Chirurgie maxillo-faciale et

stomatologie Collège
Hospitalo-Universitaire Français De
Chirurgie Maxillo-Faciale Et
Stomatologie
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Chirurgie maxillo-faciale
et stomatologie
Chez le même éditeur

Dans la même collection

Anatomie pathologique, par le Collège français des pathologistes (CoPath). 2013, 416 pages.
Cardiologie, par le Collège national des enseignants de cardiologie – Société française de cardiologie
(CNEC-SFC). 2e édition, 2014, 464 pages.
Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, par le Collège hospitalo-universitaire français de chirurgie
maxillofaciale et stomatologie. 3e édition, 2014, 384 pages.
Dermatologie, par le Collège des enseignants en dermatologie de France (CEDEF). 7e édition, 2017,
472 pages.
Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques, par le CEEDMM (Collège des enseignants
d'endocrinologie, diabète et maladies métaboliques). 3e édition, 2016, 616 pages.
Gériatrie, par le Collège national des enseignants de gériatrie (CNEG). 3e édition, 2014, 276 pages.
Gynécologie – Obstétrique, par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français
(CNGOF). 3e édition, 2014, 504 pages.
Hématologie, par la Société française d'hématologie. 3e édition, 2017, 400 pages.
Hépato-gastro-entérologie, par la Collégiale des universitaires en hépato-gastro-entérologie (CDU-
HGE). 3e édition, 2015, 512 pages.
Imagerie médicale - Radiologie et médecine nucléaire, par le CERF (Collège des enseignants de radio-
logie de France) et le Collège national des enseignants de biophysique et de médecine nucléaire
(CNEBMN). 2e édition, 2015, 632 pages.
Immunopathologie, par le Collège des enseignants d'immunologie, 2015, 328 pages.
Médecine physique et de réadaptation par le Collège français des enseignants universitaires de méde-
cine physique et de réadaptation. 5e édition, 2015, 312 pages.
Neurologie, par le Collège des enseignants de neurologie, 4e édition, 2016, 600 pages.
Neurochirurgie, par le Collège de neurochirurgie, 2016, 272 pages.
Nutrition, par le Collège des enseignants de nutrition. 2e édition, 2015, 256 pages.
Ophtalmologie, par le Collège des ophtalmologistes universitaires de France (COUF). 4e édition,
2017, 336 pages.
ORL, par le Collège français d'ORL et de chirurgie cervico-faciale (CFORL). 4e édition, 2017, 432 pages.
Parasitoses et mycoses des régions tempérées et tropicales, par l'Association française des ensei-
gnants de parasitologie et mycologie (ANOFEL). 3e édition, 2013, 504 pages.
Pédiatrie, par A. Bourrillon, G. Benoist, le Collège national des professeurs de pédiatrie. 7e édition,
2017, 1016 pages.
Réanimation et urgences, par le Collège national des enseignants de réanimation (CNER). 4e édition,
2012, 676 pages.
Rhumatologie, par le Collège français des enseignants en rhumatologie (COFER), 2015, 560 pages.
Santé publique, par le Collège universitaire des enseignants de santé publique (CUESP). 3e édition,
2015, 464 pages.
Urologie, par le Collège français des urologues (CFU). 3e édition, 2015, 440 pages.
Chirurgie
maxillo-faciale
et stomatologie
Sous l'égide du :
Collège national des enseignants
de chirurgie maxillo-faciale et chirurgie orale

Coordonné par :
Isabelle Barthélémy et Muriel Brix

4e édition
 Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de
DANGER l'écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du
« photocopillage ». Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établisse-
ments d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que
la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer
correctement est aujourd'hui menacée.
LE Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel,
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Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.

Illustrations : Cyrille Martinet

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées
dans le présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont
autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une
utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information
de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété
intellectuelle).

© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ISBN : 978-2-294-75109-7
e-ISBN : 978-2-294-75237-7

Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

www.elsevier-masson.fr
Les auteurs
Coordination de l'ouvrage
Isabelle Barthélémy, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU Estaing, Clermont-Ferrand
Muriel Brix, Service de chirurgie maxillofaciale et chirurgie plastique, CHU Hôpital Central, Nancy

Collège national des enseignants de chirurgie maxillo-faciale et chirurgie orale

Hervé Bénateau, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU de Caen, Côte de Nacre, Caen
Chloé Bertolus, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
Jean-Luc Beziat, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Groupe hospitalier nord (GHN),
Hospices civils de Lyon, Lyon
Jean-Louis Blanc, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hôpital de la Timone, Marseille
Pierre Bouletreau, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Centre hospitalier Lyon-Sud, Lyon
Franck Boutault, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU Purpan, Toulouse
Pierre Breton, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre
Bénite, Lyon
Cyrille Chossegros, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hôpital de la Conception,
Marseille
Pierre Corre, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hôtel-Dieu, Nantes
Bernard Devauchelle, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU d'Amiens, Amiens
Joël Ferri, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHRU de Lille, Lille V
Arnaud Gleizal, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Groupe hospitalier nord (GHN),
Hospices civils de Lyon, Lyon
Dominique Goga, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU Trousseau, Tours
Patrick Goudot, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Groupe hospitalier Pitié-
Salpêtrière, Paris
Laurent Guyot, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hôpital Nord, Marseille
Natacha Kadlub, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hôpital Necker-Enfants malades, Paris
Boris Laure, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU Trousseau, Tours
Frédéric Lauwers, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU Purpan, Toulouse
Raphaël Lopez, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hôpital Purpan, Toulouse
Jean-Christophe Lutz, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHRU de Strasbourg, Strasbourg
Claire Majoufre, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Groupe hospitalier Pellegrin-
Tripode, Bordeaux
Jean-Paul Méningaud, Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Jacques-Marie Mercier, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hôtel-Dieu, Nantes
Christophe Meyer, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU Jean-Minjoz, Besançon
Nathalie Pham Dang, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU Estaing, Clermont-Ferrand
Arnaud Picard, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hôpital Necker-Enfants malades, Paris
Gwenael Raoul, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille
Sylvie Testelin, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU d'Amiens, Amiens
Olivier Trost, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hôpital Charles-Nicolle, Rouen
Christian Vacher, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hôpital Beaujon, Clichy-sur-Seine
Marie-Paule Vazquez, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hôpital Trousseau, Paris
Narcisse Zwetyenga, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU François-Mitterrand, Dijon
 Les auteurs

Avec la collaboration de
Lotfi Ben Slama, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Groupe hospitalier Pitié-
Salpêtrière, Paris
Alexis Vayssière, Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU de Caen, Côte de Nacre, Caen
Jean-Loup Setti, Département d'anesthésie réanimation, hôpital de la Conception, Marseille

VI
Avant-propos
Chers lecteurs,
Vous avez entre les mains la 4e édition de l'ouvrage des enseignants du Collège de chirurgie maxillo-
faciale et chirurgie orale pour le DFASM.
Cet ouvrage a, dans sa conception, plusieurs objectifs : faire découvrir la chirurgie maxillofaciale,
préparer les étudiants en médecine à prendre en charge des patients relevant de la spécialité et, de
fait, les préparer à passer les ECNi dont il respecte les items. Il leur permet de retrouver tous les signes
cliniques et paracliniques utiles à l'établissement des diagnostics, ainsi que les bases des principes
thérapeutiques. Pour cela, les chapitres qui le nécessitaient ont été actualisés, les iconographies amé-
liorées. La partie des entraînements a été révisée selon l'esprit des ECNi actuelles.
Cet ouvrage sera un compagnon utile pour tous les jeunes médecins durant leurs premières années
d'exercice : c'est la raison pour laquelle les items sont traités de manière assez complète. Ce livre
n'est pas destiné à être utilisé uniquement pendant les quelques mois qui précèdent les ECNi mais
bien pendant les premières années d'exercice pratique, ce qui constitue aussi une part importante
de ses atouts.
Nous remercions tous les participants à la rédaction de l'ouvrage, les professeurs des universités, mais
aussi leurs collaborateurs, qui ont rédigé avec beaucoup de soin les parties qui leur ont été confiées.
Nous remercions le Professeur Cyrille Chossegros qui nous a proposé ce travail de coordination et
nous a aidées à le mener à bien. Nos collègues nous ont accordé aussi leur confiance pour la relecture
et nous espérons qu'ils ne seront pas déçus.
Nous remercions notre éditeur qui nous a permis de présenter notre spécialité de façon largement
iconographiée (c'est une de ses particularités !), dans toute sa diversité. VII
Nous espérons que ce travail devienne, comme les précédents, un ouvrage de référence pour ce
niveau d'étude, concis, illustré et didactique, et qu'il réponde aux attentes de tous.
Bonne lecture et bon apprentissage !
Professeur Muriel Brix
Professeur Isabelle Barthélémy
7KLVSDJHLQWHQWLRQDOO\OHIWEODQN
Remerciements
Grâce au travail des enseignants du Collège, cette nouvelle édition du Référentiel de Chirurgie
Maxillo-Faciale et Stomatologie, sera, à n’en pas douter, un ouvrage précieux pour les étudiants
de deuxième cycle des études médicales, mais aussi pour tous ceux qui voudront actualiser
leurs connaissances de notre spécialité. Les auteurs ont revu et augmenté chaque chapitre :
par leurs précieuses contributions, cet ouvrage peut répondre plus encore aux exigences de
l’iECN, mais, surtout, et au-delà de la préoccupation d’efficacité, pour donner à chaque étu-
diant le goût de connaître mieux cette magnifique spécialité.
Que le Professeur Isabelle Barthélémy et le Professeur Muriel Brix soient fières du travail qu’elles
ont accompli en tant que coordinatrices de l’ouvrage ! Et que l’ensemble des auteurs de cette
nouvelle édition soient ici chaleureusement remerciés pour ce beau succès collectif !
Professeur Chloé Bertolus
Présidente du Collège national des enseignants
de chirurgie maxillo-faciale et chirurgie orale

IX
7KLVSDJHLQWHQWLRQDOO\OHIWEODQN
Table des matières
Les auteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Compléments en ligne : vidéos et banque d'images . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
Abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII

I Connaissances
1 Anatomie craniofaciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
I. Rappels d'anatomie générale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
II. Synthèse topographique – les régions faciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2 Examen de la face et de la cavité buccale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

I. Anatomie pratique de la face et zones d'intérêt chirurgical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
II. Interrogatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
III. Examen clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
IV. Examens paracliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

