REIN ET LUPUS

Signes – Diagnostic - Traitement

Dr Ameth DIENG
UFR Santé de Thiès
OBJECTIFS
• Définir la néphropathie lupique
• Définir les différentes classes de la néphropathie lupique
• Décrire les signes cliniques et paracliniques de la néphropathie lupique
des classes 3 et 4
• Enoncer les principes du traitement de la néphropathie lupique selon la
classe
GENERALITES
1. Définition
Néphropathie lupique (NL): ensemble des manifestations cliniques et
paracliniques en rapport avec les atteintes rénales secondaire au LES.

LES: maladie systémique, non spécifique d’organes, inflammatoire

d’origine auto-immune évoluant par poussées et rémissions, caractérisée
par la production d’auto-anticorps, l’activation du complément et les
dépôts de complexes immuns dans de nombreux organes.
GENERALITES
2. Intérêt
• Épidémiologique:
- LES : sujet jeune 10- 40 ans ; sex ratio 1/ 9
- NL: 30 à 60 % au cours du LES, 16% au Diagnostic
• Diagnostique:
- Diagnostic précoce par un dépistage +++ chez tout patient lupique
- Absence de corrélation anatomo-clinique
- PBR itérative +++
• Thérapeutique:
- En fonction des classes anatomo-cliniques
- Formes prolifératives: IS + corticothérapie
• Pronostique: dépend de la réponse rénale au ttt, du type histologique et l’origine ethnique
GENERALITES
3. Physiopathologie
Facteurs de prédisposition génétique et facteurs environnementaux =>
Anomalie de l’apoptose +++ => défaut de clairance des Ac et réservoir
d’Auto-Ag => Activation de INF  => stimulation des LB pour la
production d’Auto-Ac et des LT responsable du phénomène
inflammatoire => production de CI et activation de la voie classique du
complément => Atteintes tubulo-interstitielles, vasculaires et
glomérulaires
 Rôle des cellules rénales
Dépôts d’IC

Cellules mésangiales Cellules épithéliales

Cellules endothéliales Podocytes
tubulaires

Activation de la
Prolifération cellulaire, coagulation (synthèse de Transition épithélio-
Sécrétion d’acide molécules d’adhésion, mésenchymateuse Podocytopathie,
hyaluronique, fibronectine vwF) MBG

Modifications structurelles et fonctionnelles

Synthèse de cytokines pro-inflammatoires activation du complément

Destruction Thombi Déséquilibre Prolifération

Infiltrats
protéolytique Ischémie, balance glomérulo- cellulaire endo-
lympho,
MBG,fibrose necrose tubulaire,proliferat° extra capillaire
mono, IL6,

protéinurie, Prolifération Retension hydro

MAT, Baisse DFG
hématurie mesangiale sodée, oligurie,
SIGNES
A. Type de description
Glomérulonéphrite lupique proliférative diffuse (Classe IV ISN/RPS
2003) révélée par un SN impur chez une femme jeune

