Coloscopie Virtuelle

Coloscopie virtuelle
Chez le mme diteur
Dans la mme collection
Repres et mesures utiles en imagerie osto-articulaire, par G. Serra-Tosio,

2011, 224 pages.
chographie musculosquelettique. N. Sans, F. Lapgue. 2009, 312 pages.
Scanner pratique, par L. Arriv. 2009, 352 pages.
Imagerie pdiatrique pratique, par S. Hanquinet, S. Ferey, G. Kalifa. 2008,
448pages.
IRM pratique, par L. Arriv. 2007, 392 pages.
Scanner et IRM cardiaques pdiatriques, P. Ou. 2008, 288 pages.
Comprendre l'cho-Doppler vasculaire et viscral, par A. Clough, K. Myers.
2007, 360 pages.
IRM pratique en neuroradiologie, par F. Hran, F. Lafitte. 2007, 392 pages.
Autres ouvrages
Comprendre l'IRM. Manuel d'auto-apprentissage, par B. Kastler et D. Vetter.

Collection Imagerie mdicale : diagnostic. 2011, 7e dition, 416 pages.
Imagerie du sport, par N. Sans. Collection Imagerie mdicale : prcis. 2011,
736pages.
Atlas d'anatomie gnrale et radiologique. J. P. Dillenseger. 2011, 296 pages.
Positions et incidences en radiologie conventionnelle. Guide pratique,
par K. Bontrager. 2011, 332 pages.
Anatomie du corps humain Atlas d'imagerie, par J. Weir. 2010, 264 pages.
Mickal Suissa
Radiologue
Institut radiologique de Paris
Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que reprsente pour l'avenir
de l'crit, tout particulirement dans le domaine universitaire, le dveloppement
massif du photo-copillage. Cette pratique qui s'est gnralise, notamment dans
les tablissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de
livres, au point que la possibilit mme pour les auteurs de crer des uvres nou-
velles et de les faire diter correctement est aujourd'hui menace.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que
le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier
doivent tre adresses l'diteur ou au Centre franais d'exploitation du droit de
copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tl. 01 44 07 47 70.
Dessins : Carole Fumat
Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs

pour tous pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce
soit, des pages publies dans le prsent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'diteur est
illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises, d'une part, les reproductions
strictement rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collec-
tive et, d'autre part, les courtes citations justifies par le caractre scientifique ou d'infor-
mation de l'uvre dans laquelle elles sont incorpores (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du
Code de la proprit intellectuelle).
2011, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

ISBN : 978-2-294-71027-8
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

www.elsevier-masson.fr
Abrviations
Anaes Agence nationale d'accrditation et d'valuation en sant
CAD aide la dtection assiste par ordinateur
HAS Haute Autorit de sant
HPNCC hereditary non polyposis colorectal cancer
MPR multiplanar reconstruction
PEG polythylne glycol
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Prface
L'imagerie fait des progrs fabuleux, la coloscopie virtuelle (CV) ou coloscanner
ne droge pas la rgle.
L'iconographie prsente dans cet ouvrage est superbe. Un chapitre trs techni-
que est consacr aux logiciels de reconstruction. Il est assorti de photographies
o la muqueuse colique apparat la manire d'un livre ouvert.
L'ouvrage consacre une large part aux cancers du colon et du rectum, les
plus frquents des cancers digestifs et le cancer le plus frquent aprs le can-
cer du poumon. La population ge de 50 74 ans est amene tre dpis-
te pour diagnostiquer la prsence d'un adnome colique prcurseur du cancer.
Actuellement, le dpistage repose sur la recherche de sang dans les selles, exa-
men rpt tous les 2 ans en cas de ngativit. Si la recherche de sang dans les
selles est positive, il faut faire une coloscopie qui permet de retirer le ou les adno-
mes et dans certains cas diagnostiquer un cancer du colon un stade curable.
Malgr ses imperfections, car ni parfaitement sensible, ni parfaitement spcifi-
que, la recherche de sang dans les selles peu onreuse, non invasive et qui peut
tre rpte reste un examen de dpistage qui a fait sa preuve en terme de
rduction de la mortalit par cancer colorectal.
Ni la coloscopie, ni la CV ne peuvent prtendre tre des examens de dpistage,
malgr leur sensibilit leve pour diagnostiquer les polypes. La coloscopie a
l'avantage par rapport la CV non seulement de les reprer mais aussi de pou-
voir les enlever. La CV est un peu moins sensible que la coloscopie, mais cet
argument n'est pas rdhibitoire car ce sont les polypes les plus volumineux qui
sont risque de dgnrer. La CV peut diagnostiquer avec une sensibilt leve
les cancers du colon et les polypes lorsque leur taille est suprieure 10 mm.
Dans l'exploration colique, la CV garde des indications certes limites mais prci-
ses, en particulier lorsque la coloscopie a t incomplte, cas peu frquent mais
possible, lorsque le patient refuse la coloscopie ou lorsqu'il s'agit d'un patient
ayant des symptmes vocateurs de cancer colique mais qu'il s'agit d'un patient
trop risque anesthsiste du fait de comorbidits en particulier cardiorespiratoi-
res. La CV a l'avantage par rapport la coloscopie de dcouvrir dans certains une
pathologie incidentelle par exemple une tumeur rnale un stade prcoce.
Cet ouvrage devrait rconcilier gastroentrologues et radiologues, la bagarre
entre CV et coloscopie n'tant plus l'ordre du jour.
Pr C. Buffet
Introduction
2 Introduction
La coloscopie virtuelle, aussi appele coloscanner, est une technique d'ima-

gerie scanographique qui visualise la muqueuse colique, permettant la dtec-
tion de lsions prcancreuses. Cette technologie, qui a vu le jour il y a une
quinzaine d'annes, s'est amliore proportionnellement aux performances
des scanners et des logiciels associs, de sorte qu'elle constitue aujourd'hui
une exploration fiable et non invasive dans le dpistage des lsions risque de
cancer colorectal.
Dans cet ouvrage, nous passerons en revue la problmatique du cancer colorec-
tal et de son dpistage, avant d'aborder la coloscopie virtuelle.
Enfin, nous tudierons les applications et les indications du coloscanner, et nous
verrons dans quelle mesure cet examen peut s'intgrer dans le dpistage du
cancer colorectal.
C HA P IT R E
1
Le cancer colorectal
Donnes pidmiologiques
Donnes histopathologiques : de l'adnome au cancer
Facteurs de risque
Lsions colorectales risque
Polypes adnomateux
Cancer colique hrditaire non polypode (HNPCC)
Polypes non adnomateux
Stratgie de dpistage du cancer colorectal
chez les patients risque
Rectosigmodoscopie
Coloscopie
Hemoccult II (test au gaac)
Stratgie du dpistage
Conduite pratique tenir dans le dpistage
Conduite tenir gnrale
Conduite tenir pour les polypes de petite taille
Conduite tenir pour les polypes plans
Indications de la coloscopie virtuelle
Indications de la Haute Autorit de sant
Indications en dpistage et diagnostic
4 Le cancer colorectal
Donnes pidmiologiques
Le cancer du clon est le plus frquent des cancers digestifs et pose de ce fait
un problme majeur de sant publique. Il reprsente prs de 15 % de tous les
cancers (c'est le deuxime cancer aprs le poumon), et la deuxime cause de
dcs par cancer. En France, on recense environ 36000 nouveaux cas et 15000
16000 dcs par an. Le risque de dvelopper un cancer colorectal au cours de
la vie est estim 6 %, et le risque d'en mourir 2,6 %.
Le dpistage du cancer du clon suscite un intrt croissant compte tenu des
possibilits diagnostiques actuelles et de la prise de conscience de la gravit de
cette affection. Plusieurs essais randomiss de dpistage par recherche de sang
occulte dans les selles ont montr que le dpistage du cancer du clon peut
rduire la mortalit due ce cancer.
Aux tats-Unis, entre 1973 et 1995, l'incidence du cancer colorectal a diminu
de 7 % et la mortalit de 21 %. Ces progrs sont vraisemblablement lis l'aug-
mentation du dpistage et l'ablation plus systmatique des polypes, ainsi qu'
l'amlioration des thrapeutiques. Dans la National Polyp Study, tude compor-
tant une vidocoloscopie avec rsection des polypes puis surveillance rgulire,
l'incidence du cancer a diminu de 76 90 % par rapport ce qui tait attendu
thoriquement, suggrant une corrlation troite entre polypectomie et rduc-
tion du nombre de cancers.
En France, l'incidence est en constante augmentation (+17 % en 20 ans); le
taux de survie relative 5 ans tous stades confondus au moment du diagnos-
tic est de 57 %, 94 % pour le stade I (encadr 1.1). L'incidence est actuellement
Encadr 1.1
Classification TNM des cancers colorectaux (Lyon 2009).
11e Journe de rflexion sur l'endoscopie digestive
en France, 24 janvier 2009, Lyon.
Niveau d'infiltration
Tis : intramuqueux (ou dysplasie de haut grade V4)
T1 : franchissant la musculaire muqueuse
T1 sessile ou plan :
SM1 : < 1000 mm
SM2 : 1000 mm
non valuable
T1 pdicul :
Haggitt 1 : tiers suprieur au-dessus du collet
Haggitt 2 ou 3 : partie moyenne et infrieure du pdicule sous le collet
Haggitt 4 : extension la sous-muqueuse colique
T2 : Atteignant la musculeuse
non valuable
Donnes pidmiologiques 5
Diffrenciation
Adnocarcinome lieberkuhnien bien et moyennement diffrenci
Adnocarcinome lieberkuhnien peu diffrenci
Mucineux > 50 % collode
Emboles vasculaires : si non, non valuable
Limites
En profondeur : envahie (= 0 mm)
Distance la limite (mm)
Non valuable
Latrales
Saines
Adnome
Adnocarcinome
Non valuable
de 40 pour 100000 habitants chez l'homme et de 27 pour 100000 habitants

chez la femme. Dans la population risque moyen, elle est ngligeable avant
50ans, mais augmente significativement partir de cet ge. Les taux de morta-
lit taient en 2000 de 18 pour 100000 cas chez l'homme et 12 pour 100000 cas
chez la femme. Entre 1978 et 2000, l'incidence a augment et la mortalit baiss.
Cette volution s'expliquerait par l'amlioration des traitements, du diagnostic
prcoce et par l'influence du dpistage individuel.
Le pourcentage de survie est fonction du stade du cancer au moment du dia-
gnostic : il est de 77 % 5 ans lorsque le cancer est diagnostiqu un stade trs
prcoce, mais chute 35 % lorsqu'il est pris un stade plus avanc.
En Europe, comparativement la France, les taux d'incidence chez l'homme
comme chez la femme sont infrieurs en Sude et au Royaume-Uni et sup-
rieurs en Allemagne. Les taux de mortalit sont plus levs en Allemagne et au
Royaume-Uni.
En ce qui concerne les cancers du clon, la France a le taux de survie 1 an le
plus lev de tous les pays europens. Seules l'Autriche et l'Islande ont un taux
de survie 5 ans suprieur celui de la France. Pour la localisation rectale, la
France a le meilleur taux de survie 5 ans de tous les pays europens.
La dtection et l'ablation des polypes chez des sujets asymptomatiques pour-
raient sauver plusieurs milliers de vies chaque anne. Cependant, bien que ces
lments plaident en faveur d'un dpistage, la pertinence des diffrentes stra-
tgies possibles est incertaine, et la compliance aux diffrents tests existants
reste faible. Il n'y a pas encore de consensus quant la meilleure technique de
dpistage parmi toutes celles existantes : recherche de sang occulte dans les
selles, lavement baryt en double contraste, coloscopie, rectosigmodoscopie,
et rcemment coloscopie virtuelle par scanner.
Depuis le dbut des annes 1990, la coloscopie a remplac le lavement baryt

en double contraste pour le diagnostic des affections coliques. Mais ni la colos-
copie ni le lavement en double contraste n'ont t valus en situation de
dpistage, dans le cadre d'tudes prospectives randomises. Des tudes rcen-
tes montrent que la coloscopie virtuelle par scanner pourrait tre une technique
efficace de dpistage des lsions tumorales coliques.
La Haute Autorit de sant (HAS) a dict les principes gnraux du dpistage
des lsions risque de cancer colorectal dans le cadre d'une campagne de
dpistage qui s'intgre dans le plan cancer amorc en 2005. Ces recommanda-
tions ont t reprises par la Socit franaise d'endoscopie digestive en 2006.
La coloscopie optique est encore considre comme l'exploration de rfrence
chez les patients symptomatiques (sang dans les selles), et pour le dpistage
individuel chez des patients risqu lev ou trs lev, notamment en cas de
polypose familiale ou de pancolite, o elle est prconise tous les 2 ans.
Chez les patients risque moyen (patients de 50 75 ans asymptomatiques sans
facteurs de risque), le dpistage dit de masse s'appuie sur la recherche de
sang occulte dans les selles (test Hemoccult II) suivie, en cas de positivit, d'une
coloscopie optique. Toutefois, alors que 1 million de coloscopies sont ralises
chaque anne en France, l'examen mconnat 3 4 % des tumeurs coliques.
Nous verrons plus bas que le coloscanner peut aider limiter ces faux ngatifs
de la coloscopie. L'Hemoccult II apparat quant lui comme un test limit en
termes de sensibilit et spcificit (10 20 % pour un adnome de 1 2 cm,
30 75 % pour un adnome de plus de 2 cm).
Donnes histopathologiques :
de l'adnome au cancer
Plus de 90 % des cancers colorectaux sont issus de polypes prexistants, dont
la dtection et l'ablation interrompent la squence polype-cancer. On estime
que prs de 30 % des adultes de plus de 50 ans sont porteurs de polypes, dont
90 % ont une taille infrieure 10 mm. Moins de la moiti de ces polypes sont
adnomateux; les autres sont des polypes hyperplasiques pour lesquels l'ex-
rse prsente un faible bnfice pour le patient, eu gard au trs faible risque
de dgnrescence.
Le polype adnomateux constitue un tat prcancreux potentiellement grave.
Le risque de dgnrescence augmente progressivement des formes tubuleu-
ses (8 %) aux formes villeuses (50 %). Le risque de transformation maligne est
surtout corrl la taille: il est estim moins de 1 % pour les adnomes infra-
centimtriques et prs de 30 % pour ceux de plus de 20 mm.
Le plus souvent, les polypes sont isols ou en petit nombre. Parfois, des lsions
multiples peuvent raliser une polypose dans le cadre d'affections gntique-
ment transmises. Ces polypes sont le plus souvent asymptomatiques. Leur
Facteurs de risque 7
dpistage et leur traitement (polypectomie) sont actuellement la cl de la pr-

vention du cancer colique.
Facteurs de risque
Le cancer colorectal est un cancer sporadique sans antcdent pour environ 60
70 % des cas. Il existe des antcdents familiaux de cancer au premier degr
ou de polype adnomateux dans 20 30 % des cas. Dans 5 10 % des cas, il
s'agit d'un contexte d'agrgation familiale, surtout si le patient est g de moins
de 50ans, s'il prsente des antcdents familiaux de cancers colorectaux et si la
tumeur est atypique (clon droit, collode).
Des groupes de maladies sont associs un gne majeur de susceptibilit au
cancer colorectal : la polypose adnomateuse familiale et les syndromes appa-
rents, responsables de 1 % des cancers colorectaux.
Le cancer colorectal hrditaire sans polypose ou HPNCC (hereditary non poly-
posis colorectal cancer) est responsable de 1 3 % des cancers colorectaux.
Certaines pathologies inflammatoires chroniques constituent un facteur de ris-
que : la rectocolite hmorragique et la maladie de Crohn.
Lsions colorectales risque

