CHARLITHO

CHARLITHO
Mémento
d’anesthésie – réanimation
pédiatrique générale et
cardiologique
CHARdonnal Laurent
LIlot Marc
THOnnerieux Magalie
1
Préface :
CHARLITHO ! Un acronyme en guise de titre, qui claque et en
dit long sur le style de l’ouvrage. Voici donc un mémento
d’anesthésie-réanimation pédiatrique générale doublé d’un
manuel de prise en charge péri-opératoire des nouveau-nés et
des enfants atteints de cardiopathie congénitale.
Ce projet, conduit par 3 jeunes anesthésistes-réanimateurs, est

finalement l’exemple du parfait cocktail. C’est un mix entre
leur formation théorique encore récente dans la discipline, leur
spécialisation par le biais des DU dans le domaine de la
cardiopathie congénitale et leur pratique clinique quotidienne
au sein du CHU. C’est donc une synthèse entre les acquisitions
les plus récentes, les données de la littérature et l’expérience
clinique, la « culture d’entreprise » que les plus expérimentés
ont su leur communiquer. C’est enfin un travail de
simplification de ces données complexes afin de les rendre
accessibles au plus grand nombre.
Leur motivation vient d’un double constat. La qualité de la

prise en charge initiale, dans la petite enfance, va conditionner
le devenir de ces patients. A ce titre ce manuel sera utile à tous
ceux qui doivent gérer ces enfants, notamment lors des
longues nuits de garde. Par ailleurs, la cardiopathie congénitale
péri-opératoire est restée trop longtemps confinée dans son
monde, hermétique, ultra spécialisé. Désormais, suite aux
progrès thérapeutiques, ces enfants passent le cap,
2
grandissent, sont ré-hospitalisés et doivent être pris en charge
pour des pathologies cardiaques ou autre. La connaissance de
leur physiopathologie devient dès lors essentielle à un nombre
croissant de praticiens.
Le CHARLITHO est enfin un mémento du 21ème siècle. A ce titre,

c’est un ouvrage qui attend une lecture critique, un retour de
la part de ses lecteurs, des plus chevronnés qui pourront
préciser certaines données aux plus néophytes qui ne
manqueront pas de réclamer ce qu’ils n’y ont pas trouvé.
Connaissant les auteurs, je suis certain de leur réactivité. Ils
sauront bonifier le document au fil du temps, « l’upgrader »
comme ils disent, bref l’actualiser. On attend déjà la nouvelle
mouture de l’ouvrage, voire, et pourquoi pas, un site internet
ou une application pour smartphone !
Merci à Char, Li et Tho pour ce précieux travail. Bonne lecture

à tous et longue vie aux bébés !
Dr Pascal Chiari
3
Drogues d’urgence
Adrénaline
ampoule 1 ml = 1mg
prendre 1 ml = 1mg + 9 ml SSI soit 1 ml = 100 µg
dose 10 µg/kg = 0,1 ml/kg
Atropine
ampoule 1 ml = 1mg
prendre 1 ml = 1 mg + 9 ml SSI soit 1 ml = 100 µg
dose 20 µg/kg = 0,2 ml/kg
Bicarbonate de Na 4,2 % : 2 ml/kg
Cordarone : 5 mg/kg
Formule surface corporelle :

SC = (4 x Poids + 7)/ (90 + Poids)
4
Abréviations
-ACI : anticorps irréguliers
-ACR : arrêt cardio respiratoire
-ACHP : arrêt circulatoire en hypothermie profonde
-AP : artère pulmonaire ; Ao : aorte
-APSI : atrésie pulmonaire septum intact ; APSO : septum ouvert
-ASC : artère sous clavière
-ASP : anastomose systémico-pulmonaire
-AV : auriculo ventriculaire ; BAV : bloc auriculo ventriculaire
-β- : béta bloquant
-BU : bandelette urinaire
-CA : canal artériel ; CAP : canal artériel perméable
-CAV : canal atrio-ventriculaire ; CAVC : CAV complet
-CIA : communication inter auriculaire ; OP : ostium primum ; OS : ostium secundum
-CIV : communication interventriculaire
-DCPP : dérivation cavo-pulmonaire partielle ; DCPT : totale
-DO2 : transport O2 ; VO2 : consommation O2
-DP : dialyse péritonéale
-DRA : détresse respiratoire aigue
-DV : décubitus ventral
-ECLS : extracorporeal life support
-ECMO : membrane extracorporelle d’oxygénation
-ECUN : entérocolite ulcéro nécrosante
-EPPI : eau pour préparation injectable
-ETT : échographie transthoracique
-EES AV : entraînement électro systolique atrio ventriculaire
-EtCO2 : CO2 expiré sous ventilation mécanique
-FC : fréquence cardiaque
-HNF : héparine non fractionnée ; HBPM : héparine bas poids moléculaire
-Ht : hématocrite ; Hb : hémoglobine
-HTAP : hypertension artérielle pulmonaire
-HTIC : hypertension intra crânienne
-IAA : interruption de l’arche aortique
-IEC : inhibiteur enzyme de conversion
-IA : insuffisance aortique ; IM : mitrale ; IP : pulmonaire ; IT : tricuspide
-IOT : intubation oro trachéale ; INT : intubation naso trachéale
-IPD5 : inhibiteur phosphodiestérase de type 5
-IV : intraveineux ; SE : seringue électrique ; IM : intramusculaire ; IR : intrarectal
-IVD : insuffisance ventriculaire droite ; IVG : IV gauche ; IVU : IV unique
5
-KT : cathéter ; KTA : KT artériel ; KTAP : KT artériel pulmonaire ; KTOG : KT oreillette
gauche ; KTDP : cathéter de dialyse péritonéale
-MAPCA : major aorto pulmonary collateral arteries
-Mhb : méthémoglobine
-MI : membre inférieur ; MS : membre supérieur
-NAVA : neurally adjusted ventilatory assist
-NE : nutrition entérale ; NPE : nutrition parentérale
-Nné : nouveau-né
-NOi : monoxyde d’azote inhalé
-OHF : ventilation oscillation haute fréquence
-PaO2 : pression partielle artérielle O2 ; PaCO2 : pression partielle artérielle CO2
-PRIS : propofol infusion syndrom
-PA : pression artérielle ; PAD : diastolique ; PAM : moyenne ; PAS : systolique
-PAP : P artérielle pulmonaire ; POG : P oreillette gauche
-PEEP : positive end expiratory pressure
-PM : pace maker ; Pm : prémédication
-PNI : pression non invasive
-PO : per os
-PSE : pousse seringue électrique
-PVC : pression veineuse centrale
-Q : débit ; QP : débit pulmonaire ; QS : débit systémique
-RA : rétrécissement aortique ; RP : rétrécissement pulmonaire
-RxP : radiographie pulmonaire
-RVPA : retour veineux pulmonaire anormale
-RVP : résistances vasculaires pulmonaires ; RVS : RV systémiques
-SaO2 : saturation artérielle O2 ; SvO2 : saturation veineuse O2
-Sd : syndrome
-SG : sérum glucosé ; SSI : sérum salé isotonique ; RL : ringer lactate
-SNG: sonde naso gastrique ; SAD : sonde à demeure
-SvpO2 : saturation veine pulmonaire O2 ; SapO2 : saturation artère pulmonaire O2
-T° : température
-TAC : truncus arteriosus communis
-Tb : trouble
-TDR : trouble du rythme
-TI : temps inspiratoire
-T4F : tétralogie de Fallot
-TTT : traitement
-VAS : voies aériennes supérieures
-VCSG : veine cave supérieure gauche
-VD : ventricule droit ; VG : ventricule gauche ; VU : ventricule unique
-VM : ventilation mécanique : Vt : volume courant
-VVC : voie veineuse centrale ; VVP : voie veineuse périphérique
-VNI : ventilation non invasive
-VSAI : ventilation spontanée avec aide inspiratoire
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Table des matières
1 : Anesthésie – réanimation pédiatrique polyvalente
Attention, dans le contexte de chirurgie cardiaque les apports
hydrosodés sont à revoir à la baisse !
-Normes ……………………………………………………………………………………....... 2
-Taille matériel …….……………………………………………………………………..….. 4
-Intubation ………………………………………………………………………………….…. 5
-Alimentation ……………………………………………………………………………….. 6
-Apports hydriques ………………………………………………………….…………….. 8
-Perfusion-Ions ………………………………………………………………………………. 9
-Remplissage – transfusion …………………………………………………….….... 10
-Amines ………………………………………………………………………………..………. 11
-Anti hypertenseurs ……………………………………………………………..………. 12
-Anti arythmiques ………………………………………………………….…………….. 13
-Médicaments en cardiologie .……………………………………………………… 14
-Anti infectieux …………………………………………………………………………….. 15
-Protocoles antibiothérapie de néonatalogie ………………………..…….. 17
-Sédation ………………………………………………………….………………………….. 18
-Analgésie ………………………………………………………..…………………………… 19
-Etat de mal – épilepsie ………………………………………………………………… 20
-Hypertension intra crânienne………….………………………………………….. 21
-Asthme – dyspnée laryngée ……………………………………………….……….. 22
-Coqueluche …………………………………………………………………………………. 23
-Paludisme ……………………………………………………………………………………. 24
-Crise vaso occlusive drépanocytaire ……………………………………..…….. 25
-Dialyse ………………. ……………………………………………………………………….26
-Ventilation NAVA ………………………………………………………………………… 27
-Ventilation OHF ……………………………………………………….…………………. 28
-Anesthésie divers …………………………………………………………..……………. 29
-Anesthésie locorégionale ……………………………..…………………………….. 31
7
2 : Anesthésie – réanimation pédiatrique cardiologique
-Terrains particuliers …………………………………………………………………….. 34

-ECLS – ECMO …………………………………………………………….………………… 36
-Berlin Heart ………………………………………………………………….…………….. 38
-Postopératoire chirurgie cardiaque standard …………………………….. 40
-Bas débit cardiaque …………………………………………………………………….. 42
-Bilan myocardiopathie + myocardite ………………………………..…………. 43
-Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et insuffisance
ventriculaire droite (IVD) …………………………………..…………………………. 44
-Traitements anti HTAP ……………………….....……………………………………. 45
-Radiologie interventionnelle ……………..………………………………………… 46
-Canal artériel perméable (CAP) ……………………….…………………………. 48
-Coarctation aortique ………………………………………………………….……….. 49
-Interruption arche aortique (IAA) …….……….………………..………………. 50
-Communication inter auriculaire (CIA) …………………………………….…. 52
-Communication inter ventriculaire (CIV) ……………………………….……. 53
-Tétralogie de Fallot (T4F) ………………………….…………………….………….. 54
-Transposition des gros vaisseaux ……………………………………………...... 56
-Hypoplasie du ventricule gauche – Norwood……………………………….. 58
-Dérivation cavo-pulmonaire partielle (DCPP) ……….…………………….. 61
-Dérivation cavo-pulmonaire totale (DCPT) ……….………………………… 62
-Anastomose systémico-pulmonaire (ASP) ……………………………….….. 64
-Naissance anormale des coronaires …………………………..……………….. 66
-Canal atrio-ventriculaire complet (CAVC) ………………………….………... 68
-Atrésie pulmonaire à septum ouvert (APSO) ……………………………….. 70
-Atrésie pulmonaire à septum intact (APSI) ………………………………….. 72
-Troncus arteriosus communis (TAC) - fenêtre aorto pulmonaire .... 74
- Retour veineux pulmonaire anormale (RVPA) …………..……………….. 75
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Première partie :
Anesthésie – Réanimation
pédiatrique polyvalente
Attention, cette partie n’est pas spécifique de la chirurgie cardiaque

pédiatrique ; dans ce contexte particulier, les apports hydrosodés
sont à revoir à la baisse !
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Age Tachycardie Bradycardie Freq Respi PAS PAM
1 sem à 1 mois >180 <100 >40 <70 40
1mois à 1an >180 <90 >34 <75 55
10
2 à 5 ans >140 <70 >22 <80 55
Normes
6 à 12 ans >130 <60 >18 <90 60
13 à 18 ans >110 <55 >14 <100

Taille Age N Syst HTA S S men N Diast HTA D D men
50 cm N-né 50-85 90 100 30-60 65 70
55 cm 1 mois 55-95 110 125 35-65 70 80
65 cm 6 mois 60-105 120 140 40-70 75 90
75 cm 1 an 65-105 120 140 40-70 75 90
85 cm 2 ans 70-110 120 140 45-70 80 90
95 cm 4 ans 80-115 125 145 45-70 80 100
11
105 cm 5 ans 85-120 130 150 45-75 85 105
115 cm 6 ans 85-125 135 155 45-75 85 105
125 cm 8 ans 90-125 135 155 45-75 85 105

Normes - HTA
135 cm 10 ans 90-125 140 160 45-75 85 105
145 cm 12 ans 95-130 145 160 45-75 85 105
155 cm 14 ans 95-135 150 165 45-80 90 110

Systoliques / Diastoliques : normales / HTA / HTA menaçante
165 cm 15 ans 100-145 155 175 50-80 90 110

Age (an) Poids Kt art VVC Kt EER KT IO Drain tho IOT/INT ML SNG SAD
(kg)
<0.5 <8 24G 4F 6.5F 18G CH10 3-4 1-1.5 8 6-8
1 10 22G 4,5F 8F 18G CH12 4 2 10 8
2 12 20G 5.5F 8F 15G CH14 4.5 2 12 10
5 18 20G 5.5F 11.5F CH14 5/5.5 2.5 12 12
12
10 30 20G 5.5F 11.5F CH18 6/6.5 3 14 14
12 40 20G 7F 12G CH20 7 3 14 14-16

Taille matériel
14 >40 20G 7F 12G CH24 7/7.5 3-4 16 14-16
16 >50 20G 7F 12G CH28 7.5/8 4 16 14-16

Intubation
Taille sonde Repère narine Repère bouche
< 2mois 3 7 + poids 6 + poids
2-3 mois 3.5 12.5 10.5
4-11 mois 3.5/4 12.5 10.5
12-18 mois 4 14 12
19-24 mois 4.5 15.5 13.5
Autres formules :
Taille sonde : (âge (ans) + 16) /4 (valable surtout si âge>2ans)
Distance sonde à la bouche : 3 x diamètre interne

