EMC-Médecine 2 (2005) 291–299

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SANTÉ PUBLIQUE/PUBLIC HEALTH

Accidents d’exposition au sang : conduite à tenir

Accidents due to blood exposure:
guiding principles
L. Raffenne *, L. Bodard, A. Meudec
Département de médecine interne, institut mutualiste Montsouris ,42 boulevard Jourdan,
75014 Paris, France

MOTS CLÉS Résumé Le risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), virus de
Virus de l’hépatite C (VHC) et virus de l’hépatite B (VHB) par contamination professionnelle
l’immunodéficience dépend des circonstances de l’exposition. Les recommandations de prise en charge ont
humaine ; été diffusées par circulaires ministérielles. Aucune séroconversion VIH n’a été rapportée
Virus de l’hépatite B ;
depuis 1997 (risque évalué à partir de 1995 à 0,32 %). En revanche, huit nouveaux cas
Virus de l’hépatite C ;
Prévention ; répertoriés d’infection par le VHC ont été documentés depuis 1998 (risque évalué à
Chimioprophylaxie 2,1 %). L’obligation de vaccination du personnel de santé contre le VHB a théoriquement
fait disparaître tout risque en milieu hospitalier. L’institution postexposition de chimio-
prophylaxie anti-VIH, prenant en compte différents facteurs (sévérité de l’exposition,
délai de prise en charge, statut sérologique de la personne source), a été généralisée.
Depuis 1997, il ne semble pas exister d’échec de cette chimioprophylaxie. L’existence de
non- ou de mauvais-répondeurs (environ 10 %) à la vaccination contre le VHB nécessite
d’évaluer le risque systématiquement et de pratiquer une sérovaccination dès que
possible. Pour le VHC, le statut sérologique du patient-source détermine l’attitude du
suivi à la recherche d’une primo-infestation asymptomatique afin d’envisager une théra-
peutique par interféron-ribavirine en milieu spécialisé.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract The risk of transmitting HIV, HCV and HVB by occupational contamination
Human depends upon the exposition circumstances. Recommendations concerning decision ma-
immunodeficience king in such situation have been distributed by ministerial documentation. No case of HIV
virus; seroconversion has been reported since 1997 (the risk since 1995 is evaluated at 0.32%).
Virus B hepatitis; On the other hand, 8 new cases of HCV infection have been reported and documented
Virus C hepatitis; since 1998 (risk evaluated at 2.1%). The mandatory vaccination of all health care personal
Prevention;
(HCP) against HBV has theoretically eliminated all risk in the medical field. Establishing
Chemoprophylaxis
post-exposure of anti-HIV chemoprophylaxis, taking into account different factors (the
exposure severity, treatment delay, serological status of the source patient), have been
generalized. No failures of such chemoprophylaxis have been reported since 1997. The
existence of non-responders or of poor responders (about 10%) to HBV vaccination
requires systematic evaluation of the risk and the realisation of serovaccinations as early
as possible. Regarding HCV, the serological status of the source patient determines

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : lionel.raffenne@imm.fr (L. Raffenne).

1762-4193/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcmed.2004.12.001
292
decision making when seeking for asymptotic primo-infection, in order to consider
treatment by Interferon-Ribavirine in a specialized environment.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction
Le risque de transmission d’agents infectieux par le
sang et les liquides biologiques est un risque perma-
nent pour les personnels soignants (exposition pro-
fessionnelle) mais aussi pour les patients (par un
instrument contaminé ou de soignant à soigné).
Parmi tous les agents infectieux susceptibles
d’être véhiculés (bactéries, virus, parasites et levu-
res), le virus de l’immunodéficience humaine (VIH),
le virus de l’hépatite B (VHB) et le virus de l’hépa-
tite C (VHC) représentent un risque infectieux par-
ticulier du fait de la possibilité de l’existence d’une
virémie prolongée et de la gravité des infections qui
en découlent.
