CANCER DU RECTUM (CR)

SIGNES, DIAGNOSTIC, TRAITEMENT

Objectifs :

1- Définir un cancer du rectum

2- Décrire le syndrome rectal au cours du CR
3- Décrire la classification de DUKES
4- Citer 4 complications évolutives du CR
5- Enoncer les principes du traitement

Plan

1- GENERALITES
1.1 Définition
1.2 Intérêt
1.3 Rappel anatomique
1.4 Epidémiologie
1.5 Anatomie pathologique
2- SIGNES

2-1  Tdd : cancer ampullaire non compliqué

2-2 Formes cliniques

3- DIAGNOSTIC

3-1  Diagnostic positif

3-2 Diagnostic différentiel

4- TRAITEMENT

4-1 Préventif

4-2 Curatif

CONCLUSION

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 1- GENERALITES
1.1 Définition :

C’est l’ensemble des tumeurs malignes primitives développées aux dépens de la paroi
rectale

1.2 Intérêt :
 Epidémiologique : C’est un cancer fréquent, il représente 1/3 des cancers colorectaux
en France et le 2e cancer digestif en GUINEE. C’est un cancer qui survient sur des
lésions précancéreuses d’où l’importance du dépistage
 Diagnostic : Il est le seul cancer digestif qui a une symptomatologie précoce
(rectorragies) ; mais malheureusement de diagnostic tardif en GUINEE à cause du
retard à la consultation (souvent pris pour des hémorroïdes) et l’absence du TR chez
les malades. Le cancer du rectum est au bout du doigt. Ce diagnostic est clinique et
confirmé par la Rectosigmoidoscopie avec biopsie. Les fragments adressés à
l’histologie permettent de dire qu’il s’agit dans 90 p cent d’un adénocarcinome
 Thérapeutique : Il s’agit d’un adénocarcinome, ce qui explique leur relative résistance à
la chimiothérapie et à la radiothérapie, et le recours à la chirurgie d’exérèse.
Cette exérèse comporte des procédés conservateurs et mutilants l’appareil sphincter
La diminution du taux de récidive post opératoire est possible grâce à la radiothérapie
préopératoire et l’exérèse complète du méso rectum (atmosphère cellulo-graisseuse péri rectale
circonscrite par le fascia recti). La conservation de l’innervation pelvienne sympathique et
parasympathique permet d’éviter les séquelles urinaires et sexuelles
 Pronostic : C’est un cancer de mauvais pronostic car diagnostic tardif et lymphophile
1.1 Rappel anatomique :

Situation

Dimensions ; Structure (extension)

Rapports (extension)

Vascularisation : artère ; veines (extension) ; lymphatique (extension)

Certains facteurs interviennent dans la genèse du CR

1.2 Epidémiologie
 Descriptive :
- Fréquence : 1/3 des cancers colorectaux
- Age de survenue : rare avant 40ans ; fréquent entre 40 et 60ans
- Sexe : on note une prédominance masculine avec un sex-ratio H/F : 2
 Causale :
 Facteurs endogènes :

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 - Polypose rectocolique familiale diffuse(PRF)
- Adénome
- Cancer colorectal familial sans Polypose (HNPCC) : syndrome de LYNCH
- Syndrome de GARDNER ; TURCOT ;
- Maladies inflammatoires chroniques intestinales
 Facteurs exogènes :
- Graisse animale
- Obésité
- Aliments pauvres en vitamines D et fibres

2- SIGNES

2-1 : Type de description : Cancer ampullaire

Le malade est reçu en consultation planifiée pour des manifestations fonctionnelles, générales,
physiques ; ou en urgence pour des complications

2-1-1 : Signes cliniques :

 Signes fonctionnels : recueillis par l’interrogatoire sont :

 Des rectorragies : émission de sang rouge par l’anus ; peuvent
- Précéder des selles (signes de Drapeau rouge sur la voie de LOYGUE)
- Enrober de selles (Dentifrice signal)
- Les suivre

Elles sont prises à tort pour des hémorroïdes

 Les troubles de la fonction rectale (syndrome rectal):

- Faux besoins : envie impérieuse d’aller à la selle qui se solde par l’émission de glaire ou
mucopus afécale
- Ténesme : sensation de tension douloureuse au niveau de l’ampoule rectale ou du
pelvis
- Sensation de réplétion rectale ou de corps étranger
- Epreinte : envie douloureuse d’aller à la selle
- Pesanteur périnéales ou pelviennes
 Les troubles du transit
- Constipation
- Diarrhée
- Alternance diarrhée et constipation
- Modifications récentes de l’aspect des selles (aspect rubané)

