Médecine et maladies infectieuses 35 (2005) 218–222

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Article original

Incidence des infections du site opératoire étude prospective

à l’hôpital militaire d’instruction Mohamed-V de Rabat, Maroc
Incidence of surgical wound infections a prospective study
in the Rabat Mohamed-V military hospital, Morocco
M. Chadli a,*, N. Rtabi a, S. Alkandry b, J.L. Koek c, A. Achour b, Y. Buisson c, A. Baaj a
a
Département de biologie clinique, hôpital militaire d’instruction Mohamed-V, Rabat, Maroc
b
Service de chirurgie viscérale, hôpital militaire d’instruction Mohamed-V, Rabat, Maroc
c
Département de biologie clinique, hôpital d’instruction des armées du Val-de-Grâce, Paris, France

Reçu le 5 janvier 2004 ; accepté le 17 mars 2005

Disponible sur internet le 27 avril 2005

Résumé

Objectif. – Déterminer, par une étude prospective, l’incidence des infections du site opératoire (ISO) dans un service de chirurgie viscérale
de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed-V de Rabat et identifier les facteurs de risques.
Patients et méthodes. – Tous les sujets ayant subi une intervention chirurgicale entre le 1er avril et le 30 septembre 2002 et hospitalisés
dans le service de chirurgie viscérale ont été inclus dans l’étude. Tous les patients étaient suivis si possible 30 jours après l’intervention. Les
facteurs de risque périoperatoire, le type d’intervention et la survenue d’une ISO ont été notés sur une fiche standardisée pour chaque patient.
Résultats. – Durant la période d’étude, 310 patients ont été opérés. Le nombre d’ISO est de 16, soit un taux d’incidence de 5,2 %.
L’analyse par site a montré dix infections superficielles, cinq infections profondes et une infection d’espace. L’urgence, l’âge, l’ASA, la
classe de contamination d’Altemeier, le type d’intervention et la durée opératoire étaient associés au risque infectieux pour la chirurgie
viscérale. Le taux d’ISO stratifié sur l’index de NNIS variait de 2,7 % (NNIS = 0) à 10,2 % (NNIS = 3).
Conclusion. – La fréquence des ISO rend indispensable la mise en place d’une surveillance en chirurgie, pour obtenir des taux d’incidence
standardisés nécessaires à la mise en œuvre de mesures de contrôle adaptées.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Objectives. – The authors had for aim to determine prospectively the incidence of surgical site infections (SSI) in a visceral surgery
department, in the Mohamed V military hospital (Rabat), and to identify risk factors.
Patients and methods. – All patients who had undergone surgery between April 1 and September 30, 2002 and were then admitted in the
visceral surgery unit were included in this study. Patients were assessed within the following month. For each patient, data including perio-
perative factors, type of procedure, and SSI occurrence were collected on a standardized form.
Results. – During the study, 310 patients were operated. The number of surgical wound infections was 16 (5.2%). This analysis pointed
out: 11 superficial wounds, 5 deep wounds, and 1 organ/site wound. Emergency, age, ASA score, Altemeier classification, and procedure
duration were found to be risk factors for SSI in visceral surgery. According to the NNIS index, SSI rates increase from 2.7% for patients with
a risk index of 0 to 10.2% for patients with a risk index of 3.
Conclusion. – The high incidence of SSI emphasizes the importance of implementing SSI surveillance in surgery to obtain standardized
incidence ratios necessary for adapted control measures.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant. Département de biologie clinique, hôpital d’instruction des armées A.-Laveran, 13998 Marseille Armées, France.
Adresse e-mail : chadlimariama@hotmail.com (M. Chadli).

0399-077X/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.medmal.2005.03.007
 M. Chadli et al. / Médecine et maladies infectieuses 35 (2005) 218–222
Mots clés : Infection nosocomiale ; Hygiène hospitalière ; Infection postopératoire
Keywords: Nosocomial infection; Hospital hygiene; Postoperative infection
1. Introduction
Les infections du site opératoire (ISO) représentent 11 %
de l’ensemble des infections nosocomiales (C. Clin Paris
Nord). Elles touchent 3 à 7 % des opérés, leur délai médian
de survenue est de dix jours après l’intervention chirurgicale
[1].
