Pathologie Non Traumatique

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 23-446-D-10
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Pathologie non traumatique de larticulation temporomandibulaire

JF Chassagne S Chassagne L Deblock P Gillet JP Kahn JE Bussienne F Pierucci JP Fyad E Simon
Rsum. Comme toute articulation, larticulation temporomandibulaire peut tre intresse par toutes les affections rhumatologiques : arthrites septiques, rhumatismes inammatoires, lsions dgnratives, arthropathies mtaboliques, dont la prise en charge ne diffre pas alors fondamentalement des atteintes rhumatologiques dautres articulations. Elle peut aussi tre le sige de lsions tumorales ou malformatives. Mais larticulation temporomandibulaire est aussi une articulation particulire, dune part en raison de la prsence dune structure tendineuse qui la traverse, et dautre part du fait que ses conditions de fonctionnement sont troitement dpendantes de locclusion dentaire. Ces caractristiques expliquent les pathologies le plus frquemment rencontres : les dysfonctionnements discocondyliens et les luxations condyloglnodiennes. La prise en charge de cette pathologie est multidisciplinaire. Le traitement doit tendre tre tiologique : ajustement occlusal, rhabilitation prothtique, orthodontie, rducation, orthophonie. Les prothses amovibles de recouvrement occlusal constituent essentiellement un moyen de diagnostic et de dtermination de la position mandibulaire souhaitable. Elles peuvent tre utilises comme un recours thrapeutique lorsque le traitement tiologique ne peut tre fait. Les traitements symptomatiques sont parfois ncessaires : antalgiques, myorelaxants, arthrocentses. Les indications chirurgicales sont rares et ne reprsentent bien souvent galement quun traitement symptomatique.
2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : dysfonctions de lappareil manducateur, pathologie de larticulation temporomandibulaire, luxation condylodiscale, luxation condyloglnodienne, dysfonctions de larticulation temporomandibulaire.
Introduction
Larticulation temporomandibulaire est une articulation comme les autres : elle possde des surfaces articulaires, une synoviale, une capsule et des ligaments. Elle peut tre le sige de toutes les affections rhumatologiques, comme nimporte quelle articulation. Mais elle est galement une articulation particulire car elle possde entre autres deux caractristiques uniques : elle est divise en deux par une structure brocartilagineuse, le disque, qui na pas de points communs avec une structure mniscale telle que lon peut en rencontrer au genou et la hanche (g 1), et elle est le sige, outre de mouvements de rotation, de mouvements de translation qui nont pas dquivalents (g 2). De plus, elle fonctionne en synergie oblige avec larticulation controlatrale et toute anomalie de lune de ces deux articulations retentit terme sur lautre. Enn, elle fonctionne aussi en relation avec une troisime articulation : larticulation dentodentaire, constitue par locclusion dentaire. L aussi, toute anomalie de lune de ces articulations retentit sur lautre.
Aspects cliniques
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
Syndromes douloureux
La douleur est la cause la plus frquente de consultations dans le cadre de la pathologie de larticulation temporomandibulaire. Il convient naturellement de prciser les caractristiques de cette douleur : sa localisation, son caractre localis ou diffus, son intensit, sa dure, sa frquence, sa priodicit, son volution dans le temps. Il faut essayer de dterminer les causes dclenchantes apparentes des premires douleurs, les facteurs dattnuation et les facteurs daccentuation de cette douleur. On sintresse aussi son volution si des traitements antrieurs ont t tents. En pratique, la douleur peut tre localise dans la rgion prtragienne en regard de larticulation elle-mme et/ou se localiser aux diffrents muscles intresss par la manducation (g 3), voire siger dans des zones erratiques correspondant aux zones de projections douloureuses classiques (g 4). Naturellement, des douleurs articulaires signent lexistence dune inammation capsulaire ou synoviale, alors que des douleurs musculaires traduisent des contractures ou des crampes , cres par des modications biochimiques intramusculaires, dues lhyperfonction dun muscle ou de faisceaux musculaires (ce que les Anglo-Saxons dsignent sous le terme de spasme et qui peut tre dcrit comme une contracture douloureuse plus ou moins furtive). Les douleurs peuvent galement traduire une tendinite, signe de linammation du tendon terminal dun muscle, comme on en
Jean-Franois Chassagne : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Sorana Chassagne : Praticien adjoint contractuel. Jean-Pascal Fyad : Matre de confrence des Universits, praticien hospitalier. Etienne Simon : Assistant-chef de clinique. Service de chirurgie maxillofaciale, hpital Central, 54035 Nancy, France. Pierre Gillet : Professeur des Universits, praticien hospitalier, laboratoire de pharmacologie, toxicologie et pharmacovigilance, hpital Central, 54035 Nancy, France Jean-Pierre Kahn : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de psychologie mdicale, hpital Jeanne dArc, CHU de Nancy Jean-Eric Bussienne : Attach de mdecine physique, service dORL. Francis Pierucci : Praticien hospitalier, service de radiologie. Hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Louis Deblock : Professeur des Universits, orthodontiste, Vanduvre-les-Nancy, France
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Chassagne JF, Chassagne S, Deblock L, Gillet P, Kahn JP, Bussienne JE, Pierucci F, Fyad JP et Simon E. Pathologie non traumatique de larticulation temporomandibulaire. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Stomatologie, 22-056-R-10, Odontologie, 23-446-D-10, 2003, 46 p.
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Sites de palpation musculaire la recherche de points douloureux (daprs Rozencweig [77]). 1. Faisceaux antrieurs, moyens et postrieurs du muscle temporal ; 2. tendon infrieur du temporal (voie buccale) ; 3. attaches suprieure et infrieure et corps du masster ; 4. bord infrieur du ptrygodien mdial ; 5. ventres antrieur et postrieur du digastrique ; 6. parties suprieure, moyenne et infrieure du sterno-clidomastodien ; 7. insertion suprieure et corps du trapze.
Appareil discal.
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2 Les cinq degrs de libert de la mandibule dans lespace (daprs Meyer). 1. Abaissement en rotation pure (mouvement charnire) ; 2, 3. rotations condyliennes autour daxes obliques (diduction droite et gauche) ; 4. mouvement de translation (mouvement de Bennet) ; 5. dplacement antrieur (propulsion).
rencontre dans beaucoup dautres pathologies, en dehors de lappareil manducateur. Les caractristiques du syndrome douloureux dcrites par le patient doivent tre notes, et on doit galement apprcier leur retentissement, en particulier sur le sommeil. Une palpation de larticulation, externe et endaurale, doit tre effectue, ainsi quune palpation des diffrents muscles masticateurs, la recherche de zones sensibles, en particulier aux zones dinsertion
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Douleurs rfres (daprs Rozencweig [77]). 1. Masster : rgion sous-orbitaire, rgion mandibulaire (branche horizontale), rgion frontotemporale, oreille ; 2. temporal : rgion maxillaire antrieure, rgion sus-temporale, rgion frontale ; 3. ptrygodien mdial : rgion rtroangulomandibulaire, rgion prauriculaire ; 4. ptrygodien latral : rgion maxillaire suprieure, oreille ; 5. digastrique : rgion sous-auriculaire et jugale ; 6. sterno-clido-mastodien : rgion du vertex, rgion fronto-orbitaire, oreille, rgion jugale et mentonnire ; 7. trapze : rgion temporale et fronto-orbitaire, rgion angulomandibulaire.
musculaire. La palpation du masster, du temporal, du ptrygodien mdial, est facile. La palpation du ptrygodien latral est presque impossible. On peut esprer atteindre avec le doigt ou avec une compression instrumentale le bord infrieur du chef infrieur du ptrygodien latral derrire la tubrosit maxillaire. On peut galement complter lexamen par la palpation des muscles cervicaux (digastrique, sus-hyodien, sterno-clido-mastodien, trapze). On demande au patient deffectuer des mouvements de la mandibule contre rsistance. Ces mouvements sont ceux douverture et de fermeture habituelles, mais il est surtout intressant de faire
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effectuer des mouvements douverture et de fermeture en propulsion, ainsi que des mouvements de latralit, ce qui permet de tester le ptrygodien latral, tant dans son chef infrieur que dans son chef suprieur, muscle difficilement explorable cliniquement. Le test de morsure dun btonnet de bois (Krogh-Poulsen) est trs facile raliser. Il suffit dintroduire une cale en bois (abaisselangue) entre les dernires molaires et de demander au patient dexercer une pression forte sur cette cale. Lorsque lon met ce btonnet de bois du ct douloureux, une diminution de la douleur lors de la contraction musculaire voque une participation articulaire dans la douleur, alors quune augmentation de la douleur signe plutt lexistence dune pathologie musculaire. Lorsque ce btonnet de bois est introduit du ct oppos au syndrome douloureux du patient, une augmentation de douleur lors de la contraction voque une participation articulaire. On peut galement raliser le test de provocation des bruxofacettes : on guide la mandibule de manire raliser un contact entre deux facettes dusure opposes dues un bruxisme. Le patient est alors invit contracter fortement sa musculature pendant 3 minutes. Si une douleur apparat, elle conrmerait ltiologie parafonctionnelle de la pathologie [77]. On note parfois lexistence dune hypertrophie musculaire du masster ou du temporal cliniquement visible, pouvant faire voquer tort un diagnostic tumoral. Les hypertrophies musculaires sont classiques et un certain nombre de formes asymtriques ont t dcrites dans la littrature. Le diagnostic positif est assur par la palpation de lhypertrophie et la perception de la contraction musculaire lors des mouvements de fermeture buccale. Il ny a que rarement des problmes de diagnostics diffrentiels : ils pourraient se poser essentiellement avec des douleurs dues une maladie de Horton, un syndrome dEagle (stylode longue), une bursite du crochet de la ptrygode, une carotidodynie.
Bruits articulaires
Les bruits articulaires sont galement trs frquents et constituent un motif de consultation courant. Quelquefois trs discrets, ils ne sont perus que par le patient lui-mme (alors que dautres fois ils sont trs intenses et peuvent tre entendus distance par lentourage). Ils ont t tudis par de nombreux auteurs dont Rohlin (1985), Gay [33], Runge (1989), Motoyoshi (1994). Ces bruits articulaires sont habituellement perus par lexaminateur, soit spontanment, soit par la palpation externe ou intra-auriculaire, ventuellement par lauscultation des articulations temporomandibulaires. Les bruits articulaires anormaux sont facilement diffrenciables des bruits articulaires physiologiques qui peuvent exister dans toutes les articulations et qui sont crs par un mouvement dcartement des extrmits osseuses, par augmentation de la dpression articulaire : craquements secs, uniques, audibles et reproductibles seulement aprs un certain temps dattente. Ce type de bruits physiologiques semble exceptionnel larticulation temporomandibulaire. Les bruits articulaires pathologiques se divisent essentiellement en deux types : les claquements (ou craquements) et les crissements (ou grincements). Le premier type (claquements) correspond un problme de dysfonctionnement discocondylien, le deuxime type (crissements) correspond au frottement des extrmits osseuses dnudes de leur revtement articulaire, ou des surfaces articulaires cartilagineuses trs irrgulires lune sur lautre. Il est intressant de noter la chronologie des bruits articulaires lors des mouvements de la mandibule. Ces claquements articulaires surviennent habituellement dune faon superposable lors des mouvements douverture et de fermeture buccale, mais selon les cas, ils peuvent nexister qu louverture ou qu la fermeture (ce qui ne sobserve que rarement). Plus le claquement est prcoce lors de louverture buccale, moins la luxation discale antrieure est importante (et inversement). Des claquements dans les mouvements de latralit sont parfois rencontrs. Lorsquil existe un claquement en latralit
Latrodviation louverture buccale.
Examen du trajet douverture. a. Chemin rectiligne ; b. Ouverture en baonnette ; c. Fermeture en baonnette ; d. Dviation latrale avec rduction ; e. Mouvements erratiques.
travaillante, il signe une luxation externe du disque (exceptionnelle). Lorsquil existe un claquement en latralit non travaillante, il signe une luxation interne du disque.
Troubles de la motilit mandibulaire

Les limitations douverture buccale sont galement un motif frquent de consultation. Cependant, les troubles de la motilit mandibulaire ne se rsument pas ces anomalies damplitude en ouverture. Il convient non seulement de mesurer louverture buccale en amplitude maximale, mais galement de vrier ce trajet douverture, qui doit se faire en rectitude, et dexplorer les mouvements de propulsion et de latralit de la mandibule (g 5). On peut rappeler les mesures moyennes normales chez ladulte (Cornu et Dechoux) : ouverture maximale 50 mm ( 6), propulsion 7 mm ( 2), latralit 9 mm ( 3). On regarde le trajet de la mandibule lors de louverture, en observant attentivement le dplacement de la pointe du menton ou du point interincisif infrieur, de locclusion dintercuspidation maximale louverture maximale (g 6).
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Diagramme de Farrar. 1. Trajet condylien physiologique ; 2a, 2b. inammation articulaire (dviation vers le ct sain, ouverture rduite) ; 3a. luxation discale rductible ; 3b. luxation discale rductible rattrapage tardif ; 4a. luxation discale irrductible (mouvements limits et dviation vers le ct bloqu) ; 4b. luxation discale irrductible chronique (augmentation de lamplitude douverture) ; 4c. luxation discale irrductible ancienne ; 5. arthrose (rduction importante de lamplitude) ; 6. distension ligamentaire.
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Les limitations douverture buccale avec une ouverture rectiligne traduisent le plus souvent des luxations discales antrieures irrductibles bilatrales. Les ouvertures buccales dvies dune manire rgulire orientent plutt vers un dysfonctionnement musculaire, ou une inammation articulaire, ou une contracture musculaire unilatrale, ou une luxation discale irrductible unilatrale. Les ouvertures buccales dvies amples avec mouvement en baonnette voquent une luxation discale rductible unilatrale ou, si elles se produisent en n de mouvement, une luxation condyloglnodienne. Les ouvertures buccales dvies avec ressauts bilatraux le plus souvent asynchrones voquent des luxations discales rductibles bilatrales asynchrones. Un cas particulier est en effet reprsent par la dviation se produisant la n de louverture buccale : la mchoire se dbote . Dans ce cas, un des condyles translate trop et franchit en ouverture buccale maximale la racine transverse du zygoma (luxation condyloglnodienne). Il est intressant deffectuer une synthse de ces observations sous la forme du diagramme de Farrar [28] (g 7). Plus rarement, le motif de consultation est un phnomne de blocage. Il sagit gnralement dune limitation douverture buccale qui peut tre assez svre, dinstallation brutale, et qui traduit le plus souvent une luxation mniscale antrieure rductible ancienne devenue irrductible. Lorsquelle saccompagne dune latrodviation, cette luxation est unilatrale, le menton se dviant du ct o existe la luxation. Exceptionnellement, on ne note pas une telle latrodviation, la luxation irrductible sest installe des deux cts en mme temps, ou bien il existait une ancienne latrodviation due une luxation irrductible ancienne et le ct oppos est le sige dune luxation devenue irrductible. Lorsquil sagit dun blocage bouche ouverte, sans possibilit de fermeture, il sagit naturellement dune luxation condyloglnodienne (anciennement appele luxation squelettique ). Il existe alors une bance incisive, avec une dviation de la pointe du menton vers le ct sain, en cas de lsion unilatrale.
saccompagnent habituellement de claquements articulaires. Ils peuvent tre unilatraux ou successifs, dabord dun ct puis de lautre, et ils saccompagnent dune modication du chemin douverture. Ils traduisent une (ou des) luxation(s) discale(s) antrieure(s) rductible(s) ou bien, lorsquils se produisent en n douverture buccale, une (ou des) luxation(s) condyloglnodienne(s).
Signes otologiques
Acouphnes, voire hypoacousie, sont parfois des signes de consultation ou coexistent avec une symptomatologie articulaire [64]. Historiquement, la relation acouphnes-occlusion a t suggre par Prentiss en 1918. Deux explications ont t proposes. Explication anatomoembryologique : lors de la formation de larticulation, la zone discale se trouve, dans sa partie distale, entre le blastme condylien et le blastme temporal. La partie distale du cartilage est alors relie au malleus (marteau). Anatomiquement, le ligament de Pinto, qui est le rsidu de cette union, glisse par la ssure ptro-tympano-squameuse, reliant les osselets de loreille moyenne la zone bilaminaire (Alkode, 1997) et cette disposition anatomique pourrait rendre compte, dans certains cas, de la symptomatologie otologique. Cependant, la majorit des auteurs pense quil ny a pas de possibilit relle de transmission des contraintes articulaires sur les osselets de loreille via cette ssure. Explication fonctionnelle : Myrhaug, en 1964, a observ les contractions du muscle tenseur du tympan lors du grincement ou du serrage des dents et, pour Gola [34], les hypoacousies et les acouphnes sexpliqueraient par des spasmes des muscles tenseurs du voile et du tympan (en raison de leur innervation commune et de leur proprioception commune avec le ptrygodien mdial), la preuve en tant apporte par la diminution ou labolition du rexe de Klockoff (contraction brve du muscle tenseur du tympan aprs projection dair sur la corne, visible sur un oscilloscope). Un phnomne de myoclonie du tenseur du tympan semble de plus sinstaller progressivement (ce qui expliquerait la difficult de traiter les acouphnes anciens). Ren et Isberg (1995) ont mis en vidence de telles relations entre les drangements internes de larticulation
Sensations de ressaut
Ces phnomnes perus par le patient ( la mchoire se dcroche ) surviennent louverture et/ou la fermeture buccale. Ils
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* C * A * B
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Courbes de compensation (daprs Dawson). A. La courbe de Spee commence la pointe canine et suit les pointes cuspidiennes des prmolaires et molaires. B. La courbe de Wilson est la courbe transversale passant par les pointes cuspidiennes vestibulaires et linguales des dents mandibulaires. C. La courbe de Spee, la courbe de Wilson et la courbe des bords incisifs forment la courbe docclusion (plan docclusion).
temporomandibulaire et les acouphnes. Mais les thrapeutiques par gouttire ou par rhabilitation occlusale semblent ne donner que des rsultats partiellement positifs [78]. Lorsque le motif de consultation du patient consiste dans ces troubles otologiques, il convient denvisager un bilan otologique. Mais, si une tiologie oto-rhino-laryngologique nest pas dcouverte, on ne peut que lui expliquer quil est possible quil y ait un rapport avec une pathologie occlusale, mais que le rsultat dune thrapeutique ainsi oriente est incertain.
EXAMEN DES DENTS ET DES RAPPORTS OCCLUSAUX
Quelles que soient les hypothses tiologiques voques, lexamen occlusal est indispensable dans tous les cas de pathologie de larticulation temporomandibulaire.
Perte dentaire non compense (premire molaire infrieure) (daprs Dupuis et Brunet). Msialisation des deux dernires molaires, distalisation des prmolaires infrieures, extrusion de la premire molaire suprieure.
Examen dentaire
Il faut bien sr noter les malpositions dentaires, les ventuelles caries et reconstitutions coronaires importantes, les dentations tant dans leur nombre que dans leur situation, lalignement des dents sur larcade, ainsi que leur intgration dans la convexit des courbes de compensation, courbes de Wilson et de Spee (g 8). Les facettes dabrasion (facettes dusure), fendillements, flures des dents dues un bruxisme, lexistence datteinte parodontale, sont galement nots. En effet, toute variation de la courbe de Spee peut entraner une perturbation des mouvements fonctionnels. Une courbe de Spee trop prononce au niveau des molaires cre des interfrences durant les mouvements de protrusion et de latralit. La perte dune dent non compense, en particulier, provoque des perturbations de la courbe occlusale (g 9). La dent postrieure la zone dente subit une msioversion, tandis que la dent antagoniste continue son ruption, tant que le contact nest pas tabli avec la dent oppose : il en rsulte un effondrement de la courbe de Spee. Les mouvements de protrusion et de latralit ne peuvent plus tre raliss sans interfrer avec les dents verses ou gresses. Les modications de la courbe de Wilson doivent galement tre notes : cuspides linguales infrieures trop hautes ou cuspides vestibulaires suprieures trop longues (qui provoquent des interfrences travaillantes latrales), inclinaison linguale trop marque des molaires infrieures ou inclinaison vestibulaire des molaires suprieures (qui provoquent des interfrences non travaillantes latrales). On note galement les facettes dusure rsultantes dun bruxisme, qui peut tre soit centr (action parafonctionnelle de serrer fortement
les dents en position dintercuspidation maximale), soit excentr (action dysfonctionnelle de crisser ou de grincer les dents lors des excursions rtrusives, protrusives ou latrales). Dans le bruxisme centr, les facettes dusure sont situes sur les cuspides support, dans les fosses ou sur les crtes marginales des dents maxillaires et mandibulaires. Dans le bruxisme excentr, les facettes dusure sont variables suivant les mouvements raliss : en rtrusion, elles se rencontrent en gnral sur le versant msial interne des cuspides palatines suprieures ; en protrusion non travaillante, elles se rencontrent sur le versant distal interne des cuspides vestibulaires suprieures ; en latralit travaillante, elles se situent sur le versant msial interne et le sommet des cuspides vestibulaires suprieures ; en latralit non travaillante, elles se trouvent sur le versant distal interne et le sommet des cuspides palatines suprieures.
tude de locclusion dintercuspidation maximale

Locclusion dintercuspidation maximale (occlusion terminale, ou occlusion positive, ou occlusion de convenance) est locclusion obtenue en position habituelle de fermeture (g 10), position de laquelle partent et laquelle reviennent tous les mouvements mandibulaires [3]. On recherche dj simplement une instabilit mandibulaire dans cette position. Linspection simple permet de noter les dentations, les supraclusions et les infraclusions, les occlusions croises, les prmaturits occlusales en intercuspidation maximale. Dans cette position, les points de contact sont valus selon leur nombre, leur emplacement et leur intensit (marquage en bouche laide dun papier encr n et souple, de cire ou de silicone pour mordu, de lm plastique, de strips ns ou de rubans de Shimstock). En occlusion dintercuspidation idale, il existerait 172 points de
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Intercuspidation maximale b a c Relation centre
Intercuspidation maximale
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Relation centre
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Repos physiologique Repos physiologique Repos physiologique
A. Occlusion dintercuspidation maximale (daprs Latino). B. Points de contact occlusaux (daprs Gola [34]). a. Vestibulaire ; b. mdian ; c. lingual ou palatin. C. Zones de contact en occlusion dintercuspidation maximale (daprs Latino).
Trajet mandibulaire Bouche grande ouverte
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Dviation des mdianes incisives (daprs Deblock [18]). A. Dviation fonctionnelle mandibulaire. B. Latrognathie. C. Dviation positionnelle mandibulaire. D. Schma dune dviation dentaire.
Repos physiologique
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contacts occlusaux reprsentant 3 mm2 de surface dappui (Shaw). Les contacts occlusaux normaux doivent tre multiples (plusieurs par dent), rpartis uniformment, bien marqus sur toutes les dents postrieures et moins marqus sur les dents antrieures (g 10). Ils sont parfaitement rpartis sur les deux cts, sans surcharge antrieure ni postrieure [77]. Dans le cas dun vritable quilibre occlusal, la fermeture brusque des arcades produit un bruit clair et unique (test du claquement occlusal, recherche du dplacement des dents par locclusion ou du fremitus ). En position dintercuspidation maximale, la correspondance des points interincisifs mdians suprieurs et infrieurs est apprcie. La non-concordance des mdianes incisives entrane obligatoirement une occlusion diffrente entre les hmiarcades droite et gauche, avec un risque dinstabilit articulaire. Elle est extrmement frquente. Les tiologies en sont nombreuses et radicalement diffrentes, et lobservation clinique doit permettre de les classer dans diffrentes catgories [18] (g 11). Dviation fonctionnelle mandibulaire : elle est occasionne par une dviation latrale du chemin de fermeture entre la position de repos et locclusion dintercuspidation maximale. Les mdianes incisives concident au repos et en relation centre, et leur discordance napparat que pendant la fonction. Cette dviation fonctionnelle a pour origine une prmaturit occlusale. Latrognathie maxillaire et mandibulaire : il sagit dune dformation structurale dissymtrique de la mandibule ou/et du maxillaire. La dviation des mdianes incisives est donc dorigine squelettique. Lexamen endobuccal montre que les mdianes incisives restent dvies en relation centre, au repos et en bouche grande ouverte ; on note une occlusion croise latrale, des rapports molaires droites et gauches inverss, une forme darcade et une vote palatine dissymtrique. Dans les formes svres, il existe une asymtrie faciale visible ; dans les formes lgres, il existe souvent des compensations dentoalvolaires dans les secteurs latraux,
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* D
particulirement larcade infrieure avec, du ct de la dviation, des versions msiales et, du ct oppos, des versions distales et vestibulaires. Dviation positionnelle mandibulaire : elle est le rsultat dune luxation discale, surtout unilatrale. Les mdianes incisives sont dvies en occlusion et au repos, mais elles correspondent lorsque la bouche est grande ouverte (lors dune luxation rductible). Larcade infrieure est le plus souvent symtrique et ne prsente pas de compensation dentoalvolaire. Dviations dentaires : les incisives maxillaires et/ou mandibulaires sont plus ou moins verses latralement au sein de leur propre arcade. Le point incisif et linsertion du frein labial sont dvis, linsertion du frein est oblique. Cette dviation persiste en relation centre, au repos, et bouche grande ouverte. Dans les cas o larcade concerne est complte, on observe lexistence dun encombrement plus important du ct de la dviation. Dans les cas dagnsie du secteur antrieur, en prsence de canine incluse ou ectopique, on observe frquemment une dviation de la mdiane du ct concern.
tude de la relation centre et recherche des contacts prmaturs

Recherche de la relation centre Cette position dite de relation centre est une position de rfrence de lquilibre articulaire (obtenue par le praticien). Dnie initialement par Mc Cullum comme la position la plus haute et la plus recule, non force, des condyles dans leur cavit glnode, do
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Recherche de la position centre. E
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la mandibule peut effectuer des mouvements latraux , elle est actuellement considre comme tant la situation de coaptation condylo-disco-temporale bilatrale, haute, simultane, enregistrable partir dun mouvement de rotation . Elle est obtenue par guidage, mais non forc . Elle est rptitive avec prcision, dans un temps donn, pour une position donne (Collge national doccluso-odontologie, 1984). Cette volution prend en compte le concept de relation myocentre dnie par Jankelson en 1965 [46] comme tant la position statique mandibulaire, dans laquelle la mandibule se trouve en parfait tat dquilibre et de confort . Comme le souligne Rozencweig , avec la relation musculaire intgrale, toute relation centre devient automatiquement une relation myocentre. Le corollaire en est que cette recherche de relation centre ne peut se faire quaprs avoir obtenu le relchement le plus complet possible des muscles masticateurs, grce une relaxation psychologique, gymnique, ventuellement cre par un training autogne, ou bio-feedback lectromyographique, ou des moyens mcaniques (rouleau de coton ou abaisse-langue plac entre les incisives pendant 20 minutes, interposition de plusieurs ls de plomb ou de strip de cellulod, plan de morsure rtro-incisif) et surtout grce une gouttire occlusale.
[77]
A. Concordance de la relation centre et de locclusion dintercuspidation maximale (OIM). B. Diffrence entre lOIM et la relation centre.
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Contact prmatur sur la 25 (daprs Latino). RC : relation centre.
RC
Recherche des contacts prmaturs Lorsque lon amne les dents au contact en maintenant la mandibule en position de relation centre, pour obtenir une relation en intercuspidation maximale, les dents doivent glisser les unes sur les autres dune certaine distance, dans une certaine direction [2]. Le plus souvent, la position de contact en relation centre se situe en arrire de la position dintercuspidation maximale. Ce mouvement de fermeture en relation centre est alors interrompu par un contact sur une ou plusieurs dents. partir de ce premier contact, la mandibule glisse en haut et en avant pour joindre la position dintercuspidation. Ce glissement antrieur est compris entre 0,1 et 1 mm. Ce glissement en position dintercuspidation (slide in centric) doit se faire sans heurt, dune manire continue, et la mandibule effectue un dplacement rectiligne jusqu la position intercuspidienne. Ce glissement est harmonieux dans la mesure o les surfaces occlusales de plusieurs dents participent aux mouvements, sur tout le trajet. Si le premier contact en relation centre est localis une seule dent, ce contact devient obstacle : il sagit dun contact prmatur (g 14). Ce contact prmatur est le premier obstacle occlusal, lors de la fermeture en relation centre. Il soppose au glissement harmonieux position en relation centre/position dintercuspidation maximale et engendre un drapage mandibulaire qui peut tre : soit antrieur, dans le plan sagittal mdian ; soit antrolatral, en dehors du plan sagittal mdian ; dans ce cas, le dental se dplace latralement. Ce drapage est considr comme traumatisant pour la dent incrimine sur lantagoniste, non seulement pour les muscles masticateurs et larticulation temporomandibulaire, mais galement pour les dents et les tissus de soutien. Dans ce mouvement de fermeture, le premier contact interdentaire qui se produit est donc appel contact prmatur. Il se situe habituellement sur les versants msiaux des dents maxillaires et sur les versants distaux des dents mandibulaires. Les mouvements de glissement qui se produisent partir de certains contacts jusqu la situation dintercuspidation maximale doivent tre nots. Lorsque le patient effectue spontanment son mouvement de fermeture, on ne
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De nombreuses techniques permettent de rechercher la position de relation centre. Elle peut tre obtenue par le sujet lui-mme sil contracte fortement ses muscles rtracteurs en inclinant la tte vers larrire ou en portant la pointe de la langue au fond du palais (autoguidage par positionnement lingual) : dans la position bouche demi-ouverte, le sujet place la pointe de la langue au point le plus profond et le plus postrieur de la vote palatine, puis il doit sefforcer de reculer la mandibule en gardant la langue dans cette position. Cette manuvre conduit une traction vers larrire de la langue et, par lintermdiaire du gnioglosse, la mandibule est place dans une position postrieure satisfaisante. En pratique, cette position est recherche par le mdecin lui-mme : des diffrentes mthodes proposes (mthode de Lauritzen, mthode de Tomas, mthode Jankelson, mthode de Shore, mthode de Lucia, mthode de Wirth), la mthode la plus utilise est celle de Dawson. Le patient est couch, loprateur assis derrire lui, immobilisant la tte entre ses avant-bras et sa cage thoracique, les trois derniers doigts de chaque main tant placs sous le bord oriental de la mandibule, les pouces et lindex encadrant la symphyse mentonnire, formant ainsi un losange sur lminence osseuse. La mandibule est dirige en position axiale terminale par la pression en arrire des pouces et des index, et par la pression en haut des autres doigts (g 12). Thoriquement, il devrait y avoir correspondance entre cette position de relation centre et la position dintercuspidation maximale. Cependant, il existe pratiquement toujours une diffrence entre ces deux positions, sans que cela traduise une pathologie : les structures articulaires ont subi des modications, au l du temps les dents ont connu des altrations (soit spontanes soit iatrognes) ou des dplacements (g 13).
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Odontologie
peut dcouvrir le contact prmatur car il est automatiquement contourn pour attendre locclusion dintercuspidation maximale par un rexe conditionn.
Interfrence en latralit travaillante sur la 24 (daprs Latino).
Recherche des interfrences

