Les Hépatites virales : Epidémiologie et Diagnostic

I- Virus de l’hépatite A :
Le VHA appartient à la famille des Picornaviridae, genre Hepatovirus, dont il est actuellement le seul
représentant. Comme tous les virus entériques non enveloppés, c'est un virus capable de résister à de
nombreux traitements de désinfection.

Diagnostic :
1- Diagnostic direct :
La place du diagnostic direct est limitée. La recherche de particules virales dans les selles par
microscopie électronique ou immunomicroscopie électronique n'est pas un diagnostic de routine.
Autre technique, l'amplification génique : dans un but diagnostique, ce sont les séquences du génome
les plus conservées qui sont amplifiées par réaction de polymérisation en chaîne précédée d'une
transcription inverse (RT-PCR).
2- Diagnostic indirect :
La détection d'anticorps anti-VHA est la méthode actuelle pour le diagnostic d'une hépatite A aiguë.
II- Virus de l’hépatite B :

Epidémiologie :
L'infection par le VHB constitue un problème de santé publique mondial Avec près de deux milliards de
sujets infectés et 350 millions de porteurs chroniques dans le monde (5 % de la population), le virus de
l'hépatite B est responsable de la première maladie virale chronique. Le réservoir du virus semble
strictement humain.
 Diagnostic :
Le diagnostic virologique spécifique associe la mise en évidence de composants du virus (antigène ou
génome) et la recherche d'anticorps sériques. Ces marqueurs spécifiques de l'infection au VHB
(antigènes ou anticorps) sont recherchés dans le sérum.
Le diagnostic non spécifique, utile au suivi des infections chroniques, comprend généralement la
réalisation de tests hépatiques, et éventuellement une ponction-biopsie hépatique
1- Diagnostic spécifique :
Le diagnostic d'une infection au VHB utilise différents marqueurs viraux sériques :
 des marqueurs viraux directs : Ag HBs, Ag HBe, ADN VHB;
 des marqueurs viraux indirects : les anticorps liés à la réponse immune (immunoglobulines (Ig)G anti-
HBs, IgG anti-HBe, IgG et IgM anti-HBc).
Actuellement, les méthodes de diagnostic utilisées pour la recherche des antigènes ou des anticorps
viraux sont des techniques (Elisa). Schématiquement, on analyse la cinétique d'apparition ou de
disparition des différents marqueurs viraux au cours de l'évolution de l'hépatite virale B, pour définir
les différents stades cliniques : hépatite aiguë, hépatite chronique avec ou sans multiplication virale…
Le suivi de l'évolution de l'atteinte hépatique (fibrose, cirrhose, cancer) sera réalisé par des méthodes
de diagnostic non spécifiques (transaminases, biopsie).
2- Diagnostic non spécifique :
Le dosage des transaminases est l'examen utilisé pour mettre en évidence les perturbations du bilan
hépatique. Au cours d'une hépatite aiguë symptomatique, les transaminases peuvent être très élevées,
de 10 à 100 fois la normale; en revanche, au début de l'infection chronique, les transaminases sont
normales ou modérément élevées (1 à 5 fois la normale). Dans ce cas, les alanine-aminotransférases
(ALAT) sont souvent supérieures aux aspartate-aminotransférases (ASAT).
La ponction-biopsie hépatique est indispensable pour porter l'indication d'un traitement antiviral. Elle
permet de préciser l'activité (nécrose et inflammation) de l'hépatite chronique, et le degré de fibrose.
Le score histologique METAVIR permet de quantifier le degré d'activité et de fibrose. Ils sont
également utiles pour le suivi d'un traitement.
III- Virus de l’hépatite C :
Le VHC est un petit virus de 55 à 65 nanomètres de diamètre. Il est classé dans la famille des
Flaviviridae genre Hepacivirus, composés de six génotypes, responsables d'hépatites humaines.
