La fièvre du samedi soir

Emmanuel Delmas
DES PÉDIATRIE
Enoncé
Vous êtes de garde aux urgences pédiatriques (il est 12H)
Vous recevez, Lucie, un nouveau né de 5 jours jours qui
s’est inscrit aux urgences pour les motifs suivant “ Refus alimentaire, fièvre”.

A l’IOA, L’infirmière trouve un enfant irritable avec cet aspect au niveau des membres
inférieurs.
Les constantes prises au calme sont :

FC : 185 PA : 65/40 (PAM 49) T°C : 38,6°C

FR : 50 Sa02 : 95%

Né à 38+3 SA
Poids : 3300 g (perte de 300 grammes par rapport à la naissance) (75ème percentile)
Taille : 52 cm (97ème percentile)
PC : 35 cm (82ème percentile)
Question 1
Quels sont les arguments retrouvés en faveur d’une infection néonatales bactériennes
précoces (INBP) ?

A) Tachycardie
B) Perte de poids
C) Irritabilité
D) Livedo
E) Fièvre

Question 2
Quels sont les facteurs de risque d’infection néonatale bactérienne précoce à rechercher (INBP) ?

A) Prématurité <37 SA
B) Fièvre maternelle durant le travail ou dans les 4h suivant l’accouchement
C) Rupture prolongée des membranes > ou = à 12H
D) Un antécédent de colonisation par le streptocoque B lors d’une ancienne grossesse
E) Une colonisation par streptocoque B traitée par une antibioprophylaxie per partum adéquate
A l'interrogatoire
A l'interrogatoire

Concernant le dossier obstétrical : Histoire de la maladie

Mère G1P1, grossesse normale, échographies → La maman décrit son bébé “pas comme avant”,
normales, sérologies sans particularité. PV strepto B fatigué, fait que dormir, ne mange plus.
positif à 34SA. Symptômes depuis ce matin.

Mise en travail spontanée d’une durée de 13 H, → Température au domicile à 39°C il y a 1 h

Rupture prématurée des membranes (RPDM) de 14H.
Pas d’ATCD familiaux.
Antibiothérapie par Amoxicilline reçue au bout de 12H Pas d’ATCD personnel.
de rupture. Pas d’anomalie du RCF.
Traitement : Zyma D : 4 gouttes par jour.
Accouchement voie basse, eutocique, non
Alimentation : biberon lait 1er age
instrumental.
Pas d’allergie, pas de contage infectieux, pas de
Terme 38+3 SA, Apgar 7/8/10. voyage .
A noter une fièvre maternel à H3 post natal.
Question 3
Concernant les informations recueillies à l'interrogatoire

A) La sérologie VIH est obligatoire dans le dossier obstétrical

B) La sérologie Rubéole est obligatoire dans le dossier obstétrical
C) L’antibioprophylaxie reçue est dite adéquate
D) La fièvre maternelle 3H après l'accouchement est une facteur de
risque d’INBP
E) Le bébé s’est adapté correctement à la vie extra-utérine
Examen clinique
Bébé irritable, pleurs +++. Tonique
Examen au calme possible dans les bras de maman.
Sur le plan cardiaque: bdc régulier, pas de souffle, pouls fémoraux +/+. TRC
à 3 secondes. Marbrures extrémités inférieures, extrémités fraiches. FC
reprise à 187.
Sur le plan pulmonaire : MV bilatéral et symétrique, pas de signes de lutte.
FR reprise à 55 minutes.
Sur le plan abdominale : souple, légèrement distendu, foie palpée à 2 cm,
pas de rate palpée. Orifices herniaires libres.
Sur le plan neuro : Fontanelle antérieure normo tendue, tonus présent.
Suivi oculaire, tous les réflexes archaïques présents. Pas de bosses
sérosanguines.
Pas d'éruption cutanée.
Cordon ombilical propre.
Urines et méconium émis à H12 de vie.
Question 4
Concernant l’examen clinique, quelles sont les réponses vraies
A) TRC allongé
B) Hépatomégalie
C) Polypnée
D) Tachycardie
E) Marche automatique

Question 5
Que faite vous devant ce tableau clinique initialement ?

