Orthopédie - Conf Raphael 2017

Rhumatologie : ITEM 153
Infections ostéo-articulaires
Objectif CNG : I. GÉNÉRALITÉS
o Connaître les principaux agents infectieux responsables des infections ostéo-
articulaire selon l’âge, le terrain et leur profil de résistance.
Physiopathologie
o Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d’une arthrite avec ou sans
matériel, d’une ostéite avec ou sans matériel.
o Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d’une infection osseuse sur CLASSIFICATION SELON PLUSIEURS CRITERES :
pied diabétique. o Aiguë vs chronique.
o Sans vs avec matériel.
Recommandations :
• Précoce < 4 semaines.
o ECN.Pilly 4ème édition
• Tardive ≥ 4 semaines.
NOTIONS CLÉS o Communautaire vs liées aux soins / nosocomiale.
Infections ostéo-articulaires : IOA o Voie hématogène versus contamination directe.
Physiopath :
Contamination PHYSIOPATHOLOGIE :
- par voie hématogène (++): secondaire à une bactériémie sur foyer à distance o L’infection ostéo-articulaire va entraîner une réaction inflammatoire, responsable
- par voie cutanée: inoculation directe (iatrogène +++) ou sur plaie cutanée de lésions engageant le pronostic fonctionnel :
Clinique : • Au niveau de l’articulation : Destruction de la synoviale puis du cartilage.
Mono-arthrite aigüe inflammatoire • Au niveau de l’os : ostéolyse  Au niveau de l’interface os / matériel en cas
Contracture/Fièvre inconstante de présence de matériel.
Exam. Neuro urgent sur SD ++
Formes cliniques : DIFFERENTES ENTITES CLINIQUES D’IOA DE L’ADULTE :
Arthrite / Ostéite / SD / Infection sur prothèse • Sans matériel (os natif) : Arthrite / Spondylodiscite / Ostéo-arthrite / Ostéite /
Etiologies : Pseudarthrose septique.
Os natif : Staph Auréus ++ • Sur matériel :
Prothèse : Staph coag Neg o Ostéosynthèse : Membres / Rachis
Paraclinique : o Prothèse articulaire : Hanche / Genou / Epaule, etc.
Examen biologique / Radiologique / Bactériologique +++
IRM médullaire urgente
Traitement :
ATB proba : Oxacilline + Gentamycine
Arthrite : 6S / SD : 12S / OM : 8S
Décharge / Immobilisation + Corset si SD / HBPM
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Clinique EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES :
Cf. Tableau page 10.
Infection aiguë o Radiologie osseuse, échographique articulaire, IRM osseuse, TDM ± injecté,
Signes généraux Signes locaux scintigraphie osseuse.
o Douleur
o Fièvre
o Etat inflammatoire local DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE :
o Désunion de la cicatrice o Repose sur des prélèvements de qualité :
o Ecoulement au niveau de la cicatrice • Uniques en cas d’arthrite.
Infection Chronique • Multiples en cas d’ostéite.
o Douleur o Doivent être réalisés à distance de toute antibiothérapie : Idéalement, au
o Le plus souvent pas de fièvre
o Fistulation. o moins 2 semaines après son arrêt.
Etiologie Traitement
o Les étiologies bactériennes dominantes sont : PRISE EN CHARGE :
• Sur os natif : Staphylococcus aureus. Il est le plus souvent sensible aux o Dans tous les cas, prise en charge spécialisée multi-disciplinaire.
pénicillines M (SAMS). o Dans les infections aiguës :
• Les prothèses articulaires : Staphylocoques coagulase négative. Il est • Hospitalisation en service spécialisé.
souvent résistant aux pénicillines M. • Antibiothérapie urgente.
o Dans les infections chroniques : Prendre le temps, l’antibiothérapie n’est pas
urgente.
Examens complémentaires
ANTIBIOTHERAPIE :
BIOLOGIE : o Toujours débutée après avoir réalisé les prélèvements microbiologiques.
o Arthrite septique et/ou suspicion de bactériémie associée et/ou sepsis grave/choc
Infection aiguë Infection chronique septique :
o CRP augmentée : attention, toute • Antibiothérapie probabiliste : β-lactamine ± gentamicine ± glycopeptides IV
intervention chirurgicale est o Dans les autres situations
o CRP normale ou
responsable d’une élévation • Antibiothérapie après résultats de la documentation bactériologique :
modérément
transitoire de la CRP en post- Choisie en fonction de la diffusion dans les sites infectés et de la sensibilité
augmentée
opératoire. de l’agent infectieux aux antibiotiques.
o Hyper-leucocytose le plus souvent o Durée prolongée : 3 à 12 semaines.
TT. CHIRURGICAL :
o A associer au TT. médical (Sauf spondylodiscite sans complication neurologique).
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AUTRES MESURES : o Recherche systématique :
o TT. de la porte d’entrée si infection par voie hématogène. • Porte d’entrée+++ : geste invasif ou traumatisme récent.
o Immobilisation antalgique : suivie d’une mobilisation passive et d’une remise en • Localisation secondaire+++ : Notamment auscultation cardiaque :
charge progressive. Endocardite Infectieuse.
o Prévention des complications de décubitus.
o ALD pour les IOA chroniques.
Complications
Surveillance LIEES A LA BACTERIEMIE :
o Autres localisations secondaires.
o Suivi prolongé (2 ans) dans les IOA sur prothèse : rechutes tardives possibles. o Choc septique.
LIEES A L’ATTEINTE ARTICULAIRE :

II. ARTHRITE SEPTIQUE AIGUË SUR OS NATIF o Destruction du cartilage articulaire.
o Ostéite de contiguïté.
Généralités
o Définition : Examens complémentaires

• Urgence thérapeutique.
• Prolifération intra-articulaire d’un agent infectieux. BIOLOGIE :
o Physiopathologie : o NFS : Hyper-leucocytose.
• Par voie hématogène au décours d’une bactériémie. o CRP augmentée.
• Par inoculation directe (plaie pénétrante, morsure, geste médical). o Hémocultures avant toute antibiothérapie : systématiques.
o Prélèvements bactériologiques :
• De la porte d’entrée éventuelle.
• Au niveau d’une éventuelle localisation secondaire.
Clinique o Ponction articulaire en urgence avant toute antibiothérapie :
• Confirme le caractère inflammatoire de l’épanchement :
o Diagnostic clinique :  Liquide trouble (> 10 000 éléments / mm3).
• Fièvre avec frissons.  Riche en PNN altérés (> 90 %).
• Douleur articulaire intense de siège articulaire, de survenue brutale : • A visée bactériologique :
attitude antalgique en flexion le plus souvent.  Identification de l’agent infectieux : Examen direct / Coloration de
• Impotence fonctionnelle. Gram / Culture / Eventuellement biologique moléculaire.
• Mobilisation passive et mobilisation active douloureuse+++.
• Signes inflammatoires locaux.
Remarque : en règle générale, mono-arthrite : genou, épaule.
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IMAGERIE :
o Echographie ostéo-articulaire en 1ère intention : IMMOBILISATION :
• Visualisation d’un épanchement liquidien ou d’une prolifération synoviale. o Immobilisation antalgique en position de fonction : à ne pas prolonger en raison
• Permet aussi de guider les techniques de ponction articulaire. du risque d’enraidissement articulaire.
o Radiographie standard de l’articulation touchée : o Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse.
• Normale au début / Peut le rester si TT. précoce et bien adapté
• A défaut : REEDUCATION :
 Déminéralisation épiphysaire. o A débuter dès l’amélioration des douleurs et des signes locaux
 Pincement de l’interligne.
 Erosions sous-chondrales. III. SPONDYLODISCITE
o TDM/IRM : Peuvent être utiles pour :
• Etudier des localisations spécifiques. Généralités
• Apprécier l’importance de l’atteinte osseuse et de l’atteinte des tissus mous
associée.
o Infection hématogène, plus rarement post-opératoire.
o Surtout chez l’adulte après 50 ans.
Diagnostics différentiels o Touche le plus souvent les disques intervertébraux et les corps vertébraux
adjacents.
o Arthrites infectieuses non purulentes : o Au niveau lombaire (50% des cas), à un seul étage (80% des cas).
• Dues à des agents infectieux pour lesquels la culture est difficile ou non o La tuberculose (mal de Pott) ou une infection fongique sont des causes possibles.
réalisée en pratique.
• Pour lesquels une sérologie ou PCR est disponibles.
o Arthrites réactionnelles : Clinique
• Dans les suites d’une infection bactérienne.
o Arthrites inflammatoires : o Diagnostic clinique :
• Microcristallines : Cause la plus fréquente de Mono-arthrite aiguë, il faut • Fièvre dans 50% des cas.
rechercher systématiquement des cristaux dans le liquide articulaire. • Rachialgies souvent de survenue brutale, mal calmées par le repos.
• Maladies systémiques. • Douleurs vertébrales localisées d’horaire inflammatoire.
• Raideur rachidienne segmentaire.
Traitement o Recherche systématique :

• Porte d’entrée+++ / Intervention sur le rachis
ANTIBIOTHERAPIE : • Localisation secondaire+++ : notamment auscultation cardiaque 
o Antibiotique IV probabiliste débutée en urgence : endocardite infectieuse.
• Après ponction articulaire et hémocultures. • Signes orientant vers un agent infectieux particulier :
• Ciblés sur les Cocci Gram + (notamment Staphylococcus Aureus) : Pénicilline  Mycobactérium tuberculosis.
M IV + Gentamycine IV (1 à 3 jours).  Brucella spp.
o Adaptation secondaire aux données de l’antibio-gramme.
o Durée : 3 à 4 semaines chez l’adulte.
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Complications SCINTIGRAPHIE OSSEUSE :

o Alternative en cas de CI ou de non disponibilité de l’IRM
o Permet un diagnostic précoce : Foyer d’hyperfixation non spécifique
o Recherche systématique et répétée dans le temps :
o Peut être complétée par une TDM centrée sur la zone de fixation.
• De signes neurologiques radiculaires : Sciatalgie ou cruralgie.
• De signes neurologiques médullaires : Para-parésie des membres inférieurs,
RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE :
rétention aiguë d’urines.
o Anomalies beaucoup plus tardivement : 3-4 semaines d’évolution.
• Effacement du liseré cortical.
Remarque : les signes neurologiques radiculaires ou médullaires témoignent d’une
• Pincement global ou partiel du disque atteint.
complication justifiant une IRM rachidienne en urgence, et parfois une chirurgie urgente
de décompression. • Erosion des plateaux ou des coins antérieurs des vertèbres adjacentes.
• Parfois géodes sous-chondrales.
• A un stade évolué : réaction ostéophytique condensante.
Diagnostic différentiel
BIOLOGIE :
• NFS : Hyperleucocytose. o Tassement vertébral.
• CRP : Augmentée. o Spondylarthropathie inflammatoire.
• Hémocultures avant toute antibiothérapie : systématiques. o Myélome.
• Prélèvements bactériologiques : o Métastase révélatrice d’un cancer.
o De la porte d’entrée éventuelle. Remarque : Pas d’atteinte du disque intervertébral dans les néoplasies.
o Au niveau d’une éventuelle localisation secondaire.
• Ponction-biopsie disco-vertébrale+++.
o Si les hémocultures sont stériles. Traitement
o Radioguidée ou plus rarement chirurgicale.
o Pour examen bactériologique et histologique. ANTIBIOTHERAPIE :
o En cas de syndrome clinique d’allure bactériémique, de sepsis grave ou de choc
IMAGERIE : septique :
IRM RACHIDIENNE : • Antibiotiques IV probabiliste débutée en urgence.
o Diagnostic précoce :  Après avoir réalisé les hémocultures.
• Hypo-signal T1.  Sans faire de ponction-biopsie vertébrale et sans en attendre le
• Prise de contraste par le gadolinium au niveau du disque atteint. résultat.
• Hyper-signal T2 en discal. o Dans les cas où il existe une indication chirurgicale urgente :
• Hyper-signal T2 des 2 vertèbres adjacentes. • Antibiotiques IV probabiliste débutée en urgence :
• Epaississement des parties molles intra-canalaires et/ou para-vertébral.  Après réalisation des hémocultures et prélèvements per-opératoires.
o Recherche de complications : Epidurite / Abcès para-vertébral / Compression  Sans en attendre les résultats.
médullaire/Syndrome de la queue de cheval.
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o En l’absence de signes de gravité, lorsque les hémocultures sont stériles : IV. OSTEITE
antibiotiques à débuter après avoir réalisé la ponction biopsie disco-vertébrale.
o Dans tous les cas :
• Adaptation secondaire aux données bactériologiques. Généralités
• Durée antibio-thérapie : 6 semaines.
o Infection de l’os : aiguë ou chronique.
IMMOBILISATION : o Contractée
o Repos au lit antalgique. • Soit par inoculation direct : Plaie chronique / plaie secondaire à un
o Décubitus dorsal strict tant que persiste la douleur (1 à 3 semaines), suivi d’une traumatisme-fracture ouverte.
verticalisation-mise en charge progressive. • Soit en post-opératoire : Infection nosocomiale.
RECOURS A LA CHIRURGIE
o Exceptionnel, en cas de compression médullaire ou radiculaire. Clinique
AUTRES MESURES DIAGNOSTIC CLINIQUE :

o Antalgiques adaptés à la phase aiguë o Tableau souvent torpide.
o Prévention de la Maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV). o Signes généraux inconstants.
o Soins de kinésithérapie adaptés : o Signes locaux :
• Mobilisation articulaire une fois la phase douloureuse aiguë passée. • Fistule plus ou moins productive (pathognomonique).
• Travail cardiopulmonaire lors de l’alitement. • Tuméfaction inflammatoire et douloureuse.
• Renforcement de la tonicité musculaire.
BIOLOGIE :
o NFS – CRP : le plus souvent, absence de syndrome inflammatoire.
o Hémocultures : souvent stériles.
o Prélèvements bactériologiques per-opératoires
o Ponction-biopsie osseuse percutanée en peau saine+++ : Avant toute
antibiothérapie.
Traitement
PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE :

o Indispensable.
o Nettoyage et excision chirurgicale du foyer d’ostéite.
o Ablation du matériel d’ostéosynthèse le cas échéant et si possible.
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• ± fixateur externe. o Fièvre avec frissons.
• En cas d’infection aiguë, l’ablation peut être différée. o Douleur brutale de l’articulation (genou / hanche).
o Impotence fonctionnelle : alors que l’articulation était jusque-là indolore 
PRISE EN CHARGE MEDICALE : Intervalle libre.
o Indispensable. o Notion possible d’infection à distance (porte d’entrée ou localisation secondaire).
o Antibiothérapie adaptée aux prélèvements.
• ATB ayant la meilleure diffusion osseuse si possible.
• Durée prolongée : 6-12 semaines. Examens complémentaires
AUTRES MESURES BIOLOGIE :
o Antalgiques adaptés à la phase aiguë. o NFS-CRP :
o Prévention de la MTEV. • Infection post-opératoire précoce et infection hématogène : Syndrome
o Immobilisation : Contention adaptée au siège et au type de lésion. inflammatoire biologique.
• Infection post-opératoire d’évolution chronique : Elévation inconstante de
la CRP.
V. INFECTION SUR PROTHESE OSTEOARTICULAIRE o Hémocultures : en cas de tableau aigu.
o Documentation bactériologique préopératoire : Ponction articulaire avant tout
Clinique TT. antibiotiques, radio-guidée.
o Documentation bactériologique peropératoire : Prélèvements peropératoires
INFECTION POST-OPERATOIRE PRECOCE : multiples (≥ 5) en l’absence de TT. antibiotiques.
o Dans le mois suivant l’intervention. Remarque : les prélèvements de l’orifice d’une fistule ou d’un écoulement cicatriciel sont
o Fièvre inconstante. inutiles.
o Incident cicatriciel.
IMAGERIE :
• Ecoulement ou inflammation au niveau de la cicatrice.
o Infection post-opératoire précoce : Pas d’examen d’imagerie à l’exception de
• Désunion de la cicatrice.
l’échographie pour guider une éventuelle ponction articulaire.
o Douleur.
o Infection post-opératoire d’expression tardive :
o Impotence fonctionnelle.
• Radiographie conventionnelle :
 Séquestre osseux.
INFECTION POST-OPERATOIRE D’EVOLUTION CHRONIQUE :
 Liseret périprothétique évolutif au cours du temps.
o Signes généraux rares.
 Zones d’ostéolyse.
o Douleur persistante depuis l’intervention : Absence d’intervalle libre depuis la
pose de la prothèse. • Echographie articulaire :
o Fistule plus ou moins productive  Recherche un épanchement intra-articulaire.
o Cicatrice normale ou inflammatoire.  Guide la ponction articulaire.
• TDM et IRM :
INFECTION AIGUË HEMATOGENE :  Artéfacts induits par la prothèse.
o Le tableau s’apparente à celui d’une arthrite aiguë, mais sur une articulation  Etude des parties molles.
prothétique.
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o Infection hématogène : VI. INFECTION DU PIED DIABETIQUE
• Radiographie conventionnelle : recherche signes de descellement de
prothèse.
• Echographie articulaire : Guide la ponction articulaire. Généralités
o Souvent conséquence :
• D’un diabète mal équilibré.
Traitement • De soins incorrects et mal adaptés des plaies du pied.
• Aiguë ou chronique.
GENERALITES : o Toute plaie infectée du pied chez le diabétique nécessite un avis spécialise
o Le traitement chirurgical doit précéder ou accompagner le traitement pour évaluer :
antibiotique : • Extension en surface et en profondeur.
• Diagnostic microbiologique formel. • Qualité de l’état artériel.
• Lavage et réduction de l’inoculum bactérien.  Pouls pédieux et tibial postérieur.
o Il doit être réalisé en urgence si signes de gravités ou abcès.  Mesure des IPS.
o L’antibiothérapie initialement probabiliste est ensuite adaptée aux résultats. • Retentissement systémique de l’infection.
INFECTION POST-OPERATOIRE PRECOCE : EPIDÉMIOLOGIE :
o Dans le mois suivant l’intervention. o 15 à 25% des diabétiques développent une plaie chronique du pied.
o Arthrotomie pour synovectomie et lavage. o Dans 40 à 80% des cas, ces plaies s’infectent.
o La prothèse est laissée en place. o L’infection est la deuxième cause d’amputation après l’artérite (chez les
diabétiques).
INFECTION POST-OPERATOIRE D’EVOLUTION CHRONIQUE :
o Ablation de la prothèse. PHYSIOPATHOLOGIE :
o Repose : o 3 phénomènes liés directement au diabète rendent compte du tableau :
• Immédiate (changement en un temps). • Neuropathie diabétique : Insensibilité du pied et de la plaie, qui est donc
• Ou après un délai de plusieurs semaines (changement en 2 temps). négligée et subit les contraintes mécaniques du poids du corps.
o ATB générale ± locale par ciment imprégné d’antibiotique. • Vasculopathie :
 Micro-angiopathie et macro-angiopathie par athéromatose
INFECTION AIGUË HEMATOGENE :
accélérée.
o Arthrotomie-lavage : d’autant plus efficace que précoce  Dès la confirmation
 Entraîne un défaut de vascularisation qui réduit les capacités
diagnostique.
de défense et de cicatrisation.
• Immunodépression : Par altération des fonctions des polynucléaires sous
DESCELLEMENT DE PROTHESE :
l’effet de l’hyperglycémie.
o Changement de la prothèse nécessaire.
o Evolution vers des ulcérations qui cicatrisent mal.
o Risque : extension de la superficie vers la profondeur. En particulier le système
ostéo-articulaire.
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Clinique Traitement
NOMBREUX TABLEAUX CLINIQUES DISTINCTS : PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE :

o Mal perforant plantaire infecté. o Contrôle du diabète.
o Abcès ou phlegmon. o Décharge de la plaie pour favoriser la cicatrisation.
o Gangrène humide parfois gazeuse. o Soins locaux/débridement.
o Fasciite nécrosante. o Mise à jour du SAT/VA.
o Infection ostéo-articulaire  Ostéite du pied diabétique : existence d’un o Bilan vasculaire – soins adaptés.
contact+++. o Antibiothérapie adaptée au(x) agent(s) infectieux causal(s).
• En cas d’infection des parties molles : 2 semaines.
• En cas d’ostéite :
Examens complémentaires  Entre quelques jours en cas d’exérèse complète de l’os infecté.
 A 6-12 semaines en l’absence d’exérèse osseuse.
BIOLOGIE :
PREVENTION :
o NFS-CRP : Syndrome inflammatoire biologique.
o Inspection quotidienne des pieds.
o Glycémie / HbA1c / Créatininémie : Evaluation du diabète.
o Port de chaussures adaptées/confortable : vérifier l’absence de corps étranger lors
o Prélèvements bactériologiques :
du chaussage.
• L’écouvillonnage simple superficiel de la plaie est proscrit : Contamination
o Ne pas marcher pieds nus.
par la flore commensale.
o Soins de pédicurie – podologue :
• Prélèvement possible à la curette au fond de la plaie.
• Exérèse de l’hyperkératose.
• En cas de collection : ponction à l’aiguille.
• Prudence  Risque de plaies chroniques.
• En cas d’ostéite : biopsie osseuse transcutanée.
o Signaler toute lésion suspecte.
IMAGERIE :
o Les signes radiologiques sont retardés de 2 à 4 semaines.
o TDM : bilan lésionnel.
o Doppler artériel.
o Si absence de pouls distaux et/ou IPS < 0,9.
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Tableau – Annexe - I. Bases explorations radiologiques
Bilan lésionnel Indications principales

o Bilan lésionnel osseux et articulaire
o Toutes les IOA (sauf spondylodiscite), au début de la prise
Radiographie osseuse o Signes radiologiques retardés de 15 à 21 jours par rapport au
en charge puis en fonction de l’évolution
début de l’infection
o Inutile au bilan des lésions osseuses o Rechercher un épanchement intra-articulaire
Echographie articulaire
o Bilan des parties molles (abcès) et de l’état articulaire o Guider une ponction articulaire
o Bilan lésionnel osseux et des parties molles avoisinantes
o Visualisation précoces (15 jours environ après le début de o Spondylodiscite
IRM osseuse
l’infection) o Infections osseuses chroniques
o L’analyse des images est perturbée par le matériel
o Bilan lésionnel osseux et articulaire
TDM sans et avec injection de o Visualisation tardive des lésions : intérêt dans les formes
o Infections osseuses chroniques
produit de contraste chroniques
o L’analyse des images est perturbée par le matériel
o Anomalies précoces mais non spécifiques, à interpréter en
Scintigraphie osseuse o Spondylodiscite, en 2ème intention
fonction du contexte clinique
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Orthopédie : ITEM 304
Tumeurs des os primitives et secondaires
Objectif CNG : o Signes cliniques en faveur :
o Diagnostiquer une tumeur des os primitive et secondaire. • Douleurs osseuses.
Recommandations : • Tuméfactions osseuses.
o Collège d’orthopédie. • Compression vasculaire ou nerveuse.
• Fracture pathologique.
NOTIONS CLÉS ! Survenue spontanée ou pour une contrainte minime.
Epidémiologie : ARGUMENTS ORIENTANT VERS LA BENIGNITE :

Tumeurs osseuses primitives : principalement enfants/adolescent/adultes jeunes. o Evolution lente.
Tumeurs osseuses secondaires : principalement adultes (seconde moitié de vie). o Douleurs :
Clinique :
• Peuvent être absentes.
Asymptomatique.
• Rythme mécanique ou purement nocturnes calmées par AINS (ostéome
Douleurs/tuméfactions osseuses.
ostéoïde).
Complications : Fractures pathologiques/Compression neuro
(médullaire/radiculaire).
ARGUMENTS ORIENTANT VERS LA MALIGNITE :
Paraclinique :
+++ o Caractère rapidement évolutif.
Radiographies standards/TDM-IRM osseuse/Scinti osseuse/TDM THORACIQUE .
o AEG/Fièvre.
Diagnostic différentiel :
+++ o Douleurs :
Ostéomyélite chronique .
• Rythme inflammatoire.
Traitement
o Inflammation locale (sarcome d’Ewing).
PRISE EN CHARGE DANS UN CENTRE SPECIALISE
o Infiltration cutanée et/ou des parties molles.
o Epanchement articulaire.
o Adénopathies.
I. TUMEURS OSSEUSES PRIMITIVES o Signes de compression neurologique (médullaire/radiculaire).
+++
o Primitif chez le sujet jeune .
Epidémiologie
o Touche principalement enfants, adolescents, jeunes adultes. Examens complémentaires

o 90% bénignes / 10% malignes.
o 1 cas pour 1 million d’habitants. o Diagnostic positif :
o 60% des patients atteints de cancer auront une diffusion ossuese. • Radiographies standards de face et de profil :
! Précise le siège de la tumeur (la plupart sont métaphysaires).
→ Diaphyse : sarcome d’Ewing.
Clinique → Épiphyse : tumeur à cellules géantes (bénigne mais parfois
agressive ou récidivante), chondroblastome (bénin),
chondrosarcome (malin).
CIRCONSTANCES REVELATRICES :
o Asymptomatique : → Rachis : métastase chez l’adulte.
• Découverte fortuite sur un examen d’imagerie. → Sacrum : chordome.
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→ Multiple : métastases, myélome. Tissu Tumeur bénigne Tumeurs malignes
! Recherche des signes de malignité. Os Ostéome ostéoide Ostéosarcome
Cartilage Chondrome, Chondrosarcome
Bénin Malin ostéochondrome
- < 6cm - > 6cm Tissu conjonctif Fibrome non ossifiant Fibrosarcome,
- Limites nettes - Limites floues histiocytofibrome malin
- Liseré de condensation périphérique - Ostéolyse mitée ou vermoulue (pas de Neurectoderme Neurofibrome, Sarcome d’Ewing
- Intégrité des corticales liseré de condensation périphérique) schwannome
- Pas d’envahissement des parties molles - Rupture des corticales Moelle osseuse Myélome, lymphome
- Pas d’appositions périostées - Envahissement des parties molles Synoviale Tumeur à cellules géantes Tumeur à cellules géantes
- Evolution lente (clichés anciens) - Réactions/Appositions périostées Lésions pseudo-tumorales Kyste essentiel, kyste
- Lésion tumorale unique (triangle de Codman, image en feux anévrismal, dysplasie
d’herbes=ostéosarcome, image en bulbe fibreuse
d’oignon= sarcome d’Ewing)
- Evolution rapide (clichées anciens) o Bilan d’extension :
+++
- Lésions tumorales multiples • IRM :
Remarques : ! Bilan d’extension local :
Aspect en verre dépoli : fibrome non ossifiant ou dysplasie fibreuse. → Parties molles, nerfs, vaisseaux.
Épaississement cortical avec nidus : ostéome ostéoide. ! Bilan d’extension loco-régional :
Ostéolyse avec aspect vermoulu : lymphome. → Skip métastase.
• TDM osseuse :
o Diagnostic de certitude : ! Précise au mieux les limites osseuses de la tumeur :
• Biopsie osseuse : (sauf si diagnostic de certitude de bénignité clinique et → Risque fracturaire.
radiographique) ! Acquisition spiralée : visualise le nidus : signe pathognomonique.
+++
! Dans un centre spécialisé de référence . • TDM thoracique/Radiographie de thorax :
! En urgence différée (sous 8 jours). ! Recherche métastases.
! Qu’après avoir réalisé un bilan local complet (en particulier IRM +++). • Scintigraphie osseuse :
! En s’adaptant à la future résection chirurgicale de la tumeur ! Normofixation :
englobant le trajet de biopsie, en évitant les nerfs et l’effraction → Elimine un caractère malin.
articulaire. ! Hyperfixation :
! Pour examen anapath + bacteriologique (classification histo- → Bénin ou malin.
pronostique, quantification de la nécrose). Recherche de
→ Autres lésions.
translocation 11/22 si sarcome d’Ewing. o Examens biologiques :
• NFS, VS, CRP :
! Syndrome inflammatoire dans le sarcome d’Ewing, le myélome et le
lymphome.
• EPP " myélome.
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• Calcémie : si augmentée oriente vers une hyperparathyroïdie ou une ! Tuméfaction osseuse.
tumeur maligne. • Imagerie :
! Image d’addition (excroissances osseuses).
! Sessile ou pédiculée.
Diagnostic étiologique • Evolution :
! Unique :
→ Augmentation de taille.
TUMEURS OSSEUSES BENIGNES : → Cesse à la fin de croissance.
o Fibrome non ossifiant (>2,5 cm) et lacune métaphysaire bénigne (<2,5 cm) : ! Multiples : (maladie de Bessel-Hagen)
• Epidémiologie : → Interférence avec croissance.
+++
! Très fréquent (enfants et adultes jeunes). → Risque de dégénérescence sarcomateuse 2% :
! Âge moyen = 14 ans. ⇒ A suspecter devant la survenue de douleurs.
• Localisation : • Traitement :
! Région métaphysaire des os longs. ! Surveillance.
→ Membres inférieurs surtout. ! Exérèse chirurgicale si risque dégénératif/augmentation de taille.
• Clinique :
! Asymptomatique : o Ostéome ostéoïde :
→ Découverte fortuite. • Epidémiologie :
• Imagerie : peut suffire au diagnostic. ! Âge moyen = 19 ans.
! Image métaphysaire corticale en verre dépoli. • Localisation :
! Cernée d’un liseré de condensation périphérique. ! Siège métaphysaire ou diaphysaire.
⇒ Cocarde. ! Peut être cortical, médullaire ou sous-périosté.
• Evolution : • Clinique :
! Disparition à l’âge adulte. ! Douleurs NOCTURNES.
! Dégénérescence sarcomateuse < 1%. ! Typiquement bien calmées par les AINS +++.
• Traitement : • Imagerie :
+++
! Abstention thérapeutique ! Image ostéolytique centrale de petite taille = NIDUS (bien visualisé
en TDM et acquisition spiralée).
o Ostéochondrome (exostose ostéogénique) : ! Entourée d’une importante sclérose réactionnelle.
• Epidémiologie : → Zone d’ostéocondensation.
! Fréquent. • Evolution :
! Âge moyen = 12 ans. ! Récidive locale si exérèse incomplète.
• Localisation : • Traitement :
! Région métaphysaire des os longs. ! Surveillance.
→ Naissant perpendiculairement à la métaphyse et se dirigeant ! Exérèse chirurgicale ou percutanée si possible.
vers la diaphyse. → Curetage ou électrocoagulation/laser ou radiofréquence.
• Clinique :
! Asymptomatique. o Chondrome (enchondrome) :
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2016-17
• Epidémiologie : ! Épiphyse.
! Tumeur à différentiation cartilagineuse. • Traitement :
! Âge moyen = 20 ans. ! Résection chirurgicale complète suivie d’une reconstruction articulaire.
! Si multiple : maladie d’Ollier.
• Localisation : TUMEURS OSSEUSES MALIGNES : (LE PLUS SOUVENT PRES DU GENOU, LOIN DU COUDE)
! Région métaphysaire. o Ostéosarcome :
+++
! Le plus souvent dans les os DISTAUX (doigts). • Epidémiologie :
• Clinique : ! Tumeur primitive le plus souvent en cause.
+++
! Asymptomatique. ! Terrain : adolescent, adulte jeune, hommes .
! Douleur. • Localisation :
! Fracture pathologique. ! Métaphyse des os longs :
++++
• Imagerie : → Genoux , humérus proximal.
! Ostéolyse bien limitée. ⇒ Près du genou/loin du coude.
! Parsemée de calcifications annulaires. • Clinique :
+++
• Evolution : ! Etat général conservé .
! Transformation maligne = 1%. ! Douleurs osseuses inflammatoires.
→ Les formes rhizoméliques sont les plus susceptibles de ! Tuméfaction.
dégénérer. • Imagerie :
• Traitement : si douloureux " ablation monobloc. ! Ostéolyse.
! Ou Ostéocondensation.
o Dysplasie fibreuse : ! Ou mixte.
• Epidémiologie : Âge moyen = 30 ans. ! Signes de malignité.
• Localisation : • Evolution :
+++
! Os longs des membres inférieurs : ! Risque de métastases pulmonaires (20% au moment du diagnostic)
→ Touche habituellement le col fémoral ou les côtes. et de décès.
• Clinique : ! Traitée : 60-70% de guérison.
! Asymptomatique : découverte fortuite. → Dépend de la forme + chimiosensibilité.
! Parfois douleur. • Traitement :
• Imagerie : ! Polychimiothérapie pré-opératoire.
! Image en verre dépoli avec condensation périphérique. ! Exérèse monobloc extratumorale + reconstruction.
• Evolution : peut dégénérer dans de très rares cas. ! Chimiothérapie adjuvante.
o Sarcome d’Ewing :
o Tumeur à cellules géantes : • Epidémiologie :
• Synoviale. ! Tumeur dérivée de cellules neurectodermiques issues des crêtes
• Épidémiologie : neurales.
! Le plus souvent bénigne. ! Terrain : Enfant, adolescent et adulte jeune.
! Parfois agressive et/ou récidivante. • Localisation :
• Localisation : ! Ubiquitaire :
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→ Diaphysaire. ! Image lytique : ostéolyse.
→ Ou métaphyse des os longs/plats. ! Parsemée de calcifications annulaire (en « pop-corn »).
→ Scapula, côte, bassin. ! Extension aux parties molles adjacentes.
• Clinique : • Evolution :
+++
! AEG /Fébricule-fièvre. ! 70% de guérison.
! Douleurs osseuses. • Traitement :
! Tuméfaction osseuse. ! Chirurgical seulement :
• Imagerie : → Radio/chimiothérapie inefficaces.
! Ostéolyse (lésion ostéolytique). ⇒ Exérèse monobloc large.
! Bordée d’une réaction périostée en BULBE D’OIGNON.
+++
! Important envahissement des parties molles caractéristiques .
Diagnostics différentiels
DEVANT AEG + FIEVRE :

