Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 132 (2015) 169–173

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Article original

Les cellulites cervico-faciales : l’impact de l’utilisation des

anti-inflammatoires non stéroïdiens. À propos de 70 cas夽
A.A. Bennani-Baïti a,∗ , A. Benbouzid a , L. Essakalli-Hossyni a,b
a
Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale, hôpital des spécialités de Rabat, faculté de médecine et de pharmacie, 10000 Rabat, Maroc
b
UFR d’ORL et de CMF, faculté de médecine et de pharmacie, université Mohmamed V, Rabat, Maroc

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Mots clés : Introduction. – Les cellulites cervico-faciales (CCF) sont des infections sévères des tissus cellulaires sous-
Cellulite cervico-faciale cutanés. Elles constituent l’une des urgences infectieuses ORL les plus graves. Sur une série de 70 cellulites
Anti-inflammatoire non stéroïdien colligées sur la période 2007–2012, nous avons constaté une forte corrélation entre l’utilisation des anti-
inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et l’évolution d’infections de la sphère ORL vers des cellulites
cervico-faciales, dont deux cas de CCF nécrosante étendue au médiastin d’évolution fatale.
Matériel et méthodes. – Les cas retenus étaient des patients admis aux urgences et qui ont nécessité une
hospitalisation en rapport avec la gravité de leur tableau clinique. Nous avons pu colliger 70 cas de CCF
sur la période 2007–2012 alors que ceux qui ont été traités en ambulatoire ont été exclus de l’étude. Par
ailleurs, les cellulites orbitaires, d’origine sinusienne, et les mastoïdites ont été exclues de cette étude.
Résultats. – La prise d’AINS a été retrouvée chez 80 % des patients, en automédication ou sous prescrip-
tion dans les autres cas (médecin généraliste, dentiste, pharmacie). Les deux molécules les plus souvent
prescrites étaient l’acide tiaprofénique et le diclofénac. L’extension de la cellulite était limitée à la région
jugale et/ou à la région sus-hyoïdienne homolatérale dans la majorité des cas, avec cinq cas d’extension
cervicale basse et deux cas d’atteinte médiastinale avec issue fatale.
Conclusion. – Les cellulites cervico-faciales sont des infections graves qui peuvent mettre en jeu le pro-
nostic vital ; ce sont de véritables urgences diagnostiques et thérapeutiques. Parmi les facteurs de risque
d’évolution vers les CCF, l’utilisation des AINS est fréquemment observée, d’où la nécessité d’une utili-
sation raisonnée, voire contre-indiquée dans les infections de la sphère ORL, et en particulier dans les
infections d’origine odonto-stomatologiques.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1. Introduction charge médico-chirurgicale correcte, certaines formes mettent en

Les cellulites cervico-faciales constituent l’une des urgences
infectieuses les plus fréquentes en ORL, mais également parmi les
plus graves. Leur mortalité reste non négligeable malgré les progrès
diagnostiques et thérapeutiques.
Cette infection des espaces cellulo-adipeux de la face et du cou
a pour principale origine un point de départ bucco-dentaire (70 %)
ou oropharyngé (20 %) [1,2]. Si la plupart des cas sont représentés
par des formes aiguës circonscrites, sans signes de gravité (formes
séreuses et suppurées) s’amendant rapidement après une prise en
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.anorl.2015.06.004.
夽 Ne pas utiliser pour citation la référence française de cet article mais celle de
l’article original paru dans European Annals of Otorhinolaryngology Head and Neck
Diseases en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : dr.a.bennani@gmail.com (A.A. Bennani-Baïti).
jeu le pronostic vital par leur tendance rapide à la diffusion, réa-
lisant des cellulites extensives pouvant atteindre le médiastin, ou
par leur agressivité particulière, avec une nécrose étendue, cas des
fasciites nécrosantes.
Il est à noter que d’un point de vue nosologique l’appellation
fasciite nécrosante est utilisée par les Anglo-Saxons comme terme
générique englobant tous les types de cellulites, or en réalité, le
terme de cellulite comprend un spectre très large d’affections allant
de la collection séreuse à la nécrose étendue réalisant pour les
francophones la véritable fasciite nécrosante.
