Pour plus de livres rejoignez nous sur

heights-book.blogspot.com
Sommaire

- Ce qui n’est pas une maladie métabolique. Classification et circonstances de

découverte des maladies héréditaires du métabolisme
- Nouvelles explorations en biochimie
- Progrès dans les maladies lysosomales
- Maladies peroxysomales
- Progrès dans les pathologies mitochondriales
- Anomalies congénitales et glycosylation des glycoprotéines
- Phényclétonurie
- Troubles de la reméthylation
- Déficit de la ß-oxydation des acides gras
- Déficits du cycle de l’urée
- Aciduries organiques « cérébrales »
- Nouvelles pathologies
- Nouvelles thérapeutiques (modèle des maladies lysosomales)
- Transplantation hépatique et maladies héréditaires du métabolisme
- Conseil génétique et maladies métaboliques
- Dépistage néonatal et maladies métaboliques
- Qualité de vie : place des associations
Chapitre 1 Ce Qui N'est Pas Une Maladie Métabolique – Classification et
Circonstances de Découverte des Maladies Héréditaires du Métabolisme

Jean-Marie Saudubray

Frédéric Sedel

Points essentiels

Les maladies héréditaires du métabolisme (MHM) représentent un groupe

d'affections génétiques ayant en commun la dysfonction d'enzymes ou d'autres
protéines impliquées dans le métabolisme cellulaire. Il est admis que sur les 4 000
à 6 000 maladies métaboliques potentiellement existantes, seules 500 environ
sont actuellement identifiées.

Souvent méconnues des médecins, les MHM peuvent affecter n'importe quel
organe. Cependant, dans la très grande majorité des cas, elles touchent le
système nerveux ou le muscle.

Les MHM présentent des spécificités diagnostiques et de prise en charge qui les
distinguent des autres maladies génétiques ou neurologiques: contrairement
aux maladies génétiques identifiées directement par l'analyse moléculaire d'un
gène, les maladies métaboliques sont diagnostiquées par des tests
biochimiques spécifiques qui cherchent à mettre en évidence l'accumulation
ou le défaut de synthèse d'un composé biochimique ou encore à mesurer
l'activité d'une enzyme donnée. Le diagnostic moléculaire a aussi une place
importante pour confirmer le diagnostic et orienter le conseil génétique.

De nombreuses MHM sont accessibles à des stratégies thérapeutiques

spécifiques telles que la stimulation enzymatique à l'aide de cofacteurs,
l'enzymothérapie substitutive, certains régimes spécifiques, des traitements
chélateurs, le remplacement de certains métabolites indispensables…

La prise en charge des MHM était traditionnellement assurée par les pédiatres.
Toutefois, cette situation se modifie. D'une part, les progrès des traitements ont
permis aux patients diagnostiqués dans l'enfance de vivre jusqu'à des âges
avancés, ce qui nécessite leur prise en charge dans des hôpitaux d'adultes.
D'autre part, les progrès du diagnostic ont démontré que la plupart des MMH
peuvent débuter à l'âge adulte ou n'être identifiées qu'à l'âge adulte.

Les maladies héréditaires du métabolisme (MHM) sont individuellement très rares

(fréquence de l'ordre de 1/5 000 à 1/500 000).

Elles sont néanmoins très nombreuses: environ 500 sont actuellement identifiées
sur les 4 000 à 6 000 MHM potentielles estimées sur le nombre de gènes codant
pour des protéines enzymatiques et de transport. Le nombre de maladies
identifiées ne cesse d'augmenter avec le développement et la simplification
des techniques biochimiques, et surtout la meilleure connaissance de leur
sémiologie et le développement de nouveaux concepts physiopathologiques.
La 8e édition du classique traité The Metabolic and Molecular Bases of
Inherited Disease, de Scriver et al., parue en 2001, comporte 4 volumes et près
de 6 500 pages et les mises à jour de ce traité paraissent désormais
exclusivement en ligne. La récente application au dépistage néonatal de la
technique de spectrographie de masse en tandem (encore non organisé en
France) a permis le diagnostic de certaines MHM à un stade
présymptomatique. Cependant, pour la plupart des MHM, les tests de
dépistage sont trop lents, trop complexes, non fiables ou trop coûteux, si bien
que le diagnostic des MHM dans la population générale demeure
essentiellement fondé sur la suspicion clinique. Cela souligne la nécessité
d'élaborer une théorie du diagnostic des maladies orphelines en général, et des
MHM en particulier, permettant l'élaboration d'algorithmes cliniques
indispensables pour orienter et sélectionner les investigations biochimiques
sophistiquées et coûteuses nécessaires au diagnostic.

Le diagnostic clinique des MHM repose sur quelques principes généraux [1.10]:

 dans toute situation clinique dont la cause n'est pas immédiatement

évidente, penser à l'éventualité d'une MHM en parallèle et en même
temps qu'aux autres causes plus courantes (allergiques, vasculaires,
infectieuses, inflammatoires, tumorales, parasitaires, traumatiques,
toxiques, malformatives, immunologiques, génétiques et métaboliques);
 dans le contexte approprié, être spécialement attentif aux symptômes
qui persistent et demeurent inexpliqués après que le traitement initial et
les investigations usuelles ont été effectués: une MHM peut en être la
cause;
 considérer tout décès néonatal comme possiblement dû à une MHM, en
particulier les décès qui ont été attribués sans preuves formelles à une
infection. Revoir attentivement les rapports d'autopsie;
 ne pas confondre un symptôme (tel que myocardiopathie, défaillance
hépatique, épilepsie…) ou un syndrome (syndrome de Reye, syndrome
de Leigh…) et sa cause. Une MHM connue ou nouvelle est toujours
possible;
 les MHM peuvent se révéler à tout âge, du fœtus au 4e âge, parfois sans
aucun signe prémonitoire;
 bien que les MHM soient des maladies génétiques en général transmises
sur le mode récessif autosomique ou plus rarement lié à l'X, la majorité des
cas apparaissent sporadiques sans antécédents familiaux;
 parmi les MHM, penser d'abord aux MHM traitables, surtout dans les
situations aiguës d'urgence;
 demander conseils et aide aux centres de référence et de compétences.

Jusqu'à récemment, les MHM étaient considérées comme une spécialité de

pédiatres. Et en effet, le terme «erreur innée du métabolisme», utilisé par Garrod
dans sa description initiale (” Inborn errors of metabolism”), a été longtemps
compris par les cliniciens comme signifiant maladie qui débute en période
néonatale ou tout au moins dans l'enfance. Bien que les pédiatres aient appris
avec le temps qu'il existait à côté des formes graves néonatales des formes de
MHM plus modérées, débutant dans la seconde enfance, à l'adolescence et
même à l'âge adulte, le concept de maladies métaboliques débutant chez
l'adulte n'a pénétré la communauté médicale adulte que très récemment. Le
législateur n'a d'ailleurs pas cru opportun d'individualiser de centre de référence
de MHM adulte, ce qui est une lacune. Puisque ces formes à début tardif sont
largement non diagnostiquées (inconnues des médecins adultes et non vues
par les pédiatres), leur prévalence exacte est incon-nue. La plupart des traités
et livres dédiés aux MHM décrivent seulement les présentations et la prise en
charge pédiatriques de ces affections.

Ce chapitre présente brièvement la classification des MHM, les circonstances

cliniques dans lesquelles la recherche d'une MHM est indispensable et urgente,
nécessaire, ou au contraire sans objet immédiat, et les principales investigations
biochimiques permettant le diagnostic.

Retour au début

I Classification

D'un point de vue physiopathologique, on peut classer les maladies héréditaires

du métabolisme en trois grands groupes d'affections, ayant en commun des
caractères cliniques, un mode évolutif et une même méthodologie
diagnostique.

A Groupe I: les «intoxications»

Ce groupe inclut les maladies du métabolisme intermédiaire qui entraînent une

intoxication aiguë ou progressive par l'accumulation de composés toxiques en
amont du bloc enzymatique. Ce groupe comprend:

 les troubles du catabolisme des acides aminés: phénylcétonurie,

leucinose, homocystinuries, tyrosinémies, hyperornithinémies;
 les aciduries organiques: acidurie méthylmalonique, propionique,
isovalérique et déficits multiples en carboxylase;
 les déficits du cycle de l'urée et apparentés: syndrome triple H et
intolérance aux protéines dibasiques avec lysinurie;
 les intolérances au galactose (galactosémies) et au fructose;
 les intoxications par les métaux:
 cuivre: maladie de Wilson et maladie de Menkès;
 fer: hémochromatoses, neuroferritinopathies et autres maladies
avec accumulation de fer dans les noyaux gris centraux;
 manganèse: syndrome associant cirrhose, dystonie avec
hypermanganésémie [ 1.21 ];
 le groupe des porphyries.

Toutes ces affections, à quelques exceptions près, partagent des

caractéristiques communes:

 elles n'interfèrent pas avec le développement embryofœtal;

 il existe un intervalle libre entre la naissance normale et l'apparition des
signes;
 elles débutent par des signes cliniques d'intoxication aigus (vomissements,
léthargie, coma, défaillance viscérale…) ou chroniques (anorexie, retard
de croissance, retard psychomoteur…);
 elles sont susceptibles de crises récurrentes d'aggravation déclenchées
par un événement catabolique, engendré par une infection
intercurrente, la fièvre, le jeûne ou par l'alimentation (protéines dans les
 aminoacidopathies et déficits du cycle de l'urée, fructose dans la
fructosémie…).

Leur diagnostic est facile et repose sur des examens biochimiques effectués sur
prélèvements sanguins et urinaires tels que chromatographie des acides
aminés, des acides organiques ou des acylcarnitines. La plupart de ces
affections sont traitables et requièrent l'épuration en urgence des composés
toxiques par procédés de dialyse, par médicaments épurateurs (carnitine,
benzoate de sodium, pénicillamine…) et par régimes spéciaux (sans galactose,
sans fructose, contrôlé en un ou plusieurs acides aminés, hypoprotidique…).

Bien que leur pathogénie soit différente, on peut classer dans ce groupe les
déficits de synthèse et de catabolisme des neurotransmetteurs (monoamines,
GABA, glycine) et les maladies affectant la synthèse des acides aminés non
indispensables (sérine, glutamine, proline/ornithine). En effet, ces affections
partagent avec les précédentes de nombreuses caractéristiques biochimiques:
ce sont des maladies du métabolisme intermédiaire, leur diagnostic repose sur
les mêmes méthodes chromatographiques effectuées sur plasma, urines ou
LCR, et plusieurs d'entre elles sont traitables même lorsque l'affection débute in
utero comme dans le déficit en 3-phosphoglycérate déshydrogénase, qui
affecte la synthèse de la sérine [ 1.1 ].

B Groupe II: les déficits énergétiques

Ce groupe rassemble les MHM impliquant le métabolisme énergétique

cytoplasmique et mitochondrial. Les symptômes sont au moins partiellement liés
à un défaut de stockage, de production ou d'utilisation de l'énergie et
impliquent principalement les organes fort consommateurs d'énergie (muscle,
cœur, foie, cerveau, autres tissus).

Les déficits des transporteurs plasmiques des molécules énergétiques (glucose,

acides gras, acides monocarboxyliques) sont généralement tissus-spécifiques
comme ceux des transporteurs cérébraux (GLUT I) ou hépatique (GLUT II) du
glucose, qui donnent lieu respectivement à une symptomatologie neurologique
ou hépatique exclusive.

Les déficits mitochondriaux sont les plus graves et généralement non traitables.
Ils comprennent les acidoses lactiques congénitales (déficits du transporteur
mitochondrial du pyruvate, pyruvate carboxylase, pyruvate déshydrogénase et
déficits du cycle de Krebs), les déficits de la chaîne respiratoire (impliquant la
chaîne respiratoire elle-même, les transporteurs mitochondriaux des molécules
énergétiques, des acides aminés, des vitamines, des métaux, ou des ions ou la
synthèse du coenzyme Q10) et les déficits de l'oxydation des acides gras et des
corps cétoniques. Seuls ces derniers et les déficits de synthèse du coenzyme
Q10 sont traitables.

Les déficits énergétiques cytoplasmiques sont généralement moins graves. Ils

comprennent les déficits de la glycolyse et de la voie des pentoses, les
glycogénoses hépatiques et musculaires, les déficits de la néoglucogenèse et
les hyperinsulinismes, tous désordres pour la plupart traitables. Les déficits de la
synthèse hépatique et de la captation cérébrale de la créatine donnent une
symptomatologie exclusivement neurologique et ne sont que partiellement
traitables. Les signes d'appel fréquents dans ce groupe sont: hypoglycémie,
acidoses lactiques, hépatomégalie, hypotonie généralisée, myopathie,
myocardiopathie, retard de croissance, et symptomatologie neurologique
variée. Certains déficits mitochondriaux sévères peuvent interférer avec le
développement embryofœtal et donnent lieu à une dysmorphie, des dysplasies
voire des malformations [ 1.20 ]. Le diagnostic de ces affections est difficile et
repose le plus souvent sur des explorations fonctionnelles, des dosages
enzymatiques nécessitant des cultures cellulaires ou des prélèvements
biopsiques, et sur des analyses moléculaires.

C Groupe III: les maladies par déficit de la synthèse ou du catabolisme des

molécules complexes

1 Maladies du métabolisme des peroxysomes

Ces maladies perturbent notamment la synthèse des éthers lipides, des

plasmalogènes, de l'ubiquinone, du cholestérol et des acides biliaires, ainsi que
la dégradation des acides gras à très longue chaîne et des acides gras ramifiés
tels que l'acide phytanique. Beaucoup se révèlent dès la naissance par un
syndrome polymalformatif, des signes neurologiques et une atteinte hépatique,
tel le syndrome de Zelwegger. Un certain nombre d'affections se révèlent
tardivement dans la première ou la deuxième décennie, voire à l'âge adulte. Il
s'agit de la maladie de Refsum par déficit en phytanyl-CoA hydroxylase, de
l'adrénoleucodystrophie et de l'adrénomyéloneuropathie liées à l'X, et de
certains troubles complexes de la biogenèse peroxysomale encore mal
identifiés, pouvant se présenter comme des neuropathies périphériques simulant
une maladie de Charcot-Marie-Tooth. Le dépistage de ces affections repose sur
la mesure des acides gras à très longue chaîne et de l'acide phytanique
plasmatiques par chromatographie en phase gazeuse, l'étude des
plasmalogènes érythrocytaires et sur la recherche de l'acide pipécolique
sanguin par chromatographie des acides aminés ou par une méthode
spécifique.

2 Maladies lysosomales

Elles regroupent un certain nombre de sphingolipidoses,

mucopolysaccharidoses et oligosaccharidoses, dans lesquelles s'accumule une
substance de surcharge, principalement dans les cellules réticuloendothéliales
(foie, rate, système nerveux, leucocytes, moelle). Elles débutent le plus souvent
à la naissance ou dans la première enfance par des signes de surcharge
(hydrops foetalis, faciès grossier, dysostose, hépatosplénomégalie). Certaines
d'entre elles peuvent se révéler tardivement par une symptomatologie
neurologique, notamment la leucodystrophie métachromatique, la maladie de
Niemann-Pick de type C, la sialidose, la galactosialidose, la maladie de Krabbe,
le déficit en hexosaminidase ou les déficits en n-mannosidase.

À côté de ces affections à expressions essentiellement neurologique et

sensorielle, deux maladies lysosomales sont relativement fréquentes chez
l'adulte, la maladie de Gaucher par déficit en cérébrosidase, à expression
hématologique et osseuse, et la maladie de Fabry par déficit en céramide
trihexosidase, à expression rénale, cardiaque, neurologique ou polysystémique.
En outre, deux maladies à expression rénale précoce, la cystinose et l'oxalose,
parviennent désormais à l'âge adulte grâce au traitement dépléteur en cystine
(cystinose) et à la transplantation hépatorénale (oxalose). La maladie de
Pompe se révèle dès le premier mois par une hypotonie et une défaillance
cardiorespiratoire mais les formes adultes de déficits en maltase acide se
présentent comme une myopathie des ceintures.

Le diagnostic des maladies lysosomales repose sur les dosages enzymatiques

spécifiques sur leucocytes, parfois orientés par des tests urinaires de dépistage
(mucopolysaccharides, oligosaccharides, sulfatides, acide sialique).

3 Déficits héréditaires de la glycosylation des protéines (CDG syndromes)

Ces affections sont très polymorphes.

Les déficits de la N-glycosylation se manifestent le plus souvent dans la première

année de la vie mais il existe aussi des formes à révélation tardive chez l'adulte,
neurologiques (retard mental, épilepsie, neuropathie, accidents vasculaires
cérébraux) ou hépatiques (cirrhose). Le diagnostic repose sur l'étude de la
transferrine glycosylée en électro-isofocalisation, puis sur dosages enzymatiques
et études moléculaires.

Les déficits de la O-glycosylation donnent des malformations. Il n'existe pas de

méthodes de dépistage simple pour ces dernières affections.

4 Déficits héréditaires de la synthèse endogène du cholestérol et des acides

biliaires

Ils donnent lieu soit à des syndromes polymalformatifs récessifs autosomiques ou

liés à l'X, soit à des cholestases, soit, dans le déficit en mévalonate kinase, à un
syndrome inflammatoire avec hyper-IgD. La xanthomatose cérébrotendineuse
est une maladie neurologique très polymorphe et traitable de l'adulte.

Leur diagnostic repose sur l'étude plasmatique des précurseurs du cholestérol

par chromatographie complexe.

5 Autres maladies métaboliques

D'autres maladies métaboliques n'entrant dans aucun cadre

physiopathologique précis ou dont le mécanisme causal n'est pas encore
identifié peuvent se révéler à l'âge adulte, et notamment la maladie de Lafora,
les céroïdes lipofuscinoses tardives (maladie de Kufs), et le déficit en lécithine
cholestérol acyltransférase.

6 Autres déficits

Beaucoup d'autres déficits impliquant les multiples systèmes mis en jeu pour le
trafic et la communication intra et intercellulaire et pour l'usinage des molécules
complexes peuvent être anticipés. Cela est illustré par exemple par le syndrome
CEDNIK, dû à une mutation du gène SNAP 29 codant pour une protéine SNARE
impliquée dans la vésiculation intracellulaire [ 1.19 ], ou par la dystrophie
neuroaxonale, due à des mutations du gène PLA2G6 codant pour une
phospholipase A2 qui hydrolyse les acides gras des phospholipides [ 1.6 ]. Ces
dernières affections ne peuvent pas être reconnues par les méthodes de
biochimie classique et nécessitent pour leur diagnostic des investigations
moléculaires, faisant ainsi le pont entre MHM et maladies génétiques non
traitables impliquant les protéines de structure. Les progrès dans l'investigation
génétique de ces dernières ont permis le démembrement de grands syndromes
cliniques jusque-là considérés comme des entités, comme l'illustrent par
exemple les récentes avancées dans la classification des paraplégies
spastiques héréditaires, qui comportent à l'heure actuelle plus de 35 entités
différentes [ 1.2 , 1.9 ].

Cette classification volontairement simplifiée ne prend bien entendu pas en

compte la diversité et les aléas complexes de la biologie cellulaire, illustrés par
les 3 exemples suivants:

 certaines enzymes mitochondriales telles que celles impliquées dans la

synthèse du cycle de l'urée (carbamyl-phosphate synthétase I, ornithine
transcarbamylase, glutamo-déshydrogénase) sont régulées par les
SIRTUINES (SIRT), protéines elles-mêmes régulées par l'état nutritionnel
(apport protéique, jeûne, catabolisme) et capables d'activer ces
enzymes par un mécanisme coordonné d'acétylation/déacétylation. Le
déficit génétique de SIRT 3 et SIRT 5 pourrait expliquer certaines
hyperammoniémies génétiques sans déficit enzymatique décelable [ 1.5
, 1.8 ];
 la tissu-spécificité des protéines et les conséquences cliniques de leur
déficit éventuel demeurent encore largement imprévisibles. Ainsi le déficit
en adénylate kinase 2, enzyme de l'espace intermembranaire
mitochondrial exprimée dans de nombreux tissus, est responsable du
syndrome de dysgénésie réticulaire associant un déficit immunitaire
combiné sévère et une surdité neurosensorielle [ 1.7 ];
 les conséquences de l'accumulation de certains composés en amont
d'un bloc enzymatique peuvent être inattendues: ainsi l'accumulation de
thymidine dans le déficit en thymidine phosphorylase entraîne des
délétions mitochondriales multiples responsables du syndrome MNGIE.
L'accumulation fœtale anormale de polyols, substances osmolytes
impliquées chez le fœtus dans le métabolisme hydrique, est responsable
de l'hydrops foetalis avec oligoamnios observé dans le déficit en
transaldolase [ 1.22 ].

Retour au début

II Quand rechercher une maladie héréditaire du métabolisme?

Le fonctionnement de tous les organes étant dépendant du métabolisme

cellulaire, on peut anticiper que les MHM peuvent affecter tous les organes et
systèmes cellulaires dans tous les scénarios, à n'importe quel âge et avec tous
les modes de transmission. Mais bien entendu, cela ne signifie en rien que des
investigations métaboliques sont requises chez tous les malades! Ainsi le retard
psychomoteur (RPM) ou la déficience intellectuelle isolée de cause
apparemment inconnue sont devenus l'un des principaux problèmes de la
santé de l'enfant, affectant plus de 3 % de la population pédiatrique [ 1.3 ]. En
dépit des immenses progrès accomplis dans l'investigation des maladies du
système nerveux, notamment en neurophysiologie, en neuro-imagerie, et en
analyses classiques et moléculaires du caryotype, de nombreux patients sont
porteurs d'un retard mental qui demeure inexpliqué. L'espoir d'obtenir un
traitement spécifique ou tout au moins un avis pronostique et un conseil
génétique précis motive la forte demande des patients et de leur famille de
parvenir le plus vite possible à un diagnostic spécifique. Dans ce contexte les
MHM, groupe de maladies en pleine expansion, apparaissent très attractives
puisque beaucoup d'entre elles sont faciles à diagnostiquer par des analyses
utilisant de simples prélèvements sanguins et urinaires, ont une physiopathologie
bien comprise, sont efficacement traitables et peuvent être reconnues dès le
début de la grossesse. Cependant, dans les pays où la phénylcétonurie est
détectée par le dépistage néonatal de masse, les MHM sont des causes rares
de retard mental isolé. Il n'existe aucune recommandation internationale
décrivant les examens métaboliques qui devraient être effectués chez les
patients porteurs d'un RPM isolé et deux pratiques médicales opposées
coexistent: celle des médecins généralistes, internistes ou spécialistes qui
ignorent les MHM et risquent de méconnaître un diagnostic et un traitement
salvateur, et celle de ceux trop naïfs ou trop systématiques, qui entreprennent
des investigations inappropriées dans des circonstances cliniques mal analysées
et non sélectionnées.

De ce point de vue, la recherche du «beau diagnostic» demeure fortement

ancrée dans la pratique médicale depuis Laennec. Cette recherche du «beau
diagnostic”, initialement fondée sur l'analyse approfondie de l'histoire et de
l'examen clinique, repose de plus en plus désormais sur la pratique parfois peu
raisonnée de longues listes d'examens complémentaires. Cela est
particulièrement vrai pour les MHM, dont le diagnostic final repose sur un
nombre croissant d'investigations biochimiques coûteuses et sophistiquées (voir
chapitre 2). En neurologie, notamment dans les situations fréquentes du RPM
isolé, de l'épilepsie et des grands syndromes neurologiques (tels que paraplégie
spastique, mouvements anormaux, ataxie, ou neuropathie), la question se pose
de savoir quand et quelles investigations biochimiques doivent être entreprises.
Plusieurs revues générales récentes proposent des algorithmes cliniques pour
orienter les investigations métaboliques, tant chez l'enfant [ 1.3 , 1.4 , 1.24 ] que
chez l'adulte [ 1.11 , 1.12 , 1.13 , 1.14 , 1.15 , 1.16 , 1.17 et 1.18 ].

Bien que les MHM soient rarement la cause d'une épilepsie, celle-ci est un signe
fréquent dans de nombreuses MHM, en particulier dans la phénylcétonurie non
traitée. Parfois l'épilepsie est même le symptôme principal de la MHM,
notamment chez le nouveau-né et le jeune nourrisson, et dans quelques MHM,
l'épilepsie ne répond qu'à des traitements spécifiques fondés sur un traitement
diététique ou sur des cofacteurs vitaminiques. Le type d'épilepsie dépend plus
de l'âge de survenue et des aires corticales impliquées que de la MHM elle-
même. Une épilepsie isolée sans retard mental ou sans signes neurologiques
associés de même que les syndromes épileptiques bien définis ne nécessitent
pas d'investigations métaboliques [ 1.24 ].

De notre point de vue, les investigations métaboliques en pratique clinique

quotidienne sont indispensables dans 3 circonstances.

A Dans les situations urgentes liées à une décompensation aiguë ou aux risques
potentiels d'une détérioration rapide

Il est alors important de rechercher les causes métaboliques traitables. Dans ces
situations, l'attitude est de prélever d'abord, traiter, puis réfléchir. La plupart des
maladies traitables à présentation aiguë appartiennent au groupe du
métabolisme intermédiaire, notamment des intoxications. Il faut souligner que,
pour les symptômes aigus, les perturbations métaboliques caractéristiques
peuvent n'exister qu'au moment de l'accès aigu, et disparaître très rapidement,
même sous traitement symptomatique. Inversement, certains malades peuvent,
au cours de leur première poussée aiguë, présenter des signes très graves,
aboutissant au décès en quelques heures ou quelques jours, avant que n'ait été
envisagée l'hypothèse d'une maladie métabolique, et qu'on ait effectué les
prélèvements convenables. Quelques affections appartenant toutes au groupe
des maladies par «intoxication» relèvent d'un traitement d'urgence [ 1.10 , 1.16
, 1.17 ].

Le protocole d'investigation pour repérer les maladies métaboliques à

révélation aiguë comporte essentiellement la détermination simultanée, sur
plasma et urines, d'un ensemble d'investigations qui doit être effectué en plein
accès et, si possible, avant toute thérapeutique. La recherche d'une acidose
métabolique ou d'une alcalose gazeuse, d'une hyperlactacidémie, d'une
hypoglycémie, d'une hyperammoniémie, d'une acétonurie et d'une perte de
sel permet la mise en évidence de bons symptômes d'orientation pour choisir
ensuite les investigations métaboliques spécialisées qui devront être entreprises.
Cependant, certaines maladies métaboliques à révélation aiguë ne donnent
apparemment aucune perturbation de ces examens, si bien que leur normalité
ne permet pas d'exclure complètement une maladie héréditaire du
métabolisme.

En outre, ces investigations doivent être interprétées d'abord en fonction du

contexte clinique. Ainsi une hypoglycémie survenant à jeun associée à une
hépatomégalie permanente majeure, à une acidose lactique ou sans
acétonurie concomitante est quasi toujours d'origine métabolique et nécessite
impérativement des investigations métaboliques précises. Inversement, une
hypoglycémie sporadique avec cétose sans acidose ni hépatomégalie est
rarement due à une MHM. Il en est de même des vomissements
acétonémiques, qui sont exceptionnellement en rapport avec une MHM quand
il n'existe aucun trouble de conscience, pas d'acidose et pas d'hépatomégalie.

En cas de coma, doivent être conservés congelés des urines et du plasma en

vue d'examens spécialisés, tels que par exemple la chromatographie des
acides aminés plasmatiques et urinaires, le dosage de la carnitine plasmatique,
le dosage des acides organiques urinaires par chromatographie en phase
gazeuse. Le recueil de quelques gouttes de sang sur un papier buvard type
«test de Guthrie» est facile et permet en laboratoire spécialisé l'étude des
acylcarnitines à l'aide d'un tandem MS/MS. Le protocole mis au point par les
pédiatres peut parfaitement s'appliquer aux adultes.
B En cas de nouvelle grossesse de survenue inopinée

Les investigations métaboliques appropriées au contexte clinique du cas index

sont indispensables en urgence pour donner le conseil génétique le plus précis
et ne pas manquer les possibilités d'un diagnostic prénatal, notamment en cas
de MHM incurable pour laquelle la famille poserait la question d'une interruption
de grossesse.

C Lorsque les symptômes chroniques inexpliqués persistent

Quand les symptômes chroniques persistent ou à plus forte raison s'aggravent et

demeurent inexpliqués bien que les investigations usuelles à la recherche de
causes plus fréquentes aient été effectuées, la possibilité d'une MHM doit être
discutée. Dans cette dernière situation, l'attitude est d'abord de réfléchir et
demander conseil, puis de prélever et d'adresser les échantillons dans de
bonnes conditions au(x) laboratoire(s) approprié(s) pour des investigations
ciblées et spécifiques. Cette attitude est bien préférable à celle de cocher une
longue liste systématique d'examens de réalisation longue qui saturent les
laboratoires de demandes d'analyse pour la plupart inutiles, et dont le rapport
coût/efficacité est très faible.

Dans toutes les autres circonstances, les tests métaboliques de base pour les
maladies métaboliques traitables ayant été faits, il est licite d'attendre et voir, et
de répéter à intervalles réguliers l'évaluation clinique attentive.

Retour au début

III Prise en charge au long cours des maladies métaboliques: conclusion

Le nombre croissant de maladies métaboliques diagnostiquées à l'âge

pédiatrique et traitées permettant désormais aux malades de parvenir à l'âge
adulte avec un développement normal ou subnormal va poser de nombreux
problèmes de prise en charge. Il est nécessaire que des structures de relais et
des collaborations s'établissent entre les centres pédiatriques et les services de
médecine interne ou les services de médecine spécialisée impliqués dans ces
maladies. Le rôle des services de médecine interne à cet égard devrait être
important, en permettant d'assurer la continuité de la prise en charge intégrée,
au cours de consultations éventuellement pluridisciplinaires. En effet, si certaines
maladies affectent spécifiquement un organe particulier, beaucoup d'autres
posent des problèmes multidisciplinaires car les expressions sont
multisystémiques. Les principaux problèmes auxquels seront confrontés les
internistes seront ceux de la croissance et de la nutrition, avec la nécessité
d'apprendre à réaliser et à surveiller des régimes spéciaux, notamment les
régimes hypoprotidiques sévères. Les problèmes des conséquences de la
maladie sur la fertilité et la reproduction devront être envisagés
systématiquement [ 1.20 , 1.23 ]. D'un point de vue neuropsychologique, les
conséquences de la maladie sur la socialisation, l'accès à l'indépendance,
l'équilibre psychoaffectif, le niveau intellectuel et le comportement devront faire
l'objet d'études longitudinales attentives. Rappelons que ces maladies sont
individualisées dans la liste des 30 maladies prises en charge à 100 % par la
Sécurité sociale sous le nom de «17e maladie» (maladies métaboliques traitées
par régimes et traitements spéciaux), et que bon nombre de ces malades à
l'âge adulte doivent être inscrits dans les maisons départementales des
personnes handicapées (MDPH). Il faudra faire face à la demande croissante
de médicaments orphelins et de produits diététiques spéciaux. À cet égard, la
mise en place de réglementations européennes identifiant précisément les
maladies orphelines et les traitements orphelins ainsi que la création des centres
de référence et de compétence ont facilité grandement la prise en charge de
ces malades.

Retour au début

Références
[1.1] De Koning TJ, Klomp LW, Van Oppen AC, Beemer FA, Dorland L, Van den
Berg I et al. Prenatal and early postnatal treatment in 3-phosphoglycerate-
dehydrogenase deficiency. Lancet 2004; 364: 2221-2. Cité ici

[1.2] Depienne C, Stevanin G, Brice A, Durr A. Hereditary spastic paraplegias: an

update. Curr Opin Neurol 2007; 20: 674-80. Cité ici

[1.3] Garcia-Cazorla A, Wolf NI, Serrano M, Moog U, Pérez-Dueñas B, Póo P et al.

Mental retardation and inborn errors of metabolism. J Inher Metab Dis 2009; 32:
597-608. Cité ici

[1.4] Garcia-Cazorla A, Wolf NI, Serrano M, Pérez-Dueñas B, Pineda M, Campistol

J et al. Inborn errors of metabolism and motor disturbances in children. J Inher
Metab Dis 2009; 32: 609-17. Cité ici

[1.5] Hallows WC, Smith BC, Lee S, Denu JM. Ure(k)a! Sirtuins regulate
mitochondria. Cell 2009; 137: 404-6. Cité ici

[1.6] Khateeb S, Flusser H, Ofir R, Shelef I, Narkis G, Vardi G et al. PLA2G6

mutation underlies infantile neuroaxonal dystrophy. Am J Hum Genet 2006; 79:
942-8. Cité ici

[1.7] Lagresle-Peyrou C, Six EM, Picard C, Rieux-Laucat F, Michel V, Ditadi A et al.

Human adenylate kinase 2 deficiency causes a profound hematopoietic defect
associated with sensorineural deafness. Nature Genet 2009; 41: 106-11. Cité ici

[1.8] Nakagawa T, Lomb DJ, Haigis MC, Guarente L. SIRT5 deacetylates

carbamoyl phosphate synthetase 1 and regulates the urea cycle. Cell 2009;
137: 560-70. Cité ici

[1.9] Salinas S, Proukakis C, Crosby A, Warner TT. Hereditary spastic paraplegia:

clinical features and pathogenetic mechanisms. Lancet Neurol 2008; 7: 1127-38.
Cité ici

[1.10] Saudubray JM, Sedel F, Walter JH. Clinical approach to treatable inborn
metabolic diseases: an introduction. J Inher Metab Dis 2006; 29: 261-74. Cité ici
[1.11] Saudubray JM, Sedel F. Les maladies héréditaires du métabolisme à l'âge
adulte. Ann Endocrinol (Paris) 2009; 70: 14-24. Cité ici

[1.12] Sedel F, Lyon-Caen O, Saudubray JM. Therapy insight: inborn errors of

metabolism in adult neurology – A clinical approach focused on treatable
diseases. Nat Clin Pract Neurol 2007; 3: 279-90. Cité ici

[1.13] Sedel F, Barnerias C, Dubourg O, Desguerres I, Lyon-Caen O, Saudubray

JM. Peripheral neuropathy and inborn errors of metabolism in adults. J Inherit
Metab Dis 2007; 30: 642-53. Cité ici

[1.14] Sedel F, Baumann N, Turpin JC, Lyon-Caen O, Saudubray JM, Cohen D.

Psychiatric manifestations revealing inborn errors of metabolism in adolescents
and adults. J Inherit Metab Dis 2007; 30: 631-41. Cité ici

[1.15] Sedel F, Gourfinkel-An I, Lyon-Caen O, Baulac M, Saudubray JM, Navarro

V. Epilepsy and inborn errors of metabolism in adults: a diagnostic approach. J
Inher Metab Dis 2007; 30: 846-54. Cité ici

[1.16] Sedel F, Fontaine B, Saudubray JM, Lyon-Caen O. Hereditary spastic

paraparesis in adults associated with inborn errors of metabolism: a diagnostic
approach. J Inher Metab Dis 2007; 30: 855-64. Cité ici

[1.17] Sedel F, Saudubray JM, Roze E, Agid Y, Vidailhet M. Movement disorders

and inborn errors of metabolism in adults: a diagnostic approach. J Inherit
Metab Dis 2008; 31: 308-18. Cité ici

[1.18] Sedel F, Tourbah A, Fontaine B, Lubetzki C, Baumann N, Saudubray JM et

al. Leukoencephalopathies associated with inborn errors of metabolism in
adults: a diagnostic approach. J Inherit Metab Dis 2008; 31: 295-307. Cité ici

[1.19] Sprecher E, Ishida-Yamamoto A, Mizrahi-Koren M, Rapaport D, Goldsher D,

Indelman M et al. A mutation in SNAP29, coding for a SNARE protein involved in
intracellular trafficking, causes a novel neurocutaneous syndrome characterized
by cerebral dysgenesis, neuropathy, ichthyosis, and palmoplantar keratoderma.
Am J Hum Genet 2005; 77: 242-51. Cité ici

[1.20] Spronsen FJ, Smit GP, Erwich JJ. Inherited metabolic diseases and
pregnancy. Br J Obstet Gynecol 2005; 112: 2-11. Cité ici

[1.21] Tuschl K, Mills PB, Parsons H, Malone M, Fowler D, Bitner-Glindzicz M et al.

Hepatic cirrhosis, dystonia, polycythaemia and hypermanganisemia – A new
metabolic disorder. J Inherit Metab Dis 2008; 31: 151-63. Cité ici

[1.22] Valayannopoulos V, Verhoeven NM, Mention K, Salomons GS, Sommelet

D, Gonzales M et al. Transaldolase deficiency: a new cause of hydrops fetalis
and neonatal multi-organ disease. J Pediatr 2006; 149: 713-7. Cité ici

[1.23] Vantyghem MC, Mention C, Dobbelaere D, Douillard C. Hypoglycémies et

manifestations endocriniennes des maladies héréditaires du métabolisme chez
l'adulte. Ann Endocrinol (Paris) 2009; 70: 25-42. Cité ici

[1.24] Wolf NI, Garcia-Cazorla A, Hoffmann GF. Epilepsy and inborn errors of
metabolism in children. J Inher Metab Dis 2009; 32: 609-17. Cité ici
Chapitre 2 Nouvelles Explorations en Biochimie

Christine Vianey-Saban

Points essentiels

Environ 500 maladies héréditaires du métabolisme (MHM) ont été identifiées à

l'heure actuelle. Le challenge du diagnostic biochimique des MHM est
d'identifier le maximum de maladies par un même test, tout en assurant la
spécificité, afin de pouvoir apporter au clinicien, le plus rapidement possible, un
diagnostic précis. Les MHM sont en effet pour la plupart traitables et le pronostic
dépend de la rapidité de la mise en œuvre d'une thérapeutique adaptée. Ce
diagnostic rapide repose principalement sur l'étude des métabolites dans les
milieux biologiques (sang, urines et, éventuellement, liquide céphalorachidien).
Il repose également sur la compétence et l'expérience de biologistes sur-
spécialisés en biochimie métabolique qui en assurent l'interprétation, certaines
maladies étant extrêmement rares.

Jusque dans les années 1990, l'étude des métabolites était principalement
réalisée par chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de
masse (CG/SM) et par chromatographie liquide d'échange d'ions. Ces
dernières années, le développement de la spectrométrie de masse en tandem
avec source électrospray (ESI-MS/MS) a permis l'étude de métabolites qui
étaient difficilement identifiables par les autres techniques, soit parce qu'ils sont
non volatils, soit parce qu'ils sont présents en très faible concentration dans les
milieux biologiques. L'ESI-MS/MS présente également l'intérêt d'être spécifique et
de permettre des cadences d'analyse beaucoup plus importantes. Il faut
toutefois en connaître les limites (phénomènes de collision dans la source,
d'extinction chimique, non-séparation des composés isomasse…), afin de
trouver des solutions adaptées pour pallier ces inconvénients (purification des
échantillons, utilisation comme étalons internes d'isotopes stables des composés
à doser, séparation préalable des composés par chromatographie liquide…).
Le nombre d'applications pour l'identification et le dosage des métabolites est
en constante augmentation. L'ESI-MS/MS permettant le diagnostic d'une
trentaine de MHM à partir d'une seule tâche de sang déposée sur papier
buvard, plusieurs pays ont intégré cette technologie dans leur programme de
dépistage néonatal systématique.

Les autres techniques également développées ces dernières années sont la

spectroscopie par résonance magnétique nucléaire (SRM) in vitro, qui présente
également l'intérêt de pouvoir analyser très rapidement un grand nombre
d'échantillons, et le MALDI/TOF (Matrix Associated Laser Desorption
Ionization/Time Of Flight), pour l'étude de métabolites de poids moléculaire plus
important que ceux habituellement étudiés. Toutefois, leur coût et la difficulté
d'interprétation des profils les réservent à des centres très spécialisés et ils
n'appartiennent pas encore au parc d'appareillages des laboratoires de
diagnostic.

Le nombre de maladies héréditaires du métabolisme (MHM) est en constante

augmentation. Lors de la précédente version de cet ouvrage, en 1990,
approximativement 200 maladies étaient décrites. À l'heure actuelle, environ
500 MHM ont été identifiées. Lorsque l'on sait que 5 000 gènes codant pour la
synthèse d'enzymes ont été mis en évidence, nous n'avons, à l'heure actuelle,
visualisé que le sommet de l'iceberg…

Le challenge du diagnostic biochimique des MHM est d'identifier le maximum

de maladies par un même test, tout en assurant la spécificité, afin de pouvoir
apporter au clinicien, le plus rapidement possible, un diagnostic précis. Les MHM
sont en effet pour la plupart traitables et le pronostic dépend de la rapidité de
la mise en œuvre d'une thérapeutique adaptée. La grande difficulté du
diagnostic biochimique des MHM est que la clinique n'oriente pas toujours vers
une voie métabolique particulière. Bien évidemment, il existe dans certaines
pathologies un phénotype clinique caractéristique permettant d'orienter
rapidement les investigations biologiques. Néanmoins, de plus en plus,
apparaissent des formes frustes de ces mêmes pathologies, d'expression
clinique plus atténuée ou d'âge d'apparition retardé, rendant plus difficile
l'orientation des tests biochimiques.

Retour au début

I Approches diagnostiques biochimiques

Elles comprennent:

 l'identification et/ou le dosage de métabolites: c'est le préalable

indispensable car il permet, à partir de milieux biologiques facilement
accessibles (sang, urines et, éventuellement, liquide céphalorachidien),
d'orienter de façon souvent très précise le diagnostic. La rapidité
d'exécution est indispensable afin que le clinicien puisse mettre en route
une thérapeutique adaptée;
 la mesure de l'activité de l'enzyme potentiellement déficitaire: elle permet
de confirmer le diagnostic;
 l'étude mutationnelle du (des) gène(s) concerné(s): elle est de plus en
plus fréquemment réalisée. Depuis quelques années, l'automatisation du
séquençage des gènes a grandement facilité la confirmation du
diagnostic des MHM, se substituant parfois même à l'étude enzymatique
lorsque cette dernière est longue et difficile. C'est ainsi que pour certains
déficits de l'oxydation mitochondriale des acides gras, l'étude des
acylcarnitines permettant une orientation précise et l'étude enzymatique
nécessitant l'utilisation de substrats non commercialisés difficiles à obtenir,
la confirmation diagnostique est réalisée en première intention par l'étude
des gènes: déficit en VLCAD (acyl-CoA déshydrogénase des acides gras
à très longue chaîne), déficit en MCAD (acyl-CoA déshydrogénase des
acides gras à chaîne moyenne), déficit multiple en acyl-CoA
déshydrogénases, déficit en LCHAD (3-hydroxyacyl-CoA déshydrogénase
des acides gras à chaîne longue) et en MTP (protéine trifonctionnelle
mitochondriale). Elle est également privilégiée lorsque la mesure de
l'activité enzymatique ne peut être réalisée que sur biopsie tissulaire. Dans
les glycogénoses hépatiques, pour lesquelles l'étude des métabolites est
peu spécifique et où l'étude enzymatique nécessite une biopsie de foie,
le séquençage de(s) gène(s) est une alternative très utilisée même s'il
 existe parfois plusieurs gènes candidats. Il en est de même dans certains
déficits du cycle de l'urée. C'est enfin l'approche préférée pour le
diagnostic prénatal des MHM, car elle permet un diagnostic précoce et
fiable, à partir d'une quantité de tissu fœtal le plus souvent moindre que
celle nécessaire pour la mesure d'activité enzymatique. Les avancées
dans ce domaine ne seront pas détaillées dans ce chapitre.

Retour au début

II Étude des métabolites

A Organisation des laboratoires

Il existe une grande diversité dans la manière dont sont organisés les laboratoires
qui réalisent l'étude de ces métabolites. L'implantation de ces laboratoires
répond souvent plus à une organisation «historique» qu'à une organisation
rationnelle. Autrefois, le diagnostic biochimique des MHM était le plus souvent
réalisé au sein d'un laboratoire de biochimie «classique». La sophistication des
méthodes d'exploration, la complexité des maladies dépistées ainsi que
l'augmentation de la charge de travail ont rendu nécessaire l'individualisation
de laboratoires dédiés au diagnostic biochimique de ces MHM. Il a également
été nécessaire d'organiser des contrôles de qualité externes spécifiques et cela
a été réalisé en Europe par l'ERNDIM (European Research Network for the
evaluation and improvement of screening, Diagnosis and treatment of Inherited
disorders of Metabolism) [ 2.9 ].

Les services de pédiatrie accueillant des urgences doivent disposer, à proximité,

de laboratoires leur permettant d'obtenir 24 h/24 un certain nombre de tests,
tels l'ammoniémie ou l'acide lactique. La possibilité de réaliser certaines
analyses en urgence, comme la chromatographie des acides aminés ou la
chromatographie des acides organiques, paraît également nécessaire.
Néanmoins, l'implantation des appareillages permettant ce type d'analyse à
proximité de tous les services d'urgence n'est certainement pas souhaitable, les
résultats du contrôle de qualité externe montrant que les laboratoires réalisant
peu d'analyses ont souvent des performances peu satisfaisantes [ 2.32 ]. De
plus, dans ces petites structures, l'interprétation des résultats est souvent assurée
par un seul biochimiste, ce qui les fragilise. Les laboratoires doivent donc avoir
une taille critique, avec une charge de travail suffisante pour justifier
l'investissement financier nécessaire à l'achat des appareillages et pour assurer
la fiabilité des résultats rendus, cette fiabilité étant assurée par l'expérience des
biochimistes qui en assurent l'interprétation.

Au minimum, chaque centre doit disposer d'un analyseur d'acides aminés, d'un
chromatographe en phase gazeuse couplé à un spectromètre de masse pour
l'analyse des acides organiques et d'un spectromètre de masse en tandem.
L'utilisation partagée d'un appareillage avec d'autres spécialités n'est en
général pas une solution satisfaisante. Il est certain que ces laboratoires doivent
être implantés dans les centres hospitaliers universitaires à proximité des services
cliniques spécialisés dans le diagnostic des MHM et donc, dans le schéma
français, à proximité des centres de référence et des centres de compétence
labellisés lors du dernier plan national «Maladies rares».
B Impact des nouvelles technologies

La charge de travail est en constante augmentation, à la fois en volume et en

diversité, dans les laboratoires de biochimie clinique. Ces dernières décennies
ont vu des développements spectaculaires dans la technologie et
l'instrumentation. Les analyses qui étaient réalisées manuellement, permettant
une cadence journalière de quelques dizaines d'échantillons, ont maintenant
été automatisées sur des chaînes robotisées permettant des cadences
journalières de plusieurs centaines d'échantillons.

Les développements des instruments de chromatographie en phase gazeuse

couplée à la spectrométrie de masse (CG/SM), dits «de paillasse», ont permis
leur implantation dans les laboratoires spécialisés dans le diagnostic des MHM
depuis une vingtaine d'années. Toutefois, les développements ont concerné
l'amélioration de la sensibilité plus que la cadence, puisqu'il est difficilement
possible d'analyser plus d'une vingtaine de prélèvements par jour pour l'étude
des acides organiques. Le développement de colonnes «fast-GC» permet un
raccourcissement de la durée d'analyse mais la limitation est, pour le moment,
l'impossibilité d'automatiser l'interprétation des profils, qui reste manuelle et liée
à la compétence des biochimistes, même si le développement de logiciels de
reconnaissance de profils a été tenté.

L'analyse des acides aminés, autre «pilier” du diagnostic des MHM, est réalisée
par la plupart des laboratoires en chromatographie liquide d'échange d'ions
avec détection par la ninhydrine. Les appareillages ont peu évolué depuis ces
trente dernières années, leur performance étant limitée par la durée d'analyse
qui ne permet pas d'étudier plus d'une quinzaine d'échantillons par jour.

Depuis les années 1990, le développement de la spectrométrie de masse en

tandem a permis l'étude de métabolites qui étaient difficilement identifiables
par les autres techniques, soit parce qu'ils sont non volatils, soit parce qu'ils sont
présents en très faible concentration dans les milieux biologiques: les
acylcarnitines en sont un exemple. La spectrométrie de masse en tandem
présente également l'intérêt de permettre des cadences d'analyse beaucoup
plus importantes, allant d'une quarantaine d'échantillons à l'heure en mode
d'introduction directe (FIA: Flow Injection Analysis), à 2 analyses par heure
lorsqu'une séparation préalable par chromatographie liquide haute
performance (HPLC) est nécessaire, comme dans le cas des acides aminés.
Néanmoins, dans ce dernier cas, même si la cadence reste faible, elle est 4 à 5
fois supérieure à celle des analyseurs d'acides aminés classiques, pour des
performances identiques et un coût de réactifs bien inférieur.
Figure 2.1 Schéma d'un analyseur triple quadripolaire.

La spectroscopie par résonance magnétique nucléaire (SRM) in vitro présente

aussi l'intérêt de pouvoir analyser très rapidement un grand nombre
d'échantillons, bien que la limitation soit à l'heure actuelle le coût de
l'instrumentation et la difficulté d'interprétation des profils.

D'autres techniques de spectrométrie de masse, comme le MALDI/TOF (Matrix

Associated Laser Desorption Ionization/Time Of Flight), sont également
disponibles pour l'étude de métabolites de poids moléculaires plus importants
que ceux habituellement étudiés, mais leur coût et leur sophistication les
réservent également à des centres très spécialisés, et ils n'appartiennent pas
encore au parc d'appareillages des laboratoires de diagnostic.

La CG/SM et la chromatographie liquide d'échange d'ions ayant été

développées dans la précédente édition de cet ouvrage, seules seront
envisagées ici les nouvelles technologies: LC-MS/MS, SRM et MALDI/TOF.

1 Spectrométrie de masse en tandem

a Principes de la spectrométrie de masse en tandem

Un appareillage de spectrométrie de masse en tandem est composé des

éléments suivants (fig. 2.1):

 une source electrospray (ESI), qui réalise l'ionisation à pression

 atmosphérique des métabolites à analyser: ions positifs [M+H]+ ou
négatifs [M-H]−;
 le spectromètre de masse en tandem luimême, qui est en fait
l'assemblage de 3 spectromètres de masse (triple quadripôle). Le premier,
Q1, sert de filtre de masse en sélectionnant les ions parents en fonction de
leur rapport masse/charge (m/z). Le deuxième, Q2, est une chambre de
collision réalisant la fragmentation des ions sous l'effet d'un gaz inerte
(azote ou argon). Enfin, le troisième, Q3, analyse les ions fragments
produits par Q2;
 un détecteur, qui est un multiplicateur d'électrons;
 un ordinateur pourvu d'un logiciel qui gère les données recueillies.

Le principe de l'electrospray (fig. 2.2) repose sur l'introduction en continu à

faible débit de l'échantillon à analyser par un capillaire très fin, maintenu sous
haute tension (2 000 à 4 000 volts), avec un flux d'azote, tandis que la tension à
l'entrée du spectromètre de masse est maintenue à bas voltage (200 à 400
volts). Cette différence de potentiel génère un champ électrique qui nébulise la
solution et crée un spray de gouttelettes chargées positivement ou
négativement selon la polarité. En ionisation positive, on obtient principalement
des ions [M+H]+ (molécules protonées); en ionisation négative, on obtient
principalement des ions [M−H]− (molécules déprotonées). Dans certaines
conditions toutefois, la formation d'adduits avec d'autres cations (Na+, K+,
dimères de la molécule [2M+H]+…) ou anions (Cl−…) peut se produire. Sous
l'effet de l'azote, les gouttelettes s'évaporent. Lorsque la répulsion
coulombienne excède la tension superficielle, les gouttelettes explosent. On
obtient alors des ions en phase gazeuse qui entrent ensuite dans le
spectromètre de masse.
Figure 2.2 Schéma de l'ionisation dans la source electrospray [ 2.6 , 2.7 ]
(d'après la documentation Applied Biosystem).

Les espèces ionisées sont ensuite focalisées par des lentilles pour former un
faisceau d'ions très étroit à l'entrée du quadripôle. Un quadripôle est un
analyseur de spectrométrie de masse composé de deux paires de barreaux
métalliques. Les barreaux du quadripôle sont alimentés deux à deux par un
courant alternatif dont la polarité change. Les ions se déplacent en fonction de
leur énergie cinétique et donc leur vitesse est fonction de leur masse. Les ions
progressent entre les barreaux vers le détecteur. L'appareil est réglé pour que, à
un instant donné, ce soit une masse donnée (m/z) qui puisse franchir la
distance entre l'entrée et la sortie du quadripôle, les autres masses étant
éliminées par collisions sur les barreaux.

b Modes d'utilisation

Les analyseurs triples quadripolaires peuvent être utilisés de plusieurs façons.

• Balayage des ions parents (precursor ion scan)

Q1 est utilisé en mode balayage, la gamme de masses (m/z) balayées étant

fixée préalablement. Q3 est calé sur une masse précise: tous les métabolites
ayant un même ion dans leur spectre de fragmentation sont ainsi triés. Ce
mode de balayage est utilisé, par exemple, pour réaliser le profil des
acylcarnitines dont les masses (m/z) sont comprises entre 200 et 600 daltons et
qui contiennent toutes l'ion 85 dans leur spectre de fragmentation ( fig. 2.3 ).

Figure 2.3 Spectrométrie de masse en tandem: mode balayage des ions

parents (precursor ion scan).
Figure 2.4 Spectrométrie de masse en tandem: mode MRM (Multi Reaction
Mode).

• Mode MRM (Multi Reaction Monitoring)

Il est utilisé pour la quantification précise des métabolites. Il est l'équivalent du

mode SIM (Selected Ion Monitoring) en CG/SM. Q1 et Q3 sont calés
respectivement sur un couple de masses précises «ion parent > ion produit»,
spécifiques du métabolite à doser, ces couples étant appelés transitions ( fig.
2.4 ). Il est possible d'analyser successivement plusieurs transitions en un temps
très court, permettant la quantification simultanée de nombreux métabolites.
Ce mode est utilisé, par exemple, pour le dosage des acides aminés.

• Balayage de perte neutre (neutral loss scan)

Q1 et Q3 sont tous deux en mode balayage, avec un décalage de masse

constant (fig. 2.5). Un spectre, correspondant à un ensemble de métabolites
pour lesquels la fragmentation entraîne la perte d'une structure chimique de
masse donnée, est ainsi obtenu. Un exemple en est les acides aminés, pour
lesquels la fragmentation entraîne une perte neutre de 102.
Figure 2.5 Spectrométrie de masse en tandem: mode balayage de perte
neutre (neutral loss scan).

• Balayage des ions produits (product ion scan)

Q1 est calé sur la masse du métabolite à analyser. Q3 est utilisé en mode

balayage et analyse les ions issus de sa fragmentation ( fig. 2.6 ). Ce mode est
utilisé pour l'identification de la structure chimique d'une molécule dans un
ensemble complexe.

En pratique, ce sont essentiellement les modes precursor ion scan et MRM qui
sont les plus utilisés pour l'analyse des métabolites dans les liquides biologiques.

c Performances de la spectrométrie de masse en tandem

C'est une méthode très sensible et spécifique, mais il faut en connaître les
limites. Le premier impératif est, bien sûr, que le(s) composé(s) à analyser
soi(en)t ionisable(s). Il est également possible que les tensions importantes
appliquées sur le capillaire dans la source electrospray réalisent la
fragmentation de certaines molécules dans la source, avant l'entrée dans le
premier quadripôle: c'est le phénomène de collision dans la source. Les autres
composés de la matrice dans laquelle le métabolite à analyser est en solution
(plasma, urine, liquide céphalorachidien, liquide amniotique, leucocytes…)
peuvent modifier, le plus souvent en l'inhibant, l'ionisation de ce composé: c'est
le phénomène d'extinction chimique, encore appelé suppression ionique. Enfin,
les molécules de même masse et/ou ayant des ions de fragmentation
communs ne peuvent être séparées.

Figure 2.6 Spectrométrie de masse en tandem: mode balayage des ions

produits (product ion scan).

Pour pallier ces inconvénients, plusieurs solutions sont possibles. Tout d'abord, il
est nécessaire d'étudier au préalable la fragmentation de chaque molécule à
analyser, en optimisant les paramètres de masse et en sélectionnant la (les)
transition(s) assurant la meilleure sensibilité et spécificité. Afin de limiter les
phénomènes d'extinction chimique, il est possible de jouer sur la préparation des
échantillons en éliminant au maximum les composés interférents ou en diluant
les échantillons, mais il est surtout recommandé d'utiliser comme étalons internes
des isotopes stables des composés à analyser, qui seront soumis au même
phénomène d'extinction chimique que le composé à doser. Pour pouvoir doser
spécifiquement les composés isomasses, il est nécessaire de réaliser au
préalable une séparation par chromatographie liquide (LC-ESI-MS/MS), qui a en
plus l'avantage de limiter le phénomène d'extinction chimique, en éluant les
composés interférents à des temps différents des composés à doser.

d Application de la MS/MS au diagnostic des MHM

Le nombre d'applications de l'ESI-MS/MS à l'identification et au dosage de

métabolites pour le diagnostic des MHM est en constante augmentation. Il est
impossible d'en établir une liste exhaustive. Le tableau 2.1 rapporte les
principales applications actuellement développées, avec pour chacune le
mode d'introduction (introduction directe en mode FIA ou séparation préalable
par HPLC), le mode de détection (precursor ion scan, MRM ou neutral loss) et
une référence bibliographique privilégiant les mises au point réalisées en
France.

Le développement de nouvelles approches thérapeutiques des maladies de

surcharge lysosomales par enzymothérapie substitutive a stimulé la mise au
point d'essais de mesure d'activités enzymatiques sur taches de sang. Les taches
de sang sont réhydratées par un tampon adapté et chaque tache est incubée
avec le substrat de l'enzyme à mesurer, dans des conditions spécifiques. Le
produit de la réaction enzymatique est extrait ou purifié afin d'éliminer les
contaminants qui pourraient en gêner l'ionisation. Après addition d'un étalon
interne, isotope stable ou proche chimiquement du produit de la réaction
enzymatique, l'échantillon est injecté directement dans le spectromètre de
masse en mode FIA et l'intensité des ions spécifiques du produit de la réaction et
de l'étalon interne est mesurée en mode MRM. Il est même possible de
mélanger les produits de plusieurs réactions enzymatiques et de les analyser
dans un même essai, réalisant des essais multiplex. Cette approche a été utilisée
pour le diagnostic de la maladie de Gaucher, de Pompe, de Fabry, de Krabbe,
de Niemann-Pick de type A et B, de la mucopolysaccharidose de type I [ 2.10 ,
2.19 ], mais également pour le diagnostic d'un déficit de l'oxydation
mitochondriale des acides gras, le déficit en VLCAD [ 2.33 ]. Elle a également
été appliquée aux fibroblastes pour le diagnostic des quatre types de maladie
de Sanfilippo [ 2.12 ] ou pour la mesure de l'activité phosphomannomutase et
phosphomanno-isomérase dans les anomalies de la glycosylation des protéines
(CDG de type Ia et Ib) [ 2.18 ].

Enfin, il est impossible de clore ce chapitre sur la spectrométrie de masse en

tandem sans évoquer les expériences de dépistage néonatal systématique par
cette technologie. En effet, la MS/MS permet de dépister rapidement et
simultanément plus d'une trentaine de MHM à partir d'une seule tache de sang
déposée sur papier, par l'analyse des acylcarnitines et des acides aminés.
Plusieurs pays européens ainsi que l'Australie, les États-Unis et le Canada ont
intégré cette technologie dans leur programme de dépistage néonatal.

Les politiques de dépistage sont différentes selon les pays, le nombre de

maladies dépistées variant entre 2 (la phénylcétonurie et le déficit en MCAD) et
20 MHM [ 2.1 ] (fig. 2.7). Au Royaume-Uni, l'évaluation clinique et économique
de Pandor et al. [ 2.28 ] concluait qu'il y avait un niveau de preuve suffisant
pour justifier l'introduction du dépistage combiné de la phénylcétonurie et du
déficit en MCAD, mais que le manque de données robustes concernant les
autres maladies excluait leur extension. À l'inverse, aux Pays-Bas, le
Gezondheisraad (Health Council) [ 2.13 ] recommande le dépistage par
MS/MS de 12 maladies classées «maladies pour lesquelles des conséquences
graves et irréversibles peuvent être évitées grâce au dépistage»: la
phénylcétonurie, la leucinose, la tyrosinémie de type I et l'homocystinurie par
l'étude des acides aminés; le déficit en MCAD, LCHAD, VLCAD, 3-hydroxy-3-
méthylglutaryl-CoA lyase, 3-méthylcrotonyl-CoA carboxylase, multiple en
carboxylase, l'acidurie isovalérique et glutarique de type I par l'étude des
acylcarnitines. La France est cependant un des pays européens à ne pas
l'utiliser en routine, même si des initiatives régionales pour le dépistage du déficit
en MCAD ont été mises en place à Lyon et Caen. La HAS (Haute Autorité de
Santé) a été saisie simultanément par la DGS (Direction générale de la santé),
l'AFDPHE (Association française pour le dépistage et la prévention des
handicaps de l'enfant), la SFBC (Société française de biologie clinique) et la
SFEIM (Société française pour l'étude des erreurs innées du métabolisme) afin
d'évaluer l'extension du dépistage par MS/MS d'une ou plusieurs MHM en
France. Un comité de réflexion a été mis en place fin 2009 [ 2.14 ]. Il semblerait
toutefois souhaitable qu'une harmonisation soit faite au niveau européen en ce
qui concerne les maladies dépistées, les métabolites analysés, la taille des
laboratoires de dépistage, les procédures analytiques et la prise en charge des
patients dépistés [ 2.1 ].

Tableau 2.1 Dosage des métabolites en ESI-MS/MS: principales applications.

Métabolisme Métabolite( Milieu(x Mode Quantifi Référenc

s) ) d'introduction cation e

biologi bibliogra
que(s) hique

Acides 73 acides Plasma, LC MRM [ 2.29 ]

aminés aminés et urines,
dérivés LCR

Homocystéi Plasma LC MRM [ 2.20 ]

ne totale

S- Plasma LC MRM [ 2.11 ]

adénosylmé
thionine S-
adénosylho
mocystéine

Acides Acide Plasma LC MRM [ 2.21 ]

méthylmalo (urines)
nique

organiques Acylglycines Urines LC Precurso [ 2.2 ]

r ion
scan

Oxydation Acylcarnitin Plasma, FIA/LC Precurso [ 2.35 ] [

mitochondrial es avec sang sur r ion 2.17 ]
e des acides (méthylatio papier scan/M
gras n, (urines) RM
butylation)
ou sans
dérivation

Carnitine Plasma, FIA MRM [ 2.36 ]

 libre et urines
totale (muscle
)

Synthèse Guanidinoa Urines, LC MRM [ 2.5 ]

créatine cétate, plasma
créatine

Peroxysome Acides gras Plasma LC (dérivés MRM [ 2.16 ]

à très triaminoéthyle
longue ster)
chaîne,
acide
phytanique,
acide
pristanique

Acides Plasma LC MRM [ 2.8 ]

biliaires

Lysosome Cystine Leucoc LC MRM [ 2.4 ]

(cystinose) ytes
totaux
(granul
ocytes)

Glc4 Urines LC MRM [ 2.38 ]

(maladie de
Pompe)

Gb3 Urines FIA MRM [ 2.30 ]

(maladie de
Fabry)

Sulfatides Urines FIA MRM [ 2.31 ]

(leucodystro
phie
métachrom
atique)

Neurotransme Métabolism LCR LC MRM (± [ 2.3 ]

tteurs e Tyr, Trp, neutral
Glu, loss)
ptérines

Polyols Erythritol, Urines LC MRM [ 2.37 ]

ribitol,
arabitol,
xylitol,
galactitol,
sédoheptul
ose…
 LCR: liquide céphalorachidien; LC: chromatographie en phase liquide; FIA:
Flow Injection Analysis; MRM: Multi Reaction Monitoring.

Figure 2.7 Dépistage néonatal par spectrométrie de masse en tandem en

Europe. Nombre de maladies dépistées par pays (d'après [ 2.1 , 2.14 ]).

2 Spectroscopie par résonance magnétique nucléaire (SRM) in vitro

La spectroscopie par résonance magnétique nucléaire des fluides biologiques

est une méthode d'analyse utilisant les propriétés magnétiques des noyaux des
atomes. Le signal détecté provient de certains noyaux atomiques: le proton
(1H), mais aussi le phosphore 31 (31P) et le carbone 13 (13C), la méthode la plus
utilisée étant la SRM du proton pour l'étude des liquides biologiques in vitro. Ce
signal est observé si le fluide est placé dans un fort champ magnétique statique
pour polariser l'aimantation nucléaire. L'information est obtenue sous la forme
d'un spectre dont chaque «pic» correspond à un environnement moléculaire
particulier. L'intensité de chaque pic permet de déterminer la concentration
des molécules correspondantes. l'échelle utilisée en SRM est dite de
déplacement chimique. Elle est exprimée en partie par million de la fréquence
du champ appliqué exprimé en Hertz (ppm). Ainsi les valeurs obtenues sont
indépendantes du champ magnétique utilisé.
La SRM permet l'étude directe des liquides biologiques, sans extraction
préalable ni dérivation. Les protéines contenues dans le plasma et le LCR
pouvant interférer dans la détection et la quantification des métabolites de
faible poids moléculaire, ces prélèvements doivent être déprotéinisés par
ultrafiltration. La résonance des protons étant pH-dépendante, le pH doit être
ajusté, généralement à 2,5. Le volume nécessaire de prélèvement (plasma,
urine ou LCR) est d'environ 1 mL. La limite de détection dépend de l'intensité du
champ magnétique, de la composition en protons de la molécule et de la
région du spectre où est observée la résonance: en général, elle est de l'ordre
de la micromole/L. Les données structurales permettent l'identification des
composés.

La SRM a permis de confirmer des maladies métaboliques connues: aciduries

organiques (méthylmalonique, propionique, isovalérique, glutarique de type I, 3-
hydroxy-3-méthylglutarique, N-acétylaspartique…), aminoacidopathies (déficits
du cycle de l'urée, tyrosinémie de type I, hyperglycinémie sans cétose, déficit
en prolidase…), déficits du métabolisme des purines et pyrimidines, maladie de
surcharge en acide sialique libre… (pour les références bibliographiques, se
référer à la revue de Moolenaar et al. de 2003 [ 2.27 ]).

Mais la SRM a surtout permis la mise en évidence de nouvelles anomalies

métaboliques. Les déficits héréditaires de la voie des pentoses phosphates ont
ainsi été suspectés par l'identification de polyols (arabitol et ribitol) dans le
plasma et le liquide céphalorachidien d'un patient présentant une
leucoencéphalopathie progressive [ 2.25 ], permettant ensuite l'identification
du déficit en ribose 5-phosphate isomérase [ 2.15 ]. Un nouveau déficit dans la
voie des pyrimidines, le déficit en β-uréidopropionase, a été découvert par
l'identification de l'acide 3-uréidopropionique et de l'acide 3-uréido-isobutyrique
dans l'urine d'un patient présentant un tableau neurologique complexe [ 2.26 ].
De même, l'identification d'une accumulation de N,N-diméthylglycine dans le
plasma et les urines d'un patient présentant une odeur corporelle désagréable
(odeur de poisson) et une fatigue musculaire a permis le diagnostic du déficit
en diméthylglycine déshydrogénase, enzyme du métabolisme de la choline [
2.24 ]. Enfin, très récemment, Mochel et al. [ 2.23 ] ont démontré une
élévation de l'acide sialique dans le LCR de patients présentant une ataxie
cérébelleuse inexpliquée associée à une atrophie vermienne, entité
neurologique qu'ils ont dénommée CAFSA (Cerabellar Ataxia with elevated
cerebrospinal Free Sialic Acid). L'anomalie génétique responsable de ce
CAFSA, impliquant le métabolisme de l'acide sialique libre, reste toutefois à
identifier.

Il est donc très probable que l'étude en SRM des milieux biologiques de patients
présentant des entités cliniques particulières permettra l'identification de
nouvelles MHM dans les années à venir. Néanmoins, la limitation à l'heure
actuelle reste le coût de l'instrumentation et la difficulté d'interprétation des
profils.

3 MALDI/TOF

Alors que la LC-ESI-MS/MS s'applique aux petites molécules ionisables, la

technique d'ionisation MALDI (Matrix Assisted Laser Desorption Ionization)
s'applique aux composés dont le poids moléculaire est supérieur à 1 000 Da et
qui ne se prêtent pas à l'ionisation electrospray. Le principe de l'ionisation
MALDI repose sur la désorption d'ions caractéristiques d'un analyte après
irradiation par un faisceau laser d'un mélange cristallin de cet analyte dans une
matrice. L'analyseur couplé à la source MALDI est un analyseur par
spectrométrie de masse à temps de vol (TOF: Time Of Flight) dont la gamme de
masses (selon leur rapport masse sur charge: m/z) est très étendue. L'ionisation
MALDI étant très douce, elle est parfaitement adaptée à l'analyse des hydrates
de carbone. De plus, elle induit très peu d'ions de fragmentation et permet
donc l'analyse de la masse des ions moléculaires en TOF. Une telle approche a
été utilisée pour le diagnostic des anomalies héréditaires de la N-glycosylation
des protéines (CDG: Congenital Disorders of Glycosylation) dans le plasma. Ces
MHM sont liées à une hypoglycosylation dans le réticulum endoplasmique (type
I) ou un «processing» aberrant dans le Golgi des chaînes N-glycolsylées fixées
aux protéines (type II). Le diagnostic biochimique repose sur l'analyse structurale
des N-glycanes après libération enzymatique de leur liaison aux protéines [ 2.22
]. Une analyse directe des dérivés glycoconjugués et des oligosaccharides
urinaires a également été proposée [ 2.34 ].

De même que pour la SRM, la limitation est le coût des appareillages et la

difficulté d'interprétation des résultats obtenus qui fait appel à des logiciels de
déconvolution et des banques de données.

Retour au début

Conclusion

Ce chapitre a beaucoup évolué en 20 ans, en grande partie grâce au

développement des techniques de spectrométrie de masse en tandem. Il est
difficile de prédire quel sera son contenu dans 20 ans. Verrons-nous se
développer les séquenceurs haut débit qui permettront de réaliser le
séquençage complet du génome des enfants à la naissance ou sur signes
d'appel cliniques? Néanmoins, ce qui n'a pas changé en 20 ans, c'est le
dialogue constant entre clinicien et biochimiste: nous ne sommes rien l'un sans
l'autre, même si la complexité des méthodes d'exploration et des pathologies
dépistées a tendance à nous éloigner. Une preuve en est que le domaine des
maladies métaboliques est une des rares spécialités où toutes les réunions
scientifiques sont communes aux cliniciens et aux biochimistes (SFEIM, SSIEM,
ICIEM…), voire les formations (DIU maladies métaboliques, SSIEM Academy…). Il
est primordial que ce dialogue se poursuive car il est le moteur qui nous
permettra d'avancer dans le «défrichage» du champ complexe des maladies
héréditaires du métabolisme.

Retour au début

Remerciements

À tous les praticiens du laboratoire «Maladies héréditaires du métabolisme et

dépistage néonatal”, et plus particulièrement à Cécile Acquaviva, David
Cheillan et Monique Piraud, qui m'ont aidée dans la rédaction de cet article, et
à tous les cliniciens qui nous ont fait confiance en nous adressant les
prélèvements de leurs patients, nous permettant d'acquérir une expérience
inestimable, mais également de développer et de valider certaines des
techniques décrites.

Retour au début

Références
[2.1] Bodamer OA, Hoffmann GF, Lindner M. Expanded newborn screening in
Europe 2007. J Inherit Metab Dis 2007; 30: 439-44. Cité ici

[2.2] Bonafé L, Troxler H, Kuster T, Heizmann CW, Chamoles NA, Burlina AB et al.
Evaluation of urinary acylglycines by electrospray tandem mass spectrometry in
mitochondrial energy metabolism defects and organic acidurias. Mol Genet
Metab 2000; 69: 302-11.
[2.3] Bourcier S, Benoist JF, Clerc F, Rigal O, Taghi M, Hoppilliard Y. Detection of
28 neurotransmitters and related compounds in biological fluids by liquid
chromatography/tandem mass spectrometry. Rapid Commun Mass Spectrom
2006; 20: 1405-21.
[2.4] Chabli A, Aupetit J, Raehm M, Ricquier D, Chadefaux-Vekemans B.
Measurement of cystine in granulocytes using liquid chromatography-tandem
mass spectrometry. Clin Biochem 2007; 40: 692-8.
[2.5] Cognat S, Cheillan D, Piraud M, Roos B, Jakobs C, Vianey-Saban C.
Determination of guanidinoacetate and creatine in urine and plasma by liquid
chromatography-tandem mass spectrometry. Clin Chem 2004; 50: 1459-61.
[2.6] De Person M. Analyse par chromatographie en phase liquide couplée à la
spectrométrie de masse d'acides aminés et de petits peptides dans les matrices
agroalimentaires: développement et validation de méthodes. Diplôme de
doctorat de l'Université d'Orléans, Orléans, septembre 2005. Cité ici

[2.7] De Person M, Chaimbault P, Elfakir C. Analysis of native amino acids by

liquid chromatography/electrospray ionization mass spectrometry: comparative
study between two sources and interfaces. J Mass Spectrom 2008; 43: 204-15.
Cité ici

[2.8] Ferdinandusse S, Overmars H, Denis S, Waterham HR, Wanders RJ, Vreken P.

Plasma analysis of di- and trihydroxycholestanoic acid diastereoisomers in
peroxisomal alpha-methylacyl-CoA racemase deficiency. J Lipid Res 2001; 4:
137-41.
[2.9] Fowler B, Burlina A, Kozich V, Vianey-Saban C. Quality of analytical
performance in inherited metabolic disorders: the role of ERNDIM. J Inherit
Metab Dis 2008; 31: 680-9 (erratum in: J Inherit Metab Dis 2009; 32: 127). Cité ici

[2.10] Gelb MH, Turecek F, Scott CR, Chamoles N. Direct multiplex analysis of
enzymes in dried blood spots by tandem mass spectrometry for the newborn
screening of lysosomal storage disorders. J Inher Metab Dis 2006; 29: 397-404.
Cité ici

[2.11] Gellekink H, Van Oppenraaij-Emmerzaal D, Van Rooij A, Struys EA, den

Heijer M, Blom HJ. Stable-isotope dilution liquid chromatography-electrospray
injection tandem mass spectrometry method for fast, selective measurement of
S-adenosylmethionine and S-adenosylhomocysteine in plasma. Clin Chem 2005;
51: 1487-92.
[2.12] Gerber SA, Scott CR, Turecek F, Gelb MH. Direct profiling of multiple
enzyme activities in human cell lysates by affinity chromatography/electrospray
ionization mass spectrometry: application to clinical enzymology. Anal Chem
2001; 73: 1651-7. Cité ici

[2.13] Gezondheisraad Health Council of the Netherlands. Neonatal screening.

The Hague: Health Council, 2005. Cité ici

[2.14] Hamers FF. Evaluation a priori du dépistage néonatal à une ou plusieurs

erreurs innées du métabolisme par la technique de spectrométrie de masse en
tandem en population générale en France. HAS (Haute Autorité de Santé), note
de cadrage, décembre 2009. Cité ici

[2.15] Huck JH, Verhoeven NM, Struys EA, Salomons GS, Jakobs C, Van der
Knaap MS. Ribose-5-phosphate isomerase deficiency: new inborn error in the
pentose phosphate pathway associated with a slowly progressive
leukoencephalopathy. Am J Hum Genet 2004; 74: 745-51. Cité ici

[2.16] Johnson DW, Trinh MU, Oe T. Measurement of plasma pristanic, phytanic

and very long chain fatty acids by liquid chromatography-electrospray tandem
mass spectrometry for the diagnosis of peroxisomal disorders. J Chromatogr B
Analyt Technol Biomed Life Sci 2003; 798: 159-62.
[2.17] Kulik W et al. The application of UHPLCseparation of acylcarnitines prior to
MS/MS detection (under publication).
[2.18] Li Y, Ogata Y, Freeze H, Scott CR, Turecek F, Gelb MH. Affinity capture and
elution/electrospray ionization mass spectrometry assay of
phosphomannomutase and phosphomannose isomerase for the multiplex
analysis of congenital disorders of glycosylation types Ia and Ib. Anal Chem
2003; 75: 42-8. Cité ici

[2.19] Li Y, Scott CR, Chamoles NA, Ghavami A, Pinto BM, Turecek F et al. Direct
multiplex assay of lysosomal enzymes in dried blood spots for newborn
screening. Clin Chem 2004; 50: 1785-96. Cité ici

[2.20] Magera MJ, Lacey JM, Casetta B, Rinaldo P. Method for the
determination of total homocysteine in plasma and urine by stable isotope
dilution and electrospray tandem mass spectrometry. Clin Chem 1999; 45: 1517-
22.
[2.21] Magera MJ, Helgeson JK, Matern D, Rinaldo P. Methylmalonic acid
measured in plasma and urine by stable-isotope dilution and electrospray
tandem mass spectrometry. Clin Chem 2000; 46: 1804-10.
[2.22] Mills PB, Mills K, Mian N, Winchester BG, Clayton PT. Mass spectrometric
analysis of glycans in elucidating the pathogenesis of CDG type IIx. J Inherit
Metab Dis 2003; 26: 119-34. Cité ici

[2.23] Mochel F, Sedel F, Vanderver A, Engelke UF, Barritault J, Yang BZ et al.

Cerebellar ataxia with elevated cerebrospinal free sialic acid (CAFSA). Brain
2009; 132: 801-9. Cité ici

[2.24] Moolenaar SH, Poggi-Bach J, Engelke UF, Corstiaensen JM, Heerschap A,

de Jong JG et al. Defect in dimethylglycine dehydrogenase, a new inborn error
of metabolism: NMR spectroscopy study. Clin Chem 1999; 45: 459-64. Cité ici

[2.25] Moolenaar SH, Van der Knaap MS, Engelke UF, Pouwels PJ, Janssen-Zijlstra
FS, Verhoeven NM et al. In vivo and in vitro NMR spectroscopy reveal a putative
novel inborn error involving polyol metabolism. NMR Biomed 2001; 14: 167-76.
Cité ici

[2.26] Moolenaar SH, Göhlich-Ratmann G, Engelke UF, Spraul M, Humpfer E,

Dvortsak P et al. Beta-ureidopropionase deficiency: a novel inborn error of
metabolism discovered using NMR spectroscopy on urine. Magn Reson Med
2001; 46: 1014-7. Cité ici

[2.27] Moolenaar SH, Engelke UF, Wevers RA. Proton nuclear magnetic
resonance spectroscopy of body fluids in the field of inborn errors of
metabolism. Ann Clin Biochem 2003; 40: 16-24. Cité ici

[2.28] Pandor A, Eastham J, Beverley C, Chilcott J, Paisley S. Clinical

effectiveness and costeffectiveness of neonatal screening for inborn errors of
metabolism using tandem mass spectrometry: a systematic review. Health
Technol Assess 2004; 8: 1-21. Cité ici

[2.29] Piraud M, Vianey-Saban C, Bourdin C, Acquaviva-Bourdain C, Boyer S,

Elfakir C, et al. A new reversed-phase liquid chromatographic/tandem mass
spectrometric method for analysis of underivatised amino acids: evaluation for
the diagnosis and the management of inherited disorders of amino acid
metabolism. Rapid Commun Mass Spectrom 2005a; 19: 3287-97.
[2.30] Piraud M, de Goiffon F, Froissart R, Maire I, Vanier MT.
Globotriaosylceramide measurement in urine. Med Sci (Paris) 2005b; 21: 45-7.
[2.31] Piraud M, Froissart R, Ruet S, Vanier MT, Vianey-Saban C. Electrospray
tandem mass spectrometry for the measurement of sulfatides in urine.
Application to the diagnosis of metachromatic leukodystrophy. Clin Chem
(soumis à publication).
[2.32] Pollitt R. Laboratory strategies in biochemical genetics. In: Blau N, Duran M,
Gibson M, eds. Laboratory Guide to the methods in Biochemical Genetics. Berlin
Heidelberg: Springer-Verlag, 2008: 1-6. Cité ici

[2.33] Tajima G, Sakura N, Shirao K, Okada S, Tsumura M, Nishimura Y et al.

Development of a new enzymatic diagnosis method for very-long-chain Acyl-
CoA dehydrogenase deficiency by detecting 2-hexadecenoyl-CoA production
and its application in tandem mass spectrometry-based selective screening and
newborn screening in Japan. Pediatr Res 2008; 64: 667-72. Cité ici

[2.34] Vakhrushev SY, Snel MF, Langridge J, Peter-Katalini J. MALDI-QTOFMS/MS

identification of glycoforms from the urine of a CDG patient. Carbohydr Res
2008; 343: 2172-83. Cité ici
[2.35] Vianey-Saban C, Guffon N, Delolme F, Guibaud P, Mathieu M, Divry P.
Diagnosis of inborn errors of metabolism by acylcarnitine profiling in blood using
tandem mass spectrometry. J Inher Metab Dis 1997; 20: 411-4.
[2.36] Vianey-Saban C, Cheillan D, Piraud M, Divry P, Boulat O, Maire I. Assay of
free and total carnitine in plasma and urine using tandem mass spectrometry
without derivatisation. J Inher Metab Dis 2002; 25 (Suppl 1): 79.
[2.37] Wamelink MM, Smith DE, Jakobs C, Verhoeven NM. Analysis of polyols in
urine by liquid chromatography-tandem mass spectrometry: a useful tool for
recognition of inborn errors affecting polyol metabolism. J Inherit Metab Dis
2005; 28: 951-63.
[2.38] Young SP, Stevens RD, An Y, Chen YT, Millington DS. Analysis of a glucose
tetrasaccharide elevated in Pompe disease by stable isotope dilution-
electrospray ionization tandem mass spectrometry. Anal Biochem 2003; 316:
175-80.
Chapitre 3 Progrès Dans les Maladies Lysosomales

Bénédicte Héron

Nathalie Guffon

Points essentiels

Les maladies de surcharge lysosomales regroupent une cinquantaine

d'affections héréditaires du métabolisme, toutes rares et certaines
exceptionnelles, dues à une perturbation du catabolisme de molécules
complexes qui s'accumulent progressivement dans différents tissus. La plupart se
transmettent de manière récessive autosomique. Elles commencent le plus
souvent à l'âge pédiatrique par des symptômes très variés, progressifs et
permanents, sans lien avec les affections intercurrentes ou l'alimentation. La
confirmation du diagnostic est apportée par le dosage de l'activité
enzymatique déficiente, ou par l'étude moléculaire.

On peut regrouper les maladies lysosomales en 4 grands phénotypes cliniques.

Dans le phénotype «dysmorphique», existent une dysmorphie progressive du
visage, une dysostose multiple et/ou des manifestations cutanées: il s'agit des
glycoprotéinoses et mucopolysaccharidoses, de quelques lipidoses (maladies
d'Austin, de Farber, de Landing, de Niemann-Pick A et de Salla), de la
pycnodysostose, des maladies de Chediak-Higashi et de Papillon-Lefèvre. Dans
le phénotype «moteur», il existe une atteinte neuromusculaire, comme dans les
maladies de Pompe et Danon, ou un tableau neurodégénératif évolutif,
comme dans les lipidoses, la maladie de Salla et la mucolipidose de type IV.
Dans le phénotype «comportemental», une déficience ou une régression
intellectuelle et des troubles du comportement révèlent les maladies de
Sanfilippo, l'aspartylglucosaminurie et les formes juvéniles des lipidoses. Le
quatrième phénotype est «épileptique», à type d'épilepsie myoclonique dans la
plupart des céroïde-lipofuscinoses, les sialidoses, la maladie de Schindler, la
maladie de Niemann-Pick C et les formes plus sévères de maladie de Gaucher
de type III dans leur évolution.

En dehors de la transplantation de cellules souches hématopoïétiques proposée

pour certaines maladies lysosomales (dans les formes présymptomatiques ou à
un stade précoce), une enzymothérapie substitutive est disponible pour 6
d'entre elles: maladies de Gaucher de type I et III, de Fabry, de Pompe et les
mucopolysaccharidoses de types I, II et VI, et une thérapie par réduction de
substrat pour les maladies de Gaucher et de Niemann-Pick C. D'autres
traitements spécifiques sont en développement, en particulier pour la maladie
de Niemann-Pick B, l'alphamannosidose, la mucopolysaccharidose de type IV,
les maladies de Sanfilippo de types A et B et la leucodystrophie
métachromatique.

Les maladies lysosomales sont dues à une perturbation du catabolisme des

glycolipides, glycoprotéines, ou mucopolysaccharides, responsable de leur
accumulation progressive dans différents tissus. Cinq types d'anomalies
biochimiques peuvent déclencher une maladie de surcharge lysosomale: le
déficit d'une enzyme lysosomale, le déficit de la protéine activatrice ou d'un
cofacteur d'une enzyme lysosomale, le déficit d'une protéine qui stabilise un
complexe enzymatique lysosomal, un défaut de maturation extralysosomale de
l'enzyme et le déficit d'un transporteur de la membrane lysosomale. Il existe une
cinquantaine de maladies lysosomales ( tab. 3.1 ). La plupart se transmettent
de manière récessive autosomique mais trois d'entre elles sont liées à l'X (Fabry,
Hunter, Danon) et une seule est autosomique dominante (sialurie).

Tableau 3.1 Les différentes maladies lysosomales.

Lipidoses Mucopolysaccharidoses (MPS)

Maladie de Fabry Maladie de Hurler/Scheie (MPS I H/S)

Maladie de Farber Maladie de Hunter (MPS II)

Gangliosidose à GM1 (Landing) Maladie de Sanfilippo (MPS IIIA, B, C,

D)

Gangliosidose à GM2 (Tay-Sachs, Maladie de Morquio (MPS IVA et B)

Sandhoff)

Maladie de Gaucher Maladie de Maroteaux-Lamy (MPS VI)

Maladie de Krabbe Maladie de Sly (MPS VII)

Leucodystrophie métachromatique Mucopolysaccharidose de type IX

Maladies de Niemann-Pick A, B, AB Glycoprotéinoses

Maladie de Niemann-Pick C Aspartylglucosaminurie

Déficit multiple en sulfatases (Austin) Fucosidose

Maladie de Wolman α-mannosidose

Maladie de surcharge en esters de β-mannosidose

cholestérol

Céroïde-lipofuscinoses neuronales Sialidose

(CLN)

CLN1 à CLN10 Galactosialidose

Glycogénose Mucolipidoses de types II et III

Maladie de Pompe (glycogénose Mucolipidose de type IV

de type 2)

Déficit des transporteurs Maladies de Schindler et Kanzaki

Cystinose Autres pathologies

Maladie de Danon Pycnodysostose

Maladie de Salla Maladie de Chediak-Higashi

 Sialurie Maladie de Papillon-Lefèvre

Leur prévalence globale est évaluée à 1/6 000-8 000 naissances. Elles
commencent à tous les âges mais principalement au cours des 5 premières
années de vie. Les symptômes, très variés, sont habituellement progressifs et
permanents, sans fluctuation, sans lien avec les affections intercurrentes ni avec
l'alimentation. Le diagnostic sera le plus souvent confirmé par le dosage sérique,
leucocytaire ou fibroblastique de l'activité enzymatique. Les gènes de la plupart
de ces maladies sont localisés, clonés et séquencés. Pour un nombre croissant
de ces maladies, des thérapeutiques spécifiques sont apparues ces 20 dernières
années, qui reposent sur 2 principes: la restauration d'une activité enzymatique
déficitaire (transplantation de cellules souches hématopoïétiques [ 3.25 ],
enzymothérapie substitutive) ou la déprivation d'un substrat «toxique» accumulé
(thérapie par inhibiteur de substrat). Elles sont d'autant plus efficaces qu'elles
sont débutées précocement dans le cours évolutif de la maladie. D'autres
thérapeutiques sont en développement (thérapie génique [3.4], molécules
chaperonnes, notamment).

Retour au début

I Lipidoses

A Maladie de Fabry

Elle est due au déficit en alpha-galactosidase A, de transmission récessive liée à

l'X. Ce déficit enzymatique entraîne l'accumulation intralysosomale progressive
des glycosphingolipides, essentiellement du GL3 dans les cellules endothéliales,
périthéliales et musculaires lisses des parois vasculaires. Une étude de dépistage
systématique des maladies lysosomales menée en Australie a retrouvé une
prévalence de 1/117 000. Le gène de l'alpha-galactosidase A est situé sur le
bras long du chromosome X, en Xq22.1. L'identification de la mutation au sein
d'une famille est indispensable pour un dépistage fiable des femmes
conductrices.

1 Présentation clinique

Dans la forme classique du garçon, le début se fait dans l'enfance (parfois dès
l'âge de 3 à 4 ans), ou à l'adolescence, par des douleurs des mains et/ou des
pieds. Ces acroparesthésies sont déclenchées par l'effort physique, le stress, les
changements rapides de température et d'humidité, les épisodes infectieux. Il
s'agit de douleurs à type de brûlures, de picotements voire de coups de
poignard. Leur durée est variable, de quelques minutes à plusieurs jours. Ces
douleurs peuvent être majorées lors de crises aiguës (crises de Fabry), associant
aux acroparesthésies intenses, irradiant dans les jambes et les bras, de la fièvre
et des douleurs musculaires et/ou articulaires et/ou abdominales. Ces douleurs
tendent à diminuer en fréquence et en intensité avec l'âge, et dans certains
cas à disparaître.
De façon précoce et quasi constante, les patients souffrent d'une diminution de
la sudation (hypohidrose) voire d'une anhidrose. Celle-ci s'accompagne d'une
intolérance à la chaleur et à l'effort, responsable de coups de chaleur
accompagnés de nausées, de céphalées, de dyspnée et de malaises, pouvant
aller dans certains cas jusqu'à la perte de connaissance.

Les angiokératomes, très fréquents, apparaissent généralement à l'adolescence

et augmentent avec l'âge. Ce sont des lésions cutanées maculopapuleuses
punctiformes rouge foncé, planes ou surélevées, ne s'effaçant pas à la
vitropression. Souvent en grappes, elles se répartissent préférentiellement au
niveau de l'ombilic, des plis interfessiers, des organes génitaux externes, avec
une répartition en caleçon.

Une atteinte ophtalmologique caractéristique est mise en évidence par un

examen à la lampe à fente, qui permet de visualiser un aspect de cornée
verticillée ne gênant pas la vision, présente chez 70 à 80 % des femmes
porteuses. L'existence d'une cataracte antérieure ou postérieure est observée
chez environ 30 % des hommes atteints. Au fond d'œil, des vaisseaux tortueux et
dilatés sont retrouvés.

L'atteinte rénale est très fréquente mais peut être absente, de sévérité variable.
Les premiers signes peuvent apparaître chez l'adolescent ou l'adulte jeune:
microalbuminurie puis protéinurie progressive, isosthénurie, trouble de la
concentration des urines précoce, diminution du taux de filtration glomérulaire,
qui peut apparaître entre 20 et 40 ans. Avec l'âge, la protéinurie est parfois très
importante (3 à 4 g/L), sans syndrome néphrotique. Une hypertension artérielle
d'origine rénale peut apparaître. L'insuffisance rénale terminale survient en
moyenne vers 40 ans.

Les manifestations cardiaques comportent un raccourcissement de l'espace PR,

des troubles de la conduction auriculoventriculaire, des troubles du rythme à
type de tachycardie supraventriculaire ou d'extrasystoles ventriculaires.
l'échocardiographie met en évidence une atteinte valvulaire, avec le plus
souvent un prolapsus de la valve mitrale, un épaississement du septum
interventriculaire, puis une hypertrophie ventriculaire gauche. Il peut exister un
infarctus du myocarde. L'insuffisance cardiaque congestive et l'insuffisance
mitrale sévère sont tardives.

Les manifestations cérébrovasculaires sont dues avant tout à l'atteinte

multifocale des petits vaisseaux et aux dolichoectasies du territoire
vertébrobasilaire. Elles peuvent conduire à des syndromes lacunaires avec des
troubles cognitifs et mnésiques et au maximum à une démence. Ces atteintes
cérébrovasculaires peuvent survenir dès l'âge de 20-30 ans et se traduire par
des AVC/AIT récidivants dans près de 50 % des cas.

L'incidence des céphalées est importante. Les complications de la maladie,

l'intensité des douleurs, le retentissement de la maladie sur la vie sociale et
professionnelle conduisent parfois certains patients à des états dépressifs avec
risque suicidaire.

Les atteintes cochléovestibulaires se traduisent par une baisse de l'audition du

sujet jeune, progressive ou brusque, et des épisodes aigus de vertiges. Des
signes digestifs avec des douleurs postprandiales, des nausées, des
vomissements, des diarrhées, une atteinte respiratoire obstructive, des
lymphœdèmes des membres inférieurs et parfois supérieurs ont été décrits.

Des «variants rénaux», évoluant vers l'insuffisance rénale en l'absence de toute

autre symptomatologie, et des formes cardiaques pures («variants cardiaques»),
révélées par une hypertrophie ventriculaire gauche apparemment isolée ou
associée à une discrète protéinurie vers l'âge de 40 ans, sont également
observés.

Les femmes hétérozygotes peuvent exprimer des signes cliniques de la maladie

généralement moins sévères que les hommes. L'expression de la maladie est
imprévisible, pouvant aller de formes sévères à l'absence totale de symptômes.

2 Diagnostic

Le dosage de l'activité de l'alpha-galactosidase A leucocytaire ou plasmatique

représente le principal test diagnostique. Il est très fiable pour le diagnostic des
hommes hémizygotes (valeur effondrée ou indétectable). Les variants
cardiaques et rénaux peuvent avoir une activité enzymatique résiduelle allant
jusqu'à 10 % des valeurs usuelles. Sa fiabilité est faible pour le dépistage des
femmes hétérozygotes, qui peuvent avoir une activité enzymatique normale.
Dans une famille, l'étude génique permet une recherche fiable chez toutes les
femmes à risque de cette mutation. Le diagnostic anténatal est discutable sur le
plan éthique. Certaines équipes ont accepté de faire un diagnostic
préimplantatoire.

3 Traitements symptomatiques

Pour soulager les douleurs, les antalgiques classiques sont souvent inefficaces.
L'administration de carbamazépine en première intention, puis de
diphénylhydantoïne, de gabapentine ou d'amitriptyline permet de réduire la
fréquence et l'intensité des crises. Les analgésiques narcotiques comme la
morphine sont efficaces mais peuvent parfois entraîner une exacerbation des
douleurs.

Les angiokératomes peuvent être traités par laser. L'insuffisance rénale terminale
est traitée par dialyse et transplantation rénale. La survie du greffon rénal est
comparable à celle des autres néphropathies. Il n'y a pas de récidive de la
maladie sur le greffon. La transplantation rénale n'a aucun effet protecteur vis-
à-vis des autres complications de la maladie.