Lexamen se poursuit la recherche dinterfrences, cest--dire de contacts dentaires anormaux qui perturbent les mouvements de la mandibule dans le sens horizontal, soit lors des mouvements latraux, soit lors des mouvements antropostrieurs. On peut reprendre les dnitions que donne Valentin (1996) pour les interfrences. Ce sont : des rapports occlusaux qui empchent laccomplissement des fonctions dentaires ; des rapports occlusaux qui engendrent des mouvements ou des comportements dltres ; des rapports occlusaux qui engendrent des adaptations dentaires ou parodontales dltres ; des rapports occlusaux qui engendrent des adaptations musculosquelettiques dltres. Examen des contacts en protrusion Le mouvement fonctionnel de protrusion reprsente le trajet queffectue la mandibule, lorsque les incisives infrieures glissent sur les faces palatines des incisives suprieures, depuis la position dintercuspidation maximale jusquau bout bout : cest le trajet fonctionnel qui est examiner. Ce trajet fonctionnel dpend de deux paramtres : le recouvrement et le surplomb. Le recouvrement est facilement dtermin : il suffit de tracer un trait sur les incisives infrieures en suivant le bord libre des incisives centrales suprieures en position dintercuspidation maximale, la distance du trait au bord libre des incisives mandibulaires reprsente le recouvrement. Linclinaison des incisives suprieures se traduit, dans le plan horizontal, exception faite des cas de classe II, par un espace entre le bord libre des incisives suprieures et la face vestibulaire des incisives infrieures. Cet espace, en position dintercuspidation maximale, est appel surplomb incisif. Tout obstacle empchant daller dune faon harmonieuse de la position dintercuspidation maximale la position de protrusion est appel interfrence protrusive. Les faces palatines des deux incisives centrales maxillaires (auxquelles sajoutent parfois celles des deux incisives latrales), depuis les points suprieurs de locclusion jusquau bord libre, constituent le guide incisif. Ce guide incisif doit permettre une dsocclusion immdiate et totale de toutes les dents postrieures. Il doit pouvoir conduire la protrusion sur un trajet rectiligne, dans le plan sagittal mdian. Si une seule dent entre en contact durant la protrusion, cette dent constitue un obstacle qui peut entraner une dviation en dehors du plan sagittal. Cest ce quon appelle une interfrence travaillante protrusive. La localisation et la direction de ces interfrences sont notes. Durant cette protrusion, la dsocclusion des dents postrieures doit tre immdiate et totale. Si le contact des dents antrieures est interrompu durant le glissement par un ou des contacts postrieurs, ceci reprsente une interfrence non travaillante protrusive. Lemplacement et la direction de ces interfrences protrusives non travaillantes sont nots. Elles sont gnralement situes sur le versant interne distal des cuspides vestibulaires suprieures. Examen des contacts occlusaux en latralit Le mouvement de latralit reprsente le trajet queffectue la mandibule lorsque les dents infrieures glissent latralement sur les faces internes des cuspides vestibulaires des dents maxillaires, et plus particulirement sur la face palatine de la canine suprieure. Les surfaces sur lesquelles glissent les cuspides supro-infrieures sont appeles surfaces de guidage. Elles comprennent la face palatine de la canine, depuis le point support jusquau sommet de la canine, les versants internes des cuspides vestibulaires
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suprieures, depuis le point support jusquau sommet de la cuspide. Les versants internes des cuspides linguales et infrieures sont parfois appels surfaces de guidage , mais, en ralit, ces cuspides ne doivent pas participer la fonction latrale. Lorsque la mandibule se dplace latralement, il y a un ct travaillant et un ct non travaillant. Ainsi, lorsque la mandibule se dplace vers la droite, le ct droit devient le ct travaillant ; les cuspides vestibulaires des dents mandibulaires sopposent aux cuspides vestibulaires des dents maxillaires : cest le ct fonctionnel. Du ct gauche, les cuspides ne doivent pas en principe se rencontrer, cest le ct non fonctionnel dnomm ct non travaillant . Du ct travaillant, on recherche la ou les surface(s) de guidage qui conduisent cette fonction latrale : soit fonction canine (la canine suprieure conduit seule le mouvement durant tout le trajet ds le dpart et, durant tout le mouvement, la dsocclusion de toutes les autres dents est immdiate et totale) ; la fonction canine est trs frquente et peut tre considre comme la fonction latrale idale ; soit fonction groupe ; plusieurs dents, y compris la canine, guident la fonction latrale depuis la position dintercuspidation maximale jusquau bout bout ; les forces occlusales sont distribues harmonieusement et il existe une dsocclusion immdiate et totale du ct non travaillant. Linterfrence travaillante en latralit (g 15) est un obstacle ce glissement durant lexcursion latrale. Le mouvement est alors support par une autre dent que la canine pendant une partie du mouvement, ou pendant la totalit du mouvement. Les interfrences latrales sont gnralement situes sur les versants msiaux internes des cuspides vestibulaires maxillaires. Lorsquil existe une fonction groupe, il faut contrler, avec lindex plac sur la face vestibulaire des dents maxillaires, le dplacement que pourraient provoquer les forces latrales. De ce ct travaillant, la dernire tape consiste rechercher les interfrences qui peuvent se produire sur les trajectoires fonctionnelles, qui peuvent tre utilises entre le mouvement de protrusion et le mouvement de latralit. Du ct non travaillant, durant lexcursion latrale, il ne doit pas y avoir de contact. Une interfrence latrale du ct non travaillant dtruit lharmonie du mouvement de latralit. Les interfrences non travaillantes sont gnralement situes sur les dents postrieures (troisime molaire infrieure en particulier).
valuation de la dimension verticale

La dimension verticale docclusion est la hauteur de ltage infrieur de la face quand les arcades sont en occlusion centre [8]. Selon Dawson, la dimension verticale docclusion correspond un positionnement musculaire de la mandibule. La position mandibulaire est dtermine par la longueur maximale de contraction des muscles lvateurs et elle est reproductible. Les dents sgressent jusqu rencontrer leurs antagonistes au point de contraction musculaire optimale, dterminant ainsi la dimension verticale docclusion. Cette dimension est remarquablement stable, mme sil y a abrasion dentaire (g 16).
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Dimension docclusion. verticale
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male.
Position de la langue dans la dglutition adulte nor-
Lors de linocclusion physiologique ( position de repos ), les lvres devraient tre au contact, et la langue applique contre la vote palatine. Lors de la dglutition salivaire, il ne doit pas y avoir de crispation de la musculature labiale, la distance nez-menton est stable ou diminue lgrement, avec apparition dun angle droit cervico-pelvi-mandibulaire, contemporaine dune contraction des massters, avec lvation du dme lingual au niveau de la partie postrieure de la vote palatine, la pointe de la langue sappuyant au palais contre la papille rtro-incisive sur 1 cm en avant. Les anomalies de la dglutition (intimement lies au schma de mastication), quelles quelles soient, jouent certainement un rle dans lapparition des syndromes de dysfonctionnements, la fois par les anomalies occlusales dont elles sont responsables et par les dysfonctionnements musculaires quelles entranent. Par ailleurs, le bruxisme doit tre recherch (cf infra). Les autres parafonctions : succion de doigts, succion et pression de la langue, tics de mordillements des lvres ou de la face interne des joues, mordillements dun crayon ou des ongles, doivent tre notes. Enn, la posture est apprcie, en particulier au niveau cervical. Selon Gola [34], un trouble unilatral des muscles cervicaux provoque une rotation de la tte entranant une modication de la position mandibulaire, avec trouble de locclusion par contraction rexe des muscles sous- et sus-hyodiens. De mme, un trouble bilatral musculaire cervical entrane un recul mandibulaire, avec contact molaire prmatur et bance bascule rexe du complexe tte-cou visant maintenir lhorizontalit du regard.
EXAMEN PSYCHOLOGIQUE
Cette hauteur de la face est donc en relation avec lorganisation squelettique et dentaire, et le comportement neuromusculaire. Cest cette dimension verticale que les dents doivent tre reconstruites. Toute augmentation de la hauteur de couronne clinique place les dents en conit direct avec la contraction musculaire dintensit maximale et souvent conduit des contraintes prjudiciables [90]. Leffondrement de la dimension verticale docclusion est plus frquent que son augmentation. Chez le sujet dent, la recherche de la bonne hauteur se fait par lintermdiaire dune gouttire occlusale qui rehausse la dimension, trs prudemment, par tapes de 1 mm environ. Chez ldent, les prothses existantes sont utilises, avec des ajouts de rsine autopolymrisable dans les mmes conditions. En cas daugmentation toujours iatrogne, l aussi les prothses existantes sont modies progressivement, trs prudemment.
EXAMEN DE LA DGLUTITION, DES PARAFONCTIONS ET DE LA POSTURE
La dglutition, premire fonction coordonne qui apparat dans la vie intra-utrine est inne , gntiquement dtermine. Son temps buccal est le prcurseur de la succion-dglutition du nouveau-n. Vers le troisime anniversaire de lenfant, il se produit un changement dans ce strotype nutritionnel, changement induit par la prsence des dents temporaires et par la prsentation des aliments adapts la denture lactale et la manducation. Dans la succiondglutition initiale, la dynamique tait labiolinguale antrieure, conjugue des mouvements dabaissement mandibulaires. Ds lapparition de la manducation, normalement, le comportement change et la mise en tension des lvateurs de la mandibule et du ptrygodien latral entrane un contact incisif scant et un contact molaire triturant , le dme lingual venant en position haute contre la vote palatine et le voile par la mise en tension du styloglosse (g 17). Dans prs de 30 % des cas, ce passage de la dglutition de type infantile une dglutition de type adulte ne se fait pas correctement et les anomalies de la dglutition constituent une parafonction qui joue un rle sur la dynamique musculaire rgionale [14]. La dtection des dglutitions anormales fait partie de lexamen clinique dans loptique denvisager une rducation propre les corriger.
Les relations entre les troubles de larticulation temporomandibulaire et les troubles psychologiques constituent depuis de trs nombreuses annes un sujet discut. Il est vident que, comme dans toutes les pathologies, en particulier celles qui comprennent un lment douleur , le comportement psychologique du patient joue un rle trs important [29]. Ces facteurs psychologiques jouent indirectement un rle, certainement parfois trs important, dans la gense de cette pathologie, en particulier en gnrant un bruxisme. De l faire de la pathologie de lappareil manducateur un syndrome dorigine psychosomatique, il y a un pas trs discutable franchir. Dire quil y a indpendance des signes fonctionnels du syndrome car 15 % de la population nayant aucun signe fonctionnel prsentent les mmes dplacements mniscaux que ceux dcrits dans le SADAM( 1 1) (Fleury, 1997) est mconnatre quil existe des patients asymptomatiques dans de nombreuses autres pathologies, en particulier rhumatologiques. Lexemple de la coxarthrose, o existe l aussi, dans un certain nombre de cas, une dissociation entre les lsions radiologiques et leur traduction clinique, est le plus connu. Affirmer que, dans la population des patients porteurs dune pathologie de larticulation temporomandibulaire, il y a un terrain particulier, dystonique ou autre, semble galement discutable. Ce terrain dystonique ou psychologique , ou psychique , ou psychiatrique , est-il plus frquent ou plus marqu chez les patients porteurs dune pathologie de larticulation temporomandibulaire que dans la population gnrale ? Cela ne semble pas une notion tablie (Marbach, 1992 ; Spruijt, 1995). Seules de rares publications amnent des lments chiffrs en ce qui concerne la pathologie de larticulation temporomandibulaire (Vimpari, 1995 ; Korszun, 1996 ; Gatchel, 1996) et les chiffres y varient de 20 80 % ! Anxit, angoisse et dpression y sont les signes le plus souvent rencontrs (Zautra, 1995 ; Madland, 2000). Il faut en rapprocher les chiffres concernant la population gnrale dans lenqute ralise dans le cadre du programme Epidemiologic Catchment Area (1991) : 15 % d tats anxieux ; dans le cadre du National Comorbidity Survey (1991) : 13, 3 % de phobies sociales et 11, 3 % de phobies simples ; dans ltude de Lpine [58] : 17, 3 % de troubles anxieux chez les hommes et 36 % chez les femmes.
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SADAM : syndrome algodysfonctionnel de lappareil manducateur.
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Odontologie
Hardy [37] estime que 30 45 % des consultants de mdecine gnrale prsentent un niveau lev de dtresse psychologique daprs les questionnaires dautovaluation type general health questionnaire ou self reporting questionnaire tandis que 25 % dentre eux souffrent dun trouble psychiatrique reprable par les systmes diagnostic and statistical manual of mental disorders-III (selon la classication de lAssociation psychiatrique amricaine), research diagnostic criteria de Spitzer (1978) ou PSE-PD-categories (Ormel, 1990). Les tats anxieux et/ou dpressifs sont largement majoritaires : ils reprsentent 79 % des troubles observs en mdecine gnrale. Un grand nombre de ces tats est caractris par une volution transitoire, une faible intensit et/ou une intrication de symptmes anxieux et dpressifs. Hardy souligne que lassociation entre un trouble mental et une pathologie organique peut occasionner un chevauchement symptomatique et une perte de la validit de la critriologie diagnostique. Elle impose que soit prcise lexistence ou labsence de liens tiopathogniques entre les pathologies, et ventuellement la nature de ces derniers . Certains symptmes peuvent tre la fois la manifestation dune affection somatique et celle dune dpression et, en cas de pathologie organique, ces symptmes perdent de leur spcicit pour le diagnostic de dpression. Kathol et Petty (1981) ont montr que la prvalence des symptmes dpressifs somatiques observe chez les patients organiques dprims diffre peu de celle retrouve chez les patients organiques non dprims, cette diffrence tant dautant moins nette que la maladie somatique est svre. Lexistence dun chevauchement symptomatique peut tre pour Hardy lorigine de deux erreurs : lerreur par dfaut, qui serait le plus souvent le fait des somaticiens et qui consiste attribuer le(s) symptme(s) laffection organique, alors mme que le patient dveloppe une authentique dpression ; lerreur par excs, qui conduit porter le diagnostic de dpression en se fondant sur la seule prsence dune telle symptomatologie, et qui serait le plus souvent celle de cliniciens qui mconnaissent la contribution de la maladie organique (Goldberg et Blackwell, 1970). la vue de ces travaux, on peut se demander en quoi les troubles de larticulation temporomandibulaire diffrent des autres pathologies, quant leurs relations avec les anomalies psychiques ou psychiatriques. Il faut galement souligner que les psychiatres saccordent pour juger que les termes de terrain dystonique , de terrain psychologique ou de dystonie neurovgtative doivent tre dnitivement rays du vocabulaire, ces notions ne recouvrant rien de prcis en clinique psychiatrique et que lre lyricointerprtative , o lapprciation psychologique ou psychiatrique tait plus lie la subjectivit de lvaluateur et son lyrisme qu un certain nombre dlments cliniques, smiologiques ou psychopathologiques objectifs et clairement dnis, est termine. Ainsi que le remarquent certains auteurs, il est vrai que la plus grande partie des consultations pour ce type de pathologies articulaires sont souvent le fait de patients (ou plutt de patientes) qui semblent plus attentifs que le reste de la population des manifestations cliniques gnantes, mais non rellement invalidantes. Dans tous les cas, le facteur psychique ne peut jouer un rle dans la gense des troubles dysfonctionnels, sans quexiste un trouble organique [51]. En revanche, il est vident que ces facteurs psychiques doivent tre pris en compte dans la prise en charge du patient (Rugh, 1976 ; Parker [74]).
soient positifs ou ngatifs, prennent toute leur valeur, en complment de lexamen clinique, pour orienter lenqute tiologique.
Examens de linammation et dosages biochimiques particuliers

La prsence dun syndrome inammatoire (lvation de la vitesse de sdimentation [VS], de la protine C ractive) nest en rien spcique, mais permet, dans la plupart des cas, de faire la part entre une atteinte dgnrative ou inammatoire. Une perturbation de lhmogramme peut tre contingente de certaines connectivites (anmie inammatoire, osinophilie, leuconeutropnie). Les stigmates dauto-immunit se rvlent particulirement informatifs si lon suspecte une maladie de systme : srologie rhumatode (polyarthrite rhumatode [PR]), facteurs antinuclaires, anti-Sm, antiacide dsoxyribonuclique (ADN) natifs (lupus rythmateux systmique), recherche dun syndrome des antiphospholipides, voire mise en vidence dautres anticorps antiorganes vocateurs dentits cliniques et biologiques particulires : anti-SSA et anti-SSB (syndrome de Gougerot-Sjgren), anti-Scl70 (sclrodermie), anticentromres (CREST (2)), antircepteurs lactylcholine (myasthnie), antiribonucloprotines (syndrome de Sharp), anti-JO1 (poly- et dermatomyosite). Leur prescription reste du domaine spcialis. La recherche de srologies prend toute sa valeur dans le cadre de certaines arthrites septiques germes spciques (maladie de Lyme, brucellose), de rhumatismes postinfectieux (rhumatisme articulaire aigu), voire darthrites ractionnelles ( Chlamydia , Shigella , Yersinia). La prsence de certains antignes dhistocompatibilit peut orienter vers une spondylarthropathie (B27), une maladie de Behet (B51), une PR (DR4) ou certains thsaurisomes comme lhmochromatose (A3 B14). Les arthropathies mtaboliques ont par ailleurs leurs propres stigmates : hyperuricmie et goutte, dyschromie des urines et alcaptonurie, hypercuprmie et maladie de Wilson, diathse mtabolique et chondrocalcinose.
Analyse du liquide synovial

Lanalyse du liquide synovial, exceptionnellement ralise, peut tre galement informative : germe lexamen direct, voire en culture (bacille de Koch) en cas darthrite septique, mise en vidence en microscopie de cristaux durate monosodique (goutte), de pyrophosphate de calcium (chondrocalcinose), dapatite, voire de corps amylodes. En revanche, les nombreux lments qui ont t identis ces dernires annes dans le liquide synovial de larticulation temporomandibulaire ont un intrt essentiellement pathognique et encore peu ou pas dapplications cliniques, bien que de nombreux travaux sur ces nouvelles cibles pharmacologiques soient en cours. Ainsi, plusieurs acteurs prennent une part active la modulation du processus dgnratif du cartilage : les cytokines pro-inammatoires dont le chef de le est linterleukine (IL) 1 bta (Kubota [53] ; Nordhal, 1998 ; Takahashi [88]), mais galement le tumor necrosis factor (TNF) alpha (Takahashi, 1998), le leukemia inhibitory factor , lIL6 (Sandler [79] ), et lIL8 (Takahashi, 1998), lIL17, lIL18 [27], linterfron gamma (Fang, 1999) ;
Examens complmentaires
EXAMENS BIOLOGIQUES
La ralisation dun bilan biologique peut sinscrire dans le cadre du suivi dune pathologie rhumatismale, et est dans ce cas rduite au minimum, ou dans le bilan initial, pour lequel les rsultats, quils
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(2) CREST (syndrome) : calcinose sous-cutane, syndrome de Raynaud, dysfonction de lsophage, sclrodactylie, tlangiectasies.
Odontologie
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certaines cytokines y exercent, en revanche, des proprits antiinammatoires (IL 4, IL 10 [27], IL 13) et des facteurs de croissance (transforming growth factor beta [27], insulin-like growth factor), font preuve, au sein du site articulaire, dune activit proanabolique ; des neuropeptides, comme la neurokinine A (Alstergren, 1995), le calcitonin gene-related peptide [13], le neuropeptide Y (Appelgren, 1995), la substance P (Fu, 1996) participent activement aux phnomnes douloureux et/ou inammatoires ; les mtalloprotases ( matrix metalloproteinase [MMP]) interviennent dans la dgradation matricielle (Kubota [54] ; Zardaneta, 1998) : collagnase interstitielle (MMP1), glatinases de 72 kDa (MMP2) et de 92 kDa (MMP9), stromlysine (MMP3) (Yoshida [ 9 9 ] ) et collagnase 3 (MMP13) ; les agrcanases interviennent galement dans les processus de dgradation des composs non collagniques ; le taux de protoglycanes (Israel [45] ; Murakami [69] ; Axelsson, 1992 ; Shibata, 1998) semble corrl avec la svrit des lsions, mais galement avec laugmentation des pressions intra-articulaires (Mao, 1998) ; lhmoglobine intra-articulaire, en favorisant la production de radicaux libres (Zardeneta [100] ), pourrait activer les voies du monoxyde dazote (Takahasi, 1996 ; Anbar [6]) et des prostaglandines (Murakami [69]) qui sont par ailleurs des effecteurs majeurs de la raction inammatoire.
IMAGERIE
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Tomographies de larticulation temporomandibulaire (prol).
Orthopantomogramme Les radiographies panoramiques (panorex, orthopantomogramme) sont des clichs de dbrouillage qui restent en revanche trs utiles et qui font partie du bilan standard. Tlradiographies Un cas particulier est reprsent par les tlradiographies (de face, de prol, et en position de Hirtz) qui sont presque toujours ncessaires pour tablir un diagnostic dans le cadre dune dysharmonie maxillo-mandibulo-dentaire.
Limagerie de larticulation temporomandibulaire fait appel actuellement, soit lexamen tomodensitomtrique (TDM), soit lexamen par rsonance magntique nuclaire (IRM). Les autres procds nont plus que des applications ponctuelles.
Radiographies sans prparation

Les radiographies standards ont t, une certaine poque, lunique moyen disponible pour lexploration de cette articulation. Elles ont rendu de grands services, mais sont incapables de fournir prcisment les informations dsires pour une prise en charge correcte des troubles. On peut ainsi rappeler les incidences standards antrieurement utilises. Incidences permettant davoir les deux articulations sur le mme clich De face : la face basse en bouche ferme ou mieux, en bouche ouverte, donnant une image des deux condyles de face et des deux cols du condyle, tait surtout intressante dans les asymtries. Lincidence sous-occipitofrontale (Worms et Breton) donne une image dans le sens antropostrieur, lincidence de Bonneau est une variante de lincidence prcdente. Verticale : incidence vertex-menton-plaque de Hirtz ; incidence rtrobregmatique sous-maxillaire de Freidel ; incidence bregmatique sous-maxillaire de Dupuis. De prol : elles donnent une superposition parasite des deux cts et sont peu intressantes. Incidences permettant dobtenir sparment les deux articulations De face : incidences transorbitaires antropostrieure et postroantrieure ; incidence transsinusienne ; face latralise. De prol : incidence de Cielinski (position 3) ; incidence de Lacronique ; incidence de Parma ; incidence de Schuller. Seule lincidence de Schuller, bouche ferme et ventuellement bouche ouverte, donne une image prcise des contours articulaires et pourrait intervenir en tout dbut de bilan. Certains programmes spciques dappareillages particuliers (Scanora) ont le mme intrt.
Coupes tomographiques
Il y a encore quelques annes, la place primordiale revenait ces tomographies en balayage complexe, pratiques bouche ouverte et ferme, en incidence dite de faux-prol . Lexamen commenait par un clich en Hirtz ou en incidence axiale, qui permettait de matrialiser laxe transversal des condyles. Il tait donc possible, partir de cette mesure, de connatre la position quil fallait donner la tte du malade, de manire placer larticulation temporomandibulaire strictement de prol [ 9 1 ] . Des coupes tomographiques, de lordre de 2 mm dpaisseur, jointives, taient alors ralises laide dun balayage complexe hypocyclode. Des squences bouche ferme puis ouverte taient pratiques. Des coupes frontales, bouche ferme, taient galement faites (g 18). Cette technique avait lavantage dtre dexcution facile : malade couch en dcubitus, le crne positionn de face, puis en fauxprol (cf supra). Les amalgames dentaires ou les lments mtalliques nentranaient aucun artefact, contrairement ce qui se produit au scanner. Cette technique avait le handicap de ne montrer que ltat osseux et on devait dduire de la comparaison des images obtenues en bouche ferme ou ouverte la position du disque : un pincement articulaire avec dplacement de la tte condylienne en haut et en arrire, en position bouche ferme, voquait un dplacement mniscal antrieur. Le faible dplacement antrieur du condyle, voire son absence de propulsion, tait en faveur dun dplacement irrductible. En dehors des parties molles, dont la visualisation tait purement imaginative , cette technique donnait une bonne apprciation de ltat osseux : rgularit des contours, prsence d encoches corticales, tat de los sous-chondral. Longtemps, la tomographie a occup une place quasi exclusive dans lexploration et la caractrisation des drangements internes de larticulation temporomandibulaire. Le remplacement des installations qui les ralisaient par le scanner et lIRM a eu
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Odontologie
* A
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Examen tomodensitomtrique. A. Examen standard. B. Surbrillance. C. Reconstruction tridimensionnelle.
* C * B
videmment pour consquence leur quasi-disparition. Seules pourraient encore tre pratiques, de faon trs ponctuelle, dans des centres insuffisamment quips, quelques coupes en balayage linaire. Peut-tre persistent encore quelques indications de cet examen, indications qui relvent uniquement notre sens des contre-indications de la ralisation de ltape TDM ou de lexamen IRM, soit pour des raisons gnrales (claustrophobie), soit pour des raisons techniques (prsence dlments mtalliques ralisant des artefacts empchant linterprtation des images). de 1 mm dpaisseur actuellement sur notre quipement) a enn ouvert la voie lobtention de coupes reconstruites de qualit comparable celle des images natives. Ainsi, lexamen effectu sur un patient en dcubitus dorsal atteint dsormais un niveau de confort et de rapidit (quelques minutes) ingal. Lexploitation sur une console ddie cet effet de la somme considrable des donnes numriques acquises lors de lexamen, permet lobtention de coupes reconstruites dans un plan dtermin (MPR [Multiplanar Reconstruction]), frontal ou sagittal par exemple, ainsi que dun rendu volumique (VRT [Volume Rendering Technique]) de trs grande qualit informative sur ltat osseux de larticulation. Le scanner na donc pas, pour nous, dindication pour ltude du systme discoligamentaire, mais cette tape scanographique devient notre sens incontournable chaque fois que lapprciation des constituants osseux est utile (lsions post-traumatiques, lsions dgnratives, ankylose).
Arthrographie
Larthrographie, ou mieux la vidoarthrographie, couramment pratique par certains auteurs, principalement dans les pays anglosaxons, a t longtemps le standard pour juger de la position mniscale. Mthode invasive et douloureuse, ncessitant la ponction dau moins un, voire des deux tages de larticulation, elle avait le mrite de donner du disque une image en soustraction, qui rvlait dlement sa topographie et certaines anomalies de son frein postrieur. Malgr les amliorations (arthrographie gazeuse sous scanner), cette technique a perdu beaucoup de son intrt. Trs inconfortable pour le patient, non dnue de complications potentielles, elle sest tout naturellement efface devant la technique reine : la rsonance magntique nuclaire. Cependant, elle conserve lintrt de permettre la visualisation de la perforation mniscale, quil est pour le moment difficile de visualiser par une IRM.
Imagerie par rsonance magntique

