INTRODUCTION

Les tumeurs du sein correspondent au développement anormal de cellules au sein du

tissu mammaire. Ces cellules vont former une masse qui sera palpable ou non.

Elles peuvent être découvertes lors d'un auto-examen du sein, lors d'une consultation médicale ou lors d'un
examen de contrôle (la mammographie).
 TUMEURS PAPILLAIRES

Les termes papillome, papillaire, micro

papillaire, papillomateux et papillomatose sont
souvent utilisés en pathologie mammaire pour
désigner ou qualifier un type de prolifération
épithéliale qui se caractérise par la formation
de petites projections bourgeonnantes, ou
papilles. Ces termes correspondent à diverses
lésions mammaires qui peuvent être bénignes,
atypiques ou malignes.
 EPIDÉMIOLOGIE
Avec 49 814 nouveaux cas en France en 2005 (selon l’Institut national de veille sanitaire [InVS]), le cancer du
sein est le plus fréquent des cancers de la femme.

Son incidence augmente avec l’âge, avec un pic vers 61 ans, pour décroître ensuite. Ainsi, dans la population
des femmes en âge de procréer (de 15 à 45 ans), l’incidence du cancer du sein croît de manière assez linéaire.
 EPIDÉMIOLOGIE
58.2% 10%
Dans cette population les
Les tumeurs bénignes du
tumeurs papillaires sont des
sein représentaient 58,2% de
tumeur rare, 10% des masses
la pathologie tumorale.
bénignes du sein.
2 à 5%
Représentent 2 à 5% des
lésions biopsies en Sénologie,
et la 1 ère cause d’un
écoulement mamelonnaire
pathologique.
 RAPPEL ANATOMIQUE

Les seins occupent la

partie antéro-supérieure
du thorax.

Ils se développent dans

le tissu sous-cutané de
la paroi thoracique.

Caractérisée par la présence

de trois zones concentriques
: Le mamelon, l’aréole et la
peau péri-aréolaire.
 RAPPEL HISTOLOGIQUE

La glande mammaire est constitué

d'environ 15 à 25 unités glandulaires
C’est une glande exocrine, tubulo-alvéolaire
indépendantes : les lobes mammaires.
composée.
Chaque lobe est multi lobulés (20 à 40
lobules).

Chaque lobule est constitué de Les lobes et les lobules sont séparés par un
tubulo-alvéoles (10 à 100 alvéoles) tissu conjonctif dense formé de faisceaux
correspondant à la partie sécrétrice de la épais de fibres collagènes et des lobules
glande. adipeux.

C’est une glande agminée : chaque lobe est
drainé par un canal unique large, le canal
galactophore « lactifères » qui s'ouvre
individuellement à la peau au niveau du
mamelon.
Tissu conjonctif intralobulaire (tissu
conjonctif palléal) : est un tissu conjonctif
lâche riche en vaisseaux et en plasmocytes
dépourvu de cellules adipeuses.
TYPES HISTOLOGIQUE DES LÉSIONS PAPILLAIRES

Les tumeurs papillaires correspondent à des

proliférations épithéliales à point de départ
intra-canalaire et développées autour d’un axe
conjonctivo-vasculaire.

L’épithélium du papillome est identique à l’épithélium

mammaire normal et comprend, de la lumière vers la
périphérie : une couche de cellules épithéliales
sécrétoires (couche externe) et une couche de cellules
myoépithéliales (couche interne) le tout reposant sur
une membrane basale. La paroi du canal où siège le
papillome est parfois épaissie et fibreuse.
TYPES HISTOLOGIQUE DES LÉSIONS PAPILLAIRES
Il s’agit d’une tumeur bien définie, exophytique,
remplissant le galactophore. Le papillome mesure en
moyenne de 1 à 2 cm mais peut aussi être plus petit et
mesurer moins de 5 mm. Il est généralement d’une
couleur rosée et de consistance molle et friable. Son
étroit pédicule peut subir une torsion susceptible
d’interrompre l’apport vasculaire causant un infarctus
hémorragique de la portion distale du papillome. Il
arrive qu’à la suite d’un infarctus massif le papillome se
fibrose et forme une lésion sclérosante complexe.