Distance sonde à la narine : 3 x diamètre interne + 2 cm en nasal
Attention, risque majeur d’intubation sélective
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Alimentation
Apports nutritionnels conseillés (ANC) :
-Nné : 110 kcal/kg/j -6 ans: 80 kcal/kg/j
-3 mois: 100 kcal/kg/j -12 ans: 50 kcal/kg/j
-1 an: 100 kcal/kg/j -16 ans: 30 kcal/kg/j
-2 ans: 90 kcal/kg/j
Si patient sédaté et intubé : diminuer de 25 à 50% les ANC
Répartition :
- Glucides (4 kcal/g): commencer à 8 g/kg/j, augmenter
progressivement jusqu’à 18 g/kg/j selon tolérance
- Lipides (9 kcal/g): commencer à 0,5 g/kg/j, augmenter
progressivement jusqu’à 2-3 g/kg/j selon tolérance
- Protides : ne pas prendre en compte dans apports caloriques
- 1g de N = 6,25 g de Protides
- Apports conseillés : < 2mois : 3 g/kg/j
2 mois – 2 ans : 2 g/kg/j
> 2 ans : 1,5 g/kg/j
Alimentation parentérale
- Ternaire le plus souvent
- Binaire (sans lipide) : sepsis non contrôlé (risque SAM), SAM
Resucrage hypoglycémie
2 à 5 ml / kg de G10% (soit 0,2 à 0,5 g/kg) (éviter G30%)
Insulinothérapie :
Débuter à 0,05 UI / kg /h (objectif dextro : 8 - 11 mmol /l)
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Type de lait :
er
0 – 5 mois : 1 âge
e
6 – 12 mois : 2 âge
1 – 3 ans : croissance
Prématuré < 3 kg : pré
RGO, toux émétisante : épaissi
Prokinétiques / Laxatifs: durée max 3-5j

Primperan: ne plus utiliser (toxicité neurologique)
Erythromycine: 3 mg/kg x 3/j (max 200 mg x 3) IV sur 1h ou PO
Motilium: attention CI car risque cardiaque
Forlax: < 10kg : 1 sachet 4g/j ; > 10kg : 2 sachets 4g/j
Transipeg: < 10kg : 1 sachet 2,95g/j ; > 10kg : 2 sachets 2,95g/j
Divers – Alimentation:
Cernevit: < 6 mois : ½ flacon 6 mois – 10 ans : 1 flacon
> 10ans : 2 flacons Ou Soluvit : 1ml/Kg/j
Oligo-éléments : < 10 ans : 2 ml/kg > 10 ans : 1 ml/kg (max 40ml)
Vitamine K : 10 mg/semaine (si nutrition parentérale)
Vitamine D : Uvesterol 1000 UI vit D : 1 dose de 0,3 ml/j jusqu’à 1 an
Mopral : 1 mg/kg/j en 1 prise (préventif) ou 2 mg/kg/j (curatif)
Ranitidine : 3mg/kg/j Gaviscon : 2 ml/kg/j
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Poids (kg) Quantité eau / 24h Quantité eau /h
3-6 (<3 mois) 150 ml/kg/j 6 ml/kg
Pertes insensibles :
6-10 (3-9 mois) 125 ml/kg/j 5 ml/kg
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<10 (> 9 mois) 100 ml/kg/j 4 ml/kg
11 – 20 1L + 50 ml/kg > 10 40 ml + 2 ml/kg > 10
> 20 1,5L + 20 ml/kg > 20 60 ml + 1 ml/kg > 20
+ 80 ml/m²/j par degré > 37°C

800 ml/m²/j (400 si ventilation)
Apports hydriques
Perfusion - Ions
Solutés : SG 10% + NaCl 0,8 % si nouveau – né
SG 5% + NaCl 0,8 % si > 2 ans
Polyionique si > 2 ans
Besoins ioniques de base :

NaCl : 2 à 5 mmol/kg/j (1g = 17 mmol)
KCl : 1 à 3 mmol/kg/j (1g = 13 mmol)
Ca : 0,5 - 1 mmol/kg/j si hypocalcémie ou nné (1g = 2,2 mmol)
Mg: 0,3 mmol/kg/j (1g = 4 mmol)
Ph : 1 mmol/kg/j (enfant) ou 0,3 mmol/kg/j (ado) (1mmol = 31 mg)
Correction des troubles ioniques :

HypoPh : 0,3 à 0,6 mmol/kg
(1ml Phocytan = 0,66 mmol / 1 mmol = 31 mg)
HypoMg : 50 mg/kg sur 20-30 min (2g max)
(1 ml MgSO4 = 0,1g / 1 ml MgSO4= 0,4 mmol / 1g = 4 mmol)
HypoCa : 0,3 ml/kg de CaCl2 10% en 1h
HypoK : 1 mmol/kg en 3h
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Remplissage - transfusion
Demander à l’EFS la division d’un même produit
sanguin en plusieurs unités pédiatriques +++
CGR : 15 – 20 ml/kg sur 3h (3 ml/kg augmente Hb de 1 g/dL)
PFC : 15 ml/kg sur 3h

Plaquettes (CPA préféré) : 0,5 x 1011 / 10 kg
Fibrinogène : 50 à 100 mg/kg
Exacyl : bolus initial : 15 mg/kg entretien : 10 mg/kg/h
Novoseven: 90 µg/kg
Kanokad / Octaplex: 25 U/kg (soit 1ml/kg)
Vitamine K : 2 à 10 mg
Fer : Venofer : 3 mg/kg 1 à 3 x /semaine
Fumafer : 5 mg/kg/12h dès que l’alimentation est > 100 ml/j
Remplissage : 20 ml/kg SSI ou RL, Voluven (uniquement si choc

hémorragique, max 50 ml/kg le premier jour) ou Albumine 4%
EPO (Eprex): < 10kg: 100UI/kg 10-30 kg: 75 UI/kg

> 30kg: 50 UI/kg x 3/ semaine
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Amines
Adrénaline : bolus : 10 µg/kg si ACR
entretien : 0,05 à 0,5 µg/kg/min (voir plus)
choc anaphylactique : 1 µg/kg
Noradrénaline : 0,05 à parfois 2 µg/kg/min (vasoplégie sévère)
Ephédrine : 0,1 à 0,2 mg/kg

Dobutamine : 5 à 20 µg/kg/min
Levosimendan : dose totale : 0,2 µg/kg/min pendant 24h
Pas de dose de charge : débuter à 0,1 µg/kg/min
pendant 1 à 4 h puis augmenter.
Corotrope : 0,5 µg/kg/min (0,3 - 1 µg/kg/min)

Isuprel : 0,05 à 0,2 µg/kg/min
Atropine : 20 µg/kg IVD
Chlorure de Calcium 10% : 20 mg/kg (= 0,2 ml/kg)
19
Anti - hypertenseurs
Loxen : bolus 1 à 2 mg/m²
entretien : 2 à 4 µg/kg/min (débuter à 0,5 chez nné)
Eupressyl : bolus 0,2 à 0,3 mg/kg

entretien : 0,8 mg/kg/h ; max 1,8mg/kg/h ; Max 7 jours
Adalate : 0,3 mg/kg intrarectal ou sublingual

Propranolol : 0,5 à 1 mg/kg/j PO en 2 fois
Capoten (captopril) : prématuré : 0,01 mg/kg/8 à 24h

nné : 0,05 à 0,1 mg/kg/8 à 24h (jusqu’à 0,5)
nourrisson : 0,15 à 0,3 mg/kg x1-4/j (jusqu’à 6/j) max 2mg/kg/j
enfant: 0,3 à 0,5 mg/kg (jusqu’à 6/j)
à éviter si < 1mois
Amlor : 0,25 à 0,5 mg/kg en 2 fois

à préférer chez nné < 1 mois ou insuffisance rénale
Renitec (enalapril) : débuter à 0,1 mg/kg/j en 2 fois

puis augmenter : max 1 mg /kg/j
Nitroprussiate : 0,5 – 5 µg/kg/min

Esmolol : 12,5 à 150 µg/kg/j
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Anti-arythmiques
Amiodarone : dose de charge : 500 mg/m² ou 5mg/kg en 30-60
min (attention risque de dépression myocardique)
IVSE 10-20 mg/kg/j
Entretien PO 250 mg/m² (max 5 mg/kg)
Bisoprolol : 6 mg/m²/j en 2 prises

Acébutolol (Sectral) : 10 mg/kg/j (en 2 prises) max 20 mg/kg
Striadyne : 1 mg/kg IVD (max 20 mg)
Flécaïne : 50 à 100 mg/m²/j en 2 prises
Gluconate de Calcium : 0,5 ml/kg (max 10 ml)
Digoxine : dose de charge 10 µg/kg si < 24 kg
7 µg/kg si > 24kg
entretien : 10 µg/kg/j si < 24 kg
7 µg/kg/j si > 24kg
Lactate de sodium molaire : 5ml/kg (si tbl conduction

intraventriculaire)
Lidocaïne : bolus : 1 mg/kg entretien : 1 mg/kg/h
MgSO4 : 0,5 ml/kg

CEE: 4 J/kg si FV et 1 J/kg si ACFA
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Médicaments cardio
Diurétiques :
Aldactone : 1 mg/kg/12h PO ou IV (jusque 3-5 mg/kg/j)
Burinex : 0,1 mg/kg x 4-6/j (dose max 1 mg/kg/j)
Lasilix : 0,5 mg/kg x 2-6/j ou IVSE jusqu’à max 10 mg/kg/j
Anticoagulants – antiagrégants:
Aspégic : 3 mg/kg/j (1 à 5 mg/kg)
Plavix : 5 mg/kg/j
Persantine : 3 à 10 mg/kg/j IVSE ou PO (pas ds SNG) (max 15 mg/kg/j)
Aclotinine : 50 à 100 UI/kg sur 4 à 6h
Héparine: prevention thrombose KT: 100 UI / kg /j
curatif : 500 UI/kg/j puis selon TCA ou antiXa
Lovenox : prophylaxie : 0,1 ml/10kg/j
curatif : 0,1 ml/10kg x2/j
Previscan : 1 mg/kg si < 2 ans, puis 0,5 mg/kg/j
Protocole Actilyse : dilution SSI ou EPPI : 5000 UI/ml ; injecter 2 ml
(PAC / VVC tunnélisée / orifice proximal piccline) ; fermer et laisser
agir 1 heure ; aspirer 5 ml de sang à jeter ; rincer avec SSI ; renouveler
3 fois si besoin
Divers :
Bicar 4.2% : 1 à 2 mmol/kg (2 à 4 ml/kg/10 min)
Prostine : J1 : 0,05 à 0,1 µg/kg/min (24h)
à partir de J2 : 0,01 µg/kg/min
HSHC : 1-2 mg/kg/6h si choc septique sévère et perméabilité
capillaire importante. Sevrage progressif sur 3-4 jours lors du sevrage
de la noradrénaline.
L-Carnitine : 50 à 250 mg/kg/j en IV ou entérale continue
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Anti - infectieux
Pénicillines :
Amoxicilline / Augmentin : 100 à 200 mg/kg en 3 ou 4 fois
Bristopen : 100 mg/kg en 4 fois
Claventin : < 2 ans : 225 mg/kg en 3 fois
> 2 ans : 300 + (20/kg) mg/kg en 3 fois
Tazocilline : 240 à 320 mg/kg en 4 fois
Témocilline : 25 à 50 µg/kg en IVSE sur 24h
Tienam : 60 à 90 mg/kg en 4 fois (max 3g)
Meropenem: 20 mg/kg/8h (40 mg/kg/8h si muco ou méningite)
Cefamandol : 50 mg/kg en 3 fois
Cefazoline : 30 mg/kg/8h
Ceftriaxone : 50 à 100 mg/kg en 1 fois (pas avant 1 mois)
Cefotaxime : 100 à 300 mg/kg en 3 fois
Ceftazidime : 30 à 70 mg/kg/8h
Cefepime : 100 à 300 mg/kg en 3 fois
Aminosides :
Amikacine : 15 à 30 mg/kg
Gentamicine : 3 à 8 mg/kg
Netilmicine : 7 mg/kg
Tobramycine : 3 à 6 mg/kg
FAIRE TAUX PIC ET TAUX RESIDUEL +++
Quinolones :
Ofloxacine : pas avant fin de croissance
Ciprofloxacine : 20 mg/kg en 2 fois (si méningite : 30-40 mg/kg)
Levofloxacine : pas avant fin de croissance
23
Macrolides et apparentés :
Erythromycine : 30 à 40 mg/kg en 4 fois
Dalacine : 15 à 30 mg/kg en 3-4 fois (IV)
Rovamycine: 100 000 UI/kg/8h
Josacine: 50 mg/kg en 2 fois (PO)
Clarithromycine : 15 mg/kg en 2 fois
Antibiotiques divers :
Vancomycine : 30 à 60 mg/kg/j
Teicoplanine : 10 mg/kg en 1 fois
Fosfomycine : 100 à 200 mg/kg en 3 fois
Flagyl : 20 à 30 mg/kg en 2 ou 3 fois
Bactrim : 40 à 100 mg/kg en 2 fois
Pentamidine : 4 mg/kg/j
Rifampicine : 20 mg/kg en 2 fois
Antifongiques :
Fungizone : 0,5 à 1 mg/kg/j (IV)
Triflucan : J1: 10 à 12 mg/kg puis dès J2: 6 à 7 mg/kg/j en 1 fois
Cancidas : J1: 70 mg/m² puis dès J2: 50 mg/m²
VFend : J1: 6 mg/kg/12h puis dès J2: 4 mg/kg/12h
Abelcet : 5 mg/kg/j
Ambisome : 3 à 5 mg/kg/j
Antiviraux :
Zovirax : 10 mg/kg/8h (sauf enfant bas âge : 20 mg/kg/8h)
Cymevan : 5 à 7,5 mg/kg en 2 fois
24
Protocoles
antibiothérapie
Entérocolite ulcéronécrosante (ECUN):
A jeun au moins 7 jours voire plus
Echographie abdominale + ASP
Avis chirurgien viscéral
Antibiothérapie : C3G – Flagyl - Amiklin
Infection materno-foetale :
Tableau septique inexpliqué soit précoce (jusqu’à J5) soit tardive
(jusqu’à J90)
Germes les + fréquents : Strepto B, E.Coli, L.Monocytogenes
Facteurs de risque : portage maternelle, fièvre per partum, rupture
des membranes > 12h
Prélèvements : PL : si BGN à l’hémoc, fontanelle bombée, choc
ECBU même si BU négative, hémocultures
Signes de gravité : hypotonie, trouble de vigilance, fontanelle
bombée, déshydratation, choc, difficulté d’alimentation, DRA
Pris en charge : signe de gravité = ATB systématique :
< 1 mois : Claforan 25 mg/kg x 4/j + Gentamicine 3 mg/kg/j
> 1 mois : Rocéphine 50 mg/kg x1/j + Gentamicine 3 mg/kg/j
Si méningite et âge < 7j : Claforan 50 mg/kg x4/j + Gentamicine
3 mg/kg/j + Clamoxyl 50 mg/kg x 4/j
NB : normes PL : nouveau-né : éléments < 30/mm3, Prot < 1,2 g/l

nourrisson : éléments < 8/mm3 et prot < 0,45 g/l
25
Sédation
Atarax : 1 mg/kg/j en 2 à 3 fois IV ou PO
Chloral hydrate: 0,5 - 1 ml/kg PO (déconseillé)
Etomidate : bolus 0,3 à 0,4 mg/kg IV
Kétamine : bolus : 2 à 3 mg/kg
entretien : 1 à 3 mg/kg/h
Midazolam : bolus : 0,05 à 0,1 mg/kg

entretien : 0,05 à 0,15 mg/kg/h
Anexate bolus 10 µg/kg (max 1 mg)