Épidémiologie
Plusieurs études ont permis d’estimer un risque
moyen de transmission soignant-soigné après acci-
dents avec exposition au sang (AES) :
• pour le VIH, il est estimé, depuis une étude, de
1995 à 0,32 % ;1
• pour le VHC, il est de 2,1 % ;2
• pour le VHB, le risque est beaucoup plus élevé,
de l’ordre de 2 à 40 % du fait de la forte quantité
de virus présente dans le sang.2
Le risque de contamination professionnelle dé-
pend des circonstances de l’exposition. Les piqûres
profondes avec aiguilles creuses souillées sont le
plus souvent mises en cause pour la transmission du
VIH chez les soignants (exposant en priorité les
infirmiers et les anesthésistes).
De fait, ce sont les infirmiers qui comptent le
plus de séroconversions après AES.
La transmission au patient peut se faire par
l’intermédiaire d’instruments contaminés du fait
du non-respect des règles d’hygiène, entraînant
des épidémies nosocomiales.
Plus rarement, la transmission peut se faire du
soignant porteur de maladie virale au soigné, dans
des spécialités à risque élevé d’AES (chirurgien,
dentiste).
F. Lot a analysé l’incidence des séroconversions
VIH-VHC parmi le personnel de santé en France au
30 juin 2001.3
L. Raffenne et al.
Séroconversions professionnelles virus
de l’immunodéficience humaine3
Jusqu’en décembre 1997, 13 séroconversions pro-
fessionnelles VIH ont été documentées pour 29 pré-
sumées.
Depuis 1997, aucune séroconversion n’a été rap-
portée vis-à-vis du VIH.
Parmi les 13 documentées, il s’agissait de 12 in-
firmières et d’un interne de médecine.
Les services où se sont produits les accidents
responsables de ces séroconversions sont les sui-
vants :
• maladies infectieuses : cinq cas ;
• médecine : trois cas ;
• réanimation : deux cas ;
• urgences : deux cas ;
• hospitalisation à domicile (HAD) : un cas.
Six séroconversions VIH sur 13 concernent des
personnels de santé travaillant en Île-de-France.
Toutes ces séroconversions ont fait suite à une
blessure par piqûre :
• prélèvements veineux : 10 cas ;
• prélèvement artériel : un cas ;
• aiguille pompeuse lors de l’élimination de dé-
chets : un cas ;
• aide à ponction pleurale : un cas.
L’étude des circonstances de l’accident montre
qu’il était évitable sept fois sur 13.
La séropositivité VIH du patient-source était
connue dans les 13 cas dont neuf syndromes d’im-
munodéficience humaine acquise (sida).
Séroconversions professionnelles virus
de l’hépatite C3
Concernant le VHC, 35 séroconversions ont été
documentées depuis la disponibilité des tests et
huit nouveaux cas répertoriés de1998 à 2001, por-
tant à 43 le nombre total de séroconversions.
Elles concernent 31 infirmières (72 %), quatre
agents hospitaliers, quatre médecins dont un biolo-
giste, deux techniciens de laboratoire, un aide-
soignant et une sage-femme.
Plus du tiers des séroconversions VHC concernent
des personnels de santé travaillant en Île-de-
France.
Ces séroconversions ont fait suite à une blessure
par :
• piqûres (tous les modes de prélèvements sont
concernés, veineux, artériel, sous-cutané, in-
Accidents d’exposition au sang : conduite à tenir
tramusculaire, ponction d’ascite, manipulation
de déchets) : 40 cas ;
• coupures : deux cas ;
• contact cutané de sang sur peau lésée en com-
primant une plaie d’autolyse sans port de gants :
un cas.
L’accident était évitable dans 49 % des cas par le
respect des précautions de base d’hygiène.
À propos du virus de l’hépatite B4
Depuis le 18 janvier 1991, date obligatoire de la
vaccination contre l’hépatite B chez le personnel
de santé, ce risque est en nette régression. Il
persiste toutefois, notamment pour certaines caté-
gories professionnelles (médecins) pour lesquelles
la couverture vaccinale reste insuffisante.