4 Traitements enzymatiques substitutifs

Ils reposent sur deux enzymes disponibles.

L'agalsidase alpha (Replagal®), produite sur fibroblastes humains, est

administrée en perfusion intraveineuse de 40 minutes à la posologie de 0,2
mg/kg/15 jours. Une étude sur l'évolution des patients après 4,5 ans de
traitement a été publiée: la fonction rénale était conservée chez les patients
ayant une fonction rénale conservée lors de leur inclusion tandis que la
détérioration se poursuivait en cas d'insuffisance rénale. Par ailleurs, certains
patients ont présenté des AVC.

L'agalsidase bêta (Fabrazyme®), produite sur cellule CHO, est administrée en

perfusion intraveineuse à la posologie de 1 mg/kg/15 jours. Après 4,5 ans de
traitement en ouvert, la fonction rénale était stabilisée chez la majorité des
patients, les valeurs du GL-3 plasmatique normalisées, la clairance du GL-3 sur
les biopsies cutanées maintenue, et une réduction de la surcharge podocytaire
de GL-3 a été mise en évidence. Les aggravations concernaient des patients
ayant une protéinurie massive avant le début du traitement et/ou une fibrose
très importante.

Différentes études ont montré que les deux agalsidases ont des propriétés
similaires à l'exception de différences mineures de glycosylation. Un essai
clinique comparant l'efficacité de l'agalsidase alpha et de l'agalsidase bêta
administrées à la même posologie (0,2 mg/kg/15 jours) sur la masse ventriculaire
gauche n'a pas mis en évidence de différence significative après 12 et 24 mois.

B Maladie de Farber

Extrêmement rare, de transmission autosomique récessive, elle est due au déficit

en céramidase acide. Elle débute dès la période néonatale ou plus
tardivement, et associe des nodules sous-cutanés et péri-articulaires, des
contractures douloureuses, une voix rauque, une atteinte neurologique
(épilepsie, neuropathie), une infiltration granulomateuse des voies respiratoires,
une valvulopathie cardiaque, parfois une hépatosplénomégalie et une tache
rouge cerise rétinienne. Le décès survient avant la première année ou, dans
certains cas, à l'âge adulte. Le diagnostic est confirmé par le dosage de la
céramidase acide ou l'étude du catabolisme du céramide dans les leucocytes
ou fibroblastes en culture. Un diagnostic prénatal est possible. La transplantation
de cellules souches hématopoïétiques est proposée pour les formes sans
atteinte neurologique [ 3.9 ].

C Gangliosidose à GM1

De transmission récessive autosomique, elle est due au déficit en bêta-

galactosidase, responsable d'une accumulation du ganglioside GM1. Le gène
est localisé en 3p21-pter. On en distingue 3 types [ 3.3 ]:

 le type infantile (type 1 ou maladie de Landing) débute dans le premier

trimestre de la vie par une encéphalopathie évolutive avec amaurose. Il
existe une hépatosplénomégalie et une infiltration cutanéomuqueuse
entraînant un faciès pseudohurlérien et des déformations du squelette,
dont une cyphoscoliose. Dans 50 % des cas, une tache rouge cerise au
fond d'œil est retrouvée, ainsi que des opacités cornéennes. l'évolution
est rapidement fatale. Les oligosaccharides urinaires sont élevés. L'activité
de la bêtagalactosidase est très diminuée dans les leucocytes ou les
fibroblastes;
 la forme juvénile (type 2) se manifeste dans la deuxième enfance (1-5
ans) par une ataxie cérébelleuse, puis des mouvements
choréoathétosiques, une diminution de la force musculaire et une
 atteinte oculomotrice. Ensuite apparaissent une détérioration
intellectuelle, une spasticité, une dystonie, une épilepsie et une atrophie
optique. Il n'existe pas de dysmorphie faciale et l'atteinte viscérale est
discrète. Les radiographies montrent une dysostose et l'imagerie
cérébrale une atrophie avec atteinte de la substance blanche.
l'évolution est sévère, avec une espérance de vie d'une dizaine d'années;
 la forme adulte a un début variable, parfois juvénile, marqué par les
signes d'une maladie de Parkinson juvénile, d'une dégénérescence
spinocérébelleuse atypique, ou d'une dystonie. Il n'y a pas d'atteinte
viscérale, ni de tache rouge cerise. La baisse des performances
intellectuelles est lente. L'IRM cérébrale montre des anomalies de signal
des noyaux caudés et putamens. Il existe des présentations cliniques
particulières avec des signes osseux prépondérants dans l'enfance
conduisant au diagnostic de maladie de Morquio B mais se compliquant
chez l'adolescent ou l'adulte jeune de signes neurologiques (syndrome
pyramidal, dystonie, dyskinésie) sans atteinte intellectuelle.

Le traitement par réduction de substrat (miglustat: Zavesca®) semble donner

des résultats très variables dans les formes tardives (juvénile et adulte).

D Gangliosidoses à GM2

De transmission récessive autosomique, elles sont dues soit au déficit en

hexosaminidase A (variants B et B1), soit au déficit en hexosaminidases A et B
(variant O), soit au déficit de la prosaposine, activateur de l'enzyme nécessaire
à l'hydrolyse du GM2 (variant AB), responsables d'une accumulation du
ganglioside GM2 [ 3.27 ].

1 Gangliosidose à GM2 variante B

Elle est due au déficit en hexosaminidase A. Le gène est localisé en 15q23. Il en

existe 3 formes selon l'âge de début:

 la forme infantile (type 1, ou maladie de Tay-Sachs) apparaît entre 3 et 6

mois. Le signe le plus précoce est l'apparition de clonies audiogènes. Il
existe une macrocéphalie. Une tache rouge cerise au fond d'œil est quasi
constante. La régression psychomotrice s'accompagne d'un syndrome
tétrapyramidal, d'une cécité et d'une épilepsie souvent partielle. Le
décès survient dans l'enfance. Il existe un déficit très important de
l'hexosaminidase A dans les leucocytes ou les fibroblastes;
 le type juvénile (type 2) débute entre 2 et 6 ans par une ataxie
cérébelleuse, des troubles du comportement et une détérioration
intellectuelle avec perte du langage. l'évolution se fait vers un syndrome
cérébellospastique, une épilepsie partielle ou myoclonique, une perte de
la vision, aboutissant à un état grabataire et au décès vers 10-15 ans.
L'imagerie montre une atrophie cérébrale;
 la forme de l'adulte ou forme chronique (type 3) peut débuter vers l'âge
de 10 ans mais le diagnostic n'est souvent fait qu'à l'âge adulte. Il existe
deux tableaux cliniques: l'un ressemble à une maladie de Friedreich
atypique avec ataxie spinocérébelleuse, sans signes cardiaques ni
osseux; l'autre est celui d'une neuropathie motrice pure ressemblant à un
 syndrome de Kugelberg-Welander. Il peut y avoir une atteinte cognitive,
des troubles du comportement, voire un tableau psychiatrique sévère.

2 Gangliosidose à GM2 variante B1

Elle présente un tableau clinique identique aux formes juvénile et adulte des
variantes B. Le déficit en hexosaminidase A ne peut se détecter qu'avec un
substrat artificiel particulier, différent de celui de la variante B.

3 Gangliosidose à GM2 variante AB

Elle se présente comme une maladie de Tay-Sachs, mais l'activité de

l'hexosaminidase A est normale. Il existe un déficit de l'activateur de l'enzyme
nécessaire à l'hydrolyse du GM2, la prosaposine.

4 Gangliosidose à GM2 variante O, ou maladie de Sandhoff

Elle présente dans sa forme précoce un tableau clinique identique à celui d'une
maladie de Tay-Sachs. Dans les formes d'apparition plus tardive, jusqu'à l'âge
l'adulte, les signes sont ceux d'une ataxie spinocérébelleuse ou d'une dystonie; il
peut ou non y avoir une atteinte intellectuelle. Il existe un déficit en
hexosaminidases A et B et une quantité élevée d'oligosaccharides dans les
urines. Le gène est localisé sur le chromosome 5q13. Un traitement par réduction
de substrat utilisant le miglustat (Zavesca®) dans les formes juvéniles et adultes
s'est révélé inefficace. Des molécules chaperonnes sont à l'étude.

E Maladie de Gaucher

De transmission autosomique récessive, c'est la plus fréquente des maladies

lysosomales, avec une prévalence estimée à 1/100 000. Elle est due à un déficit
en bêtaglucocérébrosidase ou, très rarement, en saposine C. Le diagnostic est
établi par le dosage leucocytaire de la bêta-glucocérébrosidase, ou l'étude de
son activateur, la saposine C. Les formes neurologiques (types II et III)
concernent 5 % des patients. La maladie de Gaucher provoque une
hépatosplénomégalie, une asthénie, des complications osseuses (crises
douloureuses osseuses, déformations en flacon d'Erlenmeyer, ostéopénie,
ostéonécrose), ainsi que des anomalies hématologiques (thrombopénie,
anémie) ou biochimiques (augmentation de l'enzyme de conversion, de
l'angiotensine, de la ferritine, des phosphatases acides tartrate-résistantes, de la
chitotriosidase). Dans le type I, l'atteinte est purement viscérale. La maladie de
Gaucher de type III associe à l'atteinte viscérale du type I une atteinte
neurologique variable: ophtalmoplégie supranucléaire horizontale, ataxie
cérébelleuse, épilepsie partielle ou généralisée, myoclonique. l'évolution se fait
vers la détérioration progressive et le décès. La maladie de Gaucher de type II [
3.32 ] débute classiquement chez le nourrisson vers 2 à 3 mois par des accès
hypertoniques de la nuque et du tronc, une dystonie des membres et des
troubles de la déglutition. L'examen retrouve une hépatosplénomégalie, une
ophtalmoplégie supranucléaire horizontale avec strabisme interne permanent.
Le décès survient avant l'âge de 2 ans du fait de l'atteinte du tronc cérébral
(troubles de déglutition, laryngospasmes, apnées). Une forme encore plus
précoce débute pendant la vie fœtale: anasarque fœtoplacentaire,
hépatosplénomégalie, thrombopénie, arthrogrypose et ichtyose. Le décès
survient pendant la vie fœtale, ou après la naissance. Les déficits en saposine C
sont responsables de maladie de Gaucher avec atteinte neurologique (types II
et III).

La transplantation médullaire a été le premier traitement efficace dans la

maladie de Gaucher. Actuellement, l'enzymothérapie substitutive (imiglucérase:
Cérézyme® et plus récemment vélaglucérase: Vpriv® sont des enzymes
recombinantes administrées par voie intraveineuse) est d'une efficacité
spectaculaire sur les atteintes extraneurologiques [ 3.19 ]. L'imiglucérase est
indiquée chez les patients atteints des types I ou III de la maladie qui présentent
des manifestations cliniquement significatives. Elle améliore les anomalies
hématologiques, l'hépatosplénomégalie et la qualité de vie en quelques mois.
L'amélioration osseuse est habituellement observée après 3-4 années de
traitement, certaines lésions restant cependant irréversibles, et elle peut arrêter
l'évolution, voire permettre la régression de certains signes neurologiques, sauf
chez les patients ayant une épilepsie myoclonique [ 3.7 ]. Ce traitement ne
passe pas la barrière hématoencéphalique et n'a pas d'indication dans la
maladie de Gaucher de type II. Le traitement de réduction de substrat
(miglustat: Zavesca®, administré per os) permet de diminuer l'accumulation du
glucosylcéramide [ 3.38 ]. Moins efficace que le traitement enzymatique, il est
indiqué chez l'adulte dans les formes modérées de type I lorsque
l'enzymothérapie est contre-indiquée, et dans le déficit en activateur. Il est
inefficace dans les types II et III.

F Maladie de Krabbe, ou leucodystrophie à cellules globoïdes

De transmission autosomique récessive, sa prévalence est de 1/150 000 en

France. Elle est due à un déficit en galactosylcéramidase (ou
galactocérébrosidase). Un seul cas de déficit en sa protéine activatrice, la
saposine A, a été rapporté. La maladie entraîne une démyélinisation du
système nerveux central et périphérique, par accumulation de la
galactosylsphingosine ou «psychosine», responsable de la destruction massive
des oligodendrocytes.

On distingue plusieurs formes cliniques. La forme infantile précoce représente 85

à 90 % des cas. Elle débute pendant la première année de vie après un
intervalle libre de 1 à 6 mois, et est rapidement progressive. Les symptômes
initiaux sont une irritabilité croissante et des pleurs incessants. Le syndrome
pyramidal s'accompagne d'une aréflexie et d'une hyperesthésie, signes d'une
neuropathie périphérique myélinique associée. Il existe une
hyperprotéinorachie. L'IRM retrouve une atrophie cérébrale et une
leucodystrophie diffuse et souvent des calcifications thalamiques et des noyaux
gris centraux (TDM). Puis l'hypertonie avec opisthotonos devient permanente et
des crises convulsives apparaissent, une cécité et une surdité s'installent, puis un
état végétatif hypotonique. Un début plus tardif, chez l'enfant, l'adolescent ou
l'adulte, est possible, avec une rapidité d'évolution corrélée à la précocité des
symptômes. Ces formes débutent par une hémiparésie, une paraparésie
spastique, ou une ataxie cérébelleuse, ou une détérioration de la vision par
atrophie optique, avec ou sans neuropathie périphérique (50 %). La
détérioration mentale est variable (généralement absente chez l'adulte).
Le diagnostic repose sur l'effondrement de l'activité de la
galactosylcéramidase. Le gène de la galactosylcéramidase, situé en 14q31, a
été identifié. Il n'y a pas de traitement spécifique disponible. La greffe de
cellules souches hématopoïétiques a été proposée en période néonatale
présymptomatique mais le suivi à long terme n'est pas encore disponible [ 3.10
].

G Leucodystrophie métachromatique

De transmission autosomique récessive, son incidence est comprise entre 1/40

000 et 1/170 000. Elle est due à un déficit en arylsulfatase A, ou plus rarement en
saposine B, qui est la protéine activatrice de l'arylsulfatase A. Le gène de
l'arylsulfatase A est localisé en 22q et celui de l'activateur, SAP-B, en 10q21-22. Il
existe pour le gène de l'arylsulfatase A un allèle pseudodéficient, dont la
fréquence est de 7 à 15 % dans la population générale, et dont l'étude doit être
faite chez les apparentés bien portants, s'ils ont une activité très basse
d'arylsulfatase A.

Il existe trois formes cliniques de leucodystrophie métachromatique. La forme

infantile tardive est la plus fréquente (60 %). Elle débute à l'âge de la marche,
entre 1 et 2 ans. La régression motrice précède l'atteinte intellectuelle. L'examen
révèle une atteinte pyramidale et une hypo ou aréflexie ostéotendineuse qui
témoigne d'une neuropathie myélinique constante. La maladie évolue
rapidement vers une dégradation de la communication puis vers un état
grabataire douloureux avec parfois épilepsie rebelle. Le décès survient dans la
première décennie. La forme juvénile (20 %) débute entre 4 et 12 ans par une
ataxie cérébelleuse, un syndrome pyramidal et une hyporéflexie
ostéotendineuse ou par une stagnation puis une régression psychique. Puis
apparaissent des troubles sphinctériens, des signes extrapyramidaux et une
épilepsie. Le décès survient le plus souvent dans la deuxième décennie. La
forme de l'adulte peut débuter vers l'âge de 15 ans et jusqu'à 60 ans par des
troubles moteurs ou par des manifestations psychiatriques. Ces formes évoluent
plus lentement.

Le diagnostic sera fortement suspecté sur la mise en évidence d'une

neuropathie myélinique et d'une leucodystrophie, qui débute dans les régions
d'abord occipitales dans les formes précoces, et d'abord frontales dans les
formes plus tardives. Il repose sur une sulfatidurie élevée et la diminution de
l'activité de l'arylsulfatase A.

Le tableau clinique du déficit en saposine B est celui d'une leucodystrophie

métachromatique infantile tardive ou juvénile: l'activité de l'arylsulfatase A est
normale, mais la surcharge en sulfatides est présente, et le diagnostic repose sur
la mise en évidence des mutations du gène PSAP qui code pour la saposine B.

Il n'y a pas de traitement spécifique en dehors de la greffe de cellules souches

hématopoïétiques pour les formes juvéniles ou adultes diagnostiquées à un
stade très précoce de la maladie. La thérapie génique par autogreffe de
cellules souches hématopoïétiques génétiquement corrigées ex vivo, ou par
injection intracérébrale du gène couplé à un vecteur viral, ainsi que
l'enzymothérapie substitutive intrathécale sont à l'étude [ 3.45 ].
H Maladie de Niemann-Pick de types A et B

De transmission autosomique récessive, la maladie de Niemann-Pick de types A,

B ou AB est due au déficit en sphingomyélinase acide. On distingue le type A
(environ 1/500 000 en France), le type B (environ 1/200 000 en France), et des
formes intermédiaires, dites A/B. Le type A [ 3.28 ] commence dans la première
année de vie par des troubles digestifs, une altération de l'état général, une
hépatosplénomégalie majeure, parfois des taches cutanées brunâtres ou des
xanthomes, puis une atteinte neurologique avec hypotonie entre 6 et 12 mois,
un arrêt du développement psychomoteur, une spasticité avec aréflexie. La
dégradation neurologique et les infections pulmonaires fréquentes conduisent
au décès vers 3 ans. Dans les formes de type B [ 3.29 ], il n'y a pas d'atteinte
neurologique et l'âge de début est très variable, jusqu'à l'âge adulte. Le signe le
plus constant est l'hépatosplénomégalie, avec parfois des infections
pulmonaires à répétition, une pneumopathie interstitielle, des douleurs
articulaires, une diarrhée, un retard statural et pubertaire. On décrit de plus en
plus de formes intermédiaires A/B, avec atteinte neurologique modérée, lente
ou plus tardive. Le diagnostic est confirmé grâce au dosage de l'activité de la
sphingomyélinase acide, dont l'activité résiduelle ne permet pas de différencier
les types. Un diagnostic prénatal est possible. Un traitement par
sphingomyélinase recombinante est en cours d'évaluation.

I Maladie de Niemann-Pick de type C

La maladie de Niemann-Pick de type C (NPC) est une maladie neuroviscérale

due à une anomalie du trafic intracellulaire des lipides, responsable de
l'accumulation intralysosomale de cholestérol non estérifié et de divers
glycosphingolipides dans le foie, la rate, le système nerveux central et plus
rarement le poumon. De transmission autosomique récessive, d'incidence
environ de 1/120 000 en France [ 3.52 ], elle est liée à des mutations des gènes
NPC1 (90 à 95 % des cas) ou NPC2 (4 à 5 % des cas). Il existe une importante
diversité clinique. En prénatal, une ascite ou un polyhydramnios peuvent révéler
la maladie. La période néonatale est marquée dans 40 % des cas par une
hépatosplénomégalie avec ictère cholestatique prolongé, de régression
spontanée en quelques semaines, ou évoluant parfois vers une défaillance
hépatique fatale. Une hépato et/ou splénomégalie modérée peut persister, ou
apparaître ultérieurement et rester isolée pendant une période variable, mais
est absente dans 10-15 % des cas. Certains patients développent une atteinte
pulmonaire interstitielle dès les premières semaines de vie: il existe une
lipoprotéinose alvéolaire qui progresse inéluctablement vers une insuffisance
respiratoire fatale avant l'âge de 3-4 ans. L'atteinte neurologique se révèle
classiquement chez l'enfant âgé de 3 à 15 ans, mais parfois plus tôt chez le
nourrisson; il existe aussi des formes révélées après l'âge de 15 ans ou chez
l'adulte.

Dans la forme infantile sévère (20 à 30 % des cas), l'atteinte neurologique

débute avant 2 ans par un retard du développement moteur avec hypotonie,
puis apparaît une régression psychomotrice sévère avec tétraparésie spastique
et parfois neuropathie périphérique. L'imagerie cérébrale montre une atrophie
corticale et une leucodystrophie. Le décès survient vers 5 ans. Les formes
infantiles tardives (25 % des cas) débutent entre 2 et 6 ans par une maladresse
motrice avec chutes fréquentes, hypomimie faciale et parfois dysphagie, et un
déficit cognitif. L'imagerie cérébrale est initialement peu contributive. De 30 à
50 % des enfants développent une épilepsie sévère généralisée avec des
myoclonies. Une dystonie d'abord focale puis généralisée s'associe à un
syndrome cérébelleux. Les signes majeurs mais inconstants sont un antécédent
d'ictère néonatal inexpliqué, une splénomégalie, une cataplexie gélastique et
une paralysie supranucléaire verticale du regard. L'atteinte neurologique et la
dysphagie s'aggravent progressivement, nécessitant le recours à une assistance
nutritionnelle. Le décès survient entre 6 et 15 ans.

Les formes juvéniles (30 % des cas) débutent entre 6 et 15 ans par des
symptômes peu spécifiques: maladresse motrice, lenteur, troubles attentionnels
et difficultés scolaires liées à une mauvaise coordination motrice et à une
régression cognitive. l'épilepsie est rarement révélatrice. La splénomégalie
manque dans 20 % des cas, ou existe depuis de nombreuses années. La
cataplexie est fréquente. La paralysie supranucléaire verticale du regard est
quasi constante. Chez l'adolescent, comme chez l'adulte, il existe des tableaux
psychiatriques avec ralentissement neuropsychique, repli sur soi, dépression,
troubles du comportement, psychose ou schizophrénie, et démence
progressive. L'examen clinique révèle une atteinte cérébellodystonique
progressive avec ataxie, tremblements, dysmétrie, troubles de la déglutition,
dysarthrie, et mouvements (choréo)dystoniques. Dans les formes évoluées,
l'imagerie cérébrale peut montrer une atrophie sus et sous-tentorielle,
prédominante au niveau du vermis cérébelleux. L'aggravation neurologique
aboutit lentement à un état grabataire, avec dysphagie majeure nécessitant
une nutrition entérale. l'âge du décès est variable.

Le diagnostic, parfois évoqué par la mise en évidence de cellules de surcharge

(histiocytes «bleu de mer» sur le myélogramme), est confirmé par le test à la
filipine et/ou l'étude moléculaire. Le test à la filipine, réalisé sur une culture de
fibroblastes, montre des vésicules périnucléaires intralysosomales remplies de
cholestérol non estérifié. l'étude moléculaire des gènes NPC1 et NPC2 est
indispensable à la confirmation du diagnostic en cas de phénotype
biochimique variant, ainsi que pour le diagnostic prénatal, qui peut être réalisé
par biologie cellulaire ou surtout par identification des mutations. Un traitement
par réduction de substrat (miglustat: Zavesca®) permet de stabiliser et même
d'améliorer certains symptômes neurologiques [ 3.39 , 3.40 , 3.57 ]. Son effet sur
les formes infantiles précoces n'est pas évalué [ 3.24 ].

J Maladie d'Austin

Le déficit multiple en sulfatases (DMS) ou maladie d'Austin, très rare, récessif

autosomique, est dû au déficit de l'enzyme FGE (Formylglycine Generating
Enzyme), située dans le réticulum endoplasmique et nécessaire à la synthèse
des sulfatases [ 3.8 ]. Elle est codée par le gène SUMF1 (Sulfatase Modifying
Factor 1). Le DMS associe des signes de leucodystrophie métachromatique
(déficit en arylsulfatase), de mucopolysaccharidose (dont les types II, IIIA, IIID et
VI sont dus à des déficits en sulfatases) et une ichtyose (l'ichtyose liée à l'X est
due à un déficit en stéroïde sulfatase). La forme la plus classique débute entre 1
et 2 ans, mais il existe des cas à révélation néonatale. Il existe une
mucopolysaccharidurie et une sulfatidurie. Le diagnostic est confirmé par la
diminution d'activité de plusieurs sulfatases dans les leucocytes et les
fibroblastes. Un gène homologue, SUMF2, pourrait être responsable de l'activité
résiduelle mesurée chez les malades. Le traitement est exclusivement
symptomatique.

K Maladie de Wolman et maladie de surcharge en esters de cholestérol

La maladie de Wolman est une maladie récessive autosomique, due à un

déficit profond en lipase acide A, enzyme catalysant la dégradation des esters
de cholestérol LDL. La maladie de surcharge en esters de cholestérol, ou
xanthomatose familiale primitive, en est une variante allélique moins sévère [
3.41 ]. Le gène LIPA est localisé en 10q24-q25. Le diagnostic repose sur la mise
en évidence du déficit de la lipase acide A et sur l'étude moléculaire.

1 Maladie de Wolman

La maladie de Wolman débute dès les premières semaines de vie par des
vomissements et une distension abdominale due à une hépatosplénomégalie
et une ascite. Une diarrhée sévère avec stéatorrhée et dénutrition, une anémie
profonde sans thrombopénie, parfois un ictère, une fébricule et un retard des
acquisitions psychomotrices sont notés. Des lésions cutanées à type
d'acanthose (placards hyperkératosiques, épaissis, hyperpigmentés) sont
décrites. Des calcifications surrénaliennes orientent le diagnostic. l'état général
est très altéré et le décès survient entre 3 et 6 mois, par défaillance hépatique.
Des cellules de surcharge sont trouvées dans la moelle, des lymphocytes
vacuolés dans le sang périphérique, et des cellules gorgées de lipides dans
beaucoup de tissus. La greffe de moelle osseuse à un stade précoce de la
maladie a donné des résultats variables [ 3.25 , 3.51 ].

2 Maladie de surcharge en esters de cholestérol

Elle débute dans l'enfance. Elle est habituellement bénigne, mais certains
patients sont décédés d'insuffisance hépatique entre 7 et 20 ans. Le principal et
parfois seul signe est l'hépatomégalie, évidente dès la naissance ou l'enfance.
Dans un tiers des cas, il existe une splénomégalie associée. Il peut exister des
malaises, des vomissements, un prurit et des épisodes de diarrhée. Les
calcifications surrénaliennes sont rares. Un ictère et une évolution vers la fibrose
hépatique peuvent être notés. l'évolution prolongée peut être émaillée de
complications liées à une athérosclérose précoce. Il existe une hyperlipidémie
mixte (hypertriglycéridémie et hypercholestérolémie). Une perturbation de la
biologie hépatique, des cellules spumeuses au myélogramme et des
lymphocytes vacuolés peuvent être observés. Un traitement
hypocholestérolémiant associant une statine et la cholestyramine à faible dose
est proposé.

Retour au début

II Céroïde-lipofuscinoses neuronales

Les céroïde-lipofuscinoses neuronales (CLN) sont des maladies autosomiques

récessives neurodégénératives comportant une surcharge neuronale en
lipopigments autofluorescents (de céroïde et lipofuscine) associée à une perte
neuronale progressive. L'incidence globale des CLN en Occident est estimée à
1/12 500. Les CLN se manifestent généralement pendant l'enfance et
l'adolescence et rarement chez le jeune adulte. Quatre formes principales ont
d'abord été décrites (formes infantiles précoce et tardive, forme juvénile et
forme adulte). Les progrès récents de la biologie moléculaire ont révélé une
grande hétérogénéité génétique: 10 loci ont été mis en évidence, de CLN1 à
CLN10 [ 3.23 ]. Les gènes CLN1 et CLN2 codent pour des enzymes
lysosomales, la protéine palmitoyl thioestérase (PPT) et la tripeptidyl peptidase 1
(TPP1), respectivement. D'autres gènes codent pour des protéines
membranaires (CLN3, CLN5, CLN6 et CLN8) de fonction inconnue.

Le gène CLN1 est surtout lié à la forme infantile précoce, ou maladie de

Hagberg-Santavuori (ou Santavuori-Haltia), qui débute entre 3 et 18 mois par
une hypotonie, une régression psychomotrice et parfois des stéréotypies des
mains. Une microcéphalie acquise est constante. Rapidement apparaissent des
myoclonies puis une épilepsie généralisée, une atrophie optique et une
dégénérescence maculaire, tandis que l'enfant évolue vers un état grabataire
avec tétraplégie spastique, puis décède. Le tracé EEG montre d'abord une
disparition de la réactivité à l'ouverture/fermeture des yeux, puis devient
isoélectrique (” vanishing EEG»). L'ERG et les PEV sont précocement altérés.
L'IRM montre une atrophie cérébrale sus et sous-tentorielle sévère, avec un
hyposignal des noyaux gris et une atteinte de la substance blanche. La biopsie
cutanée montre l'existence de GRODS (granular osmiophil deposits). Le dosage
de la PPT confirme le diagnostic.

Le gène CLN2 est surtout associé à la forme infantile tardive, ou maladie de

Jansky-Bielschowsky, qui débute entre 2 et 3 ans par une épilepsie généralisée
pouvant évoquer une épilepsie myoclonoastatique, avec une ataxie. Puis
apparaissent une régression psychomotrice et une rétinopathie pigmentaire. La
détérioration neurologique aboutit à un état grabataire puis au décès en
quelques années. L'EEG montre l'existence d'un «entraînement à la SLI lente». La
biopsie cutanée ou muqueuse révèle l'existence de corps curvilinéaires. L'IRM
montre souvent une atrophie cérébelleuse puis un hypersignal T2 de la
substance blanche périventriculaire. Le dosage enzymatique de la TPP1
confirme le diagnostic.

Il existe plusieurs variants infantiles tardifs de CLN: un variant finlandais, lié au

gène CLN5, et un variant indo-européen, lié au gène CLN6, dans lesquels
l'étude ultrastructurale montre des corps curvilinéaires et des empreintes
digitiformes, ainsi qu'un variant turc, lié au gène CNL8, proche du type 2.
l'épilepsie progressive avec retard mental décrit en Finlande, ou «Northern
epilepsy”, est également liée au gène CLN8: elle débute dans l'enfance par
des crises généralisées tonicocloniques, associées à une régression cognitive
lente. Plus récemment, un nouveau gène, MFSD8 ou CLN7, a été identifié chez
des patients turcs avec une forme infantile tardive et une surcharge mixte [ 3.24
].

Le gène CLN3 est lié à la forme juvénile, ou maladie de Spielmeyer-Vogt, qui

débute entre 4 et 9 ans de manière insidieuse par une baisse progressive de
l'acuité visuelle due à une rétinopathie pigmentaire. Ensuite apparaît une
régression neuropsychologique, puis des signes extrapyramidaux,
éventuellement cérébellospastiques voire une épilepsie. L'ERG s'éteint
progressivement. L'IRM montre une atteinte du cortex cérébral, puis du cervelet
avec un hyposignal des thalamus et des noyaux gris centraux. La biopsie
cutanée montre des empreintes digitiformes. Le gène CLN3, localisé en 16p, a
été cloné et la plus fréquente anomalie retrouvée est une grande délétion de
1,02kb.

Le gène du nouveau variant de forme juvénile CLN9, présentant une surcharge

en GRODS, des corps curvilinéaires et des empreintes digitiformes, et celui de la
maladie de Kufs, ou CLN4, de la forme adulte ne sont encore pas identifiés. Un
déficit en cathepsine D (codée par le gène CLN10 ou CTSD) a été identifié
dans des formes congénitales qui comportent une microcéphalie dès la
naissance, une absence de développement psychomoteur et un décès avant
3 mois [ 3.46 ], mais aussi dans une forme infantile tardive.

Toutes les CLN sont sans traitement spécifique à ce jour. Des greffes de moelle
osseuse ont été tentées sans bénéfice dans un cas de forme infantile tardive et
juvénile [ 3.25 ]. Un diagnostic prénatal est possible si le déficit enzymatique ou
les mutations sont connus dans la famille.

Retour au début

III Maladie de Pompe, ou glycogénose de type II par déficit en maltase acide

Le diagnostic se fait par la mise en évidence du déficit en maltase acide au

niveau des lymphocytes, du muscle ou des fibroblastes. Au niveau musculaire, il
existe une accumulation de glycogène et une surcharge caractéristique en
phosphatase acide. Trois phénotypes cliniques distincts et d'évolution différente
sont distingués.

Le type I, ou forme infantile, avec un début très précoce avant l'âge de 6 mois,
associe une hypotonie majeure, une cardiomyopathie sévère, une hyporéflexie,
une macroglossie et fréquemment une hépatomégalie. Une atteinte auditive
d'origine rétrocochléaire est décrite chez un certain nombre de patients, non
améliorée par le traitement enzymatique substitutive [ 3.53 ].
l'électrocardiogramme met en évidence classiquement un raccourcissement
de l'espace PR et QRS géants. En l'absence de traitement, le décès est rapide,
en général dans la première année. Depuis 2006, un traitement spécifique par
enzymothérapie substitutive (Myozyme®) est disponible. L'efficacité de ce
traitement semble avant tout liée à la précocité du diagnostic et de sa mise en
place. Certains enfants ont eu ainsi une disparition complète des signes
cardiaques et musculaires avec développement psychomoteur normal et
acquisition de la marche [ 3.55 ]. Très récemment, une relation entre la réponse
au traitement et le statut CRIM (Cross-Reactive Immunologic Material) des
patients a été établie. Les patients avec deux mutations délétères du gène
GAA et qui sont incapables de produire la protéine native sont dits
CRIMnégatifs. Les patients qui sont capables de produire une enzyme non
fonctionnelle ou au moins un résidu de l'enzyme sont dits «CRIMpositifs». Les
patients CRIM-négatifs ont une survie inférieure à 2 ans; 70 % des patients
CRIM-positifs sont en vie après l'âge de 6 ans [ 3.22 ]. L'importance de cette
réaction immunologique fait discuter actuellement d'adjoindre un traitement
immunosuppresseur à l'enzymothérapie chez les patients CRIM-négatifs.

La forme juvénile débute dans l'enfance ou à l'adolescence, avec retard des

acquisitions motrices, atteinte musculaire à prédominance proximale
(myopathies des ceintures) et surtout axiale, et atteinte des muscles respiratoires
rapidement possible; l'atteinte cardiaque est souvent absente. Dans certains
cas, une asthénie avec bilan hépatique perturbé et hépatomégalie modérée
est le mode d'entrée dans la maladie. Une étude ouverte chez les moins de 15
ans a montré un bénéfice du traitement enzymatique sur le plan de la force
musculaire et des capacités pulmonaires [ 3.54 ].

La forme de l'adulte se présente comme une myopathie proximale (myopathie

des ceintures) et axiale lentement progressive, précédée par une intolérance à
l'effort, et pouvant aboutir à une insuffisance respiratoire sévère (50 % des cas)
contrastant avec une force musculaire encore conservée et la persistance de
la marche. Une insuffisance respiratoire aiguë peut être le mode de révélation
de la maladie. Un essai clinique versus placebo (90 patients, 18 mois) a mis en
évidence là encore un bénéfice de l'enzymothérapie [ 3.56 ].

Le traitement enzymatique substitutif (Myozyme®) a obtenu l'AMM européenne

en 2006 pour toutes les formes de la maladie de Pompe.

Retour au début

IV Anomalies du transfert lysosomal

A Maladie de Danon

Il s'agit d'une glycogénose lysosomale, à activité maltase acide normale, due

au déficit en LAMP-2 (Lysosomal-Associated Membrane Protein 2). Les fonctions
précises de cette protéine sont inconnues mais elle semble jouer un rôle
important dans l'autophagie. La maladie, transmise sur le mode récessif lié à l'X,
est extrêmement rare. La maladie débute chez le garçon après 10 ans par une
cardiomyopathie sévère et une faiblesse musculaire d'intensité variable,
souvent associées à un retard mental. L'atteinte peut être sévère dans les deux
sexes, mais le début est généralement plus tardif chez les femmes. Le diagnostic
repose sur l'étude de la biopsie musculaire, qui montre de grandes vacuoles
remplies de glycogène et de produits de dégradation cytoplasmique, et
l'absence de protéine LAMP-2 en immunohistochimie. Plusieurs mutations ont
été identifiées dans le gène LAMP-2, localisé en Xq24, rendant possible un
diagnostic prénatal. Il n'existe pas de traitement spécifique. Un malade a
bénéficié d'une transplantation cardiaque.

B Maladies de surcharge avec sialurie libre

La maladie de Salla, ou maladie de surcharge lysosomale en acide sialique

libre [ 3.42 ], est due au défaut d'un transporteur de la membrane lysosomale,
la sialine, assurant la sortie de l'acide sialique du lysosome. Cette maladie
récessive autosomique est très rare, sauf en Finlande du Nord. Le gène a été
localisé en 6p14 et plusieurs mutations identifiées. Le diagnostic repose sur la
mise en évidence de l'excrétion urinaire accrue d'acide sialique libre ou de son
accumulation dans les fibroblastes, et sur l'étude moléculaire. Le traitement est
symptomatique.

La forme modérée débute entre 3 et 12 mois par une hypotonie, puis une ataxie
de la tête et du tronc avec nystagmus transitoire. l'évolution psychomotrice est
lente, avec hypertonie progressive voire athétose après l'âge de 10 ans. Les
traits s'épaississent avec l'âge mais il n'y a pas de viscéromégalie. La plupart des
patients vivent jusqu'à l'âge adulte avec une déficience cognitive sévère, une
ataxie et une dystonie et parfois une épilepsie myoclonique. Il existe une
atrophie cérébrale cortico-sous-corticale et une leucodystrophie diffuse.

Les formes sévères se révèlent in utero par une ascite fœtale ou une
anasarque fœtoplacentaire, ou dès la naissance par une hypotonie, une
hépatosplénomégalie, une ascite et des traits grossiers. Il existe des
calcifications ponctiformes osseuses et un élargissement des diaphyses, des
anomalies vertébrales et une leucodystrophie à l'IRM cérébrale. Rapidement
apparaissent une tétraplégie spastique, un retard psychomoteur sévère, une
épilepsie myoclonique. Le décès survient dans la petite enfance.

La sialurie résulte d'une synthèse exagérée d'acide sialique libre qui s'accumule
dans le cytoplasme cellulaire, due à une anomalie du rétrocontrôle négatif par
l'acide monophosphate N-acétyl-neuraminique sur l'enzyme limitante de la
synthèse de l'acide sialique. Elle est autosomique dominante. Moins de 10 cas
sont décrits, associant des traits grossiers, une hépatosplénomégalie, et un
retard mental variable non évolutif. Il existe une excrétion massive d'acide
sialique libre urinaire et une surcharge cytosolique des fibroblastes en acide
sialique. Des mutations du gène de l'enzyme limitante sont décrites, permettant
un diagnostic anténatal.

C Cystinose

Elle est rare, de prévalence de 1/100 000. Autosomique récessive, elle est due à
un défaut du transporteur extralysosomal de la cystine, la cystinosine, codée
par le gène CTNS, responsable de son accumulation dans différents organes.
On distingue trois formes de cystinose [ 3.37 ]. Dans la forme infantile, la plus
fréquente, les signes apparaissent après 3 mois: syndrome polyuropolydipsique
et retard de croissance staturopondéral secondaires à un syndrome tubulaire
proximal généralisé (syndrome de Toni-Debré-Fanconi), avec troubles
hydroélectrolytiques sévères, hypothyroïdie, diabète insulinodépendant,
hépatosplénomégalie et hypertension portale, atteinte musculaire et cérébrale.
Les dépôts de cystine dans la cornée et la conjonctive entraînent un
larmoiement et une photophobie. La maladie évolue progressivement après
l'âge de 6 ans vers l'insuffisance rénale terminale. La forme juvénile se déclare
après l'âge de 8 ans et présente un tableau clinique de sévérité intermédiaire,
avec insuffisance rénale terminale après l'âge de 15 ans. La forme oculaire est
observée chez les adultes qui sont asymptomatiques ou présentent une
photophobie.

Le dosage de cystine dans les leucocytes permet le diagnostic. Le diagnostic

anténatal est possible si les mutations sont connues dans la famille ou par
mesure de l'incorporation de cystine radiomarquée sur fibroblastes issus de
biopsie de trophoblastes ou de liquide amniotique. Le traitement comporte des
suppléments hydroélectrolytiques et vitaminiques, l'indométacine, qui entraîne
une amélioration de l'état général et de la croissance staturale, et la
cystéamine (Cystagon ®), qui diminue le taux de cystine leucocytaire,
permettant de ralentir la progression vers l'insuffisance rénale et l'atteinte des
autres organes, la cystéamine collyre permet de lutter contre les opacités
cornéennes. En cas de transplantation rénale, il n'y a pas de récidive sur le
greffon.

Retour au début

V Mucopolysaccharidoses (MPS)

A Mucopolysaccharidose de type I (maladies de Hurler, de Hurler-Scheie, de

Scheie)

Elle est due au déficit en alpha-L-iduronidase, responsable de l'accumulation

lysosomale progressive de dermatane et d'héparane sulfate. Le gène de
l'alpha-L-iduronidase a été localisé sur le bras court du chromosome 4 en 4p16.
L'incidence estimée de la maladie varie de 0,69/100 000 à 1,66/100 000
naissances [ 3.2 ]. On en distingue trois grandes présentations cliniques: une
forme sévère, correspondant à la maladie de Hurler, une forme modérée,
appelée maladie de Scheie, et une forme intermédiaire, appelée maladie de
Hurler-Scheie. En fait, il existe un continuum de présentations cliniques entre les
formes sévères et les formes modérées. Actuellement, il semble préférable de
parler de MPS de type I avec régression psycho-intellectuelle ou sans régression
psycho-intellectuelle [ 3.35 ].

1 Présentation clinique

Les signes cliniques évocateurs de la maladie apparaissent dans les deux

premières années de vie. Le diagnostic doit être évoqué devant l'association de
signes cliniques souvent non spécifiques: hernies inguinales et/ou ombilicales
chez un nourrisson non ancien prématuré, encombrement rhinopharyngé
chronique avec infections rhinopharyngées et bronchitiques répétées, otites
séromuqueuses, avance staturopondérale, cyphose dorsolombaire, plus
rarement tache mongoloïde gigantesque, enraidissement articulaire progressif,
opacité cornéenne ou mégacornée, modification progressive de la
morphologie faciale. Les signes classiques, en l'absence de traitement,
comportent une dysmorphie caractéristique, avec macrocrânie, saillie des
bosses frontales et scaphocéphalie, sourcils bas implantés, épais, cheveux
hirsutes, ensellure nasale marquée avec des narines larges et antéversées,
souvent hypertélorisme, lèvres épaisses, macroglossie, hyperplasie gingivale,
cou court, membres trapus, extrémités très courtes, abdomen proéminent,
hypotonique, hernie ombilicale, hépatosplénomégalie. Alors que l'avance
staturopondérale est classique dans les deux premières années de vie, il existe
ensuite une cassure progressive de la croissance, aboutissant à un nanisme
sévère avec une taille inférieure à 1,40 m. Une diarrhée chronique et intraitable,
due à l'atteinte du système nerveux autonome et à l'infiltration de la muqueuse,
peut devenir extrêmement invalidante.

L'infiltration progressive du tissu adénoïdien, de l'arbre trachéobronchique, des

amygdales est responsable d'un encombrement nasal chronique avec
respiration bruyante, bouche ouverte, et infections récidivantes des voies
aériennes supérieures, et de l'apparition d'un syndrome respiratoire obstructif
avec apnées du sommeil. Il existe une pneumopathie interstitielle responsable
d'un syndrome restrictif. De plus, la rigidité et l'écrasement antérosupérieur du
gril costal associés à la distension abdominale entraînent une gêne respiratoire
par diminution de l'ampliation thoracique. L'ensemble de ces manifestations
conduit donc à une insuffisance respiratoire mixte.

Les premières manifestations cardiaques comportent un épaississement des

valves aortiques et mitrales avec insuffisance mitrale et/ou aortique puis
rétrécissement mitral et/ou aortique. Les autres complications cardiaques sont
une myocardiopathie hypertrophique du ventricule gauche, une hypertension
artérielle pulmonaire et des rétrécissements coronariens avec infarctus
précoces du myocarde.

Les manifestations ostéoarticulaires sont extrêmement invalidantes, avec un

enraidissement articulaire d'aggravation croissante conduisant à un flexum du
coude et du genou, une limitation importante des mouvements d'abduction et
d'antépulsion des épaules, une limitation des mouvements de pronosupination.
Au niveau des doigts, l'enraidissement des articulations interphalangiennes
proximales et distales réalise au maximum un aspect de main en griffe, aggravé
par la compression du nerf médian au niveau du canal carpien. Il existe
également une limitation précoce de la flexion des métacarpophalangiennes.
Ces rétractions articulaires sont responsables d'une gêne fonctionnelle
importante. L'enraidissement des chevilles est responsable d'une marche sur la
pointe des pieds. Cet enraidissement articulaire progressif peut constituer un
signe d'appel de la maladie dans les formes les moins sévères. Au niveau du
bassin, il existe une dysplasie fémorale et cotyloïdienne avec coxa valga qui
aboutit à une luxation de hanche. Le développement d'un genu valgum est
fréquent. L'atteinte vertébrale se traduit par une cyphoscoliose thoracolombaire
nécessitant des traitements orthopédiques lourds. Au niveau cervical, une
instabilité atlo-axoïdienne peut nécessiter une arthrodèse C1-C2.

L'aspect radiologique caractéristique réalise le tableau de dysostose multiple

avec aspect ostéomalacique au niveau des os longs: diaphyses élargies,
métaphyses irrégulières, épiphyses peu développées. Au niveau du bassin, il
existe une coxa valga bilatérale avec dysplasie des têtes fémorales, le bassin
est étroit, dysplasique, avec des toits de cotyle obliques et irréguliers. La
radiographie de la colonne dorsolombaire est caractéristique: les corps
vertébraux sont ovoïdes au niveau de la charnière dorsolombaire (D12 à L3), ils
présentent une hypoplasie antérosupérieure réalisant l'image dite en marteau,
en enclume ou en rostre. La radiographie des mains est également
caractéristique, avec initialement un aspect conique puis un aspect effilé
grignoté en sucre d'orge des extrémités fertiles des métacarpiens, c'est-à-dire
de l'extrémité proximale des deuxième, troisième, quatrième et cinquième
métacarpiens et de l'extrémité distale du métacarpien du pouce. Les côtes sont
élargies dans leurs deux tiers antérieurs, réalisant un aspect en rame ou en
palette. Le crâne est volumineux, scaphocéphale avec une hyperostose de la
voûte, une platybasie et une grande selle turcique déformée en J ou en
oméga. Les lésions radiologiques sont plus importantes dans les formes les plus
sévères de la maladie.

La surdité est quasi constante, de type mixte, avec une composante liée aux
otites séreuses, à l'encombrement chronique, une composante liée aux
modifications osseuses au niveau de la chaîne des osselets, et une composante
liée à l'atteinte des cellules sensorielles.

Sur le plan ophtalmologique, les opacités cornéennes s'aggravent au cours du

temps et sont responsables de photophobie et d'une perte progressive de
l'acuité visuelle non corrigeable. Le glaucome par infiltration du trabéculum est
une complication à surveiller. Une rétinopathie et une atrophie optique sont
fréquentes.

Le syndrome du canal carpien, lié à une compression du nerf médian par

infiltration ligamentaire, est une complication fréquente et précoce,
responsable de douleurs, de dysesthésies ou d'engourdissements, en particulier
la nuit, entraînant des réveils nocturnes chez l'enfant, puis d'une amyotrophie de
l'éminence thénar et d'une faiblesse musculaire.

Le trou occipital et le canal rachidien cervical sont généralement étroits; il existe

une infiltration progressive de la moelle épinière et des ligaments vertébraux
pouvant conduire à une compression médullaire au niveau cervical. Ce risque
peut être augmenté en raison d'une luxation par instabilité atloïdo-axoïdienne.

Le scanner ou l'IRM cérébrale peut montrer différentes anomalies: une

hydrocéphalie externe ou interne, des kystes arachnoïdiens. À un degré
moindre, les dépôts de mucopolysaccharides sont responsables d'images
hypodenses arrondies ou ovales dans la substance blanche, notamment au
niveau des lobes pariétaux du corps calleux. Dans certains cas, il existe des
hypersignaux de la substance blanche traduisant une démyélinisation. Au cours
du temps, apparaît une atrophie corticosous-corticale d'importance variable.

Dans les formes sévères, correspondant à la classification initiale de maladie de

Hurler, les signes cliniques sont présents dès la première année de vie et il existe
une dégradation psychomotrice progressive avec stagnation puis perte des
acquisitions, aggravée par la constitution d'une hydrocéphalie.

Les formes dites modérées de la mucopolysaccharidose de type I (Hurler-

Scheie, Scheie) se caractérisent par l'absence de régression psycho-
intellectuelle, même si certains patients peuvent présenter un retard des
acquisitions, et une dysmorphie moins marquée [ 3.5 ]. À l'extrême, la
morphologie faciale est normale avec simplement un cou court et une taille
définitive comprise entre 1,50 m et 1,60 m. En revanche, toutes les complications
viscérales, en particulier cardiaques et respiratoires, ou neurosensorielles
(complications ophtalmologiques, auditives, syndrome du canal carpien,
compressions médullaires) émaillent l'évolution de ces formes dites modérées.

2 Diagnostic
l'étude des glycosaminoglycanes (mucopolysaccharides) urinaires permet
d'orienter le diagnostic. Les patients ont une excrétion accrue et
qualitativement anormale (présence de dermatane sulfate et d'héparane
sulfate). Ces anomalies ne permettent pas de distinguer la
mucopolysaccharidose de type I de celle de type II. Les patients les plus jeunes
et présentant une forme sévère ont une excrétion très élevée. En revanche,
l'excrétion peut être peu augmentée dans les formes les plus modérées. Le
diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du déficit en alpha-L-
iduronidase dans les leucocytes, dans le sérum ou dans les fibroblastes en
culture. La valeur de l'activité enzymatique ne permet pas de distinguer les
formes sévères des formes modérées. l'étude du gène de l'alpha-Liduronidase
permet seulement dans certains cas de prédire la sévérité du phénotype. Deux
mutations sont trouvées plus fréquemment dans la population française
d'origine européenne: W402X surtout, et à un degré moindre Q70X. Le
diagnostic prénatal est possible par détermination de l'activité alpha-L-
iduronidase ou la recherche des mutations identifiées chez le cas index.

3 Traitements symptomatiques

Les traitements symptomatiques sont importants et nombreux: kinésithérapie

articulaire, traitement des otites séromuqueuses, adénoïdectomie, mise en
place itérative de drains transtympaniques, amygdalectomie, appareillage
auditif, orthophonie et psychomotricité, traitement de la cyphoscoliose par
corset, chirurgies itératives (syndrome du canal carpien, doigt à ressaut,
traitement de la dysplasie cotyloïdofémorale, traitement chirurgical de la
cyphoscoliose…), décompression de la moelle cervicale ou dérivation d'une
hydrocéphalie, prophylaxie de l'endocardite infectieuse, remplacements
valvulaires.

4 Traitements spécifiques

Les traitements spécifiques visant à corriger le déficit enzymatique sont, d'une

part, la transplantation de cellules souches hématopoïétiques et, d'autre part, le
traitement enzymatique substitutif.

a Transplantation de cellules souches hématopoïétiques

Les premières transplantations de moelle osseuse pour la MPS de type I ont été
réalisées dans les années 1980 [ 3.47 ]. Cependant, la diffusion de l'enzyme
dans le système nerveux central est faible, puisque d'une part la masse
moléculaire de l'enzyme est trop élevée pour traverser la barrière
hématoencéphalique et que d'autre part les leucocytes ne la franchissent en
nombre qu'en cas de lésion ou d'inflammation. De ce fait, le traitement
substitutif par transplantation médullaire peut permettre de prévenir les lésions
neurologiques mais en aucun cas corriger les dégâts cérébraux, qui constituent
donc une contre-indication à la greffe. Le système ostéoarticulaire est peu
vascularisé et l'enzyme ne peut pas traverser la matrice intercellulaire du tissu
cartilagineux et osseux, expliquant la faible efficacité des transplantations
médullaires sur les manifestations orthopédiques et articulaires. La
transplantation médullaire permet cependant une amélioration clinique
importante des signes viscéraux de la maladie (régression de
l'hépatosplénomégalie et de l'encombrement respiratoire chronique,
amélioration de l'enraidissement articulaire, amélioration de la dysmorphie). Le
développement neuropsychologique est également amélioré, avec la
possibilité de maintenir un apprentissage scolaire sensiblement normal chez les
patients atteints de formes sévères ayant bénéficié d'une transplantation
médullaire avant l'âge de 2 ans et ayant un quotient de développement, au
moment de la greffe, supérieur à 70.

Après transplantation médullaire, des problèmes orthopédiques, d'intensité

variable d'un patient à l'autre, persistent et nécessitent des corrections
chirurgicales essentiellement au niveau du bassin et du rachis. Par ailleurs, la
croissance staturale est très variable d'un patient à l'autre. Les anomalies
oculaires ne sont pas corrigées par la transplantation médullaire et un certain
nombre de patients nécessiteront une greffe de cornée à l'âge adulte.

Ce traitement par transplantation médullaire nécessite de trouver un donneur

compatible et comporte une morbidité et une mortalité élevées (10 à 20 % en
cas de donneur intrafamilial ou greffe de sang de cordon, jusqu'à 40 % en cas
de donneur mismatch) [ 3.48 ].

b Traitement enzymatique substitutif

Le traitement enzymatique substitutif fait appel à l'alpha-L-iduronidase

recombinante humaine, qui a pu être produite en 1994 (dans des cellules CHO).
Une première étude multicentrique américaine de phase I/II, ayant inclus 10
patients (9 présentant une MPS-I sans atteinte psycho-intellectuelle, 1 atteint de
la forme de Hurler) âgés de 5 à 22 ans, a permis de mettre en évidence
l'efficacité sur la surcharge et un profil de sécurité satisfaisant du traitement par
rh-iduronidase (laronidase) à la dose de 100 UI/kg/semaine. Un essai
multicentrique international de phase III, randomisé, en double aveugle contre
placebo, a inclus 45 patients âgés de 6 à 43 ans. Cette étude a été suivie d'une
phase d'extension en ouvert d'une durée de 5 ans [ 3.58 ] et a confirmé la
capacité du traitement par laronidase à réduire la surcharge (diminution rapide
des glycosaminoglycanes urinaires atteignant des valeurs normales ou à la
limite supérieure de la normale, normalisation du volume splénique et
hépatique). Les objectifs primaires de l'étude ont été atteints, avec amélioration
statistiquement significative de la distance parcourue en 6 minutes et de la
capacité vitale forcée. Dans le sous-groupe de patients présentant un
syndrome d'apnées-hypopnées lors de l'inclusion, il existait une amélioration
statistiquement significative.

La rh-iduronidase (laronidase: Aldurazyme ®) a obtenu l'autorisation de mise sur

le marché européenne en avril 2003 pour le «traitement des symptômes non
neurologiques de la MPS de type I». Un essai clinique de phase II européen,
multicentrique, en ouvert chez des enfants de moins de 5 ans, a permis
d'évaluer la tolérance et l'efficacité du traitement par laronidase chez les
patients atteints de la forme la plus sévère de mucopolysaccharidose de type I
[ 3.59 ]: 20 patients ont été inclus, 16 ont reçu 100 UI/kg/semaine pendant 1 an
et 4 ont reçu 100 UI/kg/semaine pendant 6 mois puis 200 UI/kg/semaine. La
tolérance était satisfaisante pour les deux doses. L'augmentation de posologie a
permis une décroissance plus importante des glycosaminoglycanes urinaires.
Cette étude a mis en évidence un bénéfice clinique: réduction de
l'organomégalie, de la cardiomyopathie, amélioration de l'état général, de
l'obstruction des voies aériennes supérieures et de la croissance. l'évaluation des
fonctions cognitives a montré un effet positif à 1 an quand le traitement était
initié chez le très jeune enfant ou chez les patients atteints de la forme Hurler-
Scheie. Une évaluation à long terme reste cependant nécessaire.

La combinaison enzymothérapie substitutive et transplantation de cellules

hématopoïétiques est actuellement proposée. Compte tenu du délai habituel
de réalisation d'une transplantation de cellules hématopoïétiques, celle-ci doit
être encadrée par l'enzymothérapie substitutive, qui sera alors débutée dès que
possible et arrêtée lorsque la greffe sera fonctionnelle. Une trentaine de patients
ont reçu un traitement par laronidase avant (6 à 24 semaines) et après (4 à 20
semaines) transplantation de cellules hématopoïétiques. Les patients traités
arrivaient à la greffe en meilleur état général. Il ne semble pas y avoir d'impact
sur la mortalité ou la prise de greffe. De plus, quelques patients avec prise
partielle de transplantation de cellules hématopoïétiques (chimérisme < 50 %)
ont bénéficié de l'enzymothérapie en complément.

B Mucopolysaccharidose de type II, ou maladie de Hunter

Elle est due au déficit en iduronate-2 sulfatase, responsable de l'accumulation

intralysosomale progressive de dermatane sulfate et d'héparane sulfate. Le
gène de l'iduronate-2 sulfatase est situé sur la partie télomérique du bras long
du chromosome X dans la région Xq28 [ 3.12 ]. La transmission se fait selon le
mode récessif lié à l'X. L'incidence est estimée à environ 1/80 000 à 1/130 000
naissances masculines. La présentation clinique de la MPS de type II est très
proche de celle de la MPS de type I. Là aussi, il existe un continuum de
présentations cliniques, allant de la forme la plus sévère à une forme atténuée
avec une intelligence conservée [ 3.36 ]. Le diagnostic est souvent plus tardif,
entre 2 et 4 ans, que pour les patients atteints de MPS de type I, en raison de
signes dysmorphiques et osseux souvent moins marqués. Les cornées sont
classiquement claires. Dans les formes sévères, il existe précocément des
troubles du comportement importants (hyperactivité, obstination, agressivité,
exubérance). Les signes cutanés réalisant un aspect de peau d'orange au
niveau de l'omoplate et/ou des cuisses sont peu fréquents et non spécifiques.
l'étude des glycosaminoglycanes (mucopolysaccharides) urinaires permet
d'orienter le diagnostic. Les patients ont une excrétion accrue et
qualitativement anormale (présence de dermatane sulfate et d'héparane
sulfate) ne permettant pas de distinguer la mucopolysaccharidose de type II de
celle de type I. Les patients les plus jeunes et présentant une forme sévère ont
une excrétion très élevée. En revanche, l'excrétion peut être peu augmentée
dans les formes les plus modérées. Le diagnostic de certitude repose sur la mise
en évidence du déficit en IDS dans les leucocytes, dans le sérum ou dans les
fibroblastes en culture.

La valeur de l'activité enzymatique ne permet pas de distinguer les formes

sévères des formes modérées. l'étude du gène de l'IDS permet seulement dans
certains cas de prédire la sévérité du phénotype (grande délétion et grand
remaniement génique). l'étude génétique est indispensable pour la réalisation
d'un conseil génétique adapté et le dépistage des conductrices. Le diagnostic
prénatal est proposé à toutes les femmes reconnues conductrices.

Les traitements symptomatiques sont importants et sont du même type que

ceux décrits pour la MPS de type I [ 3.60 ]. Les traitements visant à corriger le
déficit enzymatique sont d'une part la transplantation de moelle osseuse, et
d'autre part le traitement enzymatique substitutif. Cependant, la MPS de type II
n'est actuellement pas reconnue comme une indication de transplantation
médullaire. En effet, les patients ayant bénéficié d'une transplantation
médullaire présentent une normalisation de leur activité enzymatique
leucocytaire et de l'excrétion urinaire des mucopolysaccharides au bout de 6
mois, avec un effet rapide sur l'infiltration des voies aériennes supérieures, sur
l'hépatosplénomégalie, le morphotype, les lésions cardiaques, les amplitudes
articulaires. Le problème principal est le devenir cérébral des patients, avec
globalement trois groupes de réponses: pour les patients sans atteinte
cérébrale, sont observées une amélioration de leur état viscéral et une
stabilisation de leur état cardiorespiratoire; pour les patients atteints de forme
sévère, est notée une régression psychomotrice plus lente et plus tardive, avec
perte de la marche à la puberté; enfin pour le groupe de patients
intermédiaires, on note une amélioration des troubles du comportement, une
absence de perte des capacités motrices mais une impossibilité
d'apprentissages scolaires et/ou d'accès à une vie autonome [ 3.14 ].

L'iduronate-2 sulfatase humaine est produite par génie génétique dans des
lignées de fibroblastes humains. Les essais de phase I/II ont été conduits chez 12
patients atteints de MPS de type II [ 3.34 ]. Cette étude a été suivie d'un essai
clinique de phase II/III randomisé en double aveugle contre placebo,
multicentrique et multinational [ 3.33 ]. Cet essai a comporté une première
phase d'un an dans laquelle ont été inclus 96 patients répartis en trois groupes:
un groupe placebo (32 patients), un groupe recevant l'iduronate sulfatase
recombinante à raison de 0,5 mg/kg toutes les 2 semaines (32 patients) et un
groupe recevant le même traitement à raison de 0,5 mg/kg toutes les semaines
(32 patients). l'âge d'inclusion allait d'environ 5 ans à 31 ans. L'objectif primaire
de cette étude était un score composite comportant le pourcentage de
modification de la capacité vitale forcée et l'amélioration de la distance
parcourue en 6 minutes. Une réduction importante de l'excrétion urinaire des
glycosaminoglycanes a été observée chez les patients traités quelle que soit la
fréquence d'administration. La réduction de l'hépatosplénomégalie était rapide
et significative dans les deux groupes. Il existait une amélioration de la distance
parcourue en 6 minutes dans les groupes traités alors qu'il n'y avait pas de
modification significative dans le groupe placebo. L'amélioration était plus
importante dans le groupe recevant le traitement toutes les semaines que dans
le groupe traité tous les 15 jours. De même, l'amélioration de la capacité vitale
forcée était plus nette dans le groupe de patients recevant le traitement toutes
les semaines. Sur le plan de la sécurité du traitement, il a été noté des réactions
liées à la perfusion chez 68 % des patients, sans différence statistiquement
significative entre les différents groupes. Ces réactions ont été facilement
contrôlées par une prémédication et/ou un ralentissement de la vitesse de
perfusion. Environ 10 % des patients traités avec l'enzyme recombinante ont
développé des anticorps. L'iduronate sulfatase recombinante a obtenu une
AMM européenne en janvier 2007, à la posologie de 0,5 mg/kg/semaine.

C Mucopolysaccharidose de type VI: maladie de Maroteaux-Lamy

Elle est due au déficit en N-acétylgalactosamine-4-sulfatase, aussi connue sous

le nom d'arylsulfatase B, qui conduit à l'accumulation intralysosomale
progressive du dermatane sulfate. Le gène est situé sur le bras long du
chromosome 5 (en 5q13). L'incidence de la maladie est estimée autour de
1/248 000 naissances, selon l'étude de dépistage effectuée en Australie. Il existe
un continuum de sévérité clinique, allant des formes les plus sévères aux formes
les plus modérées. La symptomatologie est proche de celle de la MPS de type I
sans régression psycho-intellectuelle. Dans la forme la plus sévère, il peut exister
des difficultés d'apprentissage aggravées par les atteintes sensorielles (auditives
et ophtalmologiques). L'atteinte osseuse est souvent plus sévère que dans la
MPS de type I, avec une dysostose très marquée et une taille définitive inférieure
ou égale à 1,10 m. Le décès survient généralement dans l'adolescence en
raison de complications cardiorespiratoires. La forme la plus atténuée de la
maladie se présente comme une dysplasie spondyloépiphyso-métaphysaire,
compliquée par des atteintes cardiorespiratoires. Le retentissement fonctionnel
de l'atteinte ostéoarticulaire est important. Le décès survient également suite à
des complications cardiorespiratoires ou neurologiques, en particulier des
complications avec compression médullaire.

l'étude des glycosaminoglycanes (mucopolysaccharides) urinaires permet

d'orienter le diagnostic. Les patients ont une excrétion accrue et
qualitativement anormale (présence de dermatane sulfate). Le diagnostic de
certitude repose sur la mise en évidence du déficit en arylsulfatase B dans les
leucocytes ou dans les fibroblastes en culture. l'étude du gène de l'arylsulfatase
B est possible. Le diagnostic prénatal est envisageable soit par détermination de
l'activité arylsulfatase B, soit par la recherche des mutations identifiées chez le
cas index.

Les traitements symptomatiques sont importants et sont du même type que

ceux de la mucopolysaccharidose de type I.

Les traitements visant à corriger le déficit enzymatique sont d'une part la

transplantation de moelle osseuse et d'autre part le traitement enzymatique
substitutif [ 3.15 ]. Des transplantations médullaires ont été effectuées dans le
cadre de la MPS de type VI. Leurs limites sont leur faible efficacité sur l'atteinte
ostéoarticulaire. En revanche, elles ont une efficacité sur les atteintes viscérales
de la maladie. Les autres limites de ce traitement sont sa morbidité et sa
mortalité. Il n'est aujourd'hui plus d'actualité compte tenu de la disponibilité de
l'enzymothérapie substitutive.

L'enzyme recombinante rhASB (Naglazyme ®) est produite dans des cellules

ovariennes de hamster chinois (CHO) génétiquement modifiées. Les résultats de
l'essai clinique de phase I-II ont été publiés en 2005 [ 3.16 ]. Ce premier essai
clinique humain a concerné 7 patients qui recevaient soit une dose de 0,2
mg/kg/semaine, soit une dose de 1 mg/kg/semaine, durant 24 semaines. Les
résultats en termes d'efficacité et de tolérance du produit ont conduit à retenir
la dose de 1 mg/kg/semaine. En 2002 a eu lieu une étude ouverte de phase II
incluant 10 patients traités à 1 mg/kg/semaine. Les résultats encourageants de
cette étude ont conduit à un essai clinique de phase III en 2003, randomisé en
double aveugle contre placebo, multicentrique, international, incluant 39
patients pendant 24 semaines [ 3.17 ]. Cette étude a été suivie d'une extension
durant laquelle tous les patients ont reçu l'enzyme à la dose de 1
mg/kg/semaine. Il a été mis en évidence une efficacité du traitement dans le
groupe traité par rapport au groupe placebo, avec un gain de 92 m lors du test
de marche de 12 min (p = 0,025) à la 24e semaine. Lors de l'extension, il a été
montré une poursuite de l'amélioration et une amélioration également
statistiquement significative pour le groupe placebo à partir du moment où il
recevait le traitement. Le même profil d'efficacité a été mis en évidence lors du
test de montée des escaliers de 3 min [ 3.18 ]. Dans le groupe de patients
traités, l'excrétion urinaire des mucopolysaccharides a diminué rapidement (en
un mois), pour atteindre des valeurs normales ou à la limite supérieure de la
normale. Pour 53 % des patients, des réactions liées aux perfusions ont été
rapportées. Ces réactions étaient modérées et facilement prises en charge par
une prescription d'antihistaminiques et/ou un ralentissement de la vitesse de
perfusion. Tous les patients ont développé des anticorps contre le Naglazyme®
mais sans répercussion sur l'efficacité du produit.

Le traitement par Naglazyme® a été approuvé par la FDA et a obtenu l'AMM

européenne en janvier 2006. Un essai clinique de phase IV multicentrique a été
effectué pour évaluer l'efficacité, évaluant en ouvert deux doses de
Naglazyme® (1 mg/kg versus 2 mg/kg) chez 4 enfants de moins de 1 an
atteints de MPS de type VI pendant 1 an. Cette étude semble montrer l'intérêt
d'un traitement précoce mais n'a pas permis de mettre en évidence une
supériorité de la plus forte dose (nombre restreint de patients, courte durée
d'étude).

D Mucopolysaccharidose de type III: maladie de Sanfilippo

Elle est due à un défaut de dégradation de l'héparane sulfate, qui s'accumule

progressivement dans les lysosomes de l'organisme. On distingue quatre sous-
types de MPS de type III selon l'enzyme déficitaire:

 type A: déficit en héparane-N-sulfatase ou héparane sulfamidase;

 type B: déficit en alpha-N-acétylglucosaminidase;
 type C: déficit en acétyl-CoA alphaglucosaminide-N-acétyltransférase;
 type D: déficit en N-acétylglucosamine-6-sulfatase.

Les gènes de ces 4 enzymes ont été localisés et clonés (celui de la MPS de type
IIIA en 17q25.3, celui de la MPS de type IIIB en 17q21.1, celui de la MPS de type
IIIC en 8p11, celui de la MPS de type IIID en 12q14). La MPS de type III est la plus
fréquente des MPS, avec une incidence estimée de 1/53 000.

Les types A, B, C et D ont une présentation clinique assez semblable. Les

premiers symptômes apparaissent vers l'âge de 2-4 ans: infections ORL
chroniques, otites à répétition, retard d'acquisition du langage, retard
graphique, stagnation des acquisitions, difficultés de socialisation à l'entrée à
l'école maternelle en raison de troubles de la concentration, d'hyperactivité,
d'agressivité, de refus de participer, de cris ou pleurs inexpliqués, de peurs
immotivées. l'évolution est marquée par l'aggravation des troubles du
comportement avec mise en danger, des troubles du sommeil majeurs et un
décalage croissant des acquisitions de l'enfant [ 3.11 ]. L'atteinte somatique est
modérée, avec au début une macrocéphalie et une avance staturopondérale,
une dysmorphie faciale modérée ou absente, des cheveux parfois épais et
drus, une hépatosplénomégalie modérée, souvent présente chez les jeunes
enfants. L'atteinte ostéoarticulaire est discrète et relativement tardive. La
complication orthopédique la plus fréquente est une nécrose des têtes
fémorales, conduisant à évoquer une ostéochondrite. Une diarrhée chronique
est fréquente. Après l'âge de 10 ans, l'évolution est marquée par la régression
psychomotrice (perte de la marche, de la station assise, de l'intérêt pour
l'environnement, troubles de la mastication et de la déglutition…). L'apparition
de crises convulsives généralisées est fréquente ainsi qu'une neuropathie
périphérique de type axonal sensitivomoteur. Dans la phase finale, les patients
grabataires perdent tout contact avec leur entourage et présentent une
tétraplégie spastique. Les surinfections respiratoires sont fréquentes. Le décès
survient habituellement vers 20 ans. L'IRM cérébrale met en évidence une
atrophie corticale puis cortico-sous-corticale d'aggravation progressive, et des
lésions de la substance blanche.

l'étude des glycosaminoglycanes (mucopolysaccharides) urinaires met en

évidence une excrétion accrue et qualitativement anormale (présence
d'héparane sulfate). Le diagnostic de certitude repose sur la détermination des
différentes activités enzymatiques dans les leucocytes ou dans les fibroblastes
en culture. l'étude du gène est possible. Le diagnostic prénatal est
envisageable par détermination de l'activité enzymatique déficitaire, ou par la
recherche des mutations identifiées chez le cas index.

Les traitements symptomatiques sont importants. Les rééducations associent

orthophonie, psychomotricité, kinésithérapie motrice, aide éducative. Chez le
jeune enfant, les traitements ORL sont souvent nécessaires (adénoïdectomie, T-
tubes, amygdalectomie, appareillage auditif). Le traitement des troubles du
comportement et du sommeil est souvent difficile: utilisation de neuroleptiques
sédatifs, d'antidépresseurs tricycliques. La mélatonine peut permettre de
retrouver un meilleur rythme veille-sommeil. Le méthylphénidate est peu
efficace pour traiter l'hyperkinésie. l'épilepsie est généralement facile à
équilibrer par une monothérapie.

Il n'y a pas actuellement de traitement spécifique. La transplantation de cellules

souches hématopoïétiques est contre-indiquée car elle n'empêche pas la
détérioration neurologique même si elle est effectuée très précocement. Un
essai clinique contre placebo avec du miglustat (Zavesca®) dans le but de
limiter l'accumulation intracérébrale de gangliosides et ainsi de ralentir
l'évolution de la maladie a été effectué en 2007. Cette étude n'a pas montré
de bénéfices du miglustat (publication en cours).

Des études ont été effectuées avec un phytostérol (génistéine), qui permettrait
de réduire la surcharge en héparane sulfate. Des essais précliniques sont en
cours chez l'animal: enzymothérapie substitutive intrathécale pour le type A,
thérapie génique intracérébrale pour les types B et A [ 3.6 , 3.20 ].
E Mucopolysaccharidose de type IV: maladie de Morquio

Elle est due à un défaut de dégradation du kératane sulfate, qui s'accumule

progressivement dans les lysosomes de l'organisme. Le type A est dû au déficit
en N-acétylgalactosamine-6-sulfatase, le type B au déficit en bêta-
galactosidase.

1 Maladie de Morquio de type A

Son incidence est variable, de 1/76 000 à 1/450 000. Le gène est localisé sur le
chromosome 16 en 16q24.3. Cliniquement, la maladie de Morquio est une
dysplasie spondylo-épiphyso-métaphysaire. On distingue classiquement des
formes sévères et des formes modérées. En fait, il existe un continuum de
présentations cliniques. Les premiers symptômes apparaissent en général vers
l'âge de 2 ans. Il s'agit le plus souvent de troubles de la marche avec genu
valgum. La déformation thoracique avec cyphose thoracolombaire et
protrusion sternale peut permettre un diagnostic plus précoce. Il existe un
infléchissement progressif de la croissance vers l'âge de 2-3 ans, avec arrêt de
la croissance vers l'âge de 7 ans dans les formes les plus sévères. Des infections
ORL à répétition avec otites séromuqueuses sont observées. Il existe souvent une
macrocrânie, un prognathisme, une macroglossie, des diastèmes, des troubles
de l'amylogenèse et des carries fréquentes. Précocement, une hyperlaxité
ligamentaire est observée, en particulier au niveau des poignets, des doigts et
des médiotarsiennes, alors que des raideurs articulaires s'installent
progressivement au niveau des épaules, des coudes, des genoux, et parfois des
hanches.

Les radiographies osseuses retrouvent au niveau du rachis une platyspondylie

généralisée, une hypoplasie antérosupérieure le plus souvent de D12-L2, une
hypoplasie de l'apophyse odontoïde. Au niveau des os longs, les métaphyses
sont irrégulières avec développement insuffisant des épiphyses. l'évolution est
marquée par l'aggravation des lésions ostéoarticulaires, avec cyphoscoliose
sévère, déformation thoracique, genu valgum sévère, pieds plats valgus,
luxation articulaire, poussées d'ostéonécrose des têtes fémorales. Il existe un
nanisme avec une taille inférieure ou égale à 1 mètre dans les formes sévères. Il
n'y a jamais d'atteinte intellectuelle. L'atteinte valvulaire cardiaque reste le plus
souvent modérée, avec insuffisance aortique modérée. Les opacités
cornéennes sont présentes dès l'enfance à la lampe à fente. Les autres
complications ophtalmologiques comportent chez l'adulte glaucome,
cataracte, rétinite pigmentaire. Les complications neurologiques sont liées à
une compression médullaire, en particulier à l'étage cervical. Les complications
respiratoires comportent syndrome obstructif avec apnées du sommeil et
syndrome restrictif lié aux déformations thoraciques. Les formes modérées se
caractérisent par une atteinte osseuse moins sévère et une taille définitive entre
135 et 160 cm.

l'étude des glycosaminoglycanes (mucopolysaccharides) urinaires retrouve le

plus souvent une excrétion accrue avec présence anormale de kératane
sulfate. Néanmoins, l'excrétion urinaire de kératane sulfate peut être normale
dans les formes modérées.
Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du déficit en
N-acétyl-galactosamine-6-sulfatase dans les leucocytes, ou dans les fibroblastes
en culture. La valeur de l'activité enzymatique ne permet pas de distinguer les
formes sévères des formes modérées. l'étude du gène de la N-acétyl-
galactosamine-6-sulfatase permet seulement dans certains cas de prédire la
sévérité du phénotype. Le diagnostic prénatal est possible par étude
enzymatique ou la recherche des mutations identifiées chez le cas index.

Le traitement symptomatique comporte une kinésithérapie articulaire et des

traitements orthopédiques (corset avec appui sternal pour la cyphoscoliose,
orthèses des poignets en particulier, chaussures orthopédiques, chirurgies pour
genu valgum, correction de l'instabilité de la colonne cervicale, décompression
de la moelle cervicale). La prophylaxie de l'endocardite infectieuse doit être
faite rigoureusement. Le traitement ORL est le même que celui des autres MPS.

La transplantation de cellules souches hématopoïétiques est contre-indiquée

car elle n'a pas d'effets sur l'atteinte osseuse même si elle est effectuée très
précocement. Des essais d'enzymothérapie substitutive sont en cours. Vingt
patients ont été inclus et ont reçu chaque semaine des injections intraveineuses
d'enzymothérapie substitutive à raison de 0,1 mg/kg pendant 12 semaines, 1
mg/kg pendant 12 semaines, et 2 mg/kg pendant 12 semaines. Les résultats
sont positifs, avec des améliorations fonctionnelles (test de marche de 6
minutes, test de montée des escaliers de 3 minutes), de la capacité vitale
forcée et de la ventilation volontaire maximale à 24 et 36 semaines. Un essai de
phase III devrait débuter en 2011. Parallèlement, une étude observationnelle est
en cours de façon à mieux connaître l'histoire naturelle de la maladie.

2 Maladie de Morquio de type B

Le gène est localisé en 3p21. Les premiers signes sont plus tardifs. Sur le plan
osseux, la symptomatologie est celle d'une maladie de Morquio modérée.
Certains patients développent à l'adolescence ou à l'âge adulte jeune des
symptômes neuromusculaires (dysarthrie, dystonie, spasticité), sans atteinte
intellectuelle (forme intermédiaire entre Morquio type B et gangliosidose à
GM1). l'étude des glycosaminoglycanes urinaires retrouve la présence
anormale de kératane sulfate associée à une excrétion accrue de
galactosides. Néanmoins, l'excrétion urinaire de kératane sulfate peut être
normale. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du déficit
en bêta-galactosidase dans les leucocytes ou dans les fibroblastes en culture.
Le diagnostic prénatal est possible par détermination de l'activité de la bêta-
galactosidase ou la recherche des mutations identifiées chez le cas index. Le
traitement est exclusivement symptomatique.

Retour au début

VI Glycoprotéinoses ou oligosaccharidoses

A Aspartylglucosaminurie

De transmission récessive autosomique, elle est due au déficit en N-

aspartylglucosaminidase. Le gène est localisé en 14q32-q33 [ 3.1 ]. Le début de
la maladie est marqué par un retard mental isolé, lentement progressif, suivi par
une perte des acquisitions psychomotrices vers 12-15 ans. Il existe une
dysmorphie modérée avec traits du visage épais, macroglossie, cyphoscoliose
peu sévère. Une hépatosplénomégalie peut être notée, et parfois des
angiokératomes. Des infections respiratoires et une diarrhée sont fréquentes.
l'évolution est marquée par une régression rapide vers 25 ans et un décès vers
40 ans. Il existe une excrétion urinaire anormale d'aspartylglucosamine sur la
chromatographie d'acides aminés ou d'oligosaccharides. Le déficit
enzymatique en N-aspartylglucosaminidase confirme le diagnostic. L'allogreffe
de moelle osseuse a été proposée mais les résultats obtenus chez 5 patients
sont limités [ 3.25 ].

B Fucosidose

De transmission récessive autosomique, elle est due au déficit en >-L-fucosidase.

Le gène est localisé en 1p36-p34 (locus FUCA 1) et cloné, ainsi qu'un
pseudogène sur le chromosome 2. Un locus polymorphique (FUCA 2), situé sur
le chromosome 6, règle le niveau d'activité de la fucosidase dans le sérum et les
fibroblastes. Il existe un continuum entre les formes les plus sévères (type 1),
débutant entre 3 mois et 18 mois, et les formes plus modérées (type 2),
d'évolution plus lente [ 3.50 ]. Sont observées une dysmorphie faciale avec traits
grossiers, une dysostose multiple, une hépatosplénomégalie modérée, une
cardiomégalie, une surdité, une déficience intellectuelle puis une régression.
Des angiokératomes sont fréquents après 10 ans. Une atteinte pyramidale est
également fréquente, et une dystonie est parfois observée. Les patients les plus
sévères décèdent au cours de la première décennie. Il existe des
glycoconjugués contenant du fucose à la chromatographie des
oligosaccharides urinaires. L'activité de l'-Lfucosidase leucocytaire est
effondrée. Le diagnostic prénatal par mesure de l'activité enzymatique dans le
trophoblaste ou les amniocytes peut être difficile. Le recul est insuffisant pour
juger de l'intérêt du traitement par allogreffe de moelle osseuse (moins de 10
patients greffés) [ 3.25 ].

C Alpha-mannosidose

Très rare (1/500 000), récessive autosomique, elle est due au déficit en
alphamannosidase. Le gène est localisé en 19p13.2-q12 [ 3.30 ]. On distingue
classiquement trois phénotypes cliniques:

 type 2 (le plus fréquent): forme modérée avec des premiers symptômes et
un diagnostic avant l'âge de 10 ans (hypoacousie, hypotonie, retard de
langage, retard mental), d'évolution lentement progressive, avec
apparition d'une ataxie à l'âge de 20-30 ans, troubles psychiatriques
fréquents à l'âge adulte;
 type 3: forme très sévère avec des premiers symptômes avant l'âge de 1
an, rapidement évolutive, décès précoce du fait des complications
neurologiques;
 type 1: forme très modérée parfois diagnostiquée à l'âge adulte.

Il existe, en fait, un continuum de présentations cliniques. Les signes cliniques

comportent une dysmorphie de type Hürler modérée, une dysostose multiple
modérée, une hyperlaxité, une hypotonie, une faiblesse musculaire,
fréquemment un genu valgum, une surdité quasi constante responsable d'un
retard de langage, un strabisme et une hypermétropie fréquente alors que les
opacités cornéennes sont fines et rares, un retard mental de sévérité variable
lentement évolutif avec des régressions parfois après l'âge de 30 ans, des
infections bactériennes fréquentes dans les dix premières années de vie dues à
un défaut de chimiotactisme leucocytaire et de phagocytose. À l'âge adulte,
on note la fréquence de troubles psychiatriques aigus à type de bouffées
délirantes aiguës parfois associées à une anxiété, une dépression, des
hallucinations, une perte de poids évoluant par crise de 3 à 12 semaines suivis
d'une hypersomnie. Les autres complications sont une ataxie, des raideurs
articulaires (épaules, hanches), coxarthrose, ostéonécrose aseptique, régression
intellectuelle tardive. La taille adulte est normale [ 3.30 ].

Il existe un taux urinaire élevé d'oligosaccharides contenant du mannose.

L'activité de l'alpha-mannosidase est effondrée. L'allogreffe de moelle osseuse
a montré un effet bénéfique pour plusieurs patients [ 3.25 ]. Une thérapie
enzymatique substitutive est actuellement en essai de phase II chez 10 patients.

D Bêta-mannosidose

Elle est due au déficit en bêta-mannosidase, responsable de l'accumulation de

mannosyl(1-4)N-acétylglucosamine [ 3.50 ]. Les signes cliniques comprennent
un retard de langage isolé ou un retard mental, des troubles de l'audition, une
dysmorphie et des infections respiratoires et cutanées. Les signes neurologiques
sont plus marqués dans les formes sévères du nourrisson: retard psychomoteur
précoce, tétraparésie spastique, épilepsie. Une excrétion anormale de
mannosyl(1-4)N-acétylglucosamine est retrouvée dans les urines. L'activité de la
bêta-mannosidase est effondrée. Le diagnostic prénatal est possible. Il n'existe
pas de traitement spécifique mais la greffe de moelle peut être discutée dans
les formes atténuées [ 3.25 ].

E Sialidose

Rare, de transmission récessive autosomique, elle est due au déficit en >-D-N-

acétylneuraminidase (sialidase) [ 3.50 ]. Le gène a été localisé en 6p21.

La sialidose de type 1 est caractérisée par l'association d'une tache rouge

cerise au fond d'œil et de myoclonies (” cherryred-spot and myoclonus
syndrome»). Elle débute entre 8 et 25 ans par une baisse de l'acuité visuelle, des
myoclonies, des troubles de la marche. La rétinopathie est progressive, souvent
sévère, avec trouble de la vision des couleurs et cécité nocturne. Les
myoclonies sont généralisées et difficiles à traiter. Il n'y a pas de dégradation
psychique. Il peut exister des opacités lenticulaires ponctuées, une ataxie, un
nystagmus, des crises épileptiques généralisées, un syndrome extrapyramidal.

La sialidose de type 2, ou sialidose dysmorphique infantile (ou mucolipidose de

type 1), débute précocement et son tableau évoque une maladie de Hurler,
avec dys-morphie faciale et dysostose multiple, hernies, hépatomégalie, surdité
mixte. Puis apparaissent un retard mental, des complications neurologiques et
parfois une atteinte rénale (néphrosialidose). La tache rouge cerise est
constante après 3 ans. Il existe des variants de ce type 2: forme anténatale
révélée par une anasarque fœtoplacentaire, forme néonatale avec syndrome
œdématoascitique, hépatosplénomégalie et épaississement des traits, forme
juvénile plus progressive, avec myoclonies et angiokératomes. Il existe souvent
des lymphocytes vacuolés ainsi que des oligosaccharides urinaires sialylés. Le
diagnostic de sialidose est confirmé par la mesure d'activité de la sialidase sur
fibroblastes. La transplantation de cellules souches hématopoïétiques réalisée
dans une forme infantile classique précocément n'a pas empêché le
développement d'une néphrosialidose et la régression psychomotrice ultérieure
[ 3.44 ].

F Galactosialidose

Rare, de transmission autosomique récessive, elle est due à un déficit en

sialidase et bêta-galactosidase, liés à une protéolyse excessive de ces enzymes:
le déficit primitif concerne la protéine protectrice cathepsine A ou PPCA, qui se
lie à la bêtagalactosidase et à la sialidase, leur assurant activité et stabilité dans
les lysosomes. Le gène a été localisé en 20q13, cloné, et des mutations ont été
identifiées. Il existe deux phénotypes cliniques avec des formes intermédiaires:

 la forme congénitale avec anasarque fœtoplacentaire et la forme

infantile précoce (type II), avec syndrome œdématoascitique,
hépatosplénomégalie, atteinte neurologique, insuffisance rénale,
dysmorphie faciale, dysplasie vertébrale et signes oculaires (tache rouge
cerise et cécité précoce), réalisant un tableau voisin de la maladie de
Landing;
 les formes juvénile et adulte (type I, au Japon surtout), avec dysmorphie,
dysplasie osseuse, tache rouge cerise et opacités cornéennes,
angiokératomes, puis atteinte neurologique lentement progressive à l'âge
adulte.

Il existe un profil caractéristique des oligosaccharides urinaires. Le diagnostic est

confirmé par la mise en évidence des déficits en sialidase et bêta-
galactosidase, ou de celui de la carboxypeptidase A dans les fibroblastes. Le
traitement est symptomatique.

G Mucolipidoses de types II et III

La mucolipidose de type II (ML II) ou I-cell disease (inclusion-cell disease) et la

ML III sont des maladies rares, autosomiques récessives, dues à un déficit en N-
acétylglucosamine-1-phosphotransférase. La ML II et le type >/&de la ML III sont
dus à des mutations du gène GNPTAB codant pour les sous-unités et eede
l'enzyme [ 3.26 ] et la ML III de type >est due à des mutations du gène GNPTG
qui code pour la sousunité γ[ 3.43 ].

Les signes cliniques et radiologiques de la ML II rappellent ceux de la maladie

de Hurler mais sont évidents dès la naissance: traits épais, hypertrophie
gingivale, macroglossie, peau infiltrée, limitations articulaires par dysostose
multiple, hépatomégalie, hirsutisme, hernies, puis opacités cornéennes, surdité,
retard psychomoteur, nanisme. Le décès survient dans l'enfance par
complications cardiorespiratoires. L'utilisation de biphosphonates a été
proposée pour l'atteinte osseuse. Plusieurs cas de greffe de moelle osseuse ont
été rapportés avec un certain bénéfice [ 3.25 ].

Les ML III sont des formes atténuées de la ML II, aussi appelées «polydystrophie
pseudo-hurlérienne». Les formes les plus sévères de ML III comportent une
atteinte ostéoarticulaire sévère avec une taille définitive d'environ 1 mètre. Ce
phénotype ressemble beaucoup à une maladie de Morquio A. Dans les formes
modérées de ML III, l'atteinte ostéoarticulaire est moins marquée avec une taille
pouvant atteindre 150-160 cm. Les radiographies osseuses montrent une
dysostose multiple avec des anomalies pelviennes et vertébrales marquées.
L'intelligence est le plus souvent normale mais le retard scolaire est possible
(difficultés motrices, auditives). De fines opacités cornéennes sont présentes.
Une atteinte valvulaire cardiaque est fréquente. Un syndrome du canal carpien
est très fréquent. L'audition doit être surveillée. Le traitement est symptomatique,
essentiellement orthopédique. L'utilisation de biphosphonates a été proposée
pour l'atteinte osseuse.

Le diagnostic des ML II et III repose sur la mise en évidence de l'augmentation

de l'activité des hydrolases acides sériques et de leur diminution dans les
leucocytes ou fibroblastes, ou par la mise en évidence du déficit en
phosphotransférase. Le diagnostic prénatal repose sur l'étude biochimique, ou
l'étude moléculaire lorsque les mutations sont connues dans la famille.

H Mucolipidose de type IV

La ML IV est une affection très rare, autosomique récessive, principalement

présente dans la population ashkénaze. Le gène responsable de la maladie,
appelé MCOLN1, est situé dans la région 19p13.3-p13.2 et code pour la
mucolipine-1 (MLN1). La ML IV peut débuter dès la première année de vie ou
plus tardivement, mais elle est habituellement d'évolution lente [ 3.13 ]. Elle se
traduit par un retard psychomoteur et des anomalies oculaires avec
opacités/dystrophie cornéennes, dégénérescence rétinienne, et un syndrome
cérébellospastique. L'IRM cérébrale peut montrer un aspect hypoplasique du
corps calleux, des anomalies de signal de la substance blanche, un dépôt de
ferritine anormal au niveau du thalamus et des noyaux gris, puis une atrophie
cérébelleuse. Le diagnostic de la maladie peut être évoqué sur la présence
d'une autofluorescence dans les fibroblastes en culture des patients. La
confirmation définitive est apportée par la mise en évidence des mutations du
gène MCOLN1. Un diagnostic prénatal est possible, fondé sur l'analyse
microscopique des amniocytes ou des villosités choriales, ou sur l'étude du
gène. Il n'existe pas de thérapie spécifique pour cette maladie.

I Maladies de Schindler et Kanzaki

Ces deux maladies récessives autosomiques sont dues à un déficit en alpha-N-

acétylgalactosaminidase (NAGA) [ 3.31 ]. Le diagnostic repose sur un profil
caractéristique des oligosaccharides urinaires avec sialyloligopeptidurie, et la
mesure de l'activité de la NAGA dans les leucocytes ou les fibroblastes. Le gène
est localisé en 22q13. Le traitement est symptomatique.

1 Maladie de Schindler
La maladie de Schindler est une forme infantile sévère débutant à la fin de la
première année avec hypotonie progressive, choréoathétose, dystonie,
épilepsie myoclonique, nystagmus. La régression psychomotrice est très rapide:
quadriplégie spastique avec réflexes ostéotendineux faibles, puis perte de
contact avec atrophie optique, neuropathie motrice axonale à l'EMG et
atrophie cérébrale à prédominance sous-tentorielle. Le décès survient entre 5 et
10 ans. Des tableaux cliniques très polymorphes ont ensuite été rapportés,
faisant douter de l'existence de cette entité.

2 Maladie de Kanzaki

Quelques cas de formes adultes ont été décrits, avec des angiokératomes, une
tortuosité des vaisseaux scléraux et rétiniens et des signes neurologiques: une
neuropathie axonale progressive et parfois un retard mental modéré.

Retour au début

VII Autres pathologies

La pycnodysostose est due à un déficit en cathepsine K, enzyme lysosomale

sécrétée par les ostéoclastes, qui permet le clivage des protéines de la matrice
osseuse. Elle est très rare, de prévalence inférieure à 1/100 000, peu évolutive.
Elle peut se révéler à un âge extrêmement variable, de la 1re année de vie à 50
ans. Ses manifestations très fréquentes sont une ostéosclérose, une petite taille
ou un nanisme, une acro-ostéolyse des phalanges distales, une fragilité osseuse
avec fractures spontanées, une dysplasie des clavicules et de fréquents
spondylolisthésis. Le crâne est volumineux, avec os wormiens et persistance de
la fontanelle antérieure, la mandibule est petite. Des anomalies dentaires (dents
cariées, mal implantées ou de forme pointue ou conique) et un retard
d'éruption dentaire peuvent être observés. Les ongles sont parfois irréguliers et
fendillés. Très rarement, il existe une anémie, une hépatosplénomégalie, une
atteinte respiratoire et des apnées du sommeil. La maladie est peu évolutive. Le
diagnostic clinique est confirmé par un examen radiographique complet du
squelette. La prise en charge est symptomatique et multidisciplinaire.

La maladie de Chediak-Higashi, très rare, de transmission autosomique

récessive, associe un albinisme oculocutané partiel avec des cheveux argentés,
des infections cutanéorespiratoires récurrentes à pyogènes (dues à des
anomalies fonctionnelles des polynucléaires et des lymphocytes natural killer,
qui présentent des inclusions géantes), une tendance aux saignements et des
phases d'activation du macrophage [ 3.21 ]. Son traitement repose sur la greffe
de cellules souches hématopoïétiques, qui n'empêche pas l'atteinte
neurologique progressive nette à la fin de l'adolescence, avec retard mental,
tremblements, atteinte spinocérébelleuse, neuropathie périphérique [ 3.49 ]. Le
gène CHS1/LYST, localisé en 1q42.1-q42.2, code pour la protéine LYST
(Lysosomal-Trafficking Regulator), qui joue un rôle dans les interactions
membranaires et l'exocytose des lysosomes.

La maladie de Papillon-Lefèvre, autosomique récessive, est liée à un déficit

d'activité de la cathepsine C. Elle comporte une hyperkératose psoriasiforme
des paumes et des plantes, pouvant déborder sur les faces dorsales des
extrémités et parfois des lésions psoriasiformes sur les membres. Elle s'associe dès
l'enfance à une gingivite avec alvéolyse et chute précoce des dents de lait,
puis une chute rapide des dents définitives due à la péridodontopathie. Il existe
dans la moitié des cas une sensibilité aux infections liée à des anomalies du
chimiotactisme et de la phagocytose des polynucléaires, responsable
d'infections bactériennes cutanées et ganglionnaires. Les traitements rétinoïdes
diminuent l'alvéolyse et la kératodermie.

Retour au début

Conclusion

Les maladies lysosomales sont très nombreuses, diverses, et nécessitent un

diagnostic précoce car un certain nombre d'entre elles sont accessibles à des
thérapeutiques spécifiques, dont l'efficacité sera d'autant plus grande qu'elles
seront mises en place très tôt, avant l'apparition de signes irréversibles, en
particulier neurologiques.

