Anticoagulants r1

CHU Bab El Oued
Service de médecine interne
Pr A.BERRAH
Cours 1ere année.
Dr Abbaci.
Dr Achache.
LES ANTI -THROMBOTIQUES

Plan :
I- Introduction
II- Définition
III- Rappel sur l’hémostase
IV- Les anti- agrégants plaquettaires :
1- Generalité
2- Etude pharmacologique :
* Mécanisme d’action
*Pharmaco-cinétique
3- Drogues
4- Effets indésirables
5-Contre indication
6- Indication
V- Les fibrinolytiques :
1- Generalité
2-a Mécanisme d’action
2-b Pharmaco-cinétique
3- Drogues
4- Effets indésirables
5- Contre indication
6- Indication
VI- Les anticoagulants :
1- Generalité
2- Les Héparines :
2-a Etude pharmacologique
* Pharmaco-cinétique
2-b Drogues
2-c Effets indésirables
2-d Contre indication
2-e Indication
2-f Surveillance
3- Les anti-vitamine K :
* Pharmaco-cinétique
3-b Drogues
3-e Indication
3-f Surveillance
4- Les anti-coagulants oraux directes :
*Pharmaco-cinétique
4-b Drogues
4-e Indication
4-f Surveillance
VII- Conclusion
I- Introduction :
Les maladies C-V et les maladies veineuses thromboemboliques (MVTE)

représentent une cause majeure de morbi-mortalité.
2 millions de personnes sont atteintes de TVP en 1990 aux Etats-Unis, et 600 000
cas de ces TVP se compliquaient d’embolies pulmonaires qui sont responsables
de 200 000 cas de décès.
Cela peut s’expliquer par :
- Le vieillissement de la population.
- L’augmentation de la prévalence des FDR de MVTE qu’ils soient médicaux.

(alitement prolongé, cancers…) ou chirurgicaux (interventions en particulier orthopédiques).
- La prévention de la MVTE qui n’est pas toujours assurée alors, que l’on dispose de
traitements anticoagulants efficaces en curatif comme en préventif néanmoins, qui
s'accompagne d'un risque de complication, hémorragique notamment, potentiellement grave.
II- Définition :
Ce sont des médicaments qui agissent, soit en inhibant l’agrégation des plaquettes pour
colmater la brèche, soit en fluidifiant le sang afin d’empêcher la formation de caillot, ou enfin
en dissolvant ces caillots s’ils existent déjà pour empêcher leur migration dans les vaisseaux
(emboles). Autrement dit, ce sont des agents ayant une action anti-thrombotique, il peut s’agir
des antiplaquettaires, des anticoagulants, ou des fibrinolytiques.
III- Rappel physiologique de l’hémostase :
L’hémostase est un phénomène physiologique complexe, en cascade, faisant intervenir

un certain nombre de protéines plasmatiques, aboutissant à la formation d’un caillot autrement
dit, c’est l’ensemble des différents mécanismes assurant:
- la prévention des saignements spontanés.
- l’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire.
- le maintien de la fluidité sanguine.
- et une participation dans les phénomènes de cicatrisation
1. L’hémostase: 3 étapes interdépendantes qui se déroulent de façon concomitante
- Hémostase primaire: aboutit formation d’un agrégat plaquettaire « thrombus blanc »,

permet seul l’arrêt des saignements dans les capillaires les plus fins
- Coagulation plasmatique: aboutit par la formation d’un réseau de fibrine, à la

consolidation de l’agrégat plaquettaire, implique des facteurs plasmatiques, des protéines de
l’inflammation, des phospholipides, du Ca2+.
- Fibrinolyse: permet la lyse du caillot fibrino-érythro-plaquettaire, et le maintien de la

perméabilité vasculaire, une fois la cicatrisation du vaisseau achevée.
2. La Coagulation : Deuxième étape de l’hémostase, conduisant à la formation de fibrine,

permettant de consolider l’agrégat plaquettaire, elle implique des facteurs plasmatiques, des
protéines de l’inflammation, des phospholipides, du Ca2+
2.1. Propriétés des Facteurs de la Coagulation: synthèse majoritairement hépatique.
*Facteurs Vitamine K dépendants nécessite l’intervention de la vit.K, pour une

synthèse : II, VII, IX, X.
*facteurs du système des kinines inflammatoires: Prékallicréine, Kininogène de

Haut Poids Moléculaire KHPM
*Facteur Tissulaire appelé aussi Thromboplastine tissulaire: facteur

glycoprotéique.
2.2. Déroulement de la coagulation: 3 étapes successives:
2.2.1. La génération d’un complexe prothrombinase: 2 voies possibles:
a) voie intrinsèque ou endogène: activation de facteurs de la phase

contact PK, KHPM, XII, XI.
b) voie extrinsèque ou exogène: la lésion vasculaire s’accompagne

d’une libération de Facteur Tissulaire.
2.2.2. La thrombinoformation.
2.2.3. La fibrinoformation.
* Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation
*AntiThrombine III (ATIII) : glycoprotéine plasmatique, synthétisée par le foie
-inhibiteur majoritairement de Thrombine et Xa
-inhibiteur modéré de IXa, XIa, XIIa, et Kallicréine
-action lente, mais fixation d’Héparine sur ATIII, augmente vitesse

d’inhibition (x2000), d’où l’action anticoagulante de l’Héparine.
-In vivo, l’héparane-sulfate (glycosaminoglycanne) de la paroi

vasculaire, joue le rôle de l’héparine
- ATIII représente 77% de l’activité d’inhibition de la thrombine dans le plasma.
*Système de la Protéine C / Protéine S:
-Protéine C: zymogène, synthèse hépatique vit.K dépendante
-Protéine S: cofacteur, synthèse hépatique, endothéliale.
-Thrombomoduline: protéine mb récepteur de la thrombine sur la ¢

endothéliale.
3. La fibrinolyse : Processus physiologique permettant destruction du caillot de fibrino-

plaquettaire qui se déclenche dès que la cicatrisation de la brèche vasculaire est amorcée.
3.1. Mécanisme :
-Plasminogène: glycoprotéine plasmatique, synthétisée par foie
-Activation plasminogène libère plasmine, (localisée au niveau de la fibrine).
-Dégradation progressive de la fibrine en PDF, de plus en plus courts
-Tous les PDFibrine contiennent structure domaines D-D appelée D-Dimères
-Existence de D-Dimères: preuve de la formation de fibrine stabilisée donc d’une

coagulation, puis de sa lyse par plasmine.
IV-Les anti-agrégants plaquettaires :