3 Item 46 – UE 2 Développement buccodentaire et anomalies . . . . . . . . . . . . . . . 59

I. Dépister les anomalies du développement maxillofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
II. Embryologie faciale et anomalies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
III. Embryologie de la région branchiale et anomalies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
XI
IV. Embryologie dentaire et anomalies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
V. Éruption dentaire et anomalies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
VI. Croissance craniofaciale et anomalies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
VII. Prévenir les maladies buccodentaires fréquentes de l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
VIII. Glossaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

4 Items 329, 330, 360 – UE 11 Traumatologie maxillofaciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
II. Examen d'un traumatisé craniofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
III. Indications de l'imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
IV. Diagnostic des traumatismes des parties molles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
V. Diagnostic des traumatismes dentaires des dents définitives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
VI. Diagnostic des fractures de la mandibule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
VII. Diagnostic des fractures de l'étage moyen de la face . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
VIII. Particularités des traumatismes maxillofaciaux de l'enfant et du sujet âgé . . . . . . . . . . . . 155
IX. Conduite à tenir devant un traumatisé facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

5 Item 88 – UE 4 Pathologie des glandes salivaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

I. Rappels anatomiques et physiologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
II. Pathologie infectieuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
III. Pathologie lithiasique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
IV. Pathologie tumorale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
V. Pathologie immunologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

6 Item 295 – UE 9 Tumeurs de la cavité buccale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

I. Généralités sur les cancers des voies aérodigestives supérieures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
II. Prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
III. Diagnostic précoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
IV. Aspects cliniques classiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
V. Bilan préthérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
 Table des matières

VI. Formes topographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

VII. Moyens thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
VIII. Surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
IX. Résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

7 Item 304 – UE 9 Tumeurs des os de la face primitives et secondaires . . . . . . . 221

I. Aspects cliniques et radiologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
II. Examen anatomopathologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
III. Les principales tumeurs et leurs traitements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

8 Item 299 – UE 9 Tumeurs cutanées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

I. Nævus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
II. Mélanome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
III. Carcinome à cellules de Merkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
IV. Dermatofibrosarcome de Darier-Ferrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
V. Carcinome basocellulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
VI. Carcinome épidermoïde cutané (spinocellulaire) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

9 Item 111 – UE 4 Angiomes de la face et de la cavité buccale . . . . . . . . . . . . . . . 265

I. Nomenclature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
II. Caractéristiques cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

10 Item 344 – UE 11 Infections aiguës des parties molles d'origine dentaire . . . . . 277
I. Anatomie et physiologie dentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
II. Lésions dentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
III. Lésions gingivales, ou parodontopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
IV. Complications locales, régionales et à distance des foyers infectieux
dentaires et gingivaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
XII
11 Items 152, 164 – UE 6 Pathologie non tumorale de la muqueuse buccale . . . . . 293
I. Ulcération ou érosion des muqueuses orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
II. Infections cutanéomuqueuses à Candida albicans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

12 Item 97 – UE 4 Diagnostic différentiel des migraines,

névralgies trijéminales, algies de la face : douleurs buccales. . . . . . . . . . . . . . . 309
I. Rappel anatomique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
II. Examen devant une douleur buccale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
III. Orientation diagnostique devant une douleur buccale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

13 Item 133 – UE 5 Anesthésie locale, régionale et générale

dans le cadre de la chirurgie maxillofaciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
I. Anesthésie locale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
II. Anesthésie locorégionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
III. Notions d'anesthésie générale, particularités de la chirurgie maxillofaciale . . . . . . . . . . . . . 329
IV. Obligations réglementaires et dispositions avant une anesthésie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

14 Item 198 – UE 11 Allotransplantation de tissu composite :

greffe de visage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
I. Principes de réalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
II. Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
III. Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
IV. Perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
 Table des matières

II Entraînements
15 Dossiers cliniques QCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
Énoncés et questions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
Réponses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

16 QRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Questions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Réponses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384

Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391

XIII
7KLVSDJHLQWHQWLRQDOO\OHIWEODQN
Compléments en ligne : vidéos
et banque d'images
VIDÉOS
Des vidéo sont associées à cet ouvrage. Elles sont indiquées dans la marge par un pictogramme
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Vidéo 1
Inspection de la face chez un enfant de 13 ans, après un traumatisme facial.
Vidéo 2
Examen de la motricité faciale chez l'enfant.
Vidéo 3
Examen de la motricité faciale chez l'adulte.
Vidéo 4
Examen oculomoteur (chez un enfant) : étude de la motricité oculaire extrinsèque.
Vidéo 5
Examen de la sensibilité faciale chez l'enfant : vérification de l'intégrité des branches du nerf
trijumeau et de la zone de Ramsay-Hunt.
Vidéo 6
Examen de la fonction manducatrice chez l'adulte.
XV
Vidéo 7
Examen de la fonction manducatrice chez l'enfant.
Vidéo 8
Palpation du massif facial osseux chez l'enfant.
Vidéo 9
Palpation du massif facial osseux chez l'adulte.
Vidéo 10
Palpation de l'articulation temporomandibulaire.
Vidéo 11
Examen de la sensibilité faciale à la recherche d'un déficit du nerf trijumeau. L'examen de la
sensibilité du massif facial explorera les territoires sensitifs du nerf trijumeau (V) : le rameau
ophtalmique (V1) donnant la sensibilité frontale, le rameau maxillaire ou infraorbitaire (V2)
la sensibilité de l'étage moyen du visage (pommettes, nez, sillon nasogénien, lèvre et gencive
supérieures), et le rameau mandibulaire (V3) la sensibilité de la portion inférieure du visage.
Les régions angulomandibulaire et cervicale sont innervées par le plexus cervical superficiel.
Vidéo 12
Examen complémentaire de la sensibilité faciale à la recherche d'un déficit de la branche VIIbis
du nerf facial (intermédiaire de Wrisberg) et du plexus cervical superficiel.
Vidéo 13
La palpation de la région parotidienne et le massage de la glande de l'oreille vers la joue
permettent de déceler un écoulement salivaire à l'ostium du conduit parotidien (orifice du
canal de Sténon) situé à la face endojugale en regard de la deuxième prémolaire. Purulent,
cet écoulement signe l'infection de la glande parotide (parotidite aiguë suppurée).
Vidéo 14
Palpation des aires de projection des glandes salivaires : loge parotidienne et loge submandibulaire.
Vidéo 15
Palpation bidigitale de la glande submandibulaire dans sa loge.
Vidéo 16
Palpation systématique de toutes les aires ganglionnaires cervicales.
 Table des compléments en ligne

Vidéo 17
Inspection du plancher buccal : visualisation de l'ostium du conduit excréteur de la glande
submandibulaire (canal de Wharton) : la pression et le massage de la glande, permettent
d'apprécier la qualité et la quantité de salive qui s'écoule de ces ostiums.
Vidéo 18
La réalisation d'un test au froid permet d'apprécier la réaction de la dent au froid et donc sa vitalité
(coton réfrigéré par un aérosol : Cryotest® ou Dentatest®).

BANQUE D'IMAGES
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XVI
Abréviations
ADAM algie dysfonctionnelle de l'appareil manducateur
ALD affection de longue durée
ARN acide ribonucléique
ATC allotransplantation de tissu composite
ATM articulation temporomandibulaire
ATP adénosine triphosphate
AVC accident vasculaire cérébral
CAE conduit auditif externe
CBCT cone beam computed tomography
CMV cytomégalovirus
CNEMFO complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
CRP protéine C réactive
CSC carcinome spinocellulaire
DONEF dislocation orbito-naso-ethmoïdo-frontale
EBV virus d'Epstein-Barr
ECG électrocardiogramme
Hb hémoglobine
HBPM héparine de bas poids moléculaire
HPV papillomavirus humain
HSV herpes simplex virus
HTA hypertension artérielle XVII
Ig immunoglobuline
INCA Institut national du cancer
IRM imagerie par résonance magnétique
LDH lactate deshydrogénase
MALT mucosa associated lymphoid tissue lymphoma
NFS numération formule sanguine
OIM occlusion en intercuspidation maximale
OMS Organisation mondiale de la santé
ORL oto-rhino-laryngologie
PCR polymerase chain reaction
PGDF platelet derived growth factor
RCP réunion de concertation pluridisciplinaire
ROR rougeole, oreillons, rubéole
RVG radiovisiogramme
SADAM syndrome algodysfonctionnel de l'appareil manducateur
SFAR Société française d'anesthésie et de réanimation
SSM mélanome à extension superficielle
TA tension artérielle
TCA temps de céphaline activée
TBM tumeurs bénignes des maxillaires
TDM tomodensitométrie
TEP tomographie par émission de positons
TNM tumor, node, metastasis
TP taux de prothrombine
TS temps de sédimentation
UICC Union for International Cancer Control
 Abréviations

VADS voies aérodigestives supérieures

VHC virus de l'hépatite C
VIH virus de l'immunodéficience humaine
VS vitesse de sédimentation

XVIII
 I
Connaissances
7KLVSDJHLQWHQWLRQDOO\OHIWEODQN
CHAPITRE

1
Anatomie craniofaciale
I. Rappels d'anatomie générale
II. Synthèse topographique – les régions faciales

Objectifs pédagogiques
Présenter un rappel des éléments anatomiques constituant le prérequis nécessaire à la
compréhension des situations pathologiques traitées au long de l'ouvrage.

Connaissances
I. Rappels d'anatomie générale
La face est anatomiquement décrite entre la ligne capillaire en haut et la tangente à la pointe
du menton en bas. Elle se divise en trois étages (figure 1.1) :
t
TVQÏSJFVS


t
NPZFO


t
JOGÏSJFVS
3

Figure 1.1. Les trois étages de la face : supérieur, moyen, inférieur.

Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
 Connaissances

Figure 1.2. Équilibre cranio-facio-vertébral.

A. La face au sein de l'extrémité céphalique

Crâne et face sont intimement liés :
t
MB
CBTF
EV
DSÉOF
FTU
QPTÏF
TVS
MF
QJWPU
WFSUÏCSBM
BV
OJWFBV
EV
GPSBNFO
NBHOVN
USPV

PDDJQJUBM


t
MB
GBDF
FTU
EPOD
EÏKFUÏF
FO
BWBOU
TVTQFOEVF
TPVT
MhÏUBHF
BOUÏSJFVS
EF
DFUUF
CBTF


t
MB
NBOEJCVMF
TFVM
PT
NPCJMF
DSBOJPGBDJBM
FTU
TVTQFOEVF
TPVT
MhPT
UFNQPSBM
QJWPUBOU
BVUPVS

4 EF
TFT
EFVY
DPOEZMFT
-hFOTFNCMF
DSÉOFGBDF
FTU
BJOTJ
FO
ÏRVJMJCSF
QBSGBJU
figure 1.2) pour répondre aux contraintes
de la pesanteur et des forces masticatrices.

