Ministère de l’Enseignement Supérieur ‫وزارة التعليم العالي‬

‫والبحث العلمي‬
et de la Recherche Scientifique

Université ABDELHAMID Ibn Badis

Mostaganem

Faculté de médecine

‫جامعــة عبد الحميد ابن‬

‫باديــــــس‬

‫مستغانم‬

‫كــلـيــــــــــــــــة‬
‫الـطــــــــــــــب‬

Tuberculose pulmonaire : diagnostic et traitement

Objectifs pédagogiques :

 Identifier les signes cliniques et radiologiques devant un cas suspect de TP

 Décrire les activités du programme national antituberculeux.
 Décrire les différentes catégories de traitement, les moyens thérapeutiques et les modalités de
surveillance d’un cas de tuberculose.

Pr .KAMBOUCHE

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 I. DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE :

Le diagnostic clinique de tuberculose dépend de la forme de tuberculose maladie :

I.1 Diagnostic positif de la Tuberculose pulmonaire commune :

o Il s’agit de la forme la plus fréquente de la tuberculose.

o Son diagnostic repose sur des arguments cliniques, radiologiques et biologiques.
o La certitude est apportée par l’examen bactériologique.
la Clinique
 circonstances de découverte :
 AEG, fébricule ou fièvre élevée, amaigrissement, sueurs nocturnes, anorexie.
 Toux grasse avec expectoration, prolongée > 3 semaines.
 Hémoptysie : elle peut révéler une TP méconnue dans 10 % des cas.
 Dyspnée et douleur thoracique plus rarement révélateur 15 – 20 %.
 Découverte systématique dans 17% des cas.
 Interrogatoire : devra rechercher :
o notion de contage tuberculeux (familiale ou entourage professionnel)
o notion de profession exposante chez le malade (étudiant, infirmier de service de phtisiologies).
o les antécédents tuberculeux chez le malade.
o vaccination du BCG.

 L’examen physique : généralement pauvre, rarement peuvent être retrouvés :

 un syndrome pleural
 un syndrome de condensation pulmonaire.
La radiologie :
3 lésions élémentaires peuvent être mises en évidence :

 l’infiltrat
 le nodule
 l’excavation (ou cavitation).
1) Les images nodulaires :
- opacité arrondie peu dense à contour flou de taille variable allant de 3 mm à 1.5 cm de diamètre
- peuvent être groupés dans un territoire localisé sous claviculaire hilaire ou disséminés
2) Les infiltrats :
- plages localisées, aux limites floues, hétérogènes, confluentes.
- Souvent au sein de ces images apparaissent de petites pertes de substance (“micro-
excavations”) diamètre > 2cm.
3) la caverne tuberculeuse : c’est l’image la plus évocatrice de la Tuberculose pulmonaire
commune :clarté de 2-3 cm de diamètre cernée d’un liseré régulier de 2-5 mm d’épaisseur entre le pole
inférieur de cette image la bronche de drainage est parfois visible (l’image en raquette).
Ces 3 types de lésions peuvent être associés :
- lésions généralement situées dans les segments supérieurs et postérieurs, là où la pression
partielle en oxygène est la plus élevée (le BK est un aérobie strict).

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Radiographie de thorax montrant des infiltrats lobaires supérieurs + caverne lobaire supérieure
gauche. Scanner thoracique montrant des nodules (flèches noires), des nodules confluents (flèche
blanche) et une caverne.

La biologie : les examens biologiques ont peu d’intérêt cependant :

 syndrome inflammatoire avec élévation VS et PCR.
 absence d’hyperleucocytose, lymphocytose.
L’intradermoréaction à la tuberculine (IDRT) : L’interprétation doit tenir compte des résultats des
RCT antérieures et de la notion de vaccination ou non.
 méthode de référence quantitative, codifiée, reproductible.
 injection intradermique (peau d'orange) de 0.1 ml soit 10 unités.
 négative si < 5 mm, faiblement positive entre 5 et 10 mm, positive si > 10 mm.
 Négativité dans certains cas : contexte infectant récent, sujet âgé, rougeole, grippe, diabète,
tumeurs solides, Hodgkin, HIV, dénutrition.

