41-970

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-970

Chirurgie locorégionale des cancers du sein

KB Clough
D Heitz
RJ Salmon
Résumé. – La chirurgie est un pôle essentiel du traitement des cancers du sein. Elle permet le contrôle local de
la maladie, mais aussi d’établir des facteurs pronostiques. Elle requiert des connaissances anatomiques
précises de la vascularisation et du drainage lymphatique du sein.
Grâce à une prise en charge multidisciplinaire des cancers du sein, à un dépistage précoce et au
développement de techniques chirurgicales nouvelles, un traitement conservateur est de plus en plus souvent
réalisé, dans un double souci permanent : permettre d’améliorer le taux de guérison, en laissant un sein sans
déformation ni séquelle.
La chirurgie ganglionnaire fait encore largement appel au curage axillaire, mais la recherche du ganglion
sentinelle par méthode colorimétrique ou isotopique, pour les tumeurs de petite taille, tend à se développer en
raison d’envahissements axillaires de plus en plus rares.
Les techniques de références telles que la tumorectomie, la mastectomie, le curage axillaire sont ici abordées,
ainsi que les principes de la chirurgie oncoplastique et la technique du ganglion sentinelle.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : cancer du sein, chirurgie du sein, curage axillaire, chirurgie oncoplastique, ganglion sentinelle.

Introduction – les traitements radicaux ;

– la chirurgie ganglionnaire, avec la technique du GS.
Pendant des décennies, la chirurgie des cancers du sein s’est limitée
à la mastectomie. Deux éléments ont permis de faire évoluer la
chirurgie cancérologique mammaire : Généralités
– la prise en charge multidisciplinaire, qui a permis de proposer
des traitements préopératoires en cas de grosse tumeur, ou des
traitements complémentaires après chirurgie, en particulier RAPPELS
conservatrice ;
¶ Embryologie
– l’apparition du dépistage qui a permis la découverte de tumeurs
de plus en plus petites. La glande mammaire, d’origine ectodermique, est assimilée à une
annexe de la peau.
Ainsi, la mastectomie radicale élargie (Halsted) est devenue
exceptionnelle, remplacée par la mastectomie simple, et les Vers la septième semaine d’embryogenèse se forme la ligne
traitements conservateurs sont de plus en plus fréquents [1, 4, 8]. De mamelonnaire qui correspond à un épaississement de l’épiderme.
même, l’exérèse de tumeurs non palpables s’est développée. Le Elle s’étend de la racine du membre supérieur à la racine du membre
curage axillaire, jusqu’alors systématique pour tous les cancers inférieur. Puis cette ligne disparaît, sauf en un point de la région
infiltrants, pourrait à terme être remplacé par la recherche du thoracique où la prolifération cellulaire se poursuit en profondeur
ganglion sentinelle (GS) en cas de petite tumeur. dans le mésenchyme sous-jacent. C’est le bourgeon mammaire
Seront abordés ici les points suivants : primitif. Il se forme là 16 à 24 bourgeonnements qui donneront de
nouvelles évaginations pleines. Vers la fin de la vie prénatale, les
– les rappels anatomiques indispensables à la compréhension des bourgeons épithéliaux se creusent d’une lumière et forment les
principes chirurgicaux ; canaux galactophores, tandis que les évaginations périphériques
– les bases du traitement chirurgical ; forment les canalicules et les alvéoles de la glande. Les canaux
galactophores s’ouvrent dans une petite dépression formée par la
– les traitements conservateurs, ainsi que les principes de la ligne mamelonnaire primitive.
chirurgie oncoplastique ;
Il ne persiste habituellement qu’un seul segment de la ligne
mamelonnaire dans la région thoracique moyenne, mais la
persistance d’autres segments explique la formation de mamelons
Krishna B. Clough : Chef de service. surnuméraires.
Denis Heitz : Assistant.
Rémy J Salmon : Médecin spécialiste.
Lors de la puberté féminine, l’accroissement glandulaire va scinder
Service de chirurgie générale et sénologique, Institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75005 Paris, France. le fascia superficialis, où était enchâssé le bourgeon mammaire