Polypes adnomateux
Le polype est une lsion risque de cancer colorectal. Sur le plan histologique, on
distingue les architectures tubuleuses (75 %), villeuses et tubulovilleuses. Il peut
tre sessile, pdicul ou plan, exophytique ou non exophytique (figure1.1).
Le degr de dysplasie du polype est aussi prdictif du risque de foyer carcino-
mateux : pour les dysplasies de bas grade, le risque de cancer est de 6 %, et il
atteint 35 % pour les dysplasies de haut grade. Diffrentes classifications servant
la classification TNM ont t dictes :
n degr de dysplasie (encadr 1.2);
n infiltration en profondeur (encadr 1.3);
n degr d'atteinte carcinomateuse du polype pdicul (encadr 1.4).
L'adnome plan est une entit part : il reprsente entre 30 et 40 % des polypes.
Depuis de nombreuses annes, l'histoire naturelle polype-cancer est admise
par les pathologistes et les gnticiens; cette squence est la base de la pr-
vention et des dcisions cliniques. Des annes 1960 aux annes 1980, les tho-
ries ont t bases sur un concept de coexistence possible entre des foyers
adnomateux et carcinomateux (Morson, 1966; Eide, 1986). La vision actuelle
modernise encourage l'hypothse que les lsions sont homognes et dif-
frent seulement sur le stade volutif au moment de leur dtection. Par exem-
ple, un adnome faiblement volutif sera petit, en dysplasie modre, avec
Polypode, pdicule Non polypode,

en saillie superficielle
Polypode, sessile
Non polypode, creuse
Non polypode, plane
Fig.1.1
Anatomie des diffrents polypes coliques.
Encadr 1.2
Classification de Vienne modifie (dysplasie des polypes).
Catgorie 3 (Vienne 3) : dysplasie de bas grade

Catgorie 4 (Vienne 4) : dysplasie de haut grade
4-1 : dysplasie de haut grade (Vienne 4-1)
4-2 : carcinome in situ (Vienne 4-2)
4-3 : suspicion de carcinome intramuqueux
Catgorie 5 (Vienne 5)
5-1 : carcinome intramuqueux (Vienne 5-1)
5-2 : carcinome avec invasion de la sous-muqueuse
un contingent tubuleux prdominant, alors qu'un adnome avanc sera large

(suprieur 15 voire 20 mm), en dysplasie svre, et le plus souvent avec une
architecture villeuse.
Lsions colorectales risque 9
Encadr 1.3 (figure1.2)

Classification de Paris : degr d'infiltration muqueuse.
Infiltration de la muqueuse :
M1 (quivalent de TIS e)
M2 (quivalent de TIS 3)
M3 (infiltration de muscularis mucosae)
Infiltration de la sous-muqueuse :
SM1 < 1000 m
SM2 > 1000 m
m sm
1 2
Muqueuse
Muscularis mucosae
Sous muqueuse Cut-off (limite)

1000
Musculeuse
Fig.1.2
Degr d'infiltration muqueuse.
Encadr 1.4 (figure1.3)

Classification de Haggitt : degr d'atteinte
carcinomateuse d'un polype pdicul.
Polypes pdiculs : envahissement

0 : intramuqueux
1 : superficiel; tiers suprieur de l'axe (quivalent de Tis m)
2 : partie moyenne et infrieure du pdicule
3 : partie infrieure du pdicule, sous le collet
4 : extensions la sous-muqueuse colique t
t
Encadr 1.4 (Suite)
Adnocarcinome
Niveau 0
Niveau 1 pithlium
adnomateux
Niveau 2
Niveau 3
Muqueuse
du colon normale
Muqueuse
musculaire
Niveau 4
Submuqueuse
Musculaire
propre
Tissu conjonctif sous-sreux
Adnome pdicul
Fig.1.3
Degr d'atteinte carcinomateuse d'un polype pdicul.
Alors que, jusqu' la fin des annes 1980, la plupart des spcialistes voyaient l'ad-
nome comme un tat prcancreux, la vision rcente considre que la plupart des
adnomes n'ont pas de potentiel volutif vers un cancer colorectal, cette thorie
tant trs largement illustre par les tudes cliniques rcentes (figure1.4).
Polypose adnomateuse familiale

Le faible risque des adnomes tubuleux est illustr par la polypose adnoma-
teuse familiale. Dans cette pathologie, des centaines voire des milliers de polypes
adnomateux se dveloppent sur la muqueuse colique. De la pubert l'ge
adulte, les polypes croissent avec un risque lev de cancer environ 35 ans.
Cancer colique hrditaire non polypode (HNPCC)

galement appele syndrome de Lynch, cette maladie dans sa forme autoso-
male dominante est responsable de cancers colorectaux des ges prcoces;
Stratgie de dpistage du cancer colorectal chez les patients risque 11
Adnome pdicul Adnome plan

transform transform
Risque de mta
GG = 0 %
Risque de mta
Risque de mta GG = 27 %
GG = 1015 %
Fig.1.4
Transformation polype-cancer.
d'autres cancers sont prsents : gyncologiques, de l'intestin grle, des voies uri-
naires (Lynch de type 2) La particularit est de dvelopper un nombre impor-
tant de polypes adnomateux; elle reprsente 2 % des cancers colorectaux. Ce
syndrome est li une mutation du gne APC situ sur le chromosome 5. Pour
amliorer sa reconnaissance, des critres de diagnostic ont t tablis lors du
congrs d'Amsterdam en 1991.
Polypes non adnomateux

On citera pour mmoire :
n les polypes hyperplasiques;
n les polypes de Peutz-Jeghers;
n les polypes inflammatoires;
n les polypes juvniles.
Stratgie de dpistage du cancer

colorectal chez les patients risque
Rectosigmodoscopie
Peu utilise en France, la rectosigmodoscopie est ralise au fibroscope souple.
Toutefois, elle est greve d'un nombre trop lev de complications. Surtout, elle
ne permet qu'une tude partielle de la muqueuse colique.
Coloscopie
On la nomme galement vidocoloscopie; elle constitue l'examen de rf-
rence pour le dpistage, le diagnostic et le traitement des tumeurs coliques dbu-
tantes ainsi que des polypes adnomateux potentiel de dgnrescence.
Elle conserve un certain taux de faux ngatifs (selles, fluides, examen incomplet
de la muqueuse colique). En outre, son utilisation systmatique au sein d'un pro-
gramme tendu de dpistage de masse est difficilement acceptable en raison de
son caractre invasif (consultation d'anesthsie, anesthsie gnrale, complications
rares type de perforations, infections, risques lis l'anesthsie) et de son cot.
Hemoccult II (test au gaac)

C'est un test peu coteux, donc adapt au dpistage, mais qui souffre de nom-
breuses faiblesses :
n il est moyennement sensible et spcifique;
n il ne dpiste presque jamais les polypes adnomateux qui saignent peu;
n il existe un problme d'observance aboutissant de nombreux perdus
de vue.
Il existe aujourd'hui un test sanguin immunologique, le test SEPTIN 9, qui

apporte sensibilit (70 %) et spcificit (88 %) acceptables et qui pourrait rem-
placer bientt le test Hemoccult.
partir de 2001, un groupe de travail organis par l'Agence nationale d'accr-
ditation et d'valuation en sant (Anaes) s'est pench sur cette technologie en
reprenant les donnes scientifiques de l'poque. Ces donnes sont aujourd'hui
obsoltes compte tenu des profonds bouleversements lis l'avnement des
nouveaux scanners, aux progrs des logiciels de traitement d'image et d'inter-
prtation ainsi qu' l'amlioration de la prparation colique. Elles ont abouti
des recommandations de l'Anaes parues en juillet 2004, revues progressive-
ment et actualises par la Haute Autorit de sant (HAS) dbut 2010.
Stratgie du dpistage
Ds 1998, une confrence de consensus organise par l'Anaes a dict une stratgie
de dpistage en fonction du risque des patients. Trois groupes ont t dgags :
n patients haut risque de cancer colorectal (polypose familiale, cancer
hrditaire sans polypose) : le dpistage s'effectue par coloscopie biennale;
n patients haut risque (antcdent personnel de cancer colique, d'ad-
nome) : idem;
n patients risque moyen (population gnrale) : Hemoccult II suivi, s'il est
positif, de la coloscopie.
Conduite pratique tenir dans ledpistage 13
Conduite pratique tenir

dans ledpistage
Conduite tenir gnrale
En 2005, un groupe de travail outre-Atlantique runissant des membres de l'Ame-
rican College of Radiology et du Radiology Colon Cancer Commitee a dict une
classification des attitudes pratiques adopter devant la dcouverte de polype
ou de masse intracolique en fonction de la taille et du nombre des lsions.
Cette classification, appele CT Colonography Reporting and Data System, par
analogie au lexique BI-RADS des anomalies mammaires, sert aujourd'hui de rf-
rence pratique aux radiologues pour proposer une attitude pratique cohrente,
eu gard aux donnes de la science : poursuite du dpistage, surveillance, poly-
pectomie, avis chirurgical en premire intention.
Elle a galement l'avantage d'inclure la description d'ventuelles lsions extra-
coliques (allant de typiquement bnignes suspectes) ncessitant parfois la
poursuite d'investigations complmentaires.
Conduite tenir pour les polypes de petite taille

Cette question est l'origine d'une controverse allant parfois jusqu' la polmi-
que, avec en ligne de mire la question de la fiabilit de l'examen.
La plupart des tudes dont la mthodologie est rigoureuse font tat d'une sen-
sibilit allant de 60 80 %, et d'une spcificit quivalente. Ces variations sont
dues au fait que plus la lsion recherche est petite, plus l'exigence d'une pr-
paration parfaite est importante; dans le cas o celle-ci est respecte, l'analyse
de ces polypes ne pose aucun problme particulier et les critres de dtection
sont exactement les mme que pour des lsions de plus grande taille : densit
tissulaire, retrouve sur les deux acquisitions, etc.
A contrario, les risques d'tre pig par des rsidus de selles (faux ngatif ou
positif ) ou de masquage de la lsion par un pli sont significativement plus
grands pour ces petites lsions.
En ralit, la discussion scientifique est centre sur l'intrt de dcrire ces lsions
eu gard au fait que le risque de foyer carcinomateux au moment du diagnostic
est trs faible (infrieur 0,001 %), de mme que le risque de dgnrescence
5 ans (infrieur 0,01 %).
Dans une tude (mta-analyse) plus rcente de Pickhardt, on estime le risque
de dgnrescence cancreuse de ces polypes 0,08 % sur 10 ans (contre 15 %
pour les polypes de taille suprieure 10 mm). l'inverse, le cot total estim
pour l'exrse systmatique de ces polypes aux tats-Unis sur cette mme dure
est de 460000 dollars au total, soit 60000 dollars par anne de vie gagne.
Devant ces chiffres, les socits savantes amricaines (American Cancer Society,
National Cancer Institution, American College of Radiology et American
Gastroenterologic Association) se sont accordes pour que ces polypes ne
soient dcrits que dans le cas o une vidocoloscopie doit tre ralise l'issue
du coloscanner : polype(s) de grande taille ou de taille moyenne en vue d'une
polypectomie. Dans le cas contraire, il n'est plus recommand de dcrire les
polypes de petite taille ( 5 mm), et c'est dj cette attitude qui prvaut dans la
classification C-RAD de 2005 (encadr 1.5).
Fig.1.5
Exemples de polypes de petite taille infrieure ou gale 5 mm.
Conduite pratique tenirdans ledpistage 15
Conduite tenir pour les polypes plans

Il existe peu d'tudes en coloscanner sur les polypes plans. L'analyse repose
sur les mmes critres de slection que pour les polypes saillants, mais avec
un risque de faux ngatifs beaucoup plus lev. Pour ces polypes, mme si
l'imagerie 2D MPR reste la rfrence pour la caractrisation, la dtection est
considrablement amliore par le rendu volumique 3D sur les logiciels fonc-
tionnant sur ce mode (V3D Colon, Viatronix System). Le risque de faux positif
se pose en cas de selle non marque, de repli de la muqueuse et au moindre
doute, la poursuite des investigations par vidocoloscopie est recommande.
Encadr 1.5
Classification C-RAD dicte en 2006 en coordination
avec l'American College of Radiology.
C0 : tude inadquate : ncessite une comparaison des examens antrieurs
Prparation incomplte ne pouvant exclure un polype de plus de 10 mm
Insufflation insuffisante
Ncessit de comparaison des examens antrieurs
C1 : clon normal ou lsion bnigne; poursuite du dpistage habituel*
Pas de masse visible
Pas de polype de plus de 6 mm
Lipome ou diverticule invers
Diverticulose
C2 : polype de taille intermdiaire ou lsion indtermine : surveillance
ou vidocoloscopie recommande
Polype de 69 mm, en nombre infrieur 3
Dcouverte de lsion indtermine
C3 : polype voquant un adnome avanc : vidocoloscopie recommande
E0 : examen limit (artfacts)
E1 : examen normal ou variantes anatomiques
E2 : dcouverte de lsions typiquement bnignes (kystes hpatiques,
splniques, rnaux, lithiase vsiculaire, angiome vertbral)
E3 : lsions intermdiaire : image atypique ncessitant des explorations
complmentaires (ex : kyste complexe du rein)
E4 : lsions potentiellement graves ncessitant imprativement des
explorations permettant de les caractriser :
masse solide rnale
adnopathies
anvrisme important de l'aorte
masse nodulaire pulmonaire non calcifie
* Tous les 5 10 ans.
Indications de la coloscopie virtuelle