Propofol : bolus : 3 à 5 mg/kg
attention au PRIS (propofol infusion syndrome) souvent pour dose > 4 mg/kg/h
pendant > 48 heures mais parfois pour doses et durée moindres : TDR, acidose
métabolique, hyperlipidémie, rhabdomyolyse et myoglobinurie.
Nesdonal : bolus : 5 à 10 mg /kg

Syndrome de sevrage :
Baisse progressive des sédations
Relais transitoire par Propofol (attention au PRIS chez l’enfant)
Catapressan : 4 à 40 µg/kg/j IV ou PO : 1-2 µg/kg/8h
Méthadone : 0,05 à 0,1 mg/kg/6-8h + Tranxène 0,2 à 0,5 mg/kg x 3/j
Nozinan : 0,5 à 1,5 mg/kg/j
Dexdor : 0,2 à 0,7 µg/kg/h en dernière intention
26
Analgésie
Acupan : > 15 ans
Morphine : titration : 0,1 mg/kg puis 0,025 à 0,05 mg/kg/ 5min
PCA : dilution : < 10 kg : 0,1 mg/ml / > 10kg : 1 mg/ml
+/- Droleptan 0,025 à 0,05 mg/kg
réglages : débit continu : > 3mois : 10 µg/kg/h
3 mois – 5 ans : 20 µg/kg/h
> 5ans : 0 à 4 µg/kg/h
période réfractaire : 10 à 15 minutes
Dose max : 400 µg/kg/4h
Bolus : 0,02 mg/kg
Nifluril : 6 - 30 mois : ½ suppo de 400 mg/12h
> 30 mois : 1 suppo de 400 mg/10kg/j
Nubain : < 2ans : 0,1 à 0,2 mg/kg /4-6h
> 2ans: 0,2 mg/kg /4-6h
Paracetamol: PO 15mg/kg/6h
IV : < 1mois : 10 mg/kg/6h > 1mois : 15 mg/kg/6h
(si pas d’insuffisance hépatique)
Tramadol : ne pas utiliser en pédiatrie (alerte récente)
Sufentanil : bolus 0,2 à 0,5 µg/kg entretien : 0,2 à 1 µg/kg/h
Rapifen : 5 à 10 µg/kg
Neurontin : 3 - 10mg/kg/8h
Laroxyl : 0,3 à 1 mg/kg/24h le soir
Ultiva : 0,1 à 1 µg/kg/min
Narcan : 1 à 2 µg/kg (max 10 µg/kg)
27
Etat de mal
Valium : 0,2 à 0,5 mg/kg IR ou IV (max 5mg si <5ans) (en seconde
intention)
Rivotril: bolus: 0,04 mg/kg (max 1mg)

entretien: 0,1 mg/kg/6h
Hypnovel : intranasal 0,2 à 0,3 mg/kg

intrabuccal: 0,5 mg/kg, IM : 0,2 - 0,5mg/kg
Dilantin : bolus 15 à 20 mg/kg IVL (max 1000 mg)

entretien : 5 mg/kg/8h
Gardénal : 15 à 20 mg/kg IVL (max 1000 mg)

Nesdonal : 3 à 5 mg/kg
Relai Hypnovel 0,15 à 0,3 mg/kg/h
Epilepsie :
Keppra : IV ou PO : 10 à 30 mg/kg/12h (augmentation progressive)
Dépakine : 10 - 15 mg/kg/12h (objectif taux 50 à 100 µg/ml)
28
HTIC
Proclive 30°
Objectif PAS (avant PIC) : > 80 + 2 x âge (en années) mmHg
Objectif PIC : < 15 mmHg (nourrisson)
< 20 mmHg (enfant – adolescent)
Objectif PPC : 0 - 6 mois : 40 mmHg

6 – 24 mois : 50 mmHg
2 – 10 ans : 55 mmHg
> 10 ans : 60 mmHg
Mannitol : 0,25 à 1 g/kg en 20 minutes

SSH 3% : 500 ml NaCl 0.9% auquel on ajoute 62 ml NaCl 20%
Bolus 3-6 ml/kg (20min) puis 0,1 à 1 ml/kg/h
Nesdonal : 3 à 5 mg/kg/h
Gamma OH : bolus : 80 à 100 mg/kg
(attention hypokaliémie, bradycardie)
Minirin : < 1 an : 0,2 à 0,4 µg

> 1 an : 0,4 à 1 µg
29
Asthme
Oxygénothérapie : +/- Optiflow 1-3 l/kg/min
Hydratation (2.2 L/m²/j)

Corticoïdes : Methylprednisolone : 1 à 2 mg/kg/j
Ou Dexaméthasone : 0,2-0,6 mg/kg/6h
Aérosols : salbutamol : 0,15 mg/kg

< 16 kg : 2,5 ml / > 16 kg : 5 ml
bricanyl : 0,1 à 0,2 mg/kg
atrovent : < 6 ans : 250 µg / > 6 ans : 500 µg
MgSO4 : 40 mg/kg sur 20 minutes

Salbutamol IV : 5 µg/kg IVD puis IVSE 0,5 à 5 µg/kg/min
Dyspnée laryngée
Célestene : 40 gouttes/kg PO (= 1ml/kg) (pas de détresse)
Aérosol adrénaline : 0,5 mg/kg max 5 mg dans 5 ml de SSI

Solumedrol IV : 3 mg/kg (signes de lutte)
30
Coqueluche
Diagnostic :
Culture + PCR sur aspiration nasopharyngée systématique
Rechercher virus ou bactérie associés
NFS, ionogramme : hyperlymphocytose, hyponatrémie (gravité)
Sérologie : NON (ininterprétable si vaccin de moins de 3 ans)
Traitement :
Antibiothérapie : dans les 3 premières semaines
Zithromax 20 mg/kg x 1/j pendant 3j
ou Zeclar 7.5 mg/kg x 2/j pendant 7 jours
ou Bactrim (si allergie) 3 à 5 mg/kg x 2/j pendant 14j
(ne modifie pas l’évolution mais évite transmission)
Pas de kinésithérapie respiratoire
Proclive dorsal
Coqueluche maligne :
Risque HTAP +++
TTT anti HTAP (NO, corotrope) (peu efficace donc penser ECMO)
Exsanguinotransfusion (pour leucodéplétion) :
Si GB > 50 G/l et DRA ou défaillance myocardique, avec ou sans HTAP
Si GB> 100G/l sans signe clinique
Hospitalisation :
Systématique si âge < 3 mois, selon clinique si > 3 mois
Antibioprophylaxie entourage :
Si vaccin non fait ou non à jour, femme enceinte, immunodéprimé
Dans les 3 semaines suivant le contage
31
Paludisme
Diagnostique :
Frottis en urgence + parasitémie
Bilan hépatique + NGP
Critère d’hospitalisation en réanimation :

Troubles digestifs, raideur nuque, convulsion, DRA, choc, Hb < 6g/dl,
insuffisance rénale, hypoglycémie, Na < 120 mmol/l, Bilirubinémie
totale > 50 µmol/l, acidose lactique, parasitémie > 4%
Traitement accès palustre grave :

Artesunate IV : 2,4 mg/kg à H0, H12, H24 puis par 24h
à passer à 3 ml/min, 9 doses maximum (soit 7 jours)
risque anémie hémolytique
Deuxième intention : Quinine IV

dose de charge 16 mg/kg sur 4h au PSE (dilué dans G5%)
puis 8 mg/kg PSE sur 4h par 8h
risque hypoglycémie
Relais PO dès J3 si absence de trouble digestif
Traitement symptomatique des défaillances viscérales
32
Crise vaso-occlusive
drépanocytaire
Hospitalisation en surveillance continue :
Osseuse multifocale (>3), thoracique, abdominale sévère (iléus), AVC
Température > 38.5°C
Traitement général :
Antalgiques +++
Hyperhydratation (2L/m²/j)
Spirométrie incitative + oxygénothérapie +++
Antibiothérapie si T > 38.5°C : cefotaxime 200 mg/kg/j en 3 fois
Transfusion :
- Anémie aiguë (<60 g/l) sur séquestration splénique ou parvovirus
B19 ou crise vaso-occlusive simple avec Hb < 65 g/l : 10 - 15 ml/kg
- CVO grave : si Hb < 65 g/l : CGR 10 ml/kg
si Hb > 65 g/l : soit saignée/transfusion
soit échange transfusionnel
- AVC : si Hb < 80 g/l : CGR 10 ml/kg puis échange transfusionnel
si Hb > 80 g/l : saignée / transfusion
- Recours à ventilation mécanique, asthme nécessitant corticoïdes IV,
antécédents d’AVC ou aggravation malgré transfusion : échanges
transfusionnels
Saignée / transfusion :
Transfuser CGR pour avoir Hb de début 80 - 85 g/l
Puis transfuser 10 ml/kg CGR en même temps que l’on retire 10 ml/kg
e
de sang sur une 2 voie
Echanges transfusionnels :
contacter cytaphérèse (04 78 86 22 83)
33
Dialyse
Dialyse péritonéale :
Héparine 500 UI/l
Cycle: 10 ml/kg (250 ml/m²) 2-3j
puis augmentation jusqu’à 50 ml/kg (900 à 1400 ml/m²)
Durée cycle : 30 à 60 min
Divisée en 3 temps : infusion / échange / vidange
Antibioprophylaxie : Céfazoline 250 mg/l pendant 48h
Dialysat iso / hyper (hyper si perte de poids souhaitée)
ne pas faire hyper seul
amélioration efficacité : augmenter temps échange et volume
attention si plèvres et médiastin non drainés (brèches fréquentes)
CVVHDF :
Filtres : < 25kg : HF20
25-45 kg : ST60
< 45 kg : ST100
Post dilution uniquement
Héparine : bolus 5 à 50 UI/kg puis 10 à 30 UI/kg/h
Débit sang : < 10 kg : 5 à 10 ml/kg/min
> 10 kg : 3 à 5 ml/kg/min
Débit UF : 2000 ml/h/1.73m² (environ 35 ml/kg/h)
Débit dialysat (CVVHDF) : < 10kg : 15 à 20 ml/kg/h
> 10kg : 10 à 15ml/kg/h
Débit réinjection = PPS + (prédilution) + postdilution
Fraction filtration < 15/20 % +++ (attention aux unités)
prédilution + postdilution + perte de poids (en ml/h)

FF = ---------------------------------------------------------------------------------
débit sanguin + prédilution (en ml/h)
Perte de poids : 1 à 2 ml/kg/h si possible
34
NAVA
Respirateur Servo-I / SNG spéciale - Mode Invasif ou VNI
Edi = activité électrique du diaphragme
Installation :
Mesurer distance pour SNG selon schéma sur pochette
Vérifier bon positionnement SNG :
Menu « accès commande neuro » / mise en place KT Edi
Bonne position : ondes P visibles dans les dérivations du haut
amplitude QRS diminue vers dérivations du bas
signal bleu sur les 2 dérivations du milieu
Réglages initiaux :
- Trigger : 0,5 µV
- Niveau NAVA : (équivalent du niveau d’aide / souvent 0,5 à 3)
soit : épreuve VSAI sans NAVA (PEEP 0 et AI 7), voir Edi max, et régler
niveau pour Edi à 60% de l’Edi max
soit : débuter à 0,5 et monter par pallier de 0,5 jusqu’au plus petit
niveau permettant une stabilisation du Vt et de la Pression
soit : sélectionner prévisualisation NAVA en VSAI: régler niveau pour
avoir une courbe grise superposable à la courbe de base.
- PEEP : réglages selon critères habituels de VS-AI
- régler modes de secours (VS-AI sur trigger pneumatique et Apnée)
- alarmes à régler : Pression max délivrée est tjrs 5 cmH2O< limite sup
Ajustement - Sevrage :
- Trigger : baisser si le signal Edi est faible
- Niveau NAVA : varier de 0,1 ou 0,2 cmH2O/µV : le niveau Edi ne doit
pas augmenter franchement, le VT ne doit pas varier franchement.
- si Pcrête – PEEP < 10 et PEEP < 5 : envisager extubation
toujours vérifier la position de la sonde lors des alarmes
35
OHF
Réglages initiaux
Débit ventilation : 20 L/min (premier réglage à réaliser)
Fréquence : < 3Kg : 15Hz, 3-20Kg : 10Hz, > 20kg : 8Hz
Temps inspi : 10-15Hz = 33% fixe, quand <10Hz ↗ jusqu’à 50% max
Amplitude (pic à pic) : PaCO2 en kPa + 20 cmH20,
clinique : oscillations thoraciques
MAP : P moy (et non P plat) VAC + 5 cmH20
(Titration de MAP : + 1-2cm H2O / 5-10 min)
Attention : ↗ débit ou ↗ pic à pic = ↗ MAP ;
régler limite max de MAP
Surveillance : clinique, RP (surdistension si > 9 côtes vues)
Centrer piston : avec mollette sous sortie tuyau
Critères de sevrage : MAP<10, FiO2<30%, pic à pic<40, Freq>10Hz
Si pas de redémarrage respi : mettre toutes les alarmes à 0 puis
relancer
Adaptation :
PaO2 haute PaO2 OK PaO2 basse
- ↗ amplitude - ↗ MAP
PaCO2 - ↘FiO2 - ↘ fréquence
-↘
haute - ↘ MAP si > 16 - ↗ amplitude
fréquence
cmH2O - ↗ FiO2
- ↗ MAP si <
PaCO2 OK - ↘ MAP si > 16
12
- ↘ FiO2 0
- ↗ FiO2
- ↗fréquence
- ↘amplitude
PaCO2 - ↗ MAP
- ↘ FiO2 -↗
basse - ↗ FiO2
- ↘ MAP si >12 fréquence
- ↘ amplitude
36
Anesthésie - divers
Jeûne préopératoire (en l’absence de bas débit):
Liquide clair : 2h
Lait maternel : 3h
er
Lait artificiel : 1 âge : 4h, autre : 6h
Perfusion si < 6 mois (risque d’hypoglycémie)
Prémédication :
Pas chez prématuré ou < 3 mois
Midazolam intrarectal ou sublingual : 0,2-0,4 mg/kg
Hydroxyzine : 1 mg/kg
Compensation jeûne préopératoire (si nécessaire):