B. Squelette facial
-F
TRVFMFUUF
GBDJBM
FTU
DPNQPTÏ
EhVOF
NPTBÕRVF
PTTFVTF
EPOU
MB
NBOEJCVMF
NPCJMF
DPOTUJUVF

à elle seule le massif facial inférieur. Elle est répartie en deux entités :
t
VOF
QPSUJPO
EFOUÏF
IPSJ[POUBMF


t
VO
SBNVT
PV
QBSUJF
BTDFOEBOUF
TF
UFSNJOBOU
FO
BWBOU
QBS
MF
QSPDFTTVT
DPSPOPÕEF
PV

DPSPOÏ
EPOOBOU
JOTFSUJPO
BV
NVTDMF
UFNQPSBM
FU
FO
BSSJÒSF
QBS
MF
DPOEZMF
BSUJDVMBJSF
RVJ

ThBSUJDVMF
BWFD
MB
GPTTF
NBOEJCVMBJSF
FU
MF
UVCFSDVMF
UFNQPSBM
Le massif facial moyen
FTU
GPSNÏ
QBS
MFT
EFVY
PT
NBYJMMBJSFT
SÏVOJT
BVUPVS
EF
MhPSJGJDF
QJSJGPSNF

-BUÏSBMFNFOU
MhPT
[ZHPNBUJRVF
USÒT
BODJFOOFNFOU
PT
NBMBJSF
GPSNF
MF
SFMJFG
PTTFVY
EF
MB

QPNNFUUF
FU
SFKPJOU
MF
QSPDFTTVT
[ZHPNBUJRVF
EV
UFNQPSBM
QPVS
GFSNFS
MB
GPTTF
UFNQPSBMF

DPVMJTTF
EV
NVTDMF
EV
NÐNF
OPN
-hPT
OBTBM
GPSNF
BWFD
TPO
IPNPMPHVF
MF
GBÔUF
EV
UPJU
OBTBM
Le massif facial supérieur est craniofacial :
t
FUINPÕEPGSPOUBM
NÏEJBMFNFOU


t
GSPOUPTQIÏOPÕEBM
BV
OJWFBV
EV
DÙOF
FU
EV
UPJU
PSCJUBJSF


t
GSPOUP[ZHPNBUJRVF
MBUÏSBMFNFOU
figure 1.3).
-F
UJFST
NÏEJBO
GBDJBM
FU
MFT
PSCJUFT
TPOU
EPOD
EJSFDUFNFOU
FO
SFMBUJPO
BWFD
MhÏUBHF
BOUÏSJFVS
EF

MB
CBTF
EV
DSÉOF
DF
RVJ
FYQMJRVF
MB
GSÏRVFODF
EFT
MÏTJPOT
NJYUFT
DSBOJPGBDJBMFT
RVhFMMFT
TPJFOU

USBVNBUJRVFT
UVNPSBMFT
PV
NBMGPSNBUJWFT
-B
NBOEJCVMF
FTU
ÏHBMFNFOU
FO
SFMBUJPO
BWFD
MF

DSÉOF
QBS
MhJOUFSNÏEJBJSF
EF
MhBSUJDVMBUJPO
UFNQPSPNBOEJCVMBJSF
"5.
BSUJDVMBUJPO
CJDPOEZ
MBJSF
Ë
NÏOJTRVF
JOUFSQPTÏ
TJUVÏF
KVTUF
FO
BWBOU
EV
NÏBU
BDPVTUJRVF
FYUFSOF
PV
DPOEVJU

auditif externe).
 "OBUPNJF
DSBOJPGBDJBMF 1
Os maxillaires et mandibule – portant la denture supérieure et inférieure – sont en relation par
MhJOUFSNÏEJBJSF
EF
MhBSUJDVMÏ
EFOUBJSF
TZTUÒNF
EF
SÏGÏSFODF
VOJRVF
FU
QSÏDJFVY
MPST
EFT
SÏEVD
tions fracturaires (figure 1.4).
La poutre médiane (figure 1.5
FTU
PTUÏPDBSUJMBHJOFVTF
FU
FTU
DPOTUJUVÏF
EhBSSJÒSF
FO
BWBOU
QBSø
t
MB
MBNF
QFSQFOEJDVMBJSF
EF
MhPT
FUINPÕEF


t
MF
TFQUVN
DBSUJMBHJOFVY
SFQPTBOU
TVS
MF
SBJM
EF
MhPT
WPNFS
MVJNÐNF
BMMBOU
UFM
VO
TPD
EF

DIBSSVF
EF
MhPT
TQIÏOPÕEF
BVY
PT
NBYJMMBJSFT
La mandibule (figure 1.6a
ThBSUJDVMFø
t
BWFD
MFT
PT
NBYJMMBJSFT
QBS
MhJOUFSNÏEJBJSF
EF
MhBSUJDVMÏ
EFOUBJSF


t
BWFD
MhPT
UFNQPSBM
BV
OJWFBV
EF
MhBSUJDVMBUJPO
UFNQPSPNBOEJCVMBJSF

os frontal
os pariétal
canal optique

Connaissances
fissure orbitaire condyle mandibulaire
supérieure
fissure orbitaire os nasal
inférieure
os zygomatique
ou malaire épine nasale antérieure

canal infraorbitaire processus coronoïde

arcade zygomatique
os maxillaire droit
ramus mandibulaire
5
foramen mentonnier
symphyse mentonnière
conduit auditif externe

Figure 1.3. Éléments osseux constitutifs du massif facial.

Figure 1.4. Articulé dentaire.

 Connaissances

"QSÒT
VOF
TJNQMF
SPUBUJPO
FO
EÏCVU
EhPVWFSUVSF
CVDDBMF
MF
DPOEZMF
NBOEJCVMBJSF
TF
USBOTMBUF

QIZTJPMPHJRVFNFOU
FO
BWBOU
QPVS
PCUFOJS
VOF
PVWFSUVSF
CVDDBMF
DPNQMÒUF
figure 1.6b).

C. Biomécanique faciale
4USVDUVSF
QOFVNBUJTÏF
MB
GBDF
QSÏTFOUF
VOF
BSDIJUFDUVSF
Ë
QPVUSFT
WFSUJDBMFT
EFTUJOÏFT
Ë

FODBJTTFS
MFT
DIPDT
NBTUJDBUFVST
EPOD
WFSUJDBVY
figure 1.7). Cette disposition de la trame
osseuse explique la fragilité des structures lors de chocs frontaux et la fréquence des fractures
secondaires à des traumatismes parfois minimes.

septum cartilaginaux

lame perpendiculaire
de l'ethmoïde

vomer

Figure 1.5. Poutre médiane septovomérienne.

condyle

processus coronoïde

ramus

foramen mentonnier

Figure 1.6. a. La mandibule. b. Les deux temps de l'ouverture buccale : rotation puis translation.
 "OBUPNJF
DSBOJPGBDJBMF 1

Piliers de Sicher
Ligne de Lefort
Poutre d’Ombredanne

Figure 1.7. Piliers et poutres de l'architecture faciale.

sinus frontaux

cellules ethmoïdales

Connaissances
7

orbite

sinus maxillaire

Figure 1.8. Structure pneumatisée de la face.

$FUUF
TUSVDUVSF
DBWJUBJSF
FTU
DPOTUJUVÏF
EF
DBWJUÏT
QMFJOFT
DBWJUÏ
CVDDBMF
PSCJUFT
FU
EF
DBWJUÏT

WJEFT
DFMMVMFT
FUINPÕEBMFT
TJOVT
GSPOUBVY
TJOVT
NBYJMMBJSFT
figure 1.8).

D. Denture, dentition
-FT
EFOUT
GPOU
QBSUJF
EV
TZTUÒNF
BMWÏPMPEFOUBJSF
DPNQSFOBOUø
t
MF
QBSPEPOUFø
MJHBNFOU
BMWÏPMPEFOUBJSF
PT
BMWÏPMBJSF
HFODJWF
MhPT
BMWÏPMBJSF
OBÔU
FU
NFVSU

BWFD
MB
EFOU


t
MB
EFOU
-B
EFOUJUJPO
DPSSFTQPOE
Ë
MhÏSVQUJPO
OBUVSFMMF
EFT
EFOUT
BVY
EJWFSTFT
ÏQPRVFT
EF
MB
WJF
DF

OPN
B
VOF
OPUJPO
EZOBNJRVF 
-B
EFOUVSF
FTU
MhPSESF
EBOT
MFRVFM
EFT
EFOUT
OBUVSFMMFT
PV

artificielles) sont rangées (« une belle denture »).
 Connaissances

Les dents évoluent en trois stades (cf. figure 2.28 au chapitre 2) :

t
EFOUJUJPO
EÏDJEVBMF
DPNQMÒUF
Ë
øNPJT


t
EFOUJUJPO
NJYUF
EÏCVUBOU
Ë

BOT


t
EFOUJUJPO
EÏGJOJUJWF
FO
QMBDF
Ë
QBSUJS
EF

BOT

E. Tégument
-F
UÏHVNFOU
GBDJBM
FTU
TPVQMF
FU
EhÏQBJTTFVS
JOÏHBMF
o
MB
QFBV
QBMQÏCSBMF
FTU
RVBUSF
GPJT
NPJOT

ÏQBJTTF
RVF
MB
QFBV
KVHBMF
-B
DPMPSBUJPO
FTU
ÏHBMFNFOU
WBSJBCMF
EhVO
UFSSJUPJSF
Ë
MhBVUSF

PO

QFVU
JTPMFS
EFT
[POFT
FTUIÏUJRVFT
RVJ
EFWSPOU
UPVKPVST
ÐUSF
DPOTJEÏSÏFT
EBOT
MFVS
FOTFNCMF

structural lors des actes chirurgicaux.
$F
UÏHVNFOU
FTU
NPCJMJTÏ
QBS
MhBDUJPO
EFT
NVTDMFT
QFBVDJFST
figure 1.9
EPOU
MB
SÏTVMUBOUF
EFT

