Kandire Arteaga Michaux

Séance de révision n°1 ECG 24/03/2022

A partir de 15’ (!)

ECG n° 1

✓ Tachycardie ventriculaire

ECG n° 2

✓ QT long
- Médicaments ex. Sotalol, Amiodarone
- Troubles ioniques ex. hypokaliémie, hypocalcémie, hypomagnésémie
- Causes congénitales

Important : avant de prescrire un antiarythmique de la classe III il vaut mieux faire un ECG et il faut
refaire celui-ci une semaine après le début du traitement.
ECG n° 3

Rythme sinusal

Bas voltage des QRS dans toutes les dérivations périphériques

QRS fins surtout dans les dérivations précordiales

Intervalles PR, durée du QRS et QT normales

QRS marqués par un sus-décalage en DII, DIII, AVF → cela nous fait penser à une lésion de type
STEMI, une péricardite, repolarisation précoce ou à une variante de la normale

Ce qu’il faut absolument exclure c’est un STEMI, il y a deux éléments qui sont essentiels :

- Sus décalage ST d’au moins 1 mm dans les dérivations périphériques

- Image en miroir en sous décalage dans un territoire opposé, c’est un groupe d’électrodes qui
sont dans le même territoire

En plus, on remarque un sus décalage très important au niveau du DIII ce qui est en faveur d’une
occlusion de l’artère coronaire droite

✓ STEMI hyper aigue inférieur sur une occlusion de l’artère coronaire droite
Le patient doit être transféré dans un centre d’angioplastie primaire le plus vite possible !

Remarques :

- Il est intéressant de remarquer que sur cet ECG le sus décalage le plus marqué est sur DIII
dans le territoire inférieur, si on veut savoir si c’est une artère dominante il faut regarder sur
les autres territoires ex. sur les dérivations V2 et V3 il y a un sous-décalage et donc il y a une
prolongation postérieure
- En cas de STEMI il faut avoir une déformation du QRS = ascension du point J et une
disparition d’une partie de l’onde R (visible en DII, DIII et en AVF) cette déformation n’existe
pas dans une péricardite ou dans une repolarisation précoce
- Il faut bien maitriser le STEMI, le stade et le territoire atteint avec l’artère en cause (a.
circonflexe aura moins d’impact qu’une coronaire droite et celle-ci moins d’impact qu’une
IVA proximale )

DD des micro-voltages :

- Personne obèse
- BPCO
- Début d’épanchement péricardique
- Début de tamponnade
- Altération de la fonction cardiaque ex. cardiopathie dilatée
ECG n° 4

C’est un diagnostic très clair et évident ! (Selon Scavée )

Tachycardie régulière à QRS fins

On remarque clairement l’arrêt de la tachycardie ex. à la suite d’un massage carotidien ou suite à la
prise d’adénosine IV 6, 12,18 mg

Pour caractériser une tachycardie il faut analyser l’aspect des QRS pendant et après la tachycardie :
QRS fins et réguliers qui permettent d’exclure une FA ou un flutter atrial, ce n’est pas non plus une
tachycardie atriale car il n’y a pas des ondes P visibles.

Il reste l’hypothèse d’une TRNAV

- De type slow fast

- Atypique avec des voies accessoires : soit le faisceau de Kent (WPW) soit un faisceau caché

Dans cet ECG, après l’arrêt de la tachycardie, il y a un complexe très large dissocié de l’onde P qui est
en effet une ESV. Par la suite, les deux autres complexes sont en rythme sinusal.

Est-ce qu’on a une onde delta et un PR court ? Non, donc on n’est pas face à un faisceau de Kent
mais il faut être attentif car tout dépend du type de médicament qui a été administré pour arrêter
cette tachycardie ! Si ce médicament bloque le faisceau de Kent alors on ne verra rien à l’ECG de type
WPW

✓ TRNAV les ondes P ne sont pas visibles et il y aura une pseudo onde S dans les dérivations
inférieures (onde P négative en DII qui ressemble à une petite encoche en fin du complexe
QRS « pseudo onde S » présente dans les dérivations inférieures) et AVR ou en V1 une onde
R’ en tachycardie à la fin du complexe QRS qui disparait en rythme sinusal.
ECG n° 5

Patient avec une cardiopathie dilatée ischémique avec une très mauvaise fonction cardiaque après
une angioplastie de l’IVA dans les années 80’

Tachycardie régulière avec des QRS très larges (160-180ms)