= besoin horaire / nombre d’heure
50 % la première heure
25 % la deuxième heure
Hydratation de base peropératoire :

1ère heure : si < 3 ans : 25 ml/kg/h (si jeûne > 2h, sinon 15ml/kg/h)
si > 3 ans : 15 ml/kg/h
ensuite : 4 ml/kg/h jusqu’à 10 kg
+ 2 ml/kg/h entre 10 et 20 kg
+ 1 ml/kg/h par kg > 20
Soluté : < 5kg : SG 1.25% (puis B46 en service)
5-10 kg : NaCl 0.9% (puis polyionique en service)
> 10kg : NaCl 0.9% ou RL
Validité ACI :
Si enfant < 3 mois : ne pas refaire ACI même si transfusé depuis
ACI maternels valides si fait < 72h avant accouchement
À 6 mois : refaire 2 groupages même si groupe antérieur connu + ACI
37
Prévention NVPO :
Dexamethasone : 150 µg/kg (à partir de 2 ans)
Zophren : 0,05 à 0,1 mg/kg (à partir de 1 mois / max 5 mg)
Droleptan : 0,02 à 0,05 mg/kg (à partir de 1 an / max 1,25mg)
points Score total

3-6 ans ou > 13 ans 1 0-1 : rien
6-13 ans 2 2-3 : 1 antiémétique
Atcd NVPO ou mal transports 1 4-6 : 2 antiémétiques
Anesthésie > 45 min 1
Strabisme, amygdalectomie, 1
tympanoplastie
Morphiniques postop 1
Divers :
Citrate de caféine (apnées) : 10 – 20 mg/kg IVL
Atracrium : nourrisson : 0,2 mg/kg
enfant : 0,35 mg/kg
Cisatracurium : 0,15 mg/kg (PSE 0,03 à 0,6 mg/kg/h)
Dose maximum anesthésiques locaux :

Carbocaïne (mépivacaïne) : 8 mg/kg
Naropéine (ropivacaïne) : 3,5 mg/kg
Chirocaïne (lévobupivacaïne) : 2,5 mg/kg
Xylocaïne adrénalinée: 10 mg/kg (7,5 mg/kg sans adrénaline)
38
ALR
Blocs divers :
Naropéine 2 mg/ml ou Chirocaïne 2,5 mg/ml
Bloc ombilical : 0,3 ml/kg/ côté

TAP/BIH : 0,5 ml/kg si unilatéral ou 0,3 ml/kg/côté si bilatéral
Bloc pénien : max 0,1 ml/kg / côté (max 5ml)
Bloc pudendal : max 0,2 ml/kg / côté
Bloc périphérique : max 1 ml/kg (le plus souvent 0,5 ml/kg)
Caudale : dose test : 0,1 ml/kg de xylocaïne adrénalinée 1%
puis entre 0,5 et 0,8 ml/kg (max) selon niveau désiré
Bloc paravertébral :
Débit continu : 0,2 ml/kg/h de Naro 1 mg/ml ou Chiro 1,25 mg/ml
+/- catapressan (150 µg dans une poche de 100 ml de naropéine
1 mg/ml ou chirorocaïne 1.25 mg/ml)
Bloc paravertébral
70
60
profonduer (mm)
50
40
30
20
10
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
poids (kg)
Cathéter cicatriciel :
< 6 kg: Naropéine 0,2 mg/kg/h
6-9 kg: Naropéine 0,3 mg/kg/h
> 9 kg: Naropéine 0,4 mg/kg/h
39
Analgésie péridurale :
Anesthésie péridurale
60
Profondeur (mm)
50
40
30
20
10
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Poids (kg)
thoracique lombaire caudale
Si enfant < 5kg : Naropéine 1 mg/ml (+/- Sufentanil 0,1 µg/ml)

Débit continu : 0,3 ml/kg/h
Bolus : 0,3 ml/kg
Période réfractaire : 30 min
Dose max /4h : 2 ml/kg
Si enfant > 5kg : Naropéine 2 mg/ml (+/- Sufentanil 0,25 µg/ml)

Débit continu : 0,1 ml/kg/h
Bous : 0,1 ml/kg
Période réfractaire : 30 min
Dose max /4h : 0,8 ml/kg
Intoxication aux AL :
Sécuriser VAS – FiO2 100%
Si convulsions : benzodiazépines
Si ACR : Intra Lipides 20% :
Bolus 1,5 ml/kg en 1min
Si échec : perfusion continue 0,25 ml/kg/min
Si échec à 5 min : 2ème bolus de 1,5 ml/kg
Si échec : augmenter le débit perfusion continue à 0,5 ml/kg/min
Dose max : 8 ml/kg
40
Deuxième partie :
Anesthésie – Réanimation
pédiatrique cardiologique
41
Terrains particuliers
T21 (syndrome de Down) :
-1/1000 naissances, association fréquente au CAV
-RGO
-Microstomie/macroglossie et sténose sous glottique : Risque
intubation délicate.
-Hypothyroïdie fréquente associée
-Hypotonie musculaire / Réponse exagérée aux curares
-Tachyphylaxie accélérée aux sédations en réanimation
-Hyperlaxité (auto extubation avec les orteils)
-Troubles du transit fréquents
-Dysautonomie : dérèglement thermique (hyperthermie) et labilité
tensionnelle
< 2kg : Risque majoré, à adapter au cas par cas :

-Thermorégulation altérée donc prévention de l’hypothermie +++
-Induction : sévoflurane ou hypnovel: 0,1 mg/kg et kétamine: 0,3-0,5
mg/kg, Sufentanil : 0,3-0,5 µg/kg, nimbex : 0,2 mg/kg
-Si prostaglandines, éviter les hypnotiques vasodilatateurs et
privilégier morphiniques et curares
-Vt : 7 ml/kg, PEEP 4, FR 30-40/min, I/E: 1/2
-Perfusion 30 ml/kg/24h en post opératoire de chirurgie cardiaque
puis augmenter jusqu’à 100 ml/kg/24h
-Apport de calcium car rein du nouveau-né immature et risque
hypocalcémie (hypocontractilité ventriculaire et trouble de
l’hémostase)
-Diurétique IV d’indication large car rein incapable de soustraire
efficacement une surcharge hydrique
-Attention aux hypoglycémies péri opératoires liées à l’immaturité
hépatique
-Intérêt de l’hémofiltration per CEC
-Le DC est dépendant de la FC : intérêt de l’EES
42
DiGeorge (microdélétion 22q11):
-Anomalie de la ligne médiane (fente palatine), micrognathie,
possible IOT/INT difficile
-Hypoparathyroïdie donc risque d’hypocalcémie, mais ne pas sur
corriger
-Immunodépression sur athymie
-Anomalie neurologique
Thalassémie :
À rechercher si terrain compatible : éviter hypothermie !
Drépanocytose (homozygote essentiellement):

-Cf chapitre sur la crise vaso occlusive. Faire Electrophorèse Hb.
-Hyposplénie fonctionnelle à partir de 7 ans : risque infectieux à
germe encapsulé ou infection profonde (ostéo-arthrite…)
-Crises vaso-oclusives peuvent mimer des urgences chirurgicales
(douleur abdominale, pseudarthrite…)
-Lithiase biliaire fréquente à l’adolescence
-Préopératoire : Eviter la crise vaso occlusive : baisser l’HbS à 30-40%
et baisser Ht à 30-35% (collaboration avec perfusionniste,
hémodilution au démarrage CEC) et éviter stress, douleur, froid,
déshydratation, hypoxie, hémorragie
-Peropératoire : bonne prémédication, bonne analgésie, asepsie
rigoureuse, ATB prophylaxie. Prévenir l’hypoxie, l’acidose,
l’hypercapnie, éviter : la vasoconstriction, l’hypothermie,
l’hypovolémie, le cellsaver.
CI des corticoïdes (favorisent les crises par démargination)
Si intervention en urgence discussion avec hémato pour transfusion
ou saignée prétransfusionnelle si Hb sup à 9 g/L.
Anatomie particulière à rechercher :

-Artère sous clavière droite rétro-œsophagienne : éviter SNG+++
-Risque VCS gauche (dans sinus coronaire) : VVC à dte +++
-Bronche lobaire supérieure droite naissant de trachée (INT sélective)
43
ECLS/ECMO
Surveillance IDE :
Risque hémorragique, neurologique, NIRS, SaO2 x 2 (Mb supérieur
droit), température centrale et cutanée + surveillance standard réa
Q théorique ECMO : nné et < 5kg : 2,6 L/min/m²

adulte : 2,2 L/min/m²
L’objectif de l’ECMO : arrêt de tous les inotropes si possible !
Médicaments :
Injecter les produits procoagulants le + loin possible de l’ECMO !
Héparine : 50 UI/kg IVD au départ puis 30 - 60 UI/kg/h selon anti-Xa
Si besoin : Aclotine : 50 - 100 UI/kg en 1h si AT3 < 60%
Fibrinogène : 30 - 50mg/kg
Exacyl : si fibrinolyse (TEG) : 10 - 20mg/kg en 20 minutes
puis 10 - 20mg/kg sur 8h (attention risque convulsif)
10 mg/kg max jusqu’à 6 mois
Novoseven : 60-120 µg/kg (risque thrombotique+++)
(certains utilisent 25-50 µg/kg sans différence)
seulement si saignement majeur non chirurgical
Persantine : si pas d’hémorragie, >48h post opératoire,
hémodynamique stable et fonction plaquettaire normale :
début 4 mg/kg/j max : 15 mg/kg/j IVSE Surveillance TEG.
Objectifs Hémostatiques :
Hémoglobine : 12 - 14g/dL
Fibrinogène : >1 g/L ou >1,5 g/L si hémorragie
Plaquettes : > 40 G/L ou > 100 G/L si hémorragie
Si PTT ou SHU : limiter transfusion plaquettes (tolérer 20G/L)
Antithrombine 3 : > 60% (idéal entre 80 et 100%)
AntiXa : > 0,3 UI/ml < 0,5 UI/ml selon circuit et Q ECMO
44
Surveillance Hémostase :
Anti Xa, TP, TCA, Fibrinogène /4-6h
AT3, NGP/12h
Facteur II, V, VII + X / 24h si TP >70%. Sinon plus souvent.
Nutrition et ECMO :
Objectif apport : 55 - 57 kcal/kg/j
3 g protéine/kg/j
Privilégier la nutrition entérale précoce
Ajout NPE si apports par NE insuffisants
Ne pas débuter dans les 3 jours
Changement de circuit si :
Défaut d’oxygénation artério-veineuse (GDS avant/ après oxy)
Thrombopénie
Dépôts de fibrine ou de caillots sur la membrane
Augmentation de ΔP transmembranaire
Caillots sur la pompe, le circuit
Variations des pressions entrée-sortie
Hémolyse croissante
Systématique après 15 jours
Prévoir 1 CGR et 1 PFC, optimiser la VM en vue d’un clampage du
circuit.
Préparer des amines et drogues d’urgences.
Sédater l’enfant si agité.
Sevrage ECMO/ECLS :
ECMO V-V: Q ECMO minimum 200 ml/min et arrêt oxygénation
et balayage de la membrane.
ECLS : baisse Q ECMO à 10 – 20 ml/kg/min en augmentant
l’anticoagulation si besoin
45
BERLIN HEART BiVAD
Assistance :
+4970023754643 en Allemagne, MA Perez : 0608411144 en France
Déverrouillage : 1 puis 111 puis ENTER

Réglages : En mode synchrone, parfois séparé (OAP, sevrage),
jamais asynchrone
Taille P° syst P° diast Durée relative
de la (mmHg) (mmHg) Freq syst (%)
pompe gau / dte gau / dte gau / dte
80 ml 225 / 175 -25 / -25 80 40 / 40
60 ml 200 / 150 - 25 / -25 80 40 / 40
50 ml 175 / 150 -25 / -25 80 40 / 40
30 ml 175 / 150 -50 / -50 80 40 / 40
25 ml 175 / 150 -50 / -50 80 40 / 40
10 ml 225 / 175 -50 / -50 80 40 / 40
Sécurité : batterie (voyants jaunes tous allumés), pompe à main

e
présente (pomper 2/3 du piston à 30/min si problème), 2 machine
sur place
Antibioprophylaxie : Céfazoline 48 h
Epargne sanguine : EPO, folate, fer, micro prélèvements,
poches CGR fragmentées (donneur unique)
Changement des ventricules :

Sédation-analgésie =>Trendelenburg => mode asynchrone
Matériel prêt, chirurgien en stérile, drogues d’urgence OK, VVC OK
Changement du VD : VD en PAUSE, VG continue
46
Changement du VG et VD+VG : VD et VG en PAUSE (jamais STOP)
Clampage après PAUSE (compresse sous les clamps)
Anticoagulation doit être efficace (+/- bolus HNF au clampage)
Problèmes pompe à sang :