Fonctionnement du système
de surveillance
L’Institut national de veille sanitaire (INVS) et le
Groupe d’étude sur le risque d’exposition des soi-
gnants aux agents infectieux (GERES) participent à
la surveillance des séroconversions professionnelles
pour le VIH et le VHC dans le dessein d’identifier les
situations à risque et d’aider à l’amélioration de la
prise en charge après AES. Des guides et des recom-
mandations ont été édités. Dans le cadre de ses
missions de lutte contre les infections nosocomia-
les, le CCLIN Paris-Nord a mis en place un réseau de
surveillance des AES chez le personnel depuis 1995.
Les sources d’information proviennent de tous
les établissements de soins, des déclarations obli-
gatoires de sida chez les personnels de santé dont
le mode de contamination était inconnu, et de
diverses autres sources.
La multiplicité de celles-ci permet d’obtenir une
probable exhaustivité des contaminations par le
VIH mais sous-estime probablement celles liées au
VHC.
Recommandations sur les modalités
de prise en charge1
En 1998 et 1999, des recommandations sur les
modalités de prise en charge des AES ont été diffu-
sées :
• DGS/DH/DRT/DSS n° 98/228 du 9 avril 1998 re-
lative aux recommandations de mise en œuvre
d’un traitement antirétroviral après un risque
de transmission du VIH ;
• DGS/DH n° 98/249 du 20 avril 1998 relative à la
prévention de la transmission d’agents infec-
293
tieux véhiculés par le sang et les liquides biolo-
giques ;
• DGS/DH/DRT n° 99/680 du 8 décembre 1999 re-
lative aux recommandations à mettre en œuvre
devant un risque de transmission du VHB et du
VHC.
Ces circulaires sont toujours en vigueur.
Elles rappellent les précautions générales d’hy-
giène, les conseils pour un nettoyage efficace des
plaies, les modalités de déclaration d’accident de
travail, de surveillance sérologique et la prescrip-
tion éventuelle d’une chimioprophylaxie :
• le rappel des mesures générales de prévention :
C utilisation d’un matériel adapté ;
C port de gants, blouses, lunettes selon les si-
tuations ;
C la formation des personnels, qui est le rôle de
l’employeur ;
• la conduite à tenir en cas d’accident :
C en cas de plaie cutanée :
– faire saigner 30 minutes sous l’eau cou-
rante ;
– nettoyer à l’eau et au savon ;
– faire un nettoyage antiseptique par de l’eau
de Javel diluée au 1/10e ou avec de la Béta-
dine® ;5
C en cas de projection sur les muqueuses : rincer
abondamment au sérum physiologique pen-
dant 5 minutes ;
• l’appréciation du risque tient compte :
C du délai entre l’AES et la consultation ;
C de la sévérité de l’exposition (profondeur de
la blessure, aiguille creuse) ;
C de la nature du liquide biologique responsable
(les urines, les selles et la salive ne sont pas
contaminants) ;
C du statut sérologique de la personne source.
Dans tous les cas, un bilan biologique initial doit
être réalisé, avant le 8e jour suivant l’accident,
chez la personne exposée comprenant les sérolo-
gies VIH, VHB, VHC ainsi qu’un bilan biologique
(numération-formule sanguine [NFS], bilan hépati-
que complet [BHC], test de grossesse éventuel).1
Il permet de faire valoir à la personne accidentée
ses droits.
Cette dernière peut demander l’anonymisation
des prélèvements si elle le souhaite.
Un suivi sérologique est réalisé au 3e mois et
avant le 6e mois.
Risque de transmission du virus
de l’immunodéficience humaine :
décision de chimioprophylaxie1
Seuls le sang et les liquides biologiques contenant
du sang ont été à l’origine de cas prouvés de
contamination professionnelle par le VIH.
294
La mise à disposition, dans les structures d’ac-
cueil, de tests rapides de dépistage du VIH est
susceptible d’éviter la mise sous traitement et de
permettre rapidement un arrêt de la chimioprophy-
laxie.
Indications du traitement
Elles dépendent du statut sérologique de la per-
sonne source.