Indications de la Haute Autorit de sant
Dans sa dernire actualisation, la Haute Autorit de sant (HAS) conserve
ses prrogatives concernant l'examen : il reste indiqu en cas de colosco-
pie incomplte ou de contre-indication la vidocoloscopie. Toutefois, elle
prcise dsormais le concept de non-indication ou de refus de la vido-
coloscopie par le patient qui se la voit proposer. Cet addenda est majeur,
car il permet d'envisager l'intgration du coloscanner dans le dpistage
des lsions colorectales, y compris le dpistage des lsions risque (poly-
pes bnins) chez des patients qui refusent tout simplement l'examen
traditionnel.
Ces adaptations des recommandations font suite aux nombreuses tudes mul-
ticentriques outre-Atlantique et en France menes conjointement par la
Socit franaise d'endoscopie digestive, la Socit franaise de radiologie et
l'Institut national du cancer qui confirment l'intrt du coloscanner et sa fiabi-
lit de plus en plus importante pour les lsions polypodes, avec une sensibilit
identique pour les lsions de 1 cm et plus (HAS 2010).
Indications en dpistage et diagnostic

Dans le dpistage chez les patients risque moyen asymptomatiques, la colos-
copie virtuelle est techniquement un examen satisfaisant :
n 60 70 % des vidocoloscopies ne dtectent aucun polype, ou dtectent
des polypes dont la taille est infrieure ou gale 5 mm (qui ne ncessitent
a priori aucune investigation ni surveillance particulire);
n en cas de polype(s), la coloscopie virtuelle permet une cartographie pr-
cise pour tout le clon, et peut parfois poser l'indication de la chirurgie en
premire intention (masse de grande taille, lsion cancreuse typique, lsion
extrinsque);
n c'est un examen sensible et spcifique (> 90 % pour les polypes de taille
suprieure ou gale 10 mm);
n il est rapide et trs bien tolr avec une prparation, juge peu contrai-
gnante, de seulement 24 heures et une prise limite de produit laxatif.
Toutefois, deux cueils ne sont toujours pas levs l'heure actuelle :

n c'est un examen irradiant : ce problme devient toutefois de plus en
plus limit compte tenu de la diminution importante des doses (moins de
200mGy/cm de produit dose longueur ce jour, soit moins de 3 mSv);
n c'est un examen coteux pour la socit, de sorte qu'il apparat difficile de
l'intgrer dans le dpistage de masse actuellement.
Indications de la coloscopie virtuelle 17
Pour aller plus loin

Direction gnrale de la sant. laboration de la loi relative la Politique de Sant publi-
que. Rapport du Groupe technique national de dfinition des objectifs. Le cancer colorec-
tal. Mise jour mars 2003. www.sante.gouv.fr.
Gluecker T, Dorta G, Keller W, Jornod P, Meuli R, Schnyder P. Performance of multidetec-
tor computed tomography colonography compared with conventional colonoscopy. Gut
2002; 51(2) : 20711.
Haute Autorit de sant. Coloscopie virtuelle : analyse des performances diagnostiques;
indications et conditions de ralisation. janvier 2010.
Heresbach D, Canard JM, Tucat G. valuation technologique de la SFED en 2006 de la
coloscopie virtuelle.
Iannaccone R, Catalano C, Mangiapane F, Murakami T, Lamazza A, Fiori E, etal. Colorectal
polyps : detection with low-dose multi-detector row helical CT colonography versus two
sequential colonoscopies. Radiology 2005; 237(3) : 92737.
Iannaccone R, Laghi A, Passariello R. Colorectal carcinoma : detection and staging with
multislice CT (MSCT) colonography. Abdom Imaging 2005; 30(1) : 139.
Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Andrews KS, Brooks D, Bond J, etal. Screening and
surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008 :
a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on
Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology 2008; 134(5):
157095.
Macari M, Bini EJ, Jacobs SL, Naik S, Lui YW, Milano A, etal. Colorectal polyps and cancers
in asymptomatic average-risk patients : evaluation with CT colonography. Radiology 2004;
230(3) : 62936.
Macari M, Bini EJ, Xue X, Milano A, Katz SS, Resnick D, etal. Colorectal neoplasms : pros-
pective comparison of thin-section low-dose multi-detector row CT colonography and
conventional colonoscopy for detection. Radiology 2002; 224(2) : 38392.
Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL. Meta-analysis : computed tomographic colonogra-
phy. Ann Intern Med 2005; 142(8) : 63550.
Munikrishnan V, Gillams AR, Lees WR, Vaizey CJ, Boulos PB. Prospective study comparing
multislice CT colonography with colonoscopy in the detection of colorectal cancer and
polyps. Dis Colon Rectum 2003; 46(10) : 138490.
Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer
1975; 36(6) : 225170.
Park SH, Lee SS, Choi EK, Kim SY, Yang SK, Kim JH, etal. Flat colorectal neoplasms : defi-
nition, importance, and visualization on CT colonography. AJR Am J Roentgenol 2007;
188(4) : 9539.
Pickhardt P, Hassan C. Small and diminutive polyps detected at screening CT colonography :
a decision analysis for referral to colonoscopy. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: 13644.
Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA, et al. Computed
tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic
adults. N Engl J Med 2003; 349(23) : 2191200.
Zalis M, Barish M. CT colonography reporting and data system : a consensus proposal.
Radiology 2005; 236 : 39.
C HA P IT R E
2
Technique de la
coloscopie virtuelle
Histoire de la coloscopie virtuelle

Principes gnraux de la coloscopie virtuelle
par scanner ou coloscanner
Prparation digestive
Ralisation technique
Rfrences
20 Technique de la c oloscopie virtuelle
Histoire de la coloscopie virtuelle

La coloscopie virtuelle, galement appele colonographie ou coloscanner,
a merg comme une technique radiologique de premier plan dans l'analyse de
la lumire colique, en association avec la vidocoloscopie, considre comme
exploration de rfrence.
Elle prsente un potentiel important dans le dpistage des lsions colorectales.
Au dbut des annes 1990, l'introduction progressive des scanners spirals ainsi
que l'amlioration de la puissance des logiciels d'acquisition et de reconstruc-
tion des images ont permis de hisser la technique un niveau permettant de la
comparer srieusement la coloscopie optique traditionnelle. En outre, la colos-
copie virtuelle a remplac le lavement baryt en double contraste pour le dia-
gnostic des affections coliques. Coin, aux tats-Unis, a t le premier obtenir
la possibilit d'une reconstruction tridimensionnelle du clon en 1995; Vining
a ralis la premire tude clinique sous le terme coloscopie virtuelle [1].
Plus tard, Fenlon a dmontr que la sensibilit du coloscanner pour les poly-
pes de grande taille quivalait celle de la coloscopie optique dans une tude
de 100patients raliss la Boston University et publie dans le New England
Journal of Medicine en 1999 [2].
Depuis les annes 2000, la coloscopie virtuelle a atteint une phase de maturit
supplmentaire lie d'une part l'volution des technologies, et d'autre part
l'exprience des radiologues.
C'est outre-Atlantique que les avances ont t les plus importantes; ds 2003,
Pickhardt a mis en vidence des performances excellentes dans une tude de
corrlation qui fait date dans l'histoire de cette exploration [3].
Par la suite, d'autres tudes sont venues temprer cet enthousiasme en obser-
vant des taux de sensibilit et de spcificit rduits [4,5]. En fait, ces rsultats plu-
tt dcourageants taient surtout lis une htrognit dans les pratiques et
dans les techniques utilises. La premire exprience de dpistage de masse a
eu lieu en 2005 dans l'tat du Wisconsin. D'autres tudes ont suivi, dont la plus
marquante est celle ralise par l'ACRIN [6], sur 2500 participants, dont les rsul-
tats confirment une performance de la coloscopie virtuelle quasi quivalente
celle de la coloscopie traditionnelle pour les polypes de taille intermdiaire
(entre 6 et 10 mm), et quivalente pour les polypes de plus de 10 mm.
En France, une vaste tude multicentrique a t lance en 2006 par la SFED [7];
les rsultats ont dbouch sur des recommandations de la Haute Autorit de
sant (HAS), actualises en 2010.
Principes gnraux de la coloscopie

virtuelle par scanner ou coloscanner
Le coloscanner est une technique radiologique permettant l'analyse de l'int-
rieur de la lumire colique. Il repose sur la ralisation d'une acquisition scanogra-
Principes gnraux de la coloscopie virtuelle 21
phique volumique (scanner hlicodal multidtecteur) sur clon prpar avec

une insufflation colique gazeuse (air ou dioxyde de carbone).
Par la suite, un logiciel informatique permet la reconstruction tridimension-
nelle (vue 3D) du clon et la navigation virtuelle dans la lumire colique.
Les volutions technologiques lies notamment la performance des scanners
(puissance du tube, nombre de dtecteurs ) et les innovations conscuti-
ves des logiciels d'acquisition permettent aujourd'hui d'obtenir une rsolution
excellente, autorisant une grande aisance d'interprtation.
Prparation digestive
La coloscopie virtuelle, exploration non invasive, ncessite une prparation
digestive adquate, garante essentielle de la fiabilit et de la performance de
l'examen. Elle associe un rgime sans rsidus, des produits vise laxative et des
opacifiants digestifs.
Rgime sans rsidus et laxatifs

Cette prparation a considrablement volu au cours des 7 dernires
annes.
Jusqu'au dbut des annes 2000, elle se devait d'tre aussi rigoureuse et
contraignante que pour la coloscopie optique : un rgime sans rsidus
dbut 3 jours avant l'examen, associ une prparation colique spcifi-
que, le polythylne glycol (PEG 8000), puissant laxatif, ingrer dilu dans
2 3 l d'eau tide. Outre la contrainte pnible de boire ce mlange peu
ragotant, les effets laxatifs variables pouvaient tre trs importants et
mal tolrs (douleurs, risques potentiels de dshydratation et de dfaillance
d'organe sur certains terrains dbilits).
Il est noter au passage que cette prparation est toujours d'actualit pour
la coloscopie optique traditionnelle, puisqu'il est souhaitable d'obtenir une
muqueuse mouille pour une endoscopie facilite.
partir des annes 2000, et avec l'avnement des examens de nouvelle gn-
ration, la prparation s'est considrablement amliore : non seulement elle se
droule sur 24 heures et non 3 jours, mais elle fait appel au phosphate de sodium
(Fleet) associ au bisacodyl. Le Fleet permet, en association avec des boissons
en grande quantit, de laver abondamment la surface colique de ses rsidus. Le
bisacodyl, par son action d'activation du pristaltisme, permet la contraction et
l'limination pralable des selles.
Le schma consiste en une prise de bisacodyl en milieu de journe et de Fleet
le soir au moment du repas (dner lger). Le matin de l'examen, il est prconis
d'introduire un suppositoire de laxatif Dulcolax ou Eductyl 1 heure avant le
dbut de l'examen, afin de vider l'ampoule rectale des rsidus qui pourraient
s'y trouver.
Opacifiants digestifs
D'autres produits sont galement employs le jour de la prparation.
Le Telebrix Gastro (100 ml) et le Micropaque Scanner, respectivement dilus
dans l'eau et pris tel quel, permettent l'opacification des fluides et des rsidus de
selles au moment de l'examen. On verra plus bas l'intrt du marquage des
rsidus (tagging), qui permet de les diffrencier des polypes tissulaires, am-
liorant considrablement la spcificit de la coloscopie virtuelle.
volutions de la prparation digestive

Ces dernires annes, la prparation s'est progressivement simplifie, et de nom-
breuses tudes comparatives ont t publies pour dmontrer l'intrt de cette
volution. D'une part, il s'avre que la qualit de la prparation (vacuit colique)
reste bonne, voire qu'elle s'amliore. D'autre part, la tolrance tant considra-
blement amliore, l'observance est aussi croissante.
Tout d'abord, il est reconnu que le rgime doit tre simple, facile observer
et avec des aliments faciles se procurer, apprcis du plus grand nombre.
L'exprience montre aussi que l'observance est d'autant plus grande que les
choix alimentaires sont restreints et clairs. Les prparations de qualit ingale
des annes passes taient sans nul doute lies la complexit et la dure trop
longue des rgimes proposs.
Les autres amliorations sont les suivantes :
n le choix du phosphate disodique et monosodique (Prepacol) : la gal-
nique du produit est intressante, puisqu'il s'agit d'un petit flacon de 40 ml
fourni avec les 4 comprims de bisacodyl. la diffrence des 3 l de PEG 8000,
l'ingestion consiste en un verre unique contenant le produit dilu dans de
l'eau frache tide, suivi de 200 ml de boisson de son choix. Le Prepacol
comporte galement moins d'effet secondaires (nauses, vomissements)
que le Fleet, et son usage est prfr en cas de fonction rnale dficiente;
n la suppression de la prise du suppositoire : les tudes ralises ont mon-
tr l'absence de diffrence significative dans la vacuit du rectum si la pr-
paration est bien suivie, ce qui est le plus souvent le cas pour la prparation
modernise.
La figure2.1 montre l'exemple d'une plaquette donne au patient dans un cen-