Toute référence à cet article doit porter la mention : Clough KB, Heitz D et Salmon RJ. Chirurgie locorégionale des cancers du sein. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Gynécologie,
41-970, 2003, 15 p.
41-970 Chirurgie locorégionale des cancers du sein
1 Anatomie de la glande
mammaire.
1. Clavicule ; 2. deuxième
côte ; 3. ligament de Coo-
per ; 4. muscle grand pecto-
ral ; 5. bourse séreuse de
Chaissaignac ; 6. lobules
glandulaires ; 7. canaux ga-
lactophores ; 8. crêtes de
Duret.
primitif, en deux feuillets. Avec eux sont refoulées les structures
vasculonerveuses. Cela explique la solidarité entre peau et glande,
et la grande interdépendance des vascularisations cutanées et
glandulaires.
¶ Constitution, rapport
La glande mammaire est constituée de tissu glandulaire épithélial et
conjonctif, et de tissu adipeux. La proportion varie selon l’âge, le
statut hormonal, le poids...
La glande comporte dix à 15 lobes qui ne peuvent pas être
individualisés chirurgicalement. La chirurgie du sein n’est pas
segmentaire, mais obéit surtout à des impératifs vasculaires.
La face antérieure de la glande comporte des crêtes
fibroglandulaires, appelées crêtes de Duret, qui encadrent des
lobules adipeux et s’attachent à une lame conjonctive sous-cutanée
appelée ligament de Cooper. Ce plan des crêtes de Duret doit être
suivi lors de la réalisation de la mastectomie et de la tumorectomie
(fig 1).
En périphérie de la glande, le tissu mammaire s’amincit
progressivement selon des limites floues.
En arrière, la glande mammaire est séparée du grand pectoral par
un espace celluleux, ou bourse de Chassaignac, constitué en avant
par le feuillet postérieur du fascia superficialis et en arrière par le
fascia prépectoral. Il s’agit d’un plan de clivage facilement
individualisable, traversé par des vaisseaux perforants.
¶ Anatomie
La glande mammaire est située en avant du muscle grand pectoral.
Sa base s’étend du bord inférieur de la deuxième côte jusqu’au
sixième cartilage costal, et transversalement du bord externe du
sternum à la ligne axillaire antérieure. Ces limites sont cependant
variables d’un sujet à l’autre.
Elle comporte à son sommet la plaque aréolomamelonnaire (PAM)
composée de l’aréole et du mamelon.
L’aisselle est limitée :
– en avant, par la face postérieure du grand pectoral en superficie,
et par les muscles sous-clavier et petit pectoral en profondeur. Le
muscle petit pectoral divise l’aisselle en trois parties : sous-pectorale,
rétropectorale, et sus-pectorale, qui correspondent aux trois étages
de Berg. Entre le grand et le petit pectoral se trouve le ganglion
interpectoral de Rotter ;
2
Techniques chirurgicales
2 Anatomie de l’aisselle
1. Accessoire du brachial cutané interne ; 2. perforant du deuxième espace intercostal ;
3. pédicule scapulaire inférieur ; 4. vaisseaux mammaires internes ; 5. nerf du grand
dentelé ; 6. paquet vasculonerveux du grand dorsal ; 7. branche antérieure pour le mus-
cle grand dentelé (limite inférieure du curage axillaire) ; 8. muscle grand pectoral (ré-
cliné) ; 9. muscle petit pectoral ; 10. clavicule ; 11. anse des pectoraux ; 12. muscle sous-
scapulaire ; 13. nerf du grand dorsal ; 14. veine axillaire.
– en dedans, par la paroi thoracique constituée des cinq premières
côtes recouvertes par le muscle grand dentelé ;
– en arrière, par le muscle sous-scapulaire et le muscle grand
dorsal ;
– en dehors, par le bord antérieur du muscle grand dorsal.
Son sommet est une pointe.
L’aisselle comporte des éléments vasculaires et nerveux (fig 2) :
– le nerf du grand dentelé (ou nerf de Charles Bell), qui descend le
long du muscle grand dentelé, et qui constitue la limite interne du
curage. Sa section entraîne une ascension du moignon de l’épaule
par paralysie du muscle grand dentelé (scapula alata) ;
– les premier, deuxième et troisième nerfs perforants intercostaux
(ou nerfs inter-costo-brachiaux), qui traversent la paroi thoracique
et l’aisselle transversalement pour innerver les téguments de la face
interne de l’aisselle et du bras. Il existe une anastomose entre le
deuxième perforant et le nerf accessoire du brachial cutané interne ;
– le nerf du grand dorsal, qui court verticalement le long du muscle
sous-scapulaire. L’artère scapulaire inférieure (artère subscapulaire)
accompagne ce nerf ; elle se divise pour donner une branche
scapulaire (artère circonflexe) et une branche thoracique (artère
thoracodorsale). Cette branche thoracique se divise ensuite en une
branche antérieure pour le grand dentelé, une branche externe pour
le grand dorsal et une branche inférieure descendant vers la paroi
thoracique. Cette dernière division constitue la limite inférieure du
curage axillaire. La branche thoracique accompagnée de sa veine
forme avec le nerf du grand dorsal le « pédicule vasculonerveux du
grand dorsal » ;
– la veine axillaire, transversale en dessous de l’artère, qui constitue
la limite supérieure du curage. L’artère axillaire, au-dessus de la
veine, n’est pas vue lors de la réalisation du curage.
¶ Vascularisation de la glande mammaire
Elle est associée à la vascularisation cutanée. Il existe trois réseaux
vasculaires (fig 3) :
Techniques chirurgicales Chirurgie locorégionale des cancers du sein
3 Vascularisation arté-
rielle superficielle du sein.
1. Plan cutané ; 2. réseau
artériel sous-dermique ; 3.
réseau anastomotique au
niveau des crêtes de Duret ;
4. réseau préglandulaire.
– un réseau antérieur ou cutanéoglandulaire, composé du réseau
sous-dermique (très richement anastomosé, plus dense à proximité
de la PAM), et du réseau préglandulaire à la surface de la glande. Ils
communiquent par l’intermédiaire des crêtes de Duret ;
– un réseau rétroglandulaire ;
– un réseau anastomotique intraglandulaire qui assure la
distribution du réseau antérieur.
Ces trois réseaux sont alimentés par :
– deux pédicules principaux : les branches de l’artère mammaire
externe, et les branches perforantes intercostales de l’artère
mammaire interne (deuxième, troisième et quatrième espaces
intercostaux) ;
– trois pédicules accessoires (pédicule supérieur en provenance de
l’artère acromiothoracique, deux pédicules postérieurs et inférieurs
provenant des intercostales ou de la mammaire interne).
Chaque pédicule peut assurer à lui seul la vascularisation de la
glande. La chirurgie conservatrice impose le respect d’au moins un
de ces pédicules et du réseau antérieur.
La vascularisation de la PAM est double et se fait à partir :
– d’un réseau profond qui vascularise la PAM en suivant les canaux
galactophores ;
– d’un réseau très superficiel sous-dermique.
Ces deux réseaux alimentent un réseau vasculaire anastomotique
sous-dermique formant le cercle périaréolaire.
Un seul de ces réseaux suffit à vasculariser l’aréole. On peut donc,
selon les cas, décoller totalement la PAM de la glande mammaire
par une incision semi-aréolaire, si on prend soin de conserver le
réseau sous-dermique en passant à 0,5 à 1 cm sous la peau. À
l’inverse, on peut réaliser une incision circonférentielle
circumaréolaire. L’aréole est alors vascularisée par les branches du
réseau profond (fig 4).
¶ Drainage lymphatique
Drainage mammaire
Il est constitué :
– d’un réseau cutané superficiel, plus dense vers le mamelon,
s’anastomosant autour de la PAM en un réseau périaréolaire (de
Sappey) ;
– d’un réseau glandulaire profond.
Ganglions lymphatiques
Le drainage lymphatique du sein converge vers deux groupes
essentiels. Les ganglions axillaires forment le groupe principal : ils
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4 Vascularisation de l’aréole.
1. Derme de la plaque aréolomamelonnaire ; 2. derme ; 3. réseau vasculaire sous-
dermique ; 4. cercle périaréolaire ; 5. réseau anastomotique profond qui suit les canaux
galactophores.
sont divisés par les anatomistes en plusieurs groupes : mammaire
externe le long des vaisseaux mammaires externes, brachial le long
des vaisseaux axillaires, scapulaire le long du pédicule scapulaire,
central en arrière du petit pectoral, et sous-claviculaire. Cependant,
ces groupes ne sont pas individualisés cliniquement dans l’aisselle.
Les ganglions mammaires internes sont situés au niveau des trois
premiers espaces intercostaux, en arrière des cartilages costaux et
des muscles intercostaux et en avant de la plèvre.
Les ganglions axillaires et mammaires internes se jettent dans des
ganglions de second niveau sus-claviculaires. Il existe parfois un
drainage direct du sein vers les ganglions sus-claviculaires.
BASES ET PRINCIPE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
La chirurgie des cancers du sein est le pôle essentiel du traitement.
Elle a pour objectifs :
– de pratiquer l’exérèse de la tumeur, soit par tumorectomie
(traitement conservateur), soit par mastectomie (traitement radical) ;
– de permettre un diagnostic histologique précis : la taille tumorale,
le type histologique, le grade histologique, la recherche d’emboles
vasculaires ou lymphatiques intramammaires, la mesure de l’index
mitotique qui sont autant de facteurs pronostiques ;
– de permettre une analyse biologique de la tumeur, avec recherche
de récepteurs hormonaux, mesure de la phase S, dosage de
marqueurs de prolifération cellulaire ;
– d’analyser les ganglions qui drainent la tumeur (GS, ou ganglions
du curage axillaire). L’exérèse de ces ganglions permet d’améliorer
le contrôle local de la maladie et de guider les traitements
complémentaires ;
– de minimiser les séquelles esthétiques, en associant parfois à
l’exérèse des procédés de chirurgie plastique, qui permettent de
laisser un sein d’aspect normal en cas de traitement conservateur,
ou de réaliser une reconstruction mammaire (immédiate ou différée)
en cas de traitement radical.
Le temps chirurgical doit être intégré dans une approche
thérapeutique multidisciplinaire. Si la chirurgie est le plus souvent
réalisée en première intention, on peut également être amené à
opérer une patiente après un traitement préopératoire (ou
néoadjuvant).
On distingue la chirurgie du sein et celle de l’aisselle. La chirurgie
reconstructrice fait l’objet d’un autre chapitre.
INDICATIONS
Elles sont fonction d’école, et l’objet de ce chapitre n’est pas de les
détailler. Elles dépendent de nombreux facteurs, en particulier du
type histologique [21].
3
41-970 Chirurgie locorégionale des cancers du sein
¶ Carcinomes in situ
