LE NODULE THYROÏDIEN

Pr T Bentebbiche
ORL, CHU de Blida
Algeria
 INTRODUCTION
La prévalence du NT à 60% dans une population.
Mais très peu s’avèrent malins (environ 5%).
Grani G. JAMA 2018

Le diagnostic est facile .

une vraie épidémie du NT.

Le rôle du médecin

La prise en charge.

Les enjeux ??
Ramundo.v, J Surg Oncol 2020.
Filetti S, Ann Oncol 2019
 HISTOIRE NATURELLE

NT: - 10 à 30% vont grossir


- 15 à 25% vont↓
- Apparition d’autres nodules 10%
- 35 à 65% restent stable

DEFINITION DE LA VARIATION DE TAILLE: +2mm dans au moins deux diamètres et/ou 50% en

volume

VITESSE DE VARIATIONS: Lente en général , En moyenne 1mm par an pour la portion solide •

Rapide : à considérer comme croissance très rapide : 6mm/an

L’accroissement de taille n’est pas un signe de malignité

La stabilité en taille ne permet pas d’affirmer la bénignité

Durante et al. JAMA 2015; 313(9): 326-35

Nakamura H et al. Thyroid 2015; 7: 804-11 Lim DJ et al.
Endocrinol Metab 2013; 28: 110-118
 Peut on suspecter la bénignité ou la
malignité d’un nodule thyroïdien sur des
critères anamnestiques et cliniques?
 LES FACTEURS DE RISQUE CLINIQUES
Antécédents d’irradiation

Antécédents familiaux du cancer de la thyroïde: CPT (2 ), CMT(NEM2)

Nodule dur

Croissance rapide

Âge du patient ≤16 ans et ≥55 ans

Signes de compression

Présence d’adénopathie
Hegedüs L et al. Endocr Rev. 2003 ; 24 : 102-134
Quel bilan faut-il demandé en
premier devant un nodule
thyroïdien?
 TSH
0.4 à 4 mUI/L

BASSE NORMALE
HAUTE

SCINTIGRAPHIE
T4 et/ouT3 T4 + AC ANTI TPO

NT hyper fixant NT iso ou hypo

solitaire fixant associe
ECHOGRAPHIE

TRT spécifique Durante C et al. JAMA 2015. 313. 926- 35

Le dosage de la Tg?

L’intérêt de la TDM? L’IRM ? Et TEP-FDG?

Le dosage de la calcitonine?

- Atcd familiaux de CMT

- Flush, diarrhée motrice
- Suspicion d’un nodule malin
- En préopératoire

Haugen BR et al. Thyroid. 2016 26(1):1- 133

Wémeau JL et al. Presse Med. 2011.40 : 793-826
L’ECHOGRAPHIE Gold standard

TIRADS Pourquoi????

Homogénéiser la description
Evaluer le risque de malignité
Standardiser la prise en charge
SYSTEMES DE STRATIFICATION DU RISQUE DE MALIGNITE
Thyroid Imaging Reporting And Data System

1 Horvath JCEM 2009; 2 Russ EJE 2013; 3 Haugen Thyroid 2016; 4 Na Thyroid 2016,
5 Tessler J Am Coll Radiol 2017, 6 Russ ETJ 2017
 VOCABULAIRE STANDARDISÉ

Forme: Ovale, plus épais que long ou que large ou rond

Echogénicité: Anéchogène,iso,hyper ou hypoéchogène
(modérément ou fortement)
Halo: présent( fin, épais) ou absent.
Calcification: Macro (centrale ou périphérique)˃1mm ou Micro
Contact avec la capsule: présent, absent˃2mm ou franchi
Contour: régulier, flou ou irrégulier( lobules ou spicules)
Rigidité : basse , indéterminée ou élevée
Vascularisation: absente, périphérique, mixte ou centrale.