Leurs conséquences ne concernent pas seulement le malade
opéré, mais aussi l’institution et par leur poids économique,
l’ensemble de la collectivité. En cas d’ISO, près d’un opéré
sur trois est réhospitalisé, un sur cinq est réopéré, la durée
d’hospitalisation est augmentée de cinq à dix jours [1]. La
prévention de ces infections est donc essentielle dans les hôpi-
taux par le biais d’une surveillance épidémiologique.
Peu de pays disposent de statistiques nationales et des dis-
cordances importantes peuvent s’observer en fonction de l’éta-
blissement étudié.
C’est le cas du Maroc où peu d’études ont été menées pour
déterminer l’importance et les conséquences des infections
nosocomiales.
L’objectif de ce travail est d’étudier l’incidence des ISO
dans un service de chirurgie viscérale de l’hôpital militaire
d’instruction Mohamed-V de Rabat afin de définir une stra-
tégie de prévention.
2. Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude prospective, réalisée dans l’un des
services de chirurgie viscérale (30 lits d’hospitalisation) de
l’hôpital militaire d’instruction Mohamed-V (778 lits) durant
une période de six mois, du 1er avril au 30 septembre 2002.
Tous les sujets ayant subi une intervention chirurgicale pen-
dant cette période et hospitalisés dans le service de chirurgie
viscérale ont été inclus dans l’étude.
Les patients ayant subi des actes invasifs à visée diagnos-
tique ou des actes de radiologie interventionnelle ont été
exclus de l’étude. La surveillance a été poursuivie pendant
un mois après la date d’intervention. L’enquête s’est termi-
née le 31 octobre 2002.
2.1. Définition
Une ISO était définie par une infection survenant dans les
30 jours suivant l’intervention, ou dans l’année en cas de mise
en place d’une prothèse ou d’un implant [2,3]. Les infections
survenant à distance du site opératoire (infections urinaires,
respiratoires, bactériémies et infections de cathéters) étaient
exclues.
Les ISO étaient classées en trois types selon qu’elles :
• touchaient uniquement la peau et le tissu cellulaire sous-
cutané : infections superficielles de l’incision ;
219
• s’étendaient au niveau des fascia et des muscles : infec-
tions profondes de l’incision ;
• concernaient les organes ou les cavités : infections d’es-
pace.
2.2. Recueil de l’information
Pour chaque patient opéré, les données cliniques étaient
recueillies quotidiennement par un médecin du service de bio-
logie. Les données microbiologiques étaient colligées quoti-
diennement au laboratoire de bactériologie de l’hôpital. Tou-
tes ces informations étaient rassemblées sur une même fiche.
Les variables suivantes étaient analysées : âge, sexe, date
d’entrée, date et type d’intervention, durée de l’intervention,
score de gravité ASA (American Society of Anesthesiologie)
et classe de contamination d’Altemeier.
Ces informations ont permis de calculer des taux d’ISO
stratifiés sur l’index de risque du NNIS « National Nosoco-
mial Infections Survey ». Il s’agit du risque prédictif crois-
sant d’être infecté qui varie de zéro à trois. La date de surve-
nue des ISO, leur localisation et les réhospitalisations ou
reprises chirurgicales consécutives étaient notées.
Afin d’identifier les ISO survenant après la sortie du ser-
vice, tous les patients inclus dans l’étude devaient si possible
être suivis jusqu’au 30e jour postopératoire (J30). Si la sortie
était prévue avant J30, la fiche de renseignements était com-
plétée lorsque le patient était revu en consultation ou lors des
réhospitalisations. Les réinterventions au niveau d’une même
localisation opératoire étaient incluses si réalisées plus de
30 jours après la première intervention.
La présence d’une infection et la localisation du site de
l’infection étaient validées par le chirurgien du service.
