PPM : Mme Lejmi Samia Belhareth

2023-2024
Cas clinique I :
La patiente M, âgée de 50 ans, suivie pour un carcinome mammaire
avec des métastases hépatiques depuis Septembre 2007. Elle a reçu
plusieurs lignes de chimiothérapie, actuellement, elle est sous un
protocole associant le traitement suivant : « 5 Fluoro-Uracile » et
« Navelbine ». Au cours de la dernière cure et juste quelques
minutes après le début de la perfusion de la Navelbine, la patiente a
appelé l’infirmière devant la sensation de brulures, de picotement au
point d’injection. L’infirmière a constaté une induration avec
rougeur et surtout absence de retour sanguin et aspiration par la
seringue.
1-Selon les données suivantes, à quoi consiste la
chimiothérapie ?
 Ensemble de substances susceptibles de tuer des
cellules cancéreuses actives (qui se multiplient et
prolifèrent).
 Ces substances permettent d'inhiber (empêcher) la
synthèse de matériaux utiles à la cellule pour se
reproduire.
 Elles agissent soit en endommageant le matériel
héréditaire c'est à dire les chromosomes et plus
spécifiquement l’ADN permettant de transmettre les
caractères de la cellule mère à la cellule fille).
 Ceci aboutit à la mort de la cellule.
 La chimiothérapie peut avoir deux effets :

 Effet cytotoxique : détruit les cellules par action sur le

noyau cellulaire.

 Effet cytostatique : freinent la croissance cellulaire en

bloquant des facteurs de croissance ou des oncogènes.

 LA CHIMIOTHÉRAPIE PEUT ÊTRE
ADMINISTRÉE DE DIFFÉRENTES FAÇONS:
 Traitement curatif dont l’utilisation est primordiale pour
obtenir la guérison.
 Traitement adjuvant : en complément direct d’une ou de
plusieurs autres méthodes thérapeutiques, en un temps limité
le plus souvent.
 Traitement néo-adjuvant appliqué en premier pour une tumeur
évoluée mais encore localisée afin de la faire réduire avant
une intervention locale.
LA CHIMIOTHÉRAPIE VISE 2 BUTS:
 Traitement curatif : thérapeutique majeure contre la
forme de cancer et son utilisation est primordiale pour
obtenir la guérison (en association parfois avec
chirurgie et radiothérapie).
 Traitement palliatif mais qui peut permettre une
rémission ou une stabilisation pour des tumeurs
récidivantes ou métastatiques, sans espoir de guérison
2-a: Est-ce que l’infirmière est censée de préparer ce
produit ?
2-b: Si oui, quelles sont les précautions à prendre
devant la préparation de la chimiothérapie ?
2-c : Quelles sont les caractéristiques de local de la
préparation de ce produit ?
2-d: quels accidents peuvent survenir lors de la
préparation de chimiothérapie sans utiliser la hotte à
flux laminaire ?
2-a: Oui elle est censée de préparer la chimiothérapie
2-b: Précautions à prendre avant une chimiothérapie :
 Blouse à manche longue poignets serrés réservées à cet
usage
 Masques chirurgicaux à usage unique, calot, coiffe,
 Lunettes de protection enveloppantes
 Gants à usage unique épais à remplacer toutes les 30mn et
immédiatement après contamination (si latex fin 2 paires)
 Utiliser un appareil « hotte à flux laminaire »
2-c: Caractéristiques du local :
 La chimiothérapie doit être préparée dans une pièce réservée :
 Isolée et calme dont les fenêtres doivent être fermées pendant la
préparation
 A l’abri des courants d’air et en évitant tout mouvement d’air trop
important
 Possédant tout le matériel nécessaire et les produits indispensables à
la préparation elle-même et à la sécurité du personnel
 Ne pas répondre au TPH,
 L’accès à la pièce devra être réglementé
 2-d: trois accidents principaux peuvent survenir :

