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LA MYLOPATHIE CERVICARTHROSIQUE

V. DENARO, E. TAGLIERI ET M.C. MELONI


Universit Campus Bio-mdico - Rome

INTRODUCTION

La Mylopathie cervicarthrosique est une pathologie chronique progressive caractrise par l'altratio
rapport contenant/contenu dans le canal mdullaire cervical, avec un tableau clinique de souffrance mdulla

Elle est rencontre l'ge moyen-avanc et se prsente dans les cas les plus graves, comme une ttrapa
spastique progressive avec troubles sensitifs et moteurs, altration des rflexes, du contrle des sphincte
de la marche. Les traitements pratiqus jusqu' maintenant, visent liminer la cause de la stnose. Ce
des techniques chirurgicales de dcompression qui peuvent tre associes un acte de stabilisation du seg
opr, afin d'obtenir un canal libre dans une colonne stable .

Depuis 1970, nous nous sommes intresss la mylopathie cervicale, tudiant les tableaux anat
pathologiques de cervicarthrose et les tableaux cliniques conscutifs (mylopathie pure, myloradicuolopat
radicuolopathie pure), pour fournir des indications thrapeutiques visant l'limination directe des caus
stnose.
Nous avons conduit deux tudes anatomo-pathologiques sur des cadavres.
-I- ETUDES ANATOMO-PATHOLOGIQUES
I-a) Dgnrescence du disque inter-vertbral

La premire tude (Fornasier et al) avait pour objectif d'analyser les processus dans la maladie dgnrati
disque en phase pr clinique.
126 colonnes vertbrales ont t examines.

Toutes les pices ont t dcalcifies, incluses, coupes au microtome, puis colores avec par la mthode
(hmatoxyline, floxyne, saffron et vert Alcian) qui permet une bonne diffrentiation des noyaux par rappo
cytoplasme et la mise en vidence des constituants du tissus conjonctif (rvlant non seulement la prs
mais aussi l'absence des mucopolisaccharides et la dgnration fibronode du collagne).
Les sections ont t observes au microscope optique et en lumire polarise.

L'tude tait focalise sur les disques intervertbraux et sur les ligaments longitudinaux la recherche de s
de dgnrescence :

L'anulus fibrosus (Fig. 1a) : fissurations, dtachements, vascularisations (noangiogense), dgnresc


mucodales, calcification et prolifration cellulaire (formation de groupes isogniques de groupes isogniqu

chondrocytes).

Figure 1 : (a) Disque intervertbral d'un jeune patient; (b) image la lumire
polarise de la rupture de l'interface entre l'anulus fibrosus et l'articulation
cartilagineuse.

Le nucleus pulposus : tissus de granulation, groupes isogniques de chondrocytes, dgnrescence fibrino


mucodale de la matrice, fissurations, vascularisation, calcification.
Les plateaux vertbraux osseux-cartilagineux.

L'analyse histo-morphologique a permis d'identifier les changements microscopiques au sein du nu


pulposus et dans l'anulus fibrosus, avant que la maladie soit vidente sur la documentation radiographique

principales modifications sont localises l'interface entre l'anulus et le plateau cartilagineux : micro av
des faisceaux d'insertion (fibres de Sharpey) (Fig. 1b) de l'anulus fibrosus des bords des corps vertb
validant l'hypothse biomcanique selon laquelle les forces de compression, distraction et rotation, appliq
au segment mobile vertbral, sont des facteurs qui contribuent la pathognie de la maladie dgnrati
disque. ; dgnrescence mucode, formation de groupes isogniques de chondrocytes et noangiogens
s'associent la fragmentation et la dgnration du tissus mucode du ligament longitudinal antrie
postrieur un moindre degr.

La fissuration de l'anulus l'affaiblit, favorise la hernie du nucleus et l'altration chimique des pla
vertbraux.
Pour rsumer :
1.

dtachement des fibres de collagne de l'anulus des plateaux cartilagineux ;

2.

dmarrage d'une raction de prolifration acclre de groupes isogniques de chondrocytes ;

3.

l'hyperactivit cellulaire entrane une hyper activation des enzymes protolytiques qui endommagen
matrice ;

4.

la maladie devient cliniquement vidente.

Une fois que l'altration de l'anulus a rompu l'intgrit du disque, l'association d'hyperactivit cellulaire
noangiogense provoque la calcification et l'ossification entesiale , premier stade de la form
d'ostophytes marginaux.

