Faculté de Médecine Dentaire de

Monastir

Service:
Médecine et Chirurgie Buccales

L’EXTRACTION
DENTAIRE

Proposé par :
 Labbene Abdelmonem
 Laâbidi Amel
 May Yosra

Année universitaire 2008/2009

Sommaire …

 Introduction :

 Définition

 Pourquoi extraire une dent ?

 Contre-indications :

 D’ordre local

 D’ordre général

 En préopératoire :

 Préalables généraux

 Préalables particuliers :

 Extraction dentaire et grossesse

 Extraction dentaire et patients anxieux

 Extraction dentaire et réflexe nauséeux gênant

 Extraction dentaire et patients à risque hémorragique :

- Prévention des hémorragies liées à une fragilité capillaire

- Se préparer à une éventuelle hémorragie locale non liée à un
déficit en facteurs de la coagulation
- Prudence face aux hémorragies carentielles (hémophilies)
- Prudence face aux hémorragies iatrogènes (médications en cours)

 Extraction dentaire et patients à haut risque infectieux :

- Identification des patients à haut risque infectieux

- Modalités préventives chez ces patients

 En per-opératoire :

 Extraction simple

 Extraction difficile

 Extraction chirurgicale

 Complications per opératoires

 En postopératoire :

 CONSEILS Postopératoires

 Conseils chirurgicaux

 Conseils d’hygiène buccale

 Conseils d’alimentation

 A éviter impérativement

 N’hésiter pas à contacter votre dentiste si

  Modalités de prescription:

 Antalgiques

 Anti-inflammatoires

 antibiotiques

 Surveillance et suites opératoires :

 conclusion
 INTRODUCTION

 Définition :
Extraction ou délogement d'une dent de son alvéole.

L'avulsion dentaire peut être provoquée (avulsion thérapeutique) ou spontanée, à la suite d'un choc (avulsion
traumatique).
Avulsion dentaire thérapeutique, c'est l'intervention chirurgicale couramment appelée extraction dentaire, au
cours de laquelle la dent est éliminée dans son intégralité (couronne et racine(s)).

L’extraction dentaire en situation normale sur l’arcade est un acte de pratique quotidienne dans notre activité
professionnelle, qui procède en même temps l’art de guérir et l’habilité manuelle du praticien.

 On parle dans ce 1er cas d’une extraction simple.

Toutefois, une dent incluse, enclavée ou très délabrée, par exemple, nécessite souvent une intervention
chirurgicale parfois difficile.

 On parle dans ce 2ème cas d’une extraction chirurgicale.

 Pourquoi extraire une dent ?

Cette intervention radicale, devenue moins fréquente de nos jours, compte-tenu de l’évolution des concepts
conservateurs aboutissant à la dentisterie actuelle avec toute sa panoplie de solutions curatives et restauratrices de
l’organe dentaire.

Elle reste, cependant, inévitable face à des situations où on a épuisé toutes les possibilités de l’arsenal thérapeutique
et conservateur qu’on dispose, ou encore lorsque l’état de santé du malade nous impose une telle conduite.

La dent sera donc extraite

 Pour des raisons pathologiques :

 Atteinte carieuse très étendue ;

 Parodontopathie avancée ;

 Complications infectieuses en rapport avec l’éruption ou la désinclusion d’une dent ;

 Persistance de la dent temporaire sur l’arcade gênant l’éruption de la dent définitive sous-jacente ;

 Processus tumoraux nécessitant une exérèse chirurgicale large ;

 Patient à haut risque infectieux chez qui l’attitude conservatrice n’est pas envisageable et dont l’état
actuel ou la ou la pathologie sous jacente impose un traitement radical ;

 pour prévenir un risque infectieux, avant une opération chirurgicale du cœur ou une radiothérapie
des cancers de la face, sur les dents constituant des foyers infectieux.
  Pour des raisons orthodontiques :

 En vue d’un gain d’espace visant à corriger les encombrements dentaires (les 2ème prémolaires
maxillaires, les 1ère prémolaires à la mandibule et les dents de sagesse) ;

 Dans le cadre des extractions pilotées réalisées chez l’enfant en vue d’intercepter une DDM
(Disharmonie Dento-Maxillaire) ;

 Pour des raisons prothétiques :

 Dents isolées (dent comprise entre deux secteurs édentés de moyenne à grande étendue);

 Dents en malpositions sévères ;

 Dents peu nombreuses (chez les patients pour qui un appareillage bi-maxillaire complet ou des
prothèses implanto-portées est envisagé) ;

 Contre-indications :
Certaines situations physiologiques ou pathologiques contre-indiquent l’extraction dentaire immédiate. On
distingue :

 Contre-indications d’ordre local :

 Etats inflammatoires celluleux ou osseux au stade séreux sans couverture par des antibiotiques ;
 Trismus serré ;
 Lésions sous jacentes des tissus mous (stomatites, ..) ;
 Hygiène bucco-dentaire insuffisante et inflammations gingivales aigues ;

 Contre-indications d’ordre général :

 Diabète non équilibré ;

 Patient à haut risque infectieux ;
 Troubles de l’hémostase ;
 Désordres hématologiques associés ;
 Dernier trimestre de grossesse (C.I relative, liée et à la nervosité accompagnant cet état et aux risques
de complications pouvant induire un accouchement prématuré) ;
 EN Préopératoire

C’est l’étape pendant laquelle on prépare le patient à bénéficier de l’extraction dentaire et on se prépare nous-
mêmes pour assurer le déroulement de l’acte dans des conditions optimales.

Préalables généraux :
Toutes les extractions dentaires thérapeutiques ne présentent pas le même degré de difficulté de réalisation. Il est
donc indispensable d’adopter une démarche systématisée qui permettra de prédire, à priori, la difficulté d’une ou
de plusieurs extractions dentaires.