A) Remplissage à 20ml/kg en 20 minutes

B) ECBU
C) Hémoculture de 1 ml de sang minimum associée à une CRP
D) NFS
E) Résidu gastrique
Question 6
Quelle antibiothérapie mettez vous en place devant ce sepsis
néonatal ?
A) Pas d’antibiothérapie en urgence
B) Amoxicilline
C) Amoxicilline + Gentamicine
D) Amoxicilline + Céfotaxime
E) Céfotaxime + Gentamicine

Question 7
Quels sont des arguments pour un sepsis néonatal ?
A) Leucocytose > 34 000 mm3
B) Tachycardie > 180/min
C) FR > 50/min
D) Hypothermie < 36.0°C
E) Hyperthermie > 38.50°C
Enoncé
Votre garde continue
Vous recevez, Paul, un nouveau né de 21 jours qui s’est inscrit aux urgences
pour les motifs suivant : “ fièvre”. Il est 18H
Histoire de la maladie :
A l’IOA, L’infirmière trouve un enfant qui “va bien “
Maman décrit un bébé grognon
Les constantes prises au calme sont depuis ce midi (12H), n’a pas
pris le sein
FC : 150 TA : 67/ 37(PAM 49) T°C : 38,9°C
A mesurer la fièvre à 17H à
FR : 45 Sa02 : 96% 39°C !

Pas de contage infectieux

Poids : 3000 g (46ème percentile) Pas antécédents personnels
Pas antécédents familiaux
Taille : 51 cm (76ème percentile) Elle décide donc de venir dans
ce contexte
PC : 37 cm (52ème percentile) Pas d’allergie

Allaitement : Maternel
Né à terme à 40 SA

Examen clinique sans particularité ….

Question 8
Quels examens complémentaires faites vous ?
A) NFS
B) CRP +/- PCT
C) PL
D) BU
E) Radiographie du thorax

Question 9
En attendant les résultats des examens biologiques, vous avez le résultat
de la micro-CRP (faite au doigt). Elle est négative
Concernant la prise en charge de cet enfant
A) Vous attendez les résultats de la prise de sang
B) Vous mettez en place une antibiothérapie sans attendre les résultats
C) Vous hospitalisez cet enfant
D) La micro-CRP négative est un argument rassurant
E) Vous suspectez une d’infection néonatale bactérienne tardive
Question 10
Les critères de gravité d’une fièvre sont :
A) Age <6 semaines
B) Drépanocytose
C) Signes de lutte respiratoire
D)Diarrhées
E) Fièvre à 40,5°C
 Correction
Vous êtes devant un nouveau né (≤28 jours) qui a de la fièvre (définition HAS, T° >38°C)

Vous avez un enfant irritable, signe de mauvaise tolérance de la fièvre ?

En tout cas, à prendre en compte dans votre évaluation
Vous avez des membres inférieurs avec une peau réticulée , marbrée
Attention, chez les tout petit, ils ont souvent un livedo (à distinguer de réelle marbrures)
physiologique.
Les marbrures signent un trouble hémodynamique. Ce n’est pas le cas du livedo.
 FC : 185
TA : 65/40 (PAM 49)
T°C : 38,6°C
FR : 50
Sa02 : 95%

Normes de la FC/FR sont à

connaître
FC : 185 TA : 65/40 (PAM 49) T°C : 38,6°C
Les normes de PAS :
FR : 50 Sa02 : 95% connaître les ordres d’idées
Question 1
Quels sont les arguments retrouvés en faveur d’une
infection néonatales bactériennes précoces (INBP) ?
A) Tachycardie
B) Perte de poids
● Perte physiologique possible jusqu’à 10% du poids de naissance
● N’est pas un signe d’INBP (vs refus alimentaires, vomissements).
A) Irritabilité
B) Livedo
● Le livedo est physiologique chez les nouveau né
● Les marbrures sont un argument d’INBP
A) Fièvre
Question 2
Quels sont les facteurs de risque d’INBP à rechercher ?

