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IV : ARTHRITE SEPTIQUERHODIA

Objectifs :

 Décrire les mécanismes physiopathologiques de l’arthrite septique (AS)

 Décrire les arguments cliniques et paracliniques en faveur d’une AS
 Citer les séquelles d’une AS
 Décrire les modalités thérapeutiques d’une AS

I. Généralités
1. Définition
L'arthrite septique aiguë est une infection articulaire due aux microorganismes infectieux et
qui évolue en quelques heures ou quelques jours.

2. Intérêt
• Il s’agit d’une urgence diagnostic et thérapeutique
• Elle est deux fois moins fréquente que l’ostéomyélite
• Le plus souvent l’inoculation se fait par voie hématogène ou par contiguïté.

3. Étiologie
Les microorganismes infectieux atteignent les articulations par:
• Pénétration directe ( traumatisme, chirurgie, arthrodèse, morsures)
• Extension d'une infection adjacente (ostéomyélite, abcès des tissus mous, plaie infectée)
• Propagation hématogène à partir d'un site infectieux distant
• Les microorganismes fréquents sont énumérés dans le tableau

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Groupes de patients Microorganismes Sources typiques

Nouveau-nés Streptocoques du groupe B, E. coli (et Transmission materno-fœtale
autres bactéries Gram négatives d'origine Ponctions ou cathéters IV avec
digestive) S. aureus dissémination bactériémique

Enfants de ≤ 3 ans Streptocoques du groupe B, Bactériémie (OM, infection des VRS,

Streptococcus pneumoniae, S. aureus, infections cutanées, méningite)
Kingella kingae
De l'âge de 3 ans à S. aureus, streptocoques, Neisseria Bactériémie ou diffusion par contiguïté
l'adolescence gonorrhoeae, Pseudomonas
aeruginosa, Kingella kingae

Adultes et adolescents Gonocoques (chez les jeunes adultes en par dissémination bactériémique (pour
âge de procréer), bactéries non les gonocoques); bactériémie (pour les
gonococciques (S. aureus, Streptocoques staphylocoques, les streptocoques et les
β-hémolytique, Pneumocoques), Nesseria pneumocoques)
méningitidis rarement
Les enfants atteints de N méningitidis (rare) Bactériémie
méningite,
bactériémie ou
purpura palpable
(vasculaire)

Tous âges virus Virémie ou dépôts d'immuns-complexes

Patients infectés par le S aureus, streptocoques, salmonell sp Peau, muqueuses, cathéters

VIH
Sources typiques

4. Physiopathologie
Les microrganismes infectieux se fixent et se multiplient dans la membrane et le liquide
synoviaux.
Certaines bactéries (S. aureus) produisent des facteurs de virulence (adhésines), qui leur
permettent de pénétrer dans les tissus articulaires.
D'autres produits bactériens (p. ex., endotoxine des bactéries Gram négatives, fragmentsde paroi cellulaire,
exotoxines des bactéries Gram positives, complexes immuns formés
d'Ag bactériens et d'Ac spécifiques) augmentent la réaction inflammatoire.

Les polynucléaires migrent dans l'articulation et phagocytent les microrganismes infectieux. La

phagocytose des bactéries entraîne la destruction des neutrophiles, qui libèrent des enzymes
lysosomales dans l'articulation, causant à leur tour des lésions de la synoviale, des ligaments et
du cartilage.

Cela explique comment les neutrophiles, qui sont le principal système de défense contre
l'infection, peuvent également être à l'origine de lésions articulaires.
Le liquide articulaire purulent a des propriétés chondrolytiques qui entraînent une
destruction du cartilage articulaire ; La synovite inflammatoire peut parfois persister même après que
l'infection ait été éradiquée par des antibiotiques.

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II. FORMES CLINIQUES

A. TDD: AS aigue hématogène à germe communautaire de la hanche:
1. Clinique
Antécédents:
• Infection des voies respiratoires supérieures (IVRS)
• Infection urinaire
• Infection digestive…

a. Symptômes:
• Une douleur progressive, modérée à sévère
• Boiterie ou impotence fonctionnelle totale
• Fièvre le plus souvent, peut-être absente au début

b. signes généraux:
• Fièvre
• Frissons
• AEG

c. Examen Physique:
• Membre atteint est inerte, en rotation externe abduction et flexum de la cuisse
• Signes inflammatoires locaux: œdème, érythème, chaleur parfois difficile à apprécier
• Adénopathies satellites ++
• Douleur aggravée par le mouvement ou la palpation
• Épanchement non palpable

2. Paraclinique
a. Bilan biologie :
• NFS, hyperleucocytose à PNN
• VS,CRP,
• Hémoculture x 2 idéalement au cours des 24 premières heures
• Examen cytobactériologique et mise en culture du liquide synovial
• L'examen du liquide synovial est la pierre angulaire du diagnostic d'arthrite
septique. Le liquide est examiné macroscopiquement puis envoyé au laboratoire pour numération formule,
coloration de Gram, culture en milieux aérobie et anaérobie et recherche de cristaux.

