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Les thérapeutiques

dentinaires
Introduction
Supprimer la cause qui a fait naître une maladie est
un objectif qui doit être toujours recherché.
En effet, le traitement étiologique peut souvent à lui
seul entraîner la fin de la maladie, dans la mesure
où celle-ci n’a pas occasionné de lésions
irréversibles capables d’évoluer pour leur propre
compte.
Dans le cas des dentinites la suppression plus ou
moins complète de la lésion carieuse et le coiffage
constituent le traitement étiologique de la carie qui
permettra la guérison.
ll- Définition:

les thérapeutiques dentinaires constituent


l’ensemble des thérapeutiques médico-
chirurgicales portant sur l’ensemble pulpo-
dentinaire, ayant pour but de redonner à la
pulpe enflammée une structure normale et
une vie saine pour que ses fonctions
naturelles, en particulier la dentinogenèse,
puissent à nouveau s’exercer régulièrement.
lll- Objectifs:

Toute thérapeutique dentinaire a pour objectif:


- D’éliminer les tissus cariés infectés et
désorganisés;
- Arrêter l’évolution de la lésion carieuse;
- Préserver la vitalité pulpaire;
- Redonner à la pulpe ses fonctions normales;
- Éviter les récidives carieuses.
lV- Le processus cicatriciel
dentinogène:

La carie dentinaire provoque une inflammation plus ou


moins sévère de la pulpe,
le degré d’inflammation dépendant principalement de
la rapidité de la progression carieuse.

Si la progression est lente, une sclérose dentinaire se


produit, les agents infectieux sont stoppés et ne
peuvent atteindre la pulpe.
Les odontoblastes situés en regard de la portion
dentinaire atteinte ou, en cas de destruction de ces
derniers,
des odontoblastes nouvellement differenciés à partir
de cellules mésenchymateuses,
peuvent réagir en synthétisant une dentine dite
tertiaire ou de réparation.
De nombreux auteurs ont étudié ce processus
cicatriciel:
En 1959, Seltzer a décrit les diverses étapes de
l’élaboration de la dentine réparatrice:
- Fin de la réponse inflammatoire (après 3 jours);
- Différenciation de nouveaux odontoblastes;
- Synthèse des granules précurseurs du collagène;
- Sécrétion des précurseurs du collagène:
aminopolysaccharides non sulfatés associés à
des protéines;
- Sulfatation des aminopolysaccharides complexés à
la protéine;
- Formation des fibrilles de collagène (matrice);
- Attraction des sels minéraux (minéralisation).
Toute inhibition de la formation des fibrilles
collagènes interdit la formation de dentine
réparatrice.
Svejda, de son coté (1964) a montré par une
méthode histochimique l’action enzymatique dans
les cellules de la pulpe.
La blessure de la pulpe et son inflammation modifient
l’activité enzymatique.
Après coiffage et l’action irritante du produit de
coiffage sur la pulpe dénudée, toute activité
enzymatique disparaît.
Il faut attendre le septième jour pour trouver un
renouveau d’activité de la plupart des enzymes.
Le vingt-huitième jour, il existe la même activité
enzymatique dans les cellules nouvellement
différenciées et dans les cellules originales. Pour
l’auteur, cela indique la fin des processus
cellulaires réparateurs.
Une publication de Stanley, White et Mc Cray (1966)
a complété les études précédentes; elle porte sur la
vitesse de la formation de la dentine réparatrice.

Cette vitesse est intéressante à connaître dans la


mesure où l’on veut savoir combien de temps on
doit laisser un pansement pour obtenir l’épaisseur
de dentine tertiaire nécessaire au succès de
l’intervention.