tre d'imagerie pratiquant la coloscopie virtuelle. Le document, qui se veut clair
et convivial, prsente de faon simple :
n l'intrt du dpistage;
n l'examen : sa technique, son droulement;
n les produits laxatifs;
n le rgime : repas lger, dite liquide; quels aliments (tableau 2.1)? quels
moments? ;
n la chronologie des vnements.
LA PRPARATION
COLIQUE
La prparation de lintestin est indispensable lobtention dun examen
fiable et prcis. II est prudent dtre chez vous partir de 1819 h en vitant
ce soir-l, toute sortie.
La prparation se fait laide du Prepacol qui, en association aux boissons
que vous prendrez, founira une grande quantit de liquides pour laver la
surface du clon Grce aux 4 comprims de Bisacodyl (contenus dans le
coffret avec le Prepacol), le clon se contractera pour chasser lexcdent de
liquides. Enfin, le suppositoire de Dulcolax terminera la prparation en vidant
le recturm de toute selle qui pourrait encore sy trouver.
Le Micropaque scanner et le Telebrix gastro vont se mlanger aux selles
rsiduelles et les colorer en blanc afin de les distinguer de vrais polypes.
Quand cette prparation est suivie la lettre, lintestin est propre, lexamen
de bonne qualit et bien tolr par pratiquement tous les patients.
INFORMATION IMPORTANTE :
Si vous avez un traitement en cours ne linterrompez pas.
Si vous tes diabtique poursuivez votre traitement et rgime et
consultez votre mdecin.
Lisez attentivement les instructions au moins 48 heures avant lexamen.
Si vous narrivez pas suivre correctement la prparation,
PRPARATION
DE 24 HEURES
Petit djeuner : Caf, th, jus de pommes, tranches de pain blanc grill,
miel, gele sans ppins, yaourt lger (0%).
Boire 1 Litre deau durant la matine.
Djeuner : Poulet ou viande de dinde (1/4 de part) sans la peau ou en
tranche (2), 2 tranches de pain blanc, semoule de riz, flan, yaourt lger,
jus de pommes. + 250 ml de Micropaque.
13.00 Boire au moins 250 ml de liquides + 4 comprims de bisacodyl
ou Dulcolax.
14.00 Boire au moins 250 ml de liquides.
16.00 Goter : 2 madeleines + th ou jus de pommes + 250 ml de liquides.
18.00 Boire Prepacol + 250 ml de liquides.
Diner : Soupe liquide, 2 tranches de pain blanc grilles, flan, yaourt, th
ou infusion + 250 ml de Micropaque.
20.00 50 ml de Telebrix (Gastro) : diluer dans 1 verre deau et ajouter
1 cuillre caf de sirop de votre choix pour rendre la solution plus
agrable boire.
Fig.2.1
Exemple de prparation digestive sur 24 heures suivre la veille de l'examen.
t
LE REGIME
ET LES LAXATIFS
LES LIQUIDES AUTORISES : jus de fruits sans pulpe (pomme, raisin
blanc, limonade), lait de Soja, eau plate ou gazeuse, bouillon dgraiss
(sans les lgumes), caf ou th (sans lait).
LES REPAS : Ne pas manger de lgumes, de fruits, de fruits secs,
de graisses, de pates, de beurre, de lait, de fromages, de buf,
de porc, dagneau ou de crales sous toutes formes.
LE PREPACOL (Flacon de 30 ml) : verser le contenu du flacon dans un
demi verre de liquide bien frais, le boire et boire immdiatement un
deuxime verre de 250 ml de la boisson de votre choix. Le Prepacol agit
gnralement dans lheure qui suit, restez donc chez vous la veille de
lexamen proximit des toilettes.
LE COMPRIMES DE BISACODYL : leur action dbute 10 heures aprs
leur prise, avaler les comprims, sans les dissoudre ni les mcher, avec
un grand verre deau.
LE SUPPOSITOIRE DE DULCOLAX : dballez le suppositoire, couchez
vous sur le ct, et insrez le suppositoire dans le rectum, contre la paroi,
aussi loin que possible. Attendez 15 minutes avant daller aux toilettes,
mme si lenvie dy aller est imprieuse. Ce suppositoire fera effet
en 15 minutes une heure.
(NB : si le suppositoire est trop mou, mettez le dans le rfrigrateur
pendant 1 2 minutes)
DROULEMENT DE LEXAMEN
1) AVANT LEXAMEN :
La prparation de lintestin est indispensable pour obtenir un examen fiable.
La veille de lexamen il faut suivre un rgime alimentaire particulier et
prendre une purge afin de dbarrasser le colon des matires fcales.
Cette prparation ne vous empchera pas davoir une activit normale.
2) PENDANT LEXAMEN :
Pour distendre et dplisser le colon, on insuffle laide dune fine canule
rectale, une petite quantit de gaz inerte aprs injection sous cutane dun
relaxant musculaire. On enregistre ensuite les images par scanner en
position couche sur le dos puis sur le ventre. Lexamen est rapide et
parfaitement indolore.
Fig.2.1
Suite
3) APRS LEXAMEN :
Ds la fin de lexamen vous pouvez reprendre une activit normale.
Le radiologue analyse et interprte les images du colon et de lensemble
de labdomen.
Si lexamen est normal, il est conseill de le renouveler aprs 5 ans et dans
ces conditions il est inutile deffectuer une coloscopie classique avec
anesthsie gnrale.
Si lexamen rvle un ou plusieurs polypes de plus de 6 mm, il faudra les
prlever au cours dune coloscopie classique. Le coloscanner aura permis
de situer prcisment le sige des polypes ce qui facilitera les prlvements.
Polype de 8 mm dtect en
Le mme polype confirm et prlev au cours

dune coloscopie classique (optique)
Fig.2.1
Suite
Tableau 2.1
Tableau rcapitulatif du rgime sans rsidus strict.
Aliments Permis Dfendus

Lait et laitages Aucun Tous
Viandes Maigres, rties, grilles, bouillies Fumes, sales, faisan-
Buf et cheval, veau, ctes d'agneau des, en conserve, grasses,
dgraisses ensauce, crues
Jambon dgraiss Charcuterie, sauf jambon
Volaille sans la peau Gibiers, abats, tripes,
Foie, cervelle, langue selon prparation rognons
Poissons En filet, grills, au four, En sauce, en friture, fums,
au court-bouillon sals, schs, en conserve
l'huile, aux aromates
ou au vin blanc
Coquillages et Langouste, homard, Escargots
crustacs moules, crevettes
ufs Coque, pochs, Cuits avec de la matire
cuits sans graisse, durs grasse (frits sur le plat,
omelette)
Mayonnaise
Matires Beurre, margarine au tournesol, huiles Cuites, fritures, beurre
grasses crues noir, lard, saindoux, crme
frache
Pains, biscottes Farine blanche Pain frais, chaud, complet,
Biscottes de seigle, de son
Pain rassis, grill
Pommes de Aucune Frites et chips, sautes,
terre en ragot, l'eau, pure
Lgumes Aucun Tous les lgumes crus, cuits
Fruits Aucun Tous les fruits crus, cuits
Crales Ptes, riz, semoule Compltes, non raffines,
flocons de crales, pure
de lentilles ou de pois
Sucre et Sucre, miel, gele, ptes Glaces et sorbets, confiture
drivs de fruits, chocolat noir nature
Ptisserie Biscuits secs et ptisseries sches la crme, ptes feuilletes
Ptisserie maison sans crme
Boissons Eau Th, caf lgers Gazeuses, jus de fruits,
vin et boissons alcoolises
Th et caf forts, cacao
Divers Sauce mayonnaise,
hollandaise
pices, condiments,
vinaigre
Idalement, l'examen est prconis le matin. On rappelle que le jene n'est pas requis
le jour de l'examen, puisqu'il est possible au patient de prendre un th ou un caf.
On rappelle aussi ici que l'usage d'un suppositoire n'est pas obligatoire mme
s'il peut tre prconis au cas par cas, notamment si l'effet du Prepacolet du
bisacodyl oral a t limit.
Ralisation technique
Scanners volumiques multidtecteurs
Le principe de base de la coloscopie virtuelle est l'obtention d'images partir
d'une acquisition scanographique; elle a t rendue possible grce aux avances
technologiques du scanner hlicodal et des logiciels de traitement d'images.
Le scanner hlicodal ou spiral reprend le principe d'un scanner classique (avant
les annes 1995 environ, en France) mais permet la rotation totale du tube
rayons X autour du patient pendant l'acquisition de l'image. La table avanant
vitesse constante en mme temps, le faisceau de rayons X dcrit un trac en
spirale autour du corps.
Jusqu' l'obtention des scanners bi-barrettes (vers 2000), il tait ncessaire
de faire pratiquer une ou plusieurs apnes de 20 30 secondes pour obtenir
l'image de l'ensemble de la cavit abdominopelvienne. L'paisseur de coupe
tait de l'ordre de 5 mm avec des intervalles de reconstruction de 1 3 mm et
un pas de spirale (pitch) compris entre 1 et 2.
Pour la visualisation et la reconstruction des images, les donnes acquises tai
ent transfres sur une console de travail quipe de logiciels permettant de
reformater des images bi- et tridimensionnelles.
Les images d'alors taient plutt mdiocres moyennes en termes de rso-
lution, avec de nombreux parasites en marche d'escalier gnant l'interpr-
tation. Ceci s'ajoutant au fait que l'insufflation tait inconstante, avec de l'air
introduit manuellement, et que les prparations digestives taient souvent mal
observes car trop contraignantes, la performance de la coloscopie virtuelle
d'avant les annes 2003 ne permettait pas une dtection suffisamment fiable
pour reprsenter une alternative la coloscopie optique.
En 2003, aux tats-Unis, un pas important a t franchi avec l'introduction sur le
march de scanners hlicodaux multidtecteurs (4, 8 puis 16 dtecteurs) : ds
lors, les images taient obtenues avec un temps d'apne variant de 10 15 secon-
des; les coupes taient de 1,25 mm d'paisseur (collimation) tous les 1 mm.
Aujourd'hui, les scanners de dernire gnration possdent 32, 40 ou 64 dtec-
teurs; on assiste mme l'arrive sur le march de scanners munis de 250 dtec-
teurs (Toshiba Aquillon One) [figure2.2]. Ces volutions technologiques ont
peu d'incidence sur la rsolution de l'image proprement parler au-del de
16dtecteurs (selon l'avis mme des constructeurs, qui sont partie prenante)
du fait essentiellement que le clon, et par l mme le polype, ne sont pas des
lments mobiles, la diffrence du flux vasculaire dans les artres coronaires
Fig.2.2
Image de scanner 64 barrettes (General Electric Medical System).
du cur. En revanche, l'augmentation du nombre de dtecteurs ralise tout de

mme un cercle vertueux d'une part en rduisant le temps d'apne (jusqu'
4 secondes), et d'autre part en amliorant considrablement le confort des
patients surtout les plus fragiles. Par ailleurs, on profite d'une performance
proportionnelle des traitements d'images.
Insufflation digestive colique

La distension colique est obtenue l'aide d'une insufflation intrarectale de gaz
ralise quelques minutes avant l'acquisition des images.
Autrefois, cette insufflation tait ralise avec de l'air administr l'aide d'une
poire. Cette technique comporte plusieurs inconvnients :
n l'air peut gnrer des douleurs abdominales et des ballonnements se pro-
longeant parfois des heures aprs l'examen (car il s'vacue lentement), de
sorte que la reprise de l'activit peut tre difficile;
n l'insufflation n'tant pas automatise, la pression n'est pas contrle et le
risque de perforation existe;
n l'usage de la poire cre un inconfort certain pour le patient et les condi-
tions d'asepsie ne sont pas strictement respectes.
Dsormais, la coloscopie virtuelle bnficie trs avantageusement de l'insuf-

flation automatise de dioxyde de carbone (CO2); on utilise un appareil ddi
permettant une gestion contrle de l'administration de gaz, notamment un
monitorage constant du volume, de la pression et du dbit (Proto CO2, Ezem)
[figure2.3a et 2.3b].
Fig.2.3
a. Kit d'insufflation usage unique. b. Appareil insufflateur automatique de CO2
(Proto CO2, Ezem).
Les conditions d'asepsie sont rigoureuses et le confort du patient optimal par

l'usage de canules souples usage unique munies d'un ballonnet (figure2.4).
En pratique, le ballonnet est faiblement rempli (pas plus de 10 ml) afin d'obtenir
un compromis idal entre la fixation correcte de la canule et une visualisation
prserve de la rgion rectoanale.
Fig.2.4
Matriel consommable utilis pour le coloscanner.
Le CO2 ayant la particularit de s'vacuer trs rapidement (par voie respiratoire

aprs absorption par les parois digestives), la reprise immdiate d'une activit
normale est la rgle.
L'efficacit de l'insufflation est immdiatement vrifie par la ralisation d'un
scout view (voir plus bas).
L'usage pralable d'un agent spasmolytique (glucagon) peut tre ncessaire; on
l'administre par voie intraveineuse directe ou par voie sous-cutane 10 minutes
avant l'acquisition des images. Il est particulirement utile en cas de spasme
colique non lev par l'insufflation (personnes ges, sigmodes multidiverticu-
laires). Pour autant, il est prfrable, pour des raisons conomiques (cot lev:
20 euros), de ne pas l'inclure dans l'ordonnance dlivre au patient, mais d'en
disposer en stock dans le centre qui pratique l'examen et de l'inclure dans le
tarif de l'examen.
Acquisition scanographique
Les constantes d'acquisition ont t voques plus haut.
Les scanners actuels multidtecteurs d'au moins 16 barrettes permettent une
acquisition dite de rfrence autorisant un examen de bonne qualit et donc
de bonne fiabilit :
n la collimation doit tre de 1,25 mm ou moins;
n l'intervalle de reconstruction doit tre de 1 mm (intervalle 20 %);
n la vitesse de la table est en moyenne de 20 mm par seconde avec un
scanner 16 barrettes.
L'acquisition consiste en la ralisation de deux hlices abdominopelviennes

selon deux positionnements complmentaires du patient :
n le dcubitus dorsal (en anglais supine) est constant; il est le plus sou-
vent ralis en premier;
n on effectue ensuite une acquisition en procubitus ventral (en anglais

prone).
S'il s'agit d'un patient obse ou difficilement mobilisable, on prfrera compl-

ter le dcubitus dorsal par un dcubitus latral.
Pralablement l'examen, on procde l'introduction intrarectale d'une canule
strile usage unique. Le ballonnet est gonfl l'aide d'une seringue de srum
physiologique pression modre (pas plus de 10 ml). On lance ensuite l'insuf-
flation automatise (figure2.5), dont l'efficacit est value grce la ralisation
d'un scout view (figure2.6).
Fig.2.5
Ralisation de l'examen : insufflation et acquisition scanographique.
Mise en place et installation du patient. a. Patient en dcubitus latral pour mise en place
de la canule usage unique. b. Patient en procubitus dans l'anneau du scanner.
Fig.2.5
Suite
c. Patient en dcubitus.
Fig. 2.6
Scout view de contrle ralis avant le lancement de l'acquisition (hlice).
Diffrents protocoles sont valables, dpendant de l'exprience de chacun; l'es-