+++
o Penser à l’ostéomyélite chronique .
• D’où l’envoi systématique en BACTERIOLOGIE des pièces d’anapath.
II. TUMEURS OSSEUSES SECONDAIRES
• Biopsie médullaire. Epidémiologie

• Évolution :
! Risque de métastases pulmonaires +++ et de décès. o Touche principalement les adultes (seconde moitié de la vie).
ème
! Traitée : 40% de guérison. o 4 site métastatique des néoplasies, après les métastases lymphatiques,
• Traitement : pulmonaires et hépatiques.
! Association chimiothérapie, chirurgie +/- radiothérapie. o Tumeurs primitives ostéophiles : « PPRST ».
o Chondrosarcome : • Poumon.
• Epidémiologie : • Prostate " Métastases ostéocondensantes !!
! Tumeur à différenciation cartilagineuse. • Rein.
! Chez l’adulte > 40 ans. 2H/1F. • Sein.
• Localisation : • Thyroïde (squelette axial).
! Bassin, fémur proximal. o Sites les plus touchés :
• Clinique : • Rachis lombaire et thoracique.
! Installation insidieuse. • Bassin, côtes, sternum.
! Peu symptomatique. • Fémurs, humérus.
! Douleurs, tuméfaction. • Crâne.
• Imagerie : o Les métastases sont :
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• Le plus souvent multiples. ! Métastases ostéocondensantes :
• Pas toujours symptomatiques ! → Plus rares.
+++
→ Surtout sur cancer de prostate .
→ Aspect en « vertèbre ivoire ».
Clinique ! Signes orientant vers une fracture vertébrale pathologique :
→ Localisation au-dessus de T4.
CIRCONSTANCES REVELATRICES : → Rupture de la corticale.
o AEG. → Fracture asymétrique/hétérogène.
o Douleurs osseuses de rythme inflammatoire : → Atteinte de l’arc postérieur.
• Persistantes, nocturnes, insomniantes. → Atteinte du mur postérieur.
• Résistantes aux antalgiques. ⇒ Recul du mur.
o Complications : ⇒ Complication neurologique/épidurite.
• Fractures spontanées pathologiques. → Atteinte des parties molles.
+++
• Signes neurologiques en rapport avec une compression : • TDM/IRM :
! Radiculaire ou médullaire. ! Surtout pour les métastases rachidiennes.
• Signes d’hypercalcémie. → Recherche épidurite/compression médullaire.
+++++
• Scintigraphie osseuse :
+++
NPO RECHERCHE DU CANCER PRIMITIF ! Systématique.
! Dépiste les métastases asymptomatiques :
→ Foyer d’hyperfixation.
Examens complémentaires → Permet de guider les radiographies.
+++
o Npo recherche du cancer primitif :
• Après examen clinique complet.
o Bilan biologique :
• TDM-TAP.
• NFS-CRP :
• PSA chez l’homme/Mammographie chez la femme.
! Recherche un syndrome inflammatoire .
• Bilan phosphocalcique : • Echographie thyroïdienne .
o Biopsie d’une métastase osseuse
! Recherche hypercalcémie :
• Qu’en dernier ressort :
→ Dosage de la PTHrp pour différencier métastase et syndrome
+++ ! Si facilement accessible :
paranéoplasique
! Permet :
! Augmentation des PAL :
→ D’orienter sur l’origine de la lésion.
• EPP.
→ Confirmer le caractère primitif ou secondaire.
• Marqueurs : PSA, AFP, BHCG.
o Bilan d’imagerie :
• Radiographies standards : Traitement
! Métastases ostéolytiques :
→ Signes de malignité (limites floues, ruptures corticales…). TRAITEMENT PALLIATIF :
+++
o Immobilisation :
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• Repos.
• Collier cervical, corset, plâtre… Mon mémento
o Antalgiques classiques :
o
• Antalgiques de pallier adapté à l’EVA (rapidement 2 puis 3).
o Coanalgésiques : o
• AINS. o
+++.
• Corticoïdes o
• SI douleurs neurogènes : o
! Neuroleptiques. o
! Antiépileptiques.
+++ o
• Biphosphonates :
! Perfusions mensuelles : o
→ Raréfient, atténuent et ralentissent la survenue des o
évènements osseux (douleurs, fractures, compressions o
neurologiques). o
→ Préviennent et traitent les hypercalcémies. o
o Psychotropes :
o
• Anxiolytiques.
• Antidépresseurs. o
o Eventuellement : o
• Radiothérapie externe. o
! A visée antalgique. o
! Si foyer unique/douloureux/menaçant.
o
• Chirurgie :
! Ostéosynthèse préventive ou curative :
o
→ En cas de fracture ou menace de fracture. o
! Prothèse avec ou sans exérèse partielle. o
! Vertébroplastie/Kyphoplastie o
o
o
o
o
o
o
o
o
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Type du tumeur Ostéome ostéoïde, Chondromes Tumeur à cellules géantes Ostéosarcome Chondrosarcome Sarcome d’Ewing
+++
Localisation Métaphysaire ou Proche d’un cartilage Epiphysaire Genou Bassin 40% des cas
diaphysaire de conjugaison Fémur 30%
+++
(métaphyse )
Clinique typique Douleur nocturne Jeune, garçon <20 Homme de 40 ans Enfant, garçon
soulagée par AINS ans Douleurs Os plats et os longs
Douleurs Tuméfaction Douleur
inflammatoires
Radiographie Ostéolyse avec nidus Ostéolyse avec Lyse métaphysaire Lyse polycyclique irrégulière Appositions périostées et
entourée d’une calcifications = (pas toujours !) rompant la corticale atteinte des parties
sclérose importante diagnostic de certitude Atteintes des parties molles
molles
+/- métastases
pulmonaires
synchrones (20%)
Conduite à tenir Biopsie-exérèse Biopsie Diagnostic histologique indispensable : BIOPSIE (avec repérage du trajet de la
diagnostique chirurgicale biopsie)
DANS UN CENTRE DE REFERENCE
Traitement Exérèse par Surveillance si Chirurgical Lourd : chirurgie Chirurgie Polychimiothérapie +
thermoablation sous asymptomatique Reconstruction articulaire mutilante, Chimio/radiorésistant chirurgie
TDM ou chirurgical Ablation monobloc si ensuite chimiothérapie pré
douloureux et post opératoire
Survie 80% à 5 ans >65% à 5 ans 65% à 5 ans

Caractéristique BENIN BENIN Bénin le plus souvent mais MALIN MALIN MALIN
parfois
agressive/récidivante
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Lésions péri-articulaires et ligamentaires.
Objectif CNG : LCP : choc direct antéro-postérieur
o Diagnostiquer une lésion péri-articulaire de l’épaule. Clinique :
o Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou Gravité : craquement audible/déboitement/impotence immédiate et persistante
o Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville Épanchement articulaire/flessum antalgique/avalement TTA
o Diagnostiquer une fracture bi-malléolaire Testing : laxité valgus/varus/test de Lachman
Recommandations : Tiroir antérieur 20-30°/ressaut rotatoire/tiroir postérieur à 90° de flexion
o Collège de chirurgie orthopédique et de traumatologie (imageries) Lésions associées !!
Paraclinique :
NOTIONS CLÉS Radiographie/IRM du genou différée
Complications :
LUXATIONS GLENO-HUMERALES
Amyotrophie du quadriceps/douleur et raideur résiduelle/laxité
Physiopath : chronique/syndrome méniscal/arthrose fémoro-tibiale
Traumatisme indirect ++
Clinique : LESIONS MENISCALES DU GENOU
Antérieures ++/Adulte jeune/heure du traumatisme/heure du dernier Clinique :
repas/main dominante/prise d’anticoagulants Douleur/blocages aigus/hydarthrose récidivante/instabilité
Attitude traumatisés des MS/abduction+RI/épaulette/coup de
Signe de Oudard/grinding test d’Appley/manœuvre de MacMurray/test de
hâche/comblement du sillon delto-pectoral/élargissement antéro-post
Genety
Vacuité de la gleine/vide sous acromial/signe de Berger Lésions associées ligamentaires et osseuses
Lésions associées ! Paraclinique :
Paraclinique : Radio Radiographies/IRM du genou
Complications : Instabilité antérieure/récidive/algodystrophie Complications :
Récidives/syndrome méniscal persistant/algodystrophie/arthrose fémoro-tibiale
PATHOLOGIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS
Traitement :
Clinique :
Traitement chirurgical si persistance d’instabilité chronique/sujet motivé
Conflit sous-acromial : manœuvre de Neer/Yocum/Hawkins
Testing : Jobe/Patte/Gerber/Press Belly Test/Palm-up test FRACTURES BI-MALLEOLAIRES CHEZ L’ADULTE
Paraclinique : Physiopath :
Radiographie de l’épaule/Arthroscanner/IRM Traumatisme en abduction/rotation externe/adduction
Traitement : Clinique :
Antalgiques-AINS/infiltrations corticoïdes si échec
Lésions associées ++
Kinésithérapie
Paraclinique :
Traitement chirurgical
Radiographie standard +/- TDM de cheville
Complications :
LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU Déplacement secondaire/ostéo
Physiopath : arthrite/enraidissement/algodystrophie/pseudarthrose/cal vicieux/arthrose talo-
LLI : traumatisme en valgus crurale
LLE : traumatisme en varus
Traitement :
LCA : hyperextension active/traumatisme appuyé
Traitement orthopédique (fracture non déplacée/contre-indication cutanée)
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Traitement chirurgical : fractures déplacées/ouverte/échec du traitement Clinique
orthopédique
EXAMEN PHYSIQUE :
/!\ Dans cette fiche :
SPE = Sciatique poplitée externe. !! Systématiquement rechercher les complications vasculo-nerveuses (rares) +++
ME/MI = Ménisque externe/interne. !! L’auscultation pulmonaire fait partie de l’examen ++
DV : Decubitus ventral.
SPI : sciatique poplité interne. o Inspection :
AVP : Accident de la voie publique. • Attitude des traumatisés du membre supérieur
CTC : corticoïdes. • Tuméfaction au niveau de l’articulation acromio-claviculaire
LLI/LLE : ligament latéral interne/externe. • Parfois déformation avec saillie de l’extrémité distale de la clavicule
PAPE: point d’angle postéro-externe. o Palpation :
PAPI: point d’angle postéro-interne.
• Douleur élective en regard de l’articulation
! Mobilisation active limitée par la douleur, notamment lors de
l’abduction au-delà de 90°
o Deux signes témoignent du degré d’atteinte :
I. LESIONS PERI-CLAVICULAIRES • Mobilité en « touche de piano » de l’extrémité distale de la clavicule
DISJONCTIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES : • Tiroir antéropostérieur
STADES DEFORMATION TOUCHE DE TIROIR LESIONS

Définition/Généralités PIANO ANTEROPOSTERIEUR
I Non Non Non Entorse ligaments
o Lésion intéressant le sujet jeune (25 ans) acromio-claviculaires
o Mécanisme lésionnel : supérieurs
• Direct par chute sur le moignon de l’épaule II Non Modérée Non Rupture des
o Rappels anatomiques : ligaments acromio-
• Les moyens de stabilisation de cette articulation sont : claviculaires
! Capsule articulaire et ligaments intrinsèques acromio-claviculaires III Modérée Oui Modéré II + rupture des
! Ligaments coraco-claviculaires (conoïde et trapézoïde) ligaments coraco-
! Chape trapézo-deltoïdienne claviculaires
IV Oui Oui Oui III + rupture de la
chape trapézo-
deltoïdienne
o Les stades IV peuvent être associés à :

• Une perforation cutanée
• Une irréductibilité
• Des lésions associées osseuses et/ou vasculo-nerveuses et/ou pulmonaires
2016-17 2/20
Examens complémentaires LÉSIONS STERNOCLAVICULAIRES :
o Radiographies face + profil de scapula Définition/Généralités

• Pas pour le diagnostic positif " Diagnostic clinique +++
• Systématiques afin : o Rares
! D’éliminer une fracture, une complication o Circonstance de survenue :
! D’apprécier le déplacement pour les stades III et IV • AVP dans près de la moitié des cas
o Scanner de l’épaule o Mécanisme lésionnel :
• En cas de traumatisme complexe de la ceinture scapulaire • Compression de la cage thoracique
! Soit directe (compression d’avant en arrière)
Traitement ! Soit indirect (compression latérale)
Dans tous les cas : Clinique

o Antalgiques en urgence
o Immobilisation antalgique EXAMEN PHYSIQUE :
• Appareillage thoraco-brachial type Dujarrier
!! Comprend la recherche de complications vasculo-nerveuses et pulmonaires
TTT FONCTIONNEL
o TTT symptomatique o Les lésions sont classées en 3 degrés
o Immobilisation antalgique courte 5 à 10j
o Activités pouvant être reprises à 15j STADES DEFINITION DEFORMATION CLINIQUE LESIONS
I Entorse Non Douleur élective sterno-claviculaire Entorse
TTT ORTHOPEDIQUE ligaments
o Immobilisation 3 semaines coude au corps sterno-
claviculaires
TTT CHIRURGICAL II Subluxation Modérée Mobilité anormale antéro- Rupture des
o Afin de réparer des lésions ligamentaires et/ou stabiliser l’extrémité distale de la postérieure ligaments
clavicule sterno-
claviculaires
o Les séquelles douloureuses ou l’instabilité secondaire peuvent faire l’objet d’une
III Luxation Tuméfaction volumineuse, épaule
prise en charge chirurgicale secondaire antérieure raccourcie et projetée vers l’avant,
(fréquente) tête inclinée du côté de la lésion, II + rupture
STADES TTT FONCTIONNEL TTT ORTHOPEDIQUE TTT CHIRURGICAL Oui gêne augmentée lors du décubitus des
I Oui Oui si hyperalgique Non Luxation Dépression comblée par l’œdème, ligaments
II Oui Oui Non postérieure compression vasculaire ou costo-
III Non Oui Oui si jeune sportif ou rétro- nerveuse fréquente, voire viscérale claviculaires
IV Non Non Oui sternale (dysphagie ou gêne respiratoire)
(rare) Réduction en URGENCE
2016-17 3/20
Examens complémentaires II. LUXATIONS GLENO-HUMERALES
o Radiographies face + profil Définition
• Systématiques
o TDM injecté o Perte de contact entre la tête humérale et la glène scapulaire.
• Permet le diagnostic o On distingue :
• Elimine une complication vasculaire • Luxations antérieures dans > 95% des cas.
• Luxations postérieures dans < 5% des cas.
Traitement • Luxations inférieures et supérieures : exceptionnelles.
En urgence LUXATIONS ANTÉRIEURES D’ÉPAULE :

o Antalgiques
o Immobilisation antalgique
Généralités
TTT FONCTIONNEL
o Pour le stade I EPIDEMIOLOGIE :
o Identique à celui des entorses acromio-claviculaires o Touchent surtout l’adulte jeune ou âgé.
TTT ORTHOPEDIQUE PHYSIOPATHOLOGIE :