 1- Accident par inhalation(la survenue est à long

terme ) : asthme, l’insuffisance respiratoire …

 2- Accident par projection cutanée: problèmes

cutanés: fragilité cutané , exémas …

 3-Accidents par projection oculaires

3-Selon les données de cette situation, quel est le
diagnostic qui se présente chez ce patient ?
L’extravasation:
Est une injection ou une fuite accidentelle
inappropriée et non intentionnelle de médicaments
(chimiothérapie) dans les espaces peri vasculaires ou
sous-cutanés plutôt que dans le compartiment
vasculaire cible (veine).
La gravité des conséquences dépend de 3 facteurs :

a) du produit (médicaments ou produits )

b) du site d’injection
c) de facteurs liés au patient
3- Quelle est l’évolution possible de cette complication ?
L’extravasation peut évoluer vers une simple réaction
inflammatoire jusqu’à une nécrose cutanée (brulure de
3éme degré)
4- Quel est le rôle infirmier dans ce cas?
 1- Arrêt immédiat de la perfusion
 2-conserver le dispositif d’injection en place (injecter
le produit en Sous cutané
 3-Prévenir le médecin
 4-Immobiliser le membre touché pour prévenir et
diminuer l’œdème
 5- Appliquer l’antidote prescrit
5-Quelles sont les précautions à prendre par l’infirmière
afin d’éviter ce problème ?
 1- Vérification du retour veineux
 2- Injection intra-tubulaire
 3- Injection loin des articulations
 4- Rinçage cde la veine
 5- Intérêt des cathé centraux (chambre implantable)
s’agit d’un dispositif médicale implanté dans la veine cave supérieure)
6-Quel est le rôle infirmier lors de l’administration ?
❑ Respect et vérification de la prescription:
 La prescription doit obligatoirement comporter le nom et le
prénom du patient, date de naissance, le ou les jours
d’administration des produits, les noms et les doses des
médicaments, le mode et la durée d’administration, le nom et
la signature du prescripteur
❑ Carnet de 1ére cure :
 Vérification date de pose et si première injection vérifier si
radio de contrôle est fait , ainsi, première injection devra être
réalisée en présence de médecin.
❑ Avant la pose
 Information du patient et vérification de ses connaissances
sur le traitement et
 les effets secondaires possibles.
 Surveillance du site d’injection : état cutané, trajet veineux
à vérifier (risque d’extravasation),
 réaliser le retour veineux ; si pas de retour veineux
prévenir le médecin.
 Respecter l’ordre de passage des produits
 La voie IV reste la plus utilisée encore
 Administration du traitement :
Vérifier adéquation de la prescription médicale à ce qui
est écrit sur la poche de chimiothérapie
- Molécule
- Dose
- Voie d’administration
- Dose
- Solvant et volume de perfusion
 Repose sur les résultats du bilan biologiques, des
paramètres vitaux et de la clinique
 Absence de signes infectieux, absence de saignements
extériorisés, température
 pulsations, TA , si anomalie avertir le médecin car la
cure peut être reportée.
 Suite de cas clinique :
 Après une duré de deux semaines madame M est amenée aux
urgences par son mari pour syndrome fébrile à 40 °C, avec
frisson. La patiente est porteuse d’une chambre implantable .
 La NFS montre :
 GB 900/mm 3( avec 48% de polynucléaire, 36% de lymphocytes, 10% de

monocytes, 3% d’éosinophiles) .
 GR 2,6 millions/mm3, HG 8g/DL
 Plaquettes : 150000/mm3
8- Quel est le diagnostic probable ?
Il s’agit d’une leuco-neutropénie fébrile compliquée
d’anémie post chimiothérapie
- Globules blancs : polynucléaires neutrophiles,
lymphophiles, basophiles, éosinophiles.