2.3. Exploitation statistique
Les analyses statistiques étaient effectuées avec le logiciel
Épi Info 2002 (CDC, États-Unis). La valeur de « p » a été
calculée par le test de Mann-Whitney–Wilcoxon pour les
variables quantitatives, et par le test exact de Fisher pour les
variables qualitatives.
3. Résultats
Durant la période d’étude (1er avril au 30 septembre),
310 patients étaient opérés dans le service de chirurgie vis-
cérale. L’âge des patients variait de 26 à 72 ans avec une
moyenne de 38,6 ans. Les âges des sujets infectés (moyenne :
48,1 ans, médiane : 47,5 ans) étaient significativement plus
élevés que ceux des sujets non infectés (moyenne : 38,1 ans,
médiane : 36 ans) (p < 10–3). Le sex-ratio hommes/femmes
était de 1,6.
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3.1. Suivi des patients pendant la période d’étude
Sur les 310 patients opérés, 55 % étaient revus 30 jours
après l’intervention et 74 % au moins 15 jours après. Au total
80 % des patients étaient revus après leur sortie du service.
3.2. Infections des sites opératoires
Le nombre d’ISO était de 16. Le taux d’incidence a été
calculé en rapportant le nombre de patients opérés pour les-
quels une ISO a été diagnostiquée au nombre total de patients
opérés pendant la période de l’étude. Ce taux était de 5,2 %.
La distribution par site d’infection montrait dix infections
superficielles, cinq infections profondes et une infection
d’espace.
Le délai d’apparition de l’infection après l’intervention
variait de 2 à 30 jours, la médiane étant de neuf jours. Enfin
80 % des patients étaient infectés avant la fin de la 3e semaine
postopératoire. L’infection s’est déclarée après la sortie du
service pour six patients (37 %).
Les interventions les plus fréquemment à l’origine d’ISO
concernaient l’appendice, l’intestin grêle, le côlon et la vési-
cule (Tableau 1).
Il s’agissait dans 70 % des cas d’interventions réalisées en
urgence et dans 28 % des cas de chirurgie endoscopique.
Aucun cas d’ISO n’a été observé après chirurgie ambula-
toire.
3.3. Écologie bactérienne
Tous les patients ayant présenté une ISO avaient eu un pré-
lèvement bactériologique. Le prélèvement par écouvillon-
nage était fait en cas d’infections superficielles et profondes
et recueil du liquide de drainage pour l’infection d’espace.
Un germe était identifié dans six cas, une association de deux
Tableau 1
Taux d’incidence des ISO selon le type d’intervention
Incidence rate of SSI according to the type of surgery
Nombre d’interventions
Hernie inguinale, crurale 85
Appareil gastroduodénal avec ouverture 26
Cholécystectomie 104
Pathologie hépatique (kyste hydatique, abcès...) 18
Appendicectomie 35
Chirurgie du côlon et rectum 28
Hernie hiatale 4 –
Intestin grêle 10
Total 310
germes dans cinq cas et cinq prélèvements étaient revenus
stériles. Selon le site de l’infection, sept germes étaient isolés
dans le site superficiel, sept dans le site profond et deux dans
le site organe/espace. Les bactéries identifiées par ordre de
fréquence étaient : Staphylococcus aureus (n = 4), Escheri-
chia coli (n = 4), Pseudomonas aeruginosa (n = 3), Acineto-
bacter baumannii (n = 2), Morganella morgannii (n = 2) et
Enterobacter cloacae (n = 1).
L’antibiogramme n’a révélé aucune résistance acquise
parmi ces isolats.
3.4. Étude des facteurs de risque d’infection nosocomiale
Ils sont représentés par le terrain (classe ASA), le type de
chirurgie (classification d’Altemeier), la durée de l’interven-
tion et l’index de risque du NNIS.
Les taux d’incidence d’ISO étaient plus élevés après les
actes de chirurgie contaminée (9,5 %) et sale (6,6 %). Ils
étaient de 7,1 % lorsque le score ASA était de 3 et de 7,6 %
lorsque la durée de l’intervention était > 75e percentile.
