Enseignement post universitaire EPU du 01-09-2012

Beye Seydina Alioune

Anesthésiste réanimateur
SARMU-Mali

TRAITEMENT DE LA DOULEUR
POST OPÉRATOIRE
PLAN

 Généralités
 Moyens disponibles
 Stratégies
 Organisation
 conclusion
Généralités
Définition

 PEC: centre de préoccupation personnel

soignant
 Selon IASP: »expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable liées à un
dommage tissulaire réel ou potentiel ou
décrite en termes d’un tel dommage »
 complexe
 Dimensions émotionnelle et cognitive
Intérêts

 Connaissances physiopathologiques et
avancées thérapeutiques
 Analgésie ciblée et individualisée:
pharmacogénétique
 Morbidité: réduction complications et temps
de séjour hospitalier

réhabilitation post opératoire

Epidémiologie

 Influencée par caractéristiques du patient,

anesthésie et chirurgie
 DPOA 80% des opérés et 20% qualifient de
sévère (analgésie multimodale)
 DPOC: 30% et 25% origine chirurgicale
 Audit: 83% des opérés sous morphine et
titration morphinique 30%
Tableau: épidémiologie SFAR
Concepts

 Analgésie multimodale/balancée
 Titration morphinique
 Hyperalgésie/tolérance aigue
 Douleur post opératoire chronique(DPOC)
 Analgésie préventive
 Interactions médicamenteuses
 Réhabilitation postopératoire
Analgésie balancée/multimodale

 Améliore analgésie et diminue effets

secondaires
 Quinzaine d’année: pré requis indispensable
pour optimiser les soins post opératoires
 Substances anti hyperalgésiques centrales++
 Epargne morphinique importante
Titration morphinique

 Intérêts et efficacité: réduction des doses de

morphine (effets=dose dépendant)
 Pratique: bolus de 1-5 mg toutes les 5-10 mn
en évaluant: soulagement, conscience et
respiration.
 Indication: douleur modérée à forte (SSPI ou
en pèr opératoire) et relais 4 heures par ½
dose cumulée
titration de morphine
Hyperalgésie/tolérance aigue

Effet analgésique: résultante effet anti

nociceptif et pro nociceptif
Analgésiques morphiniques: systèmes
inhibiteurs de la nociception(corne dorsale)
par blocage des neuropeptides
Stimulation dès la première administration
3 conséquences: majoration des dx post
opératoires; de consommation d’opioïdes et
incidence de dx chroniques résiduelles
Mécanisme hyperalgésie
Douleur chronique post
chirurgical (DCPC)

Incidence inferieure à 30% et proche de 5-10%

Approche individualisée et ciblée: prévention
Analgésie préventive ou pre-emptive analgesia:

 Choix de voie d’abord chirurgical

 Préparation psychologique
 Antagonistes NMDA et Mg++: trouvent un
intérêt réduction morphinique++
 Analgésie multimodale+++ anticipation
 Rachianesthésie++
Interactions médicamenteuses

Concept pharmacologique: associations

regroupées en 3 catégories:
 Absence d’interaction: additivité
 Interaction positive: synergie
 Interaction négative: infra additivité ou
antagoniste
Allocation séquentielle+++
Courbe d’allocation séquentielle et analyse
isobolographique
Principales associations antagoniste

 Dépendance opiacés: éviter utilisation:

antagonistes, agonistes partiels ou agonistes
antagonistes syndrome de sevrage
 Setrons et médicaments douleur:
-Paracetamol
-Tramadol (voie serotonergique)
Perte efficacité analgésique
 Antidepresseurs et Nefopam: Les IRSS et
IRSN
Réhabilitation post
opératoire
 Approche multidisciplinaire visant au
rétablissement rapide des capacités physiques
et psychiques antérieures de l’opéré.
H.Khelet. Br J Anaesth 1997;78:606-17.
Origine:
 Insuffisance analgésie
 Stress chirurgical et prévention
 Morbidité post opératoire et analgésie
 Coût d’hospitalisation
Quels sont les objectifs de
l’analgésie
Objectifs

 Soulager la douleur
 Améliorer le confort de l’opéré (effets
secondaires+++)
 Prévenir le retentissement et les
complications
 Permettre une réhabilitation post opératoire
rapide
Les moyens disponibles
Les moyens