1- Generalité :
Les inhibiteurs du fonctionnement plaquettaire (IFP, ou inhibiteurs plaquettaires,
appelés encore « antiplaquettaires », et souvent aussi, et abusivement, « antiagrégants
plaquettaires ») sont utilisés essentiellement pour prévenir la thrombose artérielle
compliquant l’athérosclérose . Il s’agit des antiactivateurs (aspirine, thiénopyridines,
dipyridamole), et des inhibiteurs de l’agrégation (« anti-IIb/IIIa »).
* Mécanisme d’action :
L’acide acétylsalicylique(aspirine) et le flurbiprofène inhibent la synthèse de

thromboxane (TX) de façon global.
L’effet de l’aspirine est irréversible, et persiste pendant toute la durée de vie résiduelle
des plaquettes, soit 10 jours au maximum , inhibition irréversible de la cyclo-
oxygénase plaquettaire entraînant une absence de synthèse de thromboxane A2, acti-
vateur plaquettaire et vasoconstricteur.
Au contraire, l’effet du flurbiprofène disparaît en 24 heures.
L’administration de clopidogrel entraîne la diminution de la réactivité plaquettaire à

l’adénosine diphosphate (ADP) au bout de quelques jours ; cet effet est aussi
irréversible.
L’abciximab, l’eptifibatide et le tirofiban Ils inhibent la liaison au complexe

glycoprotéique IIb/IIIa de protéines (comme le fibrinogène) impliquée dans
l’agrégation, liaison qui survient après activation plaquettaire. Ainsi, l’agrégation
peut être inhibée quel que soit l’activateur.
* Pharmacocinétique :
3- Drogues :
* Acétylsalicylate de lysine :
ASPEGIC® : sach 100 mg , cp 100mg , 500mg
KARDEGIC ®: sach. 75 mg,160mg,300mg et flacon 500mg/5ml
* Acide acétylsalicylique : Aspirine® : gél. 325 mg
Clopidogrel : Plavix® : cp 75mg
* Ticlopidine : TICLID ®: cp. 250 mg
* Flurbiprofène : CEBUTID® : cp. 50 mg
* Dipyridamole : PERSANTINE ®: cp. 75 mg ampoule 02 ml/ 10mg
4- Effets indésirables:
Acétylsalicylate de lysine : Sur le système nerveux central : bourdonnements

d’oreille, baisse de l’acuité auditive, céphalées (surdosage).
- Gastro-intestinaux : ulcère, hémorragie patentes ou occultes ; douleurs abdominales
-Hématologiques : syndromes hémorragiques avec augmentation du TS, persistant 4 à 8 j
inflammatoire à dose élevée. après l’arrêt.
- Réaction d’hypersensibilité : oedème de Quincke, urticaire, asthme, anaphylaxie.
Ticlopidine : troubles hématologiques graves mais exceptionnels (neutropénie, pancytopénie,

aplasie médullaire, thrombopénie). Accidents hémorragiques, diarrhées, nausées, éruption
cutanées, hépatite, ictère cholestatique.
flurbiprofène
Clopidogrel :
Dipyridamole : céphalées, bouffées de chaleur, hypotension, nausées, vomissements,

diarrhées, éruption cutanée, crise d’angor avec la forme IV.
5- Contre indication :
Générales :
Ulcère gastroduodénal évolutif.
Maladies hémorragiques, risque hémorragique.
Allergie connue à la molécule.
Particulières :
Ticlopidine : antécédents hématologiques.
Flurbiprofène : insuffisance hépatocellulaire sévère, insuffisance rénale sévère.
Dipyridamole : à la phase aiguë d’un IDM.
Grossesse : aspirine contre-indiquée au 3e trimestre, ticlopidine et
dipyridamole contre indiqués pendant toute la grossesse, flurbiprofène contre-indiqué aux
1er et 3e trimestres.
Allaitement
6- Indication :
Aspirine :
Les posologies sont, en mg/j
– Traitement de l’IDM à la phase aiguë, thrombolysé ou non (160 à 325 mg).
– Prévention secondaire post-IDM (160 à 325 mg).
– Angor stable et angor instable (160 à 325).
– Prévention des occlusions coronaires après pontage (325 ou plus), angioplasties ou stents
(160 à 325 mg).
– Prévention des récidives d’accident ischémique cérébral (75 à 1 300 mg).
– Prothèse valvulaire mécanique en association avec un traitement par AVK (100 mg).
– Fibrillation auriculaire (325 mg).
– Chirurgie carotidienne (80 à 650 mg).
Clopidogrel :
– Prévention des événements liés à l’athérosclérose (IDM, accident vasculaire cérébral, décès
d’origine vasculaire) chez les patients présentant des manifestations cliniques
d’athérosclérose.
– Contre-indication à l’aspirine.
Ticlopidine :
– Prévention des complications thrombotiques artérielles après un premier accident
vasculaire cérébral lié à l’athérosclérose.
– Prévention des accidents ischémiques majeurs (ex. : coronariens) chez les patient souffrant
d’une artérite des membres inférieurs.
– Contre-indication vraie à l’aspirine.
– Thromboembolies récurrentes sous aspirine.
Flurbiprofène :
- Prévention secondaire après IDM et après désobstruction coronaire au cas ou` l’aspirine est
temporairement contre-indiquée (ex. : chirurgie programmée).
Dipyridamole
- Prévention des accidents thromboemboliques systémiques sur valves cardiaques ou après
pontage en association avec les antivitamines K ou l’aspirine.
Précaution d’emploi :
Aspirine : à utiliser avec précaution en cas d’antécédents d’hémorragie digestive.
A` arrêter 8 jours avant une chirurgie lourde programmée et à remplacer par le flurbiprofène
jusqu’à la veille de la chirurgie.
Ticlopidine : surveillance hématologique (NFS + plaquettes avant traitement puis tous les 15
jours effets secondaires hématologiques de la ticlopidine.
pendant les 3 premiers mois puis 15 j après l’arrêt). Arrêter 8 j avant une chirurgie lourde
programmée.
Clopidogrel : pas de surveillance hématologique.

Flurbiprofène : utiliser avec précaution si antécédents d’hémorragie digestive ou d’ulcère.
Dipyridamole : augmentation progressive de la posologie.
7- Interaction médicamenteuse :
Aspirine :
– Autres AINS : augmentation du risque ulcérogène et hémorragique ; association
déconseillée.
– Anticoagulants oraux : augmentation du risque hémorragique. Salicylés à faible dose :
surveillance du TS .
– Héparines : augmentation du risque hémorragique ; association déconseillée.
– Antidiabétiques (insuline, chlorpropamide) : majoration du risque hypoglycémiant.
– Glucocorticoïdes : diminution de la salicylémie en cours de traitement, majoration à l’arrêt
du corticoïde.
– Diurétiques : précautions d’emploi si fortes doses de salicylés (hydratation, fonction
rénale).
- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : précautions d’emploi si fortes doses de salicylés
(hydratation, fonction rénale). Réduction de l’effet antihypertenseur.
– Méthotrexate : contre-indiqué si dose > 15 mg/sem. ; au-dessous, surveillance
hebdomadaire de l’hémogramme, accrue chez le sujet agé et si fonction rénale altérée.
– Uricosuriques (probénécide) : diminution de l’effet uricosurique ; association déconseillée.
– Interféron alpha : risque d’inhibition de l’action de l’interféron ; association déconseillée.
– Topiques gastro-intestinaux : augmentation de l’excrétion rénale des salicylés ; à prendre
en compte.
– Dispositif intra-utérin : risque de moindre efficacité, controvers
ticlopidine.
Flurbiprofène
V-Les fibrinolytiques :
1- Generalité :
* Mécanisme d’action :
Activation du système fibrinolytique physiologique en transformant le plasminogène inactif

en plasmine active.
L’action protéolytique de la plasmine va s’exercer sur la fibrine du caillot pour le dissoudre et
sur le fibrinogène circulant.
L’efficacité est d’autant plus grande que le caillot est récent.
* pharmacocinétique :
3- DROGUES :
Streptokinase : STREPTASE® : flacon à 250000 ui , 750000 ui , 1500000 ui

le lyophilisat doit être dissous dans un soluté glucosé à 5 % ou salé
isotonique.
Altéplase : ACTILYSE® : 1 flacon : poudre à 10mg + solvant à 10 ml