GPSDFT
NBSRVF
BWFD
MF
UFNQT
MFT
MJHOFT
EF
UFOTJPO
RVJ
EFWJFOOFOU
SJEFT
GJHVSFø) : toute
DJDBUSJDF
QBSBMMÒMF
Ë
DFT
MJHOFT
EF
UFOTJPO
TFSB
B
QSJPSJ
EJTDSÒUF

UPVUF
DJDBUSJDF
QFSQFOEJDVMBJSF

Ë
DFT
MJHOFT
EF
UFOTJPO
SJTRVF
EF
ThÏMBSHJS

F. Vascularisation
1SFTRVF
UPVUF
MB
GBDF
FTU
WBTDVMBSJTÏF
QBS
MFT
CSBODIFT
DPMMBUÏSBMFT
PV
UFSNJOBMFT
EV
TZTUÒNF

carotidien externe.
-FT
BOBTUPNPTFT
TPOU
OPNCSFVTFT
DF
RVJ
FYQMJRVF
MhBCPOEBODF
EFT
TBJHOFNFOUT
FO
USBVNB
UPMPHJF
GBDJBMF
NBJT
BVTTJ
MhFYDFMMFOUF
WBTDVMBSJTBUJPO
EV
UÏHVNFOU
8 -F
DBSSFGPVS
EFT
TZTUÒNFT
DBSPUJEF
JOUFSOFDBSPUJEF
FYUFSOF
TF
TJUVF
NÏEJBMFNFOU
EBOT
MB

SÏHJPO
PSCJUPOBTBMF
$FT
BOBTUPNPTFT
EPJWFOU
UPVKPVST
ÐUSF
QSÏTFOUFT
Ë
MhFTQSJU
OPUBNNFOU

pour la prise en charge des épistaxis (figure 1.11).

Figure 1.9. Muscles peauciers.

 "OBUPNJF
DSBOJPGBDJBMF 1

Connaissances
Figure 1.10. Lignes de tension.

artère
faciale

carotide externe

carotide interne

artère vertébrale

Figure 1.11. Carrefour vasculaire entre les systèmes carotide interne et carotide externe (vu du côté droit).

G. Innervation
La figure 1.12
QFSNFU
EhPCTFSWFS
MhFOTFNCMF
EF
MhJOOFSWBUJPO
DSBOJPGBDJBMF
 Connaissances

XII

VII

XI

C2
C3
C4

Figure 1.12. Innervation faciale.

10

1. Innervation motrice
Innervation des muscles peauciers
Ils sont sous la dépendance du nerf facial (VIIe paire crânienne).

Innervation des muscles masticateurs

*MT
TPOU
JOOFSWÏT
QBS
MF
OFSG
USJKVNFBV
7e paire crânienne).

Innervation de l'élévateur de la paupière supérieure

Elle est assurée par le nerf oculomoteur (IIIe paire crânienne).

2. Innervation sensitive
&MMF
FTU
QSFTRVF
FOUJÒSFNFOU
BTTVSÏF
QBS
MF
USJKVNFBV
7
7
7

TFVMT
MhBVSJDVMF
FU
MB
SÏHJPO

angulomandibulaire dépendent du plexus cervical (figure 1.13).

H. Muscles masticateurs
Les muscles masticateurs sont représentés dans la figure 1.14.

1. Élévateurs
Les muscles masticateurs élévateurs sont au nombre de quatre :
 "OBUPNJF
DSBOJPGBDJBMF 1

V1

V2

V3

Connaissances
plexus
cervical

Figure 1.13. Territoires d'innervation sensitive.

11

T
muscle
temporal
M

muscle
ptérygoïdien latéral
muscle
ptérygoïdien médial muscle
masséter
muscle digastrique
muscle
muscle mylohyoïdien géniohyoïdien

Figure 1.14. Muscles masticateurs.

 Connaissances

t
UFNQPSBMø
MF
QMVT
QVJTTBOU
ÏUBMBOU
TFT
GJCSFT
TVS
MB
QBSUJF
TRVBNFVTF
EV
UFNQPSBM
QVJT

HMJTTBOU
EBOT
MB
DPVMJTTF
UFNQPSBMF
FO
EFEBOT
EF
MhBSDBEF
[ZHPNBUJRVF
JM
ThJOTÒSF
TVS
UPVUF

MB
IBVUFVS
EV
QSPDFTTVT
DPSPOPÕEF
EF
MB
NBOEJCVMF


t
NBTTÏUFS
FU
QUÏSZHPÕEJFO
NÏEJBM
TF
EJTQPTFOU
EF
QBSU
FU
EhBVUSF
EV
SBNVT
NBOEJCVMBJSF

NBTTÏUFS
MBUÏSBMFNFOU
QUÏSZHPÕEJFO
NÏEJBMFNFOU
DPNNF
TPO
OPN
MhJOEJRVF 
-F
NVTDMF

QUÏSZHPÕEJFO
NÏEJBM
QBSUJDJQF
FO
PVUSF
Ë
MB
EJEVDUJPO


t
MF
QUÏSZHPÕEJFO
MBUÏSBM
NPCJMJTF
MB
NBOEJCVMF
FO
NPVWFNFOUT
EF
QSPQVMTJPO
FU
EF
EJEVDUJPO

2. Abaisseurs
+PVBOU
VO
SÙMF
TFDPOEBJSF
EBOT
MB
NBTUJDBUJPO
MFT
NVTDMFT
BCBJTTFVST
TPOU
BV
OPNCSF
EF
USPJTø
t
NZMPIZPÕEJFO


t
HÏOJPIZPÕEJFO


t
EJHBTUSJRVF

I. Glandes salivaires principales

1. Glande parotide
1BJSF
FU
TZNÏUSJRVF
TJUVÏF
EBOT
MB
MPHF
QBSPUJEJFOOF
FMMF
BCSJUF
MhBSCPSJTBUJPO
EV
OFSG
GBDJBM

RVJ
ÏNFSHF
EV
DSÉOF
QBS
MF
GPSBNFO
TUZMPNBTUPÕEJFO
figure 1.15). Son conduit excréteur est
MF
DPOEVJU
QBSPUJEJFO
DBOBM
EF
4UÏOPO
EPOU
MhPTUJVN
ThPVWSF
Ë
MB
GBDF
JOUFSOF
EF
MB
KPVF
FO

SFHBSE
EF
MB
EFVYJÒNF
NPMBJSF
TVQÏSJFVSF
12
artère temporale superficielle
veine temporale superficielle
nerf auriculotemporal nerf auriculotemporal
CAE veine maxillaire

artère maxillaire
apophyse
styloïde

nerf facial

conduit
parotidien

veine
retro
auriculaire

veine rétromandibulaire
muscle sterno- artère carotide externe
cléïdomastoïdien
veine jugulaire externe

Figure 1.15. Loge parotidienne : un crochet tracte le ramus vers l'avant pour dégager la vision de la loge.
CAE : conduit auditif externe.
 "OBUPNJF
DSBOJPGBDJBMF 1
2. Glande submandibulaire (sous-maxillaire)
1BJSF
FU
TZNÏUSJRVF
FMMF
FTU
TJUVÏF
EBOT
MB
MPHF
TVCNBOEJCVMBJSF
FO
EFEBOT
EF
MB
CSBODIF

IPSJ[POUBMF
NBOEJCVMBJSF
TPVT
MF
QMBODIFS
CVDDBM
figure 1.16). Son conduit excréteur est
MF
DPOEVJU
TVCNBOEJCVMBJSF
DBOBM
EF
8IBSUPO
EPOU
MhPTUJVN
ThPVWSF
TVS
MF
QMBODIFS
CVDDBM

BOUÏSJFVS
KVTUF
FO
EFIPST
EV
GSFJO
MJOHVBM

1/3 1
1/3
1/3
1
2 7
2 3
9
8
3
10 48
9

Connaissances
4
11 4
5
6 12 49
7 13 10
5
14
8 6
15

B
A 1
2

13
3
9

4
5

6 1/3
2
1/3
1 7
1/3
8 10
C
D

Figure 1.16. Rapports de la glande submandibulaire.

a. Les trois tiers du conduit parotidien : tiers postérieur intraglandulaire, tiers antérieur en avant du bord antérieur
du masséter et tiers moyen entre les deux autres tiers. 1. Nerf facial (branche temporofaciale) ; 2. glande parotide et
conduit parotidien ; 3. muscle masséter ; 4. muscle buccinateur ; 5. corps adipeux de la joue ; 6. nerf lingual ; 7. conduit
submandibulaire ; 8. glande submandibulaire ; 9. terminaison du conduit parotidien ; 10. langue ; 11. ostia des canaux
de la glande sublinguale ; 12. ostium du conduit de la langue submandibulaire ; 13. glande sublinguale ; 14. muscle
mylohyoïdien ; 15. muscle géniohyoïdien. b. Plancher buccal et glande submandibulaire. 1. Repli palatoglosse ;
2. sillon pelvilingual ; 3. pôle supérieur accessible au doigt endobuccal ; 4. prolongement antéro-interne et conduit
submandibulaire ; 5. ostium du conduit submandibulaire ; 6. frein de la langue ; 7. glande submandibulaire ; 8. bord
postérieur du muscle mylohyoïdien ; 9. nerf lingual sous-croisant le conduit submandibulaire ; 10. glande sublinguale
crête salivaire. c. Plancher buccal antérieur. 1. Orifice du conduit submandibulaire gauche (caroncule salivaire) ;
2. crête salivaire. d. Les trois tiers du conduit submandibulaire : tiers postérieur intraglandulaire, tiers antérieur
en avant du croisement avec le nerf lingual et tiers moyen entre les deux autres tiers. 1. glande sublinguale ; 2. nerf
lingual ; 3. nerf alvéolaire inférieur ; 4. pédicule mylohyoïdien ; 5. conduit submandibulaire ; 6. muscle mylohyoïdien ;
7. muscle géniohyoïdien ; 8. os hyoïde ; 9. géni ; 10. muscle hyoglosse. Source : C. Chossegros, A. Varoquaux, C. Collet.
Lithiases et sténoses salivaires. EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 2015 ; 10(4):1–18.
 Connaissances

%BOT
TB
MPHF
MB
HMBOEF
TVCNBOEJCVMBJSF
DPOUSBDUF
EFT
SBQQPSUT
ÏUSPJUT
BWFDø
t
MB
CSBODIF
DFSWJDPGBDJBMF
EV
OFSG
7**


t
MF
OFSG
9**


t
MF
OFSG
MJOHVBM


t
MFT
WBJTTFBVY
GBDJBVY

3. Glande sublinguale
1BJSF
FU
TZNÏUSJRVF
TJUVÏF
TPVT
MF
QMBODIFS
CVDDBM
FMMF
FTU
MB
QMVT
QFUJUF
EFT
HMBOEFT
TBMJWBJSFT

principales. Elle déverse ses sécrétions dans la cavité buccale par une multitude de conduits
FYDSÏUFVST
ThPVWSBOU
EBOT
MF
QMBODIFS
CVDDBM
BOUÏSJFVS

II. Synthèse topographique – les régions faciales

-hJOUFSEÏQFOEBODF
EFT
EJGGÏSFOUFT
SÏHJPOT
EF
MB
GBDF
QFVU
ÐUSF
TDIÏNBUJTÏF
FO
DJOR
TPVT
FOTFNCMFT
PSHBOJTÏT
BVUPVS
EhVO
QJWPU
DFOUSBM
MF
TQIÏOPÕEF
figure 1.17) :

14

Figure 1.17. Régions craniofaciales.