Le taux d’ISO stratifié sur l’index de NNIS variait de 2,7 %
(NNIS = 0) à 10,2 % (NNIS = 3) (Tableau 2).
3.5. Durée de séjour et infections du site opératoire
La durée moyenne de séjour préopératoire des patients
infectés (4 jours) n’était pas significativement plus élevée que
celle des non infectés (1,44 jours) (p = 0,29). En revanche,
dans le groupe des patients non opérés en urgence (n = 293),
la durée moyenne de séjour préopératoire était significative-
ment plus élevée pour les patients infectés (5,8 jours) que
pour les non infectés (1,83 jours) (p = 0,0036).
La durée totale de séjour des patients infectés (13,12 jours)
était significativement plus élevée que celle des non infectés
(6,75 jours) (p < 10–5).
Taux d’ISO (%) ISO profonde ou de l’espace (%)
1,2 100
3,8 100
4,8 20
5,5 100
8,5 –
14,2 50
–
10 100
5,2 37

Tableau 2
Taux d’incidence des ISO selon le score NNIS
Table 2. Incidence rate of SSI according to NNIS score
Nombre d’interventions Nombre d’ISO Taux d’incidence pour 100 opérés
Index NNIS 0 180 5 2,7
1 91 7 7,7
2 et 3 39 4 10,2
Total 310 16 5,2
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L’incidence des ISO chez les patients opérés en urgence
était de 7,46 et de 4,5 % chez les patients ayant subi une inter-
vention différée ; (risque relatif = 1,6 ; IC 95 = 0,49–4,50).
4. Discussion
4.1. Étude de l’incidence
Cette étude prospective a permis de calculer l’incidence
de l’infection du site opératoire dans un service de chirurgie
viscérale marocain. Le taux d’incidence est le meilleur indi-
cateur du risque d’acquérir une infection nosocomiale dans
un service donné. L’inconvénient des études d’incidence en
continu est d’ordre économique. En effet, l’enquête d’inci-
dence nécessite pour être bien menée l’emploi d’un person-
nel permanent spécialisé.
Le taux d’incidence globale des ISO en chirurgie viscé-
rale est de 5,2 %. L’interprétation des résultats doit tenir
compte de la spécialité du service (dans 95 % des cas il s’agis-
sait d’une chirurgie digestive) et du type d’hôpital. En effet,
les études NNIS ont permis de chiffrer l’incidence des ISO à
4,6 % dans les hôpitaux non universitaires, à 6,4 % dans les
hôpitaux universitaires de moins de 500 lits et à 8,2 % dans
les hôpitaux universitaires de plus de 500 lits [4].
Pour ce qui est de la spécialité des services, selon le réseau
INCISO (CCLIN Paris Nord), le taux d’incidence des ISO
variait de 5,2 % pour la chirurgie digestive à 0,9 % pour la
chirurgie du système endocrinien [5].
Par ailleurs, compte tenu de la durée de suivi d’un patient
opéré jusqu’à un mois après l’intervention et de la brièveté
des séjours hospitaliers, le taux d’incidence des ISO peut
varier selon la fréquence des consultations postopératoires.
En effet, une grande proportion des ISO ne sont détectées
que plusieurs jours ou semaines après que le patient ait quitté
l’hôpital. Dans cette étude, 34 % des ISO ont été diagnosti-
quées après la sortie comme cela a été montré dans d’autres
études [5].
Cependant, 74 % des ISO ont été diagnostiquées dans les
15 jours postopératoires, montrant qu’un service revoyant sys-
tématiquement les patients à J15 plutôt qu’à J30 sous-estime
le nombre d’ISO de 26 %.
4.2. Étude des facteurs de risque
L’analyse de nos résultats montre que l’âge élevé est un
facteur de risque d’ISO comme cela a été démontré par plu-
sieurs auteurs [4,6].
La prédominance masculine reflète la répartition des mala-
des hospitalisés. Elle est liée au recrutement dans notre hôpi-
tal d’une population militaire. Elle se confirme parmi les
retraités.