1 flacon : poudre 20mg + flacon solvant à 20ml
1 flacon : poudre à 50mg + solvant à 50ml
Rétéplase : RAPILYSIN® : flacon poudre contenant 10 ui + seringue de solvant à 10 ml
Urokinase : ACTOSOLV UROKINASE® : flacon poudre à 100000 et 600000 ui
Ténectéplase : METALYSE ®: flacon de poudre à 10000 ui
4- CONTRE-INDICATIONS :
Absolues :
- Pathologie intracrânienne connue (néoplasie, anévrisme),

- antécédent d’hémorragie cérébrale,
- chirurgie intracrânienne récente, chirurgie médullaire ou oculaire récente < 3 mois,
- Traumatisme crânien ou cervical,
- HTA sévère non contrôlée ( > 180/110 mm Hg),
- Accident vasculaire ischémique cérébral < 6 mois,
- Hémorragie extériorisée viscérale,
- Intervention chirurgicale < 10 j,
- Altérations constitutionnelles ou acquises de l’hémostase,
- Biopsie hépatique ou rénale ou aortographie par voie lombaire < 15 j,
- Implantation de prothèse en Dacron < 2 mois,
- Suspicion de dissection aortique.
- En cas de traitement par streptokinase : allergie à la streptokinase, infection streptococcique
< 12 mois, utilisation de ce produit dans les 6 derniers mois.
Relatives :
- Age > 70 ans,
- Hypertension artérielle modérée,
- Ulcère digestif ou cirrhose ne saignant pas,
- Rétinopathie diabétique sévère,
- Massage cardiaque,
- Atteinte hépatocellulaire ou rénale sévère,
- Endocardite, péricardite,
- Traumatisme récent peu important, pancréatite aiguë.
- Grossesse : traitement par streptokinase est contre-indiqué avant le 5e mois et en post-
partum immédiat. Les autres thrombolytiques sont contre-indiqués pendant toute la durée de
la grossesse.
- Allaitement.
5- INDICATIONS :
- Infarctus du myocarde à la phase aiguë au mieux avant la 6ème heure du début de la douleur
(streptokinase, altéplase, ténectéplase) ou avant H12 (rétéplase).
- Embolie pulmonaire aiguë massive avec instabilité hémodynamique (streptokinase,

altéplase, urokinase).
- Désobstruction des shunts artério-veineux chez les malades hémodialysés,
- Thrombose de prothèse valvulaire cardiaque, occlusion artérielle et veineuse par thrombus
récent en cas de traitement endovasculaire,
- Restauration de perméabilité de cathéters endovasculaires (streptokinase, urokinase).
- Accident vasculaire cérébral ischémique vu dans les trois premières heures après le début
des symptômes neurologiques (altéplase).
6-PRÉCAUTIONS D’EMPLOI :
-A` administrer en milieu médicalisé spécialisé avec des moyens de surveillance et de

réanimation adéquats (Samu, en phase pré-hospitalière, unités de réanimation).
- Evaluer pour chaque patient le rapport bénéfice/risque hémorragique surtout en cas de
Contre-indications relatives.
- Les injections intramusculaires et ponctions artérielles non compressibles sont contre-
indiquées en cours de traitement.
- Si traitement par AVK ou héparine au préalable, arrêter puis compenser ou neutraliser le
déficit.
- Surveillance du traitement si :
Administration antérieure de streptokinase et : survenue d’une allergie au produit ;
Récidive d’IDM au dela de J5 avec l’altéplase ;
Récidive d’IDM avant J5 est possible avec la streptokinase.
- Traitement associé : aspirine® et héparine standard sont associés avec des protocoles précis.
VI- ANTICOAGULANTS
1- GENERALITES :
Les anticoagulants sont des médicaments indispensables pour la prévention et le traitement

des pathologies thrombo-emboliques.
Ils ont un rapport bénéfice/risque bien établi et sont utilisés depuis plus de 60 ans dans de
nombreuses situations cliniques.
Ils concernent une population de plus en plus large, souvent âgée et fragile.
Le risque majeur associé à leur utilisation est le risque hémorragique. Cette iatrogénie est liée
à leur mode d’action pharmacologique et est majorée dans certaines situations : patients âgés,
polypathologie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, faible poids corporel, interactions
médicamenteuses, gestes à risque hémorragique. Des cas d’administrations inappropriées ou
d’erreurs médicamenteuses peuvent également être à l’origine d’un risque hémorragique.
1. LES HEPARINES :
1-a Etude pharmacologique :
* MECANISME D’ACTION :
Les héparines sont des polysaccharides sulfatés de taille variable qui exercent leur activité
anticoagulante de façon indirecte en se liant à l’antithrombine par une séquence spécifique
penta-saccharidique. Cette liaison entraine un changement de conformation de
l’antithrombine et accélère l’inactivation des enzymes de la coagulation.
Si les chaines d’héparine ont une longueur importante, les facteurs Xa et Iia seront inactivés
de façon équivalente ; lorsque la longueur des chaines et plus courte, le facteur anti Xa sera
inactivé de façon prédominante.
Ainsi, l’on distingue les héparines non fractionnés (HNF) et les héparines de bas poids
moléculaires (HBPM).
HNF :
L'héparine non fractionnée (HNF) est un mélange complexe de chaînes polysaccharidiques

sulfatées naturelles, extrait industriellement de l'intestin de porc.
Elle est hétérogène en taille avec un poids moléculaire variant de 5 000 à 30 000, pour un
poids moléculaire moyen de 15 000 daltons.
Les HNF combinent une activité anti-IIa et une activité anti-Xa équivalentes.
HBPM
Obtenues par dépolymérisation chimique ou enzymatique des HNF, plus homogènes en masse
moléculaire, constituées essentiellement de chaines courtes, ont une activité anti-Xa
prédominante sur l’activité anti-IIa dans un rapport variable de 2 à 4 en fonction des
molécules.
FONDAPARINUX :
Pentasaccharide obtenu par synthèse, dérivé de la séquence spécifique de l’héparine qui se lie
à l’antithrombine, ce qui lui confère une activité anti-Xa exclusive.
* PHARMACOCINETIQUE :
Les héparines ne sont pas absorbées par voie orale et doivent être administrées par voie
parentérale.
HNF :
La biodisponibilité de l'héparine non fractionnée après injection sous-cutanée est de 20 à