- Une mauvaise odeur du liquide synovial évoque une infection à anaérobie.

- Le liquide d'une infection articulaire active révèle habituellement une numération des
globules blancs > 20 000/mL (parfois > 100 000/mL) constitués à plus 95% de polynucléaires

b. Imagerie :
• RX
Permet de noter au début de l’infection
- œdème des tissus mous
- signes d'épanchement intra-articulaire que si celui-ci est significatif (refoulement de la graisse juxta-
articulaire).

Après 10 à 14 jours d'infection bactérienne non traitée:

- pincement de l'interligne articulaire (qui reflète la destruction cartilagineuse)

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- d'érosions ou de géodes osseuses par ostéomyélite sous-chondrale.

- présence de gaz à l'intérieur des articulations évoque une infection à E coli ou à
anaérobies.

• IRM
- Idéale pour les articulations profondes
- Localise l’épanchement ou l’abcès
- Permet de visualiser précocement des signes d’ostéomyélite associée

• Scintigraphie osseuse au technétium 99: ni spécifique ni sensible

• Échographie:
- met en évidence l’épanchement si non évident cliniquement.
- Si pas d’épanchement l’arthrite septique est très improbable

B. Autres formes cliniques

1. Formes selon l’âge
 Chez le nouveau-né :
• Le nouveau-né est souvent apyrétique, mais peuvent être irritable.
• Examen soigneux des articulations si :
- Réduction de la mobilisation spontanée
- Pleurs lors de l’habillage ou au changement de couche
- Aspect pseudo-paralytique d’un membre qui ne bouge plus ou qui bouge moins bien que le membre
controlatéral

 Chez l’enfant :
- Douleur articulaire exacerbée à la mobilisation du membre et à la palpation.
- Augmentation de la chaleur locale et du volume de l’articulation
- Limitation de l’amplitude articulaire et limitation fonctionnelle
- Atteinte de l’état général possible

2. Formes selon la localisation

 Atteinte mono ou oligo- articulaire : Une ou deux articulation peuvent être atteinte simultanément

 Atteinte polyarticulaire
- Fréquente chez le patient immunodéprimé ou ayant une arthropathie chronique sous-jacente, ou
chez le patient présentant une infection à streptocoques.
- Patients porteurs d'un cathéter vasculaire à demeure, les articulations axiales sont souvent
atteintes (p. ex., les sternoclaviculaires, les costochondrales, la hanche, l'épaule, les vertèbres, la
symphyse pubienne, ou les articulations sacro-iliaques).

3. Formes selon le germe

 Arthrite gonococcique
- Fièvre (pendant 5 à 7 jours)
- Lésions cutanées multiples: pétéchies, papules, pustules, vésicules ou bulles hémorragiques, lésions
nécrotiques

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- Arthralgies migratrices, (articulations et tendons), le plus souvent les petites articulations des
mains, les poignets, les coudes, les genoux et les chevilles, et rarement les articulations du squelette
axial

4. Formes retardées
 Arthrite chronique
• Douleur
• Raideur
• l’infection peut se propager à l’os ou suppurer par effraction capsulaire.
• Rx: ostéolyse, luxation de la hanche épiphysiodèse

III. Diagnostic
1. Diagnostic positif
Une arthrite septique doit être suspectée chez tout patient ayant :
• Arthrite mono ou oligo-articulaire et
• Fièvre (le plus souvent > 38, peut-être absente au début)
• Restriction de mouvement de l’articulation affectée
• IF partielle ou totale ( si MI).
• VS > 40mm ou CRP > 20mg/L
• Hyperleucocytose > 12000/mm3

2. Diagnostic bactériologique
• Cf Étiologie: tableau

3. Diagnostic différentiel
 Synovite aiguë transitoire :
- Enfant de 3 à 8 ans, apyrétique le plus souvent ou subfébrile, bon état général,
histoire d’IVRS 1 à 2 semaines avant parfois retrouvée.

 Arthrite juvénile idiopathique :

- Apyrétique (sauf AJI systémique mais présentation différente), épisodes récidivants,
oligo ou poly-articulaire, durée de l’arthrite minimum 6 semaines avant diagnostic

 Arthrite réactionnelle :
- 7-10 jours après épisode infectieux (IVRS ou diarrhée). Apyrétique.
- Germes les plus fréquents : Parvovirus, EBV, Rougeole, Oreillons, Streptocoque A, Salmonelle,
Shigelle, Campylobacter, hépatites B et C, Rubéole

 Hémarthrose :
- Apyrétique. À évoquer si trouble de la coagulation connu ou suspecté (ecchymoses,
saignements fréquents)

IV. ÉVOLUTION ET COMPLICATIONS

1. Évolution
• Favorable
- Si diagnostiquer tôt et traiter efficacement
• Défavorable au bout de 4 jours si non diagnostiquée et /ou non traitée

