Dijon, 14 janvier 2015

Les cancers du sein

Dr Delphine HUDRY, Dr Marie Martine PADEANO, Dr Catherine LOUSTALOT,

Dr Sylvain CAUSERET, Dr Jean FRAISSE, Pr Charles COUTANT

Département de Chirurgie
Centre Georges-François Leclerc
 3 principaux cancers chez la femme

Ensemble des cancers

 158 500 cas / an
– TSM (/100 000) : 268,1

 62 000 décès / an
– âge médian : 76
– TSM (/100 000) : 77,5

Cancer du sein Cancer du colon- Cancer du poumon

rectum

 53 000 cas / an  19 000 cas / an  12 000 cas / an

(2011) (2011) (2011)

 11 500 décès / an  8 300 décès / an  8 100 décès / an

– TSM (/100 000) : 8,5 (- 15%)
– âge médian : 80

Estimation 2011 : InVS, CépiDc Inserm : INCa 2010

 Les cancers du sein

 tumeur maligne la plus fréquente chez la femme

 1 femme / 8 aura un cancer du sein dans sa vie

 52000 nouveaux cas en France

 > 10 000 décès / an en France

 75 % des cancers du sein > 50 ans

 25 % avant, dont 10% avant 40 ans

 épidémiologie

Terrain à risque :  48 763 cas / an

o AGE (âge moyen au diagnostic : 61 ans)  11 900 décès / an

o GENETIQUE
o HISTOIRE HORMONALE *
o NUTRITION (Obésité, consommation de viande, alcool, tabac)
o Antécédents familiaux :
La génétique explique 10% des cancers du sein

* Hyper-œstrogènie relative :

o Puberté précoce (<12 ans)

o Ménopause tardive (>55 ans)
o Nulliparité / âge tardif de la première grossesse
o Estrogènes extérieurs (contraception OP et THM > 10 ans)
 Épidémiologie : la génétique

BRCA1 et BRCA2
o Transmission dominante
o Pénétrance variable (porter la mutation sans déclarer la maladie)
o Phénocopie (déclarer la maladie sans porter la mutation)
o Notion de risque relatif

BRCA1
 Épidémiologie : la génétique
BRCA1 et BRCA2
o 60% des cancers du sein
avec agrégation familiale
dont on ne connait pas
le mécanisme génétique explicatif

BRCA2
 Épidémiologie : la génétique
Consultation d’oncogénétique

o Information
o Construction des arbres généalogiques
o Estimation du risque

o Recherche d’une anomalie génétique (prise de sang)

après accord de la femme

o Annonce des résultats

o Si mutation : surveillance spécifique / proposition de

chirurgie prophylactique
Prévention secondaire : le dépistage
Prévention secondaire : le dépistage
L’anatomo-pathologie normale : unité ductulo-terminale

Cellule Cellule
myoépithéliale épithéliale
basale luminale

Membrane basale
Et des vaisseaux, des fibroblastes, du tissu adipeux, des cellules immunitaires
 L’anatomo-pathologie : in situ et infiltrant

Carcinome in situ : Carcinome infiltrant :

o 20 % des cas o 80 % des cas

o Risque de métastase = 0 o Risque de métastase
o Risque de récidive après un
traitement conservateur = 15 % o Survie globale à 5 ans = 92 %
o 50 % des récidives = infiltrantes
 L’anatomo-pathologie : canalaire et lobulaire
Carcinome canalaire infiltrant : Carcinome lobulaire infiltrant :
 Diagnostic : la clinique
Auto-examen :

o Observation : masse, voussure, déformation

o Apparition d’un écoulement (sanglant uni-porique, unilatéral)
o Inflammation
Examen médical : une fois par an :

o Observation : masse, voussure, déformation

o Apparition d’un écoulement (sanglant uni-porique, unilatéral)
o Inflammation
o Examen clinique : palpation d’un nodule, adénopathie

Découverte d’une lésion infra-clinique par le dépistage :

o Absence de signes cliniques

 Diagnostic : l’imagerie

Mammographie :
o bilatérale
o Recherche d’opacité, de microcalcifications, de distorsions
o Classification ACR

