TRAUMATISME DU CARTILAGE DE CONJUGAISON

Définition :
Tout traumatisme siégeant au niveau du cartilage de conjugaison assurant la croissance en longueur, C’est une zone radio
transparente située entre deux zones ossifiées (épiphyse et métaphyse).

Intérêt de la question :
 Fréquence : pathologie très fréquente chez l’enfant.
 Diagnostic : clinique et radiologie.
 Traitement : souvent orthopédique.
 Pronostique :
o Généralement bon à condition d'un traitement adéquat.
o Mal traités, source de séquelles morphologiques et fonctionnelles invalidantes (désaxation, inégalité de
longueur des membre), nécessitant des interventions chirurgicales complexes.

Rappels de base :

1. Historique :
HAVERS puis HALES ont été les 1ers à démontrer que l’os est un organe vivant et que la croissance d’une diaphyse se
fait par les extrémités.
Mais, c’est incontestablement TRUETA et ses collaborateurs qui ont le plus contribué à la connaissance du cartilage de
conjugaison.
2. Embryologique :
Toute pièces osseuses dérive du mésenchyme primitif.
Vers la 6éme semaine de la vie embryonnaire, les cellules qui constituent ce parenchyme primitif forment l’ébauche
primitive de la future pièce osseuse.
Vers la 7éme - 8éme semaine, cette ébauche cartilagineuse a déjà la forme Définitive de l’os. La maturation ultérieure
passe par deux 02 stades Bien distincts de minéralisation puis d’ossification qui se succèdent dans le temps et qui
débuteront à la 8éme semaine.
Après la naissance, les massifs cartilagineux épiphysaires subissent un processus identique de calcification, de
vascularisation puis d’ossification. Cela forme le noyau osseux épiphysaire ou noyau secondaire de l’os, la structure
cartilagineuse intermédiaire à ces deux noyaux devient le cartilage de conjugaison.
3. Rappel Histologique :
Le cartilage de conjugaison pressente plusieurs couches, à décrire, allant de l'épiphyse à la métaphysique :
A. Couche germinative :
Zone de réserve, ou plaque basale, formée de 04 - 08 couches osseuses percées d'orifices qui livrent passages aux
vaisseaux épiphysaires.
B. Couche striée :
Issue de la précédente, assurant la croissance en longueur des os longs. C’est une zone de multiplication cellulaire,
elle est avasculaire.
C. Couche hypertrophique :
Zone de mutation, avasculaire (zone de décollement).
D. Couche dégénérative :
Où débutent les processus menant à l’ossification.
Zone de moindre résistance, où passe les traits de fracture des décollements épiphysaires.
E. Zone ou couche de résorption-ossification :
Avec apparition de la vascularisation métaphysique et de l'ossification définitive.
F. Zone de remodelage métaphysaire :
Siège de remaniement osseux définitif, dans la forme et la structure.
G. Structure fibreuse périphérique :
Virole périchondrale.

