Échographie Et Imagerie Pelvienne en Pratique Gynécologique-Mehdi SoftwareS

Échographie et imagerie
pelvienne en pratique
gynécologique
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Chez le même éditeur
Echographie en pratique obstétricale, par P. Bourgeot, B. Guérin du Masgenêt, collection Imagerie médicale-Précis,
5e édition, 2014, 676 pages.
Imagerie musculosquelettique : pathologies locorégionales, par A. Cotten. 2017, 2e édition, 1024 pages.
IRM en pratique clinique, par L Luciani, A Rahmouni. 2017, 792 pages.
Echographie abdominale, par O. Lucidarme. 2017, 352 pages.
Guide d'échographie, par P. Legmann. 2017, 5e édition, 448 pages.
Guide pratique d'écho-Doppler vasculaire, par A. Long, 2017, 336 pages.
Comprendre l'IRM, par B. Kastler et D. Vetter. 2017, 8e édition, 448 pages.
Cas cliniques en imagerie digestive, par C. Marcus, 2017, 224 pages.
Neuro-imagerie diagnostique, par J.-L. Dietemann. 2017, 3e édition, 992 pages.
Imagerie de la colonne vertébrale et de la moelle épinière, F. Lecouvet, G. Cosnard, J.-L. Dietemann, 2017,
3e édition, 352 pages.
Cas cliniques en neuro-imagerie, par J.-L. Dietemann. 2016, 256 pages.
Traité d'imagerie vasculaire, F. Joffre, 2015, 648 pages.
Echo-Doppler vasculaire et viscéral, M.-F. Bellin, P. Legmann, 2015, 400 pages.
Radioprotection en milieu médical, Y.-S. Cordoliani, 2014, 3e édition, 248 pages.
Echographie en urgence pour le radiologue, M. Bléry, 2014, 160 pages.

Sous la direction de Michel Bléry
Échographie
et imagerie
pelvienne
en pratique
gynécologique
Yves Ardaens
Jean-Marc Levaillant
Philippe Coquel
Thierry Haag
Bernard Guérin du Masgenêt
Julien Bigot
Préface de Denis Querleu
Dessins de Carole Fumat
6e édition

DANGER
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intellectuelle).
© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
ISBN : 978-2-294-74647-5
e-ISBN : 978-2-294-74781-6
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

www.elsevier-masson.fr
Auteurs
Adamsbaum C Chassang M
Professeur des universités, praticien hospitalier, chef du ser- Radiologue diagnosticien, service d'imagerie médicale,
vice de radiopédiatrie, CHU du Kremlin-Bicêtre. hôpital Archet 2, CHRU de Nice.
Ardaens K Chevalier A
Médecin gynécologue, endocrinologue, praticien hospita- Médecin spécialiste des centres anticancéreux, gynéco-
lier, cabinet de gynécologie, Seclin. oncologue, département de gynécologie, centre Oscar
Lambret, Lille.
Ardaens Y
Cabinet de radiologie, Lille. Constant M
Radiologue, Lambersart.
Audebert A
Coquel Ph
Baranzelli M.-C Centre de radiologie, Cluses.
Département d'anatomie-pathologie, centre Oscar Lambret,
Lille. Cosson M
Professeur des universités, service de chirurgie gynécolo-
gique, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille.
Benoit B
Servide de gynécologie-obstétrique, hôpital Princesse-Grace,
Delesalle A.-S
Monaco.
Médecin de la reproduction, gynécologue médicale, méde-
Bigot J cine de la reproduction, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU
Radiologue libéral, praticien attaché, centre d'imagerie de Lille.
médicale Jacquemars Giélée service d'imagerie, hôpital
Jeanne de Flandre, CHRU de Lille. Dewailly D
Professeur des universités, praticien hospitalier, chef du ser-
Billet P vice de gynécologie endocrinienne et médecine de la repro-
Radiologue, Bordeaux. duction, CHRU de Lille.
Bodnar D Fraissinet A
Radiologue, centre d'imagerie médicale Vichy (CIMVI), Gynécologue médicale, assistante spécialisée, service de
polyclinique la Pergola, Vichy. gynécologie endocrinienne et AMP, hôpital Jeanne de
Flandre, CHRU de Lille.
Castelain B
Département de radiothérapie, centre Oscar Lambret, Franchi-Abella S
Lille. Praticien hospitalier, service de radiopédiatrie, CHU du
Kremlin-Bicêtre.
Catteau-Jonard S
Professeur des universités, praticien hospitalier, service de Gauthier H
gynécologie endocrinienne et médecine de la reproduction, Médecin nucléaire, spécialiste des centres de lutte contre le
hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille. cancer, chef du service de médecine nucléaire, centre Oscar
Lambret, Lille.
Ceugnart L
Radiologue, chef du service d'imagerie, centre Oscar Gougeon A
Lambret, Lille. Faculté de médecine Lyon-Sud, unité Inserm U 407,
Pierre-Bénite.
Chapelière S
Chef de clinique assistant, service de radiopédiatrie, CHU Guérin du Masgenêt B
du Kremlin-Bicêtre. Gynécologue-obstétricien.

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VI Auteurs
Haag T Novellas S
Gynécologue-obstétricien, chirurgien, pôle santé des Radiologue, département de radiologie diagnostique et inter-
Célestins, Med'Well Institute, Vichy. ventionnelle, institut Arnault Tzanck, Saint Laurent du Var.
Kamus E Plouvier P
Praticien hospitalier, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Médecin de la reproduction, gynécologue médicale, méde-
Lille. cine de la reproduction, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU
de Lille.
Leblanc E
Chirurgien gynécologue-oncologue, centre Oscar Lambret, Renan C.-A
Lille. Radiologue, Lille.
Lefebvre C Robin G
Gynécologue-obstétricienne, hôpital Jeanne de Flandre, Praticien hospitalier. Ancien chef de clinique, service de
CHRU de Lille. gynécologie endocrinienne et médecine de la reproduction.
Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille.
Levaillant J.-M
S e r v i c e d e g y n é c ol o g i e - o b s t é t r i qu e , C H U du Rocourt N
Kremlin-Bicêtre. Radiologue, centre Oscar Lambret, Lille.
Lions Ch Taieb S
Radiologue. Praticien spécialiste des centres de lutte contre le cancer,
service d'imagerie, centre Oscar Lambret, Lille.
Mathiot A
Praticien attaché, service de radiopédiatrie, CHU du Thomas P
Kremlin-Bicêtre. Praticien hospitalier. Médecin de la reproduction, gynéco
logue médicale, service de médecine de la reproduction
Moraux A et gynécologie endocrinienne, hôpital Jeanne de Flandre,
Cabinet de radiologie, Lille. CHRU de Lille.
Narducci F Vernet T
Chirurgien gynécologue-oncologue, centre Oscar Lambret, Échographiste, gynécologue-obstétricien, service de gynéco-
Lille. logie-obstétrique, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille.

Préface
L'échographie a confirmé de longue date sa capacité à tota- L'étude critique des images obtenues est le prérequis
lement transformer la surveillance anténatale, sans concur- de toute imagerie. La lecture du chapitre sur les images
rence crédible actuelle ou en vue. Pour la pathologie pel- trompeuses et artefacts s'impose pour éviter d'entraîner la
vienne, elle subit la concurrence d'autres techniques d'ima- patiente dans une spirale nuisible et coûteuse d'examens
gerie qui ont fait depuis la première édition de ce livre, il y a paracliniques ou pire d'exploration chirurgicale. Plus encore
plus de 20 ans, des progrès majeurs, et tout particulièrement que la connaissance de l'anatomie normale, la connaissance
l'IRM. Pour autant, elle a elle-même bénéficié d'améliora- des variantes de l'anatomie normale évite des catastrophes
tions techniques et fait l'objet d'une expérience collective psychologiques et médicales. Comme les fœtus, les utérus
dont ce livre fait la synthèse brillante. peuvent être qualifiés calomnieusement de « trop petits », ou
Arrivée à maturité en tant que technique, l 'échographie est « trop gros », ou « fibromateux » – imaginons une population
devenue un outil majeur d'étude de l'anatomie normale et adulte où tout individu de moins de 1 mètre 60, ou d'index
de la pathologie macroscopique du pelvis. Elle peut même de masse corporelle supérieur à 30, ou porteur d'une verrue
prétendre à une approche fonctionnelle de l'appareil géni- sur le nez seraient considérés comme anormaux.
tal féminin dans la mesure où elle est capable de scruter L'ignorance par le gynécologue des aspects pathologiques
le nombre et le volume des follicules ovariens et la consé- hors de sa discipline serait une erreur, même si l'absence de
quence sur l'utérus du fonctionnement hormonal. culture générale est un péché originel de la spécialisation. Ce
Enseignée comme elle est enseignée dans ce livre, autant livre montre comment l'échographie est un outil de réorienta-
pour les débutants que pour les opérateurs confirmés ou les tion vers d'autres spécialistes. Les radiologues savent que le pel-
utilisateurs expérimentés, l'échographie est une merveille de vis est un HLM où cohabitent avec les gynécologues nombre
précision, un exemple de fonctionnement mental incluant de spécialistes pertinents, et pas seulement les urologues et les
un objectif – rendre service à la patiente, ne l'oublions pas –, spécialistes de l'appareil digestif. L'examen du pelvis, qu'il soit
un rationnel, une méthode, une analyse critique de l'image, clinique ou par imagerie, impose une large culture médicale de
une remise en perspective du résultat obtenu, son insertion la pathologie pelvienne. La méningocèle n'est pas un kyste de
dans une démarche diagnostique où l'échographie n'est pas l'ovaire. Le sarcome rétropéritonéal est une pathologie hau-
isolée mais s'intègre dans un ensemble multiparamétrique tement spécifique où l'errement diagnostique et tout particu-
dont la résolution dépasse bien souvent les traditionnels lièrement la chirurgie partielle est une erreur fatale.
arbres simplificateurs. Il y a là la combinaison fascinante Il est courant d'affirmer que l'échographie a l'inconvénient
entre une technologie de haut niveau et une valeur ajou- de fournir des images difficilement réinterprétables. C'est
tée médicale liée à un acte intellectuel. La banalisation de vrai. Elle ne vaut, en tant qu'image et en tant que compte
l'examen fait quelquefois oublier le degré d'évolution de rendu, que ce que vaut l'opérateur. Pour autant, le pres-
l'humanité qui lui a donné naissance, cette préface est l'occa- cripteur reste responsable de l'interprétation globale ; pour
sion de remettre en mémoire cet exploit quotidien. décrypter le message échographique, il faut un bon appa-
Comme toutes les technologies humaines, l'échographie reil et deux cerveaux. On navigue ici entre deux extrêmes.
est la meilleure des choses, mais elle peut être aussi la pire. D'un côté, l'échographie réalisée par le gynécologue qui, en
Supposée rendre service au genre féminin, elle peut contri- plus, sera l'opérateur potentiel si la pathologie supposée est
buer à lui nuire. Hors du champ de ce livre, le pire exemple chirurgicale prive la patiente d'une indispensable vision cri-
en est le génocide (gynécocide) organisé qui est dans certains tique extérieure. D'un autre côté, l'échographie réalisée par
pays – mais les nôtres ne sont pas immunisés – la conséquence un radiologue ne disposant d'aucun renseignement clinique
du diagnostic prénatal du sexe. Dans le champ de cet ouvrage, et sans vraie culture gynécologique est dangereusement
les risques indirects de nocivité ne manquent pas, et on peut déconnectée de son objet. La solution est simple, et se tra-
en lister quelques-uns au risque de passer pour grognon. duit dans la liste des auteurs de cet ouvrage : c'est en com-
La conclusion d'échographie normale n'est pas perti- muniquant fortement entre eux que cliniciens et radiologues
nente si la pathologie, pourtant sérieuse, n'est pas décelable progressent au plus grand bénéfice des patients. Les uns et
par la technique. Le diagnostic de métrorragies par l'écho- les autres apprennent à être plus précis et en même temps
graphie sans examen clinique reste une faute médicale dont moins péremptoires – c'est le paradoxe du cercle vertueux
le prescripteur et l'opérateur partagent la responsabilité. Le de toute imagerie. Ce principe s'applique de fait à toutes
cancer du col utérin débutant, pathologie curable à plus de les imageries du pelvis. Dans les pathologies à implication
90 %, est un diagnostic endovaginal par vision au spéculum, chirurgicale lourde comme l'endométriose profonde ou le
outil moins cher et plus efficace que la sonde échographique cancer, la seule lecture d'un compte rendu d'IRM n'est pas
introduite dans le même canal. une information suffisante pour un opérateur rigoureux.

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VIII Préface
Un aspect fort du livre, traduit dans son titre, est sa contri- La réédition d'un livre est toujours la tentation d'un flash
bution volontariste à l'insertion de l'échographie pelvienne back vers l'époque de sa première mouture : il y a plus de
dans le bon usage des techniques d'imagerie du pelvis fémi- 20 ans, à une époque où l'échographie ne marchait déjà plus
nin. On perçoit bien que cette technique simple, largement à quatre pattes mais où sa démarche était encore instable.
diffusée, peut être pensée comme un facteur de modération On savait qu'elle avait un grand avenir, tout en souhaitant
à l'emploi de techniques plus sophistiquées, plus coûteuses, que son potentiel ne soit pas galvaudé par une surutilisa-
moins accessibles. La complémentarité, et non la concur- tion coupable, une iconolâtrie (culte de la « belle » image)
rence, de ces autres techniques, et tout particulièrement ridicule, ou par l'autisme de fait des examens paracliniques
l'IRM, y est parfaitement établie. Il y est nettement précisé dissociés de leur contexte. Les mêmes auteurs, avec une
qu'un cancer utérin ne peut plus être traité sans IRM pré honnêteté intellectuelle intacte et le même talent d'enseigner
opératoire. L'accessibilité encore insuffisante à cette dernière et l'illustrer, ont récidivé. Ils nous donnent le droit de penser
technique ne peut en aucun cas être une excuse à s'en disque la technique peut tenir encore vingt années de plus sans
penser. Sans avoir à rappeler que le ménisque du genou est atteindre l'âge de la vie où elle marchera sur trois pattes et
un organe honorable mais un peu encombrant qui contribue verra des concurrents la doubler sans effort.
à augmenter les délais d'attente pour une IRM, l'échographie Denis Querleu,
bien comprise peut contribuer à en diminuer les indications Institut Claudius Regaud, université de Toulouse
discutables et laisser la place aux indications sérieuses. McGill University, Montréal

Remerciements
Remerciements de la précédente édition Auteurs de clichés crédités dans l'ouvrage

Aux Docteurs Asma Hamiane Habchi, J. Bady, Ch. Bisch, P. Bailleul, J. Bady, C. Baud, L. Boulanger, J. Decocq,
J. Decocq, S. Lacroix, J.-P. Lucot, P. Collinet, D. Vinatier, N. Faye, R. Kutnahorsky, S. Lacroix, H. Lerisson, J.-L Leroy,
R. Kuthnahorsky, K. Zouiten, J. Meurette, C. Rubod, J. Locquet, Dr. Maunoury, J. Meurette, B. Oueslati, N. Perrot,
L. Boulanger, Y. Robert, E. Poncelet, N. Laurent, M. Lernout. R.-C. Rudigoz, K. Zouiten.
Aux Docteurs J. Hajjar, B. Pozzetto, J. Milliez, J.-C. Darbord. Hôpital Jeanne de Flandre service d'imagerie Dr E. Poncelet.
Ainsi qu'à Ch. Bourgois et à S. Guerrout du centre CLIMAL.

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Table des compléments en ligne
Des vidéos sont associées à cet ouvrage, elles sont indiquées Vidéo e5-8 Crosse d'artère utérine : flux à moyenne
dans le texte par un picto . Pour voir ces vidéos, connec- résistance avec incisure protodiastolique.
tez-vous sur http://www.em-consulte.com/e-complement/ Vidéo e5-9 Aspect hélicoïdal de la branche montante.
474647 et suivez les instructions. Vidéo e5-10 Cartographies vasculaires utérines selon le
cycle.
Chapitre 1 A. J0 à J4, en période menstruelle : caillots intracavitaires non
Vidéo e1-1 La main abdominale ramène le fond utérin à la vascularisés.
sonde. B et C. J13, en milieu de cycle : vascularisation
Chapitre 2 périendométriale en coupes sagittale (B)
Vidéo e2-1 Contractions utérines antérogrades déformant la et transversale (C).
cavité utérine en phase périovulatoire. D et E. J20 : vaisseaux subendométriaux entourant la cavité
Vidéo e2-2 Crosse d'artère utérine en Doppler. utérine en coupe frontale 3D (D) et en coupe transversale en
A. La branche descendante est codée en rouge, l'ascendante mode surfacique (E).
en bleu, en mode pulsé avec flux à moyenne résistance et Vidéo e5-11 Flux utérin à basse résistance au cours de la
petit notch protodiastolique. grossesse (22 SA) comparé au flux à haute résistance de
B. Mode énergie surfacique 3D. l'artère iliaque externe.
Vidéo e2-3 Vascularisation myométriale visible autour de la Chapitre 6
cavité utérine en mode 3D surfacique. Vidéo e6-1 Doppler couleur : vascularisation
A. En coupe sagittale. périendométriale et SIU-DIU.
B. En coupe transversale. A. SIU Miréna® : la vascularisation est pauvre et reste à
C. En coupe frontale. distance de la cavité utérine.
Vidéo e2-4 Corps jaune à centre liquidien avec B. Dispositif intra-utérin au cuivre la vascularisation
vascularisation annulaire. périendométriale est plus intense et arrive au contact de
Chapitre 3 l'endomètre.
Vidéo e3-1 Varicocèle. Vidéo e6-2 Exérèse cœlioscopique d'un stérilet incarcéré
Vidéo e3-2 Rein pelvien hydronéphrotique. dans une anse épiploïque.
Vidéo e3-3 Tumeur de vessie (Doppler). Vidéo e6-3 Exérèse cœlioscopique d'un SIU Miréna®
Vidéo e3-4 Tumeur de vessie (Doppler). intrapéritonéal.
Vidéo e6-4 Cœlioscopie : perforation et migration de SIU
Chapitre 5 sur isthmocèle.
Vidéo e5-1 Rupture folliculaire en cœlioscopie avec petit Le SIU Miréna® a perforé l'isthme utérin, il est visible dans
saignement au niveau du stigma d'ovulation. une poche hématique entre l'utérus et la vessie, après
Vidéo : J. Bady. dissection de la séreuse on extrait le SIU Miréna®.
Vidéo e5-2 Rupture d'un corps jaune postovulatoire Vidéo : Th. Haag.
hémorragique avec cratère d'ovulation assez important. Vidéo e6-5 Pose hystéroscopique d'Essure®.
Vidéo : J. Bady. Vidéo : T. Haag.
Vidéo e5-3 A et B. Mode sono AVC : follicules dominants
entourés de microfollicules. Chapitre 7
Vidéo e5-4 Follicule avec cumulus visible en écho-Doppler. Vidéo e7-1 Ovaire micropolykystique (OMPK), mode
Vidéo e5-5 Follicule mûr : aspect Doppler. triplan : comptage folliculaire manuel en balayant l'ovaire
Vidéo e5-6 Corps jaunes : aspects Doppler. dans des plans orthogonaux.
A. Corps jaune stellaire. Vidéo e7-2 A et B. OMPK, mode sono AVC : les
B. Corps jaune gravidique liquidien. microfollicules matérialisés chacun par une couleur propre
C. Corps jaune fibreux avec néovascularisation à basse sont extrêmement nombreux : plus d'une cinquantaine par
résistance. ovaire.
D et E. Échographie 3D mode surfacique : aspect sphérique Vidéo e7-3 OMPK, Doppler couleur : hypervascularisation
de la néovascularisation. stromale.
Vidéo e5-7 Contractions myométriales ascendantes A. Hypervascularisation du stroma central.
déformant l'endomètre en milieu de cycle (séquence en B. Hypervascularisation stromale avec flux à basse résistance
accéléré × 2). en mode pulsé.

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XVI Table des compléments en ligne
Vidéo e7-4 OMPK, Doppler : hypervascularisation Vidéo e11-3 Cœlioscopie : incision pour drainage du

périfolliculaire. pyosalpinx, paroi très épaisse.
A. Multiples néovaisseaux entourant les microfollicules. Vidéo e11-4 Cœlioscopie : adhérences multiples.
B. En mode surfacique Doppler, l'hypervascularisation Vidéo e11-5 Cœlioscopie : adhérences épaisses avec
stromale a un aspect fibrillaire et en nid d'abeille. pseudokyste péritonéal.
Vidéo e7-5 OMPK sous citrate de clomifène, Doppler. Vidéo e11-6 Salpingite. Trompe à paroi épaisse et
Hypervascularisation stromale se dirigeant vers la paroi hypervasculaire en Doppler, baignant dans un épanchement
du follicule dominant où elle prend un aspect arciforme. inflammatoire.
Vidéo e7-6 Cœlioscopie, dysgénésie gonadique : utérus Vidéo e11-7 Cœlioscopie : hydrosalpinx bilatéraux.
hypoplasique, les gonades se réduisent à de petites Vidéo e11-8 Hydrosalpinx, échographie 3D en mode sono
bandelettes blanchâtres. AVC.
Vidéo e7-7 Cœlioscopie : follicules lutéinisés à contenu Vidéo e11-9 Différenciation hydrosalpinx-varicocèle
hémorragique. pelvienne en écho-Doppler.
A. Varicocèle pelvienne : image tubuliforme et tortueuse
Chapitre 8
pouvant simuler un hydrosalpinx, mais dont la nature
Vidéo e8-1 Cancer de l'endomètre chez une
vasculaire est évidente en Doppler.
patiente de 75 ans : épaississement l'endomètre avec
B. Hydrosalpinx : image similaire mais non vascularisée en
néovascularisation en Doppler couleur.
Doppler.
Chapitre 9 Vidéo e11-10 Cœlioscopie : kyste paratubaire visible à côté
Vidéo e9-1 Kyste séropapillaire borderline : petite végétation de l'ovaire normal.
avec flux Doppler à basse résistance.
Chapitre 12
Vidéo e9-2 Carcinome ovarien de 16 cm. Zone tumorale
Vidéo e12-1 Salpingographie sélective, réalisée au cabinet
solide hypervascularisée en Doppler.
sur table conventionnelle.
Vidéo e9-3 Kyste fonctionnel hémorragique : caillot pseudo-
Première étape : opacification cavitaire.
végétant mobile avec les mouvements et non vascularisé en
Deuxième étape : passage aisé du guide dans l'ostium tubaire
Doppler.
droit.
Vidéo e9-4 Kyste fonctionnel hémorragique : pseudo-
Troisième étape : opacification ; la trompe est belle, le
végétations mobilisables avec la palpation échographique
brassage excellent.
du kyste.
Pour la trompe gauche, le passage du guide est stoppé par
Vidéo e9-5 Kyste fonctionnel hémorragique : caillot pseudo-
un obstacle réel, il est franchi grâce à une pression continue
végétant avasculaire en Doppler.
associée à de petits mouvements de va-et-vient appliqués
Vidéo e9-6 Kyste fonctionnel hémorragique : pseudo-
au guide. Le franchissement de l'obstacle est ressenti par la
cloisons fibrineuses non vascularisées en Doppler.
patiente.
Vidéo e9-7 Kyste séreux, cœlioscopie kystectomie : après
Opacification tubaire : également sensible avec un bon
dissection de sa paroi, la ponction aspiratrice du kyste ramène
résultat.
un liquide eau de roche.
Vidéo e9-8 Kyste mucoïde, échographie abdominale : Chapitre 13
volumineux kyste de 15 cm contenant de multiples cloisons Vidéo e13-1 Myome sous-séreux pédiculé : cœlioscopie.
fines et relativement régulières, cystadénome bénin. Vidéo e13-2 A et B. Myome sous-séreux pédiculé,
Vidéo e9-9 Kyste dermoïde, cœlioscopie : la présence visualisation du pédicule vasculaire en Doppler.
de tissu pilosébacé et de cheveux est caractéristique. Vidéo e13-3 Hystéroscopie : myome sous-muqueux,
repérage du myome avant résection.
Chapitre 10
Vidéo e13-4 A et B. Polypes fibreux accouchés par le col,
Vidéo e10-1A Endométriose pelvienne, aspect cœlioscopique :
visualisation de leur pédicule vasculaire en Doppler.
implants endométriosiques visibles sur les deux ovaires et le
Vidéo e13-5 Hystéroscopie : résection sous contrôle de la
péritoine.
vue de myomes intracavitaires.
Vidéo e10-01B : Implants d'endométriose ovariens.
Vidéo e13-6 Hystéroscopie : résection sous contrôle de la
Vidéo e10-2 Endométriose, cœlioscopie : les deux ovaires
vue de myomes intracavitaires.
sont accolés sur la ligne médiane et adhèrent à la face
Vidéo e13-7 Hystérosonographie : myomes sous-muqueux
postérieure de l'isthme.
intracavitaires de type 0.
Vidéo e10-3 Doppler : corps jaune repéré par sa couronne
A. Petit myome de 13 mm.
vasculaire à l'inverse de l'endométriome qui ne présente pas de flux.
B. Myome intracavitaire de 5 cm avec bonne visualisation de
Vidéo e10-4 Endométriose profonde avec attraction et
la vascularisation périmyomateuse en Doppler.
convergence des plis du rectosigmoïde qui est accolé à
Vidéo e13-8 Hystérosonographie : myome sous-muqueux de
l'utérus et à l'ovaire.
type 1, noter les angles de raccordement aigus.
Chapitre 11 Vidéo e13-9 Hystérosonographie : myome de type 2, noter
Vidéo e11-1 Cœlioscopie : pelvipéritonite. les angles de raccordement obtus.
L'utérus (U) et une grosse trompe (S) baignent dans un Vidéo e13-10 A et B. Hystérosonographie : deux myomes
liquide purulent. paracavitaires intramuraux de type 3 sans véritable
Vidéo Th Haag. protrusion sous-muqueuse.
Vidéo e11-2 Cœlioscopie : grosse trompe indurée Vidéo e13-11 Hystéroscopie : myome sous-muqueux,
correspondant à un pyosalpinx. vaisseaux périphériques.
Table des compléments en ligne XVII
Vidéo e13-12A Hystéroscopie : myome sous-muqueux, A. Bonne distension cavitaire, entourée par un endomètre à
saignement au contact des vaisseaux de surface. bords réguliers.
Vidéo e13-12B Résection endoscopique d'un myome à l'anse B. Échos liés à des turbulences en début d'injection.
diathermique. Vidéo e14-11 Étude de la région isthmique en continuant
Vidéo e13-13 Métrorragies post-ménopausiques, l'injection lors du retrait de la sonde.
échographie Doppler et hystérosonographie : myome Vidéo e14-12 Caillots intracavitaires.
intramural de type 4 simulant une hypertrophie A. Gros caillots qui se fragmentent et se liquéfient lors de
endométriale, l'endomètre refoulé est en fait atrophique. l'injection.
Vidéo e13-14 Embolisation d'un myome. B. Caillot polypoïde se mobilisant avec la sonde.
A. Angiographie avant embolisation : importante Vidéo e14-13 Lambeaux muqueux se décollant lors de
vascularisation périmyomateuse. l'injection et pouvant simuler un polype.
B. Contrôle après embolisation : dévascularisation quasi Vidéo e14-14 Hypertrophie polypoïde.
complète du fibrome. A. Hystérosonographie muqueuse hétérogène avec multiples
Vidéo e13-15 Vascularisation des myomes en Doppler replis polypoïdes visibles après injection.
A. Gros myome interstitiel du bord gauche, hypervascularisé B. Hystéroscopie : les replis polypoïdes multiples saillent
en Doppler. dans la cavité.
B. Myome : hypervascularisation périmyomateuse d'aspect Vidéo e14-15 Polypes en hystérosonographie.
sphérique en Doppler mode 3D volumique. A. Polype ovalaire visible uniquement après injection.
Vidéo e13-16 Cœlioscopie : adénomyome soufflant la corne B. Polype fusiforme aspect en hystérosonographie.
utérine après ponction transmurale, expulsion d'un liquide C. Polype fusiforme aspect hystéroscopique.
chocolat de nature endométriosique. Vidéo e14-16 Polypes en hystéroscopie.
Vidéo J. Bady. A. Polype fusiforme, repérage du pédicule avant résection.
Vidéo e13-17 Adénomyose : hystéroscopie résection d'un B. Polype muqueux, résection endoscopique à l'anse
foyer d'adénomyose. diathermique.
Vidéo R. Kutnahorsky. C. Résection hystéroscopique d'un gros polype.
Vidéo e13-18 Doppler : les vaisseaux myométriaux Vidéo e14-17 Vascularisation des polypes en sonographie
traversent un foyer d'adénomyose en conservant leur avec Doppler.
parallélisme. A. Polype muqueux, pédicule vasculaire central.
Vidéo e13-19 Angio-IRM avec reconstruction volumique B. Polype fibreux (myome type 0) : encorbellement vasculaire
d'une malformation artérioveineuse. partant de la base d'implantation.
Vidéo e14-18 Hystérosonographie des myomes :
Chapitre 14
appréciation du dôme sous-muqueux.
Vidéo e14-1 Polype : J23, noyé dans l'endomètre sécrétoire,
A. Myome de type 1 : dôme > 50 %.
seule la visualisation de son vaisseau nourricier en Doppler
B. Myome de type 2 : dôme < 50 %.
permet de le suspecter
C. Myome de type 3 : myome paracavitaire sans protrusion
Vidéo e14-2 Polypes en phase sécrétoire J19.
sous-muqueuse.
A. Endomètre sécrétoire mesurant 14 mm et noyant les
Vidéo e14-19 Synéchie, adhésiolyse endoscopique aux
polypes qui ne sont pas visibles, le Doppler met en évidence
ciseaux.
de petits vaisseaux pénétrant dans la muqueuse faisant
Vidéo e14-20 Préparation de l'Exemgel® en mélangeant les
suspecter la présence de polypes.
2 seringues jusqu'à l'obtention d'un liquide opalescent.
B. L'hystérosonographie confirme la présence de 3 polypes
Vidéo e14-21 Visualisation tubaire en 2D par HyFoSy.
muqueux intracavitaires.
A. Coupe axiale récurrente permettant de bien visualiser le
Vidéo e14-3 Polype de l'endocol : son pédicule vasculaire
passage dans la portion proximale des deux trompes.
long et filiforme est bien visible en Doppler couleur.
B. Bonne visualisation d'une trompe avec trajet rectiligne.
Vidéo e14-4 Vascularisation polype muqueux-myome sous-
C. Portion tubaire bien visible avec un trajet sinueux.
muqueux.
Vidéo e14-22 Reconstruction 3D d'une trompe.
A. Polype : pédicule vasculaire fin et central.
B. Myome sous-muqueux : vascularisation arciforme et
périphérique. Chapitre 16
Vidéo e14-5 Polype fibroglandulaire plus volumineux : le Vidéo e16-1 Doppler : rétention trophoblastique
pédicule vasculaire reste central mais donne des arborescences. hypervascularisée en Doppler après IVG médicamenteuse.
Vidéo e14-6 Cancer de l'endomètre avec extension Vidéo e16-2 Rétentions non trophoblastiques après IVG
myométriale (stade T1b) : aspects Doppler. médicamenteuse, le Doppler couleur ne retrouve donc pas de
A. Épaississement endométrial avec néovaisseaux traversant vascularisation.
le myomètre et abaissement des résistances utérines. Vidéo e16-3 Doppler : néovascularisation au contact d'un
B. Néovaisseaux traversant la jonction endomètre-myomètre. petit sac ovulaire à 4,5 SA.
Vidéo e14-7 Caillots centrocavitaires échogènes non Vidéo e16-4 Doppler, œuf clair : hypervascularisation visible
vascularisés et en voie d'expulsion en coupe sagittale. dans la paroi ovulaire.
Vidéo e14-8 Rétention ovulaire hypervasculaire. Vidéo e16-5 Petit sac ovulaire en voie d'expulsion dans la
Vidéo e14-9 Hydrométrie spontanée chez une patiente de région cervico-isthmique.
75 ans, moulant un polype glandulokystique bénin. Vidéo e16-6 Rétention trophoblastique hypervascularisée en
Vidéo e14-10 Injection du sérum salé avec sonde droite. Doppler après fausse couche spontanée.
XVIII Table des compléments en ligne
Vidéo e16-7 GEU, hCG 10 000 : pseudo-sac gestationnel ou complexe. Ces contraintes sur le retour veineux peuvent
avec hématométrie centrocavitaire entourée d'une réaction être très compliquées intéressant à la fois le système génital
déciduale. et digestif. Un bilan tubopéritonéal complet peut être réalisé
L'œuf extra-utérin est visible à côté du corps jaune. dans le même temps.
Vidéo e16-8 A. Échographie endovaginale : à noter un B. Rétroversion utérine, la mise en antéversion par une pince
petit épanchement dans le Douglas. Le balayage de l'annexe atraumatique ou une bougie de Hégar entraîne une vidange
droite retrouve un ovaire au repos, puis le balayage de progressive des varicocèles et une recoloration progressive de
l'annexe gauche retrouve un ovaire augmenté de volume l'utérus.
probablement porteur du corps jaune et à son contact un sac C. Aspect cœlioscopique d'une varicocèle majeure non
ectopique avec visualisation de la vésicule ombilicale. modifiée par l'antéversion et la position de Trendelenburg.
B et C. GEU avec œuf embryonné vivant. L'activité cardiaque Vidéo e17-9 Doppler d'une varicocèle stade II avec
est repérée au contact de la vésicule ombilicale en Doppler ralentissement du flux en inspiration forcée puis accélération
couleur (B) et en Doppler couleur et pulsé (C). en expiration forcée.
Vidéo e16-9 Le Doppler couleur révèle la couronne vasculaire La position de la fenêtre, l'angle de tir… sont importants
typique du corps jaune et l'artère nourricière de la GEU. pour obtenir un spectre propre.
Le flux artériel est à basse résistance. Vidéo e17-10 Approche échographique par voie vaginale.
Vidéo e16-10 Cœlioscopie : GEU tubaire de siège isthmique Visualisation d'un utérus congestif avec des veines du
non rompue. premier tiers externe du myomètre dilatées et des varicocèles
Vidéo e16-11 Cœlioscopie : GEU tubaire en prérupture. bilatérales mais un flux veineux respecté et des variations
La trompe est très distendue boursouflée prête à se rompre, respiratoires spontanées respectées : stade I.
pas de traitement conservateur possible. Vidéo e17-11 Stade I : vitesse > 10 cms/s avec variations
Vidéo e16-12 Traitement conservateur : salpingotomie au respiratoires spontanées.
Triton de Manhès avec aspiration simple et rapide du sac Seule la varicocèle est présente. Pas de douleur décrite par la
ectopique. patiente.
Vidéo e16-13 Cœlioscopie : GEU ampullaire en phase de Vidéo e17-12 Doppler : varicocèle volumineuse avec
rupture avec caillots s'évacuant par le pavillon tubaire et petit conservation d'un flux correct > 10 cm/s avec modulation
hémopéritoine. respiratoire.
Vidéo e16-14 Cœlioscopie : GEU ampullaire rompue avec Vidéo e17-13 Doppler : varicocèle de stade 2 visible au
hémopéritoine plus important. contact d'un ovaire.
Vidéo e16-15 A. Exploration échographique retrouvant Le flux est ralenti mais la modulation respiratoire est
un hémopéritoine massif avec volumineux hématosalpinx conservée.
gauche. Vidéo e17-14 Doppler : varicocèle de stade 3 visible.
B. Cœlioscopie : GEU, hémopéritoine massif visible autour Le flux est très ralenti avec très peu de signal en Doppler
du foie et des viscères abdominopelviens. couleur et un flux < 5 cm/s avec perte de la modulation
respiratoire en Doppler pulsé.
Chapitre 17
Vidéo e17-1 Cœlioscopie : torsion d'un kyste paratubaire. Chapitre 18
La spire de torsion est bien visible à côté de l'ovaire normal. vidéo e18-01 : Écho 3 D. Utérus bicorne découvert lors
Vidéo e17-2 Doppler : torsion d'annexe, gros ovaire nécrosé d’une grossesse à 9,5 SA : la réaction déciduale de la cavité
avec macrofollicules hémorragiques et absence de signal non gravide favorise la visualisation de la corne gauche non
Doppler. gravide.
Vidéo e17-3 Cœlioscopie : torsion d'un kyste de l'ovaire. vidéo e18-02 : Hystérosonographie.
Détorsion par traction sur le pavillon tubaire, l'annexe Utérus bicorne unicervical, les deux cavités se rejoignent au
qui garde une vitalité normale peut être conservée après niveau de l'isthme.
ponction et kystectomie. vidéo e18-03 : Coelioscopie Aplasie utérine de Rokitanski.
Vidéo e17-4 Cœlioscopie : torsion d'un kyste de l'ovaire avec Petite bandelette fibreuse mullérienne visible entre les
nécrose. ovaires.
L'aspect noirâtre et l'absence de vitalité de l'annexe imposent vidéo e18-04 : Utérus pseudo unicorne. La corne accessoire
une chirurgie radicale : annexectomie. est plus petite et présente une trompe fonctionnelle.
Vidéo e17-5 Cœlioscopie : rupture d'un kyste lutéal vidéo e18-05 : Utérus didelphe. Les deux cornes
hémorragique avec hématome pelvien pouvant simuler une sont totalement séparées et possèdent leur propre
GEU. vascularisation.
Vidéo e17-6 Appendicite visible en échographie vaginale à vidéo e18-06 : Doppler utérus bicorne unicervical : double
côté de l'ovaire normal porteur d'un corps jaune. couronne vasculaire.
Vidéo e17-7 Calcul visible au niveau du méat urétéral repéré vidéo e18-7 : Doppler utérus à fond arqué petit éperon
par le jet d'urine en Doppler. fondique bien vascularisé en coupe frontale.
Vidéo e17-8 Approche cœlioscopique dans le syndrome de vidéo e18-08A : Cloison utérine aspect hystéroscopique.
congestion pelvienne. vidéo e18-08B : Cloison utérine résection endoscopique à
A. Constatation des varicocèles et de leur localisation ; avec l'anse diathermique.
recherche de l'ensemble des causes susceptibles de gêner le vidéo e18-08C : Cloison utérine résection endoscopique aux
retour veineux. Il peut s'agir d'une torsion comme dans une ciseaux.
rétroversion utérine secondaire ou d'une adhérence simple vidéo e18-09 : DES syndrome : hystéroplastie endoscopique.
Table des compléments en ligne XIX
Chapitre 19 Vidéo e20-2 Prolapsus antérieur et moyen.

Vidéo e19-1 Cycle induit par citrate de clomifène : présence Séquence sagittale dynamique en poussée révélant un
de deux corps jaunes contigus repérés par leur couronne prolapsus antérieur vésical accompagné d'un prolapsus
vasculaire en Doppler. utérin (d'accompagnement).
Vidéo e19-2 Ovaire polykystique (OPK), induction Vidéo e20-3 Cystocèle postérieure.
monofolliculaire sous gonadotrophine : follicule mûr avec Séquence dynamique en pondération T2 identifiant une
couronne vasculaire en Doppler. bascule postérieure de la vessie, le col vésical restant
Vidéo e19-3 Mode sono AVC. quasiment en place.
A. Induction paucifolliculaire : présence de deux follicules Vidéo e20-4 Hystéroptose isolée.
dominants et nombreux microfollicules (OPK). Sur cette séquence dynamique, l'utérus présente
B. FIV : multiples follicules en voie de maturation. un mouvement de descente caudale, sous la ligne
Vidéo e19-4 Ovaires stimulés : aspects Doppler. pubococcygienne, alors que la vessie et le rectum ne se
A. Mode 2D : hypervascularisation stromale entourant les déplacent que peu.
macrofollicules. Vidéo e20-5 Rectocèle antérieure.
B. Mode 3D : aspect fibrillaire de la néovascularisation Lors de la poussée, la paroi antérieure du rectum se
stromale. déplace vers l'avant réalisant une rectocèle antérieure de
Vidéo e19-5 Contractions utérines antérogrades en fin de grade 3. La poussée est par ailleurs efficace, le gel rectal
phase folliculaire. étant évacué au décours de l'effort.
Vidéo e19-6 Doppler des artères utérines réalisés le jour de Vidéo e20-6 Élytrocèle avec entérocèle.
l'implantation. Chez cette patiente, la poussée authentifie une péritonéocèle
A. Courbe de type 1. avec passage d'anses grêles à travers l'orifice herniaire
B. Courbe de type 2. péritonéal entre le vagin et le rectum.
C. Courbe de type 3.
Chapitre 20
Vidéo e20-1 Cervico-cystoptose.
IRM pelvienne dynamique en poussée montrant une cervico-
cystoptose isolée sans participation des autres compartiments
pelviens.

Abréviations
ACE antigène carcinoembryonnaire DSD Disorders of Sex Development

ACOG American College of Obstetricians and E2 œstradiol
Gynecologists EE éthinylœstradiol
ACR American College of Radiology EES Endometrial Stromal Sarcoma
ADC Apparent Diffusion Coefficient ou coefficient de EFSUMB European Federation of Societies for Ultrasound in
diffusion apparente Medicine and Biology
AFS American Fertility Society EG écho de gradient
Afssaps Agence française de sécurité sanitaire des pro- EMG électroneuromyographie
duits de santé EMU embolisation des myomes utérins
AHF anovulation hypothalamique fonctionnelle EP œstroprogestatif
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien EPI Echo-Planar Imaging
ALARA As Low As Reasonably Achievable EPP endométriose pelvienne profonde
AMH hormone antimullérienne EVA échelle visuelle analogique
AMM autorisation de mise sur le marché FCS fausse couche spontanée
AMP aide médicale à la procréation FDA Food and Drug Administration
ANSM Agence nationale de sécurité du médicament et FDG fluorodésoxyglucose
des produits de santé FIGO Fédération internationale de gynécologie et
APP aménorrhée post-pilule d'obstétrique
ASP abdomen sans préparation FIV fécondation in vitro
AVC Automatic Volume Calculation FOV Field of View ou champ de vue
CA Cancer Antigen FSE Fast Spin Echo
CCAM classification commune des actes médicaux FSH Follicle Stimulating Hormone
CDC Centers for Disease Control and Prevention GB globule blanc
CFA comptage folliculaire antral GCF gradient de codage de fréquence
CFEF Collège français d'échographie fœtale GCP gradient de codage de phase
CNGOF Collège national des gynécologues et obstétri- GEU grossesse extra-utérine
ciens français GIST Gastro-Intestinal Stromal Tumor ou tumeur
CNOM Conseil national de l'ordre des médecins stromale gastro-intestinale
CRAT Centre de recherche sur les agents tératogènes GIU grossesse intra-utérine
CRL Crown Rump Length ou longueur craniocaudale GnRH Gonadotropin Releasing Hormone
CRP C-réactive protéine GSC gradient de sélection de coupe
CS carcinosarcome HAS Haute Autorité de santé
CS consultation spécialisée Haste Half fourier Single shot Turbo spin Echo
CTINILS Comité technique des infections nosocomiales hCG hormone chorionique gonadotrope
et infections liées aux soins HCSP Haut Conseil de la santé publique
DASRI déchet lié à l'activité de soins à risque infectieux HE Human Epididymis Protein
DES diéthylstilbestrol hMG Human Menopausal Gonadotropin
DICOM Digital Imaging and Communications in HNPCC Hereditary Non Polypous Colorectal Cancer
Medicine
HSG hystérosalpingographie
DIE Deep Infiltrating Endometriosis ou endomé-
HSO hyperstimulation ovarienne
triose profonde
Ht hématocrite
DIU dispositif intra-utérin
HTI imagerie harmonique tissulaire
DM dispositif médical
IAC insémination avec sperme du conjoint
DNID diabète non insulinodépendant
ICSI Intracytoplasmic Sperm Injection
DPC douleur pelvienne chronique

notre page Facebook: Doctidoc ( https://www.facebook.com/Doctidoc-121599721280012/ ) XXI
XXII Abréviations
IGF Insulin-like Growth Factor PMA procréation médicalement assistée

IGFBP Insulin-like Growth Factor Binding Protein PMSI Programme de médicalisation des systèmes
IGH infection génitale haute d'information
IIU insémination intra-utérine PRF Pulse Repetition Frequency
IMG interruption médicale de grossesse PVS pic de vitesse systolique
IMS International Menopause Society Rare Rapid Acquisition with Relaxation Enhancement
InVS Institut national de veille sanitaire RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
IOP insuffisance ovarienne primitive RF radiofréquence
IOTA International Ovarian Tumor Analysis RIS Radiologic Information System ou système d'in-
IP index de pulsatilité formation radiologique
IR index de résistance RMI Risk for Malignancy Index
IRM imagerie par résonance magnétique RMO référence médicale opposable
IS implant superficiel ROC Receiver Operating Characteristic
I-SPTA Intensity Spatial Peak Temporal Average ROCA Risk Of Ovarian Cancer Algorithm
IST infection sexuellement transmissible ROI région d'intérêt
ISUOG International Society of Ultrasound in Obstetrics ROMA Risk of Ovarian Malignancy
and Gynecology RR risque relatif
IUT imagerie ultrasonore tomographique RVS Real-time Virtual Sonography
IVG interruption volontaire de grossesse SA semaine d'aménorrhée
LCC longueur craniocaudale SCC-Ag Squamous Cell Carcinoma – Antigen
LCS liquide cérébrospinal SCP syndrome de congestion pelvienne
LH Luteinizing Hormone SE Spin Echo
LH-RH Luteinising Hormone Releasing Hormone SE-FSE Single-Shot Turbo Spin Echo
LMNH lymphome malin non hodgkinien SERM Selective Estrogen Receptor Modulator
LMP Low Malignant Potential SHBG Sex Hormone Binding Globulin
LMS léiomyosarcome SIU système intra-utérin
LPC ligne pubococcygienne SNC système nerveux central
LR likelihood ratio ou rapport de vraisemblance SOPK syndrome des ovaires polykystiques
LUF Luteinized Unruptured Follicle SOPMK syndrome des ovaires polymicrokystiques
LUS ligament utérosacré SPGR Spoiled Gradient Recalling imaging
MEOPA mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde SS Sécurité sociale
d'azote STIR Short Time of Inversion Recovery
MI Mechanical Index STUMP Smooth Muscle Tumor of Uncertain Malignant
MIP Maximum Intensity Projection Potentiel ou tumeur musculaire lisse utérine à
MTG maladie trophoblastique gestationnelle potentiel de malignité incertain
MWS Million Women Study TAMXV Time-Averaged Maximum Velocity
NFS numération-formule sanguine TDM tomodensitométrie
NIH National Institute of Health TE temps d'écho
NO monoxyde d'azote TEP tomographie par émission de positons
OMA endométriome ovarien THI Tissue Harmonic Imaging
OMF ovaire multifolliculaire THM traitement hormonal de la ménopause
OMS Organisation mondiale de la santé TI Thermal Index
OP œstroprogestatif TOLM tumeur ovarienne à la limite de la malignité
OPK ovaire polykystique TOT Transobturator Tape
OPMK ovaire polymicrokystique TR temps de répétition
PACS Picture Archiving and Communication System TUI Tomographic Ultrasound Imaging
ou système d'archivage et de transmission TV toucher vaginal
d'images TVT Tension Free Vaginal Tape
PCI produit de contraste iodé UIV urographie intraveineuse
PCR Polymerase Chain Reaction UKTOCS United Kingdom Trial on Ovarian Cancer Screening
PET polyéthylène UPA Ulipristal Acetate
PET-scan Positron Emission Tomography US ultrasons
Pg progestérone US utérosacré

Abréviations XXIII
UU usage unique VO vésicule ombilicale

UV ultraviolets VPN valeur prédictive négative
VCI veine cave inférieure VPP valeur prédictive positive
VCI Volume contrast Imaging VRT Volume Rendering Technic
VEGF Vascular Endothelial Growth Factor VS vitesse de sédimentation
VHB virus de l'hépatite B VUO veine utéro-ovarienne
VHC virus de l'hépatite C WHI Women's Health Initiative
VIH virus de l'immunodéficience humaine ZJ zone jonctionnelle

Chapitre
1
Techniques d'imagerie
pelvienne
Ph. Coquel, B. Guérin, Y. Ardaens, J.-M. Levaillant
PLAN DU CHAPITRE
L'examen échographique. . . . . . . . . . . . . . . 1 Technique IRM en pratique. . . . . . . . . . . . . . . . 39
Conditions techniques de réalisation Protocoles d'IRM du pelvis féminin . . . . . . . . . 45
de l'examen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Comment lire une IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Échographie conventionnelle mode 2D Caractérisation des structures pelviennes
et Doppler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 en imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Échographie volumique mode 3D . . . . . . . . . . 17 Liquide pur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Sécurité de l'examen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Liquide impur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Imagerie radiologique en coupes : scanner Graisse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
ou tomodensitométrie . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Sang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Rappel pour les non-radiologues . . . . . . . . . . . 35 Tissu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Avantages, limites et inconvénients Muscle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
du scanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Muqueuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
IRM du pelvis en gynécologie. . . . . . . . . . . . 36 Os et calcifications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Imagerie par résonance magnétique du pelvis : Air . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
L'échographie est l'examen clé et initial de l'exploration du l'imagerie pelvienne font l'objet d'un développement plus
pelvis féminin. Elle est de mise en œuvre rapide, disponible important, mais le sujet évolue en permanence car chaque
partout. Aucun autre examen n'a sa résolution spatiale et technologie progresse et cherche à « grignoter » du terrain
surtout son caractère dynamique, prolongeant l'examen cli- sur les autres.
nique. Elle est le plus souvent suffisante dans les principales
situations cliniques. Elle guidera d'éventuels examens com-
plémentaires dominés pour l'imagerie par l'IRM (imagerie
par résonance magnétique). Le scanner abdominopelvien
garde des indications en urgence et pour le bilan d'extension
L'examen échographique
des cancers ovariens. l'hystérosalpingographie reste utile Le succès d'une échographie gynécologique, c'est-à-dire
pour contrôler la perméabilité tubaire et apprécier la mor- l'obtention d'un maximum d'informations utiles, dépend :
phologie de la trompe. L'échographie sera toujours réalisée ■ essentiellement d'une bonne connaissance et compréhen-
par voie vaginale, après information et accord de la patiente sion du contexte clinique et de la pathologie gynécolo-
et en dehors de la virginité, l'abord abdominal n'étant que gique, de la rigueur, de la patience et de l'expérience du
complémentaire en particulier pour les masses volumineuses médecin ;
et le contrôle rénal. Mal faite ou mal interprétée, elle peut ■ secondairement de la qualité du matériel et de la connais-
conduire à des examens inutiles (IRM, cœlioscopies, etc.). sance de son utilisation et de bonnes conditions d'exa-
Nous développons ci-dessous principalement les tech- men apportant le confort à la patiente et à l'examinateur.
niques de l'échographie et de l'IRM. Nous proposons des L'examen échographique est l'examen initial de toute
explications techniques simplifiées plus utiles aux échogra- pathologie gynécologique en dehors du bilan d'extension
phistes gynécologues ou obstétriciens qu'aux radiologues. des cancers de l'endomètre ou du col histologiquement
L'intérêt relatif des différentes méthodes et leur place dans prouvés nécessitant une IRM d'emblée.
Pourpelvienne
plusende pratique
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2 Échographie et imagerie pelvienne en pratique gynécologique
Conditions techniques qu'une meilleure carte 3–4D. Quoi qu'il en soit, l'échographe

doit être équipé au minimum de deux sondes permettant
de réalisation de l'examen une bonne imagerie 2D :
Salle d'examen ■ une sonde abdominale, de préférence barrette courbe, de
3,5 à 7 MHz ;
La salle d'examen doit être pourvue de toilettes et d'un ver-
■ une sonde vaginale de 5 à 12 MHz avec un angle suffi-
rou intérieur (ne pas être dérangé en cours d'examen, tout
samment large (90° au minimum mais la plupart des
particulièrement en échographie vaginale) et si possible d'un
appareils ont 180° d'ouverture actuellement) ;
déshabilloir ; la température ambiante doit être agréable et
■ d'autres sondes peuvent compléter cette base minimale
adaptée : ni trop basse, ni trop élevée. Une climatisation est
selon le type d'activité.
quasi indispensable pour le confort de la patiente, du prati-
Les sondes actuelles sont dites « multifréquences » car on
cien et la sauvegarde du matériel car les progrès vont autant
peut faire varier la fréquence d'émission sur une large bande
dans la qualité des images que dans la quantité de chaleur
passante ou émettre simultanément sur plusieurs fréquences
produite par la machine. L'ambiance lumineuse doit pou-
différentes. En jouant sur les plages de fréquences, ou sur
voir être réglée avec un variateur permettant de travailler
l'utilisation simultanée de plusieurs fréquences, sur la foca-
dans une demi-obscurité.
lisation, sur des émissions sous plusieurs angles simultanés,
sur des systèmes de filtres, sur les harmoniques (cf. infra),
Installation de la patiente on obtient une gamme de réglages et de préréglages presque
Elle se fait habituellement en décubitus dorsal. Le passage infinie mais qu'il faut bien connaître. La meilleure machine
en décubitus latéral peut être utile pour évaluer la mobilité est celle que l'on maîtrise le mieux.
d'une structure, d'un niveau de sédimentation. Une pédale de commande de gel de l'image (freeze) est
La table d'examen doit être confortable – l'essayer soi- toujours utile voire indispensable afin de libérer les deux
même –. Il s'agit généralement du lit d'échographie habituel mains pour la manipulation de la sonde et associer diverses
polyvalent. Au mieux, il s'agira d'une table gynécologique pressions ou contre-pressions pour mobiliser le contenu pel-
(étriers, coussin, etc.), permettant une plus grande liberté vien. L'échographie pelvienne notamment vaginale se fait à
pour l'échographie endovaginale. deux mains (une pour la sonde, l'autre pour les réglages et la
La surélévation des fesses par un coussin est également palpation abdominale) et un pied (gel, passage en Doppler,
une aide précieuse et préférable aux mains, beaucoup moins etc.). On peut y rajouter un cerveau.
confortables et efficaces. Il n'existe pas officiellement de recommandations sur le
matériel à utiliser en échographie gynécologique. Cependant
un consensus s'est fait pour s'aligner sur les recommanda-
Installation du praticien tions (encadré 1-1) du Comité technique de l'échographie
Le praticien se place le plus souvent à côté de la patiente, qui concernent le diagnostic prénatal d'autant qu'il existe
position habituelle pour la voie abdominale. Pour la voie un continuum entre l'échographie gynécologique et celle de
vaginale, le bras est alors en abduction, ce qui peut deve- la grossesse débutante : matériel suffisamment récent, deux
nir très fatigant et source de pathologie de l'épaule. Certains sondes et mode Doppler, entretien régulier (ce qui suppose
préféreront alors une position devant la patiente, identique une maintenance préventive et des contrôles de qualité).
à celle utilisée pour les gestes endo-utérins ou cervicaux, La recommandation sur l'âge de l'échographe (moins de
habituelle pour les gynécologues, un peu moins pour les 7 ans) présente dans un Acbus supprimé depuis longtemps
radiologues en dehors de l'HSG. Le siège doit être adapté n'a en fait jamais été validée. Il semble qu'un seul assureur
et confortable, réglable en hauteur. Le pupitre et l'écran (Sou Médical-MACSF) l'exige pour ses adhérents pour la
de l'échographe doivent être mobilisables et réglés par pratique de l'échographie obstétricale. Actuellement la clas-
l'opérateur. sification 2A des échographes selon la classification euro-
péenne des dispositifs médicaux leur permet d'échapper
à tout contrôle de qualité. Des actions sont en cours pour
Les requis imposer un contrôle qualité (image et mesures) à la mise en
Matériel et équipement service de l'échographe et à l'obligation d'une maintenance
Matériel de base régulière permettant de garder les qualités initiales tout au
long de son utilisation.
Ce matériel est généralement commun ou identique pour
l'échographie gynécologique et l'échographie obstétricale,
mais aussi pour l'échographie abdominale. Il pourra consti- Doppler
tuer la totalité du matériel échographique pour un gyné- Le mode Doppler est indispensable en pratique gynécolo-
cologue-obstétricien ou une partie d'un matériel pour un gique. Dans tous les cas, il s'agit d'un Doppler pulsé couplé
radiologue. Certaines machines apparaissent dédiées essen- à l'image échographique pouvant fonctionner sur les dif-
tiellement à l'imagerie gynéco-obstétricale. La qualité de férentes sondes de l'appareil. Le codage couleur du signal
l'imagerie 2D reste la base et on ne se laissera pas aveugler Doppler apporte un confort et un gain de temps considé-
par des reconstructions colorées très artistiques masquant rable dans le repérage des vaisseaux et le positionnement de
des faiblesses de l'imagerie réellement informative. Le pra- la fenêtre de mesure. De plus, l'imagerie couleur présente
tique et le pragmatique doivent rester la base du choix. Il est sa propre sémiologie des réseaux vasculaires et il est diffi-
souvent préférable d'avoir un meilleur formateur de faisceau cilement concevable d'explorer une masse pelvienne ou un
Chapitre 1. Techniques d'imagerie pelvienne 3
de 10 ans, ces procédures n'ont pas encore fait la preuve de

Encadré 1-1 Qualité du matériel nécessaire leur efficacité.
pour l'échographie diagnostique (rapport
du Comité national technique de Reproduction et archivage
l'échographie – mars 2010) ■ L'installation comportera en outre :
Les appareils échographiques doivent satisfaire aux conditions – au minimum, un système de reproduction : film ou
suivantes : papier mais de bonne qualité et stable dans le temps
1. Existence d'un registre de maintenance tenu à jour. Ce (ce qui n'est pas le cas des papiers thermosensibles) ;
registre consigne toutes les opérations de maintenance un CD (ou DVD) ou mieux, une clé USB permettant
réalisées sur l'appareil échographique (maintenance que également la sauvegarde de boucles vidéo ;
l'exploitant assure lui-même ou qu'il fait assurer par un tiers). – si possible un système d'archivage numérique (PACS)
2. Présence d'un cine loop d'au moins 200 images. lui-même relié au système d'information radiologique
3. Présence du Doppler couleur. (RIS), ce qui devient actuellement la norme dans les
4. Deux sondes, dont une sonde endovaginale. structures radiologiques hospitalières ou privées.
5. Présence d'un zoom non dégradant. Rappelons que la norme DICOM (Digital Imaging and
6. Possibilité de mesures au 1/10e de mm. Communications in Medicine) est la règle pour tous les
Il est en outre recommandé : appareils d'imagerie en dehors des volumes 3D qui ne
■
des procédures de contrôle des performances ; sont pas encore « normalisés ».
■
que chaque matériel acheté fasse l'objet, avant sa première ■ Il n'existe pas de recommandations sur l'iconographie à
utilisation clinique, d'une série de tests permettant d'évaluer fournir. La CCAM indique « éventuellement une icono-
ses performances afin qu'il soit possible de s'assurer du graphie appropriée ».
maintien des performances du matériel dans le temps par ■ En pratique, on pourrait concevoir que l'iconographie
des contrôles réguliers ; fournie, reproduit les images les plus significatives et
■
que des contrôles périodiques soient effectués pour devrait permettre à l'échographiste de refaire complète-
objectiver toute modification de l'information, sachant que ment son compte rendu à partir de ces documents.
les performances d'un matériel peuvent se dégrader très ■ Une tendance est la mise à disposition sur un ser-
progressivement sans que l'œil humain puisse percevoir cette veur Internet du dossier image voire du compte rendu.
dégradation (l'organisation de ces contrôles devrait faire Compte tenu du caractère médical et confidentiel des
l'objet de recommandations de l'Afssaps [Agence française documents, des normes de sécurité adaptées doivent être
de sécurité sanitaire des produits de santé]). obligatoirement remplies.
Deuxième moniteur
endomètre sans un « éclairage couleur ». Il existe des diffé- Un deuxième moniteur vidéo permet à la patiente de suivre
rences significatives de sensibilité et de qualité des modes l'examen et les commentaires. Il doit lui être accessible sans
Doppler selon les matériels et ce mode doit être correcte- contorsion et disposé de telle manière qu'elle scrute l'écran
ment évalué lors de l'achat et lors des maintenances des et non l'échographiste. C'est un réel confort supplémentaire
échographes. pour la patiente et le médecin.
Mode 3D Compétence du praticien

Le mode 3D–4D ou mode volumique nécessite des sondes La qualité de réalisation et surtout d'interprétation de
spéciales (cf. fig. 1-14), un peu plus volumineuses, intégrant l'échographie dépend avant tout de la compétence de
pour la plupart un moteur pour commander un mouvement l'échographiste.
alternatif de bascule latérale de la barrette émettrice et donc La Fédération européenne des sociétés d'échographie
du plan de coupe pour réaliser un balayage dit « pendulaire ». (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine
De nouvelles sondes dites matricielles sont disponibles chez and Biology [EFSUMB]) a recommandé en 2006 trois
certains constructeurs. La juxtaposition des plans de coupe niveaux pour la pratique de l'échographie.
fournit un volume sur lequel divers logiciels permettent de ■ Le niveau 1 correspond à la réalisation initiale de
travailler en temps réel ou en temps différé (cf. infra dans ce 300 examens supervisés par un senior puis de 300 exa-
chapitre). En gynécologie, il s'agira quasi exclusivement des mens annuels.
sondes endocavitaires. Insistons sur le fait que c'est la qua- ■ Le niveau 2 correspond à la réalisation d'au moins 2 000 exa-
lité du 2D qui conditionne la qualité du 3D. La qualité des mens et à la réalisation de 500 échographies annuelles.
acquisitions dépend aussi de la puissance et de l'efficacité ■ Le niveau 3 correspond aux « experts » dont la plus
des cartes 3D–4D et celle des reconstructions des logiciels. grande partie de l'activité professionnelle est la pratique
Il ne faut pas oublier que certains traitements des volumes et l'enseignement de l'échographie gynécologique.
nécessiteront un travail sur un ordinateur, différent de celui Au-delà de ces chiffres qui peuvent être discutés et qui
de l'échographe, complexifiant et rallongeant la procédure, n'ont de valeur qu'en ordre de grandeur, la formation ini-
et en pratique utilisés par peu de praticiens. tiale et surtout la pratique et la formation continue sont
L'acquisition de volumes 3D permet leur relecture secon- essentielles pour acquérir et maintenir une compétence.
daire et pourrait conduire au découplage entre l'acquisition C'est d'ailleurs une des premières questions qu'un expert
de l'information et son interprétation. Imaginées il y a plus posera en cas de procédure judiciaire.
Techniques d'examen Remarque

En fait, ce réglage est insuffisant et quiconque ayant pratiqué la
Le faisceau d'ultrasons obéit à des lois physiques intangibles
photographie numérique sait que le calibrage de l'écran à l'aide
(réflexion, réfraction, absorption et diffusion), que les pro- d'une sonde adaptée est une étape essentielle dans le traitement
grès de l'électronique ou de l'informatique ne peuvent pas de l'image. Curieusement ces dispositifs ne sont pas disponibles
modifier. L'obésité maternelle, le météorisme intestinal, l'état sur des appareils valant 100 fois plus qu'un reflex numérique.
cicatriciel, la position de l'utérus peuvent considérablement En imagerie médicale, seuls les moniteurs utilisés dans le dépis-
dégrader les résultats : les belles images des publications et tage mammographique numérique du cancer du sein le sont.
congrès ne doivent pas entretenir l'illusion de la facilité. La mammographie pourrait donc servir de modèle pour le
contrôle de qualité physique de nos images : calibrage de l'écran
et réglage de l'ambiance lumineuse.
Conditions techniques et réglages
Même avec les plus récents progrès, l'appareil d'échogra-
phie ne produit pas automatiquement la meilleure image et
la plupart des réglages de base ne sont que des compromis Couplage sonde-patiente
imparfaits. Il est donc capital d'adapter en permanence les La sonde doit être propre, sans résidu sec de gel. Le gel
différents paramètres pour obtenir l'information la plus coupleur doit être en abondance suffisante, et régulière-
précise et pas seulement l'image la plus esthétique. Une ment renouvelé en cas d'examen par voie abdominale. Il
apparente belle image n'est pas forcément une image infor- faut parfois quelques minutes d'imprégnation cutanée pour
mative et inversement une image peu esthétique peut être obtenir le meilleur rendement. Le petit luxe d'un gel tiède,
très informative. La présence d'un bouton « magique » sur la maintenu au chaud, par un dispositif intégré à l'échographe
plupart des appareils d'échographie permettant un réglage ou grâce à un chauffe-biberon, améliore souvent l'image et
« optimisé » (selon l'échographe…) est d'un apport parfois reste plus agréable pour la patiente. Chaque jour un nou-
indéniable mais ne saurait remplacer un réglage manuel
affiné par l'opérateur. Il est possible pour bien comprendre,
de comparer cela avec, en photographie, le réglage « pro-
gramme automatique » sur un reflex et les multiples affine-
ments que le photographe éclairé fera en fonction du sujet,
de la lumière, de la profondeur de champ désirée, etc. Un
programme moyen est par définition un programme qui
n'excelle nulle part.
La meilleure machine dans l'absolu n'existe pas sinon il
n'y aurait qu'un seul modèle et un seul constructeur. Il y a des
gammes (entrée, moyenne, haute) et des machines plus ou
moins spécifiques ou polyvalentes. Le point important est la
connaissance de la machine. Les fonctions et les réglages sont
multiples. Ils nécessitent un apprentissage et de consacrer le
temps suffisant à sa formation lors de l'arrivée d'un nouvel
échographe. Le rôle de l'ingénieur d'application est très impor-
tant pour la formation à l'échographe et pour son réglage.
Écran
Sans écran correctement réglé et calibré, pas de bonne image
échographique. Un écran mal réglé en contraste ou en bril- A
lance va pousser l'opérateur à des modifications du gain par
excès ou par défaut, ce qui peut produire une altération dans
la résolution et le contraste de l'image et donc des mesures.
Il est à peine besoin de rappeler que la propreté de l'écran
peut améliorer le confort de l'échographiste.
Le réglage de l'écran doit être adapté à l'ambiance lumi-
neuse de la pièce. Au minimum, il s'effectue simplement sur
l'échelle des gris présente habituellement en périphérie de
l'écran, l'ensemble de l'échelle devant être visible et le gris le
plus foncé disparaissant sans rupture dans le noir de l'écran.
Au mieux, il est effectué sur la ou les mires de réglage inté-
grées dans le logiciel de l'appareil (fig. 1-1A). L'accès à ces
mires n'est malheureusement pas toujours aisé et varie B
considérablement selon les constructeurs. Figure 1-1. Réglages de l'appareil d'échographie. A. Mire de
Le contrôle du réglage de l'écran devrait se faire au moins réglage de l'écran. B. Différence entre bons et mauvais réglages,
une fois par semaine ou en début de journée comme pour évidente sur cible : en particulier, mauvais placement de la zone de
les consoles de mammographie. focalisation (→).
veau tube est utilisé et jeté en fin de journée, même s'il n'est des puissances plus faibles. La sélection de ces échos harmo-
pas complètement vide. Par voie vaginale, le gel devra être niques constitue l'imagerie harmonique tissulaire (ou HTI ou
stérile (cf. chapitre 21). Certains ne l'utilisent qu'en période THI) qui apporte un progrès dans la qualité de l'image car la
postopératoire en dépit des recommandations. fréquence d'émission peut être abaissée, pour une meilleure
pénétration, et/ou la fréquence de réception plus élevée pour
une meilleure résolution. Ce mode permet habituellement
Trois remarques pratiques le renforcement des contrastes tissulaires et peut améliorer
■
La perforation d'une gaine survient essentiellement à l'intro- l'analyse des structures liquidiennes ou des parois digestives.
duction de la sonde au passage sur les reliefs de la sonde ; il
C'est la pratique qui déterminera, selon la machine et l'exa-
est difficile au retrait d'apprécier l'existence ou non d'une
petite rupture dès lors que la gaine est porteuse de sang, ou de
men, si l'imagerie harmonique est utile ou pas.
sécrétions vaginales (cf. chapitre 21).
■
Les patientes à risque connu (VIH, hépatites par exemple) Pré- et post-traitement de l'image
peuvent être examinées en fin de vacation. Il peut être utile Ces réglages permettent de faire varier la dynamique et
d'avoir 2 sondes cavitaires pour échapper à l'immobilisation l'échelle de gris. Ils sont souvent préréglés ou s'adaptent par
de la sonde et donc de l'échographe pendant une décontami- tâtonnement selon l'application ou le goût de l'opérateur.
nation de plus haut niveau (cf. chapitre 21).
L'important est d'être reproductible et de pouvoir comparer
■
La recherche d'une éventuelle allergie au latex, de plus en plus
fréquente, sera systématique.
des examens dans le temps. Des logiciels intégrés à l'écho-
graphe permettant d'effectuer un examen avec les mêmes
réglages qu'un examen antérieur sont très utiles pour des
Gain suivis comparatifs.
Le réglage du gain permet de faire varier l'intensité des
échos. On peut également jouer sur la puissance d'émission Doppler
ultrasonore mais celle-ci varie dans des limites beaucoup De multiples réglages sont nécessaires pour obtenir la meil-
plus étroites. Le réglage du gain peut être à la fois global et leure information en Doppler pulsé, avec ou sans codage
différentiel selon la profondeur, mais le réglage « construc- couleur. En particulier, on adaptera la PRF (fréquence de
teur » est souvent le meilleur pour les statures moyennes. répétition des pulses) à la vitesse du flux étudié et à sa pro-
Il faut obtenir une densité homogène et faire varier le gain fondeur, on modifiera la taille de la fenêtre de mesure selon
selon les besoins. On l'augmentera pour l'étude des paren- le type de vaisseau et de vitesse du flux (artères, veines).
chymes, des « contenus » et on le baissera pour affiner les Au total, créer une bonne image échographique est une
contours à mesurer. opération complexe qui fait intervenir de nombreux para-
mètres. Contrairement à l'IRM et au scanner, l'échographiste
est le seul responsable des réglages de son image. La combi-
Focalisation naison de plusieurs erreurs de réglages peut être gênante et
La résolution latérale dépend de la focalisation du faisceau. même franchement dangereuse (fig. 1-1B). Il faut travailler
La ou les zones de focalisation doivent être déplacées selon longuement sur la documentation de l'appareil, communi-
la profondeur du point étudié. Ce réglage, fondamental, est quer avec l'ingénieur d'application, s'entraîner à la mani-
trop souvent oublié, conduisant à une importante dégrada- pulation et aux réglages pour acquérir des automatismes
tion de l'image. et surtout se poser en permanence la question suivante au
cours de l'examen : ai-je le meilleur réglage pour obtenir la
Angle d'ouverture meilleure information ?
Il peut être modifié sur les sondes sectorielles. En diminuant
l'angle d'exploration, on augmente la cadence des images
Exploration en mode Doppler
mais ceci est surtout important en obstétrique pour l'étude
du cœur fœtal, l'idéal étant de rapprocher la cadence image Dans le pelvis, le mode Doppler (cf. fig. 1-13) permet essen-
de la fréquence du cœur fœtal. tiellement de repérer et d'étudier la vascularisation utérine
et ovarienne. Le Doppler couleur est particulièrement pré-
Sondes et fréquence de sonde cieux pour un repérage rapide des petites structures vascu-
laires et il est quasiment indispensable pour « caractériser »
Les sondes sont habituellement « multifréquences », ce qui
une masse pelvienne ou un contenu utérin : présence ou
permet de moduler la fréquence en fonction de la cible. On
absence d'une vascularisation repérable, abondance des
peut ainsi baisser la fréquence pour aller plus profond ou
images vasculaires, type de circulation.
l'augmenter pour analyser finement un organe superficiel.
La caractérisation d'un vaisseau ou d'une circulation
Des préréglages sont souvent proposés par le logiciel de la
repose sur l'étude de la courbe vélocimétrique en analyse
machine.
spectrale. On s'efforcera toujours en corrigeant l'angle si
nécessaire, d'obtenir l'amplitude maximale du signal (à
Utilisation des harmoniques l'oreille et sur la courbe), c'est-à-dire la vitesse apparente la
Une sonde classique émet et reçoit à la même fréquence. plus élevée qui témoigne de la bonne position de la ligne
Cependant, par phénomène de résonance, les tissus réflé- de tir Doppler. En même temps, on utilisera la plus petite
chissent des échos à des fréquences harmoniques doubles fenêtre possible couvrant le vaisseau pour éviter des interfé-
(et triples, quadruples, etc.) de la fréquence émise mais avec rences avec les structures vasculaires de voisinage.
A B
C D
Figure 1-2 Spectre Doppler. A. Flux laminaire artériel, haute résistance avec diastole nulle (d) et reverse flow (→). B. Flux laminaire artériel,
moyenne résistance avec notch (→). C. Flux artériel, basse résistance (▷). D. Flux veineux.
L'analyse du spectre permet de différencier deux types de des index exprimant le rapport entre la vitesse systolique
flux (fig. 1-2) : maximum (S) et la vitesse résiduelle en fin de diastole (D)
■ le flux laminaire dont l'enveloppe spectrale est très dense ou encore la vitesse moyenne (V.moy.). Pour l'essentiel, la
et le contenu pauvre, témoignant d'un mouvement simul- vitesse diastolique relative est inversement proportionnelle à
tané, à la même vitesse, des éléments sanguins ; la résistance d'aval. Les principaux index sont calculés auto-
■ le flux turbulent à contenu riche, enregistrant donc à matiquement par l'appareil :
un même moment des vitesses et/ou des directions très ■ S – D/S = index de résistance de Pourcelot (IR), qui aug-
différentes. mente avec la résistance mais plafonne à 1 dès que la télé-
Le profil vélocimétrique est l'élément le plus caractéris- diastole est nulle ;
tique d'un vaisseau et de l'état fonctionnel de l'organe ou de ■ S – D/V.moy. = index de pulsatilité (IP), qui augmente
la structure qu'il irrigue. Indirectement, ce profil vélocimé- également avec la résistance mais permet l'étude compa-
trique est étroitement lié à la résistance à l'écoulement en rative des flux rapides à haute résistance ;
aval du point de mesure. On distingue ainsi : ■ D/S = index diastolique, qui varie en sens inverse des
■ le flux veineux (fig. 1-2D) : lent (quelques centimètres précédents.
par seconde), stable, variant avec les mouvements respi-
ratoires, la manœuvre de Valsalva, la compression ou la
décompression d'amont ; Remarque
Si une première approximation physique conduit à corréler
■ le flux artériel à haute résistance (fig. 1-2A) : pic systole tracé Doppler avec une valeur de résistance à l'écoulement,
lique, flux diastolique nul, parfois reflux protodiastolique si une deuxième approximation biophysique rapproche la
(par exemple l'artère iliaque) ; résistance et l'état fonctionnel d'un tissu (vasodilatation ou
■ le flux artériel à moyenne résistance (fig. 1-2B) : pic sys- vasoconstriction), il serait excessif actuellement de conférer
tolique, flux diastolique positif inférieur à la moitié du au Doppler une spécificité d'ordre histologique et a fortiori du
pic systolique, parfois incisure protodiastolique ou notch caractère bénin ou malin d'une lésion. Comme on le verra plus
(par exemple artère utérine) ; loin (chapitre 9), le Doppler couleur est moins utile qu'on l'avait
■ le flux artériel à basse résistance (fig. 1-2C) : onde sys- espéré pour caractériser une masse pelvienne.
tolique, flux diastolique important, pas de notch (par
exemple vaisseaux du corps jaune).
Voies accessoires et techniques particulières
La caractérisation des flux artériels ne peut pas se faire
sur la vitesse apparente, car celle-ci est trop variable selon Voies périnéale et translabiale
l'angle formé par le faisceau US et l'axe du vaisseau, angle La sonde abdominale peut être aisément appliquée sur
qu'il est difficile de connaître ou de répéter avec précision le périnée moyen ou postérieur (voie périnéale) ou sur la
au niveau des petits vaisseaux pelviens. On utilise donc région vulvaire (voie translabiale). Dans ce dernier cas, la
Figure 1-3. Échographie périnéale translabiale. 1 : utérus ; 2 : vagin ;

3 : canal anal.
A
sonde verticale charge latéralement une grande lèvre pour
gagner une position médiane, en prenant garde à ne pas
appuyer douloureusement sur le méat urinaire très sensible.
Ces deux voies d'abord externes peuvent être intéressantes :
■ pour l'étude du vagin et parfois de l'utérus, chez l'enfant
(fig. 1-3) ;
■ plus en arrière, pour l'étude des fosses ischiorectales ;
■ en avant, pour l'étude de la vessie et du col vésical, éven-
tuellement à travers la symphyse pubienne (cf. chapitre 2).
Ces abords périnéaux doivent être connus mais ils sont
quand même souvent peu performants avec une image très
médiocre. De plus, il vaut mieux une vessie peu remplie
pour ne pas éloigner l'utérus.
On peut aussi placer la sonde vaginale verticalement
sur la fourchette vulvaire dans le plan frontal du sphincter
anal (fig. 1-4), ce qui est souvent intéressant pour étudier
les abcès et bartholinites, et leur rapport avec le sphincter B
(cf. aussi chapitre 11, fig. 11-2).
Figure 1-4. Échographie périnéale vestibulaire. A. La sonde vagi-
Voie rectale nale est tenue verticalement, posée sur la fourchette vulvaire. B. En
coupe frontale, on visualise le sphincter anal (1) et, ici, un abcès de la
On peut utiliser la voie rectale, surtout quand la voie vagi- glande de Bartholin (2).
nale n'est pas utilisable.
Voie endocavitaire Les autres contrastes peuvent être vasculaires ou endo-

La miniaturisation permet maintenant de fabriquer des cavitaires. L'injection d'un produit de contraste avec micro-
sondes d'un calibre inférieur à 10 mm avec des fréquences de bulles en intraveineux (type Levovist®) reste contraignante
fonctionnement très élevées (jusqu'à 20 MHz). L'exploration (voie veineuse, respect des contre-indications, effets secon-
endo-utérine devient possible, avec ou sans dilatation du col daires). Elle avait été proposée pour la caractérisation des
selon le calibre de la sonde, pour une étude en haute résolu- masses annexielles mais les résultats publiés ne permettent
tion de l'endomètre et du myomètre juxtacavitaire. Le coût pas de recommander son utilisation en pratique courante.
et l'intérêt pratique de cette technique doivent encore être Le contraste endocavitaire est utilisé par 3 exa-
évalués, comparativement à l'échographie vaginale classique mens : hystérosonographie, hystérosonosalpingographie,
et à l'hystéroscopie. sonovaginographie.
Échographie avec contraste Hystérosonographie

L'ascite pelvienne, ou la présence de liquide dans la cavité L'opacification par du sérum physiologique se fait après
utérine (sécrétion muqueuse ou sang), peut réaliser un cathétérisme du col à l'aide d'une sonde à ballonnet (spé-
contraste naturel utile (pathologie endocavitaire, endomé- cifique ou de type Folley pédiatrique moins pratique mais
triose par exemple). moins coûteuse) ou par un cathéter à insémination sans
ballonnet ne permettant pas l'occlusion de la cavité. Un Réplétion vésicale

bon compromis est réalisé par des cathéters à obturation Autrefois indispensable compte tenu de la pratique exclu-
externe. L'examen se fait en 2D ou mieux en acquisition sive par voie abdominale, son importance s'est réduite et ne
3D plus rapide et permettant le reformatage dans tous les doit plus être une « torture » pour la patiente. Elle est le plus
plans des images obtenues (cf. fig. 1-16, 1-19 et 1-22, 1-25 et souvent nécessaire pour l'étude des annexes et de l'utérus
1-26). Le Doppler énergie peut y être adjoint. L'analyse de rétroversé par voie sus-pubienne. Cependant, une vessie
la partie basse de la cavité s'effectue après mobilisation du vide ou peu remplie n'est pas toujours un obstacle complet.
ballonnet. Cela dépend de la qualité du matériel et de la morphologie
Simple à pratiquer, rapide (15 minutes en général), de la patiente :
elle sera effectuée avant J12 en période d'activité génitale ■ l'utérus antéversé est souvent bien visible avec possibilité
après avoir éliminé une grossesse ou une infection génitale de coupe frontale de la cavité (cf. fig. 1-5B) ;
haute. ■ les ovaires sont parfois repérables en coupe latérale, en
L'hystérosonographie est utilisée pour la pathologie arrière des vaisseaux iliaques (cf. fig. 1-5D).
endocavitaire (polype, myome sous-séreux, ménométrorra- Par ailleurs, une vessie trop pleine est souvent gênante
gies inexpliquées par l'échographie) (cf. chapitre 14). par l'inconfort et les déformations qu'elle provoque sur l'ap-
pareil génital. En pratique, on demandera à la patiente de se
Hystérosonosalpingographie présenter sans avoir vidé sa vessie dans les 2 ou 3 heures pré-
La technique est identique à celle de l'hystérosonographie. cédentes (à la différence d'une consultation gynécologique
Elle permet la visualisation de la perméabilité tubaire en uti- clinique) et après avoir bu un ou deux verres d'eau 1 heure
lisant un produit de contraste soit du sérum physiologique avant l'examen (et non un litre ou plus !). En cas de réplétion
soit spécifique (Albunex®, Echovist®) qui semblerait plus insuffisante, on peut patienter ou passer directement en voie
efficace. Cinq à 15 mL sont injectés et visualisés en 2D, en vaginale. À l'inverse, il faudra parfois reprendre l'examen
3D avec ou sans Doppler énergie selon les praticiens. après évacuation d'une vessie distendue.
Sonovaginographie Interrogatoire
Cette technique permet de mieux visualiser la paroi vaginale L'absence de renseignements cliniques sur la demande
postérieure et les constituants de l'espace sous-péritonéal est hélas très répandue. L'échographiste n'est pas un fai-
postérieur en cas d'endométriose en opacifiant le vagin à seur d'images mais un médecin qui propose un diagnostic
l'aide de 50 cc de gel échographique. Elle peut être complé- à l'aide d'une technique appropriée. La connaissance du
tée par l'opacification rectale à l'aide d'eau tiède délimitant contexte clinique est donc indispensable. Quelques minutes
ainsi au mieux la cloison rectovaginale et une éventuelle d'interrogatoire permettent, avec l'expérience, de préciser le
atteinte d'endométriose digestive. contexte gynécologique et d'interpréter au mieux les symp-
Certains autres artifices sont simples comme, par tômes. Le tableau 1-1 résume l'essentiel de cette enquête
exemple, de coupler l'échographie à l'hystérographie clas- clinique. Elle constitue à nos yeux un élément majeur de
sique ou d'utiliser un contraste naturel, tel que les épanche- l'examen échographique sans lequel l'échographiste se trou-
ments physiologiques permentruels ou périovulatoires. verait, paradoxalement, aveugle. Cet aspect clinique sera
prolongé, en cours d'examen, par la recherche de la sen-
sibilité sous la sonde des différentes structures du pelvis :
Technique de l'examen échographique l'échographie constitue en effet une « super-palpation » et
Conditions d'examen un « super-TV » où l'examinateur sait exactement ce qu'il
Date dans le cycle touche. L'étude des bilans antérieurs est bien sûr importante,
Elle n'est généralement pas un impératif, l'examen pouvant d'autant qu'il s'agit d'une pathologie suivie (masse ovarienne
être fait à n'importe quelle partie du cycle. par exemple) mais il est parfois bon de faire l'examen sans
Parfois, il sera nécessaire de cibler précisément la date idée préconçue et de le compléter ensuite si nécessaire en
d'examen : fonction des examens antérieurs. En effet, il ne faut pas se
■ J3 J5 : comptage folliculaire et avant traitement inducteur laisser « trop diriger » par un compte rendu échographique
de l'ovulation (état « basal » des ovaires) ; antérieur dont la qualité serait sujette à caution et avoir des
■ J10 et suivants : monitorage de l'ovulation ; œillères limitant notre analyse.
■ J10 à J12 (limites J6-J14) : étude structurale de l'endomètre
(polypes muqueux, dystrophie) ;
■ J12 à J14 : confirmation d'une ovulation douloureuse et
pour bilan d'infertilité ; Échographie conventionnelle
■ J14 à J28 : myome sous-muqueux ; mode 2D et Doppler
■ J22 à J24 : étude morphologique (malformation, déforma-
tion) de la cavité utérine et recherche d'une hypertrophie Choix de la voie d'exploration
de l'endomètre ; Tout échographiste doit être capable et avoir les moyens de
■ J1-J2 ou j14 : endométriose pour s'aider de l'épanchement faire une exploration pelvienne par voie abdominale et vagi-
physiologique dans le cul-de-sac de Douglas (analyse du nale, les deux voies étant complémentaires. Il faut choisir le
compartiment intrapéritonéal). meilleur abord pour une structure donnée.
A B
C D E
Figure 1-5. Examen du pelvis. A. Utérus : coupe sagittale. B. Utérus : coupe frontale. C. Balayage transversal des annexes. D. Recherche de
l'ovaire derrière les vaisseaux iliaques. E. Recherche de l'ovaire à travers la vessie et l'utérus.
Tableau 1-1. Interrogatoire gynécologique

.
Le sujet Les questions L'intérêt
Motif d'examen – Lettre, ordonnance, etc. Intérêt évident, mais trop rarement précisé dans le compte
rendu.
Parité, gestité – Avez-vous des enfants ? Combien ? Notion de fertilité, interprétation du volume utérin, varices
– Avez-vous fait des fausses couches ? pelviennes de la multipare.
Période de la vie – Âge ? Êtes-vous réglée, encore réglée ? Déjà Situe l'examen en puberté récente, ou prépuberté, ménopause
génitale réglée ? Depuis quand ? installée ou préménopause, période d'activité génitale.
Période du cycle – Date des dernières règles ? (premier jour ?) Situe l'examen par rapport à l'ovulation, pour l'aspect des
ovaires et de l'endomètre.
Antécédents – Avez-vous déjà été opérée ? Intérêt évident, il peut être vexant de décrire un bel ovaire
chirurgicaux – Quelle(s) intervention(s) ? du côté d'une ovariectomie ! Mais les souvenirs sont parfois
– Si ovaire, tout l'ovaire ou seulement le kyste ? imprécis.
– Si utérus, ablation d'un fibrome, de tout l'utérus
(la « totale ») ou a-t-on laissé le col ?
Contraception – Utilisez-vous une contraception ? → La pilule met l'ovaire en repos, ce qui élimine théoriquement
– Si pilule, laquelle ? Mini- ou microdosée ? les kystes fonctionnels sauf les progestatifs microdosés qui
n'agissent pas sur l'ovaire.
– Avez-vous un DIU ? Quel modèle ? Au cuivre ou → Les DIU au cuivre sont toujours bien visibles car très
hormonal ? À changer tous les combien ? échogènes. Le DIU hormonal (Miréna ®) est très discret, peu
échogène en écho (mais radio-opaque).
Déroulement – Êtes-vous réglée régulièrement ? Les cycles longs ou irréguliers, les règles abondantes, le
du cycle – Tous les combien ? syndrome prémenstruel orientent vers un trouble de l'ovulation
– Règles abondantes, avec caillots ? et une insuffisance du corps jaune.
– Douleurs abdominales ou mammaires
avant les règles ?
(Suite)
Tableau 1-1. Suite
.
Le sujet Les questions L'intérêt
Saignements – Règles très prolongées ? → Ménométrorragies, plutôt fonctionnelles.
– Saignement en dehors des règles ? → Métrorragies, plutôt organiques.
– Douleurs lors du saignement ? → Pathologie intracavitaire (polype, infection, etc.).
– Saignement cyclique, se répétant au même → Plutôt problème fonctionnel hormonal.
moment de chaque cycle ?
– Saignement provoqué par les rapports ou le TV ? → Pathologie du col de l'utérus.
Douleurs – Avez-vous mal ? Montrez où → La douleur gynécologique est souvent désignée à deux mains,
pelviennes de chaque côté de l'hypogastre.
– Cela fait-il mal comme des règles ou des → Douleurs de type utérin.
contractions de l'accouchement ?
– Les douleurs viennent-elles tous les mois au
même moment ?
- avant les règles ? → Douleurs cycliques, plutôt fonctionnelles.
- au moment des règles ? → Syndrome prémenstruel fonctionnel.
- augmentation en fin de règles ? → Algoménorrhée de la jeune fille.
→ Endométriose.
– Avez-vous mal lors des rapports ? Profondément, → Dyspareunie profonde, souvent liée à une pathologie organique
dans le ventre ? pelvienne (endométriose) ou à une rétroversion utérine.
Douleurs – Hypochondre droit ? → Vésicule, périhépatite dans le cadre d'une infection génitale.
extrapelviennes
– Scapulaire ? → Irritation phrénique par hémopéritoine.
– Douleurs rachidiennes ou constipation → La moitié au moins des douleurs dites gynécologiques ou
douloureuse ? « ovariennes » serait d'origine digestive ou vertébrale.
État général – Fièvre ? → Infection génitale haute avec une hyperthermie souvent
– Poids ? modérée.
– Hirsutisme ? → Trouble de l'ovulation des obèses ou des anorexies :
association obésité + hirsutisme + cycles longs dans les
dystrophies ovariennes.
DIU : dispositif intra-utérin ; TV : toucher vaginal.
L'exploration sus-pubienne conserve toutes ses indi- La mise en place par la patiente elle-même de la sonde
cations et, sauf cas particulier, demeure le premier temps revêtue de sa gaine peut participer à sa mise en confiance et
de l'examen permettant le repérage de l'utérus dans le limiter le sentiment d'intrusion ressentie par certaines.
plan sagittal, de savoir « où l'on va » et de proposer à la L'utilisation d'une sonde vaginale apporte des avantages
patiente un abord vaginal. Elle peut parfois répondre majeurs :
totalement à la question posée (ovaires très haut situés ■ réplétion vésicale inutile (confort et urgence) ;
et superficiels par exemple). Sinon en dehors de la ■ meilleure définition apportée par la proximité et la haute
contre-indication de la virginité (possible à tout âge), de fréquence des sondes ;
l'impossibilité d'introduction de la sonde (involution et ■ pas de gêne par l'adiposité pariétale, les cicatrices ou la
sténose post-ménopausique), de douleurs provoquées rétroversion utérine ;
ou d'un vaginisme marqué, la voie vaginale est quasi ■ localisation précise d'une douleur.
systématique. L'exploration vaginale est parfois insuffisante par l'étroi-
L'abord par voie vaginale impose une information et un tesse de son champ en largeur (grand utérus, grosse masse
consentement éclairé de la patiente. Si la patiente est natu- abdominopelvienne) et en profondeur (fibrome absorbant).
rellement préparée à cet acte lorsqu'elle se rend chez son Ajoutons que la voie endovaginale est, en elle-même, source
gynécologue, elle ne l'est pas toujours avec d'autres prati- de quelques pièges en raison du manque de recul, de la non-
ciens. L'information, pouvant être donnée pendant le temps visualisation des parois pelviennes, de l'absence de repère
abdominal, expliquera le pourquoi de l'abord vaginal et son anatomique : on travaille le « nez sur l'image » et l'arbre peut
intérêt. En cas de refus et si l'examen par voie abdominale cacher la forêt… Tout bon marin sait qu'il faut faire un tour
ne permet pas de répondre à la question posée, les limites de d'horizon à l'œil nu avant de prendre ses jumelles.
l'examen pratiqué par la seule voie abdominale seront indi-
quées dans le compte rendu. L'absence d'information ou de
consentement éclairé peut conduire à des plaintes ordinales Orientation de l'image
du ressort des chambres disciplinaires en nombre croissant Par convention, et pour une meilleure correspondance spa-
et non liées pour l'immense majorité à des problématiques tiale de la manipulation, l'image échographique sera présentée
religieuses. (sur l'écran et sur les documents) selon l'orientation suivante :
■ en voie abdominale, le bas de la coupe (la vessie) se place à l'orientation de la face antérieure de l'utérus vers la droite ou
à gauche de l'écran en coupe longitudinale, et la gauche de la gauche. Enfin, la latérodéviation (droite ou gauche) est un
la patiente se place également à gauche de l'écran en coupe déplacement du corps de l'utérus vers la droite ou la gauche.
transversale (on regarde le plan de coupe en se plaçant aux Les annexes sont ensuite repérées par un balayage transver-
pieds de la patiente) ; sal ascendant de chaque côté de l'utérus, la sonde se plaçant du
■ en voie basse (vaginale), il n'y a pas de consensus. Une côté opposé à la structure étudiée (fig. 1-5C). Chaque structure
approche logique et pédagogique est d'avoir une présenta- sera visualisée selon plusieurs plans de coupe en faisant pivoter
tion de l'image permettant facilement la comparaison avec la sonde. La découverte et l'étude des ovaires sont certainement
l'IRM (avec ou sans fusion des images) notamment en coupe une difficulté majeure de l'échographie pelvienne. Quelques
sagittale. En IRM, la vessie est à droite de l'écran et le rachis astuces peuvent aider au repérage de cette petite structure :
à gauche. Ainsi, une image échographique sonde vers le bas, ■ rechercher l'ovaire sur une coupe longitudinale très
vessie à droite permet immédiatement la comparaison avec externe, à travers les vaisseaux iliaques (fig. 1-5D) ;
l'image IRM. De plus, l'antéversion et la rétroversion, déter- ■ à l'inverse, utiliser l'utérus comme fenêtre acoustique
minées en fonction de l'axe corps utérin-vagin, c'est-à-dire pour étudier un ovaire latéro- et rétro-utérin (fig. 1-5E) ;
corps utérin-sonde, sont immédiatement identifiées selon ■ maintenir la sonde immobile pendant quelques secondes
que le fond de l'utérus est du côté droit ou gauche de l'écran, pour extraire l'ovaire du péristaltisme digestif ;
même si la vessie n'est pas visible sur le cliché. ■ remonter assez haut le balayage, pour ne pas manquer un
ovaire ascensionné par la réplétion vésicale ou par son
Remarque propre volume (en cas de kyste) ;
Quelle que soit la qualité du matériel ou du traitement de ■ ne pas oublier de rechercher en arrière de l'utérus dans le
l'image (car le faisceau US reste toujours soumis à des limites cul-de-sac de Douglas ou en arrière et au-dessus de l'uté-
physiques), quelle que soit l'expérience de l'examinateur, une rus (endométriose notamment).
proportion non négligeable des échographies (5 à 10 %) sera Le temps abdominal de l'examen sera habituellement
incomplète, mal interprétable, voire impossible. Ce fait est complété par un balayage rapide de l'étage supérieur : foie et
important en regard de l'exigence d'un dépistage d'une sensi- vésicule biliaire, rein droit et poche de Morisson, rein gauche
bilité absolue, en particulier pour la grossesse débutante et la et rate. Naturel pour le radiologue, ce temps nécessite un mini-
grossesse extra-utérine. Ce fait devrait être connu du public, des mum d'apprentissage pour le gynécologue, mais il est parfois
experts et des juges.
riche d'enseignements et de surprises. Insistons sur l'impor-
L'atténuation excessive des ultrasons essentiellement liée à la
surcharge pondérale est la première cause de limite technique
tance du contrôle rénal en particulier dans la pathologie tumo-
de l'échographie. L'épaisseur pariétale atténue considérable- rale et l'endométriose à la recherche d'un syndrome obstructif.
ment le signal ultrasonore. Il y a une différence considérable
entre l'imagerie d'une femme mince de 50 kg et celle d'une Exploration endovaginale du pelvis
femme obèse de 120 kg ou plus. Il faut s'efforcer de diminuer
l'obstacle en comprimant la paroi ou en se glissant sous le tablier L'utilisation de la sonde vaginale impose encore plus d'attention :
graisseux, en sus-pubien. La sonde vaginale n'est pas toujours ■ confort psychologique, car le geste est plus agressif, parfois
d'un grand secours car une femme obèse par voie abdominale le inattendu, et il faudra expliquer l'intérêt de la manœuvre,
reste en voie vaginale. Il est indispensable de préciser les limites montrer (voire faire toucher) la sonde, rassurer sur l'in-
techniques de l'examen dans le compte rendu (par exemple nocuité et l'asepsie lors de la mise en place d'une gaine
l'index de masse corporelle (ou IMC = poids/taille2). Certaines recouverte de gel stérile (le sida et maintenant le papillo-
patientes, quel que soit leur poids, sont moins échogènes que mavirus sont dans tous les esprits). Proposer à la patiente
d'autres (type de peau, qualité de la graisse sous-cutanée, pom- de mettre elle-même la sonde en place permet de la rassu-
mades diverses). Les autres difficultés peuvent provenir de
rer et d'améliorer l'acceptation de l'acte. Point important :
cicatrices pariétales (essayer de les contourner), des adhérences
pelviennes et surtout des interpositions digestives. Il faut savoir
si le praticien met la sonde lui-même, l'écartement de la
s'aider de la main abdominale. région vulvaire par la main gauche est totalement inutile
et surtout dangereux pour la prévention du risque infec-
tieux car cette main ira ensuite sur le clavier, l'écran, etc. ;
Exploration abdominale sus-pubienne ■ confort physique, car l'exploration nécessite une grande
Le premier temps de l'examen est toujours le repérage et mobilité de la sonde (béquillage vertical notamment),
l'étude de l'axe utérovaginal qui constitue le « tuteur » écho- donc une position gynécologique obtenue soit sur une
graphique du pelvis. On commencera habituellement par table adaptée, soit en bord de table classique avec jambes
une coupe longitudinale médiane (fig. 1-5A) qui permet pendantes, soit plus simplement cuisses fléchies et bassin
de situer l'utérus dont on complétera l'étude sur des coupes plus ou moins relevé par les mains ou mieux un coussin
transversales et si possible frontales (fig. 1-5B). sous les fesses (cf. supra).
Habituellement antéversé et antéfléchi, l'utérus peut pré- Les sondes vaginales et endocavitaires peuvent présenter
senter des positions bien différentes, source de difficultés pour une assez grande diversité de formes et de mécanismes :
l'échographiste ou pour des gestes interventionnels (ponction ■ minibarrette plus ou moins incurvée ou sectorielle,
d'ovocytes, replacement embryonnaire par exemple). mécanique ou électronique ;
La version (anté- ou rétro-) est définie par la position du ■ angle ouvert dans l'axe (end-fire) ou latéralement (ou
corps de l'utérus par rapport à l'axe ombilico-coccygien, et la réglable) ;
flexion (anté- ou rétro-) par la position du corps de l'utérus ■ largeur du champ, initialement à 60° et maintenant à 180°
par rapport au col. La rotation (dextro- ou lévo-) correspond ou plus.
En général, on utilise en gynécologie une barrette à très à éliminer toute bulle d'air devant la sonde, sous la gaine, et
forte courbure déterminant un champ à angle large, dans on recontrôlera encore si l'image est mauvaise, sans raison
l'axe et symétrique. Certaines sondes (3D en particulier) évidente. Dans le cadre des stérilités, on se souviendra que le
permettent de basculer latéralement le plan de coupe, en gel coupleur classique pourrait avoir un effet délétère sur les
dehors de l'axe de la sonde, ce qui permet de « tirer dans les spermatozoïdes : ceci est un risque théorique car les sper-
coins » ou vers le haut, ce qui est intéressant car la sonde matozoïdes « sérieux » vont très rapidement se réfugier dans
elle-même a une mobilité réduite, coincée par le périnée la glaire cervicale et se cacher dans les cryptes glandulaires
ou le plan de la table : ce dispositif est souvent oublié dans de l'endocol, hors de portée du gel.
les explorations difficiles. Un minimum d'accoutumance
est nécessaire pour intégrer la géométrie du champ et son Utérus
déplacement selon la rotation de la sonde (fig. 1-6). Déjà repéré lors du temps sus-pubien, il est abordé longitudi-
Les critères de qualité d'une sonde : nalement en plaçant la sonde dans le cul-de-sac antérieur du
■ la fréquence de fonctionnement mais presque tous les vagin, en avant du col, s'il est en antéversion (fig. 1-7A). En
dispositifs récents ont des fréquences élevées entre 6 et cas de rétroversion, la sonde est placée dans le cul-de-sac
12 MHz. Il faut savoir diminuer la fréquence pour péné- postérieur où elle arrive directement au contact du corps uté-
trer plus et recueillir du signal ; rin (fig. 1-7B). L'utérus se place parfois en position intermé-
■ la largeur du champ atteint souvent les 180° sur les appa- diaire, horizontal, et cela constitue une gêne pour analyser la
reils récents, voire les dépasse ; cavité utérine que le faisceau aborde dans son grand axe et
■ le calibre de la sonde car une extrémité trop large est non perpendiculairement : il faut alors essayer de basculer
parfois un obstacle, par exemple en post-ménopause où l'utérus en avant ou en arrière, en abaissant ou en soulevant
l'orifice vulvaire peut être sclérosé et sténosé. le col avec la sonde (fig. 1-7C) ou en essayant des pressions
La sonde doit être revêtue d'une gaine spécifique pour sus-pubiennes. Parfois, le fond d'un utérus antéversé remonte
examen endocavitaire, avec gel coupleur entre sonde et trop haut et il faudra aussi penser à utiliser une pression
protection et à l'extérieur. L'interrogatoire aura éliminé une manuelle abdominale pour l'abaisser et le rapprocher de la
allergie au latex, qui nécessiterait une protection en vinyl (on sonde (vidéo e1-1 ). Une acquisition 3D peut aider à
évitera les gants, non conformes pour cet usage). On veillera reconstruire des images selon les axes habituels.
Les mesures seront systématiques. Sur la coupe sagittale
médiane, le grand axe de l'utérus est mesuré depuis le fond
utérin jusqu'à l'exocol soit en une mesure si le corps l'isthme
et le col sont alignés soit en deux mesures additionnées :
fond-isthme et isthme-exocol. Le diamètre antéropostérieur
est mesuré perpendiculairement à la distance fond-isthme
utérin en son milieu. Le diamètre transverse est mesuré sur
une coupe axiale perpendiculaire à la coupe sagittale (rota-
tion de 90° de la sonde) du bord droit au bord gauche, en
passant par l'endomètre. La mesure du fond de la cavité à
l'orifice externe du corps, éventuellement curviligne réalise
une hystérométrie échographique. Une mesure inférieure à
65 mm doit attirer l'attention et faire évoquer une cloison
intra-utérine ou un utérus arqué. Les reconstructions 3D
frontales prennent toute leur utilité.
Figure 1-6. Rotation de la sonde vaginale. A. Angle ouvert dans La mesure de l'endomètre s'effectue sur la coupe sagit-
l'axe (end-fire) : la rotation dans l'axe garde la cible dans le champ. tale d'un bord échogène à l'autre en excluant s'il y a lieu en
B. Angle ouvert latéralement : la rotation de la sonde fait perdre la dehors la zone hypoéchogène du myomètre interne et en
cible et il faut mobiliser la sonde pour la retrouver. dedans une lame liquidienne intracavitaire.
Figure 1-7. Voie endovaginale : étude de l'utérus. A. Utérus antéversé. B. Utérus rétroversé. C. Utérus intermédiaire, mobilisation.
Le balayage de l'utérus se fera de part et d'autres des plans l'ovaire, suffit parfois à le révéler. Plus rarement l'ovaire est
médians dans lesquels les mesures ont été effectuées. très haut situé et il faut penser à revenir en sonde abdominale
pour le chercher au-dessus des vaisseaux pelviens. Une sonde
Col de très haute fréquence peut être utile lorsque l'ovaire est en
Son analyse doit être systématique surtout dans un cadre de situation très superficielle chez une femme mince.
ménométrorragies. Le Doppler couleur ou énergie recher- Les ovaires seront mesurés sur la coupe passant par leur
chera une hypervascularisation – le col normal est faible- grand axe, au minimum selon le plus grand diamètre, au
ment vascularisé – pouvant traduire une infection ou une mieux par la surface. Certains complètent par une coupe
pathologie tumorale. perpendiculaire pour mesurer le volume.
C'est aussi le point de repère pour l'exploration locoré- Une règle mnémotechnique regroupe les mesures
gionale : culs-de-sac vaginaux antérieurs, postérieur, laté- approximatives mais utiles (Bazot) : « 2, 4, 6, 8, 10, 20 ».
raux, parois vaginales, paramètres. ■ 2 : grand axe en cm des ovaires prébubertaires et post-
C'est au niveau de l'isthme, jonction col-corps, que ménopausiques et surface en cm2 ;
s'effectuera l'étude de l'uretère pelvien et des éléments vas- ■ 4 : grand axe en cm des ovaires ;
culaires (Doppler de l'artère utérine, pathologie veineuse ■ 6 : surface en cm 2 des ovaires en période d'activité
notamment). génitale ;
■ 8 : volume en cm 3 des ovaires en période d'activité
génitale ;
Ovaires ■ 10 : taille maximale en cm d'un follicule antral ;
Ils sont recherchés dans le « secteur » compris entre le repère ■ 20 : nombre maximal « normal » de follicules antraux.
utérin et la paroi pelvienne, la sonde étant placée dans le Les mesures sont valables en l'absence de follicule domi-
cul-de-sac latéral correspondant. Dans un plan sagittal, la nant ou de corps jaune.
sonde quitte le bord de l'utérus et balaye jusqu'à découvrir, L'appréciation de la réserve ovarienne réalisée entre J3 et
par en dessous, la veine iliaque externe : l'ovaire est habi- J5 est une indication fréquente dans le cadre de l'assistance
tuellement retrouvé entre les deux repères, volontiers sous médicale à la procréation (AMP). Le comptage peut se faire
la veine iliaque elle-même qui marque la limite externe du en 2D avec un balayage progressif dans les deux axes des
pelvis (fig. 1-8). On peut s'aider également de la visualisation deux ovaires. L'apport de la 3D et du comptage follicu-
en Doppler couleur de la veine lombo-ovarienne qui croise laire automatique n'a pas fait la démonstration formelle de
en avant le pédicule vasculaire iliaque externe et qui est en son utilité et n'apparaît pas aussi facile que les documents
continuité avec la veine utéro-ovarienne jusqu'au niveau des commerciaux voudraient le montrer. Les follicules antraux
cornes utérines. L'identification de l'ovaire est facilitée en mesurés entre 2 et 9 mm, doivent être comptés. Les folli-
période d'activité génitale par la présence au sein d'un stroma cules matures, supérieurs à 9 mm, sont dénombrés mais
échogène de follicules ou de kystes d'inclusion. L'ovaire n'est non comptabilisés avec les follicules antraux. Il est consi-
parfois pas visible, caché dans les anses intestinales. Une déré que la réserve est faible si le nombre de follicules est
pression abdominale douce, avec la main libre, en direction inférieur ou égal à 4, moyen de 5 à 11, et excessif si supé-
de la sonde, pour mobiliser l'intestin ou abaisser légèrement rieur à 11.
Figure 1-8. Voie endovaginale : étude de l'ovaire

.
Trompes Génération de l'image échographique

Elles ne sont pas vues habituellement. Le pavillon peut être Un écho est la réflexion et/ou la diffusion de l'onde ultra-
silhouetté par un épanchement péri- ou intratubaire (cf. sonore sur une interface entre deux milieux d'impédance
chapitre 2). acoustique différente, les différences d'impédance étant
Les culs-de-sac vésico-utérin en avant et de Douglas en essentiellement liées aux différences de vitesse de propa-
arrière sont étudiés initialement sur les coupes sagittales. gation du son. Plus les impédances sont différentes, plus la
Une lame liquidienne éventuelle facilite leur analyse. Les réflexion sera importante, ce qui se traduira par une bril-
parois vésicales, le trigone et l'abouchement des uretères lance croissante de chaque point sur l'écran grâce au codage
pelviens ne seront pas négligés. en échelle de gris. Mais l'impédance acoustique n'est pas
forcément différente entre deux tissus différents.
Vessie et cul-de-sac vésico-utérin Il y a réflexion lorsque la taille de l'interface est du même
L'étude de la paroi vésicale nécessite la présence d'un peu ordre ou plus grande que la longueur d'onde des ultrasons
d'urine dans la vessie. Celle-ci est échogène et mesure moins utilisés : pour mémoire, cette longueur d'onde est d'envi-
de 5 mm. Un balayage sagittal et transversal permet l'ana- ron 0,5 mm à 3,5 MHz et de 0,2 mm à 7,5 MHz. Lorsque
lyse de la vessie, du trigone vésical et de l'abouchement des l'interface est beaucoup plus petite que cette longueur
uretères pelviens. d'onde, par exemple dans un parenchyme homogène ou un
Le cul-de-sac vésico-utérin est virtuel. La présence éven- liquide contenant des particules, il n'y a pas réflexion mais
tuelle d'une fine lame liquidienne facilite son étude. diffusion du faisceau dans toutes les directions : une partie
L'urètre, au mieux visualisé par voie périnéale, s'étudie en de ces ondes diffusées (variables selon la taille et la densité
coupe sagittale en retirant légèrement la sonde. des mini-interfaces) interfèrent entre elles pour renvoyer
des échos renforcés (résonance) donnant sur l'écran un
piqueté (speckle) plus ou moins caractéristique du tissu ou
Rectum et cul-de-sac de Douglas
du liquide. Mais l'image ainsi créée est très dépendante de
L'étude débute également par des coupes sagittales. l'appareil et des réglages, et elle n'a qu'une correspondance
La présence d'une petite lame liquidienne facilite aussi indirecte avec la structure histologique.
l'étude du cul-de-sac de Douglas. Celle-ci est physiologique Le balayage échographique produit une image bidimen-
en période menstruelle et lors de l'ovulation. La limite infé- sionnelle qui en apparence traduit une coupe sans épaisseur
rieure du cul-de-sac est la limite supérieure de la cloison de la structure. Or il ne faut pas oublier que toute la largeur
rectovaginale. de la sonde est émettrice, ce qui donne en réalité un fais-
La paroi rectale, d'épaisseur inférieure ou égale à 5 mm, ceau formant une tranche d'une certaine épaisseur. Ce que
présente 3 couches dont l'échogénicité alterne de dehors en l'on voit sur l'écran est la résultante, la « compression » des
dedans : musculeuse hypoéchogène, sous-muqueuse hype- échos issus d'un certain volume de part et d'autre du milieu
réchogène, séreuse hypoéchogène délimitant la lumière de la sonde, volume variable en épaisseur selon la qualité
rectale. de la focalisation. Cela explique la mauvaise définition des
interfaces sphériques ou la projection dans l'image d'échos
Dynamique de l'examen de bordures (fig. 1-9).
Le faisceau ultrasonore est atténué lors de son trajet (aller-
L'échographie n'est pas un examen statique. L'étude dyna-
retour), c'est-à-dire qu'il perd de l'énergie. Cette atténuation
mique en s'aidant de la main abdominale, de la mobilisation
est en partie liée aux phénomènes de réflexion, de réfrac-
de la sonde, de l'appui sur différentes structures, de la mobi-
tion ou de diffusion qui produisent des échos. Mais même
lisation de la patiente, du Valsalva permet de localiser préci-
sans production d'échos, il existe une absorption du faisceau
sément une douleur, d'apprécier le glissement des structures
(dégradation de l'énergie en chaleur) qui est d'autant plus
les unes par rapport aux autres, de rechercher des adhé-
importante que la fréquence est élevée et qui dépend des
rences soulignées par une lame liquidienne, de mobiliser
caractères physiques du milieu (viscosité, élasticité, densité,
des pseudo-cloisons de fibrine au sein d'un kyste ovarien, de
etc.). On en déduit que l'atténuation et l'absorption ne sont
déformer un pseudokyste péritonéal ou d'apprécier par voie
pas synonymes d'échogénicité et que ce qui définit la densité
périnéale la statique du plancher pelvien.
d'une masse, c'est l'atténuation beaucoup plus que l'échogé-
nicité. Selon le degré d'atténuation, on peut ainsi décrire :
Sémiologie échographique ■ l'absence de transmission (fig. 1-10) qui se traduit par
Bases physiques un vide d'écho en cheminée au-delà de la structure. Cet
aspect réalise le « cône d'ombre » en rapport avec une
Quelques bases physiques sont nécessaires pour les uti- absorption totale par une structure hyperatténuante (qui
lisateurs débutant l'échographie. Pour aller plus loin, peut être hyperéchogène ou hypoéchogène selon que
d'excellents ouvrages permettent de satisfaire au désir de sa surface est réfléchissante ou non). Mais pour qu'une
connaissances de chacun1. structure forme un cône d'ombre, il faut qu'elle soit d'un
diamètre suffisant par rapport à l'épaisseur de la coupe,
sinon elle n'arrêtera pas la totalité du faisceau ;
■ la transmission avec faible atténuation (fig. 1-11) : c'est le
1. Voir notamment Kremkau FW. Sonography Principles and cas habituel des liquides (homogènes ou non) qui en rai-
Instruments. 9th ed. Philadelphia (PA) : Saunders ; 2015. son de leur faible viscosité absorbent peu. La traduction en
Figure 1-9. Effet de volume partiel. A. Projection d'un écho externe dans l'image d'un kyste. B. Les deux petits kystes et la partie superficielle
du grand kyste sont faussement remplis d'échos par effet de volume partiel (ici, dans un sein).
A
A
B
Figure 1-10. Cône d'ombre acoustique. A. Simulation d'une atté-
nuation forte : « cône d'ombre » parfait. B. Atténuation presque totale B
(*) en arrière de la partie « osseuse » d'un kyste dermoïde.
Figure 1-11. Renforcement postérieur. A. Simulation : faux kyste
séreux (1) dans un milieu absorbant (2), avec ombre de réfraction (→).
B. Utérus (U) et kyste hémorragique du corps jaune (O) : l'échogénicité
des deux structures paraît voisine, mais on note un net renforcement
postérieur (2) derrière l'ovaire kystique qui contraste avec l'atténuation
(1) derrière l'utérus.
et le faisceau reçu) constitue la fréquence Doppler, à ne

pas confondre avec la fréquence d'émission de la sonde.
La fréquence Doppler étant proportionnelle à la vitesse de
déplacement de la structure, on peut quantifier cette vitesse.
La cible Doppler, dans notre domaine, est le déplacement
des globules rouges sanguins avec une gamme de vitesses
comprise entre quelques centimètres et quelques mètres/
seconde. Par nature, l'effet Doppler est maximum pour des
déplacements de la cible proche de l'axe du faisceau (rap-
prochement et éloignement) et il s'annule pour des mou-
vements perpendiculaires à cet axe : s'agissant d'un « tube »
vasculaire, le signal Doppler est donc nul là où le vaisseau
est le mieux visible en imagerie échographique et vice versa.
La traduction du signal Doppler est double : signal sonore
A d'autant plus aigu que la vitesse apparente est élevée et ana-
lyse spectrale des vitesses où chaque point du diagramme
est d'intensité proportionnelle au nombre d'éléments se
déplaçant à une même vitesse au temps donné. Les systèmes
Doppler actuels sont toujours « couplés », c'est-à-dire que
la même sonde sert à la fois à l'imagerie échographique et
à l'émission du faisceau Doppler. La ligne de tir Doppler
apparaît sur l'image, ce qui permet de viser précisément une
structure, alors que les tracés des vitesses défilent en même
temps sur une partie de l'écran (fig. 1-13A).
Le Doppler à émission continue est actuellement aban-
donné, pour la gynéco-obstétrique, au profit du Doppler
pulsé qui permet de sélectionner en profondeur une zone
limitée de mesure (« fenêtre » de 1 à 15 mm), ce qui rend la
visée beaucoup plus simple et précise. L'appareil émet des
« pulses » successifs et sélectionne les échos à étudier dans
B
une fenêtre de temps qui correspond au temps de vol des
Figure 1-12. Atténuation moyenne dans et derrière une simula- US (ultrasons) entre la sonde et la profondeur choisie. La
tion de kyste graisseux (A) et un fibrome (B) mesure se fait à la réception entre chaque pulse et donc la
.
fréquence de répétition des pulses (PRF) doit être d'autant
plus lente que la cible est profonde, et inversement pour les
image donne le « renforcement postérieur » avec un écho cibles proches. Les PRF utilisées en échographie gynécolo-
de sortie aussi fort que l'écho d'entrée même si l'on baisse gique sont basses de l'ordre de 0,3 à 0,6 khz avec un filtre de
fortement le gain (l'amplification du signal). Derrière une paroi bas aux environs de 50 Hz.
telle structure liquide, l'image échographique sera plus La puissance de calcul des appareils modernes permet de
riche par comparaison avec les zones latérales qui n'ont réaliser une véritable coupe Doppler par juxtaposition d'un
pas été « éclairées » à travers le liquide. Mais ce terme de grand nombre de petites fenêtres et d'affecter à chaque point
renforcement est en fait inexact car il n'y a pas augmenta- de mesure une couleur variable selon la vitesse et le sens du
tion de l'énergie mais meilleure préservation ; déplacement : c'est le Doppler à codage couleur. Par conven-
■ la transmission avec moyenne ou forte atténuation tion et par défaut, la couleur rouge représente les échos se
(fig. 1-12) qui correspond aux tissus mous et aux masses rapprochant de la sonde et la couleur bleue les échos qui
dites solides et qui s'exprime par l'absence de renforce- s'éloignent. Plus la vitesse est grande, plus les couleurs
ment postérieur et/ou raréfaction progressive, en profon- s'éclaircissent du rouge vers le jaune ou du bleu vers le blanc.
deur, des échos de diffusion. Les hautes « variances » de flux peuvent éventuellement se
La densité d'une structure (l'atténuation), son échogéni- coder en vert. L'image Doppler couleur se superpose en
cité (nombre d'interfaces renvoyant des échos par réflexion temps réel sur la coupe échographique.
ou diffusion) ne sont pas des valeurs absolues mais se défi- Le mode « énergie » du Doppler couleur (ou Doppler de
nissent toujours par comparaison avec d'autres structures puissance, ou Doppler Power Imaging) est un mode d'affi-
voisines ou avec un tissu de référence, le myomètre essen- chage particulier du signal Doppler. L'appareil repère les
tiellement pour le pelvis. ondes réfléchies modifiées par effet Doppler et ne prend
en compte que l'amplitude ou puissance de ces ondes réflé-
Mode Doppler chies, quelle que soit la variation de fréquence. Une seule
L'effet Doppler permet de repérer une structure en mou- gamme de couleurs (jaune ocre, en général et par défaut)
vement par la modification de fréquence du faisceau ultra- va coder ce paramètre qui est indépendant de la vitesse du
sonore réfléchi par cette structure. La modification de flux, de l'angle et du sens de circulation. Ce mode est très
fréquence (différence de fréquence entre le faisceau émis sensible pour détecter des basses vitesses ou des petits

A B
Figure 1-13. Mode Doppler. A. Doppler « couplé » : ici, il s'agit d'un mode « triplex » car on affiche simultanément l'image en mode B, la car-
tographie couleur et la ligne de tir pour l'étude du spectre Doppler. La ligne de tir (2) permet de viser la cible et de placer la fenêtre du Doppler
pulsé au centre de cible qui est une artère iliaque externe (1). Le spectre Doppler (3) défile dans le bas l'image. La couleur code la direction du flux
sanguin (rapprochement en rouge et éloignement en bleu) et la vitesse de déplacement, avec une échelle à gauche de l'image (4) : on note un
phénomène d'aliasing en (1) avec inversion de la couleur là où la vitesse sort de l'échelle (> 12 cm/s). B. Couronne vasculaire (→) autour d'un corps
jaune (*) en mode Doppler « énergie » : seule l'intensité du signal Doppler est représentée, sans indication sur la direction. L'intensité du « jaune »
traduit l'amplitude du signal Doppler (quantité de globules rouges en déplacement). C. HD-flow ou Doppler énergie directionnel : intensité et
direction. Ce mode permet de visualiser de vitesses très lentes (< 5 cm/s), comme ici dans l'endomètre en phase lutéale.
vaisseaux (fig. 1-13B). Le mode Doppler énergie directionnel tuent les sondes, passant d'un unique cristal émetteur à des
ou HD-flow permet d'associer le Doppler de puissance avec systèmes (barrettes) multicristaux très complexes. Mais c'est
une indication de direction de flux : on obtient une image- surtout la puissance et la rapidité de calcul des appareils qui
rie particulièrement efficace pour « cartographier » des flux ont permis de passer du mode A au mode B (bidimension-
faibles ou à basse vitesse (fig. 1-13C). Chaque constructeur a nel) statique des années 1970, puis au 2D dit « temps réel »
développé des modes Doppler toujours plus sensibles. et ensuite, il y a une dizaine d'années, au tridimensionnel
Les principales indications du Doppler concernent l'étude statique puis dynamique (4D) en allant jusqu'au Doppler
de l'artère utérine, la vascularisation des tissus normaux et couleur en 3D.
pathologiques, la caractérisation des masses annexielles, La sonde échographique 3D (fig. 1-14) produit un
les résidus trophoblastiques, les malformations artériovei- balayage pendulaire de part et d'autre d'une image 2D ini-
neuses, les phlébites pelviennes. tiale. Cela permet l'acquisition automatique d'un volume
Le Doppler de l'artère utérine se fait au niveau du bord d'échos formé par la juxtaposition d'un grand nombre de
latéral de l'isthme à hauteur de la crosse de l'artère. Le plans de coupe (jusqu'à un millier, selon l'amplitude et la
Doppler couleur permet de repérer aisément l'artère et de vitesse du balancement de l'émetteur). En prenant la sonde
guider le positionnement de la fenêtre de tir Doppler. comme référence, chaque écho est défini par des coordon-
nées spatiales dans les trois axes X, Y et Z, et par une valeur
(intensité, vitesse) traduite en échelle de gris ou de couleurs.
Échographie volumique mode 3D En imagerie simple, en deux dimensions, l'unité d'informa-
tion est le pixel qui devient, en mode volumique, le voxel.
Technique d'examen 3D La quantité d'information à stocker et à traiter devient consi-
La physique des ultrasons n'a évidemment pas changé en dérable, passant d'environ 100–150 ko pour une coupe 2D à
40 ans. En revanche, la technologie et la miniaturisation ont plusieurs Mo pour un volume 3D. Mais cette énorme masse
profondément modifié les émetteurs-récepteurs que consti- d'information permet une considérable variété de traitement
du signal et donc plusieurs modes de présentation de l'image : Le principe du balayage volumique est celui du balayage
par sélection des échos selon leur valeur et/ou leur position, en « éventail ». On admet que le plan de balayage 2D en
différents logiciels permettent de visualiser tous les plans de temps réel devient le plan central du bloc volumique. À par-
coupe possibles dans le volume, de donner artificiellement tir de ce plan central, on va déterminer :
un « rendu » de volume ou de surface que l'on peut faire pivo- ■ les dimensions du volume en réglant l'angle du secteur, la
ter dans tous les sens, de privilégier les échos osseux ou ceux profondeur de la pénétration et l'angle de balayage ;
des tissus mous, de trier ou de renforcer ou d'atténuer telle ■ la résolution volumique qui dépend de la vitesse (et de la
ou telle catégorie d'échos, etc. durée) du balayage.
L'acquisition d'un volume d'échos puis son traitement On peut utiliser un balayage rapide ou lent (traduit en
sont devenus extrêmement rapides, ce qui permet la pro- « qualité » haute, moyenne ou basse). Le balayage rapide
duction de volumes successifs très rapprochés avec une conviendra aux cibles plus mobiles mais donnera une réso-
cadence variable selon la qualité d'image réclamée mais qui lution spatiale plus faible alors que le balayage lent offrira
peut dépasser les 25 acquisitions par seconde. On arrive une meilleure résolution de l'ensemble du volume. Il faudra
ainsi à un excellent rendu de mouvement qui constitue le pratiquer un compromis entre la qualité de la résolution
mode 3D dynamique ou « temps réel » que l'on désigne sous spatiale et la durée du balayage, et penser à diminuer l'angle
l'appellation de « 4D ». du secteur (donc le volume) pour gagner en résolution.
L'utilisation du 3D–4D, au-delà de la présentation d'un
beau petit visage de fœtus, nécessite un apprentissage et Phase d'acquisition du volume
un entraînement car il faut un minimum de gymnastique Deux modes d'acquisition sont possibles : le mode 3D
mentale et de nombreux réglages pour s'adapter à toutes les ou mode statique et le mode 4D ou mode dynamique. Le
cibles, sans perdre un temps précieux. En dehors de la pra- mode 4D triomphe dans la présentation rapide et animée
tique clinique, et avant elle, il est important : d'un fœtus, mais il présente peu d'intérêt en gynécologie où
■ de se documenter par la lecture un peu fastidieuse et rien ne bouge, et peu de femmes verseront une petite larme
l'analyse du manuel d'utilisation de l'échographe ; sur l'image en relief de leur hydrosalpinx ou sur une vue tri-
■ de s'entraîner et l'on peut le faire à peu de frais avec une plan de leur utérus !
grande bassine d'eau et diverses cibles (un préservatif ou Plusieurs étapes sont essentielles pour l'acquisition d'un
un gant rempli d'un liquide un peu échogène, soupe par volume :
exemple, est assez pratique, fig. 1-15A et cf. fig. 1-22A) ; 1. bien choisir la cible : il faut que le 3D soit bénéfique
■ de suivre une formation spécifique proposée par les fabri- (apporte « un plus » à l'examen, par exemple la produc-
cants des machines avec des confrères plus spécialisés et tion d'un plan axial impossible à obtenir autrement) et
expérimentés. qu'il soit possible (par exemple, des contours externes
dégagés pour une étude de surface externe ou un contenu
liquide pour visualiser une surface interne) ;
Sondes et balayage volumique 2. fabriquer une bonne image 2D de départ (gain global et
automatique (fig. 1-14) différentiel, fréquence-pénétration, focalisation, har-
Il s'agit de sondes spécifiques permettant à la fois le mode 2D moniques) : c'est souvent le point essentiel car la qualité
et le mode 3D. Elles sont « motorisées » pour animer le de l'image initiale détermine la qualité de l'information
basculement du transducteur afin de produire le balayage contenue dans le volume. De plus, en réalisant cette coupe
pendulaire. On peut utiliser des sondes abdominales ou initiale, il faut s'assurer que le champ est suffisamment
des sondes vaginales. En pratique, le mode 3D est très peu libre de part et d'autre pour laisser la place au balayage
utilisé par voie abdominale en gynécologie car la qualité de pendulaire : si la « fenêtre » est trop étroite, le 3D ne fera
l'image est moins bonne en 2D donc encore pire en 3D. pas mieux que la simple coupe 2D ;
1 2
A B
Figure 1-14. Échographie 3D/4D. A. Sonde abdominale (1) et vaginale (2). B. Balayage « pendulaire » (sonde abdominale et sonde vaginale).
Chacune des trois coupes peut se déplacer parallèlement

pour une analyse détaillée des structures du tissu, et chaque
plan peut être basculé dans un sens ou dans l'autre, ce qui
permet de « découper » le volume selon un nombre quasi
infini de plans différents. Il est possible de réaliser chaque
déplacement en pas très fins avec une bien meilleure maî-
trise par rapport à celle du balayage manuel en 2D. On peut
ainsi déplacer un plan coronal en fines coupes parallèles
pour obtenir des tomographies de la matrice initiale.
Rendu volumique
On se sert d'un outil de visualisation pour les matrices 3D,
à base de voxels, appelé rendu volumique. Cette méthode
de visualisation se divise en deux modes, un rendu de sur-
face comme pour le visage fœtal et un rendu par transpa-
A rence comme pour les structures osseuses, le rachis par
exemple. La reconstruction, en mode couleur, permettra
l'affichage des vaisseaux par vélocité, par angiographie éner-
gie. Actuellement, les capacités de calcul informatique per-
mettent de diminuer la durée du calcul pour une image de
façon spectaculaire par rapport aux années 1990. Les écho-
graphes 3D actuels ont une durée de calcul, pour une image,
inférieure à 0,3 s.
Reconstruction en mode surfacique

Le mode surfacique (fig. 1-16) est un artifice permettant de
visualiser une surface entourée de structures hypoéchogènes
ou anéchogènes (liquide) que l'on caractérise en sélection-
nant un paramètre de seuil : on exclut ainsi les voxels dont le
niveau de gris est inférieur au niveau de seuil. Le paramètre
de seuil va déterminer la qualité de l'image à rendu surfa-
cique. Mais si la surface n'est pas entourée de liquide, l'opé-
B ration est impossible (c'est cela qu'il est toujours difficile à
Figure 1-15. Mode 3D. Reconstruction mode multiplan. A. Exercice : expliquer aux futures mamans lors de l'examen prénatal !).
quête de l'étoile perdue (→) dans le préservatif après une acquisition « tri-
plan ». B. Récupération d'une coupe frontale (→) de la cavité utérine. Reconstruction par transparence
On sélectionne et on amplifie plus ou moins les structures
3. choisir le mode d'acquisition, statique (3D) ou dynamique les plus échogènes dans l'ensemble du volume, ce qui per-
(4D) : en gynécologie, nous l'avons vu, on utilise presque met avec un réglage approprié de visualiser les structures
toujours le 3D ; osseuses par exemple (préréglage mode osseux), ce qui est
4. choisir le mode de présentation : triplan, rendu de volume, surtout intéressant pour le squelette fœtal.
VCI (Volume Contrast Imaging) ou multiscan ;
5. délimiter la zone d'étude sur l'image 2D et placer soigneu- Reconstruction en mode couleur
sement la ligne d'entrée (ligne verte habituellement) au Le balayage volumique peut également s'appliquer à l'ima-
début de zone d'intérêt ; gerie Doppler 2D (Doppler couleur). Le voxel est alors
6. déterminer l'angle de balayage (= dimensions du volume), caractérisé soit par une intensité du signal Doppler (angio-
la vitesse de balayage (= qualité d'image) ; graphie), soit par une vitesse. Le rendu volumique produit
7. déclencher le balayage automatique. une image 3D du réseau vasculaire.
Les appareils proposent aussi des outils complémentaires
Présentations qui sont des logiciels de traitement d'image (post-traite-
ment) permettant d'améliorer la présentation, de faire du
Affichage ou mode multiplan ou triplan traitement « cosmétique », d'extraire les parties intéressantes
Les informations acquises par balayage volumique sont du volume mais aussi de calculer automatiquement des sur-
présentées en trois vues différentes : sagittale, transver- faces ou des volumes :
sale et coronale par rapport à l'axe de la sonde (fig. 1-15). ■ le mode vocal (Volume Calculation) permet de calculer un
Ces plans sont automatiquement disposés de manière à volume en détourant manuellement, sous contrôle visuel, la
être orthogonaux les uns par rapport aux autres. La coupe structure à étudier (fig. 1-17). Les plans utilisés sont déter-
coronale ou frontale, perpendiculaire à l'axe du faisceau, minés de façon automatique par des rotations successives, de
constitue une présentation originale et difficile à réaliser 6 à 30°. Ainsi, en optant pour une rotation continue de 30°,
mentalement en mode 2D. cela revient à pratiquer 6 « contourages » avant d'obtenir
A B C
Figure 1-16. Mode 3D. Reconstruction en mode surfacique. Application la plus fréquente à l'étude de la face fœtale. A. Bouche nor-
male. B. Fente labiale simple. C. Polype intracavitaire en hystérosonographie.
faire l'objet de divers traitements pour enrichir l'informa-

tion. On distingue deux types de VCI :
■ VCI-A, ou plan A ou axiale, où la « tranche épaisse » est
dans l'axe de la sonde (fig. 1-20). L'angle de balayage est
très petit, ce qui permet une cadence élevée de produc-
tion des volumes (les tranches) ;
■ VCI-C, ou plan C ou coronale, avec le plan perpendi-
culaire à l'axe du faisceau (fig. 1-21). La tranche est ici
comme « vue d'avion » par l'œil de la sonde, avec une sur-
face que l'on fait varier en changeant l'angle de balayage et
une définition (qualité d'image) qui dépend de la vitesse
angulaire du balayage.
Imagerie ultrasonore tomographique

(IUT) ou mode « multiscan » (fig. 1-22)
Le volume est découpé en plusieurs plans parallèles qui sont
présentés simultanément à la manière des images TDM ou
IRM. On peut faire varier le nombre de coupes, leur espace-
ment et leur orientation dans les trois axes. Cette présenta-
tion, probablement l'une des plus intéressantes, permet une
Figure 1-17. Mode vocal (Volume Calculation). Mode vocal, étude lente et minutieuse (et permet aussi à l'échographiste
mesure du volume d'un myome de type 2. de se prendre un peu pour un vrai radiologue !).
Calcul automatique des diamètres

un volume. Cette technique est particulièrement utilisée et du volume : sono AVC
pour les masses échogènes où l'outil sono AVC (Automatic
Le mode sono AVC permet, après reconnaissance automa-
Volume Calculation) est pour l'instant inopérant ;
tique des structures liquidiennes, de pratiquer leur mesure
■ le magi cut ou scalpel numérique (fig. 1-18) permet de couper
dans leurs trois diamètres et leur volume (fig. 1-23).
dans le volume les structures inutiles au diagnostic afin de
préparer un « produit fini », dégagé de toute image parasite ;
■ le mode inversion (fig. 1-19) qui, à partir d'un mode Applications du 3D en gynécologie
surfacique appliqué à une cavité liquidienne (naturelle
comme un kyste séreux, fabriquée comme une hystéroso- Utérus
nographie), produit l'image du volume vu de l'extérieur : Présentation triplan (fig. 1-15 et 1-24)
par exemple, la cavité utérine sans les parois utérines. En multiplans, les coupes axiales (sagittales et transversales)
permettent une étude facile du myomètre et de l'endomètre,
Imagerie de contraste de volume (VCI) en « scannant » pas à pas l'utérus dans les deux sens, de
Au lieu de présenter une coupe, on fabrique dans le volume gauche à droite et de bas en haut. En basculant les plans, on
une tranche épaisse (épaisseur variable, habituellement peut ajuster facilement l'axe de la coupe pour obtenir des
entre 2 et 10 mm). Cela revient un peu à faire du 2D avec mesures orthogonales et précises, en particulier pour les
le 3D mais le volume d'échos contenus dans la tranche peut épaisseurs (utérus et endomètre) en évitant l'effet « salami ».
Figure 1-18. Magi cut. A. Avant magi cut : mode inversion, hydrosalpinx « noyé ». B. Après magi cut : hydrosalpinx « libéré ».
A B C
Figure 1-19. Mode inversion. A. Reconstruction de la cavité utérine à par-

tir d'une sonographie de face. B. Rotation de l'image pour visualiser le profil.
D C. Mode inversion : follicules. D. Mode inversion : hydrosalpinx.
L'étude triplan permet donc une biométrie géométrique

de la cavité utérine, utile en particulier pour les anomalies
congénitales. En préopératoire, il est possible de visualiser
l'épaisseur du myomètre en regard de la zone devant subir,
par exemple, une hystéroplastie d'agrandissement ou une
myomectomie par hystéroscopie.
La coupe frontale de l'utérus, après un ajustement facile
en jouant sur la profondeur et la bascule du plan dans les
deux axes, est particulièrement intéressante et peut donner
une excellente image de la cavité, presque « hystérogra-
Figure 1-20. VCI, plan axial. Coupe d'un abdomen fœtal en mode B phique ». On évalue ainsi précisément la forme (par exemple
à gauche, VCI-A à droite : toute la veine ombilicale apparaît dans la une cloison) et la largeur mesurée entre les deux cornes
coupe épaisse. (hypoplasie). Les reconstructions frontales permettent une
A B
Figure 1-21. VCI, plan coronal. A. Grossesse : acquisition du plan C (B) au niveau de la jambe repérée en mode B (A, flèche). B. Coupe coronale
de l'utérus, épaisse de 4 mm : utérus à fond arqué.
B
Figure 1-22. Mode « multiscan ». A. Exercice : grand trombone en multiscan. B. Coupe multiplanaire + hystérosonographie (polype), plans
coronaux à partir de la coupe sagittale.

meilleure analyse des malformations, de l'adénomyose et

des lésions intracavitaires.
Hystérosonographie appliquée
à l'échographie 3D (fig. 1-25 et 1-26)
Le surfaçage intracavitaire permet une véritable navigation
de l'isthme jusqu'au fond cavitaire et reconstruit, avec la
précision d'une hystéroscopie, l'ensemble des pathologies
intracavitaires et leur rapport avec le myomètre.
Étude en mode Doppler 3D

Dans les trois plans de l'espace, la reconstruction volumique
du réseau vasculaire myométrial permet, par exemple, le
Figure 1-23. Mode sono AVC. Identification des follicules et analyse calcul d'un index de vascularisation en complément des
volumétrique. index Doppler dans le cadre des infertilités.
Figure 1-24. Coupe frontale montrant deux cavités normales mais de taille très différente. A. Cavité de largeur moyenne chez une nulli-
pare. B. Cavité très large chez une multipare.
A B
Figure 1-25. Hystérosonographie en mode 3D. A. Cavité de forme normale, notamment en coupe frontale. B. Utérus cloisonné avec cloison
fundique.
A B
Figure 1-26. Hystérosonographie en mode 3D. A. Polype muqueux, reconstruction 3D avec extraction

volumique. B. Gros polype glandulokystique. C. Hystéroscopie virtuelle en échographie 3D. Bonne visuali-
C sation du polype muqueux, ainsi que de son pédicule implanté dans la région fundique (→).
Ovaires
Présentation triplan
Les trois plans de coupe simultanés facilitent évidemment
beaucoup la biométrie ovarienne, qu'il s'agisse du volume
ovarien total, des surfaces de coupe ou du calcul du nombre
de follicules, en particulier dans le cadre des ovaires polykys-
tiques par exemple (fig. 1-27).
Mode surfacique et kystoscopie virtuelle

Il s'agit d'une navigation au contact de la face interne de la
paroi des kystes et une identification de la structure mor-
phologique des éventuelles végétations (fig. 1-28).
Trompes
Il est possible de pratiquer l'extraction d'un volume tubaire
Figure 1-27. Ovaires micropolykystiques en échographie 3D
en cas d'hydrosalpinx (fig. 1-29), de mieux visualiser la
.
paroi interne de la trompe et de pratiquer des mesures
plus fiables. Compte rendu d'examen échographique
En théorie, il est possible de rechercher, dans le bloc volu- L'article I-5 des dispositions générales de la classification
mique, les éléments d'une grossesse extra-utérine (héma- commune des actes médicaux (CCAM) indique que : « Le
tosalpinx, trophoblaste, caillots) mais, dans le contexte, ce compte rendu doit comporter notamment : les renseigne-
type d'étude est souvent superflu. ments d'ordre administratif, les renseignements d'ordre
A B
Figure 1-28. Végétations endokystiques en mode surfacique 3D (→)
.
■ éviter aussi les termes anatomopathologiques type hyper-
plasie, dysplasie au profit d'hypertrophie, atrophie, etc.
car l'échographie n'est pas l'histologie ;
■ suggérer éventuellement un diagnostic étiologique mais
seulement en conclusion, sous la forme « évoquant le diag
nostic de… » ou « compatible avec le diagnostic de… ».
Le compte rendu comportera, outre le motif d'examen et
la date des dernières règles, une description systématique
des éléments suivants :
■ l'utérus : position, dimensions, aspect de la cavité et de
l'endomètre (épaisseur, échogénicité), structure du myo-
mètre et régularité des contours ;
■ les annexes : ovaires visibles ou non visibles, dimensions
(au moins le plus grand axe), structure ;
■ le cul-de-sac de Douglas : présence ou absence d'épan-
chement liquidien pelvien.
Figure 1-29. Reconstruction 3D d'un hydrosalpinx L'iconographie est encore le plus souvent sur support
.
papier, parfois sur disque type CD-Rom ou clé USB. Selon les
médical, l'indication de l'acte, les modalités techniques pré- dispositions générales de la CCAM (cf. supra), la production
cises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qua- d'une iconographie appropriée est éventuelle. L'utile est de
litatifs pertinents, les conclusions motivées. Il est accompagné fournir une planche d'images à partir de laquelle le compte
éventuellement d'un tracé ou d'une iconographie appropriée. rendu pourrait être refait. Ceci impose des clichés de bonne
Il est réalisé et signé par le médecin ayant pratiqué l'acte et qualité, éventuellement annotés, voire parfois accompagnés
peut être adressé au contrôle médical sur sa demande. » d'un schéma explicatif. En effet, il est souvent difficile pour
Le compte rendu d'examen s'exprime à l'oral, à l'écrit et un observateur étranger d'interpréter une coupe dont il
en images. Le compte rendu oral correspond aux explica- ignore l'axe et la localisation précise, et ceci souligne encore
tions et aux commentaires donnés à la patiente au cours et le caractère « clinique » de cet examen. On s'efforcera de pri-
en fin d'examen. Ce dialogue n'est pas l'aspect le plus simple vilégier l'utile plutôt que le spectaculaire, c'est-à-dire la belle
de l'examen car il doit être à la fois prudent et chaleureux, image, et ce document permettra ainsi :
précis et compréhensible, concluant mais modeste, laissant ■ de garder un élément de comparaison pour un examen
le champ libre à la décision du clinicien. Ces explications futur ;
sont pourtant capitales car elles permettent de dédramatiser ■ de limiter la longueur des descriptions dans le compte
et de désamorcer les conflits. rendu.
Le compte rendu écrit sera encore plus prudent, partant
toujours du principe qu'il sera lu a priori : Conservation et archivage
■ par le médecin correspondant ;
■ par la patiente ;
des dossiers médicaux
■ et, malheureusement parfois, par un expert, un avocat ou Le Conseil national de l'ordre des médecins a publié en
un juge. mai 2009 des recommandations sur l'archivage des dossiers
À l'oral, comme à l'écrit, le vocabulaire sera « aseptique » médicaux2.
et descriptif :
■ éviter les termes de kyste, de tumeur et préférer image, 2. Disponibles sur : https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/
masse, etc. ; default/files/dossiersmedicaux2009.pdf
Les comptes rendus des examens d'imagerie font par- beaucoup plus à des erreurs de manipulation, à un manque
tie intégrante du dossier médical de la patiente et doivent de rigueur ou à une méconnaissance du contexte : nous en
être conservés, dans les mêmes conditions de sécurité et de proposons quelques exemples un peu plus bas.
confidentialité, pendant une durée minimale de vingt ans à
compter de la date de la dernière visite (examen ou consul- Effets de focalisation insuffisante
tation) de la patiente. Effets de volume partiel
Ces délais sont suspendus par l'introduction de tout Comme nous l'avons vu précédemment, l'épaisseur du fais-
recours gracieux ou contentieux. ceau fait que la coupe peut intéresser en même temps une
structure anéchogène et une structure échogène. En bordure
Pièges artefacts d'un kyste, les échos périphériques peuvent donc se projeter
dans l'image du kyste et un kyste de petite taille (follicule) se
Pièges et artefacts physiques remplir totalement d'échos parasites (fig. 1-30).
L'artefact peut se définir comme la présence d'une image
là où il n'y a pas de structure anatomique ou, inversement, Effets des faisceaux accessoires
l'absence d'image là où existe une structure. Les artefacts Outre le faisceau principal, la sonde produit également de
physiques tiennent à la nature même de l'onde ultrasonore nombreux faisceaux accessoires divergents et de faible intensité
et ils ne peuvent donc pas être totalement réduits par les (1/100e du faisceau principal) mais qui peuvent créer des échos
progrès techniques. De plus, certains artefacts sont assez sur des structures écartées du plan de coupe. Si le gain est élevé
spécifiques et peuvent servir pour identifier une structure. et si la structure étudiée est anéchogène, ces échos peuvent
Les pièges, c'est-à-dire les sources d'erreurs diagnostiques, apparaître à l'image sous forme d'artefacts linéaires (pseudo-
ne sont pas seulement liés à des artefacts physiques mais cloison intrakystique ou intravésicale, fig. 1-31 et 1-32).
Figure 1-30. Effet de volume partiel. A. Projection d'un écho externe dans l'image d'un kyste. B. Les deux petits kystes et la partie superficielle
du grand kyste sont faussement remplis d'échos par effet de volume partiel (ici, dans un sein).
Figure 1-31. Faisceaux accessoires (cf. texte)

.
Effets de réverbération ou de répétition cet effet devienne apparent, il faut donc, face à la sonde, une
Le faisceau ultrasonore retournant à la sonde peut être structure fortement réfléchissante (aponévrose des droits,
réfléchi par la sonde elle-même et retourner en profon- face postérieure de la vessie, importants gaz coliques) et un
deur, parfois plusieurs fois de suite réalisant des « échos de vide d'écho au-delà de la structure pour que les répliques
sonde » (fig. 1-33). Cet aller-retour plus ou moins répétitif soient visibles. Dans tous les cas, les échos de réverbération
entre sonde et structure réfléchissante se fait avec une perte sont rigoureusement étagés et séparés par un espace égal à la
importante d'intensité pour les échos secondaires. Pour que distance sonde-structure réfléchissante : il suffit d'appuyer sur
la sonde pour voir ces échos faire « l'accordéon ». Ces échos
de sonde sont également responsables du brouillage des pre-
miers millimètres de coupe par réverbération dans l'intervalle
sonde-peau.
Une réverbération interne peut également s'observer
entre deux interfaces très réfléchissantes ou à l'intérieur
d'un DIU (aspect très caractéristique dans le DIU Miréna® :
cf. chapitre 6, fig. 6-14 et 6-24).
Effets de réflexion ou images en miroir

Lorsque le faisceau aborde une interface fortement réfléchis-
sante (par exemple des gaz en arrière de la vessie, le rectum
derrière l'utérus ou le diaphragme), cette surface peut se
comporter en « miroir acoustique » (fig. 1-34), source d'une
réflexion symétrique qui peut « éclairer » une autre structure
Figure 1-32. Faisceaux accessoires. Fausse cloison dans un kyste distante (parfois même située en dehors du champ d'exa-
séreux ovarien. men : image fantôme, fig. 1-34B). Ces échos secondaires
A B
C D
Figure 1-33. Effet de réverbération. A. Échos de sonde. B. Réverbérations sur gaz coliques (1 : interface paroi-gaz ; 2, 3 et 4 : artefact). C. Écho
de sonde sur l'aponévrose des grands droits (1) projetant dans l'œuf un artefact simulant une cloison (2). D. Réverbérations complexes. L'écho du
DIU (1) se réverbère sur la face antérieure de l'utérus (2) générant un artefact de DIU en profondeur (3). Noter les échos de répétitions en arrière
du DIU (→) traduisant une réverbération interne dans le DIU.
Figure 1-34. Effet de réflexion. A. Miroir concave, avec un effet « loupe ». B. Image « fantôme » d'un objet situé en dehors du champ de la
sonde.
A B
C
Figure 1-35. Effet de réflexion. A. Simulation : image en miroir (2) d'un kyste (1) au-delà d'une surface de réflexion concave (→) : « effet loupe ».
B. Par voie abdominale, image en miroir (2) d'un utérus rétroversé (1) contenant un DIU, de l'autre côté d'une interface réfléchissante (→) consti-
tuée par le rectum. C. Par voie vaginale, image en miroir (M) de l'utérus (U), se projetant derrière la face antérieure du rectum (→).
reviennent à la sonde avec du retard et apparaissent en pro- forts naissant en arrière de la cible, sur une profondeur variable
fondeur derrière le miroir (fig. 1-35 et cf. aussi fig. 1-39E). selon la durée de résonance qui dépend des caractères physiques
L'image peut être déformée et élargie si le miroir est concave de la structure. Ce phénomène est parfaitement illustré par
(effet loupe, fig. 1-34A et 1-35A). l'image de queue de comète (fig. 1-39) et l'artefact peut devenir
un élément de sémiologie échographique (fig. 1-39A).
Effets de réfraction Sont ainsi capables d'entrer en résonance :
Ombre de réfraction ■ les particules métalliques incluses dans un parenchyme ;
Lorsque le faisceau est tangent à une interface courbe ■ les aiguilles (pleines ou creuses) ;
entre des milieux d'impédance différente, il se produit une ■ les DIU au cuivre (avec peut-être aussi un effet de réver-
déviation complexe du faisceau à la fois par réflexion et par bération interne, fig. 1-39B et C) ;
réfraction, provoquant une ombre acoustique de bordure ■ certains conglomérats de bulles et de liquide (dans le
(cf. fig. 1-11A et 1-55A). Les faisceaux déviés peuvent aller duodénum, l'aérobilie ou le côlon, fig. 1-39D et E).
se réfléchir sur des structures de voisinage qui seront « vues » Dans un abcès, des queues de comètes évoquent forte-
par la sonde comme si elles étaient dans l'axe du faisceau : ment une participation de germes anaérobies producteurs
cet artefact est discret en bordure des kystes simples, mais il de gaz (fig. 1-39A et fig. 11-14 au chapitre 11).
est beaucoup plus gênant en obstétrique où il rend difficile
la définition des contours de l'abdomen ou de la tête fœtale Effets de variation de célérité
sur les coupes transversales (fig. 1-36). En gynécologie, la L'appareil d'échographie est étalonné pour une vitesse uni-
surface convexe du haut de l'utérus produit fréquemment forme des ultrasons de 1 540 m/s. Si une partie du faisceau
un tel effet de réfraction qui met dans l'ombre une partie du traverse une structure où la vitesse est significativement plus
fond utérin (fig. 1-37) : en basculant la sonde pour aborder
l'utérus perpendiculairement, on efface ce trou d'ombre.
Dédoublement d'image (fig. 1-38)

Ce phénomène s'observe essentiellement sur des coupes
transversales médianes. Les bords internes des muscles
grands droits et leur interface postérieure se comportent
parfois comme une lentille acoustique convergente. Une
partie du faisceau peut être réfractée vers une cible qui est
donc identifiée par deux secteurs voisins de la sonde, ce qui
donne sur l'écran une double image de cette cible. Cet effet
est surtout frappant pour les dédoublements de DIU et des
petits œufs intra-utérins. Cet artefact disparaît en coupe
sagittale et bien sûr en abord vaginal.
Effets de résonance ou images en queue de comète

Certaines petites structures sont capables de résonner
lorsqu'elles sont touchées par le faisceau US et elles se com- Figure 1-37. Ombre de réfraction sur le fond utérin. Voie vaginale,
portent alors comme un transducteur secondaire qui réémet des endomètre en phase lutéale débutante. Le faisceau US est dévié par
ultrasons jusqu'à ce que cette résonance s'amortisse. Cette émis- la surface antérieure du fond utérin ce qui génère habituellement une
sion secondaire est « vue » par la sonde comme des échos très zone d'ombre (*) plus ou moins importante.
A B
Figure 1-36. Effet de réfraction. A. Simulation : artefact de réfraction par le faisceau tangent à la bordure (→). B. Coupe transversale de l'abdo-
men fœtal : ombre de réflexion (⇨) et artefact de réfraction (→) qui rendent difficile la localisation du contour latéral.
A C
B D
Figure 1-38. Dédoublement d'image. A. Explications physiques (R.A. : rectus abdominis ou muscle grand droit). B. Dédoublement de la cavité
(faux utérus double). C. Dédoublement d'un DIU. D. Dédoublement embryonnaire.
élevée, le « temps de vol » est raccourci et les échos plus pro- ■ prendre le kyste pour la vessie ou inversement (fig. 1-41).
fonds sont artificiellement rapprochés, ce qui peut créer une Un gros kyste pelvien médian peut en imposer pour une
déformation localisée d'un contour. Même raisonnement vessie pleine. Il faut systématiquement y penser et recher-
inverse, en arrière d'une structure ralentissant la vitesse cher s'il n'y a pas, un peu plus bas, une image de vessie,
des ultrasons comme par exemple une masse graisseuse au besoin en patientant un peu. Dans la vessie (vide), le
(fig. 1-40). ballonnet d'une sonde vésicale peut intriguer pendant
quelques instants (fig. 1-42) ;
Aliasing en mode Doppler (ou artefact ■ l'image kystique annexielle n'est pas automatiquement ova-
de repliement) rienne, mais peut être tubaire ou paratubaire (fig. 1-43). Il
faut toujours chercher si l'ovaire n'est pas visible à côté et
Pour obtenir un signal Doppler fiable en mode pulsé, il faut bien analyser la paroi à la recherche de petits follicules ;
interroger la cible d'autant plus souvent qu'elle se déplace ■ la manie du « tout vaginal » (de la voie vaginale d'emblée),
rapidement. Si cette fréquence d'interrogation (c'est-à-dire parfois prônée dans certains services gynécologiques, peut
la fréquence de répétition des pulses) est trop basse, il y aura faire rater un gros fibrome du fond, un kyste haut situé,
ambiguïté ou aliasing sur la vitesse apparente qui peut même voire un deuxième œuf dans le haut de la cavité utérine ;
faussement s'inverser (de même, on observera une inversion ■ les images digestives, surtout coliques (parfois fécalome)
de couleur en Doppler couleur). Ce phénomène apparaî- sont parfois bien difficiles à différencier d'un kyste der-
tra pour des vitesses élevées dans des vaisseaux profonds moïde (fig. 1-44) ;
car plus on interroge en profondeur, plus il faut ralentir la ■ enfin la GEU (grossesse extra-utérine, cf. chapitre 16) qui
cadence d'échantillonnage (puisqu'il faut attendre plus long- est la mère de tous les pièges !
temps le retour de l'écho avant d'émettre le pulse suivant).
L'apparition de l'aliasing en mode couleur est aussi une
façon rapide de localiser le point de vitesse maximale d'un Sécurité de l'examen
vaisseau (cf. fig. 1-13A).
Effets biologiques
Quelques pièges classiques Effets biologiques des ultrasons
On découvre surtout ces pièges lors de la formation des L'innocuité biologique des ultrasons est presque devenue un
jeunes confrères, mais on peut toujours y tomber par inad- dogme, et c'est une préoccupation qui concerne surtout l'exa-
vertance. Quelques exemples : men prénatal. En plus de 50 ans d'utilisation diagnostique,
A B
C D
E F
Figure 1-39. Effet de résonance (images en « queues de comète »).

A. Simulation : le trombone métallique dans le faux kyste est mal visible direc-
tement, mais il est bien repéré par sa queue de comète (→). B. Queues de
comète (→) en arrière des branches horizontales d'un DIU (Gyne T 380®) au
cuivre. C. Longues queues de comète (→) derrière la branche verticale d'un DIU
au cuivre type Gynelle® (contrôle après la pose donc présence de microbulles qui
accentuent le phénomène). D. Conglomérats de bulles dans l'intestin. E. Gaz
coliques en arrière de l'utérus : forte réflexion globale + présence de microbulles
(1) qui entrent en résonance. À noter aussi un artefact d'image en miroir (2).
F. Passage de la sonde sur un piercing ombilical. G. Trois petites bulles (→) dans
un pyosalpinx (1) bien reconnaissable avec la présence d'un gros pli. Corps
jaune kystique (2). La présence de gaz dans l'abcès tubaire est en faveur d'une
G infection à germe anaérobie.

A B
Figure 1-40. Variations de célérité. A. Déformation d'une interface en arrière d'une masse graisseuse où le « temps de vol » des US est plus
long. B. Simulation : décalage (→) dans l'image du fond du récipient traduisant une vitesse du son plus élevée dans le pseudokyste séreux (1) que
dans le pseudokyste huileux (2).
Figure 1-41. Piège. L'image liquidienne médiane n'est pas la vessie

mais un gros kyste séreux. La vessie se devine (→) avec un début de Figure 1-42. Piège. Ce beau petit kyste correspond au ballonnet
remplissage. de la sonde vésicale.
Figure 1-44. Piège. Difficile de différencier du premier coup cette image

Figure 1-43. Piège. Ce gros kyste pelvien n'est pas ovarien mais para-
colique latéro-utérine d'une image de kyste dermoïde.
ovarien. L'ovaire (O) est retrouvé à son contact mais bien séparé (→).
aucun effet délétère manifeste n'a été rapporté avec certitude en apparence, cet effet ne peut être négligé, d'autant qu'il ne
dans l'espèce humaine. Pour autant, certains Doppler pulsés préjuge pas des effets mécaniques associés (cavitation essen-
commercialisés sont parfaitement capables de délivrer une tiellement). Or, l'échographie pelvienne s'adresse en perma-
puissance suffisante pour élever la température d'un tissu nence aux organes de la reproduction, aux cellules sexuelles,
de 1 °C en quelques dizaines de secondes : même minime à la grossesse jeune. La fréquence comme la durée des
e xamens sont en augmentation constante, surtout pour la ■ les explications et l'information dont le défaut est souvent
grossesse avec des dérives injustifiables sur le plan médical. reproché (y compris pour la réalisation de l'examen par
La puissance des appareils modernes s'adapte automati- voie vaginale) ;
quement en fonction de la profondeur de la cible, du nombre ■ l'obligation de moyens correspondant à un matériel de
de zones de focalisation, de l'utilisation des harmoniques, etc. qualité (même si rien dans les textes ne définit clairement
Le paramètre le plus utilisé pour la mesure de puissance est l'I- la « qualité ») faisant l'objet d'un entretien et de contrôles
SPTA (Intensity Spatial Peak Temporal Average) qui exprime la réguliers ;
plus forte puissance (en mW) sur une unité de surface (cm2) ■ le compte rendu détaillé et prudent dont un double sera
ramenée à l'intervalle de temps séparant deux pulses : plus la conservé ;
fréquence de répétition des pulses est élevée, plus l'énergie ■ le devoir de suite qui consiste à s'assurer que l'informa-
libérée est importante. Les limites publiées concernent sur- tion a été comprise et transmise au clinicien correspon-
tout l'échographie obstétricale. Pour la FDA (Food and Drug dant (en cas de pathologie ou d'urgence) ;
Administration, États-Unis), l'I-SPTA doit être inférieure à ■ le respect du secret médical ;
720 mW/cm2 (en sortie de sonde) pour l'obstétrique. Aux ■ le devoir de recyclage de l'échographiste (comme du
États-Unis, la FDA impose depuis 1994 l'usage par les fabri- matériel) ;
cants de deux nouveaux indices de sécurité, l'index mécanique ■ le devoir de confraternité, particulièrement dans les com-
(MI) et l'index thermique (TI), qui sont mieux représentatifs mentaires sur les indications de l'examen, les attitudes
de l'effet biologique du faisceau ultrasonore, en particulier thérapeutiques ou les échographies réalisées par d'autres
pour les risques de cavitation et pour l'échauffement tissu- confrères.
laire. La valeur limite du MI est fixée à 1,9 (et à 2 pour le TI)
mais, sur la plupart des appareils, la puissance acoustique Information de la patiente
maximale (100 %) est automatiquement « bridée » pour ne L'information des patientes est essentielle quel que soit
pas dépasser 1,3. Les données expérimentales et le principe de le problème médical (loi du 4 mars 2002 sur le droit des
précaution plaident plutôt pour ne pas dépasser un MI de 1,0. patients). Elle doit concerner l'examen en lui-même et ses
On retiendra que le Doppler pulsé (pulses longs, fréquence de résultats.
répétition très rapide, ligne de tir fixe) atteint des intensités
beaucoup plus élevées, de 10 à 20 fois, que le balayage mode B Défaut d'information sur la voie vaginale
(pulses courts et moins fréquents, déplacement permanent du La patiente doit être complètement informée sur la nature et le
faisceau par balayage et mouvements de sonde). Le Doppler pourquoi d'une échographie par voie vaginale. Cette explica-
couleur délivre des énergies intermédiaires. Dans le doute, on tion devrait être donnée en amont par le demandeur de l'acte
respectera toujours les précautions suivantes : ou par l'échographiste pendant le temps abdominal. Cette
■ ne pas prolonger inutilement l'examen ; information et le consentement éclairé associé sont indispen-
■ lever la sonde quand elle ne sert pas ; sables, leurs absences pouvant conduire le médecin devant
■ surtout, éviter l'utilisation inutile ou prolongée du la chambre disciplinaire du Conseil de l'Ordre des médecins.
Doppler en début de grossesse (principe ALARA pour As
Les plaintes, en augmentation constante, relèvent rarement
Low As Reasonably Achievable) en rappelant que l'activité d'une motivation religieuse ou culturelle. Les décisions de la
cardiaque embryonnaire est parfaitement mesurable en chambre disciplinaire sont visibles sur le site du Conseil de
mode M et que pour faire écouter le cœur à la mère, il l'Ordre.
vaut mieux « insoner » le cordon que le cœur fœtal.
Décontamination des sondes – Règles d'hygiène Grossesse, grossesse sur DIU
et grossesse extra-utérine
Le bon sens impose le respect des règles de base d'hygiène
L'information est particulièrement importante dès que
notamment des mains. La DGS et la DGOS ont publié en
l'examen tourne autour d'une grossesse (réelle ou poten-
mai 2016 une instruction relative aux échographies endo-
tielle), car on entre dans le cadre du diagnostic prénatal avec
cavitaires s'appuyant sur l'avis du Haut Conseil en santé
son cortège de risques et de fantasmes. On pourra s'aider
publique de janvier 2016. Les décisions et les procédures
d'un document proposé en préalable à l'examen : de nom-
antérieures sont maintenues. Il est précisé le caractère impé-
breuses « couvertures » médicolégales sont proposées et en
rieux de poser de façon raisonnée les indications des actes
particulier des documents d'information (ou de consente-
d'échographie endocavitaire dans le respect des recom-
ment éclairé) rappelant que le dépistage échographique n'est
mandations pour la pratique clinique portées par la Haute
pas une obligation, que la technique connaît des limites et
Autorité de la santé (HAS). Cette remarque apparaît un peu
des échecs (faux positifs ou faux négatifs), qu'il ne s'agit pas
décalée en échographie gynécologique où l'utilisation de
d'une « assurance antimalformation » et que même la recon-
la voie vaginale est essentielle le plus souvent. Une mise au
naissance d'une grossesse débutante peut être probléma-
point complète sur le sujet est présentée au chapitre 21.
tique. Ces documents peuvent être affichés dans le cabinet
Sécurité juridique ou remis à la patiente avant ou après l'examen, avec ou sans
signature.
Problèmes médicolégaux Pour la grossesse, le Comité technique de l'échographie
C'est dans son activité quotidienne que l'échographiste doit puis la Conférence nationale de l'échographie anténatale
déployer un arsenal préventif plutôt que défensif. Dans cet (CNEOF) qui lui a succédé ont proposé un texte long et un
arsenal, nous rangeons : texte court qui méritent une large diffusion (voir sur le site
du Collège français d'échographie fœtale [CFEF] : www.cfef. grossesse, peut-on accepter ou doit-on proposer une inter-
org/docdoc.php. L'information de la patiente est une obli- ruption médicale ? Le méthotrexate est un antagoniste de
gation de moyens dite aggravée car c'est au médecin qu'il l'acide folique utilisé comme traitement antinéoplasique
incomberait de démontrer qu'il a bien informé sa patiente cytostatique, mais aussi en rhumatologie ou pour le pso-
en cas de plainte. Mais ces procédures ne sont en aucun cas riasis. Son utilisation dans le cadre de la GEU, avec une
une « assurance antiplainte », pouvant même influencer défa- simple injection IM de 1 mg/kg, est peut-être trop facile et
vorablement un tribunal quand le texte est trop complexe. rapide, ce qui peut conduire à une prescription précipitée
« La loi n'exige pas d'écrit, mais souligne l'importance de la alors qu'il existe rarement une urgence clinique. À faible
relation et de l'échange avec le patient… L'écrit a surtout le dose, en début de grossesse, il semble que le risque téra-
mérite de solenniser la relation… Il devient inutile et dange- togène soit faible. En revanche, le risque est avéré pour les
reux s'il n'est que formel, et risque de créer une inquiétude… fortes doses du traitement de la GEU avec plusieurs publi-
La jurisprudence s'est toujours montrée très réticente quant cations de malformations sévères en cas d'utilisation (entre
à tout ce qui pourrait conduire à une formalisation excessive 5 et 8 SA) sur diagnostic erroné, alors que la grossesse était
de ce consentement. » (G. Devers, avocat, in La Lettre du intra-utérine et bien évolutive.
Gynécologue de novembre 2007.)
La meilleure prévention vis-à-vis des problèmes médi- Faux négatif
colégaux est dans la qualité de la relation patient-médecin.
La GEU n'est pas reconnue, c'est la crainte principale et
Dans le cas de l'échographie, elle consiste à prendre son
parfois l'obsession. On s'expose ici au risque d'hémorragie
temps, expliquer et répondre aux questions, faire part des
interne, avec son risque vital. Sur ce problème quotidien,
doutes et des difficultés sans dramatiser et bien préciser les
rappelons que :
problèmes sur le compte rendu. In fine, l'échographie reste
■ l'élimination formelle du diagnostic de GEU est toujours
bien un examen médical clinique où domine la relation de
difficile, il faut donc être très prudent dans les conclu-
confiance.
sions et ne pas hésiter à contrôler, tous les jours s'il le
La jurisprudence est encore peu présente concernant les
faut ;
plaintes pour l'échographie strictement gynécologique en
■ l'association GEU et grossesse intra-utérine est un piège
dehors de l'absence d'information lors de l'utilisation de
difficile et elle augmente de fréquence avec la procréation
la voie vaginale. Les problèmes se multiplient dès que l'on
médicalement assistée.
approche de la grossesse. Soulignons les deux sources prin-
Le doute, sauf en cas d'urgence cliniquement évidente,
cipales de procédures : le diagnostic de GEU et la grossesse
impose l'abstention mais dans le cadre d'une « expectative
sur DIU.
armée » = information et surveillance rapprochée adaptée à
chaque cas. Comme on l'a vu ci-dessus, l'utilisation du trai-
tement médical par méthotrexate n'est pas une solution ou
Diagnostic de GEU une « couverture » acceptable pour les situations simplement
Faux positif douteuses.
L'opérateur évoque ou affirme la GEU alors qu'il n'y a pas
de GEU. Ou bien il s'agit d'une grossesse intra-utérine que Grossesse sur DIU
l'on n'a pas vue, ou bien il n'y a pas du tout de grossesse par
Du point de vue médicolégal, une grossesse sur DIU
exemple en cas d'expulsion de l'œuf avec test de grossesse
(cf. chapitre 6) :
encore positif. A priori, ce n'est sans doute pas le problème
■ peut également être une GEU ;
le plus critique mais il peut conduire à une intervention inu-
■ pose le problème du danger du DIU pour la grossesse ;
tile, médicamenteuse ou chirurgicale.
■ pose le problème de l'ablation du DIU ;
Ce faux positif s'inscrit parfois dans un activisme thé-
■ pose le problème de l'IVG et de son délai légal.
rapeutique et chirurgical (dans le doute, le moindre doute,
Il faut bien rappeler que, pour la loi française, la nais-
j'agis et j'opère…) qui est plutôt considéré avec indulgence
sance d'un enfant normal n'est jamais considérée comme un
en dépit des recommandations de bonnes pratiques. Cet
préjudice (Conseil constitutionnel, Conseil d'État).
activisme résulte aussi d'une tradition médico-chirurgicale
fondée sur des adages magistraux et terrifiants : « toutes les
erreurs sont possibles et je les ai toutes faites… », ou encore :
« quand on pense tout le temps à la GEU, on n'y pense pas
Imagerie radiologique
encore assez… ». Le diagnostic échobiologique a permis
d'immenses progrès. La cœlioscopie dite « blanche » devrait
être rare, sinon exceptionnelle, et vécue comme un échec
personnel, mais c'est également une conséquence logique du
principe de précaution !
en coupes : scanner
Un drame non exceptionnel est la mise en route d'un
traitement par méthotrexate (cf. chapitre 16) pour suspi- ou tomodensitométrie
cion de GEU alors qu'existe une grossesse intra-utérine Nous ne développerons pas ici la TDM qui appartient main-
que l'on n'a pas su visualiser. On entre alors dans une tenant à la radiologie classique sinon conventionnelle et, on
cascade de problèmes quasi insolubles : comment expli- serait tenté de dire, qui résume la radiologie moderne. Nous
quer l'erreur, quels risques et quelle surveillance pour la proposons seulement un court rappel technique pour les
gynécologues et quelques considérations sur les avantages et ■ couplage du scanner avec la médecine nucléaire (scinti-
inconvénients de la méthode. graphie) réalisant la technique du PET-scan.
À l'issue de toutes ces évolutions, et avec une large diffu-
sion des machines, le « scanner » est devenu l'examen de base
Rappel pour les non-radiologues de la radiologie moderne, dans presque tous les domaines de
l'imagerie : le « couteau suisse » des radiologues. Néanmoins,
Le terme de « scanner » est une désignation médicale abré- il souffre toujours d'un péché originel : l'irradiation par
gée, floue et imprécise mais consacrée par l'usage, pour une rayons X qui est loin d'être négligeable, facteur important dès
technique dont la véritable dénomination est « tomographie lors que la sphère pelvienne est étudiée, mais qui est en nette
axiale calculée par ordinateur ». On parle souvent aussi de régression avec les progrès technologiques (low doses) et le
tomodensitométrie. strict respect des guidelines de radioprotection (cf. Guide du
On retiendra : bon usage des examens d'imagerie).
■ qu'il s'agit de rayons X, donc on est dans de la radiologie
conventionnelle ;
■ qu'il s'agit de mesurer l'absorption des rayons X comme
pour toute radiographie classique ; Avantages, limites
■ qu'il s'agit de tomographie, donc de dessiner une coupe et inconvénients du scanner
de l'organisme ; Les qualités du scanner sont essentiellement appréciées par
■ qu'il s'agit de coupes axiales (lors de l'acquisition) donc comparaison avec l'IRM et l'échographie.
perpendiculaires à l'axe du corps ;
■ que l'information est à la fois rapide et complexe, ce qui
impose l'usage de l'ordinateur pour l'interpréter et la En pratique
transformer en image. Le premier avantage du scanner est sa disponibilité : le parc
Comme pour toute radiographie, on utilise un émetteur d'appareils est assez important pour autoriser une dispo-
qui est un tube à rayons X et un récepteur capable de mesu- nibilité 24 heures sur 24 à proximité de tous les services
rer l'intensité du rayonnement, donc son absorption, après d'urgence.
la traversée du corps. L'émetteur, qui produit un fin fais- Il s'y associe la production d'une imagerie largement
ceau X linéaire, et le récepteur sont fixés face à face sur une automatisée et standardisée, mise en œuvre par un techni-
couronne qui entoure la cible (le corps), diamétralement cien : cette « planche » d'images, quelle que soit sa qualité
opposés, et la couronne effectue une rotation de 360° pour ou son utilité, est rassurante pour le clinicien car c'est un
produire une coupe. À partir des valeurs d'absorption sur document solide sur le plan médicolégal. À l'opposé, l'écho-
un grand nombre de lignes (diamètres), un calcul mathéma- graphie, certes encore plus disponible, souffre d'être extrê-
tique complexe – théorème de projection de Radon (1917) mement « opérateur-dépendante » et il est plus difficile de
– permet de mesurer l'absorption en chaque point du disque disposer en permanence d'un bon médecin échographiste
découpé par la couronne mais seul l'ordinateur peut effec- que d'un scanner !
tuer ce calcul dans un temps raisonnable. Cette valeur d'ab- Enfin, la rapidité d'exécution de la procédure (balayage
sorption est traduite en échelle de gris pour chaque point ou de la cavité abdominopelvienne en une seule acquisition)
pixel de l'image. Des coupes successives sont calculées pas à constitue un important avantage pratique. Le scanner est
pas, en déplaçant la couronne le long du corps : en pratique, donc devenu assez souvent l'examen de débrouillage du ser-
c'est la table d'examen qui bouge. vice d'accueil et d'urgence.
À partir de ce principe technique relativement simple,
les machines ont connu des progrès fantastiques au cours
des 35 dernières années (prix Nobel en 1979 pour cette « Supériorités » techniques du scanner
technique) : Outre les avantages pratiques, on retiendra la bonne résolu-
■ augmentations des puissances et vitesses de calcul qui tion spatiale de la TDM. Mais la résolution en contraste pour
permettent tous les autres progrès ; les tissus et les liquides, et donc pour le pelvis, est médiocre :
■ vitesse de rotation accélérée et donc acquisition plus peu de différence sang/eau contrairement à l'IRM qui visua-
rapide ; lise magnifiquement l'endométriose (cf. chapitre 10).
■ capteurs multiples (scanner multibarette) avec acquisi- Le scanner visualise rapidement le contenu graisseux des
tion simultanée de plusieurs plans de coupe ; kystes dermoïdes mais l'IRM le caractérise aussi bien.
■ ajout d'un deuxième émetteur de rayon X à 90° du pre- De même, le scanner est très performant pour visualiser
mier (scanner double tube) ; les densités élevées : os et calcifications alors que celles-ci
■ émission et acquisition continue par déplacement de la n'émettent pas de signal et sont mal visibles en IRM. Le
table d'examen à vitesse constante (scanner spiralé) ; scanner est donc l'examen de référence de la lithiase urinaire,
■ imagerie vasculaire après injection d'un produit de il a totalement supplanté l'urographie intraveineuse dans le
contraste (angioscanner, coroscanner) ; bilan d'une colique néphrétique et doit être largement utilisé
■ post-traitement de l'image permettant d'afficher les devant toute douleur lombaire ou pelvienne qui ne fait pas
autres plans de coupe (plan frontal, plan sagittal, plan sa preuve en échographie.
oblique) ou des reconstructions 3D ; Le scanner (avec injection vasculaire) est également per-
■ protocoles low doses avec reconstructions itératives performant pour reconnaître l'inflammation des mésos diges-
mettant une réduction significative des doses ; tifs (diverticulite colique).
En pathologie utérine (myomes, cancers du col ou du méthode d'imagerie du pelvis féminin, quel que soit le motif
corps utérins), le scanner a peu d'intérêt, l'IRM restant l'exa- de consultation gynécologique. Moins accessible et de coût
men de référence. En pathologie ovarienne, le scanner est plus élevé, l'imagerie par résonance magnétique nucléaire a
essentiellement indiqué dans le bilan d'extension et le suivi des indications plus limitées mais s'avère un examen com-
des cancers ovariens qui nécessitent une étude de la tota- plémentaire très utile, voire indispensable dans certaines
lité de la cavité abdominopelvienne : ceci peut être réalisé indications gynécologiques. Elle sera l'examen de première
en une dizaine de secondes grâce au balayage spiralé avec intention dans le bilan lésionnel des tumeurs malignes du
reconstruction des images quasiment en temps réel. corps et du col de l'utérus histologiquement prouvées et
pour certains des dysfonctionnements du plancher pelvien.
Comme l'échographie, elle ne se conçoit qu'en connais-
Inconvénients et contre-indications sance des données cliniques (adolescentes, activité génitale,
Le scanner est globalement un examen simple, rapide et bien ménopause), date des dernières règles, contraception, risque
toléré. Il nécessite une immobilité mais assez courte par rap- de grossesse, histoire clinique, antécédents chirurgicaux et/ou
port à l'IRM. L'effet claustrophobique est très léger en l'absence radiothérapie, marqueurs tumoraux si tumeur.
de tunnel. Une sédation peut être nécessaire chez l'enfant. Les évolutions techniques considérables de ces dernières
La grossesse est une contre-indication de principe à l'ex- années (antennes en réseau phasé, imagerie parallèle) ont
ploration pelvienne, mais qui doit être réévaluée en cas de permis une amélioration significative de la qualité des
nécessité absolue. L'utilisation d'un produit de contraste iodé images (résolution spatiale) et des temps d'acquisition (réso-
est contre-indiquée en cas d'allergie ou d'insuffisance rénale. lution temporelle par exemple). Celles-ci ont ainsi permis
Au-delà de la grossesse, on n'oubliera pas que le scanner les acquisitions 3D, l'imagerie de perfusion, de diffusion
est un examen assez fortement irradiant, même si le rapport (fig. 1-45 et 1-46).
bénéfice/risque est généralement favorable en cas d'indica-
tion sérieuse et que les doses ont considérablement diminué
depuis 5 ans. Chez l'enfant et la femme en âge de procréer, Imagerie par résonance
ses indications doivent être bien posées et les techniques magnétique du pelvis : généralités
non irradiantes telles qu'échographie et IRM doivent être
utilisées de prime abord si le contexte clinique le permet. Principe de l'IRM : rappel à usage
Le principe ALARA doit être respecté et il faut être attentif des non-radiologues
à ne pas déborder sur le pelvis inutilement pour un examen
L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)
à visée abdominal.
utilise les propriétés magnétiques du noyau d'hydrogène,
le proton, porteur d'une charge électrique et constituant
principal du corps humain puisque celui-ci est composé à
85 % d'eau. Le proton est assimilé à un petit aimant avec
IRM du pelvis un pôle nord et un pôle sud. L'IRM consiste à étudier les
modifications d'aimantation des noyaux d'une substance
en gynécologie sous l'action de 2 champs magnétiques : l'un fixe élevé
(1,5 ou 3 teslas en pratique) et un autre tournant appelé
L'échographie pelvienne, par sa facilité de réalisation, onde électromagnétique ou de radiofréquence. Mis dans
son caractère dynamique, son apport diagnostique et son un champ magnétique puissant les protons vont avoir
coût modeste, s'impose sans conteste comme la première tendance à s'orienter dans la direction du champ (comme
A B
Figure 1-45. IRM. A. Installation : aimant 1,5 T Siemens Magnetom Area (IRM 74, Nangy). B. Recueil du signal en IRM. Après arrêt de l'onde
radiofréquence, les protons retrouvent leur état d'équilibre en émettant un signal enregistré par l'antenne (phénomène de relaxation).

A B
Figure 1-46. Antennes de surface. A. Antenne de surface : celle-ci est sanglée sur la paroi pelvienne, ce qui optimise le recueil du signal. B. La
patiente est allongée en décubitus dorsal, avant d'être positionnée dans l'aimant. On utilise ici deux antennes de surface (→) couplées et sanglées
sur la paroi abdominopelvienne, ce qui permet d'élargir le champ en hauteur.
l'aiguille d'une boussole) mais en deux orientations pos- Contre-indications et information

sibles selon deux niveaux d'énergie : parallèle ou antiparal- aux patientes
lèle. Cette différence par rapport à l'aiguille d'une boussole
(une seule orientation) est liée à la petite taille du proton On trouvera annexe 1-1, en fin de chapitre, un texte d'in-
dont les propriétés sont soumises à la mécanique quan- formation aux patientes édité par la Société française de
tique. Les protons sont alors basculés de 90° (est-ouest) radiologie.
grâce à une onde de radiofréquence avec égalisation des Les contre-indications de l'IRM sont liées essentiel-
protons sur les deux niveaux d'énergie : c'est le phénomène lement à la présence d'un champ magnétique puissant
de résonance. Cet état est instable et dès la fin de l'excita- (20 000 à 40 000 fois le champ magnétique terrestre), aux
tion par l'onde de radiofréquence, il y a retour vers l'état ondes de radiofréquence et aux gradients. Elles sont rares
d'équilibre stable initial. C'est le phénomène de relaxation mais formelles.
appelé T1 pour la composante longitudinale et T2 pour Certaines sont absolues :
la composante transversale. Ce signal sera enregistré par ■ dispositifs médicaux implantables ;
l'antenne réceptrice. Au-delà de ce principe de base, de ■ stimulateurs cardiaques (pacemaker), défibrillateurs
multiples séquences, chaque jour plus nombreuses et plus cardiaques implantables, neurostimulateurs, implants
performantes, existent selon les paramètres utilisés pour cochléaires ;
l'onde de radiofréquence. Il n'est pas dans l'objet de cet ■ pompe à insuline ;
ouvrage de détailler les principes et les types des multiples ■ clips vasculaires intracrâniens ferromagnétiques ;
séquences mises maintenant à notre disposition. Nous ■ corps étrangers métalliques intra-orbitaires ou situés près
vous renvoyons à l'excellent ouvrage Comprendre l'IRM3. de zones à risque.
Les signaux IRM sont représentés en niveaux de D'autres sont relatives :
gris (noir = signal faible ou absent = « hyposignal », ■ implants métalliques plus ou moins ferromagnétiques
blanc = signal élevé = « hypersignal ») et définissent (vérification sur le site www.mrisafety.com) ;
ensemble un contraste. Celui-ci traduit surtout les diffé- ■ corps étrangers métalliques autres que ceux classés dans
rences de temps de relaxation (variation jusque 1 000 %) les contre-indications absolues, selon leur nature et leur
et de façon moindre les différences en densité de protons topographie ;
(0 à 15 %). Les structures qui ne contiennent pas d'eau et ■ la claustrophobie (qui peut nécessiter exceptionnelle-
donc pas de protons (air, calcifications, DIU) n'émettent ment la prescription d'un anxiolytique) ;
aucun signal. Les trois facteurs T1, T2, et densité de pro- ■ l'obésité majeure (problèmes mécaniques) ;
tons concourent toujours à la création de l'image mais leur ■ la grossesse : à ce jour aucun effet nocif n'a été mis en évi-
importance peut être modifiée : la séquence est « pondé- dence pendant la grossesse. L'application du principe de
rée ». Le mode d'impulsion et de répétition des ondes défi- précaution contre-indique l'IRM pendant les 3 premiers
nit une séquence. Si le temps de répétition (TR) est court, de la grossesse. Elle peut être néanmoins réalisée si son
il s'agit d'une séquence pondérée en T1, s'il est long d'une apport diagnostique le justifie. Il en est de même de l'in-
séquence pondérée en T2. jection de gadolinium après étude du rapport bénéfice/
risque et consentement de la patiente ;
■ tout objet métallique porté par le patient et tout dispositif
exposant à un risque de brûlure : certains patchs contenant
3. Kastler B, Vetter D. Comprendre l'IRM. 7e édition. Paris : Elsevier- un feuillet métallique, certains tatouages ou maquillages
Masson ; 2011. permanents, les piercings, les appareils auditifs externes.
Ne sont pas des contre-indications : duit bien choisi (contre indications de certains en raison
■ les valves cardiaques non métalliques et les anneaux du risque de fibrose néphrogénique systémique) et la dose
d'annuloplastie ; limitée.
■ les ostéosynthèses rachidiennes et les prothèses articu-
laires mais elles peuvent, en fonction de leur localisation,
entraîner des artefacts (hanche). Il en est de même pour
Avantages de l'IRM par rapport
les clips tubaires (fig. 1-47A) et les implants Essure® à l'échographie et au scanner
(fig. 1-47B). Le DIU n'est pas gênant. ■ L'IRM, bénéficiant d'un large champ d'exploration,
En outre on s'assurera que la patiente ne porte aucun s'adapte mieux à l'étude des masses volumineuses : uté-
sous vêtement avec bouton, agrafe, ou fermeture éclair rines (myomes), ovariennes (kystes) ou abdominopel-
métallique. viennes (fig. 1-48) qui débordent largement le secteur de
Le risque allergique est considérablement moindre avec la sonde échographique vaginale.
les produits de contraste à base de gadolinium qu'avec ■ Elle n'est pas limitée en profondeur contrairement à
ceux à base d'iode mais pas nul. Des cas très rares de choc l'échographie vaginale dont le faisceau est rapidement
anaphylactique avec décès ont été décrits. En cas d'insuf- absorbé par les fibromes, les masses solides, les calcifica-
fisance rénale sévère, l'injection doit être réfléchie, le pro- tions, les images aériques.
A B
Figure 1-47. Artefacts d'origine métallique, en IRM. A. Clips de stérilisation tubaire entraînant des artefacts de repliement au niveau des cornes
utérines (→) en coupe axiale T2. B. Artefact fundique en rapport avec un implant Essure® (→).
Figure 1-48. Volumineuses masses abdominopelviennes. A. Très gros utérus fibromyomateux, remontant jusqu'au foie. B. Énorme kyste
mucoïde de 25 cm de hauteur.
■ Elle permet une excellente étude topographique de la La réduction des artefacts de mouvement est essentielle en
cavité pelvienne dans les trois plans de l'espace alors IRM pelvienne.
que l'échographie vaginale (fig. 1-49 et 1-50) manque de
repères anatomiques et le scanner de contraste.
■ Elle possède une excellente spécificité dans la caracté-
Généralités
risation des masses pelviennes, chaque structure pré- Préparation
sentant un signal bien spécifique. Cette caractérisation C'est un temps essentiel de l'examen.
biochimique de l'IRM permet ainsi d'identifier de façon À jeun de 3 heures (réduction du péristaltisme).
formelle les liquides purs (kyste séreux), le sang (endo-
métriose), la graisse (kyste dermoïde), le muscle, la Vessie en semi-réplétion
fibrose, la nécrose. La vessie ne doit pas être en réplétion complète, car cela
■ Enfin, l'IRM bénéficie d'une résolution en contraste nette- diminue le confort de la patiente et risque d'augmenter les
ment supérieure au scanner, ce qui permet de bien différen- artefacts cinétiques. Elle peut être vide, mais on perd dans ce
cier l'endomètre du myomètre, ou les structures tissulaires cas le signal liquidien de l'urine qui sert d'étalon à l'analyse
des structures liquidiennes (follicules, stroma), sans qu'il des formations kystiques du pelvis (mais on peut aussi utiliser
soit nécessaire de recourir à une injection de contraste. le LCS). La cloison vésico-utérine est également d'analyse
plus difficile. L'idéal est d'avoir une vessie semi-remplie, ce
qui permet de déplisser la paroi vésicale ainsi que le cul-de-
Technique IRM en pratique sac vésico-utérin, tout en déplaçant les anses intestinales vers
Une technique rigoureuse et protocolée est indispensable. le haut. Pour obtenir une réplétion vésicale modérée et stable
Toute IRM du pelvis féminin comporte des séquences com- qui ne risque pas de modifier la position utérine en cours
munes indispensables et d'autres, fonction de la pathologie. d'examen, le plus simple est de demander à la patiente de ne
La durée de l'examen varie de 20 à 30 minutes en général. pas vider sa vessie, 60 à 90 minutes avant le début de celui-ci.
C
Figure 1-49. Étude de l'utérus dans les 3 plans. A. Utérus antéversé en coupe sagittale T2 permettant de positionner les deux plans orthogo-
naux de l'utérus : coupe axiale (B) et coupe frontale (C) de la cavité. B. Coupe axiale T2 de l'utérus : l'endomètre (1) apparaît en hypersignal entouré
de la zone jonctionnelle en hyposignal (2) et du myomètre en signal intermédiaire (3). C. Coupe frontale T2 de l'utérus : bonne visualisation de
l'endomètre entouré par la zone jonctionnelle. L'ovaire droit contient deux follicules en hypersignal.
C
Figure 1-50. Étude des ovaires dans les trois plans. A. Ovaires en coupe coronale T2 du pelvis bien visualisés grâce à l'hypersignal des follicules
(→). B. Ovaire en coupe sagittale T2 visible (→) au-dessus la vessie (V) : présence de microfollicules à la partie postérieure de l'ovaire et d'un follicule
dominant antérieur. C. Coupe axiale T1 fat sat avec injection : prise de contraste homogène de l'utérus un peu plus marquée au niveau des plexus
veineux périphériques. L'hyposignal central correspond à un DIU Miréna®. L'ovaire droit, visible en avant du rectum (R), se rehausse également avec
prise de contraste annulaire dans la paroi du follicule dominant (→).
Opacification vaginale et rectale un excellent contraste liquidien en hypersignal en T2, et dont

Elle n'est pas systématique, dépendant des indications et des la viscosité permet de rester en place durant l'examen ; celle-ci
équipes. Il n'existe pas de consensus à ce jour. Les indica- étant souvent couplée à une opacification rectale (fig. 1-51).
tions principales sont représentées par l'endométriose, le Limitation des artefacts liés aux mouvements
cancer du col, l'étude du plancher pelvien (prolapsus, dysu- digestifs et à la respiration
rie, dyschésie), les malformations utérines,
Sangle abdominale de contention
Rectum Elle doit comprimer significativement la paroi abdominale.
En cas de bilan d'endométriose, un lavement (Normacol ) doit ®
Bandes de saturation et codage de phase
être systématiquement réalisé. Il précédera toujours une éven-
Les bandes de saturation, positionnées sur les parois abdo-
tuelle opacification par du gel échographique. L'opacification
minales antérieure et postérieure, permettent de minimiser
est immédiate avant l'examen, sur la table d'IRM : injection
notablement les artefacts de déplacement et de répétition
intrarectale à l'aide d'une sonde de Foley de 100 mL de gel
de la graisse si une direction de phase antéropostérieure est
d'échographie pour baliser le rectum dont le contenu apparaît
utilisée pour des acquisitions 2D. Elles sont un peu moins
en hypersignal en T2, ce qui permet donc une meilleure visua-
utiles avec les correcteurs de mouvement (cf. infra). Les
lisation de la cloison rectovaginale et du cul-de-sac de Douglas.
artefacts de mouvement liés à la respiration abdominale, au
tube digestif et à la vessie sont limités avec une direction de
Vagin codage de phase ajustée (tête-pied ou droit-gauche).
Le vagin est bien identifié grâce à son contraste spontané, et le
recours au tampon vaginal qui était autrefois utilisé pour baliser Correcteurs de mouvement
le vagin est actuellement inutile. Si une opacification vaginale Développés par tous les constructeurs (Propeller®, Blade®,
est nécessaire (analyse des parois du vagin en cas de cancer du Jet®), leur efficacité reste variable. Les artefacts de mouve-
col, d'endométriose, d'étude de la statique pelvienne), on utilise ment sont limités mais pas toujours supprimés. Ils peuvent
actuellement du gel d'échographie (environ 30 à 60 mL) qui offre générer des artefacts spécifiques.
A B
Figure 1-51. Balisage du rectum (R) et du vagin (V) par du gel d'échographie. A. Coupe sagittale T2 : bonne visualisation de la cloison
rectovaginale et de l'exocol. B. Coupe sagittale T1 fat sat avec injection : rehaussement linéaire des parois vaginale et rectale.
Injection de 1 mg de Glucagen® Le recours à l'antenne corps est actuellement très rare,
Celle-ci est de plus en plus systématique en l'absence de contre- essentiellement motivé par la difficulté voire l'impossibilité de
indications (grossesse, hypersensibilité au lactose, phéochromo- positionner l'antenne de surface (chirurgie pelvienne récente,
cytome) en intraveineux ou sous-cutané, immédiatement sur le stomies, patiente obèse). Les nouvelles antennes de surface
lit d'IRM. Des précautions d'emploi sont également à respecter en ne sont plus limitées en hauteur et permettent généralement
cas d'utilisation de Glucagen® 1 mg chez les patients d iabétiques d'étudier les kystes à développement abdominal et les très
ou chez les patients âgés atteints de maladies c ardiaques connues. gros utérus. En cancérologie, les antennes corps restent par-
L'injection est habituellement efficace dans la minute suivant fois nécessaires pour la recherche de métastases et d'adéno-
l'injection et dure 5 à 20 minutes selon les patientes. Elle permet mégalies au niveau de l'abdomen et pour étudier le péritoine
la réduction des péristaltismes (intestinaux et utérins) ainsi que jusqu'aux coupoles diaphragmatiques. On peut également
les contractions utérines. Le Spasfon® en sous-lingual n'a pas coupler plusieurs antennes de surface pour élargir le champ,
démontré son efficacité et n'est pas recommandé. ce qui permet d'améliorer la qualité du signal (cf. fig. 1-46B).
Les antennes endocavitaires (vaginales, rectales) per-
Claustrophobie mettent d'obtenir une image du col et des paramètres en
haute résolution mais avec un champ de vision étroit, elles
■ Préparation anxiolytique rarement. ont donc peu d'intérêt et ne sont pas utilisées en routine.
■ Le procubitus est souvent mieux toléré dans ce cas, tête
sortie et communication régulière avec la patiente. Respiration
■ Large tunnel si possible (70 cm). Elle sera libre et calme.
■ Le traitement de la claustrophobie permet de réduire les
mouvements de la patiente. Paramètres et séquences
L'image en IRM est obtenue en répétant les impulsions de
Antennes à réseau phasé radiofréquence à intervalles réguliers. Ce temps de répétition
■ Pelvienne ou cœur. peut être court (séquence en T1) ou long (séquence en T2).
■ Partie basse de l'antenne au contact de la symphyse
pubienne. Règles générales
Actuellement, les meilleurs résultats sont obtenus avec des Les paramètres dépendent du choix des séquences et du type
antennes de surface (cf. fig. 1-46) qui ont un excellent rapport de matériel. Des règles générales, qui devront être adaptées,
signal sur bruit (2 à 3 fois supérieur à celui des antennes corps peuvent cependant être recommandées. Comme pour tout
pour un même champ) et une résolution spatiale qui est égale- examen IRM, l'essentiel est de trouver le meilleur compromis
ment améliorée. La largeur du champ est de 24 cm si l'on utilise entre l'analyse de la zone d'intérêt par des séquences multiples
une matrice de 256 × 256 mais peut être porté à 50 cm pour et le temps raisonnable d'examen pour la patiente et le médecin.
une matrice 512 × 512. Ceci a pour inconvénient d'augmenter L'examen débute par une séquence de repérage (topo-
le temps de la séquence, mais peut être corrigé par l'utilisation gramme ou scout-view) réalisée selon les machines en T1 ou
de matrices asymétriques de 512 × 320. L'importante augmen- en T2 permettant de vérifier le positionnement satisfaisant
tation du signal au niveau du champ proximal nécessite l'uti- des antennes par rapport à la demande.
lisation d'algorithmes de correction éventuellement associés La pathologie étudiée dictera le choix des coupes et leur posi-
aux techniques de saturation de graisse. tionnement. Fait très important, elles devront être positionnées
au même niveau et d'épaisseur identique (3 à 5 mm) pour per- toujours d'obtenir de vraies coupes perpendiculaires à son
mettre une comparaison voire une fusion, entre les séquences. axe. Il peut être utile de réaliser des coupes en double obli-
Les matrices sont de l'ordre de 256 ou 320 et parfois quité (Raush et al., 2014) ou mieux de réaliser des acquisi-
512 en fonction de la largeur du champ recherchée. Elles tions 3D permettant un reformatage dans tous les plans.
peuvent être asymétriques, ce qui permet de conserver une
bonne résolution spatiale avec un temps d'examen correct. Séquence T1
Ainsi, avec un FOV (Field of View ou champ de vue) de 25 cm Elle est recommandée dans la plupart des pathologies
et une matrice de 320 × 256, la résolution spatiale est de 0,4 mm en dehors des dysfonctionnements du plancher pelvien.
dans le sens de la fréquence et de 1 mm dans celui de la phase. Elle permet de caractériser les liquides (purs ou impurs)
Le nombre d'excitations est en pratique de 1 et parfois de 2. et de rechercher un hypersignal T1 en relation avec de la
Parmi les options, on utilise une présaturation, au-des- graisse ou du sang. Elle pourra alors être complétée par une
sus et en dessous du volume d'acquisition (élimination des séquence avec suppression de graisse, plus longue, pour
signaux artériels et veineux). Le sens de phase sera choisi différencier le sang de la graisse. Elle permet également
pour éviter que les artefacts ne passent dans les régions d'in- l'identification des adénopathies entourées de graisse. Elle
térêt. Les séquences seront réalisées avec un facteur d'acqui- est réalisée en sagittal pour la pathologie utérine et en axiale
sition parallèle de 2 disponible dans toutes les directions. pour la pathologie annexielle. L'acquisition 2D en écho de
Les séquences sont à visée morphologique (T1, T2) ou gradient privilégie la rapidité et celle en FSE la résolution
fonctionnelles (perfusion, diffusion). Elles peuvent être en spatiale. En cas d'injection de gadolinium (cf. infra) pour
2D ou mieux en 3D. suspicion de lésion tissulaire, l'acquisition sera associée à
une suppression de graisse, pour repérer une minime prise
Imagerie classique morphologique de produit de contraste.
Séquences T2
Elles sont indispensables, réalisées en Fast Spin Echo (FSE) Acquisition en 3D
dans deux plans orthogonaux (sagittal et axial) et toujours D'abord dédiées au T1, elles sont maintenant aussi réalisables
sans suppression de graisse pour utiliser le contraste spontané en T2. Elles réduisent les temps de réalisation des examens
de la graisse, très utile au niveau du pelvis. La coupe axiale grâce aux techniques d'imagerie parallèle et permettent des
stricte sans inclinaison sera toujours pelvi-abdominale depuis reconstructions multiplanaires de qualité grâce à des acqui-
la symphyse pubienne jusqu'aux hiles rénaux : identification sitions voisines de l'isotropie. Leur analyse est optimisée par
du pédicule veineux ovarien (s'abouchant à gauche dans la les différents logiciels de post-traitement disponibles sur les
veine rénale), analyse des reins, du péritoine, du rétropéri- consoles de chaque constructeur (Advantage Windows® de
toine, des aires ganglionnaires, des structures digestives. General Electric, Syngovia® de Siemens, EW® de Philips)
Ce sont les meilleures techniques de visualisation de l'ar- qui permettent des reformatages dans tous les plans y com-
chitecture interne de l'utérus. Le contraste intrinsèque de ces pris curvilignes avec synchronisation des différentes pon-
séquences permet une délimitation parfaite de l'anatomie dérations, variations des épaisseurs permettant des coupes
zonale utérine (endomètre, zone de jonction, myomètre) fines, rendu volumique, MIP, VRT, etc.
ainsi que la détection des ovaires et des follicules (fig. 1-52).
D'autres coupes vont dépendre de la pathologie : Acquisition T1
■ des coupes coronales peuvent être utiles devant une volu- Elles sont soit en écho de gradient (FSPGR, LAVA) soit en
mineuse masse pelvienne, un utérus gros ou malformé, écho de spin, avec ou sans saturation de graisse. En écho de
une pathologie sigmoïdienne, des adénopathies ; gradient, l'acquisition dure moins de 3 minutes, en coupes
■ des coupes fines de 3 mm ou moins, perpendiculaires aux fines de 0,4 mm et peut être réalisée sans et avec injection.
corps ou col de l'utérus seront utiles en cas d'adénomyose, Certaines lésions sont parfaitement caractérisées par cette
d'endométriose profonde postérieure ou de cancer du approche. L'étude synchrone de ces séquences couplées à
corps ou du col utérin. La rotation de l'utérus ne permet pas celles réalisées en T2 permet une localisation précise des
lésions. Il en est ainsi des lésions à contenu sanguin comme
les kystes hémorragiques, les endométriomes, les implants
d'adénomyose et d'endométriose ainsi que les tératomes
ovariens et les myomes remaniés.
En cas d'injection de gadolinium, le volume étudié est
supérieur à celui des techniques 2D et il est aisé de recons-
truire des coupes qui passent par la référence (myomètre
externe par exemple) et la lésion étudiée (ovaire) ou de réa-
liser des angio-MR. Cet avantage, associé à une meilleure
résolution temporelle, compense largement la moins bonne
résolution spatiale.
Les séquences de type Dixon permettent, en 2 minutes, d'ob-
tenir une séquence avec 4 contrastes différents. Le contraste
in phase correspond au T1, celui eau pure à une suppression
de graisse. Les contrastes opposition de phase et graisse pure
Figure 1-52. Repérage des plans de coupe de l'utérus et du col n'ont pas d'indication en pathologie gynécologique.
.
Acquisition T2 après une préparation rectale (cf. chapitre 20) permettant

Elles s'appellent Cube, Space, 3D Vista et durent environ 4 d'analyser la mobilité des éléments de soutènement du plan-
à 5 minutes. Leurs possibilités multiplanaires compensent cher pelvien. Les séquences utilisées sont de T2/T1 (Trufisp,
largement la perte de qualité variable des images par rapport Fiesta, balanced FFE) et sont lues en boucle.
au T2 habituel fournissant une image plus informative que L'imagerie fonctionnelle peut aussi être utilisée pour étu-
belle. Les indications principales sont représentées par les dier le péristaltisme utérin et éventuellement intestinal (mala-
coupes utérines strictement axiales du corps ou du col utérin die de Crohn). Les séquences Single-Shot FSE T2 (SS-FSE)
en pathologie tumorale, axiales pour l'adénomyose, coro- ou Haste sont privilégiées visualisant l'anatomie zonale avec
nales pour les malformations, la cartographie des myomes, un temps d'acquisition inférieur à la seconde. Les images
ou l'hystéroscopie virtuelle en cas d'épanchement intracavi- acquises sont ensuite lues en boucle et en accéléré (6 à 12 fois).
taire et de visualisation de l'endomètre en deuxième partie Les applications concernent l'infertilité et l'endométriose.
de cycle, et axiales obliques pour les ligaments utérosacrés.
Avec injection
Séquence FLAIR
Le contraste, et donc l'identification d'une structure en IRM
Elle est peu utilisée dans le pelvis féminin mais peut per- dépendent de ses paramètres intrinsèques et de ceux des
mettre d’identifier des locules de signaux différents dans des séquences.
kystes multiloculaires, mucineux notamment. Cette caractérisation tissulaire peut être améliorée par
l'utilisation de produits de contraste. Leur action est indi-
Imagerie fonctionnelle recte. En scanner, c'est directement l'iode qui est visible. En
Elle peut être sans injection à visée dynamique, avec injec- IRM, c'est l'influence du produit de contraste sur les temps
tion de gadolinium (séquences de perfusion) ou en diffusion. de relaxation des protons environnants et donc leur signal,
qui va être identifiée.
Sans injection Différents types de produits de contraste existent dits
L'étude des voies urinaires est utile pour rechercher une mal- positifs (action T1) ou négatifs (action T2). En IRM pel-
formation ou une dilatation des voies urinaires (malformation vienne, ce sont les chélates de gadolinium (action T1) par
utérine, endométriose profonde, masse ou gros fibrome encla- voie IV qui seront utilisés.
vés dans le pelvis). Elles seront visualisées en coupe frontale type L'injection de ces produits permet de rehausser le signal
uro-IRM (fig. 1-53) ou cholangio-IRM grâce à des séquences des structures tissulaires (qui apparaîtront donc en hyper-
Haste (Half fourier Single shot Turbo spin Echo, séquences d'ac- signal T1), de les différencier des zones liquidiennes ou de
quisition très rapide qui s'affranchissent largement des mouve- nécrose et de les caractériser.
ments parasites, respiratoires en particulier) et Rare T2 (Rapid L'imagerie de perfusion étudie la dynamique des pro-
Acquisition with Relaxation Enhancement). Notons que, si une duits de contraste lorsqu'ils passent dans le réseau capil-
injection a eu lieu, une acquisition T1 3D peut alors être réalisée laire. Elle nécessite de répéter l'acquisition des coupes de la
permettant une vue globale de l'arbre urinaire en coupe frontale. région explorée dans un temps très court pendant l'injection
Les dysfonctionnements du plancher pelvien et surtout à l'aide de séquences ultrarapides de type écho planar-écho
les prolapsus pelviens sont étudiés par des acquisitions de gradient. Il est alors possible d'établir des courbes et de
dynamiques au repos, en poussée maximale, en retenue comparer par exemple la prise de contraste d'une tumeur
ovarienne par rapport au myomètre (pente et intensité du
rehaussement, lavage lésionnel).
Cette technique est différente des séquences classiques
après injection avec étude plus tardive du rehaussement à
l'aide de 4 acquisitions le plus souvent.
La qualité de l'imagerie de perfusion dépend de la limi-
tation des artefacts de mouvement (cf. supra) et de l'optimi-
sation de l'injection qui doit être reproductible. L'injection
est en bolus avec injecteur automatique (par exemple 0,01
à 0,02 mmol/kg à un débit de 2 mL/s rincées avec 20 cm3
de sérum physiologique). Les artefacts d'entrée de coupe et
de flux veineux sont limités par des bandes de saturation
supérieure et inférieure de part et d'autre de la boîte d'acqui-
sition. La limitation de la saturation du signal dans le sang
et l'optimisation de la dynamique du rehaussement et de la
linéarité du signal en fonction de la concentration de gadoli-
nium sont assurées par un angle de bascule élevé (80°).
Les séquences sont pondérées T1 et démarrent immédia-
tement avec l'injection.
L'analyse porte sur l'évolution de la prise de contraste
Figure 1-53. Uro-IRM. Urétéro-hydronéphrose gauche bien visualisée dans les 2 premières minutes après l'injection avec une réso-
en séquence Haste sans qu'il soit nécessaire d'injecter du produit de lution temporelle inférieure à 15 secondes. L'acquisition
contraste. a été décrite initialement en 2D écho de gradient en T1
(Flash2D, SPGR, T1 FFE). Le nombre de coupes est limité Elle met en évidence les mouvements microscopiques
(3 en général), les zones tissulaires à étudier sélectionnées de l'eau dans les tissus. Cette diffusion moléculaire est
sur des séquences T2 en prenant le myomètre externe dans caractérisée par une agitation permanente aléatoire plus
la coupe s'il s'agit d'une masse annexielle. Il est nécessaire de ou moins intense correspondant au mouvement brow-
vérifier la taille et le positionnement des ROI (régions d'inté- nien. Les séquences de diffusion sont des séquences T2
rêt) qui peuvent ne plus être correctement positionnées avec de type EPI (Echo-Planar Imaging) type écho planar
les mouvements et fausser l'interprétation. S'il s'agit d'une associées à deux gradients de diffusion, symétriques de
lésion utérine, les coupes sagittales sont préférées. part et d'autre de l'impulsion de 180°. Le premier gra-
L'approche en écho de gradient 3D isotropique a nette- dient déphase le spin des protons et le second le rephase.
ment amélioré la technique grâce au volume étudié et à la Schématiquement, les protons mobiles vont subir le
reconstruction multiplanaire. Les coupes passant par la lésion déphasage mais pas le rephasage ne donnant que peu ou
et le myomètre externe peuvent être choisies secondairement. pas de signal selon leur mobilité tandis que les protons
La cinétique de la prise de contraste en IRM dépend de la immobiles vont subir le déphasage puis le rephasage ne
perfusion tissulaire, elle-même dépendant de la qualité des modifiant pas l'hypersignal T2 habituel des liquides. La
parois vasculaires. pondération en diffusion de la séquence dépend d'un
facteur b, constante de diffusion. Ce facteur, exprimé
Interprétation des séquences de perfusion en s/mm2 combine l'amplitude, la durée et le temps entre
Trois approches sont possibles : qualitative, semi- les gradients de déphasage et rephasage. La pondération
quantitative et quantitative. en diffusion augmente avec le b. Si b = 0, la séquence est
Nous ne parlerons que des deux premières compte tenu pondérée T2. Une bonne pondération en diffusion néces-
du caractère de recherche de la troisième. site un b ≥ 1 000, idéalement pour le pelvis entre 1 000 et
1 500 pour une machine 1,5 teslas (mais cela varie avec
Approche qualitative les machines). Il est possible d'utiliser plusieurs valeurs de
La courbe de rehaussement du tissu étudié est comparée à la b pour une acquisition. En pratique, le critère de qualité
courbe d'un tissu référent, le myomètre le plus souvent. Elle est représenté par la vessie dont l'hypersignal T2 doit être
nécessite la présence de ce tissu sur les plans d'acquisition. effondré : la vessie doit être noire. Les séquences de diffu-
Elle doit être interprétée en pourcentage de rehaussement sion doivent être réalisées avant injection de gadolinium.
pour normaliser les deux courbes. Les conditions techniques La haute résolution (Focus, Resolve) permet d'améliorer
d'acquisition et le statut hormonal sont importants car il y a la résolution spatiale.
réduction des paramètres de perfusion à la ménopause. Un paramètre ADC (coefficient de diffusion apparent)
peut être calculé. Il quantifie la diffusion microscopique
Approche semi-quantitative de l'eau dans les tissus. Il nécessite 2 valeurs de b pour être
Sa reproductibilité est meilleure. Il s'agit d'une analyse validé (b minimal et b au moins ≥ 100–150). Il diminue en
mathématique de la courbe de rehaussement avec différents fonction des facteurs qui limitent cette diffusion. Il varie
paramètres comme la pente, l'aire sous la courbe (paramètre pour les tissus avec les rapports nucléocytoplasmiques et la
paraissant le plus reproductible), etc. Mais les limites de la densité cellulaire. En pathologie tumorale, l'ADC va dimi-
technique restent voisines des précédentes dont elle dérive. nuer en relation avec la modification de la répartition des
L'analyse de la cinétique de la prise de contraste est la molécules d'eau entre le secteur intracellulaire (diffusion
même que l'acquisition soit en 2D ou en 3D. Le plus simple limitée) et le secteur extracellulaire (diffusion moins res-
en pratique est la comparaison entre la prise de contraste treinte) par augmentation du rapport nucléocytoplasmique
du myomètre externe et de la lésion ovarienne. Trois types et de la densité cellulaire. Sur les images ADC, le signal de
de courbes ont été démontrés par I. Thomassin (2008, chaque pixel correspond à l'ADC de chaque voxel. Plus la
Radiology) pour les masses annexielles (cf. chapitre 9) en se diffusion est réduite, plus le pixel sera en hyposignal, ce qui
référant par rapport au myomètre et au wash out. Les courbes est donc l'inverse de l'image en diffusion. Ce paramètre n'est
de type 1 sont à prise de contraste faible et progressive, évo- pas un excellent quantificateur de la restriction de diffusion
quant des lésions bénignes. Celles de type 2 correspondent mais reste le plus simple à utiliser en pratique. L'intérêt de
à une prise de contraste modérée avec un pic et un plateau l'ADC est validé actuellement pour les lésions utérines.
(lésions borderline par exemple), celles de type 3 ont une L'imagerie de diffusion a 2 limites, que l'on peut tech-
prise de contraste intense, rapide, prédécalée par rapport au niquement réduire : la dégradation du rapport signal/bruit
myomètre avec wah out et évoquent des lésions malignes. avec l'augmentation du b et l'effet de susceptibilité magné-
Ces séquences sont également très utilisées pour étudier les tique lié aux séquences de type EPI et à l'air intradigestif
prises de contraste précoces, le bilan d'extension des cancers essentiellement.
du col et de l'endomètre. Rappelons que la prise de contraste Le rapport signal/bruit est amélioré en augmentant le
d'une lésion permet de caractériser son origine tissulaire. nombre d'excitations, l'épaisseur de coupe et le champ
magnétique (3 teslas mais augmentation également des arte-
Imagerie de diffusion facts de susceptibilité magnétique).
L'imagerie de diffusion est utilisée en routine en imagerie La susceptibilité magnétique est limitée en diminuant le
pelvienne, selon quatre grands groupes d'indications : détec- temps d'écho, l'espace interécho (imagerie parallèle), en aug-
tion et caractérisation des lésions, stadification lésionnelle, mentant la bande passante et en plaçant le volume du SHIM
réponse au traitement, récurrence tumorale. au sein de la zone d'intérêt (homogénéisation du champ).

Principes d'interprétation des séquences de diffusion Nous ne ferons que citer, car en développement ou sor-
L'interprétation des séquences diffusion se fait après avoir tant du cadre de cet ouvrage, l'IRM de diffusion corps entier
vérifié l'absence d'hypersignal T1 et en conjonction avec les utilisée en cancérologie pour détecter des lésions tumorales
séquences ADC. et l'imagerie en tenseur de diffusion, initialement utilisée
Plus le mouvement des molécules d'eau est restreint, plus en neuroradiologie et qui pourrait avoir des applications en
le signal sera intense en diffusion et le coefficient ADC bas gynécologie notamment au niveau du plancher pelvien et
(hyposignal en cartographie ADC). Ceci se rencontre dans les du myomètre.
tissus d'autant plus que la cellularité est élevée (tumeurs, gan-
glions) et dans les liquides épais (pus par exemple). Un pro-
cessus pathologique suspect se traduira en diffusion par un
Protocoles d'IRM du pelvis féminin
hypersignal localisé sur un arrière-fond en hyposignal. Dans Certaines séquences sont toujours réalisées, d'autres
un kyste où il n'y a pas de limitation de mouvement des molé- fonctions de la pathologie étudiée. Trois grandes régions
cules d'eau, le signal sera atténué. Cette restriction est tou- d'intérêt : le col utérin, le corps utérin et les ovaires.
jours suspecte, souvent liée à des lésions malignes. Cependant Des séquences morphologiques T2 et T1 seront complétées
des lésions bénignes peuvent également restreindre la diffu- par des séquences fonctionnelles (diffusion, perfusion).
sion et il existe un chevauchement par exemple au niveau des Certaines auront un grand champ de vue (grand FOV) pour
lésions ovariennes ou entre léiomyomes et sarcomes utérins. une vision élargie, comme par exemple du pubis au hile
Lorsqu'une lésion est en hyposignal b0 (c'est-à-dire T2), rénal. D'autres auront un petit champ (petit FOV) centré
hyposignal en diffusion et hyposignal en cartographie ADC sur la lésion. les séquences 3D doivent être privilégiées si
(noir noir noir), il s'agit de calcifications ou de fibrose liées elles sont disponibles et utilisables. Le niveau et l'épaisseur
le plus souvent à des lésions bénignes (léiomyome, fibrothé- des coupes doivent être similaires, permettant des études
come, cytadénofibrome, fibrome, tumeur de Brenner). comparatives.
Un piège classique est représenté par les lésions hype-
rintenses en T2, plus intenses que les liquides habituels
(contenu mucineux). Elles vont garder un signal intense en
Séquences communes indispensables
b élevé lié à leur T2 plus long que celui des liquides habi- ■ Sagittale T2 fat sat Spin Echo :
tuels. Cet effet appelé effet T2 ou « T2 shine through » est – d'une tête fémorale à une autre ;
diagnostiqué en contrôlant les séquences T2 (hypersignal – elle permet de visualiser l'utérus et d'apprécier sa
par rapport à l'urine) et les coefficients ADC. S'il s'agit de flexion (axe corps-col) et sa version (axe corps-
mucine, la diffusion n'est pas réduite et le coefficient ADC excavation pelvienne).
élevé (signal hyperintense en cartographie ADC). Si la dif- ■ Axiale T2 fat sat Spin Echo :
fusion est réduite, le coefficient ADC sera bas et le signal – abdominopelvienne depuis la veine rénale gauche
hypo-intense en cartographie ADC. jusqu'au pubis ;
Un autre piège est représenté par des liquides qui – identification du pédicule veineux ovarien ;
entraînent une restriction de diffusion : sang, graisse, méla- – analyse du rétropéritoine, des aires ganglionnaires, des
nine, nécrose. Il est donc indispensable de contrôler l'absence reins.
d'hypersignal T1 devant un hypersignal en diffusion et hypo- – axiale stricte sans inclinaison.
signal ADC qui évoquent une restriction de diffusion. ■ Axiale T1 écho de gradient ou FSE sans et avec saturation
Insistons sur la nécessité absolue d'interpréter les de graisse.
séquences de diffusion avec les séquences T1 (recherche ■ Variantes : séquences de plus en plus utilisées en pratique :
d'un hypersignal), T1 gadolinium, T2 (recherche d'un – séquence multicontraste type Dixon (cf. supra) ;
hypersignal supérieur à celui de l'urine) aux mêmes niveaux – séquence 3D T2 ;
de coupe et la cartographie ADC. Cette comparaison peut – séquences avec correction des mouvements (codage
se faire en affichant les deux séquences sur l'écran ou mieux radiaire du plan de Fourrier) type Blade. Celles-ci
par fusion des séquences T2 avec celles de diffusion. Elle deviennent de plus en plus systématiques.
peut être favorisée par une acquisition 3D T2 qui permettra
le reformatage de coupes identiques en épaisseur et niveaux Complémentaires
aux coupes de diffusion. Quelles séquences ?
Elles sont représentées essentiellement par les séquences
fonctionnelles de diffusion et après injection (perfusion ou
Interprétation de la diffusion tardive).
b0 diffusion ADC ■ Diffusion :
■
Noir noir noir : fibrose, calcifications, essentiellement lésions. – axiale abdominopelvienne ;
Blanc blanc blanc : contenu protéique ou mucineux (kyste de
– b = 1 400 idéalement ou plus ;
■
Naboth et cluster tunnel, lésion ovarienne mucineuse, kyste

de Gartner, d'une glande de Bartholin).
– critère de qualité : vessie noire témoignant de la sup-
■
Blanc blanc noir : essentiellement lésion maligne mais che- pression de l'effet T2.La couverture anatomique et
vauchement lésions bénignes et malignes et certains contenus l'épaisseur de coupes doivent être similaires à celles de
tissulaires sont responsables d'une restriction de la diffusion la séquence axiale T2 permettant une lecture simulta-
(sang, mélanine, graisse, nécrose). nément et comparative des deux séquences.

■ Perfusion : – axiale oblique ou en double oblique selon la position

– axiale ou sagittale Fast T1 écho de gradient ; et l'orientation de l'utérus ;
– 16 phases, répétées toutes les 15 secondes, durée d'ac- – mêmes coupes en T2, injection et diffusion ;
quisition 4 minutes ; – séquences :
– injection simultanée au lancement de la séquence - morphologique T2,
de chélate de gadolinium (0,1 à 0,2 mmol/kg, débit : - meilleure appréciation de l'envahissement en pro-
3 mL/s).L'étude dynamique de la courbe de rehausse- fondeur du myomètre,
ment par rapport au myomètre est essentielle pour les - diffusion (invasion du myomètre, détection des ganglions),
kystes ovariens. - après injection : perfusion et tardive : invasion du
■ Tardives après injection : axiale T1 écho de gradient ou myomètre.
FSE, avec fat sat. ■ Cancer du col utérin :
– perpendiculaire à l'axe du col utérin :
Pour quelles indications ? - essentielle pour apprécier l'invasion du stroma et des
■ Masse pelvienne : séquences de diffusion, perfusion et paramètres,
injectées. - axiale oblique,
■ Endométriose : - mêmes coupes en T2, injection et diffusion ;
– coupes fines axiales T2 FSE perpendiculaires à l'axe – diffusion, perfusion et injectées.
du col au niveau du torus, inclinées dans le plan des ■ Malformations utérines :
ligaments utérosacrés ; – parallèle à l'endomètre (± perpendiculaire) ;
– options complémentaires : – axiale oblique ou coronale ;
- endométriose vésico-utérine : sagittale T1 sans et – meilleure appréciation du type de malformation ;
avec fat sat, – séquences de perfusion et injectée.
- uretère dilaté : séquence d'uro-IRM,
- endométriose digestive : balisage au gel éventuel,
injection possible : 0,1 mmol/kg de chélate de gado-
Comment lire une IRM
linium et acquisition 3 à 4 minutes après en T1 FSE L'interprétation d'une IRM repose sur des bases anato-
axiale ou sagittale, miques et de comportement d'une structure par rapport aux
- atteinte du cul-de-sac vaginal postérieur : balisage ondes de radiofréquence auxquelles elle est soumise.
au gel. Chaque structure pelvienne possède son propre signal,
■ Cancer ovarien : séquences de perfusion et injectée. plus ou moins intense (hypo- ou hypersignal) mais celui-ci
■ Cancer de l'endomètre : varie selon qu'il s'agit d'une séquence T1, T2, de diffusion
– perpendiculaire à l'endomètre : essentielle pour appré- ou qu'il y ait une injection (séquence de perfusion ou injec-
cier l'invasion ; tée tardive) (tableau 1-2). Ainsi l'urine qui est constamment
Tableau 1-2. Signal en IRM

.
T2 T1 T1 fat sat T1 gadolinium Diffusion Perfusion
b1 400
Liquides Liquide pur Hyper Hypo- Hypo Pdc = 0 Pas Hyper –
Mucine Iso ou Hyper Iso ou Hyper Hyper Pdc = 0 Iso –
Sang Iso ou Hyper Hyper Hyper Pdc = 0 ND –
Liquide Shading Hyper > graisse Hyper Pdc = 0 ND –
endométriosique
Graisse Iso Hyper Hypo Pdc = 0 ND –
Colloïde Hypo Iso Hyper Pdc = 0 ND –
Myxoïde Hyper (> urine) Hypo Hypo Pdc = 0 Hyper –
Solides Fibrose Hypo Hypo Hypo Pdc faible Pas Hyper Courbe
type 1
Tumoral malin Iso Hypo Hypo Pdc Hyper Courbe
type 2 ou 3
Tissu myomateux Hypo Hypo Hypo Pdc/myomètre Pas Hyper –
Hyper si œdème Hyper si graisse Hyper (si Pdc longue et
ou kyste ou nécrobiose nécrobiose) prolongée si
hypercellularité
Pdc : prise de contraste ; Hyper : hypersignal ; Hypo : hyposignal ; Iso : isosignal ; ND : non disponible.
Adapté de Thomassin-Nagarra I et al.

Figure 1-54. Coupe sagittale de l'utérus et kyste séreux supravésical. A. En T1 (vessie « noire ») : la vessie et le kyste sont hypo-intenses,
ils ont le même signal (liquide pur). L'utérus apparaît homogène sans différenciation endomètre-myomètre nette. B. En T2 (vessie « blanche ») :
la vessie et le kyste sont hyperintenses, bonne visualisation de l'endomètre hyperintense en T2 entouré de la zone jonctionnelle et du myomètre.
anéchogène (noire) en échographie apparaîtra en hyposi- sée. Nous n'aborderons ici que la caractérisation lésion-
gnal (noire) en T1, en hypersignal (blanche) en T2, en hypo- nelle renvoyant les aspects anatomiques à la lecture du
signal en diffusion. chapitre 2.
Pour reconnaître une séquence, il suffit donc de regar- Toute structure pelvienne normale ou pathologique peut
der sur l'image la valeur du TR utilisé ou plus simplement le être classée en structure liquidienne, pure ou impure, grais-
signal de la vessie (fig. 1-54) : seuse, calcifiée ou tissulaire. Une lésion ou un organe peut
■ séquence en T1 = TR court de 450 à 500 ms, vessie noire avoir une structure homogène ou hétérogène associant plu-
(fig. 1-54A) ; sieurs composants élémentaires. L'aspect varie avec la tech-
■ séquence en T2 = TR long de 4 000 à 4 500 ms, vessie nique utilisée.
blanche (fig. 1-54B).
On utilisera des séquences de suppression de graisse (fat
sat) pour différencier la graisse du sang car leur signal en T1 Liquide pur
et en T2 est voisin (cf. tableau 1-2).
On parlera de liquide pur s'il n'y a pas d'éléments spécifiques
La lecture des examens IRM doit être optimisée en com-
en quantité significative comme du sang, des protéines, de
parant les différentes séquences pour caractériser de petites
la mucine. La référence est représentée par l'urine dans la
structures telles que des végétations.
vessie et le liquide cérébrospinal (LCS).
Ainsi, par exemple, la division en 4 de l'écran permet
d'afficher une séquence T2, une séquence T1 ± fat sat, une
séquence de diffusion et une séquence après injection de Échographie
gadolinium. En cas de pathologie annexielle, les coupes ■ Aspect anéchogène avec présence d'un renforcement
axiales seront privilégiées. postérieur.
■ Au sein d'une masse de forme arrondie, ovalaire, poly-
cyclique ou polygonale (si rectitude d'une partie du
contour) ou d'un épanchement libre ou cloisonné.
Caractérisation Tomodensitométrie
des structures Aspect hypodense non spécifique aux environs de 0 UH
(± 10). Il n'y a pas de rehaussement après injection de pro-
pelviennes en imagerie duit de contraste
Les structures pelviennes sont identifiées par leur anato-

mie invariable selon la technique (topographie et mor- IRM
phologie) et leurs composants tissulaires ou autres dont Compte tenu de temps de relaxation longs en T1 et T2, l'eau
l'aspect varie considérablement selon la technique utili- présente un hyposignal T1 et un hypersignal T2.

