LE TRAITEMENT MEDICAL

DES
CANCERS

Dr Makram HOCHLEF
Pr Slim BEN AHMED
Il existe deux grandes catégories de traitement :

chirurgie

1- traitements locorégionaux :

radiothérapie

2- traitements généraux : faisant appel aux médicaments :

-Traitement cytostatique ou chimiothérapie anticancéreuse :

capable de détruire les cellules qui se renouvellent quelque soit
l’endroit où elles se trouvent dans l’organisme.
 - Hormonothérapie :
Capable de moduler la croissance et l’activité d’une population de
cellule (en particulier cancéreuse).
- Immunothérapie :
Agit sur l’ensemble de l’organisme en renforçant ses défenses (domaine de
recherche)

Le traitement des cancers est un traitement

multidisciplinaire.
LA CHIMIOTHERAPIE
ANTICANCEREUSE
I- Introduction :

-La recherche et la découverte de médicaments cytostatiques a été à

l’origine de la naissance de l’ONCOLOGIE MEDICALE .

-La chimiothérapie est née accidentellement en 1943 par l’observation

de lymphopénies dues aux moutardes à l’azote , depuis
développement d’autres substances.

exemple: 1954 Méthotrexate

1958 Cyclophosphamide
1962 Vincristine
1972 Adriamycine
1978 Cisplatine
-La chimiothérapie (CT) est un traitement général d’abord indiquée
dans le traitement des cancers métastatiques puis proposée dans les
Cancers ( apparemment limités) mais à haut risque métastatiques.

D’où notion de :
- chimiothérapie palliative.
- chimiothérapie adjuvante.
- chimiothérapie néo adjuvante ou initiale.
II- MECANISME D’ACTION:

*La chimiothérapie: Médicaments ayant la possibilité de bloquer la

multiplication des cellules ou de détruire les cellules engagées dans

Un cycle cellulaire.
*La grande majorité de ces médicaments agissent de façon directe ou indirecte
avec l’ADN.
 A- Bases théoriques de la chimiothérapie :

* L’ADN :-cible privilégiée des cytotoxiques ,

-passe par une série de phases :
Au terme de la mitose (M) la cellule peut s’installer soit en phase de
repos (Go) soit se préparer à la synthèse (G1) et permettre la
réparation de l’ADN si celle-ci a été lésée.

Au terme de la phase (G1) la synthèse d’ARN s’accélère et commence

la phase de synthèse d’ADN (S).

Lorsque celle-ci est terminée, la cellule entre dans une phase (G2) qui
précède la mitose (M); pendant celle-ci, il y a division nucléaire et
cellulaire avec ségrégation du matériel génétique.
*La majorité des cytostatiques n’agissent pas au cours de la phase G0.

*Il existe des cytostatiques dit « phase dépendant » ( ex: Vincristine) ,

leur action est plus efficace si la demi-vie du produit est longue.

*Il existe des cytostatiques dits « cycle dépendant » (ex: Alkylants)

actives sur les cellules dans le cycle (quelque soit la phase) leur action
est plus efficace en cas de haute dose administré de manière
intermittente.
*La chimiothérapie a une action sur toutes les cellules en division:
Cellules cancéreuses et cellules normales en particulier les cellules des
tissus à renouvellement rapide:

- Tissus hématopoïétiques: (précoce) (leucopénie, thrombopénie,

parfois aplasie)

- Les cellules de la peau- phanère- muqueuse ( action précoce)

- Les gonades (action + tardive)

 B-Les principaux mécanismes d’action :

1)- Les Alkylants :

 Grace à des groupements chlorés (électrophiles) se fixent

généralement entre les 2 bras de la chaine d’ADN formant des ponts
( interdisant alors la réplication).
Exemples:
-Moutarde à l’azote (CARYOLYSINE*) ou derivés: cyclophosphamide
(ENOXAN*)– ifosfamide (HOLOXAN*)

2)-Les intercalants :
 Substances agissant sur l’ADN en s’intercalant entre 2 bases adjacentes de la
chaine, rendant impossible la transcription et la réplication.
Ex :ACTINOMYCINE *
ADRIBLASTINE*
 3)-Les scindants :

 Inhibition de la synthèse de l’ADN et de l’ARN par intervention au niveau

des polymérases
Ex : BLEOMYCINE*

4)-Les Antimétabolites :

 Analogue synthétique remplace dans l’ADN la base normale

inhibition de la synthèse d’ADN.

