Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2013) 42, 786—793

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TUMEURS OVARIENNES PRÉSUMÉES BÉNIGNES

Traitements chirurgicaux des tumeurs

ovariennes présumées bénignes
Surgical treatments of presumed benign ovarian tumors

B. Borghese a,b,c,∗, P. Marzouk a, P. Santulli a,b,c, D. de Ziegler a,

C. Chapron a,b,c

a
Service de gynécologie obstétrique 2 et médecine de la reproduction, université Paris Descartes,
Sorbonne Paris Cité, groupe hospitalier Cochin—Broca—Hôtel-Dieu, AP—HP, 75014 Paris, France
b
Institut Cochin, université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, CNRS (UMR 8104), 75014 Paris, France
c
Inserm, U1016, 75014 Paris, France

MOTS CLÉS Résumé La prise en charge chirurgicale des tumeurs ovariennes présumées bénignes (TOPB)
Kyste de l’ovaire ; doit assurer une exérèse complète de la tumeur, limiter le risque de récidive (notamment en
Cœlioscopie ; présence d’un endométriome), prévenir tout risque de dissémination tumorale (au cas où la
Chirurgie ; tumeur se révélerait maligne à l’analyse histologique définitive), et préserver le maximum
Endométriome de tissu ovarien sain afin de ne pas hypothéquer la fertilité ultérieure. Les TOPB asympto-
matiques ne doivent pas être ponctionnées. L’expectative est alors préférable à la ponction.
La cœlioscopie est la voie d’abord de référence pour le traitement chirurgical. L’utilisation
d’un trocart unique est possible et en cours d’évaluation. L’exploration péritonéale et la réa-
lisation d’une cytologie péritonéale sont classiquement réalisées. La kystectomie ovarienne,
l’ovariectomie ou l’annexectomie sont les techniques chirurgicales de référence. Il n’existe pas
de données suffisantes pour préconiser la kystectomie à kyste fermé par rapport à la kystecto-
mie à kyste ouvert. La suture ovarienne après kystectomie n’est pas recommandée. L’extraction
de la tumeur à l’aide d’un sac endoscopique est recommandée. Le lavage péritonéal en fin
d’intervention est conseillé. L’utilisation de barrières anti-adhérentielles n’est pas recomman-
dée de façon systématique. En présence d’un kyste dermoïde, la technique de kystectomie
par incision mésiale pourrait diminuer le risque de rupture peropératoire. En présence d’un
endométriome, la kystectomie intra-péritonéale est recommandée en première intention. La
coagulation bipolaire exclusive est à éviter en raison du risque augmenté de récidive et du taux
moindre de grossesses après chirurgie. Il n’y a pas d’argument pour recommander l’utilisation

∗ Auteur correspondant. Service de gynécologie obstétrique 2 et médecine de la reproduction, bâtiment Port-Royal, hôpitaux universitaires

Paris-Centre, 53, avenue de l’Observatoire, 75679 Paris 14, France.

Adresse e-mail : bruno.borghese@cch.aphp.fr (B. Borghese).

0368-2315/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2013.09.033
Traitements chirurgicaux des tumeurs ovariennes présumées bénignes 787

