CHU ANGERS

Tumeurs peu fréquentes du tube digestif:

aspects tomodensitométriques

C.Ridereau-Zins (1), C.Aubé (1), J.Lebigot (1), P.Pessaux (2), N.Dib (3),
C.Caron-Poitreau (1).
(1) Département de Radiologie, (2) Service de Chirurgie Viscérale, (3) Service de Gastro-Entérologie
CHU ANGERS.

Quitter Démarrer
Objectifs pédagogiques

Introduction

Technique d’examen

Principes d’interprétation

Les différentes lésions

Conclusion
Illustrer et discuter les aspects tomodensitométriques
des tumeurs peu fréquentes du tube digestif, tant par
leur localisation que par leur nature histologique.
Les scanners multidétecteur autorisent en une courte apnée
une acquisition de toute la cavité abdominale et des
reconstructions de bonne qualité.

Des techniques plus spécifiques d’exploration digestive, telles

que l’entéroscanner ou le coloscanner à l’eau, permettent une
recherche ciblée des lésions tumorales.
Si les lésions cancéreuses épidermoïdes pour l’œsophage,
adénocarcinomateuses pour l’estomac ou le colon sont les plus
fréquentes et les mieux connues en tomodensitométrie, d’autres
lésions tumorales (bénignes ou malignes) peuvent être visualisées.

Les tumeurs de l’intestin grêle restent peu fréquentes (<5% des

tumeurs digestives) et sont plutôt bénignes.

Sans se substituer à l’anatomopathologie, l’imagerie peut permettre

une approche diagnostique précise pour certaines lésions.
Une exploration optimisée du tube digestif comporte:

une série en contraste spontané permettant une première analyse;

une série avec injection IV de produit de contraste:

- au temps artériel (35s.): non systèmatique, réalisée en cas de suspiscion
de tumeur hypervascularisée;
- au temps portal (70 s.): temps d’étude du rehaussement des parois
digestives et du parenchyme hépatique;

une réplétion de la lumière digestive;

une étude de l’examen à la console en défilement des coupes dans

tous les plans.
La réplétion de la lumière digestive est importante pour distendre et
bien individualiser les parois digestives:

 l’eau permet un contraste endoluminal négatif; la paroi digestive

rehaussée par l’injection iodée est alors parfaitement visualisée:

ingestion de 3 verres pour l’estomac et le duodénum,

2 litres par sonde naso- jéjunale pour l’intestin grêle : ENTEROSCANNER,
par sonde rectale pour le colon : COLOSCANNER à l’eau;

 un produit iodé hydrosoluble permet un contraste luminal positif,

intéressant pour l’œsophage ou la recherche de trajet fistuleux;
Le remplissage de l’estomac par de l’eau permet de distendre la
paroi et d’obtenir un bon contraste paroi/lumière digestive lors
de l’injection.
Il ne doit pas être excessif pour ne pas laminer la paroi gastrique .
Technique de l’ ENTEROSCANNER:
. pose d’une sonde naso-jéjunale en scopie (angle de Treitz),
. réplétion de l’intestin avec 2 litres d’eau tiède,
. hypotonie digestive médicamenteuse (Viscéralgine® IV),
. série avec injection à 70 s. de délai.
Technique du COLOSCANNER à l’eau:
. pose d’une sonde rectale en début d’examen,
. hypotonie digestive médicamenteuse (Viscéralgine® IV)
. réplétion du colon avec 2 litres d’eau tiède,
. série avec injection à 70 s. de délai,
. vidange colique par déclivité en fin d’acquisition.
L’utilisation de produits de contraste oraux positifs est intéressante
pour l’œsophage:
dilués avec un produit plus visqueux (type Gélox®), ils procurent une
opacification régulière de la lumière .
Ils permettent également un repérage des trajets fistuleux .
 3 objectifs

1. rattacher une lésion aux structures digestives,

2. analyser la lésion tumorale digestive,

3. éliminer une lésion digestive non tumorale.


1. rattacher une lésion aux structures digestives.