EU-TIRADS repose sur la mise en évidence au sein d’1 NT de 4 signes de forte suspicion de malignité
cartographie nodulaire avec numérotation

Exemple de dessin pour localiser les nodules et les suivre

Tramalloni J, ETA 2017 Guidelines

J. Tramalloni et G. Russ C.O ETA 2016
Quels nodules thyroïdiens faut-ils
ponctionner???
INDICATIONS DE LA CYTOPONCTION

* Une ponction doit être réalisée de manière systématique si découverte d’une adénopathie suspecte ou métastases
Haugen BR et al. Thyroid. 2016 26(1):1- 133
Russ G et al. Eur Thyroid J. Aout 2017
CYTOPONCTION échoguidée :
Classification Bethesda 8 ème
édition (2018)

Pour les ganglions des compartiments latéraux, un dosage de thyroglobuline dans le liquide de ponction
ganglionnaire
S.Z. Ali et al.doit
Thecompléter
Bethesdala System
cytologiefor Reporting Thyroid Cytopathology Second edition (2018).
Rossi ED et al. Surg Pathol Clin 2019
 Les tests moléculaires
Développement récemment des tests moléculaires sur le liquide de rinçage de
la cytoponction qui ont comme objectifs de réduire le taux de résultats
cytologique douteux à environs 30% (R.BH et al. Thyroid 2016).

La mutation V600E de BRAF est associée à 100% au carcinome papillaire, sans
faux positif.(Ross DS. Springer International Publishing.2016).

60% qui subissent une lobectomie diagnostique sont sur ou sous traités lors
de la chirurgie initiale. Stewart R; Eur J Surg Oncol 2020.
 L’examen extemporané

Son indication est discutée

Pas d’indication pour Bethesda III et IV ( le diagnostic du carcinome
vésiculaire se faire sur la capsule du noyau et d’emboles vasculaires
qui sont rarement vues à l’EE), mais pour les lésions de type V de
Bethesda l’EE a une fiabilité élevée qui dépasse 95%.

( Hartl D.EMC ORL 2015)

Classification Histologique des tumeurs thyroïdiennes
(OMS 2017)
Les tumeurs thyroïdiennes Carcinome papillaire et ses
variantes
Les Adénome folliculaire (vésiculaire)
tumeurs Classique (32%)
bénignes Tumeur trabéculaire hyalinisante (tumeur de Carney Microcarcinome (33%)
Variante Encapsulée (4%)
Variante folliculaire (6%)
Autres tumeurs d’architecture folliculaire encapsulées : A cellules hautes (7%)
- Tumeurs à potentiel malin incertain  A cellules cylindriques
- Néoplasme folliculaire non invasif avec des noyaux de type  cellules oncocytaires
papillaire-like (NIFTP)  A cellules claires
 Solide et solide/trabéculaire
 Sclérosant diffus
Warthin-like
 Cribriforme-morulaire
Les Carcinome papillaire et ses variantes (85%) A stroma fasciite/fibromatose-like
tumeurs  A cellules fusiformes
malignes Carcinome folliculaire (vésiculaire), (2-5%)  A cellules en clous de tapissier
- A invasion minime (que capsulaire) « Hobnail »
- Encapsulé angioinvasif
- A invasion massive

Tumeurs oncocytaires ou à cellules de Hürthle (adénome et

carcinome) (2-4%)
Carcinome peu différencié (5%)
Organisation mondiale de la santé.WHO
Carcinome indifférencié (anaplasique) (1%) classification of tumours. Tumours of endocrine
organs. WHO,2017.
Carcinome médullaire (4%)