de l’énergie plasma et du laser CO2 dans le traitement des kystes endométriosiques. La sclé-
rothérapie à l’éthanol pourrait être proposée chez les patientes porteuses d’endométriomes
récidivants après chirurgie, prises en charge en assistance médicale à la procréation, bien qu’il
n’existe pas d’essais comparatifs avec la kystectomie.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary The surgical management of presumed benign ovarian tumors (PBOT) must ensure
KEYWORDS complete removal of the cyst, reduce the risk of recurrence (especially in case of endome-
Ovarian cyst; trioma), prevent any risk of tumor dissemination, and must preserve healthy ovarian tissue.
Laparoscopy; Asymptomatic PBOT should not be punctured. Expectation is preferable to puncture. Laparo-
Surgery; scopy is the gold standard for surgical treatment. Single-port laparoscopy is feasible and being
Endometrioma evaluated. Peritoneal exploration and peritoneal cytology are conventionally performed. Ova-
rian cystectomy, oophorectomy and salpingo-oophorectomy are the standard techniques. Suture
after cystectomy is not recommended. The extraction of the cyst using an endoscopic bag is
recommended. Peritoneal washing after surgery is recommended. The use of anti-adhesions
barriers is not recommended routinely. In case of dermoid cyst, cystectomy by mesial incision
may decrease the risk of intraoperative rupture. In case of endometrioma, the intraperito-
neal cystectomy is recommended as first-line surgery. Exclusive bipolar coagulation should be
avoided because of increased risk of recurrence and lower pregnancy rates. There is no argu-
ment to support the use of plasma energy and CO2 laser in the treatment of endometriomas.
Ethanol sclerotherapy may be proposed in patients with recurrent endometriomas after sur-
gery and referred to medically assisted procreation, although there is no comparative trial with
cystectomy.
© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction clés suivants : ovarian cyst AND surgery AND treatment OR

La prise en charge chirurgicale des kystes de l’ovaire présu-
més bénins doit répondre à plusieurs impératifs :
• assurer une exérèse complète du kyste ;
• limiter le risque de récidive, notamment en présence d’un
endométriome ;
• prévenir tout risque de dissémination tumorale au cas
où le kyste se révélerait malin à l’analyse histologique
définitive ;
• préserver le maximum de tissu ovarien sain afin de ne pas
hypothéquer la fertilité ultérieure.
management.
Les articles ont été sélectionnés sur la base du titre,
puis du résumé et enfin de l’article intégral. Ont été exclus
les cas cliniques et les commentaires. Les références perti-
nentes citées à la fin de chaque article ont également été
étudiées.
Les niveaux de preuve (NP) des études ont été définis en
utilisant la grille du CEBM Oxford.
Voies d’abord