Liquide impur Échographie

Il s'agit d'un liquide contenant en quantité significative des La graisse se comporte de façon variable selon sa nature
éléments spécifiques comme du sang, des protéines ou de la réelle et son caractère pur ou impur :
mucine. ■ la graisse organisée en tissu (tissu sous-cutané) provoque
une atténuation moyenne ou forte par réflexion, en fait
assez variable selon l'hydratation du tissu, l'âge, la vascu-
Échographie larisation, les cloisonnements internes ;
L'aspect est faiblement échogène, plus ou moins hétérogène ■ le liquide huileux (kyste dermoïde) est toujours plus
avec un renforcement postérieur plus ou moins marqué. absorbant, par nature physique, que le sérum ou l'eau
L'échographie est en difficulté pour différencier les diffé- (fig. 1-55A). L'échogénicité est variable selon le caractère
rents types de liquides impurs. Des locules d'échogénicité plus ou moins homogène du liquide : habituellement,
différente peuvent faire suggérer la présence d'une glycopro- dans le kyste dermoïde, le liquide huileux est finement
téine : la mucine. échogène, hypoéchogène ;
■ la graisse figée, le sébum (kyste dermoïde et kyste sébacé),
provoque une forte et rapide atténuation (fig. 1-55B) sur
Tomodensitométrie quelques millimètres mais sans la réflexion massive d'une
La tomodensitométrie est peu performante pour la différen- interface osseuse.
ciation avec un liquide pur ou entre les différents liquides Dans les kystes dermoïdes, l'aspect hyperéchogène est lié
impurs. La densité s'élève un peu (10–20 UH). à la présence de phanères.
IRM
Tomodensitométrie
C'est la méthode la plus spécifique pour différencier un
liquide pur d'un liquide impur et le caractériser. Les compo- La graisse apparaît très spécifiquement sous la forme d'une
sants spécifiques vont modifier les temps de relaxation. Les structure de faible densité (– 20 UH) et peut être détectée en
séquences T1 et en Flair sont les plus utiles en montrant un très faible quantité par le scanner.
iso- ou un hypersignal.
■ Mucine : locules de signaux différents. IRM
■ Colloïde : il existe également des locules de signaux diffé- L'IRM est également très spécifique. Il y a un hypersignal
rents avec hyposignal T1 et hyposignal plus marqué T2. T1 et T2. Devant un hypersignal T1, les séquences en
■ Myxoïde : l'hypersignal T2 est plus marqué que celui des suppression de graisse (fat sat) permettent de différen-
liquides purs, dépassant celui de l'urine ou du LCS. Un cier le sang (qui reste en hypersignal) de la graisse (où
rehaussement interne peut être observé après injection. le signal s'effondre). Elles permettent aussi de mettre en
évidence de petites zones hémorragiques comme dans
l'endométriose. Les séquences de type Dixon permettent
Graisse d'obtenir en une seule séquence une pondération T1
Sa présence est très utile en pathologie pelvienne car sil- multicontraste : eau pure, graisse pure, in et out of phase.
houettant de nombreuses structures. Sa présence au sein En pratique pelvienne, seules les séquences in phase (T1)
d'une lésion permet également de la caractériser. et eau pure (fat sat) sont utiles. En cas d'injection de
A B
Figure 1-55. Échogénicité de la graisse (simulations). A. Graisse liquide, finement échogène, atténuation faible. Noter l'ombre de réfraction
en arrière de la bordure du « kyste » (→). B. Graisse « figée », solidifiée (type sébum) avec atténuation progressive mais forte et cône d'ombre.

produit de contraste, l'utilisation des séquences fat sat IRM

permet d'éliminer le signal graisseux et de ne visualiser Elle est à nouveau très spécifique pour la présence
que la prise de contraste. de sang qui va raccourcir les temps de relaxation des
liquides purs. Les aspects sont également très variés et
Sang liés aux variations de composition du sang et notamment
des produits de dégradation de l'hémoglobine (effets
Échographie paramagnétiques) selon l'ancienneté du saignement.
Il présente un aspect très variable, mais toujours une très Ainsi la méthémoglobine est responsable d'un hypersi-
faible atténuation. gnal T1, devant toujours faire évoquer du sang ou de la
Le sang pur, liquide et frais (intravasculaire ou hémopéri- graisse. Intracellulaire, elle apparaît en hyposignal T2.
toine massif) sera : Extracellulaire en hypersignal T2. Le fer présent sous
■ anéchogène en intra-artériel ; forme de ferritine ou d'hémosidérine est responsable
■ faiblement échogène en intraveineux, en haute fréquence, d'un hyposignal T2 et T2* marqué.
où l'on peut déceler quelques échos correspondant à des La présence de sang ne permet pas une analyse satisfai-
conglomérats d'hématies en déplacement lent. sante de l'imagerie de diffusion.
Le sang pur, ancien, à distance du saignement, après
hémolyse (comme dans un kyste endométriosique par
exemple, cf. chapitre 9 sur les kystes organiques et cha- Tissu
pitre 10 pour l'endométriose) présentera :
■ de très fins échos de diffusion par microcaillots de Il peut s'agir d'une structure normale ou pathologique. Par
fibrine ; définition une vascularisation est présente mais les tech-
■ assez souvent un niveau de sédimentation ; niques d'imagerie ne la mettent en évidence que de façon
■ parfois des concrétions échogènes en position déclive variable selon son type et son importance.
correspondant à des calculs de pigments hématiques.
Le sang mélangé à du liquide (hémorragie intrakystique)
est caractérisé par : Échographie
■ l'aspect rapidement évolutif, sur quelques heures ou Elle reste limitée pour caractériser un tissu. L'aspect est habi-
quelques jours (fig. 1-56) ; tuellement échogène, homogène ou hétérogène. La compa-
■ d'abord hyperéchogène pendant les premières heures ; raison avec le myomètre définit le caractère hypo-, iso- ou
■ puis l'organisation de caillots flottants, de cloisons fibri- hyperéchogène. La différenciation avec certains liquides
neuses et d'un sédiment ; épais peut être difficile. Une structure tissulaire doit être
■ puis l'évolution vers la rétraction du caillot, l'hémolyse et évoquée en échographie s'il existe de plus une atténuation
un aspect anéchogène. postérieure, des calcifications centrales hyperéchogènes,
une vascularisation visible en Doppler (couleur et surtout
Tomodensitométrie énergie plus sensible). L'aspect est parfois très spécifique
Elle est également peu discriminante. Il s'agit d'un aspect (végétations intrakystiques évoquant une lésion ovarienne
hyperdense (30 à 50 UH). épithéliale).
Figure 1-56. Mélange sang et sérum (simulations). Évolution rapide en quelques heures. A. À 30 minutes, mélange hyperéchogène et homo-
gène. B. Après 1 heure, sédimentation. C. Après 24 heures, organisation d'un caillot au-dessus du sédiment. D. Après 4 jours, rétraction du caillot.

Tomodensitométrie Muqueuses
Avant injection, l'aspect est isodense. Après injection, il
existe une augmentation de la densité. Celle-ci témoigne de
Échographie
la vascularisation de la structure et donc du caractère tis- Riches en glandes et en vaisseaux, elles ont habituellement
sulaire. Elle ne fournit aucun renseignement sur le type de une forte échogénicité et une faible atténuation avec renfor-
vascularisation et donc sur le caractère bénin ou malin du cement postérieur. L'endomètre (cf. § Utérus au chapitre 2
tissu qui nécessite une étude dynamique. Celle-ci est actuel- et § Endomètre au cours du cycle menstruel au chapitre 5)
lement du domaine de l'IRM. présente une double particularité :
■ variations cycliques très importantes dans sa structure et
son épaisseur ;
IRM ■ orientation précise du système glandulaire qui explique
Tissu fibreux et musculaire sont deux composantes, fré- son aspect variable suivant l'angle de coupe.
quemment retrouvées en pathologie pelvienne, qui ont le
même signal en IRM. En T2 il existe un hyposignal et un IRM
isosignal T1. En diffusion, il existe un hyposignal. Après L'aspect varie avec la séquence et le statut hormonal.
injection, l'étude tardive montre un rehaussement non En T1, l'utérus est globalement en isosignal. En T2, une
spécifique, ne faisant qu'affirmer le caractère tissulaire. anatomie zonale peut être décrite. Chez la femme en période
L'étude précoce dynamique dite de perfusion peut objec- d'activité génitale, l'endomètre présente un signal T2 inter-
tiver une courbe de type 1. Ces éléments, non spécifiques médiaire, d'épaisseur variable selon le cycle, entouré par la
d'un tissu pelvien pathologique spécifique, sont en faveur zone périendométriale ou zone jonctionnelle en hyposignal
de la bénignité. correspondant au myomètre interne. Le myomètre externe
Les tissus, particulièrement d'origine musculaire lisse apparaît en signal intermédiaire. Cette anatomie zonale,
comme les léiomyomes, peuvent subir des remaniements liée aux stéroïdes ovariens, est beaucoup moins visible en
ou présenter des caractéristiques spécifiques modifiant le période prépubertaire, post-ménopausique ou sous analo-
signal IRM. Ainsi, des plages liquidiennes évoqueront une gues de la LH-RH. Une antomie zonale peut également être
kystisation, la présence de sang des phénomènes hémorra- décrite au niveau du col.
giques ou nécrotiques, la présence de graisse au sein d'une
masse annexielle un tératome ovarien. L'identification de
calcifications restera difficile. Os et calcifications
La cellularité élevée des lésions est un excellent critère
macroscopique de malignité. L'IRM peut évoquer ces modi- En échographie, le tissu osseux provoque également une
fications de cellularité essentiellement par les techniques de réflexion et une absorption massive (différence d'impédance
perfusion et de diffusion. élevée). L'os et les gros calculs entraînent donc la présence
En diffusion, une composante cellulaire est suggérée d'un cône d'ombre total (par exemple, lithiase ou calcifi-
par-devant un hypersignal en b1000 et un coefficient ADC cation dermoïde). Les petites zones calcifiées, comme on
abaissé. peut les rencontrer dans les fibromes anciens, provoquent
L'apport des séquences de perfusion varie selon qu'elles de simples densifications sans ombre acoustique. Enfin, les
s'adressent à des tissus mésenchymateux (fibreux, muscu- microcalcifications et calcifications de très petite taille ne
laires) ou tumoraux. sont pas identifiables aux fréquences habituelles ou n'appa-
La composante cellulaire des tissus mésenchymateux, raîtront que sous la forme d'un focus hyperéchogène sans
essentiellement bénigne, va prendre rapidement et de cône d'ombre postérieur.
façon intense le produit de contraste avec des courbes de En tomodensitométrie, technique de référence, les calci-
type 2 ou 3. Il est ainsi possible de différencier les léio- fications apparaissent hyperdenses (> 100 UH).
myomes utérins et les fibromes ovariens cellulaires des En IRM, le signal osseux est faible en T1 et en T2.
formes œdémateuses.
En cas de tumeur, notamment ovarienne, l'analyse de
la courbe de prise de contraste permet de définir 3 types Air
corrélés avec des lésions bénignes, borderline ou malignes La présence d'air provoque une réflexion massive du faisceau
(cf. chapitre 9). ultrasonore. En quantité suffisante, comme dans le côlon,
l'air réalise un obstacle complet. Sous forme de petites bulles,
il provoque des échos punctiformes très denses avec, selon
leur taille ou l'environnement physique, un cône d'ombre
Muscle pour les assez grosses bulles ou parfois une résonance en
■ Myomètre : l'échogénicité et l'atténuation du myomètre queue de comète. Ces bulles doivent être reconnues en par-
sont moyennes. Cette « moyenne » sert de référence dans ticulier au niveau vaginal (après un rapport ou un examen,
le pelvis mais elle varie en fait beaucoup selon l'état vas- cf. fig. 11-1 au chapitre 11), dans la cavité utérine (rarement
culaire, l'âge et la parité. par endométrite à anaérobies, plus souvent après un examen
■ Muscle strié : il a une structure lamellaire en coupe sagit- comme une biopsie ou la pose d'un DIU, cf. fig. 11-8 au cha-
tale, laissant apparaître les faisceaux musculaires. pitre 11 et fig. 6-18 au chapitre 6).

L'échographie de fusion1
Une technique associant les compétences des deux Équipement de l'échographe pour réaliser
technologies les plus utiles au diagnostic gynécologique : l'échographie de fusion
l'échographie et l'IRM. L'échographe est équipé d'un système électronique de
La fusion d'images permet d'associer des images échographiques guidage 3D et d'un logiciel spécifique.
pratiquées en temps réel sur la patiente, avec de l'imagerie en L'analyse du déplacement de la sonde d'échographie dans
coupes réalisée avant cet examen, l'IRM en ce qui concerne la l'espace est rendue possible grâce à un module électronique
gynécologie. associé à l'échographe.
Tous les modes échographiques, Doppler couleur, Doppler Chaque sonde d'échographie compatible dispose d'un support
énergie, élastographie, seront utilisés pendant l'échographie de de capteur magnétique spécifique (fig. 1-57 et 1-58).
fusion. Il est important de bien aligner les différents repères qui sont
Le RVS ou « Real-time Virtual Sonography » est le procédé présents sur la sonde, le support et le capteur, de façon à ce
de fusion échographie-imagerie en coupes, présenté au que le déplacement de la sonde soit en corrélation avec le
RSNA de 2003 ; il a été utilisé pour faciliter le repérage déplacement dans le volume de données.
de lésions hépatiques ou rénales, améliorer la précision
de l'imagerie interventionnelle dans les cas de biopsie
principalement.
Aujourd'hui, l'échographie de fusion a trouvé sa place dans de
nouveaux domaines d'application, tels que l'échographie de
fusion en gynécologie et en obstétrique.
Principe de mise en œuvre
L'échographie de fusion consiste à déplacer un plan de coupe
simultanément dans 2 volumes distincts synchronisés entre eux.
■
Le premier volume est obtenu par une reconstruction
volumique en IRM, acquise antérieurement. Il s'agit du volume
dit « virtuel ».
■
Le second volume est constitué par une zone réelle
d'exploration échographique temps réel.
L'opérateur synchronise les deux volumes, afin que lors de
la mobilisation de la sonde pour visualiser un plan de coupe
échographique réel, le plan de coupe équivalent dans le
volume virtuel s'affiche de façon simultanée quelle que soit son
orientation. Figure 1-57. Installation du système de fusion : échographe
et support articulé du générateur du champ magnétique
.
Synchronisation
Pendant tout le temps de la procédure, la position et l'orientation
de la sonde sont reconnues par un capteur magnétique
fixé à celle-ci, à l'intérieur d'un champ magnétique généré
par l'émetteur. Les données d'orientation et de position
sont transmises en permanence à l'échographe, pour être
synchronisées avec les données de l'IRM en coupes.
Récupération des données de l'IRM

L'échographie de fusion nécessite l'importation dans le système
d'échographie des données de l'IRM au format DICOM.
En gynécologie et obstétrique, ce sont les acquisitions d'IRM qui
sont principalement utilisées.
L'importation des données se fait à partir :
■
d'un CD rom réalisé lors de l'examen d'imagerie en coupes ;
■
d'une clé USB ou de n'importe quel disque de stockage ;
■
ou même d'un serveur (PACS ou VNA) au moyen d'une
connexion réseau et d'un transfert DICOM.
Chaque séquence est convertie en volume de données
tridimensionnelles : les projections multiplanaires seront
alors affichées en temps réel, sous le même angle de coupe
que l'image échographique après synchronisation des Figure 1-58. Support articulé et générateur du champ
2 modalités. magnétique
.
Vue d'ensemble d'une installation Un plan de référence est défini dans le volume virtuel – axial,
La sonde d'échographie munie de son capteur doit rester à sagittal ou coronal – afin de commencer l'échographie et
l'intérieur d'une zone exploitable du champ magnétique, qui est d'activer la synchronisation entre les deux modalités.
comprise entre 20 et 76 cm de l'émetteur (fig. 1-59). Des outils de navigation 3D autorisent la translation et le
Le boîtier de traitement doit rester à une distance minimale de recentrage du plan de coupe.
60 cm de l'émetteur, pour éviter tout risque de perturbation L'opérateur peut avoir recours à des points de référence dans
du champ magnétique et d'erreur de détection de position du l'image, de l'une ou l'autre procédure, afin d'être recalé deux à deux.
capteur. Pour démarrer la fusion, l'opérateur réalise la coupe
échographique passant par le plan de référence choisi dans le(s)
Application de la synchronisation
volume(s) virtuel(s) et valide cette position.
L'opérateur utilise simultanément de une à quatre séquences Deux manipulations réajustent la synchronisation en cours de
parmi celles précédemment chargées dans le disque dur de procédure :
l'échographe. Le passage de l'une à l'autre sera possible d'un ■
gel d'une des modalités pendant le repositionnement de
simple clic. l'autre. C'est en général l'image virtuelle qui est gelée pour
permettre à l'opérateur de modifier légèrement la coupe
échographique et enclencher à nouveau la fusion d'image ;
■
recalage par points de repère :
– un premier point est placé sur une structure de référence
dans l'image virtuelle ;
– la validation d'un second point placé sur la même structure
dans l'image échographique recale les deux plans.
Séquences IRM utilisées en échographie de fusion
gynéco-obstétricale
Toutes les séquences d'acquisition peuvent être importées et
utilisées en échographie de fusion : T1, T2, fat sat, diffusion, 3D…
On utilise le plus souvent les séquences d'acquisition 2D
(axiale, sagittale, coronale), des acquisitions tridimensionnelles
isotropiques peuvent aussi être enregistrées dans l'échographe
car elles présentent l'avantage de garder une résolution identique
dans toutes les incidences. L'utilisation d'une seule séquence
IRM 3D pourra suffire à l'obtention de n'importe quel plan de
coupe, mais ce type d'acquisition n'est pas réalisé en routine en
gynécologie.
1. Texte extrait de : Levaillant JM, Gitz L, Chabi N, Capmas P. Atlas d'échographie
Figure 1-59. Sonde vaginale et support du capteur de fusion en gynécologie – Le cancer du col et le cancer de l'endomètre. Mont-
pellier : Sauramps médical ; 2015.
magnétique
.
Annexe 1-1 Fiche information aux patients : IRM
Société française de radiologie
Vous allez avoir une IRM écrite des médicaments). Certains traitements doivent en
Madame, Monsieur, effet être modifiés ou interrompus pour certains examens
Votre médecin vous a proposé un examen radiologique. Il sera d'imagerie.
pratiqué avec votre consentement. Vous avez en effet la liberté N'oubliez pas de vous munir de vos anciens examens pour une
de l'accepter ou de le refuser. comparaison et surtout de respecter les recommandations qui
Une information vous est fournie sur le déroulement de l'examen vous sont faites.
et de ses suites.
Le médecin radiologue est qualifié pour juger de l'utilité de cet La radiographie utilise des rayons X
examen pour répondre au problème diagnostique que se pose En matière d'irradiation des patients, aucun risque n'a pu être
votre médecin. Toutefois, il se peut que cet examen ne donne démontré chez les patients compte tenu des faibles doses
pas toutes les réponses. utilisées et des précautions prises pour limiter au strict minimum
Il est très important que vous répondiez bien aux questions la zone examinée. À titre d'exemple, un cliché simple correspond
qui vous seront éventuellement posées sur votre état de en moyenne à l'exposition moyenne naturelle (soleil) subie lors
santé ainsi que sur les médicaments que vous prenez (liste d'un voyage de 4 heures en avion.

Toutefois, pour les femmes enceintes, des précautions doivent Une injection pour une IRM : comment et avec quels
être prises systématiquement : c'est pourquoi il est important de risques ?
signaler si vous pouvez être dans ce cas. Le produit de contraste le plus souvent utilisé est à base de
L'IRM et l'échographie n'utilisent pas de rayons X gadolinium.
Ce produit est généralement bien toléré. D'éventuelles
Ce sont des examens non irradiants qui utilisent soit les propriétés
manifestations allergiques banales sont possibles (urticaire).
des champs magnétiques pour l'IRM, soit les propriétés des
De très graves réactions d'allergie sont tout à fait
ultrasons pour l'échographie.
exceptionnelles.
Pour les intensités utilisées par ces deux techniques, il n'a jamais
La piqûre peut provoquer la formation d'un petit hématome
été décrit de conséquence particulière pour l'homme.
sans gravité, qui se résorbera spontanément en quelques jours.
De quoi s'agit-il ? Lors de l'injection, sous l'effet de la pression, il peut se produire
IRM veut dire Imagerie par Résonance Magnétique. une fuite du produit sous la peau, au niveau de la veine. Cette
Le mot magnétique indique que l'appareil comporte un gros complication est rare (un cas sur plusieurs centaines d'injections,
aimant ; le mot résonance indique que l'on va utiliser des ondes généralement sans suites graves), et pourrait nécessiter
de radiofréquence, comme celles des téléphones portables pour exceptionnellement un traitement local.
faire vibrer les nombreux noyaux d'hydrogène composant les Quels sont les autres risques ?
tissus de votre corps, et fabriquer ainsi des images.
Le port d'une pile (pacemaker), d'une valve cardiaque, ou de tout
Le déroulement de l'examen élément contenant du fer près des yeux ou dans la tête constitue
À votre arrivée, on vous posera, comme lors de la prise du rendez- un facteur de risque majeur (risque de décès, de cécité).
vous, plusieurs questions ; le plus important est de signaler que Résultats
vous n'avez ni pile cardiaque (pacemaker), ni valve cardiaque, ni
Un premier commentaire pourra vous être donné juste après
élément contenant du fer près des yeux ou dans la tête.
l'examen, il ne s'agira là que d'une première approche, car les
Pour permettre d'obtenir des images de bonne qualité, on
images doivent être ensuite analysées sur un ordinateur par le
vous indiquera les vêtements que vous devrez enlever. Vous
médecin radiologue. Le compte rendu écrit sera disponible dans
ne garderez aucun bouton, agrafe, barrette de cheveux ou
les meilleurs délais.
fermeture éclair métallique. Vous laisserez au vestiaire, dans un
casier, vos bijoux, montre, clés, porte-monnaie, cartes à bande Ce que vous devez faire
magnétique (carte de crédit, de transport…) et votre téléphone
portable. Avant l'examen, répondez attentivement aux questions
Vous entrerez dans une salle qui sera fermée pendant l'examen. suivantes :
Vous serez allongé sur un lit qui se déplace dans une sorte de ■
Avez-vous une pile cardiaque (pacemaker) ?  oui  non
tunnel pour la plupart des appareils, le plus souvent sur le dos ■
Avez-vous été opéré du cœur pour une valve cardiaque ?
et seul dans la salle d'examen ; nous communiquerons avec vous  oui  non
grâce à un micro. Dans tous les cas, l'équipe se trouve tout près ■
Avez-vous subi une opération du cerveau ?  oui  non
de vous, derrière une vitre. Elle vous voit et vous entend, pendant ■
Avez-vous pu recevoir des projectiles métalliques (éclats
tout l'examen. Si vous voulez nous appeler, vous pourrez utiliser métalliques, balles, éclats d'obus…), même il y a longtemps,
une sonnette que l'on placera dans votre main. Si cela est notamment près des yeux ?  oui  non
nécessaire, on peut à tout moment intervenir ou interrompre ■
Avez-vous travaillé sur des métaux ?  oui  non
l'examen. ■
Avez-vous un appareillage ou une prothèse quelconque ?
Vous resterez en moyenne 15 à 30 minutes dans la salle  oui  non
d'examen. Votre coopération est importante : vous devez essayer ■
Avez-vous la crainte de prendre un ascenseur ?  oui  non
de rester parfaitement immobile ; dans certains cas, nous vous ■
Êtes-vous enceinte ou susceptible de l'être ? Allaitez-vous ?
dirons, à l'aide du micro, quand arrêter de respirer pour quelques  oui  non
secondes. À cet instant précis, vous entendrez un bruit répétitif, D'une manière générale, n'hésitez pas à fournir tout
comme celui d'un moteur de bateau ou d'un tam-tam, pendant renseignement qui vous paraîtrait important à communiquer
ce qu'on appelle une séquence. (notamment toute opération chirurgicale) et à nous informer
Certains examens nécessitent une injection intraveineuse, le plus de toute maladie sérieuse.
souvent au pli du coude. .................................................................................................
...............................................................
Que ressentirez-vous ?
.................................................................................................
L'examen n'est pas douloureux, mais il est souvent un peu long ................................................................
et le bruit peut être désagréable.
Un sentiment de malaise par crainte d'être enfermé Apportez le jour de l'examen :
(claustrophobie) est un problème courant que nous connaissons 1. la demande de votre médecin (ordonnance, lettre…) ;
bien. Souvent on peut le réduire par des moyens simples, sans 2. la liste écrite des médicaments que vous prenez ;
aucun traitement. Si, par exemple, vous êtes mal à l'aise dans un 3. le dossier radiographique en votre possession (radiographies,
ascenseur, parlez-en tout de suite au personnel d'accueil, afin échographies, scanners, IRM) ;
que l'on vous prenne particulièrement en charge. 4. tous vos résultats d'analyses de sang.
▲

▲ 54 Échographie et imagerie pelvienne en pratique gynécologique
Juste avant l'examen Il est normal que vous vous posiez des questions sur l'examen
Pour être plus à l'aise, il est conseillé, sauf indication contraire, que vous êtes amené à passer. Nous espérons y avoir répondu.
d'aller aux toilettes. N'hésitez pas à nous interroger à nouveau pour tout renseignement
complémentaire.
Madame, Mademoiselle, Monsieur
Pendant l'examen ……………………………………………….………………………
Suivez attentivement les indications qui vous seront données ; a personnellement rempli cette fiche le
votre coopération est essentielle pour que les images ne soient ………………………………………………………....……………
pas floues. et donné son accord pour que l'examen soit réalisé.
Si vous ressentiez une douleur lors de l'injection, il faut la signaler Signature
immédiatement. Sigle de l'établissement
Adresse et téléphone de l'établissement
Après votre retour à domicile © Ces fiches sont la propriété de la SFR (Société française de radiologie). Tout
droit de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés réser-
Dans l'immense majorité des cas, vous ne ressentirez rien de
vés pour tous pays (Code de la propriété intellectuelle). Aucune diffusion par
particulier. N'hésitez pas cependant à signaler à l'équipe tout sponsoring n'est permise sans l'autorisation expresse de la Société française
événement qui vous paraîtrait anormal. de radiologie.

Chapitre
2
Imagerie anatomique
du pelvis féminin
Y. Ardaens, B. Guérin, J.-M. Levaillant, Ph. Coquel
PLAN DU CHAPITRE
Parois et vaisseaux du pelvis. . . . . . . . . . . . . . . 55 Appareil urinaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Appareil génital Appareil digestif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
(en période d'activité génitale). . . . . . . . . . . . . 60 Pelvis postopératoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Péritoine pelvien et ligaments . . . . . . . . . . . . . 77
L'appareil génital est, à l'état normal, entièrement situé dans phique est fondamentale pour différencier les masses pelviennes
le pelvis (ou petit bassin), en dessous d'un plan passant par le en les rattachant à leur espace anatomique d'origine.
promontoire et le bord supérieur de la symphyse pubienne.
La réplétion vésicale, l'abord sus-pubien et l'extension patho-
logique élargissent l'échographie pelvienne à l'ensemble de la Bassin osseux
région hypogastrique et aux fosses iliaques (le grand bassin). Latéralement, le bassin osseux n'apparaît pas directement en
échographie car il est tapissé par un plan musculaire recou-
vert du fascia pelvien.
Parois et vaisseaux du pelvis Le pubis, en avant, est un obstacle complet aux ultrasons,
En échographie, les parois pelviennes n'apparaissent bien sauf au niveau de la symphyse, ovalaire et à grand axe verti-
qu'avec une réplétion vésicale importante (et inconfortable) cal, qui peut constituer une petite fenêtre d'exploration dans
qui a beaucoup moins d'utilité avec les possibilités d'explo- le plan sagittal. En IRM, il est bien visible de face comme
ration vaginale. En IRM, par contre, elles sont parfaitement de profil, et limite en avant l'orifice pelvien qui s'étend de la
visibles de même que les muscles pelviens et les espaces grais- symphyse pubienne à l'extrémité inférieure et antérieure du
seux intra- et sous-péritonéaux, cette excellente étude topogra- coccyx (fig. 2-1A et B).
Figure 2-1. Pubis. A. Coupe frontale : pubis et symphyse pubienne visibles au contact de la paroi antérieure de la vessie. B. Coupe sagittale : le
pubis a un aspect ovoïde, à sa partie antérieure s'insère la portion fibreuse des muscles grands droits qui est mince.
Pourpelvienne
plusende pratique
médicaux visiter
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Figure 2-2. Promontoire. A. Coupe sagittale. (1 : utérus ; 2 : disque intervertébral ; 3 : canal rachidien). B. Coupe transversale. (1 : utérus ;
2 : disque L5-S1 ; 3 : canal rachidien).
Figure 2-3. Sacrum et

coccyx. A. IRM coupe sagit-
tale : bonne visualisation
du promontoire sacré, du
coccyx et du ligament ano-
coccygien (→). B. Coupe
frontale : bonne visualisa-
tion du sacrum, des trous
sacrés et des articulations
sacro-iliaques.
Le promontoire du sacrum apparaît nettement avec une par le ligament très échogène et en arrière par le canal
vessie très pleine qui le moule directement ou qui plaque rachidien grossièrement triangulaire à ce niveau (fig. 2-2).
contre lui le corps utérin. On découvre ainsi, en coupe Le promontoire ne devrait pas constituer un piège échogra-
sagittale, le dernier corps vertébral lombaire et le haut du phique car son aspect et sa position sont remarquablement
sacrum, séparés par le disque lombosacré (L5-S1) triangu- fixes et caractéristiques ; par contre, certaines lésions et
laire et ouvert vers l'avant, recouvert d'un épais ligament tumeurs qui peuvent se développer dans cette région, tels
prévertébral. Au travers du disque L5-S1, toujours en méningocèle, lipome présacré, tératome sacrococcygien
sagittal, apparaissent en profondeur deux échos parallèles constituent des pièges redoutables (cf. chapitre 3). L'IRM
correspondant au canal rachidien (fig. 2-2). En pivotant en est alors indispensable pour en faire le diagnostic car le
coupe transversale, on découvre clairement le disque carti- sacrum y est parfaitement visible, de même que les trous
lagineux arrondi, faiblement échogène, limité vers l'avant sacrés et les articulations sacro-iliaques (fig. 2-3A et B).
Chapitre 2. Imagerie anatomique du pelvis féminin 57
Muscles antérieurs et latéraux axe antéropostérieur qui s'écarte vers l'extérieur en descen-
Les muscles grands droits, flanqués latéralement des obliques dant (fig. 2-5A). En IRM, on visualise bien en coupe frontale
et du transverse, forment la paroi antérieure sus-pubienne la fusion du psoas et du muscle iliaque en regard de l'aile
du grand bassin. Ils forment en coupe transverse une double iliaque (fig. 2-5B).
image ovalaire hypoéchogène, très variable en épaisseur Plus bas, dans le petit bassin, les muscles latéraux sont
d'un sujet à l'autre et selon la contraction musculaire. Ils plus ou moins visibles selon la réplétion vésicale et la dis-
fusionnent sur la ligne médiane où la ligne blanche est, à position des anses intestinales. En coupe transverse, le
ce niveau, très peu marquée, ceci est particulièrement bien muscle obturateur interne est parfois visible sous forme
visible en IRM sur les coupes frontales (fig. 2-4) et sagittales d'une lame hypoéchogène verticale qui recouvre le trou
(fig. 2-1B). On se rappellera que, dans leur quart inférieur, obturateur (fig. 2-6). Un mouvement de rotation externe
les muscles grands droits sont recouverts en avant par une du membre inférieur entraîne sa contraction avec un net
gaine fibreuse très dense (aponévrose des grands droits) épaississement. Plus profondément, en arrière, le muscle
mais que cette lame n'existe pas en arrière, ceci explique piriforme s'étend obliquement vers le bas et vers l'inté-
l'extension possible des hématomes du grand droit vers rieur entre la grande échancrure sciatique et le bord du
l'arrière et au-delà de la ligne médiane. sacrum (fig. 2-7).
Lemuscle psoas-iliaque forme la limite latérale haute du Outre les hématomes (fig. 2-5A), des tumeurs muscu-
grand bassin échographique. Le balayage échographique laires (rhabdomyome) et nerveuses (schwannome) peuvent
transversal montre une image arrondie ou ovalaire à grand parfois se rencontrer (cf.chapitre 3).
Figure 2-4. Muscles grands droits en coupe frontale. On dissocie Figure 2-6. Petit bassin, partie moyenne, coupe transversale :
bien la portion musculaire de la portion fibreuse inférieure. muscle obturateur droit (→).
Figure 2-5. Muscle psoas-iliaque. A. Échographie coupe transversale. Muscle normal à gauche. Hématome (→) du psoas à droite. B. IRM coupe
frontale : fusion des muscles psoas (1) et iliaque (2), bonne visualisation du carrefour aorto-iliaque.
Plancher pelvien Vaisseaux pelviens

Une coupe sus-pubienne très basse et récurrente vers le bas Les gros vaisseaux iliaques primitifs puis iliaques externes
permet d'atteindre le canal anal et les régions fessières. sont facilement repérables dans leur trajet presque verti-
La voie périnéale et endovaginale permet une étude plus cal qui longe sans pénétrer la marge externe du petit bas-
directe. Le sphincter anal forme un anneau facilement iden- sin reposant sur la face interne du muscle psoas. La veine,
tifiable en verticalisant dans le plan frontal la sonde vaginale d'un calibre nettement supérieur à l'artère, chemine sous
(fig. 2-8A). En avant du sphincter, on repère facilement l'ex- cette dernière. L'artère présente en Doppler un flux haute
tension latérale des muscles transverses profonds, de part et résistance avec reverse-flow protodiastolique (lit vasculaire
d'autre se situe la fosse ischiorectale. Le mode 3D permet musculaire) et la veine un flux lent nettement accéléré par
une acquisition volumique de l'ensemble du plancher pel- la compression brusque de la cuisse. Les artères iliaques
vien et des reconstructions axiales (fig. 2-8B). internes naissent de la division des iliaques primitives : l'ar-
En IRM, les muscles élévateurs sont bien visibles dans tère iliaque interne ou hypogastrique se détache de la face
leur portion puborectale en coupe axiale, de même que les profonde de l'artère iliaque primitive à un niveau variable,
fosses ischiorectales (localisation des abcès). La portion ilio- le plus souvent un peu en dessous du promontoire puis
coccygienne est mieux vue en coupe frontale (fig. 2-9), elle descend dans le pelvis en surcroisant la face interne de la
sépare la fosse ischiorectale en bas de l'espace pararectal en veine iliaque externe (fig. 2-10A). Son trajet est court (3 à
haut. Ces muscles sont beaucoup plus difficiles à repérer en 4 cm) avant sa division mais peut être assez souvent repéré
échographie, même en abord périnéal, car ils sont recou- dans sa portion initiale avec un signal Doppler également
verts par du tissu adipeux très échogène. de type haute résistance. La veine hypogastrique forme un
Figure 2-7. Muscles piriformes. A. Échographie. Petit bassin, partie basse, coupe transversale : muscles piriformes (→) et vagin (*). B. IRM :
muscles piriformes (1) visibles entre la grande échancrure sciatique et le sacrum. Noter également la visualisation du ligament large gauche (2) et
du ligament rond (3) au milieu de la graisse pelvienne.
Figure 2-8. Plancher pelvien. A. Sphincter anal, coupe frontale (endovaginale). (1 : muscle sphinctérien ; 2 : muscles transverses profonds ;
* : fosses ischiorectales). B. Échographie 3D reconstruction axiale du périnée. On reconnaît en avant l'urètre puis le vagin et le canal anal entourés
de la portion puborectale des muscles élévateurs (→). B : cliché J.-M. Levaillant.
Figure 2-9. Muscles élévateurs de l'anus. A. Coupe axiale basse : visualisation de la portion puborectale des élévateurs (→) et des fosses
ischiorectales en dehors. B. Coupe frontale avec opacification du rectum : visualisation de la portion iliococcygienne des élévateurs séparant la
région pararectale (1) et la fosse ischiorectale (2).
B C
Figure 2-10. Bifurcation des vaisseaux iliaques. A. Bifurcation de l'artère iliaque. (1 : artère iliaque primitive ; 2 : artère iliaque externe ;
3 : artère iliaque interne ou hypogastrique et sa division ; 4 : veine iliaque externe ; 5 : disque L5-S1 et promontoire). B. Voie transvaginale :
artère (1) et veine (2) iliaques internes en arrière de l'ovaire (3). C. Bifurcations de la veine iliaque. (1 : veine iliaque primitive ; 2 : veine iliaque
externe ; 3 : veine iliaque interne ou hypogastrique ; 4 : artère iliaque externe ; 5 : ovaire sous la veine iliaque externe).
Figure 2-12. Positions de l'utérus. A. Hyper-antéflexion. B. Antéversion

Figure 2-11. Positions de l'utérus. F : angle de flexion ; V : angle de
avec rétroflexion. C. Position intermédiaire. D. Rétroversion et rétro-
version ; I : isthme utérin.
flexion. E. Hyper-rétroflexion.
tronc court et volumineux qui rejoint la face profonde de ment par un processus pathologique de refoulement (masse)
la veine iliaque externe un peu en dessous de l'origine de ou de rétraction (séquelle inflammatoire).
l'artère homonyme à droite et au même niveau à gauche.
La bifurcation iliaque constitue un repère important pour Version et flexion
l'ovaire qui se situe souvent sous la veine iliaque externe et Dans le plan sagittal, la position utérine est définie échogra-
en avant du pédicule iliaque interne (fig. 2-10B). phiquement par (fig. 2-11) :
L'artère utérine est la branche antérieure la plus impor- ■ l'angle de flexion entre l'axe du corps et l'axe du col ;
tante de l'artère iliaque interne. Son trajet initial la porte vers ■ l'angle de version entre l'axe du corps et un plan horizon-
le bas et vers l'avant sur la paroi pelvienne avant de se diriger tal passant par l'isthme.
en dedans vers le col utérin. En dehors de la grossesse, cette L'utérus est normalement antéfléchi et antéversé, c'est-à-
portion pariétale de son trajet est difficile à visualiser et on dire que les deux angles sont ouverts vers l'avant. Le décu-
l'abordera plutôt en mode Doppler au niveau de sa crosse bitus dorsal et la réplétion vésicale tendent à ouvrir l'angle
près de l'isthme utérin. de flexion et à horizontaliser le corps utérin (cf.fig. 2-20A
Les artères ovariennes, qui naissent de l'aorte en dessous et B). Flexion et version sont habituellement confondues
des artères rénales, pénètrent le pelvis en surcroisant les mais cela correspond à une approximation de langage. On
vaisseaux iliaques externes, donc plus bas que la bifurcation peut ainsi observer les variations suivantes dont le caractère
iliaque. Ce sont des artères fines dont la visibilité échogra- physiologique ou pathologique ne peut pas être extrapolé de
phique est très inconstante. la seule image échographique (fig. 2-12 et 2-13) :
■ l'hyper-antéflexion (fig. 2-13A) où le corps est littéralement
Appareil génital replié sur le col formant une image en coup de hache ;
■ la position intermédiaire (fig. 2-13C) : le col et le corps
(en période d'activité génitale) sont alignés, le corps utérin est horizontal (c'est une posi-
Utérus tion assez défavorable pour l'exploration car le corps uté-
rin et la cavité ne peuvent être bien explorés ni en abord
Organe central du pelvis, entre vessie et rectum, l'utérus sus-pubien, ni en voie vaginale) ;
constitue le repère principal de l'examen échographique et ■ la rétroflexion avecantéversion (fig. 2-13B) ;
la référence en termes d'échogénicité. En forme de poire ■ la rétroflexion avecrétroversion (fig. 2-13D et E) : il y a
inversée, il se divise en deux parties, le corps et le col, articu- renversement complet de l'utérus dont le col vient mon-
lés par une zone virtuelle appelée isthme. ter sous la symphyse.
La rétroversion concerne 20 à 25 % des femmes et c'est
Position de l'utérus une « aubaine » pour la voie vaginale, car elle place le corps
L'anatomie échographique se définit en décubitus dorsal avec utérin dans une position idéale, au contact de la sonde. En
une vessie habituellement remplie. Normalement, l'isthme cas de rétroversion, l'échographie recherchera en outre, avec
utérin se situe grossièrement au centre du pelvis et constitue le douceur, des éléments orientant vers un caractère patholo-
point le plus fixe autour duquel le corps et le col peuvent pivoter. gique de cette rétrodéviation :
■ corps utérin fixe, non refoulable ;
Latérodéviation ■ douleur à la pression sur le corps ;
L'utérus est habituellement en position médiane. La dévia- ■ présence d'une varicocèle.
tion latérale est le plus souvent une variante physiologique En IRM, la position utérine peut être facilement appré-
et elle ne concerne que le corps utérin. Cette déviation peut ciée en coupe sagittale médiane (fig. 2-14), elle peut varier
être provoquée par la réplétion vésicale ou rectale, plus rare- en fonction du degré de réplétion vésicale.
A B
C D
E F
Figure 2-13. Positions de l'utérus (coupe sagittale). A. Hyper-antéflexion : le fond utérin (1) est replié sur le col (2) et le vagin (3). B. Antéversion :
mesure de la longueur utérine (→). C. Antéversion : pas de flexion, isthme bien marqué (→). D. Antéversion et rétroflexion : angle de flexion (→)
postérieur. E. Utérus intermédiaire. (1 : fond ; 2 : col). F. Rétroflexion et rétroversion : angle de flexion postérieur (→) entre le fond utérin (3) et la
lèvre postérieure du col (2). Noter la lèvre antérieure du col (1) soulignée par un liseré échogène (après examen gynécologique).
Forme et taille de l'utérus La coupe transversale (fig. 2-15) permet de mesurer la

Le corps utérin est un ovoïde aplati et plus large vers le largeur, c'est-à-dire le diamètre transversal maximum au
fond. Le col est grossièrement cylindrique, souvent évasé en niveau des cornes utérines, près du fond. On évitera d'uti-
éteignoir chez la multipare. Entre les deux, se situe l'isthme liser cette coupe pour mesurer des épaisseurs car elle est
marqué par l'angulation et parfois par un petit rétrécisse- rarement orthogonale à l'axe de l'utérus.
ment. L'isthme correspond en interne au passage de la cavité La coupe frontale (fig. 2-16) est réalisable par voie sus-
au canal cervical. En hauteur, le corps représente deux à pubienne mais elle nécessite une antéversion franche ame-
trois fois la longueur du col. nant le fond sous la paroi, ou en cas de rétroversion forcée.
La coupe sagittale (fig. 2-13) permet de définir la position Par voie vaginale, elle est quasi impossible à réaliser en
de l'utérus et de mesurer : mode 2D, alors que le mode 3D permet de l'obtenir faci-
■ la longueur (ou hauteur) entre le fond et le col marqué habi- lement quelle que soit la position utérine (fig. 2-16 A à C),
tuellement par l'angulation du vagin qui contourne la lèvre y compris en cas de flexion utérine, car la reconstruction
postérieure, parfois directement visible (glaire ou leucorrhées) ; frontale peut se faire de façon curviligne (fig. 2-16D). Cette
■ l'épaisseur (plus large diamètre antéropostérieur) du coupe est surtout utile pour mesurer la largeur de la cavité,
corps utérin et de la cavité utérine. pour surveiller la position d'un DIU, et étudier la forme de
A B
C D E
Figure 2-14. Positions de l'utérus en IRM. A. Antéversion. B. Antéflexion, utérus redressé par la vessie. C. Utérus intermédiaire. D. Rétroversion.
E. Hyper-rétroflexion.
A B
Figure 2-15. Utérus normal, coupe transversale. A. Au niveau du corps utérin.

B. Au niveau de l'isthme (i) (souligné ici par un tronc veineux transversal antérieur).
C C. Au niveau du col (c) (liseré échogène autour du col après examen clinique).

A B
C D
Figure 2-16. Utérus normal, coupe frontale. A. Morphologie de la cavité utérine, cornes bien visibles : l'endomètre est toujours échogène
dans ce plan de coupe. Noter l'aspect « feuilleté » du bord de l'utérus correspondant au réseau veineux (→). B. Écho 3D coupe frontale d'une
multipare, cavité assez large avec des bords bien réguliers. C. Écho 3D coupe frontale d'une nullipare, cavité plus étroite, bonne visualisation des
replis muqueux dans les ostiums tubaires (→). D. Écho 3D coupe frontale d'un utérus antéfléchi ; la reconstruction curviligne de la cavité permet
d'aligner le col incurvé ainsi que la glaire cervicale.
la cavité utérine et de la séreuse fundique notamment en cas

Tableau 2-1. Dimensions de l'utérus.
de malformation utérine.
Les dimensions utérines varient nettement selon la parité Parité Nullipare Multipare
(fig. 2-16B et C), l'utérus de multipare est habituellement plus (moyenne) (écarts)
grand (et non plus « gros », ce qui est péjoratif). Cette augmen- Longueur totale (mm) 65 70–100
tation concerne la taille de la cavité et également la masse mus- Rapport corps/col 2/1 2/1 à 3/1
culaire. Les dimensions varient également légèrement en cours
de cycle, en raison de l'épaississement de l'endomètre et de la Corps
congestion vasculaire qui fait gonfler l'organe avec l'avance- Largeur (mm) 40 50–80
ment dans le cycle. Notons enfin des variations, parfois impor- Épaisseur (mm) 25 30–60
tantes, selon la réplétion vésicale qui peut écraser l'utérus. Cavité corporéale
Le tableau 2-1 résume les dimensions utérines. Ces men-
Largeur (mm) 25 30–50
surations utérines sont à utiliser avec prudence car elles Hauteur (mm) 25 35–55
sont un mauvais indicateur de pathologie en raison des très
Col
grandes variations possibles. On attachera toujours beaucoup
plus d'importance à la structure du myomètre qu'aux seules Hauteur (mm) 25 25–30
mensurations. Diamètre (mm) 20 25–40
Échostructure utérine
Myomètre corporéal
de fibrose et de dilatation vasculaire. L'échographie permet
Le myomètre est d'échostructure solide, isoéchogène au alors de repérer trois couches qui n'ont sans doute pas de
muscle et son échogénicité servira de référence pour les correspondance stricte sur le plan histologique (fig. 2-17) :
autres structures du pelvis. ■ une couche externe, fine et échogène ;
Chez la nullipare, le myomètre est homogène. Avec la ■ une couche moyenne épaisse, représentant les trois quarts
parité et avec l'âge, il peut devenir plus ou moins hétéro- ou les quatre cinquièmes de l'épaisseur totale, fortement
gène et un peu plus échogène en raison des phénomènes échogène ;
■ une couche interne sous-muqueuse, formant une bande selon la date du cycle et dont l'étude sera détaillée au chapitre 5.
anéchogène fine, qui n'apparaît qu'en fin de phase proli- On retiendra ici simplement :
férative de la muqueuse (œdème, dilatation vasculaire). ■ l'épaisseur de l'endomètre doit se mesurer d'une basale à
La limite entre la couche externe et la couche moyenne l'autre (donc en englobant les deux couches antérieures et
est marquée par le réseau des vaisseaux arqués avec à la fois postérieures), sur une coupe longitudinale parfaitement
quelques échos denses en pointillé et surtout des lacunes orthogonale à l'axe du corps utérin ;
veineuses irrégulières plus ou moins confluentes. Ces ■ l'échostructure de l'endomètre et ses variations s'étudient
lacunes anéchogènes siègent toujours dans le tiers superfi- également sur cette même coupe orthogonale car, en
ciel du myomètre (plus internes, elles sont a priori patholo- oblique ou en frontal, l'endomètre apparaît invariable-
giques), elles présentent un flux lent en Doppler et la coupe ment échogène.
transversale peut en suivre le trajet jusque dans les veines Des contractions utérines (fig. 2-18) sont parfois
latéro-utérines. Un tronc veineux plus important est sou- visibles sous forme d'une discrète onde de déformation
vent rencontré dans la région isthmique, parcourant trans- de l'endomètre ou du contenu hématique de la cavité :
versalement la face antérieure (fig. 2-15B). elles seraient surtout fréquentes (ou mieux visibles) en
période périovulatoire et pendant les règles. L'épaisseur
Cavité utérine de l'endomètre peut ainsi varier de 1 à 2 mm en quelques
Triangulaire en coupe frontale, la cavité utérine est marquée dizaines de secondes.
en coupes transversale et sagittale par une ligne appelée
ligne cavitaire (et non ligne de vacuité). Cette ligne cavitaire Col utérin
se dédouble parfois du fait de la présence de sang (pendant Le col utérin est au mieux étudié, en coupes sagittale et
les règles) ou d'une rétention liquidienne (post-ménopause transversale par la sonde vaginale, mais il est très souvent
tardive). oublié lors de l'examen car, lors de son introduction, la
De part et d'autre de la ligne cavitaire, on retrouve une sonde se positionne naturellement en regard du corps et du
double bande qui correspond à l'endomètre dont l'aspect varie fond utérin, il faut donc disposer d'un secteur large ≥ 180° et
A B
C D
Figure 2-17. Myomètre et vaisseaux myométriaux. A. Coupe sagittale : réseau veineux dans le tiers externe du myomètre, dilaté chez une
multipare. B. Coupe frontale 3D aspect Doppler : cercle veineux bien visible en périphérie. C. Coupe transversale en Doppler : cercle veineux myo-
métrial large dans le post-partum associé à des veines latéro-utérines ectasiques (→). D. Coupe frontale 3D. (1 : couche externe du myomètre en
dehors d'une veine utérine [→] ; 2 : couche moyenne ; 3 : bande anéchogène sous-muqueuse ; 4 : endomètre en phase lutéale).
incliner le transducteur vers le bas. Le col forme un cylindre Le col est centré par le canal cervical, qui constitue
assez régulier, de 25 à 30 mm de haut et de 20 à 25 mm de en réalité une cavité aplatie et le plus souvent virtuelle.
diamètre. Il est habituellement plus long en arrière qu'en Échographiquement, cette cavité se marque par une ligne cavi-
avant en raison de l'antéflexion utérine. Chez la multipare, taire simple, de 5 à 10 mm de large. En phase préovulatoire, et
il peut s'élargir vers le bas jusqu'à atteindre un diamètre de surtout en cas d'hyperœstrogénie (stimulation ovarienne), la
40 mm. La limite supérieure du col correspond à l'isthme et glaire cervicale dédouble la ligne cavitaire et dessine une petite
donc au bas de la cavité utérine où se situe l'orifice interne cavité cervicale anéchogène de 1 ou 2 mm d'épaisseur. De part
du col. La ligne d'insertion du vagin sépare le col en deux et d'autre de la ligne cavitaire, on retrouve la muqueuse endo-
parties, la partie vaginale ou museau de tanche (deux tiers) cervicale habituellement très fine (1 à 4 mm), toujours écho-
et la partie supravaginale (un tiers). gène et surtout visible en milieu de cycle (fig. 2-19).
A B
Figure 2-18. Contractions utérines (voie endovaginale). Onde contractile

ascendante (→) déformant l'endomètre périovulatoire, entraînant une nette
C augmentation d'épaisseur au niveau fundique en (C) (vidéo e2-1 ).
Figure 2-19. Col utérin. A et B. Hypersécrétion de glaire sous traitement inducteur de l'ovulation : coupes sagittale (A) et frontale 3D (B) avec
reconstruction curviligne : l'endomètre a un aspect en cible et la cavité cervicale contient une glaire abondante qui est entourée d'une muqueuse
échogène à bords crénelés avec aspect d'arbre de vie.
A B
C D
Figure 2-20. Col utérin, kystes glandulaires. A et B. Deux kystes dans la lèvre postérieure du col (→), le plus haut à proximité de l'isthme. Même
utérus vessie vide en (A) et pleine en (B). C. Voie endovaginale : kystes de la lèvre antérieure (1) et de la lèvre postérieure (2). D. Coupe frontale
3D : gros kyste visible sur le bord droit du col (→).
L'échostructure du col est identique à celle du myomètre. (fig. 2-21B) et surtout frontales de l'utérus qui permettent
Chez la multipare, le muscle cervical est parfois creusé de d'apprécier la taille et la forme de la cavité (fig. 2-21C).
quelques lacunes arrondies qui correspondent à des kystes L'endomètre est fin après les règles et s'épaissit progressi-
glandulaires sans signification pathologique (fig. 2-20) : vement au cours du cycle. Son épaisseur varie de 3 à 7 mm
■ uniques ou multiples ; en phase proliférative, de 8 à 12 mm en phase sécrétoire,
■ de contenu anéchogène ; mais contrairement à l'échographie où son échogénicité se
■ de quelques millimètres jusqu'à 25–30 mm de diamètre ; modifie, en IRM il reste invariablement en hypersignal T2,
■ retrouvés sur toute la hauteur du col mais pas au-dessus quelle que soit la période du cycle.
de l'isthme ; Sous contraception orale, en particulier sous œstro
■ stables dans le temps ; progestatifs faiblement dosés (fig. 2-22A), l'endomètre est
■ correspondant, pour les plus superficiels, aux « œufs souvent moins épais, de même que la zone jonctionnelle.
de Naboth » visibles au spéculum. Le dispositif intra-utérin lorsqu'il est présent n'est pas
une contre-indication à l'examen et n'entraîne pas d'artefact.
Aspect IRM de l'utérus Il apparaît sous forme d'un hyposignal T1 et T2 reprodui-
sant la forme du DIU et sera bien visible en coupe frontale
Corps utérin (fig. 2-22B).
En T2, en période d'activité génitale, trois zones sont délimi-
tées du centre vers la périphérie (fig. 2-21A) : Zone jonctionnelle
■ zone en hypersignal interne correspondant à l'endomètre ; Elle apparaît sous forme d'une ligne ou d'une bande en
■ zone en hyposignal bordant l'endomètre, appelée zone hyposignal séparant l'hypersignal interne de l'endomètre et
jonctionnelle ; la zone en signal intermédiaire externe du myomètre.
■ zone en signal intermédiaire du reste du myomètre. C'est en fait la couche basale du myomètre qui se com-
pose de fibres lisses longitudinales organisées en deux
Endomètre couches : l'une interne compacte, l'autre externe transi-
En T2, il apparaît sous forme d'un hypersignal dont tionnelle avec le reste du myomètre. La zone jonctionnelle
on appréciera l'épaisseur en coupes sagittales, celles-ci mesure 4 à 8 mm en moyenne, soit la moitié de l'épaisseur
seront complétées éventuellement par des coupes axiales du reste du myomètre.
A B
Figure 2-21. IRM de l'utérus : anatomie zonale en

T2. A. Coupe sagittale : l'endomètre en hypersignal
(1) est entouré par la zone jonctionnelle (2) ; puis le
myomètre (3) lui-même entouré par la séreuse (4).
B. Coupe axiale de l'utérus. C. Coupe frontale de
l'utérus permettant d'apprécier la forme de la cavité et
l'aspect du fond utérin. C
Figure 2-22. Utérus sous contraception. A. Minipilule au long cours : hypotrophie de l'endomètre. B. DIU Mirena® bien visible en coupe frontale.
La correspondance histologique n'est pas totalement La zone jonctionnelle est visible en routine en période d'acti-
élucidée, mais l'augmentation de la fraction cellulaire et la vité génitale comme une zone continue, s'étendant du canal
plus faible teneur en eau de cette zone expliqueraient son endocervical jusqu'au fond utérin ; contrairement à l'endomètre,
hyposignal en T2. L'interface avec l'endomètre est bien défi- son épaisseur varie peu au cours du cycle. Sa visualisation est
nie, alors que la limite externe avec le myomètre est souvent très importante dans le bilan d'extension des cancers de l'endo-
moins nette. mètre car elle témoigne de l'absence d'infiltration myométriale.
En période post-ménopausique par contre, la zone jonc-

tionnelle devient moins apparente, de même que l'endo-
mètre qui est plus fin, de ce fait l'anatomie zonale est moins
bien individualisée (fig. 2-23).
Myomètre
Il s'agit de la zone la plus externe, globalement en signal
intermédiaire, au niveau de son tiers externe ; on peut
mettre en évidence des images serpigineuses correspondant
aux veines et aux artères arquées. Entourant le myomètre,
on peut visualiser la surface séreuse qui se traduit par une
fine ligne en hyposignal (fig. 2-21A).
Des contractions utérines peuvent parfois modifier le
signal du myomètre en cours d'examen, elles apparaissent
sous forme de zones pseudo-nodulaires en hyposignal à dif-
férencier de myomes ou d'adénomyose de par leur variabilité.
En T1, le haut contraste entre la graisse et les tissus nous
Figure 2-23. Ménopause : utérus rétroversé involué, endomètre permet de délimiter les contours de l'utérus et les structures
atrophique et zone jonctionnelle à peine visible. ligamentaires. L'utérus en lui-même apparaît en hyposignal ou
en signal intermédiaire souvent homogène. L'endomètre n'est
quasiment pas visible ou tout au plus sous forme d'un très discret
hypersignal surtout pendant la phase proliférative. Après injec-
tion de gadolinium, on note un rehaussement global du signal de
l'utérus un peu plus marqué au niveau du myomètre (fig. 2-24).
Col utérin
Il apparaît sous forme d'un cylindre qui fait saillie dans le
vagin, entouré par les culs-de-sac vaginaux qui divisent le
col en deux parties : supravaginale et intravaginale, l'exocol.
En T2, sur les coupes sagittales, on retrouve l'anatomie
zonale avec trois couches (fig. 2-25) :
■ le canal endocervical sous forme d'un hypersignal central
en continuité avec la cavité corporéo-isthmique séparé par
un rétrécissement de l'orifice cervical interne (fig. 2-25A).
On peut retrouver notamment en milieu de cycle l'aspect
en « arbre de vie » avec des petites ramifications glandu-
laires latérales en hypersignal (fig. 2-25B) ;
■ un stroma fibreux interne, zone en hyposignal en conti-
Figure 2-24. Injection de gadolinium, séquence T1 : rehausse- nuité avec la zone jonctionnelle du corps et de l'isthme
ment global du signal de l'utérus. utérin, son épaisseur est d'environ 3 à 6 mm (fig. 2-25A) ;
Figure 2-25. Col utérin anatomie zonale. A. Coupe sagittale T2 : bonne visualisation du canal endocervical et du stroma fibreux (→) en conti-
nuité avec la zone jonctionnelle. B. Aspect en « arbre de vie » du canal cervical, hyposignal linéaire du liseré fibreux péricervical (→).
A B
Figure 2-26. Exocol et culs-de-sac vaginaux.

A. Coupe sagittale T1 avec gadolinium : bonne visua-
lisation des lèvres antérieures et postérieures du col.
B et C. Le gel vaginal permet de déplisser les culs-
de-sac vaginaux latéraux (→) qui entourent l'exocol
en coupe frontale T2 (B) et en coupe axiale T1 après
injection (C). C
bien vus en coupe sagittale (fig. 2-26A). Après mise en

place de gel vaginal, les culs-de-sac vaginaux latéraux
sont particulièrement bien visibles et se dissocient bien
de la portion externe du col en coupes coronale et axiale
(fig. 2-26B et C).
Les kystes de rétention des glandes endocervicales, équi-
valents des kystes de Naboth de l'exocol, sont bien vus sous
forme de petits hypersignaux liquidiens arrondis pouvant
atteindre parfois 2 cm (fig. 2-27).
Vaisseaux de l'utérus
Réseau artériel
Le réseau artériel de l'utérus n'est pas directement visible
en imagerie standard. L'exploration nécessite l'utilisation
du mode Doppler et l'imagerie couleur apporte un grand
confort. La sonde vaginale rapproche de la cible, mais l'étude
est souvent possible par voie sus-pubienne.
Figure 2-27. Kystes de l'endocol (→). L'artère utérine aborde l'utérus après sa crosse, au niveau
du bord latéral de l'isthme. C'est à ce niveau qu'il faut la
■ une zone fibromusculaire plus externe en continuité et de rechercher et la sonde vaginale, en refoulant le cul-de-sac
même signal que le myomètre sus-jacent, qui est entourée latéral vers le haut, s'en approche de quelques millimètres.
d'un fin liseré fibreux en hyposignal linéaire. La mise en Le Doppler couleur distingue parfois très bien la portion
évidence de cette fine ligne périphérique est très impor- descendante (codée en rouge) et la portion ascendante (en
tante dans le bilan d'extension des cancers du col, car elle bleu) de la crosse (fig. 2-28A) (vidéo e.2-2 ). L'analyse des
témoigne de l'absence d'extension péricervicale. vitesses montre un profil de moyenne résistance avec notch
L'orifice externe du col et les lèvres antérieures et pos- protodiastolique (fig. 2-28B) et abaissement des résistances
térieures du col, formant le « museau de tanche », sont en deuxième partie de cycle (vidéo e-2-3 ).
A B
C D
Figure 2-28. Artère utérine mode Doppler. A. Crosse d'artère utérine : portion descendante en rouge, ascendante en bleu. B. Courbe véloci-
métrique flux à moyenne résistance avec incisure protodiastolique (notch). C. Coupe frontale 3D : bonne visualisation des branches ascendantes
et vaisseaux arqués qui entourent la cavité utérine. D. Vascularisation linéaire et harmonieuse du col utérin.
A B
Figure 2-29. Veines latéro-utérines. A. Veines latéro-utérines gauches dilatées (multipare) pouvant simuler un hydrosalpinx. B. La nature vas-
culaire de l'image est évidente en Doppler.
L'artère utérine ascendante et les vaisseaux arqués peuvent lipare, ce plexus est souvent dilaté chez la multipare formant
être repérés sur le bord de l'utérus et au sein du myomètre une zone lacunaire plus ou moins étendue sur le bord de l'uté-
superficiel. Le profil vélocimétrique demeure le même avec rus et dans la base du ligament large jusqu'à la paroi pelvienne
des résistances un peu plus basses. Au niveau du col utérin la latéralement. Feuilletées, multikystiques ou en nid-d'abeilles,
vascularisation est linéaire et harmonieuse de part et d'autre ces dilatations veineuses seront facilement distinguées d'un
du canal endocervical (fig. 2-28D). hydrosalpinx ou d'un ovaire polykystique par :
■ les connexions avec le réseau veineux myométrial
Réseau veineux (fig. 2-29A) ;
Les veines arquées du myomètre se drainent dans un plexus ■ l'aspect tubulé ;
veineux latéro-utérin. Discret et souvent invisible chez la nul- ■ et surtout l'éclairage Doppler (fig. 2-29B et 2-17C).
Vagin
Le vagin forme une cavité habituellement virtuelle, en sand-
wich entre la paroi vésicale postérieure et la cloison recto-
vaginale, orientée en haut et en arrière. Son étude repose
surtout sur l'abord sus-pubien et accessoirement la voie
périnéale.
En coupe sagittale (fig. 2-30), le vagin forme une image
de double bande hypoéchogène de part et d'autre d'une
ligne cavitaire plus échogène, l'épaisseur de l'ensemble attei-
gnant 10 à 15 mm selon l'étirement par la réplétion vésicale.
En coupe transversale (cf. fig. 2-7), il apparaît sous la forme
d'un ovale très aplati, centré par la ligne cavitaire, plus large
vers le haut.
À l'état « normal », le vagin peut présenter les variations
suivantes.
Figure 2-30. Vagin, coupe sagittale (→ ligne cavitaire). Hyperéchogénicité cavitaire (fig. 2-31)

La ligne cavitaire du vagin est parfois très échogène et se
prolonge autour du col, dans les culs-de-sac, dessinant le
museau de tanche. En coupe transversale, le col donne alors
une image en « cible » avec un contour arrondi souligné
(cf.fig. 2-15C). Cette hyperéchogénicité se rencontre le plus
souvent :
■ après examen gynécologique (toucher vaginal, spécu-
lum) qui laisse en place des microbulles d'air ;
■ dans les heures qui suivent un rapport sexuel ;
■ en cas de leucorrhées abondantes et moussantes, type
Trichomonas.
Tampon périodique (fig. 2-32)

Peu visible lorsqu'il est normalement installé dans la moi-
tié inférieure du vagin, il constitue un corps étranger bien
visible lorsqu'il est plus haut situé et même trompeur
lorsqu'il apparaît en coupe transversale dans un cul-de-sac
Figure 2-31. Vagin (V), coupe sagittale. Hyperéchogénicité cavi- vaginal. Mesurant 4 à 5 cm de haut, il forme une image très
taire après examen gynécologique, dessinant les deux lèvres du col échogène épaisse avec ou sans cône d'ombre selon le degré
utérin (→). d'hydratation du support.
Figure 2-32. Tampon périodique. A. Échographie : vagin, coupe sagittale. Tampon périodique (→) assez haut situé. B. IRM : le tampon cylin-
drique (1) et son fil (2) sont visibles en hyposignal.
Kystes vaginaux (fig. 2-33) ■ soit de reliquats embryonnaires (kyste du canal de

Ils sont rares ou rarement repérés. Ils forment des images Gartner) ;
liquidiennes de quelques millimètres à quelques centi- ■ soit de kystes d'inclusion, secondaires à la cicatrisation
mètres de diamètre, allongées verticalement et incluses d'une déchirure vaginale lors de l'accouchement.
dans la paroi latérale du vagin en n'importe quel point de
sa hauteur. Le contenu, habituellement glaireux, présente Présence de liquide (fig. 2-34)
une fine échogénicité en haute fréquence. Sur le plan étio- Chez la petite fille, il peut se produire, au cours de la mic-
logique, il s'agit : tion, un reflux d'urine dans le vagin (coalescence des
grandes lèvres) à différencier d'un kyste vaginal ou d'un
hématocolpos. Le même phénomène est parfois observé en
post-ménopause.
Aspect IRM du vagin

La séquence T2 est la meilleure pour identifier le vagin et
ses différentes couches, notamment dans le plan axial. Il
est situé en arrière de l'urètre et de la vessie et en avant du
rectum. Il apparaît comme une structure aplatie en H le dif-
férenciant nettement de l'urètre et du rectum (fig. 2-35A). Il
devient plus ovoïde et plus large au niveau des culs-de-sac.
La cavité vaginale est habituellement virtuelle mais parfois
visible sous forme d'une fine ligne en hypersignal central
(fig. 2-35B).
Le tampon vaginal, qui était autrefois utilisé pour aider à
localisation de la cavité (fig. 2-32B), n'a plus aucun intérêt.
Par contre, on utilise volontiers le gel d'échographie (30 mL)
pour distendre le vagin ; l'hypersignal aqueux fournit une
excellente visualisation des parois vaginales et peut être cou-
plé à l'opacification rectale pour étude de la cloison rectova-
ginale (fig. 2-36).
Trompes
La trompe normale n'est pas visible sur la quasi-totalité de
son trajet :
■ la portion interstitielle (intramurale) donne un écho
linéaire dans la corne utérine (fig. 2-37) ;
■ exceptionnellement, sous l'effet d'une congestion
(a priori suspecte) ou en présence d'un épanchement
pelvien, l'ampoule tubaire et le pavillon peuvent être
observés avec un canal irrégulier et une paroi épaisse,
plissée, l'ensemble restant inférieur à 10 mm de dia-
mètre (fig. 2-38 et 2-39) ;
■ l'isthme tubaire (portion initiale tubulaire de 3 à 4 mm
de diamètre) est parfois découvert sur ses premiers milli-
mètres dans le prolongement de la corne utérine.
Ovaires
Position
Les ovaires sont assez souvent situés dans la fossette ova-
rienne, contre la paroi pelvienne latérale, sous la veine
iliaque externe et en avant des vaisseaux hypogastriques
(cf.fig. 2-10B, C et 2-40C, D). Mais en fait, leur position est
Figure 2-33. Kyste vaginal. A. Coupe sagittale : petit kyste (→) assez variable surtout chez la multipare en raison de l'allon-
allongé sur le bord gauche du vagin. B. Coupe transversale du même gement du ligament suspenseur :
kyste (V : vagin). C. Autre kyste (→) en voie sus-pubienne et en voie ■ position rétro-utérine, jusque dans le cul-de-sac de
vaginale (aspect finement échogène en haute fréquence). Douglas ;

Figure 2-34. Reflux d'urine dans le vagin. A. Coupe sagittale : image liquidienne intravaginale moulant le col utérin. B. Coupe transversale :
l'image ne doit pas être confondue avec un hématocolpos.
Figure 2-35. Vagin : aspects IRM. A. Coupe axiale T2 : aspect en H du vagin (2) visualisé entre l'urètre en avant (1) et le rectum en arrière (3).
B. Coupe sagittale T2 : cavité vaginale virtuelle visualisée sous forme d'une fine ligne hyperintense centrale (→).
■ position anté-utérine, beaucoup plus rare ; culier, cette seule mesure est le plus souvent suffisante.
■ position haute, au-dessus du fond utérin et parfois au- Dans le cadre des dystrophies ovariennes, on s'attachera
dessus des vaisseaux iliaques. en revanche à déterminer :
Les ovaires ne sont pas toujours repérables en raison de ■ soit la plus grande surface de coupe calculée par l'ellipse
leur petite taille, de l'obésité ou s'ils sont entourés par les électronique ou la formule L × l × 0,8 ;
anses intestinales. Cependant, en associant une étude sus- ■ soit le volume ovarien : L × l × ép × 0,5.
pubienne et endovaginale, on peut considérer qu'un ovaire L'ovaire subit des variations de volume cycliques avec le
au moins est visible dans plus de 95 % des cas et que les deux développement du follicule mais les mensurations s'inter-
ovaires sont visibles dans 80 et 90 % des cas (pendant la prètent habituellement à l'état « basal », c'est-à-dire en début
période d'activité génitale). de cycle. L'âge et la multiparité augmentent également pro-
gressivement le volume de l'ovaire qui tend ensuite à dimi-
Forme et taille de l'ovaire nuer en préménopause, avec la baisse de l'activité ovulatoire.
L'ovaire est ovoïde, aplati, en amande. Les dimensions Le tableau 2-2 résume les dimensions de l'ovaire et leurs
sont représentées par les trois axes : longueur (L) ou limites mais, comme pour l'utérus, les variations physiolo-
grand axe, largeur (l) et épaisseur (ép). Le grand axe est giques sont très larges et c'est certainement la structure ova-
habituellement oblique en bas et en dedans, mais il est rienne plus que le volume lui-même qui a une signification
surtout repéré par tâtonnement. Sauf problème parti- dans les cas limites.

A B
Figure 2-36. Opacification du rectum et vagin au gel d'écho-

graphie. A. Cloison rectovaginale bien visible en coupe sagittale
T2 (→). B. Coupe axiale T2 : bonne dissociation de la vessie (1), du
vagin (2) et du rectum (3). C. Coupe frontale : bonne visualisation du
C vagin avec présence d'un anneau vaginal contraceptif (→).
Figure 2-37. Trompes, coupe frontale 3D. La portion interstitielle

Figure 2-38. Trompe (voie vaginale). Ampoule tubaire (→) dont
(→) est bien visible au niveau des cornes utérines.
la visibilité est a priori suspecte.
Échostructure ovarienne Cette structure n'est réellement bien étudiée qu'en haute
L'échostructure ovarienne est surtout marquée par fréquence, par voie vaginale le plus souvent. Le paren-
l'évolution cyclique du follicule. Celle-ci sera étudiée au chyme ou stroma ovarien présente une échogénicité fine,
chapitre 5. creusée de quelques lacunes folliculaires de 2 à 5 mm,
En début de cycle, l'ovaire présente une structure un anéchogènes mais sans renforcement périphérique en rai-
peu hypoéchogène ou isoéchogène par rapport à l'utérus. son de leur petite taille (fig. 2-40A et B) : cet aspect en
« fromage de gruyère » est très caractéristique, permettant

souvent d'identifier l'ovaire et inversement, l'absence de
follicule (comme en ménopause) rend le repérage beau-
coup plus délicat.
Tableau 2-2. Dimensions de l'ovaire.

Écarts moyens Limites supérieures
(10e–90e
percentiles)
Longueur (mm) 25–35 40
Largeur (mm) 12–25
Épaisseur (mm) 10–15
Figure 2-39. Trompe (voie vaginale). En période ovulatoire, la pré- Surface (cm2) 3–6 8
sence de liquide dans le cul-de-sac de Douglas permet ici de repérer le
pavillon et ses franges (2) ainsi qu'un petit kyste paratubaire (1). Volume (cm )
3
3–10 15
A B
C D
E F
Figure 2-40. Ovaire normal. A et B. Voie sus-pubienne : ovaires en position latéro-utérine, répartition périphérique des petits follicules atrétiques
(→) (u : utérus). C. Voie sus-pubienne : ovaire situé sous la veine iliaque externe (1) et en avant de la veine (2) et de l'artère (3) iliaques internes.
D. Voie vaginale : ovaire visible au contact des vaisseaux iliaques repérés en couleur avec présence d'un follicule mûr. E. Voie vaginale : cicatrice
fibreuse de corps jaune sans et avec Doppler à droite. F. Voie sus-pubienne : calcifications annulaires bénignes et stables.
En pratique, il est bien difficile de retrouver une architec- résistance s'effondre rapidement avec un flux diastolique
ture ovarienne correspondant aux descriptions histologiques : important, « turbulent » (capillaire) et diffus dans la médul-
■ l'albuginée, densification périphérique du stroma, est laire et autour du corps jaune (fig. 2-41) (vidéo e.2-4 ).
normalement trop fine pour s'individualiser ;
■ la corticale correspond à l'essentiel du volume ovarien et, Aspect IRM de l'ovaire
tout au plus, dira-t-on que les follicules ont une réparti- En résonance, leur visualisation est de 87 à 95 % chez la
tion plutôt périphérique ; femme en période d'activité génitale. Les coupes les plus
■ la médullaire, axe central vasculaire, est rarement fiables sont les coupes axiales (fig. 2-42A).
apparente. Les coupes coronales peuvent être très utiles en iden-
L'ovaire normal contient parfois des densifications ou tifiant l'utérus et les ligaments larges qui conduisent aux
même des calcifications punctiformes ou en coque (fig. 2-40E ovaires (fig. 2-42B).
et F) qui correspondent probablement à l'évolution termi- Les coupes sagittales doivent être suffisamment latérales
nale d'une cicatrice de corps jaune : au besoin, le scanner (fig. 2-42C), car les ovaires peuvent se localiser contre les
permet d'éliminer une inclusion dermoïde en montrant parois osseuses, en pratique, le repère essentiel est l'angle de
l'absence de graisse à ce niveau. la bifurcation iliaque.
En T1, les ovaires présentent un signal intermédiaire
Vaisseaux de l'ovaire proche de celui du myomètre. Les follicules apparaissent
L'ovaire présente une double vascularisation, par l'artère ova- nettement en hyposignal.
rienne et une branche terminale de l'artère utérine, formant C'est en T2 que l'ovaire est le mieux identifié par sa forme
une arcade anastomotique au bord supérieur de la glande. En en amande et surtout ses follicules apparaissant en hyper-
début de cycle, la vascularisation est faible, peu repérable et signal liquidien, ils sont de petites taille à paroi fine mais
serait de type haute résistance. En fin de maturation follicu- distincts (fig. 2-42A). Le stroma apparaît en hyposignal.
laire et surtout avec le développement du corps jaune, la Après injection de gadolinium, il existe un rehaussement
homogène significatif du stroma ovarien (cf.fig. 2-25). Si
l'examen est réalisé en milieu de cycle, le follicule dominant
est plus volumineux, 20 mm environ, à contenu liquidien
pur et à paroi fine (fig. 2-43A), ce qui le différencie du corps
jaune qui est volontiers triangulaire à paroi épaisse et qui
est parfois associé à un petit épanchement péritonéal post-
ovulatoire (fig. 2-43B), en fin de cycle il devient plein avec
un centre fibreux d'aspect stellaire (fig. 2-43C).
En période ménopausique, le stroma ovarien apparaît
également discrètement en hypersignal, cependant la visua-
lisation des ovaires reste difficile en raison de leur petite
taille et de l'absence de follicule. Ils apparaissent en hypo-
signal en T2. Ainsi les deux ovaires sont vus dans 87 à 95 %
des cas en période d'activité génitale et seulement dans 40 %
des cas pendant la ménopause.
Figure 2-41. Ovaire normal. Flux artériel à basse résistance en péri- Rappelons qu'à l'état normal, les trompes ne sont pas
phérie d'un corps jaune. visibles.
A B C
Figure 2-42. Ovaires : aspects IRM. A. Coupe axiale T2 : ovaires repérés par la présence de petits follicules hyperintenses en T2. B. Coupe frontale
T2. C. Coupe sagittale latérale : ovaire visible au-dessus du dôme vésical au contact du psoas-iliaque.

A B C
Figure 2-43. Ovaire en milieu de cycle, aspects IRM T2. A. Follicule mûr (1) avec petit épanchement ovulatoire dans la fossette ovarienne (2).
B. Corps jaune ovarien droit d'aspect triangulaire avec paroi épaisse entouré d'un épanchement dans la fossette ovarienne (→). C. Corps jaune
plein fibreux avec aspect en étoile de mer (→).
A B
Figure 2-44. Ascite pelvienne. A. Ligaments larges bien visibles de part et d'autre de l'utérus (→). B. Visualisation du ligament large (1) et du
pavillon de la trompe (2) qui recouvre l'ovaire (3).
Péritoine pelvien et ligaments débordant pas du cul-de-sac et absent dans les gouttières
pariétocoliques) et non douloureux. On le rencontre de
L'ensemble du pelvis est recouvert du péritoine pelvien, à façon chronique chez certaines femmes (volontiers asso-
l'exception de la surface libre de l'ovaire. cié aux varices pelviennes et à la rétroversion) et surtout
Le ligament large est un large repli péritonéal soulevé par en période périovulatoire où son apparition (ou son
les trompes de part et d'autre de l'utérus. Il n'est visible, en augmentation brusque) est un signe indirect d'ovulation
échographie, que lorsqu'il flotte sur un épanchement asci- (fig. 2-45).
tique (fig. 2-44). En IRM, il est parfois visible en cas de lipo- Sont a priori suspects les épanchements du Douglas :
matose pelvienne (cf. fig. 2-7B). ■ chez la femme ménopausée ;
Le cul-de-sac de Douglas est le point le plus déclive de la ■ chez la femme sous pilule ;
cavité péritonéale, apparaissant en arrière du col si l'utérus ■ s'ils sont échogènes ;
est en position normale. Les petits épanchements périto- ■ si le Douglas est douloureux ;
néaux s'y localisent donc prioritairement. En cas de rétro- ■ s'il existe des cloisonnements flottants évoquant des
version complète, le fond utérin occupe ce cul-de-sac. La adhérences ou des pseudokystes inflammatoires.
présence de liquide à ce niveau est parfois d'interprétation Les ligaments ronds sont quasiment toujours visibles en
difficile : IRM en coupe axiale (fig. 2-46), sous forme de ligne en
■ la présence d'une fine lame liquidienne de 1 ou 2 mm hyposignal qui partent des cornes utérines et se dirigent vers
d'épaisseur est fréquente et physiologique, particulière- les orifices inguinaux.
ment pendant les règles ; Les ligaments utérosacrés s'insèrent sur la face postérieure
■ un épanchement net est également le plus souvent de l'isthme au niveau d'un petit renflement appelé « torus
normal à condition qu'il soit anéchogène, modéré (ne uterinus », ils se dirigent vers l'arrière pour s'insérer sur la
Figure 2-45. Cul-de-sac de Douglas. A. Petit épanchement (*) périovulatoire en arrière de l'utérus (u). B. Voie vaginale : liquide physiologique
anéchogène (→) en arrière de l'isthme et du col.
A B
Figure 2-46. Ligaments ronds (→) bien visibles en coupe

axiale en avant des cornes utérines au milieu de la
graisse pelvienne. C
face antérieure du sacrum. Ils ne sont habituellement pas génitale. L'absence de rein ou une hydronéphrose sont, par
visibles en échographie, en IRM par contre on les repère exemple, des éléments importants dans l'interprétation du
habituellement sous forme de lignes arciformes en hyposi- contenu pelvien. Notons qu'une hyperhydratation et la sur-
gnal au sein de la graisse périrectale (fig. 2-47). distension vésicale peuvent entraîner une dilatation pyélo-
calicielle modérée.
Appareil urinaire Uretère

Rappelons que l'étude des loges rénales doit constituer un L'uretère entre dans le pelvis, sous le péritoine, en croisant
automatisme en fin d'échographie pelvienne, a fortiori en les vaisseaux iliaques à peu près au niveau de la naissance
cas de masse pelvienne ou de suspicion de malformation des vaisseaux iliaques internes. Il poursuit son trajet vers
Figure 2-47. Ligaments utérosacrés à l'IRM. A. Visualisation en coupe axiale s'insérant sur le « torus uterinus » en avant, ils entourent le rectum
(→) pour s'insérer sur le sacrum. B. Visualisation en coupe sagittale paramédiane.
le bas, sur la paroi pelvienne, un peu en arrière ou sous

l'ovaire, puis se coude vers l'intérieur dans la base du liga-
ment large. Il croise par l'arrière, au contact, la crosse de
l'artère utérine. Enfin, l'uretère s'oriente vers l'avant, longe
le cul-de-sac antérolatéral du vagin avant de s'ouvrir dans la
vessie en regard du tiers supérieur du vagin.
L'uretère normal n'est pas visible, sauf indirectement par
les jets urinaires intermittents marquant l'abouchement vési-
cal. La dilatation de l'uretère pelvien (méga-uretère, reflux,
urétéro-hydronéphrose, duplication) apparaît en coupe
transversale sous forme d'une image liquidienne para-uté-
rine qui peut en imposer pour un kyste ou un hydrosalpinx
(fig. 2-48). En coupe sagittale, l'aspect devient évocateur car
tubulé, remontant vers le haut et souvent animé d'un péris-
taltisme lent. Enfin, dans le cadre d'une symptomatologie
Figure 2-48. Urétéro-hydronéphrose gauche avec dilatation douloureuse évocatrice, un calcul du bas uretère peut être
de l'uretère pelvien (1). Vessie (2) et utérus (3).
découvert, inclus dans la paroi vésicale (fig. 2-49).
A B
Figure 2-49. Calcul urétéral (→) enclavé dans l'orifice vésical. A. Noter le cône d'ombre en arrière du calcul, la position de l'ostium urétéral
par rapport au col utérin (1). B. Par voie vaginale, bonne visualisation du calcul (→) au niveau du méat urétéral repéré en Doppler couleur par son
jet d'urine.
Figure 2-50. Vessie. A. Voie abdominale : col vésical (1), utérus (2), vagin (3). B. Voie vaginale : cystite avec muqueuse épaissie (9 mm).
Figure 2-52. Vessie, cystocèle (voie périnéale). Col vésical (→) des-

cendu au-dessous du bord inférieur de la symphyse (S), entrouvert au
Figure 2-51. Vessie, rapport avec la symphyse pubienne
repos, avec effacement de l'angle urétrovésical postérieur (V : vessie,
(schéma). 1 : hauteur du col par rapport au bord inférieur la sym-
U : utérus rétroversé, C : col utérin).
physe ; 2 : distance col-symphyse ; 3 : angle urétrovésical postérieur.
La paroi vésicale apparaît linéaire, fine et régu-

Vessie lière en réplétion. Vessie vide ou en demi-réplétion, la
La vessie peut s'étudier par voie sus-pubienne où elle consti- muqueuse s'individualise sous forme d'une bande de
tue la fenêtre acoustique qui permet l'étude de l'appareil faible échogénicité, reposant sur la ligne échogène du
génital, mais aussi par voie vaginale ou par voie périnéale détrusor et dont l'épaisseur ne dépasse pas 5 mm. En cas
à travers la symphyse. Elle est accolée par sa face antérieure de cystite, pathologie éminemment fréquente, on pourra
au pubis dont elle est séparée par l'espace de Retzius (espace noter parfois :
rétropubien), zone décollable presque virtuelle contenant ■ un épaississement de la muqueuse (fig. 2-50B) ;
un tissu celluloadipeux. Le col de la vessie est fixé au bord ■ quelques échos urinaires diffus (pyurie, hématurie) ;
inférieur de la symphyse par les ligaments pubovésicaux ■ une douleur élective à la pression de la sonde.
qui limitent la mobilité du col vers l'arrière et vers le bas. L'étude échographique du bas-fond vésical est un
En coupe sagittale et en faible réplétion, le col se marque moyen simple (trop simple ?) d'évaluer les troubles de la
normalement par un petit entonnoir délimité par une lèvre continence urinaire. En l'état actuel, l'échographie ne peut
antérieure et une lèvre postérieure (fig. 2-50A) : c'est norma- pas se substituer à l'examen urodynamique, tout au moins
lement le point le plus fixe de la vessie, siégeant en regard de pour l'indication opératoire. En combinant l'abord trans-
la moitié inférieure de la symphyse, à 2 ou 3 cm de distance. vaginal et périnéal, on peut évaluer les paramètres sui-
Les orifices urétéraux ne sont pas visibles directement. vants (fig. 2-51 et 2-52) :

A B
Figure 2-53. Vessie, urétérocèle. A. Petite urétérocèle

avec jet urineux en Doppler. B. Grande urétérocèle (→) avec
dilatation urétérale (u), coupe oblique. C. Urétérocèle en
C monde surfacique 3D. C : cliché K. Zouiten.
■ l'angle urétrovésical postérieur, plus ou moins effacé

selon la réplétion ;
■ l'ouverture du col qui est normalement absente au repos
comme à l'effort ;
■ la longueur de l'urètre (30 à 40 mm).
L'échographie peut être précieuse également pour éva-
luer le résultat d'une cure chirurgicale d'incontinence uri-
naire ou même, en peropératoire, pour régler la fixation du
col (colpofixation ou « fronde », cf. chapitre 20).
Les images liquidiennes de la paroi vésicale peuvent être
source de confusions :
■ l'image kystique et érectile de l'urétérocèle sera facilement
reconnue (fig. 2-53) ;
■ le diverticule est rare chez la femme mais il peut être trom-
peur si l'on ne repère pas l'orifice de communication.
Figure 2-54. Grand kyste ovarien séreux (O), antérieur et Enfin, le globe vésical reste un piège classique en cas de
médian, en avant de l'utérus (U) et simulant une vessie pleine. rétention chronique non douloureuse. L'erreur serait d'in-
Attention, la vessie se situe au niveau de la tête de la flèche. terpréter ce globe vésical comme un volumineux kyste ova-
rien ou, à l'inverse, de confondre un gros kyste médian avec
la vessie (fig. 2-54).
■ la hauteur du col vésical par rapport au bord inférieur de
la symphyse, normalement de 0 à 2 cm au-dessus ;
■ la distance entre le col et la face postérieure de la sym- Rein pelvien
physe, normalement de 1 à 3 cm ; Ce piège classique ne pose véritablement de problème qu'en
■ les variations de position du col lors des efforts de cas de pathologie associée (hydronéphrose, kyste, tumeur),
poussée ou de toux, normalement moins de 1 cm vers l'étude systématique des fosses lombaires permettant de
le bas ; redresser le diagnostic (fig. 2-55).

A B
Figure 2-55. Rein pelvien. A. Rein pelvien et grossesse 7 SA (échographie vaginale) : le pôle inférieur du rein est visible au contact de l'utérus
gravide et simule une masse pelvienne (→). B. Coupe transversale : rein (R) et utérus (U).
Figure 2-56. Intestin grêle (voie vaginale). A. Anse intestinale (→) en coupe longitudinale. B. Anse grêle en coupe transversale (→). Ovaire (O)
et veine iliaque externe (v).
Appareil digestif hyperéchogène) pouvant se localiser dans le pelvis pour le

rectosigmoïde et en fosse iliaque droite pour le cæcum.
Échographie L'appendice et l'appendicite constituaient jusqu'à présent
Les anses grêles ont une « signature » échographique bien un « serpent de mer » échographique, mais les connaissances
caractéristique, surtout en abord vaginal, et elles ne prêtent évoluent avec l'expérience. Certes, même entre des mains
que rarement à confusion (fig. 2-56) : entraînées, l'appendice normal est rarement visible (calibre
■ aspect tubulé et coudé en coupe longitudinale et en cible inférieur ou égal à 5 mm) et c'est donc l'identification de
en coupe transversale ; l'appendice infecté qui pose problème. Faux problème assez
■ contenu liquidien échogène ; souvent, puisque l'appendicite typique doit être opérée avant
■ paroi fine hypoéchogène de 1 à 2 mm d'épaisseur ; d'être échographiée. Mais, dans les formes limites ou trom-
■ péristaltisme rapide, spontané ou provoqué par la sonde. peuses, l'échographie peut apporter une aide précieuse au
Le rectosigmoïde (fig. 2-57) est surtout caractéristique bilan des douleurs de la fosse iliaque droite (cf.chapitre 17) :
par la présence de gaz en grosses bulles formant un écran ■ diagnostic différentiel : en repérant une autre pathologie,
quasi complet aux ultrasons. Les bulles s'étagent volontiers en particulier ovarienne (kyste fonctionnel par exemple,
côte à côte en raison des haustrations coliques. Parfois, mais attention, « un train peut en cacher un autre »…) ;
le rectum plein de matières (fécalome) prend un aspect ■ image directe de l'appendicite (fig. 2-58A) : recherchée de
pseudo-tumoral à forte atténuation. préférence avec une petite barrette haute fréquence, dont
Les tumeurs digestives et les invaginations (fig. 2-57C) se on se sert pour un palper avec compression progressive
présentent comme des masses échogènes en cocarde (centre dans la région douloureuse :
A B
Figure 2-57. Images digestives. A. Sigmoïde : gaz coliques étagés (→) caracté-

ristiques. B. Rectum plein (R) d'aspect pseudo-tumoral en arrière de l'utérus (U).
C C. Invaginations intestinales, aspect de double cocarde (→).
A B
Figure 2-58. Appendicite. A. Appendicite typique en échographie : image

tubulée en cul-de-sac (→) avec aspect en cible et petit épanchement péritonéal.
B et C. Bonne visualisation de l'appendice enflammée, avec calcification intralu-
minale (→) correspondant sur l'abdomen sans préparation (C) à un stercolithe
C appendiculaire (→).
– la visibilité de l'appendice est en elle-même un signe Interventions sur l'utérus

d'alerte,
– l'appendice enflammé forme une image tubulée en
Cicatrice de césarienne et isthmocèle :
cul-de-sac sur les coupes longitudinales et arrondie aspects échographiques
sur les coupes transversales, Parfois invisible, l'hystérotomie (fig. 2-59A) normale
– la structure est assez évocatrice avec le manchon péri- (césarienne) laisse une cicatrice musculaire souvent
phérique hypoéchogène de la musculeuse, entourant fibreuse hypoéchogène linéaire, parfois légèrement
une couche hyperéchogène correspondant à la sous- rétractile pouvant attirer l'endomètre qui prend alors
muqueuse et une zone interne souvent hypoéchogène un aspect en accent circonflexe, mais l'épaisseur du
formée de la muqueuse œdématiée et d'un liquide myomètre en regard est conservée. En coupe frontale
purulent, l'isthme est un peu élargi et peut prendre un aspect en
– un coprolithe (cône d'ombre) (fig. 2-58B et C) ou diabolo (fig. 2-59B).
quelques microbulles sont parfois retrouvés dans la Lorsqu'il existe une déhiscence isthmique, liée à un
lumière appendiculaire, défaut de cicatrisation, elle est plus volumineuse et prend
– le diamètre total dépasse 6 mm (6 à 15 mm), un aspect triangulaire voire kystique, on parle alors
– la structure n'est pas compressible et il existe une dou- d'isthmocèle.
leur au passage de la sonde (signe de « Mac Burney Elle peut être totalement asymptomatique et de
échographique »), découverte fortuite, mais certains signes sont assez
– plus rarement, découverte d'un abcès appendiculaire évocateurs : métrorragies post-menstruelles (autour de
(parois épaisses et irrégulières, contenu liquidien J8-J10), douleurs pelviennes chroniques et/ou infertilité
échogène avec sédiment). secondaire.
En échographie 2D ou 3D, elle apparaît sous forme
d'un triangle hypoéchogène sur le mur antérieur de l'uté-
IRM rus entre le corps et le col de l'utérus, dont la base est
Le rectum est bien individualisé, il est entouré par les proche du canal endocervical et l'apex pointe dans le mur
muscles de l'anneau élévateur. Ces muscles sont bordés par antérieur au niveau de la cicatrice de césarienne. Il est
la graisse de la fosse ischiorectale. important pour le chirurgien de préciser les dimensions
La jonction rectosigmoïdienne est bien vue en routine. de cette déhiscence. L'hystérosonographie permet l'ou-
Elle correspond au niveau où la lumière transverse du rec- verture de la néocavité à l'aide du liquide de distension
tum change d'orientation progressant vers l'avant au niveau qui apparaît sous forme d'une zone anéchogène dont on
du sigmoïde. Les coupes sagittales précisent les relations mesurera la largeur, la longueur et la profondeur ainsi
entre le rectosigmoïde, l'utérus et le cul-de-sac de Douglas, que le mur myométrial de sécurité.
ainsi que la cloison rectovaginale (cf.fig. 2-36). En IRM (fig. 2-60), l'hystérotomie est visible sur la
Les anses digestives prennent un aspect variable selon le face antérieure de l'isthme au sein du myomètre et de
contenu. Le contenu aérique est responsable d'un hyposi- la zone jonctionnelle, sous forme d'une zone en hyper-
gnal en T1 et en T2. Il est utile pour identifier la lumière signal T2 d'aspect linéaire ou triangulaire étroite en cas
intestinale et déterminer si une structure est en fait une anse de cicatrice normale, ou d'aspect triangulaire plus large
intestinale. en cas d'isthmocèle, voire même d'aspect franchement
Les matières fécales présentent un aspect hétérogène kystique avec parfois présence d'un niveau de sédimen-
en T2 et particulièrement en écho de gradient, elles tation hydrohématique. L'épaisseur du myomètre sain en
peuvent entraîner des artefacts, et les fécalomes peuvent regard doit être précisée de même que les dimensions de
parfois simuler des masses digestives. Les anses grêles l'isthmocèle.
peuvent être remplies de liquide voire d'un contenu
graisseux. L'utilisation de glucagon en intramusculaire Hystérectomie
avant l'examen diminue nettement le péristaltisme et
L'hystérectomie est une gêne certaine pour l'échographie pel-
aide à délimiter les parois intestinales et à définir la
vienne car elle fait perdre un repère essentiel. En cas d'hysté-
lumière.
rectomie subtotale (fig. 2-61), il persiste un cylindre cervical
qui est parfois caché par des adhérences digestives et il fau-
dra utiliser la sonde vaginale pour l'identifier (ou simple-
Pelvis postopératoire ment le spéculum). En cas d'hystérectomie « conservatrice »
L'interrogatoire renseigne habituellement sur l'antécédent pour les annexes, les ovaires se retrouvent volontiers attirés
chirurgical mais il n'est pas rare que la nature précise du vers le fond vésical par le geste de péritonisation. Il n'est pas
geste soit ignorée ou oubliée (côté opéré ? exérèse complète rare que ces ovaires restants prennent un caractère dystro-
ou partielle ?). phique (polykystose réactionnelle).

A B
Vessie
FPO A
D
B
C D
E F
Figure 2-59. Cicatrice utérine de césarienne : aspects échographiques. A. Cicatrice normale d'aspect linéaire. B. Coupe frontale 3D : aspect
en diabolo de la cicatrice (→). C. Aspect triangulaire avec myomètre d'épaisseur correct. D. Schéma : mesures de l'isthmocèle et du myomètre
en regard. E. Hystérosonographie : isthmocèle modérée avec épaisseur du myomètre évaluée à 7 mm. F. Isthmocèle large d'aspect kystique avec
myomètre très aminci.
En IRM, la loge d'hystérectomie est généralement réhabi- parfois en place des reliquats ovariens enfouis qui peuvent
tée par de la graisse pelvienne (fig. 2-62). être à l'origine de volumineux kystes fonctionnels particu-
lièrement trompeurs (voire même de tumeurs malignes).
En cas de kystectomie, la cicatrice disparaît très rapide-
Interventions sur les ovaires ment et le volume de l'ovaire dépend de la qualité et de la
L'exérèse d'un ovaire est une bonne explication à sa non- quantité du parenchyme préservé : certaines kystectomies
visualisation échographique ! L'ovaire solitaire restant ne laissent qu'un résidu ovarien atrophique et non visible
acquiert volontiers, avec le temps, un volume supérieur à la alors que l'extirpation de la seule poche kystique aboutit à
moyenne. Une exérèse ovarienne difficile (adhérences) laisse une restitutio ad integrum.

A B
C D
Figure 2-60. Cicatrice utérine de césarienne : aspects en IRM Coupe sagittale T2. A. Cicatrice triangulaire avec myomètre normal.
B. Isthmocèle plus volumineuse avec myomètre aminci. C. Isthmocèle kystique arrivant au contact de la séreuse. D. Isthmocèle volumineuse avec
niveau de sédimentation.
Figure 2-61. Col restant après hystérectomie subtotale. A. Col utérin (c) par voie sus-pubienne. B. Voie vaginale : lèvre antérieure (1) et lèvre
postérieure (2) du col.

Collections postopératoires Stérilisation tubaire

Elles sont variables selon le type de chirurgie : Par voie cœlioscopique, la stérilisation tubaire mécanique
■ hématomes pariétaux (fig. 2-63A) ; laisse en place sur l'isthme tubaire :
■ hématomes pelviens (espace de Retzius, espace sous- ■ soit un anneau de Yoon (anneau élastique de 2 à 3 mm
péritonéal ou cul-de-sac de Douglas) ; de diamètre) discrètement visible en radiographie et
■ abcès (hématomes infectés) ; donnant parfois en échographie une image de pseudo-
■ lymphocèle (après curage lymphatique) formant une calcification punctiforme à proximité de la corne uté-
collection latérale entourant les vaisseaux iliaques rine (fig. 2-64) ;
(fig. 2-63B). ■ soit un clip ou une agrafe (grosse agrafe en plastique avec
ressort métallique) dont la partie métallique est bien
visible en radiographie et qui, échographiquement, peut
se repérer par une « queue de comète ».
Figure 2-64. Stérilisation tubaire par anneau de Yoon (→). U : corne

Figure 2-62. IRM : hystérectomie totale coupe sagittale T2. utérine ; V : veine iliaque externe.
Figure 2-63. Collections postopératoires. A. Hématome pariétal (*) en avant de la vessie (V). B. Lymphocèle (coupe sus-pubienne latérale) :
collection évocatrice dans le contexte de curage lymphatique pour cancer gynécologique.

Figure 2-65. Textilome. A. Masse hyperéchogène avec cône d'ombre total (textilome récent). B. Image kystique contenant des structures un peu
« rubanées » (textilome ancien).
Par voi e hy s t é ro s c opi qu e , m é t h o d e E s s u re ®

(cf. chapitre 6).
Textilome
L'évolution habituelle de ce type de corps étranger se fait
vers l'encapsulation, l'enkystement avec réaction liqui-
dienne inflammatoire. L'aspect est évidemment variable
selon le volume de tissu et l'ancienneté. Dans tous les cas,
l'aspect échographique est toujours celui d'une masse très
fortement atténuante avec cône d'ombre presque total,
parfois mixte avec des zones hyperéchogènes irrégulières
plus ou moins rubanées (fig. 2-65). En scanner, l'image est
généralement très dense (fig. 2-66) avec parfois des petites
clartés aériques.
Figure 2-66. Textilome intravésical : image hyperdense au scan-
ner rétractant la paroi postérieure de vessie.

Chapitre
3
Images pièges et masses
non gynécologiques du pelvis
féminin
Y. Ardaens
PLAN DU CHAPITRE
Parois et vaisseaux du pelvis . . . . . . . . . . . . 89 Appareil digestif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Péritoine pelvien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Appareil urinaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
L'appareil génital est, à l'état normal, entièrement situé dans ■ l'absence de limitation en profondeur, contrairement à
le pelvis (ou petit bassin), en dessous d'un plan passant par le l'échographie vaginale dont le faisceau est rapidement
promontoire et le bord supérieur de la symphyse pubienne. absorbé par les fibromes, les masses solides, les calcifica-
Toutefois la cavité pelvienne fait partie intégrante de l'abdo- tions, les gaz digestifs ;
men, cette notion doit être bien connue des échographistes, ■ une excellente spécificité dans la caractérisation des
en effet un balayage ultrasonore rapide remontant le long masses pelviennes, chaque structure présentant un
des gouttières pariétocoliques jusqu'au foie et à la rate persignal bien spécifique. Cette caractérisation biochimique
met en une quinzaine de secondes de vérifier l'intégrité des de l'IRM permet ainsi d'identifier de façon formelle les
reins et de rechercher un éventuel épanchement péritonéal. liquides purs (kyste séreux), le sang (endométriose), la
Si l'échographie reste la première méthode d'imagerie du graisse (dermoïde), le muscle, la fibrose, la nécrose ;
pelvis féminin, elle ne fournit qu'une vision assez réductrice ■ un diagnostic précis des masses pelviennes volumineuses
de la cavité pelvienne, qui se résume le plus souvent à une ou d'origine indéterminée. Toute masse pelvienne liqui-
simple étude de l'utérus et des ovaires par voie vaginale. La dienne ou solide ne correspond pas forcément à un kyste
vessie n'est généralement assimilée qu'à une simple fenêtre de l'ovaire ou à un fibrome. En cas de doute échographique,
acoustique, les parois pelviennes sont rarement visibles et l'IRM permettra de bien visualiser les interfaces grais-
le reste de l'environnement pelvien est peu accessible voire seuses entourant la masse, de préciser ses rapports avec les
totalement oublié. Pourtant, le pelvis ne contient pas que parois pelviennes et d'apprécier le refoulement éventuel des
l'appareil génital, les autres organes normaux ou patholo- organes de voisinage (rectum, plancher vésical). En parti-
giques, voire même certains organes ectopiques, peuvent culier la distinction entre masse intra- ou rétropéritonéale est
être source d'erreurs diagnostiques. fondamentale avant toute décision thérapeutique de façon à
Les autres méthodes d'imagerie non invasives, telles que éviter une cœlioscopie inutile ou une ponction abusive.
le scanner et surtout l'IRM, offrent une vision beaucoup Nous aborderons successivement les images pièges du
plus large du pelvis féminin. L'IRM possède pour princi- contenant : parois osseuses, musculaires et vaisseaux du
paux avantages : pelvis, puis celles du contenu pelvien : viscères normaux et
■ une excellente étude anatomique de la cavité pelvienne masses non gynécologiques.
dans les trois plans de l'espace et une visualisation par-
faite des parois et du plancher pelvien alors que l'écho- Parois et vaisseaux du pelvis
graphie vaginale manque de repère topographique ;
■ un champ d'exploration large qui s'adapte mieux à l'étude Les parois pelviennes n'apparaissent pas en échographie
des grosses masses abdominopelviennes ou des utérus de sauf en cas de réplétion vésicale importante, ce qui n'a plus
grande taille qui débordent le secteur de la sonde écho- aucun intérêt actuellement avec l'exploration vaginale, elles
graphique vaginale ; sont par contre parfaitement visualisées en IRM.
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Parois osseuses pelvienne (fig. 3-2). Cette lésion kystique intracanalaire

Le pubis, en avant, est un obstacle complet aux ultrasons, peut éroder voire déformer le sacrum ;
sauf au niveau de la symphyse, les chondromes du pubis sont ■ les méningocèles présacrées peuvent, lorsqu'elles sont
rares mais peuvent être perçus au toucher vaginal et simu- très saillantes, simuler un kyste ovarien, cependant la
ler une masse gynécologique non retrouvée en échographie, topographie très postérieure de ces images contre la
l'IRM permet de rattacher cette formation au pubis (fig. 3-1). paroi pelvienne ainsi que la visualisation de l'ovaire nor-
Le promontoire du sacrum peut apparaître en échographie mal doivent alerter l'échographiste et faire pratiquer une
avec une vessie très pleine qui le moule directement ou qui IRM (fig. 3-3). La cœlioscopie est totalement inutile et la
plaque contre lui le corps utérin, il peut constituer un piège ponction échoguidée d'une telle image est formellement
diagnostique surtout lorsqu'il est saillant pouvant simuler contre-indiquée et pourrait être lourde de conséquences
une calcification ou une masse rétro-utérine. (fuite de LCS, risque de méningite). En IRM, ces kystes
Les tumeurs et formations kystiques de la région sacrée de Tarlov sont caractéristiques, ils élargissent les trous
sont rares chez l'adulte mais peuvent poser de réels pro- sacrés en coupe frontale T2 et donnent en coupe sagittale
blèmes diagnostiques, l'IRM est indispensable pour explorer des images liquidiennes appendues à la face antérieure du
cette région profonde : sacrum en forme de larmes ou de gouttes d'eau (fig. 3-4) ;
■ le kyste arachnoïdien sacré n'est pas repérable en écho- ■ le tératome sacrococcygien se révèle généralement à la
graphie mais peut être à l'origine de douleurs pelviennes naissance ou à l'adolescence, seules les formes à dévelop-
postérieures inexpliquées ou faisant rechercher une pement endopelvien pur peuvent être latentes et se révé-
endométriose qui motivent la réalisation d'une IRM ler par une masse pelvienne à l'âge adulte.
Figure 3-1. Chondrome du pubis : IRM sagittale (A) et frontale (B) T2 : masse pubienne postérieure (→) visible en avant du vagin et de l'urètre.
Figure 3-2. Kyste arachnoïdien sacré. Douleurs pelviennes postérieures anciennes accentuées en position debout, bilan jusqu'alors négatif
(y compris cœlioscopie). L'IRM demandée pour rechercher une endométriose profonde découvre une image kystique sacrée. A. Coupe sagittale
T2 : kyste arachnoïdien du cul-de-sac dural inférieur (→) visible en arrière du rectum. B. L'érosion de la face antérieure du sacrum (→) est bien
visible en coupe transversale.
Chapitre 3. Images pièges et masses non gynécologiques du pelvis féminin 91
A D
B C
Figure 3-3. Méningocèles présacrées (kystes de Tarlov), découverte échographique fortuite. A. Échographie vaginale : image kystique pelvienne
postérieure à contenu finement échogène, pouvant simuler un endométriome. B. Image kystique controlatérale bilobée et de même échostructure.
C. IRM en coupe axiale : mise en évidence d'images liquidiennes bilatérales (1) au contact du sacrum et en arrière des ovaires normaux (2). D. IRM
coupe sagittale T2 paramédiane : présence de deux méningocèles liquidiennes en forme de goutte d'eau (→) appendues à la face antérieure du sacrum.
Parois musculaires
Les muscles grands droits forment la paroi antérieure sus-
pubienne du grand bassin. Dans leur partie inférieure, ils
sont recouverts en avant par une gaine fibreuse très dense
(aponévrose des grands droits) mais cette lame n'existe pas
en arrière ; des hématomes du grand droit peuvent donc
s'étendre vers l'arrière et au-delà de la ligne médiane pou-
vant simuler une collection intrapelvienne (fig. 3-4).
Le muscle psoas-iliaque forme la limite latérale haute du
grand bassin. Le psoas normal ne constitue pas un piège
échographique, par contre les masses développées aux
dépens ou au contact du muscle peuvent simuler surtout par
voie vaginale une masse annexielle. L'IRM par contre rat-
tachera facilement cette masse à la paroi pelvienne. Il peut
s'agir :
■ d'hématomes, localisation fréquente sous anticoagulant ; Figure 3-4. Volumineux hématome pariétal antérieur (→) après
■ de tumeurs musculaires : rhabdomyome ou rhabdomyo- hystérectomie, s'étendant en arrière dans le pelvis et pouvant
sarcome révélé par des douleurs de la fosse iliaque ou des simuler un gros kyste ovarien : IRM coupe sagittale T2.
douleurs rénales car ces tumeurs peuvent englober l'ure-
tère et entraîner une urétéro-hydronéphrose (fig. 3-5) ; qui peuvent simuler un kyste multiloculaire ou des folli-
■ de tumeurs nerveuses développées au contact de la gaine cules au sein d'un gros ovaire (fig. 3-6A). En IRM, il pré-
du psoas et notamment le schwannome du nerf crural qui sente un aspect liquidien multiloculaire en hypersignal
s'accompagne de cruralgies. L'aspect échographique est T2, les logettes prenant le contraste après injection de
trompeur car cette masse présente souvent des logettes gadolinium (fig. 3-6B et C).
Figure 3-5. Rhabdomyosarcome myxoïde du psoas gauche avec retentissement rénal : IRM pelvienne. A. Coupe axiale T2 : gros psoas
gauche tumoral visible en avant de la région sacro-iliaque gauche (1), l'uretère pelvien dilaté est visible devant la masse (2). B. Coupe frontale T2 :
masse visible dans la région iliaque gauche (1), hydronéphrose majeure avec atrophie corticale complète (2).
A B
C D
Figure 3-6. Schwannome du nerf crural droit, douleurs pelviennes droites et cruralgies. A. Échographie vaginale : masse pelvienne droite
de 4 cm pouvant évoquer un gros ovaire avec structures liquidiennes d'allure folliculaire et renforcement des échos postérieurs, mais les ovaires
sont normaux. B. IRM, coupe frontale T2 : masse œdémateuse hyperintense en T2 visible dans la région pelvienne droite entre le muscle psoas
(→) et le muscle iliaque (→). C. Coupe axiale T1 fat sat avec gadolinium, la masse présente une forte prise de contraste avec aspect en rayon de
miel (→). D. Pièce opératoire.
Plancher pelvien et masses intrapéritonéales qui, du fait de leur volume, peuvent le plaquer en
sous-péritonéales pararectales arrière contre le sacrum mais ne le déplacent jamais latéralement.
Ces masses, lorsqu'elles sont volumineuses, peuvent avoir une
Les masses sous-péritonéales postérieures, développées dans traduction échographique et en imposer pour un fibrome ou une
l'espace pararectal ou la fosse ischiorectale, refoulent latéralement tumeur ovarienne, il faut alors penser à demander une IRM à la
le rectum et le canal anal à l'inverse des masses gynécologiques
place de la cœlioscopie car celle-ci est inutile et blanche en cas l'extinction de son signal en séquence T1 fat sat (fig. 3-7B et C),
de masse sous-péritonéale. Différentes étiologies sont possibles : ou en scanner du fait de son contenu hypodense (fig. 3-7D) ;
■ le lipome pelvien peut parfois s'extérioriser dans la région ■ les neurofibromes sous-péritonéaux (fig. 3-8) ou autres
fessière par la grande échancrure sciatique, il peut également tumeurs mésenchymateuses ou nerveuses partant de
refouler l'utérus, la vessie ainsi que les autres organes pelviens la fosse ischiorectale peuvent remonter dans le pelvis et
(fig. 3-7), son contenu graisseux est authentifié en IRM par refouler l'utérus. Ces tumeurs peuvent être isolées ou
A D
B C
Figure 3-7. Lipome pelvien droit. A. Échographie vaginale : masse pelvienne à contenu échogène refoulant l'ovaire droit. B. IRM coupe frontale
T2 : masse pelvienne gauche en hypersignal (1) refoulant la vessie (2) et l'utérus (3) vers la gauche. C. Le contenu graisseux de la masse (→) est
authentifié par l'extinction de son signal en séquence T1 fat sat, coupe frontale avec gadolinium. D. Scanner : lipome pelvien droit, s'extériorisant
dans la région fessière par la grande échancrure sciatique (→).
Figure 3-8. Neurofibrome périnéal droit, découverte échographique fortuite. A. Échographie sus-pubienne, coupe sagittale : masse rétro-utérine
(→) simulant un deuxième utérus (malformation ? utérus en miroir ?). B. IRM coupe sagittale : masse solide visible en arrière de l'utérus et du vagin, la
partie basse de la tumeur présente des prolongements vers la région périnéale et fessière (→). C. IRM coupe frontale : la masse refoule le rectum (R) vers
la gauche et comble la fosse ischiorectale droite (→) ; les lames fibronerveuses occupant partie inférieure de la masse lui donnent un aspect plexiforme.
se développer dans le cadre d'une neurofibromatose de ■ les sarcomes rétropéritonéaux se traduisent par des
type I : type maladie de Recklinghausen, ces neurofi- grosses masses d'évolution rapide accompagnées de dou-
bromes plexiformes sont dans ce cas souvent multiples et leurs pelviennes parfois à irradiation dans la fesse et la
peuvent entraîner lorsqu'ils sont volumineux, des phéno- jambe, par compression ou envahissement du nerf scia-
mènes de compression des organes pelviens (fig. 3-9) ; tique (fig. 3-10).
A B
C D
Figure 3-9. Neurofibromatose sévère de type I Recklinghausen, antécédents d'hystérectomie. A. Coupe frontale T2 : multiples neuro
fibromes plexiformes apparaissant en hypersignal plus ou moins franc, et se développant dans le pelvis et les régions paravertébrales (→). B. Coupe
sagittale : les tumeurs nerveuses se développent sous forme de grappes appendues aux trous sacrés (→). C et D. Coupes axiales T2. C. Les neuro-
fibromes (1) occupent la partie postérieure du pelvis et refoulent un ovaire repéré par ses follicules hyperintenses (2), sur une coupe plus haute (D),
ils comblent le foramen et les trous sacrés (1) et se développent sous forme des gros nodules qui compriment le dôme vésical (3).
Figure 3-10. Sarcome de la fosse ischiorectale droite révélé par des sciatalgies, aspects IRM. A. T2 sagittale : volumineuse masse solide
rétrovésicale, le vagin plaqué en avant n'est pas dissociable de l'urètre (antécédent d'hystérectomie). B. Coupe frontale : la masse refoule le rectum
et le sigmoïde vers la gauche, ce qui témoigne de sa localisation sous-péritonéale. C. Coupe axiale, après injection de gadolinium : hypervascula-
risation avec prise de contraste hétérogène.
Vaisseaux pelviens En échographie, ces images tubuliformes et tortueuses

Les vaisseaux iliaques primitifs puis iliaques externes sont peuvent en imposer pour un hydrosalpinx mais la présence
facilement repérés au niveau de la paroi externe du petit d'un flux Doppler couleur ou pulsé redresse facilement le
bassin reposant sur la face interne du muscle psoas. La diagnostic, l'IRM n'a pas véritablement d'indication dans ce
veine, d'un calibre nettement supérieur à l'artère, chemine type de pathologie (fig. 3-11 et 3-12) (vidéo e3-1 ).
sous cette dernière.
L'artère iliaque interne ou hypogastrique descend dans Thrombose veineuse
le pelvis en surcroisant la face interne de la veine iliaque En dehors de la grossesse, les thromboses concernent seule
externe. La veine iliaque interne forme un tronc court et ment l'axe iliaque primitif et externe dans le cadre de
volumineux qui rejoint la face profonde de la veine iliaque
externe. Rappelons que la bifurcation iliaque constitue un
repère important pour l'ovaire qui se situe souvent sous la
veine iliaque externe et en avant du pédicule iliaque interne.
Les pathologies de ces vaisseaux pelviens peuvent donner
des images pièges.
Varices pelviennes ou varicocèle

Il s'agit de l'exagération des dilatations veineuses normale-
ment observée chez la multipare au bord de l'utérus et entre
l'isthme utérin et la paroi. Ces ectasies veineuses de calibre
supérieur ou égal à 8 mm, peuvent s'accompagner d'algies
pelviennes chroniques accentuées par la station debout, et
sont parfois associées à une rétroversion douloureuse et à
une mobilité anormale du col utérin dans le cadre d'un syn- Figure 3-12. Varicocèle pelvienne. Image pseudo-tubaire (→) visible
drome de Masters et Allen (cf. § Syndrome de congestion au contact d'un follicule et dont la nature vasculaire est évidente en
pelvienne chapitre 17). Doppler couleur.
A C
B D
Figure 3-11. Varicocèle pelvienne. A. Varicocèle pelvienne visible au contact d'un kyste de l'ovaire. B. Volumineuse varicocèle pelvienne : struc-
ture tubuliforme pseudo-tubaire, dont la nature vasculaire est évidente en Doppler. C. IRM coupe frontale : multiples ectasies veineuses entourant
l'utérus et visibles au contact de la paroi pelvienne. D. Cœlioscopie varicocèle pelvienne.
A B
C D
Figure 3-13. Thromboses veineuses pelviennes. A et B. Thrombose veineuse iliaque externe. A. Bifurcation iliaque à droite avec flux veineux
en Doppler. B. Thrombose de la veine iliaque externe à gauche (V) avec visualisation de la tête du caillot (→) et silence Doppler en aval. C et
D. Thrombose d'une veine utéro-ovarienne chez une patiente porteuse d'une thrombophilie : la tête du caillot échogène est visible en échographie
(C) avec interruption du flux couleur en Doppler (D).
l'extension d'une thrombose fémorale. Rappelons simple- métastatiques des cancers génitaux qui sont souvent plus
ment les éléments sémiologiques fondamentaux : petits. Ces adénopathies visibles au contact des vaisseaux
■ absence de flux et silence Doppler ; iliaques forment des images arrondies hypoéchogènes sou-
■ défaut de compressibilité sous la sonde vaginale ; vent vascularisées en Doppler (fig. 3-16A) ; en IRM, elles
■ échogénicité très variable du caillot mais l'important apparaissent en hyposignal et se rehaussent de façon modé-
est de visualiser la tête du caillot souvent plus échogène rée après injection de gadolinium. Elles peuvent être trom-
(fig. 3-13A et B). peuses si l'on ne peut identifier l'ovaire homolatéral.
Plus rarement on pourra observer, notamment dans les
troubles de la crase sanguine, des thromboses des veines utéro-
ovariennes qui peuvent être visibles en échographie vaginale sous Péritoine pelvien
forme d'un caillot dans une veine ectasique (fig. 3-13C et D). L'ensemble du pelvis est recouvert du péritoine pelvien, à
l'exception de la surface libre de l'ovaire.
Varices collatérales pariétales de la région Les petits épanchements péritonéaux se localisent volontiers
pubienne et rétropubiennes dans le cul-de-sac de Douglas, car c'est le point le plus déclive
Elles peuvent se développer dans les suites de thrombophlé- de la cavité péritonéale. La présence d'une fine lame liquidienne
bites iliofémorales (fig. 3-14). est fréquente et physiologique en période d'activité génitale ;
elle est par contre a priori suspecte chez la femme ménopausée.
Anévrysme et fistules artérioveineuses Les pseudokystes péritonéaux se rencontrent volon-
tiers chez les patientes multi-opérées, en cas d'antécédents
L'auscultation classique peut entendre un souffle pelvien et le d'infection ou d'endométriose pelvienne. Ils correspondent
Doppler couleur montre une dilatation vasculaire (fig. 3-15A) à des épanchements péritonéaux cloisonnés par des adhé-
avec en mode pulsé un flux de type veineux à modulation rences inflammatoires et s'accompagnent de douleurs pel-
artérielle, l'angio-IRM confirmera le diagnostic et tend à viennes cycliques. En échographie, ils peuvent en imposer
supplanter l'artériographie hypogastrique (fig. 3-15B). pour des kystes ovariens uni- ou multiloculaires (fig. 3-17A).
L'aspect IRM est caractéristique, car ces images liquidiennes
Adénopathies iliaques se moulent sur les parois et épousent la forme de la cavité
Les grosses adénopathies se rencontrent surtout dans les pelvienne, contrairement aux kystes ovariens qui sont ronds
localisations pelviennes des maladies lymphatiques, plus ou ovalaires (fig. 3-17B), leur contenu est liquidien pur et
rarement on pourra mettre en évidence des ganglions ils ne possèdent pas de paroi propre (fig. 3-17C). En outre,
A B
C
Figure 3-14. Varices pelviennes post-phlébitiques. A et B. Angioscanner avec reconstruction 3D de face et en oblique : varices pubiennes et
rétropubiennes (→) de dérivation secondaires à une thrombose de l'axe iliofémoral gauche qui n'est pas visible sur le cliché de face (?). C. Varices
bien visibles dans la région rétropubienne en angio-IRM 3D.
Figure 3-15. Fistule artérioveineuse pelvienne gauche révélée par un souffle à l'auscultation. A. Doppler couleur : ectasie vasculaire
latéro-utérine gauche (→). B. Artériographie hypogastrique confirmant la malformation artérioveineuse.
Figure 3-16. Adénopathie iliaque gauche visible au contact de la veine iliaque. A. Doppler. B. IRM coupe axiale.
B C
Figure 3-17. Pseudokyste péritonéal. A. Échographie : masse liquidienne rétro-utérine de 11 cm de hauteur avec de fines cloisons. B. IRM : la
structure liquidienne se moule sur les parois et épouse la forme de la cavité pelvienne (→), on individualise les ovaires normaux en dehors de la
collection. C. Aspect cœlioscopique après dissection cœliochirurgicale des adhérences : le pseudokyste apparaît sous forme d'une poche périto-
néale translucide sans paroi kystique propre.
ils peuvent englober les ovaires (fig. 3-18) et les pseudo- de rein ou une hydronéphrose sont des éléments importants
cloisons péritonéales ne se rehaussent pas après injection, dans l'interprétation du contenu pelvien. L'IRM pourra être
contrairement aux cloisons des kystes organiques. indiquée en cas de doute diagnostique ou lorsque les condi-
tions d'examen sont difficiles.
Appareil urinaire
L'étude des loges rénales doit être quasi systématique en Rein pelvien
fin d'échographie pelvienne, a fortiori en cas de masse pel- Ce piège classique ne pose véritablement de problème diag
vienne ou de suspicion de malformation génitale. L'absence nostique qu'en cas de pathologie associée, en échographie
Figure 3-18. Pseudokyste péritonéal englobant l'ovaire. A. Écho-

Doppler : image liquidienne quadrangulaire avec pseudo-cloisons non
vascularisées (→) et entourant l'ovaire. B. Coupe sagittale T2 : la lésion
se moule sur les parois pelviennes. C. Après injection, les parois du
pseudokyste (1) ne se rehaussent pas, contrairement à l'ovaire (2).
Figure 3-19. Rein pelvien. A. Écho-Doppler vaginal : pseudo-masse
vascularisée (→) visible en avant de l'utérus. B. Rein pelvien (→) visible
vaginale il peut simuler une masse annexielle (fig. 3-19A), au-dessus de l'utérus en coupe sagittale T2. C. Rein pelvien droit en
mais l'étude systématique des fosses lombaires permet de coupe frontale T2, le rein gauche en situation normale est porteur d'un
redresser le diagnostic. kyste.
Le rein pelvien normal peut être découvert de façon for-
tuite au cours d'une IRM (fig. 3-19B et C) ou être associé à
une malformation génitale (cf. chapitre 18).
Le rein pelvien hydronéphrotique est plus trompeur et peut Uretères

simuler une formation kystique multiloculaire (fig. 3-20), La dilatation des uretères pelviens apparaît en coupe trans-
les kystes ou tumeurs sur rein ectopique peuvent également versale sous forme d'images liquidiennes para-utérines qu'il
être source de pièges (vidéo e3-2 ). ne faut pas confondre avec un kyste ovarien ou un hydrosal-
pinx. Leur forme tubulée en coupes sagittale et frontale est
évocatrice, l'étude des aires rénales permet de confirmer la
dilatation des voies excrétrices.
Ces méga-uretères peuvent être liés à des malformations
urinaires congénitales (fig. 3-21) ou être secondaires à des
tumeurs urothéliales (fig. 3-22).
Vessie
Les polypes et lésions papillomateuses de la vessie peuvent
poser des problèmes de diagnostic différentiel avec les
lésions d'endométriose vésicale mais, contrairement à ces
dernières qui sont sous-muqueuses, ils se développent dans
la lumière vésicale et sont vascularisés en Doppler (fig. 3-23).
Lorsqu'ils sont multiples, ils peuvent par voie vaginale simu-
Figure 3-20. Hydronéphrose ancienne sur rein pelvien pouvant ler des végétations endokystiques (fig. 3-24) ; ce piège est
simuler kyste multiloculaire. encore plus redoutable s'ils siègent dans un diverticule en
Figure 3-21. Méga-uretère borgne gauche, découvert lors d'une échographie pour bilan d'infertilité. A. Coupe frontale T2 : image liqui-
dienne tortueuse para-utérine gauche. B. Coupe frontale en Trufisp : agénésie rénale gauche.
Figure 3-22. Méga-uretère gauche avec tumeur urothéliale développée dans une urétérocèle. A. Image liquidienne bilobée para-utérine
gauche (kyste, hydrosalpinx ?). B. Uro-IRM : l'image remonte vers la région lombaire et correspond à une dilatation de l'uretère. C. Tumeur urothé-
liale développée dans Pour plus de livres
une urétérocèle (→). médicaux visiter
dehors de la lumière vésicale (fig. 3-25) (vidéos e3-3 et exclure la vessie de notre champ d'examen, l'IRM et l'uro-
e3-4 ). IRM permettront de redresser le diagnostic (fig. 3-27).
Les tumeurs urothéliales volumineuses peuvent parfois en Les tumeurs antérieures de la paroi vésicale type léio-
échographie simuler une tumeur ovarienne d'autant qu'en myome (fig. 3-28) ou les kystes de l'ouraque (fig. 3-29)
période ménopausique, une hématurie peut être confondue peuvent simuler une masse ovarienne en situation
avec une métrorragie (fig. 3-26). Ceci justifie de ne jamais pré-utérine.
Figure 3-23. Échographie vaginale : tumeur papillomateuse, lésion intravésicale vascularisée en Doppler (→).
Figure 3-24. Échographie 3D vaginale : multiples papillomes vésicaux pouvant simuler des végétations endokystiques.
Figure 3-25. Tumeur urothéliale développée dans un diverticule vésical. A. Image kystique rétrovésicale avec zone tumorale pouvant simuler
un kyste ovarien végétant. B. Cystographie : l'image kystique correspond à un volumineux diverticule vésical.
Figure 3-26. Volumineuse tumeur de vessie découverte chez une femme ménopausée présentant des pertes teintées. A. Coupe trans-
versale : volumineuse masse irrégulière en avant et à gauche d'un petit utérus involué ; l'aspect pourrait évoquer une grosse tumeur ovarienne.
B. Urographie intraveineuse : tumeur amputant la moitié gauche de la vessie avec urétéro-hydronéphrose par envahissement du bas-uretère.
Figure 3-27. Volumineuse tumeur vésicale chez une patiente de 65 ans, antécédent d'hystérectomie subtotale avec conservation ova-
rienne. A. Volumineuse masse pelvienne solide visible en avant du vagin et du col restant. B. La lésion correspond à une grosse tumeur urothéliale
occupant la quasi-totalité de la lumière vésicale.
Appareil digestif IRM pelvienne, alors qu'un simple toucher rectal permet-
trait d'en faire le diagnostic.
Les anses grêles remplies de liquide peuvent occasionner des arte- Le cæcum par contre n'est pas habituellement visible en
facts en échographie et en IRM, mais ce sont surtout les anses échographie vaginale mais en cas de dolichocôlon, le bas-
digestives à paroi épaisse telles que dans la maladie de Crohn qui fond cæcal peut descendre dans le pelvis et simuler, une
peuvent poser des problèmes diagnostiques (fig. 3-30A). masse latéro-utérine (fig. 3-32).
Le rectum et le sigmoïde peuvent être repérés en échogra- Les tumeurs digestives se présentent comme des masses
phie vaginale dans la région postéro-latéro-utérine gauche échogènes en cocarde (centre hyperéchogène) pouvant se
grâce à leur contenu échogène et à la présence d'haustrations localiser dans le pelvis pour le rectosigmoïde et en fosse
coliques (fig. 3-30B), ceci ne pose pas de problème diagnos- iliaque droite pour le cæcum. Lorsqu'elles sont volumi-
tique. Le rectum est bien visible en IRM en avant du sacrum, neuses, ces tumeurs peuvent être difficiles à localiser et par-
il doit être en position médiane en coupe transversale. Le fois en imposer pour des grosses tumeurs ovariennes ou des
rectum plein de matières (fécalome) peut prendre en écho- carcinoses péritonéales d'origine ovarienne (fig. 3-33).
graphie l'aspect d'une tumeur rétro-utérine (fig. 3-31) qui Les lésions kystiques digestives peuvent également être
peut conduire parfois abusivement à la réalisation d'une source de pièges :

A C
B D
Figure 3-28. Léiomyome vésical chez une jeune femme de 23 ans. A. Découverte échographique d'une masse solide pré-utérine, les ovaires
sont normaux (fibrome sous-séreux ?). B. Doppler, la masse au contact est hypervascularisée. C. IRM coupe sagittale T2 : la masse est visible au
contact de la paroi antérieure de la vessie et n'est pas raccordée à l'utérus. D. Coupe axiale T1 avec gadolinium : la masse se développe dans la
paroi vésicale en sous-muqueux, et elle apparaît bien vascularisée.
Figure 3-29. Kyste de l'ouraque (reliquat du canal allantoïdien) : IRM T2 coupes sagittale (A) et axiale (B). Image liquidienne reliée
à la paroi antérieure de la vessie par un fin pédicule (→).

Figure 3-30. Images digestives pièges en échographie. A. Maladie de Crohn : anse grêle à paroi épaisse simulant une structure utérine.
B. Rectosigmoïde normal visible par voie vaginale : son contenu échogène et ses haustrations sont caractéristiques.
Figure 3-31. Fécalome d'aspect pseudo-tumoral. A. Masse indéterminée découverte fortuitement par un gynécologue lors d'une échographie
vaginale pour douleurs pelviennes, IRM demandée. B. Gros rectum rempli de matières en IRM (→) visible en arrière de l'utérus.
Figure 3-32. Cæcum juxta-utérin. A. Masse latéro-utérine hétérogène non vascularisée en Doppler (kyste dermoïde ?). B. Scanner : la masse
correspond au bas-fond cæcal rempli de matière (1) qui est visible au contact de l'utérus (2) et au-dessus de la vessie (3).

Figure 3-33. Cancer du rectum infiltrant l'étage moyen et antérieur du pelvis, IRM coupes sagittale T2 (A) et axiale (B). Volumineuse
tumeur rétro-utérine (→) avec envahissement de l'axe utérovaginal (1), de la vessie (2), et du bas uretère gauche dilaté (3).
Figure 3-34. Énorme kyste du mésentère occupant tout l'abdomen et le pelvis, l'image est difficile à différencier d'un gros kyste
séreux de l'ovaire.
■ les kystes du mésentère, surtout lorsqu'ils sont volumi- elle peut être confirmée par le scanner et ce n'est pas une
neux, peuvent être difficiles à différencier d'un gros kyste indication d'IRM. En cas de diagnostic retardé, il peut se
séreux de l'ovaire (fig. 3-34) ; former un abcès sous un plastron appendiculaire se tradui-
■ les duplications digestives basses sont généralement asymp- sant par une masse arrondie à parois épaisses et irrégulières
tomatiques et peuvent être découvertes de façon fortuite lors et à contenu liquidien échogène. Cet aspect peut en impo-
d'une échographie pelvienne. L'IRM permet de rattacher ser pour un pyosalpinx, un abcès tubo-ovarien, voire une
cette formation kystique à la paroi rectale qui est refoulée tumeur ovarienne (fig. 3-36) dans les formes subaiguës et
latéralement, évitant ainsi une cœlioscopie inutile (fig. 3-35). peut parfois motiver la réalisation d'un scanner à visée étio-
L'appendicite peut être étudiée en échographie par l'étude logique (fig. 3-37).
de la fosse iliaque avec une petite barrette haute fréquence,

B C
Figure 3-35. Duplication rectale découverte fortuitement lors d'une échographie. A. Échographie vaginale : masse liquidienne de 6 cm
de diamètre à contenu finement échogène pouvant évoquer un kyste endométriosique mais les ovaires sont normaux. B. IRM coupe axiale fat
sat : la masse rétro-utérine refoule le rectum (R) vers la gauche, ce qui affirme sa nature rétropéritonéale. C. IRM coupe frontale T1 fat sat avec
gadolinium : le pôle inférieur de la masse prend naissance dans la paroi rectale droite (→) juste au-dessus du canal anal.
Figure 3-36. Appendicite mésocœliaque de diagnostic tardif, douleurs pelviennes et tableau fébrile évoluant depuis une semaine chez
une adolescente. Échographie sus-pubienne, coupes sagittale (A) et transversale (B) : masse supra-utérine à contenu échogène et épanchement
dans le Douglas (abcès tubo-ovarien ?), à l'intervention il s'agissait d'un phlegmon appendiculaire.

quel que soit le motif de consultation, mais surtout dans le

cadre des algies pelviennes, on sait en effet que plus de 40 %
des douleurs pelviennes ne sont pas d'origine gynécologique
mais digestive, urinaire, ostéoarticulaire.
Orientée par l'examen clinique, l'échographie permet-
tra le plus souvent d'éviter ces erreurs diagnostiques si l'on
prend soin de réaliser systématiquement un temps sus-
pubien vessie pleine avant le temps vaginal, une étude des
fosses iliaques et de l'abdomen (étude des reins, recherche
d'un épanchement péritonéal).
Malgré ces précautions, l'échographie a ses limites et
manque de repères anatomiques surtout par voie vagi-
nale, ainsi devant une masse pelvienne dont l'étiologie est
incertaine ou chaque fois qu'existe une discordance entre la
clinique et l'échographie, il est nécessaire de recourir à des
méthodes d'imagerie complémentaires non invasives et en
Figure 3-37. Plastron appendiculaire. Scanner : masse hétérogène
particulier à l'IRM pelvienne.
(1) visible en avant et à droite de l'utérus (2).
Dans l'intérêt de la patiente et ne serait-ce que pour des
raisons médicolégales, on comprendrait mal de prendre
le risque d'une cœlioscopie diagnostique blanche devant
� Conclusion une masse rétropéritonéale, digestive, urinaire ou celui
Les images non gynécologiques et les pièges échographiques d'une ponction échoguidée à l'aveugle pour une méningo-
sont relativement fréquents au niveau du pelvis féminin, cèle présacrée.

Chapitre
4
Échographie pelvienne
de l'enfant et de l'adolescente
S. Chapelière, A. Mathiot, S. Franchi-Abella, C. Adamsbaum4
PLAN DU CHAPITRE
Anatomie échographique normale. . . . . . . . . . 109 Masses pelviennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Anomalies du développement pubertaire. . . . 112 Pertes vaginales anormales. . . . . . . . . . . . . . . . 126
Anomalies de la différenciation sexuelle
(Disorders of Sex Development [DSD]). . . . . . . 118
L'échographie reste la meilleure technique d'imagerie pour L'IRM est pratiquée en complément de l'échographie,
l'étude du pelvis de l'enfant, de la naissance à la puberté. Sa pour la caractérisation des masses pelviennes, pour l'ex-
réalisation est simple, nécessitant parfois chez le petit enfant ploration, chez les jeunes filles, de syndromes des ovaires
une contention, mais jamais de sédation. Une sonde secto- micropolykystiques et de plus en plus pour les bilans de dys-
rielle de 5 MHz suffit le plus souvent. Chez le nouveau-né, ménorrhées sévères à la recherche d'endométriose.
la sonde de 7,5 MHz peut être utilisée et chez l'adolescente, Les examens par scanner sont de plus en plus rares et
la sonde de 3,5 MHz est souvent utile. L'examen par sonde réservés aux bilans d'extension de masses pelviennes ou
endovaginale est proscrite chez les jeunes filles vierges. pour la caractérisation de calcifications au sein des tissus.
Chez le jeune enfant, la seule difficulté est d'obtenir une
réplétion vésicale suffisante pour visualiser le corps utérin et
les ovaires qui sont haut situés dans le pelvis. Chez le petit, on Anatomie échographique normale
peut donner un biberon avant l'examen et éviter une miction La connaissance des aspects échographiques des organes
trop rapide en « glissant » la sonde sous la couche sans trop le génitaux internes chez la fille, de la naissance à la puberté
déshabiller. La sensation de froid fait en effet très souvent uri- achevée, a permis de définir des critères de développement
ner les nourrissons. À tout âge, il faut être patient et n'effec- utéro-ovarien et de différencier ainsi les situations cliniques
tuer l'examen que lorsque la vessie est suffisamment pleine. pathologiques des variantes du développement.
Un repérage initial, par des coupes transversales, de la
situation médiane ou latérale de l'utérus permet d'effectuer
une coupe sagittale strictement dans l'axe utérin et de mesu- Utérus
rer au mieux la hauteur utérine. L'épaisseur du corps uté- L'utérus des nouveau-nés paraît volumineux du fait de la
rin est appréciée en coupes sagittales et transversales. C'est petite taille du pelvis et de son développement transitoire dû
cette épaisseur qui se modifie lors du développement utérin à l'imprégnation normale maternelle pendant la grossesse.
alors que celle du col reste quasiment stable. Les ovaires sont Il est épais avec un corps aussi épais que le col, mesuré de 1
repérés en coupes transversales et longitudinales en arrière à 1,5 cm (fig. 4-1). Sa hauteur est de 3,5 à 4,5 cm. La cavité
de la vessie, en dedans de la paroi musculaire du pelvis et utérine est soulignée par un écho dense médian, témoin d'un
en avant des vaisseaux iliaques internes. Leur volume peut léger développement de l'endomètre. Le vagin sous-jacent
être estimé selon la formule approchée : V = 1/2 × lon- présente des parois musculaires hypoéchogènes épaisses,
gueur × largeur × épaisseur. En pratique, on se contente de bien visibles. Cet aspect de gros utérus à la période néona-
la mesure la plus exacte possible du grand axe de l'ovaire. tale disparaît en quelques semaines ou mois pour adopter la
Dans certaines indications, l'échographie peut être com- morphologie impubère normale [1–3].
plétée par voie périnéale (cf. § Anomalies de la différencia- L'utérus impubère a une morphologie particulière « en
tion sexuelle). goutte » avec un corps utérin fin par rapport au col et à
l'isthme plus épais, formant les deux tiers du volume utérin
4. Avec la collaboration pour les éditions précédentes de : (fig. 4-2A). Le rapport corps sur col est inférieur à 1. La hau-
A.-E. Millischer, C. André, G. Kalifa. teur utérine est mesurée à 3 cm ± 0,5 cm. La taille et l'aspect
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Figure 4-1. Utérus de nouveau-né, coupes sagittale (A) et axiale (B). L'utérus est épais dans son ensemble et présente un écho cavitaire
marqué.
A B
Figure 4-2. Utérus impubère. A. Le corps utérin est peu développé par rapport au col et à l'isthme. B. L'utérus mesure plus de 3,5 cm (ici 4,2 cm),
avec un début de morphologie piriforme.
de l'utérus restent inchangés jusqu'à l'âge de 8 à 9 ans. Son

échostructure est hypoéchogène, homogène. La ligne cavi-
taire n'est pas visible. Un fin écho cavitaire est parfois vu au
niveau du col. Les parois vaginales sont fines.
À la puberté (fig. 4-2B), sous l'influence des œstrogènes,
l'utérus grossit progressivement et sa croissance s'effectue au
niveau du corps qui s'allonge et s'épaissit. L'utérus devient
ainsi tubulé puis prend son aspect piriforme pubère. En fin
de puberté, il mesure 6 à 6,5 cm de hauteur. La cavité utérine
est visible sur toute la hauteur utérine, ce qui témoigne de
l'épaississement des parois musculaires, puis de l'épaississe-
ment progressif de l'endomètre.
Les critères échographiques du développement utérin par
imprégnation hormonale sont donc :
■
hauteur utérine supérieure à 3,5 cm ;
■
épaississement du corps avec un rapport corps/col supérieur à 1 ;
■
visibilité d'une ligne cavitaire échogène sur toute la hauteur
utérine.
Ces modifications utérines pendant l'enfance sont sché- Figure 4-3. Schéma du développement utérin de la naissance
matisées sur la figure 4-3. à la puberté.

Chapitre 4. Échographie pelvienne de l'enfant et de l'adolescente 111
Ovaires La constatation d'un épanchement liquidien du cul-de-

Les critères du développement ovarien tenant compte de la sac de Douglas est fréquente, surtout chez les petites filles
taille et de l'échostructure de l'ovaire sont plus difficiles à impubères. Il est vraisemblablement lié à l'hydratation orale
définir. Rappelons la difficulté à visualiser l'ovaire, souvent rapide (fig. 4-8).
haut situé dans le pelvis, nécessitant une bonne réplétion Enfin, l'existence d'un reflux d'urine dans le vagin est
vésicale. Si l'utérus est latérodévié, l'ovaire du même côté est banale. Il peut simuler un hydrocolpos mais disparaît après
difficilement perçu. Il peut être en position sus- ou rétro- miction ou en position debout (fig. 4-9).
utérine (fig. 4-4). Les principales indications de l'échographie pelvienne
À la période néonatale, la taille de l'ovaire est fonction chez l'enfant sont mentionnées dans l'encadré 4-1.
du développement folliculaire lié à la stimulation hormo-
nale gonadotrope maternelle. Plusieurs follicules (taille
supérieure à 5 mm) sont visibles, hypo- ou anéchogènes Encadré 4-1 Indications cliniques
(fig. 4-5). Comme pour l'utérus, cet aspect est transitoire. de l'échographie pelvienne chez l'enfant
Les kystes folliculaires (diamètre supérieur à 20 mm) sont
fréquents pendant la grossesse et à la période néonatale.
■
Puberté précoce
Pendant l'enfance, la taille de l'ovaire croît régulièrement.
■
Hirsutisme, virilisme
Chez la fillette avant 4 ans, le volume ovarien est en général
■
Retard pubertaire, retard statural
inférieur ou égal à 1 cm3, soit en mensurations moyennes :
■
Aménorrhée primaire
2 cm de longueur × 1 cm de largeur et 1 cm d'épaisseur. Entre
■
Troubles de la différenciation sexuelle
6 et 8 ans, la longueur ovarienne excède souvent 2,5 cm. À
■
Syndrome polymalformatif
partir de 9 ans, l'ovaire mesure 3 cm ou plus. Le développe-
■
Syndrome douloureux abdominopelvien
ment ovarien précède celui de l'utérus et apparaît antérieur à
■
Masse pelvienne
l'apparition des premiers signes cliniques du développement
■
Pertes vaginales anormales
pubertaire (fig. 4-6).
Chez l'enfant impubère, l'ovaire se présente comme une
structure ovoïde, hypoéchogène, parfois homogène, mais le
plus souvent hétérogène, en rapport avec l'existence de micro-
follicules dont la taille reste inférieure à 5 mm. Cet aspect micro-
folliculaire se retrouve chez 93 % des filles entre 2 et 11 ans. À
tout âge, il est normal d'observer des follicules ovariens et leur
nombre augmente avec l'âge. La constatation d'ovaires plurifol-
liculaires en période prépubertaire est banale [3–5].
À la puberté, les ovaires sont considérés comme stimu-
lés, développés, lorsque leur longueur est supérieure à 3 cm
ou leur volume supérieur à 3 cm3 et qu'ils présentent une
activité folliculaire avec visibilité de plusieurs follicules.
Cet aspect, associé à un développement utérin, marque la
puberté en cours.
Après la puberté, pendant les premières années de mens-
truations, il est habituel de constater un aspect d'ovaires
multifolliculaires, avec présence de nombreux follicules de
taille variable, occupant le volume ovarien. Cet aspect, très
probablement lié aux cycles initiaux anovulatoires (fig. 4-7),
Figure 4-5. Aspect de l'ovaire en période néonatale. Présence
est tout à fait normal. de plusieurs follicules.
Figure 4-4. Variations de la position de l'ovaire. A. Ovaire sus-utérin. Début de la puberté : l'utérus est tubulé et mesure 4 cm de longueur.
B. Ovaire rétro-utérin.

A B
C D
Figure 4-6. Ovaires impubères. A. Ovaire à 12 mois. Il mesure 17 mm et est homogène. B. Ovaire à 18 mois. Il mesure 19 mm et contient deux
follicules. C. Ovaire à 6 ans. Il mesure 28 mm et son aspect est multifolliculaire. D. Ovaire à 9 ans. Il mesure 36 mm et présente quelques follicules.
Figure 4-7. Ovaire normal, post-pubertaire. Jeune fille de 15 ans.

L'ovaire droit mesure 40 mm et présente de multiples follicules de taille
variable. Le stroma est normal. Figure 4-9. Reflux d'urine intravaginal. Dilatation liquidienne du
vagin, simulant un hydrocolpos.
Anomalies du développement
pubertaire
Rappel du développement pubertaire
normal
L'apparition des caractères sexuels secondaires survient
entre 8,5 et 13 ans chez 95 % des filles et débute par une
poussée mammaire. Pour mémoire, chez 95 % des garçons,
le début de la puberté dont témoigne le développement tes-
ticulaire se situe entre 10 et 13,5 ans.
Figure 4-8. Épanchement liquidien du cul-de-sac de Douglas. L'accroissement progressif de la pilosité pubienne, le
Fillette de 10 ans. développement mammaire, testiculaire et pénien sont cotés
selon les 5 stades de Tanner (fig. 4-10). La durée moyenne Sur le plan biologique, l'activation de l'axe gonadotrope est
entre la poussée mammaire initiale et les menstruations est marquée par une sécrétion pulsatile de GnRH (Gonadotropin
d'environ 2 ans. Chez le garçon, le développement puber- Releasing Hormone) hypothalamique qui provoque une
taire est en moyenne complet en 3 ans. Parallèlement, se sécrétion également pulsatile de gonadotrophines hypophy-
produit une accélération de la vitesse de croissance staturale saires. L'élévation du taux plasmatique des stéroïdes sexuels,
avec une maturation osseuse progressive cotée sur la radio- œstradiol et testostérone, est concomitante.
graphie de la main selon l'atlas de Greulich et Pyle. L'ensemble des modifications chimiques, biologiques et
échographiques est résumé dans le tableau 4-1.
A B
Figure 4-10. Stades de Tanner. Le développement mammaire et de la pilosité pubienne est coté en 5 stades.
Tableau 4-1. Synthèse des modifications chimiques, biologiques et échographiques.

Nouveau-né Enfant Début de puberté Début de puberté Fin de puberté
hormonale clinique
Âge 2–8 ans 8–10 ans 10–12 ans 12,5 ans
Stade P1-S1 P1-S1 Sésamoïdes du I Premières règles
P2-S2 P5-S5
Utérus
Longueur (cm) 3,5–4,5 2,5–3,5 Inchangée > 3,5 5,5–6,5
Épaisseur (cm) 1,0–1,5 0,8 Inchangée > 1 2
Rapport corps/col 1 < 1 < 1 > 1 2
Cavité Linéaire Non visible Non visible Linéaire Endomètre
Ovaires
Longueur (cm) 1,5–3 2–3 2,5–3 > 3 Inchangée
Volume (cm3) Variable < 3 ≤ 3 > 3 Inchangé
Aspect Variable Microfollicules ou homogène Quelques follicules Plusieurs follicules Adulte ou multifolliculaire
Hormones
Œstradiol (mg/mL) 20–50 < 10 10–15 15–20 50–70
Gonadotrophines ≈ 1,5–2 ≈ 1 ≈ 1 ≈ 2,5 ≈ 2,5
(FSH) mU/mL
Puberté précoce
La précocité pubertaire se définit comme l'apparition des
caractères sexuels secondaires avant 8 ans chez la fille et 10 ans
chez le garçon. Elle est bien plus fréquente chez la fille que chez
le garçon. Dans le bilan pratiqué, la place de l'échographie pel-
vienne est prépondérante car cet examen simple et reproduc-
tible permet de juger rapidement du degré du développement
utéro-ovarien et de distinguer ainsi les vrais développements
pubertaires des variantes cliniques du développement puber-
taire, partielles et régressives, sans signification pathologique.
Puberté précoce centrale

Elle touche 9 filles pour 1 garçon et est très souvent idiopa-
thique (plus de 90 % des cas).
Elle est suspectée cliniquement devant un développement
harmonieux des caractères sexuels secondaires, une accéléra-
Figure 4-12. Hamartome hypothalamique : IRM. Coupe sagittale
tion de la vitesse de croissance et une avance de l'âge osseux. pondérée en T1 : petite masse (→), arrondie, développée dans la
L'échographie pelvienne montre un développement citerne interpédonculaire, implantée sur le tuber cinéreum.
utéro-ovarien plus ou moins évolué (fig. 4-11). Des kystes
folliculaires d'hyperstimulation peuvent être visualisés dont
l'échographie contrôle le caractère rapidement régressif.
Le bilan biologique étaye le diagnostic en révélant une impor-
tante élévation de LH (Luteinizing Hormone) sous stimulation
par la GnRH. Le taux d'œstradiol est élevé dans 75 % des cas. Encadré 4-2 Étiologie des pubertés précoces
L'enquête étiologique systématiquement menée recherche de la fille
une lésion intracrânienne, idéalement par IRM. Une lésion
organique est retrouvée dans moins de 10 % des pubertés cen- Puberté précoce vraie isosexuelle
trales chez la fille. Elles sont à craindre lorsque le développe- ■
Idiopathique
ment pubertaire survient à un jeune âge. La première cause ■
Tumeurs du SNC (système nerveux central) : hamartome,
de puberté précoce centrale par lésion cérébrale est l'hamar- gliome, astrocytome, germinome, tératome
tome hypothalamique, pseudo-tumeur non évolutive qui se ■
Autres lésions du SNC : kyste arachnoïdien, lésions séquel-
comporte comme un centre ectopique de sécrétion de GnRH. laires (infection, ischémie, traumatisme, radiothérapie…),
Cette lésion, plus ou moins arrondie, de taille variable, est tou- neurofibromatose I, sclérose tubéreuse de Bourneville
jours implantée sur les piliers des tubercules mammillaires, Pseudo-puberté précoce isosexuelle
dans la citerne interpédonculaire, en arrière de la tige pituitaire
(fig. 4-12). D'autres tumeurs peuvent entraîner une précocité
■
Syndrome de Mac Cune-Albright
pubertaire : le germinome se développe sur la ligne médiane,
■
Tumeur sécrétante de l'ovaire
dans la région sellaire ou épiphysaire. Le diagnostic est fait
■
Hypothyroïdie
par le dosage de β-hCG (hormone chorionique gonadotrope)
■
Hyperœstrogénie exogène (médicaments, cosmétiques)
dans le sang et le LCS (liquide cérébrospinal). C'est cette sécré- Pseudo-puberté hétérosexuelle
tion anormale qui provoque le développement pubertaire. ■
Hyperplasie congénitale des surrénales
Les gliomes sont possibles, survenant isolément ou sou- ■
Tumeur virilisante de la surrénale
vent dans le cadre d'une neurofibromatose. Les autres causes ■
Tumeur virilisante de l'ovaire
sont résumées dans l'encadré 4-2.
Figure 4-11. Puberté précoce. Fillette de 5 ans. A. Gros utérus développé avec aspect épaissi de l'endomètre. B. Ovaire droit de taille augmentée
(33 mm) avec visibilité de plusieurs follicules.
Le traitement de la puberté précoce idiopathique ou liée mammaire est franche avec des aréoles souvent pigmentées
à un hamartome est médical, freinateur, par administration et parfois des métrorragies. Il n'y a pas de signe androgé-
d'agonistes de la GnRH. nique franc. À l'inverse, la sécrétion prématurée d'andro-
Ce traitement, très efficace, entraîne une freination gènes d'origine surrénalienne se marque par l'apparition
pubertaire prolongée, sans échappement [6]. L'échographie prématurée et isolée d'une pilosité pubienne, d'une acné et
de surveillance, si elle est effectuée, constate la réduction du d'une hypertrophie clitoridienne.
volume ovarien et l'absence d'activité folliculaire (fig. 4-13).
La régression utérine est souvent partielle. À l'arrêt du traite- Syndrome de Mac Cune-Albright [7]
ment, le développement pubertaire s'effectue normalement. Il associe typiquement une précocité pubertaire dissociée
d'origine ovarienne, des taches pigmentaires cutanées et une
Pubertés précoces périphériques dysplasie fibreuse des os.
Bien plus rares, elles sont d'origine ovarienne ou surréna- Le taux d'œstradiol sanguin est souvent très élevé avec un
lienne, liées à une sécrétion autonome. Elles se traduisent test de stimulation à la GnRH plat, témoin du dysfonction-
par un développement pubertaire dysharmonieux, une nement primitif ovarien.
accélération de la vitesse de croissance et de la maturation L'échographie retrouve un développement évident des
osseuse. En cas de sécrétion autonome ovarienne, la poussée organes génitaux internes. Les ovaires bien développés
A1 A2
B1 B2
C1 C2
Figure 4-13. Puberté précoce. Fillette de 6 ans. A. Utérus pubère mesurant 48 mm. Gros ovaire stimulé. B. Contrôle à 3 mois sous traitement.
Régression du volume utérin et ovarien. C. Contrôle à 1 an. Utérus et ovaires sont de taille et morphologie impubères.
résentent très souvent des kystes uni- ou bilatéraux

p l'échographie avant 6 ans. Il s'agit d'une tumeur souvent bien
(fig. 4-14) qui peuvent être ponctionnés s'ils sont doulou- limitée, de taille variable et de structure assez homogène.
reux. Ces kystes sont parfois hémorragiques prenant alors une Chez l'enfant plus grand, l'exploration par tomodensito
échostructure solide, hétérogène et leur découverte initiale peut métrie ou IRM est recommandée afin de ne pas méconnaître
simuler alors une tumeur sécrétante de l'ovaire. Un contrôle une petite tumeur. Dans ce contexte, l'autre diagnostic à éli-
échographique à distance permet de rectifier le diagnostic en miner biologiquement est une hyperplasie congénitale des
visualisant les modifications du contenu du kyste. surrénales par bloc enzymatique.
Des radiographies du squelette complet recherchent des
lésions de dysplasie fibreuse des os.
Le syndrome de Mac Cune-Albright est lié à une patho- Variantes du développement pubertaire
logie des récepteurs membranaires (anomalie de la protéine ou puberté dissociée [5]
G), qui entraîne un syndrome d'autonomisation polyorga- Ces situations cliniques sont fréquentes et doivent être dis-
nique. D'autres endocrinopathies (atteinte thyroïdienne, tinguées des états pathologiques précédemment décrits : le
atteinte surrénalienne et hypophysaire) peuvent s'associer. développement pubertaire ne porte que sur un seul carac-
tère sexuel secondaire. L'avance staturale parfois constatée
Tumeur ovarienne sécrétante reste discrète et l'âge osseux n'excède jamais l'âge réel.
Leur diagnostic est échographique, effectué sur la présence
d'une masse ovarienne, d'aspect non spécifique, souvent hété- Développement mammaire isolé ou prémature
rogène et volumineuse, complété par un scanner pour le bilan thélarche
d'extension. La tumeur de la granulosa est la plus fréquente. Il survient souvent chez les petites filles de 6 mois à 3 ans.
L'examen échographique montre un utérus et des ovaires
Puberté précoce à forme virilisante d'aspect impubère, normal pour l'âge. Les ovaires de petite
Leur origine est surrénalienne et le premier diagnostic à taille peuvent présenter des follicules (fig. 4-15). Le bilan
éliminer est un corticosurrénalome, facilement identifié à hormonal est normal.
A B
C E
Figure 4-14. Syndrome de Mac Cune-Albright. A. Utérus développé, mesurant 45 mm de hauteur. B. Kyste de l'ovaire droit, gros ovaire
gauche avec un follicule. C. Main gauche pour âge osseux : lésions de dysplasie fibreuse des métacarpiens. D. Kyste de l'ovaire cloisonné. E. Kyste
de l'ovaire hémorragique, simulant une tumeur solide sécrétante.
A B
Figure 4-15. Poussée mammaire isolée. A. Fillette de 1 an : l'utérus est impubère, mesurant 30 mm. L'ovaire sus-utérin reste de petite taille
et présente quelques follicules. B. Fillette de 2 ans : utérus impubère, ovaire droit rétro-utérin avec un follicule.
Une surveillance clinique reste indispensable, contrôlant sous la symphyse pubienne. L'utérus sus-jacent est normal ou
la régression spontanée du symptôme. L'évolution vers une peut présenter une hématométrie. L'obstacle peut être distal
puberté précoce vraie se voit surtout chez la fillette de 4 à par imperforation hyménéale. Plus rarement, il s'agit d'un
7 ans. diaphragme ou d'une aplasie vaginale plus ou moins étendue.
L'hypothèse d'un excès de réceptivité aux œstrogènes des Le syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser asso-
organes cibles est évoquée. Le même mécanisme explique- cie une aplasie plus ou moins complète du vagin et un utérus
rait les métrorragies isolées. rudimentaire, parfois bicorne. Les trompes sont souvent
normales, parfois hypoplasiques. Des malformations rénales
Métrorragies isolées ou prémature ménarche sont présentes dans 30 à 40 % des cas : agénésie rénale uni-
Elles surviennent chez des fillettes sans aucun développe- latérale, reins fusionnés, rein pelvien, reflux vésico-urétéral.
ment pubertaire. L'échographie est essentielle : elle montre Des anomalies osseuses vertébrales ou costales sont asso-
l'absence de développement utéro-ovarien, éliminant une ciées dans 10 % des cas.
tumeur de l'ovaire ou un syndrome d'autonomisation ova- L'insensibilité complète aux androgènes ou syndrome de
rienne. Elle vérifie l'absence de corps étranger intravaginal féminisation testiculaire est une cause exceptionnelle d'amé-
[8] et l'absence de rhabdomyosarcome du sinus urogénital. norrhée primaire. L'échographie ne trouve aucune structure
C'est donc un diagnostic d'élimination et la surveillance utéro-ovarienne. Le vagin est court et borgne. Le caryotype
clinique seule est proposée. est XY. Les testicules peuvent être palpés dans l'aine. Le taux
de testostérone est normal pour un sujet XY.
Précocité pileuse ou prémature adrénarche Les autres étiologies d'aménorrhée primaire recoupent
celles des retards pubertaires dans leur forme incomplète.
Elle est assez fréquente chez les filles de 6 à 7 ans impubères.
L'examen ultrasonore confirme l'absence de développement
utéro-ovarien. Une échographie surrénalienne est de réali- Avec retard pubertaire
sation indispensable afin d'éliminer un corticosurrénalome. Il n'existe pas de caractère sexuel secondaire.
Les dosages hormonaux (lignée des androgènes) seront sys- Les données cliniques et le bilan hormonal permettent
tématiquement réalisés. de distinguer les hypogonadismes hypogonadotrophiques
Le suivi simple des enfants constate une puberté ulté- d'origine centrale des hypogonadismes hypergonadotro-
rieure normale. phiques d'origine ovarienne dont les étiologies sont résu-
mées dans l'encadré 4-3.
Aménorrhée primaire Les hypogonadismes d'origine centrale peuvent se
traduire par un impubérisme plus ou moins complet.
Elle se définit par l'absence de règles à 15 ans chez une fille. L'échographie retrouve des organes génitaux internes impu-
Deux situations doivent être différenciées en fonction de bères. L'imagerie recherche une cause centrale et notam-
la présence ou pas d'un retard pubertaire. ment une tumeur de la région sellaire : craniopharyngiome,
gliome associé ou non à une neurofibromatose de type I,
Sans retard pubertaire voire adénome à prolactine.
L'échographie pelvienne tient une place prépondérante en Le syndrome de Kallmann ou dysplasie olfactogénitale
montrant souvent une malformation utérovaginale. est une malformation associant un retard pubertaire et une
L'hématocolpos est de diagnostic aisé devant des douleurs anosmie ou hyposmie. En IRM, l'antéhypophyse peut être
pelviennes : il s'agit d'une masse liquidienne, à contenu souvent de petite taille et l'hypoplasie (ou aplasie) des bulbes et des
échogène ou hétérogène. Cette masse est médiane et plonge sillons olfactifs est objectivée par des coupes fines centrées.
L'insuffisance gonadotrope peut s'intégrer dans un pan- fibreuses, sans follicule. Rarement, les ovaires sont visibles, de
hypopituitarisme congénital. petite taille (fig. 4-16A et B). Une échographie rénale doit être
Les hypogonadismes d'origine ovarienne peuvent corres- couplée à l'étude pelvienne à la recherche de malformations
pondre à une dysgénésie gonadique dans le cadre d'un syn- rénales souvent associées (rein en fer à cheval, bifidité, hypo-
drome de Turner. Le retard statural y est constant et s'associe à tonie pyélo-urétérale, hypoplasie rénale unilatérale). Soixante
des signes typiques de dysmorphie : cou court avec ptérygium pour cent des syndromes de Turner présentent une monoso-
coli, écartement mamelonnaire, cubitus valgus. Les signes mie 45X0 et il existe des mosaïques.
osseux classiques sont la brachymétacarpie des IVe et Ve rayons
(fig. 4-16C), une trame osseuse grossière et une hypertrophie
du condyle interne du genou (signe de Kosowicz). L'examen Anomalies de la différenciation
échographique montre un utérus impubère et des ovaires
non individualisables, car ils sont constitués de bandelettes sexuelle (Disorders of Sex
Development [DSD])
Leur diagnostic se pose à la période néonatale devant un
enfant présentant une malformation des organes génitaux
Encadré 4-3 Étiologie des retards externes. Cette situation clinique impose un diagnostic étio-
pubertaires logique rapide et une évaluation des possibilités de chirurgie
Retards pubertaires hypergonadotrophiques
réparatrice afin d'envisager le choix du sexe.
L'examen clinique constate un développement plus ou
■
Insuffisances ovariennes primitives moins marqué du bourgeon génital, la présence d'un ou de
■
Syndrome de Turner deux orifices périnéaux, la topographie plus ou moins posté-
■
Dysgénésies gonadiques pures (46XX, 46XY) rieure de l'hypospade et la soudure plus ou moins complète
■
Insuffisances ovariennes acquises des bourrelets labioscrotaux dans lesquels on peut palper
■
Toxiques : galactosémie des gonades. Le degré de différenciation des organes géni-
■
Ovariectomie taux externes est coté selon les stades de Prader (fig. 4-17).
■
Iatrogènes : radiothérapie, chimiothérapie Le bilan biologique initial comporte un ionogramme
■
Virales sanguin et des dosages hormonaux, notamment de la
■
Auto-immunes 17-hydroxy-progestérone. Le caryotype est prélevé. La
Retards pubertaires hypogonadotrophiques chromatine sexuelle est rapidement obtenue. L'échographie
pelvienne peut montrer la présence d'un utérus qui oriente
■
Retards pubertaires simples
d'emblée vers le diagnostic de DSD XX.
■
Retards pubertaires secondaires à une maladie chronique :
La génitographie est différée par rapport au bilan initial.
néphropathie, cardiopathie, entéropathies, anorexie mentale
Elle évalue le degré de la malformation interne : longueur
■
Insuffisance gonadotrope
de l'urètre antérieur, présence d'une cavité postérieure de
■
Tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire
taille variable, implantée plus ou moins haut sur l'urètre
■
Syndrome de Kallmann ou dysplasie olfactogénitale
postérieur. L'incidence de profil strict est indispensable. Un
■
Panhypopituitarisme congénital
cliché de face est toujours effectué, montrant si cette cavité
■
Obésité + malformations : syndrome de Prader-Willi
est unique ou double, médiane ou latérodéviée [9].
B C
Figure 4-16. Syndrome de Turner à petits ovaires. Fille de 15 ans. A. Petit utérus impubère. B. Présence de deux petits ovaires de 16 à 18 mm
de hauteur. C. Brachymétacarpie du quatrième doigt. Déminéralisation du carpe.
Figure 4-17. Stades de Prader. L'intersexualité des organes génitaux externes est cotée en cinq stades du féminin au masculin.
L'étude échographique des gonades est souvent difficile L'étiologie est l'hyperplasie congénitale des surrénales
et non contributive. Il existe deux grands cadres nosolo- par bloc enzymatique. Le bloc en 21-hydroxylase est le plus
giques. Les DSD sont définis comme un état pathologique fréquent et son marqueur biologique est une importante
dans lequel le sujet est porteur de gonades différenciées dans élévation de la 17-hydroxy-progestérone. Les androgènes
un sexe et dont les organes génitaux externes sont plus ou surrénaliens accumulés en amont du bloc virilisent le fœtus
moins développés dans le sexe opposé : virilisation d'une femelle. En aval, le déficit en gluco- et minéralocorti-
fille ou défaut de masculinisation d'un garçon. Les autres coïdes est cliniquement évident et nécessite un traitement
états intersexuels correspondent à des anomalies de la diffé- substitutif.
renciation gonadique d'origine chromosomique ou génique. Exceptionnellement, la virilisation peut être liée à la
Dans cette indication, l'échographie par voie sus- prise inappropriée d'androgènes par la mère pendant la
pubienne peut être complétée par voie périnéale (cf. infra grossesse.
DSD XY).
Anomalies de la différenciation
Anomalies de la différenciation sexuelle XY (DSD XY)
sexuelle XX (DSD XX) Elles représentent environ 45 % des états intersexuels.
Elles représentent environ 40 % des états intersexuels. Ce sont des garçons, au caryotype normal 46XY, présen-
Ce sont des filles, au caryotype 46XX, présentant une tant des testicules normaux souvent palpés dans les bour-
virilisation plus ou moins marquée du sinus urogénital. Les relets labioscrotaux et dont la masculinisation du sinus
ovaires sont normaux et en place. L'utérus est présent. Le urogénital est insuffisante. Le taux sanguin de testostérone
vagin présente un orifice dont l'implantation est variable est normal. L'échographie montre l'absence de structure
(fig. 4-18 et 4-19) [10,11]. utérine puisqu'elle a régressé sous l'effet de l'hormone
A B
Figure 4-18. DSD XX : Prader 2. A. Échographie : présence d'un utérus bien développé chez un nouveau-né. B. Génitographie : opacification
d'une cavité vaginale postérieure avec empreinte du col utérin (→).
Figure 4-19. DSD XX : Prader 3. A. Échographie : présence d'un utérus dont la cavité est liquidienne. Le vagin est également liquidien avec un
aspect de « pseudo-hydrocolpos ». B. Génitographie : opacification d'une cavité vaginale implantée sur l'urètre postérieur avec un important reflux
d'urine opaque lors de la miction dans le vagin et la cavité utérine.
a ntimüllérienne normale. La génitographie révèle souvent la tion inguinale ou scrotale et du côté opposé, siège de la
présence d'une cavité postérieure qui témoigne du défaut de régression gonadique, un utérus normal ou hypopla-
masculinisation du sinus urogénital. sique latérodévié dans le pelvis à l'échographie et sur la
L'insensibilité aux androgènes est l'étiologie princi- génitographie.
pale, recherchée par l'étude des fibroblastes de la peau Le risque de dégénérescence gonadique impose la cas-
périnéale biopsiée. L'insensibilité est liée à un trouble de tration avec mise en place d'un traitement substitutif à la
réceptivité aux androgènes par anomalie quantitative ou puberté.
qualitative des récepteurs dans les tissus cibles, souvent
difficile à mettre en évidence. Sa forme complète réalise
le syndrome de féminisation testiculaire. Dans les formes
DSD ovo-testiculaire
incomplètes, le trouble de la différenciation sexuelle est Il représente 3 % des états intersexuels et se définit par la
plus ou moins sévère, posant de difficiles problèmes de présence chez un même sujet de tissu ovarien et testiculaire.
choix du sexe (fig. 4-20) car l'insensibilité persistera à la Le caryotype est 46XX dans 50 % des cas, 46XY dans 25 %
période pubertaire. des cas ou une mosaïque.
Beaucoup plus rarement, il s'agit d'un déficit en 5-alpha- Le risque de dégénérescence est faible.
réductase, enzyme intracellulaire qui convertit la testosté-
rone en dihydrotestostérone (DHT) active.
Enfin, il peut s'agir d'un exceptionnel déficit enzyma- Masses pelviennes
tique dans la chaîne de synthèse de la testostérone. Les circonstances de découverte d'une masse pelvienne sont
variées [12–14] :
■ palpation d'une masse chez un enfant asymptomatique ;
Dysgénésie gonadique mixte ■ signes cliniques orientant vers une tumeur : puberté pré-
ou asymétrique coce, aménorrhée primaire et douleurs pelviennes, signes
Elle représente environ 12 % des états intersexuels. Le d'hyperandrogénie (acné, hirsutisme) ;
caryotype typique est une mosaïque 45XO/46XY. Le plus ■ découverte fortuite lors d'une échographie ;
souvent, il existe un testicule dysgénétique palpé en situa- ■ mise en évidence lors d'une échographie anténatale.
A B
Figure 4-20. DSD XY. A. Échographie réalisée par voie périnéale, retrouvant une cavité postérieure en arrière de l'urètre postérieur. B. Génitographie :
cavité postérieure implantée haut sur l'urètre postérieur.
L'approche diagnostique repose surtout sur le couple Si la masse est liquidienne, il faut éliminer d'emblée une
échographie abdominopelvienne-IRM et les marqueurs anomalie urinaire : grosse vessie (par immaturité vésicale
tumoraux (α-fœtoprotéine, β-hCG…). Le cliché d'abdomen transitoire ou réflexe par la prise de myorelaxants par la
de face peut mettre en évidence des calcifications intratumo- mère ou dans le cadre d'un syndrome mégavessie-microcôlon),
rales, un contingent graisseux et/ou des anomalies osseuses diverticule vésical volumineux, méga-uretère congénital,
du bassin et du rachis. rein multikystique étendu au pelvis. L'énumération de ces
L'échographie effectuée vessie pleine affirme la pré- diagnostics différentiels souligne la nécessité d'examiner
sence d'une masse, en précise sa topographie, sa taille et l'appareil urinaire lorsque l'échographie pelvienne décèle
ses contours, l'échogénicité de son contenu et si possible les une masse ou une malformation. Le repérage du rectum, en
rapports aux organes adjacents. Ces données confrontées à échographie au moins, est également un point important.
celles de l'âge et du sexe de l'enfant sont souvent suffisantes
au diagnostic. Kyste de l'ovaire
L'IRM est indispensable à la recherche d'un prolonge- Chez un nouveau-né de sexe féminin, une masse liqui-
ment intrarachidien d'une tumeur postérieure et au bilan dienne est un kyste de l'ovaire jusqu'à preuve du contraire.
d'extension d'une masse du plancher pelvien. L'injection de L'échographie est pratiquée pour confirmer un diagnos-
produit de contraste paramagnétique est systématique. tic anténatal ou pour étudier une masse abdominopel-
Si la lésion est maligne, l'examen tomodensitométrique vienne palpée, ces kystes pouvant être très volumineux.
reste fondamental dans le bilan d'extension locorégionale Cliniquement, les kystes ovariens sont souvent latéralisés
(ganglions, vaisseaux, parties molles, os). et mobiles, de topographie abdominopelvienne ou parfois
abdominale, controlatérale à la situation d'origine. Il s'agit
Masses pelviennes de la période de kystes folliculaires simples, liquidiens, transsonores,
néonatale à parois fines, de taille variable. Si le kyste est supérieur
à 4 cm, le risque de torsion incite à pratiquer une ponc-
Elles sont listées selon leur échostructure dans le tableau 4-2. tion en période anténatale ou à la naissance (fig. 4-21). En
Elles sont très souvent dépistées actuellement par l'échogra- dehors de la torsion, l'évolution est spontanément favorable
phie anténatale. avec régression du kyste en moins de 6 mois. La récidive
possible du kyste pendant environ 1 mois sous l'effet de la
stimulation hormonale maternelle justifie une surveillance
Tableau 4-2. Masses pelviennes de la période échographique.
néonatale. Les kystes ovariens peuvent présenter d'emblée un
aspect trompeur d'échostructure hétérogène avec des
Échostructure Liquide Solide ou mixte échos de répartition irrégulière ou déclives avec niveau
Fréquentes – Kyste de l'ovaire – Tératome liquide ou d'échostructure homogène, échogène donnant
sacrococcygien un aspect de masse solide (fig. 4-22A). Ces aspects sont
Rares – Hydrocolpos – Neuroblastome
liés à une hémorragie intrakystique spontanée, trauma-
– Duplication – Rein pelvien tique ou secondaire à une torsion du fait de l'étirement de
digestive la trompe adjacente. Le diagnostic de torsion est difficile
– Lymphangiome au Doppler car l'altération du flux n'est pas toujours appré-
kystique ciée de façon fiable (fig. 4-22B). Ces kystes hémorragiques
– Méningocèle sont en général opérés, bien que la récupération de l'ovaire
sacrée antérieure
soit aléatoire.
Figure 4-21. Kyste de l'ovaire chez un nouveau-né. A. ASP (abdomen sans préparation) : masse de tonalité hydrique (→) un peu latéralisée
à gauche. B. Échographie : volumineux kyste visible sous le foie.
foration anale, malformation urogénitale, cardiopathie,

polydactylie.
Cliniquement et échographiquement, l'hydrocolpos dif-
fère du kyste de l'ovaire car il est médian, fixe et plonge sous
la symphyse pubienne (fig. 4-23). La rétention est rarement
liquidienne pure, elle contient souvent des mucosités for-
mant un sédiment déclive ou homogène. La cavité utérine
sus-jacente peut être dilatée ou non. Dans le cadre d'une
duplicité, la malformation associe classiquement un hémi-
hydrocolpos et une agénésie rénale unilatérale.
Tératome sacrococcygien
Peu fréquente, cette tumeur touche quatre fois plus souvent
les filles que les garçons. Son diagnostic est actuellement
anténatal. À la naissance, il s'agit d'une masse sacrococcy-
gienne, extériorisée à la fesse et/ou au périnée. Dix pour
cent de ces tumeurs ont un développement purement
endopelvien, présacré, rétrorectal. Bien que 95 % des téra-
tomes sacrococcygiens soient bénins, le dosage de l'alpha-
fœtoprotéine et des gonadotrophines sériques doit être
pratiqué, avant toute intervention chirurgicale d'exérèse.
Le cliché d'ASP est caractéristique lorsqu'il montre des
malformations vertébrales sacrées et des calcifications intratu-
morales. L'échostructure de la masse intra- et extrapelvienne
est hétérogène, contenant des éléments liquidiens et solides
(fig. 4-24). L'examen tomodensitométrique montre les contin-
gents graisseux et les petites calcifications. L'IRM précise
l'extension périnéale et intrarachidienne par les trous sacrés.
À la naissance, la quasi-totalité des tératomes sacrococcy-
Figure 4-22. Kyste annexiel de découverte anténatale. giens étant bénins, le traitement est uniquement chirurgical.
L'échographie réalisée à J3 de vie retrouve une formation kystique de La surveillance repose sur les marqueurs et l'échographie.
l'ovaire latéralisée à droite. A. Lésion kystique à contenu mixte anécho- Le diagnostic différentiel se pose avec le neuroblastome
gène et portion échogène centrale, sans anomalie du croissant ova- pelvien qui est plus rare. C'est une tumeur solide, sans
rien adjacent. B. Absence de vascularisation en Doppler. L'exploration
contingent graisseux. Le dosage des catécholamines permet
chirurgicale a confirmé le diagnostic de torsion de l'ovaire anténatale
sur kyste annexiel remanié.
d'en affirmer le diagnostic.
Hydrocolpos ou hydrométrocolpos Masses pelviennes

Il est secondaire à une malformation vaginale plus ou en dehors de la période néonatale
moins complexe. Il est souvent découvert à la naissance Elles sont présentées selon leur échostructure dans le
dans un tableau clinique de polymalformations : imper- tableau 4-3, trois pièges diagnostiques sont à écarter : un
Figure 4-23. Hydrocolpos. A. Masse ovoïde rétrovésicale plongeant sous la symphyse pubienne. Elle contient de nombreux échos diffus.
B. À sa partie supérieure, l'utérus présente une cavité un peu dilatée.
Figure 4-24. Tératome sacrococcygien de découverte anténatale. Aspect typique à l'échographie réalisée en post-natal. A. Coupe sagittale :
composante endopelvienne en dedans de l'excavation sacrée. B. Coupe axiale : volumineuse lésion hétérogène exopelvienne.
sistant qu'un traitement est proposé, soit médical (hormo-

Tableau 4-3. Masses pelviennes
en dehors de la période néonatale. nal), soit par ponction ou cœlioscopie. Ces kystes peuvent
être d'aspect solide en cas d'hémorragie (kyste du corps
Échostructure Liquide Solide ou mixte jaune hémorragique) et l'évolution se fait vers la lyse pro-
Fréquentes – Kyste de l'ovaire – Tératome gressive du caillot. Un aspect particulier est la présence de
– Abcès « vésicules filles » au sein du kyste.
– Rhabdomyosarcome
Rares – Hématocolpos – Neuroblastome
Torsion d'annexe
– Hydrosalpinx – Adénopathies Il s'agit d'une rotation de l'ovaire sur son pédicule vas-
– Duplication rectale tumorales ou culaire, dont l'aspect morphologique est variable depuis
inflammatoires l'œdème ovarien jusqu'à la nécrose. C'est une urgence
– Tumeur d'origine
osseuse (Ewing,
chirurgicale.
chondrosarcome) La torsion d'annexe peut être favorisée par un kyste
– Rein pelvien ou une tumeur ovarienne. La présentation clinique clas-
– Lipome sique associe une douleur pelvienne aiguë avec des nau-
– Chordome sées et/ou des vomissements. Du fait de l'hyperthermie
modérée possible et d'une hyperleucocytose, à droite,
la torsion d'annexe peut réaliser un tableau pseudo-
volumineux fécalome, un rein pelvien et une grossesse chez appendiculaire. Les formes subaiguës peuvent faire
la jeune fille pubère. croire à tort à une tumeur. En échographie, la torsion
est marquée par une augmentation de volume de l'ovaire,
Kystes ovariens fonctionnels un épanchement dans le cul-de-sac de Douglas et un
Fréquents à la période pubertaire, il s'agit de kystes follicu- élargissement de la trompe (fig. 4-25). La présence de
laires ou lutéiniques dont le diamètre est supérieur à 3 cm. petits kystes centimétriques, localisés en périphérie de la
Même s'ils sont volumineux, leur caractère spontanément masse, est un critère diagnostique majeur, mais l'aspect
résolutif autorise la surveillance échographique après un ou est souvent non spécifique, hétérogène avec contingent
deux cycles. Ce n'est qu'en cas de kyste volumineux et per- solide et kystique.
Figure 4-25. Torsion de l'ovaire droit. A. Augmentation de volume de l'ovaire, avec répartition périphérique des follicules. B. Aspect trompeur
en Doppler, avec persistance d'une vascularisation.
La présence d'un signal Doppler artériel au sein de la

masse n'exclut pas le diagnostic. L'IRM a un intérêt en cas
de difficulté diagnostique et de formes subaiguës, en mon-
trant les formations kystiques périphériques et l'absence de
rehaussement après injection de produit de contraste.
Hématocolpos
Révélé par une aménorrhée primaire et des douleurs pel-
viennes, son aspect échographique de rétention vaginale
plus ou moins liquidienne est caractéristique (fig. 4-26).
L'imperforation hyménéale est classique. Plus rarement, il
s'agit d'un diaphragme ou d'une atrésie, notamment dans la
forme unilatérale sur duplicité (association avec une agéné-
sie rénale homolatérale).
Tumeurs ovariennes Figure 4-26. Bilan de douleurs pelviennes aiguës chez une jeune
Elles sont rares chez l'enfant et le plus souvent bénignes, fille de 12 ans. En coupe sagittale, rétention vaginale avec sédiment
représentées essentiellement par des tumeurs germinales. Le déclive, associée à une hématométrie. Noter l'aspect caractéristique de
tératome mature représente 90 % des tumeurs bénignes. l'image d'empreinte du col utérin.
Le tératome mature ou kyste dermoïde est la principale
tumeur de l'ovaire chez l'enfant. Il survient principalement
entre 6 et 11 ans bien qu'il puisse être observé à tout âge.
Environ 10 % de ces tumeurs sont bilatérales. En écho-
graphie, la lésion est hétérogène et comporte une partie
kystique avec un ou plusieurs nodules muraux échogènes,
graisseux et/ou calciques (fig. 4-27). La présence de struc-
ture dentaire ou osseuse est très caractéristique. La masse
peut contenir un liquide épais, sébacé, échogène. Le scanner
ou l'IRM permet d'identifier le contenu calcique et graisseux
et de vérifier l'ensemble de la cavité abdominopelvienne
(foie, adénopathies, épanchement intrapéritonéal).
Le dosage des marqueurs tumoraux est systématique-
ment effectué (alpha-fœtoprotéine et β-hCG).
Les tumeurs germinales malignes sont rares et repré-
sentent environ 85 % des tumeurs malignes de l'ovaire chez
l'enfant. Elles se rencontrent surtout entre 10 et 15 ans. Il
s'agit souvent de tumeurs germinales malignes mixtes asso-
ciant différentes composantes. Les contingents sécrétants
sont les tumeurs du sac vitellin (ou tumeurs du sinus endo-
dermique) sécrétant de l'alpha-fœtoprotéine et les chorio- Figure 4-27. Tératome de l'ovaire : lésion échogène de l'ovaire
carcinomes produisant de la β-hCG. gauche.

Le dysgerminome est la forme histologique la plus fré- Abcès pelviens

quente des tumeurs malignes de l'ovaire à l'âge pédiatrique. Le plus souvent d'origine appendiculaire, ils peuvent
Il est, le plus souvent, non sécrétant. compliquer une infection d'un diverticule de Meckel ou
Les autres tumeurs ovariennes sont très rares : tumeurs une maladie de Crohn. Ces collections, de topographie
épithéliales (cystadénomes séreux et mucineux), tumeurs de intervésicorectale, sont hypoéchogènes, hétérogènes, à
la granulosa avec hyperœstrogénie (fig. 4-28), etc. [14]. Des paroi épaisse et irrégulière. Il peut s'y associer un épan-
localisations métastatiques ovariennes peuvent se voir lors chement liquidien du cul-de-sac de Douglas. Les données
des hémopathies malignes. cliniques et biologiques (NFS [numération-formule san-
guine], CRP [C-réactive protéine]) aident à porter le diag
nostic. En cas de localisation sus-vésicale et médiane de
la lésion, il faudra évoquer un kyste de l'ouraque surin-
fecté (fig. 4-29).
Rhabdomyosarcomes pelviens
Ce sont les tumeurs mésenchymateuses malignes les plus
fréquentes chez l'enfant. Les formes pelviennes sont souvent
observées dans la petite enfance.
Les rhabdomyosarcomes du sinus urogénital se déve-
loppent aux dépens du trigone vésical, de la prostate, du
vagin, de l'utérus et des paramètres. Les signes urinaires
A d'appel sont fréquents : dysurie, rétention d'urine, hématu-
rie. Parfois, le diagnostic est évoqué devant une masse poly-
poïde à la vulve (forme botryoïde) chez une fillette ou une
grosse bourse chez un petit garçon.
L'échographie montre une masse intervésicorectale basse,
échogène, lobulée, en apprécie le volume et l'extension à la
paroi vésicale (fig. 4-30) et précise le degré d'obstruction du
haut appareil urinaire.
Les rhabdomyosarcomes de la paroi pelvienne et du péri-
née sont souvent très évolués au moment du diagnostic. Le
bilan d'extension est en IRM.
Adénopathies tumorales pelviennes

B Elles se présentent comme des masses rondes, homogènes,
très hypoéchogènes.
Figure 4-28. Masse ovarienne découverte lors d'un bilan de
métrorragies avec puberté précoce chez une enfant de 7 ans :
Elles sont à rechercher lors des rechutes de leucose aiguë.
diagnostic histologique de tumeur de la granulosa juvénile. Cette rechute peut intéresser également les ovaires et l'uté-
A. Augmentation en taille de l'utérus mesuré à 65 mm, témoin rus (fig. 4-31). Cette atteinte est méconnue chez la fille alors
de l'imprégnation hormonale. B. Masse annexielle hétérogène et que la classique rechute testiculaire des garçons est clinique-
hypervascularisée. ment évidente.
Figure 4-29. Douleurs pelviennes fébriles faisant découvrir un kyste de l'ouraque surinfecté. A. Lésion hétérogène hypervascularisée
située au-dessus du dôme vésical, sur la ligne médiane. B. À la partie supérieure de la lésion, communication avec l'ouraque.

Au cours des lymphomes non hodgkiniens, les adénopa-

thies iliaques s'associent à une masse iléocæcale et fréquem-
ment à une ascite dont la ponction fait le diagnostic.
Pertes vaginales anormales

Les vulvites sont fréquentes chez la fillette, souvent récidi-
vantes. Les vulvovaginites sont plus rares avec des leucor-
rhées plus ou moins abondantes, parfois striées de sang.
Dans les deux cas, l'infection est liée à des erreurs d'hygiène
avec des germes variés non spécifiques.
Un corps étranger est à l'origine de 5 % des vulvovagi-
nites, surtout entre 4 et 7 ans. Un cliché d'abdomen sans pré-
paration peut rechercher un corps étranger radio-opaque.
L'échographie peut montrer un écho dense intravaginal
(fig. 4-32) mais l'examen clinique reste indispensable pour
Figure 4-30. Rhabdomyosarcome du sinus urogénital. Masse le diagnostic et l'extraction de l'éventuel corps étranger.
solide, homogène, développée aux dépens de l'urètre avec envahisse-
L'existence de saignements vaginaux doit faire pratiquer
ment du col de la vessie.
d'emblée une échographie afin de rechercher :
A B
Figure 4-31. Rechute pelvienne de leucémie aiguë lymphoblastique. A. Adénopathies pelviennes et atteinte ovarienne associée. B. Masses
utérines.
A B
Figure 4-32. Corps étranger intravaginal. A. Écho dense intravaginal avec cône d'ombre (→). B. ASP : présence d'une punaise.

■ un corps étranger intravaginal ; [7] de Vries L, Phillip M. Role of pelvic ultrasound in girls with pre
■ un rhabdomyosarcome du sinus urogénital ; cocious puberty. Horm Res Paediatr 2011 ; 75 : 148–52.
■ une puberté précoce. [8] Caspi B, Zalel Y, Katz Z, et al. The role of sonography in the detection
of vaginal foreign bodies in young girls : the bladder indentation sign.
Pediatr Radiol 1995 ; 25(S1) : S60–1.
[9] André Ch, Beaudoin S, Millischer-Bellaïche AE, et al. Malformations
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[3] André Ch, Bouvattier-Morel C, Ferey S, et al, editors. Développement anomalie des organes génitaux externes découverte à la naissance.
pubertaire chez la fille. Aspects normaux et pathologiques. Arch Pediatr 2009 ; 16 : 585–7.
Adamsbaum C. Imagerie Pédiatrique et Fœtale. Paris : Médecine- [12] Peroux E, Franchi-Abella S, Sainte-Croix D, et al. Ovarian tumors in
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a clinical perspective. Radiographics 2001 ; 21 : 1393–407.

Chapitre
5
Folliculogenèse et variations
de l'endomètre au cours
du cycle
Y. Ardaens, A. Gougeon
PLAN DU CHAPITRE
Folliculogenèse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Vascularisation utérine : Doppler utérin . . . . . 142
Endomètre au cours du cycle menstruel . . . . . 137
Folliculogenèse (fig. 5-2B), ont une vitesse de croissance faible et sont très

peu sensibles aux gonadotrophines FSH et LH (Follicle
Rappel anatomophysiologique Stimulating et Luteinizing Hormone respectivement).
Bien que quelques follicules ovariens débutent leur crois-
sance in utero, il faudra attendre la puberté pour qu'un Follicules sélectionnables (classe 5 : 2–5 mm)
follicule arrive au terme de son développement, ovule et C'est en fin de phase lutéale que les follicules devenus préan-
se transforme en corps jaune. Cette maturation finale ne traux 70 jours plus tôt sont devenus des follicules sélection-
concerne en fait qu'un nombre infime de follicules puisque nables, leur diamètre compris entre 2 et 5 mm ainsi que le
la plupart d'entre eux disparaîtront par atrésie. Ainsi, dans développement progressif d'une cavité liquidienne centrale
l'ovaire fœtal, le stock folliculaire est d'environ 4 millions, il (antrum) les rendent accessibles à l'échographie vaginale
en reste environ 1 million à la naissance, puis 0,4 million à la (fig. 5-3). Le nombre de ces follicules en début de cycle
puberté, in fine, seuls 400 follicules environ parviendront à est en moyenne de 4 à 8 par ovaire chez la femme de 20 à
l'ovulation pour se transformer en corps jaune. 30 ans, il diminue progressivement avec l'âge. Ces follicules
À partir du stade préantral (classe 1), le processus de fol- deviennent plus réceptifs aux fluctuations des hormones
liculogenèse a une durée totale de 85 jours et peut être divisé gonadotropes (FSH), mais à ce stade, ils produisent essen-
en huit étapes qui seront nécessaires pour que le follicule tiellement des androgènes (androstènedione).
puisse aboutir à l'ovulation (classe 8).
Cette classification est basée sur l'aspect morphologique Sélection et maturation du follicule ovulatoire
des follicules, leur diamètre et leur nombre total de cel-
Parmi ces follicules (fig. 5-4), un seul sera sélectionné et
lules de la granulosa, elle peut être divisée en trois stades
deviendra le follicule ovulatoire. Le follicule sélectionné est
(fig. 5-1).
identifiable vers le 5e jour du cycle. Son diamètre est compris
entre 5 et 8 mm, l'activité mitotique de ses cellules de la gra-
Croissance folliculaire basale : classe 1 nulosa est très élevée. C'est au moment de la sélection que
(0,15 mm)-classe 4 (2 mm) ces cellules acquièrent la capacité d'aromatiser en œstradiol
Il faudra 70 jours, soit deux cycles et demi, pour qu'un folli- les androgènes produits par la thèque interne. Les méca-
cule préantral (fig. 5-2A) atteigne la taille de 2 mm. Durant nismes présidant à la sélection d'un follicule plutôt qu'à celle
cet intervalle de temps, les follicules acquièrent un antrum de son voisin restent mystérieux. Ils semblent toutefois liés à
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Figure 5-3. Follicule sélectionnable (classe 5 : 3 mm). La cavité

antrale s'est considérablement développée et repousse l'ovocyte (OV)
à un pôle du follicule. On distingue clairement les différentes assises
cellulaires : granulosa (G), thèque interne (TI), thèque externe (TE). Ces
Figure 5-1. Aspect morphologique, limites de taille et du nombre follicules sont accessibles à l'échographie vaginale.
moyen de cellules de la granulosa des différentes classes de fol-
licules dans l'ovaire humain. Ce processus est divisé en huit classes
qui sont fonction de la taille du follicule en millimètres et du nombre
de ses cellules de la granulosa.
Figure 5-4. Follicules sélectionnables dans un ovaire en phase

folliculaire. Cliché A. Gougeon.
A B
Figure 5-2. Croissance folliculaire basale. A. Follicule préantral
classe 1 (0,15 mm). On peut observer dans ce follicule l'ovocyte, et
son noyau, entouré de plusieurs couches de cellules de la granulosa
(G). B. Follicule classe 2 (antrum débutant). Les cellules de la granulosa
(G) qui entourent l'ovocyte se creusent d'une petite cavité antrale (A).
l'activation du système IGF-II (Insulin-like Growth Factor II)

via la destruction de protéines inhibitrices de l'IGF (IGFBP)
par une enzyme protéolytique stimulée par l'augmenta-
tion de FSH se produisant en fin de cycle en réponse à la
régression du corps jaune cyclique. Le follicule sélectionné Figure 5-5. Follicule préovulatoire, corrélation anatomo-
se développe plus rapidement que les autres follicules et pro- échographique. Noter l'aspect saillant de l'apex folliculaire, son
duit de plus en plus d'œstradiol et d'inhibine A. L'élévation contenu liquidien anéchogène et la présence de néovaisseaux (→).
de ces hormones conduit à une chute des taux circulants de
FSH dont souffrent les autres follicules sélectionnables, qui
entrent alors en atrésie ; c'est la dominance. situé dans la thèque externe, l'autre aboutissant à un plexus
Le follicule préovulatoire (fig. 5-5) est composé de trois capillaire dense situé dans la thèque interne et s'appuyant
couches tissulaires de l'extérieur vers l'intérieur : la thèque sur la lame basale. À partir du milieu de la phase follicu-
externe, la thèque interne et la granulosa, séparée de la laire, la vascularisation thécale du futur follicule ovulatoire
thèque par la lame basale composée de glycoprotéines. Ce s'accroît de façon notable en réponse à l'action de facteurs
follicule est vascularisé par deux réseaux concentriques, l'un locaux produits par le follicule lui-même (fig. 5-6). Après la
Chapitre 5. Folliculogenèse et variations de l'endomètre au cours du cycle 131
Figure 5-6. Angiogenèse folliculaire. Néovascularisation entourant

progressivement la paroi externe du follicule. Figure 5-8. Corps jaune, corrélation anatomo-écho-Doppler.
Noter l'aspect triangulaire de la cavité, le coagulum central, la paroi
épaisse et hypervasculaire en Doppler puissance.
Figure 5-7. Ovulation récente. La paroi du follicule partiellement

vidée de son liquide s'épaissit et prend un aspect plissé. Le « stigma »
d'ovulation commence à se cicatriser (→). Le corps jaune prend forme.
A. Écho-Doppler vaginal. B. Pièce anatomique.
décharge ovulante, la vascularisation augmente fortement, Figure 5-9. Double corps jaune sur le même ovaire en cycle
principalement en raison de la production par les cellules de induit par Clomid®.
la granulosa du Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
en réponse à la LH.
L'ovulation se produit environ 24 heures après la survenue
de la décharge ovulante. Elle consiste en une rupture de
l'apex folliculaire (fig. 5-7) après activation d'enzymes pro-
téolytiques. L'ovulation est un phénomène inflammatoire,
elle conduit à la libération de l'ovocyte mûr (vidéos e5-1 et
e5-2 ).
Après l'ovulation, le follicule, devenu corps jaune (fig. 5-8 à
5-11), a sensiblement diminué de volume en raison de la
« fuite » de la majeure partie du liquide folliculaire, remplacé
par un caillot sanguin. Par ailleurs, la granulosa est mainte-
nant fortement plissée. Tandis que les cellules de la thèque
interne devenues « cellules lutéales thécales » ont diminué de
taille, celles de la granulosa se sont hypertrophiées ; elles se
sont lutéinisées et produisent la progestérone.
Des vaisseaux sanguins, accompagnés de tissu conjonctif Figure 5-10. Corps jaune, milieu de phase lutéale. La cavité se réduit
à une zone stellaire centrale. A. Pièce anatomique. B. Écho-Doppler.
ont commencé à envahir la granulosa quelques heures après
la décharge ovulante en raison de la rupture de la lame basale.
Après l'ovulation, un réseau capillaire dense se développe au En cas d'implantation de l'œuf (fig. 5-12), l'hCG (hor-
sein du corps jaune ; cette angiogenèse atteint son apogée mone chorionique gonadotrope) sécrétée par le placenta
une semaine après l'ovulation. Les cellules conjonctives du stimule le corps jaune et sa vascularisation. En absence de
stroma entraînées par les capillaires sanguins à l'intérieur grossesse, les cellules lutéales s'involuent ; le corps jaune
du corps jaune prolifèrent et comblent progressivement la régresse progressivement pour atteindre un aspect cicatri-
cavité centrale qui prend un aspect stellaire caractéristique. ciel (corpus albicans) au bout d'au moins 6 mois.
A B
Figure 5-11. Corps jaune fibreux. A. Disparition de la cavité qui est remplacée par une zone fibreuse centrale. B. Le corps jaune d'aspect solide
n'est repéré en échographie que grâce à sa couronne vasculaire.
B
Figure 5-13. Ovaires en début de cycle. A. Ovaires normaux en
début de cycle visibles au contact des vaisseaux iliaques. B. Comptage
B folliculaire en mode sono AVC, chaque microfollicule mesuré est repré-
senté par une couleur propre (→).
Figure 5-12. Corps jaune gravidique (A) et grossesse intra-
utérine de 6 SA (B).
Aspects échographiques du follicule 14 jours. Les ovaires contiennent en général 5 à 10 follicules

et du corps jaune de moins de 10 mm, cet aspect plurifolliculaire physio
logique (fig. 5-13A) ne doit pas faire parler à tort de dystro-
Le cycle menstruel peut être divisé en trois phases. phie ovarienne micropolykystique. En cas d'infertilité, le
comptage échographique de ces follicules antraux (CFA),
Phase folliculaire réalisé dans les 5 premiers jours du cycle, est important car il
Débutant au premier jour des règles, c'est elle qui détermine permet d'évaluer la réserve folliculaire ovarienne et de
la durée du cycle, la deuxième partie de cycle étant de dépister un trouble de l'ovulation (cf. chapitre 7).
A B
Figure 5-14. Follicule dominant. A. J10 : follicule dominant de 16 mm et petits follicules secondaires. B. Cœlioscopie, J10 : le follicule à paroi
translucide commence à devenir saillant (→). C. Mode sono AVC : le follicule dominant visible en rouge est entouré de microfollicules.
Période ovulatoire
Plusieurs critères échographiques permettent d'apprécier la
maturité folliculaire et l'imminence de l'ovulation :
■ la taille folliculaire : l'ovulation a lieu en moyenne entre
20 et 25 mm mais on peut parfois observer des ovulations
à plus gros follicules (28–30 mm) (fig. 5-15) ;
■ l'aspect très saillant du follicule dont le dôme bombe
sous la corticale et déforme l'un des pôles ovariens
(fig. 5-16A) ;
■ l'aspect épaissi et crénelé de la paroi du folliculaire lié à
l'hypertrophie puis à la dissociation des cellules de la gra-
nulosa (fig. 5-16B) ;
■ le « cumulus oophorus » parfois visible sous forme d'une
petite structure hémisphérique ou conique attenant à la
paroi interne du follicule (fig. 5-17A) (vidéo e5-4 ). En
Figure 5-15. Follicule mûr de grande taille de 27 mm avec endo- fait, cette image est rarement visible, elle ne correspond
mètre en cible (cycle spontané). pas à l'ovocyte qui est indétectable en échographie du fait
de sa petite taille, il s'agirait le plus souvent d'un simple
pont de granulosa, dont la présence ne préjuge pas de la
qualité folliculaire (fig. 5-17B et C).
La rupture folliculaire, bien que très fugace, est parfois
Ce comptage peut se faire de visu ou de façon automatique saisie au cours d'un monitorage échographique (fig. 5-18A
grâce au mode sono AVC (fig. 5-13B) (vidéo e5-3 ). Le et B). Elle se traduit par :
follicule dont la taille atteint plus de 14 mm peut être consi- ■ une diminution brutale de la taille du follicule qui s'apla-
déré comme dominant (fig. 5-14) ; il commence à se disso- tit, se remplit d'échos et s'organise en corps jaune ;
cier échographiquement entre le 8e et le 10e jour du cycle ; il ■ l'apparition d'un petit épanchement dans la fossette ova-
croît ensuite de 2 mm par jour jusqu'à maturité. Dès lors, les rienne puis dans le cul-de-sac de Douglas. Cependant, du
autres vont subir une involution atrétique assez lente et à fait des phénomènes de congestion pelvienne, un petit
toute période du cycle, on peut visualiser quelques follicules épanchement exsudatif peut s'observer physiologique-
résiduels. ment dans les jours précédant l'ovulation.
A B
Figure 5-16. Maturité folliculaire. A. Aspect très saillant du follicule qui bombe à un pôle ovarien. B. Dissociation de la granulosa juste
avant la rupture folliculaire (→).
A B
C
Figure 5-17. Cumulus oophorus. A. Cumulus oophorus (→). B. Pont de granulosa trop gros pour correspondre à un cumulus. C. Cumulus
ou pont de granulosa vascularisé en Doppler (→).
Phase lutéale : le corps jaune assez fréquent car la paroi du corps jaune est richement
Après l'ovulation, la paroi du follicule s'épaissit et la cavité vascularisée ; le contenu d'abord hyperéchogène d'aspect
centrale se remplit de caillots pour former le corps jaune. pseudo-solide s'éclaircit progressivement au fur et à
Celui-ci est constamment visible par voie vaginale et peut mesure qu'il régresse.
prendre différents aspects :
■ corps jaune liquidien mais contenant des échos internes Vascularisation ovarienne normale :
(fig. 5-19A) ; Doppler ovarien
■ corps jaune plein fibreux caractéristique par son aspect
en étoile de mer et sa topographie centro-ovarienne Anatomie vasculaire de l'ovaire
(fig. 5-19B) et sa paroi épaisse (fig. 5-19C) ; La vascularisation ovarienne a une double origine (cf.
■ corps jaune hémorragique (fig. 5-19D) : aspect trompeur fig. 5-35) :
A B
C D
Figure 5-18. Ovulation. A et B. Ovulation saisie au cours d'un monitorage. A. Follicule préovulatoire avec cumulus. B. Quelques minutes plus
tard, follicule rompu d'aspect triangulaire et liquide répandu dans la fossette ovarienne. C et D. Aspects cœlioscopiques. C. Follicule ovulatoire très
saillant à paroi translucide avec petit hématome débutant au niveau de la zone de rupture. D. Ovulation récente, le stigma d'ovulation est bien
visible (→) ainsi qu'un petit épanchement hématique dans la fossette ovarienne.
A C
B D
Figure 5-19. Corps jaunes : aspects morphologiques. A. Endomètre sécrétoire et corps jaune liquidien, sa paroi épaisse et ondulée est bien
visible grâce à un épanchement périovarien (dialyse péritonéale). B. Corps jaune plein stellaire en échographie et en IRM (→). C. Corps jaune plein
en échographie 3D : noter la paroi épaisse (→) qui contraste avec les follicules visibles en périphérie. D. Cœlioscopie corps jaune : les néovaisseaux
sont bien visibles en périphérie et on visualise encore la cicatrice d'ovulation. C : cliché M. Constant.
■ un système artérioveineux utéro-tubo-ovarien satellite de

la branche terminale de l'artère utérine cheminant dans le
ligament large ;
■ à l'extrémité opposée de l'ovaire, le ligament lombo-ovarien
contenant l'artère et la veine ovarienne ; ces vaisseaux vont
remonter à proximité de l'uretère, l'artère naissant directe-
ment de l'aorte, la veine ovarienne s'abouchant dans la veine
cave inférieure à droite et dans la veine rénale à gauche.
Du fait de cette duplicité, le repérage de l'artère ova-
rienne est souvent difficile. Ainsi, contrairement à l'utérus,
l'analyse Doppler ne s'effectuera pas sur l'artère mais dans
le parenchyme ovarien (périphérie du follicule ou du corps
jaune ; paroi de kyste, septa ou végétations). Les vitesses
circulatoires dans l'ovaire sont nettement inférieures à A
celles régnant dans l'artère utérine, il est donc indispen-
sable de disposer d'un module Doppler couleur ou mieux
encore, Doppler puissance capable de détecter les flux lents
(< 5 cm/s) et de travailler avec des réglages adaptés : PRF
basse (0,5 à 1 kHz), filtrage minimum, gain suffisant.
Variations du flux ovarien au cours du cycle

menstruel
En début de cycle, la vascularisation reste modérée et l'on
retrouve quelques petits spots colorés éparpillés au sein du
stroma ovarien, mais l'aspect de la vascularisation est beau-
coup plus flatteur en Doppler énergie.
En phase périovulatoire, l'augmentation du flux ova-
rien et la néoangiogenèse avec shunts artérioveineux se
traduisent : B
■ en Doppler couleur, par l'apparition dans la paroi externe
Figure 5-20. Follicule préovulatoire : aspect circonférentiel de la
du follicule dominant d'une néovascularisation (cf. fig. 5-5) vascularisation à l'exception de l'apex où se produira la rupture
qui entoure progressivement la paroi externe du follicule, folliculaire (→).
entre la thèque interne et externe. En phase ovulatoire, au
moment et juste après le pic de LH, la vascularisation
s'intensifie et prend un aspect quasi circonférentiel, à l'ex- Ce n'est qu'à partir de la 12e semaine que le corps jaune gravi-
ception de l'apex du follicule où le flux régresse au niveau dique commence à involuer et disparaît après la 16e semaine,
de la zone de rupture folliculaire (fig. 5-20) (vidéo e5-5 ). son activité sécrétoire étant alors relayée par celle du placenta.
Cette vascularisation va encore s'amplifier dans la paroi
du corps jaune sous l'action angiogénique de la LH. Cet
anneau coloré caractéristique, ring of fire des Anglo- Applications pratiques
Saxons, permet l'identification formelle du corps jaune ■
Les variations vélocimétriques intra-ovariennes sont prédic-
malgré son aspect très polymorphe : liquidien, stellaire ou tives de l'ovulation et du côté où elle se produit, elles peuvent
fibreux (cf. fig. 5-8 à 5-11). Le mode 3D couplé au Doppler aider à dépister un trouble de l'ovulation et ne se produisent
couleur, notamment le mode multiplan TUI (Tomographic pas dans les cycles anovulatoires. L'aspect de vascularisation
Ultrasound Imaging) ou volumique, permet de bien appré- annulaire est pathognomonique du corps jaune et permet de le
différencier d'autres formations échogènes intra-ovariennes, et
cier l'aspect sphérique de cette néovascularisation, que
notamment des kystes endométriosiques (fig. 5-22A). Au cours
l'on peut assimiler à une véritable éponge vasculaire de la grossesse, le corps jaune est constamment visible, que la
(fig. 5-21) (vidéo e5-6 ) ; grossesse soit intra- ou extra-utérine. Son repérage est essentiel
■ sur la courbe vélocimétrique, par une augmentation pour différencier un kyste fonctionnel lutéal, qu'il faut préser-
importante du débit et une baisse des résistances vas- ver, d'un kyste organique qui sera visible en dehors du corps
culaires dans l'ovaire dominant avec augmentation du jaune normal (fig. 5-22B) et qu'il faudra éventuellement opérer.
flux diastolique et disparition du notch (cf. fig. 2-41 cha- ■
En cas de LUF syndrome (follicule lutéinisé non rompu), les
pitre 2). L'index de résistance (IR) intra-ovarien, qui est variations vélocimétriques seraient moins significatives. En
en moyenne de 0,65 en première partie de cycle, atteint cas d'insuffisance lutéale, en revanche, on n'a pas retrouvé de
corrélation étroite entre le taux de progestérone plasmatique
0,45 vers le 21e jour, puis remonte progressivement au fur
et l'IR intra-ovarien. Il semble que la rupture folliculaire et la
et à mesure que le corps jaune involue, en fin de cycle, il cicatrice qu'elle induit soient nécessaires à l'établissement et au
n'y a plus de différence significative entre les deux ovaires. maintien du lit vasculaire ; la qualité de la vascularisation du
Lorsque le cycle est fécondant, au contraire, sous l'action corps jaune n'est donc pas uniquement hormonodépendante
lutéinisante de l'hCG sécrétée par l'œuf, l'hypervascularisa- mais soumise également à des réactions locales qui s'appa-
tion du corps jaune s'amplifie et l'IR reste bas (cf. fig. 5-12). rentent à ce que l'on peut observer dans l'inflammation.
A C
Figure 5-21. Corps jaune aspect de la vascularisation en Doppler couplé au mode 3D. A. Mode TUI : aspect circonférentiel de la vasculari-
sation. B et C. Mode surfacique : aspect sphérique de la néovascularisation avec zone stellaire centrale avasculaire.
A B
Figure 5-22. Différenciation corps jaune et kyste organique. A. Association endométriome et corps jaune. La néovascularisation typique du
corps jaune (→) contraste avec la faible vascularisation du kyste endométriosique. B. Kyste organique et grossesse : découverte à 12 SA d'un kyste
ovarien (1), présentant des nodules vascularisés (→), la visualisation à côté de lui du corps jaune normal (2), repéré par sa couronne vasculaire,
permet d'en affirmer l'organicité (kyste séropapillaire borderline).
■
Enfin, cette néoangiogenèse ovarienne peut présenter exacte- deux phases : la phase proliférative d'imprégnation œstro-
ment les mêmes caractéristiques vélocimétriques qu'une néo- génique et la phase sécrétoire d'imprégnation progestative
vascularisation. Cela explique la nécessité de réaliser tout bilan (fig. 5-23).
Doppler d'un kyste ovarien dans les 8 premiers jours du cycle. Au cours d'un cycle fécondant, la capacité nidatoire de
l'œuf est directement liée à la qualité du « lit endométrial »
et à sa vascularisation. L'excellente résolution des sondes
Endomètre au cours du cycle vaginales permet une étude morphologique fiable et non
invasive de la muqueuse utérine. Il faut toutefois disposer
menstruel de sondes à secteur suffisamment large pour étudier l'endo-
Au cours du cycle menstruel, sous l'influence de l'œstra- mètre en totalité (fig. 5-24A). La coupe frontale 3D permet
diol (E2) puis de la progestérone, la muqueuse utérine va également de bien visualiser la cavité utérine notamment
subir des modifications visant à la préparer à une éven- grâce au mode polyligne qui permet une reconstruction
tuelle implantation ovulaire. On décrit schématiquement curviligne du col jusqu'au fond utérin (fig. 5-24B).
Figure 5-23. Cycle menstruel : fluctuations hormonales et variations de l'endomètre.
En période menstruelle (J1 à J4), l'endomètre abrasé est L'hypoéchogénicité de la muqueuse en première partie
à peine visible et l'on peut observer un léger dédoublement de cycle s'explique par la rectitude des glandes utérines qui
de la ligne cavitaire ainsi que des caillots ou des débris de sont peu réfléchissantes lorsqu'elles sont abordées dans leur
muqueuse échogènes qui ne doivent pas être confondus grand axe, c'est-à-dire sur des coupes sagittales ou transver-
avec des polypes. Ces images se mobilisent à l'appui de la sales orthogonales à la ligne cavitaire. À l'inverse, en coupe
sonde, elles n'ont pas de base d'implantation cavitaire et ne oblique ou frontale, le faisceau les traverse perpendiculai-
présentent aucun flux en Doppler couleur (fig. 5-25A et B) ; rement et l'endomètre apparaît invariablement hyperécho-
en cas de doute, on proposera un contrôle en milieu de cycle. gène (fig. 5-28). Pour les mêmes raisons, il faut se méfier
En phase proliférative, après la fin des menstruations, la des images situées sur les bords de la cavité car, à ce niveau,
ligne cavitaire redevient linéaire et l'endomètre en régénération il existe des replis muqueux créant de fausses images de
réapparaît progressivement sous forme de deux bandes hypo- polype (fig. 5-29).
échogènes de part et d'autre de la ligne cavitaire (fig. 5-26A En phase sécrétoire : en deuxième partie de cycle, l'endo-
et B). L'épaisseur de l'endomètre varie de 4 à 6 mm à J8 pour mètre continue à s'épaissir (12–14 mm) et devient progres-
atteindre environ 8 à 10 mm à J12 (fig. 5-26C et D). sivement hyperéchogène, ce phénomène étant lié à l'aspect
En période ovulatoire, l'endomètre prend un aspect carac- tortueux des glandes utérines dont le contenu se charge en
téristique en cible ou anneau périovulatoire comportant la glycogène et en mucus. Cette hyperéchogénicité évolue de
ligne cavitaire centrale et l'endomètre hypoéchogène souligné façon centripète à partir de la couche basale pour gagner
par une ligne basale hyperéchogène (fig. 5-27A). En phase tout l'endomètre vers le 21e jour du cycle, période pro-
préovulatoire, et surtout en cas d'hyperœstrogénie (stimula- pice à l'implantation. C'est ainsi que l'on peut décrire une
tion ovarienne), la glaire cervicale (fig. 5-27B et C) dessine phase sécrétoire précoce (fig. 5-30A et B), où le centre de la
une petite cavité cervicale anéchogène de 1 ou 2 mm d'épais- muqueuse reste hypoéchogène, et une phase sécrétoire
seur. Entourée par la muqueuse endocervicale habituellement tardive, où la muqueuse présente une hyperéchogénicité
très fine (1 à 4 mm), elle disparaît rapidement après l'ovula- diffuse (fig. 5-30C). Enfin juste avant les règles, on peut
tion. Des contractions utérines ascendantes sont fréquentes voir apparaître du sang dans la cavité utérine entourée par
en phase ovulatoire, elles favoriseraient la migration des sper- la muqueuse sécrétoire donnant un aspect de pseudo-sac
matozoïdes dans la cavité utérine (vidéo e5-7 ). (fig. 5-31).
A
A
B
Figure 5-24. A. Sonde vaginale à secteur large 200° permettant une
étude panoramique de la cavité utérine en coupe sagittale, de la région
B
fundique (→) jusqu'à l'orifice externe du col repéré grâce à la glaire
cervicale (→). B. Reconstruction frontale 3D en mode polyligne, malgré Figure 5-25. Période menstruelle. Dédoublement de la ligne cavitaire
son aspect tortueux, la cavité utérine est visualisée en totalité, du fond avec présence de caillots et de débris de muqueuse échogène non
au col utérin dans lequel on visualise bien la glaire endocervicale (→). vascularisés en Doppler, coupes sagittale (A) et transversale (B).
Applications pratiques quasi absent ou surtout une muqueuse hypoéchogène

(œstrogénique pure) rendent peu probable l'hypothèse
■
Une parfaite connaissance des variations physiologiques de d'une grossesse ;
l'endomètre est fondamentale. – devant un kyste ovarien, la présence d'un endomètre sécré-
■
Elle permet de situer le contexte hormonal au cours de toute toire est très en faveur de sa nature fonctionnelle, lutéi-
échographie. nique (fig. 5-32).
■
Un endomètre hypoéchogène de type prolifératif témoigne ■
Elle permet de bien cibler la période idéale pour réaliser
d'une imprégnation œstrogénique pure, une muqueuse l'échographie.
hyperéchogène de type sécrétoire d'une imprégnation œstro- ■
Les variations physiologiques de l'endomètre offrent ainsi un
progestative. En caricaturant, on pourrait admettre que l'on contraste naturel qui doit être mis à profit pour rechercher
dispose sous la sonde vaginale d'un véritable dosage plasma- des anomalies muqueuses :
tique des œstrogènes et de la progestérone. Cette notion est – les polypes muqueux hyperéchogènes seront visualisés
particulièrement utile : au mieux vers le 12e jour du cycle car l'hypoéchogénicité
– au cours du monitorage de l'ovulation ; l'absence de fol- de l'endomètre assure un bon contraste (fig. 5-33A), de
licule mûr en milieu de cycle peut correspondre aussi même que la glaire cervicale pour les polypes de l'endocol.
bien à une hypostimulation (endomètre hypotro- En deuxième partie de cycle, en revanche, leur visualisa-
phique) qu'à une ovulation récente (muqueuse épaisse et tion est beaucoup plus difficile, car ils sont noyés dans la
hyperéchogène) ; muqueuse de même tonalité (fig. 5-33B) ;
– en cas de suspicion de GEU (grossesse extra-utérine), – les fibromes sous-muqueux hypoéchogènes et surtout les
lorsque le résultat de β-hCG n'est pas connu, ce qui n'est malformations utérines seront étudiés de préférence en
pas rare dans un contexte d'urgence. La constatation fin de cycle (fig. 5-34A et B) car l'aspect hyperéchogène et
d'un endomètre décidualisé (épais et hyperéchogène) épais de la muqueuse favorise le diagnostic. À l'inverse, un
témoigne qu'une grossesse est possible, a fortiori si l'on endomètre hypotrophique de début de cycle rend le diag
individualise un corps jaune. À l'inverse, un endomètre nostic de malformation beaucoup plus difficile.
Figure 5-26. Endomètre en première partie de cycle, coupes sagittales. A. J4 : fin de règles, ligne cavitaire fine et endomètre atrophique non
mesurable. B. J6 : phase régénérative, l'endomètre réapparaît sous forme de deux fines bandes hypoéchogènes (4 mm). C. J8 : début de phase
proliférative, l'endomètre hypoéchogène mesure 6 mm, l'extrémité fundique reste pointue. D. J11 : l'endomètre hypoéchogène mesure 10 mm, il
s'entoure d'un fin liseré hyperéchogène et la portion fundique commence à s'arrondir.
A
B
Figure 5-27. Phase préovulatoire. A. Endomètre en cible et glaire cervicale (→).