DD/

- Tachycardie supra ventriculaire avec une aberration de conduction de type BBG ou BBD
- Tachycardie supra ventriculaire avec une aberration uniquement en tachycardie
- Tachycardie antidromique sur des WPW
- Tachycardie ventriculaire → la plus logique selon les ATCD du patient

Rythme régulier donc on peut exclure une FA

Aucune onde P visible on peut exclure un flutter ou tachycardie atriale

Morphologie des complexes QRS : QRS larges, durée de plus de > 40 ms en DII

Concordance négative ! c’est un critère diagnostic pour les tachycardies ventriculaires

Axe électrique hyper gauche (négatif DII, DIII, AVF)

Critère de Brugada positif

Absence de complexe rs de V1 à V6 qui plaide pour une TV

Dérivation AVR > 0 et monophasique qui plaide aussi pour une TV

✓ Tachycardie ventriculaire monomorphe rapide avec une concordance négative et donc assez
apicale au niveau de la paroi inférieure (DII, DIII, AVF négatif)
ECG n° 6

Tracé de monitoring

Rythme sinusal régulier et puis par la suite une tachycardie non soutenue (< 30 secondes)

Un seul diagnostic possible : tachycardie ventriculaire non soutenue irrégulière (espaces RR variables)
monomorphe.

Pourquoi peut-on parler d’une tachycardie ventriculaire ?

QRS large, axe différent du complexe QRS en sinusal, transition du complexe (cercle rouge), après les
ondes P on ne les voit pas, mais on a une conduction rétrograde présente sur l’ensemble des
complexes QRS jusqu’à la fin de la tachycardie

✓ Tachycardie ventriculaire non soutenue irrégulière monomorphe

ECG n° 7

Tachycardie régulière rapide

Tachycardie avec des QRS fins et des troubles de la repolarisation (présence des ondes T
négatives, il faut toujours avoir en tête qu’une activité atriale peut se cacher dans l’onde T)

Est-ce qu’il y a des ondes P visibles ? onde P qui est cachée dans l’onde T (cercle rouge) à
distance des complexes QRS et présente un aspect en cupule moins négative

Par la suite, présence de 3 complexes différents : QRS large avec une onde P fusionnée, un autre
complexe avec une onde p très proche et puis le dernier avec un espace PR long

Exclusion de 3 diagnostics suivants : FA, TRNAV typique, flutter atriale

Ce qu’il nous reste à exclure c’est une TA (avec des ondes P et QRS bien visibles), une TRNAV
atypique (onde P peut être à distance du complexe QRS toujours négative dans les dérivations
inférieures), présence d’une voie accessoire sur WPW ou sur une autre voie cachée

Ici, ce qu’on voit c’est une onde delta quand le rythme devient en sinusal donc on est bien sur un
WPW. Les ondes P se trouvent plus à distance du complexe QRS et parfois même fusionnées
avec l’onde T.

C’est une tachycardie orthodromique qui remonte par le faisceau de Kent vers les oreillettes
d’ailleurs dans le dernier complexe en tachycardie il n’y a pas d’onde P.

✓ WPW
ECG n° 8

ECG similaire au précédant

Tachycardie régulière avec de QRS fins sans ondes P visibles

« bosses » dans le segment ST (ce sont des ondes P) à distance du complexe QRS

DD/ Tachycardie atriale, WPW, voie accessoire, TRNAV atypique

Présence d’une onde delta en rythme sinusal

✓ WPW
ECG n° 9

Il y a 2 parties dans ce tracé comme d’habitude : sinusal et tachycardie

Tachycardie régulière avec des QRS fins

Pas d’onde delta (pas de WPW) et espace PQ court (peut être une variante de la normale)

Pendant la tachycardie il n’y a pas d’onde P visible et donc pas de TA ou flutter

On pense donc à une TRNAV ou une voie accessoire !

V1 a changé « piquant » et puis « arrondi » il y a donc une onde p cachée sur la fin de l’onde s en
sinusal

Si dans les dérivations du territoire inférieur il n’y a aucune onde P visible (car cachée dans le
complexe QRS) en retour au rythme sinusal alors la 1° hypothèse c’est une TRNAV typique

✓ TRNAV typique slow – fast

ECG n° 10

Monitoring (peu importe les dérivations)

Rythme sinusal suivi par un complexe QRS fin et puis on a un rythme régulièrement irrégulier

Quelle est la nature de ce complexe QRS ?