Nous devons, avant d’entamer l’acte proprement dit, avoir un plan précis dont les différents paramètres sont
appréciés à partir de la confrontation des données issues :

 D’une enquête médico-chirurgicale plus ou moins poussée;

 D’un examen clinique attentif;
 D’un bilan radiographique minutieux ;

Ces données permettront d’élaborer un plan de travail complet :

 Anesthésie (moyen envisagé, principe actif, adjuvants vaso-actifs, ..) ;

 Choix de son instrumentation en fonction du secteur anatomique en question et de façon à pouvoir faire
face à toutes les éventuelles complications qui risquent de survenir en per opératoire (notamment les
fractures et les hémorragies) ;
 Programmation raisonnable du rendez-vous en vue d’une extraction dentaire qui tiendra compte de
plusieurs facteurs :
 Liés à la difficulté présumée de l’acte à réaliser ; les interventions importantes seront programmées
de préférence dans la matinée.
 Liés au patient ; une prémédication sédative, certains états physiologiques (enfant, grossesse)
feront plutôt préférer des rendez-vous en matinée ;
 Liés au praticien ; il faut envisager un tel acte à un moment ou l’asepsie est optimale c'est-à-dire
pendant les premiers rendez-vous et, en tous les cas, pas après un acte septique. Il faut également
tenir compte de la programmation des autres rendez-vous et éviter plusieurs actes difficiles
d’affilée.

Préalables particuliers :
C’est une étape qui consiste à stabiliser l’état général du patient chez qui l’état physiologique, psychologique ou
pathologique nécessite des gestes supplémentaires ajoutées à la démarche classique.

A. Extraction dentaire et grossesse :

Durant le 1er trimestre : seuls les soins d’urgence seront réalisés (dévitalisation, extraction, …).

− Du 4ème au 7ème mois : les soins sont effectués normalement.

− Lors des deux derniers mois : les soins bucco-dentaires sont à éviter sauf urgence.
Au cours de la grossesse, les séances programmées doivent être de courte durée.

B. Extraction dentaire et patients anxieux :

Sans revenir sur ce qui a été développé auparavant, il est évident qu’attention et explications permettent
d’instaurer un climat de confiance sans lequel un acte aussi anxiogène qu’une extraction dentaire n’est guère
réalisable. Cette relation sera d’autant plus efficace que le praticien se montre serein.

Une prémédication sédative n’est dès lors systématique. Elle n’est prescrite que si le praticien juge que son patient
a besoin d’une aide médicamenteuse. Le patient peut également la juger souhaitable. Le diazépam (Valium®) ou
l’hydroxyzine (Atarax ®) sont des molécules auxquelles on peut avoir recours selon le schéma posologique suivant :

o Chez l’adulte : valium® 10mg ou Atarax® 100mg ; prendre un comprimé la veille au soir et un comprimé
une heure avant le rendez-vous.
o Chez l’enfant : toute posologie médicamenteuse doit être adaptée à son poids.

C. Extractions dentaires et réflexe nauséeux gênant :

Une prescription selon le schéma suivant peut résoudre le problème : métoclopramide (Primpéran®), prendre un
comprimé 3 fois par jour avant les repas à partir de la veille jusqu’au matin du rendez-vous.

D. Extractions dentaires et patients à risque hémorragique :

Face à ces patients, notre attitude sera plus préventive que curative. Cette prévention portera sur plusieurs
niveaux :

1- Prévention des hémorragies liées à une fragilité capillaire :

Notamment chez les patients diabétiques et chez les patients porteurs de maladies systémiques à retentissement
vasculaire (maladie de Behçet, Lupus érythémateux disséminé, Maladie de Horton,). Le dénominateur commun
entre ces pathologies est la microangiopathie liée dans le premier cas aux anomalies métaboliques et de structure
des vaisseaux, et dans le second cas à l’inflammation généralisée. Nous essayerons donc autant que possible d’éviter
les adjuvants vaso-actifs lors de l’anesthésie ainsi que les anesthésies locorégionales surtout mandibulaires.

Ne pas hésiter alors en cas de doute à demander des examens biologiques complémentaires chez les patients
suspects :

 Glycémie : devrait osciller entre 0,70 g/l et 1,26 g/l ;

 Hémoglobine glycosylée (HbA 1c) : taux plasmatique inférieur à 6,0% de l’hémoglobine de l’organisme. Sa
concentration dépend de la glycémie moyenne des deux mois précédant le dosage. Ce test est indiqué pour
surveiller l’efficacité d’un traitement à long terme chez un sujet diabétique ou encore à dépister les
diabètes instables ou mal équilibrés dont le test classique de glycémie peut être trompeur.

2- Se préparer à une éventuelle hémorragie locale non liée à un déficit en facteurs de la coagulation :

Avoir toujours à sa disposition des hémostatiques locaux : cires hémostatiques, pansements biologiques, …

3- Prudence face aux hémorragies carentielles (hémophilies) :

Face aux formes de gravité allant de moyenne (taux sanguin de facteur VIII ou IX varie entre 1 et 5 %) à sévère
(taux sanguin de facteur VIII ou IX est inférieur à 1 %), les hémorragies sont arrêtées par des substances coagulantes
et, si nécessaire, la perte excessive de sang est compensée par une transfusion. Il sera donc plus raisonnable
d’envisager l’extraction dentaire en milieu hospitalier surtout s’il s’agit d’extractions multiples ou chirurgicales
invasives.

4- Prudence face aux hémorragies iatrogènes (médications en cours) :

Il est indispensable de connaître les inhibiteurs de la coagulation auxquels peut être soumis le patient et en évaluer
le risque hémorragique encouru.

