DEFENITION Sont toutes les noplasies malignes dveloppes aux dpens de la glande thyrode.

Ils regroupent diffrents types histologiques, a pronostic variable, *Epithliomas diffrencis (papillaire, vsiculaire) 80 85 % Drives des thyrocytes, bon Pc. On entend par Cancer Thyrodien Diffrenci (CTD), les tumeurs nes de la cellule vsiculaire (folliculaire) en excluant les tumeurs provenant de la cellule C qui donne naissance au seul carcinome mdullaire de la thyrode. *Carcinome mdullaire 7 a 10 %, issu des cellules C, et doit faire rechercher une forme familiale. anaplasique ou indiffrenci, rare, trs mauvais pronostic, intresse le+ svt !e sujet g INTERETS Frquence : C'est un cancer rare, plus frquent chez la femme 3F/1H, Pic 25-50 ans. Dgc : Se prsente habituellement sous la forme d'un nodule au sein d'un parenchyme normal, dont la cytoponction constitue un aide diagnostic ; ltude histo-pathologique de la pice reste le seul examen de certitude. Traitement : Le traitement chirurgical est pratiquement souverain (cancer diffrenci) condition que le diagnostic soit prcis et prcoce ; que la tactique opratoire soit judicieuse. Doit tre complt par 1TRT isotopique (iode) et d'hormones thyrodiennes doses suppressives.
LA surveillance

*Cancer

postopratoire a l'avantage de possder un marqueur tumoral fiable : la thyreoglobuline

Pc : favorable dans les formes diffrencies lorsquelles sont prcocement prises en charge Interet du dpistage prcoce des recidives et PEC prcoce ANAPATH Histologie

Carcinomes diffrencis
La distinction entre carcinome papillaire et vsiculaire est fondamentale, cette distinction est traditionnelemt base sur des critres architecturaux tend tenir compte des critres cytologiques Cancer papillaire : 80% Le diagnostic est affirm si la tumeur possde Un type architectural : les papilles. Un type cellulaire : les noyaux en verre dpoli ou optiquement vides Cancer vsiculaire : 10-20% La Tr reconstitue des vsicules thyrodiennes +/- diffrencies Carcinome papillaire mixte : Associant une composante vsiculaire Le diagnostic de malignit est parfois trs difficile dans les cancers diffrencis : On prend en considration les lments suivants : 1. 2. 3. 4. 5. Effraction capsulaire. Existence d'emble d'emboles vasculaires noplasiques. Aspect ou stroma tumoral : Sclreux, mutilant, irrgulier. Des critres cytologiques Critres immuno-histo-chimique : Anticorps monoclonaux antiproxydase thyrodienne. Ac Anti TPO

Cancer mdullaire
Tumeur faite de cellules rondes ou polydriques Architecture tumorale compacte avec stroma amylode de type endocrinien La mise en vidence de cellules gantes ou petites cellules est de mauvais pronostic. Immuno-histo-chimie confirme le diagnostic par l'utilisation des anticorps monoclonaux qui reconnaissent spcifiquement la calcitonine. (Constitue un facteur pronostique car il semble que les tumeurs peu marques voluent pjorativement)

Cancer anaplasique
Disparition de tout aspect morphologique se rapprochant de tissu thyrodien normal. Les cancers petites cellules Les cancers cellules gantes Les cancers cellules fusiformes.

Classification CLASSIFICATION DE LOMS DES TUMEURS THYROIDIENNES 1988 Le Carcinome Vsiculaire ou Folliculaire a) Le C. Vsiculaire encapsul invasion minime b) Le C.Vsiculaire franchement invasif ( Widely Invasive) Le Carcinome Papillaire ( 80% de lensemble des C.T) a) C. Papillaire Dveloppement Intrathyrodien b) C. Papillaire extrathyrodien Variantes: -Le Microcarcinome Papillaire (MCP) < 1 cm ( 30% des C.P) -La variante vsiculaire pure du C.Papillaire c) La variante sclrosante diffuse (3 % des C.P) d) La variante solide ou Trabculaire (3 % des C.P) e) La variante cellules hautes ( Tall Cell Variant , 4 12% des C.P) f) La variante cellules cylindriques (Columnar Cell Variant ) Les Carcinomes Cellules Oxyphiles (Cellules Oncocytaires, cellules de Hrtle) a) C. Vsiculaire Cellules Oxyphiles b) C. Papillaire Cellules Oxyphiles 2 Formes: -La forme dite Whartin-Like - La forme dite Cellules de Hrtle Le Carcinome peu diffrenci ( Carcinome Insulaire ) Carcinome Insulaire grandes cellules ou Cellules Oxyphiles Carcinome indiffrenci : A cellules fusiformes A cellules gantes A petites cellules. Carcinomes mdullaires Autres : Lymphomes, tumeurs oncocytaires, carcinomes cellules claires, sarcome