B. Mode 3D : reconstruction frontale du col et de la glaire cervicale avec aspect
C d'« arbre de vie » (→). C. Glaire cervicale abondante (cycle stimulé).
A B
Figure 5-28. Échogénicité de l'endomètre selon le plan de coupe. A. Schéma : les coupes

oblique (2) ou frontale (3) n'abordent plus les glandes utérines dans leur grand axe (contraire-
ment aux coupes transversale et sagittale [1] qui l'abordent tangentiellement), ce qui augmente
l'échogénicité de la muqueuse. B. Endomètre prolifératif hypoéchogène en coupe sagittale. C. En
C coupe frontale 3D, l'endomètre prolifératif est hyperéchogène.
A D
B C
Figure 5-29. Replis muqueux sur les bords de la cavité. A. Schéma (A : axe US parallèle aux glandes ; B : axe US perpendiculaire). B. Replis
muqueux en coupe transversale. C. Gros pli muqueux simulant un polype sur une coupe sagittale passant par le bord droit de la cavité. D. Replis
muqueux visibles sur les bords de la cavité utérine en coupe frontale 3D.
B C
Figure 5-30. Endomètre en phase sécrétoire. A. J17 : phase sécrétoire précoce, hypoéchogénicité périphérique évoluant de façon centripète.
B. J20 : seule une petite bande centrale reste hypoéchogène. C. J22 : hyperéchogénicité diffuse de la muqueuse utérine.
Figure 5-31. J27 : endomètre sécrétoire et hématométrie pré- Figure 5-32. Kyste ovarien hémorragique. L'aspect sécrétoire de
menstruelle donnant un aspect de pseudo-sac. l'endomètre est en faveur de sa nature fonctionnelle (kyste lutéinique).
Vascularisation utérine : Doppler cercle vasculaire au niveau du tiers externe du myomètre,

et à des rameaux perforants se dirigeant vers l'endomètre.
utérin Enfin, l'artère utérine poursuit son trajet dans le ligament
L'anatomie vasculaire de l'artère utérine est illustrée large pour former l'artère tubaire et la branche interne de
figure 5-35. l'artère ovarienne.
L'artère utérine est la branche antérieure principale de En Doppler couleur, la crosse de l'artère utérine est facile-
l'artère iliaque interne, elle se dirige en bas et avant vers le ment repérée par voie vaginale, en para-isthmique, avec sa
col utérin où elle décrit sa crosse en croisant l'uretère, pour branche descendante codée en rouge (flux +) et sa branche
remonter sur le bord de l'isthme et du corps utérin. L'artère ascendante codée en bleu (flux –) (fig. 5-36A) (vidéos e5-8 et
utérine ascendante a un trajet sinueux et donne naissance e5-9 ). C'est à son niveau que l'on effectuera les mesures
à des vaisseaux arqués qui, en s'anastomosant, forment un Doppler, l'orientation de la sonde vaginale permettant
de placer le tir Doppler dans l'axe du vaisseau ; de plus, l'as- endométriale est donc suspect de pathologie. Néanmoins, la
pect hélicoïdal de la branche montante (fig. 5-36B) et des sensibilité croissante des nouveaux systèmes, et en particu-
artères arquées rend la mesure moins fiable et surtout moins lier le Doppler énergie, permet parfois de visualiser quelques
comparative. vaisseaux dans la muqueuse en phase sécrétoire (fig. 5-40 et
Les systèmes Doppler actuels permettent de visualiser les 5-41) (vidéo e5-10 ). En Doppler pulsé peuvent être obser-
vaisseaux arqués et les artères subendométriales. Cette car- vées les variations physiologiques du flux utérin.
tographie myométriale normale entoure de façon harmo- Le flux utérin est un excellent reflet de l'imprégnation
nieuse l'endomètre qui, à l'état normal, apparaît vide de œstrogénique. Tout au long de la vie génitale, l'artère uté-
signal, les artères spiralées n'étant pas couramment visibles rine va en effet subir des modifications physiologiques très
(fig. 5-37 à 5-39). Tout foyer d'hypervascularisation intra- importantes en fonction de l'âge et du terrain hormonal :
Figure 5-33. Polypes muqueux : choix de la période du cycle. A. J12 : petit polype de 10 mm parfaitement visible grâce à l'endomètre hypo-
échogène. Noter la bonne visualisation de la glaire cervicale (→). B. J25 : gros polype de 20 mm non visible car totalement noyé dans l'endomètre
sécrétoire.
A B
Figure 5-34. Malformation utérine, difficulté diagnostique selon l'épaisseur et l'aspect de l'endomètre. A. Fin de cycle : les deux cavités
sont bien visibles grâce à l'endomètre sécrétoire (utérus cloisonné). B. Début de cycle : l'endomètre peu épais dissocie mal les deux cavités.
A B
Figure 5-35. Artère utérine. A. Schéma anatomique de la vascularisation utéro-ovarienne. B. Artériographie hypogastrique sélective : la crosse
de l'artère utérine est bien visible (Ë) contrairement aux artères vésicovaginales qui restent rectilignes (→). La branche montante donne des vaisseaux
arqués qui pénètrent dans le myomètre.
B C
Figure 5-36. Artère utérine en Doppler couleur. A. Crosse d'artère utérine. B. Aspect hélicoïdal de la branche montante. C. Branches montantes
visibles en reconstruction frontale 3D.
■ en période pubertaire, l'apparition d'un flux diasto-

lique peut être considérée comme un signe d'impré-
gnation œstrogénique au même titre que les autres
signes pubertaires échographiques : longueur uté-
rine > 3,5 cm, rapport corps/col > 1, endomètre mesu-
rable (fig. 5-42A) ;
■ au cours du cycle menstruel, l'artère utérine présente un
flux à moyenne résistance caractérisé par un flux diasto-
lique modéré (< 50 % de systole) et l'existence d'une inci-
sure protodiastolique (notch) qui témoigne de l'élasticité
de la paroi du vaisseau. L'index de pulsatilité varie de 1,5 à
3 et reste relativement stable à l'exception d'une petite
baisse en deuxième partie de cycle qui serait un peu plus
marquée du côté de l'ovulation (fig. 5-42B) ;
■ au cours de la grossesse, du fait de l'inflation hormonale,
la résistance de l'artère utérine baisse de façon importante,
Figure 5-37. Doppler couleur. Utérus à J4. Vascularisation myomé- le vaisseau colonisé par le trophoblaste doit perdre son
triale restant à distance de la cavité. Hématométrie et caillots mens- élasticité. Après 22 semaines d'aménorrhée, c'est-à-dire au
truels non vascularisés. cours de l'échographie de morphologie fœtale, on doit
normalement observer une disparition du notch proto-
diastolique, une diastole élevée (≤ 50 % de systole) et des
résistances basses : IR < 0,7 (fig. 5-42C) (vidéo e5-11 ) ;
■ à la ménopause ou en cas d'hypo-œstrogénie prolongée
(traitements progestatifs purs ou œstroprogestatifs faible-
ment dosés, agonistes de la LH-RH [Luteinising Hormone
Releasing Hormone], insuffisance ovarienne), on obser-
vera à l'inverse une atrophie progressive de l'endomètre
et à la longue une augmentation des résistances utérines :
diastole faible ou nulle, IP > 3 (fig. 5-42D).
Dans le cadre de l'infertilité, la vascularisation utérine joue
un rôle très important au moment de la nidation, certaines
causes d'infertilité pouvant altérer la perfusion utérine.
Steer a retrouvé, en phase lutéale, des valeurs d'index de
résistance utérins plus élevées dans une population hypo-
fertile que dans une population témoin. Il existe un certain
nombre d'infertilités inexpliquées, pouvant être en rapport
avec des échecs nidatoires par hypovascularisation utérine,
celles-ci pourraient être dorénavant qualifiées de stérilités
vasculaires (fig. 5-43).
Figure 5-38. Doppler couleur. J10 : la vascularisation s'intensifie et Ainsi, le Doppler utérin est un bon marqueur de la réceptivité
entoure l'endomètre. endométriale. Il est en effet logique de penser que les chances
Figure 5-39. Cartographie vasculaire utérine à J13. A. Coupe sagittale : vascularisation autour de l'endomètre et de la glaire cervicale.
B. Coupe transversale : vaisseaux myométriaux entourant l'endomètre prolifératif.
Figure 5-40. Doppler puissance. J20 : les artères arquées et subendométriales entourant l'endomètre sécrétoire restent à la jonction
endomètre-myomètre.
Figure 5-41. Doppler couleur A. J23 : la néovascularisation est maximale et on visualise quelques vaisseaux qui pénètrent dans la muqueuse.
B. Mode 3D surfacique : riche réseau vasculaire entourant la cavité utérine en coupe transversale.
Figure 5-42. Variations physiologiques du flux utérin pendant la vie génitale. A. Période pubertaire : flux à haute résistance mais appa-
rition d'un petit flux diastolique témoignant d'un début d'imprégnation œstrogénique. B. Cycle menstruel : flux à moyenne résistance, notch
protodiastolique et diastole modérée. C. Grossesse à 22 SA : flux à basse résistance avec disparition du notch et augmentation importante du flux
diastolique. D. Ménopause non traitée : flux à haute résistance avec diastole nulle.
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Chapitre
6
Contraception 5
G. Robin, Y. Ardaens, J. Bigot, J.-M. Levaillant, B. Guérin
PLAN DU CHAPITRE
Contraception orale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Contraception par dispositif intra-utérin
Contraception par implant progestatif (ex-stérilet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
(microprogestatif continu extra-oral). . . . . . . . 155 Stérilisation tubaire (technique Essure®) . . . . . 174
L'échographie est aussi « incontournable » pour la sur- l'efficacité relative des différentes méthodes de contracep-
veillance des contraceptions que pour celle des infertili- tion disponibles en France (tableau 6-1).
tés. Tout doute sur l'échec d'une méthode contraceptive
conduit immédiatement à l'échographie pour rechercher
une grossesse. Mais surtout, préventivement, l'échogra- Contraception orale
phie peut aussi évaluer l'efficacité de certaines méthodes Pour l'essentiel, la contraception orale fait appel à une
de contraception, dispositif intra-utérin avant tout pour association hormonale dite œstroprogestative (EP pour la
en vérifier la présence et la bonne position, mais aussi dénomination commune internationale, ou OP pour œstro-
pour vérifier l'action anti-ovulatoire des contraceptions progestative, orthographe classique) entre un œstrogène de
hormonales. Et, en dehors de la grossesse, l'échographie synthèse, l'éthinylœstradiol (EE), ou naturel (valérate d'œs-
est nécessaire pour évaluer les complications et les patho- tradiol ou œstradiol micronisé), et différents progestatifs de
logies intercurrentes. synthèse ayant un effet anti-œstrogénique et antiandrogé-
Les autres méthodes d'imagerie ont peu d'intérêt ou sont nique plus ou moins marqué. Certaines pilules utilisent seu-
trop lourdes pour surveiller la contraception. lement un progestatif (à faible dose réalisant une micropilule
Jusqu'à une période assez récente, les contraceptions continue, ou à forte dose réalisant une contraception macro-
médicalisées se résumaient à deux catégories : la contra- progestative discontinue ou continue). L'antiprogestérone
ception orale hormonale, la « pilule » pour l'essentiel, et les (RU-486® ou Mifégyne®) et les analogues de la LH-RH ne
stérilets ou dispositifs intra-utérins (DIU) d'abord inertes sont pas utilisés dans une indication contraceptive.
puis au cuivre. Se sont maintenant largement développés
les systèmes intra-utérins (SIU) hormonaux (en France,
le Mirena® et le Jaydess®), les systèmes d'implants hormo- Contraception œstroprogestative
naux sous-cutanés (avec un seul représentant en France, Mécanisme d'action
le Nexplanon®), les œstroprogestatifs administrés par voie
extra-orale (patchs cutanés [Evra® et Lisvy®] et anneau vagi- Une association œstrogène + progestatif de synthèse, admi-
nal [Nuvaring®]) et les systèmes d'obturation tubaire par nistrée classiquement 21 à 24 jours sur 28, entraîne :
voie hystéroscopique (système ou micro-implant Essure®). ■ avant tout un effet anti-ovulatoire (blocage de l'ovulation)
Dans ce dernier cas, il s'agit d'une méthode de stérilisation par inhibition du pic de LH ;
tubaire définitive. ■ un effet antigonadotrope plus ou moins complet sur la
Pour compléter cette introduction, il faut situer les sécrétion de FSH (blocage partiel ou total de la croissance
efficacités relatives des différentes méthodes. Ces efficaci- folliculaire cyclique) ;
tés sont habituellement définies par l'indice de Pearl qui ■ une modification de la glaire cervicale sous l'effet du pro-
chiffre le nombre de grossesses par an pour 100 femmes gestatif qui devient impropre à la capacitation et la survie
(ou par femme pour 100 ans pour les observateurs plus des spermatozoïdes et qui devient également moins per-
patients). En 2013, la Haute Autorité de santé (HAS) a méable à ces derniers ;
fait une synthèse des données de la littérature concernant ■ une atrophie de l'endomètre qui devient impropre à la
nidation, atrophie d'intensité très variable selon la puis-
sance du progestatif, son dosage et sa répartition dans le
5. Remerciements à J.-M. Levaillant, M. Constant et B. Benoit pour cycle.
leur contribution à l'iconographie 3D et à R. Kutnahorsky pour les Cet ensemble constitue le « triple verrou » contraceptif de
images d'hystéroscopie. la contraception œstroprogestative.
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Tableau 6-1. Efficacité contraceptive et taux d'abandons de la méthode après 1 an aux États-Unis
et en France, adapté de l'OMS (OMS 2011).
Méthode Taux de grossesses (%) au cours de la première année Taux d'abandons (%)
d'utilisation de la méthode après 1 an d'utilisation
Utilisation courante Utilisation correcte
et régulière
États-Unis France (Trussel) États-Unis France
(Trussel) (Moreau) (Trussel) (Moreau)
Implant contraceptif 0,05 0,05 16
Vasectomie 0,15 0,1 0
DIU au lévonorgestrel 0,2 1,11 0,2 20 151
Stérilisation féminine 0,5 0,5 0
DIU au cuivre 0,8 1,1 1
0,6 22 151
Injectable progestatif 6 0,3 44
(Depo-Provera®)
Pilule combinée 9 2,4 0,3 32 30
oestroprogestative et pilule
progestative seule
Patch contraceptif 9 0,3 32
Anneau vaginal 9 0,3 32
Diaphragme 122 62
Préservatif masculin 15 3,3 2 47 53
Préservatif féminin 21 5 51
Retrait 22 10 4 57 45
Éponge 3
24, 12 4
22 5
20, 9 6
64 625
Méthode de connaissance de 25 8 04-57 49 48
l'ovulation (méthode naturelle)
Spermicides 29 225 18 58 625
Cape cervicale 32, 16 8 26, 99
Aucune méthode 85 85
Les taux publiés par l'OMS proviennent largement des États-Unis (Trussel 2011). Les taux pour la France sont issus de l'étude Cocon (Moreau 2007, Moreau 2009).
En fonction du taux de grossesses au cours de la 1re année d'utilisation, la méthode est considérée par l'OMS comme : < 1 : très efficace ; 1–9 : efficace ;
10–25 : modérément efficace ; 26–32 : moins efficace.
1
Tout type de DIU (cuivre et lévonorgestrel). 2 Diaphragme avec spermicide. 3 Les éponges spermicides ont été retirées du marché en mars 2013. 4 Femmes uni-/
multipares : 24 ; femmes nullipares : 12. 5 Spermicide ou éponge. 6 Femmes uni-/multipares : 20 ; femmes nullipares : 9. 7 Méthode symptothermique : 0,4 ; méthode
de l'ovulation : 3 ; méthode des 2 jours : 4 ; méthode des jours fixes : 5. 8 Femmes uni-/multipares : 32 ; femmes nullipares : 16. 9 Femmes uni-/multipares : 26 ;
femmes nullipares : 9.
D'après HAS. État des lieux des pratiques contraceptives et des freins à l'accès et au choix d'une contraception adaptée. 2013.
Classification ■ une pilule de 1re génération (Triella®) qui contenait un

Selon le dosage en éthinylœstradiol, on distinguait autrefois progestatif androgénique (acétate de noréthistérone)
les pilules dites normodosées avec 50 microgrammes (μg ou et dont l'indication clinique était devenue très limitée.
γ) d'EE par comprimé et les minidosées avec moins de 40 γ L'arrêt de commercialisation de cette pilule œstroproges-
(en pratique, entre 35 γ pour les plus anciennes et 15 γ pour tative de 1re génération est effectif depuis novembre 2016 ;
certaines pilules récentes). Cette distinction est largement ■ les pilules de 2e génération qui contiennent un progestatif
caduque car les pilules normodosées n'ont plus d'indication classique (lévonorgestrel surtout) et qui, en pratique, sont
et, en pratique, ne sont plus commercialisées en France. actuellement les seules à être remboursées par la Sécurité
Il n'existe donc plus que des « minipilules » avec un sociale en France ;
dosage d'EE compris entre 15 et 40 γ. Ces pilules sont ■ les pilules de 3e génération avec un progestatif moins
toutes « combinées », c'est-à-dire formées d'une associa- androgénique, voire antiandrogénique. Ces progestatifs
tion œstroprogestative tout le long de la plaquette. Pour étaient considérés comme ayant un pouvoir antigonado-
conserver une bonne efficacité anti-ovulatoire, les plus trope plus puissant que les progestatifs de 2e génération
faibles dosages (15 γ) sont administrés pendant 24 jours ce qui a permis de diminuer la dose d'éthynilœstradiol.
(plaquettes de 28 cp avec 4 cp placebo pour une meilleure Le risque thromboembolique des associations œstropro-
observance par prise continue). Selon la nature du proges- gestatives dépend à la fois de la dose d'EE et du progestatif
tatif, on distingue enfin : qui lui est associé.
Chapitre 6. Contraception 151
Les derniers développements dans les formes orales de la contraception œstroprogestative utilisée, mais aussi d'une
contraception œstroprogestative ont vu apparaître : femme à l'autre et d'un mois à l'autre.
■ de nouveaux progestatifs à effet antiandrogène (acétate de La croissance folliculaire cyclique reprend très rapide-
cyprotérone pour lutter contre l'acné) ou antialdostérone ment après l'arrêt de la pilule, dès le 4e jour de la pause, et
(drospérinone pour diminuer la rétention hydrosodée) ; ceci rend compte du risque d'échec (grossesse) qui est au
■ la proposition de cycles longs de 3 mois sans règles (pilule moins aussi élevé en cas d'oubli de fin de plaquette qu'en
Seasonique®) ou même d'EP en prise continue ; cas de retard à la reprise. Le raccourcissement de la période
■ et enfin l'introduction d'un œstrogène naturel (œstra- d'arrêt augmente théoriquement l'efficacité des contracep-
diol) en remplacement de l'EE (pilules Qlaira® et Zoely®). tions œstroprogestatives.
Il existe également des voies d'administration extra- Ce freinage imparfait explique l'aspect parfois multifolli-
orale pour les œstroprogestatifs. Ces derniers présentent les culaire de l'ovaire (quelques follicules de 8-10 mm) qui garde
mêmes modes d'action, les mêmes contre-indications, les cependant un volume normal. Cet aspect est nettement dif-
mêmes complications et produisent les mêmes effets gynéco- férent de l'ovaire polymicrokystique SOPK (syndrome des
logiques que les œstroprogestatifs administrés per os. Il existe ovaires polykystiques), mais il est assez peu spécifique.
des patchs cutanés (Evra® et Lisvy® : 1 patch/semaine pen- Plus rarement, on pourra découvrir un follicule de plus
dant 3 semaines consécutives avec un arrêt de 7 jours avant de 15 mm ou même un kyste fonctionnel : la présence d'un
reprise d'une nouvelle séquence de 3 patchs) et anneau vagi- follicule préovulatoire sous contraception œstroprogestative
nal (Nuvaring® : 1 anneau vaginal pendant 3 semaines puis fait évoquer a priori un oubli ou une mauvaise observance.
réinsertion d'un nouvel anneau après une semaine d'arrêt ; en
réalité, l'anneau vaginal garderait une efficacité contraceptive Effet endométrial (fig. 6-2)
jusque 6 semaines après son insertion dans le vagin).
La contraception œstroprogestative bloque ou limite le
Effets développement de l'endomètre. Ici aussi, cet effet dépend de
la dose d'œstrogènes et du progestatif, est très variable d'une
Effet ovarien (fig. 6-1) femme à l'autre et, comme pour l'ovulation, l'effet dépend
On sait actuellement que le freinage de l'axe gonadotrope beaucoup de la durée de la pause entre deux plaquettes,
n'est jamais total, même si le « déclenchement » de l'ovula- anneaux vaginaux ou série de 3 patchs cutanés hebdoma-
tion est bien inhibé. Il n'y a pas de « mise au repos » totale daires. Échographiquement, ceci se traduit par une atrophie
de l'ovaire et il subsiste habituellement une croissance folli- ou hypotrophie de modérée à forte, avec une épaisseur qui
culaire cyclique le plus souvent partielle, assez variable selon reste toujours inférieure à 5 mm :
A B
C
Figure 6-1. Ovaires sous contraception œstroprogestative (minipilule). A et B. Ovaires droit et gauche normaux sous pilule : taille normale,
pas de développement folliculaire. C. Ovaires droit et gauche de petite taille (25 mm), multifolliculaires, les plus grands follicules ne dépassant
pas 10 mm.
A B
C D
Figure 6-2. Endomètre sous pilule, aspects d'atrophie. A. Endomètre atrophique, mal limité, difficile à mesurer (< 2 mm), la ligne cavitaire ne
se dessine pas (→). B. Endomètre fin (≤ 2 mm), atrophie moyenne, avec une ligne cavitaire nette (→). C. Endomètre fin, avec début de croissance
de l'endomètre qui dessine une bande claire de chaque côté de la ligne cavitaire. D. Atrophie forte : pas d'endomètre, ligne cavitaire bien visible
(→) et image d'adénomyose (*).
■ atrophie forte avec absence d'image endométriale, la

cavité se réduisant à une simple ligne cavitaire ;
■ atrophie modérée avec la ligne cavitaire bordée par une
fine bande claire traduisant un début de pousse de la
muqueuse ou avec une zone endométriale un peu écho-
gène, mal limitée, correspondant à une dystrophie induite
par la contraception œstroprogestative.
En général (et histologiquement), l'atrophie reste
modérée pour deux raisons : la persistance d'une sécré-
tion ovarienne d'œstradiol et la présence d'EE qui est un
œstrogène puissant dans la plupart des contraceptions
œstroprogestatives.
Effet sur l'artère utérine (fig. 6-3)

L'artère utérine est un bon reflet de l'imprégnation œstrogé-
nique de la sphère génitale. À ce niveau, l'effet de la contra-
ception œstroprogestative est variable et imprévisible. On
Figure 6-3. Doppler de l'artère utérine. Résistance élevée témoi-
peut ainsi retrouver des résistances moyennes normales
gnant de l'effet anti-œstrogénique de la pilule (variable d'une pilule à
ou avoir la surprise de découvrir une haute résistance : ceci l'autre et d'une femme à l'autre).
confirme bien que certaines contraceptions œstroprogesta-
tives minidosées chez certaines femmes peuvent entraîner
une hypo-œstrogénie relative, ceci variant également avec l'éthinylœstradiol (quelle que soit sa voie d'administration)
la nature du progestatif et la dose d'œstrogène qui lui est ou de l'œstradiol « naturel » per os. Rappelons que l'on dis-
associé. pose, en Europe, d'une gamme de progestatifs de synthèse
dénués d'effets androgéniques et doués d'une activité pro-
gestéro-mimétique et anti-œstrogénique très puissante.
Contraception progestative pure Tous les progestatifs ont une activité anti-œstrogé-
L'utilisation du seul progestatif permet avant tout de nique et donc un mécanisme d'action commun au niveau
s'affranchir des effets métaboliques et vasculaires de de la glaire qui est maintenue imperméable (« hostile »)
aux s permatozoïdes. Les deux autres mécanismes, atro- Macroprogestatif discontinu ou continu
phie endométriale et blocage de l'ovulation, sont très Les progestatifs « forts » ou macrodosés, prégnanes et nor-
variables selon les molécules, les dosages ou la durée prégnanes (Lutényl®, Surgestone®, Lutéran®, Androcur®),
d'administration. ont un effet contraceptif s'ils sont utilisés à certaines doses
La contraception orale contraceptive se divise en deux formes : pendant au moins 20 à 21 jours/28 (tableau 6-2). Ils agissent
microprogestative continue et macroprogestative cyclique. à la fois sur les trois verrous : l'endomètre, la glaire et l'acti-
vité gonadotrope relativement puissante (tant au niveau de
Microprogestatif continu per os ou micropilule la LH que de la FSH compte-tenu de la dose importante de
Une faible dose de progestatif administré en continu exerce progestatif administrée). Bien que leur efficacité contracep-
une activité contraceptive par la seule modification de la glaire. tive soit démontrée, aucune de ces molécules n'a l'AMM en
En France le lévonorgestrel à la dose de 30 μg/j (Microval®) contraception en France. C'est une méthode fréquemment
et le désogestrel à la dose de 75 μg/j (Cerazette®, Desopop®, utilisée en périménopause.
Optimizette®, Clareal®…) sont commercialisés en tant que Certains macroprogestatifs sont parfois utilisés pour la
contraceptifs microprogestatifs. Les microprogestatifs contenant contraception en prise continue avec un effet atrophiant tou-
le désogestrel exercent également une action anti-ovulatoire (ils jours assez marqué. L'objectif est d'obtenir une aménorrhée
empêchent la décharge endogène de LH), sans pour autant frei- thérapeutique hypo-œstrogénique. Cette prise continue est
ner de façon significative la sécrétion de FSH : une croissance ainsi préconisée pour le traitement de l'endométriose avec
folliculaire cyclique persiste même si elle est souvent un peu per- un effet contraceptif secondaire.
turbée mais en revanche l'ovulation ne peut pas se déclencher. En L'acétate de cyprotérone est un progestatif et un antian-
pratique, les microprogestatif per os entraînent ainsi assez sou- drogène très puissant aux doses de 25 à 50 mg/j. Administré
vent des troubles de l'ovulation favorisant la survenue de kystes pendant au minimum 20 jours/28, il est indiqué dans le
ovariens fonctionnels de type folliculaires œstrogéno-sécrétants traitement des hirsutismes et exerce en parallèle une action
qui peuvent ainsi générer une hyperœstrogénie relative para- antigonadotrope importante et donc une action contracep-
doxale.Une atrophie endométriale liée à l'imprégnation proges- tive. Afin de pallier les signes d'hypo-œstrogénie parfois
tative en continu peut également être observée en échographie. trop invalidants, il est possible de prescrire des œstrogènes
Ce phénomène participe également à l'action contraceptive de naturels par voie transdermique/percutanée ou orale (traite-
ces microprogestatifs, mais de façon plus inconstante. ment freinage-substitution).
Une contraception progestative peut être obtenue par
Effet ovarien injection intramusculaire d'un progestatif retard en solution
Le cycle folliculaire et l'ovulation ne sont théoriquement pas huileuse (Dépo-Provera®). L'injection doit être renouvelée
modifiés avec le lévonorgestrel (Microval®) mais l'apparition tous les 3 mois et entraîne le plus souvent une aménorrhée
de kystes fonctionnels est possible. En cas d'utilisation du par atrophie de l'endomètre. Ce type de contraception est
désogestrel, la croissance folliculaire cyclique persiste mais assez peu utilisé en France en raison d'un certain nombre
l'ovulation est bloquée. d'inconvénients qui rendent la balance bénéfices/risques
de cette méthode particulièrement discutable : hypo-œstro-
Effet endométrial génie c linique, hyperandrogénie clinique, prise de poids,
L'effet de la micropilule sur l'endomètre est assez variable. Le troubles de la tolérance glucidique, dyslipidémie, augmen-
plus souvent, l'endomètre est hypotrophique et surtout atro- tation du risque d'accident thromboembolique veineux
phique en cas de métrorragies qui conduisent à l'échographie. (équivalent à celui des contraceptifs œstroprogestatifs de
Il est néanmoins possible d'observer parfois un endomètre 2e génération), élévation de la tension artérielle, risque de
normalement cyclique, voire même une hypertrophie ou des déminéralisation osseuse, réversibilité médiocre, douleur au
polypes muqueux par hyperœstrogénie relative. point d'injection…
Tableau 6-2. Classification des macroprogestatifs.

Classification Spécialité Dosage(s) Effet antigonadotrope
contraceptif
Progestatifs prégnanes Acétate Lutéran® 5 mg 10 mg/j pendant au moins
de chlormadinone 10 mg 21 jours/28
Acétate de cyprotérone Androcur® 50 mg 25 à 50 mg/j pendant au moins
20 jours/28
Médrogestone Colprone ® 5 mg 10 mg/j pendant au moins
21 jours/28
Progestatifs Acétate de nomégestrol Lutényl® 3,75 mg 5 mg/j pendant au moins
nor-prégnanes 5 mg 21 jours/28
ou 3,75 mg/j en continu
Promégestone Surgestone ® 0,25 mg 0,5 mg/j pendant au moins
0,5 mg 21 jours/28

Effet ovarien Effets secondaires ovariens

Habituellement, l'inhibition folliculaire est quasi totale avec L'inhibition ovulatoire a globalement un effet bénéfique
une activité antigonadotrope relativement puissante qui pour l'ovaire : elle diminue voire supprime la pathologie
bloque la croissance folliculaire cyclique. fonctionnelle et constitue une prévention du cancer ova-
rien. La prise d'une contraception hormonale doit être
Effet endométrial prise en compte dans l'interprétation d'une échographie
Atrophie souvent très marquée. pelvienne :
■ devant une masse annexielle kystique, le kyste fonction-
Effet sur l'artère utérine nel (kyste folliculaire, corps jaune kystique, hémorragie
du corps jaune) est théoriquement peu probable (sauf
L'effet atrophiant sur l'endomètre est associé au pouvoir avec les microprogestatifs per os ou avec l'implant sous-
anti-œstrogénique important, ce qui entraîne parfois cutané microprogestatif) et a contrario le risque de lésion
une élévation des résistances de type ménopausique organique est plus grand ;
(fig. 6-3). ■ la présence d'un épanchement pelvien (cul-de-sac de
Douglas) ne peut être attribuée à l'ovulation (sauf en
Effets secondaires et complications cas d'utilisation de la micropilule au lévonorgestrel
de la contraception orale [Microval®]) et sera plus volontiers rapportée à un pro-
cessus inflammatoire ou infectieux.
Métrorragies
Banales et non significatives pendant les trois premiers
cycles (période d'adaptation), la survenue de métrorragies Dans cette interprétation des effets de la pilule, il ne faudra pas
sous contraception hormonale entraîne souvent la prescrip- oublier (et rechercher par l'interrogatoire) le taux important
tion d'une échographie qui permet : d'oublis de prise qui conduisent à la plupart des échecs de la
■ parfois de découvrir une cause organique, comme un méthode mais aussi à des reprises de l'activité folliculaire avec
possibilité de kystes fonctionnels.
fibrome sous-muqueux ou un polype intracavitaire ;
■ le plus souvent de constater une atrophie de l'endomètre
et l'on parlera de métrorragies fonctionnelles (fig. 6-4). Aménorrhée post-pilule (APP)
L'absence de reprise de cycles menstruels spontanés à
Effets secondaires sur le myomètre l'arrêt de la pilule est un phénomène habituellement tran-
Les progestatifs de synthèse (action anti-œstrogénique) ont sitoire, plutôt rare en pratique, lié à une inhibition persis-
un effet stabilisant sur les lésions myométriales telles que tante de l'axe hypothalamo-hypophysaire gonadotrope.
le fibrome et l'adénomyose. En revanche, l'administration Elle régresse ainsi le plus souvent en 3 à 6 mois. L'échographie
d'un œstroprogestatif trop fortement dosé en œstrogènes confirme l'absence de grossesse et retrouve le plus souvent
serait a priori contre-indiquée car elle pourrait théorique- un ovaire au repos avec un endomètre hypotrophique. Elle
ment déclencher une poussée évolutive (augmentation de prévient parfois de la reprise d'un cycle devant un follicule
volume, œdème du fibromyome). En pratique, la plupart des de plus de 15 mm et un endomètre prolifératif. Dans l'im-
fibromes restent stables sous contraception œstroprogesta- mense majorité des cas, les aménorrhées post-pilule sont
tive. L'utilisation des œstroprogesttifs minidosés en continu dues en réalité à de véritables anovulations (syndrome des
afin d'obtenir une aménorrhée thérapeutique peut être utile ovaires polymicrokystiques, hyperprolactinémies, améno-
en cas de pathologie myométriale responsable de ménorra- rhées hypothalamiques fonctionnelles…) qui étaient « mas-
gies et/ou de dysménorrhées (adénomyose, myomes…). quées » par la prise d'une contraception œstroprogestative.
Figure 6-4. Métrorragies sous pilule. A. Atrophie de l'endomètre : endomètre peu abondant et mal limité, présence de liquide intracavitaire
(hydrométrie ou hématométrie). B. Atrophie très forte : absence totale d'endomètre et hématométrie.
Inefficacité de la pilule Contraception par implant

L'inefficacité de la pilule sera évoquée devant (fig. 6-5) : progestatif (microprogestatif
■ un aspect d'activité ovulatoire : follicule de plus de 15 mm continu extra-oral)
ou corps jaune typique ;
■ un endomètre actif, de plus de 7 mm d'épaisseur, soit L'implant est un dispositif (comprimés, réservoir) inséré sous
œstrogénique, soit lutéal ; la peau et délivrant en permanence une petite dose d'hormone,
■ une glaire cervicale abondante et fluide remplissant directement dans la circulation (sans passage digestif). Un
l'endocol. seul produit est actuellement utilisé en France, le Nexplanon®,
formé d'un réservoir radio-opaque matriciel de polyéthylène
Grossesse sous pilule (fig. 6-6) contenant l'étonogestrel (progestatif de 3e génération).
Elle correspond le plus souvent à un oubli, parfois à L'insertion comme le retrait se font sous anesthésie locale, à la
des vomissements ou une thérapeutique intercurrente face interne du bras. La durée d'utilisation est de 3 ans.
(inducteurs enzymatiques hépatocytaires). Elle peut être
intra-utérine ou extra-utérine et les microprogestatifs Mécanisme d'action
auraient un effet favorisant sur la grossesse extra-utérine L'effet contraceptif repose sur une bonne inhibition de l'ovula-
tubaire. tion et surtout la modification de la glaire cervicale. L'atrophie
On demandera avant tout à l'échographie une datation endométriale est plus ou moins marquée d'une femme à
précise de la grossesse pour une éventuelle IVG (inter- l'autre. Le Nexplanon® est le seul contraceptif réversible qui
ruption volontaire de grossesse) et pour déterminer la ne peut ni s'oublier, ni s'expulser. Il se place donc logiquement
période d'exposition de la grossesse aux hormones de en première place pour l'efficacité (cf. tableau 6-1).
synthèse. D'une façon générale, la pilule n'a pas d'effet
appréciable sur le déroulement de la grossesse et sur
l'embryogenèse : ce n'est donc pas une indication d'in- Effets secondaires
terruption médicale de la grossesse. Seuls seront pris Les modifications du cycle ne sont pas prévisibles avant
en considération les progestatifs à action androgénique d'avoir essayé. On peut observer une aménorrhée complète
(dérivés de la nortestostérone) et à action antiandrogé- pendant une longue période ou le maintien de cycles régu-
nique (cyprotérone). liers ou des cycles irréguliers.
A B
C D
Figure 6-5. Inefficacité de la pilule (ou oubli). L'inefficacité de la contraception orale est, à plus de 99 %, liée à une prise irrégulière de la pilule.
A. Présence d'un beau follicule préovulatoire. B. Présence d'un beau corps jaune souligné par sa couronne vasculaire. C. Présence d'un endomètre
d'aspect périovulatoire, de 10 mm d'épaisseur. D. Présence d'une abondante glaire endocervicale.
la zone d'insertion. Le point de ponction laisse souvent une

petite cicatrice cutanée typique et, normalement, l'implant se
trouve à environ 10–15 mm de ce point, mais il peut avoir
été poussé un peu plus loin et pas forcément dans l'axe du
bras. Si le point d'insertion est connu, l'échographie peut per-
mettre de repérer l'implant dans la graisse sous-cutanée, de
le localiser précisément en marquant un repère sur la peau et
Figure 6-6. Implant contraceptif type Nexplanon® (→) avec le de préciser sa profondeur (fig. 6-7). L'implant offre un faible
trocart d'insertion. contraste échographique avec la graisse et il est régulière-
ment cylindrique, ce qui n'offre pas une belle surface écho-
gène. On le retrouve parfois seulement par son cône d'ombre.
Les métrorragies relativement fréquentes sont la prin- Après repérage précis, le retrait sous anesthésie locale voire
cipale cause d'abandon, mais sont habituellement de faible générale devient possible, même si l'expérience prouve que la
abondance : dans ce cas, l'échographie retrouve presque tou- « pêche à implant » est parfois laborieuse…
jours une atrophie marquée.
Les kystes fonctionnels folliculaires sont possibles du
fait, d'une part de l'action antigonadotrope relativement Contraception par dispositif
faible et variable sur la sécrétion de la FSH (autorisant cer-
tains mois une croissance folliculaire cyclique avec recru-
intra-utérin (ex-stérilet)
tement et sélection d'un follicule dominant) et, d'autre L'échographie est indispensable pour utiliser ce mode de
part de l'action anti-ovulatoire via l'inhibition efficace et contraception, qu'il s'agisse de la pose ou de la surveillance. À
relativement puissante du pic de LH qui favorise alors la l'heure où le principe de précaution devient presque un article
« transformation » de ces follicules dominants en images de la constitution, il est difficilement acceptable de ne pas
folliculaires résiduelles (mesurant entre 25 et 30 mm de contrôler systématiquement la pose d'un dispositif intra-utérin
diamètre moyen) voire en véritables kystes ovariens follicu- (DIU) pour s'assurer de sa bonne position. Les perforations
laires (mesurant plus de 30 mm). Ces structures folliculaires utérines (et les préperforations, cf. infra) sont des accidents non
sont dans la grande majorité des cas œstrogéno-sécrétantes. exceptionnels. Ces accidents, avec parfois des complications
digestives sévères, ne sont quasiment jamais déclarés et leur
fréquence est donc probablement très largement sous-estimée.
Complications Les DIU au cuivre ou hormonaux présentent une grande
Les métrorragies, l'aménorrhée ou une éventuelle accentua- fiabilité contraceptive (cf. tableau 6-1). Le terme de stérilet
tion de l'acné sont des effets secondaires, et non de réelles est à éviter, car il peut exercer une connotation négative
complications (cf. paragraphe suivant sur les effets secon- (« stérile ») qui – à tort – remet en cause la réversibilité de
daires et complications de la contraception hormonale). cette méthode contraceptive.
En pratique quotidienne, la seule véritable complication,
celle qui empoisonne la vie du gynécologue, est la dispari- Mécanismes d'action
tion de l'implant que l'on ne parvient plus à repérer pour
l'enlever et le changer : dans ce cas, l'imagerie médicale Deux types de DIU se partagent le marché : les DIU au
peut être très utile. Habituellement, l'implant est facilement cuivre (plusieurs modèles) et les DIU hormonaux (deux
palpable sous la peau à condition de se souvenir de la zone modèles actuellement commercialisés en France).
d'insertion.
La disparition de l'implant (sa non-palpation) peut Dispositifs intra-utérins au cuivre (fig. 6-8)
résulter : Le DIU au cuivre est basé sur une armature en polyéthy-
■ avant tout, dans la très grande majorité de cas, d'une lène, matière plastique présentant une tolérance biologique
erreur dans la pose qui est trop profonde au lieu d'être parfaite et une bonne mémoire de forme (on peut le défor-
immédiatement sous-cutanée. Il faut un minimum de mer pour l'introduire et il récupère rapidement sa forme
soin et d'apprentissage pour ce geste assez simple ; initiale). Un fil ou un manchon de cuivre entoure une partie
■ d'une prise de poids importante avec augmentation du du support. Il a existé de très nombreux types de support,
pannicule adipeux sous-cutané, pouvant marginalement mais actuellement deux types seulement sont commercia-
expliquer une difficulté de repérage ; lisés : la forme en « T » et la forme en « ancre ». Un chiffre
■ d'un oubli du lieu d'insertion qui peut aussi compliquer est parfois associé au nom du DIU : il indique la surface de
le repérage ; cuivre exposé (375 ou 380 mm2 pour les DIU actuels). Les
■ d'une migration spontanée à distance du point d'inser- modèles existent en version standard ou courte (short) que
tion, sans doute possible mais assez improbable. Elle l'on réservera aux nullipares ou aux utérus dont la hauteur
sert surtout d'excuse à une mauvaise technique de pose est inférieure à 7 cm (fig. 6-8).
(et certains médecins acceptent de poser l'implant mais Contrairement aux idées reçues, les DIU au cuivre
refusent d'en effectuer le retrait !). n'agissent pas seulement en empêchant la nidation. En effet,
Lorsque l'implant – dont le réservoir est radio-opaque – même si leur action « anti-implantatoire » est réelle, elle reste
n'est plus palpable, la radiologie classique, le scanner ou minime. Des travaux étudiant systématiquement les taux
l'IRM seront très utiles pour le localiser si l'on ne connaît pas d'hCG, sur plusieurs cycles consécutifs, chez des femmes
A C
B
Figure 6-7. Échographie de Nexplanon®. A. En très haute fréquence, le cône d'ombre (*) repère l'implant qui semble positionné dans l'aponév
rose du muscle (→), à 9–10 mm de profondeur, ce qui explique les difficultés pour le palper. B. Le mode 3D peut aider au repérage de l'implant.
C. Nexplanon® visible au sein du muscle long biceps (→).
TT 380 TT 380 SHORT UT 380 UT 380 SHORT

A B
Figure 6-8. Les DIU au cuivre. Seuls 3 formats sont actuellement utilisés,
avec des noms variables selon les fabricants et des tailles normales ou courtes
(short) qui sont conseillés chez les nullipares ou lorsque la hauteur utérine
est inférieure à 7 cm. A. TT 380® ou Mona Lisa® Cu T 380, de type « T » avec
les branches horizontales rectilignes et porteuses d'un manchon de cuivre.
Gynelle 375 Multiload Cu 375 B. UT 380® ou NT 380®, avec les branches dépourvues de cuivre mais avec
Multiload Cu 375 standard une échancrure en « aile de mouette ». C. Gynelle® 375, Multiload® Cu 375
ou Mona Lisa® Cu375, en forme d'ancre avec des branches latérales fines et
C peu échogènes.
porteuses d'un DIU au cuivre, suggèrent un effet « anti- Au niveau cervical, le lévonorgestrel modifie l'élaboration et
fécondation » de ceux-ci car les taux d'hCG ne sont positifs la sécrétion du mucus cervical via les récepteurs à la progesté-
que dans moins de 1 % des cycles menstruels ! Le mécanisme rone des cellules glandulaires. La glaire cervicale voit sa compo-
contraceptif procéderait de plusieurs phénomènes : sition physico-chimique modifiée et elle devient alors épaisse,
■ au niveau de la glaire cervicale : altération de la mobi- impropre à la migration et à la capacitation des spermatozoïdes.
lité, de la capacitation et donc du pouvoir fécondant des Au niveau endométrial, l'imprégnation in situ par le lévo-
spermatozoïdes ; norgestrel à forte concentration va entraîner, sur le plan his-
■ dans la cavité utérine : effet cytotoxique et altération du tologique, une atrophie glandulaire, avec décidualisation et
transport des spermatozoïdes. Cet effet résulterait à la infiltration granulocyto-macrophagique du tissu conjonctif
fois d'une action directe du DIU au cuivre et d'une action sous-jacent. Ces phénomènes résultent essentiellement de
indirecte par l'inflammation endométriale ; l'interaction du lévonorgestrel avec les récepteurs à la proges-
■ au niveau ampullaire : altération des interactions entre les térone, qui provoque une diminution de l'activité mitotique
gamètes et donc du processus de fécondation ; des cellules endométriales. Ce phénomène d'atrophie endo-
■ au niveau tubaire : perturbation de la mobilité des métriale majeure va constituer un frein puissant à la nidation
gamètes et du conceptus ; d'un éventuel blastocyste. Les modifications de l'environ-
■ enfin, au niveau de l'endomètre : réaction inflammatoire nement endométrial induites par le lévonorgestrel pertur-
pouvant altérer le phénomène d'implantation embryonnaire. beraient le pouvoir fécondant des spermatozoïdes présents
Ainsi cette méthode constitue une vraie méthode contra- dans la cavité utérine. En outre, les SIU hormonaux indui-
ceptive à part entière et non « contragestive » ou abortive. raient l'expression dans la cavité utérine et dans les trompes
L'efficacité contraceptive persiste en cas de traitement par d'une glycoprotéine, la glycodéline A, qui est un inhibiteur
AINS ou corticoïdes. En effet, toutes les études montrent physiologique de la fécondation (blocage de l'interaction
que ces médicaments ne diminuent pas l'efficacité des DIU spermatozoïde-ovocyte II) et dont l'expression contribuerait
au cuivre, contrairement à une légende encore tenace en à renforcer l'effet contraceptif du SIU hormonaux.
France. Ils doivent être changés tous les 5 à 10 ans selon Enfin, lorsque le taux plasmatique de lévonorgestrel est
le modèle utilisé, le pays ou les habitudes du prescripteur. supérieur à 200 pg/mL, on observe une augmentation des
En réalité, leur durée d'efficacité est mal connue et serait indices de pulsatilité des artères utérines en phase lutéale,
certainement très supérieure aux indications des fabricants. atteignant des valeurs semblables à celles observées phy-
On peut retenir les indications suivantes : siologiquement en début de cycle. Ce phénomène pourrait
■ le délai de changement généralement proposé est de 5 ans ; contribuer à l'efficacité SIU hormonaux en altérant encore
■ l'OMS (Organisation mondiale de la santé) indique que le davantage le processus d'implantation.
modèle TT 380 standard (380 mm2 de surface cuivrée) a Tous ces mécanismes d'action font des SIU hormonaux
une efficacité maintenue pendant 10 ans ; de véritables contraceptifs dont l'efficacité théorique serait
■ l'OMS précise aussi qu'un DIU au cuivre posé après voisine de celle d'une pilule œstroprogestative parfaitement
40 ans n'a pas besoin d'être changé avant la ménopause. utilisée (sans oubli), mais, en pratique, l'efficacité réelle est
Enfin, l'inflammation endométriale autour du DIU va d'une 10 à 15 fois supérieure puisque l'on s'affranchit des pro-
part modifier les paramètres de l'hémostase locale entraînant blèmes d'obervance (cf. tableau 6-1).
habituellement une augmentation du volume des règles (qui L'atrophie endométriale est un effet secondaire normal, sou-
reste acceptable et normal pour la majorité des patientes si vent bienvenu car elle entraîne une forte diminution du volume
elles ne présentent pas des hyperménorrhées/ménorragies des règles et assez souvent une aménorrhée quasi totale. Cet
avant la pose) et, d'autre part augmenter la sécrétion des pros- effet est aussi utilisé pour traiter les ménorragies fonctionnelles
taglandines endométriales et, ainsi, le risque de présenter des (hyperplasies endométriales, coagulopathies à risque hémor-
dysménorrhées/algoménorrhées (surtout si la patiente avait ragique…), l'adénomyose symptomatique, l'endométriose
déjà ces douleurs pelviennes cycliques avant la pose).
Dispositif (ou système) intra-utérin hormonal

Les deux SIU hormonaux commercialisés sont le Mirena®
et le Jaydess®, qui contiennent un progestatif de synthèse de
2e génération, le lévonorgestrel. Les dimensions et le diamètre
du réservoir de Jaydess® sont plus réduits que ceux de Mirena®
et il est entouré à sa partie supérieure par un petit anneau
d'argent qui facilite son repérage échographique (fig. 6-9).
Le lévonorgestrel est contenu dans un réservoir cylin-
drique qui constitue la tige verticale du DIU : il s'agit d'un
réservoir dit matriciel qui est « imprégné » par l'hormone. Le
lévonorgestrel est libéré dans la cavité utérine avec un débit
constant (en moyenne 10 à 20 μg/24 heures pour Mirena®
et 6 μg/24 heures pour Jaydess®). Le fabricant garantit une Figure 6-9. Système intra-utérin hormonal type Mirena® ou
libération suffisante (pour la contraception) pendant au Jaydess®. Le Mirena® à gauche possède un réservoir cylindrique conte-
moins 5 ans pour Mirena® et pendant au moins 3 ans pour nant 52 mg de lévonorgestrel, intégré à la tige d'un « T » de type UT.
Jaydess®, ce qui signifie que la libération est probablement Le Jaydess® à droite possède un réservoir plus petit et est entouré par
en moyenne un peu plus prolongée pour ces deux produits. un petit anneau d'argent qui facilite son repérage échographique (→).
pelvienne profonde symptomatique, les dysménorrhées fonc- fils repères, monobrins, suffisamment échogènes pour
tionnelles rebelles aux traitements antalgiques classiques… être souvent visibles dans le col.
Dispositifs intra-utérins au cuivre

Aspect échographique des dispositifs (fig. 6-10 à 6-12)
intra-utérins Selon la forme, on distingue :
Un certain nombre de DIU ne sont plus commerciali- ■ les « T » :
sés mais peuvent encore se rencontrer plus ou moins – TT 380® standard (10 ans), TT 380® short (5 ans),
« oubliés » dans l'utérus pendant de nombreuses années. – UT 380® ou NT 380® qui existent tous deux en ver-
Tous les DIU sont équipés d'un ou plus souvent de deux sions standard et short (5–10 ans) ;
B C
D E
Figure 6-10. DIU « T » au cuivre. A. TT 380® voie sus-pubienne : branches très échogènes en raison du manchon de cuivre. B. TT 380®, en recons-
truction 3D : les branches sont alignées, sans échancrure, avec des manchons cuivrés bien visibles (→). C. UT ou NT 380® en coupe frontale 3D : le
DIU mesure 35 mm, il présente une petite échancrure centrale et apparaît parfaitement centré dans la cavité utérine. D. UT ou NT 380® short en
coupe frontale 3D : le DIU est plus court 28 mm mais la surface de cuivre étant identique le fil apparaît plus trapu puisqu'il est plus torsadé. E. NT
380® repéré par son ombre acoustique sur une coupe frontale plus postérieure.
A B
C D
Figure 6-11. DIU au cuivre type « ancre » (MLCu 375 , Mona Lisa Cu 375, Gynelle® 375). A. Voie abdominale : aspect habituel du MLCu®
® ®
avec la tige très visible et les branches peu ou pas visibles, les indentations étant ici devinées (→). B. Gynelle® 375 : la reconstruction frontale 3D
donne ici une image évidente. C. Multiload® 37 short même forme mais plus court que le modèle standard. D. Gynelle® 375 repéré par son ombre
acoustique sur une coupe plus postérieure.
B C
Figure 6-12. Autres DIU (retirés du commerce). A. DIU type Sertalia®, retiré du commerce, mais que l'on peut encore rencontrer « oublié ».
Caractéristique de par sa forme en crochet (→) de ses branches. B. En coupe frontale 3D : DIU type Gynéfix®, retiré du commerce, formé de petits
cylindres de cuivre « enfilés » sur un fil, d'où l'aspect échographique en pointillé. C. DIU chinois formé d'un anneau en fil d'acier inoxydable tressé.
■ l'ancre de marine : Multiload® Cu375, Gynelle® 375 ou Systèmes intra-utérins hormonaux

Mona Lisa® Cu375 (5 ans). (Mirena® et Jaydess®) (fig. 6-13 à 6-15)
Avec la mondialisation, il faut signaler le DIU en anneau Contrairement aux modèles au cuivre, qui sont facilement
de cuivre qui serait largement utilisé en Chine. repérés grâce au fil de cuivre très échogène qui entoure leur
Pour les DIU classiques, le fil de cuivre qui entoure la branche verticale, le Mirena® et le Jaydess® sont peu écho-
branche verticale des DIU provoque une forte réflexion gènes et de ce fait plus difficilement repérables en échogra-
associée à un effet de résonance qui donne une image phie. En revanche, ils sont radio-opaques.
hyperéchogène très caractéristique. Les branches hori- L'aspect échographique de Mirena® peut être source de
zontales sont moins visibles sauf pour les TT 380 ® qui pièges et doit être bien connu des échographistes car il y a là
possèdent à ce niveau des manchons cuivrés typiques avec une sémiologie échographique très particulière. La forme est
résonance très marquée et aspect en « queue de comète ». celle d'un T classique avec une branche horizontale assez plate
La coupe frontale permet au mieux l'identification du et échancrée en son centre et une branche verticale renflée par
modèle : le réservoir cylindrique imprégné d'hormone (cf. plus haut
■ branches peu ou pas visibles : Multiload® Cu375, Gynelle® fig. 6-9). L'image échographique présente quatre particularités :
375 ou Mona Lisa® Cu375 ; ■ le faisceau ultrasonore atteignant le tube cylindrique va
■ branches cuivrées droites avec queue de comète : modèles subir un phénomène de diffraction, comme la lumière
TT 380® ; se réfléchissant sur un miroir courbe, et à l'exception
■ branches horizontales avec échancrure médiane (aile de de l'écho médian, la plupart des échos vont se perdre
mouette) et extrémités un peu courbées vers le bas : UT latéralement sans revenir à la sonde (fig. 6-13A). Mais,
ou NT 380®. même si la réflexion (donc l'écho) est faible, le faisceau
Le cuivre des DIU s'altère avec le temps avec parfois sera fortement atténué, ce qui déterminera un cône
disparition (dissolution) d'une partie plus ou moins impor- d'ombre postérieur (fig. 6-13B et C). Ainsi, le corps du
tante du fil après 10 ans (fig. 6-12). Mirena® est généralement peu visible lorsque le faisceau
A B
C D
Figure 6-13. Système intra-utérin hormonal (ou SIU) type Mirena® : les cônes d'ombre. A. Diffraction du faisceau US sur le réservoir cylin-
drique et formation du cône d'ombre. B. Coupe transversale de l'utérus : le SIU est invisible directement mais parfaitement repéré par son cône
d'ombre (→) très caractéristique par sa forme et son intensité. C. Coupe sagittale de l'utérus : le Mirena® détermine une ombre postérieure (*)
dont les limites (→) supérieures et inférieures permettent de localiser le dispositif et de confirmer sa bonne position. D. Coupe parasagittale : petit
cône d'ombre traduisant la présence d'une branche du Mirena®.
A B
C D
Figure 6-14. Système intra-utérin hormonal (ou SIU) type Mirena® : aspects échographiques du réservoir. A. Réverbération très caracté-
ristique dans le réservoir. B. Les extrémités supérieures et inférieures du réservoir ne sont pas arrondies mais assez « carrées », elles seront donc plus
échogène (→). C. Les deux extrémités (→) du réservoir apparaissent sous forme de deux points échogènes. D. Par voie vaginale, le cône d'ombre
(*) et les extrémités du réservoir (→) sont bien visibles.
A B
C
Figure 6-15. Système intra-utérin hormonal (ou SIU) type Mirena® : coupes frontales 3D et IRM. A. Coupe frontale 3D, dans l'ombre du SIU qui
dessine l'image parfaite du Mirena®. B. Reconstruction (→) en arrière du SIU : belle image de l'ombre du SIU et d'une boucle du fil. C. Coupe frontale en
IRM. Le DIU est très pauvre en protons donc il n'émet aucun signal et apparaît en négatif dans la muqueuse utérine aussi bien en T2 qu'après injection.
l'aborde de façon oblique (fig. 6-13B, C et D), même par Contrôle de la pose et de la position
voie vaginale. En revanche, avec un peu d'attention, on le d'un dispositif ou système intra-utérin
repérera indirectement par son cône d'ombre qui est par-
ticulièrement net en échographie vaginale. Les branches Habituellement, le DIU est posé chez une multipare sans
du T produisent également un cône d'ombre sur la coupe antécédent pathologique et, en dehors de l'examen clinique,
sagittale mais beaucoup plus fin, seulement bien visible aucun bilan préalable n'est nécessaire. Parfois, des difficultés
en abord vaginal (fig. 6-13D) ; antérieures avec un DIU ou une anomalie clinique rendent
■ une partie du faisceau US pénètre le corps du DIU utiles un examen échographique préalable qui peut aider
puis se réfléchit sur sa face postérieure avec plusieurs pour le choix et pour la pose du DIU. On s'attachera alors
allers-retours entre les deux faces : cet artefact de réver- à préciser :
bération (fig. 6-14A et B) apparaît quand le faisceau est ■ l'orientation et la flexion de l'utérus dont il faudra tenir
bien perpendiculaire et donne une image assez typique compte lors de la pose, en particulier une flexion très
de lignes parallèles simulant un objet deux ou trois fois marquée ;
plus épais ; ■ l'existence d'une déformation (fibrome) ou d'une malfor-
■ les extrémités supérieures et inférieures du réservoir ne mation (cloison) de la cavité ;
sont pas arrondies mais assez « carrées ». Elles apparaî- ■ la taille de l'utérus et surtout celle de la cavité (largeur
tront sous la forme de deux points échogènes en coupe et hauteur) sachant que les dimensions des DIU sont
sagittale (fig. 6-14C et D) ; approximativement les suivantes : largeur de 33 mm
■ la coupe frontale est la coupe idéale pour apprécier la pour les « T » et 16-19 mm pour les « ancres », hauteur de
situation du DIU dans la cavité utérine. Cette coupe 32–35 mm pour l'ensemble, avec des variantes short de 20 à
peut être réalisée par voie sus-pubienne si l'utérus est 29 mm proposées pour certains modèles.
antéversé, en abordant le fond utérin au-dessus de la La position du DIU (fig. 6-17) doit être centrale, dans l'axe
vessie. Les branches horizontales ont une surface plane de la cavité, le haut du DIU atteignant le fond de la cavité et
et produiront un bel écho sous forme de deux petites le bas restant au-dessus de l'isthme utérin. Les bras des « T »
lignes parallèles. Cette image des deux branches est suf- doivent être déployés horizontalement mais il n'est pas rare
fisante pour affirmer la bonne position. Par voie vagi- que l'un des deux reste transitoirement incliné après la pose.
nale, le plan frontal est « impossible », mais on peut le En coupe sagittale, on mesurera :
reconstruire à partir d'une acquisition 3D : le Mirena® ■ la distance entre le haut du DIU et le contour externe du
n'apparaît pas bien directement mais comme en néga- fond utérin. Cette distance doit être inférieure ou égale
tif, repéré grâce à son ombre portée qui en reproduit à 20 mm (ou inférieure ou égale à l'épaisseur de la paroi
exactement la forme (fig. 6-15) quand on glisse le plan myométriale antérieure en cas de grand utérus) ;
de coupe coupe juste derrière lui. Cependant, l'ombre ■ la distance entre l'extrémité distale du DIU et le fond de
n'est pas l'objet ! Et, en théorie, un dispositif en partie la cavité utérine (en suivant l'axe du corps du DIU). Cette
ou totalement intramural pourrait projeter une ombre distance doit être inférieure ou égale à 10 mm.
trompeuse dans la cavité. Pour les DIU au cuivre, on note cependant que l'enroule-
Jaydess® possède les mêmes caractéristiques échogra- ment du fil sur la branche verticale s'arrête entre 4 et 8 mm
phiques que Mirena ® . Pour le différencier de Mirena ® , du haut de l'armature en polyéthylène, selon les modèles :
Jaydess ® possède un petit anneau d'argent facilement l'extrémité supérieure de l'écho métallique ne correspond
repérable au cours d'un examen échographique pelvien donc pas exactement au haut du DIU et il faut en tenir
(fig. 6-16). compte pour la localisation précise par rapport au fond.
Figure 6-16. SIU type Jaydess®. A. Coupe sagittale 2D : présence d'un cône d'ombre en arrière du réservoir, l'anneau d'argent très échogène
entraîne des échos de réverbération en queue de comète (→). B. Coupe frontale 3D : bonne visualisation de l'anneau échogène (→) au sein
de l'ombre du SIU.
Figure 6-17. Positions du DIU. A. Schéma. En coupe sagittale, la distance entre le DIU et le fond utérin (1) est inférieure à 2 cm ou à l'épaisseur
(2) du myomètre antérieur. En coupe frontale, la bonne position du DIU est évidente. B. Coupe sagittale, DIU type Gynelle® 375 : contrôle de la
position avec mesure de la distance par rapport au fond utérin comparée à l'épaisseur du myomètre.
La coupe frontale est la coupe idéale pour apprécier la contrôle soit (au minimum) clinique (par visualisation du
situation du DIU dans la cavité et, quand elle est obtenue, fil et estimation de sa longueur au spéculum), soit (idéale-
aucune mesure n'est nécessaire (fig. 6-15). Le mode 3D ment) échographique.
fournit de magnifiques images, immédiatement parlantes,
qui se passent de commentaires.
Quand il est possible, le contrôle échographique immé- Complications et associations
diat après la pose apporte une grande sécurité et permet de pathologiques
rattraper certaines erreurs d'insertion. Ce contrôle immé- Fils non vus (ou non perçus)
diat devrait être la règle et devrait être réalisé en fin de La non-visibilité des fils lors de l'examen au spéculum est un
consultation ou dans les heures (sinon les quelques jours) problème de pratique quotidienne. L'échographie est indis-
qui suivent. Cet examen immédiat est souvent perturbé pensable pour localiser le DIU et éventuellement les fils.
par la présence de petites bulles d'air qui ont été poussées
dans la cavité avec le DIU. Ces bulles vont se résorber en
quelques heures mais elles créent de forts échos irréguliers
Où est ce DIU ? A-t-il été expulsé ?
qui peuvent plus ou moins noyer l'image du DIU : pour les Le DIU intracavitaire est immédiatement confirmé par
DIU au cuivre, c'est peu gênant car l'écho métallique reste l'échographie. Parfois, une rotation du DIU a fait remon-
bien visible même par voie abdominale. En revanche, pour ter le fil (fig. 6-19A). Ailleurs, le fil est remonté tout seul
le Mirena® ou le Jaydess® , le SIU est souvent très mal visible (fig. 6-19B), ou c'est le DIU posé trop bas qui est remonté.
par voie abdominale car les bulles produisent des effets de Ou encore, c'est l'utérus qui s'est allongé, s'est agrandi (en
résonance et de diffraction (fig. 6-18) qui « couvrent » les particulier pour les DIU posés pendant l'allaitement sur un
échos du SIU. La voie vaginale peut aider car on retrouvera utérus très involué).
souvent le cône d'ombre et/ou l'artefact de réverbération Si la cavité est vide (attention quand même à un Mirena®
(fig. 6-14B) : dans le doute, on n'hésitera pas à contrôler le « caché »), il est nécessaire de réaliser un cliché d'ASP pour
lendemain ou après quelques jours. rechercher une éventuelle « migration » intra-abdominale.
Quel que soit le modèle, le contrôle immédiat permet de
rattraper certaines erreurs d'insertion : Où sont les fils ?
■ constatation d'une perforation et retrait immédiat du La question se pose quand le DIU est intracavitaire et que
DIU dont les fils sont encore visibles, avant qu'il migre l'on souhaite le retirer. L'échographie vaginale permet sou-
plus loin dans l'abdomen ; vent de repérer les fils. Ils sont difficilement repérables dans
■ DIU oblique ou planté dans le muscle, que l'on peut par- la cavité utérine mais assez souvent on les trouve dans le
fois repositionner par une légère traction sur le fil (cf. haut de la cavité cervicale où ils forment un écho très fin,
plus loin, fig. 6-24). mais bien visible (fig. 6-19C) surtout quand il y a un peu
Si le contrôle immédiat n'est pas fait, la règle reste de de glaire. On peut mesurer la distance entre le bas des fils
revoir la patiente au bout d'un ou deux cycles pour un et l'orifice externe (fig. 6-19D) : si la distance est inférieure
A B
C
Figure 6-18. Contrôle immédiat après la pose du Mirena®. A. Le SIU n'est pas visible sur cette coupe sagittale. La cavité contient un pointillé
échogène qui correspond aux petites bulles d'air introduites en même temps que le SIU. B. Même aspect de bulles intracavitaires mais ici le Mirena®
se devine par son cône d'ombre (*). C. En coupe frontale, les deux bras sont plus ou moins dissimulés (→) au milieu des petites bulles.
à 15 mm, il est souvent facile de les récupérer avec une car le DIU au cuivre « éblouit » l'image. On s'attachera à bien
pince ou un petit écarteur de col (de Koogan). S'ils sont plus étudier l'aspect de l'endomètre à la recherche d'une hyper-
haut, dans la cavité, il faut essayer de les crocheter (pince de trophie (fig. 6-21A) ou d'un polype muqueux visualisé sous
canule de Novak, pince de Therrum ou crochet spécial type forme d'une petite image échogène à rechercher de préfé-
Retrievette®), éventuellement avec un échoguidage par voie rence vers J12, car en deuxième partie de cycle il est souvent
sus-pubienne. Néanmoins, il est parfois nécessaire de recou- noyé dans l'endomètre sécrétoire, l'hystérosonographie peut
rir à une hystéroscopie sous anesthésie générale. être utile en cas de doute (fig. 6-21B et C).
Avec Mirena® et Jaydess®, on retiendra que :
Contractions utérines et douleurs pelviennes ■ des métrorragies sont possibles, voire normales, pendant
les 3 premiers mois, à condition qu'elles soient minimes
Elles persistent rarement au-delà de quelques heures après la
et non douloureuses ;
pose. Elles peuvent parfois traduire soit un DIU trop bas (en
■ leur persistance au-delà de 6 mois est rare et peut
position isthmique ou cervicale) en cours d'expulsion, soit
conduire au retrait du DIU ;
un DIU trop grand pour la cavité utérine : branches dans
■ les règles, quand elles persistent, doivent être peu abon-
le myomètre ou l'ostium tubaire, bas du DIU dans l'isthme
dantes, et le retour de règles ou de saignements abon-
(fig. 6-20).
dants doit faire évoquer l'expulsion du DIU.
Ménométrorragies
C'est l'inconvénient de loin le plus fréquent du DIU au cuivre Aménorrhée
qui augmente l'abondance et la durée des règles. Cette aug- Avec un DIU au cuivre, l'arrêt des règles fait évoquer, en
mentation est très variable d'une femme à l'autre et elle est en priorité, une grossesse. Une fois la grossesse éliminée, un
partie proportionnelle à la surface de cuivre. L'échographie bilan étiologique d'anovulation s'impose.
s'assurera de l'absence de cause organique associée sachant En revanche, avec les SIU hormonaux, l'aménorrhée est
toutefois que l'étude de la cavité utérine est souvent difficile un effet secondaire relativement fréquent après quelques
A B C
D
Figure 6-19. Surveillance du DIU ou SIU : fils non visibles. A. SIU Mirena® basculé en coupe frontale 3D, le fil remonté est bien dans la cavité
corporéale et fundique (→). B. Le DIU est en place mais les fils remontés spontanément sont visibles latéralement dans la cavité corporéale. C. DIU
en place fils bien visibles dans la région cervicale. D. Évaluation de la distance entre le bas des fils et l'orifice externe du col.
Figure 6-20. Surveillance du DIU ou SIU : cavité utérine trop petite. A. Jaydess® en place, mais la branche droite est en situation intramurale
près de l'ostium tubaire (→). B. Mirena® à l'étroit avec les branches qui pénètrent un peu dans les ostia tubaires. C. TT 380® : l'une des branches
est un peu plantée dans le myomètre.
mois d'installation. La forte diminution des règles, ou même métriale ce qui contrairement aux DIU au cuivre favorise la
leur disparition complète, doit être considérée comme un réduction des règles (vidéo e6-1 ).
signe de bonne efficacité du DIU (atrophie de l'endomètre). Le taux d'aménorrhée est plus important avec Mirena®
Outre son action directe sur l'endomètre, le SIU Mirena® qu'avec Jaydess® : 50 à 65 % des patientes pour Mirena®
entraîne une réduction de la néovascularisation périendo- contre 25 à 35 % des patientes pour Jaydess®.
Figure 6-21. Surveillance du DIU ou SIU : métrorragies. A. Hypertrophie glandulokystique chez une patiente sous tamoxifène et porteuse d'un
TT 380® (coupe frontale 3D). B et C. Polype muqueux et NT 380®. B. Petit repli échogène visible à droite du DIU mais difficile à visualiser au sein
de l'endomètre sécrétoire. C. L'hystérosonographie confirme la présence d'un polype de 1 cm à droite du DIU.
A B
C
Figure 6-22. Surveillance du DIU : position trop basse. A. Dans le col, expulsion en cours. B. Dans le bas de la cavité, coupe sagittale.
C. Mirena® dans la région cervico-isthmique, la coupe frontale 3D montre la cavité totalement libre au-dessus du SIU (→).
Déplacement du dispositif intra-utérin Dispositif intra-utérin trop bas (fig. 6-22)

Affirmer un déplacement suppose que l'on avait auparavant La partie inférieure atteint ou dépasse l'isthme vers le bas et,
la preuve de la bonne position du DIU après la pose. Les surtout, le haut du DIU libère le fond de la cavité. Parfois, le
dispositifs intra-utérins déplacés sont probablement plus DIU reste bloqué en position intracervicale.
souvent des DIU mal posés que des DIU « baladeurs ». Le Dans le cas d'un DIU au cuivre, l'efficacité est diminuée
déplacement se marque parfois par des douleurs et/ou des avec le risque d'une implantation dans le fond utérin. Pour
saignements inhabituels, mais il s'agit le plus souvent d'une les SIU hormonaux, il y a moins d'urgence car l'effet hormo-
découverte fortuite. nal, en particulier sur la glaire, va persister.
Immédiatement après la pose, le DIU est parfois men sans préparation dans la crainte d'une « migration »
retrouvé un peu bas, dans le bas de la cavité : c'est surtout péritonéale.
le cas des « T », comme le Mirena®, Jaydess®, UT ou NT que
l'on pousse en deux temps avec l'inserteur. On peut alors Perforation utérine
se permettre un contrôle quelques jours plus tard, car le
plus souvent le « T » vient spontanément s'adosser au fond Perforation primaire
utérin (et c'est probablement cette faculté qui explique le La perforation primaire se produit lors de la pose du
succès de cette forme de DIU). Mais, en dehors de cette DIU. En cas de perforation totale, le DIU est directement
circonstance, un DIU qui reste trop bas doit faire craindre poussé hors de l'utérus à travers l'isthme (en cas de flexion
un début d'expulsion et il faut envisager son changement utérine importante) ou à travers le myomètre fundique
ou un changement de mode de contraception. (fig. 6-24A). Il n'est plus visible dans la cavité utérine mais
l'échographie précoce peut encore le visualiser au contact
Dispositif intra-utérin basculé (fig. 6-23) de l'utérus.
Il peut s'agir aussi d'une perforation partielle : le DIU est
La branche verticale se place en oblique ou en transverse, ce simplement planté dans le myomètre (fig. 6-24B). Ceci se
qui n'est pas toujours facile à affirmer car le DIU qui reste produit surtout avec les modèles en « T » dont on retrouve
dans la cavité peut sembler en place (fig. 6-23A), la coupe une ou deux branches en position intramurale. Le diagnos-
frontale 3D est indispensable pour affirmer cette bascule. tic est facile avec des branches ou la tige cuivrée, plus dif-
Qu'il s'agisse d'un SIU hormonal ou d'un DIU au cuivre, l'ef- ficile avec le Mirena® (fig. 6-24C). On doit considérer qu'il
ficacité est probablement encore très bonne, mais ce déplace- s'agit d'une « préperforation » qu'il convient, au minimum,
ment peut préluder à une expulsion voire à une perforation de surveiller de près car le DIU risque de migrer ensuite vers
secondaire et, là encore, un changement paraît prudent. la cavité péritonéale.
Rappelons que la perforation totale ou partielle peut être
Expulsion du DIU ou SIU totalement asymptomatique (indolore) mais, assez souvent,
L'expulsion passe parfois inaperçue et sera alors affirmée l'attention a été attirée par le caractère douloureux de la pose
par l'échographie, complétée par une radiographie d'abdo- ou une dyspareunie. Une hystérométrie préalable à l'inser-
A B
C D E
Figure 6-23. Surveillance du DIU ou SIU : position basculée. A et B. NT 380 basculé sur son grand axe. A. En coupe sagittale le DIU est visible
®
dans la cavité et paraît en place (→). B. La coupe frontale 3D montre de façon évidente le basculement du DIU (→). C. UT 380® basculé : le bas du
DIU est visible dans la corne gauche ; risque de perforation secondaire. D. Gynelle® en position oblique basse. E. Gynelle® retourné et descendu
dans le col : l'évolution devrait se faire vers l'expulsion.
A B
C D
Figure 6-24. Surveillance du DIU : position intramurale (perforation partielle). A. DIU planté dans le myomètre fundique (→) lors de la
pose : le haut du DIU est juste en dessous de la séreuse péritonéale. B. Dyspareunie : DIU un peu bas avec une branche qui est plantée dans le
myomètre (→). C. Mirena® basculé avec la branche droite qui perfore le myomètre et traverse la séreuse (→). D. Métrorragies et douleurs : le DIU
est visible en situation basse au sein d'une hématométrie, son extrémité inférieure est plantée dans la cicatrice d'hystérotomie qui est déhiscente
avec isthmocèle (→).
tion (ou même une mesure échographique du défilé cer- En dehors du phénomène décrit ci-dessus, la perfora-
vico-utérin) est une précaution utile pour éviter de pousser tion secondaire reste tout à fait exceptionnelle quand on a
trop loin le dispositif. Les basculements et le risque de per- l'assurance préalable d'une pose correcte et correctement
foration sont plus fréquents sur les utérus cicatriciels, il faut contrôlée.
se méfier tout particulièrement des cicatrices de césariennes
itératives (fig. 6-24D). DIU ou SIU intrapéritonéal
Le DIU intrapéritonéal (fig. 6-25) est rarement visible en
Perforation secondaire échographie, sauf « coup de chance » ou s'il est resté accolé à
La perforation secondaire correspondrait à une véritable la face postérieure de l'utérus. Il faut quand même le recher-
migration spontanée d'un DIU bien posé, à travers la paroi cher par un balayage vaginal et abdominal, minutieux et
utérine, et elle supposerait un caractère mal intentionné, large, en partant de l'utérus. La localisation échographique
voire pervers de certains DIU (ou de certaines femmes) ! En est plus précise que la radiographie et peut orienter la cœlio-
réalité, la perforation constatée secondairement c orrespond scopie exploratrice. Mais, le plus souvent, on réalise un cli-
presque toujours à une erreur technique de pose avec ché d'abdomen sans préparation (grand format) qui retrouve
absence de contrôle immédiat. immédiatement le DIU (vidéo e6-2 ).
Elle se produit parfois en deux temps : DIU planté intra- Le DIU au cuivre déclenche une réaction péritonéale
mural puis migration abdominale. La mémoire de forme inflammatoire qui peut être dangereuse : risque de per-
du polyéthylène joue probablement un rôle. Lorsque l'on foration ou de brides adhérentielles. Il devrait donc être
pousse trop loin le « T » dans le myomètre, les deux branches retiré assez rapidement par cœlioscopie mais certains
pénètrent le muscle comme les bras d'un plongeur. Les auteurs et certaines études estiment que ce retrait n'est pas
branches tendent ensuite à s'abaisser, ce qui fait progresser indispensable quand la migration est asymptomatique : les
le « T » comme par un mouvement de brasse. Il s'y ajoute adhérences fixent et isolent rapidement le DIU, le risque
sans doute l'effet des contractions du muscle utérin, et le digestif est très faible pour la plupart des études et le retrait
DIU se retrouve poussé dans l'abdomen en quelques jours chirurgical comporte son propre risque de perforation ou
ou semaines. d'adhérences.
A B
C D
Figure 6-25. Surveillance du DIU ou SIU : situation intra-abdominale. A. Stérilet Mirena® (→) en fosse iliaque gauche : repérage chanceux
(situation superficielle) par un balayage abdominal attentif. B. Même DIU que ci-dessus : il existe un petit épanchement au contact du DIU.
C. Cœlioscopie : le SIU Mirena® (→) est libre dans le cul-de-sac de Douglas. L'utérus (U) est antéfléchi et le DIU a perforé le mur postérieur de
l'isthme utérin. D. Cœlioscopie : l'utérus (U) est rétroversé et le SIU Mirena® (→) a perforé la paroi antérieure de l'isthme utérin mais il est resté
sous le péritoine du cul-de-sac antérieur.
Le SIU hormonal est neutre (réaction inflammatoire ■ mais augmentation faible ou nulle du risque chez la multi-
endométriale faible voire absente) et il y a moins d'urgence, pare en couple stable ;
sauf pour la contraception qui n'est plus assurée. ■ données contradictoires concernant la nulliparité, avec
des études récentes très rassurantes qui ont remis à l'hon-
Perforation sur cicatrice de césarienne neur ce mode de contraception chez la jeune femme ;
Les cicatrices d'hystérotomie fragiles et les isthmocèles ■ pour les rares infections constatées, risque maximum au
représentent une autre situation à risque de perforation, la cours des 3 premières semaines suivant la pose.
mise en place du DIU doit être faite avec beaucoup de pré- L'infection évolue classiquement de l'endométrite vers
cautions car il peut traverser le myomètre fragilisé et se la salpingite et la pelvipéritonite, sans grande spécifi-
retrouver entre l'utérus et la vessie voire même dans la vessie cité (cf. chapitre 11). C'est au stade initial qu'il faudrait la
(fig. 6-26) (vidéo e6-3 ). reconnaître : douleurs et métrorragies sont habituellement
présentes. L'échographie est peu expressive, retrouvant
essentiellement une douleur utérine élective (pression ou
Infection sur DIU secousses dirigées sur le fond utérin avec la sonde abdo-
Le risque d'infection génitale liée à la présence du DIU doit minale et sur la face antérieure de l'utérus avec la sonde
toujours être présent à l'esprit, mais il est très diversement vaginale), beaucoup plus rarement une hémato-pyométrie
apprécié selon les études, le risque relatif variant de 1,5 à 10 ! (fig. 6-27).
Les données les plus récentes, et une relecture critique de La seule forme d'infection qui soit assez spécifique
certaines statistiques anciennes, conduisent à des constata- du DIU est l'actinomycose et sa complication rare mais
tions globalement très rassurantes : grave : l'abcès tubo-ovarien. Ce germe anaérobie, sapro-
■ risque fortement majoré chez les femmes appartenant phyte du tube digestif, colonise 2 à 3 % des cols utérins
déjà à un groupe à risque d'infection sexuellement trans- chez les porteuses de DIU, de façon asymptomatique dans
missible (IST), c'est-à-dire jeunes, avec partenaires mul- la grande majorité des cas. L'abcès tubo-ovarien, uni- ou
tiples, parfois antécédents d'IST ; bilatéral, évolue de façon subaiguë et se présente comme
A B
C D
Figure 6-26. Perforation et migration de DIU sur isthmocèle. A. Échographie vaginale : le SIU Mirena® a perforé l'isthme utérin, et il est visible
dans une poche hématique (→) entre l'utérus et la vessie. B et C. Cœlioscopie : visualisation de la poche devant la vessie dont la paroi très fine
correspond à la séreuse utérine, après dissection de la séreuse on retrouve le SIU Mirena® (vidéo e6-4 ). D. Autre patiente présentant des infec-
tions urinaires, antécédents de césarienne, pose douloureuse d'un DIU sur utérus rétroversé : le DIU est visible dans la vessie. Clichés Th. Haag.
Figure 6-27. Hémato-pyométrie sur DIU. A. Collection liquidienne avec niveau de sédimentation (→) au-dessus du DIU. Épanchement pelvien (*)
postérieur dans le cadre d'une pelvipéritonite. B. Liquide intracavitaire avec niveau de sédimentation au-dessus du DIU : suspicion d'endométrite.
une masse annexielle pseudo-tumorale (pseudo-fibrome, Grossesse sur DIU

pseudo-cancer de l'ovaire, pseudokyste endométrio- Grossesse extra-utérine
sique) associée ou non à un syndrome inflammatoire ou
des signes d'occlusion. Son évolution, très particulière, Elle est toujours redoutée a priori chez la porteuse de
présente souvent un caractère envahissant comme une DIU. Il n'y a pas d'augmentation réelle du risque de GEU
tumeur maligne, ne respectant pas les espaces anato- avec les DIU au cuivre : il est sans effet sur la nidation
miques (envahissement digestif, fistulisation pariétale, tubaire qu'il ne favorise cependant pas. En revanche, l'an-
etc.) et cet élément peut être évocateur en TDM ou en cien SIU à la progestérone naturelle était réputé favoriser
IRM (fig. 6-28). la GEU par une hypothétique action sur le péristaltisme
A B
D E F
Figure 6-28. Actinomycose. Patiente de 48 ans, sous DIU depuis 10 ans : douleurs pelviennes, altération de l'état général, « blindage » pelvien à
l'examen faisant évoquer une carcinose. A. Échographie sus-pubienne : épaississement infiltratif (→) de la cloison utérovésicale. B. Sonde vaginale
en avant de l'utérus : épaississement très important du péritoine pré-utérin (1), épanchement devant l'utérus (*), abcès devant le fond utérin (2),
DIU au cuivre (Ut). C. Sonde vaginale en arrière de l'utérus : épaississement du péritoine (→) entre l'utérus et le rectosigmoïde, DIU dans la cavité
(Ut). D. IRM, coupe axiale T2 : présence de deux abcès (→) au contact des cornes utérines. E. IRM, coupe sagittale : important épaississement
péritonéal (→) au niveau des culs-de-sac vésico-utérin et de Douglas ; abcès (*) sur la face antérieure de l'utérus. F. IRM, coupe sagittale, après
3 mois d'antibiothérapie et guérison clinique : régression complète de l'infiltration inflammatoire du péritoine (comparer avec la figure E).
tubaire et la motilité ciliaire. Le SIU hormonal Mirena ® , empêche très efficacement la fécondation par son action
au contraire, diminue nettement le risque de GEU par délétère puissante sur la glaire cervicale et sur le pouvoir
rapport à un groupe témoin sans contraception (car il fécondant des spermatozoïdes). La sémiologie écho
graphique de la GEU sera exposée au chapitre 16.
DIU et SIU : la mauvaise réputation… agents tératogènes (CRAT), bien que les données publiées
Nous avons vu plus haut que le DIU moderne n'est pas un réel
de femmes enceintes exposées au lévonorgestrel soient peu
facteur de risque d'infection génitale et pelvienne, en dehors de nombreuses, le recul est jugé suffisamment important et les
groupes à haut risque. Pourtant cette notion de surrisque infec- conclusions sont très rassurantes. Ainsi, en cas de découverte
tieux est encore très répandue et partant de là, les idées que le d'une grossesse intra-utérine évolutive chez une patiente
DIU est une source de stérilité et qu'il ne faut surtout pas l'utili- porteuse d'un SIU hormonal, il est nécessaire de rassurer la
ser chez la jeune femme sans enfant. Cette mauvaise réputation patiente quant au risque malformatif du lévonorgestrel, et ce
remonte probablement aux accidents sérieux (médiatisés et même si le SIU ne peut pas être retiré.
judiciarisés aux États-Unis) survenus avec le dispositif Dalkon
Shield® dont le fil tressé constituait un véritable ascenseur à Rôle de l'échographie (fig. 6-29)
microbes. L'échographie joue un rôle essentiel :
De même, l'idée que le DIU favorise les GEU – qu'il est une étio- ■ en éliminant la GEU ;
logie ou un facteur de risque de GEU – est profondément ancrée
dans la mentalité des médecins français, quelle que soit leur spé-
■ en faisant le diagnostic de GIU ;
cialité et quel que soit le type de DIU. Partant de là, il est logique ■ en trouvant souvent la cause de l'échec (DIU dans l'isthme
que cette crainte soit exprimée par de nombreuses femmes et ou le col) ;
qu'elle limite l'utilisation d'une méthode contraceptive beaucoup ■ en précisant la position du DIU par rapport à l'œuf, soit
plus efficace que la pilule classique. En réalité, si l'on compare une en position basse en dessous de l'œuf, soit au niveau ou
population féminine (en âge de procréer) sans aucune contra- au-dessus de l'œuf ;
ception et une population porteuse d'un DIU, le risque absolu de ■ en guidant parfois le geste d'ablation du DIU.
GEU est réduit d'environ 50 % dans le groupe DIU.
Les taux de GEU seraient ainsi significativement plus faibles Conduite à tenir
chez les femmes porteuses de DIU au cuivre (0,25 % par an) Si la patiente souhaite poursuivre la grossesse, il faut retirer
et de SIU hormonaux (0,02 %) par rapport aux femmes sans le DIU chaque fois que cela ne présente pas de risque pour
contraception (0,5 %). Néanmoins, lorsqu'une (rare) grossesse la GIU, c'est-à-dire quand le DIU est bas situé (en regard du
survient chez une patiente porteuse d'un DIU, cette grossesse pôle inférieur du sac ovulaire). L'extraction du DIU doit se
est extra-utérine dans un cas sur 20. Cette donnée impose la
réalisation précoce d'une échographie pelvienne pour préciser
faire rapidement car, avec la croissance utérine, les fils vont
le plus précocement possible la localisation de cette grossesse. ascensionner et disparaître. Si les fils ne sont plus visibles,
Un dernier élément de mauvaise réputation du DIU est la il faudra se guider par échographie. Lorsque le DIU est
perte ou baisse d'efficacité en cas de prise d'anti-inflammatoires haut situé, il semble préférable de le laisser en place mais la
(aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS, corti- patiente sera avertie du risque de fausse couche et du risque
coïdes). Cette crainte est encore malheureusement trop souvent infectieux.
soulignée par les médecins ou les pharmaciens. Elle n'a en réa- Si la patiente souhaite une IVG, l'échographie apporte la
lité aucun fondement statistique et scientifique. précision capitale concernant l'âge de la grossesse et le DIU
doit être quand même retiré tout de suite (en cas de risque
de changement d'avis).
Grossesse intra-utérine
Risque Dispositifs intra-utérins et fibromes
Avec les DIU modernes, le taux de grossesses intra-utérines
est compris entre 0,8 et 3 pour 100 années-femmes selon les La présence d'un fibrome utérin (fig. 6-30) n'est pas une
modèles et les séries pour le DIU au cuivre, en dessous de contre-indication à la contraception par DIU, notamment
0,5 pour le Mirena®. La grossesse peut se voir avec un DIU s'il reste à distance de la cavité utérine (fig. 6-30A), mais il
en bonne position mais le premier facteur d'échec est cer- peut être gênant en cas de déformation cavitaire qui risque
tainement le déplacement (ou la mauvaise position initiale) d'empêcher l'accès au fond utérin entraînant une malposi-
du dispositif, d'où l'intérêt de la surveillance échographique. tion du DIU (fig. 30B et C). Les fibromes sous-muqueux
Une des causes d'échec est la pose du DIU dans un utérus peuvent saigner au contact du DIU, notamment au décours
où se trouve déjà une grossesse débutante. de la pose. Chaque fois que possible, on préférera le Mirena®
(ou éventuellement Jaydess® chez les patientes nullipares)
Caractéristiques qui permet de diminuer ou d'éviter les ménométrorragies.
On en note trois principales : Avec le Mirena®, la forme ou la taille de la cavité ont peu
■ un risque de fausse couche spontanée précoce multiplié d'importance.
par 3 ou 4 ;
■ des fausses couches spontanées plus souvent tardives Malformations utérines
(2 e trimestre) voire des accouchements prématurés Les utérus hypoplasiques avec petite cavité (hauteur infé-
(3e trimestre) ; rieure à 30 mm, largeur inférieure à 25 mm) sont une
■ ces fausses couches tardives et/ou accouchements pré- explication à une mauvaise tolérance du DIU dont le
maturés se déroulent le plus souvent dans des contextes choix peut être orienté par l'échographie (privilégier les
infectieux (chorioamniotite). modèles short).
Aucune étude n'a pu montrer un effet toxique, térato- Les utérus bicornes (hémi-matrices) et les utérus cloison-
gène ou malformatif lié à la présence du DIU au cuivre. nés sont une contre-indication au DIU et parfois une source
On manque de recul et de grandes séries pour Mirena® et d'échec quand l'anomalie n'a pas été diagnostiquée avant la
Jaydess® : néanmoins, d'après le Centre de recherche sur les pose (fig. 6-31).
A B
C D
Figure 6-29. Grossesses sur DIU et SIU. A. Voie sus-pubienne : œuf sous la branche droite du DIU. B. Coupe frontale 3D, le SIU Mirena® est
visible au-dessus de l'œuf. C. L'œuf de 5,5 SA est visible juste au-dessus de la branche droite du SIU Mirena®. D. DIU dans le col (→) laissant libre
la cavité utérine avec petit œuf de 4 SA implanté dans la corne gauche.
Stérilisation tubaire (technique térographie sera utile dans les cas douteux ou en cas de dif-
ficulté chirurgicale.
Essure®)
La contraception a subi une révolution au cours des
10 dernières années avec l'apparition d'une technique Technique et mécanisme
d'obturation tubaire définitive, simple et efficace, par voie L'implant intratubaire Essure® est formé d'une âme métal-
hystéroscopique. lique formée d'un fin ressort en acier inoxydable, entouré de
Jusqu'à présent, l'obturation tubaire (la « ligature » des fibres de polyéthylène (PET), l'ensemble formant une sorte
trompes) était réalisée par laparotomie ou laparoscopie avec de mèche centrale. Autour de ce fil central, se déploie un
selon les cas : salpingectomie, cautérisation, ligature-résection, ressort spiralé en nitinol, alliage à mémoire de forme asso-
pose d'un clip ou agrafe (de Hulka ou de Filshie), pose d'un ciant nickel et titane : ce ressort externe se déploie après la
anneau élastique (anneau de Yoon), etc. L'échographie avait pose et sert à l'ancrage du dispositif. L'ensemble mesure
peu de chose à raconter car, même si elle visualisait parfois 40 mm de long (dont 30 mm pour le fil central en inox) et
une agrafe ou un anneau, elle n'était pas capable d'évaluer 2 mm de diamètre pour la spirale externe (fig. 6-32). Seul le
leur position et leur efficacité : seule l'hystérosalpingographie fil central est bien visible en radiographie.
(HSG) permettait de contrôler l'obturation. L'implant est disposé replié au bout d'un long guide muni
La technique d'obturation hystéroscopique type Essure® d'une poignée de commande permettant de pousser puis de
est sans discussion la meilleure méthode de stérilisation larguer le dispositif. Tout ce matériel est spécifique et à usage
tubaire et doit maintenant, dans les pays occidentaux, se unique, et il se glisse dans le canal opératoire d'un hystéro
substituer à la cœlioscopie dans l'immense majorité des cas scope fin. L'implant est introduit sous contrôle hystérosco-
(sauf, peut-être, allergie documentée et confirmée au nic- pique (fig. 6-33) dans l'orifice tubaire et poussé dans la
kel). Mais le coût de la procédure constitue sans doute une portion interstitielle de la trompe avant d'être libéré : il doit
limite à sa diffusion. La radiographie sans préparation, et se situer un peu à cheval sur l'orifice car le début de la spirale
l'échographie font partie du protocole d'utilisation et l'hys- doit rester visible dans la cavité (vidéo e6-5 ).
A B
C D
Figure 6-30. DIU et myome. A. Gros myome fundique de type 5 (→) ne déformant pas la cavité, le SIU Mirena® est parfaitement en place. B. Myome
de type 3 fundique qui empêche le déploiement correct de la branche gauche du DIU (→). C. Hystérosonographie 3D : myome de type 0 visible à
droite du DIU qui est un peu déplacé latéralement. D. IRM : myome intramural de type 4, bonne position du DIU dans la cavité qui est peu déformée.
Figure 6-31. DIU et grossesse sur utérus cloisonné. La cavité droite 2

contient le DIU (au cuivre) et la cavité gauche l'œuf. 4
1
B
Figure 6-32. Le dispositif (ou micro-implant) Essure®. A. L'extrémité
distale D est celle qui pénètre dans la trompe et l'extrémité proximale P
doit rester un peu visible dans la cavité. Flèches jaunes : repères visibles
en ASP ; 4. 4e marqueur. B. Sur la vue radiographique in vivo les différents
repères sont repris. Notez que seule la spire interne et le 4e marqueur
Pour plus de livres médicaux visiter (qui correspond à l'extrémité de la spire externe) sont radio-opaques.
Figure 6-33. Le dispositif (ou micro-implant) Essure® : pose sous hystéroscopie. A. L'extrémité du dispositif, rétractée dans l'inserteur,
s'approche de l'orifice tubaire (→). B. Le dispositif est poussé dans la trompe. C. Le dispositif est libéré et quelques spires du ressort doivent rester
visibles (→). Clichés R. Kutnahorsky.
L'implant n'entraîne pas une obturation directe de la

trompe (comme un bouchon), mais une réaction de fibrose Pose d’Essure®
qui se constitue en quelques semaines sous l'effet des fibres Déroulement inhabituel de la procédure :
de polyéthylène. L'effet est considéré comme acquis après Pose sans problème –
–
mise en place difficile
durée supérieure à 15 mn
3 mois, des précautions contraceptives devant être mainte- –
–
0 ou plus de 8 spires visibles dans la cavité
douleur inhabituelle au décours
nues pendant ce délai.
ASP et échographie 2D ± 3D à 3 mois
Contrôle de la position et de l'efficacité

de l'implant Essure® Positionnement satisfaisant ou optimal à l’échographie
des deux implants
Après 3 mois, le protocole prévoit une vérification du bon Écartement non excessif à l’ASP/Écho
placement. Actuellement, le laboratoire commercialisant le Courbure habituelle et harmonieuse des implants à l’ASP
dispositif préconise un contrôle par ASP ou par échographie

transvaginale. Dans notre pratique quotidienne, ces deux
OUI NON Hystérographie à 3 mois
techniques semblent complémentaires, et des textes officiels
sont en cours de rédaction même s'ils suscitent des débats qui – Mobilisation des implants solidaire
au moment où nous écrivons ces lignes ne sont pas encore de la mobilisation utérine
– Imperméabilité tubaire
tranchés (cf. fig. 6-45). Une hystérographie est nécessaire et – Contraste arrivant à 1 cm ou moins
des implants
recommandée dans certains cas : soit d'emblée, soit après un
contrôle douteux en imagerie de première ligne (fig. 6-34).
OUI NON
On remarquera, que s'il est toujours possible de pratiquer une
stérilisation tubaire par cœlioscopie sans aucun contrôle du
résultat, la méthode de stérilisation tubaire, plus moderne, plus Stérilisation
acquise Échec de la procedure
simple, plus efficace et moins dangereuse, nécessite un déploie- Avis gynécologique
ment de précautions « modernes », c'est-à-dire respectant la
traçabilité et les preuves médicolégales. On conçoit la prudence Figure 6-34. Arbre décisionnel tiré de notre pratique et qui peut être
légitime du fabricant, mais on ne doit pas non plus oublier qu'il utilisé dans le contrôle du bon positionnement du dispositif Essure®.
n'existe pas de méthode infaillible et que, jusqu'à présent, une
grossesse n'est pas considérée comme un préjudice.
jection et de l'allongement plus ou moins important de la spirale
externe. Ce marqueur proximal peut occasionner des problèmes
d'interprétation sur des positionnements ambigus (cf. fig. 6-45).
Radiographie standard (fig. 6-35) De façon très exceptionnelle, l'ASP peut également mettre en évi-
Un cliché d'ASP de face centré sur le pelvis a longtemps dence un 3e Essure® non visible en échographie (fig 6-36).
constitué la base du contrôle à 3 mois. La bonne position est confirmée par :
Le fil central en acier est bien visible. Son extrémité distale, ■ la visualisation des deux implants ;
celle qui pénètre plus ou moins profondément dans la trompe, est ■ leur écartement correct et non excessif : la distance
marquée par deux petits repères distants de 5 mm (fig. 6-32). La séparant les extrémités proximales (4e marqueur) doit
spirale périphérique en nitinol n'est pas radio-opaque (ou parfois être inférieure à une longueur d'implant (si l'implant est
très faiblement visible dans des conditions très favorables) mais poussé trop loin dans la trompe, on peut craindre que son
son extrémité proximale, celle qui doit rester un peu visible dans action sténosante soit insuffisante) ;
la cavité, porte un petit marqueur opaque rectangulaire d'un peu ■ la constatation d'une certaine symétrie de forme des deux
moins de 2 mm de long : ce 4e marqueur est donc vu plus ou implants, leur disposition respectant une courbure anato-
moins « détaché » duPour
fil métallique, en fonction
plus de livres de l'effet
médicaux de pro-
visiter mique habituelle.
A B
C D
Figure 6-35. Le dispositif (ou micro-implant) Essure® : contrôle radiographique (ASP). A. Bonne position relative des deux dispositifs.
Les extrémités distales (→) sont marquées par deux petits repères. B. Les dispositifs sont trop proches, ce qui conduit à une HSG de contrôle
(fig. 6-44B). On devine l'une des spirales externes qui sont habituellement non visibles. C. Les dispositifs semblent trop écartés : HSG de contrôle
(fig. 6-44C). D. Le dispositif forme une boucle serrée anormale : HSG de contrôle (fig. 6-44D).
Les orientations respectives de l'utérus, des trompes et de

l'axe de la radiographie peuvent un peu gêner l'interpréta-
tion. Lorsque la position radiographique est correcte, l'effet
de stérilisation est considéré comme acquis.
Échographie (fig. 6-37 à 6-43)

L'échographie permet de visualiser l'Essure® qui est assez
échogène et produit une légère résonance. La coupe fron-
tale, aidée par le 3D, permet de bien situer le dispositif par
rapport à la cavité utérine (fig. 6-37).
La classification mise au point par Legendre et al. en 2010
est utile car elle permet d'éviter une hystérosalpingographie
en cas de positionnement optimal ou satisfaisant du dis-
positif. Les chiffres utilisés correspondent aux différentes
parties utérines où l'implant est visualisé en échographie. Figure 6-36. ASP révélant un 3e Essure® en fosse iliaque droite
(flèche), lors de la pose le praticien ne voyait plus l'Essure®.
1 : intracavitaire ; 2 : portion intersitielle (la plus importante
car cible de la fibrose liée à l'implant) ; 3 : portion extra-
utérine dans l'isthme tubaire. myométriale) de la trompe (2), et la partie distale et
■ Le positionnement optimal de l'Essure® (1 + 2 + 3 selon visible sur une courte distance en dehors de l'utérus (3)
Legendre) correspond à celui où l'extrémité proximale (fig. 6-38).
est visible en intracavitaire (1), sans dépasser la ligne ■ Le positionnement satisfaisant (fig. 6-39) (2 + 3) cor-
médiane (non visible sur une coupe sagittale) ; la partie respond à une partie proximale visible dans la partie
moyenne est visible dans la portion insterstitielle (intra- interstitielle de la trompe (2) et la visualisation d'un court
A B
C D
E F
Figure 6-37. Le dispositif (ou micro-implant) Essure : échographie. A. Image « in vitro » : la spirale externe forme deux lignes parallèles plus
®
ou moins en pointillé et l'extrémité distale est plus échogène avec résonance. B. Par voie abdominale, Essure® dans l'isthme tubaire (→). C. Par voie
abdominale, en coupe frontale du fond utérin : les deux Essure® dans la portion interstitielle de la trompe (→). D. Par voie vaginale, dans la partie
interstitielle. E. En 3D, dans la partie interstitielle. F. En 3D, dans de bonnes conditions, on distingue bien l'extrémité proximale (1) puis la spirale
externe (2) puis la partie distale plus échogène (3).
A B
Figure 6-38. Positionnement optimal de l'Essure®.
Figure 6-39. Positonnement satisfaisant.
Figure 6-40. Positionnement satisfaisant.
segment de dispositif en extra-utérin (3) ou à une por- dispositifs. La 3D coronale est intéressante pour le rendu
tion proximale visible dans la cavité (1) sans dépasser la du résultat et la compréhension en un seul coup d'œil par
ligne médiane de l'utérus et un segment visible dans la le gynécologue ayant réalisé la pose, cependant elle n'est,
portion interstitielle (2) (1 + 2) (fig. 6-40). à notre sens, pas primordiale.
Les positionnements considérés comme non satisfaisants
et devant conduire à la réalisation d'une hystérosalpingo
graphie sont les suivants : Hystérographie (fig. 6-44 à 6-48)
■ positionnement proximal (1 + 2) : extrémité proximale Rappelons tout d'abord qu'elle est indiquée de principe en
visible sur la coupe sagittale ou si plus de la moitié de l'im- cas d'antécédent de salpingectomie avec compte rendu opé-
plant est visible dans la cavité (intérêt du 3D) (fig. 6-41) ; ratoire non disponible. En effet, la pose d'implant n'est pas
■ positionnement distal (3) : extrémité proximale affleu- autorisée dans une trompe amputée.
rant la portion interstitielle de la trompe, débord myo Elle est actuellement recommandée à 3 mois de l'acte par le
métrial minime (fig. 6-42) ; laboratoire commercialisant le dispositif dans deux circonstances :
■ perforation : axe de l'implant parallèle à l'endomètre ou ■ un seul critère clinique parmi les suivants : conditions de
traversant le myomètre (fig. 6-43). pose non optimale :
Par ailleurs, il convient, pour présenter les résultats, de – mise en place difficile,
réaliser un cliché centré sur l'Essure® droit, un cliché centré – craintes de perforation,
sur l'Essure® gauche et un cliché où l'on visualise les deux – mauvais repérage de l'ostium tubaire,
Figure 6-41. Positionnement proximal. B : (→) : essure visible sur la coupe sagittale médiane.
Figure 6-42. Positionnement distal.

Figure 6-43. Perforation myométriale. Échographie vaginale coupe axiale 2D (A) et coupe coronale 3D reconstruite (B) : positionnement paral-
lèle à la cavité utérine de l'implant qui traverse le myomètre.
A B
C D
Figure 6-44. Le dispositif (ou micro-implant) Essure : contrôle hystérographique. A. Les dispositifs ont été un peu trop poussés dans la
®
trompe et sont un peu trop écartés. Cependant, pas de passage tubaire, bonne obturation. B. La plus grande partie du dispositif est dans la cavité
et la trompe est restée perméable. C. Les dispositifs semblent beaucoup trop écartés. L'obturation tubaire est cependant acquise. La forte pres-
sion de remplissage entraîne un passage vasculaire. D. Le dispositif a été poussé dans un diverticule où il s'est enroulé. La trompe droite (trompe
restante) est logiquement perméable.

2 3
1 4
A B
C D
Figure 6-45. A. ASP : doute quant au bon « alignement » du 4e marqueur gauche (flèche). À droite, courbure relativement harmonieuse, les numé-
rotations de repères sont reprises. B et C. Même dossier. Échographie transvaginale : positionnement satisfaisant : corne droite (B) et corne gauche
(C). D. Hystérosalpingographie réalisée en raison de l'ASP, confirmant la bonne obstruction tubaire, la position du 4e marqueur est probablement
liée à un aspect de tuba erecta.
A B
Figure 6-46. A. ASP : Essure® ne respectant pas une courbure harmonieuse surtout du côté droit et 4e marqueur douteux à gauche.
B. Hystérographie : perforation de la trompe droite avec issue de contraste, la trompe gauche semble bien obstruée.

Figure 6-47. Contrôle hystérographique de dispositifs « Essure® ».

Le droit est trop distal (flèche), l'écartement anormal. La partie proximale
du gauche est normalement noyée dans le produit, il n'y a pas de passage
tubaire du produit de contraste ce qui ne permet pas d'affirmer l'occlusion
tubaire à droite. Notez également l'adénomyose utérine. Cliché P. Billet.
– durée de l'intervention > 15 min,
– aucune ou plus de 8 spirales visibles dans l'utérus,
– douleurs inhabituelles après l'intervention ;
■ un seul critère d'imagerie parmi les suivants :
– positionnement proximal dépassant la ligne médiane B
ou distal à l'échographie, Figure 6-48. A. Contrôle hystérographique : les trompes ne sont
– un seul implant visualisé, pas perméables mais l'anatomie des trompes n'est pas respectée et
– écartement inhabituel à l'ASP, les implants sont en position fundique. B. Le contrôle cœlioscopique
– courbure dysharmonieuse ou défaut d'alignement du retrouve des implants sous-séreux. Clichés P. Billet.
4e marqueur.
Lorsqu'elle est réalisée (fig. 6-44 à 6-46) : elle doit être
effectuée sous faible pression. Une mobilisation légère Pour en savoir plus
du col à l'aide de la sonde d'hystérographie en traction Gronier H, Letombe B, Collier F, et al. Focus on intrauterine contraception
permet de vérifier que les dispositifs suivent bien les in 15 questions and answers. Gynecol Obstet Fertil 2012 ; 40(1) : 37–42.
mouvements imprimés à l'utérus et qu'ils ne sont pas Gronier H, Robin G, Dewailly D. La contraception. Rev Prat 2011 ; 61(6) :
en position péritonéale. Son but est uniquement de 849–57.
confirmer l'absence de passage tubaire et de vérifier Hurskainen R, Hovi SL, Gissler M, et al. Hysteroscopic tubal steriliza-
tion : a systematic review of the Essure system. Fertil Steril 2010 ;
que le contraste arrive à moins de 1 cm de la portion
94(1) : 16–9.
proximale de l'Essure ® . Ce critère du centimètre per- Legendre G, Levaillant JM et al. 3D ultrasound to assess the position of tubal
met d'éviter les fausses imperméabilités tubaires liées à sterilization microinserts. Hum Reprod. 2011 Oct ; 26(10) : 2683–9.
un spasme tubaire lors de l'hystérographie de contrôle. Nowitzki KM, Hoimes ML, Chen B, et al. Ultrasonography of intra
Parfois, un passage vasculaire est observé en raison de la uterine devices. Ultrasonography 2015 ; 34(3) : 183–94.
forte pression (fig. 6-44C), d'autre fois, une perforation OMS (Organisation mondiale pour la santé). Critères de recevabilité
peut être mis en évidence (fig. 6-44D et 6-46). En cas de médicale pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes
passage malgré un bon positionnement de l'implant, on contraceptives. 5e édition ; 2015. Disponible sur le lien suivant,
propose de continuer la contraception et de renouveler http://www.who.int/.
l'hystérographie à trois mois. Raccah-Tebeka B, Plu-Bureau G. La contraception en pratique : de la
situation clinique à la prescription. Paris : Elsevier-Masson ; 2013.
Enfin, une alternative à l'hystérographie est possible
Robin G, Letombe B. Non hormonal contraception. Rev Prat 2008 ; 58(1) :
mais d'indication encore confidentielle, il s'agit de l'injec- 29–40.
tion d'un gel de méthylcellulose sous contrôle échogra- Serfaty D, editor. La Contraception In : Paris : ESKA ; 2015.
phique qui peut être réalisé au décours de l'échographie de Simpson WL, Beitia L. Multimodality imaging of the Essure tubal occlu-
contrôle du 3e mois. sion device. Clin Radiol 2012 ; 67(12) : e112–7.

Chapitre
7
Imagerie des troubles
de l'ovulation
S. Catteau-Jonard, Y. Ardaens, D. Dewailly
PLAN DU CHAPITRE
Diagnostic et stratégie d'exploration d'un trouble Imagerie des troubles de l'ovulation . . . . . . . . 188
de l'ovulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Diagnostic et stratégie Diagnostic étiologique d'un trouble

d'exploration d'un trouble de l'ovulation
de l'ovulation 1re étape : déterminer le degré
d'hypofonctionnement ovarien
La démarche doit être triple : clinique, biologique et morpho-
logique. La part de la morphologie devient de plus en plus et d'hypo-œstrogénie
grande du fait des informations morphofonctionnelles que Deux grandes catégories de trouble de l'ovulation doivent
fournit l'échographie pelvienne, en particulier grâce à la voie être distinguées (fig. 7-1) :
endovaginale. En revanche, le recours au scanner et/ou à ■ l'anovulation normo-œstrogénique qui se traduit clini-
l'IRM (pelvien, surrénalien, hypothalamo-hypophysaire) ne quement par des cycles normaux ou plus souvent par une
doit être envisagé qu'après une démarche diagnostique bien oligospanioménorrhée ou une aménorrhée réversible
conduite, graduelle en termes de consommation paraclinique. sous dydrogestérone (cf. supra). Le test à la dydrogesté-
rone peut être utile pour programmer les dosages hor-
monaux (cf. 2e et 3e étapes) ;
Comment dépister et affirmer un trouble ■ l'anovulation hypo-œstrogénique, qui se traduit clinique-
de l'ovulation ? ment par une aménorrhée avec test à la dydrogestérone
1re situation : il existe un trouble du cycle négatif. C'est dans cette catégorie que l'on trouvera le plus
Une anovulation peut entraîner une aménorrhée, une oli- souvent les causes organiques d'anovulation (cf. infra).
gospanioménorrhée, des cycles courts (< 25 jours) ou longs En fait, les résultats du test à la dydrogestérone sont par-
(> 35 jours). L'historique précis des troubles menstruels fois pris en défaut, de même que la mesure de l'œstradiolé-
représente donc un temps important de l'interrogatoire. mie basale qui n'est pas informative et doit être déconseillée.
Devant une aménorrhée, le clinicien prescrit souvent un Ces deux examens peuvent être remplacés par la mesure
test à la dydrogestérone (Duphaston®) (fig. 7-1), dans le but de échographique de l'épaisseur endométriale, l'hypotrophie
déclencher une hémorragie de privation. Si ce test est négatif, marquée ou l'atrophie de l'endomètre (épaisseur totale des
cela signifie que l'hypofonctionnement ovarien est sévère (atro- deux feuillets ≤ 4 mm) traduisant une hypo-œstrogénie.
phie endométriale par hypo-œstrogénie) ou qu'il existe une
anomalie anatomique de la filière génitale, ce qui sort du cadre 2e étape : mener les premières investigations
de l'anovulation. Si le test est positif, on considérera qu'il s'agit paracliniques d'orientation
d'une aménorrhée par anovulation normo-œstrogénique.
Le recours précoce à l'échographie pelvienne est justifié pour
le bilan d'une aménorrhée. Outre l'intérêt de l'étude endo-
2e situation : le cycle menstruel est normal métriale (cf. supra), cet examen permet de s'orienter vers
(entre 25 et 35 jours) une anomalie de la filière génitale (en cas d'aménorrhée
L'anovulation ou la dysovulation pourront être suspectées non réversible après dydrogestérone) ou vers une pathologie
par l'étude du ménotherme et confirmées par le dosage de ovarienne micro- ou macrofolliculaire, en cas d'anovulation
la progestérone plasmatique, en deuxième partie de cycle, normo-œstrogénique (fig. 7-1). Toutefois, un minimum
lorsque le taux est inférieur à 3 ng/mL. d'investigations hormonales reste de rigueur, pour ne pas
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s'exposer aux erreurs dues aux faux positifs de l'échogra- ■ le dosage de la FSH plasmatique associé à l'œstradiolémie ;
phie ou à l'association d'un désordre ovarien fonctionnel ■ le dosage de la prolactine plasmatique ;
avec une pathologie organique hypophysaire (par exemple, ■ éventuellement le dosage de la LH.
ovaires polymicrokystiques et prolactinome). Dans tous les En cas d'anovulation hypo-œstrogénique : l'essentiel est de
cas, elles doivent comprendre au minimum (après élimina- repérer rapidement les situations nécessitant le recours à un
tion d'une éventuelle grossesse par dosage des β-hCG) : endocrinologue spécialisé (fig. 7-2).
Trouble du cycle
Test à la dydrogestérone
Administration de 10 à 20 mg/j
pendant 7 à 10 jours
Négatif Positif
Anomalies Anovulations Anovulations

anatomiques hypo-œstrogéniques Normo-œstrogéniques
Déficits gonadotropes dont Insuffisance ovarienne SOPMK et autres anovulations

hyperprolactinémies prématurée eugonadotropes
Figure 7-1. Test à la dydrogestérone. Source : Geoffroy Robin.
Bilan hormonal
(β-hCG,
prolactine, FSH,
œstradiol, ± LH
FSH, LH, œstradiol FSH, (LH), œstradiol FSH, (LH), élevée(s)

bas normaux et œstradiol bas
Insuffisance
Cause utéro-
Cause centrale ovarienne
vaginale ou SOPMK
prématurée
Prolactine élevée: Autres causes Apport de

hyperprolactinémie centrales l’échographie +++
Figure 7-2. Orientation diagnostique devant un trouble du cycle.

Chapitre 7. Imagerie des troubles de l'ovulation 187
En cas d'anovulation normo-œstrogénique, si les dosages troubles de la soif, anomalie du comportement alimentaire,
de FSH, d'œstradiol et de prolactine sont normaux, on signes d'insuffisance hypophysaire antérieure.
s'orientera ou non vers un syndrome des ovaires polymicro- Les investigations étiologiques appropriées sont repré-
kystiques, étiologie très largement dominante dans ce cadre, sentées par les dosages de base de FSH, d'œstradiol de LH,
en fonction des données cliniques, du résultat du dosage de et d'autres tests d'évaluation hypophysaire. L'IRM hypotha-
la testostérone plasmatique et de l'aspect échographique des lamo-hypophysaire est essentielle, mais l'indication n'est pas
ovaires (et/ou du taux plasmatique d'hormone antimülle- toujours facile à poser. Elle est souvent réalisée « par sécurité ».
rienne) (cf. infra). Les principales étiologies sont :
■ les causes hypophysaires :
3e étape : déterminer l'étiologie précise – adénomes,
du trouble de l'ovulation, en fonction – nécrose hypophysaire : syndrome de Sheehan,
de l'orientation donnée – hypophysite ;
par les 1re et 2e étapes (fig. 7-2) ■ les causes hypothalamiques :
– congénitales et génétiques : hypogonadismes hypo
Cette étape est du ressort de l'endocrinologue ou du gonadotropes avec (syndrome de De Morsier-
gynécologue spécialisé en pathologie de la reproduction. Kallmann) ou sans anosmie. Les gènes en cause ne
Quelques éléments sont toutefois apportés ici, à visée sont pas tous encore connus mais sont impliqués soit
informative. dans le développement et la migration des neurones
à GnRH (concomitante à celle des neurones olfactifs,
Si la FSH est élevée (> 12 UI/L) d'où les troubles de l'olfaction), soit dans la synthèse,
et l'œstradiolémie normale ou basse la sécrétion ou l'action de la GnRH,
Il s'agit d'une insuffisance ovarienne primitive (IOP), plus – atteintes lésionnelles : tumeurs du plancher du
ou moins complète (cf. infra). 3 e ventricule : pinéalome, chordome, astrocy-
Les principales étiologies connues sont indiquées dans tome, craniopharyngiome ; infiltration du plan-
le tableau 7-1. Les IOP idiopathiques représentent 80 % cher du 3 e ventricule : sarcoïdose, lymphome,
des cas. histiocytose X,
– atteintes fonctionnelles (les plus fréquentes) : ano-
Si la prolactine est élevée (> 20 à 30 ng/mL) rexie mentale, malnutrition, affections générales
L'aménorrhée de l'hyperprolactinémie peut être primaire ou (insuffisance rénale, diabète mal équilibré, car-
secondaire. Il s'y associe classiquement une galactorrhée diopathie sévère), anovulation hypothalamique
mais ce dernier symptôme n'est pas constant. Lorsqu'il s'agit fonctionnelle (AHF) qui se caractérise par une amé-
d'un adénome à prolactine, il peut s'y associer des symp- norrhée primaire ou secondaire, muette, sans signe
tômes neuro-ophtalmologiques (céphalées, anomalies du d'hyperandrogénie. L'AHF se voit essentiellement
champ visuel et de l'acuité visuelle) si le volume de l'adé- chez les jeunes filles ou les jeunes femmes, et bien
nome est important. Les investigations étiologiques appro- souvent après un amaigrissement volontaire et/ou
priées reposent avant tout sur l'exploration morphologique après une phase d'alimentation restrictive avec
hypophysaire (IRM). trouble du comportement alimentaire (anorexie et/ou
boulimie). Ces patientes ont donc fréquemment un
Si la FSH et la prolactine sont normales poids inférieur ou à peine égal à la limite inférieure
mais l'œstradiol et la LH bas de la normale. On observe volontiers une érythro-
Il s'agit d'une insuffisance gonadotrope, d'origine cyanose des extrémités. L'aspect échographique des
hypothalamo-hypophysaire. ovaires se distingue de celui des ovaires polymicro-
L'aménorrhée peut être primaire ou secondaire. Elle kystiques (cf. infra) : les ovaires sont de taille nor-
est parfois associée à un impubérisme si la pathologie est male (< 5,5 cm2), le comptage folliculaire est normal,
présente avant la puberté. Il s'agit classiquement d'une amé- le stroma n'est pas hypertrophié. Au moindre doute,
norrhée muette. Cependant, elle est parfois associée à des le diagnostic repose sur les données cliniques et bio-
signes de souffrance neuro-hypothalamo-hypophysaire logiques. L'association d'une AHF avec un aspect
qu'il convient de rechercher scrupuleusement : céphalées, d'ovaires polymicrokystiques est cependant tout à
amputation du champ visuel, diminution de l'acuité visuelle, fait possible et fréquente.
Tableau 7-1. Principales étiologies connues d'une insuffisance ovarienne primitive.

Génétiques liées à l'X Syndrome de Turner ou apparenté, prémutation de l'X fragile (gènes FMR1 et 2), délétions partielles sur le
chromosome X et translocations X-autosome, POF1/POF2, gène BMP15
Génétiques autosomiques Syndrome blépharophimosis-ptosis-épicanthus inversus (gène Foxl2), syndrome de Perrault (avec surdité),
galactosémie, ataxie-télangiectasie, récepteur de la FSH ou de la LH, GDF9, NOBOX, AIRE, SF1…
Iatrogènes Chimiothérapie, radiothérapies, chirurgie ovarienne
Immunologiques Maladie d'Addison, syndromes de polyendocrinopathies auto-immunes (± gène AIRE)
Rechercher une auto-immunité (thyroïdienne, surrénalienne, diabète…)

Si la FSH, l'œstradiol et la prolactine SHBG) et qui accroît les effets de la LH sur la synthèse sté-
sont normaux et la LH normale ou élevée roïdienne des cellules thécales.
Cette catégorie d'anovulation est très largement dominée Certains émettent l'hypothèse que l'insulinorésistance
par le syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPMK), fréquemment retrouvée dans le SOPMK ne serait pas
détaillé ci-dessous. d'origine génétique mais qu'elle résulterait d'une « re-pro-
Au décours de cette brève revue, on saisit bien toute l'impor- grammation in utero » du tissu adipeux, due à l'hyperandro-
tance d'un comptage folliculaire antral (CFA) précis. Lorsqu'il génie systémique venant de l'ovaire fœtal qui serait quant
n'est pas réalisable dans de bonnes conditions (patiente vierge à lui programmé génétiquement pour être spontanément
ou obèse ou peu échogène, etc.), on peut lui substituer le hyperandrogénique. Cette re-programmation concernerait
dosage de l'hormone antimüllérienne (AMH), produit spéci- également l'hypothalamus, avec pour conséquences à la
fique des petits follicules ovariens en croissance, dont le taux puberté, l'hypersécrétion de LH.
plasmatique est étroitement corrélé au CFA. La figure 7-3 Cette hyperandrogénie entraînerait également un excès
indique l'orientation diagnostique selon le taux d'AMH. de petits follicules en croissance (visibles en échographie),
probablement par un effet anti-apoptotique et un ralentisse-
ment de la cinétique folliculaire.
Imagerie des troubles Enfin, il existe fréquemment dans le SOPMK un défaut de
de l'ovulation sélection du follicule dominant dû probablement à un inhibi-
teur de l'action de la FSH, qui pourrait bien être l'hormone anti-
Syndrome des ovaires polymicrokystiques müllerienne (AMH) retrouvée très élevée en cas de SOPMK.
Physiopathologie Comment faire le diagnostic de SOPMK ?
Le syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPMK) est Cliniquement, les tableaux présentés par les patientes peuvent
la cause la plus fréquente d'anovulation, d'infécondité et être assez divers. Les troubles du cycle sont variables allant
d'hyperandrogénie chez la femme, puisqu'en effet, 5 à 10 % de l'aménorrhée primaire ou secondaire à des cycles réguliers
des femmes en âge de procréer en sont affectées [2]. En qui ne témoignent pas forcément d'une ovulation normale. Le
dépit des efforts considérables pour en déterminer la cause, plus souvent, on constate des cycles de plus de 45 jours (oligos-
la physiopathologie du SOPMK reste mal comprise, mais les panioménorrhée) apparus depuis la puberté. Les symptômes
preuves s'accumulent pour suggérer que les principales ano- d'hyperandrogénie avec un hirsutisme (score de Ferriman et
malies sont primitivement ovariennes. Gallwey > 6) et/ou de l'acné sévère de topologie masculine
L'augmentation de la synthèse et de la sécrétion des (front, dos, etc.) ne sont pas constants et ne sont pas toujours
androgènes par les ovaires est une caractéristique essentielle corrélés à une hyperandrogénie biologique (élévation de la
du SOPMK. Ce processus résulterait d'une dysrégulation testostérone totale et/ou de la delta-androstènedione). Enfin,
intrinsèque des cellules stéroïdiennes de la thèque interne le surpoids et l'hyperinsulinisme qui aggravent l'hyperandro-
et pourrait secondairement être majoré par des facteurs génie et la dysovulation ne sont absolument pas constants et
ovariens tels que la LH ou l'insuline. L'hyperandrogénie est ne font d'ailleurs pas partie des critères diagnostiques.
en effet amplifiée par l'hyperinsulinisme qui augmente la Rappelons que chez l'adulte, les critères retenus par la
fraction libre active des androgènes circulants en diminuant conférence de consensus de Rotterdam [3] pour le diagnos-
leur protéine de transport (Sex Hormone Binding Globulin, tic de SOPMK sont les suivants :
■ oligo- et/ou anovulation ;
■ hyperandrogénie clinique et/ou biologique ;
14
■ aspect échographique d'ovaires polymicrokystiques
13 (présence de 12 follicules de 2 à 9 mm de diamètre
12 dans chaque ovaire et/ou augmentation du volume
11 ovarien > 10 mL).
10 Deux critères sur trois sont suffisants pour retenir le diag
AMH (ng/mL)
9 nostic de SOPMK, après exclusion des autres étiologies d'hy-

8 perandrogénie et/ou de dysovulation.
7 Nous détaillerons dans ce chapitre les critères échogra-
6 phiques permettant de diagnostiquer la présence d'ovaires
5 polymicrokystiques.
4
3
2 Échographie bidimensionnelle :
1 aspects techniques et recommandations
La voie sus-pubienne doit toujours être la première étape
Controles SOPMK AHF IOP de l'examen échographique puisqu'elle permet d'éliminer
Figure 7-3. AMH et orientation étiologique d'un trouble de une anomalie utérine ou une pathologie ovarienne à déve-
l'ovulation. PCOS pour SOPMK. FHA pour HAF. POF pour IOP. D'après loppement abdominal, elle permet également d'apprécier
La Marca A, Broekmans FJ, Volpe A, Fauser BC, Macklon NS. Anti- d'un coup d'œil la taille, la forme (fig. 7-4) et la position des
Mullerian hormone (AMH) : what do we still need to know ? Hum ovaires, ce qui peut guider la voie vaginale, lorsqu'ils sont
Reprod 2009 ; 24 : 2264-75 [1]. en situation haute ou latérale en fosse iliaque. Elle sera bien
sûr suivie d'un examen par voie transvaginale sauf chez les Définition consensuelle
patientes vierges ou refusant l'examen. La voie transvagi- des ovaires polymicrokystiques
nale avec une sonde à haute fréquence (> 6 MHz) offre une
bien meilleure résolution spatiale puisque les ovaires sont La définition des OPMK déterminée lors du consensus de
proches de la sonde vaginale et que le tissu graisseux est en Rotterdam de 2003 est la suivante : au moins 12 follicules de
principe moins gênant, sauf en cas de lipomatose pelvienne 2 à 9 mm de diamètre par ovaire et/ou un volume ovarien
importante. Avec cette technique, non seulement la taille augmenté (> 10 cm3) [5].
et la forme des ovaires, mais aussi leur structure interne, à Le seuil de 10 cm3 pour discriminer un ovaire normal
savoir les follicules et le stroma, sont bien visualisables. d'un OPMK [5] reste inchangé.
Cependant, l'évaluation précise de la taille des ovaires n'est Concernant l'excès folliculaire, le seuil de 12 follicules
pas aisée et nécessite de choisir méticuleusement l'image sur par ovaire a été retenu (fig. 7-6) d'après une étude compa-
laquelle l'ovaire apparaît le plus long et le plus large. L'image rant 214 patientes avec SOPMK et 112 femmes contrôles
doit être gelée puis la surface calculée soit par l'utilisation [6]. Cependant, avec l'amélioration des performances des
d'une ellipse, soit en délimitant l'ovaire manuellement, la appareils d'échographie, il est désormais possible de mieux
surface étant dans les deux cas calculée par l'appareil. La distinguer les petits follicules et notamment les follicules de
seconde méthode est plus fastidieuse mais préférable lorsque moins de 2 mm de diamètre (fig. 7-7), ce qui rend le seuil de
l'ovaire n'est pas de forme ellipsoïdale, on peut aussi évaluer 12 follicules par ovaire obsolète à l'heure actuelle. Dans une
la surface ovarienne par la formule : L × l × 0,8 (fig. 7-5). Le récente revue de la littérature, le nombre de follicules antraux
volume permet une approche la plus complète et peut être retenu pour parler d'OPMK est désormais compris entre
estimé à partir des trois mesures de l'ovaire en utilisant la for- 19 et 25 follicules par ovaire lorsque l'appareil d'échographie
mule de l'ellipse : longueur × largeur × épaisseur × 0,523 [4]. est récent et que la fréquence maximale de la sonde endova-
Cependant, les mesures doivent être prises dans trois plans ginale est supérieure à 8 MHz [7]. En cas d'impossibilité de
orthogonaux stricts, ce qui n'est pas toujours respecté. réalisation d'une échographie fiable, le dosage de l'hormone
Le comptage du nombre total de follicules et l'évaluation antimüllérienne (AMH) peut remplacer la mesure de la
de leur taille nécessitent de visualiser l'ovaire dans sa totalité richesse en follicules. L'AMH, sécrétée par les petits folli-
en le balayant d'avant en arrière par exemple. cules antraux, est en effet très bien corrélée au nombre de
Figure 7-4. Ovaires polymicrokystiques (OPMK) par voie sus- Figure 7-6. Ovaires polymicrokystiques : présence de plus de
pubienne. Ovaires globuleux plus gros que le fond utérin et apparais- 12 follicules par ovaire.
sant homogènes par voie sus-pubienne.
Figure 7-5. OPMK : mesure de la surface ovarienne par l'ellipse Figure 7-7. Aspect polymicrokystique : présence d'une
électronique (A) ou par la mesure directe des deux axes ortho- vingtaine de microfollicules, dont certains sont inférieurs
gonaux (B). à 2 mm (→).
sphériques et les microkystes tassés sous l'albuginée (fig. 7-9).

Cette forme majeure d'OPMK n'est pas la plus fréquente,
mais correspond au classique syndrome décrit par Stein et
Leventhal se traduisant par des gros ovaires blancs nacrés
souvent plus gros que l'utérus (rapport U/O) (fig. 7-10), et
s'accompagnant d'un tableau clinique associant anovulation
et hyperandrogénie sévère.
Cependant l'appréciation du stroma est très subjective,
et sa quantification nécessite le recours à des appareils
d'échographie permettant des mesures et des calculs sophis-
tiqués pour être exploitables de façon objective [9–11].
L'hypertrophie stromale n'est donc pas retenue dans la défi-
nition consensuelle des OPMK.
A La distribution en périphérie des follicules a, elle aussi,
été jugée comme trop inconstante et subjective pour être
retenue dans la définition consensuelle.
Échographie tridimensionnelle
Pour éviter les difficultés de mesure de l'ovaire, l'échogra-
phie 3D a été proposée. À partir des données stockées,
trois plans octogonaux sont déterminés dans l'ovaire,
permettant une évaluation plus précise des trois dimen-
sions et ainsi du volume ovarien (fig. 7-11). Le comptage
folliculaire peut se faire manuellement grâce au mode
triplan en balayant l'ovaire manuellement selon les trois
B plans orthogonaux ou grâce au mode multiplans TUI
(fig. 7-11D) (vidéo e7-1 ).
Il peut être également réalisé de façon automatique ou
semi-automatique grâce au mode sono AVC (Automatic
Volume Calculation) qui permet une estimation du nombre,
des dimensions et du volume individuel et global des folli-
cules (fig. 7-12A). Ce mode est de réalisation facile et per-
met un comptage rapide des follicules notamment quand ils
sont très nombreux (fig. 7-12B) (vidéo e7-2 ). Cependant
la méthode n'est pas parfaite car elle méconnaît souvent des
follicules de petite taille qu'il faut revalider (fig. 7-12C) et à
l'inverse elle peut englober plusieurs follicules contigus
(fig. 7-12D). La nécessité de cette validation « manuelle » a
C posteriori fait de l'échographie 3D un outil parfois utile mais
Figure 7-8. OPMK : répartition microkystes-stroma. A. Aspect
non indispensable pratique courante, dans l'état actuel de
polymicrokystique prédominant, ovaire de forme oblongue. B. Forme ses performances.
mixte : stroma plus abondant, ovaires plus épais. C. Forme stromale : L'aspect polymicrokystique est également bien visible en
ovaire globuleux et stroma abondant. reconstruction 3D avec mode surfacique et inversion (fig. 7-13)
pour bien dissocier les follicules du stroma. Nardo et al.
[12] ont trouvé de bonnes corrélations entre les mesures par
follicules de moins de 9 mm visibles en échographie et nous échographies 2D et 3D du volume ovarien et du comptage
proposons un seuil à 4,2 ng/mL ou 30 pmol/L pour évoquer folliculaire. En pratique courante, il ne semble cependant
des OPMK avec le dosage automatisé de l'AMH [8]. pas y avoir de supériorité de l'échographie 3D sur la 2D.
Autres critères diagnostiques Doppler
La surface ovarienne n'est pas retenue dans le consensus Le sujet des artères utérines ne sera pas abordé dans ce
mais dans notre expérience, son pouvoir diagnostique est en chapitre. Au niveau de l'ovaire, le Doppler couleur permet
fait légèrement supérieur à celui du volume ovarien pour un la détection du réseau vasculaire dans le stroma ovarien.
seuil de 5,5 cm2/ovaire Dans l'OPMK, on retrouve souvent une hypervascularisa-
L'hypertrophie stromale est caractérisée par une augmen- tion stromale avec augmentation des signaux colorés
tation de la partie centrale de l'ovaire qui semble d'autre autour des microfollicules (fig. 7-14), mais leur mise en
part plus échogène. La proportion de cette hypertrophie évidence nécessite un écho-Doppler couleur de dernière
stromale par rapport aux microfollicules est très variable génération capable de détecter les flux lents ; de plus l'étude
(fig. 7-8), mais lorsqu'elle est abondante, elle peut aboutir de la vascularisation ovarienne par cette technique est très
à l'extrême à l'hyperthécose, les ovaires sont alors volontiers subjective (vidéo e7-3 ). Cette hypervascularisation
A B
Figure 7-9. Hyperthécose. A. Échographie : ovaires globuleux avec hypertrophie stromale majeure tassant les follicules sous la corticale ova-
rienne. B. Cœlioscopie des OPMK : gros ovaire blanc nacré à coque albuginée épaisse.
A B
Figure 7-10. OPMK (anciennement appelé « syndrome de Stein-Leventhal »). A. Échographie : gros ovaire avec importante hyperplasie
stromale. B. Cœlioscopie : ovaire globuleux plus gros que le fond utérin.
s 'apparente un peu à celle que l'on observe dans les hypers- permet dans ce cas de mieux préciser la structure interne de
timulations ovariennes (HSO), on connaît d'ailleurs le l'ovaire et surtout d'éliminer une hyperandrogénie de cause
risque accru d'HSO sous gonadotrophines en cas d'OPMK tumorale.
(cf. chapitre 19), ce risque semble proportionnel au nombre Les microkystes sont bien visibles en T2, sous forme
de microfollicules quiescents et au degré d'hypervasculari- de multiples petites images arrondies hyperintenses
sation stromale (fig. 7-15). (fig. 7-16). Les IRM de dernière génération couplées
En Doppler pulsé, il semblerait que l'hypertrophie du aux antennes à réseau de phase permettent actuellement
stroma soit accompagnée d'une augmentation de la vitesse de visualiser des microkystes de moins de 2 mm, ce qui
du pic systolique ainsi que d'une diminution de l'index de rejoint sans l'atteindre la résolution spatiale de l'écho-
pulsatilité, mais dans toutes les études, le chevauchement graphie vaginale (fig. 7-16). En revanche, la résolution
des valeurs entre patientes avec SOPMK et témoins est très en contraste est excellente grâce à l'hypersignal franc des
élevé [13, 14]. L'utilité du Doppler ovarien dans le diagnos- microkystes en T2.
tic du SOPMK n'est donc pas formellement établie L'hypertrophie du stroma se traduit en T2 par des plages
(vidéos e7-4 et e7-5 ). de fibrose stromale hypo-intense visibles au centre de
l'ovaire. Après injection de gadolinium, on visualise une
IRM hypervascularisation stromale superposable à celle obser-
Malgré son coût élevé et son accessibilité difficile, l'IRM vée en Doppler (fig. 7-17A), elle est visible sous forme de
peut avoir un intérêt, en cas d'hyperandrogénie sévère ou multiples petites prises de contraste annulaires entourant les
lorsque l'échographie est peu informative (voie vaginale multiples microfollicules (fig. 7-17B) et donnant un aspect
non utilisable, patientes obèses ou peu échogènes). Elle en rayon de miel à l'ovaire (fig. 7-17C).
A B
C
Figure 7-11. OPMK : échographie 3D mode triplan et TUI. A. Ovaires globuleux avec aspect polymicrokystique majeur (environ 50 microfol-
licules/ovaire). B. OPMK : les microkystes sont un peu moins nombreux (une trentaine environ/ovaire) et le stroma central un peu plus abondant.
C. Mode multiplan TUI : le comptage folliculaire est réalisé en balayant la totalité de l'ovaire par plans successifs.
En fait, l'intérêt principal de l'IRM est d'éliminer une Au total, l'étude échographique de l'OPMK est aujourd'hui
tumeur androgéno-sécrétante. Il s'agit le plus souvent de considérée comme un outil diagnostique qui requiert les mêmes
tumeurs à prédominance solide dont la sécrétion peut être critères de qualité qu'un dosage biologique. Cela suppose que les
androgénique pure (arrhénoblastome, tumeur de Sertoli- résultats soient exprimés en variables quantitatives et non plus
Leydig) ou plus souvent mixte androgènes + œstrogènes : seulement descriptives. Elle s'insère à part entière dans les cri-
thécomes (fig. 7-18), fibrothécomes, tumeur de la granulosa tères diagnostiques du SOPMK au même titre que l'oligo-anovu-
(fig. 7-19). lation et l'hyperandrogénie clinique ou biologique. Cependant,
Le tableau clinique voisin (anovulation avec hyperandro- elle ne doit être utilisée par le clinicien que si l'échographiste
génie marquée) peut évoquer une forme majeure d'ovaires est suffisamment entraîné et ses résultats reproductibles. En cas
d'impossibilité de réalisation d'une échographie fiable, le dosage
polykystiques (hyperthécose) mais différents éléments
de l'hormone antimüllérienne peut remplacer la mesure de la
doivent attirer l'attention : richesse en follicules. L'AMH, sécrétée par les petits follicules
■ le taux de testostérone volontiers très élevé > 2 ng/mL ; antraux, est en effet très bien corrélée au nombre de follicules de
■ l'asymétrie de taille des ovaires : contrairement aux moins de 9 mm visibles en échographie [15] (fig. 7-3).
OPMK, on retrouve généralement un ovaire normal et de
l'autre côté un gros ovaire de morphologie conservée ou
d'aspect tumoral ; Insuffisance ovarienne prématurée (IOP)
■ l'absence d'aspect polymicrokystique net ; L'insuffisance ovarienne prématurée est définie par la survenue
■ une anomalie de signal intra-ovarien spontanée ou après avant 40 ans d'une aménorrhée persistant plus de 4 mois asso-
injection de gadolinium qui peut révéler une tumeur ciée à une FSH supérieure à25 UI/L sur deux dosages distincts
centro-ovarienne. réalisés à quelques semaines d'intervalle [16], et à des signes plus

A D
B C
Figure 7-12. Comptage folliculaire en mode sono AVC. A. OPMK, mode sono AVC : chaque microfollicule est contouré automatiquement
et matérialisé par une couleur propre. La reconstruction volumique en bas à droite dénombre une trentaine de follicules dans l'ovaire. B. OPMK :
aspect polymicrokystique majeur en mode sono AVC avec plus de 50 microfollicules en périphérie de l'ovaire. C. Mode sono AVC : le comptage
folliculaire est imparfait et méconnaît un certain nombre de petits follicules qu'il faut revalider manuellement (→) malgré cela l'aspect polymi-
crokystique est évident avec environ 50 follicules dans l'ovaire. D. Le contourage englobe 4 microfollicules contigus (→), mais là encore l'aspect
OPMK est évident.
A B
Figure 7-13. OPMK en reconstruction 3D, modes sono AVC et inversion. Les modes surfaciques en sono AVC (A) ou avec inversion (B) per-
mettent une extraction volumique des microfollicules, qui sont très nombreux, une cinquantaine par ovaire. B : cliché J.-M. Levaillant et B. Benoit.

Étiologie
Trois grands mécanismes histologiques ont été décrits :
l'anomalie de la formation du pool folliculaire, la déplé-
tion folliculaire précoce et le blocage de maturation
folliculaire. Soixante-quinze pour cent des IOP sont éti-
quetées idiopathiques. Les étiologies connues les plus fré-
quentes sont : les dysgénésies gonadiques et notamment
le syndrome de Turner, les anomalies liées à l'X, la muta-
tion de FMR1 et les polyendocrinopathies auto-immunes.
Cependant, un nombre accru de gènes éventuellement
responsables d'une IOP sont de plus en plus souvent sys-
tématiquement recherchés, diminuant ainsi le nombre
A d'IOP idiopathiques. Dans une étude qui regroupe 357
IOP à caryotype normal, on note chez 14 % une histoire
familiale d'IOP et chez 14 % des signes cliniques ou bio-
logiques d'auto-immunité [17].
Diagnostic
L'IOP est due à une perte folliculaire prématurée. Elle
peut survenir avant la puberté, donnant alors un tableau
d'aménorrhée primaire avec impubérisme. Si elle sur-
vient après la puberté, l'épuisement est le plus souvent
progressif et le diagn ostic pourra être évoqué dès les
premiers signes d'épuisement folliculaire marqué par le
raccourcissement des cycles, une AMH effondrée et une
FSH élevée (> 12 UI/L). Deux tiers des IOP présentent
une puberté normale avec aménorrhée secondaire [17].
Seulement 25 % des patientes ont une aménorrhée
B secondaire brutale [18]. La fluctuation de la fonction
ovarienne avec reprise spontanée et intermittente des
Figure 7-14. OPMK : Doppler couleur. Hypervascularisation stromale
entourant les microfollicules. Les réglages Doppler doivent permettre
cycles avant l'arrêt définitif, ainsi que l'impact psycho-
de détecter les flux lents de l'ordre du cm/s (PRF [Pulse Repetition logique d'un tel diagnostic doivent faire éviter le terme
Frequency] < 1 kHz). de ménopause précoce [19]. Une grossesse spontanée est
rare (1–5 %) mais possible.
Il s'agit d'un diagnostic non exceptionnel qui concerne-
rait 1 % des femmes de moins de 40 ans et 0,1 % des femmes
de moins de 30 ans [20].
Échographie et dosage d'hormone

antimüllérienne
Chez l'adolescente, en cas d'aménorrhée primaire, après
avoir éliminé une aplasie utérovaginale (cf. chapitre 18),
l'insuffisance ovarienne peut révéler une dysgénésie gona-
dique (syndrome de Turner, dysgénésie gonadique pure,
etc.). Les ovaires ne sont pas visibles à l'échographie et se
réduisent le plus souvent à de simples bandelettes fibreuses
(fig. 7-20) (vidéo e7-6 ). L'utérus est présent mais hypo-
plasique avec endomètre atrophique et Doppler utérin à
haute résistance (fig. 7-21A et B). L'étude de l'appareil uri-
Figure 7-15. Hyperstimulation ovarienne modérée en stimula- naire doit être systématique pour rechercher des malfor-
tion monofolliculaire, hypervascularisation du stroma entou- mations rénales, rein en fer à cheval en particulier, fréquent
rant les macrofollicules. dans le syndrome de Turner (fig. 7-21C). Les radiographies
peuvent montrer des signes associés au niveau des mains
(brachymétacarpie du 4e rayon ; fig. 7-21D) et des genoux
ou moins marqués d'hypo-œstrogénie : bouffée vasomotrice, (crochet tibial), enfin le diagnostic sera confirmé par le
sécheresse vaginale, trouble de l'humeur, insomnie, asthénie. Il caryotype.
s'agit d'un hypogonadisme hypergonadotrope. L'aménorrhée ne Chez la femme en période d'activité génitale, chez qui l'on
répond en principe pas au test aux progestatifs. suspecte une insuffisance ovarienne prématurée (aménor-

A B C
Figure 7-16. OPMK : aspects IRM séquence T2. A. Coupe frontale T2 : ovaires contenant de multiples microfollicules périphériques en hyper-
signal entourant le stroma central en hyposignal. B. Coupe axiale T2 : ovaire globuleux avec aspect polymicrokystique typique. C. Coupe frontale
T2 : aspect quasi symétrique des deux ovaires polymicrokystiques.
B C
Figure 7-17. Hypervascularisation stromale : analogie du Doppler et de l'IRM. A. Aspect Doppler : multiples signaux colorés annu-
laires entourant les microfollicules. B. IRM T1 après injection de gadolinium : petites prises de contraste annulaires autour des microfol-
licules (→). C. IRM T1 + gadolinium : hypervascularisation stromale avec aspect en rayon de miel des deux ovaires (1) visibles de part et
d'autre de l'utérus (2).

A B
Figure 7-18. Fibrothécome ovarien gauche à paroi cal-

cifiée : bilan d'hyperandrogénie. A. IRM, coupe frontale
T2 : masse centro-ovarienne gauche hypo-intense, micro-
follicules hyperintenses visibles au sein du parenchyme
ovarien au-dessus de la masse (→). B. IRM, coupe frontale
en fat sat, liseré hypo-intense entourant la masse corres-
pondant à une calcification (→), celle-ci est bien visible sur
C l'abdomen sans préparation (C).
A B
C D
Figure 7-19. Hyperandrogénie chez une patiente de 28 ans. A. Découverte échographique d'un gros ovaire gauche (8 cm) d'aspect polymi-
crokystique, mais l'ovaire droit est normal ; devant cette discordance, une IRM est demandée. B. IRM T2 coupe frontale : gros ovaire gauche d'as-
pect multiloculaire (1), l'ovaire droit est normal (2), ce qui va à l'encontre d'un SOPMK. C. T1 avec gadolinium, coupe axiale : prise de contraste du
stroma ovarien gauche entourant les zones kystiques. D. Pièce opératoire : lésion encapsulée bien limitée, tumeur de la granulosa classée bénigne.

A B
Figure 7-20. Dysgénésie gonadique (aménorrhée primaire). A. Petites bandelettes ovariennes de 1 cm de long sans structure folliculaire
visible. B. Cœlioscopie : petite bandelette gonadique blanchâtre sans ovaire identifiable.
A B
C
D
Figure 7-21. Syndrome de Turner révélé par une aménorrhée primaire. A. Petit utérus hypoplasique avec endomètre atrophique, ovaires
non repérables. B. Doppler utérin à haute résistance. C. Rein en fer à cheval, en scanner. D. Brachymétacarpie du 4e rayon, la tangente aux têtes
des 5e et 4e métacarpiens recoupe celle du 3e alors qu'elle doit normalement passer au-dessus d'elle.

rhée secondaire, raccourcissement des cycles, résistance suspectes de présenter une insuffisance ovarienne débu-
aux gonadotrophines), l'échographie et le dosage d'AMH tante. Bowen et al. rapportent une corrélation significative
sont les examens de choix pour apprécier l'épuisement du entre diminution des dimensions ovariennes, augmentation
stock folliculaire. Les fluctuations de la FSH rendent en de l'âge et des taux de FSH sérique [26]. Cependant, concer-
effet l'utilisation de ce dosage plus aléatoire pour en faire un nant l'aide à la décision en stimulation ovarienne, l'équipe
dépistage précoce [21]. de Elgindy ne retrouve pas de différences du volume ova-
L'échographie doit être réalisée en début de cycle (J2- rien moyen entre les femmes de moins de 38 ans ayant une
J5), elle doit préciser la taille des ovaires et s'attacher à un réponse ovarienne normale ou diminuée après stimulation
comptage minutieux des petits follicules antraux de moins (4,1 ± 0,66 vs 3,4 ± 0,71 cm3) [27]. De plus, une revue réa-
de 10 mm, qui sont le reflet de la réserve folliculaire ovarienne lisée par Broekmans et al. incluant 10 études sur le volume
(fig. 7-22A). Les valeurs seuil de ce compte des follicules antraux ovarien conclut à une faible utilité clinique de ce marqueur
ne sont cependant pas consensuelles concernant la baisse de la réserve ovarienne pour prédire une mauvaise réponse
de la réserve ovarienne [22]. L'établissement de ces seuils ovarienne [28]. L'étude plus récente de Jayaprakasan K et al.
est d'ailleurs de plus en plus difficile en raison de l'améliora- confirme ces données [29].
tion constante de la résolution des appareils échographiques Le dosage d'AMH, tout à fait bien corrélé au compte fol-
qui permettent de mieux distinguer les microfollicules, liculaire [15–30], est lui aussi un très bon marqueur précoce
en particulier les plus petits (1 à 3 mm) (fig. 7-22B). Une atten- d'insuffisance ovarienne débutante (cf. fig. 7-3). La repro-
tion particulière doit en outre être portée à ces petits follicules ductibilité de son dosage d'un cycle à l'autre [31] et au cours
(< 7 mm), qui sont retrouvés corrélés négativement à l'âge de d'un même cycle [32] en fait un marqueur de choix pour
façon significative alors que le nombre de follicules de 7 à l'évaluation de la réserve ovarienne. L'AMH décline avec
10 mm resterait pratiquement stable jusqu'à 45 ans [23]. Un l'âge [33] et une AMH diminuée est souvent témoin d'une
compte inférieur ou égal à 5-7 follicules pour les deux ovaires réserve folliculaire défaillante [34]. Une AMH indétectable
a été proposé comme prédictif d'une réponse insuffisante à la est la règle en cas d'IOP installée [35].
stimulation ovarienne (critères de Bologne) [24] mais est de
plus en plus débattu.
La mesure du volume ovarien comme marqueur de baisse
■
Au total, l'insuffisance ovarienne prématurée est une cause
non exceptionnelle d'aménorrhée de la femme jeune.
de la réserve ovarienne peut également être utilisée. L'étude
L'étiologie est souvent difficile à préciser en dehors du syn-
d'une population témoin de 57 femmes dans notre centre drome de Turner.
retrouve une limite inférieure de 3 cm3 pour le volume ova- ■
L'apport de l'échographie est incontestable pour déceler les
rien moyen et de 2,5 cm2 pour la surface [25] (fig. 7-23). Les insuffisances ovariennes débutantes et adapter la prise en
patientes présentant des valeurs inférieures pourraient être charge en aide médicale à la procréation en cas de souhait
de grossesse.
Dysovulations transitoires
Contrairement aux anovulations ou dysovulations chro-
niques que nous venons d'étudier (SOPMK et IOP), il peut
se produire à l'occasion de certains cycles des troubles de
l'ovulation accidentels chez des patientes qui présentent le
plus souvent des cycles normaux. Il s'agit dans ce cas non
plus d'un défaut de croissance, mais d'un excès de croissance
de macrofollicules ; cette pathologie n'a donc aucun lien
avec le SOPMK qui, contrairement aux idées reçues, ne pré-
A dispose pas à la survenue de kystes fonctionnels ovariens.
B
Figure 7-22. Insuffisance ovarienne prématurée. A. Patiente de
37 ans, petits ovaires hypovascularisés, sans aucun follicule visible.
B. Patiente de 39 ans, cycles de 24 jours, échographie à J4 : ovaires
paucifolliculaires avec 2 follicules à droite de 11 et 4 mm, et 3 follicules Figure 7-23. IOP chez une patiente de 30 ans. Ovaires de surface
à gauche dont un de taille millimétrique (→). mesurée à 2 cm2 ; 3 follicules pour les deux ovaires.
B
Figure 7-25. LUF syndrome, infertilité et douleurs intermens-
truelles, cycle non stimulé. A. J14 : follicule préovulatoire de 21 mm
et endomètre en cible. B. J16 : augmentation de taille du follicule
(45 mm) avec hémorragie intrafolliculaire et transformation sécrétoire
B
débutante de l'endomètre.
Figure 7-24. LUF syndrome : cycle stimulé par clomifène. A. J13 :
présence de deux follicules préovulatoires de 25 et 23 mm. B. J15 : les
follicules mesurent 30 et 28 mm et présentent des signes de lutéinisa-
tion (paroi épaisse, échos internes post-hémorragiques). Le diagnostic de LUF syndrome nécessite un monitorage
échographique journalier, couplé aux dosages hormonaux
(œstradiol, LH, progestérone). On retiendra comme princi-
Ces kystes correspondent en effet à la croissance exces- paux signes échographiques :
sive d'un follicule ou d'un corps jaune ovarien avec ou sans ■ la non-disparition du follicule et au contraire son aug-
rupture folliculaire. On peut ainsi en décrire trois types : mentation rapide de volume pouvant atteindre les 4 à
■ croissance excessive d'un follicule = kyste folliculaire ; 5 cm de diamètre (fig. 7-24) ;
■ kystisation du corps jaune post-ovulatoire = kyste ■ l'absence d'épanchement du Douglas ;
lutéinique ; ■ l'apparition de signes de lutéinisation : épaississement
■ lutéinisation sans rupture d'un follicule = LUF syndrome. de la paroi folliculaire (5 à 7 mm), apparition d'échos
Le diagnostic de ces kystes fonctionnels et leur suivi internes, augmentation de l'échogénicité de l'endomètre
évolutif imposent la réalisation d'examens morphologiques en corrélation avec l'élévation du taux de progestérone
répétés. (fig. 7-25 et 7-26).
Les kystes folliculaires et lutéiniques seront étudiés au En Doppler, théoriquement, la baisse des résistances vas-
chapitre 9. culaires ovariennes serait moins significative qu'en cas de
cycle ovulatoire. Il semble bien que la rupture folliculaire
LUF syndrome et kystes lutéinisés et la cicatrice qu'elle induit soient nécessaires à l'établisse-
Cette entité se traduit anatomiquement par la transfor- ment et au maintien du lit vasculaire lutéal ; la qualité de la
mation sans rupture du follicule en corps jaune. La phase vascularisation du corps jaune n'est donc pas uniquement
lutéale paraît normale (décalage thermique, élévation de hormonodépendante mais soumise également à des phéno-
la progestérone), mais l'ovocyte restant prisonnier du fol- mènes locaux qui s'apparentent à ce que l'on peut observer
licule, le cycle ne peut être fécondant. Cependant, le LUF dans l'inflammation.
syndrome n'est généralement pas la cause d'infécondité, car Le même phénomène de lutéinisation peut s'observer de
il survient rarement. Seule sa répétition au cours de moni- façon massive en cas d'hyperstimulation ovarienne après
torages successifs pourra être considérée comme patholo- injection ovulante d'hCG (fig. 7-27) (LUF syndrome mul-
gique. Il faut signaler enfin les associations fréquentes entre tiple). Les follicules lutéinisés sont nombreux et parfois
LUF syndrome et endométriose sans que l'étiopathogénie volumineux (ovaires de 15 à 20 cm), séparés par des travées
en soit clairement élucidée. de stroma hypervasculaire.
A B
Figure 7-26. LUF syndrome. A. Écho-Doppler : endomètre sécrétoire et follicule lutéinisé contenant des caillots non vascularisés en Doppler.
B. Cœlioscopie : présence de 2 macrofollicules lutéinisés à contenu hémorragique visibles à côté du fond utérin. B : cliché J. Bady.
Figure 7-27. Hyperstimulation ovarienne. Multiples follicules lutéinisés à contenu hématique (LUF syndrome multiple) (vidéo e7-7 ).
A B
Figure 7-28. Ovaires macropolykystiques : multiples kystes de taille variable.

A B
Figure 7-29. Pseudokystes péritonéaux. A. Échographie : kystes péritonéaux englobant les deux ovaires et pouvant simuler des kystes orga-
niques. B. IRM, les deux ovaires normaux sont repérés au contact des pseudokystes péritonéaux (→).
Ovaires macropolykystiques [3] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop

group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term
Ils se caractérisent par la présence, au sein d'un ou des deux health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum
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en l'absence de tout traitement stimulateur. [4] Sample WF, Lippe BM, Gyepes MT. Gray-scale ultrasonography of
L'existence de douleurs pelviennes, cycliques ou perma- the normal female pelvis. Radiology 1977 ; 125 : 477–83.
nentes, est fréquente en cas d'ovaires macropolykystiques, [5] Balen AH, Laven JS, Tan SL, et al. Ultrasound assessment of the
ce qui les distingue des ovaires polymicrokystiques, où polycystic ovary : international consensus definitions. Hum Reprod
l'augmentation du volume ovarien est en général indolore. Update 2003 ; 9(6) : 505–14.
On retrouve fréquemment un contexte d'inflammation pel- [6] Jonard S, Robert Y, Dewailly D. Revisiting the ovarian volume as
a diagnostic criterion for polycystic ovaries. Hum Reprod 2005 ;
vienne : post-infectieuse, endométriose, post-chirurgicale,
20(10) : 2893–8.
en particulier ovaires restants après hystérectomie (macro- [7] Dewailly D, Lujan ME, Carmina E, et al. Definition and signifi-
polykystose de cause locale). cance of polycystic ovarian morphology : a task force report from
Morphologiquement, on retrouve : the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum
■ de multiples « kystes » de taille variable (1,5 à 8 cm), Reprod Update 2014 ; 20(3) : 334–52.
au sein d'un gros ovaire de contours polycycliques [8] Pigny P, Gorisse E, Ghulam A, et al. Comparative assessment of five
(fig. 7-28) ; serum antimüllerian hormone assays for the diagnosis of polycystic
■ une asymétrie des ovaires et une variabilité des images ovary syndrome. Fertil Steril 2016 ; 105(4) : 1063–9.
d'un cycle à l'autre, avec poussées évolutives, et régression [9] Al-Took S, Watkin K, Tulandi T, et al. Ovarian stromal echogenicity
spontanée ou sous traitement. in women with clomiphene citrate-sensitive and clomiphene citrate-
resistant polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 1999 ; 71(5) : 952–4.
Au total, l'aspect équivaut à la présence de plusieurs
[10] Fulghesu AM, Ciampelli M, Belosi C, et al. A new ultrasound cri-
kystes fonctionnels sur un ou les deux ovaires. terion for the diagnosis of polycystic ovary syndrome : the ovarian
Lorsque les kystes sont nombreux, volumineux et adossés, stroma/total area ratio. Fertil Steril 2001 ; 76(2) : 326–31.
le parenchyme ovarien tassé peut être difficilement repérable. [11] Pache TD, Hop WC, Wladimiroff JW, et al. Transvaginal sonography
Le risque est alors de confondre cet ovaire macropolykys- and abnormal ovarian appearance in menstrual cycle disturbances.
tique avec un gros kyste unique multiloculaire (cystadé- Ultrasound Med Biol 1991 ; 17 : 589–93.
nome). De même, les épanchements péritonéaux cloisonnés [12] Nardo LG, Buckett WM, Khullar V. Determination of the best-
qui englobent les ovaires peuvent être difficiles à différencier fitting ultrasound formulaic method for ovarian volume measure-
de kystes ovariens. L'IRM permet de mieux visualiser les ment in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2003 ;
ovaires ainsi que la forme de ces pseudokystes péritonéaux 79 : 632–3.
[13] Aleem FA, Predanic M. Transvaginal color Doppler determination of
qui se moulent sur les parois pelviennes (fig. 7-29).
the ovarian and uterine blood flow characteristics in polycystic ovary
disease. Fertil Steril 1996 ; 65(3) : 510–6.
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dictors of OR. Fertil Steril 2007 ; 88(2) : 390–5.

Chapitre
8
La ménopause
K. Ardaens, Y. Ardaens, C.-A. Renan
PLAN DU CHAPITRE
Utérus en ménopause non traitée . . . . . . . . . . 203 Ovaire ménopausique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Utérus en ménopause traitée. . . . . . . . . . . . . . 208
La ménopause se définit cliniquement par une aménorrhée Utérus en ménopause non traitée
persistante au-delà d'un an. Elle s'accompagne volontiers
de bouffées de chaleur, de suées nocturnes et autres signes Involution utérine
cliniques caractérisant le syndrome climatérique ; biologi- L'utérus s'atrophie progressivement (involution utérine).
quement, elle se traduit par une élévation de la FSH et une En ménopause tardive, son épaisseur devient généralement
chute de l'œstradiol. Cette carence œstrogénique va entraî- inférieure à 25 mm (fig. 8-1) mais ses dimensions dépendent
ner une atrophie progressive des organes génitaux, une à la fois de la taille de l'utérus préménopausique (multiparité,
déminéralisation osseuse plus ou moins marquée avec aug- fibromyomatose) et surtout de la durée de la ménopause.
mentation du risque fracturaire et augmentation du risque Tardivement, on pourra voir apparaître des calcifications
cardiovasculaire en particulier coronarien [1]. myométriales. Celles-ci peuvent être d'origine vasculaire,
Depuis la publication en 2002 de la WHI (Women's Health siégeant alors de façon circonférentielle en bordure du
Initiative), étude américaine randomisée ayant inclus plus de myomètre (médiacalcose des artères arquées) (fig. 8-2) ou
16 000 femmes, et de la MWS (Million Women Study), étude être liées à une involution calcifiante de fibromes, présen-
observationnelle britannique, les autorités de santé françaises tant souvent dans ce cas un aspect arciforme (fig. 8-3A)
ont considérablement restreint les indications du traitement ou en motte (fig. 8-3B). Ces calcifications myomateuses,
hormonal de la ménopause (THM). La HAS a publié en juil- lorsqu'elles sont volumineuses, peuvent entraîner un trou
let 2014 ses dernières recommandations qui se résument à : acoustique qui peut gêner l'étude du pelvis et être source de
■ la ménopause très symptomatique avec altération de la pièges ; il faut penser à réaliser alors un cliché d'abdomen
qualité de vie ; sans préparation, leur aspect mûriforme étant caractéris-
■ la prévention de l'ostéoporose post-ménopausique chez tique (fig. 8-3C).
la femme à haut risque fracturaire qui présente une into-
lérance ou une contre-indication aux autres traitements
indiqués dans la prévention de l'ostéoporose.
En post-ménopause, traitée ou non, en cas de signe
d'appel, de doute à l'examen clinique, de facteurs de risque
particuliers, le praticien sera amené à prescrire des examens
morphologiques :
■ l'échographie est l'examen de première intention chez la
femme ménopausée chez qui l'exploration utérine et/ou
annexielle est souhaitée. Elle peut être éventuellement
complétée par l'hystérosonographie s'il existe un doute
sur la possibilité d'une anomalie endocavitaire ;
■ l'hystéroscopie, examen de deuxième intention, permet à
la fois de confirmer l'existence d'une lésion endocavitaire,
de réaliser des prélèvements ciblés sur celle-ci et éven-
tuellement d'en réaliser l'exérèse ;
■ l'IRM de coût plus élevé et d'accessibilité moins facile
que l'échographie est incontournable en pathologie
carcinologique ; Figure 8-1. Utérus involué. L'épaisseur est de 2 cm, la ligne cavitaire
■ l'hystérographie n'a plus aucune indication. est fine et l'endomètre à peine visible.
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A B
Figure 8-2. Médiacalcose des vaisseaux arqués. Calcifications circonférentielles visibles en bordure du myomètre (→), échographie vaginale
en coupes sagittale (A) et transversale (B).
Figure 8-3. Myomes calcifiés. A. Calcification

arciforme avec ombre acoustique. B. Échographie
vaginale : calcifications en motte avec ombre
acoustique. C. Abdomen sans préparation :
calcifications mûriformes caractéristiques d'un
B fibrome.
Atrophie de l'endomètre de petits exsudats qui s'accumulent progressivement dans

L'hypo-œstrogénie entraîne à la longue une atrophie de la la cavité du fait de la sténose fibreuse physiologique de la
muqueuse utérine. région cervico-isthmique. Cette hydrométrie n'est généra-
À l'échographie, celle-ci n'est plus mesurable ou tout au lement pas pathologique si le liquide est anéchogène et la
plus peut-elle apparaître sous forme d'une fine bande hypo- muqueuse totalement atrophique (fig. 8-5A). Elle est parfois
échogène dont l'épaisseur totale ne doit pas excéder 4 à visible également au niveau de l'endocol (fig. 8-5B) en cas
5 mm (fig. 8-4). de sténose de l'orifice externe. Il faudra toutefois se méfier
On peut parfois observer, en dehors de toute symptoma- de la possibilité d'une rétention par sténose néoplasique de
tologie, une petite hydrométrie dédoublant la ligne cavitaire. l'endocol (fig. 8-6) ou d'un petit cancer endométrial localisé,
En effet, la muqueuse atrophique est fragile et laisse sourdre notamment en cas d'épanchement échogène de type héma-
tométrie (fig. 8-7).

Chapitre 8. La ménopause 205
En Doppler couleur, on ne doit normalement constater

aucun flux au sein de l'endomètre atrophique (fig. 8-8A). De
plus, l'enregistrement Doppler de l'artère utérine montre des
résistances vasculaires élevées avec pic systolique étroit suivi
d'un silence diastolique, voire même d'un petit reflux proto-
diastolique : l'index de résistance est voisin de 1, l'index de
pulsatilité (IP) élevé, supérieur à 3 (fig. 8-4B et 8-8B).
Un petit flux diastolique résiduel peut toutefois s'observer
dans les deux premières années de la ménopause et témoigne
de la persistance d'une activité hormonale a minima mais la
composante diastolique est faible (IR > 0,80 ; IP > 2) (fig. 8-8C).
En IRM, l'utérus est petit et l'on note par rapport à la
période d'activité génitale une moins bonne visibilité de la
A muqueuse utérine et de la zone jonctionnelle qui est par-
fois absente (fig. 8-9A) et il ne doit y avoir aucune prise de
contraste dans la cavité utérine (fig. 8-9B).
Constatation d'une muqueuse épaisse

La constatation d'une muqueuse épaisse (> 5 mm) est a
priori suspecte mais ne correspond pas toujours fort heu-
reusement à un cancer de l'endomètre. On peut objectiver
plusieurs types d'anomalies :
■ épaississement cavitaire avec présence de kystes, quasi-
ment toujours bénins, pouvant correspondre à une hyper-
trophie glandulokystique ou à une atrophie kystique de
l'endomètre qui peut se voir spontanément en l'absence
de traitement par tamoxifène (fig. 8-10) ; la sommation
des glandes kystiques donne un pseudo-épaississement
cavitaire et on ne doit constater aucun flux en Doppler ;
B ■ image intracavitaire régulière homogène ou contenant
Figure 8-4. Endomètre atrophique. A. Ligne cavitaire fine et endo-
des petits kystes glandulaires : polype simple ou glandu-
mètre apparaissant sous forme d'une fine bande hypoéchogène dont lokystique (fig. 8-11) ;
l'épaisseur mesure moins de 2 mm. B. Doppler : flux haute résistance ■ hypertrophie hétérogène avec présence de plages hypo-
avec diastole nulle voire même petit reverse-flow. et hyperéchogènes. Le risque de cancer est alors plus
A B
Figure 8-5. Hydrométrie physiologique. A. Petite hydrométrie fundique entourée d'un endomètre atrophique. B. Épanchement cavitaire ané-
chogène plus important mais entouré d'une muqueuse totalement atrophique.

A B C
Figure 8-6. Hématométries pathologiques. A. Hématométrie fundique avec niveau de sédimentation en rapport avec un cancer du col (→).
B et C. Autre patiente : cancer de l'endocol. B. IRM sagittale T2 : hématométrie et épaississement de la muqueuse endocervicale. C. Après injection
de gadolinium : prise de contraste pathologique au niveau de la région cervicale.
A B
Figure 8-7. Hématométrie en rapport avec un cancer de l'endomètre. A. Échographie : rétention hématique finement échogène soufflant
la cavité utérine. B. Aspect IRM, noter l'aspect irrégulier de la muqueuse utérine (→).
A B C
Figure 8-8. Doppler utérin en ménopause non traitée. A. Doppler couleur : utérus involué, hydrométrie entourée d'un endomètre atrophique
ne contenant aucun flux. B. Doppler pulsé, ménopause ancienne. Flux à haute résistance : pic systolique étroit, reverse-flow et flux télédiastolique
nul, aspect de privation œstrogénique totale. C. Ménopause récente (2 ans) : petit flux diastolique résiduel non pathologique.
A B
Figure 8-9. Atrophie de l'endomètre : aspects IRM. A. IRM T2 : tout petit utérus antéfléchi, l'endomètre central est fin et la zone jonctionnelle
mal visible se confond avec le myomètre. B. T1 avec injection : petit utérus involué, opacification du myomètre mais aucune prise de contraste
dans la cavité.
A B
Figure 8-10. Atrophie kystique de l'endomètre en ménopause non substituée. A. Discret épaississement cavitaire (6 mm) contenant
des microglandes kystiques. B. Pseudo-épaississement cavitaire contenant des macroglandes kystiques sans aucun flux en Doppler.
A B
Figure 8-11. Polype glandulokystique et hydrométrie. A. Polype glandulokystique moulé par une petite hydrométrie physiologique (→)
et entouré par une muqueuse totalement atrophique (ménopause non traitée). B. Aucun flux n'est visible en Doppler au sein du polype et de
l'endomètre atrophique.
important, surtout en présence d'une néovascularisation

en Doppler couleur (fig. 8-12A) ou d'un abaissement
des résistances de l'artère utérine avec augmentation du
flux diastolique (fig. 8-12B). Ces modifications n'ont
évidemment de valeur qu'en ménopause confirmée et en
l'absence d'hormonothérapie substitutive.
L'hystérosonographie est une méthode simple qui s'appa-
rente à l'hystérographie. Elle consiste à injecter quelques cm3
de sérum salé, au moyen d'une petite sonde intracervicale,
et d'observer la distension cavitaire en échographie vaginale.
L'étude peut être couplée au Doppler couleur. Le contraste
négatif du liquide permet de bien cerner les anomalies
muqueuses et d'apprécier leur base implantation ainsi que la
régularité de leurs contours (fig. 8-13).
L'IRM, en cas de cancer de l'endomètre, permettra au mieux
A de préciser ou non l'extension au myomètre. Celle-ci s'apprécie
sur le respect ou non de la zone jonctionnelle (stade 1A versus
1B) (fig. 8-14). Son excellente anatomie topographique permet
également d'apprécier beaucoup mieux qu'à l'échographie l'ex-
tension ganglionnaire et aux organes de voisinage. À l'inverse,
l'IRM n'a que peu de place en pathologie bénigne et, sauf excep-
tion, elle n'a pas d'intérêt dans le diagnostic positif du cancer de
l'endomètre. Elle doit donc être réservée au bilan d'extension
des cancers histologiquement prouvés (cf. chapitre 15).
En pratique, en cas de métrorragies, toute muqueuse
anormalement épaisse ou la constatation d'une image endo-
cavitaire nécessitent une vérification histologique (hystéro
scopie-curetage), même si le risque de cancer de l'endomètre
est potentiellement faible. À l'inverse, l'aspect d'atrophie
muqueuse est quasi spécifique et a une excellente valeur
prédictive négative pour éliminer une pathologie maligne,
ce qui permet d'éviter le recours à un bilan invasif.
B
Utérus en ménopause traitée
Figure 8-12. Cancer de l'endomètre. A. Métrorragies à 65 ans :
grosse image bourgeonnante intracavitaire moulée à sa partie supé- Le traitement hormonal de la ménopause est en chute libre
rieure par une hématométrie et présentant une néovas cularisation depuis la médiatisation des risques du traitement et, ce mal-
centrale. B. Métrorragies chez une patiente de 75 ans : épaississement gré la publication secondaire d'analyses critiques de la WHI.
de l'endomètre avec néovascularisation en Doppler couleur et flux uté- En France le nombre de boîtes vendues a diminué d'environ
rin à basse résistance (IP = 1,20) (vidéo e8-1 ). 80 % entre 2002 et 2014.
Figure 8-13. Hystérosonographie : cancer de l'endomètre. A. Lésions végétantes irrégulières avec néovascularisation dans leurs bases
d'implantation. B. En mode HD live aspect très réaliste des végétations fournissant une véritable hystéroscopie virtuelle. Clichés J.-M. Levaillant.
Figure 8-14. Cancer de l'endomètre : IRM, coupes sagittales en T2 chez deux patientes. A. Stade 1A : endomètre épais et hétérogène, la
zone jonctionnelle hypo-intense (→) borde la lésion sur tout son pourtour. B. Stade 1B : épaississement hétérogène de la muqueuse avec dispa-
rition de la zone jonctionnelle en avant (→) témoignant d'une infiltration du myomètre. C. Stade 3 : volumineux cancer de l'endomètre soufflant
l'utérus avec atteinte de la séreuse (→).
Les recommandations de la HAS sont très restrictives en Tableau 8-1. Exemples d'œstrogènes

termes d'indication. La posologie doit être « la plus ajustée » commercialisés seuls (liste non exhaustive).
et la durée du traitement la plus courte possible. Il est égale-
ment recommandé de réévaluer l'intérêt du THM au moins Molécule Gel Patch Comprimé
une fois par an. 17-β œstradiol Œstrodose® Oesclim® Provames ®
Le THM repose sur l'association d'un œstrogène et d'un Estréva® gel 25/37,5/50/75 (1 ou 2 mg)
progestatif : cette association est indispensable en raison du Delidose® Vivelledot® Oromone®
25/37,5/50 (1 ou 2 mg)
risque augmenté de cancer de l'endomètre sous œstrogènes
Estrapatch® Estrofem®
seuls (risque relatif : RR = 9,5 avec un traitement par œstro- 40/60 (1 ou 2 mg)
gènes seuls pendant plus de 10 ans). Le risque est neutralisé Femsept®
par l'association d'un progestatif pendant au moins 12 jours 50/75/100
par mois. En cas d'hystérectomie, les œstrogènes sont pres- Thaïs Sept®
crits seuls. 25/50/75
Le traitement peut être séquentiel, séquence œstrogé- Valérate d'E2 Progynova®
nique suivie d'une séquence œstroprogestative, il s'accom- (2 mg)
pagne alors de menstruations. Le plus souvent, le traitement
est combiné, sans règles : l'œstrogène et le progestatif sont
pris simultanément, 24 ou 30 jours par mois (combiné
continu ou combiné discontinu).
En France, l'œstrogène est souvent administré par voie Tableau 8-2. Principaux progestatifs utilisés
transdermique (gel ou patch), le progestatif est utilisé en post-ménopause n'existant que sous forme
par voie orale. Les principaux œstrogènes commerciali- orale (liste non exhaustive).
sés seuls sont mentionnés dans le tableau 8-1, et les pro- Molécule Dosage (mg) Nom commercial
gestatifs les plus utilisés en France sont indiqués dans le
tableau 8-2. Progestérone micronisée 100 Utrogestan®
Estima®
Cette tendance a été confortée par plusieurs études qui Menaelle®, Progestan®
ont démontré l'avantage de la forme transcutanée par rap-
port aux formes orales (pas d'augmentation du risque Dydrogestérone 10 Duphaston®
thromboembolique veineux et moindre impact sur les mar- Acétate de chlormadinone 5 Lutéran® 5
queurs du risque coronarien). 10 Lutéran® 10
Ces traitements sont adaptés en fonction des résultats Promégestone 0,125 Surgestone® 0,125 mg
cliniques, la plus faible dose utile étant recommandée. 0,250 Surgestone® 0,250 mg
Le praticien aura à évaluer annuellement avec sa patiente
la balance bénéfices/risques en fonction de son état clinique, 0,500 Surgestone® 0,500 mg
de ses attentes, et d'éventuelles pathologies intercurrentes. Acétate de nomégestrol 5 Lutényl® 5
Les antécédents de cancer hormonodépendant (cancer du 3,75 Lutényl® 3,75
sein entre autres) contre-indiquent le traitement.
Acétate de médrogestone 5 Colprone®
Deux modes d'utilisation sont possibles.
THM séquentiel avec règles Le traitement peut être continu ou discontinu, les hémor-
Il reproduit un cycle menstruel avec une première phase ragies de privation survenant soit durant la période d'arrêt,
où l'œstrogène est administré seul, et une deuxième phase soit en fin de séquence œstroprogestative.
où est associé un progestatif pendant au moins 12 jours.
Exemple de traitement séquentiel discontinu
1 Œstrogènes 24e j Fenêtre thérapeutique

« Règles »
13
12 à 14 j de Progestatifs
Exemple de traitement séquentiel continu

1 Œstrogènes 30 j « Règles »
12 à 14 j de progestatifs
Par souci de simplification, on se sert habituellement source de spotting. L'inconvénient est la possibilité d'une
du calendrier civil, le traitement démarrant le premier de reprise des symptômes la semaine d'arrêt.
chaque mois. Quelques associations œstroprogestatives « fixes » prêtes
Il existe des associations « fixes » prêtes à l'emploi où le à l'emploi sont présentées dans le tableau 8-3.
traitement est continu ou comporte des comprimés placebo À côté de ces traitements hormonaux « traditionnels »,
(tableau 8-3). citons également des alternatives thérapeutiques qui
peuvent être prescrites en post-ménopause : la tibilone
(Livial®), stéroïde proche des progestatifs mais qui possède
THM non séquentiel dit combiné un effet « œstrogène-like », efficace sur le syndrome clima-
(sans règles) térique, et un léger effet androgénique ; cette molécule est
Le progestatif est pris quotidiennement avec l'œstrogène, ce prescrite seule, n'ayant pas d'effet sur l'endomètre.
qui entraîne rapidement une atrophie de l'endomètre, le but Les SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator), le raloxi-
de ce schéma étant d'obtenir l'aménorrhée. Le traitement fène (Evista®, Optruma®) est une molécule proche du tamoxi-
peut être continu ou discontinu (24 jours par mois suivi fène ; elle a obtenu l'AMM (autorisation de mise sur le marché)
d'une fenêtre thérapeutique), selon les habitudes du pres- dans le traitement de l'ostéoporose p ost-ménopausique ; elle
cripteur. L'intérêt de la fenêtre thérapeutique est d'éviter une n'a aucun effet sur le syndrome climatérique et n'a pas d'effet
atrophie trop importante de l'endomètre qui pourrait être délétère sur l'endomètre, contrairement au tamoxifène.
Tableau 8-3. Quelques exemples d'associations œstroprogestatives séquentielles ou combinées

(liste non exhaustive).
Nom commercial Schéma thérapeutique Détails
Climaston® 1/10 ; 28 cp 1 cp/j 14 cp à 1 mg de 17-β E2
Séquentiel Prise en continu puis 14 cp à 1 mg de 17-β E2 + 10 mg de dydrogestérone
Climaston® 2/10 ; 28 cp 1 cp/j 14 cp à 2 mg de 17-β E2
Séquentiel Prise en continu puis 14 cp à 2 mg de 17-β E2 + 10 mg de dydrogestérone
Climaston® 1/5 : 28 cp 1cp/j 28 cp à 1 mg de 17-β E2 + 5 mg de dydrogestérone
Combiné continu Prise en continu
Climaston® 0,5/2,5 ; 28 cp 1 cp/j 28 cp à 0,5 mg de 17-β E2 + 2,5 mg de dydrogestérone
Naémis® 1 cp/j 14 cp à 1,5 mg de 17-β E2
Séquentiel Prise en continu puis 14 cp à 1,5 mg de 17-β E2 + 3,75 mg d'acétate de nomégestrol
Femsept Combi® 1 patch/sem 2 patchs délivrant 50 μg d'E2
Séquentiel Prise en continu puis 2 patchs de 50 μg E2 + 10 μg lévonorgestrel
Femsept Evo® 1 patch/sem 4 patchs délivrant 50 μg E2 + 7 μg lévonorgestrel

En 2016, une association d'un SERM de 3e génération, le En cas de fibromyomatose, les myomes peuvent continuer
bazédoxifène, et d'œstrogènes conjugués équins (Duavive®) à évoluer, de même que les lésions d'adénomyose. On pré-
a obtenu l'AMM dans le traitement des symptômes liés à férera un traitement combiné afin de limiter le risque de
la carence œstrogénique. La sécurité endométriale a été ménométrorragies.
démontrée lors des études cliniques versus placebo.
Endomètre
Indications de l'échographie
L'aspect de la muqueuse utérine varie selon le type de THM :
Si on se réfère aux recommandations de la HAS et ■ en cas de THM séquentiel, elle va subir les mêmes
de l'IMS (International Menopause Society), aucun variations physiologiques qu'au cours du cycle mens-
examen m orphologique n'est recommandé à titre truel (fig. 8-15). Elle est hypoéchogène et s'épaissit
systématique avant ou en cours de THM (hormis la progressivement sous œstrogène seul (J1 à J12) puis
mammographie.) devient hyperéchogène dès qu'y est associé un progestatif
Selon le contexte clinique, l'échographie est souvent légi- (J12 à J24). Toutefois, le but du THM n'est pas d'obtenir
time et a pour but d'établir un bilan morphologique de pre- une prolifération muqueuse. Son épaisseur totale peut
mière intention, ou en cas de symptomatologie nouvelle ou varier de 4 à 8 mm selon la phase du cycle, l'ancienneté et
d'anomalie à l'examen clinique. le type du traitement ; elle ne doit jamais excéder 8 mm ;
■ en cas de THM combiné, l'endomètre est généralement
Involution utérine peu épais, voire atrophique, excédant rarement 4 à 6 mm
L'involution utérine est moins marquée, voire même tota- (fig. 8-16A). Une épaisseur de plus de 6 mm sera considé-
lement absente si le traitement est institué précocement. rée comme pathologique.
A B
Figure 8-15. Traitement hormonal de la ménopause (THM) substitutif séquentiel. A. Première partie de cycle : muqueuse hypoéchogène
de 6 mm. B. Deuxième partie de cycle : muqueuse hyperéchogène de même épaisseur.
A B
Figure 8-16. THM combiné en continu. Endomètre quasi atrophique (A) mais flux Doppler utérin correct avec composante diastolique montrant
des signes d'imprégnation œstrogénique (B).
Doppler utérin Métrorragies sous THM

Grâce à l'effet vasodilatateur de l'œstradiol, on note un abais- Les métrorragies sont assez fréquentes lors de la mise
sement des résistances vasculaires (fig. 8-17) proportionnel en route des traitements combinés sans règles. Toute
au taux d'œstradiol jusqu'à l'obtention d'un niveau sérique la difficulté est de faire la part des choses entre ce qui est
d'environ 70 pg/mL. Au-delà, les index se stabilisent. On iatrogène et l'éventuelle pathologie sous-jacente qui peut se
retrouve donc un spectre utérin à moyenne résistance avec révéler à cette occasion.
flux diastolique conservé et parfois une petite incisure proto- Il faudra se montrer méfiant :
diastolique. Après arrêt du traitement, il persiste souvent un ■ lorsque les saignements persistent au-delà de 2 mois après
flux diastolique résiduel par effet prolongé des œstrogènes. la mise en route du traitement ou lorsque les métrorragies
Les progestatifs ne s'opposent pas aux effets favorables des surviennent après une longue période d'aménorrhée ;
œstrogènes sur la paroi artérielle et sur le risque cardiovas- ■ si les métrorragies sont particulièrement abondantes
culaire s'ils ne présentent pas de propriétés androgéniques associées à des douleurs pelviennes ou à toute autre ano-
intrinsèques. malie clinique ;
L'échographie couplée au Doppler a été un moyen de ■ en cas de règles ménorragiques sous THM séquentiel.
surveillance et d'adaptation thérapeutique du traitement L'échographie doit être alors systématique et peut être com-
hormonal de la ménopause. Bien que le Doppler traduise plétée par une hystérosonographie dans les cas douteux. On
l'effet vasculaire des œstrogènes, il n'est aujourd'hui plus pourra découvrir des anomalies muqueuses (fig. 8-20 et 8-21) :
utilisé à ce titre : seule l'évaluation clinique est recomman- polype, hypertrophie, ou des anomalies paracavitaires : myome
dée pour moduler le traitement. sous-muqueux (fig. 8-22), adénomyose parfois associés et
L'épaisseur de l'endomètre reste toutefois le reflet de l'im- endométriose pelvienne réveillée par le THM (fig. 8-23).
prégnation hormonale au niveau utérin. On retiendra que le Lorsque la muqueuse est atrophique, les métrorragies
THM sera jugé : sont probablement iatrogènes et on adaptera le traitement ;
■ adéquat : endomètre de 4 à 8 mm sous THM séquentiel, en revanche, la constatation d'une muqueuse épaisse ou de
endomètre < 6 mm sous THM combiné ; toute anomalie localisée nécessite une vérification histolo-
■ surdosé : endomètre > 8 mm et mastodynies (fig. 8-18 et 8-19). gique avec hystéroscopie.
A B
Figure 8-17. Effet vasodilatateur des œstrogènes. A. Ménopause avant traitement : diastole nulle. B. Après un an de THM : récupération
de la composante diastolique.
A B
Figure 8-18. Surdosage modéré du THM. Endomètre hyperéchogène de 11 mm (A) et résistance utérine basse (B).
A B
Figure 8-19. Hyperplasie iatrogène histologiquement bénigne sous THM (erreur de dosage). A. Hypertrophie muqueuse par surdosage
d'Estraderm® (ép = 20 mm). B. Contrôle 2 mois après correction du traitement (ép = 7 mm).
thélium atrophique entouré de macroglandes kystiques

au sein du stroma endométrial (fig. 8-24) ;
■ polype glandulokystique se caractérisant par une cavité
souvent épaisse (> 15-20 mm) occupée par une forma-
tion polypoïde centrale contenant de multiples glandes
kystiques (fig. 8-25A), l'hystérosonographie moule la
lésion endocavitaire et la différencie d'une simple atro-
phie kystique (fig. 8-25B).
En Doppler, on note généralement un abaissement des
résistances utérines par effet vasodilatateur E2-mimétique
du tamoxifène. En outre, le Doppler c ouleur permettra de
visualiser le pédicule vasculaire d'un polype glandulokys-
Figure 8-20. Gros polype muqueux glandulokystique occupant tique (fig. 8-26).
toute la cavité et révélé par des métrorragies persistantes sous
L'aspect à l'IRM de l'atrophie kystique sous tamoxifène
THM combiné.
est illustré figure 8-27.
Cas particulier du tamoxifène
(Nolvadex®, Kessar®, Tamofène®…) Ovaire ménopausique
Le tamoxifène est un anti-œstrogène largement utilisé Il s'atrophie progressivement, mais le problème se pose
dans le traitement des cancers du sein en post-ménopause. différemment selon l'ancienneté de la ménopause.
Contrairement aux inhibiteurs de l'aromatase, il possède
également un effet « œstrogène-like » sur l'utérus, il augmente
le risque relatif d'adénocarcinome de l'endomètre (RR entre Début de ménopause
2 et 3) : les aspects échographiques sont souvent trompeurs : En début de ménopause (2 à 3 ans), il peut exister une
■ hypertrophie diffuse, polypes muqueux ; activité folliculaire résiduelle, voire même une véritable
■ atrophie kystique de l'endomètre lui donnant un aspect pathologie fonctionnelle de l'ovaire et la prévalence
« mie de pain » très caractéristique correspondant à l'épi- du cancer est rare. Plusieurs études rétrospectives ont
Figure 8-21. Polypes muqueux révélés par des

métrorragies sous THM. Hystérosonographie.
A. Polype de 15 mm chez une patiente de 57 ans.
B. Présence de deux gros polypes bénins à l'histolo-
A B gie (patiente de 70 ans).
Figure 8-22. Myomes et adé-

nomyose : métrorragies sous
THM. A. Myome hyperéchogène
intracavitaire pouvant simuler un
endomètre épais mais présentant
une vascularisation périphérique
(→). B. Gros myome intramu-
ral droit de type 4 associé à des
lésions d'adénomyose fundique
(→). C. Adénomyose révélée par
THM : épaississement de la zone
jonctionnelle avec multiples spots
B C en hypersignal.
Figure 8-23. Endométriose utérine

réveillée par le THM et révélée par
des métrorragies. A. Échographie
vaginale, coupe sagittale de l'uté-
rus : hématométrie centrocavitaire
et nodule de même tonalité, visible
au niveau de la paroi postérieure
de l'utérus (contenu hématique ?).
B. IRM, coupe sagittale T2 : nodule
postérieur hyperintense visible en
avant du rectum (→). C. IRM, coupe
sagittale T1 : le signal du nodule (→)
est identique à celui de l'hématomé-
trie (→), ce qui confirme sa nature
B Pour plus de livres médicauxCvisiter hématique, adénomyose externe.
A B
Figure 8-24. Atrophie kystique de l'endomètre sous tamoxifène. A. Patiente ménopausée, cancer du sein opéré et traité par Nolvadex®
depuis 18 mois : aspect « mie de pain » de la cavité utérine caractéristique d'une atrophie kystique de l'endomètre. B. Aspect histologique : l'épi-
thélium de surface est atrophique (1), la présence de macroglandes kystiques (2) au sein du stroma endométrial donne par effet de sommation un
aspect pseudo-hypertrophique en échographie.
A B
Figure 8-25. Tamoxifène : hypertrophie et polype glandulokystiques. A. Hypertrophie glandulokystique coupe frontale 3D. B. Échographie
vaginale : important épaississement cavitaire (25 mm) avec aspect glandulokystique évoquant plus un gros polype qu'une atrophie kystique.
A B
Figure 8-26. Gros polypes glandulokystiques sous tamoxifène. A. Polype de l'endocol et vaisseau nourricier (→). B. Hystérosonographie :
gros polype glandulokystique avec bonne visualisation de son pédicule en Doppler.
A B C
Figure 8-27. Atrophie kystique sous tamoxifène : aspects IRM. A. Coupe frontale T2 : aspect élargi de la cavité utérine avec présence de
multiples glandes kystiques en hypersignal T2. B. Coupe sagittale cavité glandulokystique et présence d'un fibrome sous-séreux postérieur (→).
C. Injection de gadolinium : absence de prise dans la cavité utérine contrairement au myomètre et au fibrome qui se rehaussent.
A B
Figure 8-28. Kystes liquidiens de découverte fortuite en ménopause. A. Ovaires post-ménopausiques : petits kystes ovariens bilatéraux
(13 et 14 mm) connus et inchangés depuis 3 ans. B. Kyste du parovaire droit (→) visible à côté de l'ovaire normal.
A B
Figure 8-29. Kystes liquidiens de découverte fortuite en ménopause. A. Patiente de 62 ans : kyste liquidien de 3 cm uniloculaire avasculaire
en Doppler, surveillé et stable en échographie depuis 7 ans. B. Patiente de 58 ans, kyste suspect : cloisons épaisses, irrégulières et vascularisées en
Doppler (cystadénocarcinome).
conclu qu'une lésion kystique uniloculaire à paroi fine de Ménopause tardive

moins de 5 cm a toute chance d'être bénigne surtout si L'ovaire est atrophié, son grand axe devient générale-
le Doppler ne décèle aucun flux dans sa paroi. Ces petits ment inférieur à 2 cm et son volume inférieur à 3 cm3. Sa
kystes sont souvent de découverte fortuite, et peuvent visualisation devient d'autant plus difficile qu'il est petit
correspondre à des petits kystes séreux (fig. 8-28 et 8-29), et homogène ne contenant pas de follicule (fig. 8-30). On
voire même à des kystes du parovaire visibles à côté des retrouve parfois quelques microcalcifications. Il doit être
ovaires normaux (fig. 8-28B). recherché préférentiellement au contact des vaisseaux
A B
Figure 8-30. Ovaires ménopausiques. A. Ovaires normaux et homogènes, sans follicule visible mais gardant une bonne taille (23 et 21 mm)
après 2 ans de ménopause. B. Ovaires atrophiques et très petits après 10 ans de ménopause (12 et 11 mm).
L'auteur constatait que les patientes qui avaient présenté des

kystes en cours de suivi n'étaient pas plus à risque de déve-
lopper un cancer de l'ovaire.
Le CNGOF a publié en 2013 ses nouvelles recomman-
dations concernant les tumeurs ovariennes présumées
bénignes [3]. Une revue exhaustive de la littérature interna-
tionale a permis d'arriver à ces conclusions : en post-méno-
pause, devant une tumeur uniloculaire de moins de 5 cm,
à contenu liquidien, à paroi fine et régulière, ne contenant
aucune image solide ou végétation de plus de 3 mm, le
A risque de malignité est estimé aux environs de 3 %.
Au-delà des critères échographiques de bénignité, la taille
du kyste présumé bénin apparaît un élément primordial
avec des seuils à peu près bien définis.
Le CNGOF conclut dans ses recommandations que
devant un kyste uniloculaire liquide anéchogène :
■ en deçà de 1 cm, l'image liquidienne ne doit pas être
signalée ;
■ entre 1 et 3 cm, en ménopause tardive, il est difficile de
conclure ;
■ au-delà de 3 cm, les kystes doivent être décrits et
sont probablement bénins jusqu'à une taille de 7 cm
(NP2). Il est recommandé de les contrôler à 3 mois puis
de les surveiller à un an, en l'absence de symptômes
(grade B).
B
Lors de l'existence de facteurs de risque tels que l'anté-
Figure 8-31. Ovaires ménopausiques atrophiques (→) visibles au cédent de cancer du sein ou de l'ovaire, le kyste hémorra-
contact des vaisseaux iliaques et ne présentant aucun flux en gique ou l'irrégularité de la paroi et en raison du risque plus
Doppler (A et B). important de tumeur non bénigne, un seul et unique exa-
men échographique n'est pas suffisant (grade B).
iliaques (fig. 8-31). Le palper ultrasonore et l'étude échosco-
pique prolongée par voie vaginale doivent essayer d'extraire ■
Au total, l'échographie couplée au Doppler de par sa simpli-
l'ovaire du péristaltisme digestif avoisinant. cité et son caractère totalement anodin est actuellement la
En Doppler, il n'y a habituellement aucune circulation principale méthode d'imagerie de la ménopause, notam-
intra-ovarienne (fig. 8-31) et lorsqu'un flux est enregis- ment en cas de métrorragies. Les autres méthodes d'image-
trable, il doit être à haute résistance (IP > 3, IR > 0,8). rie seront éventuellement réalisées en deuxième intention
On peut estimer approximativement la fréquence des (fig. 8-32). L'aspect d'atrophie muqueuse est quasi spéci-
fique en échographie, surtout si la résistance de l'artère uté-
kystes en post-ménopause d'après l'étude de Greenlee,
rine est élevée. En revanche, une muqueuse épaisse (> 6 mm
consacrée au dépistage systématique du cancer de l'ovaire sans traitement, > 8–10 mm sous THM) ou une anomalie
[2]. Quinze mille femmes ménopausées avaient été sui- localisée nécessitent une vérification histologique.
vies : 14 % avaient un kyste uniloculaire liquide, 8 % en ■
L'étude combinée des ovaires permet en outre un dépistage
développaient chaque année, 6 % voyaient leur kyste se précoce des tumeurs ovariennes fréquentes à cet âge et dont
complexifier, 54 % avaient toujours le kyste un an plus tard. le diagnostic est malheureusement trop souvent tardif.
métrorragies
en période ménopausique
ménopause récente (< 2 ans) : – éliminer une hématurie

possibilité d’une reprise d’activité ovarienne – spéculum : éliminer une lésion du col
ETV
+
Doppler utérin
ménopause ménopause
NON traitée
traitée
endomètre atrophique endomètre > 6 mm anomalie endomètre endomètre

+ ou localisée atrophique hypertrophique
Doppler = haute résistance anomalie localisée homogène
abstention hystéroscopie adaptation du THM

+
curetage biopsique
Figure 8-32. Métrorragies post-ménopausiques.
Références a large cancer screening trial. Am J Obstet Gynecol 2010 ; 202(4) :

373. e1-9.
[1] Letombe B, Catteau-Jonard S, Robin G. Endocrinologie en gynéco [3] CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique. Les tumeurs
logie et obstétrique. Paris : Elsevier-Masson ; 2012. ovariennes présumées bénignes ; 2013.
[2] Greenlee RT, Kessel B, Williams CR, et al. Prevalence, incidence and
natural history of simple ovarian cysts among women over age 55 in

Chapitre
9
Kystes et tumeurs de l'ovaire
Ph. Coquel, Y. Ardaens, B. Guérin
PLAN DU CHAPITRE
Diagnostic échographique et IRM Dépistage échographique du cancer
des tumeurs ovariennes . . . . . . . . . . . . . . . . 219 de l'ovaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Échographie des kystes ovariens. . . . . . . . . . . . 219 Dépistage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
IRM des tumeurs ovariennes. . . . . . . . . . . . . . . 237 Résultats des études publiées
Corrélations anatomo-échographiques. . . . 250 et recommandations actuelles . . . . . . . . . . . . . 307
Kystes fonctionnels Recommandations actuelles pour le dépistage. 310
de l'ovaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Recommandations actuelles pour la surveillance
Kystes organiques de l'ovaire. . . . . . . . . . . . . . 260 de lésions considérées comme bénignes . . . . . 311
Diagnostic l'ovaire ou à un chirurgien spécialiste oncologue un banal

endométriome ou un kyste du corps jaune.
échographique et IRM
Nous aborderons successivement le diagnostic échogra-
phique des kystes ovariens puis en IRM.
des tumeurs ovariennes Échographie des kystes ovariens

« Ce qui est simple est toujours faux. Ce qui ne l'est Technique
pas est inutilisable. »
L'échographie est et reste l'examen essentiel en raison de
Paul Valéry6
ses performances et de son accessibilité. Elle comporte
Le rôle essentiel de l'imagerie est de distinguer les toujours une approche transvaginale en dehors des contre-
tumeurs bénignes des tumeurs malignes permettant un indications comme la virginité. Les techniques de réalisation
traitement adapté et optimisé dès la prise en charge initiale. sont décrites au chapitre 1.
Les premières, comprenant les pathologies fonctionnelles,
peuvent conduire à une abstention, un traitement médical Sémiologie échographique
ou à un traitement chirurgical le plus souvent par cœlio-
scopie. Les tumeurs supposées malignes bénéficient le plus morphologique des tumeurs ovariennes
souvent d'un traitement chirurgical et d'une chimiothé- et annexielles (IOTA)
rapie. Ceux-ci doivent impérativement être entrepris dans La première étape consiste à attribuer à l'ovaire l'origine de
un centre expert car le choix initial du protocole et surtout la masse. L'identification d'un ovaire homolatéral permet
la qualité de l'intervention initiale qui doit enlever tous les d'exclure le caractère ovarien d'une masse latéro-utérine.
éléments macroscopiquement pathologiques sont des fac- Ceci est particulièrement important devant une masse solide
teurs essentiels d'amélioration d'un pronostic qui reste glo- d'allure annexielle car un fibrome utérin pédiculé est beau-
balement sombre compte tenu du stade souvent évolué au coup plus fréquent qu'une tumeur solide pure ovarienne.
moment du diagnostic. L'analyse sémiologique est essentielle. Elle doit employer
Il est donc essentiel que l'imagerie, et notamment l'écho- des termes et des références communs afin d'utiliser à bon
graphie initiale, soit optimisée avec une description sémio- escient les algorithmes à visée diagnostique et les différentes
logique et une conclusion précise afin d'initier au mieux le recommandations internationales. Un ensemble de termes
parcours de soins de la patiente et d'éviter deux écueils : descriptifs a été proposé par le groupe IOTA (International
adresser à un chirurgien non spécialiste un cancer de Ovarian Tumor Analysis) dès 2000 et son utilisation est
recommandée par l'International Society of Ultrasound
in Obstetrics and Gynecology (ISUOG), le Royal College
6. Paul Valery. Œuvres II (1942). Collection Bibliothèque de la Pléiade. of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), l'American
Paris : Gallimard ; 1960. p. 864. College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) et en
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France par le Collège national des gynécologues et obsté- plans de coupe (hydrosalpynx par exemple) (fig. 9-1). Si un
triciens français (CNGOF). L'utilisation de la terminologie kyste a seulement des septa incomplets, il est classé uniloculaire
que nous allons détailler doit être stricte. Les nombreuses bien que sur certaines coupes il puisse apparaître multiloculaire.
publications qui ont suivi, ont conforté l'intérêt de ces des-
criptions. Celles-ci sont à la base de différents algorithmes Structure solide
(cf. infra). Elles s'appliquent à toutes les masses d'allure Une structure solide correspond à une formation échogène
annexielle, ovariennes ou pas et doivent se substituer à toute évoquant la présence tissulaire. En cas de doute entre un
autre description échographique. caillot et du tissu solide, il faut mobiliser la masse avec la
sonde, rechercher des mouvements internes et utiliser le
Lésion annexielle Doppler couleur. La présence d'un flux en Doppler couleur
Une lésion annexielle est la partie d'un ovaire ou d'une (avec une PRF basse [0,3–0,6 kHz]) affirme le caractère tis-
masse annexielle qui n'apparaît pas physiologique en raison sulaire (fig. 9-2). L'absence de flux n'est pas informative. En
de son aspect morphologique échographique. Il peut s'agir cas de doute entre un caillot et du tissu solide, la lésion est
d'un kyste uniloculaire persistant, entouré par un stroma classée comme solide.
ovarien d'aspect normal et contenant des follicules. Dans Ne sont pas considérés comme une structure solide :
ce cas, la totalité de l'ovaire contenant le kyste est « l'ovaire » ■ un épaississement pariétal diffus ;
tandis que le kyste uniloculaire est la « lésion ». La taille des ■ un septum régulier ;
deux structures (ovaire et kyste) doit être mesurée séparé- ■ le stroma ovarien normal situé en dehors du kyste.
ment et le kyste doit être décrit uniloculaire et non unilo-
culaire solide (cf. infra). Il en est de même pour une lésion Végétation (ou structure papillaire)
annexielle extra-ovarienne comme un hydrosalpynx par Une végétation est une formation solide focale faisant saillie
exemple. Si du stroma normal n'est pas visible, la taille de la dans la cavité d'un kyste à partir de sa paroi et ayant une
lésion et de l'ovaire sont les mêmes. hauteur égale ou supérieure à 3 mm (fig. 9-3). Elle peut être
régulière ou irrégulière. Les protrusions < 3 mm de hauteur
Description sémiologique correspondent à des irrégularités pariétales. Les végétations
sont des composants solides.
Septum S'il y a un doute sur un septum incomplet ou une végé-
Un septum est défini comme une fine structure échogène d'al- tation, la description la plus péjorative est utilisée. Ainsi les
lure tissulaire traversant le kyste d'un bord à l'autre sans discon- excroissances associées aux signes du pignon et du collier
tinuité. Il est incomplet s'il apparaît interrompu dans certains de perle (vus dans les hydrosalpinx) doivent être classées
A B
C D
Figure 9-1. Septa. A et B. Septa complets. C et D. Septa incomplets.
Chapitre 9. Kystes et tumeurs de l'ovaire 221
A B
C D
Figure 9-2. Structure solide. Composants solides de lésions uniloculaires mixtes (A à D). Noter la vascularisation (A et B) dans la structure tissu-
laire. Clichés K. Zouiten.
A B
Figure 9-3. Végétation. Kystes multiloculaires mixtes.
dans les végétations si leur hauteur est supérieure ou égale en compte dans les critères IOTA. En cas de tumeur solide,
à 3 mm. La zone hyperéchogène et avasculaire d'un kyste la description de la paroi interne n'est habituellement pas
dermoïde ne doit pas être classée comme végétation. De la possible mais les contours externes sont décrits comme
même façon, le « sludge » sur les parois internes des kystes réguliers ou irréguliers. La lésion a des contours irréguliers
endométriosiques ne doit pas être classé en végétation mais si la paroi interne d'un kyste ou les contours externes d'une
en paroi interne irrégulière. tumeur solide présentent des irrégularités.
Paroi interne Contenu du kyste (fig. 9-5)

La paroi interne des kystes est régulière ou irrégulière. S'il L'élément dominant du contenu du kyste (ou de la partie
existe une végétation, les parois sont irrégulières par défi- kystique d'une tumeur solide) est :
nition (fig. 9-4). La paroi externe des kystes n'est pas prise ■ anéchogène : liquide pur (par exemple, kyste folliculaire) ;
Figure 9-4. Paroi irrégulière. Épaississements pariétaux, voie abdominale.

