Efficacité et profil de tolérance des biosimilaire du (Bevacizumab) dans les cancers

colorectaux métastatiques: expérience du centre Mohamed VI pour le traitement des cancers.

VI. PRISE EN CHARGE DU CCR MÉTASTATIQUE

A. OBJECTIFS DU TRAITEMENT
 Stabiliser le patient et arrêter la progression de sa maladie
 Prolonger la survie
 Améliorer la qualité de vie

B. MOYENS DE TRAITEMENT ET LEURS INDICATIONS

La prise de décision du protocole thérapeutique d’un malade souffrant d’un CCR

métastatique, comme toute autre néoplasie, doit être discutée durant une réunion de
concertation pluridisciplinaire (RCP), comprenant des oncologues, radiothérapeutes,
chirurgiens viscéralistes et radiologues pour décider d’une prise en charge adéquate,
complète et personnalisée.

1. Chirurgie
a. Chirurgie de la tumeur primitive (27)
La résection colique impose, d'une part, d'être carcinologique et donc d’assurer une
marge intestinale suffisante (5 cm de chaque côté de la tumeur) avec une exérèse en
bloc du méso, et d‘autre part, de préserver une vascularisation satisfaisante des
segments coliques anastomosés. De ces impératifs, découle le type de résection en
fonction de la localisation:

 Côlon droit comprenant le cæcum, le côlon ascendant, l’angle colique

droit : colectomie droite avec anastomose iléo-colique.

 Côlon transverse : colectomie droite étendue au transverse ou colectomie

subtotale étendue jusqu'au côlon gauche non inclus (ou inclus laissant
juste le sigmoïde) selon certaines équipes, notamment, si syndrome de
Lynch ou même de manière systématique. Une colectomie transverse
avec anastomose colo-colique n’est jamais recommandée car le risque
de fistule anastomotique est considéré élevé pour la plupart des équipes.

 Angle colique gauche et côlon descendant : colectomie angulaire gauche

avec anastomose colo-colique emportant l'artère colique supérieure
gauche,ou colectomie subtotale pour certaines équipes du fait d'un
curage plus étendu et d'un risque probablement plus faible
de fistule anastomotique mais les suites fonctionnelles sont moins
bonnes.

 Côlon sigmoïde : sigmoïdectomie avec anastomose colorectale

emportant l'artère mésentérique inférieure au-dessus ou en dessous de
l'artère colique supérieure gauche. Il faut également enlever 5 cm de
méso-rectum sous le pôle inférieur de la tumeur.
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 Rectum : Exérèse du rectum et du mésorectum avec curage
ganglionnaire. L’anastomose peut être colo-rectale ou colo-anale. On
peut également recourir à une amputation abdomino-périnéale.

La pièce opératoire est ensuite obligatoirement transférée vers l’anatomopatholigiste

pour une meilleurs classification tumorale. La maladie est donc stadifiée comme suit:

Stade 0 p*Tis N0 M0

Stade I pT1-2 N0 M0

Stade II A pT3 N0 M0

Stade II B pT4a N0 M0

Stade II C pT4b N0 M0

Stade III A pT1-T2 N1/N1c M0 et pT1 N2a M0

Stade III B pT3-T4a N1N1c M0, pT2-T3 N2a M0, pT1-T2 N2b M0

Stade III C pT4a N2a M0; p T3-T4a N2b M0; pT4b N1-N2 M0

Stade IV A Tout T, tout N, M1a

Stade IV B Tout T, tout N, M1b

Stade IV C Tout T, tout N, M1c

*p: La classification est basée sur les résultats anatomopathologiques.

Tableau.. Stadification tumorale selon la classification de l’UICC (27)

Cette chirurgie peut s’imposer lorsque la maladie est découverte suite à une occlusion
ou à une péritonite. Elle peut viser une résection de la tumeur primitive et/ou la pose
d’une stomie de décharge.