Si la personne-source est connue comme
infectée par le virus de l’immunodéficience
humaine
La décision de prophylaxie repose sur les critères de
sévérité de la blessure :
• en cas d’exposition massive à haut risque (pi-
qûre profonde, aiguille creuse à intraveineuse
[i.v.] ou intra-artérielle) un traitement est re-
commandé ;
• en cas d’exposition à risque intermédiaire (cou-
pure par bistouri à travers des gants, piqûre
superficielle), le traitement est recommandé
selon l’état du patient-source (charge virale
élevée, infection opportuniste évolutive). Si le
patient-source est asymptomatique, le traite-
ment est discuté en fonction des facteurs liés à
l’intéressé ;
• en cas d’exposition minime (érosion dermique
par aiguille pleine à suture), le traitement est
discuté en tenant compte de la nature exacte de
l’exposition, du statut du patient-source et des
facteurs liés à l’intéressé.
Si le statut du patient-source est inconnu lors
de l’accident
Il est important de proposer au patient un dépistage
qui permet, en cas de négativité, d’interrompre un
traitement qui a été débuté.
Le traitement éventuel s’appuie sur les risques
éventuels d’infection chez le patient (symptômes
de primo-infection, facteurs de risque chez le
patient-source) et sur la nature de l’exposition.
En cas de seringues abandonnées, le traitement
se discute selon la profondeur de la piqûre en
sachant que le risque est faible en raison de la
coagulation du sang dans l’aiguille.
Si le statut sérologique VIH du patient-source est
négatif, un traitement et un suivi ne sont pas néces-
saires.
Modalités du traitement
La mise en place du traitement doit intervenir le
plus tôt possible dans l’heure ou les 2 heures sui-
vant l’exposition.
L. Raffenne et al.
L’intervalle de 48 heures semble raisonnable
pour une efficacité maximale.
Des études chez l’animal ont démontré l’effica-
cité des traitements en cas d’exposition muqueuse.
Une étude cas-témoins publiée par le Center for
Diseases Control (CDC) en 1995 a montré une réduc-
tion du risque de séroconversion de 80 % après
exposition percutanée chez les soignants ayant pris
de la zidovudine.6–8
Cette efficacité avait déjà été montrée dans la
prévention de la transmission maternofœtale en
1994.9,10
Le médecin prescripteur doit prévenir la per-
sonne exposée :
• du risque d’échec de ce traitement ;3
• du risque d’effets secondaires ;11
• de l’importance de l’observance ;
• de la durée du traitement : 4 semaines ;1
• de la nécessité d’un suivi en consultation spécia-
lisée ;
• de la nécessité de protéger le partenaire (pré-
servatifs).
Quatre cas d’échec de prophylaxie antirétrovi-
rale postexposition ont été décrits chez le person-
nel de santé en France. Deux d’entre eux avaient
reçu de l’AZT seul en 1990 et en 1994, le 3e une
bithérapie par AZT + DDI en 1996, un dernier une
trithérapie par AZT + 3TC + IDV à la 48e heure puis
D4T + 3TC + IDV en 1997.3
L’acceptation du traitement relève d’un choix
éclairé et concerté.
Les choix thérapeutiques sont faits au cas par cas
en tenant compte des critères de gravité et du
traitement reçu par le patient-source s’il est
connu.
On recommande l’association de 2 INTI (inhibi-
teur nucléosidique de la transcriptase inverse) et
d’un IP (inhibiteur de la protéase), l’AZT n’étant
plus prescrit seul en raison de l’importance des
résistances, en évitant les molécules susceptibles
d’entraîner des effets secondaires :11
• abacavir (hypersensibilité) ;
• névirapine (hépatite et toxidermie) ;
• efavirenz (troubles psychiques) ;
• indinavir (coliques néphrétiques) ;
• association d4T-DDI (acidose lactique).
Il est souhaitable que la pharmacie mette à
disposition une trousse d’urgence permettant de
débuter rapidement une trithérapie prophylactique
standardisée pour une durée de 3 à 4 jours.11
Le traitement est ensuite réévalué par un méde-
cin référent, qui juge de l’opportunité de la pour-
suite du traitement.
Il s’assure de la tolérance et de l’organisation du
suivi.
Le diagnostic d’une infection VIH développée
malgré le traitement se fait après l’arrêt de celui-ci
Accidents d’exposition au sang : conduite à tenir 295

Tableau 1 Accidents d’Exposition au Sang : conduite à tenir.