30%.
La liaison aux protéines plasmatiques est importante.
La demi-vie d'élimination moyenne est d'environ 1 h 30 min après injection intraveineuse
et de 2 h après injection sous-cutanée. Celle-ci peut être allongée en cas d'augmentation de
posologie ou diminuée en cas de phénomène thrombotique par consommation.
L'inactivation se fait par dégradation hépatique, par le système réticulo-endothélial, le
facteur 4 plaquettaire et le fibrinogène. Ce processus peut se trouver saturé en cas de
posologies élevées, ce qui explique alors l'augmentation de la demi-vie. Aux doses
habituellement prescrites, le système n'est pas saturé.
L'excrétion se fait par voie urinaire sous forme inactivée. Il n'y a donc pas d'accumulation
en cas d'insuffisance rénale.
HBPM :
Les héparines de bas poids moléculaires ont des propriétés originales qui les distinguent de
l'héparine non fractionnée un effet antithrombine plus faible, une plus grande facilité
d'administration et une meilleure tolérance. Leur demi-vie d'élimination est plus longue
(entre 3 et 4 h suivant les héparines) et, contrairement à l'héparine non fractionnée,

l'élimination est rénale avec un risque d'accumulation en cas d'insuffisance rénale.
Autre différence par rapport à l'héparine non fractionnée, la biodisponibilité après injection
sous-cutanée est supérieure à 90 %.
1. b. LES DROGUES :
HNF :
Héparinate de sodium :
Présentation : Ampoules 1 ml = 2500UI ; 1 ml = 5000UI ; 2 ml = 10000UI ;

Flacons 5 ml = 25000 UI
Posologie : bolus de 50UI/kg puis 500UI/kg/j en IVSE.
Héparinate de calcium :
Présentation : Ampoules 0,2 ml = 5000UI ; 0,3 ml = 7500UI ; 0,5 ml = 12500UI ; 0,8 ml =

20000UI ; 1 ml = 25000UI
Posologie :
Traitement curatif : 500UI/kg/j en 2 ou 3 injections SC

Traitement préventif : 5000UI 3 fois par jour en SC
HBPM :
Présentation :
Enoxaparine sodique :
LOVENOX 2 000 UI anti-Xa/0,2 ml sol injectable (SC, IV) en seringue pré-remplie
LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol injectable (SC, IV) en seringue pré-remplie
LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol injectable (SC, IV) en seringue pré-remplie
Tinzaparine sodique :
INNOHEP 2 500 UI anti-Xa/0,25 ml sol injectable (SC) en seringue pré-remplie
Daltéparine sodique :
FRAGMINE 2 500 anti-XA/0,2 ml, solution injectable en seringue pré-remplie
FRAGMINE 10 000 anti-XA/1 ml, solution injectable en seringue pré-remplie
FRAGMINE 7 500 U.I. anti-Xa/0,3 ml, solution injectable en seringue pré-remplie

Nadroparine calcique :
FRAXIPARINE 1 900 UI AXa/0,2 ml sol injectable (SC) en seringue pré-remplie
FRAXIPARINE 9 500 UI AXa/1 ml sol injectable (SC) en seringue pré-remplie
FRAXODI 11 400 UI AXa/0,6 ml sol injectable (SC) en seringue pré-remplie
FRAXODI 15 200 UI AXa/0,8 ml sol injectable (SC) en seringue pré-remplie
FRAXODI 19 000 UI AXa/1 ml sol injectable (SC) en seringue pré-remplie
Posologie :
Enoxaparine sodique :
Traitement prophylactique : 2000UI/j si risque moyen
4000UI/j si risque élevé
Traitement curatif : 100UI/kg 2 fois par jour
Tinzaparine sodique :
Traitement curatif : 175UI/kg/j en 1 injection
Daltéparine sodique :

Traitement curatif : 100UI/kg 2 fois par jour
FONDAPARINUX :
Présentation :
Seringues pré-remplies 1,25 mg/0,3 ml ; 2,5 mg/0,5 ml ; 5 mg/0,4 ml ; 7,5 mg/0,6 ml ;
10 mg/0,8 ml.
Posologie :
Traitement préventif MTEV et traitement curatif de la TVS : 2,5mg/j en SC.
Traitement curatif MTEV : < 50kg : 5mg/j en SC.
50 – 100kg : 7,5mg/j en SC.
> 100kg : 10mg/j en SC.
1. c. EFFETS INDESIRABLES :
Hémorragies
Au cours du traitement curatif, la fréquence des accidents hémorragiques graves est d'environ
5 %. Ces accidents peuvent survenir dans des circonstances diverses le plus souvent par
surdosage par erreur thérapeutique (injection biquotidienne des formes concentrées prévues
pour une seule injection/j, durée du traitement au-delà de 10 j, accumulation des héparines de
bas poids moléculaires lors d'une insuffisance rénale sévère...) ou après des gestes agressifs
(ponctions artérielles ou biopsies).
Le sulfate de protamine neutralise complètement l'activité du facteur IIa mais incomplètement

l'activité du facteur Xa. Il est donc plus difficile de neutraliser l'effet des héparines de bas
poids moléculaire que celui de l'héparine non fractionnée. Pour neutraliser 100 UI d'héparine
non fractionnée, il faut 1 mg de sulfate de protamine. Des réactions rares mais sévères
d'intolérance avec bradycardie et hypotension sont décrites, ainsi que des réactions
anaphylactiques chez un patient déjà sensibilisé. Pour toutes ces raisons, cet antidote est très
rarement utilisé.
Thrombopénies
Elles sont de 2 types :