Il est donc logique de penser que mme la fonction normale, comme les microtraumatismes rpts,
suffire provoquer des modifications dgnratives mme minimes (Fornasier et al., 2000).
I-b) Aspects anatomo-pathologiques de la spondylarthrose

Nous avons fait une tude (Boni, 1966 ; Boni-Denaro, 1982, 1987) sur 137 units fonctionnelles cerv
provenant de sujets adultes de 33 97 ans. Certains prlvements ont t sectionns au niveau de deux
orthogonaux de l'espace, afin d'tudier les rapports anatomiques. Un autre groupe de colonnes, pralable
fixes et aprs ablation des parties molles, a t dcalcifi puis coup en sections sagittales mdianes de 5
d'paisseur, comprenant le corps vertbral, la moelle et l'arc postrieur (Fig. 2 a et b). Dans une hmico
-l o la dgnrescence tait plus importante- des sections horizontales ont t faites passant par l'uncu
trous de conjugaison et les racines nerveuses. Dans une autre hmicolonne, des sections de 5 mm on
pratiques dans le plan frontal passant par l'uncus et l'artre vertbrale. Cela a permis l'tude morpholo
des colonnes arthrosiques dans les trois plans de l'espace (Fig.3).

Figure 2 : Section longitudinale (a) et horizontale (b) cervicale.

Figure 3: (a) : Section frontale passant par l'articulation unco-vertbrale ; on


peut voir les rapports entre l'uncus et l'artre vertbrale. (b) avec la perte de
hauteur du disque l'uncus dborde latralement comprimant l'artre
vertbrale.

On a pu faire les observations suivantes des sections obtenues :

1. Les manifestations dgnratives se manifestent au niveau du disque sous forme de fissurations orien
diffrente, qui apparaissent ds l'age de 25-30 ans. Avec les annes, l'paisseur du disque diminue, le sys
des fissurations devient plus vident. A cela, s'ajoutent galement des altrations des surfaces de contact
os et fibrocartilage des corps vertbraux, ainsi que des altrations du ligament vertbral antrieur et post
(LLA, LLP), accompagn d'un dbut de sclrose sur les bords vertbraux (Fig. 4).

Figure 4: (a) Tableau radiographique d'une unit moteur avec le correspondant


(b) tableau histologique du disque intervertbral au niveau C5-C6 ; fissuration
horizontales et radiales

Outre les fissurations, la sclrose et la dshydratation, la dgnrescence arthrosique se manifeste aussi


l'apparition d'ostophytes sur les bords antrieurs et postrieurs des corps vertbraux. Il faut not
dgnrescence initiale du disque : fissurations horizontales et radiales des corps vertbraux (Fig. 5 et 6).

Figure 5: De haut en bas: aspects de la dgnrescence discale progressive


avec perte graduelle du contenu poly-saccharidique, de l'paisseur du disque
au dbut de la formation d'ostophytes antrieurs et postrieurs.

Figure 6: Squence des aspects histologiques de la migration postrieure de


fragments de disque (a,b,c) et (d) image quivalente obtenue avec MRI.

2. La dgnrescence discale est souvent associe la dgnrescence des articulations unco-vertbral


Luschka, dont la dformation peut produire une compression myloradiculaire latrale.

La diminution de l'paisseur du disque dtermine un rapprochement des plateaux vertbraux et une dviati
l'uncus vers l'extrieur, vers le trou de conjugaison, qui peut tre responsable de la compression sur l'a
vertbrale ou sur le plexus sympathique pri vasculaire (le fameux syndrome de l'artre vertbrale), et s
racines nerveuses dans le trou de conjugaison (Fig. 3 et 7).

Figure 7 : Becs ostophytiques orients l'avant qui soulvent le ligament


longitudinal antrieur (a) ; tableau radiographique et (b) histologique. Dtail
du dplacement initial du ligament longitudinal antrieur cause de fragments
discaux.

L'artre vertbrale s'adapte trs bien aux modifications anatomiques osseuses, prservant sa propre fon
Parfois la compression de l'artre vertbrale entrane un rtrcissement de la lumire accompagn
rduction relative du flux. Cette condition a une gense organique bien prcise qui peut tre confirme p
tests diagnostiques.

3. L'volution du processus arthrosique des articulations inter-apophysaires est identique celle des a
articulations du type diartrodie : dgnrescence cartilagineuse, formation de grands ostoph
dformation et hypertrophie des facettes articulaires, qui peuvent comprimer le canal et causer des altra
de la membrane synoviale et la compression extrinsque de la racine nerveuse.

Cette condition est souvent accompagne de douleur locale et, si la racine est implique, de signes radicu
priphriques.

Les altrations dgnratives des articulations inter-apophysaires ne sont pas toujours accompag
d'altrations discales de mme intensit. Il existe en effet une troite corrlation fonctionnelle entre le disq

l'uncus plus importante que celle existant entre le disque et l'articulation apophysaire ; on peut donc avo
disques et des uncus gravement dgnrs et des articulations inter-apophysaires indemnes.

On peut galement avoir un disque pinc, rtrci, avec l'uncus en bon tat et avoir par contre une trs
arthrose inter-apophysaire, indpendante des lsions du disque. Les tableaux cliniques correspondants
diffrents.

4. Le mcanisme de formation des ostophytes est complexe et sa comprhension ne peut tre dissoci
considrations anatomo-fonctionnelles (Fig. 5, 6 et 8).