o Pour les stades II et III o Lors du traumatisme, la tête se retrouve expulsée de la glène.
o Immobilisation pendant 6 semaines coude au corps • Vient se loger en avant de la scapula.
o Ce déplacement implique des lésions capsulo-ligamentaires antérieures.
TTT CHIRURGICAL o Le labrum glénoïdien est lésé au niveau antéro-inférieur.
o Pour les stades III instables après réduction o La capsule peut aussi se décoller en arrachant le périoste.
o Peut consister en une ligamentoplastie associée à une stabilisation par brochage • Décollement capsulo-périosté en avant de la scapula.
o Les séquelles douloureuses ou esthétiques peuvent faire l’objet d’une PEC MECANISMES LESIONNELS :
+++
chirurgicale secondaire o Traumatisme indirect .
• Résection du quart interne de la clavicule • Chute sur la paume de la main ou sur le coude.
• Le membre supérieur étant en abduction/rétropulsion/rotation externe.
o Traumatisme direct (exceptionnel) :
• Choc direct postéro-externe.
2016-17 4/20
Clinique ! Fractures de la tête humérale.
→ Col chirurgical / extrémité supérieure de l’humérus
o Lésions capsulaires et labrales
INTERROGATOIRE :
o Terrain : • Lésion de Bankart
! Désinsertion du labrum et de la capsule dans la zone antéro-
• Homme jeune et sportif.
inférieure
• Main dominante.
o Neurologiques :
o Anamnèse :
• Lésion du nerf circonflexe/axillaire
• Circonstances du traumatisme/mécanisme lésionnel.
! Anesthésie face externe du moignon de l’épaule.
• Heure du traumatisme et du dernier repas.
! Perte de la contraction isométrique du deltoïde.
• Prise de médicaments anticoagulant/antiagrégant.
• Lésion du plexus brachial.
o Signes fonctionnels :
o Vasculaires :
• Douleur intense au niveau de l’épaule.
• Lésion des vaisseaux axillaires.
• Impotence fonctionnelle totale.
! Palpation des pouls.
! Recherche hématome axillaire ± œdème cyanotique.
EXAMEN PHYSIQUE : BILATERAL ET COMPARATIF :
! urgence : Réduction puis artériographie.
o Inspection :
o Musculo-tendineuses :
• De face :
• Rupture de la coiffe des rotateurs.
! Attitude des traumatisés du membre supérieur (ATMS).
! Atteinte :
! Attitude vicieuse du bras en abduction/rotation externe.
→ Rupture du supra-épineux et infra-épineux fréquente
! Signe de l’épaulette (saillie de l’acromion).
→ Rupture du subscapulaire rare
! Coup de hache externe.
! Examen clinique :
! Comblement du sillon delto-pectoral.
→ Impotence fonctionnelle
• De profil :
! Elargissement antéro-postérieur de l’épaule. → Douleurs persistantes après 3 semaines
! Arthroscanner
o Palpation :
→ Confirme diagnostic
• Vacuité de la glène.
→ Evalue les possibilités de réparation chirurgicale
• Vide sous-acromial antérieur.
• Palpation de la tête sous le processus coracoïde.
DIAGNOSTIC POSITIF :
o Mobilisation :
• Cliché de face :
• Signe de Berger : Attitude vicieuse en abduction/rotation externe.
! Vacuité de la glène.
! Disparition de l’interligne articulaire.
BILAN DES LESION ASSOCIEES :
o Osseuses : • Cliché de profil :
! Projection de la tête humérale en avant de la glène.
• Fracture de glène.
! Fracture/Eculement du bord antéro-inférieur de la glène.
• Fractures humérales :
! Encoche humérale de Malgaine (lésion de « Hill-Sachs »).
! Fractures du trochiter (tubercule majeur)
2016-17 5/20
o Complications secondaires et tardives.
• Instabilité antérieure/luxation récidivante
! Définition :
→ (Sub)luxations récidivantes de plus en plus fréquentes pour
des traumatismes de moins en moins importants.
→ S’accompagnent de lésions associées (labrum, glène, coiffe).
! Clinique :
→ Luxations récidivantes
→ Syndrome du labrum (bourrelet)
⇒ Impression de subluxation avec ressaut
→ Epaule douloureuse instable
→ Syndrome du bras mort
⇒ Perte de force douloureuse
DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE : ! Examen physique (bilatéral et comparatif) :
o Luxation extra-coracoïdienne (en dehors de la coracoïde). → Tiroir antéro-postérieur.
+++
o Luxation sous-coracoïdienne (forme la plus fréquente). → TEST D’APPREHENSION +++ = signe le + spécifique
o Luxation intra-coracoïdienne (en dedans de la coracoïde). ⇒ Patient assis, bras en élévation latérale à 90°,
examinateur effectuant une rotation latérale forcée et
une pression d’arrière en avant sur l’épaule
⇒ Si le patient demande l’arrêt : positif
→ Test du sillon.
Complications (referentiel d’orthopédie)
o Evolution favorable dans > 95% des cas. ! Examens complémentaires

o Complications aiguës : → Radiographies standard, recherche :
• Cf bilan des lésions associées. ⇒ Encoche postérieure à l’ESH.
⇒ Emoussement du bord antérieur de la glène.
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! Arthroscanner/IRM, recherche : o Immobilisation
→ Lésion de la coiffe des rotateurs. • Bandage coude au corps type Dujarrier ou Mayo Clinic.
→ Décollement de la capsule articulaire. • Conservé nuit et jour
! Traitement : STABILISATION CHIRURGICALE ! Pendant 6 semaines chez le patient de moins de 30 ans
→ Intervention de Latarjet. → Risque de récidive
⇒ Butée osseuse coraco-dienne. ! Pendant 3 semaines chez le patient de plus de 30 ans
→ Intervention de Bankart. → Risque de raideur
⇒ Réinsertion du labrum et capsulo-myorraphie.
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :
• Capsulite rétractile o Antalgiques ± Myorelaxants.
! Rare
! Touche surtout la population entre 40 et 60 ans MESURES ASSOCIEES :
! Plus fréquente en cas de fracture associées ou de lésion de la coiffe o Rédaction d’un CMI descriptif/Arrêt de travail.
+++
des rotateurs o Education : informer du risque de récidives .
+++
! Diagnostic : o Rééducation pour lutter contre enraidissement .
→ Diminution de la mobilité passive • Débutée dès l’ablation de l’immobilisation.
! Traitement préventif :
→ Immobilisation courte des sujets > 40 ans SURVEILLANCE :
→ TTT antalgique adapté o Clinique : Douleur, pouls périphérique, examen neurologique.
+++
o Para-clinique : Contrôle radiologique post-réductionnel puis à distance.
Traitement
LUXATIONS POSTÉRIEURES D’ÉPAULE :
TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE :
o Réduction en urgence. Généralités
+++
• Après contrôle radiologique éliminant une fracture .
• Douce et progressive par manœuvres externes, dont les + courantes sont : EPIDEMIOLOGIE
+++
! Technique de Milch o Beaucoup plus rares que la luxation antérieure et souvent méconnue .
→ Bras placé très progressivement en rotation latérale et
abduction à 150° MECANISMES LESIONNELS :
→ La tête humérale est repoussée d’une main o Flexion-Adduction-Rotation interne :
→ Puis le bras est ramené en rotation médiale, coude au corps • Crises convulsives.
! Technique de Kocher • Electrocution.
→ Nécessite un patient détendu et peu algique o Choc direct violent antéro-postérieur :
→ Bras placé en adduction puis en rotation latérale • Contexte d’AVP.
+++
• Examen clinique et radiographique avant et après réduction . o Sport de contact.
• Si impossible : sous anesthésie générale au bloc. (source : orthopédie-brest.fr)
2016-17 7/20
Clinique TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :
±
• Antalgiques Myorelaxants.
EXAMEN PHYSIQUE : BILATERAL ET COMPARATIF :
MESURES ASSOCIEES :
o Inspection :
o Rédaction d’un CMI descriptif/Arrêt de travail.
• Attitude des traumatisés du membre supérieur (ATMS). +++
o Education : informer du risque de récidives .
• Attitude vicieuse du bras en rétropulsion/adduction/rotation interne. +++
o Rééducation pour lutter contre enraidissement .
• Proéminence du processus coracoïde.
• Débutée dès l’ablation de l’immobilisation.
o Palpation :
• Tête humérale peu déplacée.
SURVEILLANCE :
• Disparition du vide sous-acromial postérieur.
o Clinique :
o Mobilisation :
• Douleur, pouls périphérique, examen neurologique.
• Attitude irréductible du bras en rotation interne. o Para-clinique :
+++
• Perte de la rotation externe passive et active : pathognomonique . +++
• Contrôle radiologique post-réductionnel .
• TDM de l’épaule à distance :
Examens complémentaires ! Evaluation de la surface de l’encoche de MacLaughlin.
→ Traitement chirurgical si surface > 25%.
o Radiographie de l’épaule face + profil de Lamy ou de Bloom-Obata.
o TDM d’épaule : III. PATHOLOGIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS
• Aucun intérêt pour le diagnostic positif.
• Bilan des lésions associées, recherche :
! Enfoncement antéro-interne de la tête humérale ou encoche de Physiopathologie
MacLaughlin.
o Pathologie très fréquente de l’adulte de > 40 ans .
o Correspond à la rupture d’un ou plusieurs tendons de la coiffe :
Traitement
• Supra-épineux.
• Infra-épineux.
TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE :
• Sub-scapulaire.
o Réduction en urgence.
+++ • Petit rond.
• Après contrôle radiologique éliminant une fracture .
o Survient en général sur des tendons présentant déjà des lésions dégénératives.
• Douce et progressive par manœuvres externes.
• Mais peut quelques fois survenir chez des sujets jeunes.
! Traction axiale/rotation externe.
+++ o La rupture du chef long du biceps y est fréquemment associée.
• Examen clinique et radiographique avant et après réduction .
• Mais son tendon se fixe sur la glène et non sur l’humérus.
• Si impossible : sous anesthésie générale au bloc.
o Immobilisation :
• Bandage coude au corps type Dujarrier ou Mayo Clinic.
• Durée 3 à 6 semaines.
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Clinique o Evaluation des mobilités passives et actives, contre résistance
• Elévation antérieure ou flexion (plan sagittal)
INTERROGATOIRE : • Elévation latérale ou abduction (plan frontal)
o Terrain : • Elévation antéro-latérale (plan de la scapula, 30°)
• ATCD médicaux (goutte, CCA) et chirurgicaux de l’épaule. • Rotations latérales
• Profession et loisirs ! I = coude au corps
o Anamnèse : ! II = 90° d’abduction, bras dans le plan frontal
! III = 90° de flexion, bras dans le plan sagittal
• Eventuel mécanisme lésionnel.
! Chute, mouvements contrariés. • Rotation médiale
o Evaluation musculaire
• Douleur : signe majeur.
! Siège à la partie antérieure du moignon de l’épaule • Supra-épineux
! Irradie vers le coude ! Signe de Jobe :
! Caractère NOCTURNE, insomniant. → 2 bras à 90° d’élévation latérale et 30° d’élévation antérieure,
• Sensation de craquement – accrochage douloureux. coudes tendus, pouces vers le sol
• Impotence fonctionnelle absente en général. → L’examinateur tente d’abaisser les bras contre résistance du
! Tableau d’épaule pseudo-paralytique patient
⇒ Douleur pure = tendinite
EXAMEN PHYSIQUE : BILATERAL & COMPARATIF : ⇒ Douleur et impotence = rupture
o Inspection : o Infra-épineux et petit rond (rotateurs latéraux)
• Recherche amyotrophie de la fosse supra et infra-épineuse, du deltoïde • Signe de Patte
• Recherche décollement de la scapula (déficit du dentelé antérieur) ! 2 bras à 90° d’élévation latérale et 30° d’élévation antérieure, coudes
o Recherche un conflit sous-acromial / souffrance de la coiffe fléchis, paumes vers le sol
• Manœuvre de Neer : ! L’examinateur s’oppose à la bascule de la main vers le haut et
! Bras en rotation interne, élévation antéro-latérale du bras l’arrière
! Douleur par conflit antéro-supérieur → Douleur = tendinite du long biceps
• Manœuvre de Yocum : → Impotence = Amyotrophie des rotateurs latéraux
! Main du bras examiné sur l’épaule opposée, élévation active du → Chute du bras = rupture de l’infra-épineux
coude • Signe du portillon
! Douleur par conflit antéro-médial ! On maintien le bras en rotation latérale maximale, lors du
• Manœuvre de Hawkins : relâchement de la prise :
! Bras en rotation externe, abaissement passif de l’avant-bras → Si l’avant-bras revient spontanément sur le ventre = rupture
! Douleur par conflit antéro-supérieur ou antéro-médial des rotateurs latéraux
o Sub-scapulaire
• « Lift off test » de Gerber
! Bras en rétropulsion, rotation interne, coude fléchi, avant-bras
horizontal derrière le dos
→ Incapacité de décoller la main du dos = rupture
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• « Belly-press test o IRM
ème
! Si le patient est incapable de faire le test précédent • En 2 intention, pour une étude plus fine.
! Le patient garde fermement la main sur l’abdomen
! L’examinateur essai de décoller la main Traitement
→ Impotence = atteinte du sub-scapulaire
o Tendon du long biceps
TRAITEMENT MEDICAL :
• Palpation directe du tendon dans le sillon intertuberculaire, passivement et o Repos +++ / Physiothérapie
lors d’une élévation antérieure o Antalgiques-AINS.
! Douleur = tendinite o Infiltrations intra-articulaire et/ou sous-acromiale de corticoïdes à discuter
• Signe de Gilcresst ou « palm-up test »
! Bras à 90° d’élévation antérieure, coude étendu, paume vers le haut REEDUCATION :
! L’examinateur tente d’abaisser le membre supérieur contre o Kinésithérapie
+++.
résistance du patient • Lutte contre la douleur

→ Douleur = tendinite • Gain de mobilité articulaire
→ Ressaut douloureux = instabilité • Renforcement musculaire
• On note parfois le signe de « Popeye » • Techniques spécifiques
! Dans le cas d’une rupture spontanée de ce tendon ! Recentrage dynamique de la tête humérale, recentrage passif,
renforcement des muscles abaisseurs, travail du rythme scapulaire
Examens complémentaires TRAITEMENT CHIRURGICAL :
o Indications/arguments pour :
o Radiographie de l’épaule : • En cas de tendinopathie non rompue
• Face en rotation neutre, interne et externe. ! C’est le TTT médical et la rééducation qui priment
• Profil de Lamy. ! L’acromioplastie qu’en dernier recours chez l’adulte d’âge mûr
o Diagnostic positif : • En cas de rupture de la coiffe
ère
• Pincement sous-acromial. ! Le TTT de 1 intention est médical
• Calcifications sous-acromiales. ! En l’absence d’amélioration après 6 mois, discuter l’indication
• Remaniement à type de densification (trochiter et face < acromion). chirurgicale en fonction de la tolérance, de la demande fonctionnelle
• Acromion crochu pourvoyeur de conflit sous-acromial. et des lésions anatomiques
o Arthroscanner : → Réparation chirurgicale non systématique !
• Examen de référence une fois le diagnostic posé. o TTT à ciel ouvert ou arthroscopie ++ pouvant être :
• Il permet : • Réparateur
! De confirmer le siège de l’atteinte : ! Réinsertions tendineuses
→ Petit rond, sus ou infra-épineux, sub scapulaire ! Transferts tendineux
! D’étudier l’étendue de la lésion : ! Lambeaux musculaires
→ Rupture partielle/complète, superficielle/profonde • Palliatif antalgique (lésions non réparables)
! D’étudier le degré de rétraction tendineuse : ! Ablation de la bourse sous-acromiale
→ Au trochiter/A l’apex de la tête humérale/A la glène ! Ténotomie du long biceps
! D’étudier le degré de dégénérescence graisseuse du muscle.
2016-17 10/20
IV. LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU. • PAPE (point d’angle postéro-externe).
! Zone de renforcement capsulaire (coque condylienne latérale).
! Empêche la rotation interne du tibia.
Généralités
MÉCANISMES LÉSIONNELS :
EPIDEMIOLOGIE : o Mécanisme classique (accident foot/ski)
o Touchent surtout l’adolescent et l’adulte jeune de sexe masculin. • Traumatisme en valgus, rotation latérale, genou en semi-flexion " VALFE
o Facteurs favorisants : • A l’inverse l’association d’une flexion, rotation latérale et valgus est plus
• Sports pivots. rare " VARFI
+++
! Avec contact : ski . o Entorse du LLI
! Sans contact : football, rugby, sport de combat. • Traumatisme en VALGUS .
+++
• AVP. ! Genou à 30° de flexion.

o Entorse du LLE :
RAPPELS ANATOMIQUES : • Traumatisme en VARUS .
+++
o Genou : ! Genou à 30° de flexion.