Les autres
Classification TNM/AJCC des cancers thyroïdiens 2017
8 ème édition

TUMEUR PRIMITIVE T ADENOPATHIE N

Nx: Non évalué

T1: Tumeur˂2cm
- T1a≤1 cm
- T1b˃1 cm
- T1m: T1 multifocale
T2: Tumeur entre 2 et 4 cm, sans dépassée la capsule.
T3:
-T3a: Tumeur ˃ 4cm sans dépassée la capsule
-T3b: tumeur étendue macroscopiquement
uniquement vers les muscles préthyroïdiens
T4: Tumeur dépassant largement la capsule
thyroïdienne.
-T4a: Vers le tissus sous cutané, larynx; trachée,
œsophage et récurrent.
-T4b: Vers l’aponévrose prévertebrale et vaisseaux
médiastinaux ou englobant la carotide
N0: pas d’adénopathie
N1: Métastases ganglionnaire régionale
N1a: Métastases ganglionnaire centrale
du secteur VI( prétrachéaux, para
trachéaux, prélaryngé et ganglion
Delphien) ou médiastin supérieur.
N1b: Métastases ganglionnaires
cervicales unilatérales, bilatérales ou
controlatérales (Secteur II,III,IV et V) ou
rétro pharyngiens.
MÉTASTASES M
M0: Pas de métastases à distance
M1: Présence de métastases à distance
James D et al. TNM Classification of Malignant
Tumours, 8th Edition. 2016, Wiley-Blackwell, 272 p.
Stades pTNM 8ème édition 2017

Age ˂55 ans Age ≥55 ans

I Tout T, tout N, M0 T1a, T1b, T2, N0, M0

II Tout T, tout N, M1 T3 N0 M0
T1, T2, T3, N1, M0

III T4a tout N, M0

IVa T4b, tout N, M0

IVb Tout T, tout N; M1

 La PEC du nodule thyroïdien

3 droits: - Informer+++
- Consentement éclairé
- Liberté de choisir

Le but PEC: Diminuer les dommages potentiels chez les patients à faible
risque de mortalité et de morbidité spécifique de la maladie, tout en traitant
et surveillant de manière appropriée les patients à risque élevé.

L’évaluation vocale pré op est recommandée

La prise en charge des
nodules bénins

?
 Le traitement est indiqué :
 nodules hyperfonctionnels
NT bénins  nodules compressifs
 gêne esthétique
 N ˃ 4cm, compressif avec des signes cliniques,
après FNA répétée
Surveillance
traitement

NT ˂1 cm NT ≥ 1cm
ANC mini Chirurgie?
invasives TT ou LIS

Pas de US tous les 2

surveillance ans - La ponction-aspiration Dépend : des symptômes, l’existence des
nodules de l’autre coté, l’état fonctionnel
- L’injection
de la thyroïde, les comorbidités, les
d’éthanol
- Le laser antécédents familiaux, le risque
Si ↑ de la taille (˃2mm et ˃ 20% dans 2
- La radiofréquence chirurgical et la préférence du patient.
dimensions ou˃ 50% de volume) ou
- L’échographie focalisée à Doit être discuter au terme risques/
modification des signes échographique
bénéfices
refaire la cytoponction haute intensité

Il n’existe pas de consensus pour les GMN asymétriques , une LIT peut être une alternative sûre à la TT avec un suivi à long terme.
N en Euthyroïdie: Le traitement hormonal n’est pas recommandé

Bryan R et al.ATA 2015. Thyroïd, VOL 26 .2016

Patel KN et al. Ann Surg 2020.
Zatelli MC et al.J Endocrinol Invest 2018
La prise en charge du MCD
?
 MCD +
Facteurs de
risque et contact
avec la capsule
- +

Surveillance Active
(US/6mois pendant 2ans Chirurgie ?
puis/an

N0, unifocal ,absence

↑≥de 3mm de diamètre de facteurs de risque
Stable max, Croissance vers la oui non
surface dorsale de la
glande,vers les structures TT
voisines, Apparition des
LIS suffit
métastases ganglionnaires
Surveillance Post op: pas de totalisation (unifocaL, absence
et Si le patient souhaite
annuellement d’extension extra thyroïdienne, pas de nodule
une chirurgie
controlatéral à l’échographie et absence de facteurs de
risque)

Savana-Bawan B et al. Operation 2020

Cho SJ et al. Thyroid 2019 Haugen BR et al. Thyroid. 2016 26(1):1- 133
T1a: SA par Echographie tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuellement
n1: 360 T1aN0M0
n2:392 T1bN0M0 : (331 CHR, 61 SA) moyenne 7.4 ans
↑ de taille 8% n1 et 7% n2
Développement de métastases ganglionnaires 0.8% n1 et 3% n2

Le taux de survie globale et spécifique à la maladie est similaire entre les patients atteints de tumeurs T1a et T1b
entre les patients qui ont subit la chirurgie (n: 159912)et la surveillance active (n:18381)
La prise en charge d’un CDT ˃1 cm
CDT ˃1 cm, la TT est fortement recommandée pour activer
l’irathérapie.