Retour au début

Références
[3.1] Aula P, Jalanko A, Peltonen L. Aspartylglucosaminuria. In: Scriver C,
Beaudet A, Valle D, Sly WS, eds. The metabolic and molecular bases of inherited
disease. New York: McGraw-Hill, 2001: 3535-50. Cité ici

[3.2] Baehner F, Schmiedeskamp C, Krummenauer F, Miebach E, Bajbouj M,

Whybra C et al. Cumulative incidence rates of the mucopolysaccharidoses in
Germany. J Inher Metab Dis 2005; 28: 1011-7. Cité ici

[3.3] Brunetti-Pierri N, Scaglia F. GM1 gangliosidosis: review of clinical, molecular,

and therapeutic aspects. Mol Genet Metab 2008; 94: 391-6. Cité ici

[3.4] Cartier N, Aubourg P. Hematopoietic stem cell gene therapy in Hurler

syndrome, globoid cell leukodystrophy, metachromatic leukodystrophy and
Xadrenoleukodystrophy. Curr Opin Mol Ther 2008; 10: 471-8. Cité ici

[3.5] Cimaz R, Vijay S, Haase C, Coppa GV, Bruni S, Wraith E et al. Attenuated
type I mucopolysaccharidosis in the differential diagnosis of juvenile idiopathic
arthritis: a series of 13 patients with Scheie syndrome. Clin Exp Rheumatol 2006;
24: 196-202. Cité ici

[3.6] Cressant A, Desmaris N, Verot L, Bréjot T, Froissart R, Vanier MT et al.

Improved behavior and neuropathology in the mouse model of Sanfilippo type
IIIB disease after adeno-associated gene transfer in the striatum. J Neurosci 2004;
24: 10229-39. Cité ici

[3.7] Davies EH, Erikson A, Collin-Histed T, Mengel E, Tylki-Szymanska A, Vellodi A

et al. Outcome of type III Gaucher disease on enzyme replacement therapy:
review of 55 cases. J Inherit Metab Dis 2007; 30: 935-42. Cité ici
[3.8] Dierks T, Schmidt B, Borrisenko LV, Peng J, Preusser A, Mariappan M et al.
Multiple sulfatase deficiency is caused by mutations in the gene encoding the
human (alpha)-formylglycine generating enzyme. Cell 2003; 113: 435-44. Cité ici

[3.9] Ehlert K, Frosch M, Fehse N, Zander A, Roth J, Vormoor J. Farber disease:

clinical presentation, pathogenesis and a new approach to treatment. Pediatr
Rheumatol Online J 2007; 5: 15. Cité ici

[3.10] Escolar ML, Poe MD, Provenzale JM, Richards KC, Allison J, Wood S et al.
Transplantation of umbilical-cord blood in babies with infantile Krabbe's disease.
N Engl J Med 2005; 352: 2069-81. Cité ici

[3.11] Fraser J, Gason AA, Wraith JE, Delatycki MB. Sleep disturbance in
Sanfilippo syndrome: a parental questionnaire study. Arch Dis Child 2005; 90:
1239-42. Cité ici

[3.12] Froissart R, Da Silva IM, Maire I. Mucopolysaccharidosis type II: an update

on mutation spectrum. Acta Paediatr Suppl 2007; 96: 71-7. Cité ici

[3.13] Geer JS, Skinner SA, Goldin E, Holden KR. Mucolipidosis type IV: a subtle
pediatric neurodegenerative disorder. Pediatr Neurol 2010; 42: 223-6. Cité ici

[3.14] Guffon N, Bertrand Y, Forest I, Fouilhoux A, Froissart R. Bone marrow

transplantation in children with Hunter syndrome: outcome after 7 to 17 years. J
Pediatr 2009; 154: 733-7. Cité ici

[3.15] Harmatz P, Whitley CB, Waber L, Pais R, Steiner R, Plecko B et al. Enzyme
replacement therapy in mucopolysaccharidosis VI (Maroteaux-Lamy
syndrome). J Pediatr 2004; 144: 574-80. Cité ici

[3.16] Harmatz P, Kramer WG, Hopwood JJ, Simon J, Butensky E, Swiedler SJ et al.
Pharmacokinetic profile of recombinant human N-acetylgalactosamine 4-
sulphatase enzyme replacement therapy in patients with
mucopolysaccharidosis VI (Maroteaux-Lamy syndrome): a phase I/II study. Acta
Paediatr Suppl 2005; 94: 61-8. Cité ici

[3.17] Harmatz P, Giugliani R, Schwartz I, Guffon N, Teles EL, Miranda MC et al.

Enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis VI: a phase 3,
randomized, double-blind, placebo-controlled, multinational study of
recombinant human N-acetylgalactosamine 4-sulfatase (recombinant human
arylsulfatase B ou rhASB) and follow-on, open-label extension study. J Pediatr
2006; 148: 533-9. Cité ici

[3.18] Harmatz P, Yu ZF, Giugliani R, Schwartz IV, Guffon N, Teles EL et al. Enzyme
replacement therapy for mucopolysaccharidosis VI: evaluation of long-term
pulmonary function in patients treated with recombinant human N-
acetylgalactosamine 4-sulfatase. J Inherit Metab Dis 2010; 33: 51-60. Cité ici

[3.19] Haute Autorité de Santé. Maladie de Gaucher. Protocole national de

diagnostic et de soins, 2007 (www.has-sante.fr). Cité ici
[3.20] Hemsley KM, King B, Hopwood JJ. Injection of recombinant human
sulfamidase into the CSF via the cerebellomedullary cistern in MPS IIIA mice. Mol
Genet Metab 2007; 90: 313-28. Cité ici

[3.21] Introne WJ, Westbroek W, Golas GA, Adams D. Chediak-Higashi syndrome.

In: Pagon RA, Bird TC, Dolan CR, Stephens K, eds. Gene Reviews. Seattle (WA):
University of Washington, 2009. Cité ici

[3.22] Kishnani, Goldenberg PC, De Armey SL, Heller J, Benjamin D, Young S et al.
Cross-reactive immunologic material status affects treatment outcomes in
Pompe disease infants. Mol Genet Metab 2010; 99: 26-33. Cité ici

[3.23] Kohlschütter A, Schulz A. Towards understanding the neuronal ceroid

lipofuscinoses. Brain Dev 2009; 31: 499-502. Cité ici

[3.24] Kousi M, Siintola E, Dvorakova L, Vlaskova H, Turnbull J, Topcu M et al.

Mutations in CLN7/MFSD8 are a common cause of variant late-infantile neuronal
ceroid lipofuscinosis. Brain 2009; 132: 810-9. Cité ici

[3.25] Krivit W. Allogeneic stem cell transplantation for the treatment of

lysosomal and peroxisomal metabolic diseases. Springer Semin Immunopathol
2004; 26: 119-32. Cité ici

[3.26] Leroy JG, Cathey SS, Friez MJ. Mucolipidosis II and mucolipidosis III
alpha/beta. In: Pagon RA, Bird TC, Dolan CR, Stephens K, eds. Gene Reviews.
Seattle (WA): University of Washington, 2008. Cité ici

[3.27] Maegawa GH, Stockley T, Tropak M, Banwell B, Blaser S, Kok F et al. The
natural history of juvenile or subacute GM2 gangliosidosis: 21 new cases and
literature review of 134 previously reported. Pediatrics 2006; 118: 1550-62. Cité ici

[3.28] McGovern MM, Aron A, Brodie SE, Desnick RJ, Wasserstein MP. Natural
history of type A Niemann-Pick disease: possible end-points for therapeutic trials.
Neurology 2006; 66: 228-32. Cité ici

[3.29] McGovern MM, Wasserstein MP, Giugliani R, Bembi B, Vanier MT, Mengel E
et al. A prospective cross-sectional survey study of the natural history of
Niemann-Pick disease type B. Pediatrics 2008; 122: e341-9. Cité ici

[3.30] Malm D, Nilssen Ø. Alpha-mannosidosis. Orphanet J Rare Dis 2008; 23 (3):

21. Cité ici

[3.31] Mignot C. Maladie de Schindler et déficit en alpha-N-

acétylgalactosaminidase. In: Chabrol B, Dulac O, Mancini J, Ponsot G, eds.
Neurologie pédiatrique. Paris: Flammarion Médecine-Sciences, 2010: 561-4. Cité
ici

[3.32] Mignot C, Doummar D, Maire I, Billette de Villemeur T. French Type 2

Gaucher Disease Study Group. Type 2 Gaucher disease: 15 new cases and
review of the literature. Brain Dev 2006; 28: 39-48. Cité ici
[3.33] Muenzer J, Wraith JE, Beck M, Giugliani R, Harmatz P, Eng CM et al. A
phase II/III clinical study of enzyme replacement therapy with idursulfate in
mucopolysaccharidosis II (Hunter syndrome) Genet Med 2006; 8: 465-73. Cité ici

[3.34] Muenzer J, Gucsavas-Calikoglu M, Mc Candless SE, Schuetz TJ, Kimura A.

A phase I/II clinical study of enzyme replacement therapy with idursulfase in
mucopolysaccharidosis II (Hunter syndrome). Mol Genet Metab 2007; 90: 329-37.
Cité ici

[3.35] Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA. Mucopolysaccharidosis I: management

and treatment guidelines. Pediatrics 2009; 123: 19-29. Cité ici

[3.36] Muenzer J, Beck M, Eng CML, Escolar ML, Giugliani R, Guffon N et al.
Multidisciplinary management of Hunter syndrome. Pediatrics 2009; 124: e1228-
39. Cité ici

[3.37] Nesterova G, Gahl W. Nephropathic cystinosis: late complications of a

multisystemic disease. Pediatr Nephrol 2008; 23 (6): 863-78. Cité ici

[3.38] Pastores GM, Barnett NL, Kolodny EH. An open-label, non comparative
study of miglustat in type I Gaucher disease: efficacy and tolerability over 24
months of treatment. Clin Ther 2005; 27: 1215-27. Cité ici

[3.39] Pineda M, Perez-Poyato MS, O'Callaghan M, Vilaseca MA, Pocovi M,

Domingo R et al. Clinical experience with miglustat therapy in pediatric patients
with Niemann-Pick disease type C: a case series. Mol Genet Metab 2010; 99:
358-66. Cité ici

[3.40] Pineda M, Wraith JE, Mengel E, Sedel F, Hwu WL, Rohrbach M et al.
Miglustat in patients with Niemann-Pick disease type C (NP-C): a multicenter
observational retrospective cohort study. Mol Genet Metab 2009; 98: 243-9. Cité
ici

[3.41] Pisciotta L, Fresa R, Bellocchio A, Pino E, Guido V, Cantafora A et al.

Cholesteryl Ester Storage Disease (CESD) due to novel mutations in the LIPA
gene. Mol Genet Metab 2009; 97: 143-8. Cité ici

[3.42] Ponsot G. Maladies de surcharge avec sialurie libre: la maladie de Salla et

sa forme infantile sévère, et la sialurie. Encycl Med Chir (Elsevier-Masson, Paris)
Pédiatrie 2006; 4-059-Y-10. Cité ici

[3.43] Raas-Rothschild A, Spiegel R. Mucolipidosis III Gamma. In: Pagon RA, Bird
TC, Dolan CR, Stephens K, eds. Gene Reviews. Seattle (WA): University of
Washington, 2010. Cité ici

[3.44] Schiff M, Maire I, Bertrand Y, Cochat P, Guffon N. Long-term follow-up of

metachronous marrow-kidney transplantation in severe type II sialidosis: what
does success mean? Nephrol Dial Transplant 2005; 20 (11): 2563-5. Cité ici

[3.45] Sevin C, Aubourg P, Cartier N. Enzyme, cell, and gene-based therapies for
metachromatic leukodystrophy. J Inherit Metab Dis 2007; 30: 175-83. Cité ici

[3.46] Siintola E, Partanen S, Strömme P, Haapanen A, Haltia M, Maehlen J et al.

Cathepsin D deficiency underlies congenital human neuronal ceroid-
lipofuscinosis. Brain 2006; 129: 1438-45. Cité ici

[3.47] Souillet G, Guffon N, Maire I, Pujol M, Taylor P, Sevin F et al. Outcome of 27

patients with Hurler's syndrome transplanted from either related or unrelated
haematopoietic stem cell sources. Bone Marrow Transplant 2003; 31: 1105-17.
Cité ici

[3.48] Staba SL, Escolar ML, Poe M, Kim Y, Martin PL, Szabolcs P et al. Cord-blood
transplants from unrelated donors in patients with Hurler's syndrome. N Engl J
Med 2004; 350: 1960-9. Cité ici

[3.49] Tardieu M, Lacroix C, Neven B, Bordigoni P, de Saint Basile G, Blanche S et

al. Progressive neurologic dysfunctions 20 years after allogenic bone marrow
transplantation for Chediak-Higashi syndrome. Blood 2005; 106: 40-2. Cité ici

[3.50] Thomas GH. Disorders of glycoprotein degradation: >-mannosidosis,

—mannosidosis, fucosidosis, and sialidosis. In: Scriver C, Beaudet A, Valle D, Sly
WS, eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease. New York:
McGraw-Hill, 2001: 3507-33. Cité ici

[3.51] Tolar J, Petryk A, Khan K, Bjoraker KJ, Jessurun J, Dolan M et al. Long-term
metabolic, endocrine, and neuropsychological outcome of hematopoietic cell
transplantation for Wolman disease. Bone Marrow Transplant 2009; 43: 21-7. Cité
ici

[3.52] Vanier MT, Millat G, Lesca G, Sedel F, Billette de Villemeur T, Heron B et al.
The natural history of Niemann-Pick disease type C in France. J Inherit Metab Dis
2006; 29 (Suppl 1): O-30-4. Cité ici

[3.53] Van Capelle CI, Goedegebure A, Homans NC, Hoeve HL, Reuser AJ, van
der Ploeg AT. Hearing loss in Pompe disease revisited: results from a study of 24
children. J Inherit Metab Dis 2010; 33 (5): 597-602. Cité ici

[3.54] van Capelle CI, van der Beek NA, Hagemans ML, Arts WF, Hop WC, Lee P
et al. Effect of enzyme therapy in juvenile patients with Pompe disease: a
threeyear open-label study. Neuromuscul Disord 2010; 20 (12): 775-82. Cité ici

[3.55] Van der Ploeg AT, Reuser AJ. Pompe's disease. Lancet 2008; 372: 1342-53.
Cité ici

[3.56] van der Ploeg AT, Clemens PR, Corzo D, Escolar DM, Florence J,
Groeneveld GJ et al. A randomized study of alglucosidase alfa in late-onset
Pompe's disease. N Engl J Med 2010; 362 (15): 1396-406. Cité ici

[3.57] Wraith JE, Baumgartner MR, Bembi B, Covanis A, Levade T, Mengel E et al.
Recommendations on the diagnosis and management of Niemann-Pick disease
type C. Mol Genet Metab 2009; 98: 152-65. Cité ici

[3.58] Wraith JE. The first five years of clinical experience with laronidase enzyme
replacement therapy for mucopolysaccharidosis I. Expert Opin Pharmacother
2005; 6: 489-506. Cité ici

[3.59] Wraith JE, Beck M, Lane R, Van der Ploeg A, Shapiro E, Xue Y et al. Enzyme
replacement therapy in patients who have mucopolysaccharidosis I and are
younger than 5 years: results of a multinational study of recombinant human
alpha-L-iduronidase (laronidase). Pediatrics 2007; 120: e37-46. Cité ici

[3.60] Wraith JE, Scarpa M, Beck M, Bodamer OA, De Meirler L, Guffon N et al.
Mucopolysaccharidosis type II (Hunter syndrome): a clinical review and
recommendations for treatment in the era of enzyme replacement therapy. Eur
J Pediatr 2008; 167: 267-77. Cité ici
Chapitre 4 Maladies Peroxysomales

Patrick Aubourg

Points essentiels

Les maladies peroxysomales sont divisées en trois groupes: les maladies de la

biogenèse du peroxysome (MBP); les déficits uni-enzymatiques; les déficits
d'import de substrat dans les peroxysomes (adrénoleucodystrophie liée à l'X).

Des mutations de 13 gènes PEX différents sont responsables de MBP, dont les
phénotypes cliniques sont très divers: syndrome de Zellweger,
adrénoleucodystrophie néonatale, Refsum infantile, chondrodysplasie
rhizomélique ponctuée de type 1.

Un nombre croissant de patients ayant une MBP sont maintenant diagnostiqués

à l'âge adulte devant des signes neurologiques très divers.

De nouveaux déficits enzymatiques peroxysomaux ont été identifiés: déficit en

alphaméthylacyl-CoA racémase, déficit en sterol carrier protein X.

Les déficits en acyl-CoA oxydase se révèlent habituellement en période

néonatale, mais parfois aussi à l'âge adulte. Beaucoup de patients atteints de
déficits en protéine D bifonctionnelle présentent des anomalies cérébrales
semblables à ce qui est observé dans le syndrome de Zellweger. La maladie de
Refsum adulte est le plus souvent due à des mutations du gène codant pour la
phytanoyl-CoA hydroxylase, mais certains patients avec un tableau clinique de
Refsum adulte ont des mutations du gène PEX7, qui provoque habituellement
une chondrodysplasie rhizomélique ponctuée de type 1.

De nombreux progrès ont été faits dans la physiopathogénie de

l'adrénomyéloneuropathie, la forme adulte d'adrénoleucodystrophie liée à l'X,
ouvrant la voie à de nouvelles approches thérapeutiques.

Enfin, les premiers résultats de thérapie génique (autogreffe de cellules souches

hématopoïétiques génétiquement corrigées ex vivo) dans les formes cérébrales
d'ALD de l'enfant sont très encourageants.

Les maladies peroxysomales représentent un groupe de maladies héréditaires

du métabolisme caractérisées par le déficit d'une ou plusieurs fonctions
peroxysomales [4.30,4.38 , 39et4.40]. Les maladies peroxysomales sont divisées
en trois groupes: les maladies de la biogenèse du peroxysome (MBP); les déficits
uni-enzymatiques; les déficits d'import de substrat dans les peroxysomes.

Le groupe des MBP comprend 4 entités cliniques différentes [4.30 , 4.40]: le

syndrome de Zellweger (SZ), l'adrénoleucodystrophie néonatale (ALDN), la
maladie de Refsum infantile (RI), et la chrondrodysplasie rhizomélique ponctuée
de type 1 (CDRP-1). Le phénotype clinique des patients atteints de SZ, ALDN, ou
RI est très différent de celui des patients atteints de CDRP-1, le syndrome de
Zellweger étant la forme clinique la plus sévère et la maladie de Refsum infantile
la moins sévère. Le groupe des maladies peroxysomales unienzymatiques
comprend 7 maladies différentes [4.39 , 4.40et4.41]: le déficit en acyl-CoA
oxydase de type 1 (ACOX1), le déficit en protéine D bifonctionnelle (DBP), le
déficit en alphaméthylacyl-CoA racémase (AMCR), le déficit en sterol carrier
protein X (SCPx), le déficit en phytanoyl-CoA hydroxylase (maladie de Refsum
adulte), les déficits en dihydroxyacétone phosphate acyltransférase (DHAP-AT,
CDRP de type 2) et en alkyldihydroxyacétonephosphate synthase (alkyl-DHAP
synthase, CDRP de type 3).

Le déficit d'import de substrat dans les peroxysomes est limité actuellement à

une seule maladie: l'adrénoleucodystrophie liée à l'X, qui est la plus fréquente
des maladies peroxysomales [4.1].

Retour au début

I Maladies dues à un trouble de la biogenèse des peroxysomes (MBP)

A Maladies peroxysomales par troubles de la biogenèse autres que la CDR de

type 1

Bien que débutant le plus souvent à la naissance (syndrome de Zellweger) ou

durant les premiers mois de vie (ALD néonatales), les MBP peuvent aussi se
révéler entre 5 et 15 ans, voire à l'âge adulte. Ces formes de MPB à révélation
tardive restent regroupées sous le terme de maladie de Refsum infantile.
Classiquement, le diagnostic de maladie de Refsum infantile est évoqué entre 6
mois et 1 an devant l'existence d'un retard psychomoteur avec hypotonie, d'un
retard statural, d'une hépatomégalie avec parfois un ictère cholestatique
persistant, de troubles visuels avec rétinite pigmentaire. La dysmorphie faciale
est modérée ou absente. Ces enfants acquièrent la marche vers 3-5 ans, avec
parfois quelques éléments de langage. Sur le plan moteur, ils sont surtout
handicapés par un syndrome cérébelleux alors que les signes d'atteinte
pyramidale et du système nerveux périphérique restent modestes ou absents. La
diminution de l'acuité visuelle conduit à une cécité vers 10-15 ans. Il s'y associe
souvent une surdité périphérique. Ces patients présentent à l'adolescence un
retard mental sévère et souvent des troubles psychotiques importants. Il n'est
habituellement pas observé de régression secondaire et la plupart des patients
sont vivants à l'âge de 25-30 ans. Il n'y a pas de chondrodysplasie ponctuée
osseuse, de kystes rénaux, ni de malformation cérébrale. Le foie montre une
fibrose qui évolue parfois vers la cirrhose micronodulaire mais peut aussi
régresser spontanément.

Il existe cependant de nombreuses variantes cliniques de maladie de Refsum

infantile selon que le trouble de la biogenèse des peroxysomes est plus ou moins
sévère:

 atteinte oculaire simulant une amaurose congénitale de Leber avant

l'âge de 6 mois. Cependant ces enfants présentent également un retard
mental, une hypotonie et une atteinte hépatique, qui orientent le
diagnostic;
 rétinite pigmentaire et surdité périphérique sans retard mental significatif
jusque vers l'âge de 10 ans, évoquant un syndrome de Usher;
 cataracte congénitale sans retard mental à l'âge de 8 ans, ou retard
mental en apparence isolé sans dysmorphie ni signes cérébelleux ou
pyramidaux;
  retard staturopondéral important et retard psychomoteur avant l'âge de
5 ans;
 diplégie spastique et démyélinisation à l'IRM, avec un développement
psychomoteur sensiblement normal les premières années de vie;
 tableau de leucoencéphalopathie avec dégradation mentale à
l'adolescence ou à l'âge adulte, précédé d'un développement
psychomoteur strictement normal;
 ataxie cérébelleuse pure et progressive.

Devant cette diversité d'expressions cliniques, il est donc important d'effectuer

devant toute pathologie neurologique, progressive ou pas, un bilan
biochimique de maladie peroxysomale, qui doit comprendre les dosages
plasmatiques d'acide gras à très longue chaîne (AGTLC), d'acide pristanique,
d'acide phytanique et des intermédiaires des acides biliaires (acides di et tri-
hydroxycholestanoïques, DHCA et THCA). La moindre anomalie, même
modérée, d'un de ces paramètres doit conduire ensuite à la réalisation d'une
culture de fibroblastes pour étudier les différentes activités enzymatiques
peroxysomales: oxydation des AGTLC, des acides pristanique et phytanique,
mesure de l'activité de la dihydroxyacétone phosphate acyltransférase (DHAP-
AT), enzyme clé de la synthèse des plasmalogènes, localisation peroxysomale
ou cytosolique de la catalase [ 4.30 , 4.39 , 4.40 ].

Des progrès importants ont été réalisés dans l'identification des différents déficits
moléculaires des MBP autres que la CDR1 [ 4.25 , 4.26 , 4.27 et 4.28 , 4.40 ].
L'ensemble des MBP (1/50 000 naissances) se transmettent de manière
autosomique récessive. Des mutations de douze gènes PEX différents codant
pour des peroxynes sont responsables des différentes formes cliniques de MBP
(syndrome de Zellweger, ALD néonatale ou Refsum infantile): PEX1, PEX2, PEX3,
PEX5, PEX6, PEX10, PEX12, PEX13, PEX14, PEX16, PEX19, PEX19. À l'exception du
gène PEX19, dont les mutations sont le plus souvent associées à un phénotype
sévère (Zellweger), des mutations différentes de chaque gène PEX peuvent se
traduire par une expression phénotypique différente: Zellweger, ALD néonatale,
ou Refsum infantile. La fréquence respective des mutations de chaque gène
PEX dans les MPB est la suivante: PEX1 (61 %), PEX6 (16 %), PEX12 (8 %), et pour
les autres gènes PEX: < 2 %.

Pour chaque patient atteint de MBP, la stratégie pour identifier le déficit

moléculaire est la suivante: on démontre dans les fibroblastes du patient qu'il
existe un déficit biochimique multienzymatique intéressant la synthèse des
plasmalogènes et l'oxydation des AGTLC et de l'acide pristanique, et qu'il existe
bien dans le plasma une augmentation de l'acide pipécolique et des
précurseurs des acides biliaires (DHCA et THCA). Le déficit multienzymatique
étant confirmé, on transfecte les fibroblastes de chaque patient d'abord avec
l'ADNc des gènes PEX1 et PEX6. Si cette transfection entraîne par
complémentation la réapparition de peroxysomes contenant de la catalase,
des mutations des gènes PEX1 ou PEX6 sont en cause, et on séquence ensuite
les gènes PEX1 et PEX6. Si cette transfection n'entraîne pas la réapparition de
peroxysomes contenant de la catalase, on transfecte un par un l'ADNc
complémentaire de chaque gène PEX jusqu'à ce que la transfection de l'un de
ces ADNc entraîne par complémentation la réapparition de peroxysomes
contenant de la catalase.

En dehors des mutations des gènes PEX1 et PEX6, l'identification du déficit

moléculaire peut prendre, comme on l'imagine, un certain temps.
L'identification du gène en cause est pratiquement impossible lorsque les
fibroblastes n'expriment aucun déficit enzymatique (l'étude de
complémentation par transfection d'ADNc de l'un des gènes PEX ne pouvant
donner aucun résultat), même si le patient présente un tableau clinique typique
de MBP et une accumulation caractéristique de métabolites (AGTLC, acide
pristanique, DHCA, THCA, acide pipécolique) dans le sang périphérique. Cette
situation est rare mais possible.

Sur le plan moléculaire, l'implication des peroxynes codées par ces gènes PEX
est la suivante [ 4.25 , 4.26 , 4.27 et 4.28 ]: un peroxysome mature se forme à
partir d'un pré-peroxysome préexistant, probablement à partir de membranes
du réticulum endoplasmique. La peroxyne 3 joue à ce niveau un rôle essentiel.
La peroxyne 19, en interagissant avec la peroxyne 3, va ensuite permettre
l'import des protéines de la membrane des peroxysomes (la protéine ALD et
toutes les peroxynes membranaires ou associées à la membrane nécessaires à
l'import des enzymes peroxysomiales). La peroxyne 11 permet ensuite la division
de ces peroxysomes immatures mais encore «vides» d'enzymes. Débute alors le
processus proprement dit de l'import des enzymes peroxysomales. La peroxyne
5 amène à la surface de la membrane des peroxysomes les enzymes ayant un
motif d'adressage PTS1 (comme l'ACOX1, la DBP ou la DHAP-AT). La peroxyne 7
amène à la surface de la membrane des peroxysomes les enzymes ayant un
motif d'adressage PTS2 (comme l'alkyl-DHAP synthase et la phytanoyl-CoA
hydroxylase). Les peroxynes 13 et 14 vont permettre l'appontage des peroxynes
5 et 7 et de leur «cargo» (enzyme) à la surface de la membrane des
peroxysomes. Un complexe formé des peroxynes 2, 10 et 12 va ensuite
internaliser la peroxyne 5 et son cargo enzymatique, la peroxyne 7 et son cargo
enzymatique «se collant» à la peroxyne 5. Une fois l'enzyme libérée à l'intérieur
du peroxysome, la peroxyne 5 va ressortir du peroxysome et subir un processus
d'ubiquitination, dans lequel interviennent les peroxynes 4 et 22. Les peroxynes 1
et 6 qui sont attachées à la surface des peroxysomes par la peroxyne 26 vont
être libérées puis prendre en charge la peroxyne 5 pour un recyclage dans le
cytosol, permettant ainsi à la peroxyne 5 d'effectuer un nouveau cycle d'import
d'enzymes avec un motif PTS1.

Il n'existe aucun traitement spécifique de ces maladies. Un régime fondé sur une
restriction diététique de l'acide phytanique et/ou des AGTLC n'a jusqu'ici
entraîné aucune modification de l'évolution, même dans les formes les moins
graves de MBP. Toutes ces maladies sont caractérisées par un déficit d'acides
gras polyinsaturés au niveau cérébral et rétinien, en particulier d'acide
docosahexanoïque (DHA). Une supplémentation en DHA est donc souvent
proposée, même s'il n'existe aucun argument pour que ce traitement modifie
l'évolution naturelle des MBP, même dans leurs phénotypes les moins sévères. En
raison de la fréquence de calculs rénaux d'oxalates [ 4.36 ] (l'enzyme
peroxysomale alanine-glyoxylate aminotransférase n'est pas importée dans les
peroxysomes; le déficit isolé de cette enzyme peroxysomale est responsable
d'hyperoxalurie de type I), il est recommandé de proposer aux patients un
apport hydrique suffisant avec une supplémentation en citrate pour prévenir la
formation de calculs d'oxalate de calcium. Beaucoup de patients présentent
aussi un déficit des vitamines A, D, E et K (avec ici parfois une conséquence sur
l'hémostase), qui doit être corrigé par supplémentation orale. Une approche
visant à diminuer les concentrations plasmatiques possiblement toxiques
d'acides phytanique, pristanique, de DHCA, THCA [ 4.13 ] et d'AGTLC [ 4.15 ,
4.17 ] par plasmaphérèse, et une autre approche de supplémentation orale
par batyl alcool pour compenser le déficit des plasmalogènes sont à l'étude
dans les formes les moins sévères de MBP. Une transplantation hépatique a été
effectuée avec succès, à un stade présymptomatique, chez un enfant atteint
de maladie de Refsum infantile [ 4.34 ].

Quand la mutation d'un gène PEX a été identifiée, le diagnostic prénatal repose
sur la recherche de cette mutation dans un prélèvement de trophoblastes (10-
12 semaines de grossesse) ou les cellules amniotiques (15 semaines de
grossesse). Quand la mutation d'un gène PEX n'a pas encore été identifiée, le
diagnostic prénatal repose sur l'étude de 2 marqueurs biochimiques (en règle la
mesure de l'activité de la DHAP-AT, l'oxydation du C26:0, les concentrations des
AGTLC) dans les cellules trophoblastiques ou amniotiques cultivées. Ce
diagnostic prénatal ne peut être proposé que si on a démontré que ces
marqueurs biochimiques sont franchement anormaux dans les fibroblastes du
patient index.

B Chondrodysplasie rhizomélique ponctuée de type 1

La CDRP de type 1 fait aussi partie des maladies peroxysomiales par trouble de
la biogenèse [ 4.30 , 4.39 , 4.40 ]. Caractérisée par un défaut d'import des
protéines ayant un motif d'adressage PTS2, la CDRP-1 se caractérise
biochimiquement par un déficit sévère de la synthèse des plasmalogènes
(activité de l'alkyl-DHAP synthase effondrée) et de l'oxydation de l'acide
phytanique alors que l'oxydation de l'acide pristanique est normale. La 3-oxo-
acyl-CoA thiolase, qui a un motif d'adressage PTS2, n'est pas importée dans les
peroxysomes mais l'activité de la β-oxydation peroxysomiale reste normale,
comme le reste des autres fonctions peroxysomales (acides biliaires, acide
pipécolique).

Cliniquement très différente des autres MBP, cette maladie autosomique

récessive est habituellement diagnostiquée dès la naissance devant l'existence
d'un raccourcissement proximal des membres supérieurs et inférieurs, d'une
dysmorphie faciale (microcéphalie, ensellure nasale marquée, hypertélorisme),
d'une cataracte, d'une atteinte neurologique sévère (hypertonie pyramidale,
absence de tout contact) et parfois d'une ichtyose. Une sténose rachidienne
cervicale est très fréquente, pouvant encore aggraver l'atteinte neurologique [
4.37 ]. L'IRM cérébrale montre un retard de myélinisation, une dilatation
ventriculaire, une atrophie cérébelleuse et un rétrécissement du canal
médullaire au niveau cervical [ 4.2 , 4.16 ]. Ces patients meurent
habituellement avant l'âge de 2 ans sans avoir acquis aucun développement
psychomoteur mais des survies plus longues sont possibles. Il n'y a pas d'atteinte
hépatique ni de rétinite pigmentaire. Les peroxysomes hépatiques ou des
fibroblastes contiennent de la catalase.
Sur le plan biochimique, seul l'acide phytanique est augmenté dans le plasma.
Dans les fibroblastes, il existe un déficit sévère de synthèse des plasmalogènes et
un déficit de l'alpha-oxydation de l'acide phytanique. La CDRP-1 est due à des
mutations du gène PEX7 qui code pour la peroxyne 7. Cette peroxyne importe
dans les peroxysomes les enzymes ayant un motif d'adressage PTS2 (l'alkyl-DHAP
synthase et phytanoyl-CoA hydroxylase). Certaines mutations du gène PEX7
peuvent donner un phénotype clinique beaucoup moins sévère (retard mental
modéré, dysplasie de hanche sans chondrodysplasie, cataracte) mais avec les
mêmes anomalies biochimiques.

Un modèle animal de CDRP-1 a été créé par une inactivation du gène PEX7 [
4.3 ]. Le phénotype présenté par ces souris est assez semblable à celui observé
en pathologie humaine. Ces souris ont été traitées en prénatal (administration
chez les souris gestantes) ou en postnatal immédiat avec du bathyl-alcool (1-0-
octadécyl-Rac-glycérol). Ce traitement a eu des effets remarquables sur la
correction des déficits en plasmalogènes dans les tissus périphériques, avec une
correction des lésions histologiques et un effet indiscutable au niveau du poids
et de la survie de ces souris. Le bathyl-alcool ne pénétrant pas la barrière
cérébrale, il n'a été observé cependant aucune correction du déficit en
plasmologènes au niveau du système nerveux central. Un traitement ouvert non
randomisé a été entrepris chez 9 patients atteints de CDRP-1 avec du bathyl-
alcool. Ce traitement a permis d'augmenter de manière importante les
concentrations de plasmalogènes dans les globules rouges, sans cependant
une normalisation complète des valeurs. Sur le suivi relativement court de ces
patients, il a été observé une amélioration de la densité osseuse et peut-être
également un effet préventif sur le développement de la cataracte. Même si le
traitement de l'atteinte du système nerveux central n'est pas résolu, on pourrait
proposer chez les patients atteints de CDRP-1 une supplémentation en bathyl-
alcool, qui pourrait peut-être permettre d'améliorer leur qualité de vie. Le
diagnostic prénatal de la CDRP-1 repose sur l'identification des mutations du
gène PEX7 sur un prélèvement de trophoblastes ou les cellules amniotiques.

Retour au début

II Déficits en acyl-CoA oxydase de type 1 (ACOX1) et en protéine D

bifonctionnelle (DBP)

A Déficit en ACOX1

L'ACOX1 est impliquée dans la bêta-oxydation des AGTLC mais pas celle des
acides gras branchés (acide pristanique, intermédiaire des acides biliaires) [
4.39 , 4.41 ]. Les déficits en ACOX1 se présentent habituellement en période
néonatale avec une grande hypotonie axiale et périphérique, une absence de
réponse aux stimuli visuel et auditif, une rétinite pigmentaire, une
hépatomégalie, des convulsions mais sans dysmorphie [ 4.5 , 4.11 ]. Le tableau
clinique est assez proche de celui observé dans le syndrome de Zellweger ou les
ALD néonatales, avec une survie rarement au-delà de l'âge de 2 ans.

Les formes cliniques se révélant à l'âge adulte peuvent être également

observées [ 4.14 ]. Elles se caractérisent par la survenue après l'âge de 10 ans
voire plus tard, entre 20 et 30 ans, d'une ataxie cérébelleuse, d'un syndrome
pyramidal des deux membres inférieurs avec dystonie, de troubles visuels avec
rétinite pigmentaire, alors que les fonctions cognitives sont peu ou pas altérées.
L'IRM cérébrale montre une atrophie du tronc cérébral du cervelet sans signe
de démyélinisation au niveau cérébral. Les anomalies biochimiques
plasmatiques sont limitées à une augmentation modérée des AGTLC.

B Déficit en DBP

La protéine D bifonctionnelle (DBP) est impliquée dans la dégradation des

acides gras à très longue chaîne saturés et insaturés, et des acides gras
branchés comme l'acide pristanique et les intermédiaires des acides biliaires
(DHCA et THCA) [ 4.40 , 4.41 ]. Presque tous les patients avec un déficit en DBP
se présentent avec une hypotonie majeure en période néonatale, des
convulsions (souvent des spasmes infantiles dans les premiers mois de vie), des
troubles visuels d'origine centrale et périphérique (rétinite pigmentaire) et une
surdité [ 4.8 , 4.9 ]. Une neuropathie périphérique est présente dans 67 % des
cas. La plupart des patients décèdent dans les deux premières années de vie
sans avoir développé de progrès psychomoteur significatif. Une dysmorphie
faciale qui ressemble à celle observée dans le syndrome de Zellweger est
présente chez 70 % des patients [ 4.9 ]. L'IRM cérébrale montre habituellement
un retard de myélinisation avant l'âge de 1 an et plus tard des signes de
démyélinisation avec atrophie cérébrale [ 4.9 ]. Un nombre significatif de
patients avec déficit en DBP présente à l'IRM cérébrale (27 %) ou à l'autopsie
(72 %) des anomalies cérébrales qui ressemblent à celles observées dans le
syndrome de Zellweger [ 4.9 ]. Celles-ci incluent en particulier une
polymicrogyrie périsylvienne et la présence de neurones ectopiques dans la
substance blanche. Des résultats récents indiquent que cette ressemblance
clinique et neuropathologique avec le syndrome de Zellweger dû à des
mutations des gènes PEX n'est pas la conséquence du déficit de dégradation
des acides gras à très longue chaîne saturés et insaturés et des acides gras
branchés mais possiblement la conséquence de déficits peroxysomaux
secondaires. Il est en effet fréquent d'observer dans les fibroblastes de patients
atteints de déficit en DBP une diminution de l'ordre de 50 % des autres activités
enzymatiques peroxysomales, mais également des peroxysomes anormalement
gros, diminuant en nombre et même parfois ne contenant pas de la catalase
comme ce qui est observé dans le syndrome de Zellweger.

Retour au début

III Déficits en sterol carrier protein X (SCPx) et en alpha-méthylacyl-CoA

racémase (AMCR)

A Déficit en SCPx

Cette enzyme qui a une activité thiolase est impliquée dans la dernière étape
de bêtaoxydation des acides gras branchés (acide pristanique, intermédiaires
des acides gras biliaires) [ 4.10 , 4.40 , 4.41 ]. Le seul patient connu à ce jour
présentant un déficit en SCPx a été diagnostiqué à l'âge de 45 ans [ 4.10 ]. Il
présentait depuis l'âge de 15 ans un torticolis spasmodique et un tremblement
de la tête avec une attitude dystonique. À l'âge de 29 ans, un hypogonadisme
hypergonadotrophique a été diagnostiqué. À l'âge de 45 ans, le patient
présentait une hyposmie, une ataxie cérébelleuse avec des anomalies des
saccades oculaires, une hypoacousie alors que ses fonctions cognitives étaient
préservées. Dans le plasma, il existait une augmentation très modérée de
l'acide pristanique, de l'acide phytanique, des intermédiaires des acides biliaires
(DHCA, THCA) ainsi que des AGTLC. La culture des fibroblastes a confirmé un
déficit isolé de la bêtaoxydation de l'acide pristanique alors que l'oxydation des
AGTLC était normale.

B Déficit en AMCR

Cette enzyme catalyse la conversion d'isomères S d'acides gras branchés en

isomères R et a donc un rôle important dans la dégradation de l'acide
pristanique et la conversion des intermédiaires des acides biliaires (DHCA, THCA)
en acides cholique et désoxycholique [ 4.24 , 4.40 , 4.41 ]. Plusieurs patients
avec une présentation clinique très différente ont été rapportés avec un déficit
en AMCR [ 4.7 , 4.31 ]. Les signes neurologiques, très divers d'un patient à
l'autre, incluent durant l'enfance ou à l'âge adulte la présence d'un
tremblement avec des anomalies de la substance blanche à l'IRM cérébrale,
d'un retard mental avec neuropathie, d'une encéphalopathie à rechute avec
convulsions.

Retour au début

IV Maladie de Refsum adulte

Les patients atteints de maladie de Refsum développent souvent à partir de

l'adolescence une rétinopathie, une neuropathie démyélinisante des membres
inférieurs, une ataxie cérébelleuse, une anosmie, une surdité périphérique, une
cardiomyopathie, une ichtyose et des anomalies squelettiques des extrémités.
La cardiomyopathie peut conduire à une insuffisance cardiaque terminale à
l'âge adulte. La majorité des patients présentent après l'âge de 30 ans un
handicap moteur sévère dû à l'atteinte cérébelleuse et à la neuropathie
périphérique, mais les fonctions cognitives sont normales. La rétinite pigmentaire
conduit aussi souvent à une myopie sévère avec une vision tubulaire [ 4.18 ].

La maladie de Refsum adulte est cependant caractérisée par une grande

variabilité clinique, souvent au sein même d'une même famille. Certains patients
peuvent avoir une atteinte neurologique sévère alors que d'autres ne
présentent que des signes modérés de rétinite pigmentaire. Tous les patients
atteints de Refsum adulte ne présentent donc pas tous les symptômes cliniques
de la maladie, et cela explique probablement pourquoi le diagnostic est
souvent fait avec retard. La majorité des patients atteints de maladie de Refsum
adulte ont un déficit en phytanoyl-CoA hydroxylase (encodée par le gène
PhyH) qui intervient dans la conversion du phytanoyl CoA en 2-
hydroxyphytanoyl-CoA [ 4.42 ].

Certains patients atteints de maladie de Refsum adulte n'ont cependant pas de

mutation du gène PhyH codant pour la phytanoyl-CoA hydroxydase. Ces
patients ont des mutations du gène PEX7 qui encode la peroxyne 7 [ 4.33 ].
Cette protéine est responsable de l'import d'enzymes peroxysomales ayant un
motif d'adressage de type PTS2. La phytanoyl-CoA hydroxylase présente
précisément ce motif d'adressage PTS2. Ce sousgroupe de patients (maladie de
Refsum adulte de type II) présente non seulement une accumulation
plasmatique d'acide phytanique mais également un déficit de synthèse des
plasmalogènes dans les fibroblastes. L'alkyl-DHP synthase, qui est impliquée dans
la biosynthèse des plasmalogènes, présente aussi ce motif d'adressage PTS2.
Suivant le type de mutation du gène PEX7, certains patients peuvent ainsi
développer une forme sévère de CDRP de type 1 ou une maladie de Refsum
adulte.

Le traitement repose sur un régime pauvre en acide phytanique/phytol et

l'association de plasmaphérèses qui permettent de réduire considérablement
les concentrations plasmatiques d'acide phytanique. Les bénéfices cliniques de
ces deux approches thérapeutiques ne sont pourtant pas clairement
démontrés. Le régime diététique pauvre en acide phytanique/phytol est difficile
à suivre et peu de patients atteints de maladie de Refsum adulte réussissent à
rester compliants avec ce régime diététique sur le long terme. L'existence d'un
modèle animal de maladie de Refsum adulte devrait permettre de s'orienter
vers de nouvelles approches thérapeutiques [ 4.12 ]. Le diagnostic prénatal de
cette maladie autosomique récessive est possible à partir de l'identification
d'une mutation du gène PhyH sur un prélèvement de trophoblastes ou de
cellules amniotiques.

Retour au début

V Adrénoleucodystrophie liée à l'X (ALD)

Des progrès majeurs sur la physiopathologie de la maladie ont été acquis ces
dernières années. Bien que décrit plus tardivement, le phénotype
d'adrénomyéloneuropathie (AMN) représente le phénotype de base de la
maladie et le plus fréquent [ 4.1 ]. Se traduisant par une paraparésie spastique
progressive, l'AMN touche environ 60 % des garçons nés avec une mutation du
gène ALD (ABCD1), avec une date d'apparition des symptômes entre 20 et 40
ans. Ce phénotype est complètement pénétrant à l'âge de 50 ans, même si
parfois les hommes atteints ne présentent pas de handicap moteur significatif.
L'AMN touche également 60 % des femmes conductrices (hétérozygotes) d'ALD
après l'âge de 40 ans. Au contraire des formes cérébrales démyélinisantes
d'ALD, la pathologie de l'AMN est dominée avant tout par une atteinte de
l'axone sans ou très peu de signes de démyélinisation, ni de réaction
inflammatoire. Des progrès réalisés dans les fonctions biologiques des
oligodendrocytes ont permis de distinguer deux fonctions essentielles de ces
cellules, une fonction de formation et de maintenance de la myéline, et une
fonction de maintenance de l'intégrité des axones, cela de manière
indépendante à la fonction de l'oligodendrocyte sur la myéline [ 4.20 ]. C'est
cette fonction qui est primitivement atteinte dans l'AMN de manière
consécutive à la perte de fonction de la protéine ALD.

l'étude de la souris ALD, qui présente un phénotype de type AMN mais ne

développe pas de démyélinisation cérébrale [ 4.29 ], a permis également de
démontrer que, de manière très précoce, dès l'âge de 3-4 mois, bien avant que
n'apparaissent les premiers signes neuropathologiques au niveau de la moelle
épinière (12-14 mois), les premiers signes moteurs (16 mois) chez ces souris, il
existe une réponse clairement anormale au stress oxydatif conduisant à
l'oxydation prématurée et accélérée d'un certain nombre de protéines et de
lipides [ 4.15 , 4.17 , 4.32 ]. Ces nouvelles données physiopathologiques ouvrent
de nouvelles perspectives thérapeutiques avec une combinaison de drogues
antioxydantes. On devrait très prochainement et pour la première fois pouvoir
proposer une approche thérapeutique parfaitement ciblée pour l'AMN.

Un autre élément également important a été la démonstration que la protéine

ALD, qui forme un homodimère dans la membrane des peroxysomes, importe
non seulement des dérivés CoA des AGTLC mais également d'acides gras de
longueurs de chaîne différentes [ 4.35 ]. Les perturbations lipidiques de l'ALD ne
se limiteraient donc pas uniquement à une accumulation d'AGTLC mais
entraîneraient une perturbation plus globale du métabolisme à acides gras
dans la cellule, même si d'un point de vue pratique seule l'augmentation des
AGTLC dans le plasma et les fibroblastes de patients atteints d'ALD est
détectable en routine diagnostique.

L'atteinte cérébrale démyélinisante peut survenir durant l'enfance avant que

des signes d'AMN n'aient eu le temps de se développer, mais également à l'âge
adulte, environ 35 % des hommes atteints d'AMN développant secondairement
une forme cérébrale démyélinisante d'ALD. L'atteinte cérébrale démyélinisante
évolue en deux stades principaux: une première phase caractérisée par une
démyélinisation progressive avec peu de signes neuroinflammatoires, qui peut
même spontanément s'arrêter de progresser après quelques années
d'évolution, puis une deuxième phase neuro-inflammatoire avec recrutement
de macrophages et de lymphocytes conduisant à une démyélinisation très
rapide. Des facteurs autres que la perte de fonction de la protéine ALD sont
responsables de l'initiation de cette démyélinisation cérébrale et de sa
progression vers le stade neuro-inflammatoire. Parmi ces différents facteurs, il est
invoqué la possibilité du rôle: d'un excès de synthèse des AGTLC, qui pourrait
sensibiliser les membranes myéliniques à d'autres agressions biologiques [ 4.22 ,
4.23 ], d'un dysfonctionnement secondaire peroxysomal, conduisant
notamment à une diminution de synthèse des plasmologènes [ 4.4 , 4.19 , 4.21
], et d'un répertoire de molécules CD1 (molécules de type HLA présentatrices
d'antigènes lipidiques) différent d'un patient à l'autre et qui pourrait initier la
réponse neuro-inflammatoire.

Dans les formes cérébrales inflammatoires de l'enfant et de l'adulte, il n'existe à

l'heure actuelle aucun traitement qui puisse modifier l'évolution spontanée de la
maladie une fois que les patients sont devenus neurologiquement
symptomatiques. La greffe allogénique de moelle osseuse est la seule forme de
traitement qui permet, lorsqu'elle est effectuée dans la bonne fenêtre
thérapeutique, de stabiliser, et ce définitivement, les lésions de démyélinisation
cérébrale. En pratique, les patients qui peuvent bénéficier utilement de greffe
de moelle osseuse allogénique sont des patients enfants ou adultes qui n'ont
aucune atteinte neurologique ou neurocognitive significative en rapport direct
avec les lésions cérébrales démyélinisantes que l'on détecte à l'IRM cérébrale.
En pratique, les enfants qui peuvent être greffés sont des enfants présentant
d'abord une insuffisance surrénale, ou dépistés lors du conseil génétique dans
une famille donnée à partir du diagnostic d'un cas index et chez lesquels le suivi
IRM effectué tous les 6 mois à partir de l'âge de 4 ans a permis de dépister
l'apparition de lésions démyélinisantes. L'autre catégorie de patients candidats
à la greffe sont des adultes atteints d'AMN chez lesquels le suivi IRM effectué
une fois par an a permis aussi de dépister une atteinte cérébrale démyélinisante
débutante.

Les risques de mortalité de la greffe allogénique de moelle osseuse (environ de

20 % chez l'enfant et de l'ordre de 40 % chez l'adulte), et le fait que l'on ne peut
pas toujours trouver à temps un donneur ou un sang de cordon HLA
compatible, ont conduit à envisager une approche thérapeutique alternative,
reposant sur l'autogreffe de cellules souches hématopoïétiques génétiquement
corrigées ex vivo avec un vecteur lentiviral dérivé du virus VIH-1 [ 4.6 ]. Les
résultats obtenus chez les deux premiers enfants traités indiquent une efficacité
semblable à une greffe de moelle osseuse allogénique non compliquée, malgré
le fait que l'on n'ait pas corrigé 100 % des cellules souches hématopoïétiques.
Ces résultats encourageants ouvrent la voie à traiter non seulement d'autres
enfants atteints de formes cérébrales d'ALD, candidats à une greffe de moelle
osseuse allogénique mais sans donneur, mais également des adultes présentant
une forme cérébrale démyélinisante progressive, et ce comme alternative
directe à la greffe de moelle osseuse allogénique, dont le risque de mortalité
reste chez ces derniers très important.

Retour au début

Références
[4.1] Aubourg P. Adrénoleucodystrophie liée à l'X. Ann Endocrinol (Paris) 2007;
68: 403-11. Cité ici

[4.2] Bams-Mengerink AM, Majoie CB, Duran M, Wanders RJ, Van Hove J,
Scheurer CD et al. MRI of the brain and cervical spinal cord in rhizomelic
chondrodysplasia punctata. Neurology 2006; 66: 798-803. Cité ici

[4.3] Brites P, Motley AM, Gressens P, Mooyer PA, Ploegaert I, Everts V et al.
Impaired neuronal migration and endochondral ossification in Pex7 knockout
mice: a model for rhizomelic chondrodysplasia punctata. Hum Mol Genet 2003;
12: 2255-67. Cité ici

[4.4] Brites P, Mooyer PA, El Mrabet L, Waterham HR, Wanders RJ. Plasmalogens
participate in very-long-chain fatty acidinduced pathology. Brain 2009; 132: 482-
92. Cité ici

[4.5] Carrozzo R, Bellini C, Lucioli S, Deodato F, Cassandrini D, Cassanello M et al.

Peroxisomal acyl-CoA-oxidase deficiency: two new cases. Am J Med Genet
2008; 146A: 1676-81. Cité ici

[4.6] Cartier N, Aubourg P. Hematopoietic stem cell gene therapy in Hurler

syndrome, globoid cell leukodystrophy, metachromatic leukodystrophy and
Xadrenoleukodystrophy. Curr Opin Mol Ther 2008; 10: 471-8. Cité ici
[4.7] Clarke CE, Alger S, Preece MA, Burdon MA, Chavda S, Denis S et al. Tremor
and deep white matter changes in alphamethylacyl-CoA racemase deficiency.
Neurology 2004; 63: 188-9. Cité ici

[4.8] Ferdinandusse S, Ylianttila MS, Gloerich J, Koski MK, Oostheim W, Waterham

HR et al. Mutational spectrum of D-bifunctional protein deficiency and
structurebased genotype-phenotype analysis. Am J Hum Genet 2006; 78: 112-
24. Cité ici

[4.9] Ferdinandusse S, Denis S, Mooyer PA, Dekker C, Duran M, Soorani-Lunsing RJ

et al. Clinical and biochemical spectrum of D-bifunctional protein deficiency.
Ann Neurol 2006; 59: 92-104. Cité ici

[4.10] Ferdinandusse S, Kostopoulos P, Denis S, Rusch H, Overmars H, Dillmann U

et al. Mutations in the gene encoding peroxisomal sterol carrier protein X (SCPx)
cause leukencephalopathy with dystonia and motor neuropathy. Am J Hum
Genet 2006; 78: 1046-52. Cité ici

[4.11] Ferdinandusse S, Denis S, Hogenhout EM, Koster J, Van Roermund CW, IJlst
L et al. Clinical, biochemical, and mutational spectrum of peroxisomal acyl-
coenzyme A oxidase deficiency. Hum Mutat 2007; 28: 904-12. Cité ici

[4.12] Ferdinandusse S, Zomer AW, Komen JC, Van den Brink CE, Thanos M,
Hamers FP et al. Ataxia with loss of Purkinje cells in a mouse model for Refsum
disease. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105: 17712-7. Cité ici

[4.13] Ferdinandusse S, Denis S, Dacremont G, Wanders RJ. Toxicity of

peroxisomal C27-bile acid intermediates. Mol Genet Metab 2009; 96: 121-8. Cité
ici

[4.14] Ferdinandusse S, Barker S, Lachlan K, Duran M, Waterham HR, Wanders

RJA et al. Adult peroxisomal acyl-CoA oxidase deficiency with cerebellar and
brainstem atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 8: 310-2. Cité ici

[4.15] Fourcade S, López-Erauskin J, Galino J, Duval C, Naudi A, Jove M et al.

Early oxidative damage underlying neurodegeneration in X-
adrenoleukodystrophy. Hum Mol Genet 2008; 17: 1762-73. Cité ici

[4.16] Goh S. Neuroimaging features in a neonate with rhizomelic

chondrodysplasia punctata. Pediatr Neurol 2007; 37: 382-4. Cité ici

[4.17] Hein S, Schönfeld P, Kahlert S, Reiser G. Toxic effects of X-linked

adrenoleukodystrophy-associated, very long chain fatty acids on glial cells and
neurons from rat hippocampus in culture. Hum Mol Genet 2008; 17: 1750-61. Cité
ici

[4.18] Horn MA, Van den Brink DM, Wanders RJ, Duran M, Poll-The BT, Tallaksen
CM et al. Phenotype of adult Refsum disease due to a defect in peroxin 7.
Neurology 2007; 68: 698-700. Cité ici
[4.19] Kassmann CM, Lappe-Siefke C, Baes M, Brügger B, Mildner A, Werner HB et
al. Axonal loss and neuroinflammation caused by peroxisome-deficient
oligodendrocytes. Nat Genet 2007; 39: 969-76. Cité ici

[4.20] Kassmann CM, Nave KA. Oligodendroglial impact on axonal function and
survival – a hypothesis. Curr Opin Neurol 2008; 21: 235-41. Cité ici

[4.21] Khan M, Singh J, Singh I. Plasmalogen deficiency in cerebral

adrenoleukodystrophy and its modulation by lovastatin. J Neurochem 2008; 106:
1766-79. Cité ici

[4.22] Kemp S, Valianpour F, Denis S, Ofman R, Sanders RJ, Mooyer P et al.

Elongation of very long-chain fatty acids is enhanced in X-linked
adrenoleukodystrophy. Mol Genet Metab 2005; 84: 144-51. Cité ici

[4.23] Kemp S, Wanders RJ. X-linked adrenoleukodystrophy: very long-chain fatty

acid metabolism, ABC half-transporters and the complicated route to
treatment. Mol Genet Metab 2007; 90: 268-76. Cité ici

[4.24] Lloyd MD, Darley DJ, Wierzbicki AS, Threadgill MD. Alpha-methylacyl-CoA
racemase – An “obscure” metabolic enzyme takes centre stage. FEBS J 2008;
275: 1089-102. Cité ici

[4.25] Neufeld C, Filipp FV, Simon B, Neuhaus A, Schüller N, David C et al.

Structural basis for competitive interactions of Pex14 with the import receptors
Pex5 and Pex19. EMBO J 2009; 28: 745-54. Cité ici

[4.26] Platta HW, El Magraoui F, Schlee D, Grunau S, Girzalsky W, Erdmann R.

Ubiquitination of the peroxisomal import receptor Pex5p is required for its
recycling. J Cell Biol 2007; 177: 197-204. Cité ici

[4.27] Platta HW, Erdmann R. The peroxisomal protein import machinery. FEBS
Lett 2007; 581: 2811-9. Cité ici

[4.28] Platta HW, Debelyy MO, El Magraoui F, Erdmann R. The AAA peroxins
Pex1p and Pex6p function as dislocases for the ubiquitinated peroxisomal import
receptor Pex5p. Biochem Soc Trans 2008; 36: 99-104. Cité ici

[4.29] Pujol A, Hindelang C, Callizot N, Bartsch U, Schachner M, Mandel JL. Late

onset neurological phenotype of the X-ALD gene inactivation in mice: a mouse
model for adrenomyeloneuropathy. Hum Mol Genet 2002; 11: 499-505. Cité ici

[4.30] Steinberg SJ, Dodt G, Raymond GV, Braverman NE, Moser AB, Moser HW.
Peroxisome biogenesis disorders. Biochim Biophys Acta 2006; 1763: 1733-48. Cité
ici

[4.31] Thompson SA, Calvin J, Hogg S, Ferdinandusse S, Wanders RJ, Barker RA.
Relapsing encephalopathy in a patient with alpha-methylacyl-CoA racemase
deficiency. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 448-50. Cité ici
[4.32] Uto T, Contreras MA, Gilg AG, Singh I. Oxidative imbalance in
nonstimulated X-adrenoleukodystrophy-derived lymphoblasts. Dev Neurosci
2008; 30: 410-8. Cité ici

[4.33] Van den Brink DM, Brites P, Haasjes J, Wierzbicki AS, Mitchell J, Lambert-
Hamill M et al. Identification of PEX7 as the second gene involved in Refsum
disease. Am J Hum Genet 2003; 72: 471-7. Cité ici

[4.34] Van Maldergem L, Moser AB, Vincent MF, Roland D, Reding R, Otte JB et
al. Orthotopic liver transplantation from a living-related donor in an infant with a
peroxisome biogenesis defect of the infantile Refsum disease type. J Inherit
Metab Dis 2005; 28: 593-600. Cité ici

[4.35] Van Roermund CW, Visser WF, Ijlst L, Van Cruchten A, Boek M, Kulik W et
al. The human peroxisomal ABC half transporter ALDP functions as a homodimer
and accepts acyl-CoA esters. FASEB J 2008; 22: 4201-8. Cité ici

[4.36] Van Woerden CS, Groothoff JW, Wijburg FA, Duran M, Wanders RJ, Barth
PG et al. High incidence of hyperoxaluria in generalized peroxisomal disorders.
Mol Genet Metab 2006; 88: 346-50. Cité ici

[4.37] Violas P, Fraisse B, Chapuis M, Bracq H. Cervical spine stenosis in

chondrodysplasia punctata. J Pediatr Orthop B 2007; 16 (6): 443-5. Cité ici

[4.38] Visser WF, Van Roermund CW, Ijlst L, Waterham HR, Wanders RJ.
Metabolite transport across the peroxisomal membrane. Biochem J 2007; 401:
365-75. Cité ici

[4.39] Wanders RJ. Metabolic and molecular basis of peroxisomal disorders: a

review. Am J Med Genet 2004; 126A: 355-75. Cité ici

[4.40] Wanders RJ, Waterham HR. Peroxisomal disorders. I: biochemistry and

genetics of peroxisome biogenesis disorders. Clin Genet 2005; 67: 107-33. Cité ici

[4.41] Wanders RJ, Waterham HR. Peroxisomal disorders: the single peroxisomal
enzyme deficiencies. Biochim Biophys Acta 2006; 1763: 1707-20. Cité ici

[4.42] Wanders RJ, Komen JC. Peroxisomes, Refsum's disease and the alpha and
omega-oxidation of phytanic acid. Biochem Soc Trans 2007; 35: 865-9. Cité ici
Chapitre 5 Progrès Dans les Pathologies Mitochondriales

Annabelle Chaussenot

Agnès Rötig

Véronique Paquis-Flucklinger

Points essentiels

Les maladies mitochondriales touchent environ 2,5 personnes sur 10 000 et sont
aujourd'hui considérées comme les plus fréquentes des maladies métaboliques.
Elles représentent un groupe d'atteintes dont le dénominateur commun est un
dysfonctionnement de la chaîne respiratoire et se traduisent donc par un déficit
énergétique.

Les patients sont des enfants ou des adultes et une maladie mitochondriale
peut se manifester à tout âge, de la période néonatale jusqu'à une période
avancée de la vie.

Les mitochondries étant présentes dans toutes les cellules, une pathologie
mitochondriale peut toucher n'importe quel tissu ou organe. L'expression
clinique de ces affections est donc très hétérogène (encéphalomyopathie,
retard mental, épilepsie, diabète, cardiomyopathie, surdité, cécité, insuffisance
hépatique…). Une «association illégitime» de symptômes qui vont s'additionner
sur un mode évolutif doit faire suspecter une pathologie mitochondriale.

Les maladies mitochondriales sont hétérogènes sur le plan génétique, liées soit à
des mutations de l'ADN mitochondrial, soit à des mutations dans des gènes
nucléaires qui restent à identifier chez la majorité des patients. L'identification
des mutations responsables est importante pour le diagnostic mais également
pour le conseil génétique et le diagnostic prénatal.

Le pronostic est généralement péjoratif, particulièrement dans les formes de

début précoce, et le traitement reste essentiellement symptomatique à ce jour.

Les maladies mitochondriales sont considérées comme les plus fréquentes des
maladies métaboliques, avec une fréquence d'environ 2,5 personnes sur 10 000.
Elles sont caractérisées par un dysfonctionnement de la chaîne respiratoire et se
traduisent par un déficit énergétique.

Les mitochondries étant présentes dans toutes les cellules, une pathologie
mitochondriale peut toucher n'importe quel tissu ou organe. Elle peut
également se manifester à tout âge, de la période néonatale jusqu'à un âge
avancé de la vie.

Le diagnostic est difficile et complexe, du fait de la grande hétérogénéité des

présentations cliniques (encéphalopathie, épilepsie, diabète, surdité, cécité,
cardiomyopathie, insuffisance hépatique…) et le grand nombre de gènes
impliqués. Une «association illégitime” de symptômes qui vont s'additionner sur
un mode évolutif doit faire suspecter une pathologie mitochondriale. La
démarche diagnostique repose sur des examens d'orientation et a été
améliorée par les progrès réalisés dans le domaine de la neuro-imagerie.
L'hypothèse diagnostique est confirmée par des analyses spécifiques
(enzymologiques, moléculaires et histologiques) devant être réalisées sur le tissu
qui exprime le déficit.

Les maladies mitochondriales sont hétérogènes sur le plan génétique, liées soit à
des mutations de l'ADN mitochondrial, soit à des mutations dans des gènes
nucléaires, qui restent à identifier chez la majorité des patients. L'identification
des mutations responsables est importante pour le diagnostic mais également
pour le conseil génétique et le diagnostic prénatal. Là encore, les progrès
récents dans les techniques d'analyses de l'ADN mitochondrial d'une part, et
dans l'identification de nombreux gènes nucléaires d'autre part, ont permis
d'améliorer la prise en charge des patients et des familles. Enfin, le pronostic est
généralement péjoratif, particulièrement dans les formes de début précoce, et
le traitement reste essentiellement symptomatique à ce jour.

Figure 5.1 La chaîne respiratoire mitochondriale.

Retour au début

I Rappel sur la phosphorylation oxydative

A Chaîne respiratoire mitochondriale

La mitochondrie occupe une place centrale dans le métabolisme

intermédiaire. Elle est le siège de nombreuses réactions du catabolisme
cellulaire, telles celles conduisant à l'oxydation des acides gras (>-oxydation),
des acides carboxyliques dérivant des sucres (cycle de Krebs) ou des acides
aminés. Elle assure également la respiration cellulaire et fournit une grande
partie de l'énergie nécessaire au fonctionnement de la cellule grâce à la
phosphorylation oxydative, qui fait intervenir, d'une part, des réactions
d'oxydation aboutissant à une consommation d'oxygène et, d'autre part, une
réaction de phosphorylation de l'ADP intramitochondrial en ATP. La
phosphorylation oxydative est réalisée dans la chaîne respiratoire (CR) au
niveau de la membrane mitochondriale interne (fig. 5.1).

La CR est constituée de 5 complexes fonctionnant principalement comme des

transporteurs d'électrons:

 le complexe I (NADH-coenzyme Q réductase) est constitué par plus de 40

sous-unités différentes et transfère les équivalents réduits du NADH au
coenzyme Q (CoQ);
 le complexe II (succinate-CoQ réductase) comporte 4 sous-unités et
transfère les équivalents réduits du FADH2 vers le CoQ;
 le complexe III (ubiquinol cytochrome c réductase) est constitué par 11
sous-unités et transporte les électrons de l'ubiquinone vers le cytochrome
c;
 le complexe IV (cytochrome c oxydase, ou COX) est composé par 2
cytochromes (a et a3), 2 atomes de cuivre et 13 sousunités protéiques. Il
catalyse le transfert des équivalents réduits du cytochrome c jusqu'à
l'accepteur final qu'est l'oxygène. l'énergie générée par l'oxydation des
différents constituants de la CR entraîne l'expulsion d'ions H+ dans
l'espace intermembranaire au niveau des complexes I, III et IV, qui génère
une différence de potentiel électrochimique;
 le complexe V, ou ATPase (14 sous-unités), permet l'entrée des protons
dans la matrice mitochondriale et utilise l'énergie libérée par ce flux d'ions
H+ pour synthétiser de l'ATP à partir de l'ADP et du phosphate
inorganique.

B Génétique mitochondriale

Tous les complexes de la CR ont un double contrôle génétique, principalement

par le génome nucléaire mais également par l'ADN mitochondrial (ADNmt), à
l'exception du complexe II qui est exclusivement nucléaire.

1 Génome mitochondrial

Le génome mitochondrial est une molécule d'ADN circulaire double brin de 16

569 paires de bases, localisée dans la matrice mitochondriale. Chaque
molécule comporte un brin dit lourd (ou H pour Heavy), car riche en résidus
guanine, et un brin léger (ou L pour Light). Chaque mitochondrie comporte
plusieurs molécules d'ADNmt. Chaque molécule possède 37 gènes codant pour
2 ARN ribosomiques (ARNr 12S et 16S), 22 ARN de transfert (ARNt) et 13 sous-
unités protéiques: 7 appartiennent au complexe I (ND1-ND6, dont ND4L), 1 au
complexe III (cytb), 3 au complexe IV (COXI-COXIII) et 2 au complexe V (ATPase
6 et 8). La D-Loop, seule région non codante, comporte notamment l'origine de
réplication du brin lourd et les promoteurs des 2 brins.
La réplication, la transcription et la traduction de l'ADNmt se déroulent dans la
matrice mitochondriale. Selon le modèle de Clayton, la réplication débute
avec la synthèse du brin lourd au niveau de son origine de réplication et
progresse dans le sens des aiguilles d'une montre. Lorsque l'origine de réplication
du brin léger est atteinte et se retrouve exposée sous forme simple brin, le
second brin est alors répliqué en sens inverse à partir du brin léger. Ce modèle
de réplication est dit «bidirectionnel et asynchrone». Un autre modèle est
également proposé chez les mammifères à partir de multiples origines de
réplication. Les 2 brins d'ADNmt sont transcrits à partir de promoteurs spécifiques
en ARNs polycistroniques dont la maturation génère des ARNr, des ARNt et des
ARN messagers (ARNm). Les ARNm sont traduits dans la matrice mitochondriale
selon un code génétique différent du code universel, avec une machinerie
spécifique à la mitochondrie.

Deux spécificités de l'ADNmt sont particulièrement importantes pour la

compréhension des pathologies mitochondriales. D'une part, la transmission de
l'ADNmt est d'origine maternelle. Les femmes transmettent leur ADNmt à leurs
enfants, alors que les hommes ne le transmettent théoriquement pas. Par
ailleurs, au cours des mitoses, les mitochondries sont réparties au hasard dans les
cellules filles (ségrégation mitotique). Si une cellule mère comporte 2 types
d'ADNmt, il est possible qu'au bout d'un certain nombre de divisions cellulaires,
elle n'ait retenu qu'un seul type d'ADNmt (population homoplasmique). Mais elle
peut aussi avoir retenu les 2 types d'ADNmt, se traduisant, par la présence dans
un même tissu, de mitochondries portant des molécules d'ADNmt sauvages et
mutées (population hétéroplasmique). Cela signifie que chez un même
malade, le pourcentage d'ADNmt muté varie d'un type cellulaire à l'autre, un
pourcentage d'ADNmt muté élevé étant généralement retrouvé dans le tissu
qui exprime le déficit.

2 Gènes nucléaires

Les études réalisées chez la levure montrent que le fonctionnement de la CR est

apparemment contrôlé par plus de 1 000 gènes différents, qui sont tous des
candidats potentiels pour les pathologies mitochondriales. Les gènes nucléaires
codent pour:

 la majorité des sous-unités protéiques de la CR (traduites dans le

cytoplasme puis importées dans la mitochondrie);
 de nombreuses protéines impliquées dans l'assemblage et le maintien des
différents complexes de la CR;
 les protéines impliquées dans la traduction mitochondriale, telles que les
protéines ribosomales, les aminoacyl-ARNt synthétases, les enzymes de
modification des ARNt et les facteurs d'élongation et de terminaison;
 toutes les protéines impliquées dans le maintien et la stabilité de l'ADNmt:
la réplication et la réparation de l'ADNmt sont sous le contrôle d'un grand
nombre de protéines, telles que l'ADN polymérase gamma, seule ADN
polymérase présente dans la mitochondrie, ou l'hélicase mitochondriale
Twinkle;
 des protéines impliquées dans la biogenèse mitochondriale: dans la
morphologie mitochondriale, des enzymes antioxydantes, des
 chaperonnes, des transporteurs…

Retour au début

II Présentations cliniques des maladies mitochondriales

Une maladie mitochondriale peut se manifester à tout âge, de la période

néonatale jusqu'à une période avancée de la vie. Les mitochondries étant
présentes dans toutes les cellules, une pathologie mitochondriale peut toucher
n'importe quel tissu ou organe. L'expression clinique de ces affections est donc
très hétérogène (encéphalomyopathie, retard mental, épilepsie, diabète,
cardiomyopathie, surdité, cécité, insuffisance hépatique…) ( tab. 5.1 ). Une
«association illégitime» de symptômes qui vont s'additionner sur un mode
évolutif doit faire suspecter une pathologie mitochondriale. Mais il existe aussi
des atteintes isolées subaiguës, comme dans l'atrophie optique de Leber, par
exemple. Les présentations cliniques étant très différentes, le diagnostic est
souvent difficile. Enfin, le pronostic de ces affections est généralement péjoratif,
particulièrement dans les formes à début précoce. Néanmoins des
améliorations, voire des guérisons spontanées, comme par exemple dans
l'atrophie optique de Leber ou dans des atteintes hépatiques, ont été
rapportées et le pronostic est souvent imprévisible et propre à chaque patient.

Retour au début

III Stratégie diagnostique des maladies mitochondriales

La démarche diagnostique repose sur des explorations indirectes et des

explorations tissulaires (enzymologiques, moléculaires et histologiques) (fig. 5.2).
Les progrès récents les plus significatifs reposent, d'une part, sur la mise en place
de nouvelles méthodes d'étude de l'ADNmt et, d'autre part, sur l'identification
de nouveaux gènes nucléaires.

A Explorations indirectes

1 Bilan métabolique

Une hyperlactatémie persistante (> 2,5 mM), une élévation du rapport

lactate/pyruvate (L/P > 20) et du rapport des corps cétoniques 3-
hydroxybutyrate/acétoacétate (3OHB/AcAc > 2) font suspecter une maladie
mitochondriale, en particulier en période néonatale. Ces rapports reflètent le
statut d'oxydoréduction, respectivement dans le cytoplasme et les
mitochondries, et sont importants pour les diagnostics différentiels d'acidose
lactique congénitale. En effet, dans un déficit en pyruvate déshydrogénase
(PDH), le rapport L/P sera normal voire abaissé (L/P < 10). Ces dosages sanguins
doivent être réalisés au repos, répétés au cours de la journée, à jeun et en
postprandial, afin de démasquer une hyperlactacidémie latente et/ou une
hypercétonémie paradoxale. Une hyperlactatorachie est également
évocatrice dans les formes neurologiques. L'excrétion urinaire des dérivés
intermédiaires du cycle de Krebs et/ou de l'acide 3-méthylglutaconique, bien
que non spécifique, est souvent observée dans les déficits de la CR. La
chromatographie des acides aminés sanguins peut révéler indirectement une
hyperlactacitémie par élévation de l'alanine et de la proline et,
occasionnellement, une hyperméthioninémie. Une hypocitrullinémie, également
non spécifique, a été notamment rapportée dans les déficits en complexe V
causés par la mutation NARP. Par ailleurs, de nombreuses situations peuvent
empêcher la détection d'un déficit d'oxydoréduction dans le plasma: une
tubulopathie proximale (baisse de la lactatémie et augmentation de la
lactaturie), un diabète sucré (diminution de l'entrée du pyruvate dans le cycle
de Krebs) ou une atteinte de la CR tissu-spécifique sans répercussion
significative sur l'état d'oxydoréduction plasmatique. L'absence de ces
anomalies n'élimine pas le diagnostic et ne doit pas conduire à l'arrêt des
explorations. En effet, en cas de suspicion de maladie mitochondriale, un bilan
«d'extension» systématique de tous les organes et tissus potentiellement
impliqués doit être réalisé à la recherche d'autres atteintes associées: examen
ophtalmologique, auditif, échographie cardiaque… ( tab. 5.2 ).

Tableau 5.1 Signes cliniques observés dans les maladies mitochondriales.

Atteinte neurologique Hypotonie et grande acidose lactique néonatale

(décès généralement avant 1 an)
Encéphalomyopathie nécrosante subaiguë
(débutant généralement avant 1 an, parfois plus
tard) Atteinte cognitive: régression
psychomotrice, retard mental, démence juvénile
Encéphalopathies épisodiques (déficit
sensitivomoteur avec troubles de la conscience
et/ou de la vigilance) ou fixées Épilepsie partielle
ou généralisée (souvent sévère et
pharmacorésistante), état de mal épileptique,
myoclonies Ataxie cérébelleuse Pseudo-
accidents vasculaires Syndrome extrapyramidal
et mouvements anormaux (dystonie) Atteinte
médullaire: syndrome cordonal postérieur,
syndrome pyramidal Migraine Myopathie
débutant parfois en période néonatale,
rhabdomyolyse, myoglobinurie récurrente,
faiblesse musculaire, myalgie, fatigabilité à
l'effort, ptosis, ophtalmoparésie Neuropathie
Dysautonomie

Atteinte neurosensorielle Baisse d'acuité visuelle, hémianopsie latérale

homonyme ou cécité Atrophie optique, rétinite
pigmentaire Hypoacousie

Atteinte cardiaque Cardiomyopathie hypertrophique (plus rarement

dilatée) pouvant débuter dès la période
néonatale, parfois associée à une non-
compaction du ventricule gauche Bloc de
conduction

Atteinte hépato- Insuffisance hépatique dans les premières heures

gastrointestinale de vie évoluant vers le décès,
 dysfonctionnement hépatocellulaire (syndrome
d'Alpers) Hépatomégalie, cirrhose Insuffisance
pancréatique exocrine Vomissements, diarrhée
Pseudo-obstruction intestinale chronique
idiopathique (adolescents > nourrissons)

Atteinte rénale Tubulopathie proximale pouvant débuter dès la

période néonatale Néphropathie tubulo-
interstitielle (plus rare)

Atteinte hématologique Anémie sidéroblastique Thrombopénie

Neutropénie

Atteinte Retard de croissance intra-utérin, retard

endocrinologique staturopondéral Diabète insulino et non
insulinodépendant Hypoglycémie Déficit en GH,
hypoparathyroïdisme, hyperaldostéronisme

Figure 5.2 Stratégie diagnostique.

Tableau 5.2 Investigations à réaliser devant une suspicion de maladie

mitochondriale.
 Bilan métabolique

Rapport d'oxydoréduction (L/P et 3OHB/AcAc) à jeun et en post-prandial

Lactaturie et lactatorachie

Chromatographie des acides aminés plasmatiques et urinaires

Chromatographie des acides organiques urinaires

Profil des acylcarnitines, carnitine libre et totale plasmatique et urinaire

Épreuve fonctionnelle (test de charge en glucose) rarement réalisée

Bilan d'extension

Ophtalmologique: FO, ERG, PEV

Cardiaque: échographie, ECG

Hépatique: transaminases, protéines de la coagulation

Pancréatique: recherche de stéatorrhée, dosage de l'élastase fécale

Rénale: recherche de polyurie/polydipsie, glycosurie, pH urinaire,

ionogramme sanguin et urinaire

Musculaire: dosage des CPK, EMG, testing musculaire, étude en spectro-

IRM (31P)

Cérébrale: IRM cérébrale avec spectro-IRM, EEG

L/P: lactate/pyruvate; 3OHB/AcAc: 3-hydroxybutyrate sur acétoacétate;

FO: fond d'œil; ERG: électrorétinogramme;

PEV: potentiels évoqués visuels; ECG: électrocardiogramme; CPK: créatine

phosphokinase; EMG: électromyogramme;

EEG: électroencéphalogramme.

2 Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Les caractéristiques neuroradiologiques des maladies mitochondriales sont très

variables. L'IRM est l'examen le plus performant en sensibilité et en résolution
pour identifier les atteintes encéphaliques. La tomodensitométrie reste utile pour
visualiser les calcifications, qui sont uniquement visibles en séquence pondérée
(Sp) T2* à l'IRM. Les séquences IRM classiques apportent des informations
structurelles, et les techniques d'imagerie plus récentes, comme les séquences
en diffusion et la spectroscopie, amènent des données fonctionnelles et
métaboliques supplémentaires (fig. 5.3).

a Imagerie conventionnelle
Dans les maladies mitochondriales à expression neurologique, des
caractéristiques IRM communes ont été observées de façon isolée ou associée [
5.17 ]:

 des anomalies bilatérales et symétriques de la substance grise (corticale

ou des noyaux gris centraux) et du tronc cérébral;
 des anomalies de la substance blanche diffuses, à type de
leucodystrophie ou d'hypersignaux non spécifiques;
 une atrophie cérébrale et cérébelleuse;
 des calcifications cérébrales.

À la phase aiguë et subaiguë, les lésions apparaissent hyperintenses en SpT2

(témoin de l'œdème) et parfois hyperintenses en SpT1. Les lésions vont ensuite
diminuer de taille, voire disparaître, avec souvent une atrophie visible de la
structure concernée. La survenue de nouvelles lésions ou la réapparition
d'anciennes lésions sur une imagerie ultérieure peuvent donner un aspect de
migration des lésions. Par ailleurs, la séquence T2 FLAIR (fluide atténué inversion
récupération) est plus sensible pour identifier certaines lésions, notamment
périventriculaires, chez les enfants de plus de 1 an.

b Apport des nouvelles techniques

L'imagerie de diffusion et le coefficient apparent de diffusion (ADC) permettent

de préciser la nature des hypersignaux en SpT2, orientant ainsi la démarche
diagnostique. En effet, ces séquences permettent de différencier l'œdème
vasogénique, fréquemment associé aux lésions mitochondriales, de l'œdème
cytotoxique, observé dans les infarctus cérébraux. Les lésions mitochondriales
en hypersignal en diffusion sont associées à un ADC augmenté, témoignant
d'un œdème vasogénique. Cependant, des lésions avec un ADC diminué,
témoignant d'un œdème cytotoxique, ont également été observées. De plus, la
diffusion permet d'identifier des lésions récentes, puisque l'hypersignal apparaît
sur cette séquence quelques minutes après le début de l'atteinte et ne persiste
que pendant 2 à 4 semaines.
Figure 5.3 Exemples d'aspects IRM caractéristiques de pathologies
mitochondriales. Patient 1. Images IRM en coupe axiale en séquence
pondérée (Sp) T2 (a), en diffusion (b) et en coupe coronale en SpT2 FLAIR (c),
montrant une association de lésions de type Leigh et MELAS chez un enfant
porteur d'une mutation m.10191T>C de l'ADNmt. Lésions en hypersignal
bilatérales et symétriques des noyaux gris centraux (notamment des noyaux
caudés et des putamens), des thalami et des noyaux sousthalamiques. Atrophie
corticale avec dilatation ventriculaire. Lésions diffuses en hypersignal corticales
bilatérales et asymétriques dans les régions frontales, pariétales et temporales
évoquant des pseudo-strokes. Image de spectro-IRM dans les noyaux gris
centraux (d): présence d'un doublet de lactates et d'une diminution du pic de
N-acétylaspartate. Patient 2. Image en coupe axiale en SpT2 (e) et en
diffusion (f) chez un patient porteur d'une mutation m.13513G>A de l'ADNmt.
Lésions en hypersignal T2 du putamen gauche et du noyau caudé gauche,
avec un hypersignal en diffusion du putamen gauche témoignant du caractère
récent de la lésion. Image en coupe axiale en SpT2 (g et h): lésion
périaqueducale latéralisée à droite (g). Évolution vers une atteinte bilatérale et
symétrique mésencéphalique, spinotectale et périaqueducale chez le même
patient 1 an après (h).

La spectroscopie par résonance magnétique (spectro-IRM) est une méthode

non invasive pour étudier le métabolisme énergétique du système nerveux
central (SNC) ou d'un autre organe. Bien que la spectro-IRM au phosphore (31P)
du muscle ait été utilisée initialement (recherche d'une élévation du rapport
Pi/phosphocréatine lors de l'exercice et de la récupération), elle est
généralement remplacée aujourd'hui par la spectro-IRM aux protons (1H). Elle
permet la détection d'un large éventail de métabolites, notamment de la N-
acétylaspartate (NAA), la créatine (Cr), la choline (Cho), le myo-inositol (Myo-I),
le glutamate, la glutamine, le glucose, la taurine et le lactate. Dans le cadre
des maladies mitochondriales, une diminution du pic de NAA et la présence
d'un doublet de lactates sont généralement observées, avec une diminution du
glutamate et de la créatine. Bien que ces anomalies ne soient pas spécifiques,
la spectro-IRM est un outil à la fois pour le diagnostic des maladies
mitochondriales et le suivi thérapeutique des essais.

c Anomalies IRM rencontrées dans certains syndromes

Les caractéristiques et la localisation des lésions IRM sont un élément

déterminant pour le diagnostic des syndromes de Leigh et MELAS ( tab. 5.3 ) [
5.17 ]. Dans le syndrome de Leigh, les noyaux gris centraux sont sélectivement
vulnérables à une défaillance du métabolisme énergétique, et des
hypersignaux en SpT2 sont communément observés dans le putamen, le
pallidum et/ou le noyau caudé. Cependant, ces lésions ne sont pas spécifiques
des déficits primaires de la CR, et peuvent également être vues lors d'une
intoxication au monoxyde de carbone, d'une toxicité de la bilirubine, d'un
déficit en biotinidase, des troubles du métabolisme des acides gras ou
d'aciduries organiques [ 5.17 ]. Dans le MELAS, les lésions focales de
«pseudo-strokes» ont une distribution non vasculaire et sont préférentiellement
occipitales. Des aspects de leucodystrophie ont été notamment associés au
phénotype NARP, lié à la mutation m.8993T>G. Une étude récente sur les
caractéristiques IRM chez les patients porteurs d'un déficit en complexe I a
montré l'existence, d'une part, d'aspects communs, comme les atteintes du
tronc cérébral et la présence de pic de lactates et, d'autre part, des
caractéristiques IRM évocatrices du génome impliqué [ 5.28 ]. En effet, les
lésions des noyaux sous-thalamiques, périaqueducales et des colliculi étaient
particulièrement présentes avec les mutations de l'ADNmt. La présence d'une
leucodystrophie (plutôt cavitaire) et l'atteinte des noyaux dorsaux du tronc
cérébral ont été observées uniquement chez les patients avec des mutations
de gènes nucléaires [ 5.28 ].

Tableau 5.3 Caractéristiques IRM selon le phénotype.

Acidose lactique Atrophie corticale avec un corps calleux mince

sévère infantile visible à l'échographie et des lésions kystiques des
ganglions de la base

Avec mutation m.3243A>G de l'ADNmt: lésions

bilatérales du striatum, occipitales ou atrophie
cérébrale

Syndrome de Leigh Lésions en hyposignal T1 et hypersignal T2 spin-écho

et FLAIR Atteinte bilatérale et symétrique évocatrice,
mais non systématique Atteintes des NGC (putamen
+++, noyau caudé, pallidum), du thalamus, du
mésencéphale (noyau rouge, substantia nigra et
 région périaqueducale), du tronc cérébral et du
cervelet (noyaux dentelés) Atrophie des structures
impliquées, associée à une atrophie cérébrale diffuse
et/ou cérébelleuse Plus rare: atteinte de la SB
périventriculaire ou leucodystrophie, atteinte du
corps calleux et des capsules internes, retard de
myélinisation

Spectro-IRM: diminution du NAA et présence d'un

doublet de lactates

Gène SURF1: atteinte des noyaux sous-thalamiques,

du tronc cérébral (bulbe), du cervelet (pédoncules
cérébelleux inférieurs, noyaux dentelés), de la
substantia nigra et du tractus tegmental central, mais
l'atteinte des NGC est plus rare

Gène SDHA: leucodystrophie avec un pic de

succinate caractéristique dans la SB cérébrale et
cérébelleuse en spectro-IRM

Syndrome de Leucodystrophie (atteinte de la SB sous-corticale qui

Kearns-Sayre/PEO est épargnée dans la plupart des autres
leucodystrophies) Atteinte des NGC (± calcifications),
du thalamus et du mésencéphale Atrophie corticale,
du cervelet et du tronc cérébral

MELAS Association de lésions corticales de topographie non

vasculaire, souvent occipitales (± prise de contraste),
et de lésions des NGC (± calcifications) En phase
aiguë: hypersignal en séquence de diffusion puis
disparition des lésions ou apparition d'une atrophie
Pic de lactates dans les régions affectées en spectro-
IRM Atrophie du cervelet, leucoencéphalopathie
(rare)

NARP Atrophie pontocérébelleuse, pic de lactates en

spectro-IRM Caractéristiques mimant celles du
syndrome de Leigh, du MELAS, de l'encéphalomyélite
aiguë disséminée ou d'une leucomalacie
périventriculaire

LHON Hypersignaux de la SB

MNGIE Leucoencéphalopathie épargnant le corps calleux

Déficit en coenzyme Atrophie marquée du cervelet, ± agénésie du corps

Q10 calleux

PEO: ophtalmoplégie externe progressive; MELAS: encéphalomyopathie

mitochondriale avec acidose lactique et épisodes de stroke-like; NARP:
neuropathie ataxiante et rétinite pigmentaire; LHON: neuropathie optique
 héréditaire de Leber; MNGIE: encéphalopathie mitochondriale
gastro-intestinale;

NGC: noyaux gris centraux; SB: substance blanche; NAA: N-acétylaspartate.

B Explorations tissulaires

Le diagnostic de maladie mitochondriale repose sur un ensemble d'arguments

parmi lesquels la mise en évidence d'un déficit biochimique de la CR est un
élément prépondérant. L'exploration enzymologique doit être réalisée si possible
sur le tissu atteint (muscle, foie, rein…).

1 Explorations enzymologiques de la CR

Les tests diagnostiques comprennent des études en polarographie et

spectrophotométrie, qui fournissent des informations différentes mais
complémentaires. Les études polarographiques consistent à mesurer la
consommation d'oxygène dans des fractions enrichies en mitochondries en
utilisant une électrode Clarke, en présence de différents substrats oxydatifs. La
limite de cette technique est l'utilisation obligatoire de prélèvements frais. Les
études spectrophotométriques consistent à doser l'activité enzymatique des
différents complexes de la chaîne respiratoire, isolés ou combinés. Ces analyses,
effectuées sur des homogénats de tissus, peuvent être réalisées à partir d'une
petite quantité de matériel (1-20 mg), obtenue à partir de biopsies hépatique,
rénale, endomyocardique ou de fibroblastes en culture. Les échantillons
doivent être immédiatement congelés en azote liquide et conservés à – 80 °C.
Le tissu à étudier est celui qui exprime cliniquement la maladie mais, en général,
le muscle et la peau sont les tissus les plus accessibles. Le foie doit être prélevé
en cas d'atteinte hépatique ou d'atteinte neurologique avec épilepsie
associée.

Les déficits peuvent être isolés ou combinés. Le déficit en complexe I est le plus
fréquemment observé (30 % des patients). Un déficit combiné en complexes I, III
et IV peut orienter vers une déplétion de l'ADNmt ou une mutation sur un gène
ARNt de l'ADNmt. Une même présentation clinique peut résulter d'un déficit en
différents complexes et, inversement, un même déficit peut être à l'origine de
présentations cliniques très différentes. Par exemple, le syndrome de Leigh peut
être associé à un déficit isolé ou combiné de différents complexes de la CR et
lié à des mutations dans des gènes mitochondriaux ou nucléaires.

2 Examen anatomopathologique

Il permet d'orienter le diagnostic en objectivant sur la biopsie musculaire une

surcharge lipidique, des agrégats mitochondriaux soussarcolemniques et des
fibres COX-négatives à la coloration COX-SDH. La présence de fibres ragged-
red (RRF) après coloration au trichrome de Gomori (accumulation de
mitochondries anormales péri et intermyofibrillaires) est extrêmement évocatrice
mais n'est que très rarement retrouvée chez les jeunes enfants. Des anomalies
ultrastructurales sont également observées en microscopie électronique
(mitochondries globulaires, inclusions paracristallines et crêtes mitochondriales
anormales). Une stéatose, une cirrhose, une fibrose, une hémosidérose, une
prolifération des canaux biliaires, voire un effondrement de l'architecture
lobulaire peuvent être observés sur la biopsie hépatique. Ces anomalies sont
évocatrices mais non spécifiques. De plus, l'absence de toute anomalie
histologique ne doit pas faire réfuter le diagnostic.

C Explorations génétiques

Les maladies mitochondriales sont hétérogènes sur le plan génétique et tous les
modes de transmission sont possibles: cas sporadiques, transmission maternelle
par mutations de l'ADNmt, transmission autosomale récessive ou dominante et
transmission liée à l'X par mutations dans des gènes nucléaires.

1 Anomalies de l'ADNmt

Elles sont retrouvées chez 10 à 15 % des patients atteints de maladies

mitochondriales et sont responsables de nombreux syndromes (tab. 5.4). Dans
la majorité des cas, les anomalies de l'ADNmt sont hétéroplasmiques et le
nombre de molécules mutées est supérieur à celui des molécules sauvages
dans le tissu atteint. La recherche de mutations de l'ADNmt doit donc être
réalisée, lorsque cela est possible, dans le tissu qui exprime le déficit (biopsie
musculaire, hépatique voire rénale ou endomyocardique). L'absence d'une
mutation dans les leucocytes ne permet pas d'éliminer sa présence dans
d'autres tissus.

a Grands réarrangements de l'ADNmt

Les délétions de l'ADNmt sont retrouvées principalement dans les syndromes de

Kearns-Sayre, de Pearson et dans les ophtalmoplégies externes progressives
(PEO). Leur taille et leur position peuvent être variables mais elles portent
généralement sur plusieurs kilobases en emportant des gènes codant pour des
sous-unités protéiques et des ARNt. Elles sont présentes à l'état hétéroplasmique
dans le muscle, à l'exception du syndrome de Pearson où la délétion est
retrouvée dans tous les tissus. Les bornes de ces délétions sont constituées par
des séquences répétées. Une délétion de 4 977 paires de bases (pb) dite
«commune» est retrouvée dans 30 % des cas, encadrée par une séquence
répétée directe de 13 pb. Ces réarrangements surviennent généralement de
novo au cours de l'oogenèse ou du développement embryonnaire précoce,
ce qui explique que ces syndromes soient majoritairement sporadiques.

b Mutations ponctuelles

• Dans des gènes codant pour des sousunités protéiques

L'atrophie optique héréditaire de Leber (LHON) est caractérisée par une baisse
rapide et bilatérale de la vision centrale par atteinte du nerf optique, touchant
préférentiellement les hommes. La mutation responsable est généralement
présente à l'état homoplasmique dans les leucocytes. Il existe 3 mutations
récurrentes qui sont retrouvées chez 90 % des patients, toutes dans des gènes
codant pour des sous-unités du complexe I (m.11778G>A, m.3460G>A,
m.14484T>C), mais d'autres mutations peuvent être responsables [ 5.37 ].

Une mutation dans le gène codant pour l'ATPase 6 (m.8993T>G) est également
retrouvée de manière récurrente chez les patients atteints d'un syndrome
NARP/Leigh. La mutation est présente à l'état hétéroplasmique et la gravité du
tableau clinique est liée au pourcentage d'ADNmt muté présent dans les tissus.
Le syndrome NARP (Neuropathic muscle weakness, Ataxia, Retinitis Pigmentosa)
débute après 5 ans et est caractérisé par une neuropathie sensitivomotrice, une
ataxie et une rétinite pigmentaire. l'évolution est marquée par l'apparition de
signes pyramidaux, extrapyramidaux, de convulsions et d'une démence
progressive. Le syndrome de Leigh est une encéphalomyopathie subaiguë
nécrosante caractérisée par des épisodes récurrents de régression
psychomotrice avec une atteinte des noyaux gris centraux, du tronc cérébral et
de la substance blanche, débutant généralement au cours de la première
année de vie et rapidement fatale. Dans une même famille, un patient atteint
d'un syndrome de Leigh aura plus de 90 % d'ADNmt muté dans les tissus, alors
qu'un patient présentant un syndrome NARP présentera un pourcentage de
molécules mutées inférieur.

Tableau 5.4 Principaux syndromes liés à des anomalies de l'ADNmt.