Ces dernières années ont vu l’émergence de nouvelles
techniques chirurgicales (cœlioscopie avec trocart unique,
chirurgie robot-assistée), de nouvelles énergies (laser CO2 ,
énergie plasma), et d’alternatives à la chirurgie convention-
nelle (sclérothérapies à l’éthanol ou au méthotrexate). Ces
innovations permettent-elles d’améliorer significativement
la prise en charge des kystes de l’ovaire présumés bénins ?
Quels bénéfices peut-on en attendre pour les patientes ?
Nous proposons dans cet article de synthétiser les don-
nées publiées concernant la prise en charge chirurgicale des
kystes ovariens présumés bénins en nous fondant sur une
analyse critique de la littérature médicale.
Méthodologie
La recherche bibliographique a été réalisée à l’aide des
moteurs de recherche Pubmed/Medline et Cochrane data-
base. Cette recherche a été limitée aux publications en
langue française et anglaise sans limite de temps en date du
1er janvier 2013. Nous avons recherché sur Medline les mots
La ponction écho-guidée d’un kyste de l’ovaire pré-
sumé bénin a fait l’objet de nombreuses publications. En
revanche, il n’a pas été retrouvé de publications évaluant
la ponction de kystes ovariens sous contrôle scanographique
ou remnographique.
La ponction écho-guidée, si elle est réalisée, ne doit être
réservée qu’aux patientes ayant un kyste répondant aux cri-
tères échographiques de bénignité selon la classification du
groupe IOTA [1] avec des marqueurs tumoraux (CA125, ACE,
CA19-9) normaux. Dans cette situation, la méconnaissance
d’un diagnostic malin ou borderline, ou d’un abcès ovarien,
est exceptionnelle, ce qui autorise donc le geste de ponction
transcutanée [2—6] (NP4).
Deux études randomisées, ayant inclus respectivement
278 et 121 patientes, ont comparé la ponction écho-guidée
d’un kyste liquidien pur à l’expectative [2,6]. Il n’y avait
aucune différence significative entre les deux attitudes en
termes de taux de succès, c’est-à-dire la disparition du
kyste : 46 % dans le groupe ponction et 44,6 % dans le groupe
surveillance (NP2). Plus la taille du kyste est importante et
plus la probabilité de résolution spontanée est faible, sans
788
qu’il soit possible de déterminer une valeur seuil au-delà de
laquelle il est inutile de ponctionner.
Il n’est donc pas démontré que la ponction écho-guidée
d’un kyste liquidien pur soit supérieure à une simple sur-
veillance (NP2).
La ponction écho-guidée est parfois proposée comme
alternative à la kystectomie chez les patientes symptoma-
tiques à haut risque chirurgical (âge, ventre multiopéré)
[7].
Au total, les patientes asymptomatiques présentant
un kyste uniloculaire liquidien pur ne doivent pas être
ponctionnées (grade B). L’expectative est préférable à la
ponction (grade B).
La cœlioscopie est la voie d’abord de référence pour
le traitement chirurgical des kystes de l’ovaire. La cœlio-
scopie permet d’éviter le recours à la laparotomie dans le
traitement des kystes de l’ovaire supposés bénins, même
volumineux [8—10] (NP4). Les études ayant comparé les
deux voies d’abord confirment toutes le bénéfice de la voie
cœlioscopique en montrant une diminution significative de
la morbidité per- et postopératoire, de la douleur postopé-
ratoire, du recours aux antalgiques, du risque infectieux, du
risque adhérentiel, des complications pariétales (infections
de la paroi et éventration), de la durée d’hospitalisation, de
la durée de convalescence, du risque thromboembolique, et
du coût de la procédure [11—18] (NP1). Le bénéfice esthé-
tique est également indéniable. Cependant, ces résultats
sont probablement à nuancer en cas de très volumineux
kyste ovarien. Plus la taille du kyste augmente, plus les dif-
ficultés et les complications augmentent ainsi que la durée
opératoire et le risque de découvrir une tumeur à mali-
gnité limitée ou un cancer. Une publication récente de