Cette étude a porté sur 108 dents humaines après


des préparations de cavités cervicales.
Voici les résultats:
-La première dentine tertiaire apparaît peu avant le
13ème jour post-opératoire;
-Le taux de formation est plus élevé entre le 27ème et
le 48ème jour (3.5μm par jour)(1 mois à 1 mois ½
environ).
-Il diminue à partir du 48ème
jour jusqu’à 0.74μm/jour.
-Il a encore diminué jusqu’à
0.23μm entre le 72ème et le
132ème jour (4mois ½ ).
Dentine réactionnelle, apposition sur la paroi de la chambre
pulpaire: courbe de la minéralisation, d’après Stanley, White et
Mc Cray, avec superposition des résultats de Seltzer et Svejda.
J.C.HESS, enseignement d’odontologie conservatrice
Donc, chez l’homme, deux semaines s’écoulent
avant la formation de la première dentine tertiaire;
c’est le temps pendant lequel se déroulent les
étapes que Seltzer a énumérées.
À partir du 27ème jour, quand l’activité enzymatique
est redevenue normale, commence le maximum
d’activité dentinogénétique.
Un mois et demi environ après l’intervention, la
dentinogenèse ralentit nettement pour reprendre
progressivement sa vitesse normale (courbe).
C’est le temps minimum d’un coiffage de la dentine.
Les produits du coiffage

Qualités requises des produits de coiffage


Qualités biologiques

solubilité parfaite dans l'eau et les fluides des


tissus.
PH alcalin le plus voisin de celui des tissus vivants
en contact (le pH d'une pulpe saine est de 7.4).
Pas d'irritation des autres tissus dentaires et péri
dentaires.
Non toxicité et non- tendance allergogène.
Innocuité pour la muqueuse buccale.
Grande efficacité même à faible concentration.
Qualités anti inflammatoires

avoir une action anti


infectieuse durable si faible soit
elle.

Empêcher toute putréfaction.


Qualités physico-chimiques

pas de coloration des dents.


 pas d'odeur ni de goût désagréable.
 adhérence à la surface dentinaire
(étanchéité).
 résistance mécanique suffisante à la
pression du matériau d'obturation.
 compatibilité avec les matériaux
d'obturation.
Qualités techniques

Bonne conservation de la
préparation.
facilité d'introduction
 radio opacité
La qualité la plus importante
demandée
d’un produit de coiffage
Il faut qu’il guide la
dentinogénèse.
les produits de coiffage utilisés
pour

Excellente  il possède une


adhérence. action chélatante.
-PH entre  L'eugénol est
7et 8. hygroscopique.
-Pouvoir Pâte oxyde de  Le zinc et
antiseptique zinc-eugénol l'eugénol sont des
-Pouvoir haptènes.
cicatrisant. Mis au contact de
-Pouvoir la pulpe elle ne
dentinogène permet pas la
formation de pont
dentinaire.

mais
pour mais

n'est pas étanche


-le pont dentinaire
formé est irrégulier
antiseptique et
d'épaisseur
bactéricide.
inconstante,présente des
anti-
défauts tunnel
inflammatoire.
L'hydroxyde permettant la conduction
Hémostatique.
des toxines jusqu'au
pouvoir . de calcium contact de la pulpe
dentinogène.
- de nombreux
faible solubilité
polynucléaires
dans l'eau
persistent au niveau de la
et les fluides
zone lésée signant une
tissulaires.
inflammation pulpaire
forte alcalinité
 superficielle au niveau
de la pulpe
mais
Un pH basique à 12.5 qui
lui confère un certain sa couleur grise
pouvoir bactéricide rend son utilisation
Stimulation de la délicate dans les
dentinogénèse coiffages directs sur
Adhésion aux tissus durs dents antérieures car
Il est étanche ce qui il se voit souvent
prévient la contamination
MTA par transparence et
microbienne. pose un problème
Résistance mécanique esthétique qui doit
finale proche de celle de la être pris en compte
dentine. avant son utilisation.
Pas de solubilité
contrairement à l'hydroxyde pour
de calcium.
Traitement des lésions
dentinaires
La carie à évolution rapide
 L’inflammation pulpaire perturbe la
dentinogénèse , il se forme peu ou pas de dentine
réactionnelle .
 Sous la carie, il peut se former de la scléro dentine
mais celle-ci disparaît rapidement car la dentine
réactionnelle peut se reperméabiliser facilement, il
y’a alors simultanéité entre apposition calcifiée et
destruction.
 le but recherché par le coiffage est de rétablir la
fonction dentinogénique perturbée.
Le coiffage dentinaire
6.1.1.1)Définition :
C’est une intervention qui consiste à placer sur une plaie
vive de la dentine une substance capable de permettre une
guérison accompagnée d’une formation de dentine
réactionnelle.
6.1.1.2)Indication :
 En cas de lésion se situant exclusivement en pleine masse
dentinaire sans atteindre le parenchyme pulpaire
 Les lésions relevant de cette intervention sont :
 Les caries à évolution rapide non pénétrantes .
 les traumatismes (fracture non pénétrante)
 dénudation des collets.
le protocole opératoire
 Radiographie pré opératoire :elle n’est
pas systématique
 Anesthésie : elle n’est pas systématique.
 Pose du champs opératoire : l’utilisation