Ces formes graves peuvent être la conséquence d’un trai-
tement incomplet ou inadapté (antibiothérapie inadaptée à la
flore bactérienne en cause, excision chirurgicale insuffisante des
tissus nécrotiques), ou encore la conséquence d’un terrain sous-
jacent favorisant, responsable d’une défaillance des défenses de
l’organisme (diabète, immunodépression congénitale ou acquise).
À côté de ces facteurs favorisants reconnus, la prescription abu-
sive et non justifiée d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) a

http://dx.doi.org/10.1016/j.aforl.2015.01.004
1879-7261/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
170 A.A. Bennani-Baïti et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 132 (2015) 169–173
été rapportée dans de nombreuses études de la littérature médicale
comme un facteur de risque d’évolution compliquée des cellulites
cervico-faciales, même si le lien de causalité n’a pu encore être
affirmé avec certitude.
C’est à partir du constat, au cours de notre pratique quotidienne
au sein du service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-
faciale de l’hôpital des spécialités de Rabat, de la forte incidence
d’utilisation des AINS au cours de cellulites cervico-faciales graves
hospitalisées au sein de notre formation, qu’a été motivé notre tra-
vail. Il s’agit d’une étude prospective de cohorte étalée sur 5 ans
visant à déterminer l’impact de l’utilisation des AINS sur l’évolution
des cellulites cervico-faciales.
2. Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude prospective réalisée entre septembre
2007 et janvier 2012, dans le service d’ORL et de chirurgie cervico-
faciale de l’hôpital des spécialités de Rabat.
Les cas retenus ont concerné des patients admis aux urgences
de l’hôpital des spécialités de Rabat pour cellulite cervico-faciale et
qui ont nécessité une hospitalisation du fait de la gravité de leur
tableau. Les nombreux cas qui pouvaient être pris en charge en
ambulatoire n’ont pu être inclus dans notre étude pour des raisons
organisationnelles (perte du suivi ; données insuffisantes, etc.).
Les données suivantes ont été recueillies selon une fiche
d’exploitation détaillant un certain nombre d’éléments parmi les-
quels :
• l’origine probable ou avérée de l’infection (dentaire, buccale, oro-
pharyngée, adénite, etc.) ;
• la prise d’AINS durant la période précédant l’installation de la cel-
lulite : la molécule, la dose, la durée de traitement ainsi que les
modalités de prescription (automédication, prescription médi-
cale, spécialisée ou non) ;
• la présence de facteurs de risque (diabète, corticothérapie au long
cours, autres facteurs d’immunodépression) ;
• le bilan entrepris avant et après admission : le bilan biologique,
l’étude bactériologique, la tomodensitométrie (TDM) avec injec-
tion de produit de contraste, et les soins nécessaires à la prise en
charge de cette complication après hospitalisation (intervention
chirurgicale, séjour en réanimation).
3. Résultats
Durant la période 2007–2012, 70 patients ont été colligés
(43 hommes et 27 femmes, sex-ratio de 1,59), âgés de 8 à 65 ans
avec une médiane à 33 ans.
Quinze dossiers n’ont pas pu être exploités pour insuffisance de
données (patients ayant pris avant l’installation du tableau clinique
des médicaments qui n’ont pu être déterminés [en automédication
ou à la suite d’une prescription]).
3.1. Antécédents
Dix-neuf patients avaient un diabète type 2 (27,41 %). Tous ces
patients étaient en situation de déséquilibre glycémique à leur
admission (glycémie supérieure à 2 g/dL). Pour 5 patients, la cel-
lulite a été l’occasion de la découverte du diabète.
Aucun de nos patients n’avait de notion de prise de corticoïdes
au long cours, ni de notion d’immunodépression congénitale ou
acquise.