T1 et T2 (La LIS initiale peut être proposée pour les CDT à faible
risque,N0)
Pas de différence significative de survie, à 10 ans, entre LIS et TT pour les CDT sans
signes de risque

Pour T3, T4, N1 et M1. Une TT (parfois étendue) est

recommandée

Une totalisation n’est pas recommandée pour les tumeurs ˂4 cm

sans signes de risque, unifocal, N0 et M0

Untch BR e al. Ann Surg Oncol 21:1374-1378 .2014

Haugen, Alexander, et al., Thyroid. Jan 2016, 26(1): 1-133
 La prise en charge ganglionnaire
Central pas de consensus: Pas de curage central
N0 ATA, Curage central Ipsilatéral SFORL
Latéral : n’est pas recommandé

Central: Bilatéral VI et VII

T1 et T2 N1a Latéral: Ipsilatéral: IIa, III et IV (V???)

N1b Central: Bilatéral de principe

Prouvé Latéral: ADP˂3 cm Ipsilatéral
FNA ADP≥3 cm bilatéral

N0 Curage central bilatéral et fonctionnel ipsilatéral

T3 et T4
N1 Curage central bilatéral et fonctionnel bilatéral

Haugen BR et al. ATA. Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid. 2016
Prise en charge ganglionnaire dans les cancers différenciés de souche folliculaire du corps thyroïde chez l’adulte Recommendations. Paris: SFORL; 2012
Ito et al , Surg Today-2011
 TRAITEMENT DES RECIDIVES GG (20%)

La ré-intervention dans la loge de thyroïdectomie expose le nerf

laryngé inférieur et les glandes parathyroïdes à un taux de
complication définitive majoré par rapport à une première
intervention (Roh JL, Head Neck 2007)

L’utilisation d’un monitorage nerveux des nerfs laryngés

inférieurs est recommandée dans la reprise ganglionnaire du
compartiment central.

il n’est, actuellement, pas recommandé de faire l’évidement

prophylactique secondairement
Pacini F et al. ESMO Clinical Practice Guidelines. 2012
Les facteurs pronostiques péjoratifs de récidive ggaire

Le nombre de ganglions métastatiques > 10

La présence de plus de 3 ganglions en rupture
capsulaire.
La survenue chez les sujets âgés de plus de 45 ans.
La bilatéralité.
Le siège médiastinal.

Bardet, Eur J Endocrinol-2008

Stratification du risque de récidive du cancer de
la thyroïde ATA

Haugen BR. 2016. LIGNES DIRECTRICES de ATA sur les nodules thyroïdiens et le cancer différencié
de la thyroïde. Thyroïde 26:1-133
 L’Irathérapie

MCP : (intra thyroïdien, unifocal, sans adénopathie et sans

métastase) pas d’indication de l’irathérapie.

Après une thyroïdectomie totale ou partielle, l’administration

d’Iode 131 n’est pas systématique. Son indication est retenue
chaque fois que l’extension de la tumeur appréciée par la
classification TNM et/ou la multifocalité et/ou le type histologique
agressif font craindre une maladie résiduelle, une extension à
distance ou un risque d’évolution ultérieure.