Sinon dans d’autres circonstances, en prenant en compte des nouvelles données et en

l’absence de signes de complication de la tumeur colique, plusieurs arguments
plaident contre le dogme de l’exérèse de la tumeur primitive en situation métastatique
synchrone non résécable.
Pour les tumeur rectales, la résection du primitif peut être proposées après le
traitement médical notamment si les métastases deviennent résécables ou si la tumeur
rectale reste symptomatique. (27)
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b. Chirurgie des tumeurs secondaires (27)

La résection métastatique doit toujours être rediscutée lors des RCP. Elle reposera sur
le rapport bénéfice/risque de la chirurgie selon le malade. Plusieurs points doivent être
pris en considération:
 Le terrain: compatible avec une anesthésie générale et une résection des
métastases (PS < 2, pas de comorbidité sévère).
 Carcinologique : résection R0 possible de toutes les métastases.
 Anatomique: en cas d’envahissement vasculaire (pédicule portal, veines
sus-hépatiques), résection permettant de laisser un parenchyme avec sa
propre vascularisation et son drainage biliaire.
 Techniques: possibilité de laisser en place un volume résiduel > 25 % à 40 %
de foie « non tumoral », selon l’existence ou non d’une hépatopathie
sous-jacente.
 Chimio-sensibilité: absence de progression sous chimiothérapie.
Si les critères de résécabilité sont respectés, on peut procéder vers une exérèse
chirurgicale des métastases.

Pour les lésions hépatiques, la laparotomie est la voie d’abord préférable. Une
exploration complète de la cavité abdominale visuelle et manuelle s’impose. Toute
métastase individualisée sur le bilan morphologique préopératoire doit être prélevée.
La résection doit se faire si possible avec une marge de sécurité de foie sain au mieux
d’1 cm et d’au moins 5 mm. Une exérèse par voie mini-invasive par cœlioscopie est
possible dans des centre d’expert en chirurgie hépatique.
Pour les métastases pulmonaires, une résection de type Wedge ou lobectomie
peut être exécutée par thoracotomie ou thoracoscopie ou sternotomie.
Une ovariectomie est effectuée uniquement à visée symptomatique si localisation
secondaire.

Sinon les métastases sont considérées non résécables dans les cas suivants:
 Dans des sites non résécables (os, cerveau, ...).
 Trop nombreuses pour la résection ou le traitement local de tous les sites.
 En cas d’envahissement ganglionnaire massif (adénopathies mésentériques
ou médiastinales) ou de lymphangite carcinomateuse pulmonaire.
 Chez des patients incapables, du fait de comorbidités, de supporter l’acte
chirurgical (ou les actes successifs) nécessaire(s) à l’éradication de tous les
sites métastatiques.
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2. Radiothérapie (RT)
Les adénocarcinomes rectaux sont modérément radiosensibles. On commence
généralement par un protocole de radiothérapie courte pré-opératoire (5 × 5 Gy en 5
jours, pour un total de 25 Gy) .La RT ou chimioradiothérapie (CRT) préopératoire est
préférée à la RT postopératoire en raison d’une meilleure observance, d’une plus
faible toxicité et d’une plus grande efficacité sur le contrôle local et sur la récidive. La
supériorité de la CRT concomitante par rapport à la radiothérapie préopératoire
longue augmente le taux de réponse histologique et diminue de moitie le taux de
récidive locale à 5 ans par rapport à la radiothérapie seule (8 % vs 16 %). (30)

Les techniques de radiothérapie ne sont pas uniquement dédiées aux tumeurs

primitives rectales. Elles sont également appliquées comme un traitement
locorégional à savoir, la radiothérapie stéréotaxique. Celle-ci permet d’administrer
des doses ciblées plus élevées en moins de séances au sein de lésions tumorales
hépatiques, tout en minimisant l’irradiation des tissus sains environnants et réduisant
le risque de maladie hépatique radio-induite. (27)

3. Chimiothérapie (CTH)
Le traitement du cancer colorectal métastatique ces 15 dernières années s’est
développé principalement dans l’utilisation des différentes combinaisons de
chimiothérapie cytotoxique.