IATROGENIE

Risques infectieux et prévention

des accidents exposant au sang
et aux liquides biologiques
Dominique Abiteboula,b,*, Gérard Pellissiera, William Tosinia, Elisabeth Bouveta,c

RÉSUMÉ
Les professionnels de soins et les personnels de laboratoire sont exposés à
des risques infectieux variables selon l’activité. Les germes potentiellement
transmissibles à l’occasion d’un accident exposant au sang (AES) y sont
nombreux, même si dominent les trois virus VIH, VHC et VHB.
L’activité de prélèvement est particulièrement à risque. Les données dis-
ponibles concernent essentiellement les établissements de santé. Une
étude a cependant été conduite en laboratoires de biologie médicale pour
évaluer l’activité de prélèvement, connaître les matériels utilisés pour ce
geste et estimer le niveau de risque d’exposition au sang.
Les études réalisées montrent que la prise en compte du risque lié au
sang a conduit à une diminution significative des AES dans les établisse-
ments de santé. La prise en compte de ce risque est plus récente dans
les laboratoires et les AES restent plus fréquents chez les personnels de
laboratoires que chez les infirmières des établissements de soins. Les
efforts doivent être poursuivis dans le sens de la prévention et de la prise
en charge des AES : formation et information des personnels, générali-
sation de l’utilisation des systèmes de prélèvement sous vide qui coha-
bitent encore trop souvent avec des matériels inadaptés, protocole écrit
de conduite à tenir en cas d’AES.
Accident exposant au sang - infection laboratoire – pathogènes transmissibles
par le sang – prévention – prélèvement sanguin.
SUMMARY
Accidental blood exposure : infectious risks and
prevention
Hospital and laboratory staff are exposed to a variety
of pathogenic microorganisms. Accidental parenteral
inoculation is a leading cause of infection in these
settings, and hepatitis viruses and HIV are the
bloodborne pathogens of greatest concern.
Blood sampling carries a significant risk of needlestick
injury and infection. This risk is well documented
in hospitals, but few data are available on medical
laboratory staff. Only one study has focused on this
specific activity in medical laboratories, examining
the devices used and the degree of risk.
Accidental blood exposure appears to be more
frequent among medical laboratory staff than hospital
nursing staff. Control measures were implemented
later in laboratories than in hospital wards, and
there is a continuing need for safety programs in all
laboratories where potentially infectious materials
are handled, with training, safe sharps disposal,
blood exposure surveillance, implementation of
safer practices based on Standard Precautions,
use of protective equipment, and post-exposure
management.

Accidental blood exposure – laboratory infection –

bloodborne pathogens – prevention – blood sampling.

a Groupe d’étude sur les risques d’exposition des soignants aux agents
infectieux (GERES)
UFR de médecine Bichat
16, rue Henri-Huchard 1. Introduction
75018 Paris
b Médecine du travail Les accidents d’exposition au sang (AES) sont parmi les
Centre hospitalier universitaire Bichat Claude-Bernard (AP-HP) accidents du travail les plus fréquents en milieux de soins et
46, rue Henri-Huchard de laboratoire et exposent à des risques de contamination
75877 Paris cedex 18 graves. Si les risques infectieux dans les établissements de
c Service de maladies infectieuses santé sont bien documentés, les données relatives à ces
Centre hospitalier universitaire Bichat Claude-Bernard (AP-HP) risques sont encore limitées dans les laboratoires. Hors
46, rue Henri-Huchard le laboratoire est également un lieu d’exposition poten-
75877 Paris cedex 18 tielle à des risques infectieux, les nombreux échantillons
biologiques manipulés étant susceptibles de contenir des
*Correspondance micro-organismes très divers. Les modes de transmission
dominique.abiteboul@bch.aphp.paris et les niveaux de risque de contamination, dépendants des
caractéristiques des agents infectieux, sont connus [1, 2].
article reçu le 7 juin, accepté le 3 juillet 2010 La contamination peut se produire par voie respiratoire (par
© 2010 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés. inhalation de particules infectieuses véhiculées par des

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2010 - N°426 // 71

 aérosols) ou digestive (directe, par ingestion accidentelle
ou indirecte, par portage à la bouche d’objets souillés).