Les difficultés d’identification d’une lésion d’origine digestive sont :

un aspect de pseudo-épaississement d’une paroi en l’absence de

distension de la lumière ou sur des coupes tangentielles;

la confusion des différents segments du tube digestif;

en cas de tumeur volumineuse, un aspect de masse paraissant être
extra-digestive.

la recherche de la présence d’air au sein d’une image,

l’appréciation du comportement vasculaire des organes de
voisinage,

le balisage hydrique du tractus digestif,

l’étude à la console des coupes dans tous les plans,

permettent:

d’identifier les parois digestives,

de « suivre » les anses,

de rattacher une lésion au tube digestif,

de préciser son siège: œsophage, estomac, intestin grêle ou colon.
Exemple 1
E.
P.
C.G.

La lésion est:
- au contact de la queue du pancréas (P.), de densité différente,
- centrée par de l’air: d’origine digestive,
- indépendante de l’estomac (E.) et du colon gauche (C.G.): donc
de siège jéjunal;
Il existe des parois épaissies de façon circonférentielle:
tumeur du jéjunum (adénocarcinome).
Exemple 2

E.

La masse tumorale est volumineuse;

Il existe un contact intime avec le foie;
Le bord externe de la paroi de la petite courbure gastrique n’est
plus individualisable, l’estomac (E.) est peu refoulé :
lésion gastrique (tumeur stromale).
Exemple 3

E.

C.G.

La masse tumorale est:

- centrée par de l’air: d’origine digestive;
- indépendante du colon gauche et de l’estomac: de siège jéjunal;
Les tissus graisseux péri lésionnels sont infiltrés; il existe des
métastases hépatiques:
tumeur jéjunale (d’allure maligne: adénocarcinome).
Exemple 4
Apport de la réplétion hydrique (ici, coloscanner à l’eau) et de
l’étude en ciné display pour « suivre » les parois digestives:

Femme de 73 ans;
bilan d’une thrombophlébite du membre

inférieur droit;
antécédents personnels de polypes coliques
…
Exemple 4

… lésion bourgeonnante du caecum, de densité hétérogène, se rehaussant

modérément:
tumeur villeuse.

2. analyser la lésion tumorale digestive.

En appréciant:

l’épaississement pariétal : étendue, siège, contours, régularité;

le développement intra ou extraluminal;

la densité: graisseuse,liquidienne, calcifications, mode de
rehaussement après contraste;

l’environnement péri-lésionnel : graisse péri-digestive, péritoine;

la présence de ganglions loco-régionaux et rétropéritonéaux;

les éventuelles localisations métastatiques associées (foie, mésentère).
Exemple 1

Epaississement pariétal :
- localisé de la petite courbure gastrique,
- régulier, se rehaussant de façon homogène,
- sans infiltration péri gastrique,
- associé à des ganglions gastriques de petite taille (< 1cm)
lymphome gastrique.
Exemple 2

Masse tumorale:
- pariétale, du jéjunum,
- polypoïde, de contours irréguliers, faisant saillie dans la lumière
digestive,
- nettement rehaussée par l’injection:
adénocarcinome jéjunal.
Exemple 3
E.

C.G.

Masse tissulaire:
- volumineuse,
- refoulant la grande courbure gastrique, indépendante de l’angle colique
gauche; les anses jéjunales sont difficilement individualisables;
- de densité hétérogène, avec calcification;
- associée à des métastases hépatiques:
lésion jéjunale à développement extra luminal
( tumeur stromale maligne).

3. éliminer une lésion digestive non tumorale.

Outre les critères de sémiologie précédemment décrits, le

contexte clinique va guider le diagnostic différentiel.

Femme jeune, douleurs abdominales et

diarrhées, syndrome biologique
inflammatoire;
Epaississement diffus de la dernière
anse grêle, infiltration et hyperhémie
mésentérique (aspect en « peigne » des
vaisseaux):
maladie de Crohn iléale.
Homme de 74 ans; douleurs abdominales fébriles; hyperleucocytose;

Nodule pariétal jéjunal, hypervascularisé avec stase jéjunale (« feces sign » ),

épanchement liquidien et infiltration mésentérique:
abcès pariétal.
Homme de 69 ans; douleurs subfébriles
de la fosse iliaque droite; pas
d’altération de l’état général;

diverticules caecaux, infiltration de la

graisse péri colique:
diverticulite caecale.
Femme de 56 ans, en réanimation pour un syndrome septique;

Epaississement diffus de la paroi gastrique avec intense

rehaussement de la muqueuse, hypodensité sous muqueuse:
gastrite infectieuse.
 (B.Gallix - Montpellier)

Femme de 43 ans, douleurs hypogastriques cataméniales;

Nodule sous muqueux, homogène, de contours réguliers,

de siège sigmoïdien:
endométriose digestive.