- la thrombopénie apparaissant dès les premiers jours de traitement ou thrombopénie de type I
qui reste modérée, disparaît à la fin de la première semaine et est sans conséquence clinique;
- la thrombopénie de type II dite thrombopénie induite par l'héparine (TIH). Celle-ci est
d'origine immuno-allergique et s'exprime beaucoup plus souvent par des thromboses
artérielles ou veineuses (apparition d'une thrombose ou aggravation d'une thrombose déjà
présente) que par des hémorragies. Aussi, tout accident thrombotique survenant sous héparine
doit immédiatement faire évoquer la thrombopénie induite par l'héparine. Elle arrive plus
souvent sous héparine non fractionnée que sous héparine de bas poids moléculaire. Elle est
définie par un chiffre plaquettaire < 100 000 et (ou) une chute relative des plaquettes de 30 à
50 % sur 2 numérations successives. Elle apparaît essentiellement entre le 5e et le 21e j
suivant l'instauration du traitement héparinique avec un pic de fréquence au l0e j, mais elle
peut apparaître plus tôt en cas de traitement antérieur et après le 21e j en cas de traitement
prolongé par héparine de bas poids moléculaire. Toute forte suspicion de thrombopénie
induite par l'héparine doit faire arrêter immédiatement l'héparinothérapie en cours et faire
demander les tests biologiques de confirmation.
Manifestations dermatologiques
Il s'agit le plus souvent d'urticaire voire de nodules et exceptionnellement de nécroses

cutanées au point d'injection. Sur le plan biologique, il s'y associe parfois une éosinophilie
importante.
Réactions allergiques
Les réactions d'hypersensibilité à l'héparine sont très rares. Les symptômes principalement
retrouvés sont: le bronchospasme, les conjonctivites, les rhinites, la tachycardie et
l'hypertension, les manifestations les plus sévères étant l'œdème angioneurotique et le choc
allergique. Sur le plan biologique, il peut s'y associer également une hyperéosinophilie
Ostéoporose
Des phénomènes d'ostéoporose ont été constatés parfois lors de traitement au long cours par
héparine, particulièrement au cours de la grossesse. Les héparines de bas poids moléculaire
exposeraient moins à ce risque que l'héparine non fractionnée.
Perturbations métaboliques
Le traitement par héparine peut entraîner un hypo-aldostéronisme responsable

d'hyperkaliémie rarement sévère, sauf en cas d'association à des thérapeutiques
hyperkaliémiantes. Il est souvent observé une augmentation des transaminases réversible à
l'arrêt du traitement et sans aucune conséquence clinique.
1. d. CONTRE - INDICATIONS :
Les principales contre-indications sont identiques pour les héparines de bas poids moléculaire
et l'héparine non fractionnée : les antécédents de thrombopénie induite par l'héparine, la
diathèse hémorragique, l'hémorragie en cours et enfin classiquement l'endocardite infectieuse.
Toutes les ponctions artérielles et la péridurale sont également contre-indiquées en cas de
traitement héparinique.
En cas d'insuffisance rénale sévère avec une clairance de la créatinine < 30 mL/min, les
héparines de bas poids moléculaire sont contre-indiquées en curatif et déconseillées en
préventif.
1- e INDICATIONS :
HNF :
Traitement curatif en phase aiguë des thromboses veineuses profondes constituées, des
embolies pulmonaires, des IDM et angors instables et des embolies artérielles extra
cérébrales. L’héparine sodique est également indiquée en traitement curatif de certains cas de
coagulopathie.
Traitement préventif des accidents thrombo-emboliques veineux et/ou artériels en milieu

chirurgical y compris la chirurgie vasculaire artérielle, en cas d’affection médicale aiguë, en
cas de cardiopathie emboligène ; et l’anticoagulation des circuits de circulation
extracorporelle et d’épuration extra-rénale pour l’héparine sodique.
HBPM :
Traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie dans les

situations à risque modéré ou élevé, en chirurgie oncologique, chez les patients alités pour une
affection médicale aiguë, et dans l’anticoagulation des circuits en hémodialyse.
Traitement curatif des thromboses veineuses profondes constituées, des embolies

pulmonaires, de l’angor instable et de l’IDM à la phase aiguë.
FONDAPARINUX :
Prévention des événements thrombo-emboliques veineux (ETEV) en chirurgie orthopédique

majeure du membre inférieur de l’adulte (fracture de hanche, prothèse de hanche ou chirurgie
majeure du genou).
Prévention des ETEV en chirurgie abdominale chez les patients adultes considérés comme
étant à haut risque de complications thrombo-emboliques, en particulier ceux subissant une
chirurgie abdominale pour cancer.
Prévention des ETEV chez l’adulte considéré comme étant à haut risque d’événements
thrombo-emboliques veineux, alités pour une affection médicale aiguë (insuffisance
cardiaque/trouble respiratoire aigu/maladie infectieuse ou inflammatoire aiguës).
Traitement de l’angor instable ou de l’IDM sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) chez

les adultes pour lesquels une prise en charge par une stratégie invasive (intervention coronaire
percutanée) en urgence (< 120 mn) n’est pas indiquée.
Traitement de l’IDM avec sus décalage du segment ST (STEMI) chez les adultes soit pris en
charge par un traitement thrombolytique soit ne relevant initialement d’aucune autre
technique de reperfusion.
Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) aiguës et des embolies pulmonaires
(EP) aiguës de l’adulte, à l’exclusion des patients hémodynamiquement instables ou des
patients nécessitant une thrombolyse ou une embolectomie pulmonaire.
Traitement de la thrombose veineuse superficielle spontanée aiguë symptomatique des

membres inférieurs de l’adulte, sans thrombose veineuse profonde associée.
1-f SURVEILLANCE :
Activité anticoagulante :
Héparine non fractionnée: le contrôle de l'efficacité du traitement repose sur la mesure du

temps de céphaline activée ou de l'héparinémie (mesure de l'activité anti-Xa) qui doit être
effectuée 6 h après la mise en route de la perfusion et contrôlée 6 h après chaque changement
de posologie. En effet, il est très probable que le taux de récidives précoces est directement lié
à la rapidité d'efficacité du traitement anticoagulant. Le contrôle est ensuite réalisé au moins
une fois par jour. La zone thérapeutique pour le temps de céphaline activée se situe entre 1,5
et 2,5 fois le témoin.
L’héparine non fractionnée a l'inconvénient de nécessiter une adaptation posologique car il
existe une grande variabilité inter- et intra-individuelle. Elle présente cependant l'avantage de
ne pas s'accumuler en cas d'insuffisance rénale.
La sensibilité des réactifs utilisés pour effectuer la mesure du temps de céphaline activée varie
cependant de façon très importante d'un laboratoire à un autre, ce qui constitue un problème
majeur, source d'accidents thérapeutiques potentiellement graves par sur- ou sous-dosage.
Des niveaux très différents d'héparinémie peuvent en effet correspondre à une même valeur
de temps de céphaline activée suivant le réactif utilisé. Il est donc plutôt conseillé de
surveiller si possible le traitement par l'héparinémie (zone thérapeutique située
entre 0,3 et 0,7 U/mL), particulièrement en cas d'inefficacité biologique (temps de céphaline
activée qui ne s'allonge pas) ou d'inefficacité clinique. Au départ, il convient de demander au
laboratoire les zones thérapeutiques pour le réactif du temps de céphaline activée utilisé,
zones qui doivent correspondre à une héparinémie entre 0,3 et 0,7 U/mL.
En cas d'injection sous-cutanée, le prélèvement doit s'effectuer à mi-distance entre 2
injections.
Héparines de bas poids moléculaire: quelle que soit la posologie, contrairement à l'héparine
non fractionnée, il n'est pas nécessaire de faire d'adaptation posologique par l'activité anti-Xa
du fait d'une moindre variabilité inter- et intra-individuelle.
Toutefois, l'héparinémie par la mesure de l'activité anti-Xa peut s'avérer utile dans certains
cas, pour dépister un surdosage ou un risque hémorragique (insuffisance rénale, sujet très âgé,
obésité). La zone thérapeutique, qui n'est pas validée, se situerait entre 0,5 et 1 UI anti-Xa/mL
selon les héparines de bas poids moléculaires, le prélèvement devant être effectué entre la 3e
et la 4e h après l'injection, au minimum 2 j après le début du traitement.
Numération plaquettaire sanguine :
Elle est absolument nécessaire afin de permettre le dépistage de la thrombopénie induite par
l'héparine de type II (TIH). Cette numération plaquettaire doit être réalisée avant le début du
traitement puis 2 fois par semaine jusqu'au 21e j puis une fois par semaine si le traitement est
prolongé au-delà.
Même si l'incidence des thrombopénies induites par l'héparine de type II sous héparine de bas
poids moléculaires est moindre que sous héparine non fractionnée, il demeure indispensable
de réaliser la même surveillance de la numération plaquettaire.
Cas du fondaparinux :
Le fondaparinux ne nécessite pas de surveillance particulière, ni de son activité anticoagulante