Elle peut également survenir par voie cutanéo-muqueuse
en cas d’accident d’AES, défini comme tout contact avec
du sang ou un liquide biologique potentiellement conta-
minant et comportant soit une effraction cutanée (piqûre,
coupure) soit une projection sur peau lésée ou sur une
muqueuse (œil, bouche).
Ces dernières années le GBEA (Guide de bonne exécution
des analyses de biologie médicale) [3] a entraîné dans
de nombreux laboratoires une démarche d’évaluation
des risques et de mise en place de procédures pour une
meilleure qualité. La sécurité du personnel en fait partie.
En outre le Code du travail tout comme la réglementation
européenne font obligation aux employeurs d’évaluer les
risques professionnels liés à l’exposition à des agents bio-
logiques [4-6] et rendent nécessaires la prise en compte de
ces risques et la mise en place d’une prévention adaptée.
2. Epidémiologie du risque
de contamination après AES
Les études spécifiques sur le risque lié aux expositions
accidentelles aux liquides biologiques aux laboratoires sont
peu nombreuses et anciennes, remontant aux années 50
à 80. Elles montraient que les hépatites B et, à l’époque,
non A-non B étaient parmi les infections les plus fréquentes
[7-9]. Deux enquêtes rétrospectives conduites en France
sur une période de 5 ans, en 1977 dans des laboratoires
d’hôpitaux généraux [10], et en 1985 en laboratoires hos-
pitaliers et privés [11], ont montré des taux d’incidence
annuelle, au sein des personnels des laboratoires hos-
pitaliers de 1,3 % pour les hépatites virales comparé à
des incidences de 0,3 à 0,13 % pour la tuberculose. Les
incidences dans les laboratoires privés étaient 4 fois plus
faibles pour ces pathologies, reflet possible d’une sous-
déclaration plus importante. Une enquête, coordonnée
par l’Institut national de recherche et de sécurité pour la
prévention des accidents du travail et des maladies pro-
fessionnelles (INRS) et le Groupe d’étude sur le risque
d’exposition des soignants aux agents infectieux (GERES),
réalisée en 1996 dans 26 laboratoires hospitaliers employant
788 personnels, avait conduit à un recensement rétrospectif
de 5 maladies infectieuses présumées professionnelles
sur la période 1990-1995 (une hépatite B, une hépatite C,
un cas de tuberculose, une infection par mycobactérie
atypique et un cas de toxoplasmose) [12, 13]. Aucune
nouvelle pathologie infectieuse n’avait été recensée dans
l’enquête de 1998 [13].
(1) Pour l'étude épidémiologique des infections professionnelles
par le VIH, on distingue en France :
- les séroconversions professionnelles « documentée », survenues
après un AES documenté, chez une personne dont la sérologie,
négative au moment de l'accident, s'est positivée dans les 6 mois ;
- les infections professionnelles « présumées » : découverte
d'une séropositivité VIH chez un personnel de santé, ayant des
antécédents d'AES ou travaillant dans des services exposant au
VIH et n'ayant pas d'autres facteurs de risque identifié.
72 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2010 - N°426
Ces études, réalisées à des périodes différentes, dans
des laboratoires de types divers, montrent néanmoins
la réalité du risque d’hépatites virales B et C, principaux
pathogènes transmissibles lors d’un AES avant l’ère de
l’infection VIH. Le tableau I rappelle les taux de transmis-
sion après accident percutané et contact cutanéo-muqueux
pour ces trois principaux virus transmis lors d’un AES : les
virus des hépatites B et C et le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH).
L’Agence anglaise de protection de la santé (Health pro-
tection agency) a recensé 344 infections professionnelles
à VIH dans le monde, dont 106 bien documentées, parmi
les personnels de santé au 31 décembre 2002 [14]. Qua-
rante-six (20 bien documentées) étaient survenues chez
des personnels de laboratoire dont 39 préleveurs. En
France, 14 séroconversions documentées et 34 infections
présumées1 ont été décrites chez le personnel soignant au
31 décembre 2007 [15]. Quatre des 34 cas possibles de
séroconversions VIH sont survenus en laboratoire (aucun
cas de séroconversion VIH documentée n’a été recensé
parmi ces personnels) Le dernier cas a fait suite à une
blessure par un dispositif de prélèvement traînant.
