UE BIOPATHOLOGIE TISSULAIRE – ANAPATH : TUMEURS ÉPITHÉLIALES

UE BIOPATHOLOGIE TISSULAIRE – ANAPATH

Cours du 24/02/2023 de 16h à 17h
Professeur Penault-Llorca
Pris par : DELMAS Mei et HOUACINE Hugo

TUMEURS ÉPITHÉLIALES (Partie 2)

Suite du cours sur les tumeurs épithéliales.

A. TUMEURS GLANDULAIRES
I. Tumeurs des organes creux
1. Tumeurs colorectales
a. Adénome
Il est important de bien screener le patient et sa famille et d’avoir un interrogatoire assez important pour bien
dépister et prendre en charge le cancer colorectal (CCR).

Exemple de polypes multiples dans le cadre d’une polypose adénomateuse familiale (PAF). On observe des
polypes en nombre très important, ces patients subissent généralement une colectomie très jeune.

Les polypes peuvent prendre un aspect pédiculé (avec un pied). Ils ont
un caractère proliférant, et on peut observer un épaississement de la
muqueuse qui va doubler voire tripler de volume.

On regarde ensuite à l’histologie s’il y a de la dysplasie ou des atypies. Sur

l’image histologique, on observe le pied vasculo-conjonctif avec des vaisseaux
et, tout autour, on retrouve de la muqueuse qui peut présenter des éléments
carcinomateux, d’où l’importance de bien analyser cette muqueuse pour bien
apprécier le caractère invasif ou non.

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Sur ces images sont représentés des adénomes pédiculés : ils sont faciles à enlever à l’aide d’une anse
diathermique. Les polypes sessiles quant à eux sont plus difficiles à enlever (leur base d’implantation est plus
large).

b. Cancer (adénocarcinome)
L’adénocarcinome du colon et du rectum est un cancer très fréquent (la seconde cause de décès par cancer)
dont l’âge moyen d’apparition est de 60 à 65 ans. Le siège est le plus souvent sur le rectosigmoïde (66%), plus
rarement sur le colon gauche, le caecum ou le transverse.
Les signes fonctionnels peuvent être présents ou non et se manifestent principalement par des douleurs
abdomniales, des troubles du transit et des hémorragies (rectorragies en cas de cancer du colon gauche,
melena en cas de cancer du colon droit). Il peut également y avoir des syndromes rectaux (épreintes et
tenesmes).

Sur cette image, on peut voir les différentes morphologies que

les polypes peuvent adopter.

On va ensuite aller regarder ces lésions pour regarder le niveau d’infiltration du cancer et en fonction de
l’envahissement, on va donner un score d’après la classification TNM :

- À T1, la tumeur n’est pas très avancée et ne se

propage qu’au niveau de la sous-muqueuse.
- À T4, on à une extension très avancée, le
cancer sort au niveau de l’abdomen et cela
aboutit à la formation de métastases.

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Ici, on a une tumeur circonférentielle : on a découpé le colon

de façon à pouvoir observer la lumière. La tumeur va d’un
bout à l’autre du colon. Il faut bien sectionner la zone pour
bien apprécier le niveau d’envahissement. Il faut également
sélectionner les blocs les plus représentatifs.

On observe ici une coupe de foie « maronné » : il y a un

aspect nodulaire multiple qui est très évocateur,
surtout si on découvre une lésion dans le tube digestif.
En effet, le foie est un des sites préférentiels du cancer
du colon.

Ici, on a également un foie avec un aspect nodulaire mais on

ne retrouve pas, cette fois ci, l’aspect blanchâtre et induré.
Il s’agit, là encore, d’un foie polymétastatique d’aspect
marroné, avec des nodules qui occupent tout le parenchyme
hépatique. Ce phénomène est lié à une diffusion
métastatique hématogène par la veine porte du CCR.

Concernant les traitements, pour un CCR métastatique, il faut rechercher de manière systématique sur la
tumeur, des mutations de KRAS et NRAS qui sont présentes dans environ 50 % des CCR. Si des mutations de
KRAS et NRAS sont retrouvées, les traitements ciblés par anti-EGFR (cetuximab et panitumumab) sont contre-
indiqués.
Les mutations de BRAF sont souvent retrouvées dans les cancers les plus agressifs et, dans ce cas là, des
thérapies ciblées sont appliquées.