Lim et al., portant sur 81 patientes opérées par cœliosco-
pie d’un kyste de l’ovaire présumé bénin de plus de 10 cm,
rapporte un temps opératoire moyen de 107,6 minutes (pou-
vant aller jusqu’à 250 minutes), un taux d’annexectomie
supérieur à 50 %, un taux de laparoconversion à 10 %, 3,7 %
de tumeur borderline et 2,5 % de cancer [19]. Il existe
donc probablement une place pour la laparotomie en cas
de volumineux kyste de l’ovaire, même d’aspect bénin à
l’imagerie.
Au total, la cœlioscopie est la voie d’abord de référence
pour le traitement chirurgical des kystes ovariens suppo-
sés bénins (grade A). Le recours à la laparotomie peut se
justifier en cas de volumineux kyste supérieur à 10 cm.
La chirurgie cœlioscopique par trocart unique (single
port) est en phase de développement. Son évaluation est
actuellement en cours. Les études ayant évalué l’utilisation
du single port dans le traitement des pathologies gynécolo-
giques, et plus spécifiquement dans la prise en charge des
kystes ovariens bénins, sont pour la plupart des séries obser-
vationnelles portant sur un petit nombre de cas. Toutes ces
études concluent à la faisabilité et à la sûreté de la tech-
nique [20—25] (NP3). La nécessité de recourir à la mise en
place d’un trocart supplémentaire est rare. Aucune compli-
cation spécifique de cette technique n’a été rapportée. Le
risque d’éventration, théoriquement plus élevé que pour la
cœlioscopie classique, en raison de la nécessité de réali-
ser une incision péri-ombilicale plus importante, n’a pas été
évalué à ce jour. L’étude prospective la plus importante a
porté sur 515 patientes, parmi lesquelles une centaine ont
bénéficié d’une kystectomie. Aucune complication per- et
B. Borghese et al.
postopératoire n’a été rapportée parmi les patientes ayant
subi une kystectomie [26] (NP3).
Cinq études à ce jour ont comparé la cœlioscopie avec
trocart unique à la cœlioscopie traditionnelle. L’étude
randomisée de Kumakiri n’a pas retrouvé de différence signi-
ficative entre single port et cœlioscopie conventionnelle en
termes de durée opératoire, mais rapporte une consomma-
tion moindre d’antalgiques en postopératoire dans le groupe
single port [10] (NP2). Cette étude s’intéresse cependant
à une technique de kystectomie extra-péritonéale, qui
n’est pas la plus commune. L’étude rétrospective de Yim a
spécifiquement comparé les deux techniques dans le trai-
tement des kystes ovariens bénins [27]. Cette étude n’a
pas mis en évidence de différence significative entre les
deux techniques en termes de douleur postopératoire, de
durée opératoire et de pertes sanguines (NP4). Les trois
autres études, ayant inclus un nombre moins important de
patientes, ont cependant montré des résultats similaires
[28—30] (NP4). Le degré de satisfaction apporté par une
incision péri-ombilicale, unique mais plus large, n’a pas été
évalué auprès des patientes.
Au total, l’utilisation de la cœlioscopie avec trocart
unique dans la prise en charge de la pathologie annexielle
bénigne est possible et en cours d’évaluation (NP2).
La chirurgie robot-assistée nécessite une mise en œuvre
fastidieuse et reste une technique coûteuse [31] (NP4).
Aucune étude n’a spécifiquement comparé la cœlioscopie
traditionnelle à la chirurgie assistée par robot dans la prise
en charge des kystes de l’ovaire supposés bénins, probable-
ment parce que cette dernière n’a pas d’avantage évident
dans cette indication. Le temps d’installation reste long et
incompressible, largement supérieur à la durée d’une kys-
tectomie par cœlioscopie conventionnelle.
Techniques chirurgicales
Sclérothérapies : éthanol, méthotrexate
La sclérothérapie à l’éthanol est essentiellement proposée
dans le traitement des kystes endométriosiques. La tech-
nique a été décrite en France par Yazbeck et al. [32]. La
ponction écho-guidée par voie vaginale s’effectue sous séda-
