CAT DEVANT UN NODULE

MAMMAIRE
Dr HADDADI Saïd
Service Chirurgie Générale A
Hôpital Central de l’Armée
 GENERALITES
• Définition: Un nodule mammaire est toute
modification de la consistance du sein se
manifestant par une masse palpable (auto ou non)
typiquement distincte des tissus environnants,
occupant un volume, généralement asymétrique
par rapport au sein controlatéral et persistant dans
le temps. Il peut être ou non douloureux.
• Il peut s’agir d’une lésion infra-clinique retrouvée
lors d’une imagerie de dépistage.
 INTERETS
• Motif de consultation fréquent
• Hantise du cancer (après 50 ans, chez nous plus
jeune)
• Rechercher une notion de pathologie cancéreuse
familiale mammaire ou gynécologique+++
• Demander les examens appropriés (écho
mammaire, mammographie)
• Classer la lésion radiologiquement
• Réaliser une cyto-ponction ou une micro-biopbsie
pour toute lésion suspecte
 INTERROGATOIRE
• L’âge de la patiente,
• Les antécédents personnels et familiaux,
• Les facteurs de risque de pathologie mammaire
maligne,
• Le statut ménopausique,
• La prise de traitements hormonaux,
• Les caractéristiques de la tumeur (date de
découverte, évolution, signes associés),
• Les antécédents d’imagerie mammaire
• Les prélèvements histologiques déjà réalisés.
 EXAMEN CLINIQUE (I)
• La patiente est torse nu, assise ou debout, bras
pendants, puis bras levés*, puis muscles pectoraux
contractés.
• Inspection:
– La forme et la taille du sein ;
– On recherche une asymétrie, un méplat ou une
rétraction cutanée,
– Un aspect de peau d’orange, un œdème, des signes
inflammatoires,
– Une anomalie mamelonnaire.
*Apparition d’une rétraction cutanée ou mamelonnaire ou une asymétrie.
 EXAMEN CLINIQUE (II)
• Palpation:
– Se fait quadrant par quadrant, doigts à plat, en faisant rouler
progressivement la glande mammaire sur le gril costal.
– Il ne faut pas oublier la palpation du prolongement axillaire.
– Si un nodule est palpé, il faut préciser ses caractéristiques :
localisation ; taille ; consistance ; mobilité par rapport au
plan profond, au mamelon et à la peau.
– On recherche également un écoulement mamelonnaire.
– L’examen clinique est toujours bilatéral et comparatif, et
inclut la palpation des aires ganglionnaires axillaires, sus- et
sous-claviculaires.
 EXAMEN CLINIQUE (III)
• Sillon sous mammaire, région sous claviculaire (non
visible à la mammographie)
• En cas de suspicion de lésion infiltrante évoluée ou de
point d’appel clinique, un examen abdominal,
rhumatologique ou neurologique peut être nécessaire
(rechercher une parésie ou une paralysie en cas de lésion
médullaire d’origine métastatique)
• Pièges: Certains cancers de haut grade et les carcinomes
colloïdes, médullaires ou papillaires peuvent avoir des
limites très nettes. De même, certaines tumeurs bénignes
peuvent avoir des limites très irrégulières, comme
 EXAMEN CLINIQUE (IV)
Les constatations doivent être notifiées sur un schéma
; l’anomalie est localisée en précisant le rayon et le
nombre de centimètres par rapport au mamelon en
position chirurgicale, c’est-à-dire la patiente allongée
avec le bras allongé à 90◦ (par exemple : lésion du
quadrant supéro-externe droit de 2 cm sur le rayon de
10 h à 3 cm du mamelon sans rétraction cutanée,
mobile par rapport au plan superficiel et au plan du
muscle pectoral, sans adénopathies axillaires ou
claviculaires et sans écoulement mamelonnaire)
 MAMMOGRAPHIE
• L’examen de première intention consiste en une
mammographie bilatérale et comparative, numérique,
comprenant deux incidences (face et oblique externe). Il
est possible de réaliser des incidences complémentaires
ou des clichés agrandis. Le compte rendu doit
mentionner la classification ACR, qui évalue chaque
lésion en fonction du degré de suspicion de malignité.
• Les signes mammographiques ayant la plus haute VPP de
cancer sont les formes irrégulières et les contours
spiculés*
• UneJ, Roedlich
*Chopier lésionMN,
ACR6 estC. un
Mathelin cancer
Breast imaging ofprouvé histologiquement
mass, architectural distortion and
asymmetry: clinical practice guidelines. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2015;44(10):947–59.
Lésion multifocale du sein 4 foyers (carcinome mucineux pT2mN0M0 luminal B)
 ECHOGRAPHIE MAMMAIRE
• Une masse occupe un espace visible dans 2
projections différentes lors du balayage
échographique.
• L’échographie nécessaire lorsque les seins sont
denses, chez la femme jeune (moins de 30 ans),
enceinte ou allaitante. Une classification BI-RADS
permet également de décrire ces nodules et
d’orienter vers une pathologie bénigne ou maligne.
• Pour des masses de moins de 15 mm, un grand axe
parallèle au plan cutané est un signe en faveur de la
bénignité ; à l’inverse, un grand axe non parallèle
*Fornage BD, Lorigan JG, Andry E. Fibroadenoma of the breast: sonographic appearance. Radiology 1989;172(3):671–5.
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
MAMMAIRE
• Examen de 2nde intention
• Bilan préthérapeutique pour éliminer une deuxième
localisation, ou en cas d’anomalie
mammographique équivoque, ou encore chez les
patientes mutées BRCA. Elle a alors une forte valeur
prédictive négative.
• Systématique en cas de carcinome lobulaire infiltrant+++
• Mais plus la femme est jeune, plus le nombre de
faux positifs est élevé, avec des prises de contraste
non spécifiques (RNM).
 CYTOLOGIE
• La cytologie consiste à analyser un prélèvement cellulaire
obtenu à l’aide d’une aiguille de faible calibre (21 à 28 G). Elle
a le mérite d’être simple, rapide et peu coûteuse, et
performante dans les équipes entraînées, avec une sensibilité
de 98 % et une spécificité de 93 % *
• Elle classe le prélèvement en trois catégories : bénin,
suspect/malin ou non contributif; elle ne permet pas de
préciser le degré d’invasion d’un cancer, ce qui a limité ses
indications.
• Pratiquée surtout pour apprécier le statut ganglionnaire pour
guider l’attitude vis-à-vis du creux axillaire (GS ou curage
axillaire) en cas de malignité avérée.
*Capalbo E, Sajadidehkordi F, Colombi C, Ticha V, Moretti A, Peli M, et al. Revaluation of breast
cytology with pathologist on-site of lesions with suspicious sonographic features. Eur J Radiol
2013;82:1410–5
 MICRO-BIOPSIE
• Une microbiopsie (14 à 18 Gauge) permet de préciser le diagnostic.
• Le calibre de l’aiguille dépend du type de lésion et du parenchyme
mammaire.
• Le nombre de prélèvements dépend de la qualité du ciblage et du
type de lésion.
• Un minimum de deux prélèvements (ciblage correct) à quatre au
maximum permet d’échantillonner correctement une masse tissulaire
avec une fiabilité diagnostique de plus de 90 % dès le second
prélèvement*
• Sensibilité microbx/écho ou stéréo-taxie: 96-99 % TFN < 3%**
• Permet une étude IHC