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2. Complications
- Destruction définitive de l’articulation en quelques heures ou jours( arthrite non gonococcique)
- synovite chronique inflammatoire "stérile’’ (arthrite gonococcique)
- Raideur voir ankylose articulaire (arthrose précoce)
- Subluxation/Luxation septique (hanche)
- Épiphysiodèse totale ou partielle
- Inégalité de longueur du membre
- Déviations axiales des membres

V. Traitement
1. But
- Stériliser le foyer infectieux
- Limiter l’extension et l’évolution vers les complications et les séquelles
- Calmer la douleur.
2. Moyens
a. Médicamenteux
Il existe de nombreuses recommandations en fonction de l'âge et en fonction du poids
pour les antibiotiques,
 Antibiothérapie :
• Céphalosporines
• Céfazoline: 50mg/kg/dose aux 8h
• Céfotaxime IV: 50mg/kg/dose aux 6h
• Vancomycine IV: 15mg/kg/ dose aux 6h
• Oxacilline 100mg/kg
 Antalgiques et/ou AINS : paracétamol, acide niflumique, Ibuprofène, acétaminophène

b. Orthopédiques :
 Attelle plâtrée ou un plâtre circulaire fenêtré
 Tractions.

c. Chirurgicaux :
 Ponction évacuatrice,
 Ponction-lavage,
 Lavage par arthrotomie ou arthroscopie
 Chirurgie des séquelles

d. Physiothérapie

3. Indications
Nouveau-nés
• Doivent être traités initialement par un antibiotique qui recouvre les Gram positifs
(oxacilline, vancomycine) plus un antibiotique qui couvre les infections à Gram négatif (p.
ex., gentamicine ou C3G telle que le céfotaxime).
• Aspiration du liquide (diagnostic et thérapeutique)
• Puis lavage arthrotomie ou arthroscopie si épanchement purulent et abondant
• ATG

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Les enfants > 3 mois d'âge

o Si infection à Gram positif, un choix empirique est l'un des suivants:
• Une pénicilline semisynthétique nafcilline 2 g/4 h ou oxacilline
• Une céphalosporine (céfazoline 2 g/8 h)
• La vancomycine 1 g/12 h (si la résistance à la méthicilline)

o Si infection à Gram négatif, C3G + Aminoside (si l'infection est grave)

• L'antibiothérapie parentérale est poursuivie jusqu'à la survenue d'une amélioration
clinique évidente (2 à 4 semaines), et un relais par voie orale administré à des doses
élevées pendant 2 à 6 semaines supplémentaires en fonction de la réponse clinique.

• Les infections à streptocoques et à Haemophilus sont habituellement éradiquées après

2 semaines d'antibiotiques oraux après le traitement IV.

• Les infections staphylococciques sont traitées par antibiotiques pendant au moins 3

semaines et souvent 6 semaines ou plus, en particulier en cas d'antécédent d'arthrite
de l'articulation touchée, d'immunosuppression, ou de diagnostic retardé.
❑ Les AINS peuvent être utiles pour lutter contre la douleur et l'inflammation.
• NB: Les corticostéroïdes intra-articulaires doivent être évités pendant l'infection aiguë.

Traitement chirurgicale
• Aspiration à l'aiguille de gros calibre du pus intra-articulaire au moins 1 fois/jour,
• Suivie de lavage articulaire à la seringue, ou par perfusion, ou par arthroscopie et
• Éventuellement une arthrotomie pour débridement.

Traitement orthopédique
• L'arthrite bactérienne aiguë nécessite l'immobilisation de l'articulation lors des premiers
jours afin de réduire la douleur, puis
• le patient doit effectuer dès que possible des exercices de mobilisation passive et active
en décharge pour limiter les rétractions, avec renforcement musculaire.

Arthrite tardive ou séquellaire

➢Arthrotomie ou arthroscopie
➢Biopsie synoviale
➢Lavage ± drainage
➢Réduction de la luxation
• Nécrose de la tête fémorale et du col fémoral avec ascension du grand trochanter
➢Ostéotomie
➢Physiothérapie

4. Surveillance
Symptômes:
- Douleur
- Fièvre
- Mobilité articulaire
Biologie
- NFS,

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- CRP (2e , 5e , 8e jour après le début des ATB puis 16e jour jusqu’à normalisation complète), VS

Radiologie

NB :
La sortie ne sera autorisée qu’après une évolution clinique et paraclinique normale ou
Presque.
Suivi ambulatoire
- 1er contrôle environ 2 semaines après la sortie d’hospitalisation; si la clinique et la
paraclinique sont normales
- 2e contrôle 4 à 6 semaines; mobilité articulaire reste normal et aucun autre symptôme: reprise des
activités physiques
- Contrôle ultérieure à des intervalles de 3 ou 6 mois pendant 2 ans
À la fin de cette période; la clinique et la paraclinique restent normales; le traitement est
conclu.

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