Figure 8: Section histologique qui montre la stnose de composante mixte,


discarthrose et hypertrophie des ligaments jaunes

La consquence de la surcharge fonctionnelle relative l'arthrose discale est souvent la perte de la lo


cervicale physiologique.

Un tel phnomne est frquent chez les personnes obliges de maintenir une position de la tte co
pendant de longues priodes.

La contraction des muscles extenseurs occipito-cervicaux est ncessaire pour soutenir le poids de la tte m
pour consquence une surcharge articulaire du rachis cervical. Il existe donc une force directe qui agit s
disque du haut vers le bas et d'avant en arrire, rsultat de deux vecteurs, respectivement cranio-cauda
postro-antrieur. On peut dduire, et cela est confirm par les observations cliniques que les ostop
antrieurs vont vers l'avant, paralllement la superficie du plateau vertbral (Fig. 8), alors que les ostop
postrieurs s'orientent principalement vers la direction cranio-caudale, paralllement la paroi postrieu

corps vertbral. Ils ont l'aspect d'paississement de la paroi postrieure de la vertbre et sont dirigs v
haut pour la vertbre sus-jacente et vers le bas pour la vertbre sous-jacente.

Avec l'paississement, les ostophytes peuvent provoquer le dtachement de fragments d'anulus qui re
englobs dans le ligament longitudinal postrieur, causant une protrusion postrieure qui touche le
mdullaire antrieur et les racines : ce processus reprsente la base anatomo-pathologique de ce que
appelle les hernies dures (Fig. 6). Ces dernires se diffrentient des hernies molles, plus rares, formes p
tissus du nucleus expuls et qui occupe l'espace du canal vertbral, dterminant une compression neurolog

Du point du vue clinique, la dgnrescence arthrosique antrieure (protrusions discales, appos


ostophytiques) est normalement asymptomatique, alors que les manifestations dgnratives postrieures
cliniquement importantes.

5. Le ligament jaune constitue une syndesmose lastique. La dgnrescence du ligament jaune ne fa


strictement partie du processus arthrosique, mais il a tendance a s'hypertrophier et contribue ainsi la st
de la portion postrieure du canal cervical, comme lment singulirement responsable ou comme fa
associ aux autres lments typiques de l'arthrose.

On sait que le ligament jaune a tendance perdre de son lasticit avec le vieillissement et quan
phnomne s'associe un paississement, cela forme une masse protubrante qui, surtout en hyper exten
alors que les lames se rapprochent, envahit le canal vertbral rduisant son diamtre sagittal (Fig. 8).

L'hypertrophie et la calcification du ligament longitudinal postrieur (LLP) sont d'autres lments


accompagnent l'arthrose et la stnose du canal vertbral.

Il s'agit, comme le dcrit une importante littrature, d'un processus plus frquent chez les asiatiques qu
caucasiens, avec une probable transmission gntique du type autosomique dominant, mme si la patho
n'a pas encore t bien claircie. une relation directe entre diabte et calcification du ligament longitu
postrieur a t dfinie.

Le processus d'ossification commence dans la zone d'insertion fibreuse sur le corps vertbral et prog
graduellement jusqu' reprsenter une masse protubrante dans le canal (Fig.9).

Figure 9: Les flches indiquent les diffrentes faon de dvelopper une


compression sur la moelle et sur les racines.

Pour rsumer, les recherches conduites jusqu' maintenant ont permis les conclusions suivantes :

1. Les manifestations dgnratives apparaissent l'age de 25-30 ans (Hirsch, 1967). Les fissura
provoquent l'altration des surfaces de contact os-fibrocartilage du corps vertbral et l'altration des ligam
vertbraux communs antrieurs et postrieurs avec un dbut de sclrose des angles du corps vertbra
dgnrescence arthrosique est complte par l'apparition d'ostophytes sur les bords antrieurs et m
frquemment, postrieurs du corps vertbral.

2. La dgnrescence du disque est frquemment associe la dgnrescence articulaire unco-vertb


celle-ci peut causer une stnose des trous de conjugaison et, tant donn les rapports troits entre l'unc
l'artre vertbrale, provoquer la compression de cette dernire ;

3. La pathologie arthrosique des articulations apophysaires est plus rare et parfois indpendante
manifestations dgnratives du systme articulaire antrieur ;

4. Il existe une troite relation fonctionnelle entre le disque et l'uncus, mais non entre le disque e
articulations apophysaires : Les tableaux cliniques seront diffrents ;

5. La dgnrescence arthrosique antrieure (protrusions discales et appositions ostophytiques) est da


majorit des cas asymptomatique (provoquant rarement des troubles de la dglutition ncessitant la chiru
alors que la dgnrescence postrieure est cliniquement importante, cause de la compression su
structures myloradiculaires.
-II- TABLEAUX CLINIQUES EN CORRELATION AVEC LES CADRES ANATOMO- PATHOLOGIQUES

La symptomatologie va de la simple cervicalgie aux compressions purement radiculaires ou mdullaire

myloradiculaires quelquefois associs aux syndromes de l'artre vertbrale (et/ou du sympathique cervica

La gravit du tableau clinique n'est pas proportionnelle la gravit de la dgnrescence arthrosique. De g


cervicarthroses peuvent tre silencieuses et asymptomatiques tandis que certaines altrations radiograph
modestes peuvent tre associes un important syndrome clinique.