sentiel est de conjuguer une tude optimale au confort et l'acceptabilit du
patient. On peut procder comme suit.
Le premier scout view est ralis 2 l d'insufflation; en cas d'insufflation juge
insuffisante, un scout view est fait tous les 2 l jusqu' obtention d'une rpl-
tion colique optimale; cette phase est essentielle, garante de la fiabilit du
coloscanner.
Ds le premier scout view, on peut juger d'ventuels spasmes coliques difficiles
lever (patients gs, sigmodes diverticulaires, etc.); ainsi, on peut dcider au
cas par cas l'administration sur la table, en intraveineuse directe, d'une ampoule
de glucagon (Glucagen).
Lorsque l'insufflation colique est juge satisfaisante, l'acquisition peut tre lan
ce.
L'opration doit tre recommence lors du passage la position de procubi-
tus ventral (ou dcubitus latral) en raison de la propension du CO2 s'liminer
rapidement.
Les images des deux sries acquises sont ensuite transfres vers une station de
revue (voir plus bas).
Radioprotection
Les constantes d'acquisition sont en principe de 120 kV et 80 100 mAs. Ces
valeurs, programmes par dfaut, offrent un compromis satisfaisant pour une
rsolution suffisante et une irradiation modre.
L'irradiation peut encore tre rduite lors de la srie en procubitus, par exemple
en utilisant 140 kV et 10 mAs (la rsolution tant privilgie sur la srie dorsale,
la seconde srie joue un rle de complment d'analyse). L'irradiation moyenne
dlivre est aux alentours de 57 mSv.
Cette irradiation promet de se rduire encore de faon spectaculaire dans les
mois et annes venir, notamment grce l'introduction de nouveaux syst-
mes dits de reconstruction itrative statistique adaptative (technologie ASiR
Exclusive de General Electric Medical System) permettant une rduction de
dose de 40 %, sans perte de qualit d'image.
Actuellement, les protocoles d'acquisition low dose permettent d'obtenir
des DLP (produit dose longueur) de moins de 250 mGy/cm, et cette valeur
peut encore tre rduite moins de 200 mGy /cm chez les patients minces, au
prix d'un bruit de fond major mais ne gnant pas l'interprtation des coupes
natives.
Dans ces conditions, la dose reue se situe entre 1,8 et 3 mSv, ce qui est tout
fait acceptable dans le cadre d'un examen de dpistage (on rappelle que l'irra-
diation naturelle cumule annuelle se situe autour de 2,5 mSv en moyenne).
D'autres voies encore plus prometteuses concernent l'arrive sur le march des
scanners dernire gnration, dots de plus de 300 dtecteurs (par exemple
Aquillon One, Toshiba). Ces appareils permettent une acquisition non plus en
mode hlicodal, mais en mode volumique (wide volume) sans mobilisation

de la table. L'apne est quasi virtuelle (moins de 3 secondes). La rduction de
dose a t value prs de 30 %, compar au mode hlicodal avec un scan-
ner 64 barrettes.
Ces avances constituent un cercle vertueux en permettant une meilleure
dtection et une meilleure acceptabilit au prix d'une irradiation de plus en
plus faible. Elles sont le garant essentiel de l'intgration du coloscanner dans le
dpistage des lsions risque dans les annes futures.
Rfrences
[1] Vining DJ, Gelfand DW. Non-invasive colonoscopy using helical CT scanning. 3D recon
struction and virtual reality. Syllabus. In : 23rd Annual Meeting Society of Gastrointestinal
Radiologists. Maui, Hawaii : 1994.
[2] Fenlon HM, Nunes DP, Schroy PC, Barish MA, Clarke PD, Ferrucci JT. A comparison of virtual
colonoscopy and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. N Engl
JMed 1999; 341 : 1496503.
[3] Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA, etal. CT virtual colo-
noscopy to screen for colorectal neosplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 2003;
349: 218998.
[4] Cotton PB, Durkalski VL, Pineau BC, Palesch YY, Mauldin PD, Hoffman B, et al. Computed
tomographic colonography (virtual colonoscopy) : a multicenter comparison with standard
colonoscopy for detection of colorectal neoplasia. JAMA 2004; 291 : 17139.
[5] Rockey DC, Paulson E, Niedzwiecki D, Davis W, Bosworth HB, Sanders L, etal. Analysis of
air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and colonoscopy : pros-
pective comparison. Lancet 2005; 365 : 30511.
[6] American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) 6664. National CT colonography
trial. 7 juillet 2006.
[7] Heresbach D, Canard JM, Tucat G. valuation technologique de la SFED en 2006 de la colo
scopie virtuelle.
C HA P IT R E
3
Interprtation des images
Principes de la dtection
Les logiciels de reconstruction : de l'acquisition l'image reconstruite
Lecture de base
Aide la dtection assiste par ordinateur
Caractrisation des lsions
Dtection et caractrisation : piges et artfacts
Faux ngatifs de la coloscopie virtuelle
Faux positifs de la coloscopie virtuelle
Principes de l'interprtation 3D
Principes d'analyse et d'interprtation
Complmentarit des lectures 2D et 3D
valuation de la performance des analyses 2D et 3D
Conclusion
36 Interprtation des images
Principes de la dtection
Les logiciels de reconstruction :
de l'acquisition l'image reconstruite
Des annes 2002 2005, diffrentes tudes ont t ralises avec des prpara
tions digestives diffrentes, ainsi que diffrentes constantes d'irradiation et dif
frents types d'interprtation.
Certains privilgiaient le marquage des selles (tagging) avec soustraction
automatique, d'autres ont utilis des doses de rayons X plus faibles; quant l'in
terprtation, les techniques 2D et 3D taient utilises seules ou en association.
Comme nous l'avons voqu plus haut, l'interprtation des donnes repose sur
la capacit d'un logiciel ddi reconstruire sur un mode tridimensionnel l'in
trieur d'un organe creux (par diffrence de densit) pralablement insuffl ou
dilat en permanence (traches et bronches, cavits sinusiennes).
Au dpart, les coupes axiales 2D ont reprsent la pierre angulaire de l'interprta
tion, supportes ensuite par les images 3D. La rsolution de cette reconstruction
3D s'est amliore au fur et mesure des diffrentes gnrations de software.
Diffrents logiciels existent, le plus souvent dvelopps par le constructeur du
scanographe (General Electric Medical System, Philips, Siemens).
Dissection virtuelle : autodissection

Le principe d'autodissection (General Electric Medical System) repose sur
une analyse unique de la totalit de la muqueuse colique reprsente sous la
forme d'une structure tubulaire segmentaire la manire d'un livre ouvert
(figure3.1a et 3.1b).
Ce type d'interprtation requiert une prparation standard l'aide de polythy
lne glycol (PEG) ou phosphate de sodium (Fleet), un marquage des selles la
baryte dilue et la gastrographine (utiles dans les images 2D). L'insufflation est
toujours obtenue l'aide d'un insufflateur CO2. Les deux modes d'acquisition,
dcubitus et procubitus, sont raliss.
Le logiciel reconnat le clon insuffl, en dterminant le plus souvent automa
tiquement un point de dbut rectal et un niveau de fin au niveau du ccum. Il
conoit ensuite une ligne virtuelle figurant le trac central de la lumire colique
(figure3.2). Si l'interface arique colique est discontinue, les points ralisant le
trac de la lumire colique peuvent tre dtermins manuellement.
L'interface, qui s'est constamment amliore avec les gnrations (Advan
tage4.2, GE Healthcare), permet la localisation de points d'intrt (mark)
sur la bande d'autodissection et la cration d'une double lecture 2D-3D permet
tant une analyse cible de la zone choisie (figure3.3).
L'interprtation simultane vue dissection, 2D et 3D, est idale pour une ana
lyse fiable de la totalit de la lumire colique. Comme ce type d'image gnre
des distorsions, l'origine de faux ngatifs et de faux positifs, une longue
Principes de la dtection 37
Fig.3.1
Principe d'analyse en mode autodissection (General Electric Medical System).
a. Vue autodissection. b. La vue autodissection correspond l'image du clon fendu puis
ouvert tel un livre.
Fig.3.2
Reconstruction 3D du clon (General Electric Medical System).
Fig.3.3
Interface General Electric Medical System.
e xprience est ncessaire, l'instar du recours constant aux images axiales 2D

de rfrence, ainsi qu'aux images 3D.
Les images de distorsion sont reprsentes par :
n les haustrations coliques;
n les rsidus de selles;
n les fluides stagnant dans la lumire colique.
L'analyse aprs marquage de la zone d'intrt permet un rendu 3D plus fiable

et doit tre utilise au moindre doute.
Au final, certains lments majeurs permettent de limiter les risques d'erreur :
n l'analyse combine 2D, indissociable de la vue dissection;
n l'analyse comparative dcubitus-procubitus au moindre doute sur l'exis
tence d'une masse polypode ou en cas de zone aveugle (fluide).
V3D Colon
Ce logiciel indpendant dvelopp par la firme amricaine Viatronix
System est probablement le plus utilis dans le monde (particulirement
aux tats-Unis).
Il s'agit du premier software indpendant entirement dvelopp par ses cra
teurs en vue de la pratique de la coloscopie virtuelle. Viatronix a palli certains
cueils en alliant une haute technicit des fonctionnalits innovantes, souvent

originales et trs utiles, permettant une analyse fluide, facilite, de la lumire
colique.
Certaines de ces fonctionnalits sont l'origine de la prparation colique
moderne, comme le fait de pouvoir supprimer les fluides et les selles mar
ques par le produit de contraste oral. Cette reconnaissance n'existe pas dans
les logiciels des autres constructeurs; elle est intressante puisqu'elle permet en
un clic (suppression des fluides) l'analyse de la muqueuse sous-jacente avec la
possibilit de dcouvrir un polype cach.
Ce logiciel, qui fait encore autorit aujourd'hui, a t rendu clbre par
le fait qu'il a t utilis son origine par un praticien reconnu dans le
domaine du coloscanner : le Dr Perry J. Pickhardt. On se souvient que lui-
mme est devenu clbre lors de la publication en 2003 d'un article pr
figurant l'intrt et le potentiel important du coloscanner qui fait encore
date aujourd'hui.
Parmi les fonctions les plus dterminantes figurent donc :
n une lecture 3D directe bnficiant d'une trs haute qualit d'image;
n la possibilit d'analyser la muqueuse colique par voie ant- mais aussi
rtrograde : c'est un avantage majeur qui permet, la diffrence de la colos
copie optique, de visualiser des lsions caches dans les plis et vues unique
ment dans un des deux sens;
n le degr de couverture visuelle de la muqueuse est ainsi maximal et il est
facilement quantifi par le logiciel (zones vues colores en vert), jusqu'
pouvoir avoisiner les 100 % dans les meilleures conditions (jamais infrieur
90 % pour un examen de qualit moyenne). Pickhardt, dans un article de
2006, dcrit ces avantages et l'intrt et la correspondance avec la colosco
pie optique;
n la possibilit de d-tagger les selles et les fluides marqus;
n l'accs facile et efficace tous les onglets utiles (impression d'images,
vidos, gravure, impression d'un rapport, etc.) [figure3.4].
Autres logiciels
D'autres logiciels peuvent tre cits; il s'agit essentiellement de ceux adosss
(sous licence) la station de revue inhrente au scanner :
n Philips Medical System : la firme utilise un systme de projection cubique
(3D) de la muqueuse colique (figure3.5);
n Siemens Medical System.
Leur utilisation permet une interprtation de qualit avec l'exprience, mais il

semble que leur niveau d'analyse et leur acceptabilit soient infrieurs ceux
de V3D Colon.
a c
b
Fig.3.4
Logiciel V3D Colon, Viatronix System.
a. Reconstruction 3D colique. b. Interface dulogiciel. c. Coloration en vert des zones
visualises par le lecteur.
Lecture de base
Donnes gnrales
Le principe d'interprtation de la coloscopie virtuelle ou coloscanner repose
sur la lecture selon un mode principal, choisi en fonction du logiciel utilis le
plus souvent (dtection), et auquel sont adjoints d'autres modes de lecture en
cas de positivit (caractrisation).
Fig.3.5
Logiciel Philips Medical System (interface).
Lecture en mode 2D
L'interprtation dite 2D correspond aux images en coupe tomodensitomtrique.
Ce mode de lecture peut tre privilgi dans certains logiciels ( Colonography
de General Electric Medical System).
On ralise une analyse attentive et minutieuse, segment par segment, du
clon en rpltion, la recherche de lsion polypode ou de masse en gn
ral. L'interprtation peut tre aide par le travail du contraste et de la luminosit
(fentrage arique tissulaire), par des zooms de certains segments, etc.
Deux niveaux de fentrage sont en gnral utiliss :
n le fentrage large (fentre 1500, niveau 200) dtecte au mieux la pr
sence du polype par le haut niveau de contraste entre l'air et la paroi;
n le fentrage tissu mous (fentre 400, niveau 10) dtermine la densit
de la lsion (tissulaire, adipeuse, arique) et permet la recherche de lsions
extracoliques.
Quand une lsion est dtecte, plusieurs paramtres sont valus :

n sa densit : tissulaire (polype), adipeuse (lipome), hyperdense (faux posi
tifs, selles marques), arique (diverticule, selles). En cas de densit tissulaire,
d'autres vues additionnelles peuvent tre utilises comme la vue 3D qui
permet de visualiser la lsion notamment pour analyser sa morphologie;
n sa taille : gnralement, on mesure son plus grand diamtre

transverse;
n son caractre sessile ou pdicul;
n ses bords : lisses, bossels ou irrguliers voire anfractueux (suspect).
Les images en coupe constituant les images natives de rfrence, les avantages
de cette technique sont la certitude de la visualisation de la totalit du clon et
la bonne spcificit des lsions dtectes (densit tissulaire des polypes, corres
pondance sur la srie procubitus).
Pour autant, cette mthode a t progressivement abandonne avec les annes,
en raison de son caractre fastidieux, des nombreuses variations intra- et inter
observateurs, et de l'avnement d'images 3D de plus en plus fiables.
Lecture en mode 3D
L'imagerie 3D consiste en l'analyse directe en dtection de la lumire colique
selon un champ de vue endoscopique permettant au dpart un agrment
de lecture important.
Dans certaines stations de post-traitement, l'obtention des images 3D s'ef
fectue aprs une pralable extraction slective de la lumire colique, suivie
par le calcul automatique de la voie centrale travers la totalit des seg
ments coliques. D'autres logiciels de post-traitement n'effectuent pas ces
pralables.
L'analyse dbute la rgion rectale puis se fait par voie rtrograde jusqu'au
ccum. Quand une lsion est dtecte, une analyse en vue de la caractrisation
est effectue.
Tout d'abord, on apprcie la morphologie de la lsion. La caractrisation des
lsions dtectes doit ensuite imprativement s'appuyer sur la correspondance
avec les images bidimensionnelles (coupes), dites de rfrence notamment
dans le diagnostic diffrentiel avec des rsidus coliques (et ce indpendamment
du tagging des selles pralable).
L'interprtation 3D a connu un essor notamment depuis les articles publis par
Pickhardt ds 2003.
Aide la dtection assiste par ordinateur