1. Circonstances de découverte
• Fortuite: suivi d’un LES, ou en médecine de travail (BU)
• Symptomatique : syndrome œdémateux type rénal, HTA, Hu, Pu…
• Complications : thromboembolique, infectieuses, IRC…
SIGNES
2. Signes cliniques
2.1. Signes rénaux
- OMI de type rénal parfois état d’anasarque
- Oligurie avec urines mousseuses
- HTA présente 50% des cas, en règle modérée
- BU: Pu + + + +, Hu + + (inconstante)
SIGNES
2. Signes cliniques
2.2. Signes extra-rénaux
- Signes généraux : AEG, fébricule
- Signes cutanés : érythème en vespertilio, lupus discoïde, ulcération
buccale, photosensibilité, alopécie, Syndrome de Raynaud …
- Signes rhumatologiques: arthralgies migratrice, polyarthrite non érosive…
- Signes pulmonaires: toux, hémoptysie, dyspnée, épanchement pleural
- Signes cardiaques : péricardite, Endocardite de Libman-sacks avec
végétation aseptique, myocardite, HTAP
- Signes neuropsychiatriques: crises convulsives, AVC, syndrome
confusionnel, troubles de l’humeur
SIGNES
3. Signes biologiques
3.1. Liés à l’atteinte rénale
• Urines:
- Pu > 3g/24h non sélective
- HLM : hématurie > 10000/min
- Sédiment urinaire : GR dysmorphiques, cylindres hématiques
• Sang:
- Hypoprotidémie < 60g/l, Hypoalbuminémie < 30 g/l
- Urée et Créat normales ou élevées
- Hypocomplémentémie (C3 ; C4 ; CH50 )
SIGNES
3. Signes biologiques
3.2. Liés à la maladie lupique
• Syndrome inflammatoire non spécifique : VS accélérée, augmentation (fibrinémie,
alpha-2-globulinémie), CRP normal ou peu élevée
• Anémie, Leucopénie, Thrombopénie périphérique
• Trouble de l’hémostase (Ac antiprothrombinase)
• Anomalies immunologiques :
- AAN +
- Ac anti DNAn et Ac anti-ADN double brins +++
- Ac anti nucléosome, Ac anti-histones
- Ac spécifiques d’Ag nucléaires solubles (Ac anti-ECT) : Ac anti- Sm +++, Ac anti-
SSA, Ac anti-SSB, Ac anti RNP
• Ac anti C1q et Ac anti α-actine => nouveaux marqueurs de la néphropathie lupique
SIGNES
4. Échographie rénale
Reins de taille normale avec une bonne différenciation cortico-médullaire
5. Histologie
5.1. Microscope optique
- Prolifération diffuse endocapillaire +/- extracapillaire (donnant naissance
à des croissants de petite taille), touchant ≥ 50% des glomérules.
- Corps hématoxyliques de Gross (pathognomoniques)
- Thrombi hyalins pouvant obstruer les lumières capillaires
- Dépôts sous-endothéliaux éosinophiles donnant l’aspect en fil de fer
(wire-loop)
SIGNES
5. Histologie
Sous-classes :
- IV-S (A): lésions actives de GN proliférative segmentaire
- IV-G (A): lésions actives de GN proliférative globale
- IV-S (A/C): lésions actives et chroniques segmentaires
- IV-G (A/C): lésions actives et chroniques globales
- IV-S (C): lésions inactives avec des cicatrices : sclérose segmentaire
diffuse
- IV-G (C): lésions inactives avec des cicatrices : sclérose globale diffuse
Prolifération endo et extra-capillaire: Trichrome de Masson x 400 Prolifération extra-capillaire (croissant) : Trichrome de Masson x
400
SIGNES
5. Histologie
5.2. Immunofluorescence
Dépôts constants d’Ig G, C3, C4 et C1q diffus et épais le long des anses
capillaires (lésions de Wire-loop), parfois Ig A et Ig M
5.3. Microscope électronique
Moins pratiquée pour le diagnostic des néphropathies lupiques
- Epaississement des parois capillaires
- Dépôts denses sous-épithéliaux et quelquefois dans la membrane
basale
SIGNES
6. Évolution – Pronostic
6.1. Eléments de surveillance
• Clinique : TA, poids, T°, diurèse, Œdème, aspects des urines, BU,
signes extrarénaux
• Biologie : Pu /24h, FR, SU, NFS, complémentémie, Bilan
immunologique
• Histologie : PBR
SIGNES
6. Évolution – Pronostic
6.2. Modalités évolutives
• Favorable:
- Rémission complète: sédiment urinaire inactif et PU < 0.2 g/24h et
fonction rénale normale ou stable (si fonction rénale préalablement altérée)
- Rémission partielle: sédiment urinaire inactif et diminution de plus de
50% de la protéinurie et fonction rénale normale ou stable (si fonction
rénale préalablement altérée)
PBR de contrôle = L’analyse histologique à M6 du traitement est un
excellent facteur pronostique (meilleur que la PBR initiale)
SIGNES
6. Évolution – Pronostic
6.2. Modalités évolutives
• Défavorable:
- IRRP/GNEC ou IRCT
- Décès par des complications du :
SN: thromboemboliques (TVP, EP), Infections (érysipèle, péritonite
primitive), IRAF, IRC, déficit en vitD, dyslipidémie, dénutrition
LES: infectieuses, neurologiques, cardiaques+++
NB: Après l’instauration de la dialyse, une rémission s’observe
fréquemment par immunodéplétion secondaire à l’IRCT.
SIGNES
6. Évolution – Pronostic
6.3. Pronostic: Critères de mauvais pronostic rénal :
• Facteurs non modifiables :
- Début dans l’enfance
- Sexe masculin, Sujet noir ou asiatique
- Classe IV
- Lésions chroniques à l’histologie
- IR initiale
- Baisse de la fraction C4 du complément
- Ac anti-DNAn positif
• Facteurs modifiables : Rechute rénale, Diagnostic tardif (intérêt du dépistage
systémique), Absence de réponse initiale au traitement
SIGNES
Index d’activité (0 à 24) Index de chronicité (0 à
12)
LESIONS GLOMERULAIRES
1 Prolifération cellulaire 1- Sclérose glomérulaire
2 Nécrose fribrinoïde*2 2- Croissants fibreux
3 Thrombi hyalins
4 Croissants cellulaires*2
5 Infiltration leucocytaire
LESIONS TUBULO-INTERSTITIELLES

