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Pierre Mestoudjian
Médecin généraliste et échographiste
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
Toutes les illustrations (sauf schémas/arbres diagnostiques) ont été réalisées par
Carole Fumat.
Les praticiens et chercheurs doivent toujours se baser sur leur propre expérience et connaissances
pour évaluer et utiliser toute information, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait
de l’avancement rapide des sciences médicales, en particulier, une vérification indépendante des
diagnostics et dosages des médicaments doit être effectuée. Dans toute la mesure permise par la
loi, Elsevier, les auteurs, collaborateurs ou autres contributeurs déclinent toute responsabilité pour
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l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le
développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique qui s’est
généralisée, notamment dans les établissements d’enseignement, pro-
voque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité
même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire édi-
ter correctement est aujourd’hui menacée. Nous rappelons donc que la
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20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
Préface
Les incroyables progrès technologiques réalisés ces dernières années dans le
domaine de l’imagerie ultrasonore ont modifié considérablement la pratique
de l’échographie médicale. Des machines plus performantes, plus fiables dans la
durée, de faible encombrement (portables voire ultra-portables) sont maintenant
proposées aux utilisateurs, et cela à bien moindre coût.
Aussi, nombreux sont les médecins non radiologues qui ont intégré dans leur
pratique l’échographie, que ce soit dans un domaine très spécifique (cardiologie,
médecine vasculaire, gynécologie, musculosquelettique par exemple) ou dans le
cadre de l’urgence hospitalière ou préhospitalière.
Le médecin généraliste se situe à la frontière entre ces deux types d’exercice : d’une
part il est amené à déterminer le degré d’une urgence et la nécessité d’hospitaliser
son patient ; d’autre part il doit savoir l’orienter quand cela est vraiment nécessaire
vers un spécialiste.
Aussi n’est-il pas étonnant que ce praticien s’intéresse, à son tour, à l’apport d’une
échographie qu’il réaliserait lui-même en première intention. En effet, quoi de plus
justifié, face à une colique néphrétique, que de rechercher une hydronéphrose jus-
tifiant une prise en charge hospitalière urgente ? Ou encore, devant une douleur
du mollet, de rechercher une thrombose veineuse surale ? Ou bien encore, devant
un traumatisme du genou, de rechercher un épanchement articulaire volumineux
justifiant une ponction liquidienne ? La liste est longue des bénéfices immédiats
qui découleraient d’un examen échographique réalisé immédiatement dans le
cabinet, voire même au chevet du patient.
Mais l’échographie avec sa technologie ne suffit pas ! Pour faire une échographie,
une formation est nécessaire, formation tant théorique que pratique. Dans la
filière universitaire diplômante, cette formation existe (D.I.U d’échographie) : le
niveau d’exigence pour obtenir ce diplôme officiel est élevé, nécessitant la réus-
site à un examen probatoire et à des examens écrits et pratiques par spécialités
étudiées, la présence à de nombreuses heures de cours, ainsi qu’un volume consé-
quent de demi-journées de stages répartis sur 2 ans.
De ce fait, le D.I.U d’échographie (générale, d’urgence, etc.) rebute nombre de
médecins généralistes, en particulier ceux qui sont installés, car ils ne peuvent
qu’exceptionnellement s’absenter de leur cabinet.
Aussi ces généralistes installés sont-ils désespérément à la recherche de stages pra-
tiques même s’ils sont non diplômants, stages organisés sur une ou deux journées,
avec pour objectif la mise en application immédiate des connaissances acquises
auprès de leurs patients. Ces formations sont certes incomplètes, mais elles ont
XII
la vertu de pouvoir les aider dans la prise en charge de leurs patients. À ce jour, le
nombre de ces formations courtes est très restreint sur le territoire français.
Le Dr Pierre Mestoudjian, médecin généraliste, est passionné par l’échographie
qu’il pratique au quotidien depuis quelques années, et cela après s’être formé
au sein du long cursus universitaire (D.I.U d’échographie générale). Il a eu la très
bonne idée de rédiger des notes où l’essentiel de « ce qu’il faut savoir et de ce
qu’il faut rechercher » figure. Cet ouvrage qui ne ressemble pas aux livres conven-
tionnels d’échographie se veut résolument pratique et s’inscrit dans l’état d’esprit
d’une « mise en application immédiate ». Le résultat est au rendez-vous et je ne
doute pas qu’il trouvera sa place dans la bibliothèque de nombreux médecins.
Puisse l’échographie se développer auprès des médecins généralistes et des autres
médecins ! Mais n’oublions jamais qu’une formation courte ne permet d’aborder
l’échographie que sous un angle restreint. Aussi le recours à un spécialiste en ima-
gerie restera de mise, et cela au moindre doute.
Dr Chahbenderian
Traumatologue et médecin du sport, créateur et administrateur du site www.echo-loco.fr
Abréviations
ADP adénopathie
ADK adénocarcinome
AMS artère mésentérique supérieure
AVK antivitamine K
BK tuberculose (bacille de koch)
CE corps étranger
CERC court extenseur radial du carpe
CPC cavités pyélocalicielles
CPP conduit ou canal pancréatique principal ou canal de Wirsung
CDS cul de sac
DC Doppler couleur
DDR date des dernières règles
DP Doppler pulsé
ECD extenseur commun des doigts
écho. échographie
ECU extenseur ulnaire du carpe
EIAS épine iliaque antérosupérieure
EP V extenseur propre du 5e doigt
GEU grossesse extrautérine
GIU grossesse intrautérine
GNL gastrocnémien latéral
GNM gastrocnémien médial
HBP hypertrophie bénigne de la prostate
HI hernie inguinale
HMG hépatomégalie
HTP hypertension portale
HU hématurie
IPD interphalangienne distale
IPP interphalangienne proximale
IR index de résistance
LA leucémie aigüe
LEP long extenseur du pouce
LERC long extenseur radial du carpe
LLC longueur crânio-caudale
LLC leucémie lymphoïde chronique
KT cathéter
XIV
Pourquoi ce livre ?
Ce livre est destiné à toute personne souhaitant débuter l’apprentissage de l’écho-
graphie, qu’elle soit externe en médecine, interne, médecin (généraliste ou d’une
autre spécialité), manipulateur en radiologie ou kinésithérapeute.
L’objectif de cet ouvrage est d’aider tous les professionnels de santé qui le souhai-
tent à passer au niveau supérieur en échographie, dans un temps très court : du
stade de débutant au stade d’échographiste expert.
J’ai souhaité faire un livre inspiré du principe de Pareto (80/20) : donner au lecteur
les 20 % d’informations qui lui permettent de faire plus de 80 % des échographies.
Pour cela, j’ai regroupé les informations les plus pertinentes et les pathologies les
plus fréquentes pour pratiquer l’échographie immédiatement en ne conservant
que l’« utile pour la pratique ». Non, il ne faut pas 10 ans pour être compétent en
échographie. En seulement quelques heures de formation, il est possible d’être très
performant sur des points précis d’échographie.
Tout d’abord, je vous propose de connaître brièvement les bases de l’imagerie par
ultrasons. Des rappels d’anatomie et d’écho-anatomie vous aideront à la visualisa-
tion du « normal » pour détecter la pathologie.
Vous trouverez ensuite toutes les informations utiles par région anatomique afin
de devenir rapidement autonome dans l’acquisition des images et de rédiger vos
propres comptes-rendus. Des exemples de comptes-rendus types sont donnés à
chaque chapitre.
Ce livre regroupe les pathologies visibles en échographie courante. Elles sont décrites
avec les signes échographiques précis vous permettant de réaliser votre compte-
rendu. Des schémas et images échographiques illustreront l’ensemble du guide.
Vous trouverez aussi des conseils et des astuces de « salle d’échographie » inédits.
De nos jours, l’échographie infiltre massivement le milieu médical. Alors qu’il s’agis-
sait avant d’une discipline exclusivement réservée aux radiologues, on voit mainte-
nant des appareils dans de nombreux services d’urgences ou de réanimation, dans
des services de médecine polyvalente, dans les cabinets médicaux en ville… L’écho-
graphie est devenue le prolongement du stéthoscope : le médecin « moderne »
interroge, examine les patients et pratique une échographie dans la foulée.
Les appareils d’échographie (ou échographes) sont devenus transportables, voire
ultra-portables et peuvent se promener de service en service et même au domi-
cile des patients. Une sonde d’échographie peut maintenant se connecter à un
smartphone.
Pour qui ?
Si vous êtes médecin généraliste (en consultation ou en visite), vous avez tous
les jours des cas qui nécessitent une échographie : recherche de calcul dans la
vésicule biliaire ou d’obstacle pour une pyélonéphrite aiguë, exploration d’une
masse sous-cutanée, recherche d’une thrombose veineuse profonde… pourquoi
ne pas réaliser les examens vous-même ?
Si vous êtes interne en radiologie, ce livre vous permettra d’éviter l’achat d’ouvrages
trop denses ou inutilement exhaustifs sur l’échographie, l’écho-anatomie, ou la
physique des ultrasons. On peut aisément faire de l’échographie sans être un
grand physicien.
Si vous êtes endocrinologue, vous trouverez par exemple les bases des patholo-
gies fonctionnelles de la thyroïde et des pathologies structurales visibles à l’écho-
graphie. Vous pouvez confirmer votre examen clinique, classer un nodule et le
ponctionner sous écho-guidage s’il est suspect. J’ai rencontré un certain nombre
de « thyroïdologues » qui font tout : consultation avec examen clinique, échogra-
phie diagnostique et interventionnelle (cytoponction à l’aiguille fine, alcoolisation
d’un nodule kystique), traitement, etc.
Si vous êtes rhumatologue (mais aussi pour le médecin généraliste ou du sport),
vous pouvez rechercher par exemple les pathologies de la coiffe, réaliser vos infil-
trations (épaule, canal carpien, etc.) sous guidage échographique.
Si vous êtes urologue : rien ne vous empêche de faire les échographies. Sachant
qu’un diagnostic de masse intrascrotale peut être fait en une seconde à l’échogra-
phie, cela peut rendre un réel service à vos patients.
Si vous êtes gastro-entérologue, vous pouvez dépister les carcinomes hépato-
cellulaires (CHC) de vos patients cirrhotiques, visualiser en 2 secondes s’ils ont de
l’ascite, analyser leur parenchyme hépatique. Tout cela s’apprend très facilement.
Si vous êtes externe ou interne en médecine, c’est le meilleur moment pour vous
y mettre. Vous avez du temps lors de vos examens cliniques à l’hôpital, faites vous-
mêmes les échographies devant une masse inguinale ou cervicale, une douleur
abdominale et tant d’autres signes qui nécessitent une échographie.
Et tellement d’exemples encore…
Pour le prix d’un ordinateur, il existe des sondes d’échographie qui se branchent
directement sur un smartphone. Essayez, et vous ne pourrez plus pratiquer la
médecine sans l’échographie.
L’échographie est utile à tous les médecins.
Formez-vous et pratiquez !
CHAPITRE
1
Top 10 des idées reçues
de l’échographie
1. « Il faut 10 ans pour se former en échographie. » C’est faux. C’est une
fausse croyance que l’on a tous lorsque l’on débute l’échographie et qui peut être
le premier frein au démarrage de cette pratique.
On peut être très performant en échographie en se formant en quelques heures
ou jours sur des points précis. Par exemple, après 10 minutes de formation, vous
saurez mesurer un volume de vessie.
L’échographie est pratiquée par des manipulateurs radiologiques dans certains
pays ou par des infirmiers et les images sont interprétées par des médecins. Il n’est
donc pas nécessaire d’étudier 10 ans pour faire de l’échographie, c’est à la portée
de tous les médecins et manipulateurs radiologiques.
Pour les formations, vous trouverez tous les formats : des formations de 2 ou
3 jours permettant de faire une initiation à l’échographie ou pour approfondir
certains points précis d’échographie. Vous trouverez également des formations
plus complètes (1 an ou 2 ans selon les diplômes) à la faculté de médecine en
fonction de votre spécialité. Certaines sont reconnues par le Conseil de l’ordre
des médecins.
2. « Les boutons de l’appareil d’échographie me font peur, comment ça
marche ? » Cela peut impressionner si l’on ne manie pas parfaitement l’infor-
matique ou l’électronique, mais sachez que le fonctionnement de votre smart-
phone est cent fois plus complexe que celui d’un échographe. Le chapitre 2 vous
expliquera tout sur les boutons ou touches des échographes, qui sont toujours les
mêmes lorsque l’on change d’appareil, de marque ou de modèle. Après quelques
minutes de prise en main de l’appareil, c’est très simple.
3. « Je veux absolument connaître toutes les images échographiques patho-
logiques avant de me lancer avec une sonde d’échographie. » Il y a toujours
des choses que l’on ignore en médecine, personne ne connaît tout sur tout. Bien
connaître l’écho-anatomie normale représente 50 % du travail de l’échographiste.
Lors de la lecture d’un ECG, si vous savez détecter qu’il est anormal, alors vous avez
fait la plus grande partie de l’analyse. Lorsque vous faîtes votre 1re garde en tant
qu’interne, ou votre 1er remplacement, vous exercez même si vous ne connaissez
pas encore tout. Pour la 1re échographie, c’est le même principe !
4. « L’échographie c’est ennuyant, c’est monotone. » Faux. L’activité d’écho-
graphie est très variée. On peut explorer quasiment tout le corps humain avec
l’échographie. On peut se spécialiser dans l’échographie d’urgence, l’échographie
gynécologique et/ou obstétricale, les explorations vasculaires, l’échographie pédia-
trique ou encore faire de tout avec de l’échographie générale. Le champ des pos-
sibles est immense. L’échographie permet de guider un certain nombre de gestes
diagnostiques qui peuvent vous faire évoluer vers l’échographie interventionnelle
(cytoponction de thyroïde, biopsie hépatique, infiltration, etc.). L’échographie de
contraste est en plein essor également. On est donc très loin de la routine.
D’ailleurs, la plupart des médecins non radiologues qui ont commencé l’échogra-
phie ne peuvent plus s’en passer !
5. « L’échographie on est dans le noir, c’est triste ! » C’est vrai que l’on voit
mieux les contrastes de l’image échographique lorsque la luminosité est abais-
sée mais vous pouvez tout à fait faire l’examen d’échographie avec une lumière
tamisée et avoir une salle avec de la lumière et une fenêtre pour dicter votre
compte-rendu. Cela vous permettra de ne pas avoir l’impression d’avoir passé
votre journée dans l’obscurité.