C C : cliché K. Zouiten.
A B
C D
Figure 9-5. Contenu du kyste. A. Contenu anéchogène. B. Contenu en verre dépoli (endométriome). Comparer au petit kyste anéchogène
adjacent. C. Kyste hémorragique. D. Contenu mucoïde très épais.
■ hypoéchogène : liquide épais souvent anéchogène à bas L'ovaire doit être mesuré séparément de la masse si cela
gain et à basse fréquence et finement échogène à gain et est possible (lésion annexielle extra-ovarienne ou lésion
fréquence élevés (par exemple, kyste mucineux ou d'as- n'intéressant qu'une partie de l'ovaire). Sinon, les mesures
pect similaire au liquide amniotique) ; de la masse et de l'ovaire seront les mêmes.
■ verre dépoli : contenu finement échogène homogène (par
exemple, kyste endométriosique) ; Septum
■ hémorragique : réticulation liée aux bandes de fibrines, L'épaisseur maximale du septum le plus épais est mesurée,
aspect pseudo-stellaire, en toile d'araignée ou en « gelée » ; en dehors de son interface avec la surface interne du kyste
■ d'échogénicité mixte (par exemple, contenu sébacé et et au mieux dans un plan perpendiculaire à l'axe de la sonde
graisseux des tératomes matures kystiques). (fig. 9-1).
Ombre acoustique Végétation
Une ombre acoustique est une absence d'échos derrière une Les trois diamètres de la plus grande végétation doivent être
structure absorbant les échos (par exemple, graisse d'un mesurés et on retient la plus grande dimension. La hauteur
kyste dermoïde, tissu fibreux d'un fibrome ovarien) ou les de la végétation ne doit pas inclure la paroi du kyste ou du
réfléchissant fortement (calcification). septum. Le nombre de végétations séparées est noté (1/2/3/4
et plus) ainsi que la visualisation d'un flux sanguin. Une
Épanchement intrapéritonéal ligne imaginaire délimitant la base de la végétation peut être
Un épanchement intrapéritonéal diffus ou localisé au niveau tracée en cas de doute (schéma).
du cul-de-sac de Douglas peut être anéchogène ou finement
échogène (évoquant un liquide épais comme du sang, fig. 9-6). Locules
Le nombre total de locules intralésionnels est noté.
Mesures
Lésion Composant solide
Les volumes (mL) ovarien et du kyste sont calculés par Dans les tumeurs mixtes, la partie solide la plus grande est
la formule : longueur (mm) × largeur (mm) × épaisseur mesurée séparément (3 diamètres). Parfois, la végétation est
(mm) × 0,523 ou par le logiciel de l'échographe à partir de la plus grande. Elle doit être indiquée comme végétation ET
trois dimensions. partie solide.
A B
C D
Figure 9-6. Épanchement intrapéritonéal (Douglas). A. Liquidien pur. B. Échogène (sang frais). C. Mixte avec contenu anéchogène, échogène
et hyperéchogène. D. Caillot.
Épanchement dans le cul-de-sac de Douglas classé comme un kyste uniloculaire et non comme un kyste
La quantité de liquide est appréciée dans le plan sagittal mixte. Inversement, on ne se laissera pas piéger par un kyste
(plus grand diamètre antéropostérieur en mm). situé devant l'utérus et pris pour une vessie, en particulier
chez une patiente vierge où la voie vaginale n'est pas utilisable
Doppler (contrôle vessie vide).
Une description complète du Doppler ovarien est détaillée
Kyste mixte uniloculaire
un peu plus loin. Retenons simplement que pour le IOTA,
seule l'approche qualitative doit être retenue. La PRF doit C'est un kyste uniloculaire ayant au moins une partie solide
être réglée entre 0,3 et 0,6 kHz. mesurable, une végétation ou une paroi irrégulière. Si un
La quantité de flux décelée visuellement au niveau de kyste uniloculaire présente une partie solide contenant elle-
septa, des parois ou de la partie solide est subjectivement même de très petits kystes, la masse sera classée comme
classée et validée pour la totalité de la tumeur : uniloculaire mixte (cf. fig. 9-2, 9-4, 9-80 et 9-81). Un hydro-
■ 1 : pas de flux ; salpynx ou un pyosalpynx ayant des excroissances (« roue
■ 2 : flux minimal ; dentée », « perles sur un fil ») supérieures à 3 mm doivent
■ 3 : flux modéré ; être classés kyste mixte uniloculaire.
■ 4 : flux important.
Kyste multiloculaire
Classification C'est un kyste ayant au moins un septum complet mais pas
Chaque lésion est classée qualitativement dans une des six de composant solide mesurable, de végétation (fig. 9-8).
catégories suivantes selon les critères stricts du IOTA.
Kyste mixte multiloculaire
Kyste uniloculaire C'est un kyste multiloculaire ayant au moins une partie
C'est une formation liquidienne uniloculaire sans septum, solide mesurable ou une végétation (fig. 9-9 et 9-10).
végétation, irrégularité pariétale ou structure solide (fig. 9-7).
Rappelons que si un kyste a seulement des septa incomplets, Tumeur solide
il est considéré comme uniloculaire et que le stroma ovarien C'est une lésion comportant 80 % ou plus de structure solide
n'est pas considéré comme la partie solide d'une tumeur. (fig. 9-11). Elle peut avoir des végétations faisant saillie dans
Ainsi, un kyste péritonéal contenant un ovaire normal est la partie kystique de la tumeur solide.
A B
C
Figure 9-7. Kyste uniloculaire. Noter la souplesse de la paroi qui se déforme au contact des anses intestinales.
Figure 9-8. Kyste mixte multiloculaire. Épaississement irrégulier

d'un septum associé à un liquide finement échogène.
Figure 9-9. Kyste multiloculaire. Les septa sont fins et réguliers.
Figure 9-10. Kyste mixte multiloculaire. A. Locules multiples avec épaississement nodulaire d'un septum. B. Autre patiente par voie vaginale.
Autres présence diminue le risque de malignité, son absence reste

Ce sont les lésions non classables en raison de leur mau- un mauvais signe de discrimination entre masse bénigne
vaise visualisation (par exemple, important cône d'ombre et maligne (sensibilité : 92 %, spécificité : 42 %, LR + : 1,6
acoustique lié à des calcifications ou dans certains kystes et LR– : 0,18). Sa faible spécificité est en partie liée à son
dermoïdes, fig. 9-12). absence fréquente dans les tumeurs bénignes de grande
taille et chez les patientes ménopausées.
Autres éléments sémiologiques
Extension abdominale
hors nomenclature IOTA
Si une masse apparaît suspecte, le bilan est complété par une
La terminologie du IOTA s'est limitée volontairement à
étude de la cavité abdominale à la recherche d'adénopathies
certains items et à certaines techniques (2D et cartogra-
rétropéritonéales, de nodules péritonéaux, de lésions secon-
phie couleur Doppler) reconnus comme les plus pertinents.
daires hépatiques. Inversement, il n'est pas rare de découvrir
Cependant d'autres signes ou techniques sont aussi utilisés
une tumeur maligne de l'ovaire par un tableau de carcino-
en pratique courante.
matose péritonéale avec ascite de grande abondance, masse
pelvi-abdominale, nodules péritonéaux, agglutination des
Signe du croissant anses digestives (fig. 9-13 et 9-14). Le bilan d'extension d'un
Décrit en 2004 par Hillaby et al., il s'agit de la présence de cancer de l'ovaire nécessitera un bilan scanographique tho-
tissu ovarien normal avec ou sans follicule en périphérie raco-abdomino-pelvien qui reste la référence devant l'IRM.
d'une masse ovarienne.
Une évaluation de ce signe à partir de la base de données
du IOTA a été effectuée par Van Holsbeke et al. (Ultrasound Sémiologie Doppler et Doppler couleur
Obst Gynecol 2010 ; 36 : 81–87). Il est présent dans 42 % Depuis une vingtaine d'années, l'étude Doppler des masses
des masses bénignes, 16 % des masses borderline, 6 % des ovariennes, facilitée par le codage couleur, a suscité des
masses malignes primitives et 4 % des métastases. Si sa espoirs et des controverses. L'amélioration de la sensibilité
A B
C
Figure 9-11. Tumeur solide. A et B. Tumeur solide bénigne : fibrothécome. Masse ovarienne solide de 4 cm × 3 cm, hypoéchogène, visualisée
par voie sus-pubienne (A) et endovaginale (B). C. Tumeur solide maligne : masse solide de 10 cm avec hypervascularisation centrale.
A B
Figure 9-12. Lésion non classable. Fibrome. A. Voie abdominale : aspect « apparemment normal ».
B. Voie vaginale : cône d'ombre net (c), persistant, juxta-ovarien droit (f : follicule). C. Radiographie
C sans préparation : masse ossifiée pelvienne droite très évocatrice d'un fibrome ovarien ancien.
Figure 9-13. Extension péritonéale. A. Ovaire (o) de 20 mm de diamètre chez une femme de 60 ans, suspect par l'aspect bosselé de ses
contours, la présence d'une ascite et d'un nodule épiploïque métastatique (n). B. Vascularisation centrale pathologique détectée en couleur (IR :
0,4 et IP : 0,57).
A B
Figure 9-14. Extension péritonéale. Agglutination d'anses et carcinomatose

péritonéale, voie abdominale (A) et voie vaginale (B). Masse ovarienne mixte
à prédominance solide mal délimitée avec agglutinations d'anses (→). Noter
la végétation intrakystique (→). Carcinomatose péritonéale (C). Volumineuse
masse (M) hétérogène à prédominance solide, mal délimitée associée à de
C l'ascite (U : utérus).
des appareils, l'importance des réglages, l'absence de pro- responsable d'un flux de haute vélocité et de basse résistance
tocoles et de valeurs seuil validés expliquent en partie la (absence de contrôle vasomoteur et de paroi musculaire des
grande variabilité des résultats. Actuellement son utilisation néovaisseaux). Celle-ci peut être détectée en Doppler. Elle
est reconnue et validée en complément de l'échographie. n'est pas différenciable de la néoangiogenèse physiologique
Il peut améliorer la différenciation bénin/malin essentiel- apparaissant au cours du cycle en période préovulatoire puis
lement par intégration dans des modèles et surtout par la lutéale. Ainsi, un kyste du corps jaune ou un follicule en
localisation et la quantification des vaisseaux dans les zones période périovulatoire peuvent avoir un spectre identique
solides. à celui de lésions malignes. C'est souligner l'importance
Sur le plan veineux, les tumeurs malignes apparaissent de la réalisation de l'analyse Doppler en première partie de
le plus souvent hypervascularisées avec des vitesses supé- cycle, au mieux entre le 3e et le 7e jour du cycle pour évi-
rieures à 10 cm/s. Au niveau artériel, l'étude de la vas- ter les modifications fonctionnelles normales. Au cours de
cularisation est fondée sur la néoangiogenèse tumorale la ménopause, il peut persister un fonctionnement ovarien
partiel et des lésions ovariennes apparemment suspectes grâce à une meilleure spécificité (94 % contre 89 %) pour
peuvent encore se révéler être des kystes du corps jaune. une sensibilité similaire (95 % contre 98 %).
Ceci est particulièrement fréquent dans les ménopauses pré- Pour le IOTA (cf. supra), une cotation semi-quantitative
coces provoquées ou non (par exemple, liées à une chimio- du flux au sein des masses ovariennes peut être donnée et
thérapie pour cancer du sein). L'analyse Doppler artérielle utilisée dans les règles simples. En revanche ce critère n'a
d'une masse ovarienne repose sur l'étude de la répartition et pas été retenu dans le modèle ADNEX :
l'importance de la vascularisation au niveau de la masse et ■ 1 : pas de flux ;
sur l'analyse du spectre. ■ 2 : flux minimal ;
■ 3 : flux modéré ;
■ 4 : flux important.
Cartographie couleur N'oublions pas que devant un gros ovaire douloureux
Existe-t-il un flux ? l'absence de détection de flux doit faire évoquer de principe
L'absence de flux ne peut être affirmée qu'après vérification une torsion de l'ovaire, la présence d'un flux n'élimine pas le
des réglages de l'appareil (flux lent, contrôle sur l'ovaire diagnostic.
controlatéral) car de mauvais réglages peuvent simuler une
absence de flux. Il faut savoir jouer sur le gain, le filtre et la Répartition du flux
PRF pour détecter des flux lents de l'ordre de 1 à 2 cm/s. En Le flux peut être périphérique (paroi) ou central (partie solide,
pratique, la PRF doit être basse pour détecter les flux lents. septum ou végétation). Les flux périphériques isolés (plutôt
Elle va varier un peu selon les machines. Elle est environ de bénins) sont opposés aux flux centraux seuls ou associés aux
0,3 kHz. Plus basse vers 0,1 kHz, elle détecte plus de vais- flux périphériques (plutôt malins, fig. 9-15). L'absence de flux
seaux mais génère plus d'artefacts. Plus élevée, au-delà de central n'exclut pas totalement un cancer de l'ovaire mais le
0,6 kHz elle méconnaît des flux lents. Le gain est également rend beaucoup moins probable. Pour Mercé et al., 90 % des
ajusté pour voir les flux lents sans artefact. En pratique, il tumeurs malignes ont une vascularisation centrale et 98 %
est augmenté puis baissé jusqu'à disparition des artefacts. des tumeurs bénignes une vascularisation périphérique.
Avec des sondes de haute fréquence, des flux de 0,2 cm/s
peuvent être détectés. Les nouvelles générations de Doppler En pratique
couleur, le Doppler énergie, le Doppler convergent, dopées Les principaux aspects de la cartographie couleur des lésions
par les améliorations permanentes des logiciels de traite- fonctionnelles et organiques de l'ovaire sont résumés dans le
ment, peuvent mettre en évidence un signal coloré de faible tableau 9-1.
vélocité et de faible amplitude là où, il y a peu, aucun signal
n'était détectable. Le Doppler énergie reste la méthode à pri- Analyse du spectre
vilégier car il est le plus sensible pour les flux lents par sa
mesure de l'amplitude des flux et non pas de la direction ou
Notch
de la vitesse. La boîte couleur est bien entendu limitée à la Le notch correspond à l'encoche protodiastolique observée
structure étudiée pour limiter la perte de la cadence image. parfois en cas de flux de moyenne résistance (fig. 9-16).
Les conséquences de l'amélioration des performances Il est absent en cas de néoangiogenèse physiologique ou
Doppler sont doubles : un flux peut être visible au niveau de tumorale. Au sein d'une même tumeur, des spectres avec et
certaines parties de tumeurs bénignes (septa par exemple) ; sans notch peuvent coexister. Dans ce cas, seuls les spectres
inversement, l'absence de flux possède une excellente valeur sans notch seront pris en compte. Ce signe n'est plus utilisé.
diagnostique en faveur de la bénignité (liquide épais versus
tumeur solide) (vidéos e9-1 et e9-2 ). La partie solide des Index de résistance
tumeurs malignes et les végétations de plus de 1 cm pré- Les index apprécient la résistance des flux (haute, moyenne,
sentent quasiment toujours un flux en Doppler couleur par basse) et sont indépendants de l'angle du faisceau d'ultrasons
voie vaginale (Mercé et al.). L'absence de flux dans des végé- par rapport au vaisseau. Les deux index les plus utilisés sont
tations de moins de 1 cm n'est pas significative car elle peut l'index de résistance ou index de Pourcelot et l'index de pul-
être retrouvée aussi bien dans les lésions bénignes que satilité. Aucun des deux index ne paraît supérieur à l'autre.
malignes. Un signal couleur est également observé dans Au sein d'une même masse, les enregistrements spectraux
83 % des kystes fonctionnels et 52 % des tumeurs orga- peuvent être très différents selon la zone étudiée. Il faut
niques. Un index de vascularisation fondé sur le nombre de prendre en compte les spectres ayant la vitesse la plus élevée
pixels colorés, appelé Power Doppler Index, développé par (systolique ou moyenne) et les valeurs les plus basses des
Marret et al. est discriminant pour différencier bénin/malin index avec au moins trois échantillonnages. Classiquement,
mais reste inférieur à la caractérisation de l'image en pour l'index de résistance, une valeur de 0,4 à 0,55 sépare
Doppler énergie par un expert. Dans sa méta-analyse, les aspects bénins (où l'index est supérieur) de la patho-
K. Kinkel en 2005 valide l'utilisation du Doppler en associa- logie maligne (index inférieur à 0,4). De même, un index
tion avec l'analyse morphologique pour différencier les de pulsatilité inférieur à 0,8–1,0 est plutôt en faveur d'une
tumeurs bénignes des tumeurs malignes. Guerriero et al. pathologie maligne tandis qu'un index supérieur évoque
considèrent comme maligne une masse avec un flux dans plutôt une pathologie bénigne. Tailor (1997) utilise les
ses excroissances ou ses parties solides et bénigne s'il n'y a seuils respectifs de 0,58 et de 0,85. En fait, il existe un large
pas de flux ou un flux périphérique. Dans cette étude, le chevauchement des valeurs dans toutes les séries publiées
Doppler apparaît plus performant que l'échographie 2D depuis 1992 et aucun seuil validé ne sépare de façon fiable
A B
Figure 9-15. Flux. A. Hypervascularisation centrale et périphérique avec IR : 0,44

et IP : 0,60. B. Vascularisation au niveau d'un septum (cystadénome mucineux),
IR : 0,54 et IP : 0,85. C. Vascularisation au niveau d'une végétation (cystadéno-
C carcinome séreux), IR : 0,75 et IP : 1,23.
Tableau 9-1. Cartographie couleur et caractérisation tumorale

.
Pas de flux Peu de flux ou minimal Flux modéré Hypervascularisation
Kyste simple et follicule + +
Follicule préovulatoire Dans la paroi
Kyste récent hémorragique du corps Périphérique et circulaire
jaune
Kyste endométriosique Faible et localisé
Kyste dermoïde + +
Tumeur bénigne Paroi et septa Paroi et septa
Tumeur maligne solide Flux important et irrégulier dans
septa, parois et parties solides
Pathologie inflammatoire Flux important dans septa, parois et
parties solides
la pathologie bénigne de la pathologie maligne. De ce fait, Pic de vitesse systolique (PVS)

les index sont de moins en moins utilisés, voire quasiment Classiquement une valeur supérieure ou égale à 15 cm/s
abandonnés dans l'approche échographique de la bénignité (23 pour certains) oriente vers une pathologie maligne.
ou de la malignité.
Vitesse moyenne maximale (TAMXV, Time-Averaged Maximum
Mesures de vitesse Velocity)
Leur utilisation est délicate car l'angle d'insonation n'est pas C'est le dénominateur de l'indice de pulsatilité. Il est calculé
connu avec précision (vaisseaux de petite taille et tortueux). par le logiciel de l'échographe et correspond à la moyenne
En pratique, on modifie l'angle de la sonde jusqu'au moment des vitesses maximales sur un cycle. Classiquement, une
où le signal de plus haute vélocité est obtenu. valeur supérieure ou égale à 7 cm/s (12 pour certains) oriente
vers une pathologie maligne. Cette mesure a été proposée Si l'on considère comme malignes toutes les tumeurs
comme la plus fiable et la plus utile des mesures en mode ayant une composante solide, l'échographie obtient une sen-
Doppler. En pratique, elle reste aussi décevante que les index. sibilité excellente (96 %) mais souffre d'un taux de faux posi-
On peut classer les spectres artériels en quatre catégories : tifs très élevé (27 %) (tableau 9-2). Pour Brown (1998), trois
■ basse vélocité basse résistance : PVS < 10 cm/s, IR ≤ 0,45 ; signes morphologiques sont essentiels pour différencier les
■ basse vélocité haute résistance : PVS < 10 cm/s, IR > 0,45 ; pathologies bénignes des pathologies malignes.
■ haute vélocité basse résistance : PVS ≥ 10 cm/s, IR ≤ 0,45 ;
■ haute vélocité haute résistance : PVS ≥ 10 cm/s, IR > 0,45. Composant solide
Au total, en 2017, l'analyse Doppler est essentiellement C'est l'élément le plus discriminatif. Un nodule non hype-
représentée par la cartographie avec la localisation du flux réchogène (par exemple, végétation) est hautement suspect.
(périphérique ou centrale) et la quantification des vaisseaux Inversement, l'existence d'un nodule hyperéchogène comme
au sein des zones solides. celui rencontré dans les tératomes kystiques matures ou
l'absence de nodule sont de bons éléments en faveur de la
Apport des produits de contraste bénignité.
Il s'agit de renforcer la visualisation des vaisseaux tumoraux
en « opacifiant » la microvascularisation des zones solides. Végétations
Elle nécessite un logiciel de quantification informatique de Les végétations peuvent évoquer la bénignité ou être sus-
l'intensité et la cinétique du signal. Le Levovist® fut le pro- pectes (tableau 9-3).
duit de contraste de première génération remplacé par les
produits de deuxième génération SonoVue® en Europe et Épanchement intrapéritonéal
Definity® aux États-Unis. Cette technique permet une meil- Un épanchement intrapéritonéal anormal est discriminatif.
leure appréciation des vaisseaux et une meilleure cartogra- En préménopause, l'absence d'épanchement ou une
phie vasculaire de la lésion quand la vascularisation est peu petite lame liquidienne (exsudat physiologique de l'ovaire
intense et/ou la vitesse basse. Elle permet une meilleure dis- fonctionnel) sont des aspects normaux. Un épanchement
crimination bénin/malin en dehors du problème particulier remplissant le cul-de-sac de Douglas, ou étendu au-delà est
des tumeurs borderline qui semblent se comporter comme anormal.
des tumeurs bénignes en écho de contraste et malignes en Après la ménopause, tout épanchement est considéré
Doppler énergie. Cette technique pourrait être utilisée en comme anormal.
seconde intention par des échographistes référents mais sa
place par rapport à l'IRM reste à démontrer. Septa
L'absence de septa est plus discriminative (et rassurante)
Échographie en 3D que la présence de septa épais ou la présence de septa fins.
Pour la plupart des équipes, l'apport morphologique par rap- Par contre, n'ont pas de valeur discriminative :
port au 2D n'est pas significatif. L'utilisation avec le Doppler ■ l'âge ;
a fait l'objet de quelques travaux qui tendent à démontrer ■ le statut ménopausée ou non de la patiente ;
une meilleure discrimination bénin/malin mais il n'existe ■ le caractère uni- ou bilatéral ;
pas de validation à ce jour. ■ la taille de la lésion ;
■ l'épaisseur de la paroi.
Approche de la bénignité
ou de la malignité d'une tumeur Doppler
ovarienne en échographie Les travaux initiaux portant sur l'IR puis l'IP étaient très
encourageants avec des taux de sensibilité et de spécificité
L'organicité d'une tumeur ovarienne ayant été affirmée, il très élevés. Les études ultérieures rétrospectives et surtout
convient d'approcher le diagnostic de bénignité ou de mali- prospectives ont montré en fait le peu d'informations sup-
gnité. C'est, répétons-le, un apport essentiel de l'imagerie. plémentaires contributives apportées par les indices de
Quelle que soit la méthode utilisée (cf. infra), le diagnostic résistances (cf. supra). La cartographie est beaucoup plus
correct est affirmé dans plus de 90 % des cas. Les échecs sont utile. Elle confirme la suspicion morphologique de mali-
en fait dominés par les tumeurs borderline ou à faible potentiel gnité par la présence d'un flux dans un composant solide.
de malignité. Celles-ci sont classées avec les tumeurs malignes, En revanche, elle n'apporte pas d'éléments complémentaires
bien qu'elles s'en différencient nettement par leur présenta- significatifs dans les lésions d'allure bénigne (Buy, 1996).
tion, leur évolution et leur pronostic et donc leur traitement. Selon Brown (1998), seul le caractère central (dans un com-
posant solide, une végétation ou un septum) d'un flux vas-
Signes considérés individuellement culaire a une valeur statistique. Le notch et le pic de vitesse
Signes morphologiques systolique ne sont pas discriminatifs.
L'excellente corrélation entre l'aspect échographique et
l'aspect macroscopique permet d'utiliser certains critères Analyses subjectives et scores
anatomopathologiques orientant vers la malignité ou la Aucun paramètre morphologique ou Doppler pris isolément
bénignité d'une lésion ovarienne. n'a une sensibilité, une spécificité ou des valeurs prédictives
Figure 9-16. Notch. A. Encoche protodiastolique typique (IP : 1,38). B. Absence de notch (IP : 1,0).
positives ou négatives suffisantes pour diagnostiquer ou des flux est élevée. Ces excellents résultats obtenus par des
exclure la malignité d'une tumeur ovarienne. échographistes experts ont fait l'objet de multiples tentatives
Ceci a conduit de nombreux auteurs depuis plus de de modélisation mathématique. À ce jour, les différentes
20 ans à les combiner entre eux pour optimiser le diagnostic équations approchent, sans dépasser cependant, ces résul-
échographique des tumeurs de l'ovaire. Cette combinaison tats liés à l'expérience. Cependant les résultats obtenus par
peut se faire de façon subjective par des experts ou à l'aide l'utilisation de certaines règles ou d'algorithmes permettent
de scores, de règles ou d'algorithmes. à un échographiste non spécialiste de se rapprocher du
diagnostic d'un expert et d'optimiser au mieux le diagnos-
Analyse subjective par un expert tic échographique initial et donc la prise en charge d'une
L'analyse sémiologique subjective par un échographiste tumeur ovarienne.
expert donne les meilleurs résultats en termes de sensi-
bilité (96 %), de spécificité (89 %) et d'efficacité (92 %) Règles et scores
pour le diagnostic de bénignité ou de malignité d'un kyste. L'amélioration des résultats chez des échographistes non
Schématiquement, les kystes uniloculaires sont considérés experts passe par la reconnaissance d'aspects typiques,
comme bénins. Dans les lésions mixtes avec des compo- l'application de règles simples, ou d'algorithmes dérivés de
sants solides, le risque de malignité est d'autant plus élevé modèles mathématiques de régression logistique. Il faut
que la partie solide est grande et irrégulière. Dans les lésions souligner que ces méthodes ne sont efficaces qu'après une
solides, le risque de malignité est d'autant plus grand que formation appropriée pour les utiliser, comprenant outre
l'échogénicité est hétérogène et les contours externes irré- une partie théorique, l'étude d'enregistrements vidéo (et pas
guliers. En couleur, le risque de malignité est d'autant plus seulement une étude d'images fixes) et une partie pratique
élevé que la lésion est hypervascularisée et que la vitesse guidée, sonde à la main.
En 2017, une des meilleures approches semble être l'uti-
lisation des trois modèles IOTA : les descripteurs simples
Tableau 9-2. Caractérisation ovarienne en fonction (5 aspects typiques), les règles simples (10 caractéris-
de l'aspect échographique tiques échographiques) et le modèle ADNEX (Assessment
.
of Different NEoplasies in the adneXa) (3 caractéristiques
% Tumeurs malignes
cliniques et 6 échographiques) en cas d'inapplicabilité des
Uniloculaire 0 deux premiers modèles.
Uniloculaire mixte 47,1
Multiloculaire 1,7
Descripteurs simples
Certains kystes présentent des aspects caractéristiques qui
Multiloculaire mixte 50,0
peuvent donc être facilement identifiés et qui ne nécessitent
Solide 62,0 pas de modèles mathématiques, de marqueurs sériques,
etc. Le diagnostic est intuitif et immédiat (Sayasneh et al. ;
Ameye et al., 2012). Le diagnostic est fiable si ces aspects
Tableau 9-3. Végétations sont présents (tableau 9-4 et fig. 9-17).
.
Taille Nombre Doppler : score Calcification Règles simples
Bénignes < 7 mm < 4 1 Présente Le IOTA a proposé en 2008 l'utilisation de règles simples
Suspectes > 7 mm ≥ 4 2, 3, 4 Absente
permettant une approche satisfaisante du diagnostic de
bénignité versus malignité (tableau 9-5 et fig. 9-18). En
Source : IOTA.
2011, ces règles ont été incluses dans les directives du Royal
Tableau 9-4. Descripteurs simples
.
Description Diagnostic histologique Diagnostic : bénin / Diagnostic histologique
proposé malin correct correct
Bénin Kyste uniloculaire avec contenu en verre Endométriome 96 à 99,5 % 92 à 90,5 %
dépoli en période d'activité génitale
Kyste uniloculaire d'échogénécité mixte avec Dermoïde 100 % 87,5 à 92,6 %
ombre acoustique
Kyste uniloculaire anéchogène à paroi Kyste simple/ 97 à 98,8 % 48 à 86,4 %
régulière < 10 cm cystadénofibrome
Kyste uniloculaire à parois régulières persistant 95 à 98,6 %
Malin Kyste avec vascularisation au moins modérée 100 à 95,6 %
en Doppler et ascite après la ménopause
Âge > 50 ans et CA 125 > 100 U/mL 93 à 93,2 %
D'après Kaijser J, Sayasneh A, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Preoperative identification of a suspicious adnexal mass. Gynecol Oncol 2012 ; 127(1) :
260-2. Ameye L, Timmerman D, Valentin L, Paladini D, Zhang J, Van Holsbeke C et al. Clinically oriented three-step strategy for assessment of adnexal pathology.
Ultrasound Obstet Gynecol 2012 ; 40(5) : 582-91.
Corps jaunes Kyste hémorragique et caillot Kystes d’endométriose Kystes dermoïde
Figure 9-17. Descripteurs simples. D'après Levaillant JM, Benoit B, Capmas P, Timmerman D. Les critères échographiques simples du diagnostic
du cancer de l'ovaire (poster). IOTA, 2016.
Tableau 9-5. Les 10 règles simples

.
Règles de lésions bénignes Règles de lésions malignes
B1 Uniloculaire M1 Masse solide irrégulière
B2 Composant solide le plus volumineux diamètre M2 Ascite
maximal < 7 mm
B3 Ombre acoustique M3 4 végétations ou plus
B4 Lésion multiloculaire à parois lisses < 100 mm M4 Tumeur multiloculaire à composante solide et irrégulière,
et diamètre maximal ≥ 100 mm
B5 Absence de flux (score 1) M5 Vascularisation intense en Doppler (score 4)
College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG). Il a ment classées en bénignes ou malignes avec une sensibilité
été démontré que ces règles sont utilisables par des écho- de 93 % et une spécificité de 90 %, les valeurs prédictives
graphistes non experts ce qui permet leur large diffusion et positive et négative étant respectivement de 80 % et de 97 %.
l'uniformisation des critères descriptifs échographiques. Une étude prospective a retrouvé des données similaires avec
■ La masse est classée maligne si elle présente au moins une une faisabilité dans 76 % des cas, une sensibilité de 95 % et
règle maligne sans règle bénigne. une spécificité de 91 %. Environ 25 % des lésions annexielles
■ Elle est classée bénigne s'il existe au moins une règle restent indéterminées en utilisant les règles simples. Ces
bénigne sans règle maligne. règles fonctionnent mieux avec les lésions facilement iden-
■ Elle est inclassable s'il existe des règles de malignité et de tifiables par la reconnaissance des formes (endométriome,
bénignité ou aucune règle. kyste dermoïde, kyste simple et lésion maligne invasive
Ces règles n'offrent pas d'évaluation des risques. évoluée). Elles fonctionnent moins bien avec les lésions plus
Un logiciel est disponible gratuitement sur le site du difficilement classables en échographie (kyste péritonéal,
IOTA (www.iotagroup.org). Une application est disponible abcès, fibrome, tumeur bénigne rare, tumeur borderline et
pour Android et iOS. lésion maligne stade 1). Quarante pour cent des lésions non
Lors de l'étude initiale, les règles simples ont pu être classables sont malignes justifiant des examens complémen-
appliquées dans 76 % des cas et les masses ont été correcte- taires et une approche spécialisée.
Figure 9-18. Règles simples. D'après Levaillant JM, Benoit B, Capmas P, Timmerman D. Les critères échographiques simples du diagnostic du
cancer de l'ovaire (poster). IOTA, 2016.
Modèle ADNEX (Assessment of Different entre eux. Globalement, la surface en dessous de la courbe
NEoplasies in the adneXa) ROC est de 0,94 pour LR1 et de 0,92 pour LR2.
En 2005, le IOTA a publié deux modèles de régression logis- LR1 a une sensibilité de 93 % et une spécificité de 90 %.
tique appelés M1 et M2 et rebaptisés ensuite LR1 et LR2. Pour un expert, la sensibilité est de 96 % et la spécificité de
LR1 inclut 12 variables indépendantes (encadré 9-1) et LR2 90 % ce qui est meilleur mais un échographiste non expert a
6 variables (encadré 9-2). une sensibilité de 86 % et une spécificité de 80 %. Notons enfin
Ces modèles ont été comparés initialement, puis lors que le RMI test (cf. infra § Dépistage) a une surface en dessous
d'études dans d'autres centres, avec l'analyse subjective et de la courbe ROC de 0,87, en retrait par rapport à LR1 et LR2.
Tableau 9-6. ADNEX
Encadré 9-1 Variables utilisées pour LR1
.
du IOTA Variable Réponse
Âge En nombre d'année
■
Âge
■
Histoire personnelle de cancer ovarien CA 125 Valeur exacte en UI/mL
Clinique
■
Diamètre maximal de la lésion Type de centre Oncologique
■
Diamètre maximal de la partie solide la plus grande Non oncologique
■
Présence d'ascite
Diamètre maximal En mm
■
Présence d'un flux dans une végétation
de la lésion
■
Paroi interne irrégulière d'un kyste
■
Présence d'une tumeur purement solide Proportion de tissu Diamètre maximal de
solide la partie solide la plus
■
Score Doppler couleur
volumineuse de la lésion
■
Présence d'ombre acoustique en mm
■
Traitement hormonal en cours
Présence Oui
■
Douleur lors de l'examen
de > 10 locules
Non
Nombre de 0
Encadré 9-2 Variables utilisées pour LR2 Échographique projections
1
du IOTA papillaires
2
■
Âge 3
■
Diamètre maximal de la partie solide la plus grande
> 3
■
Présence d'ascite
■
Présence d'un flux dans une végétation Présence d'une Oui
ombre acoustique
■
Paroi interne irrégulière d'un kyste Non
■
Présence d'ombre acoustique Présence d'ascite Oui
Non
Curieusement les travaux y compris récents ont plus étu-
dié LR2 que LR1 qui est pourtant plus performant. Source : IOTA.
Quoi qu'il en soit la diffusion et l'utilisation de ces
modèles restent modérées malgré leur efficacité.
Le modèle des règles simples permet la classification d'en- Exemples pratiques d'utilisation
viron 75 % (étude initiale) à 80 % des tumeurs ovariennes
Cas 1
(études ultérieures). Pour les tumeurs restantes, seule l'éva- Masse solide ovarienne droite bien délimitée chez une patiente
luation par un expert donnait de bons résultats. LR1 et LR2 de 54 ans mesurée à 58 × 60 × 62 mm. Pas d'ombre acoustique.
avaient de faibles spécificités dans ce groupe. À noter que les Vascularisation 3. Ascite. CA 125 : 36 mU/mL.
simples règles donnaient plus de lésions non classables chez
les femmes ménopausées que chez les femmes non méno-
pausées. Dans ce groupe de femmes ménopausées, l'index Selon les règles simples, il s'agit d'une tumeur maligne car
RMI (cf. infra) fonctionnait mieux. il y a de l'ascite (signe M) et pas de signe B.
Le modèle ADNEX, décrit en 2014, est un modèle Le modèle ADNEX indique un risque de malignité de
multiclasse qui permet la différenciation entre les masses 83,6 %. Le sous-groupe cancer ovarien II-IV a le risque
bénignes et malignes et la distinction entre 4 types de absolu le plus élevé (35,1 %) mais un risque relatif de
tumeurs malignes (tumeur borderline, cancer ovaire stade I, 2,49. Le sous-groupe métastases présente un risque absolu
cancer ovaire stade II-IV, métastases). élevé (34,6 %) mais aussi le risque relatif le plus élevé
Il est fondé sur 9 paramètres : 3 cliniques, 6 échogra- (34,6/4 = facteur 8,65) comme le montre la comparaison
phiques (tableau 9-6). entre le risque de base et le risque de la patiente. Il faut
Le calcul s'effectue grâce à un logiciel disponible gratui- donc s'orienter plutôt vers la recherche d'une lésion pri-
tement sur le site du IOTA (www.iotagroup.org). Une appli- mitive et la fibroscopie retrouvera un cancer de l'estomac
cation payante est disponible pour Android et iOS. Cette (fig. 9-19).
application permet la comparaison entre son risque relatif
et le risque absolu. Cas 2
L'évaluation concerne le risque de la patiente et la com- Structure solide au sein d'un kyste uniloculaire de 44 × 48 × 45 mm
paraison de son risque par rapport à la population de réfé- chez une patiente de 34 ans ayant une échographie en centre onco-
rence (6 000 patientes échographiées). logique. Il existe 4 végétations et la plus grande mesure 6 mm
de haut et de 8 mm × 6 mm de base. Pas d'ombre acoustique.
Utilisation pratique du modèle ADNEX Vascularisation 4. Pas d'ascite. CA 125 : 2 mU/mL.
Le formulaire à remplir est le même sur le site web et sur les
applications mobiles mais seules ces dernières calculent le Les règles simples indiquent une lésion indéterminée
risque relatif. en raison de la forte vascularisation (M5) et du nombre
Figure 9-19. ADNEX en pratique (copie d'écran de smartphone). A. Données de la patiente introduites dans l'application. B. Calcul du risque
selon le type de lésions (bénin/malin). Lésion borderline, cancer stade I, II-IV, métastatique. C. Comparaison entre le risque de base de la patiente
et le risque calculé en fonction des données actuelles.
Figure 9-20. ADNEX en pratique (copie d'écran de smartphone). A. Données de la patiente introduites dans l'application. B. Calcul du risque
selon le type de lésions (bénin/malin). Lésion borderline, cancer stade I, II-IV, métastatique. C. Comparaison entre le risque de base de la patiente
et le risque calculé en fonction des données introduites.
de végétations (M3) et du caractère uniloculaire (B1) avec (facteur 1,8). Il s'agissait d'une tumeur séreuse borderline
composante tissulaire < 7 mm (B2). stade 1a (fig. 9-20).
Le calcul ADNEX indique un risque global de malignité
de 13,3 %. L'analyse des risques de référence et de la patiente Validité de ce programme
montre que les tumeurs borderline ont un risque absolu le S'il n'existe pas encore de recommandations officielles en
plus élevé (11,3 %) mais aussi le risque relatif le plus élevé France d'utilisation, les différentes publications ont démontré
Tableau 9-7. Valeur du programme IOTA-ADNEX Ponction des masses ovariennes

lorsque les descriptions simples ne sont pas La ponction pour examen cytologique par voie transabdo-
applicables
.
minale ou transvaginale de toute masse ovarienne solide ou
Sensibilité (95 % CI) Spécificité (95 % CI) mixte est formellement contre-indiquée en raison essentiel-
ADNEX avec CA 125 0,919 0,799 lement de la propension des tumeurs ovariennes à essaimer
par métastases directes sur les trajets de ponction.
ADNEX sans CA 125 0,918 0,799
SRisk 0,915 0,818 Au total, l'échographie est très performante pour caractériser
des petites masses non complexes ou caractéristiques telles que
RMI 0,813 0,798
le kyste simple, le kyste lutéal, l'endométriome et le kyste der-
SRisk : simple rules risk model ; RMP : risk malignancy index. moïde ainsi que la pathologie extra-ovarienne (hydrosalpynx et
Source : IOTA, 3e congrès, Leuven, février 2017. kyste pseudo-péritonéal).
Pour les masses plus complexes ou volumineuses (de diamètre
supérieur à 75 mm), la précision diagnostique est plus faible et
l'IRM peut compléter le bilan.
la validité du modèle et son utilité pour des échographistes
non experts permettant d'atteindre des résultats proches de
l'évaluation subjective d'experts (tableau 9-7). Cancers ovariens et grossesse
Les cancers ovariens représentent 9 % des cancers surve-
nant pendant une grossesse loin derrière les cancers du sein
Principales difficultés du diagnostic (37 %), à une fréquence voisine des cancers du col (11 %) et
des lymphomes (10 %).
de bénignité versus malignité Les tumeurs invasives surviennent pour 1/12 500 à
Dans 8 à 10 % des cas, le classement en tumeur bénigne ou 1/25 000 grossesse. Elles représentent 2 à 3 % des masses ova-
maligne est erroné, quel que soit le mode d'analyse, qu'il riennes opérées pendant une grossesse (tableaux 9-8 et 9-9).
s'agisse d'échographistes experts ou de scores.
Échographiquement, il s'agit surtout de kystes ayant des
végétations, avec plus de 10 locules sans composante solide, Tableau 9-8. Tumeurs ovariennes découvertes
contenant du liquide finement échogène ou ayant une faible au premier trimestre et opérées
.
vascularisation.
Type de tumeurs %
Histologiquement, on retrouve essentiellement des
tumeurs borderline mais aussi des cystadénofibromes Dermoïde 36
papillaires, des goitres ovariens et quelques myomes classés Endométriome 24,2
incorrectement comme lésions malignes. Pathologie tubaire 18,2
L'échographie est plus fiable pour éliminer la malignité
Cystadénome 15,2
d'une lésion que pour l'affirmer et il reste difficile de dif-
férencier les lésions mucineuses bénignes des lésions muci- Kyste du corps jaune 3
neuses malignes et borderline. Pour ces deux raisons, la Kyste fonctionnel 3
sensibilité et la spécificité de l'échographie se dégradent
D'après Yazbek J, Salim R, Woelfer B, Aslam N, Lee CT, Jurkovic D. The value
lorsqu'il existe une prévalence élevée de tumeurs malignes et of ultrasound visualization of the ovaries during the routine 11–14 weeks
de tumeurs mucineuses. La caractérisation des lésions bor- nuchal translucency scan. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007 ; 132(2) :
derline est également délicate. Si certaines tumeurs solides 154-8.
sont évocatrices (fibrome), la plupart ne sont pas caracté-
risables de façon fiable. Enfin, la malignité est parfois une
mauvaise surprise histologique.
Tableau 9-9. Tumeurs ovariennes opérées
Marqueurs tumoraux pendant une grossesse
.
Le CA 125 est le marqueur électif des tumeurs malignes du Type de tumeurs %
revêtement épithélial de l'ovaire. Dermoïdes 25
Le dosage du CA 125 sérique est indiqué avant toute
chirurgie. Chez la femme en période d'activité génitale ayant Kystes fonctionnel et du corps jaune 17
un kyste supposé bénin, son dosage systématique n'est pas Cystadénome séreux 14
recommandé. Chez la femme ménopausée ayant un kyste Cystadénome mucineux 11
supposé bénin, le dosage du CA 125 est recommandé pour
Endométriome 8
une meilleure prise en charge thérapeutique.
Si le CA 125 sérique n'est pas élevé (en particulier dans Carcinome 2,8
les tumeurs mucineuses), le dosage des autres marqueurs Tumeur borderline 3
comme les ACE (antigène carcinoembryonnaire) et le
Myome 2
CA 19,9 est recommandé. Chez la femme jeune, le dosage
de l'alpha-fœtoprotéine et des β-hCG plasmatiques est utile D'après Hoover K, Jenkins TR. Evaluation and management of adnexal mass
in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011 ; 205(2) : 97–102.
pour exclure une tumeur germinale.
Les tumeurs épithéliales borderline représentent 43 % effectué dans 53 % des cas. Les lésions bénignes représen-
des lésions malignes, les lésions épithéliales 34 %, les lésions taient 56 % des cas (19/34 dont 16 cas de décidualisation),
d'origine germinales 12 % et les autres tumeurs 11 % (IOTA, les borderline 35 % et les lésions invasives 9 %.
3e congrès, Leuven, février 2017). Échographiquement, le diagnostic peut être difficile.
Le taux de CA 125 augmente pendant le premier tri- Les végétations sont plutôt arrondies à contours lisses et le
mestre jusqu'à 550 U/mL puis décline. Les taux d'hCG et contenu du kyste finement échogène en verre dépoli dans
d'alpha-fœtoprotéine sont élevés pendant toute la grossesse les endométriomes tandis que les végétations sont irrégu-
et ne peuvent être utiles que pour le suivi. Les taux d'inhi- lières sans aspect de verre dépoli pour le contenu dans les
bine B et d'AMH ne sont pas modifiés. lésions borderline. La vascularisation de type 3 ou 4 est
L'échographie sera complétée par une IRM (fig. 9-21) retrouvée dans 87 % des endométriomes et 41 % des lésions
pour les masses indéterminées au deuxième et troisième borderline. Le meilleur argument diagnostique reste cepen-
trimestres. Au premier trimestre, un contrôle est effectué dant l'existence d'un endométriome avant la grossesse.
à 16 semaines. Si la lésion persiste et reste indéterminée, L'IRM permettra de différencier plus aisément ces lésions
une IRM est proposée. Le bilan d'extension sera réalisé de en retrouvant des éléments en faveur de l'endométriome
préférence par IRM. Quel que soit l'âge de la grossesse, les (cf. supra) ou en faveur d'une lésion borderline à l'aide
lésions bénignes bénéficient d'une surveillance et les lésions notamment du signal tissulaire sur les séquences T2 et des
malignes d'un bilan d'extension et d'un traitement adapté. aspects en diffusion et ADC.
Endométriome décidualisé et lésions borderline

La découverte de végétations au sein d'un kyste pendant
IRM des tumeurs ovariennes
la grossesse fait évoquer deux hypothèses : endométriome L'échographie endovaginale couplée au Doppler est suffi-
décidualisé et lésions borderline. Dans une série de 34 kystes sante dans l'immense majorité des cas et notamment dans
ayant des végétations et opérés le diagnostic exact a été la pathologie fonctionnelle. Elle permet, grâce à une analyse
A B
C
Figure 9-21. Cystadénome séreux de 85 mm (grossesse de 19 SA) : séquences T2. Kyste liquidien pur. A. Coupe sagittale. B. Coupe
coronale. C. Coupe axiale.
sémiologique précise, d'établir une très forte présomption ■ Elle permet une excellente étude topographique de la
de bénignité (excellente valeur prédictive négative) ou une cavité pelvienne dans les trois plans de l'espace alors que
présomption de malignité (valeur prédictive positive encore l'échographie vaginale manque de repères anatomiques
trop faible). Sa résolution spatiale reste inégalée et indis- et le scanner de contrastes.
pensable pour l'analyse le plus souvent de petites structures ■ Elle possède une excellente spécificité dans la caracté-
comme les végétations. Cependant lorsque la masse pel- risation des masses pelviennes, chaque structure pré-
vienne ne peut pas être attribuée formellement à l'ovaire, sentant un signal bien spécifique. Cette caractérisation
lorsqu'elle est volumineuse, lorsque son aspect n'est pas biochimique de l'IRM permet ainsi d'identifier de façon
caractéristique, l'IRM doit être réalisée. Environ 8 à 10 % formelle les liquides purs (kyste séreux), le sang (endo-
des masses ovariennes restent indéterminées avec une écho- métriose), la graisse (kyste dermoïde), le muscle, la
graphie « experte ». Il s'agit surtout de lésions bénignes rares fibrose, la nécrose (cf. chapitre 1).
ou frontières (cystadénofibromes, goitre ovarien) ou de
myomes pédiculés.
L'IRM, bénéficiant d'un large champ d'exploration,
Technique et protocoles IRM
s'adapte mieux à l'étude des grosses masses abdomino- en pathologie ovarienne
pelviennes comme les volumineux kystes ovariens qui La qualité de l'examen dépend de l'optimisation du protocole
débordent largement le secteur de la sonde échographique et des séquences choisies ce qui ne le rend pas aussi opéra-
vaginale (fig. 9-22). teur-indépendant qu'il est classique de le dire. Une technique
■ Elle n'est pas limitée en profondeur contrairement à rigoureuse et protocolée est indispensable. Toute IRM du
l'échographie vaginale dont le faisceau est rapidement pelvis féminin comporte des séquences communes indis-
absorbé par les fibromes, les masses solides, les calcifica- pensables et d'autres, en fonction de la pathologie (cf. cha-
tions, les images aériques. pitre 1). L'ESUR a mis à jour en 2016 les recommandations
A D
B C
Figure 9-22. Volumineuse masse multiloculée. A. Coupe sagittale. B. Coupe axiale. C. Coupe axiale. D. Coupe coronale.
de 2010 pour la pratique de l'IRM dans les masses annexielles La couverture anatomique et l'épaisseur de coupe doivent
échographiquement indérerminées (cf. § Recommandations être également similaires à celles de la séquence axiale T2
ESUR). Ces recommandations doivent servir de référentiel permettant une lecture simultanément et comparative des
pour toute étude de masse annexielle. deux séquences. Le signal en diffusion est comparé au signal
en T2 et en ADC. Le chevauchement important de la quan-
Préparation tification ADC des tumeurs malignes et bénignes ne permet
pas son utilisation.
■ À jeun de 3 heures (réduction du péristaltisme). ■ Injection :
■ Vessie en semi-réplétion. Une vessie en réplétion est – au moindre doute de portion tissulaire ;
source d'inconfort et donc de mouvements (patiente, – technique :
structures digestives). - cathlon gros calibre,
■ Limitation des artefacts liés aux mouvements digestifs : - injecteur automatique (pour reproductibilité d'inter-
– sangle abdominale de contention ; prétation des courbes),
– injection de 1 mg de Glucagen® en IV ou en IM en - injection simultanée au lancement de la séquence,
l'absence de contre-indications (hypersensibilité au - chélate de gadolinium 0,1 à 0,2 mmol/kg,
glucagon ou au lactose, phéochromocytome). Des - débit : 3 mL/s.
précautions d'emploi sont également à respecter en cas ■ Acquisition des séquences :
d'utilisation de Glucagen® 1 mg chez les patients dia- – perfusion (IRM dynamique de contraste ou DCE) :
bétiques ou chez les patients âgés atteints de maladies - acquisition dynamique avec séquences répé-
cardiaques connues. tées toutes les 5 à 15 secondes pendant au moins
■ Claustrophobie : 3 minutes suivies d'un post-traitement des courbes
– préparation anxiolytique ; de rehaussement :
– procubitus. - acquisition permettant de comparer la prise de
■ Antennes en réseau phasé : contraste de la tumeur et celle du myomètre externe :
– pelvienne ou cœur ; soit 2D et selon les cas axiale, oblique ou sagittale
– partie basse de l'antenne au contact de la symphyse Fast T1 écho de gradient soit idéalement séquence
pubienne. isotropique 3D avec reconstruction secondaire,
■ Respiration libre. - l'épaisseur des coupes ne devrait pas excéder 3 mm ;
– multiphasique classique :
Séquences - au décours de l'étude de la perfusion,
Communes indispensables - T1 fat sat après injection de gadolinium axiale ou
■ Sagittale T2 fat sat Spin Echo : sagittale T1 identique à la séquence avant injection,
– d'une tête fémorale à une autre ; - appréciation globale du rehaussement lié à la prise de
– séquence de base montrant la position de l'utérus mais produit de contraste.
aussi des ovaires.
■ Axiale T2 fat sat Spin Echo :
– abdominopelvienne depuis la veine rénale gauche Approche sémiologique : comment lire
jusqu'au pubis ; une IRM de kyste ovarien ?
– identification du pédicule veineux ovarien ; La connaissance des données cliniques précises et du résul-
– analyse du rétropéritoine, des aires ganglionnaires, des tat de l'échographie est indispensable pour la réalisation et
reins. l'interprétation de l'IRM.
■ Axiale T1 écho de gradient ou FSE sans et avec saturation L'IRM doit répondre aux questions restant non résolues
de graisse. après une échographie bien conduite : soit préciser l'ori-
Une séquence multicontraste type Dixon permet d'obte- gine ovarienne ou non d'une masse surtout si elle est volu-
nir en une séquence une pondération T1 avec et sans satu- mineuse, soit la caractériser en particulier dans les cas où
ration de graisse. l'étude échographique bien faite ne permet pas de conclure
Les niveaux et épaisseurs de coupe doivent être simi- malgré l'utilisation des règles simples ou des algorithmes
laires pour l'ensemble des séquences afin de permettre une reconnus (cf. supra).
analyse comparative comme par exemple celles de petites Nous ne ferons que rappeler la sémiologie de base déve-
végétations lors de la lecture avec affichage simultané des loppée dans le chapitre 1 (tableau 9-10).
différentes séquences. L'analyse est guidée par 3 questions.
■ La masse est-elle ovarienne ou extra-ovarienne ?
Complémentaires indispensables en cas de masse Dès lors que la masse est ovarienne, l'interprétation doit
pelvienne répondre à 2 questions.
■ Diffusion : ■ Quel est le risque de malignité ?
– axiale abdominopelvienne ; – Y a-t-il une prise de contraste interne ? (si non, pas
– b = 1 000–1 200 selon le constructeur, 1 400 idéale- d'aspect malin)
ment, le plus élevé possible permis par la machine ; – Y a-t-il du tissu solide ? (si non, faible risque)
– critère de qualité : vessie noire témoignant de la sup- – Est-ce que le tissu solide est malin ? (perfusion,
pression de l'effet T2 (cf. infra). diffusion)
Tableau 9-10. Caractérisation en IRM
.
T2 T1 T1 fat sat T1 gadolinium Diffusion Perfusion
b1 400
Liquides Liquide pur Hyper Hypo Hypo Pdc = 0 Pas Hyper –
Mucine Iso ou Hyper Iso ou Hyper Hyper Pdc = 0 Iso –
Sang Iso ou Hyper Hyper Hyper Pdc = 0 ND –
Liquide Shading Hyper > graisse Hyper Pdc = 0 ND –
endométriosique
Graisse Iso Hyper Hypo Pdc = 0 ND –
Colloïde Hypo Iso Hyper Pdc = 0 ND –
Myxoïde Hyper (> urine) Hypo Hypo Pdc = 0 Hyper –
Solides Fibrose Hypo Hypo Hypo Pdc faible Pas Hyper Courbe
type 1
Tumoral Iso Hypo Hypo Pdc Hyper Courbe
Borderline Type 2 ou 3
et Malin
Tissu myomateux Hypo Hypo Hypo Pdc / myomètre Pas Hyper Courbe de
(référence) Hyper si œdème Hyper si graisse ou Hyper (si Pdc longue et référence
ou kyste nécrobiose nécrobiose) prolongée si
hypercellularité
Pdc : prise de contraste ; Hyper : hypersignal ; Hypo : hyposignal ; Iso : Isosignal ; ND : non disponible.
Adapté de Thomassin-Nagarra I et al.
■ Quelle hypothèse histologique ?

– Y a-t-il du sang, de la graisse, de la mucine, de la col-
loïde dans la masse ?
– Y a-t-il une part tissulaire et si oui, quelles caractéris-
tiques en diffusion et après injection ?
La masse est-elle ovarienne

ou extra-ovarienne ?
Les ovaires sont recherchés notamment sur les séquences
axiales T2 chez la femme non ménopausée (visualisation de
follicules).
Comme en échographie, leur identification homolaté-
rale permet alors d'affirmer le caractère extra-ovarien de la
masse et orienter l'étiologie (cf. infra) : utérine (pédiculée),
tubaire, péritonéale, digestive, urinaire, rétropéritonéale
(fig. 9-23).
Si les ovaires ne sont pas vus, on recherche la fossette
ovarienne. Il faut alors suivre, sur les coupes axiales T2, le
pédicule veineux lombo-ovarien depuis son abouchement
(veine cave inférieure à droite, veine rénale gauche à gauche)
Figure 9-23. Kyste péritonéal para-ovarien gauche
puis le long de la face antérieure du psoas jusqu'à son ori-
.
gine ovarienne. Il sera possible alors d'identifier un ovaire
normal mais atrophique ou d'affirmer l'origine ovarienne
Un myome d'origine utérine est quant à lui relié à l'utérus
de la masse. Ceci impose des coupes axiales T2 remontant
par un pédicule vasculaire (« bridging sign ») (fig. 9-24).
jusqu'aux hiles rénaux. Dans le cas d'une masse solide,
3 signes peuvent différencier une lésion d'origine utérine ou
ovarienne nécessitant des coupes passant par la base de la Y a-t-il du sang, de la graisse, de la mucine,
lésion. L'étude des angles de raccordement de la lésion avec de la colloïde dans la masse ?
les structures voisines, signe très classique en radiologie, est En cas d'hypersignal T1, une séquence de suppression de
essentielle. La base d'un myome d'origine utérine est entou- graisse (T1 fatsat ou Dixon) permet de déterminer la pré-
rée par du tissu myométrial comme par des griffes ou des sence de sang, de mucine ou de colloïde, ou de graisse.
pinces (Claw sign). De la même façon, une lésion d'origine La disparition du signal en saturation de graisse témoigne
ovarienne verra sa base entourée de tissu ovarien (Beak sign). de la présence de graisse, ce qui affirme en pratique le diag
ovaire
avec
follicule
kyste
dermoïde
signe du
bec
signe de la
griffe
signe du pont
vasculaire
Figure 9-24. Différenciation de l'origine ovarienne ou utérine

d'une masse solide. D'après Forstner R, Thomassin-Naggara I,
Cunha TM, Kinkel K, Masselli G, Kubik-Huch R et al. ESUR recom-
mendations for MR imaging of the sonographically indeterminate
adnexal mass: an update. Eur Radiol 2016.
nostic de tératome kystique mature. Exceptionnellement, il et imposent une étude après injection. L'hypersignal T1
pourra s'agir d'un lipome ovarien ou d'un lipoléiomyome. rend plus difficile l'analyse des séquences de perfusion
Si le signal ne se modifie pas, il peut s'agir de sang, de (soustractions nécessaires) et peu fiable les séquences de
mucine ou de colloïde. Les étiologies vont varier selon le diffusion.
caractère uni- ou multiloculé. Il existe aussi des remaniements hémorragiques en cas de
■ Lorsque la lésion est uniloculée, deux diagnostics sont à torsion mais le contexte clinique est différent et évocateur
évoquer : un kyste ayant saigné ou un endométriome. Si (douleurs aiguës). En cas de suspicion de nodule solide au
l'hypersignal en T1 sans saturation de graisse est supérieur sein d'une lésion hypersignal T1, une étude après injec-
à celui de la graisse sous-cutanée et qu'il existe un shading tion est indispensable avec soustraction, notamment pour
en T2, l'hypothèse d'un endométriome est vraisemblable. rechercher un cancer associé à l'endométriose. De même, il
Si l'hypersignal est modéré, il peut s'agir d'un kyste lutéal faudra toujours rechercher de principe, même si l'éventua-
hémorragique avec souvent une couronne périphérique lité est très rare, une rupture capsulaire ou une composante
en hypersignal. Cet aspect, dépendant de l'ancienneté du solide hétérogène suspecte devant un tératome kystique
saignement, est cependant moins fréquent qu'un hypo- mature qui justifierait une injection.
signal T1. En cas de doute entre endométriome et kyste
lutéal, l'injection de gadolinium permettra de visualiser Sang et IRM
un rehaussement pariétal périphérique annulaire dans les L'aspect du sang en IRM est relativement complexe et varié car
kystes lutéaux (fig. 9-25) et son absence dans l'endomé- dépendant de la présence et de la concentration de l'hémoglo-
triome car la paroi est avasculaire. bine, de ses produits de dégradation et donc de la date du sai-
■ Lorsqu'elle est multiloculée, on évoque, une tumeur muci- gnement, de son caractère unique ou répété.
neuse bénigne ou maligne, un goitre ovarien, une tumeur
de la granulosa. L'hypersignal T1 est lié soit à la mucine Au niveau du pelvis, les hémorragies sont surtout vues
dont la concentration varie d'un locule à un autre ce qui à des stades subaigus, tardifs ou chroniques, et sont sou-
est responsable d'un « aspect en vitrail », soit à des rema- vent répétées au cours de cycles successifs expliquant cer-
niements hémorragiques (tumeur de la granulosa), soit à tains aspects particuliers tels que ceux rencontrés dans les
de la colloïde (goitre ovarien ou tératome monodermique) endométriomes.
avec hypersignal T1 et hyposignal T2 marqués. Ces élé- Lorsque l'hémorragie est subaiguë, la formation apparaît
ments ne sont pas suffisants pour caractériser les lésions en hyposignal T1 mais avec une couronne périphérique en
A B
Figure 9-25. Kyste du corps jaune et kyste séreux. Coupes coronales. A. T2 : hypersignaux T2 des deux kystes mais hypersignal plus intense
dans le kyste séreux. B.T1 après injection de gadolinium : prise de contraste périphérique du corps jaune.
hypersignal. En T2, la couronne reste en hypersignal et le végétations sont des structures papillaires ayant un raccor-
centre en hyposignal ou signal intermédiaire. En effet, ces dement aigu avec la paroi kystique tandis que les portions
kystes contiennent moins d'hémoglobine concentrée, ce qui solides sont des épaississements des parois. La différencia-
réduit les effets paramagnétiques en T2. De plus, les héma- tion n'est pas toujours simple. Des tumeurs solides pures
tomes aigus (désoxyhémoglobine) sont oxydés en périphérie existent aussi. Une part tissulaire peut se rencontrer dans les
au stade subaigu (méthémoglobine) expliquant la couronne tumeurs bénignes, borderline et malignes.
hyperintense périphérique en T1. La caractérisation est indispensable et repose sur l'ana-
Lorsque les hémorragies sont récurrentes, la forte lyse du signal T2, du signal en diffusion et de la courbe de
concentration de protéines et de fer est responsable d'un rehaussement lors de la perfusion.
« shading » (ombre). Le shading est généralement vu dans
un endométriome mais également dans certaines tumeurs
Signal T2
endométrioïdes (carcinome endométrioïde de l'ovaire). Il
s'agit d'un effondrement du signal en T2, de kyste apparais- ■ Hyposignal franc : il témoigne d'une composante muscu-
sant en hypersignal T1. La totalité du kyste peut être intéres- laire ou fibreuse. C'est un excellent signe de bénignité.
sée ou une partie, déclive le plus souvent. La perte du signal ■ Hyposignal intermédiaire : il n'est pas spécifique. Il est
peut varier de légère à totale. lié à une cellularité augmentée ou à un œdème et peut se
Ce signe permet de différencier les endométriomes voir dans les lésions malignes (métastases) comme dans
d'autres lésions contenant du sang (par exemple, les kystes des lésions bénignes (fibromes ovariens cellulaires).
hémorragiques du corps jaune), avec une sensibilité de
90–92 %, une spécificité de 91–98 % et une précision diag Imagerie de diffusion
nostique de 91 à 96 %.
La séquence de diffusion doit toujours être comparée à une
Retenons que :
séquence T1 car la présence d'un hypersignal T1 lié à de la
■ en cas d'hypersignal T1, les séquences en T1 satura-
graisse ou dans le sang va altérer significativement la valeur
tion de graisse doivent systématiquement compléter les
diagnostique de la séquence.
séquences habituelles en T1 et T2 pour différencier le
L'absence d'hypersignal en diffusion est un excellent signe
sang de la graisse ;
de bénignité (rapport de vraisemblance 10,1). L'association
■ l'association d'une lésion hyperintense en T1, le restant
hyposignal T2 et absence de signal en diffusion est le meil-
après saturation de graisse et en hyposignal T2, est carac-
leur critère de prédiction du caractère bénin d'une masse
téristique d'un endométriome.
ovarienne. Dans ce cas, l'injection peut être évitée, ce qui est
particulièrement intéressant dans des cas où celle-ci serait
Identification et caractérisation d'une part problématique comme la grossesse.
tissulaire Un hypersignal en diffusion peut se rencontrer dans les
Le rehaussement en T1 après injection de produit de tumeurs malignes mais aussi bénignes ayant une hyper-
contraste témoigne d'une composante tissulaire, qu'il cellularité (fibromes ovariens par exemple). L'injection est
s'agisse de végétations, d'un épaississement pariétal interne alors indispensable.
ou externe, de septa plus ou moins épaissis ou irréguliers, Un hypersignal au sein de végétations est associé à des
d'une portion solide ou d'une masse entièrement solide. Les lésions épithéliales borderline ou invasives.
Des hypersignaux péritonéaux orienteront vers une Rehaussement tardif : imagerie séquentielle multiphasique
pathologie maligne ce qui impose un caractère abdomino- L'analyse tardive à 3 ou 4 minutes de la prise de produit de
pelvien à la séquence de diffusion. contraste tissulaire en comparant des séquences en écho
Au total, les séquences diffusions ne doivent pas être uti- T1 avant et après injection de gadolinium permet l'appré-
lisées devant les endométriomes et les tératomes kystiques, ciation globale du rehaussement lié à la prise de produit de
la plupart de ces lésions étant correctement caractérisées par contraste, de mettre en évidence des prises de produit de
leur signal T2, T1 et T1 fat sat. Les séquences de diffusion contraste annulaires (kyste lutéal hémorragique, abcès tubo-
sont au contraire très utiles devant des masses non grais- ovarien) et d'identifier de petites végétations, non visibles
seuses et non hémorragiques solides ou complexes (multi- spontanément et parfois observées sur des tumeurs border-
loculaires ou mixte solide liquide). line. L'intérêt de ces séquences apparaît limité par rapport à
Les hypersignaux en diffusion peuvent également se l'imagerie de perfusion.
rencontrer avec des liquides purulents comme les atteintes
tubaires infectieuses abcédées ou pas. Le risque est alors
d'évoquer une lésion tumorale devant une masse complexe Lexique IRM
prenant le contraste avec un hypersignal en diffusion. C'est Il semblait logique de reprendre pour l'IRM l'esprit des des-
souligner l'importance d'intégrer l'ensemble des signaux des criptions morphologiques des kystes ovariens en échogra-
différentes séquences pour interpréter l'examen. phie selon les critères du IOTA en l'adaptant à la spécificité
de l'examen. Ainsi est né un lexique des termes à employer
en IRM de l'ovaire permettant d'utiliser un langage com-
Courbe de rehaussement après injection
mun, le score ADNEX MR (cf. infra) et d'entreprendre des
Le cancer de l'ovaire se caractérise par une néovascularisa- études similaires à celles accomplies par le IOTA depuis
tion anarchique avec de multiples microvaisseaux imma- 17 ans (tableau 9-11).
tures. L'étude peut être précoce ou tardive. Le principe de la classification échographique IOTA peut
être utilisé au terme de l'analyse IRM.
Rehaussement précoce : imagerie de perfusion ou dynamique Le kyste peut alors être classé dans une des 6 catégories
de contraste (DCE) adaptées à la spécificité de l'IRM (identification formelle du
L'apport de l'imagerie de perfusion est essentiel en patho- sang, de la graisse et de la colloïde) :
logie tumorale ovarienne. Trois courbes comparant la prise ■ formation liquidienne pure ;
de contraste précoce (inférieure à 2 minutes) du myomètre ■ formation liquidienne impure ;
externe et de la masse sont décrites (voir schéma IRM ■ kyste multiloculaire ;
dynamique en fin de chapitre). ■ kyste avec végétations ;
■ Type 1 : rehaussement faible et progressivement croissant ■ masse mixte ;
suivi d'un plateau. Cette courbe est observée dans 80 % ■ masse purement solide.
des lésions bénignes.
■ Type 2 : rehaussement modéré plus précoce que dans le Formation liquidienne pure (fig. 9-26 et 9-27)
type 1 mais restant en retard par rapport au myomètre. Le signal est celui de l'eau. Les lésions ovariennes sont repré-
Elle est observée dans 60 % des lésions borderline. sentées par le kyste folliculaire en période d'activité génitale
■ Type 3 : rehaussement intense précédant celui du myo- et le kyste déspécifié pendant la ménopause et le cystadé-
mètre. Cette courbe est spécifique des tumeurs malignes. nome séreux (fig. 9-28). Les autres lésions sont le kyste
Elle est observée dans 58 % des tumeurs malignes et d'inclusion péritonéal (cf. fig. 9-23) et l'hydrosalpynx.
jamais dans les tumeurs bénignes.
L'étude du rehaussement permet aussi de différencier Formation liquidienne impure
une lésion solide utérine type myome sous-séreux pédiculé
(rehaussement intense et précoce identique à celui du myo- Le signal liquidien est variable en T1 en T2. Il n'y a pas de
mètre) d'un fibrome ovarien (rehaussement faible et pro- rehaussement interne. Le diagnostic se fonde sur l'aspect
gressif type 1). avant et après fat sat, le rehaussement de la paroi et le signal
Notons qu'en cas d'hystérectomie, la référence peut être en diffusion.
les muscles pariétaux pelviens et que l'interprétation des Les lésions ovariennes sont représentées par le kyste
courbes de type 1 reste simple en raison du rehaussement luthéal hémorragique (fig. 9.52), les endométriomes, les
faiblement progressif. kystes dermoïdes (fig. 9.89). Les autres lésions sont les
En pratique, il existe une bonne corrélation entre les hématosalpynx et les abcès tubo-ovariens.
courbes de type 1, 2 et 3 et les végétations des lésions épithé-
liales bénignes, borderline et malignes. En revanche, il existe Kyste multiloculaire
des chevauchements pour les parties solides et les septa de ces Il existe des cloisons régulières qui prennent le contraste.
lésions. Pour les tératomes matures kystiques bénins, l'ima- Il n'y a pas de composante tissulaire c'est-à-dire de végé-
gerie de perfusion n'est pas utile habituellement en raison de tations ou d'irrégularités pariétales supérieures à 3 mm ou
grandes variations de prise de contraste selon les types tis- de portion solide prenant le contraste. L'IRM est très utile
sulaires. Pour les tumeurs des cordons sexuels et du stroma, devant ses lésions, souvent volumineuses et donc d'analyse
une courbe de type 1 est associée aux lésions bénignes et des difficile en échographie et de contenu liquidien variable
courbes de type 2 et 3 à des lésions de pronostic indéterminé. mais souvent spécifique : mucine, colloïde, sang. Les lésions
Tableau 9-11. Lexique IRM
.
Terme Définition
Formation liquidienne pure Hypersignal T2 franc, hyposignal T1, aucun rehaussement interne
(ce groupe inclut les hydrosalpinx)
Kyste endométriosique pur Hypersignal T1 ne disparaissant pas après saturation de graisse, shading en T2, aucun
rehaussement interne
Kyste graisseux pur Hypersignal T1 disparaissant après saturation de graisse aucun rehaussement interne
Absence de rehaussement pariétal Aucun rehaussement de sa paroi
Bi- ou multilocularité Une cloison ou plusieurs se rehaussant après injection de gadolinium
Portion tissulaire Portion se rehaussant après injection de gadolinium et correspondant :
– soit à une végétation
– soit à des septa épaissis ± réguliers
– soit à une portion solide
Septa épaissis ± réguliers Cloisons ou parois épaissies (épaisseur supérieure à 3 mm) avec possibilité d'irrégularités
Végétations Projection papillaire endo- ou exokystique supérieure à 3 mm
Portion solide Portion tissulaire correspondant à un épaississement pariétal pouvant correspondre :
– à une partie de la lésion (lésion mi-solide mi-kystique)
– ou à toute la lésion (purement solide)
Hyposignal T2 de la portion tissulaire Signal T2 inférieur à celui du myomètre externe
(en cas d'hystérectomie, signal égal à celui des muscles pariétaux)
Hyposignal en diffusion de la portion Signal non supérieur à celui de la vessie
tissulaire
Courbe de perfusion (définie par rapport Type 1 : rehaussement faible et progressif sans phénomène de plateau
au myomètre externe)
Type 2 : rehaussement modéré avec un plateau non prédécalé par rapport au myomètre
Type 3 : rehaussement prédécalé par rapport au myomètre externe
Implants péritonéaux Épaississement nodulaire péritonéal
Liquide libre Épanchement intrapéritonéal
D'après Thomassin-Naggara I, Aubert E, Rockall A, Jalaguier-Coudray A, Rouzier R, Daraï E, Bazot M. Adnexal masses : development and preliminary validation
of an MR imaging scoring system. Radiology 2013 ; 267(2) : 432-43.
évoquées comprennent le cystadénome mucineux bénin, le T2 et l'analyse des courbes de rehaussement sont alors
goitre ovarien, la tumeur granulosa type adulte, la tumeur essentielles.
de Sertoli-Leydig et la tumeur du sac vitellin.
Masse mixte
Kyste avec végétations
L'analyse de la prise de contraste permet d'affirmer la
Il y a des végétations mais pas de partie solide à la différence présence tissulaire. On évoque selon les aspects IRM et le
d'une masse mixte. On ne confondra pas une végétation qui contexte le cystadénofibrome, le cystadénocarcinome ova-
présente un rehaussement central après injection avec : rien ou tubaire, le tératome mature kystique, les métastases
■ un locule de petite taille qui n'est pas vascularisé ; et l'abcès tubo-ovarien.
■ un caillot qui ne se rehausse pas ;
■ des franges tubaires épaissies d'un hydrosalpynx (struc-
ture tubulée, image en rayons de roue). Masse purement solide
Les végétations sont pathognomoniques de lésions épi- L'essentiel est de différencier une masse d'origine ovarienne
théliales essentiellement bénignes et borderline. Les végé- d'une masse d'origine utérine. Les autres masses extra-
tations inframillimétriques apparaissent comme des septa ovariennes et extra-utérines sont les tumeurs neurogènes
irréguliers exclusivement dans les tumeurs mucineuses (schwannome), les GIST et les adénopathies. La différen-
borderline. ciation bénin/malin en IRM est bonne contrairement à la
Les végétations supramillimétriques se voient dans les caractérisation tissulaire. On s'aidera du contexte clinique,
tumeurs séreuses soit bénignes (hypo T2, hypodiffusion et de l'âge, des marqueurs biologiques. Parfois une TDM sera
courbe type 1) soit borderline (T2 intermédiaire, hyper en utile à la recherche de macro- ou de microcalcifications.
diffusion, courbe de type 2). Seront évoqués : les fibrothécomes, les tumeurs de Brenner,
Il peut être difficile de différencier un bouquet de végé- les tumeurs stromales sclérosantes, les tumeurs de la granu-
tations d'une lésion borderline (angle de raccordement à losa juvénile, les tumeurs de Sertoli-Leydig, les tératomes
la paroi fermé), d'une structure solide, d'une lésion inva- immatures, les dysgerminomes, les cystadénocarcinome
sive (angle de raccordement ouvert). Les coupes fines en ovariens ou tubaires et les métastases.
A B
C D
Figure 9-26. Kyste séreux volumineux. A. Coupe coronale T2. B. Coupe coronale T1. C. Coupe sagittale T1 après injection de gadolinium.
D. Coupe sagittale T2.
Figure 9-27. Kyste séreux en IRM. a. T1 masse pelvi-abdominale en hyposignal. b. Masse en hypersignal T2. Le signal du kyste est similaire à
celui de l'urine vésicale sur les différentes séquences. Noter la petite lame liquidienne au niveau du cul-de-sac de Douglas.
A B
Figure 9-28. Kyste séreux stable depuis plusieurs années chez une femme méno-
C pausée. Séquences T2. A. Coupe sagittale. B. Coupe axiale. C. Coupe coronale.
Recommandations ESUR
Masse hyper T1 La masse solide : Masse kystique complexe

hyposignal ou signal intermédiaire en T2 ou masse solide/kystique
Séq T1 suppression de graisse

(pré-saturation chimique)
Séquence oblique en T2 pour relié à l'utérus T2 : signes de malignité
T2 : signes de pathologie tubaire
établir relation avec l'utérus Léiomyome Évoquer une pathologie
Devient noir = graisse Reste en hypersignal : sang ou mucine Évoquer une pathologie inflammatoire
Tératome mature lésion hémoragique
maligne
(kyste dermoïde) tumeur mucineuse
Relié à l'ovaire
T1 avec gadolinium Diffusion et T1 avec

Si rein d'autre : STOP hyposignal T2 masse solide hétérogène en T2 gadolinium idéalement
homogène pour confirmation en perfusion
Si éléments solides suspects : CONTINUER T1 avec injection de gadolinium,
idéalement en perfusion
T1 avec injection de gadolinium, Diffusion

idéalement en perfusion Bilan d'extension par scanner d'une lésion
suspecte de malignité et évaluation
pas de réhaussement significatif masse solide hétérogène
Masse solide homogène en T2 par un gynécologue oncologue
réhaussement probablement T2 avec rehaussement/
bénin malin Hyposignal diffusion b > + 800
courbe 3 en perfusion
traité comme bénin
*Attention : un tératome mature peut montrer Traité comme malin *Courbe de type 3 : forte probabilité de malignité
un réhaussement
Figure 9-29. Arbre décisionnel proposé par l'ESUR (2016). A. Masse ayant un hypersignal T1. B. Masse solide avec hyposignal ou signal inter-
médiaireT2. C. Masse kystique complexe ou masse mixte kystique-solide. Forstner R, Thomassin-Naggara I, Cunha TM, Kinkel K, Gabriele Masselli
G, Kubik-Huch R et al. ESUR recommendations for MR imaging of the sonographically indeterminate adnexal mass: an update. Eur Radiol 2016.
Score ADNEX MR ou score EURAD Les faux négatifs sont liés aux masses non annexielles,
Construit sur une étude rétrospective puis testé sur une à la taille de la partie solide, à un hypersignal T1 rendant
population subséquente, avec des lecteurs externes, un score difficile la détection d'une petite quantité de tissu solide et
IRM a été proposé par Isabelle Thomassin-Naggara et al. augmentant les artefacts en cas de déplacement (utilité des
(tableau 9-12, fig. 9-30). L'aire sous la courbe ROC est de soustractions). Une validation européenne de l'apport de
0,94 (validation externe), la sensibilité de 93,5 % et la spéci- l'IRM dans les kystes ovariens apparaissant indéterminés
ficité de 96,6 pour différencier lésion bénigne/maligne. Les selon les règles simples, est en cours entre février 2017 et
faux négatifs sont liés à des tumeurs borderline, des tumeurs février 2019 avec la participation de centres IOTA/EURAD.
invasives très indifférenciées ou extra-annexielles. Au total
moins de 15 % des lésions restent indéterminées (score 4)
après IRM. Une étude européenne est en cours pour com- Compte rendu
pléter sa validation. L'absence de compte rendu standardisé ne doit pas être le
L'association des séquences de diffusion et de perfusion prétexte à des comptes rendus imprécis et sans conclusion
permet d'améliorer la précision diagnostique dans 15 % nette.
et 25 % des cas respectivement et donc la prise en charge Il appartient à chacun d'organiser son mode de lecture
chirurgicale initiale, élément clé dans les tumeurs malignes. à la console permettant une analyse systématique, pratique
Le classement en lésion bénigne permet de limiter un et efficace. Par exemple, la lecture des différentes séquences
geste chirurgical et donc de préserver la fertilité chez une peut se faire sur 2 écrans divisés en 4 avec à gauche l'écran
patiente en période d'activité génitale et de proposer une de détection (T2 en haut à gauche, T1 en haut à droite, T1
surveillance devant une petite lésion bénigne chez une fat sat en bas à droite, injection gadolinium en bas à gauche)
femme ménopausée. et à droite l'écran de caractérisation avec séquences de diffu-
En cas de doute entre un fibrome ovarien et un myome sion, de perfusion, et représentation graphique des courbes.
utérin sous-séreux pédiculé, l'étude de la dynamique de Certains éléments doivent être mis dans le compte rendu.
prise de gadolinium orientera vers un fibrome ovarien en Après avoir rappelé les données cliniques et échogra-
cas de courbe de type 1 ou 2 (fibrome cellulaire ou remanié) phiques et la technique de l'examen (séquences utilisées,
ou vers un myome si la courbe est superposable à celle du injection de gadolinium), le compte rendu précise la loca-
myomètre. Cette distinction est importante car la prise en lisation, la taille et le caractère uni- ou bilatéral de la lésion.
charge est différente pouvant conduire à un geste chirurgical L'analyse morphologique reprend la classification décrite
en cas de fibrome ovarien en raison du risque de torsion. précédemment : kyste uniloculaire, kyste multiloculaire,
Ce score a déjà été validé à propos de 545 masses kyste uniloculaire mixte, kyste multiloculaire mixte, lésion
(I. Thomassin-Nagarra, IOTA 2017) (tableau 9-13). solide. La prise de produit de contraste, analysée par rap-
Les faux positifs sont liés à des masses non annexielles, port au myomètre sain, est classée selon le type de courbe
aux vaisseaux et à un mauvais placement des régions d'inté- (1, 2 ou 3). Une classification selon le score ADNEX est pro-
rêt (ROI) après injection (attention si lésion adjacente en T1, posée. Dans la conclusion, la présomption de bénignité ou de
utilité des soustractions), aux follicules versus locules. malignité doit être indiquée : bénin (classe 2), probablement
Tableau 9-12. Catégories du score ADNEX MR

.
Score ADNEX MR VPP (%) Contenu Portion tissulaire Vascularisation : Commentaire
solide type de courbe
1 : pas de masse 0 Kyste ayant disparu
entre écho et IRM
2 : bénin < 2 Uniloculaire liquidien simple Hyposignal T2 et Absence de
Endométriosique diffusion si présent vascularisation
Graisseux de paroi ou
intrakystique
3 : bénin probable < 5 Uniloculaire non simple, liquide Absent ou présent Type 1 si portion
impur (excepté contenu graisseux solide
ou endométriosique)
Multiloculaire Sans
4 : indéterminé 5 à 95 Présent Type 2 Ou courbe
Hyper T2 et/ou rehaussement non
hyperdiffusion réalisable
5 : malin probable > 95 Présent Type 3
Hyper T2 et/ou hyper
diffusion
Implants péritonéaux
D'après Thomassin-Naggara I, Aubert E, Rockall A, Jalaguier-Coudray A, Rouzier R, Daraï E, Bazot M. Adnexal masses: development and preliminary validation
of an MR imaging scoring system. Radiology 2013 ; 267(2) : 432-43. Thomassin-Naggara I, Fedida B, Haddad S, Benjoar M, Beldjord S, Bazot M. Caractérisation
des masses annexielles en IRM. Imagerie Gynécologique SFR 2016 : 51–61.

Caractérisation d'une Disparition de la masse

masse annexielle en IRM
découverte en
échographie SCORE 1
Présence d'implants
Absence d'implants péritonéaux
péritonéaux
SCORE 5
Absence de portion Présence de portion

tissulaire tissulaire
Hyposignal T2 et
Purement kystique Bi-ou multiloculaire hypo DWI de la portion Signal intermédiaire T2
Purement endométriosique tissulaire ou hypersignal DWI
Purement graisseux SCORE 3 de la portion tissulaire
Absence de rehaussement pariéral SCORE 2
SCORE 2
Courbe de type 1 Courbe de type 2 ou

Courbe de type 3
non faissable
SCORE 3 SCORE 5
SCORE 4
Figure 9-30. Score ADNEX MR ou score EURAD. D'après Thomassin-Naggara I, Aubert E, Jalaguier-Coudray A, Juhan V, Siles P, Dechoux S, Marc
Bazot M. Caractérisation des masses annexielles complexes en IRM pelvienne : vers un score diagnostique européen. Imagerie de la femme 2013 ;
23(4) : 222-30..
bénin (classe 3), indéterminé (classe 4), probablement malin Tableau 9-13. Résultats intermédiaires

(classe 5). En fonction du niveau d'expertise, une orienta- sur 545 kystes analysés en anatomopathologie
tion histologique peut être proposée.
.
Nombre Bénin Borderline Malin VPP de Risque
(%) (%) (%) malignité
Diagnostic différentiel (%)
L'identification de l'ovaire homolatéral permet d'évoquer 1 3 100 0 Très

une lésion extra-ovarienne. faible
2 241 100 0 Très
faible
Lésion en hypersignal T2 uniloculaire
3 113 94,7 3,5 1,7 5,3 Faible
La cause la plus fréquente est le kyste d'inclusion péritonéal
ou faux kyste. Il correspond à un épanchement cloisonné par 4 84 40,5 25 34,5 59,5 Élevé
des adhérences au décours d'épisodes infectieux ou chirur- 5 104 9,7 5,8 84,5 90,2 Élevé
gicaux. Il n'a pas de paroi propre et se moule sur les organes Total 395 31 119
de voisinage. Il présente un aspect souvent quadrangulaire (en nbre)
et se déforme sous la palpation par la main abdominale ou
Sensibilité Spécificité VPP (%) VPN (%) Efficacité
la sonde endovaginale. Parfois l'aspect est trompeur, l'ovaire (%) (%) (%)
étant au centre de ce faux kyste, simulant une partie solide
d'un kyste qui serait alors mixte. 95,3 88,8 76,4 98,6 90,6
(143/147) (351/385) (143/187) (352/358) (494/545)
Les autres lésions kystiques extra-ovariennes sont plus
rares. On peut évoquer sur la ligne médiane les kystes de D'après Thomassin-Nagarra I, 3e congrès IOTA, Leuven, février 2017.

l'ouraque et les kystes du canal de Gardner. En paramédian, – tumeur germinale :

on pensera au kyste para-ovarien (ou kyste mésothélial) et - kyste dermoïde,
aux kystes périradiculaires. - tératome immature ;
– tumeur du stroma/cordons sexuels :
Lésion en hypersignal T2 multiloculaire - fibrome ovarien,
L'hydrosalpinx est le premier diagnostic à évoquer. Les - tumeur stromale sclérosante,
séquences T2 coronales objectivent souvent mieux son - tumeur de la granulosa,
caractère allongé, tubulé. Il s'agit en fait strictement d'une - tumeur de Sertoli-Leydig ;
lésion pseudo-cloisonnée avec des septa incomplets. Là – métastases ovariennes.
encore, la comparaison avec l'échographie (ou la réalisa-
tion d'une nouvelle échographie orientée et apportant son
Tableau 2 – Masses pelviennes extra-ovariennes
caractère dynamique) permet d'évoquer le diagnostic. Un ■ Liquidienne :
kyste péritonéal peut également avoir une présentation – uniloculée :
multiloculaire. - sur la ligne médiane : kyste de l'ouraque, kyste du
canal de Gartner,
Masse en signal T2 intermédiaire et hyposignal - paramédian : kyste paratubaire, pseudokyste périto-
d'allure solide néal, kyste radiculaire ;
– multiloculée : lymphangiome kystique.
Les étiologies extra-ovariennes ne sont pas rares, voire les ■ Tissulaire :
plus fréquentes. La première à évoquer est le myome pédi- – myome utérin ;
culé sous-séreux qu'il faut différencier d'un fibrome ovarien – extragynécologique.
ou d'un fibrothécome.
Avant injection, l'aspect est identique, les deux masses Tableau 3 – Masses solides pures ovariennes
apparaissant en isosignal T1 et en hyposignal T2 marqué en
raison de la composante fibreuse. Après injection en mode ■ Tumeurs épithéliales :
dynamique, le myome sous-séreux présente un rehausse- – tumeur de Brenner : T2 hyposignal, courbe de type 1 ;
ment intense et rapide similaire au myomètre contrairement – cystadénocarcinome ovarien : T2 intermédiaire,
au fibrome ovarien qui se rehausse de façon faible et pro- hypersignal en diffusion, courbe de type 3.
gressive (courbe 1). ■ Tumeurs stromales et des cordons sexuels :
Des lésions rétropéritonéales, refoulant le péritoine parié- – fibrome ovarien remanié ou cellulaire : T2 hyposignal,
tal postérieur vers l'avant, sont aussi à envisager. Elles sont courbe de type 1 parfois 2 si fibrome cellulaire ;
représentées essentiellement par de volumineuses adénopa- – tumeur stromale sclérosante : T2 hyposignal en péri-
thies bombant dans l'espace sous-péritonéal mais aussi des phérie, courbe de type 2 ;
tumeurs d'origine neurogène telles que les neurinomes qui – tumeur de la granulosa : T2 intermédiaire, courbe de
vont se rehausser intensément après injection de gadolinium. type 2 ;
– tumeur de Sertoli-Leydig : T2 intermédiaire, courbe
de type 2.
Points clés ■ Autres tumeurs :
■
La sémiologie échographique doit être fondée sur les critères – léiomyome ovarien : T2 hyposignal ou intermédiaire,
IOTA. courbe de type 2.
■
Les règles simples doivent être appliquées. ■ Métastases :
■
Si la lésion reste indéterminée, une IRM doit être effectuée en – métastases ovariennes : T2 intermédiaire, hypersignal
respectant les recommandations ESUR 2016. en diffusion, courbe de type 3 parfois 2.
■
Une courbe de type 3 sur une séquence de perfusion est très
suspecte de malignité. Tableau 4 – Masses solides pures extra-ovariennes
■ Utérine :
Tableau 1 – Masses ovariennes – myomes : T2 hyposignal ou intermédiaire si remanie-
ments, courbe identique au myomètre.
■ Sans portion tissulaire : ■ Extra-utérine :
– uniloculée/pauciloculée : – endométriose profonde : T2 hyposignal, diffusion
- fonctionnelle : kyste fonctionnel, kyste lutéal hyposignal, courbe de type 1 ;
hémorragique, – fibrose postopératoire/post-radiothérapie : T2 hyposi-
- organique : endométriome, tumeur épithéliale : cys- gnal, diffusion hyposignal, courbe de type 1.
tadénome séreux bénin ;
– multiloculée : Tableau 5 – Masses ovariennes avec composante
- tumeur épithéliale : cystadénome mucineux, tissulaire en hyposignal T2 selon le type de courbe
- tumeur germinale : goitre ovarien. de rehaussement
■ Avec portion tissulaire ■ Courbe de rehaussement de type 1 :
– tumeur épithéliale : – fibrome ovarien : solide pur ;
- tumeur séreuse borderline et maligne, – cystadénofibrome portion solide ou cloisons ;
- tumeur mucineuse ; – cystadénofibrome séreux papillaire (végétations).
■ Courbe de rehaussement de type 2 : mation) de 1998–1999 pour les tumeurs bénignes de l'ovaire
– tumeur stromale sclérosante : solide pure ; indiquaient qu'elles avaient concerné 45 000 patientes par an
– tumeur de Brenner : solide pure. dont 32 000 avaient été opérées. Dans 25 % des cas, il s'agis-
sait en fait de kystes fonctionnels. Dans 1 à 4 % des cas, un
Tableau 6 – Masses ovariennes avec composante kyste supposé bénin s'est en fait révélé malin. Ces kystes
solide en signal intermédiaire T2 semblent en augmentation essentiellement du fait de l'usage
■ Unilatérale : de l'échographie pelvienne. Inversement, l'utilisation de la
– cystadénocarcinome ovarien ; contraception orale œstroprogestative a fait chuter de 106 à
– fibrome ovarien cellulaire ou remanié ; 25 pour 100 000 l'incidence des kystes fonctionnels. Des kystes
– tumeur stromale sclérosante ; fonctionnels peuvent aussi se voir après la ménopause, repré-
– tumeur de la granulosa ; sentant 13 à 31 % des kystes de l'ovaire opérés. L'échographie
– tumeur de Sertoli-Leydig. suffit en général au diagnostic et à leur suivi évolutif.
■ Bilatérale : Ces kystes correspondent à la croissance excessive d'un
– métastases ovariennes ; follicule ou d'un corps jaune ovarien, qui subissent une
– cystadénocarcinome ovarien. transformation kystique et dont le diamètre moyen est égal
ou supérieur à 30 mm.
Tableau 7 – Masses extra-ovariennes On distingue donc les kystes folliculaires des kystes
avec composante solide lutéiniques ou kystes du corps jaune. Un cas particulier est
représenté par le LUF syndrome où un follicule ovarien se
■ En signal intermédiaire T2 : transforme en corps jaune sans ovulation.
– myome sous-séreux pédiculé ; La grande majorité de ces kystes régresse spontanément en
– carcinome tubaire ; 3 à 6 mois. Cet élément diagnostique rétrospectif est essentiel.
– adénomégalie. La physiopathologie de ces kystes reste mal connue. On
■ En hyposignal T2 : évoque l'exagération de phénomènes physiologiques telle
– myome sous-séreux ; qu'une sécrétion excessive de gonadotrophines, une sensibilité
– textilome. extrême des follicules ou des corps jaunes à ces hormones, aux
stéroïdes et/ou à certains facteurs de croissance intra-ovariens.
Tableau 8 – Masses ovariennes avec hypersignal T1 Biologiquement, les kystes folliculaires ne sont pas tou-
■ Uniloculée : jours œstrogéno-sécrétants tandis que les kystes lutéiniques
– hypersignal persistant après fat sat : sécrètent de la progestérone et un peu d'œstrogènes.
- endométriome : T1 hypersignal > graisse, shading Les circonstances de découverte sont variables. Le plus
T2, souvent, il s'agit d'une découverte fortuite au cours d'un
- kyste lutéal hémorragique : T1 hypersignal < graisse. examen échographique pelvien (74 % des kystes dans l'étude
Rehaussement annulaire après injection de de Vessey et al. et prévalence de 5 à 7 % chez les patientes
gadolinium ; asymptomatiques). Parfois, l'examen a été motivé par des
– annulation du signal après fat sat : douleurs plus ou moins intenses, des ménométrorragies, des
- kyste dermoïde. spottings, ou des signes d'hyperœstrogénie (mastodynies,
■ Multiloculée : pesanteur pelvienne, irritabilité).
– tumeurs mucineuses ; Le diagnostic de ces kystes fonctionnels et leur suivi évo-
– tumeurs de la granulosa ; lutif imposent la réalisation d'examens d'imagerie répétés,
– goitre ovarien (hyposignal net) ; parfois journaliers (LUF syndrome). Ce suivi doit s'effectuer
– abcès tubo-ovarien (contexte infectieux). sous échographie. L'IRM n'a aucun intérêt dans ce type
de pathologie. Cependant, leur fréquence est telle que l'on
Tableau 9 – Masses extra-ovariennes est susceptible de les découvrir fortuitement au cours d'un
avec hypersignal T1 examen IRM, par exemple du rachis lombaire et il est donc
■ Hématosalpynx. nécessaire d'en connaître l'aspect.
■ Pseudokyste péritonéal hémorragique.
Kyste folliculaire
Il présente les caractères d'un gros follicule (fig. 9-31) : ané-
Corrélations anatomo- chogène, liquidien pur à paroi fine sans irrégularité, souvent
dans un contexte douloureux. Le parenchyme ovarien est
échographiques normal. Il mesure au moins 30 mm mais parfois atteint 50
ou 100 mm de diamètre. Il peut présenter de fausses images
de cloisons liées à des ponts de granulosa. Le Doppler n'est
Kystes fonctionnels de l'ovaire pas contributif (absence de flux ou flux de basse résistance).
Le diagnostic, évoqué sur l'aspect échographique et les don-
Ce sont les lésions les plus fréquentes de l'ovaire chez la nées cliniques, est affirmé par l'évolution. Habituellement
femme en période d'activité génitale, représentant au moins ces kystes disparaissent en un à 3 cycles. Le contrôle écho-
les 2/3 des kystes ovariens. Les données d'hospitalisation de graphique sera réalisé impérativement dans les 8 premiers
PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d'infor- jours du cycle, au mieux entre le 3e et le 7e jour, pour éviter
toute nouvelle image folliculaire en cours de maturation. asymptomatiques de la femme en période d'activité génitale.
Parfois sa rupture est visible au cours de l'examen écho- Rappelons que la ponction est contre-indiquée en cas de
graphique (fig. 9-32). En l'absence de régression ou en cas suspicion échographique de tumeur maligne ou borderline,
de régression incomplète, ils seront difficiles à différencier de kyste mucineux ou dermoïde. Certains proposent cette
d'un kyste séreux uniloculaire. Le rôle de la ponction écho- technique comme alternative au traitement chirurgical dans
guidée reste très discuté. Selon les recommandations du les lésions liquidiennes pures persistantes, en particulier
Collège national des gynécologues et obstétriciens, la ponc- chez les femmes présentant un risque opératoire élevé. La
tion échoguidée n'est pas plus efficace que l'abstention thé- ponction est réalisée par voie endovaginale sous contrôle
rapeutique pour la prise en charge des kystes fonctionnels échographique direct (fig. 9-33) avec examen biologique
(Cancer Antigen [CA] 125, œstradiol) et cytologique du
liquide. On retiendra en faveur de la nature fonctionnelle du
kyste un taux élevé d'œstradiol supérieur à 500 pg/mL, un
CA 125 bas et l'absence de cellules suspectes. Si la ponction
ramène un liquide mucoïde, huileux, sanglant ou goudron,
une cœlioscopie devra être réalisée rapidement. Il n'existe
aucune donnée concernant les modalités de la surveillance
après une ponction échoguidée. La fréquence des récidives
est élevée. Elles nécessitent un traitement chirurgical.
Certains kystes fonctionnels sont induits par des traite-
ments médicaux :
■ sous contraception œstroprogestative minidosée (20 à
35 mg), les follicules continuent à se développer et l'appa-
rition d'un kyste fonctionnel est donc possible ;
■ sous contraception microprogestative et progestative,
il n'y a pas d'augmentation de l'incidence des kystes
Figure 9-31. Kyste folliculaire fonctionnels ;
.
A B
Figure 9-32. Rupture d'un kyste folliculaire en cours d'examen échographique. A. Avant rupture : kyste ovarien gauche de 4 cm de dia-
mètre et petit épanchement dans le cul-de-sac de Douglas (→). B. Après rupture : petite zone triangulaire résiduelle au centre de l'ovaire.
Figure 9-33. Ponction échographique d'un kyste fonctionnel persistant. A. Aiguille de type Chiba en place au centre du kyste. B. Petite zone
triangulaire résiduelle après évacuation complète.
■ avec les DIU au lévonorgestrel, des kystes ovariens fonc-

tionnels peuvent être observés dans 12 à 30 % des cas au
cours des premiers mois d'utilisation ;
■ sous tamoxifène, le risque de développer un kyste fonction-
nel est d'autant plus grand que l'activité ovarienne perdure ;
■ enfin sous traitement substitutif, l'incidence des kystes
fonctionnels ne varie pas.
Au cours de la ménopause, des kystes fonctionnels liés à
une activité ovarienne résiduelle peuvent être observés. Leur
aspect est similaire à ceux de la période d'activité génitale.
Ils disparaissent spontanément ou après traitement. En l'ab- A B
sence de facteurs de risque et de symptomatologie clinique
Figure 9-35. Flux à très basse résistance dans la paroi d'un corps
chez une femme ménopausée, l'abstention thérapeutique est
jaune à contenu hématique.
recommandée devant un kyste supposé fonctionnel.
Rappelons que l'indication opératoire est recommandée
en cas de suspicion de kyste organique, d'augmentation de Tableau 9-14. Caractéristiques comparées
volume ou de modifications morphologiques d'un kyste des kystes folliculaires et lutéiniques
.
d'allure fonctionnelle. Avant l'intervention, un contrôle
échographique doit s'assurer de la persistance du kyste. Kyste folliculaire Kyste lutéinique
En IRM, la sémiologie de ces kystes est celle d'un liquide Contenu Liquidien Liquidien, parfois
pur avec hypersignal T2 et hyposignal T1. L'aspect sera hémorragique
donc identique à celui du contenu vésical ou du liquide céré- Taille (cm) 3–10 3–6
brospinal. La paroi sera lisse, fine et régulière. Les cloisons Aspect Anéchogène Quelques échos internes,
sont absentes. échographique homogène parfois échogène
inhomogène
Kyste lutéinique ou kyste du corps jaune Paroi Fine, régulière Épaisse, souvent
irrégulière
Dans sa forme habituelle, le kyste est moins volumineux
(30 à 60 mm de diamètre) et centro-ovarien. Sa paroi est Renforcement Oui ++++ Oui, le plus souvent,
toujours visible, souvent épaisse, crénelée. Il contient des postérieur moins marqué
échos internes assez grossiers. Sécrétant de la progestérone, Topographie Périphérique Centrale
il s'accompagne volontiers d'un endomètre de type sécré- intra-ovarienne
toire épaissi et hyperéchogène (fig. 9-34). En Doppler, on Pseudo- Non Parfois
retrouve, comme pour un corps jaune, une néovascularisa- végétations
tion périphérique intense dans la paroi du kyste avec flux à Pseudo-cloisons Non (parfois fins Parfois
basse résistance (IR < 0,50). Cette néoangiogenèse ovarienne ponts de granulosa)
peut présenter exactement les mêmes caractéristiques vélo- Vascularisation Faible, indétectable Riche, périphérique,
cimétriques qu'une néovascularisation tumorale (fig. 9-35) ; basse résistance
cela explique la nécessité de réaliser tout bilan Doppler d'un
Endomètre Prolifératif Sécrétoire
kyste ovarien dans les 8 premiers jours du cycle et au mieux éventuellement (progestérone)
entre le 3e et le 7e jour du cycle (tableau 9-14). (œstrogènes)
Le principal diagnostic à discuter est le kyste endomé-
triosique mais celui-ci contient des échos internes plus fins
et plus diffus, une vascularisation moins nette et à plus haute En IRM, on retrouve une image uniloculaire intra-ovarienne
résistance habituellement. Enfin, il persiste aux contrôles à paroi épaisse et relativement régulière. Le signal en T1 et T2
successifs. varie en fonction de la teneur en protéines et en fibrinogène du
liquide (cf. infra). En cas d'injection de gadolinium, il existe un
rehaussement pariétal en T1 (cf. fig. 9-25). La complication la
plus fréquente, liée à la richesse de vascularisation de la paroi
du corps jaune, est l'hémorragie intrakystique (cf. infra).
LUF syndrome et kystes lutéinisés

Cette entité se traduit anatomiquement par la transforma-
tion sans rupture du follicule en corps jaune. La phase lutéale
paraît normale (décalage thermique, élévation de la pro-
gestérone mais avec une cinétique perturbée). Cependant,
l'ovocyte restant prisonnier du follicule, le cycle ne peut être
fécondant. Toutefois, le LUF syndrome n'est généralement
A B
pas la cause d'infécondité, car il survient occasionnellement
Figure 9-34. Kyste lutéinique et endomètre sécrétoire dans 5 à 10 % des cycles normaux. Seule sa répétition au
.
cours de monitorages successifs pourra être considérée ■ la non-disparition du follicule et au contraire son aug-
comme pathologique. Il existe une association fréquente mentation rapide de volume pouvant atteindre 40 à
entre LUF syndrome et endométriose sans que l'étiopatho- 50 mm de diamètre (fig. 9-36) ;
génie en soit clairement élucidée. Là encore, le trouble ovu- ■ l'absence d'épanchement du Douglas ;
latoire est plus une conséquence qu'une cause de l'infertilité. ■ l'apparition de signes de lutéinisation : épaississement
Le diagnostic de LUF syndrome nécessite un monitorage de la paroi folliculaire (5 à 7 mm), apparition d'échos
échographique journalier, couplé aux dosages hormonaux internes, augmentation de l'échogénicité de l'endomètre
(œstradiol, LH, progestérone). On retiendra comme princi- en corrélation avec l'élévation du taux de progestérone
paux signes échographiques : (fig. 9-37).
Figure 9-36. LUF syndrome : cycle stimulé par clomifène. A. J13 : présence de deux follicules préovulatoires de 25 et 23 mm. B. J15 : les
follicules mesurent 30 et 28 mm et présentent des signes de lutéinisation (paroi épaisse, échos internes post-hémorragiques).
A1 A2
Figure 9-37. LUF syndrome, infertilité et

douleurs intermenstruelles, cycle non sti-
mulé. A. J14 : follicule préovulatoire de 21 mm
et endomètre en cible. B. J16 : augmentation de
taille du follicule (45 mm) avec hémorragie intra-
folliculaire et transformation sécrétoire débu-
B1 B2 tante de l'endomètre.
En Doppler, théoriquement, la baisse des résistances vas- même, ils sont parfois difficiles à différencier des épanche-
culaires ovariennes serait moins significative qu'en cas de ments péritonéaux cloisonnés (fig. 9-41).
cycle ovulatoire. Il semble bien que la rupture folliculaire Ces ovaires macropolykystiques ne doivent pas être
et la cicatrice qu'elle induit soient nécessaires à l'établisse- confondus avec le syndrome des ovaires polymicrokys-
ment et au maintien du lit vasculaire lutéal ; la qualité de la tiques. Rappelons que ce syndrome n'expose pas à la surve-
vascularisation du corps jaune n'est donc pas uniquement nue de kystes ovariens fonctionnels.
hormonodépendante mais soumise également à des phéno-
mènes locaux qui s'apparentent à ce que l'on peut observer
dans l'inflammation.
Le même phénomène de lutéinisation peut s'observer de
façon massive en cas d'hyperstimulation ovarienne après
injection ovulante d'hCG (fig. 9-38) (LUF syndrome mul-
tiple). Les follicules lutéinisés sont nombreux et parfois
volumineux (ovaires de 15 à 20 cm), séparés par des travées
de stroma hypervasculaire (fig. 9-39).
Ovaires macropolykystiques
Ils se caractérisent par la présence, au sein d'un ou des deux
ovaires, de plusieurs macrofollicules, supérieurs à 15 mm,
en l'absence de tout traitement stimulateur.
L'existence de douleurs pelviennes, cycliques ou perma-
nentes, est fréquente en cas d'ovaires macropolykystiques,
ce qui les distingue des ovaires micropolykystiques, où Figure 9-38. Hyperstimulation ovarienne. Multiples follicules lutéi-
l'augmentation du volume ovarien est en général indolore. nisés à contenu hématique (LUF syndrome multiple).
On retrouve fréquemment un contexte d'inflammation
pelvienne : post-infectieuse, endométriosique, post-chirur-
gicale, en particulier ovaires restants après hystérectomie
(polykystose de cause locale). Il peut y avoir des troubles de
l'ovulation.
Morphologiquement, on retrouve :
■ de multiples « kystes » de taille variable (15 à 80 mm),
au sein d'un gros ovaire de contours polycycliques
(fig. 9-40) ;
■ une asymétrie des ovaires et une variabilité des images
d'un cycle sur l'autre, avec poussées évolutives, et régres-
sion spontanée ou sous traitement.
Au total, l'aspect équivaut à la présence de plusieurs
kystes fonctionnels sur un ou les deux ovaires.
Lorsque les kystes sont nombreux, volumineux et ados-
sés, le parenchyme ovarien tassé peut être difficilement
repérable. Le risque est alors de confondre ces ovaires Figure 9-39. Hyperstimulation ovarienne modérée en stimula-
macropolykystiques avec des gros kystes uniques multilocu- tion monofolliculaire, hypervascularisation du stroma entou-
laires, pouvant être liés par exemple à un cystadénome. De rant les macrofollicules
.
Figure 9-40. Ovaires macropolykystiques : multiples kystes de taille variable
.
Complications des kystes fonctionnels Le premier diagnostic différentiel, en période d'activité

Elles sont essentiellement au nombre de trois : l'hémorragie, génitale, d'un kyste ovarien d'allure mixte et suspect d'être
la torsion et la rupture. organique est le kyste hémorragique.
Ils sont souvent associés à une symptomatologie aiguë,
douloureuse (90 % des cas) rapidement évolutive. L'aspect
Hémorragie échographique dépend de l'importance de l'hémorragie et
Quel que soit leur aspect, les kystes hémorragiques peuvent du temps écoulé (formation d'un caillot, rétraction, lyse).
avoir une apparence trompeuse et faussement inquiétante. Le risque est d'évoquer une masse suspecte devant l'aspect
échographique complexe lié à la fibrine, au caillot et au sang
frais. Inversement, la reconnaissance d'une hémorragie dans
un kyste uniloculaire est un excellent signe de bénignité.
L'existence d'un aspect hémorragique est liée dans 98 % des
cas à un kyste du corps jaune hémorragique ou à un kyste
endométriosique, les 2 % restants à des lésions organiques
bénignes.
Deux aspects peuvent être retrouvés.
Aspect pseudo-solide
Il s'agit d'une masse ronde à paroi fine, contenant des échos
très échogènes, fins ou plus souvent grossiers (fig. 9-42 et
Figure 9-41. Kystes péritonéaux englobant les deux ovaires. 9-43). Contrairement aux masses solides, un renforcement
Antécédents de péritonite appendiculaire, voie sus-pubienne. postérieur est présent. Il n'existe pas de signal Doppler au
Figure 9-42. Aspect pseudo-solide. A. Kyste hémorragique pseudo-solide : aspect hyperéchogène lié à une hémorragie récente. B. Corps jaune
hémorragique : saignement récent, aspect pseudo-solide simulant une tumeur ovarienne mais présence d'un renforcement postérieur (→).
Figure 9-43. Kyste hémorragique du corps jaune de 8 × 6 cm (saignement récent), coupes transversale (A) et sagittale (B) par voie
sus-pubienne. Les caillots frais donnent un aspect de pseudo-tumeur ovarienne solide nécrotique mais on note la présence d'un renforcement
postérieur (→).
Figure 9-44. Kyste lutéal hémorragique (saignement récent) Figure 9-46. Kyste lutéal hémorragique. Pseudo-cloisons fibri-
visible au contact de la veine iliaque droite. Aspect pseudo-tumo- neuses avasculaires et renforcement postérieur.
ral des caillots frais mais absence de flux en Doppler et renforcement
postérieur franc (→).
Figure 9-45. Kyste hémorragique du corps jaune : fines cloisons Figure 9-47. Kyste hémorragique du corps jaune, éclaircissement
fibrineuses, endomètre sécrétoire du contenu et rétraction du caillot non vascularisé en Doppler
.
.
sein de la masse (fig. 9-44). Cet aspect, lié aux caillots, est
■ une masse complexe solide (à cause des échos diffus
retrouvé aux premières heures de la constitution du kyste
internes) ;
hémorragique (vidéos e9-3 à e9-5 ). ■ des nodules pariétaux (en raison des caillots adhérant à la
paroi) ;
Aspect complexe ■ des septa (contrairement aux septa, les bandes de fibrine
À la différence d'une tumeur ovarienne, cette zone pseudo- flottant dans le kyste sont faiblement échogènes, appa-
solide va se liquéfier très rapidement. On retrouve une masse raissent fines et étroites et peuvent traverser les caillots).
présentant des échos internes, avec un aspect réticulé, en filet Le Doppler lui-même peut être une source de confu-
de pêche et des pseudo-cloisons fibrineuses de faible sécho- sion. En effet, s'il n'existe pas de signal au niveau du sang
génicité (fig. 9-45 et 9-46). La paroi peut être épaisse ou irré- liquéfié ou coagulé et notamment des pseudo-végétations
gulière avec des aspects évoquant des végétations. Des (fig. 9-51), un signal de basse résistance peut être retrouvé
formations échogènes à bords rectilignes ou convexes en périphérie, lié à la nature du kyste (corps jaune hémor-
(rétraction du caillot, fig. 9-47 et 9-48), paraissant défier la ragique). L'erreur serait de conclure à une tumeur maligne
pesanteur, sont associées à des zones liquidiennes périphé- devant un aspect pseudo-végétant associé à un flux de basse
riques (sang hémolysé). Il n'y a pas d'atténuation postérieure résistance.
mais presque toujours un renforcement postérieur. Après Un épanchement intrapéritonéal anéchogène peut être
quelques jours d'évolution, il peut exister un niveau liquide/ retrouvé, parfois finement échogène en cas de saignement
liquide de sédimentation sanguine et là encore, il n'existe pas récent.
de signal Doppler interne. Les végétations sont en fait des Quoi qu'il en soit, et quel que soit l'aspect trompeur,
pseudo-végétations (fig. 9-49) : elles ne sont pas appendues à l'aspect évolutif est essentiel ; les modifications du contenu
la paroi mais sont mobiles avec les changements de position apparaissent en quelques jours, voire quelques heures, ce
et se résorbent aux contrôles successifs (vidéo e9-6 ). qui permet d'éliminer formellement une lésion suspecte.
Ces éléments sémiologiques sont importants à connaître Le contrôle au cours du cycle suivant ou parfois d'après,
afin d'éviter la confusion avec (fig. 9-50) : montrant la régression totale ou partielle ou la persistance
A
A
B
Figure 9-49. Kyste hémorragique du corps jaune : formes pseudo-
végétantes. A. Caillot rétracté simulant une végétation endokystique.
B. Caillots et cloisons fibrineuses épaisses d'aspect inquiétant (voie sus-
pubienne et vaginale).
L'IRM n'a pas d'utilité habituellement dans le diagnos-

tic d'un kyste hémorragique. Cependant, celui-ci peut être
découvert au cours d'une IRM pratiquée pour une raison
C extrapelvienne ou pour analyser une image échographique
Figure 9-48. Kystes hémorragiques, aspects complexes.
douteuse. Il est donc essentiel de connaître les différents
A. Formation échogène à bord linéaire « défiant la pesanteur » asso- aspects des hémorragies intrakystiques (cf. infra).
ciée à une phase liquidienne. Noter l'épaississement de l'endomètre
(phase lutéale) au niveau d'un utérus cloisonné. B. Rétraction du caillot
à bord un peu irrégulier. C. Aspect pseudo-multiloculaire d'un caillot Schématiquement, en IRM, le saignement intrakystique récent
se rétractant. se traduit par un hypersignal en T1 et en T2. La résorption du
sang peut entraîner un hypersignal annulaire en T1 et en T2
dans la paroi, ce qui signe formellement sa nature hémorra-
gique. En cas d'injection de gadolinium, Il existe un rehausse-
d'une formation anéchogène uniloculaire transitoire, est un ment de sa paroi. En revanche, les caillots non vascularisés ne
excellent argument diagnostique rétrospectif. La veille d'une présentent pas de prise de contraste, contrairement aux végéta-
intervention, un contrôle échographique permet de s'assu- tions (fig. 9-52).
rer de l'absence de régression spontanée de certains kystes
d'allure suspecte et en fait simplement hémorragiques.
Citons enfin un dernier aspect trompeur : le classique Torsion
syndrome d'Halban. Celui-ci associe un retard de règles L'ovaire ou l'annexe se tournent sur eux-mêmes, formant
(corps jaune persistant sécrétant de la progestérone) à des tours de spire et donc une torsion du pédicule vascu-
une masse annexielle douloureuse liée à un kyste lutéinique laire et une ischémie annexielle. Des épisodes de sub-torsion
hémorragique pouvant faire suspecter une GEU. L'absence peuvent précéder la torsion. Cette torsion reste inhabituelle
d'élévation du taux de β-hCG permet de différencier en pathologie maligne du fait de l'infiltration rapide de la
cette pseudo-grossesse d'une authentique grossesse intra- capsule et des structures adjacentes limitant les torsions. Il
ou extra-utérine. existe une douleur pelvienne brutale, intense, parfois associée
A B
C
Figure 9-50. Kystes hémorragiques, aspects trompeurs. A. Forme pseudo-végétante. B. Forme pseudo-solide, mixte. C. Forme pseudo-multi-
loculaire. D. Forme pseudo-mucineuse. Aucune vascularisation n'est détectée.
Figure 9-51. Kyste lutéal hémorragique. Formes pseudo-végétantes, caillots simulant des végétations endokystiques mais ne présentant aucun
flux en Doppler couleur (A) ou énergie (B).
à des nausées ou à des vomissements. L'ovaire est nettement flux veineux. C'est une urgence chirurgicale car un retard de
augmenté de volume, œdématié, souvent haut situé avec un prise en charge risque de provoquer une nécrose avec la perte
kyste, à contenu hétérogène ou hématique (fig. 9-53). Il est de l'annexe.
douloureux spontanément et lors du passage de la sonde. Un
épanchement intrapéritonéal est souvent associé. En Doppler,
l'absence de flux artériel n'est observée qu'en cas de torsion Rupture d'un kyste
complète. Plus souvent, il persiste un flux artériel (rappelons Elle se manifeste par une douleur pelvienne brutale d'inten-
la double origine ovarienne et utérine de la vascularisation sité modérée, parfois associée à des nausées ou à des vomis-
ovarienne) avec une augmentation des résistances et arrêt du sements. On retrouve un kyste ovarien affaissé associé à un
A1 A2
B C
Figure 9-52. Kyste hémorragique du corps jaune. A. Échographie vaginale : kyste centro-ovarien à contenu échogène, endomètre sécrétoire.
B. IRM T1 : kyste entouré d'un liseré hyperintense caractéristique d'un contenu hémorragique (►). C. En T2 : le kyste est hyperintense et le liseré
périphérique devient hypo-intense.
Figure 9-54. Kyste rompu. Formation kystique intra-ovarienne par-

Figure 9-53. Torsion d'ovaire de diagnostic tardif. Gros ovaire
tiellement affaissée avec contenu finement échogène évoquant un
œdématié avec macrofollicules hémorragiques et absence totale de
liquide hémorragique. Épanchement au niveau de la fossette ova-
flux en Doppler. Nécrose ovarienne à l'intervention.
rienne et du cul-de-sac de Douglas.
épanchement péritonéal plus ou moins abondant, plus ou
moins échogène (fig. 9-54). la veine cave inférieure associée à un œdème des membres
inférieurs et au classique faciès de Spencer Wells par cer-
Autres complications tains kystes occupant la plus grande partie de la cavité abdo-
Compression minale est devenue rare.
C'est l'apanage des kystes très volumineux, en fait beaucoup
plus fréquemment organiques que fonctionnels. Il s'agit le Infection subaiguë
plus souvent de pollakiurie ou de constipation, voire d'un Elle peut évoluer par poussée successive résistant aux traite-
état sub-occlusif ou de fausses envies. La compression de ments médicaux.
Figure 9-55. Kyste et grossesse. A. et B. Présence de 2 kystes uniloculaires de l'ovaire droit à 12 SA.
Figure 9-56. Kyste de l'ovaire pendant la grossesse. A. Volumineux kyste uniloculaire mesuré à 99 mm × 74 mm. B. Fœtus de 11 semaines
et 5 jours d'aménorrhée.
Au cours de la grossesse Kystes organiques de l'ovaire

La grossesse ne semble pas augmenter le risque de complica- La classification de l'OMS des tumeurs ovariennes, mise à
tions. Les kystes de l'ovaire découverts au cours du 1er trimestre jour en 2014 et publiée par l'IARC7 (International Agency for
sont le plus souvent fonctionnels. Ils régressent habituellement research on cancer), individualise quatre grands groupes de
spontanément et sont peu sujets à des complications. La sur- lésions histologiques selon leur type histologique dominant.
veillance simple est la conduite la plus habituelle en l'absence La majorité des lésions ovariennes naissent des 3 compo-
de symptômes ou de signes (fig. 9-55 et 9-56). santes histologiques principales de l'ovaire : épithéliale, ger-
Après 16 semaines, les kystes fonctionnels restent les minale, cordons sexuels et stroma. Les tumeurs épithéliales
plus fréquents avec les kystes dermoïdes. Les complications (tableau 9-15) sont les tumeurs les plus fréquentes suivies
restent très rares lorsque la taille du kyste est inférieure à des tumeurs germinales (20 à 30 %), des tumeurs du stroma
6 cm et l'abstention thérapeutique avec surveillance écho- et des cordons sexuels et des métastases. La fréquence
graphique est habituelle. Pour les kystes de plus de 6 cm, des différentes tumeurs ovariennes varie selon les séries
certains s'abstiennent, d'autres interviennent. En l'absence publiées (biais de recrutement, faible taille des différentes
de données et de validation, les ponctions ne sont pas séries, faible représentation des tumeurs les plus rares, prise
recommandées. en compte des lésions bénignes non tumorales). La grande
Les conséquences obstétricales du kyste de l'ovaire sont majorité des lésions bénignes correspond au kyste dermoïde
exceptionnelles, et seul un examen clinique et échogra- et au cystadénome séreux. Les lésions malignes sont domi-
phique diagnostiquant un obstacle praevia évident doit nées par les cystadénocarcinomes séreux et mucineux. Le
imposer une césarienne prophylactique. tableau 9-16 résume la fréquence généralement admise des
Au cours d'une césarienne, la présence d'un kyste de
l'ovaire impose une kystectomie.
Rappelons que les marqueurs tumoraux (CA 125, alpha- 7. Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RHE (eds).
fœtoprotéine, hCG) ne sont pas utilisables puisqu'ils sont WHO classification of tumours of female reproductive organs.
élevés du fait de la grossesse. Lyon : IARC ; 2014.
Tableau 9-15. Classification OMS des tumeurs épithéliales de l'ovaire
.
Tumeurs épithéliales Bénignes Borderline Malignes
Tumeurs séreuses Cystadénome séreux Tumeur séreuse borderline, Carcinome séreux de bas grade
Adénofibrome séreux variante micropapillaire, Carcinome séreux de haut grade
Papillome séreux de surface carcinome séreux de bas grade
non invasif
Tumeurs mucineuses Cystadénome mucineux, Cystadénome mucineux borderline Carcinome mucineux
adénofibrome mucineux
Tumeurs endométrioïdes Kyste endométriosique Tumeur endométrioïde borderline Carcinome endométrioïde
Cystadénome endométrioïde
Adénofibrome endométrioïde
Tumeurs à cellules claires Cystadénome à cellules claires Tumeur à cellules claires Carcinome à cellules claires
Adénofibrome borderline
Tumeurs de Brenner Tumeur de Brenner Tumeur de Brenner borderline Tumeur de Brenner maligne
Tumeurs séromucineuses Cystadénome séromucineux Tumeur séromucineuse borderline Carcinome séromucineux
Adénofibrome séromucineux
Carcinomes indifférenciés
Tableau 9-16. Fréquence des tumeurs ovariennes ■ avant 20 ans, 60 % des tumeurs sont germinales ;
primitives (généralement constatée dans la ■ après 20 ans, les lésions épithéliales représentent 60 % des
littérature) tumeurs, les lésions germinales 20 % et celles des cordons
.
sexuels et du stroma 8 %.
Tumeur Fréquence (%)
Les cancers de l'ovaire apparaissent principalement vers
Lésions bénignes (75 %) l'âge de 35 ans, pour croître ensuite régulièrement jusqu'à
Kyste dermoïde 50–60 70 ans. Cette répartition dépend essentiellement de celle des
Cystadénome séreux 20–30 tumeurs épithéliales malignes qui représentent 85 à 95 %
des cancers ovariens.
Cystadénome mucineux 10–15
Rappelons que si le diagnostic de bénignité ou de mali-
Tumeur du groupe fibrothécal 2–5 gnité est fait dans plus de 90 % des cas par des experts uti-
Tumeur de Brenner 1 lisant des méthodes subjectives (cf. supra), le diagnostic
spécifique d'une lésion n'est porté que dans 42 % des cas.
Lésions malignes (25 % dont 5 % borderline)
Cystadénocarcinome séreux et borderline 35–50
Cystadénocarcinome mucineux et borderline 10–20 En pratique
Carcinome endométrial 10–30 ■
Les tumeurs épithéliales sont à prédominance kystique avec
des végétations.
Cystadénocarcinome indifférencié 5–15 ■
Les tumeurs germinales sont kystiques ou mixtes, complexes
Tumeur à cellules claires 4–6 avec souvent de la graisse.
Carcinome à cellules germinales 1–7
■
Les tumeurs des cordons sexuels et du stroma sont à prédomi-
nance solide et parfois sécrétantes (œstrogènes, androgènes).
Tumeur des cordons sexuels 2–7 ■
Les métastases sont à prédominance solide ou mixte et fré-
quemment bilatérales.
différentes lésions ovariennes. La plupart des publications

ont eu lieu avant 2014 et utilisent la terminologie OMS en Tumeurs épithéliales
usage à l'époque. La traduction et la transposition avec le Les tumeurs épithéliales représentent 60 à 70 % de toutes les
nouveau langage OMS sont parfois incomplètes. De nom- tumeurs ovariennes et 85 à 95 % des cancers ovariens. Elles
breuses années seront nécessaires, notamment pour les naissent classiquement au niveau de l'épithélium de surface
tumeurs rares, pour revalider les aspects en imagerie de de l'ovaire. Elles comprennent 7 types selon le revêtement
chaque lésion anatomo-pathologique. cellulaire : les tumeurs séreuses, mucineuses, endomé-
Quelques notions simples peuvent être retenues : triales, à cellules claires, transitionnelles (Brenner), mixtes
■ 75 à 80 % des lésions ovariennes sont bénignes, 15 % (associant plusieurs contingents cellulaires) et indifféren-
malignes primitives et 5 % secondaires ; ciées. Elles sont classées en lésions bénignes, borderline et
■ 75 % des lésions surviennent avant la ménopause et sont malignes (tableau 9-15). Mais dans un même ovaire, ces
malignes dans 13 % des cas alors que, parmi les 25 % de trois aspects peuvent coexister. Elles surviennent surtout
tumeurs post-ménopausiques, il existe 45 % de lésions après 30 ans. Elles sont rares avant 20 ans et exceptionnelles
malignes ; avant la puberté. Elles sont surtout bénignes ou borderline
■ 75 % des cancers sont découverts après la ménopause ; chez la femme jeune, malignes chez la femme âgée.
Des études génétiques, moléculaires et histopathologiques claires et de Brenner. En pratique, les tumeurs borderline
ont montré récemment qu'il y a deux catégories de cancers sont séreuses ou mucineuses. Elles méritent d'être indi-
ovariens. Un type I à développement lent et un type II très vidualisées en raison de caractéristiques propres qui vont
agressif de haut grade, à croissance et dissémination rapides. conditionner l'attitude thérapeutique à leur égard. Elles sur-
Ce type II serait beaucoup plus fréquent en Europe et aux viennent chez des femmes jeunes, en moyenne 10 ans plus
États-Unis qu'en Asie. Le type I a un meilleur pronostic et tôt que les tumeurs malignes et avant 40 ans dans 55 % des
comprend les tumeurs séreuses et endométrioïdes de bas cas. Il s'agit souvent de paucipares voire de nullipares (34 %).
grade, les tumeurs à cellules claires, les carcinomes muci- Elles sont découvertes à un stade précoce et sont le plus sou-
neux, les carcinomes de Brenner et les tumeurs borderline. vent limitées à l'ovaire. Échographiquement, elles font soit
Les tumeurs de type II incluent les carcinomes séreux et plutôt évoquer une tumeur bénigne soit une lésion maligne
endométrioïdes de haut grade, les tumeurs indifférenciées et avec les végétations. Elles représentent une cause essentielle
les carcinosarcomes. Certains cancers naîtraient « de novo » d'erreur de diagnostic entre lésion bénigne ou maligne. En
de l'épithélium de surface de l'ovaire (mésothélium) tandis revanche, la classification en lésion invasive ou non invasive
que d'autres naîtraient de lésions précancéreuses « in situ » (bénigne) est meilleure avec une sensibilité de 89 % et une
tubaires, appelées carcinomes tubaires séreux intra-épithé- spécificité de 95 %. Le diagnostic de ces lésions reste diffi-
liaux (origine müllérienne) et évolueraient vers des carci- cile en échographie, effectué dans 44 % contre 76 % pour les
nomes séreux de haut grade. lésions bénignes et 83 % pour les lésions malignes. Elles ont
Les tumeurs épithéliales sont essentiellement kystiques un excellent pronostic y compris lorsqu'il existe des implants
en dehors de la tumeur de Brenner à prépondérance solide. péritonéaux non invasifs, avec un taux de survie global de
La présence de végétations est pathognomonique des lésions 95 % à 5 ans et de 90 % à 10 ans. Ces éléments conduisent
épithéliales ovariennes et des lésions séreuses quand elles à une désescalade actuelle du traitement. Le plus souvent, il
sont exokystiques. Ces excroissances tissulaires comprennent sera conservateur avec deux enjeux : la prévention de la réci-
toujours un axe conjonctivo-vasculaire. Les parties solides tis- dive et la préservation de la fertilité. Ce traitement conserva-
sulaires sont variables en taille, forme, composition et distri- teur impose une surveillance régulière clinique, biologique
bution vasculaire. Le terme de fibrome est ajouté à une lésion (marqueurs) et échographique.
kystique (« cyst ») si la composante tissulaire stromale est plus
volumineuse que la part kystique (cystadénofibrome). Tumeurs séreuses
Les tumeurs épithéliales malignes correspondent par Ce sont les tumeurs bénignes et malignes les plus fréquentes
fréquence décroissante aux tumeurs séreuses, mucineuses, des lésions épithéliales (50 %). Elles comprennent le cys-
endométrioïdes et mixtes. tadénome séreux, le cystadénome séreux borderline et le
Les tumeurs borderline sont rares, représentant 15 à 20 % cystadénocarcinome séreux. Elles surviennent entre 30 et
des tumeurs malignes épithéliales, et restent de diagnostic 75 ans. En pratique, elles sont bénignes dans 60 à 70 % des
histologique difficile. Leur définition associe trois critères cas, borderline dans 5 à 15 % et malignes dans 20 à 25 %
histologiques : pluristratification et bourgeonnement épithé- (tableaux 9-16 et 9-17).
lial, activité mitotique augmentée, pas d'invasion du stroma.
Elles présentent donc des critères histologiques de malignité Lésions séreuses bénignes
sans invasion du stroma. Ces lésions sont classées bénignes Elles sont représentées par le cystadénome séreux, le cysta-
focalement prolifératives si elles ne dépassent pas 10 % de la dénome séreux papillaire, le cystadénofibrome.
lésion ovarienne et borderline au-delà. Ce concept de tumeur
borderline est appliqué à toutes les tumeurs épithéliales à Cystadénome séreux
l'exception des tumeurs indifférenciées et des tumeurs mal- Cette lésion est habituellement kystique, uni- ou paucilo-
pighiennes. Il existe donc 5 types de tumeurs borderline : les culaire, à paroi fine et lisse, sans végétation ou composante
tumeurs séreuses, mucineuses, endométrioïdes, à cellules solide, ressemblant donc à un kyste folliculaire en période
Tableau 9-17. Tumeurs épithéliales : fréquence des lésions bénignes, borderline et malignes en %
.
Tumeur Bénigne Borderline Maligne Bilatéralité
Séreuse 60 15 25 12–20 des tumeurs bénignes
25–30 des tumeurs borderline
50–66 des tumeurs malignes
Mucineuse 75–85 10–15 5–10 2–3 des tumeurs bénignes
6 des tumeurs borderline intestinales
40 des tumeurs borderline endocervicales
15–20 des tumeurs malignes
Endométrioïde 80 25–28 des tumeurs malignes
0 des tumeurs borderline
Cellules claires Presque toujours 15–20
Brenner Presque toujours 6–7
Indifférenciée Presque toujours

d'activité génitale et à un kyste d'inclusion cortical chez ménopause peut être un cystadénome séreux. En période
la femme ménopausée (fig. 9-57 à 9-59). Ainsi, tout kyste d'activité génitale, tout kyste de plus de 30 mm persistant
uniloculaire à paroi fine de plus de 10 mm au cours de la au-delà de 2 à 3 cycles peut être un cystadénome séreux ou
un kyste folliculaire persistant. De petites calcifications (cal-
cosphérites) peuvent siéger dans les parois ou les cloisons.
Elles sont typiques des lésions séreuses. Elles peuvent être
vues en échographie ou en tomodensitométrie. Le « signe
du croissant », correspondant à du parenchyme ovarien sain
avec des follicules, est souvent retrouvé chez des patientes
en période d'activité génitale. Il affirme l'origine ovarienne,
éliminant un kyste para-ovarien d'origine vestigiale (Muller,
Wolf), distinct de l'ovaire.
Leur taille est variable (10 à 100 mm). Au-delà de 80 mm
de diamètre, l'IRM doit être systématique pour ne pas mécon-
naître une composante tissulaire ou des végétations. L'aspect
est celui d'un kyste pur en hyposignal T1 et hypersignal T2
avec parfois quelques locules séparés par des fines cloisons.
Celles-ci sont en hyposignal en diffusion et présentent un
faible rehaussement de type 1 en perfusion (vidéo e9-7 ). Ce
Figure 9-57. Cystadénome séreux. Kyste uniloculaire persistant type de lésion de moins de 80 mm de diamètre est bénigne à
post-ménopausique de 35 mm. Noter un signe du croissant. 99 % quels que soient l'âge et la localisation ovarienne ou
A B
C D
Figure 9-58. Cystadénome séreux. A. Coupe sagittale T1 fat sat. B. Coupe sagittale T2 masse multiloculaire. C. Coupe axiale T1 fat sat après
injection de gadolinium. Légère prise de contraste au niveau des cloisons fines et régulières, non suspectes. D. Coupe axiale T2 kyste multiloculaire
en hypersignal.
Figure 9-59. Cystadénome séreux. A. Formation multiloculée en hyposignal T1 fat sat. B. Formation multiloculée en hypersignal coronal T2.
para-ovarienne. C'est la seule lésion persistante, et donc orga- des cloisons plus ou moins épaisses et irrégulières. Les
nique, pour lesquelles l'intervention n'est pas systématique, y arguments en faveur de la bénignité sont représentés par la
compris en période ménopausique. Elles nécessitent alors une caractérisation fibreuse des végétations et de la composante
surveillance clinique et échographique. tissulaire : hyposignal T2, isosignal T1, hyposignal diffu-
sion, courbe de rehaussement de type 1.
Cystadénome séreux papillaire L'impossibilité de différencier un cystadénofibrome
Des végétations ou papilles s'ajoutent à la description du d'une association cystadénome séreux-fibrome ovarien n'a
cystadénome séreux. Elles sont essentiellement endokys- aucune importance thérapeutique.
tiques et rarement exokystiques. Elles sont petites (< 10 mm)
et en nombre variable. Elles sont composées exclusivement Cystadénome séreux borderline
de tissu conjonctif (stroma). En échographie, il est mainte- Il présente des critères histologiques de malignité
nant possible de visualiser un flux central minime au sein de sans invasion du stroma (cf. supra). Il existe des formes
végétations bénignes. Cependant, l'absence de vascularisa- typiques (74 %) et des formes micropapillaires (26 %)
tion significative décelée en Doppler couleur ou énergie au plus agressives exposant à des récidives et à un moins bon
sein de végétation de plus de 10 mm est un bon argument de pronostic. Dans environ 30 % des cas, des implants périto-
bénignité dès lors que les conditions techniques sont bonnes néaux ou des localisations intraganglionnaires invasives ou
(kyste pas trop volumineux, végétations pas trop éloignées non, peuvent être observés, développés essentiellement à
de la sonde). partir d'inclusions mülleriennes bénignes préexistantes.
L'IRM s'impose pour différencier une lésion bénigne Il affecte la femme jeune (30 à 50 ans) voire l'adolescente
d'une lésion borderline. Les végétations endokystiques et représente 50 à 60 % des tumeurs borderline. Dans un
apparaissent en hyposignal T2, isosignal T1, hyposignal tiers des cas, il est bilatéral. Les tumeurs borderline ont un
diffusion et présentent un faible rehaussement de type 1 pronostic excellent, avec une survie à 5 ans de 99 % pour
en perfusion et tardivement. L'IRM apparaît supérieure à les stades I, 90 à 95 % pour les stades II, et 70 % pour les
l'échographie dès que la lésion dépasse 80 mm de diamètre stades III.
ou que la lésion est bilatérale, multikystique. Elle peut aussi Échographiquement, il est de taille variable souvent supé-
visualiser les rares végétations exokystiques bénignes. rieure à 50 mm. C'est la présence de végétations endokys-
tiques de plus de 7 mm qui doit attirer l'attention (fig. 9-60
Cystadénofibrome, adénofibrome, papillome de surface et 9-61). Elles sont plus ou moins nombreuses et complexes
Il s'agit de lésions séreuses bénignes comportant une partie et ne sont pas associées à une portion tissulaire. En Doppler
solide soit partiellement (cystadénofibrome), soit exclusive- couleur ou puissance, il existe un flux central confirmé par
ment (adénofibrome) ou uniquement des végétations exo- l'enregistrement spectral (fig. 9-62). La présence d'un signe
phytiques isolées sans tumeur associée. du croissant confirme l'origine ovarienne et diminue le
En échographie, la caractérisation est difficile : tumeur risque de lésion invasive. Il permet d'évaluer le parenchyme
multikystique (30 %) avec végétations et partie solide (50 %) ovarien restant en cas de kystectomie et la réserve ovarienne.
et une vascularisation tissulaire ou dans les cloisons (50 %). L'association végétations sans lésion tissulaire, vascularisa-
Ces aspects évoquent donc la malignité. tion et signe du croissant est retrouvée dans 80 % des lésions
Les adénofibromes sont confondus avec les fibromes ova- borderline. Les faux négatifs sont représentés par l'absence
riens et les végétations exophytiques non vues. de détection des végétations ou de la vascularisation et les
En IRM, on retrouve des locules de signaux identiques faux positifs par la confluence de végétations vascularisées
ou différents parfois d'aspect mucoïdes, des végétations, faisant suspecter une portion tissulaire. Rappelons que les
végétations exokystiques sont difficilement identifiées en Cystadénocarcinome séreux (fig. 9-63 à 9-69)

échographie ou considérées comme des lésions solides ova- C'est le plus fréquent des carcinomes épithéliaux (60 %). Il
riennes tubaires ou péritonéales. touche surtout la femme plus âgée et il est bilatéral dans plus
L'IRM est systématique. Elle peut visualiser des végéta- de 60 % des cas.
tions endo- ou exokystiques ou les deux. Il est de haut grade dans 95 % des cas, d'évolution rapide
Les nombreuses végétations endokystiques au sein du et découvert à un stade avancé dans 80 % des cas. Les lésions
kyste uni- ou multiloculaire présentent un signal intermé- de bas grade (5 %) sont découvertes à des stades plus pré-
diaire T2, un hypersignal en diffusion et une courbe de coces et surviennent sur des lésions borderline préexistantes.
rehaussement après injection de type 2. Échographiquement, il s'agit d'une tumeur ovarienne
De multiples végétations exokystiques à la surface du kystique mixte, uni- ou multiloculaire, ayant des végéta-
kyste ou d'un ovaire normal, confluentes et simulant une tions et une importante composante solide. Le contenu
portion tissulaire peuvent être individualisées. Elles ont un liquidien est fréquemment hétérogène. Il existe souvent,
aspect ramifié en signal intermédiaire T2, hypersignal en des parois épaisses et irrégulières, nodulaires, des végéta-
diffusion et présentent une courbe de rehaussement après tions externes et des adhérences aux organes de voisinage.
injection de type 2. L'hypervascularisation tumorale mise en évidence en
L'absence de portion tissulaire est un élément diagnos- Doppler est la règle.
tique différentiel majeur pour éliminer un carcinome séreux. Les formes solides et les formes kystiques avec végéta-
tions vascularisées sans portion tissulaire sont plus rares.
L'ascite et la carcinose péritonéale sont habituelles.
Figure 9-62. Cystadénome borderline chez une patiente enceinte

Figure 9-60. Végétations dans un cystadénome borderline de 3 mois. Végétation endokystique (→) vascularisée en Doppler
(image 3D mode live view) couleur.
.
Figure 9-61. Végétation d'un cystadénome borderline chez une patiente de 20 ans. A. Coupe sagittale T2. B. Coupe coronale.
Figure 9-63. Cystadénocarcinome séreux. Kyste multiloculaire mixte (A et B). Noter l'hypervascularisation des éléments solides. Clichés
K. Zouiten.
Figure 9-64. Cystadénocarcinome séreux. Kyste multiloculaire

Figure 9-66. Cystadénocarcinome séreux. Échographie, coupe
mixte avec des végétations et des septa épais.
axiale : masse mixte multiloculaire.
Figure 9-67. Cystadénocarcinome séreux. Coupe axiale T1 fat sat

Figure 9-65. Cystadénocarcinome séreux. Végétations et cloisons avec gadolinium : masse complexe prenant le contraste.
épaisses hypervascularisées visibles au centre du kyste.
L'extension extra-ovarienne est fréquente (80 % des

La caractérisation lésionnelle en IRM n'a d'intérêt que cas) avec carcinose péritonéale et adénomégalies. Le bilan
pour les lésions à un stade précoce et celles où la présence d'extension habituel est réalisé par tomodensitométrie
de végétations sans masse tissulaire associée fait évoquer abdominopelvienne ou par IRM de diffusion. On recher-
une lésion borderline. On retrouve une lésion uni- ou bila- chera particulièrement un ganglion sus-claviculaire gauche
térale mixte avec des végétations et des portions tissulaires (ganglion de Troisier) ou un épanchement pleural droit
irrégulières en signal intermédiaire en T2, en hypersignal en (stade IV). En cas d'atteinte hépatique, pulmonaire ou gan-
diffusion et avec des courbes de type 3 en perfusion. glionnaire médiastinale, la recherche d'une lésion primitive
de l'ovaire au moment du diagnostic. Histologiquement,

elles étaient classiquement de type endocervical ou intesti-
nal (tableau 9-18). La nouvelle classification OMS de 2014
réserve aux lésions de type intestinal le terme de tumeurs
ovariennes épithéliales mucineuses. La coexistence possible
au sein d'une même tumeur de composantes bénigne, bor-
derline et maligne impose une caractérisation IRM préopé-
ratoire et un examen anatomopathologique extemporané le
plus précis possible malgré ses limites. De plus, ces lésions
peuvent s'associer à d'autres tumeurs comme les tumeurs de
Brenner ou le tératome mature dans 10 % des cas. Enfin, des
lésions secondaires d'origine gastro-intestinale notamment
peuvent avoir un aspect histologique similaire. Au total,
Figure 9-68. Cystadénocarcinome séreux .
la caractérisation en imagerie et en histologie des tumeurs
mucineuses reste très difficile et source d'erreurs.
Tumeur mucineuse bénigne (fig. 9-70 à 9-74)

Il s'agit surtout des cystadénomes et exceptionnellement des
cystadénofibromes et adénofibromes. Typiquement, il s'agit
une lésion kystique multiloculaire unilatérale de grande
taille, pouvant atteindre 15 à 30 cm de grand axe (10 cm en
moyenne), ayant un contenu liquidien épais, mucoïde de
concentration plus ou moins riche en mucine et donc d'écho-
génicité différente selon les locules. Les septa sont plus nom-
breux que dans les tumeurs séreuses réalisant le classique
mais non spécifique nid-d'abeilles ou vitrail (fig. 9-70). Ils
Tableau 9-18. Tumeurs mucineuses borderline

Figure 9-69. Cystadénocarcinome séreux : vue 3D en mode live
.
view d'une lésion de 12 cm. Endocervicale Intestinale
Fréquence Rare –
extra-ovarienne doit être entreprise (notamment digestive) Bilatéralité 40 % 6 %
car ces métastases sont exceptionnellement observées d'em-
Endométriose 20 % Non
blée (cf. infra).
associée
Des calcosphérites ovariennes ou au niveau d'implants
péritonéaux peuvent se rencontrer dans les lésions de bas Pseudomyxome Non 17 %
grade ou dans les psammocarcinomes, caractérisées par de Morphologie Proche des Multiloculaire de grande
multiples psammomes confluents, présentant de multiples lésions séreuses taille avec peu ou pas de
calcifications mieux vues en tomodensitométrie. végétation
Celles-ci sont retrouvées dans les extensions extra-
ovariennes comme une carcinose péritonéale ou des atteintes
ganglionnaires.
Tumeurs mucineuses
Elles peuvent être bénignes, borderline ou malignes et
représentent 15 à 25 % des tumeurs ovariennes (20 à 25 %
des tumeurs bénignes et 5 à 10 % des tumeurs malignes).
Elles sont bénignes dans 75 à 85 % des cas, borderline dans 6
à 15 % des cas, malignes dans 5 à 10 % des cas et surviennent
entre 30 et 60 ans. Elles sont bilatérales dans 2 à 5 % des
lésions bénignes, 6 à 40 % selon le type de tumeurs border-
line et dans 15 à 20 % des tumeurs malignes. Les tumeurs
mucineuses borderline sont beaucoup plus rares en France
que les séreuses. Elles peuvent être très volumineuses, rem-
plissant la plus grande partie de la cavité abdominale. La
majorité des tumeurs géantes de l'ovaire sont de ce type his-
tologique. Il n'est donc pas étonnant qu'elles soient fréquem-
ment rencontrées dans les torsions ovariennes. Cinq pour Figure 9-70. Cystadénome mucineux. Voie abdominale : aspect
cent seulement des tumeurs malignes sont étendues au-delà multiloculaire évocateur mais non spécifique.
Figure 9-74. Cystadénome mucineux. Coupe axiale T2 : masse en

hypersignal multiloculée.
Figure 9-71. Cystadénome mucineux. Coupe sagittale T2 : masse sont parfois épais mais réguliers. La paroi est lisse habituelle-
en hypersignal multiloculée.
ment sans ou avec très peu de végétations et sans portion
solide. Des focus hyperéchogènes sont parfois visibles au sein
des parois ou des septa correspondant à des dépôts de
mucine. Le Doppler couleur est parfois nécessaire pour affir-
mer le caractère liquidien d'une zone ou d'une plage relative-
ment échogène. Un flux modéré peut être détecté dans les
septa mais n'a pas de valeur discriminative. Compte tenu de
la taille de la tumeur, la voie abdominale est souvent indis-
pensable. L'analyse exhaustive de la lésion reste du domaine
de l'IRM qui est systématiquement indiquée dans les masses
volumineuses (vidéo e9-8 ).
Rarement, il s'agit d'une lésion uniloculaire ou
pauciloculaire.
En IRM, on retrouve une volumineuse masse unilatérale
multiloculaire. Les locules, délimités par des parois fines,
sans végétation, en isosignal T1, hyposignal T2 et hyposi-
gnal diffusion ont des signaux différents les uns des autres
Figure 9-72. Cystadénome mucineux. IRM coupe axiale T2 : masse en T1 surtout et en T2. Une séquence FLAIR peut être utile,
en hypersignal multiloculaire (même patiente que 9-71). Noter le accentuant les différences de signal. Un hypersignal T1 peut
nombre important de locules à la différence des kystes séreux multi- évoquer un contenu mucoïde (cf. supra). En perfusion, une
mais pauciloculaires habituellement. courbe de type 1 est observée.
Rarement, il pourra s'agir d'une formation volumi-
neuse uniloculaire évoquant un cystadénome séreux.
L'identification d'un ou plusieurs petits locules de signal
différent pourra évoquer le diagnostic.
Tumeur mucineuse borderline

Elles représentent 40 % des tumeurs borderline. Deux
types étaient classiquement décrits (OMS 2003) : le type
endocervical (15 %), âge moyen 30 ans, et le type intestinal
(85 %) survenant à un âge moyen de 45 ans. Il s'agit d'une
tumeur de grande taille, multiloculaire avec peu ou pas de
végétations intrakystiques. Son pronostic est généralement
excellent dans les formes intestinales, généralement diag
nostiquées au stade I. Il est moins bon pour les lésions de
type endocervical souvent diagnostiquées avec de nombreux
Figure 9-73. Cystadénome mucineux. IRM coupe axiale T1 fat sat implants (> stade I) ou en présence d'un pseudomyxome
après injection de gadolinium : masse en hypersignal multiloculaire (même péritonéal associant tumeur péritonéale mucineuse et ascite
patiente que 9-71). Discrète prise de contraste au niveau des parois. gélatineuse.
Fruscella et al. ont récemment précisé les aspects des

lésions de type intestinal et endocervical :
■ les lésions endocervicales ont un aspect voisin des lésions
séreuses borderline avec une taille relativement petite
et peu de locules. Ces lésions sont habituellement uni-
loculaires kystiques avec de nombreuses végétations,
vascularisées ;
■ les lésions de type intestinal sont souvent unilatérales
(90 %), de contenu visqueux lié à la mucine intrakys-
tique, de plus grande taille (15 à 30 cm), multiloculaires
avec un nombre de locules supérieur à 10 et des lésions
solides moins fréquemment observées.
La classification OMS 2014 ne retient plus que les lésions
de type intestinal dans le groupe des tumeurs mucineuses.
En imagerie, le diagnostic reste très difficile d'autant que Figure 9-76. Cystadénocarcinome mucineux. Coupe axiale T2 : très
les lésions sont très volumineuses. En échographie, l'aspect volumineuse masse multiloculée avec composante solide en hypersi-
est superposable à celui des tumeurs bénignes. En IRM, gnal (même patiente que 9-75).
l'aspect est également similaire. L'identification de cloisons
épaisses et irrégulières avec des protrusions nodulaires
< 3 mm « microvégétations » (Bazot) de moins de 3 mm,
hyposignal T2, isosignal T1, hypersignal en diffusion et avec
un rehaussement de type 2 peut faire évoquer le diagnostic.
La présence de végétations ou de portion tissulaire doit faire
évoquer une association avec d'autres lésions (Brenner, car-
cinome mucineux) (cf. infra).
Carcinome mucineux (fig. 9-75 à 9-78)

Il est rare (3 à 4 % des cancers ovariens). C'est une lésion mul-
tiloculaire mixte, de grande taille, unilatérale avec une ou plu-
sieurs parties solides, des végétations, des cloisons irrégulières.
Les végétations sont en règle moins nombreuses que dans les
lésions séreuses. Les cloisons sont nombreuses, épaisses, irré-
gulières, et peuvent présenter un raccordement géométrique à Figure 9-77. Cystadénocarcinome mucineux. Coupe axiale T1 : très
angulation brutale. Un flux est pratiquement toujours observé volumineuse masse multiloculée avec composante solide en hyposi-
gnal (même patiente que 9-75).
en Doppler au niveau des parties solides et des cloisons.
En IRM, les différents locules ont des intensités de signal
variables en T1, T2 et FLAIR. Le diagnostic doit être évoqué
en présence de plages solides et de cloisons épaisses et irré-
Figure 9-78. Cystadénocarcinome mucineux. Pièce opératoire

(même patiente que 9-75).
gulières en signal intermédiaire en T2, hypersignal en dif-

fusion, et avec une courbe de type 3 mais aussi de type 2 en
perfusion. Une extension ganglionnaire ou péritonéale est
en faveur de la malignité. Le cystadénocarcinome mucineux
doit plutôt être un diagnostic d'élimination surtout si les
lésions sont bilatérales et il faut tout d'abord évoquer devant
Figure 9-75. Cystadénocarcinome mucineux. Coupe coronale T2 : ces aspects des métastases ovariennes notamment digestives
masse en hypersignal multiloculée avec composante solide. (appendiculaires).
Pseudomyxome péritonéal échographie et leur aspect caractéristique en IRM : hypersi-

Les pseudomyxomes péritonéaux sont liés à la dissémina- gnal T1 égal ou supérieur à celui de la graisse, persistant en
tion du compartiment mucineux de la lésion bénigne ou fat sat et hypo- ou hypersignal T2.
maligne, dans la cavité péritonéale réalisant une ascite géla- Les cystadénomes et adénofibromes endométrioïdes sont
tineuse. Les tumeurs borderline intestinales sont respon- similaires en imagerie aux autres cystadénomes et ne sont
sables avec les tumeurs appendiculaires de la majorité des évoqués qu'en présence d'une endométriose associée.
pseudomyxomes du péritoine. Ces pseudomyxomes sont
responsables par leurs propres complications d'une chute Tumeurs endométrioïdes borderline
des taux de survie à 15 ans des tumeurs borderline muci- Exceptionnelles (0,2 % des tumeurs épithéliales) et peu
neuses. L'aspect échographique est celui d'une masse décrites dans la littérature, ces lésions kystiques semblent
pelvienne hétérogène mixte cloisonnée pouvant simuler peu différenciables des lésions malignes (rehaussement
une agglutination d'anses intestinales (fig. 9-79). La pré- de type 2 au lieu de 3 ?) d'autant qu'elles peuvent y être
sence de liquide dans le cul-de-sac de Douglas peut être le associées.
signe de dissémination péritonéale.
Tumeurs endométrioïdes malignes
Tumeurs ovariennes épithéliales endométrioïdes
Elles représentent 10 à 15 % des cancers ovariens et consti-
La classification OMS de 2014 différencie les lésions tuent le deuxième type histologique de tumeurs épithéliales
bénignes qui incluent maintenant les kystes endométrio- malignes. Elles surviennent surtout entre 50 et 70 ans, mais
siques considérés comme des pseudo-tumeurs auparavant, 10 ans plus tôt en moyenne s'il existe une endométriose asso-
les lésions bordeline et les lésions malignes. ciée, ce qui est fréquent (15 à 40 %). Ces lésions plus souvent
unilatérales (80 %) que bilatérales (20 %) sont fréquemment
Tumeurs endométrioïdes bénignes bien différenciées, de bas grade, localisées à l'ovaire lors du
Elles sont représentées essentiellement par les kystes endo- diagnostic et donc de meilleur pronostic que les carcinomes
métriosiques (cf. chapitre 10). Rappelons leur caractère séreux. Dans 15 à 20 % des cas, un carcinome endométrial
finement échogène homogène à contours géométriques en coexiste avec un carcinome endométrioïde. Elles sont défi-
A B
C
Figure 9-79. Pseudomyxome péritonéal. Cystadénome mucineux rompu avec ascite gélatineuse du Douglas réalisant une masse hétérogène
mixte cloisonnée. A. Voie abdominale : coupe longitudinale. B. Voie abdominale : coupe transversale. C. Voie vaginale.
nies par la présence d'éléments épithéliaux et de stroma ou Tumeurs à cellules claires

de la combinaison des deux, semblables aux composants des Elles sont presque toujours malignes et représentent 5 à 10 %
tumeurs de l'endomètre. Sur le plan anatomopathologique, de tous les cancers ovariens d'origine épithéliale et moins
elles reproduisent au moins partiellement les cancers diffé- de 2 % de toutes les tumeurs ovariennes. Elles surviennent
renciés de l'endomètre. Elles se développent de novo ou sur entre 50 et 80 ans. Leur découverte au stade IA, limité
un endométriome ovarien… à l'ovaire, dans 75 % des cas explique leur bon pronostic.
Échographiquement, il peut s'agir (fig. 9-80 et 9-81) : Elles sont histologiquement semblables aux tumeurs à cel-
■ d'un aspect de kyste endométriosique avec une portion lules claires de l'endomètre, du col et du vagin et naîtraient
tissulaire surajoutée ; des cellules d'un kyste endométriosique dans 25 % des cas.
■ d'une lésion tumorale mixte avec un contenu finement Ces lésions peuvent être associées à un syndrome de Lynch,
échogène et une portion tissulaire vascularisée ; à une hypercalcémie paranéoplasique ou à des phénomènes
■ d'une lésion à prédominance solide, plus rarement avec thromboemboliques.
des remaniements hémorragiques. Échographiquement, l'aspect est variable, non distinctif
En IRM, l'aspect le plus fréquent est celui d'une masse des autres lésions épithéliales. Elles sont essentiellement
mixte unilatérale kystique à contenu hémorragique avec mixtes (83 %), parfois solides (13 %), rarement kystiques
des végétations et des masses tissulaires en hypersignal T2 (6 %). Les portions tissulaires sont vascularisées de façon
et diffusion se rehaussant selon des courbes de type 2 ou 3. modérée ou importante. Il peut s'agir d'un aspect de kyste
La mise en évidence de lésions d'endométriose profonde endométriosique avec une portion tissulaire ou des végéta-
doit faire évoquer le diagnostic au même titre que celui des tions. En IRM, on retrouve cette hétérogénéité d'aspect avec
tumeurs à cellules claires (cf. infra). une lésion essentiellement uniloculaire, kystique, de signal
L'association lésion ovarienne-lésion utérine doit faire variable en T1 et hypersignal T2 avec les critères habituels
discuter les origines primitives et secondaires ou la coexis- mais non spécifiques de malignité (hypersignal en diffusion
tence de lésions synchrones compte tenu des implications et rehaussement après injection de type 3). En pratique,
thérapeutiques. c'est l'association avec une endométriose qui fera évoquer
le diagnostic devant une lésion complexe d'allure maligne.
Il n'est pas possible en imagerie de différencier les tumeurs
à cellules claires des tumeurs endométrioïdes, par ailleurs
parfois associées au sein d'une même tumeur.
Tumeurs de Brenner (tumeurs à cellules

transitionnelles)
Tumeur de Brenner bénigne
Elles sont essentiellement bénignes (98 %) et rares (1 à 2 %
des tumeurs de l'ovaire et 5 % des tumeurs bénignes). Elles
surviennent surtout entre 40 et 80 ans (moyenne 50 ans).
Dans 20 à 30 % des cas, elles sont associées à d'autres lésions
épithéliales dans le même ovaire (collision tumors) : cystadé-
nome mucineux surtout et séreux, kystes dermoïdes.
Échographiquement, elles sont habituellement petites
(≤ 2 cm), unilatérales (93 %), solides, hypoéchogènes, bien
Figure 9-80. Tumeur endométrioïde. Kyste uniloculaire mixte. délimitées contenant des calcifications arrondies centrales
Répartition égale des éléments solides et liquidiens. dans 50 % des cas et peuvent ressembler à un fibrome ou à
un fibrothécome. En Doppler, la vascularisation est faible ou
absente comme dans les fibromes ovariens. Les zones kys-
tiques sont habituellement liées à un cystadénome associé.
En IRM, il existe un hyposignal T2, un isosignal T1 avec
un rehaussement en perfusion plutôt de 2 (contrairement
aux fibrothécomes qui sont plutôt de type 1).
En tomodensitométrie, le diagnostic est évoqué devant
une masse ovarienne de petite taille avec des calcifications
extensives.
Tumeur de Brenner borderline et malignes

Exceptionnelles, ces lésions sont typiquement unilatérales
(80 %), très volumineuses pouvant atteindre 10 à 20 cm mais
limitées à l'ovaire (80 %), mixtes ou solides, vascularisées et
contenir des calcifications.
On retrouve les aspects habituels de malignité sans
Figure 9-81. Tumeur endométrioïde. Kyste uniloculaire mixte. spécificité.
Tumeurs ovariennes épithéliales séromucineuses IV avec un tableau d'ascite et de carcinose péritonéale sans
Il s'agit d'une nouvelle identité introduite dans la classi- masse ovarienne et sont donc de très mauvais pronostic.
fication OMS de 2014. Au moins deux types cellulaires
épithéliaux sont présents représentant au moins 10 % du Tumeurs mixtes épithéliales
revêtement épithélial. Le plus souvent, il s'agit de compo- et mésenchymateuses
sante séreuse et mucineuse de type endocervical mais les L'OMS (2014) distingue les tumeurs mésenchymateuses
autres types peuvent être associés (endométrioïde, à cellules (sarcome stromal endométrioïde de bas ou de haut grade) et
claires, Brenner). Leur définition récente ne permet pas les tumeurs mixtes épithéliales et mésenchymateuses (adé-
d'identifier précisément leur aspect en imagerie. nosarcome et carcinosarcome).
Ces tumeurs malignes ont une double composante : mésen-
Tumeurs épithéliales séromucineuses bénignes chymateuse toujours maligne (sarcome) et épithéliale bénigne
Elles sont rares (1 % des tumeurs bénignes). (adénosarcome) ou maligne (carcinosarcome). Elles sont
Il s'agit de lésions kystiques uniloculaires à contenu habituellement utérines et exceptionnellement ovariennes.
séreux ou mucineux, parfois associées à un composant L'aspect n'est pas spécifique : volumineuse tumeur uni-
solide (adénofibrome). latérale mixte ou solide partiellement nécrotique d'aspect
En imagerie, l'aspect serait celui de lésions mucineuses malin en échographie et en IRM.
de type endocervical de la classification OMS de 2003
(cf. supra) associées à une composante séreuse bénigne.
Tumeurs germinales
Tumeurs épithéliales séromucineuses borderline Ce sont les tumeurs ovariennes les plus fréquentes après les
Elles correspondraient aux anciennes lésions mucineuses tumeurs épithéliales. Elles représentent environ 20 à 30 %
borderline de type endocervical associées à des lésions des tumeurs ovariennes. Les tumeurs germinales atteignent
séreuses. Une endométriose est associée dans 1 cas sur 3. des sujets jeunes entre 10 et 45 ans. Chez l'adulte, elles sont
En imagerie, la lésion devrait être unilatérale dans 60 % essentiellement bénignes (95 %) et sont dominées par les
des cas, limitée à l'ovaire, uni- ou biloculaire, associée à des tératomes kystiques matures ou kystes dermoïdes. Chez
végétations endokystiques supracentimétriques. l'enfant et l'adolescente, plus de 60 % des tumeurs ova-
riennes sont des tumeurs germinales et elles sont malignes
Tumeurs épithéliales séromucineuses malignes dans un tiers des cas, dominées par les dysgerminomes.
Elles sont souvent volumineuses, mixtes, à prédominance
Ces lésions, bilatérales dans 50 % des cas, comporteraient solide. La classification OMS distingue :
une association de caractéristiques séreuses (végétations ■ les tératomes : pluritissulaires matures et immatures,
et portions solides avec signal en IRM intermédiaire en monotissulaires (struma ovarii), avec transformation
T2, hypersignal en diffusion et courbe de rehaussement de maligne (tumeur carcinoïde, carcinome, sarcome) ;
type 2 ou 3) et mucineuses (grande taille, cloisons multiples ■ les tumeurs germinales non tératomateuses : dysgerminome,
irrégulières). tumeur du sac vitellin, carcinome embryonnaire, choriocar-
cinome non gestationnel, tumeur germinale mixte.
Carcinome indifférencié Si les tératomes sont essentiellement bénins, les tumeurs
Ils représentent quatre pour cent environ des cancers ova- germinales non tératomateuses sont toujours malignes et
riens et ne présentent pas de différenciation d'un type cel- représentent 5 % des cancers ovariens.
lulaire particulier (fig. 9-82 et 9-83). Quatre-vingt-dix pour
cent de ces tumeurs sont diagnostiquées à un stade III ou Tératomes
Ce sont les tumeurs germinales les plus fréquentes. Elles
sont composées de tissus matures, cas de loin le plus fré-
quent, ou immatures d'origine germinale.
Tératome kystique mature ou kyste dermoïde

(fig. 9-84 à 9-93)
Ces kystes sont plutôt l'apanage de la femme jeune (25-
30 ans en moyenne) en période d'activité génitale mais,
contrairement aux autres tumeurs germinales, ces lésions
peuvent se voir à tout âge. Il s'agit également des tumeurs
ovariennes les plus fréquentes chez l'enfant (50 %). Leur
découverte est le plus souvent fortuite (66 %) et plus rare-
ment à l'occasion de complications (12 %).
Les tératomes sont le plus souvent asymptomatiques.
Figure 9-82. Carcinome indifférencié. Volumineuse masse de
Dans 90 % des cas, ils sont inférieurs à 15 cm et dans
20 cm × 12 cm mixte à prédominance solide, aux contours irréguliers 60 % mesurés entre 5 et 10 cm. Ils sont à croissance lente
et mal délimités correspondant à l'extension épiploïque d'un cystadé- (1,8 mm en moyenne par an). Le traitement habituel est la
nocarcinome indifférencié, l'ovaire étant englobé dans la masse. kystectomie.
Figure 9-83. Carcinome indifférencié chez une femme de 23 ans.

A. Échographie : volumineuse masse (15 cm × 10 cm) solide à centre nécro-
tique ayant une vascularisation périphérique. B. Coupe axiale T1 après injec-
tion de gadolinium. C. Coupe sagittale T1 après injection de gadolinium.
D D. Pièce opératoire : aspect macroscopique.
30 % des tumeurs bénignes. Il s'agit pratiquement toujours

d'une lésion bénigne, la dégénérescence ne s'observant
que dans moins de 2 % des cas, surtout après la méno-
pause. La bilatéralité est classique, selon une fréquence
très diversement appréciée (entre 8 et 15 %). Plusieurs
kystes peuvent être présents dans le même ovaire ;
■ la possibilité d'un diagnostic échographique avec une
excellente spécificité (qui ne dispense pas, bien entendu,
du contrôle histologique) bien que les aspects possibles
soient variés, confirmé par la présence de graisse en IRM.
Nous envisagerons les kystes dermoïdes, les formes parti-
culières de tératomes kystiques matures et les complications
des kystes dermoïdes.
Figure 9-84. Kyste dermoïde. Tomodensitométrie. Calcification
intrakystique. Histologie
Le kyste dermoïde est composé de tissu dérivant d'au moins
Cette lésion est très intéressante à un double titre : deux des trois feuillets embryonnaires.
■ sa fréquence élevée, puisque le kyste dermoïde est la Les dérivés ectodermiques sont toujours présents et habi-
tumeur germinale la plus fréquente (90 à 95 % des cas) et tuellement dominants (d'où le nom de kyste dermoïde) :
représente 20 à 25 % des tumeurs organiques de l'ovaire et derme et annexes pilosébacées, dents, tissu nerveux
C
Figure 9-85. Kyste dermoïde. A. coupe axiale T2. B. et C. Coupe axiale T1 avec fat sat : le signal graisseux du kyste dermoïde s'éteint tandis que
celui de l'hydrosalpynx à droite reste en hypersignal. D. Coupe sagittale sans fat sat : signal hétérogène du kyste dermoïde.
(vidéo e9-9 ). La présence de formations dentaires visibles Sémiologie échographique

en radiographie est une donnée tout à fait classique mais Ils bénéficient souvent de l'abord complémentaire par voie
qui, en réalité, ne se rencontre que dans 31 % des cas. Au abdominale pour mieux caractériser la lésion en raison de
contraire, la présence de cheveux et d'une production séba- l'atténuation postérieure ou simplement la visualiser car
cée ou huileuse se confirme dans 80 à 90 % des cas. trop haute pour l'examen endovaginal. Ceci est particuliè-
Le mésoderme est présent dans 90 % des cas (graisse, os, rement important lorsqu'une masse est cliniquement pal-
cartilage, muscle). Du tissu adipeux est retrouvé dans 67 à pable, avec une échographie par voie vaginale apparemment
75 % des cas. normale. C'est la tumeur ovarienne ayant la plus grande
L'endoderme est présent dans la majorité des cas (tissu diversité d'aspect en raison de ses différents composants et
intestinal, thyroïde, épithélium bronchique). de leur proportion relative.
En périphérie du tératome, du parenchyme ovarien fonc-
tionnel peut persister. Os et dents
Le kyste est bien délimité et l'organisation des différents L'os et les dents forment des images assez évocatrices par
tissus au sein du kyste s'oppose à l'architecture anarchique la forte réflexion des échos, engendrant un cône d'ombre
des tératomes immatures. net. La radiographie standard repère aisément ces structures
Dans 5 à 15 % des cas, du tissu thyroïdien est observé. Le dont on rappelle le caractère inconstant (fig. 9-86). De den-
terme de goitre ovarien est réservé aux lésions composées sité élevée en tomodensitométrie, ils apparaissent en hyposi-
entièrement ou en majorité de tissu thyroïdien (cf. infra). gnal sur toutes les séquences en IRM.
Figure 9-86. Kyste dermoïde : échographie. A. Voie sus-pubienne : volumi-

neuse masse latéro-utérine gauche d'allure solide avec des zones hyperéchogènes
se mélangeant à des zones hypoéchogènes et à des cônes d'ombre postérieurs.
B. et C. Voie vaginale : masse hétérogène atténuante avec association de zones
hyperéchogènes, évoquant de la graisse, de zones hypoéchogènes, de fins échos
linéaires évoquant des cheveux, des atténuations postérieures (calcifications ou
dents). Notons que la masse est mieux définie par voie sus-pubienne (sonde de plus
basse fréquence). La complexité de la masse évoque le kyste dermoïde. D. Pelvis
C sans préparation : aspect typique avec visualisation de 6 dents pelviennes gauches.
A B
Figure 9-87. Kyste dermoïde bilatéral. Coupes axiales. A. T2 : masse ovarienne gauche en signal intermédiaire. Kyste ovarien droit en hypersi-
gnal associé à une deuxième formation plus postérieure en signal intermédiaire hétérogène. B. T1 fat sat après injection de gadolinium : discrète
prise de contraste périphérique au niveau des trois formations. Important rehaussement physiologique du myomètre.
Figure 9-88. Kyste dermoïde. A. Coupe axiale T2 : masse ovarienne gauche en hypersignal inhomogène. Le signal périphérique est identique à
celui de la graisse sous-cutanée. B. Coupe axiale T1. C. Coupe axiale T1 avec saturation de graisse et injection de gadolinium. Rehaussement de la
partie tissulaire centrale moindre que celui du myomètre. D. Coupe axiale T2 avec saturation de graisse.
Figure 9-90. Kyste dermoïde. Coupe tomodensitométrique axiale.

Formation de densité négative graisseuse de l'ovaire gauche.
de très petites quantités de graisse et de liquide sébacé (den-

sités de – 20 à – 100 UH). En IRM, la graisse apparaît en
hypersignal T1 et s'efface lors des séquences avec suppres-
Figure 9-89. Kyste dermoïde. Coupe coronale T2 avec saturation de
sion de graisse (fat sat). En pratique, la présence de graisse au
graisse. À droite effacement du signal graisseux. À gauche, contenu
liquidien restant en hypersignal, moins intense cependant que celui
sein d'une tumeur ovarienne évoque le tératome. Rappelons
de la vessie. que la graisse dans ces kystes peut se présenter sous diffé-
rentes formes : sébum, glandes sébacées et adipocytes.
Liquide sébacé Cheveux

Le matériel sébacé est liquide à 37 °C et semi-solide à tem- Le mélange cheveux + sébum possède une très forte écho-
pérature ambiante. Le sébum solide, « figé », est fortement génicité avec atténuation rapide du faisceau ultrasonore.
échogène avec une atténuation également forte, alors que Ceci provoque un cône d'ombre d'installation progressive et
le sébum liquide ou les productions purement huileuses assez caractéristique. Les cheveux peuvent également flotter
peuvent être parfaitement transsoniques, souvent finement dans un liquide séreux, transsonique, et produire des images
échogènes. Dans tous les cas, le scanner permet de dépister assez semblables à celles que l'on observe sur l'occiput fœtal
A B
Figure 9-91. Kyste dermoïde gauche. T1 fat sat avec gadolinium. Hyposignal graisseux du kyste dermoïde avec prise de contraste annulaire
centrale. A. Coupe axiale. B. Coupe sagittale.
A B
C D
Figure 9-92. Kyste dermoïde avec 2 niveaux. A. Coupe axiale T2. B. Coupe sagittale T2. C. Coupe axiale T1 : inversion des signaux par rapport
au T2. D. Coupe coronale T2.
A B
C D
Figure 9-93. Kyste dermoïde sans signal graisseux. A. Coupe sagittale T2. B. Coupe axiale T2. C. Coupe sagittale T1. D. Coupe axiale T1.
en fin de grossesse, en coupe tangentielle. La présence de atténuation postérieure plus ou moins marquée. La visua-
phanères en faible quantité dans le liquide se traduit par des lisation d'un gros nodule pariétal arrondi hyperéchogène
points ou des lignes hyperéchogènes permettant un diag (protubérance de Rokitansky) de contours réguliers, se
nostic différentiel avec les endométriomes. raccordant à angles aigus avec la paroi, déterminant un
cône d'ombre s'il contient une structure osseuse, ou absor-
Protubérance de Rokitansky bante (contenu graisseux, cheveux) est très évocateur du
Elle vient faire saillie dans la lumière du kyste. Elle est le plus diagnostic. Cette protubérance n'apparaît pas vascularisée
souvent unique. Le nodule est surtout solide et échogène en Doppler couleur et puissance. Des niveaux entre les
mais peut être partiellement kystique. Il est composé de liquides d'échogénicité différente peuvent être visibles. Un
différents tissus. Les cheveux présents dans la tumeur pro- liquide surnageant hypoéchogène au-dessus d'un liquide
viennent de cette protubérance, et les os et les dents, quand de sédimentation hyperéchogène n'est pas spécifique car
ils sont présents, tendent à se localiser dans son voisinage. rencontré dans les masses non tératomateuses ainsi que
Son rehaussement en IRM est variable dépendant de sa dans les kystes lutéaux hémorragiques, les endométriomes
composition tissulaire. et les abcès tubo-ovarien. Un niveau liquide-graisse
soit hyperéchogène-hypoéchogène soit hypoéchogène-
Formes anatomoéchographiques hypoéchogène, avec une interface hyperéchogène et un
Formes liquidiennes prédominantes nodule flottant au niveau de l'interface, serait spécifique
Typiquement, il s'agit d'un kyste uniloculaire (88 %) de des kystes dermoïdes. Beaucoup plus rarement, le kyste
taille très variable, anéchogène (liquide séreux) ou fine- dermoïde peut prendre un aspect de kyste séreux simple,
ment échogène (liquide huileux) contenant une masse uniloculaire, anéchogène et à paroi régulière, ou présenter
hyperéchogène de taille également variable associée à une un aspect multiloculaire.
Formes mixtes complexes est de loin le meilleur signe, qu'elle soit due à une touffe
C'est la complexité même de la tumeur qui est évocatrice de cheveux, à de la graisse dans un nodule de Rokitansky
avec association de plages hyperéchogènes, absorbantes ou ou à une structure ossifiée. C'est l'association de plusieurs
non absorbantes, et de zones anéchogènes. L'analyse saisira signes qui est évocatrice. Soixante-quatorze pour cent des
au passage tel ou tel élément évocateur : kystes dermoïdes ont au moins deux signes évocateurs et la
■ l'absence de cloisonnement (kyste uniloculaire) ; valeur prédictive positive est alors de 100 %. La sensibilité
■ les zones hyperéchogènes de grande taille et de contours de l'échographie varie de 58 à 93 % mais la spécificité est
réguliers, sans signal en Doppler couleur ; de 99 % dans toutes les séries avec des valeurs prédictives
■ l'aspect de graisse en plage finement échogène avec sou- positives supérieures à 98 %.
vent une atténuation forte ;
■ le mélange cheveux + sébum donnant une image écho- Diagnostic différentiel
gène en fer à cheval surmontant un cône d'ombre ; Le contexte est important.
■ le mélange cheveux + sérosité donnant de multiples petits
échos linéaires ; Endométriome
■ le cône d'ombre osseux très évocateur mais pas spécifique ; Des échos denses, parfois atténuants, dans ou à proximité de
■ le contour de la masse qui est volontiers souligné, par la paroi, peuvent être visibles, liés à des nodules de fibrose,
endroits, par une fine bande anéchogène. à des caillots ou à des pigments hématiques (fig. 9-94). Le
liquide intra-endométriosique peut être inhomogène et plus
Formes pseudo-solides échogène qu'habituellement, simulant un aspect sébacé.
Toute la structure est hyperéchogène et absorbante, ce qui
correspond souvent à un gros « paquet » de cheveux dans un Kyste hémorragique
sébum peu abondant. Cette image échogène, plus ou moins À la phase initiale, l'hémorragie peut être extrêmement
hétérogène, sans limite précise, peut être confondue ou mas- hyperéchogène et simuler un nodule de Rokitansky. De
quée par les structures digestives de voisinage : elle se démar- plus, le liquide est alors échogène et inhomogène, avec
quera par son immobilité et parfois une empreinte vésicale. Elle parfois des niveaux. Mais habituellement dans les kystes
peut représenter l'aspect émergé de l'iceberg. Il était classique hémorragiques, il existe un renforcement postérieur et non
de souligner qu'une masse pelvienne clinique sans traduction pas une atténuation. En cas de doute, un contrôle échogra-
échographique devait faire évoquer le kyste dermoïde : ceci phique quelques jours après montre la modification rapide
reste toujours valable même avec l'exploration vaginale. de l'aspect.
Inclusion dermoïde intra-ovarienne Autres tumeurs ovariennes avec nodules muraux

L'inclusion dermoïde forme une image hyperéchogène hyperéchogéniques
intra-ovarienne qui ne déforme pas le contour externe de Ce sont l'adénofibrome, le cystadénome mucineux, le
l'ovaire. Cette inclusion n'est donc pas visible à l'inspec- fibrome ovarien tordu.
tion directe de l'ovaire. Arrondie ou ovalaire à la coupe, de
contours réguliers, elle mesure 5 à 20 mm de diamètre et on Distension de la cavité utérine
en retrouve parfois deux dans un même ovaire. Le reste du La dilatation, parfois importante et liée à une sténose du col,
parenchyme ovarien est normal. Ces inclusions sont volon- de la cavité d'un utérus atrophique présentant des calcifica-
tiers bilatérales et doivent être systématiquement recherchées tions myomateuses peut simuler un kyste dermoïde.
en présence d'un kyste dermoïde controlatéral. Une inclusion
dermoïde sera distinguée d'un corps jaune échogène par son Masses lipomateuses extra-ovariennes
caractère stable et son absence de vascularisation, et d'un petit Lorsqu'un myome pédiculé a une composante adipeuse
kyste endométriosique par son aspect hyperéchogène. Dans (lipoléiomyome et myolipome utérin), il peut simuler un
le doute, cette inclusion graisseuse sera clairement identifiée kyste dermoïde si l'ovaire n'est pas individualisé.
par le scanner. Le pronostic et la conduite à tenir ne sont pas
encore bien définis. Dans tous les cas, il n'y a pas d'urgence
car la plupart de ces inclusions restent stables et ne gênent
pas le fonctionnement de l'ovaire. Une surveillance annuelle
semble suffisante chez la femme jeune où la priorité va à la
préservation fonctionnelle de l'ovaire mais, passé 35–40 ans, il
paraît raisonnable et prudent de réaliser l'exérèse.
Doppler couleur
Le plus souvent, aucun signal Doppler n'est détecté. Dans
25 % des cas, il peut exister une vascularisation périphé-
rique, dans la capsule du kyste.
Valeurs des différents signes

Individuellement, chaque signe peut être vu dans d'autres
lésions. L'existence d'une zone hyperéchogène atténuante Figure 9-94. Endométriome. Pigments hématiques hyperéchogènes.
Intestin échogène Examens complémentaires

Si un kyste dermoïde peut être confondu avec des matières En cas de difficulté diagnostique, un examen scanogra-
fécales ou avec du gaz dans un côlon et ne pas être diagnos- phique ou mieux IRM pourra visualiser les structures grais-
tiqué, l'inverse est aussi vrai et des structures intestinales seuses et dentaires ou osseuses.
normales peuvent simuler un kyste dermoïde. L'étude pro- En TDM, le diagnostic peut être affirmé par la mise en
longée en temps réel doit rechercher une modification et des évidence des plages graisseuses et des densités calciques.
déformations des structures digestives. Les gaz intestinaux En IRM, la mise en évidence de graisse est pratiquement
et les matières fécales apparaissent plus réfléchissants, avec pathognomonique de kyste dermoïde. Ainsi 3 séquences
des artefacts en queue de comète, que les kystes dermoïdes suffiront pour affirmer le diagnostic : T2, T1 sans et avec fat
qui ont une atténuation postérieure plus progressive. sat. Une séquence type Dixon remplace les deux séquences
T1. L'effacement de l'hypersignal T1 en fat sat rapporte à
Appendicite perforée avec appendicolithe
L'association d'une plage hyperéchogène hétérogène mal
délimitée (inflammation) et d'une calcification (coprolithe)
peut évoquer un kyste dermoïde.
Abcès tubo-ovarien
Le pus, l'hémorragie, la graisse péritubaire peuvent engen-
drer des zones hyperéchogènes, avec un niveau pus/sang et
une atténuation postérieure (air de l'abcès).
Grossesse extra-utérine
L'hémorragie récente au niveau de l'hématosalpinx peut être
hyperéchogène et associée à un niveau liquidien (fig. 9-95).
Textilome
Les antécédents d'intervention doivent toujours l'évoquer Figure 9-95. Grossesse extra-utérine. Hématosalpinx pseudo-solide
(fig. 9-96). hyperéchogène et hétérogène.
A B
C Figure 9-96. Textilome. Aspect de pseudokyste dermoïde. Clichés P. Bailleul.

la graisse l'hypersignal T1. La graisse siège surtout dans le est complète, un infarcissement hémorragique puis gangre-
kyste, dans la protubérance de Rokitansky et plus rarement neux peut apparaître. Si la torsion est partielle et intermit-
dans les parois du kyste. La protubérance apparaît comme tente avec une détorsion spontanée, les symptômes peuvent
un nodule tissulaire endokystique de moins de 5 cm à disparaître en quelques heures, jours ou semaines.
contenu variable (graisse, phanères, calcifications). Les pha- La torsion est plus courante pendant la grossesse et les
nères peuvent être dispersés dans le kyste ou regroupés en suites de couches. Près de 30 % des torsions d'annexes sont
nodules souvent multiples et apparaissent en isosignal T1 et liées à des kystes dermoïdes. Ceci paraît être en relation avec
T2 et en hypersignal relatif T1 en fat sat. On peut retrou- la fréquence des kystes dermoïdes, leur volume et leur den-
ver le niveau liquide-graisse décrit précédemment avec une sité. C'est habituellement un diagnostic d'urgence devant un
« boule » de phanères surnageant. tableau douloureux aigu pelvien avec vomissements sans
Il n'est pas souhaitable de réaliser une séquence avec métrorragies habituellement (cf. chapitre 17). La précocité
perfusion qui n'apportera que doutes et confusion en raison du diagnostic permet d'optimiser les chances de préserver
d'un rehaussement variable de la protubérance qui pourrait l'ovaire chez ces patientes jeunes.
conduire à l'évocation erronée de la malignité. En échographie, le diagnostic est souvent difficile. Il s'agit
d'un gros ovaire douloureux siège d'une masse avec parfois
Aspects atypiques liés à la composition tissulaire un épaississement excentrique de la paroi de la masse. On
Composition graisseuse peut visualiser un tour de spire des vaisseaux. Un épaississe-
Dans environ 7,5 à 15 % des cas, on n'observe de la graisse ment tubaire ou du pédicule lombo-ovarien homolatéral est
qu'en petite quantité dans la paroi du kyste ou dans le nodule le signe le plus spécifique, se présentant comme une masse
de Rokitansky et pas dans sa lumière. Dans 7,5 % des cas, tubulée ou amorphe ou un aspect en cible situé entre le téra-
aucun élément graisseux n'est visible rendant difficile le dia- tome tordu et l'utérus. Parfois une protrusion en forme de
gnostic de kyste dermoïde. Le scanner peut être supérieur bec part de l'utérus et recouvre partiellement le tératome.
à l'IRM pour la recherche de petites quantités graisseuses. L'utérus est dévié du côté de la masse, avec un étirement des
Inversement et rarement, on n'observe qu'une masse grais- vaisseaux. Un épanchement de la grande cavité péritonéale
seuse sans autre composant. Il faut alors éliminer les autres peut être visible pouvant correspondre à de l'ascite ou un
tumeurs pelviennes graisseuses comme une lésion utérine hémopéritoine. Le Doppler peut être trompeur en retrou-
graisseuse pédiculée, un lipome bénin ou un liposarcome. vant une vascularisation artérielle (double apport vasculaire
ovarien) ce qui ne doit pas faire récuser le diagnostic mais
Association à d'autres lésions ovariennes orienter vers un pronostic favorable de conservation de la
Les tumeurs combinées associent différents types histolo- vitalité ovarienne.
giques au sein d'une lésion ovarienne. Une tumeur mixte à Les aspects tomodensitométriques doivent être connus
cellules germinales est un exemple typique. Tous les types car cet examen peut être demandé en urgence. On recherche
histologiques peuvent être observés parmi les carcinomes un épaississement tubaire et du pédicule lombo-ovarien au
embryonnaires, les dysgerminomes, les tératomes et les contact du kyste dermoïde aisément reconnu (graisse, calci-
tumeurs du sinus endodermique. L'apparence en imagerie fications). Des plages de densité élevée peuvent évoquer une
dépend donc de la quantité et de la répartition tissulaire. Si hémorragie, des zones hypodenses de la nécrose.
une lésion hétérogène à prédominance solide contient de la L'IRM ne peut que rarement être réalisée en urgence et ne
graisse ou des calcifications ou si un kyste dermoïde com- doit jamais retarder un diagnostic ou un geste chirurgical.
prend une partie solide qui prend le contraste, le diagnostic Comme pour la tomodensitométrie, le diagnostic de kyste
de tumeur germinale mixte doit être évoqué. dermoïde est facilement porté. L'épaississement tubaire et le
Les collision tumors ovariennes sont rares. Deux tissus tour de spire sont facilement visualisés. L'IRM recherchera
histologiques sont présents mais non mixés. Le plus souvent, des signes de gravité tels que l'hémorragie et la nécrose irré-
il s'agit d'un tératome kystique mature et d'un cystadénome versible. Une injection de gadolinium permettrait si néces-
mucineux ou d'un cystadénocarcinome. Typiquement, saire de préciser la vitalité de l'annexe.
l'aspect est celui d'une masse kystique multiloculée avec un
locule rempli de graisse.
En pratique, le diagnostic est difficile y compris en IRM Rupture
mais évoqué devant un aspect inhabituel d'une partie du C'est une complication rare (moins de 1 à 4 % des cas). Les
kyste dermoïde. ruptures spontanées sont rares. Elles sont intrapéritonéales.
Les ruptures aiguës sont liées aux torsions, traumatismes,
Localisations inhabituelles accouchement et exceptionnellement aux infections.
Exceptionnellement, la découverte d'un aspect typique de Les ruptures chroniques sont les formes habituelles. Elles
kyste dermoïde abdominopelvien avec deux ovaires nor- sont responsables de péritonites chroniques granuloma-
maux doit faire discuter une lésion pédiculée ou une lésion teuses par diffusion du liquide sébacé dans la cavité périto-
épiploïque. néale conduisant à une inflammation aiguë ou chronique du
péritoine, source d'adhérences, d'anémie hémolytique voire
Complications de dégénérescence maligne.
Torsion En tomodensitométrie, on observe des plages graisseuses
La torsion est la complication la plus fréquente des kystes disséminées au niveau péritonéal associées à une défor-
dermoïdes (3 à 16 %). La torsion du pédicule ovarien pro- mation des contours du kyste dermoïde qui paraît rompu.
duit une stase d'abord veineuse puis artérielle. Si la torsion Les péritonites chroniques granulomateuses sont évoquées
devant une ascite avec une masse d'allure inflammatoire présents dans le même ovaire dans 26 % des cas ou dans
mal délimitée infiltrant l'intestin et le péritoine, simulant un l'ovaire controlatéral dans 10 % des cas. Il peut exister de
aspect de péritonite tuberculeuse ou carcinomateuse. multiples implants péritonéaux de tissu glial mature (glio-
matosis peritonei).
Dégénérescence maligne Les douleurs abdominales sont fréquentes (2 fois sur 3).
Elle est très rare (1 à 5 % dans des séries anciennes, 0,2 % Dans 50 à 82 % des cas, le taux sérique d'alpha-fœtopro-
dans une série récente). Elle survient tardivement après la téine est élevé. Il sera suivi au décours du traitement. Le
ménopause dans la sixième ou septième décade de la vie. Il CA 125 est aussi élevé dans 66 % des cas et le CA 19.9 dans
s'agit de la dégénérescence carcinomateuse (80 % des cas) 42 %.
ou sarcomateuse des tissus différenciés du kyste dermoïde. Ces lésions sont découvertes le plus souvent à un stade
Ceci est différent des tératomes immatures qui ne sont pas FIGO 1 (72 %) et à un stade III dans 28 %.
une dégénérescence des tératomes kystiques matures. Échographiquement, l'aspect est peu spécifique. Il s'agit
Échographiquement, on retrouve des éléments évoquant d'une lésion de grande taille (9–30 cm avec une médiane
un kyste dermoïde (composants graisseux en particulier) à 18 cm). Elle est multiloculée mixte avec une prépondé-
mais associés à une protubérance de Rokitansky volumi- rance solide plus rarement liquidienne. Les parties solides
neuse irrégulière, à des éléments solides irréguliers ou sont volumineuses (5 à 20 cm avec une médiane à 10 cm) et
épaississement de la paroi faisant saillie dans le kyste ou en peuvent contenir des microkystes donnant un aspect évo-
dehors et pouvant envahir les organes de voisinage témoi- cateur en « bulles de savon ». Les zones kystiques peuvent
gnant de la transformation maligne de celui-ci. être remplies d'un liquide séreux, mucineux ou sébacé. De
L'aspect est similaire en tomodensitométrie et en IRM. petites zones graisseuses sont difficiles à visualiser échogra-
Rappelons l'absence de spécificité de la prise de contraste phiquement. Des calcifications disséminées (à la différence
au niveau de la protubérance de Rokitansky. Ces examens des tératomes kystiques matures) correspondant à des frag-
visualiseront plus aisément une extension aux organes de ments de cartilage calcifié, à des os et plus rarement à des
voisinage et une dissémination secondaire. dents sont fréquentes. Parfois, l'aspect est celui d'un tératome
kystique mature mais l'attention est attirée par une protu-
Kystes dermoïdes malins bérance de Rokitansky volumineuse (> 5 cm), irrégulière,
Ils sont rares (1 %). Il peut s'agir de la transformation hétérogène avec des plages hyperéchogènes évoquant des
maligne d'un élément bénin préexistant ou d'une lésion calcifications ou de la graisse. La vascularisation en Doppler
maligne associée. Ces lésions intéressent surtout les femmes est variable de faible à modérée, rarement importante.
ménopausées. Dans 85 % des cas, les éléments malins sont En IRM, l'aspect est plus évocateur devant une masse
composés d'un carcinome à cellules squameuses provenant de grande taille, solide contenant de petites zones grais-
de la paroi kystique. La protubérance de Rokitansky est un seuses (< 1 cm) et des calcifications amorphes et grossières
siège fréquent de transformation maligne. En imagerie, (mieux vues en tomodensitométrie) et souvent des zones
il s'agit d'une tumeur à contenu graisseux ayant une com- hémorragiques ou liquidiennes. La portion solide en signal
posante solide irrégulière prenant le contraste. Cette com- intermédiaire T2 et T1, hypersignal en diffusion se rehausse
posante solide est relativement grande et elle est associée intensément après injection selon une courbe de type 2 ou
à une extension transmurale avec invasion des organes de 3 en fonction du tissu embryonnaire majoritaire (type 2 si
voisinage. La prise de produit de contraste par la protubé- tissu neuroglial et type 3 si plexus choroïdes). La part liqui-
rance de Rokitansky doit faire évoquer la possibilité d'une dienne de faible abondance peut être séreuse (hyposignal
transformation maligne. L'aspect peut aussi être similaire T1) ou mucineuse (discret hypersignal T1).
à celui d'une tumeur germinale mixte (mais pour celles-ci : En cas d'ascite volumineuse et d'implants péritonéaux, on
âge jeune, élévation des alpha-fœtoprotéines et de l'hCG). pourra évoquer une rupture du tératome et une gliomatose
péritonéale secondaire.
Récurrence
La récurrence après kystectomie est estimée à moins de 1 %. Rétroconversion ou growing teratoma syndrome
Il s'agit d'une lésion rare de maturation de tératome imma-
Tératomes ovariens immatures ture en tissu mature au décours d'une chirurgie initiale suivie
Il s'agit de tumeurs malignes rares (1 à 3 % des tératomes de chimiothérapie avec réapparition d'une masse tumorale
ovariens, 20 % des tumeurs germinales primitives malignes abdominale volontiers très volumineuse et compressive.
et 1 % des cancers ovariens). Elles surviennent le plus sou- En IRM, la lésion apparaît hétérogène, microkystique, en
vent avant 20 ans, pratiquement jamais en période méno- signal intermédiaire T2 et T1 et présentant un rehausse-
pausique (12 à 50 ans avec une médiane à 23 ans). Ces ment tardif après injection non spécifique. Il n'y a pas d'hy-
tumeurs sont habituellement de grande taille, et unilatérales persignal en diffusion. Le diagnostic est évoqué grâce au
dans 90 % des cas. Elles sont composées de tissus imma- contexte clinique. Le bilan d'extension est au mieux réalisé
tures, dérivés d'au moins deux des trois couches germinales par tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne.
avec histologiquement des effractions capsulaires, ce qui les
différencie nettement des kystes dermoïdes. Des éléments Tératome solide mature
matures sont quasiment toujours présents. Le pronostic est Cette tumeur bénigne rare est essentiellement solide mais
excellent pour les tumeurs de stade I opérées. Ces tumeurs n'a pas de composante immature, contrairement aux téra-
peuvent être associées à des tératomes kystiques matures, tomes immatures (fig. 9-97).
A D E
B C
Figure 9-97. Tératome kystique mature. A. Échographie : formation triloculée d'allure liquidienne. B. Coupe axiale T1. C. Coupe axiale T2 avec
saturation de graisse. D. Coupe sagittale T2. E. Pièce opératoire (noter les cheveux).
Figure 9-98. Goitre ovarien. Échographie transvaginale. A. Volumineuse masse à contenu liquidien épais avec formation arrondie plus échogène
contenant deux calcifications. B. Pas de vascularisation décelée en codage couleur.
Tératomes matures monodermiques plus de 50 % (goitre impur) ou totalement (goitre pur) de
Ils sont composés essentiellement ou exclusivement d'un seul tissu thyroïdien avec des acini remplis de colloïde thyroï-
type tissulaire. Il en existe trois types principaux : le goitre dien. Il s'agit d'une tumeur rare (moins de 3 % des téra-
ovarien, le carcinoïde ovarien et les tumeurs neurogéniques. tomes ovariens, 2 % des tumeurs germinales ovariennes
et 0,5 % de l'ensemble des tumeurs ovariennes), de taille
habituellement inférieure à 10 cm. Elle est bénigne dans 95
Goitre ovarien (struma ovarii) (fig. 9-98 à 9-100) à 97 % des cas.
Du tissu thyroïdien est retrouvé en petite quantité dans 5 à Cliniquement, ces lésions, qui surviennent surtout chez
15 % des tératomes kystiques matures. Le terme de goitre les patientes en période d'activité génitale (70 %), sont prati-
ovarien est réservé aux tumeurs ovariennes, composées de quement une fois sur deux asymptomatiques. Des signes non
A B
E F
Figure 9-99. Goitre ovarien. Même patiente que 9-98. A. coupe axiale T1 : masse en hyposignal. B. Coupe axiale T2 : masse en hypersignal avec
petite zone postérieure en signal intermédiaire. C. Coupe sagittale T2. D. Coupe axiale T1 après injection de gadolinium : discret renforcement
pariétal. Petite prise de contraste médiane. E. Coupe coronale T2. F. Pièce opératoire.
spécifiques peuvent être présents (douleur, ballonnement). Les goitres ovariens sont habituellement unilatéraux et
Des bouffées de chaleur peuvent être liées à la production peuvent être associés avec un tératome kystique mature
d'hormones stéroïdiennes. De l'ascite est parfois présente uni- ou controlatéral. Un cystadénome ou une tumeur de
(jusqu'à 20 % des cas), voire un syndrome pseudo-Meigs Brenner ont pu être observés dans le même ovaire.
(ascite et épanchement pleural). Le pronostic est excellent pour les goitres bénins et bon
La production hormonale du goitre est rarement (3 à pour les lésions malignes sans métastases.
5 %) responsable d'une thyrotoxicose.
A B
C D
Figure 9-100. Goitre ovarien. A. Coupe sagittale T2. B. Coupe axiale T1 fat sat après injection de gadolinium. C. Coupe axiale T2, masse tissu-
laire : noter les follicules en périphérie de l'ovaire. D. Courbe de type 2 en imagerie de perfusion.
Globalement, il s'agit dans 50 % des cas d'un goitre pur ronde aux contours réguliers, un peu similaire à l'aspect lié
et dans 50 % des cas d'un goitre associé à un kyste dermoïde à des amas de graisse et de cheveux, observé dans les kystes
dans le même ovaire (goitre impur). dermoïdes, mais vascularisée. Ces « perles de stroma »
correspondent à du tissu thyroïdien riche en colloïde et
Goitre pur paraissent être l'élément le plus caractéristique pour évo-
Unilatéral, la taille est variable mais 50 % des masses ont quer un goitre ovarien.
un diamètre supérieur à 95 mm. Trois fois sur quatre, ces En IRM, on retrouve une tumeur kystique uni- ou multi-
kystes ont une composante solide. Mais il y a toujours une loculée avec spécifiquement des locules adjacents ou non de
participation liquidienne (anéchogène ou faiblement écho- signaux différents en T1, liés à la concentration variable en
gène) et dans plus de 50 % au moins 5 locules. Dans 40 % colloïde. Les locules en hypersignal T1 (persistant en satura-
des cas, il y a des végétations et quasiment dans 50 % des tion de graisse) sont en hyposignal T2 marqué. Les portions
cas, les parois internes sont irrégulières. Un aspect multi- tissulaires sont en signal intermédiaire T2. Leurs courbes de
loculaire sans élément solide est visible dans 25 % des cas. perfusion de type 3 peuvent induire en erreur de même que
De l'ascite est présente dans 20 % des cas. En Doppler, le des zones en hypersignal en diffusion liées au tissu thyroï-
plus souvent (40 %), la vascularisation est modérée et cen- dien et nécessitant une analyse précise multiparamétrique.
trale, contrairement aux kystes dermoïdes où elle est rare et Le diagnostic différentiel est celui des tumeurs épithéliales
périphérique. mucineuses.
Un aspect particulier a été décrit par Savelli et al. en 2008. Une scintigraphie à l'iode 123 montrera la prise de
Il s'agit d'une formation échogène visible dans 40 % des cas, contraste au sein de la masse ovarienne.
Goitre impur nées biologiques sériques (LDH, alpha-fœtoprotéine, hCG)

La taille est variable avec une médiane à 60 mm. L'aspect peuvent suggérer une orientation histologique.
évoque avant tout un kyste dermoïde (2/3) avec en parti-
culier une atténuation acoustique dans 40 % des cas, pas ou Dysgerminomes
peu de vascularisation en codage couleur et une absence C'est une tumeur maligne rare mais la plus fréquente des
d'épanchement dans le cul-de-sac de Douglas ou d'ascite. tumeurs malignes des cellules germinales. Représentant 1 à
Ailleurs, l'aspect est celui des goitres purs (cf. supra). Les 2 % des tumeurs primitives ovariennes et 3 à 5 % des cancers
perles de stroma ne sont observées que dans 20 % des cas. ovariens, les dysgerminomes peuvent survenir à tout âge,
Enfin, dans 6 % des cas, il s'agit d'un kyste uniloculaire. mais le plus souvent entre 10 et 30 ans (80 %). C'est donc
Les aspects décrits en TDM et surtout en IRM reprennent une des tumeurs malignes les plus fréquentes de l'enfant,
les descriptions échographiques. Il s'agit surtout de masses de l'adolescente et de l'adulte jeune. Ces lésions sont décou-
complexes multilobulées avec des septa épais, des kystes vertes fortuitement ou au décours de troubles menstruels ou
multiples de signaux variés avec une prise de produit de endocriniens s'il existe une association à d'autres lésions ger-
contraste des éléments solides (cf. supra). minales malignes (choriocarcinome notamment). Elles sont
Le diagnostic anatomopathologique n'est quasiment unilatérales dans 85 à 95 % des cas. Habituellement, il n'y a
jamais porté en imagerie. Ces masses sont souvent consi- pas de sécrétion hormonale (élévation des hCG dans seule-
dérées soit comme un kyste dermoïde soit plus rarement ment 3 à 5 % des cas). Une élévation de la LDH est retrouvée
comme malignes. dans 95 % des cas et ce marqueur est utile dans le suivi. Une
hypercalcémie est parfois retrouvée. Les dysgerminomes
Tumeurs carcinoïdes sont constitués de cellules germinales indifférenciées et
Elles sont exceptionnelles et présentent un aspect superposable sont comparables histologiquement à des séminomes testi-
histologiquement aux carcinoïdes digestifs. Dans 90 % des culaires. Ce sont des tumeurs malignes à croissance rapide
cas, il existe d'autres composantes tératomateuses (tératome mais l'extension métastatique par voie lymphatique n'inter-
kystique mature surtout, goitre ovarien plus rarement) ou vient pas précocement dans le déroulement de la maladie.
une lésion mucineuse. Elles surviennent essentiellement chez Elles sont radiosensibles, de bon pronostic en général. Le
la femme ménopausée. Elles sont bénignes dans 98 % des cas taux de survie est de pratiquement 100 % au stade 1 et de 80
et le plus souvent asymptomatiques. Un syndrome carcinoïde à 90 % pour les stades supérieurs ou les tumeurs récurrentes.
(flush, diarrhées) est retrouvé 1 fois sur 3. En échographie, elles Échographiquement, les lésions sont habituellement uni-
apparaissent unilatérales solides, mais rarement nécrotiques. latérales et de grande taille (médiane à 11 cm). Il peut s'agir
En IRM, ces lésions unilatérales solides sont en hyposignal T2, d'une masse ronde ou multilobulée, essentiellement solide,
hypersignal en diffusion et se rehaussent après injection. homogène, bien délimitée. Les masses volumineuses ont plus
souvent un aspect mixte à prédominance solide mais avec
Tumeurs neuroectodermiques des zones kystiques nécrotiques (fig. 9-101). Les calcifica-
Ces tératomes dérivent du tissu neuroectodermique. Il peut tions sont très rares dans la forme pure. Leur présence éparse
s'agir de tumeur bénigne (épendymome-like) ou d'une dans la lésion doit faire évoquer le développement d'un dys-
tumeur neuroectodermique primitive, lésion agressive et de germinome sur un gonadoblastome préexistant (cf. infra). En
mauvais pronostic. Doppler, la vascularisation est modérée ou importante.
Le tableau 9-19 résume les aspects les plus fréquents des En IRM, cette lésion solide a un signal intermédiaire en
tératomes ovariens. T2, un hyposignal T1. Les contours sont lobulés. Les cloi-
sons ou septa fibromusculaires plus ou moins épaisses et
séparant le stroma en lobules de façon caractéristique ne
Tumeurs ovariennes germinales malignes sont pas visibles spontanément. Elles se rehaussent intensé-
non tératomateuses ment après injection. Des zones de nécrose et d'hémorragie
Elles sont rares (5 % des cancers ovariens). Ces lésions ont peuvent être identifiées. L'imagerie de perfusion montre
toujours une composante solide prédominante. Les don- une courbe de type 3.
Tableau 9-19. Aspects échographiques les plus fréquents des tératomes ovariens

.
Âge Fréquence Bénin Malin Kystique Kystique mixteet Graisse
(prédominance) prédominance solide
Tératome kystique Activité génitale +++ ++++++ + Uniloculaire +
mature (mais possible à tout âge)
Tératome < 20 ans + + +
kystique
immature
Tératome solide < 20 ans + + +
mature
Goitre ovarien + Multiloculaire
Tumeurs carcinoïdes Ménopause + +

Figure 9-101. Dysgerminome. Masse solide avec hypervascularisation centrale. Clichés K. Zouiten.
Tumeur du sac vitellin Échographiquement, c'est une lésion unilatérale à prédo-

Rare, elle survient entre 10 et 20 ans. C'est la deuxième minance solide hétérogène avec des zones kystiques corres-
tumeur maligne d'origine germinale chez l'enfant (9 à pondant à de la nécrose et à des hémorragies. En Doppler, la
16 % des tumeurs ovariennes en pédiatrie). Elle est quasi- lésion apparaît hypervascularisée.
ment toujours unilatérale et symptomatique. Les douleurs En IRM, on retrouve une masse unilatérale (contraire-
abdominales constituent le signe le plus constant. Elles sont ment aux métastases de choriocarcinome utérin), solide,
parfois aiguës, liées à une rupture ou à une torsion. Une avec des éléments kystiques, hémorragiques et nécrotiques
volumineuse masse pelvi-abdominale est souvent présente. et une hypervascularisation faite de vaisseaux capillaires en
L'évolution est très rapide. périphérie de la lésion.
Elle est associée à une élévation non spécifique mais évo-
catrice des alpha-fœtoprotéines. Un kyste dermoïde homo-
Tumeurs germinales mixtes
ou controlatéral est noté dans 14 % des cas.
C'est une tumeur de haute malignité, métastasant rapi- Elles sont composées de plus d'un composant germinal
dement par voie lymphatique et envahissant les organes malin. Elles représentent 8 % des tumeurs germinales
de voisinage. Malgré cela, le traitement chirurgical et la malignes de l'ovaire. L'aspect varie avec les composants
chimiothérapie permettent une évolution satisfaisante dans mais apparaît le plus souvent complexe à prédominance
80 à 90 % au stade I et de 29 à 44 % à un stade plus évolué. solide.
Échographiquement, l'aspect évoque le plus souvent une
lésion maligne. C'est une masse de grande taille de 15 à 18 cm Tumeurs des cordons sexuels
en moyenne, mixte à prédominance kystique, multiloculaire
à liquide échogène associée à de l'ascite dans plus de 50 % des
et du stroma
cas et à une hydronéphrose (40 %). Plus rarement, la masse est
à prédominance solide mais associée à de petites zones kys- Tableau 9-20. Tumeurs des cordons sexuels
tiques. En Doppler, il existe une hypervascularisation diffuse. et du stroma (OMS 2014)
.
En IRM, les lésions apparaissent mixtes avec des hypersi- Tumeurs stromales pures
gnaux en T1 (hémorragie). Ces lésions sont hypervasculari-
Fibrome
sées avec un rehaussement majeur après injection. Fibrome cellulaire
Thécome, thécome lutéinisé avec péritonite sclérosante
Carcinome embryonnaire Fibrosarcome
Exceptionnelle, il est identiques histologiquement mais beau- Tumeur stromale sclérosante
Tumeur stromale en bague à chaton
coup plus rare que le carcinome embryonnaire testiculaire.
Tumeur stromale microkystique
En échographie, on observe une lésion mixte à prédomi- Tumeur à cellules de Leydig
nance solide non spécifique avec des composantes hémorra- Tumeurs à cellules stéroïdes
giques et nécrotiques. Une élévation de l'alpha-fœtoprotéine Tumeur maligne à cellules stéroïdes
ou de l'hCG peut se voir. Tumeurs pures des cordons sexuels
Choriocarcinome ovarien non gestationnel Tumeurs à cellules de la granulosa adulte/infantile

Tumeurs à cellule de Leydig
Les choriocarcarcinomes primitifs non gestationnels Tumeurs des cordons sexuels avec tubules annulaires
sont extrêmement rares (< 1 % des tumeurs germinales
Tumeurs des cordons sexuels et du stroma mixtes
malignes). Il peut s'agir d'une forme pure ou d'une com-
posante de tumeurs germinales mixtes touchant les ado- Tumeur à cellules de Sertoli et Leydig : bien, moyennement, peu
lescentes et les jeunes femmes avant 20 ans. Le taux d'hCG différenciées/rétiforme
Tumeurs des cordons sexuels et du stroma (sans différenciation)
sérique est très élevé.
Tumeurs ovariennes stromales pures Échographie des fibromes ovariens

Ces lésions, dérivant du stroma ovarien, sont essentielle- Il s'agit essentiellement d'une masse solide unilatérale, ronde
ment bénignes : fibrome ovarien, thécome, tumeur stro- ou ovalaire volontiers polylobulée. La taille est variable, le
male sclérosante. Les fibrothécomes sont regroupés avec plus souvent de 5 à 10 cm. La lésion est souvent homogène,
les fibromes en raison de caractéristiques histologiques, iso- ou hypoéchogène au myomètre. L'atténuation pos-
cliniques et évolutifs similaires. térieure est variable, absente ou remplacée par un discret
renforcement postérieur quand elle est récente. Elle est liée
Fibromes ovariens (fig. 9-102 à 9-108) au caractère fibreux et se manifeste par des cônes d'ombre
plus ou moins larges sans calcification associée. Elle peut
Ils représentent 2 à 6 % de toutes les tumeurs ovariennes
masquer une partie de la tumeur. Cette atténuation n'est pas
et 50 à 66 % des tumeurs du mésenchyme et des cordons
spécifique puisque retrouvée dans les léiomyomes utérins
sexuels. Il s'agit de tumeurs bénignes composées de cellules
sous-séreux ou ligamentaires, une tumeur de Brenner, sans
fibroblastiques qui fabriquent le collagène et qui surviennent
oublier les textilomes, qu'il faut toujours garder à l'esprit si
à tout âge, mais dans 90 % des cas après 30 ans et surtout en
la patiente a été opérée. Des calcifications focales ou diffuses
pré- et périménopause (médiane à 48 ans). Elles sont unila-
sont observées dans moins de 10 % des cas. Enfin, la tumeur
térales dans 90 à 95 % des cas et non œstrogéno-secrétantes
peut être très absorbante, mal définie en échographie avec
lorsqu'elles sont pures. Les fibromes sont le plus souvent
des calcifications plus importantes (cf. fig. 9-12). La palpa-
découverts chez une patiente asymptomatique ayant une
tion d'une masse asymptomatique avec un examen échogra-
masse annexielle lors de l'examen clinique, ou se révèlent
phique de « mauvaise qualité » ou non concluant doit faire
par une torsion. Ils sont souvent de grande taille, mesurant
plus de 10 à 15 cm de diamètre. Seulement un tiers d'entre
eux ont un diamètre inférieur à 3 cm. Dix pour cent de l'en-
semble des lésions et 40 % des fibromes supérieurs à 10 cm
sont associés à un épanchement intrapéritonéal. Ils peuvent
se révéler par deux syndromes aussi classiques que rares.
■ Le syndrome de Meigs survient dans 1 à 1,5 % des
fibromes ovariens (cf. fig. 9-102 et 9-109). Il associe un
épanchement pleural (uni- ou bilatéral à prédominance
droite) à un épanchement intrapéritonéal qui dispa-
raissent avec l'exérèse de la tumeur.
■ Les fibromes ovariens peuvent faire partie d'un syndrome
de Gorlin ou nævomatose basocellulaire. Cette maladie
héréditaire autosomique dominante est caractérisée par
des nævi basocellulaires multiples, des kératokystes des
mâchoires, des calcifications de la faux du cerveau, des
kystes mésentériques, des défects palmoplantaires et des
anomalies osseuses. Ils sont alors classiquement bila-
téraux, multinodulaires et calcifiés survenant chez des Figure 9-103. Fibrome ovarien. Masse rétro-utérine homogène, iso-
patientes jeunes de moins de 20 ans. échogène au myomètre.
Figure 9-102. Dysgerminome. Fibrome ovarien, syndrome de Meigs : T2. A. Coupe sagittale. B. Coupe coronale. Notez la volumineuse masse
ovarienne en hyposignal associée à un épanchement dans le cul-de-sac de Douglas.
Figure 9-104. Fibrothécome. Coupes longitudinale (A) et transversale (B) d'une masse solide ovarienne atténuante, peu différenciable d'un
myome utérin en dehors du contexte clinique (jeune fille vierge présentant des troubles des règles et une discrète hyperandrogénie).
laire connecté à l'utérus. En cas de complications, de torsion

ou de remaniements œdémateux, nécrotiques ou hémorra-
giques, l'aspect devient extrêmement variable avec un aspect
hypoéchogène ou kystique et un renforcement postérieur.
Cinquante pour cent de ces lésions sont associées à un épan-
chement dans le cul-de-sac de Douglas et 16 % présentent
une ascite. Il s'agit probablement d'un mécanisme de trans-
sudation dépassant la capacité de résorption du péritoine ou
d'une irritation péritonéale par une volumineuse tumeur
solide. Dans environ 20 % des cas, ces tumeurs sont clas-
sées suspectes de malignité en échographie en raison de leur
caractère solide ou multiloculaire solide, de l'association à
un épanchement dans le cul-de-sac de Douglas ou à une
ascite et à une élévation du CA 125.
Figure 9-105. Fibrothécome. Masse solide avec des zones éparses

Tableau 9-21. Diagnostic différentiel
d'atténuation (voie vaginale). Cliché J. Locquet.
échographique fibrome versus lésions malignes
.
Fibrome Lésions malignes primitives
et secondaires
Unilatérale Bilatérale
Homogène Hétérogène
Contours lisses réguliers Contours irréguliers
Pas ou peu de vascularisation Vascularisation modérée à forte
Cône d'ombre Pas de cône d'ombre
Aspects IRM des fibromes ovariens (fig. 9-110)

L'aspect en isohyposignal T1 et en très net hyposignal T2
est évocateur d'un composant fibreux. Il n'est cependant pas
Figure 9-106. Fibrome. Tumeur fibrothécale : échographie. Volumi- spécifique puisque retrouvé dans les tumeurs de Brenner, les
neuse masse hypoéchogène. léiomyomes ovariens et les léiomyomes utérins sous-séreux.
Une pseudo-capsule en hyposignal T2 rehaussée après
injection est visible 2 fois sur 3 globalement et quasiment
évoquer le fibrome ovarien et le kyste dermoïde. En Doppler toujours pour des lésions supérieures à 60 mm de diamètre.
couleur et puissance, la vascularisation est faible ou absente La lésion peut être pédiculée ou associée à un signe du crois-
contrairement au myome pédiculé où il existe habituelle- sant. Un épanchement intrapéritonéal non spécifique est
ment une vascularisation périphérique et un pédicule vascu- aussi fréquemment observé. L'hyposignal en diffusion et la
B C
Figure 9-107. Fibrothécome : aspects IRM. Tumeur fibrothécale (même patiente que 9-106) : IRM, très volumineuse masse en hyposignal T2.
Noter l'épanchement dans le cul-de-sac de Douglas en hypersignal. A. Coupe axiale. B. Coupe sagittale. C. Coupe coronale.
courbe de perfusion de type 1 renforcent le diagnostic. Le logiquement par une densité cellulaire élevée et des atypies
comportement vasculaire est différent de celui des myomes cytonucléaires modérées.
utérins sous-séreux pédiculés ayant une courbe calquée sur En imagerie, ils présentent les mêmes aspects que les
le myomètre adjacent. En cas de bilatéralité, ces critères fibromes (y compris compliqués) et s'en différencient par
doivent faire éliminer des lésions secondaires. une vascularisation modérée ou importante en Doppler
Les aspects sont différents en cas de remaniement : couleur et énergie et par une courbe de perfusion de type 2
■ œdème : isosignal T1, hétérogène T2, hypersignal en IRM associée à un hypersignal en diffusion.
variable en diffusion, courbe de perfusion de type 1,
hyposignal par rapport au myomètre sur des séquences
post-injection tardives ; Thécome et thécome lutéinisé avec péritonite
■ kystique : aspect mixte avec composante liquidienne sclérosante
hypersignal T2 ; Le thécome est une tumeur bénigne rare survenant après
■ myxoïde : voisin du remaniement kystique avec hypersi- la ménopause (80 %), pouvant se révéler par des métrorra-
gnal T2 plus marqué et rehaussement intense hétérogène ; gies liées à une hyperplasie ou à un cancer de l'endomètre
■ hémorragique : souvent secondaire à une torsion passée en relation avec une sécrétion d'œstrogènes (dosage préo-
inaperçue. Hypersignal T1 inconstant, caractéristique pératoire de l'inhibine A et de l'œstradiol). En échographie,
quand périphérique, signal hétérogène intermédiaire en l'aspect est celui d'un fibrome ovarien de type solide et le
T2 et absence de vascularisation après injection (nécrose). diagnostic n'est évoqué que par l'association à des anoma-
L'étude de l'utérus recherche des signes associés d'impré- lies utérines (hypertrophie endométriale, adénomyose). En
gnation œstrogénique (adénomyose, hypertrophie endomé- IRM, l'aspect est plus proche d'un fibrome cellulaire.
triale) qui pourraient orienter vers une tumeur sécrétante Le thécome lutéinisé avec péritonite sclérosante est une
(thécome), conduisant à un dosage de l'inhibine A et de forme particulière et exceptionnelle de thécome, survenant
l'œstradiol. plutôt chez la femme jeune. Bilatéral, il se révèle par un
tableau de volumineuse ascite avec occlusion simulant une
Fibrome ovarien cellulaire (fig. 9-111 et 9-112) carcinomatose péritonéale. En IRM la tumeur apparaît en
Représentant 10 % des fibromes ovariens, ils exposent à signal intermédiaire T2, hypersignal en diffusion. La courbe
une récidive locale après exérèse. Ils se caractérisent histo- de perfusion est identique à celle du myomètre adjacent.
B C
Figure 9-108. Fibrome ovarien et kyste para-ovarien. A. Coupe sagittale T2 : kyste en hypersignal et fibrome en hyposignal. B. Coupe axiale
T1 : fat sat après injection de gadolinium : fibrome en signal intermédiaire. C. Coupe axiale T2 : kyste en hypersignal et fibrome en hyposignal.
Fibrosarcome le myomètre, doit faire suspecter le diagnostic d'autant

Les fibrosarcomes sont exceptionnels, survenant chez qu'il existe un hyposignal T2.
la femme âgée, et se manifestant par une masse tumo-
rale souvent volumineuse, solide, vascularisée et Autres tumeurs stromales pures
nécrotico-hémorragique. Ces lésions sont exceptionnelles. Citons les tumeurs à
cellules stéroïdes pouvant se manifester par des mani-
Tumeur stromale sclérosante festations androgéniques. Ces lésions unilatérales sont
Cette tumeur bénigne intéressant les femmes de moins de découvertes chez la femme âgée (tumeur de Leydig 20 %)
30 ans est habituellement unilatérale solide, parfois avec ou en période d'activité génitale (tumeur stéroïde non
des remaniements œdémateux ou kystiques de moins classée 80 %). Les tumeurs de Leydig sont de petite taille
de 10 cm de diamètre. L'aspect est là encore voisin du et peuvent ne pas être détectées y compris en IRM. Les
fibrome ovarien avec une vascularisation non spécifique tumeurs stéroïdes non classées sont plus volumineuses
en Doppler. En IRM, la lésion est en hyposignal ou en (6 à 10 cm) et leur aspect est voisin de celui du fibrome
signal intermédiaire hétérogène en T2 avec présence cellulaire.
d'une capsule périphérique en hyposignal T2. En dif-
fusion, il existe un hypersignal. La courbe de perfusion Tumeurs ovariennes pures des cordons sexuels
est de type 3, pouvant orienter à tort vers une lésion Elles sont dominées par les tumeurs de la granulosa, les
maligne. Mais la prise de contraste périphérique annu- tumeurs de Sertoli et des cordons sexuels à tubules annulés
laire, qui se renforce tardivement et plus intensément que étant beaucoup plus rares.
A D
B C
Figure 9-109. Fibrome et syndrome de Meigs. A. Coupe axiale T2 : masse en hyposignal. B. Coupe sagittale T2 : noter l'épanchement intrapé-
ritonéal abondant. C. Coupe sagittale T1 avec gadolinium : faible rehaussement. D. Coupe axiale T1 : rehaussement tardif après injection.
Tumeurs de la granulosa (fig. 9-113 à 117) Tableau 9-22. Tumeurs de la granulosa

.
Elles représentent 1 à 3 % de toutes les tumeurs ova- Type juvénile Type adulte
riennes primitives. Ce sont les tumeurs les plus fréquentes
parmi les tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels 5 % 95 %
(70 %) et les tumeurs à sécrétion hormonale (80 %). Elles Avant 20 ans Âge moyen/post-ménopause
surviennent dans plus de 50 % des cas en période post- Activité mitotique élevée Faible activité mitotique
ménopausique, dans environ un tiers des cas en période
Plus agressive Moins agressive
d'activité génitale et dans 5 % des cas en période prépuber-
taire (tableau 9-22). Hyperœstrogénie : puberté Hyperœstrogénie :
Microscopiquement, elles sont dans 95 % des cas de précoce, galactorrhée métrorragies, hypertrophie
mammaire
type adulte, et surviennent le plus souvent chez des femmes
d'âge moyen ou ménopausées. Les formes de type juvénile Inhibine A et B Inhibine A et B
(5 %) surviennent avant 20 ans et sont exceptionnelles après
30 ans.
Elles dérivent des follicules et sécrètent des œstrogènes précoce, plus rarement à une galactorrhée, un gonflement
qui stimulent la prolifération endométriale. Les manifesta- mammaire. Chez l'adolescente ou l'adulte, des métrorra-
tions cliniques vont varier selon l'âge. gies ou des ménométrorragies sont fréquentes, liées à des
Cliniquement, les manifestations fonctionnelles liées hyperplasies, des polypes et parfois chez la femme plus
à l'hyperœstrogénie permettent de les découvrir dans 60 à âgée à des adénocarcinomes (5 à 15 %). En période post-
90 % des cas au stade I et dans 10 à 20 % au stade II. Chez ménopausique, les métrorragies dominent. Les dosages de
l'enfant, 80 % de ces tumeurs sont associées à une puberté l'inhibine A et du taux d'œstrogènes sont de bons m
arqueurs.
A C
B D
Figure 9-110. Fibrothécome. A. Coupe sagittale T2. B. Coupe axiale T2 : aspect hétérogène avec une zone en hyposignal marqué et d'autres
en signal intermédiaire ou hypersignal. C. Coupe sagittale T1 post-gadolinium : renforcement modéré du signal en dehors des zones de fibrose en
hyposignal. D. Coupe axiale T1 post-gadolinium.
Ces tumeurs sont volontiers volumineuses expliquant des neuse tumeur multiloculaire avec des éléments solides,
douleurs, un ballonnement abdominal voire un tableau aigu parfois volumineux mais rarement des végétations. Les
en cas d'hémorragie (10 %), de rupture ou de torsion. Elles locules sont nombreux et de petite taille (aspect « en
sont toutes considérées comme malignes mais avec une gruyère »). Les deux types sont modérément ou forte-
faible potentialité, métastasant ou récidivant rarement. Leur ment vascularisés. Parfois on peut retrouver une petite
pronostic, dépendant de l'âge et du stade lors du diagnostic masse solide homogène, une masse multiloculaire solide
initial, reste excellent avec un taux de survie de plus de 90 % ou non avec des locules de grande taille. Une ascite est
à 10 ans. Les récidives peuvent cependant survenir jusque retrouvée dans environ 20 % des cas. Des hypertrophies
dans 25 % des cas de nombreuses années après. Elles sont de l'endomètre ou de l'adénomyose sont fréquemment
habituellement intrapéritonéales. La diffusion extra-ova- retrouvées.
rienne se fait vers le péritoine, l'épiploon, parfois le foie, les En IRM, l'aspect est varié et non spécifique : forme solide,
poumons. mixte, à prédominance kystique ou multiloculaire plus rare-
Échographiquement, il s'agit d'une lésion unilatérale de ment. Des zones hémorragiques ne sont pas rares. Un épais-
grande taille. Dans 52 % des cas, elle mesure plus de 10 cm. sissement endométrial ou de l'adénomyose peuvent évoquer
Dans 43 % des cas, elle mesure entre 5 et 10 cm (10 cm en l'hyperœstrogénie notamment en période ménopausique.
moyenne), mixte avec des remaniements hémorragiques Les composantes tissulaires sont en signal intermédiaire
quand volumineuse. Un hémopéritoine est présent dans T2, en hypersignal en diffusion et présentent une courbe de
10 % des cas. perfusion de type 2 ou 3. L'IRM peut également participer
Deux aspects dominent à l'échographie : il peut s'agir au diagnostic des complications à type de torsion ou de rup-
d'une volumineuse tumeur unilatérale solide avec des ture (déformation des contours, hémorragie, épanchement
zones liquidiennes d'allure nécrotique ou d'une volumi- intrapéritonéal).
A B
C D
E F
Figure 9-111. Fibrome ovarien cellulaire A. Coupe coronale : masse en hyposignal ovarienne gauche. B. Coupe coronal T1 gadolinium fat sat :
prise de contraste du fibrome. C. Coupe sagittal T2 : masse en hyposignal ovarienne gauche. D. Diffusion sagittal T2 : hypersignal de la masse.
E. Coupe sagittal T1 gadolinium fat sat : prise de contraste du fibrome. F. Courbe de type 2.

A B
C D
D
Figure 9-112. Fibrome ovarien. A. Coupe sagittale T2 : masse en hyposignal associée à un épanchement intrapéritonéal. B. Coupe axiale T2.
C. Coupe coronale T1 gadolinium fat sat. D. Coupe sagittale T1 gadolinium fat sat. E. Courbe de rehaussement type 2.

A B
Figure 9-113. Tumeur de la granulosa juvénile. A. Forme multiloculaire pseudo-mucineuse chez une jeune femme de 25 ans, enceinte.
B. Doppler : IR : 0,75 et IP : 1,36.
Tumeurs de Sertoli Divers

Les tumeurs de Sertoli sont exceptionnelles. Ces lésions ■
Cushing : tumeur à cellules stéroïdiennes
bénignes unilatérales sont à prédominance solide, vascula- ■
Hypoglycémie : fibrome, dysgerminome, tumeur carcinoïde
risées et peuvent sécréter des androgènes ou être associées à ■
Syndrome de Meigs et pseudo-Meigs : fibrome, fibrothé-
un syndrome de Peutz-Jeghers (association de polypes gas- come, tumeur de la granulosa, tumeur de Brenner
tro-intestinaux et de taches mélaniques buccales, labiales, ■
Syndrome de Budd-Chiari : tumeur de la granumosa,
digitales et anogénitales). tumeur carcinoïde
Tumeurs des cordons sexuels avec tubules annulaires

Ces lésions bénignes sont exceptionnelles, sporadiques, Tumeurs ovariennes des cordons sexuels
ou chez des patientes porteuses d'un syndrome de Peutz- et du stroma mixtes
Jeghers. Elles intéressent des enfants ou des jeunes filles Tumeur de Sertoli-Leydig (fig. 9-118 et 9-119)
ayant un syndrome d'hyperœstrogénie (puberté précoce,
Les tumeurs de Sertoli-Leydig sont très rares (moins de 1 %
métrorragies), les tumeurs sont alors bilatérales dans 2/3 des
des tumeurs ovariennes). Elles sont constituées de cellules de
cas avec des calcifications dans 50 % des cas.
Sertoli et de cellules d'origine stromale comprenant les cellules
En l'absence de syndrome, il peut s'agir de tumeurs unila-
de Leydig en quantité et en stade de différenciation variables.
térales de taille moyenne à grande, multiloculaires, d'aspect
Elles surviennent surtout chez les patientes jeunes (75 %
voisin de celui des cystadénomes séreux ou mucineux ou
surviennent avant 30 ans avec un pic de fréquence à 25 ans).
des tumeurs de la granulosa. Elles ne présentent aucune spé-
Dans 50 % des cas, il n'y a pas de signe endocrinien et elles
cificité en imagerie
se manifestent par des douleurs ou un gonflement abdomi-
nal. Le mode classique de révélation par un syndrome de
virilisation (hirsutisme et oligoménorrhée ou aménorrhée,
Kystes ovariens et hyperœstrogénie hypertrophie clitoridienne) lié à une sécrétion androgé-
■
Tumeur de la granulosa
nique avec élévation de la testostéronémie ou de l'andros-
■
Cystadénome mucineux ténadionémie n'intervient qu'une fois sur trois. Rarement,
■
Thécome il s'agit un syndrome œstrogénique avec ménométrorragies
■
Lésions inhabituelles : lutéome stromal, choriocarcinome, ou métrorragies post-ménopausiques.
tératome, tumeur de Brenner
Kystes ovariens et hyperandrogénie
■
Tumeur de Sertoli-Leydig Remarque
■
Tumeur de Leydig
■
Lésions inhabituelles : métastases, tératome, choriocarci- Un certain nombre de syndromes cliniques peuvent être asso-
nome, tumeur de Sertoli ciés avec des lésions ovariennes. AK Shanbhogue et al. ont
publié en juillet 2010 une revue de ces manifestations cliniques8.
Autres syndromes
■
Élévation des β-hCG : choriocarcinome
■
Hyperthyroïdie : struma ovarii
■
Syndrome carcinoïde : tumeur carcinoïde
■
Syndrome paranéoplasique : cancer épithélial, tératome 8. Shanbhogue AK, Shanbhogue DK, Prasad SR, Surabhi VR, Fasih N,
kystique mature Menias CO. Clinical syndromes associated with ovarian neoplasms:
a comprehensive review. Radiographics 2010 ; 30(4) : 903-19.
A B
E F
G H
Figure 9-114. Tumeurs de la granulosa. Patiente de 57 ans non ménopausée, E2 : 600 pg. A. Forme à prédominance solide, hétérogène, chez
une patiente de 57 ans sous hormonothérapie substitutive. B. Doppler : IR : 0,52 et IP : 0,71. C. Échographie : masse solide bien délimitée hypoé-
chogène hétérogène avec des zones liquidiennes. D. Échographie : Doppler utérin flux à basse résistance imprégnation E2. E. IRM, coupe sagittale
en T2 : volumineuse masse ovoïde supra-utérine bien délimitée de signal intermédiaire, plus intense que celui du myomètre, avec de nombreuses
zones en hypersignal de tailles variées. F. IRM, coupe sagittale en T1 fat sat avec injection de gadolinium. Le rehaussement est inhomogène avec
des zones se comportant comme le myomètre et d'autres ayant un rehaussement plus faible. Les zones liquidiennes pures restent en hyposignal.
G. IRM, coupe axiale T1 fat sat avec injection de gadolinium : rehaussement inhomogène de la volumineuse tumeur bien délimitée. H. Pièce
opératoire : section de la pièce opératoire.

A B
C D
Figure 9-115. Tumeur de la granulosa. A. Coupe axiale T1 gadolinium

fat sat. B. Coupe sagittale T1 gadolinium fat sat. C. Coupe coronale T2.
E D. Coupe axiale T2. E. Coupe sagittale T2.
Enfin, certaines, surtout celles faiblement différen- En IRM, l'aspect est similaire à celui des tumeurs de la
ciées, peuvent se compliquer (rupture, extension extra- granulosa avec des formes solides, mixtes ou multilocu-
ovarienne). On recherchera une élévation sérique de la laires. Les structures tissulaires ont un signal intermédiaire
delta-4androstènedione et de la testostérone. Le pronos- en T1 et T2, un hypersignal en diffusion, une courbe de per-
tic est en général bon pour les tumeurs de Sertoli-Leydig, fusion de type 2, parfois 3. L'hypertrophie asymétrique d'un
souvent diagnostiquées à un stade I. Un stade II initial, une pédicule ovarien homolatéral peut traduire un caractère
rupture ou un grade élevé grèvent le pronostic. Les récidives secrétant (Bazot).
peuvent être précoces (< 5 ans). Devant un syndrome de virilisation, il est essentiel de
Échographiquement, il s'agit d'une tumeur unilatérale différencier une tumeur virilisante qui va nécessiter une
(98 %), de taille variable souvent volumineuse (supérieure intervention (tumeur de Sertoli-Leydig, tumeur à cellules
à 10 cm en moyenne, pouvant aller jusqu'à 35 cm), solide stéroïdiennes, tumeur de la granulosa, fibrothécome) des
(70 %), mixte ou plus rarement kystique. En Doppler, la vas- autres anomalies ovariennes, pouvant être rencontrées dans
cularisation est variable de modérée à intense. ces cas : ovaires polykystiques, hyperthécose du stroma ou
A B
C D
Figure 9-116. Tumeur de la granulosa. A. Coupe sagittale T2. B. Coupe sagittale T2. C. Coupe coronale T2. D. Coupe axiale T2.
kystes fonctionnels associés. On recherchera systématique- Léiomyome ovarien

ment une tumeur ou une hyperplasie surrénalienne. Lésion d'origine musculaire lisse, son aspect est celui d'un
léiomyome utérin (y compris pour ses complications) et
Gonadoblastome voisin de celui d'un fibrome ovarien ou d'une tumeur de
Cette tumeur exceptionnelle comprenant des cellules imma- Brenner. Cette lésion unilatérale survient chez une patiente
tures des cordons sexuels et des cellules germinales survient en période d'activité génitale.
chez des patientes jeunes avant 20 ans de phénotype féminin.
La prédisposition au gonadoblastome nécessite une dysgéné- Ostéome
sie gonadique et la présence d'un chromosome Y (mosaïque Il s'agit de la métaplasie d'un léiomyome préexistant se tra-
45,X/46,XY). Il existe une aménorrhée primaire ou secon- duisant par une lésion circonscrite de densité osseuse.
daire, une malformation du tractus génital, des signes de
virilisation dans 50 % et dans près de 40 % une tumeur ova- Carcinome ovarien à petites cellules
rienne bilatérale pouvant contenir des calcifications.
Dans sa forme hypercalcémique, cette volumineuse tumeur
unilatérale très agressive avec des remaniements nécrotico-
Autres tumeurs primitives rares hémorragiques atteint la femme de 20 à 30 ans. Elle est sou-
Il s'agit de lésions exceptionnelles habituellement localisées vent découverte à un stade de carcinose péritonéale.
en dehors de l'ovaire et dont l'aspect est voisin de celui ren- Dans sa forme pulmonaire, il s'agit de lésions volumi-
contré dans leur localisation de prédilection. neuses solides bilatérales intéressant la femme âgée.
A B
C D
Figure 9-117. Tumeur de la Granulosa. Formation de grande taille multiloculée. A. Coupe sagittale T2. B. Coupe sagittale T2. C. Coupe
axiale T2. D. Coupe axiale T1 fat sat après injection de gadolinium.
Métastases et lymphomes
Selon les séries, 5 à 20 % des tumeurs malignes de l'ovaire
sont liées à des métastases et à des lymphomes. L'absence
de diagnostic initial peut conduire à une prise en charge
inadaptée.
Métastases
Cinq à 7 % des tumeurs ovariennes sont métastatiques. Les
métastases ovariennes sont le plus fréquemment d'origine
mammaire, colique et gastrique mais n'importe quel organe
peut métastaser à l'ovaire. Le mode de dissémination des
métastases à l'ovaire est différent selon la tumeur primi-
tive : hématogène pour le sein, péritonéal pour les tumeurs
gastro-intestinales et par contiguïté pour les tumeurs gyné-
Figure 9-118. Tumeur de Sertoli-Leydig. Tumeur solide ova- cologiques. Le plus souvent, la masse est découverte dans
rienne droite chez une patiente présentant une hyperandrogénie le cadre d'un bilan d'extension ou de suivi (métastase de
biologique. cancer du sein par exemple). Plus rarement, il s'agit de la
Figure 9-119. Tumeur de Sertoli-Leydig. Masse pelvienne droite, au niveau du ligament large, indépendante de l'ovaire chez une jeune fille
de 15 ans. Clichés B. Oueslati.
découverte d'une masse ovarienne uni- ou bilatérale sans

que la lésion primitive soit connue ou découverte quelques
années après (métastase de cancer gastrique par exemple).
La découverte de masses ovariennes chez une patiente ayant
un cancer connu ne dispense pas de la caractérisation des
lésions qui restent plus fréquemment primitives que secon-
daires. Le pronostic est sombre, variant avec la nature de la
lésion primitive (meilleur en cas de lymphome ou de métas-
tases d'origine mammaire ou de cancers endométriaux, très
mauvais en cas de tumeur de Krukenberg).
Le diagnostic peut être difficile en histologie, en parti-
culier tumeurs mucineuses versus métastases d'origine gas-
trocolique. Il l'est tout autant en imagerie. Classiquement
les métastases sont solides et bilatérales dans 54 à 75 % des
cas par opposition aux tumeurs primitives ovariennes plutôt
kystiques et unilatérales. En fait, il existe d'importantes varia-
tions selon les types histologiques, comme pour les tumeurs Figure 9-120. Métastase : tumeur de Krükenberg. Métastase d'un
primitives. Si l'on peut, par exemple, suspecter des métas- cancer gastrique chez une femme de 30 ans. Masse volumineuse à
prédominance solide contenant des zones kystiques et associée à de
tases devant des lésions ovariennes bilatérales solides surve-
l'ascite. Cliché K. Zouiten.
nant au décours d'une lésion gastrique primitive, en pratique
il est souvent malheureusement impossible, en dehors de
tout contexte spécifique, de différencier échographiquement lations. L'ascite est présente dans près de 40 % des métastases.
ou en IRM les lésions malignes primitives des lésions secon- En Doppler, ces lésions apparaissent fréquemment (78 %)
daires en particulier kystiques. Le logiciel ADNEX (cf. supra) vascularisées (score 3) ou hypervascularisées (score 4) avec
peut contribuer à l'orientation du diagnostic. des index non spécifiques de flux à basse résistance.
En IRM, il existe un signal hétérogène avec des zones
Métastases à prédominance solide d'hyposignal T2 marqué lié à la composante stromale
Globalement, une composante solide est retrouvée dans associées à des signaux intermédiaires (remaniement œdé-
87 % des métastases avec une lésion complètement solide mateux) et des hypersignaux de remaniements kystiques.
dans 66 % des cas. La très grande majorité des métastases Le diagnostic peut être évoqué devant des vastes plages
de cancer gastrique, de l'utérus ou du sein sont totalement hyposignal T2 réparties de façon aléatoire ou en périphé-
solides. Les tumeurs de Krükenberg (fig. 9-120 et 9-121) ont rie de masses ovariennes bilatérales. En diffusion, il existe
une définition histologique. Il s'agit de lésions ovariennes un hypersignal. Les courbes de perfusion sont de type 2
solides, souvent bilatérales et présentant en microscopie des habituellement.
cellules en bague à chaton associées à de grandes plages de Les métastases de carcinome neuroendocrine sont à pré-
fibrose. Les cancers de l'estomac et gastroduodénaux métas- pondérance solide et fréquemment associées à des remanie-
tasent essentiellement sous cette forme. Les métastases de ments nécrotico-hémorragiques.
tumeur pancréatique ou des voies biliaires peuvent être
solides ou mixtes. Métastases à prédominance kystique
Ces lésions sont souvent volumineuses et peuvent croître Il s'agit de métastases mucosécrétantes d'origine appendicu-
plus rapidement que la tumeur primitive. Elles sont habituel- laire, colique, pancréatique vésiculaire, gastrique, cervical et
lement solides avec parfois des zones de nécrose et des lobu- pulmonaire.
A B
Figure 9-121. Métastases d'une lésion gastrique. A. Coupe axiale. B. Coupe axiale

T1 fat sat gadolinium : rehaussement par le produit de contraste. C. Coupe coronale T1
C masse en hyposignal ovaire droit.
Elles sont souvent multiloculaires (plus de 10 locules dans tonéales. En cas de doute, la recherche en tomodensitomé-
80 % des cas) et volumineuses, avec une participation solide. trie de lésions primitives (appendice, estomac, côlon) sera
Un aspect en vitrail avec des locules de signaux variables effectuée.
(remaniements hémorragiques et nécrotiques) peut être vu Soulignons que la découverte de lésions multilocu-
en T1. Le contingent solide est d'importance variable et de laires mucineuses bilatérales doit faire rechercher systé-
la nécrose (hypersignal T2) est souvent observée. Les parois matiquement une lésion primitive gastrique, colique ou
sont irrégulières dans 63 % des cas et les végétations rares appendiculaire.
(12 %). Une prise de contraste des septa ou de la partie
solide peut être similaire à celle d'un un cystadénocarci-
nome mucineux. Lymphomes
Il peut s'agir plus rarement d'une masse kystique multi- Ces lésions très rares sont dominées par les lymphomes
loculée volumineuse sans composante solide dont l'aspect non hodgkiniens. Ils surviennent à tout âge avec une pré-
échographique et IRM est superposable à celui d'un cys- pondérance vers 40 ans. Ils sont rarement révélateurs de la
tadénome mucineux bénin. La différenciation entre une maladie, et sont essentiellement découverts au cours d'une
tumeur épithéliale mucineuse et une métastase d'un cancer dissémination générale avec de nombreuses adénopathies
digestif est souvent difficile pour le radiologue comme pour et/ou d'autres localisations viscérales (hépatosplénomé-
l'histologiste. La taille inférieure à 10 cm et la bilatéralité galie) et rarement par une lésion extraganglionaire. Deux
seraient en faveur de métastases. En revanche le caractère tiers sont d'un type histologique agressif (lymphome malin
supérieur à 10 cm et unilatéral est moins discriminant pour non hodgkinien [LMNH] de malignité histologique inter-
une origine épithéliale primitive. L'imagerie de diffusion médiaire et élevée). Le lymphome de Burkitt est une lésion
(ou la tomodensitométrie) recherchera devant ces lésions maligne faiblement différenciée. Dans sa forme africaine,
kystiques multiloculées des atteintes ganglionnaires ou péri- la localisation ovarienne est très fréquente et représente la
2e localisation après la mâchoire. Il intéresse les enfants et les 3. Il faut disposer de moyens appropriés de diagnostic et
adultes jeunes essentiellement en zone endémique. de traitement.
L'aspect échographique est celui d'une masse solide, 4. La maladie doit être décelable pendant une phase de
hypoéchogène, plutôt homogène, à contours réguliers ou latence ou au début de la phase clinique.
parfois lobulés, bilatérale dans 50 à 80 % des cas. Les zones 5. Il existe un examen de dépistage efficace.
kystiques sont rares. Des follicules peuvent être visibles en 6. Il faut que l'épreuve utilisée soit acceptable pour la
périphérie. La vascularisation est modérée. En IRM, signal population.
intermédiaire en T2 et isosignal aux muscles en T1 avec 7. Il faut bien connaitre l'histoire naturelle de la maladie.
un hypersignal en diffusion. La courbe de perfusion est de 8. Il faut que le choix des sujets qui recevront un traite-
type 3 parfois 2. ment soit opéré selon des critères préétablis.
On en rapproche les atteintes liées aux leucémies aiguës 9. Il faut que le coût de la recherche des cas ne soit pas
lymphoblastiques (cf. chapitre 4). disproportionné par rapport au coût global des soins
médicaux.
10. Il faut assurer la continuité d'actions dans la recherche
Dépistage
des cas et non la considérer comme une opération exé-
cutée « une fois pour toutes ».
échographique Problème important de santé

du cancer de l'ovaire En France, en 2015, l'incidence des cancers de l'ovaire est
estimée à 4 575 cas soit un taux standardisé monde de 7,1
Le facteur essentiel du pronostic est la découverte à un pour 100 000 personnes-années comparé à 54 062 cancers du
stade précoce de la maladie confinée aux ovaires (stade I). sein et un taux standardisé monde de 94,7 pour 100 000 per-
Malheureusement, le diagnostic fréquent à un stade évolué sonnes-années. Il est au 16e rang des cancers pour l'incidence
des cancers ovariens n'a pas permis en 30 ans aux différents et au 12e pour la mortalité. Le cancer de l'ovaire est le plus
traitements chirurgicaux et chimiothérapiques de modifier agressif des cancers féminins. C'est le plus meurtrier d'entre
le taux de survie à 5 ans. eux et il tue autant que les cancers du col et de l'endomètre
Ce taux de survie varie actuellement en France de 25 réunis. La mortalité est estimée à 3 132 cas en 2015 correspon-
à 32 % tous stades confondus (contre 75 % pour le sein). dant à un taux standardisé monde de 3,6 pour 100 000 per-
Seulement 15 % des tumeurs sont découvertes au stade I sonnes-années comparé à 11 913 décès pour le cancer du sein
avec un taux de survie de 85 à 95 % et 10 % au stade II avec et à un taux standardisé monde de 14,6 pour 100 000 per-
un taux de survie de 37 à 79 %. La majorité des tumeurs sonnes-années. Cette incidence est plus élevée dans les pays
est diagnostiquée au stade III (70 %) avec atteinte extrapel- nordiques et plus basse dans les pays méditerranéens.
vienne, notamment ganglionnaire, et un taux de survie de L'incidence diminue depuis 1990 et cette tendance s'ac-
20 à 30 % et au stade IV (5 %) avec métastases et un taux de centue depuis 2005. Le taux d'incidence diminue d'environ
survie à 5 ans de 5 à 25 %. 0,6 % par an entre 1980 et 2005 et de 1,6 % entre 2005 et 2012
Le traitement actuel est fondé sur l'association d'une passant ainsi pour 100 000 personnes-années de 9,1 en 1980
résection chirurgicale large (utérus, ovaires, épiploon) enle- à 7,6 en 2012. L'évolution de la mortalité est semblable à
vant toutes les lésions macroscopiques à une chimiothérapie celle de l'incidence diminuant de 1,2 % par an entre 1990
adjuvante associant sels de platine et taxanes. La chimio- et 2012 et de 3,3 % entre 2005 et 2012.
thérapie est indiquée pour les stades III et IV et les lésions Une revue des tendances mondiales a été publiée par
grade 3 et discutée dès les stades IA et IIB grade 2. Elle peut Malvezzi et al.9. En Europe, la mortalité a diminué de 10 %
être indiquée d'emblée en cas de probabilité de chirurgie entre 2002 et 2012 avec un taux standardisé monde de 5,19
d'exérèse incomplète, l'intervention n'ayant lieu qu'après pour 100 000. Aux États-Unis, la diminution est de 16 % avec
3 cures et suivie d'une nouvelle chimiothérapie. un taux de 4,85 pour 100 000. Au Japon la baisse n'est que de
Peut-on et doit-on pour cela effectuer un dépistage glo- 2,1 % mais le taux reste très bas à 3,23 pour 100 000. Dans
bal ou ciblé du cancer de l'ovaire pour découvrir les lésions cette revue, le taux le plus élevé est de 7,1 en Lituanie suivi
au stade 1 ou 2 car, si l'évolution est rapide et l'intervalle de de l'Irlande à 7,09 et de la Pologne à 6,45. Le taux français
dépistage trop long, la mortalité ne sera pas réduite, quelles est de 4,47 et le taux le plus bas en Europe de 3,5 en Grèce.
que soient la sensibilité et la spécificité du test. Le taux le plus faible au monde est celui de la Corée (2,26).
La diminution des taux est plus marquée chez les femmes
jeunes que ménopausées et âgées.
Dépistage Cette diminution du taux d'incidence et de mortalité
correspond à l'entrée progressive des cohortes de femmes
L'Organisation mondiale de la santé a défini en 1970 dix nées après 1930 dans les âges à risque de cancer ovarien. Elle
critères servant au choix d'un programme de dépistage sys- est attribuée à la prise de contraception orale et cela a été
tématique d'une maladie.
1. La maladie dépistée doit constituer une menace grave
pour la santé publique (fréquence de la pathologie, gra- 9. Malvezzi M, Carioli G, Rodriguez T, Negri E, La Vecchia C. Global
vité des cas,…). trends and predictions in ovarian cancer mortality. Ann Oncol.
2. Il doit exister un traitement d'efficacité démontrée. 2016 ; 27(11) : 2017-25.
la majorité des tumeurs au stade I, celui-ci est considéré
10
10
comme phase latente pour l'évaluation du dépistage. C'est
9
9
donc le dépistage du cancer de l'ovaire au stade I qui est pro-
8
Taux standardisé monde (échelle log)
posé et qui doit être validé.
7
7
Connaissance de l'histoire naturelle
6
6
de la maladie
5
5
L'histoire naturelle de la maladie et l'évolution de la phase

latente vers la maladie clinique doivent être connues. Ce
4
4
n'est pas tout à fait le cas pour les cancers ovariens et les
lésions borderline : temps d'évolution et de passage du
stade I aux autres stades inconnus (court pour certaines
3
3
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

tumeurs, beaucoup plus long pour d'autres), faible nombre
Incidence estimée Femme
Année
Mortalité estimée Mortalité observée
des lésions découvertes au stade II, ce qui laisse supposer
un passage rapide (ou d'emblée) de certaines tumeurs au
Figure 9-122. Mortalité liée aux cancers de l'ovaire. D'après stade III. Certaines tumeurs ne dépassent peut-être pas le
Trétarre B, Arveux P, Lapôtre-Ledoux B, Molinié F. Ovaire. In : Binder- stade I. Inversement, 9 % des cancers naissent directement
Foucard F, Belot A, Delafosse P, Remontet L, Woronoff AS, Bossard N
du péritoine et pourront échapper au dépistage.
(eds). Estimation nationale de l'incidence et de la mortalité par cancer
en France entre 1980 et 2012. InVS 2013.
Récemment, deux catégories de cancers ovariens ont été
individualisées par des études génétiques, moléculaires et
histopathologiques : un type I à développement lent et un
démontré par une méta-analyse de 45 études épidémiolo- type II très agressif de haut grade à croissance et dissémi-
giques. Cela semble se confirmer par l'étude de Malvezzi en nation rapides, plus fréquent en Europe et aux États-Unis
confrontant les taux à celui de l'utilisation des contraceptifs qu'en Asie (cf. supra).
oraux. L'hystérectomie et la ligature des trompes sont éga-
lement deux facteurs reconnus comme protecteurs. Cela
pourrait aussi expliquer en partie la baisse de l'incidence
Efficacité de la technique utilisée
en France compte tenu de la fréquence de ces actes. Le taux pour le dépistage
plus faible en Asie et une diminution plus restreinte pour- Marqueurs sériques et tumoraux
raient être liés à un type de cancer différent (cf. infra). Les marqueurs les plus étudiés et les plus performants sont
La diminution de la mortalité est liée à la diminution de actuellement le Cancer Antigen 125 (CA 125) et Human
l'incidence car le pronostic reste mauvais et n'a pas évolué Epididymis Protein 4 (HE4). Aucune de ces protéines n'est
dans le temps : taux de survie nette à 5 ans de 40 % pour considérée isolément comme totalement sensible et spéci-
les cancers diagnostiqués entre 1989 et 1991 et de 44 % fique du tissu ovarien. C'est pourquoi des combinaisons de
entre 2001 et 2004 (fig. 9-122). ces marqueurs soit ensemble soit avec des données cliniques
et échographiques ont été proposées conduisant à des scores.
Traitement efficace pour les patientes Leur utilisation et impact seront différents selon qu'ils
atteintes d'une forme localisée sont utilisés en dépistage, en diagnostic différentiel devant
une masse diagnostiquée en échographie ou dans le cadre
L'hystérectomie totale avec ovariectomie bilatérale chez les du suivi d'un cancer ovarien traité.
patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire au stade I est asso-
ciée à un pronostic favorable à long terme avec un taux de Marqueurs
survie à 5 ans de 85 à 95 %.
CA 125
Le CA 125 est une glycoprotéine associée à la membrane
Possibilité de diagnostic et de traitement cellulaire. C'est un composant de la surface oculaire, du
disponible tractus respiratoire et de l'épithélium du tractus génital
Les deux techniques utilisées (dosage du CA 125 et écho- féminin. Elle est produite par plus de 90 % des cancers
graphie pelvienne par voie vaginale avec ou sans Doppler ovariens épithéliaux évolués. Le seuil de normalité habi-
couleur) sont disponibles dans la majorité des cas. Il en est tuellement retenu est de 35 U/mL. Sa spécificité n'est pas
de même pour les techniques chirurgicales même si l'on doit absolue. Des concentrations plus élevées peuvent exister
rappeler la nécessité impérieuse d'une prise en charge et en période menstruelle, pendant la grossesse, et au cours
d'une intervention en milieu gynécologique oncologique en d'affections gynécologiques bénignes (kystes simples,
cas de suspicion de cancer ovarien. endométriose, adénomyose, myome) ainsi que dans des
pathologies inflammatoires musculo-squelettiques, pleu-
rales, péritonéales et pelviennes et des pathologies rénales,
Stade latent ou peu symptomatique cardiaques et hépatiques. Ces concentrations élevées se ren-
de la maladie contrent aussi dans des pathologies malignes avancées telles
Il n'existe pas de lésion précancéreuse identifiée pour le que des adénocarcinomes du sein, du côlon et du rectum,
cancer de l'ovaire. Compte tenu de l'excellent pronostic de du pancréas, des poumons et du col utérin. Dans 80 % des
cancers épithéliaux de l'ovaire, le taux est supérieur à 35 U/ Pour une valeur seuil à 200, les sensibilités et spécificités
mL avec des variations allant de 50–60 % pour les stades 1, sont respectivement de 74 et 89 % pour RMI 1 et de 80 et
80–90 % pour les stades 2, et plus de 90 % pour les stades 3 92 % pour RMI 2 pour une VPP d'environ 80 %. Ces scores
et 4. Les taux sont plus fréquemment élevés dans les cancers sont recommandés pour différencier une masse maligne
épithéliaux puis endométrioïdes et à cellules claires. Ils ne d'une masse bénigne en post-ménopause.
sont pas modifiés dans les cancers mucineux purs (antigène
carcino-embryonnaire et CA 19,9 meilleurs marqueurs dans Risk of Ovarian Malignancy (ROMA)
ces cas). Les principales études réalisées montrent une spé- Il s'agit d'une équation exponentielle combinant les taux
cificité limitée de 94 à 98,5 %. de CA 125 et de HE4 en tenant compte du statut méno-
La sensibilité et la spécificité du CA 125 sont donc pausique. Une méta-analyse a montré la supériorité de la
insuffisantes pour l'utiliser comme seul marqueur dans le sensibilité de ROMA par rapport à CA 125 et HE4 (respec-
dépistage. tivement 86 %, 84 %, 80 %). En revanche, la spécificité est
Il a été proposé d'augmenter la sensibilité en comparant meilleure que pour CA 125 et moins bonne que pour HE4
la variation de CA 125 au cours du temps à des abaques au (respectivement 84 %, 78 %, 94 %). Pour certains, son uti-
lieu d'utiliser un seuil fixe. Cet algorithme (Skates, 2003) lité semble supérieure chez les femmes non ménopausées.
dénommé ROCA (Risk Of Ovarian Cancer Algorithm) et Comparativement au modèle LR 2 du IOTA group (cf. infra)
calculé à partir de 33 621 sérums prélevés chez 9 233 femmes utilisant uniquement l'échographie, le ROMA était inférieur
aurait une sensibilité de 86 % contre 62 % pour un seuil fixe en sensibilité (84 % contre 94 %) et en spécificité (80 %
avec une spécificité de 98 %. Il a été utilisé dans l'UKCTOC contre 82 %). Des études complémentaires sont nécessaires
(cf. infra) et a pu être comparé à l'utilisation d'un seuil fixe avant une utilisation en routine.
(35 U/mL). Sa sensibilité est de 87,1 % contre 41,3 % pour le
seuil fixe et la sensibilité de 99,8 % contre 97,5 %. Plusieurs Échographie
études font référence à cet abaque mais l'absence de réfé- Visualiser les ovaires
rence précise publiée limite son application.
Dans l'étude UKCTOCS, le bras combinant dosage CA La normalité échographique des ovaires ne peut être affir-
125 et échographie obtient une sensibilité de 85,8 % et une mée que s'ils ont été visualisés. Le taux de détection des
sensibilité de 99,8 %. ovaires au cours de la ménopause dépend :
Le IOTA a réintroduit dans la dernière version de son ■ de l'âge ;
algorithme ADNEXA, le dosage du CA 125. ■ de la durée depuis la ménopause ;
■ de la position des ovaires ;
Human Epididymis Protein 4 ■ de la présence de l'utérus comme point de repère ;
Il s'agit d'une glycoprotéine associée aux cellules épithéliales ■ des antécédents de chirurgie ovarienne ou annexielle ;
ovariennes ainsi que dans d'autres tissus tumoraux mais très ■ de l'expérience de l'échographiste.
peu dans les tissus normaux. Les méta-analyses retrouvent La voie vaginale à l'aide de sondes d'au moins 5 MHz est
une sensibilité pour diagnostiquer un cancer ovarien de la plus performante, mais parfois, des ovaires hauts situés
83 % et une spécificité de 90 % par rapport à un groupe de ne seront visualisés que par voie abdominale. Une vessie
patientes non malades et de 74 % et 90 % respectivement par partiellement remplie peut aider à visualiser l'ovaire par voie
rapport à des patientes porteuses de pathologies bénignes. vaginale en période post-ménopausique. Schématiquement,
Les nombreuses publications comparant les performances il existe une diminution progressive du volume ovarien de
de HE4 et de CA 125 ne permettent pas actuellement d'obte- 8,6 cm3 (± 3) avec un diamètre moyen de 2,5 cm au cours
nir un consensus. de la première année de la ménopause à 2,2 cm3 (± 1,4) avec
un diamètre moyen de 1,3 cm, 15 ans après la ménopause
(fig. 9-123 et 9-124).
Index et scores Les taux publiés de détection des ovaires normaux en
Nous ne retiendrons que les plus performants et utilisés en post-ménopause sont variables, ce qui est en partie lié à des
pratique clinique en 2017. critères plus ou moins restrictifs d'identification. Tepper
(1995) en visualise 97 % par voie vaginale. Weiner (1993)
Risk for Malignancy Index (RMI) retrouve un taux inférieur et surtout qui décroît avec l'âge.
L'index de risque de cancer (Risk Malignancy Index ou RMI) Hill (1998) montre qu'au moins un des deux ovaires est vu
a été proposé par Jacobs (RMI 1) et Tingulstadt (RMI 2). dans 75 % des cas. Après intervention, ce taux passe à 65 %
Dans les deux cas, il s'agit d'un algorithme associant l'écho- (hystérectomie) et à 44 % (chirurgie ovarienne). Des don-
graphie, le taux de CA 125 et le statut ménopausique. nées récentes viennent des études randomisées.
RMI = U × M × CA 125 ■ Dans l'étude du Kentucky, un ou deux ovaires ont été vus
■ U (US score) désigne le score échographique. Ce score est dans 84 % des cas.
établi selon 5 critères échographiques : kyste multiloculaire, ■ Dans l'étude PCLO (cf. infra), les ovaires étaient consi-
zones solides, lésions bilatérales, métastases, ascite. U est égal dérés comme non visualisés au bout de 5 minutes de
à 0 si aucun critère n'est présent, 1 si un critère est observé et recherche par côté. Il n'y a pas de données sur la non-
3 si plus de 2 critères sont présents (4 pour RMI 2). visualisation d'un ou des deux ovaires.
■ M désigne le statut ménopausique : 1 chez les femmes ■ Dans le cadre du UKCTOCS (cf. infra), si un ou les deux
non ménopausées et 3 si ménopause (4 pour RMI 2). ovaires ne sont pas visualisés, l'opérateur doit indiquer
■ Le CA 125 est exprimé par la valeur du taux sérique (U/mL). (et documenter) si la vue des vaisseaux iliaques est bonne
Figure 9-123. Gros ovaire. A. Gros ovaire gauche suspect par sa taille (double de l'ovaire droit) chez une patiente de 65 ans vierge. Refus d'inter-
vention. B. Deux ans et demi après, volumineuse masse ovarienne mixte à prédominance solide de 15 cm × 10 cm.
12 Granberg en 1990, de nombreux scores et algorithmes ont

été publiés.
10 Actuellement, le mieux semble l'utilisation des règles
simples et de l'algorithme ADNEXA avec les critères IOTA
Volume en ml
8 exclusivement (cf. supra).