Les lymphomes
Les tumeurs endocrines

Les lipomes
Les tumeurs mésenchymateuses

Les métastases
Les adénocarcinomes de

localisation peu fréquente

Les polypes de l’intestin grêle

Les tumeurs appendiculaires

Mais …
 Les lymphomes

Ce sont les lésions malignes les plus fréquentes après les
adénocarcinomes;

Les atteintes digestives peuvent :

- se rencontrer dans le cadre d’un lymphome ganglionnaire,
- être isolées au tube digestif,
- compliquer une maladie coeliaque;

Le site principal est l’estomac, puis l’intestin grêle et le colon;

l’œsophage est rarement touché.

2 aspects lésionnels:
- une forme infiltrante avec épaississement diffus des parois,
étendu ou pluri focal, sans net rétrécissement luminal;
des fissures pariétales peuvent se rencontrer au niveau gastrique;

- une forme anévrysmale avec épaississement plus localisé de la paroi

et dilatation « ectasique » de la lumière digestive;

Des adénopathies locorégionales ( coeliaques, mésentériques et lombo-

aortiques) sont le plus souvent associées;

La graisse péri tumorale est rarement infiltrée.

Epaississement diffus de la paroi
gastrique, anfractueux, hypodense:
Lymphome gastrique.
Dilatation modérée assez régulière de la lumière jéjunale,
épaississement localisé des parois, adénopathies mésentériques
de petite taille:
lymphome jéjunal (de type Malt).
Épaississement plus étendu de la paroi d’une anse iléale ,
dilatation d’amont avec stase alimentaire , pas d’infiltration
de la graisse mésentérique, petites adénopathies:
lymphome iléal.
Raréfaction des villosités jéjunales : atrophie villositaire;
lésion tumorale du jéjunum d’aval , circonférentielle,
adénopathies mésentériques :

lymphome compliquant une maladie coeliaque.

 Les lipomes

Ce sont des tumeurs mésenchymateuses bénignes;

De découverte le plus souvent fortuite;

Aisément reconnus par leur densité négative, homogène, ne se

rehaussant pas après contraste, de contours réguliers;

Ils peuvent siéger sur tous les segments du tube digestif;

Leur risque évolutif est occlusif ou hémorragique.

Nodule pariétal antral de densité graisseuse (< - 50 UH), de
contours nets:
lipome gastrique.
Nodule hypodense du bord interne du 2ème duodénum, silhouetté
par un contraste endoluminal positif:
lipome duodénal.
Nodule de la paroi de l’iléon, dont la densité négative est
parfaitement mise en évidence au sein de la densité hydrique de
la lumière du grêle (entéroscanner):
lipome de l’intestin grêle.
Nodule hypodense, pariétal colique droit : lipome colique.

à ne pas confondre avec une valvule de Bauhin lipomateuse

(reconnue aisément à hauteur de l’abouchement de la dernière anse grêle).
 Les polypes de l’intestin grêle

Ils sont isolés ou s’intègrent dans le cadre d’une polypose digestive;

ce sont des lésions bénignes: adénomes tubuleux, plus rarement
villeux ou hamartomes dans la polypose de Peutz-Jeghers.

De petite taille (<3cm), sessiles ou pédiculées, nettement rehaussés

après contraste, les polypes ne sont bien visualisés que lors d’un
entéroscanner.