 Les inhibiteurs de la coagulation :

o Anti-aggrégants plaquettaires :
 Aspirine® : à dose anti-aggrégante (160 – 250 mg/j) ;
 Dipyridamole ;
 Ticlopidine (Ticlid®) ;
o Les anticoagulants :
 Héparine : naturelle ou fractionnée (HBPM) ; la voie parentérale est la seule voie.
 Anti-vitamines K (AVK) ; anticoagulants oraux.
o Les fibrinolytiques :
 Urokinase ;
 Streptokinase ;
 éventuellement demander un bilan :
o (TP)Taux de prothrombine : renseigne sur la voie exogène de la coagulation
o (TH) Temps de Howel;
o (TCK)Temps de Cephalin Koalen ;
o (INR) International Normalized Ration ;

Actuellement, l’efficacité d’un traitement par AVK est basée sur l’INR.

Normal Perturbé Ne pas extraire si

INR 1 >1 >2
TP (%) 100 <100 <60
TH (mn) 2 >2 >1.5 fois témoin
TCK (s) 38 >38 >1.5 fois témoin

NB : le patient peut être thrombocytopénique malgré un TCK normal. Il faudra, en cas de doute, demander un TH
(s’allonge en cas de déficit plaquettaire).

 Et enfin évaluer le risque hémorragique lié à une médication :

Plusieurs interactions d’ordre pharmacocinétiques pourraient avoir pour conséquence une augmentation du risque
hémorragique :

o Au niveau digestif : AVK + tétracyclines (détruisent la flore intestinale source de Vit K) ;

o Au niveau plasmatique : AVK + Salicylés (AINS) ;
o Au niveau hépatique :
 Inhibiteurs enzymatiques : AVK + macrolides (augmentation du taux plasmatique des AVK) ;
 Interactions dynamiques : Aspirine® + autre inhibiteur de la coagulation ;
 E. Extractions dentaires et patients à haut risque infectieux :

Des recommandations sur la prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie avaient été initialement
élaborées en 1996 par l’Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale (ANDEM). Dans la
continuité de cette action, l’Afssaps a révisé le texte de l’ANDEM en fonction des nouvelles données scientifiques.

1. Identification des patients à haut risque infectieux :

Le groupe de travail a établi la liste des sujets à risque d’infection. Il a proposé de dissocier le risque en deux types
de sujets à risque :

- le risque A correspondant à un risque d’infection identifiée localement et/ou d’infection générale (septicémie)

- le risque B correspondant à un risque d’infection liée à une localisation secondaire de la bactérie, c’est-à dire à un
nouveau foyer infectieux situé à distance du foyer primaire (endocardite infectieuse, infection sur prothèse
articulaire).

Cette classification (risque A/risque B) ne représente pas un risque gradué et peut être adaptée suivant le terrain
du patient et/ou la sévérité de la pathologie. La liste des sujets à risque élaborée par le groupe de travail n’est pas
exhaustive.

 SUJETS SANS RISQUE D’INFECTION RECONNU (=SUJETS CONSIDERES SAINS) :

Ce sont les sujets présumés sains, sans facteur de risque ni terrain particulier. Par ailleurs, il existe des
cardiopathies sans risque d’endocardite infectieuse :

 La communication interauriculaire
 Le prolapsus valvulaire mitral à valves fines sans souffle
 Le souffle fonctionnel
 Les porteurs de stimulateur cardiaque
 Les porteurs de défibrillateur implantable
 Les patients opérés de pontage coronaire, de shunt gauche-droit sans communication résiduelle
(depuis plus de 6 mois)
 Les calcifications de l’anneau mitral
 Les cardiopathies ischémiques, hypertensives ou dilatées
 La maladie de Kawasaki sans dysfonction valvulaire
 La polyarthrite rhumatoïde sans dysfonction valvulaire
 La cardiologie interventionnelle (valvuloplastie percutanée, prothèses endocoronariennes, etc.)
 Les affections vasculaires périphériques

 SUJETS A RISQUE D’INFECTION LOCALE ET /OU GENERALE (=RISQUE A) :

Le risque est lié au terrain du patient et à la sévérité des cas. Les facteurs de risque sont les suivants :

Transplantation ou greffe sous thérapeutique immunosuppressive à l’exception des patients sous

ciclosporine seule pour lesquels le risque d’infection est moindre.
Immunodépression :
 Congénitale ;
 Médicamenteuse : à long terme (corticothérapie, chimiothérapie, etc.) ;
 !infectieuse : (VIH, etc.)
 Immunologique : (lupus érythémateux, maladies systémiques, etc.)
 Pathologies chroniques non contrôlées : diabète, insuffisance rénale et/ou hépatique, sujets ayant
des infections chroniques, bactériennes et fongiques, etc.
Dénutrition : personnes alitées, déshydratées, en situation de précarité sociale, toxicomanes,
éthyliques.

 SUJETS A RISQUE D’INFECTION A DISTANCE (LOCALISATION SECONDAIRE = RISQUE B) :

Risque d’endocardite infectieuse :

L’exemple le plus fréquent et le mieux connu de surinfection liée à une localisation secondaire de la bactérie au
décours d’un acte dentaire, est celui de l’endocardite infectieuse. Les modalités de la prévention de l’endocardite
infectieuse ont été précisées par la Conférence de Consensus de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue
Française de 1992 et diverses recommandations ont été faites, dont celle de l’American Heart Association en 1997.

C’est à partir de tous ces travaux que le groupe de travail a considéré des niveaux de risque en fonction des
cardiopathies.

Cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse.