 "OBUPNJF
DSBOJPGBDJBMF 1
t
MhBSSJÒSFDSÉOFø
PDDJQJUPWFSUÏCSBM
B


t
MhBWBOUDSÉOFø
GSPOUPGBDJBM
C


t
TFDUFVS
MBUÏSBMø
DSBOJPNBOEJCVMBJSF
D


t
TFDUFVS
WJTDÏSBMø
IZPMJOHVPNBOEJCVMBJSF
E


t
TFDUFVS
EF
SFMBUJPO
NBYJMMPNBOEJCVMBJSFø
BMWÏPMPEFOUBJSF
F 

A. Région centrofaciale
&O
BWBOU
DhFTU
MB
QSPÏNJOFODF
EF
MB
QZSBNJEF
OBTBMF
PTUÏPDBSUJMBHJOFVTFø
MF
OF[
PTTFVY
FTU

DPOTUJUVÏ
FTTFOUJFMMFNFOU
QBS
MFT
QSPDFTTVT
GSPOUBVY
EFT
PT
NBYJMMBJSFT
BQPQIZTFT
NPOUBOUFT 
-FT
PT
OBTBM
PT
QSPQSFT
OF
GPSNFOU
RVF
MF
GBÔUF
EV
UPJU
OBTBM
-F
OF[
DBSUJMBHJOFVY
DPNQSFOE
VOF
DMPJTPO
NÏEJBOF
PV
TFQUVN
FU
EFVY
BVWFOUT
DBSUJMBHJOFVY

DPOTUJUVÏT
QBS
MFT
DBSUJMBHFT
USJBOHVMBJSFT
-B
QPJOUF
EV
OF[
FTU
EFTTJOÏF
QBS
MFT
DBSUJMBHFT
BMBJSFT

(figure 1.18).
-B
SJDIFTTF
WBTDVMBJSF
EV
OF[
FTU
MJÏF
Ë
MB
QSÏTFODF
EV
DBSSFGPVS
DBSPUJEF
JOUFSOFDBSPUJEF
FYUFSOF

Connaissances
QBS
MhJOUFSNÏEJBJSF
EFT
WBJTTFBVY
FUINPÕEBVY
BOUÏSJFVST
FU
TQIÏOPQBMBUJOT
figure 1.19).
&O
BSSJÒSF
MB
DIBSOJÒSF
DSBOJPGBDJBMF
FTU
DPOTUJUVÏF
QBS
MhFUINPÕEF
BWFD
MFT
EFVY
MBCZSJOUIFT

(masses latérales) pneumatisés dont la face externe construit la plus grande partie de la paroi
interne des orbites.
-B
MBNF
DSJCMÏF
FTU
USBWFSTÏF
QBS
MFT
GJMFUT
PMGBDUJGT
FU
NFU
BJOTJ
EJSFDUFNFOU
FO
SFMBUJPO
MF
OF[
FU

MhÏUBHF
BOUÏSJFVS
EF
MB
CBTF
EV
DSÉOF
&OGJO
MB
MBNF
QFSQFOEJDVMBJSF
NÏEJBOF
TVS
MBRVFMMF
ThBQQVJF
MF
TFQUVN
DBSUJMBHJOFVY
GPSNF
MB

DMPJTPO
QPTUÏSJFVSF
EV
OF[
GJHVSFø).
15

os nasal

apophyse montante
du maxillaire
(processus frontal)

cartilage
triangulaire

cartilage alaire

septum

Figure 1.18. Architecture cartilagineuse du nez.

 Connaissances

artère supratrochléaire

artère angulaire
artère ethmoïdale
antérieure

artère alaire
supérieure

artère de la
sous-cloison

artère
sphénopalatine

artère coronaire
artère
A maxillaire B artère faciale

Figure 1.19. Vascularisation de la pyramide nasale.

16
sinus frontal

lame criblée

masse latérale

lame perpendiculaire

septum cartilagineux

bord de l’orifice piriforme

Figure 1.20. Charnière craniofaciale médiane.

B. Région orbitopalpébrale
1. Globe oculaire
-F
HMPCF
PDVMBJSF
OhPDDVQF
RVhVOF
QMBDF
USÒT
BOUÏSJFVSF
EBOT
MhPSCJUF
PTTFVTF
figure 1.21).
 "OBUPNJF
DSBOJPGBDJBMF 1
2. Système palpébral
*M
QFSNFU
MB
QSPUFDUJPO
EV
HMPCF
%BOT
DF
SÙMF
MB
QBVQJÒSF
TVQÏSJFVSF
FTU
QSÏÏNJOFOUF
-B

rigidité palpébrale est assurée par le tarse et la mobilité dépend de deux muscles essentiels
(figure 1.22) :

Connaissances
Figure 1.21. Le globe oculaire dans l'orbite.

muscle droit supérieur

graisse
septum orbitaire 17
muscle élévateur de
la paupière supérieure

muscle orbiculaire
aponévrose du
muscle élévateur

muscle de Müller

tarse

fornix

muscle orbiculaire

septum orbitaire

muscle oblique inférieur

sinus maxillaire

ligament palpèbral médial :

tendon direct
tendon réfléchi

sac lacrymal

tarse

ligament
palpébral latéral

Figure 1.22. Système palpébral.

 Connaissances

t
MF
NVTDMF
PSCJDVMBJSF
JOOFSWÏ
QBS
MF
OFSG
GBDJBM
QFSNFU
MB
GFSNFUVSF
EFT
EFVY
QBVQJÒSFT


t
MF
NVTDMF
ÏMÏWBUFVS
EF
MB
QBVQJÒSF
TVQÏSJFVSF
JOOFSWÏ
QBS
MF
OFSG
PDVMPNPUFVS
***
QFSNFU

MhPVWFSUVSF
QBMQÏCSBMF
QBS
USBDUJPO
TVS
MF
UBSTF

3. Système lacrymal
-B
HMBOEF
MBDSZNBMF
TJUVÏF
EBOT
MhBOHMF
TVQÏSPMBUÏSBM
EF
MhPSCJUF
BTTVSF
VOF
IVNJEJGJDBUJPO

permanente du globe (figure 1.23). Les larmes sont ensuite aspirées au niveau des points
MBDSZNBVY
PV
NÏBUT
MBDSZNBVY
HSÉDF
BV
CBMBZBHF
QBMQÏCSBM
EV
DMJHOFNFOU
4VJWBOU
MFT
DBOB
MJDVMFT
QVJT
MF
TBD
MBDSZNBM
DFT
MBSNFT
TPOU
ÏWBDVÏFT
EBOT
MF
OF[
QBS
MF
DPOEVJU
MBDSZNPOBTBM

C. Auricule (oreille externe)

$PSOFU
BDPVTUJRVF
EhBSDIJUFDUVSF
DPNQMFYF
MF
QBWJMMPO
FTU
BVTTJ
VO
ÏMÏNFOU
EF
MhJEFOUJUÏ
JOEJ
viduelle (figure 1.24).
4VS
VO
QMBO
IPSJ[POUBM
MF
NÏBU
PV
DPOEVJU
BDPVTUJRVF
FYUFSOF
B
VOF
EJSFDUJPO
EF
EFIPST
FO

EFEBOT
FU
VO
QFV
EhBSSJÒSF
FO
BWBOU
figure 1.25 
4VS
VOF
DPVQF
WFSUJDBMF
GSPOUBMF
PO
QFVU

diviser le méat acoustique externe en une partie latérale cartilagineuse et une partie médiale
osseuse (figure 1.26).
$hFTU
MF
QMVT
TPVWFOU
BV
OJWFBV
EF
DFUUF
KPODUJPO
RVF
MF
DPOEVJU
TF
EÏDIJSF
MPST
EFT
GSBDUVSFT
EV

DPOEZMF
NBOEJCVMBJSF
DF
RVJ
FYQMJRVF
MhPUPSSBHJF
GSÏRVFOUF
EBOT
DFT
USBVNBUJTNFT
-FT
EJGGÏSFOUT
QMBOT
EV
QBWJMMPO
ThBSUJDVMFOU
FOUSF
FVY
Ë
FOWJSPO
¡
MFT
VOT
EFT
BVUSFT

(figure 1.27).
18 -F
HSBOE
BYF
EV
QBWJMMPO
FTU
Ë
QFV
QSÒT
QBSBMMÒMF
Ë
MB
MJHOF
EV
QSPGJM
EV
OF[
FU
TB
IBVUFVS
FTU

DPNQSJTF
FOUSF
VOF
IPSJ[POUBMF
QBTTBOU
QBS
MB
RVFVF
EV
TPVSDJM
FU
VOF
TFDPOEF
QBTTBOU
QBS
MB

MÒWSF
TVQÏSJFVSF
figure 1.28).
&OGJO
MhFOTFNCMF
EV
QBWJMMPO
TF
EÏHBHF
EV
QMBO
EV
DSÉOF
TFMPO
VO
BOHMF
EhFOWJSPO
¡

(figure 1.29).
-hJOOFSWBUJPO
TFOTJUJWF
FTU
BTTVSÏF
QPVS
MFT
USPJT
RVBSUT
QBS
MF
SBNFBV
BVSJDVMBJSF
EV
QMFYVT

DFSWJDBM
TVQFSGJDJFM
4FVMF
MB
DPORVF
FTU
JOOFSWÏF
QBS
MF
OFSG
GBDJBM
[POF
EF
3BNTBZ)VOU
FU
MF

USBHVT
QBS
MF
OFSG
BVSJDVMPUFNQPSBM
CSBODIF
EV
OFSG
7
GJHVSFø).

point lacrymal canalicule lacrymal

glande lacrymale sac lacrymal

sinus maxillaire

canal lacrymonasal

cornet inférieur

cavité nasale

Figure 1.23. Système lacrymal.