1 Inflammation interstitielle 1- Atrophie tubulaire

2- Fibrose interstitielle
SIGNES
B. Formes cliniques
1. Formes symptomatiques
• Formes inaugurales:
- GEM isolée peut révéler le LES, précédant de quelques années l’apparition d’un lupus
extra-rénal
- Bilan immunologique normal
• Formes pauci symptomatiques:
- Découvertes lors d’un bilan systématique ou lors d’une poussée extrarénal du lupus
- PU ou HU microscopique modérées
- Biopsies  lésions glomérulaires prolifératives diffuses observées dans 45 %.
• Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP):
- Début brutal, Pas d’œdèmes ni d’HTA, Protéinurie d’abondance modérée, en règle < à
3g/j, Hématurie souvent inaugurale, IR qui s’aggrave très rapidement sans tendance à
la régression
- PBR : GN extracapillaire
SIGNES
B. Formes cliniques
1. Formes symptomatiques
• Syndrome néphritique aigu (SNA):
- Début brutal de quelques jours
- Œdème de type rénal + oligurie
- HU macroscopique sans caillot avec urines foncées d’aspect «Coca-Cola» ou
bouillon sale
- HTA parfois sévère et mal tolérée
- Protéinurie d’abondance variable
- Poussée d’IRA de gravité variable
SIGNES
B. Formes cliniques
2. Formes anatomo-cliniques
2.1. Lésions glomérulaires
Classification de la néphropathie lupique
CLASSES DESCRIPTION % CLINIQUE PRONOSTIC

I GN mésangiale minime: - - Excellent

- Rein normal en MO
- Dépôts immuns dans le mésangium
II GN mésangiale: 15% ± Hématurie Excellent
- Hypercellularité mésangiale ± Protéinurie
- Dépôts immuns dans le mésangium
III GN proliférative focale: (˂ 50% glomérules atteints) 25% - Hématurie Correct
-Prolifération endocapillaire ± extracapillaire - Protéinurie 20% évoluent en
- Lésions actives (A) ou chroniques (C) - ± SNO classe IV
- Dépôts immuns diffus dans le mésangium () et segmentaire en sous- - ± IR
endothéliaux ± thrombi intracapillaire

IV GN proliférative diffuse: (˃ 50% glomérules atteints) 50% - Hématurie Réservé (survie rénale
- Prolifération endocapillaire ± extracapillaire - Protéinurie de 75% à 5 ans)
- Atteinte segmentaire (S) ou globale (G) - SNO fréquent
- Lésions : actives (A), chroniques (C) - ± IR
- Dépôts immuns diffus et abordant dans le mésangium et en sous-
endothéliaux ±thrombi intrac-capillaire