Depuis la mise en place de la surveillance des contamina-
tions professionnelles par le VHC, 61 séroconversions ont
été recensées jusqu’au 31 décembre 2007, dont 3 sont
survenues en laboratoire [15]. Si les piqûres sont les acci-
dents les plus à risque de séroconversions VHC, 3 coupures
et 1 contact sanguin sur peau lésée sont aussi à l’origine
de tels cas. Deux des cas de séroconversion VHC sont
survenus avec une aiguille utilisée pour un prélèvement
IV : chez un médecin biologiste lors du prélèvement et
chez un laborantin lors de l’élimination d’une épicranienne.
L’étude de ces cas d’infections professionnelles VIH et
VHC montre que ce sont les AES survenus lors du prélè-
vement sanguin qui sont le plus souvent en cause et un
cas sur deux était évitable par l’application des précautions
standard [14-16]. Le facteur de risque que constitue l’utili-
sation d’aiguilles creuses de gros calibre en intravasculaire
direct a été confirmé dans deux études cas-témoin, l’une
sur le risque de transmission VIH [17], l’autre concernant
le VHC [18].
Enfin notons que, si le VIH, le VHC et le VHB constituent
le risque infectieux majeur, plus de 50 pathogènes diffé-
rents ont donné lieu à des contaminations professionnelles
après AES [19]. En laboratoire, la transmission sanguine
Tableau I – Risque moyen de transmission du VIH,
VHC, VHB au soignant après accident exposant
à du sang contaminé.
Contact
Virus Exposition percutanée
cutanéo-muqueux
VIH2 0,32 % Environ 10 fois plus faible
VHC2 0,5 – 2,1 % Non quantifié
Non quantifié,
VHB1 6 – 45 % probablement élevé par
rapport au VHC et au VIH
D’après le rapport du Pr Patrick Yeni – 2008.
Prise en charge des personnes infectées par le VIH [26].
1
Estimation d’une fourchette de risque en l’absence de vaccination à partir
des données de la littérature.
2
Méta-analyses des données de la littérature.

d’infections très diverses (tuberculose, infections à myco-
bactéries atypiques, toxoplasmose…) a ainsi été décrite.
3. Incidence et mécanismes
des AES
Une surveillance nationale des AES est réalisée en France
depuis 2002, sous l’égide du Réseau d’alerte, d’inves-
tigation et de surveillance des infections nosocomiales
(RAISIN) [20]. En 2007, 15 605 accidents d’exposition au
sang ont été recensés dans 626 établissements de santé.