Pacini F et al. . Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012

 Carcinome médullaire

3% des Kc de la thyroïde

Formes sporadiques (75%) et dans 25% formes héréditaire (Mutation oncogène RET
, autosomique dominant): NEM 2 A ou 2B

Bilan préthérapeutique devant tout carcinome médullaire:

• Prélèvement sanguin pour recherche de mutation germinale du gène RET
• Calcitoninémie, ACE
• Calcémie
• Métanéphrines et des normétanéphrines dans les urines des 24h
• Echographie thyroïdienne et cervicale
• Si calcitoninémie >500 pg/ml :
- Scanner cervico-thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste
- IRM abdominale et du rachis complet avec injection de gadolinium
- Scintigraphie osseuse
- TEP scanner à la F-DOPA

La concentration sérique du CT est corrélée à la masse tumorale, à l’étendue de la

maladie et à la probabilité de guérison.
Indications chirurgicales selon le taux de calcitoninémie pré-opératoire
(selon les recommandations de la société Européenne d'oncologie médicale 2018)

CMT N0
CT

˂20 pg/ml 20-50 pg/ml 50-200 pg/ml 200-500pg/ml ˃ 500pg/ml

TT+ Curage TT+ Curage Bilan d’extension

TT+ Curage
TT Seule central bilat et central bilat et à la recherche des
central bilat
latéral Ipsilatéral lat bilatéral métastases*

CMT, N1: TT + Curage Central bilatéral et latéral bilatéral

M0 M+

CMT découvert après lobectomie: Totalisation sauf en cas de CT

Discuter la CHR en
négative et échographie normale et absence de mutation RET TT+ Curage fonction de la charge
central bilat et métastatique et
latéral bilatéral l’évolutivité de la
*TDM du cou, TAP et IRM Hépatique et du Rachis complet maladie
Le suivi : dosage CT et ACE tous les 3 mois

Une rémission complète quand la CT˂100 Pg/ml

Non opérable : Radiothérapie ou inhibiteur de Tyrosine Kinase (ITK)

TT prophylactique en cas NEM 2 le plus tôt possible chez les enfants

porteurs du mutation germinale RET

Haugen BR et al. Thyroid. 2016 26(1):1- 133 ATA

Rouiller N et al. Forum Med Suisse 2017;17(47):1039-1044
 Nodule thyroïdien chez l’enfant
•Rare chez l’enfant (5% chez l’enfant et 13% adolescent)*

•La prévalence du cancer est estimé entre 22 et 26% des NT**

•Le risque d’atteinte ganglionnaire (70%), pulmonaire (20%) et le risque de

récurrence est aussi plus élevé chez les enfants avec CDT

•La multifocalité, la bilatéralité, l’atteinte ganglionnaire sont plus fréquentes

que chez l’adulte

•Pour CTP une TT avec curage central de principe est recommandée. Il n’est
pas recommandé de faire curage latéral de principe. En cas de N+ un curage
central et latéral est recommandé.

* Mussa A et al. J Pediatr 2015 ;167 :886-92.

**Niedziela M et al, Endocr Relat Cancer 2006;13:427-53.
Jarzab B et al, Eur J Nucl Med 2000;27:833-41
.
NT bénin qui augmente de taille ( ≥50% en volume ou ≥20% de taille dans 2 dimensions) ou dont l’aspect
échographique devient suspect doit être ponctionné de nouveau sous guidage échographie

Francis GL et al. Thyroid Cancer. Thyroid 2015 ;25 : 716-59.

 Nodule et grossesse
NT

Hypothyroïdie Euthyroïdie
Hyperthyroïdie

Malin Bethesda
NT Bénin
gg
III,IV
TRT médical
Gg-
˂ 24 sem ˃ 24 sem Métastas-

Médullaire ou Anaplasique DTC

↑d e 50% volume
CHR au 2ème Surveillance CHR après Surveillance
↑ de 20% de 2 dimensions
trimestre US Acch US
ADP maligne

Haugen BR et al. Thyroid 26:1–133. 2016. Glinoer D et al. J Clin Endocrinol Metab 73:421.199.
Rosen IB et al, Clin Obstet Gynecol 1997;40:81-9.
Herzon FS et al, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:1191-3.
 CONCLUSION
L’approche du nodule thyroïdien nécessite une évaluation
minutieuse de chaque nodule.

Le dépistage échographique du nodule thyroïdien est déconseillé.

Bibbins-Domingo K. Dépistage du cancer de la tyroïde. JAMA 2017

La prise en charge est multidisciplinaire et doit être discutée avec

le patient en décrivant les avantages , les limites, les bénéfices et
les risques de chaque attitude
Merci de votre attention