Les Métastases rachidiennes

Plan :
I. Introduction
II. Physiopathologie
III. Tableau clinique
IV. Paraclinique
V. Prise en charge thérapeutique
VI. Conclusion

I. Introduction :
Les métastases osseuses sont les tumeurs les plus fréquentes du rachis. C’est la 1ère localisation des métastases
osseuses et la 3eme localisation métastatique organique après le poumon et le foie. Chez l’adulte, les
métastases rachidiennes proviennent essentiellement des tumeurs du sein (21 %), du poumon (14 %), de la
prostate (7%), et du rein (5 %). Les autres origines sont le mélanome, les cancers de la thyroïde, les cancers
colorectaux, et les hémopathies (Le myélome multiple++, lymphome...).
Le rachis thoracique est le plus souvent atteint (70 %), suivi du rachis lombaire (20 %), cervical et du sacrum
(10%). Le corps vertébral est touché dans 80 % des cas avec une possible extension intracanalaire (localisation
épidurale). Ces métastases sont surtout ostéolytiques (ostéoclastiques) dans 95 % des cas. Les formes
ostéocondensantes (ostéoblastiques) proviennent essentiellement de la prostate.
Le risque de déficit neurologique varie avec le cancer primitif : il est 1/5 pour le cancer du sein, contre 1/7
pour le cancer du poumon et 1/10 en cas de cancer de la prostate. Et plus de 10 % ont un déficit neurologique
sévère, potentiellement définitif, nécessitant une prise en charge urgente.

II. Physiopathologie :
Cascade métastatique :
C’est un processus complexe et organisé de plusieurs étapes :
Les cellules tumorales se détacher de la tumeur primitive « délamination » et se pénétrer dans la circulation
sanguine « intravasation »
Trois mécanismes sont possibles :
o La dissémination par les plexus veineux rachidiens et épiduraux de Batson*
o La dissémination par voie artérielle par des artères nourricières des corps vertébraux
o La dissémination par voie lymphatique dont la physiopathologie est mal connue.
Certaines tumeurs médiastinales ou rétro péritonéales (lymphome malin, sarcome, tumeur du rein, etc.)
peuvent envahir par contiguïté les corps vertébraux, voire pénétrer l’espace épidural via les foramens
intervertébraux.
Puis, ces cellules tumorales « sortent de la circulation après avoir échappé au système immunitaire »
(extravasation) vers un tissu à distance où elles colonisent les organes ciblent.
Niche métastatique :
Hypothèse de Paget « théorie de la graine et du terrain fertile » le futur site métastatique osseux à devenir une
« niche » capable d’attirer et de garder les cellules métastatiques en secrétant de facteurs de croissance et des
facteurs favorisant l’inflammation. Le tissu osseux du rachis est très favorable à l’implantation de cellules
tumorales (vascularisation riche, grande quantité de tissus spongieux, un important taux de calcium et de
facteurs de croissance des interleukines et des chimiokines) microenvironnement favorable à l’implantation+
prolifération.
III. Tableau clinique :
Douleurs rachidiennes
Les douleurs rachidiennes sont le maître symptôme, et souvent au premier plan, localisées à un segment
rachidien ou diffusées d’intensité progressive et de rythme souvent mixte.
L’examen neurologique :
Syndrome rachidien caractérisé par une majoration de la douleur à la palpation d’une épineuse, une contracture
paravertébrale, une tuméfaction douloureuse et/ou une déformation rachidienne d’apparition récente.
Un syndrome radiculaire peut associer (névralgie cervicale ou intercostale, cruralgie ou sciatalgie). Parfois un
déficit moteur et sensitif (para ou tétraplégie) progressive,
Classification de Fränkel / score American Spinal Injury Association (ASIA)
L’examen clinique : recherche un point d’appel au niveau des seins, de l’appareil urogénital, des poumons, de
la thyroïde, de la peau, les aires ganglionnaires, et d’autres localisations métastatiques osseuses.
On recherche également une altération récente de l’état général avec asthénie, perte de poids, anorexie.
L’échelle de Karnofsky est utile pour évaluer le degré de dépendance des patients.
IV. Paraclinique
Imagerie :
L’atteinte de plusieurs vertèbres est un signe majeur de lésions métastatiques
Radiologie standard : peut objectiver une atteinte des corps vertébraux, les disques intervertébraux
généralement épargnés dans les métastases rachidiennes.
Scanner « TDM » : est centré sur la zone suspectée cliniquement et par la radiographie standard, permet une
analyse de l’architecture osseuse, évaluer le degré d’envahissement cortical et l’étendue de la destruction
néoplasique. Il oriente la réalisation d’une ponction-biopsie à visée diagnostic.
TDM TAP : localisation autre que rachidienne, tumeur primitive++.
IRM rachidienne : c’est l’examen de référence dans l’étude du rachis et son contenu (moelle épinière)
Réaliser une analyse précise de la morphologie et de la structure des différents éléments contenus dans le
canal vertébral. Rôle capital dans la stratégie thérapeutique,
Les lésions ostéolytiques donnent les signes suivants : en T1 : hypo-intenses, le disque apparaît plus « brillant » que l’os et épargné,
plus ou moins fracture-tassement vertébral, un « signe du rideau* » au niveau épidural
En T1 + gadolinium : prise de contraste globale. En séquences T2 : intensité variable. En STIR : meilleure visibilité des métastases sur
le STIR que sur le T2 grâce à la suppression de graisse.
Les lésions ostéocondensantes donnent souvent les signes suivants : En T1 hypo signal, plus ou moins fracture-tassement vertébral, le
disque intervertébral est épargné ; en T1 + contraste : prise de contraste variable selon le degré de sclérose de la
métastase. En séquences T2 : signal variable : souvent hypo-intense, parfois hyper intense .En STIR : signal variable.
Scintigraphie osseuse : pas d’intérêt en urgence
Elle reste essentielle dans le bilan et la surveillance de certains cancers ostéophiles à la recherche de foyers métastatiques disséminés à
l’ensemble du squelette.
Biologie : rechercher une anémie inflammatoire, des troubles ioniques par déshydratation ou syndrome paranéoplasique, une
insuffisance rénale, une hypercalcémie parfois menaçante, une insuffisance hépatocellulaire, un syndrome de cholestase par métastase
hépatique. L’albuminémie pour l’état nutritionnel. En cas de suspicion de myélome : une électrophorèse et immunoélectrophorèse des
protéines plasmatiques et urinaires sont demandées.