TEST INTERFERON (QUANTIFERON)

1°Principe : Test in vitro de détection de la production de l’interféron
 Introduction de BK  production d’interféron gamma  protection
 Stimulation des lymphocytes du patient / extraits de bk et détection de l’interféron produit.
2°Indications :
 pour le diagnostic de la tuberculose-infection latente, en remplacement de l’IDRT.
 pour aider au diagnostic des formes extra-pulmonaires de la tuberculose-maladie.
 avant la mise en route d’un traitement par anti-TNF.
L’examen bactériologique des expectorations

Seul cet examen permettra d’affirmer le diagnostic

La place d’autres examens dans le diagnostic

 Amplification génomique par PCR : Très rapide pour de très faible quantité d’ADN Interêt
en cas de forte suspicion clinique avec BAAR –.
 Anatomo-pathologie (bronchique, pleurale, ADN) Granulome épithélio-giganto-cellulaire,
nécrose caséeuse.

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 II. Critères de diagnostic des cas de tuberculose pulmonaire selon le statut bactériologique initial

a) Les cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif

Ils répondent à l’un des trois critères suivants :
Au moins deux frottis positifs.
Un seul frottis positif associé une image radiologique compatible avec le diagnostic de
tuberculose pulmonaire active.
Un frottis positif associé à une culture positive.

b) Les cas de tuberculose pulmonaire à frottis négatif

Leur diagnostic implique l’analyse des anomalies observées sur la radiographie du thorax.
 Si les lésions non cavitaires sont peu étendues et d’évolutivité douteuse, ce qui est le cas le plus
fréquent, les critères de diagnostic dépendent de la disponibilité de la culture.
 si la culture est disponible, au moins une culture positive sur les échantillons initiaux (en attendant les
résultats de la culture, répéter toutes les 2 semaines l’examen de deux frottis d’expectoration).
 si la culture n’est pas disponible, deux séries de deux échantillons d’expectoration recueillis à 2
semaines d’intervalle avec des frottis négatifs, associées à deux radiographies thoraciques (l’une
initiale, la seconde prise après 2 à 4 semaines) suggérant l’évolutivité ou l’extension des lésions.
 Si les lésions non cavitaires sont étendues, évolutives, menaçant parfois la vie du malade, les critères
de diagnostic dépendent du contexte clinique.
 contexte de miliaire aigue fébrile, associée ou non à des signes méningés, les deux frottis négatifs
initiaux suffisent pour poser le diagnostic et décider le début du traitement.
 contexte de déficit immunitaire (diabète sucré, corticothérapie au long cours, traitement
immunosuppresseur, co-infection par le VIH) deux frottis négatifs suffisent pour commencer le
traitement, après avoir éliminé une infection pulmonaire non tuberculeuse.

III. Evolution
 L’évolution spontanée de la tuberculose sans traitement se fait vers :
o le décès dans environ 50 % des cas

o la guérison spontanée dans à peu près 25 % des cas

o la chronicité dans 25 % des cas.
 favorable sous traitement avec négativation de l'expectoration en moins de 3 mois
o Guérison sans séquelles si infiltrat simple
o Guérison avec séquelles : DDB, emphysème paracicatriciel, séquelles pleurales
calcifiées (os de seiche), greffe aspergillaire, lésions fibreuses rétractiles,
calcifications.

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IV. Activités du Programme de Lutte Antituberculeuse

 Les activités du programme national de lutte anti tuberculeuse sont intégré dans l’activité quotidienne
des personnels du système national de santé ces activités sont représentés globalement par :
 Activités de dépistage de la tuberculose.
 Activités de diagnostic de la tuberculose.
 Activités du traitement de la tuberculose sa supervision et son suivi.
 Activités d’analyse épidémiologique des différents cas de tuberculose selon le sexe âge région et type
de tuberculose.
 Activités de dépistage de résistance.
 Ces activités sont orientées par des structures spécifiques au niveau central et au niveau intermédiaire

Tableau I : Organigramme des structures concernées par les activités du Programme national de
lutte contre la tuberculose et des personnels de santé responsables aux différents niveaux des
services de santé