6. « Avec l’échographie on ne parle pas aux malades. » Faux. On fait la méde-
cine que l’on a envie de faire. Certains médecins parlent beaucoup, d’autres moins.
Ce n’est pas le fait de faire de l’échographie qui change cette donnée. On peut
interroger les patients, discuter avec eux, leur expliquer ce que l’on voit en faisant
l’échographie.
7. « Il faut être millionnaire pour acheter un appareil d’échographie. »
Faux. Le prix des échographes est très variable. On peut trouver des appareils pour
quelques centaines d’euros jusqu’aux machines que l’on trouve dans les cabinets
de radiologie en ville ou à l’hôpital allant de 40 000 à 100 000 € environ. Il y a du
matériel neuf et d’occasion. Il existe tous les formats actuellement :
■ des appareils ultraportables (on branche une sonde d’échographie sur son
smartphone) ;
■ des formats « tablette » ;
■ des formats « ordinateur portable » sur pieds à roulettes ;
■ les échographes grand format que l’on trouve dans les cabinets de radiologie.
L’offre est très large et cela participe au développement de l’échographie. Les
médecins investissent dans des appareils portables et se passent les échographes
de salle en salle. Toutes les spécialités touchent à la sonde d’échographie. D’ici
quelques années, il y aura dans tous les services des échographes comme il y a
des ECG.
Top 10 des idées reçues de l’échographie 7
2
Les sept boutons
indispensables
de l’échographe
ou la « boutonnologie »
On peut faire de l’échographie sans être un geek.
L’échographe est un appareil qu’il convient de connaître un peu. Il faut apprendre
à le contrôler. Comme dans tout apprentissage, on peut paniquer en voyant la
multitude de boutons, mais c’est en réalité très simple.
Une main (en général la droite) tient la sonde sur le patient tandis que l’autre main
actionne les boutons sur la console ou le clavier pour régler l’image.
Il y a quelques boutons incontournables, ce sont toujours les mêmes lorsque l’on
change de marque ou d’appareil. Ainsi, 90 % de l’acte d’échographie est fait avec
les 7 boutons suivants.
2e bouton : la profondeur
(ou « FOV » pour Field of View)
Ce bouton règle la profondeur du champ de vision.
Cela peut aller de 1 ou 2 cm jusqu’à 15 cm de profondeur selon la zone étudiée.
On utilise une faible profondeur pour explorer une masse sous-cutanée et jusqu’à
15 cm ou plus pour l’examen hépatique. On peut ajuster la profondeur en cours
d’examen selon l’organe étudié. Pour une bonne visualisation, je conseille de met-
tre l’organe en plein milieu de l’écran. Il faut « remplir » l’écran avec l’organe ou la
zone cible.
3e bouton : le gain
Ce bouton règle la brillance de l’image (en jouant sur l’amplification du signal
reçu).
Il existe un gain « général », on règle l’amplification ou le gain de toute l’image en
même temps. Si on monte trop le gain, l’image est trop blanche. Si on baisse trop
le gain, l’image est toute noire, on ne voit rien.
Il existe un gain TGC ou « étagé », on règle la brillance en fonction de la pro-
fondeur. Une partie du réglage est faite par la machine, mais on peut affiner la
brillance selon la profondeur. Le gain TGC permet de réguler des phénomènes
d’atténuation ou de renforcement du signal acoustique.
5e bouton : la focale
Le réglage de la focale permet d’ajuster la profondeur à laquelle la résolution de
l’image est optimale. Suivant la morphologie des patients ou selon les organes, on
peut être amené à ajuster ce réglage, même si avec les préréglages par organe, on
touche ce bouton de moins en moins.
Conseil
Prenez l’habitude de regarder l’écran et pas votre main droite (qui tient la
sonde) ! Regarder la sonde ne vous permet pas de mieux voir l’image, même
s’il est utile de bouger votre incidence et votre plan de coupe avec votre
sonde (main droite).
CHAPITRE
3
Les trois sondes
à connaître
Selon le type d’échographie que l’on pratique, on n’utilise pas les mêmes sondes.
Suivant la sonde choisie, on peut voir « large » en profondeur ou en superficie
avec un champ étroit et précis.
Figure 3.1. Coupe transversale de l’abdomen avec une sonde basse fréquence.
Figure 3.2. Coupe longitudinale d’un testicule et de l’épididyme avec une sonde
haute fréquence.
Sonde endocavitaire
Appelée aussi « endovaginale » ou « endorectale ». Cette sonde est utilisée pour
l’exploration de la prostate chez l’homme ou de l’utérus et des ovaires chez la femme.
Avec ces 3 sondes, vous pouvez faire 95 % des échographies.
Autres sondes
Il en existe d’autres : sonde sectorielle ou sonde phased array. Elle est utilisée
principalement en échographie cardiaque.
On peut par exemple commencer une échographie abdominale avec la sonde
basse fréquence pour voir le foie, les reins, etc., puis passer en sonde haute fréquence
pour explorer la région inguinale si le patient à des douleurs dans cette région.
Remarque
En fonction de la zone à étudier, de la profondeur anatomique, on utilise une
sonde différente.
CHAPITRE
4
Les bases physiques
L’objectif de ce livre n’est pas d’être exhaustif sur le sujet, mais de vous fournir les
bases physiques indispensables pour pouvoir pratiquer immédiatement l’écho-
graphie. En fin d’ouvrage, vous trouverez une liste de références bibliographiques
si vous souhaitez approfondir vos connaissances en la matière.
À retenir
La même structure peut voir son échogénicité varier en fonction du point
de comparaison qui change. Exemple : un angiome hépatique est hyper-
échogène dans un foie sain. Il est isoéchogène dans un foie pathologique.
L’échostructure
C’est l’aspect ou grain de l’image : homogène ou hétérogène.
À retenir
Les signes échographiques de base sont très importants : c’est avec ces infor-
mations que l’on interprète les images !
Figure 4.1. Coupe récurrente sous-costale avec une sonde basse fréquence mettant
en évidence l’aspect liquidien du contenu de la vésicule biliaire (anéchogène avec
renforcement postérieur).
Figure 4.2. Coupe transversale avec sonde haute fréquence du creux poplité :
visualisation d’un kyste poplité atypique (formation hypoéchogène avec
renforcement postérieur).
Calcification, os
Image en croissant hyperéchogène, avec cône d’ombre postérieur (figure 4.3).
Remarque
Attention au piège de l’image pseudo-solide : image hyperéchogène avec
renforcement postérieur (car composante liquidienne importante et hyper-
échogénicité liée aux multiples septas).
Artéfact de répétition
Les retours d’échos sur la sonde sont à l’origine d’images construites. On parle d’échos
retardataires. Cela apparaît sur des interfaces qui séparent des milieux d’impédances
acoustiques très différentes. L’amplitude des échos diminue avec le temps et la pro-
fondeur. Sur une grande surface, on parle d’artéfact de répétition. Par exemple, on
observe cela sur la paroi antérieure de vessie ou sur les parois vasculaires.
Sur une petite surface, on parle d’artéfact de réverbération et d’aspect en « queue
de comète ». Par exemple, cela s’observe lorsqu’il y a de l’air dans un canal biliaire
(aérobilie) (figure 4.4).
Figure 4.4. Zoom sur un artéfact en queue de comète sur un canal biliaire d’un
patient qui a subi des drainages répétés des voies biliaires.
Les bases physiques 19
On peut voir aussi des artéfacts de répétition chez une patient porteuse d’un dis-
positif intra-utérin ou d’un tampon vaginal.
Artéfact en miroir
Apparition d’image « fantôme » dans le parenchyme pulmonaire lorsqu’il existe
une lésion liquidienne hépatique comme un angiome hépatique (peu atténuant)
qui se reflète sur le diaphragme.
Artéfact de résolution
Artéfact de volume partiel : lorsque l’épaisseur du faisceau ultrasonore n’est foca-
lisée que dans une dimension. Par exemple, cela peut générer du pseudo-sludge
dans la vésicule (si présence d’air dans son voisinage) qui disparaît si l’on tourne
la sonde de 90°.
Artéfact de propagation
Certains milieux ont des vitesses de propagation très différentes. Cela peut entraî-
ner une déformation de l’image. Par exemple, en cas de grosse lithiase de la vési-
cule, on peut voir une image en coquille d’œuf.
Artéfact de réfraction
L’ombre de bord ou cône d’ombre latéral. C’est un phénomène visible sur les bords
des structures rondes (kyste biliaire, vaisseau, vésicule biliaire…) lié à la réfraction
du faisceau ultrasonore (figure 4.5).
Artéfact de dédoublement
Effet bien connu des muscles droits qui jouent un rôle de duplicateur d’image : on
peut voir 2 ballonnets de sonde vésicale, par exemple.
À retenir
Lorsqu’une image varie suivant l’inclinaison de la sonde, évoquer un arté-
fact ! Certains artéfacts sont constants, d’autres sont inconstants.
CHAPITRE
5
Les deux logiciels
à connaître
Lorsque l’on fait de l’échographie avec les sondes citées plus haut (voir chapitre 3),
on fait de l’échographie mode B (ou 2D ou bidimensionnelle). C’est l’image en
noir et blanc que tout le monde connaît.
Lorsque l’on fait de l’échographie générale (abdominale, cervicale…), on passe la
plupart du temps de l’examen avec ce mode B : on visualise les structures anato-
miques, on gèle, on mesure, on enregistre les images.
Il existe dans les échographes deux logiciels principaux ou fonctions que l’on uti-
lise souvent :
■ l’écho-doppler couleur ;
■ le doppler pulsé.
6
Les astuces de salle
d’échographie
Vous découvrirez, tout au long de la partie 2 intitulée « L’échographie en accé-
léré », des astuces que l’on ne trouve pas dans les autres livres. Je vous donnerai
régulièrement des conseils pratiques de salle d’échographie provenant de ma
propre pratique et de celle de mes formateurs.
Les astuces apparaîtront avec l’icône ou l’icône .
Les erreurs ou pièges à éviter seront signalés avec l’icône .
J’ai voulu aussi aborder les bonnes et mauvaises indications des examens
d’échographie. Même si vous réalisez des échographies, vous resterez pour cer-
tains des prescripteurs d’échographie pour une partie de votre activité.
Avant de prescrire un examen, il est bon de savoir si ce que l’on demande
peut bien être trouvé avec l’examen prescrit. Par exemple : on pense à une tor-
sion de testicule et on demande une échographie testiculaire. Erreur ! Le patient
doit voir un urologue en urgence. L’échographie du testicule peut être normale,
même en cas de torsion. Cet examen ne sert donc à rien en cas de suspicion de
torsion testiculaire.
Autre exemple : l’échographie rénale pour rechercher des lithiases a une sensibilité
qui est très médiocre. La sensibilité augmente si on la couple avec l’ASP (abdomen
sans préparation), mais elle reste faible. L’examen de référence si on veut voir des
calculs est l’uroscanner (sensibilité 96 %, spécificité 98 %).
Dans chaque module de la partie 2, vous aurez à votre disposition :
■ un rappel précis d’anatomie et d’écho-anatomie avec des schémas ;
■ les grands chiffres à connaître sur le module : par exemple la taille normale des
reins, etc. ;
■ les pathologies fréquentes en échographie et les signes échographiques asso-
ciés ;
■ un exemple de compte-rendu pour chaque type d’échographie.
7
Échographie urinaire
(rein, vessie, prostate)
L’échographie des voies urinaires permet l’analyse de 3 zones principales :
■ les reins ;
■ la vessie ;
■ la prostate.
C’est l’examen complémentaire le moins coûteux, le moins irradiant et le plus
accessible pour étudier ces organes.
La sonde d’échographie utilisée pour l’échographie urinaire est la sonde convexe
basse fréquence.
Astuce
Astuces pour l’échographie en général
■
Balayer plutôt que de chercher la coupe parfaite : on a tendance,
lorsque l’on débute l’échographie, à rechercher une coupe parfaite et une
fois qu’on l’a, on gèle l’image et on s’arrête. Essayez plutôt de « balayer » la
zone, cela vous évitera de passer à côté d’un gros kyste ou d’une tumeur
du rein. De même, pour l’exploration de la vessie, on visualise toute la
vessie de haut en bas, en coupe transversale puis en coupe longitudinale.
■
Toujours 2 plans de coupe lors de la découverte d’une image patholo-
gique : cela permet d’éliminer d’éventuels artéfacts et de tourner autour
de la lésion pour mieux la visualiser dans tous les plans de l’espace.
Astuces pour l’échographie des voies urinaires
■
Pour trouver le rein gauche du patient, poser votre main droite sur
la table d’examen (sonde orientée vers le patient) : 9 fois sur 10, vous
l’aurez ! C’est aussi plus confortable pour vous de cette manière. Le rein
gauche est parfois difficile à trouver quand on démarre l’échographie. Il
faut savoir insister, en réalisant des balayages longitudinaux répétés sur
l’abdomen, puis si besoin en réalisant un balayage transversal. On peut
aussi positionner le patient en décubitus latéral droit pour voir le rein
Conclusion :
Échographie abdomino-pelvienne et urinaire normale.
Rappels d’anatomie
On ne peut pas faire de l’échographie sans connaître l’anatomie. Il est impératif
d’avoir bien en tête ces données « normales » pour détecter les aspects patholo-
giques ou pour affirmer la normalité des images échographiques dans le compte-
rendu d’examen.
Il est aussi primordial de connaître quelques chiffres pour pouvoir analyser les
images et donner si besoin les informations dans le compte-rendu pour le méde-
cin prescripteur de l’examen.
Échographie urinaire 29
Uretère (4 portions)
30 Toute l’échographie en accéléré
À retenir
À l’état normal, l’uretère n’est pas visible en échographie. Si vous le repérez,
c’est qu’il est dilaté et pathologique. Une exception : l’uretère pelvien distal,
intramural peut être visible à l’état normal.
Les différentes zones du rein à décrire pour localiser une lésion en cas de présence
d’un kyste ou d’une masse, par exemple :
Figure 7.1. Coupe longitudinale incomplète du rein droit (sonde basse fréquence).
Prostate
■ Volume ou poids de la prostate :
• inutile d’apprendre la formule, l’échographe moderne calcule les volumes
pour vous,
• diamètre transversal (DT) × diamètre longitudinal (DL) × diamètre antéro-
postérieur (DAP) × 0,52.