Le papillome peut se développer dans un

galactophore, n’importe où entre la région rétro
mamelonnaire et les unités terminales
ductulo-lobulaires, constituent une entité hétérogène
pouvant correspondre à diverses lésions mammaires
qui peuvent se Distinguer par leur caractère bénin,
atypique ou malin.
TYPES HISTOLOGIQUE DES LÉSIONS PAPILLAIRES

La majorité de ces lésions de papillome sont de

découverte fortuite lors d’un examen
écho-mammographique de dépistage et bénéficient
d’un diagnostic préopératoire histologique par biopsie
percutanée Ces lésions papillaires constituent une
entité histologique qui représenterait 1,3 à 5 % des
biopsies mammaires dont la principale problématique
est liée au risque de sous-estimation d’une lésion
invasive ou pré-invasive.
TYPES HISTOLOGIQUE DES LÉSIONS PAPILLAIRES

Papillome Simple
Papillome Centrale, Papillome Hyperplasie Papillaire Papillomatose
Peripherique, Papillome Intra Canalaire Juvenille
Intrakystique.

Papillome Intra
Carcinome Papillaire
Canalaire Atypique
 CLINIQUE
Le symptôme le plus classique d’une lésion intra canalaire est l’écoulement mamelonnaire.

Une masse palpable sans écoulement L’écoulement mamelonnaire est

peut également constituer le premier cliniquement significatif lorsqu’il est
symptôme. Souvent, la patiente est unilatéral, uni orificiel, persistant, non
asymptomatique et la lésion est lactescent, spontané ou provoqué.
découverte fortuitement à la
mammographie de dépistage.
CLINIQUE

Un écoulement jaune ou verdâtre est typique de

modifications fibrokystiques et ne requiert pas
d’examens complémentaires.

Un écoulement noir peut également être dû à des

modifications fibrokystiques, mais on doit s’assurer
qu’il ne s’agit pas d’un écoulement de sang stagnant.

L’appréciation de la couleur de l’écoulement se fera

plus précisément en appliquant une compresse sur le
mamelon pour recueillir le liquide exprimé.

Un écoulement séreux, ambré, séreux-sanglant ou

sanglant commande des examens radiologiques
supplémentaires afin d’identifier et de localiser la
cause de l’écoulement.
CLINIQUE

Un diagnostic histologique s’impose.

À l’examen clinique, il est important de rechercher la

zone qui, à la pression, provoque l’écoulement. Ceci
permettra de mieux cibler les examens radiologiques.
(Zone de gâchette)

La cause de l’écoulement cliniquement significatif sera

le plus souvent bénigne. Cependant, selon que l’
écoulement est séreux-sanglant, sanglant ou séreux, il
correspond à un cancer dans 13 %, 27 % et 33 % des cas,
respectivement.

Le cancer le plus fréquent est le carcinome canalaire in

situ. Le risque de cancer augmente avec l’âge de la
patiente.
 CLINIQUE
Les particularités de ces pathologies sont détaillées ci-après :
 DIAGNOSTIC DU PAPILLOME MAMMAIRE

Le diagnostic de papillome repose sur une analyse au microscope

après biopsie du sein. Les lésions de papillomes sont en général de
petit volume, et donc non palpables.

La plupart du temps, les papillomes sont localisés en arrière du

mamelon, au niveau d’un canal galactophore. Ces canaux servent
au passage du lait et s’abouchent au niveau du mamelon. La
présence d’un papillome peut entraîner des saignements au niveau
du canal ou une accumulation de liquide appelée ectasie
galactophorique. Cela se traduit par des écoulements
mamelonnaires, d’aspect jaune clair, et parfois sanglants. Les
écoulements mamelonnaires peuvent être unipores (issus d’un seul
canal galactophorique) ou multipores (issus de plusieurs canaux
galactophoriques). L’écoulement peut être soit spontané, soit
provoqué par la palpation.
DIAGNOSTIC DU PAPILLOME MAMMAIRE

Tout écoulement par le mamelon doit faire consulter un médecin. Il

faut également réaliser une échographie mammaire et une
mammographie. En cas de normalité de ces examens, une IRM sera
recommandée. Un prélèvement du liquide qui s’écoule par le
mamelon pourra également être réalisé afin d’analyser les cellules
qu’il contient (on parle de cytologie).