Carcinomes lobulaires in situ
De découverte le plus souvent fortuite, ces lésions sont actuellement
considérées plus comme un facteur de risque de cancer du sein que
comme une véritable lésion précancéreuse. Pour la plupart des
équipes, ils ne justifient aucun traitement.
Carcinomes intracanalaires
– Localisés, ils sont traités par une tumorectomie [18, 31]. En cas
d’atteinte des berges d’exérèse, on peut envisager une reprise par
tumorectomie si le volume du sein le permet, ou une mastectomie.
– Étendus, ils sont traités par mastectomie, avec reconstruction
mammaire immédiate le plus souvent.
En cas de carcinome intracanalaire strict, le curage axillaire n’est pas
indiqué, le risque d’envahissement axillaire étant proche de zéro [54].
¶ Carcinomes infiltrants
Les tumeurs de petite taille (moins de 4 cm), unifocales, justifient une
tumorectomie associée à un curage axillaire [56, 57, 58, 60]. Cependant,
cette taille doit être rapportée au volume mammaire, et le traitement
conservateur ne se conçoit que s’il laisse un sein d’aspect normal.
Par exemple, un traitement conservateur pour une tumeur de 3 cm
dans un petit sein peut entraîner une déformation majeure : on peut
parfois lui préférer une mastectomie ou une chimiothérapie
néoadjuvante pour réduire le volume tumoral [17, 24, 51]. On peut aussi
accepter une réduction importante du volume mammaire, à
condition de laisser un sein de forme normale. Une plastie
mammaire de symétrisation est alors nécessaire.
Il n’y a pas de différence de survie entre un traitement conservateur
suivi de radiothérapie et une mastectomie [1, 4, 7, 15, 30, 56, 57, 58, 60].
La recherche du GS reste discutée et ne constitue pas en 2003 un
standard pour toutes les équipes.
Les tumeurs de plus grande taille étaient classiquement traitées par
mastectomie avec curage axillaire. Cependant, l’apport des
traitements préopératoires permet dans un grand nombre de cas une
réduction du volume tumoral qui autorise ensuite une chirurgie
conservatrice.
Techniques chirurgicales
INSTALLATION
La patiente est installée en décubitus dorsal, à proximité du bord
latéral de la table. Le bras homolatéral repose à angle droit sur un
appuie-bras, avec un léger roulis vers le côté opposé.
La désinfection cutanée doit être menée de la partie latérale du
thorax jusqu’au mamelon controlatéral, au cou, au coude, et à
l’abdomen. La totalité du sein et de l’aisselle doit apparaître dans
les champs opératoires qui délimitent un rectangle, avec la clavicule
en haut, la ligne médiane en dedans, les dernières côtes en bas, la
racine du bras en dehors, et le relief du grand dorsal en arrière.
Certains incluent la totalité du bras dans le champ opératoire en
enveloppant celui-ci dans une manchette de Jersey, afin de pouvoir
le relever en cours d’intervention pour mieux exposer les structures
en arrière du petit pectoral.
Si un geste de symétrisation est prévu, ou que la tumorectomie est
importante, les deux seins doivent être visibles dans le champ
opératoire afin de vérifier la symétrie mammaire en fin
d’intervention, et la table doit permettre d’asseoir la patiente en
cours d’intervention.
L’opérateur s’installe du côté de la lésion à opérer. Son aide s’installe
de l’autre côté de la malade.
L’anesthésie est le plus souvent générale, cependant, pour des
petites lésions facilement accessibles, l’exérèse peut se faire sous
anesthésie locale.
4
Techniques chirurgicales
5 Différents types d’incision.
1. Incision périaréolaire ; 2. incision péria-
réolaire avec branche radiée ; 3. incision
directe radiée ; 4. incision arciforme ; 5. in-
cision sous-mammaire ; 6. incision oblique
dans le prolongement axillaire.
Le diagnostic de cancer peut être affirmé en préopératoire à l’aide
d’une biopsie, ou en peropératoire grâce à un examen extemporané.
TRAITEMENTS CONSERVATEURS
¶ Tumorectomie
Elle réalise l’exérèse au large de la tumeur (1 à 2 cm de marges
latérales macroscopiquement saines), en conservant le reste du
parenchyme mammaire [22] . La quadrantectomie (exérèse du
quadrant où est située la tumeur) n’est qu’exceptionnellement
réalisée.
Incisions
Plusieurs types d’incisions peuvent être envisagés (fig 5).
– Incision périaréolaire, arciforme à la jonction de la zone pigmentée
de l’aréole et de la peau du sein. Elle s’adresse aux tumeurs proches
de l’aréole, mais peut être réalisée pour des tumeurs à distance. La
taille de l’incision est fonction de celle de la lésion et de la distance
entre le bord de l’aréole et la tumeur. Elle peut être circonférentielle
et peut également être agrandie par une branche radiée, ou par deux
branches en « X ».
– Incision radiée, centrée sur la tumeur, selon un axe en « rayon de
roue » passant par le mamelon.
– Incision concentrique à l’aréole, arciforme dans le sens des lignes
de Langher et centrée sur la tumeur.
– Incision sous-mammaire, autorisant un bon abord des lésions des
quadrants inférieurs par décollement rétroglandulaire.
– Incision oblique en direction du creux axillaire, pour les tumeurs
du quadrant supéroexterne et du prolongement axillaire. Elle permet
de ne réaliser qu’une seule et même incision pour la réalisation du
curage axillaire associé, lorsque la tumeur est très externe. Dans tous
les autres cas, il faut préférer deux incisions séparées.
– L’incision transaréolaire horizontale est utile pour l’abord des
galactophores, mais peu pour les tumorectomies.
Le choix de l’incision doit se faire en fonction de la taille et la
localisation de la tumeur, la taille des seins, la présence d’une
ancienne cicatrice, la taille de l’aréole. Elle est également fonction de
la facilité à décoller la peau de la glande, qui peut être appréciée en
préopératoire par l’évaluation des connexions cutanéoglandulaires.
Une exérèse cutanée n’est pas nécessaire le plus souvent. L’incision
peut être directe en regard de la tumeur, ou à distance. Elle doit
pouvoir être incluse en totalité dans le tracé d’une éventuelle
mastectomie ultérieure. Elle se doit d’être suffisante pour réaliser
une exérèse carcinologique de la tumeur, sans fragmentation, en
Techniques chirurgicales Chirurgie locorégionale des cancers du sein
6 Principes de la tumo-
rectomie.
1. Décollement préglandu-
laire ; 2. exérèse tumorale ;
3. décollement rétroglandu-
laire et confection de deux
lambeaux glandulaires ; 4.
suture des deux lambeaux
glandulaires.
passant au large. Elle doit également tenir compte de soucis
esthétiques en épargnant la zone du décolleté, et en restant aussi
limitée que possible.
Ainsi, les lésions des quadrants supérieurs sont abordées par une
incision périaréolaire supérieure éventuellement agrandie, ou
concentrique. Pour les cancers du quadrant supéroexterne, on
choisira une incision directe radiée, se prolongeant parfois dans
l’aisselle pour les tumeurs du prolongement axillaire du sein. Pour
les quadrants inférieurs, on préfère une incision périaréolaire
inférieure ou une incision directe, radiée ou concentrique.
Exérèse tumorale
Les principaux temps de l’exérèse sont les suivants (fig 6) :
– large décollement sous-cutané ;
– incision de la glande jusqu’au pectoral ;
– décollement postérieur ;
– tumorectomie ;
– remodelage glandulaire.
Une excision cutanée sera réalisée en cas de tumeur rétractant ou
envahissant la peau, ou d’excès cutané après la tumorectomie.
La peau est incisée au bistouri.
On réalise un large décollement glandulaire sous-cutané superficiel,
dans le plan des crêtes de Duret, en prenant soin de respecter le
réseau vasculaire sous-dermique. La peau est soulevée par des
crochets de Gillis puis des écarteurs de Farabeuf. Le décollement se
fait au bistouri électrique, parfois aux ciseaux de Mayo en tournant
leur concavité vers la glande. On prendra garde de ne pas brûler la
peau, en évitant le contact direct du bistouri électrique, et
l’écoulement de graisse chaude qui sera régulièrement essuyée. Le
décollement est volontairement très large, passant en avant de la
tumeur, sans hésiter à décoller un quart du sein. On est
fréquemment amené à décoller la PAM, en respectant 0,5 à 1 cm
d’épaisseur. Ce large décollement permet une bonne exérèse
tumorale, et un remodelage dans des conditions optimales.
41-970
On réalise ensuite la tumorectomie : la lésion palpée est immobilisée
sous l’index et le majeur de l’opérateur. La glande est incisée au
bistouri électrique selon un tracé fusiforme qui passe à 1 ou 2 cm de
la tumeur palpée. Cette incision glandulaire arrive en profondeur
jusqu’au plan du pectoral. On effectue ensuite un large décollement
prépectoral. Celui-ci est aisé et peut même se faire au doigt ; il doit
être étendu en arrière de la tumeur et en arrière de toute la glande
décollée de la peau. Il faut coaguler les quelques vaisseaux
perforants, plus fréquents dans la partie basse du sein. On peut ainsi
bien palper la tumeur en la maintenant entre pouce et index, et
compléter l’exérèse au bistouri électrique.
Dans la majorité des cas, la pièce de tumorectomie est une pièce
ovoïde orientée vers le mamelon. Elle doit emmener la totalité des
tissus compris entre la peau et le grand pectoral. Les tranches de
section doivent être franches et verticales, pour permettre à
l’anatomopathologiste de mieux analyser la pièce opératoire, et au
chirurgien de bien remodeler la glande. La pièce est orientée dans
les trois plans de l’espace par des fils.
Une radiographie de la pièce peut être réalisée pour vérifier la
présence de microcalcifications ou d’une opacité mammographique.
Un examen anatomopathologique extemporané peut être réalisé
pour affirmer le caractère malin ou infiltrant de la lésion, ou pour
vérifier que l’exérèse est bien macroscopiquement en zone saine.
L’opérateur ne doit pas ouvrir la pièce tumorale, afin de permettre
son encrage par l’anatomopathologiste.
La palpation peropératoire de la glande après tumorectomie est
systématique, à la recherche d’une zone suspecte qui sera toujours
biopsiée. En cas de doute sur les berges d’exérèse, une recoupe est
pratiquée pour examen anatomopathologique. Cette recoupe est
orientée par un fil.
En fin d’intervention, on peut placer un clip métallique dans le lit
de tumorectomie, pour guider le radiothérapeute ou une éventuelle
reprise chirurgicale.
Remodelage
Le remodelage glandulaire après tumorectomie est systématique,
l’absence de comblement donnant un mauvais résultat esthétique,