- Fin
- Activité électrique négative (onde P négative)
- ESA ? EV ? bloc de conduction ?
- ICI c’est une ESA ! car il y a une inversion de l’onde P au rythme sinusal
ESA précoce avec un phénomène P sur T (cela peut être pathognomonique des foyers qui
peuvent donner une FA) Elles sont toutes conduites avec une polarité très négative dans ces
3 dérivations. Bigéminisme atriale
- Ce n’est pas une ESV car le complexe QRS est fin et les ondes de repolarisation vont dans le
même sens que les complexes QRS (or c’est l’inverse dans l’ESV, l’onde T est toujours
l’inverse que le complexe QRS)

✓ ESA
ECG n° 11

- Rythme sinusal
- QRS élargi aspect de BBG atypique
- Intervalle PR court < 100 ms !
- Onde delta
- C’est un WPW (sur la paroi latérale gauche) présent en permanence sur ce tracé ! celui-ci
peut donner une image en hypertrophie ou en séquelle d’infarctus !
Ex. ici en AVL il y a une dérivation complètement négative comme s’il y avait une séquelle
d’un infarctus latéral
✓ WPW
ECG n° 12

« J’aime cet ECG »

Femme avec cancer du sein sous chimiothérapie qui a de la dyspnée lors de la consultation en
cardiologie….

- Rythme sinusal même si les ondes P ne sont pas toujours très visibles, petites ondes P
(rouge)
- Bradycardie sinusale
- Espaces et intervalles dans les limites de la normale
- Axe à droite (sur DIII et AVR) qui peut traduire une HVD
- Bas voltage des complexes QRS généralisé (surtout dans les dérivations périphériques)
- Absence d’onde R en V1 V2, petite onde R en V3 et en V4 et un complexe de transition en V5
(Complexe de transition très tardif !!!) → cardiopathie dilatée avec une altération de
fonction !!!!
- Chimiothérapie toxique pour les cardiomyocytes avec une altération profonde de la fonction
cardiaque

✓ HVD sur une HTAP et cardiopathie dilatée avec altération de la fonction cardiaque
ECG n° 13

- Tachycardie à QRS large (> 40 ms), régulière, espace RR constant (exclure une FA, flutter, TA)
- TSV ou TV ? « Quand on a une tachycardie à complexes larges on va bien entendu exclure en
premier lieu une TV »
- Régularité du rythme, QRS en aspect BBD atypique et donc elle vient du ventricule gauche,
V1 atypique, rapport R/S < 1 en V5 et V6 → TV
- Axe hyper gauche avec un AVR positif
- Cela peut être sur une séquelle d’infarctus

Commentaire : dissociation P et QRS est un critère diagnostic qui a une faible sensibilité (20 %)

✓ TV
ECG n° 14

Tracé des USI

Deux parties dans cette tachycardie

Complexes fins et réguliers

Petit r grand s en DI et axe hyper droit (vers DIII)

Signes de HVD ou BFPG on dirait qu’on a un aspect de type BBD

Complexe avec une négativité terminale qui disparait dès l’instant qu’on a un rythme sinusal

Pas d’onde delta et espace PR normale

DD/

- TRNAV atypique (peu probable)

- TA avec des belles ondes p avant les QRS
- Voie accessoire cachée
- Présence d’une HVD ex. patient BPCO

On ne connait pas le diagnostic précis

WPW, FA, flutter, TRNAV typique → exclusion de ces diagnostics !

Remarque : les patients qui ont un BPCO bien avancé ont tendance à avoir une TA
ECG n° 15

Tracé des USI

Rythme sinusal, complexes fins

Interrompu par une « tachycardie » super rapide avec des complexes QRS différents à chaque fois

Cela démarre très vite et puis on passe en tachycardie polymorphe : ne peut être que de nature
ventriculaire non soutenue répétitive !!!

DD TV polymorphes/

- Torsades de pointes : allongement du QT précédé d’ESV qui donne un aspect cycle court-
cycle long
- TV polymorphes car le patient est ischémique : sous pathologie ischémie instable
- TV polymorphes d’origine génétique : long QT congénital, tachycardie catécholaminergique

On va exclure ici une torsade de pointe car on a un QT normal et non pas allongé !

Bas voltage cela oriente vers un diagnostic de cardiopathie

Dans les précordiales, il y a des séquelles d’infarctus antérieur (STEMI antérieur) QS en V1, V2, V3 et
le muscle cardiaque n’est pas totalement revascularisés ce qui donne ces TV polymorphes !

✓ TV polymorphe sur cardiopathie ischémique sur post-infarctus antérieur

ECG n° 16

Tachycardie rapide avec des QRS fins

Espaces RR ? ici ils sont irréguliers !!!