*Fishman JE, Milikowski C, Ramsinghani R, Velasquez MV, Aviram G. US-guided core-needle biopsy of the breast: how many
specimens are necessary? Radiology 2003;226:779–82
**Mandelblatt JS, Stout NK, Schechter CB, et al. Collaborative modelling of the benefits and harms associated with different
U.S. breast cancer screening strategies. Ann Intern Med 2016;164(4):215–25.
 MACRO-BIOPSIE
• Aiguille de 11 Gauge
• Les micro-calcifications isolées et/ou suspectes doivent
bénéficier de macro-biopsies sur table stéréotaxique.
• Si le foyer de micro-calcifications est complètement retiré au
contrôle mammographique postmacrobiopsie, un clip est posé
dans le même temps, qui permet de se repérer si une chirurgie
s’avère nécessaire.
• Il faut avoir une mammographie de contrôle post-pose de clip
pour vérifier que ce clip est bien en place et n’a pas migré
(surtout dans les seins graisseux de la femme ménopausée)
• Une discordance radio-anatomique (par exemple, l’absence de
calcifications à l’analyse histologique d’un prélèvement réalisé
au sein de micro-calcifications) nécessite de renouveler les
biopsies.
 BIOPSIE CHIRURGICALE
• La réalisation d’une biopsie chirurgicale n’est
nécessaire que dans 2 % des cas, lorsque les
résultats des prélèvements pré-chirurgicaux ne sont
pas concordants avec l’imagerie ou lorsque ces
prélèvements ne sont pas réalisables ou plusieurs
microBx non concluantes.
• Les bonnes pratiques actuelles déconseillent une
chirurgie sans prélèvement préalable (sauf
impossibilité de prélever).
• Crainte du Tx (cabinards inexpérimentés ou peu
soucieux) et des retombées médico-légales!
 LÉSIONS KYSTIQUES (I)
• En périménopause et doivent toujours faire
évoquer une obstruction du canal galactophorique
en aval par un cancer.
• Il s’agit de formations nodulaires associant en
proportion variable fibrose, kystes, adénose et
hyperplasie épithéliale simple rentrant dans le
cadre d’une dystrophie tissulaire principalement
épithéliale, dite « mastopathie fibrokystique »
 LÉSIONS KYSTIQUES (II)
• À la mammographie, on observe des opacités homogènes et
régulières sans calcifications suspectes.
• L’échographie retrouve des masses à contenu anéchogène, bien
limitées, avec un renforcement postérieur.
• En cas d’atypie radiologique (contenu épais du kyste, limites
floues), une cytologie est nécessaire.
• Les kystes complexes sont définis comme des kystes échogènes
et hétérogènes présentant à la fois une composante liquidienne
et solide. Les kystes complexes présentent un risque
relativement élevé de malignité (14 % et 23 % ) *, **
• Cyto-ponction si douloureux, exérèse si lésion atypique à la
biopsie.
*Daly CP, Bailey JE, Klein KA, Helvie MA. Complicated breast cysts on sonography: is aspiration
necessary to exclude malignancy? Acad Radiol 2008;15(5):610–7.
**Doshi DJ, March DE, Crisi GM, Coughlin BF. Complex cystic breast masses: diagnostic approach
and imaging-pathologic correlation. Radiographics 2007;27(Suppl 1):S53–64.
 LESION TISSULAIRE