Échographie urinaire 31
À retenir
La mesure du RPM doit être systématique si l’indication de l’examen inté-
resse la prostate.
Vésicules séminales
■ Largeur : 4 cm.
■ Épaisseur : 1,5 cm.
■ Atrophie < 16 mm.
■ Hypoplasie : 16-25 mm.
Canal déférent
Diamètre : 3 mm.
Ampoule déférentielle
Diamètre : 3-5 mm.
Échographie urinaire 33
Attention
Toutes les masses solides ne sont pas des cancers.
L’examen de référence des masses kystiques ou solides du rein est le scanner
rénal.
À retenir
Signes échographiques du kyste simple typique (figure 7.4) du rein :
■
anéchogène ;
■
homogène ;
■
pas de cloison ;
■
pas de paroi ;
■
renforcement postérieur.
34 Toute l’échographie en accéléré
Figure 7.4. Kyste simple typique du rein (visualisé avec une sonde basse fréquence).
TDM = tomodensitométrie.
Attention
Toute tumeur hyperéchogène n’est pas un angiome (8 % des CCC sont
hyperéchogènes) (tableau 7.2).
Figure 7.5. Masse rénale suspecte (échos internes, sans renforcement postérieur,
échostructure hétérogène).
Angiomyolipome
Abcès rénal
Signes échographiques :
■ masse hyperéchogène avec un centre hypoéchogène avec des échos internes,
déclives ;
■ masse focale ;
■ contours irréguliers parfois ;
■ renforcement postérieur ;
■ graisse périrénale hypoéchogène (œdème).
Échographie urinaire 37
Cystite
Signes échographiques :
■ épaississement pariétal diffus (paroi vésicale > 3 mm) ;
■ débris hyperéchogènes (pyurie) ;
■ niveau liquide-liquide inférieur : pyurie ;
■ parfois masse polypoïde/épaississement.
Pyélonéphrite aiguë
Signes échographiques :
■ augmentation de la taille du rein : néphromégalie souvent polaire ;
■ infiltration périrénale ;
■ défaut de vascularisation au DC, augmentation de l’IR ;
■ altération de l’échogénicité :
• foyers hypo voire hyperéchogènes (foyer de néphrite),
• diminution de l’échogénicité,
• perte de la différenciation cortico-médullaire,
• sinus hyperéchogène,
• dilatation modérée des CPC, lithiase associée.
En cas de pyélonéphrite aiguë, l’échographie est le plus souvent normale. Son but
est d’éliminer les obstacles et les complications (abcès).
Pyonéphrose
■ Amincissement cortical.
■ Dilatation majeure des cavités pyélo-calicielles (CPC).
■ Présence de niveaux liquides au sein des cavités.
À retenir
L’échographie n’est pas précise pour les lésions vasculaires ou urétérales, il faut
préférer le scanner. Un signal doppler positif n’élimine pas une lésion vasculaire.
38 Toute l’échographie en accéléré
À retenir
1 antécédent familial + > 3 kystes/rein = diagnostic posé de PKR.
Kystes multiples
ll faut les différencier de la PKR si les caractéristiques suivantes sont présentes :
■ apparition des signes après 50 ans ;
■ absence d’insuffisance rénale ;
■ absence de kyste hépatique ;
■ taille normale des reins.
Rein atrophique
L’aspect à l’échographie est évocateur :
■ perte de différenciation cortico-médullaire (hyperéchogène partout, isoécho-
gène à la graisse) ;
■ difficilement visible.
■ uretère sous-pyélique ;
■ uretère lombaire : inaccessible ;
■ uretère sacro-iliaque : croisement vasculaire iliaque (contre l’aile iliaque) ;
■ uretères pelviens distaux :
• examen transvésical des jonctions urétéro-vesicales,
• position rétrovésical des uretères,
• segment intramural.
40 Toute l’échographie en accéléré
Colique néphrétique
■ Signes directs de colique néphrétique :
• dilatation des CPC (absente parfois dans les premières heures),
• lithiase hyperéchogène + cône d’ombre postérieur.
■ Signes indirects :
• néphromégalie,
• œdème et épanchement périrénal.
Sensibilité de l’échographie pour la recherche de dilatation des CPC = 70 %.
Sensibilité de l’échographie pour détecter une lithiase : 25-50 %, associée à l’ASP :
50-70 %.
À retenir
Le meilleur examen pour trouver une lithiase est l’uroscanner (sensibi-
lité > 95 %).
Pensez à le rappeler au médecin prescripteur.
Échographie urinaire 41
Figure 7.6. Dilatation des CPC stade 2 de King (14 mm sur l’image).
42 Toute l’échographie en accéléré
Opacité intravesicale
■ Adhérant à la paroi :
• polype,
• calcul impacté,
• urétérocèle,
Vessie de lutte
La vessie de lutte apparaît lorsqu’il y a un obstacle vésico-urétral (le plus souvent
prostatique).
Signes échographiques de vessie de lutte :
Diverticule de vessie
L’aspect échographique prend celui d’une masse kystique extérieure à la vessie
(ou externe).
Urétérocèle
Il s’agit d’une masse kystique intérieure à la vessie (ou interne) (= dilatation
pseudo-kystique de l’uretère intravésical).
Attention
Le caillot sanguin et la tumeur de vessie ont le même aspect à l’échographie
(avec une HU pour les deux).
Cancer de la vessie
■ Signe échographique : masse solide, à l’intérieur de la vessie.
■ Type histologique très fréquent = carcinome urothélial.
Échographie de la prostate
Exemple de compte-rendu d’échographie vésico-rénale et
prostatique (encadré 7.2)
Encadré 7.2
Échographie abdomino-pelvienne, urinaire et prostatique
(endorectale)
Indication :
Résultat :
Haut appareil
Reins normaux en taille et échostructure, pas de dilatation des cavités, bassinets et
uretères proximaux normaux, bonne différenciation cortico-médullaire. Pas de calcul
visible, pas de masse.
Échographie urinaire 45
Bas appareil
Vessie suffisamment remplie, anéchogène et à parois fines.
Absence d’épanchement pelvien, absence de masse anormale.
Organes pelviens normaux par voie sus-pubienne.
Résidu-post mictionnel :… ml
Absence d’anomalie sus-mésocolique associée.
L’examen est repris par voie endorectale.
Prostate évaluée à… g, absence de cible sur les lobes latéraux.
Vésicules séminales normales.
Conclusion :
Échographie abdomino-pelvienne, urinaire et prostatique normale.
Examen à confronter au dosage du PSA, et aux données du toucher rectal.
Attention
Le toucher rectal (TR) ne touche que la partie postérieure de la zone
périphérique.
Zone périphérique (ZP) = 75 % des cancers sont dans la ZP.
Zone transitionnelle (ZT) = Adénome (HBP).
Cancer de la prostate + HBP : associés dans 10 % des cas.
46 Toute l’échographie en accéléré
Cancer de la prostate
Attention
Une échographie normale n’élimine pas un cancer de prostate.
Par exemple : on peut avoir un volumineux cancer de prostate, bien visible à
l’IRM prostatique avec un PSA élevé, et une échographie endorectale normale.
• hyperéchogène : 2 %,
• mixte : 8 %.
■ Forme variable du cancer de prostate :
• plage,
• plage triangulaire,
• extension à une autre zone (ZP envahissant ZT),
• masse,
• nodule,
• extension à graisse périprostatique.
■ Nodule hypervascularisé : dans 50 % des cas.
■ Localisation : 75 % dans la ZP (+++).
■ Bien limité ou infiltrant.
■ Parfois cancer kystique : partie solide + kystique.
Abcès prostatique
Signes échographiques de l’abcès de la prostate :
■ augmentation du volume de la prostate ;
■ collections anéchogènes intra-prostatiques, avec des parois épaisses irrégulières ;
■ douleur au passage de la sonde ;
■ infiltration graisse péri-prostatique.
Prostatite aiguë
Signes échographiques de la prostatite aiguë :
■ augmentation du volume prostatique ;
■ prostate hypoéchogène, hétérogène ;
■ hypervascularisation au DC ;
■ douleur (au passage de la sonde) ;
■ complications possibles : abcès, atteinte des vésicules séminales.
Quelques rappels
48 Toute l’échographie en accéléré
À retenir
Tout nodule hypoéchogène dans la prostate n’est pas un cancer.
Nodule hypoéchogène :
■
situé dans la ZP → cancer ou prostatite chronique ;
■
situé dans la ZT → nodule > 1 cm :
– prostate < 50 cc → nodule suspect,
– prostate > 50 cc → nodule adénomateux.
CHAPITRE
8
Échographie abdominale
(foie, rate, pancréas,
voies biliaires,
paroi abdominale,
tube digestif)
Attention
Lorsque l’on parle de lobe droit ou foie droit, ce n’est pas la même chose :
■
dans le lobe droit, il y a le segment IV ;
■
dans le foie droit, il n’y a pas le segment IV (qui fait partie du foie gauche).
Astuce
Pour trouver et analyser le foie, il existe des variations en fonction de la mor-
phologie des patients.
Les sujets longilignes présentent un foie plus aplati, plutôt étiré vers la
gauche (creux épigastrique).
Les sujets brévilignes présentent un foie très haut situé sous le gril costal
droit, qui peut remonter presque jusqu’au creux axillaire.
■ Artère hépatique :
• spectre biphasique,
• flux faible résistance (flux diastolique permanent),
• diamètre < 5 mm,
• IR = 0,6,
• V. Max 1,5 m.s,
• TAS < 0,08 s.
Échographie abdominale 53
Stéatose hépatique
C’est une pathologie hépatique très fréquente.
Les causes sont multiples : alcool, diabète, obésité, dyslipidémie.
Le foie peut être de taille normale ou on retrouve une hépatomégalie (HMG).
À retenir
Signes échographiques de la stéatose hépatique :
■
majoration du gradient d’échogénicité hépato-rénal : le foie apparaît bril-
lant, hyperéchogène par rapport à la zone corticale rénale (figure 8.2) ;
■
atteinte : homogène (le plus souvent) ou hétérogène du foie.
Figure 8.2. Coupe sagittale du foie et du rein droit : stéatose hépatique (foie
hyperéchogène par rapport à la zone corticale du rein).
Cirrhose
Les causes de cirrhose :
■ Alcool : 50 %.
■ Virus :
• VHC 15-25 %,
• VHB < 5 %.
■ Métabolique 30 %.
■ Autres : rares (moins de 5 %) :
• hémochromatose,
• cirrhose biliaire primitive,
• cholangite sclérosante.
54 Toute l’échographie en accéléré
HTP
Signes morphologiques d’HTP
■ Augmentation du diamètre du tronc porte (> 12 mm) :
• à mesurer en dehors du parenchyme hépatique,
• non lié au degré d’HTP.
■ Faible variation respiratoire de la veine splénique :
• < 10 % chez le patient cirrhotique,
• normal : > 50 % écart entre inspiration/expiration.
■ Splénomégalie (SMG) : rate > 12 cm.
■ Voies de dérivation porto-systémique (VDPS) :
• gastrique gauche vers l’œsophage,
• paraombilicale vers la peau,
• spléno-rénales vers la VCI,
• si VDPS → fausse mesure du flux portal,
• TDM à faire pour analyse des VDPS (examen de référence).
■ Ascite.
Échographie abdominale 55
Thrombose porte
La thrombose peut être segmentaire ou globale.
Thrombus : cruorique ou tumoral (CHC ou autre tumeur).
56 Toute l’échographie en accéléré
Attention
Le caractère hyperéchogène ne suffit pas pour poser le diagnostic.
Tout dépend du foie autour :
■
si foie hyperéchogène → l’angiome peut apparaître iso ou hypoéchogène ;
■
si foie normal → l’angiome apparaît hyperéchogène.
58 Toute l’échographie en accéléré
À retenir
Il faut tenir compte du contexte : analyser le foie, rechercher des signes
d’hépatopathie chronique :
■
foie hétérogène ;
■
dysmorphie hépatique ;
■
signes d’HTP.
À retenir
Si tous les signes typiques sont présents : pas d’autre examen nécessaire.
Si lésion kystique non typique → IRM hépatique :
■
kyste compliqué : hémorragie, infection, compression, rupture ;
■
malformation : Caroli, hématome, polykystose ;
■
tumeurs : métastases kystiques, cystadénome ;
■
infection : abcès, kyste hydatique.
Échographie abdominale 59
Métastases hépatiques
Attention
Dans un contexte néoplasique, le seul nodule que l’on peut caractériser
en échographie est le kyste biliaire. L’angiome hépatique dans un contexte
néoplasique doit être analysé par IRM hépatique (pour confirmer).
Pathologies générales =
splénomégalie (SMG) homogène
Le tableau ci-dessous expose les situations pathologiques où l’on peut retrouver
une SMG homogène.
Index splénique :
■ longueur × diamètre × largeur en cm ;
■ index splénique : normal si < 480 cm3 ;
■ volume moyen : environ 150 ml.
SMG et HTP
■ En cas d’HTP, on retrouve souvent une SMG homogène.
■ Parfois on peut aussi voir des corps de Gamna-Gandy.
■ Multiples nodules hyperéchogène infracentimétriques.
Piège
Lésion solide splénique : très complexe en échographie :
64 Toute l’échographie en accéléré
À retenir
En dehors d’un contexte néoplasique, une lésion splénique unique est un
angiome ou un hamartome.
Hémangiome (= angiome)
C’est la tumeur bénigne splénique la plus fréquente.
Elle peut être unique (le plus souvent) ou multiple.
Plusieurs types d’angiomes :
■ angiome caverneux :
• hypoéchogène,
• plages partiellement kystiques ou complètement kystiques.
■ angiome capillaire :
• iso ou hyperéchogène,
• rond ou irréguliers,
• contours nets.
Hamartome (= splénome)
Signes échographiques de l’hamartome :
■ lésion hypervascularisé au DC,
■ unique dans 90 % des cas,
■ homogène,
■ hypoéchogène.
Échographie abdominale 65
Lymphome splénique
Tumeur maligne la plus fréquente au niveau splénique.
Atteinte splénique dans 30-40 % des cas.
SMG dans 50 % des cas (atteinte diffuse, absence de lésion focale).