tion orale et sous anesthésie locale (bloc para-cervical),
au bloc opératoire, en respectant les règles d’asepsie. Le
contenu de l’endométriome est aspiré à l’aide d’une aiguille
de ponction ovocytaire de 30 cm de longueur et de calibre
17G, puis envoyé en anatomopathologie pour analyse cyto-
logique. Le kyste est ensuite lavé au sérum physiologique
à volume égal. Enfin, de l’éthanol pur stérile à 96 % est ins-
tillé très lentement, jusqu’à une quantité équivalente à 60 %
du volume du kyste aspiré, laissé en place 10 minutes, puis
aspiré en totalité. Toute perte d’éthanol doit être claire-
ment notée dans le compte-rendu opératoire.
L’efficacité de cette technique a été étudiée dans les
kystes endométriosiques récidivants après traitement chi-
rurgical et comparée à un placebo (sérum physiologique)
[33]. Dans cette étude ouverte et non randomisée, portant
sur 198 patientes, le taux de récidive à 12 mois était signifi-
cativement plus élevé dans le groupe placebo que dans les
groupes sclérothérapie (100 % versus 4 et 18 %) (NP4). Dans
les autres études, non comparatives, les taux de récidive
Traitements chirurgicaux des tumeurs ovariennes présumées bénignes
après sclérothérapie à l’éthanol variaient entre 5 et 13 % à
6 mois [33—37] (NP4).
En cas de récidive après chirurgie d’un endométriome
chez une patiente prise en charge en assistance médi-
cale à la procréation, Yazbeck propose cette technique afin
de préserver la réserve ovarienne [38]. Dans cette étude
comparative non randomisée portant sur 31 patientes, la
réserve ovarienne et la réponse à la stimulation ovarienne
étaient meilleures dans le groupe éthanol par rapport au
groupe témoin, constitué de patientes ayant eu une seconde
kystectomie par cœlioscopie pour endométriome récidi-
vant. Ainsi, les taux de grossesse étaient significativement
plus importants que dans le groupe témoin (55,2 % ver-
sus 26,9 %, p = 0,03) (NP3). Ces résultats renforcent l’étude
observationnelle initiale de Koike [39] (NP4).
Les complications liées à la procédure sont rares et
relèvent du cas clinique (abcès postopératoire, intoxication
alcoolique aiguë) [40,41]. Okagaki a cependant rapporté la
survenue d’adhérences sévères et inhabituelles autour de
l’ovaire traité, pouvant également intéresser le cul-de-sac
de Douglas ou le rectum, chez quatre patientes ayant eu une
cœlioscopie de contrôle après sclérothérapie [42,43].
Au total, la sclérothérapie à l’éthanol est une technique
encore peu utilisée. Il n’existe pas d’essais comparatifs
dans la littérature la comparant à la kystectomie. La
sclérothérapie à l’éthanol pourrait être proposée chez
les patientes porteuses d’endométriomes récidivants après
chirurgie prises en charge en assistance médicale à la pro-
création.
La ponction-aspiration-lavage au méthotrexate a éga-
lement été proposée dans le traitement des endométriomes
récidivants [44—46]. Initialement décrite en 2000, cette
technique est réalisée sous-guidage échographique et 30 mg
de méthotrexate sont instillés à l’intérieur du kyste endomé-
triosique [47]. Les taux de récidive ont été évalués dans deux
études observationnelles non comparatives (14 cas pour la
première, 162 cas pour la seconde) et s’échelonnent entre
16,2 % et 28,6 % après un an [44,45] (NP4). Aucune compli-
cation n’a été décrite à la dose utilisée. L’impact de cette
technique sur la réserve ovarienne n’a pas été évalué.
Au total, il n’existe pas de données suffisantes pour
recommander l’utilisation de la sclérothérapie au métho-
trexate dans la prise en charge des endométriomes
récidivants (grade C).
Techniques opératoires
La kystectomie ovarienne, l’ovariectomie ou l’annexec-
tomie sont les techniques chirurgicales de référence dans
la prise en charge des kystes ovariens supposés bénins.
Leurs indications respectives sont traitées dans un chapitre