- Globules rouges : érythrocytes

- Plaquettes : mégacaryocytes
6- Quels est l’intervention infirmière à réaliser en
urgence ?
❑ Bilan infectieux:
Hémoculture sur sang périphérique et sur sang et port à-
cath avant le démarrage de ATB
❑ Bandelettes des urinaires et examen cytobactériologique des
urines
❑ Bilan hématologique:
-groupage ABO,
-NFS,
-Hémostase standard: TP-TCK,fibrinogene
❑ Bilan de retentissement:
- ionogramme sanguin
- Urée-créatinine
- Bilan hépatique
7-Quelles mesures symptomatiques à mettre l’infirmière
en œuvre?
❑ Isolement : (secteur d’isolement protecteur)
 -chambre individuelle
 -Masque , blouse
 -Visites limités voire interdites
 -Pas des fleurs , ni plantes
❑ Voie d’abord veineuse périphérique:
(en effet le port -à cath est potentiellement la source de
l’infection ,à confirmer selon les résultats des
hémocultures).
❑ Rééquilibration hydro-électrolytique: glucosé avec
Nacl et Kcl adaptés à l’ionogramme
❑ ATB selon prescription médicale:( association d’un
Bétalactamine(Claforan) et Aminoside(Amiklin)+
Facteurs de croissance (stimulent la moelle), ce qui
limite le risque infectieux.
9-Quels sont les principaux effets secondaires de la
chimiothérapie?
 Aplasie : Thrombopénie –
Anémie - Infections
 Nausées et vomissements
 Mucite
 Diarrhée ou constipation
 Douleur
 Fatigue
 Alopécie
 Complications rénales et
urinaires
 Complications hépatiques
 Complications
neurologiques
 Complications cardiaques
 Manifestations respiratoires
 Manifestations cutanées et
musculaires
 Autres
 Myelotoxicite
 Anticancéreux (hémato)toxiques +++ par action directe
sur cellules sanguines
 Destruction des cellules souches hématopoïétiques,
peut concerner les globules blancs, les globules rouges
et les plaquettes.
 Dès le 4ème jour, les 3 lignées sanguines commencent
à baisser.
 En règle générale le retour à la normale s’effectue en 3
semaines, ce qui explique que la plupart des cures sont
espacées de 3 semaines.
 Aplasie:
❑ Appauvrissement plus ou moins considérable des 3
lignées myéloïdes :
 érythroblastes, granulocytes et mégacaryocytes (GR,
GB et plaquettes)
❑ L’aplasie est responsable :
 Anémie
 Thrombopénie
 Neutropénie
 Leucopénie
 Anémie:
L'hémoglobine est une molécule de protéine présente dans les
globules rouges qui a pour rôle de transporter l'oxygène des
poumons vers les tissus du corps et le gaz carbonique des
tissus vers les poumons.
 L'anémie est la diminution de l'hémoglobine au-dessous des
valeurs de référence à l'hémogramme.
 L'hémoglobine normale varie en fonction du sexe (chez
l'adulte) et de l'âge.
 Nouveau-né : 14 g/dL
 Homme adulte : 13 g/dL
 Femme adulte : 12 g/dL
 Signes cliniques en cas d’Anemie:
pâleur cutanéomuqueuse, dyspnée d'effort,
hypotension, tachycardie, fatigue , maux de tête ,
vertiges, bourdonnements d’oreilles.
 Mucite:
 Stomato-toxicité de la muqueuse buccale induite par
la chimiothérapie ou la radiothérapie
 Les agents cytotoxiques agissent directement au
niveau de l’épithélium basal, en diminuant son taux
de renouvellement.
 Les manifestations cliniques sont :
amincissement, dénudation (‫ )تعرية‬et ulcération.
 Les manifestations cliniques sont codifiées selon
5 grades de toxicité :
 Grade 0 : muqueuse buccale normale
 Grade 1 : érythème léger
 Grade 2 : ulcération, douleur, alimentation solide
possible
 Grade 3 : dysphagie
 Grade 4 : mastication impossible
 D’autres complication majors telles que :
 La néphro-toxicité
 Cardio-toxicité
 Neuro-toxicité
 HÉPATOTOXICITÉ
 FATIGUE
 Alopécie
 Etc.…
10- Comment l’infirmière gérer l’inter-cure?
 Du patient qui aura reçu une bonne information sur les
risques encourus et la conduite à tenir entre 2 cycles de
chimiothérapie, tous les 21 jours
 Surveillance quotidienne de la température pour
détecter toute complication d’ordre infectieuse.
 Le patient doit savoir à partir de quelle température il
doit consulter son médecin.
 Par ailleurs il faut l’informer qu’il doit éviter le contact
avec toute personne contagieuse.
 Contrôle de l’hémogramme tous les 7 à 15 jours qui va
permettre de surveiller l’aplasie
 Le patient doit savoir qu’en fonction du résultat le patient
peut être
 rappelé pour une transfusion.
 Un traitement est souvent maintenu pendant l’inter cure
avec des antibiotiques,
 des antiémétiques, des vitamines, des facteurs de
croissance…
 Une bonne hygiène buccale doit être recommandée en
prévention de la mucite et le patient doit effectuer au
domicile des soins de bouche après chaque repas.
 Cette gestion de l’intercure ne peut se faire que grâce à une
bonne collaboration entre les professionnels extérieurs et
intérieurs aux établissements de soins,
Merci de votre attention