Lésions focales multiples, polylobées : 50 % des cas :
■ soit atteinte micronodulaire de type miliaire (sonde HF) ;
Rate + douleur
Causes :
■ SMG + Douleur → obstruction veineuse aiguë ;
■ ADK corps, ou queue du pancréas → infarctus splénique (rare) ;
■ hypercoagulabilité ;
■ drépanocytose ;
■ traumatisme (hématome intra-parenchymateux ou sous-capsulaire) ;
■ anémie falciforme.
Écho-anatomie du pancréas
■ Pancréas (figure 8.7) :
• homogène,
• un peu plus échogène que le foie,
• contours :
– réguliers, bien limités,
– lobulations peu visibles.
■ Conduit pancréatique principal (CPP = canal de Wirsung) :
• toujours visible, 2 traits hyperéchogènes parallèles,
• 1 à 2 mm de diamètre, sa taille augmente avec l’âge.
66 Toute l’échographie en accéléré
Pancréatite aiguë
À retenir
L’échographie n’a un intérêt uniquement pour l’étiologie de la pancréatite aiguë.
Figure 8.7. Pancréas normal (coupe transversale) avec les repères vasculaires
(aorte, VCI, tronc spléno-mésaraïque et veine splénique).
Échographie abdominale 67
Astuce
Pour l’examen de la région pancréatique, pensez à faire varier la pression de
la sonde sur l’abdomen du patient et à baisser le gain général, le pancréas
se voit beaucoup mieux de cette manière.
Il faut s’aider des repères vasculaires pour trouver le pancréas, souvent mas-
qué par des gaz digestifs.
68 Toute l’échographie en accéléré
À retenir
Le TDM abdominal est l’examen de référence pour la recherche de sigmoïdite.
Maladie de Crohn
C’est une iléocolite inflammatoire pouvant donner des douleurs abdominales
variables et parfois des douleurs en fosse iliaque droite. L’échographie n’est pas
l’examen de 1re intention mais il est utile de connaître les signes échographiques
de cette pathologie.
C’est parfois un diagnostic différentiel de l’appendicite aiguë.
Signes échographiques possibles :
■ épaississement de la paroi ;
■ épaississement sous-muqueux (hyperéchogène) ;
■ ulcération transmurale ;
■ fistule ;
■ hypervascularisation au DC.
Iléocolite infectieuse
Comme dans la maladie de Crohn, l’iléocolite est responsable de douleurs abdomi-
nales plus ou moins aiguës pouvant également simuler un syndrome appendiculaire.
Plusieurs germes sont en cause :
■ bactéries (E.coli, Salmonelle, Shigelle, Yersinia, clostridium difficile) ;
■ virus (rotavirus, entérovirus, adénovirus) ;
■ parasites : giardiase…
Signes échographiques :
■ épaississement de la muqueuse (hypoéchogène) ;
■ hyperéchogénicité de la sous muqueuse ;
■ aspect cérébriforme des haustrations (épaissies) ;
■ stade sévère : dédifférenciation hypoéchogène.
70 Toute l’échographie en accéléré
Appendicite aiguë
Piège
Aucun signe clinique ne suffit pour affirmer le diagnostic d’appendicite aiguë.
■ douleur à la compression ;
■ hyperhémie pariétale ;
■ contenu appendiculaire :
• distension luminale,
• appendicolithe,
■ signes péri-appendiculaire :
• infiltration de la graisse,
• ganglions iléo-cæcaux ;
■ abcès.
Apppendagite (épiploïque)
L’appendagite est une pathologie assez rare qui correspond à l’inflammation de
l’appendice épiploïque.
Cliniquement : douleur localisée, 37 °C.
Bilan biologique : globules blancs normaux (le plus souvent).
Signes échographiques de l’appendagite :
■ nodule hyperéchogène sous la paroi ;
■ douleur au passage de la sonde ;
■ fixe +/– liseré hypoéchogène.
Adénolymphite mésentérique
Dans les jours suivants un épisode viral, il peut se produit une inflammation des
ganglions mésentériques bien visibles à l’échographie.
Épanchement intra-abdominal
L’échographe permet de visualiser un épanchement intra-abdominal dans plu-
sieurs localisations abdominales et d’évaluer le volume de l’épanchement en fonc-
tion du nombre de sites atteints (tableau 8.2).
Tableau 8.2. Épanchement intra-abdominal.
Zone Volume estimé Abondance
1 zone 100-200 ml Faible
2 zones 250 ml-500 ml Modéré
> 2 zones > 500 ml Abondant
72 Toute l’échographie en accéléré
Les sites possibles d’épanchement dans la cavité abdominale sont les suivants :
Anatomie bilio-pancréatique
74 Toute l’échographie en accéléré
À retenir
Tout médecin peut, en très peu de temps de formation, apprendre à visualiser
une vésicule biliaire et rechercher des lithiases, sans faire appel immédiate
ment à l’échographiste ou au radiologue (figure 8.10).
Piège
Un épaississement de la vésicule biliaire n’est pas toujours une cholécystite
aiguë.
Cholécystite alithiasique
Le contexte est évocateur en général : patient en réanimation, AVC, polytrauma-
tisé, stase biliaire liée à l’alimentation parentale, morphines…
Le diagnostic est souvent difficile.
Cholécystite emphysémateuse
Secondaire à une ischémie ou à une surinfection par un germe anaérobie.
Il s’agit d’une urgence.
Signes échographiques :
■ absence de lithiase (le plus souvent) ;
■ images hyperéchogènes avec cône d’ombre ou artéfact en queue de comète (si
gaz en petite quantité) ;
■ image de croissant hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur (si gaz en
grande quantité).
Cholécystite gangréneuse
Il s’agit d’une urgence.
L’échographie est peu sensible. Le scanner est plus spécifique.
Signes échographiques de cholécystite gangréneuse :
■ aspect strié de la paroi (peu spécifique) ;
■ paroi souvent peu épaisse (peu spécifique) ;
■ signe de Murphy échographique absent dans 65 % des cas (peu spécifique) ;
■ membranes flottantes dans la lumière vésiculaire ;
■ parfois associé à la cholécystite emphysémateuse (bulle de gaz dans la paroi).
Échographie abdominale 77
Cholécystite chronique
La cholécystite chronique est due à une inflammation chronique (calculs vésiculaires).
■ Signes cliniques : asymptomatique ou douleurs et intolérance aux aliments gras.
■ Signes échographiques :
• dédifférenciation et épaississement de la paroi ;
• calculs (nombreux le plus souvent) ;
• bile échogène, majoration du sludge ;
• pas de distension vésiculaire ;
• pas d’épanchement ou de collection au contact.
Le diagnostic différentiel est l’ADK vésiculaire.
Attention
Si doute entre cholécystite chronique et ADK vésiculaire → faire une IRM.
Adénomyomatose
L’adénomyomatose est liée à une inflammation chronique (calculs).
■ Signes cliniques : asymptomatique ou douleurs biliaires.
■ Forme : atteinte focale (le plus souvent dans le fundus) ou diffuse.
■ Signes échographiques :
• épaississement paroi segmentaire ou diffus, souvent > 10 mm ;
• petites formations anéchogènes (= sinus de Rokitansky-Aschoff dilatés) ;
• petits spots hyperéchogènes pariétaux (artéfacts en queue de comète)
(figure 8.12) ;
• hypervascularisation au DC.
Point clé
L’échographie peut suffire pour le diagnostic. Si doute diagnostic : faire une
IRM.
78 Toute l’échographie en accéléré
À retenir
Attention : parfois atteinte mixte = cholécystite chronique + adénomyomatose.
Cholécystite xantho-granulomateuse
Il s’agit d’une forme particulière de cholécystite chronique (liée à de l’inflamma-
tion chronique).
Signes échographiques de la cholécystite xantho-granulomateuse :
■ Épaississement de la paroi important > 25 mm ;
■ limites floues ;
■ bandes hypoéchogènes ou nodules ;
■ rupture de la continuité de la muqueuse ;
■ épanchement périvésiculaire.
Cholestérolose
Il s’agit d’une hyperplasie de la muqueuse de la vésicule.
■ Deux formes sont possibles :
• focale : polype de cholestérol (figure 8.13) ;
• diffuse : atteinte de toute la paroi.
■ Signes cliniques : asymptomatique.
■ Signes échographiques :
• polype de cholestérol ;
• formation échogène, arrondie, de petite taille (< 10 mm), ne générant
aucun cône d’ombre, rattaché à la paroi et de même échogénicité que la
paroi,
• multiples (le plus souvent),
• ne bouge pas à la mobilisation du patient,
• parfois polype « géant ».
■ Diagnostic différentiel : adénome vésiculaire, parfois difficile à différencier du
polype.
À retenir
Si polype > 10 mm : prévoir une chirurgie.
80 Toute l’échographie en accéléré
Adénome vésiculaire
Attention
Il existe un potentiel malin de l’adénome vésiculaire.
Toute lésion vésiculaire polypoïde > 10 mm ou de croissance rapide néces-
site une chirurgie.
Échographie abdominale 81
À retenir
Éléments en faveur de la malignité :
■
épaississement focal asymétrique sténosant ;
■
taille > 10 mm ;
■
adénopathies ;
■
envahissement hépatique adjacent ;
■
nodules hépatiques ;
■
obstruction biliaire.
82 Toute l’échographie en accéléré
Piège
Le diagnostic échographique est parfois impossible. Au moindre doute →
prévoir une IRM de la vésicule.
À retenir
Toute masse solide de la vésicule biliaire est un cancer jusqu’à preuve du
contraire.
Angiocholite aigüe
L’échographie a une sensibilité médiocre : 20-75 % détection pour la lithiase de
la VBP.
Son objectif est de détecter une dilatation de la VBP, de visualiser les calculs (gros
calculs en général) et de dépister une dilatation des VBIH.
Le scanner est l’examen de référence pour cette pathologie.
84 Toute l’échographie en accéléré
Astuce
Pour la recherche de hernie, il faut à peine appuyer sur la sonde d’échogra-
phie car si l’on exerce une pression trop importante, on réduit la hernie sans
s’en rendre compte et on ne la voit pas.
Il est en général simple de localiser la hernie ou la «masse» avec le patient.
En cas de difficulté pour localiser le sac herniaire, penser à faire tousser et/
ou demander au patient de bloquer sa respiration (manœuvre de Valsalva).
Hernie crurale
Localisation : sous le ligament inguinal, en dedans des vaisseaux fémoraux
communs, au niveau du canal fémoral.
Hernie épigastrique
(sus-ombilicale, hernie de la ligne blanche)
Éventration (post-opératoire)
ou hernie incisionnelle
Il s’agit d’une hernie qui apparaît dans les suites opératoires.
9
Échographie cervicale
(thyroïde et glandes
parathyroïdes, ganglion,
glandes salivaires)
Encadré 9.1
Échographie thyroïdienne
Indication :
Résultat :
Thyroïde de volume normal et d’échostructure homogène.
Lobe droit et gauche de taille normale sans anomalie structurale.
Isthme fin et homogène.
Absence d’anomalie à l’étude doppler.
Absence d’adénopathies satellite le long des axes jugulo-carotidiens.
Conclusion :
Échographie thyroïdienne normale.
Étude de la thyroïde
Échogénicité de la thyroïde normale
Nettement hyperéchogène par rapport à l’échogénicité du muscle sterno-cléido-
mastoïdien.
Lorsqu’il existe une perte du gradient musculo-parenchymateux : c’est anormal et
pathologique (par exemple dans les thyroïdites).
Volume thyroïde
■ Femme < 18 cc.
■ Homme < 20 cc.
■ Adolescent < 16 cc.
■ Chez la femme : volume par lobe : 4 à 8 cc/lobe si > 8 cc → goître.
■ Chez l’homme : volume par lobe : 5 à 10 cc/lobe si > 10 cc → goître.
Conseil
Ne mentionner que le volume sur le compte-rendu.
Décrire :
■ tous les nodules EU-TIRADS 5 (suspect) (figure 9.1) ;
■ tous les nodules EU-TIRADS 4 si > 5 mm ;
■ tous les nodules EU-TIRADS 3 si > 10 mm.
Astuce
Inutile de décrire des nodules bénins de petite taille (< 5 mm) dans le
compte-rendu d’échographie thyroïdienne.
Indications chirurgicales
■ Nodule malin à la cytoponction.
■ Nodule avec signe fonctionnel ou compressif gênant.
■ Macronodule > 4 cm de grand diamètre.
■ Surveillance trop contraignante.
3) Bord postérieur du muscle SCM, qui sépare le secteur II, III, IV et V en arrière.
96 Toute l’échographie en accéléré
Trois artères :
■ ATS (artère thyroïdienne supérieure) :
• naît de l’ACE,
• située au pôle supérieur de la thyroïde,
• anastomose avec l’ATI.
■ ATM (artère thyroïdienne moyenne) :
• branche du TABC ou de la crosse de l’aorte,
• difficile à voir,
• inconstante.
■ ATI (artère thyroïdienne inférieure) :
• située au pôle inférieur de la thyroïde,
• anastomose avec l’ATS.
Valeurs normales :
■ Vitesse systolique 20-30 cm.s ;
■ Vitesse diastolique1 à 8 cm.s ;
■ IR = 0,6.
Goître thyroïdien
Quelques définitions à connaître pour parler de goître en échographie.
■ Goître : c’est une augmentation du volume thyroïdien.
■ Goître simple : c’est une hypertrophie diffuse, non liée à : inflammation, néo-
plasie, dysthyroïdie :
• absence de douleur, absence de nodule,
• TSH normale, absence de signe de compression.
Échographie cervicale 97
Échostructure de la thyroïde
L’échostructure de la glande thyroïde est à décrire lors de l’examen échographique
de la thyroïde :
■ homogène (thyroïde normale) ;
■ micronodulaire :
• Basedow,
• thyroïdite lymphocytaire chronique,
• goître métastatique,
Échogénicité
■ Hyper ou iso ou faiblement hypoéchogène/parenchyme sain.
■ Très hypoéchogène/muscle SCM.
Score EU-TIRADS 5
Ce sont les nodules à risque élevé de cancer thyroïdien à rechercher avec la plus
grande attention.
Rappel
Il faut rechercher des signes de forte suspicion : la présence d’un signe suffit
pour classer le nodule EU-TIRADS 5 :
■
5 % des nodules ;
■
risque cancers : 25 %-80 %.