• Articulation tri-compartementale peu congruente o Lésions isolées du LCA :
• Stabilité assurée par : • Traumatisme appuyé (Contraction quadriceps + rotation interne).
! Système passif capsulo-ligamentaire et méniscal. • Hyperextension active du genou (shoot dans ballon).
! Système actif musculaire péri-articulaire.
o Pivot central : ligaments croisés : o Lésions isolées du LCP :
• LCA : • Choc direct antéro-postérieur (syndrome du tableau de bord).
! Oblique vers l’avant, depuis face médiale du condyle fémoral latéral ! Genou à 90° de flexion.
jusqu’à la surface pré-spinale. o Luxations du genou :
! Action " stabilisation anterieure (genou en charge). • Toujours secondaires à un traumatisme violent.
→ Limite la translation tibiale antérieure (genou en extension). • Les luxations postérieures sont les plus fréquentes.
• LCP : • La rupture du pivot central reste la règle.
! Oblique vers l’arrière, depuis face latérale du condyle fémoral médial • Complications immédiates :
jusqu’à la surface rétro-spinale. ! Cutanée " Contusion, ouverture.
! Action " STABILISATION POSTERIEURE. ! Vasculaires " Lésion de l’artère poplitée .
+++
→ Limite la translation tibiale postérieure (genou en flexion). ! Neurologiques " Paralysie du nerf fibulaire commun (SPE).
o Plan capsulo-ligamentaire médial : o Triade
• LLI (LCM) : • Associe 3 lésions déstabilisantes parmi :
! Empêche le valgus. ! LLI (LCM), LLE (LCL), PAPI, PAPE, LCA, LCP
• PAPI (point d’angle postéro-interne) : ! Dont le LCA et le LCP
! Zone de renforcement capsulaire (coque condylienne médiale). o Pentade
! Empêche la rotation externe et le récurvatum du tibia). • Associe 4 lésions déstabilisantes
o Plan capsulo-ligamentaire latéral
• Dont le LCA et le LCP
• LLE (LCL) :
! Empêche le varus.
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MECANISME VALGUS RECURVATUM HYPER- FLEXION EXTENSION EXAMEN PHYSIQUE " BILATERAL & COMPARATIF : SIGNES D’ENTORSE
EXTENSION VALFE VARFI + valgus
o Inspection :
Association LCM LCP LCA isolé LCM LCL LCM
lésionnelle (faisceau PAPI + PAPE PAPI PAPE PAPI • Epanchement articulaire (genou œdématié, inflammatoire).
superficiel) LCA LCA LCP • Attitude en flessum antalgique.
Dénomination Entorse Accident du Triade Triade Triade • Ecchymoses latérales (en regard des insertions ligamentaires
bénigne du tableau de antéro- antéro- postéro-
périphériques).
genou bord interne de externe interne
Don (très rare) (rare) • Avalement de la TTA (évocateur d’une rupture du LCP).
O’Donoghue • Trouble de la statique (genu varum ou valgum).
(la plus o Palpation :
fréquente)
Poursuite des Fonction de + LCA + LCP + LCP + LCA
• Palpation des insertions/trajets ligamentaires périphériques.
contraintes la position Pentade Pentade Pentade Pentade • Etude des mobilités articulaires actives et passives.
Dénomination postérieure interne externe interne o Recherche signes de gravité :
• Hémarthrose " choc rotulien.
o Gravité lésionnelle • Récurvatum asymétrique de Hugston (en extension)
• Bénigne ! Traduit l’atteinte des coques condyliennes
! Lorsque l’examen clinique permet d’affirmer l’intégrité du système ! Lésion : LCL + PAPE + LCA + LCP / Pentade externe
central avec atteinte strictement périphérique
• Grave BILAN DES LESIONS ASSOCIEES :
! Lorsqu’il existe une atteinte centrale avec ou sans lésion o Méniscales :
+++
périphérique • Palpation de l’interligne articulaire .
o Osseuses :
Clinique • Palpation rotule et plateaux tibiaux (fracture ?).
• Recherche une luxation de la patella
INTERROGATOIRE : ! Patella encore luxée et hémarthrose contante
o Terrain : ! Test de Smillie positif
• ATCD d’atteinte du genou (ligamentaire, méniscale, ostéoarticulaire…). → Tendance à la luxation latérale
• Profession/Niveau sportif (motivation pour chirurgie). ! TTT orthopédique en urgence
o Anamnèse → Attelle amovible en extension pendant 3 semaines
• Circonstances de survenue de l’accident/Date de l’accident. → Appui autorisé
• Mécanisme lésionnel. o Cutanées :
o Signes fonctionnels : • Recherche contusion, ouverture.
• Douleur (le long des trajets ligamentaires). o Vasculaires :
+++
• Impotence fonctionnelle. • Palpation pouls poplités .
o Signes de gravité : ! Avant et après réduction en cas de luxation postérieure.
o Nerveuses :
• Craquement audible.
• Atteinte du nerf fibulaire commun (SPE).
• Sensation de déboitement (évoque une lésion du pivot central)
o Recherche de lésions de l’appareil extenseur
• Caractère total immédiat et persistant de l’impotence fonctionnelle.
• Test = verrouillage quadriciptal
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! Absence de contraction : sidération musculaire • Réalisés sous anesthésie, comportant :
! Ascension de la patella sans verrouillage : rupture du ligament ! Face en extension, en valgus et varus forcé
patellaire (tendon rotulien) ! Face en flexion à 20°, en valgus et varus forcé
! Contraction sans mobilisation de la patelle : rupture du tendon ! Profil en flexion à 20°, et translations antérieure et postérieure
quadricipital ! Flexion à 90°, en tiroirs antérieur et postérieur
! Profil en extension et recurvatum (avec cliché comparatif)
EXAMEN DES LAXITES A REPETER APRES DISPARITION DOULEUR (2-3 SEMAINES) : • Réalisés en urgence différée devant une luxation de genou ou suspicion de
o Dans le plan frontal : pentade
o Testing du LLI : ! Systématiques avant toute réparation ligamentaire complexe
• Laxité en VALGUS à 20-30° de flexion " Rupture du LLI.
• Persistante en extension " Atteinte du PAPI. o IRM du genou
o Testing du LLE : • Examen de seconde intention
• Laxité en VARUS à 20-30° de flexion " Rupture du LLE. • Prescrit généralement à 10 jours du traumatisme en l’absence de signe de
• Persistante en extension " Atteinte du PAPE. gravité
DANS LE PLAN SAGITTAL : • En cas de suspicion de triades, pentades ou luxations, il sera prescrit durant
o Testing du LCA : l’hospitalisation
• Test de Lachman-Trillat. • L’IRM est fiable pour le dépistage :
! Tiroir antérieur à 20-30° de flexion. ! Des lésions du pivot central
! Arrêt mou (lors de la translation tibiale antérieure) ! Des lésions méniscales
o Jerk test ou test de Macintosh : ! Des lésions ostéochondrales
• Ressaut rotatoire lors d’une contrainte en valgus-flexion-RI.
+++
o Testing du LCP : o Artériographie " en urgence si luxation du genou .
• Tiroir postérieur à 90° de flexion (lors de la translation tibiale postérieure) • Au bloc, sur table.
• " Avalement de la TTA. • Bilan précis des lésions de l’artère poplitée.
Examens complémentaires Complications
o Radiographie standard o Evolution favorable en cas de rupture du LCA non traitée :

• Non indispensable si l’examen clinique est rassurant • > 80% des patients pas gênés dans la vie quotidienne.
• De face, profil, vues axiales des patellas (30, 60 et 90°) • < 20% des patients reprennent activité sportive normale.
• Elles permettent : o Complications aiguës :
! De dépister des fractures ou des avulsions des insertions ligamentaires • Cf Bilan des lésions associées.
! De rechercher un déplacement anormal o Complications précoces :
→ Bâillement articulaire (" rupture ligamentaire) • Amyotrophie du quadriceps.
→ Subluxation rotatoire et/ou par translation • Douleur/Raideur résiduelles.
• Algodystrophie.
o Clichés dynamiques o Complications tardives " histoire naturelle (+++)
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• Laxité ligamentaire chronique. • Antalgiques, AINS, glaçage
! Laxité antérieure. • Rééducation précoce
! Instabilité " Déboitements du genou. ! Physiothérapie, entretien des amplitudes articulaires, travail de la
• Syndrome méniscal : proprioception, verrouillage quadricipital et étirement des muscles
! Lésion du ménisque médial > latéral. ischio-jambiers
• Arthrose fémoro-tibiale :
! Essentiellement interne, puis globale. o Rupture du LCA
• Rééducation précoce
Traitement ! Entretien de la musculature et des amplitudes articulaires
• Discuter la stabilisation chirurgicale (fonction du patient et de sa demande)
Lieu de PEC ! Par ligamentoplastie
o Ambulatoire pour les lésions bénignes du genou : ! Suivie d’une rééducation prolongée
! Arrêt des activités sportives 6 à 9 mois
• Entorse bénigne du LCM
• Suspicion de lésion isolée du LCA
o Lésions complexes
• Luxation réduite de la patella
• Soit TTT orthopédique
o Hospitalisation nécessaire devant :
! Gouttière cruropédieuse pendant 45 jours sans appui
• Luxation de genou
! Pouvant être suivi d’un TTT chirurgical en cas de laxité résiduelle
• Suspicion de triade ou de pentade
→ Notamment pour les triades antéro-internes (rupture du LCA)
• Hémarthrose hyperalgique
• Soit TTT chirurgical
! En urgence différée pour les pentades, triades antéro-externes ou
Dans tous les cas
postéro-internes
o Repos de l’articulation
o Mise en place d’une attelle amovible en extension pendant la phase aiguë (10-15j)
o Rupture du LCP
o Prévention antithrombotique 10 jours (sauf entorse bénigne peu douloureuse)
• Isolée
o Glaçage, antalgiques et AINS
! TTT orthopédique ou chirurgical (avulsion osseuse ou < 35 ans)
• Associée à d’autres lésions " TTT chirurgical
Mise en décharge
o Luxations
o Réservée aux tableaux hyperalgiques ou en cas de lésions graves
o Sous couvert d’une prévention antithrombotique • EN URGENCE :
! ARTERIOGRAPHIE ou ANGIOSCANNER
Ponction articulaire → Pour éliminer une lésion de l’artère poplitée qui sera réparée
o Dans des conditions d’asepsie stricte en extrême urgence +++
o Peut être réalisée en urgence dans un tableau hyperalgique ⇒ Chirurgie endovasculaire ou à ciel ouvert
• Si le genou est luxé
Principes du traitement selon les lésions ! Réduction sous AG en urgence
o Entorse bénigne du LCM ! Plusieurs possibilités existent :
• Attelle amovible quelques jours si douleurs importantes → Le membre est non ischémique
! Relayée par une genouillère 15j ⇒ Immobilisation (attelle) et surveillance
2016-17 14/20
→ Le membre n’est plus ischémique après réduction • Pas de notion de traumatisme.
⇒ Immobilisation par attelle • Il s’agit d’un stade de pré-arthrose.
⇒ Artériographie orientant vers un éventuel geste o Malformative :
chirurgical vasculaire • Malformation congénitale.
• Si le genou est déjà réduit ! Discoïde/Hypermobile/méga-corne antérieure ou postérieure.
! Immobilisation • ME > MI (90/10).
! Les risques vasculaires sont identiques
• TTT chirurgical traumatologique en urgence Clinique
! Réservé aux luxations irréductibles et/ou ouvertes
• PEC chirurgicale secondaire
INTERROGATOIRE :
! Fonction des lésions ligamentaires et associées
o Terrain :
→ Rupture de l’appareil extenseur, fractures, lésions nerveuses…
• ATCD d’entorse de genou (rupture de LCA)/de pathologie du genou.
+++
• Profession/Niveau sportif .
V. LESIONS MENISCALES DU GENOU. o Anamnèse :
• Notion de traumatisme/Circonstances de survenue.
Etiologies • Mécanisme lésionnel évocateur.
+++
o Signes fonctionnels = signes cardinaux de Trillat .
o Traumatique : • Douleur :
• Adulte jeune, prédominance masculine ! En regard de l’interligne articulaire.
• Sportif (75%) : football+++, ski… • Blocages aigus itératifs en flexion :
• Autres (25%) : activités professionnelles (carreleurs) ! Rendant l’extension complète impossible " Flessum antalgique.
• Surtout MI > ME (75/25). ! Traduit une luxation de l’anse de sceau dans l’échancrure.
+++ ! Réduction parfois spontanée.
• Favorisée par une lésion du LCA (à rechercher systématiquement).
• Répond à la classification de Trillat : • Epanchement (Hydarthrose récidivante)
! Stade 1 : • Sensation d’instabilité.
! Avec parfois dérobement du genou.
→ Fente verticale postérieure.
! Stade 2 :
EXAMEN PHYSIQUE " BILATERAL & COMPARATIF :
→ Fente étendue vers l’avant.
o Inspection.
→ Forme une bandelette en anse de
• Debout :
sceau.
! Trouble de la statique (genu varum ou valgum).
→ Episodes de blocage aigu par luxation
! Etude de la marche :
de l’anse de sceau dans l’échancrure
• Couché " recherche signes de souffrance articulaire prolongée.
inter-condylienne.
! Amyotrophie du quadriceps :
! Stade 3 :
! Effacement des reliefs de la rotule : épanchement articulaire.
→ Luxation permanente de l’anse de
o Palpation :
sceau dans l’échancrure inter-condylienne.
o Dégénérative : • Douleur à la palpation de l’interligne articulaire.
• Recherche blocage à l’extension du genou " luxation d’une anse de sceau.
• Adulte d’âge mûr (40-50 ans), prédominance masculine.
2016-17 15/20
+++
• Recherche un choc rotulien (devant toute hydarthrose). ! Bilan des lésions osseuses associes (arthrose ).
• Recherche un kyste méniscal. o IRM du genou
• Etude des mobilités articulaires actives et passives. • T1, T2/coupes frontales, axiales et sagittales.
! Flexion/Extension/Rotation. • Recherche :
! Fissuration méniscale.
TESTING DES MENISQUES " IMMEDIAT : ! Hypersignal T2 intraméniscal.
o Signe de Oudard = Cri méniscal. ! Luxation d’une anse de sceau.
• Douleur à la palpation de l’interligne articulaire lors de l’extension → Disparition du croissant
progressive du genou. méniscal triangulaire
o Grinding test d’Appley : périphérique.
• Patient en décubitus ventral, genou en flexion. → Hyposignal T2 méniscal dans
• Douleur à la compression axiale associée à des mouvements de rotation. l’échancrure.
! Douleur en RI/RE " Méniscopathie latérale/médiale. ! Bilan des lésions associées.
+++
o Manœuvre de MacMurray : → Lésion ligamentaires (LCA ).
• Extension progressive sur un genou en valgus-flexion-rotation externe.
• Recherche ressaut méniscal audible et palpable en médial. Complications
o Test de Genety :
• Patient en DV, jambes en flexion dépassant de la table. o Histoire naturelle d’une lésion méniscale non traitée.
• Entendre progressivement. • Régression des symptômes.
! La jambe qui descend le moins bas est atteinte au niveau méniscal. • Intervalle libre.
• Récidives des crises douloureuses.
BILAN DES LESIONS ASSOCIEES : o Complications des lésions méniscales après traitement.
+++
o Ligamentaires .
• Syndrome méniscal persistant :
• Palpation des insertions/trajets ligamentaires. ! Instabilité réflexe persistante.
• Testing à la recherche de laxité : ! Hydarthrose récidivante.
! Systématiquement rechercher une lésion du LCA associée. ! Douleur résiduelle.
o Osseuses : • Syndrome algoneurodystrophique.
• Examen de la rotule. • Arthrose fémoro-tibiale .
+++
! Recherche gonarthrose (signe du rabot).
• Recherche douleur osseuse localisée (fracture ?).
Traitement
Examens complémentaires TRAITEMENT FONCTIONNEL :
o Systématique à la phase aiguë.
o Radiographie standard 2 genoux : o Protocole RICE.
• En charge face + profil. • Repos : Décharge partielle par béquilles
• Incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion. • Glaçage.
! Aucun intérêt pour le diagnostic positif. • Contention : Semi-rigide par attelle pneumatique type Air Cast.
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• Ou élastique (strapping).
• Jambe surélevée. MECANISMES LESIONNELS/CLASSIFICATION DE DUPARC :
o Antalgiques-AINS. Remarque : Fondée sur le niveau du trait de fracture de la malléole externe.
TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE : Remarque : Tuberculaire désigne le ligament tibio-fibulaire antérieur.
o Si entorse grave.
o Botte plâtrée 6 semaines. o Traumatisme en abduction :
o Ou attelle pneumatique 6 semaines avec cannes anglaises. • Trait de fracture fibulaire : sus-tuberculaire.
+++
• Diastasis tibio-fibulaire .
MESURES ASSOCIEES : • Doit faire rechercher une fracture du col de la fibula.
+++
o Rééducation/kinésithérapie . ! Fracture de Maisonneuve.
• Physiothérapie antalgique. • Traumatisme en rotation externe
• Lutte contre enraidissement et l’amyotrophie. o Trait de fracture fibulaire : inter-tuberculaire.
• Récupération des amplitudes articulaires/Renforcement musculaire. o Pas de diastasis.
• Rééducation proprioceptive. • Traumatisme en adduction :
o Arrêt de travail/rédaction d’un CMI descriptif. o Trait de fracture fibulaire : sous-tuberculaire.
o Dispense de sport. o Pas de diastasis.
o Anticoagulation préventive si plâtre.
o Prescription de béquille (cannes anglaises) et d’attelle.
Clinique
INTERROGATOIRE :
TRAITEMENT CHIRURGICAL : o Terrain :
o Indications :
• ATCD de fracture/entorse de la cheville.
• Persistance d’instabilité chronique. +++
• Profession/Activité sportive .
• Sujet motivé, jeune et sportif. o Anamnèse :
o Modalités :
• Notion de traumatisme/Circonstances de survenue.
• Ligamentoplastie de substitution (tendon du court fibulaire).
• Mécanisme lésionnel évocateur.
• Heure du traumatisme et du dernier repas.
VI. FRACTURES BI-MALLEOLAIRES CHEZ L’ADULTE • Prise de médicaments anticoagulant/antiagrégant.
Généralités • Douleur du coup de pied.
• Impotence fonctionnelle totale.
+++
EPIDEMIOLOGIE : • Craquement audible .
o Fractures fréquentes.
ème
• 3 position derrière les fractures de l’EIR et l’ESF. EXAMEN PHYSIQUE : BILATERAL ET COMPARATIF (EXEMPLE DE LA SUS-TUBERCULAIRE) :
o Circonstances de survenue variables. o Inspection :
• Simple faux-pas chez le sujet âgé. • Déformation en coup de hache externe.
• AVP, accident de sport, accident du travail chez le sujet jeune. • Saillie interne du tibia proximal (pouvant menacer la peau).
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o Palpation : o Complications aiguës :
• Points douloureux exquis à la palpation des malléoles. • Cf Bilan des lésions associées.
• En cas de fracture sus-tuberculaire. o Complications secondaires :
+++
! Palpation systématique du col de la fibula (attention de • Cutanées .
Maisonneuve). ! Phlyctènes, désunion de cicatrice, nécrose secondaire.
+++
! Risque infectieux /Facteur de mauvais pronostic.
BILAN DES LESIONS ASSOCIEES : • Déplacement secondaire :
+++
o Cutanées " Fréquentes et précoces. ! Déplacement sous plâtre fréquent après traitement orthopédique.
• Ecchymose. • Ostéo-arthrite de la cheville :
• Souffrance : phlyctène, décollement. ! Complique une fracture ouverte/des lésions cutanées secondaires.
• Ouverture (Cauchoix 1). o Complications tardives :
o Remarque : Facteurs de mauvais pronostic " Risque de nécrose secondaire. • Enraidissement.
• Ostéo-articulaires • Algodystrophie.
o (Sub-)luxation postérieure de la cheville • Pseudarthrose.
• Neurologiques • Cals vicieux.
o Lésion du nerf fibulaire commun (SPE) • Arthrose talo-crurale post traumatique.
! Dans les fractures de Maisonneuve
• Vasculaires Traitement
o Exceptionnelles
o Palpation systématique des pouls périphériques avant et après réduction.
MISE EN CONDITION :
! Pédieux et tibial postérieure.
o Hospitalisation en urgence en chirurgie orthopédique
• Pose VVP
Examens complémentaires • A jeun
• Bilan préopératoire, consultation d’anesthésie
o Radiographie standard de la cheville face + profil et jambe entière face + profil.
• En urgence. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE :
• AVANT et APRES REDUCTION manuelle du foyer de fracture. o Indications :
o ± TDM de la cheville • Fracture non déplacée.
• Etude des traits de fracture articulaires. • Contre-indication cutanée.
! Fractures complexes du coup de pied. • Ostéoporose sévère.
o Modalités :
• Réduction :
! En extrême urgence.
! Par manœuvres externes de « l’arrache botte ».
Complications ! Sous contrôle radiologique " Doit être parfaite.
• Immobilisation :
o Evolution favorable après réduction parfaite et rééducation active. ! Plâtre cruro-pédieux 6 semaines.
• Délai de consolidation : 3 mois. ! Puis botte plâtrée 6 semaines.
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TRAITEMENT CHIRURGICAL :
o Indications :
• Fractures déplacées
• Fractures ouvertes
• Echec du TTT orthopédique
o Modalités :
• Réduction du foyer de fracutre
! En extrême urgence si risque de souffrance cutanée
! Sinon au bloc/sous AG/sous contrôle scopique
• Contention interne du foyer de fracture par ostéosynthèse
! A foyer ouvert : plaque-vis
! A foyer fermé : fixateur externe si Cauchoix III
MESURES ASSOCIEES :
+++
o Rééducation/kinésithérapie .
• Précoce sous plâtre : mobilisation orteils/contractions isométriques.
• Après ablation : récupération des amplitudes articulaires/renforcement.
musculaire/proprioception.
o Traitement symptomatique : antalgiques (+SAT-VAT et ATB si fracture ouverte).
o Arrêt de travail/rédaction d’un CMI descriptif.
o Anticoagulation préventive.
o Prescription de béquille (cannes anglaises).
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Mon memento
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Prothèses et ostéosynthèses
Objectif CNG : /!\ Dans cette fiche :
o Connaître les principales complications et les principes de suivi des prothèses TVP = Thrombose veineuse profonde.
articulaires. PTH = Prothèse totale de hanche.
o Connaître la consolidation osseuse normale et pathologique.
o Connaître les principales complications et les principes de suivi des ostéosynthèses.
I. CONNAÎTRE LES PRINCIPALES COMPLICATIONS & LES
Recommandations : PRINCIPES DU SUIVI DES PROTHÈSES ARTICULAIRES.
o Collège à paraitre
Sources : Généralités
o Département d’Enseignement Ostéo-Articulaire - UPMC Université Paris Est –
Créteil, Paris 12 o Ostéosynthèse : Moyen utilisé pour stabiliser une fracture osseuse ou un segment
osseux par rapport à un autre.
o Arthroplastie : Remplacement d’une partie ou totalité d’une articulation.
NOTIONS CLÉS
Définition : Ostéosynthèse : Moyen utilisé pour stabiliser une fracture / un
segment osseux. Complications
Arthroplastie : Remplacement d’une partie ou totalité d’une articulation.
4 PRINCIPALES :
Complications des prothèses articulaires : Infection, luxation, usure et
descellement, inégalité de longueur des MI, raideur, tendinites, fractures péri-
INFECTION DE PROTHESE ARTICULAIRE = ARTHRITE SEPTIQUE SUR MATERIEL
prothétiques, défaut d’intégration et TVP.
PROTHETIQUE
o Peut être d’apparition brutale : Aiguë.
Suivi des prothèses : Clinique et radiologique 1 fois par an pendant 5 ans puis 1
o Peut être aussi latente ou chronique :
fois / 2 ans.
• Source de descellement septique ou d’écoulement purulent chronique par
une fistule.
Consolidation osseuse normale : Cal osseux 5 phases puis redevient normal en 18
o C’est le délai d’apparition des signes infectieux (épanchement, fièvre, cicatrice
mois.
inflammatoire et écoulement purulent…) qui va déterminer le reste de la prise en
charge :
Consolidation osseuse pathologique : Cal vicieux, pseudarthrose et ostéome.
• Lors d’infection aiguë (< 1 mois suivant la chirurgie).
 Traitement : Lavage articulaire + ATB adaptée.
Ostéosynthèse : A foyer ouvert ou fermé.
• Lors d’infection chronique (> 1 mois après l’intervention).
Complications ostéosynthèse : Précoces : Déplacement 2ndR, infection du  Traitement : Lavage articulaire + Changement d’implant + ATB
matériel. adaptée.
Tardives : Cal vicieux et pseudarthrose. o Aucune ATBthérapie ne doit être instituée avant que les prélèvements
+++
Générales : TVP, algo-neuro-dystrophie et douleur. bactériologiques chirurgicaux au contact du matériel ne soient réalisés .
Suivi : Consultation + Radio à 6 sem, 3 mois et 1 an. LUXATION DE PROTHESE
2016-17 1/4
o Correspond à une perte permanente de congruence articulaire des implants • Un liseré péri-prothétique.
prothétiques. • Déplacement de l’implant par rapport au segment osseux sur lequel il a été
o Il faut avertir les patients de ce risque de luxation : implanté  Le changement de prothèse doit être envisagé.
• Certains mouvements sont à éviter voire interdire en post-opératoire.
o Concerne surtout les PTH+++ :