Il est également important de connaitre le statut MSI (instabilités microsatellitaires) pour le risque génétique
(syndrome de Lynch). Quand le/la patient(e) a un syndrome de Lynch, on va essayer d’étendre la recherche à
la famille. Les options de traitements par chimiothérapie et immunothérapie fonctionnent très bien chez les
patients MSI. En effet, un patient MSI présentera des tumeurs très instables avec beaucoup de mutations.
Cette instabilité génétique entraine le relarguage de plus de néo-antigènes à la surface des cellules tumorales
qui pourront être ainsi reconnus par plus de cellules immunitaires.

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c. Filiation adénome cancer

10 à 15% des adénomes sont susceptibles de cancériser. La cancérisation ne concerne donc pas tous les
polypes adénomateux. En cas de découverte polypes adénomateux, ces derniers sont retirés et une
surveillance est ensuite organisée. Ce n’est pas pour autant que l’on aura une cancérisation de ces polypes
adénomateux. Par ailleurs, une bonne surveillance permet de prévenir tout processus tumoral malin.
L'évolution d'une tumeur bénigne vers la malignité est donc fréquente au sein de la muqueuse colique et ces
tumeurs présentent différents grades d'évolutivité.

II. Tumeurs des parenchymes exocrines

Caractères généraux :
Tumeurs bénignes : il y a 2 types de lésions à connaître à le fibroadénome et les maladies fibro-kystiques.
- Fibroadénome : lésions issues du tissu mammaire qui vont former du tissu fibreux et des glandes. Ces
lésions vont rester rondes et vont pousser sans infiltrer.
- Maladies fibro-kystiques : Associations de pleins de petites lésions bénignes qui n’ont pas de risque
relatif par rapport au développement d’un cancer. On fait souvent des biopsies de ces lésions car elles
peuvent avoir un aspect trompeur ou atypique à l’imagerie. En revanche, ces lésions présentent
parfois de l’hyperplasie. Lorsqu’on parle d’hyperplasie atypique pour ces lésions-là, c’est une
indication pour une chirurgie.

En résumé :
- Les tumeurs bénignes :
• Masses uniques, arrondies, encapsulées, homogènes, de même consistance et de même
coloration que le tissu normal voisin qu'elles repoussent et déforment. Elles sont de même
consistance et de même couleur sur l’ensemble des coupes.
• Elles peuvent être kystiques (cystadénome).

- Les tumeurs malignes :

• Masses uniques ou multiples, de forme irrégulière, mal limitées, (étoilée), dures (dur comme un
caillou, c’est le stroma qui est responsable de cette dureté).
• Elles peuvent être nodulaires, uniques ou multiples.
• Elles possèdent des remaniements nécrotiques (pouvant réaliser des pseudo-kystes) et
hémorragiques.
• Elles ont une consistance généralement ferme, sauf en cas de nécrose.

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• Elles peuvent être kystiques (cystadénocarcinome), principalement au niveau de l’ovaire (forme

kystique plus rare au niveau du sein).
• Une forme particulière : le squirrhe qui est particulier par sa dureté et son caractère rétractile, dû à
l'existence d'un stroma fibreux abondant.

1. Glande mammaire
Tumeur bénigne à fibroadénome :
- Tumeurs à double composante : glandulaire et conjonctive.
- Plutôt arrondies, fermes, mobiles quand on mobilise la patiente avec des canaux épithéliaux qui sont
refoulés en fentes étirées par la prolifération du tissu conjonctif.
- Terrain : femme jeune (qui va sentir une masse, une petite boule, nodule, qui peut être douloureuse)
- Pronostic : ils ne récidivent pas si l’exérèse a été complète.

Microscopiquement, on pourrait croire que ces glandes sont normales mais on note leur aspect arrondi.