Lorsque dans les cervicarthroses, les appositions ostophytiques et les protrusions postrieures et/ou pos
latrales des disques et des uncus dterminent une diminution des dimensions du canal vertbral,
invitablement un conflit contenant/contenu entre les structures mningo-mdullaires et le canal vertbra
9).

Cependant, le mcanisme par lequel se ralise la mylopathie dans la cervicarthrose n'est pas immd
direct comme dans les autres formes de stnoses cervicales acquises (stnoses noplastiques ou
traumatiques).

La souffrance mdullaire s'instaure lentement avec la progression de la stnose et aussi cause


microtraumatismes continus ou intermittents, lis aux mouvements du cou (600 mouvements de fle
extension par heure selon Jomin).

Deux mcanismes concomitants interviennent dans le dommage nerveux. D'un cot la compression mca
directe et de l'autre l'insuffisance vasculaire indirecte, due la compression de l'artre mdullaire antrieu
radiculaire tributaire de la prcdente, qui peuvent conduire l'atrophie, la dmylisation et l'infa
vasculaire des substances blanche et grise, souvent dans des endroits distants du sige de compre
maximum.

Les patients souffrant de mylopathie peuvent prsenter un large spectre de symptmes, tant au n
endommag qu'aux niveaux limitrophes et sous-lsionnel : troubles moteurs (hypotonie, hypertonie, faib
musculaire, paralysie spastique), troubles sensitifs (paresthsies, douleur, altration de la sensibilit), altra
des rflexes (hyperflexie, hyporflexie, rflexes pathologiques), altration frquente du contrle des sphin
et altration de la marche.

Selon la gravit de la lsion de la moelle pinire et le temps coul depuis l'apparition de celle-ci, les pa
peuvent tre asymptomatiques ou affects d'une symptomatologie invalidante.

Le premier symptme est la perception de la rduction de la dextrit manuelle et de l'altration de la m


et de l'quilibre. La difficult manipuler les petits objets est caractristique.

La mylopathie est souvent accompagne d'une radiculopathie, dtermine par une stnose des trou
conjugaison, prsente dans les tableaux de spondylose cervicale avance. Un examen physique prcis r
souvent un cadre complexe de mylopathie et de radiculopathie.

Les quatre membres peuvent tre atteints tant donn que peuvent subsister des dysfonctionnemen
second moto neurone, au niveau mtamrique.
La prsence de rflexes pathologiques (signe de Hoffman, inversion du rflexe radial, signe de Babinski)
clonus sont le signe de compression des voies mdullaires (Fig. 10).

Figure 10 : Homunculus mdullaire

-III- TRAITEMENTS
Les critres qui guident le choix thrapeutique sont lis la dure des symptmes, la gravit
mylopathie, au degr de stnose, l'ge et l'tat gnral du patient.
a) Traitement conservateur

Le traitement conservateur peut tre recommand chez les patients prsentant une symptomatologie en p
initiale en l'absence de dficit neurologique. Certaines protrusions ostophytiques, au dbut asymptomat
peuvent, en cas de position anormale du cou (inversion ou aplatissement de la lordose) entrer en conflit av
structures mningo-mdullaires et dclencher, avec les microtraumatismes et l'dme qui en drivent
lsions radiculaires/mdullaires.

Dans ces cas, le but de la gymnastique posturale est de rtablir une position correcte du cou, qui dimin
conflit contenant/contenu, li la perte de la lordose.
b) Traitement chirurgical
Il ncessite les examens suivants :

- examen radiographique de la colonne vertbrale (dans deux positions standards et en position dynam
avec une attention particulire aux niveaux, l'alignement cervical et la stabilit segmentaire ;
- scanner spiral du canal, avec reconstruction longitudinale, pour valuer le rapport contenant/contenu ;

- IRM et angio-IRM ncessaires l'valuation des structures cervicales nobles (racines nerveuses, m
pinire, artre vertbrale) et l'identification de zones de mylomalacie ;
- tudes lectro-physiologiques (EMG, PES, PEM des membres suprieurs et infrieurs).

L'indication chirurgicale est porte devant une symptomatologie clinique radiculaire ou mdullaire persistan

aprs chec du traitement conservateur.

Trs souvent les signes neurologiques radiculo-mdullaires cliniquement apprciables (dficit sensitif et mo
sont initialement rversibles si la chirurgie est immdiate.