 Analgésiques morphiniques
 Analgésiques non morphiniques
 Analgésie par voie péri médullaire
 Analgésie par voie péri nerveuse
 Analgésie non médicamenteuse
Analgésiques morphiniques

 Les récepteurs: µ,δ,κ et ORL1

 Effet analgésique( activation de µ et
externalisation des autres: nouvelle approche de
l’analgésie
 Effet pro nociceptif(activation de ORL1:
inhibition analgésie)
 Polymorphisme du récepteur µ: 2 variantes
(A118 et variante G118:2-40%)
Découverte permettant une personnalisation PEC
Analgésiques morphiniques

 Métabolisme:
 Hépatique: O-démethylation
 CYP2D6( métabolisme de plusieurs
médicaments)
 Polymorphisme du gène codant avec
classification en métaboliseur (rapide,
ultrarapide, normal et lent)
Mécanisme d’action cellulaire
Action opioïdes
Morphine

 Base faible
 Barrière hématoencephalique
 Fixation: 30-35% albumine
 ½ vie: 2 heures
 Métabolisme par glucuroconjugaison avec 2
métabolites
 M3G: effets secondaires
 M6G: effet analgésie (2X puissant et ½ vie
longue)
Codeïne

 Alcaloïde voisin de morphine

 Se lie peu aux récepteurs morphiniques
 Métabolisme: production morphine et M-6-G
 Métaboliseurs lents: risque de surdosage
(effets secondaires)
 Synergie d’action en association:
Paracetamol
 Effets secondaires et Anatagonisation
Analgésiques non
morphiniques
Paracétamol:
 Cyclooxygénase médullaire
 Inhibe production de prostaglandines
 Anti inflammatoire??
 Action synergique avec AINS
 Epargne morphinique importante
 Respect rythme d’administration
Analgésiques non
morphiniques
An inflammatoires non stéroïdiens:
 Inhibition cyclooxygénase de type 2 (COX-2)
 Synergie avec morphinique
 Antagoniste de l’hyperalgésie morphinique
(activation des COX-2 centrales via le calcium
intracellulaire)
 Les inhibiteurs sélectifs COX-2(respect
fonction plaquettaire)
 Délai d’action: 2-4 heures (anticipation)
Analgésiques non
morphiniques
Nefopam:
 Analgésique central(supraspinal et spinal)
 Analgésie: recapture des monoamines:
sérotonine et noradrénaline
 Action antihyperalgésique+++ 30-50%
 Interaction infra additive avec morphine
 Synergie: AINS, efficacité paracetamol
 Perfusion continue ou non: effets secondaires
↓
Analgésiques non
morphiniques
Tramadol:
 Profil particulier et original
 2 mécanismes d’action distincts et
complémentaires:
o Activité morphinique faible
o Non morphinique d’origine mono aminergique
 Affinité pour µ faible mais métabolite 200X
plus affine que la molécule mère
 Perfusion continue
Analgésiques non morphiniques
Ketamine:
 Hyperalgésie post opératoire: phénomènes de
sensibilisation du SN
 Récepteur NMDA: impliqué dans ce
phénomènes
 Administration d’un inhibiteur limite
l’hyperalgésie post opératoire avec diminution
consommation morphinique
 Bolus: 0,15-0,50 mg/kg suivi de 0,125-0,25
mg/kg/heure si chirurgie supérieure 2 heures.
Analgésiques non
morphiniques
Magnesium:
 2ème cation intracellulaire
 Bouche le canal central du récepteur et
empêche l’activation pour glutamate et
glycine
 Bloque courant calcique
 Diminution consommation morphinique per
et post opératoire
 Efficace: 50-70 mg/kg à l’induction
Randomisés en deux
groupes
Groupe A: 0.25mg/kg
ketamine et 50 mg/kg
de Mg
Groupe B: 0.25 mg/kg de
ketamine
Epargne de paracetamol
Analgésiques non
morphiniques
Anesthésiques locaux:
 Bloquent la conduction nerveuse
 Epargne morphinique +++ diminution des
effets secondaires
 Activité inflammatoire locale
Sites d’action des
médicaments
Analgésie péri médullaire