■ Microcalcifications :
• au moins 5 microcalcifications,
• définition d’une microcalcification : ponctuation hyperéchogène arrondie
< 1 mm de diamètre, sans cône d’ombre postérieur,
• absence d’artéfact en queue de comète ;
Score EU-TIRADS 4
■ Modérément hypoéchogène :
• 27 % des nodules,
• 6 à 17 % de cancers.
■ Solide ou mixte.
Score EU-TIRADS 3
■ Isoéchogène ou hyperéchogène :
• 63 % des nodules,
• < 5 % de cancers.
■ Solide ou mixte.
Échographie cervicale 99
Score EU-TIRADS 2
■ Kyste simple :
• 5 % des nodules,
• ≈ 0 % de cancers.
■ Nodule spongiforme isoéchogène.
Attention
La présence de ganglions ne modifie pas le score EU-TIRADS.
À retenir
La vascularisation n’apporte peu ou pas d’argument diagnostic : peu utile !
Attention
Dans un nodule kystique, la partie solide doit être iso ou hyperéchogène
(c’est la partie solide qui prime pour définir le score EU-TIRADS).
Si la zone solide est hypoéchogène → suspect (EU-TIRADS 4 ou 5).
100 Toute l’échographie en accéléré
Ponctuations échogènes
Il en existe de 3 types lorsque l’on étudie les nodules thyroïdiens.
Microcalcifications
■ Si > 5 microcalcifications : score EU-TIRADS 5.
■ Définition = environ 1 mm ou moins, rondes, absence de cône d’ombre, dans
une zone solide.
■ MALIN/SUSPECT.
Macrocalcifications
■ > 1 mm, avec cône d’ombre postérieur.
■ Suspect uniquement si périphériques et discontinues.
■ BÉNIN ou MALIN/SUSPECT.
Granulations colloïdales
■ Artéfact en « queue de comète ».
■ Renforcement postérieur en arrière des microkystes.
■ BÉNIN.
Cytoponction thyroïdienne
Cytoponction (à l’aiguille fine) et risque hémorragique → recommandations :
■ Aspirine : pas de contre-indication pour la cytoponction.
■ Bithérapie Aspirine + Clopidogrel (Plavix) :
• STOP clopidogrel 5 jours avant la ponction,
• Aspirine à poursuivre.
■ AVK : INR 48 h avant – si INR < 2,5 : cytoponction possible, aiguille 27 G,
1 passage/nodule.
■ NACO : STOP 24 h avant cytoponction : reprise NACO 24 h après cytoponc-
tion = saut de 3 prises après accord du cardiologue.
Échographie cervicale 101
Cancers thyroïdiens
Nodules thyroïdiens :
■ 95 % bénins (adénome non sécrétant ou autonome).
■ 5 % cancers :
• 80 % papillaire, micro papillaire,
• 15 % folliculaire ou Hurthle,
• 2 % anaplasique,
• 3 % médullaire.
À retenir
Le cancer thyroïdien est le plus souvent solide, très hypoéchogène (EU-
TIRADS 5).
Piège
Il existe des faux négatifs à l’échographie : le cancer vésiculaire (iso ou hyper-
échogène à contours nets).
■ Thyroïdites chroniques :
• Hashimoto,
• lymphocytaire chronique,
• atrophique.
102 Toute l’échographie en accéléré
■ Thyroïdites subaiguës :
• adolescent,
• post-partum,
• subaiguë lymphocytaire,
• de De Quervain,
• …
Hématocèle
Il s’agit d’une masse qui survient brutalement avec une douleur cervicale (liée à
l’accumulation de sang dans 1 nodule ou dans le parenchyme).
Signes échographiques de l’hématocèle :
■ zone liquidienne variable ;
■ échos grossiers, artéfacts colloïdes ;
■ parois épaisses, solides avec des cloisons variables ;
■ +/– calcifications ;
■ avec ou sans renforcement postérieur.
Lymphome thyroïdien
Figure 9.4. Thyroïdite d’Hashimoto (coupe longitudinale d’un lobe à gauche, coupe
transversale à droite).
■ absence de calcification ;
■ le reste du parenchyme est normal ;
■ douleur au passage de la sonde (signe du « pas touche ») ;
■ DC : peu vascularisé ;
■ ganglions infrathyroïdiens ronds ;
■ formes focales ou à bascule ;
■ topographie typique : atteinte antéro-externe ;
■ parfois goitre asymétrique.
Signes biologiques et paracliniques : hyperthyroïdie puis hypothyroïdie, syndrome
inflammatoire biologique, thyroglobuline augmentée. Scintigraphie blanche.
Évolution : régression complète en 3-6 mois, parfois atrophie.
Thyroïdite du post-partum
■ Signes biologiques : hyperthyroïdie puis hypothyroïdie puis chronicisation
dans 20 % des cas.
■ Les mêmes signes échographiques que dans la thyroïdite d’Hashimoto.
■ Volume variable : du goitre à l’atrophie.
Thyroïdite suppurée/abcès
Signes échographiques :
■ limites irrégulières ;
■ parenchyme avoisinant hétérogène ;
■ abcès ;
■ adénopathies ;
■ douleur au passage de la sonde.
À retenir
Il n’existe pas de critère échographique pour distinguer le carcinome, l’hyper-
plasie et l’adénome parathyroïdien.
Adénome parathyroïdien
Signes échographiques classiques :
■ hypoéchogène (ou anéchogène) ;
■ kystisé parfois ;
■ solide ;
■ richement vascularisé par une artère pédiculée ;
■ liseré graisseux entre parathyroïde et parenchyme thyroïdien (interface bril-
lant) ;
■ taille ≈5 mm.
L’adénome parathyroïdien est à rechercher dans la glande thyroïde, mais aussi en
avant du muscle long de cou et dans la région de l’axe jugulo-carotidien.
À retenir
Toute image dans cette zone est une possible glande parathyroïde.
I
IIB IIB
VIsup
IIA IIA
VA VA
III III
VI VI
VIinf
VB IV IV VB
VII
Mesure du ganglion :
Échogénicité ganglion/muscle :
■ hypo/hyper/isoéchogène.
Adénopathie (ADP) : terme utilisé pour parler d’un ganglion jugé suspect
(figure 9.5) (tableau 9.4).
9.3. Échographie
des glandes salivaires
Encadré 9.2
Échographie des glandes salivaires
Indication :
Résultats :
Glandes parotides, submandibulaires et sublinguales de taille normale et d’échostruc-
ture homogène.
Absence d’anomalie structurale.
Pas de calcul visible.
Absence d’anomalie à l’étude doppler couleur.
Absence d’adénopathies satellites le long des axes jugulo-carotidiens.
Conclusion :
Échographie des glandes salivaires normale.
112 Toute l’échographie en accéléré
Glande submandibulaire
Anciennement appelée glande sous-maxillaire.
■ Longueur : 4-5 cm.
■ La glande submandibulaire est située dans la région sus-hyoïdienne latérale.
■ Les artères et veines faciales sont bien visibles.
■ Le conduit submandibulaire (= ou canal de Wharton) traverse le plancher
buccal pour s’aboucher vers le frein de la langue (diamètre du conduit : 3-4 mm).
■ Elle a une forme ovoïde ou triangulaire.
■ Absence de ganglion intraglandulaire.
■ Échostructure homogène, plutôt isoéchogène/muscle MH.
Glande submandibulaire
Glande sublinguale
■ Longueur = 3 cm ; hauteur = 1,5 cm ; largeur = 7 mm.
■ Région du plancher buccal.
■ Forme trapézoïdale.
■ Absence de ganglion intraglandulaire.
Échographie cervicale 113
Canal de Sténon
Glande parotide
Glande submandibulaire
Canal de Wharton
Glande sublinguale
Ostium du canal de Wharton
Muscle digastrique
Muscle mylo-hyoïdien (MH)
Muscle génio-hyoïdien
Glande sublinguale
Lithiase salivaire
Les canaux salivaires (ou conduit parotidien et submandibulaire) ne se voient pas
en échographie à l’état normal.
Les lithiases salivaires peuvent toucher toutes les glandes salivaires :
■ 90 % des lithiases salivaires : dans la glande submandibulaire (le plus fré-
quent) → dans 85 % des cas, le calcul est dans le canal (30 % ostium, 20 % partie
moyenne du canal) ;
■ 10 % des lithiases salivaires : dans la glande parotide ;
■ Rarement dans la glande sublinguale.
Signes échographiques :
■ image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur ;
■ dilatation canalaire d’amont (figure 9.6) ;
■ état du parenchyme : homogène ou hétérogène (submandibulite associée),
présence d’un abcès, atrophie de la glande ;
■ état du conduit submandibulaire : dilatation ou non ;
■ état des canaux intra-glandulaires : dilatation ou non.
Pour les calculs de la glande parotide : on les retrouve le plus souvent dans le canal
de Sténon extra-glandulaire.
Astuce
Si un calcul n’est pas vu à l’échographie : il faut faire un scanner ou une
Sialo-IRM.
Les calculs sont visibles à l’échographie à partir de 3 mm.
Lithiase Lithiase +
Dilatation submandibulite
canalaire
d’amont
Parfois surinfection
Sur parenchyme normal
Aspect hétérogène
Dilatation canalaire hypoéchogène
Parotide normale
Parotidite
Signes échographiques :
■ multiples images hypoéchogènes dans un parenchyme peu homogène, aspect
de miliaire ;
■ présence d’adénopathies intra-glandulaire ;
■ DC : hypervascularisation.
Parotidite tuberculeuse
Signes échographiques : plusieurs nodules à centre anéchogène.
Kyste hydatique
Il s’agit d’une pathologie très rare qui présente très peu de spécificité à l’échographie.
Échographie cervicale 117
Abcès parotidien
Signes cliniques : aspect inflammatoire : douleur, rougeur, fièvre.
Signes échographiques :
■ adénopathies ;
■ formation de contours irréguliers, hypoéchogène et hétérogène ;
■ augmentation du volume de la glande.
Sialoses
Ce sont des affections salivaires chroniques (non infectieuses et non tumorales).
■ Le plus souvent, on retrouve une atteinte bilatérale.
■ Les sialoses sont à l’origine d’une hyperplasie ou sialomégalie.
■ Un retentissement fonctionnel peut être observé à l’origine d’un déficit salivaire.
Sialoses systémiques
Syndrome de Gougerot-Sjögren
Signes échographiques :
■ images punctiformes hypoéchogènes (dilatations acinaires) ;
■ aspect hétérogène, parfois multiples lésions kystiques ;
■ fibrose ;
■ infiltration graisseuse hyperéchogène du parenchyme ;
■ dilatation des canaux ;
■ augmentation de volume, jusqu’à parfois l’atrophie ;
■ complications : lithiases, lymphome.
Grade 1 Grade 2
Grade 3 Grade 4
Sarcoïdose
Parotidomégalie + uvéite + paralysie faciale = syndrome de Heerfordt.
Signes échographiques :
■ hypertrophie parotidienne bilatérale ;
■ échostructure hétérogène, multinodulaire ;
■ avec de multiples images nodulaires hypoéchogènes.
Sialose du VIH
Signes échographiques :.
■ hypertrophie associée parfois à une douleur des 2 parotides ;
■ kystes anéchogènes.
À retenir
Il faut prescrire une sérologie VIH devant tout kyste de la parotide.
Échographie cervicale 119
■ renforcement postérieur ;
■ masse lobulée ;
■ DC : vascularisation modérée.
Cystadénolymphome
Signes échographiques :
■ composante tissulaire hétérogène, le plus souvent hypoéchogène ou kystique,
anéchogène ;
■ bien limité ;
Hypoéchogène ou Anéchogène
hétérogène
■ renforcement postérieur ;
■ DC : vascularisation plus marquée ;
■ parfois cloisons ou kystes.
Signes échographiques :
10
Échographie pelvienne
(testiculaire, gynécologique
et datation de grossesse
avant 12 SA)
Encadré 10.1
Échographie testiculaire
Indication :
Résultats :
Les testicules sont de taille normale et symétrique et d’échostructure parfaitement
homogène, avec vascularisation harmonieuse.
Absence d’anomalie épididymaire.
Cordon normal à l’étude doppler.
Absence d’hydrocèle.
Absence de varicocèle.
Conclusion :
Échographie testiculaire normale.
Écho-anatomie du testicule
■ Testicule :
• grand axe (longueur) : 5 cm (entre 35 et 55 mm),
• petit axe (largeur) : 3 cm,
• diamètre transverse moyen (épaisseur) : 2 cm.
Varicocèle
Définition de la varicocèle (figure 10.2) : il s’agit d’une dilatation des veines géni-
tales (refux veineux ou incompétence ostiale).
Signes cliniques : asymptomatique ou grosse bourse aiguë d’intensité croissante.
Il s’agit d’une pathologie très fréquente qui touche 15 % à 20 % de la population :
■ 40 % des hommes infertiles présentent une varicocèle ;
■ 75-95 % des cas des varicocèles sont situées à gauche.
À retenir
Si apparition brutale d’une varicocèle, il faut rechercher une tumeur du rein
gauche ou une thrombose de la veine rénale gauche.
Terrain : plus fréquent chez l’adolescent ou l’adulte jeune.
Signes échographiques :
■ multiples canaux serpigineux anéchogènes (ou structures tubulaires hypo-
échogènes ou anéchogènes) de diamètre > 3 mm, en haut et en arrière de la tête
de l’épididyme (distension du plexus pampiniforme) et le long du cordon ;
■ augmentation du diamètre en Valsalva ;
■ si la taille est limite, faire la manœuvre de Valsalva, ou position debout du
patient : une augmentation de plus de 1 mm des structures tubulaires en position
debout est en faveur d’une varicocèle ;
■ parfois atteinte sous-capsulaire avec varicocèles intratesticulaires et extension
hilaire, intratesticulaire ou transtesticulaire ;
■ sang lent : isoéchogène.
Signes au doppler couleur (DC) :
■ inversion des couleurs à la manœuvre de Valsalva (affirme le reflux) ;
■ visualisation d’un reflux sanguin dans la veine du cordon :
• grade 1 : reflux < 1 s (seconde) : physiologique,
• grade 2 : reflux < 2 s décroissant en Valsalva → non significatif,
• grade 3 : reflux > 2 s en plateau → significatif.
126 Toute l’échographie en accéléré
Kyste intratesticulaire
Signes échographiques :
■ petit ;
■ anéchogène ;
■ DC : négatif ;
■ multiple ou unique.