 Il s’agit des analogues suivants:
- Analogues des purines, hypoxantine: Purinéthol*
-Analogues des bases pyrimidiques: Aracytine*
-Analogues de l’acide folinique: Méthotréxate*
 5)-Les Antimitotiques : (inhibiteurs de la polymérisation de
la tubuline)

 Appelés aussi poisons du fuseau

 Inhibition de la formation des microtubules du fuseau mitotique

Blocage des cellules en mitoses.
-Médicaments: Vinblastine (VELBE*)
Vincristine (ONCOVIN*)

6)-Inhibiteurs de la topo-isomérase 2:

Enzyme capable de réparer l’ADN après avoir crée des cassures

des 2 brins
Une liaison directe avec l’enzyme et une molécule anticancéreuse
permet d’expliquer l’inactivation de la réparation de l’ADN:
-Médicaments:VP16-Actinomycine
III-Incidents-Accidents de la chimiothérapie :

 Les effets secondaires de la chimiothérapie sont de 2 types:

* toxicité liée à l’atteinte des cellules à renouvellement rapide

* toxicité d’organe propre à certains médicaments

 Ces toxicités peuvent être aigues ou tardives

 A-COMPLICATIONS AIGUES

1)-Hématopoïétiques :

Tous les cytotoxiques à l’exeption de la Bléomycine et de la L.asparginase

présentent une toxicité hématologique rendant nécessaire la pratique d’un

hémogramme avant chaque traitement

Liées à une destruction des cellules souches hématopoïtiques en voie de

différentiation

Cette toxicité dépend quantitativement et qualitativement de la dose administrée

La dépression hématologique se produit en général 8 à10 jours après traitement

 La neutropénie : la première manifestation de la myélosuppression

 Nadir: le chiffre de GB le plus bas

 La thrombopénie apparait pour des doses en général plus élevées

 L’anémie est plus inconstante

 Cliniquement: asthénie , fièvre, mucite importante
 NFS: GB≤2000/mm3

 Hospitalisation:
 si pas d’infection: isolation + asepsie
 si infection : antibiothérapie double
 si manifestation hémorragiques avec plaquettes< 20000: transfusion
de plaquette.
 Problème hématologiques plus important si:

-chimiothérapie en continue

-chimiothérapie agressive
-traitement long
-sujets âgés
-traitement par CT+RT (bassin)
-fonction rénale, hépatique: perturbé
 Les problèmes hématologiques limitent la conduite du traitement d’où
l’intérêt d’une :

- chimiothérapie intermittente
- dose adaptée à SC
- contrôle fréquent NFS-PLQ
- Ages extrêmes (↓ dose)
 Surveillance du traitement:

-NFS-plq avant chaque cure (en général GB≥3000/mm3,

PLQ≥150000/mm3)
-NFS-plq au moment du nadir (J8-J10) pour détecter une éventuelle
aplasie.
 2)-Digestives:

-Nausées , Vomissements:

 fréquents et pénibles
 Leur mécanisme est d’origine centrale

 la majorité des médicaments surtout : antracyclines, cisplatine,

cyclophosphamide,déticène…
 -chimiomucites (aphtes bouche-œsophage)

 Surtout: Méthotrexate à haute dose, Bléomycine, fluorouracile,

cytarabine…
 Peut favoriser les surinfections notament fongiques

- Diarrhée:

Peuvent être secondaires:

* à une atteinte muqueuse(fluorouracile, méthotrexate..)
* stimulation du péristaltisme (cisplatine)
 Précautions:

 - antiémétiques
 -BDB
 -antimycosiques (+Bicar)
 3)- Cardiaques :

(myocardite, trouble de rythme et de la conduction)

 Surtout :- antracyclines (doses cumulées sont 550mg/m2 pour la

doxorubicine et 1000 mg/m2 pour l’épirubicine)
- Endoxan
- 5 Ffluorouracile peut entrainer des troubles du rythme et/ou
douleurs angineuses

 précautions: -ATCDS cardiaques (sujets âgés)

-ECG(avant traitement)
- écho cardiaque (FEV)
 4)- Rénales et vésicales :

 Cisplatine, Méthotréxate sont les 2 cytotoxiques les plus néphrotoxiques

 Le cisplatine entraine une nécrose tubulaire
pour réduire ce risque:
*hyperhydratation saline
* doses fractionnées sur plusieurs jours
* l’adaptation de la posologie à la fonction rénale

 Holoxan et Endoxan à forte dose: cystite hémorragique. Précaution:

hyperhydratation et administration concomittante de mesna (uromitexan)
 5)- Neurologiques :

 Vincristine, sels de platine, taxanes

(paresthésies, polynévrites , trouble confusionnels)
 Cisplatine: neuropathies périphériques , surdité de perception.
(audiogramme)
 6)-Réactions allergiques :

 Fièvre-arthralgie-urticaire surtout: Bléomycine, déticène…

 Réaction allergique plus grave: EDC- choc anaphylactique L.Asparaginase ,
taxanes
 Précautions: hydrocortisone + anti-histaminique avant traitement

7)- Hépatiques :

 Allant de l’élevion des transaminses au foyers de necrose cellulaires:

méthotrexate ,Aracytine, L.Asparaginase, Deticene….
 8)-Troubles métaboliques :

 Cisplatine: hypocalcémie, hypo Mg.

 Mithomycine:hypocalcemie,hypophosphatemie.
 Attention au syndrome de lyse après traitement d’induction des leucémie et
LMNH (hyperhydratation alcaline+zyloric)

**syndrome de lyse: Hypocalcémie, hyperphosphatémie, hyper uricémie,

hyperkaliémie

9)-Pulmonaire:

 Fibrose pulmonire: Bléomycine (dose cumulée Bléomycine≥ 300mg) MTX,

Nitrosourés.