3.2. Symptomatologie fonctionnelle
Une douleur dentaire ou des soins dentaires ont été rapportés
chez 53 patients (75,7 %) les jours ayant précédé l’installation de
la symptomatologie. Ces patients ont présenté une limitation de
l’ouverture buccale de gravité variable (celle-ci faisant par ailleurs
partie des éléments motivant l’hospitalisation). Tous les patients
ont présenté une douleur, exacerbée à la palpation, du siège de la
cellulite, alors que la fièvre était peu marquée (probablement en
rapport avec la prise d’AINS ou de paracétamol).
3.3. L’origine de la cellulite
Elle était dentaire chez 61 patients (87,14 %). L’origine dentaire
était évoquée d’emblée dès l’admission par le patient lui-même ou
lors de l’interrogatoire devant la notion de douleurs ou de soins
dentaires (53 patients).
L’origine dentaire était ensuite confirmée cliniquement par la
constatation d’une dent cariée ou une racine résiduelle, et/ou
radiologiquement par la réalisation systématique d’un orthopan-
tomogramme permettant de rattacher le diagnostic à une origine
dentaire chez le reste des patients qui ne présentaient pas de signes
d’appel dentaire.
L’origine de la cellulite était présumée amygdalienne dans 2 cas,
une adénite a été mise en cause dans un autre cas et est restée
indéterminée chez 6 de nos patients.
3.4. Les signes associés
Quarante-sept patients avaient une limitation de l’ouverture
buccale (67,14 % de la totalité des patients et 77,05 % des patients
présentant une cellulite d’origine dentaire), 11 avaient un œdème
associé du plancher buccal, et 5 patients avaient une discrète dys-
phagie. Le retentissement sur l’état général était modéré chez tous
nos patients.
3.5. Siège et extension de la cellulite
La cellulite était limitée à la région jugale et à la région latéro-
cervicale haute chez 60 patients (85 % des cas).
La tuméfaction était dure, pré-collectée sans signes inflamma-
toires cutanés dans 22 cas et fluctuante avec signes inflammatoires
cutanés dans 48 cas.
L’extension s’est faite vers la région temporale chez 3 patients,
vers la région latéro-cervicale basse chez 5 patients. Une atteinte
médiastinale a été prise en charge chez 2 patients (qui avaient
consommé des AINS) mais l’issue a été fatale malgré une réani-
mation intensive (Fig. 1).
3.6. Le bilan effectué
Un bilan biologique standard a été réalisé à tous les patients,
comportant une numération de la formule sanguine et un iono-
gramme sanguin complet (à la recherche d’un déséquilibre de la
glycémie, des troubles hydroélectrolytiques associés).
Un prélèvement bactériologique a été effectué chaque fois
qu’une collection était individualisée, même pour les patients chez
qui une antibiothérapie avait été instaurée avant l’admission. Dans
dix cas (10,83 %), cet examen révélait une flore poly-microbienne
avec des cocci et des bacilles Gram négatif.
Un orthopantomogramme a été réalisé chez 61 patients et une
TDM cervico-faciale avec injection de produit de contraste a été
pratiquée à tous les patients à la recherche d’une collection, et pour
apprécier l’extension profonde de l’infection.
3.7. Les traitements pris avant l’admission
La prise d’AINS a été observée dans 80 % des cas, soit 56 patients.
Les deux molécules les plus souvent prescrites étaient l’acide tia-
profénique et le diclofénac. L’association des 2 anti-inflammatoires
a été relevée à plusieurs reprises.
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Fig. 1. a : cellulite cervicale étendue au thorax avec nécrose cutanée ; b : cellulite
étendue au creux sus-claviculaire ; c : abord du médiastin par thoracotomie mon-
trant la présence de pus dans le médiastin antérieur.
Associés aux AINS, tous les patients avaient consommé un
ou plusieurs antibiotiques avant leur admission aux urgences,
prescrits par le médecin généralise (n = 22), le dentiste (n = 19), le
médecin spécialiste (n = 2) ou encore la prise de médicaments ou
en automédication (n = 27). Les molécules les plus fréquemment
prescrites étaient représentées par : l’association métronidazole-
spiramycine, métronidazole, amoxicilline-acide clavulanique,
ciprofloxacine, ofloxacine.
3.8. Traitements et soins délivrés au cours de l’hospitalisation
Tous les patients qui avaient une collection ont eu une ponc-
tion évacuatrice pour les petites collections ou un drainage pour
les collections suppurées plus importantes.