de la digue
est souhaitable.
 Le curetage dentinaire :
le curetage dentinaire: est un acte opératoire
spécifique au traitement de la carie dentaire.
Il consiste à éliminer :
-En totalité la dentine ramollie superficielle dite
infectée « irréversiblement détruite ».
-En partie ou en totalité, selon les cas, la dentine
décalcifiée plus profonde dite affectée
« reminéralisable et conservable ».
 cliniquement le passage de la zone de dentine
infectée à la zone de dentine affectée n’est possible
à mettre en évidence qu’à l’aide d’une coloration.
 BOUQUET & HESS ont préconisé un colorant
alimentaire vert , mélange de bleu et de jaune .
 la dentine se colore plus au moins intensément en
fonction du degré de décalcification , de la
protéolyse et de l’invasion microbienne .
 la teinte évolue du vert sombre au vert menthe puis
au vert jaunâtre et au jaune verdâtre , de la surface
infectée à la profondeur .
 le curetage doit s’arrêter quand on assiste au
passage du vert au jaune .
 Toilette et séchage de la cavité.
 Taille de cavité.
 Il s’agit de donner à la cavité une forme
permettant une bonne rétention de la
restauration future.
 Asepsie de la cavité.
 Pose du produit du coiffage :
 hydroxyde de calcium
 oxyde de zinc eugénol
 MTA
6.1.1.4)Durée d’application
 Six à sept semaines est la durée minime pour un
coiffage de la dentine. Il faut que le matériau
d’obturation provisoire résiste bien à la
mastication.
6.1.1.5)Évolution et pronostic
 Généralement après la pose d’un coiffage
dentinaire , le patient est soulagé car d’une part
la dentine isolé du milieu buccal n’est plus
soumise au agressions externe, d’autre part la
dent est reconstituée.
Coiffage juxta pulpaire ou pulpaire indirect:

Définition :

C'est une intervention qui consiste à placer sur


un opercule de dentine décalcifiée supposée en
contact avec la pulpe et volontairement laissée
en place, une substance capable de permettre
l'apposition dentinaire.
Indication:
*Dans le cas de lésion rapide proche de la pulpe.

*La proximité de la pulpe et de la cavité carieuse est


donnée par deux signes :

-une pression légère sur la pulpe éveille une sensibilité


aiguë car elle s'exerce directement sur la pulpe.
-le cerne laiteux de MARMASSE : l'émail bordant la
cavité carieuse présente une opacité et une teinte
laiteuse plus blanche que le reste de la couronne, cette
opacité provient d'une translucidité altéré de l'émail et
d'une mauvaise réfraction de la lumière dans la dentine
décalcifiée.
Technique:
*Voisine à celle décrite précédemment, sauf
qu'ici l'anesthésie représente un danger vu
l'extrême proximité de la pulpe et du fond
de la cavité.

*La digue est obligatoire.


Le curetage doit être complet au niveau des parois et
au fond on doit laisser une couche de dentine
déminéralisée, ce copeau de dentine joue le rôle de
trame tissulaire.