Toutes les interventions par voie antrieure (antro-latrale prsternocleido-mastodienne) ont t pratiq
par voie d'abord droite sans crainte du nerf rcurrent. Au contraire elle facilite l'utilisation des instruments
les droitiers.
Interventions pratiques

* L'abord direct de la compression avec exrse des protrusions discales et ostophytiques (postrieur
postro-latrales des uncus) jusqu' librer compltement le ligament vertbral commun postrieur e
consquent la moelle et les racines, en y associant une arthrodse intersomatique, selon la techniqu
Cloward, ou alors avec un abord inter-discal du type Smith-Robinson- en distraction (Fig. 11 et 12
distracteur que nous avons mis au point depuis 1969, permet d'carter l'espace discal et de raliser l'exr
la cause postrieure de stnose, avec des fraises diamantes et le microscope. La technique peut tre effe
sur deux espaces discaux contigus.

Figure 11 : Schma de la technique de Smith-Robinson; technique de Smith


Robinson modifie

Figure 12: Dtails de la technique de Cloward: (a) fraisage intersomatique


jusqu' la paroi postrieure des corps vertbraux; (b) limination la curette
de la paroi postrieure et des uncus; (c) insertion en distraction d'une greffe
autoplastique cylindrique bicorticale.

* La large dcompression de la moelle, au niveau des 3 et 4 espaces intervertbraux, pratique depuis 1


et appele Somatectomie subtotale Multiple (SSM) ou Corporectomie subtotale tage : Somatectomie
de l'ablation de la partie centrale des corps vertbraux, Subtotale parce que les parois latrales des vert
restent en place, Multiple car elle est ralise sur plusieurs niveaux (Fig. 13).

Fig. 13 : Dtails de la technique de SSM : (a) schma de compression


mdullaire 3 niveaux ; (b) perforation intersomatique avec la fraise de
Cloward ; (c) ablation des ponts rsidus intersomatique ; (d) limination de la
paroi postrieure le long du LLP et de l'uncus ; (e)large tranche antrieure ;
(f) modalits de prlvement du greffon tricortical de l'aile iliaque ; (g)
application en diastasis de la greffe pr modele dans la tranche osseuse.

La technique, conue en 1969 par M. Boni, ncessite l'utilisation de fraises de Cloward pour perforer les es
intersomatiques ; puis les ponts osseux sont abattus et la dcompression est acheve avec curette et fr
diamantes vitesse rduite.

La large dcompression de la moelle et des racines est suivie de la stabilisation et de la reconstruction par
tri corticale iliaque place en diastasis et modele. Tant que le greffon ne s'est pas consolid,
potentiellement instable, c'est pourquoi dans les annes de 1970 1990, le patient devait porter une mi
ou un halo jacket. Ces 15 dernires annes, nous avons associ une synthse antrieure avec plaque viss
garantit la stabilit immdiate de la greffe jusqu' sa consolidation, et le patient porte seulement un c
cervical. La SSM garantit une large dcompression mdullaire et un rel largissement du canal par
antrieure (Fig. 15, 16, 17, 18 et 19). Elle peut galement tre utilise dans les cas de grave mylop
secondaire, pour les pathologies dgnratives ou post-traumatiques avec crasement vertbral, suite l'
de prcdentes interventions ou d'autres pathologies osseuses.

Figure 15: Homme de 33 ans avec grave stnose du canal vertbral avec une
hernie discale molle et dure; (a) mylographie propratoire ; (b-c) scanner
propratoire ; (d) radiographie aprs Somatectomie Subtotale Multiple (e)
scanner postopratoire qui montre l'ample dcompression avec largissement
du canal.

Figure 16: (a-b) Cas d' EDD cervicale molle aigu avec ttraplgie progressive
opre par technique de Cloward, greffe et plaque visse en titanium ; c) suite
un coup du lapin, la patiente a dvelopp une hernie dans l'espace susjacent, on peut voir la MRI propratoire ; d) soumis une ample
Somatectomie et reconstruction vertbrale avec greffe massive de la crte
iliaque et plaque de stabilisation.

Figure 17: Mylopathie spondylique cervicale dj opre par la technique de


Cloward et greffe htroplastique, suite un croulement vertbral,
dformation en cyphose et mylopathie persistante. (a,b) Opr de SSM
tendue aux vertbres contigus celle cyphotique, on a ralis une ample
exrse, rtablissement structurel (c)

Figure 18: Exemple de SSM en pathologie non dgnrative. Tableau de


mylopathie d'croulement vertbral spontan en ostoporose de dystrophie
rnale chez un sujet de 40 ans en dialyse, opr de corporectomie ample et
dcompression et reconstruction avec cage en titanium remplie d'os et plaque
stabilisante.

Figure 19 (a,b,c): Stnose congnitale du canal vertbral avec rtrcissement


du canal sur plusieurs niveaux, avec discopathie multiple et hypertrophie du
ligament jaune. (d) Tableau aprs laminectomie ample et stabilisation par
plaques visses modeles en lordose. Confronter les cadres MRI pr- et post
opratoire.