et fait courir le risque de collection postopératoire.
Le principe du remodelage est de confectionner deux lambeaux
glandulaires, qui comblent la zone de tumorectomie par glissement
(fig 7). La préparation des lambeaux glandulaires s’est faite lors du
décollement sous-cutané initial. Ce décollement peut également être
poursuivi dans la région rétroaréolaire : on peut en effet totalement
décoller l’aréole qui reste vascularisée par les vaisseaux dermiques
si l’on prend soin de laisser 5 à 10 mm de tissu rétroaréolaire. On
complète ce décollement préglandulaire par un décollement
rétroglandulaire. On confectionne ainsi deux lambeaux glandulaires
qui pourront combler la loge d’exérèse sans rétraction cutanée. Les
lambeaux sont suturés au fil résorbable 2/0. Ce décollement
antérieur et postérieur de la glande est sans risque (cf chapitre
Vascularisation). Il doit être limité chez les patientes dont la glande
est en involution adipeuse.
La confection de deux lambeaux de glissement permet de remodeler
la glande pour la majorité des tumorectomies. Pour des exérèses
plus larges, ou des tumeurs situées dans des zones à haut risque de
déformation (quadrants inférieurs), ce remodelage simple n’est pas
suffisant ; il faut alors faire appel à un lambeau glandulaire de
rotation, voire à un recentrage de la PAM.
Plastie par lambeau glandulaire de rotation
La confection de ce lambeau glandulaire n’est possible que si :
– la taille du sein est suffisante ;
– le tissu mammaire est majoritairement glandulaire et non
graisseux ;
– la base du lambeau est suffisamment large pour en assurer une
bonne vascularisation.
Sa préparation répond aux mêmes principes que ceux du
remodelage glandulaire simple : décollement sous-cutané puis
5
41-970 Chirurgie locorégionale des cancers du sein
*
A *
*
A *
8 Recentrage de la plaque aréolomamelonnaire (PAM).
A. Risque de déviation supéroexterne de la PAM.
rétroglandulaire. Un des lambeaux est sectionné transversalement.
Il est ensuite mobilisé par rotation, parfois par avancement, avant
d’être fixé dans la cavité de tumorectomie.
Recentrage de la PAM
Lors d’exérèses importantes, l’aréole peut être déviée vers le lit
tumoral. Il faut alors la repositionner au sommet du dôme
mammaire, à l’opposé du lit tumoral. Il est nécessaire d’avoir pris
soin de placer les deux seins dans le champ opératoire, et de pouvoir
asseoir la patiente en cours d’intervention.
Le principe de ce recentrage est de réaliser deux cercles excentriques,
l’un périaréolaire, l’autre décalé à l’opposé du lit tumoral.
L’incision est circumaréolaire, et suit le tracé des deux cercles
dessinés. Elle est superficielle, en prenant soin de respecter le derme.
On désépidermise le croissant cutané situé entre les deux cercles, de
manière à conserver la vascularisation dermique. Le recentrage se
fait ensuite par une succession de points inversants au fil résorbable
placés sur les berges des deux cercles. On repositionne ainsi l’aréole
au sommet du sein (fig 8).
Lorsque ces techniques sont insuffisantes, il faut alors faire appel
aux techniques de chirurgie oncoplastique.
Drainage et fermeture
Dans la quasi-totalité des cas, le drainage n’est pas nécessaire si le
lit de tumorectomie est comblé et que l’hémostase est minutieuse.
Pour les plus grands décollements, ou en cas de troubles de
l’hémostase ou de suintement diffus, un drainage peut être laissé en
6
Techniques chirurgicales
7 Remodelage glandulaire par confection de deux lambeaux
glandulaires de glissement.
A. Décollement glandulaire sous-cutané.
B. Remodelage glandulaire par deux lambeaux de rappro-
chement.
B
B *
C
B. Recentrage de la PAM après désépidermisation de l’aire grisée.
C. Résultat final.
place, soit par drain aspiratif, soit par lame. Ce drain ne doit pas
être sous-cutané pour ne pas créer de dépression cutanée en regard
de la zone de tumorectomie.
La fermeture se fait par quelques points dermiques inversants au fil
résorbable 3/0 ou 4/0, puis par un surjet intradermique au fil
résorbable 3/0 ou 4/0.
Complications
Les hématomes sont rares. Ils peuvent justifier une reprise
chirurgicale pour hémostase et mise en place d’une lame de
drainage. La lymphocèle du lit de tumorectomie se traite par
ponctions. La meilleure prévention des hématomes et des
lymphocèles repose sur une hémostase rigoureuse et sur le
comblement du lit de tumorectomie par la confection de lambeaux
glandulaires.
L’abcès nécessite une reprise chirurgicale pour lavage et drainage.
Les déformations séquellaires sont de réparation difficile, en
particulier après radiothérapie. La meilleure prévention de ces
déformations réside dans le remodelage du sein lors de la
tumorectomie, qui doit être systématique. Ce remodelage peut faire
appel aux techniques de chirurgie plastique.
Cas particuliers : tumeurs non palpables
L’incidence des cancers non palpables découverts par
mammographie ou échographie a augmenté ces dernières années
grâce au dépistage systématique.
La tendance actuelle est de réaliser des prélèvements percutanés afin
de réduire le nombre d’interventions à visée diagnostique. Lorsque
Techniques chirurgicales Chirurgie locorégionale des cancers du sein
*
A
ce prélèvement est positif, ou lorsqu’on ne dispose pas de
prélèvement percutané, une exérèse de l’ « image » est nécessaire.
Le chirurgien doit réaliser l’exérèse d’une lésion non visible et non
palpable. Un repérage préopératoire est donc indispensable. On
distingue deux cas :
– image mammographique :
– un repérage stéréotaxique est le plus souvent réalisé. Il permet
la mise en place précise d’un fil métallique (« harpon ») au sein
de la lésion, avant l’intervention ;
– on peut, surtout pour les tumeurs centrales et paracentrales,
éviter le repérage métallique et effectuer un repérage orthogonal
sur table. Sur les clichés mammographiques de face et de profil,
après repérage du mamelon (éventuellement grâce à une bille
métallique), le chirurgien détermine les coordonnées verticales et
horizontales de la lésion par rapport au mamelon, qu’il reportera
sur le sein comprimé en position de mammographie. Ce repérage
orthogonal est pour nous toujours pratiqué, même en cas de
« harpon », afin de bénéficier en peropératoire d’un double
contrôle ;
– image échographique sans traduction mammographique :
– un repérage par mise en place d’un fil métallique sous
échographie est le plus souvent réalisé ;
– l’échographie permet aussi de placer un repère cutané en regard
de la lésion, en précisant la profondeur de celle-ci par rapport à la
peau. Le chirurgien peut aussi s’aider d’une échographie
peropératoire, si un échographe est disponible au bloc opératoire.
La technique opératoire est identique à celle des tumeurs palpables.
Cependant, quelques précisions doivent être apportées :
– l’incision ne se fait pas en regard du point d’entrée du fil
métallique, car la lésion est parfois distante du point de ponction.
Elle se situe en regard du siège présumé de la lésion, ou
périaréolaire ou sous-mammaire ;
– un contrôle radiologique de la pièce opératoire est obligatoire,
après orientation de la pièce par des clips radio-opaques. Ce contrôle
comporte idéalement deux incidences. En cas de lésion visible
uniquement en échographie, on peut aussi réaliser une échographie
de la pièce opératoire.
En cas de foyer de microcalcifications, une mammographie
postopératoire est systématique à la recherche de microcalcifications
résiduelles.
41-970
9 Plastie mammaire avec pé-
dicule porte-mamelon supérieur,
pour une lésion siégeant à
l’union des quadrants inférieurs
du sein droit.
A. Tracé préopératoire bila-
téral.
B. Aspect en peropératoire.
1. Pédicule porte-mamelon ;
2. désépidermisation péria-
réolaire ; 3. piliers glandu-
laires inférieurs.
*
B
¶ Chirurgie oncoplastique
Après tumorectomie et radiothérapie pour cancer du sein, on
observe parfois une déformation ou une asymétrie source de
mauvais résultat esthétique. Les techniques de reconstruction
partielle secondaire pour réparer ces déformations sont souvent
difficiles et décevantes [3, 11, 53]. Il est donc indispensable d’obtenir le
meilleur résultat esthétique lors du traitement chirurgical initial.
Nous avons vu dans la technique de tumorectomie des procédés
simples de remodelage glandulaire qui suffisent dans la majorité des
cas [2]. Cependant, il peut être nécessaire de recourir à des techniques
plus élaborées de plastie mammaire pour redonner une forme plus
harmonieuse au sein, notamment lorsque la chirurgie porte sur les
quadrants inférieurs [14, 45]. L’intégration de la chirurgie plastique lors
du temps initial du traitement des cancers du sein est parfois
nécessaire : on parle alors de chirurgie oncoplastique [12, 13].
Plastie mammaire
Lorsque les techniques de remodelage par décollement ne suffisent
pas, on doit alors réaliser une plastie mammaire de remodelage,
dérivée des techniques de plastie mammaire de réduction. Ceci
permet de réaliser de larges exérèses et de laisser un sein de forme
normale, mais plus petit, plus haut et plus rond que le sein
controlatéral. Une plastie mammaire controlatérale de symétrisation
est alors nécessaire. Dans notre service, cette symétrisation est
réalisée dans le même temps opératoire, afin de ne pas imposer à la
patiente deux interventions [34, 41, 50].
Cette décision doit toujours être prise lors de la consultation
préopératoire, afin de recueillir le consentement de la patiente.
Celle-ci doit être informée de la nécessité d’exérèse large, de la
modification de la taille et de la forme de ses deux seins, et de la
nécessité d’un geste de symétrisation.
Nous prendrons pour exemple une plastie mammaire avec pédicule
porte-mamelon supérieur, pour un cancer du sein des quadrants
inférieurs (fig 9, 10). L’intervention suit des schémas préétablis. Les
dessins sont effectués la veille ou le matin de l’intervention, sur une
patiente en position debout, selon les repères habituels de plastie de
réduction mammaire [48] . Ils délimitent en haut une aire de
désépidermisation périaréolaire, et circonscrivent en bas la zone
tumorale. L’intervention est effectuée soit par un chirurgien qui
possède une double compétence de chirurgie oncologique et de
chirurgie plastique, soit par deux équipes.
Les temps de l’intervention sont les suivants :
7
41-970 Chirurgie locorégionale des cancers du sein Techniques chirurgicales