Une étude en 1969 de l'Université d'Indiana. Aux


États-Unis. Deux groupes, sélectionnés sur les
mêmes critères de diagnostic, de 400 M temporaires
chacun ,avaient reçu deux types de traitements
différents.
*Dans le groupe 1, où l'éviction carieuse
totale était pratiquée d'emblée sous
anesthésie locale, la pulpe était exposée
dans 75 % des cas.
Dans le groupe 2, une préparation cavitaire
périphérique totale était pratiquée et un peu
de dentine affectée était conservée dans la
zone des cornes pulpaires.

*
La pose d'un oxyde de zinc eugénol à
prise rapide pendant 06 semaines
permettait, lors de la réintervention et
du curetage dentinaire total, de ramener
le pourcentage d'exposition pulpaire à
10 %.
Durée d'application:

*Le but rechercher du coiffage est d'avoir une


couche de dentine néoformée qui doit résister à
l'effet transmis par l'obturation définitive.

*Pour cela on doit laisser en place le produit de


coiffage au minimum 6 mois.
Évolution et pronostic:

*Pour obtenir la réussite d'un coiffage il faut


s'assurer de la stérilisation de la pulpe, mais il
faut avant tous s'assurer de l'existence d'une
trame tissulaire servant de matrice ce qui a fait du
coiffage une thérapeutique biologique.
Contrôle clinique du coiffage:
*Avant la restauration définitive de la dent
on procède à l'élimination de la restauration
provisoire et du produit de coiffage.
*Après un coiffage dentinaire ou juxta
pulpaire , on termine le curetage , on
élimine à l'excavateur la dentine décalcifiée
, le fond dentinaire doit apparaître dur.
Contrôle radiographique:
*L'intérêt de ce contrôle est de mettre en
évidence la construction du pont
néodentinaire.
Coiffage pulpaire direct:

Définition:
C'est une intervention, consistant à placer sur
une pulpe dénudée superficiellement une
substance capable d'induire une guérison
pulpaire accompagnée d'une cicatrisation et
apposition dentinaire entraînant la fermeture de la
brèche.
Indication:

-Cl II de baume.
-Fracture pénétrante.
-Curetage dentinaire imprudent.

Contre-indication

-Présence de signes de pulpite asymptomatique.


-Exposition pulpaire très importante.
-Effraction pulpaire remontant à plusieurs heures .
Protocole opératoire

-Radiographie pré opératoire.


-Anesthésie (si nécessaire).
-Isolement.
-Curetage dentinaire.
-Léger élargissement de l'ouverture pulpaire
-Hémostase.
-Séchage.
-Mise en place du produit de coiffage
-Restauration provisoire.
-Control postopératoire à 1, 3, 6, 9 mois.
Durée d'application:
*On doit laisser en place le produit de coiffage au
minimum 6 mois.

Évolution et pronostic:
-Dans 80% des cas la vitalité est conservée.
-Dans 20 % des cas échec.
La carie à évolution lente:
*Dans cette lésion la pulpe a eu le temps
pour se protéger par apposition de dentine
tertiaire et sclérose des tubulis.

*La destruction se produit lentement et la


cavité comprend peu de dentine ramollie.
*
La sensibilité est réduite ou nulle.

*Si l'on supprime l'invasion microbienne en


isolant la dentine de la salive l'activité de la
pulpe redevient normale et la carie ne
progresse plus.

*Ici il ne s'agit plus d'un coiffage dentinaire (la


dentinogénèse n'a pas cessée, elle a été
perturbée) mais plutôt d'une protection
dentinaire.
Protocole opératoire:

*Isolement du champs opératoire.


*Ouverture de la cavité de carie.
*Curetage dentinaire doit être complet car la
minéralisation en profondeur existe et le risque de
dénudation pulpaire est exclu.
*Préparation de la cavité.
*Lavage et asepsie de la cavité.
*Séchage de la cavité.
*La mise en place d'un fond protecteur.
*Restauration définitive et immédiate de la dent.
Conclusion :
*Les thérapeutiques dentinaires permettent non
seulement de conserver les dents mais aussi de
conserver leurs pulpes vivantes. Cependant pour
garder la pulpe vivante il faut:
-Bien poser le diagnostic
-Tenir compte du bilan biologique
-Et d'un certains nombre d'exigences techniques
en particulier celle liées à la reconstitution de la
dent.