1- Structure :
C'est un virus enveloppé dont la capside est icosaédrique. Sur l'enveloppe virale sont ancrées deux
glycoprotéines E1 et E2 associées en hétérodimères contenant des régions hypervariables. La capside
est formée d'un assemblage multimérique de protéines C, le génome est un ARN monocaténaire
linéaire de polarité positive d'environ 9600 nucléotides.

Epidemiologie :
Prévalence :
 Le VHC est présent sur tous les continents. Le nombre de porteurs chroniques est de l'ordre de 170
millions avec une prévalence moyenne mondiale de 3 %. On distingue trois zones de prévalence :
 les zones de basse prévalence (inférieure à 0,5 %) : pays scandinaves, Australie, Canada, Suisse;
 les zones intermédiaires (environ 1 %) : Europe, États-Unis;
 les zones de haute prévalence (supérieure à 2 %) : Europe de l'Est, Asie, Afrique, Amérique du Sud.
La contamination par transfusion sanguine est très faible et le risque résiduel de transmission est
estimé actuellement à 1 pour 5 millions de dons.
Malgré les mesures de réduction de risque, le mode de transmission principal du VHC est l'usage de
drogue par voie intraveineuse. La prévalence chez les toxicomanes peut dépasser 75 %.
Une transmission intrafamiliale a été évoquée à cause d'une prévalence supérieure chez les conjoints
de sujets infectés par le VHC. Cependant, le risque de transmission sexuelle est très faible.
La transmission maternofoetale dépend de la charge virale VHC. Si elle est élevée le risque est estimé à
4-5 %. Chez les mères co-infectées VIH -VHC le risque est estimé à 20 %.
L'origine de la transmission virale reste inconnue dans 20 % des cas et l'on évoque la possibilité de
transmission nosocomiale, iatrogène, professionnelle et à l'occasion de gestes en contact avec le sang
(piercing, acupuncture, soins dentaires).
Diagnostic (Algorythme) :
IV- Virus de l’hépatite D :
Le virus de l’hépatite D est un viroïde, c’est-à-dire un pseudovirus de 35 nm à double enveloppe.
Le virus est constitué d'un petit ARN circulaire simple brin de polarité négative, d'approximativement
1,7 kb. La ribonucléoprotéine comprend un ARN ayant une structure secondaire pseudo double brin, et
deux protéines de 24 et 27 kDa qui portent l'antigénicité delta. L'étude des 19 acides aminés C-
terminaux de la grande protéine de 27 kDa définit trois génotypes.
L'antigène delta et l'ARN sont enveloppés. L'enveloppe virale dérive de la membrane du réticulum
endoplasmique, sur laquelle sont ancrées les trois glycoprotéines de surface du VHB : la grande (pré-
S1, pré-S2 et S), la moyenne (pré-S2 et S) et la petite (S) qui prédomine nettement dans l'VHD. la
synthèse de l’enveloppe interne, formée par l’antigène delta (antigène VHD) dépend du génome du
virus delta.
Epidemiologie :
Les études de séroprévalence des anticorps anti-delta chez les patients Ag HBs « positifs » ont montré
une distribution mondiale non uniforme.
Les zones de haute prévalence incluent : le bassin méditerranéen, l'Asie centrale, l'Europe de l'Est,
l'Afrique de l'Ouest, l'Amazonie, certaines îles du Pacifique.
Le mode de transmission dans ces régions est souvent intrafamilial car survenant dans l'enfance.
Dans les pays industrialisés, ce sont les usagers de drogues intraveineuses et les hémophiles qui sont
les plus exposés. L'infection est également démontrée chez les groupes homosexuels ou hétérosexuels
à risque.
L’infection par le VHD est souvent associée à une infection par le VHC ou par le virus du VIH
Diagnostic (Hépatite D) :
V- Virus de l’hépatite E :
Virus à acide ribonucléique (ARN) monocaténaire à polarité positive, non enveloppé, polyadénylé, le
VHE est classé depuis 2002 dans une famille nouvellement créée «Hepeviridae», genre Hepevirus.