- Remplissage/vidange : position correcte des canules en ETT, des
tuyaux d’entraînement, remplissage VD ↘ et PVC ↘ => remplissage,
vidange VG ↘ et PAM ↗ => vasodilatateur
- Critères ci-dessus satisfaisants : modifier les réglages :
Mauvais remplissage : ↑ inflow et/ou ↓% systole et/ou ↓fréquence
Mauvaise vidange : ↑ outflow et/ou ↑% systole et/ou ↑fréquence
Ecart entre paramètres réglés et valeurs réelles sur les courbes =>
limite de performance => ↓ outflow et/ou ↓ fréquence et/ou faire
varier % systole
- Indications de changement de pompe : pompe endommagée, dépôt
de fibrine flottant (si dépôt fixe en formation : ↗HNF suffit)
Protocole anticoagulation :
- H6-H12 : HNF (plaquettes>20G/l et absence d’hémorragie)
- H48 : VVC tunnellisée, Persantine 4 mg/kg en 4 prises (si
plaquettes>40G/l, MAKH>56mm, inhibition ADP<50% et inhibition AA
<70%)
- J4 : aspirine 1 mg/kg/j en 2 prises (si Plaquettes>100G/l, drains
enlevés, inhibition voie AA<70% et MAKH>72mm)
- Objectifs : AntiXa 0,35-0,5 U/ml sous HNF, AT3>70% (Aclotine
50U/Kg si besoin), INR : 2,7-3,5 sous Warfarine, AA inhibition > 70%
et ADP inhibition > 50%
- Monitorage : antiXa + AT3, TEG/PM + agrégation plaquettaire
ère ème
quotidiens 1 semaine puis 3/semaines la 2 semaine puis 1 fois
/semaine
NB : si l’ordinateur s’éteint: l’IKUS continue de fonctionner
47
Postopératoire chirurgie
cardiaque
Examen systématique :
Pupilles, hépatomégalie, coloration membres (notamment si KT),
auscultation (IOT sélective), fontanelle, différentielle température
cutanée
Si PAM (et POG) basse(s) et augmentation lors de la compression
hépatique : remplissage (en l’absence d’hépatomégalie)
Manœuvre de recrutement
ETT – RP – ECG
Balance hydrosodée :
PSE Lasilix au long cours : max 10 mg/kg/j
Pas de Na dans la perfusion de base (apport caché dans les PSE)
Perfusion de base : SG 15% 30 ml/kg/j
Comptabiliser tous les apports (notamment les purges de KT +++)
Furosémide bolus ou PSE pour diurèse > 1,5-2 ml/kg/h (si pas
d’hypovolémie)
Prescription de base :
Midazolam PSE
Sufentanil PSE
Antibioprophylaxie (Céfazoline 30 mg/kg/8h) 24h puis STOP ou
jusqu’à fermeture si thorax ouvert
Anticoagulation :
Pour VVC : 100 UI/kg/j
HNF préventive / curative +/- Aspégic selon type de correction
48
Extubation :
Améliore +++ les chirurgies du cœur droit (DCPP / DCPT / Fallot)
Épreuve de sevrage avec pression d’aide à + 10 au moins si < 5kg
Dexamethasone 0,6 mg/kg ou Soludecadron ou Solumedrol 1 mg/kg
dans les 2h précédant l’extubation
Aérosol adrénaline 0,5 mg/kg si dyspnée laryngée
Kiné à proximité si patient encombré
49
BAS DEBIT CARDIAQUE
Définition :
- Entre H6-H18 post opératoire
- IC < 2,4 l/min/m²
- Lactate en hausse
- Débit urinaire < 0,5ml/kg/h
- Majoration du gradient thermique central-cutanée
Etiologies :
- Réglage PM externe (en DDD préférable si électrodes auriculaires,
fréquence adaptée à l’âge)
- Tamponnade (drains ?, ETT cœur et plèvre)
- Notion de coronaire anormale ou de geste sur les coronaires =>
cycle de troponine /4h (cinétique segmentaire en ETT)
- Défaillance VG : Durée de clampage long, fermeture d’un shunt G-D
ou switch artériel tardif, défaut de protection myocardique
(troponine), monitorage BNP/24h
- Correction incomplète
- Augmentation des RVS (HTA). Attention à la coarctation non
diagnostiquée.
Prise en charge dysfonction VG :

- Augmenter FC
- ↘ des RVS si HTA et ↗contractilité (↘vasopresseurs, optimisation
sédation, ↗corotrope voire lévosimendan, eupressyl) => monitorage
NIRS cérébrale + rénale
- Remplissage prudent si précharge dépendance (obj POG 8-12mHg)
- ETT par cardiopédiatre
- ECMO artério veineuse
- HNF curative si FeVG < 30%
50
Bilan Myocardiopathie
ETT : coarctation aortique, anomalie coronaire
ECG / Holter ECG : tbl du rythme (TDR), lésion ischémique
HTA essentielle ou secondaire
Echo doppler : artères rénales
Virus : (= bilan myocardite)

- PCR sang entérovirus, parvovirus, HHV6, grippe si saison, EBV et
CMV
- Sérologie sang entérovirus, parvovirus, HHV6 et herpès, grippe si
saison, EBV et CMV
- PCR nez grippe et mycoplasme (écouvillon)
- Culture selles entérovirus, rotavirus et adénovirus
Métabolique :
- Sang : chromatographie des acides aminés (AA), acides gras très
longues chaines, ammoniémie, acyl carnitine libre et total + profil,
maltase acide (buvard), lactates/pyruvates à jeun et post-prandial
- Urines : chromatographie des AA et acides organiques (AO),
acylcarnitines et profil, oligo et mucopolysaccharides, BU à la
recherche de cétonurie
- Biopsie myocardique si assistance ou si anesthésie générale
nécessaire à la recherche d’une cytopathie mitochondriale
- Biopsie musculaire périphérique si antécédents familiaux,
consanguinité, atteinte d’autres organes
Génétique :
Consultation génétique
1 tube EDTA avant transfusion pour recherche génétique
IRM : myocardite ?
51
HTAP ET IVD
Poussée HTAP
- Mécanisme : ↗RVP aiguë post CEC (+++ si >2H) / shunt G-D QP>>QS
- Clinique : évident si KTAP (PAP/PA>1, SaO2 ↘ SvO2↘ NIRS↘,
hypoxie => bradycardie => ACR, ischémie VD (ECG))
- ETT: IT/IP, VD dilaté et VG non préchargé (PVC > POG)
Prise en charge d’une poussée d’HTAP :

- Approfondir sédation-analgésie +/ - curares
- Auscultation (atélectasie ? bouchon ? PNO ?) +/- aspiration
- Hyperventilation manuelle FiO2 100%
- Lutte contre acidose => Hyperventilation +/- Bicar 4.2% (2-4 ml/kg)
- Eviter hypothermie
Prise en charge dysfonction VD :

- Augmenter FC
- Optimiser la précharge (PVC<15mmHg)
- ↗ perfusion coronaire et fonction VD : adrénaline, dobutamine
- ↘ des RVP : basses pressions de ventilation, temps inspiratoire
court, alcalinisation, corotrope, NO, sildénafil
- Si shunt D-G : ↗RVS (ajout NADN petites doses si adrénaline
insuffisance ou tachycardie +++)
- ECMO artério veineuse
Prévention :
- Lutte contre les starters : Aspiration trachéale, réveil, douleur, tb de
ventilation, encombrement, acidose ventilatoire, hypothermie
- Espacement des aspirations, circuit clos, 100% de Fi02 si QP<<QS,
normoventilation, sédation, traitement d’une infection
- Si tb et difficultés ventilatoires +++ : curares, DV, HFO
- Traitements médicamenteux anti-HTAP (chapitre ci-après)
- EES sentinelle les premiers jours (risque de dilatation VD => BAV)
52
TRAITEMENT ANTI-HTAP
En urgence:
- NO inhalé :
10 ppm (dose minimale) à 20 ppm (effet seuil); monitorage
printerNO (NO et NO2) ; dosage de méthémoglobinémie H1 puis /j ;
si Mhb>2.5% => baisse NOi +/- bleu de méthylène ; sevrage NOi très
progressif sur 72h (effet rebond) relais IPD5
Intoxication NOi = Mhb>2.5% + hypoxie / sus déc ST / bradycardie /
bas débit => arrêt NOi + bleu méthylène
- IPD3 : milrinone (Corotrope)
0,5-1 µg/kg/min IVSE (surtout si dysfonction VD ou VG associée,
intérêt sur perfusion coronaire VD)
- IPD5 : sildenafil (Revatio)
0,5-2 mg/kg/4h PO, éviter si gros Tb de ventilation (shunt ↗)
- Aérosol Prostacycline (Iloprost)
1-2,5 µg/kg/3-6h (max 9/jour), pas d’effet systémique et
hématologique mais bronchospasme parfois
Après discussion multidisciplinaire :

- Prostacycline : Epoprosténol (Flolan)
5-20 ng/kg/min, effets systémiques +++, ajout noradrénaline
- Antagoniste récepteurs de l’endothéline A1: Bosentan (Tracleer) :
2 mg/kg/12h per os, tolérance excellente
- Autres :
Selexipag, Ambrisentan (Volibris), Macitentan (Opsumit), Riociguat
(Adempas)
53
Radiologie
interventionnelle
Sécurité :
- Discussion avec opérateur: voie d’abord vasculaire ? ETO associée ?
Durée du geste ? Fonction myocardique ? Risque de shunt ?
Hypoxie ? Tendance à l’HTAP ?
- Réa U41 post interventionnelle ou SSPI (personnel formé pédiatrie)
- Info parents : risque échec procédure et bloc secondaire
- Défibrillateur fonctionnel / Drogues d’urgence toujours prêtes
- Dossier transfusionnel à jour
Peu de douleur :
Ponction vasculaire << Compression du point de ponction
Anesthésie :
- PM : éviter Benzodiazépine si procédure courte => Atarax 1 mg/kg
- Induction sévoflurane ou IV (si grand ou VVP en place): propofol si
bon VG en absence d’HTAP ou shunt D-G ; sinon : kétamine +
midazolam IR en Pm ou IV pour induction
- 1 à 2 VVP
- Masque laryngé : KT simple +/- geste simple (fermeture de canal,
biopsie myocardique)
- Indication IOT/INT : fermeture de CIA et CIV par Amplatz, ETO, petit
poids ou abord jugulaire, gestes à risque, dilatation valvulaire,
embolisation, réanimation prolongée prévisible
- Antalgique : Paracétamol + Nalbuphine avant ponction vasculaire ou
Sufentanil si procédure longue ou IOT/INT
- HNF si mise en place prothèse (50 UI/kg pour amplatz CAP et 100
UI/kg pour CIA) et aspirine 5 mg/kg post geste
- Antibioprophylaxie : si mise en place prothèse ou stent
54
Mesures au KT:
- Maintenir les pressions de base pour la justesse des mesures
- Ventilation à Fi02 21% +/- O2 ou NOi à la demande du cardiologue
- QP/QS = (SaO2 –SvO2) / (SvpO2 –SapO2)
- RVP = (PAP – POG) / QP
- RVS = (PAM – PVC) / QS
Rare indication de sédation du grand enfant:

- Dexmédétomidine : 2 µg/kg sur 10 mn puis 1-1,5 µg/kg/h
- + antalgique (Rémifentanil) ou Kétamine 0,15 mg/kg
Incidents per-procédure :
- Hypoxie => contrôle paramètres du respirateur, sonde coudée sous
les champs ? => si OK = shunt D-G => remplissage si besoin,
vasocontricteurs (néosynéphrine), FiO2 ↗
- Hypotension prolongée => ↘ Sevoflurane, remplissage si besoin,
vasoconstricteurs, FiO2 ↗ pour limiter shunt D-G
- Hypertension =>↗ Sevoflurane ou analgésie, FiO2↘ pour limiter
shunt G-D, vasodilatateurs si besoin (urapidil)
- Poussée HTAP : signaler au cardiologue, arrêt geste, FiO2 100%,
hyperventilation, bicar, NOi
- Bronchospasme : signaler au cardiologue, arrêt geste, ↗
Sevoflurane +/- kétamine 1 mg/kg, ventilation en hyperpression à
Fi02 100%, adrénaline IT titration 0,1 mg voir IVSE 0,1 µg/kg/min
- Perforation cœur / artère
- Appel Médecin du Box en renfort +/- chirurgien, salle 8 en standby
si geste à risque important
Fin intervention:
- Sortie SSPI : extubation ou ablation ML sur table
- Sortie réa U41 : remontée assurée par les cardiopédiatres
55
Canal artériel perméable
Préopératoire :
Hyperdébit pulmonaire, tendance à la surcharge hydrique
Monitorage - équipement:
- ECG 3 branches, PNI, SaO2 sur MI et MS droit, T°
- Bair Hugger, VVP x 2
Anesthésie :
- Type shunt G-D (FiO2 basse, RVS basses, RVP maintenues)
- Décubitus latéral : VT élevé et PEEP haute
- Eviter l’hypothermie
ETT post-opératoire:
- Disparition du flux dans le CA
- Fonction VG
Suites post-opératoires
- Soutien VG si nécessaire
- Optimisation respiratoire et extubation rapide
- Pas d’antigoagulation
Complications :
- Défaillance VG
- Plaie du CA : saignement ++ (hémostase difficile)
- Lésion nerf récurrent / canal thoracique
- Ligature vicieuse (AP, Ao, carotide gauche)
56
Coarctation aortique
Préopératoire : Prostine VR (0,05 µg/kg/min) si bas débit
systémique. Rechercher anomalies associées (petite voie gauche ?)
Monitorage - Equipement :
- ECG 3 branches, PNI à droite, SaO2 x 2 (pré et post ductale), T°, NIRS
- Bair Hugger, VVP x 2 +/- VVC, SNG +++ +/- KTA (éviter la radiale G)
Anesthésie :
- Induction : ne pas diminuer les RVP (FiO2 basse)
- Antibioprophylaxie : une seule dose
- Clampage => augmentation postcharge : halogénés, vasodilatateurs
- Déclampage : remplissage
- Risque hémorragique surtout si âge avancé (artères collatérales)
- Cathéter cicatriciel +++ ou paravertébral (page 31)
ETT post-opératoire : coarctation résiduelle (gradient,