- Prothèses valvulaires

- Antécédents d’endocardite infectieuse

Cardiopathies à haut risque
- Cardiopathies congénitales cyanogènes (CCC)

- Dérivations chirurgicales (pulmonaires-systémiques)

- Autres cardiopathies congénitales (cardiopathies non cyanogènes

sauf communication interauriculaire)

- Valvulopathies : insuffisance, rétrécissement, et bicuspidie

aortiques, insuffisance mitrale
Cardiopathies à risque modéré
- Dysfonctions valvulaires acquises

- Prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance mitrale et/ou

épaississement valvulaire

- Cardiomyopathie hypertrophique obstructive

Certains sujets ayant un risque d’infection sur prothèses articulaires

L’incidence de l’infection des prothèses articulaires associée à des soins dentaires est très basse (0,04%). Les
patients à risque d’infection sur prothèses articulaires sont ceux qui présentent un système immunitaire déprimé, ou
qui souffrent de diabète de type I, de malnutrition, d’hémophilie. Les patients porteurs d’une prothèse articulaire
depuis moins de 2 ans et ceux qui ont un antécédent d’infection sur prothèse sont également à risque.

2. Modalités préventives chez ces patients :

Nous proposons le schéma posologique suivant : 1g d’amoxicilline (Clamoxyl®) dès la fin de l’intervention, puis 1g
soir et matin pendant 6 jours. En cas d’allergie, l’association spyramycine + métronidazole (Rodogyl®) est indiquée à
raison de deux comprimés sitôt la fin de l’intervention puis deux comprimés soir et matin pendant 6 jours.
 EN PEROPERATOIRE
Les avulsions dentaires simples :
1. La syndesmotomie :
Syndemon : ligament

Tomo : couper

Les instruments utilisés sont les syndesmotomes qui servent à sectionner le ligament alvéolo-dentaire donc ils
permettent de couper la sertissure gingivale tout autour de la dent, ce qui évite lors de l’extraction proprement dite
de provoquer des déchirures de la gencive et donc des difficultés de cicatrisation.

Le syndesmotome est introduit dans le sillon gingival au niveau des papilles jusqu’au contact du rebord crestal voir
légèrement en dessous et chemine ainsi au contact de la dent jusqu’à la papille opposée en sectionnant le ligament
parodontal.

Les syndesmotomes contiennent trois parties :

 une extrémité active et tranchante ;

 une partie intermédiaire ;
 un manche ;

Il existe dans le marché une gamme variable de syndesmotomes, les plus utilisés sont :

 Les syndesmotomes de CHOMPRET :

o Syndesmotomes droits : le manche et la partie travaillante sont dans le même axe, utilisés pour les
dents antérieures surtout maxillaires.

o Syndesmotomes faucilles : les plus utilisés, leur extrémité arciforme leur confère une excellente
efficacité quelque soit la position ou la face de la dent sur laquelle la syndesmotomie est réalisée.

o Syndesmotomes coudés sur le tranchet : de profil rectangulaire à pointe triangulaire ; la partie active
forme un angle 120° avec le manche. Permet un accès aux F.V et F.L des dents postérieures
mandibulaires.
 o Syndesmotomes coudés sur le plat : la partie active forme un angle de 90° avec le manche. Il
autorise la section des fibres ligamentaires M et D des PM et M.

1.1- Technique :
Ils se tiennent comme un stylo (ou en porte-plume), le manche est maintenu entre la pulpe du pouce et la 2ème de
médius. La partie antérieure de l’instrument est maintenue entre le pouce et l’index de telle sorte que seule
l’extrémité travaillante dépasse. Quelques fois l’un des trois derniers doigts de la main tenant le syndesmotome
suffit comme point d’appui ; mais bien souvent nous devons intervenir le pouce et l’index de la main opposée pour
éviter tout glissement intempestif de la lame de l’instrument.

Généralement on commence la syndesmotomie du coté V et ensuite par le coté L en dirigeant la lame d’arrière en
avant (à partir de la FD vers la FM de la dent en question).

2. La luxation :
Les instruments utilisés sont les élévateurs qui sont d’une conception plus volumineuse tant qu’au niveau du
manche qu’au niveau de la partie travaillante ; ils servent à mobiliser la dent après syndesmotomie.

Ils existent plusieurs variétés d’élévateurs mais d’une façon générale, ils présentent un manche sous forme de
poire pour une meilleure prise en main et autorisent l’application d’une force certaine lors de leur utilisation.

 Les plus utilisés sont les élévateurs droits :

 On a aussi les élévateurs type WINTER:

 2.1- Technique :
L’instrument est maintenu fermement, le manche dans la pomme de la main et l’index en extension sur la partie
travaillante.

L’élévateur travaille soit parallèlement à l’axe de la dent par insertion de son extrémité active entre la dent et l’os
alvéolaire pour élargir l’espace desmodontal et faciliter ainsi la luxation finale de la dent, soit la partie active sera
introduite perpendiculairement à l’axe de la dent entre le cément au niveau de l’angle MoV ou DoV de la dent.

Les bords de la face concave de l’élévateur vont épouser la structure radiculaire, tandis que la partie convexe
prend appui sur le rebord crestal. Ainsi, et par une rotation du manche le praticien va exercer un mouvement de
déroulement à la racine qui sort de son alvéole, la dent est alors luxée.

Les seuls élévateurs déroulants la dent dans le sens VoL sont les élévateurs de WINTER, pris en main à la manière
de tire bouchon et leur pointe est le plus fréquemment introduite dans la bifurcation radiculaire d’une molaire
inférieure dont la table externe, point d’appui, est suffisamment épaisse et résiste à la force exercée. Cependant,
une contre pression linguale est impérative sous peine de fracture de la table interne.

3. L’extraction proprement dite :

Les instruments utilisés sont les daviers,

Davier, c’est un instrument qui permet de saisir très solidement la dent et d’achever sa luxation extra- alvéolaire.
Un davier est une pince qui comporte 2 parties réunies par une charnière. Les 2 parties sont : les mors et les
branches.