Syndrome Principales Autres signes Anomalies de

caractéristique l'ADNmt
s cliniques

Syndrome de Anémie Tubulopathie, Délétion

Pearson sidéroblastique atteinte hépatique hétéroplasmiq
réfractaire, et neurologique ue de l'ADNmt
pancytopénie Acidose Sporadique
Insuffisance métabolique
pancréatique
exocrine

Syndrome de PEO avec Diabète sucré, Délétion

Kearns-Sayre myopathie, hypoparathyroïdis hétéroplasmiq
rétinite me Démence, ue de l'ADNmt
pigmentaire, dysphagie Sporadique
surdité, ataxie Protéinorachie > 1
cérébelleuse g/L
Bloc de
conduction
cardiaque

Syndrome de Leigh Encéphalopath PEO, neuropathie m.8993T>G/C

ie subaiguë périphérique Transmission
évoluant par Atteinte des NGC à maternelle
poussées: l'IRM cérébrale
signes Acidose lactique
d'atteinte
cérébelleuse,
du tronc
 cérébral et/ou
extrapyramidal
e et régression
psychomotrice
Début pendant
l'enfance (en
général avant
1 an)

Neuropathie Neuropathie Liseré des NGC à m.8993T>G/C

ataxiante et rétinite périphérique l'IRM Anomalies à Transmission
pigmentaire (NARP) (début à l'ERG Neuropathie maternelle
l'adolescence), sensitivomotrice à
ataxie l'EMG
proprioceptive
et
cérébelleuse,
rétinopathie
pigmentaire

Encéphalomyopath Épisodes de Acidose lactique m.3243A>G,

ie mitochondriale «pseudo-strokes Anomalies à l'ERG m.3271T>C
avec acidose », épilepsie Lésions de Transmission
lactique et et/ou «pseudo-strokes» à maternelle
épisodes de stroke- démence, l'IRM
like (MELAS) cardiomyopath
ie (d'abord
hypertrophique
puis dilatée),
diabète sucré,
surdité
bilatérale,
rétinopathie
pigmentaire,
ataxie
cérébelleuse,
myopathie

Épilepsie Épilepsie Fibres ragged-red m.8344A>G,

myoclonique avec myoclonique, à la biopsie m.8356T>C
fibres ragged-red ataxie musculaire Transmission
(MERRF) cérébelleuse Neuropathie maternelle
Myopathie, périphérique,
surdité démence,
bilatérale spasticité Atrophie
optique, lipomes
multiples

Neuropathie Baisse d'acuité Signes m.11778G>A,

optique héréditaire visuelle neurologiques m.3460G>A,
 de Leber (LHON) subaiguë (dystonie, m.14484T>C
bilatérale et paraparésie…) Transmission
indolore Syndrome de Wolff- maternelle
Atteinte Parkinson-White
masculine
majoritaire

PEO: ophtalmoplégie externe progressive; NGC: noyaux gris centraux; ERG:

électrorétinogramme; EMG: électromyogramme.

De nombreuses mutations dans des gènes codant pour des sous-unités des
complexes I, III et IV ont été rapportées. Elles sont responsables d'une grande
variété de tableaux cliniques et sont majoritairement hétéroplasmiques. Elles
peuvent survenir de novo mais sont principalement héritées selon un mode
maternel. Les mères sont alors porteuses d'une quantité faible de molécules
mutées (10-20 %), et les enfants atteints peuvent présenter plus de 90 % de
molécules mutées dans le tissu atteint.

• Dans des gènes codant pour des ARN de transfert ou ribosomaux

La mutation m.3243A>G dans le gène codant pour l'ARNtleu est responsable du

syndrome MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy with Lactic Acidosis and
Stroke-like episodes syndrome). La symptomatologie débute dans l'enfance et
est caractérisée par des épisodes récurrents de migraines et vomissements,
avec déficit neurologique évoquant un accident vasculaire cérébral, et sur
l'imagerie cérébrale des lésions non vasculaires. Le syndrome MELAS peut être
secondaire à d'autres mutations telles que la m.3271T>C. À l'inverse, la mutation
m.3243A>G est également responsable du syndrome MIDD (Maternally
Inherited Diabetes and Deafness), associant un diabète sans surpoids et une
surdité prédominant sur les fréquences aiguës [ 5.26 ]. La mutation m.8344A>G
dans le gène codant pour un ARNtlys est retrouvée chez 80 % des patients
présentant un syndrome MERRF (Myoclonus Epilepsy with Ragged-Red Fibers).
Bien d'autres mutations dans des ARNt ou des ARNr ont été décrites dans
différentes familles (http://www.mitomap.org/MITOMAP) [ 5.37 ].

c Screening de l'ADNmt

Lorsque les principales mutations ont été éliminées, une analyse plus complète
de l'ADNmt peut être réalisée. Le séquençage systématique de l'ADNmt est
compliqué par la taille importante de l'ADNmt (16,5 kb) et l'hétéroplasmie. De
nouvelles techniques ont donc été développées. La méthode Surveyor
(Transgenomic) utilise une endonucléase qui reconnaît et clive les
mésappariements de l'ADN double brin. Elle permet ainsi d'identifier les
mutations hétéroplasmiques de l'ADNmt [ 5.2 , 5.3 ]. L'analyse complémentaire
réalisée grâce à une puce de reséquençage Affymetrix (GeneChip
Mitochondrial Resequencing 2.0 Array) permet d'identifier les mutations
homoplasmiques de l'ADNmt [ 5.29 ].
2 Mutations dans des gènes nucléaires

Le protéome mitochondrial comprend plus de 1 000 protéines codées par des

gènes nucléaires qui sont tous des candidats potentiels pour les maladies
mitochondriales. Seule une cinquantaine de gènes responsables est connue à
ce jour mais ce nombre est en augmentation constante [ 5.41 ].

a Gènes de structure de la CR

Des mutations pathogènes ont été décrites dans 12 des gènes de structure du
complexe I ( tab. 5.5 ). Elles entraînent dans la majorité des cas un syndrome
de Leigh ou un tableau neurologique, associé ou non à une cardiomyopathie [
5.13 ]. L'implication du gène SDHA (sous-unité flavoprotéique) a été décrite
dans le syndrome de Leigh associé à un déficit en complexe II [ 5.6 ]. Parmi les
gènes des 10 sous-unités nucléaires du complexe III, 2 (UQCRB et UQCRQ) ont
été impliqués respectivement dans un tableau d'hypoglycémie avec acidose
lactique et dans un phénotype neurologique avec retard psychomoteur sévère
et signes extrapyramidaux [ 5.4 ]. Seul un gène de structure du complexe IV
(COX6B1), responsable d'une encéphalomyopathie sévère, a été identifié [ 5.31
] et, à ce jour, aucune mutation dans un gène de structure du complexe V n'a
pu être mise en évidence.

b Gènes d'assemblage de la CR

Plusieurs gènes d'assemblage des complexes I et IV ont été impliqués

respectivement dans des tableaux neurologiques et dans des atteintes
multisystémiques (neurologiques, cardiaques, hépatiques et rénales) ( tab. 5.5
). Des mutations dans le gène BCS1L, qui code pour un facteur d'assemblage
du complexe III, ont été décrites dans un tableau associant une
encéphalopathie, une insuffisance hépatique et une tubulopathie ainsi que
dans le syndrome GRACILE (retard de croissance, aminoacidurie, cholestase,
surcharge en fer et décès précoce). De la même façon, deux gènes
d'assemblage du complexe V (ATP12, TMEM70) ont été identifiés [ 5.10 , 5.11 ].

c Gènes impliqués dans la traduction mitochondriale

Les gènes identifiés appartiennent à 3 classes fonctionnelles différentes ( tab.

5.6 ): ceux codant pour des protéines des mitoribosomes, ceux impliqués dans
la maturation des ARNt mitochondriaux et ceux codant pour des facteurs
d'élongation [ 5.19 , 5.41 , 5.42 ].

Tableau 5.5 Gènes nucléaires codant pour des protéines de structure et des
protéines d'assemblage de la CR impliqués dans des maladies
mitochondriales.

Phénotype clinique Gène Transmission

Gènes de structure de la CR

Complexe I

LS NDUFS1, AR
NDUFS3,
 NDUFS4,

LS NDUFS7, AR
NDUFS8,
NDUFV1,

LS NDUFA2 AR

Encéphalopathie et cardiomyopathie NDUFS2, AR

NDUFV2

Pathologie néonatale létale NDUFS6 AR

Encéphalomyopathie NDUFA1 Liée à l'X

Cardioencéphalomyopathie, forme NDUFA11 AR

infantile létale

Complexe II

LS SDHA AR

Phéochromocytomes et paragangliomes SDHB, SDHD AD

familiaux

Paragangliomes familiaux SDHC AD

Complexe III

Hypoglycémie, acidose lactique UQCRB AR

Retard psychomoteur sévère et signes UQCRQ AR

extrapyramidaux

Complexe IV

Encéphalomyopathie infantile COX6B1 AR

Gènes impliqués dans l'assemblage de la CR

Complexe I

Encéphalopathie progressive de début NDUFAF2 AR

précoce (B17.2L)

Cardioencéphalomyopathie NDUFAF1 AR
(CIA30)

Encéphalomyopathie C6orf66 AR
(HRPAP20)

Pathologie néonatale létale C20orf7 AR

Complexe III

Encéphalopathie, tubulopathie et BCS1L AR

insuffisance rénale, LS, syndrome GRACILE

Complexe IV

LS SURF1 AR

Insuffisance hépatique et encéphalopathie SCO1 AR

néonatales

Cardioencéphalomyopathie néonatale SCO2 AR

Tubulopathie et encéphalopathie COX10 AR

néonatales, LS, cardiomyopathie

Cardiomyopathie hypertrophique, LS COX15 AR

LS franco-canadien LRPPRC AR

Encéphalomyopathie FASTKD2 AR

Complexe V

Encéphalopathie de début précoce, ATP12 AR

dysmorphie, acidurie méthylglutaconique

Encéphalocardiomyopathie TMEM70 AR

Encéphalomyopathie AIFM1 Liée à l'X

LS: syndrome de Leigh; AR: autosomique récessive: AD: autosomique

dominante.

Tableau 5.6 Gènes nucléaires codant pour des protéines impliquées dans la
traduction mitochondriale et dans la stabilité de l'ADNmt.

Phénotype clinique Gène Transmission

Gènes impliqués dans la traduction mitochondriale

Mitoribosome

Agénésie du corps calleux, MRPS16 AR

dysmorphie et acidose lactique
néonatale fatale

œdème cutané, cardiomyopathie MRPS22 AR

et tubulopathie

Maturation des ARNt

mitochondriaux

Myopathie, acidose lactique et PUS1 AR

anémie sidéroblastique
 Atteinte hépatique TRMU AR

Facteurs d'élongation

Leucodystrophie infantile EFTu AR

macrokystique avec micropolygyrie

Encéphalomyopathie, EFTs AR
cardiomyopathie hypertrophique

Encéphalopathie sévère avec EFG1 AR

acidose lactique/atteinte hépatique

Gènes impliqués dans la stabilité de l'ADNmt

AdPEO POLG1, POLG2, AD

PEO1, ANT1, OPA1,
RRM2B

ArPEO POLG1 AR

MNGIE TP AR

Atteinte hépatocérébrale, syndrome POLG1, PEO1, AR

d'Alpers DGUOK, MPV17

Myopathie TK2 AR

Myopathie avec déplétion très RRM2B AR

sévère

Encéphalopathie néonatale avec SUCLG1, SUCLA2 AR

acidémie méthylmalonique

LS: syndrome de Leigh; AdPEO: ophtalmoplégie externe de transmission

autosomale dominante; ArPEO: ophtalmoplégie externe de transmission
autosomale récessive; AR: autosomique récessive; AD: autosomique
dominante.

d Gènes impliqués dans le métabolisme de l'ADN

Les gènes identifiés à ce jour peuvent être classés en 2 catégories: ceux

impliqués dans la réplication de l'ADNmt et ceux régulant le pool de nucléotides
( tab. 5.6 ).

Les ophtalmoplégies externes de transmission autosomale dominante (AdPEO)

débutent en général à l'âge adulte, et sont associées à des délétions multiples
de l'ADNmt, retrouvées uniquement dans le muscle. Plus rarement, la
transmission est autosomale récessive (ArPEO). Plusieurs gènes ont été impliqués
dans les AdPEO: POLG1 et POLG2 (sousunités catalytique et accessoire de la
polymérase γ) [ 5.30 ], PEO1 (hélicase Twinkle), ANT1 (translocase ADP/ATP
mitochondriale) et OPA1 (GTPase impliquée dans la fusion mitochondriale) [
5.1 ].

Le syndrome MNGIE (Mitochondrial Neuro-Gastro-Intestinal Encephalopathy)

est caractérisé par une PEO, un ptosis, des troubles de la motilité intestinale
avec cachexie, une neuropathie, une myopathie et une leucodystrophie
diffuse. Les patients ont des délétions multiples et/ou une déplétion dans le
muscle secondaires à des mutations dans le gène TP, qui code pour la
thymidine phosphorylase, enzyme cytosolique impliquée dans l'équilibre
intramitochondrial du pool de déoxynucléotides (dNTP).

Le syndrome de déplétion de l'ADNmt a été décrit dans différentes formes

cliniques: myopathique, encéphalomyopathique ou hépatocérébrale, qui
affectent généralement de jeunes enfants. Un déficit enzymologique (tissu-
spécifique) touchant les complexes dépendant de l'ADNmt et respectant le
complexe II peut évoquer une déplétion, qui sera confirmée par la diminution
du niveau d'ADNmt, généralement inférieur à 10 % de la valeur normale. À ce
jour, 8 gènes, dont certains sont également responsables de délétions multiples
de l'ADNmt, ont été identifiés. Une forme hépatocérébrale [ 5.15 ] ou un
syndrome d'Alpers (épilepsie pharmacorésistante, insuffisance hépatique et
retard psychomoteur) [ 5.33 ] doivent faire rechercher des mutations dans les
gènes POLG1, PEO1 (codant pour Twinkle), DGUOK (codant pour la
déoxyguanosine kinase mitochondriale, impliquée dans l'équilibre du pool
mitochondrial de dNTP) ou MPV17, dont la fonction est inconnue [ 5.38 ]. Une
forme myopathique doit orienter vers le gène TK2, codant pour la thymidine
kinase, également impliquée dans l'équilibre du pool de dNTP mais également
vers le gène RRM2B, particulièrement lorsque la déplétion est très sévère
(ADNmt correspondant à 1 ou 2 % de la valeur normale) [ 5.8 ]. Le gène RRM2B
code pour la petite sous-unité de la ribonucléotide réductase cytosolique qui
catalyse la synthèse des dNTP à partir des NTP. Enfin, des mutations dans les
gènes codant pour des sous-unités de la succinyl-CoA synthase (SUCLA2,
SUCLG1) sont responsables de syndrome de déplétion de l'ADNmt avec
acidémie méthylmalonique modérée [ 5.14 , 5.34 ].

Retour au début

IV Prise en charge et traitement des maladies mitochondriales

Le traitement des maladies mitochondriales est essentiellement symptomatique,

à l'exception des maladies mitochondriales par déficit primaire en coenzyme
Q10 (CoQ) [ 5.36 ].

A Traitement spécifique: coenzyme Q10

Le CoQ est efficace dans les déficits primaires de la biosynthèse du CoQ quand
il est introduit précocement et à forte dose. La présentation clinique de ces
pathologies est variable: syndrome de Leigh, maladie multisystémique avec
néphropathie prédominante, épisodes de rhabdomyolyse avec convulsions,
ataxie avec ou sans épilepsie, et myopathie pure [ 5.25 ]. En revanche,
l'efficacité du coenzyme Q10 dans les autres maladies de la CR est variable, et
les résultats des essais contrôlés randomisés ont donné des résultats
contradictoires [ 5.9 ].

B Prise en charge

1 Régime cétogène

Un régime pauvre en carbohydrates et riche en lipides (60 à 70 % de la ration

calorique) est recommandé dans les déficits en complexe I associés à une
hyperlactacidémie. En effet, l'apport important de glucose est déconseillé car il
ne peut être utilisé du fait du bloc enzymatique. Il faut également éviter tout
jeûne prolongé.

2 Traitements symptomatiques

De nombreux agents pharmacologiques ont été essayés dans les maladies

mitochondriales, mais les bénéfices ont été limités et aucun n'a apporté la
preuve de son efficacité. Les quelques essais cliniques randomisés en double
aveugle réalisés ont donné des résultats peu concluants ou contradictoires, ne
permettant pas d'établir des recommandations thérapeutiques [ 5.9 ]. Bien qu'il
existe des cas rapportés anecdotiques de l'efficacité de divers agents
(riboflavine, succinate, L-carnitine, acide alpha-lipoïque et vitamines C, E et K),
l'hétérogénéité clinique et l'évolution imprévisible des maladies mitochondriales,
faite souvent de rechutes et de rémissions, rend très difficile l'interprétation de
l'efficacité d'un agent chez un seul individu. Récemment, de nouvelles
approches pharmacologiques ont émergé visant à stimuler la biogenèse
mitochondriale via le coactivateur transcriptionnel PGC1a, avec des agents
comme le bézafibrate et le resvératrol [ 5.5 , 5.24 , 5.39 ].

a Correction des acidoses lactiques aiguës ou chroniques

Les bicarbonates peuvent être utilisés pour corriger des acidoses lactiques
aiguës ou chroniques. Le dichloroacétate (DCA), en maintenant la pyruvate
déshydrogénase kinase dans son état activé, réduit la production de lactates.
Le DCA peut être efficace dans les états d'acidose aiguë, mais son utilisation est
limitée par sa toxicité, responsable de neuropathie périphérique, régressive à
l'arrêt du DCA [ 5.20 ].

b Élimination ou neutralisation de métabolites toxiques

L'utilisation de la dialyse rénale, pour éliminer l'accumulation de thymidine et

désoxyuridine dans le plasma des patients MNGIE, ou de diurétiques pour
augmenter leur excrétion rénale, n'a pas été concluante [ 5.40 ].

c Substitution enzymatique ou de métabolites

Les stratégies thérapeutiques visant à remplacer l'activité de la thymidine

phosphorylase (TP) par des transfusions répétées de plaquettes [ 5.27 ] ou par
l'administration de TP encapsulée dans des globules rouges [ 5.32 ] n'ont
entraîné que des réductions transitoires du niveau de thymidine plasmatique. La
transplantation allogénique de cellules souches a été la méthode la plus
efficace pour restaurer l'activité de la TP chez les patients MNGIE, mais elle s'est
accompagnée d'une mortalité élevée, vraisemblablement liée au stade de
cachexie avancé des malades [ 5.18 ]. La transplantation hépatique, utilisée
pour traiter des déficits en déoxyguanosine kinase, n'a permis d'obtenir que des
bénéfices très limités [ 5.12 ].

d Traitement par L-arginine dans le MELAS

Dans les «pseudo-strokes» du MELAS, il existe un dysfonctionnement endothélial,

une altération segmentaire de la vasodilatation des artères intracérébrales et
une production d'espèces réactives oxygénées (ROS). De récentes études
suggèrent que la thérapie par L-arginine serait efficace dans la prévention et le
traitement de ces épisodes. L'arginine, précurseur de l'acide nitrique, agirait
principalement en favorisant la microvascularisation cérébrale, en augmentant
le débit sanguin par vasodilatation et en préservant les cellules endothéliales
par diminution des lésions médiées par les radicaux libres [ 5.23 ]. Des perfusions
de L-arginine, instaurées dans les 30 minutes après le début des signes,
améliorent significativement les symptômes en phase aiguë [ 5.22 ]. Par ailleurs,
une supplémentation orale par L-arginine au long cours en périodes
intercritiques semble améliorer les fonctions endothéliales, normaliser les taux
plasmatiques de L-arginine et diminuer de manière significative la fréquence et
la gravité des «pseudo-strokes» [ 5.21 ].

e Supplémentation en acide folique

Dans le syndrome de Kearns-Sayre, des déficits secondaires en folates dans le

LCR ont déjà été rapportés, mais on ne connaît pas leur prévalence dans
l'ensemble des maladies mitochondriales. En cas de suspicion de déficit central
en folates, le dosage doit être réalisé dans le LCR car le taux de folates
plasmatique ne reflète pas exactement le statut en folates du SNC.
Récemment, une réponse clinique rapide à l'acide folinique a été rapportée
chez un garçon de 8 ans porteur d'une délétion de l'ADNmt avec une
leucoencéphalopathie et une carence en acide folique [ 5.35 ]. Il faut noter
que, contrairement aux folates, l'acide folinique traverse la barrière
hématoencéphalique.

f Contre-indications médicamenteuses

Certains médicaments ont des conséquences négatives sur le fonctionnement

de la CR, contre-indiquant ou nécessitant des précautions dans leur utilisation
chez des patients atteints de maladies mitochondriales. Certaines substances
ont une action inhibitrice sur la synthèse des protéines mitochondriales, comme
les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, l'interféron >ou le
chloramphénicol. D'autres agissent directement sur la >-oxydation ou la
séquestration du coenzyme A, comme le valproate de sodium, l'aspirine, les
anti-inflammatoires non stéroïdiens et les tétracyclines, et peuvent entraîner des
insuffisances hépatiques sévères. Les anesthésiants ont également des
interactions complexes avec la mitochondrie. Le risque de PRIS (Propofol
Infusion Syndrome) contre-indique l'utilisation du propofol en continu. Il faut
également être prudent dans l'utilisation de l'halothane, de l'isoflurane et des
curares, notamment la succinylcholine. Les risques liés aux vaccinations sont
également discutés, notamment dans les formes neurologiques. Les vaccins
pourraient en effet favoriser la survenue de poussées dans le syndrome de
Leigh.
Retour au début

V Conseil génétique et diagnostic prénatal

Du fait de l'hétérogénéité génétique des maladies mitochondriales, si

l'identification de la mutation responsable est indispensable pour guider le
conseil génétique, elle ne permet pas toujours de proposer un diagnostic
prénatal fiable. S'il s'agit de mutations dans un gène nucléaire, la transmission
de la pathologie se fera selon un mode mendélien. Le risque pourra être fixé
précisément et la recherche des mutations se fera sur prélèvement de villosités
choriales à 11 semaines d'aménorrhée (SA) dans de très bonnes conditions de
fiabilité. Les délétions uniques de l'ADNmt sont généralement sporadiques. Si la
mère du cas index n'est pas porteuse de la délétion, le risque de transmission est
très faible. Un DPN sur liquide amniotique sera proposé à 16 SA. En cas de
mutation ponctuelle hétéroplasmique de l'ADNmt, si la mutation est présente
dans les leucocytes de la mère du cas index, le risque de récurrence est élevé
mais très difficile à déterminer avec précision. La fiabilité du DPN est peu
satisfaisante du fait de la notion d'hétéroplasmie. En fonction de la volonté du
couple, il est possible de proposer plusieurs prélèvements (à 11, 16 et 20 SA) afin
d'analyser l'évolution du taux d'hétéroplasmie au cours de la grossesse dans des
types cellulaires différents. Un pourcentage d'ADNmt mutant inférieur à 20 % ou
supérieur à 80 % devrait prédire un risque d'expression de la maladie faible ou
élevé, respectivement [ 5.7 ]. Les résultats intermédiaires ont une valeur
prédictive encore moins certaine. Si la mutation est absente dans différents
tissus de la mère du cas index (cellules épithéliales urinaires, leucocytes, frottis
buccal) ainsi que chez les apparentés maternels, le risque de récurrence est
faible et il s'agit vraisemblablement d'une mutation de novo. Un DPN sur liquide
amniotique sera proposé à 16 SA. Pour les mutations ponctuelles
homoplasmiques (LHON), le conseil génétique est également difficile car de
nombreux facteurs encore inconnus sont impliqués dans l'expressivité de la
maladie. Actuellement, seul le don d'ovocytes permet théoriquement
d'empêcher la transmission maternelle d'une maladie mitochondriale. Toutefois,
certaines études préliminaires concernant les mutations NARP et MELAS
suggèrent que le diagnostic préimplantatoire serait une alternative intéressante
[ 5.16 ]. Enfin, un homme atteint n'a aucun risque de transmettre une anomalie
de l'ADNmt à sa descendance.

Retour au début

Conclusion

Malgré les progrès réalisés, le diagnostic des maladies mitochondriales reste

difficile, notamment du fait de leur hétérogénéité clinique et génétique.
L'identification des nombreux gènes nucléaires responsables est un objectif
majeur car, outre l'intérêt diagnostique et du conseil génétique, elle permettra
de mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques responsables de
ces maladies. Cette compréhension est un préalable indispensable au
développement de traitements spécifiques, actuellement inexistants, dans des
pathologies dont le pronostic est sombre.
Retour au début

Références
[5.1] Amati-Bonneau P, Valentino ML, Reynier P, Gallardo ME, Bornstein B,
Boissiere A et al. OPA1 mutations induce mitochondrial DNA instability and optic
atrophy “plus” phenotypes. Brain 2008; 131: 338-51. Cité ici

[5.2] Bannwarth S, Procaccio V, Paquis-Flucklinger V. Surveyor Nuclease: a new

strategy for a rapid identification of heteroplasmic mitochondrial DNA mutations
in patients with respiratory chain defects. Hum Mutat 2005; 25: 575-82. Cité ici

[5.3] Bannwarth S, Procaccio V, Paquis-Flucklinger V. Rapid identification of

unknown heteroplasmic mutations across the entire human mitochondrial
genome with mismatch-specific Surveyor Nuclease. Nat Protoc 2006; 1: 2037-47.
Cité ici

[5.4] Barel O, Shorer Z, Flusser H, Ofir R, Narkis G, Finer G et al. Mitochondrial

complex III deficiency associated with a homozygous mutation in UQCRQ. Am J
Hum Genet 2008; 82: 1211-6. Cité ici

[5.5] Bastin J, Aubey F, Rötig A, Munnich A, Djouadi F. Activation of peroxisome

proliferator-activated receptor pathway stimulates the mitochondrial respiratory
chain and can correct deficiencies in patients' cells lacking its components. J
Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 1433-41. Cité ici

[5.6] Baysal BE. Clinical and molecular progress in hereditary paraganglioma. J

Med Genet 2008; 45: 689-94. Cité ici

[5.7] Bouchet C, Steffann J, Corcos J, Monnot S, Paquis V, Rotig A et al. Prenatal

diagnosis of MELAS syndrome: contribution to understanding mitochondrial DNA
segregation during human embryo fetal development. J Med Genet 2006; 43:
788-92. Cité ici

[5.8] Bourdon A, Minai L, Serre V, Jais JP, Sarzi E, Aubert S et al. Mutation of
RRM2B, encoding p53-controlled ribonucleotide reductase (p53R2), causes
severe mitochondrial DNA depletion. Nat Genet 2007; 39: 776-80. Cité ici

[5.9] Chinnery P, Majamaa K, Turnbull D, Thorburn D. Treatment for mitochondrial

disorders. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD004426. Cité ici

[5.10] Cizkova A, Stranecky V, Mayr JA, Tesarova M, Havlickova V, Paul J et al.

TMEM70 mutations cause isolated ATP synthase deficiency and neonatal
mitochondrial encephalocardiomyopathy. Nat Genet 2008; 40: 1288-90. Cité ici

[5.11] De Meirleir L, Seneca S, Lissens W, De Clercq I, Eyskens F, Gerlo E et al.

Respiratory chain complex V deficiency due to a mutation in the assembly gene
ATP12. J Med Genet 2004; 41: 120-4. Cité ici
[5.12] Dimmock DP, Dunn JK, Feigenbaum A, Rupar A, Horvath R, Freisinger P et
al. Abnormal neurological features predict poor survival and should preclude
liver transplantation in patients with deoxyguanosine kinase deficiency. Liver
Transpl 2008; 14: 1480-5. Cité ici

[5.13] Distelmaier F, Koopman WJ, Van den Heuvel LP, Rodenburg RJ,
Mayatepek E, Willems PH et al. Mitochondrial complex I deficiency: from
organelle dysfunction to clinical disease. Brain 2009; 132: 833-42. Cité ici

[5.14] Elpeleg O, Miller C, Hershkovitz E, Bitner-Glindzicz M, Bondi-Rubinstein G,

Rahman S et al. Deficiency of the ADPforming succinyl-CoA synthase activity is
associated with encephalomyopathy and mitochondrial DNA depletion. Am J
Hum Genet 2005; 76: 1081-6. Cité ici

[5.15] Ferrari G, Lamantea E, Donati A, Filosto M, Briem E, Carrara F et al. Infantile

hepatocerebral syndromes associated with mutations in the mitochondrial DNA
polymerase-gamma A. Brain 2005; 128: 723-31. Cité ici

[5.16] Feyereisen E, Steffann J, Romana S, Lelorc'h M, Ray P, Kerbrat V et al. Five

years' experience of preimplantation genetic diagnosis in the Parisian Center:
outcome of the first 441 started cycles. Fertil Steril 2007; 87: 60-73. Cité ici

[5.17] Haas R, Dietrich R. Neuroimaging of mitochondrial disorders.

Mitochondrion 2004; 4: 471-90. Cité ici

[5.18] Hirano M, Marti R, Casali C, Tadesse S, Uldrick T, Fine B et al. Allogeneic

stem cell transplantation corrects biochemical derangements in MNGIE.
Neurology 2006; 67: 1458-60. Cité ici

[5.19] Jacobs HT, Turnbull DM. Nuclear genes and mitochondrial translation: a
new class of genetic disease. Trends Genet 2005; 21: 312-4. Cité ici

[5.20] Kaufmann P, Engelstad K, Wei Y, Jhung S, Sano MC, Shungu DC et al.

Dichloroacetate causes toxic neuropathy in MELAS: a randomized, controlled
clinical trial. Neurology 2006; 66: 324-30. Cité ici

[5.21] Koga Y, Akita Y, Junko N, Yatsuga S, Povalko N, Fukiyama R et al.

Endothelial dysfunction in MELAS improved by L-arginine supplementation.
Neurology 2006; 13: 1766-9. Cité ici

[5.22] Koga Y, Akita Y, Nishioka J, Yatsuga S, Povalko N, Tanabe Y et al. L-

arginine improves the symptoms of stroke-like episodes in MELAS. Neurology
2005; 64: 710-2. Cité ici

[5.23] Koga Y, Akita Y, Nishioka J, YatsugaS, Povalko N, Katayama K et al. MELAS

and L-arginine therapy. Mitochondrion 2007; 7: 133-9. Cité ici

[5.24] Lagouge M, Argmann C, Gerhart-Hines Z, Meziane H, Lerin C, Daussin F et

al. Resveratrol improves mitochondrial function and protects against metabolic
disease by activating SIRT1 and PGC-1 alpha. Cell 2006; 127: 1109-22. Cité ici
[5.25] Lalani SR, Vladutiu GD, Plunkett K, Lotze TE, Adesina AM, Scaglia F. Isolated
mitochondrial myopathy associated with muscle coenzyme Q10 deficiency.
Arch Neurol 2005; 62: 317-20. Cité ici

[5.26] Laloi-Michelin M, Meas T, Ambonville C, Bellanné-Chantelot C, Beaufils S,

Massin P et al. The clinical variability of maternally inherited diabetes and
deafness is associated with the degree of heteroplasmy in blood leukocytes. J
Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 3025-30. Cité ici

[5.27] Lara MC, Weiss B, Illa I, Madoz P, Massuet L, Andreu AL et al. Infusion of
platelets transiently reduces nucleoside overload in MNGIE. Neurology 2006; 67:
1461-3. Cité ici

[5.28] Lèbre AS, Rio M, Faivre-d'Arcier L, Vernerey D, Landrieu P, Slama A et al. A

common pattern of brain MRI imaging in mitochondrial diseases with complex I
deficiency. J Med Genet 2010 [Epub ahead of print]. Cité ici

[5.29] Lévêque M, Marlin S, Jonard L, Procaccio V, Reynier P, Amati-Bonneau P

et al. Whole mitochondrial genome screening in maternally inherited non-
syndromic hearing impairment using a microarray resequencing mitochondrial
DNA chip. Eur J Hum Genet 2007; 15: 1145-55. Cité ici

[5.30] Longley MJ, Clark S, Yu Wai Man C, Hudson G, Durham SE, Taylor RW et al.
Mutant POLG2 disrupts DNA polymerase gamma subunits and causes
progressive external ophthalmoplegia. Am J Hum Genet 2006; 78: 1026-34. Cité
ici

[5.31] Massa V, Fernandez-Vizarra E, Alshahwan S, Bakhsh E, Goffrini P, Ferrero I

et al. Severe infantile encephalomyopathy caused by a mutation in COX6B1, a
nucleus-encoded subunit of cytochrome c oxidase. Am J Hum Genet 2008; 82:
1281-9. Cité ici

[5.32] Moran NF, Bain MD, Muqit MM, Bax BE. Carrier erythrocyte entrapped
thymidine phosphorylase therapy for MNGIE. Neurology 2008; 71: 686-8. Cité ici

[5.33] Naviaux RK, Nguyen KV. POLG mutations associated with Alpers'
syndrome and mitochondrial DNA depletion. Ann Neurol 2004; 55: 706-12. Cité
ici

[5.34] Ostergaard E, Christensen E, Kristensen E, Mogensen B, Duno M,

Shoubridge EA et al. Deficiency of the alpha subunit of succinate-coenzyme A
ligase causes fatal infantile lactic acidosis with mitochondrial DNA depletion.
Am J Hum Genet 2007; 81: 383-7. Cité ici

[5.35] Pineda M, Ormazabal A, Lopez-Gallardo E, Nascimento A, Solano A,

Herrero MD et al. Cerebral folate deficiency and leukoencephalopathy caused
by a mitochondrial DNA deletion. Ann Neurol 2006; 59: 394-8. Cité ici

[5.36] Rahman S, Hanna MG. Diagnosis and therapy in neuromuscular disorders:

diagnosis and new treatments in mitochondrial diseases. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2009; 80: 943-53. Cité ici

[5.37] Ruiz-Pesini E, Lott MT, Procaccio V, Poole JC, Brandon MC, Mishmar D et al.
An enhanced MITOMAP with a global mtDNA mutational phylogeny. Nucleic
Acids Res 2007; 35: D823-8. Cité ici

[5.38] Spinazzola A, Viscomi C, Fernandez-Vizarra E, Carrara F, D'Adamo P,

Calvo S et al. MPV17 encodes an inner mitochondrial membrane protein and is
mutated in infantile hepatic mitochondrial DNA depletion. Nat Genet 2006; 38:
570-5. Cité ici

[5.39] Wenz T, Diaz F, Spiegelman BM, Moraes CT. Activation of the PPAR/PGC-
1alpha pathway prevents a bioenergetic deficit and effectively improves a
mitochondrial myopathy phenotype. Cell Metab 2008; 8: 249-56. Cité ici

[5.40] Yavuz H, Ozel A, Christensen M, Christensen E, Schwatrz M, Elmaci M et al.

Treatment of mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy with
dialysis. Arch Neurol 2007; 64: 435-8. Cité ici

[5.41] Zhu X, Peng X, Guan MX, Yan Q. Pathogenic mutations of nuclear genes
associated with mitochondrial disorders. Acta Biochim Biophys Sin 2009; 41: 179-
87. Cité ici

[5.42] Zeharia A, Shaag A, Pappo O, Mager-Heckel AM, Saada A, Beinat M et al.

Acute infantile liver failure due to mutations in the TRMU gene. Am J Hum Genet
2009; 85: 401-7. Cité ici
Chapitre 6 Anomalies Congénitales de Glycosylation des Glycoprotéines

Pascale de Lonlay

Nathalie Seta

Points essentiels

Les anomalies congénitales de glycosylation ou CDG (Congenital Disorders of

Glycosylation) appartiennent à une nouvelle classe d'erreurs innées du
métabolisme, affectant la synthèse des glycanes des glycoprotéines.

Une atteinte de différents organes peut être observée.

Un traitement par le mannose est possible dans le CDG Ib, ou tableau

hépatodigestif avec hypoglycémies.

Les anomalies congénitales de glycosylation, ou CDG (Congenital Disorders of

Glycosylation) appartiennent à une nouvelle classe d'erreurs innées du
métabolisme, affectant la synthèse des glycanes des glycoprotéines. La
glycosylation est la plus fréquente des modifications post-traductionnelles
majeures et concerne différents types de structures glycanes, la mieux connue
étant la N-glycosylation ( fig. 6.1 ).

La synthèse des glycanes des N-glycoprotéines consiste en un assemblage

séquentiel et organisé d'oses, pour former dans un premier temps un
oligosaccharide unique qui est transféré sur la chaîne peptidique en cours de
synthèse dans le réticulum endoplasmique; les chaînes glycanes de la
néoglycoprotéine sont modifiées jusqu'à maturation, selon la glycoprotéine qui
la porte, dans l'appareil de Golgi, puis sont dirigées vers leur destination finale.
Les erreurs innées du métabolisme de la glycosylation concernent jusqu'à
maintenant la synthèse de sucres activés servant de donneur (enzyme en
charge de la synthèse), le transfert des sucres activés du cytosol au réticulum
endoplasmique ou à l'appareil de Golgi (transporteur), les enzymes permettant
l'ajout ou le retrait des sucres sur la chaîne glycane (glycosyltransférase,
glycosidase). Le trafic au sein de la machinerie de glycosylation est aussi mis en
cause.

Il existe deux sous-groupes de CDG en fonction de l'étape de la synthèse: les

CDG I, cor-respondant aux erreurs affectant la synthèse et le transfert de
l'oligosaccharide sur la chaîne peptidique (cytosol et réticulum
endoplasmique), dont 14 différents soustypes sont actuellement décrits,
nommés selon leur ordre chronologique de découverte (CDG Ia à CDG In), et
les CDG II, correspondant à la maturation de la chaîne glycane: il s'agit d'un
groupe de plusieurs types plus disparates, comprenant depuis peu les erreurs
liées au transport vésiculaire [6.14 , 6.18].
Figure 6.1 N-glycoprotéine: exemple de structure des chaînes N-glycanes.

La O-glycosylation est le second grand type de glycosylation, comprenant

plusieurs structures différentes classées selon le premier résidu glycosyl de la
chaîne glycane formant la liaison avec la chaîne peptidique. La synthèse peut
débuter dans le réticulum endoplasmique et se poursuit dans l'appareil de
Golgi. Plusieurs maladies y sont rattachées, au cours desquelles une
glycosyltransférase spécifique de la O-glycosylation est affectée, une ou
plusieurs glycoprotéines pouvant être anormalement glycosylées [6.13].

Enfin, il existe des anomalies portant à la fois sur la N et la O-glycosylation,

comme les déficits affectant le trafic golgien.

Les glycoprotéines, que sont un grand nombre de protéines sériques et

membranaires par exemple, ont de nombreuses fonctions dans le métabolisme
cellulaire. Une anomalie de synthèse de leurs chaînes glycanes peut donc avoir
de multiples conséquences cliniques et biologiques. Tous les organes peuvent
être atteints: il peut s'agir de maladies multiviscérales au même titre que les
maladies énergétiques, ainsi que des maladies du développement avec des
dysmorphies et des tableaux malformatifs [6.18].

Bien qu'individualisés récemment, les CDG regroupent déjà un nombre

important de patients (700-1 000 cas répertoriés dans le monde). Parmi les CDG
I, le plus fréquent est le CDG Ia (70 % des CDG I), associé à un déficit en activité
cellulaire phosphomannomutase (PMM), pour lequel plus de 85 familles ont été
diagnostiquées en France à ce jour. La prévalence provisoire du CDG Ia est
estimée à 1/50 000. Le CDG Ib est associé à un déficit en activité cellulaire
phosphomannose isomérase (PMI) et compte 10 familles diagnostiquées en
France. Le CDG Ic, avec environ une cinquantaine de patients décrits de par le
monde, correspond à un déficit en dolichyl-P-Glc:Man9GlcNAc2-PP-
dolichylglucosyl transférase. Les autres types de CDG I et les CDG II sont rares,
avec moins de 10 patients décrits à chaque fois. Les anomalies de laO-
glycosylation sont en cours de caractérisation, en particulier en sémiologie
fœtale. Le CDG Ib est le seul CDG actuellement traitable, par supplémentation
en mannose.

Retour au début

I Anomalies de glycosylation des N-glycoprotéines

A Présentation clinique

Les présentations cliniques sont très variables et peuvent concerner tous les
organes et donc toutes les spécialités de médecine (tab. 6.1). Cependant ils
sont encore probablement méconnus, comme le montre la très récente
découverte de cardiopathies conotroncales dans le CDG Ia [ 6.28 ], pourtant le
mieux connu. Les CDG entraînent aussi bien des dysfonctionnements d'organes
que des tableaux malformatifs. Il s'agit donc bien de maladies du
développement, à mettre en relation avec l'implication des glycoprotéines
dans le métabolisme.

Le tableau clinique du CDG I associe des manifestations neurologiques à des

atteintes multiviscérales, dont aucune n'est pathognomonique, rappelant ainsi
les cytopathies mitochondriales. Les CDG Ia et Ib sont les mieux caractérisés sur
le plan clinique, tandis que les autres sous-types sont encore mal connus. D'une
façon générale, la variabilité clinique du CDG Ia, renforcée par certaines
observations très atypiques, et la faible connaissance des autres types de CDG
incitent à rechercher ce syndrome devant tout tableau clinique inexpliqué.

Tableau 6.1 Anomalies congénitales de la glycosylation.

Anomalies congénitales de la N-glycosylation

T Gène/localisation Protéine/EC Principaux

y /MIM symptôme
pe s

CDG
PMM2/16p13.3- Phosphomannomutase/EC.5.4.2.8 Retard
I p13.2/601785 psychomo
a teur,
épilepsie,
hypotonie,
atrophie/h
ypoplasie
cérébelleu
se,
anomalies
[ de
6 répartition
. des
1 graisses,
6 mamelons
] inversés,
dysmorphi
e

CDG
MPI/15q22/15455 Phosphomannose isomérase/EC.5.3.1.8 Entéropat
I 0 hie
b exsudative
, fibrose
hépatique
,
hypoglycé
mie-
hyperinsuli
nisme
[
6
.
1
0
]

CDG
ALG6/1p22.3/604 Dol-P-Glc:Man9GlcNAc2-PP-Dol->-1,3- Proches
I 560 Glc transférase (hALG6)/EC.2.4.1 du CDG
c Ia, avec
épilepsie
[
6
.
2
0
]

CDG
ALG3/3q27.1/608 Dol-P-Man:Man5GlcNAc 2-PP-α-1,3-Man Proches
I 750 transférase (hALG3)/EC.2.4.1 du CDG Ia
d mais plus
sévères:
arthrogryp
ose,
atrophie
optique,
colobome
[
6
.
2
2
]

CDG
DPM1/20q13.13/6 Dol-P-Man synthase/EC.2.4.1.83 Proches
I 03503 du CDG
e Ia, avec
épilepsie,
anasarque
fœtal,
dysmorphi
e,
cardiopat
hie
hypertrop
hique
obstructiv
e
[
6
.
6
]

CDG
MPDU1/17p13.1- Dol-P-Man utilisation factor Retard
I p12/604041 mental
f sévère,
[ icthyose,
6 retard de
. croissance
2 ,
9 rétinopathi
] e

CDG
ALG12/22q13.33/ Dol-P-Man:Man7GlcNAc2-PP-α-1,6-Man Proches
I 607144 transférase (hALG12)/EC.2.4.1 du CDG
g Ia, avec
hypoimmu
noglobulin
émie G,
hypogénit
alisme
mâle
[
6
.
3
]

CDG
ALG8/11pter-p15/ Dol-P-Glc:Glc1Man9Glc NAc2-PP-Dol->- Retard
I 608103 1,3-Glc transférase (hALG8)/EC.2.4.1.119 mental
h inconstant
[ ,
6 entéropat
. hie
4 exsudative
] ,
thromboc
ytopénie,
néphropat
hie

CDG
ALG2/9q22/60790 GDP-Man:Man1GlcNAc2-PP-α-1,3-Man Proches
I 5 transférase (hALG2)/EC.2.4.1 de CDG
i Ia, avec
[ colobome
6 , épilepsie
.
3
0
,
6
.
3
4
]

CDG
ALG7(DPGAT1)/1 UDP-GlcNAc:Dol-P- Proches
I 1q23.3/191350 GlcNAcphosphotransférase/EC.3.5.3.1 de CDG
j Ia, mais
[ avec
6 retard
. mental
3 sévère
4
]

CDG
ALG1/16p13.3/60 GDP-Man:GlcNAc2-PP-β-1,4-Man Proches
I 5907 transférase (hALG1)/EC.2.4.1 de CDG Ia
k mais plus
sévères,
avec
syndrome
 néphrotiq
ue,
épilepsie

CDG
ALG9/11q23/6069 Dol-P-Man:Man(6)(8) GlcNAc2-PP-α-1,2- Microcéph
I 41 Man transférase (hALG9)/EC.2.4.1 alie
l sévère,
[ hypotonie,
6 hépatomé
. galie,
3 péricardit
3 e, maladie
] kystique
rénale,
épilepsie

CDG
DK1/9q34.11/6107 Dol-kinase/EC.2.7.1.108 Microcéph
I 46 alie,
m hypotonie,
ichtyose,
hyperkérat
ose,
tétraplégi
e,
cardiomyo
pathie
dilatée
[
6
.
2
1
]

CDG
RFT1/3p21/052859 Flipase ou RFT1 Retard
I mental,
n hypotonie,
[ épilepsie,
6 hépatomé
. galie
1
7
]

CDG
MGAT2/14q21/60 UDP-GlcNAc:α-6-D-Man-β-1,2-GlcNAc Retard
I 2616 transférase/EC.2.4.1 psychomo
I teur,
a épilepsie,
dysmorphi
e, coxa
valga,
stéréotypi
es
[
6
.
1
8
]

CDG
GLS1/2p13-p12/6 α-1,2-glucosidase I/EC.3.2.106 Maladie
I 01336 hépatique
I sévère,
b dysmorphi
e,
hypotonie,
épilepsie,
décès
précoce
[
6
.
1
]

CDGFUCT1(SLC35C1)/ GDP-fucose transporteur I/EC.2.7.1.38 Retard

I 11p11.2/605881 psychomo
I teur,
c/LAD hypotonie,
I déficit
I immunitair
[ e,
6 dysmorphi
. e,
1 microcép
8 halie
]

CDG
B4-GALT1/9q13/1 UDP-Gal:β-GlcNAc-β-1,4-Gal Retard
I 37060 transférase/EC.2.4.1.143 mental,
I élévation
d des CPK,
myopathie
,
macrocép
halie,
hypotonie
[
6
.
1
8
]

CDGSLC35A1/6q15/60 CMP-acide sialique transporteur Macrothro

I 5634 mbocytop
If énie,
[ hémorragi
6 es, pas
. d'atteinte
2 neurologiq
4 ue
]

Anomalies conjointes de la N- et de la O-glycosylation de type mucine

CDG COG7/16p12.1/6 Sous-unité 7 de COG Dysmorphi

I 06978 e,
I hypotonie,
e/II infections,
hépatomé
galie,
diarrhée,
cardiopat
hie,
épilepsie
COG7
[
6
.
1
2
]

CDG COG1/17q25.1/6 Sous-unité 1 de COG Retard

I 06973 mental,
I macrocép
g/II halie,
rhizomélie,
hypoplasie
/atrophie
cérébrale
et
cérébelleu
se
COG1
[
6
.
1
2
]

CDGCOG8/16q22.1/6 Sous-unité 8 de COG Encéphalo

I 06979 pathie
I aiguë,
h retard
/ mental,
II atrophie
COG8 cérébelleu
se,
élévation
des CPK,
microcép
halie
 [
6
.
1
2
]

CDGATP6V0A2/12q24/ Sous-unité vésiculaire H+-ATPase Retard

I 611716 mental,
Ii hypotonie,
[ épilepsie
6 inconstant
. e
1
9
]

COG: Conserved Oligomeric Golgi complex; Dol: dolichol.

1 CDG Ia-CDG (PMM2)

Il existe deux présentations cliniques du CDG Ia: l'une avec une forme
neurologique prédominante, et l'autre avec une forme multiviscérale associée
à l'atteinte neurologique et de pronostic plus sévère [ 6.8 ].

L'atteinte neurologique touche le système nerveux central et périphérique. Les

premiers symptômes sont une hypotonie généralisée précoce et un strabisme
d'abduction qui existent dès la naissance, souvent repérés par les parents vers
l'âge de 3 mois. Le syndrome cérébelleux est constant et existe probablement
depuis la naissance, mais il est repéré après 6 mois de vie. Cliniquement, il existe
une atteinte cinétique et statique d'allure fixée: le syndrome cérébelleux ne
s'aggrave pas avec le temps. En revanche, sur le plan radiologique, on note
une atrophie et une hypoplasie cérébelleuse progressives, qui peuvent
manquer dans les premières semaines de vie mais qui sont constantes en fin de
première année. Le cervelet apparaît de très petite taille et très atrophique
avant l'âge de 10 ans. Les atrophies modérées sont rares. Le retard intellectuel
est variable et peut être modéré à sévère. Les patients ont dans tous les cas une
bonne insertion sociale car ils sont très joviaux. Une rétinite pigmentaire et une
neuropathie sont également constantes mais d'apparition différée après
quelques mois de vie. Les réflexes ostéotendineux ne sont pas perçus. Des maux
de tête semblent fréquents et des accidents vasculaires ou pseudovasculaires
cérébraux (stroke-like) peuvent compliquer l'évolution fixée de ces CDG. Ils
sont révélés par des convulsions ou tout autre signe neurologique anormal, et
semblent être favorisés par des épisodes infectieux, une immobilisation ou la
pose d'un cathéter, et par les troubles de l'hémostase. Ils sont le plus souvent
transitoires et nécessitent une prévention par l'aspirine après un premier
accident. Les hémorragies sont rares. D'autres signes cliniques sont évocateurs
mais inconstants: une dysmorphie faciale, une atteinte cutanée avec une
mauvaise répartition des graisses et des mamelons ombiliqués. L'adolescente se
caractérise par une fréquente absence de puberté.

L'atteinte neurologique peut être associée à des atteintes multisystémiques qui

surviennent dans les deux premières années de vie. Les enfants avec atteinte
multiviscérale peuvent être vus par toutes les spécialités de pédiatrie. On sait
ainsi dès les premières semaines de vie si le CDG est sévère (atteinte viscérale)
ou «modéré» (atteinte neurologique seule cliniquement). L'atteinte hépatique
est très fréquente, avec une cytolyse modérée, même dans les atteintes peu
sévères, mais aussi parfois une hépatomégalie et/ou des œdèmes liés à une
hypoalbuminémie et enfin une fibrose. L'atteinte digestive est également
fréquente [ 6.5 ]. Les difficultés alimentaires entraînent des retards
staturopondéraux parfois sévères, alors que les mensurations à la naissance sont
normales. Les études histologiques ont montré soit des muqueuses normales, soit
des atrophies villositaires, soit des entéropathies exsudatives. Un hyperinsulinisme
doit être recherché. Une hyperéchogénicité rénale qui traduit de multiples
microkystes du parenchyme rénal, une tubulopathie proximale, une
glomérulopathie et plus rarement un syndrome néphrotique ont été aussi
décrits, mais sont inconstants [ 6.16 ].

L'atteinte cardiaque, essentiellement une péricardite ou une myocardiopathie,

est également fréquente. Cependant il vient d'être aussi rapporté des cas de
cardiopathies conotroncales. L'atteinte cérébelleuse associée a permis de faire
le diagnostic de CDG Ia chez ces patients. Des glycoprotéines sont essentielles
à la formation de la crête neurale, expliquant les anomalies conotroncales
observées.

Il est ainsi certain que d'autres présentations cliniques, en particulier

malformatives, restent à décrire. Il n'y aurait pas d'atteinte musculaire rapportée
à ce jour. l'élément quasi constant semble être l'atteinte neurologique.
Cependant celle-ci peut aussi manquer. Il a en effet été décrit des sujets
adultes avec un déficit enzymatique en PMM, lié à deux mutations dans le gène
PMM2, qui sont normaux, ou qui présentent une atteinte neurologique ou
endocrinienne très modérée.

Les décès surviennent dans moins de 20 % des cas de CDG Ia, le plus souvent
avant 3 ans, et sont dus à des défaillances hépatiques ou cardiaques, à des
infections, plus rarement à un état de mal convulsif ou une atteinte rénale.

l'hydrops fetalis a parfois été rapporté comme signe anténatal des CDG et
particulièrement des CDG Ia [ 6.31 ], tout comme une cardiomyopathie
hypertrophique et une péricardite, détectées à l'échographie du 2e semestre [
6.25 ].

2 CDG Ib-CDG (PMI)

À l'inverse, le tableau clinique du CDG Ib est très homogène. Le foie et l'intestin

sont les deux principaux organes atteints tandis qu'il n'y a pas d'atteinte
neurologique en dehors d'une hypotonie liée à l'hypotrophie. Les premiers
symptômes apparaissent dans les trois premiers mois de vie après une naissance
normale. Les diarrhées et des vomissements récurrents s'intensifient lors
d'infections intercurrentes. Une hépatomégalie est présente, liée à une fibrose
hépatique. À cette triade clinique s'associent un retard staturopondéral, parfois
des œdèmes liés à une hypoalbuminémie, des épisodes fébriles, des accidents
thrombotiques (hémiplégie, accident cérébral, thrombus cardiaque, phlébite)
et des hypoglycémies liées à un hyperinsulinisme (plus fréquemment observé
que dans le CDG Ia). L'histologie intestinale est soit normale, soit révèle une
atrophie villositaire jéjunale et colique et/ou une entéropathie exsudative. Une
hyperéchogénicité rénale traduisant des reins multikystiques semble fréquente,
comme dans le CDG Ia. Aucune atteinte neurologique, cardiaque, cutanée ou
mamelonnaire n'a été observée [ 6.10 ].

Plusieurs enfants sont décédés dans un tableau d'hépatopathie et d'atteintes

digestives sévères [ 6.32 ]. D'autres enfants ont une atteinte très modérée,
comme un hyperinsulinisme a priori isolé, ou une discrète cytolyse hépatique [
6.7 , 6.26 ].

3 CDG Ic et autres CDG I

Le tableau clinique du CDG Ic, de découverte plus récente, associe un retard

psychomoteur et des convulsions inconstantes. Il n'y aurait ni atteinte
ophtalmologique, ni atteinte cérébelleuse, ni atteinte cutanée.

Les autres CDG I associent un retard mental, souvent une épilepsie, une
dysmorphie, parfois une atteinte cérébelleuse, et des atteintes viscérales
comme une atteinte cardiaque ou hépatique ( tab. 6.1 ).

4 CDG Ix

Quelques observations d'enfants avec une anomalie de glycosylation des N-

glycoprotéines sériques caractéristique du CDG I mais sans déficit des enzymes
précités, ni mutations portées par les gènes connus comme étant impliqués
dans les CDG Ia à In, ont été rapportées. Ces cas, en attente de diagnostic,
sont appelés CDG Ix. Il faut à tout prix exclure chez ces enfants un CDG
secondaire, lié à une galactosémie ou une fructosémie.

5 CDG II

De rares familles avec différents CDG II ont été rapportées ( tab. 6.1 ). Le
tableau clinique est très variable, avec retard psychomoteur, hypotonie,
dysmorphie faciale, micro ou macrocéphalie, hépatomégalie, fibrose
hépatique, myopathie… Des convulsions, une atteinte rétinienne et parfois une
atteinte cérébelleuse ont été notées. Le petit nombre de patients ne permet
pas encore de dresser un tableau clinique évocateur.

B Présentation biologique et moléculaire

L'atteinte biologique non spécifique est constituée d'altérations relativement

constantes dans les CDG I [ 6.9 ]. L'association d'une cytolyse hépatique à des
anomalies caractéristiques de l'hémostase permet d'évoquer rapidement ce
diagnostic. l'élévation modérée de la concentration des transaminases sériques
(N × 2-3), sans signe de cholestase, peut se majorer au cours d'infections
intercurrentes ou bien disparaître. Une hypoalbuminémie modérée autour de 30
g/L est habituelle (N = 35-45 g/L). Une hypocholestérolémie modérée est
également souvent notée, entre 2 et 3 mmol/L (N = 3,5-6 mmol/L). Cette
hypocholestérolémie, associée à une hypotonie néonatale, une cytolyse
hépatique, une polykystose rénale et parfois une dysmorphie, peut mimer une
maladie peroxysomale. L'hémostase est souvent perturbée: allongement du
TCA, diminution franche de la concentration en facteur XI et plus modérée en
facteur IX, parfois en facteur XII, protéines S et C, et antithrombine III [ 6.1 ].

L'atteinte biochimique spécifique porte sur l'anomalie de glycosylation des N-

glycoprotéines sériques: tous les sous-types du CDG I sont caractérisés par la
même anomalie de glycosylation des N-glycoprotéines, se caractérisant par la
perte partielle à totale des chaînes glycanes des N-glycoprotéines, qui
conservent une structure par ailleurs normale [ 6.11 ]. Cette perte des chaînes
glycanes des N-glycoprotéines se recherche selon deux approches différentes
possibles:

 mise en évidence des différences de charge électrique portées

essentiellement par l'acide sialique terminal des chaînes glycanes, par
isoélectrofocalisation de la transferrine sérique, électrophorèse capillaire,
chromatographie échangeuse d'ions, etc., permettant de dépister les
CDG I et CDG II (sauf le CDG IIb), mais avec un nombre de faux positifs
important;
 mise en évidence du changement de masse moléculaire dû à la perte
de chaînes glycanes, par électrophorèse en gel de polyacrylamide-
sodium dodécyl sulfate (PAGE-SDS), permettant seulement de dépister les
CDG I et CDG IIa et IId, mais sans faux positifs.

Les profils de glycosylation sont aussi perturbés, quelle que soit la méthode, lors
d'alcoolisme, et de galactosémie et de fructosémie congénitales.

Le typage du CDG I se poursuit, selon la présentation clinique, par le dosage

des enzymes leucocytaires ou fibroblastiques, ou encore par des études
métaboliques cellulaires permettant d'identifier l'étape bloquante et de
remonter à la protéine et au gène en cause. Le diagnostic biologique est
considéré comme établi lorsque les résultats phénotypiques et génotypiques
signent l'erreur métabolique. Le CDG Ia se caractérise par un déficit en PMM,
enzyme cytosolique permettant le passage du mannose 6-phosphate au
mannose 1-phosphate, intermédiaire pour arriver au GDP-mannose, donneur de
mannose pour le précurseur oligosaccharidique. La PMI, en revanche, occupe
une position en marge du métabolisme du mannose. Son déficit,
caractéristique du CDG Ib, peut ainsi être traité par l'apport extérieur en
mannose libre qui permet de supplémenter la cellule en mannose 6-P. Le CDG
Ic est associé à un déficit en une des glycosyl transférases du réticulum
endoplasmique, la dolichyl-P-Glc:Man9GlcNAc2-PP-dolichylglucosyl transférase,
encore appelée ALG6, ALG pour Asparagine-Linked-Glycosylation
(dénomination donnée aux différentes enzymes intervenant dans la
glycosylation chez la levure).

Dans le type II, le dépistage de l'anomalie de glycosylation peut être mis en

évidence par les mêmes techniques et le typage suit la même logique.
La liste des protéines déficitaires dans les différents CDG I et II est indiquée dans
le tableau 6.1 .

Les CDG sont tous de transmission autosomique récessive et de répartition

géographique large. Un grand nombre de mutations différentes est observé sur
PMM2, rendant la corrélation phénotype-génotype difficile à établir [ 6.23 ]. La
majorité des patients CDG Ia sont hétérozygotes composites pour la mutation
R141H (40 % des allèles). La mutation R141H existe à l'état hétérozygote chez 1 %
de la population générale mais, n'ayant jamais été observée à l'état
homozygote, malgré sa fréquence, l'homozygotie pour cette mutation est
considérée comme létale.

C Traitement

Seul le CDG Ib est actuellement traitable. L'apport extérieur en mannose libre

permet de supplémenter la cellule en mannose et donc en mannose 6-
phosphate, celui-ci ne pouvant provenir du métabolisme du fructose/glucose.
Actuellement, un nombre très limité de patients atteints de CDG type Ib sont
traités par mannose oral, avec un recul limité de 9 ans [ 6.10 ]. Le mannose
administré par voie orale doit être donné à des doses progressivement
croissantes, 0,17 g/kg par prise toutes les 4 heures en début de traitement, afin
d'obtenir des valeurs de mannosémie de 100-150 µmol/L au pic sanguin de
mannose, 2 heures après l'ingestion orale. Les effets secondaires possibles sont
des diarrhées osmotiques, des ballonnements abdominaux, éventuellement une
torpeur, qui apparaissent à des concentrations sériques de 200 µmol/L et plus.
Une très nette amélioration de l'état général, un rattrapage staturopondéral et
une disparition des vomissements et diarrhées ont été obtenus de façon
spectaculaire en quelques semaines chez les rares patients traités. Cependant,
le traitement ne permet pas toujours d'empêcher l'évolution vers une fibrose
hépatique et une cirrhose [ 6.26 ].

Retour au début

II Anomalies de glycosylation des O-glycoprotéines

La O-glycosylation, l'autre grand type de glycosylation chez l'homme, concerne

différents types de protéines, selon le premier résidu glycosyl de la chaîne: les
mucines (glycoprotéines sécrétées ou membranaires dont l'apolipoprotéine
CIII), les groupes sanguins (Lewis, Sialyl-Lewis), les protéoglycanes (dermatan-,
chondroïtine-, kératan-sulfate), les collagènes, l'alphadystroglycan, ou encore
les facteurs de croissance épidermiques (EGF). Plusieurs maladies y sont
rattachées, au cours desquelles une glycosyltransférase spécifique de la O-
glycosylation est affectée, telles que la néphropathie à IgA, la maladie des
exostoses multiples, le syndrome de Ehlers-Danlos de type VI, ou encore les
alphadystroglycanopathies. Ces dernières sont les mieux connues et regroupent
actuellement plus de 500 patients dans le monde.

Les alphadystroglycanopathies, qui font partie des dystrophies musculaires

congénitales, sont associées à des anomalies de la O-glycosylation de
l'alphadystroglycan, une glycoprotéine du complexe
dystrophineglycoprotéines, mises en évidence en immunohistochimie et en
PAGE-SDS de la protéine musculaire. La porte d'entrée est soit musculaire, soit
neurologique. Les formes neurologiques sont représentées par les syndromes
oculocérébromusculaires, comportant le syndrome de Walker-Warburg
(présentation clinique la plus grave), la Muscle-Eye-Brain disease (MEB) et la
Fukuyama Congenital Muscular Dystrophy (FCMD). L'atteinte neurologique est
sévère, avec une lissencéphalie de type II ou pavimenteuse (cobblestone), en
relation avec une ectopie neurogliale, une hydrocéphalie, une agyrie, une
hypoplasie cérébelleuse, avec ou sans encéphalopathie, et des anomalies
oculaires et gonadiques [ 6.2 ]. Il s'agit donc de maladies sévères, de révélation
anténatale, hétérogènes et de transmission autosomique récessive. À ce jour, six
gènes sont impliqués (POMT1, POMT2, POMGnT1, Fukutin/FCMD, FKRP et LARGE),
mais la moitié au moins des patients ne portent pas de mutations sur ces gènes [
6.15 ]. De plus, ces gènes sont aussi impliqués dans d'autres
alphadystroglycanopathies avec atteinte musculaire, d'apparition précoce
(dystrophies musculaires congénitales) ou tardive (maladies des ceintures: Limb
Girdle Muscular Dystrophy ou LGMD2I), et avec ou sans atteinte neurologique.

Les autres anomalies de la O-glycosylation sont mal connues ou bien très

diverses: la calcinose tumorale familiale (glycosylation type mucine), l'exostose
multiple ou encore le syndrome de Ehlers-Danlos dans sa forme progéroïde (O-
xylosylation).

Retour au début

III Anomalies de la N-et de la O-glycosylation

Actuellement, ces défauts concernent la N- et la O-glycosylation de type

mucine seulement. La mise en évidence de cette dernière anomalie se fonde
sur l'étude de la glycosylation de l'apolipoprotéine CIII sérique, par
isoélectrofocalisation ou encore électrophorèse bidimensionnelle.

Les déficits en Conserved Oligomeric Golgi (déficits en COG7/CDG IIe, COG1,

COG8) entrent dans ce cadre et donnent des tableaux cliniques variés mais
toujours peu spécifiques: retard mental, en particulier une atrophie
cérébelleuse, retard staturopondéral, dysmorphie, atteinte hépatique (COG7)
et atteinte cardiaque [ 6.12 ].

Une autre anomalie conjointe de la N- et de la O-glycosylation a été très

récemment associée à des mutations sur le gène de la sous-unité vésiculaire de
l'H+-ATPase (ATP6V0A2) [ 6.19 ]: les patients présentent un tableau clinique dans
lequel l'atteinte hépatique semble dominer (syndrome de Reye, cytolyse
hépatique, fibrose hépatique). Des atteintes neurologiques (retard mental,
hypotonie, fontanelle large se refermant tardivement, épilepsie inconstante) et
hématologiques sont également décrites, ainsi qu'un cutix laxa de type II et
des extrémités courtes [ 6.27 ].

Retour au début

Conclusion

Les CDG constituent une nouvelle classe de maladies héréditaires

métaboliques. Les anomalies de glycosylation sont des maladies hétérogènes
tant dans leur présentation clinique que dans les glycoprotéines impliquées. Il
peut s'agir de dysfonctionnements d'organes comme de maladies du
développement à début anténatal. Toute atteinte non comprise doit faire
rechercher un CDG.

Comme pour les cytopathies mitochondriales, le tableau clinique semble très

hétérogène et l'indication de leur dépistage doit être large. Certaines formes
néonatales ressemblent aux maladies peroxysomales telles que le Refsum
infantile. Il faut s'attendre à la découverte de nouveaux CDG associés au déficit
d'autres enzymes impliquées dans la glycosylation. Un traitement médical par
l'apport de mannose exogène est possible pour le CDG Ib qui, par ce fait
même, doit être largement recherché, notamment en pathologie
hépatodigestive.

Retour au début

Références
[6.1] Arnoux JB, Boddaert N, Valayannopoulos V, Romano S, Bahi-Buisson N,
Desguerre I. Risk assessment of acute vascular events in congenital disorder of
glycosylation type Ia. Mol Genet Metab 2008; 93: 444-9. Cité ici

[6.2] Bouchet C, Gonzales M, Vuillaumier-Barrot S, Devisme L, Lebizec C, Alanio E

et al. Molecular heterogeneity in fetal forms of type II lissencephaly. Hum Mutat
2007; 28: 1020-7. Cité ici

[6.3] Chantret I, Dupre T, Delenda C, Bucher S, Dancourt J, Barnier A et al.

Congenital disorders of glycosylation (CDG) type Ig is defined by a deficiency in
dolichol-P-mannose:Man7GlcNAc2-PP-dolicholmannosyltransferase. J Biol Chem
2002; 277: 25815-22.
[6.4] Chantret I, Dupre T, Dancourt J, Vuillaumier-Barrot S, Ogier de Baulny H,
Pelatan C et al. A deficiency in dolichyl-Pglucose: Glc1Man9GlcNAc2-PP-
dolichyl alpha3-glucosyltransferase defines a new subtype of congenital
disorders of glycosylation (CDG). J Biol Chem 2003; 278: 9962-71.
[6.5] Damen G, de Klerk H, Huijmans J, den Hollander J, Sinaasappel M.
Gastrointestinal and other clinical manifestations in 17 children with congenital
disorders of glycosylation type Ia, Ib, and Ic. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;
38: 282-7. Cité ici

[6.6] Dancourt J, Vuillaumier-Barrot S, de Baulny HO, Sfaello I, Barnier A, Le Bizec

C et al. A new intronic mutation in the DPM1 gene is associated with a milder
form of CDG Ie in two French siblings. Pediatr Res 2006; 59: 835-9.
[6.7] De Lonlay P, Cuer M, Vuillaumier-Barrot S, Beaune G, Castelnau P, Kretz M
et al. Hyperinsulinemic hypoglycemia as a presenting sign in phosphomannose
isomerase deficiency: a new manifestation of carbohydrate-deficient
glycoprotein syndrome treatable with mannose. J Pediatr 1999; 135: 379-83. Cité
ici
[6.8] De Lonlay P, Seta N, Barrot S, Chabrol B, Drouin V, Gabriel BM et al. A broad
spectrum of clinical presentations in congenital disorders of glycosylation I: a
series of 26 cases. J Med Genet 2001; 38: 14-9. Cité ici

[6.9] De Lonlay P, Valayannopoulos V, Dupre T, Vuillaumier-Barrot S, Seta N.

Anomalies congénitales de la glyscosylation (CDG). Arch Pediatr 2008; 15: 602-5.
Cité ici

[6.10] De Lonlay P, Seta N. The clinical spectrum of phosphomannose isomerase

deficiency, with an evaluation of mannose treatment for CDG-Ib. Biochim
Biophys Acta 2009; 1792: 841-3. Cité ici

[6.11] Dupre T, Lavieu G, Moore S, Seta N. Les anomalies congénitales de

glycosylation des N-glycosylprotéines. Med Sci (Paris) 2004; 20: 331-8. Cité ici

[6.12] Foulquier F. COG defects, birth and rise! Biochim Biophys Acta 2009; 1792:
896-902. Cité ici

[6.13] Freeze HH. Genetic defects in the human glycome. Nat Rev Genet 2006;
7: 537-51. Cité ici

[6.14] Freeze HH. Congenital disorders of glycosylation: CDG-I, CDG-II, and

beyond. Curr Mol Med 2007; 7: 389-96. Cité ici

[6.15] Godfrey C, Clement E, Mein R, Brockington M, Smith J, Talim B et al.

Refining genotype phenotype correlations in muscular dystrophies with
defective glycosylation of dystroglycan. Brain 2007; 130: 2725-35. Cité ici

[6.16] Grunewald S. Congenital disorders of glycosylation: rapidly enlarging

group of (neuro)metabolic disorders. Early Hum Dev 2007; 83: 825-30. Cité ici

[6.17] Haeuptle MA, Pujol FM, Neupert C, Winchester B, Kastaniotis AJ, Aebi M et
al. Human RFT1 deficiency leads to a disorder of N-linked glycosylation. Am J
Hum Genet 2008; 82: 600-6.
[6.18] Jaeken J, Matthijs G. Congenital disorders of glycosylation: a rapidly
expanding disease family. Annu Rev Genomics Hum Genet 2007; 8: 261-78. Cité
ici

[6.19] Kornak U, Reynders E, Dimopoulou A, Van Reeuwijk J, Fischer B, Rajab A et

al. Impaired glycosylation and cutis laxa caused by mutations in the vesicular
H+-ATPase subunit ATP6V0A2. Nat Genet 2008; 40: 32-4. Cité ici

[6.20] Körner C, Knauer R, Stephani U, Marquardt T, Lehle L, von Figura K.

Carbohydrate deficient glycoprotein syndrome type IV: deficiency of dolichyl-P-
Man. Man(5)GlcNAc(2)-PP-dolichyl mannosyltransferase. EMBO J 1999; 18: 6816-
22.
[6.21] Kranz C, Jungeblut C, Denecke J, Erlekotte A, Sohlbach C, Debus V et al.
A defect in dolichol phosphate biosynthesis causes a new inherited disorder with
death in early infancy. Am J Hum Genet 2007; 80: 433-40.
[6.22] Kranz C, Sun L, Eklund EA, Krasnewich D, Casey JR, Freeze HH. CDG-Id in
two siblings with partially different phenotypes. Am J Med Genet A 2007; 143:
1414-20.
[6.23] Le Bizec C, Vuillaumier-Barrot S, Barnier A, Dupre T, Durand G, Seta N. A
new insight into PMM2 mutations in the French population. Hum Mutat 2005; 25:
504-5. Cité ici

[6.24] Martinez-Duncker I, Dupre T, Piller V, Piller F, Candelier JJ, Trichet C et al.

Genetic complementation reveals a novel human congenital disorder of
glycosylation of type II, due to inactivation of the Golgi CMP-sialic acid
transporter. Blood 2005; 105: 2671-6.
[6.25] McKenzie FA, Fietz M, Fletcher J, Smith RL, Wright IM, Jaeken J. A previously
undescribed form of congenital disorder of glycosylation with variable
presentation in siblings: early fetal loss with hydrops fetalis, and infant death with
hypoproteinemia. Am J Med Genet A 2007; 143: 2029-34. Cité ici

[6.26] Mention K, Lacaille F, Valayannopoulos V, Romano S, Kuster A, Cretz M et

al. Development of liver disease despite mannose treatment in two patients with
CDG-Ib. Mol Genet Metab 2008; 93: 40-3. Cité ici

[6.27] Morava E, Lefeber DJ, Urban Z, de Meirleir L, Meinecke P, Gillessen

Kaesbach P et al. Defining the phenotype in an autosomal recessive cutis laxa
syndrome with a combined congenital defect of glycosylation. Eur J Hum Genet
2008; 16: 28-35. Cité ici

[6.28] Romano S, Bajolle F, Valayannopoulos V, Lyonnet S, Colomb V, de Barace

C et al. Conotruncal heart defects in three patients with congenital disorder of
glycosylation type Ia (CDG Ia). J Med Genet 2009; 46: 287-8. Cité ici

[6.29] Schenk B, Imbach T, Frank CG, Grubenmann CE, Raymond GV, Hurvitz H
et al. MPDU1 mutations underlie a novel human congenital disorder of
glycosylation, designated type If. J Clin Invest 2001; 108: 1687-95.
[6.30] Thiel C, Schwarz M, Peng J, Grzmil M, Hasilik M, Braulke T et al. A new type
of congenital disorders of glycosylation (CDG-Ii) provides new insights into the
early steps of dolichol-linked oligosaccharide biosynthesis. J Biol Chem 2003; 278:
22498-505.
[6.31] Van de Kamp JM, Lefeber DJ, Ruijter GJ, Steggerda SJ, den Hollander NS,
Willems NS et al. Congenital disorder of glycosylation type Ia presenting with
hydrops fetalis. J Med Genet 2007; 44: 277-280. Cité ici

[6.32] Vuillaumier-Barrot S, Le Bizec C, de Lonlay P, Barnier A, Mitchell G, Pelletier

C et al. Protein-losing enteropathy-hepatic fibrosis syndrome in Saguenay-Lac
St-Jean, Québec, is congenital disorder of glycosylation type Ib. J Med Genet
2002; 39: 849-51. Cité ici

[6.33] Weinstein M, Schollen E, Matthijs G, Neupert C, Hennet T, Grubenmann CE

et al. CDG-IL: an infant with a novel mutation in the ALG9 gene and additional
phenotypic features. Am J Med Genet A 2005; 136: 194-7.
[6.34] Wu X, Rush JS, Karaoglu D, Krasnewich D, Lubinsky MS, Waechter CJ et al.
Deficiency of UDP-GlcNAc Dolichol Phosphate N-Acetylglucosamine-1
Phosphate Transferase (DPAGT1) causes a novel congenital disorder of
glycosylation type Ij. Hum Mutat 2003; 22: 144-50.
Chapitre 7 Phénylcétonurie

François Feillet

Chrystèle Bonnemains

Points essentiels

La phénylcétonurie (PCU) est liée à un déficit en phénylalanine hydroxylase. Si

l'augmentation de la phénylalanine (PHE) plasmatique reste l'élément essentiel
de la physiopathologie de cette maladie, c'est le contenu cérébral en acides
aminés (excès de PHE et déficit de tyrosine et des autres acides aminés neutres)
qui est responsable de la symptomatologie neurologique. Certains déséquilibres
nutritionnels générés par le régime peuvent également participer à la
physiopathologie.

Si le régime reste la base du traitement de la PCU, de nouvelles thérapeutiques

émergent depuis le début des années 2000. Les acides aminés neutres (non
disponibles en France) inhibent l'absorption digestive et le passage intracérébral
de la PHE en favorisant le transfert des autres acides aminés neutres, ce qui
permet de diminuer la PHE plasmatique et d'améliorer le ratio PHE/AAN. Le BH4
(tétrahydrobioptérine), qui a obtenu son AMM européenne en 2009, permet de
faire baisser les taux de PHE plasmatique de façon significative chez 20 à 30 %
des patients PCU. Sont actuellement à l'essai: la phénylalanine ammonia lyase
(PAL), qui permettrait de normaliser le taux de PHE (sans régime) avec une
injection sous-cutanée par semaine, et la thérapie génique, où de nombreux
problèmes techniques sont encore à résoudre.

La phénylcétonurie (PCU) est une affection génétique de transmission

autosomique récessive. Il s'agit d'une aminoacidopathie entraînant une
accumulation de phénylalanine (PHE) dans le plasma et dans le cerveau. Cette
maladie résulte de mutations du gène de la phénylalanine hydroxylase (PAH),
enzyme qui assure la conversion de la PHE en tyrosine (TYR), situé sur le
chromosome 12. Le diagnostic de PCU est habituellement fait par le dépistage
néonatal systématique de cette maladie qui existe en France depuis 1972. Il
reste difficile pour les patients non dépistés qui peuvent avoir une présentation
clinique très variable. La prise en charge actuelle reste fondée sur le régime
contrôlé en PHE. De nouvelles options thérapeutiques (acides aminésneutres,
tétrahydrobioptérine (BH4), voire la phénylalanine ammonia lyase (PAL) et la
thérapie génique dans le futur) viennent modifier la prise en charge de cette
«vieille maladie» qui se trouve renouvelée après 40 ans de prise en charge
presque exclusivement diététique [7.2].

Retour au début

I Epidémiologie

La prévalence de la maladie varie en fonction des ethnies. Elle est comprise

entre 8 (Japon) et 385 (Turquie) cas par million d'habitants [ 7.48 ]. En France, la
fréquence est connue grâce au dépistage néonatal systématique: 27 200 000
nouveau-nés ont été dépistés en France entre 1972 et 2006; pendant cette
période, 1 573 PCU et 1 000 hyperphénylalaninémies modérées (HPM) ont été
dépistées, ce qui donne une fréquence moyenne de 1/17 292 pour la PCU et
de 1/10 571 si l'on inclut les HPM [ 7.4 ].

Retour au début

II Physiopathologie

Le déficit en PAH entraîne une augmentation de la PHE plasmatique, qui est

responsable de la toxicité au niveau du cerveau et de ses fonctions (anomalies
neuronales et myéliniques) [ 7.17 , 7.28 ]. La PHE est le métabolite toxique
principal; d'autres métabolites secondaires (phénylactate, phénylpyruvate et
phénylacétate) peuvent jouer un rôle dans la pathogénie de la PCU en
modifiant le métabolisme cellulaire neuronal [ 7.26 ] et l'expression des gènes
au niveau des neurones [ 7.54 ]. Par ailleurs, la TYR devient un acide aminé
essentiel (AAE) en cas de déficit en PAH. Le déficit en TYR, précurseur de
nombreux neurotransmetteurs (dopamine, adrénaline et noradrénaline) [ 7.29 ]
et de la mélanine [ 7.18 ], peut participer à la pathogénie neurologique et
cutanée de la PCU. Comme l'essentiel de la toxicité se passe au niveau
cérébral, le facteur essentiel reste la concentration intracérébrale de ces
métabolites. La PHE utilise un transporteur commun aux acides aminés (AA)
neutres (LAT1: Large Neutral Amino Acid Transporter type 1) pour passer du
secteur plasmatique au secteur intracérébral [ 7.36 ]. Ce passage s'effectue au
prorata des concentrations molaires de chaque AA neutre. L'augmentation de
la PHE plasmatique entraîne donc une augmentation de la PHE cérébrale mais
également une diminution intracérébrale des autres AA neutres dont la plupart
sont des acides aminés essentiels, dont la TYR et le tryptophane (TRP), qui sont à
l'origine de nombreux neurotransmetteurs [ 7.27 ]. Cette perturbation du
métabolisme des AA intracérébraux entraîne une perturbation de la synthèse
protéique intracérébrale [ 7.27 ]. Par ailleurs, on a décrit des anomalies du stress
oxydant chez les patients PCU, mais la responsabilité de ces anomalies dans la
pathogénie de la PCU n'est pas établie [ 7.50 ]. Les lésions cérébrales sont
initialement réversibles; ce n'est qu'après une exposition chronique à des taux
de PHE que ces lésions deviennent irréversibles. Enfin, chez l'adulte non traité, on
a mis en évidence des anomalies de la substance blanche en IRM; ces
anomalies sont essentiellement liées à une augmentation du contenu en eau
du cerveau et seraient réversibles après réduction du taux de PHE [ 7.30 ].

Retour au début

III Diagnostic

A Diagnostic issu du dépistage néonatal

En France, les patients sont aujourd'hui diagnostiqués en présymptomatique

grâce à la pratique généralisée du dépistage néonatal, qui est fondé sur le
dosage de la PHE sur sang total recueillie sur carton «Guthrie” dans les premiers
jours de vie. Le dépistage est actuellement réalisé le plus souvent par
fluorimétrie mais peut aussi être fait par spectrométrie de masse en tandem, qui
permet d'étendre le dépistage néonatal à un grand nombre de maladies
métaboliques [ 7.15 ]. Le dépistage repose alors sur le ratio PHE/TYR, qui permet
un dépistage très sensible et plus précoce (compatible avec le
raccourcissement de la durée d'hospitalisation en post-partum) que le simple
dosage de la PHE [ 7.47 ].

B Diagnostic différentiel

Il se pose devant un dépistage positif, c'est-à-dire un taux de PHE >3 mg/dL. Il

existe en effet un certain nombre d'hyperphénylalaninémies secondaires [ 7.48
], qu'il faut identifier:

 avec hypertyrosinémie:
 hyperphénylalaninémie transitoire (prématuré +++);
 augmentation de la prise alimentaire de protéines;
 maladie hépatique (incluant la galactosémie et la tyrosinémie);
 sans hypertyrosinémie:

 hyperphénylalaninémie transitoire (prématuré +++);

 secondaire à un médicament (triméthoprime, méthotrexate,
antifoliques);
 maladie inflammatoire sévère;
 maladie rénale.

Retour au début

IV Conduite à tenir

La conduite à tenir va dépendre du taux de PHE [ 7.2 ] au dépistage. La

démarche de la prise en charge a été décrite dans le PNDS (Plan National de
Diagnostic et de Soin) sur la phénylcétonurie qui a été publié sur le site de l'HAS
(Haute Autorité de Santé) en 2010 (http://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-05/ald_17_pnds_pcu_
web.pdf et http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-
05/ald_ 17_lap_pcu_web.pdf) [ 7.2 ]. Le taux de PHE sera contrôlé et va
conditionner le type de prise en charge. Dès le diagnostic, les patients doivent
être convoqués le plus vite possible (dès que le taux de PHE est supérieur à 180
µmol/L ou 3 mg/dL) car le pronostic final dépend de la rapidité de la prise en
charge en période néonatale [ 7.1 ]. Quel que soit le niveau de PHE au
dépistage, un dosage des bioptérines urinaires et de l'activité DHPR sanguine
doit être fait de façon systématique pour dépister un déficit du métabolisme du
BH4 [ 7.9 ]. Ensuite, il faudra établir le niveau de sévérité de
l'hyperphénylalaninémie, définir le degré de sensibilité au BH4 (pour les déficits
en PAH) et instaurer une prise en charge adaptée.

A Sévérité de l'hyperphénylalaninémie

La classification en PCU typique (PHE > 1 200 µmol/L), atypique (600 < PHE < 1
200 µmol/L) ou HPM (PHE < 600 µmol/L) ne pourra donc pas être faite de façon
définitive en période néonatale car le taux de PHE au dépistage dépend de
plusieurs facteurs: le type de mutation du gène PAH mais aussi les apports
alimentaires de PHE (lait maternel ou artificiel) et également le niveau de
catabolisme lié aux premiers jours de vie [ 7.41 ]. La classification sera établie
par la suite en fonction de la tolérance en PHE du patient après l'âge de 3 ans.
La charge en PHE à 3 ans, proposée dans le consensus publié en 2005, reste le
meilleur moyen de définir la sévérité de la PCU, mais est peu réalisée en
pratique.

B Sensibilité au BH4

Chez 20 à 30 % des patients PCU ayant une activité résiduelle de la PAH, le BH4
augmente l'oxydation de la PHE en augmentant l'activité de la PAH [ 7.37 ].
L'efficacité de ce traitement dans la prise en charge de la PCU a été montrée
par une étude en double aveugle versus placebo [ 7.32 ]. Un patient est dit
sensible au BH4 quand le taux de PHE plasmatique baisse d'au moins 30 % après
une dose unique de 20 mg/kg de BH4 [ 7.8 ] ou après une charge progressive
de BH4 pendant un mois [ 7.31 ]. La corrélation sensibilité au BH4 et génotype
existe mais n'est pas absolue [ 7.55 ]. Si une baisse du taux de PHE plasmatique
définit la sensibilité au BH4, elle ne définit pas la traitabilité du patient. Celle-ci
pourrait être définie par la possibilité de modifier de façon très significative le
régime du patient par le BH4.

Le test de sensibilité au BH4 peut être réalisé à tous les âges, en période
néonatale, au moment du dépistage [ 7.20 ], ou chez les patients plus âgés [
7.14 , 7.22 , 7.23 ]. Les patients les plus sensibles sont ceux qui ont une forme
modérée de PCU [ 7.7 , 7.22 ].

C Prise en charge

Si le taux est inférieur à 180 µmol/L, le suivi peut être arrêté; si le taux est compris
entre 180 et 600 µmol/L, la prise en charge sera celle des
hyperphénylalaninémies modérées (HPM); au-delà de 600 µmol/L, la prise en
charge nécessitera la mise en place d'un traitement permettant de faire baisser
le taux de PHE (objectif avant 11 ans: 120-300 µmol/L).

1 Prise en charge diététique

La prise en charge est actuellement essentiellement diététique. Celle-ci est

fondée sur un régime contrôlé en PHE. L'apport doit être suffisant pour assurer la
croissance mais doit également permettre un contrôle du taux de PHE
plasmatique. Cet apport est appelé tolérance en PHE. Plus la PCU sera sévère
plus la tolérance en PHE sera faible (200-300 mg/j pour les formes sévères à 750-
1 000 mg/j pour les formes modérées). L'apport en PHE est assuré par des
protéines naturelles; le reste de l'apport en AA nécessaires à la croissance et à
l'homéostasie protéique doit être assuré par des substituts d'AA sans PHE. Enfin,
l'apport calorique souvent insuffisant dans ces régimes devra être complété par
des produits hypoprotidiques. L'apport en micronutriments sera généralement
assuré par les substituts d'acides aminés. Un bilan nutritionnel annuel devra être
réalisé pour vérifier le statut en vitamines et en micronutriments de ces patients [
7.2 , 7.13 ].

2 Thérapeutiques émergentes

Jusqu'au début des années 2000, le traitement de la PCU était essentiellement

fondé sur le contrôle diététique des apports en phénylalanine. Ce régime reste
la base du traitement actuel, mais on voit apparaître des alternatives
thérapeutiques, effectives pour certaines (BH4, acides aminés neutres dans
certains pays) ou qui pourraient le devenir à plus ou moins brève échéance:
phénylalanine ammonia lyase (PAL) par voie souscutanée voire thérapie
génique ou protéines chaperonnes.

a Tétrahydrobioptérine ou BH4

Les patients qui ont une réduction > 30 % du taux de PHE plasmatique après une
charge en BH4 peuvent éventuellement bénéficier de ce traitement. Le BH4
(Kuvan®) a reçu l'AMM européenne en 2008. La posologie peut aller de 5 (pour
les formes les plus sensibles) à 20 mg/kg/j, qui est la dose maximale
recommandée. Il peut être pris en une ou deux fois par jour selon les patients [
7.21 , 7.24 ]. Ce traitement est maintenant prescrit depuis plusieurs années chez
certains patients, avec poursuite de l'efficacité et très peu d'effets secondaires [
7.11 ].

b Acides aminés neutres

Les acides aminés neutres (AAN) sont composés de 7 acides aminés: la tyrosine,
la leucine, l'isoleucine, la valine, le tryptophane, la méthionine et l'histidine. Ces
acides aminés possèdent un transporteur commun avec la PHE. Ils sont donc en
compétition au niveau de ce transporteur pour le passage intestinal et le
passage au niveau de la barrière hématoencéphalique [ 7.38 ]. L'administration
d'AAN permet donc de diminuer la quantité de PHE absorbée au niveau
digestif et également d'inhiber le transport intracérébral de PHE [ 7.5 , 7.40 ].
Deux produits sont actuellement disponibles sur le marché, PreKUnil® et
Neophe®. La posologie est de 0,5 g/kg/j. Peu d'études ont été réalisées sur
l'évaluation de ce nouveau traitement. Une étude en double aveugle chez 20
patients a montré une baisse des taux plasmatiques de 39 % de la PHE
plasmatique sous Neophe® alors qu'il n'y avait pas de chute de la PHE sous
placebo [ 7.34 ]. Une seconde étude a montré une amélioration des capacités
verbales après une période de traitement de 4 semaines sans amélioration
significative du taux plasmatique de PHE ni du taux intracérébral de PHE mesuré
par spectroscopie [ 7.46 ]. Ces produits ne sont pas disponibles en France pour
l'instant.

c Phénylalanine ammonia lysase

Ce traitement, qui est encore du domaine de la recherche, consiste à

administrer par voie sous-cutanée une enzyme, la phénylalanine ammonia
lyase, qui catalyse la conversion de PHE en acide trans-cinnamique et en
ammonium [ 7.45 ], produits non toxiques et éliminés dans les urines. L'intérêt
majeur de ce traitement réside dans le fait que le régime peut être relâché sans
entraîner des taux élevés de PHE plasmatique.

d Thérapie génique

De multiples travaux, tous sur modèles animaux [ 7.12 , 7.51 ], sont réalisés
depuis des années sur cette modalité thérapeutique, et ont montré une
normalisation prolongée des taux de PHE chez les animaux traités. Les essais
thérapeutiques chez l'homme ne sont pas prévus avant plusieurs années.

e Molécules chaperonnes
Les molécules chaperonnes ont été récemment proposées dans le traitement
de la PCU. La phénylcétonurie, comme la plupart des maladies héréditaires du
métabolisme, est due à des anomalies du trafficking et du folding des
protéines [ 7.25 ]. Les molécules chaperonnes stabilisent la protéine native, lui
permettant d'effectuer les différentes étapes de maturation et de transfert
intracellulaire post-traductionnelles [ 7.6 , 7.33 ]. L'efficacité de ce type de
traitement dépend du type de mutation du patient. Il ne peut être envisagé
que dans les mutations entraînant une anomalie de la protéine de type
«misfolding». Il n'y a pas encore d'essai ayant montré son efficacité dans la PCU,
mais cette option thérapeutique risque de prendre de l'importance dans les
années à venir.

Retour au début

V Suivi des patients PCU

A Biologie

1 Phénylalaninémie

C'est le critère biologique majeur de cette maladie, tant au niveau du

diagnostic que du suivi métabolique. Ce dosage (réalisé à domicile sur carton
Guthrie) doit être réalisé une fois par semaine la première année. Il sera
bimensuel jusqu'à 11 ans, mensuel jusqu'à la fin de la croissance, et trimestriel à
l'âge adulte.

2 Aminogramme plasmatique

L'aminogramme plasmatique est un élément de surveillance nutritionnelle

essentiel chez ces patients, qui ont un régime hypoprotidique avec ou sans
substituts d'acides aminés. Il faut contrôler la PHE et la TYR, mais aussi les autres
acides aminés essentiels (AAE), en particulier les acides aminés ramifiés (leucine,
isoleucine, valine). Tout déficit en AAE peut entraîner des anomalies de la
synthèse protéique et avoir des conséquences cliniques, en particulier sur la
croissance chez l'enfant et l'adolescent.

3 Bilan nutritionnel

Un bilan nutritionnel biologique avec aminogramme, bilan martial, bilan

lipidique, dosage de la carnitine, des folates, des vitamines B12, A et E et de
certains oligoéléments (sélénium, zinc) [ 7.3 , 7.16 , 7.43 ] doit être réalisé de
façon bisannuelle, avec une surveillance plus importante pour les périodes plus
à risque au niveau nutritionnel (adolescence et grossesse). Ces bilans sont
d'autant plus importants que le patient a un régime restreint en protéines sans
substitut d'AA (patients traités par BH4 et HPM contrôlés par un régime
hypoprotidique sans substitut d'AA), car ils peuvent présenter des carences en
micronutriments: B12, sélénium, zinc…

4 Bilan phosphocalcique

Le bilan phosphocalcique doit être réalisé une fois par an. Ce bilan comprend:
calcémie, phosphorémie, phosphatases alcalines, 25-OH-vitamine D, PTH,
calciurie, phosphaturie, rapport calcium/créatinine dans les urines. Une
ostéodensitométrie pourra être réalisée à l'adolescence pour dépister les
déficits de minéralisation dont la pathogénie reste non expliquée [ 7.35 ].

5 Analyse moléculaire

Plus de 600 mutations ont été décrites dans le gène de la PAH. Ces mutations
sont listées sur la base de données suivante: http://www. pahdb.mcgill.ca.
l'étude des mutations permet de corréler le génotype avec le phénotype
(sévérité de la maladie et sensibilité au BH4) [ 7.39 , 7.55 ]. Le génotype sera
également indispensable si les molécules chaperonnes deviennent un
traitement de la PCU car elles ne peuvent être efficaces que chez les patients
porteurs de mutations faux-sens.

B Imagerie cérébrale

L'IRM permet de visualiser les anomalies de la substance blanche décrites dans

la PCU [ 7.30 ]. Ces anomalies sont symétriques et localisées dans les régions
cérébrales postérieures. En revanche, elles ne sont pas corrélées avec l'état
clinique des patients, et en particulier avec le devenir cognitif [ 7.53 ].
L'imagerie cérébrale n'a donc pas de place aujourd'hui dans la prise en charge
des patients PCU, hormis dans le domaine de la recherche.

C Évaluation neuropsychologique

Le devenir intellectuel des patients PCU dépend de la qualité du suivi et de

l'observance thérapeutique. Une méta-analyse récente a montré, sur 40 travaux
publiés, que pour chaque augmentation de 100 µmol/L (ou 1,7 mg/dL), il y avait
une diminution de 1,3 à 3,1 points du QI [ 7.52 ]. Le devenir intellectuel dépend
surtout de l'équilibre métabolique dans les premières années (0-12 ans), un
relâchement trop précoce étant associé avec un mauvais devenir psycho-
intellectuel [ 7.42 ]. Le QI est incomplet en termes d'évaluation psycho-
intellectuelle. Des patients au QI normal peuvent avoir une altération des
troubles des fonctions préfrontales: fonctions de rapidité d'exécution, de
l'attention, de l'organisation et du comportement.

