Tuberculose ostéo-articulaire

 Introduction

la tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse due au bacille de Koch (BK), Mycobacterium
tuberculosis++

La tuberculose osteoarticulaire correspond aux localisations osseuses et articulaires de la maladie tuberculeuse.

C’est une infection pauci bacillaire, réactivation de (BK) latent +++.

Peut toucher le rachis ,les os et les articulations (Arthrites, ostéomyélite et spondylodiscite.)

 Epidémiologie pathologie fréquente dans les zones d'endémie tuberculeuse n'est pas exceptionnelle

dans les pays développés (immigrant, immunodéprimé).,

1/3 de la population mondiale est infectée par Mbt.

-L’atteinte ostéoarticulaire représente : ***2 à 5 % de l’ensemble des tuberculoses ***et 11 à 15 % des

tuberculoses extrapulmonaires.

Touche les deux sexes et tous les âges.

 Physiopathologie

Mycobacterium tuberculosis :Bacille acido-alcoolo-résistant (BAAR) aérobie strict, croissance lente qui dépend du
taux d’oxygene.

Résulte de la dissémination hématogène du bacille de Kokh à partir d’un foyer viscéral primitif souvent
pulmonaire

Soit la dissémination du BK est ancienne et la survenu de OAT correspond à une réactivation locale.

Soit la dissémination du BK est récente et il existe un foyer actif à distance .

 QUAND FAUT-IL ÉVOQUER LE DIAGNOSTIC ?

clinique:

Facteurs favorisants : Antécédents de tuberculose. Notion de

contage.Immigration, mauvaises conditions de vie.

Immunodépression (corticoïdes, immunosuppresseurs). Coïnfection par

le VIH. Ethylisme chronique, cirrhose. Diabète sucré.Néoplasie traitée.
IRC, hémodialyse

Arthrite tuberculeuse:

monoarthrite subaigue ou chronique++++/rarement oligo ou polyarthrite ( biarthrite dans 50%)

membres inférieurs ++, Debut incidieux+++, syndrome infectieux discret ou absent.

altération de l’état général, asthénie, amaigrissement ,sueurs nocturnes( formes

tardives). évolution souvent torpide. Les signes inflammatoires locaux sont discrets
ou absents. épanchement articulaire, abcès , fistules,
amyotrophie ,adénopathie satellite.
Hanche :(coxalgie) :atteinte la plus fréquente (55%) gêne fonctionnelle et boiterie (enfant++).
-Examen : raideur douloureuse et amyotrophie du quadriceps.Parfois adénopathie rétrocrurale.

-À un stade tardif : déformation de la hanche en attitude vicieuse

Genou : (tumeur blanche du genou)La lésion primitive +++synoviale ,Arthrite subaiguë évoluant sur quelques
semaines .

-Examen : épanchement articulaire, parfois flessum (incapacité à mettre en extension complète l'articulation du
genou),(rarement amyotrophie du quadriceps, adénopathie rétrocrurale).

Sacro-iliaque : 11à16%
Souvent secondaire à une ostéite du sacrum et à d’autres localisations (vertèbres ++) unilatérale++

+, subaiguë.Douleur fessiere , parfois sciatique

Ostéomyélite tuberculeuse :

diaphyse des os longs+++:monofocale +++.

fémur, et particulièrement au grand trochanter (trochantérite tuberculeuse),sur le tibia notamment chez l’enfant.

-Au pied, l’atteinte du calcanéum est la plus fréquente.

-Aux membres supérieurs : humérus, radius, cubitus. -Os plats (rare)

-délai diagnostique long. Douleurs et/ou tuméfaction +/ - adénopathie satellite.

Les signes généraux peuvent précéder de plusieurs mois les douleurs locales.

évolution torpide , lentement progressive ;se complique d’abcès des parties molles et de fistulisation (40%). peut

toucher l’articulation adjacente et entraîner une raideur articulaire.

fracture pathologique possible (rare).

Spondylodiscite (mal de Pott) : Atteinte infectieuse par le bacille tuberculeux des

structures ostéo articulaires du rachis incluant le sacrum ;2 formes :

* spondylite :infection du corps vertébral

* spondylodiscite (mal de Pott) :atteinte vertébrale initiale qui s’étend au disque

intervertébral voire à la vertèbre adjacente.

- le rachis thoracique+++, rarement le rachis cervical ou lombaire.

-Délais diagnostique moyen de 06 mois

-Douleurs mécanique , d’intensité modérée, s’aggravent progressivement.-Signes généraux inconstants

-altération de l’état général.

-Complications :compressions neurologiques ( abcès ou épidurite),cyphose ;fistules .

-NFS souvent normal. VS et la CRP modérément élevées le plus souvent( peuvent être normales).