Echographie mammaire : systématique :

o Recherche de nodule

IRM mammaire :

o Non irradiant
o Injectés avec du Gadolinium
 Diagnostic : l’imagerie

Mammographie : classification ACR

 Diagnostic : l’histologie
Imagerie interventionnelle : microbiopsie / macrobiopsie

Exérèse chirurgicale diagnostique

(Cytoponction :

o N’a de valeur que positive

Diagnostic : la classification TNM
 Diagnostic : le bilan d’extension
En première intention :

o Radiographie de thorax
o Echographie hépatique et abdomino-pelvienne
o Scintigraphie osseuse

Sur point d’appel :

o TDM thoracique
o TDM ou IRM cérébrale
o TDM abdmino-pelvienne
o Pet TDM
Diagnostic : l’annonce des résultats
 Traitement : la chirurgie

« désescalade thérapeutique » :
 Traitement : la chirurgie

Chirurgie du sein :

o Partielle (pose d’un « harpon »)

o ou totale (mastectomie)
o Redon dans la loge de la chirurgie : hématome
Chirurgie des ganglions :

o Curage axillaire (dissection de toute la zone axillaire)

o Ganglions sentinelles (repérés en médecine nucléaire et
colorant bleu)
o Redon dans la loge axillaire :
Recueillir la lymphocèle systématique
 Traitement : la chirurgie

Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications :

o pose d’un « harpon » par le radiologue (anesthésie locale)

o Incision « discrète » péri-aréolaire
 Traitement : la chirurgie

Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications :

o Ablation de la glande repérée par le harpon + le harpon

 Traitement : la chirurgie

Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications :

o Radiographie de la pièce (repérer les microcalcifications)

o Fermeture (glande et peau) +/- redon
 Traitement : la chirurgie

Mastectomie :
 Traitement : la chirurgie

Mastectomie :
 Traitement : la chirurgie

Curage axillaire (dissection de toute la zone axillaire)

** COMPLICATIONS :

- Retard de cicatrisation
- Lymphocèle
- Troubles sensitifs
- Bride rétractile
- Douleur
- Lymphoedème
 Traitement : la chirurgie

Ganglions sentinelles (repérage : double détection)

 Les résultats de la chirurgie

Après la chirurgie : résultats définitifs : l’anatomo-pathologiste

- La taille
- Les marges
 Les résultats de la chirurgie

Après la chirurgie : résultats définitifs : l’anatomo-pathologiste

- Les marqueurs biologiques :

Récepteurs hormonaux : R aux œstrogènes, à la progestérone

Statut HER2
Index de prolifération Ki67
 Traitement adjuvants : après la chirurgie
Chimiothérapie :
o 6 à 8 cures espacées de 3 semaines
o Polychimiothérapie : ANTHRACYCLINES, TAXANES
o Asthénie, alopécie, nausées, cytopénie
Radiothérapie :
o 5 à 6 semaines ½ de traitement
o Champs tangentiels
o Radiothérapie per-opératoire
Hormonothérapie :
o Pendant 5 ans
o Inhibiteurs de l’aromatase pour les femmes ménopausées
o Tamoxifène pour les femmes non ménopausées

Traitement ciblé : trastuzumab

o Pendant un an
 Traitement adjuvants : après la chirurgie
Radiothérapie :
o 5 à 6 semaines ½ de traitement
o Champs tangentiels
o Traitement tous les jours
sauf le WE et les jours fériés
o 50 Gy au minimum, 25 fractions

Toxicités :
o Cutanées
o (Cardiaque (sein gauche))
o (Pulmonaire)
o Dysphagie (CMI)
o Sarcome radio-induit
 Traitement adjuvants : après la chirurgie
Radiothérapie :

Toxicités :
o Cutanées
 Traitement adjuvants : après la chirurgie
Radiothérapie per-opératoire :
 Surveillance

A vie :
o Mammographie +/- échographie tous les ans
o Examen clinique tous les 6 mois
o Pas d’autre examen systématique

Objectif :
o Diagnostiquer précocement une récidive :

Locale dans le sein traité

Contro-latérale
Métastases
Les cancers du sein : approche moléculaire