V GN extramembraneuse (GEM): 10% - ± Hématurie Bon

Peu ou pas de prolifération endocapillaire - Protéinurie
- SNO très fréquent

VI GN sclérosante: IRC IRCT

Stade cicatriciel d’une classe III ou IV˃ 90% des glomérules
sclérosés.
SIGNES
2. Formes anatomo-cliniques
2.2. Lésions tubulo-interstitielles
- Fréquentes, presque toujours associées à une atteinte glomérulaire
- Polyurie + Leucocyturie abactérienne
- IR sévère
- Parfois s’associent des signes de dysfonction tubulaire distale
- PBR : Infiltrat inflammatoire, Fibrose interstitielle, Atrophie tubulaire
SIGNES
2. Formes anatomo-cliniques
2.3. Lésions vasculaires
• MAT : SHU/PTT
- HTA, PU parfois importante et une HU
- Anémie hémolytique mécanique (LDH élevé, haptoglobine basse et présence
de schizocytes)
- Thrombopénie de consommation
- Insuffisance rénale aigue
• Autres lésions:
- Dépôts intravasculaires d’Ig
- Vascularites nécrosantes
- Artériosclérose
SIGNES
3. Formes selon le terrain
3.1. Chez l’homme:
- LES: rare chez le sujet masculin
- NL est + fréquente chez l’homme que chez la femme
- Classes III et IV sont les + retrouvées (52,5%)
- Mauvais pronostic : évolution fréquente vers IRC
3.2. Chez le sujet noir:
- Prévalence + élevée
- HTA fréquente
- IR sévère (créat au moment du Dg)
- Résistance au traitement
- Pronostic vital et rénal réservés  
SIGNES
3. Formes selon le terrain
3.3. Chez la femme enceinte:
- La grossesse n’est pas une CI mais doit être envisagé à distance d’une poussée
seulement quand la NL est contrôlée
- Fréquence des poussés lupiques rénales :
7 à 33% patientes lupiques en rémission pendant au - 6 mois avant la conception
61 à 67% grossesse en pleine activité lupique
- Devenir des grossesses lupiques est moins bon avec un risque élevé: Avortement,
MFIU, Lupus néo-natal, Prématurité, Pré-éclampsie
- Arrêt des médicaments tératogènes (CYP, MMF, IEC)
SIGNES
3. Formes selon le terrain
3.3. Selon l’âge
• NL à début pédiatrique (Age > 2 an) :
- LES a révélation pédiatrique est rare
- 70 à 80 %  atteinte rénale
- Manifestations variables allant de la simple anomalie du Su  IR sévère
- Pc à long et à court terme fonction du degré de l’atteinte rénale et l’évolution
sous Ttt
• NL du sujet âgé :
- LES = 6 à 9 %
- Prédominance féminine diminue avec l’âge
- Atteinte rénale moins fréquente (20%)
DIAGNOSTIC
1. Diagnostic positif
• Diagnostic du LES = Critères EULAR/ACR 2019 (score ≥ 10)
• Signes rénaux :
Pu > 0,5g/24h voire un SN impur
Sédiment urinaire anormal : Hu ou cylindres hématiques
IR
• Histologie +++ :
- Indication PBR itérative chez un lupique = SN, Pu>0,5g/24h, Hu, IR, Au
cours du suivi à M6
- MO : Classer l’atteinte rénale (Classification ISN/RPS 2003)
- IF : Détection de toutes les Ig : IgG+++,IgM,IgA,C3,C4,C1q
DIAGNOSTIC
2. Diagnostic différentiel
• Devant la néphropathie glomérulaire aigue
- Vascularites à ANCA
- Purpura rhumatoïde
- Cryoglobulinémie
• Devant la néphropathie glomérulaire chronique
- Néphropathie diabétique
- Amylose rénale
DIAGNOSTIC
2. Diagnostic étiologique
Développer une atteinte rénale au cours d’un lupus semble influencée
par des :
• Facteurs de prédisposition génétiques