Leur risque évolutif est occlusif pour les lésions de grande taille
(Peutz-Jeghers) et dégénératif pour les lésions villeuses.
Nodules sessiles, hyperdenses découverts au cours de
l’exploration d’une polypose adénomateuse recto-colique :
adénomes tubulo villeux duodénaux .
Multiples nodules pariétaux, de taille variable,
se rehaussant peu après contraste:
Hamartomes d’une polypose de Peutz-Jeghers.
 Les métastases

Rares, elles surviennent à la phase tardive des néoplasies,
par voie hématogène: mélanome, poumon, sein, rein;
par contiguïté: foie, pancréas;

Leur sémiologie est peu spécifique:

les lésions peuvent être infiltratives ou nodulaires,
hypo ou hyperdenses après contraste;

Le diagnostic repose sur le contexte clinique et les biopsies.

 Lésion gastrique infiltrative, diffuse:
métastase d‘un adénocarcinome
mammaire.

Nodule hypodense de la grande

courbure gastrique:
métastase d’un mélanome.
Multiples nodules pariétaux iléaux,
de taille variable, hyperdenses après
contraste:
métastases d‘un mélanome.

(entéroscanner)
 Les tumeurs endocrines

Tumeurs développées aux dépends des cellules du système APUD,

elles regroupent:
 les gastrinomes : de siège gastrique ou duodénal,
 les carcinoïdes : de localisation plus distale (iléon et appendice).

Leur expression clinique varie selon leurs sécrétions endocrines

(gastrine, sérotonine);
le syndrome carcinoïde clinique peut être tardif, souvent en
rapport avec des métastases hépatiques.

Lésions de petite taille (<2 cm), hypervascularisées, leur mise en
évidence nécessite :

une bonne distension de la paroi digestive (entéroscanner),

une étude au temps artériel.

Leur évolution est lente;

Les métastases sont habituellement hyper vascularisées.

Nodule pariétal duodénal, régulier, de petite taille, hyperdense
au temps artériel:
gastrinome.


Nodule tumoral de l’iléon terminal, hyper vascularisé

associé à une infiltration spiculaire du mésentère avec attraction des anses
grêles et adénopathie :
aspect typique d’une Tumeur Carcinoïde.

Les adénopathies peuvent être calcifiées, plus volumineuses que la tumeur.

 Les adénocarcinomes
de localisation peu fréquente

Si les adénocarcinomes sont les tumeurs « classiques » de l’estomac
et du colon, elles peuvent aussi siéger au niveau de l’oesophage et de
l’intestin grêle (jéjunum).
La localisation oesophagienne complique le plus souvent un endo-
brachy œsophage.

Leur sémiologie est identique à celle des lésions des autres segments
digestifs:
masse tissulaire, de contours irréguliers, se rehaussant nettement après
contraste, faisant saillie dans la lumière digestive;
l’examen TDM participe au bilan d’extension (infiltration de la graisse
adjacente, des organes de voisinage, présence de métastases hépatiques).
Lésion pariétale, bourgeonnante du tiers inférieur de l’œsophage,
occupant la lumière, hyperdense après contraste :

adénocarcinome oesophagien.
Lésion tumorale jéjunale, hyperdense, mal individualisable
diagnostiquée au cours d’une hémorragie digestive: ulcération

adénocarcinome jéjunal.
 Les tumeurs mésenchymateuses

Lésions rares, elles sont issues de la couche conjonctive de la paroi.

Une conception anatomopathologique récente tend à distinguer :

 les GIST ( GastroIntestinalStromalTumors):

tumeurs à cellules fusiformes sans caractère de différenciation
musculaire ou schwannienne (cellules « pacemaker ») identifiées par
l’immunomarqueur « C-Kit »;
bénignes ou malignes, leur traitement est spécifique : chirurgie et Glivec®.

 les non-GIST : classées selon leur prédominance tissulaire :

léiomyome, léiomyosarcome,schwannome, fibrome, neurofibrome,
hémangiome, lipome, liposarcome.