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L’interrogatoire précisera par ailleurs les antécédents de polypes ou d’adénome ; notion de
cancer familial ; de maladie inflammatoire chronique intestinale et le mode de vie ; une vie
sédentaire avec une alimentation à base de graisse et de protide animale

 Signes généraux :
- Asthénie
- Anorexie
- Amaigrissement
- Anémie
- Fièvre au long court
 Signes physiques :

Zone d’appel rectum :

Le diagnostic se fait essentiellement par le TR

Condition : malade isolé en intimité

Technique : DLG ou DD que nous pratiquons vessie vide ou vidée, sur un plan dur, un bassin
de lit est placé sous les fesses

La main gantée droite pour le droitier ou revêtu d’un doigtier bien lubrifiée

En DD, les jambes fléchis sur les cuisses elles mêmes sur le tronc et un peu en abduction. Le
doigt le plus court peut examiner le plus grand long rectal

On inspecte la marge anale ; on introduit sans brutalité aucune l’index dans le canal anal et on
explore les différentes parois du rectum en demandant au malade de pousser et s’aidant du
palper bi manuel. Chez la femme, on appréciera la cloison recto vaginale par un toucher bi
digital

Résultat :

 Diagnostic : siège, la distance par rapport à l’appareil sphinctérien ou marge anale ;

extension pariétale ; l’existence ou non de masse péritonéale ovaire ; l’envahissement
de la graisse péri rectale ; l’état du sphincter
 Thérapeutique : prise de décision
 Pronostic : fixité ; étendue

Au retrait, on regardera l’aspect du doigtier

Examen des autres appareils

 Abdomen : nodules cutanés ; masses abdominales, gros foie métastatique ; ascites ;

gros ovaires bilatéraux (tumeur de KURKENBERG)
 Lymphoganglionnaire : TROISIER (adénopathies sus claviculaire gauche)
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  Pleuropulmonaire

Au total devant un tel tableau clinique, le diagnostic du CR doit être évoqué et le demander les
examens paracliniques

2.1.2-Examens paracliniques :

 La rectoscopie ou Rectosigmoidoscopie + biopsie

 Biologie : l’ACE : sert de référence à la surveillance du patient surtout lorsqu’il est élevé
avant le traitement

Pré thérapeutique doit permettre de répondre à trois questions :

- L’opérabilité : bilan du terrain

- Résécabilité : extension loco régionale
- Curabilité extension générale

Bilan d’extension : est clinique et paraclinique

Clinique : examen somatique complet à la recherche d’autres localisations tumorales

Paracliniques :

- Echo endoscopie rectale : évalue avec précision l’extension trans murale de la tumeur
et les organes adjacents
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne, surtout
- IRM : extension dans le méso rectum et permet de présager la normalité de la tranche
de section après chirurgie
- Rx pulmonaire
- Colonoscopie
- Echographie abdomino-pelvienne que nous possédons et pratiquons

Bilan pré opératoire du terrain :

Clinique : appréciation des grandes fonctions vitales respiratoires, cardiovasculaires, rénales et

détection d’une tare

Paraclinique : Nfs, glycémie, azotémie, créatininémie, Tc, Ts, TCK, groupage sanguin
(ABO+rhésus), protidémie, ionogramme sanguin, cholestérol, triglycérides, parasitologie des
selles, EFR, ECG

Au terme de ce bilan, nous pourrons établir une classification histo pronostique de DUKES

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 CLASSIFICATION DE DUKES

 STADE A : Graisse péri rectale intacte ; pas de ganglions envahis

 STADE B : Graisse envahie ; sans ganglion
 STADE C : Envahissement ganglionnaire
 STADE D : Métastases à distance

2.1.3-Evolution :

 Traiter à temps, l’évolution peut être favorable

 Non traité, les signes fonctionnels deviennent importants, les écoulements sont
abondants, les douleurs deviennent intolérables, les signes généraux sont très
marqués avec une cachexie profonde ; les signes physiques sont à type de tumeur
ligneuse, immobile atteignant les parois pelviennes

Les complications surviennent et rendent la fin du malade pénible :

1) infection ;
2) occlusion ;
3) fistulisation : vessie ; vagin
4) compression urétérale

Telle se présente cette forme de description ; d’autres formes existent cependant

2-2 : Formes cliniques :