SEVERITE EXPOSITION VIH POSITIF CONNU VIH INCONNU
VICTIME/PATIENT-SOURCE
Charge virale élevée ou Asymptomatique et/ou
pathologie évolutive charge virale faible
opportuniste
MASSIVE Traitement recommandé Traitement recommandé Traitement à discuter en tenant
compte :
par exemple : – de la nature précise des lésions
– Blessure profonde – prévalence de l’infection VIH dans le
service au moment de l’accident
– aiguille creuse – de facteurs liés à l’accidenté :
souillée sang et/ou * motivation à poursuivre un traite-
liquides biologiques ment
* facteurs psychologiques
* existence d’une grossesse en cours
INTERMEDIAIRE Traitement recommandé
par exemple :
– Coupure bistouri Traitement à discuter en tenant compte
avec gants
– piqûre superficielle – de la nature précise des lésions
MINIME Traitement à discuter en fonc- – prévalence de l’infection VIH dans le service au moment de l’accident ;
tion
par exemple : – Caractère prolongé et impor- – de facteurs liés à l’accidenté :
tant d’une projection sur mu-
queuse ou peau lésée
– Erosion superficielle – Facteurs liés à l’intéressé * motivation à poursuivre un traitement
avec aiguille creuse (facteurs psychologiques, mo-
tivation, grossesse en
cours...)
– Aiguille pleine * facteurs psychologiques
– Aiguille creuse petit * existence d’une grossesse en cours
calibre (IM/SC)
– Contact cutanéomu-
queux sans blessure

VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; i.m. : intramusculaire ; s.c. : sous-cutané.

par la surveillance des marqueurs (ag P24, sérolo-
gies) à M2 (soit 4 semaines après l’arrêt du traite-
ment), M3, M6.
Si le soignant reçoit un traitement antirétroviral
après AES, il est en effet nécessaire de décaler
l’ensemble de la surveillance du temps du traite-
ment.10
Toute séroconversion est à notifier au Réseau
national de santé publique (RNSP) 14, rue du Val-
d’Osne, 94415 Saint-Maurice cedex.
Le Tableau 1 présente les recommandations de
mise en œuvre d’un traitement antirétroviral après
exposition au risque de contamination du VIH.
Risque de transmission par le virus
de l’hépatite B
Rendue obligatoire par la loi du 18 janvier 1991
(article L.10 du Code de santé publique et arrêté du
26 avril 1999), la vaccination contre l’hépatite B de
toute personne exerçant une activité l’exposant au
sang et aux liquides biologiques indirectement ou
directement dans un établissement de soins ou de
prévention doit être proposée, l’évaluation du ris-
que d’exposition reposant sur l’employeur et le
médecin du travail.
La suppression des rappels mentionnés dans
l’AMM du vaccin a été proposée remplacée par une
stratégie de contrôle des taux d’anticorps anti-HBs
en fonction de l’âge de primo-vaccination.
Il existe environ 10 % de non- ou de mauvais-
répondeurs.
Leur connaissance étant capitale pour les déci-
sions prophylactiques en cas d’AES, ces résultats
sérologiques du VHB réalisés au cours d’un contrôle
postvaccinal doivent être remis au soignant.
La conduite initiale n’est pas modifiée pour le
nettoyage de la plaie ou la projection muqueuse.
En revanche, les liquides biologiques (liquide
céphalorachidien [LCR], synovial, pleural, périto-
296
Tableau 2 Tableau en fonction du statut virus de l’hépatite B du sujet source.4
Statut VHB du sujet exposé a
Antécédents d’hépatite B suivis de guérison prouvée
Ac anti-HBs présents
Vacciné et répondeur,
Ac anti-HBs > ou = 10 UI l–1
Vacciné et non-répondeur b
Ac anti-HBs < 10 UI l–1
Antécédents d’hépatite B ou de vaccination mal documen-
tés
Non vacciné, pas d’antécédent d’hépatite B
Porteur chronique de l’Ag HBs
a
En l’absence de réponse postvaccinale, il est nécessaire de pouvoir disposer le plus rapidement possible, en moins de 48 heures,
des résultats d’Ac anti-HBs et d’Ac anti-HBc afin de classer le sujet exposé dans une des catégories pour lesquelles le risque peut
être apprécié.
b
L’âge au moment de la vaccination et la connaissance d’éventuels facteurs de risque de non-réponse au vaccin sont utiles dans
l’appréciation du risque. En milieu de soins, la gestion du risque d’exposition au VHB devrait être une situation exceptionnelle,
compte tenu de l’obligation vaccinale. Ac : anticorps ; UI : unité internationale.
néal, péricardique, amniotiques) et la salive
contiennent une charge virale potentielle plus éle-
vée.