spécifique (voir « stratégies thérapeutiques des tumeurs ova-
riennes présumées bénignes »).
La kystectomie ovarienne est intra-péritonéale dans la
plupart des cas. Il n’existe que très peu d’indications à
la kystectomie transpariétale. Celle-ci peut être envisagée
en présence de kystes très volumineux, après aspiration
première du kyste, afin de diminuer le risque de rupture
intra-péritonéale [8,9,48,49] (NP4).
L’utilisation du laser CO2 et de l’énergie plasma (Plas-
maJet, Plasma Surgical Limited, Abingdon, Royaume-Uni)
789
a été proposée dans le traitement des kystes de l’ovaire
présumés bénins. Ces nouvelles énergies sont essentiel-
lement employées dans la chirurgie des endométriomes.
L’hypothèse qui sous-tend ces techniques est qu’elles
seraient moins délétères sur la réserve ovarienne que la
kystectomie réalisée de façon classique, par traction diver-
gente. Elles permettraient ainsi de mieux préserver le tissu
ovarien sain situé en regard du kyste endométriosique [50]
(NP4).
Il s’agit d’abord de réaliser une kystectomie partielle,
jusqu’au hile, soit environ 80 à 90 % du kyste, puis de vapori-
ser au laser CO2 ou au PlasmaJet la portion restante du kyste
[51,52]. La vaporisation et/ou la coagulation semblent plus
précises [50,53] (NP4).
Dans une étude comparative rétrospective portant sur
30 patientes porteuses d’un endométriome unique et sans
antécédent chirurgical de kystectomie, il a été retrouvé
une diminution du volume ovarien et une diminution du
compte des follicules antraux significativement plus impor-
tantes dans le groupe traité par kystectomie classique que
dans le groupe traité par énergie plasma [54] (NP4).
Au total, il n’y a pas argument pour recommander
l’utilisation de l’énergie plasma et du laser CO2 dans le
traitement des kystes endométriosiques.
L’exploration péritonéale et la réalisation d’une cyto-
logie péritonéale sont classiquement réalisées avant une
kystectomie ovarienne ou une annexectomie. Ce sont
des gestes simples, rapides à effectuer et proposés par
tous les auteurs. Ils étaient recommandés dans les RPC
(recommandations pour la pratique clinique) de 2001. La
recommandation reste valable en 2013.
La kystectomie à kyste ouvert expose au risque de dissé-
mination de cellules tumorales en cas d’histologie définitive
maligne. En cas d’endométriome, il n’existe pas de données
en faveur d’un risque plus élevé de récidive ou de dissémina-
tion de la maladie endométriosique en cas d’ouverture d’un
endométriome. En cas de kyste dermoïde, il existe un risque
théorique, mais non évalué, de péritonite chimique. Cette
technique est cependant préconisée par certains auteurs en
cas de kyste volumineux [8—10]. En cas de kystectomie à
kyste ouvert, l’utilisation d’un sac endoscopique placé sous
l’ovaire avant l’ouverture du kyste permettrait de réduire
le risque de dissémination [55—58] (NP4). D’autres auteurs
recommandent cependant de pratiquer une kystectomie à
kyste fermé de façon systématique [59].
Au total, il n’existe pas de données suffisantes pour
préconiser la kystectomie à kyste fermé par rapport à la kys-
tectomie à kyste ouvert devant un kyste de l’ovaire présumé
bénin.
La kystoscopie permet l’exploration de la surface
interne du kyste. La présence de végétations suspectes
pourrait ainsi amener le chirurgien à demander un examen
extemporané de la pièce opératoire. Cette éventualité reste
exceptionnelle si le bilan radiologique a été bien mené et
conclut à la bénignité présumée du kyste.
Au total, il n’y pas d’argument pour recommander la
réalisation systématique d’une kystoscopie dans la prise en
charge des kystes de l’ovaire présumés bénins.
La suture ovarienne après kystectomie n’est pas
réalisée le plus souvent car il n’existe aucune étude ran-
domisée publiée évaluant cette pratique chez la femme
[12,48,49,56,57,60] (NP2). L’impact de la suture ovarienne
790 B. Borghese et al.