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4. Rappel physiologique :
On distingue 03 zones :
A. Zone de croissance=Zone de chondrogenèse :
Donnant les chondrocytes, riche en substance fondamentale,
C’est au niveau de cette zone qu’agit l'hormone de croissance.
B. Zone de transformation cartilagineuse :
Pauvre en substance fondamentale avec nécrose des Chondrocytes,
Riche en sels phosphocalcique et en collagène.
C. Zone d’ossification=zone d’ostéogenèse :
Les zones de plus grande fragilité, se trouvent au niveau de la couche dégénérative, le traumatisme va s'exercer
entre cette zone et la zone de résorption-ossification.
Cette zone de faiblesse est renforcée par une structure fibreuse périphérique :
Virole périchondrale, qui assure l'essentiel de la résistance mécanique. Mais, cette dernière résistance est
inférieure à la résistance des ligaments péri articulaires, ce qui explique la rareté des entorses graves chez l'enfant
comparé à la fréquence des décollements épiphysaires.
5. Vascularisation :
Le cartilage de croissance est entouré par un réseau sanguin très riche, provenant de 03 systèmes différents :
A. Système épiphysaire :
Riche, Considéré comme le pédicule nourricier des cellules germinales. Provient de la division des artères
épiphysaires, dont les ramifications cheminent dans les orifices de la plaque basale et arrivent ainsi au contact du
cartilage où elles se terminent en capillaires.
B. Système métaphysique :
Forme des branches destinées à la couche germinative et au front de calcification.
Ce système provient essentiellement des branches de division de l’artère diaphysaire centromédullaire qui
irriguent la partie centrale de la plaque conjugale. La vascularisation de la partie périphérique est assurée par des
artères périostées perforantes.
Épiphyse : Périoste, capsule synoviale/ métaphyse : artères centromédullaires.
C. Réseau périchondral :
Proviennent des vaisseaux métaphysiques qui se répartissent en deux systèmes annulaires anastomosés.
À l’état normal aucune communication entre les deux systèmes et la zone active du cartilage de conjugaison.
6. Influence des facteurs systémiques sur la croissance :
La somatotrophine (STH) : agit sur la chondrogenèse. Par l’intermédiaire d’un médiateur : les somatomédines.
Les hormones thyroïdiennes : stimulent surtout le processus de calcification et d’ossification.
Les glucocorticoïdes et la dénutrition : exercent un effet inhibiteur sur la STH
Les hormones thyroïdiennes, les œstrogènes et les androgènes : jouent le rôle de stimulant.
La vitamine D : action sur le métabolisme phosphocalcique, il semble qu’elle intervient sur le métabolisme du cartilage
de croissance par l’intermédiaire de ses dérivés.
7. Répartition en pourcentage de la croissance des différents cartilages de
conjugaison du squelette :
A. Extrémité supérieure de l'humérus 80%.
B. Extrémité inférieure de l'humérus 20%.
C. Extrémité supérieure De l’avant-bras 20%.
D. Extrémité inférieure du radius 80%.
E. Extrémité supérieure du fémur 30%.
F. Extrémité inférieure du fémur 70%.

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 G. Extrémité supérieure du tibia 55%.
H. Extrémité inférieure du tibia 45%.
Ceci indique la nécessité d'une réduction anatomique dans les décollements épiphysaires sur un segment à faible
pourcentage de croissance, car plus le pourcentage est élevé, plus le phénomène de remodelage sont grands.
8. Consolidation des fractures décollement épiphysaires :
 Du côté du décollement épiphysaire, la prolifération cellulaire continuée et la calcification est interrompue :
l'épaisseur du cartilage augmente.
 Vers la 2éme semaine, l’ossification reprend, soit normalement, la consolidation est alors obtenue en 3
semaines, soit au sein de la couche hypertrophique, Dans ce 2éme mode de consolidation les cellules
hypertrophiques proches du trait de fracture s'ossifient à l'envers, l’ossification est alors acquise en 5 à 6
semaines.
 Du côté de la fracture métaphysaire, le cartilage de croissance s’épaissie par interruption de la vascularisation.
La calcification reprend normalement au 15éme jour. Lorsque les cellules de la couche basale sont détruites, il
se produit une réparation par les cellules voisine.

Étiologies :
1) Fréquence : les traumatismes du cartilage de conjugaison en deux pics de fréquences :
À la naissance : de par la violence du traumatisme obstétrical.
À l'adolescence (12 à 14 ans) : à une période d'augmentation de l'activité de cartilage de croissance, d'amincissement
de la virole périchondrale et où la zone métaphysaire devienne plus résistante.
2) Sexe : prédominance masculine.
3) Topographie : membre supérieure > membre inférieur.
4) Type d'accident :
o Chute de sa hauteur.
o Traumatisme obstétrical.
o Ostéotomie ou résection d'une tumeur juxta cartilagineuse.
5) Mécanismes :
Le plus souvent, les traumatismes en torsion ou en flexion entraînent des lésions du cartilage de croissance dans sa
couche hypertrophique.
Les traumatismes en compression entraînent des lésions de la couche basale.

Anatomie pathologique :
Classification pronostique et thérapeutique de SALTER et HARRIS :

o C'est la plus couramment utilisée elle est simple.

o Revêt une importance fondamentale pour le pronostic et les indications thérapeutiques.
o Se fonde sur l'analyse radiographique de la ligne de décollement et où du trait de fracture et sur le mécanisme de la
lésion.

Regroupe cinq types :

Type I :

o Décollement épiphysaire pur.

o Le trait passe entre l’os métaphysaire et la plaque conjugale avec
rupture unilatérale de la virole périchondrale.
o Fréquente dans les traumatismes obstétricaux, chez les nourrissons et
les petits enfants.
o Sa réduction est facile et stable.
o Pronostic généralement excellent.