10 A. Aspect après exérèse

tumorale. L’aréole est réas-
censionnée, et les deux
piliers glandulaires infé-
rieurs sont rapprochés.
B. Résultat en fin inter-
vention pour le côté droit.
Le sein droit est plus petit,
avec une aréole recentrée
en haut. À gauche, néces-
sité d’une plastie mam-
maire de réduction.

*
A

*
B

– désépidermisation du pédicule porte-mamelon, en respectant le

cercle périaréolaire ;
– incision sous-mammaire ;
– large décollement rétroglandulaire ;
– tumorectomie large, emportant la peau en regard afin de faciliter
le remodelage ;
– confection du pédicule porte-mamelon ;
– recentrage de la PAM après plicature du pédicule porte-mamelon ;
– rapprochement des piliers glandulaires inférieurs et suture
cutanée. *
A

La symétrisation du sein controlatéral est faite dans le même temps

opératoire, selon la même technique. La quantité de glande retirée
doit permettre d’obtenir un volume mammaire final équivalent. La
glande retirée est adressée pour examen histologique, et permet
parfois de découvrir des cancers occultes controlatéraux [44].
Pour des cancers des quadrants supérieurs, on peut réaliser une
intervention similaire, avec un pédicule porte-mamelon postérieur. *
B
Pour les tumeurs du quadrant inféroexterne, une plastie mammaire 11 Plaque aréolomamelonnaire (PAM)-ectomie pour tumeur centrale : incision et
avec une incision en J peut être réalisée. plastie glandulaire.
Plus généralement, toutes les techniques de réduction mammaire A. Incision fusiforme emportant la PAM.
peuvent être utilisées en chirurgie carcinologique d’exérèse, si une B. Rapprochement des lambeaux glandulaires qui sont éversés pour redonner au
sein sa projection.
tumorectomie « standard » n’est pas possible ou laisserait une
déformation importante. Ces techniques permettent d’éviter les
Dans ces deux cas, le comblement du defect central est primordial.
déformations postopératoires, mais surtout de réaliser de larges
La glande est décollée de la peau et du pectoral. Le defect est comblé
exérèses et de repousser les limites du traitement conservateur [12].
par deux lambeaux glandulaires supérieur et inférieur qui sont
éversés et adossés pour reconstruire la projection centrale du sein
Tumeurs centrales
(fig 11).
Contrairement à une idée largement répandue, les tumeurs centrales
– Incision selon un tracé de plastie mammaire (T inversé,
ne sont pas une contre-indication au traitement conservateur.
verticale…) : ce tracé permet une exérèse large de la tumeur et un
Lorsqu’elles sont profondes, à distance de la PAM, on réalise une
remodelage complet du sein. Un geste de symétrisation est alors
tumorectomie large sans résection de l’aréole. Pour des tumeurs très
nécessaire.
superficielles en arrière de l’aréole, ou en cas de maladie de Paget
du mamelon, on doit réaliser une exérèse monobloc de la tumeur et
de la PAM (PAMectomie). MASTECTOMIE
Trois types d’incision sont possibles pour emporter la PAM et la L’intervention de Halsted décrite en 1907 (mastectomie radicale
tumeur centrale (fig 11). élargie) réalisait une ablation des deux muscles pectoraux et un large
évidement axillaire [28]. Elle est actuellement abandonnée. Patey
– Courte incision fusiforme horizontale : la cicatrice sera rectiligne.
décrivit en 1948 la mastectomie conservant le grand pectoral, mais
– Incision périaréolaire sur 360° : la fermeture cutanée se fera par réséquant le petit pectoral et réalisant un curage des trois étages de
une bourse. Berg [43]. C’est Madden en 1972 qui proposa la mastectomie telle