Échographie pelvienne 127
Épididymite aiguë
Signes cliniques : bourse aiguë fébrile.
Signe de Prehn : si le fait de porter le testicule soulage la douleur, c’est un argu-
ment clinique pour une épididymite aiguë.
À retenir
En cas de torsion du cordon, le fait de porter le testicule ne soulage pas.
Signes indirects :
■ hydrocèle ou pyocèle +/– cloisonnée,
■ épaississement de la paroi scrotale > 5 mm,
■ œdème du cordon (épaississement du tissu périvasculaire),
DC : hypervascularisation de l’épididyme (et +/– du testicule) par rapport à la
structure controlatérale (sensibilité d’environ 100 %).
Épididymite chronique
Échographie pelvienne 129
Signes échographiques :
■ aspect hétérogène de l’épididyme, avec des zones hypoéchogènes ;
■ dilatation canalaire ;
■ parfois zones hyperéchogènes avec calcification (penser au BK) ;
■ augmentation du volume de l’épididyme ;
■ atrophie du testicule (volume testiculaire < 15 cm3).
Hydrocèle vaginale
Le plus souvent anéchogène.
Mais l’échogénicité est variable : hydrocèle typique ou atypique (échos internes
et cloisons).
Si l’hydrocèle est très volumineuse : on parle de pachyvaginalite.
À retenir
Rechercher une cause : épididymite, torsion du cordon, tumeur du testicule
ou traumatisme.
Traumatisme du testicule
Hématocèle
Signes échographiques : épanchement échogène entre les 2 feuillets de la vaginale.
Ischémie post-traumatique
Signes échographiques : zone hyper ou hypoéchogène, dévascularisée (parfois
nodulaire).
Rupture de l’albuginée
Signes échographiques : perte de la sphéricité du testicule, “excroissance » à la
surface du testicule.
130 Toute l’échographie en accéléré
Hématome intratesticulaire
Fracture testiculaire
Torsion du cordon
À retenir
C’est une urgence (le délai de prise en charge doit être inférieur à 6 heures).
■ Si torsion incomplète :
• flux artériel présent/positif au DC,
• vitesse en diminution/vitesse du testicule sain,
• augmentation de l’IR.
Torsion > 360° : apport artériel et veineux interrompu.
Torsion > 180° : apport veineux interrompu et ischémie tardive.
Cas de la détorsion spontanée et de la torsion intermittente (douleur récidi-
vante ou résolution spontanée tardive) : DC normal ou augmentation du flux et
baisse de l’IR côté détordu (hyperhémie réactionnelle).
Attention
Un flux positif au DC n’élimine pas la torsion de cordon.
L’échographie n’est pas un examen à réaliser pour éliminer une torsion de
cordon.
Microlithiases testiculaires
Définition de la microlithiase : images ou “spots » hyperéchogènes, inférieur à
2 mm, sans cône d’ombre postérieur. Les microlithiases sont réparties générale-
ment dans les 2 testicules.
■ Grade 1 = rares microlithiases.
■ Grade 2 = 10-20 microlithiases par champ d’exploration.
■ Grade 3 = innombrables (risque de cancer +++).
→ Grades 2 et 3 : surveillance par échographie 1 fois par an (figure 10.5).
Tumeur du testicule
Tumeur testiculaire
Signes échographiques :
■ échostructure hétérogène ;
■ calcifications ;
■ désorganisation vasculaire ;
■ irrégularité ou rupture du contour.
À retenir
3 signes péjoratifs d’un nodule testiculaire :
■
hypoéchogène ;
■
taille > 5 mm ou évolutif ;
■
hypervascularisation.
Encadré 10.2
Échographie pelvienne
Indication :
Résultat :
L’examen est mené par voie sus-pubienne puis par voie endovaginale.
Absence d’épanchement pelvien.
Utérus de taille normale, d’échostructure homogène.
Cavité normale avec un endomètre régulier et homogène d’épaisseur normale pour la
période hormonale.
Col normal.
Ovaires normaux en taille et en échostructure, absence de kyste, absence de masse.
Appareil urinaire : vessie et reins normaux.
Conclusion :
Échographie pelvienne normale.
Encadré 10.3
Échographie datation (ou pour IVG avant 5 SA)
Indications :
Datation en vue de la réalisation d’une IVG médicamenteuse.
DDR :…. Soit… SA et J d’aménorrhée.
Résultat :
L’examen est mené par voie sus-pubienne puis par voie vaginale.
Absence d’épanchement pelvien.
Présence d’un sac embryonnaire unique en position intracavitaire.
Couronne trophoblastique homogène sans signe de décollement.
Absence d’embryon visible, absence d’activité cardiaque.
Absence de pathologie annexielle.
Conclusion :
Terme échographique inférieur à 5 semaines d’aménorrhée.
Conclusion :
Grossesse évolutive intra-utérine correspondant à un terme échographique de...
semaines et… jours d’aménorrhée.
Échographie pelvienne 135
Échographie gynécologique
Le CDS de Douglas est le siège des épanchements péritonéaux. C’est le point le
plus déclive de la cavité péritonéale.
Il existe un discret épanchement physiologique (ovulation, pendant les règles).
Le diamètre transversal doit être < 1 cm pour être considéré comme physiologique.
Position de l’utérus :
Ovaire
L’aspect de l’ovaire diffère en fonction du cycle menstruel :
■ J0-J14 = aspect plurifolliculaire (→ jusqu’à 7 follicules mesurant chacun < 5 mm) ;
• hypervascularisée,
• mesurant 2-3 cm.
La position ovarienne est très variable.
L’ovaire est hypoéchogène par rapport à l’utérus.
On recherche les ovaires le plus souvent au contact des vaisseaux iliaques (artère
et veine iliaque externe).
Après la ménopause, les ovaires ne sont pas toujours vus.
Taille de l’ovaire normal chez femme (non ménopausée) < 35 mm avec une sur-
face de 4 à 6 cm2.
Endomètre
La voie endovaginale est impérative pour une mesure précise de l’endomètre :
■ Hypotrophie si < 6 mm en période périovulatoire.
■ Atrophie si < 3 mm sous THS.
Endomètre : variable au cours du cycle.
Myomètre
À l’échographie, le myomètre est hypoéchogène, homogène, avec des lacunes
veineuses périphériques fréquentes. Les contours de l’utérus sont réguliers
(tableau 10.1) (figure 10.6).
Échographie pelvienne 137
Col de l’utérus
Échostructure identique au myomètre.
Parfois kystes glandulaires simples (ou kystes de Naboth).
Col < 25 mm = prédictif d’un accouchement prématuré.
Vagin
Sa taille varie de 7 à 10 cm (hauteur).
138 Toute l’échographie en accéléré
Rappel de définitions
Dysménorrhée = douleur avant/pendant/après les règles.
Ménométrorragies = saignement pendant ou en dehors des règles.
Métrorragies = saignement en dehors des règles.
Ménorragies = règles anormalement longues > 7 jours, ou très abondantes.
Signes échographiques :
■ bilatéralité ;
■ contours flous ;
■ caractère tubulé ;
■ paroi épaisse ;
3. hydrosalpinx chronique.
Signes échographiques :
■ image tubulaire, latéro ou rétro-utérine ;
■ anèchogène ou finement échogène ;
■ cloisons incomplètes (plicatures) ;
■ pseudovégétations non hypervascularisées.
Échographie pelvienne 141
Conseil
Devant un kyste fonctionnel de l’ovaire, il faut refaire une échographie à
3 mois : si le kyste a disparu, cela confirme le caractère fonctionnel du kyste.
À retenir
Un kyste hémorragique associé à un épanchement doit évoquer une rupture
de kyste de l’ovaire.
Conseil
Penser à préciser la localisation du fibrome utérin :
Localisation :
142 Toute l’échographie en accéléré
■
Intramural (1 sur schéma) ou interstitiel (2) : dans la paroi utérine,
entouré de myomètre sain autour.
■
Sous-muqueux (3) : en contact de l’endomètre.
■
Sous-séreux (4) et pédiculée (5) : déformation des contours utérins.
Cancer de l’endomètre
Signes échographiques = épaississement de l’endomètre, mal limité, hyperécho-
gène, hétérogène :
Atrophie de l’endomètre
On parle d’atrophie si l’endomètre est inférieur à 5 mm.
Si une aménorrhée est associée à une atrophie de l’endomètre → il s’agit d’une
hypoestrogénie (spécificité ≈ 100 %).
144 Toute l’échographie en accéléré
Polype de l’endomètre
Signes échographiques :
■ image hyperéchogène centrée sur la ligne cavitaire contenant un petit pédicule
vasculaire ;
■ forme arrondie, homogène ;
■ taille : entre 5 et 15 mm ;
■ meilleur moment pour faire l’échographie : entre J12-J13 du cycle.
Les polypes de l’endomètre sont difficiles à voir en 2e partie du cycle (diagnostic
différentiel : fibrome sous-muqueux mais hypoéchogène).
Bilan d’infertilité
L’échographie doit faire le compte des follicules entre 2 et 10 mm.
Si le compte de follicules trouve moins de 10 follicules (ou < 5 follicules) → c’est
un facteur de mauvais pronostic.
Bonne réserve ovarienne : la taille des follicules est comprise entre 5 et 10 mm
à J3 (normale = 12 à 24 follicules entre 2 et 10 mm) ainsi qu’un volume ovarien
normal.
Béta-HCG et échographie
Béta-HCG sanguin (en UI/L) :
■ < 10 = absence de grossesse ;
■ 10-1000 = œuf trop petit pour être vu en échographie, contrôle à H48 ;
■ > 1 000 = œuf vu avec la voie endovaginale ;
■ > 2 500 = œuf vu en voie sus-pubienne ;
Pyosalpinx
Signes cliniques :
■ fièvre ;
■ douleurs pelviennes ;
■ pertes vaginales.
Signes échographiques :
■ utérus normal ;
■ masse latéro-utérine tubulée, hypoéchogène, parois épaisses, à orientation
postéro-inférieure, cloisons ;
Piège
L’échographie normale n’élimine pas la salpingite.
Puberté précoce
Signes échographiques de puberté précoce :
■ utérus > 35 mm ;
■ volume ovarien > 2 ml ou longueur ovaire > 25 mm ;
■ ligne endocavitaire visible et apparition d’un renflement fundique.
■ Conclusion :
• 1. GIU normalement évolutive de… SA.
• 2. GIU d’évolutivité incertaine de… SA.
• 3. GIU arrêtée précocement de… SA.
Datation de grossesse
LCC SG
20 mm 6 SG et 1 J
23 mm 6 SG et 6 J
26 mm 7 SG et 2 J
29 mm 7 SG et 4 J
32 mm 7 SG et 6 J
35 mm 8 SG et 1 J
38 mm 8 SG et 3 J
41 mm 8 SG et 5 J
44 mm 9 SG et 0 J
47 mm 9 SG et 2 J
50 mm 9 SG et 4 J
53 mm 9 SG et 5 J
56 mm 10 SG et 0 J
59 mm 10 SG et 2 J
62 mm 10 SG et 3 J
65 mm 10 SG et 5 J
68 mm 10 SG et 6 J
71 mm 11 SG et 1 J
74 mm 11 SG et 2 J
77 mm 11 SG et 3 J
80 mm 11 SG et 5 J
83 mm 11 SG et 6 J
85 mm 12 SG et 0 J
86 mm 12 SG et 1 J
89 mm 12 SG et 2 J
92 mm 12 SG et 3 J
95 mm 12 SG et 4 J
98 mm 12 SG et 5 J
150 Toute l’échographie en accéléré
Pseudo-sac gestationnel :
À retenir
Il faut 2 signes pour affirmer une GIU :
■
aspect en double couronne du sac gestationnel ;
■
présence de la vésicule vitelline (affirme le caractère ovulatoire).
Attention
Ne pas faire de DC pour repérer une activité cardiaque. Les battements sont
repérables à l’œil nu.
À retenir
Après 8 SA : on doit pouvoir repérer l’activité cardiaque.
Grossesse interrompue
■ Embryon :
• à 5 SA + 2J ; vu par voie endovaginale, mesure 1-2 mm ;
• lorsque la taille de l’embryon est > 4 mm, l’activité cardiaque est visible.
■ Vésicule vitelline (ombilicale) :
• si la vésicule vitelline est présente : cela signe le caractère ovulatoire de la
grossesse (la grossesse a ou a été embryonnée) ;
• la vésicule vitelline disparaît vers 12 SA.
■ Sac :
• > 10 mm = la vésicule ombilicale doit être vue (vésicule ombilicale ou
vitelline),
• > 16 mm = embryon doit être vu,
• > 20 mm, sans embryon (= œuf clair) et double couronne.
Grossesse gémellaire
■ Bichoriale (2 sacs ovulaires distincts) : 70 % des cas.
■ Monochoriale : 30 % :
• biamniotique : 1 embryon pour 1 cavité,
• monoamniotique : 2 embryons pour 1 cavité.
CHAPITRE
11
Échographie
ostéo-articulaire
et des parties molles
L’étude des articulations (épaule, coude, genou, cheville, etc.), des muscles et des
tissus sous-cutanés nécessitent l’utilisation d’une sonde haute-fréquence.
11.1. Échographie
des parties molles
L’échographie des parties molles est souvent prescrite pour l’exploration d’une
masse sous-cutanée : les étiologies sont très nombreuses.
Il existe 2 pathologies très fréquentes : le lipome typique et le kyste épidermique.
Lipome typique
Signes échographiques :
■ masse bien limitée oblongue d’échostructure variable (hypo ou hyperécho-
gène) ;
■ DC : non vascularisé ;
■ petite taille < 5 cm ;
■ hyper ou hypo ou iso-échogène/tissu adipeux adjacent ;
■ homogène.
Piège
Les signes suspects nécessitant la réalisation d’une IRM +/– biopsie (recher-
cher un liposarcome) :
■
patient âgé ;
■
tumeur mal limitée ;
■
grande taille > 5 cm ;
■
présence de cloisons +/– épaisses ;
■
contingent non graisseux.
Kyste épidermique
Signes échographiques :
■ nodule bien limité ;
■ hétérogène (plages liquidiennes) ;
■ renforcement postérieur ;
■ ponctuations hyperéchogènes (kératine).