Type II :

o Le plus fréquent.
o Se voit surtout chez l’enfant > 10ans.
o Trait passe par le cartilage de conjugaison à une extrémité, où il
s’infléchit (remonte) et détache un coin métaphysaire.

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 o Décollements partiels de la plaque basale épiphysaire + coin métaphysaire.
o Force de cisaillement.
o Sa réduction précoce est facile.
o Pronostic : bon.

Type III :

o Décollement partiel de la plaque basale + coin épiphysaire.

o Type même de la fracture intra articulaire séparant en deux l’épiphyse
(force de tension).
o C'est un décollement épiphysaire impur.
o Le trait est d’abord trans-épiphysaire, puis se poursuit dans le cartilage de
conjugaison.
o Décollement partiel avec un trait de fracture qui traverse la plaque
épiphysaire (basale) et aboutit à l'articulation.
o Nécessitant une réduction anatomique.
o Pronostic : bon si réduction anatomique.
o Ex : fracture de TILLAUX → fracture type SALTER 3, qui isole un fragment antéroexterne de l’épiphyse tibiale ou s’insère le ligament
péronéotibiale antérieur.

Type IV :

o Fracture articulaire avec un trait oblique séparant un coin métaphyso-

épiphysaire, comprenant :
 Un fragment épiphysaire
 Une partie du cartilage de croissance
 Un fragment métaphysaire
o Le trait est d’abord trans-épiphysaire. Il traverse le cartilage de croissance
dans toute son épaisseur et se poursuit dans la métaphyse.
o La réduction –souvent chirurgicale - doit rétablir une surface articulaire parfaite et un alignement précis du cartilage de
croissance.
o Décollement de la plaque basale + coin métaphyso-épiphysaire (force de pension).
o Fracture verticale : traversant la métaphyse, la plaque conjugale puis l’épiphyse.
o Pronostic = mauvais.
o Ex : fracture de MAC FARLAND → est une fracture emportant la malléole interne de type SALTER 4. Le trait traverse l’épiphyse près de
la malléole interne, puis le cartilage de croissance, sépare un fragment métaphysaire interne ou postéro-interne souvent petits. Des
cliches de 3/4 sont souvent nécessaire pour le visualiser. Nécessitant une réduction chirurgicale et un vissage.

Type V :

o Écrasement de la plaque conjugale (couche basale) (lésion par compression).

o Diagnostic difficile (souvent rétrospectif)
o Ce type de lésion peut s’associer aux précédents.
o Pronostic grave.
o Peut évoluer vers l’épiphysiodèse

Type I et II :

o Trait à direction horizontale

o Cartilage de conjugaison n’est pas lésée.
o Bon pronostic.

Type III et IV :

o Trait à direction verticale.

o Plaque conjugale lésée
o Pronostic est réservé

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Type V : pronostic redoutable.

Autres classifications :

o Classification d’OGDEN1981.
o Classification de POLAND 1898.
o Classification de BERGEN FELD.

Lésion associe :

Lésion isolée de la virole Périchondrale :

o Peuvent être provoqué par des traumatismes fermés, ponctuels, très localisés ou par des traumatismes chroniques
répétitifs (sport).
o Le diagnostic se fait a posteriori devant l'apparition tardive après un traumatisme ayant occasionné qu’un œdème ou un
hématome, d’une exostose en regard de la partie latérale de la plaque.
o Ces lésions peuvent se résorber spontanément mais peuvent aussi entraîner une déviation anatomique de leur situation
latérale.

Diagnostic :
Clinique :

L’Interrogatoire : recueillir des informations concernant :

o a. Le traumatisme :  Heure.  Lieu.  Circonstances de survenue :  Mécanisme :

o b. Le traumatisé :  Age.  Antécédents personnels (médicaux chirurgicaux) et familiaux.
o L’Heure du dernier repas

Signes fonctionnels : douleur en regard du C.C et impotence fonctionnel total du membre traumatisé

L’examen loco régional

Examen physique

o Inspection  : Œdème, Déformation, la recherche d’une plaie, excoriation, ecchymose, phlyctènes.

o Palpation  : Point douloureux exquis.
o Recherchera d’éventuelle complication à savoir vasculaire par la palpation des pouls et nerveux

L’examen somatique générale : rechercher d’une part des fractures à distance et d’autre part d’apprécier le terrain (état
général, décompensation d’une tare préexistante).