Péridurale:
 Analgésie supérieure
 Administration opiacés et anesthésiques
locaux (faible dose absence de bloc moteur)
 Epargne morphinique
 Analgésie contrôlée par le patient
Analgésie péri médullaire

Intrathécale:
 Administration de faible dose de morphine
lipo ou hydrosoluble
 Analgésie constante et efficace, durable
 Schématiquement: 0,1-0,3 mg intervention
sous ombilicale; 0,3 sus ombilicale et 0,5 pour
le thorax
 Posologie a adapté à l’âge du patient
2 groupes homogènes
0,3 mg de morphine avt
induction
Analgésie efficace dès la
première heure et au
delà des 24 heures
Effets: prurit et NVPO
Analgésie péri nerveuse

Blocs tronculaires et plexiques et infiltrations

cicatricielles:
 Qualité de l’analgésie meilleure et
comparable
 Analgésie de longue durée
 Moins d’effets secondaires
 Chirurgie ambulatoire+++
 Infiltration parois
abdominale (peau,
tissus sous cutané et
muscles)
 Mélange 15 ml xylo
(1%) et 15 ml marcaine
(0,75%)
 Trou gros trocart (15
ml) et petit trocart(7,5
ml)
Moyens non médicamenteux

Information:
 Adaptée aux ressources
psychologiques(coping)
 Adaptée pour ne pas source de stress
 Rapport soignant-malade
 Consultation chirurgie et d’anesthésie
 « patient bien informé sera mieux armé pour
affronter la douleur » Lawrence D.Egbert. N
Engl J Med 1964;270:825-7.
Moyens non médicamenteux

Les geste chirurgicaux:

 Mesures qui entourent l’acte chirurgical( geste
de routine ±invasifs: pas toujours indispensables)
 Délicatesse des gestes(décollement inutile, les
hématomes, les zones d’attractions et nécrose)
entraine une diminution de production de
substances algogènes
 Sondage et le drainage (angoisse du chirurgien)
 Petits moyens (voie abord et type de chirurgie)
Facteurs prédictifs

 Jeune âge  Questionnaire de

 Sexe féminin Janssen
 Douleur préopératoire
intense
 Grande incision
chirurgicale
 Chirurgie invasive
 Anxiété préopératoire
importante
 Faible besoin
d’information
Quelles stratégies?
Principes

Analgésie doit être:

 Un devoir et une obligation
 Organisée
 Puissante
 Multimodale
 Voie systémique
 Précoce et anticipée
 Systématique (heure fixe)
 Prescrit, surveillée et réévaluée
 Prolongée et mise à profit
Modalités thérapeutiques

 Voies administrations:
 Voie parentérale:+++
 Voie sous cutanée: résorption aléatoire et un
délai long d’action
 Voie péridurale
 Blocs péri nerveux
 Per os: dès que possible
Modalités thérapeutiques

 Posologie:
Adaptée après évaluation régulière et répétée
de la douleur et réajustée si nécessaire
 Surveillance:
Le choix de la technique d’analgésie post
opératoire dépend de son efficacité à
contrôler la DPO et des possibilités de
surveillance et de traitement pour assurer la
sécurité du patient
En pratique au Mali
Procedol Mali

 Bloc opératoire
 SSPI
 Hospitalisation
 Ordonnance de sortie
Les critères clairs+++ de selection
Organisation de la PEC

 Audit interne
 Equipe référent
 Formation du personnel soignant
 Gestion du parc de matériel et des stocks
pharmaceutiques
 Coordination des différents acteurs et
secteurs
 Evaluation du programme (suivi-évaluation)
Conclusion:

La solution au problème de l’inadéquation de

l’analgésie post opératoire n’est pas tant dans
le développement de nouvelles techniques,
mais plutôt dans la mise en place d’une telle
organisation…..
Rawal N, Bergger L. Organisation of acute pain services: a
low-cost model.
Pain1994;57:117-23.
Conclusion

 APO: indicateur de qualité des soins

 Parcours de soins
 Moyens sont nombreux (analgésie
multimodale++)
 Analgésie de qualité, constante, profitable et
moins d’effets secondaires (opéré et
établissement de soins)
 Réhabilitation postopératoire