A) Prématurité < 37A

● C’est la définition de la prématurité
A) Fièvre maternelle durant le travail ou dans les 4h suivant l’accouchement
● Dans les 2h après l’accouchement
A) Rupture prolongée des membranes ≥ 12H
B) Un antécédent de colonisation par le SGB lors d’une ancienne grossesse
C) Une colonisation par SGB traitée par une antibioprophylaxie per partum
adéquate
Ambiguïté dans le collège ….
Dès lors que l’antibioprophylaxie est
indiquée, le nouveau né est à risque
d’INBP --->
Même si elle est adéquate, le
nouveau né est à risque ! (moins à
risque mais toujours à risque)
 Examen clinique
A l'interrogatoire Bébé irritable, pleurs +++. Tonique
A l'interrogatoire Examen au calme possible dans les bras de maman .
Concernant le dossier obstétrical : Sur le plan cardiaque: bdc régulier, pas de souffle, pouls fémoraux
+/+. TRC à 3 secondes. Marbrures extrémités inférieures,
Mère G1P1, grossesse normale, échographies normales, extrémités fraiches. FC reprise à 187.
sérologies sans particularité. PV strepto B positif à 34SA Sur le plan pulmonaire : MV bilatéral et symétrique, pas de signes
Mise en travail spontanée d’une durée de 13 H, RPDM de de lutte. FR reprise à 55 minutes .
14H . Sur le plan abdominale : souple, légèrement distendu, foie palpée
à 2 cm, pas de rate palpée. Orifices herniaires libres .
Antibiothérapie par Amoxicilline reçue au bout de 12H
de rupture. Pas d’anomalie du RCF. Sur le plan neuro : FANT, tonus présent. Suivi oculaire, tous les
reflexes archaïques présents. Pas de bosses.
Accouchement voie basse, eutocique, non instrumental. Pas d'éruption cutanée.
Terme 38+3 SA, Apgar 7/8/10. Cordon ombilical propre.
A noter une fièvre maternel à H3 post natal . Urines et méconium émis à H12 de vie .

FDR d’INBP ici

TRC ≥3 secondes = Allongé
- RPDM >=12H Le TRC normal est égal ou inférieur à 2 !
- PV SGB + FC ≽170 = tachycardie chez le NN
FR comprise de façon normale entre 40-60 chez
Ici le fièvre n’est pas dans les 2h après
l’accouchement le nouveau né
Débord hépatique jusqu’à 2 cm physiologique
chez le nouveau né
 Question 3 Reco HAS
2016

Concernant les informations recueillies à l'interrogatoire

A) La sérologie VIH est obligatoire dans le dossier obstétrical

● Systématiquement proposée
A) La sérologie Rubéole est obligatoire dans le dossier obstétrical
B) L’antibioprophylaxie reçue est dite adéquate
● N’a pas eu les 4 h minimum. La molécule est bonne par contre :)
● La patiente aurait du recevoir des ATB dès le début du travail (ATCD de SB …)
A) La fièvre maternelle 3H après l'accouchement est une facteur de risque d’INBP
● Le cut off est à 2H après la naissance
A) Le bébé s’est adapté correctement à la vie extra-utérine
● Apgar >= à 7 = bonne adaptation à la vie extra Utérine. Score évaluer à M1,M5 et
M10.
 Les réflexes archaïques ou
automatismes primaires

Question 4
Concernant l’examen clinique,
quelles sont les
réponses vraies
A) TRC allongé
B) Hépatomégalie
C) Polypnée
D) Tachycardie
E) Marche automatique

Question 5
Disparaissent habituellement entre 2 et 4 mois de vie.
Leur absence est toujours pathologique ; leur présence en revanche ne témoigne
pas pour autant de l'intégrité du système nerveux central

Que faite vous devant ce tableau clinique initialement ?

A) Remplissage à 20 ml/kg en 20 minutes

● Nouveau né tachycarde, marbré. Vous pouvez faire un remplissage. Règle 20 ml/kg en 20 minutes (max 500 ml). Il a des signes d’hypoperfusion.
● TOUJOURS vérifier l’absence de signe d’insuffisance cardiaque (hépatomégalie +++)
A) ECBU
● Non recommandé
A) Hémoculture de 1 ml de sang minimum associée à une CRP
B) NFS
● NFS non recommandé.
A) Résidu gastrique
● Les prélèvements périphériques ne sont pas recommandés !(gastrique, oreilles, anus etc.) même si souvent fait en pratique …..
 Page 532
Collège

La PL 2 versions ….
En résumé …
● Hémoculture
● CRP avec au moins HAS : 2 indications Collège de ped
12H d’écart par
rapport à la
naissance
● +/- PL
Question 6
Quelle antibiothérapie mettez vous en place devant ce sepsis néonatal ?

A) Pas d’antibiothérapie
B) Amoxicilline
C) Amoxicilline + Gentamicine
D) Amoxicilline + Céfotaxime
E) Céfotaxime + Gentamicine
● Vous avez des signes de gravité (troubles hémodynamiques).

Question 7
Quels sont des arguments pour un sepsis néontal ?