Radiologique :

Radio Standard : 04 clichés sont nécessaires :

o Membres traumatisés :(F +P).

o Comparatif (membre sain) : (F + P) si nécessaire

La TDM : est indispensable dans le type V, et les lésions de l'extrémité inférieure du tibia, permettant de préciser les lésions

L'IRM : met en évidence les écrasements localisés de la plaque (non pratiquée, en cas d'urgence)

Scintigraphie : en cas de complication à type d’épiphysiodèse : hypofixation métabolique, permanente = C.C détruit.

Forme topographie :

Membre supérieur :

o Extrémité supérieure de l'humérus :

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  Potentiel élevé de remodelage
 Surviennent surtout :
– Lors de l'accouchement : type I, Diagnostic difficile.
– Vers l'âge de 13 à 14 ans : types II.
o Extrémité inférieure de l'humérus :
 Souvent type I, chez le petit enfant
 Type IV du condyle externe chez le grand enfant
 Complications : enraidissement de la prono-supination, désaxation angulaire ; nécrose du condyle externe,
déformation, pseudarthrose.
o Extrémité supérieure du radius : type I ou II.
o Extrémités inférieures du radius :
 Très fréquente.
 Souvent de Type II,
 Traitement souvent orthopédique

Rachis : La particularité du rachis en croissance et l'existence de part et d'autre du corps vertébral d'un cartilage de conjugaison,
au sein duquel va apparaître un noyau d'ossification périphérique : Le listel marginal.

Les lésions traumatiques atteignent fréquemment cette zone de faiblesse, véritable décollement du listel marginal avec le risque
de trouble de croissance définitive.

Membre inférieur :

Extrémité supérieure du fémur : rares. Pose le problème de diagnostic différentiel avec LCH et l'ostéoarthrite de la hanche
Risque de nécrose aseptique de la tête fémorale

Extrémité inférieure du fémur : suite à un traumatisme violent Risque de trouble de la croissance à type de raccourcissement où
de désaxation.

Tubérosité tibiale antérieure TTA : Le décollement épiphysaire de la TTA est particulier car le CC se poursuit avec celui de
l'extrémité supérieure du tibia. Son arrachement exposera à l'épiphysiodése antérieure de l'extrémité supérieure du tibia,
entraînant un genu recurvatum. Cette lésion doit être réduite chirurgicalement

Extrémité inférieure du tibia :

Fracture de MAC FARLAND :

 Entre 13 et 15 ans décollement de la malléole interne type III ou IV, Le trait de fracture traverse l'épiphyse près de la MI
puis le CC sépare enfin un fragment métaphysaire souvent petit, interne ou postéro interne
 Nécessite une réduction chirurgicale avec ostéosynthèse (vissage).
 Complication : varus par épiphysiodése interne

Fracture de TILLAUX : décollement épiphysaire de type III qui isole un fragment antéro-externe de l'épiphyse tibial inférieur où
s’insère le ligament péronéo-tibial antérieur. Traitement chirurgical.

Fracture triplane de la cheville : en fin de croissance.

Traitement :
Buts :

 Réduction orthopédique ou chirurgicale urgente du décollement, douce et atraumatique, au-delà de 10 jours, elle est
proscrite car aggrave les lésions.
 Contention efficace et adaptée à l’enfant, utilisation d'une ostéosynthèse spécifique à l'enfant.
 Le traitement chirurgical doit respecter la vascularisation des fragments osseux, leurs connexions périostées, la virole
chondrale, et cartilage de conjugaison.
 Eviter les complications et les séquelles.
 Surveillance régulière clinique et radiologique.

Méthode :

Traitement orthopédique
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  Réduction : sous anesthésie générale par manœuvre externe douce et atraumatique.
 Contention : par immobilisation plâtrée des articulations sus et sous-jacents Durée de 04- 06 semaines (03 semaines
pour le type I).