Il existe une atteinte du nerf médian qui est responsable de paresthésies des doigts.
En échographie, le nerf médian en coupe transversale a un aspect de « petit
ovaire » (image ci-dessous).
■ Forme avérée de SCC : voir ci-dessous les signes morphologiques et les critères
quantitatifs.
Critères quantitatifs
■ Surface de section du nerf (en amont de la sténose, orifice proximal du canal).
• Asymptomatique : surface = 8 mm2 (en moyenne).
• Signe pathologique si surface > 10 mm2 (sensibilité 85 % ; spécificité 92 %).
■ Bombement du rétinaculum.
Mesure au niveau de l’orifice distal : le rétinaculum est principalement rectiligne.
■ Index d’aplatissement : mesure sur une coupe passant par l’orifice distal.
Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 157
Rupture de poulie
La poulie permet au tendon fléchisseur d’être plaqué contre la phalange.
Signes échographiques :
■ décollement tendineux (lors de la flexion contrariée) > 3 mm ;
Doigt à ressaut
Le diagnostic est clinique.
Il s’agit d’un épaississement du tendon fléchisseur qui ne coulisse plus dans la
poulie.
Signes échographiques.
■ épaississement de la poulie : environ 1,8 mm (épaisseur normale à 0,5 mm),
régulier ou nodulaire, avec parfois encoche sur les tendons sous-jacents. Le ten-
don est épaissi en amont, hétérogène en aval ;
■ tendinose : inflammation du tendon (épaississement localisé du tendon) ;
■ épanchement de la gaine du fléchisseur (ténosynovite).
158 Toute l’échographie en accéléré
Mallet finger
Il s’agit d’une désinsertion du tendon extenseur commun des doigts (ECD) au
niveau de la dernière phalange.
■ Signes cliniques : P3 (3e phalange) apparaît en flexion spontanée, avec une
impossibilité pour le patient d’étendre P3 sur P2.
À retenir
Penser à faire une radiographie pour rechercher un arrachement osseux.
Aspect rétracté du tendon (épaissi, hypoéchogène).
Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 159
Ténosynovite de De Quervain
Il s’agit d’une inflammation des tendons long abducteur du pouce (LAP) et court
extenseur du pouce (CEP) qui passent dans le 1er compartiment du poignet.
■ Signes cliniques : douleurs de la face externe du poignet lorsque le sujet fait la
pince.
■ Signes échographiques de la ténosynovite de De Quervain :
• parfois présence d’un septum fibreux entre les 2 tendons LAP et CEP (qui
favorise la ténosynovite),
• épaississement du rétinaculum (associé à une hypervascularisation au DC) :
signe cardinal de la ténosynovite.
■ Signes associés :
■ fissure ;
■ modifications péritendineuses (épanchement liquidien, hyperhémie au DC) ;
■ épaississement du rétinaculum ;
■ mouvement dynamique :
Doigt en boutonnière
162 Toute l’échographie en accéléré
Kyste synovial
Il existe plusieurs localisations fréquentes : la gouttière du pouls, le canal de Guyon
et la face dorsale du poignet.
Attention
Si un kyste synovial est atypique → il faut prévoir une IRM pour lever le
doute diagnostic.
« Atypique » si le contenu ou la paroi ont les caractéristiques suivantes :
hémorragique, contenu échogène ou pseudo tissulaire, fissure, parois rom-
pues, parois épaissies.
Échographie du coude
La réalisation d’une échographie du coude se fait en pratique par l’étude de 4 sec-
teurs de l’articulation :
■ secteur antérieur ;
■ secteur latéral (externe) ;
■ secteur médial (interne) ;
■ secteur postérieur.
Secteur antérieur
Rappel anatomique du coude.
Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 165
Astuce
Pour un examen optimal du secteur latéral du coude, il faut demander au
patient de mettre son poignet en extension (contraction des épicondy-
liens) : cela permet une meilleure visualisation des zones hypoéchogènes
(fissuration…).
BA = brachial.
BR = brachio-radial.
ERC = extenseur radial du carpe.
Épicondyle latéral.
À retenir
Trois éléments pathologiques du nerf ulnaire :
■
surface du nerf > 11 mm2 ;
■
aspect hypoéchogène avec perte de la fasciculation normale ;
■
hyperhémie au DC.
Astuce
Pour visualiser l’enthèse distale du muscle biceps brachial, il faut mettre le
bras du patient en position « du cobra » (coude fléchi, main fléchie et mou-
vement de prono-supination).
Piège
Cette coupe visualise l’enthèse et non le tendon dans sa totalité.
Pour voir le tendon distal du biceps brachial, il faut réaliser une coupe du nerf
radial (coude fléchi, main en dorsiflexion) déjà décrite dans l’étude du secteur
latéral du coude.
Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 171
Épicondylite
Il s’agit d’une inflammation des tendons épicondyliens sur le bord latéral du coude
qui correspond à une tendinopathie fissuraire du tendon commun épicondylien.
Signes échographiques de l’épicondylite :
■ plage hypoéchogène, hétérogène du tendon ;
■ épaississement du tendon commun des épicondyliens ;
■ parfois rupture partielle hypoéchogène ;
■ DC : hyperhémie ;
■ aspect pseudo kystique du tendon ;
■ calcifications possibles ;
■ parfois fissuration complète du tendon :
• large plage hypoéchogène avec communication avec l’interligne huméro-
radiale,
• hyperhémie.
■ épaississement du tendon ;
■ plage de désorganisation architecturale avec des fines images calciques dystro-
phiques ;
■ DC : hyperhémie ;
■ atteinte associée du nerf ulnaire dans 60 % des cas ;
■ désinsertion partielle parfois ;
172 Toute l’échographie en accéléré
À retenir
Si l’épanchement est abondant : il faut penser à regarder le récessus antérieur.
Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 173
Échographie du mollet
Échographie du pied
Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 179
Entorse grave
Rupture complète du ligament (perte de continuité complète) avec perte de la
tension du ligament.
Lésions associées
■ Avulsion osseuse touchant soit les insertions du LFTA ou du LFC.
■ Épanchement de l’articulation talo-crurale (entre le talus et le tibia).
■ Hématome sous-cutané.
■ Épanchement de la gaine des tendons fibulaires (atteinte du LFC).
■ Atteinte des faisceaux du ligament collatéral médial (parties 1 et 4 : tibio-talaire
antérieure et postérieure).
182 Toute l’échographie en accéléré
Névrome de Morton
■ Masse ovoïde au niveau des 2e et 3e espace intermétatarsien (ou entre le 3e et
le 4e espace intermétatarsien).
■ Hypoéchogène, interrompant la colonne intercapito-métatarsienne.
■ Aspect effilé en sagittale.
■ Luxation à la compression de l’avant du pied (mais ne disparaît pas comme la
bursite).
Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 183
Échographie du genou
L’étude échographique du genou s’effectue avec une sonde haute fréquence.
Pour réaliser l’analyse du TQ, il faut placer le genou du patient en flexion (de
30 degrés environ) pour faire disparaître l’artéfact d’anisotropie (figures 11.6
et 11.7).
■ S = Sartorius.
■ G = Gracile.
■ ST = Semi-tendineux.
■ SM = Semi-membraneux.
Hématome du mollet
Selon l’ancienneté de l’hématome, l’aspect échographique diffère :
■ dans les 1res heures : l’hématome apparaît comme une zone hyperéchogène ;
■ dans les 24-48 premières heures : l’hématome prend l’aspect d’une masse
hypoéchogène, hétérogène (hématome collecté) ;
■ au-delà de 48 heures : on voit une masse anéchogène incompressible, avec
parfois un hématome enkysté (aspect de masse à paroi pseudo-épaisse à contenu
transonore) (figure 11.8).
188 Toute l’échographie en accéléré
Hygroma du genou
L’hygroma (figure 11.9) ou bursite superficielle se retrouve au niveau du genou ou
du coude (bursite rétro-olécranienne ou hygroma du coude).
L’hygroma du genou est une bursite superficielle au niveau de la bourse prépa-
tellaire.
Signes échographiques de l’hygroma du genou :
■ masse ovalaire, compressible, anéchogène et renforcement postérieur ;
■ à bords irréguliers, dans le tissu sous-cutané ;
■ quelques septa parfois ;
■ composante solide échogène parfois ;
■ DC : positif ;
■ en avant de la patella et du TP.
Complications de l’hygroma :
■ infection ;
■ calcification/solidification : chronicité ;
■ hémorragie.
Fissure méniscale
Le ménisque est hétérogène avec un territoire anéchogène : fissure.
Protrusion méniscale
Le ménisque déborde au niveau de l’interligne fémoro-tibial et entraîne une légère
déviation du LCM (ligament collatéral médial).
Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 191
Astuce
Trois astuces pour différencier un liquide (épanchement) du tissu synovial :
■
1re astuce : sous la pression, le liquide est chassé. Si sous la pression, le
liquide n’est pas chassé, il s’agit de tissu synovial.
■
2e astuce : le liquide va toujours vers la zone la plus déclive.
■
3e astuce : le liquide n’induit pas de flux au doppler énergie (DE) :
– si le flux est positif au DE : inflammation synoviale,
– si le flux est négatif au DE : épanchement ou tissu synovial.
Échographie de la cuisse
192 Toute l’échographie en accéléré
Conseil
Lors d’un traumatisme musculaire, l’idéal est de voir le patient entre J2
et J5.
Entre 24 et 48 heures, l’hématome hyperéchogène est difficile à voir.
194 Toute l’échographie en accéléré
Adducteurs :
■ LA (long adducteur) : le plus souvent touché ;
■ CA (court adducteur) ;
■ GA (profond) (grand adducteur) ;
■ pectiné ;
■ gracile.
Repère : cloison conjonctive frontale située sur le long adducteur (LA).
Attention
Il faut penser à bien étudier la cloison aponévrotique centrale du muscle
LA en coupe transversale et longitudinale : c’est le siège très fréquent des
lésions.
Échographie de l’épaule
On utilise une sonde haute-fréquence pour l’examen de l’épaule.
L’échographie de l’épaule permet l’étude des tendons de la coiffe des rotateurs
(figure 11.10).
Encadré 11.1
Échographie de l’épaule
Indication :
Résultat :
Absence d’épanchement intra et extra-articulaire.
Absence de bursite.
Le tendon du long biceps est à sa place dans la coulisse et il est normal.
La coiffe des rotateurs a une épaisseur normale et une échostructure homogène, sans
signe de de fissuration ou de rupture.
Absence de calcification ou de dépôt.
Conclusion :
Échographie normale, à confronter à l’ensemble du bilan d’imagerie si besoin.
198 Toute l’échographie en accéléré
Encadré 11.2
Échographie de l’épaule – rupture de la coiffe
Indication :
Résultat :
Absence d’épanchement intra et extra-articulaire.
Absence de bursite.
Le tendon du long biceps est à sa place dans la coulisse et il est normal.
La coiffe des rotateurs présente des signes de rupture complète intéressant le supra-
épineux.
Absence de calcification ou de dépôt.
Conclusion :
Rupture de la coiffe au niveau du supra-épineux.
Examen à confronter à l’évolution clinique et à un éventuel arthroscanner.
■ ovalaire ;
■ hyperéchogène ;
■ homogène ;
■ bords nets.
Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 199
Subscapulaire (SS)
Il faut positionner le patient pour l’étude du subscapulaire : coude fléchi avec la
main à plat (vers le haut), avant-bras posé sur la cuisse.
Le tendon du SS présente 2 terminaisons : une sur le trochin et quelques fibres
sur le trochiter.
Supra-épineux (SE)
Pour l’examen du supra-épineux, il faut placer le patient avec la main posée (à
plat) sur la fesse du même côté que l’épaule examinée.
200 Toute l’échographie en accéléré
Infra-épineux (IE)
Pour étudier l’infra-épineux et le teres minor, le patient doit positionner sa main
sur l’épaule opposée à l’examen : si on étudie l’épaule droite, il place sa main droite
sur l’épaule gauche.
Bursite sous-acromio-deltoïdienne
On retrouve le plus souvent un épaississement de la bourse ou plus rarement un
épanchement de la BSAD.
Deux situations :
Bursite liquidienne
■ Épanchement : zone anéchogène au sein de la BSAD.
■ Hétérogène avec dépôts fibrineux.
■ Parfois contenu hyperéchogène (migration de calcifications).
À retenir
Signe de Geyser : il s’agit d’un volumineux épanchement acromio-coracoï-
dien bombant sous la peau. Sa présence signe à 100 % une rupture ancienne
de la coiffe.
Tendinopathies de la coiffe
Entésopathie de la coiffe (le plus souvent du SE)
Tendinopathie hypertrophique
Signes échographiques :
■ aspect hétérogène du tendon ;
■ hypertrophie ;
■ hyperhémie au DC (inconstant) ;
■ calcifications punctiformes tardives.
CHAPITRE
12
Échographie vasculaire :
les bases
L’échographie peut s’associer au doppler couleur et au doppler pulsé pour étudier
les vaisseaux.
Il est possible d’étudier les gros vaisseaux (aorte, veine cave inférieure ou tronc
porte, par exemple) et des vaisseaux de plus petit calibre (artère carotide, veine
poplitée, etc.).
Pour les vaisseaux intra-abdominaux (ex. : aorte), on utilisera une sonde basse
fréquence. Pour les vaisseaux plus superficiels (ex. : artère carotide commune), on
préférera une sonde haute fréquence.
Conclusion :
Absence de thrombose veineuse profonde et superficielle.
Encadré 12.2
Écho-doppler artériel de l’aorte et des membres inférieurs
Indication :
HTA ? diabète ?
Résultats :
Aorte abdominale
Le diamètre antéro-postérieur est de… mm.
L’aorte abdominale n’est pas anévrismale.
Il n’existe pas de plaque d’athérome.
Le flux aortique est normal.
Réseau artériel des membres inférieurs
Membre inférieur droit
Le flux est normal au niveau de l’axe artériel iliaque droit.
L’artère fémorale commune a un flux triphasique.
Il existe une infiltration athéromateuse au niveau de l’artère fémorale commune.
L’artère fémorale superficielle a un flux normal triphasique.
Il existe une infiltration athéromateuse au niveau de l’artère fémorale superficielle.
Le flux est normal au niveau de l’axe artériel jambier droit. L’aspect échographique est
normal.
Membre inférieur gauche
Le flux est normal au niveau de l’axe artériel iliaque gauche.