prolongement diastolique) ? CIV méconnue ? Dysfonction VG (sous-
estimation du gradient résiduel), HTAP si réparation tardive ?
Suites post-opératoires :
- Analgésie +++ : KT cicatriciel ou KT paravertébral (page 31)
- Laisser SNG après extubation, à jeun jusqu’à la reprise du transit
- Contrôle HTA (page 12)
Complications :
- Bas débit (recoarctation ou geste incomplet)
- HTA persistante (bétabloquant (β-), loxen, eupressyl, IEC)
- Trouble digestif / entérocolite ulcéronécrosante (ECUN)
- Compression bronchique gauche
- Chylothorax : NE et NPE spéciale, Somatostatine 3,5 à 7 µg/kg/h
- Paraplégie / lésion nerf récurrent /lésion nerf phrénique
57
Interruption de l’arche
aortique
Définition - contexte :
- 1 % des cardiopathies congénitales. Di George souvent associé
- L’aorte descendante est reprise par le CA
- SaO2 Mb supérieur D normale, SaO2 Mb inférieur sang veineux
- Lésions associées : CIV +++, fenêtre aorto-pulmonaire, TGV, truncus
arteriosus
- La tolérance clinique est dépendante de l’ouverture du CA
- Si découverte tardive : choc cardiogénique à la fermeture du CA
- Si obstacle systémique et CIV : Hyperdébit pulmonaire majeur et
IVG
- Intervention : de la suture termino-terminale à l’intervention type
Norwood-Sano (réfection de l’arche et tube VD AP)
Préopératoire :
- Prostine VR (0,05 µg/kg/min) si bas débit gauche.
- Optimisation du débit systémique : ino-dilatateurs (corotrope)
- Maintien des RVP : pas d’hyperventilation, pas d’hyperoxygénation
et préserver un Ht élevé.
- AG et VM pour adéquation DO2/VO2
- Surveillance pH, lactate, SvO2, NIRS, diurèse.
- Evaluation neurologique
Monitorage – équipement
- ECG 5 branches, PNI, SaO2 x 2, T° x 2, NIRS bifrontale
- Bair Hugger, VVP, VVC, SNG, SAD, KTA x 2 : radiale droite (risque
ASC D rétro-oesophagienne) + fémorale
- KTOG, KTAP
- +/- Thorax ouvert +/- KTDP
58
Anesthésie :
- Prise en charge du petit poids (page 34)
- CEC avec perfusion cérébrale sélective en hypothermie
- Sortie CEC : adrénaline et corotrope, mesures des pressions étagées
(Ao, PAP, PVD, POG)
- Sortie thorax ouvert sur entretoise (page 56)
ETT post-opératoire : obstacle voie aortique ? Fonction valve

aortique, CIV résiduelle ? Fonctions VG et VD
- OHF si petit poids, difficultés ventilatoires, HTAP
- Réchauffement, stabilisation
- HNF préventive
Complications :
- Rétrécissement de la voie sous aortique, gradient résiduel
(attention inotropes)
- Re-coarctation tardive
- CIV résiduelle, hyper débit pulmonaire
- HTAP pré-capillaire
- Hémorragie
- Paraplégie
- Paralysie récurentielle
- HTA
- BAV
- Iléus reflexe
- ECUN
- Chylothorax
- Compression bronche souche gauche (intérêt du DV)
- Attention aux atélectasies pulmonaires du nné après chirurgie
thoracique majeure
59
CIA
Préopératoire :
- HTAP rare (mesures au KT)
- VCSG possible (thoracotomie contre indiquée)
- Voie d’abord à préciser (sternotomie ou thoracotomie droite)
Monitorage - équipement :
- ECG 5 branches, PNI, SaO2, T°, BIS
- Bair Hugger, VVP remplissage x 3, SNG, SAD, KTA, ETO
- VVC selon situation clinique (nouveau-né, CIA vieillie, CAVP)
- EES AV plus difficile en thoracotomie mais possible et recommandé
Anesthésie :
- Type shunt G-D (page 53)
- Attention si cardiopathie vieillie, risque HTAP fixée (VVC)
- Épargne transfusionnelle : fer, foldine, hémodilution complète
- Analgésie : KT paravertébral ou cicatriciel si thoracotomie
ETT post-opératoire :
Fuite résiduelle ? Patch (position par rapport au sinus coronaire,
veines pulmonaires, VCSG), valve mitrale (si CIA OP), Fonction VD et
VG
- Préciser patch ou suture, abouchement du sinus coronaire (OD/OG)
- Aspégic à H6 si patch et HNF préventive (curative 48h si grand
patch)
Complications :
embolie gazeuse, HTAP rare, dysfonction VD ou VG, shunt résiduel,
syndrome cave supérieur, TDR, BAV (surtout si sinus venosus)
60
CIV
Préopératoire :
- Risque de bas débit systémique, ischémie coronaire si PAD trop
basse
- Enfant +/- hypotrophe, HTAP possible
- Se renseigner sur voie d’abord (transatriale, infundibulaire,
transartérielle, ventriculotomie)
- ECG 5 branches, PNI, SaO2, T°, BIS +/- NIRS, ETO
- Bair Hugger, VVP, VVC, SNG, SAD, KTA, KTA, EES AV
Anesthésie :
- Type shunt G – D (augmenter RVP – FiO2 basse, Hb plutôt haute,
éviter hypocapnie, RVS non élevées)
- attention si CIV vieillie risque Eisenmenger
Shunt résiduel, fonction VG, fonction VD, HTAP ?
- Soutien VG si CIV large
- HNF préventive
Complications :
Shunt résiduel, obstacle sous aortique par patch, TDR et conduction
(BBD si ventriculotomie, BAV si CIV membraneuse, IVG par
augmentation post charge, IVD post CEC (+/- ventriculotomie), HTAP,
troubles ventilatoires (lobe moyen droit et lobe supérieur gauche
surtout), sensibilité aux infections pulmonaires
61
Tétralogie de Fallot
Préopératoire :
- Rechercher taille et anomalies des AP, position coronaires /
infundibulum, CIV multiples (peuvent imposer palliative); évaluer le
degré de cyanose, l’Ht, l’existence de malaises (enfants  bloqués)
- Limiter shunt D-G : augmenter les RVS
- Fallot vieilli : artères bronchiques dilatées : hémoptysie
- Prémédication suffisante
- Si malaise : remplissage / trendelenburg ou pression hépatique
avlocardyl 1mg/5 ml : IV lente jusqu’à ralentissement
Monitorage - équipement:
- ECG 5 branches, PNI, SaO2, T°, BIS, +/- NIRS
- Bair Hugger, VVP, VVC, SNG, SAD, KTA
Anesthésie :
- Induction : analgésie +++, FiO2 100%, remplissage, anesthésie
suffisante pour diminuer stimulation sympathique mais éviter
vasodilatation systémique
- Attention : EtCO2 ≠ PaCO2
- Si malaise : approfondir AG si stabilité tensionnelle
hyperventilation (avec pressions ventilatoires basses)
trendelenburg, pression hépatique ou surélever les MI
remplissage 10-20 ml/kg
vasopresseurs (néosynephrine +++)
- Malaise possible jusqu’au départ en CEC : compenser l’hypovolémie
sur la canulation, départ sur une canule si nécessaire
- CEC : éviter hyperoxie ++
- Sevrage CEC : remplissage droit prudent, mesure PAP – PVD,
adrénaline – corotrope systématique et limiter l’hémodilution (Ht
élevé)
62
- Fonction VD
- IP si franchissement de l’anneau
- Voie pulmonaire, gradient VD-AP
- CIV résiduelle
- Rechercher hépatomégalie +++ (arrêter remplissage, débuter
noradrénaline si hypoTA)
- Ventilation Ti court
- Extubation rapide si possible (T4F régulier)
- Ablation des drains assez rapide si pas de complication
- Adrénaline – corotrope selon fonction VD
- +/- NOi ou valvulation AP si IVD
- DP si bas débit
- HNF préventive (curative si tube)
Complications :
- IVD +++ (défaut de compliance, taille de la ventriculotomie,
résection infundibulaire, +/- IP, +/- sténose infundibulaire ou
pulmonaire, défaut de cardioprotection)
- CIV résiduelle mal supportée
- Lésions coronaires
- BAV +/- BBD (fréquent après ventriculotomie droite), tachycardie
- Epanchement pleural droit (drains ++ à ne pas enlever trop vite)
63
TGV
Pronostic dépendant du geste coronaire
Préopératoire :
- Prostine VR 0,05 à 0,1 µg/kg/min +/- Rashkind
- Evaluation neurologique (EEG, IRM)
- ETT préopératoire : CIV / RP / anatomie coronaire / valve
(bicuspidie) / congruence des vaisseaux / fonction VG / coarctation /
taille CIA et CA / MAPCA éventuelles
- Evaluation du mixing sanguin
- ECG 5 branches, PNI, SaO2, T) x 2, NIRS cérébrale + rénale, BIS
- Bair Hugger, VVP, VVC, SNG, SAD, KTA
- KTOG, EES AV
Anesthésie :
- Gestion petit poids (page 34)
- Induction : maintenir les RVS +++, éviter l’augmentation des RVP
remplissage prudent
maintien Prostine VR jusqu’au départ en CEC
réchauffer +++
objectif SaO2 85%
- Sevrage CEC : sortie Ht 35%, réchauffer, ultrafiltration +++
corotrope +/- adrénaline (selon PAM et POG)
rechercher coronaropathie (aspect myocarde, ECG,
TDR +++, troubles de conduction)
évaluer la tolérance au remplissage (POG ++)
- Thorax ouvert : adrénaline > 0,2 µg/kg/min, poids < 3 kg, CEC longue
test remplissage ou fermeture => POG ↗↗↗
compliance pulmonaire altérée, VM difficile
DP à envisager
64
- Fonction VG+++ / VD
- IM / IA / RA (si RP préopératoire +++)
- Sténose voie pulmonaire
- HTAP
- CIA résiduelle
- Dyskinésie +++ (transitoire 20%, lésion coronaire 70%)
- Attention à l’installation et à la manipulation du KTOG (bulles)
- Poursuite AG initiale / réveil calme avec analgésie +++
- Ventilation Ti court, PEP selon tolérance
- Si dysfonction VG initiale : rechercher lésion coronaire +++
- Rechercher anomalies sur l’ECG, cycle troponine (H0-H6)
- Lutter contre distension ventriculaire gauche +++ : Remplissage
prudent selon POG +++, diurétiques si POG haute (> 13mmHg),
baisser la post charge gauche (mais pression de perfusion suffisante :
PAM > 45 mmHg)
- Aspirine 2 mg/kg/j
- HNF préventive
Complications :
- Dysfonction VG (dépréparé, ischémie)
- Dysfonction VD (ischémie)
- HTAP si CIV large
65
Hypoplasie VG - Norwood
Définition – contexte :
- Cardiopathie complexe associant ductodépendance et programme
de réparation chirurgicale palliative univentriculaire droite en 3
étapes.
- 1ere étape : période néonatale : anastomose aorto pulmonaire
(Damus Kaye) réparation de l’aorte, ouverture d’une large CIA
(mixing veineux), vascularisation pulmonaire : ASP (Norwood
classique) ou tube VU-AP (tube de Sano)
er
- ou approche hybride : stent du CA et cerclage bilatéral des AP (1
ème
temps plus simple mais 2 plus complexe)
ème
- 2 étape : DCPP (page 61)
ème
- 3 étape : DCPT (page 62)
Préopératoire :
- Ductodépendance donc prostine VR IVSE
- Hémodynamique dépendante du QP/QS
- Diurétiques, ventilation protectrice et inotropes si acidose.
- ETT : recherche fuite valvulaire AV, fonction VU, coronaires
- ECG 5 branches, PNI, SaO2, T° x 2, NIRS bifrontale + rénale, BIS
- Bair Hugger, VVP, VVC SvO2 (en plus de la VVC fémorale 3 lumières),
SNG, SAD, KTA x 2 (radiale droite + fémorale)
- KTOG, EES AV +/- thorax ouvert +/- KTDP
- Vecteur sur voie des amines (0,5 ml/h de NaCl 0.9%)
Anesthésie :
- Gestion petit poids (page 34)
- Maintien QP/QS proche de 1 jusqu’à la CEC
- Attention pas d’hypothermie
- Objectif SaO2 entre 75 et 85%
66
- Interventions multiples donc protection des accès vasculaires
- Perfusion cérébrale sélective ou ACHF
- CEC : ultrafiltration
- Sevrage CEC : corotrope – adrénaline systématique, pose KTDP
- Déclampage anastomose : si chute PAM > 40%, risque d’hyper débit
pulmonaire, si chute < 20% ; risque d’hypo débit pulmonaire
- Réparation néo-aorte : sténose ?
- Si tube VD-AP : gradient ?
- Fonction valve auriculo ventriculaire (fuite par dilatation ?)
- Fonction néovalve aortique (sténose, fuite ?)
- Fonction VU
- Surveillance : SaO2, pH, lactate, SvO2
- Objectif 1: respecter QP/QS et augmenter la délivrance en O2 (DO2)

. QP/QS = (SaO2 - SvO2) / (100 - SaO2)
. Rapport Ω (DO2) = SaO2 / (SaO2 - SvO2) objectif >2,5 reflet de
l’excès d’O2 délivré.
. DO2 optimale si QP/QS : 0,8 – 1
. si QP/QS > 2, la DO2 baisse
. Tout ce qui augmente le rapport Ω est globalement bénéfique
. Faible rôle de la FC
. les RVS sont plus importantes que les RVP
- Objectif 2 : faire baisser les RVS et baisser la FiO2 avec les cibles :
PAM > 45mmHg, PVC 7 – 10 mmHg, diurèse (+/-DP) > 1 ml/kg/h,
SaO2 ≥ 75-85%, SvO2 ≥ 50%, rapport Ω ≥ 2,5
- Ventilation : Vt : 6 – 8 ml/kg et PEP 4 cmH2O