A) Leucocytose > 34 000 mm3

B) Tachycardie > 180/min
C) FR > 50/min
D) Hypothermie < 36.0°C
E) Hyperthermie > 38.50°C

Au moins 2 de ces critères (dont T°C ou hyerleucoytose)

En sachant que la NFS n’est pas recommandée ….

Correction 2
Vous êtes devant un nouveau né (≤28 jours) qui à de la fièvre (définition HAS, T° >38°C).
Le reste des constantes sont normales

FC : 150 TA : 70/ 37(PAM 49) T°C : 38,9°C

FR : 45 Sa02 : 96%

La fièvre chez le <6 semaines est une urgence ! Le risque d’infection invasive est élevée. La barrière hémato-encéphaliques est
perméable et les infections du SNC sont fréquentes …. . L’examen clinique peut être peu contributif…

La mère décrit une fièvre aiguë d’une durée d’environ 6h

Histoire de la maladie : maman décrit un bébé
Bien distinguer la PEC d’une fièvre dans le cadre
grognon depuis ce midi (12H), n’a pas pris le sein
d’une INB précoce d’une fièvre du < semoine. Prise
en charge différente A mesurer la fièvre à 17H à 39°C ! Elle décide
donc de venir dans ce contexte
Examen clinique sans particularité ….
Question 8
Quels examens complémentaires faites vous ?
Fièvre < 6 semaines dans le collège
● Bilan systématique
NFS/CRP/Hémoculture +/- PCT,
A) NFS ● PL systématique*
B) CRP +/- PCT
C) PL
● RXT si symptomatologie respiratoire
D) BU ● ECBU si <1 mois, BU sinon
● ECBU avant 1 mois, BU pas fiable
● Mauvaise VPN
A) Radiographie du thorax En pratique, systématique <1 mois, après un mois en
fonction de la clinique. Retenez la version du collège !
● Si point d’appel respiratoire

Question 9
En attendant les résultats des examens biologiques, vous avez le résultat de la micro-CRP (faite au doigt). Elle est
négative

Concernant la prise en charge de cet enfant

Indications des ATB devant une fièvre

A)
B)
Vous attendez les résultats de la prise de sang
Vous mettez en place une antibiothérapie sans attendre les résultats
● Si sepsis/Choc septique
C) Vous hospitalisez cet enfant ● Neutropénie fébrile
D)
●
La micro-CRP négative est un argument rassurant
Cinétique d’augmentation de la CRP entre 6 à 12H…. ● +/- Fonction de l’âge (systématique <1
A) Vous suspectez une d’infection néonatale bactérienne tardive mois)
INB tardive : infections entre 7j et jusqu’à 3 mois !!!
●
● +/- Terrain à risque
Question 10
Les critères de gravité d’une fièvre
sont
A) Age <6 semaines
B) Drépanocytose
C) Signes de lutte respiratoire
D) Diarrhées
E) Fièvre à 40,5°C
● Le chiffre de la fièvre n’a pas d’importance
● Seul la tolérance est à prendre en compte

Critères d’hospitalisation devant une

fièvre

1) Terrain à risque d’infection

sévère
2) Signes clinique/Biologique
évocateur d’une infection sévère

Donc <6 semaines = hospitalisation 🙂

 🔑 Messages clés 🔑
Infections néonatales bactériennes précoces

1. Précoce <7 jours, Tardives entre 7 et 90 jours

2. Streptocoque du groupe B et E.Coli +++
3. Connaître les facteurs de risques d’INBP
4. Connaître les signes cliniques d’INBP
5. Connaître les examens complémentaires
6. Comment faire le diagnostic de certitude d’INBP
7. Connaître les indications de traitement antibiotique

La fièvre chez le <6 semaines

1. Connaître les examens complémentaires systématique

2. Connaître les indications d’hospitalisation et donc les signes de gravité d’une fièvre
3. Connaître les traitements symptomatiques de la fièvre

Reste flex pour l’indication de la PL, aux ECNI, vous aurez soit le <1 mois avec PL systématique
Soit le >6 semaines où la PL n’est pas systématique. Ne vous prenez pas la tête sur ka zone grise entre 1 1 mois
et 6 semaines ….
Sources et remerciements

Merci à Mael Garrec, DES Pédiatrie pour la relecture !

● Collège pédiatre 8ème édition

● Reco HAS 2016 : Suivi de grossesse
● Reco HAS 2017 : INBP précoces