8
Techniques chirurgicales Chirurgie locorégionale des cancers du sein
12 Mastectomie : tracé
d’incision de mastectomie.
qu’elle est pratiquée actuellement, c’est-à-dire conservant les deux
muscles pectoraux et réalisant un curage axillaire des deux premiers
étages de Berg [36].
¶ Mastectomie radicale modifiée
Le principe de cette intervention est de pratiquer l’exérèse monobloc
de la glande mammaire et un curage axillaire des deux premiers
étages de Berg. Les muscles grand et petit pectoral sont respectés.
Incision
Elle doit répondre à des objectifs carcinologiques et esthétiques.
Elle doit emporter la plaque aréolomamelonnaire en totalité, ainsi
que les éventuelles cicatrices préalables de tumorectomie ou de
biopsie, et la peau en regard de la tumeur si la lésion est
superficielle.
L’incision est fusiforme, oblique en haut et en dehors plutôt
qu’horizontale. Elle reste à distance du bord latéral du sternum et
de la ligne axillaire postérieure. Elle est menée jusqu’à la région
axillaire pour permettre la réalisation du curage. L’exérèse cutanée
doit être suffisante afin d’éviter un excès cutané disgracieux, en
particulier au niveau des extrémités de l’incision (« oreilles »
cutanées). Elle doit aussi être limitée pour permettre une fermeture
sans tension excessive et ne pas gêner une reconstruction ultérieure.
Le tracé est fusiforme en dedans. Chez les patientes obèses ou qui
présentent un excès cutané latérothoracique, cet excès cutané
axillaire doit être excisé. On est alors amené à élargir l’exérèse
cutanée externe par un tracé en forme de quadrilatère, qui permet
de rabattre le lambeau cutané inférieur sur le lambeau supérieur, en
décalant la partie inférieure vers le dedans (fig 12).
Exérèse
L’incision cutanée est réalisée au bistouri froid, avec hémostase des
vaisseaux sous-cutanés.
On réalise un décollement entre la peau et la glande mammaire dans
le plan des crêtes de Duret, en respectant le réseau vasculaire du
derme (fig 13). On débute par la partie supérieure du sein. L’aide, à
l’aide de crochets, tend la peau à la verticale, tandis que l’opérateur
tire la glande de sa main gauche. On met alors en évidence un plan
relativement peu vasculaire, formé de crêtes blanchâtres. Ces crêtes
seront sectionnées au bistouri électrique en prenant soin de rester
parallèle à la peau. L’opérateur vérifiera régulièrement l’épaisseur
du tissu sous-cutané qui doit être constante. Les deux écueils sont
d’entrer en contact avec la face profonde du derme, avec risque de
nécrose cutanée, ou de laisser du parenchyme glandulaire. Le
décollement est mené jusqu’au bord supérieur de la glande, où on
prend contact avec le fascia prépectoral.
41-970
13 Mastectomie : décolle-
ment glandulaire sous-
cutané.
14 Mastectomie : décolle-
ment rétroglandulaire.
Le décollement cutané de la berge inférieure se fait de la même
façon. Le plan est plus délicat à trouver : on doit prendre soin de
laisser deux lambeaux cutanés d’épaisseur identique et constante.
On réalise ensuite un décollement entre la glande et le muscle grand
pectoral (fig 14). On débute par la partie supérieure de la glande,
qu’on décolle en progressant vers la région parasternale. L’aide
coagulera au fur et à mesure les vaisseaux perforants avant qu’ils ne
se rétractent, en particulier dans les quadrants internes du sein, d’où
émergent des branches de l’artère mammaire interne. Désinsérée
dans sa portion interne, la glande est soulevée et basculée en dehors,
facilitant le décollement prépectoral qui se présente sous forme d’un
feutrage blanc. Le fascia du grand pectoral peut être respecté en cas
de tumeur superficielle, ce d’autant que l’on réalise une
reconstruction mammaire immédiate avec mise en place de prothèse
rétropectorale. En revanche, si la tumeur envahit le plan profond,
on réalise une résection partielle du muscle grand pectoral en regard
de celle-ci. La dissection est poursuivie jusqu’au-delà du bord
externe du grand pectoral jusqu’à l’aponévrose clavi-pectoro-
axillaire. Celle-ci est largement ouverte le long des muscles grand et
petit pectoraux pour aborder l’aisselle.
L’abord axillaire est aisé, permettant de réaliser un curage monobloc,
dont la technique est décrite (cf infra).
Drainage et fermeture
L’hémostase est soigneusement vérifiée. La fermeture se fait après
mise en place de deux drainages aspiratifs, l’un dans la loge de
mastectomie, l’autre dans l’aisselle en cas de curage axillaire, qui
sortiront dans le bas de l’aisselle.
Pour une fermeture sans tension, on peut compléter le décollement
cutané vers le haut et vers le bas en dehors de la base d’implantation
du sein.
On réalise un rapprochement des berges par plusieurs points
dermiques inversants de fil lentement résorbable 2/0. Pour éviter la
9
41-970 Chirurgie locorégionale des cancers du sein
15 Tracés d’incision de
mastectomie avec conserva-
tion de l’étui cutané.
1. Incision périaréolaire ou
en « raquette » ; 2. incision
fusiforme.
formation d’excès cutanés externe ou interne, on débute ces points
de rapprochement par les angles. La légère incongruence est
rattrapée sur la partie médiane.
La suture cutanée est réalisée par surjet intradermique au fil
résorbable ou par points séparés selon chacun.
En cas de résection cutanée importante (tumeur très volumineuse,
mastectomie de propreté…), la fermeture peut faire appel aux
techniques de chirurgie plastique, par exemple au transfert d’un
lambeau musculocutané de grand dorsal ou d’un lambeau
fasciocutané.
Complications
Elles sont essentiellement pariétales :
– les abcès, qui surviennent plus volontiers chez des femmes obèses,
peuvent être source de désunion cutanée. Ils doivent être évacués et
drainés ;
– les hématomes, qui nécessitent souvent une reprise chirurgicale ;
– les désunions cutanées, en cas de fermeture sous tension excessive
ou d’antécédent d’irradiation ;
– les nécroses cutanées, en cas de dissection trop proche du derme,
en particulier après radiothérapie ;
– les lymphocèles qui peuvent nécessiter des ponctions après
l’ablation du drainage.
¶ Variantes
Mastectomie avec conservation de l’étui cutané
En cas de reconstruction mammaire immédiate (avec mise en place
de prothèse ou d’un lambeau musculocutané), on peut réaliser une
mastectomie conservant l’étui cutané (skin sparing mastectomy). Elle
consiste à réaliser une mastectomie totale avec ablation de la PAM,
en conservant le maximum de peau.
Elle ne doit pas être confondue avec la mastectomie sous-cutanée,
qui conserve l’aréole et la région rétroaréolaire, et qui de ce fait laisse
du tissu mammaire source de récidive. Celle-ci n’a donc pas
d’indication carcinologique.
L’incision emportant la PAM peut être fusiforme, en raquette,
périaréolaire, ou en « T inversé » selon un dessin de plastie
mammaire (fig 15).
Le reste de l’intervention ne diffère pas de la mastectomie radicale
modifiée. La réalisation d’un curage axillaire peut se faire par la
même incision ou par un abord électif de l’aisselle.
Mastectomie avec ablation des muscles pectoraux
L’intervention d’Halsted comporte l’ablation de la glande
mammaire, des deux muscles pectoraux et des ganglions
10
Techniques chirurgicales
interpectoraux, et de toute l’atmosphère cellulolymphatique du
creux axillaire (trois niveaux de Berg). Elle n’est plus actuellement
réalisée, car lourde de conséquences en termes esthétique et
fonctionnel, et sans avantage sur le plan carcinologique [19, 38].
Cependant, en cas de tumeur proche du muscle grand pectoral ou
l’envahissant, on peut être amené à en réaliser une ablation partielle
ou totale.
L’incision est identique à celle de la mastectomie radicale modifiée.
Le décollement cutané sera réalisé de la même manière, mais mené
jusqu’à l’insertion humérale du grand pectoral.
La section du muscle grand pectoral dans sa partie externe comporte
dans un premier temps la dissection de son bord supérieur puis de
son bord inférieur après avoir incisé l’aponévrose clavi-pectoro-
axillaire. Cette dissection effectuée, il est aisé de glisser sous le
tendon un instrument mousse, ou un doigt au-dessus duquel on
sectionne le muscle au bistouri électrique. Puis le tendon du grand
pectoral est ensuite récliné vers l’intérieur, de façon à être dégagé
du petit pectoral qui se trouve en arrière. Le grand pectoral est
ensuite désinséré de ses attaches costales, en prenant soin de lier les
artères perforantes provenant de l’artère mammaire interne.
La réalisation du curage axillaire du troisième étage de Berg n’est
actuellement plus réalisée systématiquement. Lorsqu’elle est
nécessaire (adénopathies palpables), elle est facilitée par la section
du muscle petit pectoral, mais peut également être réalisée en
conservant ce muscle qui est récliné par un écarteur.
CHIRURGIE GANGLIONNAIRE
L’exploration ganglionnaire fait partie intégrante de la chirurgie des
cancers du sein. Elle a pour but principal de permettre une analyse
histologique des ganglions, afin d’établir un pronostic [16] et la
stratégie thérapeutique ultérieure.
Outre cette valeur d’information, le curage axillaire permet de
réduire le risque de récidive axillaire en pratiquant l’exérèse des
ganglions métastatiques [49]. Sa valeur thérapeutique en termes de