Dans les conditions de laboratoire, le VHE est relativement fragile, sa conservation nécessitant une
congélation à - 80 °C; mais, paradoxalement il est stable dans l'environnement, car il a été retrouvé
dans les boues, produit de l'épuration des eaux usées. In vitro, le VHE est inactivé à des concentrations
de désinfectants (hypochlorite de sodium, formol, glutaraldéhyde) inférieures à celles utilisées pour le
virus de l'hépatite A. In vivo, il est stable à l'acidité gastrique, expliquant sa survie en milieu intestinal.
Les manifestations cliniques, observées dans 50 % des cas d'hépatite E, sont proches de celles de
l'hépatite A, l'infection atteignant préférentiellement les adolescents et les adultes jeunes, bien que
toutes les classes d'âge soient touchées.
1- Epidemiologie :
Distribution géographique :
Maladie liée au péril fécal, l'hépatite E est endémoépidémique dans de nombreuses régions du monde
où l'hygiène collective est mal maîtrisée. Ayant généralement une source de contamination unique,
d'origine hydrique le plus souvent, les épidémies d'hépatite E sont caractérisées par le nombre
spectaculaire de sujets infectés. Les principales épidémies ont été rapportées dans le Sud-Est asiatique,
dans le sous-continent indien, avec plus de deux millions de cas annuels d'hépatite E en Inde. De
moindres foyers épidémiques et des cas sporadiques ont été identifiés dans les nouvelles républiques
d'Asie centrale, en Afrique du Nord et de l'Est, au Mexique. Dans les pays industrialisés, les principaux
cas rapportés ont été observés après un séjour en zone d'endémie.
Réservoir du virus :
C'est l'homme malade et les jeunes enfants infectés pour lesquels l'affection est le plus souvent
asymptomatique qui, en éliminant le VHE dans les selles, constituent le réservoir. En période
interépidémique, l'hypothèse d'un réservoir animal entretenant la circulation du virus est soulevée,
avec la détection du génome viral et la mise en évidence d'anticorps spécifiques chez les porcs et
différentes espèces domestiques. De plus, la capacité du VHE à franchir la barrière de l'espèce a été
démontré expérimentalement dans le sens « homme-primate » et « porc-primate ».
Transmission :
Le principal mode de transmission est indirect, par ingestion d'eau contaminée ou d'aliments souillés
par les excréta humains. En effet, le VHE excrété dans les selles à une concentration de 106 à 108
particules virales/gramme de selles est rejeté dans le milieu extérieur avec le risque de contaminer
l'environnement. La survenue de cas secondaires, par transmission directe de personne à personne,
est un mode accessoire de transmission.
La transmission du VHE par le sang et les dérivés labiles est possible pendant la phase de virémie
transitoire. Quant aux cas d'hépatite E au cours de la grossesse, il semble que le foetus risque d'être
contaminé par passage transplacentaire, dont la perméabilité est accrue au cours du 3e trimestre de
grossesse. Aucune contamination du nouveau-né au moment de l'accouchement, à partir de sang ou
de souillures fécales de la mère, n'a été démontrée en pathologie humaine.
2- Diagnostic :
Le diagnostic repose sur le dosage des anticorps anti-VHE par un test ELISA. Les IgM anti-VHE sont
présentes au cours de la phase aiguë chez 90 à 100 % des patients et disparaissent au bout de 8 à 12
mois. Les IgG anti-VHE persistent par contre plus longtemps, de 12 mois à environ 8 ans.
VI- Les autres virus
Les hépatites virales non alphabétiques symptomatiques sont rares chez les sujets immunocompétents
et surviennent plus volontiers chez les sujets immunodéprimés. (CMV, EBV, fièvre jaune, rougeole et
autres).