CAT DEVANT UN NODULE

DU SEIN

DR.F.EL OMARI
SERVICE D’IMAGERIE
CHR TETOUAN MEDICALE
 Nodule du sein

?
malin bénin
 S’agit-il d’un cancer ?

•Objectif :
–Eviter chirurgie inutile : problème du surdiagnostic et du surtraitement.
–Ne pas surveiller un cancer.
•Exploration repose sur le trépied :

1/Clinique :
–Antécédents
–Anamnèse 2/Imagerie :
–Examen physique –Mammographie
–Echographie
–IRM dans des cas
sélectionnés
3/Histologie :
–Microbiopsie
–Macrobiopsie
–Biopsie chirurgicale si
incertitude persistante
Clinique
 Antécédents
•Age.
•Antécédents familiaux :cancer sein, autre(cancer de l’ovaire +++).
•Antécédents personnels :
•Cancer sein homo ou controlatéral.
•Lésion à risque carcinologique : hyperplasie épithéliale atypique
ou carcinome lobulaire in situ.
•Prédisposition génétique : mutation BRCA1 ou BRCA2.
•Risque hormonal (exposition aux oestrogènes) :
•Ménarche précoce.
•Ménopause tardive.
•Grossesse tardive (> 30 ans).
•Nulliparité.
•THM.
•Alcool, tabac.
•Exposition à radiations ionisantes : RTH ++
Breast Cancer U Veroseni Lancet 2005 Le cancer du sein état des lieux en 2012 - INCA
Examen physique :
•Bilatéral, comparatif.
•Inspection :
•Aspect du galbe : voussure, fossette cutanée.
•Signes inflammatoires, peau d’orange.
•Mamelon : Paget du mamelon, rétraction.
•Palpation :
•Nodule : dureté, contour, adhérence au plan
cutané et musculaire (manoeuvre de Tillaux).
•Recherche d’un écoulement mamelonnaire.
•Aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires.
•Examen général. IMC
Critères cliniques en faveur
d’un nodule bénin du sein :

-Nodule bien limité

-Contours réguliers,
lisses.
-Sans adhérences
cutanée ou profonde
+/- rénitente
Critères cliniques en faveur
d’un nodule malin du sein :
-Nodule mal limité, dure
-Indolore adhérent :à la
peau, au mamelon ou au
plan musculaire pectoral
- Adénopathie axillaire
suspecte
Bilan complémentaire
METHODES D’EXPLORATION

Mammographie

Echographie

Galactographie

IRM

interventionnel
METHODES D’EXPLORATION

Mammographie
  Indications :

Deux grands contextes à la réalisation d’une mammographie :

• Anomalie à l’examen clinique
• Dépistage :
 Femme ≥45 ans sans facteurs de risque n’ayant pas eu de
mammographie depuis plus de 2 ans.
 Femme à risque, notamment familial≥ 40 ans et 3 à 5 ans avant l’âge
du premier cancer familial, si cancer précoce.
 •Bilatéral.
•Deux incidences : cranio-caudale et medio-latérale
oblique.
•Clichés complémentaires si foyer de micro-calcifications
ou opacité :
•Autre incidence.
•Compression localisée.
•Agrandissement.
Détection assistée par ordinateur (CAD)
-Bande graisseuse
-Ombre pectoral
-Mamelon dégagé
-Sillon sous mammaire
Renseigne sur la catégorie du sein
4catégories:
􀂄 Sein presque entièrement graisseux type1
􀂄 Densités fibroglandulaires dispersées type2
􀂄 Sein denses et hétérogènes type3
􀂄 Densité extrême, homogène type 4
􀂄 Les “masses”: forme,
contours,densité
 􀂄 Les distorsions
architecturales
-Altération harmonie du tissus
conjonctif.
- Aspect divergent /
désorganisation des travées
opaques.
-Localisée ou diffuse.
-3em signe le plus fréquent de
révélation d’un cancer du sein
Les signes associés

-Envahissement
-Epaississement
-Rétraction cutanée
Les calcifications:

Forme

Distribution
spatiale
 nombre élevé de

􀂄 Nombre
calcifications
évocateur de
malignité formes, densités et
􀂄 Polymorphisme dimensions différentes au sein
du même foyer

􀂄 Evolution suspectes,

Calcifications punctiformes, monomorphes.

