TUBERCULOSE AU

MAROC
Professeur ALI ZINEBI
Introduction:

■ Maladie infectieuse: bactérie du groupe Mycobacterium tuberculosis,

■ Atteint majoritairement le poumon: forme contagieuse
■ Les moyens diagnostiques et thérapeutiques de la tuberculose sont bien codifiés
■ Tuberculose maladie (TM) ≠ L’infection tuberculeuse latente (ITL): la présence
(toujours anormale) de bacilles tuberculeux dans l’organisme humain sans signe
clinique ni radiologique évocateur.
■ Objectif fixé à l’horizon 2030: Mettre Fin à la tuberculose
■ Demeure un véritable problème de santé publique
■ Maladie à caractère social qui se manifeste, la plupart du temps, dans les communautés
défavorisées et chez les individus souffrant de problèmes économiques et sociaux.
Épidémiologie
■ Au niveau mondial: En 2018:
– 10,4 millions de nouveaux cas de TM étaient rapportés et
– 1,6 millions de décès
■ Selon OMS; au MAROC en 2021:
– Les nouveaux cas: 35.000 cas, correspondant à un taux d’incidence de 94
pour 100.000 habitants. (était de 115 en 2000)
– La tuberculose associée au VIH est estimée à 410 cas, soit un taux à 1,1 pour
100.000 habitants.
– plus d’hommes que de femmes dépistés.
– La tranche d’âge la plus touchée est celle de 25 à 34 ans.
■ MAROC en 2021:
– la mortalité chez les malades atteints de tuberculose
■ Non coinfectés par le VIH a été estimée à 3300 cas, soit un taux de mortalité de
8,8 pour 100.000 habitants,
■ Pour les malades coinfectés par le VIH, le nombre de décès est de 84, soit un taux
de 0,23 pour 100.000 habitants.
– Le taux de létalité est de
■ 10% pour le total des cas de tuberculose et
■ 20% pour les malades TB coinfectés par le VIH
■ Répartition des cas selon la localisation montre une proportion élevée de la
tuberculose extrapulmonaire (49% contre 51% de formes pulmonaires).
Le taux de notification des cas par région en 2021
 AFRIQUE

ASIE SUD EST

Pays supportant le plus gros fardeau de la tuberculose selon l’importance de

la tuberculose, de la tuberculose multirésistante et de la co-infection par le VIH.
Physiopathologie
■ Cycle naturel de la tuberculose:
Inhalation du Bacille
■ populations vulnérables:
– déficit immunitaire avéré
■ pathologique (notamment par le virus de
l’immunodéficience humaine [VIH] ou certains populations vulnérables
cancers) ou
■ thérapeutique (notamment par anti-tumor
necrosis factor [TNF], après gastrectomie ou
chimiothérapie, greffés d’organes solides ou de
moelle),
– la dénutrition,
– le tabagisme,
– le diabète, la silicose, l’insuffisance rénale et la
dialyse rénale, l’alcool, l’usage de drogues
intraveineuses,
– l’âge inférieur à 5 ans,
– une contamination récente, une IDR fortement
positive
■ Après un contact, les cas secondaires de TM se déclarent principalement
dans les 2 ans suivants et particulièrement la première année

Le suivi des sujets contact sur 2 ans est donc approprié

Chaque cas index engendre environ 1,5 cas secondaires de TM en l’absence de

détection et de traitement des ITL
■ le réservoir de pathogènes: Mycobacterium tuberculosis est strictement humain

■ La transmission repose sur l’émission de bacilles vivants et virulents dans l’air exhalé,
l’expectoration ou les éternuements  la diffusion de la maladie

■ La contagiosité de la tuberculose est liée à plusieurs facteurs bien documentés:

– Cliniques: les formes pulmonaires, durée de la maladie avant traitement, toux durable
est retrouvée chez la très grande majorité des sujets à expectoration positive, duré de
contact,,,

– Radiologiques: lésions pulmonaires massives et excavées « cavernes »

– Biologique: quantité de BK excrétée,

– Le mode de vie des malades: le confinement de leur habitat, l’intensité de leur

sociabilité et le nombre de leurs contacts.

La prévention: dépistage des cas contagieux

 Pénétration dans l’organisme:
hors sujets immunodéprimés

bacilles tuberculeux
peuvent être éliminés

Oui: mécaniquement ou Non : infection pérenne

par l’immunité innée

85 % à 95 % des cas 5 % à 15 % des cas

infection tuberculeuse latente : la tuberculose maladie:

asymptomatiques et non personnes symptomatiques
contagieuses
Les différents stades de l’infection tuberculeuse.
Le diagnostic de tuberculose Maladie
■ circonstances du diagnostic
– Le recours spontané à la filière de soins (majoritaire et tardif),

– La détection précoce chez un patient symptomatique mais n’ayant pas

encore consulté pour TM et enfin

– Le dépistage en amont des symptômes.