Classification TNM
Tumeur T T1 tumeur T2 tumeur T3 tumeur T4 tumeur de diamtre = 1 cm de diamtre > 1 cm et < ou = 4 cm de diamtre > 4 cm dpassant la capsule thyrodienne

Ganglions N N0 absence de mtastase ganglionnaire N1 prsence de mtastase(s) ganglionnaire(s) Nx absence de renseignement concernant les mtastases gg Mtastases M M0 absence de mtastase systmique M1 prsence de mtastase(s) systmique(s) Mx absence de renseignement sur prsence de mtastase(s) systmique(s) CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE *Cancers cliniquement vidents *Nodule thyrodien isol et/ou masse ganglionnaire (cpc ou mta ggaire) *Plus rarement des mtastases pulmonaires ou osseuses sont rvlatrices

Examens cliniques Interrogatoire

Antcdents thyrodiens familiaux ou personnels. Notion d'irradiation Cervicale lenfance. Age et sexe du patient. Mode d'apparition du nodule, son volution. Signes compressifs ; dyspne, dysphagie, dysphonie Antcdent de noplasie endocrinienne multiple.

Examen local
Palpation du corps thyrodien chez un patient assis tte lgrement flchie en lui demandai dglutir puis en position couche cou en hyperextention Prcise les caractres d'un nodule cervical antrieur mobile la dglutition.

Examen rgional
Recherche d'adnopathie cervicales : Caractre uni ou bilatrale etc. ... Recherche de signes de compression Examen ORL systmatique.

Examen gnral
Recherche de signes en faveur d'une mtastase viscrale : Hpatique, osseuse. Recherche de signes de dysthyrodie en rgle absents. ARGUMENTS en FAVEURS DE LA MALIGNITE Arguments Cliniques : -Duret du nodule -Fixit du nodule -Adnopathies satellites -Paralysie rcurrentielle Arguments chographiques : -Microcalcifications -Hypochognicit

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES - La pratique systmatique de tous les examens paracliniques namliore pas les performances diagnostiques, entrane des implications conomiques stratgie diagnostique Choix des Examens 1/ TSH Dosage de la TSH Srique (utile pour lidentification des nodules actifs=> pour differencier les types de nodules) 2/ Lchographie +++ Dgc et surveillance et renseigne sur linfiltration (elts de prsomption) Permet linventaire complet de tous les nodules thyrodiens (dtecte de +en+ de nodules) -Ncessit dune

Permet une tude trs prcise des ganglions cervicaux Permet la distinction entre ganglion normal et adnopathie Peut guider la cytoponction des nodules A un rle important dans la surveillance volutive de la pathologie nodulaire Ne permet pas de distinguer une lsion bnigne dune lsion maligne

Toutes les tudes chographiques rcentes affirment que tous les autres aspects chographiques que celui des nodules entirement liquides peuvent correspondre un cancer.

4 % des nodules hyperchognes 26 % des nodules isochognes 63 % des nodules hypochognes La seule constatation chographique rassurante est celle du caractre liquidien pur du nodule permettant daffirmer le diagnostic de kyste thyrodien.