• Facteurs immunologiques : Ac anti ADN double brin et Ac anti-C1q
TRAITEMENT
1. Buts
• Obtenir rapidement une rémission rénale, éviter les rechutes
• Freiner l’évolution vers L’IRC
• Eviter ou traiter les complications
• Limiter au maximum les effets secondaires liés au TTT
TRAITEMENT
2. Moyens
2.1. Traitement symptomatique
Mesures hygiéno-diététiques
• Régimes: Normo calorique (30 Kcal/ kg/j), normoprotidique (1-2
g/kg/j), hyposodée
• Eviter l’exposition aux rayons UV et aux produits allergisants
• Suppression du tabac, exercice physique
• Contraception efficace (éviter les œstrogènes)
TRAITEMENT
2. Moyens
2.1. Traitement symptomatique
Moyens médicamenteux
• Traitement anti-protéinurique et anti-HTA: IEC (Périndopril 5 à 10mg/j), ARAII
(Losartan 50 à 200mg/j)
• Diurétiques: Diurétiques de l’anse (Furosémide :1 à 2mg/kg/j) à posologie croissante 2
à 3 prises par jour ; Thiazidiques (Hydrochlorothiazidiques 1-2 mg/kg/j)
• Anticoagulants:
- HBPM : Lovenox* (0,5 – 1mg/Kg/12h)
- AVK (Sintrom 4mg)
- Anti-agrégant plaquettaire à dose faible (aspirine)
• Hypolipémiants: Statine (Atorvastatine, Rosuvastatine)
TRAITEMENT
2. Moyens
2.1. Traitement symptomatique
Traitement de suppléance
• Hémodialyse:
- Risque de thrombose des abords vasculaires (en cas de présence des Ac anti-
PL)
- Activité de la maladie s’éteint (Traitement immunosuppresseur et des stéroïdes)
• DP: risque infectieux
• Transplantation rénale +++ est le traitement de choix
• Transplantation de cellules souches autologues
TRAITEMENT
2. Moyens
2.2. Traitement spécifique
• Antipaludéens de synthèse (Hydroxychloroquine):
- Effets: Réduction de la PU, Anti-inflammatoires,
Immunosuppresseurs, Photoprotecteurs
- Prévention des rechutes des NL
- Posologie : 200- 400 mg/j
- E.I : Troubles digestifs, Céphalées, Zone d’hyperpigmentation
cutanées, Rétinopathie (surveillance ophtalmologique périodique)
TRAITEMENT
2. Moyens
2.2. Traitement spécifique
• Les corticoïdes : empêche la transcription ADN, Antiinflammatoire, apoptose des
lymphocytes T CD4 à forte dose, inhibe la maturation des cellules dendritiques
- Prednisone : 1 à 2 mg/kg/j en per os (sans dépasser 60mg/j)
- Méthyl-prednisone : 5 à 15 mg/Kg/j en bolus IV pdt 3j
- Bilan pré-thérapeutique, traitement adjuvant et effets secondaires
• Les immunosuppresseurs + Traitement adjuvant des IS :
- Cyclophosphamide (Endoxan*): déplétion des LT et action sur les macrophages et
les neutrophiles
Per os : 1 à 3 mg/kg/j pendant 3 mois
Bolus: 0,5 à 1g/m2/mois pdt 6 mois puis un bolus/3mois pour une durée totale de 2
ans ou 500mg par 15 jours pdt 3mois
TRAITEMENT
2. Moyens
2.2. Traitement spécifique
• Les immunosuppresseurs + Traitement adjuvant des IS :
- Azathioprine (Imurel) :
inhibe la prolifération des lymphocytes T&B activés
1 à 3 mg/kg/j
- Mycophénolate Mofétil (Cellcept): antiprolifératif LT & LB et formation
d'anticorps
1 à 3 g/j
Alternative possible et acceptable au cyclophosphamide
Avantages : Eviter la gonadotoxicité, limiter le risque accru d’infections
Effets secondaires : troubles digestifs, troubles hématologiques, risque
carcinologique
TRAITEMENT
2. Moyens