Histologie : mastopathie fibrokystique

microcalcifications peu nombreuses,

irrégulières, en foyer linéaire (carcinome in
situ).
Multiples calcifications galactophoriques (en bâtonnets) et péri-galactophoriques en faveur
d’une Mastite à plasmocytes.
 La classification de LE GAL des micro
calcifications
Type I : calcifications annulaires ou arciformes B

Type II : calcifications punctiformes, régulières 20% M

Type III : calcifications poudreuses,

pulvérulentes 50% M

Type IV : calcifications granulaires, irrégulières,

à angles aigus, en « grain de sel »
70% M

Type V : calcifications vermiculaires, en

bâtonnets irréguliers 100% M

• Le Gal M, Chavanne G, Pellier D Valeur diagnostique des microcalcifications groupées découvertes

par mammographies (à propos de 227 cas avec vérification histologique et sans tumeur palpable).
Bull Cancer : 1984; 7157-64.
Type I : calcifications Type II : calcifications
annulaires ou punctiformes,
arciformes régulières

Type III : calcifications Type IV : calcifications Type V : calcifications

poudreuses, granulaires, irrégulières, vermiculaires, en
pulvérulentes à angles aigus, bâtonnets irréguliers
Microcalcifications (type IV) en (foyer triangulaire )

microcalcifications innombrables, vermiculaires :

(carcinome in situ
. Foyer de microcalcifications polymorphes, dont plusieurs
bifurquées (type IV). Histologie : carcinome in situ

Calcifications nombreuses, (distribution en

« raquettes » d'un carcinome intracanalaire
METHODES D’EXPLORATION

Mammographie

Echographie

Galactographie

IRM

interventionnel
Indications :
Examen de première intention:
– Femmes jeunes (<30 ans)
– Grossesse, allaitement
– Suspicion d’abcès
– Complication post op récente

[1] Kolb TM et al. Comparison of the performance of screening mammography,

physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence
them: an analysis of 27,825 patient evaluations. Radiology. 2002;225(1):165-75.

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish

between benign and malignant lesions. Radiology. 1995;196(1):123-34.
Écho en complément de la Mammo :
– Devant toute masse clinique et/ou
mammographique
– Seins denses : type 3 ou 4
– Suivi BRCA
– Adénomégalies axillaires et mammo normale
– Prothèse
– Ecoulement
 Sonde à haute fréquence (7,5 MHz)
Aspects normaux :

En échographie on peut différencier les

différentes couches suivantes:

– La peau et le mamelon.

– La graisse sous-cutanée et
près glandulaire

– Le tissu glandulaire

– La graisse pré-pectorale

– Le muscle pectoral

– Les côtes et les muscles

intercostaux.
Description d’une masse:

1. Forme
2. Orientation
3. Contours
4. Echostructure ( référence : graisse sous cutanée )
5. Transmission du faisceau US
6. Vascularisation (Doppler)
7. Tissus environnants / réactions associées
1. Formes
2-contours
2. Orientation du grand axe
-Parallèle à la peau

-Non parallèle à la peau

(axe horizontal < axe perpendiculaire)
 En faveur de malignité si :
 Hypoéchogène
 Contours irréguliers
 Grand axe perpendiculaire à la peau
 Cône d’ombre postérieur
 Hyper vascularisation
élastographie statique : image de la onde de cisaillement : vitesse de propagation ondes
déformation us
Carcinome canalaire invasif à la
biopsie
 Echographie de contraste

• Permettrait d’évaluer la vascularisation et la cinétique de

rehaussement des lésions mammaires.
• Apporterait des critères en faveur de la bénignité ou de la
malignité de certaines lésions.
• Caractérisation des lésions suspectes
-Evaluation du ganglion sentinelle.
-Détection de la récidive (différencier cicatrice et récidive)
-Evaluation des seins traités par CHT.
METHODES D’EXPLORATION

Mammographie

Echographie

IRM

Galactographie

interventionnel
Indications :
• Surveillance des seins traites

• Détection : multifocalité, multicentricité.

• Discordance entre clinique, Mammo/Echo, et/ou les prélèvements histologiques

• Exploration d’une adénopathie métastatique axillaire isolée (T0N1b).

• Prothèses :Recherche de rupture intra ou extra capsulaire.

• Surveillance patientes avec risque génétique reconnu.