D Qualité de vie

Les index de qualité de vie représentent un autre marqueur important de la

prise en charge des patients. Ils permettent de mettre en balance le poids du
traitement et les bénéfices que le patient en retire. Ces index comprennent
l'adaptation professionnelle, sociale et familiale. Les résultats des quelques
études existantes sont discordants [ 7.10 , 7.49 ]. Pour l'étude hollandaise [ 7.10
], la qualité de vie des patients est normale, alors que l'étude allemande [ 7.49 ]
montre un retard à l'autonomie des patients, au développement d'une vie
sexuelle et à la parentalité mais une scolarité et une accession à la vie
professionnelle identiques dans le groupe des patients PCU (traités tôt) par
rapport à un groupe contrôle.

Ces résultats montrent l'importance de l'apprentissage de l'autonomie des

patients PCU pendant leur prise en charge. Il sera favorisé par le passage à une
consultation de type adulte spécialisée dans la PCU, le maintien dans des
structures pédiatriques risquant d'entraîner ce manque de développement de
l'autonomie dans la vie personnelle du patient.

E Grossesses chez les femmes PCU

La grossesse chez la femme PCU est très importante à suivre, car il existe un
risque majeur d'embryofœtopathie, avec retard de croissance intra-utérin
(RCIU), cardiopathie, microcéphalie, retard mental…, si les taux de PHE ne sont
pas strictement contrôlés pendant tout le temps de la grossesse [ 7.44 ]. Le suivi
des femmes PCU doit donc être poursuivi impérativement jusqu'à l'âge adulte.
Le suivi nutritionnel devra également être optimal pendant la grossesse car,
même avec un excellent contrôle métabolique, les nouveau-nés de mères PCU
peuvent présenter un RCIU [ 7.19 ].

Retour au début

Références
[7.1] Abadie V, Berthelot J, Feillet F, Maurin N, Mercier A, de Baulny HO et al.
Neonatal screening and long-term follow-up of phenylketonuria: the French
database. Early Hum Dev 2001; 65: 149-58. Cité ici

[7.2] Abadie V, Berthelot J, Feillet F, Maurin N, Mercier A, Ogier de Baulny H et al.

Consensus national sur la prise en charge des enfants dépistés avec une
hyperphénylalaninémie. Arch Pediatr 2005; 12: 594-601. Cité ici

[7.3] Acosta PB, Yannicelli S. Plasma micronutrient concentrations in infants

undergoing therapy for phenylketonuria. Biol Trace Elem Res 1999; 67: 75-84. Cité
ici

[7.4] AFDPHE. Le bilan du dépistage de la phénylcétonurie, 2008.

http://www.afdphe.fr. Cité ici

[7.5] Andersen AE, Avins L. Lowering brain phenylalanine levels by giving other
large neutral amino acids. A new experimental therapeutic approach to
phenylketonuria. Arch Neurol 1976; 33: 684-6. Cité ici

[7.6] Arakawa T, Ejima D, Kita Y, Tsumoto K. Small molecule pharmacological

chaperones: from thermodynamic stabilization to pharmaceutical drugs.
Biochim Biophys Acta 2006; 1764: 1677-87. Cité ici

[7.7] Bernegger C, Blau N. High frequency of tetrahydrobiopterin-responsiveness

among hyperphenylalaninemias: a study of 1,919 patients observed from 1988
to 2002. Mol Genet Metab 2002; 77: 304-13. Cité ici

[7.8] Blau N, Belanger-Quintana A, Demirkol M, Feillet F, Giovannini M,

Macdonald A et al. Optimizing the use of sapropterin (BH(4)) in the
management of phenylketonuria. Mol Genet Metab 2009; 96: 158-63. Cité ici

[7.9] Blau N, Thöny B, Cotton RGH, Hyland K. Disorders of tetrahydrobiopterin and

related biogenic amines. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The
metabolic and molecular bases of inherited disease. New York: McGraw-Hill,
2001: 1725-76. Cité ici

[7.10] Bosch AM, Tybout W, Van Spronsen FJ, de Valk HW, Wijburg FA,
Grootenhuis MA. The course of life and quality of life of early and continuously
treated Dutch patients with phenylketonuria. J Inherit Metab Dis 2007; 30: 29-34.
Cité ici

[7.11] Cerone R, Schiaffino MC, Fantasia AR, Perfumo M, Birk Moller L, Blau N.
Long-term follow-up of a patient with mild tetrahydrobiopterin-responsive
phenylketonuria. Mol Genet Metab 2004; 81: 137-9. Cité ici

[7.12] Chen L, Woo SL. Complete and persistent phenotypic correction of

phenylketonuria in mice by site-specific genome integration of murine
phenylalanine hydroxylase cDNA. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102: 15581-6.
Cité ici

[7.13] De Baulny HO, Abadie V, Feillet F, de Parscau L. Management of

phenylketonuria and hyperphenylalaninemia. J Nutr 2007; 137: 1561S-1563S;
discussion: 1573S-1575S. Cité ici

[7.14] Desviat LR, Perez B, Belanger-Quintana A, Castro M, Aguado C, Sanchez

A et al. Tetrahydrobiopterin responsiveness: results of the BH4 loading test in 31
Spanish PKU patients and correlation with their genotype. Mol Genet Metab
2004; 83: 157-62. Cité ici

[7.15] Dhondt JL. Neonatal screening: from the “Guthrie age” to the “genetic
age”. J Inherit Metab Dis 2007; 30: 418-22. Cité ici

[7.16] Dobbelaere D, Michaud L, Debrabander A, Vanderbecken S, Gottrand F,

Turck D et al. Evaluation of nutritional status and pathophysiology of growth
retardation in patients with phenylketonuria. J Inherit Metab Dis 2003; 26: 1-11.
Cité ici

[7.17] Embury JE, Charron CE, Martynyuk A, Zori AG, Liu B, Ali SF et al. PKU is a
reversible neurodegenerative process within the nigrostriatum that begins as
early as 4 weeks of age in Pah(enu2) mice. Brain Res 2007; 1127: 136-50. Cité ici

[7.18] Farishian RA, Whittaker JR. Phenylalanine lowers melanin synthesis in

mammalian melanocytes by reducing tyrosine uptake: implications for pigment
reduction in phenylketonuria. J Invest Dermatol 1980; 74: 85-9. Cité ici

[7.19] Feillet F, Abadie V, Berthelot J, Maurin N, Ogier H, Vidailhet M et al.

Maternal phenylketonuria: the French survey. Eur J Pediatr 2004; 163: 540-6. Cité
ici

[7.20] Feillet F, Chery C, Namour F, Kimmoun A, Favre E, Lorentz E et al.

Evaluation of neonatal BH4 loading test in neonates screened for
hyperphenylalaninemia. Early Hum Dev 2008; 84: 561-7. Cité ici
[7.21] Feillet F, Clarke L, Meli C, Lipson M, Morris AA, Harmatz P et al.
Pharmacokinetics of sapropterin in patients with phenylketonuria. Clin
Pharmacokinet 2008; 47: 817-25. Cité ici

[7.22] Fiege B, Blau N. Assessment of tetrahydrobiopterin (BH4) responsiveness in

phenylketonuria. J Pediatr 2007; 150: 627-30. Cité ici

[7.23] Fiori L, Fiege B, Riva E, Giovannini M. Incidence of BH4-responsiveness in

phenylalanine-hydroxylase-deficient Italian patients. Mol Genet Metab 2005; 86
(Suppl 1): S67-74. Cité ici

[7.24] Gramer GS, Blau N, Lindner M. Pharmacokinetics of tetrahydrobiopterin

following oral loadings with three single dosages in patients with
phenylketonuria. J Inherit Metab Dis 2009; 32: 52-7. Cité ici

[7.25] Gregersen N, Bross P, Vang S, Christensen JH. Protein misfolding and

human disease. Annu Rev Genomics Hum Genet 1999; 7: 103-24. Cité ici

[7.26] Hartwig C, Gal A, Santer R, Ullrich K, Finckh U, Kreienkamp HJ. Elevated

phenylalanine levels interfere with neurite outgrowth stimulated by the neuronal
cell adhesion molecule L1 in vitro. FEBS Lett 2006; 580: 3489-92. Cité ici

[7.27] Hoeksma M, Reijngoud DJ, Pruim J, de Valk HW, Paans AM, Van Spronsen
FJ. Phenylketonuria: High plasma phenylalanine decreases cerebral protein
synthesis. Mol Genet Metab 2009; 96: 177-82. Cité ici

[7.28] Horster F, Schwab MA, Sauer SW, Pietz J, Hoffmann GF, Okun JG et al.
Phenylalanine reduces synaptic density in mixed cortical cultures from mice.
Pediatr Res 2006; 59: 544-8. Cité ici

[7.29] Landvogt C, Mengel E, Bartenstein P, Buchholz HG, Schreckenberger M,

Siessmeier T et al. Reduced cerebral fluoro-L-dopamine uptake in adult patients
suffering from phenylketonuria. J Cereb Blood Flow Metab 2008; 28: 824-31. Cité
ici

[7.30] Leuzzi V, Tosetti M, Montanaro D, Carducci C, Artiola C, Carducci C et al.

The pathogenesis of the white matter abnormalities in phenylketonuria. A
multimodal 3.0 tesla MRI and magnetic resonance spectroscopy (1H MRS) study.
J Inherit Metab Dis 2007; 30: 209-16. Cité ici

[7.31] Levy H, Burton B, Cederbaum S, Scriver C. Recommendations for

evaluation of responsiveness to tetrahydrobiopterin (BH(4)) in phenylketonuria
and its use in treatment. Mol Genet Metab 2007; 92: 287-91. Cité ici

[7.32] Levy HL, Milanowski A, Chakrapani A, Cleary M, Lee P, Trefz FK et al.

Efficacy of sapropterin dihydrochloride (tetrahydrobiopterin, 6R-BH4) for
reduction of phenylalanine concentration in patients with phenylketonuria: a
phase III randomised placebo-controlled study. Lancet 2007; 370: 504-10. Cité ici

[7.33] Loo TW, Clarke DM. Chemical and pharmacological chaperones as new
therapeutic agents. Expert Rev Mol Med 2007; 9: 1-18. Cité ici

[7.34] Matalon R, Michals-Matalon K, Bhatia G, Burlina AB, Burlina AP, Braga C et

al. Double blind placebo control trial of large neutral amino acids in treatment
of PKU: effect on blood phenylalanine. J Inherit Metab Dis 2007; 30: 153-8. Cité
ici

[7.35] Modan-Moses D, Vered I, Schwartz G, Anikster Y, Abraham S, Segev R et

al. Peak bone mass in patients with phenylketonuria. J Inherit Metab Dis 2007; 30:
202-8. Cité ici

[7.36] Moller LB, Paulsen M, Koch R, Moats R, Guldberg P, Guttler F. Inter-

individual variation in brain phenylalanine concentration in patients with PKU is
not caused by genetic variation in the 4F2hc/LAT1 complex. Mol Genet Metab
2005; 86 (Suppl 1): S119-23. Cité ici

[7.37] Muntau AC, Roschinger W, Habich M, Demmelmair H, Hoffmann B,

Sommerhoff CP et al. Tetrahydrobiopterin as an alternative treatment for mild
phenylketonuria. N Engl J Med 2002; 347: 2122-32. Cité ici

[7.38] Pardridge WM. Blood-brain barrier amino-acid transport: clinical

implications. In: Cockburn F, Gitzelmann R, eds. Inborn errors of metabolism in
humans. Lancaster: MTP Press Limited, 1982: 87-99. Cité ici

[7.39] Pey AL, Stricher F, Serrano L, Martinez A. Predicted effects of missense

mutations on native-state stability account for phenotypic outcome in
phenylketonuria, a paradigm of misfolding diseases. Am J Hum Genet 2007; 81:
1006-24. Cité ici

[7.40] Pietz J, Kreis R, Rupp A, Mayatepek E, Rating D, Boesch C et al. Large

neutral amino acids block phenylalanine transport into brain tissue in patients
with phenylketonuria. J Clin Invest 1999; 103: 1169-78. Cité ici

[7.41] Ponzone A, Spada M, Roasio L, Porta F, Mussa A, Ferraris S. Impact of

neonatal protein metabolism and nutrition on screening for phenylketonuria. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 561-9. Cité ici

[7.42] Rey F, Abadie V, Plainguet F, Rey J. Longterm follow up of patients with

classical phenylketonuria after diet relaxation at 5 years of age. The Paris Study.
Eur J Pediatr 1996; 155 (Suppl 1): S39-44. Cité ici

[7.43] Robinson M, White FJ, Cleary MA, Wraith E, Lam WK, Walter JH. Increased
risk of vitamin B12 deficiency in patients with phenylketonuria on an unrestricted
or relaxed diet. J Pediatr 2000; 136: 545-7. Cité ici

[7.44] Rouse B, Azen C. Effect of high maternal blood phenylalanine on offspring

congenital anomalies and developmental outcome at ages 4 and 6 years: the
importance of strict dietary control preconception and throughout pregnancy.
J Pediatr 2004; 144: 235-9. Cité ici
[7.45] Sarkissian CN, Shao Z, Blain F, Peevers R, Su H, Heft R et al. A different
approach to treatment of phenylketonuria: phenylalanine degradation with
recombinant phenylalanine ammonia lyase. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96:
2339-44. Cité ici

[7.46] Schindeler S, Ghosh-Jerath S, Thompson S, Rocca A, Joy P, Kemp A et al.

The effects of large neutral amino acid supplements in PKU: an MRS and
neuropsychological study. Mol Genet Metab 2007; 91: 48-54. Cité ici

[7.47] Schulze A, Kohlmueller D, Mayatepek E. Sensitivity of electrospray-tandem

mass spectrometry using the phenylalanine/tyrosine-ratio for differential
diagnosis of hyperphenylalaninemia in neonates. Clin Chim Acta 1999; 283: 15-
20. Cité ici

[7.48] Scriver C, Kaufman S. Hyperphenylalaninemia: phenylalanine hydroxylase

deficiency. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The metabolic and
molecular bases of inherited disease. New York: McGraw-Hill, 2001: 1667-724.
Cité ici

[7.49] Simon E, Schwarz M, Roos J, Dragano N, Geraedts M, Siegrist J et al.

Evaluation of quality of life and description of the sociodemographic state in
adolescent and young adult patients with phenylketonuria (PKU). Health Qual
Life Outcomes 2008; 6: 25. Cité ici

[7.50] Sitta A, Barschak AG, Deon M, Terroso T, Pires R, Giugliani R et al.

Investigation of oxidative stress parameters in treated phenylketonuric patients.
Metab Brain Dis 2006; 21: 287-96. Cité ici

[7.51] Thony B, Ding Z, Martinez A. Tetrahydrobiopterin protects phenylalanine

hydroxylase activity in vivo: implications for tetrahydrobiopterin-responsive
hyperphenylalaninemia. FEBS Lett 2004; 577: 507-11. Cité ici

[7.52] Waisbren SE, Noel K, Fahrbach K, Cella C, Frame D, Dorenbaum A et al.

Phenylalanine blood levels and clinical outcomes in phenylketonuria: a
systematic literature review and meta-analysis. Mol Genet Metab 2007; 92: 63-
70. Cité ici

[7.53] Weglage J, Wiedermann D, Denecke J, Feldmann R, Koch HG, Ullrich K et

al. Individual blood-brain barrier phenylalanine transport determines clinical
outcome in phenylketonuria. Ann Neurol 2001; 50: 463-7. Cité ici

[7.54] Zhang HW, Gu XF. Alteration of gene expression profiles of cultured

embryo rat cortex induced by phenylalanine. Sheng Li Xue Bao 2004; 56: 183-91.
Cité ici

[7.55] Zurfluh MR, Zschocke J, Lindner M, Feillet F, Chery C, Burlina A et al.

Molecular genetics of tetrahydrobiopterinresponsive phenylalanine hydroxylase
deficiency. Hum Mutat 2008; 29: 167-75. Cité ici
Chapitre 8 Troubles de la Reméthylation

Hélène Ogier de Baulny

Manuel Schiff

Jean-François Benoist

Points essentiels

Les troubles de reméthylation sont un groupe de maladies ayant en commun le

déficit de la reméthylation de l'homocystéine en méthionine. Les déficits primitifs
regroupent les anomalies de l'apoenzyme MS ou de l'indispensable méthionine
synthase réductase (MSR), les troubles de synthèse du cofacteur
méthylcobalamine (CH3Cbl) et le déficit de synthèse du cosubstrat, le 5-
méthyltétrahydrofolate (MTHF). Les déficits secondaires sont liés aux carences
en vitamines B9 ou B12, qu'elles soient acquises ou congénitales, qu'elles
concernent l'apport, l'absorption ou le transport.

Primitifs ou secondaires, ces déficits se révèlent à tout âge par une

symptomatologie essentiellement neurologique et/ou hématologique. La
description des patients a progressivement permis de mieux comprendre les
voies métaboliques des cobalamines et des folates. Elle a aussi montré le rôle
fondamental que joue ce carrefour dans le développement notamment
cérébral.

L'abord thérapeutique n'est encore que partiellement satisfaisant mais le rôle de

la méthionine est peut-être encore sous-estimé.

Les troubles de la reméthylation sont un groupe de maladies ayant en commun

le déficit de la reméthylation de l'homocystéine en méthionine. Cette réaction
est assurée dans tous les tissus par la méthionine synthase (MS). Cette étape est
dépendante des folates (vitamine B9) et de la vitamine B12, et gère la réserve
des résidus méthyles nécessaires à de nombreux processus de synthèse. Son
déficit se caractérise par une hypométhioninémie associée à une
homocystinurie. On peut schématiquement opposer les déficits primitifs de
reméthylation et les déficits secondaires [8.4 , 8.8 , 8.30].

Les déficits primitifs regroupent les anomalies de l'apoenzyme MS ou de

l'indispensable méthionine synthase réductase (MSR), les troubles de synthèse
du cofacteur méthylcobalamine (CH3Cbl) et le déficit de synthèse du
cosubstrat, le 5-méthyltétrahydrofolate (MTHF).

Les déficits secondaires sont liés aux carences en vitamines B9 ou B12, qu'elles
soient acquises ou congénitales, qu'elles concernent l'apport, l'absorption ou le
transport. Ces nombreuses anomalies ne peuvent être détaillées dans le cadre
de ce chapitre bien qu'elles fassent partie intégrante de la démarche du
diagnostic.

Primitifs ou secondaires, ces déficits se révèlent à tout âge par une

symptomatologie essentiellement neurologique et/ou hématologique dont
l'exploration, sous-tendue par la connaissance du métabolisme de ces deux
vitamines, permettra un diagnostic précis et un traitement adapté.
Retour au début

I Rappels métaboliques

La reméthylation de l'homocystéine en méthionine est une étape clé du cycle

de la méthionine, dont le rôle central est le maintien des réactions de
transméthylation. Il comporte quatre étapes. Tout d'abord, la reméthylation de
l'homocystéine en méthionine par le couple MS-MSR: le MTHF, cosubstrat de la
réaction, cède son résidu méthyle (CH3) à la cobalamine qui, ellemême, le
transfère à l'homocystéine (Hcyst). Les produits obtenus sont la méthionine, le
tétrahydrofolate (THF) et un intermédiaire cobalamine, dont le maintien à l'état
réduit est assuré par la MSR (fig. 8.1et8.2). Le déficit de cette étape se
caractérise par une accumulation d'Hcyst et un déficit de méthionine. Le cycle
se poursuit par l'activation de la méthionine en S-adénosyl-méthionine (SAM)
par la méthionine adénosyltransférase, la déméthylation en S-
adénosylhomocystéine sous l'action de multiples méthyltransférases, et enfin la
récupération de l'homocystéine par la S-adénosyl-homocystéine hydrolase [ 8.2
].

Figure 8.1 La réaction de reméthylation folate et B12-dépendante. THF:

tétrahydrofolate; MTHF-R: méthylène tétrahydrofolate réductase; MS:
méthionine synthase; BHMT: bétaïne homocystéine méthyltransférase; MAT:
méthionine adénosyl transférase; CBS: cystathionine bêta synthase B6-
dépendante; MeCbl: méthylcobalamine; AdoCbl: adénosylcobalamine.
Le MTHF est le cosubstrat exclusif de la réaction MS. Sa synthèse requiert un
métabolisme normal des folates. Après leur absorption et leur passage
hépatique, les folates alimentaires sont réduits et méthylés, le MTHF devenant la
forme circulante captée par les cellules grâce à un transporteur spécifique dont
l'activité est couplée à celle de la MS. À l'intérieur de la cellule, la synthèse des
divers folates est associée à une série de réactions qui permettent le transfert
des unités monocarbonées nécessaires à plusieurs voies métaboliques. Les
anomalies du métabolisme des folates sont peu nombreuses en comparaison
des anomalies du métabolisme de la B12 [ 8.4 ].

Figure 8.2 Mécanisme d'action du couple méthionine synthase et méthionine

synthase réductase.

Le déficit héréditaire de l'absorption des folates est lié à des mutations du gène
PFCT codant pour un récepteur commun aux cellules intestinales et aux plexus
choroïdes et dont le déficit est responsable d'une carence centrale et
périphérique en B9. La symptomatologie neurologique décrite chez ces patients
est en partie liée au trouble secondaire de la réméthylation [ 8.31 ]. Le déficit
en 5,10-méthylène tétrahydrofolate réductase (MTHF-R) est l'anomalie la plus
fréquente. La MTHF-R catalyse la réduction du N5, N10-méthylène
tétrahydrofolate en MTHF, le donneur de méthyl pour la réaction de
reméthylation. La réaction MTHF-R est irréversible et le MTHF ne peut rejoindre le
pool des folates réduits que par la réaction MS, cobalaminedépendante. Le
déficit de l'activité MTHF-R est responsable d'un défaut de synthèse du MTHF lui-
même et, par conséquent, d'un déficit MS. En revanche, le pool de THF est
maintenu par les autres voies intracellulaires d'interconversion des folates.

À l'inverse, le déficit de l'activité MS est responsable d'une accumulation de

MTHF et d'un déficit de THF. Ce dernier devient indisponible pour toutes les
autres réactions folates-dépendantes, dont la synthèse des bases puriques et
pyrimidiques. Cette particularité, classiquement appelée «trapping», des folates
explique la mégaloblastose associée à l'ensemble de ces anomalies. Le déficit
central en folates est aussi la source de désordres neurologiques [ 8.13 ].

La méthylcobalamine (CH3Cbl) est le cofacteur de l'activité MS. Pour mémoire,

la vitamine B12 (cobalamine, Cbl) est une vitamine hydrosoluble indispensable
chez l'homme pour assurer deux réactions enzymatiques: la MS cytoplasmique,
qui utilise la CH3Cbl, et la méthylmalonyl CoA mutase mitochondriale, qui utilise
l'adénosylcobalamine (AdoCbl). Les manifestations pathologiques qui
marquent les états de carence et les déficits enzymatiques sur la voie de
synthèse de ces dérivés sont liées au déficit fonctionnel de ces deux réactions.
Elles sont marquées par une hypométhioninémie, une accumulation d'HCyst,
avec ou sans acidurie méthylmalonique (AMM).

L'absorption et la distribution aux cellules de la Cbl alimentaire est un processus

complexe nécessitant des protéines et des récepteurs spécifiques. Les mutations
affectant le gène GIF pour le facteur intrinsèque (FI), le gène CUBN pour la
cubiline, le gène AMN pour l'amnionless et le gène TCN2 pour la
transcobalamine (TC) atteignent la liaison du FI à la Cbl dans l'intestin,
l'absorption du complexe FI-Cbl dans l'iléon terminal et le transport de la Cbl à
toutes les cellules. Un traitement définitif par injection d'hydroxocobalamine est
nécessaire dans toutes ces situations [ 8.21 ].
Figure 8.3 Les différentes étapes du métabolisme intracellulaire de la vitamine
B12, indication des défi-cits et groupes de complémentation. TC:
transcobalamine; Cbl: cobalamine; OHCbl: hydroxycobalamine; AdoCbl:
adénosylcobalamine; MeCbl: méthylcobalamine.

Au niveau cellulaire, la Cbl est endocytée puis libérée du lysosome et transférée

dans le cytoplasme. Elle est ensuite réduite et activée en CH3Cbl dans le
cytoplasme et en AdoCbl dans la mitochondrie. Cette voie comporte plusieurs
étapes, dont la dénomination de CblA à CblG résulte de la découverte
progressive des déficits par les tests de complémentation de cellules somatiques
issues de patients partageant une certaine identité biologique. Au cours de ces
explorations, les déficits en MS et MSR ont été respectivement typés CblG et
CblE.

À ce jour, 5 déficits du métabolisme intracellulaire de la Cbl sont responsables

d'un trouble de la reméthylation par déficit de l'activité de la MS ( fig. 8.3 ).
Selon le site d'interruption de la voie métabolique, ces déficits entraînent soit
une hypométhioninémie avec homocystinurie isolée (CblD-variant 1, CblE et
CblG), soit une acidurie méthylmalonique associée à l'hypométhioninémie et à
l'homocystinurie (CblC, CblD et CblF). À l'heure actuelle, chaque groupe de
complémentation est défini sur le plan moléculaire bien que la fonction exacte
de chacune des protéines correspondantes ne soit pas toujours clairement
connue. Des mutations ont été identifiées dans les gènes de chacun d'entre eux
(tab. 8.1) [ 8.6 , 8.16 , 8.17 , 8.23 ].
Retour au début

II Symptomatologie clinique

Cliniquement, les troubles de la reméthylation s'expriment de façon

relativement homogène, par une atteinte neurologique qui peut être précoce
et sévère ou tardive et progressive. L'association à des signes hématologiques
est un élément clé pour l'orientation du diagnostic. Cette homogénéité
d'expression souligne le rôle neurologique fondamental de cette voie tant pour
le développement que pour le maintien de la fonction du système nerveux. Sur
le plan clinique, il est plus facile d'aborder le diagnostic en fonction de l'âge de
révélation. Nous distinguerons trois groupes d'âge: le nouveau-né et jeune
nourrisson, le grand nourrisson et le jeune enfant, enfin, l'adolescent et le jeune
adulte, en sachant qu'il existe à peu près le même nombre de patients dans
chacune de ces trois catégories d'âge et, quel que soit le groupe d'âge, une
répartition à peu près égale des différents types de déficit [ 8.18 ].

Tableau 8.1 Résumé des gènes, fonctions et principales mutations des

troubles de la reméthylation.

Groupe de Gène Fonction Mutations

complémentation

CblF LMBRD1 Exporteur du c.1056delG

lysosome

CblC MMACH Chaperonne c.271dupA (42 %)

Néonatale c.271dupA/c.331C>T
s

Tardives c.394C>T (stop)

CblD MMADHC Chaperonne Mutations privées

Variant 1 Exons 6-9

Variant 2 Exons 1-5

CblE MTRR Méthionine Mutations privées

synthase
réductase

CblG MTR Méthionine Mutations

synthase privées

MTHF-R MTHFR Méthylène Mutations

tétrahydrofolat privées
e réductase
A Formes précoces

Les nouveau-nés et nourrissons de moins de 3 mois présentent une détresse

neurologique, soit avec une acidocétose (type II dans la classification des
détresses neurologiques néonatales), soit sans signe biologique d'orientation
(type IV). Ces enfants, nés après une grossesse et un accouchement normaux,
développent une détérioration neurologique rapidement évolutive. Elle est
précédée de difficultés alimentaires associées à un retard d'éveil avec
hypotonie, mauvaise interaction, léthargie et somnolence. Après quelques jours
mais souvent quelques semaines, avec ou sans facteur déclenchant (infection,
convulsions), l'état neurologique s'aggrave rapidement. Ces nourrissons peuvent
devenir comateux, présenter une hypertonie, une hypotonie ou une alternance
des deux, et des mouvements anormaux ou des convulsions peuvent s'installer,
le plus souvent de type myoclonique. Les patients atteints de déficits CblF,
CblC/D, CblE/G ont une pancytopénie ou, au minimum, une anémie non
régénérative. Cette anémie est inconstamment macrocytaire et associée à des
polynucléaires neutrophiles hypersegmentés mais elle est clairement
mégaloblastique à l'examen de la moelle osseuse, qui est par ailleurs
hyperplasique. Tels sont les signes cliniques généraux de ces affections.
Cependant, des signes particuliers peuvent chez ces jeunes nourrissons orienter
le diagnostic.

Les patients CblC sont fréquemment de petit poids de naissance et présentent

de façon rapidement progressive une dégradation multisystémique.

Une atteinte digestive traînante débute dès les premiers jours de vie, avec
difficultés d'alimentation, vomissements chroniques et stagnation pondérale.
L'exploration digestive a mis en évidence une gastrite atrophique chez
quelques nourrissons. À ce stade, les anomalies hématologiques minimes ou
inconstantes sont le plus souvent ignorées. Puis, s'installe un syndrome
hémolytique et urémique atypique lié à une microangiopathie thrombotique. Le
tableau peut alors se compliquer rapidement, avec cardiomyopathie,
pneumopathie interstitielle, hépatopathie et hypertension artérielle. Un cas de
cardiomyopathie prénatale a été rapporté [ 8.7 ]. Certains enfants ont
développé une hydrocéphalie précoce [ 8.15 ]. Des lésions diffuses de
microangiopathie décrites à l'autopsie de quelques patients semblent bien
expliquer la plupart de ces troubles [ 8.22 ].

Une atteinte rétinienne est régulièrement notée chez les patients CblC [ 8.10 ].
Elle est plus rarement décrite chez les patients CblD [ 8.16 ] ou CblE/G [ 8.20 ].
Elle affecte soit la fonction des cônes, soit celle des bâtonnets. Dans le premier
cas, les nourrissons développent des mouvements d'errance oculaire ou un
nystagmus lié à une rétinopathie initialement maculaire et dont l'évolution vers
une rétinopathie pigmentaire périphérique engage à long terme le pronostic
visuel. Cette atteinte, parfois très précoce, pourrait indiquer l'existence d'une
altération prénatale. l'évolution de cette complication ne semble pas modifiée
par le traitement, même précoce. D'autres enfants ne développent pas de
mouvements oculaires anormaux mais peuvent avoir à l'électrorétinogramme
une atteinte de la fonction des bâtonnets. Celle-ci a un meilleur pronostic visuel
et la correction des taux de méthionine permettrait une amélioration de cette
fonction [ 8.7 ].

Les patients CblE/G ont généralement moins de problèmes de

microangiopathie diffuse. Le tableau est dominé par l'anémie, qui peut être
présente dès les premiers jours de vie mais qui, en l'absence de diagnostic et de
traitement spécifique, se complique d'une atteinte neurologique avec léthargie
et hypotonie. Un SHU, une pneumopathie interstitielle et une rétinopathie ont
cependant été rapportés chez certains d'entre eux.

Les déficits en MTHF-R ont une présentation neurologique dominante. Leur

caractéristique principale est l'absence de signes hématologiques. La survenue
d'un état de mal notamment myoclonique avec un tracé EEG alternant pourrait
évoquer une hyperglycinémie sans cétose. Cependant, la détresse
neurologique s'installe après un intervalle libre relativement long (10 à 60 jours)
et s'associe non pas à une hypotonie massive mais à une hypotonie axiale avec
hypertonie périphérique. L'hydrocéphalie communicante est une complication
précoce essentiellement décrite chez les patients diagnostiqués tardivement
mais aussi chez les patients sous-traités [ 8.1 , 8.24 ], probablement liée à des
thromboses cérébrales qui ne sont pas toujours mises en évidence par les
imageries [ 8.15 ]. En l'absence de traitement, le décès survient dans les
premiers mois de vie.

B Formes infantiles tardives

Après l'âge de 3 mois et avant l'âge de 10 ans, le tableau est celui d'une
encéphalopathie progressive.

Les déficits en MTHF-R se caractérisent par une régression neurologique

progressive. Le développement est initialement dit normal sur une période de
quelques mois. Il est ensuite noté une période de ralentissement des acquisitions
puis de stagnation, associée à un ralentissement de la vitesse de croissance du
périmètre crânien et à la constitution progressive d'une microcéphalie. Cette
deuxième phase, qui peut durer de quelques mois à plusieurs années, est suivie
d'une période de dégradation neurologique rapide, éventuellement létale ou
responsable de lourdes séquelles [ 8.28 ]. Quelques enfants peuvent se
dégrader brutalement dans la première année de vie au décours d'un épisode
de convulsions tonicocloniques généralisées ou de spasmes infantiles atypiques.

Les déficits liés aux anomalies de la cobalamine peuvent avoir une évolution
neurologique similaire, notamment les déficits CblC/D, tandis qu'elle peut être
moins évidente pour les patients CblE/G. Dans les deux cas, l'anémie
mégaloblastique est un élément qui devrait orienter assez rapidement le
diagnostic. La survenue d'un SHU atypique est rare à cet âge mais a été décrite
tant chez les patients CblC que CblG.

Durant la deuxième phase de la maladie, les enfants installent des tableaux

neurologiques divers et souvent peu spécifiques. Ils peuvent présenter des
convulsions épisodiques, de divers types. Certains patients ont des tableaux
d'hypotonie, d'hypertonie avec syndrome pyramidal ou encore des tableaux
d'ataxie et des syndromes extrapyramidaux.

La troisième phase de dégradation brutale est en règle assez significative. Elle

est marquée par la survenue d'accès inexpliqués de somnolence voire de
coma, associés à des troubles respiratoires avec des apnées centrales. Les
patients peuvent récupérer partiellement mais c'est en général à l'occasion
d'un de ces épisodes qu'ils décèdent du fait de l'atteinte respiratoire centrale.
Précédant ou suivant ces accès, la détérioration neurologique est évidente,
avec des tableaux associant diversement une régression cognitive, des troubles
de l'équilibre, une faiblesse musculaire, une neuropathie périphérique, une
paraparésie spastique, un syndrome extrapyramidal avec parkinsonisme et
tremblements. À ce stade, l'imagerie cérébrale met en évidence une
leucodystrophie périventriculaire prédominant en frontal et occipital. Dans
l'ensemble, les résultats sont compatibles avec des lésions diffuses de
démyélinisation, comme le montrent les rares cas d'autopsie décrivant des
lésions de démyélinisation périvasculaire telle que l'on en voit dans les carences
sévères en vitamine B12.

L'atteinte rétinienne des jeunes nourrissons n'est pas décrite chez l'enfant [ 8.7 ,
8.10 ]. De rares enfants ont été diagnostiqués lors de l'investigation d'une
microangiopathie thrombotique chronique sans atteinte neurologique [ 8.11 ].

C Formes adultes

Trois types de révélation sont possibles à cet âge:

 un certain nombre d'adultes asymptomatiques sont dépistés dans la

fratrie d'un cas index;
 d'autres sont diagnostiqués à l'occasion d'accidents de thromboses
cérébrales ou périphériques. Il est néanmoins probable que le diagnostic
soit méconnu devant des tableaux de microangiopathie diffuse, qu'ils
soient isolés ou associés à des troubles neurologiques. Un de nos patients
a ainsi été identifié au décours d'un SHU récidivant [communication
personnelle]. À cet âge, l'atteinte hématologique est soit absente, soit
restreinte à une macrocytose modérée [ 8.3 , 8.27 ];
 la majorité des patients présente une symptomatologie neurologique
bruyante dont l'évolution ressemble à celle décrite chez le jeune enfant.
Auparavant, ces patients étaient soit totalement asymptomatiques, soit
connus pour un retard global modéré. Dans un cas comme dans l'autre,
le plus frappant est l'installation très rapide d'une détérioration mentale,
éventuellement précédée ou associée à des troubles psychiatriques
réalisant de véritables tableaux de démence [ 8.28 ]. Cette détérioration
s'accompagne d'accès inexpliqués de léthargie et de diverses atteintes
cérébrales, médullaires ou neuropathiques. Les résultats des investigations
fonctionnelles sont très variables d'un patient à l'autre. L'imagerie
cérébrale montre des lésions de démyélinisation, des hypersignaux ou des
cavitations des noyaux gris centraux. La réversibilité est possible si le
traitement est précoce et adapté [ 8.3 ].

La description de ces anomalies du métabolisme des folates et cobalamines a

permis de mieux comprendre la pathogénie de la sclérose combinée de la
moelle, qui complique les carences en B12 et en folates [ 8.27 ]. Dès qu'un tel
diagnostic est évoqué, il est nécessaire de réunir en urgence les éléments
permettant d'identifier l'origine du trouble de reméthylation, sans jamais oublier
la possibilité d'une carence en vitamine B12 chez le nourrisson allaité par une
mère végétarienne ou atteinte d'une maladie de Biermer infraclinique.

Retour au début

III Diagnostic

A Analyses biologiques

Les troubles de la reméthylation sont définis par l'hypométhioninémie et

l'homocystinurie retrouvées sur les chromatographies des acides aminés
plasmatiques et urinaires (tab. 8.2). l'évaluation du diagnostic doit être
rapidement complétée par la mesure de l'homocystéine totale plasmatique et
par une chromatographie des acides organiques urinaires. Une
homocystéinémie supérieure à 50 µmol/L (valeurs normales < 15 µmol/L) est
presque toujours liée à une anomalie du métabolisme. La présence d'une
acidurie méthylmalonique indique un déficit associé de la méthylmalonyl-CoA
mutase. Sur le profil des acylcarnitines plasmatiques ou sanguines, l'identification
d'un pic C4-dicarboxylique acylcarnitine (C4DC) est liée à la présence de
méthylmalonyl ou de succinyl-carnitine. Pour identifier l'anomalie en cause, il
faut rechercher un pic anormal en C3 (propionyl-carnitine). L'intensité des
anomalies est déjà une indication du déficit en cause. Des résultats
franchement anormaux sont en faveur d'un déficit primitif de la reméthylation
tandis que, modérés, ils indiquent plutôt une atteinte secondaire aux carences,
anomalies d'absorption ou de transport plasmatiques des vitamines.
Cependant, en raison d'un chevauchement important, le diagnostic doit être
discuté en fonction de l'histoire clinique et nutritionnelle ainsi que des résultats:

 de la numération-formule sanguine, complétée au besoin par l'examen

de la moelle osseuse, à la recherche d'une mégaloblastose avec un
asynchronisme nucléocytoplasmique;
 des dosages sériques des cobalamines (valeurs normales: 300-350 ng/L ou
222-259 pmol/L) et folates (valeurs normales: > 15 nmol/L). Le dosage des
folates intraérythrocytaires (valeurs normales: 580-1 810 nmol/L) et dans le
LCR (valeurs normales: 65-180 nmol/L) reflète au mieux la réserve de MTHF
puisque cette forme est largement prédominante dans ces milieux. Au
cours des carences telles qu'elles sont constatées lors de la malabsorption
congénitale des folates et du déficit en MTHF-R, les taux de folates
intrarachidiens restent effondrés même si le patient a reçu des folates.

Tableau 8.2 Résultats biologiques des troubles de la reméthylation.

Pathologies Signes B12 Méthionine Homocyst Acidurie

hématologi /B9 éine méthylmalo
ques nique

Biermer B12
congénital bas
Immerslund- se,
Gräsbeck B9
nor
 mal
e

Transcobalamin B12 Basse à Augment Présent (< 1

e + normale- ée (15-100 000
B9 basse µM) mmol/mol
nor créat.)
mal
es

Malabsorption Pancytopén B12 Absent

folates ie nor
Mégaloblas mal
tose e,
B9
bas
se

CblF, CblC/D 1 B12 Présent (> 1

+ 000
B9 mmol/mol
nor créat.)
mal
es

CblE/G Basse Augment

ée (> 100
µM)

MTHF-R Normal B12 Absent

nor
mal
e,
B9
bas
se

La recherche d'une protéinurie sans altération de la fonction rénale permet

d'orienter le diagnostic vers la maladie d'Immerslund-Gräsbeck.

B Analyses fonctionnelles, dosages enzymatiques et tests de complémentation

Après exclusion des causes nutritionnelles, différentes approches, guidées par

les résultats biologiques, peuvent être utilisées sur les fibroblastes en culture [ 8.4
, 8.9 ]. Les fonctions MS et MTHF-R peuvent être déterminées en mesurant la
formation de méthionine et de sérine à partir du [14C]-formate. La formation de
méthionine et de sérine est basse en cas de déficit en MS tandis qu'en cas de
déficit MTHF-R, le déficit de formation de méthionine s'accompagne d'une
synthèse normale ou haute de sérine. La mesure de la synthèse de méthionine à
partir du [14C]-MTHF est aussi un moyen d'étudier la fonction MS.

Les tests d'incorporation du [14C]-propionate dans les protéines mesurent le

déficit éventuellement associé de l'activité méthylmalonyl-CoA mutase. La
synthèse des coenzymes CH3Cbl et AdoCbl peut être évaluée par la
conversion de l'hydroxy-[57Co]-cobalamine en AdoCbl et CH3Cbl en présence
d'une source exogène de TC. Les analyses de complémentation sont réalisées
sur le même principe dans les cellules du patient cultivées et fusionnées avec les
cellules d'un groupe de complémentation connu en présence polyéthylène-
glycol. Généralement, ces analyses fonctionnelles orientent suffisamment le
diagnostic pour permettre la mesure des activités enzymatiques spécifiques
et/ou l'analyse moléculaire ciblée.

Pour toutes ces affections, le diagnostic prénatal peut être fait par les dosages
des métabolites MMA et Hcyst dans le liquide amniotique et/ou par les mêmes
tests fonctionnels appliqués aux villosités choriales ou aux cellules amniotiques
en culture. Dans ces situations, le diagnostic est tardif du fait du recours à la
culture cellulaire. L'utilisation de la biologie moléculaire lorsque les mutations
sont identifiées permet un diagnostic prénatal voire un diagnostic
préimplantatoire fiables [ 8.9 ].

Le dépistage néonatal systématique des troubles du métabolisme intracellulaire

de la B12 fondé sur l'identification d'un pic anormal de propionyl-carnitine (C3)
serait inefficace [ 8.12 ].

Retour au début

IV Traitement

L'abord thérapeutique reste difficile et les résultats sont souvent peu satisfaisants.
Au mieux, on corrige les anomalies hématologiques et viscérales, on améliore
les résultats biologiques et on stoppe l'évolutivité de l'affection. Cependant,
beaucoup de ces patients gardent des séquelles neurologiques importantes. Le
traitement a pour but, en contournant le déficit, de corriger les paramètres
hématologiques et biochimiques et d'assurer un développement normal. Sur le
plan biochimique, le but est de diminuer les taux circulants d'homocystéine,
d'augmenter ceux de méthionine et de diminuer l'excrétion urinaire d'AMM
lorsqu'elle existe. Le moyen utilisé est alors une supplémentation combinée en
vitamines B12, B9, B6, bétaïne et méthionine [ 8.4 , 8.24 , 8.30 ].

A Vitamine B12

L'administration parentérale de doses pharmacologiques d'hydroxocobalamine

est le traitement classiquement proposé pour les anomalies du métabolisme
intracellulaire de la vitamine B12. Pour maintenir un équilibre entre les apports
de B12 et de folates, un supplément oral est proposé au cours des déficits
primitifs du métabolisme des folates. La forme naturelle (hydroxocobalamine)
est plus efficace que la forme synthétique (cyanocobalamine), avec laquelle
des observations de résistance ont été décrites. Le traitement oral est insuffisant
pour obtenir une correction, mais injectée à la dose initiale de 1 mg/j, elle
permet de corriger rapidement les anomalies hématologiques et biologiques.
L'amélioration neurologique est franche à condition que le diagnostic ne soit
pas trop tardif. Ultérieurement, les recommandations sont moins précises.
L'espacement des doses de 1 ou 2 injections par semaine à 1 injection toutes les
2 semaines est proposé car il est difficile de maintenir le rythme d'une injection
quotidienne. Cependant, ce traitement, efficace sur le plan hématologique, ne
permet pas la correction neurologique, ophtalmologique ou biologique dans les
formes les plus sévères [ 8.5 ].

B Acide folinique

L'administration orale ou parentérale d'acide folinique (> 10 mg/j) est le

traitement classique des patients atteints de déficits MTHF-R bien que la réponse
à ce traitement ne soit pas évidente ni sur le plan clinique ni sur le plan
biologique. Au cours des déficits du métabolisme de la vitamine B12, un
supplément oral est habituellement proposé. L'utilisation de l'acide folique
pourrait aggraver la carence centrale en folates par compétition de transport
et de mise en réserve des folates réduits. Tout supplément devrait ainsi être fait
sous forme d'acide folinique quel que soit le motif du traitement [ 8.13 ]. Le
traitement par le préfolique (MTHF) n'est pas clairement plus efficace pour
corriger la carence centrale. Sa biodisponibilité est identique à celle de l'acide
folique [ 8.19 ].

Que le déficit primitif affecte le métabolisme de la B12 ou des folates, la

vitaminothérapie substitutive ne corrige pas le facteur pathogénique principal
que représente le déficit intracérébral des réactions de méthylation.

C Restauration intracérébrale d'une réserve de résidus méthyles

C'est l'objectif thérapeutique commun prioritaire de ces affections, de façon à

assurer une reprise et un maintien des réactions de méthylation nécessaires au
développement et au fonctionnement cérébral. Dans ce but, deux abords sont
possibles. Le plus classique est l'administration orale de bétaïne. Le second,
moins systématiquement utilisé, est le supplément en L-méthionine.

1 Bétaïne

Dérivée de la choline, la bétaïne est le substrat physiologique de la bétaïne-

homocystéine méthyltransférase hépatique. Son administration permet une
diminution des taux circulants d'homocystéine et réduit ainsi le risque vasculaire.
En parallèle, elle augmente les taux circulants de méthionine et favorise son
transfert intracérébral. Le catabolisme de la bétaïne est folate-dépendant, son
utilisation doit donc être couplée à une administration d'acide folinique. La
dose de 150 mg/kg/j en 2 prises orales est suffisante pour obtenir une efficacité,
avec des taux plasmatiques d'environ 1 mmol/L, (valeurs normales: 15-75
µmol/L). Au-delà, l'enzyme est saturée [ 8.25 , 8.29 ]. Cet apport ne corrige que
partiellement l'accumulation d'homocystéine et les taux d'homocystéine totale
plasmatique restent souvent supérieurs à 50 µmol/L. De même, les taux
circulants de méthionine n'atteignent parfois que la limite inférieure des normes
(15-20 µmol/L). Cependant, cette approche a une efficacité certaine [ 8.26 ].

2 L-méthionine
L'administration orale de L-méthionine peut renforcer la correction induite par la
bétaïne. Contrairement à ce qui se passe au cours des homocystinuries
classiques, la charge orale en méthionine n'aggrave pas l'accumulation
d'homocystine circulante dans les homocystinuries variants. Par ailleurs, il n'y a
pas de pathologie clairement liée à une hyperméthioninémie. Les doses sont
adaptées en fonction du niveau de la méthioninémie obtenu. Il n'est sans doute
pas recommandé d'obtenir des taux circulants trop élevés, qui risqueraient de
saturer les transporteurs hématoméningés des acides aminés neutres. Cette
approche est probablement la plus efficace lorsqu'elle peut être mise en place
de façon précoce. Récemment, un petit nombre de patients traités par
l'association bétaïne et méthionine ont montré une évolution neurologique à
moyen terme qui semble encourageante [ 8.24 ].

3 Traitements adjuvants

Certains traitements sont systématiquement discutés sur une base théorique

sans qu'il n'y ait de preuves réelles de leur efficacité:

 l'administration orale de vitamine B6 vise à stimuler la voie de

transsulfuration de l'homocystine. Cette stimulation estelle réellement
possible dans un système au cours duquel existe une régulation étroite
entre les deux voies métaboliques de l'homocystine?
 l'administration de riboflavine est parfois utilisée en raison de son
implication dans les séquences de reméthylation reconnue in vitro;
 la carnitine est une molécule méthylée dont la synthèse endogène peut
être limitée. Un déficit partiel en carnitine a été mis en évidence chez
certains patients, notamment chez ceux qui ont une acidurie
méthylmalonique. Un traitement oral substitutif peut être proposé (50-100
mg/kg/j);
 un régime contrôlé en protéines, tel qu'on le propose pour les
homocystinuries et aciduries méthylmaloniques classiques, n'a
théoriquement pas lieu d'être dans un système où l'on considère que la
carence en méthionine est un facteur pathogénique important. En
revanche, il est logique d'enseigner aux parents et aux patients les
données d'un régime normoprotidique pour l'âge.

D Traitement prénatal

Un traitement prénatal a été essayé dans quelques cas (9 observations) de

déficit CblC lorsque le diagnostic prénatal n'était pas possible. Les résultats à
long terme sont rarement rapportés mais il semble exister une efficacité variable
[ 8.7 ]. Dans un cas, le traitement précoce n'a pas permis d'éviter l'évolution
d'une rétinopathie [ 8.25 ]. Ces observations soulèvent la question du rôle
prénatal du système de reméthylation dans l'embryogenèse [ 8.14 ].
L'administration d'hydroxocobalamine (1 mg >2/semaine) à la mère devrait être
faite par voie parentérale [ 8.7 , 8.12 ]. Chez un de nos patients CblE,
l'administration orale quotidienne d'hydroxocobalamine durant le troisième
trimestre de grossesse n'a pas évité la survenue d'une anémie néonatale.

E Surveillance thérapeutique
La surveillance est fondée sur les mesures répétées d'homocystéine totale et de
méthionine plasmatique. Lorsqu'il existe une acidurie méthylmalonique, elle
peut être suivie sur les variations de l'AMM urinaire et du profil sanguin
d'acylcarnitine [ 8.9 , 8.30 ]. L'objectif thérapeutique est de réduire
l'accumulation d'homocystéine. Il a été recommandé de maintenir des taux
plasmatiques d'homocystéine totale dans la zone normale de 15 µmol/L. Cet
objectif est impossible à obtenir quelle que soit la forme d'homocystinurie.
Cependant, l'expérience montre que le risque vasculaire est considérablement
réduit dès que les taux d'homocystéine totale sont contrôlés en dessous de 50
voire 70 µmol/L. Le deuxième objectif est de garder une méthioninémie
suffisante pour assurer la capacité du transport cérébral. Le niveau de contrôle
est inconnu. L'idéal serait de pouvoir contrôler le taux de méthionine dans le
LCR en parallèle avec les taux de catécholamines et de sérotonine dont la
synthèse est perturbée par le déficit de reméthylation [ 8.13 , 8.27 ].

l'évaluation clinique dépend de la pathologie en cause et du mode d'entrée

dans la maladie. Chez le jeune nourrisson, la croissance, notamment du
périmètre crânien, est un élément important ainsi que le suivi régulier du
développement moteur et intellectuel. Un suivi spécialisé en ophtalmologie est
nécessaire chez ces patients, dont l'atteinte de la rétine peut demander une
prise en charge particulière.

Retour au début

Conclusion

La description des patients a progressivement permis de mieux comprendre les

voies métaboliques des vitamines B12 et des folates. Elle a aussi montré le rôle
fondamental que joue ce carrefour dans le développement, notamment
cérébral. L'abord thérapeutique n'est encore que partiellement satisfaisant mais
le rôle de la méthionine est peut-être encore sous-estimé [ 8.13 , 8.14 ].

Retour au début

Références
[8.1] Baethmann M, Wendel U, Hoffman GF, Göhlich-Ratmann G, Kleinlein B et
al. Hydrocephalus internus in two patients with 5,10-methylenetetrahydrofolate
reductase deficiency. Neuropediatrics 2000; 31: 314-7. Cité ici

[8.2] Baric I. Inherited disorders in the conversion of methionine to homocysteine.

J Inherit Metab Dis 2009; 32: 459-71. Cité ici

[8.3] Ben-Omran TI, Wong H, Blaser S, Feigenbaum A. Late-onset cobalamin-C

disorders: a challenging diagnosis. Am J Med Genet Part A 2007; 143A: 979-84.
Cité ici

[8.4] Carmel R, Green R, Rosenblatt DS, Watkins D. Update on cobalamin, folate,

and homocysteine. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2003; 62-81.
Cité ici
[8.5] Carrillo-Carrasco N, Sloan J, Valle D, Hamosh A, Venditti CP.
Hydroxocobalamin dose escalation improves metabolic control in cblC. J Inherit
Metab Dis 2009; 32: 728-31. Cité ici

[8.6] Coelho D, Suormala T, Stuki M, Lerner-Ellis JP, Rosenblatt DS, Newbold RF.
Gene identification for the cblD defect of vitamin B12 metabolism. N Engl J Med
2008; 358: 1454-64. Cité ici

[8.7] De Bie I, Dal Pozzo Niard S, Mitchell GA. Fetal dilated cardiomyopathy: an
unsuspected presentation of methylmalonic aciduria and hyperhomocystinuria,
cblC type. Prenat Diagn 2009; 29: 266-70. Cité ici

[8.8] Finkelstein JD. Inborn errors of sulphurcontaining amino acid metabolism. J

Nutr 2006; 136: 1750S-1754S. Cité ici

[8.9] Fowler B, Leonard JV, Baumgartner M. Causes and diagnostic approach to

methylamlonic acidurias. J Inherit Metab Dis 2008; 31: 350-60. Cité ici

[8.10] Gerth C, Morel CF, Feigenbaum A, Levin AV. Ocular phenotype in patients
with methylmalonic aciduria and homocystinurie, cobalamin C type. J AAPOS
2008; 12: 591-6. Cité ici

[8.11] Guigonis V, Frémaux-Bachi V, Giraudier S, Favier R, Borderie D, Massy Z et

al. Late-onset thrombocytic microangiopathy caused by cblC disease:
association with a factor H mutation. Am J Kidney Dis 2005; 45: 588-95. Cité ici

[8.12] Huemer M, Smma B, Fowler B, Suormal T, Bodamer OA, Sass JO. Prenatal
and post natal treatment in cobalamin C defect. J Pediatr 2005; 147: 469-72.
Cité ici

[8.13] Hyland K, Shoffner J, Heales SJ. Cerebral folate deficiency. J Inherit Metab
Dis 2010; 33; 563-70. Cité ici

[8.14] Li F, Watkins D, Rosenblatt D. Vitamin B12 and birth defects. Mol Genet
Metab 2009; 98: 166-72. Cité ici

[8.15] Longo D, Fariello G, Dionisi-Vici C, Cannatà V, Boenzi S, Genovese E et al.

MRI and 1H-MRS findings in early onset cobalamin C/C defect. Neuropediatrics
2005; 316: 366-72. Cité ici

[8.16] Morel CF, Lerner-Ellis JP, Rosenblatt DS. Combined methylmalonic aciduria
and homocystinurie (cblC): phenotypegenotype correlation and ethnic-specific
observations. Mol Genet Metab 2006; 88: 315-21. Cité ici

[8.17] Miousse IR, Watkins D, Coelho D, Rupar T, Crombez A, Vlain E et al. Clinical
and molecular heterogeneity in patients with the cblD inborn error of cobalamin
metabolism. J Pediatr 2009; 154: 551-6. Cité ici

[8.18] Ogier de Baulny H, Gérard M, Saudubray JM, Zittoun J. Remethylation

defects: guidelines for clinical diagnosis and treatment. Eur J Ped 1998; 157: S77-
S83. Cité ici

[8.19] Pentieva K, McNulty H, Reichert R, Ward M, Strain JJ, McKillop DJ et al. The
shortterm bioavailabilities of [6S]-5-methyltetrahydrofolate and folic acid are
equivalent in men. J Nutr 2004; 134: 580-5. Cité ici

[8.20] Poloschek CM, Fowler B, Unsold R, Lorenz B. Disturbed visual system

function in methionine synthase deficiency. Graefe's Arch Clin Exp Ophtamol
2005; 243: 497-500. Cité ici

[8.21] Quadros EV. Advances in the understanding of cobalamin assimilation

and metabolism. Br J Haematol 2010; 148: 195-204. Cité ici

[8.22] Russo P, Doyon MJ, Sonsino E, Ogier H, Saudubray JM. A congenital

anomaly of vitamin B12 metabolism: a study of three cases. Hum Pathol 1992;
23: 504-12. Cité ici

[8.23] Rutsch F, Gailus S, Miousse IR, Suormala T, Sagné C, Toliat MR et al.

Identification of a putative lysosomal cobalamin exporter altered in the cblF
defect of vitamin B12 metabolism. Nat Gen 2009; 41: 234-9. Cité ici

[8.24] Schiff M, Benoist JF, Tilea B, Royer N, Giraudier S, Ogier de Baulny H.

Isolated remethylation disorders: do our treatments benefit patients. J Inherit
Metab Dis 2010 [Epub ahead of print]. Cité ici

[8.25] Schwahn BC, Laryea M, Chen Z, Melnyk S, Pogribny I, Garrow T et al.

Betaine rescue of an animal model with methylenetetrahydro-folate reductase
deficiency. Biochem J 2004; 382: 831-40. Cité ici

[8.26] Strauss KA, Morton DH, Puffenberger EG, Hendrickson C, Robinson DL,
Stabler SP et al. Prevention of brain disease from severe 5,10-
methylenetetrahydrofolate reductase deficiency. Mol Gen Metab 2007; 91: 165-
75. Cité ici

[8.27] Surtees R. Cobalamin and folate responsive disorders. In: Baxter P, ed.
Vitamin responsive conditions in paediatric neurology. London: Mac Keith Press,
2001: 96-107. Cité ici

[8.28] Tsai AC, Morel CF, Scharer G, Yang M, Lerner-Ellis JP, Rosenblatt DS et al.
Late onset combined homocystinuria and methylmalonic aciduria (cblC) and
neuropsychiatric disturbance. Am J Med Genet A 2007; 143: 2430-4. Cité ici

[8.29] Van Hove JLK, Van Damme-Lombaerts R, Grünewald S, Peters H, Van

Damme B, Fryns JP et al. Cobalamin disorder Cbl-C presenting with late-onset
thrombotic microangiopathy. Am J Med Genet 2002; 111: 195-201. Cité ici

[8.30] Whithead VM. Acquired and inherited disorders of cobalamin and folate
in children. Br J Haematol 2006; 134: 125-36. Cité ici

[8.31] Zhao R, Matherly LH, Goldman ID. Membrane transporters and folate
homeostasis: intestinal absorption and transport into systemic compartments
and tissues. Expert Rev Mol Med 2009; 11: e4. Cité ici
Chapitre 9 Déficits de la β-Oxydation des Acides Gras

François Labarthe

Points essentiels

Les déficits de L-oxydation des acides gras sont un large groupe de maladies
dont la présentation clinique, la sévérité et le pronostic sont excessivement
variés. Les progrès récents de la biochimie métabolique et de la génomique ont
permis de découvrir de nouvelles maladies, de décrire plusieurs phénotypes au
sein d'un même déficit enzymatique, et de proposer de nouvelles approches
thérapeutiques adaptées à chaque situation.

La physiopathologie de ces maladies ne se limite pas à un simple défaut de

production d'énergie à partir des acides gras, mais fait également intervenir des
phénomènes toxiques liés à l'accumulation de dérivés des acides gras dont il
faut tenir compte dans la prise en charge thérapeutique. Au sein d'un même
déficit, la présence d'une activité enzymatique résiduelle mutation-dépendante
contribue à expliquer les différents phénotypes de la maladie.

De nouvelles maladies (par exemple, déficit en ACAD9) et de nouveaux

phénotypes (par exemple, formes modérées du déficit en MCAD) ont été
récemment décrits grâce à une large diffusion des techniques de diagnostic
des déficits de >-oxydation des acides gras, et à leur utilisation pour le
dépistage néonatal systématique.

Le traitement par un régime restreint en acides gras et enrichi en glucides, tel

qu'il a été proposé initialement, est insuffisant dans la plupart des cas, et une
meilleure compréhension de la physiopathologie de ces maladies a permis de
proposer de nouvelles approches thérapeutiques adaptées à chaque situation:
utilisation de nouveaux substrats énergétiques (corps cétoniques, acides gras à
nombre impair d'atomes de carbone…), utilisation raisonnée de la carnitine à
visée épuratrice, nouveaux traitements visant à augmenter l'activité
enzymatique résiduelle (par exemple, fibrates)…

Les progrès récents dans la compréhension des déficits de >-oxydation des

acides gras doivent donc permettre de proposer un dépistage ciblé de ces
maladies, suivi d'une prise en charge thérapeutique adaptée à chaque patient
et tenant compte du déficit enzymatique, du phénotype et du génotype.

Le premier déficit de β-oxydation des acides gras (AG) a été décrit en 1973, et
on dénombre aujourd'hui chez l'homme 18 déficits enzymatiques héréditaires
correspondant à différentes étapes de la b-oxydation des AG [9.9 , 9.26]. Les
progrès récents de la biochimie métabolique (spectrométrie de masse en
tandem, chromatographie des acides organiques…) et de la génomique, ainsi
que l'utilisation de ces outils sur de larges populations (dépistage néonatal
notamment) ont permis de découvrir de nouvelles maladies, de décrire plusieurs
phénotypes au sein d'un même déficit enzymatique, et de mieux comprendre
la physiopathologie de ces maladies [9.9 , 9.22]. Ces progrès ont permis de
proposer de nouvelles approches thérapeutiques, adaptées à chaque déficit
enzymatique, mais tenant également compte du phénotype et du génotype
[9.2 , 9.18 , 9.29]. Les déficits de b-oxydation des AG représentent donc
aujourd'hui un groupe de maladies hétérogènes pour lesquelles la prise en
charge diagnostique et thérapeutique doit prendre en compte ces différents
paramètres. Ce chapitre fait le point sur les avancées récentes dans la
compréhension de ces maladies et de leur traitement.

Retour au début

I Physiopathologie des déficits de β-oxydation des acides gras

A Métabolisme énergétique des acides gras

Les AG proviennent de l'alimentation, de la synthèse hépatique et des réserves

cellulaires de triglycérides. Ils sont principalement à chaînes longues (AGCL), et
circulent dans le sang sous forme d'AG libres liés à l'albumine ou sous forme
estérifiée, intégrés dans le noyau de lipoprotéines. L'entrée cellulaire peut se
faire par diffusion passive mais plusieurs transporteurs sont également impliqués,
notamment la translocase CD36, couplée à une protéine membranaire de
transport (Plasmalemmal Fatty Acid Binding Protein). Le rôle d'autres protéines
de transport des AG (Fatty Acid Transport Proteins) semble plus modeste. À
l'intérieur de la cellule, les AGCL sont estérifiés avec un coenzyme A (CoA) pour
former un acyl-CoA, pouvant être utilisé pour la synthèse de lipides endogènes
(triglycérides et phospholipides), ou être oxydé dans la mitochondrie pour la
production d'énergie ( fig. 9.1 ). Le transport dans la mitochondrie se fait par
l'intermédiaire de 3 enzymes liées au métabolisme de la carnitine. La β-
oxydation proprement dite a lieu dans la mitochondrie, par différentes enzymes
spécifiques du nombre d'atomes de carbone. À chaque tour de β-oxydation, 4
réactions enzymatiques se succèdent (acyl-CoA déshydrogénase → enoyl-CoA
hydratase → hydroxyacyl-CoA déshydrogénase → thiolase), aboutissant à un
acyl-CoA réduit de 2 atomes de carbone avec production d'une molécule
d'acétyl-CoA et d'équivalents réduits NADH et FADH2. Ces derniers sont
transférés directement à la chaîne respiratoire par un système de flavoprotéines
(ETF et ETFDH). La β-oxydation des AG insaturés nécessite la mise en œuvre
d'autres enzymes auxiliaires. L'oxydation mitochondriale des AG à chaîne
moyenne (AGCM) ou courte (AGCC) suit la même voie métabolique, mais leur
transport plasmique et mitochondrial se fait par diffusion passive.

B Physiopathologie des déficits de β-oxydation

Des déficits génétiques de la plupart de ces enzymes et transporteurs sont

aujourd'hui connus, aboutissant à un défaut de >-oxydation des AG. La
physiopathologie de ces maladies est encore mal comprise, et varie
vraisemblablement en fonction de l'étape déficitaire. Sa compréhension est
pourtant capitale afin de proposer une prise en charge thérapeutique
optimale. Une carence de production d'énergie a initialement été proposée
mais n'est pas le seul mécanisme en cause. Il existe également des
phénomènes toxiques, liés à l'accumulation de dérivés des AG tels que les acyl-
CoA et les acylcarnitines principalement à chaîne longue, et des phénomènes
de carence, par exemple en CoA libre par accumulation d'acyl-CoA.
L'ensemble de ces phénomènes peut aggraver le défaut de production
d'énergie, par exemple par un effet toxique sur le cycle de Krebs ou la chaîne
respiratoire, et avoir un effet délétère à d'autres niveaux cellulaires (production
de radicaux libres, altérations de l'expression des gènes, effets sur les canaux
ioniques…). De nombreuses interrogations persistent pour expliquer les variations
phénotypiques non seulement entre les différents déficits enzymatiques, mais
également au sein de chaque déficit.

Figure 9.1 Voies métaboliques de l'oxydation des acides gras à chaîne longue
(AGCL) ou moyenne (AGCM) et des corps cétoniques (C. cétoniques). CD36:
translocase CD36; FABPpm: Plasmalemmal Fatty Acid Binding Protein; FATP:
Fatty Acid Transport Protein; OCTN2: transporteur plasmique de la carnitine; CPT-
I et CPT-II: carnitine palmitoyl transférase I et II; CAT: carnitine/acylcarnitine
translocase; CL, CM ou CC: chaîne longue, moyenne ou courte; e-: électron;
ETF/ETF-DH: électron transfert flavoprotéine/ETF-déshydrogénase.

Retour au début

II Nouvelles maladies

La description clinique et biologique des principaux déficits de β-oxydation des

AG est résumée dans le tableau 9.1 [ 9.16 , 9.26 ]. Seuls les aspects récents et
les nouveaux déficits seront détaillés dans ce paragraphe, regroupés en
fonction de la localisation du déficit.

A Déficits du transport intracellulaire

À ce jour, seul le déficit du transporteur plasmique de la carnitine (OCTN2) (tab.

9.1) est une entité métabolique bien décrite, responsable d'une carence
profonde en carnitine plasmatique et tissulaire et d'un déficit secondaire de β;-
oxydation des AGCL. Le déficit en translocase CD36, principal transporteur
plasmique des AGCL, est fréquent dans les populations d'origine africaine ou
asiatique, mais sa pathogénie est encore mal comprise. Il est responsable d'un
défaut d'utilisation des AGCL démontré dans le cœur, et est fréquemment
associé à une cardiomyopathie hypertrophique ou dilatée chez l'adulte, plus
rarement chez l'enfant [ 9.32 , 9.33 ]. Du fait du grand nombre de ligands pour
le CD36, le déficit de ce dernier est également associé à une grande variété de
pathologies, telles que l'insulinorésistance et le syndrome métabolique,
l'athérome et les formes graves de paludisme [ 9.12 ]. Enfin, un autre déficit du
transport intracellulaire des AGCL a été démontré chez 2 enfants présentant
des accès aigus d'insuffisance hépatocellulaire déclenchés par des infections
intercurrentes, avec hyperammoniémie, élévation des transaminases et de la
bilirubine, effondrement des facteurs de la coagulation et hypoglycémie, mais
l'anomalie moléculaire n'a pu être démontrée [ 9.20 ].

Tableau 9.1 Présentation clinique et biologique des principaux déficits de P-

oxydation des acides gras.

Défic Âge Symptô Autres Carnitine Urines Génét

it mes symptômes et ique
clinique cliniques/biol acylcarni
s ogiques tines
révélate
urs

OCT 0-5 ans CM ↑ CPK, ↑ NH3, ↓ CL ↑ carnitine AR

N2 dilatée ↑ ↓acylcar
Hypogly transaminase nitines
cémie s

CPT-I Nouve Hypogly ↑ NH3, ↑ ↑ CL AR

au-né cémie transaminase
< 2 ans s

CAT Nouve Hypogly ↑ CPK, ↑ NH3, ↓CL ↑ Acidurie AR

au-né cémie ↑ C16, dicarboxyliqu
Enfant CM, transaminase C16:1, e
arythmi s C18,
e C18:1
(nouvea
uné
+++)

CPT-II Nouve Hypogly ↑ CPK, ↑ NH3, ↓CL ↑ Acidurie AR

au-né cémie, ↑ dérivés à dicarboxyliqu
Enfant CM, transaminase chaîne e
arythmi s Acidose longue
e, (nouveauné)
rhabdo
 myolyse,
pseudo-
Reye

Adulte Rhabdo ↑ CPK Parfois AR

myolyse normaux (MC)

VLC Nouve Hypogly ↑ CPK, ↑ NH3, ↓ CL ↑ Acidurie AR

AD au-né cémie, ↑ C14:1 dicarboxyliqu
Enfant CM, transaminase e
arythmi s ↑ lactate
e

LCH Nouve Hypogly ↑ CPK, ↑ NH3, ↓ CL ↑ 3- Acidurie AR

AD/T au-né cémie, ↑ OHacylc dicarboxyliqu (MC
FP Enfant CM, transaminase arnitines e pour
arythmi s à chaîne LCHA
e, Rétinopathie, longue D)
rhabdo neuropathie
myolyse,
pseudo-
Reye

MCA Nouve Hypogly ↑ CPK, ↑ NH3, ↓ CL ou Acidurie AR

D au-né cémie ↑ normal, ↑ dicarboxyliqu (MC)
Enfant transaminase C8 e
s ↑ lactate

HAD Nouve Hyperins ↑ C4-OH Acidurie 3- AR

(SCH au-né ulinisme, OHdicarboxyl
AD) Enfant encéph ique
alopathi
e

SCA Enfant Retard ↑ NH3, ↑ ↓ CL ou Acidurie AR

D de lactate normal ↑ éthylmaloniq
dévelop C4 ue
pement,
hypoton
ie, crises
convulsi
ves

ETF/E Enfant Encéph ↑ C6 à Acidurie AR

TFDH Adulte alopathi C12 glutarique et
e aiguë acylcarni dicarboxyliqu
ou tines + e
chroniq autres
ue, dérivés
hypoton
ie
 OCTN2: transporteur plasmique de la carnitine; CPT: carnitine palmitoyl
transférase; CAT: carnitine/acylcarnitine translocase; VLCAD: Very Long-
Chain Acyl-CoA Deshydrogenase; LCHAD: Long-Chain Hydroxyacyl-CoA
Deshydrogenase; TFP: protéine trifonctionnelle; MCAD: Medium-Chain Acyl-
CoA Deshydrogenase; HAD (SCHAD): hydroxyacyl-CoA déshydrogénase
(Short-Chain Hydroxyacyl-CoA Deshydrogenase); SCAD: Short-Chain Acyl-
CoA Deshydrogenase; ETF/ETF-DH: électron transfert flavoprotéine/électron
transfert flavoprotéine déshydrogénase; CM: cardiomyopathie; CPK:
créatine phosphokinase; NH3: ammoniémie; CL: carnitine libre; AR:
autosomique récessif; MC: présence d'une mutation commune.

B Déficits de β-oxydation des acides gras à chaîne longue

Il s'agit de la forme la plus sévère des déficits de >-oxydation des AG,

responsable de symptômes aigus ou chroniques hépatiques, cardiaques ou
musculaires (tab. 9.1). Récemment, il a été décrit une nouvelle acyl-CoA
déshydrogénase, appelée acyl-CoA déshydrogénase 9 (ACAD9), qui présente
des similitudes avec la VLCAD, mais avec une affinité plus marquée pour les
AGCL insaturés [ 9.7 , 9.38 ]. Les premiers patients atteints d'un déficit d'ACAD9
ont été rapportés en 2007 [ 9.11 ]. La présentation clinique rappelle celle des
autres déficits de t-oxydation des AGCL, avec des symptômes hépatiques
(pseudo-Reye avec hyperammoniémie et hypoglycémie), cardiaques
(cardiomyopathie) et musculaires (rhabdomyolyse), et des décompensations
aiguës favorisées par des infections intercurrentes, mais le faible nombre de
patients décrits à ce jour ne permet pas d'établir précisément l'expression
phénotypique de cette maladie. Le profil des acylcarnitines plasmatiques était
évocateur d'un déficit ACAD9 dans un cas, avec une accumulation
principalement de dérivés insaturés C18:1 et C18:2, mais était normal dans un
autre cas. La chromatographie des acides organiques urinaires montrait une
acidurie dicarboxylique avec principalement des dérivés insaturés et de l'acide
3-hydroxysébacique. L'absence de la protéine ACAD9 a pu être démontrée par
Western-blot et immunohistochimie dans les fibroblastes en culture et dans
divers tissus. Enfin, rappelons que le déficit en LCAD n'a jamais été décrit chez
l'humain, puisque les cas initialement décrits se sont avéré ultérieurement être
des déficits en VLCAD [ 9.35 ].

C Déficits de C-oxydation des acides gras à chaîne moyenne ou courte

Le déficit d'oxydation des AGCM (MCAD) est le déficit de β-oxydation le plus

fréquent. La maladie se révèle habituellement par un trouble de conscience
avec hypoglycémie hypocétosique déclenchée par un jeûne prolongé ou une
infection intercurrente (tab. 9.1), aboutissant à un décès lors du premier
épisode de décompensation dans 20 % des cas et des séquelles neurologiques
chez un grand nombre de survivants [ 9.14 ]. La mutation commune c.985A>G
est retrouvée dans près de 90 % des cas symptomatiques [ 9.31 ]. Un dépistage
néonatal systématique a été mis en place dans la plupart des pays européens
et américains et devrait être prochainement effectif en France [ 9.22 ]. Ce
dépistage a permis de diagnostiquer 2 à 3 fois plus de patients atteints, révélant
des formes modérées, voire asymptomatiques de ce déficit, avec de nouvelles
mutations, ce qui a permis d'établir clairement une relation génotype-
phénotype [ 9.5 , 9.13 , 9.22 , 9.36 ]. On distingue ainsi une forme grave de la
maladie, correspondant vraisemblablement aux formes diagnostiquées
cliniquement avant le dépistage, avec un phénotype biochimique sévère (forte
accumulation sanguine de C8-carnitine et ratio C8/C10-carnitine élevé) et un
statut homozygote pour la mutation commune c.985A>G dans près de 80 % des
cas, et une forme modérée, possiblement asymptomatique chez certains
patients, avec une accumulation minime de C8-carnitine et un ratio C8/C10-
carnitine normal, correspondant à des patients hétérozygotes composites pour
la mutation c.985A>G ou ayant d'autres mutations [ 9.5 , 9.13 , 9.36 ]. Ces
constatations ont permis de mieux comprendre la physiopathologie de la
maladie, qui ne semble donc pas limitée à une hypoglycémie hypocétosique
de jeûne. Tout d'abord, l'accumulation d'AGCM ou de leurs dérivés, tels que le
C8-carnitine, pourrait jouer un rôle toxique, notamment pour expliquer le trouble
de conscience [ 9.9 , 9.27 ]. Ensuite, les mutations rapportées, dont la mutation
commune c.985A>G, sont des mutations faux-sens aboutissant à une protéine
MCAD tronquée avec une activité résiduelle potentielle. Cela pourrait expliquer
une perte de fonction variable selon la mutation (dégradation variable de la
protéine tronquée par des interactions entre les gènes), selon le substrat (par
exemple C8-carnitine versus C10-carnitine) et selon les conditions
environnementales (par exemple, effet de la fièvre sur l'activité enzymatique
résiduelle), l'ensemble étant lié au type de mutations [ 9.9 , 9.19 ]. Ces éléments
devront être pris en compte dans la prise en charge thérapeutique de cette
maladie.

Le déficit initialement rapporté comme «SCHAD» est en fait un déficit en

hydroxyacyl-CoA déshydrogénase (HAD), dont les substrats préférentiels sont à
chaîne moyenne et non à chaîne courte [ 9.37 ]. Il peut se présenter sous la
forme d'un hyperinsulinisme familial, ou d'une encéphalopathie avec atteinte
hépatique, cardiaque et/ou musculaire [ 9.1 , 9.4 , 9.37 ]. Le diagnostic,
évoqué sur une acidurie 3-hydroxydicarboxylique, doit être confirmé en biologie
moléculaire. Enfin, le déficit en SCAD a une présentation clinique hétérogène et
peu spécifique, associant le plus souvent un retard de développement avec
hypotonie et parfois des crises convulsives [ 9.21 ]. Il est associé à une excrétion
urinaire non spécifique d'acide éthylmalonique, et les mutations rapportées sont
multiples. Sa physiopathologie est encore mal comprise [ 9.9 ].

Retour au début

III Nouveaux traitements

La prise en charge thérapeutique des déficits de β-oxydation des AG est

classiquement nutritionnelle, avec un régime enrichi en glucides et restreint en
AG, et une prévention du jeûne [ 9.29 , 9.30 ]. Une meilleure compréhension de
leur physiopathologie a permis de proposer de nouvelles approches
thérapeutiques visant à améliorer le métabolisme énergétique en apportant
d'autres sources d'acétyl-CoA, tout en limitant l'accumulation de dérivés
toxiques.
A Substrats énergétiques non glucidiques

Le régime enrichi en glucides lents est souvent insuffisant pour prévenir

l'apparition de complications, et d'autres substrats énergétiques non glucidiques
adaptés au type de déficit ont été proposés pour améliorer la production
d'énergie.

1 Acides gras à chaîne longue

Une réduction de l'apport en AGCL est conseillée dans les déficits d'oxydation
des AGCL, afin de prévenir l'accumulation de dérivés toxiques. Cette réduction
est adaptée à la sévérité de la maladie, avec un apport d'AGCL représentant 5
à 10 % de l'apport calorique total dans les déficits en LCHAD et TFP, et 25 à 30 %
dans les déficits en VLCAD [ 9.28 , 9.29 ]. En cas d'apport très restreint en AGCL,
une supplémentation en AG essentiels doit être proposée, par exemple sous
forme d'huile de noix ou de soja [ 9.23 ]. Une supplémentation accrue en DHA
est également proposée dans le déficit en LCHAD afin de prévenir le
développement de la rétinopathie [ 9.8 , 9.29 ].

2 Acides gras à chaîne moyenne

Les AGCM sont des AG saturés comprenant 6 à 12 atomes de carbone. Ils

diffusent librement au travers des membranes plasmiques et mitochondriales et
leur oxydation ne fait pas intervenir les premières enzymes spécifiques de
l'oxydation des AGCL ( fig. 9.1 ). Ainsi, ils peuvent être proposés habituellement
par voie entérale sous diverses formes commerciales de triglycérides à chaîne
moyenne (huile, émulsion, margarine…). Après ingestion, les AGCM sont
rapidement captés et oxydés principalement par le foie, où ils contribuent à la
fourniture énergétique pour la néoglucogenèse et induisent la synthèse de
corps cétoniques. Les corps cétoniques et les AGCM parviennent ensuite aux
organes extrahépatiques, où ils contribuent à améliorer la production d'énergie
[ 9.17 ]. Les effets bénéfiques d'une supplémentation en AGCM ont été
clairement établis dans diverses pathologies musculaires ou cardiaques
associées à un défaut de production d'énergie, et leur utilisation est
recommandée dans les déficits d'oxydation des AGCL, avec un apport
couvrant 20 à 30 % de la ration calorique [ 9.17 , 9.28 , 9.29 et 9.30 ].

3 Corps cétoniques

Les corps cétoniques (L-hydroxybutyrate et acétoacétate) sont un substrat

énergétique potentiellement utilisable par la plupart des organes, notamment
le cerveau. Leur utilisation est peu régulée, dépendant principalement de leur
concentration plasmatique, et utilise des voies métaboliques différentes de
celles de la >-oxydation ( fig. 9.1 ). Ils représentent donc une source potentielle
d'acétyl-CoA utilisable dans les déficits d'oxydation des AG. Trois patients
atteints d'un déficit multiple en acyl-CoA déshydrogénase (ETF et ETF-DH) ont
été améliorés par une supplémentation entérale en >-hydroxybutyrate de
sodium (400-900 mg/kg/j), avec un recul de 5 ans [ 9.10 , 9.34 ]. Aucun effet
délétère lié à ce traitement n'a été rapporté chez ces patients, bien qu'on ait
pu craindre une acidose métabolique ou un effet nocif lié à la surcharge
sodée. L'efficacité potentielle de ce traitement n'a pas encore été démontrée
dans les autres formes de déficit d'oxydation des AGCL.

4 Substrats anaplérotiques du cycle de Krebs

Un certain nombre de patients développent des complications cardiaques,

musculaires et hépatiques malgré un apport en précurseurs de l'acétyl-CoA
suffisant pour couvrir les besoins énergétiques, suggérant la persistance d'un
déficit énergétique par défaut d'utilisation de l'acétyl-CoA en aval du déficit
d'oxydation des AG. Pour être oxydé dans le cycle de Krebs, chaque molécule
d'acétyl-CoA est prise en charge par une molécule d'oxaloacétate (OAA) pour
former une molécule de citrate. Le citrate est oxydé dans le cycle de Krebs
avec production d'équivalents réduits pour la chaîne respiratoire, libération de
CO2 et d'une molécule d'OAA. Dans une vision simplificatrice, l'OAA peut être
considéré comme un transporteur d'acétyl-CoA renouvelé à chaque tour de
cycle. À l'état physiologique, il existe des pertes des différents intermédiaires du
cycle de Krebs qui n'aboutissent pas au recyclage de l'OAA. Ce mécanisme,
appelé cataplérose du cycle de Krebs, doit être en permanence compensé
par la synthèse d'intermédiaires du cycle de Krebs, ou anaplérose, afin de
garantir le renouvellement de l'OAA. Un déséquilibre entre anaplérose et
cataplérose du cycle de Krebs, limitant potentiellement l'oxydation de l'acétyl-
CoA, a été suspecté dans les déficits d'oxydation des AGCL. Dans cette
hypothèse, l'utilisation de substrats anaplérotiques du cycle de Krebs, c'est-à-
dire précurseurs des intermédiaires du cycle de Krebs, a été proposée en
complément du traitement précédemment décrit [ 9.24 ]. Plusieurs substrats
anaplérotiques sont disponibles et le choix sera guidé par les possibilités
d'administration du substrat ainsi que par le ou les organes cibles [ 9.3 , 9.17 ,
9.18 ]. L'heptanoate est un AGCM à 7 atomes de carbone dont la β-oxydation
complète aboutit à la synthèse de 2 unités d'acétyl-CoA et d'une molécule de
propionyl-CoA, précurseur de l'OAA via le succinyl-CoA ( fig. 9.2 ). Ce substrat
allie donc les bénéfices potentiels d'un AGCM et d'un substrat anaplérotique du
cycle de Krebs. Après ingestion, la majorité de l'heptanoate est captée et
oxydée au niveau du foie et contribue ainsi à la néoglucogenèse et à la
synthèse de corps cétoniques à 4 (acétoacétate et β-hydroxybutyrate) et 5 (β-
cétopentanoate et β-hydroxypentanoate) atomes de carbone [ 9.15 ].
L'oxydation de ces derniers au niveau des organes extrahépatiques permet de
délivrer de l'acétyl-CoA et du propionyl-CoA, substrat anaplérotique du cycle
de Krebs. Dans des modèles expérimentaux de cardiomyopathie par défaut
d'utilisation des AGCL, la perfusion d'heptanoate augmente de 50 % la
concentration tissulaire en intermédiaires du cycle de Krebs et améliore la
résistance au stress [ 9.17 ]. Ce traitement a permis une régression quasi
complète des symptômes en quelques mois chez 3 patients de moins de 10 ans
atteints d'un déficit en VLCAD et présentant des complications musculaires,
hépatiques et cardiaques malgré un régime enrichi en AGCM [ 9.24 ]. Une
régression des symptômes musculaires a également été démontrée avec ce
traitement chez 7 patients âgés de 10 à 55 ans porteurs d'un déficit en CPT-II
dans sa forme de révélation tardive [ 9.25 ]. Les résultats préliminaires d'une
étude française menée en double aveugle sur un plus grand nombre d'enfants
atteints de déficits de >-oxydation des AGCL n'a pas confirmé cet effet
bénéfique, suggérant que les indications de ce traitement devaient être mieux
précisées.
Figure 9.2 Effet anaplérotique de l'oxydation des acides gras à chaîne
moyenne et nombre impair d'atomes de carbone (heptanoate). L'oxydation
d'une molécule d'octanoate (8 atomes de carbone) aboutit à la production de
4 molécules d'acétyl-CoA, alors que l'oxydation d'une molécule d'heptanoate
(7 atomes de carbone) produit 2 molécules d'acétyl-CoA et une molécule de
propionyl-CoA, précurseur de l'oxaloacétate (anaplérose du cycle de Krebs).
Chaque rond représente un atome de carbone.

B Traitements adjuvants

En plus des mesures nutritionnelles citées précédemment, certains traitements

adjuvants peuvent contribuer à améliorer la production d'énergie.

1 L-carnitine

Les déficits enzymatiques en aval de la CPT-I sont responsables d'une

accumulation de dérivés potentiellement toxiques en amont du déficit. La
carnitine permet de limiter l'accumulation intracellulaire d'acyl-CoA en le
transformant en acylcarnitine, et de restaurer ainsi le pool de CoA libre. Dans ce
contexte, l'élimination urinaire des acylcarnitines et la diminution de
réabsorption de la carnitine libre sont fréquemment responsables d'un déficit
secondaire en carnitine circulante. Cette carence est considérée par certains
auteurs comme une adaptation visant à protéger l'organisme contre la
synthèse et l'accumulation d'acylcarnitines à chaîne longue potentiellement
toxiques, et doit être respectée, notamment pendant les décompensations
aiguës [ 9.29 , 9.30 ]. D'un autre côté, la carence en carnitine peut être
responsable d'une accumulation mitochondriale d'acyl-CoA à chaîne longue,
également toxiques [ 9.17 ], et d'une carence en CoA libre aggravant le défaut
de production d'énergie. La supplémentation en L-carnitine reste donc
controversée chez les patients porteurs d'un déficit d'oxydation des AGCL, mais
une utilisation prudente (25 à 100 mg/kg/j) ne semble pas présenter d'effets
délétères et est fréquemment proposée [ 9.26 , 9.28 ]. La posologie peut être
réduite (10 à 20 mg/kg/j) en cas de défaillance aiguë. En revanche, la
supplémentation en carnitine à forte dose (100-200 mg/kg/j) reste le traitement
de choix du déficit primaire en carnitine par déficit de son transporteur OCTN2
(tab. 9.1).

2 Bézafibrate

Les fibrates, utilisés habituellement comme hypolipémiants, sont des agonistes

du peroxisome proliferator-activated receptor α (PPARα), un facteur de
transcription nucléaire qui stimule l'expression des enzymes de la β-oxydation. Ils
présentent donc un intérêt potentiel dans les déficits d'oxydation d'AG pour
lesquels il persiste une activité enzymatique résiduelle [ 9.6 ]. Ainsi, un traitement
par bézafibrate permet d'augmenter l'expression des enzymes de la β-oxydation
et d'améliorer, voire de normaliser, les capacités d'oxydation des AGCL dans
des fibroblastes de patients atteints de déficits en VLCAD ou CPT-II [ 9.6 ].
L'efficacité de ce traitement est corrélée au génotype et au phénotype des
patients, vraisemblablement en rapport avec l'activité résiduelle de l'enzyme
déficitaire. Elle a été confirmée chez 6 adultes atteints d'une forme musculaire
de déficit en CPT-II, avec une amélioration des capacités de β-oxydation des
AGCL au niveau musculaire, une franche diminution du nombre d'épisodes de
rhabdomyolyse et une normalisation de la qualité de vie après 6 mois de
traitement [ 9.2 ]. Cette approche pourrait être élargie ultérieurement à
d'autres déficits de β-oxydation avec une activité résiduelle conséquente [ 9.6
].

Retour au début

Conclusion

Les déficits de L-oxydation des AG sont un groupe de maladies en pleine

expansion, du fait principalement d'une banalisation des techniques
diagnostiques et de dépistage, et des progrès de la génomique. Une meilleure
compréhension de leur physiopathologie a permis de proposer de nouvelles
approches thérapeutiques, dans le but d'améliorer la production d'énergie et
de limiter l'accumulation de dérivés toxiques.

Retour au début

Références
[9.1] Bennett MJ, Weinberger MJ, Kobori JA et al. Mitochondrial short-chain L-3-
hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency: a new defect of fatty
acid oxidation. Pediatr Res 1996; 39: 185-8. Cité ici
[9.2] Bonnefont JP, Bastin J, Behin A et al. Bezafibrate for an inborn
mitochondrial beta-oxidation defect. N Engl J Med 2009; 360: 838-40. Cité ici

[9.3] Brunengraber H, Roe CR. Anaplerotic molecules: current and future. J

Inherit Metab Dis 2006; 29: 327-31. Cité ici

[9.4] Clayton PT, Eaton S, Aynsley-Green A et al. Hyperinsulinism in short-chain L-

3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency reveals the importance of beta-
oxidation in insulin secretion. J Clin Invest 2001; 108: 457-65. Cité ici

[9.5] Derks TG, Boer TS, Van Assen A et al. Neonatal screening for medium-chain
acyl-CoA dehydrogenase (MCAD) deficiency in The Netherlands: the
importance of enzyme analysis to ascertain true MCAD deficiency. J Inherit
Metab Dis 2008; 31: 88-96. Cité ici

[9.6] Djouadi F, Bastin J. PPARs as therapeutic targets for correction of inborn

mitochondrial fatty acid oxidation disorders. J Inherit Metab Dis 2008; 31: 217-25.
Cité ici

[9.7] Ensenauer R, He M, Willard JM et al. Human acyl-CoA dehydrogenase-9

plays a novel role in the mitochondrial betaoxidation of unsaturated fatty acids.
J Biol Chem 2005; 280: 32309-16. Cité ici

[9.8] Gillingham MB, Weleber RG, Neuringer M et al. Effect of optimal dietary
therapy upon visual function in children with longchain 3-hydroxyacyl CoA
dehydrogenase and trifunctional protein deficiency. Mol Genet Metab 2005; 86:
124-33. Cité ici

[9.9] Gregersen N, Andresen BS, Pedersen CB et al. Mitochondrial fatty acid

oxidation defects: remaining challenges. J Inherit Metab Dis 2008; 31: 643-57.
Cité ici

[9.10] Grunewald S, Marek J, Deanfield JE et al. Five year follow-up of D,L-3-

hydroxybutyrate treatment of multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency
(MADD) [Abstract]. J Inherit Metab Dis 2008; 31: 36. Cité ici

[9.11] He M, Rutledge SL, Kelly DR et al. A new genetic disorder in mitochondrial

fatty acid beta-oxidation: ACAD9 deficiency. Am J Hum Genet 2007; 81: 87-103.
Cité ici

[9.12] Hirano K, Kuwasako T, Nakagawa-Toyama Y et al. Pathophysiology of

human genetic CD36 deficiency. Trends Cardiovasc Med 2003; 13: 136-41. Cité
ici

[9.13] Hsu HW, Zytkovicz TH, Comeau AM et al. Spectrum of medium-chain acyl-
CoA dehydrogenase deficiency detected by newborn screening. Pediatrics
2008; 121: e1108-14. Cité ici

[9.14] Iafolla AK, Thompson RJ Jr, Roe CR. Medium-chain acyl-coenzyme A

dehydrogenase deficiency: clinical course in 120 affected children. J Pediatr
1994; 124: 409-15. Cité ici

[9.15] Kinman RP, Kasumov T, Jobbins KA et al. Parenteral and enteral

metabolism of anaplerotic triheptanoin in normal rats. Am J Physiol Endocrinol
Metab 2006; 291: E860-6. Cité ici

[9.16] Kompare M, Rizzo WB. Mitochondrial fatty-acid oxidation disorders. Semin

Pediatr Neurol 2008; 15: 140-9. Cité ici

[9.17] Labarthe F, Gelinas R, Des Rosiers C. Medium-chain fatty acids as

metabolic therapy in cardiac disease. Cardiovasc Drugs Ther 2008; 22: 97-106.
Cité ici

[9.18] Labarthe F. New therapeutic approaches in mitochondrial fatty acid

oxidation disorders. Arch Pediatr 2008; 15: 608-10. Cité ici

[9.19] Maier EM, Gersting SW, Kemter KF et al. Protein misfolding is the molecular
mechanism underlying MCADD identified in newborn screening. Hum Mol
Genet 2009; 18: 1612-23. Cité ici

[9.20] Odaib AA, Shneider BL, Bennett MJ et al. A defect in the transport of long-
chain fatty acids associated with acute liver failure. N Engl J Med 1998; 339:
1752-7. Cité ici

[9.21] Pedersen CB, Kolvraa S, Kolvraa A et al. The ACADS gene variation
spectrum in 114 patients with short-chain acyl-CoA dehydrogenase (SCAD)
deficiency is dominated by missense variations leading to protein misfolding at
the cellular level. Hum Genet 2008; 124: 43-56. Cité ici

[9.22] Rhead WJ. Newborn screening for medium-chain acyl-CoA

dehydrogenase deficiency: a global perspective. J Inherit Metab Dis 2006; 29:
370-7. Cité ici

[9.23] Roe CR, Roe DS, Wallace M et al. Choice of oils for essential fat
supplements can enhance production of abnormal metabolites in fat oxidation
disorders. Mol Genet Metab 2007; 92: 346-50. Cité ici

[9.24] Roe CR, Sweetman L, Roe DS et al. Treatment of cardiomyopathy and

rhabdomyolysis in long-chain fat oxidation disorders using an anaplerotic odd-
chain triglyceride. J Clin Invest 2002; 110: 259-69. Cité ici

[9.25] Roe CR, Yang BZ, Brunengraber H et al. Carnitine palmitoyltransferase II

deficiency: successful anaplerotic diet therapy. Neurology 2008; 71: 260-4. Cité
ici

[9.26] Saudubray JM, Martin D, de Lonlay P et al. Recognition and management

of fatty acid oxidation defects: a series of 107 patients. J Inherit Metab Dis 1999;
22: 488-502. Cité ici

[9.27] Schuck PF, Ferreira GC, Moura AP et al. Medium-chain fatty acids
accumulating in MCAD deficiency elicit lipid and protein oxidative damage
and decrease non-enzymatic antioxidant defenses in rat brain. Neurochem Int
2009; 54: 519-25. Cité ici

[9.28] Solis JO, Singh RH. Management of fatty acid oxidation disorders: a survey
of current treatment strategies. J Am Diet Assoc 2002; 102: 1800-3. Cité ici

[9.29] Spiekerkoetter U, Lindner M, Santer R et al. Treatment recommendations in

long-chain fatty acid oxidation defects: consensus from a workshop. J Inherit
Metab Dis 2009; 32: 498-505. Cité ici

[9.30] Stanley CA, Benett MJ, Mayatepek E. Disorders of mitochondrial fatty acid
oxidation and related metabolic pathways. In: Fernandes J, Saudubray JM, Van
den Berghe G, Walter JH, eds. Inborn metabolic diseases. 4th edition.
Heidelberg: Springer, 2006: 175-90. Cité ici

[9.31] Tanaka K, Yokota I, Coates PM et al. Mutations in the medium chain acyl-
CoA dehydrogenase (MCAD) gene. Hum Mutat 1992; 1: 271-9. Cité ici

[9.32] Tanaka T, Nakata T, Oka T et al. Defect in human myocardial long-chain

fatty acid uptake is caused by FAT/CD36 mutations. J Lipid Res 2001; 42: 751-9.
Cité ici

[9.33] Teraguchi M, Ohkohchi H, Ikemoto Y et al. CD36 deficiency and absent

myocardial iodine-123-(R,S)-15-(p-iodophenyl)-3-methylpentadecanoic acid
uptake in a girl with cardiomyopathy. Eur J Pediatr 2003; 162: 264-6. Cité ici

[9.34] Van Hove JL, Grunewald S, Jaeken J et al. D,L-3-hydroxybutyrate

treatment of multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency (MADD). Lancet
2003; 361: 1433-5. Cité ici

[9.35] Vianey-Saban C, Divry P, Brivet M et al. Mitochondrial very-long-chain

acylcoenzyme A dehydrogenase deficiency: clinical characteristics and
diagnostic considerations in 30 patients. Clin Chim Acta 1998; 269: 43-62. Cité ici

[9.36] Waddell L, Wiley V, Carpenter K et al. Medium-chain acyl-CoA

dehydrogenase deficiency: genotype-biochemical phenotype correlations. Mol
Genet Metab 2006; 87: 32-9. Cité ici

[9.37] Yang SY, He XY, Schulz H. 3-Hydroxyacyl-CoA dehydrogenase and short

chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase in human health and disease. Febs J
2005; 272: 4874-83. Cité ici

[9.38] Zhang J, Zhang W, Zou D et al. Cloning and functional characterization of

ACAD-9, a novel member of human acyl-CoA dehydrogenase family. Biochem
Biophys Res Commun 2002; 297: 1033-42. Cité ici
Chapitre 10 Déficits du Cycle de L'urée

Dries Dobbelaere

Karine Mention

Points essentiels

Les déficits du cycle de l'urée constituent un ensemble de maladies génétiques

rares qui ont en commun une atteinte enzymatique portant sur une
composante du cycle de l'urée. Ces déficits entraînent une hyperammoniémie
primaire très toxique, à l'origine de séquelles neurologiques plus ou moins
sévères.