 LES MORS : sont la partie active et spécifique du davier qui permet de saisir la dent grâce à l’adéquation de
leur forme à la morphologie de la dent.
 LES BRANCHES : sont généralement symétriques, légèrement courbées et de section ovalaire, les faces
externes sont striées pour une meilleure préhension.
 LA CHARNIERE : est le point d’union de 2 branches de l’instrument. Cet axe de rotation permet le
mouvement d’ouverture et de fermeture de la pince.

Les daviers ont une forme qui s’adapte à l’anatomie des différentes dents maxillaires et mandibulaires par la forme
des mors et par l’inclinaison des branches.
 La prise en main des branches de l’instrument est franche. Il sera calé dans le pli d’apposition du pouce et entouré
des 4 autres doigts, la pulpe du pouce étant enroulée des 4 autres doigts. La pulpe du pouce est engagée entre les 2
bras de l’instrument et constitue un rempart souple qui permet de doser la pression exercée.

Les mors du davier seront insérés le plus profondément possible dans l’espace sulculaire.

 Les daviers pour les dents maxillaires :

Se distinguent par leur mors qui sont placés dans le prolongement des branches, l’ouverture des mors et des
branches se fait sur un même plan.

Du davier à incisives à celui pour les dents de sagesse supérieures, les mors se décalent dans un plan qui s’éloigne
de celui de la branche, à part ces variations de forme générale, les mors sont adaptés à la morphologie coronaire,
c’est ainsi qu’on distingue :

 Daviers pour incisives et canines :

Sont parfaitement rectilignes, les mors sont symétriques plus effilés pour les incisives que pour les canines.

La manœuvre consiste à combiner des petits mouvements de rotation horaire et antihoraire puis traction de la
racine vers la couronne. Il faut éviter les mouvements VoL sous peine de fracturer la dent.

 Daviers pour prémolaires :

De forme générale en « S » étirée, mors symétriques et non jointifs.

On fait 3 types de mouvement, le plus souvent combinés :

 Mouvement de circumduction de faible amplitude ;

 Traction axiale et contrôlée ;
 Mouvement V.P majoré en V ;

 Daviers pour les molaires :

Pour la première et deuxième molaire : les daviers coudés à courbure plus accentuée, les mors sont
asymétriques et non jointifs. Ils présentent un mors avec un éperon central à placer du coté V de la dent
 répondant au sillon inter-radiculaire du côté V et un mors rond à placer du côté palatin. Il existe alors un
davier pour le coté droit et un pour le coté gauche.

Davier pour molaires gauches.

Davier pour molaires droites.

Pour les dents de sagesse : le davier a une forme générale en baïonnette à mors symétriques et non
jointifs.

Ils sont utilisés de la même façon que ceux des prémolaires.

 Daviers pour les racines supérieures :

Daviers en baïonnette avec des mors plus ou moins effilés, symétriques et jointifs (contact doux en fermeture).
  Les daviers pour les dents mandibulaires :
Possèdent des mors qui forment un angle droit avec l’axe du manche.

 Daviers pour incisives et canines:

Les mors sont symétriques plus larges pour les canines, plus effilés pour les incisives.

Les mors du davier sont insérés le plus loin possible le long de la racine avec des mouvements combinés de
luxation VoL, rotation modérée et une traction vers le haut. Il faut faire attention lors du mouvement final en
prévenant une butée entre la tête du davier et le groupe incisivo-canin supérieur.

 Daviers pour prémolaires :

Les mors sont symétriques et médians pour les prémolaires.

Le praticien sera devant le patient pour le coté gauche et en arrière du patient pour le coté droit. Il entoure son
extrémité céphalique le pouce est L tandis que l’index est V. Il effectue des mouvements de bascule VoL et de
traction. On peut aussi associer des mouvements de rotation.

 Daviers pour molaires :

Pour la première et la deuxième molaire les mors sont identiques et plus volumineux que ceux des prémolaires
avec un éperon central sur chaque mors répondant aux sillons inter-radiculaires des molaires mandibulaires.
  Pour les dents de sagesse :

Les mors sont semblables et volumineux. Contrairement aux autres daviers, quand il est en place la charnière est
horizontale et l’ouverture des mors et des branches se fait dans le même plan.

Ils sont utilisés de la même façon que ceux des prémolaires.

 Daviers pour les racines inférieures :

Ils possèdent des mors longs, symétriques, effilés et des extrémités jointives quand il est fermé.

4. Le curetage :
L’instrument utilisé est la curette. Il s’agit d’un instrument en forme de cuillère et qui sert à explorer l’alvéole
déshabitée pour :

- retirer les éventuels débris tissulaires (osseux, dentaire, kystique ou de granulation) ;

- générer un hématome qui servira d’inducteur pour le processus de cicatrisation ;

 Sa prise est en porte plume, la face concave de la partie active est appliquée contre toutes les parois de l’alvéole
(révision alvéolaire).

Il faut faire attention au maxillaire au niveau des unités dentaires du groupe prémolo-molaire à ne pas faire une
effraction du plancher sinusal. Il ne faut pas trop appuyer pour ne pas créer une communication bucco-sinusienne.

5. L’hémostase :
Assurée essentiellement par :

- Une compression verticale exercée par le patient en mordant sur une ou deux compresses reliées ;

- Matériaux hémostatiques ;

- Rapprochement par le pouce et l’index des deux berges de l’alvéole (n’est pas très conseillé) ;
 Les extractions dentaires difficiles :
La dent peut être en ortho position mais présente un obstacle radiculaire : Si les racines des dents pluri-radiculées
maxillaires ou mandibulaires sont divergentes, elles s’opposent à l’avulsion de la dent. On effectue alors la
séparation de racines.