6
4
Acceptabilité de la technique
par la population dépistée
2 L'échographie pelvienne par voie vaginale est une technique
0
parfaitement acceptée par la population dépistée. Il en est
de même des prélèvements sanguins. Comme pour tout
2
12
5
6
10
dépistage, le suivi des tests s'altère au fil du temps. Les tests

4
14
s1
à
à
à
à
à
à
1
7
3
rè
tous les six mois sont ressentis comme contraignants par les
11
9
13
ap
Années après la ménopause patientes.

Figure 9-124. Volume des ovaires en fonction de la ménopause.
En noir : limites supérieures du volume ovarien. En gris : valeurs
moyennes.
Qui dépister ?
Population générale
L'incidence générale du cancer ovarien est globalement
ou si elle est mauvaise à cause des intestins, de fibromes, faible et diminue depuis 1990 (cf. supra). Le risque aug-
de varices pelviennes ou d'autres raisons. Dans ce dernier mente avec l'âge, surtout après la ménopause. Deux tiers des
cas, l'examen doit être répété. En cas d'anomalie, l'exa- cancers de l'ovaire surviennent après 55 ans. Dans 95 % des
men est contrôlé par un échographiste de niveau 2. Ainsi cas, le cancer de l'ovaire est sporadique et ne permet donc
dans le bras échographie, sur 48 230 examens, 3 005 (6 %) pas de définir une population ciblée pour le dépistage.
ont été considérés comme non satisfaisants, nombre Ainsi compte tenu de la faible prévalence du cancer
réduit à 417 (1 %) après un nouvel examen de niveau 1. de l'ovaire (40 pour 100 000 femmes de plus de 45 ans),
une valeur prédictive positive supérieure à 10 % (c'est-à-
Caractériser la masse ovarienne dire 10 patientes opérées pour 1 cancer trouvé) nécessite
L'échographie a une excellente valeur prédictive négative. une stratégie de dépistage ayant une sensibilité supérieure à
La visualisation des 2 ovaires échographiquement normaux 75 % et une spécificité supérieure à 99,6 % ce qui n'existe pas
élimine pratiquement un cancer de l'ovaire. C'est une excel- actuellement. De plus, la prévalence des cancers au stade I,
lente performance en diagnostic mais ce n'est pas suffisant qui est celle qui nous intéresse en dépistage, est inférieure
en dépistage où il faudra différencier une lésion maligne à celle du cancer ovarien en général. En effet, en estimant
d'une lésion bénigne. la durée du stade I entre 1 mois et 3 ans (grande variété
Dans tous les cas, l'analyse sémiologique de l'ovaire doit d'agressivité des tumeurs ovariennes), la prévalence de can-
être précise afin d'éviter des interventions inutiles pour des cers à un stade I varie de 10/100 000 (25 % d'une incidence
pathologies fonctionnelles y compris au cours de la méno- générale de 40/100 000) à 30/100 000.
pause pouvant conduire à une morbidité globale en termes Cette très faible valeur prédictive positive expose à une
de population supérieure à celle du cancer de l'ovaire. morbidité qui serait supérieure aux bénéfices attendus par le
Les éléments échographiques suspects varient selon les dépistage (risques liés notamment aux interventions chirur-
études (cf. infra). À la suite de la classification inaugurale de gicales nécessaires au diagnostic).
En revanche, un test qui manque de spécificité dans la lation générale. Mais l'absence de dépistage peut être dif-
population générale peut cependant être utile dans une ficile à accepter par la patiente. Il en est de même chez les
population à haut risque où par définition la prévalence femmes ayant un seul antécédent au premier degré (mère
est beaucoup plus élevée. Ainsi dans une population à haut surtout) de cancer de l'ovaire.
risque, l'échographie a pu obtenir des valeurs prédictives
positives de 35 %. Coût du dépistage acceptable
Il va bien entendu varier selon les pays et leurs systèmes de
Femmes à haut risque soins, ce qui rend les comparaisons difficiles. Aux États-
On sait que certains facteurs individuels (puberté précoce, Unis, il a été calculé que le mode de dépistage le plus ren-
stérilité, ménopause tardive, etc.) interviennent, mais il est table économiquement était l'utilisation en première ligne
impossible, en pratique, de les prendre en compte. Seule du CA 125 puis de l'échographie endovaginale en deuxième
peut être exploitée la notion de risque familial. ligne. Le coût estimé avait été évalué il y a une dizaine d'an-
Cinq à 7 % des cancers ovariens surviennent chez des nées à 50 000 $ par an de vie sauvée. On connaît malheureu-
femmes ayant des antécédents familiaux de cancers ovariens. sement la faible sensibilité du CA 125 dans le dépistage et
Le risque est multiplié par 3 en cas d'antécédent familial au cette attitude paraît difficile à soutenir médicalement.
1er degré. Il est très élevé en cas de mutation BRCA1 (22 à 51 %
pour la vie entière) et BRAC2 (4 à 18 % pour la vie entière).
Les études épidémiologiques montrent que le risque
Processus de dépistage continu
cumulatif d'être atteint d'un cancer de l'ovaire est situé selon Il faut que le dépistage soit continu et non pas effectué
les séries entre 0,7 et 1,4 % : retenons qu'une femme sur 100 une fois et une fois pour toutes. Le test doit être capable de
fera, au cours de sa vie, un cancer de l'ovaire. Le risque chez détecter les cas prévalents (présents dans la population au
des femmes apparentées au premier degré (fille, sœur ou moment du test) et les cas incidents (qui vont se développer
mère) avec un sujet atteint d'un cancer de l'ovaire est glo- avec le temps).
balement multiplié par 3, correspondant à environ 4 %. Le
risque passe à 15 % si deux parentes de premier degré ont Résultats des études publiées
été atteintes. Le risque est identique si la parentèle du pre-
mier degré comporte un cas de cancer de l'ovaire et un cas et recommandations actuelles
de cancer du sein survenus avant l'âge de 50 ans ou deux cas Jusqu'à présent, les différentes études de dépistage se sont
de cancer du sein survenus avant l'âge de 60 ans. Enfin, le donc révélées très décevantes. Il est malheureusement mani-
risque atteint 25 % chez les femmes apparentées au premier feste qu'à ce jour, aucune donnée validée ne permet d'envi-
degré avec trois femmes atteintes de cancer de l'ovaire. sager un dépistage de masse. Cette position est commune
Au niveau individuel, ces notions n'ont pas de valeur aux différents organismes nationaux et internationaux
significative. En revanche, elles permettent d'identifier s'occupant de la santé publique et n'a pas varié depuis de
des « familles à risque ». Ainsi, lorsque l'on découvre dans nombreuses années en l'absence de résultats probants des
une famille, chez des sujets apparentés au premier degré, différents essais randomisés effectués à ce jour et notam-
soit deux cas de cancer de l'ovaire, soit un cas de cancer de ment des deux derniers américains (Prostate, Lung, Colon
l'ovaire et un cas de cancer du sein apparus avant l'âge de and Ovarian Cancer Screening Trial ou PLCO) et britannique
50 ans, la famille est considérée à risque. On doit suspecter (UK Collaborative Trial Of Ovarian Cancer ou UKCTOCS).
un syndrome « sein-ovaire », ou un syndrome « ovaire spéci-
fique de site », syndromes pouvant être liés à une mutation
du gène BRCA1 ou du gène BRCA2. Université du Kentucky
Le risque est très élevé en cas de mutation BRCA1 (22 Cette étude à un seul bras sans groupe de contrôle a étu-
à 51 % pour la vie entière) et BRAC2 (4 à 18 % pour la vie dié 37 293 volontaires entre 1987 et 2011, 47 cancers sont
entière). En l'absence de mutation de BRAC1 ou de BRCA2, détectés et 12 cancers d'intervalle dans l'année suivant un
le risque est celui observé dans la population générale. dépistage négatif. L'échographie était considérée comme
Sur le plan pratique, la recherche d'une mutation doit être positive si le volume ovarien était > 20 cm3 en préméno-
proposée dans tous les cas où l'on est en droit de suspecter pause et > 10 cm3 en post-ménopause (> 2 DS pour l'âge) ou
un syndrome sein-ovaire ou un syndrome « ovaire spéci- s'il s'agissait d'un kyste complexe avec une partie solide ou
fique de site ». On doit y ajouter les sujets appartenant à une des végétations. L'analyse sémiologique reposait sur l'index
famille classée HNPCC (Hereditary Non Polypous Colorectal morphologique classé de 1 à 5. La sensibilité était de 81 %
Cancer). Le test génétique permet d'identifier les vrais sujets pour les cancers épithéliaux primitifs avec 9,3 interventions
à risque qui ne sont pas forcément les parents de premier pour 1 cancer trouvé et de 76,3 % pour les cancers primi-
degré d'une femme atteinte de cancer de l'ovaire. tifs invasifs. Le taux de CA 125 était supérieur à 35 U/mL
Après les tests génétiques, il existe deux possibilités : chez 87 % des patientes ayant un stade III mais chez 20 % si
■ si la femme est porteuse d'une mutation, elle est à très stade I ou II. Vingt-trois (39 %) étaient au stade I, 13 (22 %)
haut risque et il serait souhaitable d'avoir des tests de au stade II, 23 (39 %) au stade III et aucune au stade IV. Il
dépistage efficaces afin d'éviter une chirurgie prophylac- s'agissait dans 38 % des cas de lésions séreuses, dans 2 % de
tique trop précoce ; lésions mucineuses, dans 26 % de lésions endométrioïdes,
■ si la femme n'est pas porteuse d'une mutation, son risque de 4 % de cancers à cellules claires et dans 30 % des cas
est en principe le même que celui observé dans la popu- d'autres adénocarcinomes. Le taux de survie dans le groupe
dépisté était de 74,8 % ± 6,6 % à 5 ans et de 53,7 % ± 2,3 % plications cardiovasculaires ou pulmonaires dans 163 cas
chez les patientes ayant eu un cancer de l'ovaire en dehors du (15 %). Le taux de faux positifs était d'environ 5 % à chaque
dépistage. Les auteurs concluent en l'efficacité du dépistage vague avec 60 % liés à l'échographie différenciant avec diffi-
avec une diminution du stade au dépistage et une baisse de culté les lésions bénignes et malignes. Ce taux est similaire à
la mortalité. La faiblesse de l'étude réside dans l'absence de celui du dépistage du cancer du sein mais les conséquences
groupe contrôle, l'effet « volontaire », le faible taux de cancers en sont tout autres en raison de la chirurgie consécutive et
séreux et la proportion élevée de cancers endométrioïdes. de ses complications possibles.
Les auteurs concluent sur l'absence de réduction du taux
Étude japonaise de mortalité spécifique dans une population générale améri-
caine par un test combiné CA 125-échographie tranvaginale
Il s'agit d'une étude randomisée portant sur 82 487 patientes alors que le taux de faux positifs est responsable de compli-
suivies pendant 15 ans avec un dépistage annuel par CA 125 cations liées à la chirurgie et donc à l'inutilité du dépistage
et échographie tranvaginale. Le seuil pour le CA 125 était de systématique.
35 U/mL. Les masses ovariennes étaient classées en simple
kyste (unique, paroi fine, pas de septa ou de végétations) ou
kyste complexe. Vingt-sept cancers ont été découverts dans
le groupe testé (0,06 %). La sensibilité pour le diagnostic de
United Kingdom Trial on Ovarian Cancer
malignité est de 77,1 % et la spécificité de 99,9 %. La propor- Screening (UKTOCS)
tion de stade I est plus grande dans le groupe testé (63 %) Entre le 1 juin 2001 et le 21 octobre 2005, 202 638 patientes
que dans le groupe témoin (38 %) mais la différence n'est ont été randomisées en 3 groupes : 50 640 (25 %) ont béné-
pas significativement différente. Le stade II représentait 4 %, ficié d'un dosage du CA 125 interprété en utilisant l'algo-
le III 26 %, le IV 7 %. De plus, la distribution histologique rithme de risque de cancer ovarien (ROCA), 50 639 (25 %)
des cancers montre qu'il s'agissait surtout de cancers non une échographie tranvaginale annuelle et 101 359 (50 %) sans
épithéliaux : séreux 30 %, mucineux 15 %, endométrioïdes dépistage. En cas d'anomalie du CA 125 une échographie
19 %, à cellules claires 33 %, autre cancer 4 %. L'incidence était réalisée. L'étude s'est terminée le 31 décembre 2011.
sur la mortalité n'est pas connue. La méthodologie et le protocole d'étude de l'UKTOCS
peuvent être téléchargés à l'adresse suivante : http://www.
instituteforwomenshealth.ucl.ac.uk/womens-cancer/gcrc/
Prostate, Lung, Colon And Ovarian Cancer ukctocs.
Screening Trial (PLCO) Les figures 9-125 et 9-126 indiquent les protocoles rete-
Entre 1992 et 2001, 74 000 volontaires saines, ménopausées, nus pour cette étude.
âgées de 55 à 74 ans ont été randomisées en deux groupes : Les kystes ont d'abord été classés selon la méthodologie
l'un suivi cliniquement, l'autre bénéficiant d'une échogra- de la Kentucky Screening Study (index morphologique de
phie annuelle pendant 4 ans et d'un dosage du CA 125 pen- complexité croissante) puis à partir de 2003 selon les recom-
dant 6 ans. Le suivi était de 13 ans au maximum avec une mandations du IOTA.
médiane à 12,4 ans. Le test était considéré comme positif L a m e s u re d e s ov ai re s e t d e l e u r volu m e
pour un taux de CA 125 égal ou supérieur à 35 U/mL ou (V = D1 × D2 × D3 × 0,532) permet de s'assurer de leur
pour des anomalies échographiques (volume ovarien supé- bonne visualisation. Elle est intégrée dans le calcul de
rieur à 10 cm3, volume d'un kyste supérieur à 10 cm3, pré- risque. Le volume du kyste est le seul à être utilisé dans la
sence d'une zone solide ou de végétations se projetant dans classification.
le kyste quelle que soit la taille, composante mixte solide et Une description de toutes les anomalies est faite : nombre
liquide dans le kyste). Le taux de tests positifs était de 1,4 et taille des kystes, régularité des parois, présence et épais-
à 1,8 % pour le CA 125 et 2,9 à 4,6 % pour l'échographie. seur des septa, taille des végétations et échogénéicité du
Un cancer ovarien a été détecté chez 212 patientes dans le liquide. Ascite : mesure antéropostérieure de l'épanchement
groupe test (5,7 pour 10 000 personnes-année) et 176 (5,7 supérieur ou égal à 10 mm.
pour 10 000 personnes-année) dans le groupe témoin. Le La morphologie ovarienne est définie en trois classes :
stade au moment du diagnostic était de III ou plus chez ■ normal : ovaire uniformément hypoéchogène avec un
77 % des patientes du groupe test (et 69 % si l'on ne tient contour lisse et avec ou sans kyste d'inclusion unique
compte que des lésions dépistées pendant l'étude à l'exclu- ou spots de calcification. Le kyste d'inclusion doit être
sion des cancers incidents) et 78 % du groupe témoin. Il unique, inférieur à 10 mm de diamètre et ne pas défor-
n'existait donc pas de glissement vers des stades I et II dans mer les contours ovariens ;
le groupe dépisté. Dans le groupe test, 58 % des cancers ont ■ kyste simple : kyste unique à paroi fine sans septa ou
été détectés pendant le dépistage, 29 % dans l'intervalle et végétation ;
13 % sans dépistage antérieur. Le cancer de l'ovaire a causé ■ kyste complexe : tout ovaire d'échogénicité hétérogène en
la mort de 118 patientes dans le groupe test (3,1 pour excluant les kystes simples ou d'inclusion.
10 000 personnes-année) et 100 dans le groupe témoin (2,6 Les résultats du dépistage sont classés en fonction de leur
pour 10 000 personnes-année). Trois mille deux cent quatre- visualisation et de leur morphologie :
vingt-cinq patientes sur 39 105 patientes du groupe test ■ normal : deux ovaires de morphologie normale ou un
ont eu un faux positif conduisant à une intervention dans kyste simple de moins de 60 cm3 ou une absence de
1 080 cas et des complications postopératoires sérieuses visualisation d'un ou des deux ovaires malgré une bonne
telles qu'hémorragies, infections, lésions digestives ou com- visualisation des vaisseaux iliaques ;
Dépistage du cancer ovarien
Dosage annuel CA 125
Calcul du risque de cancer ovarien
Risque normal Risque intermédiaire Risque élevé

< 1/3500 1/3500 < R < 1/1000 < 1/1000
Dosage annuel Dépistage niveau II

Refaire dosage CA 125
CA 125 CA 125 + écho
par voie vaginale
Figure 9-125. Protocoles d'étude : appréciation du risque de cancer ovarien
.
Dépistage cancer ovarien
Niveau 2
Échographie par voie vaginale
Kyste complexe Kyste simple Aspect normal
vol ≥ 60 ml vol < 60 ml
Dépistage Niveau 2
écho dans 6−8 semaines
Kyste complexe Aspect normal

ou ou
Kyste simple ≥ 60 ml Kyste simple < 60 ml
Avis gynécologue Retour au dépistage annuel Niveau 1

oncologue
Figure 9-126. Protocoles d'étude : management du dépistage du cancer ovarien incluant l'échographie.
■ examen non satisfaisant : un ou deux ovaires non vus trente-huit (0,7 %) dans le groupe CA 125, 314 (0,6 %) dans
mais avec de mauvaises images. À recommencer ; le groupe échographie et 630 (0,6 %) dans le groupe témoin.
■ anormal : un ou deux ovaires ont une morphologie com- La sensibilité du test pour les cancers épithéliaux invasifs pri-
plexe ou des kystes simples mais > 60 cm3 ou de l'ascite. maires était de 89,5 % dans le groupe CA 125 et de 84,9 % dans
Mille cent quatre-vingt-deux cancers ont été diagnostiqués le groupe échographie, la spécificité de 99,8 % et de 98,2 %,
sur une durée de suivi médiane de 11,1 années. Trois cent la VPP de 35,1 % et 2,8 %. Six cent quarante-neuf décès dont
154 dans le groupe CA 125 (0,30 %), 148 (0,29 %) dans le Environ 50 % des patientes avaient un antécédent familial
groupe échographie et 347 (0,34 %) dans le groupe témoin. Les de cancer de l'ovaire. Trois cancers ont pu être détectés, l'un
cancers de stades I et II représentaient 47,1 % dans le groupe découvert au premier test, un autre d'intervalle et un troi-
CA 125 et 50 % dans le groupe échographie soit 48,3 % glo- sième dépisté. Ces 3 lésions étaient à un stade IIIc. Aucun
balement. Les stades IV ne représentaient que 2 %. Au total cancer à un stade I n'a été découvert. Le dosage du CA 125
87 cancers ont été détectés comprenant 28 borderline. Treize avait une sensibilité de 33 %, une spécificité de 92 %, une VPP
cancers supplémentaires d'intervalle ont été observés (5 dans de 3 % et une VPN de 99 %. Pour l'échographie, les valeurs
le groupe CA 125 et 8 dans le groupe échographie). sont respectivement 33 %, 99 %, 33 % et 99 %. Les auteurs
La réduction de mortalité spécifique sur les 14 ans de concluaient sur la faible sensibilité du test pour le dépistage
suivi était de 15 % pour le groupe CA 125 et de 11 % pour de lésions à un stade précoce, la faible valeur prédictive
le groupe échographie. Les auteurs soulignent que si l'on positive, l'excellente valeur prédictive négative, l'absence de
exclut les cas prévalents c'est-à-dire les cancers dépistés modification du pronostic et donc sur l'absence d'intérêt du
lors de la première vague, la réduction de mortalité devient dépistage systématique chez ces femmes à haut risque.
significative et atteint pour le groupe CA 125 (le seul pour Les mêmes auteurs reprenaient dans leur discussion une
lequel le calcul a été fait) alors 20 % avec une réduction de compilation de 10 études dont 4 prospectives intéressant
8 % entre 0 et 7 ans et 28 % entre 7 et 14 ans. 1 156 femmes mutées. Quarante cancers avaient été dépistés
Ces résultats sont donc encourageants car le taux de mor- ainsi que 6 cancers de l'intervalle. Seize sur les 40 cancers
talité du groupe témoin a tendance à augmenter au cours dépistés étaient au stade I ou II dont 6 chez des patientes
du temps contrairement à ceux des groupes testés qui dimi- ayant été traitées pour un cancer du sein ce qui ne permet-
nuent. Le taux de réduction est beaucoup plus élevé entre 7 tait pas d'exclure des métastases. La plupart des cancers
et 14 ans qu'entre 0 et 7 ans ce qui est en relation probable- d'intervalle étaient à un stade avancé (III à IV). Finalement
ment avec le délai entre la randomisation et le diagnostic, 800 patientes devaient être testées pour trouver un cancer
effet observé pour d'autres dépistages comme celui du can- débutant. L'échographie était anormale dans 3,2 à 20 %
cer de la prostate. Les auteurs concluent sur la nécessité de selon les études. Ces différences s'expliquaient par la varia-
suivre cette population pour confirmer ces résultats initiaux bilité des critères retenus conduisant également à un taux
et d'y adjoindre des études coûts efficacité. variable de faux positifs.
Une autre étude, française, réalisée au Centre anticancé-
reux Oscar Lambret de Lille portait sur 72 patientes suivies
Dépistage des femmes à risque pendant 6 ans tous les 6 mois par échographie et dosage du
Beaucoup d'études sont d'analyse et de comparaison dif- CA 125. Deux cancers incidents (adénocarcinome séreux
ficiles car anciennes, ou ne distinguant pas les cancers de haut grade) ont été découverts à un stade IIIc chez des
incidents (découverts lors du premier test), des cancers de patientes asymptomatiques porteuses de BRCA1. Aucun can-
l'intervalle, (entre 2 tests) et les cancers réellement dépistés cer de l'intervalle. Une métastase ovarienne d'un cancer du
au moment du deuxième test ou suivants. La compliance sein est observée chez une patiente. Les auteurs concluaient
aux tests est rarement rapportée. On note également que les à la lourdeur du protocole pour les patientes et à l'absence
tests commencent en période d'activité génitale, période où d'efficacité de détection de tumeur à un stade précoce.
élévation du CA 125 et anomalies en échographie sont sou- Au total, toutes les études publiées concluent en l'absence
vent associées à des causes bénignes. d'efficacité d'un dépistage systématique chez les femmes à
Une étude néerlandaise regroupant 6 centres universi- très haut risque. La seule attitude chez ces patientes est pré-
taires et ayant suivi annuellement 888 patientes entre 1993 ventive par annexetomie permettant de réduire par 96 % le
et 2005 a retrouvé 5 cancers incidents, 5 cancers de l'inter- risque de cancer ovarien et par 53 % le risque de cancer du
valle et 5 cancers dépistés. Treize cancers (5 incidents et 8 sein si elle est réalisée avant la ménopause.
d'intervalle ou de dépistage) étaient à un stade III ou IV. Celle-ci est actuellement proposée systématiquement dès
Les 2 cancers au stade IIc (l'un d'intervalle, l'autre dépisté) 35–40 ans chez les patientes porteuses des mutations BRAC1
correspondaient à des tumeurs endométrioïdes de grade III. et 40–45 ans pour BRCA2 en connaissant les difficultés psy-
Il n'y avait pas de différence de stade entre les cancers inci- chologiques de ce choix, d'autant qu'un traitement substitutif
dents, dépistés et ceux de l'intervalle. Il n'existait pas non peut être contre-indiqué par un cancer du sein antérieur.
plus de différence avec les deux populations témoins repré- La plupart des patientes choisissent cependant le traitement
sentées par les cancers de l'ovaire diagnostiqués chez les chirurgical préventif d'autant qu'elles ont déjà eu des enfants.
membres de la famille des porteuses des mutations avant
mise en place du dépistage et les courbes de référence des
cancers de l'ovaire liés à BRCA1 et 2. La compliance était Recommandations actuelles
globalement bonne à 75 % mais s'altérant dans la durée. La pour le dépistage
conclusion des auteurs était l'inefficacité du dépistage pour
réduire la mortalité liée au cancer de l'ovaire et souligner Groupe européen des marqueurs
l'importance de la chirurgie prophylactique. tumoraux (janvier 2016)
Une autre étude néerlandaise (Groningen) entre sep- Le dépistage chez les patientes asymptomatiques par le
tembre 1995 et mai 2006 a suivi annuellement 241 patientes CA 125 n'est pas recommandé à cause de la faible sensibilité
porteuses des mutations BRCA1 et 2 à l'aide d'une écho- (50–62 % au stade I et pour les tumeurs épithéliales muci-
graphie transvaginale et un dosage du CA 125. Trente-sept neuses) et de la faible spécificité du test (94–98,5 %) en parti
pour cent avaient un antécédent personnel de cancer du sein. culier chez les femmes en période d'activité génitale.
Les algorithmes « Risk of Malignancy Index » (RMI 1 et [novembre 2015]). La reconnaissance des formes permet
2), qui incluent CA 125, échographie transvaginale, statut d'identifier les lésions très probablement bénignes (kyste
ménopausique, sont recommandés en particulier chez les simple ou uniloculaire, kyste hémorragique, endométriome,
femmes ménopausées pour évaluer la probabilité de mali- kyste dermoïde et fibrome) et les formes très suspectes de
gnité d'une masse pelvienne malignité. En cas de masse indéterminée, un arbre décision-
Les algorithmes « ROMA » combinant CA 125 et HE4 et nel complémentaire est proposé à la place d'une chirurgie
« ADNEX », développé par le IOTA, combinant échographie immédiate.
et CA 125 sont recommandés en particulier chez les femmes
avant la ménopause pour évaluer la probabilité de malignité Kyste simple et uniloculaire et potentiel
d'une masse pelvienne.
Une application importante du CA 125 est le suivi des de malignité
patientes si la reconnaissance précoce d'un changement de La plupart disparaîtront spontanément. Dans les kystes
la masse tumorale a des implications cliniques. persistants volumineux, 50 à 66 % sont des cystadénomes
Des rapports ont indiqué une meilleure sensibilité de séreux et les séries publiées ne retrouvent pas de lésions
HE4 comme marqueur isolé par rapport au CA 125 en par- borderline ou malignes. Aucune étude ne montre de lésion
ticulier chez les femmes non ménopausées. L'utilité clinique maligne dans un kyste simple de moins de 10 cm ou la
doit cependant être clarifiée. transformation d'un cystadénome séreux en carcinome
À l'heure actuelle, le CA 125 reste le meilleur marqueur séreux de haut grade. Le risque à long terme pour la patiente
en routine chez les patientes porteuses d'un cancer ovarien d'avoir une lésion maligne est identique à celui de la popu-
épithélial. lation générale. Dans l'étude UKCTOC, le risque associé
de lésions malignes a été calculé à 0,35 % (5 lésions bor-
derline et 4 invasives développées dans les 3 ans de suivi de
US Preventive Services Task Form 2 531 kystes uniloculaires). Il n'y a donc pas lieu d'intervenir
(USPSTF) immédiatement et un suivi peut être proposé pour dépis-
En 2013, l'USPSTF a réaffirmé, au décours de l'étude rando- ter les 0,35 % de kystes qui pourraient avoir été mal classés
misé PLCO ses recommandations de 2004. Dès cette date, initialement ou qui présenteraient des modifications mor-
l'organisme ne recommandait pas le dépistage par CA 125 phologiques. Inversement, la prise en charge des patientes
à seuil unique et échographie tranvaginale parce qu'aucun ayant un cancer ovarien n'est pas optimisée puisque seules
essai ne montrait un effet sur la mortalité et que les incon- 33 % d'entre elles ont une chirurgie initiale dans un centre
vénients du dépistage étaient élevés contrecarrant tout oncologique spécialisé.
avantage sur la mortalité. Depuis, l'étude PLCO a démontré
que le dépistage ne réduisait pas la mortalité par cancer de Kyste avec septa, végétations
l'ovaire.
Cette position a été reprise par le Groupe d'étude cana- et autres éléments internes
dien sur les soins préventifs. La surveillance échographique rapprochée peut être propo-
sée dans les kystes uniloculaires avec de 1 à 3 végétations de
moins de 3 mm et dans les petits kystes multiloculaires avec
Recommandations actuelles peu de locules. Les lésions mucineuses borderline mesurent
pour la surveillance de lésions habituellement au moins 10 cm et contiennent au moins
10 locules. Les tératomes kystiques matures et les endomé-
considérées comme bénignes triomes sont associés à des lésions malignes dans moins de
Peut-on surveiller au lieu d'opérer des lésions considérées 0,8 % des cas. Le risque est d'autant plus élevé que le kyste
comme bénignes, y compris après la ménopause ? Le premier est grand, que la femme a plus de 45 ans, qu'il existe une
consensus international sur la prise en charge des masses croissance rapide ou l'apparition d'éléments vasculaires au
annexielles propose des recommandations sur l'échographie sein des zones solides.
des masses ovariennes et leur suivi (blanc P, 2017). Un des
buts est de diminuer le nombre d'interventions pour lésion Masse solide avec ou sans vascularisation
bénigne beaucoup plus élevé aux États-Unis qu'en Europe.
Le risque de lésion borderline ou de lésion épithéliale est
Le groupe rappelle qu'aux États-Unis, la règle habituelle est
d'opérer la plupart des masses annexielles après la méno- élevé. Dans 5 à 10 %, il s'agira de métastases. L'IRM permet-
tra de caractériser au mieux ces lésions qui sont bénignes le
pause en dehors des kystes simples. Ainsi pour un cancer
plus souvent (fibrome et thécomes notamment).
opéré, il y a 9,1 interventions aux États-Unis contre 2,3
pour les centres oncologiques en Europe et 5,9 en dehors
de ces centres. Les propositions de prise en charge sont Masse indéterminée
fondées sur le potentiel de malignité des lésions et la mor- Elles nécessitent un avis d'expert.
bidité et mortalité liées à une intervention pour lésion
bénigne (15 % de complications majeures). Il recommande
l'utilisation des critères du IOTA pour la description des Conclusion
images échographiques, l'utilisation de la reconnaissance Ces recommandations apparaissent utiles pour harmoniser
des formes et des règles simples (le modèle ADNEX n'était la description sémiologique des kystes ovariens, les États-
pas validé à l'époque de la réunion du groupe de travail Unis reprenant, pour une fois, un référentiel européen. Elles
apparaissent également utiles pour la surveillance de lésions Giede KC, Kieser K, Dodge J, et al. Who should operate on patients with
dont la probabilité de bénignité est élevée. Il reste cependant ovarian cancer ? An evidence-based review. Gynecol Oncol 2005 ; 99 :
à définir le rythme de la surveillance (3 mois puis annuelle- 447–61.
ment pendant 5 ans si la taille est stable ou diminue et s'il n'y
a pas d'apparition d'éléments suspects ?). Il peut être regretté
le peu de référence à l'IRM dans les cas indéterminés et sur- Échographie des masses ovariennes
tout aux nouvelles techniques dynamiques de perfusion et Glanc P, Benacerraf B, Bourne T, et al. First International Consensus
de diffusion en haute résolution. Report on Adnexal Masses : Management Recommendations.
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Chapitre
10
Imagerie de l'endométriose
pelvienne
A. Audebert, Y. Ardaens, J. Bigot
PLAN DU CHAPITRE
Endométriose pelvienne : définition, Endométriose péritonéale superficielle . . . . . . 329
enjeu et impact clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Endométriose utérine ou adénomyose . . . . . . 331
Endométriose ovarienne : l'endométriome. . . 319 Endométriose pelvienne profonde. . . . . . . . . . 334
Atteinte tubaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Endométriose pelvienne : cessibles à l'imagerie sauf quand ils forment des nodules,
les endométriomes touchant principalement l'ovaire (endo
définition, enjeu et impact clinique métriome ovarien ou OMA), les lésions dites profondes
L'endométriose est définie par la présence d'endomètre sous-péritonéales (Deep Infiltrating Endometriosis, DIE), et
(glandes épithéliales et stroma) en dehors de la cavité uté- les adhérences.
rine (endomètre ectopique). Il est important de connaître la distribution anatomique
On distingue selon la localisation des lésions : des lésions pour mieux orienter les explorations en particu-
■ l'endométriose utérine ou endométriose interne appelée lier l'imagerie. Les lésions sont majoritairement retrouvées
plus communément adénomyose quand l'endomètre dans le pelvis touchant principalement la vessie, les ovaires,
ectopique est situé au niveau du myomètre utérin ; les ligaments larges ou la fossette ovarienne, les ligaments
■ l'endométriose externe ou plus simplement endométriose utérosacré et la poche de Douglas. Plus rarement on peut
pour les autres localisations qu'elles soient pelviennes ou identifier des lésions au niveau du sigmoïde, de l'utérus, des
autres (extragénitales). trompes, des ligaments ronds et des parois latérales du pel-
Sa définition simple ne laisse pas présumer des nom- vis. À la limite du pelvis il existe aussi des lésions au niveau
breuses incertitudes concernant cette affection chronique du cæcum et de l'appendice. Enfin, parmi les autres localisa-
inflammatoire et œstrogéno-dépendante, avec des lésions tions à ne pas méconnaître figurent les ganglions profonds,
aptes à développer un phénotype prolifératif, envahissant les la région présacrée et la paroi abdominale, avec en particu-
tissus et récidivant. lier les orifices herniaires et l'ombilic.
La prévalence de l'endométriose dans la population géné- Pour les IS on distingue les lésions classiques bleutées
rale est mal connue car la certitude diagnostique impose la et des lésions dites subtiles non pigmentées ou atypiques
réalisation d'une cœlioscopie avec examen histologique des décrites dans les années 1980 (cf. fig. 10-30) et imposant une
lésions visualisées, en l'absence actuelle de marqueur sérique biopsie pour affirmer qu'il s'agit bien d'une endométriose. Il
performant. Néanmoins, les estimations basées sur des peut s'agir de lésions sous formes de bulles blanches, n'ayant
études de cadavres ou de registres de populations retrouvent pas encore saigné, retrouvées surtout chez les femmes
une prévalence de 2 à 10 %. Elle peut être rencontrée à tous jeunes ; de flammèches hémorragiques, ces lésions sont les
les âges, mais le pic de fréquence chez des femmes opérées plus actives biologiquement ou de plaques marron ou jaunes
est situé entre 35 et 45 ans. Elle peut survenir chez l'adoles- souvent précédant l'évolution vers les lésions résiduelles non
cente mais elle est souvent méconnue à cet âge, pourtant 2/3 actives sous forme de dépôts noirs d'hémosidérine ou de
des femmes adultes présentant une endométriose déclarent fibrose blanche.
que leurs symptômes ont commencé durant cette période. Les kystes endométriosiques ovariens ou endométriomes
Elle est plus rarement rencontrée chez la femme en post- sont fréquents, parfois bilatéraux et souvent associées à des
ménopause, traitée ou non, mais il s'agit le plus souvent de IS, des DIE et des adhérences.
lésions méconnues durant la période dite reproductive. Les DIE sont définies soit par la présence de lésions au
Plusieurs types de lésions, souvent associés, sont niveau de la cloison rectovaginale et des paramètres, soit
aujourd'hui distingués : les implants superficiels (IS) inac- par la pénétration des lésions à au moins 5 mm dans le
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tissu sous-péritonéal, soit par la pénétration des organes fréquents et souvent déroutants entraînant alors un retard
du tractus digestif ou de la vessie d'au moins 5 mm. Depuis accru pour établir le diagnostic. L'hypofertilité est aussi
la reconnaissance de ces lésions profondes leur prévalence souvent associée à l'endométriose mais cette relation est
est en augmentation constante sans explication pertinente ambiguë : l'endométriose est plus fréquente en cas d'hypo-
démontrée, bien que des facteurs environnementaux soient fertilité (atteignant parfois plus de 50 %) et en cas d'endo-
fréquemment évoqués. métriose, l'hypofertilité est plus fréquente. En cas d'atteinte
Diverses classifications ont été proposées, celle qui est la tubaire (occlusion proximale) ou d'adhérences annexielles
plus utilisée est celle proposée par l'American Fertility Society l'hypofertilité est facilement explicable. Pour les lésions les
(AFS) révisée en 1985. Elle comporte 4 stades arbitraires moins sévères, l'imputabilité est davantage présomptive,
selon la gravité, mais la corrélation entre les symptômes est mais les femmes avec ce type de lésions sont moins fertiles
inconstante, car elle a été établie par des chirurgiens qui ont que les femmes sans anomalie identifiée (stérilité inexpli-
surtout pris en compte les difficultés opératoires pour défi- quée). L'endométriose est une maladie inflammatoire qui
nir des scores arbitraires. modifie les microenvironnements péritonéaux, folliculaires
L'évolution des lésions est imprévisible car dépendante de et tubaires avec des caractéristiques pro-inflammatoires
nombreux facteurs (âge, terrain prédisposant éventuel, sévé- retentissant sur la fonction spermatique (transport, réser-
rité des lésions…). Pour les lésions les moins sévères, sur une voir et activation), la qualité ovocytaire, la fécondation et le
période de 6 mois, 1/3 des lésions régressent spontanément, développement et le transport embryonnaires. L'impact de
1/3 restent stables et 1/3 s'aggravent. Mais ces données sont l'endométriose sur l'implantation de l'embryon est moins
basées sur un nombre limité de cas et ne concernent que les documenté.
IS. La dégénérescence de l'endométriose est rare (0,5 %) et Le diagnostic de présomption de l'endométriose repose sur :
est fortement corrélée à l'âge. Elle concerne principalement ■ un interrogatoire précis concernant les antécédents per-
les endométriomes ovariens et les lésions profondes. sonnels et familiaux (antécédent d'endométriose), l'his-
Les adhérences affectent principalement les ovaires, toire menstruelle et les symptômes rapportés. Il doit ainsi
la face postérieure de l'utérus, le sigmoïde et la poche de rechercher des facteurs de risque ;
Douglas qui peut ainsi être complètement comblée dans les ■ un examen clinique méthodique et orienté sur les sites
formes les plus sévères. les plus fréquents des lésions (ligaments utérosacrés,
L'étiopathogénie de l'endométriose est complexe et cul-de-sac vésico-utérin, cloison rectovaginale…) recher-
imparfaitement élucidée. Il s'agit d'une affection poly chant aussi une masse annexielle douloureuse et fixée,
génique multifactorielle impliquant aussi la contribution de une rétroversion utérine… Dans de nombreux cas, une
désordres immunologiques et de facteurs environnemen- forte suspicion peut être ainsi établie ;
taux. Elle est aussi hormonodépendante et sa prévalence ■ l'imagerie (échographie et IRM), devenue aujourd'hui
est influencée par les caractéristiques du cycle menstruel une étape essentielle pour le diagnostic de cette affection,
(précocité, abondance, dysménorrhée) et par l'existence mais aussi un guide pour la prise en charge thérapeu-
d'anomalies gênant l'écoulement des règles (malformations tique. Elle permet aussi de mettre en évidence diverses
obstructives, conisation…). Parmi les données récentes lésions associées (adénomyose, fibromes, polypes, ano-
figurent le rôle des anomalies fonctionnelles de l'endo- malies du tractus urinaire…) ;
mètre (activité exacerbée, survie accrue…), le rôle des ■ la biologie même si elle reste aujourd'hui encore peu per-
cellules souches et celui de la trompe pour l'endométriose formante, mais des progrès sont espérés ;
ovarienne. Diverses théories ont tour à tour été évoquées ■ un test thérapeutique de 3 mois a aussi été proposé par
comme le transport et la greffe de fragments d'endomètre divers auteurs.
par voie tubaire ou vasculaire, la métaplasie de divers tissus Le diagnostic de référence et le bilan lésionnel exact sont
et l'implication de restes embryonnaires susceptibles d'être aujourd'hui encore apportés par la seule cœlioscopie avec
une autre source potentielle. Le mécanisme le mieux validé biopsie des lésions.
est le reflux menstruel (données épidémiologiques, distribu- Les outils thérapeutiques sont nombreux : médicaux,
tion anatomique des lésions…). Il a été suggéré que chez les chirurgicaux ou l'association des deux et variables selon le
femmes sans facteur prédisposant il fallait habituellement désir ou non de grossesse. La chirurgie s'adresse avant tout
5 années de reflux pour que l'endométriose apparaisse. aux lésions les plus sévères (OMA, DIE, adhérences…) mais
L'endométriose est associée à deux symptômes domi- les lésions non sévères sont souvent aussi traitées lors de
nants : les douleurs pelviennes et l'hypofertilité. Mais il la cœlioscopie diagnostique. L'imagerie interventionnelle
existe aussi des formes asymptomatiques dont la prévalence (ponction évacuatrice + sclérothérapie) est parfois utilisée
exacte est méconnue, puisque dans la plupart des cas elles ne pour le traitement des OMA surtout en cas de récidive et
sont pas diagnostiquées. Les douleurs ont souvent dans un d'infertilité.
premier temps un caractère cyclique, le passage à la douleur Pour les douleurs sans désir de grossesse. Les traitements
permanente chronique (de plus de 6 mois) traduit en géné- symptomatiques (AINS, analgésiques…) sont souvent uti-
ral une aggravation de la maladie. Les douleurs dépendent lisés en première ligne. En cas de résultat insuffisant ou
de la localisation des lésions, les plus évocatrices sont ainsi d'échec, le recours aux traitements hormonaux intervient. Il
la dysménorrhée, la dyspareunie, la douleur pelvienne chro- peut s'agir de progestatifs ou d'associations contraceptives
nique (DPC), la dysurie et la dyschésie (5 « D »). Quand les voire de DIU hormonaux (SIU type Mirena) qui s'avèrent
douleurs sont sévères, elles altèrent fortement la qualité de efficaces dans une majorité des cas, surtout s'ils sont
vie. Les symptômes digestifs et urinaires sont donc eux aussi prescrits de manière continue. Les analogues de la GnRH

Chapitre 10. Imagerie de l'endométriose pelvienne 319
sont réservés aux échecs des traitements précédents mais considéré comme monoclonal. Il se développe plus fréquem-
ne peuvent être prescrits que pour une période limitée à ment sur l'ovaire gauche et est bilatéral dans 25 à 40 % des
6 mois. Le problème de la prise en charge des douleurs est cas. Il est souvent associé à des IS, des DIE et des adhérences,
qu'elle doit être envisagée à long terme conduisant à l'uti- avec une forme particulière représentée par l'accolement
lisation fréquente d'une association médico-chirurgicale des deux ovaires kystiques à la face postérieure de l'utérus
habituellement plus efficace pour améliorer les symptômes (kissing ovaries). Il est considéré par ailleurs comme un
et probablement utile pour diminuer le risque de récidives. marqueur de DIE et de localisations digestives de l'endomé-
Pour le traitement de l'infertilité, surtout si des douleurs triose. Son imputabilité dans les douleurs et l'hypofertilité
sont associées, le traitement chirurgical est privilégié, sauf est controversée. Ainsi pour certains auteurs, les douleurs
pour les OMA récidivantes. En l'absence de grossesse (25 à constatées relèvent davantage des IS et des adhérences asso-
30 % de succès selon les lésions opérées), il est habituel de ciées que du kyste lui-même. Il en est de même pour l'inferti-
suivre la séquence stimulation ovarienne avec inséminations lité. Des douleurs aiguës peuvent être associées à sa rupture.
(IAC) pour 3 à 5 cycles puis de recourir à la fécondation Les torsions d'ovaire sur endométriome sont exceptionnelles
in vitro (FIV). Comme pour tout type d'hypofertilité, l'âge en raison des adhérences souvent présentes. Son traitement
est un facteur important à prendre en compte. Un deuxième chirurgical expose à une diminution de la réserve ovarienne,
paramètre pertinent est l'évaluation de la réserve ovarienne. c'est pourquoi la chirurgie itérative n'est pas recommandée
La chirurgie des OMA est susceptible de l'altérer, il est donc en cas de stérilité. Sa dégénérescence est rare et est observée
important de réaliser préalablement un comptage échogra- habituellement chez les femmes les plus âgées.
phique des follicules antraux (CFA) qui doit être corrélé au
résultat de l'évaluation hormonale de la réserve ovarienne.
Cette brève revue montre que nos connaissances en Endométriome en échographie
matière d'endométriose progressent, des études randomi- Elle sera réalisée par voie vaginale précédée d'une échogra-
sées améliorent leur niveau de preuve, mais beaucoup de phie sus-pubienne et abdominale, éventuellement complé-
zones d'ombre persistent encore. Un dernier message régu- tée d'un Doppler couleur.
lièrement proclamé est la nécessité pour les acteurs de santé
de prêter une plus grande attention à cette affection et de
mieux la connaître, cela concerne bien sûr les radiologues Caractéristiques de l'endométriome
dont le rôle est de plus en plus déterminant dans la prise en Contenu
charge de cette affection. Macroscopiquement, le contenu composé de sang hémo-
lysé est tout à fait évocateur par sa couleur et sa consistance
comparée à du chocolat fondu ou à un liquide goudron.
Endométriose ovarienne : Ce caractère liquidien épais est retrouvé en échographie,
avec un contenu finement échogène bien visible en haute
l'endométriome fréquence par voie vaginale, ce qui le différencie facilement
L'ovaire est l'un des organes les plus fréquemment affecté par des structures folliculaires avoisinantes (fig. 10-1A) ou d'un
les lésions endométriosiques, qu'il s'agisse d'IS ou de kystes kyste liquidien pur de type séreux. L'imagerie harmonique
(OMA). Dans les séries de patientes opérées, il est identifié permet de diminuer les artefacts de répétition, et de mieux
dans environ 50 % des cas. L'endométriome constitue une différencier les follicules transsonores d'endométriomes
poche bordée par de l'endomètre et son contenu est héma- hypoéchogènes. Cet aspect finement échogène est lié au
tique, ce qui lui donne des caractéristiques particulières en contenu hématique, classiquement liquide « chocolat »,
imagerie. Son étiopathogénie est controversée, mais il est caractéristique en cœlioscopie (fig. 10-1B).
A B
Figure 10-1. Endométriome ; corrélation échographie - cœlioscopie. A. Endométriome de 3 cm à contenu finement échogène et entouré de
microfollicules anéchogènes. B. Vue cœlioscopique d'un endométriome avec issue de son contenu type « chocolat ».

A B
Figure 10-2. Endométriomes bilatéraux. A. Par voie sus-pubienne, le kyste droit contient quelques échos mais le kyste en situation profonde
rétro-utérine paraît anéchogène (→). B. L'aspect échogène des deux kystes est évident par voie vaginale même s'il est moins marqué à gauche (→).
Figure 10-3. Kystes à contenu échogène. A. Endométriome : aspect homogène avec fins échos, renforcement postérieur discret et absence de
signal en Doppler. B. Kyste lutéal hémorragique : échos plus grossiers et regroupés en caillots et cloisons fibrineuses, renforcement postérieur plus
franc et couronne vasculaire en Doppler (→).
Toutefois, l'endométriome peut apparaître anéchogène

surtout par voie abdominale, lorsque le gain est trop faible
(fig. 10-2) ou lorsqu'il est en situation profonde.
Son caractère homogène, avec des échos de faible bril-
lance répartis de façon uniforme dans l'endométriome
(fig. 10-3A), l'oppose au kyste dermoïde et surtout au kyste
fonctionnel hémorragique où les échos sont plus grossiers
et regroupés sous forme de caillots ou de pseudo-cloisons
fibrineuses réticulées (fig. 10-3B). En outre, il n'y a pas
de signal en Doppler dans l'endométriome alors que le
kyste lutéal hémorragique présente généralement une
couronne vasculaire bordante. Le renforcement posté-
rieur est modéré (plus faible que le kyste liquidien pur ou
hémorragique).
On peut parfois observer des niveaux de sédimentation de
sang d'âges variables (fig. 10-4) et assez souvent dans les kystes
anciens, des concrétions de pigments hématiques (fig. 10-5) Figure 10-4. Endométriome, niveaux de sédimentation de sang
en position déclive mobiles avec les changements de position, d'âges variables (→).
à différencier de végétations endokystiques (non mobiles et
vascularisées en Doppler) et du nodule de Rokitansky des rale, les diagnostics différentiels à évoquer devant un kyste
kystes dermoïdes généralement accompagné d'une ombre avec niveau liquidien sont : le kyste hémorragique, l'endomé-
acoustique postérieure (cf. fig. 10-13). D'une manière géné- triome et le kyste dermoïde.
A B
C D
Figure 10-5. Endométriome, dépôt cruorique flottant dans le kyste (→). Échographie sus-pubienne (A) et endovaginale (B), aspect de kyste
ovarien finement échogène, avec nodule déclive, mobile et sans ombre acoustique postérieure, ce qui le différencie d'un nodule de Rokitansky.
L'IRM permet de confirmer le diagnostic : le contenu du kyste est hémorragique chronique tout comme le dépôt cruorique (→) avec hyposignal
en T2 (C) et hypersignal en T1 fat sat (D).
Forme quemment, les endométriomes mesurent de 2 à 5 cm, mais

Les endométriomes jeunes ont un aspect arrondi, ou plus l'échographie vaginale peut mettre en évidence, au sein d'un
volontiers ovalaire avec une paroi régulière et assez fine ovaire de taille normale, des tout petits endométriomes
(fig. 10-6A). Les endométriomes plus anciens ont une paroi (10 à 15 mm) qui, par leur contenu finement échogène, se
épaisse, festonnée et des contours géométriques, quadran- dissocient des follicules de même taille (fig. 10-10B). Plus
gulaires, en relation avec les adhérences inflammatoires rarement, on peut observer des kystes endométriosiques
(fig. 10-6B). très volumineux, le mode 3D avec contourage du kyste dans
La paroi peut parfois contenir des ponctuations plus les trois plans permet une appréciation assez précise du
échogènes correspondant à des pigments d'hémosidérine volume de l'endométriome (fig. 10-10C).
(fig. 10-7), ces ponctums sont pathognomoniques du kyste
endométriosique. Siège et fixité
Il n'existe généralement pas de cloisonnement, ou alors Les ovaires peuvent être rétro-utérins, accolés tous les deux
des septa incomplets (fig. 10-8) mais plusieurs endo à la face postérieure ou postérolatérale de l'isthme dans le
métriomes contigus peuvent s'accoler et en imposer pour un cul-de-sac de Douglas réalisant alors un aspect dit de « kis-
gros kyste multiloculaire (fig. 10-9). sing ovaries » (fig. 10-11A et fig. 10-44) (vidéo e10-2 ).
De plus, l'ovaire est souvent fixé non seulement à l'utérus
mais aux organes voisins : absence de glissement lors de la
Taille mobilisation de la sonde vaginale, même si l'ovaire paraît
Les petits implants ovariens (granulations millimétriques) échographiquement normal, cette situation postérieure
observés en cœlioscopie sont généralement invisibles en médiane et ce manque de mobilité doivent faire évoquer
échographie (fig. 10-10A) (vidéo e10-1 ). Le plus fré- l'endométriose (fig. 10-11B).
Fiabilité de l'échographie parfois observer une régression spectaculaire de certains

L'échographie est un excellent moyen de diagnostic et de endométriomes (fig. 10-12) ; l'efficacité est inversement
surveillance des endométriomes. Sous traitement médi- proportionnelle à la taille du kyste, le traitement étant peu
cal (agonistes de la GnRH, progestatifs, danazol), on peut efficace sur les plus volumineux. Ainsi certains proposent,
notamment chez les patientes multi-opérées, de coupler le
traitement médical à un drainage du kyste, éventuellement
par ponction cœlioscopique ou éventuellement échoguidée
en milieu chirurgical. Il faut toutefois savoir que ces ponc-
tions présentent un risque infectieux important, le sang
vieilli contenu dans les endométriomes constitue en effet un
excellent milieu de culture pour les bactéries.
L'échographie vaginale différencie l'endométriome des
autres kystes dans 88 % des cas avec une spécificité de 90 %,
comparable à celles de l'IRM (91 %) et de la chirurgie (94 %)
par rapport à l'anatomopathologie.
Les principaux diagnostics différentiels sont :
■ les hémorragies intrakystiques et les corps jaunes hémor-
ragiques (fig. 10-3B) ;
■ les kystes échogènes : kystes mucineux, et surtout kystes
dermoïdes : le nodule de Rokitansky est plus échogène et
A quasiment toujours accompagné d'une ombre acoustique
(fig. 10-13A), contrairement aux dépôts cruoriques de
l'endométriome (fig. 10-13B) ;
B
Figure 10-6. Endométriomes, formes selon l'ancienneté.
A. Endométriome jeune forme ovalaire, paroi fine à peine visible.
B. Endométriome plus ancien : paroi plus épaisse, forme quadrangu-
laire (adhérences périkystiques). Figure 10-8. Endométriome, septa incomplets (→).
A B
Figure 10-7. Kystes endométriosiques : ponctums d'hémosidérine. A. Ponctuations échogènes intrapariétales (→). B. Kystes bilatéraux :
ponctuations échogènes caractéristiques dans leur paroi correspondant à des pigments ferriques d'hémosidérine.
A B
Figure 10-9. Endométriomes accolés. A. Présence de deux endométriomes ovariens au contact l'un de l'autre, présentant des parois fines
et régulières, et un contenu hypoéchogène. B. Kystes endométriosiques multiples accolés, séparés par des travées épaisses (→) et simulant un
gros kyste multiloculaire.
A B
C
Figure 10-10. Endométriome : taille. A. Implants endométriosiques visibles en cœlioscopie sur la corticale ovarienne. B. Endométriome
de taille folliculaire (18 mm) entouré de 3 microfollicules anéchogènes. C. Endométriome : appréciation volumétrique en échographie 3D
(125 mL). C : cliché S. Lacroix.
A A
B B
Figure 10-11. Endométriomes : topographie postérieure. Figure 10-12. Régression d'un endométriome sous progestatif
A. Cœlioscopie : endométriomes accolés sur la ligne médiane et forte- en continu. A. Avant traitement, endométriome de 4 cm de grand
ment adhérents à la face postérieure de l'utérus = « kissing ovaries ». axe (→). B. Contrôle après 6 mois de traitement, nette régression du
B. Endométriome de 5 cm visible dans le cul-de-sac de Douglas et kyste avec plage triangulaire résiduelle de 18 mm (→).
accolé à la face postérieure gauche de l'isthme (→). A : cliché Th. Haag.
■ les myomes utérins ou fibromes ovariens ; ■ l'IRM : grâce à son excellente caractérisation tissulaire,
■ les pathologies tubaires : GEU, hydrosalpinx, pyosalpinx elle permet de reconnaître de façon quasiment formelle
(fig. 10-14) ; l'endométriose et de la différencier de masses de struc-
■ les faux kystes péritonéaux qui sont volontiers associés ture complexe.
à des kystes endométriosiques anciens du fait des adhé-
rences péritonéales (fig. 10-15) ; IRM
■ les malformations utérines avec rétention hématique,
utérus bicorne avec hémivagin borgne, hématocolpos Technique de réalisation d'une IRM
(fig. 10-16). pour endométriose pelvienne
Différents moyens peuvent aider au diagnostic Avant d'aborder la sémiologie IRM de l'endométriome,
différentiel : quelques précisions s'imposent sur la technique de réa-
■ le contrôle échographique qui élimine une pathologie lisation de cet examen dans un contexte de suspicion ou
fonctionnelle ; d'endométriose pelvienne avérée. L'IRM pelvienne, dans
■ l'écho-Doppler : les endométriomes sont généralement ce contexte, est pour notre part réalisée systématiquement
peu ou pas vascularisés (fig. 10-3A), contrairement aux avec balisage rectal et vaginal par du gel d'échographie
corps jaunes et aux kystes lutéiniques hémorragiques qui (200 mL pour le vagin et 50 mL pour le rectum). Si la
présentent une vascularisation périphérique à basse résis- patiente est vierge, l'opportunité de réaliser un simple bali-
tance (fig. 10-3B) (vidéo e10-3 ). Dans de rares cas, sage rectal reste à l'appréciation du radiologue en fonction
surtout lorsqu'ils sont associés à une augmentation du des symptômes. Il est donc important que le clinicien pré-
CA 125 (Cancer Antigen), on pourrait observer une vas- vienne la patiente en amont afin de favoriser son adhésion
cularisation à basse résistance ; à la technique. Certaines équipes n'utilisent pas de façon
A
Figure 10-14. Pyosalpinx, masse annexielle à contenu finement
échogène, dont l'aspect tortueux est évocateur (→).
B
Figure 10-13. Nodules hyperéchogènes intrakystiques. A. Kyste
dermoïde : contenu finement échogène (liquide huileux), et nodule de
Rokitansky très échogène avec ombre acoustique (→). B. Endométriome :
dépôt cruorique déclive, hyperéchogène mais sans ombre acoustique
postérieure. B : cliché S. Lacroix.
Figure 10-15. Pseudokyste péritonéal cloisonné (→) englobant

un gros endométriome centro-ovarien.
Figure 10-16. Piège : aménorrhée avec douleurs pelviennes chez une adolescente de 14 ans. A. Échographie sus-pubienne coupe trans-
verse : masse liquidienne de 6 cm de diamètre à contenu finement échogène pouvant simuler un kyste endométriosique rétro-utérin. B. Coupe
sagittale : la masse a une forme oblongue caractéristique d'un hématocolpos.
s ystématique cet artifice et le réservent aux cas douteux. perpendiculairement au mouvement respiratoire, c'est-à-
De même, comme beaucoup, nous utilisons une injection dire craniocaudal dans le plan sagittal et droite-gauche dans
de glucagon ou de phloroglucinol intraveineux (dans notre le plan axial. Les séquences volumiques 3D T1 et 3D T1 fat
expérience mieux toléré) au début de l'examen. Un laxatif à sat peuvent être utilisées sans et si besoin avec injection.
usage rectal à faire au domicile est parfois préconisé. Leur avantage est d'être volumique et donc théoriquement
Dans un souci d'optimisation du temps machine et de de permettre une reconstruction type MPR. Cependant,
confort de la patiente, l'opacification rectale a lieu avant l'avènement des séquences de type Dixon a permis en une
l'installation de la patiente et l'opacification vaginale se fait seule acquisition avec ou sans apnée suivant les réglages
toujours sur table d'examen. L'utilisation du gel permet de de la machine d'avoir en une seule séquence d'environ
déplier les parois vaginales et rectales, donc d'avoir une étude 15 secondes à la fois un T1 in phase, out phase, une séquence
plus fine des envahissements vaginaux ou rectaux, ce d'au- avec saturation de la graisse et enfin une séquence avec
tant plus que les lésions d'endométriose sont le plus souvent saturation de l'eau (utile pour les kystes dermoïdes à faible
hyposignal T2. Il existe donc un contraste spontané entre le contingent graisseux par exemple) (fig. 10-18).
gel hypersignal T2 et les lésions recherchées (fig. 10-17). Cela L'injection n'est pas toujours nécessaire et là encore, les
permet également une précision topographique accrue, utile habitudes varient. Dans notre expérience, les séquences
au chirurgien, notamment en cas d'atteinte digestive avec la injectées peuvent aider, sur la séquence gadolinium fat sat,
mesure de l'épaisseur de la lésion mais surtout de sa distance à révéler un salpinx qui pourrait être noyé dans le signal du
au canal anal. L'examen est réalisé en décubitus dorsal, ves- tube digestif sur les séquences T2. L'injection permettrait
sie en semi-réplétion, afin de bien étudier la paroi vésicale également de dépister des atypies sur des endométriomes
et l'espace vésico-utérin, raison pour laquelle il est demandé « transformés » à condition d'utiliser des soustractions T1
dans la mesure du possible aux patientes de ne pas uriner gadolinium – T1 sans gadolinium et que la patiente n'ait pas
dans les deux heures précédant l'examen. Une forte réplé- bougé.
tion peut gêner l'interprétation et entraîner des artefacts de Entre la séquence T1 Dixon sans et la séquence T1 Dixon
mouvements liés à l'inconfort ressenti par la patiente. Les avec injection, le temps que le produit imprègne les tissus,
séquences « anatomiques » réalisées sont des séquences T2 on réalise une séquence T2 spin écho rapide jusqu'aux hiles
turbo spin écho au minimum dans le plan axial et sagittal. rénaux afin de dépister une compression urétérale par une
Le plan coronal sera utilisé notamment en cas de suspicion éventuelle lésion d'endométriose pelvienne profonde.
de salpinx ou pour préciser certaines lésions. Les coupes
sont en moyenne de 5 mm. Certaines équipes utilisent, en
cas de doute, des coupes fines dans le plan des ligaments Aspect de l'endométriome en IRM
utérosacrés (dans le plan axial strict ou axial oblique d'avant L'aspect de l'endométriome en IRM est caractéristique sur-
en arrière et de bas en haut). On veillera, par ailleurs, à ne tout de par son signal qui est lié aux propriétés paramagné-
pas utiliser des bandes de saturation qui pourraient mas- tiques de son contenu hématique plus ou moins « vieilli » et
quer des anomalies pariétales. Le codage de phase se fera donc riche en fer (méthémoglobine). En pondération T1,
Figure 10-17. Lésion d'endométriose pelvienne profonde (EPP) du torus utérin, avec atteinte vaginale, adénomyose et atteinte
digestive. La coupe sagittale (A) en pondération T2 sans gel vaginal ni rectal ne permet pas de préciser une éventuelle extension vaginale (flèche
jaune) de la lésion du torus. L'extension digestive (flèche blanche), peut être plus aisément suspectée. La coupe sagittale (B) avec gel vaginal et
rectal met en évidence un petit comblement du cul-de-sac vaginal postérieur (flèche jaune) traduisant cette extension vaginale. L'extension rectale
est confirmée (flèche blanche).
A B
C D E
Figure 10-18 Kyste dermoïde : IRM, coupe axiale séquence T1 Dixon sans injection. A. En T2 : kyste à contenu graisseux modérément
hyperintense (flèche). B. Séquence T1 in phase : kyste hyperintense mais de façon moins importante que la graisse pelvienne ce qui rend la suspi-
cion d'endométriome peu probable. C. Séquence T1 out phase, chute du signal du kyste témoignant de la présence de graisse. D. Séquence T1
fat sat annulation du signal du kyste témoignant de la présence de graisse. E. Séquence avec saturation de l'eau : le kyste apparaît hypersignal.
Le diagnostic de kyste dermoïde en pratique se fait uniquement avec la séquence T1 in phase et la séquence T1 fat sat mais la séquence avec
saturation de l'eau peut être utile pour dépister une composante graisseuse de petite taille.
il est en franc hypersignal, de façon habituelle, plus que la séquences fat sat. Il apparaîtra noir sur les séquences en
graisse pelvienne. En pondération T2, il est, à l'opposé, en saturation de l'eau ;
relatif hyposignal (shading) par rapport aux liquides « purs » ■ concernant le follicule ou kyste fonctionnel hémorra-
du pelvis (vessie, follicules, liquide cérébrospinal…). Cet gique : c'est la séquence T1 sans saturation de graisse
aspect IRM est quasi pathognomonique du kyste endomé- qui apporte un élément important du diagnostic diffé-
triosique, avec une sensibilité de 90 à 92 % et une spécificité rentiel ; l'endométriome, comme dit plus haut, présente
de 91 à 98 %. Comme en échographie, on peut observer des un signal T1 encore supérieur à celui de la graisse
niveaux de sédimentation d'âges variables (fig. 10-19). pelvienne (fig. 10-20), ce qui est rarement le cas pour
L'hypersignal T1 du kyste est donc relativement évo- les formations fonctionnelles hémorragiques. Dans
cateur mais il ne suffit pas. En effet, les kystes dermoïdes une moindre mesure, en T2, l'endométriome est géné-
et les kystes fonctionnels ou les follicules hémorragiques ralement plus hyposignal que ces dernières. Enfin, si
peuvent également être en hypersignal en T1. Plusieurs une séquence injectée est réalisée, elle démontre une
éléments permettent de différencier ces différentes entités prise de contraste plus intense en périphérie des for-
en IRM : mations fonctionnelles, en particulier lorsqu'il s'agit
■ concernant le kyste dermoïde (fig. 10-18), contrairement de corps jaune avec une paroi relativement épaisse. La
à l'endométriome, son hypersignal T1 va en partie dis- paroi des endométriomes est nettement moins visible
paraître sur les séquences fat sat, et, accessoirement res- après injection. On notera une fois de plus l'intérêt des
tera visible sur les séquences avec saturation de l'eau qui séquences soustraites, qui n'allongent pas l'examen
sont parfois réalisées suivant les séquences T1 utilisées puisqu'il s'agit uniquement de post-traitement. Enfin,
(Dixon). À l'inverse, l'endométriome (fig. 10-20 à 10-24) l'argument le plus fiable pour différencier un endo
apparaîtra en hypersignal T1, visuellement majoré par métriome d'un kyste fonctionnel hémorragique, ce qui
l'extinction de la graisse pelvienne au contact dans les peut parfois malgré tous ces éléments rester difficile,
A B
C D
Figure 10-19. Kyste endométriosique : aspects IRM typiques. A. Coupe axiale T2 : kyste rétro-utérin en hyposignal (flèche pleine), entouré
d'une couronne de follicules hyperintenses de même signal que la vessie ou le LCS. Sur la même coupe, kyste plus hétérogène de l'ovaire droit
(flèche pointillée). B. Coupe axiale T1 fat sat : le kyste à contenu hématique apparaît hyperintense (flèche pleine) en saturation de graisse alors que
les follicules sont en hyposignal. Notez que le kyste ovarien droit (flèche pointillée) est nettement moins hyperintense en T1 ce qui plaide en faveur
d'un kyste fonctionnel hémorragique. C et D. Autre patiente, notez les niveaux de sédimentations d'âges différents bien visible en T2.
est la disparition du kyste fonctionnel hémorragique hyposignal T1. L'échographie peut montrer une vascula-
au contrôle à distance, habituellement à 3 mois et en risation importante au sein de ces végétations en Doppler
début de cycle. couleur. Le diagnostic doit donc être évoqué dans ces cir-
Parfois l'IRM, en séquence T1 fat sat, montre des lésions constances, ce qui permet, lorsque l'endométriose était
millimétriques, sans traduction sur les autres séquences, connue avant la grossesse, d'éviter la chirurgie.
nous avons pris l'habitude de parler de microspots hémor-
ragiques, ces lésions pourraient correspondre pour certaines
aux implants visibles en cœlioscopie qui ne le sont générale- Atteinte tubaire
ment pas en échographie (cf. fig. 10-30).
La décidualisation d'un endométriome est un cas parti- Les endométrioses tubaires sont rares (6 %). Il s'agit
culier à ne pas méconnaître. Pendant la grossesse, les hor- typiquement d'implants superficiels (IS) et de nodules
mones sécrétées entraînent une stimulation de l'endomètre proximaux souvent occlusifs bien reconnaissables à l'hysté-
orthotopique mais également de l'endomètre ectopique rographie, ceux-ci peuvent siéger dans la portion cornuale
qui constitue la paroi de l'endométriome. Il en résulte des de la trompe qui peut être distendue (fig. 10-27). Celle-ci
images de végétations (fig. 10-25 et 10-26) au sein même peut d'ailleurs retrouver des polypes de la portion proximale
de l'endométriome qui ne doivent pas être confondues avec et des pavillons. De rares cas d'endométriomes tubaires ont
celles d'une tumeur épithéliale ovarienne. En échographie, aussi été rapportés. L'hématosalpinx peut parfois être lié une
l'aspect peut être inquiétant. L'IRM, à réaliser à partir du endométriose.
début du second trimestre, sans injection, permet de retrou- En échographie, ainsi qu'en IRM, la trompe normale n'est
ver le signal typique de l'endométriome, et en plus, montre pas visualisée. Les éléments visibles, surtout en échogra-
des épaississements pariétaux en signal T2 intermédiaire et phie, correspondent aux structures vasculaires de l'arcade
a nastomotique entre le pédicule lombo-ovarien et le pédi-

cule utérin, qui avec la trompe, quelques éléments graisseux
et le repli péritonéal constituent le ligament large.
La sémiologie est identique aux autres étiologies (cf. cha-
pitre 17) de dilatation tubaire, en échographie et en IRM
(fig. 10-28) : structure serpigineuse, inter-utéro-ovarienne,
tubulée en longitudinale, et présentant des haustrations
réalisant des pseudo-végétations en coupe transversale. Son
contenu dans l'endométriose est volontiers hyper T1 en rap-
port avec son caractère hématique ou simplement riche en
protéines. L'atteinte tubaire est plus caractéristique en hys-
A térosalpingographie (fig. 10-29) avec le classique aspect de
salpingite isthmique nodulaire en rapport avec les implants
pariétaux tubaires qui sont également visibles en cœliosco-
pie (fig. 10-29B). De façon exceptionnelle l'endométriose
peut prendre un aspect nodulaire déformant la paroi externe
de la trompe (fig. 10-29C).
Endométriose péritonéale
superficielle
Classiquement les implants superficiels (IS) se présentent
sous formes de granulations bleutées pouvant se situer au
B niveau de tous les organes du pelvis, du péritoine et des parois
latérales. Dans les années 1980, des lésions non pigmentées
Figure 10-20. Kyste endométriosique. A. En T1 coupe axiale : kyste dites subtiles ou atypiques ont été décrites. Il s'agit souvent
hématique hyperintense sur l'ovaire gauche. Il apparaît plus intense de lésions débutantes, biologiquement très actives, retrou-
que la graisse. Second endométriome ovarien droit infracentimétrique vées fréquemment chez les adolescentes. Les implants sont
(flèches). B. Séquence T1 avec saturation de graisse, les kystes restent parfois détectables par l'IRM, notamment lorsqu'ils se pré-
hyperintenses (flèches), rendant le diagnostic d'endométriome pro-
sentent sous forme de nodules hématiques caractéristiques.
bable, alors que le signal de la graisse pelvienne est totalement éteint.
A B
Figure 10-21. A. Coupe axiale T1 in phase : kyste fonctionnel hémor

ragique ovarien droit (flèche) hypersignal T1 relativement similaire à celui
de la graisse, notez la différence avec l'endométriome ovarien gauche (tête
de flèche) qui lui est plus hypersignal T1 que la graisse. B. Coupe axiale
T1 fat sat : persistance des deux hypersignaux mais moins marqué pour le
kyste fonctionnel hémorragique. C. Coupe axiale T1 fat sat avec injection :
rehaussement pariétal net du kyste fonctionnel hémorragique (flèche) par
opposition à l'absence de rehaussement significatif de la paroi de l'endomé-
C triome gauche.
A B
Figure 10-22. Kyste endométriosique hyposignal T2 (shading). A. Coupe axiale T2 : volumineux kyste endométriosique gauche bilobé, (→)
hyposignal T2 déclive contrastant avec l'hypersignal liquidien des follicules ovariens droits. B. Coupe axiale T1 fat sat : le kyste est en hypersignal.
Il existe aussi des lésions sous forme de bulles blanches ne

contenant pas de sang, elles sont difficiles à distinguer des
lésions pelviennes viscoïdes dues par exemple à Chlamydia
trachomatis ou à une autre inflammation. Les implants iso-
lés peuvent entraîner des douleurs et altérer la fertilité. Leur
traitement cœlioscopique est habituellement simple en réali-
sant de préférence leur résection (avec analyse histologique).
Les IS et en particulier les granulations bleutées milli
métriques voire centimétriques ne sont jamais repérées
par l'échographie endovaginale, elles restent du domaine
de la cœlioscopie qui permettra un bilan lésionnel précis
(fig. 10-30) et dans une bien moindre mesure de l'IRM. Une
exception existe, elle concerne les lésions d'endométriose
du cul-de-sac de Douglas qui théoriquement sont visibles
en échographie vaginale surtout lorsqu'elles ont un carac-
tère nodulaire (fig. 10-31), à condition d'orienter la sonde
vers le bas et de penser à regarder en arrière de la région
cervico-isthmique. Ces nodules sont le plus souvent mixtes
Figure 10-23. Endométriomes bilatéraux (→) en hypersignal
ou solides (fig. 10-32), rarement liquidiens purs. Ils s'accom-
T1 fat sat sur cette coupe axiale, notez l'accolement des deux
ovaires.
pagnent généralement de phénomènes adhérentiels et le
Figure 10-24. Endométriomes
bilatéraux d'âges différents.
A. T2 coupe axiale : le kyste
droit plus récent présente un
hyposignal déclive modéré ; le
gauche plus ancien est en hypo-
signal franc (shading). B. coupe
axiale T1 fat sat, hypersignal des
kystes évoquant des endomé-
triomes bilatéraux accolés à la
face postérieure de l'utérus ; le
A B gauche plus ancien est bilobé.
B C
Figure 10-25. Endométriome décidualisé. A. Coupe sagittale T2, en arrière de l'utérus gravide, formation kystique avec effet shading modéré,
on note les irrégularités pariétales (flèche) à la partie supérieure, hypersignal T2, et hyposignal T1 (B). C. Coupe axiale à la partie supérieure
montrant les irrégularités pariétales (flèche).
caractère fixé à la face postérieure de l'utérus lors de l'appui ticulier sur la séreuse utérine, les fossettes ovariennes, les
de la sonde vaginale est très évocateur d'endométriose. Les ligaments larges, et le cul-de-sac de Douglas (points déclives
lésions plus planes sont plus difficiles à visualiser, elles appa- de la cavité péritonéale) (fig. 10-34).
raissent sous forme de bandes hypoéchogènes se moulant
sur la face postérieure du col et de l'isthme (fig. 10-33). Endométriose utérine
Cette distinction entre IS du cul-de-sac de Douglas et endo-
métriose pelvienne profonde du torus, reste très difficile à ou adénomyose
réaliser sur le plan iconographique. En effet, si le nodule L'adénomyose est définie par la présence de tissu endo
du Douglas envahit de 5 mm en profondeur la région métrial (glandes épithéliales et stroma) au sein du myo-
sous-péritonéale, la lésion sera classée, de fait, comme une mètre. Selon les conceptions classiques, l'adénomyose
atteinte profonde. Le caractère nodulaire bien limité pour- touchait les femmes au cours des quatrièmes et cinquièmes
rait être un élément en faveur de l'IS alors que le caractère décennies et était diagnostiquée sur pièces d'hystérectomie.
spiculé signerait plus une atteinte de type endométriose pel- La prévalence dépendant essentiellement du nombre de
vienne profonde (EPP). coupes examinées. L'étiopathogénie faisait intervenir l'inva-
La sensibilité de l'IRM dans l'endométriose péritonéale gination de l'endomètre dans le myomètre et le développe-
est estimée à 5 %, en raison de la petite taille de ces lésions ment de novo à partir de restes müllériens. Aujourd'hui, le
tapissant la surface du péritoine. rôle contributif de la génétique et de l'environnement est
Les lésions superficielles se présentent sous forme de fortement suspecté. Les principaux facteurs de risque iden-
lésions ponctiformes en hypersignal T1 et hypersignal T1 tifiés étaient la multiparité, le surpoids et les antécédents de
fat sat. Ces lésions superficielles sont à rechercher en par- chirurgie utérine. L'expression clinique se résumait à des
saignements utérins anormaux et des douleurs pelviennes, aujourd'hui bien définis. L'imagerie a aussi montré que
l'impact sur la fertilité n'était même pas évoqué. Dans 35 % l'adénomyose était associée à l'endométriose dans plus de
des cas l'adénomyose était asymptomatique. 25 % des cas. Elle peut en effet survenir chez des femmes
Les progrès de l'imagerie ont bouleversé notre compré- jeunes (y compris l'adolescente) et est rencontrée en cas
hension de l'adénomyose et divers types de lésions sont d'infertilité, en particulier lors des bilans avant FIV. L'impact
de l'adénomyose sur la fertilité a été démontré chez le pri-
mate, par les moins bons résultats obtenus par la chirurgie
des DIE ou la FIV, en cas d'adénomyose associée. Les méca-
nismes proposés sont variés et pas très convaincants : altéra-
tion de l'implantation de l'œuf, du transport et de la fonction
des spermatozoïdes… Le traitement selon les lésions peut
être médical (même outils que pour l'endométriose) ou
chirurgical (adénomyose kystique).
En imagerie (cf. chapitre 13), cette présence anormale
de tissu endométrial dans le myomètre se traduit par une
hypertrophie utérine lorsqu'elle est diffuse. En échographie,
on recherche une irrégularité de l'interface endomètre-
myomètre, des microkystes sous-endométriaux, et des
nodules ou flammèches échogènes sous-endométriaux. En
IRM, la zone jonctionnelle (ZJ) est visible en hyposignal T2
B
Figure 10-26. Endométriome décidualisé à 17 SA. A. Coupe axiale
T2 en arrière de l'utérus gravide, formation kystique avec végétations
en hypersignal T2. B. Coupe axiale T1, visualisation par contraste avec Figure 10-27. Cœlioscopie : nodule d'endométriose de la corne
l'endométriome des végétations en hyposignal T1. utérine (→).
A B
Figure 10-28. Hématosalpinx endométriosique. A. T2 coupe axiale : image liquidienne rétro-utérine tortueuse et en hyposignal relatif.
B. T1 fat sat : hypersignal de nature hématique dont la forme est typique d'une trompe.
A B
C
Figure 10-29. Endométriose tubaire. A. Salpingite isthmique nodulaire : hystérosalpingographie. L'endométriose tubaire est une des causes des
multiples images d'addition diverticulaires isthmiques bilatérales réalisant un aspect en « boule de gui ». B. Cœlioscopie : implants endométrio-
siques visibles dans la paroi d'un salpinx (→). C. Cœlioscopie : nodule d'endométriose tubaire (→) à développement exotubaire.
Figure 10-30. Implants superficiels/endométriose péritonéale superficielle : cœlioscopie. A. IS typique sur la jonction ampoule-pavillon
gauche. B. Coexistence de lésions d'IS typique bleutée (flèche pointillée) et atypique (flèche).

par rapport au myomètre plus externe et correspond à la dence et doivent tenir compte de l'existence d'autres signes
portion sous-endométriale du myomètre. Classiquement, le d'adénomyose (microkystes sous-endométriaux de contenu
diagnostic d'adénomyose est retenu pour une ZJ supérieure liquidien ou hémorragique, cf. chapitre 13) et des conditions
à 12 mm dans le plan sagittal, ou quand il existe un rapport d'examen. En effet, il est important de préciser que la ZJ
ZJ/myomètre supérieur à 40 %. Entre 8 et 12 mm, il existe connaît des variations cycliques, en particulier, elle est plus
une zone d'incertitude et en dessous de 8 mm le diagnos- épaisse entre J8 et J16, d'épaisseur variable pendant les règles
tic est peu probable. Ces seuils sont à interpréter avec pru- et peut être amincie par l'emploi de contraceptifs. D'autre
part, il faut savoir différencier un épaississement réel et une
simple contraction utérine qui peuvent présenter le même
aspect en IRM. La contraction ne sera pas retrouvée dans les
autres plans d'études.
L'adénomyose focale comme son nom l'indique ne
concerne qu'une partie du myomètre à la différence de l'adé-
nomyose diffuse, elle diffère des myomes par son caractère
moins bien limité mais peut tout de même entraîner un effet
de masse sur la cavité. Certaines adénomyoses focales sont
centrées par une plage de signal liquidien voire hématique
avec une couronne hypo T2 reproduisant le signal de la zone
jonctionnelle. Afin d'éviter les confusions, nous préférons
parler d'adénomyose focale pour les formes en hyposignal
T2 et d'adénomyome kystique en cas de plage centrale hyper
T2, hypo T1 et d'adénomyome kystique hémorragique en
cas d'hypersignal T1 central.
A L'adénomyose externe (cf. infra) correspond à une infil-
tration de l'espace péri-utérin vers le myomètre, de dehors en
dedans. Le plus souvent, voire systématiquement pour cer-
tains auteurs, il s'agit d'une atteinte secondaire correspondant
à l'extension d'une lésion d'endométriose pelvienne profonde.
Endométriose pelvienne profonde

La notion d'endométriose profonde (Deep Infitrating
Endometriosis ou DIE ou EPP pour endométriose pelvienne
profonde) a été conceptualisée en 1990. Depuis cette période,
la prévalence de ces lésions est en constante augmentation
sans qu'une explication soit clairement validée. Le rôle de
l'environnement est souvent suggéré mais non démontré.
Les progrès de l'imagerie ont certainement contribué aussi
B à mieux dépister les DIE. Ces lésions se distinguent souvent
Figure 10-31. Endométriose du Douglas. A. Échographie : gros des lésions habituelles de l'endométriose par la fibrose asso-
nodule d'échostructure mixte, visible au niveau du cul-de-sac de ciée, par la présence de cellules musculaires et de fibres ner-
Douglas (→). B. Cœlioscopie nodule d'endométriose du Douglas (→). veuses expliquant leur forte expression algogène. Ces lésions
Figure 10-32. Nodule d'endométriose du cul-de-sac de Douglas. A. Nodule solide de 16 mm accolé à la face postérieure du col. B. Après
3 mois de leuproréline (Enantone®), nette régression du nodule qui ne mesure plus que 8 mm.
A B
Figure 10-33. Endométriose du cul-de-sac de Douglas. A. Échographie vaginale : formation hypoéchogène plane visible en arrière du col (→).
B. Corrélation IRM : la lésion apparaît sous forme d'un hyposignal en coupe sagittale T2 (→).
informer les patientes sur les risques encourus. En effet le

traitement de ces lésions est avant tout chirurgical, même si
le traitement médical peut soulager certaines patientes.
Sémiologie échographique
et IRM des lésions d'endométriose
pelvienne profonde (EPP)
Les lésions d'EPP sont constituées d'une hyperplasie fibro-
musculaire entourant des foyers endométriosiques parfois
kystiques ou hémorragiques.
En échographie
Les lésions d'endométriose pelvienne profonde (EPP) se
Figure 10-34. Endométriose pelvienne sévère avec lésions présentent le plus souvent sous forme d'une plage hypo
péritonéales. IRM coupe axiale T1 fat sat : multiples spots d'hyper-
échogène, plus ou moins nodulaire (fig. 10-37 à 10-39).
signal visibles au niveau du péritoine, des ovaires et des ligaments
utérosacrés (→).
C'est le caractère spiculé qui permet d'évoquer le diagnostic
de façon plus certaine. La présence de microkystes anécho-
gènes au sein de ces plages est encore plus caractéristique,
ont moins d'aptitudes à saigner. Les localisations pelviennes elle est cependant, malheureusement pour l'échographiste,
concernent très souvent la cloison pelvienne postérieure très inconstante (fig. 10-38). Ces plages hypoéchogènes sont
(fig. 10-35) et les paramètres (pouvant affecter l'uretère d'autant plus visibles dans un environnement de graisse
et entraîner de manière sourde une hydronéphrose et en pelvienne hyperéchogène. Enfin, ces lésions sont souvent
dernier lieu une perte de la fonction rénale), les ligaments responsables d'une attraction des organes adjacents, notam-
utérosacrés avec envahissement du tissu sous-péritonéal, et ment les ovaires, l'utérus et le tube digestif, du fait de leur
le tractus digestif (rectum et sigmoïde) qui est très souvent caractère rétractile. On peut observer un envahissement de la
accolé à la face postérieure de l'utérus par la fibrose (fig. 10- musculeuse digestive (hypoéchogène) sous forme d'un épais-
36A et B). Les formes digestives bourgeonnantes peuvent sissement focalisé. En mode Doppler, il n'existe pas d'élément
prêter le change avec une lésion maligne. Les DIE sont sou- spécifique, mais en règle générale, le signal couleur est relati-
vent associées à d'autres lésions pelviennes en particulier les vement peu marqué, voire indétectable.
endométriomes ovariens. Ces lésions entraînent des dou-
leurs sévères et parfois une hypofertilité dont le mécanisme En IRM
n'est pas clairement expliqué, en l'absence d'autres lésions Les lésions d'EPP apparaissent toujours en hyposignal T2
endométriosiques associées. Elles sont parfois découvertes franc de type fibreux, identiques aux muscles pelviens, sous
lors d'une complication (occlusion digestive). forme de plages, plus spiculées que nodulaires (fig. 10-40 et
Si le diagnostic peut être souvent suspecté cliniquement, 10-41). Ces plages peuvent de la même manière qu'en écho-
il repose aujourd'hui principalement sur l'imagerie qui per- graphie, contenir des microkystes qui sont alors très évoca-
met d'établir un bilan précis essentiel pour définir la straté- teurs du diagnostic. Ces microkystes peuvent avoir un signal
gie chirurgicale et les difficultés éventuelles, de manière à variable : parfois hypersignal T2 isosignal T1 (fig. 10-42) et
Us droit Torus
A B
Figure 10-35. Représentation schématique des lésions d'EPP (ellipse bleue) du torus et ligaments utérosacrés (A) et des lésions
du cul-de-sac de Douglas (triangle bleu) (B).
Figure 10-36. Lésions d'EPP postérieures : aspects cœlioscopiques. A. Accolement du sigmoïde associé à une endométriose de la cloison
rectovaginale. B. Cœlioscopie : lésions rétractiles et hémorragiques d'EPP avec accolement du sigmoïde.
parfois en franc hypersignal T1 et variable en T2 (fig. 10-43), Torus, ligaments utérosacrés

témoignant alors de leur caractère hémorragique. Le rehaus- et cul-de-sac de Douglas
sement est variable, en général peu marqué voire non détec- Le torus utérin correspond à la zone « d'insertion » utérine
table ce qui explique que l'injection n'apparaît pour certains des deux ligaments utérosacrés (LUS) en arrière de l'isthme,
pas nécessaire. Un rehaussement est plus fréquemment le torus est ainsi dénommé par analogie de forme des LUS
retrouvé dans les formes infiltrant la paroi digestive. avec des cornes de taureau. Les LUS sont à appréhender dans
L'interprétation de l'examen nécessite une étude systé- un volume plus que dans un plan. En forme de voile étendue
matique des espaces sous-péritonéaux postérieurs et anté- vers le haut et l'arrière jusqu'au sacrum, ils ne correspondent
rieurs, la répartition des lésions étant totalement aléatoire, pas, stricto sensu, à un ligament comme les ligaments bien
toutes les associations sont possibles, les lésions ne sont pas connus du genou ou d'autres articulations et leur systémati-
forcément en continuité les unes des autres. sation anatomique reste encore débattue. Le torus et les LUS
sont les sites les plus fréquents d'EPP. La sémiologie générale
Atteinte sous-péritonéale postérieure des lésions d'EPP (cf. supra) s'applique au torus (fig. 10-42),
L'atteinte sous-péritonéale postérieure est la plus fréquente. le caractère rétractile peut se traduire, dans cette localisa-
Les localisations endométriosiques postérieures repré- tion par une rétroflexion utérine voire en cas d'extension à
sentent 90 % des lésions d'EPP. Les implants du cul-de-sac de la face postérieure de l'utérus par un accolement des ovaires
Douglas, comme expliqué plus haut, s'étendent par continuité (le classique « kissing ovaries ») (fig. 10-43).
au torus utérin, aux ligaments utérosacrés, au cul-de-sac vagi- Une fois l'atteinte du torus identifiée, on s'attachera à
nal postérieur, à la cloison rectovaginale ou au rectosigmoïde. décrire ses éventuelles extensions :

A B
C D
Figure 10-37. Aspect échographique et IRM d'une lésion d'EPP. A. Coupe échographique endovaginale parasagittale gauche : aspect épaissi
du ligament utérosacré gauche (flèche) se prolongeant par un épaississement de la musculeuse de l'ampoule rectale. B. Coupe sagittale posté-
rieure : épaississement de la musculeuse de l'ampoule rectale. C. Confirmation IRM, coupe axiale T2 : atteinte spiculée du ligament US gauche
(flèche) avec envahissement digestif et débord endoluminal. D. Coupe IRM sagittale T2 montrant l'atteinte digestive (flèche).
■ latéralement (fig. 10-37) : la portion proximale des LUS sous forme d'une plage hypoéchogène mais, surtout en
est souvent atteinte par contiguïté. En échographie, les IRM, sous forme d'un hyposignal T2 myométrial loca-
LUS sont très difficilement voire jamais visualisés par lisé mal limité en continuité avec la lésion du torus.
contre leur épaississement peut être détecté. En IRM, les L'hyposignal contrastant alors avec l'hypersignal relatif
LUS normaux sont visibles sous la forme d'une fine bande du myomètre sain (fig. 10-40) ;
hypo T2 en axial ou en sagittal, reliant le torus au sacrum ■ en arrière, la lésion du torus peut s'étendre à la paroi
concave vers l'arrière. La zone d'insertion sacrée est très digestive de façon plus ou moins importante (cf. infra).
difficilement identifiée. Lorsqu'un ligament utérosacré De façon plus rare, mais non exceptionnelle, l'atteinte
est atteint, il présente un épaississement irrégulier, plus latérale peut être responsable d'une atteinte urétérale et
ou moins nodulaire et spiculaire, bien souvent partiel entraîner une urétéro-hydronéphrose (fig. 10-41 et 10-45).
(n'atteignant pas tout le ligament). Un épaississement C'est pour cette raison qu'il est préconisé de réaliser une
isolé, régulier, non nodulaire et non spiculé n'est pas spé- étude rénale même rapide, en échographie ainsi qu'en
cifique d'une endométriose pelvienne profonde et c'est IRM (séquence T2 écho de gradient rapide jusqu'aux hiles
plutôt l'irrégularité plutôt qu'une valeur seuil de l'épais- rénaux) afin de rechercher et de quantifier une éventuelle
seur ligamentaire qui fait retenir le diagnostic (fig. 10-37, dilatation pyélocalicielle par la mesure du diamètre antéro-
10-42 et 10-44) ; postérieur du bassinet et l'évaluation subjective de l'épais-
■ antérieurement : sous forme d'une adénomyose externe seur parenchymateuse qui en cas d'atrophie peut témoigner
du mur myométrial postérieur visible en échographie d'une obstruction chronique.

Figure 10-40. Lésion d'adénomyose externe de la paroi posté-

rieure de l'utérus (flèche), myomètre hyposignal par rapport au
myomètre normal (flèche pointillée). Cette lésion est développée
aux dépens d'un épaississement d'EPP du torus. Cliché N. Faye.
utérin (fig. 10-46A). Pour faire simple, on peut dire qu'une

lésion en arrière du col, sans contact évident avec le torus
peut être décrite comme une lésion du cul-de-sac de Douglas.
Elle peut présenter les mêmes extensions qu'une lésion du
B torus notamment en postérieur. La détection de ces lésions
du torus et du cul-de-sac de Douglas est facilitée par le bali-
Figure 10-38. Corrélation échographie IRM d'une lésion d'endo-
sage rectal et vaginal par du gel d'échographie. Les lésions
métriose. A. Coupe sagittale échographique montrant une lésion de la
face postérieure de l'utérus spiculée et kystique avec envahissement de
du cul-de-sac de Douglas présentent la même sémiologie
la musculeuse digestive. B. Parfaite corrélation en IRM pondération T2. que les lésions du torus.
Vagin et cloison rectovaginale (fig. 10-47)

Cliniquement l'endométriose vaginale se traduit souvent
par l'existence de nodules bleutés de la paroi vaginale pos-
térieure et supérieure. Le rôle de l'échographie et surtout
de l'IRM est d'évaluer l'extension en profondeur de cette
atteinte clinique et de rechercher d'autres lésions à distance
moins accessibles à l'examen clinique. En imagerie, on peut
observer un épaississement nodulaire de la paroi vaginale,
hypo T2 en IRM avec comme pour les lésions d'EPP une
composante kystique possiblement hémorragique associée.
Parfois, aidé par l'utilisation de gel vaginal, est mis en évi-
dence un véritable comblement du cul-de-sac vaginal pos-
térieur plus ou moins latéralisé (fig. 10-48). L'échographie
est nettement moins sensible que l'IRM dans l'étude de
ces lésions mais en déplaçant doucement la sonde vers le
Figure 10-39. Lésion d'EPP en échographie. L'ovaire droit est accolé cul-de-sac vaginal postérieur on peut parfois mettre en évi-
à une structure digestive par une lésion d'EPP spiculée et rétractile dence un défaut de compliance voire une oblitération du
(repères blancs) qui semble envahir la paroi de l'anse digestive avec un cul-de-sac vaginal postérieur. Parfois il peut s'agir d'une
épaississement de la musculeuse hypoéchogène. formation kystique de la paroi vaginale à contenu héma-
tique (fig. 10-49).
La véritable atteinte de la cloison rectovaginale est rare,
Les lésions du cul-de-sac de Douglas sont proches des en effet souvent des lésions étiquetées comme telles sont
lésions du torus et sont plutôt classifiées comme une endo- en fait des lésions du torus ou du cul-de-sac de douglas. La
métriose superficielle (IS). Cependant, comme expliqué plus sémiologie est la même que pour les autres atteintes pro-
haut la frontière entre les deux est difficilement traduite en fondes, la localisation est le fin liseré graisseux situé entre
imagerie, d'autant que ces deux localisations sont fréquem- la paroi vaginale postérieure et la paroi antérieure de l'am-
ment associées réalisant un véritable bloc fibreux rétro- poule rectale. En échographie, on profitera en fin d'examen,
A B C
Figure 10-41. Lésion du ligament utérosacré droit avec atteinte urétérale. A. Coupe IRM sagittale en pondération T2, mettant en évidence
une dilatation de l'uretère droit en amont d'une lésion d'EPP (flèche). B. Coupe IRM axiale en pondération T2, lésion d'EPP du ligament utérosacré
droit expliquant l'hydronéphrose, la jonction uretère plat-dilaté est visible (flèche). C. Coupe épaisse sagittale en pondération T2 à TE long mon-
trant la dilatation urétéro-pyélocalicielle sus-jacente avec calice en boule.
Figure 10-42. Lésion d'EPP du torus utérin.

A. Coupe axiale T2 mettant en évidence une lésion
spiculée du torus. B. Extension aux ligaments uté-
A B rosacrés droit (flèche pointillée) et gauche (flèche).
Figure 10-43. Lésion d'EPP

du torus en IRM avec
accolement des ovaires
(« kissing ovaries »). A.
Coupe axiale T2 : lésion du
torus (flèche). B. Coupe
axiale T1 : notez la ponctua-
tion spontanément hyper T1
A B (flèche).
A B C
Figure 10-44. Lésion d'EPP centrée sur le torus et la racine du ligament utérosacré gauche infiltrant le vagin. A. Coupe axiale IRM pon-
dérée T2, lésion nodulaire et spiculaire avec microkystes (flèche) intéressant la partie basse du ligament utérosacré gauche. B. Coupe sagittale en
pondération T2, mettant en évidence l'extension au cul-de-sac vaginal postérieur. Mise en évidence également d'un kyste de Naboth avec niveau.
C. Coupe sagittale en pondération T1 fat sat, le kyste de Naboth présente un hypersignal T1, il s'agit plus vraisemblablement d'un contenu riche
en protéine et non d'une lésion en rapport avec l'endométriose.
de plus, le gel d'échographie peut faciliter leur détection

même si cela reste débattu et que les publications sont
contradictoires.
Parois digestives
L'échographie endovaginale, grâce à une excellente résolu-
tion spatiale conférée par l'usage de sonde à haute fréquence,
permet dans de bonnes conditions de préciser une atteinte
pariétale antérieure de l'ampoule rectale ou de la charnière
rectosigmoïdienne. L'ensemble muqueuse-sous-muqueuse
est globalement hyperéchogène, la musculeuse est hypo
échogène et la séreuse est visible sous forme d'une fine
bande hyperéchogène. La musculeuse est la couche la plus
visible car contraste avec la lumière digestive hyperéchogène
et l'environnement graisseux péridigestif hyperéchogène.
Son épaisseur doit être identique sur la paroi antérieure et
postérieure quand celle-ci est visible (fig. 10-51). L'atteinte
A B digestive peut être suspectée, en échographie comme en
IRM par la présence d'un nodule d'endométriose au contact
Figure 10-45. Uro-IRM : urétéro-hydronéphrose gauche d'ori- de la paroi sigmoïdienne antérieure et surtout la fixité de
gine endométriosique. A. Uro-IRM de face : importante hydroné- l'anse digestive atteinte. L'échographie et l'IRM s'attacheront
phrose gauche avec dilatation pyélique et aspect en boule des calices. alors à savoir si la lésion est responsable d'une infiltration de
B. Coupe sagittale paramédiane gauche : urétéro-hydronéphrose par la musculeuse (fig. 10-52 à 10-55) ou au-delà avec à l'ex-
compression de l'uretère pelvien (→) au contact d'un kyste endomé-
trême une sténose focale de la lumière digestive ou au
triosique en hyposignal T2.
contraire, si la lésion vient juste en contact de la séreuse sans
atteinte musculeuse. La prise en charge chirurgicale étant
alors différente, en cas d'atteinte musculeuse une résection-
du retrait de la sonde, pour incliner la sonde vers l'arrière anastomose digestive sera proposée alors qu'en cas d'atteinte
et bien repérer la musculeuse hypoéchogène de l'ampoule séreuse un « shaving » de la séreuse sera envisagé. L'atteinte
rectale et détecter plus facilement ces lésions. de la musculeuse ou au-delà se traduit par un épaississe-
En IRM, ces lésions sont plus souvent visibles latérale ment de la musculeuse antérieure hypoéchogène en écho-
ment, immédiatement sous le ligament utérosacré, et graphie et hyposignal T2 en IRM au contact d'une lésion
peuvent être comme les autres lésions d'EPP microkystiques d'EPP plus ou moins rétractile. Parfois en IRM, comme dans
hémorragiques, rétractiles, infiltrant la paroi vaginale pos- les autres atteintes profondes des formations kystiques
térieure et la paroi rectale antérieure (fig. 10-50). Une fois hypersignal T2 ou même hématiques hypersignal T1 sont
A B
Figure 10-46. Lésion d'EPP du cul-de-sac de Douglas. A. IRM : sur cette coupe sagittale T2, le balisage rectal et vaginal permet de bien visualiser
les parois vaginales et rectales, ainsi que le cul-de-sac de Douglas. Le cul-de-sac de Douglas n'est plus occupé par de la graisse, mais il est comblé
par une lésion hyposignal T2 microkystique (→), traduisant une lésion d'EPP. B. Cœlioscopie : bloc fibreux du Douglas avec accolement des ovaires
et lésions d'endométriose profonde associées.
A B
Figure 10-47. Représentation schématique d'une lésion d'EPP (ellipse bleue) du cul-de-sac vaginal postérieur (A) et de la cloison
rectovaginale (B).
A B C
Figure 10-48. Lésion d'endométriose du cul-de-sac vaginal postérieur. A. Coupe IRM sagittale T2 mettant en évidence un épaississement
focalisé (flèche) de la paroi vaginale postérieure hyposignal T2 associé à des microkystes. Par ailleurs, lésion d'EPP de l'espace vésico-utérin (flèche
pointillée). B et C. Ces lésions microkystiques de la paroi vaginale postérieure (flèche) et de l'espace vésico-utérin (flèche pointillée) sont en hyper-
signal T1 ce qui est fortement évocateur d'endométriose.
A B C
Figure 10-49. IRM: nodule d'endométriose vaginale. A et B. Coupe frontale et axiale T2 : nodule en hyposignal visible dans la partie basse
de la paroi vaginale gauche (→). C. En T1 fat sat : hypersignal de nature hématique (→).
Figure 10-50. Lésion d'EPP de la cloison rectovaginale. A. Coupe IRM parasagittale gauche T2 : nodule du cul-de-sac de Douglas infiltrant
la cloison rectovaginale (flèche) et la paroi vaginale postérieure. B. En coupe axiale, on note également une extension vers l'échancrure sciatique
(flèche) et un contact avec la séreuse digestive.
visibles au sein de l'épaississement. L'atteinte digestive au

sens large peut également être suspectée par la déformation
de la charnière rectosigmoïdienne attirée par la lésion d'EPP
rétractile (fig. 10-56) (vidéo e10-4 ).
L'injection de gadolinium peut parfois aider à préciser
la profondeur de l'atteinte mais n'apparaît pas forcément
essentielle dans notre expérience pour poser le diagnostic
d'atteinte musculeuse (fig. 10-57).
Quand l'atteinte digestive est située au-delà de la réplétion
par le gel d'échographie, l'IRM est plus difficilement inter-
prétable mais peut tout de même faire suspecter une atteinte
(fig. 10-58). Les lésions qui infiltrent la musculeuse sans
débord endoluminal ne seront pas visibles en coloscopie, et
n'entraîneront que rarement des rectorragies menstruelles,
Figure 10-51 Rectosigmoïde normal visible en arrière du col en
mais pourront être visibles en écho-endoscopie (fig. 10-59).
échographie vaginale. La musculeuse hypoéchogène fine et régu- Ces différents examens ont supplanté le lavement baryté
lière est bien visible, son épaisseur est identique sur la face antérieure et peuvent être utiles et associés en préopératoire, même
et postérieure (→). si l'atteinte digestive la plus fréquente reste l'atteinte de la
A B
Figure 10-52. Endométriose rectosigmoïdienne avec épaississement de la paroi antérieure. A. Épaississement de la musculeuse sigmoï-
dienne antérieure (6,4 mm) alors que la paroi postérieure est fine (1,6 mm). B. Infiltration de la musculeuse hypoéchogène du sigmoïde refoulant
la sous-muqueuse hyperéchogène qui est d'épaisseur normale (→).
Figure 10-53. Infiltration pariétale digestive en échographie. Mise en évi-

dence d'un épaississement régulier focalisé de la musculeuse (entre les calipers)
au contact d'une lésion d'endométriose pelvienne profonde du ligament US
gauche (flèche).
Figure 10-54. EPP du torus. A. Lésion d'EPP du torus avec portion kystique envahissant la paroi antérieure de la charnière rectosigmoïdienne sous
forme d'un épaississement focalisé de la musculeuse (flèche). B. Correspondance IRM avec la portion kystique (flèche) qui est bien reconnaissable.
Figure 10-55. Endométriose rectosigmoïdienne : forme nodulaire. A. Nodule rectosigmoïdien hypoéchogène refoulant la sous-muqueuse
de façon arciforme (→). B. Nodule plus circonscrit mais dont la protrusion intraluminale est plus marquée (→). A : cliché S. Lacroix.
Figure 10-56. Endométriose rectosigmoïdienne de forme rétrac-

tile : échographie vaginale. Convergences des plis du rectum et du
mésosigmoïde vers la lésion d'EPP (→).
Figure 10-58. Envahissement digestif à distance du balisage rec-
tal. Épaississement de la musculeuse (flèche) visualisé par contraste
avec le contenu colique en franc hyposignal. L'attention avait été atti-
rée par l'échographie pelvienne.
Figure 10-57. Lésion d'EPP venant au contact de la séreuse rec-

tosigmoïdienne antérieure. Coupe sagittale IRM en pondération T1
fat sat après injection de gadolinium, la musculeuse semble respectée,
absence d'épaississement décelable ou de prise de contraste de la Figure 10-59. Échoendoscopie : extension pariétale digestive
paroi (flèche). d'une lésion d'EPP. Cliché Dr. Maunoury.
c harnière rectosigmoïdienne bien visible en IRM. Les ren- L'association d'une atteinte vaginale et rectale doit être
seignements à donner au chirurgien sont la distance au recherchée et précisée en raison du risque de fistule qui
canal anal, la longueur de la sténose et l'épaisseur de l'at- pourra être prévenu par la mise en place d'une stomie. La
teinte (fig. 10-60). Le coloscanner à l'eau (fig. 10-61) pourra patiente pourra ainsi être avertie du risque de stomie.
également être utile en préopératoire car il permettra une étude
exhaustive de la lumière colique voire de la dernière anse. Autres atteintes postérieures
Plus rarement, l'échancrure sciatique pourra être touchée
par l'extension d'une lésion de la cloison rectovaginale et
entraîner des sciatalgies cataméniales (fig. 10-62).
Atteinte antérieure
L'atteinte antérieure peut être isolée ou associée à une
atteinte postérieure. L'atteinte antérieure la plus fréquente
est celle de l'espace vésico-utérin.
Ces lésions surviennent le plus souvent à la partie posté-
rieure du dôme vésical mais peuvent survenir à n'importe
quelle partie de la paroi vésicale, y compris à proximité du col
vésical et des uretères (fig. 10-63). En échographie (fig. 10-64
et 10-65) comme en IRM (fig. 10-66 à 10-69) on s'attachera
à rechercher une perte du liseré graisseux vésico-utérin, mais
également à étudier la paroi vésicale, si possible en réplétion
suffisante mais sans distension exagérée de la vessie (fig. 10-
66). L'idéal est de ne pas uriner dans les 2 heures précédant
l'examen et de boire 2 à 3 verres d'eau. L'échographie étu-
Figure 10-60. Exemple des renseignements à donner lors de la
diera la paroi vésicale et l'espace graisseux vésico-utérin par
description d'une atteinte pariétale. Coupe sagittale T2, atteinte voie sus-pubienne et vaginale. En échographie comme en
muqueuse, il convient de décrire : sa longueur, son épaisseur et sa IRM la sémiologie est la même que pour les atteintes pos-
distance approximative à la marge anale. térieures, on recherchera des signes d'adénomyose externe
Figure 10-61. Atteinte digestive bifocale en

coloscanner à l'eau. A. En coupe axiale, deux
atteintes sigmoïdiennes de part et d'autre d'une
boucle sont visualisées (flèches), en IRM seule la
plus distal était clairement visible, la réplétion plus
complète du coloscanner permet de la démasquer.
B. Coupe sagittale de la lésion proximale. C. Coupe
sagittale de la lésion distale.
Figure 10-62. Atteinte de l'échancrure sciatique droite chez une patiente présentant des sciatalgies cataméniales. A. Coupe axiale T2,
extension postérieure d'une lésion de la cloison rectovaginale en direction de l'échancrure sciatique. À noter également, l'envahissement digestif
de l'ampoule rectale. B et C. En coupe sagittale, lésion nodulaire et spiculée avec des microkystiques partiellement hémorragiques hyper T1.
Après l'espace vésico-utérin, les ligaments ronds consti-

tuent le deuxième site d'atteinte antérieure de l'endo
métriose. Ces ligaments relient chaque corne utérine aux
canaux inguinaux. Même normaux, ils sont bien visibles
en IRM en hyposignal T2 régulier. L'atteinte des ligaments
ronds par de l'EPP est souvent située à la partie proximale, à
proximité de la corne utérine, fréquemment associée avec de
Dôme vésical l'adénomyose externe à ce niveau. La sémiologie de l'atteinte
est identique à celle des ligament utérosacrés avec en pre-
mier lieu un épaississement irrégulier en pondération T2
Vessie
Base vésicale (fig. 10-70).
La présence de douleurs cataméniales en fosse iliaque
Trigone droite peut également faire suspecter une localisation d'en-
dométriose au niveau de l'appendice (fig. 10-71).
Extra-abdominale Urètre
Autres topographies
Toute symptomatologie algique cataméniale doit faire
évoquer une localisation d'endométriose. Guidée par
Figure 10-63. Représentation schématique de différents sites la clinique, on peut mettre en évidence en échographie
d'atteinte vésicale par les lésions d'EPP. pariétale et en IRM des lésions de la paroi abdominale,
des muscles grands droits (fig. 10-72 et 10-73) et en par-
ticulier en regard des zones de cicatrices qui peuvent être
colonisées par des nodules d'endométriose. Par exemple,
(fig. 10-69) et des signes d'atteinte de la paroi vésicale. Des ces lésions peuvent être retrouvées sur des cicatrices
images kystiques liquidiennes et/ou hémorragiques seront sous-cutanées de césarienne (fig. 10-74 et 10-75) ainsi
parfois retrouvées et très évocatrices. L'atteinte vésicale est que dans la zone d'hystérotomie, sur une laparotomie, sur
rarement responsable d'hématurie car elle respecte le plus un orifice de trocart de cœlioscopie (fig. 10-76 et 10-77).
souvent l'urothélium et la cystoscopie méconnaît fréquem- Elles peuvent également être retrouvées à l'orifice inguinal
ment ces atteintes. L'extension à la muqueuse vésicale n'est (fig. 10-78), éventuellement par extension d'une atteinte
affirmée que lorsqu'il existe un débord endoluminal. du ligament rond (fig. 10-79). L'aspect de ces lésions est

A B
C D
Figure 10-64. Endométriose vésicale, forme nodulaire. A. Échographie endovaginale : la lésion qui est assez saillante est facilement repé-
rable. De plus, elle est hypervascularisée en Doppler couleur. B. Voie vaginale mode panoramique, les rapports de la lésion (flèche) avec la vessie
(V) et l'utérus (U) sont bien mis en évidence. C. Cœlioscopie : nodule d'endométriose de l'espace vésico-utérin envahissant la vessie. D. Exérèse
du nodule vésical.
A B
Figure 10-65. Endométriose vésicale forme plane. A. En échographie sus-pubienne, la lésion plus étalée est plus discrète et apparaît sous
forme d'un épaississement de la paroi vésicale postérieure (→). B. Cœlioscopie : implant d'endométriose vésicale superficiel.

Figure 10-66. Endométriose vésicale :

importance de la réplétion vésicale
(IRM T2 sagittale). A. Réplétion vésicale
insuffisante entraînant des replis de paroi
qui gênent l'interprétation (→). B. Avec une
réplétion correcte, on confirme un épaissis-
sement endométriosique.
Figure 10-67. EPP sévère avec coexistence d'une atteinte vésicale et d'une dilatation urétérale bilatérale. A. IRM coupe frontale T2 :
nodule d'endométriose du dôme vésical (→) en regard de la partie antérieure gauche de l'utérus. B. IRM coupe frontale T2 : dilatation urétérale
bilatérale (flèches) à distance de l'atteinte de la paroi vésicale.
Figure 10-68. Lésion de l'espace vésico-utérin relativement bas située. A. Coupe axiale T2 : lésion postérolatérale droite de la paroi vésicale.
B. Coupe axiale T1 au même niveau, composante microkystique hyper T1.
Figure 10-69. IRM : endométriose vésicale et adénomyose externe. A. Coupe sagittale T2 : la lésion plus étalée (→) comble le cul-de-sac
vésico-utérin et infiltre la face postérosupérieure de la vessie. B. Coupe coronale T2 : infiltration de la muqueuse vésicale (flèche noire), l'adéno-
myose externe (flèche blanche) est mieux visible.
A B
C D
Figure 10-70. IRM : endométriose des ligaments ronds. Coupe axiale (A) et coupe coronale T2 (B) : épaississement de la partie proximale des
deux ligaments ronds (flèches) nettement plus visible à droite. Cet épaississement est spiculé et est le siège de nombreux microkystes dont certains
(C) sont hypersignaux T1 (flèches). D. Cœlioscopie : endométriose du ligament rond gauche (autre patiente).
celui d'un nodule hypoéchogène, hyposignal T2 rétrac-

tile dont le caractère spiculé peut être parfois particuliè-
rement prononcé. La présence de microkystiques plus ou
moins hémorragiques (hypersignal en T1) associée à une
symptomatologie cataméniale est fortement évocatrice.
Une biopsie ou une analyse histologique sont tout de même
nécessaires pour éliminer d'autres pathologies pariétales
comme des tumeurs desmoïdes.
L'endométriose est également parfois retrouvée au niveau
des coupoles diaphragmatiques, où elle peut entraîner
des scapulalgies et même des hémothorax cataméniaux.
L'échographie est peu performante pour rechercher de
telles lésions, c'est l'IRM qui les détectera par l'utilisation de
séquences T1 fat sat rapides (fig. 10-80) qui réalisées avec
apnée ont une excellente résolution spatiale.
Figure 10-71. Cœlioscopie : endométriose appendiculaire.
Figure 10-72. Nodule d'endométriose pariétale centrée sur les muscles grands droits sur cicatrice de césarienne. A. Coupe axiale T2,
aspect microkystique (flèche) centré sur les grands droits. B. Coupe coronale T2. C. Coupe coronale T1 sans injection, aspect hypersignal T1
spontané traduisant le contenu hématique de ces microkystes fortement évocateur d'endométriose. D. Aspect après injection : rehaussement de
la paroi des logettes kystiques.
B C
Figure 10-73. Nodule d'endométriose du muscle grand droit, douleurs pariétales cataméniales. A. Échographie : nodule hypoéchogène
dans la gaine du muscle grand droit. B. IRM coupe frontale T2 : le nodule est en discret hypersignal (→). C. IRM coupe sagittale T1 fat sat : hyper-
signal hématique caractéristique d'un nodule d'endométriose (→).
Un autre cas particulier est représenté par les lésions pseudokyste, une rétroflexion utérine, un accolement rétro-
d'endométriose sur col restant après hystérectomie subtotale utérin des ovaires, une dilatation tubaire ou une attraction
ou sur la tranche de section vaginale en cas d'hystérectomie du tube digestif.
totale (fig. 10-81). Les pseudokystes péritonéaux (fig. 10-82) sont carac-
térisés par leur absence de paroi propre, qui épouse les
contours des structures qui leur sont adjacentes. Ces kystes
Adhérences et pseudokystes présentent en outre la particularité d'être dépressibles par la
Les adhérences pelviennes peuvent être des éléments sonde d'échographie abdominale ou par la main abdomi-
visibles en échographie (cf. fig. 10-39) et faire suspecter alors nale lors de l'étude endovaginale. Le signal de ces kystes est
l'existence d'une EPP même si les étiologies d'adhérences liquidien pur en IRM, il peut cependant être modifié lorsque
peuvent être autres (antécédents infectieux ou de chirur- des ponctions évacuatrices sont pratiquées. Parfois, une fine
gie pelvienne). Les adhérences peuvent se traduire par un « pseudo-paroi » peut être visible après injection.

Figure 10-74. Lésion d'endométriose sur le trajet d'une cicatrice de césarienne. A. Échographie : nodule pariétal microkystique. B à D. IRM :
séquences T1 (B) T1 fat sat (C) et T1 gadolinium fat sat (D) : lésion arrondie au contour spiculé irrégulier au sein de la graisse sous-cutanée de la
paroi abdominale antérieure, au contact du muscle droit antérieur. La présence de microkystes en hypersignal T1 fat sat traduit des remaniements
microkystiques hémorragiques, très évocateurs d'une lésion d'endométriose malgré une topographie atypique. Cette analyse sémiologique permet
de redresser un éventuel diagnostic de tumeur desmoïde.
``Conclusion
L'endométriose est une pathologie incontournable pour
l'« imageur » de la femme en raison des douleurs pelviennes
cycliques parfois très invalidantes qu'elle entraîne mais
également par son intrication avec l'infertilité. Si l'IRM,
de par sa résolution en contraste, est la pierre angulaire du
bilan préopératoire et du bilan d'extension locorégionale,
l'échographie ne doit pas être négligée et peut en raison
de sa résolution spatiale apporter des informations com-
plémentaires notamment dans l'évaluation des envahisse-
ments pariétaux. La connaissance de la physiopathologie
de l'endométriose, de la localisation habituelle des lésions
ainsi que la prise en compte de la symptomatologie doivent
permettre un bilan le plus exhaustif possible y compris dans
des localisations plus rares. Ce bilan complet est nécessaire
en cas de prise en charge chirurgicale pour douleur mais
également dans les discussions entre les chirurgiens et les
équipes d'aide médicale à la procréation dans les contextes
d'infertilité. Les lésions superficielles restent souvent
Figure 10-75. Foyer d'endométriose greffé sur cicatrice de césa- inacessibles à l'imagerie et demeurent le domaine réservé
rienne (→). de la cœlioscopie.

A B
Figure 10-76. Endométriose ombilicale sur trajet de cœlioscopie. A. Coupe axiale T2, volumineux nodule ombilical avec composante micro-
kystique (flèche blanche). B. Coupe coronale T1 sans injection. Hypersignal hématique T1 en regard du nodule fortement évocateur.
Figure 10-77. Endométriose pariétale gauche sur le trajet d'une pince de cœlioscopie : IRM coupe frontale. Micronodules kystiques en
hypersignal T2 (A) et en hypersignal hématique en fat sat T1 (B).

B C
Figure 10-78. Nodule d'endométriose crural droit responsable de cruralgie cataméniale. A. Échographie : nodule hypoéchogène spiculé
développé dans la graisse sous-cutanée, aspect non spécifique. B. IRM coupe axiale T2 : nodule hyposignal T2 spiculé (flèche noire). C. IRM coupe
axiale T1 fat sat : hypersignal hématique (flèche blanche) évocateur d'un nodule d'endométriose.

A B
C D
E F
Figure 10-79. Endométriose du canal inguinal gauche infiltrant la paroi abdominale et l'uretère : IRM. La lésion infiltre le ligament rond
dans la région du canal inguinal (A) et présente un aspect kystique hémorragique en T1 fat sat (B). Elle infiltre le muscle droit antérieur (C et D).
Elle s'étend (E) le long du ligament rond (flèche) et infiltre l'uretère (flèche blanche) avec dilatation urétérale d'amont (F).

A B
Figure 10-80. Endométriose de la coupole diaphragmatique droite chez une patiente ayant présenté plusieurs hémothorax catamé-
niaux. Coupe coronale T1 (A) Dixon (en apnée) fat sat et coupe axiale (B) Dixon T1 fat sat, le nodule de la coupole est hypersignal T1 spontané
(flèche).
B C
Figure 10-81. Endométriose greffée sur col restant. Douleurs pelviennes et métrorragies chez une patiente de 65 ans sous THM, antécédents
d'hystérectomie subtotale 20 ans auparavant pour adénomyose. A. Échographie vaginale : nodule kystique à contenu échogène de 4,5 cm déve-
loppé sur le col restant à côté du canal endocervical. B. IRM T2 axiale : le col apparaît en hyposignal (1), le nodule a un développement externe
à partir de la partie gauche du col et présente un niveau de sédimentation déclive (2). C. IRM axiale T1 fat sat : la lésion présente un hypersignal
typique d'un nodule d'endométriose (→).

A B
C D
Figure 10-82. Pseudokyste latéro-utérin gauche chez une patiente suivie pour endométriose pelvienne profonde. A. Coupe axiale T2 :
lésion d'EPP du torus (flèche jaune), pseudokyste latéro-utérin gauche, la nature pseudokystique est affirmée par la visualisation de la trompe
(flèche blanche) au sein de ce kyste, et son aspect quadrangulaire (B). La série en T1 fat sat post-injection montre bien la nature tubulée (flèche
blanche, C et D) confirmant la nature tubaire de la structure au sein de ce pseudokyste.
Pour en savoir plus Bazot M, Cortez A, Darai E, et al. Ultrasonography compared with
magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyo-
Abrao MS, Gonçalves MO, Dias Jr JA, et al. Comparison between clini- sis : correlation with histopathology. Hum Reprod 2001 ; 16(11) :
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37(3) : 216–21.

Chapitre
11
Infections génitales
et pathologie tubaire
non inflammatoire10
Y. Ardaens, R. Geoffroy, B. Guérin
PLAN DU CHAPITRE
Contexte clinique de l'infection génitale. . . . . 359 Infections génitales hautes . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Infections génitales basses. . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Pathologie tubaire non inflammatoire . . . . . . 375
Contexte clinique de l'infection cites, de palpation pour les abcès vulvovaginaux, éventuelle-
ment couplé à des prélèvements bactériologiques.
génitale L'échographie est toutefois contributive dans quelques
Pour l'« imageur », radiologue ou échographiste, la connais- situations.
sance du contexte clinique est essentielle pour aborder les
infections génitales, pour apporter une information utile et
cohérente au clinicien. Vaginite (fig. 11-1)
Pour le clinicien, les infections gynécologiques se divisent L'échographie sus-pubienne visualise bien le vagin mais pas
en infections « hautes » et infections « basses », la limite se ses infections. Cependant, on note parfois une hyperécho-
situant au niveau de l'endocol qui constitue normalement, génicité inhabituelle, dessinant la cavité sous forme d'un
avec sa production de glaire, une barrière très efficace entre la pointillé plus ou moins brillant, traduisant la présence de
région vulvovaginale qui est normalement septique et le haut microbulles de gaz. Cette présence de bulles se rencontre
appareil utéro-annexiel qui est bactériologiquement stérile. dans trois circonstances :
Les infections basses sont représentées par la vulvite, ■ après un examen gynécologique ;
la vaginite et les infections des glandes annexes (glande de ■ après un rapport sexuel ;
Bartholin et glande de Skene). Les infections hautes réalisent,
souvent de façon ascendante, l'endométrite et les rétentions
infectées (pyométrie), la salpingite, les abcès tubaires et leurs
séquelles (hydro- et pyosalpinx), les pelvipéritonites plus ou
moins étendues. Entre les deux se situent les infections du
col, ou endocervicites, dont l'existence est plus théorique que
pratique ou clinique : le diagnostic est difficile mais l'endocol
est l'endroit où il faut rechercher les germes.
Infections génitales basses

A priori, l'imagerie apporte peu au diagnostic des infections
basses car c'est avant tout une affaire d'examen clinique :
diagnostic d'inspection pour les vulvites, vaginites ou cervi-
10. Remerciements à J.-M. Levaillant et M. Constant pour leur

contribution à l'iconographie 3D et à Th. Haag et J.-P. Lucot pour la Figure 11-1. Vaginite. Présence d'un pointillé de microbulles dessi-
cœlioscopie. nant la cavité vaginale dans le cadre d'une vaginite à Trichomonas.
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■ en cas d'infection comportant une flore anaérobie telles ■ rechercher des cloisons ou des extensions qui pourraient
la trichomonase vaginale ou la vaginose (les leucor- en gêner le drainage (fig. 11-2C) ;
rhées sont cliniquement « bulleuses », l'odeur est très ■ vérifier les rapports avec le sphincter anal afin de ne pas
évocatrice). confondre la bartholinite avec un abcès de la marge de
l'anus (fig. 11-2B).
En cas de doute, l'IRM pourra éventuellement confirmer
le diagnostic et mieux préciser les rapports de l'abcès avec le
Bartholinite (fig. 11-2) plancher périnéal et le sphincter anal (fig. 11-3).
La bartholinite ou abcès de la glande de Bartholin est assez
fréquente, très douloureuse et souvent très facile à recon-
naître devant une tuméfaction inflammatoire siégeant dans
la partie postérieure de la grande lèvre. Elle correspond Abcès de la glande de Skene (fig. 11-4)
généralement à l'infection d'un kyste développé au niveau La glande de Skene chemine le long de l'urètre et s'ouvre
du canal excréteur de la glande, canal qui s'ouvre à l'arrière par deux petits orifices de chaque côté du méat. L'abcès
du vestibule vulvaire. C'est un abcès qui se guérit par une est beaucoup plus rare que celui de la glande de Bartholin
incision de drainage, quand il ne se fistulise pas spontané- et forme une tuméfaction de la paroi antérieure du vagin,
ment à la vulve. plus ou moins latéralisée par rapport à l'urètre, remon-
L'échographie n'est pas indispensable mais peut être tant plus ou moins sous le trigone. Il peut traduire l'in-
utile. L'examen se fait en posant directement la sonde vagi- fection d'un kyste permanent, comme pour la glande de
nale sur la tuméfaction puis en réalisant une coupe frontale Bartholin.
passant par le sphincter anal en plaçant la sonde verticale au L'abcès est évocateur par sa situation et son contenu,
niveau de la fourchette vulvaire (cf. chapitre 1, fig. 1-14). On mais il est difficile à différencier d'un diverticule urétral
peut ainsi : qui peut, lui aussi, s'infecter : il peut également s'agir de
■ confirmer la présence du kyste dont le diagnostic n'est pas la même pathologie, la skénite se fistulisant dans l'urètre
toujours évident en raison de la douleur et de l'œdème ; et évoluant vers le diverticule. Normalement, le diverticule
■ mesurer l'abcès qui contient un liquide échogène avec s'évacue à la pression à la différence du kyste surinfecté qui
parfois un niveau de sédimentation (fig. 11-2A) ; reste stable.
A B
C
Figure 11-2. Bartholinite. A. Image kystique de 35 mm à contenu échogène avec un discret niveau de sédimentation (→). B. En coupe frontale,
on peut étudier les rapports de l'abcès (1) avec le sphincter anal (2) et noter la présence d'un petit kyste dans la glande controlatérale (3). C. Abcès
de la glande de Bartholin (8 cm). L'échographie révèle une cloison (→) ou une forme biloculaire : ceci est important pour guider un drainage
chirurgical complet.
Chapitre 11. Infections génitales et pathologie tubaire non inflammatoire 361
Figure 11-3. Bartholinite : aspects IRM. A. Coupe sagittale T2 : image liquidienne hétérogène visible dans la région vulvaire (→). Coupe axiale
après injection : noter la forte prise de contraste dans la paroi inflammatoire (→).
A B
C
Figure 11-4. Abcès de la glande de Skene. A. Par voie vaginale, coupe sagittale paramédiane de la paroi vaginale antérieure. L'abcès (*) siège
sous la vessie (V) et en arrière de la symphyse pubienne (P). Outre la douleur sous la sonde, le niveau de sédimentation (→) confirme le caractère
purulent du contenu. B. En coupe frontale, l'abcès (*) siège latéralement par rapport au col vésical (→) et à l'urètre. C. Doppler couleur : noter
l'hypervascularisation dans la paroi de l'abcès (autre dossier).
Le kyste ou l'abcès de la glande de Skene doit être diffé- Infections génitales hautes
rencié du kyste du canal de Gartner (résidu embryologique
du canal de Wolf). Ce dernier forme souvent une collection
(fig. 11-5 et 11-6)
liquidienne (séreuse ou mucoïde) de quelques centimètres, Le diagnostic de l'infection génitale haute est avant tout
dans la paroi latérale du vagin, à un niveau variable mais « échoclinique ». C'est en effet l'association de ces deux
généralement visible au fond du vagin sous forme d'un kyste examens qui dicte la conduite à tenir, et avant tout la réponse
translucide (cf. chapitre 2, § Vagin). à la principale question : cœlioscopie ou non ?
A B C
D E F
Figure 11-5. Infection génitale haute, aspects anatomiques. A. Cœlioscopie : salpingite avec constitution débutante d'un hydrosalpinx.
B. Cœlioscopie : pelvipéritonite ; l'utérus (U) et une grosse trompe (S) baignent dans un liquide purulent (vidéo e11-1 ). C. Cœlioscopie : grosse
trompe indurée correspondant à un pyosalpinx (vidéo e11-2 ). D. Cœlioscopie : incision pour drainage du pyosalpinx, paroi très
épaisse (vidéo e11-3 ). E. Cœlioscopie : on retourne l'optique vers la coupole diaphragmatique et on découvre plusieurs adhérences typiques
d'une périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis). F. Hystérectomie avec annexectomie bilatérale : séquelles d'infection avec pachysalpingite
bilatérale (S), l'un des ovaires (O) est identifiable, l'autre est inclus dans un magma adhérentiel.
A B C
D E F
Figure 11-6. Infection génitale haute, aspects anatomiques. Dans les suites d'infection pelvienne, on peut retrouver des adhérences multiples
plus ou moins épaisses (A et B) (vidéo e11-4 ), des grappes de pseudokystes inflammatoires dans le Douglas (C et D) ou un assez gros kyste
translucide (E et F) (vidéo e11-5 ).
Le rôle de la contraception par DIU est souvent avancé salpingite œdémateuse simple, il faut qu'elle soit entourée
comme facteur étiologique : ceci ne se confirme pas dans les d'un épanchement pour espérer la repérer et la distinguer de
études récentes en dehors de groupes de femmes présentant l'environnement digestif. L'hypervascularisation peut don-
déjà un terrain à risque (cf. aussi chapitre 6 § Contraception ner un assez riche signal en Doppler couleur (cf. plus loin
par dispositif intra-utérin [ex-stérilet]). fig. 11-10C).
L'épanchement liquidien dans le Douglas est peu signifi-
catif. La sérosité du Douglas est un phénomène normal, sur-
Particularités anatomocliniques
tout en période périovulatoire. Le liquide devient échogène
de l'infection génitale haute quand il est hématique ou inflammatoire, sans grande diffé-
L'infection génitale haute rence au niveau de l'image (cf. plus loin, en fin de chapitre
est une infection ascendante § Infection péritonéale).
Elle est donc le plus souvent transmise par un rapport
sexuel (IST). Le germe le plus fréquent et le plus préoccu-
pant est Chlamydia trachomatis, souvent associé d'emblée Signes directs de collection purulente
ou secondairement à divers germes de la flore digestive. L'infection, avec l'œdème et les adhérences, entraîne une
Chlamydia colonise simultanément les voies génitales et obturation tubaire proximale et/ou distale. La rétention de
l'urètre, c'est un germe intracellulaire difficile à isoler et liquide purulent dilate la trompe et réalise le pyosalpinx ou
on le recherchera par PCR (Polymerase Chain Reaction) abcès tubaire (fig. 11-5C et D). Plus rarement, un abcès se
sur l'urine du premier jet (ou par brossage au niveau de constitue dans le cul-de-sac de Douglas isolé par des adhé-
l'endocol). L'infection passe probablement par les étapes rences digestives.
de cervicite puis endométrite puis salpingite puis pelvi-
péritonite, mais on a rarement l'occasion d'observer les
Signes de séquelles
étapes intermédiaires.
L'hydrosalpinx est la séquelle la plus fréquente et la
plus visible, contenant un liquide glaireux translucide
L'infection génitale haute est très souvent discrète et stérile (cf. fig. 11-20A). L'hydrosalpinx peut facile-
La douleur pelvienne est souvent présente mais elle est, hélas, ment se surinfecter, devenant une récidive de pyosal-
modérée ou absente aux tout premiers stades (cervicite ou pinx. Dans certains cas, l'infection et l'inflammation
endométrite). Hélas modérée car elle ne permet pas d'alar- chronique aboutissent à une sclérose rétractile de toute
mer et donc de traiter précocement. l'annexe, réalisant pour la trompe une pachysalpingite
De même, la fièvre est souvent modérée, inférieure à (fig. 11-5F).
39 °C, et une hyperthermie importante doit faire évoquer Les adhérences sont plus difficiles à identifier, sauf au
une autre pathologie. Le syndrome inflammatoire bio niveau du Douglas quand il contient un petit épanchement.
logique est toujours présent, mais assez variable (vitesse de On rencontre parfois, dans le Douglas, des grappes de petits
sédimentation, CRP, numération blanche). kystes translucides (fig. 11-6), séquelles de l'inflammation
Le retentissement général est également modeste et il pelvienne (Chlamydia surtout).
existe rarement des signes digestifs.
Tout ceci explique bien qu'une grande partie des infec-
tions échappe au diagnostic et ne se révèlent qu'au stade des En matière d'infection pelvienne, on notera enfin le paradoxe
séquelles dont la principale est la stérilité tubaire. assez désespérant : quand on voit, c'est souvent trop tard !
L'hydrosalpinx et le pyosalpinx sont assez bien visibles, donnent
L'infection génitale haute des images parfois spectaculaires, en mode volumique en par-
reste le plus souvent limitée au pelvis ticulier, mais plus les images sont belles, plus elles traduisent
L'infection génitale haute réalise la salpingite (fig. 11-5A), des lésions irréversibles sur le plan histologique et fonctionnel
(donc la stérilité).
l'abcès tubaire (fig. 11-5C et D), la pelvipéritonite (fig. 11-5B),
mais elle reste le plus souvent limitée au pelvis : à la différence
de l'appendicite, elle évolue rarement vers la péritonite géné-
Prise en charge de l'infection génitale haute
ralisée. Il se produit des cloisonnements et les collections
purulentes restent cantonnées autour des trompes et dans le Elle varie selon les habitudes et les écoles. C'est surtout la
Douglas. Cependant, Chlamydia a probablement un tropisme place de la cœlioscopie qui est discutée (et disputée) :
hépatique et on peut rencontrer une périhépatite (en réalité ■ soit pour confirmation initiale du diagnostic avec prélè-
peu douloureuse) surtout reconnue a posteriori par les adhé- vement bactériologique pour orienter l'antibiothérapie ;
rences typiques entre le foie et la coupole diaphragmatique ■ soit pour le traitement chirurgical avec drainage des
(fig. 11-5E). abcès et libération des adhérences ;
■ soit pour évaluation des séquelles, stérilité et sténose
Traduction échographique tubaire en particulier.
L'antibiothérapie est toujours nécessaire, elle peut être
de l'infection génitale haute
suffisante. Elle tient compte du caractère souvent poly-
Signes indirects, peu spécifiques, au stade initial microbien de l'infection et elle est souvent probabiliste,
L'inflammation tubaire de la salpingite a rarement une tra- associant 2 ou 3 antibiotiques actifs sur les Grams néga-
duction visible. La trompe non dilatée est peu accessible tifs (bêtalactamines), les anaérobies (métronidazole) et
en pratique échographique courante.
Pour plus de livres Au visiter
médicaux stade initial de Chlamydia (cycline).
Infection utérine plus souvent, elles proviennent d'une infection sur DIU,
Sauf en cas de rétention purulente, l'infection utérine et l'endo parfois d'un processus néoplasique surinfecté.
métrite n'ont généralement pas de traduction échographique
réellement significative. L'utérus est certes un peu augmenté Infection tubaire
de volume mais on dispose rarement d'un examen compara- Deux critères sont relativement évocateurs de l'origine
tif. On retiendra surtout les points suivants. tubaire d'une masse pelvienne : la forme et l'orientation.
En effet, les autres masses pelviennes, essentiellement des
Douleur sous la sonde (fig. 11-7) kystes ou des fibromes, sont arrondies ou ovalaires, unies
Cet élément clinique est trop souvent négligé. On oublie ou polylobées. La trompe dilatée est souvent caractéristique
trop fréquemment que la sonde d'échographie est une (fig. 11-9) :
extraordinaire combinaison de l'œil et du doigt (ou de la ■ par son orientation vers le bas et l'arrière de l'utérus,
main) : on voit, donc on sait, ce qu'on touche. La sensibilité formant une image en boudin contournant la face posté-
d'une structure anatomique sous la pression de la sonde est rieure de l'utérus ou une masse allongée à la fois latéro- et
une information précieuse, de même que sa mobilité, et elle rétro-utérine ;
doit être systématiquement recherchée et analysée. ■ par son calibre progressivement croissant entre son ori-
La douleur élective, lors du « palper » utérin par la sonde, gine utérine et son extrémité obturée (aspect en goutte ou
est certainement le signe « échographique » le plus fréquent en corne d'abondance) ;
dans le cas de l'endométrite aiguë. Certes, il n'y a pas que ■ par la présence d'une ou plusieurs plicatures (aspect
l'infection qui est douloureuse, mais un utérus non doulou- pseudo-colique) formant des cloisons incomplètes.
reux est exceptionnellement infecté.
Endomètre « discordant »
Son échogénicité ne correspond pas à la période du cycle
ou il paraît hétérogène en phase proliférative : la biopsie
d'endomètre retrouve parfois une endométrite subaiguë ou
chronique.
Présence de gaz
Elle traduit une endométrite à germe anaérobie (fig. 11-8), se
rencontre parfois en suites de couches ou après avortement.
Outre la symptomatologie clinique et l'odeur caractéristique
des pertes vaginales, elle sera évoquée devant la présence de
gaz intra-utérins sous forme d'un pointillé échogène sou-
lignant la cavité (en dehors d'une manœuvre intra-utérine
récente qui aurait pu introduire quelques bulles d'air).
Pyométrie et hémato-pyométrie
Figure 11-8. Endométrite à anaérobie. Microbulles de gaz dessi-
Elles peuvent donner un aspect de rétention liquidienne nant un pointillé échogène dans la cavité et le col utérin (post-abortum
avec niveau de sédimentation (cf. chapitre 6, fig. 6-27). Le sans curetage, utérus douloureux, pertes malodorantes).
Figure 11-7. « Palper » utérin. A. Pression sur le fond utérin par la sonde abdominale. B. Palper combiné de l'utérus par la sonde vaginale.
Salpingite aiguë (fig. 11-10) salpingite se présente en cœlioscopie comme une trompe

La salpingite est souvent la première étape de l'infection un peu augmentée de volume, érythémateuse, avec un
pelvienne. Elle se caractérise par l'inflammation associant pavillon œdématié et parfois siège d'un écoulement
l'œdème et l'hypervascularisation. Anatomiquement, la purulent (fig. 11-10A). La salpingite pure est un stade
fugace qui va évoluer soit vers la régression en quelques
jours ou semaines, soit vers l'abcès tubaire avec rétention
de liquide purulent dans la trompe. Quand la rétention
liquidienne devient visible, on parlera d'hydro- ou de pyo-
salpinx. Les manifestations cliniques (douleurs et fièvre,
cf. supra) sont modérées le plus souvent. Les séquelles
sont imprévisibles, avec parfois des lésions sévères de la
paroi tubaire et du pavillon parfois rétractés et déformés
par des adhérences (fig. 11-10B) mais aussi la possibilité
d'une restitutio ad integrum.
La salpingite aiguë a rarement une traduction échogra-
phique directe : en aucun cas, un examen négatif ne per-
met d'éliminer ce diagnostic qui repose avant tout sur la
cœlioscopie.
La voie vaginale (fig. 11-10C) permet parfois de visua-
liser l'ampoule tubaire sur une partie de son trajet, sur-
tout quand elle baigne dans une sérosité physiologique ou
inflammatoire. Cette visibilité tubaire est a priori suspecte.
La présence d'un signal Doppler assez diffus, à basse résis-
tance, est également évocatrice. Si elle s'accompagne d'une
douleur dans le cul-de-sac vaginal correspondant, a fortiori
de fièvre, elle permet dans quelques cas le diagnostic direct
de salpingite.
Figure 11-9. Morphologie schématique de la trompe dilatée.
A B
C
Figure 11-10. Salpingite. A. Salpingite catarrhale aspect cœlioscopique : grosse trompe œdématiée et inflammatoire. B. Salpingite adhésive
multiples adhérences péritubaires. C. Échographie avec Doppler : trompe à paroi épaisse (→) et hypervasculaire en Doppler, baignant dans un
épanchement inflammatoire (vidéo e11-6 ).
Pyosalpinx ou abcès tubaire (fig. 11-11 à 11-16) de l'utérus vers le cul-de-sac de Douglas, marquée par un
Typiquement, le pyosalpinx réalise une image pseudokys- ou plusieurs plis de flexion (fig. 11-11 et 11-12). La paroi et
tique allongée, latéro-utérine puis se recourbant en arrière les plis apparaissent épais et échogènes. Le mode 3D permet
Figure 11-11. Pièce anatomique : pyosalpinx avec abcès de l'ovaire.
A B
C D
Figure 11-12. Pyosalpinx, échographie sus-pubienne.

A. Coupe transversale. Image typique de pyosalpinx bilatéraux
(*) plongeant vers l'arrière de chaque côté de l'utérus (U).
B. Masse latéro-utérine douloureuse, très hétérogène, de 6 cm
de diamètre. C. Même examen qu'en (B) : l'étude attentive
permet le diagnostic de pyosalpinx très probable en retrouvant
dans la masse une logette liquidienne avec un niveau de sédi-
mentation (→). D et E. Pyosalpinx bilatéraux typiques : masses
annexielles bilatérales, de 10 cm à droite (D), avec les gros plis
F caractéristiques et des niveaux liquides multiples (→).
une analyse plus précise de la forme et des cloisons (fig. 11-15).

Sous la sonde, particulièrement par voie vaginale, la masse
est fixe et douloureuse.
Le contenu est liquidien finement échogène, avec un net
renforcement postérieur. Ce contenu est formé d'un exsu-
dat séreux et de pus. Assez souvent, les deux phases de ce
liquide se séparent par sédimentation et la formation d'un
niveau de sédimentation est très évocatrice (fig. 11-12 et 11-13).
Cependant, un niveau de sédimentation n'est pas spécifique
d'un liquide purulent car on peut le rencontrer dans un
liquide sérohématique (fig. 11-16) : parfois dans un kyste
hémorragique (mais l'aspect est transitoire), plus rarement
dans un endométriome (mais le niveau est souvent moins
net). Mais ce qui est encore plus évocateur, c'est l'existence
de plusieurs niveaux de sédimentation, en cas de grand pyo-
salpinx divisé en plusieurs logettes par le plissement tubaire
(fig. 11-12D et E).
Figure 11-13. Pyosalpinx, échographie vaginale. Masse annexielle Beaucoup plus exceptionnelle est la présence de gaz dans
hétérogène de 6-7 cm, fixée et douloureuse sous la sonde, évocatrice
l'abcès tubaire donnant une zone hyperéchogène et un cône
par la partie liquidienne (*) qui dessine un discret niveau de sédimen-
tation. L'ovaire (O) est bien visible en dehors de la masse.
d'ombre acoustique (fig. 11-14).
Figure 11-14. Pyosalpinx avec présence de gaz. A. Voie sus-pubienne : volumineuse masse échogène cloisonnée avec quelques échos gazeux
(→) déterminant un cône d'ombre. B. Aspect en TDM avec des niveaux hydroaériques (→).
Figure 11-15. Pyosalpinx, reconstruction 3D. Contenu échogène, paroi épaisse, aspect tortueux avec gros plis.
A B
C
Figure 11-16. Diagnostic différentiel : une image liquidienne avec un niveau de sédimentation n'est pas toujours un abcès. A. Corps
jaune dans les limites de la normale (4 cm), à contenu hématique parcouru de travées fibrineuses, et présentant un niveau de sédimentation (→).
B. Kyste hémorragique du corps jaune, avec un niveau dessiné par un caillot en formation. C. Kyste endométriosique où le vieux sang lysé présente
deux phases d'échogénicité différente.
L'ovaire est assez souvent retrouvé au milieu de la masse ■ l'épaisseur des cloisons ou des parois ;
annexielle, la trompe s'enroulant plus ou moins autour de ■ la présence de cloisons incomplètes qui sont en fait des
lui. Il peut aussi siéger en dehors, souvent fixé assez haut plis de flexion ;
dans le pelvis. On l'identifie par la présence de quelques fol- ■ un ou plusieurs niveaux de sédimentation ;
licules atrétiques, mais son repérage est parfois impossible ■ la sensibilité et la fixité sous la sonde ;
d'autant qu'il est de temps à autre le siège d'un kyste fonc- ■ et enfin, l'identification de l'ovaire qu'il faudra rechercher
tionnel qui vient encore troubler le jeu. soigneusement en dehors de la masse.
Enfin, la réaction péritonéale inflammatoire donnera L'exploration en Doppler couleur retrouve les signes de
volontiers un épanchement pelvien, collecté dans le Douglas, la vasodilatation inflammatoire de la paroi tubaire, avec
finement échogène, habituellement modéré (cf. infra). Mais des flux peu intenses, à basse résistance et assez diffus
cet épanchement peut être absent quand le pelvis est com- (fig. 11-17).
plètement bloqué par des adhérences. Cette hypervascularisation n'est pas spécifique et il n'y
En pratique, le diagnostic de pyosalpinx est loin d'être tou- a pas de différence significative entre l'inflammation et la
jours évident car le contexte infectieux (et douloureux) peut néovascularisation d'une tumeur, d'un corps jaune ou d'une
être très discret et la masse annexielle peu caractéristique, grossesse.
volontiers noyée dans des adhérences digestives. Cependant, L'IRM peut confirmer le diagnostic par la visualisation de
l'abord vaginal (fig. 11-13) est souvent déterminant car, trompes tortueuses dont la paroi épaisse et inflammatoire pré-
nous l'avons vu, une grosse trompe a tendance à plonger sente une forte prise de contraste après injection (fig. 11-18).
dans le bas du pelvis pour venir au contact de la sonde. Pour
résumer, en présence d'une masse annexielle hétérogène, on
retiendra comme arguments évocateurs : Hydrosalpinx (fig. 11-19 à 11-23)
■ la bilatéralité ; L'hydrosalpinx est le stade séquellaire, cicatriciel de l'infec-
■ le caractère liquidien (liquide purulent et tissu œdématié) tion tubaire. La trompe obturée à ses deux extrémités est
attesté par un renforcement postérieur presque toujours dilatée par un liquide clair, plus ou moins glaireux, et ses
présent ; parois sont souples, fines et translucides (fig. 11-19).
Figure 11-17. Abcès tubo-ovarien : écho-Doppler hypervascularisation dans la paroi de l'abcès ovarien (→). Cliché J.-M. Levaillant.
Figure 11-18. Pyosalpinx bilatéraux. IRM avec injection de gadolinium en coupes axiale (A) et frontale (B) : masses annexielles rétro-utérines
tortueuses, noter la forte prise de contraste dans la paroi épaisse et inflammatoire (→).
L'hydrosalpinx est souvent fixé par des adhérences à la paroi Les petits hydrosalpinx passent souvent inaperçus en
pelvienne, l'ovaire ou l'utérus, mais il est parfois bien libre échographie abdominale car ils sont écrasés par la réplétion
dans le pelvis (vidéo e11-7 ). vésicale. La sonde vaginale, en revanche, peut parfois les
Les gros hydrosalpinx donnent des images souvent repérer, mais il faudra les différencier d'une structure vei-
bilatérales dont la forme et l'orientation sont celles neuse (varicocèle) par leur forme et l'absence de flux san-
décrites ci-dessus pour le pyosalpinx. Mais ici le contenu guin en Doppler (fig. 11-22).
est parfaitement anéchogène, les parois et les plis sont La constatation d'images évocatrices d'un hydrosalpinx
minces et donnent l'aspect typique dit en rayon de roue doit rendre prudent lors de la réalisation d'une hystérogra-
(fig. 11-19D et 11-20). La structure est souple et indolore phie : le risque de réinfecter une trompe à cette occasion
sous la sonde. Le contexte infectieux est absent, mais les doit faire réaliser cet examen sous couverture antibio-
antécédents sont parfois évocateurs. tique, s'il est indispensable, ou discuter d'une cœlioscopie
Le mode 3D (fig. 11-21) grâce au traitement du signal d'emblée. Si une hystérographie est réalisée sur un hydro-
type « Vocal » (fig. 11-21A et B), en mode sono AVC salpinx méconnu, on note en échographie, dans les heures
(fig. 11-21C), ou en multicoupes mode TUI (fig. 11-21D) qui suivent, l'apparition de bulles dans l'hydrosalpinx avec
visualise bien le caractère tubuliforme et tortueux de l'hy- des petits échos très brillants et des « queues de comète »
drosalpinx. Il peut produire une image très précise de la (fig. 11-23).
structure, avec son relief interne, ce qui peut aider au dia- Le scanner a un intérêt assez variable et globalement
gnostic mais apporte peu au pronostic (qui est mauvais sur limité dans les dilatations tubaires. Il est souvent réalisé
le plan fonctionnel). dans un contexte d'urgence comme examen d'entrée et
A B
C D
Figure 11-19. Aspects anatomiques : hydrosalpinx. A et B. Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale. Aspect en « massue » ou en
« goutte » des deux hydrosalpinx. C. En gros plan : appendue à la corne utérine (U), l'annexe présente un hydrosalpinx à paroi translucide (S) collé
à un ovaire (O) atrophique et plissé. D. Cœlioscopie : dilatation sacciforme de la trompe noter l'aspect tendu et la finesse de la paroi.
A B
C D
Figure 11-20. Hydrosalpinx (voie vaginale). A. Gros hydrosalpinx de 6 cm (S) visible au contact de l'ovaire (OV) avec un plissement (→) typique.
B. Petit hydrosalpinx (10 mm de diamètre) au contact d'un ovaire « dystrophique », macropolykystique. C. Hydrosalpinx typique, souple indolore
sous la sonde, avec replis muqueux d'épaisseur variable (→). D. Hydrosalpinx en coupe prenant un aspect arrondi pseudokystique, mais les replis
en rayons de roue sont très évocateurs (→).
A B
D
Figure 11-21. Hydrosalpinx (voie vaginale), reconstruction 3D. A. Le contexte clinique, la souplesse et l'absence de douleur sous la sonde sont
en faveur d'un hydrosalpinx même si le contenu est un peu échogène sur une des images et certaines cloisons assez épaisses. Le travail en 3D permet
de visualiser à la fois la structure selon deux ou trois plans orthogonaux, mais aussi la forme externe et le relief interne (ici, il s'agit d'un montage).
B. Hydrosalpinx selon 3 plans orthogonaux et image très réaliste de l'aspect de surface externe. C. Mode sono AVC : l'aspect tortueux de la paroi
tubaire est bien dessiné (vidéo e11-8 ). D. En mode multiplan TUI : on visualise bien les plis de flexion incomplets et la forme de l'hydrosalpinx.
Figure 11-22. Différenciation hydrosalpinx-varicocèle pelvienne en écho-Doppler. A. Varicocèle pelvienne : image tubuliforme et tortueuse
pouvant simuler un hydrosalpinx, mais dont la nature vasculaire est évidente en Doppler (vidéo e11-9A ). B. Hydrosalpinx : image similaire mais
non vascularisée en Doppler (vidéo e11-9B ).
de débrouillage devant tout « ventre douloureux », il peut

visualiser des clartés aériques dans les pyosalpinx (fig. 11-14)
et permet surtout d'éliminer d'autres pathologies aiguës
digestives ou urinaires.
L'IRM par contre est intéressante dans les masses
annexielles volumineuses ou de structure complexe : les
grosses dilatations ampullaires des trompes peuvent prendre
un aspect arrondi, sacculaire (sactosalpinx) et peuvent
simuler des kystes ovariens. En échographie il peut être
impossible d'affirmer l'origine tubaire ou ovarienne de la
masse (fig. 11-24A) ; alors qu'en IRM on repérera mieux les
ovaires normaux lorsqu'ils sont refoulés et plaqués contre les
parois pelviennes (fig. 11-24B), en outre l'IRM visualisera
mieux l'aspect tubuliforme ainsi que les plis de flexion de
l'hydrosalpinx (fig. 11-25).
Pachysalpingite (fig. 11-26) Figure 11-23. Hydrosalpinx (voie vaginale). Petits échos brillants
(résonance) correspondant à des bulles d'air : examen réalisé après
Dans certains cas, l'infection annexielle transforme la une hystérographie.
trompe et l'ovaire en un bloc fibreux, rétracté et soudé à
l'utérus par des adhérences (cf. fig. 11-5F). La paroi tubaire
est épaissie, scléreuse, et la lumière tubaire se rétracte car Infection péritonéale
la muqueuse tubaire détruite ne produit plus rien. La tra-
duction échographique est souvent discrète mais l'aspect La réaction péritonéale inflammatoire conduit à l'accumu-
contourné de la cavité résiduelle est parfois évocateur. lation d'un exsudat dans le cul-de-sac de Douglas (fig. 11-27A).
Cet épanchement est rarement abondant, réalisant une lame
anéchogène par voie abdominale, se moulant sur le col
Infection de l'ovaire utérin et l'appareil digestif de voisinage. Par voie vaginale,
L'infection de l'ovaire existe mais elle a rarement une tra- l'épanchement est toujours finement échogène mais cet
duction directe en imagerie médicale. aspect peut correspondre tout autant à un liquide purulent
Un abcès ovarien peut accompagner une infection qu'à un liquide hématique.
tubaire, en particulier un pyosalpinx. L'abcès peut sié- Une infection subaiguë ou chronique (Chlamydia) peut
ger dans le corps jaune et il formera une image kystique à entraîner la formation dans le cul-de-sac de Douglas d'ad-
contenu plus ou moins échogène, difficile à différencier du hérences, de pseudo-cloisons ou de pseudokystes fibrineux
pyosalpinx voisin (cf. fig. 11-11), mais en Doppler on note (fig. 11-27B, cf. supra fig. 11-6). On rappellera quand même
volontiers une hypervascularisation périphérique nette dans que la présence de liquide péritonéal dans le Douglas, si elle
la paroi de l'abcès (fig. 11-18). peut se voir dans les pelvipéritonites (fig. 11-28) :
Dans le cadre d'une infection subaiguë ou de séquelles ■ n'est absolument pas spécifique d'une infection mais est
inflammatoires, il est fréquent de rencontrer des kystes inhabituelle en cas de blocage ovulatoire par la pilule ;
fonctionnels ovariens ou des ovaires macropolykystiques ■ est loin d'être toujours présente en cas d'infection, même
(cf. fig. 11-20B). sévère ;
A B
Figure 11-24. Hydrosalpinx bilatéaux (IRM). A. Échographie : masse annexielle gauche arrondie avec niveau de sédimentation simulant un
kyste ovarien à contenu sérohématique. B. IRM, la coupe axiale T2 montre qu'il s'agit en fait d'hydrosalpinx bilatéraux à parois fines et contenu
sédimenté en deux zones (*), l'ovaire normal, plaqué contre la paroi pelvienne est bien visible (→).
A B
C D
Figure 11-25. Sactosalpinx, aspects IRM T2. A. Masse liquidienne arrondie rétro-utérine simulant un kyste ovarien prolabé dans le cul-de-sac de
Douglas (→). B. En coupe axiale, on visualise bien le pli de flexion et l'aspect tubuliforme de ce gros hydrosalpinx droit (1) ainsi que l'aspect saccu-
laire pseudokystique du salpinx gauche (2). C et D. Autre dossier, antécédent d'hystérectomie avec conservation annexielle. C. Image liquidienne
de 9 cm (1) visible en arrière de la vessie (2). D. En coupe axiale, on visualise bien le pli de flexion de ce gros hydrosalpinx (→).
A1 A2 B
C D
Figure 11-26. Pachysalpingite. A. Ici, le contexte inflammatoire et douloureux a disparu. L'image a une forme assez typique de trompe, avec
un trajet sinueux et des gros plis (aspect en « rayons de roue » en coupe transversale). B. Au sein d'une petite masse annexielle de 5 cm, indurée
et fixée, l'aspect de cavité tubaire permet d'évoquer le diagnostic. C. Masse annexielle de 6 cm avec une cavité tubaire tout à fait typique par son
trajet et les gros plis, et des parois très épaisses. D. Image résiduelle (→) d'un pyosalpinx connu et traité : paroi épaisse, contenu échogène.
A B
Figure 11-27. Épanchements du cul-de-sac de Douglas. A. Épanchement finement échogène (et douloureux sous la sonde) dans le cadre d'une
infection pelvienne. B. Pseudokyste péritonéal flottant dans le Douglas (cf. fig. 11-6).

A B
Figure 11-28. Antécédent de pelvipéritonite à Chlamydiae. IRM séquence T2 coupes sagittale (A) et transversale (B) : épanchement liquidien
du cul-de-sac de Douglas et du cul-de-sac vésico-utérin (→).
A B
Figure 11-29. Abcès du cul-de-sac de Douglas. A. Par voie vaginale, abcès (*) siégeant en arrière du col utérin. B. Coupe sagittale sus-pubienne :
niveau de sédimentation (→), masse à paroi épaisse en arrière de l'utérus (U).
■ son abondance est sans rapport avec la gravité de ■ une fine lame liquidienne périhépatique avec une petite
l'infection ; collection déclive interhépatorénale ;
■ peut se traduire par une douleur en cas d'infection mais ■ un dédoublement du contour hépatique traduisant l'œdème
aussi en cas d'épanchement hémorragique. de la capsule de Glisson et surtout un épaississement de
L'abcès du cul-de-sac de Douglas (fig. 11-29) est une l'interface entre le rein droit et la face inférieure du foie ;
complication beaucoup plus rare de l'infection pelvienne. Il ■ une ou des images de cloisons entre le foie et la paroi, en
forme une image liquidienne rétro-utérine basse, médiane cas d'épanchement périhépatique.
et s'étalant de chaque côté du col utérin qui marque une
empreinte antérieure. Le contenu est finement échogène, Pathologie tubaire
avec parfois un niveau de sédimentation évocateur de l'in-
fection. Cette image pseudokystique est difficile à différen- non inflammatoire
cier d'une trompe (pyosalpinx en particulier) ou d'un kyste La grossesse extra-utérine est traitée au chapitre 16.
prolabé dans le Douglas.
La périhépatite du syndrome de Fitz-Hugh-Curtis est
souvent un phénomène fugace, inconstamment doulou- Tumeurs de la trompe
reux, le plus souvent reconnu par la cœlioscopie (cf. supra Elles sont exceptionnelles en regard des infections tubaires.
fig. 11-5E) sous forme de séquelles plus ou moins anciennes La symptomatologie clinique est particulièrement pauvre et
formant des adhérences typiques en « cordes de piano ». De peu spécifique en dehors de la classique hydrohématorrhée
façon très inconstante, l'échographie peut mettre en évi- (perte d'un liquide aqueux par intermittence, parfois après
dence (fig. 11-30) : une douleur à type de colique).
A B C D
Figure 11-30. Périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis). A. Épanchement entre foie et rein droit. B. Lame liquidienne périhépatique et pré-
sence d'une adhérence postérolatérale (→) entre le foie et la paroi (coupe transversale). C. Vésicule biliaire normale. Pathologie tubaire non inflam-
matoire D. IRM T2 : fine lame d'épanchement visible dans la région périhépatique et la poche de Morisson (→) (même patiente que fig. 11-28).
■ l'analyse Doppler met en évidence une néovascularisa-

tion tumorale dans les parois et les végétations tubaires,
ce qui peut également s'apprécier en IRM, par une prise
de contraste après injection de gadolinium (fig. 11-32).
Des tumeurs bénignes ont été décrites à type de fibromes,
de mésothéliomes ou même de kystes dermoïdes : il s'agit là
encore d'un diagnostic opératoire.
Kystes paratubaires (ou para-ovariens)

Comme les kystes du canal de Gartner, ce sont des kystes
développés à partir des résidus embryonnaires du canal de
Wolf. On les retrouve le long de la trompe, soit au niveau
du pavillon tubaire formant l'hydatide de Morgani, soit sous
la trompe, dans le ligament large, là où les résidus wolf-
fiens prennent le nom d'époophoron et de paraoophoron.
Figure 11-31. Tumeur de la trompe. Petite masse annexielle écho-
Comme tous les kystes wolffiens, le contenu est homogène,
gène (→), peu spécifique, correspondant à un adénocarcinome tubaire de type séreux et mucoïde, parfois opalescent.
chez une femme de 65 ans. Ces kystes constituent un piège diagnostique car ils sont
souvent qualifiés de kystes « ovariens », ce qui conduit à une
prise en charge chirurgicale souvent inutile pour les plus petits.
Les tumeurs primitives sont le plus souvent malignes,
représentées pour l'essentiel par des épithéliomas de la Kystes du ligament large (fig. 11-33)
muqueuse tubaire, accessoirement par des sarcomes ou des
chorio-épithéliomes (après grossesse ectopique). Elles inté- Ces kystes ont souvent un contenu séreux pur. Leurs parois
ressent le plus souvent l'ampoule tubaire. sont fines, transparentes. Ils se développent dans le ligament
Échographiquement, les observations de diagnostic pré- large, entre les deux feuillets péritonéaux, et ils soulèvent la
opératoire sont encore rares. Le diagnostic peut théorique- trompe. Leur taille habituelle est de quelques centimètres,
ment être évoqué sur les arguments suivants : mais ils atteignent et dépassent quelquefois les 10 cm. On
■ une masse annexielle mixte ou solide ou de type héma- retiendra comme argument d'orientation échographique :
tosalpinx est visualisée, avec parfois des végétations ■ un ovaire homolatéral nettement visible en dehors de
(fig. 11-31) ; ce kyste, se mobilisant indépendamment sous la sonde
■ ce n'est pas un ovaire car l'ovaire est visible en dehors vaginale, mais l'ovaire refoulé n'est pas toujours visible
de la masse (mais, par ordre de fréquence, on évoquera (fig. 11-33A) ;
d'abord le fibrome pédiculé) ; ■ la stabilité des dimensions et de l'aspect, ce qui exclut le
■ ce n'est pas une GEU car l'âge moyen est d'environ kyste fonctionnel.
50 ans et surtout l'hCG plasmatique est négative (sauf
chorio-épithéliome) ; Hydatide pédiculée de Morgani (fig. 11-34)
■ ce n'est pas une infection (pas de contexte infectieux, Habituellement, il s'agit d'un discret appendice millimé-
douleurs souvent tardives) ; trique appendu à une frange du pavillon tubaire. Mais elle
B C
Figure 11-32. Tumeur végétante de la trompe. A. IRM sagittale T2 : on visualise en arrière d'un myome (M) une image kystique avec végéta-
tions (→) évoquant une tumeur ovarienne. B. En coupe axiale la forme en cornue et la présence d'un pli de flexion évoquent une trompe dilatée.
C. Après injection, prise de contraste dans la paroi et les végétations tubaires (→).
prend assez souvent la forme d'une vésicule très mobile de ■ en faveur de l'hydatide pédiculée, la petite taille (infé-
quelques millimètres (4-5 mm jusqu'à 20 mm), très rare- rieure à 2 cm le plus souvent) et la grande mobilité ;
ment plus de 30 mm. Elle est reliée par un très fin pédicule ■ en faveur de kyste du ligament large, des arguments
au pavillon, en battant de cloche. Sa torsion est possible mais inverses avec une taille souvent plus importante et une
très rare. Par sa taille, cette structure peut donc prendre un fixation prépondérante dans le ligament large.
aspect pseudo-folliculaire et venir troubler un monitorage
de l'ovulation. Endométriose tubaire
Les lésions superficielles de la séreuse péritonéale ne sont pas
Diagnostic différentiel accessibles à l'échographie. En revanche, il est parfois possible
Le diagnostic différentiel est surtout important avec les d'évoquer le diagnostic d'endométriose de la paroi tubaire
kystes de l'ovaire car on peut souvent éviter une interven- isthmique (salpingopathie isthmique noueuse) devant des
tion inutile. Si la lésion est asymptomatique (découverte par nodules prolongeant la corne utérine, de même échogénicité
hasard, le plus souvent) et si l'on est sûr de sa nature, on peut que le myomètre, mesurant rarement plus de 1 cm.
s'abstenir car il s'agit toujours d'une lésion bénigne dont le
seul risque (rare) est la torsion : cela doit être bien expliqué.
Pour être assuré du diagnostic, il faut identifier les ovaires Torsion d'annexe (fig. 11-35 à 11-38)
en dehors de la lésion : cette recherche doit être systéma- Habituellement, la trompe participe à une torsion globale
tique devant tout kyste « attribué » à l'ovaire. de toute l'annexe entraînée par un kyste de l'ovaire (ou d'un
Le diagnostic différentiel entre les deux variétés de kystes kyste para-ovarien). La torsion isolée de la trompe (hydro-
paratubaires est moins essentiel car il ne changera pas fonda- salpinx) est tout à fait exceptionnelle. De même, la torsion
mentalement la conduite à tenir. On retiendra néanmoins : d'une annexe normale (pas de kyste) est très rare. D'une
B C
Figure 11-33. Kyste paratubaire : kystes du ligament large, découvert pour douleurs pelviennes aiguës. A. Coupe transversale sus-
pubienne. Très volumineux kyste (→) du ligament large droit (10 cm) qui a glissé en avant de l'utérus simulant une vessie en réplétion, alors que
celle-ci presque vide est visible en dessous du kyste (V), l'ovaire n'est pas visualisé, on suspecte une torsion de kyste ovarien. B. Cœlioscopie :
volumineux kyste annexiel à paroi fine et régulière, (C) en soulevant le kyste on découvre l'ovaire normal (→).
A B
Figure 11-34. Kystes paratubaires

(ou para-ovariens) : hydatide pédi-
culée de Morgani (vidéo e11-10 ).
A. Aspect typique de petit kyste paratu-
baire (→) de 15 mm, mobile, à proxi-
mité de l'ovaire. B. Autre exemple
d'hydatide pédiculée, sans vascularisa-
tion visible en Doppler. C et D. IRM :
kyste du para-ovaire gauche (*) en
coupes frontale et sagittale visible à
C D côté de l'ovaire normal (→).
façon générale, les lésions inflammatoires et endométrio- En aval de la torsion, on observera les conséquences d'une
siques sont rarement concernées car elles s'accompagnent obstruction veineuse puis artérielle plus ou moins com-
d'adhérences qui préviennent le phénomène de torsion. La plète (fig. 11-35) : œdème, épanchement sérohématique,
torsion complète entraîne une spire d'un tour (et parfois thrombose puis nécrose. L'ovaire gonfle fortement, s'infiltre
plus) qui réunit les deux pédicules de l'annexe (l'implanta- d'une sérosité qui accentue l'échogénicité, et les follicules
tion utérine avec le ligament utéro-ovarien et le pédicule atrétiques augmentent également de taille avec souvent des
lombo-ovarien). petites hémorragies intrafolliculaires (fig. 11-36 et 11-37).
A B
C
Figure 11-35. Torsion d'annexe, aspects anatomiques. A. Torsion et nécrose ischémique d'une annexe normale, sans kyste ovarien. L'ovaire
est gonflé d'œdème, congestif, avec un diamètre de plus de 10 cm. B. Ovaire et trompe après torsion : il s'agit d'un gros ovaire dystrophique avec
des follicules hémorragiques bien visibles en surface. C. Coupe de l'ovaire : œdème et follicules distendus.
A B
Figure 11-36. Torsion d'annexe, échographie sus-pubienne. A. En coupe transversale : gros kyste médian à contenu échogène (hématique)
qui peut être évocateur par son caractère très douloureux et l'épaisseur de la paroi (▷). B. Torsion aiguë d'un kyste dermoïde : gros ovaire en
position abdominale haute, hyperéchogène, avec œdème périphérique.
A Figure 11-38. Torsion d'annexe, échographie vaginale.
cations d'une lésion déjà connue : œdème des parois, appari-

tion d'échos internes, absence de contexte infectieux.
La torsion d'un ovaire kystique se traduit également
par des modifications de la tumeur : augmentation
rapide du volume, contenu très hétérogène ou héma-
tique, œdème périphérique (fig. 11-36 et 11-37). Mais
surtout, ce kyste souvent remonté vers l'abdomen (il faut
qu'il soit très mobile pour se tordre) est exquisément
douloureux sous la sonde : par argument de fréquence,
on évoquera la torsion plutôt que l'hémorragie intrakys-
B tique isolée.
Figure 11-37. Torsion d'annexe, échographie vaginale. A. Torsion Dans le cadre des torsions d'annexes, l'utilisation du
d'ovaire. Gros ovaire douloureux (10 cm), sans véritable kyste mais Doppler (fig. 11-37B et 11-38) pourrait paraître sédui-
avec un parenchyme très échogène (œdème) et des follicules à sante, par analogie avec la torsion du testicule. Cependant,
contenu hématique (*). B. Torsion d'ovaire de diagnostic tardif. Gros le problème se trouve compliqué par l'existence d'une
ovaire œdématié avec macrofollicules hémorragiques et absence totale double vascularisation de l'annexe (pédicule utérin et
de flux en Doppler. Nécrose ovarienne à l'intervention. pédicule lombo-ovarien) et par la possibilité de torsions
incomplètes : une absence de flux ou un aspect de haute
Les manifestations cliniques sont toujours « bruyantes » résistance seraient évocateurs à condition qu'un flux nor-
avec une douleur violente et des signes d'irritation périto- mal soit retrouvé dans l'annexe controlatérale. Il semble
néale (nausées). La douleur conduit souvent rapidement à la d'ailleurs que le Doppler ait plus une valeur pronostique
chirurgie mais on observe parfois des évolutions par crises que diagnostique. En effet, en cas de diagnostic tardif,
régressives liées à une torsion incomplète. l'absence de flux témoigne généralement de la perte de la
Échographiquement, la torsion d'un hydrosalpinx ne sera vitalité ovarienne, avec moins de chance de récupération
que rarement évoquée, essentiellement devant des modifi- lors de l'intervention.

Chapitre
12
Hystérosalpingographie et
cathétérisme tubaire sélectif
P. Billet, Y. Ardaens
PLAN DU CHAPITRE
Historique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Embryologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Hystérosalpingographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 La salpingographie sélective. . . . . . . . . . . . . . . 405
Histologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
L'hystérosalpingographie consiste à visualiser, grâce à un La première salpingographie sélective est décrite en 1977
produit de contraste radio-opaque, la morphologie et la par JP. Rouanet [4]. Les premières images ont été publiées en
perméabilité des trompes et la morphologie utérine. C'est 1979 par H. Fischgold. C'est A. Thurmond qui en assure le
l'examen d'imagerie médicale incontournable dans le bilan développement aux États-Unis [5].
d'une infertilité primaire ou secondaire.
■ L'infertilité tubaire représentant 10 % des étiologies.
■ Un obstacle tubaire proximal est retrouvé dans 15 à 20 % Embryologie
des cas. Sur le plan embryonnaire, appareil génital et urinaire sont
■ Le cathétérisme tubaire sélectif est une technique de trai- intimement liés et se développent à partir du mésoblaste
tement des obstructions tubaires proximales. Son intérêt intermédiaire.
est lié à son innocuité et au taux élevé de faux négatifs Initialement les embryons des deux sexes possèdent des
de l'hystérosalpingographie et de la cœlioscopie au bleu systèmes pairs de conduits génitaux : les canaux de Wolff
de méthylène dans le diagnostic d'obstruction tubaire qui s'étendent du mésonéphros au cloaque et les canaux de
proximale. Müller qui se sont formés parallèlement (fig. 12-1).
L'utérus
Historique La partie distale des deux canaux de Müller est séparée par un
Dès 1903, huit ans après la découverte des rayons X, Lewers septum puis fusionne pour former le canal utérovaginal qui
met en évidence une épingle à cheveux intra-u térine donnera le corps et le col de l'utérus, la musculeuse dérive du
dans les suites d'une tentative d'avortement, puis en 1909 mésoblaste ambiant, la séreuse est constituée par le péritoine.
Ludlow décrit les images d'un fibrome utérin calcifié. Le vagin provient de la plaque vaginale, évagination
C'est vers 1910 que Rindfleisch injecte de la pâte de bismuth pleine du sinus urogénital qui progresse en direction crâ-
dans un utérus de femme suspectée de grossesse extra-utérine, niale avant de se canaliser.
c'est en 1914 que sont réalisées les premières hystérographies On distingue trois phases :
au collargol, technique abandonnée car dangereuse. ■ la migration des canaux de Müller : vers 6–9 semaines.
Le Lipiodol® fut créé en 1923 par Sicard et Forestier [1]. Une anomalie détermine une aplasie totale ou unilatérale ;
La première hystérosalpingographie au Lipiodol® est réa- ■ l'accolement des canaux de Müller : vers 10–13 semaines.
lisée en Argentine par Carlos Heuser à Buenos Aires en 1925. Un défaut de fusion entraîne un utérus didelphe ou
C'est Béclère [2] en 1928 et 1929 qui développa la tech- bicorporéal complet (deux corps, deux cols) ou un utérus
nique de l'hystérosalpingographie ainsi qu'un large éventail bicorne unicervical ;
d'indications. ■ la résorption du septum utérovaginal : vers 14–17 semaines.
La première publication concernant l'idée d'une désobs- Elle s'effectue à partir de la région isthmique de façon centri-
truction tubaire par voie naturelle date de 1848, bien avant fuge [6] (fig. 12-1). Les variantes allant de l'utérus cloisonné
les premières images d'opacification radiologique ! Elle est total (ou séparé total), atteignant même le vagin, à l'utérus à
due à Smith WT [3]. fond arqué en passant par l'utérus cloisonné subtotal.
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Hydatide
pédiculée
Ovaire
Ovaire primitif Époophore
Canal de Müller
Paroophore
Canal de Wolff
Ligament inguinal Canal

de Gartner
Canal de Leuckart Septum utéro

vaginal
Tubercule
Müllerien
Sinus urogénital
Figure 12-1. Développement des caneaux de Müller, versus reliquats embryonnaires.
Le développement de l'appareil urinaire est lié à celui de

l'appareil génital. La découverte d'une malformation utérine
doit donc faire rechercher une anomalie rénale. Celle-ci
est d'autant plus fréquente que l'anomalie est survenue
précocement.
La trompe
La trompe dérive de la partie supérieure du canal de Müller
au-dessus de son croisement avec le ligament inguinal.
Le canal de Müller est une invagination de l'épithélium
cœlomique dont les lèvres se soudent. L'extrémité crâniale
s'ouvre dans la cavité cœlomique, futur orifice abdominal de
la trompe.
La musculeuse dérive du mésoblaste ambiant avec trois
couches : l'archéomyomètre, le paléomyomètre qui se
forme au moment de la fusion caudo-crânial des canaux de
Müller, puis le néomyomètre s'individualise en périphérie.
L'archéomyomètre disparaît ensuite dans les portions isth-
mique et ampullaire de la trompe. Figure 12-2. Pelvis feminin vu d'en haut.
Il a la forme d'un cône dont la base est supérieure ;

Anatomie l'isthme le divise en deux parties :
■ en haut : le corps aplati d'avant en arrière, les angles, ou
L'utérus cornes utérines donnent naissance, aux ligaments ronds,
Organe impair, pelvien, médian, mobile, il est situé sur la aux ligaments propres de l'ovaire et aux trompes ;
ligne médiane entre vessie en avant et rectum en arrière ■ en bas : le col cylindrique, le vagin le divise en une por-
(fig. 12-2), au-dessus du vagin, sous le sigmoïde et les anses tion supra et une portion vaginale percée de l'orifice
grêles. Habituellement l'utérus est à la fois antéfléchi et externe. Cet orifice est petit et circulaire chez la nullipare,
antéversé. il s'allonge transversalement avec la parité (fig. 12-3).
Chapitre 12. Hystérosalpingographie et cathétérisme tubaire sélectif 383
Figure 12-3. Le col utérin et son orifice. A : chez la femme vierge, B : chez la primipare, C : chez la multipare.
L'utérus mesure de 6,5 à 8 cm de long, selon la parité, 4 à

5 cm de large, 2 à 3 cm d'épaisseur.
Il est creusé d'une cavité divisée en deux par l'isthme. La
partie corporéale est virtuelle, triangulaire, aplatie d'avant en
arrière. Sa base supérieure est rectiligne ou convexe chez la
nullipare et devient concave avec la parité. Les angles supéro-
externes donnent accès aux trompes par l'ostium uterinum.
La cavité cervicale est fusiforme, ornée de saillies longi-
tudinales antérieures et postérieures qui se ramifient en plis
palmés, l'ensemble formant l'arbre de vie (fig. 12-4).
Les trompes
Il s'agit de conduits musculo-membraneux de 10 à 12 cm de
longueur qui prolongent latéralement les cornes utérines en
direction des ovaires.
Elles sont situées dans le mésosalpinx, repli supérieur du
ligament large, celui-ci est particulièrement large en externe,
Figure 12-4. L'isthme, son trajet est sinueux (tête de flèche).
et se rabat en arrière avec la trompe masquant l'ovaire.
L'ampoule comporte deux à quatre plis dont l'épaisseur ne dépasse Sa vascularisation est assurée par les artères utéro-
pas 1 à 2 mm, ils sont visibles en hystérographie, leur visualisation ovariennes et utérines.
permet d'affirmer la bonne qualité de la trompe (flèche blanche). On lui décrit quatre portions (fig. 12-5) :
Trompe de Fallope
Portion Isthme Mésosalpinx Ampoule

interstitielle
Utérus
Infudibulum
Ligament propre Ovaire Ligament Frange ovarique

de l’ovaire infundibulo-ovarique de Richard
Figure 12-5. La trompe de Fallope, vue postérieure, trompe droite.
une externe recouverte de péritoine et dont la lumière est

tapissée d'un épithélium. Elles sont plus étroites avec une
couche musculaire plus épaisse dans leur partie proximale
et plus large et plus élastique dans leur partie distale ce qui
est très favorable aux recanalisations qui ne s'adressent
qu'aux portions interstitielle et isthmique. De surcroît, la
muqueuse isthmique est de type endométriale sans cellule
épithéliale ciliée, plus robuste.
Physiologie
Les trompes ont pour fonction de capter l'œuf, de permettre
sa fécondation dans leur portion ampullaire et de le trans-
porter vers l'utérus. L'étiologie tubopéritonéale est une des
causes importantes d'infertilité.
Les sécrétions tubaires et la mobilité ciliaire varient avec
le cycle, la première diminue alors que la seconde augmente
en deuxième partie de cycle [7]. L'utérus reçoit l'œuf et per-
met sa croissance et sa mise au monde.
Figure 12-6 La portion utérine : intrapariétale (tête de flèche
rouge), sa limite externe est marquée par la séreuse utérine (flèches
blanches) ; elle s'abouche dans l'utérus par l'ostium uterinum. Son Hystérosalpingographie
origine est marquée par un renflement dont la base est séparée de la
corne utérine par un pseudo-diaphragme prétubaire. ■ Elle permet le plus souvent de visualiser les trompes, leur
morphologie (contrairement à l'hystérosonosalpingogra-
phie) [8].
■ Elle objective le passage et le brassage péritonéal,
■ la portion utérine : intrapariétale ou interstitielle, oblique démontre l'obstruction, son caractère uni- ou bilatéral,
en haut et en dehors, souvent linéaire mais parfois son siège, sa morphologie, l'orientation de la portion
sinueuse, parfois erecta, elle mesure 1 à 1,5 cm avec un intrapariétale.
diamètre de 0,2 à 0,5 mm. Elle s'abouche dans l'utérus ■ Elle réalise une péritonéographie.
par un orifice de 1 mm de diamètre : l'ostium uterinum. ■ Elle aurait un rôle thérapeutique, la fécondité spontanée
Elle est non ciliée. Son origine est marquée par un renfle- augmente chez 30 % des patientes dans les 6 mois qui
ment dont la base est séparée de la corne utérine par un suivent la réalisation de l'acte [9]. La fréquence des gros-
pseudo-diaphragme prétubaire. C'est la portion « radio- sesses spontanées est multipliée par 3,3 après hystérogra-
logique » de la trompe car inaccessible à la cœlioscopie ou phie, ce qui serait dû à l'effet « flushing » [10].
à l'hystéroscopie (fig. 12-6) ; ■ Elle précise l'anatomie utérine (normale, dysmorphique,
■ l'isthme : conduit cylindrique à parois épaisses et dures de séparé, bicorporéal, hémi-utérus).
2 à 4 mm de diamètre et de 3 à 4 cm de long (fig. 12-4) ;
son trajet est sinueux. La muqueuse est fragile et com-
porte des cellules ciliées ; La prise de rendez-vous
■ l'ampoule : longue de 7 à 8 cm avec un diamètre de 8 à Elle se fait en première partie de cycle : entre le 6e et le 12e jour.
9 mm, elle est molle et flexueuse à parois minces et exten-
sibles. Elle longe le bord antérieur de l'ovaire. Elle com- Antibioprophylaxie
porte deux à quatre plis dont l'épaisseur ne dépasse pas 1 à Elle n'est pas de mise sauf en cas d'antécédent d'infection
2 mm, ils sont visibles en hystérographie, leur visualisation gynécologique connue, ou d'hydrosalpinx prouvé ou sus-
permet d'affirmer la bonne qualité de la trompe (fig. 12-4) ; pecté à l'échographie.
■ l'infundibulum : en forme d'entonnoir avec une face Les autres prémédications, telles que tranquillisants ou
externe lisse, blanche et tapissée de péritoine et une face antispasmodiques, ne sont pas utilisées habituellement dans
interne, plissée, rosée ainsi qu'un orifice de 2 à 3 mm notre structure, d'autant que leur prescription fait naître
nommé ostium abdominal qui fait communiquer l'am- chez la patiente la crainte d'un examen douloureux limitant
poule avec le péritoine. de fait leur efficacité.
Il est orné de 10 à 15 franges de 10 mm et d'une plus
longue : la frange ovarique de Richard, insérée sur le liga-
ment infundibulo-ovarique (fig. 12-5).
Allergie
La réaction allergique est liée à la libération d'IgE par les
Histologie mastocytes après exposition à un activateur. Le produit de
contraste de l'hystérographie peut passer en intravasculaire
■ L'utérus : composé de trois tuniques : la séreuse, la mus- et de toute façon sera résorbé par le péritoine. La réaction
culeuse et la muqueuse. allergique peut être immédiate mais aussi aller jusqu'à
■ Les trompes : structure tubulaire constituée de deux 30 minutes après l'exposition. Il existe un rapport entre la
couches musculaires, une circulaire interne longitudinale et quantité injectée et l'importance du choc, mais plus une
patiente est sensibilisée, plus elle réagira à de faibles doses. être laissé en place durant toute la procédure, éventuelle-
On décrit quatre grades de gravité clinique. ment un hystéromètre jetable ;
En pratique, il convient de vérifier qu'il s'agit bien d'une ■ des produits de désinfection pour peau et muqueuses,
réaction à un produit de contraste et non à un autre agent mercuriels ou iodés en sachant qu'ils sont incompatibles
telle la Betadine® ou autre ; de s'assurer qu'il s'agit bien de l'un avec l'autre.
larmoiement, rhinite, urticaire aiguë, angiœdème, asthme, Le matériel d'abord du col qui peut être (fig. 12-7) :
œdème de Quincke, choc. Les nausées et vomissements ne ■ un cathéter à ballonnet, voire d'autre matériel tel que
sont pas des réactions allergiques. Il est à noter qu'une urti- « tulipe » à usage unique, dont il existe trois tailles
caire chronique n'est pratiquement jamais allergique. différentes, A, B, C avec une seringue de 50 mL pour
Un avis allergologique est demandé afin d'identifier assurer la dépression, plutôt qu'un appareil à préhen-
l'agent responsable. sion du col ;
Seront prémédiquées les patientes ayant fait une réaction ■ ou du matériel plus ancien stérilisable comportant une
allergique aux produits de contraste et ce, après avis allergo- canule à embout conique inox de 20, 25, ou 30 mm avec
logique. Il convient aussi de prémédiquer les asthmatiques seringue à vis, type hystérographe de Douay, utilisée avec
et les patientes présentant une réaction après ingestion de une pince de Pozzi en contre-traction ; de façon excep-
fraises ou de poisson, mais sans consultation préalable. tionnelle en cas de col très large, une canule de Dion
Le traitement « préventif » comprend un antihistami- pourra être utilisée (fig. 12-8). La stérilisation du matériel
nique administré la veille et le matin de l'examen et de la doit être conforme aux normes et « tracée » ;
bétaméthasone (Célestène®, 2 mg) deux comprimés deux ■ 20 mL de produit de contraste iodé hydrosoluble le
heures avant l'examen. La prémédication diminue le nombre plus fluide possible, à température ambiante ou mieux,
de réactions mineures mais ne sert à rien dans le risque ana- réchauffé dans une poche ou dans la paume de la
phylactique en dehors des retombées médicolégales. main ;
L'hystérographie sera en cas d'allergie avérée, réalisée ■ une seringue de 20 mL ;
plutôt en milieu hospitalier qu'en cabinet, à moins de substi- ■ une frontale plutôt qu'un miroir de Clar.
tuer l'examen par une hystérosalpingosonographie.
Autres
Il est demandé à la patiente de manger normalement avant
l'examen, de se munir d'une serviette hygiénique, de fournir
l'échographie disponible, de se procurer un peu à l'avance
le produit de contraste. Ce dernier sera sélectionné pour sa
faible viscosité et son accréditation pour ce type d'examen ;
un flacon de 20 mL est nécessaire et suffisant.
Le confort et le succès de l'acte sont largement tributaires
du climat de confiance instauré. Lors de la prise de rendez-
vous de l'examen il est important de mentionner que l'acte
est équivalent en ressenti à la réalisation d'un frottis et que
les suites sont simples. Qu'une entrevue avec le radiologue
peut être organisée avant la procédure, si la patiente est
inquiète. Le mieux étant de donner les explications orales
au décours de l'échographie du bilan de fertilité. Une fiche
explicative est donnée à la patiente et son consentement
« éclairé » obtenu.
Contre-indications
■ L'infection génitale, d'où la nécessité d'interroger la
patiente et d'examiner le col en début de procédure.
■ La grossesse débutante, peu probable dans ce contexte
d'infertilité et en première partie de cycle. Au moindre Figure 12-7. Le matériel utilisé (de gauche à droite).
doute, et pour certain de manière systématique un dosage – Un cathéter à ballonnet (volontiers utilisée pour les nullipares) ;
de l'hormone chorionique gonadotrope est réalisé, évitant l'extrémité du cathéter comprend un ballonnet, une fois gonflé dans
toute irradiation intempestive et tout contact embryon- l'endocol ou dans la cavité, il assure l'étanchéité. Le produit est injecté
naire avec un produit de contraste d'innocuité inconnue. par le canal du cathéter.
– Une « tulipe » (plutôt pour les exocols larges), il existe trois tailles dif-
férentes à choisir en fonction du col, l'extrémité centrale est introduite
La réalisation de l'acte dans l'endocol, elle permet l'injection du produit de contraste, une
Matériel seringue de 50 mL assure la dépression.
– Une canule à embout conique métallique, la longueur introduc-
Il est stérile à usage unique, il comprend : tible de la canule est réglable, elle est obligatoirement utilisée avec
■ des gants, des compresses 7,5 par 7,5 cm, une pince clamp une pince de Pozzi plutôt métallique vu la qualité du matériel à usage
de Chéron, un spéculum radiotransparent qui pourra unique et bien souvent en deuxième intention.
Déroulement de l'examen en huit étapes en intracavitaire, la patiente ressent alors une gêne ou une
Préparatifs (5 étapes) douleur, ne pas dégonfler le ballonnet. Il suffit d'exercer
une traction sur le matériel pour assurer l'étanchéité et
■ Installation le plus confortablement possible de la supprimer ainsi le contact de l'extrémité du cathéter avec
patiente sur une table de radiologie numérique, en posi- le fond utérin, cause de la douleur (fig. 12-9A). Il faudra
tion gynécologique. L'usage d'étriers n'est pas indispen- également réaliser le dernier cliché après avoir dégonflé
sable. Une forte réplétion vésicale est à éviter. Mise en le ballonnet pour obtenir une bonne exploration cavitaire
confiance de la patiente en utilisant en fonction de la for- (fig. 12-9B) ;
mation du praticien, l'hypnose conversationnelle ou des ■ si le col est gros avec un endocol large (fig. 12-3C) on
techniques de relaxation tout en s'aidant de la respiration préférera une « tulipe » plutôt de taille moyenne, moins
avec en particulier la sensation de décontraction appor- confortable mais sûrement plus étanche. Elle est placée
tée par une expiration buccale lente. sur le col en centrant son extrémité sur l'orifice externe.
■ Mise en place d'un spéculum lubrifié à la dernière La dépression est assurée par une seringue de 50 mL.
seconde par l'antiseptique utilisé et examen du col. Lors de l'injection, la sensation de résistance sur le pis-
■ Désinfection de l'exocol et du vagin. ton donne immédiatement une information sur la pos-
■ Passage d'un hystéromètre, facultatif, il permet de vérifier sibilité de remplir la cavité utérine. S'il est impossible
la perméabilité du col, d'apprécier son axe et d'apprécier d'injecter, il s'agit de l'oblitération du pertuis distal de la
son calibre. tulipe dont la longueur est trop importante pour le col
Le choix du matériel dépend des critères suivants : et son angulation, il convient de le raccourcir en s'aidant
■ si la patiente est nullipare avec un petit col et un orifice d'une lame de bistouri ou d'une paire de ciseaux stériles
externe arrondi et de petite taille, on utilisera de préfé- (fig. 12-10) ;
rence une sonde à ballonnet, elle est introduite de façon à
faire disparaître la zone gonflable sur un centimètre. Si, en
cours d'introduction ou de gonflage, le ballonnet migre
Figure 12-10. Si la longueur de l'introducteur central de la « tulipe »

est trop importante pour le col et son angulation, empêchant l'injec-
Figure 12-8. Canule de Dion, utilisée de façon exceptionnelle en tion, il convient de le raccourcir en s'aidant d'une lame de bistouri ou
cas de col très large. d'une paire de ciseaux stériles (flèche rouge).
Figure 12-9. A. Si le ballonnet est positionné ou migre en intracavitaire lors de son expansion, exercer une traction qui redressera l'utérus et évitera
le contact douloureux du cathéter avec le fond utérin (grosse tête de flèche). B. Un cliché tardif, ballon dégonflé, améliore l'étude cavitaire. La
région cervico-isthmique est bien dégagée après extraction de la sonde et de son ballonnet (flèche blanche).
■ rarement et toujours en seconde intention, on pourra être cas de col particulièrement « récalcitrant » (fig. 12-13 et
amené à se servir d'un hystérographe de Douay, en uti- 12-14). Le principe étant d'introduire un guide dans le
lisant une pince de Pozzi en traction et contre-pression col et de faire ensuite progresser le cathéter sur ce dernier
(fig. 12-11) ou d'une canule type « Dion » qui se « visse » en situation endocavitaire.
dans le col (fig. 12-8) ;
■ si le col est sténosé, ou en cas d'antécédent de conisation,
d'atrésie vaginale, ou d'ambiguïté sexuelle, le cathétérisme Opacification utérine
peut être réalisé à l'aide d'un cathéter souple 16G ou d'un Nul n'est besoin de retirer le spéculum qui est radiotranspa-
cathéter d'implantation (fig. 12-12) voire d'une sonde rent. Le matériel doit être soigneusement purgé pour éviter
de Folley pédiatrique (peu coûteuse mais un peu trop les artefacts liés aux bulles d'air. L'injection de produit de
souple). Parfois on se servira de la méthode de Seldinger, contraste permet de vérifier la morphologie et la situation
bien connue des habitués de la radiologie vasculaire, en de l'utérus, situe les cornes et apprécie leurs morphologies,
Figure 12-11. Hystérographe de Douay, on utilise une de pince

de Pozzi en traction (flèche blanche) et contre pression (flèche
Figure 12-13. En cas de col particulièrement récalcitrant à cathétéri-
rouge).
ser (conisation, sténose), on pourra utiliser la méthode de Seldinger :
montée de cathéter (flèches blanches) sur le trajet d'un guide (flèche
rouge), préalablement introduit.
Figure 12-12. Cathéters variés adaptables pour réaliser une hys-

térographie en cas de conditions inhabituelles. Nous utilisons Figure 12-14. Cathéter (flèches blanches) introduit dans la cavité
plutôt le deuxième en partant de la gauche. sur col sténosé (tête de flèche rouge). L'étanchéité est bonne.
si elles sont globuleuses (fig. 12-15) et non effilées c'est qu'il méconnaître un hydrosalpinx qui se démasque souvent en
existe un spasme à lever en s'aidant d'une bonne c oopération fin de procédure, patience… Il persiste sur un cliché « tar-
de la patiente, de ses possibilités imaginatives et de sa focali- dif » (fig. 12-17).
sation sur des moments agréables, un joli projet ou ses capa-
cités à se détendre lors de ses expirations. Le radiologue, lui, Scopie et prise de clichés
s'arme de douceur et de patience… L'irradiation de la patiente et du médecin sera mesurée
En cas d'antéflexion ou de rétroversion exagérée, plutôt que (dosimètres passif et opérationnel), transmise et réduite au
d'exercer une traction excessive sur le matériel d'insufflation, minimum. Un localisateur est positionné sur le tube ; la sur-
au risque de rompre l'étanchéité, mieux vaut incliner le faisceau veillance radioscopique est brève et intermittente, le nombre
de rayon « X » pour bien visualiser le fond utérin (fig. 12-16). de clichés limité. Le mieux étant d'utiliser une scopie pul-
sée avec capture d'image. La dose est faible de l'ordre de
Opacification tubaire 2,6 mGy/cm2 [11].
Elle permet, le plus souvent, d'opacifier d'emblée une ou Nous ne réalisons habituellement que trois à quatre clichés.
deux trompes. On s'attachera à voir passer le produit de Et jamais de cliché sans préparation, ce dernier ne servant
contraste en intrapéritonéal. On fera attention à ne pas qu'à visualiser des calcifications de fibrome, des clips chirur-
gicaux (fig. 12-18), des ganglions séquellaires, du matériel
métallique, ou des images de densité graisseuse (fig. 12-19)
Figure 12-15. Corne gauche globuleuse (tête de flèche) et non Figure 12-17. Attention à ne pas méconnaître un hydrosalpinx
effilée comme du côté droit, il existe un spasme. qui se démasque souvent en fin de procédure (têtes de flèche).
Figure 12-16. Antéflexion ou rétroversion exagérée. Plutôt que

d'exercer une traction excessive sur le matériel d'insufflation, au risque
de rompre l'étanchéité, mieux vaut incliner le faisceau de rayon « X ».
Le fond utérin est bien visible sur ce cliché en réplétion complète.
Il permet d'apprécier la morphologie, les dimensions de la cavité, sa
régularité et homogénéité, le passage et la morphologie tubaires ainsi Figure 12-18. Fibrome calcifié, il est bien visible même après
que le passage péritonéal. injection, il en est de même pour les clips, etc.
associées ou non à des ébauches dentaires (fig. 12-19) (toutes et la morphologie tubaires ainsi que le passage péritonéal
des images parfaitement individualisables sur les clichés (fig. 12-22).
opacifiés). Nous ne réalisons qu'exceptionnellement un profil ou des
obliques.
Cliché en couche mince
La quantité de produit de contraste instillée est faible mais Cliché d'évacuation
suffisante pour imprégner le relief muqueux sans le noyer, Dès qu'un passage péritonéal suffisant est obtenu, on retire
objectivant les petites lésions endocavitaires (fig. 12-20). le ballonnet, l'utérus se contracte permettant de préciser la
morphologie de la cavité cervico-isthmique (fig. 12-23) et
Cliché en réplétion complète corporéale donnant une image en « couche mince » de la
Le remplissage étudié de face, est doux et progressif, et ne cavité, parfois occultée en début d'examen par un ballon-
doit pas engendrer de douleur ; le spasme incite à la douceur, net ascensionné en intracorporéal. Sur ce dernier cliché, les
à la patience et à la collaboration, il se manifeste par une ou trompes sont souvent très bien analysables.
deux cornes convexes (fig. 12-15 et 12-21).
Il permet d'apprécier la morphologie, les dimensions de
la cavité utérine, sa régularité et homogénéité, le passage
Figure 12-21. L'opacification vasculaire veineuse intrapariétale et des

plexus tubo-ovariens et hypogastriques (têtes de flèche) survient sou-
vent en cas de spasme (flèche blanche) ou d'oblitération tubaire, elle
Figure 12-19. Présence de deux masses de composante grais- atteste d'une trop forte pression d'insufflation et de la bonne étan-
seuse (flèches blanches) avec calcifications en forme de dents chéité du dispositif d'abord cavitaire. Elle est favorisée par l'inflamma-
(têtes de flèche) : kyste dermoïde bilatéral. tion ou l'infection.
Figure 12-20. Le cliché en couche mince. La quantité de produit de Figure 12-22. Le cliché en réplétion complète permet d'apprécier
contraste instillée est faible mais suffisante pour imprégner le relief la morphologie, les dimensions de la cavité utérine, sa régularité et
muqueux sans le noyer, objectivant les petites lésions endocavitaires homogénéité, le passage et la morphologie tubaires ainsi que le pas-
(flèches blanches). sage péritonéal.
Cliché tardif péritonéal unilatéral préférentiel qui vient gêner l'analyse de

Il permet d'étudier le brassage péritonéal du produit de la trompe controlatérale en plaçant cette dernière en posi-
contraste (fig. 12-24), de détecter les stases tubaires d'appa- tion plus haute que la trompe « trop » perméable.
rition tardive (cf. fig. 12-51), d'analyser les adhérences péri-
tonéales, de mouler la forme du fond utérin (fig. 12-25), et Incidents et complications
parfois de gros ovaires (fig. 12-26).
Incidents immédiats
Les incidences complémentaires ■ L'opacification vasculaire veineuse des plexus tubo-
Nous ne réalisons pratiquement jamais de profil, en revanche ovariens et hypogastriques survient souvent en cas de
et avec parcimonie, pour limiter l'irradiation, on peut être spasme, d'inflammation ou d'oblitération tubaire, elle
amené à réaliser un oblique, pour dégager une trompe mas- atteste d'une bonne étanchéité du dispositif d'abord cavi-
quée par des superpositions, voire réduire le remplissage taire et est sans conséquence (fig. 12-21).
■ Les saignements sont peu abondants, surtout observés si
l'on utilise une tulipe, ils cèdent rapidement.
■ Les lipothymies, les crises de tétanie, sont favorisées
par le stress, mais aussi par l'hyperventilation. Elles
régressent habituellement avec les petits moyens d'usage.
Elles sont prévenues par une bonne mise en confiance
des patientes. Elles imposent d'accompagner la patiente
jusqu'à la cabine de déshabillage afin d'éviter les chutes.
Figure 12-23. Le cliché d'évacuation. Dès qu'un passage péritonéal

suffisant est obtenu, on retire le ballonnet, l'utérus se contracte per-
mettant de préciser la morphologie de la cavité cervico-isthmique et
corporéal donnant une image en « couche mince » de la cavité, parfois
occultée en début d'examen par un ballonnet ascensionné en intracor-
poréal, le col est souvent bien visible (têtes de flèche) de même que Figure 12-25. Notez la topographie de la trompe gauche : adhé-
les trompes (flèches rouges). Notez la qualité du brassage péritonéal. rence tubaire (tête de flèche). La forme du fond utérin (flèches) est
bien visible, sans incisure : il s'agit d'un utérus U2a.
Figure 12-24. Le cliché tardif. Il permet d'étudier le brassage périto- Figure 12-26. Le contour des ovaires (têtes de flèche) est très
néal du produit de contraste ici excellent. bien visible, leur volume est nettement augmenté.
■ Les douleurs secondaires, elles surviennent au décours de Les trompes

l'examen, sont rares, n'ont aucune relation avec le confort Elles comportent quatre segments :
obtenu pendant l'hystérosalpingographie. Elles sont par- ■ la portion utérine : interstitielle, son origine est marquée
fois vives et peuvent durer quelques heures, elles cèdent par un renflement dont la base est séparée de la corne
aux antispasmodiques et antalgiques habituels. utérine par un pseudo-diaphragme prétubaire, lequel
■ Les allergies aux produits de contrastes sont rares. correspond à un repli muqueux et non à un sphincter
■ En cas de réaction, l'injection d'adrénaline (0,01 mg/kg en (fig. 12-6). On retrouve souvent une lacune au sein du
sous-cutané profond ou IM) est prioritaire, une formule bulbe évoquant un polype muqueux de signification
préremplie existe dans le commerce (Epipen®), suivie pathologique discutable (fig. 12-28) ;
d'une ampoule de dexchlorphéniramine (Polaramine®) ■ le segment isthmique, c'est le segment extra-utérin le plus
en IV lente, de méthylprednisolone (Solumédrol®) et fin de la trompe. Il est « souple » (fig. 12-4, 12-22 et 12-28) ;
d'administration d'oxygène. Il est nécessaire de procé- ■ l'ampoule, c'est le segment de la trompe le plus long et le
der à un prélèvement sanguin sur tube EDTA sous deux plus large. Deux à trois plis longitudinaux agrémentent sa
heures afin de réaliser un dosage de trypthase. cavité (fig. 12-29 et 12-30) témoignant de sa normalité ;
■ l'infundibulum, il est rarement bien visible (fig. 12-29).
Infections secondaires
Elles sont à craindre en cas d'antécédent de salpingite ou
d'hydrosalpinx, lesquels ne justifient pas le recours à l'anti-
bioprophylaxie systématique.
Dangers liés à l'irradiation

Ils obéissent à la loi du tout ou rien en début de grossesse.
En cas d'irradiation accidentelle d'une grossesse débu-
tante, événement rare chez la patiente consultant pour infer-
tilité, il convient avant tout de dédramatiser la situation, la
dose étant faible au cours d'une hystérosalpingographie de
l'ordre de 2,6 mGy/cm2, elle est nettement plus élevée en cas
d'irradiation accidentelle en tomodensitométrie. Reste le
problème théorique du contact de l'œuf avec le produit de
contraste.
Dangers liés à l'IRM

Ils n'ont aucune confirmation scientifique fondée.
Figure 12-27. La cavité utérine est de forme triangulaire à base supé-

Résultats rieure, l'isthme est souvent mal analysable. Il est radiologiquement
Normaux marqué par une striction (flèches), les images d'addition visibles à ce
niveau sont le plus souvent liées à une endométriose.
L'endocol
Il est bien analysable sur le cliché d'évacuation, juste au
moment de l'ablation du matériel d'instillation. La cavité
cervicale est fusiforme ou cylindrique parfois en diabolo. Sa
longueur varie de 2 à 4,8 m, sa largeur de 0,2 à 1 cm. Les plis
palmés longitudinaux sont parfois visibles, les contours sont
soit lisses, soit dentelés, cet aspect correspond à l'opacifica-
tion des cryptes physiologiques (fig. 12-23).
L'isthme
Il est mal analysable (fig. 12-27). Il est radiologiquement
marqué par une striction, les images d'addition visibles à ce
niveau sont le plus souvent liées à une endométriose.
La cavité utérine (fig. 12-22)

De forme triangulaire à base supérieure, sa contenance est
de 3 à 10 cm3, le relief muqueux est parfois marqué de stries
verticales sus-isthmiques. De profil, l'angle cervicocor- Figure 12-28. La portion interstitielle de la trompe : on y retrouve
poréal est de 100 à 120°. Le bord inférieur du col affleure souvent une lacune évoquant un polype muqueux de signification
une ligne joignant le bord inférieur du pubis à la pointe du pathologique discutable (têtes de flèche). Le segment isthmique, est le
sacrum. segment extra-utérin le plus fin de la trompe. Il est « souple » (flèche).
Le péritoine nentes (fig. 12-32). En échographie elles se manifestent par

Le passage intrapéritonéal du produit de contraste, permet une interruption cavitaire parfois plurifocale. En cas d'infer-
d'étudier l'absence de cloisonnement (fig. 12-24). Il permet tilité elles seront traitées par voie hystéroscopique.
parfois de visualiser le contour utérin ou ovarien (fig. 12-25,
12-26 et 12-30), parfois il permet d'évaluer l'épaisseur de la Polypes endocavitaires
paroi tubaire (fig. 12-23). De découverte souvent fortuite, ils se manifestent par une
lacune régulière qui diminue de taille avec le remplissage
Pathologiques (fig. 12-31) (fig. 12-33A).
En échographie, il s'agit d'une image hyperéchogène pré-
Pathologies utérines acquises sentant un pédicule vasculaire central (fig. 12-33B).
Synéchies
Elles sont secondaires à un curetage, à une manœuvre
endocavitaire ou à une tuberculose, il s'agit d'une cicatrice
fusionnant les faces de la cavité, parfois jusqu'à l'occlusion.
Elles se manifestent sur l'hystérographie par des lacunes
endocavitaires centrales ou latérales régulières et perma-
Figure 12-29. L'ampoule, c'est le segment de la trompe le plus long Figure 12-30. Le passage intrapéritonéal du produit de contraste, per-
et le plus large. Deux à trois plis longitudinaux agrémentent sa cavité met d'étudier l'absence de cloisonnement. Il permet parfois de visua-
(tête de flèche), leur visualisation atteste de la normalité de la trompe. liser le contour utérin (flèches) ou ovarien (têtes de flèche), parfois il
L'infundibulum, ici bien visible (flèche). permet d'évaluer l'épaisseur de la paroi tubaire.
Figure 12-31. Arbre diagnostique.

Leur visualisation est plus facile sur une cavité hypoécho-

gène en grain de café de première partie de cycle avec une
caractérisation « molle » en élastographie (fig. 12-33C).
L'utilisation de l'échographie 3D donne une bonne topo-
graphie (fig. 12-33D).
En cas de diagnostic différentiel difficile avec un myome
de type 0 ou 1, une IRM pourra être réalisée.
Myome endocavitaire de type 0 ou 1 (FIGO)
L'aspect hystérographique est identique à celui du polype,
en échographie le myome est le plus souvent hypoécho-
gène (fig. 12-34A), sa vascularisation est périphérique
(fig. 12-34B), en IRM, l'image est en hyposignal T2
(fig. 12-34C). Polypes et myomes de type 0 ou 1, réduisent
les chances de grossesse après insémination ou FIV [12].
Myomes interstitiels
Ils sont parfois calcifiés, se manifestent en hystérographie par
Figure 12-32. Synéchies. Le plus souvent secondaires à un curetage, une augmentation de la taille de la cavité, une déformation
une manœuvre endocavitaire ou à une tuberculose. Elles se mani- de cette dernière ou un encorbellement tubaire (fig. 12-35A).
festent sur l'hystérographie par des lacunes endocavitaires centrales ou Leur caractérisation et l'étude de leur vascularisation, éva-
latérales régulières et permanentes, elles occultent parfois totalement
luées en échographie (fig. 12-35B), sont au mieux réalisées par
la cavité.
l'IRM (fig. 12-35C), surtout en cas d'utérus multimyomateux.
A B
C D
Figure 12-33. Polype endocavitaire. A. Hystérographie, couche mince : il se manifeste par une lacune régulière qui diminue de taille avec le
remplissage. B. En échographie, c'est une image hyperéchogène endocavitaire (flèches blanches) avec pédicule vasculaire central en Doppler.
C. Sa visualisation est plus facile sur une cavité hypoéchogène en grain de café de première partie de cycle avec une caractérisation « molle » en
élastographie. D. La reconstruction 3D en échographie donne une bonne topographie de la lésion.
A B
Figure 12-34. A. Myome endocavitaire de type 1, l'aspect hystérographique

est identique à celui du polype, en échographie, le myome (flèches) est le plus
souvent hypoéchogène. B. Échographie, myome endocavitaire (têtes de flèche),
sa vascularisation est périphérique en Doppler (flèches). C. IRM : coupe coronale
T2, le fibrome de type 0, endocavitaire (tête de flèche) est en hyposignal, bien
C souligné par la cavité en hypersignal.
A B C
Figure 12-35. A. Les myomes interstitiels se manifestent en hystérographie par une augmentation de la taille de la cavité, une déformation de
cette dernière voire un encorbellement tubaire (flèches blanches). B. Écho-Doppler, la vascularisation périphérique est bien visible. C. IRM, volumi-
neux myome, unique, en hyposignal T2, homogène, proche de la paroi : bonne indication pour un traitement par ultrasons focalisés.
Hyperplasie de l'endomètre Adénomyose

L'examen est non indiqué et peu sensible, remplacé par Elle se manifeste en hystérographie par des images d'addi-
l'échographie (fig. 12-36). tion en « boules de gui » (fig. 12-37 et 12-38A), la sensibilité
La cavité utérine a un aspect festonné, ses plis muqueux de l'hystérographie est faible. L'échographie est plus perfor-
sont épaissis avec images de doubles contours des deux mante. Elle met en évidence des lacunes hypoéchogènes ou
bords. transsonores au sein de plages discrètement hyperéchogènes
Figure 12-37. L'adénomyose utérine se manifeste par des images

Figure 12-36. L'hyperplasie, la cavité utérine a un aspect fes-
d'addition (tête de flèche).
tonné, les plis muqueux sont épaissis avec images de doubles
contours des deux bords.
A D
B C
Figure 12-38. A. L'adénomyose tubaire se manifeste en hystérographie par des images d'addition en « boules de gui », la sensibilité de la
technique est faible. Atteinte de la corne droite (flèche), noter un signe du parasol (tête de flèche). B. Adénomyose en échographie, la cavité est
déviée, la zone jonctionnelle épaissie, hyperéchogène (flèches), il existe des spots liquidiens intramyométriaux (têtes de flèche), la vascularisation
est radiaire en Doppler. C. La zone jonctionnelle est ferme en élastographie (têtes de flèche rouges). D. IRM, coupe sagittale T2, l'adénomyose se
manifeste par un épaississement de la zone jonctionnelle (flèches blanches).
qui excentrent la cavité et épaississent la zone jonctionnelle interostiale de moins de 40 mm. Les trompes sont orien-
(fig. 12-38B) laquelle est « dure » en élastographie (fig. 12-38C). tées perpendiculairement par rapport à la cavité, le col est
L'IRM est plus sensible et plus spécifique, elle met en évi- long (fig. 12-41).
dence un épaississement régulier ou non de la zone jonc- ■ Utérus hypoplasique ou infantile (U1b) : il se traduit par
tionnelle (fig. 12-38D) ainsi que des hypersignaux T1 et T2 une réduction de la taille de la cavité qui reste harmo-
punctiformes. nieuse. Les étiologies sont multiples : anomalies vascu-
laires, génétiques… (fig. 12-42).
Tuberculose
Infection rare, elle touche la femme jeune. L'endométrite U2 : utérus séparé
à Mycobacterium tuberculosis se traduit par un revêtement ■ C'est la malformation la plus fréquente [14]. Elle repré-
muqueux irrégulier, un col allongé, la présence de synéchies sente 55 % des malformations. Ses complications sont les
isthmiques qui peuvent aller jusqu'à un aspect en « doigt de fausses couches répétées avec un taux de 65 %, la préma-
gant » associé à des trompes rigides, ectasiques, sièges de turité avec un taux de 20 %. Elle nécessite une prise en
constrictions multiples et oblitérées au niveau isthmique de charge chirurgicale laquelle est simple et efficace.
façon bilatérale (fig. 12-39). ■ Aspect hystérographique : l'utérus séparé, U2, a des
cavités de petite taille, un angle de divergence entre les
Pathologies utérines constitutionnelles cavités inférieures à 75°, une distance interostiale infé-
Elles sont traitées dans au chapitre 18 de ce livre, nous serons rieure à 4 cm, un fond plat convexe, lorsque le brassage
donc concis. péritonéal autorise son étude (fig. 12-43A et cf. 12-25).
Le problème est de différencier, dans un but théra- L'échographie 3D ou l'hystérosonographie, voire l'IRM
peutique, les utérus séparés des utérus bicorporeaux. complètent le bilan (fig. 12-43B à D). La ligne interostiale
L'hystérographie n'est plus l'examen le plus pertinent pour servira à mesurer l'épaisseur de la cloison (fig. 12-43A) le
l'étude des malformations car elle ne visualise que la cavité. « mur de sécurité » du chirurgien (fig. 12-43C), la hauteur
Cependant elle reste l'examen de première intention dans de la cloison à réséquer (fig. 12-40, U2, loupe : distance b).
le bilan de fertilité féminine en raison de l'étude tubaire. Le
diagnostic revient à l'échographie 3D et à l'IRM. U3 : utérus bicorporéal
Elle peut être de réalisation difficile en cas de cloison ■ Sa fréquence est de 15 %, les complications sont moins fré-
vaginale, de deuxième col pas toujours évident cliniquement quentes avec un taux de fausses couches de 30 %, un taux
au premier abord. de prématurité de 20 % ; en cas de U3 C2, s'ajoute le risque
La classification des utérus mal formés par Musset, puis d'incompétence cervicale. Il peut être partiel ou total, il
celle de l'American Fertility Society (AFS) ont été remplacées se caractérise par une incisure fundique (fig. 12-44A) il
par la classification ESHRE/ESGE (fig. 12-40) [13]. n'impose pas de prise en charge chirurgicale.
Celle-ci décrit les cinq types. ■ Aspect hystérographique : l'utérus bicorporéal, U3, a
deux cavités très divergentes (supérieures à 105°) de
U1 : utérus dysmorphique même morphologie que l'utérus unicorne, mais avec un
■ Utérus distilbène (U1a) : conséquence d'une exposition fond moins arrondi (fig. 12-44B et C). Quand à l'incisure
au diéthylstilbestrol (DES) durant la grossesse, il s'agit fundique, si elle mesure plus de 10 mm l'utérus est certai-
en hystérographie d'un utérus hypotrophique en « T » nement bicorporéal. Les cols sont petits, asymétriques. Il
avec sténoses médiocavitaire et tubaire proximales. peut exister une cloison vaginale.
L'hypotrophie se définit comme une distance fond ■ Clinique : ce type de malformation peut se révéler par un
utérin-isthme inférieure à 35 mm et par une distance hématocolpos unilatéral en cas d'hémivagin borgne.
■ En cas de doute entre U3/utérus bicorporéal et U2/uté-
rus séparé (tableau 12-1) [15], il faut savoir réaliser une
échographie volumétrique, qui visualise le fond, s'il existe
une encoche de plus de 10 mm il s'agit très probablement
d'un utérus bicorporéal (fig. 12-44D) d'autant qu'il existe
en Doppler une circulation en « lunette ». Enfin, l'IRM est
très pertinente elle permet de surcroît d'étudier le massif
cervical, visualiser la zone jonctionnelle qui est unique en
cas d'utérus séparé, double en cas d'utérus bicorporéal.
Elle permet également d'explorer les pathologies asso-
ciées, vaginales ou autres.
U4 : hémi-utérus
■ Avec cavité rudimentaire (a) ou sans (b) (fig. 12-45
et 12-46)… Il représente 3 à 5 % des malformations.
Ses complications ont un taux de 20 à 30 % de fausses
Figure 12-39. Hystérographie, sténoses corporéal et isthmique couches, un taux d'implantations embryonnaires altéré
(flèches blanches), trompes en « bonbonne » (flèches rouges) : ainsi qu'un risque de rupture d'une corne rudimentaire
tuberculose. fonctionnelle en cas de grossesse.
Figure 12-40. Schéma de la classification ESHRE/ESGE des utérus malformés.