Technique :
• séquences morphologiques : T1 et T2 sans injection de
produit de contraste,
• La saturation de la graisse en pondération T2
• Séquences injectées

prise de contraste progressive

prise de contraste précoce (< 2 min)

et intense (> 100 %) suivie d’un wash ou
 STIR T2

foyer de cytostéatonécrose T1
lésion maligne
METHODES D’EXPLORATION

Mammographie

Echographie

IRM

Galactographie

interventionnel
 Principe:
- opacification rétrograde par produit de
contraste des galactophores,
permettant leur étude: forme, contenu
et harmonie.
- examen de second intention, toujours
précédé d’une mammographie.

Indications:
• - Écoulement uni-orificiel, séreux ou
sanglant
La CLASSIFICATION Bi-Rads de l’ACR

CAT Image Rx.

Probabilité
de classement
malignité
 ACR 0
classification
« d’attente »

Des investigations
complémentaires sont
nécessaires :
comparaison avec les
documents antérieurs:

incidences
complémentaires, clichés
centrés comprimés,
agrandissement de
microcalcifications
 ACR 1

Mammographie
normale.
 ACR 2

anomalies bénignes ne
nécessitant ni
surveillance ni
examen
complémentaire
Chez une patiente de (30) mammographie montre une opacité ovalaire, bien limitée. À l’Echographie: Nodule ovale, de grand axe
parallèle à la glande, homogène hypoéchogène+renforcement postérieur en faveur d’un adénofibrome
Opacité ronde correspondant à un kyste typique en échographie.
kyste huileux : image claire, ronde, finement cerclée image hypoéchogène avec atténuation postérieure.
Hamartome:Opacité avec zones claires et zones opaques, à l’échographie nodule bilobé
hypoéchogène hétérogène non typique
lipome
 Lymphocèle :

+ Post-opératoire, tumerectomie + curage ganglionnaire.

+ Images opaques à contours plus ou moins nets,.
+ QSE ++ prolongement axillaire++.
 ≥2%
ACR 3
?
anomalie probablement
bénigne surveillance
à court terme
Conseillée (6mois)
 ACR 4
3-94%
Il existe une
anomalie
indéterminée ou
suspecte qui indique
une vérification
histologique
!
-Développement intracanalaire
Ecoulement mamelonnaire clair ou sanglant
 ACR 5
VPP≥95%

Il existe une anomalie

évocatrice d’un cancer
 ACR 6

Cancer prouvé
histologiquement
METHODES D’EXPLORATION

Mammographie

Echographie

Galactographie

IRM

interventionnel
 Micro biopsies :
.Pistolet automatique 18 à 14G.
•Nodule (ACR 4) ou (ACR 5).
• Microcalcifications isolées.
•Guidage échographique ou stéréotaxique.
 Macro biopsie :
•Devant un foyer de microcalcifications.
•Sous anesthésie locale.
• mammotome
•Mise en place d’un clip.
 Cytoponction :

•Non indiquée en première intention.

•Abandonnée par beaucoup d’équipes.
•Inconvénient :
»Risque plus important de faux négatif.
»Ne distingue pas un carcinome in situ d’un
carcinome invasif.
»Pas de diagnostic spécifique si lésion bénigne.
»Pas d’analyse de facteurs pronostiques et
prédictifs de réponse à une chimiothérapie de la
tumeur.
 Repérage pré opératoire des lésions infracliniques :

Technique : Mise en place d’un fil

métallique ou« harpon » au
contact du foyer pathologique
sous contrôle échographique ou
mammographique.

Contrôle radiologique per opératoire

de la pièce d’exerese
 Biopsie chirurgicale

-Sans repérage:
-Avec repérage échographique ,radiologique
Etiologies
 Conclusion

•Bilan initial :
-Clinique.
-Imagerie : mammographie + échographie +/-
IRM.
•Orientation selon la classification ACR : microbiopsie +++.
•Devant un sein inflammatoire évoquer une tumeur sous-
jacente : bilan complémentaire avec biopsie ++.
•Preuve histologique nécessaire avant toute prise en charge
thérapeutique.
Cas cliniques
 ACR5
Masse aux contours spiculés
Pas d’exploration: aspect ACR 2
caractéristique de ganglion
intramammaire.
Masse sein Gauche, de forme
polylobée,à contour net.

ACR 3
ACR 1
stop
Masse de forme irrégulière, contours spiculés.ACR5
Foyer triangulaire de microcalcifications polymorphes (ACR5) : (carcinome
micro-invasif).