Si une lésion est visible à l’échographie mammaire et/ou à la

mammographie, une biopsie pourra être indiquée en fonction de la
caractérisation de la lésion par la classification ACR. Cette
classification radiologique est utilisée pour décider d’une biopsie ou
d’une surveillance. Dans le cas du papillome, la lésion visible à
l’imagerie est en général classée ACR3 ou ACR4. En cas de lésion
ACR3, une surveillance peut être proposée à 4 mois puis 6 mois afin
de s’assurer de la stabilité de la lésion. En cas de lésion classée
ACR4, une biopsie est recommandée.
 ASPECTS EN IMAGERIE
MAMMOGRAPHIE
Les papillomes de petite taille peuvent être
occultes en mammographie notamment en
situation rétro aréolaire en raison de la
densité mammaire plus importante dans
cette région. Les lésions plus larges peuvent
apparaître comme des masses rondes ou
ovales de contours circonscrits.
ECHOGRAPHIE
L’échographie est plus sensible que la
mammographie pour la détection des
lésions papillaires, elle permet de mieux
apprécier une dilatation canalaire ou une
éventuelle composante kystique intra
lésionnelle.
GALACTOGRAPHIE
Cette technique exige que l’écoulement soit
présent le jour de l’examen afin d’identifier le
canal à cathétériser. L’aspect typique du
papillome correspond à une image de
défect de contours lisses ou lobulés. Il peut
également se présenter comme une
obstruction canalaire ou une irrégularité
pariétale.
IRM
L’IRM ne permet pas de différencier les
lésions papillaires bénignes ou malignes. La
sensibilité de cette technique est variable
(31% à 100%). Les lésions papillaires
caractérisées par un pédicule vasculaire, se
rehaussent en IRM. L’aspect évocateur d’un
papillome solitaire est une masse de
contours bien limités intra canalaire se
rehaussant et reliée au mamelon par un
canal galactophorique dilaté.
RISQUES DE MALIGNITÉ ATTACHÉS AUX LÉSIONS PAPILLAIRES
La maladie papillaire comprend un large spectre de lésions considérées à haut risque en raison d’un taux
important de malignité (15 à 20 %) retrouvée après exérèse chirurgicale. C’est pour cela que Les papillomes
sont considérés comme un marqueur de risque de cancer du sein.

LA LÉSIONS UN ANTÉCÉDENT
PROLIFÉRATIVES PERSONNEL OU
PRÉSENCE
ET MULTIPLES FAMILIAL DE
D’ATYPIE CANCER
RISQUES DE MALIGNITÉ ATTACHÉS AUX LÉSIONS PAPILLAIRES
La maladie papillaire comprend un large spectre de lésions considérées à haut risque en raison d’un taux
important de malignité (15 à 20 %) retrouvée après exérèse chirurgicale. C’est pour cela que Les papillomes
sont considérés comme un marqueur de risque de cancer du sein.

UN ÂGE UN ÉCOULEMENT
MAMELONNAIRE
SUPÉRIEUR À
OU LA PRÉSENCE
50 ANS D’UNE MASSE
PALPABLE
 PRÉLÈVEMENTS PERCUTANÉ
La réalisation d’un prélèvement percutané est un geste simple permettant de poser un diagnostic
histologique évitant ainsi une chirurgie diagnostique.

La cytoponction consiste en l'utilisation d'une

aiguille de faible calibre (entre 24 G et 20 G) afin
de récolter des cellules isolées au sein de l'image
cible, soit en s'aidant d'une aspiration ou par
simple capillarité. Cette technique est la moins
couteuse mais présente plusieurs désavantages :
le risque de non représentativité avec un faible
nombre de cellules épithéliales au sein du
prélèvement, l’impossibilité fréquente d’avoir un
diagnostic spécifique de lésion bénigne et
l’impossibilité de faire la part entre une lésion in
LA CYTOPONCTION situ et infiltrante en cas de malignité.
 PRÉLÈVEMENTS PERCUTANÉ
La réalisation d’un prélèvement percutané est un geste simple permettant de poser un diagnostic
histologique évitant ainsi une chirurgie diagnostique.

Deux types de biopsies sont décrits, en fonction

du calibre d’aiguille et du mode de recueil des
fragments tissulaire : les microbiopsies et les
macrobiopsies sous aspiration.

LES BIOPSIES
 PRISE EN CHARGE
L’ensemble des auteurs s’accorde sur la nécessité d’une exérèse chirurgicale de tous les papillomes avec atypie,
les avis restent controversés sur la prise en charge des papillomes bénins. De plus en plus de praticiens sont
tentés par l’abstention chirurgicale, néanmoins il faut rester prudent.

Le développement des systèmes de macrobiopsie monobloc permettant l’exérèse radiologique large des
papillomes bénins et leur évaluation par des études randomisées autoriseront probablement à l’avenir la
validation de l’abstention chirurgicale dans la prise en charge des papillomes bénins.