L’évaluation du risque et les modalités de sur-
veillance sont déterminées par la connaissance du
statut sérologique de la personne exposée.4
Vacciné avec réponse documentée
(anticorps anti-HBs supérieurs ou égaux
à 10 UI l–1)
Le risque est nul et la surveillance n’est pas néces-
saire.
Non vacciné ou vacciné mais non-répondeur
ou réponse vaccinale non documentée (si
le sujet a été vacciné avant l’âge de 25 ans,
la vaccination protège)
Le risque dépend du statut du sujet source :
• Ag HBS négatif et non-appartenance à une popu-
lation ayant des comportements à risque :
C vaccination du sujet exposé si absence ;
C pas de surveillance sérologique ;
• Ag HBs positif ou statut inconnu : prélèvement
Ag HBS, Ac anti-HBs et Ac anti-HBc du sujet
exposé. Sérovaccination sans attendre le résul-
tat (1 dose de vaccin et 500 unités internationa-
les [UI] d’Ig anti-HBs le même jour en deux
sites) ;
C si résultat Ac anti-HBs > ou = 10 UI l–1 : clôture
du dossier ;
C si résultat Ag HBs positif : recontrôler sur un
second prélèvement ;
C si résultat Ag HBs négatif et Ac anti-HBs
< 10 UI l–1 : surveillance des marqueurs à M1,
M3, M6 ;
L. Raffenne et al.
Sujet source Sujet source
Ag HBs négatif Ag HBs présent ou inconnu
Risque de transmission nul Risque de contamination nul
Risque de transmission nul Risque de contamination nul
Risque de transmission nul Contamination possible
Risque de transmission nul Contamination possible
Risque de transmission nul Contamination possible
Cas particulier à prendre en charge en service spécialisé
• si sur 2e contrôle Ag HBs négatif : poursuite de la
sérovaccination (2e injection d’Ig anti-HBs à
1 mois et rappel du vaccin) ;
• si sur 2e contrôle Ag HBs positif avec Ac Anti HBc
de type immunoglobuline M (IgM) : prise en
charge dans service spécialisé.
Le Tableau 2 présente les risques de transmission
en fonction du statut VHB du sujet source.
Risque d’infection par le virus
de l’hépatite C
À partir d’un sérum de sujet source présentant un
acide ribonucléique (ARN) viral C détectable, le
risque est compris entre 0 et 7 % (moyenne de
1,8 %).
Il est 10 fois supérieur au risque d’infection par
le VIH.
Cependant, en rassemblant les différentes étu-
des publiées de 1992 à 1994 avec des rapports plus
récents représentant plus de 11 000 expositions, le
taux moyen de transmission est évalué à 0,5 %.12,13
En France, l’évolution entre 1991 et 2001, mon-
tre, sur un total de 43 séroconversions, une nette
régression depuis 1996 avec une incidence de deux
séroconversions par an.4
Elles font suite essentiellement à une piqûre
(40/43).
Le virus n’est présent qu’à de très faibles
concentrations dans la salive, le sperme et les
sécrétions vaginales, de même que dans les liquides
biologiques non contaminés par le sang.
Le statut sérologique du patient-source est tou-
jours nécessaire pour pouvoir adapter la conduite
médicale.4
Accidents d’exposition au sang : conduite à tenir
Les Ac antivirus de l’hépatite C ne sont pas
détectables
Si le patient-source est :
• immunodéprimé, notamment chez les dialysés
chroniques ou les transplantés ;
• usager de drogue par voie i.v.
Un ARN viral circulant est demandé pour préciser
le risque d’infection qui est considéré comme nul si
la sérologie et la polymerase chain reaction (PCR)
sont négatives.