* La voie postrieure est choisie dans les cas de stnose congnitale plusieurs niveaux de 4-5 espaces et
ceux o la composante stnotique est essentiellement postrieure. Nous avons alors eu recourt
laminectomie, mais vu les consquences connues d'un tel acte chirurgical (dformation du type swan ne
nous l'avons limite dans les premires annes seulement aux cas de stnose avec rigidit arthrosique. Da
annes 1970-80 de nombreuses techniques de dcompression par voie postrieure se sont dvelop
variantes de la laminoplastie, conservant les lames avec moins de risques d'instabilit. (Hattori, 19
Laminoplastie en Z ; Hirabayashi et Coll. : Technique 'open door'). Ces interventions sont trs longues ave
gestes chirurgicaux excessivement complexes, dans certaines de ces techniques.

Pendant cette dernire dcennie, il nous a sembl opportun de revenir la laminectomie qui permet une
libration antro-postrieure de la moelle et la vison directe des trous de conjugaison, en y associan
arthrodse avec stabilisation postrieure par plaques modeles en lordose. La stabilisation permet de supp
les phnomnes de charnire dans les segments comprims et met la moelle dans de meilleures conditio
rtablissement fonctionnel. Les avantages de la laminectomie ne sont pas ngligeables : perte minime de
absence du risque de lsions viscrales et non des moindres, hospitalisation rduite (maximum 3 jours).
De plus, les craintes de surcharges fonctionnelles des segments limitrophes sont minimes.

Par consquent, le recours rationnel l'abord postrieur rside dans le fait qu'il permet une impor
libration de la moelle et des racines. De plus, la rcupration de la lordose cervicale associe la stabilis
en lordose, permet la translation postrieure de la moelle (le back shift mdullaire), et avec la suppressio
mouvements de charnire liminant la cause irritative mcanique sur la moelle laisse celle-ci dans de mei
conditions de rtablissement et dtermine dans le temps, une rabsorption progressive des ostop
somatiques postrieurs.

Cette technique ainsi ralise (laminectomie large avec stabilisation et rtablissement de la lordose) n'es
envisageable dans les cas de grave dformation cyphotique rigide, structure, qui ne se modifie pas su
clichs dynamiques.
-IV- RESULTATS

De 1969 aujourd'hui, d'abord l'Universit de Pavie jusqu'en 1986, puis l'Universit de Catane jus
1994 et en fin Rome l'Universit Campus Bio-Medico, nous avons fait plus de 500 interventions chirurg
de dcompression antrieure et postrieure du canal cervical.

Nous avons utilis, chez 321 patients, la dcompression antrieure de type Cloward avec arthro
intersomatique (210 patients 1 niveau et 111 2 niveaux).

Chez 147 patients atteints de stnose du canal cervical multisegmentaire, nous avons utilis la Somatec
Subtotale Multiple (SSM), avec greffe iliaque tri corticale. Ce choix a t fait depuis 1969 en considrant q
laminectomie seule (utilise dans seulement 13 cas) en cas de stnose antrieure plusieurs niveaux po
dterminer une instabilit secondaire et une dformation en cyphose. La technique "open door", trs comp
n'a t utilise que 7 fois.
La laminectomie large avec stabilisation par plaque visse en lordose, que nous prfrons aujourd'hui,
utilise dans 52 cas.
Rsultats des premiers cas oprs

a) Complications immdiates.
- 1 dcs (par infarctus myocardique post-opratoire) ;
- 1 hpatite virale (gurison) ;
- 1 ilus paralytique (rgressif en 10 jours) ;
- 12 dysphagies transitoires (rgressives en 4-5 jours) ;
- 3 dysphonies transitoires (rgressives en 1 6 semaines) ;
- 3 oedmes post-opratoire de la glotte (rgressifs sous corticothrapie intraveineuse) ;

- 4 hmatomes compressifs par hmorragie d'une veine thyrodienne moyenne (repris chirurgicale
immdiatement-gurison) ;
- 7 thrombophlbites surales (gurison) ;
- 30 hmatomes sur prise de greffe iliaque ;
- 1fistule dure-mrienne ;
- 2 mobilisations du greffon (reprise chirurgicale immdiate).

b) Nous n'avons jamais observ les complications suivantes mentionnes dans la littrature (Ba
McLellan Tew) :
- aggravation neurologique post-opratoire ;
- rintervention au mme niveau pour dcompression insuffisante ;

- hmatomes piduraux antrieurs, signals par A.Sang, qui associe la discectomie l'ouverture du liga
vertbral postrieur ;
- paralysie complte du nerf rcurrent ;
- syndrome de Cl.Bernard-Horner (Verbiest).
c) Evaluation des rsultats
1) Nous avons class les rsultats comme suit :
- excellents (39%) : amlioration subjective, amlioration de la force et rcupration de la dambulation.
- bons (48%) : amlioration partielle subjective, de la force et dambulation avec appui.