Pas d’ondes P visibles (DII, DIII ou AVF) : pas de flutter ou TA

On pourrait aussi penser à une cardiopathie dilatée car il y a des microvoltages mais on devrait avoir
un axe anormal et un BFAG

✓ FA rapide
ECG n° 17

Monitoring

Changement de rythme irrégulier suivi d’un rythme sinusal

Dans le rythme sinusal tout est normal mais on est dans une bradycardie sinusale

Si on voit le début du tracé on remarque la fin de tachycardie

Petite maladie du sinus ! Car il y a une tachycardie rapide et puis il y a une pause nette

Tachycardie très irrégulière : FA ? flutter ? TA ?

Aspect en dent de scie ! (cercle rouge)

Flutter commun droit isthmique antihoraire et une pause sinusale avec une bradycardie sinusale

✓ Flutter
ECG n° 18

Rythme rapide irrégulier

Toujours nos trois hypothèses de diagnostic :

- Flutter atriale avec un aspect en dent de scie antihoraire à bloc variable 2/1 ou 3/1
- Pas de TA
- Pas de FA

Bas voltage des QRS surtout dans les dérivations périphériques

Ondes T négatives en D2, D3 et AVF de plus elle est positive sur V1, V2 et puis à partir de V3 cela
revient plus négative

Il faut faire attention car on dirait qu’on a des ondes T négatives alors que ce sont des ondes de
flutter

Jamais de TA, si c’était une TA on devrait avoir dans toutes les dérivations quelque chose qui
ressemble à V1 avec un retour complet de l’activité atriale à la ligne de base

Bien vérifier l’axe électrique et les possibles traces des séquelles d’infarctus

✓ Flutter
ECG n° 19

Ce monitoring est très important

Rythme est clairement chaotique !

Tachycardie puis complexe QRS seul sans onde p, puis deux activités ventriculaires avec des aspects
différents par la suite il y a 3 petites montagnes et puis une bradycardie

Tachycardie polymorphe avec présence d’un QT long avec une ESV et des séquences courts – longs

(Fin de l’analyse de cet ECG incomplète à cause d’un problème de wifi)

✓ Torsade de pointe
ECG n° 20

Electro pas facile mais bien important

Rythme sinusal avec un rythme irrégulier

PR long : BAV 1

Complexe QRS large

Ondes T négatives

Ondes P qui conduisent et puis one onde P déformée : l’origine de ça c’est le Wenkebach

Par la suite il y a un PR plus long puis bloqué

Possible séquelle d’infarctus inférieur

Rythme d’échappement jonctionnel avec une reprise du rythme sinusal

✓ BAV 1° BBD complet et un BAV 2° de type 1

ECG n° 21

Bradycardie prononcée régulière avec des QRS fins, il faut exclure une HVG

Axe vers 90° mais il est encore normal

(Analyse de cet ECG incomplète à cause d’un problème de wifi)

Rythme sinusal ? NON, ce n’est pas un rythme sinusal

Complexes réguliers

✓ BAV complet dans un complet de FA avec conduction jonctionnelle

ECG n° 22

- Rythme sinusal normal

- QRS fins
- Un peu bas volté dans les dérivations périphériques
- Complexes beaucoup plus larges par moment qui témoignent la présence d’ESV
- Avec une alternance des ondes T et des QRS
- Aspect en BBG
- Polymorphes avec une pause compensatoire
- ESV proéminente (cercle rouge) vient du ventricule droit (chambre de chasse) cela peut être
idiopathique
- Il faut exclure une myocardite, dysplasie arythmogène du VD, séquelle ischémie ?

✓ ESV
ECG n° 23

Tracé de monitoring aux USI

Rythme sinusal, PR normal, QRS fins, axe électrique normal

Interpellé par le trouble de repolarisation dans les dérivations périphériques surtout inférieurs et
précordiales

Typique d’une ischémie sus épicardique globale

DD/

- Sténose du tronc commun avec le syndrome de Wellens ce n’est pas une occlusion (sinon on
aurait un STEMI majeur) !
- NSTEMI
- PA avec un Taku Tsubo sous un stress important : ondes T négatives avec un allongement du
QT assez typique
Il faut faire un cathétérisme cardiaque pour faire la différence
- Prise de Cordarone qui peut donner un aspect évocateur de ce que nous voyons sur cet ECG
(même si la Cordarone c’est surtout V1 V2 et V3 avec une onde U marqué et peu de troubles
de repolarisation dans les dérivations inférieurs)