L’artère fémorale commune a un flux triphasique.
L’artère fémorale superficielle a un flux normal triphasique.
Il existe une infiltration athéromateuse au niveau de l’artère fémorale superficielle.
Le flux est normal au niveau de l’axe artériel jambier gauche. L’aspect échographique
est normal.
Autres segments
Le flux est normal au niveau des autres segments du réseau artériel. Il n’existe pas de
plaque d’athérome, ni de sténose à l’échographie.
Conclusion :
Absence d’anévrisme de l’aorte abdominale.
Absence d’artériopathie des membres inférieurs.
Échographie vasculaire : les bases 209
Encadré 12.4
Écho-doppler des troncs supra-aortiques
Indication :
Résultat :
Doppler continu
Examen comparatif et bilatéral :
■
artères carotides communes :
■
artères carotides internes :
■
artères carotides externes :
■
artères sous-clavières :
■
artères vertébrales :
Hémodynamique
■
Artères sous-clavières : aspect triphasique sans sténose hémodynamique.
■
Artères carotides communes : index de résistance symétriques.
■
Artères carotides communes, internes et externes : pas de sténose hémodynamique.
■
Artères vertébrales.
Pas de sténose ostiale.
Pas de signe indirect de sténose (sténose : temps d’ascension systolique allongé ou
encoche protosystolique).
Pas d’occlusion haute (pic biphasique). Sens physiologique.
Échographie
Sémiologie :
■
Plaque :
■
présence ou non :
■
siège :
■
degré :
■
contour régulier ou non :
■
échogénicité : dominante échogène ou hypoéchogène :
■
pourcentage de sténose :
Conclusion :
Plaque :
Sténose :
Type et sévérité de la ou des lésions :
Échographie vasculaire : les bases 211
Veine normale
Signes échographiques :
■ veine totalement compressible (tous le cm) ;
■ contenu anéchogène ;
■ forme ovoïde à grand axe transversale ;
■ calibre > celui de l’artère homologue en Valsalva ;
■ non pulsatile ;
■ parois fines avec fin liseré échogène ;
■ valvules mobiles.
Le flux veineux est modifié par la respiration.
On peut s’aider d’une manœuvre de chasse (pression manuelle des muscles
sous-jacents) : cela entraîne un remplissage de la veine au DC.
Astuce
Si le patient inspire, et que la couleur du DC s’allume et s’éteint dans la veine,
cela signifie que c’est perméable jusqu’à la VCI. Il n’y a pas de TVP au-dessus
du point d’examen (fiabilité proche de 100 %).
En distalité (étage sural) : diamètre rarement < 5 mm pour une veine thrombosée.
Thrombus mobile
■ Le pôle supérieur du thrombus est mobile, le reste du thrombus est adhérent.
■ L’attitude thérapeutique est identique.
■ Il n’y a pas plus d’EP si un traitement anticoagulant est instauré correctement.
Échographie vasculaire : les bases 215
À retenir
Une augmentation du diamètre de 4 mm d’une veine thrombosée est une
récidive de TVP dans 100 % des cas.
■ Aorte abdominale :
• DAP normal < 25 mm,
• 16 à 25 mm jusqu’à la bifurcation,
• lumière anéchogène/hypoéchogène,
• DP : flux triphasique,
• reflux proto-systolique.
■ Tronc cœliaque (TC) :
• diamètre normal < 10 mm (6-10 mm),
• 3 branches :
– artère hépatique commune,
– artère splénique (4-8 mm),
– artère gastrique gauche.
■ DP : tracé monophasique
• pic systolique : 100-200 cm.s,
• IR = 0,56-0,80.
Artère splénique
■ Vitesse : 70-110 cm.s.
■ IR + bas.
■ À jeun :
• flux triphasique,
• pic systolique 125-180 cm.s,
• IR = 0,75-0,90,
• quelques accélérations et turbulences à l’origine.
Effet d’un repas standard :
À retenir
En cas d’ischémie mésentérique aiguë, l’angio-TDM est l’examen indispen-
sable.
Région parenchymateuse
(Réglages : baisse des vitesses, augmentation du gain couleur.)
Réglage du DP :
■ PRF à augmenter : pour les artères rénales hilaires (ostiales) ;
■ PRF à baisser : pour les artères rénales interlobaires.
À retenir
Les spectres intra-rénaux normaux n’éliminent pas une sténose entre
50-70 %.
224 Toute l’échographie en accéléré
L’étude des artères rénales permet un diagnostic direct de sténose des artères
rénales > 50 %.
Sténose des artères rénales (SAR) = signes directs + amortissement sévère
avec démodulation des spectres intrarénaux.
Ce sont 2 critères indiscutables de SAR.
Résultats pathologiques
■ Échographie mode B :
• rein de petite taille < 8-8,5 cm,
• asymétrie de la taille des 2 reins : différence > 1,5 cm,
• état du parenchyme (à l’état normal, le cortex est isoéchogène et la médul-
laire hypoéchogène).
■ DP à réaliser sur 3 régions :
• hilaires (ostiales) : artères hilaires,
• segmentaires (tronculaires) : artères segmentaires,
• interlobaires (parenchymateuses) : artères interlobaires.
Signes indirects
Turbulences et dispersion spectrale (comblement de la fenêtre sombre sys-
tolique).
Puis augmentation de la Vs max puis augmentation de la Vd max au sein de la
sténose et immédiatement en aval de la sténose.
■ Sténose proximale : augmentation de la VMS > 150 cm.s-1 (son aigu, sifflant).
■ Sténose distale : augmentation de la VMS > 110 cm.s-1.
■ VTD > 150 cm.s-1 = sténose > 80 %.
■ Rapport réno-aortique (RRA) = VMS sténose AR/VMS aorte .
• RRA > 3,5 → SAR,
• RRA < 3,5 → normal.
■ Rapport réno-rénal (RRR) = VMS dans SAR/VMS AR distale :
• RRR > 3,3 → SAR.
Échographie vasculaire : les bases 225
Signes indirects
IR diminué en aval < 0,45-0,5 au niveau des artères arquées (artères distales,
parenchymateuses).
Rappel : IR normal entre 0,5-0,75.
À retenir
Augmentation de l’IR en cas de diabète, néphro-angiosclérose, glomérulopa-
thie.
12.4. Écho-doppler
des troncs supra-aortiques
Cet examen est réalisé pour de multiples indications : bilan d’accident ischémique
transitoire ou constitué, bilan vasculaire d’une artériopathie oblitérante des mem-
bres inférieurs, souffle carotidien…
En pratique
Examen de l’ACC (Artère carotide commune)
En coupe transversale puis coupe longitudinale.
Échographie (2D ou mode B), puis DC, puis DP → réalisation d’un tracé → enre-
gistrer.
À retenir
ACI, ACE et A. vertébrale doivent toujours être de la même couleur au DC
(sauf si hémo-détournement par obstruction sous-clavière).
Astuce
Réglages à connaître pour visualiser les artères vertébrales : diminution des
vitesses, augmentation du gain couleur, élargissement de la boîte couleur.
Astuce
L’ACI a un diamètre plus important que celui de l’ACE : en une seconde,
vous savez où est l’ACI en réalisant une coupe transversale.
Échographie vasculaire : les bases 229
Taper sur l’artère temporale (branche de l’ACE) déclenche des turbulences sur
le tracé (DP) de l’ACE :
■ Bruit = le son des 2 artères est très caractéristique, les médecins vasculaires
avertis reconnaissent les artères ACE ou ACI « à l’oreille » :
• ACE : donne un son ressemblant à « shrou »,
• ACI : donne un son ressemblant à « chououi ».
■ Si l’ACC (artère carotide commune) garde l’axe principal :
• pour voir l’ACI, incliner la sonde vers le menton (regarder en externe),
• pour voir l’ACE, incliner la sonde vers l’épaule (regarder en interne).
ACE et ACI doivent avoir la même couleur au DC (flux dans le même sens).
La veine jugulaire doit avoir une couleur différente de l’ACI et de l’ACE.
Mesure de l’IPS
= Pression systolique de la cheville (mmHg)/pression systolique humérale (mmHg).
■ IPS normal = 0,9-1,4.
■ IPS < 0,9 >>> AOMI.
■ 0,7 < IPS < 0,9 = AOMI bien compensée.
■ 0,4 < IPS < 0,75 = AOMI moyennement compensée.
■ IPS < 0,4 = AOMI sévère.
■ IPS > 1,4 = médiacalcose.
À retenir
La contention des membres inférieurs est contre-indiquée si l’IPS est < 0,6.
Déroulement de l’examen
Débuter l’examen avec la sonde basse fréquence.
Étude de l’aorte abdominale : on réalise une coupe transversale, puis une coupe
longitudinale.
Piège
Avec une sonde basse fréquence, les vitesses mesurées en intra-abdominal
sont fausses.
Pour chaque artère des membres inférieurs, on réalise une étude par :
■ échographie mode B ou 2D ;
■ DC ;
■ DP.
Ensuite, il faut suivre l’AFS jusqu’à la face interne de la cuisse (juste avant le genou).
Livres
Berthold B. Atlas de poche échographie : imagerie normale. Éditions Lavoisier ; 2013.
Boissier C, Le Hello C. Manuel de sémiologie vasculaire. PU-François-Rabelais ; 2015.
Bourcier JE, Redonnet JP. Repères et mesures en échographie pour l’urgentiste et le réanimateur.
Sauramps médical ; 2014.
Gibbs V, Cole D, Sassano A. Ultrasound: physics and technology. Churchill Livingstone/Elsevier; 2009.
Legmann P, Bonnin-Fayet P. Guide d’échographie. Elsevier Masson ; 2017.
Levaillant JM. Atlas pratique d’échographie gynécologique. Éditions Sauramps Médical ; 2017.
Puttemans T. Échographie scrotale et pénienne. Éditions Sauramps Médical ; 2015.
Quéhé P, Bressollette L. Manuel échographie doppler vasculaire. Éditions PU-François-Rabelais ; 2017.
Sans N, Lapègue F, Jacob D. Échographie musculosquelettique. Éditions Elsevier Masson ; 2014.
https://ultrasonographie-vasculaire.edu.umontpellier.fr/files/2012/08/MD-Bases-Echographie-
DIUE-2014B1.pdf
https://ultrasonographie-vasculaire.edu.umontpellier.fr/files/2012/08/MD-Bases-Echographie-
DIUE-2014B2.pdf
https://ultrasonographie-vasculaire.edu.umontpellier.fr/files/2013/12/AM-voies-biliaires.pdf
http://www.radiologuesassocies.com/media/eutirads_2017cireol__055842700_1032_20092017.pdf
http://www.rhumatologie-bichat.com/POLY_PARIS_2016/3_BRASSEUR.pdf
http://www.sfrnet.org/rc/org/sfrnet/htm/Article/2013/20130222-140219-813/src/htm_fullText/
fr/167_200_Appareil_.pdf
http://www.sfrnet.org/rc/org/sfrnet/htm/Article/2013/20131120-104110-205/src/htm_fullText/fr/N_
PERROT_%20ECHOGRAPHIE%20ENDOVAGINALE.pdf
http://www.sfrnet.org/rc/org/sfrnet/htm/Article/2016/20160527-081529-283/src/htm_fullText/
fr/1_%20RUSS_G%20(1).pdf
http://www.sims-asso.org/uploads/pdfs/gelcontact/1/1.pdf
http://www.sims-asso.org/uploads/pdfs/gelcontact/8/1.pdf
http://www.sims-asso.org/uploads/pdfs/gelcontact/24/1.pdf
https://www.snfge.org/sites/default/files/SNFGE/Formation/Abrege-HGE/abrege-hge-cd_2015_
chap13_item274_ue8.pdf
https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2015/11/2010406-JFormEchoMod1-EchoAppareilUri-
naire-E_Maury.pdf
https://www.urofrance.org/congres-et-formations/formation-initiale/referentiel-du-college/lithiase-
urinaire.html
anisotropie, 18
A ––du tendon du long biceps, 199
abcès, 68, 70, 107, 114, 128 anti-aromatase, 144
––parotidien, 117 AOMI, 231
––prostatique, 47 aorte, 66, 207
––rénal, 16, 36 aorte abdominale, 219, 231
––tubo-ovarien, 140 ––sous-rénale, 217
abdomen sans préparation, 23, 28 apéristaltisme, 68
abducteur aponévrosite plantaire superficielle, 183
––de l'hallux, 183 appendice épiploïque, 71
––du 5e orteil, 183 appendicite aiguë, 69, 70
Ac anti-RTSH, 104 apppendagite, 71
Ac anti-TPO, 105 artéfact, 18
accessoire (douleur à la palpation), 174 ––de dédoublement, 20
accident ischémique transitoire, 226 ––de propagation, 19
adducteurs, 192 ––de réflexion, 18
adénocarcinome de la vésicule ––de réfraction, 19
biliaire, 81 ––de répétition, 18
adénolymphite mésentérique, 71 ––de résolution, 19
adénome, 31 ––de réverbération, 18
––oncocytaire, 34 ––de scintillement, 40
––parathyroïdien, 107, 108 ––de volume partiel, 19
––pléomorphe, 119 ––en miroir, 19
––vésiculaire, 79, 80 ––en queue de comète, 18, 76, 77, 98
adénomyomatose, 77, 82 artère
adénomyose, 142 ––carotide, 207
adénopathie, 81, 92, 107, 110 ––carotide commune, 227
adénovirus, 69 ––fémorale commune, 231
ADK, 65, 120 ––fémorale profonde, 231
ADK vésiculaire, 77 ––fémorale superficielle, 231
aérobilie, 18 ––fibulaire, 232
alcool, 53 ––hépatique, 52
amincissement cortical, 41 ––hépatique commune, 219
amortissement sévère, 224 ––hilaire, 223
ampoule déférentielle, 32 ––iliaque commune, 231
anéchogène, 15 ––interlobaire, 223
anémie falciforme, 65 ––mésentérique inférieure, 220
anévrisme de l'aorte, 217 ––mésentérique supérieure, 219
––abdominale, 220 ––poplité, 232
angiocholite aigüe, 83 ––splénique, 219
angiome, 56 ––subclavière, 228
––hépatique, 15, 19, 58 ––temporale, 229
angiomyolipome, 34, 35 ––thyroïdienne inférieure, 96
angor mésentérique, 220 ––thyroïdienne moyenne, 96
238 Index