- mdiocres (6%) : amlioration passagre, avec attnuation des symptmes surtout subjectifs, tandis q

limitation de la capacit de travail et de la dambulation n'a pas vari.

- nuls (7%) : pour les cas o l'intervention n'a procur aucun effet utile, et ceux qui ont eu une aggrav
ultrieure.

2) Les signes cliniques (NCB, paresthsies, rflexes, troubles sensitifs, troubles moteurs, amyotrophie, s
pyramidaux, signes bulbaires d'origine vasculaire- cochlaire : acouphnes, vestibulaires : vertiges, cpha
ont t valus en propratoire comme grave (+++), vident (++), modeste (+) et abs
(0).
3) Echecs du traitement
43 checs sur 500 cas oprs :
- 7 erreurs de diagnostic
* 1 syndrome de Pancoast-Tobbias par noplasie pulmonaire,
* 3 syringomylies mconnues,
* 3 sclroses multiples mconnues (priode pr MRI)
- 35 cas sans amlioration
- 1 dcs la 6 heure post-opratoire par infarctus du myocarde.
4) L'valuation globale des cas positifs (trs amlior et amliors) se prsente de la manire suivante :
- 80 % des syndromes douloureux cervico-brachiaux,
- 51 %des troubles rflexes osseux-tendineux,
- 70 % des troubles sensitifs, et paresthsies
- 60 % des troubles moteurs,
- 60 % des amyotrophies,
- 40 % des signes pyramidaux.

Il est difficile de porter un jugement absolu, les paramtres ci-dessus changent en fonction de 4 variable
bon choix du traitement chirurgical, la ralisation technique, le temps coul depuis l'apparition des pre
signes neurologiques, les conditions gnrales du patient (diabte, hypertension...). Dans ces conditions,
pensons que la classification propose reste valable : elle tient compte des signes objectifs mais aussi
symptomatologie subjective, de l'apprciation formule par l'opr et de son comportement vis--vis d
capacits de travail.

Nous avons tudi avec les radiologues les diamtres et les volumes du canal cervical pr- et post opr
aprs SSM (scanner) et laminectomie (IRM). Le scanner nous permet d'valuer les diamtres du contenan

profils postrieurs des disques, les lames, les pdicules et les ligaments. L'IRM permet une meilleure valu
du contenu du canal, des rapports entre canal et moelle, des racines nerveuses et de la dcompression.

Deux indices ont permis d'valuer le rel agrandissement du canal cervical pour les deux groupes : le diam
antro-postrieur et l'aire.

Nous avons calcul les aires relles obtenues partir de l'IRM et du scanner pr- et postopratoire en
dimensions, obtenant ainsi deux volumes par patient; ensuite nous avons soustrait le volume postoprato
celui propratoire de chaque patient, obtenant un troisime volume, qui est celui de l'agrandissement r
(Fig. 20 et 21).

Figure 20 : Modalits d'valuation pr- (a,b,c) et postopratoire (d,e,f) du


diamtre (a,d), de l're (b,e) et du volume ( c,e) du canal par scanner.

Figure 21 : Modalits d'valuation pr- (a,b,c) et postopratoire (d,e,f) du


diamtre (a,d) de l're (b,e) et du volume (c,f) du canal par MRI.

Plus rcemment, nous avons utilis des paramtres clinique plus objectifs et standardiss : le test de Nurik
value la capacit de dambulation utilise comme indice de la gravit de la mylopathie) ; l'chelle JOA
fournit une description plus complte, considrant la prsence de disfonctionnements moteurs des mem
suprieurs et infrieurs, le dficit sensitif et la prsence de disfonctionnements des sphincters) ; et en
Walking Time test (qui permet d'valuer quantitativement l'autonomie de marche).
Les rsultats issus de ces tests se rapprochent de ceux prcdemment reports.
d) Evolution du greffon

Le greffon, cylindrique et bicortical pour les interventions de Cloward, rectangulaire et tricortical pou
reconstructions somatiques des corporectomies subtotales tages, a toujours t prlev sur l'aile iliaque.

Contrairement ce qui a t rapport dans la littrature (S.B. Dunsker, A.N. Martins, D.A. Wilson, Nakan
dcompression doit tre suivie d'une fusion en diastasis des espaces intersomatiques. Ceci afin :

- d'assurer (en cartant les deux corps vertbraux contigus) une bonne et dfinitive dcompression radicula
- d'viter en supprimant toute mobilit, la rcidive des ostophytes,
- de prvenir l'instabilit (relle ou potentielle) qui suit l'affaiblissement du ligament vertbral postrieur.

Nous restons partisans des autogreffes, parce qu'elles ont une meilleure capacit de maintien ; de plus,
consolident plus rapidement et facilement. Nous n'avons jamais eu de pseudarthrose.