 "OBUPNJF
DSBOJPGBDJBMF 1

hélix
fossa triangularis

scapha

anthélix
conque

tragus

antitragus

Connaissances
lobule
A B C

Figure 1.24. Architecture de l'auricule.

tympan
ATM
19

mastoïde

Figure 1.25. Orientation du méat acoustique externe dans le plan horizontal.

D. Cavité buccale
-JNJUÏF
FO
BWBOU
QBS
MF
TQIJODUFS
MBCJBM
MB
DBWJUÏ
CVDDBMF
figures 1.31 et 1.32
ThPVWSF
FO

BSSJÒSF
TVS
MhBYF
BÏSPEJHFTUJG
EV
QIBSZOY
&O
IBVU
MB
DBWJUÏ
CVDDBMF
FU
MFT
GPTTFT
OBTBMFT
TPOU
TÏQBSÏFT
QBS
MFT
MBNFT
QBMBUJOFT
EFT
PT

NBYJMMBJSFT
SFDPVWFSUFT
EF
NVRVFVTF
DPOTUJUVBOU
MF
QBMBJT
EBOT
MB
DBWJUÏ
PSBMF
FU
MF
QMBODIFS

EFT
GPTTFT
OBTBMFT
EBOT
MB
DBWJUÏ
OBTBMF
®
MB
QBSUJF
QPTUÏSJFVSF
EV
QBMBJT
MF
WPJMF
TUSVDUVSF

NVTDVMBJSF
DPNQMFYF
FTU
MhÏMÏNFOU
JOEJTQFOTBCMF
Ë
MB
NPEVMBUJPO
EFT
TPOT
MhJODPNQÏUFODF

WÏMPQIBSZOHÏF
TF
USBEVJTBOU
QBS
VOF
WPJY
OBTPOOÏF
*M
QBSUJDJQF
Ë
MB
WFOUJMBUJPO
EF
MhPSFJMMF

NPZFOOF
QBS
MhJOUFSNÏEJBJSF
EF
MB
USPNQF
Eh&VTUBDIF
 Connaissances

parotide

Figure 1.26. Méat acoustique externe en coupe frontale.

20

Figure 1.27. Articulation à 90° des différents plans de l'auricule.

obs

obi

Figure 1.28. Place et orientation du pavillon auriculaire.

-B
MBOHVF
PDDVQF
MhFTQBDF
EF
DFUUF
DBWJUÏ
CVDDBMF
EBOT
MB
DPODBWJUÏ
EF
MhBSDIF
NBOEJCVMBJSF

EPOU
FMMF
FTU
TÏQBSÏF
QBS
MF
QMBODIFS
CVDDBM
QVJT
MB
HFODJWF
-FT
EFVY
QPJOUT
EhBQQVJ
PTTFVY
EFT
NVTDMFT
EF
MB
MBOHVF
TPOU
MB
NBOEJCVMF
FO
BWBOU
FU
MhPT

IZPÕEF
QMVT
FO
BSSJÒSF
 "OBUPNJF
DSBOJPGBDJBMF 1

< 40

Figure 1.29. Angulation du pavillon auriculaire.

Connaissances
zone de
Ramsay-Hunt

nerf auriculo-
temporal

parotide

21

plexus cervical
superficiel
muscle sterno-
cléido-mastoïdien

Figure 1.30. Innervation sensitive de l'auricule. Le nerf auriculotemporal est une branche sensitive du
nerf mandibulaire (V3). La zone de Ramsay-Hunt est innervée par le nerf intermédiaire de Wrisberg
(VIIbis, contingent sensitif du nerf facial VII).

-FT
KPVFT
DPOTUJUVFOU
MFT
QBSPJT
MBUÏSBMFT
-F
NVTDMF
CVDDJOBUFVS
BMMJÏ
QSÏDJFVY
EFT
USPNQFU
UJTUFT
FTU
USBWFSTÏ
QBS
MF
DPOEVJU
QBSPUJEJFO
RVJ
TVJU
BJOTJ
VO
USBKFU
FO
CBÕPOOFUUF
QPVS
ThPVWSJS

FO
SFHBSE
EV
DPMMFU
EF
MB
QSFNJÒSF
PV
EF
MB
EFVYJÒNF
NPMBJSF
TVQÏSJFVSF

E. Régions profondes de la face

-FT
SÏHJPOT
QSPGPOEFT
EF
MB
GBDF
TF
TJUVFOU
FO
BSSJÒSF
EV
NBTTJG
NBYJMMP[ZHPNBUJRVF
FO
EFEBOT

EV
SBNVT
NBOEJCVMBJSF
FU
FO
EFIPST
EV
QIBSZOY
&MMFT
TPOU
SFQSÏTFOUÏFT
QBSø
t
MB
GPTTF
JOGSBUFNQPSBMF


t
MFT
FTQBDFT
MBUÏSPQIBSZOHÏT
 Connaissances

palais dur
choane
voile du palais

pharynx

C2

C3

mandibule
langue
os hyoïde
épiglotte
corde vocale
œsophage
larynx

Figure 1.31. Coupe sagittale de la cavité buccale.

glande parotide
muscle masséter
muscle ptérygoïdien médial
veine jugulaire interne
artère carotide interne
22
mandibule (ramus)

muscle
buccinateur

plancher buccal

ostium du conduit sub-mandibulaire

ostium du canal de Sténon
conduit parotidien

Figure 1.32. Coupe horizontale de la cavité buccale.

-B
GPTTF
JOGSBUFNQPSBMF
DPNQPSUF
FMMFNÐNF
USPJT
QBSUJFTø
t
MhFTQBDF
SÏUSP[ZHPNBUPNBYJMMBJSF
PDDVQÏ
QBS
MF
DPSQT
BEJQFVY
EF
MB
CPVDIF
FU
MF
QSPDFT
TVT
DPSPOPÕEF
EF
MB
NBOEJCVMF
TVS
MFRVFM
TF
GJYF
MF
UFOEPO
EV
NVTDMF
UFNQPSBM


t
MB
GPTTF
QUÏSZHPQBMBUJOF
FOUSF
MB
UVCÏSPTJUÏ
NBYJMMBJSF
FO
BWBOU
FU
MF
QSPDFTTVT
QUÏSZHPÕEF

FO
BSSJÒSF
MJFV
EF
QBTTBHF
EV
OFSG
FU
EF
MhBSUÒSF
NBYJMMBJSFT
Pá
TF
QMBDF
MhJNQPSUBOU
HBO
HMJPO
QUÏSZHPQBMBUJO


t
MhFTQBDF
QUÏSZHPÕEJFO
BWFD
MF
QSPDFTTVT
QUÏSZHPÕEF
FU
ÏUFOEVT
EF
DFMVJDJ
BV
SBNVT
MFT

NVTDMFT
QUÏSZHPÕEJFOT
MBUÏSBM
RVBTJ
IPSJ[POUBM
FU
NÏEJBM
RVBTJ
WFSUJDBM 
:
DIFNJOFOU

MhBSUÒSF
NBYJMMBJSF
FU
TFT
OPNCSFVTFT
CSBODIFT
EF
EJWJTJPO
MF
QMFYVT
WFJOFVY
QUÏSZHPÕEJFO
FU

les branches du nerf mandibulaire. Les interstices entre les muscles et les éléments vasculo
nerveux sont comblés par du tissu adipeux.
 "OBUPNJF
DSBOJPGBDJBMF 1
-FT
FTQBDFT
MBUÏSPQIBSZOHÏT
TPOU
EJWJTÏT
EF
DIBRVF
DÙUÏ
FO
FTQBDF
QSÏ
FU
SÏUSPTUZMJFO
-hFTQBDF

QSÏTUZMJFO
FO
BWBOU
EV
EJBQISBHNF
TUZMJFO
DPOUJFOU
MB
QBSUJF
QSPGPOEF
EF
MB
HMBOEF
QBSPUJEF

EV
UJTTV
DFMMVMBJSF
FU
TVSUPVU
MF
DPSQT
BEJQFVY
QBSBQIBSZOHÏ
-hFTQBDF
SÏUSPTUZMJFO
FTU
VOF

[POF
EF
QBTTBHF
WFSUJDBM
FOUSF
MB
CBTF
EV
DSÉOF
FU
MF
DPV
:
DIFNJOFOU
MhBSUÒSF
DBSPUJEF
JOUFSOF

MB
WFJOF
KVHVMBJSF
JOUFSOF
FU
MFT
RVBUSF
EFSOJFST
OFSGT
DSÉOJFOTø
*9
9
9*
9**

clés
Points

Il y a intimité anatomique entre tiers médian facial et étage antérieur de la base du crâne : attention aux
risques d'atteinte méningée lors des traumatismes, infections, tumeurs de cette région.
Une référence incontournable de l'architecture osseuse faciale est l'articulé dentaire.
La mimique faciale dépend du nerf facial, sa sensibilité des trois branches (V1, V2, V3) du nerf trijumeau.

Pour en savoir plus

#POGJMTø 1
$IFWBMMJFSø +.
"OBUPNJF
UPNF

1BSJTø 

'MBNNBSJPO
NÏEFDJOFTDJFODFT


$IFWSFMø +1
'POUBJOFø $
5ÐUF
FU
DPV
"OBUPNJF
DMJOJRVF

UPNF

1BSJTø
4QSJOHFS7FSMBH


,BNJOBø 1
1SÏDJT
EhBOBUPNJF
DMJOJRVF
UPNF

1BSJTø 

.BMPJOF


Connaissances
1FSOLPQGø &
"UMBT
PG
UPQPHSBQIJDBM
BOE
BQQMJFE

IVNBO
BOBUPNZ
#BMUJNPSF.VOJDIø 
6SCBO


4DIXBS[FOCFSH


3PIFOø+8
:PLPDIJø$
"UMBT
QIPUPHSBQIJRVF
EhBOBUPNJF

TZTUÏNBUJRVF
FU
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23
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CHAPITRE

2
Examen de la face
et de la cavité buccale
I. Anatomie pratique de la face et zones d'intérêt chirurgical
II. Interrogatoire
III. Examen clinique
IV. Examens paracliniques

Objectifs pédagogiques

Connaissances
Savoir examiner un patient présentant une affection oro-maxillo-faciale : débuter par
l'interrogatoire, l'examen clinique (inspection, palpation, percussion, auscultation, transil-
lumination), puis envisager des examens paracliniques orientés (radiologiques, sanguins,
bactériologiques, anatomopathologiques, etc.).