2.2. Traitement spécifique
• Biothérapie:
- Rituximab (anti-CD20):
Posologie : 2 perfusions de 1g à 15 j d’intervalle initialement puis à 6 mois
En cas de résistance aux thérapeutiques conventionnelles
Effets secondaires : Fièvre, éruption cutanée, œdème de Quincke,
infections, LEMP (troubles de la vision, trouble moteurs => Activation du
virus JC)
- Autres bio-médicaments : Abatacept, Belimumab, Anti-CD22
TRAITEMENT
3. Indications
3.1. Classes I et II
• Pas de TTT immunosuppresseur spécifique
• Mesures hygiéno-diététiques
• Traitement symptomatique (IEC ou ARA II) avec contrôle et
surveillance de la TA et de la Pu
• Corticoïdes à faible dose + APS
TRAITEMENT
3. Indications
3.2. Classes III et IV
Traitement d’induction:
• Méthylprédnisolone IV à la dose de 15 mg/kg à J1, J2 et J3, puis
• Prednisone : 1mg/kg/j pendant 1 mois, 0,8mg/kg/j au 2ème mois,
0,5mg/kg/j au 3ème mois, pour finir avec la dose de 0,3 mg/kg/j à la fin du
6ème mois. La décroissance peut arriver jusqu’à 5 mg/j
• Cyclophosphamide sous forme de bolus mensuels (750 à 1000 mg/m 2
pendant 6 mois ou sous forme de bolus tous les 15 jours (500 mg) pendant
3 mois (6 bolus).
TRAITEMENT
3. Indications
3.2. Classes III et IV
Traitement d’induction:
• Autres protocoles:
- MMF = 3g/j en deux prises pendant 6 mois puis 1g/j en deux prises
pendant 6 mois
- Prednisone = 0,8mg/kg/j
NB: La population noire a une meilleure réponse rénale avec le MMF
vs le CYC
TRAITEMENT
3. Indications
3.2. Classes III et IV
Traitement d’entretien:
• MMF (1 à 2 g/j) +++
• AZA (1 à 3 mg/kg/j) pendant 18 à 36 mois
• Cyclophosphamide : bolus trimestrielle de 1g/m2 pdt 2 ans
• + petite dose de corticoïdes
Formes résistantes: Rituximab ou MMF
Fig. 2. Recommandations pour la PEC thérapeutique immunosuppressive des GNLprolifératives.
HD : haute dose ; FD : faible dose ; MMF : mycophénolate mofétil ; ICN : inhibiteur
TRAITEMENT
3. Indications
3.3. Classe V
• Traitement n’est pas bien codifié
• En absence d’un SN : Traitement symptomatique (MHD, bloqueurs du système
rénine angiotensine avec contrôle la TA)
• Si SN:
- Prednisone: 0,5-1 mg/kg/j pdt 1 mois puis décroissance et
- Immunosuppresseur (MMF, CYP ou AZA) est discuté en cas d’IR ou SN sévère
ou prolongé
3.4. Classe V associée aux classes III ou IV: Traitement des classes III ou IV
3.5. Classe VI : IRCT Traitement de suppléance (EER, TR)
TRAITEMENT
3. Indications
3.6. En cas de Complications
- Hyperkaliémie: Kayexalate + insuline + SG + Gluconate de calcium
- OAP, AM sévère, Hyperkaliémie menaçante, Coma urémique, Anurie
de plus de 48h: EER
- Thromboembolique ou Albuminémie < 20g/l: Anticoagulation efficace
- Infection: ATB probabiliste puis adaptée à l’antibiogramme
CONCLUSION
• Atteinte rénale au cours du lupus est sévère et très fréquente
• Elle influe sur le pronostic fonctionnel et vital
• Surveillance de tout lupique indispensable par dépistage des anomalies
du sédiment urinaire et de la protéinurie
• PBR permet de classer l’atteinte rénale, déterminer le pronostic et
établir la conduite du traitement
• Traitement basé sur les IS et corticoïdes et à un stade avancé sur la
transplantation rénale.