L’incidence des AES trouvée pour 100 lits d’hospitalisation
est de 7,5. Sur la base des 448 500 lits d’hospitalisation
recensés en France (données SAE 2006), cela permet
d’estimer à 33 638 (IC à 95 % : 33 293-33 983) le nombre
d’AES qui auraient été déclarés en 2007 aux médecins du
travail des établissements de santé français. Les person-
nels les plus représentés parmi les AES déclarés étaient
les infirmièr(e)s (incidence annuelle estimée à 6,3 AES
pour 100 équivalent temps plein), les aides-soignant(e)s,
les élèves infirmiers et les internes. Les biologistes et les
laborantins ne représentaient respectivement que 8 et
236 AES (1,5 % des AES notifiés).
Peu d’études ont été réalisées sur l’incidence et les cir-
constances de survenue des AES au laboratoire. La
double enquête INRS-GERES conduite en 1996 et 1998
en laboratoires hospitaliers [12, 13] a permis de calcu-
ler des incidences respectives de 0,047 et 0,039 AES
par agent et par an (recensement rétrospectif des AES
déclarés en médecine du travail dans l’année écoulée),
incidence dix fois moindre qu’en milieu de soins. Ces
données concernent les laboratoires hospitaliers et ne
portent que sur des taches de laboratoires et ne rendent
donc pas compte du risque lié aux prélèvements réalisé
dans les laboratoires de ville. Une étude menée par le
GERES (Groupe d’étude sur le risque d’exposition des
soignants aux agents infectieux) et l’INRS (Institut natio-
nal de recherche et de sécurité) auprès des biologistes
et techniciens des laboratoires de ville a montré que la
fréquence des piqûres notifiées au cours de l’année 2004
était de 8,2 piqûres/100 préleveurs selon les déclara-
tions de 282 préleveurs, et de 7,1 piqûres/100 préleveurs
d’après plus de 300 biologistes, ce qui apparaît plus
élevé que la fréquence des piqûres chez les infirmièr(e)s
(IDE) des établissements de soins (5,2 piqûres/100 IDE ;
données RAISIN 2004) [21]. Ces enquêtes ont conduit à
l’identification de situations à risques d’AES tout au long
des différentes étapes du traitement des échantillons :
réception et contrôle, analyses, élimination des déchets.
Les circonstances d’exposition sont variées, causées
notamment par les nombreux objets vulnérants utilisés.
Les piqûres sont survenues avec des aiguilles laissées
sur des seringues de gaz du sang ou des aiguilles de
prélèvement. Les coupures se sont produites avec des
éclats de verre provenant de tubes, de flacons, de pipettes
Pasteur, ou encore avec des lames de scalpel, notam-
ment lors des examens extemporanés et des autopsies
en anatomo-pathologie. Des contacts avec le contenu
de tubes mal bouchés ou cassés, avec des documents
souillés et des projections (au débouchage de tubes par
IATROGENIE
exemple) ont également été documentés. Les deux tiers
des accidents sont survenus pendant la procédure et les
piqûres représentaient moins de la moitié des AES (de
70 à 80 % en milieux de soins).
4. Mesures de prévention
des AES
En réponse au risque de contamination des personnels
soignants, des actions de prévention des AES ont été
menées depuis près de 20 ans dans les établissements
de soins. Cette stratégie de prévention repose sur l’éva-
luation des risques, le respect des précautions standard et
l’utilisation de matériels de sécurité ainsi que la formation
des personnels [22]. Elle a conduit à une diminution de
l’incidence des AES d’un facteur 4 dans les services de
soins [23]. Ces mesures de base doivent être appliquées,
de la même façon, au laboratoire. Les prélèvements san-
guins doivent être réalisés avec des dispositifs de sécurité,
qui ont fait la preuve de leur efficacité et permettent de
diminuer de façon très significative le risque d’accident
exposant au sang [23-25]. Elles doivent être complétées
par des précautions particulières et des mesures de pro-
tections collectives et individuelles spécifiques adaptées
à l’activité (voir encadré 1).
5. Prise en charge après AES
En 2008, une actualisation des recommandations du groupe
d’experts sur la « Prise en charge des personnes infectées
par le VIH » [26] et une circulaire interministérielle [27] ont
refait le point sur la prise en charge des situations d’ex-
position au risque viral afin qu'un dispositif d'accueil soit
accessible 24 h sur 24 à tous les soignants quel que soit
leur mode d'exercice.
Une prise en charge précoce est très importante. Elle
doit permettre une évaluation rigoureuse des risques de
transmission, par un médecin dans les heures qui suivent
l’accident, avec recherche du statut du patient source et
analyse des caractéristiques de l’AES afin de proposer, si
besoin, une prophylaxie rapide en cas d’exposition au VIH
ou au VHB. Si le statut sérologique du malade source n’est
pas connu, il sera recherché rapidement, avec son accord.
La réalisation d’un test VIH rapide est recommandée [27].
Les différentes étapes de cette prise en charge sont rap-
pelées dans l’encadré 2.