LIRM est actuellement lexamen le plus apte montrer de faon atraumatique, indolore et sans irradiation, le disque, son environnement tissulaire, et galement donner de ltat osseux une image de plus en plus prcise, notamment avec les aimants haut champ (1,5 T), dont les informations sont suprieures aux imageurs bas et moyen champ (0,3 0,5 T). Les appareillages munis de haut champ (1 ou 1,5 T) permettent les examens les plus rapides avec la plus grande qualit iconographique. Les plans de rfrence sont les plans sagittal oblique et frontal. Le plan de reprage initial est axial, de manire dterminer le grand axe des condyles. Lutilisation dantennes ddies (antenne tte) permet dimager simultanment les deux articulations. On utilise habituellement des squences pondres en T1, les plus informatives. Leur ralisation en cho de spin rapide permet daller vers des images en densit de protons dont le signal est de meilleure qualit, avec une rsolution en contraste leve entre le disque et son environnement tissulaire et osseux. Des coupes de 3 4 mm dpaisseur sont un bon compromis. La pondration T2 nest pas systmatique. Elle dmontre bien un panchement intra-articulaire (g 20) , voire une hypertrophie synoviale ou une pathologie intrinsque (tumeur, fracture). Linjection de contraste paramagntique est exceptionnelle, rserve lexploration des processus tumoraux ou des lsions des parties molles. Le droulement de lexamen est le suivant : squence de reprage, dans le plan axial, pour chaque articulation temporomandibulaire, dacquisition rapide, en cho de gradient ; squence sagittale en densit de protons, bouche ferme ; squence sagittale, en densit de protons, bouche ouverte ; squence frontale, en densit de protons, bouche ferme ;
Scanner
Lexamen TDM a suscit de grands espoirs, en raison du traitement des images, propre faire apparatre successivement partir dune mme coupe les lments osseux et tissulaires de la rgion examine, ce qui laissait entrevoir la possibilit davoir enn du disque une image directe (g 19). Il fallait au pralable obtenir des coupes sagittales. Un quipement adquat, positionn derrire le gantry du scanner, a permis un temps leur acquisition directe. Toutefois, la position trs inconfortable impose au patient et la difficult de reprage prcis des coupes ncessaires lont fait rapidement abandonner, malgr la bonne qualit des images obtenues. Un artice technique (blink-mode) faisant apparatre en surbrillance des points dune densit impose (70 UH pour le mnisque) se rvla en pratique fournir des informations alatoires. Un autre moyen tait de juger du dplacement mniscal ventuel, en saidant dun repre facile identier sur limage tomodensitomtrique : le bourrelet graisseux occupant lespace entre les deux faisceaux du ptrygodien latral, immdiatement en avant de larticulation. Sa disparition faisait dduire quil tait occup par une structure tissulaire, ncessairement reprsente par le disque lux en avant. Cette technique sest galement rvle trop alatoire lusage, dautant que le triangle graisseux prarticulaire napparaissait pas systmatiquement sur tous les examens normaux. Lamlioration constante des scanners avec, tout rcemment, lacquisition volumtrique multicoupes (quatre coupes simultanes
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* A
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Imagerie par rsonance magntique normale. A. Prol, bouche ferme. B. Prol, bouche ouverte.
* B
C. Face.
* C
quand elles sont indiques, des squences pondres en T2, frontales et sagittales, bouche ferme, sont effectues. Des squences dynamiques sont parfois pratiques par certaines quipes (cin-IRM). Des coupes sont obtenues, pour chaque articulation, en incidence sagittale oblique, des degrs douverture et de fermeture progressifs, en cho de gradient rapide (au moins quatre positions diffrentes dans les deux sens). Ces diffrentes images, obtenues chacune un temps statique, sont ensuite montes en boucle par le logiciel et offrent, sur la console denregistrement, voire sur un magntoscope, une animation de lexploration. Il sagit toutefois dune dynamique articielle, la rsolution spatiale et en contraste de qualit moyenne, du fait de la ncessaire rapidit dacquisition. Leur obtention est souvent pnible pour le patient, des artefacts dynamiques ou fausses images (perte du disque) sont frquemment constates. Cette squence est actuellement moins utilise. Lexamen IRM permet dapprcier ltat des parties molles (disque, ligaments, muscles) et donne des lments osseux une apprciation satisfaisante. Vues sagittales Le disque apparat normalement sous la forme dun hyposignal, de forme biconcave, sa partie centrale amincie mesurant environ 1 mm dpaisseur et ses parties antrieure et postrieure tant renes , plus paisses, lantrieure mesurant environ 2 mm dpaisseur et la postrieure environ 3 4 mm. Le disque coiffe normalement dlement la tte du condyle mandibulaire, la zone dattache postrieure tant prcisment situe laplomb du point le plus lev du condyle, ceci en position bouche ferme. On admet quun dcalage de 2 mm vers lavant est tolrable. Il pourrait sagir dune variante de la normale et non dune situation pathologique, bien que cette notion reste discutable (pour certains cela peut prgurer un drangement interne venir). La bande dattache postrieure ne dpasse jamais en arrire le sommet du condyle mandibulaire. La zone bilaminaire est visible dans environ 60 % des cas. Le frein mniscal postrieur est habituellement vu, hyposignal linaire, concave en bas, mais il est exceptionnellement suivi sur lensemble de son trajet. Les traumatismes rpts sur linsertion mniscale du frein postrieur engendrent un tat de brose exceptionnellement rvl par un hypersignal. Capsule, synoviale, ligaments articulaire et extra-articulaire ne sont pas aisment mis en vidence. En revanche, le systme manducateur (en particulier les muscles ptrygodiens latraux et masster) est bien visualis. Les muscles ont un signal intermdiaire, gris, en T1 et T2. Les deux faisceaux du ptrygodien latral sont normalement spars par un hypersignal, triangulaire, correspondant au bourrelet graisseux interptrygodien. Certains rapportent la possibilit de le voir remplac par une image trompeuse, de mme forme, mais de
signal oppos (hyposignal), cloison breuse interfasciculaire que lon pourrait tort interprter comme un disque dplac. Les dplacements du disque lors de la dynamique articulaire sont videmment aisment apprcis. Leur analyse permet la classication des ventuelles anomalies. Lors de louverture buccale, il y a dabord rotation des condyles mandibulaires autour dun axe transversal, puis lappareil discocondylien, solidaire, se dplace vers lavant, venant se placer sous lminence temporale. la n de louverture buccale, le condyle mandibulaire se trouve juste laplomb, voire lgrement en avant de lminence temporale, la tte condylienne est alors en contact avec le bourrelet antrieur. Les bourrelets antrieur et postrieur viennent se placer de faon symtrique de part et dautre du condyle mandibulaire (aspect en nud papillon ). La souffrance mniscale engendre des variations morphologiques, paississement de la partie centrale, puis ovalisation, et des diffrences de comportement graphique : hypersignal dune zone dinvolution myxode, hyposignal de calcications discales, traduction daltrations histologiques jusque-l non documentes par limagerie. LIRM se rvle cependant incapable de dceler une ventuelle perforation mniscale. Limage des lments osseux est bien connue : absence de rponse corticale (qui apparat noire) et hypersignal mdullaire. Lanalyse de ltat osseux (aplatissement de la tte condylienne, microgode, ostophytose antrieure, zone dhyposignal mdullaire voquant une souffrance osseuse) est possible mais la prcision de lIRM demeure cependant prsentement infrieure celle des vues sagittales directes du scanner (et mme des coupes polytomographiques en balayage complexe). Vues frontales En position bouche ferme, la coupe passe par lminence temporale, en avant du condyle mandibulaire. Le disque coiffe le condyle, son paisseur diminuant habituellement de dehors en dedans. Si la coupe passe par le sommet du condyle mandibulaire, le disque nest presque plus visible. LIRM simpose actuellement comme la technique de rfrence dans ltude des drangements internes temporomandibulaires. Elle est la seule donner du disque une image directe, de qualit acceptable, suffisante pour dnir le type de drangement incrimin, sans dsagrment notable pour le patient. Ses informations sont dune qualit suprieure aux constatations peropratoires, faites sous anesthsie gnrale, dans des conditions trop loignes de ltat physiologique, qui donnent lappareil discoligamentaire un comportement impropre lanalyse rigoureuse de son dysfonctionnement. Le droulement de lexamen est fonction de lappareillage et des habitudes de chaque quipe. Certains discutent lutilit de la
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squence en ouverture buccale maximale. Le maintien prolong de cette position inconfortable impose par des dispositifs rigides est source de fatigue, de spasmes musculaires, qui crent des conditions nfastes lobtention dimagerie de qualit, correspondant la ralit. Ils pensent que lexamen devrait tre effectu en ouverture partielle, juste avant lapparition du bruit articulaire, position o limage du disque leur apparat la meilleure. Il semble actuellement difficile de se passer du temps dexamen en bouche ouverte , le degr douverture tant une affaire dcole et dhabitude, sujet dun dbat que lavenir arbitrera. Seuls les cas o la rductibilit est cliniquement certaine pourraient permettre de sen dispenser. Lincidence frontale devrait tre systmatique. Elle montre prcisment lventuel dplacement discal en dedans ou en dehors du condyle, et rvle parfois un aspect dentel microgodique des contours de la tte condylienne, ventuellement mconnu sur le prol. Limagerie pondre en T2 apporte des informations supplmentaires, notamment une meilleure apprciation de ltat mniscal, et rvle la prsence de liquide intra-articulaire ou dadhrence capsulosynoviale. Il faut convenir que, pour intressantes quelles soient, ces informations nont, pour linstant, quune valeur dcisionnelle modeste. Les squences dacquisition en T2 accroissent malheureusement le temps de lexamen, donc loccupation dun appareillage trs fortement sollicit. LIRM doit logiquement continuer occuper une position dominante dans lavenir. Le raccourcissement du temps dexamen par lutilisation de squences nouvelles (bascule angulaire partielle, GRASS [Gradient Recall Acquisition in the Steady State]) fournira probablement dans un avenir proche des vues dynamiques, approchant la vision articulaire en temps rel, dune qualit satisfaisante. Dimplication bien plus lointaine nous semble lanalyse spectroscopique (pH, accumulation de lactate) de la structure mniscale et de son environnement immdiat. Les problmes majeurs consistent en une accessibilit difficile de lIRM compte tenu du petit nombre dappareils en service, mais aussi en la ralisation dexamens parfois de pitre qualit qui ne vont pas rendre les services attendus. Cette mauvaise qualit de bon nombre dexamens nous semble directement fonction de lintrt que le radiologue porte cette pathologie.
scintigraphie semble concerner certaines tumeurs bnignes osseuses o lon recherche une forme polyostotique par un balayage corporel. Allwright a voqu plus rcemment lintrt dun examen de type single photon emission computed tomography pour valuer lvolutivit des hyperplasies condyliennes, Katzberg (1984) propose de lutiliser pour dtecter les atteintes osseuses dans les dysfonctionnements articulaires.
AXIOGRAPHIE
Laxiographie est un enregistrement graphique des mouvements du condyle mandibulaire. Cest Slavicek [83] qui a montr son intrt dans ltude spcique de la pathologie de larticulation temporomandibulaire. Cet examen devrait tre ralis dans tous les cas, mais il est indispensable lorsquun traitement orthodontique est programm. Avant la ralisation de laxiographie, il est souhaitable de lever les spasmes musculaires, et donc de faire porter au patient une plaque de libration occlusale. Lavantage de laxiographie est dtre un tmoin objectif de lvolution du fonctionnement articulaire. Il sagit dun document mdicolgal dans les traitements prothtiques de grande envergure ou les traitements orthodontiques. Laxiographe est par consquent un pantographe qui transcrit les mouvements des condyles mandibulaires. Ces mouvements sont enregistrs dans les trois dimensions de lespace. Un axiographe est donc compos de deux parties : un arc pricrnien, qui sappuie sur la rgion frontonasale et supporte des drapeaux denregistrement latraux, et un arc mandibulaire mobile (arc denregistrement), solidaris aux dents mandibulaires au moyen dune fourchette de xation occlusale. Cet arc denregistrement est reli deux bras latraux qui supportent des stylets de dtermination de laxe charnire, des porte-mines pour tracer les mouvements condyliens dans le plan sagittal et un comparateur cadran destin enregistrer les mouvements transversaux des condyles. Lexamen dbute par la localisation du point dmergence de laxe charnire, qui se fait par ttonnements successifs, cette dtermination ncessitant labsence de contracture au niveau des muscles masticateurs pour tre valable. Deux sries de tracs sont effectues de chaque ct, une srie de tracs avec des mouvements guids par loprateur et une srie avec des mouvements non guids (g 21). Dans le plan horizontal, les tracs sont normalement rectilignes en propulsion et louverture. Une dviation suprieure 0,5 mm montre une entrave la translation antrieure. Lors des mouvements de latralit, le condyle non travaillant dcrit une courbe convexit interne qui rsulte du mouvement de Bennet. Un mouvement transversal suprieur 1 mm est considr comme pathologique. Aprs 2 ou 3 mm dexcursion, le processus condylien suit une ligne oriente darrire en avant de 8 10 vers le ct mdial. Toute dviation latrale du condyle voque un processus pathologique. Dans le sens sagittal, les enregistrements dcrivent une courbe concavit suprieure. Les tracs douverture de propulsion et de mdiotrusion sont superposs dans les 8 10 premiers millimtres. Au-del, le trac douverture remonte en direction crniale et son rayon de courbure diminue. Les tracs daller et de retour sont confondus. Lamplitude moyenne des enregistrements est de 14 mm louverture, 11 mm en propulsion et 13 mm en latralit. La pente des tracs par rapport au plan axio-orbitaire de rfrence est comprise entre 40 et 60 dans les 5 premiers millimtres dexcursion condylienne. Les mouvements de retour doivent se terminer au point de rfrence. Ces tracs axiographiques peuvent subir un grand nombre daltrations, suivant les pathologies rencontres. En cas de luxation discale rductible, lamplitude des tracs est souvent augmente louverture et on observe une dviation caudale du trac signant le passage de la tte condylienne sous le bourrelet postrieur, la dviation se reproduit lors des mouvements de fermeture. Dans le sens horizontal, les tracs indiquent les
chographie
La possibilit dexploration chographique de larticulation temporomandibulaire a t souligne par Stefanoff [85]. Le disque articulaire est identi par une image hypochogne cerne par deux lisers hyperchognes, se situant au ple suprieur du condyle. Dans les articulations normales, en position de repos, limage discale se situe la partie antrosuprieure du condyle. Pendant les mouvements douverture-fermeture, elle suit harmonieusement et sans -coup les mouvements de translation condyliens. Dans les luxations discales rductibles, on peut juger de la position antrieure du disque ainsi que du rattrapage condylomniscal. Dans les luxations discales irrductibles, le disque est en gnral non visible. Il est parfois possible dapprcier grossirement les anomalies structurales mniscales. Cependant, cet examen semble dans lensemble difficile interprter dans la majorit des cas, en raison de la distinction difficile entre disque et tissus rtrodiscaux, et des difficults anatomiques lies lexistence de structures osseuses. Il sagit dun examen trs oprateur-dpendant. Des progrs technologiques doivent tre raliss avant que cet examen ne soit utilisable, surtout comme examen de dpistage (Emshoff, 1997 ; Scheffer, 1997). Son intrt actuel semble tre surtout dans les tudes pidmiologiques.
Scintigraphie
La scintigraphie osseuse a t propose pour ltude de larticulation temporomandibulaire. Ses inconvnients majeurs sont bien sr son absence de spcicit et son manque de rsolution. La plupart des lsions peuvent tre dtectes par une hyperxation, mais lexamen est incapable de dterminer sil sagit dune lsion tumorale, inammatoire, ou dgnrative. La seule indication de la
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RC P
PAO
O M b
cas dhyperactivit des muscles abaisseurs. On note un arc de cercle concavit infrieure lors des mouvements de retour en cas dhyperactivit du muscle temporal. Ces enregistrements ne sont pas reproductibles (Slavicek [84]). Une version lectronique de cet appareillage existe, qui offre de nombreux avantages par rapport au systme mcanique, mais qui est naturellement dun cot plus lev.
MODLES DTUDE DENTAIRES
1 6 2 5 3 4
5mm
O M
M O
1 2 g h
O M
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Axiographie (daprs Rozencweig [77]). a. Axiographe ; b. tracs normaux en propulsion (P), louverture (O), en mdiotrusion (M) ; c. trac de luxation discale antrieure rductible - 1 : position de fermeture 2 : moment o le condyle atteint le bord postrieur du disque lors de louverture - 3 : position de relation normale discocondylienne louverture - 4 : position douverture maximale - 5 : position de relation normale discocondylienne en fermeture - 6 : moment o le condyle quitte sa relation normale avec le disque de fermeture ; d. trac de luxation discale antrieure irrductible ; e. trac de luxation discale interne ; f. trac de phnomnes arthrosiques (aplatissement du processus condylien) ; g. trac dhyperlaxit ligamentaire aller (1), retour (2) ; h. trac de luxation condyloglnodienne ; i. trac dhyperactivit du muscle temporal ; j. trac dhyperactivit des muscles abaisseurs.
Lexamen occlusal clinique doit tre complt par la ralisation de moulages, qui reproduisent dlement les arcades et qui permettent dexaminer en dtail les anomalies parfois difficiles voir cliniquement : facettes dusure, orientation des cuspides, orientation coronaire, points de contact interdentaires, etc. Ces modles doivent tre particulirement prcis, raliss selon une technique analogue celle dcrite par Lauritzen [57]. Leur validit doit tre vrie une fois les modles en pltre raliss, en transcrivant sur le modle la situation des contacts relevs en bouche et en effectuant dventuelles retouches sur ces modles [77]. Il convient souvent de monter ces modles sur articulateur. Rappelons que larticulateur est un instrument analogique destin simuler les dplacements de lappareil manducateur et reproduire les contacts dentodentaires dans les diffrentes positions docclusion. Cet examen facilite lobservation des rapports occlusaux et donc ltude des prmaturits et des interfrences occlusales. Larticulateur semi-adaptable est parfaitement indiqu dans ce type dtude. La situation des modles maxillaires doit naturellement reproduire la relation spatiale existant entre larcade dentaire suprieure et les articulations temporomandibulaires par lintermdiaire dun arc de transfert. Le moulage mandibulaire est positionn sur le moulage maxillaire grce un mordu en cire, puis solidaris larticulateur, mordu ralis en relation centre. La programmation de la position condylienne est ralise partir des mesures axiographiques ou laide des mordus en cire enregistrant les occlusions en propulsion et en diduction. Lanalyse occlusale est reprise de la mme manire que cliniquement sur les modles monts en articulateur permettant de visualiser les prmaturits et les interfrences.
EXAMEN LECTRIQUE
dviations transversales de la translation condylienne louverture et la propulsion. En latralit, ils indiquent des dviations du mouvement de Bennet. En cas de luxation discale irrductible , lamplitude des tracs axiographiques est rduite. Dans le plan sagittal, les tracs sont courts et pentus. Dans le plan horizontal, les enregistrements sont dvis latralement. En cas d hyperlaxit ligamentaire , lamplitude des tracs est exagre : les enregistrements louverture et en latralit atteignent 20 mm et la course du processus condylien en propulsion approche 14 mm. Les tracs daller et retour dans le sens vertical peuvent tre dissocis. Dans les phnomnes arthrosiques, la pente des enregistrements est faible et les tracs des mouvements mandibulaires qui impliquent une rotation dans larticulation quand elle est discale sont dissocis des mouvements qui soprent par translation pure. Dans les cas de lsions avances, les tracs axiographiques sont particulirement heurts. Au stade de la pathologie musculaire, les tracs des mouvements de retour sarrtent en dessous et en avant du point de rfrence, en
Il nexiste pas de tableau typique dans les altrations lectromyographiques ou lectrophysiologiques en pathologie de larticulation temporomandibulaire. Lexamen lectromyographique peut permettre dapprcier lexistence dune activit spastique et peut analyser laspect symtrique ou asymtrique des contractions musculaires, lors des mouvements physiologiques et lors de la position de repos. Lexploration lectromyographique est facile pour le masster et pour le temporal, mais lexploration la plus intressante, celle du muscle ptrygodien latral, est difficile envisager comme examen de routine. Ces lectromyographies des muscles masticateurs ont t pratiques par de nombreux auteurs, en particulier pour le ptrygodien latral par Ekholn et Grand, pour le temporal et pour le masster avec en particulier ltude de la priode de silence lectrique (De Laat et Lavigne) et pour ltude du temps de latence, du rexe dtirement et de ltude de la phase dactivit initiale (Verkindere). Ont galement t tudis les rexes de clignement, anormaux dans 64 % des syndromes dysfonctionnels de larticulation temporomandibulaire, avec existence dune rponse R1 controlatrale, existence dasymtries suprieures 1,5 ms entre les deux cts ou modication de la rponse tardive R2 (latence suprieure 43 ms, diffrence de latence suprieure 5 ms entre les deux cts, diminution relative de la latence, absence de R2 homolatrale). Les potentiels voqus somesthsiques du trijumeau sont anormaux dans 60 % de ces cas, avec en particulier des diffrences damplitude droite-gauche importantes. Lexamen lectromyographique nest pas un examen courant dans la pathologie de larticulation temporomandibulaire. Il pourrait tre
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Exemple de diagramme fourni par le T-scan (daprs Combadazou [16]).
utile dans certains cas difficiles, soit de trismus inexpliqu pour conrmer une contracture partielle du ptrygodien latral, soit dans des cas exceptionnels de difficults de dtermination de la dimension verticale o une rhabilitation prothtique peut tre parfois aide par la mesure du tonus musculaire.
THERMOGRAPHIE
La thermographie met en vidence des modications de la temprature cutane, parfois corrles avec les anomalies des structures articulaires sous-jacentes (Gratt, 1993 ; Kalili, 1996). Dans labsolu, cet examen pourrait aider un diagnostic diffrentiel difficile. En pratique, il nest plus utilis, sauf cas exceptionnels.
SONOGRAPHIE
Elle enregistre les vibrations temporomandibulaires laide dun appareillage adapt (Ekensten, 1952). La sonographie a lavantage sur lexamen clinique de pouvoir garder une trace de ces bruits articulaires et de leur volution dans le temps, et de bien prciser leur chronologie dapparition par rapport aux mouvements (Combadazou, 1991). Selon Gay et Bertolami, chaque pathologie articulaire correspond une condition mcanique diffrente, qui a pour effet dmettre un bruit particulier un moment donn. Cependant, elle na gure dautre supriorit par rapport lexamen clinique.
ANALYSEUR DES CONTACTS OCCLUSAUX
Des appareillages (T-scan) permettent denregistrer la chronologie (au 1/100e de seconde), la pression et la rpartition des points de contact occlusaux. Les rsultats obtenus par cet appareillage sont comparables ceux obtenus laide dun ruban docclusion pour la mesure de la rpartition ou la chronologie des points de contact (g 22). Lintrt majeur de ce type dappareillage est l aussi de garder une trace de ces points de contact occlusaux et de leur volution dans le temps, soit spontane, soit sous linuence dune thrapeutique (Mizui, 1994). Il permet galement de mesurer lintensit de la pression occlusale [16]. Incontestablement, il serait souhaitable de pouvoir pratiquer systmatiquement cet examen, mais son cot fait quil nest pas utilis actuellement.
ANALYSEUR DES MOUVEMENTS MANDIBULAIRES (MANDIBULOGRAPHE)
existe un systme dirrigation articulaire. Le grossissement utilis est denviron 10 50 fois. Des arthroscopes sont disponibles en vision directe ou oblique (10, 25, 30, 70, 90). Le point de ponction classique est situ 2 mm en dessous dune ligne allant du tragus au canthus externe, 10 mm en avant du tragus. Aprs distension de la cavit articulaire par une aiguille de type intramusculaire introduite dans le compartiment suprieur de larticulation, larthroscope est introduit travers un trocart-guide. Une irrigation continue du compartiment suprieur est associe un drainage haut dbit, laide dune aiguille de drainage de petit diamtre. Il est possible dexplorer les diffrents secteurs de ce compartiment suprieur de larticulation en faisant excuter larthroscope des mouvements de balayage, de piston ou de rotation. On y combine des mouvements mandibulaires permettant ainsi lexploration dtre la fois statique et dynamique. Il est ainsi possible dexaminer les surfaces articulaires au niveau condylien ou glnodien, les anomalies de position, de mobilit ou de structure de lappareil discal, les ractions synoviales et ventuellement ainsi certains corps ottants. Le compartiment infrieur de larticulation nest pratiquement jamais explor. Il nexiste pas de technique able pour la ponction de ce compartiment. Les complications sont possibles et de frquence variable selon les auteurs : par exemple 1,77 % pour Carls (1996), 10,3 % pour Tsuyama [92]. Il sagit habituellement de lsion nerveuse, souvent transitoire dans la littrature, de lsions des structures articulaires (raclage de la surface articulaire), de plaie du conduit auditif, de baisse dacuit auditive (peut-tre dans les cas de persistance du foramen de Huschke selon Herzog, 1989), de vertiges squellaires, dexceptionnelle perforation de la fosse glnode avec brche mninge (Sugisaki, 1995). La complication la plus craindre potentiellement est bien sr larthrite postopratoire. Il semble exister exprimentalement un risque dinduction de lsion dgnrative (Bjornland, 1994). Le problme le plus frquent est reprsent par les lsions vasculaires qui, si elles sont sans gravit, empchent la ralisation de lexamen dans des conditions correctes. Larthroscopie se ralise sous anesthsie gnrale, bien quil soit thoriquement possible de la raliser sous anesthsie locale. Aprs une grande vogue dans les annes 1980, larthroscopie diagnostique nest plus quexceptionnellement ralise en raison de la qualit des renseignements fournis par lIRM.
Ces appareillages permettent un enregistrement de la cinmatique mandibulaire. Cet enregistrement est ralis grce des aimants (ou des diodes) qui sont appliqus sur les incisives mandibulaires. Les ondes ou les champs magntiques sont capts par une antenne rceptrice (ou une camra) place sur le visage. Cet appareil de dtection transmet des signaux un ordinateur qui permet une reprsentation graphique de ces mouvements, en fonction du temps, de la vitesse et de lacclration. L aussi, cet examen complmentaire est thoriquement intressant, mais non utilis en pratique.
ARTHROSCOPIE
Diffrentes atteintes articulaires et leur prise en charge

Larticulation temporomandibulaire possde des structures identiques celles des autres jointures : cartilage hyalin de recouvrement des surfaces articulaires (sans prichondre), synoviale, capsule, ligaments. Elle peut donc tre le sige des diffrents rhumatismes inammatoires ou dgnratifs. De plus, ses caractristiques anatomiques et physiologiques propres (en particulier lexistence du disque , qui a une structure brocartilagineuse) lui confrent quelques originalits physiopathologiques.
ARTHRITES SEPTIQUES
La premire arthroscopie temporomandibulaire a t ralise en 1964 par Ohnishi. Pour larticulation temporomandibulaire sont utiliss des arthroscopes de faible diamtre (1,7 2,4 mm de diamtre). Il
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Les arthrites septiques voluent selon les cas sur le mode aigu, subaigu ou chronique. Comme pour toute articulation, lexpression clinique est marque par la douleur locale, la tumfaction
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inammatoire de larticulation et par limpotence fonctionnelle qui se traduit ici par une limitation des mouvements (trismus). La bouche reste entrouverte et les tentatives de mobilisation active ou passive sont douloureuses. Lexamen otoscopique peut mettre en vidence un mouvement douloureux du conduit auditif externe. Des adnopathies prtragiennes et cervicales spatiales basses sont parfois perues. Une hyperthermie est frquente. Le bilan radiologique ne rvle pas danomalie la phase initiale. Vers le huitime jour, une hypertransparence osseuse apparat, associe un pincement de linterligne articulaire, prcdant la survenue (en labsence de traitement) drosions osseuses oues et mal limites, puis de destructions plus svres (irrversibles). Une scintigraphie osseuse, rarement ralise en pratique, permettrait de montrer un foyer hyperxant avec le gallium 67 et les complexes phosphats techntis. LIRM conrme la prsence dun panchement articulaire, dune prolifration synoviale et dune ventuelle ostite de contigut, dune atteinte de linterligne, voire dune collection. Le bilan biologique montre inconstamment une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, mais la prsence dun syndrome inammatoire est trs frquente. Devant un tableau de monoarthrite aigu fbrile, ce diagnostic est assez facilement voqu, le plus souvent dans un contexte vocateur, conduisant une ponction articulaire qui permet lexamen direct du liquide retir (cellularit suprieure 25 000/mm3), sa mise en culture avec identication des germes et antibiogramme. Les arthrites aigus sont classiquement, soit la consquence dune effraction articulaire, soit la consquence de lextension dune affection de voisinage (ostite mandibulaire, otite, otomastodite, parotidite, cellule masstrine), soit dune localisation hmatogne. Les germes le plus souvent retrouvs sont les staphylocoques (60 %) ou les streptocoques (10 %), mais dautres germes peuvent tre en cause. Ces arthrites aigus sont devenues exceptionnelles, et on ne rencontre plus gure que des arthrites au dcours dinjections intraarticulaires, particulirement de corticodes locaux. Les arthrites subaigus et chroniques sont le plus souvent dues soit Actinomyces (o latteinte articulaire est secondaire latteinte osseuse) ou au bacille de Koch, toutes les deux exceptionnelles. Les arthrites de la syphilis survenant dans sa priode secondaire sexpriment par des ractions sreuses rgressives et sont galement exceptionnelles. Larthrite gonococcique est citer, et, malgr la recrudescence des maladies sexuellement transmissibles, elle reste elle aussi trs rare (elle apparat aprs un dlai de quelques semaines aprs lcoulement blennorragique). Autrefois, lvolution de ces arthrites se faisait vers une collection suppure intra-articulaire, avec accentuation du trismus et vre oscillante, insomnie, altration de ltat gnral. On observait ensuite une stulisation vers la peau, le conduit auditif externe ou la cavit buccale. Il existait des dlabrements articulaires qui aboutissaient en gnral lankylose temporomandibulaire. Ces volutions ne se voient plus. Le traitement de toute arthrite septique constitue une urgence mdicale et dans certains cas une urgence chirurgicale. Lantibiothrapie doit tre mise en uvre le plus rapidement possible une fois les prlvements bactriologiques effectus (hmoculture et ponction articulaire), an dradiquer dnitivement le germe intra-articulaire et de prserver ltat anatomique et fonctionnel de larticulation temporomandibulaire. Le choix des antibiotiques est dict par lantibiogramme, leur capacit de diffusion au sein du site articulaire et de los adjacent, leur spectre dactivit antibactrienne et bien entendu les antcdents du patient. Lassociation initiale de deux antibiotiques bactricides et synergiques administrs par voie intraveineuse est le plus souvent indispensable en traitement dattaque. En cas dinfections staphylocoques sensibles la mticilline, les associations font volontiers appel la rifampicine, la fosfomycine, loxacilline, les uoroquinolones et lacide fusidique. En cas de staphylocoque dor rsistant la mticilline, les associations le plus
rgulirement efficaces sont actuellement : rifampicineuoroquinolone ou fosfomycine-uoroquinolone. Les infections streptocoques (ou mningocoques, ou pneumocoques) peuvent bncier dun traitement par amoxicilline ou dune cphalosporine de troisime gnration, voire dune association amoxicillineaminoside. Pour les infections Gram ngatif, il semble possible de proposer une association bta-lactamine-aminoside ou une association uoroquinolone-cphalosporine de troisime gnration (en cas dinfection pyocyanique). En cas dinfections anarobies Gram ngatif, on associe cphalosporines de troisime gnration et mtronidazole. Lvacuation articulaire est recommande, permettant de dbarrasser larticulation du matriel ncrotique : soit vacuation mdicale laiguille, soit drainage chirurgical. Il est rare que lon soit amen raliser une immobilisation mandibulaire par blocage intermaxillaire, bien que limmobilisation fasse partie du traitement de dbut des arthrites. Une mobilisation douce et progressive, pluriquotidienne, indolore, doit tre entreprise ds linfection matrise. Un cas particulier est reprsent par larthrite de Lyme qui intresse parfois les articulations temporomandibulaires [ 5 5 ] . La symptomatologie est intermittente, avec plusieurs crises monoarticulaires ou oligoarticulaires asymtriques de quelques jours quelques semaines, pouvant persister plusieurs mois, spares par des rmissions de quelques semaines. Entre les accs, la rmission nest pas toujours complte, le patient gardant un gonement articulaire modr et une raideur matinale. Le diagnostic est fait sur la notion de piqre de tique 1 6 mois auparavant et lassociation ventuelle dautres signes de la maladie (neurologique ou cardiologique). Il est conrm par une srologie spcique (enzymelinked immunosorbent assay et western blot). Le traitement antibiotique est dautant plus efficace que le diagnostic est port prcocement.
RHUMATISMES INFLAMMATOIRES
La localisation larticulation temporomandibulaire des rhumatismes inammatoires est assez frquente, avec une certaine prdilection pour la polyarthrite rhumatode (PR).
Polyarthrite rhumatode
La PR est une polysynovite destructrice mdiation immune. Elle affecterait de 0,4 0,8 % de la population, avec une trs nette prdominance chez la femme, atteinte deux fois plus souvent que lhomme, le plus souvent entre 30 et 50 ans. Larticulation temporomandibulaire est atteinte en moyenne 3 ans aprs lge de dbut de la maladie. Ce tropisme est connu depuis Garrod en 1859. La prvalence de latteinte de larticulation temporomandibulaire lors de la PR varie selon les statistiques de 4 71 % des patients, la plupart des tudes semblant montrer quelle est suprieure 50 % des cas. Latteinte de larticulation temporomandibulaire peut tre rvlatrice de laffection, ce qui est un cas exceptionnel. Elle se rvle par une douleur unilatrale, accompagne de sensations de froissement louverture buccale. Le bilan radiologique est trs longtemps normal, puisque latteinte initiale est synoviale. Les images radiologiques ont t dcrites en 1941 par Zimmer (g 23). La frquence de latteinte radiologique a t souligne par Cadenat et Blanc en 1958 (71 %). Les tudes ultrieures font varier cette atteinte radiologique de 19 86 %. LIRM visualise au dbut lintgrit des surfaces articulaires, le pincement de linterligne, les signes dgnratifs de la mdullaire osseuse (perte du signal normal intraspongieux), un panchement intra-articulaire donnant un hypersignal en T2. Les tableaux cliniques et radiologiques peuvent tre plus ou moins volus, pouvant aller jusqu la lyse osseuse, avec ankylose articulaire breuse ou installation dune rtromandibulie induisant parfois un syndrome dapne du sommeil (Izumiyama, 1994 ; Omaya, 1995). Linammation synoviale est llment pathologique majeur. La synovite rhumatode saccompagne dune importante novascularisation facilitant le recrutement local de nombreux
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strodiens classiques ou slectifs de la cyclo-oxygnase de type 2 en cas de facteurs de risque digestifs (clcoxib). Les corticodes ne sont habituellement pas prescrits en premire intention, sauf exceptions particulires (vascularite, atteinte viscrale grave, effets indsirables svres des traitements de la PR). La corticothrapie locale est en revanche volontiers utilise. Les traitements de fond (antirhumatismaux daction lente), instaurs une fois le diagnostic conrm, ncessitent une surveillance rgulire, leur efficacit durant parfois plusieurs semaines avant de se manifester ; les antipaludens de synthse (Plaquenilt) sont habituellement prescrits lors des formes bnignes ou dbutantes ; les drivs de lor (Ridaurant, Allochrysinet), les sulfhydrils (Trolovolt et Acadionet) et la sulfasalazine (Salazopyrinet) sont classiquement prconiss pour les formes intermdiaires, bien que le mthotrexate (Novatrext) y soit de plus en plus souvent prescrit en premire intention ; les immunomodulateurs comme le lunomide (Aravat) ou la ciclosporine (Noralt) sont habituellement rservs aux formes plus svres, formes qui peuvent bncier en seconde intention, en milieu spcialis et sous surveillance stricte, dagents anti-TNF (Embrelt et Rmicadet) dont lefficacit est parfois rapide mais le cot particulirement lev. Une corticothrapie gnrale (0,1 mg/kg/j dquivalent prednisone) est parfois associe, sous couvert des mesures hyginodittiques dusage, en cas dinefficacit ou de contre-indications des antiinammatoires non strodiens, de PR particulirement actives (cliniquement et biologiquement) ou non contrles par les traitements de fond successifs. Les traitements locaux (synoviorthses lHexatrionet ou isotopique) peuvent enn se rvler dun appoint thrapeutique utile, en permettant la destruction du pannus synovial. Dans tous les cas, la kinsithrapie est associer. Les lsions squellaires sont parfois importantes et peuvent ncessiter un geste chirurgical. Une fois lapaisement du processus volutif, on peut parfois tre amen poser lindication dun remplacement prothtique ou biologique dune tte condylienne dtruite (Ferguson, 1993 ; Bettega [11]).
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Lsions de polyarthrite rhumatode.
lments gurs du sang. Les lymphocytes B intrasynoviaux sont responsables de la production dautoanticorps, dont les facteurs rhumatodes. Lactivation des autres contingents cellulaires, notamment macrophagiques et broblastiques, conduit alors la production de cytokines pro-inammatoires (IL1, TNF), denzymes de type mtalloprotases, de monoxyde dazote et de prostaglandines. De plus, une diminution des phnomnes apoptiques (mort cellulaire programme) participe activement au caractre invasif et prolifratif du pannus synovial. Dans la PR, la quantit de liquide synovial est augmente, le liquide est plus uide, et ses qualits de lubrication et de nutrition sont galement altres. Ainsi la distension de larticulation est due non seulement lexsudat inammatoire, mais aussi lpaississement de la synoviale. Au fur et mesure de lvolution, le pannus synovial rode le cartilage et altre les surfaces osseuses adjacentes. Ce tissu entrane des rosions osseuses, des godes osseuses, qui vont conuer et ventuellement entraner le collapsus du condyle. Des destructions ligamentaires vont ajouter au tableau une instabilit de larticulation. Il est admis que le tissu synovial est immunologiquement actif. Munthe et Pahle ont montr que les destructions taient en relation avec les niveaux de complexe immunoglobuline (Ig) G de facteurs rhumatodes dans la membrane synoviale. Le diagnostic repose sur un faisceau de donnes : contexte clinique (arthrites inammatoires avec synovite), tnosynovites, bursites, nodules rhumatodes ; manifestations extra-articulaires (atteinte de ltat gnral, syndrome sec, pleuropricardite, vascularite, ventuelle splnomgalie) ; signes radiologiques, scanographiques ou IRM ; perturbations immunologiques : prsence de facteurs rhumatodes, anticorps antilagrine ; biopsie synoviale, prsence de lantigne tissulaire human leucocyte antigen (HLA)-DR4 Le traitement est habituellement pris en charge par le rhumatologue. Lors des phases initiales de la PR, la thrapeutique repose sur les antalgiques banals de niveau 1 ou 2 et les anti-inammatoires non
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Arthrite chronique juvnile (ACJ)