La surveillance n’est pas nécessaire.
Soit le patient-source n’a pas de facteur de
risque : la surveillance n’est pas nécessaire.
Figure 1 Traitement. ALAT : alanine aminotransférase ; VHC : virus de l’hépatite C ; Ac : anticorps ; ARN : acide ribonucléique ; VIH :
virus de l’immunodéficience humaine.
297
Les Ac antivirus de l’hépatite C sont
détectés ou la recherche est impossible
Quelle que soit la connaissance de l’acide ribonu-
cléique (ARN) VHC, la personne exposée est sur-
veillée.
La recherche d’une primo-infection asymptoma-
tique est effectuée dans les premières semaines
suivant le contage par la détection d’ARN viral
confirmée par deux tests successifs.
Cinquante-trois pour cent des sujets séroconver-
tis après AES ont présenté des symptômes d’hépa-
tite aiguë entre le 1e et le 3e mois. Le diagnostic a
été réalisé par la détection des Ac anti-VHC à une
médiane de 95 jours ou par la détection de l’ARN
VHC, à 28 jours après l’exposition.
298 L. Raffenne et al.

La survenue d’une primo-infection avec ou sans
hépatite aiguë doit faire discuter, en milieu spécia-
lisé, l’indication à un traitement par interféron-
ribavirine.14–17
Son institution permettrait d’éviter un passage à
la chronicité.
Le moment optimal de cette thérapeutique
(avant ou après élévation des transaminases) n’a pu
être évalué par le jury de la conférence de consen-
sus du traitement du VHC.18
En cas d’ARN viral C négatif : le risque apparaît
extrêmement faible, voire nul.
Un dosage d’alanine aminotransférase (ALAT)/
d’Ac anti-VHC entre J0 et J1 et aux 1e, 3e et 6e mois
est prescrit.
Le risque de contamination par sérum d’une
rechute après traitement par interféron-ribavirine
n’est pas connu.
Il ne semble pas exister de différence de trans-
mission en fonction du génotype viral.
L’introduction du dépistage génomique viral C
sur tous les dons lors du dernier trimestre 2001 a
permis de réduire de 66 à 59 jours la fenêtre
sérologique évitant une contamination supplémen-
taire sur 400 000 dons. Les risques de transmission
lors d’un AES après transfusion du patient-source
sont donc très faibles.
Il est cependant impossible de garantir le dépis-
tage de tout don infectieux (virémie inférieure au
seuil de détection, échappement de certains va-
riants.19
L’arbre décisionnel est présenté sur la Figure 1.
En cas de co-infection virus
de l’immunodéficience humaine-virus
de l’hépatite C (Tableau 3)
Le suivi sérologique du sujet exposé doit être prévu
sur une année en raison du retard possible de
l’apparition des Ac.
Un cas clinique de séroconversion VHC tardive à
l’occasion d’une co-infection VIH post-AES a été
décrit.20
Les séroconversions VHC secondaires à des acci-
dents d’apparence mineure peuvent donner l’occa-
sion de sensibiliser les soignants sur l’importance
des déclarations d’accident du travail qui peuvent
apparaître fastidieuses en raison des lourdeurs ad-
ministratives.

Tableau 3 Tableau récapitulatif de la surveillance biologique après accident d’exposition au sang (AES) (virus de l’immunodéfi-
cience humaine [VIH], virus de l’hépatite B [VHB], virus de l’hépatite C [VHC]) le sujet-source est considéré comme contagieux.