3/ La Cytoponction +++Par l'aspiration l'aiguille Fine. Examen incontournable de la dmarche diagnostique vite le recours diagnostique la chirurgie Examen hlas oprateur et lecteur dpendant Avantages: Simplicit Faible cot Inocuit Performante Fiable Indications: Nodules de plus de 1 cm de grand axe Peu indique pour les nodules fonctionnels Controverse pour les GMN Non contributive pour les nodules infracentimtriques 4/ La Scintigraphie Au technicium 99 ou l'iode 123. Trs peu dinterets. Qlq Indications: TSH us basse infranormale Les formations nodulaires hypochognes Inutile pour les nodules cliniquement et cytologiquement suspects (oprs) les nodules hyperfixants sont rarement cancreux. 5/ LExamen Extemporan trs peu utilis (echec+++) Ses Avantages: TDM IRM } bilan dextension, ADP, recherche de mtastases Permet de dcider de ltendue de lexrse chirurgicale Justifie la ralisation dintervention en un temps Peut prciser le type histologique Nexplore quun ou deux niveaux de coupe Difficults reconnatre la malignit des prolifrations folliculaires et oncocytaires de bas grade Diagnostics cytologiques positifs ou douteux Pas dexamen extemporan si cytologie bnigne

Ses limites:

Ses Indications:

*CRITERES DHISTOPRONOSTIC Les CTD ont une volution trs favorable. 10 20 % des CTD ont une volution complique: - de rcidives locales - denvahissement ganglionnaire - ou de mtastases distance 5 10 % sont des formes lthales Objectifs de ces critres: Dpister les formes agressives pour cela plus de 10 systmes dhistopronostic : -E.O.R.T.C, -A.M.E.S, -A.G.E.S, -M.A.C.I.S, -A.J.I.C. Ces critres dhistopronostic pourront distinguer : 1/ Les formes tumorales de pronostic excellent 2/ Les formes tumorales risque RQ : histo des kc differencis inclusion nuclaire, aspect en verre dpoli Si NTi hypochogne forte prsomption de KC EVOLUTION - PRONOSTIC Carcinomes diffrencis Le pronostic est excellent. Il prsente par ailleurs d'importantes variations lies un ensemble de facteurs : L'ge : Evolution favorable aprs 40 50 ans . Le sexe : Moins favorable chez l'homme ; controvers .

Lextension : Doit tre apprcie au moment du diagnostic .

Locale
La taille : La taille limite du cancer occulte est de l cm , 5 mm pour d'autres . Au del de l cm, il existe une corrlation significative entre la taille du cancer et le pronostic L'encapsulation : Le PAP ne rcidive pas quand il est encapsul. 10% des PAP rcidivent aprs exrse lorsqu'ils sont invasifs . L'incidence des mtastases augmente pr les Trs invasives en cas de carcinome vsiculaire La multifccalit : 30 % des cancers papillaires sont multiples.

Rgionale :
Extension aux tissus pri thyrodiens : Trs pjoratif : -Trache -Nerfs laryngs - sophage ' Mtastases ganglionnaires : Signification pronostique pjorative Son influence dans les cancers papillaires est discute.

Mtastases distance :
Sont frquentes dans les carcinomes vsiculaires. Reprsentent le critre le plus pjoratif. -Atteignent os, poumon, cerveau, foie. - La survenu de mtastase tardives toujour possible impose unbe surveillance regulire a vie

Le type histologique :
Carcinome papillaire : Extension de proche en proche . vsiculaire : Extension vasculaire Le degr de diffrenciation influe sur la survie. Carcinome

Facteurs pronostiques Sont de mauvais pronostic 1- Caractristiques en rapport avec le patient

Age > 45 ans Sexe masculin 2- Caractristiques en rapport avec la tumeur *Aspects histopathologiques -parmi les cancers papillaires : cylindriques, cellules hautes, insulaires -parmi les cancers vsiculaires : formes invasives, faiblement diffrencies *Extension tumorale *Taille > 4 cm *Dpassement de la capsule de la thyrode *multifocalit *Extension ganglionnaire *Mtastases distance *Aneuplodie 3- Caractristiques en rapport avec le traitement -Rsection incomplte -Absence de traitement complmentaire par irathrapie liode 131 forte dose 4- Concentration srique de la thyroglobuline Quand leve 3 mois ou plus aprs la thyrodectomie 5- Scores pronostiques age,taille, extension,atypie nuclaires

TRAITEMENT
BUTS a) Exrse tumorale et curage ganglionnaire si possible. b) Dtruire les zones hormono-dpendantes : (striliser les microfoyers de cancer) c) Traitement substitutif. d) Eviter les complications et les rcidives. METHODES Traitement mdical :

Opothrapie frnatrice ou substitutive.