- Hémoglobine 14-16 g/L
- Inotropes avec peu d’effet sur les RVS : milrinone et faible dose
d’adrénaline
67
- conduite à tenir :
. Si SvO2 < 40% et QP/QS > 2 : baisser les RVS et si insuffisant
augmenter les RVP
. Si SvO2 < 40% et QP/QS = 1 : CGR, Ht à 50% (remplissage
vasculaire avec sang réchauffé) et inotropes
. Si SvO2 < 40% et QP/QS < 1 (plus rare): ETT et RxP :
vérification ASP, fonction VU et complications pleuropulmonaires de
réanimation.
. Si SvO2 < 40% et lactatémie ↗ malgré le ttt : discuter ECMO
- Gestion du thorax ouvert : analgésie +++ (sufentanil 1 µg/kg/h) +/-

curarisation, surveillance clinique de l’intégrité du pansement,
hémorragie (bombement ?), antibioprophylaxie par céfazoline 30
mg/kg/8h, toilette médiastinale par chirurgien à H24, protéger les
sondes, drains et KT pendant les pansements chirurgicaux,
rapprochement progressif des berges, vérifier la position de la sonde
INT.
- Dialyse péritonéale : si PAM > 45mmHg et oligurie

- Aspirine : 2 mg/kg/j pour l’ASP
- HNF préventive
- Si tube VD-AP (Sano):

. ventriculotomie donc risques majorés de TDR, dysfonction
VU, sténose branche pulmonaire
. mais le QP/QS est plus facile à équilibrer (pas de vol
diastolique, PAM supérieure, meilleure pression de perfusion
coronaire)
. mortalité moins élevée à court terme
Complications :
- Dysfonction sur le montage chirurgical, sténose voie aortique
- Malperfusion coronarienne, défaillance myocardique sévère
- Complications des ASP (page 64)
- Réanimation prolongée, défaillance multiviscérale
68
DCPP
Définition - contexte: souvent entre 5 et 10 mois
- Anastomose VCS et AP droite (si VCSG, anastomose bicavale sup)
- Nécessite PAP basse (Notion de gradient transpulmonaire élevé)
er
- Si approche hybride en 1 temps de Norwood : réparation de la
crosse aortique associée
- ECG 5 branches, PNI, Sa02, T°, NIRS, BIS
- Bair Hugger, VVP, SNG, SAD, KTA
- VVC en position cave supérieure +++: mesure PAPm (position
contrôlée par chirurgien pendant l’intervention)
Anesthésie :
- Eviter hémodilution par la CEC : priming avec CGR (Ht 25-35%)
- Respecter une volémie normale haute
- Milrinone : inotrope de choix (non tachycardisant et dilatation AP)
ETT post-opératoire : Fonction(s) ventriculaires (s), analyse

morphologique et fonction de la valve AV, flux DCPP et retour VCI,
position VVC
Suites post-opératoires et complications :

- Objectif de SaO2 = 75-85 % (VCI perfuse le VU), position ½ assise,
extubation précoce, soutien VU (corotrope), remplissage pour PVC =
PAP ≥ 15-17 mmHg, Ht proche du préopératoire, héparine préventive
- Si PVC sup (PAP) >18mmHg et SaO2 basse :
. ETT : si sténose montage : bloc?
. Si RVP élevée : NOi et optimisation ventilatoire
. Si fuite Valve A-V +++ : inotrope +++
. Si flux VD-AP antérograde persistant : compétition de flux ? bloc?
. Si non : penser aux MAPCA (embolisation ?)
69
DCPT
Définition – contexte :
Anastomose VCI et AP (débit AP double) : nécessite PAP basse
A 3 - 6 ans le plus souvent
- ECG 5 branches, PNI, Sa02, T°, NIRS, BIS
- Bair Hugger, VVP, SNG, SAD, KTA, ETO (si poids compatible)
- VVC en position cave supérieure +++: mesure PAPm (position
contrôlée par chirurgien pendant l’intervention) et SvO2
Anesthésie :
- Bilan préop des accès veineux et artériels (multiopération)
- Risque hémorragique et hémolytique +++
- Attention hémodilution par la CEC : priming avec CGR (Ht 25-35%)
- Respecter une volémie normale haute.
- Fenestration nécessaire si PVC = PAP > 25 mmHg avec Pression
oreillette basse (< 5 mmHg)
- Objectifs de la fenestration : PVC passe de 25 à 17mmHg et pression
oreillette de 5 à 9 mmHg, SaO2 85-92%
- Shunt à travers fenestration D-G si PAP élevée et G-D si IVU
ETT post-opératoires : Fonctions(s) ventriculaire(s), analyse

morphologique et fonction valve AV, flux cavo-pulmonaire supérieur
et inférieur, analyse du shunt sur éventuelle fenestration, position
VVC
70
- Objectif SaO2 = 95% (ou 90-95% si fenestration) (retour veineux
directement aux AP)
- Objectif évolution simple : extubation précoce ou VSAI
- Cardiopathie cyanogène : respecter Ht basale
- Soutien VU : corotrope
- Diurétiques +++ (aldactone)
- Remplissage pour volémie normale haute en absence
d’hépatomégalie (noradrénaline pour maintenir PAM)
- Garder les drains pleuraux > 1 semaine voire plus
- HNF à dose rapidement curative, surveillance AT3, relais AVK
Complications :
- Fuite valve AV
- Dysfonction VU
- Troubles du rythme
- Embolies
- Si RVP élevées : épanchements pleuraux ou ascite
- SIRS prononcé
- Hyperpression veineuse du secteur sous diaphragmatique :
défaillance d’organes
- Si HTAP => sd cave supérieur pour DCPP + défaillance hépatique et
rénale pour DCPT (tableau d’IVD)
- Chylothorax
- Entéropathie exsudative
- Traitements si dysfonction :
. Baisse des RVP : NOi, Revatio, DV
. VS précoce, NAVA
. Volémie optimale
. Inodilalateur (milrinone, levosimendan)
71
Anastomose systémico
pulmonaire
Préopératoire :
- Hypodébit ou hyperdébit pulmonaire (selon taille CA si présent)
- Maintenir CA ouvert pour Qp/Qs = 1 : prostine VR
- ECG 5 branches, PNI au MI, SaO2 membre controlatéral, T°, NIRS
cérébrale et rénale
- Bair Hugger, VVP, VVC (PVC), SNG, SAD, KTA à discuter (membre
controlatérale à l’anastomose)
Anesthésie
- Induction :
. Agents IV si possible (bas débit pulmonaire le plus souvent)
. Si CA non restrictif : maintenir les RVP élevées
. Si CA restrictif : RVP basse et CEC prête
. Drogues d’urgence prêtes / CGR précommandés
- Si pas de CEC :
. Test clampage AP : si désaturation ou bradycardie : CEC
. Pendant clampage : pas d’acidose, pas d’hypercapnie
Si désaturation : remplissage alb 20% ou CGR selon hématocrite +
vasoconstricteurs (surtout si PA limite)
. Héparine 50 à 100 UI/kg +/- Aspirine 1 mg/kg
. Déclampage : si chute PAM ou PAD > 10 mmHg : hyperdébit ?
Faire aspiration pulmonaire : OAP ?
. Ré expansion manuelle des poumons
. Objectif SaO2 80-85 %
72
ETT post-opératoire : fonction ventriculaire, intensité du flux
dans le gore-tex, intensité du flux de retour veineux pulmonaire,
fonction valve aortique, perméabilité résiduelle canal artériel
- Objectif SaO2 80-85% et SvO2 50-60%
- FiO2 limitée (la plus basse possible) et PEEP prudente
- Surveillance souffle anastomose, RxP, les pouls, lactate, Kaliémie
- HNF curative (H+2) + Aspégic
- Extubation rapide si QP/Qs = 0,8-1,2
Complications :
- Hypo débit pulmonaire :
. SaO2 basse, PAM/PAD plutôt élevée, champ pulmonaire clair
. Etiologie : anastomose trop petite ou coudée ? Pathologie
pulmonaire (PNO, PNP, atélectasie), thrombose, effet CEC (↑RVP
transitoire)
. Ttt : corriger acidose, hypocapnie, augmenter FiO2, hémodilution
relative, NOi, inotrope (corotrope), Anticoagulation efficace +/-
Reprise chirurgicale
- Hyper débit pulmonaire :

. SaO2 > 90%, hypoperfusion périphérique (PAM ou PAD plutôt
basse), oligurie, insuffisance rénale, OAP possible
. Ttt : augmenter RVP, baisser RVS, augmenter viscosité (transfusion),
baisser FiO2, hypercapnie, augmenter PEEP, vasodilatateur, éviter
inotrope (sauf corotrope), diurétiques, reprise chirurgicale, arrêt NOi
(CO2 inhalé)
- Sérome : désaturation, perte protéique