survie reste cependant discutée [6, 20].
¶ Curage axillaire
Indications
La réalisation d’un curage axillaire doit être systématique pour tous
les cancers du sein infiltrants. Le caractère infiltrant de la tumeur
doit être connu en préopératoire à l’aide d’une biopsie, ou en
peropératoire par un examen extemporané.
Limites anatomiques
Les limites anatomiques de l’aisselle ont été développées plus haut,
et sont rappelées sur la figure 16. Le curage axillaire doit respecter
le nerf du grand dentelé, le nerf du grand dorsal et le pédicule
vasculaire qui l’accompagne, et si possible les premier et deuxième
nerfs perforants intercostaux. En cas de traitement conservateur,
l’artère et la veine mammaire externe peuvent également être
disséquées et respectées.
Incision
En cas de mastectomie, l’incision permet toujours de réaliser
facilement un curage axillaire, même lorsqu’elle reste en dedans de
la ligne axillaire antérieure.
En cas de traitement conservateur, une incision distincte peut être
réalisée :
– elle peut être transversale, située à un ou deux travers de doigt
sous le sommet de l’aisselle, dans l’axe des plis. Elle ne doit pas
dépasser en avant le bord externe du grand pectoral. En arrière, elle
est prolongée jusqu’au bord externe du grand dorsal ;
– elle peut aussi être verticale, en arrière du bord externe du grand
pectoral. Elle doit alors rester à distance du sommet de l’aisselle afin
d’éviter des cicatrices rétractiles.
Techniques chirurgicales Chirurgie locorégionale des cancers du sein
16 Limites du curage axillaire et éléments à respecter.
1. Muscle grand pectoral ; 2. deuxième nerf perforant intercostal ; 3. muscle sous-
scapulaire ; 4. muscle grand dorsal ; 5. muscle grand dentelé ; 6. nerf du grand dentelé ;
7. troisième perforant intercostal ; 8. vaisseaux mammaires externes ; 9. anse des pec-
toraux.
17 Curage axillaire :
ouverture de l’aponévrose
clavi-pectoro-axillaire selon
un « U inversé ».
1. Veine axillaire ; 2. muscle
grand dorsal ; 3. muscle
grand pectoral ; 4. muscle
petit dorsal.
Pour les tumeurs très latérales du quadrant supéroexterne ou du
prolongement axillaire, l’incision radiaire de tumorectomie peut être
prolongée jusqu’à l’aisselle.
Technique
Après l’incision, on effectue un décollement sous-cutané dans toutes
les directions. L’épaisseur du tissu sous-cutané est variable selon la
corpulence de la patiente : la graisse sous-cutanée doit être respectée,
afin d’éviter les adhérences postopératoires.
Tous les ganglions axillaires sont situés en arrière de l’aponévrose
clavi-pectoro-axillaire : le premier temps du curage consiste à ouvrir
le feuillet antérieur de cette aponévrose. On l’incise au bistouri
électrique le long des muscles du grand et du petit pectoral, de bas
en haut, en remontant en « U inversé » au sommet de l’aisselle. Ceci
permet de découvrir le bord inférieur de la veine axillaire. Cette
ouverture est facilitée si le curage axillaire est maintenu en traction
constante, saisi par une pince en cœur. On prolonge ensuite
l’incision de l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire en dehors en
descendant le long du bord antérieur du muscle grand dorsal
(fig 17).
41-970
18 Curage axillaire : libé-
ration de la face inférieure
de la veine axillaire et du
nerf du grand dentelé.
L’aisselle est ainsi ouverte, exposée par l’aide qui récline le grand et
le petit pectoral par un écarteur de Hartmann ou d’Ollier.
L’exposition est essentielle, car la plupart des éléments sont
dissimulés en arrière du petit pectoral. On peut parfois mobiliser le
bras pour mieux exposer les structures rétropectorales. On va
ensuite rechercher les différents repères anatomiques qui
délimiteront le curage, et les éléments vasculonerveux devant être
respectés.
Le curage est séparé de la paroi thoracique en le décollant du muscle
grand dentelé (fig 18). En profondeur apparaît alors le nerf du grand
dentelé, qui est plaqué sur le muscle sous-scapulaire : il constitue la
limite postérieure du curage. Il faut le séparer du curage et le
plaquer au doigt le long de la paroi sur toute la hauteur du curage,
en particulier vers le sommet de l’aisselle. Il faut prendre garde à ne
pas léser le nerf perforant du deuxième espace intercostal qui
émerge de la paroi thoracique et s’anastomose avec le nerf accessoire
du brachial cutané interne situé plus haut. Les vaisseaux associés à
ces nerfs perforants sont liés ou coagulés.
Le bord interne du curage étant ainsi délimité, on se reporte en
dehors et on prend contact avec le bord antérieur du muscle grand
dorsal qui constitue la limite externe du curage : le muscle est libéré
sur toute sa hauteur, en évitant de sectionner le nerf perforant du
deuxième espace intercostal à la base de l’aisselle.
On recherche ensuite le bord inférieur de la veine axillaire (fig 18).
Plusieurs branches s’y jettent, en particulier la veine mammaire
externe. Celle-ci est liée en cas de mastectomie, mais peut être
conservée en cas de tumorectomie. Elle n’est liée qu’après repérage
du pédicule vasculonerveux du grand dorsal, situé un peu plus en
arrière, et qu’il faut disséquer sur ses premiers centimètres (le
« pédicule vasculonerveux du grand dorsal », ou pédicule scapulaire
inférieur, est constitué du nerf du grand dorsal accompagné des
vaisseaux scapulaires inférieurs) (fig 19).
On dissèque ainsi la veine axillaire sur toute sa largeur. Le bord
inférieur de la veine est libéré, en prenant garde de ne pas le peler,
afin de conserver les lymphatiques périveineux.
Après avoir repéré en dedans le nerf du grand dentelé, et en dehors
le pédicule scapulaire inférieur, on délimite une lame ganglionnaire
« internerveuse » qu’il faut lier et sectionner sous la veine axillaire
(fig 20). Pour ce faire, un dissecteur (ou une pince de Kelly) est
placée au sommet de l’aisselle perpendiculairement à la veine
axillaire et jusqu’au muscle sous-scapulaire. Il faut vérifier, avant de
sectionner cette lame ganglionnaire, que le nerf du grand dentelé et
le nerf du grand dorsal sont exclus de la prise. Cette section peut
s’effectuer en plusieurs prises. Dans le plan antérieur à celui de la
11
41-970 Chirurgie locorégionale des cancers du sein
19 Curage axillaire :
abord du pédicule scapu-
laire inférieur et du nerf du
grand dorsal.
20 Curage axillaire : sec-
tion de la lame interner-
veuse.
veine axillaire existe une zone graisseuse (lipome préveineux) qui
constitue le sommet du curage et qui peut être liée séparément. Il
faut prendre soin de ne pas léser l’anse des pectoraux qui court le
long de la paroi thoracique.
La lame graisseuse axillaire est ainsi détachée en haut en en dedans.
Tractée par une pince en cœur, il faut la détacher en dehors et en
bas. On décroise le curage du deuxième perforant intercostal en
suivant ce nerf au dissecteur, et en sectionnant le paquet
ganglionnaire transversalement pour pouvoir le faire passer en
arrière du perforant (fig 21).
La lame graisseuse axillaire est ensuite réclinée en dehors. Il faut
alors disséquer la partie terminale du pédicule scapulaire inférieur.
Ce pédicule doit être suivi au dissecteur jusqu’à sa division en trois
branches (une branche pour le grand dentelé, une pour le grand
dorsal, une thoracique). Le point d’entrée de l’artère dans le muscle
grand dorsal constitue la limite inférieure du curage. Plusieurs
petites branches vasculaires émergent de ce pédicule vers le curage,
et doivent être liées ou clipées (fig 22).
Les attaches externes du curage se situent au sommet de l’aisselle
en dehors du pédicule scapulaire inférieur. Ces insertions seront
sectionnées après une succession de préhensions et de ligatures. Le
12
Techniques chirurgicales
21 Curage axillaire : dis-
section du deuxième perfo-
rant intercostal.
22 Curage axillaire : dis-
section du pédicule scapu-
laire inférieur. À noter que
la veine mammaire externe
est liée séparément de la
lame internerveuse.
curage reste alors retenu par ses attaches inférieures. La libération
de la partie inférieure du curage se fait par ligature-section à la
partie basse de l’aisselle, au contact du prolongement axillaire du
sein. Les ligatures permettent d’assurer la lymphostase et
l’hémostase.
Cette séparation du curage du prolongement axillaire du sein peut
également précéder la dissection du sommet de l’aisselle, et être
réalisée dès les temps initiaux, après avoir repéré le nerf du grand
dentelé et le bord antérieur du muscle grand dorsal : le curage est
ainsi facilité, car la lame ganglionnaire se mobilise alors facilement.
En fin d’intervention doivent être visibles : le bord inférieur de la
veine axillaire, le nerf du grand dorsal qui chemine avec le pédicule
scapulaire inférieur, le nerf du grand dentelé, et les rameaux nerveux
perforants intercostaux s’ils ont pu être respectés.
L’hémostase doit être parfaite, et vérifiée en particulier au niveau
du prolongement axillaire du sein, du sommet de l’aisselle, et des
branches du pédicule scapulaire inférieur.
La lymphostase doit aussi être soigneuse pour réduire le risque de
lymphocèle, en particulier à la base de l’aisselle en cas de traitement
conservateur.
Techniques chirurgicales Chirurgie locorégionale des cancers du sein 41-970