Ministère de la Santé et de la Population et de la réforme hospitalière

Comité Médical National de lutte Contre la Tuberculose et les Maladies

- Direction de la - Institut National de - Institut Pasteur d’Algérie - Pharmacie centrale des

Prévention Santé publique (INSP) hôpitaux
Laboratoire National de
Programme nationale de Département Référence pour la Approvisionnement en
lutte contre la d’épidémiologie tuberculose antituberculeux
tuberculose

Région sanitaire
-Equipe régionale de supervision inter-wilayate
-Laboratoire régional de la tuberculose

Direction de la santé et de la Population de la wilaya

-Médecin coordinateur de la lutte contre la tuberculose dans la wilaya
-Laboratoire de wilaya pour la tuberculose
-Pharmacie de l’hôpital de la wilaya

Secteur sanitaire
-Médecin coordinateur de la lutte contre la tuberculose, Responsable de
l’UICTMR
-Responsable du service de prévention (SEMEP)
-Laboratoire de microscopie de la tuberculose
-Pharmacie de l’hôpital du secteur sanitaire

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V. Traitement de la tuberculose
 Buts du traitement
 Obtenir l’amendement des signes cliniques
 Guerir le patient
 Empecher la contamination de l’entourage
 Empecher la selection de bacilles resistants aux anti-tuberculeux
 Prevenir les recidives

 Bilan pré-thérapeutique et règles générales du traitement

 Le bilan pré-thérapeutique nécessite un examen clinique du patient avec une pesée initiale qui
permettra de définir les posologies des traitements, un interrogatoire à la recherche de facteurs de
risques d’effets indésirables ou d’interactions médicamenteuses.
 Ce bilan clinique est complété par un bilan ophtalmologique . Une biologie initiale est réalisée
avec bilan hépatique (dosage des transaminases), bilan rénal (dosage de la créatinine) et dosage
de l’uricémie.
 La prise du traitement est quotidienne, en une prise unique, avec dose calculée en fonction du poids
du patient. Le traitement est habituellement administré à jeun.
 Les médicaments antituberculeux

Les médicaments antituberculeux se divisent en deux groupes:

1) Les médicaments essentiels
Les médicaments essentiels utilisés en Algérie sont au nombre de cinq:
o L’isoniazide (H)
o La rifampicine (R)
o La streptomycine (S)
o Le pyrazinamide (Z)
o L’éthambutol (E)
Tableau II:Les médicaments antituberculeux essentiels: Posologie, dosage et voie d’administration

Posologie
Médicaments Voie
Abréviation quotidienne Forme et dosage
essentiels d’administration
(mg/kg)
Isoniazide H 5 (4-6) Cp 100 mg, 300 mg Orale
Rifampicine R 10 (8-12) Cpgélule,150mg,300mg Orale
Pyrazinamide Z 25 (20-30) Cp 400 mg Orale
Ethambutol E 15 (15-20) Cp 400 mg Orale
Streptomycine S 15 (12-18) Amp. 1g Injectable

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 2) Les médicaments de reserve

Ils sont réservés au traitement des cas chroniques définis comme échecs ou rechutes d’un traitement de
deuxième ligne, qui sont souvent des cas de tuberculose à bacilles multirésistants (à l’isoniazide et la
rifampicine au moins), ou présumés tels sans preuve bactériologique.

Tableau III: Les medicaments antituberculeux de réserve utilisés en Algérie

Posologie
Médicaments de Voie
Abréviation quotidienne Forme, dosages
réserve d’administration
mg/kg
Ethionamide ET 15 (10-20) Cp 250 mg Orale
Ofloxacine O 10 (8-12) Cp 200mg Orale
Kanamycine K 15 (12-18) Amp. 1g Injectable
Cyclosérine C 15 (10-15) Cp 250 mg orale

 Les catégories de traitement et Les choix des régimes thérapeutiques

Catégorie I : Ce groupe est celui des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscope positive qui
doivent être traités en priorité par la chimiothérapie
A ce groupe principal il faut rajouter :

 Les formes sévères de tuberculose extra pulmonaire

 Les nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative et à culture positive
 Les nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative et à culture non faite ou non
disponible
Catégorie II : Ce groupe correspond à celui des reprises évolutives, des échecs et des rechutes de
tuberculose pulmonaire, observés après une première cure de chimiothérapie .Ces cas sont toujours des
cas à bactériologies positive (en microscopie directe et/ou en culture)

Catégorie III : Ce groupe est celui des cas de tuberculose extra pulmonaire simples et des primo-infections
sans atteinte pulmonaire visible à la radiographie du thorax.