sur la fertilité n’a pas été étudié. Certains auteurs pré- lactate. Cette étude a porté sur 498 patientes opérées par
conisent une suture ovarienne en cas d’incision autre cœliochirurgie pour une pathologie gynécologique bénigne
qu’antimésiale ou en cas de délabrement important, sans (myomes, kystes endométriosiques). Les patientes bénéfi-
bénéfice démontré sur la fertilité ou le risque hémorragique ciaient d’une cœlioscopie de contrôle 4 à 16 semaines après
[56] (NP4). la première intervention. Aucune différence significative n’a
Au total, il n’y a aucun argument pour recomman- été mise en évidence dans le groupe traité par rapport au
der la suture ovarienne systématique après kystectomie groupe témoin en termes de score adhérentiel établi par une
(grade B). cœlioscopie de contrôle (NP2).
La biopsie systématique de l’ovaire controlatéral n’est Au total, l’utilisation de barrières anti-adhérentielles
pas réalisée en pratique courante. Aucune étude n’a permis en systématique n’est pas recommandée dans la prise en
d’établir son utilité, en dehors des situations où il existe un charge chirurgicale des kystes ovariens supposés bénins
doute sur une éventuelle lésion suspecte controlatérale. Par (grade C).
ailleurs, la biopsie ovarienne controlatérale pourrait être
théoriquement responsable d’adhérences péri-ovariennes Cas particuliers
ou d’une altération de la réserve ovarienne.
Au total, la biopsie de l’ovaire controlatéral n’est pas
Kystes dermoïdes
recommandée.
L’utilisation d’un sac endoscopique est proposée par
La particularité des kystes dermoïdes est représentée par
certains auteurs avant même de débuter la kystectomie
un risque de péritonite chimique évalué entre 0,2 et 0,6 %
proprement dite, afin de prévenir le risque de dissémi-
[66,74] (NP4). Le taux de rupture des kystes dermoïdes est
nation péritonéale d’éventuelles cellules tumorales et de
bien documenté, et pourrait être élevé, jusqu’à 80 % dans
péritonite chimique en cas de kyste dermoïde [55,57—59,61]
certaines études [62,75—80] (NP4). La mise en place sys-
(NP4). L’extraction du kyste à l’aide d’un sac endoscopique
tématique d’un sac endoscopique sous le kyste avant de
[48,55,59,62—66] a montré qu’elle diminuait le risque de
débuter la kystectomie pourrait réduire le risque de péri-
rupture du kyste et la durée opératoire, car elle permet de
tonite chimique, et est ainsi proposée par certains auteurs,
réaliser un lavage péritonéal moins important [63] (NP2).
bien qu’il soit difficile de conclure sur un événement excep-
Au total, l’extraction du kyste ovarien à l’aide d’un sac
tionnel [66] (NP4). L’utilisation du sac endoscopique permet
endoscopique est recommandée (grade B).
également de réduire la durée opératoire en cas de rupture
Mode d’extraction. L’extraction se fait le plus souvent
kystique car le lavage de la cavité péritonéale sera moins
par voie transpariétale après agrandissement de l’incision
important et moins long [62,63,66] (NP4).
correspondant au trocart sus-pubien médian, ou bien par
Une étude prospective randomisée portant sur
l’incision ombilicale. La voie transvaginale, par colpotomie
67 patientes a évalué une nouvelle technique de kys-
postérieure, a été également proposée. Dans une étude
tectomie par cœlioscopie afin de diminuer le risque de
comparative randomisée, la voie transvaginale (réalisée sur
rupture peropératoire [81]. Les auteurs suggèrent de
34 patientes) est apparue significativement moins doulou-
réaliser la kystectomie après incision sur le bord mésial. Le
reuse que la voie transpariétale ombilicale (32 patientes) à
plan de dissection serait alors plus aisément repéré et la
une heure, trois heures et 24 heures postopératoires [67]
kystectomie moins difficile. La durée opératoire et le risque
(NP2). Ces résultats sont cependant à relativiser en raison
de rupture peropératoire ont été significativement réduits
du faible effectif de l’étude et du faible différentiel (1 point)
dans cette étude (NP2). De plus, cette technique n’a pas
entre les EVA (échelle visuelle analogique) des deux groupes,
été plus délétère sur la réserve ovarienne que l’incision
attendu que les moyennes des EVA des deux groupes étaient
antimésiale (NP2). Il s’agit cependant d’une première