La séparation se fait à la fraise fissure montée sur turbine.

o Pour les dents mandibulaires :

Le praticien réalise en 1er temps une gouttière VoL en démarrant de la bifurcation des racines.

o Pour les dents maxillaires :

 Molaires :

La séparation se fait en T. le trait V.P sépare les 2 racines vestibulaires. Le trait mésial séparera la racine palatine
des 2 autres racines.

 1ère prémolaire :

La séparation sera MoD.

A l’aide d’un syndesmotome de Chompret ou d’un élévateur droit on désolidarise les 2 fragments avant d’achever
l’avulsion selon la méthode de base.
 Les extractions dentaires chirurgicales :
1. Indications:
· Méthodes ordinaires inefficaces ou dangereuses ;
· Anomalies radiculaires (racines coudées, racines en baillonnettes,..) ;
· Rebord alvéolaire fortement hypertrophié ;
· Manœuvres classiques dangereuses pour les organes voisins (sinus, nerf alvéolaire inférieur,..) ;
· Dents incluses ou enclavées ;
· Association à chirurgie parodontale ou pré prothétique ;

2. Technique :
L’aide d’un assistant est indispensable. Nécessite une table chirurgicale avec aspiration.

2.1 Incision :
Se fait à distance de la future zone de trépanation osseuse pour que les points de suture reposent sur un tissu
osseux en fin d’intervention.

-Elle doit assurer une bonne visibilité de la zone à trépaner ;

-Elle doit sectionner en une fois la muqueuse, la sous muqueuse et le périoste du maxillaire : lambeau d’épaisseur
totale ;

-Elle doit être suffisante pour éviter les tensions sur le lambeau levé ;

-L’incision comprend deux branches qui se rejoignent à angle droit :

* L’incision horizontale intrasulculaire sectionne les languettes inter dentaires sur une distance d’au moins 3
dents ;

* L’incision verticale partira de l’extrémité antérieure de l’incision horizontale du collet des dents jusqu’à la
région apicale ;

On utilise pour l’incision une lame de bistouri n°11 et 15

 2.2 Décollement :
Le décollement se fait tout d’abord avec le syndesmotome. Ensuite il sera poursuivi par un décolleur.

Le décollement doit être minutieux pour ne pas déchiqueter le lambeau d’épaisseur totale. Le lambeau ainsi
obtenu est chargé sur un écarteur pour dégager à la vue toute la portion alvéolaire qui doit être sacrifiée.
 2.3 Alvéolectomie :
Il s’agit d’une élimination partielle de l’os alvéolaire qui a pour but de dégager une partie de la couronne toute
entière pour permettre une extraction facile. On utilise une fraise à os montée sur pièce à main sous irrigation par le
sérum physiologique pour ne pas réchauffer l’os.

On décrit 3 types d’Alvéolectomie :

 Alvéolectomie de la zone apicale :

S’il reste un petit apex fracturé en cours d’intervention, on pratique une alvéolectomie haute, au niveau de l’apex,
qui va permettre d’aborder celui-ci en conservant l’intégrité du rebord alvéolaire. La trépanation circonscrit un volet
osseux circulaire qu’il est facile de supprimer. Une fois l’apex exposé, l’extraction devient facile par voie externe.

 Alvéolectomie du rebord alvéolaire :

Lorsque la racine est fracturée à proximité du rebord alvéolaire, on peut se contenter de fraiser l’os sur quelques
mm de hauteur, de manière à permettre la luxation de la dent.

 Alvéolectomie complète :

Comporte la résection de la table externe sur toute la hauteur radiculaire. Malgré la perte osseuse importante
qu’elle entraine, elle s’impose lorsque la racine présente une anomalie morphologique importante ( coudure
apicale….) .
 2.4 Avulsion :
Elle est faite :

- soit au davier de racine si la racine n’est pas trop détruite ou si on a réalisé l’alvéolectomie du rebord alvéolaire ;

- soit à l’élévateur ;

- soit au syndesmotome.

2.5 Révision alvéolaire et suture :

- Nettoyage de la cavité résiduelle de tous les débris ainsi que la face interne du lambeau (lavage au sérum
physiologique).
 - Eliminer toutes les épines osseuses et régulariser les bords osseux à l’aide d’une Pince gouge et la râpe à os.

- Cureter toutes les parois de la cavité et éliminer les vestiges du sac périconnaire.

- Replacer et maintenir le lambeau et faire quelques points de sutures en évitant les fermetures très hermétiques
pour laisser échapper les sérosités postopératoires.

2.6 Hémostase :
Une compresse sera mise au niveau du site de la chirurgie et le malade va mordre dessus. Cette compresse sera
gardée de 15 à 20 min.
 Exemple : Extraction chirurgicale d’une dent de sagesse
inférieure incluse :
1. Radio préopératoire

2. Anesthésie locorégionale

3. Incisions :

- Incision oblique en haut et en arrière partant de l’angle DoL de la 2ème molaire vers le coté V.

-Incision intrasulculaire au niveau de la 2ème molaire partant de l’angle DoL jusqu'à l’incision de décharge.