Catégorie IV : Ce dernier groupe correspond aux cas chroniques et représente les échecs de la catégorie
III.

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Tableau IV : Les catégories de traitement et les régimes de chimiothérapie correspondants

Régimes de chimiothérapie
Catégorie de
Groupes de malades Phase
traitement Phase initiale
d’entretien
 Nouveaux cas de TP à frottis positif
 Nouveaux cas de TP à culture positive
seulement
TP  Nouveaux cas deTP à frottis negative mais à 2 HRZE 4 HR
/TB sévères lesions parenchymateuse sévolutives
(noncavitaires)
 Primo infection avec opacité pulmonaire
 Formes sévères de TP et de TEP
Cas de TP déjà traités par un primo traitement
. Rechute
. Reprise évolutive après interruption prématurée 2 SHRZE/
TP déjà traités . Echec 1 HRZE 5 HRE

 Primo infection symptomatique sans opacité

pulmonaire
TEP  Formes communes de TEP (Adénopathies 2HRZ 4 HR
périphériques, Pleurésies, ascite, tuberculose osseuse)
.Cas chroniques (après échec ou rechute du
TPC/TP MDR traitement de 2èmeligne). Régimes standardisés ou
. Cas de TP à bacilles multirésistants individualisés de 3ème ligne

 Place des traitements adjuvants

Dans certaines localisations, on peut être amené à associer un traitement adjuvant, médical
ou chirurgical.
a) Traitement médical

Il s’agit le plus souvent d’une corticothérapie administrée par voie orale à la dose de 0.5 mg/kg/jour de
prednisone, que l’on associe à la chimiothérapie pendant 3 à 6 semaines, dans les localisations extra-

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 pulmonaires, pauci-bacillaires mais très inflammatoires (méningites, pleurésies, ascites, péricardites,
primo-infection avec opacité segmentaire ou lobaire, adénopathie périphérique volumineuse pseudo
lymphomateuse, d’étiologie tuberculeuse prouvée).
b) Traitement chirurgical
o Un traitement chirurgical complémentaire peut être associé à la chimiothérapie dans certaines
localisations extra-respiratoires (abcès froid, adénopathies, persistantes après traitement
complet, tuberculoses ostéo-articulaires ou urogénitales) pour des raisons fonctionnelles ou
esthétiques.
o De façon exceptionnelle, on peut être amené à poser l’indication d’une exérèse dans un cas de
tuberculose pulmonaire localisée, à bacilles résistants.
 Suivi et surveillance du traitement

Le suivi doit être régulier. Il est nécessaire pour s’assurer de la bonne tolerance des traitements
et de la bonne observance du patient.
La surveillance de l’efficacité nécessite:
 Une surveillance clinique (poids, retour à l’apyrexie, état général, évolution de la
symptomatologie).
 Une surveillance de l’imagerie, avec réalisation en fin de traitement, voire à 2mois, de la
radiographiethoracique.
 Une surveillance du bilan biologique en cas de signescliniques.
 Une surveillance bactériologique, avec examens bactériologiques à 15jours, 2mois, 5 mois et
6mois du traitement, avec une négativation de la culture attendue dans les deux premiers mois,
permettant de passer au traitementd’entretien.
VI. Prevention et la Vaccination par le BCG :
 Vaccination par le BCG :
Il est admis que le BCG entraine un certain degré de protection (particulièrement chez
les enfants en bas âge) contre les formes graves de tuberculose telles que la miliaire et la
méningite.
Doivent être vaccines :
o Tous les nouveau-nés.
o Tous les enfants âges de 0 a 6 ans qui consultent une structure sanitaire et qui ne
présentent aucune preuve de leur vaccination antérieure par le BCG.
 Dépistage de la tuberculose maladie et son traitement
 Dépistage et le traitement de l’infection tuberculeuse latente puisque ces patients
Évolueront une fois sur dix vers une tuberculose maladie.