Les rhumatismes inammatoires de lenfant (ACJ, dcrite par Still en 1896) sont frquemment lorigine de localisation au niveau de larticulation temporomandibulaire, avec des destructions osseuses majeures malgr le traitement mdical, pouvant aboutir une destruction totale dun ou le plus souvent des deux condyles mandibulaires, entranant le cortge habituel de troubles de croissance au niveau de la mandibule, localisation que Still luimme avait dj voque. La nosologie, la classication et les rapports de cette affection avec les rhumatismes inammatoires de ladulte restent discuts. On distingue actuellement : les formes systmiques (maladie de Still) touchant aussi souvent les lles que les garons, qui associent des manifestations articulaires, une vre, des signes cutans, des adnopathies, une atteinte hpatique, splnique et des sreuses ; sil nexiste aucun signe biologique spcique, on note classiquement une hyperleucocytose prononce, une hyperplaquettose et des signes non spciques dinammation ; les formes pauciarticulaires (moins de cinq articulations affectes), parmi lesquelles on distingue les ACJ dbut prcoce (moins de 5 ans) affectant quatre lles pour un garon (avec prsence de facteurs antinuclaires) et les formes dbut tardif, en majorit masculines ; ces dernires, souvent porteuses de lantigne HLA B27, sont pour la plupart des formes de dbut des spondylarthropathies ; les formes polyarticulaires reprsentent le tiers des ACJ ; elles sont constitues de deux groupes dimportance ingale, les unes srongatives, plus nombreuses, et les autres avec prsence de
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Lsions darthrite chronique juvnile. D : droite ; G : gauche ; BF : bouche ferme.
facteurs rhumatodes (IgM, de titre lev, au moins deux reprises 3 mois dintervalle), plus rares (6 % des ACJ) mais saccompagnant de manifestations extra-articulaires. Les formes dbut aigu ou subaigu commencent en gnral entre 2 et 7 ans avec vre, rythme, adnopathies, splnomgalie et arthralgies intressant surtout les genoux, les poignets, les chevilles et le rachis cervical. Larticulation temporomandibulaire est dans cette forme rarement atteinte. Laspect est parfois celui dun syndrome de Wissler-Fanconi. Les signes radiologiques restent longtemps discrets, se rsumant en une dminralisation en bande sans pincement articulaire, sans atteinte des piphyses et sans ankylose. Lvolution est en gnral favorable grce la corticothrapie, mais certaines formes passent la chronicit avec destruction articulaire (Franois). Les formes chroniques demble apparaissent vers lge de 8 ans, avec une prpondrance fminine. Latteinte mandibulaire est plus frquente. Karhulahti (1993) et Tanchik (1994) lestiment plus de 50 % des cas, Mericle (1996) parle de 62 % de dformations radiovisibles des articulations temporomandibulaires dans cette pathologie. Douleur et raideur sinstallent rapidement et latrophie musculaire peut devenir importante si lon ny prend garde. Dans larticulation temporomandibulaire les condyles sont aplatis, diminus de volume, contours irrguliers, voire totalement dtruits [25], lankylose ne sinstallant que dans de rares cas (Ogus, 1975) (g 24). Le retentissement, la fois de cette perte de hauteur et de la destruction du cartilage de croissance, amne lexistence dune rtromandibulie, voire dune brachygnathie importante, connant au prol en bec doiseau (Larheim, 1983). Il peut exister une rtromandibulie de ce type sans destruction articulaire radiologiquement visible (Ronning et Valiaho, 1978). Le traitement des formes systmiques repose sur laspirine et, en cas dinefficacit, sur la corticothrapie par voie gnrale. Les formes oligoarticulaires sont lindication de choix dune corticothrapie par voie locale. Les formes polyarticulaires et systmiques en bncient et ne ncessitent que rarement un traitement par mthotrexate, et les immunosuppresseurs restent dindication exceptionnelle et
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Lsions de spondylarthrite ankylosante. D : droite ; G : gauche.
spcialise (syndromes dactivation macrophagique ou amylose notamment). La rducation doit tre effectue ds quune atteinte articulaire persiste. Les indications chirurgicales larticulation temporomandibulaire concernent essentiellement une reconstruction par des mthodes biologiques (en gnral par greffes chondrocostales [ 8 7 ] ) ou prothtiques de larticulation dtruite, ces reconstructions tant pour certains repousses la n de la croissance et la correction des troubles de croissance entrans par laffection par ostotomie ou distraction mandibulaire.
Spondylarthrite ankylosante (g 25)

La spondylarthrite ankylosante est une affection frquente, essentiellement de lhomme, et qui atteint les articulations temporomandibulaires dans un nombre de cas relativement important : 24 % pour Resnick (1974), 11 % pour Davidson (1975). Dans la grande majorit des cas, il existe des manifestations rachidiennes et sacro-iliaques qui sont rvlatrices (60 %) et qui continuent de dominer le tableau clinique ultrieurement. larticulation temporomandibulaire, au dbut, les manifestations radiologiques les plus vocatrices sont des rosions condyliennes sur ses parties antrieure et postrieure, et la prsence dostophytes.
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Arthrites ractionnelles
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Selon Hu (1996), le scanner rvle des destructions osseuses dans 62 % des cas et lexamen clinique est insuffisant pour les dtecter. Dans les formes volues, on peut se retrouver devant une ankylose osseuse complte de larticulation (Resnick). Lantigne tissulaire HLA B27 (et plus particulirement les soustypes B*2702, B*2704, B*2705) est retrouv dans 90 % des cas dans les populations caucasodes. Un syndrome inammatoire avec acclration de la VS est inconstant. Les autres manifestations biologiques sont rares et modres : discrte augmentation des IgA ou des phosphatases alcalines dorigine osseuse et de la cratine phosphokinase. Le traitement est pris en charge par les rhumatologues. Il repose essentiellement sur les anti-inammatoires non strodiens, les antalgiques associs dans certains cas de la Salazopyrinet et la physiothrapie. Des injections intra-articulaires de corticodes peuvent donner de bons rsultats sur les signes fonctionnels de larticulation temporomandibulaire (Wenneberg, 1983). La reconstruction osseuse par des moyens biologiques (greffe chondrocostale) dans les cas de destruction importante semble souhaitable pour minimiser les troubles de croissance mandibulaire [87]. Une indication chirurgicale de traitement dune vritable ankylose est parfois ncessaire, comprenant la leve du bloc dankylose et ventuellement la mise en place dune prothse darticulation. Les troubles de la croissance induits par latteinte de larticulation temporomandibulaire doivent tre combattus par un traitement orthopdique (Kjelberg, 1995).
Rhumatisme psoriasique
Le rhumatisme psoriasique est un rhumatisme inammatoire chronique appartenant au groupe des spondylarthropathies. Il est caractris par lexistence de formes axiales et priphriques avec une liaison moindre avec lantigne tissulaire B27. Dans la population, la frquence du psoriasis est de 1 3 %. Chez les psoriasiques, la prvalence du rhumatisme psoriasique est de 5 8 % (Bourdillon, 1818). La localisation au niveau de larticulation temporomandibulaire est relativement peu frquente (Zhu, 1996). Elle se traduit radiologiquement habituellement par des rosions osseuses (Kononen, 1986). Pour envisager ce diagnostic, il doit exister un psoriasis (cutan ou ungual) associ des manifestations articulaires (douleurs, tumfaction et/ou limitation des mobilits dau moins une articulation depuis plus de 6 semaines). Les critres secondaires de diagnostic prennent en compte latteinte polyarticulaire axiale ou priphrique (atteinte volontiers asymtrique), la prsence de signes inammatoires dans les articulations interphalangiennes distales, la prsence de doigts ou orteils en saucisse , labsence de nodules sous-cutans, labsence de facteurs rhumatodes, lexistence dun liquide synovial inammatoire, des signes radiologiques de sacroiliite et/ou drosion et/ou denthsites. La majorit des patients ont des formes de rhumatisme psoriasique oligoarticulaires, dvolution capricieuse faite de pousses durant quelques semaines quelques mois, entrecoupes de rmissions souvent prolonges, ne laissant aucune squelle clinique ni radiologique. Plus rarement, certaines formes voluent progressivement dun seul tenant et sont lorigine de graves lsions ostocartilagineuses, pouvant aller jusqu lankylose (Kudryk, 1985). Le traitement est similaire celui des rhumatismes inammatoires chroniques : antalgiques, anti-inammatoires non strodiens (en dehors de laspirine classiquement contre-indique, tout comme la corticothrapie gnrale). Certains traitements de fond peuvent tre actifs sur la dermatose et le rhumatisme psoriasique, comme la Salazopyrinet (hors autorisation de mise sur le march [AMM]), le mthotrexate et la ciclosporine qui restent rservs certaines formes cliniques graves et rebelles. Les traitements locaux (injections intra-articulaires de corticodes, synoviorthses, physiothrapie) reprsentent un appoint thrapeutique utile. Bien entendu, il convient dy associer un traitement dermatologique adapt, local et/ou gnral (PUVA-thrapie, rtinode).
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On dsigne sous le nom darthrites ractionnelles un ensemble de rhumatismes postinfectieux caractriss par un terrain gntique prdispos, avec prsence de lantigne tissulaire B27 et leur survenue la suite dinfections extra-articulaires certains germes : infections gnitales (Chlamydia trachomatis ou Ureaplasma urealyticum), infections intestinales (Yersinia, Shigella, Salmonella), infections pulmonaires (Chlamydia pneumoniae , Klebsiella pneumoniae). La symptomatologie des arthrites ractionnelles et leur liaison avec lantigne B27 expliquent leur rattachement nosologique aux spondylarthropathies inammatoires. Les manifestations cliniques sont indpendantes du germe. Les diverses combinaisons cliniques conjonctivite, urtrite, entrite, arthrite sont trs vocatrices, voquant un syndrome de FiessingerLeroy-Reiter, mais ce tableau clinique est souvent observ sous une forme incomplte. La porte dentre gnitale est la plus frquente, et Chlamydia trachomatis est le premier germe responsable, les autres cas tant dus essentiellement Shigella, Salmonella, Yersinia ou Campylobacter. Pour Henry [42], on note la prsence de Chlamydia trachomatis dans 20 % des ATM opres pour un dysfonctionnement discocondylien. Daprs cet auteur, cette infection pourrait jouer un rle dans la pathognie des dysfonctionnements et mme expliquer la prdominance fminine de cette affection. Le diagnostic se fait devant une squence clinique vocatrice, un syndrome inammatoire biologique, la prsence de lantigne tissulaire B27, lisolement de la bactrie responsable la porte dentre extra-articulaire, et par tude srologique (avec sroconversion en 15 jours). Il a t mis en vidence, grce des techniques de biologie molculaire, des antignes bactriens ou des micro-organismes vivant dans les articulations atteintes. Les traitements symptomatiques par antalgiques et antiinammatoires sont habituellement utiliss, ventuellement complts par des gestes locaux (inltration ou synoviorthse). Lantibiothrapie simpose si persiste une infection de la porte dentre. En cas de porte dentre gnitale, elle doit tre prcoce et peut tre prolonge. Les formes chroniques peuvent bncier de traitements de fond par Salazopyrinet.
LSIONS DGNRATIVES
La plupart des articulations montrent de bonne heure des lsions rosives du cartilage peu volutives, cliniquement silencieuses, dont la frquence et la prcocit contrastent avec le caractre plus tardif et plus clairsem des altrations arthrosiques vraies, bien que la lsion lmentaire initiale soit la mme. La sparation dnitive entre la lsion du cartilage vieillissant et celle du cartilage arthrosique ne remonte qu une vingtaine dannes (Mazires [65], Tressol-Verrouil). Selon la dnition de lAmerican Academy of Orthopaedic Surgeons (1994), larthrose est la rsultante des phnomnes mcaniques et biologiques qui dstabilisent lquilibre entre la synthse et la dgradation du cartilage et de los sous-chondral . Ce dsquilibre peut tre initi par de multiples facteurs : gntiques, de dveloppement, mtaboliques et traumatiques. Larthrose touche tous les tissus de larticulation dite arthrodiale et se manifeste par des modications morphologiques, biochimiques, molculaires et biomcaniques des cellules et de la matrice cartilagineuse, conduisant un ramollissement, une ssuration, une ulcration et une perte du cartilage articulaire, une sclrose de los sous-chondral avec production dostophytes et de kystes sous-chondraux. Quand elle devient symptomatique, larthrose entrane douleurs et raideurs articulaires, un ventuel panchement articulaire avec des degrs variables dinammation locale. Lhistoire naturelle de la maladie est mal connue. On sait cependant que, 10 15 ans aprs le diagnostic dune gonarthrose, 50 % des malades se sont aggravs et que 50 % sont dans un tat stable. Pour la hanche, 10 15 % de cas damlioration importante sont observs 10 ans aprs le dbut de la maladie (Mazires). Sa prvalence gnrale releve par des dpistages radiologiques systmatiques est de 52 % des adultes. Dans les tranches dge les
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Lsions arthrosiques : lacunes, dformations osseuses et ostophytes. ATM : articulation temporomandibulaire.
plus leves, cette prvalence est de 85 %. La corrlation entre arthrose radiologique et arthrose clinique est variable suivant les articulations. Selon lenqute National Health Nutrition Examination Survey (1989), 40 % des malades ayant une arthrose modre radiologique sont symptomatiques, pour 60 % de ceux ayant une arthrose avance. Cliniquement, douleurs et limitations des mouvements sont les signes essentiels. La douleur est typiquement une douleur deffort, de mise en charge. Elle se produit aprs un certain temps dutilisation de larticulation et donc se manifeste plus volontiers en n de journe. Elle est calme par le repos. Classiquement, elle ne rveille pas le malade endormi, cependant la douleur arthrosique peut rveiller le malade lors des mouvements dans son sommeil (bruxisme). Ce type de douleur peut galement saccompagner de drouillage matinal, comme dans le cadre dune douleur inammatoire . La raideur articulaire de larthrose napparat que tardivement, au dbut discrte et limite, pouvant rveiller la douleur spontane du malade. Elle peut entraner des dformations considrables de la tte condylienne et gnre, lorsquil existe une rupture ou une perforation mniscale, des crpitations intraarticulaires (crissements, grincements, crepitus) tmoignant dun frottement des surfaces articulaires lune sur lautre, comme dans toute articulation arthrosique. Ces bruits articulaires, fort diffrents des claquements voqus prcdemment, sont perceptibles tous les degrs douverture ou de fermeture buccale et sont dune intensit variable, ressentis comme un frottement de papier de verre ou un bruit de sable. Dans les formes volues, la hauteur condylienne peut tre diminue, engendrant une bance antrieure ou une latralit mandibulaire dans les atteintes unilatrales. Sur le bilan radiologique, les signes cardinaux classiques de larthrose sont une sclrose sous-chondrale plus ou moins associe des godes, une ostophytose implante la jonction os-cartilage et un pincement articulaire longtemps localis. Ce dernier signe est dinterprtation dlicate larticulation temporomandibulaire en raison de lexistence du disque (g 26). larticulation temporomandibulaire, lIRM visualise laplatissement et la perte de sphricit des condyles, les formations
ostophytiques, tant du versant temporal que condylien ( ce niveau elles sont souvent antrosuprieures). Les condensations ostochondrales des deux condyles, de mme que les godes souschondrales, sont frquentes. Classiquement, on distingue deux grands groupes tiologiques darthrose : les arthroses mcaniques ont un cartilage, normal au dpart, qui supporte des pressions trop importantes ; ces arthroses mcaniques existent dans les dysplasies (dysplasie du cotyle), les dsaxations (Reimann, 1973), les instabilits (rupture du ligament crois antrieur : Pond, 1973), les surcharges (pondrales ou fonctionnelles) ou les compressions lastiques (Gritzka, 1983) ou permanentes (Salter, 1960), les incongruences articulaires (Bennet, 1937 ; Moskowitz, 1973) ; ces arthroses recouvrent le groupe des arthroses dites habituellement secondaires ; les arthroses structurales o le fonctionnement du jeu articulaire est normal, mais la structure anormale du cartilage le rend plus fragile aux pressions sexerant habituellement sur lui ; il sagit donc dune hyperpression relative pour ce cartilage moins rsistant que la moyenne ; les causes de cette fragilisation peuvent tre intracartilagineuses (chondrocalcinose, contusion du cartilage), dans los sous-chondral (ostoncrose piphysaire, hyperparathyrodie), ou point de dpart synovial (synoviale inammatoire donc fragilisation par IL1 et la collagnase MMP1 venant dune synoviale inammatoire). La physiopatholologie est encore mal connue et il semble que le facteur de dpart soit une hyperpression sur un cartilage normal, ou une mauvaise rpartition des pressions en raison dun os souschondral anormal, ou une pression normale sur une bre anormale. Ces facteurs mcaniques ont des consquences intriques : des modications de la trame brillaire et une activation chondrocytaire . Le let collagnique se rompt par place, permettant une hyperhydratation du cartilage et une expansion anormale des protoglycanes. Cet dme cartilagineux est le premier signe biologique de larthrose. Sous leffet de la persistance des pressions, ce cartilage hyperhydrat perd ses caractristiques
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biomcaniques. Llasticit du cartilage diminue. On note une diminution de la teneur en acide hyaluronique et une dpolymrisation des agrgats de protoglycanes. Cette perte dlasticit cartilagineuse entrane une mauvaise transmission des pressions los sous-chondral, qui ragit en se condensant et en dveloppant une ostophytose ractionnelle. Cette anomalie de la trame brillaire permet une augmentation de permabilit aux enzymes synoviales, qui vont, associes aux facteurs mcaniques eux-mmes, raliser une activation chondrocytaire. Les chondrocytes deviennent hyperactifs ( activs ) : on note une prolifration chondrocytaire avec perte de la rpartition normale en colonne de ces chondrocytes qui se runissent en grappes avec une augmentation de leur mtabolisme (synthse accrue de collagne et de protoglycanes) qui traduisent une tentative de rparation qui reste insuffisante. Les chondrocytes spuisent, dgnrent et se ncrosent. Cette phase dactivation des chondrocytes sest accompagne dun certain nombre de modications dans leur scrtion, en particulier une augmentation de la production denzymes de dgradation de la matrice. On note ainsi une augmentation des MMP1, de stromlysine (MMP3), de protases acides, de prostaglandines E, de radicaux libres et doxydes nitriques. Les produits de dgradation de la matrice, les cytokines, galement scrts par les chondrocytes activs sont librs dans le liquide synovial et phagocyts par la synoviale, qui rpond par un processus inammatoire avec comme consquence la production de radicaux libres, de prostaglandines et de mtalloprotases qui viennent renforcer la destruction du cartilage. Tous ces mcanismes incompltement connus sintriquent et interagissent les uns sur les autres. Dans larticulation temporomandibulaire, tous les facteurs dclenchants voqus prcdemment, valables pour les autres articulations, sappliquent certainement. Lexistence danomalies occlusales, en particulier de perte de hauteur occlusale, est susceptible de gnrer un dsquilibre des forces musculaires dans les articulations temporomandibulaires, ce qui explique que les lsions de type arthrosique soient quasi constantes au niveau des articulations dans le cadre de la pathologie articulaire dorigine occlusale. Ce nen est certainement pas la cause unique, mais sans doute la cause prdominante. Larthrose tant une maladie plurifactorielle, les troubles de larticul dentaire y jouent certainement un rle. Que ces troubles de larticul dentaire soient rellement le facteur tiologique principal ou quil sagisse dun facteur favorisant, cette coexistence pose de nombreux problmes. Mme si une apparition de larthrose est estime sans rapport avec lanomalie docclusion, on ne peut affirmer que lvolutivit de larthrose ne soit pas conditionne par la persistance ou la disparition de ce trouble occlusal. Si larthrose a t induite par ce trouble occlusal, y a t-il des cas o son volution est devenue indpendante ? On peut estimer que dans tous les cas de lsions arthrosiques il serait souhaitable de normaliser les forces occlusales. Le traitement de larthrose, en dehors de cette normalisation des forces intra-articulaires, ne peut tre que similaire celui de larthrose en gnral (Boering, 1990). Il faut simplement rappeler ici que : au dbut de la maladie arthrosique, il nexiste que quelques douleurs vagues et on peut conseiller le respect dune conomie articulaire et la prescription dun traitement de fond ; ces traitements de fond ou antiarthritiques daction lente ont une activit essentiellement symptomatique, retarde et rmanente par rapport celle obtenue par les anti-inammatoires non strodiens. Ces traitements de type diacrine (Art 50t ), chondrotine-sulfate (Structumt, Chondrosulft), insaponiables dhuiles davocat et de soja (Piascldinet 300), constituent un traitement dappoint de la douleur arthrosique ; ils sont habituellement prescrits lors darthrose des membres, celle du genou (gonarthrose) pouvant par ailleurs conduire un traitement local par acide hyaluronique (Hyalgant) ; lors des pousses douloureuses, il faut conseiller un repos articulaire associ des anti-inammatoires non strodiens prescrits pour une courte priode de 2 3 semaines, en y associant bien sr
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des antalgiques priphriques, essentiellement le paractamol ; au sortir de la crise, en fonction de ltat articulaire, on peut prescrire la poursuite ou la mise en route dun traitement antiarthrosique daction lente prcdemment voqu, associ une kinsithrapie ; dans les formes invalidantes, avances, dans lesquelles la destruction articulaire est importante radiologiquement et dans lesquelles le traitement mdical se rvle insuffisant, se pose la question, comme pour toute articulation, denvisager un remplacement prothtique. Cette indication reste exceptionnelle, compte tenu de la frquence de ces lsions arthrosiques. Pour le moment, il nexiste pas de mdicament capable de prvenir la dtrioration du cartilage quand celui-ci nest pas encore touch, voire de mdicament capable de restaurer un cartilage altr.
CHONDROMATOSE SYNOVIALE
La chondromatose (Reichel, 1900) est la consquence dune mtaplasie chondrode du tissu synovial (mtaplasie des cellules B). Cette affection est responsable de la formation intra-articulaire de multiples petites images arrondies. Elle se caractrise par la prsence de corps cartilagineux, enchsss ou libres, secondairement calcis. Cliniquement, elle associe des signes articulaires (douleurs, bruits, limitation douverture buccale) avec une tumfaction articulaire (hydarthrose) et parfois des phnomnes de blocage. Le diagnostic est conrm par des explorations radiologiques, qui montrent de multiples petites images arrondies, hypo-intenses lIRM, de nodules synoviaux, pouvant se situer dans larticulation. La radiographie standard pourrait montrer ces petits nodules sils sont trs calcis. Lexamen TDM les visualise nalement mieux que lIRM. Des signes de dgnrescence osseuse sont souvent associs (encoche osseuse temporale ou condylienne). Plus de 250 cas ont t publis larticulation temporomandibulaire (Noyek, 1977 ; Blankestinj, 1985 ; Norman, 1988 ; Quinn, 1992). Le traitement est chirurgical, permettant la dcouverte et lablation de ces corps trangers, ventuellement ralisable sous arthroscopie. En cas de rcidive, une discectomie avec synovectomie peut tre propose [62].
SYNOVITE VILLONODULAIRE
Dcrite en 1882 par Chassaignac, la synovite villonodulaire ou synovite villonodulaire hmopigmente atteint parfois larticulation temporomandibulaire [89]. Les principaux signes sont une douleur mcanique et un gonement ; au dbut intermittents et modrs, ils augmentent et peuvent devenir permanents. Des blocages peuvent aussi survenir. Lextension dans les parties molles peut tre telle quelle voque une tumeur maligne, cette extension pouvant intresser la fosse infratemporale, voire la fosse crbrale moyenne (Kessler, 1997). Les examens biologiques montrent labsence de syndrome inammatoire. La ponction articulaire, si elle est pratique, montre un liquide srosanglant avec une teneur moyenne en cellules de 3 000/mm 3 dont 25 % de polynuclaires. Les radiographies standards sont parfois normales, voire montrent parfois des rosions en coups dongles situes la zone de rexion de la synoviale et surtout des godes polycyliques cernes dun liser n, opaque. LIRM montre, sur les squences pondres en T2, des zones dhypersignal modr et des zones dhyposignal. Linjection de gadolinium rehausse en partie les zones dhyposignal (tissu synovial). En squences pondres en T2, les zones dhypersignal modr en T1 restent en hypersignal (graisse) et les zones dhyposignal en T1 rehauss par le produit de contraste restent en hypersignal mais surtout les zones dhyposignal en T1 non rehauss par le gadolinium restent en hyposignal (calcications ou ossications ou dpts dhmosidrine). LIRM permet dvoquer le diagnostic et dvaluer lextension des lsions osseuses. Ltude histologique reste indispensable, par arthrotomie ou sous arthroscopie. La tumeur apparat comme une masse lobule bien
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circonscrite, de coloration allant du jaune au brun, de quelques millimtres quelques centimtres. Dans les formes diffuses, la tumeur stend dans le tissu osseux, dans la capsule, voire dans les parties molles. Lhypothse pathognique la plus probable est lhypothse prolifrative : la prsence dune trisomie 7, observe dans 35 % des mtaphases des cellules, semble tre assez spcique des tumeurs bnignes, de mme que lhyperexpression de loncogne C-erB. Le traitement repose sur la synovectomie qui peut tre chirurgicale, arthroscopique, chimique ou isotopique. Dans les formes agressives, lexrse chirurgicale doit se faire en zone saine comme pour toute pathologie tumorale (Tanaka [89] ; Chow, 1998).
OSTONCROSES DU CONDYLE
Lostochondrite dissquante, ou ostoncrose idiopathique du condyle, touche essentiellement la jeune lle (cheer-ladder). Elle se traduit par des douleurs articulaires et une limitation douverture buccale dapparition brutale. La radiographie met en vidence une encoche puis une lacune souvent sur le contour articulaire condylien autrement normal. Le scanner, en coupes nes, voire avec reconstruction tridimensionnelle, est trs efficace pour montrer une atteinte osseuse prcoce. LIRM montre que lappareil discal est normal et en place. Elle peut montrer laplatissement voire, un stade plus volu, la dformation en cupule de la tte condylienne. La ncrose condylienne se traduit en IRM par une htrognit des surfaces articulaires et des zones hypodenses dans les rgions souschondrales. Lassociation damincissements corticaux et dhypodensit T1 de la mdullaire spongieuse se rencontre dans ce type de ncrose aseptique. Les tests biologiques sont normaux. Lvolution se fait classiquement spontanment en quelques mois vers la gurison de lostoncrose avec remodelage et parfois raccourcissement de la hauteur condylienne. Le traitement habituellement recommand se limite viter les surcharges articulaires (mise en place dune gouttire), mais cette ostoncrose idiopathique survient le plus souvent chez des jeunes lles en classe II avec ou sans bance et il semble souhaitable denvisager la correction orthodonticochirurgicale de ces dysmorphoses, dautant que cette lsion peut tre lorigine de lsions arthrosiques svres (Wolford [98] ; Hoppenreijs, 1999). Des cas dostoncrose du condyle ont t rapports aprs traumatisme. Leur traitement est similaire et, dans la mesure du possible, conservateur. Lostoncrose du condyle peut galement faire partie du tableau clinique dun lupus rythmateux aigu dissmin, ainsi que lont rapport Jonsson (1983) et Grinin (1999), ou dune dermatomyosite (Brennan, 1999). Enn, il faut noter la possibilit de survenue de rsorption condylienne aprs chirurgie orthognathique, ventuellement aprs traitement orthodontique (De Clercq, 1994 ; Hoppenreijs, 1998 ; Kato, 1999). Toutes ces rsorptions condyliennes posent le problme dune chirurgie reconstructrice.
ARTHROPATHIES MTABOLIQUES
dihydrat , crystal deposition disease , ou arthropathie pyrophosphate ou pseudogoutte ou goutte calcique . Individualise par Sitaj et Zitnan (1957), la chondrocalcinose est une affection frquente, apparaissant essentiellement partir de 50 60 ans. Elle volue de pair avec une autre affection, ostoarticulaire ou non, dans 10 15 % des cas (hyperparathyrodie, hmochromatose, goutte). Toutes les articulations peuvent tre intresses. Considre comme rare larticulation temporomandibulaire, il faut cependant noter quon retrouve de nombreuses publications qui prsentent des cas de ce type (Pritzker, 1976 ; de Vos, 1981 ; Good, 1982 ; Mogi, 1987 ; Zemplenyi, 1985 ; Combelles, 1992 ; Ishida [43]). Les crises uxionnaires aigus, dites de pseudogoutte, constituent les manifestations les plus vocatrices, mais laspect clinique peut tre celui dune inammation dapparence rhumatismale subaigu ou chronique : douleurs et signes uxionnaires modrs, volontiers polyarticulaires. Lassociation des lsions dapparence dgnrative est considre comme trs frquente. Parfois, la chondrocalcinose peut ne se traduire que par des douleurs de type mcanique ou par une hydarthrose. Elle peut prendre lapparence dune ostochondromatose synoviale o existent des corps trangers intra-articulaires dus lhypertrophie et lossication secondaire des lots de mtaplasie chondrode qui parsment les synoviales soumises lirritation microcristalline. De nombreux auteurs ont dcrit des destructions articulaires parfois majeures : effondrement de la plaque sous-chondrale, rosion ou ulcration des massifs osseux sous-jacents, disparition des extrmits articulaires, apparition dostophytes exubrants, corps trangers articulaires. Le diagnostic repose sur la dmonstration de la prsence des microcristaux de pyrophosphate de calcium dihydrat dans les tuniques articulaires, les aspects radiologiques, lanalyse du liquide articulaire et la biopsie de la synoviale (sous arthroscopie). La radiographie montre une incrustation du brocartilage dessinant de petits amas bords ous. Il existe souvent des calcications priarticulaires. Le traitement de la crise de pseudogoutte repose sur la prescription danti-inammatoires non strodiens, associs en cas dchec la colchicine (2 3 mg les 2 premiers jours). Les formes chroniques non destructives sont traites par lassociation dantalgiques banals et/ou danti-inammatoires non strodiens, complts ventuellement par une corticothrapie locale. Les formes destructives peuvent mener la mise en place dune prothse articulaire.
Goutte
La goutte est un syndrome constitu darthrites aigus rcidivantes (accs goutteux) et dinltration urique des tissus qui progresse lentement. Sans traitement, cette inltration nit par provoquer une dtrioration articulaire, par crer des dpts durate de sodium visibles sous la peau (tophus) et par altrer la fonction rnale. Laccs goutteux atteint rarement larticulation temporomandibulaire, surtout dans les formes monoarticulaires. Les caractristiques cliniques sont bien connues : brutalit dapparition de la crise, intensit douloureuse type de broiement, caractre trs inammatoire localement. Le diagnostic repose sur un faisceau darguments cliniques (terrain goutteux, ventuel facteur dclenchant), biologiques (hyperuricmie, prsence de microcristaux uriques dans le liquide synovial) et thrapeutiques (effet habituellement spectaculaire de la colchicine). Larthropathie urique chronique touche galement rarement larticulation temporomandibulaire. Les dpts de cristaux durate de sodium entranent une destruction du cartilage et des rosions osseuses (tophus intraosseux). Le traitement de la crise continue de reposer sur la colchicine et/ou les anti-inammatoires non strodiens. Durant lintercrise, la prsence dune maladie goutteuse (plus de trois crises) peut faire retenir lindication dun traitement hypo-uricmiant (uricofreinateurs ou uricoliminateurs), si le patient adhre un tel traitement prolong en plus des mesures hyginodittiques dusage.
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Chondrocalcinose
Les manifestations pathologiques sont lies la prsence, dans les diverses structures de larticulation, de microcristaux constitus dans la trs grande majorit des cas de pyrophosphate de calcium dihydrat sous forme tricalcique. Beaucoup plus rarement ou titre dassociation, ces cristaux peuvent aussi tre faits de phosphate dicalcique dihydrat (ou hydrognophosphate de calcium). Les microcristaux nincrustent pas seulement les formations cartilagineuses (cartilages hyalins et brocartilages), ils prcipitent et/ou pntrent le liquide articulaire et imprgnent aussi la synoviale. Cette affection est pour cette raison dnomme aussi maladie dpts de cristaux de pyrophosphate de calcium
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Odontologie
Ostochondrome du condyle.
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Malformation bilatrale des articulations temporomandibulaires.
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arc.
Syndrome du premier
devenues galement exceptionnelles puisque la radiothrapie est formellement contre-indique pour tout traitement dune tumeur bnigne de type angiome ou lymphangiome, et puisque, dans les tumeurs malignes de la face, les oncologues pdiatriques essayent dviter toute irradiation, la base du traitement reposant sur la chimiothrapie.
TUMEURS ET HYPERPLASIE CONDYLIENNE MALFORMATIONS
Agnsie et hypoplasie condylienne