Chimiothrapie. Traitement physique : Radiothrapie. Radiothrapie mtabolique par liode 131 = Irathrapie. Radiothrapie externe par le Cobalt 60. Traitement chirurgical : traite la tumeur, les adnopathies et les mtastases

LA CHIRURGIE I- Sur la glande pathologique 1) Loboisthmectomie Vs T. T (plus de debat entre minimalistes et maximalistes) 2) Indications: Loboisthmectomie unilatrale pour : a) les microcancers forme histologique nouvelle * infrieur 1 cm * unique, pas datteinte controlatrale * pas denvahissement de la capsule * pas de mtastases ganglionnaires ou autres b) Les cancers unilatraux de bon pronostic chez des sujets de moins de 45 ans Thyrodectomie Totale pour tous les autres cancers II- Sur les ganglions mtastatiques Sujet de controverse

Picking Out

non

Ablation des ganglions macroscopiquement importants Curage uni ou bilatral Curage ganglionnaire prophylactique Existe-t-il un curage ganglionnaire parfait? Ce quil faut savoir: Possibilit dun envahissement microscopique dans 81.8 % des cas (Nogushi) Les gtes sus claviculaires, spinaux et sous maxillaires ne sont jamais isolement envahis. Corollaire: Prlever et tudier un gg sus claviculaire avant la pratique dun curage ggaire Il ny a pas denvahissement controlatral sans envahissement homolatral. Que faire ? Jamais de curage ganglionnaire de principe mais un curage ganglionnaire de ncessit !++++

Ce quil faut admettre: Impossibilit denlever tous les ganglions thoriquement susceptibles dtre envahis par un CTD Nb de curages extensifs 143 ADP mtastatiques rsiduelles 3.5 % Rcidives ganglionnaires 1.4 %

Lexrse des ganglions bas situs dans le mdiastin ncessite une sternotomie Indications: Cas de ladnopathie latrocervicale inaugurale: Curage ganglionnaire latrocervicale et prophylactique central Cas de ladnopathie centrale prvalente: Le curage exclusif de ce compartiment est suffisant Pourquoi curage central? Difficult du diagnostic des rcidives ganglionnaires dans ce compartiment - Rgion vulnrable/ Morbidit tant rcurrentielle que parathyrodienne inhrentes aux reprises chirurgicales -> Cas particuliers des mtastases ganglionnaires mdiastinales Raliser une exrse vise curative et prvenir lobstruction secondaire de la trache et des gros vaisseaux. Ne peut tre envisag quassoci un curage ganglionnaire cervical . Ses indications :

- CT ne fixant pas lIode - Rponse incomplte aprs lIode 131

OBJECTIFS DE LIRATHERAPIE Double But: * Destruction de tout tissu thyrodien rsiduel bnin ou malin * Traitement des mtastases distance A Comment utilise-t-on lIode 131 en Post Opratoire? Le taux de TSH doit dpasser 30 ul/l Une dose traeuse de 2 5 mCI, suivie 3 jours plus tard dune dose thrapeutique de 100 mCI, elle-mme suivie dune nouvelle imagerie isotopique. Lopothrapie par la Levothyroxine est ensuite commence B Quel traitement mdicamenteux ? Opothrapie freinatrice de la TSH Dogme: Obtenir un taux trs bas ou indtectable < 0.1 mu/l

Intangible en cas de facteurs initiaux de mauvais pronostic ou de mtastases TSH > 0.1 et < 0.5 mu/l En labsence de signes de gravit Risque cardiovasculaire et Impact osseux effet teratogene lors de la grossesse (autorise 1an aprs) Modration Posologique Cancers/ Gravit Cancers sans facteurs de gravit Cancers avec facteurs de gravit Cancers rcidiv ou mtastatique C Quelle surveillance ? TSH Contrle semestriel Thyroglobuline (mieux interprtable sil ya eu totalisation Isotopique) Iode 131 Contrle ultrieur si TG augmente Injection de TSH recombinante humaine Imagerie Iode 131 La Chirurgie La Radiothrapie externe Nause Raction inflammatoire Amnorrhe TSH > 0.1 et < 0.5 mu/l > 0.01 et < 0.1 mu/l < 0.01 mu/l