-Recherche de tuberculose viscérale ou ganglionnaire: recherche de BK dans les crachats , tubages, l’aspiration
bronchique, urines, ponction d’adénopathies superficielles.
Preuve diagnostique :
IDR à la tuberculine: souvent positive, son caractère phlycténulaire est évocateur. ( positive si plus de 10mm chez
l’adulte et plus de 15mm chez l’enfant vacciné)

-Prélèvements: abcès, liquide articulaire

*examen direct: recherche de BAAR après coloration de Ziehl-neelssen*culture sur milieux spécifique de Loewen
Stein

-Biopsie: synoviale ( percutanée ou chirurgicale), ponction-biopsie osseuse ou biopsie chirurgical ,biopsie

discovertebrale (étude anatomopathologique, culture du BK) examen anatomo-pathologique:granulome
épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse -Nouvelles méthodes de diagnostic biologique :(PCR)

Imagerie:
radiographie standard :

1)Arthrite tuberculeuse:

- la radiographie est normale au début.

-Triade: déminéralisation juxta-articulaire, érosions osseuses

périphérique et pincement de l’interligne articulaire.

-Aux stades avancés :destruction et déformation articulaire.

-Evolution terminale : ankylose osseuse.

2)Ostéomyélite tuberculeuse :

les ostéites périphériques se présentent comme des lésions

ostéolytiques , parfois associées à une réaction périostée
qui peut donner à l’os un aspect soufflé ;

-Géodes multiples entourées par une réaction

d’ostéosclérose.

- Lacune centrale avec séquestre.

- Épaississement des parties molles adjacentes - lésion

atypique pouvant simuler une tumeur osseuse

3)Atteinte du rachis :

-Les signes radiologiques sont souvent tardifs :

* une spondylite peut prendre l’aspect d’une condensation diffuse du corps vertébral« vertèbre ivoire », d’une
lésion ostéolytique d’un corps vertébral, pouvant s’associer à un pincement discal et à des remaniements du corps
vertébral adjacent en cas de spondylodiscite (infection de vertèbres et des disques intervertébraux)

4) Mal de Pott:

-Pincement du disque intervertébral

-Plateaux vertébraux flous, érodés (dégradé), effacés.

-Ostéolyse vertébrale ,parfois image en miroir avec séquestre osseux

Spondylodiscite tuberculeuse T8-T9. Radiographies de
profil du rachis thoracique réalisées à deux mois
d'intervalle.

TDM :très bon examen dans l’ostéite

tuberculeuse.confirme précocement les lésions
osseuses .

- mettre en évidence une extension du foyer

infectieux dans les parties molles, ou un abcès froid.
(revenez au diapo)

IRM (revenez au diapo):Le meilleur examen d’imagerie pour le diagnostic et le suivi.Renseignements précoce

-Arthrite : Pannus synovial (épaississement de la membrane synoviale), épanchement articulaire, destruction

cartilagineuse, érosions osseuses, abcès péri articulaire

-Ostéomyélite: montre l’extension intra osseuse, l’état de la corticale, et l’extension extra osseuse.

-Spondylodiscite :bilan d’extension aux parties molles, rapports du foyer infectieux avec les structures
neurologiques.

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC

-La preuve bactériologique est la seule preuve formelle de l’infection tuberculeuse.

-dans certains cas, les recherches sont négatives, le diagnostic repose alors sur un faisceau d’arguments associant
le terrain, le caractère subaigu ou chronique, une IDR à la tuberculine fortement positive ou phlycténulaire
(présence d'une vésicule), un aspect typique à l’imagerie, l’élimination des diagnostics différentiels et la réponse
favorable au traitement antituberculeux spécifique

PRONOSTIC ET SURVEILLANCE :Le pronostic dépend du stade auquel le diagnostic est effectué et du terrain sur
lequel survient l’infection (recherche d’une immunodépression associée).

Les résistances aux antituberculeux sont exceptionnelles ; elles posent de difficiles problèmes thérapeutiques .

Un dépistage doit systématiquement être effectué dans l’entourage du patient ( IDRt et une radiographie
pulmonaire).

Prise en charge :
Maladie à déclaration obligatoire. antibiothérapie antituberculeuse: (Rifampicine,

Isoniazide, Pyrazinamide et Ethambutol)

-La durée du traitement est de 6 mois,2 mois dose d’attaque: RHZ (RHZE en cas de spondylodiscite) et 4 mois RH

-Le TRT peut être prolongé jusqu’à12 à 18 mois en cas de non réponse

-immobilisation d’un foyer rachidien par un corset (ceinture) (ou d’une articulation périphérique par un plâtre
fenêtré) pour éviter les déformations.

-Le drainage chirurgical d’un abcès froid peut être nécessaire (compression neurologique).

-Rééducation fonctionnelle.