Extrait de Billet P. Hystérosalpingographie et cathétérisme tubaire sélectif. EMC - Radiologie et imagerie médicale - génito-urinaire - gynéco-obstétricale - mammaire
2016;11(1):1–19 [Article 34-605-A-10].

Tableau 12-1. Différents critères diagnostiques des

malformations utérines.
Paramètres Utérus séparé U2 Utérus bicorporéal
U3
Myomètre
Incisure fundique Absence ou Supérieure à 1 cm
inférieure à 1 cm
Cavité
Angle de divergence En général inférieur Supérieur à 105°
à 75°
Distance interostiale Inférieure à 4 cm Supérieure à 4 cm
Doppler Simple couronne Double couronne
vasculaire
Zone jonctionnelle Zone J continue Une zone J par
entre les 2 cavités cavité
Figure 12-42. Utérus hypoplasique ou infantile (U1b). Il se traduit
Septum intercavitaire (myomètre ou cloison)
par une réduction de la taille de la cavité qui reste harmonieuse.
Épaisseur Non déterminante Non déterminante
Échogénicité Hypoéchogène Isoéchogène
par rapport au
myomètre
U5 : utérus hypo- ou aplasique
Signal par rapport Hyposignal fibreux Isosignal Avec cavité rudimentaire(a) ou sans (b) (fig. 12-47).
au myomètre
Massif cervical
En ce qui concerne le col ou le vagin
Ils peuvent être normaux classés (0) suivant la classification
Unique Double si utérus ESHRE/ESGE, cloisonnés (1), double (2), occlus de façon
didelphe
Unique si utérus
unilatérale (3) ou aplasiques (4) [13].
bicorne unicervical
Malformations rénales
Implications thérapeutiques
Population générale Souvent associées
Les malformations utérines ne sont pas rares dans la prise en
charge de l'infertilité, l'incidence des malformations est de 8 %
chez les femmes infertiles, 13,3 % des femmes avec antécédent
de fausse couche spontanée et de 24,5 % des femmes avec anté-
cédent de fausse couche spontanée et infertilité. Le traitement
par voie endoscopique des utérus séparés et DES semble appor-
ter un bénéfice.
Pathologies tubaires
Spasme
Il correspond à la contraction de la couche musculaire
périphérique circulaire. La corne apparaît arrondie et glo-
buleuse et non pas radiculée comme lors d'un obstacle orga-
nique (fig. 12-15 et 12-21). Sa fréquence peut être diminuée
par l'utilisation de produit de contraste de faible viscosité à
température ambiante ou corporéale, la mise en confiance
de la patiente, l'injection lente, l'hypnose.
Bouchon muqueux
Il correspond à l'accumulation de sécrétion d'origine
Figure 12-41. Utérus distilbène (U1a). Il est hypotrophique en « T » tubaire dans la portion interstitielle en amont de l'ostium.
avec sténoses médiocavitaire (flèche) et tubaire proximales (tête de flèche). La pathogénie est discutée (sécrétion épaisse, ostium
rétréci). Son existence a été confirmée par Sulak [16, 17].
■ Aspect hystérographique : l'utérus unicorne, U4b Il est aisément levé par l'injection intratubaire du produit
(fig. 12-40), se manifeste par une cavité fusiforme, latéro- de contraste.
déviée, prolongée par une trompe orientée dans l'axe de
la cavité (fig. 12-45), l'isthme et le col sont bien centrés. Polypes de jonction
Il faudra savoir rechercher cliniquement un deuxième Ils correspondent à une évagination de la muqueuse uté-
col, mais aussi en imagerie, une corne utérine rudimen- rine dans la portion interstitielle tubaire. Ils se traduisent
taire fonctionnelle ou non (U4a) (fig. 12-46A et B). C'est en hystérographie par une lacune arrondie, à bords régu-
le rôle de l'échographie et de l'IRM. Une agénésie rénale liers souvent bilatérale, obstructive siégeant à la jonction
controlatérale est toujours associée. de la muqueuse utérine et tubaire (fig. 12-48A et B). Leur
A D
B C
Figure 12-43. Utérus séparé complet (U2b). A. Hystérographie : c'est la malformation la plus fréquente, elle représente 55 % des cas. La
cloison est subtotale (tête de flèche rouge). Les cavités sont de petite taille, avec un angle de divergence entre les cavités, inférieur à 75°, une
distance interostiale inférieure à 4 cm, un fond plat ou convexe (têtes de flèche blanches). Il existe deux cols (flèches blanches). B. Échographie 3D,
reconstruction coronale, le fond utérin ne présente pas d'encoche (flèches blanches), la cloison est bien visible (tête de flèche), communicante en
cervico-isthmique. L'angle de divergence est bien visible. C. Hystérosonographie, reconstruction coronale, même étude morphologique, la cloison
est bien analysée. D. IRM, coupe coronale T2 : l'IRM est très pertinente, elle montre le fond (tête de flèche), la cloison (flèches blanches) mais aussi
les lésions associées : endométriome ovarien gauche (flèche rouge). Il faut en revanche savoir obliquer les coupes pour s'adapter à l'orientation
de l'organe.
responsabilité dans l'infertilité est discutée. Quoi qu'il en voire d'hydro- ou hématosalpinx. Cette étiologie laisse pré-
soit, s'il est obstructif, la salpingographie sélective objecti- sager d'une recanalisation laborieuse et hypothétique.
vera la normalité de la trompe en amont.
Hydrosalpinx
Endométriose tubaire Ils correspondent le plus souvent à une séquelle d'infection,
Souvent bilatérale, elle est associée ou non à une endo- se traduisent par une dilatation ampullaire et infundibulaire
métriose ovarienne ou péritonéale. Elle correspond en ce qui se majore avec la réplétion ; les plis tubaires sont effacés
qui concerne l'atteinte utérine à une adénomyose qui peu (fig. 12-51 et 12-52). Ils doivent faire envisager une cœlio-
intéresser la corne utérine, et la portion interstitielle de la scopie et ne doivent pas bénéficier d'un cathétérisme avec
trompe. plastie du fait du risque infectieux.
Elle se manifeste en hystérographie par une rigidité
tubaire avec images d'addition réalisant un aspect en « boule Phimosis tubaire
de gui » (fig. 12-49 et 12-50) et en IRM, par un épaississe- Il s'agit d'une sténose de l'ostium abdominal laissant passer
ment de la zone jonctionnelle et par des spots en hypersi- lentement le produit de contraste, avec très souvent une
gnal T1ou T2. dilatation ampullaire avec stase sur le cliché tardif. Il est le
Elle est très souvent accompagnée d'endométriomes ova- plus souvent post-infectieux ou endométriosique. Là encore
riens, et d'adhérences utéro-ovariennes ou utérorectales, il n'existe pas d'indication de recanalisation (fig. 12-53).
A B
C D
Figure 12-44. Utérus bicorporéal. A. Vue cœlioscopique d'un utérus bicorporéal, noter l'encoche fundique (têtes de flèche rouge) et les
deux cornes (flèches rouges). B et C. Hystérographie, utérus bicorporéal total (U3b), présence de deux cols, notez la divergence des cornes.
D. Échographie 3D, reconstruction coronale, le fond utérin présente une encoche (tête de flèche), les cornes sont divergentes (U3b).
« parasol » (fig. 12-54), une trompe figée ou de trajet anor-

mal avec brassage localisé (fig. 12-55).
Salpingite isthmique nodulaire

Il s'agit d'un syndrome se manifestant par une fibrose intra-
murale souvent bilatérale traduisant une atteinte infectieuse
ancienne.
L'aspect hystérographique est assez caractéristique avec
de multiples images d'addition péri-isthmiques. L'étiologie
est discutée, les images pouvant correspondre à plusieurs
causes : adénomyose, tuberculose, lésions inflammatoires
non spécifiques, infections obstétricales mais surtout
IST (Chlamydia, gonocoque, mycoplasmes), appendicite,
tuberculose… Elle est fortement associée à la survenue de
grossesses extra-utérines [18] (fig. 12-56). Cette étiolo-
gie laisse présager d'une recanalisation laborieuse et très
hypothétique.
Figure 12-45. Hystérographie, cavité fusiforme, latérodéviée à droite, Tuberculose génitale
prolongée par une trompe orientée dans l'axe de la cavité, le fond Rare, elle touche la femme jeune, souvent en contexte social
est moulé par le produit de contraste, il s'agit d'un utérus unicorne
difficile, la dissémination est le plus souvent hématogène,
(U4). Il convient de rechercher une corne controlatérale ou une corne
résiduelle (U4a).
les trompes sont atteintes dans 95 % des cas. Les lésions
évoluent classiquement avec nécrose caséeuse puis fibrose
engainante. En hystérographie on retrouve une atteinte bila-
térale avec sténose médio-ampullaire ; l'atteinte isthmique
Adhérences péritubaires se traduit par une rigidité et un aspect moniliforme de la
Elles sont également le plus souvent post-infectieuses ou trompe [19] (fig. 12-57). Là encore, la recanalisation risque
endométriosiques. On les suspecte devant un signe du d'être difficile.
A B
Figure 12-46. A. Hystérographie, hémi-utérus gauche (tête de flèche) avec cavité rudimentaire communicante droite (flèche), il s'agit d'un type
U4a. B. Échographie 3D, hémi-utérus gauche avec cavité rudimentaire communicante droite (flèche), il s'agit d'un type U4a.
Des kystes paratubaires dérivant de reliquats embryon-

naires wolffiens ou mülleriens (époophore et paroophore,
hydatide pédiculée de Morgagni) (cf. fig. 12-1) se manifestent
par des images liquidiennes indépendantes de l'ovaire.
Vérification de l'obstruction tubaire

À l'occasion de procédures chirurgicales d'oblitération
tubaire, des doutes peuvent survenir conduisant à vérifier
la situation normale de dispositifs Essure® ou l'efficacité de
l'oblitération tubaire par clips.
Dispositifs Essure®
Généralités
– Disponible depuis 2002.
– Reconnue par la HAS en 2007 comme méthode de sté-
rilisation permanente, proposée aux femmes majeure,
en âge de procréer, n'ayant plus de désir de maternité.
Figure 12-47. U5, IRM, coupe sagittale T2, utérus aplasique (flèche), – Matériel : il mesure 4 cm, se compose d'une spirale
les deux tiers supérieurs du vagin sont atrésiques (têtes de flèche). interne en acier inoxydable radio-opaque, d'une spi-
rale externe en nitinol, non radio-opaque, et de fibres
de polyéthylène enroulées autour de la spirale interne.
Tumeurs tubaires
Exceptionnelles, qu'elles soient bénignes (fibromes, kystes Contrôle
embryonnaires), ou malignes [20]. Un cliché simple à trois mois est préconisé pour le contrôle.
Radiologiquement la lésion se manifeste par un hydrosal- Pour l'interprétation, Il est important de connaître
pinx bilatéral, hétérogène et lacunaire suspect. Elle touche la morphologie utérine et les difficultés rencontrées en
surtout la femme en période périménopausique. peropératoire.
Critères d'interprétation :
Granulome lipoïdique ■ présence des deux implants ;
Salpingite chronique à cellules géantes, conséquence d'une ■ topographie ;
réaction aux produits de contraste liposolubles, elle a dis- ■ symétrie de forme des deux implants (fig. 12-59) ;
paru du fait de l'arrivée des nouveaux produits de contraste ■ la distance maximale entre les deux systèmes doit être
(fig. 12-58). inférieure à 4 cm ou à la longueur de l'implant sauf en cas
de malformation ou de myome fundique ;
Malformations ■ les repères métalliques doivent être alignés, il est impor-
Elles sont rares. tant d'étudier la position du repère le plus proximal qui
Des hypoplasies ou atrésies ont été décrites, associées à marque le début de la spire située dans la cavité utérine
des anomalies utérines type corne rudimentaire ou utérus par rapport aux suivants qui marquent l'axe des fibres de
bicorporéal. Les patientes exposées au diéthylstilbestrol ont polyéthylène au centre du dispositif (fig. 12-60).
des trompes petites, saculiformes. Le résultat est décrit : satisfaisant, suspect, anormal.
A B
Figure 12-48. A. Un polype de jonction droit en hystéroscopie (tête de flèche). B. Le polype de jonction se traduit en hystérographie, en couche
mince, par une lacune arrondie, à bords réguliers souvent bilatérale, parfois obstructive siégeant à la jonction de la muqueuse utérine et tubaire
(tête de flèche).
Figure 12-49. Hystérographie, endométriose tubaire. Images Figure 12-50. Hystérographie, endométriose tubaire. Aspect en
d'addition de la corne gauche (tête de flèche), rigidité tubaire isth- « boulle de gui » de la portion isthmique de la trompe gauche (flèche),
mique (flèches). notez la distension ampullaire débutante (tête de flèche).
Hystérosalpingographie
■ Indications :
– avant l'acte si antécédent de salpingectomie et compte
rendu opératoire non disponible : on ne pose pas d'im-
plant dans une trompe amputée ;
– à trois mois de l'acte si :
- douleurs, saignements,
- utérus séparé ou bicorporéal,
- difficultés de pose peropératoire,
- absence de linéarité des quatre repères sur le cliché
simple,
- le nombre de spires intra-utérines est anormal à
l'échographie : aucune ou trop de spires intra-uté-
rines. Le risque d'expulsion est important.
■ Réalisations : prendre un cliché de l'utérus non distendu Figure 12-51. Hystérographie : l'hydrosalpinx se traduit par une
(fig. 12-61) et un autre ou deux obliques objectivant la dilatation ampullaire et infundibulaire qui se majore avec la
position intra-utérine des implants. réplétion, les plis tubaires sont effacés (têtes de flèche).
Figure 12-55. Hystérographie : trajet anormal de la trompe

gauche avec brassage péritonéal localisé (flèches). L'ovaire devra
Figure 12-52. Échographie, dilatation liquidienne ampullaire. La
être recherché très haut à l'échographie.
présence de petits septa est très évocatrice d'une lésion tubaire et non
ovarienne (têtes de flèche).
Figure 12-53. Hystérographie, dilatation ampullaire avec stase, la Figure 12-56. La salpingite isthmique nodulaire se traduit à l'hystéro-
sténose de l'ostium abdominal laisse passer lentement le produit de graphie par de multiples images d'additions péri-isthmiques, elle laisse
contraste (flèche rouge) ; à noter les images en « boules de gui » isth- suspecter un cathétérisme tubaire laborieux…
mique (tête de flèche).
Figure 12-54. Adhérences péritubaires avec un signe du « para- Figure 12-57. La tuberculose génitale avec atteinte bilatérale,
sol » (flèches), une trompe figée avec brassage localisé. Notez le sténose médio-ampullaire. L'atteinte isthmique se traduit par une
passage vasculaire (têtes de flèche). rigidité et un aspect moniliforme des trompes (flèches blanches).
Figure 12-61. Contrôle hystérographique de dispositifs Essure®.

Figure 12-58. Le granulome lipoïdique, conséquence d'une réac-
Le droit est trop distal (flèche), l'écartement anormal. La partie proxi-
tion aux produits de contraste liposolubles.
male du gauche est trop distale avec un non-alignement du repaire
proximal, notez la lacune endocavitaire en rapport avec un myome
(têtes de flèche).
Figure 12-59. Cliché sans préparation à trois mois : implants trop

rapprochés avec une morphologie atypique à gauche.
Figure 12-62. Contrôle échographique 2D de dispositifs Essure® :
le gauche est bien positionné.
■ Résultats : l'occlusion se faisant dans la jonction utérotu-

baire il faut que le dispositif soit masqué par le produit
à cet endroit (fig. 12-61). Aucun passage tubaire ne doit
être visible. En revanche si l'implant semble en place et
que du produit passe dans la trompe, continuer la contra-
ception et refaire une hystérographie à trois mois.
Les recommandations sont actuellement en faveur de la
réalisation d'une échographie 2 ou 3D : elle montre très bien
le nombre de spires intra-utérines et la position des disposi-
tifs d'obstruction tubaire (fig. 12-62).
Les clips
À l'inverse, il peut être intéressant de connaître le site de liga-
ture et l'aspect tubaire en cas de désir de nouvelle grossesse afin
d'évaluer l'éventuelle réversibilité de la ligature (fig. 12-63).
Figure 12-60. Détails de l'implant. Les 4 repères métalliques doivent Indications et performances

être alignés, il est important d'étudier la position du repère le plus
proximal qui marque le début de la spire située dans la cavité utérine L'évaluation de la perméabilité tubaire est la seule indica-
par rapport aux suivants qui marquent l'axe des fibres de polyéthylène tion résiduelle de l'hystérosalpingographie que ce soit dans
au centre du dispositif. le cadre du bilan d'infertilité primaire ou secondaire, avant
Ces seuls chiffres traduisent tout l'intérêt de la technique.

L'examen est toujours réalisé, après une hystérographie
« standard » objectivant une obstruction tubaire proximale,
en première partie de cycle, en ambulatoire, dans des condi-
tions d'asepsie stricte, sous antibiothérapie.
Son but est diagnostique, en précisant la réalité de l'obs-
truction tubaire proximale uni- ou bilatérale, et thérapeu-
tique en essayant de lever l'obstacle par un cathétérisme
tubaire voire une recanalisation (fig. 12-64).
La prise de rendez-vous
Elle se fait en première partie de cycle : entre le 6e et le 12e jour,
ce qui permet d'éviter une dissection de l'endomètre lors de
l'introduction du cathéter [26] (fig. 12-65).
Figure 12-63. Hystérographie, antécédents de ligature tubaire, éva- Antibioprophylaxie
luation du siège des clips (flèches) afin d'envisager une plastie. La
situation des clips est relativement distale, la partie isthmique assez Antibiotique à large spectre par voie orale. Nous utilisons la
longue et régulière à droite (tête de flèche). doxycycline (Vibramycine® 100 mg × 2), deux jours avant,
le jour de l'examen et deux jours suivant en prévenant
désobstruction tubaire ou pour vérifier la réalité de l'obs- la patiente d'éviter l'exposition au soleil. D'autres préco-
truction tubaire opératoire. nisent une antibiothérapie de type flash, deux heures avant
L'hystérosalpingographie, en ce qui concerne la trompe, l'examen [27].
a une sensibilité de 84 % et une spécificité de 61 % [21]. La
reproductivité n'est bonne que pour le diagnostic d'obstruc- Allergie
tion proximale. En cas de terrain allergique aux produits de contrastes :
La variabilité de la réalisation est importante mais non même conduite que pour l'hystérographie.
chiffrée, certains [22] proposent même de réaliser une deu-
xième hystérographie avant de tenter une recanalisation. Autres
À noter que l'oblitération tubaire unilatérale n'altère pas Il est demandé à la patiente de manger normalement avant
notablement la fertilité [21]. l'examen, de se munir d'une serviette hygiénique, de se pré-
Quoi qu'il en soit, sa réalisation première permettrait occuper un peu à l'avance de l'achat du produit de contraste
d'éviter 30 % des cœlioscopies [23]. hydrosoluble, le plus fluide possible, conditionné en flacon
En revanche la découverte d'une infertilité masculine de 50 mL, de fournir le résultat du dosage récent des β-hCG
conduisant à la fécondation in vitro rend discutable l'explo- ainsi que l'hystérosalpingographie préalablement effectuée.
ration tubaire [24]. En effet, elle objective l'obstruction, son caractère uni- ou
bilatéral, elle précise l'anatomie utérine (dysmorphique,
séparé, bicorporéal, hémi-utérus ). Elle objective l'orien-
Contre-indications tation de la portion intrapariétale permettant de choisir le
■ La grossesse intra-utérine évolutive. cathéter adapté (fig. 12-66 et 12-67). Elle localise l'obstacle
■ L'allergie à l'iode, auquel cas on pourra envisager une pour ne retenir que les obstructions proximales. Elle appré-
substitution par l'hystérosalpingosonographie, qui certes cie son aspect, lequel présente une valeur pronostique qui,
méconnaît le spasme et la morphologie tubaire mais per- s'il est péjoratif, ne doit pas faire renoncer à la procédure de
met d'attester du passage péritonéal. recanalisation (fig. 12-26).
■ Les infections cervicovaginales ou pelviennes récentes et
les hydrosalpinx.
La réalisation de l'acte
Elle s'effectue au cabinet de radiologie, après avoir mis en
La salpingographie sélective confiance la patiente, lui avoir remis une fiche explicative
et obtenu son consentement « éclairé » lors d'une consulta-
Principes généraux tion préalable, souvent au décours même de l'hystérographie
Les causes tubaires représentent 10 % des infertilités fémi- initiale.
nines, 10 à 25 % de ces obstructions sont proximales et Le confort et le succès de l'acte sont largement tributaires
accessibles au cathétérisme tubaire et à la recanalisation. du climat de confiance instauré. Lors de la prescription de
Les faux négatifs de l'hystérographie varient suivant les l'examen il est important de mentionner que l'acte est beau-
séries de 16 à 40 %. coup plus agréable que l'hystérographie et que les suites sont
La salpingographie sélective se montre plus efficace que au moins aussi simples [28], sans parler de l'enjeu d'éviter
la cœlioscopie avec épreuve au bleu de méthylène pour juger une anesthésie, une cœlioscopie, voire même d'obtenir une
de la perméabilité tubaire [25]. grossesse en fonction du contexte global.
Schéma
2
Schéma
3
Schéma
1
Schéma
4
Schéma Schéma
7 5
Schéma
6
Figure 12-64. Schéma de la réalisation d'une hystérographie sélective en sept étapes. Illustration Benjamin Billet.
Extrait de Billet P. Hystérosalpingographie et cathétérisme tubaire sélectif. EMC - Radiologie et imagerie médicale - génito-urinaire - gynéco-
obstétricale - mammaire 2016;11(1):1–19 [Article 34-605-A-10].
Figure 12-65. Dissection de l'endomètre lors de l'introduction du Figure 12-66. Utérus bicorporéal(U3b), cathétérisme sélectif,
cathéter au cours d'un cathétérisme réalisé en deuxième partie abord aisé de l'ostium gauche qui est bien centré ; belle trompe
de cycle. gauche, avec un plissé conservé.
Figure 12-68. Cathéters, précourbés à 120° de calibre 4 F de

type « radiologie vasculaire » à droite, autre matériel, rectiligne
Figure 12-67. Portion interstitielle « erecta » (flèche rouge). Il est opportuniste, voire déformable. Nous préférons celui de droite qui
important de bien choisir son cathéter. est en revanche plus onéreux, à défaut le troisième en partant de la
gauche.
Sous scopie pulsée, voire sur table numérique

L'irradiation de la patiente et du médecin sera mesurée, trans-
mise et réduite (localisateur, scopie pulsée, utiliser un paravent
plombé, ne pas réaliser de cliché « sans préparation », éviter
les radiographies de contrôle sans intérêt). Nous ne réalisons
habituellement que quatre à six clichés ; utiliser les agrandis-
sements avec parcimonie la dose étant plus importante.
Elle est faible de l'ordre de 46,7 mGy/cm2 sous scopie
pulsée avec capture d'images [11]. Elle reflète l'expertise du
radiologue.
Asepsie pseudo-chirurgicale
Le matériel est stérile à usage unique, il comprend :
■ des champs, des gants, une casaque, un spéculum radio-
transparent qui peut être laissé en place durant toute la
procédure, un hystéromètre jetable, une pince de Cheron,
des compresses de 7,5 cm × 7,5 cm ;
■ un cathéter : précourbé à 120° de calibre 4 F de type
« radiologie vasculaire », voire autre matériel, rectiligne
plus ou moins coûteux emprunté aux techniques de FIV
ou de radiologie interventionnelle (fig. 12-68) ; Figure 12-69. Guide souple de calibre 0,035 inches au maximum,
■ un guide : souple de calibre 0,035 inches au maximum, en en « J » ou droit, métallique ou non. Nous préférons celui de droite.
« J » ou droit, hydrophile (fig. 12-69) ;
■ 50 mL de produit de contraste iodé hydrosoluble le plus
■ Mise en confiance et condition de façon encore plus
fluide possible !
simple que pour l'hystérographie, la patiente étant déjà
■ des seringues de 10 et de 20 mL ;
connue et informée.
■ deux cupules : une pour le produit de contraste, l'autre
■ Désinfection vulvaire, périnéale, et vaginale.
pour l'antiseptique ;
■ Mise en place des champs.
■ et pour la recanalisation, des sondes souples de 3 F, des
■ Mise en place d'un spéculum, examen du col.
guides ultrafins (0,035 inches, en « J » ou droit) peuvent
■ Désinfection de l'exocol.
être utilisés.
■ Passage d'un hystéromètre ce qui permet de vérifier la
perméabilité du col, d'apprécier son axe et d'effectuer une
Le déroulement de l'examen légère dilatation.
L'examen dure de 15 à 45 minutes. Sa durée dépend des ■ Cathétérisme du col :
conditions anatomiques et de l'expérience de l'opérateur – soit avec la sonde précourbée à angle de 120° sur son
(vidéo e12-1 ) [29]. mandrin (schéma 1 fig. 12-64). L'usage d'une pince
■ Installation de la patiente en position gynécologique avec de Pozzi est exceptionnel. On se sert en pratique de la
ou sans étrier. méthode de Seldinger, qui rend l'introduction facile ;
– soit avec un autre matériel, type cathéter d'insémina-

tion, moins coûteux et comportant un segment rigide
et un segment distal fin et souple rendant l'introduction
aisée et non traumatique et facilitant l'approche ostiale.
■ Ablation du mandrin ou du guide (schéma 1 fig. 12-64 )
(fig. 12-70).
■ Opacification utérine (schéma 2 fig. 12-64) (fig. 12-70). Le
matériel doit être purgé pour éviter les artefacts liés aux bulles
d'air. L'injection de produit de contraste permet de vérifier
la morphologie et la situation de l'utérus, situe les cornes et
apprécie leur orientation. Elle permet, parfois, d'opacifier
d'emblée une ou deux trompes (schéma 3 fig. 12-64).
■ Positionnement du cathéter dans une corne puis dans
l'ostium tubaire. Le passage de l'ostium tubaire par
l'extrémité de la sonde est généralement ressenti par la
patiente et par l'opérateur comme une sensation de res-
saut (schéma 4 fig. 12-64) (fig. 12-71).
■ Tentative d'opacification (salpingographie sélective) : on
utilise une seringue de 10 mL pour obtenir une pression
suffisante ; l'injection est indolore du fait du caractère
sélectif (schéma 5 fig. 12-64).
– Si la trompe s'opacifie avec passage péritonéal, la
procédure est terminée pour la trompe incriminée
(fig. 12-72) ;
Figure 12-71. Positionnement du cathéter dans une corne puis

dans l'ostium tubaire. Le passage de ce dernier est généralement
ressenti par la patiente et par l'opérateur comme une sensation de
ressaut. Extrait de Billet P. Hystérosalpingographie et cathétérisme
tubaire sélectif. EMC - Radiologie et imagerie médicale - génito-
urinaire - gynéco-obstétricale - mammaire 2016;11(1):1–19 [Article
34-605-A-10].
– Sinon un cathétérisme tubaire est réalisé. Le guide

souple ou éventuellement la sonde est introduit à
la recherche tactile de l'obstacle que l'on essaye de
franchir par des petits mouvements de va-et-vient ou
par une poussée plus appuyée (schéma 6 fig. 12-64)
(fig. 12-73).
– L'opacification tubaire atteste de la désobstruction
proximale et permet l'étude de l'ampoule et la qualité
du brassage péritonéal (fig. 12-74).
La trompe controlatérale bénéficie du même traitement
mais seulement en cas d'obstruction proximale sur l'hysté-
rographie initiale.
Certains utilisent des sondes souples de 3 F et des
guides ultrafins pour venir au contact de l'obstacle, la
procédure est moins confortable d'où la mise en place
d'une perfusion utilisée pour administrer l'antibioprophy-
laxie flash, des antispasmodiques, des antalgiques et des
Figure 12-70. Introduction de la sonde sur mandrin et opacification
anti-inflammatoires.
corporéale de repérage. Extrait de Billet P. Hystérosalpingographie et D'autres équipes associaient une dilatation tubaire
cathétérisme tubaire sélectif. EMC - Radiologie et imagerie médicale - proximale à l'aide de ballonnet d'angioplastie ; cette tech-
génito-urinaire - gynéco-obstétricale - mammaire 2016;11(1):1–19 nique est abandonnée du fait de l'apparition de fibroses
[Article 34-605-A-10]. secondaires.
Figure 12-73. En cas d'échec, un cathétérisme tubaire est réa-

Figure 12-72. Tentative d'opacification (salpingographie sélec- lisé. Un guide souple est introduit à la recherche tactile de l'obstacle
tive). On utilise une seringue de 10 mL pour obtenir une pression suf- que l'on essaye de franchir par des petits mouvements de va-et-vient.
fisante ; l'injection est indolore du fait du caractère sélectif. La trompe Extrait de Billet P. Hystérosalpingographie et cathétérisme tubaire sélec-
s'opacifie avec passage péritonéal, la procédure est terminée. Il s'agis- tif. EMC - Radiologie et imagerie médicale - génito-urinaire - gynéco-
sait probablement d'un bouchon muqueux. obstétricale - mammaire 2016;11(1):1–19 [Article 34-605-A-10].
Extrait de Billet P. Hystérosalpingographie et cathétérisme tubaire sélec-
tif. EMC - Radiologie et imagerie médicale - génito-urinaire - gynéco-
obstétricale - mammaire 2016;11(1):1–19 [Article 34-605-A-10]. Diagnostiques
■ Dans 50 % des cas, les trompes sont perméables dès
Résultats l'opacification utérine, que le bilan initial soit une hys-
Tableau 12-2. Résultats des grandes séries térosalpingographie ou une cœlioscopie, ce qui traduit
de cathétérisme tubaire. probablement la fréquence des spasmes, mais aussi l'ex-
pertise du praticien qui a réalisé l'acte initial [30].
N % de Taux de ■ Dans 25 % des cas, les trompes sont perméables dès
recanalisation grossesses
l'injection ostiale ou après cathétérisme aisé, avec une
Maubon 64 82 24 % trompe normale et un bon brassage péritonéal, tradui-
(Human Reproduction 1992) sant probablement la fréquence des bouchons muqueux
Gleisher 151 90 35 % (fig. 12-75) ; le pronostic est excellent.En revanche, l'obs-
(Fertility and sterility 1992) tacle proximal peut être levé mais le pronostic assombri
Capitano 106 81 23 % par la mise en évidence d'une trompe plus distale de mau-
(Fertility and sterility 1992) vaise qualité (fig. 12-76), un phimosis tubaire (fig. 12-77)
Confino 77 92 35 % ou par un brassage péritonéal limité (fig. 12-78).
(Jama 1990) ■ Dans 20 % des cas, il existe une véritable obstruction
anatomique, interstitielle et isthmique (endométriose,
Thurmond 100 86 39 %
(Radiology 1990)
salpingite isthmique nodulaire) difficile ou impossible à
franchir. Elle peut être suspectée devant des cornes très
Thurmond (revue) 1 466 71–92 30 % (319)
irrégulières sur l'hystérographie de référence ou en cas
(Radiographics 2000)
de « boules de gui » au niveau ostial. La recanalisation
Papaioannou 91 83 36 tubaire est possible dans la moitié des cas, mais à un an le
(Fertility and sterility 2003)
risque de réocclusion est de 50 % [30].
Figure 12-76. L'obstacle peut être levé mais le pronostic assombri par

la mise en évidence d'une trompe plus distale de mauvaise qualité, ici,
une séquelle bacillaire avec une trompe moniliforme et occluse.
Figure 12-74. Opacification tubaire gauche après désobstruction.

Extrait de Billet P. Hystérosalpingographie et cathétérisme tubaire sélec-
tif. EMC - Radiologie et imagerie médicale - génito-urinaire - gynéco-
obstétricale - mammaire 2016;11(1):1–19 [Article 34-605-A-10].
Figure 12-77. Le pronostic peut aussi être altéré par un phimosis

tubaire (tête de flèche).
Figure 12-75. Épreuve au bleu de méthylène négative ; hysté-

rographie sélective : les trompes sont perméables sans reca-
nalisation, avec une morphologie normale et un bon brassage Figure 12-78. Le pronostic peut aussi être altéré par des adhé-
traduisant la fréquence du spasme, du bouchon muqueux…. rences et un mauvais brassage (têtes de flèche).
■ Les 5 % restant représentent les aléas techniques : col l'utilisation de sondes rectilignes, malformation uté-
non cathétérisable, synéchies utérines, polypes bilaté- rine [31–34]. La recanalisation est réalisable dans 50 %
raux de la jonction tubaire, trompes « erecta » imposant des cas.
Thérapeutiques
■ Il permet l'obtention de grossesses, en général dans les
mois suivant l'acte. Le taux variant suivant les séries de
23 à 39 % [35, 36]. Ce qui est significativement supé-
rieur à celui de patientes n'ayant pas bénéficié de sal-
pingographie sélective et en faveur de la théorie du
bouchon muqueux dans la genèse de l'infertilité tubaire.
La grossesse survient dans les 6 mois suivant la procé-
dure. Si elle ne survient pas, en fonction des facteurs
d'infertilité associés, l'on doit évoquer une réocclusion
qui se produit dans 50 % des cas suivant la littérature
[34, 37, 38].
■ Les patientes doivent être prévenues d'une possible
nidation ectopique, en revanche en cas d'obstruction
proximale, le taux de grossesses extra-utérines est pra-
tiquement le même que celui de femmes sans anomalie
tubaire. En revanche, en cas de pathologique au niveau Figure 12-79. Véritable obstruction anatomique, difficile à fran-
chir, suspectée devant des cornes très irrégulières avec des
isthmique ou ampullaire, le taux est nettement supérieur
« boules de gui » (cf. fig. 12-56). La recanalisation tubaire est tentée,
et voisin de 15 % [39]. elle se solde par une perforation bilatérale.
Indications ■ Douleurs : prévenues ou traitées par antispasmodique,

■ Une obstruction tubaire proximale uni- ou bilatérale sur elles sont rares, la technique étant plus motivante et plus
l'hystérosalpingographie toujours réalisée au préalable agréable que l'hystérographie simple !
dans le cadre d'un bilan d'infertilité, sous réserve qu'il ■ Saignements : banals s'ils sont de faible abondance et de
n'existe pas d'indication cœlioscopique d'emblée. courte durée.
■ Le cathétérisme tubaire sélectif doit précéder les gestes
plus invasifs selon l'American Society for Reproductive
Medicine (1993). L'obstruction tubaire proximale uni- `` Conclusion
latérale sur la salpingographie initiale, confirmée par la
salpingographie sélective avec échec de la recanalisation, L'hystérosalpingographie est l'examen incontournable pour
conduit à une cœlioscopie. explorer la perméabilité tubaire.
■ Signes d'obstruction tubaire proximale à la cœlioscopie Elle doit être réalisée avec tact, douceur, délicatesse et
avec trompes normales (fig. 12-75). patience en s'aidant d'instruments choisis et adaptés à chaque
cas. Le produit de contraste doit être le plus fluide possible.
Il est important de réaliser des hystérographies de qualité.
Contre-indications En cas d'obstruction tubaire proximale, uni- ou bilaté-
■ Une infection génitale en cours : un interrogatoire rale, il convient sauf geste chirurgical prioritaire, de réaliser
recherche une infection antérieure méconnue, après mise une hystérographie sélective voire un cathétérisme tubaire
en place du spéculum, un écoulement suspect fera repor- avec recanalisation. Du fait de son innocuité, de la facilité de
ter l'examen. Un bilan inflammatoire est prescrit avant le sa mise en œuvre, de son apport diagnostique et thérapeu-
geste pour beaucoup d'équipes. tique, la salpingographie sélective devrait voir ses indica-
■ Une grossesse débutante, rare dans le cadre d'un bilan tions augmenter. Elle permet d'obtenir dans 80 % des cas au
d'infertilité. Un dosage de β-hCG est réalisé de façon moins une trompe perméable ! Elle devrait être tentée avant
systématique. toute autre thérapeutique médico-chirurgicale, évitant bien
des cœlioscopies et anesthésies inutiles.
Quant aux grossesses obtenues, le pourcentage est au
Incidents et accidents mieux de 39 % dans les douze mois qui suivent, ce qui n'est
Ils sont rares, on retiendra. pas sans intérêt vu la facilité de réalisation de l'acte !
■ Une allergie aux produits de contraste : pratiquement
totalement prévenue par une prémédication en cas de
terrain allergique et ce d'autant que le produit n'est pas Références
administré par voie veineuse.
■ Une infection : prévenue normalement par une asepsie [1] Sicard JA. Injection de lipiodol dans l'utérus. Bull et Méd Soc des Hôp
de Paris. 1925.
rigoureuse et l'antibioprophylaxie. Sa fréquence est infé-
[2] Béclère C. L'exploration radiologique en gynécologie. Paris : Masson ;
rieure à 1 %. 1928.
■ Une complication mécanique : à l'extrême, la rupture [3] Smith W. The new uterine operation. On a new method of treating
tubaire, mais aucun cas n'est publié ; une perforation lors sterility by the removal of obstruction of fallopian tubes. Lancet 1849 ;
d'une tentative de désobstruction d'une lésion à grande 1 : 603–5.
résistance tactile (fig. 12-56), elle est présente dans 2,5 à [4] Rouanet JP, Chalut JC. Une application du cathétérisme sélectif : la
4 % des cas (fig. 12-79) [40]. salpingographie. Nouv Presse Med 1977 ; 6(31) : 2785.
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Chapitre
13
Pathologie du myomètre
Y. Ardaens, J. Bigot, J.-M. Levaillant, Ch. Lions, C.-A. Renan
PLAN DU CHAPITRE
Myomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Malformations artérioveineuses
Adénomyose : endométriose utérine . . . . . . . 443 utérines (MAVU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Myomes l'échographie pour affirmer la nature utérine (fig. 13-3)

ou ovarienne (fig. 13-4) d'une masse solide latéro-utérine
Les myomes sont des tumeurs bénignes développées à partir grâce à l'étude triplanaire ainsi qu'à l'injection de produit de
de fibres musculaires et de cellules conjonctives en proportions contraste avec acquisition dynamique (cf. infra).
variables ; de ce fait le terme de fibrome devrait être abandonné au
profit des termes : myomes, ou léiomyome ou encore fibroléio-
myome correspondant plus justement à la réalité histologique ; Topographie (fig. 13-1)
ils sont entourés d'une pseudo-capsule de nature vasculaire. Myome interstitiel ou intramural (FIGO type 3, 4 ou 5)
Cette pathologie est très fréquente chez la femme en période Il siège dans l'épaisseur du myomètre. Lorsqu'il est de petite
d'activité génitale : elle concerne 20 à 30 % des femmes de plus taille, il reste enchâssé dans le myomètre et est généralement
de 35 ans. Cependant, les manifestations cliniques (ménomé- asymptomatique (fig. 13-5).
trorragies et plus rarement des symptômes liés au volume des Il faudra préciser sa localisation :
myomes) sont souvent plus tardives. Parfois, nous le verrons, en ■ antérieure, postérieure ;
fonction de leur localisation certains myomes peuvent avoir un ■ en hauteur (fundique, corporéale ou isthmique) ;
impact sur la fertilité et leur prise en charge sera nécessaire. ■ parfois visible au niveau des régions cornuales (fig. 13-5C
Rappelons que le myome lui-même ne saigne pas mais et D).
qu'il peut entraîner un saignement endométrial, soit par Dès que sa taille devient égale ou supérieure à l'épais-
agrandissement de la cavité (ménorragies), soit par altération seur du muscle utérin (2 ou 3 cm), il peut alors déformer le
de la muqueuse en regard du myome : le point essentiel est contour externe (type 5) de l'utérus et surtout la cavité utérine
donc la localisation du myome par rapport à la cavité utérine. de façon arciforme (type 3) et l'endomètre (fig. 13-6) ; lorsqu'il
Depuis 2011, une nouvelle classification internationale, est volumineux, il peut entraver la nidation (fig. 13–7).
classification FIGO (Munro), permet de classer et de décrire Toutefois, des grossesses sont parfois associées à de volumi-
les types de fibromes en fonction de leur localisation topo- neux myomes (fig. 13-8). Les gros myomes interstitiels isth-
graphique, elle présente l'avantage d'être plus rigoureuse et miques peuvent comprimer la cavité utérine et provoquer
de pouvoir décrire en 1 ou 2 chiffres la situation exacte du une rétention menstruelle en amont (fig. 13-9). Lorsqu'un
myome ce qui permet d'unifier les comptes rendus et de gui- myome déforme à la fois les contours externes de l'utérus
der plus précisément la prise en charge (fig. 13-1). et à la fois la cavité utérine, le terme de transmural est alors
approprié, la classification FIGO est dans ce cas de type 3-5
Imagerie (le premier chiffre exprime les rapports du myome avec
l'endomètre et le second les rapports avec la séreuse).
La pathogénie d'un myome dépend autant de sa topogra-
phie que de sa taille.
L'échographie vaginale permet un dépistage précoce Myome sous-séreux (fig. 13-10) (FIGO type 5, 6 ou 7)
des petits myomes mais elle devient inopérante dès qu'ils Il peut être sessile ou pédiculé, il déforme nettement le
dépassent 5 cm de diamètre (étroitesse et absorption rapide contour externe de l'utérus mais il est fréquemment associé
du faisceau US) ou en cas de gros utérus polymyomateux : à des myomes de topographie plus interne (vidéo e13-1 ).
la voie sus-pubienne est alors indispensable et permettra Le myome sessile (type 5 ou 6) est largement implanté sur
également de vérifier l'absence de retentissement rénal par le bord externe de l'utérus avec lequel il fait corps ; le diag
compression urétérale éventuelle. À l'extrême, l'utérus est nostic est généralement facile en échographie (fig. 13-11),
difficilement reconnaissable au sein d'une grosse masse lorsqu'il est plus volumineux, l'IRM apprécie plus facilement
(fig. 13-2). L'IRM est beaucoup plus performante que sa base d'implantation utérine (fig. 13-12).
Echographie et imagerie
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6 2-5
4
3 1
0
2
7
A B1
2-5
7 1
0
2
4
5
3
B2
C D
Figure 13-1. Classification topographique des fibromes : classification FIGO (Munro et al. 2011) En coupe sagittale (A) et frontale (B).
Type 0 : myome strictement intracavitaire. Type 1 : myome sous-muqueux avec composante intracavitaire > 50 %. Type 2 : myome sous-muqueux
avec composante intracavitaire < 50 %. Type 3 : myome paracavitaire au contact de l'endomètre sans retentissement sur la cavité utérine. Type 4 :
myome intramural. Type 5 : myome sous-séreux à plus grande composante intramyométriale > 50 %. Type 6 : myome sous-séreux à plus grande
composante sous-séreuse > 50 %. Type 7 : myome sous-séreux pédiculé ou sessile. Type 2–5 : myome transmural refoulant à la fois la muqueuse
et la séreuse. C. Utérus polymyomateux (pièce). D. Très gros fibrome sous-séreux de 14 cm pédiculé à un utérus de volume normal (pièce).

Chapitre 13. Pathologie du myomètre 415
Figure 13-2. Gros utérus polymyomateux. A. Échographie : masse polylobée englobant l'utérus. B. L'IRM est plus performante pour dénombrer
et localiser les myomes et repérer l'endomètre.
Figure 13-3. Myome utérin : confrontation échographie/IRM. A. Échographie sus-pubienne : masse solide de 6 cm dont il est difficile de
préciser la nature utérine ou ovarienne, l'endomètre n'est pas repéré avec précision. B. IRM, même patiente : la bonne visualisation de l'endomètre
hyperintense (→) permet d'affirmer la nature utérine de ce myome transmural (type 3–5) du bord droit.
Figure 13-4. Fibrothécome ovarien : confrontation échographie/IRM. A. Échographie : masse pré-utérine solide de 6 cm de diamètre pou-
vant évoquer un myome sous-séreux (→) mais aucun pédicule n'est identifiable. B. IRM, même patiente : la masse plaque la vessie vers le bas, elle
est indépendante de l'utérus et présente un signal différent du myomètre.
A B
C D
Figure 13-5. Myomes de petite taille. A. Myome interstitiel à distance de la cavité (échographie) (type 4). B. Myome de type 4–5 de petite taille,
enchâssé dans le myomètre droit (→) et à distance de la cavité (IRM) et déformant les contours externes de l'utérus. C. Myome cornual gauche de
type 2 avec petite empreinte cavitaire (→), coupe frontale 3D. D. Myome cornual droit de type 3 (→), coupe frontale 3D.
A B
Figure 13-6. Myomes type 5 et transmural (type 3–5). A. Échographie : le myome le plus volumineux a un dôme sous séreux (type 5) mais
sans retentissement cavitaire. B. IRM : myome transmural (type 3–5) paracavitaire gauche déformant le contour externe de l'utérus (→).

Figure 13-7. IRM coupe sagittale T2 : volumineux myomes transmuraux de 8 cm de diamètre chacun. Les deux myomes déforment les
contours externes de l'utérus, mais (A) l'un refoule la cavité (→) de façon arciforme (type 2–5), l'autre (B) est au contact de la cavité mais sans la
déformer (type 3–5).
Figure 13-8. Grossesse et myome volumineux. A. Grossesse et volumineux myome transmural droit de 7 cm, sac gestationnel de 4 SA (→)
fundique. B. Grossesse et volumineux myome latéro-utérin gauche (→).
Figure 13-9. Myome isthmique et rétention menstruelle fundique. A. Échographie sus-pubienne : myome isthmique de type 2–5 hypoécho-
gène de 7 cm avec rétention menstruelle source de métrorragies. B. IRM : myome de type 2–5 isthmique hypo-intense en T2 et entraînant une
rétention menstruelle d'amont (▷).
Figure 13-10. Myome sous-séreux : aspects anatomiques. A. Myome latéro-utérin gauche de type 7 à pédicule large (→) (pièce opératoire).
B. Myome de type 7 à pédicule étroit (→) (cœlioscopie).
A B C
Figure 13-11. Myomes (sous-séreux sessiles). A. Myome fundique de type 5 (base sessile) ne déformant pas la cavité utérine et le DIU qui
reste en place (coupe frontale 3D). B. Myome de type 6 (sous-séreux) postérieur largement implanté sur la région corporéo-isthmique. C. Myome
latéro-isthmique gauche de type 3–6 visible en coupe frontale 3D (→).
Figure 13-12. IRM T2 : myome de type 6 (sessile). Myome largement implanté sur la face antéro-inférieure du corps et de l'isthme utérin en
coupes sagittale (A) et frontale du pelvis (B), la cavité n'est pas déformée.
Figure 13-13. Myomes sous-séreux. A. Myome de type 7 (sous-séreux). Le pédicule est bien visible par voie vaginale. B. Myomes sous-séreux
sans pédicule visible : volumineux myomes rétro-utérins plaquant l'utérus en avant et pouvant simuler des tumeurs ovariennes.
Figure 13-14. Myome sous-séreux de type 7 : vaisseaux péri-

phériques au niveau du pédicule d'attache (cœlioscopie). Cliché
Th. Haag.
Lorsqu'il est pédiculé (type 7), le diagnostic est plus ou

moins facile selon la largeur du pédicule (fig. 13-13A),
lorsque celui-ci est étroit, ou que le myome est volumi-
neux il peut être difficile de différencier cette masse latéro-
utérine d'une corne utérine ou d'une masse ovarienne pleine
(fig. 13-13B), il faudra s'attacher à repérer l'ovaire normal à
côté de la masse.
En outre, le myome présente une vascularisation péri-
phérique naissant de son pédicule d'attache (fig. 13-14), il
Figure 13-15. Myome sous-séreux de type 7 : pédicule vasculaire.
faut donc essayer de repérer en Doppler couleur le pédicule
A. Masse pelvienne droite solide, semblant indépendante de l'utérus
vasculaire qui relie ce myome à la paroi utérine (fig. 13-15 et et évoquant une tumeur ovarienne. La visualisation du pédicule vas-
13-16) (vidéo e13-2 ). culaire en Doppler (→) permet de la rattacher à l'utérus. B. Myome
Enfin dans les cas difficiles, l'IRM peut être utile pour sous-séreux de type 7 et grossesse. Bonne visualisation du pédicule
visualiser le pédicule du myome (fig. 13-17A et B) ou les vasculaire le reliant à l'utérus gravide.
ovaires normaux lorsqu'ils sont refoulés par la masse
(fig. 13-17C).
Dans la classification FIGO ce qui importe est la pro- Myome sous-muqueux (type 0, 1, 2)
portion du myome enchâssé dans le myomètre. Type 5, le Naissant du myomètre paracavitaire, il refoule le bord
myome est intramural et déforme les contours externes externe de l'endomètre (fig. 13-18) pour s'invaginer pro-
(composante myométriale supérieure à 50 %) ; type 6, le gressivement dans la muqueuse et allant parfois jusqu'à
myome est enchâssé de moins de 50 % dans le myomètre. devenir pédiculé dans la cavité utérine pour former le
Dès lors la description de pédiculé ou sessile est moins pri- myome intracavitaire, qui est entouré complètement par
mordiale dans cette classification. l'endomètre (fig. 13-19A et B), ce qui peut s'apprécier
A B
Figure 13-16. Myome pédiculé (type 7) et grossesse. A. Masse de 8 cm visible à côté de l'utérus gravide. B. Bonne visualisation du pédicule
vasculaire la reliant au fond utérin.
A B C
Figure 13-17. IRM : myomes sous-séreux pédiculés de type 7. A. T2 : pédicule visible au niveau de la corne gauche (→). B. T1 fat sat avec
injection : pédicule corporéal inférieur (→), le myome plaque la vessie vers le bas. C. Repérage des ovaires refoulés latéralement par le myome (→).
Figure 13-18. Myome sous-muqueux de type 1 fundique refoulant l'endomètre sécrétoire. Échographie vaginale : coupes sagittale (A)
et transverse (B).
A B
C D
Figure 13-19. Myome sous-muqueux. A. Myome centrocavitaire de type 0. B. Myome intracavitaire (type 0) cerné d'endomètre sur tout son
pourtour : zone d'encorbellement vasculaire bien visible en Doppler (→). C. Myome intracavitaire cornual droit de type 0 visible en coupe frontale
3D (→). D. Myome intracavitaire de type 1 fundique gauche associé à un myome cornual droit de type 0 en coupe frontale 3D.
facilement en coupe frontale 3D (fig. 13-19C). Contrairement moins 5 à 10 mm) est nécessaire pour éviter tout risque
au polype muqueux, le myome sous-muqueux est souvent de perforation utérine ;
plus volumineux (2 à 4 cm) et hypoéchogène par rapport à ■ le degré de protrusion sous-muqueuse du myome (type 0,
l'endomètre (fig. 13-20), sa visualisation sera donc optimale 1 ou 2).
en deuxième partie de cycle mais lorsqu'il est volumineux, L'hystérosonographie est particulièrement utile pour
l'endomètre totalement laminé n'est souvent plus identi- apprécier l'importance du dôme sous-muqueux (fig. 13-26
fiable (fig. 13-21). à 13-29), elle peut être couplée au mode 3D pour l'obtention
Dans ce cas, l'IRM et/ou l'hystérosonographie sont souvent d'une vue frontale de la cavité. Pour ce faire, la classification
utiles pour apprécier l'importance du dôme sous-muqueux FIGO est le plus souvent utilisée (fig. 13-30) :
(fig. 13-22) (vidéo e13-3 ). À l'extrême, le polype fibreux ■ le type 0, ou myome intracavitaire, se développant entiè-
peut s'allonger progressivement pour s'accoucher par le col, et rement dans la cavité (fig. 13-26) (vidéo e13-7 ) ;
apparaît alors sous forme d'une masse ouvrant le canal cer- ■ le type 1, où plus de 50 % du myome fait protrusion dans
vico-isthmique (fig. 13-23A), le Doppler permettra de repérer la cavité avec des angles de raccordement aigus (fig. 13-
son pédicule vasculaire (fig. 13-23B) (vidéo e13-4 ), l'IRM 27) (vidéo e13-8 ) ;
également d'en localiser le pédicule d'insertion (fig. 13-24). ■ le type 2, dans lequel le dôme sous-muqueux représente
L'hystéroscopie apprécie également la composante sous- moins de 50 % du diamètre du myome, les angles de rac-
muqueuse d'un myome mais elle est surtout utile pour en cordement sont obtus (fig. 13-28) (vidéo e13-9 ) ;
pratiquer l'exérèse sous contrôle de la vue (fig. 13-25A) ■ le type 3 interstitiel paracavitaire sans protrusion sous-
(vidéos e13-5 et e13-6 ). muqueuse (vidéo e13-10 ).
L'échographie doit apprécier préalablement trois élé- Le type 3 n'est pas une indication de la résection
ments fondamentaux dans la décision d'une résection hystéroscopique.
endoscopique (fig. 13-25B) : L'hystérosonographie peut également être couplée au
■ la taille du myome, idéalement il ne doit pas excéder 5 cm ; mode Doppler (vidéo e13-7), celui-ci permet tout comme
■ l'épaisseur de la paroi utérine en dehors du myome, en l'hystéroscopie de bien visualiser les vaisseaux qui s'encor-
particulier une certaine épaisseur de myomètre sain (au bellent en périphérie du myome (fig. 13-29) (vidéos e13-11
Figure 13-20. Myome intracavitaire : aspect IRM. A. Coupe sagittale T2 : myome intracavitaire de type 0 (→). B. Coupe axiale T1 avec injec-
tion : prise de contraste du myome équivalente à celle du myomètre (→).
A B
Figure 13-21. Myome sous-muqueux volumineux de 8,5 cm. A. Échographie : formation hypoéchogène centro-utérine, l'endomètre laminé
est difficilement identifiable. B. Pièce opératoire, même patiente.
A B
Figure 13-22. Myomes en contact avec la cavité (IRM). A. Coupe sagittale T2 : myome de type 1 de 8 cm, présence d'un kyste endométrio-
sique rétro-utérin (→). B. Coupe axiale T1 avec injection : myome transmural du bord droit de type 3–5 au contact de la cavité ainsi que le contour
externe de l'utérus. Les myomes de type 3 ne sont pas une indication de prise en charge hystéroscopique.
Figure 13-23. Polype fibreux accouché par le col (écho-Doppler). A. Masse hypoéchogène arrondie, visible au milieu du canal endocervical
en coupe frontale 3D. B. Pédicule vasculaire bien visible en Doppler couleur.
A B
Figure 13-24. Polypes fibreux accouchés par le col (IRM). A. Coupe sagittale T2 : image en battant de cloche occupant la totalité de la cavité
ainsi que le canal endocervical qui est largement ouvert. B. Coupe sagittale T2 : myome plus volumineux dont l'extrémité inférieure bombe dans
la partie postérieure du vagin.
Figure 13-25. Hystéroscopie opératoire des myomes. A. Résection endoscopique d'un myome sous-muqueux. B. Critères de résection endo
scopique d'un myome sous-muqueux : 1 : taille du myome < 5 cm ; 2 : importance du dôme sous-muqueux ; 3 : épaisseur du myomètre sain en
regard.
A B
C
Figure 13-26. Myome intracavitaire type 0. A. Hystérosonographie : le myome (→) est totalement moulé par le liquide intracavitaire.
B. Hystérosonographie coupe frontale 3D : myome intracavitaire visible dans la région cornuale gauche. C. Hystéroscopie : myome intracavitaire
accessible à la résection.
A B
Figure 13-27. Myome sous-muqueux de type 1. A. Hystérosonographie : myome de 4 cm

qui se développe à plus de 50 % dans la cavité, les angles de raccordement sont aigus (→).
B. Hystérosonographie coupe frontale 3D : myome de 4 cm implanté sur la région corporéale gauche,
les angles de raccordement sont aigus (→), l'épaisseur du myomètre sain en regard est évaluée à
C 7 mm. C. Hystéroscopie : la vascularisation périphérique du myome est assez riche et bien visible.
B C
Figure 13-28. Myome de type 2 et type 3. A. Hystérosonographie : le myome se développe à plus de 50 % dans le myomètre, la protrusion
cavitaire est faible et les angles de raccordement sont obtus (→). B. Hystérosonographie coupe frontale 3D : myome de type 2 fundique gauche, les
angles de raccordement sont obtus (→). C. Hystérosonographie coupe frontale 3D : myome paracavitaire fundique de type 3 sans développement
sous-muqueux, le mur myométrial est mince (3,5 mm).
Figure 13-29. Myome sous-muqueux : vascularisation périphérique. A. Hystérosonographie couplée au Doppler : myome intracavitaire de
type 0 entouré par une zone d'encorbellement vasculaire. B. Hystéroscopie : riche réseau vasculaire visible en périphérie du myome sous-muqueux.
et e13-12 ) contrairement au polype muqueux qui pré-

sente un pédicule vasculaire central dans environ 70 % des
cas (cf. chapitre 14).
Taille et nombre
La voie sus-pubienne est indispensable pour apprécier les
dimensions globales de l'utérus dans les trois plans et mesu-
rer de façon comparative les plus gros myomes.
La voie vaginale permet de détecter de petits myomes à
partir de 5 mm voir moins mais les plus volumineux peuvent
Figure 13-30. Classification des myomes sous-muqueux. atteindre 10 cm ou plus. Ils se développent g énéralement
dans l'abdomen et dans ce cas débordent totalement le Myome calcifié

champ de la sonde vaginale qui est trop étroit (fig. 13-31A). Les calcifications sont fréquentes, isolées, en amas ou cir-
Lorsque les myomes sont très nombreux, l'utérus conférentielles, périphériques ou centrales (fig. 13-34).
polymyomateux est très déformé (fig. 13-31B), le refou- Chez la femme âgée, certains myomes sont totalement
lement cavitaire et la multiplicité des myomes repré- calcifiés ; l'aspect peut alors être trompeur : seul un arc anté-
sentent un handicap certain à l'étude de l'endomètre, du rieur très échogène, suivi d'un cône d'ombre, est visible. En
fait des phénomènes d'absorption du faisceau d'ultra- IRM les calcifications ne sont, en général, pas visibles car
sons. Il pourra être éventuellement utile de recourir à elles n'émettent pas de signal alors qu'à l'inverse elles sont
l'hystérosonographie pour mieux visualiser d'éventuelles très bien visibles au scanner (fig. 13-34B et C).
anomalies muqueuses associées mais elle est également Le cliché d'abdomen sans préparation, même s'il n'est pas
limitée en hauteur. recommandé pour le diagnostic peut permettre de repérer ces
L'IRM a par contre une supériorité évidente sur l'écho- calcifications (fig. 13-35A) ; à l'inverse, elles n'émettent pas de
graphie pour dénombrer avec précision les myomes et repé- signal en IRM et peuvent parfois être visibles apparaissent sous
rer l'endomètre au sein d'une grosse masse polylobée. Elle forme de plages hypo-intenses non spécifiques (fig. 13-35B).
permet de réaliser une véritable cartographie utérine en
appréciant le nombre, la taille, la topographie par rapport Myome œdémateux ou kystique
à la cavité des différents myomes, ce qui est très utile pour
guider le choix et le geste thérapeutique (fig. 13-32). Il présente un aspect hypoéchogène homogène ; au maxi-
mum, il devient anéchogène avec renforcement postérieur.
En cas de transformation œdémateuse ou kystique, le
myome œdémateux devient de consistance molle. En IRM,
Structure sur les séquences pondérées en T2, on observera au sein de la
Myome simple masse myomateuse en hyposignal T2 des lacis hyperintenses
Il est légèrement hypoéchogène par rapport au myomètre, (fig. 13-36). En T1, le myome est généralement hypo-intense
mais tous les aspects peuvent se voir : et peut ne pas se réhausser après injection de gadolinium.
■ isoéchogène, le diagnostic repose alors sur la déforma-
tion des contours de l'utérus ou de la cavité. Un liseré Nécrobiose aseptique
hypoéchogène peut circonscrire le myome et correspond Elle survient volontiers sous traitement œstrogénique ou en
à une zone d'encorbellement vasculaire bien visible en cas de grossesse ou de torsion du pédicule (fig. 13-37). Il
Doppler couleur ; se produit par ischémie veineuse ou artérielle un infarcisse-
■ hyperéchogène par rapport au myomètre (fig. 13-33) : ces ment de la partie centrale du fibrome qui peut contenir un
myomes sont moins évolutifs et plus ou moins absor- liquide pur ou sérohématique qui apparaîtra volontiers en
bants, et ce d'autant plus qu'ils sont anciens (fibreux) hypersignal T1 en IRM (cf. fig. 13-40B).
(vidéo e13-13 ). En échographie, le myome présente à sa partie centrale
L'aspect typique en IRM est celui d'une formation myo- des zones liquidiennes de taille variable, souvent irrégulières
métriale nodulaire en hyposignal T2 franc, isosignal T1 par (fig. 13-38), avec renforcement des échos postérieurs et non
rapport au myomètre. vascularisées en Doppler couleur.
Figure 13-31. Volumineux utérus polymyomateux : échographie sus-pubienne avec balayage panoramique. A. Volumineux utérus de19 cm
de hauteur remontant au-dessus de l'ombilic et qui ne peut être étudié par voie vaginale. B. Utérus polymyomateux de contours bosselés de 16 cm
de hauteur.
A B C
D E F
Figure 13-32. Utérus polymyomateux, différents aspects et cartographie en IRM. A. T2 : multiples myomes interstitiels (type 4) à distance
de la cavité qui est peu déformée ; un myome de type 2 est également visible sur cette coupe. B. T2 : multiples myomes interstitiels de types 3 et
4 avec allongement et déformation arciforme de la cavité utérine. C. T2 : multiples myomes sous-séreux pédiculés (types 6 et 7), l'utérus en lui-même
est peu déformé. D. T2 : myome transmural (type 3–5) corporéal antérieur et deux myomes sous-séreux (type 6), l'un fundique, l'autre isthmique.
E. T1 avec injection : nette prise de contraste de plusieurs myomes antérieurs de types 4 et 5 restant à distance de la cavité qui n'est pas déformée.
F. Coupe frontale T2 : volumineux myomes sous-séreux (type 6) et myome paracavitaire fundique (type 1).
A B
Figure 13-33. Myomes hyperéchogènes et absorption du faisceau ultrasonore. A. Myome hyperéchogène non absorbant (échographie 2D).
B. Myome isthmique droit hyperéchogène (échographie 3D).
A B
C
Figure 13-34. Myomes calcifiés. A. Échographie : myome calcifié avec ombre acoustique (voie vaginale). B et C. Myome calcifié : les calcifications
circonférentielles (→) sont bien visibles au scanner (B) alors qu'elles apparaissent sous forme d'une petite couronne en hyposignal (→) en IRM (C).
Figure 13-35. Myome totalement calcifié. A. Abdomen sans préparation : calcifications mûriformes évidentes. B. IRM, même patiente : les
calcifications ne sont visibles qu'indirectement par leur hyposignal franc (→).
En IRM, cette cavité kystique apparaîtra sous forme Ces fibromes kystiques peuvent être parfois volumineux,
d'une zone hyperintense en T2 à paroi épaisse et irrégu- avec une paroi épaisse et plus ou moins régulière voire
lière, la partie externe du myome restant généralement même être cloisonnés, en cas de topographie sous-séreuse,
hypo-intense (fig. 13-39A). En T1, après injection de ils peuvent alors simuler en échographie un kyste ovarien
gadolinium, cette zone ne se rehausse pas, contraire- uniloculaire (fig. 13-40) ou multiloculaire (fig. 13-41). En
ment à la périphérie du myome qui reste vascularisée cas de doute diagnostique, l'IRM doit être réalisée et permet-
(fig. 13-39B). tra de rattacher ces fibromes sous-séreux à la paroi utérine.
Figure 13-36. Myome remanié, transformation œdémateuse et hyaline. Volumineux myome transmural à développement abdominal de
type 3–5, mesurant 25 cm, refoulant la cavité vers l'avant (→), et présentant un aspect hétérogène avec lacis œdémateux en hypersignal T2 visibles
en périphérie (A) coupe sagittale T2 (B) coupe frontale T2.
Figure 13-37. Nécrobiose d'un myome sous-séreux en début de grossesse. Piège : petit sac gestationnel centro-utérin (1) et plage liqui-
dienne au centre d'un myome sous-séreux du bord droit simulant un 2e œuf (2).
Figure 13-38. Myome sous-séreux en nécrobiose. A. Échographie : myome pédiculé présentant deux plages liquidiennes tortueuses de nécro-
biose (→). B. Pièce opératoire : après ouverture, bonne visualisation des plages de nécrobiose (→).
Figure 13-39. Myome sous-séreux fundique avec nécrobiose : aspects IRM. A. Coupe frontale T2 : myome avec centre liquidien et à paroi
irrégulière anfractueuse. B. Coupe axiale T1 avec gadolinium : prise de contraste périphérique dans la paroi qui est très irrégulière, sans raccord
utérin, l'aspect pourrait simuler des végétations endokystiques.
A B
C
Figure 13-40. Nécrobiose ischémique secondaire à une torsion d'un myome pédiculé de type 7 chez une patiente sous tamoxifène.
A. Coupe sagittale T2 : myome pédiculé rétro-utérin présentant une zone hyperintense centrale (→), le pédicule filiforme est à peine visible
(flèche noire), présence également d'un myome antéro-isthmique de type 5. B. En coupe transversale T1 fat sat, le myome présente une couronne
hyperintense de nature hématique typique d'une nécrobiose hémorragique (→). C. Cœlioscopie bonne visualisation de la spire de torsion (→).
C : cliché L. Boulanger.
A B
C D
Figure 13-41. Myome kystique d'aspect multiloculaire. A. Échographie sus-pubienne : myome fundique interstitiel. B. Voie vaginale : les
cloisons sont de taille variable mais restent régulières, l'aspect pourrait évoquer un kyste ovarien multiloculaire. C. IRM coupe sagittale T2 : la masse
d'évidence de nature utérine correspond à un volumineux myome fundique. D. IRM coupe frontale T2 : les cloisons sont plus ou moins épaisses
et restent régulières (→).
Lipoléiomyome (fig. 13-42) Léiomyome métastasant bénin

Il présente un signal hyperintense en T1, s'effaçant après De diagnostic histologique, il correspond au développement
saturation de la graisse. Son signal est variable en T2, le plus de nodules de cellules musculaires lisses dans le parenchyme
souvent en hypersignal. En échographie, il se présente sous pulmonaire, les ganglions ou l'abdomen. Parfois on retrouve
la forme d'une lésion ronde du myomètre bien délimitée, dans les antécédents une myomectomie survenue plusieurs
hyperéchogène, de consistance molle. En scanner, la com- années auparavant.
posante graisseuse est hypodense (– 10 à – 200 UH).
Léiomyome parasite
Formes particulières Forme particulière de myome ayant perdu ses connexions
Léiomyomatose diffuse vasculaires avec l'utérus, suite à une torsion probable et
Elle est caractérisée par le remplacement de la totalité bénéficiant d'apport vasculaire d'autres organes pelviens ou
du myomètre sain par d'innombrables petits myomes du grand omentum.
(fig. 13-43).
Quand et pourquoi réaliser une IRM ?
Léiomyomatose intravasculaire Quel protocole ?
Pathologie exceptionnelle, elle correspond à la prolifération
Topographie
des cellules musculaires lisses dans les veines myométriales
ou pelviennes. Elle se traduit en imagerie par des masses Comme nous l'avons vu, l'IRM permet de préciser exacte-
sinueuses au sein des veines. ment la situation du ou des myomes, cette cartographie est
particulièrement utile avant décision thérapeutique.
Léiomyomatose péritonéale disséminée
Il s'agit d'un diagnostic différentiel d'une carcinose périto- Caractérisation, quid de la mesure ADC ?
néale. Elle se caractérise par la prolifération de nodules de L'IRM est très souvent indiquée, dès lors qu'une prise en
cellules musculaires lisses sur le péritoine chez la femme en charge active du myome (chirurgicale, médicale ou par
période d'activité génitale. embolisation) est envisagée. Elle permet en premier lieu de
A B
C D
Figure 13-42. Lipoléiomyome. A. Scanner coupe axiale après injection : masse hypodense (densité graisseuse) bien limitée, latéro-utérine
gauche. B. IRM coupe frontale T2 : masse en hypersignal T2 intramyométriale corporéale postérieure. C. IRM coupe axiale T1 : masse en hyper
signal T1 hétérogène intramyométriale corporéale. D. IRM coupe axiale T1 fat sat après injection de gadolinium : masse peu vascularisée par
rapport au myomètre adjacent et à centre en hyposignal graisseux.
confirmer l'aspect typique de myome en hyposignal T2. Il Il est important de prévenir le chirurgien en cas de cri-
existe cependant de nombreux variants bénins qui peuvent tères d'atypie, cela pourra lui éviter de morceler un myome
présenter des aspects inquiétants. suspect (myome cellulaire, tumeur à potentiel incertain de
Les séquences de diffusion traduisent les déplacements malignité ou STUMP, léiomyosarcome) et éviter ainsi une
de l'eau libre dans les espaces intercellulaires, il est séduisant éventuelle dissémination ou une récidive ultérieure.
de penser qu'en cas de forte densité cellulaire comme dans Dans notre pratique, nous retenons les critères sui-
une structure maligne ces déplacements seront réduits et vants pour préciser le degré de suspicion de myome
donc le signal en diffusion augmenté. Il existe cependant un « atypique » :
effet T2 dans la diffusion dont on cherche à s'affranchir par ■ un myome en hyposignal T2 homogène et iso-intense en
le calcul (automatique par la machine) de la séquence ADC T1 est très prédictif de la bénignité ;
(Apparent Diffusion Coefficient) qui ne dépend pas du T2. ■ il ne faut jamais interpréter la diffusion ou la mesure
Le résultat est donné en mm2/s. ADC seule ;
L'ADC est depuis longtemps utilisé en pathologie ■ les critères morphologiques comme un signal T2 inter-
prostatique par exemple et il est donc légitime de penser médiaire associé à la présence d'une hémorragie ou d'un
que l'utilisation de cette séquence pourrait être utile dans hyposignal T1, le caractère mal limité, l'évolutivité et l'âge
l'étude des tumeurs utérines au sens large. Cependant, de la patiente sont autant d'éléments à ne pas méconnaître ;
l'ADC peut être diminué également dans les tumeurs ■ de même, la croissance rapide du myome ou sa taille volu-
fibreuses ; c'est pourquoi des modèles d'études multipara- mineuse d'emblée sont un point d'appel qui invite à la pru-
métriques à l'instar de ce qui se fait pour l'étude prosta- dence, et selon certains auteurs, cet élément aurait encore
tique ont été développés. plus de valeur en cas d’absence de rehaussement central.
B C
Figure 13-43. Léiomyomatose diffuse. A. IRM coupe sagittale T2 : multiples lésions rondes en hyposignal T2 intramyométriales sans myomètre
sain identifiable. B. IRM coupe axiale T2, la ligne cavitaire (flèche) est difficilement visible refoulée par les multiples myomes. C. Après injection,
certains myomes se rehaussent fortement, d'autres moins ou pas du tout. La ligne cavitaire est mieux visualisée grâce à la différence de rehausse
ment entre le myomètre et l'endomètre.
■ l'étude de l'endomètre est intéressante compte tenu En pratique, un myome hyposignal T2 et isosignal T1
de l'aspect trompeur de certains sarcomes du stroma homogène est quasiment toujours bénin et sans notion
endométrial ; d'évolutivité clinique ou radiologique, il est légitime de
■ les algorithmes et les seuils d'ADC varient en fonction des ne pas réaliser la séquence de diffusion. Enfin, il convient
publications pour différencier sarcome de léiomyome : également d'autoévaluer dans sa pratique quotidienne cette
– selon Namimoto, en tenant compte du ratio de signal mesure d'ADC sur sa machine avant de l'utiliser en routine.
en T2, si le signal de la tumeur est supérieur à celui du
myomètre alors un ADC inférieur à 1,05 × 10− 3 mm2/s
est évocateur de la malignité, Différencier myome – fibrome ovarien
– selon I. Thomassin, si une tumeur utérine unique a un Un fibrome ovarien peut tout à fait mimer un myome uté-
signal intermédiaire ou inhabituel en T2 et un signal rin pédiculé et inversement. Si l'ovaire sain est vu de façon
en B1000 supérieur à celui de l'urine, alors la mesure évidente, le diagnostic de myome pédiculé est facile, mais
d'un coefficient ADC inférieur à 1,23 × 10− 3 mm2/s s'il est atrophique ou au contact de la tumeur la distinction
serait en faveur d'un sarcome (fig. 13-44). est moins évidente. Il faut alors avoir recours à l'injection
Au total, la valeur d'ADC est intéressante à utiliser mais dynamique pour étudier la courbe de rehaussement de la
toujours en complément des séquences traditionnelles car structure comparativement au myomètre : en cas de myome
il existe des zones de chevauchement en cas de myome à utérin la pente de rehaussement sera similaire à celle du
une forte composante fibreuse, les déplacements de l'eau myomètre sain. En cas de fibrome ovarien, la pente de
libre peuvent également être limités ou artéfactés et donc rehaussement est beaucoup plus progressive et sous décalée
donner une chute de l'ADC. par rapport au myomètre sain (fig. 13-45).
Figure 13-44. Sarcome utérin, séquence diffusion. IRM coupe axiale T2 (A) et cartographie ADC correspondante (B). Le coefficient de diffusion
au sein de cette tumeur hétérogène est mesuré à 0,6 × 10− 3 mm2/s, ce qui est en faveur de la malignité.
Retentissement permis l'obtention d'une première autorisation de mise sur

Les myomes volumineux peuvent refouler la vessie (polla- le marché européenne dans le traitement préopératoire des
kiurie) ou comprimer le rectum (ténesme). Un volumineux fibromes utérins en février 2013. Plus récemment, les résul-
myome développé dans le ligament large peut déformer tats de l'étude Pearl ont été publiés et ont confirmé l'effica-
l'uretère. De façon exceptionnelle, un volumineux myome cité et la bonne tolérance d'utilisation de l'acétate d'ulipristal
enclavé peut comprimer les uretères au promontoire et (UPA) en traitement séquentiel, par cycles de 3 mois répé-
entraîner une urétéro-hydronéphrose d'amont (fig. 13-46) ; tés, dans les symptômes modérés à sévères du fibrome uté-
en cas de grossesse, le retentissement prédomine généra- rin avec l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché
lement sur les voies urinaires droites (fig. 13-46D). Dans dans cette nouvelle indication par l'Agence européenne des
un contexte d'utérus polymyomateux, il est important non médicaments en mai 2015.
pas de décrire l'ensemble des myomes mais de décrire Certaines modifications échographiques peuvent appa-
ceux dont la topographie semble pouvoir expliquer la raître et doivent être connues par l'« imageur » afin de ne pas
symptomatologie. inquiéter le gynécologue et la patiente.
Traitement, évolutivité potentielle Modifications écho-morphologiques des myomes

sous UPA (Esmya®) (fig. 13-47)
et réponse thérapeutique des myomes
Modification de la zone de jonction externe du myome
Traitement médicamenteux Le premier signe symptomatique après la prise d'UPA est
Les progestatifs n'étant que des traitements symptomatiques, souvent l'arrêt des saignements.
seuls les analogues de la LH-RH permettent une involution Cet effet passe par une modification de la zone de jonc-
réelle des myomes (fig. 13-47). Ils peuvent être utilisés en tion externe du myome visible en échographie : un tissu
préparation à l'intervention, voire même comme alternative hyperéchogène, homogène, très blanc et lisse de type « egg-
à la chirurgie mais les effets secondaires sont gênants (bouf- shell » (fig. 13-47A). Cet aspect est confirmé en chirurgie,
fées de chaleur) et la repousse est fréquente après arrêt du qui retrouve une capsule épaissie autour du myome après
traitement. C'est pourquoi leur utilisation a nettement dimi- le traitement UPA. Toutefois aucune étude histologique de
nué au profit de nouveaux traitements médicamenteux tels confirmation n'a encore été publiée.
que l'acétate d'ulipristal (Esmya®).
Esmya® (cp 5 mg) est un traitement per os qui agit en tant Modifications endométriales
que modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone, Après un premier traitement de 3 mois de l'UPA, l'endo-
avec un double effet agoniste-antagoniste sur des tissus mètre apparaît presque toujours hypertrophique (> 10 mm),
spécifiques. Le traitement bloque de façon réversible les hyperéchogène et homogène, et son échostructure apparaît
récepteurs à la progestérone sur ces tissus. Deux premières très différente de celle des endomètres sous tamoxifène
publications des études pivots, dans le New England Journal (fig. 13-47B et C).
of Medicine ont démontré l'efficacité à court terme du trai- En Doppler, il n'y a pas d'effet de dévascularisation sous
tement pour arrêter les saignements utérins, corriger l'ané- Esmya®. La vascularisation est inchangée voire augmentée
mie et diminuer le volume des fibromes. Ces résultats ont en périphérie après traitement (fig. 13-47D).
A B
C D
E F
Figure 13-45. Étude dynamique comparative de la prise de contraste d'un myome utérin pédiculé et d'un fibrome ovarien. A et
B. Coupe sagittale T2 : myome utérin de type 7 (A), le pédicule n'est pas visible et peut prêter à confusion avec un fibrome ovarien (B) dont la
taille et l'aspect sont similaires en T2. C et D. Après injection le myome utérin (C) se rehausse comme l'utérus, contrairement au fibrome ovarien
qui reste en hyposignal. E et F. La courbe dynamique de rehaussement du myome utérin (E) est similaire à celle du myomètre sain, alors que pour
le fibrome ovarien (F) la pente de rehaussement (en vert) est nettement plus progressive et sous-décalée par rapport à celle de l'utérus (en violet).

A B1 B2
C D
Figure 13-46. Volumineux myome et retentissement rénal. A. Myome de 15 cm dont la face postérieure est bloquée contre le promontoire.
B. Dilatation rénale bilatérale par compression urétérale. C et D. Myome enclavé et grossesse. C. Volumineux myome praevia visible en arrière
de l'utérus gravide. D. Dilatation des cavités pyélocalicielles du rein droit.
Cet aspect échographique en échelle de gris et en Doppler Embolisation des myomes utérins
doit être connu pour ne pas inquiéter l'échographiste et les L'embolisation des artères utérines pour le traitement des
patientes. Dans l'étude Pearl, aucun carcinome de l'endo- myomes utérins (EMU) est devenue une alternative incon-
mètre n'a été diagnostiqué après le traitement UPA. tournable à la chirurgie. Ce traitement requiert une bonne
connaissance de l'anatomie vasculaire et une maîtrise des
Régression et migration du myome techniques d'embolisation.
Parfois, le myome peut migrer et changer de type dans la
classification FIGO. Cette migration a été notée du type 2 ou Rappel anatomique
3 au type 0 ou 1. Les myomes utérins sont vascularisés par un réseau artériel
Le mécanisme de cette migration n'est pas connu, mais (plexus périmyomateux) qui naît de l'artère utérine (branche
elle conduit à une gestion plus facile de l'hystéroscopie. Une antérieure de l'artère iliaque interne) et parfois des artères
échographie préopératoire avant la prise en charge chirurgi- ovariennes du fait des anastomoses utéro-ovariennes. Le but
cale est alors recommandée. de l'examen est d'emboliser les néovaisseaux périmyoma-
En effet la gestion hystéroscopique n'est pas la même teux tout en préservant le myomètre sain et surtout l'ovaire
entre les types 3–4 et 1–2. (fig. 13-49).
Il est également recommandé d'avertir les patientes de la
possibilité d'une expulsion spontanée du myome sous une
forme nécrotique. Rappelons ici, que lors d'un traitement Par quelle technique ?
par Esmya® il semble préférable de parler en volume pour On réalise un cathétérisme sélectif des deux artères utérines
comparer l'évolutivité sous traitement. L'IRM est très utile après abord fémoral sous anesthésie locale (vidéo e13-14 ).
dans la surveillance du traitement (fig. 13-48), la réalisation Puis, sous contrôle angiographique, on embolise le plexus
d'une cartographie myomateuse avant et après traitement périmyomateux avec des particules non résorbables dont le
permet d'apprécier plus précisément son efficacité surtout calibre est supérieur à 300 ou 500 μm voire plus en cas
en cas myomes volumineux ou multiples. d'anastomose utéro-ovarienne nette. L'utilisation de grosses
A B
C D
Figure 13-47. Modifications écho-morphologiques sous Esmya®. A. Échographie 3D : aspect en « coquille d'œuf » de l'interface myome-
myomètre. B. Coupe sagittale (gauche) : endomètre hyperéchogène, homogène, avec des contours réguliers, jusqu'à la zone de jonction. En
coupe coronale (droite) : même aspect hyperéchogène de l'endomètre, avec réparation de la zone de jonction hypoéchogène et régulière. Les deux
myomes sont plus échogènes, entourés d'un liseré hyperéchogène. C. Étude triplan avec reconstruction curviligne. D. Doppler ; hypervascularisa-
tion en périphérie dans la zone correspondant au liseré hypoéchogène.
Figure 13-48. IRM T2 : régression et recentrage de myomes sous Esmya®. A. Présence de deux myomes intramuraux de type 3–4 : le mur
myométrial est mesuré à 6 mm (↔). B. Contrôle à 3 mois : régression avec recentrage du myome le plus volumineux qui devient de type 2 avec
une nette augmentation de l'épaisseur du mur myométrial (↔).
Figure 13-49. Anatomie vasculaire de l'utérus et des myomes. L'embolisation se fait par cathétérisme des deux artères utérines (1) au moyen
de microparticules dont le calibre doit être choisi de façon à occlure sélectivement les plexus périmyomateux (3), tout en préservant le myomètre
sain et l'ovaire du fait d'anastomoses entre artères utérine et ovarienne (2).
Figure 13-50. Embolisation d'un myome, contrôle angiographique. A. Avant embolisation : importante néovascularisation périmyomateuse.
B. Contrôle après embolisation : quasi-disparition de la néovascularisation.
particules permet en effet d'emboliser sélectivement les Contre-indications

néovaisseaux myomateux qui ont un calibre supérieur aux Les pathologies gynécologiques infectieuses, anciennes ou
vaisseaux du myomètre sain et surtout de l'artère ovarienne. actives (salpingite, endométrite) sont des contre-indications
Ceci permet d'éviter les risques d'insuffisance ovarienne et absolues de l'EMU en raison du risque d'acutisation en post-
de diminuer l'importance de l'ischémie utérine secondaire procédure. Les myomes pédiculés sous-séreux (risque infec-
réduisant ainsi la douleur post-procédure. Le succès angio- tieux augmenté) et les très volumineux myomes constituent
graphique consiste en une dévascularisation sélective du une contre-indication relative à l'embolisation.
myome utérin avec préservation du reste du myomètre
(fig. 13-50).
Indications
Pour quelles patientes ? L'EMU doit être proposée en alternative à l'hystérecto-
Les candidates à l'embolisation des myomes utérins (EMU) mie chez les patientes désireuses de garder leur utérus,
sont les patientes symptomatiques résistant à un traite- en alternative à la polymyomectomie. Par ailleurs, l'EMU
ment médical bien conduit, sans infection gynécologique doit être discutée en cas de myome(s) symptomatique(s)
ancienne ou en cours, et chez qui une pathologie tumorale interstitiel(s) ou sous-séreux sessile(s). Pour l'instant, il
ou annexielle a été formellement écartée. n'est pas recommandé de traiter en première intention par
cette technique les patientes infertiles pour lesquelles une Critères d'évolutivité et de bonne réponse aux
pathologie myomateuse a été incriminée. D'autre part, différents traitements
l'EMU dans la prise en charge des myomes sous-muqueux Il semble que le Doppler couleur couplé à l'analyse spectrale
est actuellement soumise à controverse (risque de synéchie, permette une approche prédictive de l'efficacité du traite-
risque d'abrasion de la muqueuse). Pour certaines patientes, ment. On oppose ainsi :
on pourra envisager une technique hybride. Enfin, l'EMU ■ les myomes avasculaires ou peu vasculaires seulement
pourra être réalisée de manière préventive et temporaire irrigués en périphérie par des petits vaisseaux à haute
afin de limiter les pertes sanguines chez les patientes pré- résistance avec un potentiel évolutif faible et donc peu
sentant un volumineux myome pour lequel une technique « répondeurs » aux analogues ;
conservatrice a été choisie. ■ à l'inverse, les myomes hypervasculaires contenant de
multiples vaisseaux périphériques et centraux, avec index
Résultats de résistance bas (IR < 0,6) (fig. 13-53), de potentiel évo-
L'EMU permet une disparition des symptômes (saigne- lutif beaucoup plus élevé et répondant mieux aux analo-
ments et signes compressifs) dans plus de 85 % des cas, et gues (cette réponse se traduisant par une diminution de
une réduction du volume des fibromes dans 60 % des cas volume, de la vascularisation du myome ainsi qu'une
mais de façon plus progressive. Cette diminution de volume élévation des résistances vasculaires) (vidéo e13-15 ).
des myomes s'appréciera au mieux grâce à un examen IRM L'IRM permet comme le Doppler d'apprécier le degré de
comparatif avant et après procédure (fig. 13-51). cellularité des myomes. En effet :
■ les myomes dont la composante fibreuse est prédomi-
Complications nante sont très hypo-intenses en T2 (cf. fig. 13-54). Ils
Une aménorrhée transitoire ou définitive est observée dans sont peu vascularisés et ne se rehaussent que faiblement
moins de 3 % des cas (d'autant plus fréquente que l'on se rap- après injection de gadolinium ; ils ont une évolutivité
proche de l'âge de la ménopause). L'expulsion par voie basse potentielle faible ;
(transcervicale) concerne surtout les myomes sous-muqueux, ■ à l'inverse, les myomes richement cellulaires sont souvent
les patientes doivent d'ailleurs en être informées. Une endo- plus intenses en T2 et se rehaussent massivement après
métrite infectieuse ou non infectieuse peut survenir dans injection de gadolinium. Cette catégorie correspond aux
moins de 2 % des cas. Le risque de récidive après embolisation myomes hypervascularisés en Doppler couleur et qui
est discrètement plus élevé que celui de la myomectomie. répondent généralement bien au traitement médical.
Dans ce cas il conviendra d'être prudent, et d'analyser
Traitement chirurgical avec soin les autres éléments du diagnostic différentiel
Il dépend bien sûr de plusieurs facteurs et les techniques n'ont avec des myomes atypiques ou des léiomyosarcomes. Le
pas les mêmes objectifs. L'hysterectomie, la myomectomie fait de signaler la présence de critères atypiques incitera
ou la résection hysteroscopique font parties des alternatives. le chirurgien à la prudence et à ne pas morceler la lésion.
Traitements alternatifs Myome et fertilité

La radiofréquence par voie vaginale ou cœlioscopique, ou Les myomes sont souvent associés à l'infertilité mais il n'est
la cryomyolyse sont des techniques qui semblent obtenir de possible d'établir un rapport de cause à effet car ils sont plus
meilleurs résultats que la destruction des myomes par ultra- fréquents après 35 ans alors même que la fertilité diminue à
sons focalisés. cet âge.
Figure 13-51. Utérus fibromyomateux embolisé : aspects IRM. A. Avant embolisation : myomes assez volumineux. B. Contrôle 3 mois après
embolisation : nette régression de taille des myomes.
Les myomes ont un effet négatif sur la grossesse en l'inverse, en cas de fibrome, on observe souvent, en début
termes d'implantation et de taux de grossesses. de grossesse, une augmentation rapide de volume du
Les recommandations sont les suivantes : pour les myome ainsi qu'une transformation œdémateuse ;
femmes ayant un désir de grossesse, en AMP ou non, la ■ au 2e trimestre, de préciser les rapports du myome avec la
résection hystéroscopique des myomes types 0, 1 et 2 est zone d'insertion placentaire (fig. 13-55) (risque théorique
recommandée jusqu'à 4 cm et possible entre 4 et 6 cm (avec de décollement) ;
éventuellement un traitement préopératoire par Esmya®) si ■ en fin de grossesse, en cas de myome isthmique volumi-
l'épaisseur du myomètre sain « de sécurité » est d'au moins neux (cf. fig. 13-56), d'apprécier le risque très hypothétique
5 mm. d'obstacle praevia, car la plupart des myomes bas situés
Hors AMP, la myomectomie des myomes asymptoma- ascensionnent lorsque se forme le segment inférieur.
tiques intramuraux de 5 cm ou plus améliorerait le taux Dans le post-partum, on surveillera tout particulièrement
de grossesses. Dans un contexte d'AMP, celle-ci est moins les myomes sous-séreux (risque de torsion ou de nécrobiose
efficace avec un myome de plus de 5 cm, mais la chirurgie aseptique).
n'améliorerait pas le taux de réussite. L'IRM peut être éventuellement utile chez la femme
Par ailleurs, le myome est rarement cause d'avortements enceinte lorsque persiste un doute échographique entre un
spontanés. Dans ce cas, il s'agit d'expulsions tardives d'œufs myome et une masse ovarienne, elle sera réalisée sans injec-
vivants par réduction de la capacité utérine. tion de gadolinium (fig. 13-56).
Pendant la grossesse, il importe :
■ au 1er trimestre, de différencier un myome d'un épais-
sissement myométrial localisé qui est le plus souvent
Diagnostic différentiel des myomes
postérieur et ne déforme que la cavité utérine sans modi- Utérus rétroversé
fier le contour externe de l'utérus (fig. 13-51 à 13-54). À Il ne doit pas être confondu avec un fibrome postérieur. Le
repérage de la ligne cavitaire aidera au diagnostic, facilité
par l'abord vaginal et par l'étude en phase lutéale.
Malformations utérines
Les malformations utérines, en particulier un hémi-utérus,
doivent être différenciées d'un fibrome sous-séreux. La
visualisation de l'endomètre en phase lutéale ou au cours
d'une grossesse dans la deuxième cavité non gravide permet
d'en faire le diagnostic (fig. 13-57), cependant les associa-
tions fibromes-malformations sont possibles.
Masses ovariennes pleines

Seule l'identification de l'ovaire normal à côté du fibrome
permet d'en éliminer le diagnostic. Dans le cas contraire, il
faut rester prudent et il sera toujours difficile de différencier
un fibrome utérin d'un fibrome ovarien. L'IRM avec étude
dynamique du rehaussement prend alors tout son sens
Figure 13-52. Grossesse : pseudo-myome par épaississement (fig. 13-45).
myométrial ne déformant pas le contour externe de l'utérus.
Figure 13-53. Myome évolutif. A. Hypervascularisation à prédominance centrale. B. Volumineux myome de type 3–5 (transmural) du bord
gauche, hypervascularisé en Doppler.
Figure 13-54. Myome à forte composante fibreuse. A. IRM, coupe frontale T2 : le myome corporéal droit apparaît très hypo-intense, ce qui
contraste avec l'hyperintensité de l'endomètre refoulé vers la gauche (→). B. Séquence en fat sat après injection de gadolinium : aucune prise de
contraste du myome contrairement au myomètre et aux petits éperons entourant le fibrome (→).
Figure 13-55. Myomes et grossesse : échographie. A. Myome corporéal postérieur visible en marge du placenta. B. Myome fundique pédiculé.
Figure 13-56. Myome et grossesse : IRM. A. Myome latéro-isthmique droit (→) pouvant simuler une masse ovarienne à 16 SA. B. Myome sous-
séreux pédiculé (→) visible en dessous du sac ovulaire et dont la nature utérine n'était pas évidente en échographie.
Grands utérus ■ le terrain ménopausique avec absence d'involution

La découverte d'un utérus de grande taille (épaisseur > 4 cm, utérine ;
longueur > 9 cm), à contours réguliers et sans myome indi- ■ l'évolution rapide : l'aspect est celui d'un volumineux
vidualisable est normale chez la grande multipare. Le terme myome abdominopelvien à contours très bosselés et aug-
de fibromatose diffuse est certainement abusif car il sous- mentant très rapidement de volume. L'échographie, sur-
entend un processus pathologique ; parfois, il pourra s'agir tout vaginale, va être rapidement débordée par le volume
d'une adénomyose non visible par voie sus-pubienne, sur- de la lésion et doit laisser la place à d'autres méthodes
tout si l'épaississement du myomètre prédomine au niveau d'imagerie à champ d'exploration plus large : scanner et
de sa paroi postérieure. surtout IRM (fig. 13-58A) ;
■ le caractère hypervasculaire bien visible en Doppler cou-
Sarcomes utérins leur avec importante néovascularisation tumorale, shunts
artérioveineux et flux à basse résistance ;
Il s'agit de tumeurs malignes d'évolution rapide liée à la proli- ■ les signes décrits précédemment à savoir une formation
fération de cellules d'origine mésenchymateuse. Ils sont rela- hétérogène, T2 intermédiaire avec plages nécrotiques et
tivement rares, ne représentant que 5 % des tumeurs malignes ADC fortement diminué ;
utérines. Ils peuvent simuler un gros utérus fibromyomateux, ■ moins spécifique mais évocateur : la forte prise de
mais quelques éléments doivent attirer l'attention : contraste hétérogène après injection de gadolinium en
IRM (fig. 13-58B) ;
■ des signes cliniques d'alarme : douleurs, ascite, altération
de l'état général.
Fibromyome du col
Rare mais parfois très volumineux, il déforme le col de façon
asymétrique (fig. 13-59). L'échostructure est identique à
celle des myomes. Paradoxalement, le diagnostic clinique
n'est pas toujours évident et l'échographie peut être pré-
cieuse pour caractériser cette masse et en préciser les limites
(fig. 13-60).
Léiomyome du vagin
Rares également, ils se développent dans la paroi du vagin et
peuvent se pédiculiser dans la cavité vaginale, le diagnostic
Figure 13-57. Grossesse sur utérus bicorne, bonne visualisation échographique est difficile, l'IRM avec opacification vagi-
de l'endomètre décidualisé dans la corne gauche non gravide nale permet de bien repérer la lésion dont la structure est
(→) permettant d'éliminer un myome sous-séreux. équivalente à celle des myomes (fig. 13-61 et 13-62).
Figure 13-58. Sarcome utérin révélé par des métrorragies post-ménopausiques (62 ans). A. IRM coupe axiale T2 : volumineuse masse pel-
vienne polylobée englobant l'utérus. B. T1 avec gadolinium : forte prise de contraste hétérogène de la masse avec présence de gros néovaisseaux
au centre de la tumeur (→).
A B
C
Figure 13-59. Myome du col. A et B. Échographie sus-pubienne : nodule hypoéchogène de 5 cm déformant la lèvre postérieure droite du col (→)
en coupes sagittale (A) et transversale (B). C. Voie vaginale : le myome hypoéchogène est visible à côté de la glaire cervicale (→).
Figure 13-60. Myome du col : échographie vaginale. A. Masse hypoéchogène un peu hétérogène de 6 × 4 cm, visible en dessous de l'isthme
utérin. B. Doppler couleur : zone d'encorbellement vasculaire typique entourant la masse. Clichés K. Zouiten.
Adénomyose : endométriose l'examen paraclinique à réaliser en première intention.

Elle permet le diagnostic de la lésion et oriente le choix
utérine thérapeutique ;
Anatomie ■ l'adénomyose diffuse, la plus fréquente, se caractérisant
par de multiples petites cryptes glandulaires kystiques
L'endométriose utérine ou endométriose interne corres-
(2 à 6 mm) infiltrant le myomètre paracavitaire surtout
pond à la présence d'éléments glandulaires endométriaux au
au niveau de la paroi postérieure de l'utérus.
sein du myomètre paracavitaire.
Elle comprend deux types différents :
■ l'adénomyome de Cullen ou endométriome utérin, macro- Adénomyome ou endométriome utérin
nodule fibroglandulaire à centre hématique mesurant Les signes d'appel en sont :
2 à 4 cm, donnant un aspect morphologique de pseudo- ■ une algoménorrhée intense avec intumescence utérine
fibrome kystique. L'échographie par voie vaginale est exquisément douloureuse lors des règles ;
Figure 13-61. Fibroléiomyome vaginal, antécédents d'hystérectomie pour myome. A. IRM T2 axiale en masse : hyposignal un peu hété-
rogène visible dans la paroi gauche du vagin balisé par du gel. B. IRM T2 frontale : la masse lamine la paroi gauche du vagin. C. Après injection
de gadolinium : forte prise de contraste hétérogène de la masse.
Figure 13-62. Fibroléiomyome vaginal pédiculé, antécédents d'hystérectomie pour fibrome (IRM T2). A. Masse polypoïde largement
appendue à la paroi antérieure du vagin (→) moulé par le gel. B. Coupe frontale : le léiomyome est entouré par le gel.
■ à l'échographie, une formation nodulaire arrondie ou pal est le fibrome en dégénérescence kystique, sa paroi est
polycyclique sise dans le myomètre, à paroi épaisse, assez également épaisse, mais son contenu est habituellement
bien limitée en dehors, légèrement festonnée en dedans, anéchogène (cf. fig. 13-41).
parfois cloisonnée. Son contenu est hypoéchogène avec L'IRM, grâce à son excellente caractérisation, permet
de fins échos internes, voire parfois un trait de sédimen- un diagnostic quasi formel d'adénomyome dont le contenu
tation (fig. 13-63). hématique présente un signal pathognomonique : hyper
Cette tumeur doit être différenciée du myome simple qui signal T1 franc contrastant avec le signal du myomètre
est habituellement indolore et possède un pédicule vascu- et persistant sur les séquences en saturation de graisse
laire au Doppler couleur. Le problème diagnostique princi- (fig. 13-64 à 13-66).
Un autre élément particulièrement évocateur est la pré- L'exérèse isolée de l'adénomyome est tout à fait possible
sence autour de l'adénomyome d'une zone de même signal chez la femme jeune et guérit la patiente. Le risque de réci-
que la zone jonctionnelle (ZJ) reproduisant l'architecture dive d'une telle lésion est estimé à 20 %.
d'une cavité utérine bordée par de l'endomètre puis de la ZJ Dans certains cas, la lésion peut s'invaginer dans la cavité
(fig. 13-67). pour former l'adénomyome polypoïde, l'aspect est peu
différenciable d'un myome sous muqueux (fig. 13-68), le
diagnostic est souvent posé après exérèse sur l'analyse his-
tologique de la pièce.
Adénomyose diffuse
Elle est souvent découverte dans un contexte de méno
métrorragies rebelles.
Plusieurs examens permettent le diagnostic de l'adéno-
myose : le plus ancien est certainement l'hystérographie
qui permet un diagnostic dans 60 à 70 % des cas grâce aux
signes directs d'images d'addition et aux signes indirects
dont l'association est très évocatrice.
Hystérographie
Antérieurement, l'hystérographie (HSG)était considérée
comme la principale, voire la seule méthode de diagnostic
Figure 13-63. Échographie : adénomyome intramural refou- de l'adénomyose, actuellement ses indications ont nette-
lant la cavité et présentant un niveau de sédimentation ment reculé au profit des autres méthodes d'imagerie. Ces
sérohématique. aspects sont bien connus.
Figure 13-64. Adénomyome révélé par algoménorrhée. A. Échographie : nodule fundique douloureux anéchogène avec renforcement pos-
térieur. B. IRM coupe sagittale T2 : hypersignal de type liquidien (myome kystique ?). C. Fat sat T1 : le nodule présente un hypersignal hématique
typique d'un adénomyome.
Figure 13-65. Adénomyome, bilan d'algoménorrhée et d'infécondité chez une jeune femme
de 28 ans. A. Échographie vaginale : masse hypoéchogène de la paroi utérine droite très douloureuse au pas-
sage de la sonde et accompagnée d'un léger renforcement postérieur (→). B. IRM séquence T1 : hypersignal
spontané (→) contrastant avec le signal du myomètre voisin. C. Séquence avec injection et saturation de la
graisse mettant en évidence le caractère relativement bien limité de l'adénomyome. D. Adénomyomectomie,
à l'ouverture de la pièce issue d'un liquide endométriosique goudron. D : cliché J. Decocq.
Signes directs : images diverticulaires (fig. 13-69) Signes indirects

Ces images d'addition diverticulaires qui peuvent siéger au Les signes indirects prennent toute leur valeur en l'absence
niveau des bords, du fond ou des cornes utérines (fig. 13-69A d'images diverticulaires (fig. 13-71) :
à C). Leur opacification peut persister sur le cliché en évacua- ■ agrandissement global de la cavité utérine ;
tion (fig. 13-69D). En fait, elles sont inconstantes ; en effet, les ■ aspect relevé des cornes utérines en cornes de taureau ou
cryptes glandulaires ne communiquant pas toujours avec la classique « tuba erecta » ;
couche superficielle de l'endomètre, nombre de diverticules ne ■ rigidité segmentaire des bords ou du fond utérin liée
seront pas injectés. à une réaction fibreuse du myomètre secondaire aux
De plus, la cavité utérine étant entourée d'une certaine nodules d'adénomyose ;
épaisseur de muqueuse, il est nécessaire que les images diverti- ■ « angulation en baïonnette » de l'isthme utérin et rétro-
culaires soient suffisamment éloignées pour correspondre à de version fixée liées à des lésions d'endométriose des liga-
l'adénomyose. Les plus proximales siègent dans l'endomètre et ments utérosacrés et du cul-de-sac de Douglas ;
ne sont que de simples trajets glandulaires (fig. 13-70). ■ association à des localisations tubaires évocatrices.
A B
C D
Figure 13-66. Adénomyome fundique. A. IRM coupe sagittale T2 : aspect de myome interstitiel fundique à contenu liquidien. B. IRM coupe
frontale T2. C. Coupe axiale fat sat T1 : hypersignal hématique typique d'un adénomyome. D. Cœlioscopie après ponction transmurale, expulsion
d'un liquide de couleur chocolat de nature endométriosique (vidéo e13-16 ).
Figure 13-67. Adénomyome kystique hémorragique A. IRM coupe axiale, anneau hyposignal T2 (→) identique à la ZJ entourant la portion
kystique et la séparant du myomètre normal. B. Coupe axiale T1 démontrant le contenu hématique en franc hypersignal avec niveau sédimenté.
Hystéroscopie
Les images diverticulaires peuvent être également visibles
en hystéroscopie sous forme de petites cavités à l'emporte-
pièce dans la muqueuse utérine (fig. 13-72), mais cet exa-
men a les mêmes limites que l'hystérographie, les lésions
distales ne seront pas visibles (vidéo e13-17 ).
Aspects échographiques
L'adénomyose existe sous deux formes (fig. 13-73) :
■ une forme cavitaire correspondant aux lésions endomé-
triosiques riches en glandes bordant les petites cavités
(fig. 13-73A) ;
■ une forme stromale où les cryptes glandulaires com-
blées par du stroma (fig. 13-73B) deviennent hyper
échogènes et sont visibles sous formes de nodules
hyperéchogènes d'aspect floconneux ou sous formes de
Figure 13-68. Adénomyome à développement cavitaire pouvant stries hyperéchogènes au niveau de la jonction endo-
simuler un myome de type 1 (→), IRM coupe sagittale T2. mètre-myomètre (fig. 13-74).
A B
C D
Figure 13-69. Hystérographie, adénomyose signes directs. A et B. Aspect caractéristique d'adénomyose avec images diverticulaires du fond
utérin et des cornes utérines avec tuba erecta. C. Adénomyose typique avec multiples images diverticulaires fundiques et corporéales. D. Images
diverticulaires du fond et des bords persistant en évacuation et donnant un aspect fantomatique de la cavité utérine.
L'échographie dynamique de l'utérus doit être effectuée

dans les plans sagittaux de droite à gauche et transversaux
du col au fond utérin, idéalement en milieu ou deuxième
partie de cycle.
Par voie sus-pubienne, la visualisation des cryptes glan-
dulaires est rare en raison de leur petite taille et l'on ne
retrouve généralement qu'un utérus globuleux un peu hété-
rogène. La paroi utérine postérieure est habituellement plus
épaisse que la paroi antérieure (signe de Bolhman). Cet
aspect n'est évocateur qu'en l'absence de myome caractérisé
(fig. 13-75).
Par voie vaginale, en revanche, les cryptes glandulaires
peuvent être visualisées. On retient comme principaux
signes :
■ Aspect hétérogène du myomètre (aspect « mie de pain
Figure 13-70. Trajets glandulaires et hystérographie. En 1, cryptes ou tâche de léopard »)(fig. 13-76) lié à la visualisa-
glandulaires suffisamment éloignées de la cavité pour siéger dans le tion directe des cryptes glandulaires dès 1 à 2 mm de
myomètre : lésions d'adénomyose vraies. En 2, cryptes trop proxi-
diamètre.
males, siégeant dans la muqueuse : simples trajets glandulaires.
Figure 13-71. Hystérographie, adénomyose signes indirects : Figure 13-72. Hystéroscopie : crypte glandulaire bien visible (→)
tuba erecta (→) et aspect en baïonnette de l'isthme. à côté du résecteur.
Figure 13-73. Adénomyose : aspects anatomiques. A. Forme cavitaire : grosse crypte à contenu liquidien et à paroi fine et à côté d'elle, crypte
plus petite à paroi plus épaisse ; cette forme est facilement repérable en échographie. B. Forme stromale : les cryptes sont comblées par du stroma
endométrial, en échographie elles apparaîtront hyperéchogènes.
Adénomyose Adénomyose – dans les formes cavitaires, elles apparaissent sous forme
Forme floconneuse Forme à striations de petites images liquidiennes pures (fig. 13-77), elles
mesurent environ 2 mm, mais elles peuvent atteindre 5 à
10 mm, prenant parfois un aspect en cocarde (fig. 13-78),
– dans les formes stromales, leur visualisation est plus
subtile, elles apparaissent sous forme de petites zones
arrondies (fig. 13-74 et 13-79) ou en flammèches hype-
réchogènes de même tonalité que l'endomètre en phase
sécrétoire ;
■ l'aspect irrégulier de la jonction endomètre-myomètre
qui perd son aspect linéaire régulier, arrondi à son fond
et qui présente des projections hyperéchogènes dans le
myomètre sous forme de flammèches surtout au niveau
des cornes dont l'aspect peut devenir asymétrique
(fig. 13-80A). Cet aspect est souvent mieux visible en
coupe frontale 3D, qui permet d'apprécier la topographie
des cryptes glandulaires ainsi que les déformations cavi-
A B taires avec les mêmes signes qu'en hystérographie : aspect
relevé des cornes utérines (tuba erecta), irrégularité des
Figure 13-74. Adénomyose : formes stromales. A. Forme en flocons bords de l'endomètre, images en flammèches fundiques
hyperéchogènes paracavitaires. B. Striations échogènes en flammèches
(fig. 13-80B).
bordant la cavité avec hypertrophie myométriale.
B C
Figure 13-75. Adénomyose : épaississement du mur postérieur. A. Pièce opératoire : important épaississement du myomètre postérieur avec
multiples cryptes glandulaires (→), le mur antérieur est 3 fois moins épais et apparaît homogène. B et C. Échographie : épaississement du mur
postérieur de l'utérus (→) qui est le double de la paroi antérieure en échographie par voie sus-pubienne (B) et vaginale (C).
Figure 13-76. Adénomyose, voie vaginale. A. Multiples cryptes glandulaires paracavitaires donnant un aspect hétérogène du myomètre en
mie de pain. B. Aspect en taches de léopard.
A B
C
Figure 13-77 Adénomyose, forme cavitaire. A. Multiples cryptes liquidiennes pures, à paroi fine et de petite taille 1 à 2 mm. B. Cryptes liqui-
diennes pures plus volumineuses (→) (5–7 mm) sans paroi visible. C. Cryptes liquidiennes dont certaines ont une paroi échogène (→).
En Doppler, les cryptes glandulaires ne présentent pas de myomes qui sont entourés par une zone d'encorbellement
flux, ce qui les différencie de structures vasculaires (fig. 13-81). vasculaire (fig. 13-83), les vaisseaux myométriaux gardent
En outre, les foyers d'adénomyose peuvent prendre un leur parallélisme lorsqu'ils traversent ces foyers d'adéno-
aspect nodulaire pseudo-myomateux (fig. 13-82) ; ces foyers myose (fig. 13-84) (vidéo e13-18 ).
sont souvent bien vascularisés mais, contrairement aux
Figure 13-78. Forme cavitaire, paroi visible. A. La paroi échogène est à peine visible. B. La paroi est plus épaisse et confère à la lésion un aspect
en cocarde.
B C
Figure 13-79. Adénomyose stromale à forme nodulaire ou floconneuse. A. Nodules hyperéchogènes paracavitaires associés à un aspect
irrégulier en dent de scie de la jonction endomètre-myomètre (→). B. Échographie 3D coupe frontale : nodules hyperéchogènes ovalaires visibles
au sein du myomètre paracavitaire de la région fundique et cornuale droite (→). C. Échographie 3D coupe frontale : multiples nodules hyperécho-
gènes avec aspect floconneux du myomètre au niveau des deux cornes utérines (→).
L'adénomyose peut être superficielle ou profonde suivant effet de masse qui peut simuler un myome à développement
qu'elle intéresse la paroi utérine plus ou moins profondé- sous-séreux (fig. 13-85).
ment à partir de l'endomètre ; il n'existe pas de distance seuil.
Dans notre pratique nous parlons d'adénomyose profonde
plutôt que de superficielle lorsque les lésions dépassent 50 % Diagnostic différentiel
du myomètre. Les causes d'erreur sont certainement représentées par les
L'adénomyose peut être diffuse lorsque l'atteinte inté- myomes intramuraux, notamment chez les femmes pré-
resse l'ensemble de la zone sous-endométriale mais elle peut sentant de multiples myomes pariétaux entraînant la même
également être focalisée voire pseudo-nodulaire créant un hétérogénéité, les myomes plus volumineux ont un aspect
Figure 13-80. Échographie 3D, coupe frontale de l'utérus : adénomyose. A. Multiples nodules hyperéchogènes fundiques (petites flèches)
avec aspect de tuba erecta (grandes flèches). B. Aspect relevé des cornes utérines (→) et multiples images hyperéchogènes nodulaires et en flam-
mèches visibles au sein du myomètre fundique qui est épaissi. C. Aspect irrégulier de la jonction endomètre myomètre avec multiples striations
hyperéchogènes fundiques et corporéales gauche (→).
Figure 13-81 Doppler couleur : cryptes glandulaires entou- Figure 13-82. Adénomyose (pièce) : foyer d'adénomyose fun-
rées de vaisseaux myométriaux mais ne présentant pas de dique d'aspect pseudo-myomateux mais sans limite nette avec
flux (→). le myomètre sain.
Doppler différent. Cette distinction est importante en cas de

décision chirurgicale, en effet, les myomes entourés d'une
pseudo-capsule (fig. 13-86A) peuvent bénéficier éven-
tuellement d'un geste d'exérèse localisée (myomectomie,
résection endoscopique) ; dans l'adénomyose au contraire
l'infiltration diffuse du myomètre et l'absence de limite nette
avec le myomètre sain (fig. 13-86B) permettent rarement
un geste conservateur, toutefois les associations myomes-
adénomyose ne sont pas rares (fig. 13-87). Un autre élément
du diagnostic différentiel dans le cas où la vascularisation
est peu marquée est donnée par l'IRM qui montre une vaste
plage hyposignal T2 (isosignal à la ZJ) ponctuée de multi
ples spots en hypersignal T2. Ce signe est d'autant plus
important que parfois certaines formes focales d'adéno-
myose peuvent refouler la cavité utérine (fig. 13-88).
Figure 13-83. Myome sous-muqueux refoulant les vaisseaux en
périphérie (→).
Figure 13-84. Adénomyose : Doppler couleur. A. Plage hétérogène intramyométriale pseudo-myomateuse (→) à gauche. En Doppler couleur,
les vaisseaux traversent l'image de part en part sans zone d'encorbellement vasculaire. B. Plage d'adénomyose avec cryptes kystiques, traversée de
part en part par des vaisseaux qui gardent leur parallélisme.
A B
Figure 13-85. Adénomyose fundique pseudo-myomateuse A. Échographie : aspect hétérogène du myomètre avec refoulement modéré
de la cavité (→) et aspect bombé de la séreuse (→) simulant un myome transmural de type 2-5. B. Cœlioscopie : bombement pseudo-myomateux
du fond utérin (→). Clichés Th. Haag.

Figure 13-86. Aspects anatomiques : myomes-adénomyose. A. Myomes intramuraux présentant des limites nettes avec le myomètre sain
(exérèse localisée possible). B. Plage d'adénomyose pseudo-myomateuse mais sans limite nette avec le myomètre sain (→).
On discutera également les autres images liquidiennes

utérines (fig. 13-89) :
■ les coupes vasculaires siégeant au tiers externe du myomètre
(fig. 13-90) et de nature vasculaire évidente en Doppler ;
■ un sac ovulaire entre 4 et 5 SA, de topographie intra-
endométriale mais parfois associé à des lésions d'adéno-
myose sources de pièges en cas de grossesse (fig. 13-91) ;
■ les vésicules molaires résiduelles après tumeur tropho-
blastique mais l'histoire est caractéristique et l'hCG
élevée ;
■ les kystes de Naboth et les diverticules cicatriciels post-
hystérotomie (fig. 13-92) qui siègent dans la région
cervico-isthmique ;
■ l'adénocarcinome de l'endomètre infiltrant le myomètre
se discutant éventuellement dans les formes nodu-
Figure 13-87. Association myomes-adénomyose. Gros utérus laires avec jonction myomètre-endomètre irrégulière
contenant plusieurs myomes interstitiels hypoéchogènes ainsi que des et infiltration hyperéchogène du myomètre : l'âge, les
nodules hyperéchogènes au niveau de la région fundique gauche (→). métrorragies, la biopsie dirigée aideront au diagnostic ;
A B
Figure 13-88. Adénomyose focale refoulant l'endomètre. A. Échographie peu contributive avec impression de masse et Doppler couleur ne
montrant pas de caractéristique en faveur d'une adénomyose ou d'un myome. B. IRM coupe axiale T2 : zone d'adénomyose focale plus importante
(flèche blanche) avec « spots hyper T2 » évocateurs du diagnostic. Notez que l'endomètre peut être refoulé dans ces formes focales mais étendues.
■ les kystes glandulaires (atrophie kystique spontanée ou

sous tamoxifène [fig. 13-93], hypertrophie ou polype
glandulokystique). Les images siègent dans l'endomètre
et la jonction myomètre-endomètre reste intacte et
régulière.
Aspects en IRM
L'IRM apparaît très fiable dans le diagnostic d'adénomyose.
Non limitée en hauteur et en profondeur, elle s'adapte mieux
à l'étude de ces utérus globuleux et volontiers absorbants.
L'adénomyose diffuse se traduit par :
■ une augmentation globale du volume utérin avec épaissis-
sement préférentiel du myomètre postérieur (fig. 13-94) ;
■ un épaississement diffus ou localisé de la zone jonc-
tionnelle supérieur à 12 mm (normale < 8 mm). Cet
épaississement est le mieux visible en séquences pon-
dérées T2 (fig. 13-95). Ce signe est quasi pathogno-
Figure 13-89. Images liquidiennes de la paroi utérine. 1 : adé-
nomyose (1/2 interne du myomètre) ; 2 : kystes glandulaires endo-
monique de l'adénomyose et correspond à la réaction
métriaux ; 3 : œuf ; 4 : polype muqueux avec kyste glandulaire ; fibreuse du myomètre à la présence de tissu endomé-
5 : hémato- ou hydrométrie ; 6 : myome kystique ou adénomyome ; trial ectopique. La zone jonctionnelle dont l'épaisseur
7 : veines myométriales (1/3 externe du myomètre) ; 8 : cicatrice de varie physiologiquement au cours du cycle mens-
césarienne à forme kystique (partie antérieure de l'isthme) ; 9 : canal et truel (2 à 8 mm) reste constamment épaissie en cas
glaire endocervicale ; 10 : kystes glandulaires du col. d'adénomyose.
Figure 13-90. Veines myométriales. Structures liquidiennes tubulées, visibles au niveau du 1/3 externe du myomètre (A) et dont la nature
vasculaire est évidente en Doppler (B).
Figure 13-91. Adénomyose et grossesse (hCG : 10 000 UI/L). Sac Figure 13-92. Cicatrice de césarienne apparaissant sous forme
ovulaire fundique et, en dessous de lui, deux nodules d'adénomyose d'un nodule kystique au niveau de la région isthmique
avec aspect de pseudo-sac (→). antérieure.
Au sein de cette zone jonctionnelle épaissie, on peut

observer des petits spots hyperintenses en T2 (fig. 13-96A)
et iso-intenses en T1 non rehaussés après injection de
gadolinium sur les séquences T1 avec saturation de graisse
(fig. 13-96B), qui correspondent à du tissu endométrial
non hémorragique, mais aussi de façon plus caractéris-
tique, des spots hyperintenses en T1 et en T2 qui corres-
pondent à des cryptes glandulaires à contenu hématique
au sein du myomètre. Ces images peuvent confluer parfois
sous forme de plages hétérogènes, donnant au myomètre
un aspect « tache de léopard » ou moucheté (fig. 13-97).
Ces signes directs d'endomètre ectopique au sein du myo-
mètre sont présents dans environ 50 % des cas et sont à
rechercher particulièrement lorsque la zone jonctionnelle
est modérément épaissie entre 8 et 12 mm afin de poser le
Figure 13-93. Atrophie kystique de l'endomètre.
diagnostic.
Parfois l'épaississement de la zone jonctionnelle n'est que
focalisé et prend un aspect nodulaire particulièrement trom-
peur, qui peut simuler un myome intramural (fig. 13-98). La
présence d'hypersignaux au sein de ce pseudo-myome est
très en faveur d'une adénomyose (fig. 13-99).
Parfois, les signes sont beaucoup plus discrets et l'on peut
retrouver simplement comme en échographie un aspect
irrégulier de la jonction endomètre-myomètre avec flam-
mèches hyperintenses en T2 (fig. 13-100).
Des études comparatives récentes confirment que
l'IRM est plus sensible et plus spécifique que l'échogra-
phie pour différencier adénomyose et fibromyomatose.
Ascher, dans une série prospective de 20 patientes présen-
tant des douleurs pelviennes inexpliquées et des ménor-
ragies sans fibrome évident, montre que l'IRM donne un
diagnostic exact 15 fois sur 17 et l'échographie 9 fois sur
17 seulement.
Cette distinction, nous l'avons vu, est importante en cas
de décision chirurgicale et la coexistence de myomes et
Figure 13-94. Adénomyose : zone jonctionnelle en IRM
d'adénomyose n'est pas rare (fig. 13-101).
séquence T2. La zone jonctionnelle est très épaisse et occupe quasi- L'échographie vaginale se révèle une bonne méthode
ment toute la surface du myomètre postérieur qui est beaucoup plus de dépistage de l'adénomyose à condition d'y penser et
épais que le mur antérieur (→). d'analyser soigneusement le myomètre : on ne trouve que
Figure 13-95. Adénomyose : épaississement de la zone jonctionnelle au niveau du myomètre postérieur. A. Coupe sagittale T2.
B. Coupe frontale T2.
Figure 13-96. Adénomyose, IRM. A. Coupe sagittale T2 : multiples images diverticulaires de la région fundique (→). B. Séquence T1 fat sat après
injection : images hyperintenses et en cocarde (→).
Figure 13-97. Adénomyose floride : IRM séquence T2 coupes sagittale (A) et frontale (B). Épaississement de la zone jonctionnelle avec
multiples hypersignaux nodulaires et en flammèches.
Figure 13-98. Adénomyose focale (→) simulant un myome de type 3 : IRM coupes T2 sagittale (A) et frontale (B).
Figure 13-99. Adénomyose focale à développement sous-muqueux (→) simulant un myome de type 2, toutefois la présence de multiples
spots hyperintenses au sein de ce pseudo-myome est typique d'une adénomyose. IRM T2 coupes sagittale (A) et axiale (B).
Figure 13-100. Adénomyose : coupe frontale T2. Aspect irrégulier Figure 13-101. Association myomes-adénomyose. Myomes intra-
de la zone jonctionnelle avec flammèches endométriales hyperintenses. muraux de type 4 visibles au niveau du bord droit et associés à des
lésions d'adénomyose fundiques et de la corne gauche (→).
ce que l'on cherche et l'on ne cherche bien que ce que l'on

connaît… Cependant, la visualisation des cryptes glan- Malformations artérioveineuses
dulaires étant inconstante, elle n'a de valeur que posi- utérines (MAVU) (vidéo e13-19 )
tive. Cette étude fine du myomètre est particulièrement
indiquée : A. Fraissinet, E. Kamus
■ en période d'activité génitale, en cas d'algies pelviennes
chroniques ou de métrorragies rebelles au traitement Généralités
hormonal, surtout si l'hystérographie s'avère normale ou
ne révèle que des signes indirects d'adénomyose ; Définition
■ en post-ménopause en cas de ménométrorragies sous Les MAVU sont des malformations vasculaires formant une
traitement substitutif qui peut réveiller des foyers latents masse caractérisée par la présence d'artères et de veines, de
d'adénomyose. différents calibres, connectées entre elles par de m
ultiples
fistules. Il s'agit donc d'une communication anormale Échographie pelvienne avec Doppler couleur
directe entre un réseau artériel et un réseau veineux, sans et pulsé
l'intervention d'un réseau capillaire [1]. C'est l'examen diagnostique de première intention des
Dans la littérature, nous retrouvons plusieurs termes MAVU [6, 7]. Il a l'avantage d'être simple, peu coûteux,
désignant cette même pathologie : malformation artério- non invasif, très accessible, et permet de suspecter rapide-
veineuse, fistule artérioveineuse, anévrysme artérioveineux, ment le diagnostic, et d'éliminer les diagnostics différentiels
anévrysme cirsoïde, angiome pulsatile, hémangiome caver- (rétention trophoblastique, polype, fibrome, hypertrophie
neux [2]. endométriale…) [12]. Son principal inconvénient est qu'il
est opérateur-dépendant.
Épidémiologie L'échographie en 3D couplée au Doppler, encore peu pra-
Les MAVU sont rares [3] et peu connues mais potentielle- tiquée, peut également être contributive en permettant une
ment graves. La gravité de cette pathologie est liée au risque reconstruction d'image pour établir la localisation précise
d'hémorragie génitale massive difficile à maîtriser, ainsi de la MAVU, le type de vascularisation, et une quantifica-
qu'au risque d'infertilité définitive ultérieure secondaire tion du flux [11]. Bien que peu répandu actuellement, cet
au traitement chirurgical. Le premier cas fut décrit par examen non irradiant pourrait devenir un nouvel outil per-
Dubreuil et Loubat en 1926 [4]. Leur incidence est difficile à formant dans le diagnostic des MAVU [2].
évaluer car il n'existe qu'une centaine de cas décrits dans la
littérature [5] et des séries très limitées dont la plus impor- Imagerie par résonance magnétique
tante regroupe 17 cas [6]. L'IRM, examen non irradiant, coûteux et moins accessible,
peut également être utilisée dans le diagnostic positif mais sur-
Étiologies tout pour éliminer les diagnostics différentiels. Elle a également
Elles peuvent être congénitales (dues à un arrêt précoce du l'avantage de permettre une localisation géographique précise
développement embryologique vasculaire [11]) mais sont le de la MAVU en visualisant les vaisseaux nourriciers [2].
plus souvent acquises suite à un traumatisme du tissu utérin L'IRM objective un utérus augmenté de taille, avec la pré-
[7] (curetage, césarienne, révision utérine, hystéroscopie, sence en son sein d'une masse myométriale serpigineuse, de
chirurgie pelvienne…), ou à une rétention trophoblastique signal hétérogène, en signal intermédiaire T1 et hyposignal
incluant les rétentions après fausse couche spontanée (FCS), T2 (fig. 13-102). Cette masse entraîne une rupture de la zone
interruption volontaire de grossesse (IVG), interruption de jonction, diffuse ou localisée, dite en « vide de signal » [12].
médicale de grossesse (IMG) et les maladies trophoblas- L'angio-IRM en séquences rapides pondérées T1 est un
tiques gestationnelles (MTG) [8]. Cela explique que cette examen de choix car il permet de réaliser une étude hémo-
pathologie survienne le plus souvent chez la femme jeune dynamique de la prise de contraste de la malformation et une
en âge de procréer, et plus rarement chez les nullipares ou reconstruction en 3D de la MAVU (fig. 13-103). L'injection de
les femmes ménopausées (bien que quelques cas aient été gadolinium rehausse cette masse en périphérie mais également
décrits [9, 10]). en son sein de manière précoce. Des structures serpigineuses
à la partie profonde et à la périphérie du myomètre sont pré-
sentes. Cependant, cet examen ne peut être réalisé que si l'état
Symptomatologie
Les symptômes des MAVU sont le plus fréquemment des
ménométrorragies récidivantes, classiquement abondantes,
et résistant au traitement médical chez une femme jeune.
Cependant, la taille et la localisation des MAVU étant
variables, les manifestations cliniques sont donc diverses :
allant du silence symptomatologique à l'hémorragie génitale
cataclysmique engageant le pronostic vital de la patiente.
Leur évolution est lente [11]. Les ménométrorragies des
MAVU acquises surviennent le plus souvent pendant les
premières menstruations qui suivent le geste traumatique
[12]. Les MAVU doivent être suspectées à tout âge chez une
femme accusant des ménométrorragies inexpliquées afin
de pouvoir en faire le diagnostic et instaurer un traitement
précoce approprié. Rarement, elles provoquent des dou-
leurs pelviennes ou lombaires, des dyspareunies [13].
Outils diagnostiques
Historiquement, le diagnostic de MAVU se faisait par lapa-
rotomie, ou a posteriori sur examen anatomo-pathologique Figure 13-102. IRM en coupe sagittale T2. Visualisation d'un utérus
de la pièce d'hystérectomie. Actuellement, nous disposons antéversé avec une masse myométriale fundique de signal hétérogène
d'outils diagnostiques performants avec notamment l'apport avec des zones en signal élevé de type liquidien ou à flux lent et des
du Doppler en échographie pelvienne. zones en hyposignal de type hémorragique.
Figure 13-103. A. Séquence d'angio-IRM avec reconstruction volumique d'images dans le plan coronal au temps artériel précoce. Angiographie
des artères iliaques avec hypervascularisation associée à la présence d'une communication artérioveineuse à haut débit avec volumineux blush
intramural à droite et image de faux anévrysme associé. B. Séquence d'angio-IRM avec reconstruction volumique d'images dans le plan coronal au
temps artériel tardif. Visualisation d'un retour veineux précoce dans la veine ovarienne droite.
hémodynamique de la patiente le permet, et un éventuel sai- gnostic différentiel des MAVU. La rétention trophoblastique
gnement intra-utérin actif serait responsable d'artefacts [12]. est également un facteur favorisant la survenue de MAVU.
Ces deux diagnostics peuvent donc être associés et sont sou-
Angiographie vent retrouvés dans le même contexte.
L'angiographie reste l'examen de référence de ce type de mal-
formation vasculaire [6, 12]. Son intérêt est double. En effet, elle La maladie trophoblastique gestationnelle (MTG)
confirme le diagnostic et a également un rôle thérapeutique. L'aspect échographique d'une MTG est très similaire à celui
Selon Müngen et al., du fait de l'amélioration de la performance d'une MAVU. Il s'agit d'une masse intra-utérine complexe avec
diagnostique de l'échographie couplée au Doppler, l'angiogra- de multiples zones anéchogènes de taille variable. On parle
phie devrait dorénavant être réservée aux cas pour lesquels un classiquement d'un aspect en « tempête de neige ». La môle
traitement conjoint par embolisation est envisagé [14]. complète pose peu de problèmes diagnostiques avec le tissu
L'injection de produit de contraste permet de visualiser trophoblastique multikystique intracavitaire sans vascularisa-
la MAVU avec l'axe artériel nourricier ainsi que l'axe de tion villositaire. En revanche, la môle invasive avec ses lacunes
drainage veineux. Les artères utérines sont classiquement intramyométriales hypervascularisées, de flux à basse résis-
hypertrophiées, opacifiant rapidement le parenchyme utérin tance et vitesse élevée, est difficile à distinguer d'une MAVU. Si
[1]. La malformation en tant que telle apparaît comme une à l'échographie, les lacunes sont peu nombreuses et l'aspect plus
masse prenant le contraste avec un retour veineux précoce, compact, il faudra évoquer le choriocarcinome. Les signes sym-
pendant la phase artérielle, caractéristique de la présence de pathiques de grossesse exacerbés et le taux très élevé de β-hCG
connexions artérioveineuses. Il existe une stase du produit nous orientent vers ce diagnostic. Il peut également être associé
de contraste dans la structure vasculaire anormale. à une véritable MAVU et en constituer le facteur étiologique.
Diagnostics différentiels Le pseudo-anévrysme de l'artère utérine

La rétention trophoblastique C'est le résultat d'un défect pariétal artériel dû à une effrac-
Les résidus trophoblastiques correspondent à la présence tion traumatique au décours d'un geste endo-utérin, ou une
de tissu placentaire intra-utérin persistant après la fin de la infection. À partir de cette effraction et sous l'influence de
grossesse. Sa localisation endométriale est l'élément prin- la forte pression artérielle, un pseudo-sac va se former. La
cipal du diagnostic différentiel, en effet les MAVU sont formation de la paroi de ce sac se fait par phénomène de
myométriales. Par ailleurs, les vaisseaux nourriciers de la thrombose expliquant ainsi la différence de structure parié-
rétention qui peuvent être importants en doppler couleur ne tale de cette lésion avec les malformations artérioveineuses.
sont classiquement pas visibles en mode 2D contrairement L'aspect échographique correspond à une lésion intra-
aux structures vasculaires de la MAVU. Son incidence est myométriale d'allure kystique, de parois bien définies, de
difficile à évaluer avec des chiffres s'étalant de 2,7 à 17,8 % nombre et de taille variables. L'adjonction du Doppler cou-
dans la littérature [1]. Cette situation clinique est donc fré- leur met en évidence le caractère vasculaire de cette lésion
quente. Le diagnostic positif est important à établir préco- développée aux dépens d'une artère, avec laquelle elle est en
cement afin d'éviter la survenue de complications à type de communication par un collet. Le flux dans cette lésion est de
saignements persistants, d'infection pelvienne, de synéchies haut débit avec un index de résistance élevé, le distinguant
pouvant compromettre la fertilité. Il s'agit du principal dia- des malformations artérioveineuses [12, 15].
Problématique nettement la sensibilité et la sensibilité de l'examen : supé-

rieures à 80 % [1]. Il est donc indispensable de réaliser cet
Apport du Doppler dans la distinction examen pour faire la distinction entre ces deux diagnos-
échographique entre MAVU et rétention tics différentiels devant des saignements du post-abor-
trophoblastique tum. Quelques signes échographiques distinctifs entre ces
La prise en charge diagnostique d'une MAVU est primor- deux pathologies ressortent de la littérature permettant
diale afin d'éliminer les diagnostics différentiels et donc une aide au diagnostic majeure. Ils sont donc importants
de pouvoir proposer un traitement précoce et adapté à la à connaître.
patiente. En pratique, le plus difficile est de différencier une La môle invasive, avec ses lacunes intramyométriales
MAVU d'une rétention trophoblastique. Effectivement, le hypervascularisées, de flux à basse résistance et vitesse éle-
contexte est souvent identique car le diagnostic de MAVU vée, peut aussi poser des problèmes diagnostiques.
est le plus fréquemment retrouvé dans un contexte de post-
abortum, et ces deux diagnostics sont causes de métrorra-
gies [12]. Les métrorragies après FCS, IVG ou IMG sont une Les signes échographiques
situation clinique fréquente. Cette distinction diagnostique en faveur d'une MAVU
est d'autant plus importante à établir que les options thé- L'aspect échographique est assez caractéristique, objectivant
rapeutiques appropriées seront différentes. Il est impératif une lésion intramyométriale hétérogène, à contours irrégu-
d'éliminer une MAVU dès lors que le doute diagnostique liers, composée de la juxtaposition de petits îlots anécho-
existe, car un curetage serait délétère pour la patiente du gènes ou hypoéchogènes parfois tubulés, contigus de petites
fait du risque d'hémorragie cataclysmique. Cependant, cette masses d'échogénicité intermédiaire [12] (fig. 13-104A).
distinction est d'autant plus délicate à établir que les résidus L'endomètre a un aspect normal, même si dans ce contexte
trophoblastiques intra-utérins produisent des shunts arté- la présence de caillots intracavitaires est possible sous forme
rioveineux difficiles à différencier d'une véritable MAVU. de matériel hétérogène endocavitaire utérin avasculaire en
Certains auteurs évoquent même un possible continuum Doppler.
évolutif des shunts artérioveineux de la rétention tropho- En Doppler couleur, ces îlots sont le siège d'une franche
blastique vers une véritable MAVU [12]. Bien que rare, il hypervascularisation, avec un flux circulant turbulent de
faut donc avoir une bonne connaissance de cette entité diag type artériel, pouvant donner un effet de repli de spectre
nostique et toujours l'évoquer dans un contexte de saigne- (ou aliasing). Ce phénomène se traduit par un renverse-
ment génital [16]. ment dans l'échelle de couleur ou flux inversé, et donc d'un
Par ailleurs, il est indispensable de s'affranchir d'une mélange des couleurs rouge, bleu et jaune juxtaposées don-
potentielle surestimation du diagnostic de MAVU [14]. Une nant un aspect de mosaïque [16].
approche diagnostique rigoureuse est donc nécessaire afin de Les analyses spectrales de ce flux par Doppler pulsé
ne pas diagnostiquer ou suspecter, ni traiter à l'excès. De plus, révèlent un PVS (pic de vitesse systolique) très élevé (entre
il est important de pouvoir écarter le diagnostic de MAVU et 1 et 2 m/s selon Chassang et al. [12] ou au moins supérieur
conforter celui de rétention trophoblastique dès l'échogra- à 0,39 m/s selon Maleux et al. [6]). Ce dernier est associé à
phie car l'IRM est un examen coûteux, et moins accessible. de faibles index de résistance (IR : 0,51–0,65) [12], et index
La sémiologie échographique est encore peu spéci- de pulsatilité (IP : 0,40 à 0.59) [17]. Cet aspect Doppler tra-
fique et commune avec des diagnostics différentiels, mais duit l'existence d'un enchevêtrement de nombreuses fistules
l'ajout du Doppler couleur et pulsé permet d'améliorer artérioveineuses de petit calibre (fig. 13-104B).
A B
Figure 13-104. A. Échographie endovaginale 2D en coupe sagittale. Plage intramyométriale antérieure mesurant 36 × 19 mm, hétérogène,
avec présence d'îlots anéchogènes en son sein, au contact de l'endomètre. B. Échographie endovaginale en coupe sagittale en Doppler couleur.
Hypervascularisation intramyométriale avec effet d'aliasing. Échographie endovaginale en coupe sagittale en Doppler pulsé. Flux à basse résistance
et faible pulsatilité.
A B
Figure 13-105. A. Échographie endovaginale en coupe sagittale. Visualisation d'une formation hétérogène de 14 × 17 mm avec présence d'îlots
anéchogènes en son sein, à cheval sur l'endomètre et le myomètre postérieur. B. Échographie endovaginale en coupe sagittale avec Doppler
couleur. Hypervascularisation prononcée avec effet d'aliasing, à cheval sur l'endomètre et le myomètre.
hétérogène avasculaire en échographie-Doppler sera en

faveur de caillots intra-utérins ou de résidus avasculaires
a priori asymptomatiques. La vascularisation de type 1 est
un signal Doppler minime, moins marqué que celui du
myomètre adjacent sur la même coupe. La vascularisation
de type 2 est modérée, avec des flux similaires au niveau de
l'épaississement endométrial et du myomètre. La vasculari-
sation de type 3 est très prononcée, en étant supérieure à
celle du myomètre adjacent, avec des vitesses pouvant être
supérieures à 100 cm/s. Dans ce dernier cas, le diagnostic
différentiel avec une MAVU peut être délicat [1].
Thérapeutique
Les MAVU asymptomatiques bénéficieront d'une simple
surveillance clinique et échographique avec abstention
thérapeutique.
Seules les MAVU symptomatiques seront prises en
Figure 13-106. Contrôle angiographique du résultat final de la charge. Le traitement est tout d'abord symptomatique en
deuxième tentative d'embolisation en coupe coronale. stabilisant l'état hémodynamique de la patiente, puis étio-
logique tout en étant le plus conservateur possible. Dans
la littérature, certains cas de MAVU symptomatiques ont
Les signes échographiques en faveur bénéficié d'une surveillance simple avec une régression
d'une rétention trophoblastique spontanée des symptômes [17].
L'aspect échographique typique est celui d'une zone hyper
échogène intra-cavitaire, assez bien limitée, empêchant
Traitement conservateur par radiologie
l'accolement des parois utérines, avec parfois des petites
calcifications périphériques typiques et persistant au interventionnelle : embolisation artérielle
contrôle à 24 ou 48 heures [18]. Il existe un épaississement sélective
endométrial en général supérieur à 10 mm, hétérogène. Il s'agit du traitement de choix des MAVU chez la femme
L'hypervascularisation en Doppler couleur est la clé du diag jeune [1, 8]. Celui-ci se base sur l'utilisation de l'angio-
nostic (fig. 13-105B). En effet, sa valeur prédictive positive graphie qui permet dans un premier temps diagnostique
est de 96 % [1]. La localisation de cette hypervascularisa- de visualiser l'axe vasculaire nourricier grâce à l'injection
tion est primordiale. Elle doit s'intéresser au myomètre et de produit de contraste, puis dans un deuxième temps,
s'étendre en partie à l'endomètre [1]. Si elle ne s'intéresse thérapeutique, d'emboliser le vaisseau par des particules
qu'au myomètre, d'autres diagnostics doivent être évoqués, variées : produits résorbables (éponges de gélatine type
notamment celui de MAVU. Pour aider au diagnostic et en Curaspon®), ou non résorbables (particules d'alcool de poly-
augmenter la pertinence, certains auteurs ont décrit plu- vinyle, colle biologique type cyanoacrylate, microsphères
sieurs degrés de vascularisation en utilisant le Doppler coude tisacryl-gélatine, microspires ou coils [fig. 13-106]) [12].
leur et pulsé. Ainsi, le degré 0 de vascularisation s'applique L'embolisation se fait sous anesthésie locale, par abord
à une zone avasculaire, ne prenant pas le Doppler couleur. artériel fémoral droit ou gauche percutané à l'aide d'un
Par exemple, la présence d'un épaississement endométrial introducteur de 4 ou 5 French, puis avec un cathéter souple
de même calibre pour cathétériser l'artère iliaque externe, Références

puis le tronc de l'artère iliaque interne, et l'artère utérine
[1] Chassang M, Baudin G, Delotte J, et al. Rôle de l'imagerie en cas de
pour l'étude angiographique. Le cathétérisme sera ensuite métrorragies après fausse couche spontanée ou interruption volon-
super-sélectif, à l'aide d'un système co-axial, pour le geste taire de grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2015 ; 44 : 398–402.
thérapeutique. Ce geste peut être unilatéral ou bilatéral selon [2] Yang JJ, Xiang Y, Wan XR, et al. Diagnosis and management of uterine
l'étude angiographique et échographique avec Doppler, bien arteriovenous fistulas with massive vaginal bleeding. Int J Gynecol
que la plupart des centres le fassent de manière bilatérale Obstet 2005 ; 89 : 114–9.
systématiquement. Le dernier temps consistera à vérifier le [3] Hoffman MK, Meilstrub JW, Shackelford DP, et al. Arteriovenous
succès de l'embolisation sous forme de stase sanguine dans malformations of the uterus : an uncommun cause of vaginal blee-
l'artère utérine nourricière embolisée et d'absence d'opacifi- ding. Obstet Gynecol Surv 1997 ; 52 : 736–40.
cation résiduelle de la MAVU [6]. [4] Dubreuil G, Loubat E. Aneurysme cirsoide de l'utérus. Ann Anat
Pathol 1926 ; 3 : 697–718.
L'avantage majeur de cette méthode est la conservation
[5] Kim TH, Lee HH. Presenting features of women with uterine arterio-
utérine et donc la préservation de la fertilité ultérieure. Elle venous malformations. Fertil Steril 2010 ; 94 : 2330. e7-e10.
est rapide, définitive, avec un taux de succès élevé, à 79 % [6] Maleux G, Timmerman D, Heye S, et al. Acquired uterine vascular
dans l'étude de Yang et al. [1, 2]. malformations : radiological and clinical outcome after transcatheter
L'inconvénient est le risque de récidive par développe- embolotherapy. Eur Radiol 2006 ; 16 : 299–306.
ment d'une circulation collatérale. Cependant, l'emboli- [7] Timmerman D, Wauters J, Van Calenbergh S, et al. Color Doppler
sation peut être répétée avec succès en cas de récidive. La imaging is a valuable tool for the diagnosis and management of ute-
difficulté du geste et le taux d'échec seraient plus importants rine vascular malformations. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 ; 21 :
pour les MAVU congénitales [17]. 570–7.
Les complications de ce geste sont rares : douleurs pel- [8] Yahi-Mountasser H, Collinet P, Nayama M, et al. Les malformations
artérioveineuses intra-utérines : À propos de 4 cas. J Gynecol Obstet
viennes temporaires [6], infection au point de ponction,
Biol Reprod 2006 ; 35 : 614–20.
infection pelvienne, thrombose artérielle, nécrose tissulaire [9] Kelly SM, Belli AM, Campbell S. Arteriovenous malformation of
de la région embolisée. La patiente doit être informée du the uterus associated with secondary postpartum haemorrhage.
risque théorique d'envoi d'agents emboligènes dans les vais- Ultrasound Obstet Gynecol 2003 ; 21 : 602–5.
seaux annexiels et du retentissement sur la fertilité [1]. [10] Sato E, Nakayama K, NakamuraK Ishikawa M, et al. A case with life-
Ce geste doit donc nécessairement être pratiqué par threatening uterine bleeding due to postmenopausal uterine arterio-
des radiologues expérimentés, dans un plateau technique venous malformation. BMC Womens Health 2015 ; 15 : 10.
adapté. [11] Geerinckx I, Willemsen W, Hanselaar T. A syndromal and an isolated
form of uterine arteriovenous malformations : two case-reports. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 ; 100 : 87–91.
Traitement radical chirurgical : hystérectomie [12] Sanguin S, Lanta-Delmas S, Le Blanche A, et al. Uterine arteriovenous
Celui-ci est utilisé si le traitement conservateur a échoué, la malformations : diagnosis and treatment in 2011. Gynecol Obstet
Fertil 2011 ; 39 : 722–7.
patiente est hémodynamiquement instable, ou n'est plus en
[13] Delotte J, Chevallier P, Benoit B, et al. Pregnancy after embolization
âge ou en désir de procréer. Ce traitement bien qu'efficace therapy for uterine arteriovenous malformation. Fertil Steril 2006 ;
a de nombreux inconvénients : les risques opératoires et de 85 : 228.
l'anesthésie générale, le temps de rémission et surtout l'infer- [14] Mungen E. Vascular abnormalities of the uterus : have we recently
tilité définitive ultérieure dont la patiente doit être avertie. over-diagnosed them ? Opinion Ultrasound Obstet Gynecol 2003 ;
21(6) : 529–31.
[15] Bourgeot P, Guérin du Masgenêt B, Robert Y, et al. Échographie en
Suivi post-thérapeutique et pronostic pratique obstétricale. In : Collection Imagerie médicale. Précis. 5e édi-
Un suivi clinique, échographique, et IRM dont le rythme tion Paris : Elsevier-Masson ; 2014.
n'est pas encore clairement défini, est nécessaire afin de [16] Rashid M, Kirmani S. Congenital arteriovenous malformation :
vérifier la bonne involution et l'absence de récidive de Diagnosed by color Doppler flow imaging. Eur J Radiol Extra 2011 ;
la MAVU. Dans la littérature, on relève classiquement 78 : e93–6.
[17] Davidsen MB, Madsen PV, Wilken-Jensen C. True aneurysm of the
une surveillance clinique, échographique et IRM à 1, 3,
uterine artery. Eur J Surg 1995 ; 161 : 775–6.
6 mois et un an [16]. [18] Takeuchi K, Yamada T, Iwasa M, et al. Successful medical treatment
Les données de la littérature sont contradictoires à pro- with danazol after failed embolization of uterine arteriovenous mal-
pos du pronostic obstétrical après embolisation artérielle formation. Obstet Gynecol 2003 ; 843–4 : .
sélective utérine. D'après certains auteurs, l'embolisation
provoquerait une hypovascularisation de la zone traitée,
qui entraînerait des troubles de la placentation et donc des Pour en savoir plus
échanges materno-fœtaux. De ce fait, il existerait davan-
tage de fausses couches spontanées précoces et de retards Arleo EK, Schwartz PE, Hui P, et al. Review of Leiomyoma Variants. AJR
Am J Roentgenol 2015 ; 205(4) : 912–21.
de croissance intra-utérins. Mais la réalisation d'embolisa-
Donnez J, Hudecek R, Donnez O, et al. Efficacy and Safety of repeated
tions hypersélectives obstruant uniquement les vaisseaux use of ulipristal acetate in uterine fibroids. Fertil Steril 2015 ; 103(2) :
drainant la MAVU, en préservant les autres branches arté- 519–27.
rielles, semblerait être un facteur permettant d'améliorer Donnez J, Vazquez F, Tomaszewski J, et al. Long-term treatment of ute-
le pronostic obstétrical. Selon d'autres auteurs, les données rine fibroids with ulipristal acetate. Fertil Steril 2014 ; 101(6) : 1565–73.
actuelles sur les grossesses ultérieures à l'embolisation sont Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, et al. Ulipristal acetate versus placebo
rassurantes même si elles restent limitées [12]. for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med 2012 ; 366(5) : 409–20.
Donnez J, Tomaszewski J, Vazquez F, et al. Ulipristal acetate versus Namimoto T, Yamashita Y, Awai K, et al. Combined use of T2-weighted
leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med 2012 ; 366(5) : and diffusion-weighted 3-T MR imaging for differentiating ute-
421–32. rine sarcomas from benign leiomyomas. Eur Radiol 2009 ; 19(11) :
Levy G, Poncelet E. An update on adenomyosis. Diagn Interv Imaging 2756–64.
2013 ; 94(1) : 3–25. Tamai K, Koyama T, Saga T, et al. The utility of diffusion-weighted MR
Lin G, Yang LY, Huang YT, et al. Comparison of the diagnostic accuracy imaging for differentiating uterine sarcomas from benign leiomyo-
of contrast-enhanced MRI and diffusion-weighted MRI in the dif- mas. Eur Radiol 2008 ; 18(4) : 723–30.
ferentiation between uterine leiomyosarcoma/smooth muscle tumor Thomassin-Naggara I, Daraï E, Nassar-Slaba J, et al. Value of DE MRI
with uncertain malignant potential and benign leiomyoma : CE-MRI for distinguishing between ovarian fibroma and subserous uterine
and DWI in Uterine LMS/STUMP and Myoma. J Magn Reson leiomyoma. J Comput Assist Tomogr 2007 ; 31(2) : 236–42.
Imaging 2016 ; 43(2) : 333–42. Thomassin-Naggara I, Dechoux S, Bonneau C, et al. How to differentiate
Marret H, Fritel X, Ouldamer L, et al. CNGOF (French College of benign from malignant myometrial tumours using MR imaging. Eur
Gynecology and Obstetrics). Review Therapeutic management of ute- Radiol 2013 ; 23(8) : 2306–14.
rine fibroid tumors : updated French guidelines. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2012 ; 165(2) : 156–64.

Chapitre
14
Pathologie de l'endomètre
et de la cavité utérine
Y. Ardaens, J.-M. Levaillant, M. Constant, B. Benoit, C.-A. Renan
PLAN DU CHAPITRE
Pathologie fonctionnelle de l'endomètre . . . . 468 Vérification sonographique de la perméabilité
Pathologie organique de l'endomètre. . . . . . . 473 tubaire (HyCoSy, HyFoSy). . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
Hystérosonographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
L'étude de l'endomètre a largement bénéficié de l'apport La muqueuse est physiologiquement épaisse en milieu et
de l'échographie vaginale qui est actuellement l'examen à en deuxième partie de cycle (8 à 14 mm) et on ne pourra
réaliser en première intention dans le bilan de métrorra- parler d'hypertrophie muqueuse que pour une épaisseur
gies, l'hystérographie n'a plus d'indication aujourd'hui pour totale supérieure à 15 mm en période d'activité génitale,
l'étude de la cavité utérine, l'hystéroscopie diagnostique ou supérieure à 8 mm en ménopause traitée, supérieure à 5 mm
opératoire pourra être réalisée en deuxième intention. Une en ménopause non traitée.
étude fiable de l'endomètre ne se conçoit que par voie vagi- De plus, l'étude de l'endomètre peut être limitée par les
nale avec sonde de haute fréquence 5 à 7,5 MHz. éléments suivants :
Plusieurs remarques sont importantes à rappeler avant ■ la grande taille de l'utérus qui déborde le champ d'étude
d'aborder la pathologie de l'endomètre. vaginal rend difficile ou incomplète l'étude de la cavité.
L'épaisseur totale de l'endomètre sera mesurée de préfé- On privilégiera les sondes vaginales à secteur large 160 à
rence en coupe sagittale et toujours perpendiculairement à 200° qui permettent une étude panoramique de l'utérus,
la ligne cavitaire (fig. 14-1A). Si la cavité est distendue par du col jusqu'au fond utérin en mode 2D ou mieux encore
du liquide, on additionnera l'épaisseur des deux muqueuses en coupe frontale 3D grâce à la reconstruction curviligne
mesurées séparément (fig. 14-1B). La coupe frontale réa- (fig. 14-3) ;
lisée en échographie 3D est également intéressante pour ■ les difficultés liées à une fibromyomatose qui déforme la
apprécier les dimensions et la forme de la cavité utérine cavité et absorbe les ultrasons devront être précisées dans
(fig. 14-2). le compte rendu ;
A B
Figure 14-1. Mesure de l'épaisseur de l'endomètre. A. Mesure de l'épaisseur totale en coupe sagittale perpendiculairement à la ligne cavitaire.
B. La cavité est distendue par du liquide, on additionnera l'épaisseur des deux berges endométriales.
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■ l'absence de flexion utérine qui ne permet pas d'aborder appelée hystérosonographie sera largement développée
la cavité de façon orthogonale est également un facteur plus loin. Cependant, le choix judicieux de la période du
défavorable ; cycle (J11-J12) améliore considérablement la sensibilité
■ le contraste échographique peut être augmenté grâce à de l'échographie vaginale, et permet de détecter avec fia-
l'injection intracavitaire de liquide. Cette méthode simple bilité la plupart des anomalies muqueuses sans qu'il soit
nécessaire de recourir à une injection intracavitaire de
produit de contraste, ce qui préserve à cette échographie
à contraste naturel son caractère totalement anodin.
Pathologie fonctionnelle
de l'endomètre
La muqueuse utérine n'a d'existence fonctionnelle qu'en pré-
sence des hormones ovariennes. Les œstrogènes ont un effet
prolifératif, c'est-à-dire qu'ils sont capables d'assurer la crois-
sance d'une muqueuse au repos. La progestérone au contraire
a un rôle de maturation qui ne peut s'exprimer que sur une
muqueuse d'épaisseur suffisante et préalablement préparée par
les œstrogènes. Elle n'a aucun effet sur l'endomètre atrophique.
Ainsi, au cours du cycle, la réceptivité de l'endomètre
nécessite une parfaite harmonie entre ces deux hormones.
Tout déséquilibre œstroprogestatif risque d'entraver la nida-
Figure 14-2. Échographie 3D, coupe frontale de la cavité utérine. tion de l'ovule fécondé et peut être une cause d'infertilité
(cf. chapitre 19). C'est la pathologie fonctionnelle ou hormo-
nodépendante de l'endomètre.
Atrophie de l'endomètre
Elle témoigne toujours d'un état d'hypo-œstrogénie rela-
tive. En effet, au début de chaque cycle, la partie fonction-
nelle de l'endomètre repousse à partir de la couche basale.
En l'absence de sécrétion œstrogénique, l'endomètre reste
atrophique. La muqueuse abrasée est fragile et de petites
métrorragies sont fréquentes. En période d'activité génitale,
cette atrophie peut être :
■ iatrogène (effet plus ou moins recherché selon les cas) :
après usage prolongé d'une pilule minidosée (fig. 14-4),
progestatifs purs (fig. 14-5), danazol et agonistes de la
GnRH induisant une véritable ménopause artificielle.
L'effet atrophiant d'une pilule, quelle qu'elle soit, est
Figure 14-3. Coupe frontale 3D, la reconstruction curviligne per-
imprévisible et variable d'une femme à l'autre, d'un mois
met de visualiser la totalité de la cavité du fond utérin jusqu'au à l'autre, mais aussi selon le produit, la dose, le rythme et
col avec bonne visualisation de la glaire cervicale. la durée de prise ;
A B
Figure 14-4. Atrophie de l'endomètre, spotting sous OP faiblement dosé (20 g) et utilisé depuis 6 ans. A. Ligne cavitaire fine et endo-
mètre totalement atrophique non mesurable. B. Doppler utérin. Flux à haute résistance avec reverse-flow (→) et télédiastole nulle (IP : 5,30).
Chapitre 14. Pathologie de l'endomètre et de la cavité utérine 469
A B
Figure 14-5. Atrophie iatrogène : métrorragies sous traitement progestatif utilisé en continu depuis 5 ans. A. L'endomètre totalement
atrophique (→) est souligné par une hydrohématométrie centrocavitaire. B. Flux utérin à haute résistance (IP = 4).
Figure 14-6. Insuffisance ovarienne post-radiothérapique (lym- Figure 14-7. Hypotrophie de l'endomètre, sous traitement induc-
phome hodgkinien) : voie sus-pubienne. Utérus de longueur cor- teur. Échographie vaginale à J12, endomètre prolifératif concordant
recte mais de faible épaisseur. Endomètre d'aspect atrophique malgré mais de faible épaisseur (5 mm), réponse folliculaire également faible.
un traitement substitutif mal adapté.
À un degré moindre, l'endomètre peut être hypotro-
■ naturelle : pendant les premiers mois d'un allaitement phique, la croissance de la muqueuse utérine est insuf-
maternel exclusif ; fisante pour la phase du cycle, inférieure à 6 mm en
■ pathologique : aménorrhée hypothalamo-hypophysaire, périovulatoire, à 8 mm en deuxième partie de cycle. On
insuffisance ovarienne primitive ou iatrogène (fig. 14-6). sait d'expérience qu'en dessous d'un seuil de 7–8 mm, les
À l'échographie : chances de nidation de l'œuf sont quasi nulles, que ce soit
■ par voie sus-pubienne, la muqueuse utérine n'est pas en cycle spontané ou stimulé. Ce phénomène a donc un
visible et seule la ligne cavitaire est individualisable rôle contraceptif qui est utilisé par les œstroprogestatifs
(fig. 14-6) ; faiblement dosés au même titre que les deux autres « ver-
■ par voie vaginale, l'endomètre atrophique apparaît sous rous » constitués par le blocage de l'ovulation et l'effet sur
forme d'une fine bande hypoéchogène (fig. 14-4) dont la glaire cervicale (cf. chapitre 6).
l'épaisseur totale est inférieure à 5 mm. Cette hypo- Sous traitement inducteur, l'hypotrophie peut corres-
œstrogénie entraîne une involution utérine progressive, pondre à une insuffisance du traitement (fig. 14-7), à un
plus ou moins évidente selon l'âge et le volume utérin de effet négatif du clomifène sur l'endomètre ou à un trouble de
départ. Mais on observe rapidement une augmentation réceptivité de la muqueuse.
des résistances de l'artère utérine (diastole faible ou nulle,
IP > 3) car ces résistances sont directement liées à l'action
des œstrogènes sur la paroi vasculaire. Hypertrophie de l'endomètre
Dans le cadre d'une aménorrhée, l'association « atrophie Du point de vue de l'imagerie, il est préférable d'employer le
de l'endomètre + résistances utérines élevées » a une spéci- terme d'hypertrophie plutôt que d'hyperplasie, car celle-ci est
ficité échographique voisine de 100 % en ce qui concerne avant tout un diagnostic histologique : hyperplasie simple,
l'hypo-œstrogénie et rend inutile le test à la progestérone qui glandulokystique, polypoïde ou adénomateuse (cette der-
serait négatif (après 10 jours de progestatif, un saignement nière constituant un état précancéreux). L'hypertrophie
survient dans les 2 à 4 jours qui suivent l'arrêt, traduisant la témoigne toujours d'un état d'hyperœstrogénie absolue ou
persistance d'un endomètre fonctionnel et donc d'une sécré- relative qui peut être endogène (obésité, OPK, anovulation)
tion œstrogénique). ou iatrogène (traitement œstrogénique).
En échographie, on retrouve : centrale, ce qui distingue l'hypertrophie muqueuse d'un

■ un épaississement diffus de l'endomètre : l'épaisseur gros polype muqueux qui occuperait toute la cavité. En
totale dépasse 15 mm, d'aspect parfois globuleux soufflant cas de doute, l'hystérosonographie permet facilement
l'utérus mais la jonction avec le myomètre reste nette. de préciser le caractère diffus ou localisé de l'anomalie
La ligne cavitaire est souvent moins bien visible car elle muqueuse ;
peut être ondulée, témoignant de la présence de gros ■ une muqueuse de structure le plus souvent homogène et
plis muqueux. Mais, fait important, elle reste toujours hyperéchogène : c'est l'hypertrophie simple (fig. 14-8) ;
■ parfois, un aspect un peu hétérogène de la muqueuse :
– sous forme de gros replis hyperéchogènes localisés
(fig. 14-9) parfois volumineux pouvant simuler des
polypes intramuqueux (hypertrophie polypoïde)
(fig. 14-10),
– des images kystiques (fig. 14-11A et B), très fré-
quentes, correspondant à une dilatation kystique des
canaux glandulaires (hypertrophie glandulokystique) :
ces kystes sont souvent très petits (1 à 2 mm), la
constatation de kystes au sein d'un endomètre épaissi
est souvent considérée comme un critère de bénignité,
mais cela n'est pas absolu.
Ces microkystes peuvent poser des problèmes diagnos-
tiques avec :
Figure 14-8. Hypertrophie de l'endomètre. Voie vaginale, coupe ■ une grossesse intra-utérine débutante entre 4 et 5 SA
sagittale et transverse : muqueuse homogène à bord externe légère- lorsque la vésicule ombilicale n'est pas encore visible et
ment ondulé, ligne cavitaire non visible. la couronne trophoblastique peu nette (fig. 14-12). Ce
A B
Figure 14-9. Hypertrophie endométriale avec présence de gros plis muqueux. A. Endomètre de 16 mm d'épaisseur, hypoéchogène mais
hétérogène avec gros plis muqueux visibles sur les bords (→). B. Coupe frontale 3D : gros plis sur les bords de la cavité (→).
A B
Figure 14-10 Gros plis muqueux polypoïdes (→) en coupe sagittale (A) et en coupe frontale 3D (B).
A B
Figure 14-11. Hypertrophie glandulokystique. A. Échographie vaginale, coupe sagittale : muqueuse épaisse avec multiples microkystes glan-
dulaires. B. Même aspect en coupe frontale 3D.
Figure 14-13. Grossesse molaire avec multiples microkystes

trophoblastiques.
Figure 14-12. Coupe frontale 3D : petit œuf à 4 SA sans cou-
ronne trophoblastique nette (→).
piège échographique est d'autant plus redoutable en cas

de GEU qu'il existe fréquemment des microkystes au sein
de l'endomètre décidualisé (cf. aussi chapitre 16, fig. 16-2).
En cas de doute, l'image doit être recontrôlée ;
■ une grossesse môlaire (fig. 14-13) ou une rétention tro-
phoblastique avec aspect pseudo-môlaire en cas d'images
multiples ;
■ des lésions d'adénomyose qui siègent dans le myomètre
paracavitaire et non dans l'endomètre ;
■ une atrophie kystique de l'endomètre (en particulier
sous tamoxifène après cancer du sein), les glandes kys-
tiques juxtaposées peuvent par effet de sommation simu-
ler une cavité épaisse mais il n'y a pas de flux Doppler Figure 14-14. Atrophie kystique de l'endomètre. Pseudo-
(fig. 14-14). épaississement cavitaire (11 mm) par effet de sommation des glandes
Contrairement à l'atrophie, l'aspect échographique d'hy- kystiques qui ne présentent aucun flux Doppler.
pertrophie ne permet pas d'orientation histologique. Elle
n'a pas de spécificité et ne peut différencier hypertrophie rintense central, la zone jonctionnelle apparaissant normale
bénigne ou maligne, ce qui impose une vérification histolo- (fig. 14-15). Tout comme l'échographie, l'IRM est inca-
gique systématique. pable de préciser le caractère bénin ou malin de l'anomalie
L'IRM n'a aucun intérêt dans le diagnostic positif de l'hy- muqueuse. Son principal intérêt en pathologie de l'endo-
pertrophie. Celle-ci se traduit sur les séquences en T2 par mètre est de préciser ou non l'envahissement du myomètre
un épaississement diffus et anormal de l'endomètre hype- en cas de cancer histologiquement prouvé.
A B
Figure 14-15. Hypertrophie de l'endomètre : IRM. A. Coupe sagittale T2 : épaississement endométrial entouré par la zone jonctionnelle
normale. B. Coupe transverse T1 avec gadolinium : la prise de contraste est homogène, on devine des gros plis muqueux au centre de la cavité.
Figure 14-16. Endomètre discordant. Monitorage d'un cycle spontané

débuté à J13. Absence de follicule à maturité, l'aspect sécrétoire de l'endo-
mètre est en faveur d'une ovulation récente (confirmée par le dosage de
progestérone).
A B
Figure 14-17. Endomètre discordant. A. Gros polype muqueux occupant toute la cavité et simulant une hypertrophie sécrétoire de l'endomètre,
mais présence d'un petit liseré hypoéchogène périphérique. B. Visualisation d'un pédicule vasculaire du polype en Doppler.
Endomètre discordant ■ d'un LUF syndrome (syndrome du follicule lutéinisé

L'endomètre n'est pas en concordance avec la date du cycle sans rupture donnant un aspect discordant de follicule
ou le contexte gynécologique. périovulatoire avec un endomètre de type nettement
Un aspect hyperéchogène de type sécrétoire peut être sécrétoire) ;
observé en période folliculaire. Il peut s'agir : ■ de l'effet néfaste d'un traitement inducteur sur l'endo-
■ d'une ovulation précoce (fig. 14-16) ; mètre avec une transformation sécrétoire précoce qui
■ d'un endomètre dysplasique ou d'une endométrite ; peut se voir sous clomifène et serait de moins bon pro-
■ d'un gros polype muqueux échogène occupant toute la nostic nidatoire (fig. 14-18).
cavité utérine (fig. 14-17) ;
va s'individualiser et se pédiculiser pour s'intérioriser dans

la cavité utérine, mais il reste de volume modéré.
À la longue, le polype muqueux peut subir une trans-
formation fibreuse formant le polype fibroglandulaire dont
l'aspect s'apparente au polype fibreux. Les plus volumineux
de ces polypes sont parfois « poussés » dans le col par des
contractions (le plus souvent insensibles) et finissent, avec
l'étirement du pédicule, par pendre dans le vagin, réalisant
le polype « accouché par le col » (fig. 14-20).
Structure
Les polypes muqueux sont hyperéchogènes et paradoxa-
lement peu absorbants, parfois même accompagnés d'un
léger renforcement postérieur. Ils peuvent contenir une ou
Figure 14-18. Endomètre discordant sous clomifène à J13. plusieurs zones kystiques (polype glandulokystique) dont
Endomètre d'aspect sécrétoire contrastant avec la présence de glaire (→). l'aspect est souvent trompeur et peut simuler un petit sac
ovulaire (fig. 14-21).
Les polypes fibreux par contre sont plutôt hypoécho-
gènes, bien visibles lorsqu'ils sont cernés par l'endomètre
sécrétoire, ils correspondent à des petits myomes intracavi-
taires pédiculés dans la cavité utérine (fig. 14-22). Les asso-
ciations entre polypes muqueux et myomes sont possibles
(fig. 14-23).
Taille
Ils sont généralement peu volumineux (5 à 15 mm), seuls les
plus gros seront visibles par voie sus-pubienne (fig. 14-24).
Arrondis ou légèrement ovalaires, ils peuvent grossir légère-
ment au cours du cycle (fig. 14-25). En période de règles, ils
sont souvent plus petits mais le liquide menstruel cerne
Figure 14-19. Aspect hétérogène et dentelé des bords de l'endo-

mètre en phase proliférative (endomètre dysplasique avec gros
plis muqueux).
Un aspect hypoéchogène de type œstrogénique en fin de

cycle est généralement lié à une erreur de date ou à une ovu-
lation tardive.
Un aspect hétérogène en première partie de cycle peut
correspondre à un trouble de la réceptivité précurseur de
polypes (fig. 14-19) ou à une endométrite chronique.
Pathologie organique
de l'endomètre
A
Polypes muqueux
Le polype muqueux ou glandulaire se caractérise par une
hyperplasie focale et bénigne de l'endomètre. Cette zone
de muqueuse dystrophique, peu fonctionnelle, ne subit que
de faibles variations au cours du cycle et ne s'évacue pas
avec les règles. Naissant au sein de l'endomètre, il se tra-
duit d'abord par une petite zone dystrophique incluse dans
l'épaisseur de la muqueuse et, à ce stade, indétectable en
hystérographie comme en hystéroscopie. L'analyse histo-
logique de l'endomètre (biopsie ou curetage) retrouve une B
structure de « polype » alors qu'il n'existe pas encore sur Figure 14-20. Polype fibroglandulaire accouché par le col. A. Voie
le plan anatomique et macroscopique (on peut parler de vaginale : le polype hypoéchogène est repéré dans le canal endocervi-
polype intramuqueux). Progressivement, en grossissant, il cal, grâce à son pédicule vasculaire. B. Pièce après exérèse du polype.
Figure 14-23. Polype muqueux hyperéchogène (flèche jaune) asso-

cié à un gros myome latéro-isthmique droit et à un petit myome
intracavitaire de type 0 (flèches blanches) coupe frontale 3D.
B
Figure 14-21. Polypes glandulokystiques. A. Polype glandulokys-
tique simulant un sac ovulaire. B. Hystérosonographie : polype avec
glandes kystiques.
Figure 14-24. Polype muqueux hyperéchogène de 20 × 10 mm

et visible par voie sus-pubienne.
graphie de contrôle en première partie de cycle ou d'une

hystérosonographie (vidéo e14-2). La présence d'une glande
kystique au sein polype facilite également son repérage
(fig. 14-28).
L'imagerie de seconde harmonique peut également
aider à mieux visualiser les polypes en cernant mieux leurs
Figure 14-22. Polype fibreux hypoéchogène cerné par l'endo-
contours (fig. 14-29).
mètre sécrétoire (coupe frontale 3D).
Topographie
leurs contours. Ils peuvent croître progressivement en phase La majorité des polypes se localisent au niveau de la cavité
proliférative et leur visualisation sera optimale vers le fundique ou corporéale, en situation médiane ou légèrement
12e–13e jour du cycle, l'endomètre hypoéchogène assurant paramédiane. Près des bords, il faudra se méfier d'un arte-
un bon contraste (fig. 14-26A). En deuxième partie de cycle, fact ou d'un simple repli muqueux échogène (fig. 14-30). La
en revanche, noyés dans l'endomètre de même tonalité, ils ligne cavitaire reste intacte tant que le polype est inclus dans
seront beaucoup plus difficiles à détecter (fig. 14-26B). Dans l'épaisseur de l'endomètre et elle va être refoulée (fig. 14-31)
ce cas, le Doppler couleur permet de suspecter la présence puis effacée au fur et à mesure que le polype fait saillie puis
d'un polype grâce à la visualisation de son pédicule vascu- pénètre dans la cavité. Au maximum, le polype occupe toute
laire (fig. 14-26C et 14-27) (vidéo e14-1 ), ceci pourra la cavité, refoulant l'endomètre sous forme d'un fin liseré
éventuellement être confirmé par la réalisation d'une écho- hypoéchogène (cf. fig. 14-17).
Figure 14-25. Polype muqueux,

variation cyclique. A. J10,
polype arrondi de 8 mm.
B. J14, le polype en grandissant
(11 mm) devient légèrement
A B ovalaire.
Dans le cadre de l'infertilité, deux localisations méritent

d'être soulignées :
■ les polypes endométriaux des cornes utérines, qu'il est
possible de visualiser en échographie vaginale lorsque
les conditions d'examen sont favorables (fig. 14-32) ; leur
rôle pathogène dans l'infertilité est toutefois discuté ;
■ le polype du col qui sera recherché en période ovulatoire
lorsqu'il est entouré par la glaire cervicale (fig. 14-33A) ;
son pédicule vasculaire peut être repéré en Doppler
(fig. 14-33B) (vidéo e14-3 ).
A
Doppler
Le Doppler couleur ou énergie peut aider à visualiser le
pédicule vasculaire des polypes muqueux qui est fin et
unique (fig. 14-34A), alors que les fibromes sous-muqueux
présentent une vascularisation arciforme (fig. 14-34B)
(vidéos e14-4 et e14-5 )..
Fiabilité de l'échographie
La supériorité de l'échographie vaginale sur la voie abdomi-
nale est évidente mais l'examen doit être effectué vers J11-
J12 pour être réellement significatif.
B Dès lors, trois situations sont possibles :
■ la muqueuse est normale, la ligne cavitaire est visualisée
en totalité (de la région fundique au canal endocervical)
et l'endomètre apparaît hypoéchogène et homogène : on
peut éliminer avec certitude un polype ou toute autre
dystrophie bénigne ou maligne ;
■ il existe une anomalie cavitaire, la mise en évidence
quasi certaine d'une image polypoïde impose d'emblée
une hystéroscopie avec curetage, celle-ci peut être éven-
tuellement précédée d'une hystérosonographie ou d'une
hystéroscopie à visée diagnostique. Cependant, les per-
formances croissantes de l'échographie vaginale per-
mettent de découvrir des polypes de plus en plus petits
(micropolypes de moins de 8 mm). Ces micropolypes
n'ont pas d'incidence sur la fertilité. S'ils sont asympto-
C matiques, il est souvent possible de préconiser une simple
surveillance ;
Figure 14-26. Polypes muqueux, choix de la période du cycle.
A. Choix judicieux J12-J13, l'endomètre hypoéchogène en cible
■ l'interprétation de l'endomètre est douteuse parce que
assure un bon contraste. B. Choix inopportun, en phase sécrétoire, l'étude de la cavité est difficile ou incomplète (utérus de
le polype est noyé dans l'endomètre hyperéchogène qui est épais grande taille ou fibromyomatose gênante) ou parce qu'un
(17 mm). C. Seule la visualisation Doppler de son vaisseau nourricier polype peut être noyé dans la muqueuse : période du cycle
(→) permet de le suspecter. mal choisie (deuxième partie de cycle), hyperplasie diffuse
A B
Figure 14-27. Polype cornual droit, apport du Doppler. A. Coupe frontale 3D : suspicion de gros polype de la corne utérine droite. B. Même
coupe en mode Doppler : bonne visualisation du pédicule vasculaire du polype qui naît des vaisseaux arqués fundiques droits (→).
Figure 14-28. Polype repéré au sein de l'endomètre sécrétoire par la pré-

sence d'une petite glande kystique.
A B
Figure 14-29. Imagerie de seconde harmonique, polype muqueux. A. Échographie vaginale : le polype muqueux est difficilement dissociable
de l'endomètre. À signaler la présence d'un petit nodule d'adénomyose. B. L'imagerie de seconde harmonique cerne mieux les contours du polype
(→) et favorise sa visualisation.
englobant d'éventuels polypes, image située sur les bords IRM

(polype ou repli muqueux ?). Dans ce dernier cas, l'injec- Elle n'a pas d'indication dans le diagnostic des polypes, mais
tion de produit de contraste intracavitaire sous contrôle ceux-ci peuvent être parfois découverts de façon fortuite ou
échographique (hystérosonographie) améliore l'étude de visualisés au cours d'un examen réalisé pour un autre motif
la cavité, celle-ci sera largement développée plus loin. (fig. 14-35A). Le polype apparaît sous forme d'une image
Figure 14-30. Coupe frontale 3D : gros pli muqueux visible sur le Figure 14-32. Coupes frontales 3D avec hystérosonographie :
bord droit de la cavité et pouvant simuler un polype (→). polypes endométriaux des cornes utérines (→).
A B
Figure 14-31. Polypes intramuqueux. A. Polype intramuqueux refoulant sans l'effacer la ligne cavitaire. B. Présence de deux polypes ne défor-
mant pas la ligne cavitaire.
intracavitaire à contours nets en T2 et se rehausse de façon Signes échographiques

plus ou moins importante après injection (fig. 14-35B et Forme diffuse
14-36). Les gros polypes peuvent se pédiculiser et s'accou-
cher par le col, l'IRM permet d'obtenir une vue globale de Elle se traduit par un épaississement global de la muqueuse
la cavité et de bien repérer le pédicule qui le relie à la paroi utérine souvent important (15-30 mm) et qui inquiétera par :
utérine (fig. 14-37). ■ le terrain : métrorragies post-ménopausiques (chez la
femme en période d'activité génitale, il s'agit le plus sou-
vent d'une découverte histologique) ;
Cancer de l'endomètre ■ l'aspect hétérogène de la muqueuse, avec zones de nécrose,
C'est actuellement le plus fréquent des cancers gynécolo- du sang, des caillots et disparition de la ligne cavitaire ;
giques pelviens. Cela est surtout lié à l'augmentation de la ■ les contours irréguliers, sans limite nette avec le myo-
durée de la vie, ce cancer atteignant préférentiellement la mètre qui est souvent aminci, voire même infiltré ;
femme ménopausée (âge moyen de 65 ans et dans plus de ■ les modifications Doppler qui n'ont de valeur qu'en
95 % des cas après 45 ans). Le pronostic est essentiellement post-ménopause :
lié à l'extension ganglionnaire qui est quasi constante en – baisse des résistances de l'artère utérine : IP < 1,5 et
cas d'envahissement du myomètre, d'où l'importance d'un IR < 0,5 (fig. 14-38),
dépistage précoce et d'un staging précis. – accélération du flux : pic systolique > 25 cm/s,
– disparition du notch protodiastolique, Forme localisée

– néovaisseaux visibles en Doppler couleur dans l'endo- Elle est de reconnaissance difficile et beaucoup plus rarement
mètre (fig. 14-39) ou dans des végétations irrégulières évoquée en échographie. Elle se caractérise par la présence,
visibles en cas d'hématométrie (fig. 14-40) ou grâce à au sein d'une muqueuse normale ou atrophique, d'une zone
l'hystérosonographie (fig. 14-41). échogène irrégulière mais parfois bien limitée formant un
pseudo-polype dont on se méfiera d'autant plus qu'il est
découvert en ménopause et qu'il saigne, même de façon
minime (fig. 14-42). Le repérage échographique de la lésion
permettra de guider le geste biopsique. En cas de cancer
localisé à une corne utérine, le Doppler utérin peut être altéré
du côté de la lésion et normal du côté opposé. Mais il faut
souligner que le Doppler de l'artère utérine peut être stricte-
ment normal en cas de petit cancer ; il ne s'agit en aucun cas
d'une méthode de dépistage.
Bilan d'extension (cf. chapitre 15)

Extension au myomètre
Le degré d'envahissement du myomètre est un élément
essentiel du pronostic et de la conduite à tenir. En effet, en
l'absence d'extension au myomètre ou lorsque celle-ci est
A limitée (tiers interne), le pronostic est bon et le traitement
d'emblée chirurgical. À l'inverse, en cas d'envahissement
de la partie moyenne ou du tiers externe, la probabilité
d'un essaimage ganglionnaire et à distance fait préférer une
radiothérapie préliminaire ou exclusive.
L'extension au myomètre peut s'apprécier par :
■ échographie, surtout vaginale, permettant de rechercher
un amincissement du myomètre en comparant l'épais-
seur du myomètre en regard et à distance de la lésion.
Elle peut aussi montrer directement des bourgeons
tumoraux hyperéchogènes dans le myomètre ou des
néovaisseaux qui traversent la jonction endomètre avec
un important abaissement des résistances utérines
(fig. 14-43) (vidéo e14-6 ). On s'attachera à évaluer la
régularité de la jonction entre l'endomètre suspect et le
B myomètre ;
Figure 14-33. Polypes de l'endocol. A. Polype de l'endocol, visua- ■ IRM, actuellement indispensable : cet examen permet un
lisation optimisée par la glaire cervicale en coupes transversale et bilan d'extension relativement précis grâce à la bonne dif-
sagittale. B. Le pédicule vasculaire long et filiforme est bien visible en férenciation endomètre-myomètre. On réalisera surtout
Doppler couleur. des coupes T2 et en T1 avec injection de gadolinium :
A B
Figure 14-34. Vascularisation polype muqueux-myome sous-muqueux. A. Polype muqueux pédicule vasculaire fin et central. B. Myome
sous-muqueux : vascularisation arciforme et périphérique (→).
A B
Figure 14-35. Polype : aspects IRM. A. Coupe sagittale T2 : le polype noyé dans l'endomètre épais est à peine visible en discret hyposignal (→).
B. Après injection, le polype central se rehausse et est mieux visible au sein de l'endomètre.
Figure 14-36. Polype centrocavitaire se rehaussant de façon nette après

injection (→).
A B
Figure 14-37. Gros polype accouché par le col : IRM. A. Coupe sagittale T2 : bonne visualisation du pédicule, la partie inférieure du polype en
« battant de cloche » ouvre largement le canal endocervical. B. Après injection, le polype reste en hyposignal entouré par le myomètre cervical qui
se rehausse nettement.
A B
Figure 14-38. Cancer de l'endomètre, forme diffuse (65 ans). A. Épaississement endométrial 22 mm. B. Baisse des résistances des artères
utérines : IP = 0,68, IR = 0,49.
Figure 14-39. Cancer de l'endomètre, néovascularisation. A. Cancer

de l'endomètre en ménopause non substituée. Néovascularisation tumorale
visible au sein de l'endomètre épaissi. B. Cancer de l'endomètre. Végétations
B tumorales hypervasculaires, soulignées par une hématométrie.
A B
Figure 14-40. Cancer de l'endomètre, formes végétantes. A. Grosse tumeur végétante intracavitaire irrégulière moulée par une hématométrie
et contenant des néovaisseaux. B. Végétations endométriales irrégulières et hypervascularisées.
A B
Figure 14-41. Cancer de l'endomètre, corrélation hystérosonographie et hystéroscopie. A. Sonographie 3D HD live : végétations irrégu-
lières associées à des zones d'atrophie. B. Hystéroscopie végétations irrégulières et hypervascularisées.
A B
Figure 14-42. Petit cancer de l'endomètre de la corne gauche. A. Petite zone échogène au sein d'une muqueuse atrophique. B. Pièce :
adénocarcinome différencié bien limité et n'infiltrant pas le myomètre (→).
A B
Figure 14-43. Cancer de l'endomètre : extension myométriale. A. Néovascularisation centrale traversant le myomètre jusqu'à la séreuse
fundique (→). B. Pièce : infiltration myométriale de la région fundique gauche (→).
– la lésion apparaît légèrement hypo-intense en T2 par – la visibilité de zone jonctionnelle, sous forme d'une
rapport à l'endomètre normal. L'injection de produit fine bande d'hyposignal en T2 en dehors de la lésion
de contraste permet de mieux préciser ses limites (fig. 14-44), témoigne de l'absence d'envahissement du
par rapport aux zones de nécrose et aux caillots myomètre (stade T1a) et sa disparition témoigne en
intracavitaires, revanche d'une infiltration du myomètre. Cependant,
A B
Figure 14-44. Cancer de l'endomètre : bilan IRM, stade T1a. A. Coupe sagittale T2 : bonne visualisation de la zone jonctionnelle sur tout
le pourtour de la lésion (→). B. Coupe axiale T2 (autre patiente) : la lésion souffle la cavité et distend le myomètre qui est aminci mais la zone
jonctionnelle est respectée (→).
A B
Figure 14-45. Cancer de l'endomètre, infiltration myométriale. A. La lésion envahit le myomètre fundique pour atteindre la séreuse (→).
B. T1 après injection de gadolinium : prise de contraste hétérogène du myomètre fundique (→), présence d'une métastase ovarienne visible
dans le cul-de-sac de Douglas (→).
la zone jonctionnelle est parfois absente chez la femme

ménopausée et seule une amputation localisée sera
significative (fig. 14-45). Dans les formes plus évo-
luées, l'IRM mettra en évidence un envahissement de
la séreuse et de la graisse péri-utérine (fig. 14-46).
Extension au col de l'utérus

En échographie, l'hyperéchogénicité tumorale peut s'étendre
vers l'isthme et le canal cervico-isthmique.
De même en IRM, c'est l'hypersignal tumoral qui s'étend
vers le canal endocervical.
Métastases
Les métastases ovariennes se dépistent en échographie vagi-
nale sous forme de masses solides ou mixtes, elles peuvent Figure 14-46. Cancer de l'endomètre, stade 3 : coupe axiale
être vues en IRM (fig. 14-45B). L'extension ganglionnaire se T2. Lésion fundique droite envahissant le myomètre, franchissant la
recherche en TDM ou en IRM. séreuse et infiltrant la graisse jusqu'au contact de la paroi pelvienne.
Figure 14-47. Caillots intracavitaires échogènes non vascularisés Figure 14-48. Rétention ovulaire après fausse couche précoce :
en Doppler. rétention de caduque non vascularisée en Doppler (1) associée
à un gros reliquat trophoblastique hypervasculaire (2).
A B
Figure 14-49. Gros polype placentaire. Métrorragies du post-partum, découverte échographique d'une grosse image hyperéchogène centroca-
vitaire correspondant à un cotylédon en rétention. Coupes sagittale (A) et transversale par voie vaginale (B).
Autres images échogènes de la cavité calcifié (fig. 14-49) : le contexte de post-partum ou post-

utérine abortum puis l'histologie permettent de différencier cette
image d'un polype muqueux.
Sang et caillots
Il peut s'agir : Fibromes paracavitaires hyperéchogènes
■ d'hématométrie avec du sang liquide finement échogène Ces fibromes hyperéchogènes chez une femme ménopausée
dont le diagnostic en est facile ; peuvent simuler un cancer de l'endomètre, mais l'absence
■ de caillots hyperéchogènes pouvant prendre des aspects de néovascularisation permet de redresser le diagnostic
de polypes, mais dans un contexte de métrorragies, les (fig. 14-50A). En cas de doute, on pourra réaliser une hysté-
images sont mobiles dans la cavité lors des changements rosonographie (fig. 14-50B).
de position. Lors de la pression par la sonde vaginale,
elles se modifient rapidement et régressent. En Doppler
Synéchies
couleur, aucun flux n'est observé dans ces images pseudo-
polypoïdes (fig. 14-47) (vidéo e14-7 ). C'est un accolement direct plus ou moins étendu des parois
Quoi qu'il en soit, on sera toujours très prudent dans musculaires de la cavité sans interposition de muqueuse.
l'interprétation de la cavité utérine en période d'hémorragie Hormis l'exceptionnelle tuberculose utérine, elles sont
abondante. toujours cicatricielles, secondaires à un traumatisme ayant
détruit la couche basale : curetage appuyé.
Cliniquement, elles peuvent être découvertes au cours
Rétentions (ovulaire ou placentaire) du bilan de stérilité mais elles sont souvent révélées par des
Le contexte est souvent évocateur : métrorragies prolongées troubles du cycle (hypoménorrhée, algoménorrhée) ou une
après avortement ou accouchement. L'image trophoblas- fausse couche précoce.
tique résiduelle est hypervascularisée au départ, ce qui la Échographiquement, le diagnostic est souvent difficile,
différencie de débris de caduque et de caillots (fig. 14-48) les coupes sériées de la cavité permettent parfois de repé-
(vidéo e14-8 ), en l'absence de curetage elle peut s'organi- rer une amputation localisée de l'endomètre (fig. 14-51A),
ser pour former le polype placentaire hyperéchogène ou particulièrement en 2e partie de cycle. Certaines synéchies
A B
Figure 14-50. Métrorragies post-ménopausiques, image piège. A. Volumineuse formation échogène centro-utérine évoquant un cancer de
l'endomètre, mais non confirmé par la biopsie. Le Doppler ne montre que quelques vaisseaux périphériques. B. Hystérosonographie. L'injection
de liquide anéchogène montre une cavité normale ainsi qu'un endomètre atrophique, refoulés par un fibrome paracavitaire hyperéchogène.
A B
Figure 14-51. Synéchies, aspects échographiques. A. Amputation partielle de la cavité en coupe sagittale 2D (→). B. Même aspect en recons-
truction frontale 3D.
anciennes peuvent être très échogènes et même se calcifier. sont généralement bien visibles en échographie car ils sont
Elles peuvent être objectivées par reconstructions écho- très absorbants (fig. 14-54).
graphiques 3D (fig. 14-51B). En IRM, en séquence T2 la
synéchie fibreuse se présente sous forme d'un hyposignal Calcifications sous-muqueuses
au sein de la zone jonctionnelle qui ampute l'endomètre
Ce sont des images très hyperéchogènes, souvent puncti-
hyperintense (fig. 14-52A et B). En cas de grossesse, selon
formes (punctums), groupées sur une ou plusieurs zones de
leur importance et leur localisation, elles déforment plus
la couche basale de l'endomètre (jonction myomètre-endo-
ou moins la cavité ovulaire et peuvent être génératrices de
mètre). Asymptomatiques et stables, elles se rencontrent
fausse couche (fig. 14-53).
surtout après des curetages ou en séquelle d'endométrite
En pratique, le diagnostic est surtout hystérosonogra-
(fig. 14-55).
phique ou hystéroscopique, l'hystérosonographie peut
montrer l'accolement des deux faces utérines malgré la dis-
tension cavitaire, le mode 3D favorise leur visualisation en Corps étrangers
permettant une reconstruction dans le plan de la synéchie. Les corps étrangers (laminaire, DIU oublié, etc.) sont par-
fois découverts fortuitement au cours d'un bilan de stérilité
Métaplasie ostéoïde secondaire (fig. 14-56).
Il s'agit d'une ossification en lamelles, intéressant la surface
de l'endomètre. On retrouve souvent des antécédents d'avor- Air
tement spontané ou provoqué. Les copeaux osseux sont très La présence d'air dans l'utérus après geste endo-utérin
fins et peuvent passer inaperçus sur l'ASP. En revanche, ils (biopsie, insémination, pose ou tentative de pose d'un DIU)
A B
Figure 14-52. Synéchies, aspects IRM T2. A. Hyposignal linéaire bridant la cavité corporéale. B. Synéchie fibreuse stellaire déformant en trèfle
la cavité utérine.
A B
Figure 14-53. Synéchie et grossesse non évolutive 8 SA. A. Voie sus-pubienne : cavité ovulaire d'aspect double (grossesse gémellaire ?).
B. Échographie vaginale : il s'agit en fait d'une grossesse unique non évolutive avec aspect d'œuf clair, bridé en son centre par la synéchie (→).
Figure 14-54. Métaplasie ostéoïde. Figure 14-55. Calcifications sous-muqueuses (antécédents

d'endométrite).

Figure 14-56. Corps étranger. Infertilité secondaire après trois avorte-

ments provoqués. Découverte au cours du bilan d'une image échogène Figure 14-58. Hydrométrie chez une patiente de 85 ans moulant
intracavitaire avec ombre acoustique (piston de seringue à insuline). un polype avec glande kystique (→).
Située entre l'hystérosalpingographie et l'hystéroscopie

diagnostique, c'est un examen simple, peu coûteux, non
irradiant, sensible et spécifique, en particulier dans le dia-
gnostic des métrorragies.
Technique d'examen
L'hystérosonographie se réalise, comme l'hystérosalpin-
gographie, en première partie de cycle et, en cas de doute,
après un test de grossesse. L'existence d'une grossesse est
certes une contre-indication, mais la réalisation accidentelle
de cet examen serait normalement sans conséquence pour
Figure 14-57. Piège : air intra-utérin après insémination. l'œuf, en l'absence d'irradiation.
La patiente est installée sur la table d'échographie, le bas-
représente un piège échographique (fig. 14-57). Dans le sin surélevé, en position gynécologique.
cadre des endométrites, la présence de microbulles plaide en L'examen débute par une échographie par voie vagi-
faveur d'une infection à germes anaérobies, surtout en post- nale qui explore l'endomètre, le myomètre et les annexes à
partum ou post-abortum. la recherche d'un éventuel hydrosalpinx contre-indiquant
l'examen. Les métrorragies au moment de l'examen ne
Hystérosonographie constituent pas une contre-indication formelle.
Dans un deuxième temps, après mise en place d'un
Connue depuis 1984, l'hystérosonographie a pris actuelle- spéculum et désinfection du col, on introduit un cathéter
ment un certain essor. Cependant, pour des raisons de faci- purgé de son air et solidarisé à une seringue contenant le
lité ou par méconnaissance, la tendance moderne est trop contraste.
souvent de « se précipiter » directement vers l'IRM, sans bien Plusieurs types de matériel sont utilisables pour injecter
réfléchir au meilleur rapport coût/efficacité. le liquide intracavitaire :
En effet, si l'échographie endovaginale réalisée en fin de ■ les sondes droites sans ballonnet type urinaire pédia-
période proliférative permet, dans la majorité des cas, une trique (fig. 14-59A et B) ou le cathéter de Rudigoz ;
étude satisfaisante de la cavité utérine et du myomètre avoi- ■ le cathéter Ackrad® 5 F ou 7 F muni d'un ballonnet (qui
sinant grâce au contraste naturel de l'endomètre, l'interpré- est le plus coûteux) (fig. 14-59C). Le ballonnet est gon-
tation de la muqueuse utérine peut parfois s'avérer difficile, flé d'eau dans l'utérus. Le spéculum est retiré puis la
ce qui nécessite le recours à l'hystérosonographie. L'idée de sonde vaginale est replacée permettant de contrôler la
l'hystérosonographie a été suggérée par la constatation des position du ballonnet que l'on vient bloquer sur l'isthme
petites lames liquidiennes chez les femmes ménopausées ; (fig. 14-59D) ;
cette hydrométrie physiologique (en cas de ménopause ■ enfin en cas de difficulté de préhension du col, on
ancienne) permet en effet une parfaite étude de la cavité peut parfois utiliser la canule d'hystérographie en
(fig. 14-58) (vidéo e14-9 ). forme de tulipe, mais celle-ci est plus volumineuse et
L'injection dans la cavité utérine d'un produit de contraste peut gêner la mise en place de la sonde d'échographie
sous contrôle échographique permet de la distendre et four- (fig. 14-59E).
nit un contraste artificiel permettant de mieux visualiser La mise en place du matériel est en général aisée ; seules
l'endomètre et les anomalies endocavitaires. quelques sténoses cervicales infranchissables sont à signaler.
E
Figure 14-59. Matériel d'hystérosonographie. A. Sonde urinaire droite sans ballonnet. B. Mise en place de la sonde droite et de la sonde
d'échographie. C. Cathéter d'Ackrad® avec ballonnet, la grande seringue permet d'injecter le sérum, la petite de gonfler le ballonnet (à l'eau).
D. Le ballonnet gonflé à l'eau est bloqué contre l'isthme, ce qui permet d'obtenir une meilleure distension cavitaire. E. Canule d'hystérographie,
la tulipe est branchée à un système d'aspiration qui permet une bonne préhension du col.
On injecte alors sous contrôle échographique le liquide coliques utérines ; exceptionnellement, on peut observer
(10 à 60 cm3 selon la taille de l'utérus) légèrement chauffé. un malaise vagal. Les sondes droites sans ballonnet n'ont
Le contraste peut être : pas cet inconvénient, mais elles distendent moins bien la
■ négatif, hypoéchogène : c'est le sérum salé isotonique cavité et le remplissage cavitaire sera difficile si le col est
dont le contraste est idéal pour la cavité. C'est le moins un peu béant car le liquide reflue spontanément. Le mode
coûteux et le plus utilisé ; 3D permet de pallier cet inconvénient car on peut réaliser
■ positif, hyperéchogène : constitué de microparticules une acquisition volumique tout en injectant, ce qui permet
de galactose, il permet de visualiser le passage tubaire d'obtenir une distension cavitaire optimale. Cependant il
mais « efface » les anomalies cavitaires, il n'est quasiment faut essayer d'adapter le matériel à la morphologie utérine et
plus utilisé actuellement sauf pour visualiser les trompes cervicale appréciée par le toucher vaginal et l'hystéromètre :
(cf. § HyCoSy). ■ chez la femme ménopausée avec utérus involué et
Le contraste distend la cavité et permet l'étude « échosco- canal cervical étroit, on préférera une sonde droite
pique » de l'endomètre et du myomètre paracavitaire (fig. 14-60A) ;
(vidéo e14-10 ). En fin d'examen, lors du retrait de la ■ chez la multipare avec utérus de grande taille et canal cer-
sonde, on étudie la région cervico-isthmique (vidéo e14-11). vical assez large, on utilisera de préférence une sonde à
L'examen dure environ 15 min. Il est réalisé en ambula- ballonnet ou un autre système occlusif (fig. 14-60B).
toire et est généralement indolore. Les sondes à ballonnet Aucun effet secondaire à distance n'a été décrit.
permettent une plus grande distension utérine en raison Les contre-indications sont celles de l'hystérographie (en
de l'occlusion cervicale, ce qui provoque parfois de petites dehors de l'allergie) :
A B
Figure 14-60. Hystérosonographie technique. A. Injection avec sonde droite (→). B. Injection avec sonde à ballonnet (→).
A B
Figure 14-61. Hystérosonographie normale (sonde droite). A. Distension cavitaire normale et absence de lésion intracavitaire, l'endomètre
est régulier et homogène (→), on visualise bien le canal cervico-isthmique. B. Mode Doppler : cavité normale entourée de vaisseaux myométriaux,
l'endomètre est hypotrophique, l'extrémité du cathéter est visible au niveau de l'isthme (→).
■ grossesse ; infection évolutive ; Résultats

■ hydro- ou pyosalpinx (diagnostiqués par l'échographie
initiale). En cas d'antécédent d'infection pelvienne, une
Cavité normale
couverture antibiotique est prudente. Le cathéter est visible sous forme de deux interfaces échogènes
parallèles. La cavité se distend de façon symétrique ; l'endo-
mètre est régulier, d'épaisseur identique sur toute sa surface,
Indications on ne visualise aucune lésion endocavitaire (fig. 14-61). Pour
Indications échographiques mesurer l'épaisseur de l'endomètre, on additionne l'épaisseur
L'échographie suspecte une anomalie endométriale telle des deux muqueuses mesurées séparément.
qu'un polype, un épaississement, un fibrome sous-muqueux Le mode 3D permet en effet de réaliser des coupes fron-
ou, tout simplement, la cavité n'est pas visible. tales vraies de la cavité utérine reproduisant l'image hysté-
L'hystérosonographie permet dans ces indications de rographique classique mais en contraste négatif, ce qui est
confirmer l'existence d'une anomalie cavitaire et d'orienter particulièrement utile pour apprécier la taille, la forme et la
la thérapeutique : biopsie, curetage, résection endoscopique, régularité de la cavité utérine (fig. 14-62).
laparoscopie ou laparotomie. En fin d'examen, un petit épanchement dans le cul-de-
sac de Douglas atteste de la perméabilité tubaire.
Quelques images pièges sont possibles :
Indications cliniques ■ les caillots (fig. 14-63) peuvent simuler des polypes cavi-
Les métrorragies pré- et post-ménopausiques constituent la taires mais ils sont mobiles au cours de l'examen, ne sont
première grande indication. pas rattachés à la paroi utérine et ne présentent aucun
Les problèmes d'infertilité d'origine utérine (malforma- pédicule vasculaire en Doppler (vidéo e14-12 ). Quoi
tion, synéchie, fibromes ou polypes) sont également du res- qu'il en soit, il est préférable de ne pas réaliser l'examen
sort de l'hystérosonographie. en période hémorragique ;
L'infertilité tubaire est une indication en cours d'évalua- ■ on peut également observer en début d'injection des petites
tion (cf. § HyCoSy). brides ou des replis muqueux superficiels (fig. 14-64) qui
A B
Figure 14-62. Hystérosonographie normale mode 3D. A. La cavité distendue par le sérum est visible en coupes sagittale et frontale. B. La cavité
normale est visible en coupe frontale 3D, la petite image diverticulaire (→)correspond à l'empreinte du cathéter qui a été poussé un peu loin.
A B
Figure 14-63. Hystérosonographie : caillots intracavitaires. A. Image allongée mobile (→) et sans pédicule individualisable et non vasculari-
sée. B. Images irrégulières pouvant simuler des végétations mais mobilisables et sans aucun flux Doppler.
se libèrent en cours de réplétion. Cet aspect assez fréquent

n'est pas pathologique. Un soulèvement muqueux peut
simuler un polype (vidéo e14-13 ) ;
■ si la sonde n'a pas été purgée correctement, des bulles
d'air peuvent constituer des artefacts, mobiles dans la
cavité, avec cône d'ombre. Elles peuvent être recons-
truites comme des polypes à partir d'un volume figé en
3D, cependant l'opérateur qui a réalisé l'examen connaît
leur existence et sait faire la part des choses.
Hypertrophie muqueuse
Avant injection, la muqueuse épaissie est souvent hétéro-
gène et ondulée avec présence de gros plis muqueux qu'il
est souvent difficile de différencier de polypes (fig. 14-65).
L'hystérosonographie retrouve une muqueuse épaisse à bords
ondulés entourant la cavité qui apparaît vide (fig. 14-66).
Figure 14-64. Hystérosonographie en coupe frontale 3D : petites Parfois, ces replis muqueux sont plus saillants voire pédi-
brides muqueuses libérées en cours de réplétion. culés et peuvent prendre un aspect polypoïde (fig. 14-67), le
A B
Figure 14-65. Hystérosonographie : hypertrophie muqueuse. A. Épaississement de l'endomètre avec image échogène ovalaire évoquant un
polype endocavitaire (→). B. L'injection intracavitaire avec sonde à ballonnet retrouve une muqueuse épaisse à bords ondulés. L'image polypoïde
correspond en fait à un gros pli muqueux (→).
C B
Figure 14-66. Hystérosonographie, hypertrophie muqueuse. A. Schéma : présence de gros plis muqueux saillant dans la cavité utérine.
B. Échographie 3D : gros plis muqueux visibles dans les trois plans et en mode surfacique (en haut à droite). C. Mode surfacique : l'endomètre
épaissi apparaît sous forme d'un bourrelet échogène un peu ondulé qui entoure la cavité.
mode 3D multiplan, et notamment la coupe frontale, permet ment optimale vers le 12e jour du cycle, l'endomètre hypo
de bien apprécier la topographie de ces replis polypoïdes échogène silhouettant le polype.
(fig. 14-68), le mode surfacique permet une appréciation En deuxième partie de cycle ou lorsque l'examen est
volumique globale de la cavité et fournit une véritable hysté- douteux ou réalisé dans des conditions difficiles, l'instilla-
roscopie virtuelle (fig. 14-69) (vidéo e14-14 ). tion intra-utérine de sérum physiologique permet de faire
« flotter » les polypes et ainsi de les différencier de simples
Polypes muqueux replis muqueux (fig. 14-70) (vidéo e14-15 ). Ils appa-
Ils apparaissent sous forme d'images ovalaires hyperécho- raissent sous forme d'une image échogène à bord lisse
gènes de 5 à 20 mm, parfois centrées de petites collections entourée du liquide anéchogène qui en décolle le pédicule
liquidiennes glandulaires. Leur visualisation est théorique- (fig. 14-71), on peut ainsi mesurer la taille du polype,

dans le col (fig. 14-75). La base d'implantation du polype est

bien visualisée en mode triplan (fig. 14-76) et également en
mode multiplan ou TUI (fig. 14-77). Le mode surfacique
fournit une vision globale quasi hystéroscopique du polype
au sein de la cavité utérine (fig. 14-78), il permet d'excel-
lentes corrélations avec les pièces anatomiques (fig. 14-79).
Le Doppler couleur peut être couplé à l'hystérosonogra-
phie et reconnaît le pédicule vasculaire du polype qui est
généralement unique, fin ou légèrement évasé en fonction
de la largeur du pédicule d'implantation (fig. 14-80)
(vidéo e14-16A ).
Cet examen permet en théorie d'éviter le recours à l'hys-
téroscopie diagnostique et de programmer d'emblée la
A résection endoscopique du polype en connaissant à l'avance
sa localisation et la taille de son pédicule (fig. 14-81)
(vidéo e14-17 ).
Myomes sous-muqueux ou polypes fibreux

(cf. également chapitre 13)
Il n'est pas toujours facile en échographie de préciser la
composante sous-muqueuse d'un myome ; les myomes
interstitiels (type 3 ou 4) qui siègent dans le myomètre para-
cavitaire peuvent refouler à distance l'endomètre et faire
croire qu'ils ont une composante intraluminale suffisante
pour envisager leur résection endoscopique (fig. 14-82).
La distension cavitaire et le contraste négatif permettent
d'apprécier de façon fiable l'importance de leur dôme sous-
muqueux (fig. 14-83). L'exérèse endoscopique s'adresse
B idéalement aux myomes dont le diamètre est inférieur à
5 cm et dont le plus grand diamètre est intracavitaire (types
0, 1 voire 2), l'angle de raccordement du myome par rapport
à la cavité étant aigu (fig. 14-83C), contrairement aux
myomes peu saillants où l'angle est obtus (types 3 ou plus)
(fig. 14-82B) (vidéo e14-18 ). Enfin, l'épaisseur du myo-
mètre sain en regard doit être au moins de 6-10 mm, afin de
limiter le risque de perforation (fig. 14-84).
Le mode 3D, et surtout la coupe frontale, est très
utile pour préciser l'implantation du myome notamment
par rapport au fond et aux cornes utérines, la résection
endoscopique étant moins aisée dans ces deux zones
(fig. 14-85).
En Doppler, le myome contrairement au polype a une
vascularisation périphérique (fig. 14-86) (vidéo e14-16B ).
D'autre part, un utérus polymyomateux peut déformer la
C
cavité et masquer un polype muqueux.
Figure 14-67. Hypertrophie polypoïde. A. Échographie vaginale,
épaississement hétérogène de la muqueuse : gros plis, polypes ? (→).
B. Hystérosonographie : hypertrophie muqueuse avec multiples replis
Anomalies endométriales de la périménopause
polypoïdes (→). C. Hystéroscopie : hypertrophie endométriale avec et de la ménopause
gros plis muqueux d'aspect polypoïde (→). Un épaississement localisé ou diffus de l'endomètre,
découvert à l'échographie lors de métrorragies ou de la
surveillance d'un traitement hormonal substitutif, peut
apprécier sa forme et bien repérer sa base d'implantation, correspondre à différentes entités : hypertrophie simple,
en mode 2D (fig. 14-72) et mieux encore en coupes fron- hypertrophie polypoïde, polype vrai, adénocarcinome, voire
tales 3D (fig. 14-73 et 14-74). atrophie glandulokystique.
Le mode 3D est très utile, il permet de réaliser une acquisi- L'hystérosonographie permet de contrôler l'endomètre.
tion volumique contemporaine de l'injection, et ainsi d'obte- Dans l'hypertrophie simple, les berges cavitaires s'écartent
nir une réplétion cavitaire optimale même si le liquide reflue mais sont régulières. Le ou les polypes sont silhouettés

A B
Figure 14-68. Hypertrophie polypoïde : échographie coupe frontale 3D. A. Endomètre épais et hétérogène avec gros plis et suspicion
de polype central (→). B. Hystérosonographie, même patiente : multiples images polypoïdes qui sont mieux individualisées (→).
A B
Figure 14-69. Hypertrophie polypoïde : échographie 3D. A. Coupe frontale mode surfacique : multiples replis muqueux polypoïdes visibles
sur les bords et la cavité fundique, présence également d'une synéchie oblique (→). B. Le mode surfacique permet une appréciation volumique
des images polypoïdes et fournit une véritable hystéroscopie virtuelle.
A B
Figure 14-70. Hystérosonographie : polypes muqueux. A. Avant injection : endomètre d'épaisseur normale mais d'aspect un peu hétérogène
(gros plis, endomètre sécrétoire ?). B. L'image correspond en fait à l'accolement de deux polypes muqueux (→) dissociés grâce à l'injection intra-
cavitaire de liquide.
par le liquide. Le contraste dessine parfois une anomalie

muqueuse localisée, d'autant plus suspecte qu'elle est irré-
gulière, d'aspect végétant (fig. 14-87), et hypervascularisée
(elle nécessite de toute façon un contrôle histologique).
En cas de cancer de l'endomètre, l'hystérosonographie
permet de préciser la limite inférieure de la lésion ainsi
que son éventuelle extension au col, sans risque reconnu de
dissémination.
De plus en plus de femmes sont sous tamoxifène en
traitement adjuvant d'un cancer du sein ; ce traitement
anti-œstrogénique a un effet « estrogene-like » sur l'endo-
mètre qui peut être modifié sous forme d'une hypertrophie
simple, polypoïde ou glandulokystique, exceptionnellement
il pourra s'agir d'un adénocarcinome. L'hystérosonographie
permet de différencier en particulier les pseudo-épaissis-
sements par atrophie kystique des véritables polypes glan-
Figure 14-71. Gros polype en hystérosonographie (schéma) : le
dulokystiques (fig. 14-88) ou des lésions d'adénomyose qui
liquide cerne ses contours et permet de repérer sa base d'im- sont plus périphériques. Cela permet d'éviter un curetage ou
plantation (→). une hystéroscopie inutile.
A B
Figure 14-72. Polype muqueux avec base d'implantation assez large, visible au niveau de la région fundique droite (→) en coupes
sagittale (A) et transversale (B).
A B
Figure 14-73. Forme des polypes (coupe frontale 3D). A. Polype fusiforme implanté sur la paroi corporéale gauche. B. Polype arrondi implanté
également à gauche.

A B C
Figure 14-74. Hystérosonographie, coupes frontales en mode 3D. A. Petit polype muqueux implanté sur la région fundique gauche. B. Polype
de 12 mm à base d'implantation plus large (→). C. Présence de deux polypes muqueux contigus dans la région corporéale droite.
A B
Figure 14-75. Polype : acquisition volumique 3D lors de l'injection. A. Avant injection : muqueuse épaisse d'aspect sécrétoire au milieu
de laquelle on devine un polype en coupe frontale. B. Après injection, le polype cerné par le liquide est bien visible ainsi que sa base d'implan-
tation qui est assez fine.
Figure 14-76. Polype : échographie 3D mode triplan. Bonne visualisation du polype et de son pédicule d'implantation dans les trois plans.
Figure 14-77. Polypes : mode multiplan TUI. Polype implanté dans la région fundique gauche.
A B
Figure 14-78. Polypes : mode surfacique. A. Coupe frontale mode surfacique : gros polype à contours réguliers et à base d'implantation large
sur la corne gauche. B. Polype arrondi fundique gauche en mode surfacique HD live.
Adénomyose
C'est le contraste positif qui est le plus à même de rehausser
les cryptes glandulaires paracavitaires à condition qu'elles
communiquent avec la cavité (40 % des cas).
Synéchies corporéales
Chez une femme aux antécédents de curetage, une infertilité
inexpliquée peut être due à une synéchie. L'absence de dis-
tension cavitaire en regard de l'adhésion muqueuse est faci-
lement visualisée en hystérosonographie (fig. 14-89 et
14-90) comme en hystéroscopie. L'échographie 3D est très
utile, l'acquisition au moment de l'injection permet d'obte-
A B nir un contraste correct malgré une réplétion cavitaire qui
Figure 14-79. Polype fibreux. Excellente corrélation entre l'aspect en est souvent modérée, elle appréciera l'aspect et hauteur de la
sonographie surfacique et celui de la pièce d'exérèse hystéroscopique. synéchie en coupe frontale triplan (fig. 14-91), ou en mode
Clichés J. Meurette. surfacique (fig. 14-92) qui fournit d'excellentes corrélations
A B
Figure 14-80. Polypes, hystérosonographie couplée au Doppler. Bonne visualisation du pédicule vasculaire de deux polypes l'un linéaire (A),
l'autre un peu plus évasé sur une base d'implantation plus large (B).
Figure 14-81. Hystéroscopie : recherche du pédicule du polype avant résec-

tion endoscopique.
A B
Figure 14-82. Myome interstitiel paracavitaire de type 3 : hystérosonographie. A. Avant injection, gros fibrome marquant son empreinte
sur la cavité fundique, ce qui peut faire croire qu'il a une composante sous-muqueuse. B. L'injection de liquide montre que le fibrome interstitiel
refoule la cavité à distance mais qu'il n'a aucune composante intracavitaire. Ses angles de raccordement par rapport à la cavité sont obtus (→).

A B
Figure 14-83. Myomes intracavitaires de type 0 : hystérosonographie.

A. Avant injection, gros fibrome fundique dont l'aspect est assez voisin du dos-
sier précédent mais l'endomètre est mal individualisé. B. Le liquide injecté moule
totalement la lésion (→) et atteste bien de la topographie intracavitaire de ce
fibrome. C. Autre fibrome intracavitaire, noter les angles de raccordement par
C rapport à la cavité qui sont aigus (→), comparer avec la fig. 14-82.B.
(fig. 14-94). Enfin, l'hystérosonographie permet de contrô-

ler à distance le résultat de la résection endoscopique de ces
cloisons (fig. 14-95).
Dans le DES syndrome (diéthylstilbestrol), l'hystéroso-
nographie est également utile pour apprécier la forme, la
distensibilté de la cavité et l'épaisseur du myomètre paraca-
vitaire avant une éventuelle hystéroplastie (fig. 14-96).
Ainsi, l'hystérosonographie fait désormais partie de
l'arsenal diagnostique de l'étude de la cavité utérine. Cet
examen simple, peu coûteux, anodin et sans effet secondaire
complète l'échographie endovaginale dans les cas difficiles.
Elle permet dans bon nombre de cas de poser d'emblée l'in-
dication de l'hystéroscopie opératoire et de préparer ce geste
thérapeutique en fournissant une analyse dimensionnelle et
topographique très précise de la lésion intracavitaire.
Figure 14-84. Myome sous-muqueux du bord gauche de type 2,
hystérosonographie, coupe frontale 3D. L'épaisseur du myomètre
en regard est mesurée à 7 mm (→). Vérification sonographique
de la perméabilité tubaire
avec l'hystéroscopie (fig. 14-93) (vidéo e14-19 ). En cas de (HyCoSy, HyFoSy)
synéchie complète, il peut être difficile, voire impossible de
distendre la cavité. Enfin, l'hystérosonographie peut contrô- HyCoSy
ler le résultat d'une adhésiolyse endoscopique. (hysterosalpingo-contrasto-sonography)
Cet examen désigne la recherche de la perméabilité tubaire à
Malformations utérines l'aide d'un produit de contraste intracavitaire.
L'hystérosonographie permet de parfaitement visualiser Antérieurement on utilisait l'Echovist® : des particules
les cloisons utérines, de préciser leur épaisseur, leur hau- solubles de galactose dans une solution aqueuse ; son utilisa-
teur afin de choisir le traitement le plus adapté. La coupe tion en gynécologie était limitée dans la plupart des pays du
frontale 3D est particulièrement utile dans cette indication fait de son prix élevé.
A B
Figure 14-85. Topographie des myomes, intérêt de la coupe frontale 3D : deux localisations d'accès plus difficile pour la résection
hystéroscopique. A. Petit myome de type 1 implanté dans la région fundique gauche. B. Petit myome de type 0 implanté au niveau de la corne
gauche.
Figure 14-86. Myome de type 0 : sonographie avec Doppler, zone

d'encorbellement vasculaire (comparer avec fig. 14-80.).
En 2007, un gel non toxique ExEm® gel, composé d'hy- HyFoSy versus HyCoSy
droxyméthylcellulose, de glycérol et de 88,25 % d'eau puri- Enfin, une étude récente de 2015 parue dans le « European
fiée, est introduit en hystérosonographie pour l'exploration Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive
de la cavité utérine. Le remplissage de la cavité utérine est Biology », comparant l'HyCoSy et l'HyFoSy sur l'exploration
stable sans inconvénient pour la patiente. de la perméabilité tubaire, confère un avantage à l'HyFoSy,
Il représente désormais le produit de contraste de base avec une sensibilité meilleure. En effet, 41,7 % des patientes
en HyCoSy. ayant eu une HyCoSy rassurante ont été reclassées « patholo-
Cependant, malgré ses 88,25 % d'eau purifiée, cette solu- giques » après l'HyFoSy contre 8,3 % en sens inverse HyFoSy
tion était encore trop visqueuse pour optimiser le passage puis HyCoSy ; (p < 0,03) et une meilleure tolérance (EVA 5
tubaire. versus 6).
Ses avantages par rapport aux 2 examens de référence
(HSG et cœlioscopie) sont :
HyFoSy (hysterosalpingo-foam ■ examen moins coûteux, mais le produit de contraste n'est
sonography) pas remboursé ;
Depuis 2011, on utilise l'ExEm® Foam, obtenu par une nou- ■ plus rapide et moins douloureux : l'étude de Kim Drayer
velle dilution à l'eau purifiée (94,12 %). en 2014 a montré sur 40 patientes une différence signi-
À ce ratio le Foam (mousse en anglais) créé est suffisam- ficative sur la douleur (EVS : 1,7 cm pour HyCoSy vs
ment stable pour permettre une échogénicité d'au moins 3,7 cm pour HSG) et la durée (5 minutes versus 12,5 min)
5 min et suffisamment fluide pour circuler dans les trompes. avec une préférence pour cet examen. Ces résultats sont
Une revue de la littérature récente a confirmé les avan- appuyés par la plupart des études. Il existe cependant des
tages et l'innocuité, ainsi qu'une meilleure tolérance (lorsque études contradictoires comme celle de Socolov mais à
le fluide est injecté progressivement) de l'ExEm® Foam. pondérer par un volume injecté trop important ;
B
Figure 14-87 Adénocarcinome de l'endomètre, hystérosonographie : multiples végétations tumorales (A) avec hypervascularisation en Doppler (B).
A B
Figure 14-88. Gros polype glandulokystique sous tamoxifène. A. Avant injection, cavité un peu épaisse avec présence de glandes kystiques
(atrophie kystique, hypertrophie glandulokystique ?). B. L'hystérosonographie révèle un gros polype glandulokystique.

■ l'HyFoSy présenterait un risque d'infection tubaire infé- Comparaison à la laparoscopie

rieur à l'hystérographie ; Des données fiables de revues de littérature du Las Vegas
■ enfin, contrairement l'HSG il n'y a pas d'exposition aux Infertility Workshop retrouvent une concordance de 80,4–
rayons X, ni actuellement de risque allergique connu à 92,5 % entre les 2 techniques, confirmée plus tard par une
l'HyFoSy. méta-analyse de 3 études comparatives (83 % concordance ;
fausse occlusion 10 %), puis par une grande étude rétros-
Comparaison dans la littérature pective de 500 patientes en cours de bilan d'infertilité. La
Cet examen est-il aussi efficace sur le plan diagnostic ? comparaison HyCoSy/laparoscopie sur 185 des patientes
Plusieurs études dont récemment des revues de la littéra- retrouve un très bon taux d'interprétation (92,6 %) ainsi
ture ont montré de bons résultats. qu'un taux élevé de concordance (85,8 %).
Des études plus récentes utilisant la laparoscopie/test au
bleu de méthylène comme examen de référence, retrouvent
aussi des résultats favorables bien que réalisées sur de plus
petites cohortes, avec une sensibilité et spécificité allant de
81 à 87 %.
Comparaison à l'HSG
On retrouve, dans les études comparant l'HyCoSy avec
Echovist® à l'HSG, un taux favorable de concordance de
83,8–90,5 %.
Une étude plus récente de 2009, comparant HyCoSy et
HSG à la référence laparoscopique menée sur 88 patientes,
a confirmé une sensibilité, spécificité et précision diagnos-
tique équivalentes entre les 2 techniques par rapport au gold
standard.
Il est important de noter dans les limites de l'HyCoSy, que
Figure 14-89. Synéchie, aspect en hystérosonographie (schéma) :
absence de distension cavitaire en regard de la zone des deux
cette efficacité diagnostique augmenterait avec l'expérience
faces accolées donnant un aspect de cavité double. du praticien, comme il a été décrit dans l'étude de Dijkman :
B C
Figure 14-90. Synéchie centrocavitaire. A et B. Synéchie corporéale, hystérosonographie. Absence de distension cavitaire (→) au niveau de la
zone d'accolement visible en coupes sagittale (A) et transversale (B). C. Aspect en hystéroscopie : synéchie séparant la cavité en deux parties (→).
C : cliché R. Kutnahorsky.
A B
Figure 14-91. Synéchie : échographie 3D. A. Échographie avant sonographie : cavité déformée avec suspicion de synéchie centrale (→) en
coupe frontale et sagittale. B. L'hystérosonographie confirme la zone d'accolement et montre bien la déformation cavitaire dont le remplissage
est difficile (→).
Figure 14-94. Hystérosonographie. Cloison fundique et corporéale

bien visible en coupe frontale 3D.
Figure 14-92. Synéchie échographie 3D mode surfacique : excel-
lente visualisation en relief de la synéchie sagittale qui s'étend
du fond jusqu'à l'isthme. il est donc nécessaire d'avoir un praticien entraîné pour vali-
der la fiabilité de cet examen.
Technique et réalisation de l'examen

On utilisera :
■ un échographe 2D, ou 3D, avec une sonde vaginale de
fréquence moyenne pour obtenir une bonne pénétration ;
■ pour cathétériser le col un spéculum de Collin jetable, et
un cathéter de type Rudigoz ou Syscone qui sont souples
et non traumatiques ; leur passage intracervical est non
douloureux. Une pince de Pozzi peut être nécessaire ;
■ du gel de contraste – kit d'ExEm® Foam – qui doit être
acheté directement par la patiente en pharmacie car il
n'est toujours pas remboursé en France.
Les critères d'exclusion sont la grossesse et l'infection
gynécologique évolutive.
La période la plus propice se situe entre le J4 et J10, afin
de ne pas risquer de passer le cathéter en sous-muqueux,
l'examen doit être réalisé vessie vide, et on prescrira éventuel-
lement un Microlax® la veille de l'examen pour éviter les arte-
Figure 14-93. Synéchie : hystéroscopie (→). facts liés au péristaltisme abdominal et à la dilatation colique.
A B
Figure 14-95. Utérus cloisonné, contrôle sonographique d'hystéroplastie. A. Cloison corporéale (→) avec deux cavités nettement séparées.
B. Le contrôle après hystéroplastie est très satisfaisant montrant une cavité de forme normale. Clichés R.-C. Rudigoz.
Figure 14-96. DES syndrome, hystérosonographie : petite cavité très

déformée par les sténoses myométriales.
L'ExEm® Foam sera préparé juste avant l'injection, afin L'HyFoSy est bien tolérée avec une évaluation de la dou-
qu'il garde ses propriétés d'échogénicité : mélange rapide de leur évaluée à 3/10 ce qui est généralement inférieur à l'HSG,
10 mL d'ExEm® gel avec 10 mL d'eau purifiées dans une les réactions vagales sont exceptionnelles, et ne nécessitent
seringue de 20 mL contenant un peu d'air ce qui permet aucune prémédication antalgique.
d'obtenir une solution mousseuse prête à l'injection ; la solu-
tion doit être réchauffée afin de ne pas créer un stress
contractile de l'utérus (fig. 14-97A) (vidéo e14-20 ).
En pratique la procédure comprend :
Résultats
■ installation en position gynécologique ; Lors de l'instillation lente d'ExEm® Foam on suivra sous
■ mise en place d'un spéculum de Collin ; contrôle échographique 2D les passages du produit en sui-
■ désinfection vaginale ; vant le trajet tubaire : portion interstitielle, médiane, pavil-
■ pose du cathéter en endo-utérin généralement sans pince lon, passage péritonéal (fig. 14-98) (vidéo e14-21 ).
de Pozzi, si possible ; On peut également réaliser une acquisition 3D avec
■ retrait du spéculum et pose de la sonde endovaginale reconstruction du trajet tubaire, mais cette procédure est
(fig. 14-97B). facultative car l'examen est dynamique et nécessite une
La durée de l'examen dès l'installation de la patiente est bonne technique 2D (fig. 14-99) (vidéo e14-22 ).
d'environ 10 min pour un opérateur entraîné ce qui n'est pas Au total l'HyFoSy est le prolongement naturel de l'écho-
plus long qu'une hystérographie. graphie et se positionne comme une technique alternative à
Immédiatement après l'examen, on pratique : l'hystérosalpingographie classique.
■ une cotation de la douleur par la patiente à l'aide de Sa difficulté principale réside dans la visualisation
l'échelle visuelle analogique de 0 à 10 ; tubaire. Il est donc indispensable pour la bonne pratique de
■ un compte rendu et une iconographie adressés aux pres- l'HyFoSy de s'assurer d'une vidange vésicale systématique
cripteurs : un cliché de la cavité utérine et un cliché par juste avant l'examen et d'une préparation digestive la veille
trompe. (Microlax®).
A B
Figure 14-97. Technique de l'examen. A. Les deux seringues sont mises bout à bout et mélangées pour obtenir une solution mousseuse
(vidéo e14-20 ). B. Mise en place du cathéter souple et de son petit embout conique (→) qui permet l'obturation du col lors de l'injection.
A B
C
Figure 14-98. Visualisation tubaire en 2D par HyFoSy. A. Coupe axiale récurrente permettant de bien visualiser le passage dans la portion
proximale des deux trompes (vidéo e14-21A ). B. Bonne visualisation d'une trompe avec trajet rectiligne (vidéo e14-21B). C. Portion tubaire bien
visible avec un trajet sinueux (vidéo e14-21C).