- Thrombose
- Chylothorax
73
Naissance anormale des
coronaires
Définition :
Coronaire naît de l’AP (gauche : ALCAPA – droite : ARCAPA)
Préopératoire :
- ETT : IM ?, Fonction VG ? (souvent très altérée), fonction VD ?,
troponine ?, thrombus VG ?
- Maintenir la PAP
- JAMAIS d’ECMO ni de Levosimendan avant la CEC (flux AP essentiel
pour maintenir perfusion coronaire)
- ECG 5 branches, PNI, SaO2, T°, BIS, +/- NIRS
- Bair Hugger, VVP, VVC SvO2, SNG, SAD, KTA, KTOG, EES AV
Anesthésie :
- Maintenir les RVP +++ (PAP = pression de perfusion coronaire)
- Maintenir les RVS, la volémie, la contractilité
- Cardioplégie antérograde dans Ao et AP, +/- perfusion sélective
ALCAPA
- Attention au départ en CEC : décharge AP donc ischémie coronaire :
- plégie précoce +++
- Sortie CEC : volémie optimale sans surcharge, sevrage progressif -
selon la POG et la SvO2
- Si sortie impossible : ECMO ou assistance monogauche (si ALCAPA)
Corotrope +++, Levosimendan ++ (après départ CEC)
74
- Fonction VG/VD
- Flux coronaire
- IM
- Thrombus
- Baisser le travail du VG et la VO2 : pas de tachycardie, analgésie-
sédation prolongée
- Eviter extubation précoce
- Baisser les RVS : corotrope, IEC (mais maintenir une PAM correcte)
- Levosimendan +++
- Maintenir la POG basse +++
- Sevrage lent des amines
- Hémoglobine cible : 12-14 g/dl
- Eviter surcharge hydrique : DP +++ / hémofiltration
- HNF curative si thrombus ou bas débit majeur
- Aspirine 2 mg/kg/j
- Surveillance : POG ++, lactate, troponine H0-H6, diurèse
Complications :
- Défaillance VG +++
- Défaillance VD
- Ischémie coronaire primitive ou secondaire
- Insuffisance mitrale
75
CAVC
Définition - contexte :
- Shunt G-D auriculaire + ventriculaire, fuite VG-OD et VD-OG
+/- obstruction de la voie d’éjection gauche
- HTAP.
- Souvent associé à T21 (page 34)
Préopératoire :
ß- / IEC / diurétiques
- ECG 5 branches, PNI, SaO2, T°, BIS, NIRS
- Bair Hugger, VVP, VVC-SvO2 (attention risqué VCSG), SNG, SAD, KTA
- KTOG, KTAP, EES AV, ETO si poids comptaptible
- Attention T21 (page 34)
Anesthésie :
- Type shunt G-D (maintenir les RVP, baisser les RVS, FiO2 limitée,
PEEP plutôt haute, Ht plutôt élevé)
- Sortie CEC : Soutien VG et VD (corotrope – adrénaline) et éviter
l’HTA car réparation mitrale +++
- Valve mitrale +++ : fuite ou sténose
- Valve tricuspide : fuite ou sténose
- Shunt résiduel
- Surcharge droite
76
- Eviter HTAP : pas d’hypercapnie, d’acidose, d’hypoxie et sédation
+++ (sédation potentiellement difficile si T21)
- si HTAP : NOi, revatio, magnésium
- Souvent surcharge hydrique pulmonaire importante : diurétiques
- Soutien VD/VG (corotrope – adrénaline)
- Si IM : baisser les RVS +++
- Eviter HTA si plastie mitrale +++
- HNF préventive +/- aspirine si patch sur CIA
Complications :
- HTAP
- CIV résiduelle
- Fuite ou sténose valve mitrale
- IT
- BAV +++
- Dysfonction ventriculaire
- Obstruction voie aortique par patch
- Infection et autres complications du T21 (page 34)
77
APSO
Préopératoire :
- Patients et PEC très hétérogènes : Type 1 = Fallot extrême avec
CAP, pas de MAPCA ; type 2, 3 et 4= MAPCAs et autres collatérales
- Urgence chirurgicale sous prostine VR selon la forme
- KT, AngioTDM ou AngioIRM: cartographie parfaite du lit artériel
pulmonaire, localisation des MAPCAs et vascularisation segmentaire
pulmonaire, anomalies associées : présence de thymus (DiGeorge) ?,
situs inversus, coronaires, VCSG, aorte
- Discussion pluridisciplinaire +++ : décision de chirurgie palliative
(ASP +/- CEC +/- ligature ou unifocalisation de MAPCAs) ou de cure
complète sous CEC (ouverture VD-AP + fermeture CIV si belles AP) ou
incomplète (CIV laissée + plastie des AP), indication ou non d’ECMO
post cardiotomie fonction du contexte et des comorbidités
Monitorage – équipement
- Préservation du capital artério-veineux+++ : minimaliste si palliative
sans CEC (NIRS cérébrale et rénale, SaO2 sus et sous ductale, …)
- Maximaliste si correction complète ou risque important de CEC
Anesthésie :
- Induction : adapter Fi02 et ventilation fonction du QP/QS (idem
Fallot si hypo débit pulmonaire et CIV si hyper débit pulmonaire)
- Interventions médico-chirurgicales multiples : KT (stents, dilatation
de sténose, coils) et chirurgie (tube VD-AP simple ou valvé,
unifocalisation, fermeture CIV)
- CEC : difficile, flux collatéral et retour veineux pulmonaire +++
(=> baisse du débit, refroidissement), hémodilution, risque
emboligène +++
78
- Ttt des MAPCAs/thoracotomie : unifocalisation des non
communicantes et communicantes distales, ligature des
communicantes proximales, embolisation au KT
- Mesure de PVD, PAP et gradient VD-AP, SaO2 étagées VD et AP
- Si ASP : Aspirine
- Equilibration QP/QS par manipulation de l’Ht, manœuvres
ventilatoires, Fi02 selon Sa02 et NIRS, Vasodilatateurs systémiques
ou pulmonaires (page 64)
Shunt résiduel ? CIV résiduelle ? Valve pulmonaire, IP, gradient VD-AP
et branches AP, fonctions VD et VG, sténose tube VD-AP, patch VD,
ASP perméable, hyper ou hypo débit pulmonaire (QP et QS)
- ASP : HNF efficace objectif antiXa 0,25-0,3 à H2 fonction du risque
hémorragique, relais aspirine 2 mg/kg, héparine préventive si
ouverture VD-AP
- Equilibre QP/QS : intérêt de la SvO2 + NIRS cérébrale et somatique
=> adaptation ttt vasodilatateur ou vasoconstricteur, remplissage,
transfusion ou hémodilution fonction de Ht, Fi02 et ventilation
- Interactions cardio pulm : thorax ouvert, ventilation protectrice
Complications :
- IVD aigue puis chronique : titration du remplissage selon
hépatomégalie, inotropes, baisse des RVP
- ASP : thrombose, sténose (page 64)
- Complications du thorax ouvert
- MAPCAs persistantes : éviter ↘ des RVP, éviter hypoxie, Fi02 basse,
PEEP élevée => embolisation au KT si besoin
- Hémoptysie, bronchomalacie, troubles ventilatoires => VNI, DV
- Unifocalisation par thoracotomie : douleur, ↘ CRF
- Patch d’ouverture VD-AP : trop large (IP, IVD, hyper débit
pulmonaire) ou trop restrictif (+/- AP trop petites) : QP bas
79
APSI
Préopératoire :
- Bonne forme : taille VD normale, pas d’atrésie tricuspide, pas de
fistule ventriculo-coronaire => KT dilatation percutanée, Blalock ou
stent CA si échec sevrage prostine
- Mauvaise forme : HypoVD, fistule ventriculo-coronaire, atrésie
tricuspide => Rashkind, DCPP puis DCPT
- Forme intermédiaire : VD bipartite => décompression du VD,
Blalock, ouverture VDAP (ventriculotomie élargissement patch VD)
- La sténose pulmonaire: sous valvulaire, valvulaire ou supravalvulaire
- Urgence thérapeutique (aucune collatérale) : ↗DO2 avec
prostine et ↘VO2 avec sédation IOT, +/- ßbloquant
- Discussion pluridisciplinaire +++ : dilatation percutanée,
commissurotomie si échec, ASP, ouverture VD-AP, fermeture ou non
CIA (calibration CIA si IVD), intervention hybride, indication ou non
d’ECMO post cardiotomie fonction du contexte et des comorbidités
- Sd Noonan, Williams-Beuren, Alagille, Ehlers-Danlos, rubéole
Monitorage – équipement :
idem APSO
Anesthésie :
- Shunt D-G par CIA et G-D par CAP
- Induction : favoriser QP = légère hypocapnie, corriger toute acidose,
pressions de ventilation basses, Hb 13-15 g/dl, ne pas trop baisser les
RVS, maintenir inotropisme, maintien de la précharge
- Induction : adapter Fi02 et ventilation fonction du QP/QS (idem
Fallot si hypo débit pulmonaire et CIV si hyper débit pulmonaire)
- Réinterventions médico-chirurgicales multiples : KT (stents,
dilatation de sténose) et chirurgie (tube VD-AP)
- CEC à éviter pour palliatives : normothermie et surveillance Ht +++
- Mesure de PVD, PAP et gradient VD-AP, SaO2 étagées VD et AP
80
- Si ASP : Aspirine
- PAD reflet du flux dans ASP, Equilibration QP/QS par manipulation
de l’Ht (hémodilution ou transfusion), manœuvres ventilatoires,
vasodilatateur systémique ou pulmonaire, Fi02 selon Sa02 et NIRS,
manipulation du pH (capnie, Bicar) : page 64
Shunt résiduel ? CIA résiduelle ? Valve pulmonaire, IP, gradient VD-AP
et branches AP, cinétiques VD et VG, sténose tube VD-AP, patch VD,
ASP perméable, hyper ou hypo débit pulmonaire (QP et QS)
Suites post-opératoires:
- Idem APSO
- Pronostic conditionné par le VD
- Surveillance chez l’enfant de la PVD + gradient VD-AP => permet de
poser l’indication chirurgicale Guidelines ESC Eur Heart J 2010
Complications :
- Dilatation percutanée : accès vasculaire, arythmie, embolies, IP+++,
IT par rupture de pilier, perforation tricuspide, sténose infundibulaire
réactionnelle, récidive et shunt circulaire (si CA large+ IP+IT+CIA :
OD=>OG=>VG=>Ao=>CA=>VD=>OD : arrêter prostine VR)
- IVD aigue : ischémie, hypoxie, trouble de compliance VD
- Les complications de l’ASP (page 64)
- Patch d’ouverture VD-AP : trop large (IP, IVD, hyper débit
pulmonaire) ou trop restrictif (ou AP trop petites)
- Complications du thorax ouvert
81
TAC
Préopératoire :
- Shunt G-D important
- Souvent malformation coronaire (50% de coronaire unique)
- Anomalie valve truncale à rechercher (sténose s’améliore en post-
opératoire, fuite se dégrade)
- ECG 5 branches, PNI, SaO2, T°, NIRS, BIS
- Bair Hugger, VVP, VVC SvO2, SNG, SAD, KTA, KTAP, EES AV
Anesthésie :
- Type shunt G-D (FiO2 limitée, PEEP, maintien RVP, baisse RVS)
- Après ouverture thorax, si chute PA : clamper une AP
- Echographie épicardique peropératoire si dysfonction
ETT post-opératoires :
- Fonction VG et VD (PAP)
- Obstacle sur la voie d’éjection, état valve aortique : IA plus gênante
que RA
- Soutien VG (corotrope – adrénaline)
- Surcharge hydrique pulmonaire : diurétiques
- Surveillance coronaire
- Sédation (risque HTAP +++), NOi facile
Complications :
- HTAP +++ : NOi
- Dysfonction VG : suspecter lésion coronaire
- Obstacle voie d’éjection par patch
- Atteinte coronaire
82
RVPA
- RVPA partiel : prise en charge médicale shunt G-D (page 53),
chirurgie différée (grand enfant), sternotomie ou thoracotomie, CEC
avec équipement standard en hémodilution si possible (poids, Ht),
suites simples : fast track, pas de transfusion, pas de shunt résiduel
- Total non bloqué : Shunt G-D exclusif (débit dépend des résistances
pulmonaires et systémiques) ; chirurgie différée mais avant la
fermeture CA et FOP (semaines)
RVPA TOTAL BLOQUE

Définition :
- Bébé cyanosé en détresse respiratoire, défaillance biventriculaire +
HTAP puis défaillance multiviscérale => URGENCE CHIRURGICALE
NEONATALE
- Objectif de la chirurgie : communication collecteur-OG, laisser une
CIA calibrée (shunt G-D car VG petit et D-G car HTAP +++)
Préopératoire :
- Difficulté diagnostique ETT => chirurgie retardée => décès
- Rechercher RVPA supra > intra > infra cardiaque avec collecteur
sous diaphragmatique, VCSG, CIA sinus venosus, CAVP, HTAP,
Cimeterre
- Véritable urgence chirurgicale => transfert au bloc (PGE1 si canal
ouvert ou Rashkind, INT, maintien équilibre acido basique, relance
diurèse, inotropes, ventilation avec PEEP, OHF, +/- ECMO) =>
chirurgie immédiate (heures)
- Ne pas perdre de temps, attention à VCSG fréquente
- Arrivée au bloc souvent bébé « équipé »
- ECG 5 branches, PNI, Sa02, T° x 2, NIRS cérébrale et rénale
83
- Bair Hugger, VVP, VVC SvO2, SNG, SAD, KTA
- KTAP, EES AV, KTDP, thorax ouvert, NOi en salle
Anesthésie :
- Gestion du shunt G-D, ventilation PEEP, FiO2 80-100%
- Gestion du petit poids (page 34)
- CEC : arrêt circulatoire / hypothermie ou normothermie si possible,
ultrafiltration, temps CEC et clampage les plus courts possible
- Sortie de CEC : corotrope, adrénaline, NOi et OHF si possible
Mesure du gradient sur RVP et anastomose collecteur – OG => flux
doit être biphasique et revenir à 0
- Traitement HTAP : sédation profonde, OHF recommandée, NOi +/-
autres traitements HTAP
- Traitement défaillance D et G : inotropes, diurétiques, DP
- Si désaturation : vérifier sonde d’intubation bouchée ou sélective et
mesurer SvO2, RP, ETT => poussée HTAP, OAP, bas débit, persistance
CIA, sinus coronaire à gauche
- HNF préventive
Complications :
- Complications précoces : épisodes de désaturation, HTAP,
défaillance VG, TDR supraventriculaire
- Obstruction ou sténose précoce ou tardive anastomotique =>
chirurgie (nb : gradient > 2m/s monophasique = blocage)
- Patch « vicieux » : persistance shunt D-G
- Sténose veineuse, sd cave supérieur
84
Remerciements
A l’équipe d’anesthésie pédiatrique de l’HFME
A l’équipe de réanimation pédiatrique de l’HFME

pour leurs protocoles forts bien faits…
Aux relecteurs pour leur œil averti:

F.Baudin
D.Bompard
AC.Carre
C.Didier
J.Neidecker
C.Vedrinne
A Maquet pour son soutien financier
A tous ceux qui prennent grand soin des enfants de

jour comme de nuit
85
Attention cet ouvrage est un abrégé, un « coup de pouce » pour les
gardes difficiles. Ce guide ne se substitue pas à la réflexion et à
l’analyse clinique du praticien que chaque situation singulière justifie.
Merci de tout cœur à toutes celles et ceux qui nous ont accompagnés,
conseillés et soutenus dans cette formidable aventure passée au Bloc
cardio et au B16.
Edition : janvier 2016
86

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Ce projet, conduit par 3 jeunes anesthésistes-réanimateurs, est

Leur motivation vient d’un double constat. La qualité de la

Le CHARLITHO est enfin un mémento du 21ème siècle. A ce titre,

Merci à Char, Li et Tho pour ce précieux travail. Bonne lecture

Bicarbonate de Na 4,2 % : 2 ml/kg

Formule surface corporelle :

-Terrains particuliers …………………………………………………………………….. 34

Attention, cette partie n’est pas spécifique de la chirurgie cardiaque

1 sem à 1 mois >180 <100 >40 <70 40

1mois à 1an >180 <90 >34 <75 55

6 à 12 ans >130 <60 >18 <90 60

13 à 18 ans >110 <55 >14 <100

55 cm 1 mois 55-95 110 125 35-65 70 80

65 cm 6 mois 60-105 120 140 40-70 75 90

75 cm 1 an 65-105 120 140 40-70 75 90

85 cm 2 ans 70-110 120 140 45-70 80 90

95 cm 4 ans 80-115 125 145 45-70 80 100

115 cm 6 ans 85-125 135 155 45-75 85 105

125 cm 8 ans 90-125 135 155 45-75 85 105

135 cm 10 ans 90-125 140 160 45-75 85 105

145 cm 12 ans 95-130 145 160 45-75 85 105

155 cm 14 ans 95-135 150 165 45-80 90 110

165 cm 15 ans 100-145 155 175 50-80 90 110

<0.5 <8 24G 4F 6.5F 18G CH10 3-4 1-1.5 8 6-8

1 10 22G 4,5F 8F 18G CH12 4 2 10 8

2 12 20G 5.5F 8F 15G CH14 4.5 2 12 10

5 18 20G 5.5F 11.5F CH14 5/5.5 2.5 12 12

12 40 20G 7F 12G CH20 7 3 14 14-16

14 >40 20G 7F 12G CH24 7/7.5 3-4 16 14-16

16 >50 20G 7F 12G CH28 7.5/8 4 16 14-16

< 2mois 3 7 + poids 6 + poids

2-3 mois 3.5 12.5 10.5

4-11 mois 3.5/4 12.5 10.5

19-24 mois 4.5 15.5 13.5

Distance sonde à la bouche : 3 x diamètre interne

Attention, risque majeur d’intubation sélective

Prokinétiques / Laxatifs: durée max 3-5j

Oligo-éléments : < 10 ans : 2 ml/kg > 10 ans : 1 ml/kg (max 40ml)

Vitamine K : 10 mg/semaine (si nutrition parentérale)

Vitamine D : Uvesterol 1000 UI vit D : 1 dose de 0,3 ml/j jusqu’à 1 an

Mopral : 1 mg/kg/j en 1 prise (préventif) ou 2 mg/kg/j (curatif)

Ranitidine : 3mg/kg/j Gaviscon : 2 ml/kg/j

3-6 (<3 mois) 150 ml/kg/j 6 ml/kg

11 – 20 1L + 50 ml/kg > 10 40 ml + 2 ml/kg > 10

> 20 1,5L + 20 ml/kg > 20 60 ml + 1 ml/kg > 20

+ 80 ml/m²/j par degré > 37°C

Besoins ioniques de base :

Correction des troubles ioniques :

PFC : 15 ml/kg sur 3h

Remplissage : 20 ml/kg SSI ou RL, Voluven (uniquement si choc

EPO (Eprex): < 10kg: 100UI/kg 10-30 kg: 75 UI/kg

Noradrénaline : 0,05 à parfois 2 µg/kg/min (vasoplégie sévère)

Ephédrine : 0,1 à 0,2 mg/kg

Corotrope : 0,5 µg/kg/min (0,3 - 1 µg/kg/min)

Eupressyl : bolus 0,2 à 0,3 mg/kg

Adalate : 0,3 mg/kg intrarectal ou sublingual

Capoten (captopril) : prématuré : 0,01 mg/kg/8 à 24h

Amlor : 0,25 à 0,5 mg/kg en 2 fois

Renitec (enalapril) : débuter à 0,1 mg/kg/j en 2 fois

Nitroprussiate : 0,5 – 5 µg/kg/min

Bisoprolol : 6 mg/m²/j en 2 prises

Lactate de sodium molaire : 5ml/kg (si tbl conduction

Lidocaïne : bolus : 1 mg/kg entretien : 1 mg/kg/h