■ Contexte:
– les sujets contact de malades contagieux

– les sujets vulnérables

 Symptômes

■ Les symptômes généraux, non spécifiques de la TM, comprennent

– une fièvre prolongée surtout vespérale,
– Des sueurs nocturnes,
– un amaigrissement ou
– une asthénie.
■ Les symptômes respiratoires sont
– une toux d’aggravation progressive,
– des expectorations devenant éventuellement hémoptoïques,
– une dyspnée (tardive) ou
– une douleur thoracique.
Présomption d’imagerie
■ L’imagerie n’affirme pas le diagnostic, mais elle rennforce une suspicion
clinique.
■ Elle peut révéler des lésions cliniquement muettes.
■ Une amélioration radioclinique sous traitement est un argument en faveur du
diagnostic.
Adénopathies TB hilaires droites Pleurésie droite
et médiastinales
Présomption anatomopathologique

■ lésions granulomateuses avec cellules géantes et nécrose caséeuse

■ des mycobactéries par la coloration de Ziehl qui est toutefois peu sensible.
■ Quand elle peut y être réalisée, la polymerase chain reaction (PCR) du groupe
M. tuberculosis peut orienter le diagnostic.
Preuve bactériologique

■ C’est la détection de bacilles tuberculeux qui prouve le diagnostic, parce que

ces bactéries sont absentes de l’environnement naturel et présentes
seulement chez les patients atteints de tuberculose

■ Types de prélèvements:
– expectorations (de qualité, pas de la salive),
– les tubages gastriques pratiqués à jeun,
– les expectorations induites par un aérosol salé hypertonique,
– les prélèvements au cours de la bronchoscopie
■ Analyses bactériologiques:
– Les prélèvements sont soumis à un examen microscopique (EM) dit «
direct » après coloration de Ziehl-Neelsen ou en lumière fluorescente
après coloration à l’auramine.
– On pratique en général sur au moins un des prélèvements une recherche
par PCR qui identifie l’acide désoxyribonucléique d’une mycobactérie du
complexe tuberculosis et détecte la principale mutation de résistance à la
rifampicine
– La culture est effectuée sur un milieu liquide, donnant un résultat (si
positive) en 2 semaines environ
Nombre de BAAR Répondre
< 1 / 100 champs Négatif
1-9 / 100 champs 1 + examen suspect à confirmer
10-99 / 100 champs 2+
1-9 / champ 3+
10-99 / champ 4+
>100 / champ 5+
 Annonce du diagnostic

■ L’annonce du diagnostic de TM transmissible est « obligatoire »

■ Le patient doit être informé:
– de sa contagiosité et
– des mesures préventives de la transmission des bacilles
■ Une sérologie du VIH doit être systématiquement proposée
Diagnostiquer une infection tuberculeuse latente
■ = immunodiagnostic positif dans un contexte compatible et sans la maladie
tuberculeuse.

■ Quels sont les immunodiagnostics ?

– Intradermoréaction à la tuberculine:
■ elle contient plus de 200 antigènes,
■ injection intradermique de 0,1 ml de tuberculine soit 5 UI
■ lecture 48 à 72 heures plus tard (diamètre de l’induration, phlyctène ?) ;
■ seuil de positivité = 5 mm. « L’augmentation d’au moins 10 mm impose des
investigations complémentaires à la recherche d’une ITL ou d’une TM »
– Tests de détection de l’interféron gamma:
■ Meilleure spécificité que l’IDR chez les sujets vaccinés par le BCG
■ Prise de sang
■ seuil de positivité : 0,35 UI/ml
Traitement de la tuberculose maladie

■ précoce, conforme, bien expliqué (centré sur le patient), bien suivi, global
(tabac, autres addictions),

■ Adapté (concerté) au terrain, aux effets indésirables, aux interactions et aux

résistances, avec une couverture sociale ou une délivrance sans frais.