Suivi biologique VIHa VHB VHC
Entre j0 et j1 Anticorps anti-VIH Antigène HBs, anticorps anti-HBc, Anticorps anti-VHC, ALAT
Si anticorps anti-VIH présents, anti-HBs Si marqueurs présents, adresser le
adresser le sujet dans un service Si antigène HBs présent, adresser sujet dans un service spécialisé
spécialisé le sujet dans un service spécialisé Si absents, continuer la sur-
Si absents, continuer la sur- Si absent, continuer la surveillance veillance
veillance
À 1 mois Anticorps anti-VIH Antigène HBs, anticorps anti-HBc, Anticorps anti-VHC, ALAT
Ag P 24 ou ARN VIH anti-HBs Si apparition d’anticorps anti-VHC
Si apparition d’Ag HBs ou anti-HBcb
Si apparition des Ac anti-VIH ou Ag ou si augmentation des ALAT,
adresser le sujet dans un service
P24, adresser le sujet dans un ser- adresser le sujet dans un service
vice spécialisé spécialisé spécialisé
Si absents, continuer la sur- Si marqueurs absents, continuer la Si absents ou normaux, continuer la
veillance surveillance surveillance
À 3 mois Anticorps anti-VIH Antigène HBs, anticorps anti-HBc, Anticorps anti-VHC, ALAT
Si apparition des Ac anti-VIH, anti-HBs Si apparition d’anticorps anti-VHC
adresser le sujet dans un service Si apparition d’Ag HBs ou anti-HBc, ou si augmentation des ALAT,
spécialisé adresser le sujet dans un service adresser le sujet dans un service
Si absents, continuer la sur- spécialisé spécialisé
veillance Si marqueurs absents, continuer la Si absents ou normaux, continuer la
surveillance surveillance
À 6 mois Anticorps anti-VIH Antigène HBs, anticorps anti-HBc, Anticorps anti-VHC, ALAT
Si apparition des Ac anti-VIH, anti-HBs Si augmentation des ALAT ou appa-
adresser le sujet dans un service Si anticorps anti-HBc ou Ag HBs rition d’anticorps anti-VHC, adres-
spécialisé positif : adresser le sujet dans un ser le sujet dans un service spécia-
Si marqueurs absents : clôture service spécialisé lisé
Si marqueurs absents : clôture Si marqueurs absents : clôture
a
Si le soignant reçoit un traitement antirétroviral après accident d’exposition au sang (AES), il faut décaler l’ensemble de la
surveillance du temps du traitement (réf. rapport Delfraissy 1999).
b
L’apparition des anticorps anti-HBc, avec ou sans anticorps anti-HBs, témoigne d’une infection récente. Le sujet doit faire alors
l’objet d’un suivi spécialisé. ALAT : alanine aminotransférase.
Accidents d’exposition au sang : conduite à tenir
Conclusion
Depuis 1997, le nombre de séroconversions profes-
sionnelles VIH, VHB, VHC est donc en diminution :
• la nette diminution des séroconversions VIH
peut s’expliquer par la baisse du nombre d’AES,
par les faibles niveaux de charge virale plasma-
tique chez les patients traités, par la diminution
actuelle du nombre de patients hospitalisés et
par l’effet des prophylaxies postexposition ;
• les deux premières hypothèses peuvent s’appli-
quer à la diminution de la transmission du VHC
après AES.
Pour le VHB, la vaccination généralisée est un
facteur supplémentaire de cette régression.
Une étude épidémiologique nationale du suivi
des AES permettrait d’évaluer :
• le nombre d’AES déclarés avec patients-sources
positifs pour le VIH ou le VHC et leur descriptif ;
• l’impact des recommandations sur la prévention
des AES ;
• l’impact d’une éventuelle chimioprophylaxie
sur le risque de transmission du VIH ;
• le risque actuel de contamination après AES.21
La Direction générale de la santé (DGS) a confié à
un groupe de travail piloté par l’Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé (Agence
française de sécurité sanitaire des produits de santé
[AFSSAPS]) une mission d’expertise destinée à l’op-
timisation de la prise en charge des AES au VIH.
La future circulaire insistera sur :
• la nécessité d’une coopération étroite entre
médecins urgentistes, Centre d’information et
de soins d’immunodéficience humaine (CISIH),
Centre de dépistage anonyme et gratuit (CDAG),
médecine du travail ;
• la création d’éventuelles astreintes par des mé-
decins référents pour le VIH pour aide à la
décision thérapeutique ;
• l’amélioration de l’accueil, du suivi, du soutien,
de l’information sur les effets indésirables, ainsi
que le rappel de l’importance d’une bonne pré-
vention des AES.11
Avec tous nos remerciements à Mme Nina Linds-
torff pour sa traduction.
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