La conduite à tenir pratique doit être affichée ou mise à
disposition des personnels. S'il n'existe pas de service
d'urgence fonctionnant 24 h/24, des consignes affichées
doivent comporter le téléphone et l'adresse du service
d'urgence le plus proche ainsi que la conduite à tenir,
y compris la procédure permettant de quitter l’établis-
sement au cours du poste (autorisation administrative,
relais par un autre soignant afin que la continuité des
soins soit assurée…). Tout personnel de santé quel que
soit son lieu et mode d'exercice, public, privé ou libéral,
doit pouvoir bénéficier d’une évaluation des risques par
un médecin et d’une prophylaxie éventuelle dans les
meilleurs délais.
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2010 - N°426 // 73
 Encadré 1 – Prévention des AES.
Les précautions générales d’hygiène ou précautions « standard »
à respecter lors de soins à tout patient*.
Si contact - Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la
avec du sang plaie.
ou liquide - Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage
biologique abondant.
Lavage et/ou
désinfection - Après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités.
des mains
- Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit
d’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du
Port de gants patient, notamment à l ‘occasion de soins à risque de piqûre
(les gants (hémoculture, pose et dépose de voie veineuse, chambres
doivent être implantables, prélèvements sanguins…) et lors de la
changés entre manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et
deux patients, matériel souillés…
deux activités). ou
- Lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent
des lésions.
Port de - Si les soins ou manipulations exposent à un risque de
surblouses, projection ou d’aérosolisation de sang, ou tout autre produit
lunettes, d’origine humaine (aspiration, endoscopie, actes opératoires,
masques autopsie, manipulation de matériel et linge souillés…).
- Matériel piquant/tranchant à usage unique : ne pas
recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main,
déposer immédiatement après usage sans manipulation ce
matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du
Matériel souillé soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié.
- Matériel réutilisable : manipuler avec précautions ce matériel
souillé par du sang ou tout autre produit d’origine humaine
- Vérifier que ce matériel a subi une procédure d’entretien
(stérilisation ou désinfection) appropriée avant d’être réutilisé.
- Nettoyer puis désinfecter avec de l’eau de Javel à 12° chl
fraîchement diluée au 1/10e (ou tout autre désinfectant
Surfaces
approprié) les surfaces souillées par des projections ou
souillées
aérosolisations de sang, ou tout autre produit d'origine
humaine.
Transports de
prélèvements - Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments
biologiques, souillés par du sang ou tout autre produit d’origine humaine
linge et doivent être évacués du service dans un emballage étanche,
matériels fermé.
souillés
* Circulaire DGS/DH N° 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la
transmission d’agents infectieux par le sang ou les liquides biologiques lors des soins
dans les établissements de santé. Ces mesures de base doivent être complétées par
des mesures spécifiques adaptées à la discipline.
Encadré 2 – Les étapes essentielles de la prise en charge
d'un AES.
Soins locaux immédiats : nettoyage de la zone cutanée lésée à l’eau et au
savon puis rinçage ; antisepsie avec un dérivé chloré (Dakin ou eau de Javel 9°
chlorométrique diluée au 1/5) ou polyvidone iodée en solution dermique ou à
défaut alcool à 70° (au mois 5 minutes). En cas de projection sur muqueuses
et yeux, rincer abondamment à l’eau ou au sérum physiologique (au moins
5 minutes).
Consultation d'un médecin référent, dans les heures qui suivent l'AES (au mieux
< 4 heures), pour :
- évaluation des risques de transmission virale en fonction de la nature et de la
gravité de l'accident, d'une part, et du statut du patient source (intérêt d’un test
VIH rapide), d'autre part,
- prescription éventuelle d'une prophylaxie.
Déclaration d'accident de travail dans les 24 heures et notification au médecin du
travail.
Surveillance sérologique et clinique ultérieure adaptée au risque, incluant les
aspects médico-légaux.
Analyse des causes de l'accident, permettant de faire progresser la prévention.
74 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2010 - N°426
6. VIH
6.1. Prophylaxie post-exposition
Le traitement post-exposition (TPE) doit être réservé aux
situations à risque identifiable de transmission du VIH
[26, 27]. Ce TPE, malgré la présence de cas documentés
d’échec [28-31], a fait la preuve de son efficacité lors d’un
AES dans une étude cas-témoin conduite dans un réseau
de personnel soignant américain, français, italien et anglais
[17]. Cette étude montre une réduction du risque de conta-
mination par le VIH de 80 % chez les soignants ayant reçu
de la zidovudine (AZT) en prophylaxie après l'AES. Le délai
du début du TPE (au mieux dans les 4 heures qui suivent
l’exposition, au plus tard jusqu’à 48 heures) a été identifié
comme facteur important déterminant son efficacité [28-31].