Il existe parfois des lsions congnitales se traduisant par une agnsie ou une hypoplasie de larticulation temporomandibulaire (g 27) . Il est tout fait exceptionnel que cette malformation natteigne que larticulation et, le plus souvent, ces anomalies intressent un degr plus ou moins svre la branche montante ou lhmimandibule. Ces hypoplasies entrent habituellement dans le cadre des syndromes du premier arc (g 28), plus ou moins associes une atteinte du deuxime arc. Elles sortent alors du cadre de la pathologie de larticulation temporomandibulaire proprement dite, pour entrer dans celui des syndromes malformatifs. Ces diffrentes atteintes sont parfaitement connues, ainsi que leur retentissement rgional, avec en particulier les troubles de locclusion quelles vont entraner. Lorsquil existe une articulation temporomandibulaire fonctionnelle, le traitement soriente vers la distraction. Lorsquil existe une absence darticulation temporomandibulaire, il est envisag habituellement de mettre en place une greffe costale chondro-osseuse ou ventuellement, dans des cas exceptionnels, un lambeau libre microanastomos de mtatarsien.
Comme toute structure articulaire, larticulation temporomandibulaire peut tre le sige de tumeurs dorigine osseuse, cartilagineuse ou synoviale. Les manifestations cliniques intra-articulaires ne sont pas spciques : ces tumeurs peuvent entraner des douleurs locales, une symptomatologie dapparence dysfonctionnelle de larticulation, surtout des troubles ostitiques mandibulaires, soit limitation douverture de bouche, soit latrodviation louverture de la bouche. Plus tardivement, apparat naturellement une tumfaction dans la rgion articulaire en avant du tragus. Le bilan radiologique de dbrouillage est naturellement fait sur lorthopantomogramme, mais le bilan tumoral impose la ralisation dun examen TDM et ventuellement dune IRM. Ce bilan dimagerie, dans le cadre des tumeurs malignes, sert de bilan dextension locale et doprabilit.
Tumeurs bnignes
Les tumeurs bnignes sont relativement rares. On peut rencontrer des ostomes (Weinberg, 1977) et des ostochondromes (Allan, 1974 ; Chauss, 1978 ; Pellerin, 1981) (g 29). Les autres tumeurs sont exceptionnelles : tumeurs cellules gantes, brome, localisation dune dysplasie breuse (Donazzan, 1981 ; Deboise [19]). On rencontre occasionnellement des tumeurs bnignes dveloppes aux dpens de la rgion glnodienne, surtout dans le cadre des dysplasies breuses ou des mningiomes. Un cas de gure particulier est reprsent par les kystes synoviaux (Heydt, 1977 ; Chang, 1997), pathologie qui regroupe le kyste synovial (synovial cyst), expansion de la synoviale des articulations, et le pseudokyste synovial (ganglial cyst), tumfaction dveloppe au voisinage des articulations mais galement dans lpiphyse osseuse, rsultat dune dgnrescence mucode du tissu conjonctif para-articulaire. Le diagnostic en est essentiellement clinique, lchographie et/ou lIRM pouvant tre utiles dans les formes douteuses. Les coupes axiales IRM montrent une image liquidienne juxtacondylienne (hypo-intense en T1, hyperintense en T2). Pour les tumeurs bnignes, le traitement est bien entendu chirurgical, devant assurer la rsection de la tumeur avec une marge de scurit satisfaisante adapte la nature histologique. Lorsque lexrse tumorale est limite au condyle et/ou au col condylien,
Anomalies de dveloppement
Les anomalies de dveloppement de la rgion condylienne sont classiquement de cause infectieuse ou post-traumatique (ventuellement obsttricale). Les destructions dorigine infectieuse de larticulation temporomandibulaire par affection de voisinage de type otite ou mastodite sont devenues actuellement tout fait exceptionnelles ; en revanche, les troubles de croissance entrans par une fracture condylienne ou sous-condylienne sont relativement plus frquents. Ces deux causes peuvent naturellement entraner des ankyloses temporomandibulaires quil convient de lever le plus tt possible et qui doivent tre suivies par la reconstruction de larticulation temporomandibulaire par des matriaux biologiques chez lenfant (cf supra). Il tait classique de dcrire des troubles de dveloppement condylien la suite de traitement radiothrapique. Ces tiologies sont
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lhmimandibule) sont diffrencier de ces hyperplasies condyliennes et sortent de la pathologie articulaire proprement dite. Le traitement de ces hypercondylies est chirurgical. Il sagit dune simple condylectomie tendue habituellement la tte condylienne et au col du condyle. Une reconstruction prothtique ou par un matriau biologique doit tre envisage. Le traitement comprend naturellement la prise en charge des troubles occlusaux squellaires et, selon les cas, ceux-ci vont ncessiter un traitement orthodontique ou orthodonticochirurgical pour corriger lasymtrie mandibulaire et maxillaire qui peut exister. Le fragment retir est naturellement soumis un examen anatomopathologique et le diagnostic est habituellement celui de chondrome, ce qui peut laisser des doutes quant lindividualisation de cette pathologie.
Tumeurs malignes
Les tumeurs malignes sont exceptionnelles. Il sagit essentiellement de synovialosarcomes. Des adnopathies sont dcouvertes dans 25 % des cas. Les radiographies montrent un semis de calcications, plus dense la priphrie, et/ou une anomalie osseuse sous forme dapposition prioste et drosion osseuse. LIRM permet dapprcier lextension de la tumeur qui semble bien limite dans la majorit des cas. Laspect est vocateur lorsquil est htrogne, associant des niveaux liquides, des zones graisseuses en iso- ou hypersignal et des zones breuses qui restent en hypersignal, mais il peut tre dans certains cas homogne et voquer une lsion bnigne. Les mtastases ne sont pas rares. Le taux de survie 5 ans est de 55 % et 10 ans de 27 %. Les principales autres tumeurs malignes de larticulation sont les chondrosarcomes (Cadenat, 1979), les brosarcomes (Deboise [19]) et les ostosarcomes (Abubaker, 1986). On peut rencontrer dexceptionnelles localisations condyliennes de mtastases. Dans le cas des tumeurs malignes, la dcision thrapeutique doit tre prise aprs concertation multidisciplinaire avec les oncologues radiothrapeutes et chimiothrapeutes. Les synovialosarcomes et les chondrosarcomes sont du ressort du traitement chirurgical primaire ; les ostosarcomes ont habituellement un traitement chimiothrapique premier suivi dun traitement chirurgical, selon des protocoles analogues celui de Rosen. Certaines extensions tumorales vers la base du crne, au niveau de la cavit glnode, imposent une planication du geste opratoire en commun avec les neurochirurgiens pour permettre un contrle de la fosse temporale.
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Hypercondylie .
une reconstruction est naturellement envisage, habituellement par la mise en place dune prothse darticulation temporomandibulaire chez ladulte, et par une mthode biologique chez lenfant (greffe chondrocostale, lambeau libre de mtatarsien). Labord chirurgical habituel comprend une dissection du nerf facial pour permettre des gestes opratoires en scurit.
Hypercondylie
la limite de la pathologie tumorale, on trouve le concept d hypercondylie ou d hypertrophie condylienne. La situation nosologique de ces pathologies nest pas claire. Pour certains, les condyles mandibulaires prsenteraient la particularit dchapper la rgulation de la croissance gnrale, le centre de croissance condylien exagrant, poursuivant ou reprenant son activit en fonction de certains tats pathologiques : traumatisme (Ciuffeda), infection ou inammation connue ou suppose [15]. Par ailleurs, des tats dhypertrophie condylienne sont nots dans des cadres pathologiques varis (angiome de la face probablement par hypervascularisation locale, maladie de Paget, acromgalie, hmigigantisme facial). Lhyperactivit condylienne est presque toujours unilatrale. La modication la plus caractristique est lallongement du col du condyle, qui peut tre considrable. Classiquement, cette hypercondylie se manifeste gnralement au cours de la deuxime enfance, dans la priode prpubertaire, entranant une asymtrie faciale associe une augmentation de hauteur mandibulaire, avec un abaissement du bord basilaire et une dviation du menton vers le ct oppos. Cette hypercondylie entrane naturellement des troubles occlusaux : les dents sont au contact, mais le plan docclusion est oblique vers le haut du ct sain ; on note une bance prmolomolaire du ct pathologique avec un articul incisif controlatral crois. Ces hypercondylies peuvent survenir chez ladulte, avec une date de dpart difficile prciser en raison de lhabituelle croissance lente (g 30). Lanalyse tlradiographique et les moulages dentaires sont naturellement indispensables dans loptique de la prise en charge des troubles occlusaux. Un bilan TDM tridimensionnel fait partie galement du bilan propratoire. Norman et Painter ont propos deffectuer des scintigraphies pour diffrencier les formes actives et inactives . Les formes dhypertrophie de lhmimandibule (telles que dcrites par Obwegeser et Makek sous la dnomination dlongation de
Extension larticulation de tumeurs de voisinage

Lorsquil sagit dune extension tumorale maligne larticulation, mais que la tumeur a un point de dpart sur la branche montante de la mandibule, latteinte articulaire condamne habituellement une mandibulectomie plus ou moins tendue, pouvant aller naturellement jusqu une hmimandibulectomie. La reconstruction de cette perte de substance osseuse est habituellement assure par un lambeau libre osseux, dont le meilleur nous semble tre le lambeau libre de crte iliaque antrieure vascularise par les vaisseaux circonexes iliaques profonds. On peut se contenter de modeler la partie suprieure de cette greffe osseuse pour former un nocondyle, comme la propos Taylor (dans cette hypothse il est souhaitable davoir pu conserver les structures mniscales qui sont ventuellement rinsres au bord postrieur de lextrmit suprieure du greffon), ou bien on peut mettre en place une prothse darticulation temporomandibulaire surmontant cet apport osseux. Un cas particulier, relativement plus frquent, est lenvahissement du col du condyle et ventuellement de la tte condylienne par une tumeur bnigne dorigine mandibulaire, que cette tumeur soit dorigine dentaire (amloblastome, kyste coronodentaire) ou dorigine non dentaire (kyste pidermode, dysplasie breuse par exemple). Une thrapeutique conservatrice peut tre habituellement faite, mais certaines formes peuvent amener un sacrice articulaire et une reconstruction.
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PATHOLOGIE DISCALE
Odontologie
Luxation condylodiscale antrieure

Incontestablement, les anomalies de lappareil discal de larticulation temporomandibulaire reprsentent, et de loin, latteinte la plus frquente de cette articulation. Les atteintes de lappareil discal ne sont certainement pas univoques, et il en existe un certain nombre dorigines intrinsques, constitutionnelles , ou rsultant dune perte de lintgrit de cet appareil sous leffet de maladies gnrales ou rhumatologiques. Mais limmense majorit des anomalies est due des troubles fonctionnels. Deux facteurs tiologiques sont difficilement discutables : les relations occlusales dysharmonieuses et lhyperfonction musculaire, ces deux facteurs tant le plus souvent intriqus entre eux, dans une relation de cause effet qui nest pas univoque. Le troisime facteur le plus souvent voqu est un facteur psychique. Sil est indiscutable que ce facteur psychique joue un rle, soit dans la perception et lexpression de la symptomatologie, soit sur le fonctionnement musculaire, on peut difficilement le considrer comme causal. Il est vident quil convient den tenir compte. Ces difficults expliquent les diffrentes approches de cette pathologie. Dj au niveau de cette dnomination, il existe une grande varit. La plus ancienne dnomination, qui reste une des plus connues, est celle de syndrome de Costen. James Costen, en 1934 [17], avait dcrit ce syndrome d daprs lui une compression du toit de la fosse mandibulaire , gnrateur de troubles auriculaires, de douleurs du vertex, de locciput et de douleurs temporales, le tout provoqu par des dentations partielles. Schwartz [ 8 2 ] , en 1956, avait parl de syndrome algique dysfonctionnel de larticulation temporomandibulaire, insistant sur lincoordination musculaire dans ltiopathognie de ces troubles. En 1970, Rozencweig et Gosserez ont propos le terme de SADAM, permettant de runir les diffrentes variantes symptomatiques musculaires, articulaires ou musculoarticulaires. la mme poque, Farrar [28] propose le terme de troubles craniomandibulaires ou celui de dsordre craniomandibulaire. Rozencweig en 1994 [77], propose le terme gnrique d algies et dysfonctionnement de lappareil manducateur . On parle galement habituellement de dysfonctionnement discocondylien ou de drangement interne de larticulation. Aucune de ces dnominations nest entirement satisfaisante. Sans doute celle de Rozencweig est-elle la plus approprie. Les diffrentes classications proposes ne semblent pas satisfaisantes. Si lon prend comme exemple celle recommande par lInternational Headache Society (Ma, 1998) ou bien la classication de Stegenga [86], on se rend compte que ces classications nont pas de connotations tiologiques ou pathogniques et quelles ne peuvent prendre en charge les patients prsentant des atteintes portant sur plusieurs systmes (musculaires, ligamentaires, osseux). Surtout, elles ne rendent pas compte de lvolution dans le temps des diffrentes atteintes. Ces troubles comprennent en effet une grande varit de symptmes, car latteinte peut y tre, temporairement ou non, musculaire, articulaire ou musculoarticulaire, et/ou osseuse. pidmiologie Les syndromes de dysfonctionnement sont des affections trs courantes. Selon lAmerican Academy of Cranio-Mandibular Disorders (1990), 75 % de la population examine prsentent un signe de dysfonction de larticulation temporomandibulaire. Sans aller jusqu ces chiffres, les tudes retrouvent dans la population examine environ 30 40 % de signes cliniques de dysfonctionnement plus ou moins svres chez les adultes (Axelsson, 1987 ; Locker, 1988 ; Agerberg, 1989 ; De Kanter, 1993 ; Goulet, 1995 ; Matsuka, 1996), de 30 40 % chez les adolescents (Abdel-Hakim, 1996 ; Conti, 1996), de 7 % 17 % chez les enfants (Keeling, 1994 ; Deng, 1995 ; Stockstill, 1998), les chiffres tant beaucoup plus variables, de 22 80 %, chez les personnes ges (Ow, 1995 ; Hiltunen, 1995).
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La prdominance fminine des patients est bien connue : les chiffres varient dans la proportion de trois pour un neuf pour un. Cependant, dans la population courante, les signes et symptmes sont peine lgrement suprieurs pour le genre fminin (Rozencweig). Lexplication de cette prdominance fminine nest pas claire : plus grande frquentation des cabinets mdicaux par les femmes ? Plus grande attention porte la symptomatologie ? Prdisposition gntique ? Facteurs hormonaux (Abubaker) ? Posture favorisante ? Facteurs psychiques ou psychologiques ? Infection Chlamydia ? Facteurs tiologiques
Trouble occlusal
Les ides sur ltiologie des dysfonctionnements discocondyliens sont passes par plusieurs stades, depuis la description par Costen en 1934 de son syndrome. Dans les premires annes, Costen et Sicher en 1948 (mme si des dsaccords existaient entre eux sur un certain nombre de dtails, en particulier sur la responsabilit de larticulation temporomandibulaire dans les troubles otologiques), Ackermann en 1953 [3], Schwartz en 1956, taient partisans dune tiologie essentiellement occlusale de ces troubles. Laskin [56] en 1969, par sa thorie psychophysiologique, insiste sur limportance de laction musculaire dans locclusion et diffrencie la malocclusion primaire, considre comme facteur tiologique, de la malocclusion acquise, rsultat dun dsquilibre musculaire. Depuis quelques annes, on a tendance nier limportance des troubles occlusaux dans la gense de ce syndrome, lexpliquant soit par des troubles psychologiques, soit par un dysfonctionnement musculaire primaire. Les donnes pidmiologiques ralises sur les liens entre troubles occlusaux et pathologie articulaire ne sont pas signicatives et semblent difficiles interprter en raison de leur dispersion en termes dge, de la grande varit des troubles occlusaux susceptibles dtres rencontrs et qui ne sont pas tous diffrencis, de la prise en compte de la symptomatologie articulaire et non des lsions articulaires existantes, de la non-prise en compte de la pathologie de type rhumatologique ou post-traumatique de larticulation. Certaines tudes semblent montrer des corrlations (Egermark [23] ; Gazit, 1984 ; Brandt, 1985 ; Nesbitt, 1985 ; Thilander, 1985 ; Nilner, 1986 ; Solberg, 1986 ; Riolo, 1987 ; Pullinger, 1988 ; Seligman, 1989 ; Fuschima, 1989 ; Blanchard, 1990 ; Kernstein, 1991 ; Motegi [68] ; Paesani, 1992 ; Wang, 1994 ; Miyazaki, 1994 ; De Clercq, 1995 ; Morrant, 1996 ; Katzberg [49] ; Pilley, 1997 ; Muto, 1998 ; Sonnesen, 1998 ; Bosio, 1998 ; Liu, 1998 ; Inu, 1999 ; Koyabashi, 1999 ; Fushima, 1999 ; Zhou, 1999 ; Ciancaglini, 1999). Certaines nen trouvent pas, en particulier en ce qui concerne la responsabilit de lextraction controverse des prmolaires (Deboever, 1983 ; Gunn, 1988 ; Tosa, 1990 ; Lipp, 1991 ; Beattie, 1994 ; Mc Namara, 1995 ; Abdel-Hakim, 1996 ; Conti, 1996 ; Rodriguez-Garcia, 1998), et dautres reconnaissent quune conclusion est impossible (Eriksson, 1987 ; Wadhwa, 1993 ; Le Resche, 1997). Les tudes cliniques impliquant les troubles occlusaux semblent confortes par un certain nombre de travaux exprimentaux (Ishimaru [44] ; Fu [31]). Un certain nombre dtudes montrent quun nombre important de signes de dysfonctionnement constats pendant lenfance disparaissent spontanment (et lon peut penser quils surviennent lors des changements de dentition, alors que larticulation na pu sadapter au mme rythme) (Kononen, 1996). Sans doute existe-t-il des douleurs musculaires (dues des spasmes selon la terminologie anglo-saxonne) dues des parafonctions. Dans ce cadre cependant, il nous semble quil vaudrait mieux voquer les consquences musculaires des parafonctions (y compris le bruxisme). Sans doute ces parafonctions ont-elles une composante psychique. Que ce type danomalie entre dans le cadre du syndrome de drangement interne de larticulation est hautement discutable. Que ces parafonctions aggravent un drangement interne de lappareil manducateur parat vident. Mais ltiologie la plus
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Quelques exemples de troubles occlusaux responsables de dysfonctionnement articulaire.
probable et la plus frquente [4] semble bien tre une distension progressive des attaches capsuloligamentaires sous leffet des tractions musculaires anormales en intensit et/ou en dure et/ en moment de survenue, en particulier des ptrygodiens latraux, induites par un trouble occlusal. Ces anomalies de fonctionnement sont dailleurs connues depuis longtemps au plan lectromyographique (Lehr, 1980 ; Belser, 1985 ; Kerstein, 1991). Ces troubles occlusaux induisent de plus des forces intra-articulaires anormales (Korioth, 1990 ; Boyd [12] ; Tanne [90]) dont la traduction histologique peut tre mise en vidence larticulation (Ulrici, 1988). Tous les troubles occlusaux ne sont pas cause de pathologie articulaire et les plus nocifs sont sans doute (g 31) : lexistence dune bance antrieure ; lexistence dune occlusion croise ; une forte supraclusion incisive ; les classes II ; une dcience du guidage antrieur ; des dentations postrieures non compenses ; les dviations asymtriques en occlusion dintercuspidation maximale ; les interfrences, surtout en latralit ; les classes III. La quasi-totalit des patients consultant pour un trouble articulaire entre dans ces cadres. La plupart des auteurs reconnaissent dailleurs que lutilit des gouttires est de supprimer les contacts prmaturs en rpartissant les forces occlusales de manire homogne sur la totalit de la denture et en dtendant les bres musculaires, ce qui montre quils sont bien daccord sur le fait que les troubles musculaires sont induits par ces anomalies occlusales (Forssell [30]). Enn, alors que certaines publications montrent la supriorit de la rhabilitation occlusale par rapport aux traitements symptomatiques (Vallon [94]), dautres lui dnient cet avantage (Yatai, 1998 ; Forssell, 1999). Trs peu de publications cherchent prouver le rle dune rhabilitation occlusale dans la prvention des troubles dysfonctionnels (Motegi [68] ; Kirveskari, 1998).
taille du tubercule temporal sur la survenue de syndromes dysfonctionnels (Savastan, 1991 ; Galante, 1995 ; Ren, 1995 ; Sato, 1996 ; Zhou, 1999 ; Kurita, 2000), mme si des corrlations sont retrouves.
Rle des traumatismes

Une tiologie traumatique dans certaines circonstances est souvent mise en cause, en particulier dans le traumatisme rachidien par coup du lapin : lors dun choc frontal, la tte est brutalement djete en arrire, puis repart en avant avec souvent choc du menton sur la poitrine, ces circonstances entranant un tirement capsulaire et ligamentaire, puis un crasement articulaire des articulations temporomandibulaires (Evans [26] ; OShaughnessy, 1994). Cette tiologie parat cependant rare (Heise, 1992), malgr certaines publications (De Boever, 1996), et son existence mme conteste (Howard, 1995 ; Kolbinson, 1997 ; Mc Kay, 1998). Certaines tudes IRM faisant malgr tout tat de signes ddme, dhmorragies ou dpanchements intra-articulaires aprs des traumatismes de ce type (Garcia, 1996), les dplacements discaux constats lors de ces examens taient de signication discutable, tant donn leur frquence dans une population de patients asymptomatiques. Cette agression articulaire pourrait tre lorigine daltrations qui se manifesteraient beaucoup plus tardivement (un traitement prcoce par gouttire occlusale, rducation des mouvements et antiinammatoires y est dailleurs conseill). Il est difficile daffirmer ou dinrmer la responsabilit dun tel traumatisme, ce qui peut poser des problmes mdicolgaux (Bedrune, 1992 ; Sapanet [80]). Il semble quil puisse se produire dans ce type de circonstances une longation ligamentaire, qui peut peut-tre tre le primum movens dune pathologie articulaire ou bien, plus souvent, dcompenser un tat articulaire qui tait dj auparavant la limite de linstabilit (Pullinger, 1991 ; Romanelli, 1992 ; Plesh, 1999). De la mme manire, lapparition de la symptomatologie articulaire fait trs frquemment suite une anesthsie gnrale avec intubation trachale. Louverture buccale force ralise pour lintubation associe au relchement musculaire nous semble l aussi plus llment qui dcompense une situation articulaire limite quun facteur rellement causal de la pathologie.
Anomalies posturales
En ce qui concerne les pathologies de larticulation temporomandibulaire attribues des causes posturales (Hackney [36] ; Lee, 1995 ; Bailey, 1995 ; Zonnenberg, 1996 ; Palazzi, 1996 ; Gonzales, 1996), sil est certain que tous les muscles sont en relation dquilibre
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Forme de la cavit glnode

Les diffrentes tudes ralises namnent pas de rsultats probants quant linuence de la profondeur de la cavit glnode ou de la
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Bruxisme et parafonctions
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direct ou indirect entre eux et sil existe des postures pathognes de type professionnel ou dues des activits particulires, vouloir tablir une relation avec une asymtrie corporelle extra-craniocervicale semble discutable (Taddey, 1992 ; de Wijer, 1996). Le retentissement de certaines activits, comme celle de violoniste, est unanimement soulign (Kovero, 1996), de mme que celle de joueur dinstrument vent. Le retentissement danomalies musculaires cervicales de type torticolis semble galement vident. Certaines postures considres comme nocives (sommeil en dcubitus ventral avec appui mandibulaire permanent, certaines positions de lecture en dcubitus latral) semblent plus tre un facteur aggravant que dclenchant dans la pathologie articulaire. Les attitudes scoliotiques, lasymtrie des membres infrieurs, les malformations du pied, peuvent naturellement entraner un dsquilibre postural. Vouloir en faire une tiologie de dysfonctionnement articulaire semble discutable (Michelotti, 1999), mme sil est certain que le phnomne dappui asymtrique peut crer une pathologie ascendante par lintermdiaire des groupes musculaires et peut aboutir modier la position de la tte. Il est certain que les modications de position de la tte font varier les contacts occlusaux, ainsi que le souligne Rozencweig. L aussi, il nous semble que ces pathologies posturales jouent un rle plus aggravant qutiologique. Quoi quil en soit, les techniques de modications de la posture ne peuvent avoir quun effet bnque sur les chanes musculaires intresses (Komiyama, 1999 ; Wright, 2000).
Quels rapports entre le bruxisme et la pathologie articulaire ? Le terme de bruxomanie est d Marie et Pietrkiewicz (1907). Le bruxisme se caractrise par des contractions involontaires et inconscientes des muscles masticateurs, en dehors de la fonction physiologique (Rozencweig). Le bruxisme peut tre nocturne ou diurne, avec toute une gamme de svrit variable. Le patient bruxomane serre les dents en position dintercuspidation maximale (bruxisme centr) ou grince des dents lors dexcursions rtrusives, protrusives et/ou latrales (bruxisme excentr). La manifestation clinique essentielle est le grincement des dents pendant la nuit. Ltude des facettes dusure permet de conrmer le diagnostic et le type du bruxisme : dans un bruxisme centr, les facettes dusure sont situes sur les cuspides supports, dans les fosses ou sur les crtes marginales de dents maxillaires et mandibulaires ; dans le bruxisme excentr, les facettes dusure, provoques par le dplacement des cuspides supports infrieures sur les faces occlusales suprieures, se rencontrent : sur le versant msial interne des cuspides palatines suprieures (facettes dusure en rtrusion) ; sur le versant palatin et sur le bord libre des incisives suprieures (facettes protrusives travaillantes) ou sur le versant distal interne des cuspides vestibulaires suprieures (facettes protrusives non travaillantes) ; sur le versant msial interne et le sommet des cuspides vestibulaires suprieures (facettes en latralit travaillante) ou sur le versant distal interne et le sommet des cuspides palatines suprieures (facettes en latralit non travaillante). Les tudes lectromyographiques, telles que celles ralises par Reding (1969) chez des sujets porteurs de bruxisme, ont montr quil existe une hypertonie musculaire avec incapacit du muscle se dtendre entre deux contacts occlusaux. Cette hypertonie musculaire a pour consquence la fatigue musculaire et les patients atteints de bruxisme nocturne se plaignent de sensation de fatigue au rveil (Christensen, 1981). Les muscles sont sensibles la palpation, en particulier au niveau de leurs insertions, et on note cliniquement souvent une hypertrophie de ces muscles, en particulier du masster (Dupuis, 1968 ; Roncevic, 1986). Il existe normalement des rexes protecteurs qui vitent la mise en contact force et frquente des deux arcades dentaires : le rexe postural dinocclusion physiologique, le rexe douverture et le rexe de protection occlusale. Dans cette pathologie, ces rexes sont perturbs ou supprims. Ltiopathognie du bruxisme reste toujours trs discute, mais il semble que, dans la majorit des cas, il y ait la fois un facteur occlusal et un facteur psychologique. Selon Ramfjord (1966) nimporte quel type dinterfrence occlusale, lorsquil est combin avec une tension psychique, peut donner naissance au bruxisme et lentretenir . Les anomalies psychiques de type agression refoule , autopunition , manies , et tension motionnelle ont t dcrites par beaucoup dauteurs comme tant le facteur dclenchant le plus important. Cependant, il faut noter que cette terminologie de nature subjective, ayant une connotation grand public , ne peut tre accepte comme telle par les psychiatres. Les analyses psychologiques font tat de frustration, danxit, dangoisse, de tension psychique et dobsessions. Les consquences du bruxisme se font naturellement sentir aux dents en particulier. On va noter une usure dentaire qui au dbut se traduit par lexistence de facettes dusure quil convient naturellement de rechercher, puis de relles abrasions dentaires qui amnent une diminution de la hauteur coronaire. Il existe parfois un retentissement sur le parodonte sous la forme dune pathologie inammatoire ou destructrice. Le bruxisme a des relations videntes avec la pathologie de larticulation temporomandibulaire, dune part par les lsions dentaires, en particulier la perte de hauteur coronaire quelle
Infections Chlamydia trachomatis

En 1999, Henry [42] a not la prsence de ce germe dans 20 % des articulations temporomandibulaires opres pour un dysfonctionnement discocondylien (et dans 39 % des cas, il existe une recherche positive dADN de ce germe dans les tissus rtrodiscaux). Cette infection joue-t-elle un rle dans la pathognie des dysfonctionnements ? Il semble que cette hypothse mrite des travaux de recherche complmentaires.
Pathologie articulaire et bromyalgie