171
Pour trois patients, une incision de Sebilleau a été réalisée,
avec nécrosectomie soigneuse et lavage à l’eau oxygénée et à la
polyvidone iodée. Un drainage étendu avec abord médiastinal par
thoracotomie a été réalisé chez 2 patients.
Une antibiothérapie par voie parentérale a été délivrée jusqu’à
amélioration de la symptomatologie clinique avant relais per os.
Celle-ci a consisté en une association :
• amoxicilline-acide clavulanique à raison de 100 mg/kg/j
en 3 prises, gentamycine en i.m. à raison de 3 mg/kg/j :
n = 37 patients ;
• amoxicilline-acide clavulanique et gentamycine aux doses préci-
tées associées à la métronidazole à raison de 1 g/j : n = 12 patients ;
• ceftriaxone à la dose de 8 mg/kg/j : n = 13 patients ;
• moxifloxacine à la dose de 400 mg/j : n = 8 patients.
La durée moyenne d’hospitalisation était de 5 jours (3–12 jours)
à l’exception de 2 patients qui ont nécessité un séjour en réani-
mation pour cellulite étendue au médiastin. Ces 2 patients sont
décédés malgré une réanimation intensive et un débridement chi-
rurgical étendu au médiastin.
4. Discussion
Si la responsabilité directe des AINS dans les cellulites cervico-
faciales n’a pu être affirmée avec certitude, de multiples séries,
y compris la nôtre, tendent à les incriminer, sinon comme fac-
teur causal direct, tout au moins comme facteur favorisant ou
aggravant. Ainsi, Mathieu et al. [2] ont mis en évidence sur une
série de 45 patients hospitalisés pour cellulite cervico-faciale, une
prise d’AINS dans 44 % des cas. Merle et al. [3] ont souligné le
rôle favorisant des AINS et ont observé un pourcentage similaire
au nôtre (soit 76,46 % de prise d’AINS) mais la série était plus
restreinte (17 patients seulement, présentant une cellulite cervico-
faciale odontogénique) ; dans cette même série, 8 patients ayant
présenté une médiastinite, dont 4 avaient consommé des AINS, et
7 patients qui avaient une médiastinite sont décédés.
Sur une série plus importante de 94 patients présentant une cel-
lulite cervico-faciale admis en unité de soins intensifs et colligés
entre 1995–2005, Shaikh et al. ont observé une prise d’AINS chez
80 % des patients [4]. L’association cellulite compliquée de médias-
tinite odontogénique et prise d’AINS est également retrouvée dans
de nombreuses autres séries [3–9].
D’autres cas ont été rapportés dans la littérature, de cellulites
de localisations autres que cervico-faciales le rôle des AINS dans
l’évolution vers une fasciite nécrosante se soldant par le décès [10]
où le rôle des AINS a été incriminé.
Cette relation peut être expliquée par le mécanisme d’action des
AINS sur l’inflammation, qui reste avant tout un moyen de défense
non spécifique de l’organisme contre les invasions microbiennes.
Les AINS bloquent la dégradation d’acide arachidonique cellu-
laire par la voie cyclo-oxygénase, s’opposant ainsi à la production
de thromboxane A2 et de prostaglandines qui jouent un rôle impor-
tant dans le chimiotactisme cellulaire ; ils freinent ainsi la migration
et l’activité phagocytaire des polynucléaires et des macrophages.
Par ailleurs, les AINS diminuent les premiers signes de
l’inflammation retardant ainsi le délai de consultation [11,12].
Le rôle délétère des AINS en situation infectieuse est appuyé
par des études expérimentales dont celle de Solberg et al. sur la
phénylbutazone démontrant la réduction in vitro de l’activation des
granulocytes, de la phagocytose et de la destruction intracellulaire
du streptocoque et du staphylocoque [13].