Un diagnostic clinique et paraclinique rapide suivi d'une prise en charge

adaptée permettent de préserver le pronostic vital et neurologique de ces
patients. La symptomatologie est essentiellement digestive, neurologique et/ou
psychiatrique, se manifestant de façon aiguë ou chronique.

Le diagnostic de certitude des déficits de cette voie métabolique s'effectue soit

par biologie moléculaire, soit par dosage enzymatique.

La prise en charge thérapeutiques repose sur trois axes: alimentaire,

médicamenteux (épurateurs endogènes, stimulateurs et suppléments) et
technique (épuration exogène). Ces mesures seront adaptées très
individuellement au cas par cas.

Les signes initiaux peuvent être trompeurs, et une meilleure connaissance de

ces pathologies permettra de diagnostiquer ces patients plus facilement et
d'optimiser leur prise en charge.

Le cycle de l'urée est une voie métabolique permettant la transformation de

l'ammoniaque, molécule toxique pour le système nerveux, en urée, molécule
non toxique, excrétée dans l'urine. Les hyperammoniémies par déficit
enzymatique du cycle de l'urée (UCD: Urea Cycle Disorders) sont des
hyperammoniémies héréditaires. Ce sont des maladies rares, classées dans les
maladies héréditaires du métabolisme par intoxication endogène. Dans le cas
des déficits héréditaires du cycle de l'urée, l'intoxication endogène est due à
l'ammoniaque, et est à l'origine des signes cliniques.

Retour au début

I Généralités

Le cycle de l'urée est exclusivement hépatique. Il est constitué de six étapes

réactionnelles catalysées par six enzymes (3 enzymes mitochondriales et 3
enzymes cytosoliques) et d'une étape de transport au niveau de la membrane
mitochondriale. Le déficit total ou partiel de l'une de ces enzymes entraîne une
accumulation d'ammoniaque, qui se traduit par une hyperammoniémie,
toxique pour le système nerveux central et le foie. L'hyperammoniémie se définit
par une augmentation de l'ammoniaque dans le sang: concentration > 100
µmol/L chez le nouveau-né et > 50 µmol/L chez l'enfant et l'adulte [ 10.2 ].
Figure 10.1 Cycle de l'urée. 1. N-acétylglutamate synthétase (NAGS, 17q21.31);
prévalence du déficit très rare. 2. Carbamylphosphate synthétase 1 (CPS 1,
2q35); prévalence: 1/62 000. 3. Ornithine transcarbamylase (OCT, Xp21.1);
prévalence: 1/14 000. 4. Argininosuccinate synthétase (ASS, 9q34); prévalence:
1/57 000. 5. Argininosuccinate lyase (ASL, 7q11.2); prévalence: 1/70 000. 6.
Arginase 1 (ARG1, 6q23); prévalence: 1/350 000. Transporteur de l'ornithine et de
la citrulline au niveau de la membrane mitochondriale (ORNT1, 13q14). Son
déficit est à la base du syndrome triple H (hyperornithinémie-
hyperammoniémie-homocitrullinurie), très rare.

Le cycle de l'urée, ou uréogenèse ( fig. 10.1 ) [ 10.20 ], a donc lieu

exclusivement dans le foie, qui est le seul organe possédant toutes les enzymes
de ce métabolisme en quantité notable. Ce cycle permet de prévenir
l'accumulation d'ammoniaque produite par le métabolisme intramusculaire des
acides aminés (origine endogène) et des acides aminés provenant de
l'alimentation (origine exogène), en la transformant en urée. L'urée constitue
donc le principal mode d'élimination des produits du métabolisme azoté [ 10.5
].

La prévalence de ces déficits provient d'estimations car leur évaluation est

établie à partir d'un petit nombre d'études, réalisées en monocentrique ou sur
de faibles effectifs. Il est donc vraisemblable que l'incidence réelle soit sous-
estimée. Initialement, les formes précoces néonatales étaient considérées
comme beaucoup plus fréquentes que les formes tardives [ 10.16 ]. En fait, les
publications les plus récentes rapportent un tiers de formes à début précoce
contre deux tiers de formes à début tardif [ 10.18 ].

Retour au début

II Génétique

Tous ces déficits sont transmis sur le mode autosomique récessif, hormis le déficit
en OCT, lié à l'X.

Le déficit le plus fréquent et le mieux décrit à ce jour est le déficit en ornithine

transcarbamylase (OCT) [ 10.6 ]. L'OCT est présente dans le foie et l'intestin.
Cette enzyme est codée par un gène situé sur le bras court du chromosome X [
10.11 ]. Le déficit en OCT obéit donc à un mode de transmission lié à l'X. Les
sujets masculins hémizygotes sont en théorie toujours symptomatiques, avec des
degrés de sévérité variables. La gravité serait liée à l'importance du déficit
enzymatique. Parmi les conductrices, dites femmes hétérozygotes, 17 % ont une
symptomatologie identique à celle de la forme tardive observée chez le
garçon, du fait du phénomène de lyonisation de l'X. Ce phénomène
obligatoire, purement aléatoire, variable d'un tissu à un autre chez une même
femme, est une inactivation au hasard du chromosome X dans chaque cellule [
10.12 ]. La très grande variété des phénotypes observés correspond à la
multiplicité des mutations de ce gène [ 10.8 ]. Il ne semble pas exister de
relation entre l'âge de survenue des premiers signes cliniques et l'activité
résiduelle de l'enzyme (OCT), tout au moins pour les formes tardives [ 10.19 ].

Les 5 autres déficits sont de transmission autosomique récessive, avec une

expression clinique et biologique lorsque la mutation est présente à l'état
homozygote ou hétérozygote composite.

Retour au début

III Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des déficits du cycle de l'urée est évoqué devant une
hyperammoniémie (NH3 > 50 µM/L), dont les causes sont multiples:

 soit liées à une insuffisance de détoxification ammoniacale:

 déficits de transport des intermédiaires du cycle de l'urée:
 intolérance aux protéines avec lysinurie (LPI);
 syndrome triple H;
 déficit en citrine;
 hyperinsulinismes avec hyperammoniémie (HHS) due à
l'hyperactivité de la glutamate déshydrogénase (GDH);
 aciduries organiques:
 acidurie méthylmalonique, propionique, isovalérique;
 déficit en pyruvate carboxylase;
 traitement par l'acide valproïque;
 déficits de la;-oxydation des AG;
 pathologies hépatiques:
 malformation vasculaire, shunt portocave;
  cirrhose, insuffisance hépatique;
 hyperammoniémie transitoire du prématuré;
 acidoses métaboliques sévères;
 soit liées à une hyperproduction d'ammoniaque:

 traitement des leucémies (y compris le traitement par

l'asparaginase);
 infection bactérienne uréase-positive: infections intestinales,
cutanées, urinaires.

Retour au début

IV Tableau clinique

La présentation classique sévère et précoce est celle survenant chez un

nouveau-né généralement eutrophique, né à terme après une grossesse et un
accouchement sans particularité. Après un intervalle libre de quelques heures (±
24 heures), l'enfant va présenter comme premiers signes des difficultés de
succion, un refus d'alimentation, des vomissements, une somnolence, souvent
accompagnés d'une brève période d'hypertonie. Puis, très rapidement, on
observe une évolution vers un coma aréactif associé à une hypotonie majeure
et parfois des convulsions généralisées.

En revanche, pour les formes à début tardif, la période de latence est très
variable et peut s'étendre jusqu'à l'âge adulte. La présentation se fait soit sous
forme de décompensation aiguë, soit par des symptômes chroniques et
évolutifs. Chaque décompensation peut évoluer rapidement vers une
amélioration spontanée ou vers le décès inexpliqué. Les possibles facteurs
déclenchants sont des infections, de la fièvre, une réaction postvaccinale, un
régime riche en protides, mais ils peuvent également être complètement
absents. Certains médicaments peuvent être à l'origine de décompensation: les
glucocorticoïdes, qui accroissent le catabolisme protidique, certaines
chimiothérapies comme la L-asparaginase, qui catalyse l'hydrolyse de la L-
asparagine et de la L-glutamine en aspartate et en glutamate avec libération
d'urée. Dans de nombreux cas, l'administration de valproate de sodium a été
impliquée dans la survenue ou l'aggravation d'une décompensation [ 10.1 ,
10.3 ]. En effet, la présentation neurologique et psychiatrique de la
décompensation peut conduire à la prescription de valproate de sodium à
visée anticonvulsivante ou de valpromide à visée thymorégulatrice [ 10.13 ]. Le
mécanisme de cette interaction est aujourd'hui mieux connu: le valproate
entraîne une inhibition de la carbamylphosphate synthétase, et cette inhibition
est dose-dépendante [ 10.9 ].

Les décompensations aiguës intercurrentes se présentent soit sous forme de

coma (soit métabolique sans signes neurologiques focaux, soit neurologique
avec signes focaux, convulsions et hypertension intracrânienne, soit hépatique
avec hépatomégalie, cytolyse ou insuffisance hépatique), soit sous forme
d'épisodes d'ataxie associés à des symptômes psychiatriques intermittents.

Les symptômes chroniques et progressifs se manifestent par des symptômes

digestifs et/ou des symptômes neurologiques associés à une dégradation
neurologique et mentale. Parmi les symptômes digestifs sont notés une
alimentation difficile, une anorexie avec un retard de croissance plus ou moins
sévère, ou des vomissements avec léthargie et hypotonie. Certains malades
évoquent fréquemment une intolérance ou un dégoût des aliments riches en
protéines qui les amènent à modifier progressivement leurs habitudes
alimentaires et à adopter une alimentation de type végétarien. En dessous de
l'âge d'un an, les symptômes neurologiques sont très aspécifiques, avec souvent
un comportement autistique. Au-dessus de l'âge de 5 ans, la dégradation
neurologique et mentale est progressive, avec des symptômes psychiatriques
comme seuls signes (troubles du comportement et de la personnalité,
changement de caractère, régression mentale et intellectuelle, démence).
Dans les cas où la dégradation neurologique et mentale s'accompagne d'une
diplégie spastique progressive avec une marche sur la pointe des pieds entre
l'âge de 1 et 5 ans, une argininémie doit être évoquée. Dans les cas où les
difficultés alimentaires s'accompagnent d'une leuconeutropénie, d'une
ostéopénie, de pneumonies interstitielles, d'une glomérulonéphrite et d'une
ostéoporose, une intolérance aux protéines avec lysinurie doit être recherchée.

Les formes précoces diagnostiquées avant l'âge d'un mois étaient considérées
jusqu'à peu comme les plus fréquentes [ 10.16 ]. Actuellement, il est en fait
diagnostiqué environ 2/3 de formes tardives pour 1/3 de formes précoces, cela
grâce à l'enseignement et la reconnaissance de ces pathologies et de leurs
différents tableaux cliniques [ 10.18 ]. Que ce soit chez un enfant, un
adolescent ou un adulte, une symptomatologie décrite comme ci-dessus doit
faire évoquer le diagnostic d'un déficit du cycle de l'urée.

Retour au début

V Physiopathologie

La physiopathologie n'est pas tout à fait élucidée et certains mécanismes ont

été proposés. D'abord, l'ammoniaque active la synthèse de glutamine via la
glutamine synthétase astrocytaire, entraînant un appel d'eau dans la cellule [
10.5 , 10.9 ]. l'œdème cérébral est dû à une augmentation de la concentration
intra-astrocytaire de la glutamine de 5 à 20 mmol/L, responsable d'un œdème
astrocytaire d'origine osmotique. En conditions physiologiques (pH = 7,4),
l'ammoniaque est à 98 % présente dans notre organisme sous sa forme
cationique, NH4+. Les deux formes (NH3 et NH4+) peuvent pénétrer dans les
cellules par différents mécanismes (diffusion passive, canaux de transport et
transport actif) et ainsi influencer le pH. De plus, le NH4+ pouvant entrer en
compétition avec le potassium (K+), peut ainsi avoir un effet direct sur le
potentiel membranaire. Enfin, l'ammoniaque est à la fois produit et substrat pour
plusieurs réactions biochimiques intracérébrales [ 10.4 ].

Retour au début

VI Bilan biologique

Une ammoniémie normale se situe en dessous de 50 µmol/L (sur plasma –

héparinate de lithium). Le risque de faux positifs est cependant fréquent, du fait
de causes multiples comme un prélèvement sur tube sec, un délai trop
important entre le prélèvement et le dosage (problème d'acheminement), une
conservation à température ambiante et une hémolyse. Le reste du bilan
biologique en cas de déficit du cycle de l'urée est peu contributif. En dehors de
l'hyperammoniémie (ammoniaque audessus de 50 µmol/L), il n'existe pas
d'hypoglycémie, pas d'hyperlactacidémie (sauf secondairement par souffrance
tissulaire), pas d'acidose et pas de cétose. En revanche, il peut être constaté
une cytolyse hépatique, une urée abaissée et une alcalose respiratoire initiale [
10.5 , 10.16 ].

Des examens plus poussés comme la chromatographie des acides aminés

sanguins et urinaires, le dosage de l'acide orotique urinaire (présent dans le
déficit en OCT, déficit du cycle de l'urée le plus fréquent), la chromatographie
des acides organiques urinaires (dans le cadre des aciduries organiques/déficits
en β-oxydation des acides gras avec une hyperammoniémie secondaire), le
bilan en carnitine et en acylcarnitines sanguines (sur Guthrie), et les métabolites
intermédiaires comme le lactate, le pyruvate et les corps cétoniques (sur
bandelette urinaire et par prélèvements sanguins) sont nécessaires pour préciser
le déficit.

Typiquement, dans les déficits du cycle de l'urée, les contributeurs les plus
importants en azote du cycle de l'urée, comme la glutamine, la glycine et
l'alanine, sont élevés soit d'une façon isolée, soit d'une façon combinée. En
fonction du taux de la citrulline et de la présence ou non de l'acide orotique
urinaire, on peut s'orienter vers un déficit enzymatique plus précis ( fig. 10.2 ).

En cas d'état métabolique stable, les prélèvements se font le matin à jeun et les
urines sont recueillies sur une période de 24 heures. Chez les patients
paucisymptomatiques avec déficit partiel ne s'exprimant pas biologiquement
en dehors des poussées de décompensation, des tests diagnostiques
complémentaires peuvent être proposés en plus de la chromatographie des
acides aminés (sang et urine), des acides organiques (urine), et du dosage de
l'acide orotique (urine):

 le dosage cyclique de l'ammoniémie pendant 24 heures, 1 heure avant

et après chaque repas;
 des tests spécialisés de charge protidique et celui à l'allopurinol, qui
amplifient l'excrétion de l'acide orotique. Ces tests doivent être encadrés
par une équipe spécialisée du fait d'un risque de décompensation aiguë
de la maladie [ 10.9 ].

L'augmentation de la glutamine plasmatique apparaît avant même les signes

d'intoxication dus à l'hyperammoniémie [ 10.6 ].

Le diagnostic de certitude se fait actuellement par l'étude en biologie

moléculaire et non plus en première intention par le dosage enzymatique.
Cependant, ce dernier garde toute sa valeur en cas des résultats non
concluants sur le plan moléculaire. Les 6 enzymes peuvent être dosées sur le
tissu hépatique, cependant l'ASS et l'ASL peuvent également l'être sur culture de
fibroblastes, l'OCT sur biopsie intestinale et l'ASL et l'ARG sur des globules rouges [
10.7 ]. Un diagnostic prénatal fiable par biologie moléculaire sur villosités
choriales est possible en cas d'identification précise de la mutation génétique
responsable du déficit enzymatique chez le cas index. En cas de diagnostic
anténatal d'ASL, une ponction amniotique pour dosage de l'activité
enzymatique et/ou dosage de l'acide argininosuccinique peut être proposée.
En cas de diagnostic anténatal d'ASS, une ponction amniotique pour dosage
de l'activité enzymatique peut également être réalisée. Enfin, en cas de
diagnostic anténatal d'ARG, le dosage de l'activité arginase sur hémolysât
globulaire fœtal est possible [ 10.7 ].

Figure 10.2 Arbre diagnostique décisionnel. CAAp: chromatographie

plasmatique; CAO: chromatographie des acides organiques; Gln: glutamine;
Ala: alanine; Gly: glycine; Lys: lysine; Cit: citrulline; Arg: arginine; Orn: ornithine;
AAS: acide argininosuccinique; NAGS: N-acétylglutamate synthétase; CPS:
carbamylphosphate synthétase; OCT: ornithine transcarbamylase; ASL:
argininosuccinate lyase; ASS: argininosuccinate synthétase; ARG1: arginase 1.

Retour au début

VII Traitement

Le traitement des déficits du cycle de l'urée s'articule essentiellement sur 3 axes (

fig. 10.3 ): alimentaire, médicamenteux (épurateurs endogènes, stimulateurs et
suppléments) et technique (épuration exogène).

L'axe alimentaire se fonde sur 4 principes: la restriction des protéines

alimentaires, un apport énergétique (hors protidique) adéquat et suffisant, une
supplémentation en acides aminés essentiels (si nécessaire, en fonction de la
tolérance du patient) et un apport vitaminique et en oligoéléments correct.

Figure 10.3 Moyens thérapeutiques.

L'axe médicamenteux comporte trois groupes, classés selon leurs mécanismes:

des épurateurs endogènes, des médicaments qui stimulent certaines enzymes
et des acides aminés qui deviennent essentiels du fait du déficit enzymatique.

Enfin, le troisième axe est technique et envisage une épuration exogène par
hémodialyse ou hémodiafiltration.

A Prise en charge en urgence

l'épuration endogène associe l'arrêt des apports protidiques à un apport

énergétique adéquat glucido-lipidique (6-10 mg de glucose/kg/min et 1,5-3 g
de lipides/kg/j). Les protéines naturelles seront graduellement réintroduites après
24-48 heures afin d'éviter l'entrée en catabolisme protidique endogène. À cela
on peut rajouter des chélateurs en intraveineux (benzoate de sodium ou
Ammonul®, disponible par ATU, qui contient à la fois du benzoate de sodium et
du phénylacétate de sodium). Ils diminuent la charge azotée en se conjuguant
à la glycine et la glutamine. Devant une suspicion de déficit en NAGS ou de
déficit cinétique en CPS [ 10.10 ], le Carbaglu® peut être utilisé comme
activateur du cycle de l'urée. L'arginine devient un acide aminé essentiel dans
les déficits du cycle de l'urée et doit être supplémentée. Enfin, une épuration
extrarénale continue veino-veineuse devient obligatoire si l'hyperammoniémie
n'est pas rapidement jugulée par le traitement médicamenteux, ou si
l'ammoniémie dépasse 500 µmol/L, ou si elle est associée à des signes
neurologiques sévères [ 10.17 ].

B Prise en charge au long cours

Celle-ci est très individuelle et établie au cas par cas en fonction des besoins et
de la tolérance. Elle comprendra un régime contrôlé en protéines avec ou sans
ajout d'acides aminés essentiels, des chélateurs (benzoate de sodium et/ou
Ammonaps®) et de la citrulline ou arginine en fonction du déficit. Des régimes
d'urgence et de semi-urgence seront établis et appliqués lors des infections
intercurrentes.

La greffe hépatique et la greffe des hépatocytes peuvent également être

discutées [ 10.14 , 10.15 ].

Les critères de suivi seront cliniques (croissance, développement psychomoteur)

et biologiques (ammoniémie < 50 µmol/L, glutamine < 800 µmol/L, acide
orotique urinaire en cas de déficit en OCT et équilibre des acides aminés
essentiels sur la chromatographie des acides aminés plasmatiques).

Retour au début

Conclusion

Le diagnostic des déficits du cycle de l'urée est encore trop tardif. Le dosage de
l'ammoniémie doit être réalisé systématiquement devant toute
symptomatologie évocatrice afin de mettre en œuvre le traitement nécessaire:
en effet, l'hyperammoniémie est une urgence métabolique vitale pour laquelle
il existe des traitements efficaces. Seule une meilleure connaissance de ces
déficits et des signes cliniques d'appel permettra d'améliorer le pronostic de ces
patients, cela afin de préserver leurs capacités motrices et intellectuelles.

Retour au début

Références
[10.1] Bogdanovic MD, Kidd D, Briddon A, Duncan JS, Land JM. Late onset
heterozygous ornithine transcarbamylase deficiency mimicking complex partial
status epilepticus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 813-5. Cité ici

[10.2] Bonnemains C, Feillet F. Conduite à tenir devant une hyperammoniémie.

Arch Pediatr 2009; 16: 634-6. Cité ici

[10.3] Bourrier P, Varache N, Alquier P, Rabier D, Kamoun P, Lorre G et al.

œdème cérébral avec hyperammoniémie au cours d'une intoxication par le
valpromide. Presse Med 1988; 17: 2063-6. Cité ici

[10.4] Bosoi CR, Rose CF. Identifying the direct effects of ammonia on the brain.
Metab Brain Dis 2009; 24: 95-102. Cité ici
[10.5] Brusilow SW, Maestri NE. Urea cycle disorders: diagnosis, pathophysiology,
and therapy. Adv Pediatr 1996; 43: 127-70. Cité ici

[10.6] Brusilow SW, Horwich AL. Urea cycle enzymes. In: Scriver CR, Beaudet D,
Valle D, Sly WS, eds. The metabolic and molecular and bases of inherited
disease. 8th edition. New York: McGraw-Hill, 2001: 1909-61. Cité ici

[10.7] Fernandes J, Saudubray JM, Van den Berghe G, Walter JH. Inborn
metabolic diseases. 4th edition. Heidelberg: Springer, 2006. Cité ici

[10.8] Gilchrist JM, Coleman RA. Ornithine transcarbamylase deficiency: adult

onset of severe symptoms. Ann Int Med 1987; 106: 556-8. Cité ici

[10.9] Kouatchet A, Lebas E. Encéphalopathie hyperammoniémique par déficit

en enzyme du cycle de l'urée. Réanimation 2007; 16: 302-9. Cité ici

[10.10] Kuchler G, Rabier D, Poggi-Travert F, Meyer-Gast D, Bardet J, Drouin V et

al. Therapeutic use of carbamylglutamate in the case of carbamoylphosphate
synthase deficiency. J Inherit Metab Dis 1996; 19: 220-2. Cité ici

[10.11] Lindgren V, de Martinville B, Horwich AL, Rosenberg LE, Francke U. Human

ornithine transcarbamylase locus mapped to band Xp21.1, near the Duchenne
muscular dystrophy locus. Science 1984; 226: 698-700. Cité ici

[10.12] Maestri NE, Brusilow SW, Clissold DB, Bassett SS. Long-term treatment of
girls with ornithine transcarbamylase deficiency. N Engl J Med 1996; 335: 855-9.
Cité ici

[10.13] Mc Cullough BA, Yudkoff M, Batshaw ML, Wilson JM, Raper SE, Tuchman
M. Genotype spectrum of ornithine transcarbamylase deficiency: correlation
with the clinical and biochemical phenotype. Am J Med Genet 2000; 93: 313-9.
Cité ici

[10.14] Meyburg J, Das AM, Hoerster F, Lindner M, Kriegbaum H, Engelmann G et

al. One liver for four children: first clinical series of liver cell transplantation for
severe neonatal urea cycle defects. Transplantation 2009; 87: 636-41. Cité ici

[10.15] Morioka D, Kasahara M, Takada Y, Shironzu Y, Taira K, Sakamato S et al.

Current role of liver transplantation for the treatment of urea cycle disorders: a
review of the worldwide English literature and 13 cases at Kyoto university. Liver
Transpl 2005; 11: 1332-42. Cité ici

[10.16] Nassogne MC, Heron B, Touati G, Rabier D, Saudubray JM. Urea cycle
defects: management and outcome. J Inherit Metab Dis 2005; 28: 407-14. Cité
ici

[10.17] Summar M, Tuchman M. Proceedings of a consensus conference for the

management of patients with urea cycle disorders. J Pediatr 2001; 138: S6-S10.
Cité ici
[10.18] Summar ML, Dobbelaere D, Brusilow S, Lee B. Diagnosis, symptoms,
frequency and mortality of 260 patients with urea cycle disorders from a 21-year,
multicentre study of acute hyperammonaemic episodes. Acta Paediatr 2008;
97: 1420-5. Cité ici

[10.19] Tuchman M, Holzknecht RA. Heterogeneity of patients with late onset

ornithine transcarbamylase deficiency. Clin Invest Med 1991; 14: 340-4. Cité ici

[10.20] Walker V. Ammonia toxicity and its prevention in inherited defects of the
urea cycle. Diabetes Obes Metab 2009; 11: 823-35. Cité ici
Chapitre 11 Aciduries Organiques «cérébrales»

Brigitte Chabrol

Points essentiels

La plupart des acides organiques proviennent du catabolisme des acides

aminés ramifiés (leucine, isoleucine, valine), produisant de l'acétyl-CoA ou du
succinyl-CoA, qui entrent dans le cycle de Krebs, mais également pour une part
du catabolisme du tryptophane et de la lysine. De nombreuses enzymes
peuvent être déficientes et entraîner l'accumulation du précurseur, qui s'élimine
ensuite sous forme d'acide(s) organique(s) dans le sang puis les urines, d'où le
terme générique d'acidurie organique.

Selon l'enzyme en cause, différents tableaux cliniques vont être observés. À

côté des aciduries organiques se révélant de façon aiguë la plupart du temps
en période néonatale, dont nous ne parlerons pas ici, il existe des formes plus
progressives caractérisées par des anomalies du développement psychomoteur
associées le plus souvent à une macrocéphalie, ce qui doit attirer l'attention au
cours d'une encéphalopathie progressive. Le terme d'«acidurie organique
cérébrale» est ainsi utilisé pour distinguer cette entité clinique particulière.

Les techniques d'imagerie cérébrale (IRM) et de spectroscopie de résonance

magnétique (SRM) sont d'une grande aide diagnostique, en révélant des
aspects très caractéristiques dans un certain nombre de ces aciduries
organiques.

Il s'agit toutes de pathologies autosomiques récessives, dont le diagnostic

prénatal est possible.

Plusieurs approches thérapeutiques sont envisagées, mais il n'existe pas encore

de traitement spécifique.

La plupart des acides organiques proviennent du catabolisme des acides

aminés ramifiés (leucine, isoleucine, valine) produisant de l'acétyl-CoA ou du
succinyl-CoA, qui entrent dans le cycle de Krebs, mais également pour une part
du catabolisme du tryptophane et de la lysine. De nombreuses enzymes
peuvent être déficientes et entraîner l'accumulation du précurseur, qui s'élimine
ensuite sous forme d'acide(s) organique(s) dans le sang puis les urines, d'où le
termegénérique d'acidurie organique. Cliniquement, le diagnostic sera évoqué
devant un tableau d'intoxication de début le plus fréquemment néonatal, ou
plus rarement sous forme de tableau aigu récurrent. Cependant, parmi les
aciduries organiques, quelques-unes entraînent une dysfonction neuronale
et/ou gliale prévalente, se manifestant alors par un tableau d'encéphalopathie
plus ou moins progressive associée le plus souvent à une macrocéphalie: le
terme d'acidurie organique cérébrale est alors utilisé [11.39].

Retour au début

I Acidurie glutarique de type 1

L'acidurie glutarique de type 1 est une maladie récessive autosomique

secondaire à un déficit en glutaryl-coenzyme A déshydrogénase. Son
incidence est de 1/50 000 naissances (plus fréquente chez les Amish et les
Indiens du Canada, où elle est estimée à 1/300).

A Pathogénie

La glutaryl-CoA déshydrogénase est une enzyme clé mitochondriale

intervenant dans le métabolisme du L-tryptophane, de la Llysine, de la L-
hydroxylysine, et permettant la transformation du glutaryl-CoA en crotonyl-CoA.
L'acide 3-hydroxyglutarique se comporte comme une neurotoxine, entraînant
une surstimulation du récepteur NMDA et une inhibition du métabolisme
énergétique mitochondrial, d'où l'apparition d'une atteinte neuronale, d'une
perturbation de l'homéostasie calcique intracellulaire et d'une augmentation
des réactions de peroxydation. La libération de cytokines lors de problèmes
infectieux jouerait un rôle déclenchant des crises aiguës [ 11.20 , 11.21 ]. Par
ailleurs, plus récemment, Strauss et al. ont mis en évidence des modifications
de l'hémodynamique cérébrale (flux sanguin intracrânien plus lent que chez le
sujet normal) qui pourraient également contribuer à l'apparition des signes
cliniques [ 11.35 ]. Ces modifications hémodynamiques pourraient également
être responsables de l'augmentation des espaces sous-arachnoïdiens
caractéristique, des hémorragies intracrâniennes et parfois rétiniennes
observées, et de l'œdème cérébral interstitiel possible au niveau de la
substance blanche.

B Tableau clinique

Le début est le plus souvent insidieux, avec une macrocéphalie progressive qui
s'installe entre 3 et 6 mois, le périmètre crânien étant normal à la naissance. À
ce stade, il peut exister une hypotonie modérée, et un discret décalage des
acquisitions psychomotrices [ 11.15 ]. L'IRM, réalisée alors, montre un
élargissement des espaces sous-arachnoïdiens, faisant parler à tort
d'«hydrocéphalie externe». Un aspect d'hématome sous-dural a été rapporté.
Dans ces cas certains auteurs soulignent le risque de confusion avec un
syndrome des enfants secoués, mais le contexte clinique est totalement
différent [ 11.4 ].

Le plus souvent, le diagnostic est porté en phase aiguë, dont l'âge moyen est
de 11 mois. Une notion d'infection, de vaccination est souvent retrouvée dans
les jours qui précèdent. Le tableau clinique est qualifié de
«pseudoencéphalitique”, marqué par l'apparition rapide d'une régression
motrice, d'un tableau extrapyramidal avec dystonie, opisthotonos, dyskinésie,
d'un syndrome pyramidal modéré. Malgré ce tableau moteur sévère, le niveau
intellectuel des patients reste le plus souvent préservé. La dystonie est le plus
souvent généralisée, contrastant avec une hypotonie axiale plus ou moins
importante. Cette dystonie évolue avec l'âge, elle devient moins mobile et peut
être associée à un tableau de rigidité-kinésie parkinsonien. L'atteinte orofaciale
est constante, entraînant des difficultés de langage avec une dysarthrie
hyperkinétique ou une apraxie orale [ 11.9 ].

Il existe des formes plus rares: formes chroniques marquées par un syndrome
extrapyramidal modéré avec dystonie et souvent associé à un retard mental, et
des formes peu symptomatiques découvertes lors d'enquête familiale. Des
convulsions peuvent être observées au moment de l'épisode aigu initial, mais
rarement par la suite. Il a été décrit le cas d'une enfant qui présentait une
épilepsie sévère pharmacorésistante isolée sans anomalie neurologique et
développementale et dont les crises avaient été aggravées par la prise de
valproate. Le diagnostic avait été évoqué devant l'aspect d'élargissement des
vallées sylviennes à l'IRM [ 11.26 ]. Par ailleurs, il a également été rapporté chez
une jeune fille de 19 ans un tableau associant des céphalées chroniques, des
troubles de l'oculomotricité et à l'IRM une atteinte de type leucodystrophie [
11.2 ].

L'IRM cérébrale retrouve une atrophie frontotemporale avec un élargissement

des vallées sylviennes. Il peut exister un aspect de pseudo-kystes arachnoïdiens,
d'hématome sous-dural, une atteinte modérée de la substance blanche. La
lésion la plus caractéristique est représentée par l'atteinte des noyaux gris
centraux, principalement du putamen [ 11.29 ]. Les nouvelles techniques de
spectroscopie et d'imagerie par résonance magnétique cérébrale permettent
de mettre en évidence une diminution du ratio NAA/créatine, et des anomalies
de diffusion [ 11.6 ]. Une étude récente a permis de suivre l'évolution des
atteintes cérébrales observées au cours de cette pathologie, mettant en
évidence des modifications dans le temps avec des lésions qui peuvent
disparaître, en particulier les atteintes extrastriatales [ 11.12 ]. l'élargissement des
vallées sylviennes peut être mise en évidence dès la période fœtale lors d'une
échographie ou une IRM fœtales réalisées en anténatal [ 11.27 , 11.31 ].

C Moyens diagnostiques

Le diagnostic est évoqué devant la présence d'acide glutarique et 3-OH-

glutarique sur la chromatographie des acides organiques dans les urines. Il faut
savoir que parfois l'excrétion est très faible, voire absente. Le profil des
acylcarnitines prend alors toute sa valeur, en montrant un pic de
glutarylcarnitine. Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence du déficit
enzymatique dans les fibroblastes, avec une activité résiduelle nulle ou
inférieure à 10-15 %. l'étude en biologie moléculaire permet de retrouver des
mutations du gène. Les mutations R402W et A293T sont considérées comme
sévères, avec une activité enzymatique nulle. Une étude récente a permis de
mettre en évidence une corrélation génotype-phénotype [ 11.7 , 11.17 ].

D Moyens thérapeutiques

Le traitement a pour objectif de prévenir les crises aiguës. Kolker et al. ont
proposé en 2007 des recommandations de prise en charge [ 11.21 ]. Un régime
hypoprotidique (1 g/kg) est indiqué, avec une restriction portant sur la lysine et
le tryptophane. L'apport d'une mixture d'acides aminés spécifiques peut être
utile. Après 6 ans, le risque de crises aiguës paraît diminué, et la restriction de
lysine et tryptophane n'est plus nécessaire, mais la poursuite du régime
hypoprotidique est conseillée. L'apport de L-carnitine per os est prescrit pour
prévenir un déficit secondaire en carnitine (100 mg/kg), ainsi que celui de
riboflavine, cofacteur de la glutaryl-CoA déshydrogénase, à la dose de 100 à
200 mg/j. Le traitement d'urgence consiste en un arrêt des protéines, une
perfusion glucidolipidique, l'utilisation de L-carnitine en IV, et d'une mixture
d'acides aminés spécifiques. Le traitement de la dystonie reste difficile, malgré
l'utilisation de baclofène per os et IV, d'Artane®, de Xenazine®, de diazépines,
de vigabatrine. Dans quelques cas très sévères et réfractaires au traitement
médicamenteux, une stimulation pallidale a pu être proposée avec des
résultats variables. La prévention des crises aiguës reste essentielle, d'où l'intérêt
d'un diagnostic précoce. Bien que les lésions neurologiques paraissent fixées,
une dégradation neurologique progressive est souvent observée, même en
l'absence de crises aiguës. Le décès peut survenir au cours d'une crise aiguë
avec grand syndrome dystonique.

E Dépistage néonatal

Plusieurs pays ont inscrit le dépistage de l'acidurie glutarique de type 1 au

programme de leur dépistage systématique néonatal. Le marqueur utilisé est le
glutarylcarnitine, mesuré par la technique de spectrométrie de masse en
tandem. Cela a permis de préciser l'incidence de la pathologie dans ces pays,
et d'organiser la prise en charge précoce et le suivi. Les enfants ainsi dépistés
ont un traitement et un régime mis en place dès la naissance. l'évolution est
satisfaisante au niveau neurodéveloppemental pour la majorité d'entre eux.
Cependant, quelques rares patients ont, malgré un traitement bien conduit,
présenté un accès aigu avec des séquelles neuromotrices [ 11.3 , 11.5 ]. Des
faux positifs ont été rapportés chez des enfants qui présentaient une insuffisance
rénale néonatale [ 11.14 ].

Retour au début

II Déficit en L2-hydroxyglutarique déshydrogénase

Il s'agit d'une maladie récessive autosomique. Le début est insidieux, marqué

par un retard psychomoteur modéré, une macrocéphalie, une ataxie
progressive, une dysarthrie, un retard mental, une épilepsie parfois sévère. Des
troubles du comportement de type autistique ont été décrits. l'évolution est
lente, évoquant une encéphalopathie congénitale dite «fixée». Il n'y a ni
épisodes de décompensation, ni atteinte viscérale. Cependant un cas de mort
subite chez un nourrisson pendant une infection intercurrente vient d'être
rapporté [ 11.16 ]. L'association à des tumeurs malignes cérébrales
(médulloblastome, astrocytome…), mais également à une tumeur rénale a été
rapportée [ 11.32 , 11.40 ].

L'IRM retrouve un aspect caractéristique, avec atteinte de la substance

blanche souscorticale, des fibres en U, des noyaux dentelés cérébelleux, du
pallidum externe [ 11.33 ].

Au point de vue neuropathologique, il existe une spongiose et une cavitation

kystique de la substance blanche sous-corticale, une gliose et une spongiose
des noyaux dentelés, une perte cellulaire dans le pallidum. L'accumulation de
L2-OH-glutarique serait responsable de la vacuolisation observée. L'interaction
avec le GABA entraîne une altération de la protéine basique de la myéline.

Le diagnostic est porté devant l'élévation du L2-OH-glutarique dans le sang, le

LCR, les urines. La recherche en biologie moléculaire de mutations du gène
codant pour la L2-hydroxyglutarique déshydrogénase (14q22) est possible. Il ne
semble pas exister de réelles corrélations phénotype-génotype [ 11.34 ].

Pour certains, de la riboflavine peut être proposée à la dose de 100 mg/j [ 11.41
]. Le traitement est par ailleurs symptomatique: anticonvulsivant, prise en charge
du handicap…

Retour au début

III Acidurie D2-hydroxyglutarique ou déficit en D2-hydroxyglutarique

déshydrogénase

Il s'agit d'une maladie récessive autosomique. Au niveau pathogénique, le D2-

hydroxyglutarate est structurellement proche du glutamate (acide aminé
excitateur). On retrouve des lésions cellulaires de type excitotoxique au niveau
des cultures neuronales par activation du récepteur NMDA, une perturbation de
l'homéostasie du calcium intracellulaire avec réaction de peroxydation, une
diminution du complexe V (ATP synthase) de la chaîne respiratoire
mitochondriale.

Deux formes cliniques ont été décrites:

 une encéphalopathie épileptique à début précoce, avec dysmorphie

faciale, élargissement de l'ensellure nasale, anomalies des oreilles,
alopécie, anomalies de la pigmentation, épilepsie, retard psychomoteur.
Des épisodes de vomissements, d'apnées, un stridor sont décrits ainsi
qu'une cardiomyopathie avec une myopathie. Il peut exister des
anomalies vasculaires à type d'hématome sous-dural, d'anévrysmes des
artères cérébrales;
 une forme moins sévère de début plus tardif, avec retard mental,
hypotonie et macrocéphalie. Un patient présentant une neuropathie
périphérique a été décrit [ 11.11 ].

Enfin des cas asymptomatiques parfois découverts dans le cadre d'une

enquête familiale ont été rapportés. L'IRM retrouve une dilatation ventriculaire,
des kystes subépendymaires, un retard de myélinisation, des anomalies de la
substance blanche, des zones d'ischémie et d'œdème, un hématome sous-
dural.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une élévation du 2-

hydroxyglutarique dans les urines, le plasma, le LCR, le liquide amniotique
(diagnostic prénatal). Le dosage enzymatique dans les fibroblastes est difficile.
l'étude en biologie moléculaire permet de rechercher des mutations dans le
gène. Il existe une hétérogénéité génétique. Kranendijk et al. [ 11.22 ]
proposent une nouvelle classification distinguant:

 l'acidurie D2-hydroxyglutarique de type 1, avec un déficit en D2-

hydroxyglutarate déshydrogénase et un taux modérément élevé de D2-
hydroxyglutarate au niveau plasmatique et urinaire;
 l'acidurie D2-hydroxyglutarique idiopathique, avec une activité normale
de la D2-hydroxyglutarate déshydrogénase et un taux élevé de D2-
hydroxyglutarate au niveau plasmatique et urinaire. Chez ces patients, la
 recherche de mutations connues du gène de la D2-hydroxyglutarate
déshydrogénase reste négative, suggérant la possibilité de mutations
dans des gènes différents associés à une excrétion d'acide D2-
hydroxyglutarique.

Retour au début

IV Acidurie 4-hydroxybutyrique ou déficit en succinique semialdéhyde

déshydrogénase

Il s'agit d'une pathologie récessive autosomique. Le début est variable [ 11.10 ].

Il existe une forme néonatale avec prématurité fréquente, léthargie, difficultés
de succion, difficultés respiratoires, hypoglycémie, et une forme à début plus
progressif (entre 6 mois et 4 ans), avec anomalie du développement
psychomoteur, mutisme, troubles du comportement, troubles du sommeil,
hallucinations, hypotonie, mouvements choréiques, macrocéphalie, apraxie
oculomotrice, ataxie non évolutive, convulsions dans 58 % des cas [ 11.18 ]. Il n'y
a pas d'atteinte viscérale, pas d'accès de décompensation. L'IRM retrouve une
atteinte du pallidum [ 11.19 ] et de la substance blanche sous-corticale, et des
noyaux dentelés. La SRM peut mettre en évidence une élévation du gaba et du
4-hydroxybutyrate dans la substance blanche et le cortex. Le PET peut mettre
en évidence un hypométabolisme cérébelleux. Le diagnostic est porté devant
l'augmentation de l'acide 4-hydroxybutyrique dans le sang, les urines, le LCR. Il
existe une acidurie dicarboxylique (acide adipique) qui peut orienter à tort vers
un déficit de la >-oxydation, et présence d'acide D2-OH-glutarique. Le dosage
enzymatique de la SSADH est possible sur lymphocytes et fibroblastes. La
recherche de mutations est réalisable.

Un traitement par vigabatrin a été proposé à forte dose, qui inhibe la gaba-
transaminase d'où diminution de la formation du 4-succinique semi-aldéhyde et
du 4-OHbutyrique, mais une aggravation neurologique peut apparaître [ 11.18
]. La lamotrigine peut également être utilisée car elle inhibe la libération de
glutamate. Le régime cétogène pourrait être intéressant dans ce type de
pathologie en cas d'épilepsie sévère [ 11.18 ].

Retour au début

V Acidurie éthylmalonique

La protéine ETHE1 joue un rôle important dans l'homéostasie mitochondriale et

dans le métabolisme énergétique. C'est une sulfure diogénase mitochondriale
impliquée dans le catabolisme des sulfides, qui sont des composés toxiques qui
s'accumulent dans l'encéphalopathie éthylmalonique [ 11.37 ].

La β-oxydation est normale. Il peut exister un déficit secondaire de la chaîne

respiratoire mitochondriale (Cox). Cliniquement il existe un retard psychomoteur,
une acrocyanose orthostatique, des pétéchies, une diarrhée chronique, une
épilepsie, une microcéphalie [ 11.13 ]. Le décès est souvent précoce. L'IRM
retrouve une atteinte des noyaux gris et une atrophie frontale. Une
malformation de type Chiari I est possible. Il existe une acidose lactique, une
acidurie éthylmalonique et méthylsuccinique différente d'un déficit de la β-
oxydation (SCAD) et d'un déficit en Cox mitochondriale. l'étude en biologie
moléculaire permet de retrouver des mutations du gène ETHE1 [ 11.36 ]. Très
récemment, Viscomi et al. ont proposé un traitement par métronidazole,
bactéricide qui agit sur la production de bactéries intestinales anaérobies
augmentées dans cette pathologie, et par N-acétylcystéine, précurseur de
glutathion. Ce traitement augmente l'espérance de vie des souris ETHE1-
déficientes, et a été suivi d'une amélioration clinique chez 5 enfants [ 11.38 ].

Retour au début

VI Maladie de Canavan

La maladie de Canavan est une maladie autosomique récessive secondaire à

un déficit en aspartoacylase (ASPA), enzyme qui permet l'hydrolyse du N-
acétylaspartate (NAA) en L-aspartate et acétate. Le NAA est uniquement
cérébral et est considéré comme un «marqueur neuronal”. Il joue un rôle dans
l'osmorégulation neuronale et au niveau axonoglial [ 11.28 ]. L'ASPA est
localisée au niveau des oligodendrocytes précurseurs de la myéline et a
également une expression rénale. Un excès de NAA secondaire au déficit en
ASPA entraîne une dysrégulation osmotique, d'où une accumulation hydrique
dans les oligodendrocytes et une dégénérescence spongieuse de la substance
blanche [ 11.24 ]. Le déficit en ASPA intervient très précocement en postnatal
dans les processus de maturation des oligodendrocytes et de myélinisation [
11.25 ]. Du point de vue neuropathologique, on observe une vacuolisation des
couches profondes du cortex, de la substance blanche sous-corticale, avec
atteinte des fibres en U sous-corticales, une dégénérescence spongieuse de la
substance blanche avec démyélinisation du tronc cérébral, du cervelet, de la
moelle épinière. Cliniquement, il est décrit:

 une forme classique (infantile), avec un début entre 3 et 6 mois, une

macrocéphalie progressive, une hypotonie, une mauvaise tenue de tête,
une épilepsie après 2 ans, une atrophie optique, des difficultés de
déglutition, une absence d'acquisitions motrices, une spasticité
progressive et un décès dans la 1re ou 2e décennie;
 une forme congénitale très sévère, avec un début dans les premières
semaines de vie et une aggravation rapide;
 une forme juvénile beaucoup plus rare, avec un développement normal
jusqu'à 4-5 ans puis une dégradation progressive.

L'IRM retrouve une atteinte diffuse symétrique de la substance blanche avec

une atteinte des fibres sous-corticales en U, un corps calleux relativement
préservé, une atrophie progressive avec une dilatation ventriculaire. La
spectroscopie de résonance magnétique cérébrale mais aussi des fluides
biologiques met en évidence une augmentation caractéristique du pic de
NAA.

Il existe une augmentation du taux de NAA dans les urines supérieur à 50 fois la
normale, et dans le sang et le LCR supérieur à 3 fois la normale. Le déficit en
aspartoacylase est retrouvé uniquement dans les fibroblastes. l'étude en
biologie moléculaire permet de mettre en évidence de nombreuses mutations
dans le gène de l'aspartoacylase. Les mutations A854C, C693A et C914A sont
les plus fréquemment rencontrées dans la population juive ashkénaze, avec
une fréquence des hétérozygotes de 1/82 [ 11.8 ]. Il semble exister une relation
génotype-phénotype, la mutation D249V étant retrouvée dans les formes les
plus sévères.

Le traitement est avant tout symptomatique. Différentes approches

thérapeutiques sont proposées ou en cours d'évaluation. Ainsi l'acide lipoïque,
du fait de son rôle dans la neuroprotection et de son effet antioxydant, pourrait
avoir un intérêt [ 11.30 ]. Certains auteurs préconisent la prescription de lithium,
qui permettrait de diminuer le taux de NAA au niveau cérébral. Une étude
conduite sur 6 patients a montré une amélioration clinique mais également une
diminution du pic de NAA à la SRM [ 11.1 ]. D'autres auteurs ont proposé un
traitement diététique potentiel avec supplémentation en glycéryl-triacétate,
qui permettrait de pallier le déficit en acétate secondaire au déficit en ASPA [
11.23 ].

Retour au début

Conclusion

Les aciduries organiques cérébrales correspondent à plusieurs déficits

enzymatiques différents. Elles ont en commun une excrétion d'acide organique
dans les urines et souvent une encéphalopathie progressive associée à une
macrocéphalie, ce qui doit attirer l'attention dans un contexte d'anomalie du
développement psychomoteur. Il est indispensable d'identifier le type exact de
la maladie causale, pour proposer la prise en charge la plus adaptée et un
conseil génétique précis.

Retour au début

Références
[11.1] Assadi M, Janson C, Wang DJ, Goldfarb O, Suri N, Bilianuk L et al. Lithium
citrate reduces excessive intracerebral N-acetyl aspartate in Canavan disease.
Eur J Pediatr Neurol 2010; 14: 354-9. Cité ici

[11.2] Bähr O, Mader I, Zschocke J, Dichgans J, Schulz JB. Adult onset glutaric
aciduria type I presenting with a leukoencephalopathy. Neurology 2002; 59:
1802-4. Cité ici

[11.3] Bijarnia S, Wiley V, Carpenter K, Christodoulou J, Ellaway CJ, Wilcken B.

Glutaric aciduria type I: outcome following detection by newborn screening. J
Inherit Metab Dis 2008; 31: 503-7. Cité ici

[11.4] Bishop FS, Liu JK, McCall TD, Brockmeyer DL. Glutaric aciduria type 1
presenting as bilateral subdural hematomas mimicking nonaccidental trauma.
Case report and review of the literature. J Neurosurg 2007; 106: 222-6. Cité ici

[11.5] Boneh A, Beauchamp M, Humphrey M, Watkins J, Peters H, Yaplito-Lee J.

Newborn screening for glutaric aciduria type I in Victoria: treatment and
outcome. Mol Genet Metab 2008; 94: 287-91. Cité ici

[11.6] Cakmakci H, Pekcevik Y, Yis U, Unalp A, Kurul S. Diagnostic value of proton

MR spectroscopy and diffusion-weighted MR imaging in childhood inherited
neurometabolic brain diseases and review of the literature. Eur J Radiol 2010; 74:
e161-71. Cité ici

[11.7] Christensen E, Ribes A, Merinero B, Zschocke J. Correlation of genotype

and phenotype in glutaryl-CoA dehydrogenase deficiency. J Inherit Metab Dis
2004; 27: 861-8. Cité ici

[11.8] Fares F, Badarneh K, Abosaleh M, Harari-Shaham A, Diukman R, David M.

Carrier frequency of autosomal-recessive disorders in the Ashkenazi Jewish
population: should the rationale for mutation choice for screening be
reevaluated? Prenat Diagn 2008; 28: 236-41. Cité ici

[11.9] Gitiaux C, Roze E, Kinugawa K, Flamand-Rouvière C, Boddaert N, Apartis E

et al. Spectrum of movement disorders associated with glutaric aciduria type 1:
a study of 16 patients. Mov Disord 2008; 23: 2392-7. Cité ici

[11.10] Gordon N. Succinic semialdehyde dehydrogenase deficiency (SSADH)

(4-hydroxybutyric aciduria, gamma-hydroxybutiric aciduria). Eur J Paediatr
Neurol 2004; 8: 261-5. Cité ici

[11.11] Haliloglu G, Temucin CM, Oguz KK, Celiker A, Coskun T, Sass JO et al.
Peripheral neuropathy in a patient with D2-hydroxyglutaric aciduria. J Inherit
Metab Dis 2009 [Epub ahead of print]. Cité ici

[11.12] Harting I, Neumaier-Probst E, Seitz A, Maier EM, Assmann B, Baric I.

Dynamic changes of striatal and extrastriatal abnormalities in glutaric aciduria
type I. Brain 2009; 132: 1764-82. Cité ici

[11.13] Heberle LC, Tawari AA, Ramadan DG, Ibrahim JK. Ethylmalonic
encephalopathy: report of two cases. Brain Dev 2006; 28: 329-31. Cité ici

[11.14] Hennermann JB, Roloff S, Gellermann J, Grüters A, Klein J. False-positive

newborn screening mimicking glutaric aciduria type I in infants with renal
insufficiency. J Inherit Metab Dis 2009 [Epub ahead of print]. Cité ici

[11.15] Hoffmann GF, Trefz FK, Barth PG, Böhles HJ, Biggemann B, Bremer HJ et al.
Glutaryl-Coenzyme A deshydrogenase deficiency: a distinct encephalopathy.
Pediatrics 1991; 88: 1194-203. Cité ici

[11.16] Jequier Gygax M, Roulet-Perez E, Meagher-Villemure K, Jakobs C,

Salomons GS, Boulat O et al. Sudden unexpected death in an infant with L-2-
hydroxyglutaric aciduria. Eur J Pediatr 2009; 168: 957-62. Cité ici

[11.17] Keyser B, Mühlhausen C, Dickmanns A, Christensen E, Muschol N, Ullrich K

et al. Disease-causing missense mutations affect enzymatic activity, stability and
oligomerization of glutaryl-CoA dehydrogenase (GCDH). Hum Mol Genet 2008;
17: 3854-63. Cité ici

[11.18] Knerr I, Gibson KM, Jakobs C, Pearl PL. Neuropsychiatric morbidity in

adolescent and adult succinic semialdehyde dehydrogenase deficiency
patients. CNS Spectr 2008; 13: 598-605. Cité ici

[11.19] Knerr I, Gibson KM, Murdoch G, Salomons GS, Jakobs C, Combs S et al.
Neuropathology in succinic semialdehyde dehydrogenase deficiency. Pediatr
Neurol 2010; 42: 255-8. Cité ici

[11.20] Kölker S, Strauss KA, Goodman SI, Hoffmann GF, Okun JG, Koeller DM.
Challenges for basic research in glutaryl-CoA dehydrogenase deficiency. J
Inherit Metab Dis 2004; 27: 843-9. Cité ici

[11.21] Kölker S, Christensen E, Leonard JV, Greenberg CR, Burlina AB, Burlina AP
et al. Guideline for the diagnosis and management of glutaryl-CoA
dehydrogenase deficiency (glutaric aciduria type I). J Inherit Metab Dis 2007; 30:
5-22. Cité ici

[11.22] Kranendijk M, Struys EA, Gibson KM, Wickenhagen WV, Abdenur JE,
Buechner J et al. Evidence for genetic heterogeneity in D-2-hydroxyglutaric
aciduria. Hum Mutat 2010; 31: 279-83. Cité ici

[11.23] Madhavarao CN, Arun P, Anikster Y, Mog SR, Staretz-Chacham O,

Moffett JR et al. Glyceryl triacetate for Canavan disease: a low-dose trial in
infants and evaluation of a higher dose for toxicity in the tremor rat model. J
Inherit Metab Dis 2009; 32: 640-50. Cité ici

[11.24] Madhavarao CN, Arun P, Moffett JR, Szucs S, Surendran S, Matalon R et

al. Defective N-acetylaspartate catabolism reduces brain acetate levels and
myelin lipid synthesis in Canavan's disease. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102:
5221-6. Cité ici

[11.25] Mattan NS, Ghiani CA, Lloyd M, Matalon R, Bok D, Casaccia P et al.
Aspartoacylase deficiency affects early postnatal development of
oligodendrocytes and myelination. Neurobiol Dis 2010; 40: 432-43. Cité ici

[11.26] McClelland VM, Bakalinova DB, Hendriksz C, Singh RP. Glutaric aciduria
type 1 presenting with epilepsy. Dev Med Child Neurol 2009; 51: 235-9. Cité ici

[11.27] Mellerio C, Marignier S, Roth P, Gaucherand P, des Portes V, Pracros JP et

al. Prenatal cerebral ultrasound and MRI findings in glutaric aciduria type 1: a de
novo case. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 712-4. Cité ici

[11.28] Moffett JR, Ross B, Arun P, Madhavarao CN, Namboodiri AM. N-

Acetylaspartate in the CNS: from neurodiagnostics to neurobiology. Prog
Neurobiol 2007; 81: 89-131. Cité ici

[11.29] Neumaier-Probst E, Harting I, Seitz A, Ding C, Kolker S. Neuroradiological

findings in glutaric aciduria type I (glutaryl-CoA dehydrogenase deficiency). J
Inherit Metab Dis 2004; 27: 869-76. Cité ici

[11.30] Pederzolli CD, Rosa AP, de Oliveira AS, Coelho JG, da Luz Becker D,
Dalazen GR et al. Neuroprotective role of lipoic acid against acute toxicity of N-
acetylaspartic acid. Mol Cell Biochem 2010; 344: 231-9. Cité ici

[11.31] Righini A, Fiori L, Parazzini C, Doneda C, Arrigoni F, Riva E et al. Early

prenatal magnetic resonance imaging of glutaric aciduria type 1: case report. J
Comput Assist Tomogr 2010; 34: 446-8. Cité ici

[11.32] Rogers RE, Deberardinis RJ, Klesse LJ, Boriack RL, Margraf L, Rakheja D.
Wilms tumor in a child with L-2-hydroxyglutaric aciduria. Pediatr Dev Pathol 2010
[Epub ahead of print]. Cité ici

[11.33] Steenweg ME, Salomons GS, Yapici Z, Uziel G, Scalais E, Zafeiriou DI et al.
L-2-Hydroxyglutaric aciduria: pattern of MR imaging abnormalities in 56 patients.
Radiology 2009; 251: 856-65. Cité ici

[11.34] Steenweg ME, Jakobs C, Errami A, Van Dooren SJ, Adeva Bartolomé MT,
Aerssens P et al. An overview of L-2-hydroxyglutarate dehydrogenase gene
(L2HGDH) variants: a genotype-phenotype study. Hum Mutat 2010; 31: 380-90.
Cité ici

[11.35] Strauss KA, Donnelly P, Wintermark M. Cerebral haemodynamics in

patients with glutaryl-coenzyme A dehydrogenase deficiency. Brain 2010; 133:
76-92. Cité ici

[11.36] Tiranti V, Briem E, Lamantea E, Mineri R, Papaleo E, De Gioia L et al. ETHE1

mutations are specific to ethylmalonic encephalopathy. J Med Genet 2006; 43:
340-6. Cité ici

[11.37] Tiranti V, Viscomi C, Hildebrandt T, Di Meo I, Mineri R, Tiveron C et al. Loss

of ETHE1, a mitochondrial dioxygenase, causes fatal sulfide toxicity in
ethylmalonic encephalopathy. Nat Med 2009; 15: 200-5. Cité ici

[11.38] Viscomi C, Burlina AB, Dweikat I, Savoiardo M, Lamperti C, Hildebrandt T

et al. Combined treatment with oral metronidazole and N-acetylcysteine is
effective in ethylmalonic encephalopathy. Nat Med 2010; 16: 869-71. Cité ici

[11.39] Williams CA, Dagli A, Battaglia A. Genetic disorders associated with

macrocephaly. Am J Med Genet A 2008; 146A: 2023-37. Cité ici

[11.40] Yazici N, Sarialiolu F, Alkan O, Kayaselçuk F, Erol I. L-2-hydroxyglutaric

aciduria and brain tumors: a case report and review of the literature. Pediatr
Hematol Oncol 2009; 31: 865-9. Cité ici

[11.41] Yilmaz K. Riboflavin treatment in a case with l-2-hydroxyglutaric aciduria.

Eur J Paediatr Neurol 2009; 13: 57-60. Cité ici
Chapitre 12 Nouvelles Pathologies

Aline Cano

Vassili Valayannopoulos

Points essentiels

Un certain nombre d'entités pathologiques affectant le métabolisme

énergétique, la synthèse et le transport de métabolites vitaminiques ou non, ont
été décrites récemment. Pour certaines, des traitements spécifiques existent,
pouvant améliorer le pronostic des patients.

Les déficits de synthèse et de transport de la créatine entraînent une déplétion

en créatine cérébrale responsable de retard mental avec traits autistiques,
hypotonie musculaire, dystonie et épilepsie. Seuls les déficits de synthèse sont
traitables par la créatine orale.

Les déficits de synthèse de la sérine doivent être évoqués devant un enfant se

présentant avec une microcéphalie sévère congénitale, un retard
psychomoteur sévère et une épilepsie. Le traitement par la L-sérine améliore de
manière significative l'épilepsie.

Un déficit de synthèse en glutamine a été décrit avec une atteinte

neurologique précoce associée à des malformations cérébrales.

Les déficits de la voie des pentoses phosphates comprennent le déficit en

transaldolase, responsable d'une atteinte multiviscérale hétérogène où
prédomine l'atteinte hépatique précoce (néonatale), et le déficit en ribose
phosphate isomérase (RPI), responsable d'un tableau de retard mental avec
épilepsie et leucodystrophie.

Le déficit en citrine, protéine de transport mitochondriale, codée par le gène

SLC25A13a, est responsable d'une part d'épisodes récurrents
d'hyperammoniémie associées à des symptômes neuropsychiatriques
(citrullinémie de type 2 ou CTLN2) et d'autre part de cholestases intrahépatiques
néonatales (NICCD: Neonatal Intrahepatic Cholestasis caused by Citrin
Deficiency).

Les convulsions pyridoxinodépendantes sont liées à un déficit en >-

aminoadipique semialdéhyde déshydrogénase (antiquitine) codée par
ALDH7A1. Un traitement par pyridoxine améliore l'épilepsie.

Les convulsions sensibles à l'acide folinique répondent à une supplémentation

en acide folinique. Un déficit en antiquitine a récemment été mis en évidence
dans ce cadre, et l'association de pyridoxine à l'acide folinique est à
entreprendre devant la suspicion clinique et biologique d'un déficit en
antiquitine.

Le déficit en pyridox(am)ine 5'-phosphate oxydase est responsable des

convulsions pyridoxal-phosphate (PLP)-dépendantes.

Le déficit intracérébral en folates peut être acquis (présence d'anticorps anti-

récepteur aux folates, ou FR) ou congénital (mutation FOLR1). Le traitement par
acide folinique est d'autant plus efficace que précoce.

Le déficit en transporteur du glucose de type 1 (GLUT-1), lié à un défaut de

transport du glucose au niveau cérébral, se manifeste par une épilepsie
pharmacorésistante, une microcéphalie acquise, un retard du développement
psychomoteur, et d'autres troubles neurologiques paroxystiques survenant
souvent avant les repas. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une
hypoglycorachie. Le régime cétogène est efficace sur l'épilepsie.

Un certain nombre d'entités pathologiques affectant le métabolisme

énergétique, la synthèse et le transport de métabolites, vitaminiques ou non, ont
été décrites récemment. Dans tous les cas, un diagnostic précis est
indispensable pour pouvoir guider au mieux la prise en charge thérapeutique
des patients, le pronostic dépendant avant tout de la précocité de la mise en
route d'un traitement spécifique quand il est possible.

Retour au début

I Déficits de synthèse et de transport de la créatine

La créatine est un constituant essentiel du tissu musculaire et du cerveau. En se

liant au phosphore pour former la phosphocréatine (ATP + créatine →ADP +
créatine-P), elle constitue une ressource énergétique importante pour ces tissus.
La créatine possède des propriétés de neuromodulateur au niveau de la
synapse neuronale et régule l'expression des récepteurs postsynaptiques du
GABA [ 12.1 ]. L'origine de la créatine est soit alimentaire (50 %), soit par
synthèse endogène qui s'opère essentiellement au niveau du foie, du rein et du
pancréas. Certaines cellules cérébrales (cellules gliales) possèdent des
capacités de synthèse de la créatine [ 12.5 ]. En pathologie humaine, on
distingue des anomalies de synthèse et de transport cérébral de la créatine.

A Physiopathologie des déficits de synthèse et de transport de la créatine

Deux enzymes sont responsables de la synthèse de la créatine: l'AGAT

(arginineglycine amidinotransférase), qui forme l'acide guanidinoacétique
(GUAC) à partir de l'arginine et de la glycine, et la GAMT (guanidinoacétate
méthyltransférase), qui transforme le GUAC en créatine. La créatine synthétisée
est transportée à l'intérieur des cellules grâce à un transporteur spécifique, le
transporteur de la créatine (SLC6A8). Les gènes codant pour AGAT et GAMT
sont transmis sur un mode autosomique récessif alors que le gène codant pour
le transporteur est lié au chromosome X [ 12.42 ]. Le déficit du transporteur
semble représenter un pourcentage non négligeable des retards mentaux liés à
l'X [ 12.35 ].

B Présentation clinique

Les déficits de synthèse de la créatine se manifestent en règle générale dans les

premiers mois de vie par un retard des acquisitions psychomotrices avec parfois
des traits autistiques, associés à une épilepsie souvent pharmacorésistante
(déficits en GAMT) ou à une dystonie plus ou moins sévère (déficits en AGAT). Il
existe une grande variabilité phénotypique et de l'évolution selon les patients,
qui peuvent présenter une symptomatologie évolutive ou fixée. Les déficits du
transporteur de la créatine affectent essentiellement les garçons bien que des
conductrices symptomatiques aient été rapportées et se présentent également
par un retard de développement où prédominent le retard de langage et des
traits autistiques, associés à une épilepsie fréquente [ 12.42 ].

C Diagnostic positif

La caractéristique commune des déficits de synthèse et de transport de la

créatine est l'absence de pic de créatine à la spectroscopie RMN cérébrale. En
fonction du type de déficit, l'analyse biochimique de la créatine et du GUAC
dans le sang et les urines permet d'orienter le diagnostic (tab. 12.1). La
confirmation diagnostique se fait par la mesure de l'activité enzymatique (pour
les déficits de synthèse) ou l'analyse moléculaire (pour les 3 déficits):

 AGAT: activité enzymatique sur lymphoblastes;

 GAMT: activité enzymatique sur fibroblastes ou lymphoblastes;
 SLC6A8: analyse moléculaire ou tests fonctionnels d'incorporation de la
créatine sur fibroblastes [ 12.2 ].

D Traitement

1 Déficits en AGAT et en GAMT

Ils sont traitables par l'apport de créatine par voie orale (200 à 400 mg/kg/j),
sous forme de créatine anhydre (préparation magistrale à faire préparer en
pharmacie hospitalière ou en pharmacie de ville). Dans la majorité des cas, ce
traitement se révèle bénéfique sur des symptômes tels que l'épilepsie et la
dystonie. En revanche, son effet sur le retard des acquisitions apparaît moindre
sauf pour les patients traités précocement. Dans le déficit en GAMT,
l'augmentation du GUAC est considérée comme toxique, et un traitement
supplémentaire visant à réduire sa synthèse est nécessaire. Cela peut se faire
par un régime hypoprotidique, permettant une restriction en arginine, et/ou par
l'administration d'ornithine (Cétornan®, forme orale, ou Ornicétyl®, forme
injectable et buvable, plus concentrée), à la dose de 100 à 200 mg/kg/j (ou la
quantité nécessaire pour élever les niveaux d'ornithine plasmatique à 2-3 fois la
normale [ 12.42 ]), qui en entraînant un feed-back négatif sur l'activité d'AGAT
diminue la synthèse de GUAC.

Tableau 12.1 Diagnostic des déficits de synthèse de la créatine (AGAT:

arginine-glycine amidinotransférase et GAMT: guanidinoacétate
méthyltransférase) et des déficits du transporteur de la créatine fondé sur le
dosage plasmatique et urinaire de la créatine et du guanidinoacétate
plasmatique et urinaire.

GAMT AGAT Déficit en

transporteur
(SLC6A8)

Créatine Diminuée Diminuée Augmentée (urines)

(plasma et (plasma et Normale (plasma)
urines) urines)
 Guanidinoacétate Augmenté Diminué Normal (plasma et
(plasma et (plasma et urines)
urines) urines)

2 Déficit du transporteur de la créatine

La supplémentation en créatine, même à fortes doses, n'entraîne pas

d'amélioration de la symptomatologie ni d'amélioration du pic de créatine en
spectroscopie RMN, même chez les femmes transmettrices symptomatiques.
L'administration des précurseurs de la créatine (L-arginine et L-glycine), qui sont
transportés au niveau cérébral indépendamment de SLC6A8, a été proposée
car certaines cellules cérébrales (astrocytes, cellules gliales…) sont équipées
d'enzymes de synthèse de la créatine. Cependant ces traitements n'ont pas
prouvé leur efficacité, probablement en raison de l'incapacité des neurones
d'intégrer la créatine synthétisée au niveau cérébral, qui nécessite toujours
l'action du transporteur [ 12.8 ]. Des perspectives de nouveaux traitements sont
actuellement en cours d'essai, impliquant des esters de la créatine et des
complexes de la phosphocréatine [ 12.33 ].

Retour au début

II Déficits de synthèse de la sérine

Les déficits de synthèse de la sérine impliquent trois enzymes différentes: la

phosphosérine phosphatase (PSP), la phosphoglycérate déshydrogénase (3-
PGDH) et la phosphosérine aminotransférase (PSAT). Il s'agit de maladies rares
transmises sur le mode autosomique récessif et qui sont caractérisées au plan
clinique par une microcéphalie et au plan biochimique par un déficit en sérine
dans le sang et le LCR.

A Physiopathologie

Des travaux récents, et plus particulièrement le modèle animal Phgdh, ont

démontré le rôle vital de la synthèse de novo de la L-sérine dans la formation
et le fonctionnement du système nerveux central [ 12.19 ].

B Présentation clinique

Les déficits de synthèse de la sérine associent une microcéphalie congénitale

sévère dans les déficits en PSP et en 3-PGDH; elle peut être acquise dans les
déficits en PSAT. Ils s'y associent constamment une hypertonie dystonique avec
spasticité, difficultés alimentaires, retard psychomoteur et épilepsie
pharmacorésistante, compromettant souvent le pronostic vital.

C Diagnostic positif

Il est évoqué par une concentration basse de sérine dans le plasma et surtout
dans le LCR. La glycine peut être basse également. Le diagnostic est confirmé
par l'étude enzymatique et/ou par l'analyse moléculaire.
D Traitement

Le traitement consiste en l'administration de L-sérine orale, à la dose de 200 à

500 mg/kg/j, associée à la L-glycine (200-300 mg/kg/j) quand un déficit en
glycine est mis en évidence ou en l'absence d'efficacité du traitement par
sérine. Cela a permis dans la majorité des cas d'améliorer voire d'enrayer
l'épilepsie. En revanche, aucune efficacité n'a été notée sur le retard
psychomoteur des patients ayant été traités au-delà de la première année. Il
est à noter que le traitement semble plus efficace lorsqu'il est démarré
précocement. Un traitement in utero a permis au moins dans 2 cas de déficit
en 3-PGDH et en PSAT de corriger la microcéphalie in utero et de donner
naissance à des enfants asymptomatiques.

Retour au début

III Déficit en glutamine synthétase

A Présentation clinique

Le déficit de synthèse en glutamine a été décrit récemment chez 2 nouveau-

nés non apparentés avec une évolution rapidement létale, dans un tableau de
défaillance multiviscérale [ 12.12 , 12.13 ]. Dans un cas, il était retrouvé 2
fausses couches chez la mère et une interruption médicale de grossesse devant
des malformations cérébrales importantes. Pendant la grossesse, étaient notés à
29 semaines d'aménorrhée un hydramnios, une dilatation ventriculaire, un kyste
paraventriculaire et une micromélie. Le patient est né prématurément à 35 SA,
et présentait une atteinte neurologique précoce (convulsions, hypotonie
marquée, absence de mouvements spontanés et de réflexes archaïques). Il est
décédé à 48 heures de vie dans un contexte d'insuffisance cardiaque. L'IRM
cérébrale retrouvait une atrophie généralisée, une agyrie, des anomalies de
myélinisation et des kystes paraventriculaires multiples au niveau frontal et
temporal. L'EEG retrouvait une quasi-absence d'activité électrique cérébrale
associée à des bouffées d'ondes thêta et à des crises généralisées. La
deuxième patiente a présenté des convulsions et une détresse respiratoire le
premier jour de vie ayant conduit à une ventilation artificielle. Elle a développé
ensuite une diarrhée associée à une perte de poids ayant nécessité la mise en
place d'une alimentation parentérale. Dans ce contexte, elle a présenté une
atteinte cutanée majeure (érythème généralisé, desquamation majeure). L'IRM
retrouvait une anomalie de gyration, des kystes sousépendymaires et des
anomalies de la substance blanche. Cette patiente est décédée à 4 semaines
de vie dans un contexte de défaillance multiviscérale.

B Diagnostic

Les deux patients avaient une hyperammoniémie modérée (140 µmol/L) et

surtout des taux effondrés de glutamine dans le sang, les urines et le LCR. Des
mutations du gène de la glutamine synthétase étaient retrouvées à l'état
homozygote chez chacun des patients. L'activité de la glutamine synthétase a
pu être étudiée chez le premier patient et celle-ci était effondrée.

C Physiopathologie
La glutamine synthétase est une enzyme ubiquitaire surtout exprimée au niveau
hépatique, cérébral et musculaire. Elle catalyse la transformation du glutamate
et de l'ammonium en glutamine. Cette enzyme joue un rôle important dans les
réactions de détoxification de l'ammonium et du glutamate, ainsi que dans
l'équilibre du pH cellulaire, le signalement cellulaire et le métabolisme de
neurotransmetteurs.

Retour au début

IV Déficits de la voie des pentoses phosphates

Les déficits de la voie des pentoses phosphates comprennent le déficit en

transaldolase (TALDO) et le déficit en ribose phosphate isomérase (RPI). Il s'agit
de maladies extrêmement rares: le déficit en RPI a été décrit chez un seul
patient [ 12.15 ], le déficit en TALDO a été décrit chez une dizaine de patients
d'origines ethniques différentes [ 12.45 ]. Ces deux affections sont transmises sur
un mode autosomique récessif.

A Physiopathologie

L'anomalie biochimique retrouvée dans ces 2 déficits est l'accumulation de

polyols dans les humeurs biologiques (plasma, urine, LCR), dont le profil
spécifique permet d'identifier le type de déficit enzymatique [ 12.39 ].
L'accumulation de polyols, qui sont des molécules ayant un pouvoir osmotique,
pourrait expliquer les anomalies anténatales constatées chez les fœtus atteints
(oligoamnios, anasarque) alors que l'accumulation de sucres phosphates
pourrait expliquer l'atteinte hépatique constante dans le déficit en TALDO.
D'autres hypothèses fondées sur des observations faites sur le modèle animal
knock-out de TALDO impliquent une augmentation du stress oxydatif avec un
impact sur la chaîne respiratoire mitochondriale.

B Présentation clinique

Le déficit en RPI a été rapporté chez un seul patient, âgé de 15 ans, présentant
depuis les premières années de vie un retard psychomoteur et une épilepsie, qui
a développé par la suite un tableau de régression neurologique avec ataxie
cérébelleuse, spasticité, atrophie optique et neuropathie sensitivomotrice [
12.15 ]. Le déficit en TALDO a été décrit chez une dizaine de patients
présentant une hépatopathie précoce néonatale, avec insuffisance
hépatocellulaire, cytolyse hépatique, cholestase et hépatomégalie [ 12.45 ].
l'évolution se fait dans la majorité des cas vers une insuffisance hépatique
terminale entraînant le décès ou vers une stabilisation de l'atteinte hépatique
mais avec une évolution plus ou moins rapide vers une cirrhose. Chez un seul
patient l'atteinte hépatique s'est spontanément améliorée [ 12.43 ]. Les autres
signes cliniques comprennent une atteinte hématologique avec splénomégalie,
anémie hémolytique, thrombopénie ou pancytopénie, une atteinte cardiaque
à type de cardiomyopathie ou de défaut de fermeture septale, une atteinte
rénale anatomique (hyoplasie rénale) ou fonctionnelle (insuffisance rénale,
tubulopathie proximale ou distale), une atteinte endocrinienne en général
transitoire (insuffisance thyroïdienne, surrénalienne, gonadotrope avec
cryptorchidie et micropénis chez les garçons), une dysmorphie faciale avec
hypertrichose, implantation basse des cheveux et une hyperlaxité cutanée
(cutis laxa). Le début peut être dans certains cas anténatal (oligoamnios et
anasarque fœtoplacentaire, hépatopathie fibrosante anténatale avec
accumulation de fer mimant une hémochromatose périnatale), et il existe une
possibilité d'amélioration spontanée de certains des symptômes [ 12.43 , 12.45
]. Il est à noter qu'il n'a pas été rapporté d'atteinte neurologique spécifique dans
le déficit en TALDO.

C Diagnostic positif

L'analyse des polyols urinaires a montré des valeurs élevées dans le sang, les
urines et le LCR des patients atteints d'un déficit de la voie des pentoses
phosphates. Dans le déficit en RPI, une élévation du ribitol et de l'arabitol sont
observées alors que dans le déficit en TALDO, une élévation du ribitol, de
l'arabitol et de l'érythritol est caractéristique [ 12.39 ]. La spectroscopie-RMN
permet de suspecter le diagnostic dans le déficit en RPI, mettant en évidence
un pic anormal correspondant à l'accumulation de polyols dans le cerveau [
12.15 ]. La confirmation du diagnostic est possible par dosage enzymatique
spécifique sur fibroblastes ou leucocytes en culture et par analyse moléculaire
des gènes TALDO et RPI.

D Traitement

Il n'existe pas de traitement spécifique pour les déficits en RPI et en TALDO.

Retour au début

V Déficit en citrine

A Physiopathologie

Deux types d'entités pathologiques appelées «citrullinémies» (CTLN) peuvent

être distingués [ 12.38 ]: le type 1 (CTLN1), lié à des mutations dans le gène de
l'argininosuccinate synthétase (ASS), et le type 2, lié à un déficit en citrine,
protéine codée par le gène SLC25A13. La citrullinémie de type 2 a d'abord été
rapportée chez des adultes ayant une atteinte hépatique et neurologique
(CTLN2). Des formes néonatale de cholestase intrahépatique ont ensuite été
décrites comme étant liées également à un déficit en citrine (appelées NICCD
pour Neonatal Intrahepatic Cholestasis caused by Citrin Deficiency). Ce déficit
est lié à des mutations du gène SCL23A15, localisé sur le chromosome 7
(7q21.3) et codant pour la citrine, polypeptide de 675 acides aminés et
transporteur glutamate-aspartate calcium-dépendant situé dans la membrane
interne mitochondriale. Ce transporteur est présent dans le foie, le rein, le cœur
et l'intestin. Il intervient dans le transport de l'aspartate de la mitochondrie vers le
cytosol, pour la synthèse de l'urée, la synthèse protéique et celle des
nucléotides. Il a également un rôle dans le transport des équivalents réduits
NADH du cytosol vers la mitochondrie (composant de la navette malate-
aspartate) et dans la néoglucogenèse à partir du lactate. Le manque
d'aspartate comme substrat de l'argininosuccinate synthétase est
probablement responsable de l'hypercitrullinémie. Par ailleurs, le
dysfonctionnement de la navette malate-aspartate est responsable d'une
augmentation du ratio NADH/NAD+ inhibant la glycolyse. Cela pourrait
expliquer le dégoût pour les hydrates de carbone ainsi que l'expression de
symptômes lors de l'ingestion d'alcool. L'augmentation du ratio NADH/NAD+
inhibe la néoglucogenèse à partir des lactates, du glycérol et du sorbitol,
pouvant être à l'origine des hypoglycémies observées. Ce déséquilibre du pool
NADH/NAD+ pourrait également être responsable de l'augmentation du taux
de galactose sanguin (et des cataractes observées).

B Modes de présentation

1 Formes à début tardif

Les premiers signes apparaissent de manière brutale entre 20 et 40 ans. Les

patients présentent des épisodes récurrents d'hyperammoniémie associée à des
symptômes neuropsychiatriques (troubles du comportement, désorientation,
altération de la conscience). La majorité des patients décèdent dans un
tableau d'œdème cérébral quelques années après les premiers symptômes [
12.47 ]. Sur le plan biologique, l'hyperammoniémie est accompagnée d'une
hausse de la citrulline plasmatique et d'une augmentation plus modérée de
l'argininémie et du rapport thréonine/sérine. Il existe également une
augmentation urinaire de l'argininosuccinate. Les symptômes sont souvent
provoqués par une prise médicamenteuse, une infection ou une prise d'alcool.
Un comportement alimentaire particulier est rapporté chez les patients atteints
de la forme adulte de citrullinémie de type 2: forte consommation de protéines,
goût prononcé pour les haricots et les cacahuètes, consommation faible
d'hydrates de carbone. Les patients sont rapportés comme étant le plus
souvent de morphotype mince. Des complications à type de pancréatites,
hyperlipidémies et hépatomes sont rapportées.

2 Formes à début néonatal

Le mode de présentation est un ictère et/ou des selles décolorées, traduisant

une cholestase intrahépatique sévère. Les autres symptômes observés sont un
retard de croissance, une hépatomégalie, un TP anormal. D'autres
manifestations sont rapportées (hypoglycémie, hypoprotidémie, anémie
hémolytique, cataracte) [ 12.30 ]. Sur le plan biologique, il existe une élévation
de la bilirubine conjuguée associée à une élévation modérée des
transaminases. Certains patients ont une augmentation du galactose.
L'ammoniémie n'est pas constamment augmentée et aucun patient n'a de
symptômes en rapport avec une hyperammoniémie. La chromatographie des
acides aminés plasmatiques retrouve une hausse significative de la citrulline et
de la méthionine. La thréonine, la tyrosine, la lysine et l'arginine sont également
élevées. Chez la plupart des patients, les symptômes disparaissent avant l'âge
de 12 mois. Les 2 patients de la série de Ohura et al. [ 12.30 ] qui n'ont pas
évolué favorablement ont développé une insuffisance hépatocellulaire
nécessitant une transplantation hépatique avant l'âge de 1 an. Cependant,
après une évolution initialement favorable, des symptômes correspondant à la
forme adulte de déficit en citrine sont observés pouvant apparaître après une à
plusieurs décennies. Parmi les présentations précoces de déficit en citrine,
certains ont été diagnostiqués dans le cadre d'un dépistage néonatal
systématique (patients ayant une hausse de la galactosémie et/ou une
hyperphénylalaninémie et/ou une hyperméthioninémie).

C Traitement

Le traitement le plus efficace est la transplantation hépatique, qui a été réalisée

avec succès chez plus de 50 CTLN2 et dans 5 cas de NICCD. Un régime pauvre
en hydrates de carbone et riche en protéines a montré une certaine efficacité
dans le cadre du déficit en citrine. Une supplémentation en arginine pourrait
avoir une efficacité dans la lutte contre l'hyperammoniémie et
l'hypertriglycéridémie. L'administration de pyruvate à visée anaplérotique et
antioxydante est proposée. Lors des décompensations aiguës, les patients
peuvent être aggravés par une perfusion riche en sucre et par des solutions
riches en glycérol administrées pour lutter contre l'œdème cérébral [ 12.36 ].

Retour au début

VI Convulsions pyridoxinodépendantes

Il s'agit d'une entité pathologique décrite en 1954 [ 12.16 ]. Sa prévalence est

estimée à 1/500 000 enfants.

A Aspects cliniques et paracliniques

Le symptôme principal est l'apparition précoce (en général dans les 24 à 48

premières heures) de crises convulsives polymorphes résistantes aux traitements
antiépileptiques. Tous types de crises sont possibles et leur fréquence augmente
jusqu'à l'état de mal épileptique. Une encéphalopathie sévère et parfois le
décès surviennent en l'absence de traitement spécifique. Les crises peuvent
débuter en anténatal. Les nouveau-nés sont décrits comme hyperexcitables,
avec des trémulations et un comportement anormal. Une anoxie périnatale est
parfois retrouvée, pouvant être la conséquence de ce trouble, et non la cause.
Certains patients présentent des vomissements associés à un ballonnement
abdominal et parfois une acidose métabolique. Des mouvements oculaires
anormaux sont également rapportés. Des présentations tardives (entre 9 mois et
3 ans), à type d'état de mal récidivant ou de crises favorisées par la fièvre, ont
été décrites [ 12.4 ]. Enfin, parmi les présentations atypiques existent également
des patients qui ont répondu seulement transitoirement ou de manière
insuffisante initialement, et qui ont présenté une meilleure réponse lors d'une
deuxième tentative de traitement par pyridoxine [ 12.3 ].

Sur le plan biologique, 2 marqueurs de cette pathologie sont actuellement

connus: une augmentation de l'acide pipécolique dans le sang et le LCR des
patients, et un taux élevé d'acide alpha-aminoadipique semialdéhyde (AASA)
dans le plasma, les urines et le LCR. Sur le plan électroencéphalographique, il
existe un aspect de «burst suppression» ou un aspect de pointes-ondes
continues. Différentes anomalies non spécifiques sont décrites en ce qui
concerne l'imagerie cérébrale (aspect kystique périventriculaire, atrophie
cérébrale cortico-souscorticale, hypoplasie de la partie postérieure du corps
calleux, hypoplasie cérébelleuse, hydrocéphalie).

B Physiopathologie
La découverte de taux anormaux d'acide pipécolique dans le plasma et le LCR
a permis d'élucider les mécanismes à l'origine de cette affection et de
découvrir le gène responsable de cette pathologie [ 12.27 ]. Il s'agit d'une
affection de transmission autosomique récessive liée à des mutations du gène
ALDH7A1, situé en 5q31, codant pour l'antiquitine ou alpha-aminoadipique
semi-aldéhyde déshydrogénase, enzyme intervenant dans le catabolisme de la
lysine. L'acide pipéridéine-6-carboxylique qui s'accumule entraîne une
séquestration du pyridoxal-P (PLP). Récemment, il a été montré que le gène
ALDH7A1 est également impliqué dans les convulsions sensibles à l'acide
folinique, ces deux entités semblant donc correspondre à la même pathologie [
12.11 ].

C Traitement

Différentes modalités d'administration de la pyridoxine ont été décrites. Une

réponse clinique et électroencéphalographique rapide (inférieure à 15 minutes)
est rapportée après une injection intraveineuse de 100 mg de pyridoxine. Un
risque de dépression respiratoire avec léthargie et hypotonie existe dans les 24
heures suivant l'injection. Ces effets secondaires peuvent être favorisés par
l'administration concomitante d'autres traitements antiépileptiques. D'autres
alternatives thérapeutiques sont rapportées: nécessité de doses plus élevées de
pyridoxine (de 100 à 500 mg) pour avoir un effet thérapeutique, traitement
entéral de 15 mg/kg/j avec une semaine d'observation [ 12.32 ]. Si la première
dose n'est pas répétée, les crises réapparaissent après un délai médian de 9
jours. L'association à un traitement par acide folinique est recommandée
actuellement.

D Évolution

Dans la majorité des cas, les crises ne réapparaissent pas si le traitement par
pyridoxine est maintenu à une dose adéquate. Des récurrences de crises lors
d'affections intercurrentes, fébriles ou non, sont décrites. Certains patients ont un
développement psychomoteur normal. Cependant, dans la majorité des cas,
et même lorsque le traitement est débuté tôt, divers troubles du
développement, parfois sévères, sont notés: retard des acquisitions
(spécialement la marche et le langage), strabisme, maladresse, dyspraxie
motrice, baisse du quotient intellectuel, cécité.

Retour au début

VII Convulsions sensibles à l'acide folinique

Les premiers cas de patients atteints de convulsions néonatales sensibles à

l'acide folinique ont été décrits en 1995 [ 12.17 ]. Moins de 10 cas ont été
rapportés depuis. Tous les patients se présentent avec une encéphalopathie
convulsivante résistante aux traitements anticonvulsivants habituels, dans les 5
premiers jours de vie. l'étude du LCR révèle l'existence de 2 pics inconnus.
Récemment, 2 nouveaux cas de patients répondant à un traitement associant
pyridoxine et acide folinique ont été rapportés [ 12.11 ]. Ces patients
présentaient au niveau du LCR les 2 pics inconnus, ainsi que de l'acide
pipécolique et de l'AASA. Depuis, ces marqueurs biologiques des convulsions
sensibles à la pyridoxine ont été retrouvés chez tous les patients décrits comme
ayant des convulsions sensibles à l'acide folinique, et des mutations du gène
ALDH7A1 ont été alors mises en évidence chez eux. Il s'agirait donc de la
même pathologie, pour laquelle de nombreuses inconnues persistent.
L'association d'un traitement par pyridoxine et acide folinique, accompagnée
d'une restriction des apports en lysine pourraient améliorer le pronostic à long
terme. La dose préconisée d'acide folinique est de 3 à 5 mg/kg/j par voie
entérale pendant 5 jours. Au long cours, ce traitement est associé à la
pyridoxine aux mêmes doses que celles citées précédemment.

Tableau 12.2 Comparaison entre les principaux aspects cliniques et

biochimiques des convulsions pyridoxinodépendantes et des convulsions
pyridoxal-P-dépendantes.

Convulsions Convulsions pyridoxal-P-

pyridoxinodépendantes dépendantes

Symptômes Convulsions in utero Souffrance fœtale aiguë et

anténataux occasionnelles convulsions in utero

Prématurité Inhabituelle Fréquente

Symptômes Épilepsie, symptômes Épilepsie, encéphalopathie

postnataux gastrointestinaux,
encéphalopathie

Biochimie Normale Hypoglycémie,

hyperlactatémie
fréquentes

Chromatographie Normale Hausse glycine et

acides aminés sang thréonine
et LCR

Acide vanillactique Absent Présent

Neurotransmetteurs Normal Hausse L-dopa et 3-

dans le LCR méthoxytyrosine, baisse
HVA et 5-HIAA

Acide pipécolique Élevé Normal

sang et LCR

AASA sang, urines, Élevé Normal

LCR

AASA: acide alpha-aminoadipique semi-aldéhyde; HVA: acide

homovanillique; 5-HIAA: acide 5-hydroxyindolacétique; LCR: liquide
céphalorachidien.
Retour au début

VIII Déficit en pyridox(am)ine-5'-phosphate oxydase (PNPO) ou convulsions

pyridoxal-P (PLP)-dépendantes

A Aspects cliniques et paracliniques

Certaines particularités ont été décrites, permettant de différencier cette

atteinte de celle des convulsions sensibles à la pyridoxine (tab. 12.2) [ 12.14 ].
Les patients atteints de convulsions PLP-dépendantes naissent pour la plupart
prématurément et présentent très rapidement un tableau d'encéphalopathie
convulsivante. Les crises sont polymorphes (myoclonies, mouvements cloniques,
mouvements oculaires anormaux, impression de grimaces) et peuvent débuter
en anténatal. Une acidose lactique et une hypoglycémie sont fréquentes. L'EEG
retrouve un aspect de «burst suppression» ou des décharges focales. L'IRM
retrouve une atrophie cérébrale et des troubles de la myélinisation. Les patients
présentent dans les urines, le plasma et le LCR des anomalies compatibles avec
la dysfonction de plusieurs enzymes dépendantes du PLP:

 déficit en dopa-décarboxylase des acides aminés aromatiques: dans le

LCR, hausse de la dopa et de la 3-méthoxytyrosine et diminution de
l'acide vanillactique, de l'acide 5-hydroxyindolacétique et de l'acide
homovanillique (HVA); dans les urines, augmentation de l'acide
vanillactique;
 déficit en thréonine déshydratase: augmentation dans le plasma et le
LCR de la thréonine;
 diminution de l'activité du système de clivage de la glycine: hausse dans
le plasma et le LCR de la glycine. Il est cependant rapporté des cas chez
lesquels ces modifications biochimiques sont absentes.

B Physiopathologie

La découverte d'anomalies biochimiques évoquant un déficit combiné de

plusieurs enzymes dépendantes du PLP a conduit certains auteurs à émettre
l'hypothèse d'un déficit en pyridox(am)ine-5'-phosphate oxydase (PNPO),
enzyme convertissant la pyridoxine phosphate et la pyridoxamine phosphate en
pyridoxal-phosphate. Cette hypothèse a été vérifiée lors de la mise en évidence
de mutations du gène PNPO, transmises selon un mode autosomique récessif [
12.28 ].

C Traitement et évolution

Le traitement par phosphate de pyridoxal (30 mg/kg/j par voie entérale en 3 ou

4 prises pendant 5 jours) permet de diminuer la fréquence des crises et entraîne
une amélioration de l'EEG significative. La survie est également améliorée ainsi
que l'état général et les difficultés alimentaires. Il peut y avoir une aggravation
transitoire avec une dépression de l'électrogenèse. Chez les patients traités
précocement, le développement peut être normal; il peut s'installer également
un trouble du développement modéré associé à des crises occasionnelles. Sans
traitement, l'évolution se fait vers le décès ou vers un trouble
neurodéveloppemental sévère. Le traitement doit ensuite être maintenu à la
dose de 30 à 50 mg/kg/j de PLP en au moins 3 prises (et parfois nécessité de 4 à
6 prises). Sous traitement, les anomalies du LCR régressent [ 12.14 ].

Retour au début

IX Troubles du transport intracérébral des folates

Les folates interviennent comme cofacteurs (donneurs de méthyl) dans de

nombreuses réactions indispensables au métabolisme cellulaire (réparation de
l'ADN, régulation de l'expression des gènes, synthèse d'acides aminés, synthèse
de neurotransmetteurs, myélinisation…). Les folates de l'alimentation
(polyglutamates) sont absorbés au niveau intestinal, transformés au niveau
hépatique en 5-méthyltétrahydrofolate (5-MTHF), qui passe dans la circulation
sanguine. Le passage en intracellulaire du 5-MTHF fait intervenir plusieurs
transporteurs: le Proton Coupled Folate Transporter (PCFT), le Reduced Folate
Carrier (RFC) et 2 récepteurs qui sont des protéines avec ancres GPI: FR->
(Folate Receptor alpha) et FR-eeeee(Folate Receptor beta). Frest
principalement présent sur les cellules épithéliales au niveau des plexus
choroïdes, des poumons, de la thyroïde et des cellules tubulaires rénales [ 12.26
, 12.41 ]. Le déficit intracérébral en folates se définit par un taux normal de
folates dans le plasma et les globules rouges et un taux bas de 5-MTHF dans le
LCR. Deux entités ont été récemment décrites dans ce cadre: le déficit de
transport intracérébral en folates d'origine auto-immune et le déficit de
transport intracérébral par mutation du gène FOLR1.