Lexistence de la bromyalgie en tant quentit reste discute. Il sagit dun syndrome comprenant des douleurs chroniques des muscles squelettiques, des insertions tendineuses, ventuellement des bourses sreuses. Il existe une sensibilit gnralise des muscles la palpation, une sensibilit douloureuse gnralise des muscles et une fatigue musculaire ressentie depuis plus de 3 mois accompagne dune fatigue matinale (Waylonis [95] ; Avon, 1996). Daprs Starlanyl (1996), le diagnostic serait pos sur une sensibilit douloureuse au niveau de 11 sites sur 18 considrs comme spciques. Ces sites sont aux niveaux nucal, cervical bas, sternoclaviculaire, acromioclaviculaire et deltodien, fessier suprieur, face externe des cuisses, face interne des genoux et face externe des coudes. La symptomatologie saggrave la suite de stress ou de changement climatique. Le syndrome saccompagne de signes psychiques de dpression. Ltiologie voque de la bromyalgie est un traumatisme physique (accident de la voie publique, chute, chirurgie), des changements hormonaux (mnopause) ou un traumatisme motionnel. Certains auteurs soulvent des problmes de diagnostic diffrentiel entre une bromyalgie et des douleurs des muscles de lappareil manducateur. Pour certains, il peut y avoir une association entre les deux lments. Certains individualisent mme une forme particulire, sous le terme myofascial pain dysfunction syndrom (MPDS), dont les limites, tant avec la bromyalgie quavec un syndrome de dysfonctionnement de lappareil manducateur, restent trs oues (Dao, 1997 ; Aaron, 2000). On considre habituellement que ce MPDS traduit simplement une partie des signes cliniques dun dysfonctionnement de lappareil manducateur (Plesh, 1996 ; Klineberg, 1998 ; HedenbergMagnusson [39]).
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Trouble occlusal majeur responsable de pathologie articulaire aprs traitement orthodontique avec extraction des prmolaires.
entrane, dautre part en constituant un facteur aggravant dune pathologie dysfonctionnelle induite par un trouble occlusal, voire un facteur dclenchant de cette pathologie sur un trouble occlusal qui autrement aurait t tolr par les articulations temporomandibulaires et le systme manducateur dans son ensemble. Selon Molina [66], plus de la moiti des patients prsentant une pathologie articulaire prsentent un bruxisme. Il serait souhaitable de pouvoir solliciter pour ces patients bruxomanes le concours dun psychiatre, mais la majorit de ces patients, mme sils sont conscients de souffrir danxit chronique, ne dsirent pas avoir recours des soins psychiatriques. Bien souvent, la seule possibilit thrapeutique se rsume mettre en place une gouttire de relaxation musculaire port nocturne qui, lorsquelle suffit pour obtenir une dcontraction musculaire pour prciser les interfrences existantes, va permettre de supprimer celles-ci. Les autres parafonctions semblent galement bien corrles avec les dysfonctionnements articulaires sans que les tudes ralises ne puissent aller plus avant dans lexplication (Vanderas, 1995 ; Widmalm, 1995 ; Moss, 1995 ; Miller, 1998 ; Glaros, 1998 ; Israel, 1999 ; Gavish, 2000).
Pathologie articulaire et traitements orthodontiques

Un des problmes que lon retrouve souvent dans la littrature est : les traitements orthodontiques sont-ils responsables de la survenue de dysfonction de lappareil manducateur ? Cette question, sans doute mal formule, devrait plutt tre : les traitements orthodontiques peuvent-ils tre responsables de dysfonction de lappareil manducateur ? La rponse semble devoir tre oui, ou plutt oui si ce traitement orthodontique nest pas logique. Dans lexprience clinique, cette rponse nous semble vidente, mme si de nombreuses publications orthodontiques ne trouvent aucune relation entre les traitements orthodontiques et la pathologie de larticulation temporomandibulaire (Dibbets [21] ; Krenenak, 1992 ; Lagerstrom, 1998 ; Henrikson [41]). Cependant, la plupart de ces publications orthodontiques font rfrence une pathologie articulaire extrmement htrogne et un ventail de troubles orthodontiques trs varis, ce qui pourrait expliquer la dispersion des rsultats. La survenue de troubles articulaires transitoires pendant le droulement du traitement orthodontique est un fait relativement courant, qui semble devoir sexpliquer par les mauvais quilibres existant certains stades du traitement. Ces troubles disparaissent normalement rapidement (Egermark [23] ; Ngan, 1997). Selon nous, les traitements orthodontiques responsables de pathologies de larticulation temporomandibulaire sont ceux dont la motivation a t ( tort) de vouloir corriger par des moyens orthodontiques seuls un dcalage des bases osseuses qui aurait relev dun traitement orthopdique et/ou orthodonticochirurgical, dans le but dviter au patient le port dappareil lourd et/ou un geste chirurgical non dnu de complications potentielles (g 32). En particulier, nous partageons lavis de Slavicek [84] sur la nocivit de lextraction des prmolaires ralise larcade suprieure dans le but de pseudocorriger une classe II dorigine mandibulaire. Arguer de rsultats dtudes portant sur des adolescents sans traitement orthodontique ou des patients traits orthodontiquement sans que ne soit apparu un dysfonctionnement ne nous parat pas valable. En
effet, certaines anomalies occlusales ne seront jamais (ou trs tardivement) gnratrices de dysfonctionnement (sans facteur surajout) ralisant un quilibre entre les diffrents constituants de lappareil manducateur, mme si cet appareil manducateur peut tre considr comme anormal, alors que leur correction mal conue peut entraner lapparition dun dysfonctionnement supprimant lquilibre existant sans lui en substituer un autre (Keller [50]). Inversement, un traitement orthodontique bien conu (et bien ralis) na jamais t mis en cause dans linduction dun dysfonctionnement. Dans la quasi-totalit des syndromes de dysfonctionnement apparaissant aprs certains traitements orthodontiques, lexprience prouve que la simple mise en place dune gouttire de relaxation musculaire suffit pour faire disparatre la symptomatologie et voir sinstaurer une nouvelle position mandibulaire (si les troubles ne sont pas trop anciens), ce qui semble une preuve suffisante. Il est certain que la rponse positive la question souleve entrane de trs importants problmes tant dontologiques que relationnels avec le patient, ainsi que des problmes thrapeutiques. tre oblig dexpliquer au patient quil va falloir complter (de prfrence recommencer) un traitement orthodontique, voire envisager un traitement orthodonticochirurgical, nest pas toujours chose aise. Une autre question frquemment souleve est : les traitements orthodontiques peuvent-ils empcher la survenue dune dysfonction ? Il ny a pas, notre sens, effectivement, de rponse cette question lheure actuelle et il semble difficile den apporter la preuve scientique malgr certains rsultats encourageants et la logique, qui voudrait que le traitement dun trouble occlusal ait un effet prventif (Nielsen, 1990 ; Egermark [24] ; Karjalainen [48] ; Henrikson [41]). Encore ne faudrait-il considrer que les traitements orthodontiques parfaitement conus et raliss. la question : la chirurgie orthognathique peut-elle tre responsable de la survenue de dysfonction ? La rponse est la mme que pour un traitement orthodontique pur. Il semble vident quune chirurgie orthognathique sans rsultat occlusal quilibr ou qui laisse derrire elle un mauvais positionnement de la tte condylienne peut tre gnratrice de dysfonctionnement [7].
Caractre plurifactoriel
On ne peut que partager lavis de Gola [34] qui rpartit les facteurs tiologiques en quatre catgories : anomalies somatiques des tissus articulaires, anomalies fonctionnelles, anomalies occlusales, anomalies psychiques. Gola distingue ainsi : les facteurs prdisposants qui vont faire le lit de la pathologie articulaire : fragilit articulaire notamment par laxit congnitale (et pour Morrow [67] les patients prsentant une pathologie de larticulation temporomandibulaire prsentent quatre fois plus souvent que la normale des problmes au niveau dautres articulations [dus une hyperlaxit], une fragilit psychique recouvrant un terrain anxiodpressif, des parafonctions manducatrices dont celles le plus frquemment retrouves sont le bruxisme et les dysfonctions linguales et des troubles de locclusion [soit anomalies de position par dcentrage condylien en position dintercuspidation maximale, soit anomalies de calage responsables dune instabilit mandibulaire permanente par perte de calage postrieur, bance antrieure ou altration de la dimension verticale,
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soit anomalies de guide]), bien que pour nous ces anomalies occlusales soient un facteur considrer plus comme tiologique que comme prdisposant ; les facteurs dclenchants, qui sont des modications brutales sur un appareil manducateur dj fragilis par des facteurs prdisposants : les traumatismes mandibulaires, les perturbations comportementales, les perturbations occlusales souvent iatrognes et les traumatismes psychiques par choc motionnel majorant les parafonctions ; les facteurs entretenants, qui prennisent les lsions en crant des cercles vicieux : le vieillissement qui limite les possibilits dadaptation des tissus, le syndrome dpressif induit par les douleurs chroniques, les modications de la proprioception parodontale et les modications alvolodentaires secondaires (une dsunion discocondylienne peut modier les rapports entre les arcades dentaires). Stades de latteinte Daprs une tude de List [61], 76 % des patients suivis pour un dysfonctionnement de larticulation temporomandibulaire prsentaient une symptomatologie musculaire, 32 % 39 % (suivant le ct) une luxation discale antrieure, 25 32 % (suivant le ct) des lsions de type arthrosique ou arthritique. Cependant, toutes les lsions anatomiques ne se traduisent pas cliniquement, au moins pour un temps : chez les sujets asymptomatiques, Katzberg [49] a ainsi trouv 33 % de luxation discale, Ribeiro (1997) 25 %. Le premier stade de ces syndromes semble tre les anomalies de fonctionnement musculaire (Laskin) qui sont induites par des compensations musculaires de linstabilit occlusale, et/ou des mouvements dvitement, de prmaturit ou dinterfrence, et/ou des parafonctions. Tous les muscles masticateurs peuvent tre intresss et participer diffrents degrs aux manifestations pathologiques, mais le muscle ptrygodien latral est le plus souvent en cause. Ce muscle est en effet particulirement sollicit dans tous les mouvements composante horizontale. Les mmes contraintes musculaires entranent un retentissement sur les structures ligamentocapsulaires de larticulation. Les contractions musculaires anormales en force, en intensit, en dure ou en chronologie, en particulier du faisceau suprieur du ptrygodien latral, associes aux distensions ligamentocapsulaires, entranent un relchement progressif des structures rtrodiscales. Ceci permet une luxation antrieure ou antromdiale du disque, sanctionne par un recul du processus condylien. Une fois le disque lux en avant, la tte condylienne doit franchir son rebord postrieur, avant que louverture buccale ne puisse se poursuivre dans des relations condylodiscales normales. Au fur et mesure de la dtrioration des tissus, le disque se luxe de plus en plus en avant et arrive un moment o il ne parvient plus rintgrer sa position sur la tte condylienne (date de la luxation discale dite irrductible). On observe alors une discisation des structures rtrodiscales interposes entre les deux surfaces articulaires et, paralllement, des phnomnes arthrosiques avec des modications parfois majeures de la tte condylienne surviennent. Cette volution habituelle nest pas toujours respecte. Certains stades peuvent ne pas apparatre cliniquement. Lvolution est plus ou moins longue ou prcipite, probablement selon des facteurs mcaniques, fonctionnels, constitutionnels et psychiques.
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Hypertrophie musculaire temporale.
La palpation de ces muscles et surtout des insertions permet de prciser ces secteurs algiques. Les tests cliniques dactivit musculaire sont pratiqus (mouvements passifs et mouvements actifs contre rsistance), tests de Krogh-Poulsen [52]. Les limitations des mouvements mandibulaires, qui sont lies soit aux spasmes, soit la douleur, sont souvent associes. Elles peuvent concerner diffrents mouvements (ouverture, propulsion, diduction) et sont variables dans le temps. On note parfois une hypertrophie musculaire lie lhyperfonction, particulirement visible au masster et au temporal, pouvant tre parfois trs importante (g 33). Il est parfois voqu la responsabilit de ces troubles musculaires dans des manifestations otologiques. Cette responsabilit est trs difficile affirmer et une preuve ventuelle ne peut tre fournie que si elles cdent au traitement de leur cause suppose. Les otalgies, acouphnes ou bourdonnements, sensations doreille bouche, font voquer une atteinte de loreille moyenne qui pourrait parfois sexpliquer par lextension du spasme du muscle ptrygodien latral au muscle tenseur du voile et/ou muscle tenseur du tympan. La responsabilit de la mobilisation des ligaments mallaires antrieurs ou linuence du ligament discomallaire sur la mobilit des osselets chez ladulte semblent peu probables.
Stade de luxation antrieure rductible

ce stade, on peut toujours noter lexistence des diffrents signes cliniques prcdemment voqus (douleurs musculaires et articulaires, limitation des mouvements mandibulaires, hypertrophie musculaire), mais viennent sy ajouter des signes dune perte des relations normales entre le disque et le condyle mandibulaire lors des mouvements. Certains auteurs avaient suggr que la position antrieure du disque pourrait tre considre comme une variante anatomique normale. Ltude IRM de Paesani [73] montre que ce dplacement discal nexiste chez aucun des enfants examins avant 5 ans et quil est donc une consquence de facteurs acquis. Permis par les distensions ligamentocapsulaires, en particulier celles de la lame infrieure de la zone bilaminaire qui sinsre sur la face postrieure du condyle, favoris par une perte des proprits lastiques de la lame suprieure (ligament de rappel de Poirier), le dplacement discal en avant par rapport la tte condylienne est antromdial, dans laxe de traction du muscle ptrygodien latral qui le provoque pour lessentiel, les luxations mdiales pures tant dexistence discutable (Kurita, 1992). Ce dplacement est gnrateur de claquements qui viennent se surajouter la symptomatologie prcdente ou qui parfois peuvent tre le premier signe, le seul signe pendant un certain temps. Ces claquements articulaires sont uni- ou bilatraux, suivant quil existe une atteinte dune ou des deux articulations temporomandibulaires. Ces claquements (clicking) peuvent tre entendus uniquement louverture ou uniquement la fermeture buccale, ou bien successivement louverture puis la fermeture buccale (claquements dits alternatifs ou rciproques [reciprocal clicking ]). Le claquement qui survient lors des mouvements
Stade musculaire et capsuloligamentaire

ce stade, il existe essentiellement des douleurs qui sont lies une souffrance des muscles masticateurs (appels volontiers spasmes ), des lsions de type fasciite ou tendinite (syndrome myofascial) ou une capsulite et/ou une synovite de larticulation. Les douleurs spontanes sont un des motifs principaux des consultations (cf supra). Leur topographie est trs variable, soit larticulation elle-mme, soit aux diffrents corps musculaires (rgion temporale, masstrine, rtromolaire, cervicale antrieure, nucale), soit aux zones de projection douloureuse (rgion orbitaire, rgion mandibulaire, rgion maxillaire, rgion frontale, rgion occipitale).
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Imagerie par rsonance magntique : luxation discale antrieure rductible.
douverture est plus ou moins tardif et, plus ce claquement est tardif, plus la luxation antrieure est importante, ce qui constitue naturellement un signe de gravit datteinte ligamentocapsulaire. Le claquement de fermeture est galement variable dans le temps et, de la mme manire, plus ce claquement est proche du dbut de la fermeture, plus il sagit dun signe de gravit. Ces claquements saccompagnent habituellement dune sensation de ressaut articulaire, donnant au sujet limpression de dcrochement de la mchoire louverture buccale. Louverture buccale se fait avec une amplitude habituellement normale, sauf sil existe des spasmes musculaires surajouts. Cette ouverture buccale se fait en baonnette, dabord dvie vers le ct lux, puis retrouvant une position mdiane. En bouche ferme, le dplacement discal entrane une petite diminution de hauteur de larticulation, et donc un petit contact molaire prmatur du ct atteint. Lorsque les lsions sont bilatrales, il existe en gnral un asynchronisme entre les deux luxations rductibles discales et les bruits ne sont pas habituellement simultans. Ceci traduit le fait quil est rare que les deux lsions soient totalement identiques en gravit. Le trajet douverture est ainsi dvi dune manire un peu variable, ventuellement dun ct puis de lautre, avant de retrouver une position mdiane. Dans ces cas de luxation discale rductible, on parle aussi de drangement intracapsulaire de type 1. lIRM, en bouche ferme, le disque est en situation anormalement antrieure, le bourrelet postrieur se situant en avant du sommet du condyle mandibulaire, le dpassant de plus de 2 mm. En ouverture buccale, le disque vient se placer normalement entre les condyles mandibulaire et temporal. Comme le remarque Gola [34], en fait, lorsquon observe les images dIRM, on saperoit que le disque reste le plus souvent dans sa position, et que le condyle vient se placer sous lui, continuant son mouvement ensuite dans des relations discocondyliennes normales ou subnormales. Il ne sagit pas vritablement parler dune rduction de la luxation antrieure discale, puisque celle-ci va persister lors des mouvements de fermeture, le condyle quittant alors le disque pour retourner dans la cavit glnode (g 34). LIRM peut ventuellement dcouvrir dautres dplacements discaux qui sont exceptionnels, comme lassociation dune composante externe la luxation antrieure ou un dplacement discal postrieur.
Dans une luxation discale antrieure irrductible, louverture buccale est rduite, en gnral infrieure 35 mm, on note une dviation lors de louverture buccale vers le ct atteint. Cette dviation nest pas corrige en ouverture et en protrusion (dans les cas unilatraux). Il ny a plus de bruit articulaire du ct o existe la luxation irrductible. Lorsque les lsions sont bilatrales, il est exceptionnel galement que les luxations discales deviennent irrductibles des deux cts en mme temps et on se retrouve devant un tableau comprenant des signes cliniques de luxation irrductible dun ct, et des signes cliniques de luxation rductible de lautre. Parfois, on note des pisodes dirrductibilit dans une histoire plus ou moins ancienne de luxation discale rductible ; ces pisodes dirrductibilit se rsolvent spontanment en quelques minutes ou au pire en quelques heures. Que des pisodes intermittents ou non se soient produits, on assiste ensuite linstallation dune luxation discale antrieure irrductible constitue. La caractristique principale de ce tableau clinique est que, aprs ses antcdents de claquement et de ressaut, le patient prsente la disparition de ces bruits articulaires. Parfois enn, lapparition dune luxation discale antrieure irrductible est brutale, sans quil y ait des antcdents cliniques de luxation rductible. Dans ce cas de gure, la douleur intense au niveau de larticulation atteinte est le signe prdominant et la limitation de louverture buccale est plus svre (infrieure 20 mm, voire 10 mm) et associe une limitation des autres mouvements mandibulaires. Sans prise en charge thrapeutique, lvolution spontane se fait vers une amlioration de lamplitude de louverture buccale, qui reste malgr tout limite, en gnral infrieure 35 mm. Dans les dplacements discaux irrductibles et unilatraux, louverture est moins diminue que dans les bilatraux. Il persiste toujours une dviation du point interincisif vers le ct atteint, ainsi quune latrodviation vers le ct atteint louverture buccale. La diduction est altre dans les mouvements vers le ct sain. Dans les formes bilatrales, il nexiste pas ces dviations du point interincisif. Cependant, on observe, aprs une dure trs variable selon les patients, la survenue de signes arthrosiques (sils nexistaient pas dj auparavant) (de Leeuw, 1995 ; Kai [47]). Enn, dans les luxations irrductibles unilatrales, larticulation temporomandibulaire du ct oppos dveloppe une mobilit articulaire exagre, compensant la limitation des mouvements de larticulation atteinte, et pouvant elle seule induire un dysfonctionnement articulaire de cette articulation primitivement saine. lIRM, en position bouche ferme, le disque est anormalement dplac en avant. Lors de louverture de bouche, la course condylienne est trs limite. Lanomalie de position mniscale ne se rduit pas. Le disque a, de plus, perdu sa forme habituelle : il est
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Stade de luxation discale irrductible

Ce dplacement discal irrductible (ou closed lock, ou blocage en bouche ferme) traduit le fait que le condyle ne rcupre pas lors de louverture buccale des relations normales avec le disque. Lorsque la luxation discale irrductible vient de se produire, la luxation discale antrieure constitue un obstacle la propulsion du condyle. Il sinstaure alors une limitation douloureuse de louverture buccale.
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Odontologie
Imagerie par rsonance magntique : luxation discale antrieure irrductible.
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Imagerie par rsonance magntique : luxation discale antrieure irrductible bilatrale. ATM : articulation temporomandibulaire ; B : bouche.
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Perforation discale.
de perforation. Les perforations peuvent exister sur le disque luimme dans la zone centrale, mais elles se font surtout essentiellement dans la zone bilaminaire qui sest interpose entre les deux surfaces articulaires, aprs une luxation irrductible antrieure du disque (g 36). Cette zone bilaminaire a subi une transformation histologique et a volu vers une discisation, simulant un nodisque, mais qui reste plus fragile et qui nassure plus les mmes fonctions de protection que pour le disque. Ces perforations se traduisent par des douleurs articulaires, parfois violentes, lors des mouvements douverture/fermeture de la bouche (g 37). Macher [63] a montr quune luxation discale induite (chez le lapin) cre des lsions arthrosiques des surfaces articulaires (rosions osseuses, irrgularits et ssures cartilagineuses, ostophytose). Dautres auteurs ont montr que des perforations discales induisent elles seules des lsions arthrosiques du mme type (Helmy [40] sur le singe, Lekkas (1994) et Sato (1998) sur le rat, Axelsson (1992) sur le lapin, Bosanquet (1991) sur le mouton). LIRM a la possibilit de montrer des anomalies de son signal, ce qui peut traduire lexistence de lsions tissulaires. Dans la dgnrescence mucode, le disque ne prsente plus sa morphologie harmonieuse. Il est surtout le sige dune augmentation du signal, particulirement bien visible dans la zone intermdiaire et le bourrelet postrieur. Le diagnostic est voqu devant lhtrognit de limage mniscale. La certitude ne peut tre que chirurgicale et histologique. Les calcications discales traduisent une atteinte discale, soit ancienne dans le cadre dune pathologie dgnrative volue, soit de constitution plus aigu, post-traumatique par exemple. Elles provoquent des zones dhyposignal intramniscal, de topographie plutt priphrique (g 38). Les perforations discales peuvent tre centrodiscales, par usure de la zone intermdiaire, ou plus souvent postrieures, dans la partie antrolatrale de la zone bilaminaire, souvent associes une
plicatur, pelotonn en avant de la tte condylienne, celle-ci venant rgulirement buter sur la zone dattache postrieure chaque tentative douverture buccale (g 35). Il est souligner que les images que lon obtient la suite de cet examen IRM correspondent ltat de larticulation au moment et dans les conditions de cet examen. En particulier, une luxation qui apparat irrductible sur les images dIRM peut ntre irrductible que dune faon intermittente ou que dans les conditions de lIRM qui ne sont pas toujours trs physiologiques, puisque beaucoup dexamens IRM se font en position douverture buccale force et, pour le patient, dans des conditions ventuelles de stress qui peuvent modier la pathologie articulaire temporairement. Il est vident que, comme pour tous ces types de techniques dexamens complmentaires, lexamen clinique garde sa primaut.
Lsions discales
Il existe assez souvent des anomalies structurales discales, soit au sein dun tableau de luxation discale antrieure, soit mme isolment. On peut citer, parmi les anomalies les plus frquentes, celle de la dgnrescence mucode du disque, et surtout lexistence
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Imagerie par rsonance magntique : htrognit discale. ATM : articulation temporomandibulaire ; B : bouche.
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Moyens thrapeutiques
Traitements symptomatiques
Traitements antalgiques. Les antalgiques sont couramment prescrits en cas de pathologie de larticulation temporomandibulaire en pratique quotidienne, quil sagisse dantalgiques banals (paractamol notamment) ou dantiinammatoires non strodiens (aspirine, ibuprofne, ktoprofne, diclofnac). Certains auteurs ont propos lutilisation de la stimulation lectrique transcutane (Sugimoto, 1995), ventuellement de lacupuncture (Raustia, 1986 ; List, 1987) qui restent naturellement des traitements purement symptomatiques dont lefficacit est multifactorielle, procdant pour partie dun effet placebo, mais galement de la production dendorphines selon certains auteurs. Enn, Conti (1997) a utilis un low laser (830 nm Ga-Al-As, 4 joules) sans rsultats probants. Dcontracturants musculaires. Le traitement symptomatique fait souvent appel des myorelaxants qui agissent diffrents niveaux : bres musculaires ou systme nerveux. Il sagit essentiellement : de molcules inhibant les rexes mdullaires polysynaptiques comme le thiocolchicoside (Miorelt, Myoplget, Coltramylt), le mthocarbamol (Lumirelaxt), la mphnsine (Dcontractylt) ; il sagit de produits dont la dure daction est brve et dont lindex thrapeutique est faible (dose toxique trs proche de la dose thrapeutique), ce qui ncessite une surveillance toute particulire (risque important de somnolence) ; de myorelaxants agissant directement sur les bres musculaires stries en inhibant les mouvements du calcium au niveau cellulaire, comme le dantrolne (Dantriumt), produit qui prsente un risque de somnolence, de cphales, de malaises intestinaux et dhpatotoxicit non ngligeable ; de benzodiazpines comme le ttrazpam (Myolastan t , Panost), augmentant lactivit des interneurones inhibiteurs, supprimant ainsi lactivit rexe mono- et polysynaptique ; dantispastiques agissant au niveau mdullaire prsynaptique, dprimant les rexes mono- ou polysynaptiques et rduisant lactivit rexe myotatique par rduction de laction des motoneurones, comme le baclofne (Liorsalt) qui entrane peu deffets indsirables aux doses thrapeutiques ( hautes doses, il provoque une dpression gnralise du systme nerveux central avec somnolence, hypotonie musculaire et dpression cardiorespiratoire). Dautres produits existent dans la pharmacope tels que le phenbrobanate (Gamaquilt ou Isotonilt) et la chlormzanone (Trancopal t ) (produits non commercialiss en France). Linconvnient majeur des myorsolutifs est reprsent par les risques de somnolence dont il faut prvenir les sujets, en particulier pour la conduite automobile. Toxine botulique. La toxine botulique (Botoxt, Dysportt) permet de lever des spasmes musculaires. Son intrt est essentiellement contre les spasmes du ptrygodien latral, permettant de faire cder un trismus qui empche la ralisation dun traitement tiologique. Linjection dans le ptrygodien latral se fait par voie intraorale, bouche demiouverte et place vers le ct injecter, le point de pntration de laiguille est en arrire de la tubrosit, en direction postrieure, suprieure et mdiane, linjection tant effectue 3 cm de profondeur environ. Il sagit l aussi dun traitement purement symptomatique. Leffet de la toxine botulique sinstalle en 2 3 jours. La dure daction est denviron 2 3 mois. Nous navons pas dexprience de cette technique en tant que traitement proprement dit des syndromes dysfonctionnels (Freund, 1999), mais celle-ci nous y semble illogique. Inltrations et injections. Injections de produit sclrosant. Ces injections de produit sclrosant (alcool, teinture diode,
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luxation mniscale irrductible. Elles se traduisent thoriquement en IRM par une non-visibilit de la zone intermdiaire, alors que les bourrelets antrieur et postrieur sont bien exposs. Il existe de plus un pincement de linterligne, les surfaces articulaires tant pratiquement au contact. Le diagnostic de perforation reste toutefois difficile en IRM. Larthrographie, dans ce cas nettement suprieure, montrerait, si elle tait pratique, le passage du produit de contraste dun compartiment articulaire lautre.
Anomalies synoviales
Larticulation peut prsenter des adhrences intra-articulaires essentiellement de nature synoviale, qui unissent surtout le disque la surface temporale, et beaucoup plus exceptionnellement le disque la tte condylienne. Ces adhrences, dans le cas dun syndrome de dysfonctionnement des articulations temporomandibulaires, peuvent compliquer un tableau de syndrome de dysfonctionnement que nous avons vu, ou en tre une des premires manifestations. Elles sont rendues responsables soit dune limitation des mouvements articulaires, soit dune certaine raideur articulaire essentiellement matinale. Dautres types de lsions dadhrence peuvent se voir, en particulier dans les cas de luxation mniscale irrductible antrieure ancienne o le disque est non seulement lux en avant, mais x par des adhrences dans sa position de luxation. Ces adhrences au niveau du rcessus antrieur sont alors dinstallation relativement tardive. Elles nont pas de traduction clinique, mais vont gner un ventuel geste chirurgical destin librer le disque pour le remettre en position normale ou subnormale. La synovite se traduit en IRM par un comblement (hyposignal) de lespace interbilaminaire. Linjection de gadolinium montre une prise de contraste intense des deux compartiments articulaires, temporomniscal et discocondylien.
Anomalies osseuses
Des lsions arthrosiques existent souvent dans le syndrome de dysfonctionnement, quelles se manifestent cliniquement ou non (Mejersjo, 1984). Les luxations discales par elles-mmes sont bien susceptibles dinduire exprimentalement (et/ou de favoriser cliniquement) des lsions de type arthrosique (Macher, 1992 ; Schellas, 1992 ; Ali, 1994). LIRM visualise ces lsions osseuses avec la modication de la forme des condyles et les formations ostophytiques. On note galement des condensations ostochondrales et des godes sous-chondrales. Il existe trs souvent une htrognit des surfaces articulaires et des zones hypodenses dans les rgions sous-chondrales, association damincissement cortical et dhypodensit T1 de la mdullaire spongieuse, montrant une souffrance vasculaire dans le tissu osseux. Parfois, on note un panchement intra-articulaire qui donne un hypersignal en T2.
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psylliate de sodium) ont t proposes dans la rgion priarticulaire pour le traitement des luxations rcidivantes (Poswillo). Ces procdures nont quun intrt historique. Anesthsie locale musculaire. Lanesthsie locale musculaire entrane la disparition momentane des contractures (Schwartz et Tausig). Lanesthsie favorise le diagnostic diffrentiel entre les douleurs primaires et les douleurs rfres et, en dehors de ce rle diagnostique, son utilisation na quun effet temporaire ou un effet placebo (Scicchitano, 1996). Inltration intra-articulaire de corticodes. Les injections intra-articulaires de corticodes (Hollander, 1951) sont souvent proposes dans diffrents cadres pathologiques. Sil existe des indications indiscutables de ce type dinjection dans le cadre de PR par exemple, ces injections dans le cadre dinammation post-traumatique ou dans le cas de rtrodiscite ou de capsulite sont plus discutables. Il est certain quelles procurent des rsultats trs apprciables sur un plan fonctionnel (douleur et/ou motilit), mais il ne sagit que dun traitement symptomatique, la souffrance articulaire tmoignant de contraintes mcaniques anormales qui persistent au sein de larticulation malgr ce traitement inltratif. Il convient bien entendu de respecter les contre-indications classiques la corticothrapie (locales et gnrales) et les prcautions dusage de la corticothrapie locale (respect de lantisepsie). Les produits utiliss sont nombreux (Diprostnet, Clestne chronodoset, Kenacort retard 40t, Dpo-mdrolt). Linjection est pratique au niveau de la dpression prtragienne qui se creuse lors dune ouverture buccale maximale, laiguille tant enfonce perpendiculairement, immdiatement sous le zygoma, environ 3 cm de profondeur. Linconvnient majeur est bien entendu le risque infectieux. Deux trois injections par an semblent tre un maximum. Nous navons jamais recours ces injections dans le cadre des dysfonctionnements. Autres injections intra-articulaires. Les injections dhyaluronate de sodium (viscosupplmentation) ont t essayes dans les luxations condylodiscales (Bertolami [10] ; Yustin, 1995 ; Sato, 1999) sans rsultat sur la luxation discale, mais avec une amlioration clinique qui semble davantage due un effet arthrocentse quau produit utilis. Lin [60] rapporte un taux intressant de succs avec des injections intra-articulaires de superoxyde dismutase (non disponible en France), un inhibiteur des mtalloprotases. Cependant ces produits, qui nont pas dAMM en France pour larticulation temporomandibulaire, seraient, pour certains auteurs, ventuellement plus indiqus pour le traitement des lsions arthrosiques que pour les dysfonctions condylodiscales (Neo, 1997 ; Hirota, 1998). Arthrocenthse. Nitzan [71] a dcrit une technique dirrigation du compartiment suprieur de larticulation laide dune solution de liquide de Ringer. Ce lavage articulaire amne une amlioration clinique tant sur la limitation douverture de bouche que sur les douleurs, ce qui est conrm par Dimitroulis (1995), Sato (1997), Gu (1998) et Goudot (2000), effet jug suprieur celui de linjection de corticodes intraarticulaires (Miyamoto, 1999). Lefficacit semble limite dans le temps (Gynther, 1998) bien que lon ne dispose pas dtudes comprenant des suivis long terme (Cascone, 1998). Le mode daction semble tre surtout llimination temporaire des substances intra-articulaires telles que les cytokines (Gu, 1996) ou les drivs nitrs (Alpaslan [5]).
de nombreux auteurs ont utilis ce type de prothse amovible pour le traitement des anomalies occlusales entranant un retentissement sur larticulation temporomandibulaire : plan de morsure rtroincisif maxillaire de Hawley (1919), modi par Sved, puis plaque maxillaire ou mandibulaire en rsine dure ou souple, en mtal ou en composite, xe ou amovible, propose par diffrents auteurs partir des annes 1950 (Brunner, Shore, Schwartz, Ramfjord, Kessling, Mitchel, Krogh-Poulsen, Lerman, Rozencweig). Il existe toujours une multiplicit de ce type dappareillages qui ont reu des noms diffrents, ce qui peut entretenir une certaine confusion. Leur motivation dutilisation peut tre galement assez variable. Pour nous, lutilisation de ces plaques, de ces appareils inhibiteurs de locclusion , de dprogrammation neuromusculaire a avant tout une valeur diagnostique, en particulier en cas dhsitation sur limplication dun trouble occlusal dans ltiologie des manifestations cliniques prsentes par le patient. Elle permet aussi (et surtout) de dterminer la relation occlusale optimale du patient. La mise en place dune plaque correctement ajuste fait disparatre les malocclusions, disparition immdiate et bien sr transitoire, car interrompue par la dpose de lappareil. Comme Rozencweig le souligne, cet appareillage nentrane pas de modication dnitive ou surtout irrversible de locclusion : cest un dbrayage temporaire ( condition quun port permanent ne dure pas trop longtemps, sinon on sexpose des effets orthodontiques [Brown, 1994]). Lorsque la plaque est correctement quilibre ou est correctement ajuste, on doit obtenir une rsolution des contractures musculaires et donc des phnomnes douloureux prsents par le patient, ventuellement une normalisation du fonctionnement articulaire. Emshoff (1998) a dailleurs montr que le port dune gouttire a un effet rapide sur le volume des muscles masticateurs (contrl lchographie), Sheikholeslam (1986) et Abekura [1] que la gouttire supprime les asymtries de contractions musculaires (par examens lectromyographiques). Diffrents types dappareillages destins dbrayer les rapports occlusaux ont t proposs, parmi lesquels on peut citer les dispositifs suivants. Plans de morsure rtro-incisifs : JIG de Lucia (1924), plan de morsure rtro-incisif de type Karolyi (1905), plaque de Hawley (1919), plaque de Sved (1944), autorepositionneur de Shore (1959). Gouttires en rsine lastique souple : elles devraient tre abandonnes en raison des possibilits de dformation, des difficults de polissage, du fait quelles peuvent entraner une exaspration de crispation inconsciente et une augmentation de lenvie de mcher. Gouttire pivot de Krogh-Poulsen : il sagit dune gouttire recouvrant toutes les dents, laquelle ont t ajouts deux cnes de rsine, munie de vis autorisant un rglage en hauteur en regard de la face centrale du surplomb molaire suprieur. Elle a pour but de limiter ou de supprimer la pression au niveau des condyles. Elle est associe la mise en place dune fronde mentonnire. Gouttire hydrostatique de Lerman [59] : il sagit dun coussin en forme de H, en vinyle, contenant de leau, qui est interpos entre les arcades dentaires et qui permet un latropositionnement mandibulaire par le seul jeu musculaire, la quantit de liquide dans la prothse tant fonction de la dimension verticale docclusion souhaite (en principe 1,5 mm). Ce systme clos, dans lequel un liquide se rpartit en fonction des pressions, supprime ainsi tout contact occlusal direct. La vrication de lgalisation des pressions est possible en interposant une feuille de cire entre la mandibule et la gouttire. Aucune perforation ne doit tre visible, sinon ceci correspond un contact prmatur qui doit tre limin. Une fois locclusion souhaite en relation centre obtenue, la gouttire est dpose et remplace par une gouttire en rsine dure, quilibre par le patient lui-mme qui mobilise sa mandibule, modelant la surface occlusale de la rsine. Cette technique originale semble relativement satisfaisante, lorsquon envisage un traitement purement par meulage slectif. Gouttire de Ramfjord [76], dite aussi gouttire du Michigan : cest une gouttire maxillaire en rsine dure transparente. Cette gouttire
Prothses amovibles de recouvrement occlusal (gouttires)