Si Totalisation Isotopique, contrle entre 6 et 12 mois

D Mtastases, quel traitement ? Iode 131 : Quelles complications ? Sialadnite Pancytopnie modre Fibrose pulmonaire Diminution de la spermatogense

Risque leucmogne et cancrigne au dessus des doses cumules de 500

Surveillance Surveillance maintenue vie, Deux Buts * Contrle du traitement suppressif par Thyroxine * Dpistage des rechutes 1/ Traitement par la Thyroxine Inhiber la scrtion de TSH afin de : -Diminuer lvolutivit de la maladie -Prvenir les rechutes -Obtenir un taux de TSH < 0.1 mu/l 2/ Dpistage des rechutes La Thyroglobuline Tg: Taux indtectable aprs T.T. Son lvation doit faire rechercher une rechute ou mtastase post op TG sous T4 < 10 ng/ml : risque de rechute faible (faire AC anti Tg ) Surveillance scintigraphique Iode 131 Rq : -Nodule kystique pur-> pas de cytoponction (bnin) sauf sil recidive, abstention thrapeutique, NTI non Fel (TSH) nest Kcreux qu 5-6% des cas -le GMN-> pas de cytoponction sauf sil est volumineux Pas de chirurgie sil nest pas gnant ou compressif (ceuillir le fruit qd il est mur) CONCLUSION Le traitement du Cancer Diffrenci Thyrodien (CTD) doit tenir compte des FDR La thyrodectomie totale semble le traitement le plus appropri. Le curage ganglionnaire doit tre pratiqu avec priorit au curage central > 10 ng/ml: risque de rechute grand

LIrathrapie est un traitement complmentaire ds quil existe un facteur de risque Le traitement mdical freinateur dimpose mais son importance dpd de la gravit du Kc Les CTD sont des Kc hormonodpendants dt la surveillance doit tre maintenue vie. Examens complmentaires devant un nodule non hyperthyrodien LANAES autorise trois portes dentres pour explorer un nodule thyrodien non hyperthyrodien. Lchographie qui reprsente le prolongement de la main du clinicien et qui permet dapprcier la nature kystique, solide ou mixte du nodule, sa taille et sert de base pour dterminer la cintique volutive du nodule est un examen intressant. La cytoponction thyrodienne laiguille fine est lexamen cl pour dterminer la nature suspecte ou non dun nodule thyrodien. Elle peut tre couple ou non lchographie. La scintigraphie thyrodienne na dintrt quen prsence dune hyperthyrodie. La notion de nodule froid tant devenue dsute (seuls 5 % des nodules sont cancreux, et les nodules cancreux sont aussi bien des nodules isofixants que des nodules hypofixants ou froids, et mme quelquefois hyperfixants). Nodules thyrodiens suspects Les caractristiques suivantes rendent supect un nodule thyrodien : Anamnse Antcdents dirradiation cervicale au cours de lenfance Antcdents familiaux de cancer mdullaire de la thyrode (CMT) uniquement pour les CMT Age < 20 ans ou > 60 ans Sexe masculin Caractristiques cliniques du nodule Croissance du nodule (surtout si traitement par lvothyroxine) Consistance (nodule dur, ligneux ou adhrent) Taille > 3 cm Symptomatologie associe Adnopathies cervicales Dysphagie Dysphonie Exemples complmentaires Richesse vasculaire au doppler Nodule hypochognes lchographie NB : *kc mdullaire dvpt partir des C parafolliculaire calcitonine de la partie moyenne de la glande. TRT opr trs tot ds lage de 03ans et chez tt les membres de la famille (prophylactique). Etablir des cartes gntique ds 1 but de dpistage pour PEC prcoce thr et psychologique+++ *Kc anaplasique plus de chirurgie,sauf si complications ( survie inf ou gale 06 mois)