La prophylaxie sera discutée, en se basant sur les éléments
rappelés dans le tableau II.
Au terme de cette évaluation, si la prophylaxie est indi-
quée, le schéma thérapeutique est choisi au cas par cas
« en tenant compte des critères de gravité et du traitement
reçu par le patient source, mais en faisant intervenir aussi
l'acceptabilité du traitement par la personne exposée et
les risques d'effets secondaires » [26, 27]. Le traitement
associe, en général, deux inhibiteurs nucléosidiques (IN) et
une anti-protéase (Truvada® Kalétra® par exemple) [26, 27].
Il peut être adapté en fonction du traitement antirétroviral
pris par le patient source, s'il est connu.
Pour avoir les meilleures chances d'efficacité, le traite-
ment doit être débuté rapidement après l'accident, si
possible dans les quatre heures qui suivent l'AES. Au-delà
de 48 heures, on s'orientera plutôt vers une surveillance
visant au dépistage précoce et au traitement d'une pri-
mo-infection. La durée du traitement préconisée est de
4 semaines [26, 27].
6.2. Suivi médical et sérologique
Indépendamment de la prescription d'une prophylaxie, le
suivi sérologique et médical sera réalisé par un médecin
du choix de la personne accidentée. En milieu hospita-
lier, le médecin du travail en est souvent chargé, mais le
médecin traitant est aussi de plus en plus fréquemment
amené à effectuer cette surveillance.
Le suivi sérologique sera effectué en fonction du statut
du patient source :
r patient source séronégatif pour le VIH : pas de sur-
veillance sérologique, sauf si l'accidenté le souhaite. Tou-
tefois, s’il y a une notion de prise de risque récente chez
la source, avec suspicion de séroconversion VIH en cours
(en fonction de la période fenêtre liée aux tests utilisés : 6
semaines avec tests ELISA combinés et 3 mois avec test
rapide) [26], une surveillance sérologique peut s’avérer
nécessaire sachant qu’avec les tests ELISA combinés de
dernière génération, la fenêtre est maintenant de quelques
jours seulement ;
r patient source séropositif, ou de statut inconnu ou
indéterminable : une recherche d'anticorps anti-VIH sera
pratiquée avant le 8e jour, à 1 mois et 3 mois. Ce calen-
drier doit être impérativement respecté, afin d'obtenir
une réparation au titre des accidents du travail en cas de
séroconversion professionnelle ultérieure, conformément
à la réglementation [32-35].
 IATROGENIE

En cas de prise d'une chimioprophylaxie, l'apparition Tableau II – Indications de la prophylaxie post-exposition

des anticorps pouvant être retardée, les examens de 1 et vis-à-vis du VIH en cas d’AES,
3 mois seront décalés de la durée du traitement (soit à 2 d’après la circulaire du 13 mars 2008 [27].