Principes de la CAD
L'aide la dtection assiste par ordinateur (CAD) a montr son intrt dans
la dtection des anomalies mammographiques (masses et calcifications).
Le concept de CAD est trs utile partir du moment o l'on considre une
masse importante d'informations corrle une faible incidence de la patho
logie recherche, ce qui est le cas notamment des polypes coliques et des
nodules pulmonaires. On sait que dans ces conditions, le risque de mconna
tre une lsion existe, conditionn par l'exprience du lecteur, la prparation,
mais aussi par son niveau d'attention, ce dernier pouvant varier d'un lecteur
l'autre comptence gale, ou dans des circonstances diffrentes chez un
mme lecteur.
Le principe est celui d'un second lecteur attirant l'attention sur des lsions
qui pourraient avoir t rates par le premier lecteur. Le diagnostic final revient
au radiologue; la CAD est un soutien, mais en aucun cas elle ne remplace le
radiologue.
En utilisant des rseaux neuronaux informatiques aliments par une base de
donnes d'images de polypes, la CAD peut toutefois amliorer la performance
du diagnostic radiologique et rduire la variabilit interobservateur sans aug
menter le temps d'interprtation de faon significative.
Les logiciels actuels emploient un systme de coloration (bleu ou vert) des poly
pes dtects par la CAD et indiquent simultanment la correspondance sur les
vues MPR 2D (logiciels General Electric, Viatronix) [figure3.6].
Aujourd'hui, les systmes sont parvenus un compromis efficace entre une
haute sensibilit et une rduction des faux positifs, notamment grce au
tagging des selles.
Faux positifs de la CAD (figure3.6d)

Puisque le niveau de sensibilit est lev, c'est ce risque qui prvaut.
Les causes principales sont :
n des reliefs anatomiques normaux : plis paissis, nodulaires, angles ou cou
dures, valvule iloccale, empreinte extrinsque;
n des reliefs lis des rsidus intracoliques : ces faux positifs sont rduits par
l'utilisation systmatique du tagging des selles.
Techniques lies la CAD

La dtermination des polypes par le logiciel peut s'effectuer de deux mani
res, qui sont associes : la diffrence de contraste air-polype, ou de relief par
rapport la muqueuse normale et aux aspects morphologiques. La morpho
logie ronde sessile ou pdicule est diffrencie par le logiciel de la mor
phologie linaire et continue d'un pli ou de la surface colique en gnral. De
mme, pour rduire le nombre de faux positifs, des logiciels ont t dvelop
ps avec la capacit de discriminer les lsions en fonction de la texture, de
la densit
Performance de la CAD
De nombreuses tudes ont t conduites depuis 2003 par des quipes pour
valuer la performance de leur systme; chaque fois, la vidocoloscopie tait
l'examen de rfrence. Les rsultats montrent une sensibilit allant de 90
100% pour les polypes de plus de 6 mm avec un taux de faux positifs allant de
0,7 4 par patient.
Fig.3.6
CAD et coloscopie virtuelle.
a. Polype pdicul. b. Deux polypes du ccum accols.
Fig. 3.6
Suite
c. Valvule iloccale reconnue par la CAD. d. Faux positif de la CAD : pli haustral.
Fig. 3.6
Suite
e. Petit polype marqu par la CAD.
Caractrisation des lsions

Lsions polypodes
Elles se prsentent comme une masse saillante, le plus souvent arrondie et lisse,
l'intrieur de la lumire colique.
En imagerie 2D MPR (multiplanar reconstruction), le polype prsente un raccor
dement plus ou moins angle aigu (selon son type, pdicul ou sessile) avec la
surface muqueuse; sa densit est tissulaire, proche du tissu adjacent (paroi coli
que et parenchyme, c'est--dire entre 20 et 50 units Hounsfield [UH] en densit
spontane) [figure3.7].
Le polype est identifi une distance particulire par rapport la marge anale; il
est retrouv sur les deux sries dorsale et ventrale; sa morphologie peut varier sur
les deux sries du fait de la mobilisation. En cas d'injection intraveineuse de produit
iod, sa densit se rehausse au-del de 100 UH, confirmant sa nature tissulaire.
Polypes pdiculs (figure3.8a et 3.8b)

La lsion pdicule est compose d'une tte arrondie et d'une tige linaire raccor
de la paroi. L encore, le pdicule peut tre plus ou moins visible selon la srie
dorsale ou ventrale. La vue 3D offre la meilleure apprciation morphologique.
Polypes sessiles et polypes plans (figure3.8c)

Ils sont plus difficiles dtecter. Le terme sessile dsigne un polype dont la
base est deux fois plus longue que la hauteur. Les lsions planes sont des lsions
Fig.3.7
Polype en vue tomodensitomtrique.
Fig.3.8
Lsions polypodes.
a,b. Polypes pdiculs.
Fig. 3.8
Suite
c. Polype sessile.
Fig. 3.8
Suite
d. Comparatif 2D-3D pour les trois types de polype.
mesurant 1 3 mm de hauteur maximum. L encore, les progrs dans la dtec

tion ont t patents avec l'exprience et la technologie : alors que les premiers
auteurs anglo-saxons, vers 2002, faisaient tat d'une sensibilit de 15 65 %
pour les polypes sessiles de 4 30 mm, Pickhardt faisait tat en 2004 d'une sen
sibilit de 80 % pour la dtection des lsions sessiles de moins de 10 mm.
L encore, l'analyse 2D en mode MPR et les vues 3D sont complmentaires dans
la dtection et la caractrisation.
La figure3.8d permet de comparer les trois types de polypes en 2D-3D.
Valvule de Bauhin
Elle prsente l'aspect caractristique d'une bouche sparant le clon de la
dernire anse ilale, le plus souvent facilement reconnaissable, particulirement
en vue 3D virtuelle (figure3.9).
En vue 2D MPR, elle est localisable de faon caractristique par :
n sa localisation, quelques centimtres en amont du bas-fond ccal;
n son aspect renfl;
n sa situation sur le versant interne de la paroi;
n sa densit graisseuse;
n la visualisation de la dernire anse ilale;
n la visualisation du paquet vasculaire ilo-cco-appendiculaire.
Fig.3.9
Valvule de Bauhin.
a. Vue avec le logiciel General Electric Medical System. b. Vue avec le logiciel V3D Colon
de Viatronix System.
Son analyse peut tre rendue difficile en cas de variante morphologique (fine,
elle se confond avec une haustration). Elle doit tre vue, comme dans toute
coloscopie, afin d'liminer une pathologie de la valvule (tumeur, pseudotu
meur). Elle peut tre plus ou moins continente et s'accompagner alors d'une
distension arique associe de l'intestin grle.
Lsions cancreuses
Le coloscanner a dmontr sa fiabilit et sa sensibilit dans la dtection

des lsions localement avances.
La lsion cancreuse peut se prsenter comme un paississement localis de

la paroi, qui est alors tortueuse et irrgulire. La lsion reste fixe en imagerie sur
l'ensemble des vues (dorsale, ventrale, MPR et 3D) [figure3.10].
Le diagnostic diffrentiel se pose avec un pseudopaississement de la paroi,
pouvant prsenter des aspects similaires mais qui se modifie sur les deux sries
et peut disparatre en augmentant l'insufflation (spasme sigmodien par exem
ple, lev par les spasmolytiques).
Les parois de la lsion cancreuse sont paissies, anfractueuses et irrgulires,
alors qu'en cas de plis muqueux, elles restent rgulires. On prcisera donc l'as
pect de la lsion, sa taille (hauteur de l'paississement, degr de stnose de la
lumire colique) et surtout sa position prcise par rapport la marge anale, ce
qui conditionne directement le traitement chirurgical.
L'injection de produit de contraste iod est recommande en cas de doute, la
lsion pouvant prendre le contraste de faon plus nette que le tissu sain adja
cent (au-del de 100, voire 150 UH).
Fig.3.10
Noplasie caractristique en vue 3D : lsion de grande taille, bourgeonnante
et vgtante, irrgulire, responsable d'une stnose de la lumire colique.
Les vues 3D sont apprcies pour l'tude de la morphologie, lment suppl

mentaire dans la caractrisation.
L'analyse scanographique, outre le diagnostic de la lsion tumorale, doit per
mettre un bilan d'extension local dans le mme temps (atteinte de la graisse
paracolique, adnopathie[s] locale[s], abcs associ, collection, panchement)
et gnral (foie, poumon, os, chanes ganglionnaires, pritoine).
Pathologies extrinsques
La particularit essentielle de la coloscopie virtuelle est le fait d'acqurir un
volume abdominopelvien avant d'envisager la reconstruction tridimensionnelle
du clon.
L'exploration scanographique permet donc dans le mme temps l'analyse :
n des organes pleins extradigestifs : foie, rate, reins, pancras, surrnales,
vessie, bloc vsiculoprostatique
n de la cavit pritonale, du pelvis, des fosses ischiorectales, de l'aorte, des
bases pulmonaires, du squelette osseux
Cette particularit a pour avantage la possibilit de dcouvrir des lsions de

faon plus ou moins incidentale, parfois un stade prcoce : tumeur rnale,
anvrisme aortique, etc.
Le plus souvent, les anomalies retrouves sont bnignes et n'incitent pas
investigations complmentaires ni surveillance particulire : kystes typiques des
reins, du foie, calculs rnaux, vsiculaires (figure3.11)
Fig.3.11
Masse hypodense hpatique de dcouverte fortuite.
Dtection et caractrisation : piges et artfacts 53
Les cueils rsident dans le fait de gnrer de nombreux faux positifs de lsions
volutives, l'origine d'un surdiagnostic et d'une pollution mdicale : consul
tations, nouveaux examens complmentaires (chographie, imagerie par rso
nance magntique [IRM]). De nombreux auteurs questionnent l'intrt d'un
diagnostic prcoce, mme au prix de nombreux examens supplmentaires,
comparativement au stress et aux examens provoqus en cas de trs nom
breux faux positifs.
Au total :
n l'incidence des lsions extracoliques est leve et, dans la grande majorit
des cas, il s'agit de lsions bnignes;
n les lsions extracoliques sont d'autant plus frquentes que l'ge
augmente;
n une minorit de patients recevront un traitement par la suite;
n la technique inhrente au coloscanner basse dose, absence d'injection
peut aussi bien gnrer des faux ngatifs que des faux positifs;
n enfin, des tudes complmentaires sont ncessaires afin d'valuer l'in
fluence relle en termes de morbidit, de mortalit autant que d'impact
conomique.
Dtection et caractrisation :
piges et artfacts
Faux ngatifs de la coloscopie virtuelle
Les faux ngatifs sont relatifs aux erreurs de caractrisation, aux dfauts de dia
gnostic, ou la combinaison des deux.
Prparation imparfaite
On rappelle qu'il y a deux types de prparation : celle dite cathartique (phos
phate de sodium [Fleet] ou citrate de magnsium) et la purge au polythy
lne glycol (PEG).
La technique au PEG procure un clon mouill qui facilite le passage de l'en
doscope au cours de la coloscopie optique; les rsidus de matire sont aspirs
en temps rel au cours de cet examen. Lors du coloscanner, ces fluides en excs
peuvent masquer certaines zones et gnrer des faux ngatifs.
Ce problme a t lev en partie par le tagging des fluides (baryte dilue et
surtout produit iod oral), permettant de contraster un polype au sein du fluide
opacifi.
Toutefois, la prparation cathartique avec clon sec rduit ces fluides, et a
dmontr son efficacit dans l'obtention d'une vacuit optimale du clon cor
rle une observance nettement amliore , rduisant ainsi considrable
ment le nombre de faux ngatifs.
Artfacts techniques
Une inflation insuffisante du clon est une cause importante de faux ngatifs;
ce problme peut tre lev par l'administration de spasmolytiques (glucagon).
L'inflation du clon est souvent rendue difficile en cas de maladie diverticulaire
(sigmode) en raison de la diminution de l'lasticit de la paroi colique. Sur le
plan de l'imagerie, il en rsulte la prsence de segments coliques collabs; outre
les agents spasmolytiques, les modifications positionnelles (passage en procu
bitus) peuvent amliorer la dtection en permettant l'analyse des segments col
labs sur la srie en dcubitus.
Variantes anatomiques et zones particulires du clon

La prsence des plis haustraux, parfois hypertrophiques, est source de mcon
naissance de certaines lsions caches dans ou derrire ces plis. De mme,
certaines zones de flexion telles l'angle colique droit, le ccum, le clon trans
verse, le sigmode sont, de par leur mobilit, des zones de danger de faux
ngatifs : en effet, certains polypes pouvant se mobiliser avec ces segments, le
risque de faux ngatifs, notamment par confusion avec des selles, peut se pro
duire (figure3.12a et 3.12b).
Les logiciels de visualisation 3D prsentent des particularits qui permettent de
visualiser la lumire colique sur tout son pourtour (autodissection, mode cubi
que), en mode antrograde et rtrograde (V3D Colon, Viatronix System), ce
dernier tant particulirement avantageux pour dtecter certains petits polypes
cachs sur ou derrire une haustration colique (figure3.12c).
Fig.3.12
Plis haustraux.
a. Pli haustral et polype cach derrire un pli hypertrophique.
Fig. 3.12
Suite
b,c. Polype cach derrire un pli haustral vu en rtroversion notamment.
Enfin, la zone rectale est galement une zone risque de faux ngatifs, en
raison de la prsence du ballonnet; certains auteurs ont propos une inflation
modre de ce dernier, ne dpassant pas 10 15 ml au maximum (figure3.13).
La valvule iloccale peut aussi masquer certains petits polypes, et tre por
teuse elle-mme de tumeur ( ne pas confondre avec un lipome ou une trans
formation papillaire).
Fig.3.13
Tumeur plane proche de la marge anale.
La maladie diverticulaire gne la dtection des polypes car, outre les diverti
cules, elle s'accompagne de plis coliques nombreux, rapprochs. L'analyse doit
donc tre minutieuse et attentive, en droulant les images axiales 2D, en visua
lisant en double fentrage tissu et poumon et en comparant entre elles,
autant que ncessaire, les images 2D et 3D (figure3.14).
Le problme des petits polypes de moins de 5 mm de diamtre est central
dans la considration du coloscanner : Park et al. ont montr que la taille
tait le premier facteur limitant dans la dtectabilit. Pour autant, la moiti de
ces polypes sont non adnomatodes et l'intrt de les dtecter est ds lors
controvers.
Les lsions planes, qu'elles soient larges ou petites, sont elles aussi des sources
de faux ngatifs (figure3.13).
Faux positifs de la coloscopie virtuelle