HANTISE DU CANCER QUI

DOIT ETRE ACTIVEMENT
RECHERCHEE ET
ELIMINEE+++
 ADENOFIBROME (I)
• C’est la lésion la plus fréquente chez la femme jeune. Il
s’agit d’une lésion bénigne (tissu glandulaire et stromal).
• Cliniquement, il s’agit d’une masse ferme, mobile par
rapport au reste de la glande, élastique, bien limitée,
ovalaire ou polylobée.
• En imagerie, cette masse est ovalaire ou polylobée,
hypoéchogène, horizontale, régulière et homogène,
sans renforcement postérieur. Il n’existe pas de
modifications de l’architecture mammaire
environnante.
• Dans 20 % des cas, les adénofibromes sont multiples et
 ADENOFIBROME (II)
Indication opératoire:
• Si le nodule est atypique, volumineux, augmente de
taille, déforme le sein,
• S’il y a une demande de la patiente,
• Ou si la patiente a plus de 40 ans et des
antécédents familiaux de cancer du sein*
• Le traitement de référence est la tumorectomie.

*Carty NJ, Carter C, Rubin C, Ravichandran D, Royle GT, Taylor I. Management of fibroadenoma
of the breast. Ann R Coll Surg Engl 1995;77:127–30
 TUMEUR PHYLLODE
• Elles sont rares et surviennent vers l’âge de 40 ans.
• Elles peuvent être bénignes ou malignes (Grade III sarcome).
• Leur croissance est d’autant plus rapide que le grade histologique
est élevé.
• L’aspect mammographique est comparable à celui de
l’adénofibrome, mais le nodule est plus fréquemment
polycyclique et de taille supérieure à 03 cm.
• À l’échographie, il existe souvent des zones liquidiennes avec un
flou du mur postérieur et possiblement des calcifications.
• Une histologie est nécessaire et le traitement est toujours
chirurgical, avec des marges de sécurité de 1 cm en raison de la
potentialité maligne et du risque possible de récidive*
*Chao T-C, Lo Y-F, Chen S-C, Chen M-F. Sonographic features of phyllodestumors of the breast.
Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:64–71.
 PAPILLOME
• Il survient le plus souvent vers la cinquième décennie
et se présente sous la forme d’un écoulement
mamelonnaire unipore, séreux ou sérosanglant.
• L’imagerie retrouve une masse arrondie, échogène,
rétroaréolaire, souvent de petite taille et parfois
entourée d’un galactophore dilaté en périphérie.
• La microbiopsie et l’exérèse chirurgicale
(pyramidectomie) sont nécessaires pour ne pas
méconnaître un cancer associé, retrouvé dans
environ 15 % des cas*
*Jaffer S, Nagi C, Bleiweiss IJ. Excision is indicated for intraductal papilloma of the breast
diagnosed on core needle biopsy. Cancer 2009;115:2837–43
 LIPOME