Enfin cet examen nécessite une formation complémen-

taire de l'échographiste, la courbe d'apprentissage étant
d'environ 15 examens. De plus la cotation est la même que
l'hystérosonographie et le kit de produit de contraste est à la
charge du patient (40 € environ).
Figure 14-99. Reconstruction 3D d'une trompe (vidéo e14-22 ).

Chapitre
15
Pathologie maligne de l'utérus
PLAN DU CHAPITRE
Cancers de l'endomètre. . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Stadification et traitement . . . . . . . . . . . . . . . . 510
Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Bilan initial : quelle imagerie ?. . . . . . . . . . . . . 511
Anatomopathologie et extension tumorale . . 505 Suivi post-thérapeutique. . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Stadification et traitement . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Choix de l'examen d'imagerie. . . . . . . . . . . . . . 506 Sarcomes utérins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Imagerie par résonance magnétique. . . . . . . . 506 Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Suivi post-thérapeutique. . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 Anatomopathologie et extension tumorale . . 514
Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 Stadification et traitement . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Cancers du col utérin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 Imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 Suivi post-thérapeutique. . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Anatomopathologie et extension tumorale . . 510 Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518
Cancers de l'endomètre Anatomopathologie et extension

tumorale
S. Taieb, N. Rocourt, N. Narducci, L. Ceugnart L'adénocarcinome est la forme histologique principale (80 à
90 % des cas). Selon l'architecture et la différenciation cellu-
laire, on distingue les formes de grade 1, bien différenciées, des
lésions de grade 3, peu différenciées. L'extension de ces lésions
Épidémiologie est locale vers le myomètre et le pelvis. L'extension ganglion-
naire pelvienne et lomboaortique dépend du grade tumoral et
La projection de l'incidence du cancer de l'endomètre en de la profondeur d'invasion du myomètre. L'évolution métasta-
2015 est de 8 151 cas, le taux d'incidence standardisé à la tique par dissémination hématogène est tardive avec une pré-
population mondiale est de 11,5 pour 100 000 femmes et dominance pour les parenchymes pulmonaires et hépatiques.
la mortalité estimée à 2 179 cas [1], ce qui le place chez la Les autres types histologiques sont les adénocarcinomes
femme au cinquième rang après le cancer du sein, du pou- squameux ou adénosquameux, les carcinosarcomes, les
mon, les cancers colorectaux et le cancer de l'ovaire. Au carcinomes à cellules claires et les types séropapillaires. Ces
plan épidémiologique, on considère qu'il existe deux types deux derniers types ont un pronostic plus défavorable avec
de cancers de l'endomètre : un type œstrogéno-dépendant une dissémination préférentielle vers les trompes et le péri-
peu agressif et bien différencié (carcinome endomé- toine similaire aux carcinomes ovariens.
trioïde de grade 1, 2, carcinome mucineux) qui représente
80–90 % des cancers de l'endomètre et un type œstrogéno- Stadification et traitement
indépendant, plus agressif (carcinome endométrioïde de
grade 3, carcinome séreux ou à cellules claires, carcino- Le pronostic des cancers de l'endomètre est lié au stade, à la
sarcome) [2]. Par ailleurs le tamoxifène, largement utilisé profondeur d'invasion du myomètre, au grade histologique
pour son effet protecteur vis-à-vis du cancer du sein, a et à la présence de ganglions métastatiques [5]. De plus, le
un effet œstrogène-like sur l'endomètre. Son utilisation risque de métastases ganglionnaires est corrélé au grade his-
entraîne une augmentation du risque de développer un tologique et à la profondeur d'infiltration du myomètre. La
cancer de l'endomètre [3, 4]. survie à 5 ans est de 85-88 % pour les stades 1, 70 % pour
La circonstance de découverte la plus fréquente est la les stades 2, 49 % pour les stades 3 et inférieure à 20 % pour
survenue de métrorragies, avec un pic de fréquence entre les stades 4. En 1988, la Fédération internationale de gyné-
55 et 65 ans. Le diagnostic sera confirmé par une biopsie cologie et d'obstétrique (FIGO) a recommandé la réalisation
de l'endomètre qui permettra également de déterminer le d'une stadification chirurgicale dans le cancer de l'endomètre
type histologique et le grade tumoral. Compte tenu de la (tableau 15-1) [5]. Le passage d'une stadification clinique à
précocité des symptômes cliniques, 75 % des cancers de une stadification chirurgicale était motivé par l'imprécision
l'endomètre sont diagnostiqués à un stade précoce et ont un de l'évaluation clinique (sous-estimation dans 13 à 22 % des
pronostic favorable. cas), et par l'absence d'évaluation ganglionnaire.
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Tableau 15-1. Stades FIGO (modifié en 2009) et correspondance IRM des cancers de l'endomètre [6]
.
Stade Lésions Aspect IRM
FIGO
Stade 1 Lésion limitée au corps utérin Élargissement de l'endomètre.
1A Invasion du myomètre < 50 % Extension signal tumoral < 50 %
1B Invasion du myomètre > 50 % Extension signal tumoral > 50 %
Stade 2 Extension au col utérin
Extension du signal tumoral dans le stroma cervical
Infiltration du stroma cervical sans extension au-delà de l'utérus
Stade 3 Extension extra-utérine
3A Atteinte séreuse, annexes. Signal tumoral étendu à la séreuse
3B Extension au vagin, aux paramètres Signal tumoral étendu au vagin, aux paramètres
3C Métastases ganglionnaires au pelvis ou lomboaortiques Ganglions : petit axe ≥ 1 cm
Stade 4 Extension intra- et extrapelvienne
4A Atteinte vessie et rectum (muqueuses) Signal tumoral étendu à la vessie ou au rectum
4B Métastases, N+ inguinal Lésions à distance
D'après Creasman W. Revised FIGO staging for carcinoma of the endometrium. Int J Gynaecol Obstet 2009 ; 105(2) : 109–10.
Le traitement est chirurgical en l'absence de contre- a montré sa supériorité pour l'évaluation préthérapeutique
indication anesthésique et consiste en une hystérectomie des cancers de l'endomètre. La précision de l'IRM varie de
totale avec annexectomie bilatérale, cytologie péritonéale, et 83 à 92 % selon les études pour la stadification. C'est le seul
exploration abdominopelvienne. La stadification ganglion- examen qui évalue dans le même temps l'extension myo-
naire pelvienne et/ou aortique est réalisée si le risque est élevé métriale, cervicale et ganglionnaire locorégionale. L'IRM
ou intermédiaire. La laparoscopie plus ou moins cœlioscopie permet une bonne évaluation de la profondeur de l'infil-
assistée est indiquée dans les stades précoces de la maladie tration au myomètre : sensibilité variant de 85 à 100 % et
[5, 7] d'autant que ces patientes sont fréquemment obèses et spécificité de 60 à 100 % pour la détection d'une infiltration
présentent des comorbidités cardiovasculaires et métabo- et sensibilité variant de 63 à 90 % et spécificité de 88 à 100 %
liques qui augmentent les risques de la chirurgie abdominale. pour l'évaluation de la profondeur de l'infiltration [12–16].
Le choix des options thérapeutiques nécessite une bonne L'évaluation de l'extension cervicale et aux paramètres est
connaissance préopératoire de l'extension locale de la maladie. également fiable : valeur prédictive négative de 93 à 98 %
La radiothérapie (externe et/ou curiethérapie) sera proposée et précision de 92 %. Concernant l'extension ganglionnaire,
en fonction du stade et des données histologiques [5, 7]. les performances de l'IRM sont identiques à celles du scan-
ner : la limite de ces deux examens étant liée au critère de
positivité basé sur la taille des ganglions. Or l'augmentation
Choix de l'examen d'imagerie de volume des ganglions peut être d'origine inflammatoire
L'imagerie médicale ne joue aucun rôle dans le diagnostic ou hyperplasique ; de même, des ganglions morphologique-
positif des cancers de l'endomètre ; celui-ci est histologique. ment normaux peuvent contenir des micrométastases [17].
Le premier examen réalisé lors de métrorragies post-méno- Des études plus récentes ont également évalué l'apport
pausiques est une échographie Doppler. Elle sera réalisée au des séquences de diffusion pour apprécier l'extension au
mieux par voie sus-pubienne et par voie endovaginale [8]. myomètre. Ces séquences, quand elles ne sont pas artefac-
Elle permettra de différencier les pathologies fonctionnelles tées, permettent d'améliorer cette évaluation quand elles
de l'endomètre, notamment l'atrophie endométriale en post- sont associées aux séquences en pondération T2 et aux
ménopause non traitée qui peut être responsable de métror- séquences avec injection. Il paraît néanmoins prématuré de
ragies, des pathologies organiques bénignes ou malignes. se dispenser des séquences avec injection de gadolinium et
Cette différenciation se fait sur la mesure de l'épaisseur de des études ultérieures seront nécessaires avant d'éliminer du
l'endomètre : une épaisseur inférieure à 5 mm est considérée protocole technique ces séquences injectées [18].
normale en post-ménopause et les patientes seront surveil-
lées cliniquement, une épaisseur supérieure ou égale à 5 mm
sera explorée par au minimum une biopsie de l'endomètre Imagerie par résonance magnétique
voire une hystéroscopie-curetage. La précision de l'échogra-
phie pour la détection d'un épaississement endométrial est Technique de réalisation des examens
évaluée à plus de 95 % [8]. Quand le diagnostic de cancer de [9, 11, 13, 14]
l'endomètre est posé, l'examen à réaliser pour le bilan préthé- L'examen est réalisé en décubitus avec une antenne de sur-
rapeutique est une IRM [5, 7, 9]. En cas de contre-indication face (phased-array), vessie en semi-réplétion. Le champ
à cet examen, l'échographie et/ou le scanner peut apporter d'exploration doit couvrir le pelvis et l'abdomen jusqu'à la
des informations avec néanmoins une précision inférieure. veine rénale gauche incluse. Il peut être utile de limiter les
La mise à jour 2013 de l'ACR (American College of mouvements intestinaux par l'administration de 1 mg de
Radiology) confirme les données de la méta-analyse qui glucagon avant l'examen en l'absence de diabète.
comparait l'échographie, la tomodensitométrie et l'IRM Aucune des séquences n'est réalisée en saturation de
comprenant une étude en pondération T2 et une étude graisse : perte d'information au niveau de la zone jonctionnelle,
dynamique lors dePourl'injection
plus dede contraste
livres [10, visiter
médicaux 11]. L'IRM au niveau du stroma du col utérin, et au niveau ganglionnaire.
Chapitre 15. Pathologie maligne de l'utérus 507
Trois séquences SE (Spin Echo) T2 sont réalisées (coupes Aspect des lésions
de 4-5 mm d'épaisseur, matrice > 300, FOV [Field of View] L'aspect des lésions en IRM est maintenant bien codifié
30 à 40 cm) dans les plans sagittal et coronal strict du bas- (cf. tableau 15-1). En pondération T2, elles présentent un
sin, une séquence axiale stricte du bassin ou axiale stricte signal intermédiaire entre l'hypersignal de l'endomètre et
du corps utérin est à réaliser également. Ces 3 séquences l'hyposignal de la zone jonctionnelle. En pondération T1,
permettent le bilan global locorégional, et le repérage de la elles ne sont pas visualisées. Lors de l'injection, la prise de
totalité de la zone jonctionnelle. Sur les séquences en pon- contraste est inférieure à celle du myomètre normal, per-
dération T2, l'endomètre normal est en hypersignal, la zone mettant une meilleure visualisation des petites infiltrations
jonctionnelle en hyposignal et le signal du myomètre est myométriales sur la séquence réalisée à 60–90 secondes
intermédiaire, plus ou moins homogène. après injection si on réalise un protocole dynamique, à
Une séquence en diffusion (B > 1 000) est ensuite réa- 2 min 30 si on réalise un protocole d'injection classique.
lisée dans le plan axial ou sagittal qui permet le moins Les lésions in situ ne sont pas visualisées en IRM : l'endo-
d'artefacts. mètre apparaît normal.
Une étude après injection est obligatoire. Deux proto- Les lésions limitées à la cavité endométriale (ancienne-
coles d'injection sont possibles : dynamique sans fat sat ou à ment 1A) ne font plus l'objet d'un stade spécifique dans la
2 min 30 après l'injection avec fat sat [13, 14]. Enfin, l'étude classification FIGO. La nouvelle version de celle-ci regroupe
des aires ganglionnaires est réalisée dans le même temps les lésions superficielles (fig. 15-1) et les lésions infiltrant
d'examen jusqu'à la veine rénale gauche. moins de 50 % du myomètre (fig. 15-2).
Figure 15-1. Patiente de 67 ans : bilan d'extension d'un cancer de l'endomètre. A. Coupe sagittale, pondération T2 : lésion comblant la
cavité endométriale, isosignal au myomètre. Zone jonctionnelle mal individualisée. Fibromyome antérieur. B. Coupe coronale, pondération T2 :
lésion comblant la cavité endométriale, isosignal au myomètre. Zone jonctionnelle mal individualisée. C. Coupe sagittale, EG T1 avant injection :
isosignal homogène du corps utérin. D. 60 secondes après injection : rehaussement intense du myomètre. La lésion endométriale se rehausse
moins intensément. L'interface
Pour plus demyomètre-endomètre est régulière. Stade 1A confirmé lors de l'intervention.
livres médicaux visiter
Figure 15-2. Patiente de 62 ans : bilan d'extension d'un cancer de l'endomètre. A. Coupe sagittale, pondération T2 : élargissement de
l'endomètre. Mauvaise délimitation endomètre-myomètre. B. Coupe sagittale après injection de contraste : présence d'une infiltration au myo-
mètre, ne dépassant pas 50 % de celui-ci. Stade 1A confirmé lors de l'intervention.
Figure 15-3. Patiente de 73 ans : bilan d'extension d'un cancer de l'endomètre. A. Coupe sagittale, pondération T2 : élargissement de
l'endomètre. Mauvaise délimitation endomètre-myomètre. B. 60 secondes après injection : rehaussement intense du myomètre. La lésion endo-
métriale se rehausse moins intensément. Infiltration du myomètre > 50 %. Stade 1B confirmé lors de l'intervention.
Les lésions infiltrant plus de 50 % du myomètre, stade 1B Suivi post-thérapeutique

(fig. 15-3), sont détectées sur la présence du signal tumo-
ral étendu dans le myomètre mais respectant la séreuse. On ne réalise pas d'imagerie systématique chez les patientes
La détection de cette extension peut être plus difficile s'il traitées, en rémission clinique et non symptomatiques [5].
existe des fibromes, des lésions d'adénomyose, au niveau des Dès qu'il existe une symptomatologie, l'IRM est le meilleur
cornes utérines ou si les lésions compriment le myomètre examen permettant de différencier les anomalies post-
sans l'infiltrer. thérapeutiques d'une reprise évolutive tumorale. Lorsqu'une
Au stade 2, la tumeur est étendue au col utérin. Cette option chirurgicale paraît réalisable, un examen TEP (tomo-
extension est mieux visualisée lors de l'injection dynamique : graphie par émission de positons) est réalisé de manière sys-
la présence de signal tumoral (hypo-intense) infiltrant le tématique pour éliminer une lésion extrapelvienne.
stroma cervical (hyperintense) signe un stade 2 (fig. 15-4).
Au stade 3, l'extension tumorale dépasse l'utérus. `` Conclusion
Les extensions vésicale ou rectale (stade 4A) sont bien
visualisées sur les coupes sagittales. Des lésions péritonéales Si l'IRM permet de dépister les stades localement avancés
peuvent être vues à l'étage pelvien dans les stades 4B mais non soupçonnés par l'examen clinique et de réaliser le bilan
l'extension thoracique et hépatique sera réalisée au mieux d'extension chez les rares patientes non opérables, on peut
par tomodensitométrie. légitimement s'interroger sur l'utilité du bilan d'imagerie
Figure 15-4. Patiente de 68 ans : bilan d'extension d'un cancer de l'endomètre. A. Coupe sagittale, pondération T2 : volumineuse lésion
comblant la totalité de l'endocol avec rétention endocavitaire (hypersignal). B. Coupe sagittale après injection de contraste : infiltration du stroma
cervical jusqu'à la séreuse. Stade 2B.
préthérapeutique lorsque l'indication thérapeutique est Tableau 15-2. Stadification FIGO des cancers
chirurgicale. L'évaluation préopératoire des facteurs dont du col utérin
.
dépendent les indications thérapeutiques : choix de la voie
Stades FIGO Définition
d'abord chirurgicale (haute ou basse selon l'atteinte du myo-
mètre), type de chirurgie : exploration ganglionnaire pel- Stade 0 Carcinome in situ
vienne, lomboaortique ou abstention de l'exploration dans Stade 1 Tumeur limitée au col utérin
les lésions à bas risque, radiothérapie première en cas d'ex- 1A Micro-invasion
tension paramétriale rend cette évaluation indispensable. 1A1 ≤ 3 mm en profondeur ; ≤ 7 mm en surface
L'IRM comprenant des séquences en pondération T2, une 1A2 > 3 mm et ≤ 5 mm en profondeur et ≤ 7 mm en surface
1B Invasive > 5 en profondeur ou > 7 mm en surface
série en diffusion et une étude après injection de contraste
1B1 ≤ 4 cm mesurée par IRM
en est la meilleure modalité. 1B2 > 4 cm plus grand diamètre clinique
Stade 2 Extension limitée autour du col
Cancers du col utérin 2A

2A1
2A2
Vagin (< 2/3 supérieur)
Lésion visible ≤ 4 cm
Lésion visible > 4 cm
S. Taieb, N. Rocourt, H. Gauthier, F. Narducci, 2B Paramètres (proximal ou distal – non fixés)
B. Castelain, L. Ceugnart Stade 3 Extension large autour du col

3A Vagin niveau du 1/3 inférieur
Le pronostic et les indications thérapeutiques des cancers 3B Paramètres fixés, parois pelviennes, uretères
du col utérin dépendent de la taille tumorale, de l'extension Stade 4 Extensions pelviennes et extrapelviennes
paramétriale et de l'extension ganglionnaire. La stadification 4A Vessie ou rectum
utilisée est celle de la FIGO 2009 (tableau 15-2) [19]. En fait, 4B Métastases
la confrontation entre le stade FIGO déterminé par l'examen D'après Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for carcinoma
clinique et les données chirurgicales objective 30 à 60 % of the cervix. IJGO 2009 ; 105 : 107–8.
d'erreurs sur la taille tumorale. De plus, le stade FIGO ne
tient pas compte de l'extension ganglionnaire et n'est donc
pas corrélé à la survie des patientes [20]. Le rôle de l'image-
rie initiale est donc de préciser le stade de la maladie dont
va dépendre la prise en charge thérapeutique. Concernant Épidémiologie
le suivi des lésions traitées, le diagnostic différentiel entre
remaniements post-thérapeutiques et récidives est réalisé Le cancer du col de l'utérus est une pathologie d'ori-
au mieux en IRM qui dans le même temps précise l'extirpa- gine infectieuse. L'incidence varie de moins de
bilité des lésions évolutives. Dans cette indication, l'apport 10 pour 100 000 femmes dans les zones « favorisées » à plus
de la TEP est majeur pour détecter des lésions passées ina- de 90 dans certains pays d'Afrique ou d'Amérique du Sud
perçues en IRM ou une extension lésionnelle notamment [1, 22]. La France fait partie des pays européens à la plus
sus-diaphragmatique qui contre-indiquerait une chirurgie forte incidence, estimée en 2012 à 3 028 nouveaux cas par
agressive [21]. an, mais avec la même mortalité que dans les autres pays
d'Europe (1 102 en 2012) : au 11e rang des décès féminins. (tableau 15-3), et l'envahissement des chaînes ganglion-
L'âge médian au diagnostic est de 51 ans avec un pic d'inci- naires extrapelviennes est associé à un risque métastatique
dence à 40 ans [1]. élevé. Les métastases à distance les plus fréquentes sont
hépatiques et pulmonaires, les autres localisations (osseuses,
cérébrales, etc.) sont plus rares.
Anatomopathologie et extension Le Squamous Cell Carcinoma – Antigen (SCC-Ag) est un
marqueur non spécifique des carcinomes épidermoïdes. S'il
tumorale est présent au diagnostic, il peut être utilisé dans le suivi thé-
Le col utérin est composé de deux parties : exocol recouvert rapeutique et post-thérapeutique.
d'un épithélium malpighien en continuité avec le vagin, et
endocol recouvert d'un épithélium glandulaire en conti-
nuité avec l'endomètre. Le point de départ de la plupart des Stadification et traitement [1]
tumeurs du col utérin est la jonction cylindro-squameuse. La stadification la plus couramment utilisée est la stadifi-
Les lésions épidermoïdes représentent 85 à 90 % des can- cation FIGO. Les formes in situ et micro-invasives relèvent
cers du col utérin. Les adénocarcinomes ne concernent que de la chirurgie exclusive. Dans les formes invasives, on
8 à 12 % des cas, plus fréquents quand l'origine du cancer se distingue :
situe dans l'endocol. Les autres formes histologiques, comme ■ les lésions de bon pronostic : taille tumorale inférieure à
les sarcomes, les mélanomes, les cancers à cellules claires (dié- 4 cm, N0, qui sont traitées par chirurgie seule ou asso-
thylstilbestrol, Distilbène®), les cancers colloïdes, sont rares. ciation radiochirurgicale (stades 1B1, 2A, 2B proximaux,
À partir de la jonction cylindro-squameuse, le cancer se fig. 15-6) ;
propage en direction de l'exocol et de l'endocol (fig. 15-5). ■ des lésions de mauvais pronostic : taille supérieure ou
L'extension vers le vagin se fait par contiguïté et/ou par per- égale à 4 cm, et/ou envahissement ganglionnaire pelvien
méation lymphatique [23]. L'atteinte de l'endomètre est plus sans envahissement ganglionnaire lomboaortique (1B2,
rare. L'atteinte des paramètres se fait par extension directe 2A, 2B proximaux, fig. 15-7) qui sont traitées par radio-
de la tumeur, qui déborde du massif cervical mais également chimiothérapie concomitante.
par voie lymphatique. La vessie et le rectum sont atteints par
propagation directe.
L'extension lymphatique à partir de l'utérus peut emprun- Tableau 15-3. Probabilité d'extension
ter plusieurs voies [24] : ganglionnaire en fonction de la taille tumorale
.
■ propagation le long des vaisseaux utérins vers les gan- Taille tumorale Probabilité d'atteinte ganglionnaire
glions du paramètre, les chaînes iliaques externes et obtu-
< 0,5 cm Pelvis : 7 % ; lomboaortique : 0
ratrices et/ou les ganglions iliaques internes ;
■ progression en arrière le long des ligaments utérosacrés < 2 cm Pelvis 13 % ; lomboaortique : 1 %
vers les ganglions de la concavité sacrée. Stade 1B 12–22 %
Le drainage lymphatique se fait ensuite vers les chaînes
Stade 2A 10–27 %
iliaques primitives et lomboaortiques. Les ganglions des
chaînes iliaques primitives, voire lomboaortiques, peuvent Stade 2B 34–43 %
être envahis sans atteinte d'autres relais [24]. Un envahis- D'après Sakuragi N, Satoh C, Takeda N, Hareyama H, Takeda M, Yamamoto
sement ganglionnaire inguinal peut être observé en cas R et al. Incidence and Distribution Pattern of Pelvic and Paraaortic Lymph
d'atteinte du tiers inférieur du vagin. La fréquence d'enva- Node Metastasis in Patients with Stages IB, IIA, and IIB Cervical Carcinoma
Treated with Radical Hysterectomy. Cancer 1999 ; 85 : 1547-54.
hissement ganglionnaire croît avec le volume tumoral
Figure 15-5. Lésion de l'endocol (→) de 2 cm de hauteur, 1,5 cm de diamètre transverse et 0,5 cm d'épaisseur. Examen clinique normal.
Stade 1B1, N–. Séquence en pondération T2 sagittale (A) et coronale (B). Séquence en pondération T2 (C), coupe coronale agrandie. Conservation
du bord interne du stroma cervical : pas d'atteinte des paramètres.
Figure 15-6. Pondération T2 : stade 2B proximal N–. A. Plan sagittal : lésion de plus de 4 cm de plus grand diamètre étendue à la paroi vaginale
antérieure (→). B. Plan coronal : extension aux paramètres : perte du liseré, hyposignal du bord externe du stroma cervical.
Figure 15-7. Séquence coronale en pondération T2 : stade 3B urinaire, N+ pelvien. D'avant en arrière. A. Adénopathie interiliaque droite.
B. Extension paramétriale bilatérale (→) et dilatation de l'uretère droit (tête de flèche). C. Infiltration des ligaments utérosacrés (→). Adénopathie
hypogastrique gauche (). D. Même patiente, séquence sagittale 60 secondes après injection. Infiltration totale du stroma cervical postérieur. Il
existait une extension péritonéale à ce niveau, détectée lors de la cœlioscopie exploratrice.
Dans ce dernier cas, la chirurgie est réservée aux échecs de IRM : technique de réalisation
la radiochimiothérapie concomitante (à 40–45 Gy) évalués par des examens et aspect des lésions [28, 29]
une IRM. Pour les stades supérieurs : 2B distaux, 3 (fig. 15-8)
et 4A, les patientes sont également traitées par radiochimiothé- L'examen est réalisé en décubitus avec une antenne phased-
rapie concomitante, mais le bénéfice de la chimiothérapie n'est array, vessie en semi-réplétion. Il peut être utile de limiter
pas aussi important que dans la situation précédente. En cas les mouvements intestinaux par l'administration de 1 mg de
d'envahissement ganglionnaire lomboaortique prouvé, il y a un glucagon avant l'examen en l'absence de diabète.
accord d'experts pour l'irradiation lomboaortique. En l'absence Les séquences sont les suivantes pour un temps d'examen
d'un tel envahissement, l'évaluation à 40–45 Gy au mieux par compris entre 15 et 25 minutes :
IRM peut permettre de proposer une chirurgie en l'absence de ■ trois séquences SE T2 (coupes de 4–5 mm d'épaisseur,
réponse suffisante (diminution de la taille tumorale de plus de matrice > 300, FOV 30 à 40 cm) dans les plans axial,
50 %) avec une morbidité moins grande qu'à 60 Gy. coronal et sagittal du bassin permettant le bilan global
locorégional : mesure de la lésion, rapports avec le reste
de l'utérus, état des annexes, infiltration des paramètres,
Bilan initial : quelle imagerie ? extension au vagin, à la vessie, au rectum et étude des
aires ganglionnaires. Le choix du bassin comme repère et
En 2016, c'est une question qui n'a plus lieu d'être posée : non de l'utérus permet une analyse anatomique des aires
l'IRM est l'examen initial à réaliser pour l'évaluation préthé- ganglionnaires concordante avec les données chirurgi-
rapeutique : il présente les meilleures performances diag cales et une reproductibilité parfaite des examens lors
nostiques et le meilleur rapport coût/efficacité [25–27]. des contrôles ultérieurs. Une séquence supplémentaire
Figure 15-8. Séquence thérapeutique d'une lésion 2A/2B proximale, N– lomboaortique. A. Pondération T2, incidence sagittale.
B. Pondération T2, incidence coronale. Lésion de plus de 4 cm de diamètre, infiltrant la paroi antérieure du vagin, contours irréguliers du stroma
cervical. Après radiochimiothérapie concomitante : contrôle à 45 Gy sonde de curiethérapie en place. C. Incidence sagittale pondération T2. Pas
de résidu tumoral visualisé. D. Incidence sagittale à 60 secondes après injection : prise de contraste précoce latéralisée à gauche de 1 cm de dia-
mètre. La régression est > 50 %. L'épanchement dans le Douglas est banal en perthérapeutique. Contrôle 6 semaines après la fin des traitements.
Guérison clinique. E. Incidence sagittale, pondération T2 : aspect effacé du col totalement en hyposignal. Épaississement normal des parois rectales
post-irradiation. F. Incidence sagittale à 60 secondes après injection. Aspect nécrotique du col utérin sans lésion visible.
peut être réalisée dans un plan axial ou coronal, per- zone jonctionnelle, au niveau du stroma du col utérin, et au
pendiculaire à l'axe du col, pour préciser une atteinte niveau ganglionnaire.
paramétriale. Sur les séquences en pondération T2, les En cas de tumeurs infiltrantes et mal limitées dont les
lésions présentent un signal intermédiaire, l'endomètre mensurations risquent d'être imprécises, une étude dyna-
normal est en hypersignal, le stroma cervical en hypo mique après injection de gadolinium (écho de gradient,
signal en continuité avec la zone jonctionnelle et le signal matrice 256, graisse non saturée) est effectuée dans un
du myomètre est lui aussi intermédiaire, plus ou moins plan perpendiculaire à l'axe du col utérin. Six séquences de
homogène ; 20 secondes sont réalisées toutes les 30 secondes, avec injec-
■ étude des aires ganglionnaires jusqu'à la veine rénale tion (3–4 mL/s) entre la première et la deuxième séquence.
gauche (séquence turbo spin écho T2). La position de La prise de contraste de la tumeur reste inférieure à celle
celle-ci doit être précisée au chirurgien car elle sert de du myomètre dans la plupart des cas, elle peut parfois être
repère peropératoire lors des lymphadénectomies cœlio- supérieure jusqu'à la deuxième minute. L'étude dynamique
scopiques. Sont considérés suspectes les formations gan- améliore l'évaluation de la taille tumorale quand elle est
glionnaires de plus de 8 mm de petit axe et pathologiques imprécise sur les séquences en T2, et l'évaluation de l'exten-
les adénomégalies à centre nécrotique hyperintense en sion vésicale. Une séquence haute résolution en écho de gra-
pondération T2. dient 3D fat sat est réalisée ensuite.
Ces séquences peuvent suffirent au bilan préthérapeu- Les séquences en diffusion peuvent également aider
tique. Aucune d'elles n'est réalisée en saturation de graisse pour délimiter la lésion cervicale et détecter une extension
qui occasionnerait une perte d'information au niveau de la ganglionnaire.
IRM : performances [26, 28–32] chirurgical ou radiothérapie. De même, l'accumulation

physiologique de FDG dans le système urinaire ou diges-
Taille tumorale tif, ou encore lors des menstruations, peut être à l'origine
La précision de l'IRM est de 95 % et elle entraîne une modi- de faux positifs.
fication du traitement (comparativement à l'examen cli- Les études réalisées ont donc essentiellement concerné
nique) dans 20 à 50 % des cas. C'est le plus grand diamètre l'apport de la TEP pour l'évaluation ganglionnaire : ses
mesuré qui est utilisé. performances (sensibilité 75 à 100 %, spécificité 92 à
100 %) sont largement supérieures à celles du scanner ou
Extension aux paramètres de l'IRM et permettent d'éviter une exploration chirurgi-
La sensibilité de l'IRM varie de 75 à 93 % et la valeur prédic- cale chez les patientes qui présentent une accumulation de
tive négative de 95 à 99 %. La persistance d'un fin liseré en FDG en regard des ganglions lomboaortiques sans anoma-
hyposignal en pondération T2 autour de la tumeur permet lies morphologiques ganglionnaires à ce niveau en IRM :
d'éliminer une extension aux paramètres. Les séquences en ces patientes bénéficient d'une irradiation lomboaortique
incidences coronales sont utiles pour préciser l'extension au d'emblée. En revanche, si la TEP est négative, les patientes
niveau des élévateurs de l'anus et aux muscles piriformes. bénéficient d'une exploration ganglionnaire chirurgicale
permettant de rattraper les faux négatifs de la TEP (4 à 6 %),
Extension ganglionnaire ce qui évite de les sous-traiter.
Les performances de l'IRM sont équivalentes à celle du scan-
ner. Le facteur limitant de l'analyse ganglionnaire reste le Suivi post-thérapeutique
problème des ganglions volumineux siège d'une hyperplasie
non tumorale et les micrométastases dans des ganglions La surveillance des patientes comprend un interrogatoire et un
morphologiquement normaux. La nécessité de l'exploration examen clinique 3 à 4 fois par an les 2 premières années, tous
ganglionnaire lomboaortique est liée à l'existence d'exten- les 6 mois les 3 années suivantes, et tous les ans ensuite [21].
sion à ce niveau même avec des lésions de moins de 4 cm. Les examens d'imagerie seront réalisés en fonction de la
La modification des indications thérapeutiques est évaluée symptomatologie avec une préférence pour l'IRM qui per-
dans ce cas à 5 %. met : la différenciation entre fibrose post-thérapeutique et
récidives précoces, le bilan d'extension local pour évaluer
Extension vaginale, vésicale et rectale l'extirpabilité de ces récidives et l'exploration ganglionnaire.
Le scanner thoracique, les opacifications digestives ou uri-
L'IRM de par ses performances permet d'éviter les explora- naires seront réalisées au cas par cas [21, 37]. Les séquences
tions vésicales et rectales qui étaient antérieurement la règle. en pondération T2 sont indispensables (fig. 15-9) ainsi que
les séquences après injection de contraste (dynamiques ou
Intérêt de l'IRM pour le radiothérapeute non) [38, 39]. Nous réalisons ces séquences sans saturation
[33, 34] de graisse afin d'éviter des hypersignaux diffus liés à un
œdème post-thérapeutique résiduel quelquefois prolongé
Dans le bilan initial, l'IRM permet un contourage anato-
qui pourrait masquer des lésions évolutives.
mique extrêmement précis de la lésion comparativement
En cas d'élévation significative du marqueur SCC-Ag,
aux organes sains adjacents, permettant ainsi une irradia-
Chang et al. [40] ont montré que la TEP permettait un diag
tion conformationelle limitée et diminuant les séquelles
nostic précoce des récidives permettant une chirurgie cura-
post-radiques. En cours de traitement des lésions évoluées,
tive. Les possibilités thérapeutiques des récidives locales sont
un contrôle par IRM après 45 Gy par irradiation externe et
réduites à la chirurgie étendue (exentération pelvienne anté-
avant la curiethérapie est réalisé sonde de curiethérapie en
rieure et/ou postérieure). Compte tenu de l'agressivité théra-
place permettant encore d'affiner la dosimétrie.
peutique, il est fondamental de s'assurer de l'absence d'une
extension métastatique notamment sus-diaphragmatique. La
TEP et bilan initial TEP au FDG devient l'examen de référence pour le bilan d'ex-
Concernant l'apport de la TEP dans le bilan initial, il tension avant prise en charge chirurgicale des récidives [41].
importe de bien connaître ses limites vis-à-vis de l'explora-
tion du pelvis qui sont dues [35, 36] :
■ pour les faux négatifs, à la résolution encore limitée
`` Conclusion
des machines (de l'ordre de 5 mm), rendant aléatoire la Actuellement, l'IRM est la technique d'imagerie la plus pré-
détection de lésions de petite taille (leur visibilité dépen- cise dans le bilan d'extension local préthérapeutique d'un
dant alors de leur avidité en FDG : fluorodésoxyglucose). cancer du col : appréciation du volume tumoral, de l'inva-
L'élimination urinaire du traceur rend également difficile sion paramétriale et locorégionale. Elle remplace les divers
la visibilité de petites lésions à proximité de la vessie ; examens qui étaient antérieurement indiqués de manière
■ pour les faux positifs, au fait que le FDG n'est pas un tra- systématique : urographie intraveineuse, lavement, lympho-
ceur spécifique. Des fixations peuvent s'observer dans le graphie, rectoscopie et cystoscopie. De même, c'est l'examen
cadre de maladies infectieuses ou de tumeurs bénignes de référence dans la détection des récidives. La TEP-FDG va
(léiomyome, cystadénome séreux bénin, fibromes, permettre de poser au mieux les indications thérapeutiques
endométriose, etc.), ainsi que dans le cadre de modifica- lorsqu'il survient une récidive en évitant une chirurgie non
tions inflammatoires pouvant survenir après traitement adaptée.
Figure 15-9. Patiente traitée 2 ans auparavant d'une lésion 1B1 de 2,7 cm, N– pelvien par curiethérapie Wertheim. Le col était stérilisé.
IRM pour douleurs pelviennes gauches. Examen clinique normal. A. Incidence axiale, pondération T2 : récidive interiliaque gauche de 2,5 cm de
diamètre. Hypersignal hétérogène en T2 (→). B. Incidence axiale après injection de gadolinium (haute résolution) : aspect d'adénopathie nécro-
tique. C. TEP avant chirurgie : accumulation du traceur au niveau de la récidive pelvienne gauche et à l'étage thoracique. Évolution métastatique
pulmonaire confirmée secondairement par une biopsie sous scanner. Décision de chimiothérapie.
patientes. Le diagnostic préopératoire de sarcome utérin

Sarcomes utérins reste néanmoins difficile, et il faut y penser de manière sys-
tématique avant tout traitement de fibromes utérins com-
portant un risque de rupture.
S. Taieb, F. Narducci, A. Chevalier,
M.-C. Baranzelli, L. Ceugnart, E. Leblanc Anatomopathologie
et extension tumorale
Épidémiologie Les deux principaux types histologiques sont [44] :
■ les Endometrial Stromal Sarcomas (EES) : d'origine
Les sarcomes utérins sont des tumeurs rares, d'origine muqueuse, ils représentent 10 à 15 % des sarcomes pri-
mésenchymateuse. Elles représentent 2 à 6 % des cancers mitifs de l'utérus. Au plan histologique, la lésion atteint
utérins et surviennent dans 70 % des cas en post-ménopause. myomètre et endomètre de manière concomitante. On
La symptomatologie n'est pas spécifique : métrorragies, distingue deux sous-types :
douleurs pelviennes, augmentation rapide du volume utérin – EES de bas grade qui touchent les femmes plutôt en
ou d'un léiomyome connu et le diagnostic est fait souvent en préménopause (moyenne d'âge 45 ans) et qui peuvent
postopératoire. Le pronostic est sombre : le taux de survie à dans certains cas se présenter au plan macroscopique
5 ans varie de 10 à 60 % selon la qualité de l'exérèse initiale et morphologique comme des lésions bénignes :
et le type histologique [42]. polype endométrial, myomes interstitiels,
Avec le développement des traitements conservateurs des – EES de haut grade, plus agressifs et qui surviennent
fibromes et notamment la chirurgie partielle, il existe un chez les femmes plus âgées, se présentent plus volon-
risque théorique de fragmentation d'un sarcome méconnu tiers sous la forme de lésions partiellement nécro-
en peropératoire [43]. Ce risque augmente avec l'âge des tiques ou hémorragiques ;
■ les léiomyosarcomes (LMS) : ils se développent à partir Imagerie

des fibres musculaires lisses, et représentent 20 à 25 % des
sarcomes utérins. La moyenne d'âge de survenue est de L'imagerie peut aider au diagnostic préopératoire et la
55 ans. La transformation sarcomateuse d'un fibromyome recherche d'anomalies pouvant faire suspecter un sarcome
est estimée entre 0,1 et 0,8 %. Le grade histologique est est primordiale avant d'envisager un traitement chirurgi-
fonction du nombre de mitoses et certaines formes bien cal focalisé d'un léiomyome utérin : 0,2 à 0,7 % des lésions
différenciées peuvent poser des problèmes diagnostiques traitées avec le diagnostic préopératoire de fibrome se révèle
avec les léiomyomes cellulaires, les léiomyomatoses péri- être des sarcomes utérins [43, 48].
tonéales ou les léiomyomes métastasiants bénins.
Les carcinosarcomes sont maintenant rattachés aux can- Échographie
cers de l'endomètre.
Plusieurs études ont analysé l'apport de l'échographie en
mode B et du Doppler couleur dans le diagnostic préopératoire
Stadification et traitement des sarcomes utérins. Szabo et al. [49] ont comparé les index
et le Doppler couleur de 129 patientes (117 fibromes et 12 sar-
La stadification des sarcomes utérins a changé en 2009 comes prouvés – 5 EES, 4 CS, 3 LMS) sans trouver de caractères
(tableaux 15-4 et 15-5) [45]. Le traitement comprend une permettant de les différencier. Aviram et al. en 2005 [50], sur
chirurgie large (exérèse R0 : pas de résidus microscopiques), une série de 111 patientes (98 fibromes, 6 léiomyosarcomes,
sans morcellement, associée à une radiothérapie postopé- 7 carcinosarcomes), ne retrouvaient pas de différences mor-
ratoire. Dans les formes de haut grade une chimiothérapie phologiques entre les trois types de lésions ou de différences
adjuvante peut être proposée. Néanmoins si la radiothérapie concernant les index Doppler entre fibromes et léiomyosar-
permet un meilleur contrôle local, le pronostic des sarcomes comes. Entre les fibromes (index de résistance 0,59 ± 0,01)
utérins ne s'est pas notablement modifié avec l'adjonction et les carcinosarcomes (index de résistance 0,41 ± 0,06), la
de traitements adjuvants [46, 47]. différence était significative et les auteurs jugeaient que le
Doppler pouvait aider à différencier ces deux types de lésions.
Tableau 15-4. Stadification des léiomyosarcome Cependant, l'échographie Doppler ne permet pas de différen-
.
tier les ESS des carcinomes de l'endomètre [51] et là encore, il
Stade Définition
s'agit le plus souvent d'un diagnostic histologique.
I Tumeur limitée à l'utérus
IA < 5 cm
IB > 5 cm Imagerie par résonance magnétique
II Extension extra-utérine mais intrapelvienne L'IRM est l'examen de référence pour détecter les signes
IIA Aux annexes subtils qui permettent d'évoquer le diagnostic de sarcomes
IIB Autres tissus pelviens utérins [52–55].
III Infiltration intrapéritonéale
IIIA 1 seul site
IIIB > 1 site
Technique de réalisation
IIIC N+ pelvis ou lomboaortique L'examen est réalisé en décubitus avec une antenne de sur-
IV face (phased-array), vessie en semi-réplétion. Le champ
d'exploration doit couvrir le pelvis et l'abdomen jusqu'à la
IVA Extension vessie ou rectum
veine rénale gauche incluse. Il peut être utile de limiter les
IVB Métastases
mouvements intestinaux par l'administration de 1 mg de
glucagon avant l'examen en l'absence de diabète.
Tableau 15-5. Stadification des sarcomes Aucune des séquences n'est réalisée en saturation de
du stroma endométrial et des adénosarcomes graisse : perte d'information au niveau de la zone jonctionnelle,
.
au niveau du stroma du col utérin, au niveau ganglionnaire et
Stade Définition
perte des informations apportées par l'hétérogénéité du signal.
I Tumeur limitée à l'utérus Trois séquences SE T2 sont réalisées (coupes de 4–5 mm
IA Limitée à l'endomètre ou au col utérin sans d'épaisseur, matrice > 300, FOV 30 à 40 cm) dans les plans axial,
extension au myomètre ou au stroma cervical
IB < 50 % d'infiltration au myomètre
coronal et sagittal du bassin permettant le bilan global locoré-
IC ≥ 50 % d'infiltration au myomètre gional, et le repérage de la totalité de la zone jonctionnelle. Sur
les séquences en pondération T2, l'endomètre normal est en
II Extension extra-utérine mais intrapelvienne
IIA Aux annexes
hypersignal, la zone jonctionnelle en hyposignal et le signal du
IIB Autres tissus pelviens myomètre est intermédiaire, plus ou moins homogène.
Une séquence en diffusion (B1000), une étude dynamique
III Infiltration intrapéritonéale
après injection de gadolinium (écho de gradient, matrice
IIIA 1 seul site
IIIB IIIC > 1 site 256) est réalisée dans un plan perpendiculaire à l'endomètre
N+ pelvis ou lomboaortique et aux zones de mauvaise délimitation de l'interface myo-
mètre-endomètre ; 6 séquences de 20 secondes sont réalisées
IV
toutes les 30 secondes, avec injection (3–4 mL/s) entre la
IVA Extension vessie ou rectum première et la deuxième séquence. La prise de contraste de
IVB Métastases
l'endomètre normal reste inférieure à celle du myomètre.
Une séquence dans le plan sagittal avec les mêmes para- ment au signal du myomètre. Elles prennent le contraste
mètres est ensuite réalisée. L'étude dynamique améliore de manière intense au temps artériel de l'injection. Cette
l'évaluation de l'infiltration du myomètre. prise de contraste est souvent hétérogène. À un temps
plus tardif, il est possible d'évaluer s'il existe une nécrose
Rôle de l'IRM tumorale. En cas de lésion volumineuse, l'IRM peut per-
L'examen de première intention à réaliser devant une symp- mettre d'en rattacher son origine à l'utérus. L'existence
tomatologie pelvienne (et a fortiori devant des métrorragies d'une prise de contraste supérieure à celle du myomètre à
en post-ménopause) est une échographie. La réalisation 60 secondes, hétérogène avec des plages nécrotiques est un
d'une IRM est souvent secondaire à cette échographie soit argument en faveur d'une origine sarcomateuse. De même
pour réaliser le bilan d'extension locale d'une lésion maligne, un ADC < 1,23 présente une VPP de malignité de 92 %.
soit pour préciser l'origine et l'aspect d'une anomalie détec-
tée notamment quand les lésions sont volumineuses. L'IRM Léiomyosarcome
n'est pas très fiable pour le diagnostic différentiel des lésions Si la lésion n'est pas trop volumineuse, l'IRM permet de rat-
bénignes ou malignes de l'utérus [55]. En revanche, en cas tacher au myomètre son origine. Le diagnostic différentiel est
de lésion histologiquement prouvée, elle permet de réaliser représenté par les fibromes qui sont en hyposignal en pondéra-
au mieux le bilan d'extension locale et locorégionale [56, 57]. tion T2 et homogène après injection, la cinétique de la prise de
contraste des fibromes est superposable à celle du myomètre.
Aspect des lésions [52–55, 57–61] Le problème est celui des fibromes compliqués : les fibromes
Les lésions présentent un signal hétérogène en pondéra- œdémateux ou en dégénérescence hyaline peuvent présenter
tion T2 avec des plages en hypersignal. En pondération un hypersignal en T2, les fibromes en nécrobiose prennent le
T1, elles sont en isosignal ou en hyposignal comparative- contraste de manière hétérogène (fig. 15-10 à 15-12).
Figure 15-10. Patiente de 48 ans :

ménométrorragies. A. Coupe sagittale
en pondération T2 : multiples fibromes
utérins. Un fibrome interstitiel en hyposi-
gnal, homogène. Fibrome sous-muqueux
en hyposignal. Deux fibromes sous-
séreux. L'hyposignal T2 est caractéris-
tique du fibromyome. B. Après injection :
homogénéisation du signal des fibro-
myomes comparativement au signal du
myomètre.
Figure 15-11. Patiente de 46 ans : métrorragies, léiomyosarcome. A. Coupe sagittale, pondération T2 : lésion en hypersignal hétérogène.
B. Prise de contraste homogène supérieure au signal du myomètre sur les coupes tardives.
Sarcomes du stroma endométrial monaires qui seront systématiquement recherchées par un

Pour ce sous-type, le diagnostic différentiel est celui des scanner thoracique.
cancers de l'endomètre, notamment pour les formes de
petit volume entièrement confiné à l'endomètre (fig. 15-13 Suivi post-thérapeutique
et 15-14). L'analyse des coupes tardives après injection à la
recherche de plage de nécrose permet de penser au diagnostic. Après traitement, il n'a pas été démontré qu'une surveillance
L'extension tumorale des sarcomes se fait vers les aires systématique par imagerie avait un intérêt. En revanche,
ganglionnaires qui seront systématiquement explorées en cas d'apparition d'une symptomatologie ou de modifi-
lors de l'examen IRM initial jusqu'au plan des vaisseaux cation de l'examen clinique, l'IRM est le premier examen à
rénaux. Le pronostic à long terme des sarcomes utérins en réaliser afin de faire la part entre récidive et remaniements
rémission locale est lié à l'apparition de métastases pul- post-thérapeutiques.
Figure 15-12. Patiente de 25 ans : ménométrorragies, fibrome œdé-

mateux. A. Coupe axiale en pondération T2 : aspect d'hypersignal, hétéro-
gène. Coupes axiales en pondération T1 sans (B) puis après (C) injection de
contraste : lésion homogène en hyposignal, prise de contraste homogène.
Même signal que le myomètre sain.
Figure 15-13. Patiente de 77 ans : métrorragies, sarcome du stroma endométrial de haut grade. A. Coupe sagittale, pondération T2 : lésion
en hypersignal à point de départ endométrial avec extension supérieure en dehors de l'utérus. B. Coupe sagittale après injection de gadolinium :
prise de contraste très hétérogène. L'aspect est similaire au cancer de l'endomètre, ce qui explique la fréquence des diagnostics postopératoires.
Figure 15-14. Patiente de 50 ans : léiomyosarcome. A. Coupe axiale en pondé-

ration T2 : lésion latéro-utérine en hyposignal relatif comparativement au myomètre.
B. Coupe axiale 60 secondes après injection : prise de contraste plus précoce et supé-
rieure à la prise de contraste du myomètre. C. 180 secondes après injection : la prise
de contraste reste supérieure à celle du myomètre. D. Séquence en diffusion B1000 :
la lésion est en hypersignal. E. Cartographie ADC : la lésion est en hyposignal témoi-
gnant d'une restriction des mouvements d'eau.
`` Conclusion tout traitement est essentiellement lié au développement des

traitements non invasifs des fibromes utérins et du risque de
Le traitement des sarcomes utérins est chirurgical et le dia- dissémination du sarcome. Le risque est faible en cas d'embo-
gnostic est fait secondairement le plus souvent. Le risque lisation [63, 64], il est majeur si une décision de myomecto-
augmente avec l'âge. La notion d'accroissement récent et mie est prise ou si une intervention par voie basse est réalisée
rapide du volume utérin était classiquement décrite comme avec un morcellement de la lésion. Compte tenu des difficul-
un signe en faveur du développement d'un sarcome utérin, tés du diagnostic préopératoire en imagerie, certains auteurs
cette notion n'a pas été confirmée sur des études prospec- ont proposé de prévenir systématiquement les patientes du
tives [62]. L'intérêt du diagnostic des sarcomes utérins avant risque de découverte post-thérapeutique d'un sarcome [64].

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Chapitre
16
Diagnostic précoce
des grossesses intra-utérines
et extra-utérines
T. Haag, B. Guérin, Y. Ardaens, Ph. Coquel
PLAN DU CHAPITRE
Diagnostic de grossesse (quelle que soit Grossesse extra-utérine : diagnostic
la localisation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 le plus précoce possible…. . . . . . . . . . . . . . . . . 543
Grossesse intra-utérine : diagnostic précoce. . . 525
Dans la grande majorité des cas, le diagnostic échographique se transforme parfois en doute échographique et la plus
précoce de la grossesse est inutile. Pour une femme désireuse grande prudence s'impose dans les conclusions.
d'une grossesse, sans facteur de risque particulier, se pré- L'immense supériorité de l'échographie est quand même
cipiter chez l'échographiste après quelques jours – voire de permettre souvent un diagnostic d'exclusion de la GEU
quelques heures ! – de retard de règles constitue une preuve en localisant parfaitement l'œuf à l'intérieur de la cavité
d'impatience, compréhensible, mais aussi une dépense utérine. De plus, en cas de GEU, la précocité du diagnostic
superflue et souvent une source d'anxiété inutile. Pour ces permet de prévenir les accidents hémorragiques et surtout
impatientes, et leurs médecins, une référence médicale d'envisager un traitement le plus conservateur possible.
opposable (RMO) a rappelé très justement qu'un test bio- Trois étapes diagnostiques seront quasi automatiquement
logique qualitatif, urinaire ou plasmatique, est suffisant. La parcourues :
bonne pratique conduit à reporter cette première échogra- ■ évoquer la possibilité d'une grossesse : ce diagnostic est
phie entre 2 mois et 2 mois et demi. toujours suggéré chez une femme en période d'activité
Il en va différemment dans certaines circonstances où la génitale, d'autant plus que le contexte clinique s'y prête et
reconnaissance d'une grossesse, sa localisation et sa datation a fortiori si elle nous présente un test biologique positif ;
peuvent constituer une réelle urgence : ■ rechercher la grossesse à l'intérieur de l'utérus : un des
■ la grossesse n'est pas désirée et il est particulièrement utile éléments essentiels pour éliminer une GEU est la décou-
de confirmer rapidement son existence et son âge pour verte d'une grossesse intra-utérine (GIU). En effet,
envisager une interruption volontaire, si possible par l'association GEU + GIU est assez exceptionnelle (entre
méthode médicamenteuse : utilisation de la mifépristone 1/6 000 et 1/30 000 grossesses), en dehors du contexte
(Mifégyne®) qui n'est possible actuellement que jusqu'à 7 des traitements inducteurs de l'ovulation et surtout de la
ou 9 semaines d'aménorrhée, selon les lieux ; fécondation in vitro (FIV). Dans ce dernier cas, une étude
■ il existe une symptomatologie clinique inquiétante pouvant attentive des annexes par voie endovaginale s'impose sys-
faire évoquer une complication précoce de la grossesse, tématiquement, même si l'on voit un ou plusieurs œufs se
essentiellement un saignement ou des douleurs pelviennes ; développer dans la cavité utérine ;
■ il existe des facteurs de risque de grossesse extra-utérine ■ rechercher la grossesse en dehors de l'utérus, si elle n'est
(cf. infra) et, dans ce contexte, la localisation précoce de pas visible dans l'utérus.
la grossesse constitue une indication majeure et indiscu-
table de l'échographie. Diagnostic de grossesse (quelle
Obsession des cliniciens, la grossesse extra-utérine (GEU)
est donc devenue une préoccupation majeure pour les écho-
que soit la localisation)
graphistes dont on attend toujours une précision miracu- Le développement de l'œuf et de son trophoblaste entraîne :
leuse. Malgré les progrès récents (voie vaginale, Doppler), ■ la production d'hCG par le trophoblaste et c'est cette hor-
des zones d'incertitudes persistent encore : le doute clinique mone qui sert de base au diagnostic biologique de grossesse ;
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■ sous l'influence de cette hCG, la prolongation de la vie du cellules dites déciduales caractéristiques, œdème du stroma,
corps jaune qui devient le corps jaune gravidique respon- dilatation des tubes glandulaires avec hypersécrétion, allon-
sable d'une forte sécrétion de progestérone entraînant des gement et déroulement des artérioles spiralées (qui devien-
modifications locales (utérines) et générales dans l'orga- dront les artères utéroplacentaires). Histologiquement, cette
nisme de la future mère. décidualisation n'est pas spécifique de la grossesse intra-
utérine et s'observe également en cas de GEU ou parfois de
traitements progestatifs.
Diagnostic clinique Échographiquement, l'endomètre décidualisé est peu dif-
Le diagnostic clinique de la grossesse a été la seule méthode férent de l'endomètre de la phase lutéale mais il est souvent
utilisée pendant de nombreux millénaires, avant « l'inven- plus abondant (10-15 mm ou plus) car il a poursuivi plus
tion » de la lapine. Rappelons que le développement d'une longtemps sa croissance. Il est modérément hyperéchogène
grossesse s'accompagne habituellement d'un retard de de façon diffuse (fig. 16-1H), parfois seulement au niveau
règles, d'une augmentation de volume des seins, de petits basal (cf. infra, fig. 16-26B). Plus rarement, il peut présenter
signes digestifs (nausées) et neurosensoriels (somnolence, des petites glandes kystiques (fig. 16-2A et B). Inversement,
modification du goût). Mais l'absence de symptômes cli- un endomètre absent, atrophique (en dehors d'un saignement
niques, on le sait bien, ne permet jamais d'éliminer formel- récent) ou un endomètre mince hypoéchogène (œstrogénique
lement la grossesse. pur) permettent, a priori, d'exclure une grossesse (fig. 16-3).
Rappelons également que la grossesse s'accompagne de L'étude Doppler de la vascularisation endométriale peut
modifications utérines : augmentation de volume (même si être intéressante mais elle dépend étroitement de la qualité
l'œuf est extra-utérin), ramollissement, glaire cervicale du matériel. La décidualisation de l'endomètre s'accompagne
épaisse (un aspect de glaire limpide de type périovulatoire d'un développement des artérioles spiralées qui s'apparentent
élimine presque sûrement la possibilité d'une grossesse). à un réseau capillaire à circulation lente. Avec un système
Enfin, toute grossesse, même normale, peut s'accompa- Doppler très sensible, cette vascularisation est parfois détec-
gner de petits signes faussement inquiétants : douleur et table en 2e partie de cycle (fig. 16-1I) et il s'agit alors d'un flux
pesanteur pelvienne, métrorragies minimes (règles dites lent, discret, de type veineux. En revanche, le contact puis
« anniversaires »). l'envahissement du trophoblaste déterminent localement une
angiogenèse intense puis la colonisation des vaisseaux endo-
Échographie précoce métriaux par des cellules trophoblastiques (cf. infra, fig. 16-12).
La découverte d'un flux artériel dans l'endomètre (et non pas
L'échographie précoce, en dehors de la visualisation de
dans le myomètre adjacent) est en faveur de la présence de
l'œuf, va retrouver deux signes associés quasi obligatoires.
tissu trophoblastique (donc d'une grossesse vivante ou non),
surtout si la vitesse dépasse 15 cm/s. Mais, là encore, l'inter-
Corps jaune de grossesse (fig. 16-1A à C) prétation sera prudente car un polype intracavitaire peut aussi
C'est un corps jaune typique, souvent volumineux, volon- présenter ce type de vascularisation (cf. fig. 16-12D).
tiers kystique. Dans tous les cas, il est souligné par un signal
Doppler intra-ovarien à très basse résistance, annulaire en
mode couleur. Dans tous les cas également, c'est un « beau » Diagnostic biologique
corps jaune, bien vascularisé, ce qui est logique car il est Dosage de l'hCG
le fruit d'une ovulation de bonne qualité puisqu'elle a pu Le diagnostic biologique de la grossesse repose exclusive-
conduire à une fécondation. A contrario, des ovaires au ment sur la recherche de l'hormone chorionique gonadotrope
repos, petits, sans signe vasculaire de présence d'un corps par des méthodes immunologiques d'une grande spécificité.
jaune, rendent peu probable le diagnostic de grossesse. L'hCG est une glycoprotéine formée de deux chaînes ou
Par ailleurs, le corps jaune de grossesse ne présente aucun sous-unités : la chaîne alpha commune avec d'autres stimu-
caractère spécifique par rapport à un corps jaune non gra- lines hypophysaires (en particulier la LH) et la chaîne bêta
vidique, et il n'y a aucune différence dans l'aspect échogra- qui est plus spécifique. Actuellement, on dose toujours l'hCG
phique selon le siège de la grossesse, intra- ou extra-utérin. bêta. Il existe des tests qualitatifs qui se positivent à partir
En cas de doute l'échographie 3D apporte une précision d'un certain seuil (10 à 100 mUI/mL) dans le sang ou dans
dans la caractérisation du corps jaune avec une morphologie les urines. Le simple test qualitatif urinaire, soit l'autotest
pathognomonique. Cette approche volumique permet de vendu en pharmacie, soit test de laboratoire, est générale-
réaliser une véritable kystoscopie virtuelle qui confirmera ment suffisant et il est préconisé par les références médicales
l'absence de paroi vraie, une surface interne lisse avec par- opposables françaises. Cependant, dans toute situation à
fois un caillot localisé au point de rupture folliculaire, d'où risque de GEU, on préférera toujours un dosage plasmatique
partent les travées de fibrine, elles aussi d'aspect tout à fait quantitatif qui permet une étude dynamique ultérieure et
caractéristique. qui peut actuellement être obtenu en moins d'une heure
dans la plupart des laboratoires. Mais la disponibilité du dia-
Endomètre décidualisé (fig. 16-1H, I, gnostic biologique n'est pas toujours immédiate et, dans ce
16-2 et 16-3) cas, la bonne vieille clinique peut encore servir !
La « décidualisation » est la transformation histologique L'hCG devient détectable dans le sang dès le jour de
subie par l'endomètre en cas de grossesse : élargissement et l'implantation (J21 ou même un peu avant), c'est-à-dire net-
multiplication des fibroblastes du stroma qui deviennent des tement avant le retard de règles. Dans le cas d'une grossesse
Chapitre 16. Diagnostic précoce des grossesses intra-utérines et extra-utérines 523
A B
C D
E F
H I
Figure 16-1. Endomètre lutéal et corps jaune : grossesse possible… A. Présence d'un
corps jaune récent (*), typique, avec un petit kyste et une couronne vasculaire. B. Corps jaune
discret « plein », simplement marqué par une hyperéchogénicité (*). C et D. Corps jaune kys-
tique, volumineux et son aspect cœlioscopique. E. Même plan de coupe qu'en (B), l'anneau
de couleur confirme la présence du corps jaune (*). F. Aspect surfacique : corps jaune kys-
tique hémorragique. G. Aspect « tranche de foie » du caillot en coupe mode surfacique.
H. Endomètre de type lutéal, échogène et homogène. I. Vascularisation endométriale : ici, au
22–24e jour du cycle avec les flux lents (< 2 cm/s) des artérioles radiées pénétrant la muqueuse
G (2) à partir des artères arquées du myomètre (1).

A B
Figure 16-2. Endomètre décidualisé, début de grossesse. A. Épais (10–11 mm), échogène, avec une petite glande kystique (?) ou un œuf
de 4 SA. B. hCG à 700 mUI/mL, endomètre d'épaisseur normale (11 mm) mais nombreuses glandes kystiques : difficile de « localiser » la grossesse.
A B
Figure 16-3. Endomètre peu abondant : grossesse improbable… A. L'endomètre (→) est absent, atrophique. Noter ici une lacune fun-
dique d'adénomyose (⇨), qui ne doit pas être confondue avec un sac ovulaire. B. L'endomètre (⊳) est très mince (3 mm) et hypoéchogène,
avec un aspect de début de cycle.
normale, le taux d'hCG augmente très rapidement, en dou- si les conditions d'examen sont normales. Cependant,
blant toutes les 48 heures jusqu'à la 7e semaine d'aménor- Mol, dans une large étude prospective, préconise l'uti-
rhée. Ce taux va ensuite augmenter plus lentement jusqu'à lisation d'un seuil de 1 500 mUI/mL (NP3). Ce seuil
un plateau atteint vers les 9e–10e semaines puis décroître de « visibilité » doit être porté à 2 500 mUI/mL par voie
progressivement. Un taux stable ou augmentant insuffisam- abdominale ;
ment (moins de 50 % sur 48 heures) témoigne a priori d'une ■ hCG > 7 000 mUI/mL : un œuf intra-utérin est tou-
grossesse arrêtée. jours visible avec un tel taux, et il contient une vésicule
La quantité d'hCG produite est directement liée à la ombilicale caractéristique (et au-delà de 10 000 mUI/
quantité de tissu trophoblastique qui dépend elle-même de mL, l'embryon et l'activité cardiaque sont habituellement
la taille de l'œuf. Sur une grossesse normalement évolutive, retrouvés).
quelle qu'en soit la localisation, on peut se fixer les normes Selon les dernières recommandations du CNGOF :
d'interprétation suivantes (dosage immunologique, troi- ■ si le taux d'hCG est < 2 000 UI/L, l'augmentation des hCG
sième standard OMS, tableau 16-1) : lors du contrôle à 48 heures doit être inférieure ou égale à
■ hCG < 10 mUI/mL : pas de grossesse ; 15 % pour écarter une grossesse évolutive (grade B) ;
■ hCG entre 10 et 500 mUI/mL : présence d'une grossesse, ■ en cas de localisation indéterminée du sac gestationnel,
dimensions ovulaires encore trop faibles pour un repé- une cinétique des hCG croissante ou décroissante n'ex-
rage échographique (seuil abaissé à 300 mUI/mL pour clut pas une grossesse extra-utérine (NP2) ;
certains auteurs) ; ■ en cas de localisation indéterminée de la grossesse
■ hCG entre 300-500 et 1 000 mUI/mL : l'œuf mesure 1 à à l'échographie endovaginale, des hCG sériques à
3 mm et il sera souvent repérable s'il est dans l'utérus (par 3 510 UI/L est le seuil au-dessus duquel une grossesse
voie vaginale) ; intra-utérine évolutive peut être exclue.
■ hCG entre 1 000 et 7 000 mUI/mL : au-dessus de 1 000, Le binôme « hCG supérieure à 1 000 mUI/mL » et « œuf non
un œuf intra-utérin devrait être visible par voie vaginale, visible » est donc un élément fondamental d'orientation vers
Tableau 16-1. Corrélation hCG – échographie et concernent l'échographie obstétricale (cf. Échographie en

(si hCG > 1 000 mUI/mL et œuf non visible : pratique obstétricale, Elsevier-Masson, 2014).
suspicion de GEU). La figure 16-4 synthétise les corrélations anatomo-écho-
hCG Échographie
graphiques en tout début de grossesse, le tableau 16-2 rap-
plasmatique pelle les premières étapes de l'embryogenèse et on trouvera
(mUI/mL) au tableau 16-3 la table classique de datation de la grossesse.
< 10 Pas de grossesse
L'embryon est théoriquement visible, par voie endovagi-
nale, lorsque sa longueur se situe entre 1 et 2 mm, c'est-à-
10–500 Œuf intra-utérin non visible
dire vers 5 semaines et 2 jours (ou 22–23 jours de grossesse).
500–1 000 Œuf intra-utérin visible 1 fois/3 À cette date, il faut le rechercher au contact de la vésicule
> 1 000 ou 1 500 Œuf normalement visible par voie vaginale ombilicale ou VO (fig. 16-5A à C), plutôt dans un secteur
compris entre la vésicule elle-même et la paroi trophoblas-
> 2 500 Œuf normalement visible par voie
sus-pubienne
tique (fig. 16-5A). Au début, l'écho embryonnaire forme
plutôt un épaississement de la paroi de la VO puis, entre 5,5
> 7 000 Œuf avec VO et 6 SA, sa longueur (CRL) devient égale au diamètre de la
> 10 000 Embryon avec cœur + vésicule dont il commence à s'écarter (fig. 16-5E et F). Dans
de très bonnes conditions, on peut individualiser la mem-
brane amniotique (fig. 16-5F).
le diagnostic de grossesse extra-utérine. Malheureusement,
L'activité cardiaque est habituellement repérable dès que
cet argument peut quand même être pris en défaut en cas de
l'embryon est visible. Parfois même, c'est ce petit mouvement
grossesse interrompue : l'œuf peut être aplati, dissimulé dans
cyclique qui permet d'identifier l'embryon punctiforme.
des caillots ou surtout déjà évacué, alors que le taux d'hCG
Les battements du tube cardiaque se voient parfaitement
est encore franchement positif. Cependant, le contexte est
en mode B et leur fréquence peut s'évaluer en mode TM :
souvent évocateur (contractions utérines, expulsion de débris
il est certainement inutile de « dopplériser » longuement
ovulaires) et surtout le contrôle biologique après 48 heures
l'embryon à ce stade. Embryologiquement, les premiers
montrera l'effondrement du taux d'hCG.
battements cardiaques s'observeraient vers 22–23 jours de
grossesse (5 SA et 2 jours) et le repérage échographique
Dosage de la progestérone est presque simultané : la présence d'une activité cardiaque
Le dosage de la progestérone plasmatique (Pg) a été proposé témoigne donc d'une datation égale ou supérieure à 5 SA
dans la stratégie diagnostique des GEU. Le taux plasmatique et 3 jours. Le rythme cardiaque initial est habituellement
de ce stéroïde reflète la vitalité du corps jaune ovarien. Chez assez lent (90 à 100 bpm) puis augmentera rapidement pour
les femmes à risque, l'étude de la progestéronémie pourrait dépasser 140 bpm, 10 jours plus tard, vers 7 SA.
être intéressante : Assez rarement, un écho embryonnaire bien identifiable
■ une Pg > 25 ng/L exclurait la GEU (sensibilité de 97,5 %) ; de 2–3 mm peut ne pas encore présenter d'activité cardiaque
■ une Pg < 5 ng/L implique une évolution anormale et un (pause ? retard de mise en route ?) mais celle-ci sera retrou-
curetage utérin est autorisé sans crainte, afin de discrimi- vée au contrôle 2 ou 3 jours plus tard, si la grossesse est
ner une GEU d'un avortement ; évolutive.
■ une Pg entre 5 et 25 ng/L nécessite de confronter ce résul-
tat aux indices cliniques et échographiques.
Sac ovulaire et vésicule ombilicale (fig. 16-6)
En pratique, cette sensibilité de la progestéronémie n'est
pas retrouvée par tous les auteurs, ce qui est logique car elle La présence d'une vésicule ombilicale au sein d'une image
reflète seulement (et approximativement) la qualité de l'œuf de sac permet d'affirmer qu'il s'agit d'un sac ovulaire et donc
et en aucune façon sa localisation. Ce n'est que lorsque le d'éliminer un pseudo-sac gestationnel. L'image de vésicule
diagnostic de GEU est posé qu'il peut être intéressant d'éva- ombilicale est très caractéristique et, en pratique, la fausse
luer, par cette méthode, l'évolutivité de la grossesse pour image de vésicule ombilicale est exceptionnelle dans un œuf
orienter le choix thérapeutique. intra-utérin (cependant, on verra plus loin à la figure 16-27
Devant une grossesse de localisation indéterminée, une que de fausses images de VO peuvent se rencontrer dans des
progestéronémie inférieure à 3,2 ng/mL permet d'exclure kystes ovariens fonctionnels)…
une grossesse intra-utérine (grade B). La vésicule ombilicale ou vésicule vitelline (secondary
yolk sac) forme une petite structure liquidienne arrondie
(bulle) à contenu anéchogène et à paroi habituellement fine.
Grossesse intra-utérine : diagnostic Elle s'individualise au cours de la 4e SA en même temps que
précoce se délimite l'embryon mais elle est toujours visible avant
l'embryon. On la repère initialement entre 4 SA + 5 jours et
Diagnostic échographique de certitude 5 SA + 1 jour sous forme de deux petits échos parallèles,
immédiatement possible séparés de 1 à 2 mm, excentrés au contact de la paroi ovulaire
(diamètre ovulaire moyen entre 6 et 10 mm). Rapidement,
Sac ovulaire avec embryon et activité cardiaque quelques jours plus tard, la totalité du contour apparaît net-
(fig. 16-4 et 16-5) tement avec un diamètre moyen qui augmente rapidement
Nous ne détaillerons pas ici les aspects évidents de la gros- pendant la 5e semaine (1,5 à 3–4 mm) puis augmente plus
sesse intra-utérine qui sortent du domaine de la gynécologie lentement ou même demeure stable entre 6 et 10–12 SA.
Certains auteurs ont décrit, par voie abdominale, un Grossesses gémellaires et multiples (fig. 16-7)
aspect de « double bulle » correspondant à la cavité amnio- Paradoxalement, l'évaluation des grossesses gémellaires
tique initiale siégeant entre la vésicule ombilicale et la paroi est plus facile et plus fiable en tout début de grossesse. La
trophoblastique : cet aspect, observé vers 5 SA, nous paraît différence entre grossesse monochoriale et dichoriale est
surtout être la projection (encore abusive) des schémas toujours évidente, alors qu'elle devient impossible en fin de
embryologiques sur l'écran de l'échographe (la membrane grossesse. Il faut ici rappeler les trois règles classiques pour
amniotique et la cavité amniotique commencent à se voir la surveillance des grossesses gémellaires : d'abord une bonne
plus tard, vers 6–7 SA, comme à la figure 16-5F). échographie précoce, ensuite une bonne échographie précoce
Au total, des éléments ci-dessus, on peut conclure que et enfin une bonne échographie précoce ! Pour les équipes
dans de bonnes conditions d'examen : qui ont rencontré le problème d'une grossesse gémellaire
■ un sac ovulaire de plus de 10 mm (diamètre interne compliquée (en particulier mort in utero ou malformation,
moyen) doit contenir une vésicule ombilicale ; discussion d'interruption sélective, mais aussi hydramnios
■ un sac ovulaire de plus de 16 mm (diamètre moyen) doit ou anomalie de croissance), sans connaissance du type ana-
contenir un embryon vivant ; tomique, c'est une évidence criante.
■ un embryon de 4 mm ou plus doit toujours présenter une Il n'est pas exagéré d'affirmer qu'il y a un devoir pour « le
activité cardiaque. premier qui voit » :
A B
Figure 16-4. Corrélations anatomo-échographiques. VO : vesicule ombilicale ; T : trophoblaste ; E : embryon ; A : amnios ; CE : cœlome externe ;
CA : caduque.
A B
C D
E F
G H
Figure 16-5. Grossesse embryonnée, activité cardiaque présente, 5e–6e semaine d'aménorrhée. A. Voie vaginale à 5,5 SA : petit embryon
(→) de 1 à 2 mm, coincé entre la VO (3 mm) et la paroi ovulaire, avec pulsatilité cardiaque à 90 bpm. B. Voie vaginale à 5,5 SA : embryon (→)
accolé à la vésicule ombilicale et activité cardiaque à 90 bpm ; la membrane amniotique commence à se deviner (⊳). C. Vers 5,5 SA, aspect habi-
tuel : l'embryon mesure entre 2 et 3 mm, mal défini, formant un épaississement de la VO. D. Aspect 3D surfacique. E. Vers 6 SA, l'embryon forme
un petit cylindre de 3,9 mm de long. La VO est à 3,8 mm. Le neuropore antérieur vient de se fermer et la vésicule prosencéphalique (→) forme
une image liquidienne plus ou moins bien visible (variabilité de la mesure de l'embryon selon la qualité de l'image). F. 6 SA : l'écho embryonnaire
mesure 3,5 mm, la VO est à 4 mm et le sac ovulaire à 15 mm. L'amnios (→) est ici visible précocement. G et H. La coupe coronale obtenue en 3D
permet de situer précisément la localisation du sac gestationnel au sein de la cavité utérine.

Tableau 16-2. Premières étapes de l'embryogenèse.

Aménorrhée Âge réel Étapes Anatomie
(jours)
2 SA et 0 j 0 Ovulation
1 j 1 Fécondation jusqu'à 2 jours après ovulation ou
2 j 2 Fécondation jusqu'à 4 jours après un rapport
fécondant
3 j 3 Œuf type morula (plein)
4 j 4 Arrivée de l'œuf dans l'utérus
5 j 5 Œuf type blastocyste (cavité) et bouton embryonnaire
6 j 6 Début de la nidation
3 SA et 0 j 7 Cavité amniotique dans le bouton embryonnaire
→ hCG > 10 UI
1 j 8 Embryon didermique
2 j 9 Apparition de l'hCG dans le plasma
3 j 10 Fin de la nidation, œuf inclus dans l'endomètre
4 j 11 Embryon = disque didermique
5 j 12 Mise en place de 3e feuillet = gastrulation
6 j 13 Disque embryonnaire de 1 mm
4 SA et 0 j 14 Embryon tridermique → hCG > 10 à 300 UI
1 j 15 Absence de règles
2 j 16 Délimitation de l'embryon par enroulement du disque
3 j 17 Sac ovulaire de 5 mm
4 j 18 La vésicule ombilicale s'individualise
5 j 19 L'embryon est délimité et mesure 1 mm
6 j 20 Gouttière neurale
5 SA et 0 j 21 Tube cardiaque unique → hCG > 600 à 9 000 UI
1 j 22 Premiers battements cardiaques
2 j 23 Fermeture de la gouttière neurale au milieu
3 j 24 Embryon de 3 mm
4 j 25 Flexion mésencéphalique
5 j 26 Fermeture du tube neural en avant
6 j 27 Bourgeons des membres supérieurs
6 SA et 0 j 28 Fermeture du tube neural en arrière → hCG > 2 000 UI
1 j 29 Bourgeons des membres inférieurs
2 j 30 Embryon de 4 mm
3 j 31 Cupules optiques
4 j 32 Mains en palettes
5 j 33 Placodes olfactives
6 j 34 Double courbure cervicale et mésencéphalique
7 SA et 0 j 35 Embryon de 8 mm → hCG > 9 000 UI
■ analyser et définir le type anatomique ; monoamniotique si une seule membrane entoure les
■ produire une ou des images démonstratives qui seront deux embryons.
annexées au dossier pour éviter les discussions ultérieures ; La figure 16-8 rappelle les différentes formes anato-
■ informer la patiente de l'intérêt de cette précision. miques des grossesses gémellaires. Ce schéma doit toujours
Pour le diagnostic de type de gémellité, l'aspect évolue être présent à l'esprit avant de se lancer dans des explica-
rapidement pendant les premières semaines : tions, en particulier sur les « vrais » et « faux » jumeaux.
■ entre 5 et 6 SA, c'est très facile. La grossesse dichoriale est
évidente avec deux sacs ovulaires distincts, au sein des-
quels une vésicule ombilicale puis un embryon peuvent IVG médicamenteuse
être individualisés (fig. 16-7D). La grossesse monocho- L'IVG médicamenteuse concerne les grossesses jeunes
riale présente toujours un seul sac ovulaire dans lequel (jusqu'au 63e jour d'aménorrhée, soit 8 SA et 6 jours, ou
vont apparaître successivement deux vésicules ombili- encore 1 mois 3/4 de grossesse). Par sa simplicité, son effica-
cales puis deux embryons (fig. 16-7A à C) ; cité (taux d'échec de l'ordre de 3 %) et sa sécurité, elle doit et
■ à 7-8 SA, la forme dichoriale présente deux œufs qui devrait se développer de plus en plus. Il serait difficilement
commencent à s'accoler mais restent séparés par une admissible de priver les femmes de cette méthode pour
délimitation épaisse et échogène (fig. 16-7E). Le ou les des raisons de mauvaise organisation des soins. L'IVG doit
amnios deviennent visibles et le type de grossesse mono- cependant suivre un protocole spécifique selon l'âge de la
choriale peut être précisé : diamniotique si deux amnios grossesse (encadré 16-1). L'échographie apporte confort et
autour des deux embryons sont visibles (fig. 16-7F), sécurité à chaque étape de la procédure.
Tableau 16-3. Datation de la grossesse.

Âge de grossesse Sac ovulaire LCC BIP C. abdo Pied Fémur
et VO (mm) (mm) (mm) (mm) (mm)
en semaines en jours de (d. moy. mm) et cœur
d'aménorrhée grossesse
4 SA 2 j 16 j 1–2
3 j 17 j
4 j 18 j 3–4
5 j 19 j
6 j 20 j VO à 1 mm
5 SA 0 j 21 j 7–8
1 j 22 j VO à 2 mm 1
2 j 23 j Cœur +
3 j 24 j 90–100 bpm
4 j 25 j 13 2
5 j 26 j VO à 3 mm 3
6 j 27 j 100–120 bpm
6 SA 0 j 28 j 15 4
1 j 29 j
2 j 30 j 5
3 j 31 j
4 j 32 j 6
5 j 33 j 120–140 bpm
6 j 34 j 8
7 SA 0 j 35 j 23 9 5
1 j 36 j 10
2 j 37 j
3 j 38 j
4 j 39 j 14
5 j 40 j 160–170 bpm
6 j 41 j 15
8 SA 0 j 42 j 32 16 7
1 j 43 j 17
2 j 44 j
3 j 45 j
4 j 46 j 20
5 j 47 j VO à 3,5 mm 170–180 bpm
6 j 48 j 23
9 SA 0 j 49 j 38 24 9
1 j 50 j 25
2 j 51 j
3 j 52 j 27
4 j 53 j VO à 4 mm 170–180 bpm
5 j 54 j 30
6 j 55 j 31
10 SA 0 j 56 j 45 32 12 40 5,5
1 j 57 j 33
2 j 58 j
(Suite)
Tableau 16-3. Suite.
Âge de grossesse Sac ovulaire LCC BIP C. abdo Pied Fémur
et VO (mm) (mm) (mm) (mm) (mm)
en semaines en jours de (d. moy. mm) et cœur
d'aménorrhée grossesse
3 j 59 j VO à 4,5 mm 35
4 j 60 j
5 j 61 j
6 j 62 j 41 48
11 SA 0 j 63 j 42 15 49 7
1 j 64 j 43 50
2 j 65 j
3 j 66 j
4 j 67 j 50
5 j 68 j
6 j 69 j 53 57
12 SA 0 j 70 j 54 18 58 9 7–8
1 j 71 j 55 59
2 j 72 j
3 j 73 j 160 bpm
VO : vésicule ombilicale ; LCC : longueur craniocaudale ; BIP : diamètre bipariétal ; C. circonférence abdominale.
A B
C
Figure 16-6. Sac ovulaire et vésicule ombilicale (VO), voie vaginale. A. À 5 SA et 1 ou 2 j : la VO mesure 2 mm et produit deux petits échos
parallèles (→). Le diamètre moyen de l'œuf est de 7,5 mm. L'embryon n'est pas encore visible. B. Même âge de grossesse mais réglages différents :
la VO forme une structure annulaire de 2 mm dans un œuf un peu aplati. C. Voie vaginale : œuf de 13 mm et VO de 3 mm. Noter la couronne
trophoblastique (1) et l'endomètre (2).

A B
C D
E F
G H
Figure 16-7. Grossesse gémellaire, diagnostic précoce. A. Petit œuf de 9 mm où l'on retrouve deux échos traduisant la présence de deux
VO = grossesse gémellaire monochoriale de 5 SA. B. Voie vaginale : présence de deux VO, donc grossesse gémellaire monochoriale (encore trop
tôt pour déterminer s'il s'agit d'une mono- ou d'une diamniotique). Les embryons se devinent sous forme d'un point contre les VO. C. Un seul
sac ovulaire mais deux vésicules ombilicales d'environ 3 mm = c'est une grossesse monochoriale et il existe forcément deux embryons qu'il faut
rechercher au contact des vésicules, soit d'emblée soit après quelques jours. On commence à deviner l'une des deux membranes amniotiques
(→). D. Deux œufs bien séparés avec deux VO, un peu avant 6 SA = grossesse gémellaire dichoriale. E. Grossesse dichoriale à 6,5 SA, avec deux
œufs qui commencent à s'accoler. Les amnios ne sont pas encore visibles. F. Grossesse monochoriale à 7,5 SA : un seul sac, deux embryons et les
deux bulles amniotiques (→) qui s'accolent en « v ». G. Grossesse triple monochoriale à 8 SA avec amnios externes bien visible. H. Grossesse triple
monochoriale à 9 SA magnifiée par l'écho 3D en mode surfacique.
Dizygote (65 %) Monozygote (35 %)
J1-J4
1 seule morula
clivage précoce = Monochoriale
2 morula
= Dichoriale
2 boutons embryonnaires 1 boutons embryonnaires
= 2 cavités = 1 amnios,
amniotiques puis 2 disques embryonnaires
J5-J8 J9-J12
5 S.A.
Diamniotique Monoamniotique
7 S.A.
10 S.A.
Dichoriale Monochoriale Monochoriale

Diamniotique Diamniotique Monoamniotique
70 à 75 % 25 à 30 % 2à3%
Figure 16-8. Mécanismes et formes anatomiques des grossesses gémellaires.
Avant l'IVG graphie repose sur l'existence de signes fonctionnels inhabi-

Elle a un double intérêt : tuels et sur la mauvaise décroissance, voire l'augmentation
■ affirmer le siège intra-utérin de la grossesse en éliminant du taux d'hCG. Sa réalisation est indispensable lorsque le
une GEU ; taux d'hCG plasmatique, 2 à 3 semaines après l'IVG, reste
■ dater la grossesse (cf. tableau 16-3). supérieur à 10 % du taux initial. Dans ces situations, il est
essentiel de prêter une attention particulière à l'aspect et à
Après IVG l'épaisseur de la cavité utérine.
Différents aspects échographiques peuvent être
Le moment optimum du contrôle se situe entre le 14e et le retrouvés.
21e jour après la prise de mifépristone. L'indication de l'écho-
Une rétention ovulaire partielle

Encadré 16-1 Protocoles d'IVG
La cavité contient des structures hyperéchogènes (cf. infra
fig. 16-18) qui peuvent correspondre à du trophoblaste, de la
Jusqu'à 49 jours d'aménorrhée (7 SA) caduque ou des caillots. C'est la situation la plus délicate car
L'IVG médicamenteuse peut être réalisée en ville ou à l'hôpital. il est souvent difficile d'identifier le trophoblaste avec certi-
Le protocole prévoit la prise de 600 mg de mifépristone tude. La présence d'un signal Doppler artériel dans la cavité
(Mifégyne® : 3 comprimés à 200 mg) en administration orale plaide pour une rétention trophoblastique (vidéo e16-1) .
unique, suivie, 36 à 48 heures après, de l'administration de À l'inverse, la présence d'une cavité épaisse, homogène,
l'analogue de prostaglandine : misoprostol (Cytotec®), 400 μg sans signal Doppler et de moins de 15 mm est une situation
par voie orale, ou géméprost (Cervagem®), 1 mg par voie habituelle après IVG médicamenteuse. Cet aspect échogra-
vaginale. phique est un piège et ne doit pas conduire à un curetage
En cas d'utilisation de géméprost, la dose de 200 mg de systématique : le plus souvent il s'agit de débris de caduque
mifépristone (soit 1 comprimé à 200 mg) peut être utilisée. et de caillots qui s'expulseront spontanément (ou après une
De 50 à 63 jours d'aménorrhée (8 SA et 6 j) nouvelle dose médicamenteuse) (vidéo e16-2) .
L'IVG médicamenteuse ne peut être réalisée qu'à l'hôpital. Le
protocole prévoit la prise de 200 ou 600 mg de mifépristone (soit En pratique
1 ou 3 comprimés à 200 mg) en administration orale unique, L'échographie endovaginale est l'examen de référence avant
suivie, 36 à 48 heures plus tard, de l'administration par voie une IVG médicamenteuse pour confirmer la grossesse, sa
vaginale de l'analogue de prostaglandine (géméprost 1 mg). localisation et sa datation. Il paraît difficile de se passer de
cet examen avant le geste, ne serait-ce que pour éliminer une
Au-delà du 63e jour d'aménorrhée (≥ 9 SA) GEU, puisque la mifépristone n'a pas d'effet sur la grossesse
L'IVG ne peut s'effectuer que par voie chirurgicale en ectopique.
milieu hospitalier. La maturation et la dilatation cervicale En revanche, le contrôle échographique après IVG n'est
avant l'interruption chirurgicale de la grossesse au cours du pas toujours indispensable. Il entraîne en effet des curetages
1er trimestre peuvent être réalisées avec 200 mg de mifépristone injustifiés devant des résidus cavitaires. En règle générale,
(un comprimé), 36 à 48 heures avant l'intervention. la clinique et l'évolution du taux d'hCG devraient suffire. Il
vaut mieux réserver l'échographie aux cas où le taux d'hCG
reste supérieur à 10 ou 20 % de la valeur initiale. Dans
tous les cas, elle ne doit pas être trop précoce, sauf en cas
Expulsion complète d'absence certaine d'expulsion ou d'événements indésirables
La cavité utérine est vide, l'endomètre est absent ou peu (hémorragie persistante importante, douleurs inhabituelles).
abondant, entourant parfois une petite hématométrie La persistance d'un sac gestationnel est le seul élément écho-
résiduelle. Ce n'est pas la situation la plus fréquente dans graphique permettant d'affirmer un échec.
l'immédiat car il est rare que l'expulsion « nettoie » complète- Un geste complémentaire, sur une cavité apparaissant
ment la cavité. Assez souvent, il reste encore de l'endomètre épaisse et hétérogène sur le plan échographique, ne se
(caduque), un peu de sang et des caillots qui s'élimineront justifie qu'en cas de manifestations cliniques associées, de
en quelques jours. suspicion de rétention de trophoblaste à l'écho-Doppler
ou de mauvaise décroissance du taux d'hCG. Il existe un
Grossesse persistante risque iatrogène lié au contrôle inadéquat ou aux difficul-
La poursuite d'une grossesse évolutive survient dans 1 à 3 % tés d'interprétation des images échographiques. S'il est pré-
des avortements médicamenteux, elle est suspectée par le férable qu'un même opérateur intervienne avant et après
dosage d'hCG et facilement confirmée par l'échographie. l'IVG, ce n'est cependant pas indispensable. Il suffit qu'il
L'évacuation par aspiration doit être proposée rapidement. connaisse les aspects échographiques post-IVG médica-
menteuse et qu'il fasse un compte rendu descriptif, sachant
Rétention d'œuf mort que la conduite à tenir appartient au médecin qui pratique
L'échographie (cf. infra fig. 16-13 à 16-16) peut montrer un l'IVG médicamenteuse.
œuf embryonné non évolutif ou un aspect d'œuf clair sou-
vent hypotonique et aplati. Cet aspect nécessite une aspira- Situations douteuses (hors IVG)
tion chirurgicale ou une nouvelle dose de misoprostol. Schématiquement, six situations sont possibles :
■ les conditions d'examen sont mauvaises ;
Avortement en cours ■ il s'agit d'un œuf trop jeune et trop petit pour contenir
L'échographie permet parfois de saisir l'œuf en cours d'ex- vésicule ombilicale et/ou embryon ;
pulsion (cf. infra fig. 16-17), déformé en « sablier » lors du ■ il s'agit d'un œuf non évolutif ou œuf clair (blighted
passage au niveau du col utérin. Le sac ovulaire peut aussi ovum) ;
être retrouvé dans le vagin. L'expulsion d'un œuf mort se fait ■ il s'agit d'un avortement en cours ;
volontiers en deux temps, d'abord celle du sac amniotique, ■ la grossesse d'évolution incertaine : elle correspond à
avec ou sans embryon, puis celle du trophoblaste. Un nou- un sac gestationnel intra-utérin < 25 mm (moyenne des
veau contrôle échographique de vacuité sera éventuellement 3 mesures orthogonales), avec ou sans vésicule ombili-
prescrit. cale, sans embryon ou avec un embryon de LCC < 7 mm
sans activité cardiaque visible. Selon ces constatations de différencier un œuf d'une petite glande kystique endomé-
échographiques initiales, des délais différents sont néces- triale (sauf en s'aidant du Doppler couleur, cf. infra).
saires pour affirmer l'arrêt de la grossesse (fig. 16-9) ; Vers 4,5 SA, l'image liquidienne ovulaire devient plus évo-
■ il s'agit d'une image « piège », il n'y a pas de grossesse. catrice avec apparition d'un contour hyperéchogène corres-
pondant à la couronne trophoblastique, le diamètre interne
Mauvaises conditions d'examen atteignant 3-4 mm. L'œuf est encore totalement inclus dans
Un utérus mal visible par voie sus-pubienne (fig. 16-10) l'endomètre (fig. 16-11C).
impose de recourir à la voie vaginale. Si les conditions À 5 SA, le diamètre interne de l'œuf atteint 7 à 10 mm et
d'examen restent insuffisantes (obésité, grand utérus, fibro- l'œuf devient visible par voie sus-pubienne. La couronne tro-
myome, cicatrices) : phoblastique s'épaissit et l'œuf commence à faire saillie dans
■ il faudra faire ou refaire le dosage de l'hCG afin de sur- la lumière utérine, soulevant la ligne cavitaire (fig. 16-11D
veiller l'évolution ; à F). Rapidement, la vésicule ombilicale et l'embryon vont
■ l'échographie sera renouvelée après 48 heures ; devenir visibles, confirmant le diagnostic de grossesse.
■ certaines équipes proposent un curetage explorateur si Devant une petite image « kystique » intracavitaire, mesu-
les taux d'hCG n'augmentent pas suffisamment, afin de rant 2 à 10 mm, on retiendra en faveur du diagnostic d'œuf
« trancher » entre GIU ou GEU (mais cette procédure intra-utérin :
paraît un peu expéditive et brutale) ; ■ l'œuf est initialement intramuqueux, mais il est parfois
■ dans le doute, la suspicion de GEU l'emporte toujours, possible d'observer un petit sac ovulaire plus ou moins
ce qui implique une surveillance rapprochée et parfois mobile dans la cavité, ce qui peut correspondre soit à un
même la cœlioscopie de diagnostic, même si cette situa- retard d'implantation (si l'œuf est inférieur à 5 mm), soit
tion devient de plus en plus rare. à une absence d'implantation et donc un avortement pro-
chain (fig. 16-11G) ;
■ la couronne trophoblastique : cette couronne échogène
Œuf trop petit et trop jeune (fig. 16-11 et 16-12)
différencie rapidement l'œuf d'une glande kystique ;
Vers 4 SA, c'est-à-dire à la date prévue des règles, il est souvent ■ la croissance : un œuf normal grossit d'environ 1 mm par
possible d'observer un œuf de 1 à 2 mm par voie endovagi- jour à cette période et rapidement apparaîtront les struc-
nale. La première image de sac est une formation arrondie, tures embryonnaires, VO puis embryon.
transsonique, excentrée, siégeant dans un endomètre écho- Le Doppler couleur (fig. 16-12) permet de repérer l'hyper-
gène, épaissi, mesurant 10 à 15 mm d'épaisseur. La ligne cavi- vascularisation et la néovascularisation qui se développent
taire reste rectiligne. La paroi du sac est fine car la couronne dans l'endomètre et le myomètre adjacent, au contact du
trophoblastique ne s'est pas encore développée (fig. 16-11 A et trophoblaste, dès l'implantation de l'œuf (vidéo e16-3) .
B). À ce stade, sur le plan morphologique, il est impossible
Grossesse intra-utérine (GIU)

d'évolutivité incertaine
Sac gestationnel Sac gestationnel Sac gestationnel

sans vésicule vitelline avec vésicule vitelline, avec embryon <7 mm
sans embryon visible sans activité cardiaque
Échographie Échographie Échographie Échographie

≥ 7 jours ≥ 14 jours ≥ 11 jours ≥ 7 jours
Pas de Absence Absence Absence

vésicule d'embryon d'embryon d'embryon
vitelline ou avec activité avec activité avec activité
d'embryon cardiaque cardiaque cardiaque
Grossesse intra-utérine arrêtée
Figure 16-9. Délais nécessaires pour affirmer une grossesse arrêtée en cas de grossesse d'évolutivité incertaine. Source : CNGOF.
Recommandations pour la pratique clinique. Les pertes de grossesse. 2014.
A B
Figure 16-10. Grossesse intra-utérine. A. Voie sus-pubienne : utérus rétroversé, il s'agit peut-être d'un œuf intra-utérin. B. Voie vaginale :
diagnostic de certitude avec la découverte d'une VO.
A B
C D
E F
Figure 16-11. Grossesse intra-utérine, voie vaginale. A. hCG à 800 mUI/mL, endomètre très échogène et un peu hypertrophique, ligne cavi-
taire non déplacée, petit œuf de 2,5 mm dans l'épaisseur de la muqueuse (→). B. Endomètre d'épaisseur normale avec un aspect en trois bandes,
ligne cavitaire non soulevée, petit œuf intramuqueux de 2 mm (→). C. Sac ovulaire dans la muqueuse (⇨), de 2,5 mm, avec une discrète couronne
trophoblastique. Petit kyste glandulaire (→). D. Petit œuf intramuqueux avec soulèvement de la ligne cavitaire (→). E et F. Œuf de 5 mm qui soulève
nettement la ligne cavitaire. G. Petit œuf intraluminal (→) : soit retard d'implantation, soit avortement en cours.
A B
C D
Figure 16-12. Grossesse très jeune, Doppler. A. Retard de règles de 2–3 jours : Doppler « énergie » positif dans l'endomètre (→), à côté d'un
œuf de 2 mm. B. Doppler couleur intramuqueux à proximité d'un petit « kyste » = grossesse. C. Sac ovulaire de 4,5 SA, un néovaisseau bien visible
longeant la couronne trophoblastique. D. Image piège : polype muqueux contenant une grosse glande kystique (*) et son vaisseau nourricier (→).
La cartographie couleur montre assez souvent une sac ovulaire. Devant une telle image liquidienne, on recher-
artériole à trajet linéaire, à côté et très proche de l'image chera les arguments permettant de l'étiqueter comme sac
ovulaire. Mais on ne retrouve pas d'encorbellement vas- ovulaire :
culaire tout autour de l'œuf. Un signal couleur est même ■ le signe classique de la double couronne échogène
parfois identifiable dans la zone d'implantation avant (fig. 16-13) qui permet d'individualiser un anneau tro-
même la v isualisation du sac ovulaire et le retard de phoblastique entouré d'un anneau muqueux (caduque).
règles. Ce flux artériolaire présente une résistance basse L'anneau trophoblastique peut être fin, atrophique, fai-
(IR = 0,40 à 0,50) avec des vitesses systoliques dépassant blement échogène ou au contraire épaissi (fig. 16-14),
le plus souvent 15 cm/s. Un flux aussi intense (très sem- lacunaire voire multikystique (fig. 16-15) ;
blable à celui d'un corps jaune) ne se rencontre pas dans ■ un reliquat embryonnaire : un petit écho périphérique,
un endomètre normal. Toutefois, un polype glandulo plus ou moins dense, dans un sac anéchogène est quand
kystique (fig. 16-12D) avec son pédicule vasculaire et même évocateur, même sans l'activité cardiaque, d'un
une grosse glande kystique peut présenter le même aspect œuf embryonné mort (fig. 16-14) ;
Doppler (mais c'est rare, et le test biologique de grossesse ■ une bulle amniotique, arrondie et à paroi fine, mesurant
est négatif). 5 à 10 mm (et parfois un peu plus), parfois retrouvée dans
un œuf dit « clair » et cet aspect est assez caractéristique
Sac ovulaire non évolutif (fig. 16-13 à 16-17) (fig. 16-16A et 16-17C) (vidéo e16-4) . Parfois cette
Un grand œuf clair, de plus de 3 cm, arrondi et anéchogène, bulle est flanquée d'un deuxième anneau qui peut corres-
ne pose guère de problème diagnostique car seule une image pondre à la VO (ou à une dégénérescence kystique de
ovulaire peut correspondre à cet aspect. L'évidence est la l'embryon), réalisant l'aspect en « double bulle » également
même pour un œuf mort tardif contenant un embryon bien caractéristique (fig. 16-16B et 16-17C). La VO est généra-
identifiable. lement plus petite que la bulle amniotique, elle est volon-
Un sac ovulaire hypotonique, irrégulier, plus ou moins tiers plus épaisse et parfois déformée. La bulle amniotique
aplati, vide ou contenant une petite structure embryonnaire est toujours très fine, régulière mais on la repérera surtout
résiduelle, peut en revanche poser le problème d'un pseudo- si elle contient un petit écho embryonnaire ;
A B
C
Figure 16-13. Œuf clair. A. Voie sus-pubienne : grand œuf clair de 70 mm. B. Voie sus-pubienne : petit œuf clair de 33 mm avec couronne tropho-
blastique (1) bien distincte de l'endomètre (2). C. Voie vaginale : couronne trophoblastique (1), endomètre (2), cavité utérine avec un peu de sang (3).
Avortement en cours
L'avortement spontané précoce ou fausse couche précoce
correspond à l'expulsion spontanée d'une grossesse de moins
de 14 SA et peut compliquer plus de 10 % des grossesses.
En l'absence de consensus international, le CNGOF
(Collège national des gynécologues et obstétriciens français)
a précisé lors de dernières recommandations pour la pratique
clinique la terminologie des pertes de grossesse (encadré 16-2).
Expulsion en cours (fig. 16-17)

Elle se traduit par des contractions utérines, des métrorragies,
un œuf décollé du fond utérin, parfois descendu dans l'isthme
ou le col, entouré ou surmonté de sang (vidéo e16-5) .
Figure 16-14. Œuf clair, voie vaginale. Cavité hypotonique, tropho- Expulsion complète
blaste épaissi, reliquat de la VO, aplatie et à paroi épaisse. La cavité utérine est vide, l'endomètre est absent ou peu
abondant et parfois il existe encore une petite lame de sang.
■ le Doppler : l'activité Doppler autour d'un œuf mort Y avait-il une GIU ? Seules l'anamnèse et l'évolution des taux
dépend beaucoup de l'activité trophoblastique résiduelle. d'hCG vont nous orienter.
Même en l'absence de développement embryonnaire, le
sac trophoblastique peut poursuivre sa croissance pen- Évolution des taux d'hCG après disparition totale de l'œuf
(en pourcentage du taux initial) :
dant quelques jours ou quelques semaines. Si le tropho- ■
à J + 1 = inférieur à 50 % ;
blaste est actif, on retrouvera en périphérie du sac un ■
signal identique à celui d'une grossesse évolutive. L'arrêt ■
de fonctionnement du trophoblaste s'accompagne sou- ■
à J + 5 = inférieur à 5 %.
vent de l'apparition d'un flux lent de type veineux, dans les Si la décroissance est moins rapide, il reste probablement du tro-
lacunes trophoblastiques et autour de l'œuf (fig. 16-15). phoblaste soit intra-, soit extra-utérin.
A B
Figure 16-15. Œuf clair, voie vaginale. A. 10 SA. Œuf clair de 30 mm. Le trophoblaste présente des lacunes (*) finement échogènes contenant
un flux sanguin très lent. B. En Doppler « énergie », la plupart des flux sont trop lents pour donner un signal franc, sauf en avant (→).
A B
Figure 16-16. Œuf clair et bulle amniotique, voie vaginale. A. Petit œuf avec une grande bulle amniotique (→) et un trophoblaste (*) hyper-
trophique. B. Aspect de « double bulle » : la grande bulle est l'amnios (elle contient un petit reliquat embryonnaire) et la plus petite est la VO.
Encadré 16-2 Rétention ovulaire partielle (fig. 16-18)

La cavité contient des structures hyperéchogènes qui peuvent
Une grossesse arrêtée précoce est un arrêt de développement
correspondre à du trophoblaste, de la caduque ou des caillots
■
(stagnation de la taille du sac gestationnel et/ou de la

(vidéo e16-6) . Dans ce cas, il est très difficile d'identifier le
longueur craniocaudale et/ou disparition d'une activité
trophoblaste avec certitude. La présence d'un signal Doppler
cardiaque) < 14 SA.
artériel dans la cavité plaide pour une rétention trophoblas-
■
Une fausse couche précoce (FCP) est l'expulsion spontanée
tique mais ce signe peut manquer si la rétention est ancienne.
d'une grossesse intra-utérine < 14 SA.
Rappelons qu'il convient d'examiner soigneusement le
■
Une fausse couche précoce complète est définie comme
produit d'expulsion (spontané ou curetage) à la loupe ou en
étant une fausse couche précoce pour laquelle il y a une
anatomopathologie car si l'on ne retrouve que de l'endomètre
vacuité utérine échographique et une absence de symptôme
décidualisé sans villosité choriale, on ne pourra pas exclure la
clinique (saignements ou douleurs).
GEU. En cas de suspicion de rétention partielle, l'attitude des
■
Une fausse couche précoce incomplète est définie comme
équipes est assez variable, mais le plus souvent c'est l'épaisseur
étant une fausse couche précoce avec persistance de matériel
globale de la cavité, supérieure ou inférieure à 15 mm, qui sert
intra-utérin à l'échographie.
de limite entre l'abstention et une attitude active (curetage).
■
Des fausses couches précoces à répétition sont définies
par une histoire de 3 fausses couches précoces (ou plus)
consécutives. Images « pièges »
Les problèmes de diagnostic différentiel ne se posent
Source : CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique. Les pertes qu'avant l'apparition de la vésicule ombilicale et de l'em-
de grossesse. 2014.
bryon, c'est-à-dire jusqu'à 6 SA en cas de grossesse évolutive,
A B
C D
E
Figure 16-17. Avortement en cours. A. Grossesse arrêtée vers 8 SA avec un petit embryon mort. Le col (→) est surmonté d'un peu de sang et
il commence à s'ouvrir. B. Voie sus-pubienne : l'œuf (→) a quitté la cavité utérine (C) où persiste une caduque épaisse, et il descend dans l'isthme
utérin. C. Même grossesse que (B) par voie vaginale : l'œuf est proche de l'orifice externe du col (⇨) et il présente un aspect en double bulle.
D. Avortement précoce (produit d'expulsion) : œuf clair d'environ 8 SA. Expulsion d'emblée complète. Le produit d'expulsion comporte le sac
amniotique (1), le trophoblaste (2) et la caduque (3). Il n'y a pas d'embryon visible dans le sac amniotique, ce qui correspond bien à un œuf clair.
La caduque paraît abondante car elle s'est expulsée en bloc. Le trophoblaste est atrophique (aberration chromosomique probable), très pauvre en
villosités représentées par un peu de tissu spongieux dispersé sur le sac amniotique et plus abondant à proximité de l'implantation. E. Autre produit
d'expulsion précoce (œuf clair). Les villosités sont ici mieux développées formant le « chorion chevelu » autour du sac amniotique. La caduque est
absente, restée dans l'utérus. Cliché : J.-M. Levaillant.

A B
C D
E F
Figure 16-18. Avortement avec rétention (voie sus-pubienne). A. Trophoblaste en voie d'expulsion (→). B. Décollement trophoblastique.
C. Expulsion en cours, dilatation isthmique. D. Rétention de caduque et de trophoblaste (→). E. Rétention trophoblastique hypervascularisée
en Doppler (→). F. Œuf en voie d'expulsion : coupe coronale 3D.
mais parfois plus tardivement pour une grossesse non évo- môle hydatiforme débutante. En revanche, les kystes glan-
lutive. On discutera donc les autres images « liquidiennes » dulaires intracervicaux ne devraient pas prêter à confusion
de l'utérus. en raison de leur topographie.
Images myométriales sous-muqueuses

Images intramuqueuses Il peut s'agir de :
Les kystes glandulaires (cf. fig. 16-2 et 16-11) forment de ■ fibrome en nécrobiose parfois trompeur (fig. 16-19A
petites images liquidiennes pouvant atteindre 2 à 3 mm, et B) avec son centre liquidien parfois très trompeur ;
souvent multiples en cas d'hyperplasie glandulokystique. ■ fibrome œdémateux qui peut prendre un aspect très
Elles peuvent simuler un œuf de 4-4,5 SA, ou même une « liquide » (fig. 16-19C) ;
■ et, surtout adénomyose utérine, formant des diverticules forme particulière et trompeuse de réaction déciduale de
ou des minikystes, parfois cernés d'une couronne écho- l'endomètre. Il associe une hypertrophie endométriale plus
gène par décidualisation de la paroi (fig. 16-20 et 16-21). ou moins marquée avec présence de liquide intracavitaire
La situation extramuqueuse de ces images devrait redres- correspondant soit à une sécrétion muqueuse, soit à un sai-
ser le diagnostic. gnement (hématométrie) (vidéo e16-7) . Des aspects voi-
sins peuvent parfois s'observer en cas d'hyperplasie de
Images intracavitaires l'endomètre, de traitements hormonaux, d'infections uté-
Elles se résument en trois possibilités : rines (endométrites), voire même en tout début de règles.
■ les rétentions liquidiennes vraies, type hématométrie Une analyse attentive de l'image doit permettre d'éviter
(échogénicité variable dans le temps, pas de paroi propre, l'erreur et les pseudo-sacs se font beaucoup plus rares avec
contexte de malformation génitale ou post-IVG), hydro- l'examen endovaginal. Le diagnostic différentiel repose sur
métrie (exceptionnel cancer de l'endomètre) ou pyomé- les arguments suivants (fig. 16-22 et 16-23) :
trie (contexte infectieux) ; – la localisation du sac : l'implantation d'un œuf nor-
■ les polypes intracavitaires, soit polype muqueux à centre mal est souvent excentrée, latérale, laissant visible la
kystique (cf. supra fig. 16-12D), soit polype fibreux ligne cavitaire à côté de lui, alors que le pseudo-sac est
hypo-échogène ; médian puisque formé d'un simple sac d'endomètre
■ le classique pseudo-sac qui constitue un diagnostic différen- qui tapisse toute la cavité,
tiel parfois délicat mais que l'échographie vaginale a nette- – la structure : la grossesse intra-utérine forme une double
ment simplifié. Le pseudo-sac ovulaire intra-utérin est une « couronne » échogène (caduque + trophoblaste) alors
A B
C D
Figure 16-19. Nécrobiose aseptique et œdème des fibromes.

A. Volumineux fibrome en nécrobiose (voies vaginale à gauche et sus-
pubienne à droite), à forme liquidienne kystique. B. Fibrome en nécro-
biose avec un centre liquidien avasculaire, pouvant simuler un sac ovulaire.
C. Myome œdémateux hypoéchogène avec renforcement postérieur et œuf
de 4,5 SA (→). D. Résidus trophoblastiques 2D. E. Résidus trophoblastiques
E avec persistance d'une vascularisation.
A B
Figure 16-20. Adénomyose. A. Petite image kystique (→) dans le myomètre antérieur, sous un endomètre peu abondant (donc grossesse peu
probable). B. Retard de règles de 3 jours et hCG à 500. Endomètre lutéal (*) épais mais mal limité. Petit kyste d'adénomyose à distance de la cavité,
dans le myomètre (→) : la grossesse est ailleurs…
A B
C
Figure 16-21. Adénomyose lutéinisée. A. Petit kyste (→) dans le myomètre fundique, avec une paroi tapissée d'une couche d'endomètre
lutéinisé, bien séparé de l'endomètre intracavitaire (*). B. Piège : un œuf de 5 SA au fond de la cavité utérine, au-dessus de deux diverticules (→)
d'adénomyose simulant un début de grossesse double ou triple. Les petits kystes d'adénomyose sont dans le myomètre et la paroi du plus gros est
lutéinisée. C. Œuf intra-utérin + adénomyose fundique coupe coronale 3D.
que le pseudo-sac n'est formé que d'une seule cou-

ronne endométriale,
– le contenu : le pseudo-sac ne contient ni vésicule, ni
embryon mais un liquide souvent finement échogène.
Cependant, un repli muqueux ou un petit caillot
peuvent simuler un embryon mort, ce qui est le piège
le plus dangereux,
– le Doppler : formé d'endomètre, le pseudo-sac n'est
entouré d'aucun flux de type artériel ou veineux.
Grossesse extra-utérine :
diagnostic le plus précoce
possible…
Il s'agit d'une grossesse implantée en dehors de la cavité uté-
rine : tubaire, cornuale, sur cicatrice de césarienne, cervi-
cale, abdominale ou ovarienne.
Figure 16-22. Diagnostic du pseudo-sac gestationnel.
A B
C D
Figure 16-23. Pseudo-sac et « vrai » sac gestationnel. A. Pseudo-sac avec une
seule « couronne » formée d'endomètre (→). B. Pseudo-sac formé d'une « couronne
endométriale » aplatie (1) entourant une petite hématométrie finement échogène
(2). Présence de quelques petits kystes endométriaux (le plus grand est en fait un
petit œuf, donc un vrai sac gestationnel). C. Pseudo-sac (→) au-dessus d'un DIU au
cuivre : hématométrie entourée d'une simple couronne d'endomètre. Il s'agit ici de
sang mais un aspect identique serait observé en cas d'endométrite sévère avec réten-
tion purulente (très rare en pratique). D. Pseudo-sac : rétention hématique. E. Œuf
E clair intra-utérin avec une double couronne, trophoblastique et endométriale (→).

Le diagnostic échographique précoce de la grossesse Dans cet environnement tubaire peu favorable, la grossesse
extra-utérine est certainement l'un des plus difficiles, se développe difficilement et quelques GEU vont se résorber
et pourtant il est impératif d'appréhender au plus tôt la avant même d'avoir provoqué la moindre symptomatologie.
nidation ectopique de l'œuf, si l'on veut limiter l'impact Mais quelle que soit la qualité de l'œuf, le trophoblaste est
anatomique sur la trompe, réduire les complications hémor- capable d'éroder la paroi tubaire, entraînant un saignement
ragiques parfois dramatiques et le nombre de traitements intratubaire (hématosalpinx) puis extratubaire (hémopé-
chirurgicaux radicaux. ritoine) et même une rupture tubaire complète (fig. 16-25).
Sur 1 000 grossesses débutantes, au moins 15 vont se Une fois sur quatre environ, l'œuf se développe suffisamment
loger ailleurs que dans la cavité utérine. Cela représente pour qu'apparaissent une vésicule ombilicale et un embryon
donc environ 15 000 cas par an en France, sachant qu'une vivant qui vont bien simplifier la tâche de l'échographiste.
partie peut passer inaperçue par régression spontanée. La Rappelons la symptomatologie clinique :
grossesse est donc dite extra-utérine ou ectopique et on la ■ terrain gravidique donc retard de règles ;
trouvera un peu plus de 9 fois sur 10 dans la portion libre ■ douleurs pelviennes qui manquent rarement ;
et mobile de la trompe. La figure 16-24 donne la fréquence ■ métrorragies typiquement noirâtres ;
relative des diverses localisations car c'est un élément ■ masse annexielle douloureuse.
important à considérer quand on évoque la GEU. En géné- La recherche rigoureuse des signes utérins et annexiels
ral, c'est la partie la plus large et la plus distale de la trompe, permettra le plus souvent de faire le diagnostic précoce
l'ampoule tubaire, qui accueille habituellement la grossesse : de GEU même si la clinique est encore peu évocatrice.
grossesse ampullaire, assez loin de la corne utérine, avec des L'efficacité de la démarche échographique dépend du res-
possibilités d'expansion assez importante. Plus rarement, la pect des bonnes conduites de tout examen échographique,
grossesse s'implante dans les 3 ou 4 premiers centimètres à savoir la connaissance des modifications échographiques
qui constituent l'isthme tubaire (grossesse isthmique) beau- morphologiques et vasculaires physiologiques d'un cycle
coup plus étroit, avec des risques de rupture beaucoup plus normal et la recherche de tous les signes à partir de check-
précoce. list préétablies. Le diagnostic échographique est évident
lorsque l'examen retrouve :
■ une vacuité utérine ;
Attention, le terme de grossesse « isthmique » présente une ■ un sac gestationnel latéro-utérin avec ± une vésicule
ambiguïté car il est aussi utilisé par certains auteurs pour dési- ombilicale, ± un embryon, ± une activité cardiaque ;
gner les grossesses siégeant au niveau de l'isthme utérin, entre ■ un corps jaune avec sa couronne vasculaire caractéris-
le corps et le col utérin, dans une cicatrice de césarienne le plus tique, au contact du sac ectopique, dans 85 % des cas du
souvent. Nous les désignerons ici sous le terme de grossesses même côté.
intramurales (cf. infra). La pression douce de la sonde recherchera prudemment
la séparation des deux éléments ; manœuvre qui déclenchera
ou exacerbera la douleur.
Mais ces constatations ne représentent que 20 % des cas.
Facteurs de risque de GEU

Aussi importants que la clinique, on retiendra les facteurs de
risque suivants :
■ antécédents de pathologie tubaire, c'est-à-dire infection,
GEU précédente, chirurgie de la stérilité, stérilisation
tubaire… Toutes les études de ces dernières années mettent
en évidence une augmentation des GEU. En France, le
taux de GEU représente 1,7 % des grossesses. De nombreux
auteurs s'accordent à considérer que la forte croissance
de l'incidence des GEU observée dans les années 1970
et 1980 est liée à l'augmentation de fréquence des IST. Les
complications de ces IST, essentiellement les salpingites à
Fréquence relative Chlamydia trachomatis, représentent le facteur de risque
Localisations des GEU de chaque localisation
(d’après compilation, à rapporter à
principal et près de la moitié des GEU serait expliquée par
15 GEU pour 1000 débuts de grossesse)
la présence d'une séquelle de pathologie infectieuse tubaire ;
Ampullaire (ampoule et pavillon) 70−75 %
■ grossesse sous contraception par DIU et micropilule pro-
Isthme tubaire (3−4 premiers cm) 20−25 %
Ovarienne 3%
gestative (cf. aussi chapitre 6 § Grossesse sur DIU) :
Interstitielle (partie intra-murale de la trompe) et 2,5 %
– le dispositif intra-utérin au cuivre, par son action anti-
Angulaire nidatoire, protège mieux contre l'implantation utérine
Intra-murale (dans cicatrice myométriale) 0,5−1 % que tubaire ou ovarienne. Avec ce type de DIU, il y a
Cervicale 0,5−1 %
donc une augmentation relative du risque de GEU,
Abdominale, péritonéale
(beaucoup plus fréquentes en Afrique)
1−2 %
mais il ne s'agit pas d'un véritable facteur de risque
(contrairement à ce qui est souvent expliqué et qui
Figure 16-24. Localisations de la GEU. inquiète inutilement les porteuses de DIU),
A B
E
Figure 16-25. Grossesse extra-utérine. A. Petite GEU (→) dans l'isthme tubaire (1 = corne utérine ; 2 = ampoule tubaire ; 3 = pavillon tubaire ;
4 = ovaire). Partie étroite de la trompe, GEU très proche de l'utérus, risque élevé de rupture de la trompe. B. Hématosalpinx. Saignement intra-
tubaire et dilatation de l'ampoule donnant l'aspect de trompe « aubergine ». C. Très volumineux hématosalpinx en cœlioscopie, soulignant les
capacités d'extension de la trompe. D. Grossesse dans l'ampoule tubaire (→) avec fissuration de la paroi (1 = isthme tubaire ; 2 = pavillon tubaire).
E. GEU ampullaire rompue avec début d'évacuation de l'œuf recouvert de son trophoblaste (→ = isthme tubaire). F. GEU ampullaire rompue après
une évolution prolongée (2 mois 1/2). La paroi tubaire a été totalement envahie par le trophoblaste.
– le DIU à la progestérone naturelle entraînait un sur- ■ PMA avec traitement inducteur et FIV. L'induction
croît de GEU par son action sur la motricité tubaire d'ovulation par le clomifène (anti-œstrogène) perturbe
mais il n'est plus commercialisé, le transport ciliaire et multiplie le risque par 4 ou 5.
– le DIU au lévonorgestrel (Miréna®) diminue nette- L'induction de l'ovulation semble avoir un rôle prépon-
ment le risque de GEU car il agit surtout par un puis- dérant par rapport à la technique de FIV elle-même ;
sant effet « barrière » au niveau de la glaire cervicale, ■ tabagisme : une GEU sur cinq pourrait être attribuée au
– les progestatifs microdosés (micropilule) sont un fac- tabac car la nicotine entraîne des troubles de la mobilité
teur de risque reconnu (diminution du péristaltisme tubaire par altération de la muqueuse ciliée interne et par
tubaire ?) ; hypocontractibilité ;
■ IVG dite « blanche » ou curetage non productif de tissu sable. L'interprétation des dosages d'hCG dans le contexte
ovulaire. Ce n'est pas, à proprement parler, un facteur de de l'AMP est infiniment plus complexe et ne répond pas aux
risque mais une circonstance de diagnostic. Le curetage critères précédemment explicités.
endométrial (ou l'hystéroscopie) est d'ailleurs proposé
par certaines équipes pour faire la preuve de la vacuité On retiendra en pratique : hCG supérieure à 1 500 mUI/mL
utérine. et œuf non visible par voie vaginale = GEU très probable.
Signes utérins de la GEU Si le dosage est inférieur à 10 mUI/mL, il s'agit d'un retard
Le signe majeur est la vacuité utérine ou plus précisément de règles simple, sans grossesse (avec parfois présence d'un
l'absence de sac ovulaire intra-utérin. La ligne cavitaire est gros corps jaune persistant réalisant le syndrome de pseudo-
fine, l'endomètre apparaît échogène, de type lutéal ou même grossesse de Halban). Entre 10 et 1 000 mUI/mL, il faudra
hypertrophique (plus de 15 mm) traduisant la transforma- contrôler l'échographie et l'hCG au bout de 2 ou 3 jours.
tion déciduale. Un endomètre prolifératif de type I ne plaide pas en
L'échographie doit être confrontée au dosage d'hCG faveur d'une GEU. Son épaisseur est faible 5–8 mm d'aspect
plasmatique qui est le test fondamental. D'après les nou- hypoéchogène.
velles recommandations du CNGOF, à la valeur seuil de L'endomètre présente parfois un aspect plus spécifique
1 500 mUI/mL, la non-visualisation d'un sac intra-utérin en cas de GEU : structure dite « en trois couches » hyperé-
évoque fortement la GEU (NP3). En dessous de ce seuil, chogènes correspondant à la ligne cavitaire centrale et aux
l'échographie étant peu informative, la répétition des deux couches basales séparées par deux bandes moins écho-
dosages après un délai de 48 heures dans un même labora- gènes péricavitaires (fig. 16-26A). Cette image correspond
toire permet la comparaison des taux. La stagnation ou la à ce que l'on voit en phase lutéale (proliférative) débutante
faible progression du taux évoque la GEU sans cependant et n'a donc pas de caractère spécifique en elle-même sauf
l'affirmer. Toutefois, sa progression normale (doublement si elle est associée à un taux d'hCG positif car un tel aspect
du taux à 48 heures) n'élimine pas la GEU. Quelles que est rarement retrouvé en présence d'un œuf intra-utérin
soient les circonstances, la confrontation de l'évolutivité (vivant ou non). Mais l'image est inconstante et la prudence
biologique et de l'évolutivité échographique est indispen- s'impose toujours car le diagnostic de GEU ne peut reposer
A B
C D
Figure 16-26. Grossesse extra-utérine à 6,5 SA. A. Endomètre décidualisé en « trois couches ». B. Grossesse ampullaire embryonnée (GEU) au
contact de l'ovaire contenant le corps jaune (CJ). C. Double couronne vasculaire autour de l'œuf embryonné (1) et du corps jaune voisin (2). D. GEU
de 7 SA avec embryon de 10 mm et activité cardiaque (148 bpm).
sur l'aspect morphologique de l'endomètre, trop variable Le signal Doppler autour de la GEU traduit l'hypervascu-
selon l'état hormonal, la durée d'évolution et la vitalité de la larisation de la paroi tubaire au contact de l'œuf mais ce
grossesse, ou l'existence de métrorragies. développement vasculaire (angiogenèse) est assez variable
L'endomètre décidualisé peut acquérir un volume et pourrait constituer un élément pronostique. Le flux est
important, saigner et commencer à se détacher de la paroi souvent intense avec des vitesses élevées et des résistances
utérine : c'est l'aspect trompeur de pseudo-sac que nous très basses, mais parfois les résistances sont élevées, ce qui
avons détaillé plus haut. correspondrait à une GEU moins « agressive » (fig. 16-28) et
donc à des orientations thérapeutiques plus conservatrices.
En pratique, ce paramètre est quand même très aléatoire et
Signes annexiels de la GEU ne peut suffire à lui seul pour choisir le mode traitement
Au niveau de l'ovaire (vidéos e16-10, e16-11 et e16-12) .
Un corps jaune est souvent visible en début de grossesse,
volontiers kystique. Ce corps jaune siège le plus fréquem- Hématosalpinx (fig. 16-29 et 16-30) et image
ment (85 % des cas) du même côté que la GEU : l'œuf ecto- anatomique (fig. 16-25)
pique ou l'hématosalpinx doivent donc être recherchés en Il traduit le saignement intratubaire et se distingue faci-
priorité à proximité de l'ovaire « actif » (fig. 16-26B et C). De lement du corps jaune par plusieurs critères. Selon son
toute évidence, son absence est incompatible avec un début ancienneté, la dilatation tubaire qu'il réalise, prend l'aspect
de grossesse quelle que soit la localisation, le problème est d'une masse arrondie ou ovalaire, latéro- et rétro-uté-
d'arriver à le visualiser avec certitude. rine, distincte de l'ovaire, rarement très volumineuse (3 à
Il peut parfois se constituer un kyste hémorragique, 6 cm) car la trompe peut s'évacuer par le pavillon. En cas
trompeur dans la mesure où l'on sera tenté de lui attribuer d'obturation tubaire, le volume peut être plus important.
l'origine des douleurs sans chercher plus loin. L'aspect mor- L'hématosalpinx récent a un aspect homogène avec un fin
phologique et le flux Doppler du corps jaune n'ont aucun piqueté échogène. Lorsqu'il est plus ancien, l'allure est très
caractère particulier en cas de GEU. De même, le flux d'un hétérogène, avec un caillot bien formé, irrégulier, où il est
corps jaune et le flux péritrophoblastique d'une GEU pré- difficile de visualiser un sac gestationnel. Un balayage en
sentent assez peu de différences, d'où l'importance de bien mode couleur recherchera une éventuelle couronne tropho-
identifier l'ovaire dans l'étude annexielle (fig. 16-4 et 16-5). blastique ou une hypervascularisation tubaire suspecte. Un
anneau ovulaire plus ou moins régulier est parfois retrouvé à
ce niveau. Le Doppler peut certes retrouver une hypervascu-
Œuf extra-utérin larisation mais celle-ci n'est réellement évocatrice que si elle
L'œuf embryonné vivant (20 % des cas) en dehors de l'uté- entoure un petit sac trophoblastique.
rus constitue l'argument d'évidence fiable à 100 % (fig. 16- La dilatation tubaire est plus facilement appréciée en
26B à D). On peut évaluer la distance entre l'œuf et le bord mode 3D. Le repérage du sac ectopique dans l'hématosal-
de l'utérus : au-delà de 2 cm, il est probable que l'œuf se pinx, c'est-à-dire le signe direct formel, habituellement dif-
trouve dans l'ampoule tubaire, ce qui est relativement rassu- ficile, voire impossible, est grandement facilité. Le travail en
rant. En dessous de 2 cm, lorsque l'œuf semble très proche post-imagerie permet d'extraire le sac et d'en apprécier les
de l'utérus, il siège probablement dans l'isthme tubaire, ou caractéristiques morphologiques.
même dans la partie interstitielle, avec un plus haut risque
de rupture précoce (cf. fig. 16-33) (vidéo e16-8) . Absence de tout signe annexiel
En l'absence d'un écho embryonnaire avec activité car- Il peut s'agir d'une GEU trop petite ou d'une GEU morte
diaque, on peut retrouver un anneau ovulaire annexiel avec ou encore de mauvaises conditions d'examen. Le binôme
une couronne trophoblastique plus ou moins épaisse « hCG positive + vacuité utérine » reste l'élément primordial.
(fig. 16-27). Il peut alors s'agir d'une GEU très jeune ou Selon le tableau clinique et le niveau des taux d'hCG, on
d'une GEU non évolutive avec un œuf clair. Ce petit sac s'orientera soit vers une surveillance rapprochée, soit vers
ovulaire est surtout évocateur lorsqu'il contient une vésicule une cœlioscopie d'emblée.
ombilicale et qu'il est nettement séparé de l'ovaire Soulignons ici que, même par voie endovaginale, l'écho-
(vidéo e16-9) . graphie pelvienne sera normale dans près d'un quart des cas
La présence d'une image de vésicule ombilicale à l'inté- de GEU (lors du premier examen).
rieur d'une image kystique n'est cependant pas réellement
spécifique d'une image d'œuf : en effet, un follicule pério-
vulatoire ou un petit kyste folliculaire peuvent présenter Hémopéritoine (fig. 16-31)
un dédoublement localisé de la paroi (soulèvement en La GEU saigne en raison d'une érosion des vaisseaux
pont de la granulosa) qui simule parfois une VO collée à tubaires par les villosités trophoblastiques. Le sang s'évacue
la paroi formant une pseudo-GEU tout à fait trompeuse progressivement par l'orifice tubaire mais parfois la rupture
(fig. 16-27D et E). de la trompe ou l'ouverture d'une artère de gros calibre peut
On notera également que le sac ovulaire extra- entraîner un saignement massif et une véritable inondation
embryonnaire est souvent hypotrophique, en raison proba- péritonéale (fig. 16-31A). Le sang va former quelques cail-
blement d'un environnement moins favorable, mais ceci est lots autour de la trompe puis s'écouler vers le cul-de-sac de
loin d'être constant (et même un œuf qui se développe mal Douglas et même remonter dans les gouttières pariétoco-
peut provoquer une hémorragie interne). liques vers les coupoles diaphragmatiques.
A D
B E
Figure 16-27. Grossesse extra-utérine. A. Petit œuf, à gauche de l'image

utérine, caractéristique par la présence d'une vésicule ombilicale. On note
cependant la petite taille du sac ovulaire, par rapport à la VO, traduisant une
hypotrophie assez fréquente en cas d'ectopie. B. Petit œuf extra-utérin non
embryonné, à côté de l'ovaire contenant le corps jaune (couronne vasculaire),
assez caractéristique par sa belle couronne trophoblastique malgré l'absence de
VO visible. C. Œuf extra-utérin avec une VO bien visible (→), à distance du corps
jaune bien visible. Comme en (A), le sac ovulaire est hypotrophique. D. Pseudo-
GEU : follicule préovulatoire (*) avec petit pont de granulosa (→) simulant une
VO, sous la veine iliaque externe (V). E. Pseudo-GEU : petit kyste folliculaire avec
C dédoublement de la paroi (→).
L'absence de liquide dans le cul-de-sac de Douglas ne GEU de siège inhabituel (cf. fig. 16-24)
peut en aucun cas exclure le diagnostic de GEU. Les GEU siégeant en dehors de la portion libre de la trompe
La présence d'une lame liquidienne n'est absolument pas représentent entre 5 et 10 % des cas, ce qui est loin d'être négli-
spécifique. Le doute, mais pas plus qu'un doute, viendra geable. On les retrouve soit beaucoup plus loin de l'utérus,
(fig. 16-31C et D) : dans l'ovaire ou l'abdomen, soit toutes proches de la cavité,
■ de l'abondance inhabituelle ; dans la partie interstitielle de la trompe, dans les cicatrices du
■ de l'aspect finement échogène en haute fréquence (épan- muscle utérin ou dans l'endocol.
chement hématique) ; Ces GEU extratubaires et extracavitaires ne doivent pas
■ du caractère douloureux sous la sonde. être négligées, il faut savoir y penser car leur diagnostic est
L'hémopéritoine moyen ou massif (fig. 16-31B, E et F) plus difficile, leur pronostic souvent plus mauvais et leur
est souvent évident, faisant flotter littéralement l'utérus et traitement parfois acrobatique sur le plan chirurgical. De
les annexes, remontant dans les gouttières latérales et der- plus, leur fréquence augmente et va continuer à augmenter
rière le foie (évident à condition de ne pas omettre le pre- en raison de l'inflation des césariennes (il y aura bientôt plus
mier temps abdominal de l'examen) (vidéos e16-13, e16-14 d'une femme sur quatre porteuse d'un utérus cicatriciel) et
et e16-15) . du développement de la PMA avec transfert d'embryon.
A B
C D
Figure 16-28. Grossesse extra-utérine : Doppler. A. Flux Doppler à résistance élevée à la périphérie de l'œuf, taux d'hCG en décroissance
rapide : GEU en voie de régression spontanée. B. Flux Doppler à résistance basse malgré un sac ovulaire plus petit : GEU probablement évolutive
et agressive. C. Sac ectopique au contact du corps jaune. D. Aspect cœlioscopique correspondant.
Figure 16-29. Grossesse extra-utérine. Gros hématosalpinx ancien, Figure 16-30. Grossesse extra-utérine. Gros hématosalpinx flottant
où l'on devine peut-être le sac ovulaire (→). dans un épanchement hématique finement échogène.
et, par sa souplesse, autorise un développement assez pro-

Grossesses interstitielles et angulaires longé de l'œuf, possible jusque vers 3 mois. Spontanément,
(fig. 16-32 à 16-34) l'évolution se fait habituellement vers la rupture brutale avec
La grossesse interstitielle se développe dans le trajet intramyo- hémorragie grave voire cataclysmique (mortalité beaucoup
métrial de la trompe, donc dans l'épaisseur du myomètre. plus élevée que pour la GEU tubaire habituelle).
À ce niveau, le muscle permet une bonne vascularisation
A B
D
C
E F
Figure 16-31. Hémopéritoine. A. Hémopéritoine pelvien important, en cœlioscopie, avant aspiration. B. Pelvis rempli de caillots, à côté et en
arrière de l'utérus (U). Par chance, on tombe sur un œuf extra-utérin typique (→). C et D. Utérus et endomètre lutéal. Sang liquide et caillots dans
le Douglas en arrière de l'utérus. Douleur sous la sonde. E. Épanchement bilatéral (*) dans les gouttières pariétocoliques. F. Hémopéritoine massif
(*), sous le foie (F) et en avant du rein droit (R).
La grossesse angulaire s'implante et se développe au niveau de Grossesses angulaires et grossesses interstitielles sont
l'ostium tubaire tout au fond de la corne utérine, plus ou moins souvent confondues, ce qui est logique car les positions
à cheval sur la cavité et la portion interstitielle. L'expansion sont très voisines, de même que la symptomatologie et
ovulaire peut donc se faire vers la cavité, encore plus long- les complications. En théorie, la grossesse interstitielle se
temps et même parfois jusqu'à terme. Le risque de rupture développe en dehors de l'implantation du ligament rond
serait moindre, mais il reste quand même élevé tout au long et l'angulaire se trouve dans l'axe de cette implantation.
de la grossesse, expliquant quelques ruptures utérines tardives Cette distinction devient particulièrement théorique en
(3e trimestre) et apparemment inexplicables. Cependant, cette présence d'une rupture de la corne utérine avec hémopé-
localisation est assez souvent associée à un avortement précoce. ritoine massif !
A B
C D
E F
Figure 16-32. Grossesse interstitielle, cœlioscopie. A. La corne utérine gauche (*) est boursouflée par le
développement de l'œuf : fond utérin (U), trompe (S) et ovaire (O). B. Ici, c'est la corne droite (C) qui est dis-
tendue. C. Aspect échographique de la figure 16-31B. D. La corne utérine (*) est rompue avec hémopéritoine
dans le Douglas. E. Hématosalpinx avec sac ectopique. F. Extrait du sac ectopique dans le volume. G. Vésicule
ombilicale et bouton embryonnaire en mode surfacique après travail dans le volume.

A B
C D
Figure 16-33. Grossesse interstitielle. A. Voie vaginale. Œuf de 8 SA siégeant

en dehors de la cavité, à une distance d'environ 15 mm de l'endomètre. Le myo-
mètre entoure l'œuf et la corne utérine est nettement « gonflée » par le déve-
loppement de l'œuf. B. Voie vaginale. Œuf (1) avec sa couronne trophoblastique
et sa VO, bien séparé (→) de l'endomètre cavitaire (2). C. Voie vaginale, coupe
transversale : la grossesse interstitielle (⇨) déforme le contour utérin et elle est
bien séparée (→) de l'endomètre. D. Voie vaginale, reconstruction 3D qui montre
bien l'œuf interstitiel (⇨) déformant la corne utérine. E. Hémopéritoine massif
jusqu'aux coupoles diaphragmatiques : aspect peropératoire.
Le terme de grossesse « cornuale » (cornual pregnancy) est cette déformation est plus marquée et plus précoce pour la
parfois utilisé mais dans des acceptions très diverses selon les grossesse interstitielle. Le sac ovulaire :
auteurs. Il peut ainsi désigner seulement la grossesse intersti- ■ reste au contact de la muqueuse utérine en cas de gros-
tielle ou l'ensemble des grossesses angulaires et interstitielles. sesse angulaire ;
Mais on utilise aussi ce terme pour la grossesse siégeant dans
■ est séparé de la cavité utérine vide par au moins quelques
la corne rudimentaire associée à un utérus pseudo-unicorne.
Enfin, on parle aussi de grossesse cornuale lorsque l'œuf se
millimètres de myomètre en cas de grossesse interstitielle ;
développe dans un moignon tubaire restant après salpingecto- ■ est séparé de plus de 2 cm de la cavité en cas de grossesse
mie (il s'agit en réalité d'une grossesse de l'isthme tubaire). siégeant dans l'isthme tubaire.
Les données de la littérature sur le diagnostic et la prise
Ces deux localisations donnent une image de sac ovulaire en charge sont assez imprécises, parfois contradictoires
anormalement excentré (fig. 16-33 et 16-34), entouré de faute de séries vraiment significatives. Pour les uns, ces
myomètre et faisant saillie sur la droite ou la gauche du fond grossesses seraient précocement et fortement douloureuses,
utérin, en gonflant le contour utérin au niveau de la corne : mais pour beaucoup d'autres, les signes cliniques sont sou-

A B
C D E
Figure 16-34. Grossesse angulaire. A. Voie sus-pubienne : œuf excentré (*) et hématome (→) dans la corne utérine et le ligament large. B. Voie
vaginale, même grossesse : un œuf de cette taille (8 SA) doit normalement occuper une position centrale. Cependant, l'œuf reste en contact avec
l'endomètre et peut être considéré comme angulaire. C. Grossesse coincée (→) dans la corne utérine droite. Malgré la présence d'un petit embryon
vivant et d'une VO, l'œuf se développe mal avec un sac trop petit et un taux d'hCG nettement bas. D. Reconstruction 3D : petit œuf tout au fond
de la corne utérine gauche, probablement angulaire. E. Grossesse angulaire 6 SA, coupe frontale 3D.
A B
Figure 16-35. Grossesse normale sur utérus bicorne. A. Voie sus-pubienne : aspect particulièrement trompeur… B. Voie vaginale (autre grossesse) :
œuf dans la corne droite et réaction déciduale dans la corne gauche.
vent tardifs, expliquant les découvertes surprises lors d'une de l'utérus ainsi que l'endomètre, reconnaître ces grossesses
hémorragie interne brutale. En réalité, les grossesses qui cornuales et les différencier :
se compliquent précocement sont plutôt les GEU tubaires ■ d'une grossesse normale en position simplement
isthmiques. excentrée ;
Le diagnostic précis reste souvent difficile, en particulier ■ ou surtout d'une grossesse sur utérus double ou cloi-
dans le contexte d'une urgence hémorragique ou doulou- sonné qui est un phénomène nettement plus fréquent
reuse. Il faudra suivre attentivement les contours externes (fig. 16-35).

Le mode 3D permet parfois une analyse plus simple et après avortement tubo-abdominal. En échographie, le
plus précise. développement est soit central avec présence de paren-
chyme ovarien autour de l'œuf (fig. 16-37A et B), soit
Grossesses intramurales (fig. 16-36) superficiel avec vascularisation issue de l'ovaire (fig. 16-
Les grossesses intramurales sont très rares. On les ren- 37C et D).
contre presque toujours dans des cicatrices de césarienne,
et de façon exceptionnelle dans d'autres cicatrices utérines GEU abdominales
(myomectomie), dans des diverticules d'adénomyose ou La grossesse abdominale résulte soit d'une fécondation
même dans un myome en nécrobiose. La cicatrice de césa- abdominale, en dehors de la trompe (forme primitive),
rienne siège presque toujours au niveau du segment inférieur, soit d'un développement initial dans la trompe puis d'une
à la jonction du corps et du col (isthme utérin) : le siège de greffe secondaire dans le péritoine après avortement tubo-
la grossesse intramurale est donc presque toujours le même. abdominal ou rupture tubaire (forme secondaire). Il exis-
Le diagnostic est évoqué devant une cavité utérine vide de terait un facteur racial puisque cette localisation est 10 à
grossesse mais souvent remplie d'une hématométrie (fig. 16- 20 fois plus fréquente chez la femme africaine. Un certain
36A) pouvant réaliser un pseudo-sac plus ou moins trom- nombre de ces grossesses peuvent donner naissance à un
peur : un anneau trophoblastique est retrouvé dans la région enfant vivant. Le pronostic maternel est surtout lié au mode
isthmique de l'utérus, en avant, sous la vessie (fig. 16-36B et d'implantation du placenta qui conditionne les difficultés
C). Au départ, on pense souvent à un œuf en voie d'expul- de son extraction.
sion mais la position reste figée aux contrôles suivants. Au cours des premières semaines, la sémiologie écho-
graphique est semblable à celle des formes intratubaires.
GEU ovariennes (fig. 16-37) Au-delà du 1er trimestre, le diagnostic peut être envisagé en
La GEU ovarienne est initialement difficile à différen- préopératoire sachant que, en pratique, seule les GEU abdo-
cier d'un corps jaune, avant l'apparition d'une VO et minales et les GEU interstitielles peuvent se développer sans
d'un embryon. La véritable grossesse ovarienne corres- drame majeur jusqu'en fin de grossesse.
pond à l'implantation primitive de l'œuf sur l'ovaire (sur Le diagnostic repose sur la découverte d'un utérus vide,
la cicatrice de la rupture folliculaire) ou dans l'ovaire, à d'un fœtus à distance de l'utérus et de l'absence d'enveloppe
l'intérieur du corps jaune. Il est en pratique difficile de myométriale. La localisation placentaire doit être précisée et
la différencier d'une implantation secondaire sur l'ovaire l'IRM sera systématique en dehors d'un contexte d'urgence.
A B
Figure 16-36. Grossesse intramurale sur cicatrice de césarienne. A. Coupe

transversale et sagittale de l'utérus par voie sus-pubienne : image liquidienne intraca-
vitaire, avec niveau de sédimentation, correspondant à une hématométrie entourée
d'endomètre décidualisé (pseudo-sac). L'œuf est implanté dans le myomètre isth-
mique antérieur au niveau de la cicatrice d'hystérotomie (→). B. Taux d'hCG élevé
(30 000 UI) avec des signes de grossesse très marqués. Cavité utérine vide (U) sans
signe annexiel en faveur d'une GEU classique. Tissu trophoblastique au niveau de
la cicatrice de césarienne (*), repéré par son échogénicité et la couronne vasculaire
en Doppler couleur. C. Résidu ovulaire (→) dans le myomètre après traitement par
méthotrexate. C
A B
C D
Figure 16-37. GEU ovarienne (voie vaginale). A et B. Grossesse intra-ovarienne. Écho embryonnaire visible en (A) et VO en (B). Le paren-
chyme ovarien est reconnaissable par quelques follicules atrétiques (→). C. hCG plasmatique à 5 000 UI. Grossesse ovarienne (1) implantée à la
surface de l'ovaire, corps jaune (2) et frange épiploïque (3). D. Même GEU qu'en (B) en Doppler couleur : ce sont bien des vaisseaux ovariens
qui alimentent la GEU.
Grossesse cervicale (figure 16-38) la grossesse intra-utérine. Toutefois, l'avortement de l'œuf

La grossesse cervicale est une localisation exceptionnelle. intra-utérin, certes aléatoire, est fréquent.
Elle se présente cliniquement comme un avortement incom- En cas de localisation interstitielle, le piège est encore plus
plet avec saignements persistants. Il ne faudra pas confondre vicieux : on peut reconnaître les deux œufs qui sont assez
un œuf intracervical avec la cavité endocervicale souli- proches mais ne pas repérer que l'un des œufs siège dans
gnée par la sécrétion de glaire, avec un kyste glandulaire la paroi utérine, dans la portion intramurale de la trompe,
intracervical ou surtout avec un œuf en cours d'expulsion. expliquant des douleurs souvent vives qui peuvent préluder
L'évolution clinique et échographique permettra rapide- à la rupture utérine.
ment de trancher.
Principales options thérapeutiques
Grossesses hétérotopiques (fig. 16-39) Dans l'idéal, avec l'expérience et les progrès de l'imagerie, la
L'association d'une grossesse extra-utérine et d'une gros- cœlioscopie purement diagnostique devrait se faire de plus
sesse intra-utérine ne constitue pas stricto sensu une gros- en plus rare et a fortiori la cœlioscopie « blanche » : on ne
sesse gémellaire : on parlera de grossesse « hétérotopique » devrait entreprendre cette intervention que pour un traite-
ou « ditopique ». Cette association est spontanément très ment chirurgical. En effet, à l'issue du bilan diagnostique,
rare (1/30 000 grossesses) mais en nette augmentation avec deux situations sont schématiquement possibles :
la fécondation in vitro où elle atteindrait près de 1/100. ■ la GEU n'est pas clairement visible, c'est donc qu'elle est
Le diagnostic est souvent porté au cours du 1er trimestre petite ou très jeune et il est possible d'attendre ou d'entre-
avec prédominance du tableau de GEU classique (douleur, prendre un traitement médical ;
hémopéritoine). Le danger vient évidemment du risque de ■ la GEU est bien visible, il n'y a pas de doute diagnostique
méconnaître l'œuf ectopique devant la constatation écho- et la cœlioscopie est une option thérapeutique.
graphique formelle d'une grossesse intra-utérine embryon- En pratique, il reste bien des situations douteuses où
née, évolutive ou non. Le pronostic est celui de la GEU et un la cœlioscopie est l'ultime étape du diagnostic en même
traitement cœlioscopique peut être réalisé avec poursuite de temps que le premier temps du traitement chirurgical.
A B
Figure 16-38. Grossesse cervicale. A. Grossesse cervicale. B. Grossesse cervicale

C avec vésicule ombilicale. C. Diagnostic différentiel avec glandes endocervicales.
Le choix thérapeutique se fondera sur :

■ la symptomatologie clinique et la durée d'évolution de la
grossesse ;
■ la taille de l'œuf ou de l'hématosalpinx ;
■ l'importance de l'hémopéritoine ;
■ le taux d'hCG plasmatique et, pour certains, de la
progestérone ;
■ la parité et les antécédents tubaires.
Les grandes options thérapeutiques sont les suivantes.
Traitement chirurgical (voie cœlioscopique

le plus souvent)
Il peut être :
■ soit radical = salpingectomie ;
Figure 16-39. Grossesse hétérotopique (7,5 SA). ■ soit conservateur = salpingotomie (césarienne tubaire).
Le traitement chirurgical reste le traitement de référence
et le seul traitement pour les GEU évoluées ou compliquées,
L'obésité, le pelvis cicatriciel, certaines positions de la c'est-à-dire GEU embryonnées à un stade avancé, hémato-
trompe ou certaines localisations ectopiques peuvent salpinx de plus de 5 cm de diamètre, hémopéritoine inquié-
rendre l'échographie inopérante. Le doute impose donc tant (et, accessoirement, patientes désirant une stérilisation
l'exploration cœlioscopique, ne serait-ce que pour des rai- tubaire). Dans les autres situations, moins aiguës, la chirur-
sons médicolégales. gie sera choisie en cas de contre-indication au traitement
Les progrès médicaux et chirurgicaux, la précocité du dia- médical (cf. infra).
gnostic, l'évaluation plus précise de la taille et de la vitalité
de l'œuf, une meilleure connaissance de la physiopathologie
ont permis d'enrichir considérablement l'arsenal thérapeu- Traitement médical
tique qui permet actuellement d'éviter le plus souvent la Il est essentiellement représenté par le méthotrexate IM
classique laparotomie. en dose unique de 1 mg/kg.
Les indications sont encore variables selon les habitudes et Grangé G, Pannier E, Goffinet F, Cabrol D, Zorn JR. Dating biometry during
l'expérience des différentes équipes. Mais généralement, sauf the first trimester : accuracy of an every-day practice. Eur J Obstet
urgence, le traitement médical est la première option envisagée Gynecol Reprod Biol 2000 ; 88(1) : 61–4.
Salomon L, Bault JP. Datation et biométrie. In : Coquel P, Bault JP, Ville Y,
et on commence donc par rechercher une contre-indication à
editors. Montpellier : Sauramps Medical ; 2007. p. 111–25.
cette méthode, ce qui conduit à la cœlioscopie en cas de : Salomon L, Bernard JP, Duyme M, Dorion A, Ville Y. Revisiting first-tri-
■ GEU évoluée ou compliquée, c'est-à-dire GEU embryon- mester fetal biometry. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 ; 22(1) : 63–6.
née à un stade avancé (avec activité cardiaque ou Savitz DA, Terry Jr. JW, Dole N, Thorp Jr. JM, Siega-Riz AM, Herring AH.
CRL > 10 mm ou hCG > 10 000 mUI/mL), hématosal- Comparison of pregnancy dating by last menstrual period, ultra-
pinx de plus de 5 cm de diamètre, hémopéritoine inquié- sound scanning, and their combination. Am J Obstet Gynecol 2002 ;
tant (la « barre » est placée à un niveau variable selon les 187(6) : 1660–6.
protocoles) ; Croissance et vitalité embryonnaire
■ patiente non compliante ou surveillance impossible ou
Choong S, Rombauts L, Ugoni A, Meagher S. Ultrasound prediction
refus de la méthode ;
of risk of spontaneous miscarriage in live embryos from assisted
■ troubles de coagulation ou élévation de transaminases. conceptions. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 ; 22 : 571–7.
Aussi séduisant soit-il, le traitement médical de la GEU Figueras F, Torrents M, Muñoz A, Comas C, Antolin E, Echevarria M, et al.
impose une surveillance attentive en ambiance chirurgicale Three-dimensional yolk and gestational sac volume. A prospective study
et un suivi biologique souvent prolongé. Toutes les séries of prognostic value. J Reprod Med 2003 ; 48 : 252–6.
présentent quelques échecs soulignant que certaines gros- Hanprasertpong T, Phupong V. First trimester embryonic/fetal heart
sesses ont une étonnante résistance (ou une franche mauvaise rate in normal pregnant women. Arch Gynecol Obstet 2006 ; 274 :
volonté). Cette option peut donc se révéler finalement assez 257–60.
lourde et coûteuse (coût financier, jours d'hospitalisation, Sawyer E, Jurkovic D. Ultrasonography in the diagnosis and management
dosages répétés d'hCG, inquiétude de la patiente qui doit être of abnormal early pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2007 ; 50 : 31–54.
avertie des risques) en regard de la solution chirurgicale, rapide Menace d'avortement, métrorragies du premier trimestre,
et radicale. Les mauvaises conditions opératoires peuvent aussi hématome décidual
faire pencher la balance vers le traitement médical. Dighe M, Cuevas C, Moshiri M, Dubinsky T, Dogra VS. Sonography in
first trimester bleeding. J Clin Ultrasound 2008a ; 36 : 352–66.
Abstention thérapeutique Dogra V, Paspulati RM, Bhatt S. First trimester bleeding evaluation.
Cette option repose sur le fait qu'environ 20 % des GEU Ultrasound Q 2005 ; 21(2) : 69–85.
Johns J, Hyett J, Jauniaux E. Obstetric outcome after threatened miscar-
vont régresser spontanément. Le vrai problème est qu'il
riage with and without a hematoma on ultrasound. Obstet Gynecol
n'est pas possible de prévoir quelles sont les « gentilles » 2003 ; 102 : 483–7.
GEU qui suivront cette évolution idéale. Le véritable chal- Levardon M, Chiche F. Métrorragies du 1er trimestre. Prise en charge et
lenge serait de dépister les GEU qui vont évoluer de celles orientation diagnostique. Rev Prat 1992 ; 42(11) : 1429–35.
qui vont s'éteindre spontanément, la clinique gardant toute Paspulati RM, Bhatt S, Nour SG. Sonographic evaluation of first-trimester
la priorité. Certains signes morphologiques et vasculaires, bleeding. Radiol Clin North Am 2004 ; 42 : 297–314.
semblent être prédictifs de l'extinction trophoblastique mais Stabile I, Campbell S, Grudzinskas JG. Threatened miscarriage and intrau-
ceux-ci nécessitent une évaluation supplémentaire : un sac terine hematomas. Sonographic and biochemical studies. J Ultrasound
hypotonique, l'absence de vascularisation péritrophoblas- Med 1989 ; 8(6) : 289–92.
tique ou une couronne vasculaire peu développée dont les Schauberger CW, Mathiason MA, Rooney BL. Ultrasound assessment of
first-trimester bleeding. Obstet Gynecol 2005 ; 105 : 333–8.
résistances vasculaires restent élevées, l'absence de néoan-
giogenèse tubaire en périphérie de l'œuf ectopique ou une L'avortement spontané précoce
vascularisation faible avec persistances de résistances éle- Alcázar JL, Ortiz CA. Transvaginal color Doppler ultrasonography in the
vées, un examen indolore. Dans tous les cas, il s'agira donc management of first-trimester spontaneous abortion. Eur J Obstet
d'une « expectative armée » avec surveillance régulière des Gynecol Reprod Biol 2002 ; 102 : 83–7.
taux d'hCG jusqu'à leur négativation : en effet, il peut arriver Beucher G, Beillat T, Dreyfus M. Prise en charge des fausses couches
qu'une GEU dont les taux d'hCG sont en régression se mette spontanées du premier trimestre. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ;
brutalement à saigner abondamment. 32 : 5–21.
L'abstention sera donc réservée aux GEU asymptoma- Debby A, Malinger G, Harow E, Golan A, Glezerman M. Transvaginal
ultrasound after first-trimester uterine evacuation reduces the inci-
tiques, avec des taux d'hCG bas (inférieurs à 1 000 ou à
dence of retained products of conception. Ultrasound Obstet Gynecol
3 000 mUI/mL selon les équipes), sans masse annexielle 2006 ; 27 : 61–4.
visible. En pratique, il s'agira donc surtout des cas de diag Dighe M, Cuevas C, Moshiri M, Dubinsky T, Dogra VS. Sonography in
nostic douteux. first trimester bleeding. J Clin Ultrasound 2008b ; 36 : 352–66.
Jauniaux E, Johns J, Burton GJ. The role of ultrasound imaging in diag
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Jourdain O, Fontanges M, Schiano A, Rauch F, Gonnet JM. Prise en etiology, diagnosis and management. Obstet Gynecol 2006 ; 107 :
charge des autres ectopies annexielles (cornuale, interstitielle, angu- 1373–81.

Chapitre
17
Imagerie des urgences
et douleurs pelviennes
J. Bigot, Y. Ardaens, A. Moraux
PLAN DU CHAPITRE
Urgences gynécologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . 559 Caractéristiques physiologiques . . . . . . . . . . . . 582
Urgences non gynécologiques . . . . . . . . . . . . . 572 Caractéristiques fonctionnelles . . . . . . . . . . . . 583
Douleurs pelviennes chroniques . . . . . . . . . . . 577 Caractéristiques histologiques . . . . . . . . . . . . . 584
Syndrome de congestion pelvienne . . . . . . 582 Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584
Caractéristiques anatomiques . . . . . . . . . . . . . 582 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
Les douleurs pelviennes aiguës de la femme peuvent être le IRM sans injection. L'IRM est, quant à elle, possible à par-
témoin d'une pathologie gynécologique mais aussi digestive tir du 2e trimestre de grossesse mais, sauf cas exceptionnels,
ou encore urinaire. Elles peuvent également révéler de façon sans injection de produit de contraste.
aiguë une pathologie chronique. La clinique et la biologie Les douleurs pelviennes chroniques, sont ici abordées
permettent d'orienter l'examen d'imagerie adapté. Le plus rapidement pour celles développées dans les chapitres spé-
souvent, de par son innocuité, sa disponibilité et sa perti- cifiques, la névralgie pudendale ainsi que le syndrome de
nence en pathologie pelvienne, l'échographie sera l'examen congestion pelvienne sont plus longuement détaillés.
réalisé en première intention. Elle comportera obligatoire-
ment un temps sus-pubien (idéalement vessie pleine) et, si
possible, (patiente non vierge et acceptant le principe de Urgences gynécologiques
l'examen) un temps d'examen vaginal.
En cas de doute diagnostique persistant sur une origine Grossesse extra-utérine (GEU)
digestive ou urinaire, le scanner sans et/ou avec injection Chez une femme en âge de procréer, le premier élément à
sera l'examen le plus facilement disponible et probablement vérifier dans le cadre de l'urgence en cas de douleurs pel-
le plus rentable hors pathologie gynécologique. L'IRM pelviennes est le dosage sanguin de β-hCG afin d'éliminer
vienne reste le gold standard de l'imagerie gynécologique, une grossesse. En cas de positivité, de douleurs pelviennes
notamment en cas de suspicion de torsion d'annexe, cepen- et de métrorragies la première hypothèse à envisager est
dant sa disponibilité en urgence et la possibilité d'avoir celle d'une GEU. Le diagnostic repose sur le couple β-hCG
un radiologue rompu à l'interprétation de cet examen en sérique et échographie, qui parfois doit être répété. Le prin-
urgence font qu'il est, au final, rarement réalisé hors centre cipe de base est le suivant : pour un taux d'hCG plasma-
spécialisé, dans le cadre de l'urgence. L'abdomen sans pré- tique ≥ 1 000 UI/mL, l'œuf doit normalement être visible
paration (ASP) ne doit plus être réalisé, en effet le rapport dans la cavité utérine.
information donnée/irradiation est très nettement en faveur Devant une suspicion de GEU, l'échographie sus-
de la tomodensitométrie (TDM). pubienne et vaginale pourra retrouver :
Il convient cependant de rappeler que la TDM ainsi que ■ des signes indirects :
l'injection de produit de contraste sont soumis à des condi- – endomètre gravide ou hématométrie (fig. 17-1),
tions très strictes en cas de grossesse et dans la plupart des – un corps jaune, constamment visible et siégeant 8 fois
cas, pourront être remplacées par une échographie ou une sur 10 du même côté que la GEU (fig. 17-1 et 17-2),
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A B
C D
Figure 17-1. Grossesse extra-utérine à 8 SA. Échographie de datation chez une patiente pauci symptomatique retrouvant un utérus gravide
sans sac gestationnel avec hématométrie (A), et par voies sus-pubienne un épanchement pelvien échogène en faveur d'un hémopéritoine (B). Sac
gestationnel extra-utérin avec un embryon d'environ 8 SA présentant une activité cardiaque (C) et un corps jaune homolatéral (D) habituel avec
son halo Doppler qui ne doit pas être confondu avec une GEU.
■ l'œuf extra-utérin, sous forme d'une activité cardiaque

embryonnaire au sein d'une structure arrondie à paroi
échogène (fig. 17-1) et/ou d'un flux péritrophoblastique
annulaire en Doppler couleur autour d'une masse ronde
échogène relativement homogène (fig. 17-3 et 17-4).
Le plus souvent la localisation de la GEU est ampullaire
(fig. 17-1 à 17-3), c'est-à-dire immédiatement au contact de
l'ovaire mais des GEU de localisations plus rares peuvent
être rencontrées :
■ sur cicatrice de césarienne (fig. 17-4) ;
■ interstitielle ou cornuale, le diagnostic différentiel est dif-
ficile avec une grossesse excentrée, le suivi échographique
rapproché voire l'IRM peuvent aider. Théoriquement,
Figure 17-2. Grossesse extra-utérine ampullaire. Échographie la grossesse cornuale déforme les contours externes de
endovaginale mettant en évidence un corps jaune ovarien droit typique l'utérus et la jonction entre l'œuf et l'endomètre ne peut
(flèche) et en situation inter-utéro-ovarienne droite un sac gestationnel
être retrouvée à la différence d'une grossesse débutante
(flèche pointillée) chez une patiente consultant pour douleurs et gros-
sesse débutante.
excentrée (fig. 17-5) de même l'épaisseur myométriale
péri-ovulaire sera également un argument du diagnostic
différentiel, cerains auteurs parlant de 5 mm ;
– un hématosalpinx : masse échogène tubulée, plus ou ■ sur corne rudimentaire d'un utérus unicorne qui peut
moins facilement identifiable, distincte de l'ovaire, être repérée en IRM par l'insertion du ligament rond sur
– un épanchement péritonéal échogène (fig. 17-1 et la corne rudimentaire. En raison de cette eventualité, il
17-3) traduisant un hémopéritoine qui peut parfois faut toujours vérifier la continuité entre la cavité gravide
remonter le long des gouttières pariétocoliques et et le col utérin lors d'une échographie du 1er trimestre ;
même en périhépatique, argument supplémentaire en ■ ovarienne, cervicale, intra-abdominale… (cf. chapitre 16).
faveur d'une étude sus-pubienne préalable à tout exa- Une grossesse hétérotopique (fig. 17-6) correspond à la
men vaginal ; coexistence d'une grossesse intra-utérine et d'une grossesse
Chapitre 17. Imagerie des urgences et douleurs pelviennes 561
A B
Figure 17-3. Hémopéritoine et grossesse extra-utérine. (A) Hémopéritoine

du cul-de-sac de Douglas (flèche), dans un contexte de grossesse extra-utérine
ampullaire gauche (B) visible de par la vascularisation annulaire péritrophoblas-
tique, à noter l'aspect échogène homogène parfois retrouvé dans certaines GEU.
C C. Vue cœlioscopique des caillots au contact de l'ovaire. C : cliché L. Boulanger.
A B
Figure 17-4. Grossesse extra-utérine cicatricielle. (A) Masse déformant le contour externe de

l'utérus en regard d'une cicatrice de césarienne avec flux vasculaire annulaire péritrophoblastique
(B). Confirmation IRM (C) avec écartement des berges de la cicatrice par le sac gestationnel et
C refoulement du dôme vésical.
extra-utérine, ce cas de figure, rare, est plus souvent observé l'artère ovarienne qui chemine dans le pédicule lombo-ova-
dans un contexte de procréation médicalement assistée. rien. Ces deux vascularisations développent un réseau anas-
Enfin, de façon exceptionnelle, une tumeur ovarienne tomotique dans le ligament large. Cela explique la relative
secrétant des β-hCG avec contingent trophoblastique tolérance de l'ovaire à la torsion comparativement au testi-
peut mimer une grossesse extra-utérine, mais la localisation cule, mais la notion d'urgence est tout aussi prépondérante
intra-ovarienne devra alors attirer l'attention (fig. 17-7). dans la prise en charge. L'aspect macroscopique dépend du
degré et de l'ancienneté de la torsion, en effet l'obstruction
vasculaire est dans un premier temps veineuse, entraînant
Torsion d'annexe un œdème de la trompe et du stroma ovarien. À ce stade, si
Elle se traduit cliniquement de façon habituelle par une crise le traitement chirurgical est rapide, on peut espérer une res-
douloureuse brutale ou rapidement progressive, avec nausée titution « ad integrum » de l'annexe. Plus tardivement, ou si
et vomissements. Les signes négatifs sont l'absence de leu- la spire de torsion se majore, l'ischémie devient artérielle et
corrhées et de saignement. entraîne la nécrose de l'ovaire qui est alors irrécupérable
Les facteurs favorisants (kystes ovariens, grossesse, sti- (vidéo e17-2 ).
mulation ovarienne) ne sont pas forcément retrouvés et L'échographie est l'examen de première intention qui
l'absence de kyste ovarien ne doit pas remettre en cause le permettra souvent de conforter la suspicion clinique de
diagnostic de torsion. Des torsions de trompe sans retentis- torsion d'annexe. En cas de doute échographique, l'image-
sement ovarien ou même des torsions de kystes vestigiaux rie en coupes avec injection de produit de contraste (TDM,
paratubaires (dérivés wolffiens) sont également possibles IRM) peut permettre de confirmer le diagnostic. La prise
(vidéo e17-1 ). Leur diagnostic en imagerie est alors nette- en charge, même retardée (arrêt des douleurs, errance dia-
ment plus difficile. gnostique) peut tout de même permettre dans certains cas
L'ovaire se distingue du testicule par sa double vasculari-
sation : à la fois par des branches de l'artère utérine et par
Figure 17-7. Tumeur dermoïde à contingent trophoblastique.

Figure 17-5. Grossesse extra-utérine interstitielle. Échographie
Masse ovarienne homogène dont la vascularisation annulaire et
endovaginale retrouvant un sac gestationnel en situation sous-
l'aspect homogène ont fait poser à tort le diagnostic de GEU intra-
séreuse, sans continuité avec l'endomètre réalisant un aspect de GEU
ovarienne chez une patiente dont les β-hCG étaient pourtant positifs.
interstitielle.
L'anatomopathologie a conclu à une tumeur dermoïde à contingent
trophoblastique.
A B
Figure 17-6. Grossesse hétérotopique. Sac gestationnel intra-utérin (A) et en situation annexielle droite un second sac (B) avec vésicule vitelline
(flèche) et écho embryonnaire. Il s'agissait d'une patiente présentant une grossesse hétérotopique spontanée ce qui est exceptionnel.
de récupérer une annexe normale, raison pour laquelle, si le tuelle, de taille normale, sans épaississement du ligament
diagnostic est posé, même à distance des douleurs, la prise large et sans épanchement pelvien peut être un élément
en charge doit être la plus rapide possible. rassurant qui peut permettre une surveillance clinique et
La sémiologie est similaire dans les différentes techniques échographique attentive. Par contre, en cas de forte suspi-
d'imagerie avec un avantage à l'IRM lié à sa résolution tis- cion clinique, l'imagerie normale ne saurait être totalement
sulaire, son caractère multiplanaire, la possibilité d'injection rassurante, en effet la torsion de trompe isolée, sans signe
de produit de contraste et à son absence d'irradiation. Les ovarien est possible.
signes retrouvés sont :
■ un ovaire augmenté de volume, douloureux au passage de Rupture d'un kyste ovarien hémorragique
la sonde en échographie (fig. 17-8 à 12) ;
■ des follicules refoulés en périphérie de l'ovaire en raison C'est probablement l'une des causes les plus fréquentes de
d'un œdème voire parfois d'une nécrose centro-ovarienne douleurs pelviennes. Elle doit cependant être retenue après
(fig. 17-8) ; avoir éliminé les causes plus graves de douleurs pelviennes
■ l'ovaire peut être en position inhabituelle, médiane anté- (cf. supra). La symptomatologie est souvent brutale chez des
rieure, prolabé dans le Douglas, voire les deux ovaires du patientes avec ou sans antécédents de kystes fonctionnels.
même côté du pelvis (fig. 17-9 et 11) ; La douleur survient typiquement en milieu ou deuxième
■ la visualisation, au contact de l'ovaire, d'une image d'addi- partie de cycle, et l'hémopéritoine (fig. 17-14), qui peut être
tion isoéchogène représentant le tour de spire, ce signe a de moyenne abondance, entraîne une douleur pouvant
été décrit par voie sus-pubienne chez la fillette non pubère mimer une pathologie chirurgicale. Le kyste est souvent
(fig. 17-10). Le diamètre de ce tour de spire peut varier de 10 encore visible avec fréquemment un centre hémorragique et
à 30 mm. Il peut être mis en évidence en suivant le contour la solution de continuité de la paroi du kyste est parfois
ovarien, habituellement lisse et régulier à la recherche d'une
excroissance correspondant alors à la spire de torsion ;
■ la spire de torsion est rarement visible en échographie mais
peut être retrouvée comme un épaississement concentrique
de la trompe centrée par une image liquidienne mieux
visible en IRM (fig. 17-11 et 17-12), le Doppler couleur
peut être utile ; en TDM et IRM la spire de torsion est plus
aisément visualisée après injection de produit de contraste ;
■ des signes tubaires sont souvent associés : épaississement
ou visualisation anormale de la trompe, hydro- ou hémato
salpinx (fig. 17-13), douleur au passage de la sonde.
Une fois le diagnostic suspecté, on tâchera de détecter un
flux en Doppler couleur au sein de l'ovaire, l'absence de flux
étant considéré comme un facteur de mauvais pronostic, de
même que la présence d'hématomes ovariens. Cependant,
une fois le diagnostic évoqué, l'avis chirurgical doit être la
priorité (vidéos e17-3 et e17-4 ). Figure 17-9. Torsion ovarienne. Échographie sus-pubienne mon-
Dans notre expérience, en cas de faible suspicion cli- trant chez une enfant de 10 ans l'ovaire droit augmenté de volume
nique, une échographie, réalisée par un opérateur entraîné, par un kyste et en position tout à fait inhabituelle, à côté de l'ovaire
dite normale, c'est-à-dire avec des ovaires en situation habi- gauche. Torsion sur kyste fonctionnel.
A B
Figure 17-8. Torsion ovarienne. A. Échographie sus-pubienne à la sonde linéaire chez une jeune fille de 13 ans, les follicules refoulés (flèche)
en périphérie par la nécrose centro-ovarienne (flèche pointillée) sont nettement visibles. B. Corrélation IRM : centre nécrotique (flèche pointillée)
et follicule en périphérie (flèche).
Figure 17-10. Spire de torsion visible par voie sus-pubienne chez l'adolescente. A et B. Deux dossiers différents chez des fillettes, écho-
graphie sus-pubienne, l'ovaire est visualisé mais ses contours (traits blancs) sont déformés par une protrusion qui correspond à la spire de torsion
(pointillés oranges). Ce signe est appelé le signe « du téton ». Clichés C. Baud.
A B
Figure 17-11. Torsion ovarienne sur kyste dermoïde. A. Kyste dermoïde
typique. B. Tour de spire nettement visible en IRM pondération T2 (flèche), asso-
cié à un hydrosalpinx modéré et kyste dermoïde prolabé dans le cul-de-sac de
Douglas (C, flèche pointillée). C
retrouvée en imagerie (fig. 17-15). Cependant, c'est surtout et la douleur à la mobilisation utérine. Les critères écho-
la coexistence d'un épanchement qui peut être échogène et graphiques ne sont retenus que comme critères mineurs,
d'un kyste hémorragique avec une douleur de début brutale de même que la fièvre qui est inconstante et présente dans
latéralisée qui pose le diagnostic (vidéo e13-5 ). moins de la moitié des cas ; les leucorrhées sont un signe
sensible mais peu spécifique. Les facteurs favorisants sont
classiquement, les antécédents d'infection sexuellement
Infection génitale haute (IGH) transmissible (IST), l'âge, la présence d'un dispositif intra-
Le diagnostic d'IGH est avant tout clinique avec pour seuls utérin (DIU), le post-partum ou abortum immédiat, des
critères majeurs retenus la douleur annexielle provoquée gestes endo-utérins récents.
A B
Figure 17-12. Torsion ovarienne. A. Visualisation sur cette coupe coronale T2 de vaisseaux paramétriaux dilatés (flèche) et s'enroulant en spire
jusqu'au contact d'un kyste centropelvien de contenu hémorragique hypersignal T1. B. L'anatomopathologie n'a pu conclure quant à la nature
de ce kyste compte tenu de la nécrose importante.
A B
C
Figure 17-13. Torsion ovarienne et grossesse. A. Échographie sus-pubienne chez une patiente enceinte pour laquelle une appendicite était
suspectée. Visualisation d'une structure tubulée à contenu anéchogène au sein de l'épanchement pelvien. B. L'IRM confirme la dilatation tubaire
(flèche) et (C) retrouve un ovaire augmenté de volume et œdématié hypersignal sur la coupe coronale T2.
A B
C D
Figure 17-14. Rupture de kyste hémorragique. A. Épanchement péritonéal relativement abondant, moulant l'utérus et la vessie. B. Coexistence
d'un kyste de contenu hémorragique avec vascularisation annulaire en Doppler couleur (C). D. Rupture de kyste hémorragique confirmée par le
contrôle à 3 mois après abstention thérapeutique avec un ovaire droit normal.
A B
Figure 17-15. Rupture de kyste fonctionnel. A et B. Rupture de corps jaune chez une patiente pour laquelle une TDM avec injection au temps
portal a été réalisée devant une suspicion clinique de pathologie appendiculaire. Le corps jaune présente un aspect typique avec paroi épaisse mais
cette paroi s'interrompt (flèche) traduisant sa rupture et expliquant l'épanchement intrapéritonéal.
L'échographie et l'imagerie en général peuvent retrouver Endométrite

des signes subtils de salpingite et d'endométrite. Cependant, L'endométrite, est donc de diagnostic clinique, l'échogra-
leur principal intérêt réside dans le diagnostic des complica- phie peut être normale mais montre parfois une douleur au
tions pour l'échographie et le bilan lésionnel complet pour passage de la sonde, un contenu utérin hétérogène en cas de
l'IRM. pyométrie, un endomètre discordant avec le cycle et aussi
des bulles d'air intracavitaires sous forme d'échos puncti- ■ un contenu tubaire plus ou moins échogène avec parfois
formes avec renforts postérieurs. un niveau sédimenté.
Bien sûr, les signes péritubaires et l'épanchement périto-
Salpingite aiguë néal peuvent, comme dans la salpingite, être présents.
La salpingite aiguë est de diagnostic échographique
difficile : Abcès tubo-ovarien
■ l'échographie (fig. 17-16) peut permettre, en plus de La trompe et l'ovaire sont alors indissociables en échogra-
la douleur au contact de la sonde, d'observer dans de phie (fig. 17-19) comme en IRM. Cette masse peut prendre
bonnes conditions et entre les mains d'un opérateur un aspect pseudo-tumoral, cependant la TDM et l'IRM
expérimenté un aspect épaissi de l'annexe, voire une fine montrent mieux l'aspect collecté avec une paroi épaisse
lame d'épanchement intratubaire ; périphérique sans végétations ou portions solides.
■ un aspect hyperéchogène de la graisse au contact asso-
cié à une hyperhémie Doppler comme observé dans les Pélvipéritonite
appendicites aiguës et un épanchement pelvien. Elles sont souvent cliniquement très symptomatiques. À la
Au scanner l'infiltration péritubaire peut être plus facile- TDM ou à l'IRM, on observe fréquemment un rehaussement
ment visible. du péritoine souvent accompagné d'un pyosalpinx et/ou d'une
pyométrie. Elles peuvent se compliquer d'un abcès du cul-de-
Pyosalpinx sac de Douglas, représenté par une image liquidienne rétro-
Le pyosalpinx, est une forme compliquée d'IGH. Son diag utérine volontiers hétérogène avec sédimentation, en TDM ou
nostic est plus aisé en échographie et aussi en imagerie en en IRM elles peuvent prendre un aspect en bissac (fig. 17-20).
coupes. L'échographie peut montrer :
■ la ou les trompes dilatées, serpigineuses à paroi épaisse Autres infections
(fig. 17-16 et 17-17) contenant des pseudo-cloisons Il existe deux formes particulières d'infection pelvienne avec
incomplètes réalisant en coupe transversale un aspect une imagerie et des contextes bien spécifiques :
de roue dentée, ou en coupe longitudinale un plissement ■ le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis, souvent lié à
ampullaire comme celui observé en hystérosalpingo Chlamydiae trachomatis, l'infection tubaire passe souvent
graphie (fig. 17-18) ; au second plan, et se complique d'une périhépatite res-
ponsable d'une douleur de l'hypochondre droit avec élé-
vation des transaminases (type cholécystite) discordante
avec une échographie vésiculaire normale. En revanche,
il existe volontiers une lame liquidienne périhépatique
ainsi qu'un aspect cœlioscopique de « cordes de violon »
se traduisant en échographie par des travées échogènes
linéaires entre le foie et la paroi (fig. 17-21) ;
■ l'actinomycose tubo-ovarienne : ce germe anaérobie,
saprophyte du tube digestif, colonise 2 à 3 % des cols
utérins chez les porteuses de DIU, de façon asymp-
tomatique dans la grande majorité des cas. L'abcès
tubo-ovarien, uni- ou bilatéral, évolue de façon subai-
guë et se présente comme une masse annexielle ou
A
B
Figure 17-16. Infection génitale haute tubaire. A. Aspect de salpin-
gite gauche avec épaississement tubaire sans épanchement intratubaire
et hyperhémie de la graisse au contact. B. À droite, même patiente, Figure 17-17. Pyosalpinx. Trompe dilatée avec sédiment échogène
épaississement des parois tubaires avec contenu échogène : pyosalpinx. (flèche), aspect serpigineux.
A B
C D
Figure 17-18. Pyosalpinx. A. Coupe coronale T2 en IRM, aspect de roue dentée caractéristique (flèche). B. IRM coupe sagittale T2, aspect de
plissement ampullaire (flèche), correspondant aux haustrations vues en longitudinal. C. Rehaussement intense des parois tubaires après injection
de gadolinium. D. Vue opératoire. D : cliché J. Bady.
A B
Figure 17-19. Abcès tubo-ovarien. A. Échographie sus-pubienne avec Doppler couleur, masse hétérogène au sein d'un épanchement. B. Voie
vaginale, l'ovaire normal et la trompe ne sont pas distingués.
* *
A B
* 1
3
C D
Figure 17-20. Pelvipéritonite post-césarienne. A à C. IRM avec injection de gadolinium et saturation de la graisse. Pelvipéritonite post-césa-
rienne avec collection pariétale (flèche), collection myométriale (*) et collection du cul-de-sac de Douglas (flèche pointillée). D. Vue cœlioscopique :
1 : utérus, 2 : trompe, 3 : épanchement purulent. D : cliché Th. Haag.
Figure 17-21. Périhépatite à Chlamydia. A. Épanchement périhépatique per-

mettant de visualiser une adhérence périhépatique correspondant à l'aspect cœlio-
B scopique dit en « corde de violon » (B). A : cliché H. Lerisson ; B : cliché L. Boulanger.
intramyométriale pseudo-tumorale pouvant simuler Ces deux complications, nécessitent d'éliminer les autres
un myome, une tumeur ovarienne, ou une endomé- causes de douleurs pelviennes avant d'affirmer l'imputabilité
triose pelvienne. Souvent invasive comme une tumeur de la douleur au myome utérin, car la présentation sémio
maligne, elle ne respecte pas les espaces anatomiques logique des myomes est extrêmement variable, aussi bien en
et, en particulier, le péritoine et les séreuses avec par échographie qu'en IRM.
exemple des images de franchissement de l'utérus ou du
péritoine. Cette présentation particulière associée à une Contextes particuliers
histoire de DIU négligé est fortement évocatrice d'acti-
nomycose (fig. 17-22). Thrombose de veine ovarienne
La grossesse et le post-partum immédiat ainsi que l'inflam-
mation pelvienne au sens large augmentent le risque de
Complications des myomes thrombose de veine ovarienne. Cliniquement, il peut exister
(cf. chapitre 13) des douleurs pelviennes, avec un fébricule et un syndrome
La nécrobiose aseptique d'un myome, qui peut survenir inflammatoire biologique.
spontanément ou dans un contexte particulier (embolisa- Lors de la grossesse, les veines ovariennes peuvent être
tion, grossesse), correspond à un infarcissement de la par- bien visibles en cas de thrombose en situation latéro-utérine
tie centrale, qui devient nécrotique, et donc anéchogène, sous forme de cordons échogènes incompressibles. Parfois,
hypersignal T2 et hypersignal T1 spontané avec cavité le caillot mobile est visible (fig. 17-23). Le Doppler couleur
centrale non rehaussée après injection de gadolinium. peut aider à la visualisation du caillot mais le diagnostic
Cliniquement, en post-partum des métrorragies, des dou- positif repose sur l'incompressibilité de la veine ou une
leurs pelviennes et une fébricule peuvent être évocatrices absence de modulation respiratoire de la veine en amont du
bien que non spécifiques. caillot en Doppler pulsé. L'échographiste s'attachera alors à
La torsion d'un myome pédiculé est une complication rechercher une extension du thrombus dans la veine cave
possible mais rare. Le début est souvent brutal. inférieure ou dans la veine rénale gauche.
A B
C D
Figure 17-22. Actinomycose. A. Masse échogène indéterminée chez une patiente consultant pour douleur sans hyperthermie, syndrome inflammatoire
biologique, avec notion de DIU négligé depuis 10 ans. B et C. IRM en pondération T2, masse légèrement hypersignal T2 du myomètre fistulisée au para-
mètre gauche, avec rupture de la séreuse utérine (flèche). D. Aspect post-injection. La culture du DIU a confirmé la présence d'Actinomyces urogenitalis.
A B
C
Figure 17-23. Thrombose de veine ovarienne droite chez une patiente enceinte de 31 SA. A. Échographie sus-pubienne, veine augmen-
tée de calibre avec matériel échogène (flèche) (A), sans signal Doppler couleur (B). C. Confirmation IRM en séquence T2 écho de gradient sans
extension à la veine cave inférieure.
A B
Figure 17-24. Thrombose de veine ovarienne et extension dans la veine cave inférieure. A. TDM abdominopelvienne avec spirale réalisée
à 120 secondes, caillot dans la veine cave inférieure (flèche). B. Reconstruction coronale oblique montrant l'étendue du caillot dans la veine
ovarienne droite (flèche) et l'extension cave.
La modalité la plus souvent utilisée dans le diagnostic flux soit présent dans les veines ovariennes, incomplètement
de suspicion de thrombose veineuse ovarienne est le scan- opacifiées. À 120 s après l'injection, les veines ovariennes
ner avec injection (fig. 17-24). Attention, toutefois à ne pas normales sont complètement opacifiées et un défect sera
surdiagnostiquer des thromboses par une acquisition trop alors en faveur d'une thrombose. De plus, les veines throm-
précoce. En effet, parfois au temps portal habituel (environ bosées en aigu sont toujours plus grosses que les veines
80 s) il arrive, en TDM comme en IRM, qu'un artefact de normales et le caillot peut être spontanément hyperdense.
Un défect de rehaussement dans une veine plate doit être Urgences non gynécologiques
interprété avec prudence.
Causes digestives
Déplacement de DIU (cf. chapitre 6) Appendicite aiguë
Une douleur dans les suites de la pose d'un DIU peut En cas de douleur en fosse iliaque droite associée à un
témoigner d'un déplacement ou d'un mauvais positionne- syndrome septique, il faudra systématiquement penser à
ment initial avec parfois un DIU vulnérant sur le myomètre l'appendicite aiguë. La clinique et la biologie peuvent être
(fig. 17-25). évocatrices : douleur à point de départ épigastrique migrant
en fosse iliaque droite, fièvre ou fébricule, syndrome inflam-
Douleurs postopératoires matoire biologique. L'examen complémentaire de première
Immédiates, elles doivent faire rechercher une complication intention, et bien souvent suffisant, est l'échographie abdo-
infectieuse ou hémorragique (abcès, hématome) ou une minale avec étude de la fosse iliaque droite avec une sonde
thrombose veineuse ovarienne (cf. supra) ; à distance, elles linéaire haute fréquence. La TDM spiralée avec injection sera
peuvent être en rapport avec un épanchement péritonéal faite en seconde intention, s'il existe un doute diagnostic en
cloisonné (faux kyste péritonéal) englobant les ovaires et particulier si l'appendice n'est pas visualisé de façon satisfai-
se moulant sur les parois pelviennes, ce critère s'appréciant sante (paroi abdominale épaisse, extrémité distale de l'appen-
bien en IRM (fig. 17-26). Un autre critère intéressant pour dice non visualisée, appendice rétrocæcal…).
diagnostiquer les pseudokystes est la déformation obser- Les signes évocateurs sont :
vée à la pression par la sonde cavitaire ou la main par voie ■ la visualisation de l'appendice enflammé (fig. 17-27 et
abdominale. 17-28), sous forme d'une structure tubulée et apéris-
taltique à point de départ cæcal dont le diamètre total
dépasse 6 mm en échographie, parfois entourée d'un
petit épanchement. Dans les formes plus avancées, l'ar-
chitecture interne concentrique peut être désorganisée
témoignant alors d'un début de nécrose pariétale ;
■ un aspect échographique de l'appendice en cible (fig. 17-27
et 17-28) comportant le manchon périphérique hypoé-
chogène de la musculeuse, entourant une couche hype-
réchogène correspondant la sous-muqueuse et une zone
interne souvent hypoéchogène formée de la muqueuse
œdématiée et d'un liquide purulent ;
■ une graisse périappendiculaire très hyperéchogène avec
parfois une hypervascularisation visible en Doppler
dans la paroi appendiculaire hyperhémiée. Au scanner,
une infiltration de la graisse se traduisant par une aug-
mentation de densité et le plus souvent un rehaussement
pariétal intense (fig. 17-29), un épanchement périappen-
diculaire peut également être retrouvée ;
■ en échographie, un appendice non compressible et
Figure 17-25. Déplacement d'un DIU. DIU basculé : corps du DIU douloureux au passage de la sonde (Mac Burney
dans la corne gauche et branches latérales dans le corps utérin. échographique) ;
Figure 17-26. Pseudokyste péritonéal. Volumineux pseudokyste rétropéritonéal chez une patiente multi-opérée. Notez le caractère « hypotonique »
du kyste. Des fines cloisons sont possibles, ici la patiente a été plusieurs fois ponctionnée.
■ enfin et plus rarement, en échographie, TDM ou ASP

(qui ne devrait plus être réalisé) pourra être mis en évi-
dence un stercolithe appendiculaire qui, bien que non
spécifique, reste évocateur dans un contexte douloureux
(fig. 17-30).
La grande variabilité sémiologique de l'appendicite est
due en partie au fait que sa localisation et son trajet sont
extrêmement variables. Classiquement latérocæcal interne
passant en pont au-dessus des vaisseaux iliaques droits,
l'appendice peut également se situer en position rétrocæcale
(diagnostic difficile en échographie), latérocæcale externe
(ne pas oublier de bien regarder en dehors du cæcum, sa
visualisation en échographie est alors aisée, le tout étant d'y
penser…), mésocœliaque (douleur plutôt médiane) ou pel-
vienne (intérêt de l'examen échographique endovaginale
dans ce cas pour visualiser l'appendice) (fig. 17-31). Dans
tous les cas, on demandera à la patiente la localisation pré-
cise de la douleur qui pourra permettre de localiser l'extré-
Figure 17-27. Appendicite aiguë. Échographie sonde linéaire : on mité appendiculaire (vidéo e13-6 ).
notera l'aspect tubulé et borgne de l'appendice qui est augmenté de
En cas de non-visualisation échographique de l'appendice
taille (flèches) et l'épanchement périappendiculaire (*).
(faible échogénicité, appendice rétrocæcal ou mésocœliaque)
un scanner abdominopelvien (fig. 17-29) pourra compléter
le bilan (habituellement injection d'emblée au temps veineux
A B
C
Figure 17-28. Appendicite aiguë. Échographie à la sonde linéaire, coupes axiales (A et B) et longitudinales de l'appendice. Épanchement
périappendiculaire (flèche) et hypervascularisation de la sous-muqueuse et de la graisse périappendiculaire. La sous-muqueuse, hyperéchogène,
est continue ce qui peut ne pas être le cas en cas de nécrose pariétale débutante. Notez l'aspect très hyperéchogène (flèche pointillée) de la graisse
périappendiculaire traduisant son aspect inflammatoire.
mais le diagnostic est également possible sans injection). Il avec injection. Cependant lorsque l'échographie est réalisée,
est primordial de considérer que tant que l'extrémité distale elle peut mettre en évidence un épaississement de la paroi
de l'appendice n'a pas été vue en échographie, on ne peut du sigmoïde, ou une éventuelle collection périsigmoïdienne
affirmer avec certitude la normalité de celui-ci. en regard d'un diverticule mais surtout une hyperéchogéni-
Si le diagnostic est retardé l'appendicite peut se compli- cité de la graisse périsigmoïdienne traduisant une infiltra-
quer d'un abcès (fig. 17-32) ou d'un plastron appendiculaire tion inflammatoire (fig. 17-33).
avec début de péritonite. Les signes scanographiques de sigmoïdite sont (fig. 17-33) :
■ un épaississement pariétal localisé du sigmoïde avec
Diverticulite sigmoïdienne rehaussement intense ;
La diverticulite sigmoïdienne touche volontiers la femme ■ une infiltration périsigmoïdienne franche parfois centrée
après 40 ans et surtout la femme ménopausée. Elle se tra- sur un diverticule.
duit classiquement par des douleurs pelviennes et de la fosse Des complications sont parfois retrouvées :
iliaque gauche associées à une fébricule et à des troubles ■ un abcès périsigmoïdien pouvant contenir de l'air (sig-
digestifs. Elle peut se compliquer d'un abcès périsigmoïdien moïdite « perforée bouchée ») ;
ou d'une perforation diverticulaire. À noter que la localisation ■ un pneumopéritoine signant la perforation du sigmoïde.
des douleurs à droite n'exclut pas le diagnostic compte tenu de
la localisation variable des boucles sigmoïdiennes et de la pos- Torsion d'une frange épiploïque ou appendagite
sibilité d'une diverticulite du cæcum. Sur le plan biologique La torsion d'une frange épiploïque ou appendagite entraî-
un syndrome inflammatoire est le plus souvent retrouvé. nant une nécrose sous-séreuse le long du côlon peut don-
L'examen de première intention en cas de suspicion de ner un tableau pelvien aigu, le diagnostic échographique
sigmoïdite est sans conteste le scanner abdominopelvien est difficile, l'aspect scanographique est, par contre, typique
Figure 17-29. Appendicite aiguë. Scanner avec injection, temps por-

tal : appendice latérocæcal externe avec rehaussement pariétal intense Figure 17-31. Appendicite aiguë. Appendice pelvien vu avec une
(flèches), importante infiltration de l'extrémité (tête de flèche). sonde endovaginale (flèches).
A B
Figure 17-30. Appendicite aiguë. A. Appendice augmenté de taille contenant un stercolithe appendiculaire (flèche), notez le cône d'ombre en
arrière du stercolithe et l'infiltration de la graisse périappendiculaire (tête de flèche). B. Stercolithe appendiculaire aspect de strates concentriques
caractéristiques sur l'abdomen sans préparation.
A B
C
Figure 17-32. Appendicite compliquée. A. Abcès appendiculaire avec niveau de sédimentation échogène (échographie 3D reconstruction
multiplanaire). Plastron appendiculaire aspect en scanner coupes axiale (B) et frontale (C). A : cliché M. Constant.
A B
Figure 17-33. Diverticulite. A. Échographie endovaginale : diverticule appendu au sigmoïde (flèche noire) et infiltration de la graisse périsigmoï-
dienne (flèches blanches). Le palpé échographique est douloureux. B. En TDM aspect infiltré de la graisse en regard d'un diverticule inflammatoire.
(fig. 17-34) : infiltration (hyperdense) centrée par de la Pathologie inflammatoire

graisse (hypodense) à proximité du côlon, la résolution sous digestive chronique (fig. 17-35)
traitement anti-inflammatoire est habituelle. À terme, cette Les pathologies inflammatoires digestives peuvent entraîner des
frange peut se désolidariser du côlon et devenir mobile dans douleurs pelviennes. Le diagnostic de poussée sera facilement
la cavité péritonéale, il faut alors savoir y penser notamment suspecté chez une patiente ayant des antécédents de maladie de
en cas de masse partiellement calcifiée non vascularisée. Crohn ou de rectocolite hémorragique mais en cas de poussée
inaugurale, le problème est plus complexe. Globalement, il Chez la femme enceinte, le diagnostic est plus difficile.
faudra penser à une maladie inflammatoire chronique intes- Compte tenu du caractère irradiant de la TDM sans injec-
tinale devant une histoire de douleurs abdominales avec diar- tion, l'échographie rénovésicale sera l'examen à réaliser en
rhées glairosanglantes récidivantes, amaigrissement, fébricule première intention (fig. 17-37 et 17-38). Le calcul est le plus
pendant les poussées et syndrome inflammatoire biologique. souvent retrouvé au niveau du méat urétérovésical, notam-
Le diagnostic reposera sur la coloscopie, la vidéo-capsule, ment par voie endovaginale, ou au niveau du croisement de
l'entéroscanner et/ou l'entéro-IRM. Parfois dans un contexte l'uretère avec les vaisseaux iliaques. La visualisation du jet
d'urgence, on pourra visualiser une atteinte inflammatoire de la urétéral en Doppler couleur permet d'apprécier le caractère
dernière anse ou du côlon, quelle que soit la modalité d'image- partiellement obstructif du calcul (vidéo e13.7 ).
rie, ces lésions n'étant bien sûr pas spécifiques. La difficulté principale réside dans le fait qu'il existe de façon
physiologique une hypotonie des voies excrétrices prédomi-
Lithiase urinaire nant à droite du fait du croisement de l'uretère droit par la veine
La lithiase du bas uretère associe une douleur pelvienne unila- ovarienne. Il faudra alors se baser sur l'aspect dilaté des calices,
térale à point de départ lombaire, et des signes urinaires plus ou la visualisation de l'uretère sous le promontoire qui est toujours
moins marqués (hématurie, dysurie). Si l'on suspecte d'emblée pathologique. À l'inverse, si la dilatation urétérale est suivie
une colique néphrétique (douleurs évocatrices et hématurie jusqu'aux vaisseaux iliaques et que l'uretère pelvien est plat,
micro- ou macroscopique), la TDM sans injection « low dose » et en l'absence de lithiase à ce niveau, il s'agit probablement
sera l'examen de première intention en l'absence de grossesse d'une simple dilatation sur utérus gravide (fig. 17-38). Dans ce
(fig. 17-36). Elle permettra de visualiser le calcul sous forme contexte, il existe des abaques de « dilatation » du bassinet en
d'une image hyperdense allongée dans le sens de l'uretère fonction du terme. Enfin, la clinique et la bandelette urinaire
avec ou non une dilatation sus-jacente des cavités calicielles.
Elle pourra également permettre un diagnostic différentiel,
certains préconisant une injection ou échographie pelvienne
si aucun calcul n'est retrouvé. Dès lors que l'on envisage une
TDM sans injection, l'ASP couché n'a plus aucun intérêt
(moins sensible que la TDM et même que l'échographie).
Figure 17-36. Lithiase urinaire. Scanner sans injection reconstruc-

Figure 17-34. Appendagite. Scanner avec injection au temps portal : tion coronale : lithiase du bas uretère gauche (flèche) en amont du
aspect scanographique typique (flèche) au contact du sigmoïde. croisement avec les vaisseaux iliaques.
A B
Figure 17-35. Maladie de Crohn. A. Échographie vaginale montrant une anse iléale à paroi épaisse et douloureuse au passage de la sonde
donnant dans cet exemple une image piège de pseudo-utérus. B. TDM avec injection en coupe axiale montrant également une anse iléale à paroi
épaisse.
A B
C
Figure 17-37. Douleur pelvienne chez une patente enceinte de 14 SA. A. Échographie sus-pubienne : présence d'une petite image échogène
en arrière de la vessie (flèche). B. Lithiase de la jonction urétérovésicale (flèche blanche) : échographie endovaginale, uretère pelvien dilaté (flèche)
en amont. Le cône d'ombre n'est pas visible car confondu avec l'anéchogénicité vésicale. C. Doppler couleur : jet urétéral visible à côté d'un calcul
du méat urétérovésical (flèche).
seront bien sûr prises en compte pour affirmer le caractère fonde. En cas de malformation, on analysera les fosses lom-
pathologique de la dilatation. En cas de doute, une surveillance baires à la recherche de malformation rénale fréquemment
rapprochée de la douleur, de la température et de la dilatation associée, notamment en cas d'utérus unicorne.
en échographie sera discutée. Un scanner sans injection pourra En cas de dysménorrhée secondaire, il faut toujours éli-
être réalisé en fin de grossesse mais pas en première inten- miner une adénomyose et/ou une endométriose pelvienne
tion, une uro-IRM sans injection avec séquence sang blanc T2 profonde avant de parler de syndrome prémenstruel. Ces
(fig. 17-38 D) peut être éventuellement réalisée à partir du deu- deux pathologies sont développées dans les chapitres 10
xième trimestre pour différencier une simple compression de et 13. Les terrains de survenue sont classiquement diffé-
l'uretère par l'utérus gravide d'un calcul obstructif. rents, mais ces pathologies peuvent bien sûr être associées.
L'endométriose pelvienne profonde est plus souvent retrou-
vée chez des patientes hypofertiles, l'adénomyose est une
Douleurs pelviennes chroniques pathologie dont la fréquence augmente avec l'âge et qui est
plus fréquemment observée à l'approche de la quarantaine.
Malformations utérines obstructives, L'échographie permet de diagnostiquer ces deux pathologies
adénomyose, endométriose pelvienne mais est bien sûr, opérateur dépendant. L'IRM permet une
profonde étude plus reproductible notamment en préopératoire.
Devant une douleur pelvienne récidivant de façon pério-
dique chez une jeune patiente non réglée une échographie
pelvienne permettra d'éliminer une malformation utérine Névralgie pudendale
avec rétention menstruelle complète (imperforation hymé- La névralgie pudendale correspond à la souffrance du nerf
néale, atrésie cervicale…). De même, des dysménorrhées pudendal (anciennement honteux interne). Sa fréquence est
primaires peuvent également correspondre à une malfor- estimée à 1 % dans la population générale, intéressant dans
mation avec rétention partielle (rétention dans une corne deux tiers des cas la femme de plus de 60 ans. Elle reste néan-
rudimentaire d'un utérus pseudo-unicorne). moins méconnue. Le diagnostic repose sur l'examen clinique
Les malformations avec rétention peuvent entraîner et les critères de Nantes, le rôle de l'imagerie étant d'exclure
secondairement des lésions d'endométriose pelvienne pro- les diagnostics différentiels et de guider les infiltrations.
A B
C D
Figure 17-38. Dilatation rénale et grossesse. A. Lithiase de la jonction urétérovésicale avec dilatation de l'uretère gauche. B. Dilatation rénale
droite associée. C. À droite Jonction uretère dilaté/uretère plat au niveau du croisement avec les vaisseaux iliaques, absence de lithiase en regard,
ce niveau de jonction est très en faveur d'une dilatation liée à l'utérus gravide. D. Autre patiente, IRM fœtale en pondération T2 spin écho, coupe
coronale antérieure du cerveau fœtal, l'uretère (flèche) est distendu en amont de l'utérus gravide, aspect physiologique.
Clinique
La névralgie pudendale se caractérise par des douleurs
périnéales chroniques systématisées dans le territoire
du nerf pudendal à type de brûlure ou de paresthésies.
L'examen peut retrouver une hypoesthésie pelvienne. Les
douleurs sont exacerbées en position assise, calmées par
l'orthos tatisme et en décubitus. Le toucher rectal peut
reproduire la douleur par pression du nerf pudendal sur
l'épine sciatique.
Anatomie (fig. 17-39)
Le nerf pudendal naît des racines S2, S3 et S4. Il sort du pel-
vis par la grande échancrure sciatique, passe entre l'épine
sciatique, le ligament sacro-épineux en avant et le ligament
sacrotubéral en arrière. Il réentre dans le pelvis par la petite
échancrure sciatique et gagne le canal d'Alcock (ou canal
pudendal) qui est un dédoublement de l'aponévrose du
muscle obturateur interne. Il gagne le périnée où il se divise Figure 17-39. Trajet du nerf pudendal. Schéma du trajet du nerf
en 3 branches : le nerf dorsal du clitoris (ou de la verge), le pudendal dans la cavité pelvienne, (1) muscle piriforme, (2) muscle
nerf périnéal et le nerf rectal inférieur. Des variantes ana- obturateur, (3) ligament sacro-épineux, (4) ligament sacrotubéral,
tomiques sont fréquemment rencontrées à type de troncs (5) nerf pudendal, (6) canal d'Alcock, (7) nerf dorsal du clitoris, (8) nerf
multiples ou d'origines accessoires S1 et S5. périnéal, (9) nerf rectal inférieur.
Le nerf peut être lésé directement par traumatisme ■ aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC) ;
(traumatisme obstétrical, fracture pelvienne, plaie balis- ■ sans réveil nocturne par la douleur ;
tique, hématome profond), en peropératoire (colposuspen- ■ sans déficit sensitif objectif ;
sion par voie vaginale). Le plus souvent aucune cause n'est ■ ayant un bloc diagnostique (infiltration) positif du nerf
retrouvée. Les constatations peropératoires avec des phéno- pudendal.
mènes de compression nerveuse et un nerf laminé, tuméfié Les critères d'exclusion sont :
sont en faveur d'un syndrome canalaire avec un conflit entre ■ douleurs exclusivement per défécatoires ;
le nerf et différentes structures anatomiques environnantes. ■ douleurs uniquement coccygiennes, fessières, pubiennes,
Le nerf pudendal peut être comprimé à différents étages : hypogastriques ;
■ dans la pince ligamentaire entre les ligaments sacro-épi- ■ prurit ;
neux et sacrotubéral (fig. 17-40). À cet étage le conflit ■ troubles sensitifs objectifs ;
peut être favorisé par une extension accessoire du liga- ■ anomalies d'imagerie pouvant expliquer la douleur.
ment sacrotubéral, le ligament falciforme, tendu entre
le bord supérieur du ligament sacrotubéral et la branche Imagerie
ischiopubienne ; L'intérêt de l'imagerie est d'exclure une cause rachidienne et
■ dans le canal d'Alcock (fig. 17-41). une compression pelvienne du nerf pudendal. Une imagerie
Certaines variantes anatomiques favoriseraient ce syn- rachidienne et pelvienne normale est essentielle au diagnos-
drome canalaire (épine sciatique hypertrophique, trajet tic. L'IRM pelvienne en plus d'exclure une cause compres-
transligamentaire du nerf…). sive (fig. 17-42 et 17-43), peut éventuellement mettre en
évidence des signes de souffrance neurale (épaississement
Critères diagnostiques de la névralgie et hypersignal T2 FS du nerf) et étudier les sites potentiels
pudendale (critères de Nantes 2006) de conflit.
Les 5 critères indispensables au diagnostic sont : L'échographie permet également de visualiser le nerf
■ douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l'anus à la pudendal par abord postérieur et médial (fig. 17-44) à la
verge ou au clitoris) ;
Figure 17-40. Séquence pondérée T1 dans le plan axial de la 1re zone Figure 17-42. Séquence pondérée T2 dans le plan axial avec un
potentielle de conflit du nerf pudendal (flèche) entre le ligament sacro- schwanomme (flèches) développé aux dépens de la racine S2 gauche.
tubéral (tête de flèche blanche), le ligament sacro-épineux (tête de
flèche noire) et l'épine ischiatique (EI).
Figure 17-41. Séquence pondérée T1 dans le plan axial de la 2e zone

potentielle de conflit du nerf pudendal (flèche) dans le canal d'Alcock Figure 17-43. Séquence pondérée T2 dans le plan coronal avec nodule
en surface du muscle obturateur interne (OI) (I : tubérosité ischiatique, d'endométriose (flèches) développé dans l'échancrure sciatique avec
tête de flèche : insertion ischiatique du ligament sacrotubéral). irradiations pudendales (P : piriforme, OI : obturateur interne, I : ischion).
Figure 17-45. Infiltration bilatérale scanoguidée de la pince liga-

mentaire à hauteur de l'épine sciatique
.
Figure 17-44. Coupe échographique axiale oblique sur le versant
médial de la tubérosité ischiatique (I) montrant le nerf pudendal
(flèche) et l'artère pudendale (tête de flèche) en surface du muscle
obturateur interne (OI).
recherche de signes de souffrance nerveuse (épaississement

hypoéchogène du nerf). Ses branches de division peuvent
être étudiées par voie périnéale antérieure. Cette échogra-
phie est réalisée à la barrette linéaire.
Place des explorations électrophysiologiques

L'EMG par voie endorectale peut montrer des signes de déner-
vation périnéale, une augmentation de la latence du réflexe
bulbocaverneux mais surtout une augmentation de la latence
distale du nerf pudendal. Ces explorations manquent toutefois Figure 17-46. Infiltration bilatérale scanoguidée du canal
d'Alcock
de sensibilité et de spécificité, ce qui leur enlève beaucoup de
.
valeur diagnostique notamment dans les cas atypiques.
■ une sédation complète de la douleur pour une EVA ini-
Infiltrations tiale < 4.
Elles ont une valeur essentielle pour le diagnostic positif Un bloc sera jugé ininterprétable si :
(critère diagnostique majeur). Un bloc pudendal positif ■ pas d'utilisation d'anesthésiques locaux ;
affirme le diagnostic. La négativité d'un bloc correctement ■ pas d'évaluation de la douleur avant le test ;
réalisé est plus discutable notamment pour les névralgies ■ douleur avant le test trop faible ;
anciennes. ■ pas d'anesthésie périnéale ;
Le nerf pudendal peut être infiltré au niveau de l'épine ■ mauvaise diffusion du produit de contraste.
ischiatique et au niveau du canal d'Alcock. L'infiltration La fréquence et le nombre des infiltrations, ainsi que le
peut être réalisée sous guidage échographique, scopique ou site d'injection préférentiel, ne sont pas clairement codifiés
scanographique qui est la technique de référence. dans la littérature. Dans notre expérience, deux infiltrations
Il faudra toujours : au niveau du ligament sacro-épineux en regard de l'épine
■ infiltrer un patient algique ; ischiatique (fig. 17-45) à 2 ou 3 semaines d'intervalle sont
■ évaluer la douleur après avoir maintenu la position assise tout d'abord réalisées. En cas d'échec, deux infiltrations à
sur un plan dur pendant 5 minutes, avant et après l'infil- 2 ou 3 semaines d'intervalle sont effectuées au niveau du
tration à l'aide de l'échelle visuelle analogique (EVA) canal d'Alcock (fig. 17-46).
pour juger de l'efficacité de l'infiltration ; Le meilleur facteur pronostique de réussite d'une infiltra-
■ utiliser un produit de contraste pour être sûr de la locali- tion est une clinique typique de névralgie pudendale. L'effet
sation de l'infiltration ; des infiltrations est le plus souvent transitoire.
■ utiliser à la fois un corticoïde et un anesthésique local En dernier recours pour les patients soulagés de façon
(Xylocaïne®) pour l'évaluation immédiate de l'efficacité transitoire par le traitement médico-infiltratif, le nerf
de l'infiltration. pudendal peut être libéré chirurgicalement aux éventuels
Un bloc positif est en faveur d'une souffrance du nerf sites de compression. Plusieurs voies d'abord sont pos-
pudendal en aval de la zone infiltrée. Les critères de positi- sibles : transglutéale (70 % de succès), transvaginale (80 %
vité de l'infiltration sont : de succès), transpérinéale ou cœlioscopique. Récemment,
■ une amélioration de plus de 50 % de la symptomatologie des techniques de neurostimulation du cône terminal et de
douloureuse pour une EVA initiale > 4 ; radiofréquence du nerf pudendal ont été proposées.
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Syndrome Veines viscérales

De morphologie complexe, avec une grande variabilité
de congestion pelvienne individuelle, elles forment des plexus (vésical, infravésical,
utérovaginal, rectaux moyens) qui se drainent dans la veine
iliaque interne selon deux courants :
T. Haag, D. Bodnar ■ un courant supérieur constitué des vaginales antérieures,
des vésicales, des urétérales et des utérines dans leur por-
Dans le cadre des douleurs pelviennes chroniques, la sphère tion urétérale ;
génitale occupe une place prépondérante puisqu'elle repré- ■ un courant profond avec les vaginales postérieures
sente à elle seule près de 70 % des étiologies. et les utérines dans leur portion rétro-urétérale (voie
Parmi celles-ci, le syndrome de congestion pelvienne est principale).
impliqué dans 10 à 15 % de nos consultations et pourtant
cette pathologie a été longtemps méconnue dans notre spé-
cialité gynécologique. Elle doit être considérée maintenant Pédicule principal : veines utérines
comme une véritable entité. Il succède aux plexus veineux utérins disposés le long des
Soupçonné dès 1850 par Richer, le rôle de la veine pel- bords latéraux de l'utérus. Il est constitué de veines de gros
vienne est évoqué dans la genèse des douleurs en 1938 par calibre, richement anastomosées entre elles. Dans la région
Cotte puis confirmée par Taylor et Varangot en 1949. cervicovaginale, leur trajet devient courbe, oblique en haut,
L'hystérophlébographie (fig. 17-47) a été le premier exa- arrière, dehors, en donnant un système pré-urétérique et un
men à apporter la preuve objective de cette participation système rétro-urétérique (voie principale). Ces deux sys-
veineuse. tèmes se drainent dans la veine iliaque primitive (fig. 17-48).
Les caractéristiques anatomiques, physiologiques, his-
tologiques et fonctionnelles du réseau veineux pelvien
permettent de mieux comprendre sa fragilité et sa prédispo- Pédicule lombo-ovarien
sition à l'insuffisance. Il débute par les veines du myomètre externe (plexus pampi-
niformes) puis draine les veines tubaires et ovariennes dans
le mésosalpinx. Son trajet est oblique en haut, en arrière,
Caractéristiques anatomiques en se rapprochant de la ligne médiane. La veine ovarienne
droite se jette directement dans la veine cave inférieure, sous
Le système veineux pelvien est constitué de deux types de
l'abouchement de la veine rénale droite (fig. 17-49).
veines, pariétales et viscérales, organisées en trois pédicules.
À gauche, la veine ovarienne se draine dans la veine
rénale gauche.
Veines pariétales
Leur trajet est généralement superposable à celui des artères Pédicule accessoire ou pédicule
homonymes avec un réseau plus étendu. Il existe de nom- du ligament rond
breuses variations anatomiques. À l'exception parfois de la
veine obturatrice, des veines iliolombales, sacrales et de la Il est constitué de veines de petit calibre, qui gagnent l'orifice
veine pudendale interne, ces veines pariétales se drainent inguinal profond par un trajet sinueux oblique en avant, en
dans la veine iliaque interne. Le tronc iliaque interne est haut et en dehors, pour se drainer dans la veine épigastrique
unique dans 50 % des cas, double dans 36 %. Plus rarement, ou dans la veine iliaque externe.
il s'agit d'un tronc plexiforme où toute systématisation est
impossible. Ces trois pédicules sont richement anastomosés entre eux et
avec les systèmes veineux de voisinage par des anastomoses
interviscérales, viscéropariétales, avec la veine cave inférieure,
les veines rénales, les rachidiennes et celles des membres
inférieurs.
La description anatomique de la vascularisation veineuse du
pelvis permet de mieux intégrer cette notion de riche carrefour
veineux et ses implications pathologiques. Ces veines consti-
tuent un réseau collecteur très dense, situé en dérivation sur le
système fémorocave et l'atteinte d'un système peut se répercuter
sur l'autre. La grande pauvreté voire l'absence totale de valvule
permet un flux dans les deux sens et induit une incompétence
dans 50 % des cas.
Caractéristiques physiologiques
Des récepteurs hormonaux sont présents dans la paroi
veineuse, avec une densité variable en fonction du degré
d'imprégnation hormonale. Une fois reconnue par son
Figure 17-47. Hystérophlébographie : varicocèle gauche récepteur spécifique à la surface de la membrane endo-
.
A B
C
Figure 17-48. Varicocèles pelviennes. A à C. Aspects cœlioscopiques.
théliale, l'hormone déclenche la sécrétion de substances

vasoactives, de prostaglandines et de substances fibrino-
lytiques. Au phénomène normal de vasoconstriction, de
sécrétion de substances fibrinolytiques et antiagrégantes
peuvent apparaître, en cas de déséquilibre œstroprogestatif,
des réactions pathologiques aux stimuli hormonaux, avec
vasodilatation veineuse et inhibition de sécrétion des subs-
tances antithrombotiques. L'excès d'œstrogènes inhibe les
défenses de la veine contre la dilatation, inhibe la sécrétion
des substances antithrombotiques et ouvre des shunts arté-
rioveineux qui peuvent court-circuiter la circulation capil-
laire modifiant ainsi l'hémodynamique microcirculatoire et
la perméabilité capillaire. De cette physiopathologie découle
l'intérêt thérapeutique d'associer un traitement hormonal
visant à rétablir l'équilibre, et des phlébotropes actifs sur la
composante congestive.
Caractéristiques fonctionnelles
L'absence d'élément de contention explique facilement le
rôle de réservoir de ce système veineux. Le plus souvent,
les veines, maintenues béantes par les connexions fibreuses,
Figure 17-49. Drainage veineux utéro-ovarien : la veine ova- sont simplement au contact du péritoine. Néanmoins, elles
rienne droite se draine directement dans la veine cave alors obéissent à une contraction autonome et cette motricité
que la veine ovarienne droite s'abouche dans la veine rénale propre subit l'influence de force centrifuge (orthostatisme)
gauche et centripète (pression abdominale). L'augmentation de
.
pression abdominale s'accompagne d'une dérivation vers les

plexus prévertébraux.
Caractéristiques histologiques
Une extrême élasticité, une fragilité pariétale certaine et une
grande sensibilité à la stase caractérisent la veine pelvienne.
Lorsque la dilatation excessive de la veine se constitue avec
formation de varicocèles, une diminution du flux apparaît
avec incontinence valvulaire, puis stase, réversible dans un
premier temps, puis permanente. Par la suite, la sclérose du
tissu conjonctif aggrave l'insuffisance veineuse.
Diagnostic A
Dix à 15 % de nos patientes douloureuses pelviennes chro-
niques correspondent à ce syndrome. Pourtant, il est sou-
vent sous-diagnostiqué ou de diagnostic tardif, par manque
de spécificité des signes cliniques et une mauvaise connais-
sance de ce syndrome par les gynécologues.
L'approche de cette pathologie veineuse pelvienne s'est
faite lors de nos cœlioscopies pour douleurs pelviennes
chroniques (fig. 17-50) (vidéos e17-8A à C ). La participa-
tion veineuse congestive apparaît sous forme de dilatations
veineuses, localisées ou intéressant l'ensemble du système
collecteur pelvien. Ces varicocèles vont servir de guide à la B
recherche de l'obstacle en amont (rétroversion utérine, tor-
sion sur adhérences, etc.). Figure 17-50. Rétroversion utérine. A. Aspect cœlioscopique d'une
Dans un premier temps, cette participation veineuse a rétroversion utérine secondaire qui génère une torsion hélicoïdale sur
été confirmée par les hystérophlébographies transutérines, la voie de drainage préférentielle des veines utérines (rétro-urétérale)
avec constitution de varicocèles. B. Corrélation en coupe transversale
technique invasive, douloureuse, aujourd'hui abandonnée
2D au niveau de l'isthme.
au profit de l'écho-Doppler.
Pourtant, le diagnostic peut déjà être évoqué si l'on prend
le temps d'écouter la patiente et son histoire clinique.
cuisses nous orienteront vers ce syndrome et les réseaux de
drainage concernés. Les varices pubiennes, clitoridiennes,
Anamnèse des grandes lèvres et de la moitié antérieure de la vulve
Les signes fonctionnels sont dominés par la pesanteur sont alimentées par les veines obturatrices et celles du liga-
pelvienne, des dyspareunies, ou simplement une douleur ment rond. Les varices de la moitié postérieure de la vulve,
pelvienne, localisée ou irradiante. Il est important de du vagin et de la face interne des cuisses sont alimentées
noter son caractère permanent ou cyclique, ses modula- par les veines pudendales internes et les ovariennes. La
tions d'intensité dans le cycle, au cours de la journée et position utérine sera vérifiée, les rétroversions secondaires
des activités de la patiente. Les irradiations et la parti- génèrent une torsion hélicoïdale à la base des paramètres
cipation des organes de voisinage peuvent égarer le dia- avec gêne au drainage de la voie veineuse principale
gnostic. Mais surtout, cette douleur est caractérisée par (rétro-urétérique).
une désespérante chronicité, qui conduit la patiente à un
véritable nomadisme médical, avec répétition d'examens Examens complémentaires et diagnostics
biologiques, d'explorations radiologiques diverses, tou-
jours négatifs. Devant sa plainte persistante, les examens
différentiels
sont répétés, les prescriptions s'étoffent pour finalement Les indications et l'ordre des examens complémentaires
aboutir à une chirurgie plus ou moins radicale (40 % des dépendent de la façon dont les patientes sont orientées. Il
indications de cœlioscopie, 12 % des hystérectomies). peut s'agir initialement d'une demande de scanner ou d'IRM
L'impact humain et économique de ce syndrome est par- effectuée par le médecin traitant pour un bilan étiologique
ticulièrement lourd. d'un syndrome douloureux pelvien et qui mettra en évi-
dence une varicocèle.
Il peut s'agir aussi d'une patiente dont le syndrome de
Examen clinique congestion pelvienne est évoqué par le gynécologue et
Un examen clinique bien conduit évoquera également le confirmé en échographie par la découverte d'une vari-
diagnostic. L'aspect congestif des muqueuses, la présence cocèle typique. Dans ce cadre, la tendance actuelle est de
de varices vulvaires, pubiennes ou de la face interne des demander, en l'absence de pathologie associée évidente ;
une phlébographie des veines utéro-ovariennes qui confir- sés ou intéressant plusieurs axes veineux. La palpation ultra-
mera aisément le diagnostic et qui permettra dans le sonore testera la sensibilité de la varicocèle. Ces images sont
même temps, l'occlusion thérapeutique du réseau veineux confirmées par le mode couleur, s'il existe un flux. En pré-
anormal. sence d'un flux, une coloration rouge ou bleu dessine les
veines et donne le sens d'écoulement.
Échographie Doppler 2D et 3D Une étude hémodynamique par effet Doppler complète
Devant cette symptomatologie mal définie, les diagnostics l'analyse et nous permet de différencier plusieurs degrés de
différentiels, qui peuvent égarer le diagnostic, seront à évo- sévérité en fonction de la vitesse du flux, du sens d'écoule-
quer systématiquement. Pour cela et pour confirmer ensuite ment, et de la persistance ou non de la modulation respira-
le rôle de la veine dans la genèse des douleurs, l'échographie toire spontanée.
Doppler est l'investigation principale et de première inten- En l'absence d'insuffisance veineuse, il existe un flux per-
tion (fig. 17-51) (vidéo e17-9 ). La participation veineuse manent toujours supérieur à 10 cm/s, dont la vitesse aug-
est appréciée lors de l'examen échographique classique, par mente à l'expiration et diminue à l'inspiration (importance
voie vaginale et abdominale. Le réseau hypogastrique et des réglages : fenêtre Doppler, orientation du tir Doppler
gonadique doivent être systématiquement explorés. Les dans le vaisseau, PRF…). L'examen se termine par des
veines apparaissent sous forme de cordons anéchogènes, manœuvres de Valsalva pour vérifier l'absence de reflux
plus ou moins ectasiques, plus ou moins pelotonnés, locali- (vidéo e17-10 ).
A B
C D
E
Figure 17-51. Échographie 2D et Doppler couleur. A. Varicocèle gauche en 2D. B. Varicocèle particulièrement ectasique. C et D. Doppler
couleur témoignant d'un flux et du sens de circulation (rouge vers la sonde). E. 3D vasculaire traduisant le paquet variqueux.