Tumeur maligne à adénocarcinomes :

- Fréquence : 1 femme sur 10 (les adénocarcinomes chez l’homme sont plus sévères et ne sont pas
dépendants des récepteurs hormonaux)
- Facteurs de risques :
• Le sexe féminin, avec une augmentation du risque avec l’âge
• Une importante exposition aux œstrogènes (intervalle long entre la puberté et la ménopause)
• Obésité, régime riche en graisses
• Tabagisme (c’est l’un des facteurs les plus importants dans le cancer du sein)
• Histoire de cancer de sein (BRCA1 & BRCA2)
On note qu’il y a des facteurs de risque : intrinsèques (liés à la patiente elle-même) et extrinsèques.
DIAPO SUPPLÉMENTAIRE SUR FACTEURS DE RISQUE PLUS EXHAUSTIF

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a. Dépistage organisé de l’adénocarcinome mammaire

- Femmes âgées de 50 à 74 ans à risque moyen, c’est-à-dire sans symptôme apparent ni facteur de
risque particulier
- Tous les 2 ans
- Mammographie et un examen clinique des seins auprès d’un radiologue agréé
- Si aucune anomalie n’est décelée, la mammographie est ensuite systématiquement relue par un 2nd
radiologue expert à double relecture encadrée
NB : Il existe un tableau en radiologie qui classifie toutes les anomalies qui peuvent être visualisées :
classification Birads (Breast Imaging Reporting And Data System) de l'American college of Radiology (ARC)
allant de 1 à 5. Cette classification donne une idée du caractère suspect ou non, ou malin de la lésion visualisée
en radiographie.

L’adénocarcinome mammaire :
- Macroscopiquement : tumeur stellaire, adhérente (rétraction du mamelon quand il est proche).
- Microscopiquement : Il y a 2 stades à connaître
• Carcinome in situ : la prolifération carcinomateuse reste limitée aux canaux et ne dépasse pas la
membrane basale.
• Micro-invasif : stade intermédiaire, les cellules cancéreuses ne dépassent pas plus d’1 mm autour
des canaux.
• Invasif : plus ou moins bien différenciée. Il faudra rechercher la présence d’emboles vasculaires
ou lymphatiques. Il y a un dépassement de la membrane basale.
- Pronostic : défini grâce
• Au grade histopronostique de Scarff, Bloom et Richardson (SBR). Ce grade est basé sur le degré
de différenciation glandulaire, l'importance des anomalies cytonucléaires et le nombre de
mitoses.
• Au T.N.M. clinique (taille de la tumeur, nombre et siège des adénopathies métastatiques,
métastases à distance).
• Classification en 4 familles selon les statuts des récepteurs hormonaux et de HER2.

On sait que les tumeurs qui n'expriment ni des récepteurs aux hormones (œstrogène et progestérone) ni le
récepteur HER2 (cancer du sein triple négatif) sont de très mauvais pronostic alors que les tumeurs exprimant
les récepteurs hormonaux sont plutôt de bon pronostic dans la majorité des cas (à confronter également aux
nombres de mitoses retrouvées).

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Autrefois, les tumeurs exprimant HER2 étaient de très mauvais pronostic (notamment, si elles étaient
associées à un grade élevé et de grande taille puisque ce sont des facteurs péjoratifs). Mais désormais, leur
pronostic a complètement changé depuis qu’elles peuvent être traitées par des anti-HER2. Leur pronostic
égale même désormais celui des cancers qui surexpriment les récepteurs hormonaux.
HER2 est un oncogène surexprimé dans 10 à 15 % des cancers du sein chez les patientes.

Ainsi, il est nécessaire de connaître à la fois les données cliniques : la taille, … mais aussi les facteurs
histopronostiques et les récepteurs hormonaux pour ajouter une valeur pronostique et prédictive de la
réponse thérapeutique.
Exemples d’images macroscopiques de tumeurs malignes de la glande mammaire :

Carcinome canalaire invasif était l’ancien nom. Désormais, on ne dit plus canalaire mais carcinome non
spécifique. Il existe une 30aine de carcinomes différents. Les carcinomes non spécifiques sont les plus
communs, ils représentent 70%. Les 2 types suivants sont à connaitre : les carcinomes non spécifiques et les
carcinomes nodulaire invasifs.

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Ces carcinomes intracanalaires proviennent souvent de calcifications intracanalaires. On va visualiser ces

calcifications à l’imagerie. (Généralement, ces calcifications ne sont pas de bon présage…)
L’idée est de retirer toutes les calcifications et de voir à quoi elles se rapportent, ainsi que de les caractériser
(si elles sont denses, …). Elles permettent de déterminer si la lésion est suspecte ou non.
Ces calcifications correspondent à la nécrose qui s’est calcifiée à l’intérieur des canaux tumoraux.
Une glande normale c’est juste : un canal avec un revêtement à double composante cellulaire.

Images plus précises du caractère in situ :

Dans les carcinomes in situ, il est important de
s’assurer qu’il n’y ait pas eu d’invasion car à ce
moment-là, on changera de stade, de pronostic et
de thérapie.