-Incision de décharge qui part de l’angle DoV en se dirigeant obliquement en bas et en avant vers l’apex.
4. Décollement

5. Alvéolectomie

6. Extraction

7. Révision de l’alvéole déshabitée et sutures

  Complications per opératoires
 Accidents et incidents de l’anesthésie :
-Douleur violente moment de l’injection : par atteinte d’un rameau sensitif ou par une solution anesthésique froide
ou encore une injection trop rapide ;

-Bris de l’aiguille ;

-Lésions nerveuses ;

-Hémorragie et hématome ;

-Choc anaphylactique (allergie …) ;

 Accidents et incidents survenus au cours de l’extraction :

- Atteintes des dents voisines ;

- Projections iatrogènes de dents, de fragments de dents dans les tissus mous, les voies aériennes ou digestives ;

-Fracture dentaires, osseuses ou instrumentales ;

-Hémorragie ;

- Choc opératoire vaso-vagal ;

-Emphysème suite à l’utilisation d’un jet d’air ;

 Accidents et incidents survenus au cours de l’extraction de la dent de sagesse :

-Désinsertion de la boule graisseuse de BICHAT : fuite de la boule de son logement vers le champ opératoire ;

-Projection de la dent dans le sinus maxillaire en cas d’une 8 avec un rapport intime avec le plancher sinusien ;

-Lésion nerveuse ;

-Luxation de l’ATM : survient lorsque la mandibule n’est pas soutenue lors des mouvements de luxation ;

-Fracture de l’angle mandibulaire : elle se signale par un craquement évocateur des segments osseux, mobilité et
une hémorragie qui succède la scène.
 EN POST OPERATOIRE
Conseils postopératoires
 Conseils chirurgicaux

-Garder le tampon de compresse serré entre les dents pendant 30 à 45 mn, puis le retirer délicatement et le jeter ;

-Ne pas se mordiller la région anesthésiée, cela pourrait provoquer des plaies douloureuses ;

-Appliquer une poche de glace contre la région opérée le plus tôt possible après l’intervention et la maintenir en
place pendant une heure. Cela est d’autant plus important que la chirurgie est lourde pour prévenir la formation
d’un œdème inflammatoire ;

-Prendre impérativement tous ses médicaments aux doses et aux moments indiqués sur l’ordonnance, même en
absence de douleur car une douleur déjà installée devient plus difficile à combattre ;

 Conseils d’hygiène buccale

-Continuer à se brosser les dents comme d’habitude sauf au niveau du secteur opéré ;

-Utiliser la brosse chirurgicale dès le lendemain sur la zone opérée avec le gel antiseptique en l’appliquant
soigneusement sur les dents et sur la gencive. Ce brossage n’est pas douloureux. Son but est d’accélérer la
cicatrisation et d’apporter plus de confort. L’élimination de la plaque dentaire et le massage gingival entraînent une
diminution de l’œdème, du saignement et de la douleur ;

-Utiliser enfin le bain de bouche pendant 30 secondes.

 Conseils d’alimentation

Adopter une alimentation semi-liquide et froide pendant les deux premiers jours, puis molle et tiède pendant une
semaine.

 A éviter impérativement

- Toute activité sportive pendant quatre jours au moins ;

-Toute consommation d’alcool et de tabac : le tabac peut être responsable d’un retard de cicatrisation entraînant de
fortes douleurs ;

 N’hésiter pas à contacter votre dentiste si

-Un saignement important persiste et ne cesse pas à la compression prolongée (15 à 20 minutes) ;

-Une douleur importante apparaît le 3ème – 4ème jour et qui est rebelle aux antalgiques ;

→ On l’aura compris, le principe directeur est l’information du patient. Il est certain que sa réaction face à
d’éventuelles suites opératoires désagréables est en partie conditionnée par cette information.
 Modalités de prescription(s) :
 Antalgiques

L’objectif est d’assurer une meilleure prise en charge de la douleur postopératoire pour les patients hospitalisés ou
en ambulatoire en cas de chirurgie buccale (hors chirurgie sous anesthésie générale et hors analgésie 50/50
protoxyde d’azote/oxygène).

Il est recommandé de baser la prévention et le traitement de la douleur postopératoire sur une compréhension des
mécanismes multifactoriels sous-jacents à son expression symptomatique. Par conséquent, cette prise en charge
doit être globale et non pas exclusivement pharmacologique.

Il est recommandé de distinguer les douleurs nociceptives, immédiates, et les douleurs neuropathiques, retardées.

Facteurs de risque de l’intensité de la douleur :

Caractéristiques de
Caractéristiques du patient Cas particulier des douleurs neuropathiques
l’intervention

◗ difficulté opératoire ◗ douleur préopératoire ◗ caractéristiques anatomiques (profondeur de

l’inclusion, inclinaison linguale de la dent)
◗ durée opératoire ◗ hygiène buccale défectueuse
◗ site (territoire du nerf alvéolaire inférieur, après
◗ niveau d’expérience ◗ tabagisme avulsion de 3è molaire mandibulaire, pose d’implants
ou anesthésie locorégionale)
du chirurgien ◗ anxiété
◗ technique opératoire (durée opératoire, suppression
◗ dépression d’os distal et élévation d’un lambeau lingual, section
◗ facteurs sociaux défavorables verticale de la dent, utilisation d’instruments rotatifs

plutôt que frappés)

◗ niveau d’expérience du chirurgien

◗ douleur préopératoire

Le traitement pharmacologique de la douleur en chirurgie buccale doit être prescrit de manière systématique et
pour une durée suffisante, en fonction des facteurs prédictifs identifiés.

Schéma thérapeutique :

Douleur Traitement Modalités

Faible Paracétamol 4g/j
AINS* per os (propioniques, fénamates) Limiter la durée à 72 h
Tramadol 50 à 100 mg/4 à 6 h
Modérée 60 mg de codéine pour 1 g de
à intense Association codéine + paracétamol
paracétamol/6 h
T : 50 à 100 mg/4 à 6 h
Association tramadol + paracétamol
P : 1 g/6 h
Persistante et Adapter la durée
Association AINS + paracétamol codéiné ou tramadol (AINS* : moins de 72 h)
résistante aux Rechercher une complication
antalgiques Opioïde fort responsable de la persistance
précités de la douleur
Association antalgique (sauf AINS) +
Neuropathique corticoïdes
  Anti-inflammatoires

Les recommandations concernant la prescription des anti-inflammatoires en chirurgie buccale ont pour objectif de
proposer une attitude cohérente de prescription, reposant sur une analyse raisonnée des données de la littérature
et sur l’avis d’experts.