Faux positifs dus la prparation
Les rsidus de selles sont source de faux positifs; ces derniers sont plus fr-
quents avec les petits rsidus, car les plus gros ont tendance se mobiliser
entre le dcubitus et le procubitus. Le tagging des selles rduit ce risque.
Fig.3.14
Polype entre des plis de clon sigmode multidiverticulaire : diagnostic diffrentiel
avec un diverticule invers.
Artfacts lis la respiration

Ces problmes ont disparu avec l'avnement des nouveaux scanners
offrant une collimation faible (11,25 mm) et un temps d'apne rduit (10
15secondes).
Spasmes coliques
Ils sont plus frquents au niveau du sigmode et du clon gauche en raison de
la rigidit paritale progressive associe le plus souvent la maladie diverticu
laire. Ils se traduisent par un paississement parfois pseudotumoral et un dfaut
d'insufflation malgr l'augmentation de pression.
Ce spasme peut tre lev par l'administration de glucagon; on peut aussi le
rduire par la mobilisation (procubitus, dcubitus latral).
Variations de la normale ou des formations

physiologiques
Valvule iloccale
Elle est constitue de deux segments, les lvres suprieure et infrieure; il y a
plusieurs aspects endoscopiques : labial (80 %), papillaire, lipomateux. Certains
aspects peuvent mimer une noplasie et doivent tre diffrencis d'un polype
de la valvule.
Compressions extrinsques
Ces compressions, suspectes en vue endoscopique, peuvent tre en rapport
avec des organes extradigestifs : rate, foie, anse ilale ou jjunale, muscle psoas,
aorte, fibromes utrins, mucocle appendiculaire (figure 3.15) L'intrt du
coloscanner est de pouvoir reconnatre ces compressions en combinant vues
2D MPR et vues 3D.
Fig.3.15
Faux positifs : compressions extrinsques.
a. Mucocle appendiculaire.
Fig. 3.15
Suite
b,c. Volumineux fibrome utrins.
Haustrations paissies et/ou complexes

Les plis paissis sigent le plus souvent au niveau des empreintes splniques
et hpatiques (angles); les vues 2D sont indispensables pour diffrencier
ces plis d'authentiques paississements tumoraux (droulement des ima
ges, sries dorsale et ventrale); les vues endoluminales 3D aident diff
rencier les contours, les bords, et donc faire le diagnostic diffrentiel avec
une masse.
Lipomes
Ils sigent surtout au niveau du clon droit. Ils proviennent de la couche sous-
muqueuse et peuvent faire saillie dans la lumire avec l'aspect d'une masse
arrondie d'allure polypode. Les vues MPR en fentrage abdominal permet
tent de faire aisment le diagnostic (densit ngative).
Autres lsions
n Lsions vasculaires (hypertension portale).
n Orifice appendiculaire protrusif.
n Cicatrice aprs polypectomie, pouvant tre saillante.
n Spasme du sphincter anal interne : il peut mimer une lsion plane.
n Diverticules : ils peuvent tre saillants et mimer un polype, y compris sur
les vues 2D. La densit arique et le granit caractristique aident au dia
gnostic, de mme que l'association des polypes non inverss d'aspect
morphologique et de densit identique.
Principes de l'interprtation 3D
Dans le principe d'interprtation du coloscanner, nous avons vu qu'il existe deux
mthodes : reconstructions 2D ou 3D.
n L'approche 2D est l'analyse des coupes axiales scanographiques aides
par les reconstructions multiplanaires et, le cas chant, les vues 3D, aprs
qu'il a t dsign une image cl. Cette mthode est dnomme pri
maire 2D (la 3D tant utilise seulement pour caractriser une image
dtecte sur les vues 2D).
n En alternative, l'interprtation peut utiliser l'approche 3D comme outil
diagnostic principal ( primaire 3D).
Il existe deux techniques pour produire le coloscanner : le rendu surfacique et

le rendu volumique.
n Le rendu surfacique utilise un coefficient d'attnuation spcifique pour
dfinir l'interface air-lumire. Le principe repose sur l'attribution d'une
valeur de densit de 0 (transparence complte) aux voxels qui ont un
coefficient d'attnuation en dessous d'un certain niveau, d'une valeur de
1 (densit complte) aux voxels au-dessus de ce niveau. De cette faon,
le rendu surfacique dtermine les structures soit intraluminales, soit faisant
partie de la paroi colique, selon le coefficient d'attnuation slectionn. Ce
coefficient d'attnuation diffre selon les patients et les pathologies rencon
tres, ce qui altre les dtails vus sur les images.
Principes de l'interprtation 3D 61
n Le rendu volumique range les voxels dans des groupes multiples sur la
base de leur coefficient d'attnuation. la diffrence du rendu surfacique,
le rendu volumique distingue les voxels de transition (muqueuse) entre l'air
et le mur colique, et permet donc une reconstruction spcifique de cette
paroi. Cette mthode est la seule actuellement employe par les logiciels de
reconstruction et de traitement d'images.
Depuis ces dernires annes, il s'agit d'une visualisation dynamique et interac

tive. Les diffrentes vues sont reconstitues en temps rel, segment par segment,
de proche en proche, afin de donner l'illusion d'une navigation en temps rel
(endoscopie virtuelle). Le chemin central est gnr automatiquement; diff
rentes mthodes de calcul existent pour crer cette ligne virtuelle, qui sert de
fil conducteur pour l'analyse. En cas de discontinuit (stnose, spasme, matires
fcales ou fluides), il est ncessaire d'ajuster manuellement cette ligne centrale.
Principes d'analyse et d'interprtation

L'intrt de la visualisation 3D endoscopique est de pouvoir analyser en mode
bidirectionnel (antrograde et rtrograde) afin d'augmenter significativement la
surface de visualisation et de dtecter notamment les polypes ou autres masses
logs en arrire d'un pli haustral.
Malgr cela, une partie de la surface colique peut rester occulte et non visualise.
La mthode qui consiste analyser avec minutie toute la surface (cela dpend
avant tout du logiciel utilis) prend du temps, est source d'erreurs et s'avre non
reproductible mme si, bien sr, la dure de l'examen limite le risque de passer
ct d'une partie de la surface.
Une solution ce problme, employe par V3D Colon, consiste en un algo
rithme de reconstruction qui permet de faon automatise, grce au logiciel, de
dtecter les surfaces non vues, de les stocker puis de les afficher. Ces bouts
de surface sont colors par le logiciel (en vert). La quantit prcise de cette aire
en centimtres carrs est galement indique, permettant l'interprtateur de
choisir un seuil de dtection (par exemple 300 cm2).
Pour rsoudre ce problme, d'autres logiciels utilisent un angle de vue plus large
de la camra virtuelle; la rsultante est une distorsion de l'image, spcialement
au niveau des plis et des angles.
La mthode autodissection voque dans les chapitres prcdents corres
pond une vue panoramique du clon : le clon est dpliss et tal; compara
tivement la vue endoscopique traditionnelle avec tude bidirectionnelle, cette
mthode a une meilleure sensibilit (90 % contre 68 %) pour les polypes de plus
de 7 mm. Pourtant, elle dpend considrablement du degr de distension coli
que (qui limite les distorsions) et de la qualit de la prparation, ainsi que de la
prsence ou non de diverticules (qui diminuent la spcificit).
La mthode du cube est une mthode o la surface colique est entirement

projete au travers des six faces d'un volume cubique; les faces peuvent gale
ment tre dplisses (elle a t dcrite pour la premire fois par Serlie etal. en
2001). Cette technique couvre plus de 99 % de la surface, comparativement
l'tude dynamique bidirectionnelle qui se situe autour de 94 % en moyenne.
Complmentarit des lectures 2D et 3D

Les deux mthodes sont complmentaires et indispensables dans l'interprta
tion du coloscanner.
En cas d'anomalie en vue 3D, la visualisation combine, grce la marque effec
tue, permet d'liminer un faux positif : rsidus marqus, plis haustraux, valvule
iloccale, etc., et de confirmer la nature polypode de la lsion (densit tissu
laire, rehaussement si contraste iod); l'inverse, en cas de lsion pressentie
sur les vues MPR 2D, l'analyse 3D permet d'apprcier la morphologie de la lsion
(sa forme, ses contours, etc.). En fonction des logiciels et des prfrences, l'ana
lyse premire en 2D ou 3D guidera l'interprtation.
valuation de la performance
des analyses 2D et 3D
L'valuation d'un outil diagnostique varie en fonction de la prvalence de la
maladie; dans les tudes publies sur le coloscanner, on choisit comme critre
d'efficacit soit la sensibilit par polype, soit la sensibilit par patient (tudes de
dpistage). Nombre d'tudes dmontrent que l'adjonction de l'tude 3D la
vue 2D premire rduit considrablement le nombre de faux positifs.
La vue 2D premire a servi d'analyse de rfrence dans de nombreuses tudes
cliniques dans des populations risque, alors que la vue 3D premire a seule
ment fait l'objet d'tudes comparatives 2D-3D, mais pas au cours d'tudes cli
niques. Dans l'tude de Pineau (2003), sur 205 patients, la sensibilit pour les
polypes de plus de 10 mm tait de 80 % avec une spcificit de 95 %. Johnson
a publi en 2003 une tude multicentrique o se dgage une sensibilit de
75% et une spcificit de 73 % pour les polypes de plus de 6 mm. Les meilleurs
rsultats de l'poque, pour les tudes en 2D avec vrification 3D, ont t publis
par Iannacone etal. avec une sensibilit de 100 % pour les polypes de plus de
10mm et de 86 % pour les polypes de plus de 6 mm.
Un tournant dans l'analyse a t effectu en 2003, aprs la publication de
Pickhardt, sur une grande srie de 1233 patients; il s'agissait d'une analyse 3D
endoscopique, ant- et rtrograde, avec visualisation de plus de 98 % de la
muqueuse ( l'aide de la fonction zones non vues du logiciel); les sensibilit
et spcificit taient excellentes, respectivement de 92 et 96 % pour les polypes
de plus de 10 mm, un taux qui se compare aux rsultats de la coloscopie opti
que, dont on sait qu'elle-mme ne visualise que 90 % du clon, et des taux
Conclusion 63
de prcision identiques. Ces donnes ont t confirmes par Kim etal. en 2007
et par l'American College of Radiology Imaging Network (essai multicentrique
6664, incluant 2531 participants).
On doit distinguer les tudes ralises dans une population haute ou faible
prvalence de cancers colorectaux. Dans le premier cas, il n'y a pas de diffrence
significative dans l'analyse par voie 2D premire ou 3D endoscopique.
Dans les populations risque moyen (dpistage), il semble que l'analyse 3D
soit plus performante, mme si les tudes ralises entre 2004 et 2007 ont t
contrastes; il faut en fait critiquer les mthodologies en fonction des param
tres d'acquisition, des logiciels et stations de revues utiliss, de la prparation
colique (marquage des selles ou pas), de l'exprience du radiologue. Quand
les conditions sont runies, la vue 3D se dgage et devient peu peu le gold
standard.
La vue 3D permet un temps de visualisation du polype nettement plus long et
il s'agit d'une visualisation unique d'un seul tenant, associe une corrlation
rapide et intuitive aux images MPR 2D; l'inverse, la visualisation 2D impose une
analyse lente et trs attentive, de longue dure, car il est ncessaire de drou
ler le clon dans les deux sens et au cours des deux acquisitions dcubitus et
procubitus.
Conclusion
La vue 3D endoscopique premire est aujourd'hui la rfrence : elle permet
d'analyser de faon intuitive et scurise la totalit de la muqueuse colique, y
compris les polypes cachs derrire des plis grce la vue rtrograde.
La vue 2D est utilise pour l'aide la caractrisation d'une masse identifie sur la
vue 3D endoscopique, et de faon systmatique en dbut ou fin d'examen pour
sensibiliser l'analyse et limiter le risque d'erreurs, notamment pour les piges de
la vue 3D : noplasie, masses extrinsques, diverticulose, etc.