V. Prise en charge thérapeutique

La prise en charge des métastases rachidiennes est souvent palliative .Elle est multidisciplinaire Le but est
d’améliorer la qualité de vie en luttant contre la douleur, en préservant la mobilité ou en redonnant de la
mobilité si elle est compromise.
Les moyens :
Traitement médical :
Antalgique palier III : morphiniques et dérivés contre douleurs très invalidantes.
 Une immobilisation du rachis par un corset rigide est parfois utilisée à titre antalgique. L’effet protecteur de
l’immobilisation rachidienne externe contre un risque de fracture pathologique
Les corticoïdes sont souvent recommandés devant des signes neurologiques déficitaires
En cas de Complications métaboliques, dont l’hypercalcémie qui peut donner des troubles cardiaques
gravissimes. Un traitement initial urgent par hyperhydratation, corticothérapie, calcitonine et bisphosphonates
peut alors s’imposer.
Devant une tumeur primitive connue et chimiosensible, une chimiothérapie peut être proposée d’emblée en
l’absence de compression médullaire.
Traitement chirurgical :
La chirurgie permet de maintenir ou de restaurer la stabilité du rachis, de décomprimer les structures nerveuse,
d’améliorer la qualité et le confort de vie du patient, Si l’états général et nutritionnel du patient permettent une
intervention, les indications classiques de la chirurgie sont :
• aggravation neurologique rapide en moins de 48 heures malgré un traitement par corticostéroïdes ou durant
une irradiation
• fracture vertébrale pathologique ou épidurite menaçante
• instabilité rachidienne évaluée par le score d’instabilité rachidienne néoplasique (ou The Spinal Instability
Neoplastic Score « SINS »
• signes neurologiques liés à un étage déjà irradié
• tumeur radiorésistante associée à une importante compression du fourreau dural sur l’IRM rachidienne
• Douleurs rebelles aux antalgiques majeurs et/ ou échec à la radiothérapie
A contrario, les situations suivantes amènent souvent à ne pas proposer de geste chirurgical en dehors d’une
éventuelle biopsie pour diagnostic histologique :
• déficit neurologique sévère datant de plus de 48 heures
• très sévère dénutrition, car risque majeur d’infection du site opératoire
• immunodépression sévère
• métastases rachidiennes cervicales, thoraciques et lombaires concomitantes
Vertébro/kyphoplastie : injection percutanée du ciment dans le corps vertébral avec rétablissement de la
hauteur si tassement par gonflement de ballonnet ou à l’aide d’une prothèse extensible (spine-jack)
Permet un soulagement rapide de la douleur, et une mobilisation rapide.
Indiquer en cas : absence de déficit neurologique, mur postérieur intact (éviter l’extraction du ciment dans
l’épidural)
Radiothérapie :
Traitement adjuvant de la chirurgie permet un contrôle tumoral, et des douleurs rachidiennes. Le schéma
d’irradiation standard est de délivrer une dose de 30 grays sur 10 à 14 jours avec des doses plus élevées en
début de traitement.
 La radiothérapie rachidienne de première intention est proposée dans la plupart des tumeurs
hématologiques et les tumeurs solides radiosensible : Lymphomes, myélome multiples, cancers du sein, de
poumon à petite cellules, de la prostate, des ovaires, les séminomes
 L’absence de déficit neurologique ou d’instabilité menaçante du rachis.
 Un état clinique ou les comorbidités contre-indiquent une chirurgie
 Une espérance de vie moins de 3mois
 Conclusion
Les métastases rachidiennes, ostéolytiques, constituent un tournant dans la chronologie et la progression de
la maladie cancéreuse. Les complications fonctionnelles, non négligeables, sont marquées par des douleurs
invalidantes, des fractures rachidiennes pathologiques et potentiellement des graves déficits neurologiques.
La compréhension des mécanismes physiologiques conduisant à l’installation de métastases est
fondamentale pour tout spécialiste amené à leur prise en charge. Le traitement, encore palliatif, est décidé
après concertation pluridisciplinaire. La radiothérapie reste quasiment obligatoire seule ou en association
avec la chirurgie qui garde une place importante surtout en cas de compression médullaire récente.