Le choix entre AINS et glucocorticoïdes sera fonction de l’importance du traumatisme opératoire, de la prescription
antalgique proposée et de l’état général du patient. On tiendra également compte des effets indésirables de ces
médicaments.

Quelques anti-inflammatoires stéroïdiens utilisés, (Liste non limitative)

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens utilisés, (Liste exhaustive)

  Antibiotiques

Afin de limiter la survenue d’effets indésirables et l’émergence de plus en plus fréquente de résistances
bactériennes, la prescription des antibiotiques doit être réservée aux seules situations cliniques où leur efficacité a
été démontrée.

L’extraction dentaire est un acte invasif qui figure en tête de la liste des indications d’une antibioprophylaxie chez
les sujets à risque infectieux identifiés au début de ce travail.

La prophylaxie standard des infections iatrogènes, requiert une seule prise d’antibiotique par voie orale une
heure avant le geste. On s’oriente actuellement vers une prescription d’une dose de 2 g d’amoxicilline chez l’adulte,
et de 50 mg.kg-1 chez l’enfant.

En cas d’allergie aux ß-lactamines, il est recommandé de prescrire une dose de 600 mg de clindamycine chez
l’adulte, et de 15 mg.kg-1 chez l’enfant. On peut également utiliser la pristinamycine à la dose de 1 g chez l’adulte, et
de 25 mg.kg-1 chez l’enfant.

Quand la prophylaxie doit être administrée par voie parentérale, il est recommandé d’utiliser, dans l’heure
précédant le geste, l’amoxicilline 2 g IV chez l’adulte et 50 mg.kg-1 IV chez l’enfant (perfusion de 30 min), puis 1 g
per os chez l’adulte et 25 mg.kg-1 chez l’enfant, 6 heures plus tard.

En cas d’allergie aux ß-lactamines lorsque la prophylaxie doit être administrée par voie parentérale, un
glycopeptide peut être utilisé, dans l’heure précédant le geste (vancomycine 1 g IV chez l’adulte et 20 mg.kg-1 chez
l’enfant en perfusion d’au moins 60 min, ou teicoplanine 400 mg en injection IV directe uniquement chez l’adulte).

Le traitement préventif des infections locales sera choisi en se référant au spectre antimicrobien des antibiotiques
et des germes habituellement rencontrés, et à l’indication de l’association métronidazole - spiramycine (à une
posologie de 4,5 M UI de spiramycine et de 750 mg de métronidazole).

Le traitement préventif des infections générales sera choisi en se référant au spectre antimicrobien des
antibiotiques et des germes habituellement rencontrés, et sera administré par voie intraveineuse. L’association
amoxicilline - acide clavulanique est recommandée à la posologie de 2 g d’amoxicilline en préopératoire ;
l’association amoxicilline – métronidazole peut être également utilisée. En cas d’allergie aux ß-lactamines,
l’association clindamycine-gentamicine est recommandée.

 Surveillance et suites opératoires :

Les suites opératoires, et au premier chef les douleurs possibles représentent sans doute l’une des préoccupations
majeures de nos patients quel que soit le type d’intervention envisagé.

Les suites opératoires sont prévisibles, de courte durée, peu ou pas préjudiciables à la santé et au confort du
patient alors que les complications, bien que plus rares, sont plus diverses, plus difficiles à combattre et présentent
des degrés de gravité plus importants.

Dès lors, une observance des conseils et des prescriptions qu’il ne faut pas hésiter à rappeler et à expliquer de
nouveau s’avère souhaitable.
 CONCLUSION

Toutes les informations collectées lors des étapes précédentes doivent permettre non seulement d’établir un
diagnostic mais également de constituer une étude de faisabilité opératoire. Le praticien doit alors prendre en
considération les limites de ses compétences (est-ce que je suis capable de le faire ?) et être conscient que
l’extraction la plus simple requiert un minimum de moyens humains (assistance) et matériels (éclairage, aspiration
chirurgicale, matériaux, instrumentation,..). Ce point est capital car sa négligence est source de bon nombre
d’incidents et de complications opératoires. C’est faire preuve de bon sens autant que de professionnalisme que de
savoir déléguer un acte qui sort de ses compétences à un praticien ou un service hospitalier spécialisé.

BIBLIOGRAPHIE …
La chirurgie exodontique au quotidien.
Christian Martineau Philippe Lesclous
Editions Cdp_guide clinique

Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, Gewitz MH, Shulman ST, Nouri S, Newburger JW, Hutto C,
Pallasch TJ, Gage TW, Levison ME, Peter G, Zuccaro G. Prevention of bacterial endocarditis : Recommendations by the American
Heart Association.
JAMA 1997 ; 277 : 1794-801.

Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Prophylaxie de l’endocardite infectieuse. Cinquième Conférence de
Consensus en thérapeutique anti-infectieuse. SPILF, Paris 27 mars1992.
Médecine et Maladies Infectieuses 1992 ; 22 S : 1104-41.

RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

Prévention et traitement de la douleur
postopératoire en chirurgie buccale
Recommandations
Novembre 2005

Recommandations pour la prescription des

anti-inflammatoires en chirurgie buccale chez l’adulte
SOCIÉTÉ FRANCOPHONE DE MÉDECINE BUCCALE
ET CHIRURGIE BUCCALE

Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale.

Prescription d’antibiotiques en odontologie et stomatologie.
In Recommandations et références dentaires.
ANDEM, Paris 1996 ; avril : 105-156.

PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES

EN ODONTOLOGIE ET STOMATOLOGIE
RECOMMANDATIONS ET ARGUMENTAIRE
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, juillet 2001