L’impact de la durée de l’intervention a été étudié par de
nombreuses équipes [7,8]. Il a été souvent identifié comme
un facteur de risque significatif de survenue d’une ISO. Le
risque semble particulièrement accru pour les opérations qui
221
durent plus de deux heures [4], ce que corrobore cette étude
avec 7,6 % d’ISO pour une durée de l’acte opératoire supé-
rieur au 75e percentile.
Un séjour préopératoire prolongé augmente le risque
d’infection. Il est recommandé que, pour la chirurgie réglée,
le délai d’hospitalisation préopératoire soit réduit au mini-
mum. Idéalement les patients devraient être admis la veille
ou le matin même de l’intervention [4].
La durée de séjour préopératoire n’apparaît pas ici comme
un facteur de risque significatif parmi les patients qui n’ont
pas été opérés en urgence. Cependant, l’opération en urgence
peut constituer un facteur de confusion. L’augmentation signi-
ficative de la durée totale de séjour des sujets infectés par
rapport aux non infectés résulte à la fois de l’augmentation
de la durée de séjour préopératoire, facteur favorisant l’infec-
tion, et de l’allongement de la durée de séjour postopératoire,
conséquence de l’infection.
Concernant la discipline chirurgicale, les études de réseau
[5] ont montré que les taux d’ISO les plus élevés s’obser-
vaient en chirurgie digestive et qu’ils variaient en fonction du
type d’intervention. Le taux d’incidence n’était pas le même
pour les opérations du côlon ou de la vésicule que pour les
cures de hernies, c’est le cas de notre série.
Les situations d’urgence peuvent favoriser la survenue
d’ISO comme cela a été décrit dans plusieurs études [9] qui
montraient qu’en cas d’urgence biliaire, le risque était mul-
tiplié par 11,3 et qu’il était significativement élevé en cas
d’appendicectomie.
Dans cette étude, l’urgence n’apparaît pas comme un fac-
teur de risque car la valeur du risque relatif d’ISO chez les
patients opérés en urgence par rapport à ceux ayant une chi-
rurgie réglée n’est pas significative ; ceci peut résulter d’un
manque de puissance dû aux faibles effectifs.
Les bactéries en cause sont surtout des bacilles à Gram
négatif. En effet, dans le cadre d’une chirurgie digestive où
les tractus sont ouverts, ce sont les bactéries des flores endo-
gènes qui infectent plus facilement le site opératoire [10].
Le taux d’ISO augmente avec le score NNIS. Pour le réseau
INCISO [5], en chirurgie digestive, le risque infectieux aug-
mentait de 2,2 % pour un score NNIS = 0 à 26,7 % pour un
score NNIS = 3. Nos résultats se situent dans cette fourchette
avec un taux d’ISO respectivement égal à 2,7 % et 10,2 %. Ils
sont liés à la forte représentation des cholécystectomies ou
des interventions sur le côlon. En utilisant les indices de ris-
que, les taux observés peuvent être ajustés en prenant en
compte les facteurs augmentant le risque infectieux pour les-
quels des mesures préventives peuvent être appliquées.
4.3. Mesures de prévention des ISO
Deux mesures préventives sont reconnues efficaces grâce
à des études randomisées bien conduites démontrant leur
impact sur la réduction des ISO : ce sont les modalités de
préparation cutanée et l’antibioprophylaxie. Celle-ci a fait
l’objet de recommandations dont il faut rappeler les princi-
pes [11]. Elle est indiquée dans les deux premières classes
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d’Altemeier. Les antibiotiques utilisés doivent avoir un effet
aussi faible que possible sur les résistances bactériennes, être
différents de ceux utilisés pour l’antibiothérapie curative et
être administrés dans les deux heures avant l’incision. La
rédaction d’un protocole consensuel écrit, affiché au bloc opé-
ratoire, conditionne son respect.