toutes inférieures à 3.
étude, pratiquée par un chirurgien unique, portant sur
Au total, l’extraction transpariétale est la plus fréquem-
33 versus 34 patientes, qui nécessite d’être confirmée et
ment pratiquée. Cependant la voie transvaginale pourrait
précisée par d’autres études plus larges avant de pouvoir
être moins douloureuse (NP2).
recommander cette incision de principe.
Le lavage péritonéal en fin d’intervention est conseillé
En présence d’un kyste dermoïde, la technique de kystec-
par tous les auteurs. Il permettrait de limiter la forma-
tomie par incision mésiale diminuerait le risque de rupture
tion d’adhérences. Cependant, aucune étude ne permet
peropératoire (NP2).
d’étayer cette hypothèse.
L’utilisation des barrières anti-adhérentielles (Inter-
ceed, Seprafilm, etc.) préviendrait la formation des Kystes endométriosiques
adhérences en chirurgie abdomino-pelvienne [68—71] (NP2).
Elle est recommandée par le Collège des gynécologues cana- De nombreux travaux et deux revues de la Cochrane décon-
diens [72]. Son efficacité à long terme et son influence sur seillent fortement le traitement des endométriomes par
la réserve ovarienne et la fécondité ne sont pas connues. Il coagulation exclusive [64,65,82,83] (NP1). La coagulation
n’existe pas d’études randomisées spécifiques à l’utilisation des endométriomes est à proscrire en raison du risque de
de produits anti-adhérentiels dans les kystectomies ova- récidive des douleurs pelviennes, de la dysménorrhée, et
riennes. L’étude Geneva a étudié de façon prospective, des dyspareunies profondes (NP1). La coagulation bipolaire
randomisée et en double insu, l’efficacité d’une solution des endométriomes est également délétère sur la réserve
d’icodextrine 4 % (Adept® ) dans la prévention des adhé- ovarienne [84] (NP2). Les taux de grossesse sont ainsi plus
rences lors d’interventions cœlioscopiques en gynécologie élevés après kystectomie qu’après coagulation bipolaire
[73]. Le groupe témoin recevait alors une solution de Ringer [64,65,82,83] (NP2). De plus, la coagulation simple des
Traitements chirurgicaux des tumeurs ovariennes présumées bénignes
endométriomes ne permet pas d’avoir de diagnostic histo-
logique [85].
La technique de première intention pour le traitement
chirurgical des endométriomes est la kystectomie intra-
péritonéale (grade A). Le traitement des endométriomes
par coagulation bipolaire exclusive est à éviter en raison
du risque augmenté de récidive et du taux moindre de gros-
sesses après chirurgie (grade A).
Prévention des risques
Prévention du risque infectieux
L’antibioprophylaxie peropératoire est réalisée par la
majorité des auteurs et recommandée par la Société
française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) [86]. Elle
repose sur la céfazoline (2 g IVL dose unique ; si durée > 4 h,
réinjecter 1 g), le céfamandole (1,5 g IVL dose unique ;
si durée > 2 h, réinjecter 0,75 g) ou le céfuroxime (1,5 g
IVL dose unique ; si durée > 2 h, réinjecter 0,75 g). En cas
d’allergie, on utilisera l’association clindamycine (600 mg
dose unique) gentamicine (5 mg/kg dose unique).
Prévention du risque thromboembolique
Dans la majorité des cas, une kystectomie par cœlioscopie
dure moins de 60 minutes et ne nécessite aucune prophy-
laxie, en l’absence de facteurs de risque liés à la patiente.
En présence de facteurs de risque liés à la patiente, le
port de bas anti-thrombose (BAT) est recommandé. Lorsque
la durée opératoire excède les 60 minutes, la chirurgie est
considérée par la SFAR comme étant à risque thromboem-
bolique modéré, avec un risque de thrombose veineuse
profonde estimé entre 5 et 20 % et un risque d’embolie
pulmonaire inférieur à 0,8 %. La déambulation précoce est
recommandée pour toutes les patientes. En l’absence de
risques spécifiques liés à la patiente, une héparinothéra-
pie prophylactique à doses modérées (héparine de bas poids
moléculaire ou héparine non fractionnée) ou le port simple
de BAT est recommandé par la SFAR. En cas de risque lié
à la patiente, une héparinothérapie à dose élevée est pré-
conisée. La durée habituelle de l’anticoagulation est de 7 à
14 jours [87].
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