Traitement chirurgical : doit respecter la vascularisation des fragments osseux, leurs connexions périostées, la virole chondrale,
et CC

 Embrochage à foyers fermé

o Réduction : par manœuvres externes
o Contention : par broche par voie percutanée sous contrôle scopique + plâtre
 Réduction sanglante : voie d’abord réduction de visu, Contention par 01 ou 02 broches ou vis dans la facture de MAC
FARLAND
 Dans tous les cas : immobilisation plâtrée jusqu'à consolidation

Indications :

A. En fonction du type anatomopathologique :

o Type I : réduction orthopédique toujours + contention plâtrée pendant 03 semaines
o Type II : réduction orthopédique toujours + contention par broche ou plâtre.
o Type III : réduction orthopédique souvent + contention par broche et plâtre.
o Type IV : réductions chirurgicales toujours + contention par broche et plâtre.
o Type V : Simple immobilisation plâtrée pendant 03 semaines.
B. En fonction de la localisation :
o Membre sup :
 Extrémité supérieure de l'humérus : Souvent traitement orthopédique : réduction plus contention
coude au corps pendant 3 à 4 semaines
 Fracture du condyle externe déplacé : traitement chirurgical : réduction plus embrochage.
 Fracture épi trochlée : type I ou II = traitement orthopédique Type III ou IV = traitement chirurgical
 Fracture de la tête radiale : au-delà de 20 à 30° de bascule = chirurgie.
 Extrémité inférieure du radius : souvent traitement orthopédique : réduction sous AG + BABP
pendant 3-5 semaines
o Membre inf :
 Extrémité supérieure du fémur : Réduction orthopédique plus fixation par broche plus plâtre.
 Extrémité inférieure du fémur :
 Si non déplacé : traitement orthopédique : plâtre cruro ou pelvipédieux pendant 45 jours.
 Si type I ou II déplacé : réduction orthopédique sous scope plus embrochage percutané
croisé. Si échec : réduction à ciel ouvert plus embrochage croisé ou vis métaphysaire
parallèle au CC.
 Type III ou IV : traitement chirurgical= réduction à ciel ouvert plus broche croisé ou vis
métaphysaire ou épiphysaire parallèle au CC.
 Extrémité supérieure du tibia et tubérosité tibiale antérieure : Traitement chirurgical.
 Extrémité inférieure du tibia :
 Type I ou II : réductions orthopédiques plus plâtre pendant 30 à 45 jours.
 Type III ou IV ou fractures de MAC FARLAND : traitement chirurgical : réduction à ciel ouvert
plus vis malléolaire ou métaphysaire parallèle au CC.

Évolution et complications :
Favorable : après traitement correcte et adapté consolidation osseuse au bout de 4 à 6 semaines, 3 semaines si décollement
épiphysaire pur.

Défavorable complications :

Epiphysiodèse : pont osseux situé entre la métaphyse et l'épiphyse.

Elle peut-être :
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  Total : à l'origine d'une inégalité de longueur du membre.
 Partiel et excentré : à l'origine de la désaxation du membre.
 Partiel et central : déformation en chapeau de gendarme

Deux origines :

 Vasculaire : Communication des deux réseaux épiphysaires et métaphysaires à travers le cartilage lors du traumatisme
 Lésions de la virole périchondrale : Le délai d’apparition d’un pont d’épiphysiodèse est très variable, pouvant aller de
quelques semaines à quelques années après accident.
A traumatisme égal, le risque de sa survenue est plus important chez un grand enfant par rapport au petit enfant.

Séquelles :

 Épiphysiodése ---) maladie de LANGENSKIALD.

 Déviation latérale ----) ostéotomie.
 Inégalité de longueur ----) freinage de la croissance du membre sain

Nécrose aseptique d'épiphyse voisine :

Peut s’observer au niveau du col fémoral et le col radial ou la vascularisation est de type terminal

Cette complication est conditionnée par :

 Type anatomique du décollement

 Âge de l'enfant
 Lésions de la vascularisation épiphysaire
 Qualité et modalité de réduction
 Ouverture cutanée (éléments de gravité).

Conclusion
Les traumatismes du cartilage de croissance doivent faire l'objet d'une attention particulière en traumatologie courante, car
pouvant passer inaperçu et retentir alors gravement sur la croissance de l'enfant.

Leur traitement doit être adapté et une surveillance radiologique Régulière

Seul l'évolution permet de juger si le cartilage de croissance a été lésé et une réduction anatomique parfaite n'est pas un garant
de l'absence de trouble ostéogénique ultérieur.