 Topographique :
 Recto sigmoïdien
- Constipation /occlusion
- Rectosigmoidoscopie +biopsie
 Bas rectum/canal anal
- Douleur +++
- Troubles sphinctérien
- Rectoscopie +biopsie
 Marge anale :
- Hémorragie
- Trouble de la défécation
- Biopsie
 Associée
- Cancer colon
- Colonoscopie
 Terrain :
- Sujet jeune : Rechercher cancer familial

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 3- DIAGNOSTIC :
3.1 : Positif : repose sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques

Clinique :

 Signes fonctionnels
- Rectorragie
- Syndrome rectal
- Trouble du transit
 Signes généraux
 Signes physiques
- TR

Paraclinique :

 Rectosigmoidoscopie +biopsie
3.2 : Différentiel
 Devant une rectorragie :
- Hémorroïdes
- Endométriose rectale
- Maladies inflammatoires chroniques intestinales
 Devant une tumeur :
- Tumeurs bénignes
- Tumeurs des organes adjacents envahissants
 Devant une ulcération :
- Ulcère solitaire du rectum
- Maladie de NICOLAS FAVRE
 Devant une rectite :
- Rectite radique

Le CR diagnostic doit être traité.

4- TRAITEMENT
4.1 Préventif :
 Prévention primaire :
- Agir sur l’alimentation
- Utilisation des AINS et ASPIRINE
 Prévention secondaire :
- Dépistage et traitement des lésions précancéreuses

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4.2 Curatif

BUT :

- Exérèse carcinologique de la tumeur

- Détruire les cellules cancéreuses à distance
- Donner un bon confort de vie au malade
- Eviter les complications et récidives

MOYENS/ METHODES

 Médicaux :
- Correction des tares
- Réanimation à base de solutés, d’ions, de macromolécules,, d’antalgiques, d’ATB, de
sang , d’oxygène
 Chimiothérapie : adjuvante en mono ou poly chimiothérapie ; on utilise :
5F U ; Acide folinique pendant 6 mois
- Avantages : regain de survie
- Inconvénients : agranulocytose ; alopécie
 Radiothérapie : préopératoire diminue le volume tumoral et le risque de récidive

Dose : 40-45 gray en 25 doses journalières soit 5 semaines ; l’acte chirurgical 3-6
semaines plus tard

Inconvénients : radiodermite ; mucite

En post opératoire : elle stérilise le foyer résiduel tumoral

 Instrumental
- Résection endoscopique des polypes dégénérés
- Electrocoagulation destructives des tumeurs

Avantages : utilisable chez les sujets à risque opératoires

Inconvénients : pas satisfaisant sur le plan carcinologique

 Chirurgie :

Sous AG ; voie classique ou coelioscopique comporte des exérèses carcinologiques et

palliatives

 Exérèse carcinologique :
- Résection antérieure avec anastomose colo rectale ou colo anale

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- Intervention de HARTMANN
- Amputation abdomino pelvienne + colostomie iliaque définitive gauche
- Résection trans sphinctérienne + A C anale
 Exérèse palliative
- Colostomie

INDICATIONS :

 Traitement médical : dans tous les cas

 Radiothérapie : dans tous les cas
 Instrumental : sujet à risque opératoire élevé ; tumeur de petite taille ; polype
 Chirurgie 

Carcinologique

 Malade opérable DUKES A/B

- Ampoule rectale +haut rectum : résection antérieure
- Canal anal : amputation abdomino périnéale de rattrapage
 Malade opérable tumeur volumineuse en urgence :
- Colostomie
- HARTMANN
 Malade inopérable :
- Radiothérapie
- Chimiothérapie
 Tumeur + Méta hépatiques
- Chirurgie tumeur +métastasectomie

RESULTATS

Les éléments pronostiques sont le terrain, le type de tumeur, et le stade évolutif

La mortalité est de 5%

La morbidité :

- Fistule anastomotique
- Hémorragie
- Eviscération, éventration
- Prolapsus des stomies
- O I A post opératoire
- Dyspareunie chez la femme
- Anéjaculation voire impuissance
- Récidives tumorales

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 SURVEILLANCE

Dépistage et traité, une récidive est clinique et paraclinique

Clinique : examen somatique complet et TR

Paraclinique :

- Rectosigmoidoscopie +biopsie
- Radiographie pulmonaire
- ACE
- Echographie abdominale

Séquence :

- 3 fois la 1ere année puis

- Tous les 6 mois pendant l’année suivante

CONCLUSION

 Cancer fréquent
 Lésions précancéreuses donc dépistage
 Diagnostic clinique / le toucher rectal 
 Traitement : chirurgie
 Pronostic souvent réservé

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