Leur taille est variable;
Leur développement est plutôt extra-luminal: même quand les
tumeurs sont volumineuses, le rétrécissement digestif est peu marqué;

Elles peuvent siéger sur tous les segments du tube digestif;

Leur malignité peut être évoquée sur:

- leur taille (> 5cm),
- l’existence d’une infiltration péri lésionnelle, d’adénopathies, de
métastases hépatiques.
Masse tumorale développée dans la paroi de la grosse tubérosité
gastrique, refoulant harmonieusement la muqueuse (rehaussement), homogène,
de taille < 5 cm :
GIST (bénigne).
 Tumeurs de la paroi gastrique, à développement extra-luminal:

Lésion avec calcification, Lésion de plus grande taille,

homogène ,de petite taille: hétérogène, prise de contraste
GIST (bénigne). dès le temps artériel:
GIST (maligne).
 Tumeur réséquée

Volumineuse tumeur insérée à la partie haute de l’œsophage ,

appendue dans la lumière en « battant de cloche »,
comblant celle-ci sur toute la hauteur de l’œsophage,
de densité graisseuse:
liposarcome.
 tumeur

oesophage

Ligne Z
estomac

Volumineuse tumeur de la paroi oesophagienne, développée vers le médiastin,

bien limitée, hypodense après contraste,
fistulisée vers la lumière ( pertuis opacifié par un PC hydrosoluble ingéré):

Tumeur stromale oesophagienne.

Tumeur pariétale, homogène,
de contours réguliers,
développée vers la lumière gastrique:
Tumeur de la paroi rectale,
Léiomyome gastrique. de densité liquidienne,
visualisée fortuitement
au cours d’un coloscanner à l’eau:

Léiomyome kystique rectal.

Petites lésions très hyperdenses
(entéroscanner chez un patient porteur d’une maladie de Reklinghausen):

neurofibromes.
 1 2

Le diagnostic étiologique de ces petites lésions mésenchymateuses

hypervascularisées est bien sûr fait à l’étude anatomopathologique
la sémiologie radiologique ne permettant pas de les différencier:

lésion 1 : hémangiome,
lésion 2 : neurofibrome.

 Les tumeurs appendiculaires

3 types de lésions peuvent siéger sur l’appendice, très différentes

sur le plan anatomopathologique mais pouvant toutes simuler un
tableau d’appendicite:

 les tumeurs carcinoïdes;

 les mucocèles;

 les adénocarcinomes.
Les tumeurs carcinoïdes :

L’appendice est la localisation la plus fréquente des tumeurs

carcinoïdes du tube digestif;

Ce sont des lésions de petite taille, de découverte le plus souvent

fortuite sur la pièce d’apppendicectomie;

Elles sont habituellement méconnues en TDM.

Les mucocèles :

Définies comme l’accumulation de mucus dans la lumière
appendiculaire anormalement dilatée, elles sont le plus souvent
secondaires à une tumeur mucosécrétante.

Leur découverte peut être fortuite (per-opératoire).

Elles posent un double problème de malignité éventuelle et de

risque de diffusion péritonéale en cas de rupture (ascite mucineuse).

Leur diagnostic pré-opératoire permet d’adapter le geste

chirurgical.
Masse intra-appendiculaire, de densité para-hydrique,
ne se rehaussant pas après contraste;
la paroi appendiculaire est bien individualisée;
la graisse du méso-appendice n’est pas infiltrée:

mucocèle appendiculaire.
Les adénocarcinomes :

Leur diagnostic est rarement évoqué en pré-opèratoire; il

implique pourtant un geste chirurgical élargi.

Net épaississement des parois de l’appendice, la lumière n’est pas dilatée,

le méso-appendice n’est pas infiltré:
adénocarcinome appendiculaire.
Même si l’imagerie TDM permet la mise en évidence et une
analyse sémiologique précise de lésions tumorales digestives:

l’anatomopathologie garde le dernier mot…

Lésion nodulaire de la paroi duodénale, de densité graisseuse
un peu hétérogène:
lipome ?

en fait : Hamartome
Nodule pariétal jéjunal se rehaussant modérément après
contraste:
polype ?

en fait : Pancréas ectopique

Lésion pariétale colique gauche, présentant un développement
essentiellement extra-luminal, avec calcifications:

tumeur stromale?

en fait : adénocarcinome colique.

L'essor dans la pratique quotidienne des techniques
d'imagerie TDM de l'abdomen impose de savoir
repérer une lésion tumorale digestive inhabituelle
et de connaître sa sémiologie pour orienter vers sa
nature histologique.
 Merci à PJ. Valette et à Y. Gandon
pour leurs images toujours si précieuses.