Cependant, si le rôle clinique et in vitro des AINS dans
l’aggravation des infections a été rapporté en de nombreuses études
[11], d’autres études sur modèle animal n’ont pas mis en évidence
172 A.A. Bennani-Baïti et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 132 (2015) 169–173
de différence statistiquement significative entre le groupe expéri-
mental ayant une cellulite cervico-faciale sous diclofénac et celui
sous une injection de placebo [11,12].
Il peut cependant être reproché à ces études le nombre très res-
treint des effectifs étudiés (une vingtaine d’individus dans chaque
bras de l’étude), et l’origine de l’infection (injection sous-cutanée
chez le modèle animal contre une origine odontogène ou oropha-
ryngée dans la grande majorité des séries humaines publiées). Ces
animaux ne reproduisent pas à l’identique les conditions anato-
miques et bactériologiques retrouvées comme facteur favorisant
dans les cellulites cervico-faciales humaines.
En revanche, il faut souligner que d’autres études sur modèle
animal ont confirmé le rôle des AINS dans l’aggravation des infec-
tions tissulaires [14].
Ainsi, aux États-Unis, le Center for Disease Control and Pre-
vention (CDC) recommande d’éviter la prescription d’AINS lors
d’infections non contrôlées, ou en cas de prescription, de réali-
ser une évaluation systématique en 48 à 72 heures pour juger de
l’évolution [1].
La cellulite cervico-faciale est une infection qui atteint tous les
âges avec une moyenne d’âge autour de 40 ans [15,16]. Dans notre
série, la moyenne d’âge était de 33 ans (probablement en rapport
avec une pyramide d’âge plus jeune au Maroc).
Les formes pédiatriques sont beaucoup moins fréquentes,
comme cela est le cas dans notre série (7 enfants de 8 à 15 ans).
Ceci pouvant s’expliquer par l’absence de certains facteurs de risque
incriminés dans les cellulites cervico-faciales (tels le tabagisme
et la prise d’alcool). Cependant, plusieurs cas pédiatriques ont
été rapportés dans la littérature faisant état de cellulites cervico-
faciales extensives, dont des cas d’extension médiastinale [17].
L’extension médiastinale peut survenir d’emblée lors de certaines
formes particulièrement agressives (survenant sur terrain débi-
lité notamment ou lors de prise d’AINS) ou suite à une prise en
charge tardive ou mal adaptée. Cette extension est facilitée par
l’accolement des aponévroses cervicales réalisant de véritables
gouttières à la diffusion de l’infection. Ainsi, les infections issues
des dernières molaires mandibulaires peuvent-elles contaminer
directement la région cervicale et para-amygdalienne (appelée éga-
lement espace sous-parotidien antérieur ou ptérygo-pharyngien)
qui constitue un véritable carrefour stratégique pour la diffu-
sion de l’infection vers les autres espaces cervicaux et vers le
médiastin à travers la gouttière vasculaire et l’espace décollable
de Reinke.
La cellulite cervico-faciale affecterait plus souvent l’homme que
la femme ; ainsi, Umeda et al. [18] sur une revue de 125 cas avaient
mis en évidence un sex-ratio de 3/1. Dans notre série, nous avons
observé également une prédominance masculine.
Dans notre série, le principal facteur de risque de cellulite
cervico-faciale observé (indépendamment de la prise d’AINS) était
le diabète (27,41 % des patients). La majorité de ces patients était
en situation de déséquilibre glycémique. Le diabète est un facteur
reconnu de dysfonctionnement du système immunitaire [18–21] et
les patients diabétiques sont des patients à risque accru de dévelop-
pement d’infections non spécifiques [19]. En dehors des infections
des extrémités, les cellulites sont parmi les infections les plus fré-
quentes chez le diabétique [21], en particulier lors de la présence de
foyers infectieux tels les caries dentaires et les granulomes apicaux
dentaires.
D’autres facteurs de risque compromettant le bon fonctionne-
ment du système immunitaire ont été rapportés (infection par VIH,
cirrhose hépatique, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque)
[18]. Nous n’avons pas observé ces facteurs dans notre série.
Les cellulites cervico-faciales se propagent par contiguïté à par-
tir d’une porte d’entrée dentaire (dans 70 %) ou pharyngée (20 % des
cas) [2,22–24]. Les autres causes possibles sont représentées par les
inoculations cutanées et les périadénites.