et 4 mois). S'ajoutent à ce schéma des bilans biologiques
Patient source
nécessités par la surveillance du traitement. Risque et nature
de l’exposition Infecté
De sérologie inconnue
par le VIH
7. VHB Important : Prophylaxie recommandée
- piqûre profonde, aiguille creuse, Prophylaxie uniquement si personne
dispositif intravasculaire (artériel recommandée source ou situation
Pour tous les personnels victimes d'AES, il est indispensable ou veineux) reconnue à risque1
de récupérer la notion d’un antécédent d’immunisation
Intermédiaire :
vis-à-vis du VHB, confirmée par la présence d’anticorps - coupure avec bistouri
anti-HBs (AC anti-HBs) > 10 mUI/ml, ce qui permet d'iden- - piqûre avec aiguille IM ou SC
Prophylaxie Prophylaxie non
tifier les non-répondeurs qui seuls (avec les non-vaccinés) - piqûre avec aiguille pleine
recommandée recommandée
- exposition cutanéo-muqueuse
posent un problème en cas d'AES. avec temps de contact supérieur
En fonction du statut vaccinal de l'accidenté et de sa à 15 minutes
réponse à la vaccination, on peut proposer la conduite à Minime :
Prophylaxie non Prophylaxie non
tenir suivante (cf. tableau III) : - autres cas
recommandée recommandée
r victime avec notion d’immunisation certaine (vacci- - morsures ou griffures
1
nation correctement réalisée avec taux d'Ac anti-HBs Notion de personne source à risque : usager de drogue par voie intraveineuse, homme
homosexuel et/ou bisexuel, personne ayant des rapports sexuels non protégés ou
connu > 10 mUI/ml) : pas de surveillance sérologique ni rupture de préservatifs avec des personnes au statut sérologique inconnu ET appartenant
de prophylaxie quel que soit le statut du patient source ; à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est supérieure à 1 %. Notion de
situation à risque : prise de substances psycho actives, partenaires sexuels multiples.
r victime vaccinée mais non répondeuse (taux d'Ac Dans les autres cas d’exposition, les experts considèrent que le rapport bénéfice/risque
anti-HBs connu < 10 mUI/ml après une primo-vaccination d’un TPE est insuffisant.
correctement réalisée) ou non vaccinée :
- si le patient source est Ag HBs positif ou de statut inconnu :
proposer une prophylaxie par injection d'immunoglobulines Tableau III – Suivi biologique de la personne exposée aux
spécifiques anti-VHB (500 UI), associée à une injection VIH, VHC, VHB [27].
vaccinale dans un autre site, dans les 48-72 heures après AES traité AES non traité
l'accident. S’il s’agit d’un non répondeur, une deuxième NFS, ALAT, amylase, créatinine
ALAT
injection d’immunoglobulines spécifique anti-VHB doit Test de grossesse
Sérologie VIH, VHC
J0 Sérologie VIH, VHC
être pratiquée au bout d’1 mois après l’exposition [27] ; Anticorps anti-HBs si
Anticorps anti-HBs si vacciné sans taux
- si le patient source est Ag HBs négatif : c'est l'occasion vacciné sans taux connu
connu
d'effectuer éventuellement une injection additionnelle (si NFS, ALAT, créatinine (si ténofovir) PCR VHC si PCR +
ATCD de moins de 6 doses de vaccin) ou de débuter une J15
PCR VHC si PCR + chez sujet source chez sujet source
vaccination ; NFS, ALAT Sérologie VIH
J30
r victime vaccinée mais dont la réponse vaccinale n'a Sérologie VHC si risque VHC Sérologie VHC et ALAT
pas été documentée M2 Sérologie VIH Pas de bilan biologique
Si le patient source est Ag HBs positif ou de statut inconnu, Sérologie VIH
on recherchera en urgence le taux d'Ac anti-HBs chez la M3 Pas de bilan biologique
Sérologie VHC et ALAT
victime. Si ce taux s'avère inférieur à 10 mUI/ml ou s'il ne Sérologie VIH
M4 Pas de bilan biologique
peut être obtenu dans les 48 heures, l'évaluation prend ici Sérologie VHC et ALAT
toute son importance afin de discuter la sérovaccination : Sérologie VHC et ALAT Sérologie VHC et ALAT
sévérité de l'accident et/ou contexte épidémiologique évo- M61 Anticorps anti-HBs si non répondeur ou Anticorps anti-HBs si non
cateur (services à risques) ; facteurs de non-réponse chez non vacciné répondeur ou non vacciné
1
la personne exposée (âge supérieur à 25 ans lors de la Dans le cas des travailleurs de la fonction publique, une sérologie VIH à M6 reste
nécessaire dans l’attente d’une modification de la réglementation.
vaccination, sexe masculin, tabagisme, alcoolisme, obésité).