ni de la numération plaquettaire sanguine.
2. LES Anti-vitamines K :
Les AVK interfèrent avec le cycle de la vitamine K au niveau hépatique et empêchent la

transformation en formes biologiquement actives de quatre facteurs de la coagulation (2, 7, 9,
10) et de deux inhibiteurs physiologiques (protéines C et S).
Les anti vitamines K ont une absorption intestinale complète et se fixent à 98 % aux protéines
plasmatiques. Seule la fraction libre est active. Leur métabolisme est essentiellement
hépatique, les métabolites étant éliminés dans les urines et les selles.
La classe des indanediones a une affinité plus forte aux protéines par rapport aux
coumariniques.
La demi-vie varie d’un AVK à l’autre (le Sintrom à une demi-vie courte : 8h ; le Préviscan à
une demi-vie moyenne : 31h ; la Warfarine à une demi-vie longue : 35 à 45h).
Le délai d’action dépend de la demi-vie des facteurs inhibés (6h pour le facteur VII et la
protéine C ; 2 à 3 jours pour les facteurs II et X). Ainsi l’équilibre d’un traitement par AVK
est obtenu en 8 jours en moyenne.
2. b. LES DROGUES :
Les antivitamines K peuvent être regroupées en 2 classes : les dérivés de la coumarine

(Acenocoumarol et Warfarine) et les dérivés de l'indanedione (Fluindione).
Présentation :
Acénocoumarol cp 4mg et 1mg
Warfarine cp 2mg et 5mg
Fluindione cp 20mg
Posologie :
Il existe une grande variabilité interindividuelle de sensibilité aux AVK, c’est pour cela qu’il
faut commencer à faible dose (exemple : 1mg d’acénocoumarol) adapter les doses selon les
résultats de l’INR, sachant que l’INR cible varie selon les indications.
2-c EFFETS INDESIRABLES :
La classe des indanediones est susceptible d'induire des effets indésirables spécifiques,
notamment immunoallergiques qui, bien que rares, peuvent être graves. La nécrose cutanée
est exceptionnelle et survient en cas de déficit en protéines C ou S.
Les complications hémorragiques représentent l'effet iatrogénique le plus important. Il est
indispensable de rechercher en premier lieu un surdosage, le plus souvent en cause, et de
démasquer des lésions sous-jacentes susceptibles de saigner (maladie néoplasique, ulcère
gastroduodénal...). Toute manifestation clinique inopinée chez un patient sous antivitamines
K, a fortiori en cas d'INR élevé, doit faire évoquer de principe un hématome profond
(hématome du psoas, hémato-rachis, hématome sous-ducal, hématome rétropéritonéal...).
En fonction de la gravité des manifestations hémorragiques, différents antidotes sont
disponibles.
Dans tous les cas, le traitement par antivitamines K doit être arrêté.
Les hémorragies majeures responsables d'une chute du taux d'hémoglobine nécessitent une
correction rapide de l'hémostase par l'administration de fractions PPSB (prothrombine
proaccélérine facteurs Stuart antihémophilique B) du plasma. La dose préconisée est de 10 à
20 UI de facteur IX/kg auquel il faut associer une injection intraveineuse lente de vitamine K1
(5 à 10 mg) pour normaliser la coagulation.
Les hémorragies mineures ou un surdosage uniquement biologique peuvent être corrigés par
l'administration de petite doses de vitamine KI en intraveineuse lente ou per os (0,5 à 2 mg).
2-d CONTRE – INDICATIONS :
Allergie connue aux produits.

Syndromes hémorragiques et lésions susceptibles de saigner : UGD évolutif, HTA maligne,
intervention neurochirurgicale ou oculaire récentes, AVC récent (sauf embolie).
Insuffisance hépatique ou rénale sévères.
Grossesse (sauf 2e trimestre) et allaitement.
Associations contre-indiquées : aspirine et salicylés à fortes doses, miconazole, millepertuis.
Gestes contre-indiqués : injections et ponctions intra-artérielles, rachidiennes, articulaires.
Associations déconseillées : AINS, aspirine et salicylés à faible dose, chloramphénicol, 5FU,
ticlopidine.
2-e INDICATIONS :
Cardiopathies emboligènes : prévention des complications thrombo-emboliques en rapport

avec certains troubles du rythme auriculaire (fibrillations auriculaires, flutter, tachycardie
atriale), certaines valvulopathies mitrales, les prothèses valvulaires.
Prévention des complications thrombo-emboliques des infarctus du myocarde compliqués :

thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène..., en relais
de l’héparine.
Traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire ainsi que la
prévention de leurs récidives, en relais de l’héparine.
2-f SURVEILLANCE :
Le test biologique adapté à la surveillance des AVK est l’INR (International Normalized
Ratio).
L’INR fait partie des marqueurs qui permettent de surveiller certains facteurs sanguins
impliqués dans la coagulation. C’est un taux calculé qui permet de pallier aux grandes
variabilités du taux de prothrombine (TP) entre les différents laboratoires d’analyse médicale.
En dehors de tout traitement par AVK, l’INR d’un sujet normal est ≤ 1,2.
À l’exception de certaines situations spécifiques (valvulopathies et prothèses de valve
cardiaque mécaniques notamment), un INR compris entre 2 et 3 avec une valeur cible de 2,5
est recherché.
Avant l’initiation du traitement, il est recommandé de faire un bilan d’hémostase (TP, TCA)
afin de détecter d’éventuels troubles de l’hémostase et de pouvoir ainsi adapter au mieux la
posologie initiale.
Ensuite, le premier contrôle doit s’effectuer après la 3e prise d’AVK (c’est-à-dire le matin du
4e jour), afin de dépister une hypersensibilité individuelle : un INR supérieur à 2 annonce un
surdosage avant l’obtention de l’équilibre et doit faire réduire la posologie.
Le deuxième contrôle s’effectue en fonction des résultats du premier INR, afin d’apprécier
l’efficacité anticoagulante (selon les cas entre 3 et 6 jours après le 1er contrôle).
Les contrôles ultérieurs doivent être pratiqués 1 à 2 fois par semaine jusqu’à stabilisation de
l’INR, puis avec un espacement progressif jusqu’à un intervalle maximal de 1 mois.
L’équilibre du traitement n’est parfois obtenu qu’après plusieurs semaines.
Après un changement de posologie, le premier contrôle doit être fait 3 jours après la
modification et les contrôles doivent être répétés jusqu’à stabilisation (1 à 2 fois par semaine).
À noter qu’un contrôle biologique doit être envisagé 2 à 3 jours après toute situation
susceptible de perturber l’INR (fièvre, déshydratation, décompensation cardiaque, ajout ou
retrait d’un autre médicament, infections, etc.) afin d’adapter la posologie de l’AVK si besoin.
3. LES ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS :
Les AOD sont des inhibiteurs directs des facteurs Iia (dabigatran) ou Xa (rivaroxaban,
apixaban).
Les AOD bloquent l’activité enzymatique des facteurs (et non leur synthèse comme les AVK)
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Prodrogue oui non non
Biodisponibilité 6,5% 80-100% 50%
Fixation 35% 95% 87%
protéique
Métabolisme tres faible important important
Métabolites actifs inactifs Inactifs
Elimination 85% rénale directe 2/3 apres Surtout fécale apres
métabolisaton métabolisation
1/3 rénale directe
Temps de demi- 12-14h 5-9h chez les sujets 12h
vie Prolongé si jeunes
insuffisance rénale 11-13h chez les
sujets âgés
3-b LES DROGUES :
LES ANTI IIa :
Dabigatran :
Présentation : cp 75mg ; cp 110 mg ; cp 150mg

Posologie : voir indications
LES ANTI Xa :
Présentation :
Rivaroxaban : cp 2,5mg ; cp 10mg ; cp 15 mg ; cp 20 mg
Apixaban : cp 2,5mg ; cp 5mg
Posologie : voir indications

3-c EFFETS INDESIRABLES :
Les hémorragies :
Comme avec les autres anticoagulants, le risque hémorragique existe.

Situations susceptibles de majorer le risque hémorragique:
• un âge avancé ;
• une insuffisance rénale ;
• un poids corporel inférieur à 50 kg ;
• certaines associations médicamenteuses ;
• des pathologies ou interventions chirurgicales associées à un risque hémorragique
particulier.
Par rapport aux AVK, les AOD présenteraient moins de risque d’hémorragies cérébrales, mais
un risque supérieur de saignements digestifs.
Effets indésirables en dehors des hémorragies :
Troubles digestifs (nausées+++, diarrhées et douleurs abdominales avec le dabigatran).

Anomalies de la fonction hépatique (surtout avec le rivaroxaban).
Trombopénies.
Infarctus du myocarde (dabigatran).
Prurit, éruption cutanée (rivaroxaban).
Insuffisance rénale (rivaroxaban, dabigatran).
3-d CONTRE-INDICATIONS :
Contre-indications communes à tous les AOD :
• hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients ;

• saignement évolutif cliniquement significatif ;
• lésion ou maladie, dès lors qu’elle est considérée comme étant à risque significatif de
saignement majeur (ulcération gastro-intestinale en cours ou récente ; tumeurs malignes à
haut risque de saignement ; lésion cérébrale ou rachidienne récente ; chirurgie cérébrale,
rachidienne ou ophtalmique récente ; hémorragie intracrânienne récente ; varices
œsophagiennes connues ou suspectées ; malformations artério veineuses ; anévrismes
vasculaires ou anomalies vasculaires majeures intrarachidiennes ou intracérébrales) ;
• traitement concomitant avec tout autre anticoagulant (héparine non fractionnée [HNF],
héparines de bas poids moléculaire [HBPM ; énoxaparine, daltéparine, etc.], dérivés de
l’héparine [fondaparinux, etc.], anti coagulants oraux [warfarine, AOD, etc.]), sauf en cas
de relais par AOD ou inversement, ou lors d’administration d’HNF aux doses nécessaires
pour le maintien de la perméabilité d’un cathéter central veineux ou artériel ;
• atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement
significatif, y compris les patients cirrhotiques avec un score de Child Pugh classe B ou C1 ;
• grossesse et allaitement pour le rivaroxaban. Il est mentionné, pour l’apixaban (Eliquis®),
que l’utilisation pendant la grossesse n’est pas recommandée et qu’une décision doit être prise
concernant la poursuite de l’allaitement ou l’interruption/la suspension du traitement, et, pour
le dabigatran (Pradaxa ®), qu’il ne doit pas être utilisé au cours de la grossesse sauf nécessité
absolue et que l’allaitement maternel doit être arrêté pendant le traitement.
Contre-indications spécifiques au dabigatran (Pradaxa®) :
• insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min) ;

• traitement concomitant avec le kétoconazole administré par voie systémique, la ciclosporine,
l’itraconazole et la dronédarone ;
• porteurs de prothèses valvulaires cardiaques nécessitant un traitement anticoagulant ;
• insuffisance hépatique ou maladie du foie susceptible d’avoir un impact sur la survie.
3-e COMPRAISON AVK/AOD :
Points forts des AOD :
Les interactions médicamenteuses connues et répertoriées des AOD sont moins nombreuses à
ce jour que celles des AVK.
Il est noté l’absence d’interaction avec les aliments, contrairement aux AVK dont l’efficacité
peut être modifiée en fonction des apports alimentaires en vitamine K.
Leur utilisation est plus simple pour le patient, de même que leur prescription par le médecin
car la posologie est fixe.
Ils ne nécessitent pas de surveillance biologique dans l’état actuel des connaissances.
Il est noté une réduction du risque hémorragique (en particulier cérébral).
Leur délai d’action est rapide (absence de délai d’action lors du relais avec un anticoagulant
injectable).
Points faibles des AOD
Tout comme les AVK, les AOD sont associés à un risque hémorragique (plutôt d’origine
digestive).
Il n’existe pas d’antidote spécifique à ce jour.
Leur courte demi-vie rend leur action très dépendante de l’observance.
Un risque potentiel de mésusage existe :
• nouveau médicament mal connu ;
• nombreux dosages et posologies différents (préventif/curatif) ;
• absence de surveillance biologique ne permettant pas de vérifier l’observance, ni le risque de
survenue de surdosage ;
• risque hémorragique associé à l’insuffisance rénale ;
• âge ;
• faible poids ;
• risque d’usage hors AMM du fait de leur facilité d’emploi.
Un suivi de la fonction rénale est nécessaire lors de l’utilisation des AOD.
Le recul est encore faible sur l’innocuité au long cours en population réelle.
Le coût est très élevé et le rapport coût/efficacité reste à définir.
3-e INDICATIONS :
Voir planches indications/posologie
3-f SURVEILLANCE :
Surveillance clinique
Comme pour tout traitement anticoagulant, une surveillance clinique appropriée est
recommandée pendant toute la durée du traitement, à la recherche d’éventuels signes de
saignement extériorisé ou de signes pouvant évoquer un saignement non extériorisé (asthénie,
dyspnée, polypnée, pâleur, hypotension, tachycardie, céphalée ne cédant pas au traitement,
malaise, chute brutale du taux d’hémoglobine, etc.).
Evaluation de la fonction rénale
La fonction rénale doit être systématiquement évaluée, par le calcul de la clairance de la