• Dépend du type de prothèse, du couple de frottement et de la voie d’abord
utilisée.
o Ces luxations doivent être réduites par manœuvres externes sous anesthésie.
o Peuvent être récidivantes :
• Discuter du changement de prothèse.
INEGALITE DE LONGUEUR DES MI

o Classique après une PTH.
o Souvent asymptomatique.
o Parfois ressentie par le patient : impose l’utilisation d’une compensation par
semelles.
AUTRES COMPLICATIONS
o Complications mécaniques :
• Raideur articulaire.
USURE PROTHETIQUE & DESCELLEMENT • Tendinites postopératoires :
o L’usure d’une prothèse est inévitable est liée au frottement des pièces  PTH : Psoas ou moyen fessier++.
prothétiques l’une contre l’autre.  PTG : Rotulienne ou quadricipitale.
o Peut être douloureuse quand elle entraîne un descellement ou un granulome. • Fractures péri-prothétiques :
o L’organisme développe une réaction de résorption macrophagique liée à l’usure,  Font suite à une chute.
entraînant une résorption osseuse responsable du descellement de prothèse.  Nécessite soit une réduction et ostéosynthèse, soit un changement
o Le descellement est responsable de douleur mécanique. de la prothèse.
o En cas de descellement précoce, rechercher une origine infectieuse. • Défauts d’intégration des prothèses sans ciment :
o Il se traduit radiologiquement par :
2016-17 2/4
 Provoquent des douleurs chroniques mécaniques. • Parfois, nécessité de traiter un cal vicieux par ostéotomies de correction.
o Complications générales : o La pseudarthrose :
• Thromboses veineuses profondes. • Aseptique :
 Absence de consolidation d’une fracture après un délai de 6 mois
Surveillance (avant on parle de retard de consolidation).
• Septique :
o Le suivi clinique et radiologique d’une prothèse est assuré par le chirurgien  Absence de consolidation osseuse liée à l’infection du foyer de
orthopédiste : fracture.
• Analyse le résultat fonctionnel obtenu.  Traitement : Excision du tissu de pseudarthrose + ATB adaptée aux
prélèvements prolongée (au moins 3 mois) + Reconstruction par
• Surveille l’évolution de l’usure et ses conséquences.
greffe osseuse.
o L’HAS recommande :
o L’ostéome :
• 1 consultation par an les 5 premières années.
• Excroissances osseuses dont le développement est inadapté :
• Puis tous les 2 ans : Rapprochée à 1 an si usure importante sur les radios. +++
 Situés dans les parties molles (muscles ).
 Engendre une raideur articulaire importante.
 Impose souvent une chirurgie d’exérèse.
II. CONNAÎTRE LA CONSOLIDATION NORMALE & PATHOLOGI-
QUE.
III. CONNAÎTRE LES PRINCIPALES COMPLICATIONS & LES
CONSOLIDATION OSSEUSE NORMALE : PRINCIPALES DU SUIVI DES OSTÉOSYNTHÈSES.
o Ensemble des phénomènes physiologiques aboutissant à la cicatrisation de l’os.
o Les fractures consolident par la formation d’un cal osseux en 5 phases : Généralités
• Phase 1 : Hématome fracturaire (J1).
• Phase 2 : Inflammation (J3-J7).
o Les ostéosynthèses sont utilisées pour traiter les fractures.
• Phase 3 : Constitution d’un cal mou (J7 à J21).
o L’objectif : Obtenir une consolidation osseuse de la fracture la plus anatomique
• Phase 4 : Constitution d’un cal dur (J21 à J60). possible afin de restituer la meilleure fonction possible du segment osseux
• Phase 5 : Remodelage du cal (> J60). fracturé.
o L’os redevient peu à peu identique à ce qu’il était avant la fracture : o On distingue deux méthodes d’ostéosynthèses :
• Il arrive à son terme en 18 mois. • Les ostéosynthèses à foyer ouvert :
 Nécessite un abord chirurgical du foyer de fracture.
• Les ostéosynthèses à foyer fermé :
CONSOLIDATION OSSEUSE PATHOLOGIQUE :  Mise en place du matériel d’ostéosynthèse de part et d’autre du
On distingue 3 types de consolidation pathologique : foyer de fracture.
o Le cal vicieux :  Peuvent être percutanés (vis et broches) :
• Consolidation d’un os en mauvaise position. → Le matériel est introduit par des incisions millimétriques.
• Peut engendrer une gêne fonctionnelle importante ou favoriser une
arthrose à moyen terme.
2016-17 3/4
Complications TARDIVES :
o Pseudarthrose.
o Cal vicieux.
PRECOCES :
o Déplacement 2ndR :
GENERALES :
• Faillite de la tenue du matériel sur l’os.
o Thrombose veineuse profonde.
• Impose des reprises chirurgicales complexes :
o Algo-neuro-dystrophie.
 Soit nouvelle ostéosynthèse.
o Douleurs.
 Soit parfois arthroplastie pour des fractures articulaires.
Traitement
o La surveillance correspond au suivi de l’apparition de la consolidation osseuse :

• Déterminera la reprise progressive des activités antérieures.
o En général :
• Consultation + Radiographies de contrôle à 6 sem, 3 mois et 1 an.
o Le matériel a une utilité temporaire et pourra être retiré à distance de la fracture
(18 mois) quand il est gênant.
o Infection du matériel d’ostéosynthèse : Mon Mémento

• Peut être immédiate et liée à l’intervention quand la fracture était fermée :
 Contamination peropératoire le plus souvent à Staph Aureus. o
• Peut également être liée à la gravité de la fracture qui était ouverte
(contamination au moment du traumatisme). o
• Dans les 2 cas :
 Clinique : o
→ Cicatrice inflammatoire et douloureuse. Risque : Désunion
avec fistule. o
 Radiographie recherche :
→ Lyse autour du matériel. o
→ Appositions périostées.
 Traitement : o
→ Lavage.
o
→ ± modifications d’ostéosynthèse et greffes.
→ Dans les cas les plus sévères, amputation. o
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Fractures fréquentes de l’adulte et du sujet âgé
Objectif CNG : I. FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR
o Diagnostiquer une fracture de l’extrémité supérieure du fémur, en connaître les
implications sur l’autonomie du patient.
o Diagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius. Epidémiologie
Recommandations : ème
o Collège d’orthopédie à paraitre 2 urgence traumatologique la plus fréquente chez le sujet âgé (après les fractures
de l’EIR).
o Facteurs de risques
• Prédominance féminine
NOTION CLÉS • Terrain ostéoporotique
Clinique • Facteurs de risque de chute
ESF : Douleur / Impotence fonctionnelle / Raccourcissement / Adduction / R°E
EIR : Douleur / Impotence fonctionnelle / ATMS / Main botte radiale / Dos ou
Ventre de fourchette / Douleur palpation épiphyse radiale ascensionnée / Physiopathologie
Horizontalisation de la ligne bi-‐styloïdienne
Paraclinique RAPPELS ANATOMIQUES ET RADIOLOGIQUES
ESF : Bassin de face / Hanche face + profil chirurgical d’Arcelin o Extrémité supérieure du fémur constituée de :
EIR : Poignet face + profil • Tête fémorale
Complications • Col fémoral
ESF : • Jonction métaphyso-‐épiphysaire
*Surmortalité § Grand trochanter ; Petit trochanter
*Si ostéosynthèse : OATF / Pseudarthrose aseptique du col / Coxarthrose o Région basi-‐cervicale : zone de grande fragilité
*Si arthroplastie : Luxation / Descellement / Cotyloïdite / Infection / Fracture o Angle cervico-‐diaphysaire : 125 – 135°
itérative • Coxa VALGA si > 135° ; Coxa VARA si < 125°
EIR :
*Aigues : lésions associées +++
*Secondaires : Déplacement II sous plâtre / Enraidissement doigts / Sd canal
carpien
*Tardives : Cal vicieux / Pseudarthrose / Neuroalgodystrophie / Douleur / Raideur
/ Rupture tendon long extenseur du pouce
Traitement
ESF : NPO anticoagulation / rééducation (fauteuil et appui précoce) / éducation
*# cervicale vraie : Vissage (Garden I et II) / Arthroplastie de hanche (Garden III et
IV)
*# trochantérienne : Réduction et ostéosynthèse
EIR : Réduction + ostéosynthèse / immobilisation / rééducation / éducation
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o Artère circonflexe postérieure : vascularisation des ¾ supérieurs de la tête
fémorale EXAMEN PHYSIQUE BILATERAL ET COMPARATIF +++ (hanche controlatérale !)
• Risque de nécrose ischémique de la tête très élevé dans les fractures o Inspection
cervicales vraies déplacées • Aspect typique si Garden 3 et 4
• Pas de risque pour les fractures trochantériennes § Raccourcissement/Adduction/Rotation externe
• Pas de déformation si Garden 1 et 2 ou si fracture trochantérienne
CIRCONSTANCES DE SURVENUE o Palpation
o Fractures TRAUMATIQUES +++ (>90% des cas) • Si fracture du col :
• Simple chute de sa hauteur chez le sujet âgé ostéoporotique § Douleur à la palpation inguinale
• Contexte de polytraumatisme chez le sujet jeune § Massif trochantérien indolore
o Fractures PATHOLOGIQUES (<10% des cas) • Si fracture trochantérienne :
• Tumeurs osseuses primitives ou secondaires § Grand trochanter douloureux et ascensionné +++
• Iatrogénie (corticothérapie)
• Ostéopathie carentielle, fracture de fatigue…
Evolution Formes cliniques
o Rapidement favorable sous traitement chirurgical
o Délai de consolidation : 3 mois
FRACTURES CERVICALES VRAIES
Clinique à Classification de GARDEN & de PAUWELS
INTERROGATOIRE
o ATCD
Déplacement tête fémorale vers le haut
• Médicaux (Tares associées)/chirurgicaux
Verticalisation des travées osseuses
o Prise médicamenteuses COXA VALGA
Engrènement du foyer de fracture
• Antiagrégant/Anticoagulant
(impaction)
o Mode de vie
• Autonomie +++ 20%
• Contexte social : A domicile/Aides/Maison de retraite…
o Anamnèse
• Circonstances de survenue/Notion de traumatisme
Angle cervico diaphysaire normal
• Heure de survenue/heure du dernier repas
Obliquité normale
• Mécanisme lésionnel NON DEPLACEE
§ Simple chute de sa hauteur/AVP Engrènement du foyer de fracture
o Signes fonctionnels (impaction)
• Douleurs vives au niveau de l’aine
• Impotence fonctionnelle totale < 1%
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FRACTURES TROCHANTERIENNES
Déplacement tête fémorale vers le bas
Horizontalisation des travées osseuses CLASSIFICATION DE ENDER
Engrènement +++ o Repose sur la position du trait de fracture par rapport au massif trochantérien
COXA VARA
Comminution postérieure o Fractures stables :
Persistance d’un pont capsulo-‐synovial • Basi-‐cervicale ou cervico-‐trochantérienne
post-‐inférieur • Per-‐trochantérienne simple
50% o Fractures instables :
• Per-‐trochantérienne complexe
Obliquité normale • Inter-‐trochantérienne
Absence d’engrènement +++ • Sous-‐trochantérienne
DESOLIDARISEE++ • Trochantéro-‐diaphysaire
Fracture désolidarisée (absence de contact
COXA VARA
capsulaire)
possible
Retour possible des travées osseuses dans

l’axe du col
30%

CLASSIFICATION DE GARDEN

o Selon (3) :