Tableau I. – Corrélation entre la taille tumorale et le risque d’envahissement ganglionnaire axillaire pour les petites tumeurs, d’après
Maibenco [37].
< 3 mm 4 mm 5 mm 6 mm 7 mm 8 mm 9 mm 10 mm
% d’atteinte ganglionnaire 7,4 8,2 9,9 9,8 10,6 12,8 13,3 17,4
n 337 477 1 171 1 054 1 321 1 941 1 299 4 416

Le curage se termine par la recherche de ganglions suspects

Tableau II. – Corrélation entre la taille tumorale et le risque d’enva-
résiduels, en particulier au-dessus de la veine axillaire (niveau III de hissement ganglionnaire axillaire, d’après Carter [9].
Berg) et au niveau de la loge interpectorale de Rotter. Tout ganglion
suspect doit être prélevé. Taille
% d’atteinte pNo pN1-3 pN > 3
Effectif ganglionnaire
clinique (cm) % % %
axillaire
Drainage et fermeture
< 0,5 339 21 79 16 5
Le drainage aspiratif est quasi systématique, et sera extériorisé par 0,5 - 0,9 996 21 79 14 7
le bas de l’aisselle. 1 - 1,9 6 984 33 67 22 11
Certains réalisent un capitonnage musculaire pour cloisonner 2 - 2,9 7 282 45 55 26 19
3 - 3,9 4 329 52 48 27 25
l’aisselle [10, 23] . Il aurait l’avantage de réduire le risque de
4 - 4,9 2 212 60 40 26 34
lymphocèle. Il consiste à adosser trois muscles : le grand pectoral, le ≥5 2 698 70 30 23 47
grand dentelé et le grand dorsal préalablement décollé de la peau. Total 24 740
Cet adossement est réalisé par plusieurs points au fil résorbable qui
permettent de combler l’espace mort.
La fermeture sera effectuée par quelques points de rapprochement plus rarement retrouvé (tableaux I, II). Compte tenu de la morbidité
sous-cutanés et par un surjet intradermique de fil résorbable. du curage axillaire, il est apparu nécessaire de trouver une
alternative qui apporterait les mêmes informations sur un éventuel
Complications envahissement métastatique ganglionnaire, tout en ayant des
conséquences moindres. C’est ainsi que s’est développé le concept
Elles peuvent être peropératoires, précoces ou tardives [27]. du GS, qui a fait l’objet de nombreuses publications depuis la
publication princeps de 1993 [25, 26, 32, 33, 35, 40].
• Peropératoires
La section du deuxième et troisième perforant intercostal ne Ganglion sentinelle axillaire
constitue pas en soi une réelle complication, mais leur conservation Le GS est le premier relais ganglionnaire d’une tumeur. S’il est le
peut parfois être difficile. Une plaie de la veine axillaire est possible, plus souvent axillaire, il peut aussi se situer au niveau de la chaîne
soit par arrachage d’une de ses branches, soit par traumatisme mammaire interne, voire en sus-claviculaire.
direct. Elle doit alors être suturée au Prolènet 5/0, après avoir
La mise en évidence du GS fait appel à l’injection péritumorale d’un
éventuellement été clampée à l’aide d’un clamp vasculaire courbe.
produit lymphotrope (colorant ou radiocolloïde) qui va migrer des
La section du nerf du grand dentelé ou du nerf du grand dorsal
lymphatiques du sein vers le GS. Trois méthodes de détection ont
nécessite une suture. Une section du pédicule scapulaire inférieur
été proposées : colorimétrique [25, 26], isotopique [32, 33], ou combinée [29,
ne justifie pas de réparation, mais doit être mentionnée sur le 55]
.
compte-rendu pour interdire ultérieurement une reconstruction par
lambeau de grand dorsal. Le site d’injection du marqueur reste source de controverses et fait
l’objet de plusieurs études. L’injection autour de la tumeur est la
• Précoces plus couramment pratiquée, et semble être la plus logique car elle
respecte la physiologie lymphatique [42]. Certains auteurs proposent
La lymphorrhée et la lymphocèle sont les principales contraintes une injection intratumorale, ou sous-cutanée en regard de la tumeur,
postopératoires. Le drainage par drain de Redont doit être conservé voire périaréolaire [5]. Cette dernière voie d’injection est moins bien
quelques jours tant qu’il est productif, et retiré dès qu’il produit documentée.
moins de 30 mL sur 24 heures. Nous le retirons dans tous les cas au
Une courbe d’apprentissage de 30 à 60 cas par opérateur est
septième jour postopératoire. Par la suite, le relais sera pris par
indispensable [55] : lors de cet apprentissage, la recherche du GS est
d’éventuelles ponctions de lymphocèle. Des troubles sensitifs variés
suivie d’un curage axillaire conventionnel pour pouvoir comparer
du thorax et de la face interne de bras (hypoesthésie, hyperesthésie,
les deux techniques, et évaluer la fiabilité de chaque opérateur en
paresthésie) sont fréquents, et seraient liés à la section des perforants
calculant le taux de détection et le taux de faux négatifs.
intercostaux. On retrouve aussi des hématomes, des retards à la
cicatrisation, des lymphangites.
• Méthode colorimétrique
• Tardives Le colorant lymphotrope (1 à 2 mL de Bleu Patentét pur) est injecté
autour de la tumeur en début d’intervention. Il peut être injecté sous
Elles constituent l’essentiel de la morbidité du curage axillaire, échographie pour les lésions non palpables. Après massage du sein
dominées par le lymphœdème dont la fréquence est estimée de 2 à et un délai de 5 à 15 minutes, on aborde la dissection de l’aisselle.
20 % [47]. Il est dû à la section des canaux lymphatiques du bras et
est aggravé par la radiothérapie axillaire. Sa prise en charge est La recherche du GS est visuelle. On réalise une courte incision
difficile. On retrouve aussi tardivement des raideurs de l’épaule, des transversale axillaire, suivie d’un décollement sous-cutané dans
troubles neurologiques (hypoesthésie de la face inférieure du bras, toutes les directions. L’aponévrose clavi-pectoro-axillaire est incisée
hyperesthésie, dysesthésie) et des troubles esthétiques (perte du le long du muscle grand pectoral sur une courte distance, en prenant
galbe de l’aisselle). garde de ne pas sectionner de lymphatique coloré. Puis on recherche
minutieusement à la partie basse de l’aisselle un vaisseau
¶ Ganglion sentinelle axillaire et extra-axillaire lymphatique bleuté. Dès qu’il est repéré, il est suivi jusqu’au premier
ganglion bleu (fig 23). Celui-ci est prélevé électivement, après avoir
Le dépistage des cancers du sein a permis de découvrir des tumeurs clipé les lymphatiques afférents et efférents. Un ou plusieurs
de plus en plus petites. L’envahissement ganglionnaire étant ganglions (deux en moyenne) peuvent être bleus. Leur repérage est
directement corrélé à la taille tumorale [9, 37], celui-ci est de plus en parfois facilité par un massage peropératoire du sein.

13
41-970 Chirurgie locorégionale des cancers du sein
23 Recherche du gan-
glion sentinelle par méthode
colorimétrique. Dissection
du canal lymphatique
bleuté qui est suivi jusqu’au
ganglion sentinelle coloré.
1. Ganglion sentinelle
bleuté ; 2. canal lymphati-
que afférent.
L’intervention se termine par une exploration digitale de l’aisselle à
la recherche d’un ganglion macroscopiquement suspect qui sera
prélevé. La fermeture cutanée se fait sans drainage.
La non-détection du GS coloré peut relever d’une faute technique,
de conditions défavorables (obésité, tumeur interne, seins
volumineux, patiente âgée), d’un drainage extra-axillaire de la
tumeur, ou d’un envahissement massif du ganglion qui réalise alors
un obstacle à la diffusion du colorant [40, 42].
Le principal avantage de cette méthode est sa simplicité et son faible
coût. Mais elle requiert de l’expérience de la part de l’opérateur, et
ne permet pas de retrouver des GS extra-axillaires. Une coloration
cutanée résiduelle est souvent observée, et de rares accidents
allergiques ont été mentionnés.
• Méthode isotopique
Le colloïde marqué (sulfure de rhénium marqué au technétium 99)
est injecté de la même façon quelques heures avant l’intervention.
Une scintigraphie, avec clichés de face et de profil, permet de réaliser
une cartographie des GS, d’en connaître le nombre et la localisation
(axillaire, mammaire interne, ou mixte) (fig 24).
En préopératoire, on localise au travers de la peau à l’aide d’une
sonde gamma, les zones de radioactivité correspondant aux GS (GS
« chauds »). La sonde ne doit pas être orientée vers le site d’injection
du radio-isotope afin d’éviter tout parasitage. L’incision se fait
directement en regard de la zone de radioactivité. Le (ou les)
ganglion « chaud » est disséqué et prélevé après mise en place de
clips sur les lymphatiques afférents et efférents. Un contrôle de la
radioactivité du ganglion sera effectué « ex vivo ». La sonde gamma
permet ensuite de contrôler l’absence de radioactivité résiduelle en
fin d’intervention, et de mesurer le bruit de fond.
L’avantage de cette méthode est de permettre une détection des
ganglions extra-axillaires, de localiser le GS en percutané avant
l’intervention, d’inciser directement en regard du GS, et de vérifier
l’absence de radioactivité résiduelle en fin d’intervention. En
revanche, la méthode est coûteuse et plus difficile à mettre en place,
car nécessite le recours d’un service de médecine nucléaire.
14
Techniques chirurgicales
24 Recherche du gan-
glion sentinelle par méthode
isotopique. Exemple de
scintigraphie montrant un
drainage axillaire.
• Méthode combinée
Elle fait appel à l’injection d’un colloïde marqué et d’un colorant.
Cette méthode permet de diriger l’incision grâce à la recherche
percutanée du site de radioactivité. La recherche du GS est ensuite
guidée par le colorant. Une fois le ganglion identifié, on vérifie sa
radioactivité ex vivo. Tous les ganglions colorés et chauds sont
prélevés, mais aussi ceux uniquement chauds ou uniquement
colorés.
Cette méthode permet une augmentation du taux de détection, et
une diminution du taux de faux négatifs [39]. Mais elle présente les
inconvénients des deux méthodes.
Biopsie ganglionnaire mammaire interne
Le curage mammaire interne n’était plus réalisé. Du fait de certains
marquages isotopiques vers la chaîne mammaire interne lors de la
recherche du GS, cet abord a repris un intérêt récent. La valeur de
l’exérèse du GS à ce niveau est encore discutée, mais il est
intéressant d’en connaître la technique opératoire [59].
L’espace intercostal où se situe le GS « chaud » est repéré en
préopératoire. L’abord de l’espace intercostal se fait en parasternal,
au niveau des cartilages costaux. Le muscle grand pectoral est incisé
transversalement entre deux côtes, en regard du point chaud. Le
muscle intercostal est ouvert transversalement en prenant soin de
ne pas léser le pédicule intercostal, situé au bord interne de l’espace
intercostal. Une rugine est glissée sous la côte, afin de décoller le
muscle intercostal. Le pédicule mammaire interne est ensuite repéré,
en prenant garde de ne pas le léser. Le GS « chaud » est disséqué et
prélevé. La fermeture se fait par quelques points séparés de fil
résorbable au niveau du muscle pectoral.
Si on souhaite réaliser un curage mammaire interne, les espaces
intercostaux doivent être numérotés en préopératoire. On réalise un
abord et un prélèvement de la même manière sur les deuxième,
troisième et quatrième espaces intercostaux. Le pédicule mammaire
interne peut être lié en haut au niveau du deuxième espace
intercostal, et en bas au niveau du quatrième.
La plèvre peut parfois être lésée. On peut alors la suturer après avoir
rétabli le vide de la cavité pleurale par hyperpression. Le drainage
n’est pas nécessaire. Une blessure du pédicule mammaire interne
est aussi possible, et son hémostase peut être délicate, ce qui justifie
pour certains une ligature préventive.
Techniques chirurgicales
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