 Précaution : faire EFR

 10)-Cutanée et phanérienne :

 Extravasation accidetelles: vincristine, vinblatine, anthracyclines, déticene

risque important de nécrose cutanée

Précaution : verifiction du retour veineux, injection loin des articulation,

rinçage de la veine, intérêt cathé centraux
 Alopécie: adriblastine, endoxan, 5FU (réversible après l’arrêt du traitement)
Le port de casque réfrigérant est d’une efficacité moyenne
 Exanthème prurigineux: methotrexate
 Fibrose cutanée: bléomycine
 Mélanodermie: bléomycine, 5FU
 B-COMPLICATIONS A LONG TERME :

a)- Le déficit immunitaire:

 Essentiellement sur les lymphocytes T, pouvant apparaitre même après l’arrêt

du traitement
 Responsable d’infection virales (herpès, Zona) et un risque accru d’infection
notamment bactérienne (tuberculose pulmonaire)
 b)- Toxicité gonadique

 chez l’homme jeune: -oligospermie même azoospermie (rarement réversible)

-Anomalies du spermogramme

-stérilité souvent définitive

(conservation du sperme)

 Chez la femme: -parfois aménorrhée secondaire

-Stérilité ou plutôt infécondité
-Parfois avortements, malformations fœtales (si CT:1er
trimestre)
 Les médicaments responsables: Alkylants
 c)- Néoplasies secondaires :

 Tumeurs malignes secondaires: LAM, Dyserythropoëse, sarcomes des

tissus mous
 Risque augmenté si association RT+CT
 surtout alkylants
 IV-Indications de la chimiothérapie :

 D’abord indiquée dans le traitement des maladies métastatiques évidentes,

 ensuite proposée dans les maladies apparement limitées mais à haut risque
métastatique et mal controlées par les traitements loco-régionaux.
 1)-La chimiothérapie curative :

 Intérêt dans les tumeurs très chimiosensibles ( la CT étant l’essentiel du

traitement)

 Exemple: - maladies hématologiques: leucemies aigues lymphoblastiques

de l’enfant, maladie de Hodgkin, certains LMNH (Burkitt)
- tumeur à tissu embryonnaire: tumeur placentaire

(95% guérison) ,tumeur testiculaire (80%guérison), dysembryome ovarien

-autres: RMS (RHABDOMYOSARCOME)…
 2)-La chimiothérapie adjuvante :

 Consiste à traiter précocément la dissémination métastatique à l’issue

du traitement locorégional.
 Faite après un traitement loco-regionale d’une tumeur locale (risque
métastatique élevé)
Ex: -Kc sein chez la femme jeune
-Kc du sein avec envahissement ganglionnaire chez la femme non
ménopausée
-Adénocarcinome colique complètement reséqué avec
envahissement ganglionnaire
 3)-La chimiothérapie néoadjuvante :

 Précède le traitement locorégional

 En cas :-de maladie locale trop étendue
-de RT ou CH difficilement applicable
 Actuellement on parle de chimiothérapie 1ère ou néoadjuvante
( ex: cancer sein avec fact de mauvais pc , osteosarcome..)
 intérêt: -diminution de la masse tumorale donc un meilleur contrôle local par
la chirurgie et/ou la radiothérapie
-irradication des micrométastases
 4)-La chimiothérapie palliative:

 Concerne les maladies métastatiques

 but: - réduire la tumeur et/ou les métastases
- n’est pas la guérison mais la qualité de vie

 En général: si pas de réponse après 2 cures : arrêt de la

chimiothérapie
V-Modalités d’administration :
1)-Voie d’administration :Très variable

- voie veineuse: le plus souvent: intratubulaire ou perfusion avec S.

phy
- injection IM: MTX, Bléo…
-per os: endoxan , chloraminophene…
-voie s.cut: Aracytine….
-voie intraarterielle: antracycline
-voie intrarachidienne: MTX, Arac…
 2)-Temps d’administration :Variable

-Le plus souvent en quelques min à quelque heures, parfois en continu sur
24h
- administration sur 1,2,3,4 voir 5 jours de produits selon le protocole de
polychimiothérpie (ne pas mélanger les cytostatiques)
3)-Précautions préalables:

-s’assurer du diagnostic histologique et de l’indication

-calculer la dose en m2 de surface corporelle
-rééquilibrage hémato, métabolique, nutritionnel,
-éliminer un foyer infectieux en particulier buccodentaire
-administration d’antiémétiques
-information et préparation psychologique du malade
- surveillance de la toxicité et de l’efficacité du traitement
 VI-CONCLUSION

 La cancérologie a fait des progrés considérables depuis 20 ans graçe à

l’amélioration progressive de chaque modalité thérapeutique (chirurgie,
radiothérapie, chimiothérapie) mais plus encore par une meilleure utilisation
concertée de chacune de ses modalités à travers des stratégies
pluridisciplinaires cohérentes.
 L’utilisation de la chimiothérapie tend à devenir plus rationnelle graçe à une
meilleure connaissance du mécanisme d’action, des toxicités et des
mécanismes de résistance des médicaments anticancéreux.