• Orientation des travées osseuses

• Angle cervico-‐diaphysaire
• Engrènement

CLASSIFICATION DE PAUWELS
o Repose sur l’angle que fait le trait de fracture par rapport à l’horizontale
• Pauwels 1 : Angle < 30°
• Pauwels 2 : Angle 30-‐50°
• Pauwels 3 : Angle > 50°

o Diagnostic positif
• Radiographies standards
§ Bassin de face
§ Hanche F+P

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Traitement (HORS PROGRAMME)
PEC
o Mise A JEUN +++/prévenir l’anesthésiste : cst° et bilan préop
TTT SYMTOMATIQUE
o Traitement antalgique : Paracétamol IV
o Immobilisation +/-‐ traction du membre inférieur
TTT CHIRURGICAL
Fracture du col garden III
o Traitement conservateur = ostéosynthèse
• TDM de hanche en cas de doute diagnostique +++
• Réduction
o Bilan pré-‐thérapeutique
§ Au bloc/sous AG/Sous contrôle scopique
• Bilan préopératoire
§ Systématique si fracture trochantérienne/ Garden III ou IV
§ Pas de réduction si Garden I ou II +++
Complications • Contention interne du foyer de fracture
§ Si fracture cervicale vraie
o Générales : → Vissage du col
• Surmortalité majeure : 15-‐20% à 3 mois
§ Si fracture trochantérienne, 2 options :
FRACTURES CERVICALES VRAIES → Foyer fermé : Clou gamma
o 3 complications si ostéosynthèse : → Foyer ouvert : Plaque-‐vis (DHS)
• Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale o Traitement non conservateur = arthroplastie de hanche
• Pseudarthrose aseptique du col fémoral • Prothèse céphalique
• Coxarthrose secondaire post-‐traumatique • Prothèse intermédiaire
o Complications si arthroplastie : • Prothèse totale
• Luxation mécanique de la prothèse
• Descellement de la prothèse Rééducation et Kinésithérapie
• Cotyloïdite (en cas de prothèse cervico-‐céphalique) o Renforcement musculaire/Récupération des amplitudes et mobilités articulaires
• Infection de prothèse (sepsis) o Mise au fauteuil précoce dès J1 +++ / Appui à J3
• Fracture péri-‐prothétique (sous la prothèse)
Mesures associées
FRACTURES TROCHANTERIENNES o Prévention des complications de décubitus
• Cal vicieux +++ • Anticoagulation préventive +++/Bas de contention
• Démontage de l’ostéosynthèse o Arrêt de travail si besoin avec rédaction du CMI
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o Prévention des chutes chez le sujet âgé (cf gériatrie)
o Correction d’une éventuelle ostéoporose sous-‐jacente
o Education du patient porteur de prothèse +++
• Eviter les positions à risque de luxation
• CI injection IM et intra articulaire du côté de la prothèse
• Prévention et TTT de tout épisode infectieux
• Consulter en urgence si douleur de hanche ou fièvre !

Surveillance

o Clinique

• Fièvre, cicatrice, mollet, neuro (nerf sciatique)

• Examen locomoteur
o Paraclinique
• Plaquettes 2x/s tant que HBPM Mécanisme lésionnel
• Radiographies de contrôle à 48h et avant la sortie o Traumatisme à BASSE ENERGIE +++
• Terrain : Femme ménopausée/simple chute de sa haute
II. FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS o Fracture par COMPRESSION-‐EXTENSION = chute en avant
• Bascule postérieure de l’épiphyse radiale
• Ascension de l’épiphyse radiale
Epidémiologie § Par impaction dans le fragment proximal
⇒ Engrènement postérieur
Urgence traumatologique la plus fréquente • Tassement postéro-‐externe
o Facteur de risque ⇒ Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne.
• Prédominance féminine • Fracture par COMPRESSION-‐FLEXION (ou extension modérée)
• Terrain ostéoporotique § Bascule antérieure de l’épiphyse radiale
• Facteurs de risque de chute § Ascension de l’épiphyse radiale
⇒ Par impaction dans le fragment proximal
§ Tassement antéro-‐externe
⇒ Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
Physiopathologie o Traumatisme à HAUTE ENERGIE +++
• Terrain : sujet jeune/traumatisme violent
DEFINITION • Fracture comminutive voire éclatement métaphyso-‐épiphysaire
o Il s’agit de fracture métaphyso-‐épiphysaires
Evolution
NOTIONS DE RADIO-‐ANATOMIE DU POIGNET NORMAL : o Rapidement favorable sous traitement chirurgical

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o Délai de consolidation : 6 semaines • Vasculaires : Palpation des pouls (plaie A.radiale exceptionnelle)
• Nerveuses : Testing du nerf médian
• Tendineuses : Atteinte du long extenseur du pouce par incarcération du
Clinique tendon dans le foyer de fracture
• Osseuses : Fracture ulnaire +/-‐ luxation associée, fracture des os du carpe
INTERROGATOIRE
o ATCD
• Médicaux (Tares associées)/chirurgicaux Formes cliniques
• Prise médicamenteuses
§ Antiagrégant/Anticoagulant
o Mode de vie FRACTURES À DÉPLACEMENT POSTÉRIEUR (95%) +++
• MAIN DOMINANTE +++
• Autonomie FRACTURES SUS-‐ARTICULAIRES (2/3)
• Contexte social : A domicile/Aides/Maison de retraite… o Fracture de Pouteau-‐Colles
o Anamnèse • Trait de fracture simple, transversal, métaphysaire
• Circonstances de survenue/Notion de traumatisme o Fracture de Gérard-‐Marchant
• Heure de survenue/heure du dernier repas • Arrachement de la styloïde ulnaire associé
• Mécanisme lésionnel
o Signes fonctionnels FRACTURES ARTICULAIRES (1/3)

• Douleurs vives du poignet o Simples
• Impotence fonctionnelle totale du poignet • Fracture cunéenne externe
• Craquement audible lors du traumatisme • Fracture de la styloïde radiale
o Complexes
EXAMEN PHYSIQUE BILATERAL ET COMPARATIF +++ (poignet controlatéral !) • Fractures sus-‐articulaires avec refend(s) articulaire(s)
o Inspection • Fractures comminutives
• Poignet tuméfié soutenue par la main controlatérale = ATMS
• De FACE : aspect typique en « main botte radiale » FRACTURES À DÉPLACEMENT ANTÉRIEUR (<5%)
§ Translation externe de la main en baïonnette
§ Saillie de la styloïde ulnaire FRACTURES SUS-‐ARTICULAIRES
• De PROFIL : o Fracture de Goyrand-‐Smith
§ Pouteau-‐Colles : aspect en « dos de fourchette » • Trait de fracture simple, transversal, métaphysaire
§ Goyrand-‐Smith : aspect en « ventre de fourchette » FRACTURES ARTICULAIRES
o Palpation o Fracture de Leteneur
• Douleur à la palpation de la styloïde radiale qui est ascensionnée • = Fracture-‐luxation marginale antérieure
• Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne o Fractures comminutives
o Bilan des lésions associées +++
• Cutanées : contusion, ecchymose, ouverture en regard
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→ De profil : Linéaire oblique en haut et en avant/Comminution
Examens complémentaires corticale antérieure/Absence d’engrènement
§ Déplacement :
DIAGNOSTIC POSITIF → De face : Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne/Index
o Radiographies standards Poignet face + profil radio-‐ulnaire distale nul ou positif/Tassement antéroexterne
de l’épiphyse radiale
• Si fracture de Pouteau-‐Colles :
§ Trait de fracture : → De profil : Bascule antérieure de l’épiphyse
radiale/Déformation en ventre de fourchette
→ De face : Simple, transversal, métaphysaire, sus-‐articulaire
→ De profil : Linéaire oblique en bas et en avant/Rupture de la
corticale antérieur + comminution corticale
postérieure/Absence de trait de refend articulaire
§ Déplacement :
→ De face : Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne/Index
radio-‐ulnaire distale nul ou positif/Tassement externe et
ascension de l’épiphyse radiale
→ De profil : Bascule postérieure/Déformation en dos de
fourchette/Engrenement postérieur avec ascension de la
styloïde radiale
Fracture de Goyrand Smith

o TDM de poignet en cas de doute diagnostique +++
o Bilan pré-‐thérapeutique
• Bilan préopératoire
Complications
AIGUES/IMMEDIATES
o Lésions associées
• Cutanées
• Vasculaires (A.radiale)
• Neurologiques (N.médian)
Fracture de Pouteau Colles • Osseuses (Ulna/Os du carpe)
• Ligamentaires (Long extenseur du pouce)
• Si fracture de Goyrand-‐Smith : o Décompensation de tares
§ Trait de fracture :
→ De face : Simple, transversal, métaphysaire, sus-‐articulaire SECONDAIRES AU COURS DE L’IMMOBILISATION
• Déplacement secondaire sous plâtre
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• Enraidissement des doigts o Réduction
• Syndrome du canal carpien • En urgence/Au bloc opératoire sous AG/Par manœuvres externes
§ Traction axiale/Flexion palmaire/Inclinaison ulnaire
TARDIVES • Sous contrôle scopique à amplificateur de brillance
• Cal vicieux +++ o Contention interne par ostéosynthèse par
• Pseudarthrose • Embrochage intrafocal percutané (Kapanji) à Foyer fermé
• Algoneurodystrophie § Si déplacement postérieur
• Iatrogénie : Rupture du tendon du long extenseur du pouce (au contact • Plaque-‐vis à Foyer ouvert
d’une broche) § Si déplacement antérieur
• Douleur/Raideurs séquellaires • Fixateur externe
• Arthrose § Si fracture ouverte ou comminutive
o Immobilisation 6 semaines
• Par manchette simple pendant 6 semaines (45J) si Pouteau-‐Colles
Surveillance • Par BABP pendant 3 semaines puis manchette plâtrée pendant 3 semaines
sinon
o Clinique
TTT orthopédique (fractures non déplacés/stables)
• Hospitalisation pour 48h puis cs à J7/J14/J21/J45
o Immobilisation 6 semaines
• Ablation des broches à 6 semaines
• Par manchette simple pendant 6 semaines (45J) si Pouteau-‐Colles
• Plâtre : douleur/fièvre/coloration/mobilisation des extrémités
• Par BABP pendant 3 semaines puis manchette plâtrée pendant 3 semaines
sinon
o Paraclinique
Rééducation et kinésithérapie
• Radiographie de contrôle à chaque consultation
o Mobilisation des doigts
• Consolidation à 6 semaines !
• Dès J1 par le patient lui même jusqu’à ablation du plâtre
• Puis rééducation active par kinésithérapie
o Mobilisation passive puis active
Traitement (HORS PROGRAMME) • Lutte contre enraidissement
PEC
o Mise A JEUN/prévenir l’anesthésiste : cst° et bilan préop
o Retrait des bijoux +++
TTT SYMTOMATIQUE
o Traitement antalgique : Paracétamol IV
o Immobilisation temporaire du foyer de fracture dans une attelle/poignet surélevé
TTT CHIRURGICAL
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Pédiatrie : ITEM 360
Fractures chez l’enfant
Objectif CNG : Généralités
o Connaître le diagnostic, les complications et les principes du traitement des
fractures de l’enfant. o Croissance de l’enfant :
o Connaître les caractères spécifiques et les complications des fractures du coude et • En longueur par le cartilage de croissance :
de la cheville de l’enfant et de l’adolescent.  Situé entre la métaphyse et l’épiphyse.
Recommandations :  D’autant + actif qu’il est situé « près des genoux, loin du coude ».
o Collège national des Pédiatres Universitaires - 6ème édition • En largeur par le périoste :
 Capacité à constituer rapidement un cal osseux et permettre le
NOTIONS CLÉS remodelage osseux.
Généralités : o Certaines fractures sont spécifiques à l’enfant :
Cartilage de croissance, périoste, fractures spécifiques de l’enfant. • Fractures sous-périostées.
• Fractures en bois vert.
Clinique : • Fractures en motte de beurre.
Côté dominant, circonstances du traumatisme, mécanisme lésionnel, douleur- • Déformations plastiques.
impotence-déformation, complications immédiates+++. • Décollements épiphysaires : Surviennent au niveau du cartilage de
croissance  Classification de Salter et Harris.
Etiologies: • Arrachement apophysaires.
(Poly)Traumatisme, fragilité osseuse constitutionnelle, fractures pathologiques,
Sd. de Silverman.
Clinique
Paraclinique :
Radio F+P  Fractures sous-périostée, en bois vert, en motte de beurre,
INTERROGATOIRE
déformations plastiques, décollements épiphysaires, arrachement.
o Caractéristiques de l’enfant :
• Âge, ATCD orthopédiques.
Complications :
Immédiates (Peau, pouls, nerfs). • Côté dominant.
2ndR (Déplacement 2ndR, Sd. des Loges-Volkmann). • Statut vaccinal.
Tardives (Inégalité/Pont d’épiphysiodèse/Cal vicieux). o Circonstances du traumatisme :
• Mécanisme lésionnel.
Traitement : • Contexte (accident, sport).
Douleur+++, surtout orthopédique+++. • Facteurs de risque de maltraitance.
Surveillance : EXAMEN PHYSIQUE