Deux autres séries de mesures sont aussi importantes que
les précédentes mais leur impact est d’évaluation plus diffi-
cile : ce sont les mesures de prévention peropératoire et la
surveillance des ISO [13]. Le projet SENIC (Study on the
effıcacy of Nosocomial Infection Control) a démontré qu’un
programme bien conduit, incluant une surveillance avec com-
munication des résultats aux chirurgiens, diminuait l’inci-
dence des ISO de 35 %. Cette efficacité, confirmée par
d’autres études, est associée à un rapport coût–bénéfice favo-
rable [4,12,14]. Un tel impact de la surveillance peut être attri-
bué à une meilleure détection des problèmes d’ISO par la
comparaison des taux observés par d’autres services de même
spécialité ou dans le même service à différentes périodes ce
qui aboutit à l’application de mesures préventives mieux
ciblées.
5. Conclusion
Les infections nosocomiales qui se développent sur le site
opératoire pèsent lourdement sur la morbidité, la mortalité et
les coûts de la santé. Elles représentent une complication inac-
ceptable, car le plus souvent évitable, de la chirurgie.
En chirurgie viscérale, la chirurgie digestive est la spécia-
lité la plus affectée par le risque d’ISO, favorisée par le ris-
que de contamination bactérienne peropératoire, le terrain du
patient et la qualité de l’acte opératoire. C’est dire l’impor-
tance de la prévention qui ne peut se concevoir sans un sys-
tème de surveillance épidémiologique à mettre en place dans
tous les hôpitaux.
Références
[1] Perniceni T, Vons C. Intérêts d’un programme de surveillance de
l’incidence des infections du site opératoire en chirurgie digestive.
Ann Chir 2002;127:786–90.
[2] Horan TC, Gagnes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC
definitions of nosocomial surgical wound infections. Am J Infect
Control 1992;20(5):271–4.
[3] Altemeier WA, Burke JF, Pruit BA. In: Manual on control of infection
in surgical patients. Philadelphia: J.B. Lipincott; 1984. p. 28–30 2nd
edition.
[4] Francioli P, Nahimana I, Lausanne, Widmer A, Bâle. Infections du site
chirurgical : revue. SN 1996;3:1.
[5] Golliot F, Astagneau P, Brucker G. Surveillance des infections du site
opératoire : résultats du réseau INCISO en 1998. Ann Chir 1999;53:
890–7.
[6] Lucet JC. Infections du site opératoire. Lettre Infect 1998;6:262–8.
[7] Desjeux G, Pascal B, Faucompret S, Brissiaud JC, Perrier C, Thi-
erry H, et al. Incidence des infections du site opératoire dans un
service de chirurgie viscérale. Med Arm 2000;28(1):25–9.
[8] Ruef C, Pittet D. Épidémiologie et prévention des infections du site
chirurgical : progrès et problèmes. Med Hyg (Geneve) 1998;56:1846–
52.
[9] Karim H, Chafik K, Karim K, Moez H. Facteurs de risque de
l’infection des plaies opératoires en chirurgie digestive. Étude rétro-
spective sur 3000 plaies opératoires. Tunis Med 2000;78:634–40.
[10] Dhidah L, Dhidah M, Miladi M, Kacem N, Troudi M. Place de la plaie
opératoire dans les infections nosocomiales. Étude de prévalence au
CHU Sahloul. Tunis Med 1998;11:401–7.
[11] Lallemend S, Albin C, Huc B, Picard A, Roux C, Thomas A, et al.
L’antibioprophylaxie en chirurgie. Conformité des prescriptions en
Franche-Comté par rapport au référentiel national. Ann Chir 2001;
126:463–71.
[12] Pittet D. Prévention des infections chirurgicales : un domaine prior-
itaire. Med Hyg (Geneve) 1998;56:1843–52.
[13] Troillet N, Petignat C, Matter M, Eisenring MC, Mosimann F, Fran-
cioli P. La surveillance des infections du site opératoire : un moyen de
prévention efficace. Rev Med Suisse Romande 2001;121:125–8.
[14] Korinek AM. Conséquences écologiques des prescriptions antibi-
otiques préventives. Ann Fr Anesth Reanim 2000;19:418–23.