Les gouttires occlusales sont les plus utilises. Ce sont des appareils en rsine acrylique couvrant toutes les surfaces occlusales, soit des dents maxillaires, soit des dents mandibulaires. la suite de Karolyi, qui a ralis une prothse de recouvrement en vulcanite pour traiter le bruxisme et les parodontopathies en 1906,
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recouvre toutes les dents maxillaires, les surfaces occlusales de contact sont lisses et plates, sur toutes les cuspides dappui mandibulaire, sauf la canine o existe un plan inclin de dsengrnement. La dimension verticale occlusale est minimale. Cette gouttire est labore sur un articulateur semi-adaptable. Les modles sont monts en relation centre si lcart entre locclusion dintercuspidation maximale et locclusion en relation centre est faible, et sil ny a pas de dviation latrale importante louverture. Sinon, le modle mandibulaire est mont en bance verticale, audel du point o apparat la douleur dans des mouvements de fermeture. Cest le modle de base des gouttires de relaxation musculaire. Gouttire volutive de Rozencweig [77] : elle est ralise sur un occluseur simple. Elle est confectionne avec une paisseur minimale au niveau molaire, les surfaces lisses, un appui canin incisif avec dsocclusion des dents cuspides. Lajustement est effectu sur le patient. Il permet dobtenir des contacts gnraliss des dents mandibulaires sur la surface occlusale qui doivent tre dissmins et dgale intensit. La dsocclusion des secteurs postrieurs est vrie lors des mouvements de propulsion. Les zones canines sont retouches pour obtenir les dsocclusions des deux secteurs latraux lors des mouvements de diduction. Dans un premier temps, la gouttire occlusale est transforme en plan de morsure rtro-incisif en liminant une paisseur denviron un dixime de millimtre au niveau des secteurs cuspids. Lorsque, lors des contrles, on obtient une absence de contacts en arrire de la canine, lappareil est retransform en gouttire occlusale par meulage de la rgion incisive. Un contact gnralis sur toute la surface de larcade antagoniste est rtabli et soigneusement quilibr. Labsence dinterfrences lors des mouvements excentrs est vrie. En pratique, on peut distinguer trois modalits dutilisation des gouttires. Gouttire de relaxation musculaire : pour nous, la gouttire de relaxation musculaire est en rsine acrylique dure ralise partir de plaques thermoformes (permettant lobtention de gouttires nes), couvrant la surface occlusale de toute une arcade (maxillaire ou mandibulaire). Nous lutilisons : comme appareil de protection dentaire contre lusure excessive lie des parafonctions ; dans les contractures musculaires douloureuses ; dans les pathologies complexes, mlant atteinte musculaire et articulaire, comme atteinte prliminaire (avec comme but la suppression des contractures musculaires) ; en tant qupreuve diagnostique dans les pathologies douloureuses mal dnies ou dans certains troubles otologiques quand une ventuelle tiologie occlusale est souponne ; mais son but principal est de dterminer la position mandibulaire souhaitable pour le patient, position qui sera prenniser par un traitement tiologique. La gouttire est ralise au laboratoire sur les modles en pltre. Aprs le thermoformage, une couche de rsine autopolymrisable est additionne sur la face occlusale de la gouttire. Le but de lopration est lobtention dune paisseur homogne de 1 2 mm de rsine sur toute la surface occlusale, paisseur qui consolide la gouttire et en mme temps compense lirrgularit des courbes occlusales. Pour nous, il ny a pas darguments qui plaident dune faon convaincante pour lutilisation dune gouttire maxillaire plutt que mandibulaire. Maxillaire ou mandibulaire, les impratifs respecter sont lis lpaisseur et au rglage en occlusion. Le rglage de la gouttire peut se raliser en clinique ou au laboratoire avec les modles de travail monts sur articulateurs. Le rglage ralis en laboratoire est en fait un prrglage et il doit tre imprativement vri en clinique : en raison des spasmes musculaires, la position mandibulaire peut varier entre le moment denregistrement de la relation intermaxillaire et le moment de la mise en place de la gouttire.
Les contacts dentaires sur la gouttire sont marqus grce un papier darticul encr dpaisseur variable (40 100 m), rouge ou bleu. Pour les mouvements de propulsion ou de latralit, un papier encr de couleur diffrente est utilis. Lajustage de la gouttire se fait avec une fraise rsine tenue par une pice main. Les points qui apparaissent sur la gouttire sont effacs progressivement par des modications successives, jusqu obtention des contacts simultans. Les principes respecter sont : gouttire plate, lisse (non sculpte) ; paisseur minimale avec des contacts simultans et punctiformes de toutes les cuspides supports des dents antagonistes (exception faite des dents en malposition) ; dsocclusion postrieure dans les mouvements de propulsion et de latralit, si possible avec un guidage canin. la n de la premire sance, des conseils de pose, de port et dhygine de la gouttire doivent tre donns au patient. Ces gouttires doivent tre portes 24 h sur 24, mais il faut laisser le temps au patient de sy habituer. La gouttire reprsente un corps tranger qui va le gner pour la phonation et la mastication au dbut. La gouttire est contrle toutes les 3 4 semaines. La dcontraction musculaire obtenue peut gnrer une modication de la position mandibulaire. Lquilibration de la gouttire doit tre reprise dans la nouvelle position, pour obtenir nouveau des contacts occlusaux simultans sur toute la surface. Le protocole est rpt jusquau moment o les contacts ne se sont pas modis dune sance lautre. Cette gouttire est porte pendant un minimum de 2 3 mois. la n de cette priode, le montage sur articulateur, lanalyse de la nouvelle position mandibulaire vont orienter le choix thrapeutique (quilibration occlusale, orthodontie, prothse). Une grande rigueur doit tre de mise tant pour la mise en place que pour la surveillance de cet appareillage, sinon on ne peut tirer aucune conclusion de ce qui nest le plus souvent quun moyen diagnostique. Malheureusement, en pratique journalire, il nous est donn de voir un grand nombre de soi-disant gouttires ralises par des praticiens mal informs sans tenir compte de ces rgles ou de gouttires non surveilles, ce qui naturellement peut amener porter un jugement pjoratif sur lefficacit de ces gouttires dans leur ensemble. Gouttire de repositionnement ou gouttire de rduction de luxation discale : elle est utilise dans les cas de luxation discale rductible et ventuellement dans les cas de luxation discale irrductible rcente, aprs avoir effectu une manuvre de rduction discale (Farrar et Mc Carthy) (g 39) . Elle est envisageable quand le disque est raisonnablement rcuprable. Elle est donc destine stabiliser la mandibule dans une position thrapeutique qui assure la coaptation condylodiscale. Cette position thrapeutique va dterminer une position plus antrieure du condyle dans la cavit glnode. Plus le claquement douverture est prcoce, plus cette position est peu diffrente de la position habituelle (1 2 mm), plus le claquement est tardif ou dans les cas de luxation discale irrductible rcente, plus la position de la mandibule est avance et abaisse (jusqu 3 mm de propulsion et 5 mm dabaissement). Il existe dans la littrature des chiffres qui correspondent au dplacement antrieur mandibulaire maximal possible (Farrar, Dawson). En pratique, cest le contrle clinique qui va permettre au praticien de dterminer sil peut stabiliser la position thrapeutique par la suite ou sil est oblig de raliser le traitement en dehors du disque, et si lavance mandibulaire ncessaire pour obtenir une ouverture sans claquement articulaire est possible. Si lantposition discale est asymtrique, souvent le repositionnement de la mandibule doit se raliser en latropropulsion. La gouttire de repositionnement est habituellement maxillaire. On confectionne un appareil comportant un mur de guidage qui, la fermeture, entrane la mandibule vers ce point, et qui comporte des indentations pour ly maintenir. Le rglage de ce type de gouttire peut tre ralis en bouche ou en laboratoire, aprs avoir dtermin la position thrapeutique. Le reprage clinique de cette position est
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Manuvre de Farrar et Mc Carthy (daprs Rozencweig [77]).
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propos par la plupart des auteurs : le patient doit ouvrir la bouche au-del du claquement douverture (qui correspond la recaptation des pices articulaires) puis refermer dans une position propulse, au moins en bout bout incisif ; il doit ensuite reculer trs lentement an de permettre au praticien de percevoir le claquement de retour. La position thrapeutique se trouve juste avant la perte de la coaptation des surfaces condylodiscales. Cette position est marque sur la gouttire, soit directement en bouche (par ajout de rsine autopolymrisable), soit en laboratoire. Pour la ralisation en laboratoire, il faut raliser une cire docclusion (cire Moyco) dans la position thrapeutique, cire qui va servir au montage sur larticulateur. Pour ces gouttires confectionnes en laboratoire, la vrication clinique est obligatoire, lexistence dinterfrences lors du mouvement de fermeture dans les indentations ncessite un refaonnage clinique de la face occlusale. Les indentations doivent tre bien marques pour assurer un bon calage de la mandibule dans la position thrapeutique, sans permettre le recul mandibulaire. La coaptation condylodiscale a comme consquence une inocclusion postrieure et le patient doit tre inform de lobligation du traitement de stabilisation. Pendant la dure du traitement, linocclusion molaire est compense par lpaisseur de la gouttire. Au retrait de celle-ci, en absence de traitement de stabilisation, le patient recherchera inconsciemment le contact des faces triturantes an de pouvoir craser le bol alimentaire, le condyle va alors tre refoul en arrire dans la cavit glnode et il y aura dcoaptation condylodiscale, se manifestant cliniquement par la rapparition du claquement louverture. Cette gouttire est porte de 4 6 mois, imprativement 24 h sur 24, mme pendant les repas. Les contrles seffectuent toutes les 3 semaines. Lors des visites de contrle, le praticien doit vrier lintgrit de la face occlusale de la gouttire, ainsi que la tolrance musculaire par rapport cette nouvelle position (et labsence de bruits articulaires). La rapparition de bruits articulaires doit rendre le praticien trs prudent par rapport la russite du traitement. Elle signie soit lexistence dun bruxisme (qui a dtermin lusure des indentations et par consquent une instabilit mandibulaire), soit une hyperlaxit ligamentaire. Si cette situation se renouvelle, il est prudent quelquefois de renoncer au repositionnement et de se concentrer alors uniquement sur les problmes algiques. Selon certains auteurs, aprs 2 3 mois, on effectue des tentatives de recul mandibulaire par meulages progressifs des indentations et lorsque le claquement rapparat, ces auteurs considrent que lon atteint une position qui ne peut tre dpasse. Nous ne partageons pas cette analyse. Pour nous, une fois la position asymptomatique dcouverte, il convient deffectuer le traitement en la prenant comme rfrence. Il est inutile, mme dangereux, de dbuter le protocole de repositionnement mandibulaire avant davoir la certitude que le
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patient ait compris ce quoi il sengage et davoir son engagement suivre ce traitement de stabilisation jusqu son terme. Dans les cas de luxation discale rductible tardive, ainsi que dans les cas o il faut raliser une latropropulsion mandibulaire, le praticien peut difficilement prvoir avec exactitude la nature du traitement de stabilisation : orthodontique, orthodonticochirurgical, prothtique. Le patient doit tre inform de toutes les ventualits possibles. Dans les cas de luxation condylodiscale rductible, la gouttire de repositionnement est la suite logique dune gouttire de reconditionnement neuromusculaire ( Mme si jai constat des claquements rciproques, jai intrt avoir une bonne rsolution musculaire et faire porter une gouttire lisse . Valentin [93]), dautant plus que le port dune gouttire lisse va permettre au patient de shabituer une gouttire et de rchir au traitement de stabilisation (qui va devoir tre ralis aprs le port de la gouttire de repositionnement). Gouttire de dcompression : elle a t propose pour favoriser la transformation du ligament rtrodiscal en nodisque (discisation). Cette gouttire est indique dans tous les cas o le traitement se ralise en dehors du disque, donc dans les cas de luxation discale irrductible et certains cas de luxation discale rductible tardive o une indication chirurgicale de repositionnement discal na pas t pose. Ce type de gouttire favorise une bascule mandibulaire antrieure lors de la mastication, bascule qui entrane un abaissement du condyle ; le ligament rtrodiscal ntant plus comprim spaissit et se modie en nodisque. Certes, ce nodisque est plus fragile (moins rsistant la pression) que le disque luimme, mais la ralisation par la suite dun bon quilibre occlusal devrait assurer sa prennit. La gouttire de dcompression est ralise au laboratoire. Les modles sont monts sur articulateur en relation centre (fausse relation centre en raison du dplacement discal, mais seule position enregistrable). Une feuille dtain de 0,5 mm dpaisseur est introduite dans le botier condylien de larticulateur au-dessus de la boule condylienne. Cette paisseur est quivalente la dcompression qui va tre obtenue avec la gouttire. Le rglage sur articulateur se fait comme pour une gouttire de reconditionnement neuromusculaire, avec des contacts punctiformes simultans de toutes les pointes cuspidiennes antagonistes. Lors de lapplication intraorale, les contacts vont se manifester uniquement en rgion postrieure, avec une inocclusion antrieure denviron 1 mm. Cette gouttire est porte 24 h sur 24 pendant 6 8 mois. Lors de chaque contrle, le praticien vrie lapparition de contacts antrieurs. Pour continuer la dcompression, il peut rajouter une ne couche de rsine autopolymrisable en zone postrieure. Lorsquil y a absence des contacts antrieurs, la dcompression est considre comme
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Exemple de gouttire de relaxation musculaire.
termine. partir de ce moment, on estime que le nodisque est form. La gouttire peut tre transforme en fonction de la pathologie restante en gouttire musculaire ou en gouttire de repositionnement (g 40) Nous ny voyons que de rares indications en raison de la longueur de port ncessaire et du risque de changements de position dentaire de nature orthodontique qui se produisent en regard de la bance antrieure entrane. .
les interfrences en latralit ; les interfrences en propulsion ; et de nir par amnager le guidage antrieur. limination des prmaturits en relation centre. Certains contacts prmaturs surviennent au cours des mouvements de fermeture en relation centre et provoquent un dplacement de la mandibule dans le plan sagittal. Ce contact prmatur est alors situ sur le versant msial des dents suprieures ou sur le versant distal des dents infrieures. La rgle du meulage consiste corriger le versant msial des dents suprieures ou le versant distal des dents infrieures : rgle MSDI (msial suprieur distal infrieur). Le meulage doit respecter les butes docclusion en intercuspidation maximale sur les dents considres. Correction des interfrences de la position de relation centre la position dintercuspidation maximale. Les interfrences provoquent un dplacement de la mandibule droite ou gauche. Le contact prmatur sur un versant vestibulaire maxillaire donne lieu un glissement en direction vestibulaire. Le meulage seffectue sur le versant vestibulaire des dents maxillaires et sur le versant lingual des dents mandibulaires : rgle VSLI (vestibulaire suprieur lingual infrieur). Le contact prmatur sur un versant palatin maxillaire donne lieu un glissement en direction palatine. Le meulage seffectue sur le versant palatin des dents maxillaires et le versant vestibulaire des dents mandibulaires : rgle LSVI (lingual suprieur vestibulaire infrieur). limination des interfrences au cours des mouvements latraux. Du ct non travaillant : le but est dliminer tout contact apparaissant lorsque les dents infrieures quittent la relation centre en direction linguale. La rgle de meulage pour le ct non travaillant est la rgle VSLI : meuler les versants vestibulaires des dents maxillaires suprieures et/ou les versants linguaux des dents mandibulaires. Du ct travaillant : une fois choisie une fonction groupe ou une fonction canine, la rgle de correction applique est LSVI : meulage des versants palatins des dents maxillaires et/ou des versants vestibulaires des dents mandibulaires. Le meulage seffectue gnralement en crant des sillons dans le sens des mouvements. limination des interfrences en propulsion. Seules les dents antrieures doivent entrer en contact. Si des contacts apparaissent sur les dents postrieures, ils doivent tre limins et la rgle de correction est DSMI : meuler les versants distaux des dents suprieures ou dans certains cas les versants msiaux des dents infrieures. Harmonisation du guidage antrieur. La correction du groupe incisivocanin tend vers lharmonisation du guidage antrieur par meulage des surfaces linguales des dents maxillaires ou des surfaces vestibulaires des dents mandibulaires, sans rduire les butes occlusales. Les contacts doivent tre assurs sur le plus grand nombre de dents pour une prise en charge
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Ajustement occlusal
Lajustement occlusal par meulages slectifs a t dcrit par Bonwill en 1887. Cette proposition fut ensuite reprise par un grand nombre dauteurs, parmi lesquels Lauritzen, Lindblom, Jankelson, Wirth, Smukler, Solnit. Schuyler [81] a dni en 1935 les principes gnraux de ce type de correction occlusale. Il est indniable que lajustement occlusal par meulages slectifs a un certain nombre dindications dans la pathologie dysfonctionnelle de larticulation temporomandibulaire, mais cette technique nest pas une panace et ne saurait tre oppose tous les cas de trouble occlusal. Lajustement occlusal peut tre utilis seul ou en association avec dautres thrapeutiques prothtiques ou orthodontiques par exemple. Le but de lajustement occlusal nest pas de transformer les surfaces occlusales des dents en surface plane, mais bien de supprimer les contacts prmaturs et les interfrences ventuellement existantes. Il faut souligner que cette technique est une technique mutilante, et que son indication et sa ralisation doivent obir un certain nombre de rgles prcises (g 41). Pratiquement tous les patients exempts de pathologie prsentent une diffrence de position entre la relation centre et locclusion dintercuspidation maximale (cf supra). Cette diffrence semble indispensable un bon fonctionnement de lappareil manducateur, ainsi que le souligne Rozencweig [77]. Les ajustements occlusaux doivent mnager cet espace de libert, en permettant un glissement entre la position de relation centre et la position dintercuspidation maximale, ce glissement devant se produire habituellement sur une longueur de 0,2 0,7 mm. Cest ce que lon dnomme long centric physiologic, que Spirgi a montr quil est indispensable de mnager. Cet ajustement occlusal ne doit tre entrepris quaprs ltude parfaite des points supports de locclusion et des contacts prmaturs et des interfrences. Ceci impose donc que lon ait obtenu au pralable une dcontraction musculaire, ce qui passe pratiquement toujours par le port pralable dune gouttire de relaxation musculaire. Selon Rozencweig, sauf sil existe des interfrences latrales grossires, il semble souhaitable : deffectuer un ajustement occlusal en liminant dans lordre : les prmaturits en relation centre ; les interfrences sur le trajet de la relation centre lintercuspidation maximale ;
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F. Correction des interfrences de dviation vers la joue. G. Correction des interfrences de dviation vers la langue. H. Correction des interfrences en latralit non travaillante. I. Correction des interfrences en latralit travaillante. J. limination des interfrences en protrusion. K. Harmonisation du guidage antrieur (meulage des surfaces linguales des incisives maxillaires ou des surfaces vestibulaires des incisives mandibulaires sans rduire les butes occlusales).
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Ajustement occlusal (daprs Abjean et Latino). A. Remodelage dune facette dusure situe sur une cuspide support. B. Remodelage dune facette dusure situe prs dune fosse. C. limination dun contact prmatur (sur 24). D. Rgularisation de la courbe de Spee (limination dun contact prmatur sur 35). E. Rgularisation de la courbe de Wilson (limination dun contact prmatur sur 46). V ct vestibulaire, L ct lingual.
quilibre et divise par lensemble des dents antrieures (Rozencweig [77]). Lajustement occlusal est termin en corrigeant ventuellement les contacts dentaires lors de la dglutition, de faon obtenir des contacts ponctuels et rpartis sur le plus grand nombre de dents, pendant ce mouvement physiologique. La coronoplastie est parfois associe lorthodontie pendant ou aprs le traitement pour affiner les contacts ou liminer les interfrences. Lajustement occlusal est galement souvent associ une rfection prothtique : les dents antagonistes des prothses sont souvent gresses, verses, ventuellement porteuses de reconstruction ou de reconstitution inadquate et se doivent dtre modies avant la ralisation de celles-ci.
mise en place dune gouttire occlusale de relaxation musculaire et des liminations des interfrences par meulages slectifs. Dans le cas de ralisation de prothses conjointes, il convient de passer par la ralisation dune prothse transitoire qui, entre autres, permet le contrle de la fonction occlusale et permet dapporter une conrmation des hypothses thrapeutiques. Cette prothse transitoire est ralise selon la technique dcrite par Colin (1989), qui comprend un montage sur articulateur, une ralisation de la maquette en cire ajoute (wax up), la confection de la gouttire thermoforme et enn la ralisation de la prothse transitoire en bouche. Dans le cas des prothses adjointes, on envisage l aussi le port dune prothse transitoire, de prfrence selon la mthode de Tench. Il convient de redonner une dimension verticale docclusion ou de la modier si elle avait t perturbe par une prothse antrieure. La diminution de cette dimension est dailleurs beaucoup plus frquente que son augmentation (iatrogne). Pour redonner cette dimension, de nombreux auteurs ont dcrit des techniques utilisables lorsque lon peut raliser des examens avant les extractions dentaires ou lorsque lon peut disposer de documents raliss avant que les extractions naient t faites : mesure de la distance entre deux points tatous au niveau de la gencive attache de lespace interradiculaire canine-incisive latrale (Silvermann) ; enregistrement du prol sur une tlradiographie (Crabtree) ou sur un document photographique (Wright) ; masque en rsine
Traitement prothtique
Les reconstructions prothtiques sont trs souvent indispensables. Elles sont envisages naturellement pour complter les arcades dentes, mais aussi en remplacement danciennes prothses inadaptes et/ou pour compenser une perte de la dimension verticale docclusion. L aussi, la thrapeutique occlusale est rarement utilise seule. Elle peut tre utilise en association avec des coronoplasties et/ou des meulages occlusaux ou bien avec un traitement orthodontique. Elle peut faire appel des techniques implantaires. La restauration prothtique est bien entendu prcde dune analyse occlusale clinique et dune analyse occlusale sur articulateur, de la
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Rducation
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(Swenson) Lorsquon ne dispose pas de documents prextractionnels, la dtermination de cette dimension devient plus dlicate. Elle est alors : ou relativement empirique et oprateur-dpendante : recherche de la dimension verticale docclusion (DVO) prfre du patient en utilisant son sens tactile (Orino et Hraud) laide de cales micromtriques ; dtermination de la hauteur laide de la dglutition en utilisant des cnes de cire au niveau de certaines dents (Shanahan, Buchman), qui doivent tre crass lors de la dglutition ; apprciation de la rgularit du trajet du cartilage thyrode lors de la dglutition (Malson) ; ou fonde sur des donnes statistiques anthropomtriques dont il convient naturellement de relativiser la valeur pour un cas particulier : il existe diffrentes rgles de proportions classiques (Sigaud, Willis, Landa, Mc Gee, Boyanov, Appenrodt) ou cphalomtriques (57 % de la hauteur faciale totale) ; certains auteurs cherchent valuer la DVO par lintermdiaire de la dimension verticale de repos (soit critres esthtiques, photographiques ou tlradiographiques, soit mthodes de relaxation ou mthodes cinmatographiques) ou de la dimension verticale phontique (Silverman, Pound, Klein, Pouyssgur). La prothse provisoire est teste en bouche pendant 3 6 mois. La mise en place de la restauration dnitive est effectue par secteur darcade, en remplaant successivement les prothses provisoires, selon la squence [34] : restauration du secteur incisif mandibulaire ; restauration du secteur postrieur mandibulaire ; restauration du secteur postrieur maxillaire ; restauration du secteur incisif maxillaire.
Quelle que soit lexpression clinique et lvolutivit du dysfonctionnement mandibulaire, les contractures musculaires, habituellement unilatrales, peuvent induire elles seules lensemble des troubles rapports par le patient : bruit masticatoire, douleur sourde, dviation de la mandibule au repos puis louverture, limitation antalgique de la mobilit mandibulaire pouvant aller jusquau trismus. Lexamen du patient, mais pas seulement de la mchoire, permet habituellement de mettre en vidence : bien sr les contractures de la musculature lvatrice dune ou rarement des deux articulations temporomandibulaires (masster, temporal, ptrygodien), sans omettre lensemble de la musculature de la face et de la rgion ; presque toujours un tat de stress au sens large musculaire ou psychologique avec les dystonies quhabituellement il engendre ; une irritation cervicale suprieure segmentaire et mtamrique, homolatrale, C1 C2, mais surtout C2 C3, habituellement secondaire des troubles de la statique vertbrale ; des praxies anormales, respiratoires frquentes (respiration buccale exclusive), linguale, (malposition) ou de la dglutition (de type infantile) ; des parafonctions (bruxisme, succion de pouce...). Objectifs du traitement kinsithrapique. partir dun bilan musculaire palpatoire et articulaire prcis, qui objective les amplitudes et dviations de la mandibule, le rducateur doit pouvoir hirarchiser la prise en charge du patient et avoir pour ambition : la leve des contractures musculaires et la symtrisation des courses condyliennes ; la libration du rachis cervical haut, trs souvent impliqu, et la relaxation tant de la face que du patient ; chaque fois que ncessaire, la rducation de la statique vertbrale, linhibition des dyskinsies orofaciales, la modication du mode respiratoire ou la rducation de la dglutition ; sans omettre laccompagnement psychologique du patient tout au long du processus rducatif. Moyens de la kinsithrapie. Lutte contre les contractures musculaires. Elle relve de moyens simples, peu coteux en matriel, mais lourds en temps : la thermothrapie chaude est indispensable au dbut de chaque sance, de par des effets sdatifs et dcontracturants ; dune dure de 15 20 minutes, notre prfrence va aux coussins chauffants ; les massages dcontracturants compltent immdiatement et efficacement la thermothrapie ; ils sont complets, locaux bien sr (exo- et endobuccaux), locorgionaux (muscles de la face et des peauciers du cou), rgionaux (latrocervicaux et trapze). Travail de la symtrisation articulaire de louverture buccale. Propulsion dabord. Sachant quaucune ouverture buccale suprieure 2 cm nest possible sans une propulsion associe et que toute ouverture buccale est latrodvie si la propulsion est asymtrique, il apparat lvidence que le gain damplitude doit laisser la priorit la symtrisation pralable dune antpulsion permettant de retrouver une relation intercondylienne paire et symtrique. Ce travail, ncessairement facilit par la relaxation musculaire initiale, se fait en feed-back (devant miroir en station assise), seul moyen de permettre, par la rptition des gestes, lautocorrection de la cinse puis sa corticalisation. ce stade de difficult majeure peuvent tre rencontrs : linhibition totale de lantpulsion active avec perte de conscience du mouvement ; le recours des exercices facilitateurs (protraction de langue par exemple) permet de passer le cap ;
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Traitement orthodontique
Limmense majorit des cas devrait relever dans labsolu dun traitement orthodontique. Ce traitement orthodontique peut tre conu soit seul, soit associ naturellement une thrapeutique prothtique. Il existe parfois des indications implantaires prorthodontiques pour constituer un point dancrage postrieur pour lorthodontie, implant qui sert ventuellement galement plus tard pour la prothse. Pratiquement toutes les malocclusions devraient tre traites par cette technique, en particulier celles qui entranent des anomalies du guidage antrieur : les bances verticales, les anomalies transversales entranant des interfrences postrieures, les inocclusions canines en intercuspidation entranant des interfrences non travaillantes et surtout le recouvrement trop important (supracclusion de classe II 2). Outre le bilan habituel prorthodontique, laxiographie semble indispensable. Il faut naturellement envisager des montages prvisionnels sur articulateur pour simuler lobjectif thrapeutique dans tous les cas. Dans le cas des dysmorphoses squelettiques, le traitement doit tre orthodonticochirurgical et bien entendu commencer par la correction des compensations dentoalvolaires qui se sont produites spontanment ou qui, malheureusement parfois, ont t cres par un traitement orthodontique pralable qui a voulu viter au patient une chirurgie qui tait indispensable. Dans ces cas, le plan de traitement doit tre tabli en fonction des besoins en association avec le chirurgien et les spcialistes de prothse. Ce traitement orthodontique nest conduit quune fois la position thrapeutique dtermine par une gouttire de libration occlusale et (ou non) par une gouttire de repositionnement. Compte tenu de la dure du traitement orthodontique, pour pouvoir garder la rfrence de la position condylienne thrapeutique dtermine pralablement, il faut raliser le plus souvent lorthodontie sur gouttire par des procds tels que celui dcrit par Lumbrosco (1991), cest--dire raliser un traitement orthodontique selon la technique segmente (type Burstone). la n du traitement orthodontique, une nition par meulage slectif est le plus souvent indispensable pour parfaire lquilibre occlusal. Plus encore que dautres traitements orthodontiques, la surveillance doit tre trs prolonge chez ce type de patients.
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lhypertonie des rtropulseurs de la face (houppe du menton) ou du plancher de bouche ncessite un travail pralable dinhibition de cette musculature. Ouverture buccale ensuite, dans les mmes conditions, avec les mmes impratifs de symtrisation. Le travail de louverture buccale complte la sance, ncessairement associ une propulsion, et ce jusqu lobtention dune course articulaire symtrique et satisfaisante en amplitude. ce stade, trois erreurs doivent tre vites : videmment le travail de louverture buccale sans antpulsion au-del de 2 cm douverture, ce qui majorerait le conit du complexe mniscoptrygodien ; laugmentation des amplitudes douverture sur une course sinusodale ou latrodvie, ce qui entrinerait le conit ; le recours aux postures de la mandibule sur des muscles non relaxs, ce qui majorerait les contractures, les douleurs et bien sr la perte damplitude. Douleurs projetes dorigine cervicale Trs frquemment associes dans la gense du syndrome, la rducation du rachis cervical suprieur est le plus souvent indispensable et relve de techniques traditionnelles, la limite du sujet : traitement dcontracturant par massages et/ou physiothrapie adapte ; rharmonisation articulaire manuelle douce type traction axiale ou technique myotensive ; autograndissement axial symtrique en xation de la ceinture scapulaire. Relaxation. Les rpercussions du dysfonctionnement mandibulaire sur la vie sociale, familiale, professionnelle, relationnelle, communicative, conviviale, ne peuvent quaggraver la situation de stress , cofacteur toujours prsent. Ds lors, la relaxation devient un complment thrapeutique intressant, pouvant relever de techniques spciques ou tout simplement de lapprentissage dune respiration naso-abdominodiaphragmatique. Traitements associs. La rducation des contractures musculaires lorigine du dysfonctionnement mandibulaire bien souvent ncessite un complment thrapeutique. Celui-ci peut tre : mdicamenteux, base essentiellement de myorelaxants, dantalgiques, plus rarement danxiolytiques ; orthophonique souvent pour la rducation de la dglutition ; et enn kinsithrapie orthopdique du rachis chaque fois quun dysstatisme vertbral entretient une souffrance du rachis cervical suprieur. Orthophonie et rducation de la dglutition. Indique dans toutes les dglutitions atypiques, la prise en charge orthophonique a t parfaitement dcrite par Deffez et al [20].
suppression dostophytes agressifs, qualis par certains de condyloplastie de resurfaage sont utiles ; des gestes sur le versant glnodien : pour nous ces gestes nont pas dindications dans ce cadre ; des gestes sur lappareil discoligamentaire : repositionnement mniscal, discectomies, discoplasties, discopexies, capsulorraphie. Nous donnons la prfrence au repositionnement discal suivi de discopexie. La technique de discopexie qui a notre prfrence est le renforcement des attaches postroexternes du disque par lintermdiaire dun lambeau daponvrose temporale. Sinon, ou en cas dchec de cette technique, nous pensons que la procdure la plus logique est la xation du disque au condyle mandibulaire, de prfrence sur sa face postrieure. Lorsque le disque est inutilisable, nous pensons quil convient de pratiquer une discectomie suivie dinterposition : la technique que nous utilisons est simplement la mise en place dune feuille de silicone renforce Dacront xe larcade zygomatique, sinon, ou en cas dchec de cette technique, lutilisation dun lambeau de temporal pdicule antrieur.
Traitement psychologique
O est la place du traitement psychologique ? Quest-ce quun traitement de ce type ? quels patients sadresse-t-il ? Les rponses ces questions sont controverses. Ce type de traitement pourrait sadresser aux patients qui prsentent un bruxisme. Diffrents types de techniques propres induire une relaxation ont t proposs au l du temps : autohypnose de Vogt (1893), training autogne de Schultz (1912), rducation active du tonus musculaire de Stokvis (1940), hypnose fractionne progressive de Kretschmer (1949), rducation psychotonique de Ajuriaguerra (1959). En ce qui concerne les techniques de bio-feedback que certains auteurs comme Greene et Laskin [35], Dahlstrom (1984), Dalen (1986), Ash (1986) conseillent dutiliser, les rsultats sont discuts : Hutt et Neigert (1988) notent que sil existe de bons rsultats court terme, ceux-ci sestompent assez rapidement. Prise en charge du patient Lexamen clinique sintresse donc aux diffrents lments prcdemment numrs et comprend naturellement un examen occlusal approfondi. Les examens paracliniques comprennent un orthopantomogramme pour permettre dvaluer grossirement laspect osseux, ainsi que ltat dentaire. Des tlradiographies de face, de prol et en position de Hirtz sont pratiquement toujours indispensables. Lexamen-cl de ce dysfonctionnement est lexamen IRM des articulations temporomandibulaires. Dans lidal, il conviendrait de raliser une axiographie. Il est vrai que cet examen napporte gure dlments supplmentaires au plan diagnostique par rapport lexamen clinique et lexamen IRM, mais il a limmense avantage de permettre de garder une trace objective de la situation de lappareil manducateur un moment donn et galement lavantage de pouvoir suivre dune manire objective lvolution et les rsultats des thrapeutiques ventuelles. Le plus souvent, lexamen clinique et les examens complmentaires permettent daffirmer le diagnostic. Parfois cependant, un doute subsiste quant la responsabilit dun trouble de larticul dentaire sur la pathologie prsente par le patient, surtout en cas de douleurs erratiques non caractristiques ou de signes qui pourraient tre attribus la pathologie articulaire, tels que les signes otologiques. Une attitude rpandue est de considrer que comme aucune thrapeutique na fait la preuve de sa supriorit, tant donn lhistoire de la maladie qui volue cliniquement par pousses, le consensus est quil est prfrable de privilgier des traitements non agressifs et rversibles . Certains auteurs invoquent un manque de succs des traitements dnitifs et la baisse du taux de succs de ces traitements pass un dlai de 3 ou 4 ans jusqu 20 ou 40 % (Wedel et Carlsson en 1986, Moloney et Holuard en 1986), sans que
Traitement chirurgical
De trs nombreuses techniques chirurgicales ont t proposes pour traiter les troubles discoligamentaires et les lsions osseuses dans le cadre de ces syndromes de dysfonctionnements. Elles sont envisages dans un autre fascicule de lEncyclopdie mdicochirurgicale. Ont t ainsi utiliss : des gestes chirurgicaux sur le condyle mandibulaire type de condylectomie, de condylotomie, de condyloplastie, de forage dcompressif ; dans ce groupe de techniques, pour nous, seuls les gestes de rgularisation de la tte condylienne consistant en la
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Au stade de la symptomatologie musculaire pure
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soient vraiment explicits la nature et le mode de ralisation de tels traitements. Dautres soulignent lefficacit des placebos (dans 52 % des cas pour Laskin et Greene, 1972) bien que ce taux ne semble pas diffrent de celui relev dans dautres pathologies. Cette attitude est minemment discutable, dautant plus que lvolution long terme de ces dysfonctionnements est trs mal connue (de Leeuw, 1996). Sil semble vident quil convient de privilgier dans tous les cas des traitements non agressifs rsultats identiques, il semble quil convient en fait de privilgier les thrapeutiques logiques et surtout les thrapeutiques tiologiques. Ce nest que devant labsence ou limpossibilit de traitement tiologique que lon doit se rsoudre une autre thrapeutique, qui nest alors que symptomatique, en rappelant que cette thrapeutique symptomatique ne peut viter laggravation progressive de laffection. Un des problmes soulevs par lassertion prcdemment cite est : quest-ce quun traitement agressif ? Nous ne considrons pas quune normalisation de locclusion soit un traitement agressif. Il nous semble quun traitement tiologique est toujours ncessaire, mais quil peut ne plus tre suffisant. Au stade de la symptomatologie purement musculaire, un traitement tiologique bien conduit devrait toujours tre suffisant. Le problme est de dterminer quel est le traitement tiologique adapt, en particulier dans la normalisation des conditions mcaniques de fonctionnement des articulations. Ceci nempche pas, au contraire, quil faille liminer, ou essayer dliminer les parafonctions. Dire que la maladie volue par pousses semble un raccourci discutable. La maladie volue vers une aggravation progressive, mais cette notion daggravation est tempre par des phnomnes itratifs dadaptation de larticulation telle la discision par exemple, et de mauvaises conditions mcaniques ou physiques. Lvolution nest pas fondamentalement diffrente de celle des maladies arthrosiques dautres articulations. Attendre un stade volutif avanc ne semble pas tre une bonne recommandation dans la mesure o, ce stade, des traitements tiologiques seront toujours ncessaires mais ne seront sans doute plus suffisants, compte tenu des lsions articulaires organiques qui se seront constitues, et quil faudra alors y adjoindre des thrapeutiques qui deviendraient rellement agressives. Il nous semble quil faut considrer les lsions articulaires en regard de la taille de larticulation. Une luxation discale antrieure rductible et a fortiori irrductible sous-entend une distension ligamentaire considrable, eu gard justement la taille de cette articulation. Il nous semble que lattitude la plus logique, lorsque la pathologie articulaire est sans rapport avec un trouble de larticul dentaire et/ou une parafonction, est quil faille naturellement se tourner vers le traitement tiologique. Le traitement est habituellement mdical, dobdience rhumatologique. Cependant, un certain nombre de pathologies de ce type ont induit des destructions articulaires telles quun geste chirurgical vise reconstructrice peut tre envisag dans certains cas sur larticulation. Une pathologie articulaire rhumatologique peut tre associe un trouble de locclusion. Dans les cas prcdemment numrs, o les troubles de locclusion sont potentiellement gnrateurs de dysfonctions articulaires, il nous semble quil est logique de proposer leur correction pour viter que ce trouble de locclusion ne vienne aggraver la pathologie rhumatologique elle-mme. De la mme manire, lorsquil existe une parafonction associe, il semble logique den proposer lradication. Lorsquil sagit dune pathologie articulaire que lon juge en rapport avec un trouble de larticul dentaire et/ou une parafonction, on distingue trois stades : le stade dune symptomatologie musculaire pure ; le stade dune luxation discale antrieure ; le stade dune atteinte osseuse.
Les thrapeutiques symptomatiques peuvent bien sr tre utilises (antalgiques, dcontracturants musculaires). Les parafonctions doivent tre radiques (kinsithrapie, psychothrapie , gouttire de relaxation musculaire port nocturne...). Pour nous, les troubles de locclusion doivent tre corrigs ce stade. Ceci suppose leur dtermination exacte, passant le plus souvent par le port dune gouttire de relaxation musculaire. Gnralement, cette gouttire est porte 24 heures sur 24 pendant un laps de temps court (de 2 3 mois). Le traitement occlusal doit tre entrepris, mme sil sous-entend des thrapeutiques qui peuvent tre qualies d agressives ou d irrversibles . Ce traitement occlusal peut tre suivant les cas dobdience occlusodontiste (meulages slectifs, coronoplasties), dobdience prothtique, dobdience orthodontique, mdicoorthodontique ou orthodonticochirurgicale (ce qui est le cas le plus frquent), voire faisant appel plusieurs de ces moyens conjointement ou successivement, et sintressant aux anomalies dans les trois plans de lespace. Le problme majeur est que, ce stade de symptomatologie musculaire pure, si les thrapeutiques symptomatiques donnent habituellement de bons rsultats, le traitement tiologique occlusal est astreignant pour le patient, surtout lorsquil comporte un traitement orthodontique. Ce traitement orthodontique est assez mal accept du point de vue psychologique par les patients adultes (dautant quils ont souvent dj eu dans lenfance un traitement orthodontique). De plus, un obstacle majeur est reprsent par la non-prise en charge de ce traitement orthodontique (ce qui nous semble tout fait anormal). Il est donc difficile de motiver les patients pour envisager une telle thrapeutique ce stade, et cest pourtant ce stade que les rsultats seraient les meilleurs puisque les lsions articulaires ne sont pas encore constitues. Nous sommes ce sujet daccord avec Farrar qui dclarait en 1985 : Seuls les cas de troubles internes pris leur dbut peuvent tre traits avec succs, de faon ce que lon retrouve la bonne position du disque par occlusothrapie. En cas dimpossibilit de raliser ce traitement (impossibilit technique, ou surtout impossibilit nancire ou refus du patient), le port prolong dune gouttire de relaxation musculaire peut tre envisag en tant que pis-aller, en explicitant bien au patient lvolution probable du trouble.
Au stade de luxation discale antrieure