■ Antibiotiques antituberculeux:
– Les quatre antibiotiques antituberculeux de première ligne sont:
l’isoniazide, la rifampicine, l’éthambutol et la pyrazinamide.
– Schémas thérapeutiques: Une phase d’attaque en quadrithérapie est
suivie d’une phase d’entretien en bithérapie
– Administration: Les antibiotiques doivent être ingérés simultanément
chaque jour, à distance des repas (au moins 2 heures après le repas
précédent et au moins 1 heure avant le suivant, en pratique souvent le
matin à jeun)
■ Bilan pré thérapeutique:
– Fonction rénale
– Bilan hépatique
– Acide urique
– NFS
– Sérologie hépatite virales et HIV
– Ex opht: localisation endoocculaire,
■ Surveillance des patients sous traitement: toxicité médicamenteuse, ,,
■ Schémas thérapeutiques utilisés en cas de ITL:
– Ce sont l’isoniazide et la rifampicine pendant 3 mois,
– l’isoniazide en monothérapie pendant 6 à 9 mois,
■ Sujets à traiter:
– des contacts, des personnes
– vivant avec le VIH,
– des patients candidats à un traitement par anti-facteur de nécrose
tumorale (TNFα) ou par toute autre biothérapie qui déprime l’immunité vis-à-
vis de la TB,
– des patients en insuffisance rénale traités par hémodialyse ou dialyse
péritonéale,
– des patients en préparation à une greffe hématologique ou d’organe et
– des patients atteints de silicose.
Méthodes et principes de la lutte antituberculeuse

■ Comme pour toute maladie infectieuse, la lutte contre la tuberculose s’efforce

de :
– faire disparaître le réservoir de pathogènes, qui est strictement humain
pour Mycobacterium tuberculosis ;

– prémunir les sujets susceptibles contre l’infection et/ou contre la maladie ;

– interrompre la chaîne de transmission des pathogènes entre individus ;

– empêcher l’évolution de l’infection vers la maladie.

Mesures qui réduisent la vulnérabilité des individus vis-à-vis de la
tuberculose

■ Vaccination par le bacille bilié de Calmette-Guérin (BCG)

– rôle limité et discuté pour interrompre la transmission
– elle protège des formes sévères de l’enfant
■ Autres mesures non spécifiques
– Les conditions de vie (hygiène, nutrition, logement) sont des facteurs de
risque documentés de la tuberculose
 leur amélioration constitue un pilier majeur de la lutte contre cette maladie
Interrompre la transmission:

■ Il est nécessaire de dépister les sources actives de dissémination des

pathogènes afin de les tarir et d’empêcher leur diffusion car il n’existe pas
d’autre réservoir.

■ Protection physique contre l’infection : isolement, précautions « air » et

prévention de la diffusion:
Un contage tuberculeux implique la présence de :

■ Contact étroit: personne ayant séjournée

– dans le même espace clos que le cas index pendant une ou plusieurs nuits ou

– pendant des périodes diurnes fréquentes ou prolongées (8 heures cumulées ou plus) au cours
des 3 mois ayant précédé le démarrage du traitement antituberculeux chez le cas index ;

■ Contact récent : durant les deux années précédentes ;

■ Cas index :l’investigation des sujets contacts doit se faire systématiquement si le cas index est :

– un cas de TB respiratoire confirmée bactériologiquement

– un cas confirmé de TB RR/MR,

– une personne vivant avec le VIH ou

– un enfant âgé de moins de cinq ans.

Dépistage des sources de diffusion : les sujets contagieux:

■ Un malade peut en moyenne infecter une vingtaine de personnes en deux ans

de survie
■ diagnostic de « certitude » d’une tuberculose contagieuse repose sur la mise
en évidence de M. tuberculosis – ou de ses marqueurs génomiques –
■ « dépistage » peut s’appuyer sur d’autres méthodes (cliniques, radiologiques
ou biologiques) qui permettent de filtrer les sujets.
– Les données d’interrogatoire (contage, antécédents, origine, symptômes):
non spécifique et non sensible
– la radiographie thoracique pouvant révélée les lésions chez un patient
asymptomatique
– l’examen bactériologique des expectorations
– tests d’amplification génique
■ Sur la stratégie de dépistage, on distingue
– le dépistage passif des sujets symptomatiques qui consultent. Pour que cette stratégie
soit vraiment efficace et contribue à maîtriser la diffusion, il conviendrait
■ de réduire au maximum le temps que chaque patient met à consulter (délai patient),
■ mais aussi le temps que les soignants mettent à poser le diagnostic et à débuter le
traitement adapté (délai médecin).