American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) 6664. National CT colonogra
phy trial. 7 juillet 2006.
Cotton PB, Durkalski VL, Pineau BC, Palesch YY, Mauldin PD, Hoffman B, etal. Computed
tomographic colonography (virtual colonoscopy) : a multicenter comparison with stan
dard colonoscopy for detection of colorectal neoplasia. JAMA 2004; 291 : 17139.
Ginnerup Pedersen B, Rosenkilde M, Christiansen TE, Laurberg S. Extracolonic findings at
computed tomography colonography are a challenge. Gut 2003; 52(12) : 17447.
Hara AK. Extracolonic findings at CT colonography. Semin Ultrasound CT MR 2005; 26(1):
247.
Iannaccone R, Laghi A, Catalano C, Brink JA, Mangiapane F, Trenna S, etal. Detection of
colorectal lesions : lower-dose multi-detector row helical CT colonography compared with
conventional colonoscopy. Radiology 2003; 229 : 77581.
Johnson CD, Harmsen WS, Wilson LA, MacCarty RL, Welch TJ, Ilstrup DM, etal. Prospective
blinded evaluation of computed tomographic colonography for screen detection of colo
rectal polyps. Gastroenterology 2003; 125 : 3119.
Kim DH, Pickhardt PJ. CT colonography versus colonoscopy for the detection of advanced
neoplasia. N Engl J Med 2007; 357 : 140312.
Macari M, Bini EJ, Jacobs SL, Lui YW, Laks S, Milano A, etal. Significance of missed polyps at
CT colonography. AJR Am J Roentgenol 2004; 183(1) : 12734.
Park SH, Ha HK, Kim MJ, Kim KW, Kim AY, Yang DH, etal. False-negative results at multi-detec
tor row CT colonography : multivariate analysis of causes for missed lesions. Radiology
2005; 235(2) : 495502.
Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA, et al. Computed
tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic
adults. N Engl J Med 2003; 349(23) : 2191200.
Pickhardt PJ, Taylor A. Surface visualization at 3D endoluminal CT colonography : degree of
coverage and implications for polyp detection. Gastroenterology 2006; 130 : 15827.
Pickhardt PJ. Differential diagnosis of polypoid lesions seen at CT colonography (virtual
colonoscopy). Radiographics 2004; 24(6) : 153556 [discussion : 15579].
Pineau BC, Paskett ED, Chen GJ, Espeland MA, Phillips K, Han JP, etal. Virtual colonoscopy
using oral contrast compared with colonoscopy for the detection of patients with colorec
tal polyps. Gastroenterology 2003; 125 : 30410.
Rockey DC, Paulson E, Niedzwiecki D, Davis W, Bosworth HB, Sanders L, etal. Analysis
of air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and colonoscopy :
prospective comparison. Lancet 2005; 365 : 30511.
Serlie I, Vos FM, van Gelder RE, Stoker J, Truyen R, Gerritsen F, et al. Improved visualiza
tion in virtual colonoscopy using image-based rendering. In : Proceedings of the Joint
Eurographics and IEEE TCVG Symposium on Visualization. 2001. p. 13746.
Soto JA, Barish MA. Reader training in CT colonography : how much is enough? Radiology
2005; 237 : 267.
Taylor S, Robinson C. Polyp characteristics correctly annotated by computer-aided detec
tion software but ignored by reporting radiologists during CT colonography. Radiology
2009; 253 : 71523.
Taylor SA, Greenhalgh R. CT colonography and computer-aided detection : effect of false-
positive results on reader specificity and reading efficiency in a low-prevalence screening
population. Radiology 2008; 247 : 13340.
Zalis ME, Perumpillichira J, Del Frate C, Hahn PF. CT colonography : digital subtraction
bowel cleansing with mucosal reconstruction initial observations. Radiology 2003; 226(3):
9117.
C HA P IT R E
4
Perspectives de la
Sur le plan technique

D'un point de vue du dpistage
66 Perspectives de la c oloscopie virtuelle
Sur le plan technique

L'volution de la technique est troitement lie l'volution des machines scan-
ners. Ainsi, on peut s'attendre :
n une diminution du temps d'acquisition, rduit moins de 2 secondes
avec les futurs scanners multibarrettes 360 dtecteurs (sans dplacement
de la table);
n une diminution de l'irradiation, la prochaine grande tape tant l'acqui-
sition instantane du volume sans dplacement de table type capteur plan
(multidtecteurs 360 barrettes);
n une amlioration des logiciels de reconstruction 3D, des interfaces,
des modalits d'analyse avec notamment une meilleure corrlation 2D
MPR-3D;
n une amlioration de la prparation : en la simplifiant tout d'abord, on
favorise l'observance donc le recours l'examen et le taux de personnes
dpistes; pour aller encore plus loin, certains experts tudient notamment
la possibilit d'allonger la dure de prparation en supprimant la ncessit
de prendre un laxatif;
n une amlioration de la dtection assiste par ordinateur, qui devient plus
spcifique tout en conservant sa sensibilit actuelle leve.
D'un point de vue du dpistage

La coloscopie virtuelle sera certainement amene s'intgrer progressivement
dans le dpistage de masse du cancer colorectal.
Les amliorations techniques ne sont pas tant le problme que l'amliora-
tion lie une prparation encore mieux tolre et accepte d'une part, et
une baisse significative de la dose dlivre et la rapidit de l'examen d'autre
part.
Reste le problme du cot de l'examen, significativement suprieur celui du
test Hemoccult II.
Les experts du coloscanner travers le monde prcisent l'intrt d'une vision
long terme en intgrant dans la modlisation conomique l'augmentation
importante des patients dpists par le coloscanner, eu gard la ngligence
ou au refus du test des selles et de la vidocoloscopie. L'conomie se mesure en
annes de vie gagnes et un cot du cancer diminu du fait de l'augmentation
importante des lsions risque dtectes.
Aux tats-Unis, les deux filires cohabitent dans un nombre croissant d'tats,
suite aux recommandations de l'American Cancer Society, mais avec un systme
associ aux assurances prives. Une situation analogue existe pour le dpistage
du cancer du sein avec la coexistence possible, libre et au choix du patient, de la
mammographie analogique et numrique.
D'un point de vue du dpistage 67
En France, la prise en charge globale par l'Assurance maladie et la volont de

standardisation et d'homognisation des pratiques rendent actuellement
impossible cette intgration de l'examen dans le cadre du dpistage de masse.
Ilest toutefois possible de le prescrire titre individuel dans le cadre d'une symp-
tomatologie clinique au titre d'un scanner abdominal et pelvien.

Buccicardi D, Grosso M, Caviglia I, Gastaldo A, Carbone S, Neri E, etal. CT colonography :
patient tolerance of laxative free fecal tagging regimen versus traditional cathartic clean-
sing. Abdom Imaging 2010 [ paratre].
HAS. Coloscopie virtuelle : analyse des performances diagnostiques; indications et condi-
tions de realization janvier 2010.
Kim DH, Pickhardt PJ. CT colonography versus colonoscopy for the detection of advanced
neoplasia. N Engl J Med 2007; 357 : 140312.
Lawrence EM, Pickhardt PJ. Low-volume hybrid bowel preparation combining saline laxati-
ves with oral contrast agents versus standard polyethylene glycol lavage for colonoscopy.
Dis Colon Rectum 2010; 53(8) : 117681.
Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Andrews KS, Brooks D, Bond J, etal. Screening and
surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008 :
a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on
Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology 2008; 134(5):
157095.
Liedenbaum MH, Denters MJ, de Vries AH, van Ravesteijn VF, Bipat S, Vos FM, etal. Low-fiber
diet in limited bowel preparation for CT colonography : influence on image quality and
patient acceptance. AJR Am J Roentgenol 2010; 195(1) : W317.
Liedenbaum MH, Denters MJ, Zijta FM, van Ravesteijn VF, Bipat S, Vos FM, etal. Reducing
the oral contrast dose in CT colonography : evaluation of faecal tagging quality and patient
acceptance. Clin Radiol 2011; 66(1) : 307.
Pickhardt PJ, Taylor AJ, Kim DH, Reichelderfer M, Gopal DV. Screening for colorectal neopla-
sia with CT colonography : initial experience from the 1st year of coverage by third-party
payers. Radiology 2006; 10 : 116.
Summers R, Yao J, Pickhardt P. Computed tomographic virtual colonoscopy computer-
aided polyp detection in a screening population. Gastroenterology 2005; 129 : 183244.
C HA P IT R E
5
Cas cliniques
70 Cas cliniques
Fig.5.1
Exemples de corrlation coloscanner : vidocoloscopies dcides
en vue de polypectomies rgles.
71
Fig.5.2
Patient de 63 ans : noplasie colique dcouverte fortuitement au cours d'un
coloscanner de dpistage; cliniquement, l'interrogatoire, le patient signale
de vagues symptmes douloureux abdominaux et l'absence de sang dans les selles.
72 Cas cliniques
Fig.5.2
Suite
Fig.5.3
Exemple de deux polypes ccaux proches marqus par la CAD et confirms
en vidocoloscopie.
73
Fig.5.4
Lsion polypode surveille ayant pass de 12 30 mm en 3 ans; l'histologie :
prsence de foyer carcinomateux de haut grade.
Index
A optique, 5, 6, 12, 20
acquisition scanographique, 30 perspectives, 67
adnome, 6 principes gnraux, 20
plan, 7 virtuelle, 5, 12, 19
aide la dtection assiste compression extrinsque, 58
par ordinateur, 42 D
artfacts, 53, 54, 57
dcubitus, 36, 54
autodissection, 36
dorsal, 30
B latral, 31
bisacodyl, 21, 22 dissection virtuelle, 36
C F
cancer colorectal fentrage, 41

antcdents familiaux, 7 G
classification TNM, 4
glucagon, 30, 54
dpistage, 4, 6, 11, 12, 13, 16, 20, 63
donnes pidmiologiques, 4 H
donnes histopathologiques, 6 haustrations paissies, 59
facteurs de risque, 7 Hemoccult II, 12, 66
hrditaire sans polypose, 7, 10
incidence, 4 I
cancer du clon, 4 insufflation
caractrisation, 46, 53, 63 automatise, 28
cas cliniques, 69 colique gazeuse, 21
classification digestive colique, 28
C-RAD, 15 interprtation, 40
CT Colonography Reporting 2D, 41
and Data System, 13 3D, 42, 60
de Haggitt, 9 irradiation, 33
de Paris, 9
de Vienne, 8 L
TNM, 4 laxatif, 21
colonographie, 20 lecture des images
coloscopie en mode 2D, 41
dfinition, 2 en mode 3D, 42
faux ngatifs, 6, 12, 53 lsion
faux positifs, 56 cache, 39, 54
indications, 16 cancreuse, 16, 51
76 Index
caractrisation, 46 polypectomie, 7, 13
colorectale risque, 7 polypose adnomateuse
valuation, 41 familiale, 7, 10
extracolique, 13, 41, 53 prparation digestive, 21
extrinsque, 16 procubitus, 36, 54
pdicule, 46 ventral, 31
polypode, 16, 41, 46 produit dose longueur, 33
lipome, 60
R
logiciel de reconstruction, 36
radioprotection, 33
M rectocolite hmorragique, 7
maladie de Crohn, 7 rectosigmodoscopie, 5, 11
mthode du cube, 62 rgime sans rsidus, 21, 26
rendu
O
surfacique, 60
opacifiant digestif, 22 volumique, 61
P S
panoramique, 61 scanner
pathologie extrinsque, 52 bi-barrettes, 27
phosphate de sodium, 21, 22, 36, 53 hlicodal (ou spiral), 27
piges, 53 hlicodal multidtecteur, 21, 27
polythylne glycol, 21, 36, 53 multibarrette 360 dtecteurs, 66
polype volumique multidtecteur, 27
adnomateux, 6, 7 scout view, 30, 32, 33
classification C-RAD, 15 spasme colique, 30, 58
classification de Haggitt, 9 syndrome de Lynch, 10
classification de Paris, 9
classification de Vienne, 8 T
de petite taille, 13 tagging, 22, 36, 56
de Peutz-Jeghers, 11 test au gaac, 12
dysplasie, 8
hyperplasique, 6, 11 V
inflammatoire, 11 V3D Colon, 38
juvnile, 11 valvule
non adnomateux, 11 de Bauhin, 49
pdicul, 9, 46 iloccale, 58
plan, 15, 46 variantes anatomiques, 54, 58
sessile, 46 vidocoloscopie, 12, 16

Coloscopie Virtuelle

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Coloscopie Virtuelle

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Coloscopie virtuelle

Chez le mme diteur

Dans la mme collection

Repres et mesures utiles en imagerie osto-articulaire, par G. Serra-Tosio,

Comprendre l'IRM. Manuel d'auto-apprentissage, par B. Kastler et D. Vetter.

Dessins : Carole Fumat

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs

2011, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

La coloscopie virtuelle, aussi appele coloscanner, est une technique d'ima-

de 40 pour 100000 habitants chez l'homme et de 27 pour 100000 habitants

Depuis le dbut des annes 1990, la coloscopie a remplac le lavement baryt

dpistage et leur traitement (polypectomie) sont actuellement la cl de la pr-

Lsions colorectales risque

Polypode, pdicule Non polypode,

Non polypode, creuse

Non polypode, plane

Catgorie 3 (Vienne 3) : dysplasie de bas grade

un contingent tubuleux prdominant, alors qu'un adnome avanc sera large

Encadr 1.3 (figure1.2)

Sous muqueuse Cut-off (limite)

Encadr 1.4 (figure1.3)

Polypes pdiculs : envahissement

Tissu conjonctif sous-sreux

Polypose adnomateuse familiale

Cancer colique hrditaire non polypode (HNPCC)

Adnome pdicul Adnome plan

Polypes non adnomateux

Stratgie de dpistage du cancer

Hemoccult II (test au gaac)

Il existe aujourd'hui un test sanguin immunologique, le test SEPTIN 9, qui

Conduite pratique tenir

Conduite tenir pour les polypes de petite taille

Conduite tenir pour les polypes plans

Indications de la coloscopie virtuelle

Indications en dpistage et diagnostic

Toutefois, deux cueils ne sont toujours pas levs l'heure actuelle :

Pour aller plus loin

Histoire de la coloscopie virtuelle

Histoire de la coloscopie virtuelle

Principes gnraux de la coloscopie

phique volumique (scanner hlicodal multidtecteur) sur clon prpar avec

Rgime sans rsidus et laxatifs

volutions de la prparation digestive

La figure2.1 montre l'exemple d'une plaquette donne au patient dans un cen-

Le mme polype confirm et prlev au cours

Aliments Permis Dfendus

du cur. En revanche, l'augmentation du nombre de dtecteurs ralise tout de

Insufflation digestive colique

Dsormais, la coloscopie virtuelle bnficie trs avantageusement de l'insuf-

Les conditions d'asepsie sont rigoureuses et le confort du patient optimal par

Le CO2 ayant la particularit de s'vacuer trs rapidement (par voie respiratoire

L'acquisition consiste en la ralisation de deux hlices abdominopelviennes

n on effectue ensuite une acquisition en procubitus ventral (en anglais

S'il s'agit d'un patient obse ou difficilement mobilisable, on prfrera compl-

Diffrents protocoles sont valables, dpendant de l'exprience de chacun; l'es-

mode hlicodal, mais en mode volumique (wide volume) sans mobilisation

Dissection virtuelle : autodissection

e xprience est ncessaire, l'instar du recours constant aux images axiales 2D

L'analyse aprs marquage de la zone d'intrt permet un rendu 3D plus fiable

cueils en alliant une haute technicit des fonctionnalits innovantes, souvent

Leur utilisation permet une interprtation de qualit avec l'exprience, mais il

Quand une lsion est dtecte, plusieurs paramtres sont valus :