Du fait qu’il n’est pas possible de distinguer la situation
de non-réponse à la vaccination de celle d’une diminution sérologique dans les mois qui suivent l’AES est nécessaire
du taux des anticorps sériques au-dessous du seuil de car il permet un diagnostic et éventuellement un traitement
détection, sans perte de la protection, dans le doute, le précoce en cas de contamination [36-39].
sujet doit être considéré comme non protégé. En fonction du statut du patient source, on peut proposer
Le suivi sérologique comporte la recherche de l'anticorps (cf. tableau III) :
anti HBc (IgM), précocement après l'accident et à 6 mois r si le patient source est séronégatif pour le VHC, une
(cf. tableau III). surveillance sérologique est inutile sauf cas particuliers (trans-
fusion récente, toxicomanie IV, patient immuno-déprimé…) ;
8. VHC r si le patient source présente une infection VHC (Ac
anti-VHC positifs avec ARN VHC positif) ou reste de
Quant au VHC, on doit systématiquement y penser lors statut inconnu, la surveillance comprend : une sérologie
de l’évaluation des risques. Si aucune chimioprophylaxie VHC et un dosage des transaminases précocement après
n’est disponible face à l’hépatite C, un suivi médical et l'accident, à 1 mois, 3 mois (ou 4 mois en même temps

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 que la sérologie VIH, si elle est prévue) et 6 mois. Si la
source est ARN VHC positive, la réalisation d’une PCR
chez la personne exposée est nécessaire vers J15 afin
de dépister au plus tôt une potentielle contamination. Les
arguments en faveur de l’usage de la PCR sont sa positi-
vation plus précoce que les Ac anti-VHC (délai moyen de
séroconversion 8 à 10 semaines) et l’existence de 5 à 10 %
d’infections non dépistées par la sérologie VHC. La PCR
est cependant encore un examen coûteux, mais reconnu
dans la nomenclature des actes de biologie, comme pou-
vant être prescrite au décours d'un AES.
Dans le cas où une infection VHC est dépistée, la personne
doit être orientée sur une consultation spécialisée afin de
voir s’il y a indication à traiter.
9. Conclusion
Les AES sont un risque au travail mesurable et évitable,
qui doit conduire à mettre en œuvre une stratégie de pré-
vention pour les professionnels exposés. La nature et
l’importance des risques peuvent varier grandement selon
l’activité, tant en milieux de soins qu’aux laboratoires.
Peu de données épidémiologiques spécifiques sont dis-
ponibles sur le risque infectieux en laboratoire. Un risque
majeur, bien identifié en milieux de soins, est associé à
l’activité de prélèvement, à l’origine de la plupart des cas
documentés de séroconversions professionnelles VIH
et VHC après AES chez les personnels de santé. Or, de
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document relatif à l’évaluation des risques pour la santé et la sécurité
des travailleurs, prévu par l’article L.230-2 du Code du travail et modi-
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nombreux laboratoires, notamment les laboratoires de
ville, réalisent des prélèvements. L’application des précau-
tions standard et l’utilisation de matériels de sécurité ont
contribué à réduire de façon très significative le risque lié
aux AES depuis les années 1990 dans les établissements
de santé. Ces mesures de base doivent être appliquées,
notamment au laboratoire ou les prélèvements doivent
être réalisés avec des matériels de prélèvement veineux
sous vide. Elles doivent être complétées par des mesures
particulières adaptées à la spécificité de l’activité (hémo-
dialyse, chirurgie, laboratoire…).
Les personnels exposés doivent être informés, non seu-
lement des risques des contaminations professionnelles
et de la façon de les prévenir, mais aussi de la conduite à
tenir immédiate en cas d’accident. C'est particulièrement
important lorsqu’une prophylaxie est nécessaire, comme
dans le cas du VIH ou du VHB, du fait que le bénéfice
maximum est obtenu si le traitement est commencé immé-
diatement après l'exposition.
Conflit d'intérêt : aucun.
Pour en savoir plus
GERES - UFR de Médecine Bichat
16 rue Henri Huchard – 75018 Paris
Tél. : 01 57 27 78 70 - Fax : 01 57 27 77 01
E-mail : geres@geres.org - Site internet : www.geres.org
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