Dans notre série, l’origine dentaire était la principale cause de
la cellulite (87,14 % des cas). Cette fréquence était légèrement plus
élevée que les chiffres rapportés dans la littérature. Ceci peut être
expliqué par des mesures d’hygiène bucco-dentaire insuffisantes
ou encore par un faible niveau socio-économique.
La cellulite cervico-faciale extensive est, comme cela a été sou-
ligné auparavant, une infection dite de « contiguïté », l’infection se
faisant de proche en proche le long des fascias et des zones de
communication de la face et du cou [1]. La nécrose atteint initiale-
ment les tissus moins bien vascularisés, peu oxygénés tels que les
fascias, puis s’étend aux tissus mieux vascularisés, comme la graisse
sous-cutanée et les muscles [1].
Ces infections sont le plus souvent dues à une flore poly-
microbienne, le plus souvent aérobie-anaérobie [1,24,25], à action
synergique : les germes aérobies épuisent les défenses oxydatives
des cellules immunitaires (macrophages, granulocytes et mono-
cytes), créant ainsi des conditions propices au développement des
bactéries anaérobies [1].
Les germes les plus fréquemment en cause sont les strepto-
coques pyogènes ; cependant, d’autres germes ont également été
isolés chez des patients présentant une cellulite cervico-faciale
tels que : Enterobacter, Fusobacterium, bactéroïdes, staphylocoques
[24]. Il a ainsi été rapporté dans une étude jusqu’à 11 germes diffé-
rents chez le même patient [25].
Dans notre série, 10 prélèvements bactériologiques étaient en
faveur d’une flore poly-microbienne cocci et Gram négatif. La
négativité des autres prélèvements peut être mise sur le compte
de la prise préalable d’un ou de plusieurs antibiotiques avant
l’admission.
La nature poly-microbienne de cette infection souligne l’intérêt
de démarrer dans les plus brefs délais une antibiothérapie probabi-
liste à large spectre, dans l’attente des résultats des prélèvements
bactériologiques et de l’antibiogramme [24,26]. Cependant, le seul
traitement médical ne saurait, seul, traiter ces infections, car les col-
lections purulentes cloisonnées par les tissus nécrotiques ne sont
plus reliées au système vasculaire et empêchent la diffusion des
antibiotiques, même si l’administration de ceux-ci se fait par voie
parentérale. C’est ainsi que, dans notre série, une antibiothérapie
probabiliste à large spectre a été administrée de première inten-
tion, et suivie, chaque fois que cela était nécessaire, d’un drainage
plus ou moins complété par un débridement chirurgical.
S’il est rapporté dans la littérature un taux de mortalité de 19 à
40 % [24], soulignant la gravité extrême de cette infection, nous rap-
portons un taux de guérison de 98,59 %. Deux décès sont survenus
suite à une atteinte médiastinale extensive.
5. Conclusion
La cellulite cervico-faciale demeure une urgence infectieuse
importante nécessitant une prise en charge rapide et correcte.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens interfèrent avec le
fonctionnement normal du système immunitaire et masquent le
tableau clinique, retardant ainsi le diagnostic, et constituent donc
un facteur certain d’aggravation des cellulites cervico-faciales.
Nous tenons à souligner que, si nous avons observé dans notre
série une forte corrélation entre AINS et cellulite, celle-ci ne peut
être interprétée comme preuve de lien de causalité (biais de recru-
tement, forte habitude de prescription des AINS), mais tout au
moins comme facteur aggravant, faisant prévaloir le principe de
précaution.
Ainsi, il est recommandé, par de nombreuses instances sani-
taires dont le CDC américain, de remplacer judicieusement la
prescription AINS pas des antalgiques et antipyrétiques usuels.
Notre étude constitue ainsi un appel à tous les intervenants de la
sphère ORL (ORL, chirurgiens maxillo-faciaux, dentistes) ainsi que
les médecins généralistes à une rationalisation de la prescription
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des AINS, et à un respect strict des indications de cette classe thé-
rapeutique.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-
tion avec cet article.
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