Le diagnostic bactériologique constitue ainsi une étape critique de ce « dépistage »

en termes d’accessibilité, de fiabilité et de précocité.
– le dépistage actif, massif ou ciblé de personnes qui a priori ne demandaient rien et
qui est le vrai dépistage.
■ radiologique, souvent itératif (tous les deux ou trois ans): pas d’influence sur l’endémie en
termes de mortalité ou d’incidence  abandonnée

renforcement de la qualité du dépistage passif – au besoin orienté par d’autres

personnes de la communauté formées à identifier les symptômes évocateurs: ONG
■ Le dépistage actif ciblé: Lorsque l’incidence de la tuberculose est faible, le
– dépistage actif peut être ciblé, et éventuellement répété,

– auprès de groupes ou de populations particulièrement à risque:

■ personnes en grande précarité,
■ les personnes vivant avec le VIH,
■ les migrants récents arrivant d’un pays où l’incidence de la tuberculose est
forte,
■ voire les résidents dans des foyers d’hébergement.

– Il peut également concerner ceux qui en raison de leur profession ou

situation pourraient exposer de nombreuses personnes ou des personnes
fragiles s’ils étaient malades (détenus, professionnels de la petite enfance,
personnels de santé).
– il n’existe pas de norme : techniques, ciblage, fréquence…
Traitement précoce des cas contagieux dépistés

■ Les souches sont sensibles:

– La diminution du nombre de bacilles dans l’expectoration est spectaculaire:
l’ordre de 90 % en 24 heures et 99 % en une semaine

– en pratique que la contagiosité d’un patient est maîtrisée après deux à trois
semaines (et après une semaine chez un patient à bactériologie négative)
■ les sujets qui présentent des cavernes à l’examen radiologique ou dont la toux
persiste, dont les bacilles sont résistants aux antibiotiques et voir chez les malades
en hébergement collectif, il est préférable de confirmer la non-contagiosité
– par la négativité de trois examens bactériologiques des crachats ou surtout
– par la négativation des cultures.

Le traitement efficace des cas contagieux constitue donc l’arme principale

permettant d’interrompre la chaîne de transmission
Et les cas de tuberculose latente !!?
■ Dans le cadre de la stratégie de l’OMS, l’objectif fixé à l’horizon 2030: Mettre Fin à la
tuberculose

■ l’OMS recommande, dans les pays de faible incidence de tuberculose, de dépister

(et de traiter) les ITL :
– des enfants de moins de 15 ans ;
– celles des adultes qui paraissent récemment acquises (au cours des deux
dernières années) au contact d’un cas de tuberculose pulmonaire ;
– des personnes infectées par le VIH ;
– des patients qui commencent un traitement immunosuppresseur par anti-
tumor necrosis factor (TNF)-alpha ;
– des patients en dialyse ;
– des patients qui se préparent à une greffe ;
– des patients atteints de silicose.
Protection physique contre l’infection : isolement, précautions « air »
et prévention de la diffusion
■ L’efficacité bactéricide des antituberculeux a incité à lever plus rapidement les
contraintes d’isolement appliquées jadis aux malades identifiés,

■ Il existe actuellement un regain d’intérêt pour les méthodes d’isolement des

malades tuberculeux contagieux, en particulier dans les lieux de soin où tout
patient suspect doit être mis en isolement jusqu’à preuve –ou non – de sa non-
contagiosité.
■ des mesures de protection individuelle (comme le port de masque), des mesures
d’organisation (comme l’orientation et l’isolement des sujets tousseurs dès la salle
d’attente) et des mesures environnementales (comme le brassage et le recyclage
intense de l’air des locaux, le traitement de l’air par lampes émettrices
d’ultraviolets) sont également utilisées pour maîtriser la diffusion aérienne de M.
tuberculosis

le faible taux de survenue de tuberculose parmi le personnel de santé exposé

 SANATORIUM: intérêt thérapeutique individuel, ces structures soustrayaient de fait un grand

nombre de sources d’infection de leur communauté d’origine et ont pu contribuer au déclin
historique de la maladie.
■ hôpital pour les maladies thoraciques qui a été construit en 1948 à Ben Smim par
la France sur une superficie totale de 80 hectares dans une zone boisée, se
distinguant par son emplacement stratégique situé au sommet de la montagne,
■ Il se compose de 8 étages et a commencé à fonctionner en 1954 avec une capacité
de 400 lits, en plus d'autres installations (aires de jeux et cinéma).
conclusion

■ La TM est une maladie contagieuse ubiquitaire fort ancienne,

■ dont l’incidence est liée aux moyens accordés ou non à la filière de soins, de
prévention et de formation.
■ C’est encore la première maladie infectieuse mortelle à l’échelle mondiale.
■ Les professionnels acteurs de cette prise en charge sont incités à travailler
en partenariat pour
– poser un diagnostic précoce et
– prescrire un traitement conforme.
■ Respirez la vie…luttez contre la tuberculose