A Déficit de transport intracérébral en folates d'origine auto-immune

1 Aspects cliniques et diagnostiques

Le développement est normal jusque vers l'âge de 4 à 6 mois. Les premières

manifestations correspondent à des troubles du comportement (agitation,
insomnie), suivis par une décélération de la courbe du périmètre crânien. Le
retard psychomoteur s'installe alors associé à une hypotonie, une ataxie et une
spasticité. Un peu plus tard peuvent apparaître une épilepsie (1/3 des cas), un
comportement autistique (1/3 des cas) et des dyskinésies (choréoathétose,
hémiballisme). Des troubles sensoriels apparaissent plus tardivement, avec un
strabisme puis une perturbation des potentiels évoqués visuels après l'âge de 3
ans, et une surdité après l'âge de 5 ans [ 12.34 ]. Malgré un taux plasmatique
normal de folates, l'analyse du LCR retrouve un taux bas de 5-MTHF. L'IRM
cérébrale peut être normale, mais il a été décrit une atrophie frontotemporale
avec des signes de démyélinisation périventriculaire et sous-corticale.

2 Physiopathologie

La présence d'autoanticorps dirigés contre les récepteurs aux folates présents

sur les plexus choroïdes (FR1) a été mise en évidence, dont le mécanisme de
production n'est pas complètement élucidé. Il pourrait s'agir d'une immunisation
contre des récepteurs aux folates solubles présents dans le lait et présentant des
similarités structurales avec les récepteurs humains. Les anticorps produits
réagiraient avec les récepteurs aux folates des plexus choroïdes en bloquant le
transport des folates en intracérébral.
3 Traitement

Il repose sur la prise d'acide folinique par voie orale, à débuter à la dose de 0,5
à 1 mg/kg/j en 2 prises. Des doses de 2 à 3 mg/kg/j sont parfois nécessaires pour
normaliser les taux de 5-MTHF dans le LCR (à contrôler 6 mois après le début du
traitement). En l'absence d'amélioration, il est possible d'augmenter le
traitement, de manière très progressive, à une fréquence mensuelle de 0,5
mg/kg/j. Lors du traitement, il existe un risque d'augmentation des crises, de tics
et d'irritabilité transitoire. L'efficacité de ce traitement est d'autant plus
importante qu'il est débuté tôt (avant l'âge de 6 ans).

B Déficit congénital du récepteur alpha aux folates

Plus récemment a été mis en évidence un déficit de transport du folate au

niveau cérébral par mutation du gène FOLR1 (Folate Receptor 1), codant pour
le récepteur des folates alpha (FR-o). Les premiers symptômes apparaissent
après l'âge de 2 ans et témoignent d'une atteinte neurologique sévère
(encéphalopathie épileptique avec crises fréquentes, régression et atteinte
neuromotrice importante). L'IRM retrouve une atteinte de la myélinisation sous-
corticale et périventriculaire. Le traitement par acide folinique (3,5 à 5 mg/kg/j)
entraîne une amélioration clinique (reprise de la marche avec aide, baisse de la
fréquence des crises). Un patient traité dès le début des troubles a eu une
évolution favorable avec une amélioration des lésions IRM [ 12.41 ].

Retour au début

X Déficit en transporteur de glucose (GLUT-1)

A Clinique

Depuis la première description de cette pathologie en 1991 [ 12.7 ], une

centaine de cas de déficit en GLUT-1 ont été rapportés [ 12.46 ]. Dans la
majorité des cas, l'histoire anténatale et périnatale des sujets atteints ne
présente pas de particularité. Ils développent ensuite une encéphalopathie
convulsivante avec microcéphalie acquise et associée à un retard
psychomoteur ainsi qu'à une ataxie, une dysarthrie et une spasticité. Les crises
convulsives apparaissent habituellement entre 3 semaines et 4 mois de vie. Elles
sont rarement généralisées chez le petit nourrisson, chez lequel des
manifestations à type de mouvements oculaires anormaux, d'accès d'apnées,
de cyanose ou de crises atoniques prédominent. Plus tard, chez le grand
nourrisson et l'enfant, les crises sont myocloniques et généralisées. La fréquence
des manifestations épileptiques varie d'un individu à l'autre: les crises peuvent
être pluriquotidiennes ou occasionnelles (parfois espacées de plusieurs
semaines).

En fonction de l'âge de début des crises, il est possible de distinguer 2 formes

dans ce phénotype classique: une forme à début précoce (première crise à un
âge inférieur à 2 ans) et une forme à début tardif (première crise à un âge
supérieur à 2 ans). Des cas de déficit en GLUT-1 sans crise convulsive sont
également décrits [ 12.31 ]. D'autres événements paroxystiques sont rapportés,
à type d'ataxie intermittente, de somnolence, d'épisodes de confusion,
d'hémiparésie, de dystonies, de céphalées ou de troubles du sommeil. Ces
symptômes sont fluctuants et souvent observés au réveil le matin à jeun ou en
préprandial, avec une résolution après l'alimentation. L'atteinte cognitive
devient manifeste dans l'enfance, allant de simples difficultés à l'apprentissage
de la lecture chez certains patients à un retard mental profond chez d'autres.
Les enfants sont décrits comme sociables et ayant un bon contact. Des troubles
du langage (compréhension et expression) de degrés divers sont présents chez
tous les enfants atteints.

Deux autres phénotypes «non classiques» ont été décrits dans le cadre du
déficit en GLUT-1: le premier est caractérisé par l'association d'un retard mental,
d'une dysarthrie et d'une ataxie intermittente, sans épilepsie [ 12.31 ]. Le
deuxième phénotype atypique comporte une choréoathétose et une dystonie
[ 12.9 ]. L'existence de phénotypes atypiques, représentant 15-20 % des cas de
déficit en GLUT-1, souligne l'importance de rechercher cette pathologie chez
des patients présentant un tableau neurologique inexpliqué comportant des
mouvements anormaux et un retard mental. Des cas de déficit en GLUT-1 ont
été diagnostiqués chez des adultes avec un retard mental modéré et des crises
convulsives tonicocloniques généralisées, associées à une épilepsie
myoclonique [ 12.22 ]. Brockmann et al. [ 12.6 ] rapportent le cas d'une famille
avec 2 enfants atteints, dont la mère avait présenté des crises convulsives dans
l'enfance associées à des épisodes de perte de tonus, une lenteur du langage
et une dysarthrie avant les repas, une aggravation des symptômes par la prise
de café. Cette patiente a pu faire des études supérieures et conduire. Son frère
avait des antécédents de convulsions et un retard mental, et son père, décédé
d'une crise convulsive, avait pour habitude de prendre une cuillère de miel le
matin.

B Physiopathologie

Le D-glucose représente l'apport énergétique principal du cerveau. Au repos,

20 % des stocks de glucose de l'adulte sont utilisés pour le métabolisme cérébral.
De plus, la capacité du cerveau à utiliser d'autres sources énergétiques est
limitée: en situation de jeûne, il peut utiliser les corps cétoniques, mais pas les
graisses. Chez l'enfant, la demande énergétique cérébrale est 3 à 4 fois plus
importante que chez l'adulte et équivaut à 80 % des stocks de glucose au
repos. En effet, le taux d'utilisation du glucose au niveau cérébral est bas
pendant la vie fœtale et à la naissance. Il augmente ensuite de manière
linéaire après la naissance jusqu'à un pic vers l'âge de 3 ans, et reste ensuite
élevé pendant la première décennie. Il s'abaisse régulièrement au cours de la
deuxième décennie jusqu'au taux d'utilisation du glucose de l'adulte. Le risque
de manifestations est bas pendant la vie fœtale et à la naissance, et augmente
ensuite chez le nourrisson et l'enfant. Les membranes cellulaires étant
imperméables aux sucres, le transfert du glucose à travers la barrière
hémoméningée (BHM) est assuré par un transporteur membre de la famille des
protéines de transport du glucose. Plusieurs protéines de cette famille ont été
mises en évidence dans le cerveau mais le transport initial du glucose au niveau
de la BHM est médié exclusivement par GLUT-1, qui est une protéine
transmembranaire codée par le gène GLUT-1 (SCL2A1, MIM: 138140) sur le
chromosome 1 [ 12.29 , 12.40 ].
C Diagnostic

1 Ponction lombaire

l'étude du liquide céphalorachidien est le premier examen à faire en cas de

suspicion de déficit en GLUT-1, et montre une hypoglycorachie. Il est primordial
de doser la glycémie de manière concomitante, le ratio glycorachie/glycémie
étant de meilleure valeur que le seul taux de glucose dans le LCR dans la
définition d'une hypoglycorachie. La moyenne de ce ratio est normalement de
0,6, alors qu'elle varie de 0,06 à 0,52 chez les patients rapportés [ 12.46 ]. Les
conditions dans lesquelles doit être réalisée la ponction lombaire sont les
suivantes: après un jeûne de 4 à 6 heures et avec une détermination de la
glycémie sur un prélèvement sanguin réalisé juste avant la ponction lombaire
(risque d'augmentation de la glycémie par le stress induit par la ponction
lombaire). La lactatorachie est également intéressante à déterminer: étant le
reflet de la glycolyse des cellules nerveuses lors de toute situation
d'hypoglycorachie, elle est en général élevée quand le taux de glucose dans le
LCR est bas. Dans les déficits en GLUT-1, la concentration en lactates du LCR est
basse ou normale [ 12.7 ].

2 Étude du transport du glucose dans les érythrocytes

Le transporteur du glucose dans les globules rouges est identique sur le plan
immunochimique au transporteur de glucose GLUT-1. Ainsi l'étude de la
captation du 3-O-méthyl-D-glucose, forme non métabolisable du glucose, est
représentative du transport du glucose à travers la BHM [ 12.21 ]. Chez les
patients atteints d'un déficit en GLUT-1, la captation du glucose et
l'immunoréactivité au niveau globulaire sont toujours diminuées mais jamais
absentes, laissant supposer qu'un déficit homozygote serait incompatible avec
la vie. En pratique, l'étude du transport du glucose dans les érythrocytes est peu
utilisée pour le diagnostic des déficits en GLUT-1.

3 Analyse du gène SLC2A1 en biologie moléculaire

Cette étude permet de détecter une mutation chez 80 % des individus atteints
étudiés. Les mutations sont hétérozygotes et le plus souvent privées, même si
quatre mutations «hotspots» ont été identifiées [ 12.46 ]. Il existe une variabilité
phénotypique et des relations génotype-phénotype sont décrites [ 12.25 ].
Cette variabilité phénotypique serait liée à la fonction résiduelle de GLUT-1 au
niveau de la BHM, avec 5 grades d'atteintes, d'une atteinte mineure à une
atteinte létale in utero [ 12.46 ]. Le pourcentage d'activité résiduelle du
transporteur serait lié à la nature des mutations présentes (mutation faux-sens
hétérozygotes pour les phénotypes les moins sévères, mutation homozygote
pour la forme embryonnaire, létale).

4 Imagerie cérébrale

Un aspect de lésions multiples, de petites tailles, sous-corticales et hyperintenses

en T2 a été décrit comme étant spécifique du déficit en GLUT-1 [ 12.18 ]. l'étude
du cerveau par tomographie par émission de positons couplée au scanner (PET-
scan) retrouve un hypométabolisme cortical au niveau cérébral et cérébelleux,
avec un signal relativement augmenté au niveau des ganglions de la base [
12.10 ].

5 Electroencéphalogramme

L'EEG standard est le plus souvent normal chez les patients atteints de déficit en
GLUT-1 en période intercritique [ 12.24 ]. Chez les enfants âgés de plus de 2 ans,
l'anomalie la plus fréquente est représentée par des pointes ou polypointes-
ondes généralisées de 2,5-4 Hz. Ces anomalies peuvent disparaître en
postprandial. Chez les nourrissons, les pointes-ondes généralisées sont moins
fréquentes et les anomalies observées sont des décharges focales.

D Traitement

Le régime cétogène est le seul traitement ayant montré une efficacité dans le
cadre du déficit en GLUT-1. Les corps cétoniques générés par ce régime
pénètrent facilement à travers la BHM, fournissant au cerveau une autre source
d'énergie que le glucose. Le régime cétogène est efficace dans le contrôle des
crises convulsives et les autres phénomènes paroxystiques mais son effet sur les
anomalies cognitives semble être moins probant. Si dans le cadre des épilepsies
réfractaires de l'enfant le régime cétogène est en général maintenu pendant
une durée limitée à 2 à 3 ans, cette durée n'est pas définie dans le déficit en
GLUT-1. La demande cérébrale en glucose du nourrisson de 1 an dépasse celle
de l'adulte, augmente encore pendant l'enfance et retourne au niveau adulte
à l'adolescence. Ainsi certains auteurs recommandent l'application d'un régime
cétogène jusqu'à l'adolescence afin d'assurer un développement cérébral
optimal [ 12.6 ].

L'acide alpha-lipoïque est un antioxydant ayant la propriété de favoriser la

translocation à la membrane des cellules musculaires des transporteurs de
glucose type GLUT-4 [ 12.23 ]. Ce traitement a été essayé dans le cadre du
déficit en GLUT-1, cependant les données disponibles sur son efficacité sont
limitées et le traitement est considéré comme expérimental.

Tous les inhibiteurs de GLUT-1 sont à éviter: éthanol, méthylxanthines (caféine),

inhibiteur de la tyrosine kinase, analogues du GTP, antidépresseurs tricycliques,
certains anesthésiques. De plus, certains anticonvulsivants tels les barbituriques,
le diazépam ainsi que le chloralhydrate sont aussi des inhibiteurs du transport du
glucose par GLUT-1 dans les érythrocytes. Les traitements antiépileptiques à
recommander, si le régime cétogène est insuffisant, sont la carbamazépine et
la phénytoïne, substances pour lesquelles aucun effet inhibiteur n'a été retrouvé
in vitro [ 12.20 ].

Enfin, l'observation du fait que GLUT est un transporteur multifonctionnel ouvre

de nouvelles perspectives dans la compréhension et peut être le traitement du
déficit en GLUT-1. En effet, d'autres substrats que le glucose, comme le
galactose, le mannose, l'acide déhydroascorbique, l'eau et les glycopeptides
utilisent GLUT-1 [ 12.44 ]. Même si aucun déficit intracérébral en l'un de ces
composés n'a pour le moment été mis en évidence dans le cadre de la
déficience en GLUT-1, un trouble du transport de ces substances au niveau du
système nerveux pourrait intervenir dans la physiopathologie du déficit en GLUT-
1, et d'éventuelles supplémentations pourraient jouer un rôle dans le traitement.
Retour au début

Conclusion

Le champ des nouvelles pathologies dans le domaine du métabolisme, et tout

particulièrement dans celui du neurométabolisme, reste encore à défricher. Ces
dernières années ont vu émerger de nouvelles pathologies dont un certain
nombre ont pour caractéristique d'être traitables. Cela implique une mise à jour
perpétuelle des connaissances pour diagnostiquer et prendre en charge de la
façon la plus précoce possible les enfants atteints, seul garant d'une évolution
satisfaisante.

Retour au début

Références
[12.1] Almeida LS, Salomons GS, Hogenboom F, Jakobs C, Schoffelmeer AN.
Exocytotic release of creatine in rat brain. Synapse 2006; 60: 118-23. Cité ici

[12.2] Almeida LS, Verhoeven NM, Roos B, Valongo C, Cardoso ML, Vilarinho L et
al. Creatine and guanidinoacetate: diagnostic markers for inborn errors in
creatine biosynthesis and transport. Mol Genet Metab 2004; 82: 214-9. Cité ici

[12.3] Bass NE, Wyllie E, Cohen B, Joseph SA. Pyridoxine-dependent epilepsy: the
need for repeated pyridoxine trials and the risk of severe electrocerebral
suppression with intravenous pyridoxine infusion. J Child Neurol 1996; 11: 422-4.
Cité ici

[12.4] Basura GJ, Hagland SP, Wiltse AM, Gospe SM Jr. Clinical features and the
management of pyridoxine-dependent and pyridoxine-responsive seizures:
review of 63 North American cases submitted to a patient registry. Eur J Pediatr
2009; 168: 697-704. Cité ici

[12.5] Braissant O, Beard E, Torrent C, Henry H. Dissociation of AGAT, GAMT and

SLC6A8 in CNS: relevance to creatine deficiency syndromes. Neurobiol Dis; 2010;
37: 423-33. Cité ici

[12.6] Brockmann K, Wang D, Korenke CG, von Moers A, Ho YY, Pascual JM et al.
Autosomal dominant glut-1 deficiency syndrome and familial epilepsy. Ann
Neurol 2001; 50: 476-85. Cité ici

[12.7] De Vivo DC, Trifiletti RR, Jacobson RI, Ronen GM, Behmand RA, Harik SI.
Defective glucose transport across the blood-brain barrier as a cause of
persistent hypoglycorrhachia, seizures, and developmental delay. N Engl J Med
1991; 325: 703-9. Cité ici

[12.8] Fons C, Sempere A, Arias A, Lopez-Sala A, Poo P, Pineda M et al. Arginine

supplementation in four patients with X-linked creatine transporter defect. J
Inherit Metab Dis 2008; 31: 724-8. Cité ici
[12.9] Friedman JR, Thiele EA, Wang D. Early onset
dystonia/choreoathetosis/ataxia secondary to GLUT-1 deficiency, responsible to
Ketogenic diet. Mov Disord 2002; 17: S125. Cité ici

[12.10] Fujii T, Ho YY, Wang D, De Vivo DC, Miyajima T, Wong HY et al. Three
Japanese patients with glucose transporter type 1 deficiency syndrome. Brain
Dev 2007; 29: 92-7. Cité ici

[12.11] Gallagher RC, Van Hove JL, Scharer G, Hyland K, Plecko B, Waters PJ et
al. Folinic acid-responsive seizures are identical to pyridoxine-dependent
epilepsy. Ann Neurol 2009; 65: 550-6. Cité ici

[12.12] Haberle J, Gorg B, Rutsch F, Schmidt E, Toutain A, Benoist JF et al.

Congenital glutamine deficiency with glutamine synthetase mutations. N Engl J
Med 2005; 353: 1926-33. Cité ici

[12.13] Haberle J, Gorg B, Toutain A, Rutsch F, Benoist JF, Gelot A et al. Inborn
error of amino acid synthesis: human glutamine synthetase deficiency. J Inherit
Metab Dis 2006; 29: 352-8. Cité ici

[12.14] Hoffmann GF, Schmitt B, Windfuhr M, Wagner N, Strehl H, Bagci S et al.

Pyridoxal 5'-phosphate may be curative in early-onset epileptic
encephalopathy. J Inherit Metab Dis 2007; 30: 96-9. Cité ici

[12.15] Huck JH, Verhoeven NM, Struys EA, Salomons GS, Jakobs C, Van der
Knaap MS. Ribose-5-phosphate isomerase deficiency: new inborn error in the
pentose phosphate pathway associated with a slowly progressive
leukoencephalopathy. Am J Hum Genet 2004; 74: 745-51. Cité ici

[12.16] Hunt AD Jr, Stokes J Jr, Mc CW, Stroud HH. Pyridoxine dependency:
report of a case of intractable convulsions in an infant controlled by pyridoxine.
Pediatrics 1954; 13: 140-5. Cité ici

[12.17] Hyland K, Buist NR, Powell BR, Hoffman GF, Rating D, McGrath J et al.
Folinic acid responsive seizures: a new syndrome? J Inherit Metab Dis 1995; 18:
177-81. Cité ici

[12.18] Katsumi I, Keiko Y, Noriko K, Shihoko O, Shin N, Takeshi O et al. MRI Studies
in epilepsy with glucose transporter 1 deficiency syndrome (GLUT-1 DS). Multiple
small subcortical T2 hyperintensity lesions as specific and helpful findings for
diagnosis. Epilepsia 2005; 46: 50. Cité ici

[12.19] Kawakami Y, Yoshida K, Yang JH, Suzuki T, Azuma N, Sakai K et al.

Impaired neurogenesis in embryonic spinal cord of Phgdh knockout mice, a
serine deficiency disorder model. Neurosci Res 2009; 63: 184-93. Cité ici

[12.20] Klepper J, Florcken A, Fischbarg J, Voit T. Effects of anticonvulsants on

GLUT1-mediated glucose transport in GLUT1 deficiency syndrome in vitro. Eur J
Pediatr 2003; 162: 84-9. Cité ici
[12.21] Klepper J, Garcia-Alvarez M, O'Driscoll KR, Parides MK, Wang D, Ho YY et
al. Erythrocyte 3-O-methyl-D-glucose uptake assay for diagnosis of glucose-
transporterprotein syndrome. J Clin Lab Anal 1999; 13: 116-21. Cité ici

[12.22] Klepper J, Willemsen M, Verrips A, Guertsen E, Herrmann R, Kutzick C et

al. Autosomal dominant transmission of GLUT1 deficiency. Hum Mol Genet 2001;
10: 63-8. Cité ici

[12.23] Konrad D, Somwar R, Sweeney G, Yaworsky K, Hayashi M, Ramlal T et al.

The antihyperglycemic drug alpha-lipoic acid stimulates glucose uptake via
both GLUT4 translocation and GLUT4 activation: potential role of p38
mitogenactivated protein kinase in GLUT4 activation. Diabetes 2001; 50: 1464-71.
Cité ici

[12.24] Leary LD, Wang D, Nordli DR Jr, Engelstad K, De Vivo DC. Seizure
characterization and electroencephalographic features in Glut-1 deficiency
syndrome. Epilepsia 2003; 44: 701-7. Cité ici

[12.25] Leen WG, Klepper J, Verbeek MM, Leferink M, Hofste T, Van Engelen BG
et al. Glucose transporter-1 deficiency syndrome: the expanding clinical and
genetic spectrum of a treatable disorder. Brain 2010; 133: 655-70. Cité ici

[12.26] Matherly LH, Goldman DI. Membrane transport of folates. Vitam Horm
2003; 66: 403-56. Cité ici

[12.27] Mills PB, Struys E, Jakobs C, Plecko B, Baxter P, Baumgartner M et al.

Mutations in antiquitin in individuals with pyridoxine-dependent seizures. Nat
Med 2006; 12: 307-9. Cité ici

[12.28] Mills PB, Surtees RA, Champion MP, Beesley CE, Dalton N, Scambler PJ et
al. Neonatal epileptic encephalopathy caused by mutations in the PNPO gene
encoding pyridox(am)ine 5'-phosphate oxidase. Hum Mol Genet 2005; 14: 1077-
86. Cité ici

[12.29] Mueckler M, Caruso C, Baldwin SA, Panico M, Blench I, Morris HR et al.

Sequence and structure of a human glucose transporter. Science 1985; 229: 941-
5. Cité ici

[12.30] Ohura T, Kobayashi K, Tazawa Y, Abukawa D, Sakamoto O, Tsuchiya S et

al. Clinical pictures of 75 patients with neonatal intrahepatic cholestasis caused
by citrin deficiency (NICCD). J Inherit Metab Dis 2007; 30: 139-44. Cité ici

[12.31] Overweg-Plandsoen WC, Groener JE, Wang D, Onkenhout W, Brouwer

OF, Bakker HD et al. GLUT-1 deficiency without epilepsy – An exceptional case. J
Inherit Metab Dis 2003; 26: 559-63. Cité ici

[12.32] Pearl PL. New treatment paradigms in neonatal metabolic epilepsies. J

Inherit Metab Dis 2009; 32: 204-13. Cité ici

[12.33] Perasso L, Adriano E, Ruggeri P, Burov SV, Gandolfo C, Balestrino M. In

vivo neuroprotection by a creatine-derived compound:
phosphocreatine-Mg-complex acetate. Brain Res 2009; 1285: 158-63. Cité ici

[12.34] Ramaekers VT, Rothenberg SP, Sequeira JM, Opladen T, Blau N, Quadros
EV et al. Autoantibodies to folate receptors in the cerebral folate deficiency
syndrome. N Engl J Med 2005; 352: 1985-91. Cité ici

[12.35] Rosenberg EH, Almeida LS, Kleefstra T, de Grauw RS, Yntema HG, Bahi N
et al. High prevalence of SLC6A8 deficiency in X-linked mental retardation. Am J
Hum Genet 2004; 75: 97-105. Cité ici

[12.36] Saheki T, Inoue K, Tushima A, Mutoh K, Kobayashi K. Citrin deficiency and

current treatment concepts. Mol Genet Metab 2010; 100: S59-64. Cité ici

[12.37] Saheki T, Kobayashi K, Iijima M, Nishi I, Yasuda T, Yamaguchi N et al.

Pathogenesis and pathophysiology of citrin (a mitochondrial aspartate
glutamate carrier) deficiency. Metab Brain Dis 2002; 17: 335-46.
[12.38] Saheki T, Nakano K, Kobayashi K, Imamura Y, Itakura Y, Sase M et al.
Analysis of the enzyme abnormality in eight cases of neonatal and infantile
citrullinaemia in Japan. J Inherit Metab Dis 1985; 8: 155-6. Cité ici

[12.39] Samland AK, Sprenger GA. Transaldolase: from biochemistry to human

disease. Int J Biochem Cell Biol 2009; 41: 1482-94. Cité ici

[12.40] Seidner G, Alvarez MG, Yeh JI, O'Driscoll KR, Klepper J, Stump TS et al.
GLUT-1 deficiency syndrome caused by haploinsufficiency of the blood-brain
barrier hexose carrier. Nat Genet 1998; 18: 188-91. Cité ici

[12.41] Steinfeld R, Grapp M, Kraetzner R, Dreha-Kulaczewski S, Helms G,

Dechent P et al. Folate receptor alpha defect causes cerebral folate transport
deficiency: a treatable neurodegenerative disorder associated with disturbed
myelin metabolism. Am J Hum Genet 2009; 85: 354-63. Cité ici

[12.42] Stockler S, Schutz PW, Salomons GS. Cerebral creatine deficiency

syndromes: clinical aspects, treatment and pathophysiology. Subcell Biochem
2007; 46: 149-66. Cité ici

[12.43] Valayannopoulos V, Verhoeven NM, Mention K, Salomons GS, Sommelet

D, Gonzales M et al. Transaldolase deficiency: a new cause of hydrops fetalis
and neonatal multi-organ disease. J Pediatr 2006; 149: 713-7. Cité ici

[12.44] Vera JC, Rivas CI, Fischbarg J, Golde DW. Mammalian facilitative hexose
transporters mediate the transport of dehydroascorbic acid. Nature 1993; 364:
79-82. Cité ici

[12.45] Wamelink MM, Struys EA, Salomons GS, Fowler D, Jakobs C, Clayton PT.
Transaldolase deficiency in a two-year-old boy with cirrhosis. Mol Genet Metab
2008; 94: 255-8. Cité ici

[12.46] Wang D, Pascual JM, Yang H, Engelstad K, Jhung S, Sun RP et al. Glut-1
deficiency syndrome: clinical, genetic, and therapeutic aspects. Ann Neurol
2005; 57: 111-8. Cité ici

[12.47] Yasuda T, Yamaguchi N, Kobayashi K, Nishi I, Horinouchi H, Jalil MA et al.

Identification of two novel mutations in the SLC25A13 gene and detection of
seven mutations in 102 patients with adultonset type II citrullinemia. Hum Genet
2000; 107: 537-45. Cité ici
Chapitre 13 Nouvelles Thérapeutiques (Modèle des Maladies Lysosomales)

Catherine Caillaud

Points essentiels

Les maladies lysosomales constituent le groupe le plus vaste parmi les erreurs
innées du métabolisme. Malgré leur hétérogénéité et leur rareté au plan
individuel, elles ont bénéficié récemment de nombreuses avancées, non
seulement dans la compréhension de leurs mécanismes au niveau biochimique,
génétique et physiopathologique, mais aussi dans le développement de
thérapies ciblées.

Ces affections étant dues chacune à un déficit enzymatique spécifique, la

plupart des thérapies visent à apporter l'enzyme manquante. Cela peut être
réalisé à l'aide d'enzymes recombinantes administrées par voie intraveineuse
(thérapie substitutive), mais aussi par thérapie cellulaire (greffe de moelle
osseuse…) ou génique (transfert de gène direct à l'aide de vecteurs viraux
recombinants, greffe de moelle osseuse génétiquement modifiée). Une autre
approche consiste à empêcher l'accumulation des composés non dégradés
dans ces maladies dites de surcharge (inhibiteurs de la biosynthèse des
substrats) ou bien encore à freiner les conséquences secondaires de ce
stockage excessif (anti-inflammatoires…). Ces affections étant d'origine
génétique, il est également envisageable d'agir sur le gène lui-même afin de
corriger directement les anomalies délétères (translecture de codon stop,
modulation de l'épissage…). Si l'on considère l'ensemble de ces approches,
certaines sont déjà utilisées en clinique, d'autres sont en phase préclinique ou
bien seulement au stade expérimental. Leurs limitations actuelles sont
principalement dues aux difficultés de ciblage de certains tissus, ainsi qu'au rôle
du système immunitaire qui restreint l'efficacité de certaines thérapies et peut
nécessiter des traitements adjuvants.

Au final, les thérapies développées pour les maladies lysosomales ont connu
pour certaines d'entre elles un succès spectaculaire, notamment du fait du
ciblage spécifique des enzymes lysosomales. Elles devraient rapidement ouvrir
la voie à d'autres types d'approches, qui seront probablement utilisées soit
seules, soit en association, cela en fonction du type d'organe atteint et de la
capacité de chacune de ces méthodes à corriger les défauts tissulaires
inhérents à la pathologie. Certaines affections graves atteignant le système
nerveux central ont encore à l'heure actuelle une évolution inexorable, du fait
de l'incapacité des enzymes ou des virus à traverser la barrière
hématoencéphalique. Elles constituent donc un challenge pour les chercheurs
dans les années à venir.

Malgré leur grande diversité (40 à 50 entités différentes à ce jour), les maladies
lysosomales sont probablement celles, parmi les erreurs innées du métabolisme,
qui ont le plus bénéficié au cours des dernières années d'avancées significatives
dans le domaine des thérapies innovantes. Ces progrès ont été en grande
partie obtenus grâce aux spécificités de ces affections. Tout d'abord, les
protéines impliquées, généralement des enzymes, ont été pour la plupart
caractérisées biochimiquement et les gènes responsables ont été clonés dans
leur grande majorité. Par ailleurs, de nombreux modèles animaux, soit
spontanés, soit générés par invalidation des gènes correspondants, sont
actuellement disponibles. Un grand nombre d'entre eux reproduisent la maladie
humaine et sont dès lors utilisables pour étudier la physiopathologie de ces
maladies et mettre au point des thérapies efficaces. Tous ces éléments ont fait
des maladies lysosomales un excellent modèle pour les équipes de recherche
académiques, mais également pour les entreprises de biotechnologie
impliquées dans le développement de médicaments.

Figure 13.1 Principales stratégies thérapeutiques pour les maladies lysosomales.

Les thérapies actuelles et futures visent soit à compenser le déficit enzymatique
par des approches moléculaires (thérapie substitutive) ou cellulaires (greffe de
moelle osseuse, greffe de cellules souches), soit à réduire l'accumulation de
substrats (inhibiteurs de biosynthèse) ou ses conséquences secondaires, soit à
inter venir au niveau du gène dans le but de restaurer la synthèse d'une enzyme
fonctionnelle (thérapie génique ou correction de mutations spécifiques). Les
thérapies moléculaires sont notées en gras, les thérapies cellulaires en italique et
la thérapie génique en blanc.

Compte tenu du mécanisme de survenue de ces affections, plusieurs types de

thérapies sont envisageables, quelles soient moléculaires (intervention sur
l'enzyme, le substrat ou le gène), cellulaires (transplantation de cellules souches)
ou géniques (remplacement ou correction d'un gène non fonctionnel) ( fig.
13.1 ). Le but de ce chapitre est de démontrer comment les connaissances
actuelles sur les maladies lysosomales peuvent faciliter le développement
d'approches thérapeutiques ciblées, montrer les avantages et les limites de
celles-ci et comment elles peuvent servir de modèle pour d'autres erreurs innées
du métabolisme.

Retour au début

I Thérapies moléculaires

A Thérapies substitutives

L'une des premières approches utilisées avec succès dans les maladies
lysosomales est la thérapie substitutive, qui vise à apporter l'enzyme manquante
sous la forme d'une protéine recombinante, administrée par voie intraveineuse,
à intervalles réguliers pendant toute la vie du patient, compte tenu de
l'impossibilité pour lui de fabriquer cette enzyme. Cette stratégie a fait preuve
d'une grande efficacité dans les maladies lysosomales à atteinte
principalement viscérale (maladie de Gaucher de type 1, maladie de Fabry…)
[ 13.3 ]. Ce résultat tient au fait que les enzymes lysosomales bénéficient d'un
recaptage tissulaire grâce à la présence de résidus mannose-6-phosphate à
leur surface permettant le ciblage de récepteurs spécifiques [ 13.6 ]. Il est à
noter que dans le cas de la maladie de Gaucher, l'enzyme recombinante
(glucocérébrosidase) a subi une modification visant à exposer des résidus
mannose dans le but de faciliter son recaptage par les macrophages
particulièrement riches en récepteurs mannose. Les enzymes actuellement
utilisées en clinique sont produites par génie génétique soit en cellules CHO
(Chinese Hamster Ovary), soit en cellules humaines (fibroblastes). Une
glucocérébrosidase (taliglucérase alpha), fabriquée dans des cellules de
carotte, a récemment montré une efficacité clinique similaire aux autres
molécules disponibles sur le marché [ 13.1 , 13.38 ]. D'autres enzymes
synthétisées à partir de cellules végétales seront probablement accessibles
dans le futur, ce qui pourrait favoriser l'ouverture vers d'autres pathologies et
peut-être diminuer les coûts de production de ces médicaments orphelins.

Malgré les résultats significatifs obtenus avec les thérapies substitutives

existantes, certaines limitations sont apparues, notamment en ce qui concerne
le ciblage tissulaire (os, cerveau…). Il a été évoqué la possibilité de coupler les
enzymes à un motif se fixant sur l'hydroxyapatite afin de faciliter le recaptage
osseux dans les maladies impliquant tout particulièrement ce tissu, comme la
maladie de Morquio [ 13.30 , 13.42 ]. Ce type d'amélioration n'est cependant
pas adaptable à toutes les enzymes lysosomales, sachant que leurs
modifications post-traductionnelles sont complexes et diffèrent d'une protéine à
l'autre. Par ailleurs, les enzymes lysosomales recombinantes ne sont pas
efficaces dans les maladies avec atteinte neurologique (maladie de Gaucher
de type 2…) du fait de leur incapacité à traverser la barrière
hématoencéphalique (BHE). Certaines enzymes ayant fait l'objet d'une
modification chimique [ 13.19 ] ou bien dont la structure a été modifiée afin de
favoriser le ciblage de récepteurs spécifiques, abondants au niveau de la BHE
(récepteurs des LDL, de l'insuline…), sont actuellement explorées dans des
modèles murins [ 13.5 , 13.39 ]. Il reste cependant à démontrer leur efficacité
chez l'homme.

Une autre limitation des thérapies substitutives actuelles est la réponse

immunitaire, qui favorise l'apparition d'anticorps et entraîne une réduction de
l'efficacité thérapeutique. Cela est notamment le cas chez certains enfants
atteints de la maladie de Pompe ayant un statut CRIM (Cross-Reactive
Immunologic Material)-négatif [ 13.22 ]. Ce phénomène peut être régulé par
l'adjonction de traitements immunosuppresseurs [ 13.46 ].

B Inhibiteurs/modulateurs de la biosynthèse des substrats

Les maladies lysosomales se traduisant par une accumulation de substrats non

dégradés dans différents tissus (maladies de surcharge), une autre stratégie
thérapeutique possible consiste à inhiber la biosynthèse de ces composés afin
d'éviter leur stockage excessif ( fig. 13.1 ). Cette approche a été utilisée
principalement dans les sphingolipidoses, maladies impliquant les enzymes de la
voie de dégradation des glycosphingolipides (GSL). Certains inhibiteurs de la
glucosyltransférase, enzyme clé de la biosynthèse du glucosylcéramide
(précurseur des GSL) ont été mis en évidence. Il s'agit notamment de composés
de type iminosucre, tels que le N-butyldéoxynojirimycine (NB-DNJ). Ce dernier a
d'ores et déjà démontré son efficacité dans le modèle animal de la maladie de
Sandhoff, permettant une réduction de la surcharge en GSL dans les tissus et
une survie prolongée de l'animal [ 13.9 ]. L'utilisation du miglustat (Zavesca®)
chez des patients atteints de maladie de Gaucher a montré une diminution
notable de la surcharge viscérale, mais cependant plus modeste que celle
obtenue avec la thérapie substitutive. Les inhibiteurs de la biosynthèse des
substrats ont l'avantage d'être de petites molécules administrables par voie
orale et susceptibles de passer la BHE, ce qui les rend théoriquement utilisables
dans des maladies avec atteinte neurologique. Une amélioration clinique
significative a effectivement été obtenue chez certains patients atteints de
maladie de Niemann-Pick de type C [ 13.49 ], mais les résultats sont
relativement décevants dans d'autres affections, comme les gangliosidoses à
GM2. Par ailleurs, les molécules actuellement disponibles présentent des effets
secondaires non négligeables (perte de poids, diarrhée sévère…) [ 13.34 ].
D'autres composés plus spécifiques et moins toxiques sont donc activement
recherchés, certains d'entre eux étant déjà en essai clinique [ 13.25 ].

En ce qui concerne les mucopolysaccharidoses (MPS), impliquant le

métabolisme des sucres complexes, différents inhibiteurs ont été décrits, comme
la rhodamine B ou la génistéine, qui a montré sa capacité à réduire la
surcharge en glycosaminoglycanes dans un modèle murin de MPS IIIB [ 13.27 ].
Par ailleurs, des petites molécules capables de freiner la synthèse des glycanes
(hydrates de carbone liés aux glycoprotéines et protéoglycanes) pourraient
être utilisées dans le but de rendre les substrats plus facilement dégradables [
13.8 ]. Elles pourraient être plus spécifiques et moins toxiques et constituer une
large source de molécules thérapeutiques dans le futur, à la fois pour les MPS
mais aussi les sphingolipidoses.

C Chaperonnes pharmacologiques

Cette stratégie thérapeutique est fondée sur le concept que des analogues de
substrats ou des inhibiteurs compétitifs réversibles peuvent se fixer sur le site actif
d'une enzyme mal conformée, empêchant sa reconnaissance par les systèmes
de contrôle de qualité de la cellule et lui permettant d'atteindre son lieu
d'action, le lysosome [ 13.15 ]. Cette stratégie a déjà démontré son efficacité
in vivo chez un patient atteint de variant cardiaque de maladie de Fabry par
administration de galactose, et diverses autres molécules sont actuellement
testées dans plusieurs maladies lysosomales (Fabry, Gaucher, Pompe) [ 13.32 ].
Cette approche a l'avantage d'utiliser de petites molécules, très diffusibles,
notamment au niveau de la BHE. Elle pourrait donc théoriquement être
envisageable dans des affections neurologiques, comme les gangliosidoses à
GM1 [ 13.40 ] ou à GM2 [ 13.26 ]. Cependant, elle a l'inconvénient de n'être
possible que chez des patients présentant un minimum d'activité enzymatique
résiduelle (mutations peu sévères). Par ailleurs, l'efficacité des composés
thérapeutiques utilisés doit être testée au préalable in vitro sur fibroblastes en
culture, ce qui ne préjuge pas complètement de l'efficacité chez les patients, ni
de la toxicité éventuelle in vivo.

D Correction de mutations spécifiques

1 Translecture de codons stop

Dans les maladies lysosomales, comme dans de nombreuses affections d'origine

génétique, un certain nombre de mutations sont de type non-sens et génèrent
l'apparition d'un codon stop prématuré (PTC, ou Premature Termination
Codon). Cela va entraîner soit la synthèse de protéines tronquées, soit plus
souvent la dégradation des ARNm anormaux correspondants par un
mécanisme appelé NMD (Nonsense-Media-ted Decay) [ 13.2 ]. Il a été montré
in vitro que certains antibiotiques de la famille des aminoglycosides, comme la
gentamycine, peuvent diminuer la fidélité de reconnaissance des codons stop,
permettant ainsi de restaurer la synthèse d'un minimum de protéines
fonctionnelles [ 13.7 ]. Des résultats encourageants ont été obtenus in vitro sur
certains types de codons stop, notamment dans la maladie de Hurler [ 13.24 ].
Cependant, la gentamycine a des effets toxiques (rein, oreille) qui limitent son
utilisation à long terme en clinique. Un autre composé chimique appelé
PTC124® (ataluren) s'est montré lui aussi capable de favoriser la translecture de
codons stop [ 13.48 ]. Il est actuellement en essai clinique dans la
mucoviscidose et la myopathie de Duchenne, et il pourrait être applicable dans
le futur aux maladies lysosomales ou à d'autres maladies métaboliques, mais
uniquement chez les patients porteurs de mutations non-sens [ 13.21 ].

2 Modulation de l'épissage à l'aide d'ARN antisens

Dans les maladies lysosomales, de nombreuses mutations d'épissage ont été

décrites. Elles surviennent soit au niveau des sites consensus donneur ou
accepteur d'épissage, soit dans les introns créant des sites alternatifs entraînant
la rétention de séquences introniques dans l'ARNm mature. Des oligonucléotides
antisens peuvent être utilisés pour bloquer ces sites aberrants et restaurer un
épissage normal. Cette approche a déjà été testée in vitro dans diverses
maladies métaboliques, dont la maladie de Niemann-Pick de type C [ 13.33 ]. Il
reste à démontrer que ces composés sont efficaces en clinique, sachant que le
principal obstacle est l'instabilité des oligonucléotides dans la circulation et dans
les tissus.

E Autres approches moléculaires

Depuis quelques années, et notamment grâce à la disponibilité de modèles

animaux informatifs, les mécanismes physiopathologiques des maladies
lysosomales commencent à être décryptés. Ainsi, il a été montré que
l'inflammation, le stress oxydatif, la réponse auto-immune, une altération de
l'homéostasie du calcium ou de l'autophagie sont impliqués dans un grand
nombre de ces affections [ 13.44 ]. Dès lors, différents composés ont été testés
dans des modèles animaux afin de démontrer s'ils étaient capables de freiner
ces cascades pathologiques. Ainsi, les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont
montré leur capacité à prolonger la survie des souris Sandhoff présentant une
réponse inflammatoire (activation microgliale) secondaire à l'accumulation de
gangliosides [ 13.34 ]. De même, la cyclodextrine permet de prolonger la survie
des souris atteintes de maladie de Niemann-Pick de type C, en réduisant la
surcharge neuronale en cholestérol par un mécanisme d'action restant à
élucider [ 13.13 ]. Il est cependant à noter que toutes les approches
thérapeutiques fondées sur la modulation des mécanismes physiopathologiques
devront probablement être utilisées en combinaison avec d'autres stratégies
thérapeutiques plus ciblées [ 13.37 ].

Retour au début

II Thérapie cellulaire

A Greffe de cellules souches hématopoïétiques

La greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) est l'une des méthodes

thérapeutiques les plus anciennement utilisées dans les maladies lysosomales.
Elle consiste à administrer par voie intraveineuse la moelle histocompatible d'un
donneur à un patient préalablement soumis à une myéloablation ( fig. 13.2 ).
Les cellules injectées s'implantent dans la moelle osseuse et deviennent une
source de production de la protéine manquante, qui est ensuite délivrée aux
différents tissus et organes par le biais du recaptage spécifique aux enzymes
lysosomales [ 13.6 ]. Cette approche, d'accès parfois limité du fait de l'absence
de donneur intrafamilial compatible, est maintenant facilitée par l'utilisation de
cellules souches issues de sang de cordon. Elle est principalement utilisée dans
les mucopolysaccharidoses et notamment dans la maladie de Hurler, où elle est
préférée à la thérapie substitutive chez les patients les plus jeunes [ 13.35 ]. La
greffe de CSH est également une stratégie thérapeutique envisageable dans
des maladies neurologiques comme la leucodystrophie métachromatique ou la
maladie de Krabbe. L'efficacité au niveau du système nerveux central (SNC) est
fondée sur le fait que les cellules monomacrophagiques du greffon peuvent
coloniser le cerveau et apporter localement l'enzyme manquante. Dans ces
affections, les résultats sont hétérogènes et varient en fonction de la sévérité de
la maladie et de la précocité de la greffe [ 13.31 ]. Globalement, le choix de
cette procédure thérapeutique devra être discuté au cas par cas, sachant que
la mortalité n'est pas négligeable et qu'il existe parfois une autre alternative
(enzyme recombinante).
Figure 13.2 Méthodes de thérapie cellulaire envisageables chez l'homme. La
greffe de moelle osseuse est la méthode de thérapie cellulaire la plus utilisée
actuellement dans les maladies lysosomales. Elle vise à transplanter chez le
patient des cellules souches hématopoïétiques issues soit d'un donneur
intrafamilial, soit de sang de cordon (allogreffe). Une transplantation de cellules
embryonnaires pluripotentes est possible, par exemple au niveau du système
nerveux central, mais elle pose un problème éthique. Une autre méthode de
thérapie cellulaire envisageable consisterait à prélever des cellules adultes
différenciées chez un patient, à les mettre en culture en présence de cocktails
de facteurs de croissance permettant de les réorienter vers un type cellulaire
donné, puis à les administrer au patient (autogreffe).

B Autres approches de thérapie cellulaire

D'autres types de cellules souches peuvent également être utilisés, comme les
cellules souches neurales qui, après transplantation dans le système nerveux
central, ont la capacité de migrer à distance et de s'intégrer aux structures
cérébrales. Il a ainsi été montré que la transplantation de cellules souches
neurales dans le modèle murin de la maladie de Sandhoff permettait une
amélioration du phénotype et de la survie des animaux, cela grâce à la
production locale d'enzymes assurée par ces cellules [ 13.23 ]. Même si des
essais cliniques utilisant des cellules souches sont en cours dans les céroïde-
lipofuscinoses (Clinical-Trials.gov NCT00337636), cette approche thérapeutique
reste encore peu explorée chez l'homme, notamment du fait des risques
potentiels de tumorigenèse. Des techniques de microencapsulation pourraient
être utilisées dans le but de diminuer le risque de prolifération inappropriée [
13.29 ], mais leur efficacité clinique à long terme reste à démontrer. Un autre
problème lié à l'utilisation des cellules souches d'origine embryonnaire est leur
accessibilité. Des perspectives nouvelles sont apparues grâce à la découverte
de la capacité de reprogrammation des cellules adultes en cellules souches (
fig. 13.2 ). Cette transformation peut être obtenue par l'introduction dans les
cellules adultes de gènes intervenant dans la pluripotence des cellules
embryonnaires [ 13.41 ]. Des cellules ainsi reprogrammées, dénommées IPS
(Induced Pluripotent Stem cells), ont été obtenues à partir de fibroblastes issus
de modèles murins de maladies lysosomales (Fabry, Krabbe…) et elles ont
démontré leur capacité à être différenciées en cardiomyocytes et en cellules
neurales [ 13.28 ]. Ces cellules, qui ont l'avantage de ne poser aucun problème
éthique, à la différence des cellules embryonnaires, pourraient permettre à la
fois d'étudier plus finement la physiopathologie des maladies lysosomales, mais
également d'explorer de nouvelles stratégies de thérapie cellulaire. Cependant,
il est probable que cette approche thérapeutique doive être combinée avec
d'autres méthodes, sachant que les maladies lysosomales sont généralement
associées à des atteintes multiviscérales et que même pour une maladie
principalement neurologique, la transplantation cellulaire intracrânienne ne
sera pas suffisante, même si les cellules ont été génétiquement modifiées au
préalable [ 13.20 ].

Retour au début

III Thérapie génique

Les maladies lysosomales sont de bons candidats pour la thérapie génique, qui
consiste à apporter dans l'organisme du sujet malade un nouveau gène destiné
à pallier l'insuffisance qualitative ou quantitative du gène résident altéré. Deux
méthodes sont envisageables pour le transfert de gènes. La première est la
greffe de cellules génétiquement modifiées (ou thérapie génique ex vivo), qui
consiste à prélever des cellules chez un patient, à les corriger à l'aide de
vecteurs rétroviraux ou lentiviraux, puis à les réinjecter ( fig. 13.3 ). Cette
technique permet d'envisager des greffes autologues, ce qui, par comparaison
à la greffe classique, résout les problèmes immunitaires et offre des perspectives
thérapeutiques même en l'absence de donneur compatible. Cette stratégie a
déjà été testée dans plusieurs modèles animaux de maladies lysosomales [ 13.36
]. Des résultats significatifs ont été obtenus dans la leucodystrophie
métachromatique où la transplantation de cellules souches hématopoïétiques
transduites par un vecteur lentiviral spécifique a permis une correction du
phénotype neurologique dans un modèle murin de la maladie. Les différents
types cellulaires cérébraux ont bénéficié d'une crosscorrection par
l'intermédiaire des cellules de la microglie surexprimant l'arylsulfatase A, assurant
ainsi une prévention de la dégradation motrice, par comparaison avec les
animaux non traités [ 13.4 ]. Cette stratégie thérapeutique est actuellement la
plus prometteuse chez l'homme, comme cela a été démontré dans une autre
maladie métabolique, l'adrénoleucodystrophie [ 13.10 ], ainsi que dans certains
déficits immunitaires combinés sévères (DICS) [ 13.16 ].
La seconde méthode de transfert de gènes consiste en l'administration directe
d'un vecteur contenant le gène d'intérêt. Il s'agit généralement de vecteurs
adénoviraux ou AAV (Adeno-Associated Virus), qui peuvent être injectés par
différentes voies (intraveineuse, intramusculaire, intracérébrale…) et ainsi
transduire soit spécifiquement l'organe atteint, soit un organe choisi comme
usine de délivrance de la protéine thérapeutique ( fig. 13.3 ). L'administration
de vecteurs viraux par voie veineuse permet habituellement un ciblage du foie,
qui peut alors synthétiser l'enzyme manquante et la distribuer aux différents
organes. Ainsi, un essai réalisé en période néonatale chez le chien atteint de
mucopolysaccharidose de type I (maladie de Hurler) avec un vecteur rétroviral
spécifique a permis d'obtenir une restauration phénotypique stable pendant 2
ans [ 13.43 ].

Figure 13.3 Principales méthodes de thérapie génique. Il existe actuellement

deux principales méthodes de transfert de gènes: la thérapie génique in vivo,
visant à administrer directement au patient un vecteur (le plus souvent viral)
permettant une synthèse de la protéine d'intérêt dans les tissus transduits, et la
thérapie génique ex vivo, qui consiste à prélever chez le patient des cellules
malades, à les infecter en dehors de l'organisme avec un vecteur rétro ou
lentiviral afin de leur faire exprimer la protéine d'intérêt, et à réadministrer
ensuite les cellules corrigées au patient. IV: intraveineuse; IM: intramusculaire.

La correction de certains tissus est cependant encore difficile par cette

stratégie de transfert de gènes. C'est notamment le cas du muscle, qui est
l'organe majoritairement impliqué dans la maladie de Pompe, glycogénose
d'origine lysosomale. Le ciblage de l'ensemble des muscles atteints (muscles
squelettiques, cœur et diaphragme) reste un challenge, même si de nombreux
vecteurs (adénovirus ou AAV) ont déjà démontré leur intérêt dans le modèle
murin de la maladie [ 13.18 ]. L'idéal serait de trouver un vecteur possédant un
tropisme pour le muscle et capable d'assurer une transduction efficace de ce
tissu après administration intraveineuse, comme cela a été montré pour certains
sérotypes d'AAV [ 13.50 ].

Un autre organe dont la correction reste un réel problème est le SNC, dont
l'accès est restreint par la barrière hématoencéphalique. De nombreuses
équipes ont démontré la faisabilité de l'administration intracérébrale par
stéréotaxie [ 13.12 ] et des essais cliniques sont en préparation chez l'homme,
même si ces méthodes sont relativement invasives. L'injection par voie veineuse
ne permet habituellement pas de corriger le SNC, sauf en cas d'administration
en période néonatale [ 13.36 ], ce qui est une situation peu pertinente chez
l'homme. Cependant, deux équipes ont récemment démontré la capacité d'un
vecteur AAV9 à infecter le SNC après injection intraveineuse, à la fois chez le
souriceau nouveau-né et chez l'adulte, mais il reste à démontrer l'applicabilité
de ce vecteur en clinique [ 13.14 , 13.17 ]. Différentes autres approches visant
à faciliter le franchissement de la BHE sont actuellement explorées, soit par des
méthodes physiques, soit par modification des vecteurs en vue d'un ciblage
spécifique sur des récepteurs présents à la surface des cellules endothéliales
cérébrales [ 13.47 ]. Le problème est d'autant plus complexe que l'endothélium
cérébral semble posséder une signature spécifique à chaque pathologie,
nécessitant donc l'utilisation de vecteurs adaptés [ 13.11 ]. Les vecteurs viraux
restent cependant les meilleurs outils pour le transfert de gènes à l'heure
actuelle, même si de nombreux progrès restent à faire afin de faciliter leur
ciblage vers les tissus à corriger [ 13.45 ]. Par ailleurs, de nombreuses questions
restent encore ouvertes, concernant notamment la réaction immunitaire vis-à-
vis des vecteurs viraux, ainsi que leurs risques potentiels à long terme.

Retour au début

Conclusion

De nombreuses thérapies sont donc actuellement en développement pour les

maladies lysosomales. Cela est d'autant plus remarquable que ces affections
sont rares, ce qui génère un coût de développement important pour un
marché relativement restreint. Les laboratoires pharmaceutiques se sont
largement investis dans le domaine des médicaments orphelins au cours des
dernières années et ces avancées devraient maintenant pouvoir bénéficier à
de nombreuses autres maladies métaboliques, qui sont elles aussi bien
caractérisées sur le plan clinique, biochimique et génétique. Il restera par la
suite à définir les choix thérapeutiques les plus adaptés pour chaque patient,
cela en fonction de la sévérité clinique et du rapport bénéfice-risque, en tenant
compte également des aspects éthiques et économiques inhérents à chacune
de ces approches.

Retour au début
Références
[13.1] Aviezer D, Brill-Almon E, Shaaltiel Y, Hashmueli S, Bartfeld D, Mizrachi S et al.
A plant-derived recombinant human glucocerebrosidase enzyme – A
preclinical and phase I investigation. PLoS One 2009; 4: e4792. Cité ici

[13.2] Amrani N, Sachs MS, Jacobson A. Early nonsense: mRNA decay solves a
translational problem. Nat Rev Mol Cell Biol 2006; 7: 415-25. Cité ici

[13.3] Beck M. New therapeutic options for lysosomal storage disorders: enzyme
replacement, small molecules and gene therapy. Hum Genet 2007; 121: 1-22.
Cité ici

[13.4] Biffi A, Capotondo A, Fasano S, del Carro U, Marchesini S, Azuma H et al.

Gene therapy of metachromatic leukodystrophy reverses neurological damage
and deficits in mice. J Clin Invest 2006; 116: 3070-82. Cité ici

[13.5] Boado RJ, Zhang Y, Zhang Y, Xia CF, Wang Y, Pardridge WM. Genetic
engineering of a lysosomal enzyme fusion protein for targeted delivery across
the human blood-brain barrier. Biotechnol Bioeng 2008; 99: 475-84. Cité ici

[13.6] Braulke T, Bonifacino JS. Sorting of lysosomal proteins. Biochim Biophys

Acta 2009; 1793: 605-14. Cité ici

[13.7] Brooks DA, Muller VJ, Hopwood JJ. Stopcodon read-through for patients
affected by a lysosomal storage disorder. Trends Mol Med 2006; 12: 367-73. Cité
ici

[13.8] Brown JR, Crawford BE, Esko JD. Glycan antagonists and inhibitors: a fount
for drug discovery. Crit Rev Biochem Mol Biol 2007; 42: 481-515. Cité ici

[13.9] Butters TD, Dwek RA, Platt FM. Imino sugar inhibitors for treating the
lysosomal glycosphingolipidoses. Glycobiology 2005; 15: 43R-52R. Cité ici

[13.10] Cartier N, Hacein-Bey-Abina S, Bartholomae CC, Veres G, Schmidt M,

Kutschera I et al. Hematopoietic stem cell gene therapy with a lentiviral vector
in X-linked adrenoleukodystrophy. Science 2009; 326: 818-23. Cité ici

[13.11] Chen YH, Chang M, Davidson BL. Molecular signatures of disease brain
endothelia provide new sites for CNS-directed enzyme therapy. Nat Med 2009;
15: 1215-8. Cité ici

[13.12] Ciron C, Desmaris N, Colle MA, Raoul S, Joussemet B, Vérot L et al. Gene
therapy of the brain in the dog model of Hurler's syndrome. Ann Neurol 2006; 60:
204-13. Cité ici

[13.13] Davidson CD, Ali NF, Micsenyi MC, Stephney G, Renault S, Dobrenis K et
al. Chronic cyclodextrin treatment of murine Niemann-Pick C disease
ameliorates neuronal cholesterol and glycosphingolipid storage and disease
progression. PLoS One 2009; 4: e6951. Cité ici

[13.14] Duque S, Joussemet B, Riviere C, Marais T, Dubreil L, Douar AM et al.

Intravenous administration of self-complementary AAV9 enables transgene
delivery to adult motor neurons. Mol Ther 2009; 17: 1187-96. Cité ici

[13.15] Fan JQ. A counterintuitive approach to treat enzyme deficiencies: use of

enzyme inhibitors for restoring mutant enzyme activity. Biol Chem 2008; 389: 1-11.
Cité ici

[13.16] Fischer A, Hacein-Bey-Abina S, Cavazzana-Calvo M. 20 years of gene

therapy for SCID. Nat Immunol 2010; 11: 457-60. Cité ici

[13.17] Foust KD, Wang X, McGovern VL, Braun L, Bevan AK, Haidet AM et al.
Rescue of the spinal muscular atrophy phenotype in a mouse model by early
postnatal delivery of SMN. Nat Biotechnol 2010; 28: 271-4. Cité ici

[13.18] Geel TM, McLaughlin PM, de Leij LF, Ruiters MH, Niezen-Koning KE. Pompe
disease: current state of treatment modalities and animal models. Mol Genet
Metab 2007; 92: 299-307. Cité ici

[13.19] Grubb JH, Vogler C, Levy B, Galvin N, Tan Y, Sly WS. Chemically modified
beta-glucuronidase crosses blood-brain barrier and clears neuronal storage in
murine mucopolysaccharidosis VII. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105: 2616-21.
Cité ici

[13.20] Jandial R, Singec I, Ames CP, Snyder EY. Genetic modification of neural
stem cells. Mol Ther 2008; 16: 450-7. Cité ici

[13.21] Kerem E, Hirawat S, Armoni S, Yaakov Y, Shoseyov D, Cohen M et al.

Effectiveness of PTC124 treatment of cystic fibrosis caused by nonsense
mutations: a prospective phase II trial. Lancet 2008; 372: 719-27. Cité ici

[13.22] Kishnani PS, Goldenberg PC, DeArmey SL, Heller J, Benjamin D, Young S
et al. Cross-reactive immunologic material status affects treatment outcomes in
Pompe disease infants. Mol Genet Metab 2010; 99: 26-33. Cité ici

[13.23] Lee JP, Jeyakumar M, Gonzalez R, Takahashi H, Lee PJ, Baek RC et al.
Stem cells act through multiple mechanisms to benefit mice with
neurodegenerative metabolic disease. Nat Med 2007; 13: 439-47. Cité ici

[13.24] Linde L, Kerem B. Introducing sense into nonsense in treatments of human

genetic disease. Trends Genet 2008; 24: 552-63. Cité ici

[13.25] Lukina E, Watman N, Arreguin EA, Banikazemi M, Dragosky M, Iastrebner

M et al. A Phase 2 study of eliglustat tartrate (Genz-112638), an oral substrate
reduction therapy for Gaucher disease type 1. Blood 2010; 116: 893-9. Cité ici

[13.26] Maegawa GHB, Tropak M, Buttners J, Stockley T, Kok F, Clarke JTR et al.
Pyrimethamine as a potential pharmacological chaperone for late-onset forms
of GM2 gangliosidosis. J Biol Chem 2007; 282: 9150-61. Cité ici

[13.27] Malinowska M, Wilkinson FL, Bennett W, Langford-Smith KJ, O'Leary HA,

Jakobkiewicz-Banecka J et al. Genistein reduces lysosomal storage in peripheral
tissues of mucopolysaccharide IIIB mice. Mol Genet Metab 2009; 98: 235-42. Cité
ici

[13.28] Meng XL, Shen JS, Kawagoe S, Ohashi T, Brady RO, Eto Y. Induced
pluripotent stem cells derived from mouse models of lysosomal storage disorders.
Proc Natl Acad Sci USA 2010; 107: 7886-91. Cité ici

[13.29] Murua A, Portero A, Orive G, Hernández RM, de Castro M, Pedraz JL. Cell
microencapsulation technology: towards clinical application. J Control Release
2008; 132: 76-83. Cité ici

[13.30] Nishioka T, Tomatsu S, Gutierrez MA, Miyamoto KI, Trandafirescu GG,

Lopez PLC et al. Enhancement of drug delivery to bone: characterization of
human tissue-nonspecific alkaline phosphatase tagged with an acidic
oligopeptide. Mol Genet Metab 2006; 88: 244-55. Cité ici

[13.31] Orchard PJ, Tolar J. Transplant outcomes in leukodystrophies. Semin

Hematol 2010; 47: 70-8. Cité ici

[13.32] Parenti G. Treating lysosomal storage diseases with pharmacological

chaperones: from concept to clinics. EMBO Mol Med 2009; 1: 268-79. Cité ici

[13.33] Pérez B, Rodriguez-Pascau L, Vilageliu L, Grinberg D, Ugarte M, Desviat

LR. Present and future of antisense therapy for splicing modulation in inherited
metabolic disease. J Inherit Metab Dis 2010; 33: 397-403. Cité ici

[13.34] Platt FM, Lachmann RH. Treating lysosomal storage disorders: current
practice and future prospects. Biochim Biophys Acta 2009; 1793: 737-45. Cité ici

[13.35] Prasad VK, Kurtzberg J. Transplant outcomes in mucopolysaccharidoses.

Semin Hematol 2010; 47: 59-69. Cité ici

[13.36] Sands MS, Davidson BL. Gene therapy for lysosomal storage diseases. Mol
Ther 2006; 13: 839-49. Cité ici

[13.37] Schiffmann R. Therapeutic approaches for neuronopathic lysosomal

storage disorders. J Inherit Metab Dis 2010; 33: 373-9. Cité ici

[13.38] Shaaltiel Y, Bartfeld D, Hashmueli S, Baum G, Brill-Almon E, Galili G et al.

Production of glucocerebrosidase with terminal mannose glycans for enzyme
replacement therapy of Gaucher's disease using a plant cell system. Plant
Biotechnol J 2007; 5: 579-90. Cité ici

[13.39] Spencer BJ, Verma IM. Targeted delivery of proteins across the blood-
brain barrier. Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104: 7594-9. Cité ici
[13.40] Suzuki Y. Chemical chaperone therapy for GM1-gangliosidosis. Cell Mol
Life Sci 2008; 65: 351-3. Cité ici

[13.41] Takahashi K, Yamanaka S. Induction of pluripotent stem cells from mouse

embryonic and adult fibroblast cultures by defined factors. Cell 2006; 126: 663-
76. Cité ici

[13.42] Tomatsu S, Montaño AM, Dung VC, Ohashi A, Oikawa H, Oguma T et al.
Enhancement of drug delivery: enzyme-replacement therapy for murine
Morquio A syndrome. Mol Ther 2010; 18: 1094-102. Cité ici

[13.43] Traas AM, Wang P, Ma X, Tittiger M, Schaller L, O'Donnell P et al.

Correction of clinical manifestations of canine mucopolysaccharidosis I with
neonatal retroviral vector gene therapy. Mol Ther 2007; 15: 1423-31. Cité ici

[13.44] Vitner EB, Platt FM, Futerman AH. Common and uncommon pathogenic
cascades in lysosomal storage diseases. J Biol Chem 2010; 285: 20423-7. Cité ici

[13.45] Waehler R, Russell SJ, Curiel DT. Engineering targeted viral vectors for
gene therapy. Nat Rev Genet 2007; 8: 573-87. Cité ici

[13.46] Wang J, Lozier J, Johnson G, Kirshner S, Verthelyi D, Pariser A et al.

Neutralizing antibodies to therapeutic enzymes: considerations for testing,
prevention and treatment. Nat Biotechnol 2008; 26: 901-8. Cité ici

[13.47] Weiss N, Miller F, Cazaubon S, Couraud PO. The blood-brain barrier in

brain homeostasis and neurological diseases. Biochim Biophys Acta 2009; 1788:
842-57. Cité ici

[13.48] Welch EM, Barton ER, Zhuo J, Tomizawa Y, Friesen WJ, Trifillis P et al.
PTC124 targets genetic disorders caused by nonsense mutations. Nature 2007;
447: 87-91. Cité ici

[13.49] Wraith JE, Vecchio D, Jacklin E, Abel L, Chadha-Boreham H, Luzy C et al.

Miglustat in adult and juvenile patients with Niemann-Pick disease type C: long-
term data from a clinical trial. Mol Genet Metab 2010; 99: 351-7. Cité ici

[13.50] Zincarelli C, Soltys S, Rengo G, Rabinowitz JE. Analysis of AAV serotypes 1-

9 mediated gene expression and tropism in mice after systemic injection. Mol
Ther 2008; 16: 1073-80. Cité ici
Chapitre 14 Transplantation Hépatique et Maladies Héréditaires du Métabolisme

Pierre Broué

Julien Baruteau

Points essentiels

La transplantation de foie ou d'hépatocytes permet de restituer une activité

enzymatique hépatique déficitaire dans certaines maladies héréditaire
métaboliques et d'améliorer les symptômes patients (déficits du cycle de l'urée,
acidémies organiques, glycogénoses hépatiques, oxalose,
hypercholestérolémies familiales…). Au cours des trois dernières décennies,
l'amélioration des prises en charge anesthésiques, chirurgicales, médicales et
radiologiques a permis à la greffe de foie de devenir une technique
performante à mortalité et morbidité acceptables.

La transplantation d'hépatocytes, moins lourde et moins coûteuse, a une

efficacité limitée dans le temps et reste à l'étude chez l'homme. L'utilisation de
cellules souches ou progénitrices d'hépatocytes est une voie d'avenir très
prometteuse, encore au stade de recherche in vitro et chez l'animal.

Ces traitements doivent être proposés à des patients atteints de maladies

lourdes avant que ne surviennent des complications extrahépatiques sévères ou
irréversibles.

Lorsqu'un déficit d'une enzyme hépatique est la cause d'une maladie

héréditaire du métabolisme, la restitution d'une activité enzymatique après
transplantation de foie ou d'hépatocytes peut permettre la correction totale ou
partielle de la maladie.

Retour au début

I Transplantation hépatique

La transplantation hépatique (TH) est devenue une technique performante

chez l'enfant [ 14.10 ]. Des foies entiers sont utilisés, partagés ou réduits, adaptés
au volume de l'abdomen du receveur, provenant de donneurs cadavériques
ou vivants, avec une compatibilité limitée aux groupes sanguins ABO et une
ischémie froide la plus courte possible, sans excéder 24 heures. L'intervention est
moins hémorragique lorsque le foie natif est macroscopiquement normal.

La prévention du rejet repose sur des injections initiales d'anticorps

monoclonaux et la prise orale d'anti-calcineurine (ciclosporine ou tacrolimus)
poursuivie en monothérapie toute la vie. Les complications postopératoires sont
de moins en moins fréquentes. Dysfonctionnements primaires du greffon et
obstruction des veines sus-hépatiques sont devenu rares. La thrombose de
l'artère hépatique (10-15 % des cas) peut entraîner des complications biliaires
ischémiques. La thrombose de la veine cave (5-10 % des cas) génère une
hypertension portale. Les complications biliaires anastomotiques (10-30 % des
cas) sont accessibles à des traitements simples. Les reprises chirurgicales
précoces (hémorragie, occlusion, perforation, infection, reperméabilisation
vasculaire) sont régulières. Les thromboses de l'artère hépatique sont la
principale indication de retransplantation (10-30 % des cas). Les rejets aigus (20-
50 % des cas) sont précoces et habituellement résolus par une corticothérapie
intraveineuse de quelques jours. Les rejets chroniques sont rares, tardifs et
difficiles à contrôler. Les infections bactériennes d'origine digestive
postopératoire ou nosocomiale et les infections virales du groupe Herpes, sont
régulières. Pendant les premiers mois postgreffe, période d'immunosuppression
la plus forte, les patients reçoivent un traitement anti-infectieux prophylactique.
Ultérieurement, l'immunosuppression est réduite et les infections deviennent
exceptionnelles. La réplication du virus Epstein-Barr est mesurée régulièrement
pour adapter l'immunosuppression et prévenir un syndrome lymphoprolifératif.

La qualité de vie des enfants transplantés est très proche de la normale. Les
taux de survie post-TH sont supérieurs à 90 % et stables passée la première
année. Il n'y a pas, à ce jour, de limitation connue à la durée de vie d'un
greffon hépatique. Les résultats sont identiques quel que soit l'âge au moment
de la greffe, pour les cirrhoses comme pour les maladies métaboliques, et quels
que soient les types de greffons utilisés [ 14.10 ]. l'évolution à long terme est
principalement influencée par les conséquences de la prise prolongée
d'immunosuppresseurs (syndrome lymphoprolifératif, insuffisance rénale,
hypertension artérielle, diabète ou maladie vasculaire).

Les contre-indications de la TH sont limitées aux tumeurs malignes

extrahépatiques, aux situations infectieuses non contrôlées et aux atteintes
neurologiques profondes et irréversibles. Les indications de TH chez l'enfant sont
dominées par les cirrhoses cholestatiques. Les maladies métaboliques
représentent la seconde cause de TH, avant les insuffisances hépatiques et les
tumeurs primitives du foie [ 14.10 ].

Retour au début

II Indications métaboliques de la transplantation hépatique

Parmi les indications de greffe pour maladie héréditaire du métabolisme, il faut

distinguer deux situations [ 14.9 ]. Lorsque le désordre métabolique conduit à
une destruction du parenchyme hépatique (cirrhose, cancer, insuffisance
hépatique), les indications sont bien codifiées et la décision est plus simple à
prendre (maladie de Wilson). Lorsque le déficit enzymatique à l'origine de la
pathologie prédomine dans le foie mais sans atteinte structurelle hépatique
(cycle de l'urée, aciduries organiques, oxalose, maladie de Criggler-Najjar,
etc.), l'indication est souvent retardée, exposant le patient à des complications
extrahépatiques sévères et des séquelles neurologiques irréversibles: ictère
nucléaire des Criggler-Najjar, comas hypoglycémiques des glycogénoses,
décompensation métabolique des aciduries organiques, coronaropathie des
hypercholestérolémies familiales, insuffisance rénale des oxaloses,
hépatocarcinome des cytopathies mitochondriales [ 14.9 ]. Enfin, les maladies
métaboliques dans lesquelles il existe un déficit enzymatique à localisation
extrahépatique ne sont que partiellement corrigées par la TH. Les familles
doivent être informées du risque de détérioration à long terme mais une TH peut
être envisagée s'il n'y a pas de contre-indication.
Les maladies métaboliques qui pourraient bénéficier de la TH sont celles qui
exposent à une anorexie, nécessitent une nutrition entérale permanente, des
régimes diététiques extrêmement sévères, exposent à un retard mental,
nécessitent des hospitalisations prolongées, ou retentissent lourdement sur la vie
quotidienne, l'insertion scolaire des enfants et professionnelle des adultes. Dans
les oxaloses, idéalement, une TH isolée devrait être réalisée précocement avant
que ne surviennent une surcharge oxalique généralisée et une atteinte rénale.
Mais cette situation est rarement rencontrée et une greffe combinée foie et rein
est habituellement réalisée [ 14.9 ]. Les TH auxiliaires réalisée dans la maladie de
Criggler-Najjar aboutissent souvent à l'involution du greffon et conduisent à
abandonner cette technique [ 14.9 ]. Les indications de TH dans les aciduries
organiques sont difficiles à poser et doivent être réservées aux formes sévères
pour lesquelles un régime et un traitement bien conduits ne permettent pas
d'éviter des décompensations itératives [ 14.9 ]. Au décours, il persiste une
production de dérivés toxiques mais les contraintes diététiques sont plus légères
et les risques de décompensations réduits. Dans les acidémies
méthylmaloniques [ 14.5 ], la TH peut être envisagée seule, combinée ou
séquentielle avec une greffe rénale en cas d'insuffisance rénale terminale. Dans
l'acidémie propionique [ 14.1 ], la cardiomyopathie peut régresser en
postgreffe. Dans les glycogénoses hépatiques [ 14.2 ], lorsque la compliance
est imparfaite, que le patient présente des comas hypoglycémiques à
répétition, un retard de croissance ou une adénomatose hépatique diffuse, une
TH doit être considérée. Les indications de TH doivent être évaluées au cas par
cas dans les hépatopathies des cytopathies mitochondriales. Les patients avec
des lésions neurologiques irréversibles ne doivent pas être greffés. Si l'évaluation
soigneuse n'indique aucune atteinte extrahépatique non traitable, une TH peut
être proposée. Dans les glycogénoses de type IV et les hypercholestérolémies
familiales, la TH doit être réalisée très tôt avant l'apparition de conséquences
cardiaques [ 14.9 ]. Dans les déficits du cycle de l'urée [ 14.7 ], la TH doit être
réservée aux patients instables malgré un traitement et un régime correctement
suivis et avant que ne surviennent des complications neurologiques irréversibles.
Les TH réalisées occasionnellement dans les leucinoses corrigent complètement
la maladie. Les tentatives de TH dans les maladies peroxysomales n'ont pas
permis d'améliorer les patients.

Retour au début

III Transplantation cellulaire hépatique

Comme la TH de foie est coûteuse et nécessite une chirurgie lourde, l'alternative

représentée par la transplantation cellulaire, qui pourrait être suffisante pour
transformer un phénotype sévère en une maladie facilement traitable et
contrôlable, est un sujet de recherche active [ 14.3 , 14.4 , 14.6 , 14.8 ]. Elle
peut aussi être envisagée pour préparer et évaluer le patient avant une TH
radicale [ 14.9 ]. Il s'agit d'une technique peu invasive et complètement
réversible. Les programmes de recherche en clinique humaine ont débuté pour
la transplantation d'hépatocytes différenciés [ 14.3 , 14.8 ]. La transplantation
de cellules souches ou d'hépatocytes génétiquement modifiés sont au stade de
recherche in vitro et chez l'animal [ 14.4 , 14.6 ].
À partir de foies de donneurs cadavériques inutilisés pour une greffe hépatique,
différents traitements permettent d'isoler une préparation d'hépatocytes
différenciés. Ils sont disponibles pour une transplantation immédiate ou congelés
dans une solution de conservation au prix d'une diminution de la viabilité après
décongélation. Les hépatocytes sont injectés dans la circulation veineuse
portale par une chambre implantable souscutanée connectée à un cathéter
inséré dans une branche collatérale de la veine porte en perfusions répétées
pour apporter 5 à 10 % de la masse hépatique théorique [ 14.8 ]. Les patients
reçoivent la même immunosuppression qu'en TH. La greffe d'hépatocytes est
efficace dans les maladies de Criggler-Najjar, de Refsum, les glycogénoses de
type Ia, les déficits du cycle de l'urée et les hypercholestérolémies familiales [
14.3 , 14.8 ]. L'effet métabolique est immédiat, avec une amélioration des
paramètres biologiques et un allègement thérapeutique diététique et/ou
médical. Mais cet effet est transitoire (2 à 26 mois) car la prise de greffe ne
concerne que 2 à 5 % des hépatocytes transplantés [ 14.8 ]. La réinjection de
cellules tous les 3 à 6 mois ou le recours à une TH sont alors nécessaires. Cette
technique s'adresse aux malades sévères dont l'équilibre métabolique est
précaire sous traitement bien conduit [ 14.9 ].

Comme l'altération de la viabilité et des fonctions hépatocytaires au cours des

procédures d'isolement et de conservation est un obstacle important à la
transplantation d'hépatocytes différenciés, d'autres modèles cellulaires sont à
l'étude [ 14.4 , 14.6 ]. La production d'hépatocytes à partir de cellules souches
(moelle osseuse, sang de cordon, fœtus, embryon, sang périphérique),
l'utilisation d'hépatocytes génétiquement modifiés surexprimant des gènes
d'intérêt codant pour l'enzyme déficiente et/ou améliorant l'immunotolérance
sont autant de voies de recherche intéressantes pour l'avenir. En particulier, une
cellule mésenchymateuse progénitrice du foie adulte offre des caractéristiques
très prometteuses.

Retour au début

Conclusion

La TH est devenue un traitement efficace et validé de certaines maladies

héréditaires du métabolisme, qui doit être proposé avant la survenue de
complications extrahépatiques lourdes ou irréversibles.

Retour au début

Références
[14.1] Barshes NR, Vanatta JM, Patel AJ, Carter BA, O'Mahony CA, Karpen SJ.
Evaluation and management of patients with propionic acidemia undergoing
liver transplantation: a comprehensive review. Pediatr Transplant 2006; 10: 773-
81. Cité ici

[14.2] Davis MK, Weinstein DA. Liver transplantation in children with glycogen
storage disease: controversies and evaluation of the risk/benefit of this
procedure. Pediatr Transplant 2008; 12: 137-45. Cité ici
[14.3] Dhawan A, Mitry RR, Hughes RD. Hepatocyte transplantation for liver-
based metabolic disorders. J Inherit Metab Dis 2006; 29: 431-5. Cité ici

[14.4] Enns GM, Millan MT. Cell-based therapies for metabolic liver disease. Mol
Genet Metab 2008; 95: 3-10. Cité ici

[14.5] Kasahara M, Horikawa R, Tagawa M, Uemoto S, Yokoyama S, Shibata Y et

al. Current role of liver transplantation for methylmalonic academia: a review of
the literature. Pediatr Transplant 2006; 10: 943-7. Cité ici

[14.6] Meyburg J, Alexandrova K, Barthold M, Kafert-Kasting S, Schneider AS,

Attaran M et al. Liver cell transplantation: basic investigations for safe
application in infants and small children. Cell Transplant 2009; 18: 777-86. Cité ici

[14.7] Morioka D, Kasahara M, Takada Y, Shirouzu Y, Taira K, Sakamoto S et al.

Current role of liver transplantation for the treatment of urea cycle disorders: a
review of the worldwide English literature and 13 cases at Kyoto University. Liver
Transpl 2005; 11: 1332-42. Cité ici

[14.8] Smets F, Najimi M, Sokal EM. Cell transplantation in the treatment of liver
diseases. Pediatr Transplant 2008; 12: 6-13. Cité ici

[14.9] Sokal EM. Liver transplantation for inborn errors of liver metabolism. J Inherit
Metab Dis 2006; 29: 426-30. Cité ici

[14.10] Spada M, Riva S, Maggiore G, Cintorino D, Gridelli B. Pediatric liver

transplantation. World J Gastroenterol 2009; 15: 648-74. Cité ici
Chapitre 15 Conseil Génétique et Maladies Métaboliques

Nicole Philip

Jean-Paul Bonnefont

Points essentiels

Les maladies métaboliques sont des maladies génétiques, héréditaires. La

plupart des maladies lysosomales, peroxysomales, et les troubles du
métabolisme intermédiaires sont monogéniques, obéissant à un mode de
transmission récessif autosomique ou lié au chromosome X.

Le diagnostic d'une maladie métabolique chez un enfant implique que cette

maladie peut survenir à nouveau dans la famille. Le conseil génétique a pour
but d'informer les parents de ce risque potentiel et d'envisager avec eux les
solutions à adopter pour l'avenir de leur couple et de leur famille.

Par rapport au simple diagnostic biochimique ou enzymatique, le diagnostic

moléculaire permet souvent un diagnostic prénatal plus précoce, autorise
l'accès au diagnostic préimplantatoire et simplifie les enquêtes familiales.

Les procédures de diagnostic prénatal et de diagnostic préimplantatoire ont

des avantages et inconvénients différents. La diversité des situations
rencontrées, la difficulté des choix, la complexité des procédures imposent une
prise en charge multidisciplinaire des couples.

Les maladies métaboliques sont des maladies génétiques, héréditaires. La

plupart des maladies lysosomales, peroxysomales, et les troubles du
métabolisme intermédiaires sont monogéniques, obéissant à un mode de
transmission récessif autosomique ou lié au chromosome X. Les maladies
mitochondriales peuvent également être liées à des mutations des gènes
nucléaires et obéir aux mêmes modes de transmission, mais elles peuvent aussi
être liées à des anomalies du génome mitochondrial dont la transmission
maternelle est complexe [15.6]. Le diagnostic d'une maladie métabolique chez
un enfant implique que cette maladie peut survenir à nouveau dans la famille.
Le conseil génétique a pour but d'informer les parents de ce risque potentiel et
d'envisager avec eux les solutions à adopter pour l'avenir de leur couple et de
leur famille. C'est un acte médicalà part entière, indépendant du diagnostic de
la maladie et de la prise en charge de l'enfant. Il s'adresse souvent à un couple
éprouvé par la naissance d'un enfant malade mais peut être sollicité par
d'autres individus apparentés soucieux de connaître leur risque vis-à-vis de la
maladie. Au cours des 10 dernières années, l'identification d'un très grand
nombre de gènes à l'origine de ces maladies et l'amélioration constante des
techniques de diagnostic moléculaire ont considérablement modifié le conseil
génétique des maladies métaboliques. Par rapport au simple diagnostic
biochimique ou enzymatique, le diagnostic moléculaire (identification de la ou
des mutations à l'origine de la maladie) permet souvent un diagnostic prénatal
plus précoce, autorise l'accès au diagnostic préimplantatoire et simplifie les
enquêtes familiales.

Retour au début
I Conseil génétique

A Principes du conseil génétique

La chronologie du conseil génétique par rapport au diagnostic de la maladie

chez l'enfant est difficile à déterminer. Trop précoce, l'information génétique
risque d'être mal acceptée par un couple uniquement préoccupé par l'avenir
de l'enfant. À l'inverse, si l'on omet d'aborder clairement la question du conseil
génétique, celui-ci peut être sollicité lorsqu'une grossesse ultérieure est déjà en
cours alors que les différentes analyses nécessaires à la réalisation d'un
diagnostic prénatal n'ont pas été réalisées.

Le recours à un médecin spécialisé en génétique médicale ou à un conseiller

en génétique est toujours souhaitable même s'il n'est pas indispensable. Il
importe que le professionnel qui donne le conseil génétique soit parfaitement à
même d'interpréter les résultats d'une analyse moléculaire et de donner toutes
les informations adéquates sur le diagnostic prénatal ou le diagnostic
préimplantatoire. Dans l'idéal, une étroite collaboration entre le médecin
traitant et le généticien permet d'optimiser le conseil génétique. Une prise en
charge psychologique est toujours souhaitable. Les psychologues des
consultations de génétique ont une meilleure connaissance des problèmes
spécifiquement liés à la génétique (diffusion de l'information familiale,
diagnostic prénatal, diagnostic préimplantatoire…) et sont plus à même
d'assurer cette prise en charge.

L'enquête généalogique constitue la première mais aussi la plus importante des

étapes du conseil génétique. Un bon arbre généalogique constitue un véritable
dossier permanent de l'information génétique d'une famille qui peut être
transmis et interprété sans difficultés. Il permet en outre, le cas échéant,
d'identifier avec certitude les individus à risque auxquels l'information doit être
transmise.

B Évaluation du risque

Elle est facile, sous réserve d'un diagnostic sans ambiguïté.

1 Dans le cas d'une affection récessive autosomique

La maladie ne s'exprime que chez les individus homozygotes. Les parents d'un
enfant atteint sont hétérozygotes et n'ont qu'un seul gène muté, et ont un risque
sur 4 d'avoir un autre enfant atteint. Ce dogme, vérifié dans l'immense majorité
des cas, peut cependant être remis en cause par les résultats des analyses
moléculaires [ 15.12 ]. Une disomie uniparentale pour un chromosome porteur
d'une mutation récessive peut être à l'origine de la présence d'une maladie
alors qu'un seul des parents est hétérozygote. De même, on sait maintenant
qu'une mutation récessive peut survenir de novo, alors que cet événement
était considéré classiquement comme hautement improbable. Ces situations
restent exceptionnelles mais elles doivent toujours être évoquées et vérifiées
avant de conclure hâtivement à une fausse paternité. De plus, lorsqu'une de
ces deux hypothèses est clairement démontrée, le risque de récidive pour une
grossesse ultérieure est très faible. À l'inverse, la génétique moléculaire peut être
indiscrète et révéler une véritable fausse paternité. Le rôle du médecin qui
reçoit le résultat et qui est chargé de l'expliquer au couple est essentiel. Il doit
tout faire pour préserver l'équilibre familial.

Les apparentés (germains, oncles et tantes, cousins de l'individu atteint) ont un

risque d'être hétérozygotes mais ne peuvent avoir un enfant atteint que si leur
conjoint est luimême porteur de la mutation. Jusqu'à une époque récente, il
était habituel de considérer qu'en l'absence de consanguinité, ce risque était
très faible pour les affections rares. Un conseil génétique «rassurant» était donné
pour tous les apparentés en dehors d'une union consanguine. À l'heure
actuelle, les apparentés demandent de plus en plus souvent à connaître le
statut vis-à-vis de la mutation identifiée chez l'apparenté atteint, ce qui est
souvent assez simple à réaliser. Cependant, cette démarche n'a de sens que s'il
existe une possibilité de tester les conjoints. Avant de répondre à une telle
demande, il convient donc de contacter le laboratoire concerné pour savoir s'il
existe une méthode fiable de dépistage des hétérozygotes.

Les progrès dans le domaine de la prise en charge des maladies métaboliques

font qu'un certain nombre d'individus peuvent atteindre l'âge adulte et
envisager d'avoir à leur tour des enfants. Le risque pour un individu porteur d'une
maladie récessive d'avoir lui-même un enfant atteint de la même maladie
dépend de la prévalence des hétérozygotes en population générale.

2 Dans le cas des maladies liées au chromosome X

Les maladies liées au chromosome X (maladie de Hunter, maladie de Fabry,

déficit en OTC…) atteignent les garçons et sont transmises par des femmes
hétérozygotes ou conductrices de la maladie. Une femme hétérozygote a un
risque sur deux de transmettre la maladie à un enfant de sexe masculin. Il faut
savoir que, dans une maladie génétiquement létale (dans laquelle les garçons
atteints n'ont pas d'enfant), 1/3 des cas surviennent par mutation de novo. La
mère d'un enfant atteint d'une maladie liée à l'X n'est donc pas obligatoirement
conductrice (ou hétérozygote). Il est donc indispensable d'attendre les résultats
des analyses moléculaires déterminant avec certitude l'origine de la mutation
avant d'annoncer à une mère qu'elle est responsable de la maladie de son
enfant. Dans cette situation, le risque de récidive pour une prochaine grossesse
est faible. Il n'est cependant pas nul car, en fonction du stade de
développement auquel s'est produit l'événement mutationnel de novo, la
mutation peut être présente dans plusieurs gamètes maternels, c'est ce que l'on
appelle une mosaïque germinale [ 15.3 ]. La particularité des affections liées au
chromosome X est liée au fait que le risque n'est pas limité au couple parental.
Toutes les femmes apparentées par la lignée maternelle à un enfant atteint
d'une maladie liée au chromosome X ont un risque d'être porteuses du gène à
l'état hétérozygote et donc de transmettre la maladie. En l'absence de
méthode de dépistage fiable des conductrices, le risque est calculé en fonction
du lien de parenté avec l'enfant atteint. Dans le cas des maladies métaboliques
liées au chromosome X, la plupart des gènes sont connus et l'identification de la
mutation chez le cas index permet d'identifier sans ambiguïté les apparentées
hétérozygotes et de leur proposer un conseil génétique adapté.

C Perception du risque
Que ce risque soit exprimé en pourcentage ou en risque relatif, le couple va
traduire ce chiffre en une notion qualitative, celle de risque acceptable ou
inacceptable. Dans des situations identiques, deux couples n'ont pas la même
perception. Au-delà de l'intégration des données chiffrées et indépendamment
du niveau intellectuel et culturel des patients, certains facteurs modifient la
perception du risque. Ce sont:

 la gravité de la maladie et la façon dont elle est perçue par l'entourage;

 les éventuelles perspectives thérapeutiques et l'espoir que la famille y
place;
 le nombre d'enfants sains du couple;
 la possibilité d'un diagnostic prénatal et/ou d'un diagnostic
préimplantatoire;
 l'expérience personnelle de la maladie.

Les couples d'hétérozygotes pour une maladie récessive autosomique révélée

par un dépistage systématique (maladie de Tay-Sachs chez les juifs ashkénazes)
n'ont pas la même attitude que les couples ayant un enfant atteint de la
maladie. En fonction de ce vécu qui lui est personnel et de sa propre
perception du risque, le couple va devoir prendre une décision, celle d'avoir ou
non un enfant. Il est fréquent que les couples sollicitent de la part du médecin
une attitude directive, un véritable avis. Or, le conseiller génétique se doit de
fournir l'information la plus complète et la plus actualisée sans influencer la
décision. Il serait cependant erroné de résumer son rôle à celui d'informateur
passif. Il doit, en relation avec le médecin traitant qui connaît mieux la famille,
s'assurer que le conseil génétique a été compris et aider le couple à assumer la
révélation du risque. Très souvent, il est utile de répéter les entretiens.

D La question de l'information de la parentèle

Une des particularités de la génétique médicale, c'est qu'elle dépasse le niveau

individuel pour s'adresser à la famille entière. Les connaissances sur la maladie
du «cas index» peuvent avoir un intérêt pour d'autres membres de sa famille à
risque de développer ou de transmettre la maladie, surtout dans les maladies
liées au chromosome X. Il peut s'agir d'un risque direct sur la santé des individus
apparentés lorsqu'il est possible de leur proposer des mesures de prévention ou
de soin, comme dans le déficit en OTC. Mais surtout, la plupart des apparentés
ont, quel que soit le diagnostic posé pour le «cas index», la possibilité d'accéder
à une information quant au risque de développer ou de transmettre la maladie.
Parfois, ils pourront demander, à l'issue du conseil génétique et si le risque est
élevé pour leur descendance, de recourir à un diagnostic prénatal ou
préimplantatoire. Mais, pour pouvoir bénéficier de mesures de soin ou de
prévention, encore faut-il avoir été averti de ses antécédents familiaux. Quels
sont les devoirs et les responsabilités de chacun des partenaires de la relation
de soin, médecin et malade, vis-à-vis de l'information des apparentés à risque?

Cette difficile question a été abordée dès la première révision des lois de
bioéthique, en août 2004, et soulevée à nouveau lors de la deuxième révision
en 2009-2010. Conformément à l'avis du Comité national d'éthique pour lequel
le respect du secret médical reste primordial, l'obligation pour une personne
atteinte d'une maladie génétique d'informer son entourage familial n'a pas été
inscrite dans la loi. Dans l'article 1131-1, on peut lire: «En cas de diagnostic d'une
anomalie génétique grave (…), le médecin informe la personne (…) des risques
que son silence ferait courir aux membres de sa famille potentiellement
concernés dès lors que des mesures de prévention ou de soins peuvent être
proposées à ceux-ci.» Mais qu'entend-on exactement par les expressions
«anomalie génétique grave» et «mesures de prévention et de soin»? En matière
d'obligation et de responsabilité, il est précisé que le fait de ne pas transmettre
l'information ne peut servir de fondement à une action en responsabilité à
l'encontre du patient. Pour le médecin, l'obligation d'information à sa charge
réside dans la délivrance d'un document écrit résumant l'information
communiquée à la personne concernée. Enfin, il est indiqué plus loin: «La
personne concernée (…) peut choisir d'informer sa famille par la procédure de
l'information médicale à caractère familial”, par le biais de l'Agence de la
biomédecine. Cette procédure, trop lourde, n'a jamais été opérationnelle. En
réalité, les situations dans lesquelles un patient (ou un couple parent d'un enfant
atteint) refuse catégoriquement de transmettre l'information à sa famille sont
exceptionnelles. Elles sont souvent dues à une mauvaise communication et une
mauvaise compréhension. Le rôle du médecin ou du conseiller en génétique est
essentiel. Il doit tout mettre en œuvre pour obtenir de la personne qu'elle ait
compris les enjeux de la démarche proposée et consente à transmettre ou faire
transmettre l'information aux membres de sa famille concernés. Cette
démarche peut justifier plusieurs entretiens et l'intervention d'un psychologue.
Les associations de patients peuvent jouer un grand rôle. Certaines sont déjà
impliquées dans la rédaction de documents destinés à l'amélioration de la
diffusion de l'information génétique au sein des familles.

E Dépistage des hétérozygotes en population générale

Si dans l'immense majorité des cas, les couples à risque d'avoir un enfant atteint
d'une maladie récessive autosomique sont identifiés après la naissance d'un
premier enfant atteint, le fait que certaines maladies récessives autosomiques
sont plus fréquentes dans certaines populations rend possible l'identification des
hétérozygotes en période préconceptionnelle. Le dépistage des hétérozygotes
pour la maladie de Tay-Sachs dans la population juive ashkénaze a été proposé
dès les années 1970 en raison d'une prévalence élevée des hétérozygotes dans
cette population (1/30). Il reposait alors sur le dosage enzymatique. Avec le
développement des techniques de génétique moléculaire, il est devenu
possible d'identifier les hétérozygotes pour un grand nombre de maladies et les
politiques de dépistage ont évolué [ 15.1 ]. Cependant, en raison d'une très
grande hétérogénéité allélique, la sensibilité du test n'est jamais de 100 %.
Lorsqu'un des conjoints est identifié comme hétérozygote, la négativité du test
chez l'autre conjoint laisse persister un risque résiduel car ce dernier pourrait être
porteur d'une mutation rare. Read et Donnai [ 15.8 ] ont proposé le retenir le
critère suivant pour définir la pertinence d'un dépistage des hétérozygotes en
population générale: le risque pour un couple positif/négatif ne doit pas être
plus grand que le risque initial, avant le dépistage. Le dépistage des
hétérozygotes est une démarche individuelle et volontaire. Un conseil
génétique approprié par un généticien, un conseiller en génétique ou un
praticien expert dans ces maladies est souhaitable.
Retour au début

II Diagnostic prénatal

«Le diagnostic prénatal s'entend des pratiques médicales ayant pour but de
détecter in utero chez l'embryon ou le fœtus une affection d'une particulière
gravité. Il doit être précédé d'une consultation médicale de conseil génétique»
(loi dite «de bioéthique” n° 94-654 du 29 juillet 1994, art. L.162-16).