Images plus précises du caractère invasif :

Les carcinomes micro-invasifs et invasifs sont traités de la même
façon. Les cancers invasifs peuvent être lobulaires (10-14%) ou
canalaires (70-75%).

Pour les images des canalaires : on peut voir qu’il y a à la fois des glandes d’aspect à peu près normal qui sont
de petite taille et composées d’une double couche cellulaire mais également des glandes cancéreuses d’aspect
tortueux et qui donnent l’impression d’infiltrer partout.
La double composante cellulaire correspond à des cellules myoépithéliales qui sont en bordure de la
membrane basale et au milieu, on a les cellules luminales. C’est à partir de ces cellules myoépithéliales que
vont se développer les cancers. Ainsi, dans un cancer, il n’y a pas de cellules myoépithéliales. Donc, on applique
un marqueur des cellules myoépithéliales, il sera absent et on saura alors que ce sont des glandes tumorales.
Ce marquage permettra de définir le caractère malin ou non.

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Pour les images des lobulaires : l’aspect est un peu plus fourbe, les cellules sont alignées en file indienne avec
un aspect pas forcément atypique. Elles ont perdu leur cohésion cellulaire. Elles vont certes se mettre les unes
à côté des autres, mais il n’y aura pas d’amas qui vont se former. Ainsi, la perte de cohésion cellulaire va
favoriser la migration cellulaire et donc le caractère métastatique. Une IRM cérébrale sera préscrite en plus
aux patient(e)s afin de s’assurer qu’il n’y ait pas de métastase cérébrale puisque ces cancers ont plus tendance
à métastaser. Des métastases ovariennes sont aussi souvent retrouvées.

Le carcinome mammaire est gradé de I à III :

- Grade I : On voit de « jolies » glandes avec des atypies très peu marquées
qui peuvent ressembler aux glandes normales.
- Grade II : Glandes un peu plus trabéculaires, plus désordonnées.
- Grade III : « Que des grosses patates » avec pleins de mitoses.

b. Traitements ciblés des adénocarcinomes mammaires

70% des tumeurs expriment les récepteurs hormonaux.

Le statut HER2 est d’abord évalué par immunohistochimie (= IHC) avec un marquage des Ac. Au niveau de la
membrane, on vérifie que HER2 soit présent et s’il est surexprimé. Si besoin, on vérifie par FISH (technique
d’hybridation in situ par fluorescence, c’est une technique moléculaire) pour voir s’il y a ou pas d’amplification
du gène. Au-delà de 6 copies du gène, on parle d’amplification HER2.

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c. Sites métastatiques des adénocarcinomes mammaires

Il existe différents types de sites métastatiques en fonction de la voie emprientée par les cellules tumorales :
- La voie lymphatique :
• Dans les ganglions axillaires
(dont les ganglions sentinelles)
• Au niveau de la chaîne mammaire interne
(par contiguïté)
• Ganglions sus claviculaires
- La voie hématogène :
• Poumon
• Sein controlatéral
• Foie
• Os

d. Conclusion sur les adénocarcinomes mammaires

- Facteurs de risque : Ils sont nombreux avec la génétique (BRCA), l’exposition aux œstrogènes, etc...
- Lésion précancéreuse : cela peut être de l’hyperplasie canalaire carcinome in situ
(ATTENTION : ce ne sont pas tous les carcinomes in situ qui vont aboutir à une lésion maligne
infiltrante, la proportion est de 10-15% qui vont aboutir à une lésion infiltrante). Une lésion in situ est,
dans tous les cas, une lésion qui doit être traitée au moins par chirurgie et +/- rayons.
- Histologie : 2 types (canalaire et lobulaire).
- Pronostic : en fonction du grade et du stade.
- TTT : en fonction de l’expression des récepteurs hormonaux et HER2 mais aussi du stade métastasique
en agissant sur d’autres cibles (BRCA, récepteurs androgènes, immunothérapie).
- Métastases : ganglions, os, poumons, foie, cerveau.

À RETENIR :
Le stade tumoral est défini en fonction :
- Du diamètre de la masse ou de la plus grande dimension tumorale mesurée pour les carcinomes se
développant au sein des organes pleins (comme le cancer du sein).
- Du degré d’infiltration pour les carcinomes se développant au sein des organes creux (comme le CCR).

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