• Cliniquement, il s’agit d’une masse molle, bien

définie, indolore et mobile. L’imagerie retrouve une
opacité lobulée, radiotransparente. Il n’y a pas
d’indication opératoire car le lipome est bénin et ne
dégénère jamais.
 HEMATOME
• L’interrogatoire est capital pour le diagnostic, avec
notamment la recherche d’une prise de traitement
anticoagulant ou la notion de chute récente.
• Beaucoup de patientes rattachent l’apparition
récente d’une masse à un traumatisme alors qu’il
peut s’agir d’authentiques cancers.
• À la mammographie, on retrouve une masse
opaque dense à limites imprécises et à
l’échographie une masse hypoéchogène,
hétérogène, partiellement liquidienne, avec
possiblement des cloisons et des échos déclives.
 HAMARTOME
• Cliniquement, il s’agit d’un nodule indolore de
consistance molle.
• L’imagerie est pathognomonique, en particulier en
échographie qui met en évidence une lésion limitée
par une capsule (« sein dans le sein »);
• la biopsie n’a pas d’intérêt car il s’agit d’une lésion
bénigne.
• Il n’y a pas d’indication opératoire.
 LA CICATRICE RADIAIRE
• Ou centre prolifératif d’Aschoff est une forme
particulière d’adénose sclérosante ayant un aspect
radiologique semblable à celui de l’adénose, mais
avec des calcifications moins fréquentes.
• Le traitement est chirurgical après confirmation
histologique par microbiopsie, car il existe dans près
de 10 % des cas une association au carcinome
canalaire ou tubuleux

Bianchi S, Giannotti E, Vanzi E, Marziali M, Abdulcadir D, Boeri C, et al. Radial scar without
associated atypical epithelial proliferation on image-guided 14-gauge needle core biopsy:
analysis of 49 cases from a single-centre and review of the literature. Breast Edinb Scotl
2012;21:159–64
 HYPERPLASIE OU MÉTAPLASIE ATYPIQUE

Ces lésions correspondent à des lésions radiologiques

le plus souvent ACR 3 ou 4, et sont diagnostiquées par
le prélèvement biopsique qui permet d’adapter la
conduite à tenir, le plus souvent chirurgicale. Le
prélèvement histologique des nodules retrouve des
atypies cellulaires avec des risques de transformations
malignes majorées ; ces lésions sont classées en trois
groupes.
 CARCINOME
• De fréquence croissante, notamment au-delà de 40 ans, un cancer du sein
typique se manifeste par un nodule dur, indolore, à contours irréguliers,
possiblement adhérent à la peau, au mamelon ou au muscle grand pectoral. La
présence d’adénopathie axillaire dure est également suspecte
• À la mammographie, certains signes sont particulièrement évocateurs : opacité
irrégulière cernée d’un halo clair, présence de microcalcifications et de
modifications cutanées en regard (œdème et rétractation).
• L’aspect échographique est celui d’une masse irrégulière, spiculée, aux contours
microlobulés, d’orientation perpendiculaire au plan cutané avec cône d’ombre
postérieur.
• Le traitement dépend de la taille de la tumeur, du rapport tumeur – volume
mammaire, et de son caractère uni- ou multifocal ; il consiste en une
tumorectomie ou une mastectomie. On y associe une exploration ganglionnaire
(ganglion sentinelle en cas de lésion unique de moins de 5 cm, ce critère de taille
dépendant des équipes ; curage axillaire pour les lésions multifocales ou
volumineuses).
 CAUSES RARES
• Il peut s’agir d’un abcès intra-mammaire. Le contexte
infectieux est au premier plan (fièvre, inflammation locale,
adénopathie axillaire réactionnelle). L’abcès touche
préférentiellement les patientes allaitantes ou tabagiques. Il
faut toujours évoquer le diagnostic de cancer sous-jacent et
réaliser des biopsies systématiques du lit de l’abcès lors du
drainage chirurgical. Une antibiothérapie adaptée est la
règle.
• Chez les patientes ayant un antécédent de tumorectomie, on
peut retrouver une lymphocèle.
• Les autres entités sont plus rares : adénopathie
intramammaire ; cytostéatonécrose ; tumeur stromale,
 CONCLUSION
• Lésions ne nécessitant ni exérèse chirurgicale ni
surveillance particulière : adénose commune ; ectasie
canalaire ; kyste simple ; fibrose ; fibroadénome ;
hyperplasie canalaire simple ; métaplasie apocrine sans
atypie ; métaplasie cylindrique simple ;
• Lésions nécessitant une exérèse chirurgicale sans
surveillance particulière : adénose sclérosante complexe ;
cicatrice radiaire ; papillome central ;
• Lésions nécessitant a priori une exérèse chirurgicale et
ensuite une surveillance particulière : papillome
périphérique, atypie plane ou MCA (DIN1a), HCA (DIN1b),
LIN (Ccis),
Marchand carcinome
E, Uzan invasif.
C. Nodules du sein. EMC - Traité de Médecine Akos 2015;10(4):1-5 [Article 3-
1210]