A Objectifs du diagnostic prénatal

Le diagnostic prénatal (DPN) des maladies héréditaires du métabolisme (MHM)

est utilisé depuis plus de 30 ans avec 2 objectifs essentiels:

 éviter la naissance d'un enfant atteint d'une MHM grave par le recours à
une interruption médicale de grossesse (IMG). Cette procédure est
envisageable dans le cadre d'une maladie létale à court terme malgré
les outils thérapeutiques disponibles, ou d'une maladie dont la prise en
charge est particulièrement lourde et ne permet pas d'éviter un handicap
sévère. Selon la loi française, une IMG peut être pratiquée dans ce
contexte sans limitation de terme de la grossesse;
 permettre une prise en charge optimale in utero ou à la naissance d'une
maladie traitable.

B Organisation générale du DPN en France

La complexité des procédures à mettre en œuvre pour la réalisation d'un DPN,

la multiplicité des intervenants requis, l'obligation de qualité des soins ont
conduit le législateur à fixer un cadre juridique à ces pratiques, qui doivent être
exercées dans le contexte d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
(CPDPN). Les missions, conditions d'agrément et de fonctionnement des CPDPN
sont précisées dans l'article L.162-16 du Code de la santé publique (loi de 1994).

La pratique du DPN fait intervenir:

 sur le plan clinique: obstétriciens, échographistes, généticiens cliniciens,

conseillers en génétique, psychologues, chirurgiens, néonatalogistes,
assistantes sociales…;
 sur le plan paraclinique: biochimistes, cytogénéticiens, généticiens
moléculaires, fœtopathologistes…

L'agrément des CPDPN, l'autorisation d'exercer une activité en rapport avec le

DPN pour les laboratoires, l'obtention d'un agrément, obligatoire pour les
différents biologistes intervenant dans ces structures (arrêté du 6 juillet 1994),
sont sous la dépendance de l'Agence de biomédecine, créée par la loi de
bioéthique de 2004. Le très grand nombre de MHM relevant du DPN exclut bien
évidemment la possibilité, pour chaque maternité pratiquant le DPN, de se
doter de laboratoires de biologie en mesure de réaliser la totalité des actes
dédiés au DPN des MHM. C'est pour cette raison qu'a été mise en œuvre une
organisation des laboratoires impliqués en réseau national, déjà opérationnel,
et européen en cours de constitution. À titre d'illustration, sur le territoire français,
50 laboratoires sont actuellement agréés pour la réalisation de DPN par biologie
moléculaire et 96 (dont 6 seulement ont eu une activité dirigée vers les maladies
héréditaires en 2008) pour la réalisation de DPN par biochimie fœtale. La liste
des laboratoires français et plus largement européens impliqués dans le
diagnostic des MHM, que ce soit par biochimie conventionnelle ou par biologie
moléculaire, est maintenue à jour par la base de données Orphanet,
consultable en ligne (http://www. orpha.net/consor/cgi-bin/index.php).

C Contexte clinique du DPN

Le recours au DPN peut s'exercer dans deux contextes bien différents.

1 Contexte «fortuit»

Il s'agit de la découverte, lors d'une échographie systématique, d'une anomalie

morphologique évocatrice de maladie génétique grave, dans le cours d'une
grossesse jusqu'alors sans particularité. Cette éventualité est relativement peu
fréquente dans le cadre des MHM. Il s'agit d'une situation particulièrement
difficile à gérer par les parents comme par les soignants, en raison de l'urgence
à poser un diagnostic qui aidera, en fonction de la sévérité prévisible du
pronostic, à décider si la grossesse peut être poursuivie sans risque excessif de
handicap, ou au contraire s'il y a lieu de proposer une IMG. En fait, le plus
souvent dans ce contexte, un diagnostic précis ne peut être obtenu. Si les
données échographiques sont péjoratives, ce sont alors les analyses réalisées à
partir de prélèvements effectués en post-IMG (fœtopathologie, biochimie,
génétique moléculaire…) qui permettront d'aboutir dans les cas les plus
favorables au diagnostic précis de la maladie en cause. Lors de la grossesse
suivante, un DPN pourra alors être proposé au couple dans un contexte
«programmé».

2 Contexte «programmé»

Il s'agit d'un couple qui est connu comme étant à risque «élevé» de transmettre
une maladie génétique grave, soit parce qu'il a déjà donné naissance à un
enfant atteint de cette maladie, soit parce que l'un des membres ou les deux
membres du couple sont apparentés à un individu atteint d'une maladie
génétique identifiée. Dans cette dernière situation, une ou parfois plusieurs
consultations de génétique auront permis de réunir les éléments cliniques et
biologiques (tests génétiques…) attestant du risque élevé pour le couple de
transmettre la maladie en cause dans la famille.

D Consultation de génétique pré-DPN

La consultation de génétique, obligatoire avant tout DPN, revêt une particulière

importance. Il faut à tout prix éviter que cette consultation ait lieu alors que la
grossesse est déjà engagée, même si les éléments nécessaires à la réalisation
d'un DPN ont été réunis avant toute grossesse, afin de préserver la sérénité du
couple et des soignants, en vue des décisions toujours difficiles à prendre
lorsqu'un DPN est envisagé. Cette consultation doit nécessairement prendre en
compte les points suivants.

1 Le diagnostic est-il établi?

L'obtention d'un diagnostic précis est un prérequis indispensable avant
d'envisager un DPN. C'est souligner l'importance de la consultation de conseil
génétique qui permettra de nouer un premier contact en dehors de toute
urgence, de réunir les éléments cliniques et paracliniques indispensables avant
d'envisager un DPN, tels que les résultats d'une étude enzymatique, d'une
analyse du ou des gènes potentiellement en cause. À cet égard, il faut garder
en mémoire que plusieurs mois, voire plusieurs années sont parfois nécessaires
pour identifier la ou les mutations du gène en cause. On peut cependant
espérer que l'émergence de nouvelles méthodes de séquençage, dites «à
haut-débit», soit susceptible de réduire considérablement le temps nécessaire à
l'identification de toute mutation, quels qu'en soient le type et la localisation [
15.7 ].

2 Peut-on chiffrer le risque de récurrence?

Se reporter au paragraphe I «Conseil génétique» en début de chapitre.

3 Le DPN est-il techniquement réalisable?

L'une des caractéristiques des MHM est leur rareté, couplée à leur extrême
variété. Eu égard aux moyens disponibles, il n'est pas rare de se trouver
confronter à une maladie bien identifiée, dont le gène est parfaitement connu,
dont l'activité enzymatique est mesurable de manière fiable, mais pour laquelle
le dosage enzymatique ou la recherche de mutation à visée diagnostique n'est
disponible dans aucun laboratoire au monde ou dans un ou deux laboratoires
seulement, ceux-ci étant «saturés» par les demandes. On peut alors envisager
de réaliser une étude de ségrégation de marqueurs polymorphes
(microsatellites, SNP…) sous la réserve que de l'ADN des parents et de l'enfant
atteint soit disponible. Si tel n'est pas le cas, situation rencontrée lorsque l'enfant
initialement atteint est décédé sans qu'aucun prélèvement de sauvegarde n'ait
été réalisé, soit par omission des soignants, soit par refus des parents, le DPN
peut devenir irréalisable.

La consultation de génétique pré-DPN doit enfin permettre, dans le cas où une

analyse de l'ADN est nécessaire, de recueillir le consentement écrit «libre et
éclairé» du couple à l'étude de son propre ADN et de celui du fœtus. Cette
consultation aboutit systématiquement à la rédaction d'une attestation signée
par le médecin et les parents de la réalisation d'une consultation de «pré-DPN»,
comme la loi en fait obligation. Ces documents seront à fournir obligatoirement
aux biologistes qui procéderont aux analyses nécessaires.

Il faut enfin insister sur le caractère obligatoire sur le plan légal et indispensable
sur le plan médical d'une nouvelle consultation de génétique pré-DPN avant
chaque grossesse, même si le couple la ressent comme une contrainte.
L'expérience montre que les données de base ont souvent été oubliées ou mal
comprises, que des questions non abordées lors d'éventuelles précédentes
consultations se font jour, que les procédures de DPN mises en œuvre pour une
grossesse précédente peuvent avoir évolué…

4 Le DPN est-il «justifié» sur le plan éthique?

La réponse à cette question est assez souvent facile. Malgré des progrès
thérapeutiques notables dans les dernières années, de nombreuses MHM
demeurent en effet un véritable calvaire pour l'enfant qui en est atteint et pour
ses proches (la plupart des maladies lysosomiales et peroxysomiales, les
anomalies de la glycosylation des protéines, la plupart des cytopathies
mitochondriales, de nombreuses anomalies héréditaires du catabolisme des
acides aminés ramifiés, à titre d'exemples). Il est cependant indispensable de
prendre en compte la variabilité d'«expressivité» de certaines affections, telles
que le déficit en OTC par exemple, une affection liée à l'X dans laquelle
certains individus de sexe masculin demeureront asymptomatiques au prix de
mesures hygiénodiététiques relativement peu contraignantes, alors
qu'inversement, quelques filles présenteront une forme néonatale gravissime. Si
dans certaines affections, il existe une relative corrélation phénotype-génotype
(certaines mutations du gène OTC sont connues comme étant à l'origine de
formes «mineures» chez les garçons qui en sont porteurs, certaines mutations des
gènes codant pour les enzymes de l'OAG mitochondriale sont à l'origine de
formes néonatales gravissimes alors que d'autres sont à l'origine de formes
«adultes» accessibles à des thérapeutiques [ 15.11 ]), cela est loin d'être une
règle intangible (un déficit en acyl-CoA déshydrogénase à chaîne moyenne,
enzyme de l'OAG mitochondriale, peut se révéler par une mort subite chez un
nourrisson, l'enquête familiale déclenchée par l'émergence de cette maladie
mettant ultérieurement en évidence la présence de ce même déficit chez des
apparentés totalement asymptomatiques [ 15.9 ]).

Par ailleurs, la notion de gravité et d'incurabilité est susceptible d'évoluer dans le

temps. La phénylcétonurie, liée à un déficit de la phénylalanine hydroxylase,
était une affection gravissime, entraînant un retard mental profond et
inéluctable, jusqu'à ce que le dépistage néonatal systématique, couplé à une
prise en charge diététique, en atténue considérablement la sévérité. La
demande de DPN pour cette affection a donc pratiquement disparu dans le
monde occidental. Cependant, on est parfois amené à considérer un DPN de
cette affection comme éthique lorsque la demande émane d'un couple dont
l'enfant atteint sera amené à vivre dans un pays où la prise en charge
diététique et le suivi clinicobiologique seront manifestement insuffisants. Ainsi, le
législateur français s'est-il sagement gardé d'établir une liste des maladies
«graves et incurables» susceptibles de relever d'une procédure de DPN, cette
liste se révélant à l'usage inadaptée, car incapable de prendre en compte la
diversité des situations pour une maladie donnée.

5 Quelle est la demande du couple?

On considère classiquement que la réalisation d'un DPN est subordonnée au

recours à une IMG si le fœtus se révèle atteint. Il s'agit là d'une vision réductrice
du DPN. En effet, certains parents sollicitent un DPN non pas dans le but
d'interrompre la grossesse si l'enfant est atteint, attitude qu'ils récusent par
conviction morale ou religieuse, mais bien pour «se préparer» à accueillir à la
naissance un enfant atteint dans les meilleures conditions, bien souvent en
partenariat avec le néonatalogiste, le réanimateur, le psychologue… Il faut
également garder présent à l'esprit que la demande d'un couple est
susceptible d'évoluer d'une grossesse à l'autre, l'éventualité d'une hétérogénéité
phénotypique intrafamiliale étant loin d'être exceptionnelle.
E Réalisation du DPN

1 Matériel

Le prélèvement de villosité choriale (PVC), encore appelé biopsie de

trophoblaste, ou placentocentèse, est réalisable à partir de la 12e semaine
d'aménorrhée (SA, 10e semaine de grossesse) et sans limitation de terme. Sa
réalisation est parfois rendue délicate par la position du placenta, du fœtus, ou
la morphologie maternelle (obésité…). Il expose à un faible risque de fausse
couche (classiquement de l'ordre de 1 %, mais en fait surtout fonction de
l'expérience du préleveur), et au prélèvement accidentel de tissu maternel,
parfois à l'origine d'une contamination de l'ADN fœtal par de l'ADN maternel,
qui peut être à l'origine d'erreurs diagnostiques redoutables. Le trophoblaste
peut être utilisé tel quel (études de l'ADN) ou faire l'objet d'une culture
permettant d'obtenir une quantité de cellules fœtales plus importante (études
enzymatiques). Le temps nécessaire à la culture est habituellement de l'ordre
de 1 à 2 semaines.

Le prélèvement de liquide amniotique (LA), encore appelé amniocentèse, est

réalisable à partir de la 15e SA (13e semaine de grossesse) et sans limitation de
terme. Il expose, comme la PVC, à un faible risque de fausse couche
(classiquement de l'ordre de 0,5 %), et à la ponction accidentelle d'un vaisseau
utérin, à l'origine d'un liquide plus ou moins hémorragique, souvent responsable
d'une contamination de l'ADN fœtal par de l'ADN maternel. Le LA peut être
utilisé tel quel. Dans ce cas, la centrifugation permet de séparer le surnageant,
utilisable pour la détection de métabolites accumulés en amont du bloc
enzymatique, des amniocytes, qui peuvent être utilisés tels quels (études de
l'ADN) ou faire l'objet d'une culture permettant d'obtenir une quantité de
cellules fœtales plus importante (études enzymatiques). Le temps nécessaire à
la culture est habituellement de l'ordre de 1 à 2 semaines.

Le prélèvement de sang maternel, réalisé à partir de la 10e SA, est

régulièrement utilisé pour la détermination précoce du sexe fœtal (DPN de
maladies liées à l'X tels que le déficit en OTC ou en PDHE1->) [ 15.4 ]. Cette
approche permet parfois d'éviter, en cas de grossesse de fille, le recours à une
des précédentes approches, relativement invasives, dans le cas où la maladie
n'est susceptible de s'exprimer que chez un garçon. L'isolement de cellules
fœtales à partir d'un échantillon de sang maternel prélevé à partir de la 10e SA
est une approche prometteuse [ 15.2 ] mais encore en phase de validation. Elle
a comme intérêt évident de prémunir la mère vis-à-vis du risque de fausse
couche inhérent aux approches précédemment citées.

Le prélèvement de foie fœtal, à partir de la 20e SA (dosage d'activités

enzymatiques à tissu-spécificité restreinte d'expression, telles que l'OTC ou la
phénylalanine hydroxylase…), ou de sang du cordon, également à partir de la
20e SA (mesure du taux d'une mutation de l'ADN mitochondrial dans le cas de
DPN d'une cytopathie mitochondriale), ne sont réalisés qu'à titre exceptionnel.

2 Techniques

Elles sont schématiquement de 3 types.

a Dosage de métabolites dans le liquide amniotique

La réalisation de chromatographies des acides aminés, de chromatographies

des acides organiques, de chromatographie en phase gazeuse couplée à la
spectrométrie de masse, permet dans de nombreuses MHM la réalisation d'un
DPN dans des conditions fiables avec un résultat qui peut être obtenu en
quelques jours.

b Dosage d'activités enzymatiques

De nombreuses MHM sont accessibles à un DPN par mesure d'activité

enzymatique. Ces dosages sont réalisables à partir de tissus extra-embryonnaires
comme le placenta ou de tissus embryonnaires tels que les amniocytes ou plus
rarement le foie fœtal. S'ils sont parfois possibles sur tissu frais, ils nécessitent
souvent une quantité de matériel telle qu'une phase préalable de culture
cellulaire est souvent indispensable, rallongeant de 1 à 2 semaines le délai
nécessaire à l'obtention d'un résultat. Leur interprétation nécessite
l'établissement de normes dans le tissu considéré. Si une activité de 100 % ou de
0 % par rapport aux témoins est d'interprétation évidente, il n'en va pas de
même pour les taux intermédiaires, pour lesquels il n'est pas toujours aisé de
distinguer, par exemple dans le cas d'une maladie récessive, la situation d'un
fœtus atteint avec un déficit dans les limites «hautes» des sujets atteints de celle
d'un fœtus hétérozygote et donc sain, avec une activité dans les limites
«basses» de la normale. Il y a alors parfois nécessité de répéter le dosage, ce qui
peut amener à recourir à un nouveau prélèvement.

Ces difficultés ont été levées par la génétique moléculaire, qui permet
généralement d'établir sans ambiguïté le statut génotypique fœtal. On a
évoqué plus haut les difficultés fréquentes d'interprétation du résultat d'un
dosage d'activité des enzymes de la chaîne respiratoire sur tissu fœtal, liées à la
complexité de la structure des complexes enzymatiques et à l'existence
prouvée ou hypothétique d'isoformes enzymatiques ayant une spécificité
d'expression restreinte à une période limitée de la grossesse ou à quelques tissus
fœtaux.

c Tests de génétique moléculaire

La mise en œuvre de tests de biologie moléculaire comporte 2 parties, à savoir

l'identification du statut sain ou atteint du fœtus, et la recherche d'une
éventuelle contamination de l'ADN fœtal par de l'ADN maternel, celle-ci étant
susceptible d'entraîner des erreurs graves d'interprétation.

Le DPN moléculaire proprement dit débute toujours par un examen visuel du

tissu prélevé afin de détecter une contamination «massive» du tissu fœtal par du
tissu maternel, résultant d'un prélèvement inadéquat. La détection de la
contamination se fait tout d'abord par l'examen visuel simple d'un échantillon
de LA, le caractère hémorragique du liquide témoignant de cette
contamination, ensuite par l'examen sous loupe binoculaire d'un échantillon de
trophoblaste, le tissu maternel étant souvent aisément reconnaissable aux yeux
des techniciens experts en la matière.

L'identification du statut fœtal sain ou atteint peut être obtenue par 2

approches:

 l'étude directe, à savoir la visualisation de la présence ou de l'absence de

la ou des mutations sur l'ADN fœtal, n'est possible que dans la situation où
la ou les mutations causales ont été identifiées. Rappelons à cet égard
que toute variation de séquence dans un gène donné n'est pas
synonyme de mutation causale, le séquençage extensif du génome
humain ayant établi la fréquence de variations de séquence
mononucléotidique d'un individu à l'autre (” SNP» ou Single Nucleotide
Polymorphism). Il est donc indispensable d'avoir réuni des arguments
sérieux en faveur de la responsabilité vis-à-vis de la maladie du variant
«présumé coupable» avant de se lancer dans une procédure de DPN. Les
techniques à mettre en œuvre sont très variables. Une anomalie
«quantitative» (délétion ou insertion) pourra être cherchée par CGH-array,
MLPA, PCR quantitative, en fonction de la taille du réarrangement et de
l'expérience du laboratoire en la matière. Une anomalie «qualitative»
(mutation ponctuelle) pourra être mise en évidence par séquençage,
analyse d'ADN par enzyme de restriction ou par d'autres approches dont
la liste est longue ( fig. 15.1 );
 l'étude indirecte consiste à suivre la ségrégation d'une succession de
polymorphismes (polymorphismes de substitution de type SNP ou
polymorphismes de répétition de type microsatellite) liés au gène d'intérêt
(haplotypes), c'est-à-dire précisément localisés dans le gène
(polymorphismes «intragéniques») ou à proximité immédiate de celui-ci
(polymorphismes «juxtagéniques») ( fig. 15.2 ). La comparaison des
haplotypes du cas index et de ses parents aura permis, nécessairement
avant d'envisager de recourir à cette méthode pour un DPN, de définir
l'haplotype maternel lié au gène muté dans le cas des maladies liées à
l'X, l'haplotype parental unique lié au gène muté dans le cas des
maladies dominantes, et l'haplotype lié au gène muté chez chacun des
parents en présence d'une maladie récessive ( fig. 15.2B). Cette
approche, extrêmement simple, indispensable à chaque fois que la ou au
moins l'une des mutations causales n'a pu être identifiée dans la famille
considérée, ne peut néanmoins être mise en œuvre qu'après réunion de
plusieurs conditions qui ne souffrent pas d'exception, à savoir: certitude
diagnostique, certitude du gène impliqué dans la maladie, localisation
physique et génétique précise du gène en cause, disponibilité des ADN
du cas index et de ses parents. C'est également l'étude de ségrégation
intrafamiliale de marqueurs polymorphes (qu'ils soient ou non liés au gène
en cause) qui permettra d'exclure ou au contraire de confirmer
l'éventualité d'une contamination maternelle de l'ADN fœtal, l'absence
de contamination étant attestée par la présence d'une contribution
biparentale jointe à l'absence de double contribution maternelle au
génotype du fœtus ( fig. 15.3 ).
Figure 15.1 DPN par étude directe utilisant le séquençage: exemple de déficit
en OTC (lié à l'X). Une insertion hétérozygote de 14 paires de bases chez le cas
index est à l'origine de la superposition de 2 séquences, normale et mutée.
Seule la séquence normale est identifiée chez les parents, attestant du
caractère de novo de la mutation. La séquence sur ADN fœtal est normale. Le
fœtus n'est pas atteint de déficit en OTC.
Figure 15.2 Principe du DPN fondé sur une analyse de ségrégation intrafamiliale
de marqueurs polymorphes liés au gène d'intérêt: exemple d'une MHM de
transmission récessive autosomique. A. Résultat d'analyse du 1er marqueur
dans la famille. B. Un haplotype est constitué par une succession de marqueurs
(4 dans le cas considéré) encadrant le gène et portés par le même
chromosome parental (4 haplotypes, A, B, C, D, dans la famille). La
comparaison des haplotypes des enfants atteints et des parents permet
d'assigner le gène muté à l'haplotype «gris foncé» chez chacun des parents. La
constatation de la présence d'un haplotype gras et d'un haplotype «gris clair»
sur l'ADN fœtal permet de déduire que le fœtus est hétérozygote et donc sain.

3 Coûts

La plupart des analyses précitées sont inscrites à la nomenclature (activité

cotée en «B», la valeur moyenne du B étant de 0,27 euro). La «facture» est
souvent alourdie par l'addition, aux activités cotées en B, d'activités «hors
nomenclature» (” BHN»), particulièrement dans le contexte des analyses de
biologie moléculaire, car le coût réel de ces analyses (infrastructure,
fonctionnement, temps technicien et biologiste) est bien supérieur à celui
résultant de la cotation inscrite dans la nomenclature. Rappelons à cet égard
que les BHN ne peuvent jamais être facturés au patient, mais seulement aux
établissements de soins dans lesquels exercent les prescripteurs (examens
«externes»), les actes de DPN au bénéfice des consultants (examens internes à
l'établissement prestataire de service) étant intégralement pris en charge par la
Sécurité sociale.

Figure 15.3 Dépistage de contamination maternelle de l'ADN fœtal par de

l'ADN maternel à l'aide d'une étude de ségrégation de marqueurs polymorphes
de type microsatellites.

F Consultation de génétique de rendu de résultat du DPN

Il faut insister sur la nécessité d'annonce du résultat, qu'il soit favorable ou non,
dans le cadre d'une nouvelle consultation de génétique, et non pas, comme
cela se produit encore trop fréquemment, lors d'une brève conversation
téléphonique. L'aide d'un psychologue est toujours précieuse à ce moment. Si
le couple réside à distance du lieu de réalisation du DPN et souhaite éviter un
nouveau déplacement, il faudra alors nécessairement prendre contact avec
un collègue généticien exerçant à proximité du lieu de domicile du couple.
Cette éventualité doit être envisagée avec le couple lors de la consultation de
pré-DPN.

La consultation de rendu de résultat permettra de répondre aux questions du

couple qui, pour certaines, n'ont pas été formulées lors de la consultation de
pré-DPN, d'organiser une IMG si cela s'avère nécessaire, et d'envisager l'avenir.

Retour au début

III Diagnostic préimplantatoire

Le diagnostic préimplantatoire (DPI) consiste à détecter certaines anomalies
génétiques sur des cellules d'embryons humains obtenus par fécondation in
vitro (FIV), permettant ainsi de procéder au transfert sélectif d'embryons
indemnes de l'affection recherchée dans l'objectif d'obtenir une grossesse. Le
diagnostic génétique est pratiqué à partir de cellules prélevées par une biopsie
embryonnaire, généralement réalisée sur des embryons au 3e jour de
développement in vitro.

A Objectif du diagnostic préimplantatoire

Pour certains couples à haut risque de transmettre une anomalie génétique

grave et incurable, le DPI représente une alternative au diagnostic prénatal
(DPN) et à l'interruption médicale de grossesse que celui-ci peut induire [ 15.5 ].

B Contexte du DPI

On rencontre essentiellement 3 situations:

 couples pour lesquels une demande de DPN est recevable, mais qui, par
conviction morale ou religieuse, refusent l'éventualité d'une IMG en cas
d'enfant atteint;
 couples qui, après une ou souvent plusieurs tentatives de DPN, ne veulent
pas revivre l'épreuve de l'attente du résultat d'un DPN (délai de 12 à 17
semaines séparant la conception du résultat du DPN), ni celle de l'IMG;
 couples pour lesquels une demande de DPN est recevable, mais qui sont
soumis à l'obligation de recours à une procédure d'assistance médicale à
la procréation, en raison de l'infertilité de l'un des membres du couple.

C Contraintes imposées aux couples demandeurs

En France, le DPI est autorisé par la loi du 29 juillet 1994. L'article L.2131-4 du
Code de la santé publique (CSP) précise que «le diagnostic biologique
effectué à partir de cellules prélevées sur l'embryon in vitro n'est autorisé qu'à
titre exceptionnel» et dans le respect de certaines conditions. Pour bénéficier
d'un DPI, le couple doit avoir «une forte probabilité de donner naissance à un
enfant atteint d'une maladie génétique d'une particulière gravité reconnue
comme incurable au moment du diagnostic”. À cet égard, devront être
«préalablement et précisément identifiées chez les parents (…) l'anomalie ou les
anomalies responsables d'une telle maladie”. Enfin, le couple doit répondre aux
mêmes exigences que tous les autres couples sollicitant une FIV: «L'homme et la
femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, mariés ou
en mesure d'apporter la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans et
consentant préalablement au transfert des embryons», selon l'article L.2141-2
du CSP. Le couple est informé que seule l'anomalie génétique parentale
susceptible d'être transmise est recherchée sur l'embryon (art. R.2131-23): «Le
diagnostic ne peut avoir d'autre objet que de rechercher cette affection ainsi
que les moyens de la prévenir et de la traiter.» Une extension permise par la loi
du 6 août 2004 concerne le «bébé médicament». En effet, à titre expérimental,
l'article L.2131-4-1 autorise le DPI lorsque:

 «le couple a donné naissance à un enfant atteint d'une maladie

génétique entraînant la mort dès les premières années de la vie et
 reconnue comme incurable au moment du diagnostic;
 le pronostic vital de cet enfant peut être amélioré de façon décisive, par
l'application sur celui-ci d'une thérapeutique ne portant pas atteinte à
l'intégrité du corps de l'enfant né du transfert de l'embryon in utero,
conformément à l'article 16-3 du Code civil;
 le diagnostic (…) a pour seuls objets de rechercher la maladie génétique
ainsi que les moyens de la prévenir et de la traiter, d'une part, et de
permettre l'application de la thérapeutique mentionnée au 3e alinéa,
d'autre part».

En vertu de cette nouvelle disposition, les parents des enfants atteints de

certaines MHM pourront sélectionner un embryon non seulement indemne de la
même maladie mais donneur compatible pour l'enfant malade (greffe de
cellules HLA compatible). Un prélèvement de cellules souches pourra avoir lieu
mais seulement à partir du sang du cordon du nouveau-né. La mise en œuvre
du processus nécessitera l'autorisation de la nouvelle Agence de biomédecine.

D Organisation générale du DPI en France

Le diagnostic génétique sur une seule cellule est une activité hautement
spécialisée, contraignante et difficile, qui requiert un investissement
considérable en moyens humains (biologistes et techniciens très qualifiés),
matériels et en matière d'infrastructure. Cette activité ne peut donc s'exercer
de manière adéquate que dans des laboratoires ultraspécialisés. Des
protocoles biologiques spécifiques assurant la qualité des procédures doivent
être mis en place. En France, trois centres agréés par l'Agence de biomédecine
sont autorisés à pratiquer le DPI: Strasbourg et Paris depuis 1999, Montpellier
depuis 2003.

Dans chacun de ces centres, un agrément nominatif spécifique est délivré aux
personnes exerçant les spécialités suivantes en DPI: le biologiste de la
reproduction pour la biopsie embryonnaire, un ou deux généticiens pour les
analyses en biologie moléculaire, un ou deux cytogénéticiens pour les analyses
chromosomiques. Une coordination efficace entre les divers acteurs du DPI
(généticiens cliniciens, sages-femmes, gynécologues-obstétriciens, biologistes
de la reproduction, généticiens moléculaires, cytogénéticiens, conseillers en
génétique…) est essentielle.

Il faut souligner que la modestie des moyens financiers alloués aux 3 centres de
DPI agréés en France, jointe à la complexité des procédures à mettre en
œuvre, aboutit actuellement à un délai d'attente qui peut atteindre 2 ans entre
le moment où le couple formule une demande de DPI et celui où il bénéficie de
cette procédure. Cette situation est préoccupante dans la mesure où la
fécondité diminue avec l'âge: ce délai d'attente diminue donc les chances des
patientes d'obtenir une grossesse à la suite d'un DPI.

E Étapes préalables au DPI

Elles sont résumées dans la figure 15.4 .

1 Consultation de conseil génétique pré-DPI

Son objectif est d'attester la pertinence de l'indication du DPI au cours d'un
entretien privé avec le couple. L'histoire personnelle et familiale est retracée, un
arbre généalogique est dessiné, et le risque de récurrence particulier à chaque
maladie génétique est calculé. La procédure de DPI est expliquée, de même
que la place des divers intervenants et les risques d'erreurs ou d'échecs
inhérents aux différentes techniques nécessaires à la réalisation d'un DPI.
D'autres solutions que le DPI doivent aussi être envisagées avec le couple
(diagnostic prénatal, don de gamètes, adoption…) car le DPI peut s'avérer
techniquement non réalisable pour diverses raisons. Enfin, les deux parents
doivent avoir consenti par écrit à la réalisation du diagnostic. Préalablement à
la mise en œuvre d'un DPI, une attestation de l'indication de recourir au DPI est
délivrée par le généticien d'un CPDPN.

2 Bilan pré-FIV/ICSI

La FIV par injection d'un spermatozoïde unique dans un ovocyte mature (” ICSI»,
ou Intracytoplasmic Sperm Injection) permet de générer plusieurs embryons
accessibles à l'analyse génétique, ce qui augmente les chances d'obtenir in
fine au moins un embryon sain. La nécessité de générer une cohorte suffisante
d'embryons est due à divers facteurs:

 l'influence de la maladie et de son mode de transmission sur le nombre

d'embryons non atteints et donc candidats au transfert (voir paragraphe I
«Conseil génétique»);
 la perte de matériel entre la ponction folliculaire et le transfert
embryonnaire (moins de 50 % des ovocytes recueillis fourniront des
embryons biopsiables);
 l'influence du nombre d'embryons transférés sur le taux de grossesse.
Figure 15.4 Principales étapes du DPI.

l'âge de la patiente est un facteur prédictif majeur de bonne réponse à la

stimulation de l'ovulation. En pratique, en France, un âge de la postulante
supérieur à 35 ans conduit souvent à récuser l'indication d'un DPI, en raison de
la décroissance rapide du taux de grossesse après cet âge. Les dosages
hormonaux au troisième jour du cycle menstruel sont indispensables pour
évaluer le potentiel de réponse ovarienne à la stimulation. Le partenaire est
également exploré par un spermogramme associé à un spermocytogramme.

3 Informations données aux couples

Avant tout engagement dans la procédure de DPI, une information éclairée

doit être délivrée au couple, portant notamment sur les éléments suivants: la
FIV/ICSI, ses risques et son efficacité, la biopsie embryonnaire et la technique
utilisée pour la perforation de la zone pellucide, le diagnostic génétique et les
risques d'erreurs, la recommandation de réaliser un diagnostic prénatal en cas
de grossesse pour confirmer le résultat du DPI.

4 Stimulation ovarienne pour FIV-ICSI

Le DPI nécessite l'utilisation d'une méthode d'assistance médicale à la

procréation en vue de l'obtention d'embryons. Les ovaires sont stimulés par
administration de gonadotrophine après suppression de la production
endogène. Environ 10 à 14 jours plus tard, l'ovulation est provoquée par injection
hormonale (HCG) et la ponction folliculaire a lieu dans les 32 à 36 heures
suivantes, le plus souvent par ponction échoguidée transvaginale. Le
développement des follicules est surveillé par test hormonal (taux d'œstrogènes
dans le sérum sanguin) et par échographie des ovaires. Dans l'idéal, une
douzaine de follicules se développent en même temps, mais leur nombre n'est
pas prévisible. Entre-temps, le sperme a été recueilli afin de procéder à l'ICSI,
seule technique de procréation artificielle utilisable en DPI afin d'éviter les erreurs
de diagnostic dues à la contamination par des spermatozoïdes surnuméraires
ou fixés sur la zone pellucide.

5 Biopsie embryonnaire de blastomères

Environ 18 h après l'apport du spermatozoïde, on recherche au microscope si la

fécondation a eu lieu, ce qui est le cas pour 60 à 80 % des ovocytes. Trois jours
après la fécondation, les embryons se composent de six à dix cellules (”
blastomères»), et il est possible de leur prélever une ou deux cellules. L'impact
de cette procédure sur développement ultérieur de l'embryon est jusqu'alors
considérée comme nul, mais fait l'objet d'études à long terme dont le résultat
n'est pas encore disponible. La biopsie de chaque embryon se déroule de la
façon suivante: l'embryon est maintenu grâce à une micropipette de
contention. La zone pellucide (membrane entourant l'embryon) est alors
perforée au moyen d'un faisceau laser. On prélève ensuite une ou deux cellules
au travers de cette ouverture à l'aide d'une deuxième pipette d'aspiration ( fig.
15.5 ). Chaque cellule prélevée sur chaque embryon est immédiatement
adressée au laboratoire de DPI.

Les embryons biopsiés sont immédiatement remis en culture. Il est important de

visualiser le noyau de chaque blastomère sélectionné. La viabilité de l'embryon
biopsié est notée. Les embryons seront observés tout au long de leur
développement afin d'identifier les meilleurs candidats au transfert après DPI.
Figure 15.5 Prélèvement de blastomère dans le cadre d'une procédure de DPI.

F DPI moléculaire

Le DPI a pour objet la recherche de la mutation responsable de la maladie du

cas index et/ou de l'haplotype qui lui est associé. Pour chaque couple
candidat, les anomalies du gène responsable de la maladie, parfois identifiées
dans un autre laboratoire, doivent obligatoirement faire l'objet d'une vérification
dans le laboratoire de DPI à partir de nouveaux prélèvements de sang des
parents et du cas index.

1 Risques liés au DPI moléculaire

Le diagnostic moléculaire de maladie génétique sur un blastomère isolé

représente l'étape la plus délicate du DPI en raison de divers facteurs
susceptibles de compromettre la fiabilité du diagnostic. Les techniques utilisées
sont fondées sur la PCR, qui permet d'obtenir du matériel en quantité suffisante
pour l'analyse.

Bien que les techniques aient considérablement progressé depuis les premières
tentatives de DPI, les difficultés inhérentes à l'analyse d'une seule cellule, et
donc à l'infime quantité d'ADN disponible, persistent. Il s'agit essentiellement:

 de l'absence totale d'amplification;

 de la contamination potentielle de l'ADN à analyser;
 du phénomène d'allele drop out (ADO): amplification préférentielle de
 l'un des deux allèles.

Ces difficultés doivent être expliquées au couple.

a Contamination

Le diagnostic génétique standard est fondé sur l'amplification d'une quantité

d'ADN de l'ordre de 100 ng. En DPI, la PCR s'applique à l'ADN d'une seule cellule,
soit environ 7 pg (15 000 fois moins qu'en conditions normales). Cette infime
quantité de matériel génétique nécessite la réalisation d'un grand nombre de
cycles de PCR pour que la séquence amplifiée soit en quantité suffisante pour
être analysable. L'introduction accidentelle d'ADN exogène doit donc être
absolument évitée. Les sources de contamination peuvent être des cellules
folliculaires d'origine maternelle entourant l'ovocyte, des cellules des
manipulateurs réalisant la FIV ou le DPI, ou des produits d'amplification de
manipulations précédentes. Il est donc impératif de travailler dans un
laboratoire strictement dédié à l'étude des cellules isolées (matériels et réactifs
réservés à cet usage), isolé des locaux dans lesquels sont analysés les produits
d'amplification, et de revêtir une tenue vestimentaire adaptée.

b Phénomène d'allele drop out (ADO)

Le phénomène d'ADO correspond à la non-amplification ou à la non-détection

de l'un des deux allèles dans une cellule hétérozygote à un locus donné. Il s'agit
d'une éventualité fréquente, exposant au risque d'erreur de diagnostic. Celui-ci
est directement dépendant du mode de transmission de la maladie génétique
étudiée. Dans les maladies à transmission autosomique récessive, le risque est
de ne pas transférer un embryon hétérozygote (non atteint) alors que dans les
maladies à transmission autosomique dominante, le risque est de transférer un
embryon hétérozygote (atteint).

2 Expérimentations préalables au DPI

Avant toute application clinique, les protocoles de PCR et d'analyse post-PCR,

différents pour chaque maladie, doivent être rigoureusement mis au point et
optimisés sur des centaines de cellules qui ont été isolées une à une sous un
microscope (lymphocytes, lymphoblastes ou fibroblastes), puis soumises à des
tests génétiques afin de déterminer, pour chaque séquence génomique
étudiée, les taux d'amplification et d'ADO. Ces travaux préparatoires
nécessitent plusieurs mois d'expérimentations [ 15.10 ]. Malgré l'optimisation
préalable des protocoles, il arrive que le taux d'échec d'amplification ou le taux
d'ADO soit ponctuellement élevé lorsque la qualité du matériel génétique des
blastomères est médiocre. La stratégie la plus efficace est de combiner le
diagnostic génotypique direct (recherche de la mutation par diverses
techniques) et indirect (étude de l'haplotype lié au gène sain et de l'haplotype
lié au gène muté) (voir paragraphe II «DPN»). La technique de PCR nichée
(deux PCR successives, la deuxième utilisant des amorces internes par rapport à
celles utilisées dans la première) permet d'augmenter l'efficacité et la spécificité
de la réaction d'amplification. Pour de nombreuses maladies à forte
hétérogénéité allélique, il est impossible de consacrer des mois de mise au point
pour chaque mutation, d'autant que certains types de mutations (par exemple
les grands réarrangements) sont inaccessibles au génotypage unicellulaire.
Dans ces cas, seule l'analyse indirecte est utilisée.

3 DPI proprement dit

Ce n'est que lorsque toutes les étapes précédentes sont validées que ces
stratégies peuvent être appliquées à un DPI. Immédiatement après la biopsie
embryonnaire, à J3 post-FIV/ICSI, chaque blastomère qui a été déposé dans
une goutte de liquide par le biologiste de la reproduction est récupéré par le
généticien moléculaire, qui le transvase par aspiration dans un tube à PCR
contenant un milieu de lyse qui permettra d'en analyser l'ADN. Le temps
disponible pour réaliser le DPI est très court, de sorte que les méthodes et les
stratégies utilisées doivent être en mesure de fournir le plus rapidement possible
des résultats d'une grande fiabilité. Diverses PCR multiplex vont être appliquées
sur l'ADN de chaque blastomère, suivies des phases analytiques diverses. l'étude
directe de la présence de la mutation repose souvent sur une analyse par
digestion enzymatique du produit de PCR, plus rapide que le séquençage.
Selon le nombre de blastomères à analyser, la nature des anomalies
recherchées et les techniques utilisées, le temps de manipulations intensives et
d'analyse nécessaire pour obtenir des résultats fiables peut varier de 8 à 20
heures, réparties sur 1 ou 1 jour et demi. Le DPI moléculaire se termine le soir ou
le lendemain de la biopsie par l'interprétation et la vérification des résultats et la
rédaction d'une lettre destinée au biologiste de la reproduction. Ce compte
rendu définit les embryons indemnes (candidats au transfert) et les embryons
atteints ou pour lesquels les résultats ne permettent pas de conclure (non
transférables).

G Suivi post-DPI

Lorsque le transfert d'un ou, à chaque fois que possible, plusieurs embryons
permet une implantation, il est souhaitable d'inciter le couple à accepter une
vérification du résultat du DPI par le recours à une procédure de DPN
conventionnelle à partir d'une amniocentèse réalisée à partir de 16 SA. Le
contexte de l'attente du résultat est bien différent de celui qui résulte d'un DPN
sans DPI préalable, dans la mesure où le ou les fœtus sont a priori sains.

Retour au début

Conclusion

Les procédures de DPN et de DPI ont des avantages et inconvénients différents

(tab. 15.1). Ainsi le choix proposé au couple demandeur doit être «éclairant”,
c'est-à-dire qu'il doit prendre en compte la problématique propre à chaque
couple. De la même façon que les couples ayant recours à un DPI ont souvent
une histoire de DPN itératifs, il n'est pas exceptionnel de rencontrer des couples
qui, après une ou plusieurs tentatives de DPI infructueuses, formulent une
demande de DPN. La diversité des situations rencontrées, la difficulté des choix,
la complexité des procédures imposent une prise en charge multidisciplinaire
des couples, prise en charge dont la composante psychologique n'est pas la
moindre.
Tableau 15.1 Caractéristiques respectives du DPN et du DPI.

DPN DPI

Procréation naturelle Procréation médicalement assistée

Technique invasive: Technique invasive:

— douloureuse — multiples prélèvements de sang

— risque de fausse couche — induction de multiovulations

induite
— ponction d'ovocytes

— transfert embryonnaire

Procédure «tardive» dans la Procédure «précoce» dans la grossesse

grossesse

Éventualité d'interruption Taux de grossesse «faible”

médicale de grossesse si fœtus
atteint

Retour au début

Références
[15.1] ACOG Committee on Genetics. ACOG Committee Opinion n° 442:
Preconception and Prenatal Carrier Screening for Genetic Diseases in
Individuals of Eastern European Jewish Descent. Obstet Gynecol 2009; 114: 950-
3. Cité ici

[15.2] Beroud C, Karliov M, Bonnefont JP, Benachi A, Munnich A, Dumez Y et al.

Prenatal diagnosis of spinal muscular atrophy (SMA) by genetic analysis of
circulating fetal cells. Lancet 2003; 361: 1013-4. Cité ici

[15.3] Bo F, McGown I, McGill J, Cowley D, Tuchman M. Maternal gonadal

mosaicism causing ornithine transcarbamylase deficiency. Am J Med Genet
1999; 85: 452-4. Cité ici

[15.4] Costa JM, Gautier E, Benachi A. Genetic analysis of the fetus using
maternal blood. Gynecol Obstet Fertil 2004; 32: 646-50. Cité ici

[15.5] Handyside AH. Primplantation genetic diagnosis after 20 years. Reprod

Biomed Online 2010; 21: 280-2. Cité ici

[15.6] Monnot S, Gigarel N, Samuels DC, Burlet P, Haesters L, Frydman N et al.

Segregation of mtDNA throughout human embryofetal development:
m.3243A>G as a model system. Hum Mutat 2010 (in press). Cité ici
[15.7] Ng SB, Buckingham KJ, Lee C, Bigham AW, Tabor HK, Dent KM et al.
Exome sequencing identifies the cause of a mendelian disorder. Nat Genet
2010; 42: 30-5. Cité ici

[15.8] Read AP, Donnai D. Quand un dépistage est-il indiqué. In: Read AP,
Donnai D, eds. Génétique médicale: de la biologie à la pratique clinique.
Bruxelles: De Boeck Université, 2009. Cité ici

[15.9] Roe CR, Millington DS, Maltby DA, Kinnebrew P. Recognition of medium-
chain acyl-CoA-dehydrogenase deficiency in asymptomatic siblings of children
dying of sudden infant death or Reye-like syndromes. J Pediatr 1986; 108: 13-8.
Cité ici

[15.10] Steffann J, Frydman N, Gigarel N, Burlet P, Ray PF, Fanchin R et al.

Analysis of mtDNA variant segregation during early human embryonic
development: a tool for successful NARP preimplantation diagnosis. J Med
Genet 2006; 43: 244-7. Cité ici

[15.11] Thuillier L, Rostane H, Demaugre F, Brivet M, Kadhom N, Prip-Buus C et al.

Correlation between genotype, metabolic data, and clinical presentation in
carnitine palmitoyltransferase 2 deficiency. Hum Mutat 2003; 21: 493-501. Cité ici

[15.12] Zlotogora J. Parents of children with autosomal recessive diseases are not
always carriers of the respective mutant alleles. Hum Genet 2004; 114: 521-6.
Cité ici
Chapitre 16 Dépistage Néonatal et Maladies Métaboliques

François Feillet

Frédéric Huet

Points essentiels

Le dépistage néonatal consiste à identifier parmi tous les nouveau-nés ceux qui
sont susceptibles d'être atteints d'une maladie et qui, bénéficiant d'un
diagnostic précoce, auront accès à un traitement efficace pouvant modifier le
cours de l'évolution de leur maladie avant que n'apparaissent des lésions
irréversibles. Ce dépistage néonatal est actuellement mis en œuvre dans la
plupart des pays développés.

En France, l'AFDPHE (Association française pour le dépistage et la prévention

des handicaps de l'enfant) est chargée depuis 1975 d'organiser, de coordonner
et de suivre la réalisation du programme de dépistage néonatal sur tout le
territoire français. Les cinq maladies actuellement dépistées sont la
phénylcétonurie, l'hypothyroïdie, l'hyperplasie congénitale des surrénales par
déficit en 21-hydroxylase, la mucoviscidose et, pour certaines populations
ciblées, la drépanocytose.

Une réflexion est actuellement en cours pour la mise en place de nouveaux

dépistages: ceux de la surdité congénitale, et de certaines maladies
métaboliques dépistables par spectrométrie de masse en tandem qui sont déjà
dépistées dans de nombreux autres pays.

La grande variabilité des maladies dépistées, par cette technique (allant du

déficit en MCAD, unique maladie dépistée en Suisse et en Grande-Bretagne,
aux 29 maladies dépistées par les États-Unis) montre bien l'importance de la
décision éthique qui est à la base de ce dépistage.

Le dépistage néonatal systématique a débuté en France au début des années

1970 par le dépistage de la phénylcétonurie. Quatre autres maladies ont été
progressivement introduites dans ce programme: hypothyroïdie, hyperplasie des
surrénales, mucoviscidose et drépanocytose. Quarante ans plus tard, des milliers
de nouveau-nés, dépistés en présymptomatique ont bénéficié de ce
dépistage. Depuis 1975, l'AFDPHE (Association Française pour le Dépistage et la
Prévention des Handicaps de l'Enfant, http://www.afdphe.asso.fr) est chargée,
viales 22 associations régionales, d'organiser, de coordonner et de suivre la
réalisation de ce programme sur tout le territoire français. D'autres pathologies
peuvent bénéficier de cette procédure, et la surdité fait actuellement l'objet de
discussion. Enfin, les améliorations constantes des techniques de biologie
permettent aujourd'hui de dépister un grand nombre de maladies
métaboliques sur une simple tache de sang sur papier buvard. L'objet de ce
chapitre est de discuter l'intérêt de dépister ces maladies en France, comme
cela est déjà fait dans de nombreux pays depuis plusieurs années.

Retour au début

I Extension du dépistage néonatal aux maladies héréditaires du métabolisme

L'introduction de la spectrométrie de masse en tandem a ouvert la possibilité du
dépistage de plusieurs dizaines de maladies métaboliques (environ 35 en 2009),
sur une tache de sang [ 16.11 ], par le dosage des acylcarnitines et des acides
aminés sanguins. Les principales maladies dépistables sont celles qui touchent le
métabolisme des acides aminés, les aciduries organiques et les anomalies de
l'oxydation des acides gras. Ces maladies dépistables peuvent être classées en
maladies traitables curables, traitables non curables, non curables et non
encore évaluées. La liste de ces pathologies est donnée dans le tableau 16.1 .
Les maladies curables sont celles dont l'histoire naturelle peut être radicalement
changée par un traitement, et dont le dépistage permet aux nouveau-nés
atteints d'avoir une vie proche de la normale. Les maladies traitables non
curables sont celles qui sont accessibles à une prise en charge thérapeutique
mais dont le pronostic à terme comporte une morbidité (voire une mortalité)
certaine. Les maladies non traitables sont celles qui n'ont pas de traitement
efficace à ce jour, et où l'intérêt du dépistage réside uniquement dans
l'informativité parentale, car il n'apporte aucun bénéfice direct à la personne
atteinte. Enfin, certaines pathologies n'ont pas encore été suffisamment
étudiées pour que l'on puisse savoir dans laquelle des trois catégories
précédentes il faut les classer. Il est évident que les critères de Wilson et Jungner
[ 16.19 ], qui sont à la base du dépistage néonatal en France, ne peuvent plus
s'appliquer intégralement à ce groupe de maladies. Par exemple, le critère de
fréquence ne peut s'appliquer qu'à l'ensemble de ces maladies (qui sont toutes
dépistées sur une seule tache de sang) alors que l'analyse maladie par maladie
disqualifierait la plupart d'entre elles du fait de leur rareté (prévalence < 1/150
000 naissances).

Retour au début

II Méthode de dépistage

Le dépistage des maladies héréditaires du métabolisme peut se faire grâce à la

spectrométrie de masse en tandem (TMS). Schématiquement, cette technique
repose sur un triple quadrupole: le premier filtre les molécules en fonction d'un
ion mère déterminé préalablement, le deuxième entraîne une dissociation des
molécules par collision atomique et le troisième analyse les fragments,
permettant ainsi une détermination de la molécule et sa quantification. Les
acides aminés et les acylcarnitines sont extraits de la tache de sang du carton
Guthrie avec du méthanol. Ces échantillons sont ensuite analysés directement
ou après butylation, la première méthode étant plus rapide mais la seconde
plus précise. Il faut noter qu'il existe de nombreux marqueurs qui dépistent
plusieurs maladies, ce qui fait que le dépistage va faire entrer le patient dans
une démarche diagnostique et non dans une démarche thérapeutique
immédiate. Par exemple, une augmentation de la propionylcarnitine (C3) peut
correspondre à une acidémie propionique, une acidémie méthylmalonique, un
déficit en cobalamine (Cbl) A, B, C, D, F, un déficit en holocarboxylase
synthétase (HCSD) ou un déficit en biotinidase (BIOT). Le diagnostic sera alors
orienté par la présence d'autres acylcarnitines (présence de C5-OH dans les
déficits en HCSD ou BIOT) ou par le niveau d'excrétion du C3, qui est plus élevé
dans les acidémies propioniques (PA) que dans les déficits du métabolisme de
la cobalamine. L'analyse des spectres devra toujours être précise pour ne pas
générer trop de faux positifs (en termes de maladies que l'on veut dépister),
sans bien sûr entraîner de faux négatifs.

Tableau 16.1 Aminoacidopathies dépistables par tandem MS.

Maladie Méthode Intérêt Impl. Marqueur Ttt BD

PCU TMS +++ A PHE +++ +++

BIOPT TMS +++ A PHE +++ +++

MSUD TMS ++ B LEU + ILE ± ++ +++

VAL

HCY TMS ++ B MET ++ ++

CIT TMS ++ B CIT ++ ++

ARG TMS ++ B ARG + ++

TYR I TMS +++ C TYR, SA +++ +++

TYR III TMS ± D TYR ++ ±

TYR II TMS ± D TYR ++ ±

CIT II TMS ± D CIT ± ±

AAS TMS ± D CIT ± -

OAT, HHH TMS - E ORN - -

MET TMS - E MET

NKH TMS - E GLY - -

OH PRO TLC - E OH PRO - -

HIS TLC - E HIS - -

CblE, CblG TMS - E MET + ?

PCU: phénylcétonurie; BIOPT: biotérines (déficit); MSUD: leucinose; HCY:

homocystinurie; CIT: citrullinémie;

ARG: arginase; TYR I: tyrosinémie de type I; TYR II: tyrosinémie de type II; TYR
III: tyrosinémie de type III; CIT

II: citrullinémie de type II; AAS: acidurie argininosuccinique; OAT, HHH:

hyperornithinémie; MET: hyperméthioninémie; NKH: hyperglycinémie sans
cétose; OH PRO: hydroxyprolinurie; HIS: histidinémie; CblE, CblG: anomalies
du métabolisme de la cobalamine E, G. TMS: spectrométrie de masse en
tandem. TLC: Thin Layer Chromatography. Impl.: implémentation dans les
différents programmes de dépistage (A: systématique, B: fréquemment, C:
rarement, D: exceptionnel, E: jamais). Marqueurs: différents acides aminés
permettant le diagnostic. Ttt: présence d'un traitement pour la pathologie
 dépistée. BD: bénéfice direct pour le patient dépisté.

Retour au début

III Moment du prélèvement sanguin

La plupart des programmes de dépistage sont fondés sur un prélèvement

unique. Certains programmes comportent un second prélèvement pour tous les
nouveau-nés, comme au Texas [ 16.17 ]. Le dépistage des maladies
métaboliques se fait en général par le dosage de métabolites (acides aminés,
acylcarnitines). Malheureusement, les différents indicateurs de toutes ces
maladies n'augmentent pas avec la même cinétique; la cinétique de
l'augmentation du paramètre du dépistage dépend, entre autres, de
l'importance du déficit enzymatique et de l'état de catabolisme du sujet [ 16.15
]. En revanche, les dépistages faisant appel à des activités enzymatiques
(biotinidase, galactose-1-uridyl transférase, ou GALT) ne sont pas influencés par
l'âge de prélèvement. Il y a actuellement, en France, une discussion sur la durée
d'hospitalisation en post-partum, qui pourrait être inférieure à 48 heures.
Comme le prélèvement pour le dépistage est actuellement réalisé à J3, cela
remettrait en cause soit les modalités du prélèvement (actuellement fait à la
maternité), soit les seuils de dépistage (prélèvement fait plus précocement),
avec une augmentation moindre des paramètres de dépistage.

Pour la phénylcétonurie, le prélèvement à J1 ne génère pas de faux négatifs

car la sensibilité des marqueurs (phénylalanine, ou Phe, et ratio
phénylalanine/tyrosine, ou Phe/Tyr) permet d'obtenir une sensibilité équivalente
à celle de la Phe dosée à J3, comme cela se fait aujourd'hui [ 16.3 ]. Mais si le
dosage à J1 ne pose aucun problème pour le dépistage de la phénylcétonurie
(PCU) et de la leucinose (MSUD), il entraînerait une augmentation des faux
positifs pour l'hypothyroïdie et pour l'hyperplasie congénitale des surrénales alors
que la méthionine (utilisée pour le dépistage des homocystinuries) n'augmente
qu'à partir du 5e jour [ 16.5 ].

l'âge idéal pour le moment du prélèvement a été déterminé entre 36 et 72

heures en Allemagne. Le choix du moment du prélèvement doit être déterminé
pays par pays en fonction des maladies dépistées, des structures de soins et des
techniques de dosage mises en place pour le dépistage.

Tableau 16.2 Aciduries organiques dépistables par tandem MS.

Maladie Méthode Intérêt Impl. Marqueur Ttt BD

GLU I TMS +++ A C5DC +++ +++

IVA TMS +++ A C5 +++ +++

HCSD TMS ++ B C3 et/ou ++ ++

C5-OH
 PA TMS + C C3 + +

MMA TMS + C C3 + +

CblA, B, C, TMS + C C3 + +
D, F

HMG-CoA L TMS + C C5-OH + +

MAL TMS ± D C3DC ± ±

2MBG TMS ± D C5 ± ±

3MCC TMS ± D C5-OH ± ±

2M3HBA TMS ± D C5:1, C5-OH ±

KT TMS ± D C5:1 et/ou ± ±

C5-OH

IBCD TMS - E C4 - -

3MGA TMS - E C5-OH - -

GLU I: acidurie glutarique de type I; IVA: acidurie isovalérique; HCSD:

holocarboxylase (déficit); PA: acidémie propionique; MMA: acidémie
méthylmalonique; CblA, B, C, D, F: anomalies du métabolisme de la
cobalamine A, B, C, D, F; HMG-CoA L: 3-hydroxy-3-méthylglutaryl-CoA
lyase (déficit); MAL: acidémie malonique; 2MBG: 2-méthylbutyrylglycinurie;
3MCC: 3-méthylcrotonyl carboxylase (déficit); 2M3HBA: 2-méthyl-3-
hydroxybutyryl-CoA déshydrogénase (déficit); KT: >-kétothiolase (déficit);
IBCD: isobutyrl-CoA déshydrogénase (déficit); 3MGA: acidurie 3-
méthylglutonique. TMS: spectrométrie de masse en tandem. Impl.:
implémentation dans les différents programmes de dépistage (A:
systématique, B: fréquemment, C: rarement, D: exceptionnel, E: jamais).
Marqueurs: différents acylcarnitines permettant le diagnostic. Ttt: présence
d'un traitement pour la pathologie dépistée. BD: bénéfice direct pour le
patient dépisté.

Retour au début

IV Maladies dépistables

Il n'est pas possible ici de faire une revue critique de toutes les pathologies
dépistables. Elles sont citées dans les tableaux 16.1 à 16.3. Nous nous bornerons
à décrire les principaux cas de figure qui montrent toute la complexité du
dépistage néonatal des maladies héréditaires du métabolisme.

A Maladies «unanimement» dépistées

La phénylcétonurie (PCU) et le déficit en medium chain-acyl-deshydrogenase

(MCAD) sont les deux maladies qui font le paradigme du dépistage néonatal
des maladies métaboliques. La PCU représente un succès majeur du dépistage
depuis presque 40 ans, et le déficit en MCAD peut être dépisté chez les patients
en présymptomatique (sauf quelques rares formes de mort subite néonatale),
ce qui permet de leur proposer un traitement (éviction des périodes de jeûne ±
L-carnitine) qui évite les épisodes de décompensations parfois mortels. Ces
maladies sont celles qui correspondent aux critères de Wilson et Jungner de
1968.

Tableau 16.3 Déficits de la bêta-oxydation des acides gras dépistables par

tandem MS.

Maladie Méthode Intérêt Impl. Marqueur Ttt BD

MCAD TMS +++ A C8, C10, +++ +++

C10:1, C6

VLCAD TMS ++ B C14:1, C14, ++ ++

C16

LCHAD TMS ++ B C16OH, ++ ++

C18:1OH,
C18OH

CT TMS + C C0 +++ +++

GAII TMS ++ C C4-C18 sat. et + +

insat.

CPT I TMS ++ C C16, C18:1, + +

C18

TFP TMS + C C16OH, + +

C18:1OH,
C18OH

SCAD TMS ± D C4 ± ±

CPT II TMS ± D C16, C18:1, ± ±

C18

CACT TMS ± D C16, C18:1, ± ±

C18

M/SCHAD TMS - E C4-OH - -

MCAT TMS - E C8, C8-OH, - -

C10-OH

DE RED TMS - E C10:2 - -

MCAD: medium-chain acyl-CoA dehydrogenase (déficit); VLCAD: very

long-chain acyl-CoA dehydrogenase (déficit); LCHAD: long-chain 3-
hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (déficit); CT: systemic carnitine transporter
 (déficit); GAII: acidurie glutarique de type II; CPT I: carnitine
palmitoyltransférase I (déficit); TFP: mitochondrial trifunctional protein
(déficit); SCAD: shortchain acyl-CoA dehydrogenase (déficit); CPT II:
carnitine palmitoyltransférase II (déficit); CACT: carnitine-acylcarnitine
translocase (déficit); M/SCHAD: medium/short chain L-3Acyl-CoA
dehydrogenase (déficit); MCAT: medium-chain ketoacyl-CoA
dehydrogenase (déficit); DE RED: 2,4-dienoyl-CoA réductase (déficit). TMS:
spectrométrie de masse en tandem. Impl.: implémentation dans les
différents programmes de dépistage (A: systématique, B: fréquemment, C:
rarement, D: exceptionnel, E: jamais). Marqueurs: différents acylcarnitines
permettant le diagnostic. Ttt: présence d'un traitement pour la pathologie
dépistée. BD: bénéfice direct pour le patient dépisté.

Le déficit en MCAD est une maladie métabolique universellement reconnue

comme devant faire partie du dépistage néonatal. Les Britanniques, qui ont fait
une analyse (très) critique de toutes les maladies métaboliques en 2004 [ 16.14
], n'ont gardé que la MCAD comme maladie à dépister. Cette pathologie a un
marqueur de dépistage fiable (C8), un traitement efficace et l'histoire naturelle
des patients dépistés cliniquement et traités est connue. Mais l'expérience du
dépistage néonatal de la MCAD a permis de montrer que la situation est plus
compliquée que prévue. En effet, le nombre d'enfants dépistés est bien
supérieur au nombre d'enfants attendus en fonction des données
d'épidémiologie des patients dépistés cliniquement. Ce déficit était connu
comme étant dû à une mutation principale (p.K304E [c.985A>G]), qui était
retrouvée dans 90 % des cas. Cette mutation n'a cependant été retrouvée que
chez 47 % des enfants dépistés dans l'Etat de New York [ 16.13 ]. Ce résultat a
été confirmé dans une étude hollandaise [ 16.2 ], qui a montré que certains
enfants dépistés avaient un phénotype modéré (ne présentant pas de
décompensation métabolique). Ces enfants n'étaient pas homozygotes pour la
mutation principale (c.985A>G) et avaient une activité enzymatique supérieure
à celles des patients homozygotes pour la mutation c.985A>G. Le dépistage de
ce déficit paraît donc plus complexe que prévu initialement et un affinement
du marqueur de dépistage (rapport C8/C10) ou l'ajout de l'étude du génotype
permettront peut-être de dépister les nouveau-nés à risque de décompensation
sans dépister les formes modérées qui ne sont pas des malades.

À l'inverse du dépistage du déficit en MCAD, celui de l'acidurie glutarique de

type I (GA I), qui n'avait pas été retenu par les Britanniques en 2004 [ 16.14 ], a
fait la preuve de son efficacité en modifiant considérablement l'histoire
naturelle de ces patients. Cette pathologie entraîne un risque majeur de
décompensation neurologique qui laisse toujours des séquelles majeures,
enfermant les enfants dans des syndromes dystoniques très graves. Grâce à une
prise en charge très spécialisée [ 16.8 ], 89 % des enfants dépistés n'ont pas fait
de décompensation neurologique [ 16.9 ] et leur devenir, s'il n'est pas parfait,
est considérablement amélioré par rapport au devenir de la cohorte historique.
Enfin, la dernière maladie pour laquelle existe un traitement efficace est
l'acidémie isovalérique (IVA). Une fois le traitement instauré, le pronostic est bon
s'il n'y a pas eu de lésions cérébrales au préalable lors d'une précédente
décompensation. Ces deux pathologies (GA I et IVA) ont une incidence
extrêmement basse [ 16.16 ] (< 1/100 000) mais leur dépistage peut se justifier
grâce aux deux autres pathologies, PCU et MCAD, dont la fréquence est
beaucoup plus élevée et dont le dépistage se fait par la même technique
(TMS).

B Maladies dépistées dans la plupart des pays

Un grand nombre de maladies correspondent à un certain nombre des critères

de Wilson et Jungner sans les remplir tous. Considérées une par une, elles sont
toutes trop rares pour justifier le dépistage, mais leur fréquence cumulée rend
ce critère caduque. Certaines aminoacidopathies sont accessibles à un
traitement efficace (tyrosinémie de type I, ou TYR I, homocystinurie, ou HCY).
Cependant les marqueurs classiques ne sont pas suffisamment sensibles, et il
faut ajouter la succinylacétone [ 16.18 ] dans la TYR I ou l'homocystéine dans les
HCY pour ne pas dépister uniquement les anomalies de la transulfuration (déficit
en cystathionine bêta-synthase) mais aussi les déficits de la reméthylation:
déficit en tétra-méthylhydrofolate réductase (MTHFR), cobalamines (Cbl)…
L'adjonction de ces nouveaux paramètres au dépistage rend celui-ci plus
complexe mais est aujourd'hui possible grâce à l'évolution des technologies de
spectrométrie de masse en tandem.

D'autres maladies ont un marqueur de dépistage fiable mais non spécifique (C3
dans le PA, MMA, CblA, B, C, D, F). Le dépistage amène donc à une démarche
diagnostique avec un pronostic très variable en fonction des pathologies
dépistées. Ainsi, le dépistage des acidémies propioniques et méthylmaloniques
(PA, MMA) ne modifiera l'histoire naturelle de ces pathologies que dans la
mesure où il va éviter la première décompensation (si celle-ci survient après le
résultat du dépistage, ce qui n'est pas le cas des formes les plus graves), mais il
n'évitera pas les suivantes, qui sont inévitables au cours du suivi de ces patients.
D'autres pathologies n'ont pas de traitements efficaces actuellement
démontrés (acidurie argininosuccinique, déficit en arginase, déficit en protéine
trifonctionnelle…) même si de nombreux essais thérapeutiques sont en cours.
Enfin, pour d'autres pathologies, on ne connaît pas l'histoire naturelle des
patients dépistés car, comme on l'a vu pour le déficit en MCAD, être dépisté ne
veut pas dire que l'on soit un futur malade.

C Maladies non dépistées

Enfin, un grand nombre de maladies ne remplissent que très peu les critères de
Wilson et Jungner. Ainsi, le déficit primaire de captation de la carnitine serait
une excellente maladie à dépister (en dépit de sa rareté) car son traitement est
très efficace. Malheureusement, il n'y a pas de marqueur fiable en période
néonatale car le taux de carnitine plasmatique est celui de la mère et n'est pas
en relation avec le déficit de l'enfant [ 16.5 ]. On peut également citer des
«non diseases rdquo;, comme le déficit en isobutyryl-CoA déshydrogénase, ou
des maladies non traitables comme l'hyperglycinémie sans cétose, par
exemple.
D Maladies de surcharge lysosomales

Un certain nombre de maladies lysosomales peuvent être dépistées en période

néonatale. Le diagnostic se fait par analyse enzymologique [ 16.1 , 16.6 ] et
non par un marqueur biochimique. Les maladies dépistables sont
essentiellement les mucopolysaccharidoses de type I [ 16.1 ] et II, la maladie de
Krabbe, la maladie de Pompe et les maladies de Fabry ou de Gaucher [ 16.10
]. L'intérêt du dépistage de ces maladies, malgré leur rareté, serait de modifier
complètement leur histoire naturelle et de proposer un traitement à la plupart
des patients alors qu'ils sont asymptomatiques ou paucisymptomatiques. Pour
certaines de ces pathologies, une thérapie cellulaire très précoce est le seul
traitement proposé et n'est possible que s'il y a un dépistage néonatal organisé
comme dans l'Etat de New York pour la maladie de Krabbe, par exemple [ 16.4
]. Pour les mucopolysaccharidoses, le diagnostic néonatal rendrait la décision
thérapeutique difficile, car l'enzymothérapie est indiquée dans les formes non
neurologiques de ces maladies [ 16.12 ] alors que les formes avec atteinte
neurologique nécessitent un traitement par thérapie cellulaire le plus précoce
possible [ 16.7 ].

Retour au début

V Problèmes éthiques liés à l'extension du dépistage néonatal

La question éthique est essentielle pour l'extension du dépistage néonatal aux

maladies héréditaires du métabolisme, car les possibilités techniques sont
venues presque imposer l'extension du dépistage sans que la réflexion éthique
ne soit à la base de cette extension.

Traditionnellement, le dépistage néonatal était considéré comme justifié si:

 la maladie en cause était un problème de santé important (notion de

fréquence de la maladie);
 son histoire naturelle était connue et comprise;
 une intervention permettait de traiter les symptômes;
 la maladie devenait ainsi curable.

Ces critères ont évolué au cours du temps avec l'introduction de nouveaux

dépistages. Ainsi, le dépistage de la mucoviscidose a été introduit dans
beaucoup de pays, dont la France en 2002. Il permet d'améliorer la prise en
charge des malades, mais ne permet pas de les guérir. Il a néanmoins été jugé
comme acceptable au nom du bénéfice direct obtenu par les nouveau-nés
dépistés. La technologie par tandem MS a ouvert un nouveau champ
d'application au dépistage, car la méthode biologique n'est pas spécifique
d'une maladie comme cela était le cas auparavant, mais le même
prélèvement permet de diagnostiquer plus de 30 maladies, dont certaines sont
traitables et d'autres non. Le dépistage des maladies non traitables a été justifié
par certains par le bénéfice que pouvait retirer la famille de l'enfant (en termes
de projet parental et de diagnostic prénatal). Enfin, certains ont même prôné le
dépistage de toutes les maladies car cela permettrait d'améliorer les
connaissances de ces maladies même s'il n'y a aucun bénéfice pour le patient
ou sa famille. Ces positions contradictoires montrent l'importance cruciale d'un
positionnement éthique pour ce type de décision, qui ne relève pas que du
scientifique. Comme le signale Jean B. Elshtain dans le document de bioéthique
américain sur le sujet, «il faut garder la technologie à sa place, qui est
subordonnée à l'objectif ultime de la médecine, qui doit rester le bien-être de
chaque patient”. L'attitude générale des pays qui ont implémenté le dépistage
néonatal depuis de nombreuses années est de restreindre le nombre de
maladies dépistées à celles permettant un bénéfice direct pour le patient.

Retour au début

Conclusion

L'extension du dépistage néonatal aux maladies héréditaires du métabolisme a

été réalisée depuis plusieurs années dans de nombreux pays. La grande
variabilité des maladies dépistées (allant de la MCAD seule en Suisse et en
Grande-Bretagne aux 29 maladies dépistées par les États-Unis) montre bien
l'importance de la décision éthique qui est à la base de ce dépistage. La
priorité au bénéfice direct du patient limite considérablement le nombre de
maladies dépistées alors que l'intérêt scientifique (qui pourrait aller à l'encontre
de l'intérêt des patients et de leurs familles) pousserait à dépister un maximum
de maladies.

Retour au début

Références
[16.1] Blanchard S, Sadilek M, Scott CR, Turecek F, Gelb MH. Tandem mass
spectrometry for the direct assay of lysosomal enzymes in dried blood spots:
application to screening newborns for mucopolysaccharidosis I. Clin Chem
2008; 54: 2067-70. Cité ici

[16.2] Derks TG, Boer TS, Van Assen A, Bos T, Ruiter J, Waterham HR et al.
Neonatal screening for medium-chain acyl-CoA dehydrogenase (MCAD)
deficiency in The Netherlands: the importance of enzyme analysis to ascertain
true MCAD deficiency. J Inherit Metab Dis 2008; 31: 88-96. Cité ici

[16.3] Eastman JW, Sherwin JE, Wong R, Liao CL, Currier RJ, Lorey F et al. Use of
the phenylalanine: tyrosine ratio to test newborns for phenylketonuria in a large
public health screening programme. J Med Screen 2000; 7: 131-5. Cité ici

[16.4] Escolar ML, Poe MD, Provenzale JM, Richards KC, Allison J, Wood S et al.
Transplantation of umbilical-cord blood in babies with infantile Krabbe's disease.
N Engl J Med 2005; 352: 2069-81. Cité ici

[16.5] Fingerhut R, Olgemoller B. Newborn screening for inborn errors of

metabolism and endocrinopathies: an update. Anal Bioanal Chem 2009; 393:
1481-97. Cité ici

[16.6] Gelb MH, Turecek F, Scott CR, Chamoles NA. Direct multiplex assay of
enzymes in dried blood spots by tandem mass spectrometry for the newborn
screening of lysosomal storage disorders. J Inherit Metab Dis 2006; 29: 397-404.
Cité ici

[16.7] Guffon N, Bertrand Y, Forest I, Fouilhoux A, Froissart R. Bone marrow

transplantation in children with Hunter syndrome: outcome after 7 to 17 years. J
Pediatr 2009; 154: 733-7. Cité ici

[16.8] Kolker S, Christensen E, Leonard JV, Greenberg CR, Burlina AB, Burlina AP
et al. Guideline for the diagnosis and management of glutaryl-CoA
dehydrogenase deficiency (glutaric aciduria type I). J Inherit Metab Dis 2007; 30:
5-22. Cité ici

[16.9] Kolker S, Garbade SF, Boy N, Maier EM, Meissner T, Muhlhausen C et al.
Decline of acute encephalopathic crises in children with glutaryl-CoA
dehydrogenase deficiency identified by newborn screening in Germany.
Pediatr Res 2007; 62: 357-63. Cité ici

[16.10] Meikle PJ, Ranieri E, Simonsen H, Rozaklis T, Ramsay SL, Whitfield PD et al.
Newborn screening for lysosomal storage disorders: clinical evaluation of a two-
tier strategy. Pediatrics 2004; 114: 909-16. Cité ici

[16.11] Millington DS, Kodo N, Norwood DL, Roe CR. Tandem mass spectrometry:
a new method for acylcarnitine profiling with potential for neonatal screening
for inborn errors of metabolism. J Inherit Metab Dis 1990; 13: 321-4. Cité ici

[16.12] Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA. Mucopolysaccharidosis I: management

and treatment guidelines. Pediatrics 2009; 123: 19-29. Cité ici

[16.13] Nichols MJ, Saavedra-Matiz CA, Pass KA, Caggana M. Novel mutations
causing medium chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency: under-
representation of the common c.985A>G mutation in the New York state
population. Am J Med Genet A 2008; 146A: 610-9. Cité ici

[16.14] Pandor A, Eastham J, Beverley C, Chilcott J, Paisley S. Clinical

effectiveness and costeffectiveness of neonatal screening for inborn errors of
metabolism using tandem mass spectrometry: a systematic review. Health
Technol Assess 2004; 8: iii, 1-121. Cité ici

[16.15] Ponzone A, Spada M, Roasio L, Porta F, Mussa A, Ferraris S. Impact of

neonatal protein metabolism and nutrition on screening for phenylketonuria. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 561-9. Cité ici

[16.16] Seymour CA, Thomason MJ, Chalmers RA, Addison GM, Bain MD,
Cockburn F et al. Newborn screening for inborn errors of metabolism: a
systematic review. Health Technol Assess 1997; 1: i-iv, 1-95. Cité ici

[16.17] Therrell BL, Adams J. Newborn screening in North America. J Inherit

Metab Dis 2007; 30: 447-65. Cité ici

[16.18] Turgeon C, Magera MJ, Allard P, Tortorelli S, Gavrilov D, Oglesbee D et al.

Combined newborn screening for succinylacetone, amino acids, and
acylcarnitines in dried blood spots. Clin Chem 2008; 54: 657-64. Cité ici

[16.19] Wilson JG. Principles and practice of screening for disease. Public Health
Papers. Geneva: WHO, 1968: 34. Cité ici
Chapitre 17 Qualité de Vie: Place des Associations

Anne-Sophie Lapointe

Points essentiels

La mission première des associations est de répondre aux attentes des familles:

 aide et soutien aux malades (enfants et adultes) et à leur famille;

 intégration dans la société des personnes atteintes d'un handicap;
 sensibilisation de la société et des pouvoirs publics aux besoins spécifiques
des malades;
 soutien à des programmes de recherche médicale.

L'hétérogénéité des individus en fonction de la maladie, des origines sociales,

implique une écoute et des réponses individualisées et complètes, acceptées
par le malade et son entourage. De plus, ces attentes évoluent dans l'histoire
des familles, modifiant lentement le périmètre de leurs demandes.

Pour mener à bien cette difficile mission d'écoute, de soutien et

d'accompagnement, la coopération entre les associations, les chercheurs et les
équipes médicales est indispensable. À l'heure actuelle, la question de la juste
qualité de vie est centrale pour les familles. Face à cela, nous assistons à
l'émergence d'un monde lisse où la souffrance, la maladie et la mort sont des
notions qui dérangent. Comment alors concilier ces deux réalités? Les
associations, les équipes médicales, sans oublier les autorités publiques ont un
rôle à jouer pour accompagner ces familles afin d'améliorer leur qualité de vie.
Dans un premier temps, nous analyserons les attentes des familles, pour ensuite
étudier les réponses qui ont pu y être apportées ces dernières années. Nous
conclurons par une évaluation des enjeux futurs de l'amélioration de la prise en
charge des malades.

Retour au début

I Attentes des familles

Les attentes des familles sont très variables. La prise en charge de l'enfant et de
son entourage est complexe car dépendante de cette grande hétérogénéité.
Par ailleurs, ces attentes s'apparentent à des chemins de vie et dépendent du
moment où nous nous situons par rapport à la prise en charge de la maladie.

A À court terme

Après un temps parfois très long d'errance diagnostique, les familles doivent
échanger avec une équipe médicale qui a le rôle délicat d'annoncer ce
diagnostic. Leurs attentes portent alors sur l'évolution probable de la maladie et
sur les solutions d'une prise en charge médicale et sociale adaptée. Ces
informations doivent pouvoir être délivrées le plus clairement possible par un
personnel ayant les moyens de prendre du temps. Les familles attendent, en
effet, qu'une relation de confiance puisse se construire, par exemple avec les
psychologues et les assistantes sociales. Ce travail d'information est orienté vers
l'ensemble de la famille, y compris la fratrie. C'est un énorme investissement en
amont pour construire le futur de l'enfant et de son entourage.

B À moyen terme

Après la stupéfaction, la colère, l'urgence face à la maladie, le temps passe.

Certains vont vouloir rencontrer d'autres familles afin d'échanger sur un
quotidien commun. Ce partage peut les rassurer, ils vont pressentir qu'à
plusieurs, leurs paroles, leurs besoins seront mieux entendus ou simplement
écoutés. D'une certaine manière, la famille devient «experte de la maladie». Il
importe pour les équipes médicales de savoir reconnaître ce rôle. Par ailleurs,
l'amélioration de contraintes d'accès aux loisirs, à la scolarité, aux vacances est
un frein à une juste intégration dans la société, préalable indispensable pour
mieux vivre la maladie.

C À long terme

Dans une perspective à plus long terme, les familles attendent beaucoup de la
recherche, soit pour une guérison, soit pour l'amélioration des conditions de vie.
Cette espérance peut être un moteur pour envisager plus sereinement l'avenir.
Les réponses à leurs attentes ne se feront que par des choix de société, des
choix politiques articulés autour d'une coopération toujours plus importante
entre le monde médical et les associations.

Retour au début

II Réponses apportées aux familles

Dans cette dernière décennie, des réponses ont commencé à être apportées.
Elles se traduisent par une amélioration de la qualité de vie des malades.
Renseigner, faciliter et accueillir vont être les moyens, pour les associations, de
répondre aux attentes des familles.

A Renseigner

Les équipes de généticiens peuvent s'appuyer désormais sur des conseillers en

génétique. Ces derniers prennent le temps d'accompagner les familles. Il est
important de remarquer que les professionnels travaillent de plus en plus en
réseau. Ils peuvent ainsi croiser leurs regards sur une même situation et, par là-
même, en obtenir une meilleure évaluation. Ce travail s'accompagne d'une
plus grande collaboration avec les associations, permettant d'éditer des
documents expliquant les maladies (atlas des maladies lysosomales, livret
Gaucher…) mais également facilitant une meilleure communication vers les
malades. L'association peut également être un relais d'explication, par exemple
lorsque surviennent des pénuries de traitement. Le site Orphanet
(www.orpha.net: portail des maladies rares) délivre une information très
complète pour tous.

B Faciliter

Les familles souhaitent également une simplification de leur vie. L'aide des
associations dans la mise en place de consultations multidisciplinaires (CMD) est
essentielle. Les patients peuvent ainsi, dans un temps limité, rencontrer les
différents spécialistes liés à leur maladie. Le premier Plan national maladies rares
(PNMR) a permis une plus grande équité entre les patients. La création de
centres de référence dotés de moyens pour une prise en charge psychologique
et sociale permet de mieux accompagner ces familles grâce à un soutien
psychologique et une aide dans les démarches administratives. Notons
également la création des MDPH instituant un guichet unique.
Malheureusement, de grandes disparités géographiques existent encore.

C Accueillir

Le principal lieu d'accueil est l'hôpital. La première rencontre avec les équipes
sera déterminante pour la suite de la prise en charge. Dans les situations
difficiles, les associations peuvent jouer un rôle de facilitateur, dans le respect
des équipes et des familles. L'accueil dans les associations est également très
important. Par le partage, l'échange, le dialogue, les familles seront apaisées et
alors plus à même d'envisager l'avenir. Cet accueil, primordial, est lié à la
qualité d'écoute de chacun.

Retour au début

III Perspectives pour demain

Les propositions du deuxième plan maladies rares, portées par les professionnels
de la santé, les chercheurs et les associations, reposent sur sept thématiques:

 axe 1: soins et prises en charge. Les familles pourront bénéficier d'experts

plus proches géographiquement et travaillant en réseau;
 axe 2: recueil de données (connaissance des maladies rares et de leurs
conséquences médico-socio-économiques). Améliorer les connaissances
pour mieux accompagner les familles et faciliter les efforts de recherche;
 axe 3: recherche. Aide des associations pour la mise en place d'essais
thérapeutiques;
 axe 4: médicaments spécifiques. Il faut continuer à pouvoir proposer des
ATU (autorisation temporaire d'utilisation) et le remboursement pour les
médicaments orphelins;
 axe 5: prise en charge financière. Assurer l'équité pour l'accès au soin,
améliorer la qualité de vie des malades;
 axe 6: information et formation. Mutualiser les compétences. Orphanet et
Maladies info-services doivent continuer à se développer;
 axe 7: coopération européenne et internationale. À l'image du projet
«brain for brain», passage de la barrière hématoméningée, ces projets
doivent rester une priorité de financement de l'Europe.

Ce plan permettrait de répondre aux attentes de près de 4 millions de Français

atteints d'une maladie rare. C'est un choix de société: la qualité de vie et les
moyens que l'on donne aux plus petits reflètent la grandeur d'un pays. C'est un
choix financier mais c'est surtout un choix d'éthique, de justice que
d'accompagner le plus faible.

Retour au début
Conclusion

Par leurs actions, les associations vont permettre aux parents de se sentir
davantage reconnus. L'appréciation de leur vie s'en trouvera changée. À
défaut d'accepter la maladie, le rôle premier des associations est d'aider les
patients et leur famille à vivre avec ces maladies. À cette fin, elles peuvent être
assimilées à des tuteurs de résilience. Rappelons la phrase de Paul Ricœur, «une
vie bonne pour soi, avec et pour les autres, dans des institutions justes».

Retour au début

Références
[17.1] Aymé S. Quel modèle de partenariat autour des registres? Presse Med
2010; 29: 27-8.
[17.2] Chabrol B, Haddad J. Handicaps de l'enfant. Progrès en pédiatrie. Paris:
Doin, 2006.
[17.3] Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances,
la participation et la citoyenneté des personnes handicapées (www.legifrance.
gouv.fr).
[17.4] Tchernia G, Le Hénanff G, Roussille B, Kremp-Roussey O. Plan national
maladies rares: d'un plan à l'autre. Montpellier: Colloque Eurobiomed, 2009.
Index

Acide alpha-aminoadipique semi-aldéhyde166

Acide argininosuccinique144

Acide folinique122167169

Acide gras à très longue chaîne59

Acide phytanique59

Acide pipécolique166

Acide pristanique59

Acidose lactique congénitale4

Acidurie 4-hydroxybutyrique153

Acidurie D2-hydroxyglutarique152153

Acidurie éthylmalonique153

Acidurie glutarique de type 1150

Acidurie organique cérébrale149

Acroparesthésie27

Activité de l'alpha-galactosidase A leucocytaire28

Adrénoleucodystrophie liée à l'X64

Adrénomyéloneuropathie64

Affection récessive autosomique194

Agalsidase alpha28

Agalsidase bêta29

ALD néonatale58

Alphadystroglycanopathie98

Alpha-mannosidose48

Amniocentèse201

Angiokératome27

Anomalie congénitale de glycosylation des glycoprotéines91

Anomalie de glycosylation des O-glycoprotéines98

Anomalie du transfert lysosomal37

Anomalies de la N- et de la O-glycosylation99

Antiquitine166

Arginase 1144

Argininosuccinate lyase144

Argininosuccinate synthétase144

Arylsulfatase B44

Aspartylglucosaminurie48

Association française pour le dépistage et la prévention des handicaps de

l'enfant213

Associations223

Atrophie optique héréditaire de Leber79

Benzoate de sodium145

Bétaïne122

Bêta-mannosidose49

Bêta-oxydation des acides gras128

Bézafibrate135

Biopsie de placentocentèse200

Biopsie de trophoblaste200

Burst suppression166168

Carbamylphosphate synthétase144

Carence en vitamine B12120

CAT130

Cataplexie34

CblC117

CblD117

CblE117

CblF117
CblG117

CDG I9396

CDG Ia-CDG (PMM2)95

CDG Ib-CDG (PMI)96

CDG Ic96

CDG Ix96

CDG II96

CDG syndromes5

Cellules souches neurales182

Céroïde-lipofuscinoses neuronales35

Chaîne respiratoire mitochondriale70

Chaperonne pharmacologique180

Chondrodysplasie rhizomélique ponctuée de type 161

Chromatographie liquide14

Citrullinémie164

Coenzyme Q1084

Conseil génétique193

Convulsion pyridoxal-P (PLP)-dépendante167

Convulsion pyridoxinodépendante165

Convulsion sensible à l'acide folinique166167

Cornée verticillée27

Corps curvilinéaires36

CPT-I130

CPT-II130

Critères de Wilson et Jungner214

Cyclodextrine181

Cystinose38

Défaut de dégradation du kératane sulfate46

Déficit congénital du récepteur alpha aux folates169

Déficit de l'activité de la cathepsine C52

Déficit de l'activité MS115

Déficit de l'enzyme FGE34

Déficit de la voie des pentoses phosphates163

Déficit de synthèse de la sérine162

Déficit de synthèse du cosubstrat113

Déficit de synthèse et de transport de la créatine160161

Déficit de transport intracérébral en folates d'origine auto-immune169

Déficit du cycle de l'urée139

Déficit du métabolisme du BH4105

Déficit du transporteur plasmique de la carnitine129

Déficit en 5,10-méthylène tétrahydrofolate réductase115

Déficit en ACAD9131

Déficit en acétyl-CoA alpha-glucosaminide-Nacétyltransférase45

Déficit en acyl-CoA oxydase de type 162

Déficit en adénylate kinase 26

Déficit en AGAT et en GAMT161

Déficit en alpha-D-N-acétylneuraminidase49

Déficit en alpha-L-fucosidase48

Déficit en alpha-L-iduronidase38

Déficit en alpha-mannosidase48

Déficit en alpha-N-acétylglucosaminidase45

Déficit en AMCR63

Déficit en arylsulfatase A32

Déficit en aspartoacylase154

Déficit en bêta-galactosidase29

Déficit en bêta-glucocérébrosidase30

Déficit en bêta-mannosidase49
Déficit en bêta-oxydation des acides gras127131

Déficit en cathepsine K51

Déficit en céramidase acide29

Déficit en citrine164

Déficit en galactosylcéramidase31

Déficit en glutamine synthétase162

Déficit en héparane-N-sulfatase45

Déficit en hexosaminidase30

Déficit en hydroxyacyl-CoA déshydrogénase132

Déficit en iduronate-2 sulfatase43

Déficit en L2-hydroxyglutarique déshydrogénase152

Déficit en LAMP-237

Déficit en maltase acide36

Déficit en MTHF-R118

Déficit en N-acétylgalac tosamine-4-sulfatase44

Déficit en N-acétylglucosamine-1-phosphotransférase50

Déficit en N-acétylglucosamine-6-sulfatase45

Déficit en N-aspartylglucosaminidase48

Déficit en ornithine transcarbamylase141

Déficit en protéine D bifonctionnelle62

Déficit en pyridox(am)ine-5'-phosphate oxydase167

Déficit en ribose phosphate isomérase163

Déficit en saposine B32

Déficit en saposine C30

Déficit en sphingomyélinase acide33

Déficit en sterol carrier protein X62

Déficit en succinique semi-aldéhyde déshydrogénase153

Déficit en transaldolase163

Déficit en translocase CD36129

Déficit en transporteur de glucose169

Déficit énergétique4

Déficit héréditaire de l'absorption des folates115

Déficit héréditaire de la synthèse endogène du cholestérol et des acides

biliaires5

Déficit lié aux anomalies de la cobalamine119

Déficit profond en lipase acide A34

Dépistage des hétérozygotes197

Dépistage néonatal18104152213

Dermatane sulfate414344

Diagnostic préimplantatoire205

Diagnostic préimplantatoire moléculaire208

Diagnostic prénatal197

Disomie uniparentale194

Dysostose multiple40

Dystonie150

Dystrophie neuroaxonale6

Empreintes digitiformes36

Enzyme recombinante rhASB45

ERNDIM13

ETF/ETFDH130

Fucosidose48

Fukuyama Congenital Muscular Dystrophy98

Galactosialidose50

Gangliosidose à GM129

Gangliosidose à GM230

Gène ALDH7A1166
Gène SLC2A1171

Génétique mitochondriale71

Génistéine180

Glutarylcarnitine151

Glycogénose de type II36

Glycoprotéinose48

Glycosaminoglycane urinaire414344464748

Greffe de cellules génétiquement modifiées183

Greffe de cellules souches hématopoïétiques32181

Greffe de moelle osseuse allogénique65

Greffe hépatique145

GRODS35

HAD (SCHAD)130

Héparane sulfate4143

Heptanoate133

Homocystinurie120

Hypoglycorachie171

Hypohidrose27

Hypométhioninémie120

I cell disease50

Iduronate sulfatase recombinante44

Imiglucérase31

Inhibiteur/modulateur de la biosynthèse des substrats179

Insuffisance rénale28

Intoxication3

IPS183

K
Kératane sulfate48

L-carnitine134

LCHAD/TFP130

Leucodystrophie à cellules globoïdes31

Leucodystrophie métachromatique32

Lipidose27

L-méthionine122

Macrocéphalie155

Maladie d'Austin34

Maladie de Canavan154

Maladie de Chediak-Higashi52

Maladie de Danon37

Maladie de Fabry27

Maladie de Farber29

Maladie de Gaucher30

Maladie de Hunter43

Maladie de Hurler38

Maladie de Kanzaki51

Maladie de Krabbe31

Maladie de Maroteaux-Lamy44

Maladie de Morquio4648

Maladie de Niemann-Pick33

Maladie de Papillon-Lefèvre52

Maladie de Pompe36

Maladie de Refsum adulte63

Maladie de Refsum infantile58

Maladie de Salla37
Maladie de Sandhoff30

Maladie de Sanfilippo45

Maladie de Scheie38

Maladie de Schindler51

Maladie de Tay-Sachs30

Maladie de Wolman34

Maladies de surcharge avec sialurie libre37

Maladies de surcharge en esters de cholestérol34

Maladies héréditaires du métabolisme3

Maladies liées au chromosome X195

Maladies lysosomales525

Maladies mitochondriales69

Maladies peroxysomales57

MALDI/TOF1421

Masse en tandem214

MCAD130131216

MDPH225

Métabolisme des peroxysomes4

Méthionine synthase réductase113

5-méthyltétrahydrofolate113

Miglustat303134180

Modulation de l'épissage à l'aide d'ARN antisens181

Molécules chaperonnes107

MTHF-R117

Mucolipidose5051

Mucopolysaccharidose de type I38

Mucopolysaccharidose de type II43

Mucopolysaccharidose de type III45

Mucopolysaccharidose de type IV46

Mucopolysaccharidose de type VI44

Muscle-Eye-Brain disease98

Mutation de novo195

N-acétylaspartate154

N-acétylglutamate synthétase144

N-butyldéoxynojirimycine180

NICCD164

OCTN2130

Oligosaccharidose48

Ophtalmoplégie externe progressive79

Ornithine transcarbamylase144

Paralysie supranucléaire verticale du regard34

Phénylacétate de sodium145

Phénylcétonurie216

Phosphate de pyridoxal168

Phosphoglycérate déshydrogénase162

Phosphorylation oxydative70

Phosphosérine aminotransférase162

Phosphosérine phosphatase162

Plan maladies rares225

Prélèvement de foie fœtal201

Prélèvement de liquide amniotique201

Prélèvement de sang maternel201

Prélèvement de villosité choriale200

Protéine ETHE1153

Protéine palmitoyl thioestérase35

Pseudo-Reye131

Pseudo-strokes85

Pycnodysostose51

Pyridoxine167

Qualité de vie223

Régime cétogène84172

Reméthylation de l'homocystéine114

Rh-iduronidase42

Rhodamine B180

Sang du cordon201

SCAD130

SCHAD132

Sclérose combinée de la moelle120

Sensibilité au BH4105

Sexe fœtal201

Sialidose49

Sialine37

Site Orphanet224

Spectrométrie214

Spectrométrie de masse en tandem14

Spectroscopie par résonance magnétique nucléaire in vitro1420

Statut CRIM179

Substrats anaplérotiques du cycle de Krebs133

Syndrome CEDNIK6

Syndrome d'Alpers84

Syndrome de Kearns-Sayre79
Syndrome de Leigh7781

Syndrome de Pearson79

Syndrome de Toni-Debré-Fanconi38

Syndrome de Walker-Warburg98

Syndrome de Zellweger58

Syndrome MELAS7781

Syndrome MERRF81

Syndrome MIDD81

Syndrome MNGIE683

Syndrome NARP79

Test à la filipine34

Tétrahydrobioptérine106

Thérapie génique183

Thérapie moléculaire179

Thérapie substitutive179

Traitement enzymatique substitutif42

Translecture de codons stop180

Transplantation cellulaire hépatique191

Transplantation de cellules souches hématopoïétiques41

Transplantation d'hépatocytes191

Transplantation hépatique189

Tripeptidyl peptidase 135

Trouble biogenèse des peroxysomes58

Trouble de la reméthylation113

Trouble de synthèse du cofacteur méthylcobalamine113

Trouble du transport intracérébral des folates168

Tuteur de résilience225

U
Uréogenèse140

Vecteurs adénoviraux183

Vitamine B12121

VLCAD130131