Exactement les mmes recommandations peuvent tre faites, la gouttire de relaxation musculaire est habituellement suivie dune gouttire de repositionnement, voire dune gouttire de dcompression en cas de luxation irrductible. Les thrapeutiques symptomatiques peuvent tre bien sr utilises. Les parafonctions doivent tre radiques. Les troubles de locclusion devraient tre corrigs. Aprs un traitement tiologique bien conduit, il faut apprcier limportance des troubles cliniques rsiduels, car il est quasiment exclu, dj ce stade, dobserver une restitutio ad integrum de larticulation et de ses fonctions, en raison des lsions articulaires dj constitues. En fonction de limportance des troubles rsiduels, avec un recul suffisant (plusieurs mois) aprs le traitement tiologique, devant lchec dune thrapeutique symptomatique, on peut envisager alors de discuter avec le patient dune indication chirurgicale sur larticulation, type de discopexie. Ce nest que dans des cas particuliers quun geste chirurgical pourra tre envisag avant la ralisation dun traitement tiologique, cest-dire lorsque la symptomatologie clinique empche la ralisation dun traitement tiologique, donc essentiellement dans les cas de limitation douverture de bouche ne cdant pas aux moyens habituels mdicaux (dcontracturants musculaires, kinsithrapie, toxine botulique) ou lorsquil existe une symptomatologie clinique invalidante incompatible avec un traitement tiologique de longue dure accept (orthodontie par exemple). Ce geste chirurgical de discopexie ou de repositionnement mniscal et de discopexie doit tre alors immdiatement suivi de la mise en place dune plaque de
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libration occlusale, puis du traitement tiologique. Le problme de cette attitude est quhabituellement un bon rsultat est obtenu la suite du geste chirurgical, qui fait disparatre la symptomatologie articulaire et souvent amliore la symptomatologie douloureuse, et que les patients, devant ce bon rsultat immdiat, ne poursuivent pas le traitement qui leur a t recommand. moyen terme, on aboutit une rcidive de la symptomatologie. ce stade de luxation discale antrieure, lorsquil existe une luxation irrductible, on peut adopter ventuellement une attitude diffrente, considrant que si, lissue du traitement occlusal, il convient denvisager une intervention chirurgicale pour les squelles type de repositionnement mniscal avec discopexie ou de discectomie avec remplacement mniscal, on risque dentraner des modications occlusales secondaires qui peuvent perturber le rsultat et risquent dentraner la ncessit dune reprise dune thrapeutique occlusale. Dans ces cas, on peut envisager, dune manire systmatique, de pratiquer la correction de la luxation mniscale irrductible avant le traitement tiologique. Ce nest pas actuellement notre attitude, mais nous pensons quelle est galement logique. En effet, si lassertion des patients peuvent vivre avec un disque lux sans aucune symptomatologie clinique est vraie, il est impossible de dire combien de temps ils pourront vivre ainsi sans que de nouvelles manifestations cliniques apparaissent. En effet, la rorganisation spontane de la structure bilaminaire est incontestablement une ralit mais, sur une longue dure, il semble que ce nodisque subisse une dgradation (perforation essentiellement), et il est trs ambitieux de prtendre que ce nodisque possde les mmes qualits que le disque lui-mme. Ladoption dune telle attitude rend naturellement les indications chirurgicales beaucoup plus frquentes.
Recommandation n 3. Limagerie spcique des articulations temporomandibulaires ne sera envisage comme lment de conrmation diagnostique que dans lhypothse de lexistence dune lsion anatomique susceptible dexpliquer la symptomatologie clinique (phnomnes dgnratifs, traumatiques ou dsunion condylodiscale). Le libell de la prescription devra prciser lhypothse diagnostique, la nature de la technique dimagerie utiliser, le ou les cts ainsi quune description prcise de la ou des positions mandibulaires explorer. Recommandation n 4. ce niveau de lexamen, une analyse occlusale sur articulateur est souvent ncessaire. Recommandation n 5. Un enregistrement graphique de la cinmatique mandibulaire peut tre requis selon les cas. Recommandation n 6. La valeur diagnostique des tests dits kinsiologiques, nergtiques, ostopathiques ou posturaux na pas reu ce jour de validation scientique. Dans le cadre de la pathologie dysfonctionelle de larticulation temporomandibulaire, nous nous permettons de suggrer les recommandations suivantes : lexamen clinique suffit pour faire le diagnostic dun drangement interne de larticulation temporomandibulaire ; le bilan de dpart dune luxation condylomniscale comprend : un examen clinique de la denture avec recherche dune anomalie intra-arcade, recherche de contacts dentaires anormaux lors des diffrents mouvements mandibulaires et tude des rapports statiques et cintiques entre les deux arcades dans les trois plans de lespace, un panoramique dentaire, un examen IRM des articulations temporomandibulaires et une tude des modles en pltre ; il convient de privilgier le traitement tiologique par rapport au traitement symptomatique ; lorsquune rhabilitation occlusale doit avoir lieu, il convient deffectuer un choix justi parmi les diffrents moyens thrapeutiques : meulages slectifs, coronoplasties, prothses, orthodontie, orthopdie, chirurgie orthognathique aprs dtermination de la position mandibulaire asymptomatique laide dune gouttire de relaxation musculaire et/ou dune gouttire de repositionnement ; les traitements chirurgicaux (ou arthroscopiques) articulaires ne doivent tre envisags quune fois une normalisation occlusale effectue ou dans le cadre dune prise en charge thrapeutique comprenant une normalisation occlusale ; lvolution des syndromes de dysfonctionnement de lappareil manducateur doit tre contrle plusieurs reprises sur de nombreuses annes ; les critres dvaluation sont : les signes fonctionnels, les signes physiques et le retentissement ventuel sur la vie socioprofessionnelle et familiale du patient. Il semble quil soit souhaitable denvisager de mettre sur pied de vritables tudes cliniques scientiques sur les rsultats des diffrentes modalits de prise en charge avec une vision long terme (30 ans). Il serait sans doute souhaitable de favoriser lapparition, ou de permettre le dveloppement, dquipes vritablement pluridisciplinaires pour la prise en charge de ces pathologies an dapprcier le rsultat de ce type de prise en charge.
Au stade de latteinte osseuse

Les mmes propositions que dans le paragraphe prcdent se discutent, en connaissant les limites des diverses thrapeutiques et sans esprer un rsultat parfait. Dans les cas dostophytose, de dformation majeure de la tte condylienne, des techniques chirurgicales complmentaires de type suppression dostophytes agressifs, voire prothse articulaire, peuvent tre exceptionnellement discutes devant des signes cliniques trs invalidants. Lorsque sy associe une perforation mniscale, on peut discuter dune exceptionnelle rparation mniscale, mais plus habituellement dune discectomie avec remplacement du disque. Ces gestes chirurgicaux sur les lsions osseuses nous semblent, l aussi, devoir tre effectus seulement aprs une normalisation occlusale. Il faut signaler les recommandations mises par le groupe de travail de lAgence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale (Buyle-Bodin, 1996), mme si elles semblent relativement dcevantes et ne traduire que des vidences, ce qui probablement rete dune part la difficult darriver un consensus au sein dun groupe pluridisciplinaire, et dautre part la grande htrognit des patients [96]. Recommandation n 1. Lentretien spcique doit permettre dobtenir des informations prcises sur : le motif de consultation et les attentes ventuelles du patient, la douleur et ses caractristiques, les symptmes dysfonctionnels (bruits articulaires, dyskinsies, restrictions fonctionnelles, troubles de la sensibilit), ltat gnral, les pathologies associes, les ventuelles prises de mdicaments, les conditions psychosociales et comportementales, lhistorique dentaire et les rsultats dexamens ou traitements prcdents. Recommandation n 2. Lexamen clinique doit comporter : un examen systmatique de la musculature masticatrice et environnante, un examen systmatique des composantes de la cinmatique mandibulaire et un bilan dentaire clinique anatomique, occlusal et parodontal. Lexamen clinique doit tre complt par un examen radiologique panoramique, permettant la visualisation nette des structures dentaires, osseuses et articulaires dans leur intgralit.
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Luxation condylodiscale postrieure

Elle est rare (Bellot [9]), contrairement lopinion dObwegeser et Aarnes (1973). Aucun cas na t dcouvert chez des sujets asymptomatiques (Westesson, 1998). Pour Bellot, le dplacement discal postrieur peut tre rductible (le disque peut venir se remettre en bonne position par rapport au condyle au cours des mouvements mandibulaires) ou
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Manuvre de Nlaton (daprs Rozencweig [77]).
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Luxation condyloglnodienne bloque . D : droite ; G : gauche.
irrductible dans le cas contraire. Dans le dplacement discal postrieur rductible, le disque est situ en arrire du condyle en bouche ferme, le bourrelet postrieur tant moins de 11 heures dune horloge dont le centre serait le centre du condyle mandibulaire et dont midi serait reprsent par le sommet du condyle. Au cours de louverture buccale, le disque reprend sa place au-dessus du condyle. En cas de dplacement permanent, le disque reste en position postrieure en bouche ferme et en bouche ouverte : soit il y a dsunion totale entre le condyle et le disque (formes traumatiques ?), soit disque et condyle restent partiellement unis. La pathognie en est inconnue ; une origine traumatique (ventuellement par ouverture buccale force) est le plus souvent invoque (Blankestijn, 1985) : hmatome intra-articulaire, adhrences temporodiscales de nature dgnrative. Un facteur dhyperlaxit ligamentaire pourrait intervenir. Selon Honda (1994), une bance incisive et des anomalies du guide incisif favoriseraient ces luxations. Elle se traduit cliniquement par la survenue brutale dune bance molaire unilatrale avec une sensation de corps tranger intraarticulaire, habituellement sans pisodes douloureux ( loccasion dune ouverture buccale force ou exagre, ou en posttraumatique). Louverture de bouche est lgrement limite. Les bruits articulaires ne sont pas caractristiques. Lexamen IRM va montrer la position rtrocondyienne du disque lux. Le bourrelet postrieur est situ en arrire dune ligne verticale passant par le sommet du condyle mandibulaire. Il ny a pas de consensus thrapeutique. Un traitement conservateur est conseill en premire intention : rduction de la luxation sous anesthsie locale (Blankesjin, 1985), myorelaxants et antalgiques (Paty, 1990), gouttire occlusale et tractions lastiques intermaxillaires (Honda, 1994). Un repositionnement chirurgical peut tre fait en cas dchec (Gallagher [32]).
LUXATION CONDYLOGLNODIENNE
Les luxations condyloglnodiennes traduisent une vritable luxation anatomique, la tte du condyle sortant des limites anatomiques de larticulation, dpassant le sommet du tubercule zygomatique et se luxant en avant de celui-ci. Il est classique den distinguer deux types : les luxations bloques et les luxations rcidivantes.
Luxations bloques
La luxation bloque est laccident classique qui survient brutalement : au cours dun billement, dune ouverture buccale force, surviennent une douleur et un craquement avec une impossibilit de refermer la bouche (g 42). Ces luxations ncessitent naturellement une rduction qui doit se faire prcocement. Lorsque le patient est vu dans les minutes ou les
heures qui suivent la luxation, on peut russir une rduction manuelle sans anesthsie. Cette rduction se fait par la classique manuvre de Nlaton (g 43) qui russit dans 90 % des cas au moins. Il suffit de placer ses pouces dans la cavit buccale au niveau des cuspides molaires des deux hmiarcades infrieures, les autres doigts extrabuccaux empoignant les branches horizontales des maxillaires. Le premier temps est naturellement un mouvement dabaissement qui aggrave la bance et qui permet de mettre la tte condylienne hauteur du tubercule zygomatique, le second mouvement est un mouvement de rtropulsion en maintenant labaissement de la branche montante, pour replacer la tte du condyle dans sa glne. Lorsque cette manuvre choue, il ne convient pas daller au-del de deux ou trois tentatives. On peut, comme conseill classiquement (Dupuis), raliser du ct de la luxation ou des deux cts une anesthsie rgionale du nerf dentaire au niveau du trou ovale, ou bien un attouchement par voie nasale du ganglion sphnopalatin, mais habituellement, aprs chec de la manuvre manuelle, cette rduction est effectue sous anesthsie gnrale avec curarisation. Il est tout fait exceptionnel que, sous anesthsie gnrale, il soit impossible de rduire la luxation condyloglnodienne, sauf si le dlai coul depuis la luxation a t trs long (plus de 3 4 jours), ce qui actuellement ne se rencontre pratiquement plus. Devant un tel cas de gure, il faudrait alors envisager un traitement chirurgical, sous anesthsie gnrale (Gottlieb, 1952 ; Adekeye, 1976 ; Mizuno, 1980 ; Riquet-Bricard, 1994). Parfois, il suffit de raliser un abord sous-angulomandibulaire limit pour aborder langle mandibulaire qui est dgag en sous-priost. Un orice y est for la fraise, ce qui permet de passer un l dacier, dexercer une traction vers le bas et dabaisser la tte du condyle de manire plus aise que dans la classique manuvre de Nlaton. Ceci permet de rduire la luxation. En cas dchec de cette technique, on peut envisager labord chirurgical de larticulation par une voie dabord prauriculaire classique ; la tte articulaire absente de la cavit glnode est recherche au-del du tubercule articulaire et rduite en saidant de manuvres instrumentales, en effectuant des mouvements de levier laide de rugine. Il faut bien entendu essayer dviter de lser les surfaces articulaires de la cavit glnode et veiller ne pas provoquer une fracture du col du condyle. Il est classique de dire que dans ces cas exceptionnels se pose le problme de la conduite tenir vis--vis du disque articulaire. Il est vident que cette luxation antrieure condylienne cre des dgts ligamentocapsulaires importants. Le disque est parfois rest dans la cavit articulaire, perdant ses relations normales avec la tte condylienne. Sil a gard par ailleurs ses attaches antrieures et postrieures, on peut se contenter de le rexer lors de la fermeture de larthrotomie au plan externe de la capsule. Le plus souvent, le disque a suivi la tte condylienne, et il faut essayer de le repositionner sur la tte condylienne rduite et dassurer un amarrage postrieur, soit par une rparation de cette rupture de son attache postrieure, soit par une discopexie laide dune bandelette daponvrose temporale, ou encore en xant le disque la tte du condyle. Si ce disque est dilacr, on doit envisager une discectomie, suivie de la mise en place dune interposition.
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Dans les cas de trouble occlusal (essentiellement perte de hauteur postrieure ou absence de guide incisif avec proglissement de classe II 1 selon Gola [34]), celui-ci se doit dtre corrig avant tout geste chirurgical ventuel sadressant la prvention de la luxation. Ce traitement occlusal passe dabord par sa dtermination et bien souvent par le port dune gouttire de relaxation musculaire (cf supra). Une fois le trouble occlusal trait par un moyen adquat (meulages slectifs ou coronoplasties, traitement orthodontique, rfection ou traitement prothtique, traitement chirurgicoorthodontique), on nobserve plus habituellement de rcidive de ces luxations. Si malgr le traitement occlusal la luxation rcidivante persiste, il est alors envisag un geste chirurgical visant limiter la course condylienne. Lhyperlaxit ligamentaire, qui est une anomalie relativement frquente puisquelle touche 7 % de la population, entre dans le cadre des syndromes dEhlers-Danlos ou des syndromes de Marfan. Il y a, daprs Harinstein [38] et Westling [97] une corrlation entre pathologie articulaire et hyperlaxit systmique. On distingue des hyperlaxits ligamentaires isoles et des syndromes complexes, o la dysplasie touche galement la peau et les viscres. La plupart de ces affections sont hrditaires (autosomiques dominantes) et lies des troubles structuraux du collagne ou de ses prcurseurs. Les syndromes dEhlers-Danlos constituent un groupe htrogne danomalies du tissu conjonctif caractrises par une hyperlaxit articulaire, une extensibilit cutane et une fragilit tissulaire. Le diagnostic dhyperlaxit articulaire repose sur ltude des amplitudes articulaires et la codication des rsultats, daprs la classication de Beighton (1988). Un score de cinq points permet dassurer le diagnostic : possibilit dextension 90 du mdius ou de lannulaire par rapport au plan du dos de la main (un point par ct) ; possibilit de toucher lavant-bras avec le pouce en chissant le poignet (un point par ct) ; possibilit dhyperextension du coude suprieure 10 (un point par ct) ; possibilit dhyperextension du genou suprieure 10 (un point par ct) ; possibilit de chir le tronc en avant de faon toucher le sol des mains plat (un point). Dans ces cas dhyperlaxit ou dans les cas de luxation persistante aprs traitement occlusal, si les manifestations cliniques sont invalidantes, on propose un geste chirurgical. Les techniques proposes sont envisages dans un autre fascicule de lEncyclopdie mdico-chirurgicale. Le geste chirurgical qui nous semble le plus satisfaisant est la mise en place dune bute en titane prfabrique de type AubryPalfer, encastre dans une saillie verticale juste en avant du tubercule antrieur du zygomatique et xe larcade zygomatique, ou laugmentation de hauteur du tubercule zygomatique selon une technique chirurgicale de type Norman [72]. Les interventions de type Myrhaug [70] (suppression du condyle temporal) semblent devoir tre rserves aux patients gs, car il ne nous semble pas logique de prenniser une sortie de la tte condylienne hors de sa cavit articulaire en raison dun retentissement long terme potentiellement prjudiciable chez des personnes jeunes.
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Luxation condyloglnodienne rcidivante.
Dans les cas habituels, la rduction manuelle de la luxation est suivie par la mise en place dune fronde mentonnire visant limiter les mouvements douverture pendant quelques jours, puis des conseils alimentaires sont donns au patient pour viter une rcidive de la luxation pendant la priode de cicatrisation des lsions ligamentocapsulaires. Un bilan tiologique doit tre fait la recherche de causes favorisantes de cette luxation (cf infra), qui se doivent dtre habituellement traites.
Luxations rcidivantes
Les luxations bloques de larticulation temporomandibulaire, mme correctement rduites et suivies dune immobilisation suffisamment prolonge, peuvent rcidiver. Les premires rcidives peuvent ncessiter de nouvelles manuvres de rduction, soit manuelle, soit sous anesthsie gnrale, mais au l du temps et au l des rcidives, ces luxations deviennent de plus en plus faciles rduire, mais aussi de plus en plus frquentes (g 44). Elles peuvent constituer une vritable inrmit, mme quand le patient arrive rduire lui-mme sa luxation. Tt ou tard, la rptition de ces pisodes de blocage fait envisager un traitement, qui doit tre prcd dun bilan la recherche dune ventuelle tiologie. Il ne semble cependant pas, curieusement, que ces luxations condyloglnodiennes soient un facteur favorisant la survenue darthrose [22]. La luxation condyloglnodienne est permise par une distension ou une hyperlaxit des structures ligamentocapsulaires. Il y a dailleurs corrlation entre luxation condyloglnodienne et luxation condylodiscale [75]. Cette distension ligamentaire peut rentrer dans le cadre dune hyperlaxit ligamentaire localise ou gnralise lensemble des articulations. Elle peut galement tre la consquence dun dysfonctionnement articulaire induit par un trouble occlusal. Le bilan tiologique et le traitement sorientent donc dans ces deux directions.
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