Nous avons suivi le comportement du greffon depuis l'intervention jusqu'aux derniers contrles. La consolid
s'est effectue dans un dlai de 60 90 jours, sauf un cas o elle a eu lieu aprs 5 mois. Dans la majeure
des cas, on a eu une consolidation complte en bon alignement et en bonne position, mais 32 cas de Clow
deux niveaux prsentaient au dbut une lgre saillie antrieure de la greffe, qui a compltement disparu p
suite.

Chez 22 patients, la fusion a t complte en petite cyphose antrieure. Tous les cas qui prsentaie
affaissement antrieur, taient des Cloward sur deux tages contigus.
e) Contrle des tages discaux contigus

Une dgnrescence discale vidente a t observe dans 30 % des cas, pour 1/3 l'espace sus-jac
l'arthrodse et sous-jacente pour 2/3. Elle est vraisemblablement due la sollicitation des segments inf
plus mobiles. Cette dgnrescence discale est reste asymptomatique.

Les limitations des excursions articulaires du cou (values avec les RX dynamiques) sont ngligeables da
interventions de Cloward (1 et 2 niveaux), alors qu'elles sont apprciables mais bien compe
subjectivement dans les cas d'arthrodses massives.
-V- DISCUSSION ET CONCLUSIONS
A la lumire d'une exprience de 30 ans venue maturit, nous recommandons :

1. pour les stnoses segmentaires d'un niveau, la dcompression large antrieure (Cloward ou Smith-Robin
Les gestes fondamentaux sont :
a) l'limination directe de la cause de stnose par l'limination d'une partie de la paroi postrieure des
vertbraux contigus jusqu'au LLP, et quand celui-ci est calcifi ou englob dans la discopathie ou
l'ostophyte postrieure, son ablation avec l'aide du microscope, jusqu'au niveau mning ;

b) l'limination la curette de l'uncus qui dborde dans le trou de conjugaison. A la fin de l'interventio
moelle et, latralement la/les racines doivent apparatre libres. La ralisation d'une arthrodse est impra
au mieux avec une greffe autogne. Les greffes htroplastiques ou de substitution de l'os ne son
recommandes car leur fusion est retarde. La stabilit immdiate du segment opr, est obtenue par p
visse qui garantit la fusion et laisse le patient libre du collier orthopdique souvent mal tolr. Nous ne
orientons pas vers l'utilisation de cages sans plaque, car la mobilisation antrieure de la cage, mme
frquente, provoquerait des lsions pharyngo-oesophagiennes avec des fistules et des tableaux clin
dramatiques difficiles traiter. De toute faon nous ne connaissons pas l'volution de ces supports avec l'g

2. Pour les stnoses segmentaires deux niveaux contigus, une dcompression contigu aux deux nivea
type Cloward ou Smith-Robinson avec greffe autoplastique et plaque visse. Dans le cas o une dform
cyphotique du segment (Fig. 17) complique la stnose deux niveaux, la dcompression large par SSM, m
deux niveaux seulement, est recommande. Cette technique permet la libration complte de la moelle e
racines, et le rtablissement de la lordose physiologique.

3. Pour les stnoses essentiellement antrieures trois ou plusieurs niveaux, l'intervention de somatec
subtotale multiple, ainsi qu'elle a t conue et ralise par M. Boni depuis 1969 (Fig. 14).

Figure 14: Un de premier cas de Mylopathie Spondylique opr en 1969.


Homme de 70 ans avec une grave mylopathie spondylique opre de
Somatectomie Subtotale Multiple; (a) aspect propratoire; (b) mylographie
propratoire;
(c) contrle 4 ans aprs, o l'on peut voir le rtablissement de la lordose
physiologique et la bonne fusion du greffon.

4. Pour les stnoses plusieurs niveaux essentiellement postrieures ou pour les stnoses antrieure
plusieurs niveaux, associes un tableau clinique de grave souffrance mdullaire, la laminectomie large,
stabilisation, par plaques visses. Il est faut raliser une laminectomie tendue un ou deux niveaux au d
en-dessous du segment stnotique rel, associ la libration des trous de conjugaison par la foraminotom
la stabilisation avec plaques, modeles en lgre lordose, de manire permettre le rtablissement
lordose physiologique et le back shift mdullaire. La moelle dcomprime est mise au repos
microtraumatismes provoqus par les phnomnes de charnire.

5. Les rsultats, dpendent de nombreuses variables :


* une tude clinique et neurophysiologique prcise
* une intervention complte

6. Ds que les premiers symptmes neurologiques moteurs apparaissent il faut poser l'indication chirurgica
est maintenant acquis que les rsultats de cette chirurgie sont inversement proportionnels au temps
entre l'apparition des symptmes et l'acte chirurgical.
Rfrences bibliographiques
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Matrise Orthopdique n 135 - Juin-Juillet 2004