I. Anatomie pratique de la face

et zones d'intérêt chirurgical
25

1. Importance de l'examen clinique :

anatomie pratique de la face et zones d'intérêt chirurgical
Le squelette facial présente des caractéristiques propres expliquant la dynamique des chocs et
les conséquences traumatiques :
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Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

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eat that too. He had eaten so
much, though, that he couldn’t; so
he put it into his pocket. “It will do
for my breakfast,” he thought.
Poor Tursio was much ashamed of
the marionette, and Marsovino
was not less so. If they had only
known that Pinocchio was so rude
as to take things from the table
and put them into his pocket, they
would never have invited him to
dinner. Still they did not say a
word.
“Run along, now, children. Mr.
Beluga and I must talk about
business, and we cannot have you
around.”
 “‘It will do for my Breakfast,’ he thought.”

The two boys left the dolphins together and went off. While enjoying
themselves looking around, Marsovino picked up something which
looked like a chain. It was made of small round balls all alike, and
transparent. He handed it to Pinocchio.
“Tell me,” he said, “do you know what this is?”
“Why, yes, it is a bead chain. It is easy enough to know that.”
“Are you sure?”
“Yes, of course. I have seen them
many times around little girls’ necks.”
“And if I told you that they are eggs—”
“Eggs?” murmured Pinocchio. “Eggs?
This thing?”
“Yes, sir, that is what they really are;
the eggs of a halibut. It is a bad habit,
Pinocchio, to make believe you know
a thing when you do not. I am afraid I
am not going to be your friend.”
“Not my friend?” came from the poor
shamefaced marionette.
“No. Mr. Tursio has always told me to keep away from boys who—”
“Tell lies, I suppose you want to say,” finished Pinocchio.
“I was told to go with boys who are polite,” continued Marsovino.
“And instead I even take the plates away with me when I am invited
to dinner,” said Pinocchio.
“I was told to make friends with educated children.”
“And I—yes, I might as well confess it—I have hardly ever seen the
inside of a classroom in my life. Well, Marsovino, I will try to make
myself your friend. Will you try me again?”
“Very well, I will. Now let us return.”
The dolphins were still talking busily when the boys came up to
them. They seemed very much in earnest.
“Here we are, father,” called Marsovino.
“At last! Where have you been? We have important things to say to
you. Come here, both of you!”
“What is it? We are all ears.”
“My friend Beluga has been telling me that while I have been away
from home I have lost much money. He has told me of a great
treasure that is to be found in an old ship far away from here. As I
need it very much just now, I do wish I could get hold of it.”
“Well,” answered Marsovino, “why can’t we go for it?”
“Because it is miles and miles away. Not only that, but we should
have to travel as far up as the polar seas, and into the great oceans.
We could never do it. You see, I am getting old. I could hardly
attempt to cross those icy waters. Still, I need the money so much
that I am afraid I shall have to try the journey.”
“Why couldn’t Globicephalous and I go instead of you, father?”
asked Marsovino.
“And I also,” timidly added Pinocchio.
“Globicephalous is too old. And as for you two, my dear boys, you do
not know what you are saying. Do you know that for months and
months the polar seas are in darkness? That the sun is seen only in
the spring and summer?”
“I know, but it is now winter, and we should reach those seas just at
the right time. We should be back before the fall.”
“And are you not afraid of the cold?”
“It will not be cold. I will swim deep in the water, and there the water
will be warm. I will come to the surface only long enough to breathe.”
“What about the ice? What about those monsters of the seas, the
whales, the sharks, the narwhals?”
“You need the treasure. I have made up my mind to go,” answered
Marsovino, firmly.
“You might escape all the dangers I mention, my boy, and reach the
ship. But how could you ever get hold of the gold inside?”
“I might tear a hole in the ship with my strong tail,” began Marsovino.
“A ship a block long, and all made of iron? It is of no use, my boy.”
The young dolphin was silent. How could he get into the ship? He
thought and thought, but he could find no answer.
“May I go, too?” here began Pinocchio.
“You?” asked Tursio and Marsovino, at the same time.
“Yes, I. Why not? If Marsovino cannot get into the ship because he is
too big, I am so small I can get into any hole,” continued the
marionette.
“That isn’t a bad idea, is it, father?”
“No, but do you really feel courageous enough, you two, to
undertake such a journey?”
“We’ll do our best,” answered Marsovino.
“Well, then, all right. Let us return to Globicephalous, and then you
will get ready to start. Beluga, I will be with you again soon. I might
as well wait here with you for Marsovino and Pinocchio to return.”
After saying good-by to Beluga the young dolphin followed Tursio,
who seemed in haste to get to Globicephalous.
Sitting on the dolphin’s back,
Pinocchio was thinking how good he
had been in offering to go with
Marsovino. But he soon forgot this in
another surprise. In front of him, not
far away, he saw a number of animals
rise out of the sea.
They rose, shook their colored wings
gaily, and then fell back again into the
water. No sooner had they
disappeared than others came, and
then again others. How beautiful they
were! Red, blue, and green, and
shining brightly in the sun.
“Birds in the sea! Oh, they will drown!”
screamed Pinocchio.
“Oh, no, these birds will not drown. They live in the sea, my boy.
They are called flying fish,” explained Tursio.
“When shall I stop hearing news?” wondered Pinocchio. “So there
are also birds in the sea!”
“Almost birds, but not quite. These fish have very strong fins and
with them they can leap very high. As you see, they even leap out of
the water. Why do they do this, do you think? Because they want to
escape from the large fish, which follow them to eat them.”
Pinocchio had nothing to say. Meanwhile, the three friends had
reached the place where Globicephalous was waiting. Tursio told
him in a few words what Marsovino and Pinocchio had planned to do
to help him.
Very soon the two boys were ready to start.
“Well, good-by, boys,” said Tursio, after telling them how to reach the
ship. “I will no longer try to stop you from going. Only be careful.
Keep to yourselves, and you will meet with little trouble. Do not stop
on your way. Hasten back, or I shall be worried. Above all, never get
out of the water. The tide might go out, and you, Marsovino, would
be in great danger.”
Marsovino and Pinocchio listened carefully; and then, with a cheerful
good-by, they were off.
A few hours later Tursio and Globicephalous were with Beluga, and
Marsovino and Pinocchio were speeding away towards the great
oceans, treasure hunting.
 CHAPTER XII
Marsovino and Pinocchio traveled swiftly. They
passed a strait, crossed a canal, left beautiful lands
behind them, and at last came out fearlessly into
the great ocean. They never stopped.
When the moon shone they traveled on the surface
of the water. If the sky was dark and gloomy, the
dolphin plunged deep into the sea. There the two
friends had plenty of light. Great medusæ and sun
fishes made the water light and bright. Very often,
too, the wonderful phosphorescence of the sea
aided them in seeing their way. Pinocchio felt satisfied when
Marsovino explained the cause of this phosphorescence to him. At
first, though, he could hardly believe his ears.
“When the Moon shone they traveled on the Surface of the
Water.”