créatinine (ClCr) selon la méthode de Cockcroft-Gault, avant la mise en route du traitement
afin :
 d’exclure la mise sous traitement par le dabigatran en cas d’insuffisance rénale sévère
(ClCr < 30 mL/min) ;
 d’éviter la mise sous traitement par le rivaroxaban ou l’apixaban en cas d’insuffisance
rénale terminale (ClCr < 15 mL/min).
Elle doit être réévaluée en fonction du statut rénal du patient, en cas de détérioration avérée ou
suspectée (par exemple en cas d’hypovolémie, de déshydratation ou d’association avec
certains médicaments), et d’une manière générale tous les 3 ou 4 mois après la mise en place
du traitement chez les plus de 75 ans, afin d’adapter si nécessaire la posologie de l’AOD.
À noter que la méthode d’évaluation de la fonction rénale (ClCr en mL/min) qui a été utilisée
lors du développement clinique des AOD est celle de Cockcroft-Gault, d’où la
recommandation de se baser sur cette méthode.
Surveillance biologique de l’activité anticoagulante dans les situations particulières
L’utilisation du dabigatran, du rivaroxaban et de l’apixaban ne requiert pas de suivi de

l’activité anticoagulante en routine.
Cependant, dans certaines situations telles que les situations de surdosage, d’hémorragies,
d’interventions urgentes ou d’inobservance, la mesure de l’anticoagulation liée à ces
molécules peut être utile.
Il n’existe pas à ce jour de recommandations précises validées concernant la surveillance
biologique des AOD, la prise en charge des saignements graves, des interventions urgentes ou
programmées chez les patients recevant un AOD.
4. LES AUTRES ANTICOAGULANTS INJECTABLES :
Voir tableau.

Anticoagulants r1

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CHU Bab El Oued

Service de médecine interne

Cours 1ere année.

LES ANTI -THROMBOTIQUES

Les maladies C-V et les maladies veineuses thromboemboliques (MVTE)

Cela peut s’expliquer par :

- L’augmentation de la prévalence des FDR de MVTE qu’ils soient médicaux.

L’hémostase est un phénomène physiologique complexe, en cascade, faisant intervenir

- la prévention des saignements spontanés.

- l’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire.

- le maintien de la fluidité sanguine.

- et une participation dans les phénomènes de cicatrisation

1. L’hémostase: 3 étapes interdépendantes qui se déroulent de façon concomitante

- Hémostase primaire: aboutit formation d’un agrégat plaquettaire « thrombus blanc »,

- Coagulation plasmatique: aboutit par la formation d’un réseau de fibrine, à la

- Fibrinolyse: permet la lyse du caillot fibrino-érythro-plaquettaire, et le maintien de la

2. La Coagulation : Deuxième étape de l’hémostase, conduisant à la formation de fibrine,

2.1. Propriétés des Facteurs de la Coagulation: synthèse majoritairement hépatique.

*Facteurs Vitamine K dépendants nécessite l’intervention de la vit.K, pour une

*facteurs du système des kinines inflammatoires: Prékallicréine, Kininogène de

*Facteur Tissulaire appelé aussi Thromboplastine tissulaire: facteur

2.2.1. La génération d’un complexe prothrombinase: 2 voies possibles:

a) voie intrinsèque ou endogène: activation de facteurs de la phase

b) voie extrinsèque ou exogène: la lésion vasculaire s’accompagne

* Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation

*AntiThrombine III (ATIII) : glycoprotéine plasmatique, synthétisée par le foie

-inhibiteur majoritairement de Thrombine et Xa

-inhibiteur modéré de IXa, XIa, XIIa, et Kallicréine

-action lente, mais fixation d’Héparine sur ATIII, augmente vitesse

-In vivo, l’héparane-sulfate (glycosaminoglycanne) de la paroi

- ATIII représente 77% de l’activité d’inhibition de la thrombine dans le plasma.

*Système de la Protéine C / Protéine S:

-Protéine C: zymogène, synthèse hépatique vit.K dépendante

-Protéine S: cofacteur, synthèse hépatique, endothéliale.

-Thrombomoduline: protéine mb récepteur de la thrombine sur la ¢

3. La fibrinolyse : Processus physiologique permettant destruction du caillot de fibrino-

-Plasminogène: glycoprotéine plasmatique, synthétisée par foie

-Activation plasminogène libère plasmine, (localisée au niveau de la fibrine).

-Dégradation progressive de la fibrine en PDF, de plus en plus courts

-Tous les PDFibrine contiennent structure domaines D-D appelée D-Dimères

-Existence de D-Dimères: preuve de la formation de fibrine stabilisée donc d’une

IV-Les anti-agrégants plaquettaires :

L’acide acétylsalicylique(aspirine) et le flurbiprofène inhibent la synthèse de

L’administration de clopidogrel entraîne la diminution de la réactivité plaquettaire à

L’abciximab, l’eptifibatide et le tirofiban Ils inhibent la liaison au complexe

ASPEGIC® : sach 100 mg , cp 100mg , 500mg

KARDEGIC ®: sach. 75 mg,160mg,300mg et flacon 500mg/5ml

* Acide acétylsalicylique : Aspirine® : gél. 325 mg

Clopidogrel : Plavix® : cp 75mg

* Ticlopidine : TICLID ®: cp. 250 mg

* Flurbiprofène : CEBUTID® : cp. 50 mg

* Dipyridamole : PERSANTINE ®: cp. 75 mg ampoule 02 ml/ 10mg

Acétylsalicylate de lysine : Sur le système nerveux central : bourdonnements

Ticlopidine : troubles hématologiques graves mais exceptionnels (neutropénie, pancytopénie,

Dipyridamole : céphalées, bouffées de chaleur, hypotension, nausées, vomissements,

Clopidogrel : pas de surveillance hématologique.

Dipyridamole : augmentation progressive de la posologie.

Activation du système fibrinolytique physiologique en transformant le plasminogène inactif

Streptokinase : STREPTASE® : flacon à 250000 ui , 750000 ui , 1500000 ui

Altéplase : ACTILYSE® : 1 flacon : poudre à 10mg + solvant à 10 ml

- Pathologie intracrânienne connue (néoplasie, anévrisme),

- Embolie pulmonaire aiguë massive avec instabilité hémodynamique (streptokinase,

-A` administrer en milieu médicalisé spécialisé avec des moyens de surveillance et de