linique, surveillance sous plâtre + Radio à J8. o Evaluation de la douleur.
o Impotence fonctionnelle.
/!\ Dans cette fiche : o Attitude antalgique, déformation osseuse.
BABP = Brachio-antébrachial palmaire.
2016-17 1/6
o Signes locaux : Examens complémentaires
• Douleur à la palpation.
• Œdème, ecchymose. BILAN D’IMAGERIE
o Complications immédiates : o Clichés radiographiques avec incidence Face + Profil :
• Ouverture cutanée, anomalies vasculo-nerveuses. • Centrés sur les zones douloureuses.
• Englobant les articulations sus- et sous-jacentes.
• Signes directs :
Etiologie  Trait de fracture.
 Déplacement.
CIRCONSTANCES HABITUELLES • Signes indirects :
o Traumatismes :  Refoulement des liserés graisseux péri-articulaire (hémarthrose).
• Activités sportives de récréation.  Modification des rapports articulaires habituels.
• Accidents domestiques.  Œdème des parties molles.
o Poly-traumatismes : Rares.
SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE PROPRE A L’ENFANT
CIRCONSTANCES PARTICULIERES
o Fragilité osseuse constitutionnelle = Maladie de Lobstein :
• Fractures le plus souvent diaphysaires.
• Signes évocateurs :
 Caractère familial.
 Sclérotique bleue. Fracture sous-périostée :
 Fractures répétées pour des traumatismes minimes. Fracture de l’os mais intégrité du périoste.
o Fractures pathologiques : Source : SOFOP
• Sur lésion kystique :
 Kyste osseux essentiel, kyste anévrismal.
• Sur lésion lytique :
 Ostéosarcome, sarcome d’Ewing.
 Métastases de neuroblastome ou néphroblastome.
o Syndrome de Silverman (= Maltraitance+++) :
• A évoquer systématiquement devant un très jeune enfant.
• Radiologiquement : Fracture en bois vert :
 Lésions osseuses, fractures multiples d’âges différents. Rupture de l’os (corticale et périoste) dans le versant
 Cal osseux. convexe de l’incurvation.
 Arrachement métaphysaires, décollement périostés. Mais persistance d’une continuité corticale / périoste
dans la concavité.
Source : Université Paris Descartes
2016-17 2/6
Complications
o Déformation plastique : Incurvation pathologique sans rupture corticale.
o Fracture en motte de beurre :
IMMEDIATES
• Tassement épiphysaire par impaction de la diaphyse. o Ouverture cutanée.
o Lésions vasculo-nerveuses.
SECONDAIRES
o Déplacement 2ndR sous plâtre.
o Syndrome des loges de Volkmann.
A DISTANCE
o Inégalité de longueur des membres :
• Lié à l’allongement osseux post-fracturaire.
Source : Université Paris Descartes • Lié à une épiphysiodèse.
o Pont d’épiphysiodèse (Salter III, IV, V) :
o Décollement épiphysaire : • Pont central avec arrêt de croissance de l’extrémité atteinte.
• Atteinte du cartilage de croissance. • Pont périphérique avec désaxation.
• Classification de Salter & Harris : o Cal vicieux.
 Type I : Décollement épiphysaire pur.
 Type II : Décollement associé à une fracture métaphysaire.
 Type III : Décollement associé à une fracture épiphysaire. Traitement
 Type IV : Décollement associé à une fracture métaphyso-épiphysaire.
 Type V : Ecrasement du cartilage de croissance. GENERALITES
o 1ère urgence = Traitement symptomatique de la douleur.
o Le traitement est avant tout orthopédique.
o Le traitement chirurgical est en revanche indispensable en cas :
• De fractures articulaires déplacées.
• D’interruption de la lignée des cellules germinales du cartilage de croissance
(Salter III et IV).
MODALITES THERAPEUTIQUES
o TT. symptomatique :
• Antalgique+++ (IV en cas de TT. chirurgical).
• En cas de Tt. chirurgical : A jeun, consentement parental.
o TT. orthopédique :
• Réduction sous sédation (Aux urgences ou au bloc opératoire).
• Immobilisation par plâtre.
2016-17 3/6
o TT. chirurgical : I. SPÉCIFICITÉ : FRACTURE DU COUDE
• Fractures ouvertes : Parage plaie + Fixateur externe.
• Fractures non compliquées :
 Réduction sous AG.
 Ostéo-synthèse. Généralités
 Immobilisation.
o Mécanisme : Le plus souvent choc indirect (Chute sur la main).
REMARQUES : o Les lésions dépendent de l’âge, du fait de l’apparition progressive des principaux
o Aucun matériel d’ostéo-synthèse ne doit ponter ou traverser le cartilage de noyaux d’ossification :
croissance  Risque d’épiphysiodèse+++. • Condyle externe : 3 ans.
o Pas de TT. anti-coagulant préventif avant la puberté. • Epitrochlée (Epicondyle médial) : 6 ans.
o Pas de kinésithérapie systématique. • Trochlée : 9 ans.
• Epicondyle latéral : 12 ans.
o Type de fracture :
Surveillance • Extra-articulaire = Fractures supra-condyliennes.
• Avulsions de l’épitrochlée (± Luxations du coude associées).
EVOLUTION HABITUELLE • Fractures articulaires = Condyle externe, condyle interne, capitellum.
o Consolidation :
• 45j pour les métaphyses et épiphyses.
• 3 mois pour les diaphyses. Clinique
SURVEILLANCE SOUS PLÂTRE Il faut rechercher :

o Clinique : o Signes positifs :
• Œdème, mobilité, coloration, chaleur cutanée. • Douleur.
• Points d’appui du plâtre. • Déformation.
o Paraclinique : • Gonflement.
• Radiographie systématique à J8 (recherche déplacement 2ndR). o Complication immédiate :
• Ouverture cutanée.
• Complications vasculonerveuses :
 Pouls radial, coloration de la main :
→ Absence de pouls  Réduction en urgence au bloc.
 Tester les 3 nerfs du membre supérieur : Radial, médian, ulnaire.
Remarque : Les fractures de l’épicondyle médial doivent faire rechercher une atteinte du
nerf ulnaire, ainsi qu’une luxation de coude associée+++ ( Réduction en urgence).
2016-17 4/6
Examens complémentaires • Réduction-ostéo-synthèse à foyer fermé par broche.
• Réduction-ostéo-synthèse à foyer ouvert :
BILAN D’IMAGERIE  En cas d’échec de réduction par manœuvres externes.
o Radiographie du coude Face + Profil :  En cas de fractures en flexion.
• Après immobilisation dans une attelle (Plutôt en extension). o Immobilisation post-opératoire :
• Plâtre thoraco-brachial.
SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE • BABP + Mayo Clinic.
o Les fractures supra-condyliennes peuvent être :
• En extension (choc indirect, déplacement du fragment distal en arrière) et FRACTURES DE L’EPICONDYLE MEDIAL ET DU CONDYLE EXTERNE
sont classées en 4 stades selon Lagrange et Rigault. o Réduction-ostéo-synthèse à foyer ouvert par broche :
• En flexion (déplacement du fragment distal en avant). • Afin de s’assurer de la réduction anatomique.
o Les fractures du condyle externe correspondent à un Salter IV : • Afin de localiser le nerf ulnaire.
• Doivent être réduites anatomiquement.
II. SPÉCIFICITÉ : FRACTURE DE LA CHEVILLE

Complications
FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES Généralités

o Déviation 2ndR (cubitus varus ou valgus).
o Syndrome des loges. o Circonstance de survenue : Surtout accidents sportifs et de la voie publique.
o Infection. o Mécanisme : Le plus souvent indirect, en torsion ou compression.
o Raideur.
FRACTURES DU CONDYLE EXTERNE Clinique

o Nécrose du condyle.
o Pseudarthrose.
Il faut rechercher :
o Arthrose 2ndR.
o Signes positifs :
• Douleur à la palpaltion.
• Déformation.
Traitement = URGENCE o Complication immédiate :
• Ouverture cutanée+++ : Fréquente.
FRACTURES SUPRACONDYLIENNES • Complications vasculo-nerveuses : Rare.
o Peuvent être traitées par :
• Réduction-immobilisation simple  Méthode de Blount.
 Manchette plâtrée coude fléchi 120° fixé par une écharpe autour du
cou.
 Pour les fractures sans rupture du périoste postérieur (stades I à III).
2016-17 5/6
Examens complémentaires FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES
o Réduction par manœuvres externes sous anesthésie.
o Suivie d’une immobilisation cruro-pédieuse 6 semaines.
BILAN D’IMAGERIE
o Appui interdit.
o Radiographie de la cheville Face + Profil voire ¾.
o Scanner de cheville.
FRACTURES ARTICULAIRES
o Réduction à ciel ouvert.
SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
o Suivie d’une ostéo-synthèse par broche ou vis (ne traversant pas le cartilage).
o Classification la plus utile = Celle de Salter et Harris.
o Entité particulière = « Fracture triplane » associant :
Remarque : En cas d’ouverture ou de délabrement cutané, ne pas oublier
• Trait sagittal épiphysaire (équivalent Salter III).
l’antibioprophylaxie et préférer une immobilisation par fixateur externe.
• Trait horizontal dans le cartilage de croissance.
• Trait frontal métaphysaire (équivalent Salter II).
Mon mémento
Complications o
o
PRECOCES
o Ouverture cutanée+++.
o
o Ischémie.
o Syndrome des loges.
o
o Infection.
o Déplacement 2ndR.
o
TARDIVES
o
o Epiphysiodèse+++.
o Arthrose+++ (fracture articulaire mal réduite).
o
o
Traitement = URGENCE
o
DANS UN PREMIER TEMPS
o TT. de la douleur. o
o Immobilisation dans une attelle.
o Sur-élévation de la jambe. o
2016-17 6/6
Surveillance d’un malade sous plâtre
Objectif CNG : • Signes physiques :
o Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. § Jambe augmentée de volume, peau tendue ± luisante.
++.
Recommandations : § Pouls conservés
o Collège d’orthopédie à paraitre o Paraclinique :
• Aucun examen complémentaire à Urgence diagnostique et thérapeutique :
Le diagnostic est clinique.
NOTIONS CLÉS
• En cas de doute : Mesure de la pression des loges : Ne doit pas retarder la
Complications : +++
PEC .
nd
Précoces : Syndrome des loges, compression, déplacement 2 R, MTEV. o Traitement :
Tardives : Cal vicieux, pseudo-arthrose, enraidissement amyotrophie, SDRC I. • Fendre / Bi-valver le plâtre avec appel du chirurgien.
• Aponévrotomie de décharge en urgence au bloc opératoire (cf image).
Surveillance :
+++ • Fermeture progressive sur quelques jours.
Education du malade sous plâtre .
Réévaluation clinique systématique à 48h + Surveillance radiologique.
/!\ Dans cette fiche :

MTEV = Maladie thrombo-embolique veineuse.
SDRC = Syndrome douloureux régional complexe.
Source : Université de Grenoble

Complications DEPLACEMENT SECONDAIRE
o Définition : Déplacement du foyer de fracture sous plâtre.
o Diagnostic : Radiologique lors de la surveillance sous plâtre.
I. COMPLICATIONS PRÉCOCES o Traitement :
• Ablation du plâtre.
SYNDROME DES LOGES +++
• Réduction .
o Physiopathologie :
• ± reprise chirurgicale ou réfection du plâtre.
• Nécrose tissulaire (essentiellement musculaire) par ischémie suite à une
hyperpression intra-aponévrotique due à :
COMPRESSION
§ L’œdème post-traumatique.
o Cutanée :
§ Le plâtre. +++
• Au niveau des reliefs osseux .
o Clinique :
• Clinique :
• Signes fonctionnels :
§ Escarre sous plâtre ± sur-infection :
§ Douleur intense résistante à la morphine de survenue aiguë.
→ Douleur.
§ Déficit neurologique :
ère ++ → Mauvaise odeur.
→ D’abord sensitif : Hypo-esthésie (SPE) 1 commissure .
++ → ± Ecoulement
→ Puis moteur (gravité) : Parésie gros orteil .
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II. COMPLICATIONS TARDIVES
• CAT :
§ Fenêtrer ou fendre le plâtre. CAL VICIEUX
§ Soins locaux. o Définition :
§ ± anti-biothérapie anti-staphylococcique si nécessaire.
• Consolidation du foyer de fracture dans une position anormale.
o Artérielle :
• Favorisée par :
• Clinique : § Défaut initial de réduction.
§ Pâleur.
§ Déplacement secondaire négligé.
§ Froideur. o Clinique :
§ Absence de pouls.
• Déformation / relief osseux anormal.
• CAT : Fendre le plâtre.
• Gêne esthétique.
o Veineuse :
o Traitement : Ostéotomie de ré-axation.
• Clinique :
§ Œdème en aval du plâtre.
§ Cyanose des extrémités.
o Nerveuse :
• Clinique :
§ Déficit sensitivomoteur dans le territoire concerné.
+++
→ N. fibulaire et N. ulnaire .
MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE

Source : institut de la main
o TVP ± embolie pulmonaire.
PSEUDARTHROSE ASEPTIQUE
o Définition :
• Absence de consolidation après un délai supérieur au double du délai
standard :
§ 3 mois au MS.
§ 6 mois au MI.
o Clinique :
• Douleur du foyer de fracture à l’appui.
• Mobilité du foyer de fracture.
o Radiologique :
• Persistance du trait de fracture.
• Ecart inter-fragmentaire.
2016-17 2/4
o Traitement : o Dans tous les cas :
• Excision du foyer de pseudarthrose. • Radiographie sous plâtre immédiate.
• Greffe avec de l’os spongieux autologue. • Contrôle systématique dans les 48h.
• Ostéosynthèse. FREQUENCE DE LA SURVEILLANCE
+++
ENRAIDISSEMENT ARTICULAIRE / RETRACTION CAPSULAIRE / AMYOTROPHIE o Contrôle systématique dans les 48h .
o Prévention systématique : o Puis 1 fois par semaine (J7 / J14 / J21).
• Rééducation-kinésithérapie précoce dès la mise sous plâtre. o Puis espacée (2 à 3 semaines).
ALGODYSTROPHIE = SDRC I SURVEILLANCE MEDICALE CLINIQUE

o Clinique : o Examen général : Température, pouls…
• Phase chaude : o Examen du plâtre :
§ Douleur continue régionale (articulaire et péri-articulaire). • Aspect, odeur, écoulement.
§ Chaleur, rougeur. • Fissure, zone de faiblesse, mobilité.
§ Œdème. o Examen des extrémités :
• Phase froide : • Cutané : Douleur, odeur, écoulement.
§ Acrocyanose. • Veineux : Cyanose, œdème.
§ Dépilation, froideur. • Artériel : Pâleur, froideur.
+++ +++
§ Rétraction . • Neurologique : Examen sensitivomoteur (tester la motricité ).
SURVEILLANCE MEDICALE PARACLINIQUE

Surveillance o Radiographie F + P :
• Avant et après confection du plâtre (immédiatement).
EDUCATION DU MALADE SOUS PLATRE • Puis 1 fois par semaine jusqu’au retrait.
o Information orale et écrite à remettre. o Si HBPM : NFS-Plaquettes :
o Ce qu’il ne faut pas faire : • 2 fois par semaines jusqu’à J21.
• Mouiller le plâtre. • Puis 1 fois par semaine jusqu’au retrait du plâtre.
• Gratter.
• S’appuyer sur le plâtre.
o Ce qu’il faut faire :
• Mobilisation précoce des extrémités, contraction isométriques.
• Surélever le membre.
o Surveiller :
• Le plâtre lui-même : Fêlure, ouverture…
• Membre sous plâtre :
§ Douleur, œdème, cyanose.
§ Odeur, écoulement.
§ Déficit sensitivomoteur (paresthésie, parésie…).
+++
o CAT si signes d’appels : Avis médical en urgence .
2016-17 3/4
Mon mémento
2016-17 4/4

Orthopédie - Conf Raphael 2017

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Rhumatologie : ITEM 153

LIEES A L’ATTEINTE ARTICULAIRE :

o Définition : Examens complémentaires

Traitement o Recherche systématique :

Complications SCINTIGRAPHIE OSSEUSE :

AUTRES MESURES DIAGNOSTIC CLINIQUE :

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE :

NOMBREUX TABLEAUX CLINIQUES DISTINCTS : PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE :

Tableau – Annexe - I. Bases explorations radiologiques

Bilan lésionnel Indications principales

Epidémiologie : ARGUMENTS ORIENTANT VERS LA BENIGNITE :

o Touche principalement enfants, adolescents, jeunes adultes. Examens complémentaires

DEVANT AEG + FIEVRE :

II. TUMEURS OSSEUSES SECONDAIRES

• Biopsie médullaire. Epidémiologie

Survie 80% à 5 ans >65% à 5 ans 65% à 5 ans

STADES DEFORMATION TOUCHE DE TIROIR LESIONS

o Les stades IV peuvent être associés à :

o Radiographies face + profil de scapula Définition/Généralités

Dans tous les cas : Clinique

En urgence LUXATIONS ANTÉRIEURES D’ÉPAULE :

TTT ORTHOPEDIQUE PHYSIOPATHOLOGIE :

Complications (referentiel d’orthopédie)

o Evolution favorable dans > 95% des cas. ! Examens complémentaires

résistance du patient • Lutte contre la douleur

• AVP. ! Genou à 30° de flexion.

o Genou : ! Genou à 30° de flexion.

Examens complémentaires Complications

o Radiographie standard o Evolution favorable en cas de rupture du LCA non traitée :

Suivi : Consultation + Radio à 6 sem, 3 mois et 1 an. LUXATION DE PROTHESE

o Concerne surtout les PTH+++ :

INEGALITE DE LONGUEUR DES MI

o La surveillance correspond au suivi de l’apparition de la consolidation osseuse :

o Infection du matériel d’ostéosynthèse : Mon Mémento

Traitement (HORS PROGRAMME)

o Signes fonctionnels FRACTURES ARTICULAIRES (1/3)

Fracture de Goyrand Smith

Surveillance : EXAMEN PHYSIQUE

SURVEILLANCE SOUS PLÂTRE Il faut rechercher :

II. SPÉCIFICITÉ : FRACTURE DE LA CHEVILLE

FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES Généralités

FRACTURES DU CONDYLE EXTERNE Clinique

/!\ Dans cette fiche :

Source : Université de Grenoble

MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE

ALGODYSTROPHIE = SDRC I SURVEILLANCE MEDICALE CLINIQUE

SURVEILLANCE MEDICALE PARACLINIQUE

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