The journey was very peaceful, and nothing came to trouble the two
little heroes.
“What is that dark blue streak there, Marsovino?” asked Pinocchio,
one day. He was pointing out a wide band of dark blue water, which
stood out distinctly from the lighter green of the ocean.
“That? Oh, that is the Gulf Stream,” answered Marsovino.
“The Gulf Stream? What are you talking about? A stream running in
the ocean! Water running in water!”
“Yes, of course it is all water. But there is a difference between ocean
water and Gulf Stream water. The first, in general, is quiet, the
second is moving. That stream is just like a river flowing between
two valleys. The waters of the two never mix. If you try, you will find
that the ocean is much the colder of the two.”
“But what is the use of it?”
“Why, it is of great use. This stream carries warmth to the cold
regions of the north. It cools the hot countries of the tropics. Without
this saving current, life would not be pleasant in many countries.”
“Hurrah for the river in the middle of the sea, then!” shouted
Pinocchio. He had understood little, so he thought it better not to
speak further on the subject.
Towards noon of the same day the sea began to be filled with
herrings. They were on all sides. Our two travelers were surrounded.
Pinocchio enjoyed being with the silvery animals.
Soon, however, there were so many that Marsovino found it hard to
move. Still, the kind little fellow, seeing that Pinocchio was enjoying
himself, did not try to get away. After a while, however, the herrings
became so numerous that the ocean looked like a sea of silver, not
of water. Pinocchio and the dolphin were being pushed and shoved
around without mercy.
“I am being killed, stifled,” whispered Pinocchio. Yes, he whispered.
If he had opened his mouth a herring could easily have slipped into
it. This might not have been very pleasant.
Marsovino finally saw that the herring had become as thick as a
stone wall. So with a few strong strokes of his tail, he made his way
to the surface of the water.
“Ah! now I can breathe!” exclaimed
Pinocchio. “In that fishy world I
thought I should die.”
As night had come, and as it was very
dark, our friends began to think of
sleep. Anyway, even if they had tried
to move, they could hardly have
passed through that multitude.
Just as the sun rose, Pinocchio
opened his eyes. He had had a very
good sleep on the back of his
swimming horse. Looking around, he
could not help crying out in surprise.
“Marsovino! Wake up!” he called. “Just
look! Yesterday we were swimming in a sea of silver. To-day we are
floating in milk.”
It was really the truth. No sign of herrings was left. But as far as eye
could reach one could see only a thick heavy liquid as white as milk.
“Oh, how splendid!” cried Pinocchio. “Now I can have as much milk
as I want. It looks good.”
Marsovino had awakened, but he never said a word. He wanted to
see what Pinocchio would do. The marionette, thinking himself right,
bent over and took a long drink of milk, as he thought. But he had no
sooner had a taste than he made a wry face.
“Why, it is salty.”
“Of course it is. Is this the first time you have heard of the sea being
salt?”
“But this is not water. Look how white it is. It looks like milk.”
“Do you know why it is so? The water looks white because of the
eggs left in it by the herrings of yesterday.”
“Eggs? But there must be thousands of them?”
“Yes, and millions.”
“But the sea will soon be full of herrings, then.”
“No fear of that, Pinocchio. Think of the many large fish that are in
the sea. They live on these eggs and on small fishes. Why, they can
and they do swallow hundreds of eggs at a time. The sea is big
enough to hold all its fish and more. You don’t think we are crowded,
do you?”
“Last night we certainly were.”
“One night is not every night. You see, herrings travel in great
numbers, and we happened to meet a school of them.”
“Oh, they go to school, do they? Well, I never before thought a fish
had to go to school, too!” mumbled Pinocchio to himself.
After traveling a long time through the milky sea, the two travelers at
last came out of it.
Soon after a long, sharp, flat blade rose suddenly out of the water. It
looked like a sword, and Pinocchio, of course, thought it was one.
“What have we here?” he asked. “A soldier battling in the sea? And
is that thing his sword?”
“You can hardly be blamed for thinking it a sword. It looks very much
like one,” said Marsovino. “It is the long upper jaw of a fish, and from
this it receives its name, swordfish. With this weapon, as it is very
strong, the fish can defend himself against much larger animals. I
hope he won’t come near us.”
Luckily for the two friends, he did not. The sword disappeared into
the sea, and the travelers continued their journey.
“I must dive now, to see where we are,” said Marsovino; and soon
Pinocchio found himself at the bottom of the sea. Curious as ever,
the marionette looked around, peering here and peering there.
Seeing some cuplike objects hanging on the rocks,
he put out his hands for them. They looked very soft
and were full of holes. But as soon as Pinocchio
touched them, the holes disappeared, and the cups
clung tightly to the rocks.
“Oh, excuse me,” begged Pinocchio, “I thought you
were sponges.”
“And what are they, if not that?” laughingly asked Marsovino.
“But they move just as if they were alive!”
“And is not the sponge an animal?”
“Really? Do you mean it?”
“Why, yes. The sponge is not only one animal, but a number of
animals living together. And what do you think hides in that cuplike
sponge you see there, to live a quiet happy life in it?”
“What?”
“The pearl oyster.”
“Honestly? Oh! Do you think I could get some? I know how precious
pearls are. Why, I could make myself rich! I could buy houses and
horses and automobiles and—Oh! Oh!” and Pinocchio started to
dance a jig on the sandy floor.
Marsovino was laughing.
“You may try. You may have luck.”
Pinocchio did not have to be told twice. He searched and searched
every sponge he could lay his hands on. As a result, he found a
great many shells.
“And what now?” he asked.
“Now you must open them, to see if any pearls are inside.”
“What is the use of opening them? You said these were all pearl
oysters. I’ll carry them and open them later.”
“But many of them may have no pearls
at all. You see,” continued Marsovino,
opening a shell, “this one has none. But
do you see this coating of many colors
on the inside of the shell? That is a
substance which comes from the body
of the mollusk. It is called mother of
pearl. When the oyster opens its shell, a
grain of sand may get into it. The oyster
does not like this, as the stone hurts her,
but she can’t throw it out. So she covers
it up with this substance from her body.
When the little stone is all covered up,
we have a lovely pearl.”
“Who would ever have thought such a thing
possible!” thought Pinocchio, getting to
work. He soon had a large number of
oysters; but when he opened them he found
only a few small balls.
“Come here, Pinocchio. You may have
better luck in this corner,” and Marsovino
led the way to a nook in the rocks. “Look in
there.”
Again Pinocchio searched, and soon a
great many shells lay at his feet ready to be
opened. Without mercy, he went at them,
tearing and pulling the poor little creatures from their homes. His
search finished, he threw them aside. The sand was soon covered
with the dead and the dying.
“Poor little beings!” observed Marsovino. “After they have given you
their pearls, is that the way to treat them? Could you not be more
careful?”
Pinocchio had a kind soul. He was only thoughtless. So he went to
work and tried to undo the wrong he had done. Those oysters which
were only slightly hurt he put back into their shells; while he ate the
others, and so ended their sufferings.
This work finished, he went on with his search for pearls. In a short
time he had a small pile of beautiful pearls. Some were large, some
small, some globular, and others shaped like drops of water.
In color, too, they were different. Almost all were white, some faintly
pink, a few grayish, and one was all black.
“Well, Pinocchio, you have enough. With them you will be as rich as
the king of China. Come now. We must go on with our journey.”
“But these pearls, where shall I put them? I wish I had a bag or a
box.”
“It will not be so hard to find that. Let’s look around.”
The dolphin swam around. He did not stay away long. Soon he came
back, holding a small object out to Pinocchio. It was a little cubical
body, and seemed like a strange-looking box.
“Here is the box, my friend,” he called.
“Well, what is this?” asked Pinocchio, looking at the object. It was
hard and dark, and reminded him of the shell which had saved his
life.
“That was a fish.”
“A fish? That box?”
“Exactly. This is only its shell, but once a fish lived in it. It is called
the sea urchin. That box you have there helps him to defend himself.
Do you notice how hard it is?”
“Well, the sea is certainly a wonderful place. Once upon a time I
hated it. Now I should like to be a fish, so as to live in it always.”
 CHAPTER XIII
The journey was progressing rapidly. Blue skies
and green countries had disappeared. Gone were
the many-colored fish. Sea and sky were of a dark
gray color. Why all this? Because our two friends
had reached the cold north, where for so many
months no sun shines.
Luckily, though, spring had begun. The sun showed
itself for a while every day. And every day it showed
itself a little longer. In the summer it would be there even at midnight.
The cold was very great. Pinocchio had a fur suit which Tursio had
given him, but still he was almost freezing. Marsovino also suffered.
“It will be better for us if we dive deep into the sea,” he observed.
“We shall find it warmer there.”
“Please wait awhile,” begged Pinocchio.
“I want to see that island first,” and with
his hand Pinocchio pointed to a high
mountain still far away. It was as white
as snow, and seemed almost to touch
the sky.
“Oh, you want to see that island,”
repeated Marsovino, chuckling to
himself. “Very well.”
“Yes, it does look queer, doesn’t it? I
wonder if there are people on it?”
“Perhaps. We shall see.”
It seemed as if the island had heard
Pinocchio speak. Strange to say, it was
coming to meet the dolphin and his friend. And with it were two
others.
“Look! look!” shouted Pinocchio. “The islands at the pole walk! This
is fun!”
“Yes, they are taking a walk, as you see,” answered Marsovino, who
was enjoying himself, too. “But if they come nearer, our journey will
end right here.”
He had not finished speaking when a
terrific noise was heard. The sound
was deafening. Pinocchio found
himself thrown from his horse into the
water. When he opened his eyes—he
always closed them when he was
frightened—no islands were to be
seen.
“Marsovino! Marsovino! Help! Help!”
he cried, fearing he had lost his friend.
“Here I am! Come!”
Swiftly the marionette swam to the
dolphin, and again climbed on his
back.
“Will you please tell me what happened to those islands? Or are we
in fairyland? I never knew lands could disappear in a minute like
that!”
“Those were not islands, my dear Pinocchio. They were icebergs.
These great mountains of ice, when they come against each other,
are broken into bits. See, all that is left of them are pieces of ice;”
and Marsovino pointed to ice which was floating on the sea.
The next day Pinocchio had another surprise. In front of him, as far
as he could see, was a city of ice. Everything was flat, everything
was white.
Immense landscapes, snowy white, met his eye wherever he turned.
Mountains of ice could be seen in the distance. And, wonderful to
see, the ice was so clear and transparent that it looked like glass.
When the sun shone on it, it sparkled and showed all the colors of
the rainbow.
Pinocchio thought himself in fairyland. But as he was looking, a
strong wind rose suddenly; and then the icebergs fell and broke with
deafening noise.
Finally, Marsovino thought it best to
swim far under water. He was afraid of
losing his life in the midst of all those
icebergs.
Two days later the two boys rounded
the southern point of Greenland. On
the sandy shore of this island
continent could be seen a large
number of animals. They had round
clumsy bodies, each having a small
head with two small bright eyes.
Where we have arms, they had what
looked like very strong fins.
These animals were seals. Their bodies were covered with reddish-
brown fur. Lying on the sand, they were enjoying the warmth of the
sun. The young ones were playing with one another and enjoying
themselves, too.
Pinocchio paid little attention to them. But suddenly out of the water
came another band. The newcomers were somewhat different from
the seals, but they belonged to the same family.
Their fur was almost black, not brown, and their heads were larger.
They were walruses. From their mouths two long, thick ivory teeth
protruded. They looked very fierce, and soon they showed their
fierceness.
Seeing that the beach was occupied, and wanting it for themselves,
they started to fight for it. The seals fought very bravely, but what
could they do against those terrible teeth? The poor wounded beasts
struggled and kept up cries of “pa—pa—pa—pa.”
“Listen to that. They are calling ‘papa.’ I never thought fish could
talk,” said Pinocchio.
“First of all, seals are not fish, but mammals. And
then there are some fish which do produce sounds.
Tunnies, when out of the water, cry like children.
Some poulpes, when caught, groan. Others make a
sound like a whistle.”
“I am ready to believe anything,” Pinocchio said
very weakly. “But what is a poulpe?”
“Oh, that is another name for the octopus or
devilfish,” was the reply.
The fight continued, but the seals were soon conquered. The
victorious walruses were not to enjoy their victory, however.
While the fight was still waging, some fishermen had quietly come up
to the field of battle. Before long many of the combatants lay dead,
and were carried away into boats. The few that were left forgot the
fight, and were happy enough to escape into the water.
 CHAPTER XIV
The boys traveled two weeks longer, and at last
Marsovino thought himself near his destination. So
he dived into the water to a great depth.
After a while, as he sank deeper and deeper into
the sea, Pinocchio became frightened. They were
down so far that no light from the sun could reach
them.
“Where are you carrying me to, my dear?” he
asked. “If we go any farther, we cannot possibly live. How could we,
with this immense amount of water over us?”
“We’ll be all right, my boy, never fear. If little fish like that can live
here, why, so can we.”
Marsovino was pointing to many horrible dark objects which were
swimming around him. They had a round head, great black bodies,
no eyes, and from their heads a long thread moved about in the
water. At the end of the threads were small lights.
“What ugly things!” said Pinocchio. “What are they, and why do they
have those small lights on their heads?”
“If you look closely, you will see that those little beings have no eyes.
So they depend on these lights for their food. Other animals are
drawn to the lights. When they are near enough these animals feel
them. Then they are seized and eaten.”
“The sea is wonderful,” nodded Pinocchio, drowsily, “but don’t you
think that we might take some sleep? I am very tired.”
“Very well,” said Marsovino.
Pinocchio threw himself on the sand, and in a few minutes both
friends were asleep.