Classification L'intérêt de cette classification est de montrer que la vari-

À partir des trois paramètres principaux de la fonction veineuse cocèle en elle-même n'est pas douloureuse ; c'est le ralentis-
(calibre de la veine, vitesse et modulation des flux par la ciné- sement et a fortiori la stase qui sont à l'origine des troubles.
tique respiratoire), nous avons proposé dès 1999 une classifica- La symptomatologie exprime directement les difficultés
tion morphologique et fonctionnelle en trois stades de gravité croissantes du drainage veineux. Nous avons tous constaté
croissante. Cette classification est corrélée à la chronologie lors d'échographies pelviennes, chez certaines multipares,
d'apparition et à l'intensité de la symptomatologie douloureuse.
de volumineuses varicocèles sans qu'aucune douleur ou
Stade I gêne ne soit signalée par la patiente.
Il est caractérisé par la présence d'un flux veineux spontané Cette classification permet également l'évaluation objec-
supérieur à 10 cm/s, avec un spectre vasculaire modulé par la tive de l'insuffisance veineuse et l'évaluation après traite-
cinétique respiratoire (fig. 17-52) (vidéo e17-11 ). Seule la ment. Ainsi, nous pouvons observer de la simple dilatation
varicocèle est diagnostiquée (vidéo e17-12 ). Ce stade est du réseau veineux anatomique sans modification véloci
asymptomatique.
métrique, jusqu'aux varicocèles majeures avec stase complète
Stade II et reflux. Le paramètre fondamental est la vitesse du flux.
Il est caractérisé par une diminution notable du flux spontané, Devant une image anéchogène, oblongue et mode
entre 5 et 10 cm/s. La modulation spectrale persiste lors des Doppler couleur négatif, le diagnostic différentiel avec un
mouvements respiratoires (fig. 17-53). La symptomatologie hydrosalpinx n'est pas toujours évident. Une bonne analyse
apparaît dans la deuxième phase du cycle, après l'orage vascu- en 2D permet déjà une première approche diagnostique.
laire de l'ovulation et s'accentue jusqu'aux règles suivantes
L'hydrosalpinx vieilli, de nature liquidienne pure, présente
(vidéo e17-13 ).
un discret renforcement postérieur et parfois des reliquats
Stade III muqueux ou des plis traduisant l'adhérence tubo-tubaire
C'est le plus sévère, avec absence ou diminution majeure du alors que dans la varicocèle, en augmentant le gain général,
flux, toujours inférieur à 5 cm/s (fig. 17-54). Les mouvements les éléments figurés du sang se révèlent sous forme de mul-
respiratoires, même forcés, restent sans effet sur le spectre vei- tiples échos, linéaires de faibles contrastes et plus ou moins
neux. La symptomatologie est permanente, majorée en phase
mobiles (fig. 17-55).
prémenstruelle (vidéo e17-14 ).
Parallèlement, le calibre veineux est caractérisé :
Si le doute persiste, l'utilisation du 3D conclura rapide-
■
a : dilatation < 5 mm ; ment. Le moindre repli muqueux sera mis en évidence, la
■
b : dilatation de 5–8 mm ; présence de valvules incontinentes, les trajets tourmentés
■
c : dilatation > 8 mm. des varicocèles seront facilement visualisés en navigation
triplan (fig. 17-56) ou en mode surfacique (fig. 17-57).
En présence d'une varicocèle isolée, et/ou d'un reflux,
en particulier au niveau de la veine ovarienne gauche
(prédisposition anatomique par son abouchement dans la
veine rénale gauche), il est indispensable, avant d'envisager
un geste thérapeutique, de demander une phlébographie
pelvienne à la recherche d'une incontinence entre la veine
rénale gauche et la veine ovarienne gauche. Dans ce cas,
un traitement spécifique par embolisation peut être réa-
lisé dans le même temps. Un clampage cœlioscopique au
ras de la veine rénale est aussi possible. La phlébographie
permettra également d'éliminer des syndromes plus rares
comme le Nutracker syndrome (compression de la veine
rénale gauche par la pince aorto-mésentérique) ou un syn-
drome de Cockett (compression de la veine iliaque primi-
tive gauche par l'artère iliaque primitive droite).
A
Devant le caractère rebelle de la douleur, plus ou moins
invalidante, et après une période d'observation sous antal-
giques, veinotoniques et correction d'un éventuel déséqui-
libre hormonal, une cœlioscopie sera proposée. Ses objectifs
sont : la confirmation diagnostique, l'apport de solutions
thérapeutiques et stratégiques.
Cœlioscopie
Lorsqu'elle est réalisée pour une pathologie associée révélée
par l'échographie ou devant la persistance des douleurs, elle
retrouve souvent trois éléments sémiologiques principaux :
B ■ la veine pelvienne, dont la souffrance se traduit par des
Figure 17-52. Syndrome de congestion pelvienne stade I. cordons bleutés, en relief et qui intéressent un ou plu-
A. Spectre vasculaire veineux normal, modulé par la respiration spon- sieurs pédicules latéro-utérins. Ces varicocèles vont ser-
tanée. B. Stade I également. vir de guide à la recherche de l'obstacle en amont ;
A B
C
Figure 17-53. Syndrome de congestion pelvienne stade II. A. Respiration normale. B. Expiration forcée (accélération du flux). C. Inspiration
forcée (ralentissement du flux).
un phénomène adhérentiel infectieux, post-chirurgical

ou post-endométriosique, intéressant une annexe ou la
totalité du système génital. Cette contrainte ainsi créée
est à l'origine de la difficulté du retour veineux ;
■ l'adhérence, troisième signe, inconstant. Elle génère éga-
lement une torsion (fig. 17-59), responsable des difficul-
tés de drainage veineux.
À ces trois principales images peuvent s'associer des
lésions péritonéales et sous-péritonéales sous forme de
fenestrations, particulièrement au niveau des paramètres.
Il peut exister des aspects congestifs avec un péritoine
luisant, associés à des aspects dépolis ; l'utérus rétroversé est
marbré, cyanosé, témoignant de la souffrance de l'organe.
Figure 17-54. Syndrome de congestion pelvienne stade III Si la cœlioscopie ne retrouve aucune lésion susceptible
d'interférer sur le retour veineux, on peut alors parler d'in-
.
suffisance veineuse primitive ou essentielle.
■ la torsion : élément dominant. Elle peut être spontanée Dans le même temps, la cœlioscopie permet des solutions
et en relation avec une rétroversion post-obstétricale qui thérapeutiques adaptées aux différents aspects pathologiques
imprime à chaque paramètre une torsion hélicoïdale. précédemment décrits. Le but essentiel étant de levée la
Cette torsion est d'autant plus marquée que l'on se rap- contrainte génitale pour améliorer la circulation de retour :
proche de la base du paramètre. Dans la position normale ■ l'adhésiolyse, qui a pour but de ramener les organes en
antéversée, les axes veineux sont ouverts à plein canal. La position orthotopique ;
torsion se répercute sur les axes vasculaires en particulier ■ la cure de rétrodéviation utérine : si la mise en anté-
veineux. Il s'ensuit l'histoire naturelle de toute obstruc- version dynamique de l'utérus confirme le bien-fondé
tion veineuse extrinsèque : dilatation, création de varico- de l'indication, c'est-à-dire coloration de l'utérus et
cèles puis stase à l'origine de la douleur (fig. 17-58). Les vidange des varicocèles, la cure sera réalisée par liga-
rétroversions primitives ou congénitales sont en règle mentopexie des ligaments ronds selon la technique de
asymptomatiques. La torsion peut aussi être induite par Pellanda ;
A B
C
Figure 17-55. Diagnostic différentiel hydrosalpinx : varicocèle. A. Hydrosalpinx : image liquidienne pure avec discret renforcement postérieur
et pli traduisant l'adhérence tubotubaire. B. Varicocèle avec éléments figurés du sang et couleur si flux. C. Aspect cœlioscopique de l'hydrosalpinx
vu en A.
A B
Figure 17-56. Échographie 3D A. Mode surfacique : repli muqueux de l'hydrosalpinx. B. Mode triplan d'une varicocèle.
■ les plasties veineuses : la dilatation excessive de la veine au niveau du Douglas afin d'éliminer électivement les
est irréversible. Nous utilisons l'effet thermique du lésions péritonéales en ménageant le tissu de régénéra-
laser CO2 en tir défocalisé, ou la coagulation bipolaire tion sous-péritonéale.
à faible intensité, au travers du péritoine et en regard
des varicocèles, pour contracter le tissu conjonctif
Imagerie en coupes
périveineux et entraîner le gainage de la veine. C'est
un véritable « bas à varices » endoscopique qui sup- Tomodensitométrie
prime le réservoir veineux pathologique et améliore le Il est très fréquent de découvrir, de façon fortuite lors de
retour veineux. Nous réalisons également une plastie bilan scanographique avec injection de produit de contraste
A B
Figure 17-57. Échographie 3D A. Représentation surfacique d'une varicocèle. B. Représentation surfacique varicocèle en coupe transversale
avec collatérale.
dera à rechercher une éventuelle VUO côté droit également.

Elle alimente le plus souvent un réseau veineux variqueux,
bien analysé dans l'annexe gauche, sous forme de volumi-
neuses veines agglomérées en para-utérin (fig. 17-60).
Il faudra bien relever les dimensions de cette veine,
l'existence de plusieurs veines proximales dans le cadre des
variantes anatomiques, l'importance de la varicocèle, la pré-
sence d'interconnexions veineuses pelviennes associées, soit
vers une varicocèle gauche-droit, soit par un retour veineux
iliocave.
Bien évidemment, dans le cadre du syndrome de conges-
tion pelvienne (SCP), on éliminera une pathologie pel-
vienne connexe de type lésion annexielle, inflammation
sigmoïdienne, pathologie de la paroi vésicale, pathologie
lithiasique urinaire, épanchement dans le Douglas.
Figure 17-58. Varicocèle lombo-ovarienne droite sur bride Le diagnostic d'insuffisance VUO est simple à réaliser
adhérentielle en TDM si le radiologue pense systématiquement à recher-
cher l'anomalie dans le contexte de douleurs abdomino
.
pelviennes inexpliquées chez la femme.
Cette anomalie devra figurer dans le compte rendu radio-
logique, et s'intégrera dans la synthèse diagnostique du SCP.
Imagerie par résonance magnétique (IRM)

À la différence du scanner, cet examen n'est le plus souvent
pas prescrit pour un bilan de douleur pelvienne, mais plutôt
pour analyser les structures pelviennes gynécologiques, et
donc les régions annexielles. L'IRM reste également l'exa-
men de première intention en cas d'allergie à l'iode, d'insuf-
fisance rénale, elle présente également l'avantage de ne pas
irradier le pelvis des patientes.
Il sera donc réalisé pour préciser à titre diagnostique
ou préthérapeutique, des anomalies pelviennes détectées
auparavant.
Figure 17-59. Varicocèle sur torsion d'annexe gauche On utilisera sur des machines d'au moins 1,5 Tesla de
champ magnétique, des séquences morphologiques T1 et
.
T2 dans les différents plans de l'espace, sans et avec satura-
réalisé pour douleurs abdominopelviennes inexpliquées, tion de graisse ; bilan complété par des séquences d'angio-
une volumineuse veine utéro-ovarienne (VUO) gauche ali- MR dynamique dans le plan coronal après injection de
mentant une varicocèle pelvienne. Cet examen de débrouil- gadolinium.
lage très performant dans ce contexte permettra l'analyse des Cet examen aura l'avantage d'une très bonne résolution
organes pleins et des structures digestives, sigmoïdiennes en contraste, mais cette résolution sera moindre en analyse
notamment. spatiale, les artefacts cinétiques étant importants au niveau
Cette large veine est parfaitement identifiée en recons- pelvien, concernant surtout les structures vasculaires,
truction MIP coupes fines coronales de 3 à 5 mm. On s'attar- noyées au milieu des anses digestives.
A B
Figure 17-60. A. Coupe frontale, analyse MIP permettant la visualisation de la veine utéro-ovarienne gauche. Possibilité de mensuration, analyse
des autres pédicules… B. Coupe axiale avec visualisation directe de la varicocèle gauche.
Le raisonnement radiologique diagnostique sera le même : ■ les moyens d'occlusion sont largement utilisés et
écarter les diagnostics différentiels, évaluer les veines gonadiques, connus : ressorts ou coïls (ressort long recouvert de
la varicocèle pelvienne, les collatérales et voies d'efférences. fibres type Nester®, ou court en spirale de platine cou-
plé à un polymère hydrophile type Azur®) de longueurs
Phlébographie des veines utéro-ovariennes et calibres divers, gélatine inerte occlusive, agent sclé-
C'est l'examen de référence diagnostique, le « gold stan- rosant de type Aetoxisclerol®, plug occlusif vasculaire
dard ». Il permettra une vision directe du réseau veineux (Amplatzer®) ;
rétropéritonéal, à la fois sur le plan morphologique, et sur- ■ il faut souvent mixer les différents éléments pour obtenir
tout dynamique avec réalisation de séries en hyperpression un bon résultat radiologique (fig. 17-62).
abdominale (valsalva), et donc mise en évidence directe de La finalité restera la même, il faut occlure la colonne vei-
l'insuffisance valvulaire. neuse utéro-ovarienne, pour réduire l'hyperpression vascu-
Techniquement, l'examen se réalise en salle de radiologie laire pelvienne.
vasculaire interventionnelle.
L'abord veineux, sous anesthésie locale, plus ou moins
couplée à l'inhalation de MEOPA (protoxyde d'azote à 50 %), `` Conclusion
se réalisera en fonction des habitudes des équipes : par abord
brachial, abord jugulaire interne ou fémoral commun. Le syndrome de congestion pelvienne, source d'algies
La sonde de cathétérisme sera positionnée dans la veine rebelles et invalidantes, est souvent ignoré ou sous-estimé.
rénale gauche, une série sera réalisée pour visualiser l'abou- Pourtant, cette pathologie affecte une population de premier
chement de la VUO. plan chez les patientes consultant pour douleurs pelviennes
Ensuite, la veine sera cathétérisée, la sonde positionnée chroniques.
sous le promontoire : nouvelle séquence en valsalva : Ce défaut de considération était probablement dû aux
■ évaluation des variantes anatomiques, nombre de veines difficultés d'appréciation objective de la participation vei-
de drainages, fuites systémiques… neuse. Les organes de voisinage peuvent participer à la
■ évaluation de l'incontinence veineuse par le reflux, symptomatologie classique et égarer dans un premier temps
volume de la varicocèle, anastomose gauche-droite, drai- le diagnostic.
nage veineux iliocave (fig. 17-61). L'écho-Doppler est l'investigation initiale de choix, pro-
Concernant le réseau veineux droit plus rarement mis en longeant notre examen clinique, le plus souvent suffisant
cause, la veine utéro-ovarienne naît directement de la veine pour confirmer le diagnostic et dépister les lésions associées
cave inférieure, avec quelques rares variantes anatomiques. susceptibles d'interférer sur le retour veineux. Une fois le
Le cathéterisme pourra être plus compliqué, et la procédure diagnostic évoqué et devant l'absence de pathologie asso-
d'évaluation sera la même. ciée, la phlébographie des veines utéro-ovariennes confir-
Si la phlébographie est positive, la procédure peut se mera le diagnostic en proposant dans le même temps une
poursuivre par un traitement endovasculaire selon le prin- solution thérapeutique efficace.
cipe du one shot : Le syndrome de congestion pelvienne n'est plus un diag
■ différentes techniques d'occlusion ont été utilisées depuis nostic d'exception ; il doit être évoqué systématiquement
de nombreuses années ; devant des algies rebelles.
A B
C D
E
Figure 17-61. Phlébographie de la veine utéro-ovarienne gauche. A. Visualisation de la sonde dans la veine utéro-ovarienne gauche par
un abord veineux fémoral droit. B. Varicocèle gauche. C. Varicocèle gauche communicant vers le réseau iliaque gauche. D et E. Les anastomoses
veineuses gauche-droite.

Pour en savoir plus

Baux R. Intérêt général de la phlébographie utérine. Rev Fr Gynecol
Obstet 1982 ; 77 : 487–90.
Blanchemaison P. Hormones, veines et capillaire. Génésis, numéro spé-
cial. septembre 1998.
Bruhat MA, Mage G, Pauletto B, et al. Pelvic pain of venous origin.
Phlebologie 1989 ; 42 : 427–45.
Bussiere MF. La ligamentopexie percœlioscopique. Thèse ; 1984.
Clermont-ferrand.
Carter JE. Surgical treatment for chronic pelvic pain. JSLS 1998 ; 2(2) : 129–39.
Haag T, Manhès H. Chronic varicose pelvic veins. J Mal Vasc 1999 ; 24(4) :
267–74.
Hocquelet A, Le Bras Y, Balian E, et al. Évaluation de l'efficacité du traite-
ment par embolisation veineuse dans le syndrome de congestion pel-
vienne sans varices saphènes associées. Diagn Interv Imaging 2014 ;
95(3) : 301–6.
Manhes H, Haag T, Lesec G. Douleurs pelviennes chroniques et cœlio-
scopie. Références en Gynécologie Obstétrique 1994 ; 2 : 39–46.
Manhes H, Husser M, Veravelez H, et al. Rétrodéviation utérine-cœliosco-
pie, nouvelle approche. Le Journal de Cœliochirurgie 1993 ; 8 : 15–24.
Figure 17-62. Contrôle de l'occlusion après agents sclérosants – Tassart M, Khalil A, Boudghene F. Traitement radiologique endovascu-
coïls-gélatine – sur cette volumineuse varicocèle laire des varicocèles. In : EMC. Vol.9. Juillet 2014 Art. 34-450-D-10.
.
Chapitre
18
Malformations utérines
et du tractus génital féminin
Y. Ardaens, J.-M. Levaillant, Ph. Coquel, B. Benoit
PLAN DU CHAPITRE
Rappel clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593 Utérus cloisonnés (classe U2). . . . . . . . . . . . . . . 613
Rappel embryologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594 Utérus communicants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618
Classification des malformations utérines . . . . 595 Hypoplasies utérines (classe U1). . . . . . . . . . . . 620
Imagerie des malformations utérines. . . . . . . . 595 Autres anomalies congénitales. . . . . . . . . . . . . 621
Agénésies müllériennes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600 Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
Utérus bicornes (classe U3) . . . . . . . . . . . . . . . . 605
Rappel clinique greffes d'endométriose au niveau du péritoine et des

ovaires ;
La prévalence des anomalies utérines congénitales dans la ■ à l'âge adulte lorsque les voies génitales sont libres :
population est estimée entre 1 et 4 % selon les études, elles découverte échographique ou hystérographique lors d'un
représentent environ 10 % des causes d'hypofertilité [1, 2]. bilan d'infertilité, dyspareunie liée à une cloison vaginale,
Leur fréquence monte à plus de 20 % lorsque l'infertilité avortements à répétition, découverte fortuite ou au cours
s'accompagne de fausses couches spontanées. Les mal- d'une grossesse.
formations du tractus génital sont liées à des anomalies Quel que soit l'âge de la découverte, se pose le problème
de développement des canaux de Müller, leur importance de la fertilité immédiate ou ultérieure, le rôle de l'imagerie
est très variable en fonction du stade embryologique de est d'apporter des éléments d'orientation diagnostique, pro-
l'anomalie, pouvant aller d'une simple cloison vaginale nostique et/ou thérapeutique. En complément de l'examen
à l'absence totale d'axe utérovaginal. De ce fait, l'âge et les
circonstances de découverte d'une malformation utérine
seront très variables et vont dépendre de la présence ou non Tableau 18-1. Malformations utérines.
d'un utérus fonctionnel et de la perméabilité des voies géni-
tales [3] (tableau 18-1). Signe d'appel Malformation causale
Ainsi chez une jeune fille ou jeune femme dont les carac- Aménorrhée primaire normo- Syndrome de Mayer-
tères sexuels secondaires sont normalement développés, la hormonale non douloureuse Rokitansky-Küster-Hauser
malformation utérine ou vaginale pourra se révéler : Agénésie cervico-isthmique
■ à l'adolescence par : Aménorrhée primaire normo- Imperforation hyménéale ou
– une aménorrhée primaire normo-hormonale non hormonale douloureuse diaphragme vaginal
douloureuse en l'absence d'utérus avec endomètre Aplasie vaginale totale
fonctionnel : aplasie utérine complète ou corne utérine ou partielle avec utérus
rudimentaire avec aplasie isthmique, fonctionnel
Malformation cervicale pure
– une aménorrhée primaire douloureuse ou une algo-
ménorrhée sévère lorsque l'utérus est fonctionnel mais Algoménorrhée Utérus bicorne bicervical avec
qu'existe une rétention menstruelle liée à un obstacle cloison vaginale borgne
sur les voies génitales : atrésie vaginale avec utérus Dyspareunie Cloison vaginale
fonctionnel, malformation cervicale, imperforation Fausse couche spontanée Hypoplasie utérine
hyménéale, cloison vaginale ou hémivagin borgne. précoce ou tardive Utérus cloisonné
Lorsque le diagnostic est tardif, le reflux du sang dans Accouchement prématuré Utérus unicorne
la cavité utérine puis dans les trompes va favoriser les Utérus bicorne
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clinique de réalisation plus ou moins aisée selon l'âge de la formations urinaires associées sont rarement associées aux
patiente ou la malformation causale, l'examen de première utérus cloisonnés (fig. 18-3B).
intention est l'échographie qui comportera systématique- Au total, les canaux paramésonéphrotiques ou canaux de
ment un temps abdominal avec étude des reins, complété Müller sont à l'origine de la portion supérieure des voies génitales
lorsque cela est possible par la voie vaginale. de la femme (trompes, utérus, 2/3 supérieurs du vagin, fig. 18-4),
tandis que le tiers inférieur du vagin est issu du sinus urogénital
Rappel embryologique [4, 5]

En l'absence d'hormone antimüllérienne, les canaux de
Müller ou canaux paramésonéphrotiques vont se dévelop-
per. Ce développement comporte trois phases :
■ migration des canaux de Müller (fig. 18-1) (6e–9e semaine
de grossesse). Les canaux de Müller migrent vers le sinus
urogénital tandis que les reins gagnent les fosses lom-
baires (6e–9e semaine). Selon l'importance de l'absence de
formation ou de progression, on observera des aplasies
utérines uni- ou bilatérales complètes ou non. Les ano-
malies rénales associées sont fréquentes ;
■ accolement des canaux de Müller (fig. 18-2) (10e–13e semaine
de grossesse) : accolement du tiers inférieur des canaux
de Müller ébauchant les cavités utérine et vaginale
supérieure ; le défaut de fusion peut être plus ou moins
complet et réaliser un utérus bicorne uni- ou bicervical,
avec ou sans cloison vaginale, les reins poursuivant leur
migration à ce stade, les anomalies rénales sont fréquem-
ment associées ;
■ résorption de la cloison intermüllérienne (fig. 18-3)
Figure 18-2. Embryologie : accolement des canaux de Müller à
(14e–17e semaine de grossesse) : résorption de la cloison 11 à 14 SA. Le tiers inférieur des canaux de Müller s'accole pour for-
médiane séparant les canaux de Müller, vers le haut et le mer le corps utérin et la partie supérieure du vagin, les 2/3 supérieurs
bas à partir de la région isthmique. restent séparés et forment les trompes. Les canaux de Wolff (bleu)
L'absence totale ou partielle de résorption de la cloison commencent à régresser. Le défaut de fusion peut être plus ou moins
intermüllérienne conduit à un utérus cloisonné. Les reins complet et réaliser un utérus bicorne uni- ou bicervical. Les anomalies
ayant gagné les fosses lombaires vers la 14e semaine, les mal- rénales restent fréquentes.
A B
Figure 18-1. Embryologie : migration des canaux de Müller de la 8e à la 10e SA. A. Les canaux de Müller (rouge) migrent vers le bas tandis
que les reins (vert) migrent vers le haut pour gagner les fosses lombaires. B. Les canaux de Müller s'abouchent dans le sinus urogénital (jaune) en
avant du rectum (orange). Selon l'importance de l'absence de formation ou de progression, on observera des aplasies utérines uni- ou bilatérales
complètes ou non. Les anomalies rénales associées sont fréquentes.
Chapitre 18. Malformations utérines et du tractus génital féminin 595
A B
Figure 18-3. Résorption de la cloison intermüllérienne (14 -17 SA). A. Résorption de la cloison médiane séparant les canaux de Müller,
e e
vers le haut et le bas à partir de la région isthmique. Les canaux de Wolff disparaissent, laissant subsister un petit reliquat paravaginal : le canal
de Gartner (flèche). L'absence totale ou partielle de résorption de la cloison intermüllérienne conduit à un utérus cloisonné. Les malformations
urinaires associées sont rares. B. Utérus fœtal : le corps utérin, les trompes et le vagin sont bien dissociés entre la vessie en avant et le rectum en
arrière. Les reins sont en position normale dans les fosses lombaires.
Classification des malformations

utérines
La classification la plus utilisée en Europe était la classification
morphologique de Musset [6]. Celle de l'American Fertility
Society (AFS) [7], fondée sur les travaux de Buttram et Gibbons,
sera indiquée lorsque la correspondance existe (fig. 18-5).
Ces classifications sont utiles, mais représentent parfois
mal la diversité des malformations (encadré 18-1).
Plus récemment, elles ont été remplacées par la classifi-
cation plus moderne de ESHRE/ESGE qui est plus anato-
mique et mieux adaptée à la prise en charge chirurgicale. Les
malformations utérines se répartissent en 5 classes U1 à U5
et on y associe l'aspect du col utérin C et du vagin V qui
Figure 18-4. Origine embryologique du vagin. Les 2/3 supérieurs peuvent être normaux classés (0), cloisonnés (1), double (2),
sont d'origine müllérienne (1), le tiers inférieur dérive du sinus urogé- occlus de façon unilatérale (3) ou aplasiques (4) ce qui per-
nital (2) : la présence d'une cavité vaginale ne signe pas forcément la met une terminologie plus précise (tableau 18-2 et fig. 18-6).
présence d'un utérus sus-jacent.
Imagerie des malformations

(le développement externe normal du vagin n'exclut donc pas utérines [8]
une malformation utérine sus-jacente). L'origine embryologique
des ovaires est indépendante de celle des voies génitales. Échographie
Le développement embryologique de l'appareil génital, Grâce à l'étude combinée du myomètre et de l'endomètre, elle
intimement lié à celui des voies urinaires, doit faire garder permet le plus souvent d'objectiver une malformation utérine
à l'esprit la possibilité de malformations rénales associées et [9, 10]. Cependant, sa fiabilité dépend de la bonne visualisa-
justifie l'exploration (échographique) systématique de l'appa- tion de la muqueuse utérine : l'épaississement physiologique
reil urinaire devant une malformation de l'appareil génital de l'endomètre en fin de cycle ou en cas de grossesse favorise
féminin. Les anomalies urinaires peuvent être de différents le diagnostic (fig. 18-7) (vidéo e18-1 ) ; à l'inverse, l'atrophie
types : ectopie, agénésie, malrotation, fusion et duplication de l'endomètre du début de cycle, ou sous œstroprogestatifs
rénales. minidosé (atrophie iatrogène) ne permet pas de bien dis-
Enfin, chez la fille le canal de Wolff régresse, ne laissant socier les cavités utérines (fig. 18-8A). L'examen sera effec-
que des reliquats au niveau du ligament large (canal de tué par voie abdominale, avec si possible réalisation d'une
Malpighi-Gartner). coupe frontale de l'utérus, et étude s ystématique des reins.
A. Première famille : l’agénésie utérine

Classe I
Syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser
B. Deuxième famille : C. Troisième famille :

les demi-matrices les utérus cloisonnés
L’utérus unicorne : classe II Classe V
Avec utérus controlatéral rudimentaire

Total
Vrai Avec utérus

controlatéral aberrant Subtotal
L’utérus bicorne bicervical : classe III
Corporéal
Forme perméable Avec rétention Cervical

menstruelle unilatérale
L’utérus bicorne unicervical : classe IV
D. Quatrième famille :
les utérus communicants
Parfait Simple
Utérus communicant
bicorne bicervical
A cornes inégales A fond échancré
Figure 18-5. Classification des malformations utérines selon l'American Fertility Society.
La voie vaginale permet une analyse plus fine de la région gène ainsi qu'une distension des cavités favorisant la visualisa-
cervico-isthmique, mais son champ est trop étroit lorsque les tion de la malformation utérine (fig. 18-8B) (vidéo e18-2 ).
cavités sont très divergentes. L'échographie tridimensionnelle [12, 13] permet de réa-
En cas de doute diagnostique, on pourra éventuellement liser une coupe frontale vraie de l'utérus quelle que soit sa
réaliser une hystérosonographie [11], elle consiste en l'injection position, ce troisième plan non accessible à l'échographie 2D
intracavitaire de sérum salé, qui apporte un contraste anécho- est fondamental pour apprécier la morphologie du fond uté-
Encadré 18-1 Classification des malformations utérines de Musset

(équivalence classification AFS)
Absence de formation ou de progression – Utérus bicorne unicervical partiel (1 isthme, 2 corps)

d'un ou des deux canaux de Müller – Utérus bicorne unicervical à cornes inégales
■
Aplasies utérines bilatérales (AFS class I)
Absence de résorption de la cloison
– Aplasie utérine bilatérale complète
intermüllérienne
Rarissime dans le cadre de syndrome polymalformatif sur fœtus
non viable, du fait d'une agénésie rénale bilatérale. ■
Utérus cloisonné (AFS class V)
– Aplasie utérine bilatérale incomplète (syndrome de – Utérus cloisonné total (du fond utérin au vagin avec deux
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) hémicols)
– Aplasie ou hypoplasie segmentaire vaginale, cervicale, – Utérus cloisonné subtotal (du fond utérin à l'orifice interne
fundique, tubaire du col)
■
Aplasies utérines unilatérales (AFS class II) – Utérus cloisonné corporéal (cloisonnement limité au corps
– Aplasie utérine unilatérale incomplète avec présence d'une utérin)
corne rudimentaire controlatérale parfois fonctionnelle ou ■
Utérus arqué (AFS class VI)
communicante
Autres malformations
Absence de fusion des deux canaux de Müller ■
Utérus communicants
■
Utérus bicorne bicervical (AFS class III) – Utérus cloisonné total communicant
– Utérus bicorne bicervical avec hémivagin borgne – Utérus bicervical communicant avec hémivagin borgne
– Utérus bicorne bicervical avec vagin perméable – Utérus communicant corporéal et bicervical
■
Utérus bicorne unicervical (AFS class IV) ■
Hypoplasies utérines
– Utérus bicorne unicervical complet (2 isthmes, 2 corps) ■
Anomalies utérines dues au DES (AFS class VII)
Tableau 18-2. Classification de l'ESHRE/ESGE.

Malformations de l'utérus Malformations du col et du vagin
Classes principales Sous-catégorie Classes co-existentes
U0 Utérus normal C0 Col utérin normal
U1 Utérus dysmorphique Forme en T C1 Col utérin cloisonné (septate cervix)
Forme infantile
C2 Col utérin normal, mais double
Autres
(double normal cervix)
U2 Utérus séparé A. Cloison partielle C3 Aplasie cervicale unilatérale
(cloisonné) B. Cloison complète
C4 Aplasie cervicale
U3 Utérus bicorporéal A. Partiel
(utérus bicorne) B. Complet
C. Bicorporéal septate
U4 Hémi-utérus A. Avec cavité rudimentaire controlatérale V0 Vagin normal
(communiquant ou non à cet hémi-utérus)
V1 Cloison (septum) vaginale
B. Sans cavité rudimentaire (corne
longitudinale non obstructive
controlatérale sans cavité ou absence de
corne controlatérale)
U5 Utérus aplasique A. Avec cavité rudimentaire (bi- ou unicorne V2 Cloison (septum) vaginale
latérale) longitudinale obstructive
B. Sans cavité rudimentaire (bi- ou uni-
V3 Cloison (septum) vaginal transverse
élément mullérien latéral restant)
et/ou imperforation de l'hymen
U6 Anomalies inclassables V4 Aplasie vaginale
U = utérus C = col V = vagin
rin (fig. 18-9). En outre, la reconstruction volumique permet Hystérographie

de multiplier les plans de coupe nécessaires à une biométrie Elle a perdu de son intérêt dans le diagnostic des malforma-
fiable de la cavité utérine (hystérométrie), notamment en tions utérines [16], mais reste indiquée dans le bilan d'une
mode multiplanaire TUI [14, 15] et de réaliser une véritable infertilité car elle représente la seule méthode d'imagerie fiable
hystéroscopie virtuelle (fig. 18-10). qui permet une analyse morphologique des trompes dans leur
Classe U0 / Utérus normal Classe U1 / Utérus dysmorphique
a - Utérus en T b - Hypoplasie utérine
Classe U2 / Utérus cloisonné Classe U3 / Utérus bicorne
a - Cloison partielle b - Cloison complète a - Partiel b - Complet c - Bicorne avec cloison
Classe U4 / Hémi-utérus Classe U5 / Aplasie utérine
a - Avec cavité b - Sans cavité a - Avec cavité b - Sans cavité

rudimentaire rudimentaire rudimentaire rudimentaire
Figure 18-6. Classification de l'ESHRE/ESGE.
IRM
Grâce à son champ de vue panoramique et à ses mul-
tiples plans de coupe, c'est un examen complémentaire
très intéressant, elle s'avère même être la méthode la plus
performante dans le diagnostic des malformations uté-
rines [17–22]. Toutefois, son coût plus élevé et sa moindre
accessibilité la positionnent comme examen de deuxième
intention après l'échographie. Elle permet surtout une
bonne visualisation des malformations utérines com-
plexes, notamment en cas de rétention menstruelle. En
cas d'aménorrhée primaire, elle permet d'affirmer ou non
la présence de l'utérus et du vagin. L'examen sera réalisé
de préférence en fin ce cycle, en séquences pondérées T2,
les coupes sagittales permettront de repérer la position de
Figure 18-7. Utérus bicorne découvert lors d'une échographie l'utérus et seront complétées par des coupes frontales et
en début de grossesse. La réaction déciduale favorise la visualisation axiales, parallèles et perpendiculaires à l'axe de la cavité
de la corne non gravide (→). utérine.
intégralité. Cependant, l'absence de visualisation du myomètre Cœlioscopie

rend souvent difficile la distinction entre utérus bicorne et Plus invasive, elle est également en net recul et reste actuel-
cloisonné, enfin la réalisation technique de l'examen peut être lement à discuter en fonction des résultats des techniques
difficile en cas de cloison vaginale ou de double orifice cervical. d'imagerie non invasive, notamment de l'IRM.

A B
Figure 18-8. Utérus bicorne unicervical sous œstroprogestatif minidosé. A. Atrophie de l'endomètre ne favorisant pas la visualisation
des deux cavités utérines. B. Hystérosonographie chez la même patiente : sous distension hydrique, la malformation est évidente (→).
Figure 18-9. Utérus cloisonné total (U2b). Échographie 3D : étude triplan avec coupe frontale de la cavité utérine.
Figure 18-10. Utérus cloisonné total (U2b). Échographie 3D : étude multiplanaire en mode TUI. La cloison complète est bien visible et on découvre
un petit myome de type 0 dans la cavité droite (→).

Agénésies müllériennes Aplasies segmentaires

L'agénésie peut être incomplète, et ne toucher qu'une partie
Aplasies utérines bilatérales incomplètes des canaux de Müller. La symptomatologie va dépendre de
(classe U5) l'atteinte ou non de l'isthme utérin, en effet la présence de
Syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser l'isthme utérin est nécessaire au déclenchement des mens-
Rare (1/5 000 femmes), il associe typiquement un utérus truations [6].
réduit à deux cornes rudimentaires non canalisées à une Ainsi un défaut segmentaire de développement des
aplasie vaginale totale avec respect de la vulve, des trompes et canaux de Müller se traduira par une aménorrhée primaire,
des ovaires. Dans sa forme atypique, les cornes rudimentaires lorsque le tractus génital se réduit à de simples petites cornes
sont asymétriques (aplasie d'une ou des deux cornes ou l'une rudimentaires borgnes, que l'on peut actuellement repérer
plus petite que l'autre) ou les deux trompes présentent une en IRM, les images étant superposables à ce que l'on peut
anomalie de développement (hypoplasie ou aplasie d'une ou observer en cœlioscopie (fig. 18-13). Parfois l'échographie
des deux trompes). La distinction entre forme typique et aty- montrera un corps utérin plus ou moins développé, mais
pique repose sur la cœlioscopie, mais les malformations de dont on aura du mal à individualiser l'isthme et le col. L'IRM
l'appareil urinaires qui sont observées dans 35 à 40 % des cas est indispensable pour affirmer l'agénésie de la région cer-
concernent principalement les formes atypiques. Le déve- vico-isthmique [26], responsable de l'absence de menstrua-
loppement des caractères sexuels secondaires est normal. Le tions même si l'endomètre sus-jacent est visible et paraît
seul diagnostic différentiel est celui du testicule féminisant, trophique (fig. 18-14).
mais la clinique et le caryotype sont différents. À l'inverse, l'absence de col ou de vagin, avec un utérus
Ce syndrome n'est évidemment pas explorable en hys- fonctionnel et présence de l'isthme entraînera une rétention
térographie. Le diagnostic est le plus souvent apporté par menstruelle [27, 28], et se traduira par aménorrhée primaire
l'échographie [23] ; réalisée à la puberté devant une amé- douloureuse en rapport avec un hématocervix et une héma-
norrhée primaire, elle montre l'absence de vagin et d'utérus, tométrie (fig. 18-15).
les ovaires sont généralement normaux (fig. 18-11A et B). L'IRM est beaucoup plus performante que l'échogra-
L'échographie peut parfois mettre en évidence une petite phie pour localiser la zone aplasique responsable d'une
bandelette fibreuse, correspondant à un reliquat müllérien. rétention menstruelle ou rechercher une petite corne rudi-
Si les deux cornes rudimentaires sont suffisamment dévelop- mentaire borgne. En effet, ces petits reliquats müllériens
pées et fusionnées, la présence d'un nodule échogène rétro- sont généralement haut situés contre les parois pelviennes
vésical peut simuler un utérus de type infantile mais sans et échappent le plus souvent à l'échographie pelvienne
ligne de vacuité (fig. 18-12A). En effet chez l'adolescente, (fig. 18-16).
cette distinction entre utérus hypoplasique ou absent est Par contre, le diagnostic des agénésies tubaires reste du
difficile car l'examen n'est réalisé que par voie sus-pubienne. domaine de l'hystérosalpingographie ou de la cœlioscopie.
C'est pourquoi, l'IRM, réalisée en deuxième intention, doit
être systématique en cas d'aménorrhée primaire, elle permet Hémi-utérus ou utérus unicorne
de confirmer facilement le diagnostic [24, 25]. Sur les coupes (classe U4)
sagittales et transversales, la cavité vaginale n'est pas indivi-
L'absence ou le défaut de développement d'un des canaux
dualisée et selon l'importance des reliquats müllériens, l'uté-
de Müller conduisent respectivement à l'aplasie uté-
rus n'est pas visible ou très hypoplasique, se réduisant à une
rine unilatérale complète ou à l'aplasie utérine unilaté-
simple bandelette fibreuse (fig. 18-12B et C) (vidéo e18-3 ),
rale incomplète avec présence d'une corne rudimentaire
les ovaires par contre sont le plus souvent normaux. L'IRM
controlatérale plus ou moins fonctionnelle, et parfois com-
supplante actuellement la cœlioscopie qui auparavant était
municante [29].
réalisée pour confirmer le diagnostic (fig. 18-12D).
A B
Figure 18-11. Aménorrhée primaire normo-hormonale, syndrome de Rokitansky, échographie sus-pubienne. A. Coupe sagittale :
aucune structure utérovaginale n'est repérable en arrière de la vessie. B. Coupe transversale : repérage des ovaires normaux (→).
A B
C D
Figure 18-12. Syndrome de Rokitansky-Küster-Hauser. A. Échographie sus-pubienne : petite bande échogène rétrovésicale pouvant simuler
un petit utérus hypoplasique ? (→). B. IRM, coupe transversale T2 : aucune structure vaginale n'est visible entre le rectum et la vessie traduisant
l'aplasie vaginale. C. Au-dessus, en coupe sagittale, l'aplasie utérine se réduit à une simple bandelette fibreuse (→). D. Cœlioscopie : présence
d'une petite bandelette fibreuse à la place de l'utérus, les ovaires sont repérés latéralement.
A B
Figure 18-13. Syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser. A. L'IRM en coupe frontale T2 repère deux microcornes utérines borgnes (→),
visibles en dessous des ovaires. B. Cœlioscopie : bonne corrélation avec l'IRM, les deux microcornes (→) sont visibles au contact des ovaires.
Utérus unicorne vrai (aplasie unilatérale – son volume est réduit en longueur et en épaisseur et il
complète) (classe U4b) présente souvent un aspect ellipsoïde ;
On retrouve à l'échographie : ■ en 3D, une cavité utérine en étude multiplan, et notam-
■ un utérus fortement latérodévié : ment en coupe frontale, qui ne présente pas sa forme
– par voie sus-pubienne il apparaît très latéralisé par triangulaire habituelle, mais un aspect en flamme de bou-
rapport à la ligne médiane (fig. 18-17A), par voie vagi- gie (fig. 18-18A à C) ;
nale le fond utérin est visible au contact des vaisseaux ■ l'absence de rein du côté de la corne manquante, très fré-
iliaques (fig. 18-17B), quente dans les formes complètes. Il est impératif d'étu-
dier les fosses lombaires.
A B
Figure 18-14. Agénésie müllérienne partielle : aplasie vaginale et cervico-isthmique. A. Échographie sus-pubienne : le corps utérin
est normalement développé, mais on visualise mal le col et l'isthme (→). B. L'IRM en coupe sagittale confirme l'agénésie isthmique (→).
Figure 18-15. Atrésie vaginale. IRM coupe sagittale T2 : rétention hématique hyperintense avec hématométrie (1) et hématocervix (2). Absence
de vagin individualisable entre la vessie et le rectum (→).
A B
Figure 18-16. Syndrome de Rokitansky-Küster-Hauser (U5a). A. Échographie sus-pubienne : aucune structure utérovaginale n'est repérable
en échographie. B. Supériorité évidente de l'IRM, qui repère deux petites cornes rudimentaires haut situées contre les parois pelviennes (→).
A B
Figure 18-17. Utérus unicorne (U4b). A. Échographie sus-pubienne : petit utérus visible nettement à droite de la ligne médiane représentée
en pointillé. B. Échographie vaginale : petit utérus latérodévié à droite comme en témoigne la position inhabituelle du fond utérin, au contact
des vaisseaux iliaques (→).
C
Figure 18-18. Utérus unicorne, échographie vaginale 3D (U4b). A. Étude triplan : la cavité présente en coupe frontale un « aspect en flamme
de bougie ». B. Coupe frontale : petite cavité utérine avec aspect en flammèche. C. La reconstruction curviligne (à gauche) permet d'aligner en
coupe frontale la cavité en flammèche et le col utérin avec bonne visualisation de la glaire cervicale en milieu de cycle (→).
L'hystérographie montre une cavité fusiforme se ter- l'absence de visualisation de l'isthme et du col doit faire évo-
minant par une trompe unique de morphologie normale quer ce diagnostic.
(fig. 18-19A), elle peut être actuellement remplacée par L'IRM est plus fiable et confirme l'aspect borgne de cette
l'hystérosonographie (fig. 18-19B), sauf s'il y a nécessité corne rudimentaire en montrant l'absence de communi-
d'affirmer la perméabilité tubaire. cation avec la corne principale (fig. 18-23B). Devant un
L'aspect observé en IRM est équivalent [30] : l'utérus a un
signal normal avec différenciation entre myomètre et endo-
mètre, mais il apparaît fortement latérodévié (fig. 18-20),
voire horizontalisé, allongé et incurvé avec cavité en flam-
mèche. L'intérêt de L'IRM est principalement de rechercher
une corne rudimentaire controlatérale non reliée au col uté-
rin [31], parfois elle pourra découvrir ou confirmer la pré-
sence d'un rein pelvien controlatéral (fig. 18-21). Le taux de
fausses couches est d'environ 25 % et celui d'accouchement
prématuré de 10 %.
Hémi-utérus avec corne rudimentaire

(classe U4a)
La visualisation d'une ébauche utérine et tubaire controlaté-
rale non reliée au col échappe à l'hystérographie et n'est pas
toujours facile en échographie, car celle-ci est parfois petite
et ne peut être évoquée que si l'on visualise une deuxième
cavité utérine ce qui peut être facilité par la coupe frontale Figure 18-21. Utérus unicorne et malformation rénale. L'IRM en
3D (fig. 18-22). L'aspect peut simuler un utérus bicorne, coupe frontale T2 visualise bien l'utérus unicorne droit (→) ainsi qu'un
mais la corne rudimentaire est plus petite (fig. 18-23A) et rein pelvien gauche (→).
A B
Figure 18-19. Utérus unicorne (U4b). A. Aspect hystérographique. B. Aspect en hystérosonographie, en coupe frontale et sagittale.
A B
Figure 18-20. Utérus unicorne gauche, aspects IRM en séquence T2 (U4b). A. Bonne visualisation de la corne utérine, contre la paroi pel-
vienne gauche en coupe axiale. B. Aspect en flammèche de la cavité en coupe frontale.
aspect d'utérus bicorne, il faut évoquer le diagnostic si les La cœlioscopie pourra confirmer le diagnostic (fig. 18-25)
cornes sont très asymétriques (fig. 18-24A) et demander (vidéo e18-4 ), et il sera utile de stériliser ou de réséquer la corne
une IRM qui permettra en outre de distinguer les formes accessoire, lorsque sa trompe est fonctionnelle.
non fonctionnelles (corne rudimentaire controlatérale, dont En effet, en cas de corne fonctionnelle, une grossesse
le signal est identique à celui du myomètre), des formes ectopique peut se développer dans cet hémi-utérus borgne
fonctionnelles avec présence d'un endomètre central séparé [32], par migration transpéritonéale de spermatozoïdes
du myomètre, par la zone jonctionnelle. Parfois cette corne (1 sur 150 000 grossesses). Le risque majeur et fréquent
rudimentaire peut être le siège d'une rétention menstruelle (9 fois sur 10) est la rupture utérine en début du 2e trimestre
(fig. 18-24). de la grossesse [33, 34] (fig. 18-26). Le diagnostic peut être
évoqué devant l'absence de continuité entre la cavité utérine
gravide et le canal cervical et en coupe transversale par la
présence d'une masse distincte correspondant à l'hémi-
utérus normal. En IRM, la visualisation du ligament rond
venant s'implanter sur la « paroi » d'une grossesse confirme
le caractère intra-utérin de celle-ci et exclut la possibilité
d'une grossesse extra-utérine, en particulier interstitielle
(fig. 18-27C et cf. fig. 17-5). Parfois, la grossesse peut conti-
nuer à évoluer, au 2e trimestre l'aspect peut alors simuler une
grossesse abdominale (fig. 18-27) ; le diagnostic pourra être
évoqué en IRM et confirmé à l'intervention.
La cœlioscopie affirme avec certitude le diagnostic d'uté-
rus pseudo-unicorne.
A Utérus bicornes (classe U3)

Sa fréquence est de 15 %, les complications sont moins fré-
quentes que pour les utérus cloisonnés avec un taux de fausses
couches de 30 %, un taux de prématurité de 20 % ; en cas de
U3 C2, s'ajoute le risque d'incompétence cervicale. L'utérus
bicorne peut être partiel ou total, il se caractérise par une inci-
sure fundique, il n'impose pas de prise en charge chirurgicale.
Utérus bicorne bicervical (classe U3b)

Lié à un défaut de fusion totale des canaux de Müller, l'uté-
rus bicorne bicervical peut présenter ou non une cloison
vaginale. Lorsque celle-ci est présente, elle peut être res-
B ponsable de la fermeture d'une des deux cavités vaginales
Figure 18-22. Hémi-utérus avec corne rudimentaire : écho 3D (utérus bicorne bicervical avec hémivagin borgne). Seule
coupe frontale. A. Présence à gauche de la corne principale d'une cette dernière est symptomatique et se révélera rapidement à
corne rudimentaire borgne repérée par sa cavité centrale (→). B. Même l'adolescence par des douleurs pelviennes cycliques à recru-
aspect en hystérosonographie. descence menstruelle ou des douleurs permanentes.
A B
Figure 18-23. Hémi-utérus avec corne rudimentaire (utérus pseudo-unicorne). A. Échographie sus-pubienne coupe transversale : aspect
d'utérus bicorne mais d'allure asymétrique, la corne droite apparaissant nettement plus petite. B. IRM coupe axiale T2 : corne gauche normalement
développée avec bonne visualisation de la cavité cervico-isthmique, la corne droite est borgne (absence d'isthme et de col) (→) mais apparaît
fonctionnelle (différenciation endomètre-myomètre).
A B
Figure 18-24. Hémi-utérus avec corne rudimentaire et rétention menstruelle. A. Coupe axiale T2 : corne rudimentaire droite avec cavité
centrale distendue. B. En T1 fat sat : hypersignal caractéristique de nature hématique ?
A B
Figure 18-25. Hémi-utérus avec corne rudimentaire, aspects cœlioscopiques. A. Utérus unicorne visible au contact de la pince et corne
rudimentaire borgne controlatérale (→). B. Corne rudimentaire assez petite (→) mais possédant une trompe fonctionnelle (→) (risque de grossesse
ectopique).
A B
Figure 18-26. Grossesse ectopique rompue sur corne utérine accessoire. A. Échographie sus-pubienne : la corne utérine gauche contient
un DIU, la droite non reliée au corps et méconnue jusqu'alors contient une grossesse en voie de rupture. B. La corde gravide rompue (→) est
visible à côté de la corne normale. B : cliché J.-L Leroy.

A B
C D
Figure 18-27. Grossesse arrêtée à 18 SA sur corne rudimentaire. A. Grossesse de 18 SA visible au-dessus de l'utérus qui apparaît vide : gros-
sesse abdominale ? B. Fœtus mort avec anasarque, celui-ci semble entouré d'une paroi myométriale. C. En IRM T1 avec gadolinium, on visualise
la corne normale non gravide (1) ainsi que son ligament rond (→), la corne accessoire gravide (2) présente une prise de contraste myométriale
périphérique et son ligament rond est également bien visible (→). D. Pièce fœtale avec ses annexes placentaires insérées sur la corne accessoire.
D : Cliché Hôpital Jeanne de Flandre service d'imagerie Dr E. Poncelet.
Utérus bicorne bicervical avec hémivagin

borgne (U3b C2 V2)
L'utérus bicorne bicervical avec hémivagin borgne est révélé
précocement par une dysménorrhée primaire intense liée
à la rétention menstruelle unilatérale, avec présence d'un
hématocolpos surmonté d'une hématométrie (fig. 18-28)
qui, lorsqu'il est volumineux, pourra se traduire clinique-
ment par une tuméfaction pelvienne.
L'échographie retrouve la corne utérine distendue sous
forme d'une masse liquidienne bilobée (hématométrie
+ hématocolpos) et à contenu échogène (fig. 18-29A).
Lorsqu'elle est volumineuse, elle peut prendre un aspect
arrondi et simuler un kyste ovarien endométriosique,
mais l'étude systématique des fosses lombaires permet
d'évoquer le diagnostic, en montrant de façon constante
une agénésie rénale du côté de la rétention menstruelle
(fig. 18-29B) [35, 36].
En IRM, la vue panoramique du pelvis permet de mieux Figure 18-28. Utérus bicorne bicervical avec hémivagin borgne
repérer la corne utérine normale qui est souvent refoulée droit (classe U3 C2 V2), schéma anatomique.

A B
C D
E F
Figure 18-29. Utérus bicorne bicervical avec hémivagin borgne droit (classe U3 C2 V2). A. Échographie en coupe sagittale : on visualise
un volumineux hématocolpos droit mesurant 13 cm de hauteur. B. En coupe tranversale : on visualise un utérus bicorne. C. Échographie rénale :
agénésie rénale droite et hypertrophie compensatrice du rein gauche (14 cm de longueur). D. IRM coupe sagittale T2 : volumineux hématocolpos
en hyposignal (→) visible en dessous de la corne droite. E. Coupe frontale T2 : l'hématocolpos droit est surmonté d'un utérus bicorne avec indivi-
dualisation de deux cols bien distincts (→). F. Coupe axiale T1 fat sat hypersignal hématique caractéristique de l'hématocolpos droit.
par la corne distendue. En séquence pondérée T1, la réten- ainsi que l'agénésie rénale si celle n'était pas connue
tion menstruelle présente un signal hyperintense carac- (fig. 18-30C). Elle recherchera également un hématosalpinx
téristique de sa nature hématique (fig. 18-29D). Outre (fig. 18-31), ainsi que d'éventuelles lésions d'endométriose
l'hématocolpos (fig. 18-30A), l'IRM permettra en coupe ovariennes ou péritonéales secondaires au reflux menstruel
frontale de visualiser l'aspect bicorne de l'utérus fig. 18-30B) tubaire.
A B
Figure 18-30. Utérus bicorne avec hémivagin borgne droit : aspects IRM. A. L'hématocolpos droit (→) est bien visible en hyposignal sur la
coupe axiale T2, et on visualise bien les deux hémi-utérus totalement séparés (). B. Coupe frontale Trufisp : hématocolpos en hypersignal (→),
absence de rein gauche (?).
A B
Figure 18-31. Hématosalpinx sur utérus bicorne avec hémivagin borgne : aspects IRM. A. Coupe axiale T2 : l'hématosalpinx est repéré
sous forme d'une structure tubulaire avec niveaux de sédimentation (→). B. La cœlioscopie confirme l'hématosalpinx (→) qui est visible à côté de
la corne distendue par la rétention.
Utérus didelphe (bicorne bicervical perméable) anatomie zonale (fig. 18-34B), et en coupe frontale ou axiale
(classe U3b C2 V0) on repère deux isthmes et deux cols [39] (fig. 18-34C et D).
Il est assez rare ; on retrouve cliniquement deux cols bien L'hystérographie ne sera réalisée que pour vérifier la per-
distincts, et à l'échographie deux hémi-utérus totalement méabilité tubaire, elle nécessite un cathétérisme simultané
séparés comportant deux corps entre lesquels s'insinue la ou en deux temps des deux cols utérins, on objectivera deux
paroi vésicale postérieure (signe du V vésical) (fig. 18-32A), cavités nettement séparées fortement divergentes (fig. 18-35).
ainsi que deux isthmes et deux cols, le mode 3D en coupe
frontale et multiplan permet de bien les dissocier (fig. 18-32B Utérus bicorne unicervical
et C). Les cornes possèdent leur propre vascularisation (classe U3a) (fig. 18-36)
(fig. 18-33) (vidéo e18-5 ). Les malformations rénales sont La forme complète présente un col, deux isthmes et deux
assez fréquentes (30 % des cas), parfois découvertes au cours cornes divergentes, alors que la forme partielle présente un
d'une grossesse [37, 38]. Au niveau du risque obstétrical, le col, un isthme et deux cornes divergentes, les cornes uté-
taux de fausses couches est d'environ 20 % et celui d'accou- rines peuvent être de taille inégale. L'hystérographie devra
chement prématuré de 15 à 40 % environ. être effectuée avec une canule à embout ras, afin de ne pas
En IRM, les deux cornes sont totalement séparées, sou- risquer de cathétériser sélectivement une des deux cavités,
vent en situation latérale, visibles au contact des parois elle objective un seul col et deux cavités divergentes de plus
pelviennes (fig. 18-34A), chaque corne présente sa propre de 60° (fig. 18-37A).
Figure 18-32. Utérus bicorne bicervical perméable (didelphe).

A. Échographie sus-pubienne : les deux cornes utérines sont nettement séparées
par un V vésical. B. Échographie 3D, étude triplan : les deux cornes sont séparées,
en coupe frontale on individualise deux isthmes et deux cols. C. Échographie 3D
coupe frontale : nette incisure du fond utérin (flèche noire) et bonne visualisation
C des deux cavités cervicales (flèches blanches). B : cliché K. Zouiten.
Néanmoins, la divergence entre les deux hémi-utérus n'est pas

toujours aussi prononcée, pouvant poser des problèmes de dia-
gnostic différentiel avec l'utérus cloisonné [40]. Plusieurs élé-
ments plaident en faveur d'un utérus bicorne :
■ en coupe frontale échographique 3D ou bidimension-
nelle, le fond utérin présente une incisure myométriale
marquée, la concavité fundique a plus de 1 cm de profon-
deur (fig. 18-38A et B) ; (vidéo e18-6 )
■ en Doppler couleur ou énergie, chaque corne utérine
possède sa propre vascularisation, et l'on individualise
deux couronnes vasculaires bien distinctes donnant un
aspect en lunettes ou en canon de fusil (fig. 18-38C et D),
toutefois ce signe est moins fiable car des cloisons muscu-
laires peuvent être vascularisées ;
■ en IRM, l'aspect est équivalent, en effet sur les séquences
Figure 18-33. Utérus didelphe : Doppler. Chaque corne utérine pondérées T2 perpendiculaires et parallèles au plan de
possède sa propre vascularisation. l'utérus, chaque hémi-utérus possède sa propre anato-
mie zonale avec présence d'un hypersignal endométrial
bordé par sa zone jonctionnelle, elle-même entourée de
L'échographie apprécie la divergence des deux cornes u térines, son propre myomètre (fig. 18-39). Les deux cavités se
qui est généralement supérieure à 60°, avec distance intercor- rejoignent et fusionnent au niveau de l'isthme et il n'existe
nuale supérieure à 4 cm et signe du « V » vésical (fig. 18-37B). qu'un seul canal endocervical (fig. 18-39 et 18-40).

A D
B C
Figure 18-34. Utérus didelphe : IRM T2. A. Les deux cornes utérines (→) totalement séparées sont repérées grâce à la bonne différenciation
endomètre-myomètre au contact des parois pelviennes. B. Les deux cornes sont totalement séparées et possèdent chacune leur propre anatomie
zonale. C. En coupe frontale, on repère les deux cols ainsi que deux hémivagins (→). D. Coupe axiale : nette échancrure du fond et bonne indivi-
dualisation des deux cols.
En coupe frontale, les deux hémi-utérus présentent

un aspect plus ou moins divergent avec parfois incisure
fundique profonde et signe du « V » vésical (fig. 18-41A) ;
dans les formes plus modérées, on note la présence d'une
échancrure myométriale supérieure à 1 cm (fig. 18-41B), cet
aspect est parfaitement corrélé à celui observé en cœliosco-
pie qui auparavant était réalisée pour rechercher cette inci-
sure fundique (fig. 18-41C).
Figure 18-35. Utérus bicorne bicervical, hystérographie : injec-

tion séparée des deux cornes utérines.

Figure 18-36. Utérus bicorne unicervical : schéma anatomique.
A B
Figure 18-37. Utérus bicorne unicervical. A. Hystérographie : un seul col et présence deux cavités qui divergent à plus de 90°. B. Échographie
sus-pubienne : « V » vésical séparant les deux cornes utérines qui se rejoignent au niveau de l'isthme.
A B
C D
Figure 18-38. Utérus bicorne unicervical. A. Coupe frontale avec reconstruction volumique 3D. Échancrure du fond utérin (→) et divergence
à 180° des deux cavités. B. Grossesse sur utérus bicorne unicervical, l'incisure fundique est bien visible en coupe frontale 3D (→), l'œuf est visible
dans la corne gauche, à droite réaction déciduale avec aspect de pseudo-sac. C et D. Aspect Doppler : présence de deux couronnes vasculaires
concentriques avec aspect en canon de fusil en Doppler couleur (C), et en Doppler énergie (D).

A B
Figure 18-39. Utérus bicorne unicervical : aspects IRM. A. Coupe axiale perpendiculaire à l'axe utérin : présence de deux hémi-utérus pos-
sédant leur propre anatomie zonale. B. Sur une coupe plus postérieure, les deux cavités fusionnent avec présence d'un seul col dont la portion
externe est moulée par du gel intravaginal.
A B
Figure 18-40. Utérus bicorne unicervical. A. Les deux cavités sont divergentes à 180° au niveau du fond qui présente une petite incisure (→).
B. Les deux cavités utérines se rejoignent au niveau de l'isthme.
Utérus cloisonnés (classe U2) son, on distinguera : l'utérus cloisonné total, subtotal, fun-
dique ou à fond arqué, et asymétrique.
Ce sont les plus fréquents des utérus malformés (55 %),
l'absence de résorption de la zone d'accolement des canaux
de Müller conduit à la persistance d'une cloison ou d'un Utérus cloisonné total (classe U2b)
septum fibreux sagittal médian au sein de la cavité utérine. Le septum médian est complet, divisant l'utérus en deux
Cette cloison est de hauteur variable pouvant intéresser hémicavités qui s'ouvrent par deux orifices voisins sur
la totalité de l'utérus, y compris le col ou être limitée à la un col unique. Il est parfois en continuité avec une cloi-
cavité utérine (fig. 18-42). L'utérus cloisonné s'accompagne son vaginale sagittale, pouvant faire discuter la possibi-
d'un risque élevé de fausse couche : supérieur à 60 % [41], lité d'un utérus bicorne bicervical, diagnostic différentiel
qui survient surtout en cas d'implantation du trophoblaste parfois difficile [42–44]. En hystérographie, on retrouve
à proximité ou au contact du septum médian faiblement deux cavités totalement séparées mais peu divergentes
vascularisé, une implantation de l'œuf sur une face laté- (angle ≤ 60°) (fig. 18-43A) ; celle-ci cède actuellement la
rale serait de meilleur pronostic. Le risque d'accouchement place à l'hystéronographie qui permet d'apprécier l'épais-
prématuré est également augmenté (25 % environ) mais le seur et la hauteur de la cloison (fig. 18-43B). La coupe
pronostic obstétrical est nettement amélioré après hystéro- frontale de l'utérus en échographie 3D ou en IRM permet
plastie, laquelle est simple et efficace. de visualiser l'aspect plat du fond utérin et la cloison sur
À l'inverse, l'absence de malformation rénale est la règle toute sa longueur qui se prolonge vers le bas divisant le col
dans ce type de malformations. Selon la longueur de la cloi- en deux hémicavités cervicales (fig. 18-44). Le balisage du

A B
Figure 18-41. Échancrure du fond utérin, utérus bicorne. A. Échancrure profonde

avec V vésical. B. Échancrure plus discrète mais supérieure à 1 cm. C. Échancrure fun-
C dique bien visible en cœlioscopie. C : cliché Th. Haag.
Figure 18-42. Utérus cloisonné : schéma anatomique. Cloison complète (A) et partielle (B).
A B
Figure 18-43. Utérus cloisonné total. A. Hystérographie Les deux cavités sont peu divergentes et séparées par une cloison qui s'étend du fond
au col. B. Hystérosonographie : bonne visualisation de la cloison qui est relativement épaisse.
vagin grâce au gel d'échographie permettra de visualiser et du col. À l'échographie, on individualise une seule masse
une cloison vaginale utérine et deux cavités séparées par une cloison hypoé-
chogène (fig. 18-45A). En coupe frontale 2D par voie sus-
pubienne (fig. 18-45B) ou 3D par voie vaginale, la séreuse
Utérus cloisonné subtotal (classe U2a) fundique reste rectiligne, ou tout au plus présente une légère
À l'hystérographie, on individualise deux hémicavités cor- concavité mais inférieure à 1 cm, les deux cavités sont plus
poréales peu divergentes se rejoignant au niveau de l'isthme ou moins divergentes mais se rejoignent habituellement au
A B C
Figure 18-44. Utérus cloisonné total, coupe frontale de l'utérus. A. Échographie 3D, il n'y a pas d'échancrure fundique et la cloison s'étend
du fond au col qui est divisé en deux hémicavités (→). B. IRM : le fond utérin est plat (→), on retrouve deux hémicavités totalement séparées.
C. IRM : cloison vaginale repérée grâce au gel vaginal (flèches noires), les deux cols séparés sont bien visibles (flèches blanches).
A B
C D
Figure 18-45. Utérus cloisonné corporéal (classe U2a). A. Cloison hypoéchogène séparant les deux cavités. B. Coupe frontale 3D : le fond
utérin présente une très légère incurvation mais nettement inférieure à 1 cm, les deux cavités fusionnent dans la région isthmique. C. Coupe
frontale 3D en mode multicoupes TUI. D. Grossesse 5 SA sur utérus cloisonné partiel.
niveau de l'isthme (fig. 18-45C et D). L'hystérosonographie Utérus cloisonné fundique

peut être indiquée lorsque les cavités ne sont pas bien ou à fond arqué (fig. 18-49A)
individualisées en échographie, elle permettra d'apprécier
l'épaisseur et la hauteur de la cloison en coupe frontale 3D Il n'a pas de conséquence obstétricale [45, 46]. La cloison
(fig. 18-46). se limite à la région fundique, avec aspects divergents des
En Doppler couleur, on n'individualise qu'une seule cornes utérines en hystérographie (fig. 18-49B) mais la
couronne vasculaire bordant les deux cavités, la cloison coupe frontale 3D ou IRM retrouve une séreuse du fond
médiane est généralement peu ou pas vascularisée (fig. 18- utérin discrètement convexe formant un léger arc de cercle
47), contrairement à l'utérus bicorne où l'on individualise des (fig. 18-49C et D) (vidéo e18-7 ).
couronnes vasculaires bien distinctes (cf. fig. 18-38C et D).
En IRM, la cloison ou le septum présente typiquement Utérus cloisonné asymétrique
un signal de type fibreux en hyposignal T1 et T2. Ce septum Il est beaucoup plus rare. Le corps utérin est divisé en
lorsqu'il est fibreux sépare les deux cavités utérines, maté- deux cavités asymétriques par une cloison partant du
rialisées par l'hypersignal de l'endomètre, mais sans inter- fond de l'utérus et rejoignant le bord isthmique latéral
position de myomètre, et avec une seule zone jonctionnelle (fig. 18-50). Une des deux cavités communique avec le col
entourant les deux cavités (fig. 18-48A). La distance entre et l'autre est close à sa partie déclive, occasionnant une
les cornes utérines est inférieure à 4 cm et en coupe frontale, rétention menstruelle. Le diagnostic échographique est
le fond utérin est plat sans échancrure fundique ni sépara- difficile, la rétention intramyométriale pouvant simuler
tion des cornes utérines (fig. 18-48B). un fibrome en nécrobiose ou un adénomyome. L'IRM
A B
Figure 18-46. Utérus cloisonné : hystérosonographie. Appréciation de l'épaisseur et la hauteur de la cloison en coupe frontale.
Figure 18-47. Utérus cloisonné, Doppler couleur vascularisation périphérique et peu de vaisseaux dans la cloison médiane (comparer
avec les fig. 18-38.C et D).
A B
Figure 18-48. Utérus cloisonné IRM T2. A. Coupe axiale : une seule zone jonctionnelle entoure les deux cavités sans interposition du myomètre
(à comparer avec la fig. 18-39.). B. Coupe frontale : le fond utérin est plat sans échancrure.
A B
D C
Figure 18-49. Utérus à fond arqué. A. Schéma anatomique. B. Aspect hystérographique, bilan d'infécondité. C. IRM, coupe frontale T2 (même
patiente). D. Échographie 3D coupe frontale (autre patiente).
permet de bien visualiser la cloison oblique et la cavité tation ovulaire (fig. 18-52A), néanmoins le taux global de
borgne (fig. 18-51). complications obstétricales est important (> 50 %) et justi-
fie une résection de cloison notamment en cas de fausses
couches à répétition (fig. 18-52B) (vidéo e18-8 ), le pro-
Hystéroplasties : section de cloison nostic est nettement amélioré par ce geste.
par hystéroscopie Grâce aux progrès de l'endoscopie, l'hystéroplastie est un
La survenue d'une grossesse sur un utérus cloisonné n'est geste simple qui peut être réalisé par hystéroscopie opéra-
pas forcément de mauvais pronostic et dépend surtout du toire (fig. 18-53), ou sous simple contrôle échographique. Il
degré de vascularisation de la cloison et du siège d'implan- sera très utile en préopératoire de donner au chirurgien les
B C
Figure 18-50. Éperon fundique A. Hystérographie pour infertilité, éperon fundique bien visible (→). B. Six mois plus tard obtention d'une
grossesse : l'échographie à 12 SA retrouve l'éperon qui déforme la partie antérieure de l'œuf. C. En Doppler, l'éperon apparaît bien vascularisé,
grossesse menée à terme.
A B C
Figure 18-51. Utérus cloisonné asymétrique. A. Schéma anatomique. B. Coupe frontale T2 : la cavité gauche (1) communique avec la région
cervicale, la cavité droite borgne (2) contient une rétention menstruelle. C. Coupe sagittale paramédiane droite : cavité borgne avec rétention
menstruelle hyperintense et non reliée au col (→). Lésions d'adénomyose paracavitaires avec épaississement de la zone jonctionnelle et spots
hyperintenses (→).
mensurations de la cloison calculées en coupe frontale écho- retenir les principaux signes différentiels indiqués dans le
graphique 3D (fig. 18-54A) ou en IRM (fig. 18-54B) (lar- tableau 18-3.
geur, hauteur et épaisseur du myomètre fundique en regard
de la cloison) pour guider son geste et éviter tout risque de
perforation utérine.
Utérus communicants [47]
Au total, devant un utérus avec double cavité, la prin- Ils sont liés à une anomalie complexe survenant vers la
cipale difficulté diagnostique est de différencier un uté- 12e semaine lors de la coexistence des phases d'accolement
rus bicorne unicervical d'un utérus cloisonné on peut des canaux de Müller et de la résorption de la cloison. Il existe
A B
Figure 18-52. Grossesses sur utérus cloisonnés. A. Grossesse évolutive de 7 SA : échographie 3D. B. Grossesse arrêtée (3e fausse couche), œuf
non évolutif visible en IRM dans la cavité gauche.
Figure 18-53. Utérus cloisonné : hystéroscopie. Bonne visualisation de la cloison avant résection endoscopique.
A B C
Figure 18-54. Mensurations cavitaires avant hystéroplastie. A. Coupe frontale échographie 3D : mesure de la largeur (jaune), de la hauteur
(noir) de la cloison et de l'épaisseur du myomètre de sécurité (rouge). B. et C Cloison incomplète B. mesures avant résection de la cloison en coupe
frontale 3 D. C. même patiente, contrôle après résection la cavité reprend un aspect triangulaire, bonne visualisation de la cicatrice d’hystérotomie
hypoéchogène (->).
Tableau 18-3. Signes permettant de différencier utérus bicorne et utérus cloisonné.

Signes différentiels Signes en faveur du bicorne Signes en faveur du cloisonné
Corps utérin Présence au moins partielle de deux corps Présence d'un seul corps utérin élargi
utérins (fig. 18-55B)
Fond utérin Échancrure > 1 cm (fig. 18-55A) Plat (fig. 18-55B)
Divergence des cavités > 60° < 60°
Distance intercornuale > 5 cm < 5 cm
Doppler Double couronne vasculaire Simple couronne vasculaire et peu de
vaisseaux dans la cloison
IRM Deux zones jonctionnelles séparées par du Zone jonctionnelle commune aux deux
myomètre cavités ou se rejoignant
A B
Figure 18-55. Aspects du fond utérin en cœlioscopie. A. Utérus bicorne : deux corps utérins et échancrure du fond. B. Un seul corps utérin
et fond plat.
une communication entre les deux hémicavités à hauteur de éventuellement couplée à l'hystérosonographie (fig. 18-57) :
l'isthme, ce sont des utérus de mauvais pronostic obstétrical. longueur inférieure à 5 cm, diamètre antéropostérieur infé-
Il peut s'agir : rieur à 25 mm et largeur inférieure à 30 mm.
■ d'un utérus cloisonné total communicant, l'échographie
ne montrant qu'une seule masse utérine ; Anomalies utérines liées au
■ d'un utérus bicervical communicant souvent associé à
un hémivagin borgne avec aplasie rénale homolatérale diéthylstilbestrol (classe U1a)
et rétention menstruelle non symptomatique puisque le Cette hormone synthétique a été utilisée entre les
sang se draine dans l'autre cavité. années 1950 et 1977 pour prévenir les avortements sponta-
Le diagnostic d'utérus communicant est avant tout réa- nés du 1er trimestre.
lisé en hystérographie avec aspect en « X » caractéristique Elle peut être responsable d'anomalies morphologiques
(fig. 18-56A) car la communication isthmique est souvent de la cavité utérine générant hypofertilité, avortements
difficile à visualiser en échographie 2D, elle sera mieux spontanés précoces ou tardifs [48]. Le risque d'adénocar-
visualisée en échographie 3D (fig. 18-56B) simple ou cou- cinome à cellules claires du vagin et du col est nettement
plée à l'hystérosonographie (fig. 18-56C), enfin elle peut être augmenté. Il n'y a jamais de malformation urinaire associée.
également objectivée en IRM (fig. 18-56D). L'échographie 2D ou 3D montre un utérus hypoplasique
présentant des zones d'hypertrophies myométriales rétrécis-
sant la cavité utérine (fig. 18-58), ce qui peut être confirmé en
Hypoplasies utérines (classe U1) IRM (fig. 18-59) [49]. Les anomalies morphologiques fines
sont surtout bien visibles en hystérographie [50], qui reste
Hypoplasie utérine globale (classe U1b) l'examen de choix, les sténoses annulaires corporéales ou
Un utérus peut être considéré comme hypoplasique, selon cornuales donnent à la cavité utérine, qui est petite, un aspect
les données hystérographiques, quand sa longueur est infé- caractéristique en T (fig. 18-60). En hystéroscopie, la cavité
rieure à 50 mm, sa distance intercornuale à hauteur du est petite et d'aspect cylindrique, il est possible de réaliser des
fond utérin inférieure à 40 mm et lorsque sa capacité est plasties d'agrandissement sous contrôle de la vue (fig. 18-61)
très faible (< 3 mL). Ces mesures peuvent être transposées (vidéo e18-9 ), de façon à augmenter le volume de la cavité
en échographie de préférence en coupe frontale 2D ou 3D utérine, car sa petite taille favorise les fausses couches ou les
A B
C D
Figure 18-56. Utérus communicant. A. Hystérographie : aspect en X caractéristique. B. Échographie 3D coupe frontale : communication des deux
cavités au niveau de l'isthme (→). C. Hystérosonographie 3D. D. Même aspect en IRM (→).
grossesses extra-utérines. Cependant, les mensurations uté- cavitaire, hématosalpinx et greffes endométriosiques périto-
rines doivent être réalisées préalablement, une épaisseur de néo-ovariennes (fig. 18-63C).
myomètre inférieure à 12 mm contre-indiquant la plastie.
Résidus wolffiens
Autres anomalies congénitales Des résidus de la partie inférieure du canal de Wolff ou
Anomalies de l'hymen et diaphragme canal mésonéphrotique (qui normalement régresse à la
naissance) peuvent persister après la naissance, le long
vaginal de la paroi latérale du vagin et du col et à proximité de
L'imperforation hyménéale ou la présence d'un diaphragme l'ovaire, ils n'ont habituellement pas de retentissement
vaginal sont responsables d'une aménorrhée primaire sur la fertilité.
douloureuse, dont le diagnostic est avant tout clinique. Les formes canalaires (canal de Malpighi-Gartner),
L'échographie sus-pubienne confirmera le diagnostic visibles sous la forme d'un canal latéro-utérin s'ouvrant à
d'hématocolpos, sous forme d'une image liquidienne plus hauteur de l'isthme ou du col, sont repérables en hystérogra-
ou moins ovalaire dont le contenu finement échogène séro- phie (fig. 18-64).
hématique peut simuler un kyste endométriosique, mais Les formes diverticulaires sont parfois source de pièges
visible sous le col utérin en coupe sagittale (fig. 18-62). en échographie vaginale pouvant simuler un kyste annexiel
L'IRM confirme la nature hématique de l'hématocolpos (fig. 18-65A), par voie sus-pubienne il est plus facile de
qui apparaît en hypersignal sur les séquences T1 fat sat, elle redresser le diagnostic, en localisant cette image liquidienne
peut évaluer le siège de l'obstacle et surtout l'importance sous le col, dans la paroi du vagin (fig. 18-65B). Lorsque le
de la rétention d'amont, notamment la présence ou non diverticule est volumineux ou que le doute diagnostique
d'une hématométrie (fig. 18-63A et B). Cette malformation persiste, on pourra réaliser une IRM, l'image liquidienne en
mineure n'a pas de conséquence sur la fertilité ultérieure hypersignal T2, comme la vessie, siège le plus souvent dans la
sauf dans les formes de diagnostic très tardif avec rétention paroi droite du vagin (fig. 18-66A et B).
B
Figure 18-57. Hypoplasie utérine. A. Échographie 3D coupe frontale : cavité un peu petite mais régulière. B. Hystérosonographie avec étude
3D multiplan : petite cavité utérine.
A B
Figure 18-58. Hypoplasie utérine liée au Distilbène® (DES syndrome). A. Échographie vaginale coupe frontale 3D aspect en T caractéristique.
B. Échographie 3D coupe frontale : petite cavité avec aspect rétréci des bords.

A B
Figure 18-59. Hypoplasie utérine liée au Distilbène (DES syndrome). A. Échographie vaginale 3D coupe frontale : petit utérus avec sténose
®
cavitaire et aspect rétréci des deux cornes. B. IRM : même aspect en coupe frontale T2. A et B : clichés N. Perrot.
A B
Figure 18-60. DES syndrome. Aspects hystérographiques caractéristiques avec petits utérus en T.
Figure 18-61. DES syndrome : hystéroscopie avant plastie d'agran-

dissement. Petite cavité cylindrique visible à gauche du résecteur.

A B
Figure 18-62. Hématocolpos par imperforation hyménéale : échographie pelvienne. A. En coupe transverse, formation arrondie échogène
pouvant simuler un kyste endométriosique en position rétro-utérine. B. En coupe sagittale, l'hématocolpos a une forme ovalaire et est visible sous
le col.
B C
Figure 18-63. Hématocolpos avec hématométrie par diaphragme vaginal. A. Échographie coupe sagittale : hématocolpos surmonté d'une
hématométrie (→). B. IRM coupe sagittale T1 fat sat : hypersignal hématique caractéristique de l'hématocolpos et de l'hématométrie. C. IRM
coupe frontale T1 fat sat : présence d'un hématosalpinx gauche (→).

Figure 18-64. Kyste vestigial latérocervical droit opacifié en hystérographie.
A B
Figure 18-65. Kyste vaginal. A. Échographie vaginale : masse kystique pouvant simuler un kyste annexiel. B. Échographie sus-pubienne : la topographie
vaginale de la lésion est évidente.
A B
Figure 18-66. Kyste vestigial droit de Gartner. A. IRM coupe sagittale T2 : le kyste (→) de même signal que la vessie est repéré en arrière de
l'urètre et en avant du rectum. B. IRM coupe frontale T2 : le kyste hyperintense est bien visible dans la paroi droite du vagin (→).

Figure 18-67. Tableau récapitulatif : sémiologie échographique des différents types de malformations utérines.
`` Conclusion [7] American Fertility Society. Classifications of adnexal adhesions, dis-

tal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal
Le diagnostic de malformation utérovaginale repose avant pregnancies, Müllerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil
tout sur l'échographie avec réalisation d'une coupe fron- Steril 1988 ; 49(6) : 944–55.
tale de la cavité utérine. L'IRM sera réalisée en deuxième [8] Troiano RN, McCarthy SM. Mullerian duct anomalies : imaging and
intention, notamment en cas d'aménorrhée primaire ou clinical issues. Radiology 2004 ; 233(1) : 19–34.
[9] Jurkovic D, Gruboeck K, Tailor A, et al. Ultrasound screening for
de malformation complexe ou avec rétention. La cœlio-
congenital uterine anomalies. Br J Obstet Gynaecol 1997 ; 104(11) :
scopie n'a plus guère d'indication pour diagnostiquer les 1320–1.
malformations utérines et l'hystérographie ne sera réali- [10] Letterie GS, Haggerty M, Lindee G. A comparison of pelvic ultra-
sée que dans le cadre du bilan d'infertilité pour vérifier la sound and magnetic resonance imaging as diagnostic studies for
perméabilité tubaire. L'hystéroscopie sera pratiquée pour mullerian tract abnormalities. Int J Fertil Menopausal Stud 1995 ;
apprécier la taille, la forme de la cavité et réaliser une hys- 40(1) : 34–8.
téroplastie notamment en cas de cloison utérine. [11] Deichert U, van de Sandt M, Lauth G, et al. Transvaginal contrast hys-
terosonography. A new diagnostic procedure for the differentiation
of intrauterine and myometrial findings. Geburtshilfe Frauenheilkd
1988 ; 48(12) : 835–44.
Quelques règles à retenir [12] Balen FG, Allen CM, Gardener JE, et al. 3-dimensional reconstruc-
■
En cas de corne utérine non reliée au col : tion of ultrasound images of the uterine cavity. Br J Radiol 1993 ;
– absence d'isthme utérin = absence de rétention menstruelle 66(787) : 588–91.
même si l'endomètre est visible en IRM ; [13] Woelfer B, Salim R, Banerjee S, et al. Reproductive outcomes in
– absence de col ou de vagin mais isthme présent = rétention women with congenital uterine anomalies detected by three-dimen-
menstruelle. sional ultrasound screening. Obstet Gynecol 2001 ; 98(6) : 1099–103.
■
Utérus unicorne : l'IRM est indispensable pour rechercher [14] Brunner M, Obruca A, Bauer P, et al. Clinical application of volume
une corne controlatérale borgne : risque de grossesse avec estimation based on three-dimensional ultrasonography. Ultrasound
rupture utérine si elle fonctionnelle. Obstet Gynecol 1995 ; 6(5) : 358–61.
■
Utérus bicorne avec rétention menstruelle : agénésie rénale [15] Raga F, Bonilla-Musoles F, Blanes J, et al. Congenital Mullerian ano-
constante du côté de la rétention. malies : diagnostic accuracy of three-dimensional ultrasound. Fertil
■
Ne jamais omettre d'étudier l'appareil urinaire au cours de Steril 1996 ; 65(3) : 523–8.
l'examen. [16] Braun P, Grau FV, Pons RM, et al. Is hysterosalpingography able to
■
Les signes essentiels permettant de différencier les princi- diagnose all uterine malformations correctly ? A retrospective study.
paux types de malformations utérines sont résumés dans la Eur J Radiol 2005 ; 53(2) : 274–9.
figure 18-67. [17] Carrington BM, Hricak H, Nuruddin RN, et al. Mullerian duct ano-
malies : MR imaging evaluation. Radiology 1990 ; 176(3) : 715–20.
[18] Doyle MB. Magnetic resonance imaging in mullerian fusion defects.
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Chapitre
19
Échographie et aide médicale
à la procréation (AMP)
A.-S. Delesalle, P. Plouvier, P. Thomas, C. Lefebvre, Y. Ardaens
PLAN DU CHAPITRE
Induction simple de l'ovulation mono- Syndrome d'hyperstimulations ovarienne . . . . 641
ou paucifolliculaire (hors AMP) . . . . . . . . . . . . 629 Écho-Doppler et réceptivité endométriale
Induction d'ovulation multifolliculaire en AMP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646
en fécondation in vitro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635
On entend par aide médicale à la procréation (AMP) ou thalamique fonctionnelle, hypogonadisme hypogonado-
procréation médicalement assistée (PMA) l'association de trope) (cf. chapitre 7).
procédés cliniques et biologiques favorisant la conception Contrairement aux inséminations intra-utérines (IIU) et
en dehors du processus naturel en optimisant les gamètes ou aux techniques de fécondation in vitro (FIV/ICSI), aucune
en facilitant leur rencontre in vitro. loi n'encadre la pratique d'induction simple de l'ovulation.
Les différentes techniques d'AMP comprennent les insé-
minations artificielles avec sperme optimisé, la fécondation Bilan préalable
in vitro classique (FIV) et la fécondation in vitro avec micro-
injection de spermatozoïdes (ICSI), sans oublier le don de Le diagnostic du trouble de l'ovulation est indispensable
gamètes. pour orienter le choix du protocole d'induction et pour
Outre son rôle capital dans le bilan d'infertilité, l'échogra- prévoir dans une certaine mesure la réponse ovarienne.
phie pelvienne a un intérêt majeur dans la surveillance et la L'évaluation de la réserve ovarienne, basée sur les dosages
maîtrise des traitements inducteurs de l'ovulation. plasmatiques de 17β-œstradiol, FSH, AMH et le comp-
D'emblée, il convient de distinguer : tage des follicules antraux entre le 2e et le 5e jour du cycle,
■ l'induction d'une mono-ovulation ou d'une ovulation est capitale pour adapter au mieux la prise en charge en
paucifolliculaire, où l'échographie sert de garde-fou vis- AMP.
à-vis de l'hyperstimulation (induction simple ou avec Ce bilan permettra également d'identifier les dysovula-
insémination) ; tions qui ne relèvent pas d'une stimulation simple de l'ovu-
■ et l'induction d'une ovulation multifolliculaire où l'on lation, à savoir :
recherche délibérément une hyperstimulation et qui ■ les hyperprolactinémies qui relèvent d'un traitement
débouchera sur une ponction folliculaire échoguidée en spécifique par agonistes dopaminergiques (Dostinex®,
vue de fécondation in vitro. Parlodel®, Norprolac®) ;
■ les dysthyroïdies ;
■ les insuffisances ovariennes prématurées (dont la défini-
tion n'est à ce jour pas consensuelle) mais qui associent
Induction simple de l'ovulation en début de cycle un taux d'œstradiol élevé (> 50 pg/mL),
mono- ou paucifolliculaire une FSH élevée (> 10 UI/L), une AMH basse (< 1 ng/mL
(hors AMP) ou 8 pmol/L), et moins de 5 à 10 follicules sur les ovaires
selon les auteurs (fig. 19-1).
Indications Le bilan devra également comprendre une évaluation de
Une induction simple de l'ovulation a pour but d'obtenir la la perméabilité tubaire par une hystérosalpingographie et
sélection et le développement d'un ou deux follicules, voire un spermogramme chez le conjoint (recommandations de
trois au maximum. Elle est indiquée en cas de dysovulation bonnes pratiques Afssaps [1, 2]). Ces 2 examens sont indis-
ou d'anovulation (syndrome des ovaires micropolykystiques pensables et doivent être normaux avant d'envisager une
[SOPK], dysovulation eugonadotrope, aménorrhée hypostimulation simple de l'ovulation.
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Figure 19-1. Insuffisance ovarienne débutante, présence de 2

follicules à droite et 3 microfollicules à gauche.
Figure 19-3. Maturation folliculaire. Écho-Doppler à J11, sous citrate
de clomifène (Clomid®) : follicule en voie de maturation et endomètre
prolifératif, à signaler un petit myome interstitiel.
apparition d'échos internes et transformation sécrétoire de

l'endomètre (fig. 19-6).
Pour confirmer le caractère ovulatoire du cycle il convient
d'effectuer un dosage de progestéronémie vers J22–J24
(> 5 ng/mL). Une échographie pelvienne peut également
être réalisée à la recherche d'un corps jaune mais celle-ci est
plus coûteuse (vidéo e19-1 ).
En cas d'échec ovulatoire, la posologie peut être augmen-
tée par paliers mensuels de 1 cp jusqu'à la dose maximale de
3 cp/j pendant 5 jours. En cas de développement multifolli-
culaire, le cycle sera arrêté et la posologie réduite à 1/2 cp/j.
L'action anti-œstrogénique du citrate de clomifène peut
altérer la qualité de la glaire cervicale ou de l'endomètre
et il conviendra d'être vigilant sur ce dernier élément lors
Figure 19-2. Ovaires polymicrokystiques accolés et contenant du monitorage. Le risque d'hyperstimulation ovarienne est
une quinzaine de microfollicules chacun. modéré sous citrate de clomifène. L'apparition de troubles
visuels (scotomes scintillants) impose l'arrêt définitif du
traitement. En pratique, il est d'usage de ne pas dépasser
Méthodes d'induction de l'ovulation 6 cycles de citrate de clomifène devant le risque discuté de
Anti-œstrogènes carcinogenèse ovarienne (au-delà de 12 cycles) [3].
Ces anti-œstrogènes stimulent la sécrétion hypothalamique
de LH-RH en inhibant le rétrocontrôle négatif des œstro- Antiaromatase
gènes à ce niveau, ce qui induit une élévation de la FSH, res- Les inhibiteurs de l'aromatase (létrozole), utilisés dans le
ponsable de la maturation folliculaire. Ils nécessitent donc traitement du cancer du sein, agissent en inhibant l'aro-
l'intégrité de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique et matisation des androgènes en œstrogènes. Cette inhibition
sont utilisés en première intention dans le syndrome des temporaire de synthèse d'œstradiol va entraîner la sécrétion
ovaires micropolykystiques (fig. 19-2) et les dysovulations de gonadotrophines (par absence de rétrocontrôle négatif
eugonadiques. sur l'axe l'hypothalamo-hypophysaire) et ainsi permettre le
recrutement folliculaire. Les inhibiteurs de l'aromatase ont
Citrate de clomifène l'avantage de ne pas avoir d'effet anti-œstrogènes sur la glaire
Le citrate de clomifène (Clomid® ou Pergotime®) s'admi- et l'endomètre (contrairement au citrate de clomifène).
nistre à la dose initiale de 1 cp de 50 mg/j pendant une durée Des études [4] ont montré de bons résultats en termes de
de 5 jours (J2 à J6). taux d'ovulation et taux de grossesses mais ce traitement n'a
Un monitorage échographique doit être réalisé vers J12– pas l'AMM (autorisation de mise sur le marché) en France et
J14 (fig. 19-3) afin de vérifier l'existence d'un développe- ne peut donc être utilisé dans cette indication.
ment mono- ou bifolliculaire.
Le follicule est souvent de grande taille sous clomifène Pompe à GnRH
(fig. 19-4). Il peut parfois dépasser 30 mm et ne doit pas être L'indication principale de la pompe à GnRH (Gonadotropin
interprété comme un kyste (fig. 19-5A). Releasing Hormone) est l'anovulation hypothalamique qui se
L'ovulation sera spontanée par le pic de LH endogène. caractérise par une aménorrhée hypo-œstrogénique (amé-
Dans certains cas, le follicule au lieu de se rompre peut se norrhée ne répondant pas au test au progestatif), associée
lutéiniser in situ (LUF syndrome), il continue de croître avec à un taux d'œstradiol bas, des taux de FSH et LH normaux
Chapitre 19. Échographie et aide médicale à la procréation (AMP) 631
Figure 19-4. Monitorage d'ovulation : cycle induit par citrate de clomifène. A. Endomètre en cible et ovaire droit rétro-utérin avec deux
follicules de 20 et 18 mm. B. Deux follicules mûrs avec vascularisation annulaire.
A B
Figure 19-5. Macrofollicule sous citrate de clomifène. A. J15 : endomètre en cible et follicule préovulatoire de 32 mm qui ne doit pas être
interprété comme un kyste. B. Contrôle à J17 : rupture folliculaire avec corps jaune post-ovulatoire typique en Doppler.
Figure 19-6. LUF syndrome sous citrate de clomifène. A. J16 : follicule préovulatoire de 22 mm. B. J18 : le follicule augmente de volume
(36 mm) avec apparition d'échos internes et transformation sécrétoire de l'endomètre.
ou bas et des ovaires d'aspect normal ou multifolliculaires intense…) est de loin la cause la plus fréquente d'anovula-
en échographie. L'anovulation hypothalamique peut être tion hypothalamique et la principale indication de pompe
congénitale (génétique ou idiopathique) ou acquise (tumeur, à GnRH.
traumatisme, iatrogène, anorexie mentale…). L'aménorrhée L'administration de GnRH se fait par voie sous-cutanée
hypothalamique fonctionnelle par déficit de la balance de façon pulsatile au moyen d'une pompe. Cette stimulation
énergétique (restriction alimentaire, entraînement sportif pulsatile physiologique va permettre la sécrétion de FSH et LH
et va ainsi conduire à une ovulation le plus souvent monofol- monal sera systématiquement associé à partir de J8–J10, en
liculaire. Même si le risque d'hyperstimulation ovarienne et vue d'adapter au mieux la posologie.
de grossesse multiple est faible avec ce type de stimulation, un Chez les patientes présentant un syndrome des ovaires
monitorage échographique et hormonal (œstradiol et LH) en polykystiques, l'obtention d'un développement mono-
phase folliculaire reste indispensable. Le premier monitorage ou paucifolliculaire devra respecter un protocole « lent »
est généralement réalisé vers J7–J8 du cycle puis tous les 3 à ou « step up chronic low dose » avec une augmentation
7 jours en fonction de la réponse ovarienne. La dose peut être très prudente des doses de FSH et en respectant des
augmentée ou diminuée en cours de stimulation. L'ovulation paliers prolongés afin d'éviter une hyperstimulation ova-
sera spontanée par élévation endogène du pic de LH. Pour rienne. En pratique, la dose initiale (de l'ordre de 37,5 à
confirmer le caractère ovulatoire du cycle, un dosage de pro- 75 U/j) est maintenue pendant 14 jours avant d'être aug-
gestéronémie (> 5 ng/mL) sera réalisé environ 5 jours après la mentée de 50 % (augmentation par paliers de 25 UI le
date présumée de l'ovulation. Un soutien de phase lutéale est plus souvent) en l'absence de follicule dépassant 10 mm.
indispensable dans ce contexte [5] (fig. 19-7). Cette dose est ensuite maintenue pendant 7 jours. Si un
Le taux de grossesse cumulé est estimé entre 70 et 100 % follicule dominant est sélectionné, la même dose est
après 6 cycles [6]. alors poursuivie jusqu'à obtention d'un follicule de 16 à
Après 6 cycles sans succès, il est nécessaire de refaire le 20 mm, sinon celle-ci est à nouveau augmentée de 50 %
point sur le type de stimulation et discuter éventuellement (vidéo e19-2 ).
le recours aux techniques d'AMP, d'autant que le recours à la La prévention des hyperstimulations sera assurée par
pompe à GnRH reste assez onéreux. un dépistage des patientes à risque (profil SOPK en écho-
graphie vaginale) et une surveillance écho-hormonale
Gonadotrophines (FSH/LH/hCG) adaptée.
Les gonadotrophines urinaires ou recombinantes (FSH ou L'appréciation de la maturité folliculaire se fera sur la
hMG) ont un effet stimulant direct sur l'ovaire. Elles favo- confrontation entre le taux d'œstradiol (150 à 250 pg/fol-
risent le recrutement et la maturation folliculaire avec, selon licule mature) et la taille du ou des follicules dominants
le but recherché, possibilité d'un développement mono-, (> 16 mm).
paucifolliculaire. Il est classique de déclencher l'ovulation par une injec-
L'hCG urinaire ou recombinante sera utilisée pour per- tion IM d'HCG 5000® ou SC d'Ovitrelle® quand les critères
mettre le déclenchement de l'ovulation d'un ou plusieurs fol- de maturité folliculaire sont atteints, mais celle-ci est contre-
licules matures en reproduisant le pic de LH. Des injections indiquée compte tenu du risque d'hyperstimulation et de
d'hCG à 1 500 UI peuvent aussi être utilisées en phase lutéale grossesse multiple en présence :
pour renforcer la sécrétion de progestérone par le corps jaune. ■ de plus de trois follicules matures ;
Les injections sont débutées dès les premiers jours du cycle ■ de nombreux follicules intermédiaires de 10 à 15 mm ;
entre le 2e et le 4e jour et un monitorage échographique et hor- ■ d'un taux d'œstradiol élevé.
Hémorragie Soutien de phase lutéale : 3 options

Trophicité Croissance – hCG 1 500
de
endométriale
privation folliculaire – OU Progestérone vaginale
– OU Poursuite de la pompe
Ovulation
spontanée ou
hCG hCG hCG
déclenchée
1 500 1 500 1 500
72 h 72 h
Supplémentation Progestérone vaginale 600–800 mg/j

Pompe à GnRH : 1 recharge/72 h
E2/Pg Pompe
25 jours 7 jours variable 3–5 jours 14 jours minimum
Pour le 1er contrôle à 7 jours Pg > 5 ng/mL Dosage hCG =

premier cycle Test de grossesse
Figure 19-7. Pompe GnRH : différentes étapes d'un cycle d'administration pulsatile de GnRH. D'après Gronier H, Peigné M, Catteau-Jonard S,
Dewailly D, Robin G. Ovulation induction by pulsatile GnRH therapy in 2014: literature review and synthesis of current practice. Gynecol Obstet Fertil
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Moyens de surveillance ■ Une échographie en début de cycle permet par ailleurs

en dehors de l'échographie de dépister un kyste fonctionnel résiduel d'un cycle
antérieur ou un kyste du para-ovaire qui pourrait venir
Ménotherme perturber le monitorage en simulant un follicule mûr
Il a essentiellement un intérêt rétrospectif, l'existence et la (fig. 19-8).
qualité de l'ovulation étant estimées sur l'aspect du déca- ■ L'échographie en cours de stimulation permet de
lage de température et la durée du plateau thermique. Cette dénombrer et mesurer le ou les follicules en crois-
méthode de surveillance, imprécise et le plus souvent dif- sance. Classiquement, on mesure un seul diamètre si
ficile d'interprétation, n'est plus recommandée. Pour savoir le follicule est bien rond ; en revanche, on mesure au
si une patiente a ovulé, un dosage de progestéronémie en moins deux ou trois diamètres si le follicule est ovoïde
phase lutéale est plus fiable et moins contraignant. ou polyédrique et l'on calcule une moyenne de ces
diamètres (fig. 19-9). Le mode THI ou imagerie de
Glaire cervicale seconde harmonique est très utile pour mesurer avec
Sa qualité peut être appréciée en période préovulatoire par précision les follicules, il permet de diminuer les arte-
le score d'Insler. Ce contrôle s'associe généralement à un test facts et d'obtenir une meilleure définition des parois
de Hühner. L'utilisation de ce test est actuellement contro- folliculaires (fig. 19-10).
versée en France devant des performances (sensibilité, spé- Suivant leur taille, les follicules sont classés en :
cificité) médiocres, une faible reproductibilité et le caractère ■ follicules dominants entre 15 et 30 mm ;
contraignant pour la patiente. ■ follicules intermédiaires entre 10 et 15 mm ;
■ microfollicules inférieurs à 10 mm.
Dosages hormonaux Tous les follicules doivent être dénombrés, quelle que soit
leur taille et l'examen requiert particulièrement minutie et
17-œstradiol
Le taux d'œstradiol augmente progressivement au cours
de la phase folliculaire pour atteindre environ 200 pg/mL
lorsque la maturité folliculaire est acquise. Il ne permet pas
de prédire l'heure de l'ovulation. Il aide en revanche à appré-
cier les risques d'hyperstimulation.
Les variations de sensibilité selon la technique utilisée
imposent de réaliser les différents dosages au cours d'un
même cycle dans le même laboratoire.
Luteinizing Hormone
Un dosage plasmatique peut être réalisé en même temps que
celui de 17-œstradiol. L'intérêt est de repérer le pic de LH
endogène quand on souhaite dater précisément l'ovulation,
notamment en cas d'insémination. D'une façon générale,
l'ovulation se produit 36 à 40 heures après le début de la
montée de LH. Le pic de LH atteint 3 à 6 fois le taux de base
environ 24 heures avant l'ovulation.
Une surveillance à domicile par « home-tests » (détection
de LH urinaire) est possible mais cette méthode non rem-
boursable a l'inconvénient d'être assez coûteuse.
Progestérone
Le dosage plasmatique de progestérone peut également se
faire de façon rapide dans certains laboratoires.
Son intérêt réside dans la mise en évidence d'une lutéi-
nisation prématurée (taux > 1,5 ng/mL avant obtention des
critères de maturité folliculaire) de mauvais pronostic.
Il permet par ailleurs de confirmer l'ovulation.
Rôle de l'échographie
■ Une échographie de référence des ovaires à l'état basal en
début de cycle est fondamentale avant de débuter toute
stimulation. Celle-ci permet notamment de réaliser un Figure 19-8. Kyste du para-ovaire. A. Kyste du para-ovaire en milieu
comptage folliculaire afin de dépister les ovaires de type de cycle visible à côté d'un follicule mûr de même taille. B. Kyste du
polymicrokystique, à haut risque d'hyperstimulation, para-ovaire (en rouge) visible en échographie 3D mode sono AVC à
pour lesquels une prudence particulière s'imposera dans côté d'un ovaire normal contenant une dizaine de follicules en début
l'initiation et la conduite du traitement inducteur. de cycle.
Figure 19-9. Cycle induit : mesure du follicule. A. Follicule rond : un seul

diamètre. B. Follicule ovalaire : deux diamètres orthogonaux. C. Follicule
polyédrique coincé entre deux petits follicules.
patience quand ils sont nombreux, accolés et déformés les

uns contre les autres, nécessitant le balayage de l'ovaire d'un
bord à l'autre sur des plans parallèles à son axe longitudinal.
L'étude échographique de l'endomètre est indispensable
en cours de stimulation. Son aspect et son épaisseur sont le
reflet de la sécrétion œstrogénique et de la réceptivité endo-
métriale. En première partie de cycle, l'endomètre doit être
franchement hypoéchogène et homogène avec une épaisseur
minimale de 7 mm en période périovulatoire et un aspect en
cible entouré d'une ligne basale hyperéchogène.
La présence de glaire intracervicale atteste un certain
degré de sécrétion œstrogénique.
Figure 19-10. Imagerie de seconde harmonique (THI). Le follicule Une fiche de monitorage simplement échographique ou
en mode normal (à gauche) présente des échos parasites au niveau de plus complète, échographique, hormonale et thérapeutique,
sa partie antérieure, avec le même gain mais en mode THI (à droite), semble fondamentale d'autant que ces suivis de stimulation
ils disparaissent et les parois du follicule sont beaucoup plus nettes. se font souvent en équipe (tableau 19-1).
Tableau 19-1. Fiche de monitorage.

NOM…………………………… Protocole thérapeutique……………............…………………
................................
Endomètre Ovaire droit Ovaire gauche
DATE ……………… ep ………… mm taille………………………… taille……………………
JOUR ……………… hypoéchogène foll. mûrs………………........ foll. mûrs ………………
E2 ……………… pg/mL hyperéchogène .........................mm ………… mm
hétérogène foll. intermédiaires........ foll. intermédiaires.…. …
........mm ....mm
autres ………………............ autres …….....…………
………………………........... …....…………………..
Conclusion……….........…………………………………………………………………………………
.
Figure 19-11. Mode sono AVC, échographie 3D. A. Dénombrement et

contourage automatique des follicules dans les trois plans, en bas à droite,
la reconstruction volumique avec attribution d'une couleur à chaque follicule
permet d'apprécier leur forme, leur taille et leur position respective dans l'ovaire.
B. Cycle stimulé, reconstruction volumique en sono AVC.
L'échographie 3D avec utilisation de logiciels pour la après la ponction, dans la cavité utérine. Un test de grossesse
mesure et le comptage automatique des follicules (sono AVC est réalisé 14 jours après le transfert embryonnaire.
[fig. 19-11]) permet un gain de temps, mais il n'augmente pas L'échographie a un rôle capital à chacune des étapes de
la sensibilité de cet examen [7]. Ce mode permet en effet, réalisation d'une fécondation in vitro.
après reconnaissance automatique des structures liqui-
diennes, de pratiquer leur mesure dans leurs trois diamètres Hyperstimulation ovarienne contrôlée
et d'apprécier leur volume (fig. 19-12) (vidéo e19-3 ).
La croissance et la maturation folliculaires sont assurées par
l'utilisation de gonadotrophines. Leur utilisation expose
Induction d'ovulation cependant à un risque d'ovulation prématurée ce qui néces-
site l'utilisation conjointe d'agonistes ou d'antagonistes de la
multifolliculaire GnRH.
en fécondation in vitro Les différentes gonadotrophines existantes s'administrent
Le principe est très différent puisqu'ici le but est d'induire le toutes par voie injectable sous-cutanée. Elles sont soit d'ori-
développement d'un plus grand nombre de follicules en vue gine urinaire, soit produites par génie génétique. Elles sont
de recueillir plusieurs ovocytes matures lors de la ponction constituées de FSH, de LH, d'hCG, ou d'une association fixe
folliculaire. de LH et de FSH. Les différentes molécules existantes sont
La première étape de la fécondation in vitro consiste à résumées dans le tableau 19-2.
réaliser une hyperstimulation ovarienne contrôlée qui per-
mettra le développement et la maturation des ovocytes.
Protocoles utilisant les agonistes de la GnRH
Lorsque les follicules ont atteint une taille satisfaisante, le
déclenchement de l'ovulation est réalisé et une ponction ovo- Mode d'action
cytaire échoguidée est réalisée 36 heures après. Une fois les Initialement, l'administration d'agonistes de la GnRH a un
ovocytes recueillis, ceux-ci sont mis en fécondation au labo- effet stimulant et reproduit l'action de la GnRH avec libéra-
ratoire avec les spermatozoïdes du conjoint. Le transfert d'un tion de FSH et LH par les cellules gonadotropes hypophy-
ou plusieurs embryons est ensuite effectué entre 3 et 5 jours saires : c'est l'effet flare-up.
Figure 19-12. Mode sono AVC en FIV. Pour chaque follicule

différencié par une couleur (A), le logiciel permet de calculer de
façon automatique (B) son diamètre moyen (dV) et son volume (V).
Tableau 19-2. Traitements inducteurs de l'ovulation.

Noms Indications Voie Surveillance Risque de HSO
d'administration
Anti-œstrogènes Clomid® Anovulation Clinique
Pergotime® Eugonadique Per os Échographie Rare
SOPK ± E2
GnRH pulsatile Gonadoréline Anovulation
hypothalamique® hypothalamo- SC Écho + E2 Très rare
hypophysaire
hMG urinaire Ménopur ® Anovulation/dysovulation
Fertistart® Ou Hyperstimulation SC Écho + E2 Potentiel
FSH urinaire Fostimon ® ovarienne contrôlée
FSH recombinante Gonal-F® Anovulation/dysovulation

Bemfola® Ou Hyperstimulation
Ovaleap® ovarienne contrôlée SC Écho + E2 Potentiel
Elonva®
Purégon®
hCG urinaire HCG 5 000 ®
Déclenchement IM Facteur
HCG 1 500 ®
de l'ovulation déclenchant
hCG recombinante Ovitrelle® SC

Agonistes de la GnRH Décapeptyl® Suppression pic LH Contrôle du

Énantone® endogène en FIV freinage ovarien (E2
Supréfact® Ou IM ou SC ou + échographie) en
Gonapeptyl® Déclenchement de intranasal protocole long
Zoladex® l'ovulation
Synarel®
Antagonistes de la Cétrotide® Suppression pic Échographie + E2
SC
GnRH Orgalutran® LH en FIV
GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone ; hMG : human Menopausal Gonadotropin ; FSH : Follicle Stimulating Hormone ; hCG : hormone chorionique
gonadotrope ; LH : Luteinizing Hormone ; IV : intraveineux ; SC : sous-cutané ; IM : intramusculaire ; E2 : œstradiol ; HSO : hyperstimulation ovarienne.
Figure 19-13. Contrôle de freinage. A. Aspect fin de l'endomètre. B. Présence d'une image liquidienne d'origine fonctionnelle sur l'ovaire
témoin d'un échec du freinage devant mettre en différé le début de la stimulation ovarienne.
Après l'effet flare-up initial, il existe une désensibilisation ■ en protocole court, de façon à exploiter l'effet flare up
hypophysaire qui permet une mise au repos de l'axe hypo- initial et à augmenter le recrutement folliculaire. Les
physo-gonadique avec : agonistes sont débutés en administration quotidienne le
■ un abaissement des taux de gonadotrophines ; 1er ou 2e jour du cycle et les injections d'hMG ou de FSH
■ un effondrement du taux d'œstrogènes circulants ; le lendemain, puis les agonistes sont poursuivis jusqu'au
■ une absence de réponse de l'hypophyse au feedback posi- déclenchement de l'ovulation par hCG pour bénéficier
tif de l'œstradiol et donc la suppression du pic ovulatoire secondairement de l'effet freinateur.
de LH endogène dans les cycles stimulés.
Les agonistes de la GnRH ne s'administrent que par voie Protocoles utilisant les antagonistes de la GnRH
injectable ou intranasale. Ils existent sous forme rapide (c'est- Mode d'action
à-dire qu'ils doivent être administrés quotidiennement)
ou sous forme retard avec une action prolongée jusqu'à 4 à L'effet antigonadotrope des antagonistes de la GnRH est lié
6 semaines. au blocage des récepteurs de la GnRH qui est immédiat.
Les antagonistes de la GnRH s'administrent par voie
En pratique sous-cutanée.
En FIV, leur utilisation permet de mieux harmoniser la En pratique
cohorte de follicules prêts à être recrutés, de choisir la date
de début de stimulation, de supprimer un pic de LH endo- La stimulation par gonadotrophines FSH ou hMG est débu-
gène, d'augmenter le nombre d'ovocytes recueillis et par tée le 2e jour du cycle et les injections quotidiennes d'anta-
conséquent d'embryons transférables. gonistes de la GnRH sont le plus souvent commencées de
Leur administration peut s'envisager essentiellement façon fixe vers le 6e jour de stimulation, jusqu'au déclenche-
selon deux modalités : ment de l'ovulation par hCG.
■ en protocole long, en commençant les agonistes en début
de cycle ou en fin de phase lutéale (protocole long anti- Le monitorage en pratique
cipé). L'effet de freinage ovarien est contrôlé 12 à 20 jours Le monitorage est échographique et hormonal (œstradiol
plus tard par un taux de 17-œstradiol (< 50 pg/mL) et une plasmatique).
échographie (absence de follicule > 10 mm, endomètre Le contrôle de freinage, réalisé avant de débuter les gona-
atrophique). La stimulation par hMG ou FSH n'est débu- dotrophines permet de vérifier l'absence de follicule dominant
tée que si le freinage est effectif. Le blocage ovarien sera ou de kystes sur les ovaires (fig. 19-13B). Un comptage folli-
poursuivi jusqu'au déclenchement de l'ovulation par hCG ; culaire peut être renouvelé à cette occasion afin d'adapter si
Figure 19-14. A. Aspect d'un ovaire en cours de stimulation après 6 jours de traitements par gonadotrophines. B. Aspect d'un ovaire en fin de
stimulation, avant « déclenchement par gonadotrophine.
Figure 19-16. Ponction échoguidée par voie vaginale.
Il est très important de tenir compte du nombre de folli-

cules petits et intermédiaires dans l'appréciation du risque
d'hyperstimulation, particulièrement dans le monitorage
de fin de stimulation (fig. 19-14B) toutefois leur dénom-
brement est difficile lorsqu'ils sont nombreux et accolés
(fig. 19-15A), et l'on pourra s'aider éventuellement du mode
3D ou sono AVC (fig. 19-15B).
La décision de déclenchement est prise en fonction du
taux d'œstradiol, de la présence d'un minimum de follicules
dominants (au moins 3 follicules ≥ 16–18 mm), de la ciné-
tique de croissance échographique et hormonale, enfin de
la durée de stimulation. En revanche, la stimulation sera
interrompue en cas de nette insuffisance de recrutement
folliculaire, de dissociation hormono-folliculaire, ou encore
d'atrésie folliculaire avec importante chute du taux d'œstra-
diol en cours de stimulation.
Figure 19-15. Ovaires stimulés en FIV. A. Échographie 2D : multiples
Le déclenchement de l'ovulation est réalisé par une injec-
follicules accolés, ce qui rend leur mesure difficile. B. Échographie 3D : tion d'hCG urinaire ou recombinante qui va mimer le pic de
même aspect avec mode 3D multiplan. LH et permettre la maturation ovocytaire et la dissociation du
complexe cumulo-ovocytaire. Le déclenchement peut égale-
besoin les doses de gonadotrophines. L'endomètre doit quant ment être réalisé par agonistes de la GnRH afin de diminuer
à lui être fin (fig. 19-13A). Le contrôle de freinage s'applique fortement le risque d'hyperstimulation ovarienne pour les
pour les protocoles agonistes. Une fois les gonadotrophines protocoles antagonistes uniquement. Si ce mode de déclen-
débutées, le monitorage commence au 7e jour de stimulation chement est choisi, il existera une insuffisance lutéale majeure
pour les protocoles agonistes, et au 6e jour de stimulation pour qui nécessite soit un soutien de phase lutéale puissant, soit
les protocoles antagonistes (fig. 19-14A). Les mêmes règles une mise en différé du transfert embryonnaire.
de mesure précédemment décrites (cf. § Induction simple
de l'ovulation mono- ou paucifolliculaire (hors AMP)) s'ap-
pliquent. La posologie d'hMG ou FSH est adaptée aux résul- Ponctions échoguidées
tats et la fréquence des contrôles ultérieurs (tous les 3 jours ou Les prélèvements ovocytaires sont réalisés sous échographie
plus souvent) dépend de l'intensité de la réponse ovarienne. par voie vaginale (fig. 19-16).
Figure 19-17. Ponction échoguidée pour recueil ovocytaire. L'aiguille commence à pénétrer dans l'ovaire (A) et elle est enfoncée jusqu'au
follicule le plus distal (B).
Figure 19-18. Recueil ovocytaire par voie vaginale. L'aiguille est placée au centre du follicule (A), le contrôle montre une évacuation
complète (B).
La ponction ovocytaire est programmée 36 heures tuelle d'une salpingectomie préalable à la FIV peut être
après l'injection déclenchante d'hCG, juste avant l'ovu- discutée. De même, le Doppler recherchera d'éventuelles
lation. Elle est réalisée dans un bloc opératoire, dans des structures vasculaires qui pourraient s'interposer lors de
conditions d'asepsie stricte, sous anesthésie générale ou la ponction ovarienne (fig. 19-19B). Des myomes peuvent
sous neuroleptanalgésie ou bloc paracervical. La sonde, refouler l'ovaire et le rendre mal visible à l'échographie, il
qui est munie d'un guide, est recouverte d'une protection peut être dans ce cas intéressant de réaliser une IRM pour
en latex avec du gel stérile. Elle est manipulée pour que la apprécier son accessibilité à la ponction (fig. 19-19C).
ligne de tir visible sur l'écran se positionne dans l'axe du Enfin il n'est pas souhaitable de ponctionner les kystes
follicule à ponctionner. endométriosiques au cours du recueil ovocytaire du fait des
L'opérateur s'attachera à effectuer un repérage échogra- risques de complications infectieuses.
phique afin d'identifier des structures qui peuvent gêner Les complications des ponctions sont rares (1 %
l'accès ovarien (digestive, tubaire, vasculaire, vésicale). Si environ) si toutes les précautions et les règles d'asepsie
besoin, la vessie sera vidée avant la réalisation du geste. Les sont respectées, il peut s'agir d'hématomes pelviens par
follicules seront aspirés un par un à l'aide d'une aiguille. saignement ovarien ou blessure accidentelle d'un vais-
Celle-ci sera positionnée au centre de chaque follicule afin seau pelvien ou de complications infectieuses, les deux
de le vider complètement. L'aspiration du contenu follicu- pouvant être associés (fig. 19-20). Les abcès ovariens
laire peut se faire soit à la seringue, soit sous vide mais avec constituent la principale complication sévère et peuvent
une aspiration douce pour éviter de traumatiser l'ovocyte. parfois conduire à l'ovariectomie. L'endométriose est un
Tous les follicules doivent être ponctionnés sans sortir de facteur de risque important, le sang vieilli contenu dans
l'ovaire (fig. 19-17 et 19-18). les endométriomes constitue en effet un excellent milieu
En cas d'hydrosalpynx visible à l'échographie, l'accès de culture pour les bactéries, une antibiothérapie prophy-
à l'ovaire doit être possible sans risque de ponctionner lactique est recommandée.
l'hydrosalpynx afin d'éviter toute complication infectieuse Après la ponction ovocytaire, les follicules ont un aspect
(fig. 19-19A). Si le geste paraît périlleux, l'indication éven- hétérogène, parfois hématique (fig. 19-21).
Figure 19-19. Cycle induit. A. Hydrosalpinx au contact de l'ovaire. B. Bilan

Doppler pré-FIV, interposition d'une veine ectasique englobant l'ovaire droit.
C. Myome (M) refoulant l'ovaire qui était mal visible en échographie, celui-ci
paraît peu accessible à une ponction (→).
Figure 19-20. Hématome pelvien droit infecté après ponction

ovocytaire. Figure 19-21. Aspect échographique de l'ovaire 2 jours après
une ponction ovocytaire. Les follicules ponctionnés peuvent avoir un
contenu hématique.
Le transfert d'embryon Les patientes bénéficient au préalable d'un test de transfert

Il sera réalisé 2 à 5 jours après la ponction ovocytaire pour qui permet d'évaluer les conditions de passage du cathéter et
les transferts frais. Les embryons congelés sont replacés d'effectuer une hystérométrie. Si besoin, il sera effectué une
après préparation endométriale par stimulation monofolli- dilatation cervicale avant la réalisation de la tentative d'AMP.
culaire ou par un traitement hormonal substitutif (associant Le transfert d'embryon s'effectue avec la vessie pleine,
un apport d'œstrogènes d'une part, puis de progestérone ce qui permet d'aligner le col et la cavité utérine afin d'en
dans un deuxième temps). Enfin, un transfert embryonnaire faciliter sa réalisation, mais également d'échoguider par voie
peut également s'envisager avec un cycle spontané. sus-pubienne le transfert embryonnaire.
Une toilette cervicale est réalisée avec du sérum physio- Syndrome

logique. Il est nécessaire de ne pas atteindre le fond utérin
avec le cathéter car cela déclenche des contractions utérines
d'hyperstimulations ovarienne
et des saignements qui ont un impact négatif sur les taux Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne est la complication
de grossesses. L'échoguidage du transfert permet de posi- la plus fréquente des traitements inducteurs de l'ovulation. Il
tionner de manière précise le cathéter dans la cavité utérine. est la conséquence d'une lutéinisation massive de follicules
Certains cathéters sont échogènes et permettent une meil- ovariens trop nombreux entraînant la formation d'énormes
leure visualisation. ovaires multikystiques, associés ou non à des manifestations
Après le passage de l'orifice cervical interne, le cathéter générales. Le risque dépend donc surtout du nombre de fol-
sera délicatement positionné à environ 18 mm de distance licules « lutéinisables », ce qui prend en compte à la fois les
du fond de la cavité utérine (fig. 19-22). Les bulles d'air follicules mûrs et les follicules intermédiaires. Ce syndrome
hyperéchogènes seront visualisées après le transfert dans la n'apparaît, en pratique, qu'après l'injection déclenchante
cavité utérine (fig. 19-22D). d'hCG dans un délai de 3 à 10 jours : c'est la forme d'HSO pré-
L'utilisation d'un guidage échographique lors du coce. En cas de grossesse, l'hCG sécrétée par l'œuf stimule les
transfert d'embryon est recommandée. Bien que les don- ovaires et peut provoquer une hyperstimulation ovarienne tar-
nées soient contradictoires dans la littérature, certaines dive survenant une dizaine de jours après le déclenchement. La
études ont montré une augmentation des chances de pathogénie reste mal connue, mais les phénomènes vasculaires
grossesses en cas d'échoguidage [8]. Il permet une péné- locaux (néovascularisation, augmentation de la perméabilité
tration douce du cathéter dans la cavité utérine afin de capillaire) jouent un rôle déterminant dans la genèse des HSO.
minimiser les traumatismes de l'endomètre. Il permet Ces modifications vasculaires ovariennes ne sont pas liées à
également de s'assurer de la bonne position du cathéter l'œstradiol, mais bien à un effet direct de la LH ou l'hCG qui
dans la cavité utérine, de visualiser un éventuel trajet activerait le système prorénine-rénine-angiotensine, ainsi que
de faux chenal du canal cervical, et enfin de faciliter les des substances vasoactives et notamment le VEGF sécrété par
transferts des patientes porteuses de malformations uté- les cellules de la granulosa, induisant une élévation des pros-
rines. Lorsqu'un transfert est anticipé comme difficile, taglandines, de l'histamine et de la sérotonine. Ceci entraîne
celui-ci pourra être réalisé au bloc opératoire éventuelle- une augmentation de la perméabilité capillaire avec fuite de
ment sous anesthésie. Il existe d'autre part des cathéters liquide vers les séreuses (péritoine, plèvre, péricarde), ce qui
spéciaux pour ces transferts, et l'échoguidage est une aide engendre une hypovolémie avec risque d'insuffisance rénale
précieuse dans ce contexte. et de complications thromboemboliques.
A B
Figure 19-22. Échoguidage d'un transfert d'embryon.

A. Utérus en coupe sagittale permettant de repérer l'endroit
où tranférer l'embryon situé à 18 mm du fond utérin.
B. Introduction délicate du cathéter dans la cavité utérine sans
atteindre le fond de la cavité. C. Hyperechogénicité des bulles
C d'air visualisées après le transfert (→).
Tableau 19-3. Classification du syndrome d'hyperstimulation ovarienne (HSO).

Forme légère Forme modérée Forme sévère
Douleur abdominale Faible ou gêne Modérées Le plus souvent intenses
Nausées, vomissements ± ± ±
Diarrhées ± ± ±
Ascite sous tension Absence cliniquement Non Oui
Oligoanurie Non Non Oui
Dyspnée Non ± Oui
Hyperleucocytose/mm3 < 15 000 15 à 25 000 > à 25 000
Hématocrite < 45 % 45–55 % > 55 %
Cytolyse hépatique Non ± Oui
Hyponatrémie Non Non Oui
Hyperkaliémie Non Non > 5 mmol/L
Ascite à l'échographie Limitée au cul-de-sac de Douglas Dépasse l'utérus Présente dans la loge de Morrison
Taille des ovaires 9–12 cm > 12 cm > 12 cm
Épanchement pleural Non Non Oui
D'après Humaidan Humaidan P, Quartarolo J, Papanikolaou EG. Preventing ovarian hyperstimulation syndrome : guidance for the clinician. Fertil Steril 2010 ;
94(2) : 389-400 and the Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine [9].
Figure 19-24. Aspect échographique d'ovaires hyperstimulés.

Ovaires de 8–10 cm avec follicules lutéinisés échogènes et
hypervascularisés associés à un petit épanchement du Douglas.
différents grades sont reportés dans le tableau 19-3 selon la

classification la plus utilisée.
Surveillance échographique
de l'hyperstimulation ovarienne
Le diagnostic échographique est toujours évident dans ce
contexte. Les gros ovaires sont très caractéristiques, regrou-
pant de multiples kystes souvent séparés par des cloisons de
Figure 19-23. Aspects échographiques d'ovaires hyperstimulés. stroma assez dense et hypervasculaire (fig. 19-23)
A. Gros ovaires de 8 cm avec multiples follicules et hypervascularisation (vidéo e19-4 ). Les ovaires peuvent atteindre un volume
stromale. B. Gros ovaires de 8–10 cm accolés en arrière de l'utérus et considérable, jusqu'à 20–25 cm de diamètre. Ils ont volon-
contenant chacun une quinzaine de follicules, absence d'ascite.
tiers un contenu hématique (fig. 19-24) et, plus exception-
nellement, ils peuvent se compliquer de phénomènes de
Classification torsion : devant des kystes douloureux, la diminution du
Les classifications sont nombreuses et se basent à la fois sur flux Doppler constitue un bon argument en faveur d'une
des critères cliniques, biologiques et échographiques. Les torsion surajoutée.
Il conviendra de rechercher la présence d'épanchements Complications et prise en charge de l'HSO

dans le cul-de-sac de Douglas, l'espace vésico-utérin, les La principale complication de l'HSO est le risque de throm-
gouttières pariétocoliques droite et gauche, la loge de bose veineuse mais aussi artérielle en rapport avec une
Morrison et en préhépatique (fig. 19-25). Une localisation altération des facteurs de la coagulation, une hypovolé-
pleurale peut également être visualisée (fig. 19-25F). Cela mie et une hémoconcentration. Les thromboses veineuses
permettra de déterminer le grade de l'hyperstimulation ova- secondaires à une HSO ont la particularité d'intéresser des
rienne et servira de base pour la surveillance. sites autres que le membre inférieur (membre supérieur,
L'échographie sera réalisée toutes les 48 heures afin d'observer cerveau, cou) et nécessitent donc une attention clinique par-
l'évolution des épanchements et permettra d'adapter la prise en ticulière. La prise en charge préventive consistera à la mise
charge. Celle-ci sera éventuellement complétée par un scanner en place d'une anticoagulation préventive dès le diagnostic
en cas d'HSO sévère avec épanchements multiples (fig. 19-26).
A B
C D
E F
Figure 19-25. HSO stade 3 et grossesse débutante. A et B. Gros ovaire entouré d'un épanchement du cul-de-sac de Douglas remontant
jusqu'au fond utérin. C. Épanchement de l'espace vésico-utérin visible au-dessus de l'utérus gravide (5 SA). D. Épanchements des gouttières
pariétocoliques droite et gauche. E. Épanchements de la loge de Morrison et préhépatique. F. Épanchement pleural.
Figure 19-26. HSO sévère en scanner. A. Gros ovaires hyperstimulés occupant tout le pelvis. B. Coupe thoracique : hydrothorax bilatéral (1),
ascite périhépatique (2), petit épanchement péricardique (3). Clichés Hôpital Jeanne de Flandre service d'imagerie Dr E. Poncelet.
recherche d'ovaires polymicrokystiques. Ainsi, en stimula-

tion par gonadotrophines, le risque d'HSO est important en
cas d'OPK (fig. 19-27) et il est proportionnel au nombre de
microfollicules quiescents ainsi qu'au degré d'hypervascula-
risation stromale. Les facteurs de risques suivants augmen-
tent également le risque d'HSO de manière indépendante :
âge jeune, faible poids, antécédents d'HSO. La présence
de ces facteurs de risque doit inciter à adapter de manière
consciencieuse le traitement de stimulation.
En cours de stimulation
La décision du déclenchement doit tenir compte du nombre
de follicules « mûrs » et de follicules intermédiaires et de
l'œstradiolémie, et vise à limiter :
Figure 19-27. Ovaires micropolykystiques. Aspect caractéristique ■ les risques de grossesses multiples (fig. 19-28) :
avec présence d'une trentaine de microfollicules par ovaire et – en cas de fécondation spontanée, le risque est parallèle
hypervascularisation stromale en Doppler.
au nombre de follicules mûrs lors du déclenchement
de l'ovulation. L'échographie est donc un garde-fou
posé ainsi qu'une contention veineuse. Celle-ci sera pour- important : chaque fois qu'existent plus de trois fol-
suivie pendant 6 semaines, et jusqu'à 12 semaines si une licules supérieurs à 15 mm, le risque devient sérieux
grossesse débutante est associée. mais c'est au clinicien de fixer les limites en accord
Les autres complications comprennent la torsion d'an- avec le couple (fig. 19-29 et 19-30),
nexe, l'insuffisance rénale aiguë, l'hyponatrémie, ou les alté- – dans le cadre de la fécondation in vitro, le taux de
rations pulmonaires. succès des FIV augmente parallèlement au nombre
Une hospitalisation est souvent nécessaire pour les stades d'embryons transférés mais le risque de gémellarité
2 et 3. La prise en charge est surtout symptomatique avec une également. La décision du nombre d'embryons transfé-
instauration d'antalgiques de palier adapté, associés à une res- rés doit donc être adaptée prudemment, au cas par cas ;
triction hydrique avec adaptation hydroélectrolytique. Si elle ■ les risques d'hyperstimulation ovarienne.
est nécessaire, l'utilisation de diurétiques doit être prudente et
limitée en raison du risque de majoration de l'hypovolémie. Adaptation de la stimulation
La surveillance sera clinique, échographique et biologique. La méthode du coasting consiste, en cas d'hyper-réponse
ovarienne, à arrêter la stimulation et à poursuivre l'agoniste
Prévention des hyperstimulations ou l'antagoniste de la GnRH jusqu'à obtenir un taux d'œs-
ovariennes tradiol permettant le déclenchement. Il en résulte une atré-
sie des petits follicules qui permet de diminuer les risques
Avant stimulation d'HSO, par réduction du nombre de follicules lutéinisables
Le dépistage des situations à risque (patientes hyper-répon- ainsi que des taux de VEGF sécrété par les cellules de la gra-
deuses) nécessite une échographie de référence, qui doit être nulosa. Cette méthode expose toutefois à un risque d'atrésie
réalisée par voie vaginale dans les 6 premiers jours du cycle folliculaire globale, ce qui peut parfois conduire à annuler le
spontané. Elle permet d'apprécier l'état basal des ovaires à la prélèvement ovocytaire.
A C
Figure 19-28. Traitements inducteurs de type hMG en vue d'une

insémination : aspects contre-indiquant l'injection d'hCG. A. Pré-
sence de 3 à 4 follicules dominants par ovaire, avec hypervascularisation
stromale en Doppler. B. Nombreux follicules intermédiaires (≥ 10/ovaire).
C. En FIV, aspect considéré comme normal puisque l'on cherche à recruter
B un grand nombre de follicules (échographie 3D avec mode sono AVC).
Figure 19-30. Cycle stimulé après déclenchement par hCG.

Endomètre sécrétoire concordant mais d'épaisseur insuffisante (7 mm).
Figure 19-29. FIV avant déclenchement. Ovaire de 10 cm débordant
le champ de la sonde vaginale et contenant une vingtaine de follicules,
montée très rapide de l'œstradiol, hCG non administrée.
Au total, la prévention de l'HSO passe par :
■
l'identification des facteurs de risque d'HSO et l'adaptation
des traitements de stimulation de l'ovulation ;
■
un monitorage hormonal et échographique, doit être uti-
Si le protocole utilisé pour la stimulation ovarienne est lisé en prenant garde de bien dénombrer tous les follicules
un protocole antagoniste, le déclenchement de l'ovulation intermédiaires ;
peut s'effectuer par analogue de la GnRH. Ceci permet
■
une grande prudence dans la stimulation des ovaires polykys-
tiques en favorisant l'utilisation de protocoles antagonistes ;
de diminuer très fortement le risque d'hyperstimulation ■
le remplacement de l'hCG par un analogue de la GnRH dans
ovarienne. Cependant, il s'ensuivra une insuffisance les cycles non désensibilisés par un agoniste de la LH-RH
lutéale très profonde qui nécessitera soit d'effectuer un mais par un antagoniste de la GnRH ;
soutien de phase lutéale très intensif, soit de congeler ■
et surtout, la renonciation au déclenchement en se fixant des
l'ensemble de la cohorte embryonnaire et de différer le limites (modulables au cas par cas) portant surtout sur les taux
transfert d'embryon. d'œstradiol, le nombre de follicules mûrs et intermédiaires.
Écho-Doppler et réceptivité ■ en phase folliculaire, il est hypoéchogène et prend avant

l'ovulation un aspect annulaire souvent très marqué en
endométriale en AMP FIV dit en « triple ligne ou en grain de café » (fig. 19-32) ;
Étude morphologique de l'endomètre de même, la glaire cervicale est souvent abondante et
bien visible en échographie du fait des taux très impor-
L'appréciation échographique de la réceptivité endo-
tants d'œstradiol (souvent > 2 000 pg/mL), on observe
métriale en AMP repose sur l'épaisseur et l'aspect de la
souvent à cette période des contractions myométriales
muqueuse utérine.
antérogrades (vidéo e19-5 ) ;
■ en phase lutéale, on décrit une phase sécrétoire précoce
L'endomètre doit être d'épaisseur suffisante
(4 à 6 jours suivant l'ovulation) avec muqueuse hyperé-
Rappelons que l'endomètre doit être mesuré dans toute chogène bordant un centre hypoéchogène et une phase
son épaisseur perpendiculairement à la ligne cavitaire sécrétoire tardive avec hyperéchogénicité diffuse.
et sur une coupe sagittale. Tous les auteurs s'accordent À partir de ces constatations physiologiques, plusieurs
à définir une épaisseur minimale en dessous de laquelle classifications ont été proposées pour apprécier la matu-
les chances de grossesse sont nettement diminuées. Il est rité endométriale en FIV, mais la valeur prédictive est très
constaté une diminution du taux de grossesses en des- variable selon les auteurs, d'autant que l'évaluation n'est pas
sous de 7 mm d'épaisseur [10] (fig. 19-30). La présence toujours réalisée au même moment du cycle.
d'un endomètre fin peut être liée à une insuffisance de En pratique, si la muqueuse est volontiers plus épaisse
développement folliculaire, ou au contraire à une matu- dans les cycles stimulés notamment en FIV, il est essen-
ration folliculaire trop rapide, l'endomètre n'ayant pas tiel qu'elle garde un aspect physiologique équivalent au
le temps d'acquérir sa maturité comme cela peut se voir cycle spontané ; en particulier au moment de l'injection
chez les patientes ayant des cycles raccourcis (fig. 19-31). de l'hCG, l'endomètre doit présenter un aspect en cible
Une épaisseur excessive (> 15 mm) n'est guère plus favo- (fig. 19-32). L'hyperéchogénicité précoce que l'on observe
rable. Il est en effet probable qu'au cours des stimulations parfois avant le déclenchement est généralement de mau-
successives, l'hyperœstrogénie ait un effet délétère sur la vais pronostic. En stimulation monofolliculaire, elle peut
trophicité muqueuse. Les études montrent une augmen- s'observer sous citrate de clomifène (fig. 19-33). Bohrer
tation des taux de grossesses pour une épaisseur endo- a montré la valeur prédictive négative d'un endomètre
métriale à partir de 10 mm. Cependant, la mesure de hyperéchogène avant l'injection d'hCG, témoignant d'une
l'épaisseur endométriale a une mauvaise valeur prédic- élévation prématurée du taux de progestérone. En FIV,
tive positive sur la survenue d'une grossesse et une très cet aspect peut témoigner également d'un effet délétère
mauvaise sensibilité [10]. des antagonistes de la GnRH ou des androgènes libérés
Certains praticiens utilisent le mode 3D pour apprécier par la stimulation ovarienne.
le volume endométrial qui peut être calculé de façon auto- De même, le caractère hétérogène de l'endomètre ou
matique par le système Vocal (volume calculation). Après l'existence d'une pathologie muqueuse (myome sous-
avoir repéré l'interface endomètre-myomètre, on fait tour- muqueux, adénomyose, polype) sont des facteurs défa-
ner l'utérus sur lui-même par des rotations successives, pour vorables qui peuvent entraver la bonne implantation
reconstruire son volume. embryonnaire.
L'endomètre doit être homogène

et concordant avec le cycle Apport du Doppler utérin
Au cours du cycle, l'aspect de l'endomètre varie en fonction En fécondation in vitro, la vascularisation utérine joue éga-
de l'imprégnation œstroprogestative : lement un rôle important au moment de la réimplantation.
A B
Figure 19-31. Maturation folliculaire rapide. A. Présence d'un follicule mature de 22 mm à J8 d'un cycle stimulé par Purégon®. B. Endomètre
prolifératif concordant mais ne mesurant que 6 mm.
A
B
Figure 19-32. Aspects de l'endomètre et cycle stimulés. A. J13 avant

insémination : endomètre en triple ligne de 10 mm et glaire bien visible. B. FIV :
endomètre en cible de 11 mm et glaire cervicale. C. FIV avant déclenchement :
endomètre en cible, coupe transversale (gauche) et glaire cervicale abondante
C (droite).
Figure 19-33. Endomètre discordant sous citrate de clomifène. A. Follicule préovulatoire de 23 mm et endomètre épais d'aspect sécrétoire.
B. Endomètre sécrétoire mesurant 10 mm et présence de 2 follicules de 22 et 15 mm.
La vascularisation utérine peut s'apprécier en Doppler cou- Ces modifications peuvent être visualisées en Doppler
leur par l'évaluation du flux sous-endométrial et en Doppler couleur ou énergie où l'on voit apparaître progressivement
pulsé au niveau de la crosse de l'artère utérine en étudiant au cours du cycle une augmentation de la vascularisation
sur la courbe vélocimétrique les critères quantitatifs (valeur sous-endométriale (fig. 19-34).
des index) ou qualitatif (forme de la courbe). Le flux sous-endométrial peut être quantifié en mode
2D ou 3D grâce au système Vocal sous forme d'un index de
vascularisation qui correspond au rapport des voxels colorés
Doppler couleur : vascularisation dans un volume endométrial déterminé.
sous-endométriale Plusieurs auteurs ont montré que l'absence de vasculari-
Sous l'influence de facteurs angiogénétiques tels que le sation endométriale est corrélée à de mauvais taux de gros-
VEGF, on observe au cours du cycle une invasion au niveau sesses (Zaidi, Chien, Maugey, Kupesick). Hung Yu a montré
de l'endomètre de petits vaisseaux venant du myomètre avec que paradoxalement, le flux sous-endométrial est souvent
enroulement progressif des artères spiralées, cette prolifé- moins bon dans les cycles stimulés que naturels chez les
ration vasculaire joue certainement un rôle important au mêmes patientes et il ne trouve pas de corrélation signi-
moment de l'implantation ovulaire. ficative entre la vascularisation et les issues de grossesse.
A B
C D
Figure 19-34. Vascularisation sous-endométriale au cours du cycle. A. En début de cycle, les vaisseaux restent à distance de l'endomètre
et de la cavité utérine. B. Vers J9, les vaisseaux se rapprochent l'endomètre. C. En milieu de cycle, l'endomètre a un aspect en cible, la glaire est
visible et l'on observe une prolifération vasculaire para-endométriale. D. En phase sécrétoire, la prolifération est maximale, les vaisseaux pénètrent
dans l'endomètre.
Actuellement, aucun consensus ne permet d'utiliser la Ainsi, le Doppler utérin pourrait être un bon marqueur
mesure de la vascularisation sous-endométriale comme fac- de la réceptivité endométriale, il est en effet assez logique
teur prédictif fiable de grossesse. En outre cette évaluation de penser que les chances de nidation au cours d'un cycle
morphologique nécessite un appareillage sophistiqué et elle fécondant seront plus élevées si le profil vélocimétrique uté-
est plus subjective et moins reproductible que la mesure des rin s'apparente à celui d'une femme enceinte, et plus faibles
index dans les artères utérines en Doppler pulsé. s'il s'apparente à celui d'une femme ménopausée.
Doppler pulsé Étude Doppler quantitative : index de pulsatilité

Le tir Doppler doit s'effectuer au niveau de la crosse de et taux de grossesses
l'artère utérine dans la branche ascendante ou descendante, Tekay souligne le très mauvais pronostic implantatoire du
repérées en Doppler couleur en se positionnant dans l'axe flux utérin à diastole nulle.
du vaisseau. Steer, effectuant un Doppler utérin le jour de replace-
Goswamy en 1988 a été le premier à corréler la baisse de ment embryonnaire, n'observe aucune grossesse pour un IP
résistance des artères utérines à l'élévation progressive du supérieur à 3 et juge que l'utérus est réceptif lorsqu'il se situe
taux d'œstradiol au cours du cycle menstruel et à se servir entre 2 et 2,90 ; cette fourchette nous paraît trop large car elle
de ce paramètre comme marqueur de la réceptivité endo- reflète des régimes circulatoires très différents.
métriale. En effet, il a montré que les chances d'implantation Bied rapporte des résultats similaires avec un index de
étaient diminuées lorsque les courbes Doppler montraient pulsatilité optimal plus bas (1,5 à 2,5), ce qui nous paraît
des flux utérins à haute résistance avec diastole nulle. plus réaliste.
Steer a retrouvé, en phase lutéale, des valeurs d'index de D'autres auteurs réalisent leur étude le jour du déclenche-
résistance utérins plus élevées dans une population hypo- ment par hCG avec des résultats similaires, Zaidi conseille
fertile que dans une population témoin. Il existe donc un de retarder le déclenchement jusqu'à l'obtention d'un IP
certain nombre d'infertilités inexpliquées, pouvant être inférieur à 3.
en rapport avec des échecs nidatoires par hypoperfusion À l'inverse, Cacciatore retrouve un chevauchement
utérine, on pourrait dorénavant les qualifier de « stérilités important entre les valeurs d'IP des groupes grossesse et
vasculaires ». non-grossesse. Notre étude est en plein accord avec ces don-
nées car si en moyenne, l'IP est un peu plus bas en cas de A

grossesse, les valeurs se chevauchent largement.
Ainsi la valeur prédictive négative de l'IP est bonne
puisque les chances de grossesse sont quasiment nulles pour
des valeurs supérieures à 3 mais ceci ne concerne qu'une
minorité de patientes (7 % des cycles dans notre série et celle
de Cacciatore). À l'inverse, la valeur prédictive positive de
l'index de pulsatilité nous paraît trop faible pour adapter à
elle seule la stratégie de transfert embryonnaire.
Étude Doppler qualitative :

forme de la courbe (notch protodiastolique)
Jusqu'ici, peu d'études se sont intéressées à l'aspect morpho- B
logique de l'onde Doppler en AMP.
L'aspect du notch protodiastolique est pourtant un
excellent paramètre pour caractériser la résistance d'une
artère ; en effet, comme l'a bien montré Fleischer, cette
petite incisure est liée à l'élasticité des fibres musculaires de
la média artérielle. Ainsi, l'absence de notch témoigne soit
d'une destruction de la média (néovascularisation tumorale,
envahissement trophoblastique des artères spiralées pen-
dant la grossesse), soit d'une vasodilatation importante.
Pour notre part, sur des Doppler réalisés le jour de l'implan-
tation, nous décrivons trois formes de courbes (fig. 19-35) : C
■ type 1 excellent : notch absent ou très peu marqué (aspect
plat ou angle obtus), la vasodilatation artérielle y est
maximale et les résistances d'aval basses = flux de type
grossesse (vidéo e-19-6A ) ;
■ type 2 moyen : notch de profondeur moyenne mais d'as-
pect pointu, la vasodilatation artérielle et les résistances
d'aval sont modérées = flux de type cycle menstruel
(vidéo e-19-6B ) ;
■ type 3 médiocre : notch profond atteignant la ligne de
base ou reverse-flow. La vasodilatation artérielle est faible
ou nulle et les résistances d'aval élevées = flux de type
ménopause (vidéo e-19-6C ).
Dans notre série de 213 patientes comportant 53 gros- Figure 19-35. Types de courbes Doppler utérin en FIV. La
sesses, le type 1 a une excellente valeur prédictive positive constatation d'une courbe de type 2 n'a aucune valeur prédictive, par
contre une courbe de type 3 a une valeur péjorative, seulement 3 % des
surtout de grossesse multiple puisqu'un tel aspect a été
patientes ont présenté ce type de courbe et aucune n'a été enceinte.
retrouvé sur l'une ou les deux artères utérines dans 100 %
des cas de grossesses gémellaires, dans 65 % des cas de
grossesses uniques, dans 50 % en cas de fausse couche et En dehors de l'abandon du cycle, aucune conduite n'a été
seulement dans 30 % des cas dans le groupe des patientes clairement établie :
non enceintes. Toutes les patientes présentant un type 1 ■ Goswamy, en cas d'échec par hypoperfusion utérine,
avaient des IP bas (2,25) mais par contre seulement 60 % des propose un traitement œstrogénique de 3 mois avant de
patientes ayant un IP inférieur ou égal à 2,25 possédaient recommencer un nouveau cycle de FIV ;
en plus une courbe de type 1. Ce signe apporte donc un élé- ■ l'aspirine à faible dose est utilisée depuis plusieurs années
ment prédictif supplémentaire à la simple mesure de l'index pour améliorer la perfusion utérine au cours de la gros-
de pulsatilité, en effet le taux de grossesses qui est de 33 % sesse dans la prévention de la toxémie gravidique et du
pour un IP inférieur à 2,25 passe à 45 % en associant IP infé- retard de croissance intra-utérin :
rieur à 2,25 et courbe de type 1. – en fécondation in vitro, Rubinstein observe sous aspi-
rine (100 mg/j) une amélioration de la réponse utéro-
Que faire lorsque les résistances ovarienne ainsi que des taux d'implantation et de
utérines sont élevées ? grossesse,
Toutes les observations soulignent la valeur prédictive néga- – Wada conseille l'utilisation de 150 mg d'aspirine pres-
tive du Doppler utérin et conseillent l'annulation du cycle crite dès le 1er jour du cycle avant transfert d'embryons
ou la congélation des embryons si les conditions vasculaires congelés, ceci permet une amélioration du Doppler
sont défavorables. Zaîdi conseille de poursuivre la stimula- et du taux de grossesses qui devient comparable à
tion et de retarder le déclenchement pour améliorer la per- celui des patientes dont la vascularisation utérine est
fusion utérine. normale.
L'efficacité d'un tel traitement peut être jugée par l'évolu-

tion du temps de saignement, la réponse sera estimée correcte
si celui-ci augmente de plus 2 minutes. Pour cette raison, ce
type de traitement ne peut être utilisé lors d'un cycle de FIV
classique au moment de la ponction ovocytaire, dans ce cas
l'aspirine 100 mg est prescrite 3 mois avant la FIV, l'efficacité
est évaluée en contrôlant l'amélioration des index de pulsa-
tilité, au cours du cycle de FIV l'aspirine est arrêtée à J6 de
la stimulation pour être reprise le lendemain de la ponction.
Dans les cycles de don d'ovocytes ou de transfert d'embryons
congelés, l'aspirine est maintenue. Enfin, ce protocole n'a pas Figure 19-37. Doppler avant transfert d'embryon cryopréservé,
d'intérêt lorsque les résistances utérines sont normales. Les courbe de type 3.
donneurs de monoxyde d'azote (NO) à visée vasodilatatrice
d'action rapide tel que la trinitrine pourraient constituer une
autre possibilité thérapeutique, mais l'absence d'agrément ne Salle utilise un score utérin à 20 points incluant les
permet pas actuellement de les utiliser en pratique courante. mêmes paramètres ainsi que le degré de vascularisation
Ohl montre qu'il existe une amélioration des taux de sous-endométriale appréciée en Doppler couleur, il obtient
grossesses grâce aux donneurs de NO lorsque les IP sont également une excellente valeur prédictive positive pour un
mauvais, par contre si le Doppler est correct, ce traitement score supérieur à 16.
n'a pas d'effet. Selon Schwartz, c'est la qualité embryonnaire qui a la
Enfin, Sher a même utilisé le sildénafil (Viagra®) par voie meilleure valeur prédictive de grossesse. On peut d'ailleurs
vaginale pour améliorer le flux sanguin utérin en FIV. regretter qu'il n'existe dans la littérature que peu d'études
multivariées intégrant aux paramètres utérins d'autres fac-
teurs influençant le taux de grossesses : notamment l'âge de
Utilisation d'un score prédictif la patiente et la qualité des embryons transférés.
Le taux d'implantation en FIV dépendant à la fois du C'est le cas de l'étude de Wittemer et Ohl qui proposent un
nombre d'embryons réimplantés, de l'endomètre et de la score utérin associé à des critères de qualité embryonnaire et
vascularisation utérine, il nous a paru logique de regrouper conseillent, pour éviter les risques de grossesse gémellaire,
ces différents paramètres sous forme d'un score de façon à une réimplantation mono-embryonnaire lorsque tous les
améliorer la valeur prédictive de l'écho-Doppler. paramètres sont optimaux.
Dans notre étude, la réalisation d'un score sur 10 points En cas de réimplantation d'embryons cryopréservés, la
associant l'épaisseur endométriale, le Doppler et le nombre réalisation systématique d'un Doppler permet ainsi d'éviter
d'embryons réimplantés permet d'augmenter la valeur pré- un gaspillage embryonnaire puisque la décongélation ne
dictive positive de l'examen écho-Doppler. En effet, le taux sera réalisée que si l'endomètre est jugé réceptif en écho-
de grossesse optimal est de 53 % pour un score voisin de 10 Doppler (fig. 19-37).
et ce taux chute à 27 % lorsque le score est inférieur ou égal à
9. De plus, lorsque le score est excellent, le taux de grossesse
multiple est de 24 %, ce qui est équivalent au taux de gros- Au total
sesse global. Sur nos 14 grossesses gémellaires, toutes ont eu Si l'échographie couplée au Doppler s'avère être un examen
un score à 9,5 et 12 ont eu un score à 10 (fig. 19-36). indispensable dans le cadre de l'AMP, il n'existe pas encore de
consensus sur l'utilisation clinique des paramètres échogra-
phiques et vélocimétriques dans l'organisation des cycles de FIV.
Chaque paramètre pris isolément a une bonne valeur prédictive
11 11 négative ; par contre, leur valeur prédictive positive est faible.
On peut retenir comme élément péjoratif :
10 ■
le jour de l'injection de l'hCG : un endomètre < 7 mm, ou un
aspect hyperéchogène prématuré ;
9 9 ■
le jour du transfert embryonnaire : un IP > 3 avec notch
Grossesse
gémellaire profond.
8 Enfin, en cas d'échec par hypoperfusion utérine, il peut être
intéressant de prescrire de l'aspirine à faible dose ou un autre
7 7
traitement vasodilatateur avant de tenter un transfert d'em-
bryons congelés ou un nouveau cycle de FIV.
6 Grossesse
unique
5 5
Fausse
couche
4 Le fait de regrouper les différents paramètres sous
Échec nidatoire forme d'un score permet d'améliorer leur valeur prédic-
3 3 tive positive et peut faire conseiller la réimplantation d'un
Figure 19-36. Comparaison score et évolutivité de l'embryon seul embryon lorsque tous les critères implantatoires sont
réimplanté. optimaux.

Références a large multicenter retrospective study. J Gynecol Obstet Biol Reprod

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Pregnancy outcomes following pulsatile GnRH treatment : results of

Chapitre
20
Troubles de la statique
pelvienne chez la femme
S. Novellas, M. Chassang
PLAN DU CHAPITRE
Imagerie par résonance magnétique statique Échographie périnéale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661
et dynamique des prolapsus pelviens. . . . . . . . 653
Imagerie par résonance pour tenter de standardiser l'évaluation des prolapsus et

adapter la prise en charge thérapeutique. Kaufman a mon-
magnétique statique tré que l'utilisation de l'IRM pelvienne dynamique comme
et dynamique des prolapsus pelviens outil diagnostique modifie la technique chirurgicale chez
L'imagerie du plancher pelvien en IRM continue de 42 % des patientes [5]. Elle est naturellement indiquée en
susciter l'intérêt en regard de la complexité de cette situa- cas de prolapsus complexes, intéressant plusieurs com-
tion clinique associée à une fréquence toujours accrue partiments, ou en cas de récidive après cure chirurgicale.
liée au vieillissement de la population. On estime en effet Certaines équipes la recommandent systématiquement
que presque 30 % de la population en Europe aura plus avant toutes décisions thérapeutiques [6]. En 2016 les
de 65 ans en 2050. Parmi cette population, on estime sociétés européennes d'imagerie digestive et urologique
qu'une femme sur 2 se plaindra de symptômes liés à des ont proposé des recommandations afin de standardiser la
troubles de la statique pelvienne [1]. Finalement, il appa- pratique de l'examen et son interprétation [7]. Dans cette
raît que 11 % des femmes devront avoir un traitement partie, nous envisagerons successivement l'anatomie du
chirurgical pour corriger ces troubles et les symptômes plancher pelvien, la technique d'imagerie et les conditions
induits avec un coût annuel estimé à 12 billions de dol- d'interprétation. Nous terminerons en traitant le thème de
lars en 2008 [2]. Les difficultés pour appréhender cette l'imagerie postopératoire normale et de la récidive après
pathologie sont nombreuses. On peut d'abord mettre en traitement chirurgical des prolapsus, un rapport du Kaiser
avant la pathogénie, mal connue : si le mécanisme d'alté- Permanente Group indiquant jusqu'à 29 % le taux de réin-
ration des structures musculo-ligamentaires n'est pas terventions [8].
clairement identifié, l'âge, la multiparité, et les antécé-
dents d'hystérectomie apparaissent comme des facteurs
de risque certains dans la genèse de ces troubles [3]. On Anatomie du plancher pelvien
peut ensuite citer la multiplicité des symptômes avancés Nous ne reviendrons que brièvement sur la disposition en
par les patientes : symptômes urinaires, urgences uri- marche d'escalier des viscères pelviens, s'articulant entre
naires, incontinence, symptômes sexuels, dyspareunie, eux et soutenus par de nombreux fascia et ligaments [9]. On
symptômes digestifs, constipation terminale, inconti- peut cependant rappeler que la cavité pelvienne est partagée
nence, prolapsus, symptômes généraux, inconfort et dou- en trois compartiments : le compartiment antérieur conte-
leurs pelviennes pouvant aller jusqu'à un état dépressif nant l'urètre et la vessie, le compartiment moyen contenant
[4]. De ce fait, le traitement de ces symptômes est partagé le vagin et l'utérus et le compartiment postérieur contenant
par plusieurs spécialités différentes : gynécologues, uro- le rectum. Nous insisterons sur l'anatomie du plancher pel-
logues, gastroentérologues ou chirurgiens digestifs, qui vien, composée d'un système de soutien actif et d'un sys-
n'ont pas toujours une vision globale et commune de la tème de soutien passif. Le muscle élévateur de l'anus est
stratégie thérapeutique. L'examen clinique, bien qu'outil l'élément principal du soutien actif pelvien. Il est composé
diagnostique de référence, peut sur- ou sous-estimer les de deux parties :
prolapsus. De plus, il ne permet pas d'apprécier les périto- ■ un faisceau iliococcygien qui a pour origine la face posté-
néocèles ou les troubles de l'évacuation. Dans ce contexte, rieure du pubis et l'arcade tendineuse du muscle élévateur
l'IRM pelvienne dynamique constitue un outil précieux de l'anus située à la face interne du muscle obturateur
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interne. Il est latéral et postérieur, mince, formant un épais, d'orientation antéropostérieure et cravate la jonc-
dôme bien visible sur les coupes coronales et sagittales en tion anorectale en formant un U ou un V bien visible sur
IRM. Il s'insère en arrière sur le ligament anococcygien et les coupes axiales et coronales en IRM. Il délimite le hia-
le coccyx (fig. 20-1) ; tus urogénital entre les deux bras du U contenant d'avant
■ le faisceau puborectal, sphinctérien, s'insère en avant sur en arrière l'urètre, le tiers inférieur du vagin et la jonction
la partie postérieure de la symphyse pubienne. Il est plus anorectale (fig. 20-2) ;
■ le système de soutien pelvien passif est constitué par le
pelvis osseux et par l'ensemble des nombreux ligaments,
tendons et fascias pelvipérinéaux. Le principal, le fascia
pelvien pariétal, recouvre les muscles de la paroi pelvienne
et est formé : du fascia des muscles obturateurs internes,
du fascia des muscles piriformes et du fascia supérieur
du diaphragme pelvien (fig. 20-3). Il présente des épais-
sissements le renforçant : l'arcade tendineuse du muscle
9 élévateur de l'anus et l'arcade tendineuse du fascia pelvien
1
(fig. 20-4). Il constitue le point d'attache le plus important
2 des différents viscères du pelvis aux parois pelviennes [6, 9].
3 La faiblesse de ces différents soutiens musculaires, ten-
10 dineux et ligamentaires constitue le point de départ du
4
11 relâchement du plancher pelvien qui favorise ensuite l'appa-
12 rition de prolapsus.
13
14
Technique IRM
15 L'IRM pelvienne dynamique a été pour la première fois
décrite en 1991 par Yang [10]. La technique s'est depuis affi-
née avec un effort de standardisation récent [7].
5 7 6 8
Figure 20-1. Muscle élévateur de l'anus (vue supéromédiale). Préparation
1. fascia du m. obturateur int. ; 2. canal obturateur ; 3. arcade tendi- La préparation avant l'examen est une étape fondamentale
neuse du m. élévateur de l'anus ; 4. m. iliococcygien ; 5. m. pubococcy- qui conditionne la qualité des images et de l'interprétation.
gien ; 6. m. puborectal ; 7. m. pubovaginal ; 8. m. puborectal (faisceau
Il est nécessaire de s'entretenir avec les patientes afin de leur
latérorectal) ; 9. m. piriforme ; 10. m. coccygien ; 11. lig. sacrococcy-
gien ventral ; 12. m. puborectal (faisceau coccygien) ; 13. m. puborec-
tal (faisceau rétrorectal) ; 14. lig. anococcygien ; 15. sphincter externe
de l'anus.
1
3 2 1
2 10
11
3
4 12
5
10 13
6
4 11
5 12
6 7 14
13 6 15
14
7 7
15
8 8 8
9 9
16 7 9
Figure 20-2. Muscle élévateur de l'anus (vue périnéale). 1. urètre ;

2. lig. arqué du pubis ; 3. lig. transverse du pubis ; 4. vagin ; 5. arcade Figure 20-3. Fascia pelvien (vue supérieure). 1. a. et v. épigas-
tendineuse du m. élévateur de l'anus ; 6. m. iliococcygien ; 7. lig. sacro- triques inf. ; 2. lig. pubovaginal ; 3. n. obturateur ; 4. fascia vésical
tubéral ; 8. m. coccygien ; 9. lig. sacro-épineux ; 10. m. pubococcygien ; et vessie ; 5. continuité entre les fascias pelviens viscéral et pariétal ;
11. m. pubovaginal ; 12. centre tendineux du périnée ; 13. faisceau 6. n. fémoral ; 7. plexus sacral ; 8. fascia présacral ; 9. a.v. sacrales
latérorectal du m. puborectal ; 14. anus ; 15. faisceau rétro-anal du m. médianes ; 10. lig. rond de l'utérus ; 11. lig. pubo-ischiatique ; 12. lig.
puborectal ; 16. faisceau coccygien du m. puborectal. ilio-ischiatique ; 13. vagin ; 14. rectum ; 15. m. ilio-psoas.
Chapitre 20. Troubles de la statique pelvienne chez la femme 655
3
4
2
1 5
Figure 20-5. Les compartiments du pelvis féminin. Antérieur :

7 jaune ; moyen : rose ; intermédiaire : vert ; postérieur : bleu.
10 9 8
Figure 20-4. Fascia pelvien pariétal (vue supéromédiale). 1. canal
obturateur ; 2. fascia du m. obturateur int. ; 3. foramen suprapiriforme ; prolapsus [12, 13]. Il existe même un désavantage à utiliser
4. fascia du m. piriforme ; 5. fascia du m. coccygien ; 6. lig. anococcy- l'IRM à champ ouvert de 0,5 T car on constate une perte
gien ; 7. m. élévateur de l'anus ; 8. fascia sup et inf du m. élévateur de du ratio signal/bruit ainsi que de la résolution en contraste.
l'anus ; 9. arcade tendineuse du fascia pelvien ; 10. arcade tendineuse Il n'apparaît pas nécessaire d'utiliser une antenne endova-
du m. élévateur de l'anus. ginale. En effet, il est probable qu'elle apporte plus de ren-
seignements sur la qualité du plancher musculaire pelvien
et du système ligamentaire de soutien [14]. Cependant, elle
constitue aussi une perturbation de la dynamique des tissus
expliquer le déroulement de l'examen et ainsi obtenir une mous notamment lors des phases de poussée. De plus, son
coopération optimale notamment lors de la réalisation des faible champ de vue est limitant pour apprécier la totalité du
séquences dynamiques en poussée. Il faut notamment ras- volume pelvien.
surer la patiente et lui expliquer la nécessité d'obtenir une
exonération sur la table d'IRM. Le jeûne n'est pas nécessaire Séquences
et l'injection intraveineuse de gadolinium n'est pas utile L'examen se déroule en deux parties avec une première
mais peut être réalisée en cas de pathologies de décou- phase où sont réalisées des images pondérées en T2 en Fast
vertes fortuites [11]. La vessie doit être idéalement en semi- Spin Echo ou Turbo Spin Echo dans les 3 plans stricts de
réplétion avant d'installer la patiente en décubitus dorsal l'espace. La saturation de graisse n'est pas souhaitable, la
dans l'anneau. On réalise alors une opacification du vagin graisse constituant une interface efficace pour bien délimi-
(20 mL) et du rectum (50 à 100 mL) à l'aide d'une canule ter les organes et fascias pelviens. Il s'agit de séquences qui
avec du gel à ultrason stérile pour la filière génitale. Cette amèneront une information de haute résolution spatiale
opacification systématique peut sembler agressive mais elle sur l'anatomie des organes pelviens et du plancher (fig. 20-5).
est toujours bien tolérée notamment si la patiente a été bien Ces trois séquences sont obtenues en 9 à 12 min selon
préparée lors de l'entretien. Elle est indispensable afin de les constructeurs et réglage machine. La deuxième phase
mieux délimiter les repères mobiles des différents organes est dynamique à l'aide d'une séquence rapide consistant
dont le déplacement devra être apprécié. Certaines équipes à répéter une coupe sagittale médiane, la patiente étant
recommandent un lavement évacuateur le matin de l'exa- successivement en retenue, au repos, en poussée modérée
men pour vider l'ampoule rectale. puis maximum. On utilise une séquence type Single Shot
Fast Spin Echo (SSFSE) ou Half fourier Single shot Turbo
Machine spin Echo (HASTE). Les consignes sont données en direct
Nous réalisons ensuite l'examen sur une machine de par le radiologue ou le manipulateur qui doit encourager
1,5 Tesla, avec une antenne en réseau phasé. Comme chez la patiente lors de la poussée et surtout vérifier la bonne
la plupart des équipes, la patiente est installée en décubi- compréhension de l'examen. La séquence de poussée ne
tus dorsal. Certains travaux ont avancé l'utilisation d'IRM doit pas dépasser 20 à 30 secondes car il n'est pas pos-
à champ ouvert où la patiente peut être en position assise, sible pour les patientes de pousser efficacement plus long-
supposant une meilleure détection des prolapsus dans cette temps. Par contre cette séquence doit être répétée jusqu'à
position. Deux travaux ont comparé les performances de obtenir une évacuation quasi complète du gel rectal [7]. La
l'IRM pelvienne dynamique avec ou sans position assise durée de l'exploration est d'environ 20 min dont 15 min
et n'ont pas montré d'avantages en termes de détection de de temps machine.
Figure 20-6. A et B. Coupes axiales pondérées en T2 : atrophie du faisceau puborectal droit.
Figure 20-8. Coupe axiale pondérée en T2 : désinsertion du fais-

Figure 20-7. Coupe axiale pondérée en T2 : atrophie bilatérale ceau puborectal gauche et aspect ballonisé de l'aileron vaginal
des faisceaux puborectaux. homolatéral.
Interprétation/analyse retenir comme valeur normale du faisceau puborectal une

L'évaluation de l'IRM pelvienne dynamique doit se faire épaisseur de 6,3 ± 1,7 mm en situation paravaginale. En cas
en deux temps : analyse des images statiques et analyse des de traumatisme récent, ce faisceau peut être élargi et devenir
images dynamiques. Nous commencerons par décrire les le siège d'un œdème responsable d'un signal intermédiaire
données de l'analyse statique puis nous aborderons le point en T2. Beaucoup plus rarement, on identifie un épaissis-
le plus important qui est l'analyse des prolapsus décelés sur sement de ce muscle en franc hyposignal T2 qui doit faire
les séquences dynamiques. Enfin nous proposerons un plan suspecter l'existence d'un trouble spastique du plancher qui
de description des anomalies, appareil par appareil. sera confirmé par des examens manométriques. Un faisceau
puborectal atrophié peut être étiré latéralement, on parle
Analyse statique alors de ballonisation. Une désinsertion de l'attache sym-
Elle débute par l'étude de la morphologie et de la trophicité physaire n'est pas rare et doit être recherchée sur les coupes
des structures de soutènement du plancher pelvien et en par- axiales (fig. 20-8). Pour la portion iliococcygienne, on
ticulier du muscle élévateur de l'anus [2, 6, 9]. On recherche recherche une atrophie unilatérale ou bilatérale (fig. 20-9),
pour la portion puborectale une anomalie de forme, de un aplatissement (fig. 20-10A), une inversion de courbure
signal, d'orientation ou d'insertion. Ce muscle peut présen- (fig. 20-10B), ou enfin une rupture ou déhiscence de ses
ter une atrophie uni- (fig. 20-6A et B) ou bilatérale (fig. 20-7) faisceaux. Il est indispensable d'analyser le contenu pelvien
résultant le plus souvent d'un traumatisme ancien. On peut en plus des attaches musculo-ligamentaires. De volumineux
Figure 20-9. Coupe coronale pondérée en T2 : atrophie bilatérale Figure 20-11. Séquence sagittale médiane pondérée en T2.
des muscles iliococcygiens. Repères mobiles : 1 : col vésical ; 2 : col utérin ; 3 : cul-de-sac de
Douglas ; 4 : bord antérieur du rectum.
fibromes utérins, une lésion ovarienne ou la présence d'une
ascite abondante peuvent révéler un prolapsus. L'analyse des définition variable selon les équipes. Il existe dans la littéra-
différents fascias, para-urétraux, paravaginaux ou cloison ture différentes lignes de référence utilisées pour décrire les
rectovaginale reste délicate en pratique courante. ptoses pelvipérinéales. La ligne pubococcygienne (LPC) est
la ligne de référence la plus ancienne et la plus utilisée [15].
Analyse dynamique, définition Elle s'étend de la pointe inférieure du pubis à la dernière
Pour définir un prolapsus en imagerie, il est nécessaire articulation coccygienne visible et représente le plan d'at-
d'utiliser des repères mobiles et un repère fixe. Les repères tache des principales structures de soutènement du plancher
mobiles référents sont communément admis par l'ensemble pelvien (fig. 20-12). Tout point mobile de l'étage antérieur,
de la communauté radiologique. Il s'agit du col vésical pour moyen ou intermédiaire descendant sous cette ligne sur les
l'étage antérieur urinaire, du col utérin ou du fond vaginal séquences dynamiques est considéré comme pathologique.
en cas d'hystérectomie pour l'étage moyen ou génital, et On peut quantifier les prolapsus en traçant une perpendicu-
de la paroi antérieure du rectum en regard de la jonction laire à cette ligne, passant par les différents points mobiles.
anorectale pour l'étage postérieur ou digestif (fig. 20-11). Le La ligne passant par la berge antérieure du canal anal per-
cul-de-sac de Douglas est le repère mobile de l'étage inter- met d'évaluer les prolapsus de l'étage postérieur. Une recto-
médiaire ou péritonéal [6–9]. Le repère fixe est par contre de cèle est définie par la distance de la p
erpendiculaire joignant
Figure 20-10. A. Coupe coronale pondérée en T2 : aplatissement des faisceaux iliococcygiens. B. Coupe coronale pondérée en T2 : inversion de courbure
des faisceaux iliococcygiens.
la paroi antérieure du rectum à cette ligne (fig. 20-13). Le

système HMO proposé par Comiter et al. est également
basé sur la LPC [16]. En complément la ligne H évaluant la
longueur du hiatus génital est mesurée entre la pointe infé-
rieure du pubis et la jonction anorectale. Sa valeur normale
est estimée à 5,2 ± 1,1 cm. La ligne M est la perpendicu-
laire entre la LPC et la jonction anorectale. Elle mesure la
descente du plan des élévateurs estimée normalement, en
poussée, à 1,9 ± 1,2 cm. Enfin, la classification O cote les
prolapsus en fonction de leur descente sous la LPC.
Cotation des prolapsus

La dernière conférence de consensus de 2016 a proposé
d'harmoniser les systèmes de cotation des prolapsus utili-
sés ces dernières années par les différentes équipes [7]. Il a
été proposé premièrement d'évaluer la mobilité des points
mobiles en mesurant la distance de ces points à la LPC au
repos et en poussée maximale en traçant la perpendiculaire
Figure 20-12. Séquence sagittale médiane pondérée en T2 : ligne les reliant. La résultante de l'addition de ces deux mesures,
pubococcygienne (LPC). au repos et en poussée, pour chaque point mobile, est fonda-
mentale car elle permet d'apprécier la mobilité des organes
au sein de la cavité pelvienne. On peut aussi utiliser un
second système de cotation des prolapsus en mesurant plus
simplement le déplacement des points mobiles en poussée
maximale. La règle des trois est appliquée pour les descentes
du col vésical, du col utérin et du péritoine [12, 14, 17]. Cela
signifie qu'un grade 1 est apprécié par une descente du point
mobile entre 1 et 3 cm sous la LPC, un grade 2 par une des-
cente entre 3 et 6 cm et un grade 3 par une descente de plus
de 6 cm sous la LPC. La règle est différente pour la rectocèle
antérieure, définie par un déplacement de plus de 2 cm en
avant de la ligne passant par le canal anal [18, 19]. Pour la
jonction anorectale, une descente est pathologique au-delà
de 3 cm, le grade 2 étant atteint au-delà de 5 cm.
Anomalie de la filière urologique

Il apparaît nécessaire de décrire dans un premier temps
l'existence d'une descente du col vésical et de la vessie : cer-
vico-cystoptose (fig. 20-14) (vidéos e20-1 et e20-2 ), de la
Figure 20-13. Séquence sagittale médiane pondérée en T2 : ligne
grader, et de la différencier d'une bascule postérieure de la
passant par la berge antérieure du canal anal. vessie, cystocèle postérieure ou trigonoptose, le col vésical
Figure 20-14. Étage antérieur : séquences sagittales médianes pondérées en T2. À gauche en retenue et à droite en poussée, cervico-
cystoptose de grade II, descente entre 3 et 6 cm du col vésical sous la LPC.
ne se déplaçant que peu (vidéo e20-3 ). On peut aussi des cas antérieure (fig. 20-16) (vidéo e20-5 ), mais aussi
décrire une éventuelle horizontalisation de l'urètre parfois exceptionnellement latérale (fig. 20-17) ou postérieure. La
associée à un « kinking » ou plicature de l'urètre sur le col ligne passant par le canal anal est alors celle à utiliser pour
vésical. L'existence de fuite urinaire durant la poussée doit déceler et grader la rectocèle antérieure [2, 7, 22]. L'absence
être signalée. Une fine description du système de soutien de vidange de la poche rectale antérieure alors que le reste
ligamentaire para-urétral est parfois proposée, notamment du rectum se vide au cours de l'évacuation, permet égale-
pour les explorations avec antenne endovaginale ou sur les ment d'évaluer le caractère pathologique de la rectocèle. La
machines avec aimant à 3 Teslas [20, 21]. rectocèle se manifeste souvent cliniquement par une consti-
pation distale ou terminale marquée par la conservation du
Anomalie de la filière génitale besoin sans pouvoir le satisfaire, appelée aussi dyschésie.
L'hystéroptose correspond à l'abaissement du col utérin L'intussusception, définie par une invagination en doigt
de gant du rectum, est parfois notée ; elle est aussi appelée
(vidéo e20-4 ), fréquemment associé à un étirement de la
prolapsus rectal interne par certaines équipes [23]. Les pro-
berge antérieure du col, un redressement de l'utérus et un
lapsus rectaux extériorisés, le rectum s'invaginant alors par
allongement progressif des ligaments utérosacrés (fig. 20-15)
l'anus, sont beaucoup plus rares. Enfin on peut évaluer le
[6, 10]. En cas d'antécédent d'hystérectomie, c'est l'abaissement
déplacement caudal de la filière digestive par la mesure du
du fond vaginal qu'il faudra évaluer. La colpocèle antérieure
déplacement vers le bas de la jonction anorectale [7].
correspond au déroulement de la paroi antérieure du vagin.
Anomalie de la filière digestive Anomalie du péritoine

L'analyse est un peu plus complexe. Il faut différencier les La péritonéocèle correspond à une hernie du cul-de-sac de
anomalies liées au rectum et celles du péritoine. Le rectum Douglas dans l'espace sous-péritonéal à travers la cloison
peut être le siège d'une rectocèle, dans la grande majorité rectovaginale. En fonction de sa position et de son contenu,
Figure 20-15. Séquences sagittales médianes pondérées en T2. À gauche en retenue et à droite en poussée, hystéroptose de grade III. Ligne
de référence utilisée : ligne pubococcygienne (LPC).
Figure 20-16. Séquences sagittales médianes pondérées en T2. À gauche en retenue et à droite en poussée, rectocèle antérieure de grade III.
Ligne de référence utilisée : ligne passant par la berge antérieure du canal anal.
matologie ressentie et des anomalies objectivées sur l'IRM

préthérapeutique. Un traitement médical peut initialement
être mis en place (kinésithérapie périnéale, pessaire), mais
les traitements chirurgicaux ont pris ces dernières années
une place prépondérante dans la prise en charge de ces
troubles [25]. C'est pourquoi il est important pour le radio-
logue de connaître les principales techniques opératoires,
afin de savoir correctement repérer le matériel mis en place
et dépister d'éventuelles complications.
Principales techniques opératoires

De nombreuses chirurgies sont possibles, par voie haute,
voie basse ou mixte [25, 26]. L'utérus peut être conservé
ou non, l'hystérectomie faisant souvent partie du premier
temps opératoire. Pour les cures de prolapsus, le principe
repose sur la mise en place de prothèses synthétiques ou
biologiques afin de reconstituer les moyens de soutien ou de
suspension naturels. Les techniques de suspension sont plus
Figure 20-17. Séquence coronale dans le plan du rectum pon- anciennes, en général proposées à des femmes plus jeunes,
dérée en T2. Sur la séquence de poussée, apparition d'une rectocèle et sont réalisées par voie haute, avec ouverture du péritoine.
latérale gauche par déhiscence du faisceau iliococcygien. Ainsi, une ou deux prothèses non résorbables sont tendues
entre le promontoire sacré et les espaces vésicovaginal et/
ou rectovaginal, d'où le nom de promontofixation. Les tech-
la péritonéocèle peut être isolée et se prolaber dans le vagin niques de soutènement sont de développement plus récent,
(« élytrocèle ») (vidéo e20-6 ), contenir de l'intestin grêle sont proposées à des patientes plus âgées, et sont réalisées
(« entérocèle ») (fig. 20-18) ou du côlon sigmoïde (« sig- par voie basse sans ouverture du péritoine. Elles consistent à
moïdocèle »). Son diagnostic préopératoire, souvent difficile la mise en place d'une prothèse antérieure sous-vésicale avec
cliniquement, mais facile en IRM, peut modifier la stratégie fixation au niveau des trous obturateurs, combinée ou non à
chirurgicale [24]. une prothèse postérieure prérectale avec fixation au niveau
des fosses ischio-anales.
Pour les cures d'incontinence urinaire, les bandelettes
Aspect postopératoire normal sous-urétrales non résorbables de type TVT (Tension Free
et pathologique en IRM Vaginal Tape) et TOT (Transobturator Tape) sont les plus
Le traitement des troubles de la statique pelvienne peut utilisées car donnant les meilleurs résultats à long terme.
faire intervenir plusieurs praticiens de spécialités différentes Elles sont insérées par voie vaginale et soutiennent et sta-
(gynécologue, urologue, chirurgien viscéral…) et peut deve- bilisent l'urètre. Elles sont disposées soit en région rétro-
nir rapidement complexe, car pour chaque patiente il existe pubienne, soit en sous-cutané prépubien, soit à travers les
un traitement adapté « à la carte », fonction de la sympto- trous obturateurs.
Figure 20-18. Séquences sagittales médianes pondérées en T2. À gauche en retenue (A) et à droite en poussée (B), entérocèle de grade III.
Ligne de référence utilisée : ligne pubococcygienne (LPC).
Figure 20-19. A et B. Coupes coronale et axiale pondérées en T2 montrant une bandelette de promontofixation latéropelvienne droite en franc
hyposignal T2 fibreux sur l'ensemble de son trajet (flèches blanches).
Aspect normal postopératoire utilisé, il est un outil d'aide à la décision thérapeutique et

Les différents montages sont souvent visibles en IRM. doit être proposé systématiquement en cas de récidive pos-
Autour du matériel synthétique mis en place se crée une topératoire ou de prolapsus complexes.
réaction fibreuse : ainsi, le « corps étranger » apparaît comme
une bande linéaire en hyposignal T1 et surtout hyposignal
T2, sur l'ensemble de son trajet (fig. 20-19) [26].
Échographie périnéale
T. Vernet, J.-M. Levaillant, M. Cosson
Aspect pathologique postopératoire Les troubles de la statique pelvienne bénéficient depuis
Il existe des complications postopératoires spécifiques à la maintenant deux décennies du développement de l'image-
chirurgie des dysfonctions du pelvis féminin qu'il est impor- rie pour explorer la dynamique du plancher pelvien et ses
tant de connaître. dysfonctionnements. La prise en charge de ces troubles est
La récidive est la complication la plus fréquente, concer- avant tout basée sur le retentissement fonctionnel et l'exa-
nant 10 à 20 % des patientes. La récidive peut être précoce men clinique. Les alternatives thérapeutiques sont multiples
ou tardive, et peut porter sur le compartiment traité ou sur et le risque de récidive élevé. L'imagerie permet de détail-
un autre ; en effet, le traitement d'un seul compartiment ler objectivement la pathologie afin de proposer la prise en
pelvien peut parfois décompenser les autres. C'est pourquoi charge la plus adaptée [28].
un bilan préopératoire complet est primordial afin de trai- L'échographie périnéale est l'un des examens importants
ter l'ensemble des troubles en un seul temps opératoire et de la prise en charge diagnostique de ces troubles. Elle per-
éviter les chirurgies itératives. L'exposition de bandelette met l'étude morphologique et dynamique du pelvis et du
et les complications infectieuses constituent le deuxième périnée en visualisant la vessie, l'urètre, le canal anal, les
grand champ des complications postopératoires. Le maté- muscles du plancher pelvien. Elle a un rôle complémentaire
riel étranger prothétique mis en place peut parfois éroder les à celui de l'IRM dynamique dans la prise en charge de ces
structures pelviennes telles que la paroi vaginale ou rectale, patientes. Elle présente notamment un grand intérêt dans
et réaliser une exposition de bandelette, en général visible l'étude des matériels prothétiques pelvipérinéaux qui sont
ou palpable à l'examen clinique. En plus de l'inconfort difficilement visualisés en IRM [28, 29].
généré, il existe un réel risque infectieux de contiguïté, avec
constitution de trajets fistuleux pelviens. En cas de suspicion
de surinfection de matériel, il est intéressant de réaliser en
Échographie du périnée
plus du protocole habituel des séquences de diffusion et une Plusieurs méthodes sont décrites pour explorer le périnée de
injection de sels de gadolinium. La bandelette surinfectée la femme en échographie. Certains réalisent une échogra-
voire abcédée est épaissie, en hypersignal T2 intermédiaire, phie translabiale à l'aide d'une sonde abdominale alors que
hypersignal diffusion avec restriction du coefficient appa- d'autres préfèrent une voie introïtale. La sonde endovaginale
rent de diffusion, et présente un rehaussement inflamma- est alors posée sur le périnée en regard du vagin. La patiente
toire périphérique (fig. 20-20) [27]. est en position gynécologique, vessie en semi-réplétion.
L'image est orientée en fonction des préférences de l'écho-
graphiste mais une orientation identique à celle de l'IRM
Conclusion dynamique permet une comparaison aisée des 2 examens.
L'IRM pelvienne dynamique est un outil objectif efficace L'échographie périnéale doit bien sûr s'accompagner d'une
pour évaluer l'existence et la sévérité des prolapsus pelviens analyse morphologique du pelvis, des reins et de la vessie
et analyser la qualité du plancher musculaire pelvien. Bien (fig. 20-21) [28].
Figure 20-20. Coupes coronale T2 (A), axiale T2 (B), axiale T1 après injection IV de sels de
gadolinium et annulation du signal de la graisse (C), axiale diffusion et cartographie ADC (D et
E) : la flèche rose montre une bandelette de promontofixation épaissie, en hypersignal T2 hété-
rogène (A et B), avec un rehaussement inflammatoire périphérique (C). L'hypersignal diffusion
avec restriction du coefficient apparent de diffusion (D et E) est en faveur d'une abcédation.
B C
D E
L'étude du périnée au repos permet de visualiser sur une aux dépens de l'urètre. Le vagin et le rectum sont visualisés en
coupe sagittale d'avant en arrière : le pubis échogène arci- arrière de l'urètre par leurs parois hyperéchogènes (fig. 20-22).
forme avec un cône d'ombre ; l'urètre qui apparaît comme Bien que l'échographie endorectale reste l'examen de réfé-
une structure longiligne droite hypoéchogène. Les contours rence pour explorer l'anus, l'échographie périnéale et endo-
hypoéchogènes de l'urètre correspondent à la musculaire, la vaginale permet une étude du canal anal de qualité et bien
lumière urétrale n'étant visible que lors d'une échographie acceptée par les patientes [30, 31]. Les sphincters externes
per-mictionnelle. L'urètre féminin mesure en moyenne du col et internes apparaissent sous la forme d'une alternance de
vésical au méat urinaire environ 30 mm. En cas d'infections couronnes respectivement hyperéchogènes et hypoécho-
urinaires à répétition, cette coupe sagittale permet de recher- gènes entourant le canal anal. Les lésions sphinctériennes
cher la présence de diverticules urétraux qui apparaîtront sont alors visibles sous la forme d'une zone amincie voire
sous la forme d'images arrondies hypoéchogènes développées interrompue (fig. 20-23 et 20-24).
Figure 20-23. Échographie 3D : périnée. U : urètre ; M : muscles élé-

vateurs de l'anus dans leur portion pubo-coxygienne ; A : anus ; SEA :
sphincter externe ; SIA : sphincter externe.
Figure 20-21. Schéma échographie périnéale, voie introïtale.
Figure 20-22. Échographie périnéale en coupe sagittale. P : pubis ; U : urètre ; V : vagin ; R : rectum.
Toujours au repos, l'échographie 3D du périnée s'est Les efforts de poussée vont permettre de rechercher
développée récemment et permet de construire une coupe une cystocèle ou encore une hystéroptose qu'il fau-
frontale riche d'informations, visualisant l'urètre, le vagin, dra s'efforcer de classifier de 1 à 4 de la même manière
le rectum et les muscles élévateurs de l'anus. La mesure de que le score clinique, le repère échographique fixe
l'épaisseur de ces muscles dans leur portion pubo-coxy- étant le pubis. Concernant le compartiment postérieur,
gienne et de la surface du hiatus périnéal semble être cor- l'échographie permettra d'analyser le contenu et l'impor-
rélée au risque de prolapsus et de récidive post-chirurgicale tance d'une colpocèle postérieure : rectocèle, élytrocèle
(fig. 20-25) [29, 32, 33]. [35, 36].
L'analyse du périnée lors des efforts de poussée per-
met d'évaluer l'ensemble de la dynamique périnéale. De
manière physiologique, les structures observent une bas- Échographie postopératoire
cule de 15–20° en arrière. Un urètre fixé immobile est L'échographie périnéale permet de réaliser une imagerie
observé chez les patientes ayant bénéficié d'une chirurgie de qualité des matériels prothétiques. Il faut distinguer les
de type « Burch ». Inversement une mobilité importante bandelettes sous-urétrales des prothèses. Les premières
de la jonction vésico-urétrale (2 à 3 cm) est observée en permettent un soutènement de l'urètre pour traiter l'hyper-
cas d'incontinence urinaire d'effort par hypermobilité. mobilité urétrale et donc l'incontinence urinaire d'effort qui
Cette bascule peut apporter un argument complémen- en découle. Ces bandelettes passent à la face postérieure
taire à l'examen clinique ou au bilan urodynamique pour de l'urètre et leur bras sont fixés en rétropubien en cas de
retenir l'indication de soutènement urétrale par bande- TVT (tension free vaginal tape) ou dans la membrane obtu-
lette [34]. ratrice en cas de TOT (Transobturator Tape) (fig. 20-26).
Figure 20-24. Échographie 3D, coupes sériées sur

le sphincter anal.
Interruption des couronnes hyperéchogènes et hypo
échogènes (→) : rupture du sphincter externe et interne,
séquelle d'une déchirure obstétricale de grade 4.
Figure 20-25. Échographie 3D : périnée, recon

struction frontale. U : urètre ; V : vagin ; A : anus.
Vert : surface du hiatus périnéale ; rouge : épaisseur
des muscles élévateurs de l'anus.
Les prothèses permettent de traiter le prolapsus. Il s'agit cette

fois-ci d'un hamac mis en place dans l'espace vésico-utérin
ou dans la cloison rectovaginale pour traiter les troubles de
la statique. Elles peuvent être mises en place par voie haute
1 (promontofixation) ou par voie vaginale. Ce geste chirurgi-
cal peut être associé ou non à une hystérectomie. En cas de
chirurgie par voie vaginale, ces prothèses sont mises en place
à l'aide de bras fixés dans la membrane obturatrice ou dans
le ligament sacro-épineux en postérieur (fig. 20-27 et 20-28).
Bandelette sous-urétrale
3 La bandelette sous-urétrale apparaît en échographie sous
la forme d'une image hyperéchogène parfois grillagé crava-
2 tant l'urètre par sa face postérieure. Sa localisation optimale
est en regard du tiers moyen de l'urètre (fig. 20-29 et 20-30).
Une localisation trop basse (proche du méat) ou trop haute
(proche du col vésical) peut être responsable de signes
fonctionnels urinaires à type de dysurie ou d'urgenturie.
Figure 20-26. Frondes sous-urétrales. 1. Rétropubienne. La bandelette doit apparaître à quelques millimètres de
2.Transobturatrice. 3. Mini-bandelettes. l'urètre sans être bien sûr dans la paroi musculaire ou dans
Figure 20-29. Bandelette sous-urétrale : échographie périnéale

en coupe sagittale. U : urètre ; B : bandelette.
Figure 20-27. Promontofixation. 1. Section péritonéale en regard

du promontoire. 2. Section péritonéale au-dessus des ligaments uté-
rosacrées. 3. Décollement vésico-utérin. 4. Décollement rectovaginal.
5-6. Prothèses tendues du vagin au ligament vertébral commun anté-
rieur. D'après Cosson M, Haab F, Deval B. Chirurgie de l'incontinence
urinaire et du prolapsus. Paris : Elsevier-Masson ; 2008.
Figure 20-30. Bandelette sous-urétrale : échographie 3D frontale

du périnée. TOT dont les bras s'orientent horizontalement, TVT dont
les bras s'orientent verticalement.
Figure 20-28. Prothèses mises en place par voie vaginale, trans-

vaginal mesh. 1. Prothèse antérieure. 2. Prothèse postérieure. 3. Bras
transobturateur. 4. Bras trans-sacro-épineux. D'après Cosson M, Haab
F, Deval B. Chirurgie de l'incontinence urinaire et du prolapsus. Paris :
Elsevier-Masson ; 2008.
Figure 20-31. Échographie périnéale 3D : coupe frontale du péri-

née. Bandelette sous-urétrale trajet transurétrale.
la lumière urétrale (fig. 20-31). Lors des efforts de poussée, Les bras de la bandelette sont bien visibles en échogra-
l'urètre s'applique contre la bandelette permettant d'éviter phie. Une orientation horizontale formant un angle ouvert
une trop forte mobilité. Une coudure excessive de l'urètre sous l'urètre est plutôt évocatrice d'un TOT alors qu'une
doit faire évoquer une trop forte tension de la bandelette à orientation verticale des bras évoque un TVT. L'exploration
risque de dysurie et d'infection (fig. 20-32) [34]. des bras de bandelette permet de rechercher un lâchage de
Figure 20-32. Bandelette sous-urétrale trop tendue, patiente dysurique. A. Coupe sagittale sériée au repos : bandelette au contact
de l'urètre responsable d'une courbure au repos. B. Coupe sagittale périnéale au repos et à la poussée : majoration excessive de la courbure
de l'urètre. U : urètre ; B : bandelette.
Figure 20-33. Bras de bandelettes, échographie périnéale coupe axiale. A. Bras droit et gauche symétriques d'aspect et d'épaisseur régu-
lière. B. Bras gauche épaissis, douloureux au passage de la sonde, rétraction péri-prothétique du bras de la bandelette.
ceux-ci ou une éventuelle rétraction péri-prothétique qui lors des efforts de poussée doivent être étudiés. Les prothèses
apparaîtra sous la forme d'un épaississement localisé. La doivent être visibles du fond vaginal jusqu'au tiers inférieur du
position des bras doit également être analysée et ceux-ci vagin (fig. 20-34 à 20-36). Une colpocèle peut réapparaître en
doivent être à distance de la paroi vésicale (fig. 20-33). cas de prothèse mal placée ou rétractée (fig. 20-37). La prothèse
doit présenter une épaisseur régulière et se déployer sans res-
saut au passage de la sonde dans le vagin (fig. 20-34). Lors des
Prothèse efforts de poussée, les prothèses se déploient sans qu'apparaisse
Les prothèses sont visibles de la même manière que les ban- une colpocèle. Comme pour l'étude des bandelettes, les compli-
delettes sous la forme d'une image hyperéchogène grillagée cations des prothèses peuvent être visualisées en échographie :
d'épaisseur millimétrique et visible dans la paroi vaginale anté- mauvais positionnement, repli, rétractation péri-prothétique,
rieure ou postérieure. Leur position, leur aspect et leur efficacité passage intravésical, lâchage [29].
Figure 20-34. Prothèse prérectale : échographie périnéale coupe sagittale. A. Extrémité inférieure située dans la partie basse du tiers
inférieur du vagin. B et C. Prothèse postérieure d'épaisseur régulière se déployant sans ressaut au passage de la sonde. P : prothèse ; R : rectum.
Figure 20-35. Fixation cervicale de prothèse de promontofixation : coupe sagittale sériée. P : prothèse ; C : col.
Figure 20-36. Prothèse sous-vésicale et prothèse prérectale. P : prothèse antérieure ; PP : prothèse postérieure.
Figure 20-37. Prothèse sous-vésicale. A. Au repos, prothèse d’épaisseur régulière, insertion basse de la prothèse au-dessus du col vésical. B. À la
poussée, discrète cystocèle grade I survenant sous l’extrémité de la prothèse. U : urètre ; P : extrémité inférieure de la prothèse sous-vésicale ; C : cystocèle.
Au total, l'échographie est très utile dans l'étude des troubles [18] Singh K, Jakab M, Reid WM, et al. Three-dimensional magnetic reso-
de la statique pelvienne. En particulier en cas de suspicion de nance imaging assessment of levator ani morphologic features in dif-
complications postopératoires sur matériel prothétique. Il s'agit ferent grades of prolapse. Am J Obstet Gynecol 2003 ; 188(4) : 910–5.
d'une méthode accessible, permettant une documentation ico- [19] Mortele KJ, Fairhurst J. Dynamic MR defecography of the posterior
nographique de qualité et qui semble très prometteuse comme compartment : Indications, techniques and MRI features. Eur J Radiol
en témoignent les très nombreux articles de la littérature dans 2007 ; 61(3) : 462–72.
ce domaine. [20] El-Sayed RF, Morsy MM, el-Mashed SM, et al. Anatomy of the
urethral supporting ligaments defined by dissection, histology, and
MRI of female cadavers and MRI of healthy nulliparous women. AJR
Références Am J Roentgenol 2007 ; 189(5) : 1145–57.
[21] Kim JK, Kim YJ, Choo MS, et al. The urethra and its supporting struc-
Imagerie par résonance magnétique statique et dynamique tures in women with stress urinary incontinence : MR imaging using
des prolapsus pelviens an endovaginal coil. AJR Am J Roentgenol 2003 ; 180(4) : 1037–44.
[1] Samuelsson EC, Victor FT, Tibblin G, et al. Signs of genital prolapse [22] Pannu HK, Kaufman HS, Cundiff GW, et al. Dynamic MR imaging
in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible of pelvic organ prolapse : spectrum of abnormalities. Radiographics
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and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance ima- sound in the diagnosis of cystocele. Clin Exp Obstet Gynecol 2015 ;
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Roentgenol 2010 ; 194(6) : 1640–9. Int 2014 ; 2014 : 740925.

Chapitre
21
Le risque infectieux
en échographie gynécologique
(hors interventionnel)
Ph. Coquel11
PLAN DU CHAPITRE
Rappel chronologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669 Procédures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678
Principes de base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670 Traçabilité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678
Appréciation du risque infectieux . . . . . . . . . . 671 Contrôle qualité des dispositifs médicaux . . . . 678
Recommandations actuelles (HCSP, DGS, DGOS Collaboration des industriels. . . . . . . . . . . . . . . 678
2016) pour diminuer le risque infectieux. . . . . . . . 672 Amélioration des connaissances
Indications des actes d'échographie des risques infectieux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678
endocavitaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672 Évolution prévisible des recommandations . . . 678
Règles d'hygiène de base . . . . . . . . . . . . . . . . . 672
Formation initiale et continue
des professionnels de la santé. . . . . . . . . . . . . . 678
L'échographie est une méthode d'imagerie polyvalente, Rappel chronologique

dont l'innocuité est démontrée depuis de nombreuses
années. Cependant la technique impose un contact phy- La chronologie des faits qui a conduit en 2016 à l'avis du
sique avec le corps du patient soit cutané (voie abdominale), Haut Conseil de la santé publique (HCSP) et à l'instruction
soit muqueux (voies endocavitaires). Comme les mains du de la Direction générale de la santé (DGS) et de la Direction
praticien, la sonde échographique est potentiellement un générale de l'offre de soins (DGOS) mérite d'être rappelée.
vecteur d'infections nosocomiales ou croisées. Ce risque, En 1998, le Guide de bonnes pratiques de désinfection des
parfois médiatisé sans réelle argumentation scientifique, dispositifs médicaux recommandait une désinfection de
reste globalement extrêmement faible si l'on s'en tient au bas niveau pour l'échographie classique et une désinfec-
peu de publications sur ces éventuelles contaminations et tion intermédiaire pour les échographies endocavitaires.
leurs possibles conséquences par rapport au nombre très Le Comité technique des infections nosocomiales et infec-
important d'échographies réalisées chaque jour dans le tions liées aux soins (CTINILS) fut amené à s'intéresser aux
monde. En France, au moins 4 millions d'actes endocavi- conditions de réalisation des échographies endocavitaires, et
taires sont réalisés chaque année. La diffusion croissante de en particulier aux techniques de désinfection de ces sondes
la méthode, la multiplication des intervenants, la diversité entre deux échographies dans une logique de prévention du
des milieux dans lesquels est pratiquée l'échographie (de la risque infectieux.
salle d'urgence au bloc opératoire) et la résistance de cer- En décembre 2007, le CTINILS publie des recommanda-
tains virus comme le papillomavirus font qu'il est indispen- tions d'utilisation des gaines de protection à usage unique
sable d'établir des protocoles d'hygiène, de désinfection et pour dispositifs médicaux réutilisables. En octobre 2008,
surtout de les respecter. Quelques pays et quelques sociétés le HCSP, ayant intégré le CTINILS entre-temps, publie un
savantes ont publié des recommandations mais à l'heure avis sur la désinfection des sondes d'échographie endocavi-
actuelle il n'existe pas de normalisation des pratiques de taire. Ces décisions contestées par certaines associations de
nettoyage et de désinfection des sondes échographiques ni patients (Le Lien, association de lutte contre les infections
de recommandations universellement acceptées. nosocomiales et le CISS, collectif interassociatif sur la santé)
ont conduit à la saisine de l'Académie de médecine par Jean-
Paul Delevoye, médiateur de la République le 22 janvier
11. Je tiens à remercier le Pr Pierre Parneix pour ses conseils et les 2009. Celle-ci, après analyse des données et de nombreuses
discussions toujours ouvertes et fructueuses. auditions a validé ces recommandations. Ces règles de bonne
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pratique ont été largement diffusées par les sociétés savantes tériennes ou virales. Il existe donc toujours un risque théo-
concernées et les comités d'hygiène d'établissement. rique de contamination du matériel et secondairement, si la
Le 3 juin 2013, Madame Michèle Rivasi, député euro- désinfection et les mesures préventives sont insuffisantes,
péenne (Europe Ecologie-Les Verts), et Alain-Michel un risque de transmission à un autre patient. Ce risque est à
Ceretti, fondateur de l'association de patients Le Lien, inter- la base des procédures de prévention, de désinfection ou de
pellent les pouvoirs publics et les professionnels de santé au stérilisation selon les cas.
cours d'une conférence de presse sur le risque potentiel de
transmission d'infections au cours d'échographies endo-
cavitaires. Ils persistent dans leur contestation des recom- Stérilisation
mandations et avis antérieurs en s'appuyant sur de nouvelles Tout objet est considéré comme stérile quand il n'est
publications et l'avis de quelques scientifiques et demandent pas porteur de micro-organismes vivants et de virus. La
de revenir à la situation d'avant décembre 2007, en ren- définition est absolue : un élément est stérile ou pas. La
dant à nouveau obligatoire une décontamination de niveau stérilisation élimine complètement toutes les formes de
intermédiaire entre chaque examen pour les sondes d'écho vie microbiologique, y compris les spores et les virus, à
graphie rectale et vaginale. l'aide de procédés physiques ou chimiques. Les principaux
Le 12 juillet 2013, la Direction générale de la santé (DGS) agents stérilisants sont : la vaporisation de la pression
et la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) saisissent de vapeur (autoclavage), la chaleur sèche, le gaz d'oxyde
le HCSP sur la désinfection des sondes d'échographie endo- d'éthylène, le plasma de peroxyde d'hydrogène, les pro-
cavitaire (SEE). Il est demandé d'effectuer un état des lieux duits chimiques liquides et le rayonnement (dans l'indus-
sur le risque de contamination des SEE par des agents infec- trie). Le procédé assure un conditionnement permettant
tieux bactériens et viraux et de proposer éventuellement une de conserver l'état de stérilité. La stérilisation est la procé-
mise à jour des recommandations antérieures. dure idéale mais peut altérer voire rendre inutilisable les
Le HCSP a rendu son avis le 8 janvier 2016, confirmant dispositifs.
les avis et décisions antérieurs et recommandant la mise en
œuvre et le renforcement de mesures destinées à amélio-
rer les mesures de désinfection des SEE. Il souhaite que les Désinfection
connaissances en termes de risques infectieux associés aux La désinfection élimine la plupart ou tous les micro-orga-
SEE s'améliorent notamment celui lié au HPV. nismes pathogènes, à l'exception des spores bactériennes.
Cet avis a conduit la DGS et la DGOS à publier le La désinfection est divisée en trois niveaux :
10 mai 2016 une instruction relative aux échographies ■ faible : destruction de la plupart des bactéries, certains
endocavitaires. Celle-ci rappelle l'impératif de respecter les virus et certains champignons ;
recommandations en vigueur du HCSP, aussi bien en éta- ■ intermédiaire : inactivation de Mycobacterium tuber
blissements de santé publics que dans le secteur des soins de culosis, des bactéries, de la plupart des virus et des cham-
ville et de poser de façon raisonnée les indications des actes pignons et des spores bactériennes ;
d'échographie endocavitaire dans le respect des recom- ■ haut : destruction de tous les micro-organismes, à l'ex-
mandations pour la pratique clinique portées par la Haute ception des grandes quantités de spores bactériennes.
Autorité de la santé (HAS).
LA DGS et la DGOS indiquent que « la systématisation
d'une désinfection de niveau intermédiaire entre chaque Nettoyage
patient est de nature à prévenir la transmission des contami- Le nettoyage préalable de la sonde est indispensable car l'ac-
nants liés aux liquides biologiques lors des actes d'échogra- tion de la substance désinfectante est plus efficace en l'ab-
phie endocavitaire en limitant en particulier les risques liés sence de matières organiques ou inorganiques sur la sonde.
à une observance seulement partielle des mesures préconi- Il peut être manuel ou mécanique. Le simple nettoyage de
sées par le HCSP dans son avis du 17 octobre 2008. » Cette la sonde avec une serviette en papier est capable d'éliminer
remarque n'est soutenue par aucune donnée scientifique jusqu'à 45 à 50 % des bactéries pathogènes. L'utilisation
publiée. d'une solution saline physiologique réduit la population de
ces micro-organismes de 76 % et l'association eau-savon
peut éliminer jusqu'à 98 % des bactéries pathogènes.
Principes de base
Le niveau de désinfection ou la stérilisation sont liés à la Risques selon le site anatomique
nature du germe à détruire et à la structure anatomique au Critiques
contact de la sonde.
Il s'agit des zones normalement stériles. Les instru-
Les cavités vaginale et rectale ne sont pas stériles. La flore
ments doivent être stérilisés. Ceci concerne l'échographie
digestive est extrêmement abondante au niveau rectal. Au
peropératoire.
niveau vaginal, des bactéries du genre Lactobacillus (bacilles
de Doderlein) et des bactéries anaérobies sont présentes en
période d'activité génitale. En période prépubère ou post- Semi-critiques
ménopausique, il s'agit surtout de micro-organismes d'ori- Il y a contact avec les muqueuses. Les instruments doivent
gine digestive ou cutanée. Ces cavités peuvent contenir des pouvoir au moins être désinfectés. Ceci concerne l'écho
germes pathogènes ou des virus au décours d'infections bac- graphie endocavitaire.
0003091718.INDD 670 7/7/2017 9:45:36 PM

Chapitre 21. Le risque infectieux en échographie gynécologique (hors interventionnel) 671
Non critiques Aucun cas d'infection par VIH ou VHB associée à une SEE
Le contact se fait avec la peau. Les instruments doivent pou- n'a été rapporté au dispositif de signalement des infections
voir être nettoyés puis désinfectés avec un désinfectant de nosocomiales, en place en France depuis 2001. En dehors
niveau bas ou intermédiaire. Ceci concerne l'échographie des actes avec biopsie, aucun rapport de transmission de
transcutanée. micro-organisme n'est retrouvé dans la littérature.
En 2006, quatre cas groupés d'infection à Pseudomonas
aeruginosa après biopsie transrectale échoguidée étaient
Appréciation du risque infectieux liés au guide de l'aiguille à biopsie. Une contamination
du gel d'échographie a été responsable de plusieurs cas de
L'analyse de la littérature ne retrouve que très peu de don- transmission de micro-organismes (Burkholderia cepacia,
nées en faveur d'un risque infectieux augmenté au décours Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas cepacia). Une trans-
des échographies endocavitaires et encore moins sur des mission du virus de l'hépatite C a été attribuée à un manque-
infections provoquées par ces examens. La mise en parallèle ment aux règles d'hygiène générales.
d'un nombre très élevé d'examens réalisés dans des condi- La gaine est censée protéger la sonde de toute contamination.
tions diverses avec aussi peu de publications, dont certaines Cependant plusieurs études ont montré que malgré elle, des
sont sujettes à caution sur un sujet potentiellement média- bactéries ou des fragments d'ADN viral pouvaient être retrou-
tique est en lui-même un facteur rassurant sur le risque. vés sur la sonde d'échographie. Cependant l'InVS (cf. supra)
En 2008, l'Institut de veille sanitaire (InVS) a publié relativise en précisant que « les tests pratiqués concernant la
un rapport sur l'analyse du risque infectieux lié aux écho- détection d'HPV sur les surfaces inertes sont des tests de détec-
graphies endocavitaires, en l'absence de protection ou de tion de l'ADN viral par PCR qui mesurent la survie de l'ADN
désinfection des sondes entre patients. Cette enquête fait viral et non pas le maintien du caractère infectieux du virus ».
suite aux inspections de la Ddass dans 5 cabinets suspects La perforation de la gaine est également rapportée avec
de manquement aux règles d'hygiène concernant l'usage de une fréquence variable de 0,9 à 9 %. Le risque semble majoré
sondes d'échographie endorectale et endovaginale. lors des biopsies ou avec des gaines non adaptées à la sonde
Le risque infectieux lié aux échographies endocavitaires ou des préservatifs.
réalisées en l'absence de protection ou de désinfection des Deux études ont fait l'objet d'une lettre réponse aux
sondes (et sans biopsie) était inconnu, aucun cas d'infec- auteurs critiquant la méthodologie statistique utilisée et les
tion n'ayant été publié. À partir de l'ensemble des informa- conclusions :
tions publiées, une analyse systématique de ce risque a été ■ une méta-analyse publiée par Leroy en 2013 concluait à
entreprise, concernant les micro-organismes pathogènes la prévalence élevée des infections chez les patients ayant
(bactéries, virus, parasites ou champignons) susceptibles bénéficié d'échographie endocavitaire, à l'efficacité limi-
d'être transmis par les sondes endocavitaires : virus de tée des mesures de désinfection par lingettes, appliquées
l'hépatite B (VHB), de l'hépatite C (VHC), de l'immuno aux SEE et donc à la justification de méthodes de désin-
déficience humaine (VIH), Papillomavirus humains (HPV), fection « de plus haut niveau ou de haut niveau » ;
virus Herpes simplex (HSV), Treponema pallidum (syphilis), ■ une modélisation mathématique du risque de trans-
gonocoque, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis mission de virus au décours de l'utilisation de SEE de
et cytomégalovirus. Leroy et al. concluait en 2014 à un risque d'infection non
Il a été conclu que les risques de transmission liés à la négligeable malgré l'emploi de mesures d'hygiène de bas
contamination d'une sonde d'échographie sont extrême- niveau. Ils recommandent de mettre à jour ces procé-
ment faibles. Ils varient avec le micro-organisme concerné, dures ou d'utiliser des mesures de contrôle des infections
la quantité et la qualité du substrat contaminant (sécrétions, de plus haut niveau.
sang, etc.) qui conditionnent l'inoculum infectieux et sa per- L'étude rétrospective de Benet publiée en 2014 montre
sistance. Les risques de contamination ont été évalués en se qu'il n'y a pas de surrisque de séroconversion par VIH ou
référant à ceux liés aux rapports sexuels, ce qui probable- par VHC dans une cohorte de plus de 16 000 patients pris en
ment les majore. charge aux Hospices Civils de Lyon entre 2004 et 2012 ayant
Les agents pathogènes concernés étaient par ordre de bénéficié d'un examen par SEE.
risque infectieux décroissant : VHB (virus de l'hépatite B), M'Zali publie en 2014 une étude concernant les sondes
C. trachomatis, VIH (virus de l'immunodéficience humaine), d'échographie endovaginale utilisées au cours de 300 exa-
VHC (virus de l'hépatite C) et T. pallidum (syphylis). mens d'un centre de radiologie. Le taux d'HPV détecté par
Par ailleurs, compte tenu de leur prévalence dans la popu- PCR est de 13 %, le taux de Chlamydia trachomatis de 20 %
lation générale et de leurs modes de transmission habituels et de Mycoplasma de 8 % après désinfection par lingette
sexuels, le surrisque lié à l'échographie dans ces conditions imprégnée de dérivées de l'ammoniac et de chlorhexidine.
d'absence d'hygiène a été jugé infime. La découverte éven- Casalegno en 2012 trouve de l'ADN humain sur les
tuelle d'une de ces infections ne permettra en rien d'affirmer sondes dans 28 % des cas après l'échographie contre 18 %
qu'elle est liée à l'acte d'échographie réalisé. avant. Parmi les génotypes d'HPV retrouvés : 16, 31, 53, 58
et 70. La désinfection se faisait par une lingette.
Études publiées Dans l'étude de Ma de 2012, l'ADN d'HPV était détecté
L'HCSP note en 2016 qu'aucune information nouvelle quant sur les sondes endovaginales, dans 7,5 % avant l'examen
au risque de transmission d'agents bactériens au décours contre 21 % après l'examen. L'ADN d'HPV était détecté chez
d'échographies endocavitaires n'a été publiée depuis 2008. les patientes dans 18,4 % des cas.

0003091718.INDD 671 7/7/2017 9:45:36 PM

Problématique du papillomavirus Les recommandations actuelles reposent sur l'avis

Plusieurs études retrouvent des traces de génome viral sur des du HCSP de 2008 qui complète celui de 2007 et qui a été
sondes d'échographie endocavitaire. Pour autant, la trans- confirmé en 2016 ainsi que sur l'instruction des DGS et
mission par une sonde d'échographie et le pouvoir infectant DGOS de 2016.
lié à cette transmission n'ont jamais été prouvés (cf. supra).
L'efficacité des systèmes de désinfection des SEE était Indications des actes
évaluée sur des études utilisant des modèles viraux. Meyers
et al. ont montré, avec une technique virologique très d'échographie endocavitaires
robuste, que les techniques de désinfection en milieu liquide Le HSCP et la DGS soulignent la nécessité de respecter de
avec des désinfectants bactéricides, fongicides et virucides façon raisonnée les recommandations du Guide du bon usage
de niveau intermédiaire (niveau 2 selon la classification de des examens d'imagerie médicale de la Société française de
Spaulding) étaient en fait souvent prises en défaut pour des radiologie (SFR), portées par la Haute Autorité de la santé
virus HPV infectants comme par exemple le Cidex® OPA. À (HAS). Le rapport bénéfice/risque par comparaison avec
ce jour seul le système Trophon® a fait preuve de son effica- l'échographie transpariétale doit être apprécié. En matière
cité et bénéficie d'un agrément FDA. d'échographie gynécologique, l'apport de la voie vaginale est
Il n'existe pas actuellement d'évaluation reconnue de l'effi- tel que ne se discutent en pratique que des contre-indications
cacité des stratégies de désinfection (physiques ou chimiques) telles que la virginité. Il serait regrettable et néfaste pour les
recommandées internationalement concernant HPV et son patientes de renoncer à la pratique des échographies endova-
éventuelle infectivité. Dans l'état actuel des connaissances, il ginales sous prétexte d'un risque hypothétique de transmis-
n'est pas possible de déterminer si les mesures chimiques ou sion d'infection. De même, la réduction de l'offre de soins
physiques intermédiaires (niveau 2 de Spaulding) sont plus si certains praticiens renonçaient à cet acte pour des rai-
efficaces que la stratégie française actuelle. sons budgétaires liées au coût des matériels de désinfection
Le risque de transmission de HPV au cours d'examens non compensé par la faiblesse de la rénumération des actes
endocavitaires reste actuellement à préciser par des études conduirait à une perte de chance pour les patientes.
transversales et longitudinales. Il est donc souhaitable de
réaliser des études multicentriques microbiologiques et
notamment virologiques avec des virus infectieux natu- Règles d'hygiène de base
rels, beaucoup plus résistants que les pseudo-virus avec des
financements indépendants des fabricants de matériel de Leur respect est indispensable.
désinfection afin de valider les procédures. La société française d'hygiène hospitalière (SF2H) a mis
en ligne un guide sur les bonnes pratiques12.
En résumé
■ L'estimation du risque infectieux est difficile compte tenu du
Hygiène des mains
très faible nombre de cas. À ce jour les quelques cas publiés L'hygiène des mains est un préalable à tout examen écho-
de transmission d'infection sont en relation avec des biopsies. graphique avec en particulier, une friction hydroalcoolique
■ Cette difficulté de la quantification du risque infectieux est et un changement de gants à usage unique non stériles après
à l'origine de la multiplicité des recommandations au niveau avoir retiré la gaine et avant l'étape de désinfection.
international.
■ Le financement de certaines études récentes par des construc-
teurs de matériel désinfectant ne permet pas de s'assurer tota- Port des gants
lement de l'absence de conflit d'intérêts. Il est indispensable en cas de risque ou de contact avec des
liquides biologiques ou avec les muqueuses. Le choix du
Il faut donc rassurer les patientes sur les risques de conta- type de gants sans latex est justifié par les problèmes d'aller-
mination individuelle liés à une échographie diagnostique gie en constante augmentation. Ils doivent être non pou-
pratiquée en suivant les règles d'hygiène habituelles. drés pour permettre une utilisation conforme de la friction
hydroalcoolique au retrait des gants.
Lors des touchers pelviens (touchers vaginaux et touchers
Recommandations actuelles (HCSP, rectaux) réalisés les mains gantées, les praticiens effectuent
DGS, DGOS 2016) pour diminuer le des désinfections des mains entre les patients, par la solution
hydroalcoolique. Dans leur lettre de juillet 2013, les socié-
risque infectieux tés savantes concernées posent ouvertement la question
La circulaire 138 du 14 mars 2001 recommande pour de savoir pourquoi les sondes d'échographie endocavitaire
les actes comportant un contact avec des tissus consi- faisant déjà l'objet de mesures d'hygiène renforcées doivent
dérés comme infectieux, l'utilisation des dispositifs se voir attribuer un risque hypothétique pouvant provoquer
médicaux à usage unique ou munis d'une protection à une panique généralisée des usagers de santé.
usage unique, chaque fois qu'un tel matériel existe et
qu'il permet de réaliser une intervention sûre et efficace
12. Disponible sur : https://sf2h.net/wp-content/uploads/2015/11/
pour le patient. Elle introduit le concept de « protection SF2H_recommandations_bonnes-pratiques-essentielles-en-
à usage unique », des systèmes pour gainer les sondes hygiene-a-l-usage-des-professionnels-de-sante-en-soins-de-
d'échographie. ville-2015.pdf
0003091718.INDD 672 7/7/2017 9:45:36 PM

Protection adaptée des sondes En fin d'examen, la première étape consiste à vérifier
L'utilisation d'une gaine (parfois appelée improprement pré- l'absence de déchirures à l'œil nu sur la gaine protégeant
servatif) protégeant une sonde d'échographie endocavitaire, la sonde d'échographie. Cet examen peut être difficile en
dans le strict respect des recommandations émises dans le présence de sang ou de sécrétions vaginales. En présence
rapport du 14 décembre 2007, est une alternative aux procé- de déchirure, il est nécessaire d'effectuer un nettoyage suivi
dures de nettoyage et désinfection de niveau intermédiaire d'une désinfection de niveau intermédiaire.
telles que recommandées jusqu'alors. En l'absence de déchirure, la gaine de protection est
Le recours à ces gaines doit être systématique. retirée avec précaution afin de ne pas l'endommager et de
La protection mécanique par une gaine se pose en écran à ne pas contaminer la sonde d'échographie sous-jacente.
la fois contre la contamination de la sonde et du patient. Des La sonde d'échographie est alors déposée sur une surface
questions récurrentes relatives à leur efficacité concernent la propre et sèche. On retire les gants utilisés lors de l'examen
perméabilité des gaines, le risque de rupture et le risque de qui sont jetés avec la gaine de protection comme déchets liés
contamination lors de manipulations entre deux explorations. à l'activité de soins à risque infectieux (DASRI).
Elles sont à usage unique et donc susceptibles d'avoir une Une nouvelle friction hydroalcoolique des mains est réa-
efficacité contre les agents transmissibles non conventionnels. lisée et précède la mise d'une nouvelle paire de gants à usage
Dans son avis de 2008, le HCSP recommande l'utilisation de unique non stérile. Une nouvelle inspection à l'œil nu de la
gaine portant le marquage CE dispositif médical dont l'utili- sonde d'échographie est réalisée.
sation prévue est la protection de sondes d'échographie. En l'absence de salissures, il est nécessaire d'essuyer
Cette gaine de protection doit être adaptée à la sonde endo- la sonde d'échographie à l'aide d'une compresse blanche
vaginale pour limiter leur étirement excessif et les risques de afin de vérifier une nouvelle fois l'absence de salissures.
déchirure de la gaine en cours de procédure. En pratique, les On effectue une désinfection de bas niveau qui consiste
déchirures se produisent lors de la mise en place de la gaine à nettoyer la sonde à l'aide d'une lingette à usage unique
et exceptionnellement au cours de l'examen. Un préservatif à imprégné de détergent-désinfectant et on attend un séchage
usage sexuel ou doigtier n'est pas une gaine de protection valide spontané de la sonde d'échographie avant une nouvelle
pour assurer une protection correcte de la sonde. Rappelons utilisation
qu'une allergie au latex doit être systématiquement recherchée. En présence de salissures visibles sur la sonde (sang,
La procédure avant l'examen inclut la vérification de l'in- sécrétions, matériel, etc.), un nettoyage suivi d'une désinfec-
tégrité de l'emballage de la gaine, de la date de péremption tion de niveau intermédiaire est obligatoire.
et de la gaine elle-même une fois mise en place, la mise en
place de la gaine (fig. 21-1) et son adaptation à la sonde. Désinfection de la sonde
Méthodes de désinfection de bas niveau
Gel L'objectif n'est pas d'obtenir un dispositif stérile, mais un
dispositif ne contenant pas d'agent biologique représentant
La lettre-circulaire 960479 du 6 février 1996 émanant du
un risque pour les patients suivants. Cet état de « non-stéri-
ministère du Travail et des Affaires Sociales a émis des
lité et non-pathogénicité » n'est pas clairement défini du fait
Recommandations relatives à l'usage du gel échographique en
de la difficulté à le caractériser.
application de l'article L. 665-5 du Code de la santé publique
Une désinfection, quel que soit son niveau, ne peut être
Ces recommandations, formulées par la Commission
efficace qu'après un nettoyage correct de la sonde d'écho-
nationale d'homologation doivent être impérativement
graphie effectué en suivant les recommandations du HCSP.
respectées.
Une désinfection de bas niveau est possible en cas d'uti-
■ Conditionnement du gel si possible en canettes de
lisation d'une gaine et de l'absence de contact direct avec
250 mL et non en bidons de 5 L.
des liquides biologiques. Elle est réalisée avec un textile
■ Vérification de la date de péremption.
imprégné de détergent-désinfectant. Cette lingette à usage
■ Nécessité absolue de mettre au déchet, en fin de journée,
unique, marquée CE, doit être issue d'un conditionnement
toute canette entamée même si elle n'a pas été totalement
adapté à l'activité journalière permettant de garantir un taux
utilisée.
d'imprégnation suffisant.
■ Utiliser du gel stérile en conditionnement individuel
dans 5 cas particuliers :
– existence d'une cicatrice opératoire récente ; Méthodes de désinfection de niveau
– plaie cutanée ; intermédiaire
– échographie peropératoire ; En l'absence de gaine ou en cas de contact avec des liquides
– ponction et/ou biopsie ; biologiques, notamment en cas de rupture, une désinfection
– examen endovaginal et endorectal. intermédiaire est obligatoire. Celle-ci comprend également
la désinfection du manchon de la sonde.
Retrait d'une gaine de protection Il existe de nombreuses méthodes permettant de réaliser
sur une sonde d'échographie une désinfection de niveau intermédiaire. Du fait de leur
toxicité les agents désinfectants constituent un risque pour les
endocavitaire (fig. 21-2) patients (peau et irritation des muqueuses) et le personnel. Ils
La gestuelle décrite en 2007, gestuelle adaptée pour retirer la peuvent compromettre la procédure clinique elle-même (par
gaine sans détériorer ou contaminer le dispositif par l'HCSP exemple, endommager les gamètes ou les embryons en cas
doit être strictement respectée. de fécondation in vitro). Ils peuvent également endommager
0003091718.INDD 673 7/7/2017 9:45:36 PM

Préparer la gaine
Vérifier
la compatibilité entre NON STOP !
gaine et DM
Vérifier l'intégrité
de l'emballage NON STOP !
et la date d'utilisation
Réaliser une hygiène des mains

Mettre des gants à UU non stériles
Placer la gaine Instructions

suivant les instructions du fabricant du fabricant
Facilité
NON STOP !
de la mise en place
Absence d'anomalie
NON STOP !
visible
Tracer l'acte
Effectuer l'acte et le matériel
Figure 21-1. Mise en place d'une gaine de protection sur une sonde d'échographie endovaginale. D'après Haut Conseil de la santé
publique. Rapport. Gaines de protection à usage unique pour dispositifs médicaux réutilisables : recommandations d'utilisation. 2007.
certaines sondes. La simple utilisation de produits abrasifs tels Des exemples de tels désinfectants comprennent :
que l'alcool peut endommager la sonde. ■ des produits à base de glutaraldéhyde 2,4 à 3,2 % (Cidex®,
La procédure de désinfection, définie par le fabricant Metricide®) plus rarement utilisés actuellement ;
et devant être respectée, peut être très lourde (nettoyage, ■ des produits sans glutaraldéhyde tels que l'ortho-
trempage, nettoyage-trempage) dans des locaux spécifiques phtalaldéhyde 0,55 % (Cidex ® OPA) ou le mélange de
adaptés (ventilation, surfaces de travail résistantes en acier peroxyde d'hydrogène et d'acide peracétique (Cidex ®
inoxydable ou du plexiglas) avec protection des personnels PA, Endospor® Plus) ;
(lunettes, blouse à manches longues imperméable, gaine ■ le peroxyde de 7,5 % d'hydrogène (Sporox®).
protectrice pour le bas des jambes) avec contrôle qualité de L'acide peracétique est préféré actuellement, le marché
la solution et registre. français étant dominé par l'Anioxyde 1000 ® (laboratoire
0003091718.INDD 674 7/7/2017 9:45:36 PM

Fin de l'acte
Inspection macroscopique de la gaine (à l'œil nu)
Nettoyage
Présence de déchirures et désinfection Protocole
OUI
de la gaine de niveau
intermédiaire
NON
Retirer les gaine sans endommager et contaminer

le DM
Déposer le DM sur une surface propre et sèche Éliminer la gaine et les gants
avec les DASRI
Retirer les gants

Mettre une nouvelle paire de gants à UU non stériles
Inspection macroscopique du DM (à l'œil nu)
Nettoyage
Présence de salissures et désinfection Protocole
OUI
(sang ...) de niveau
intermédiaire
NON
Essuyer le DM avec une compresse blanche
Nettoyage
Présence de salissures sur et désinfection Protocole
OUI
la compresse (sang ...) de niveau
intermédiaire
NON
Essuyer soigneusement le DM avec un article

à UU imprégné de DD
Attendre le séchage spontané
Utilisation suivante ou stockage
Figure 21-2. Retrait d'une gaine de protection sur un dispositif médical. D'après Haut Conseil de la santé publique. Rapport. Gaines de
protection à usage unique pour dispositifs médicaux réutilisables : recommandations d'utilisation. 2007.
Anios) avec production extemporanée d'acide peracétique Société Française d'Hygiène Hospitalière13 et par le guide
à partir de l'acétylcaprolactam. Compte tenu du risque publié par la FDA https://www.fda.gov/MedicalDevices/
de la dégradation à long terme des sondes d'échographie ucm437347.htm
chaque constructeur, depuis 2005, recommande un acide Du matériel de désinfection de niveau intermédiaire doit
peracétique compatible avec ses sondes. Il est impératif de être disponible en permanence dans chaque centre réalisant
respecter ses recommandations pour maintenir la garantie. des échographies endocavitaires. En effet, celle-ci est requise
Les utilisateurs sont assistés dans leur choix de désin-
fectant liquide (trempage, aérosol ou lingettes imbibées) 13. Disponible sur : https://sf2h.net/wp-content/uploads/2015/01/
par le Guide pour le choix des désinfectants édité par la SF2H_guide-pour-le-choix-des-desinfectants-2015.pdf

0003091718.INDD 675 7/7/2017 9:45:37 PM

mettant d'utiliser plus simplement tous les produits

désinfectants proposés.
Cet industriel propose un système de désinfection
manuel ou automatisé pouvant utiliser n'importe quel pro-
duit. Elle semble relativement économique et d'utilisation
aisée (fig. 21-3).
Antigermix® (Germitec)
Depuis une dizaine d'années a été mis sur le marché un
système de désinfection par ultraviolets dont l'utilisation
et la validation restent sujettes à discussion (fig. 21-4).
Toutes les zones de la sonde doivent être éclairées impo-
sant une surface dans un état de propreté irréprochable et
exempte de toute salissure. Le cycle est assez rapide (60 à
120 secondes) et permet la désinfection du manchon, la
sonde restant branchée sur l'échographe. L'efficacité sur
le HPV est en cours d'évaluation. À ce jour, seul le résultat
d'un test effectué à la demande de Germitec à C. Meyers
est disponible. Une confirmation par des publications
reste cependant nécessaire. Ce système reste onéreux
à l'achat et à l'utilisation. Il nécessite une installation à
chaque poste d'examen, à proximité du praticien. Ces sys-
tèmes restent coûteux.
Trophon® (Nanosonics)
Figure 21-3. A Désinfection manuelle des sondes endovaginale,
endorectale et transœsophagienne : GUS G10VPL®. B Désinfection de Cette technique utilise une nébulisation de peroxyde d'hy-
haut niveau B automatisée des sondes endovaginale, endorectale et drogène (fig. 21-5). Compatible avec la plupart des sondes,
transœsophagienne : ASRA VR®. Source : www.pcimedical.com elle permet une désinfection en 7 minutes y compris vis-à-vis
de l'HPV. Cette solution efficace reste onéreuse à l'achat et
en cas de contact direct de la sonde avec des liquides bio- à l'utilisation. Ce procédé est le seul validé FDA y compris
logiques lié à une rupture de la gaine de protection ou une pour l'HPV.
gestuelle inappropriée notamment.
De nombreuses études montrent de façon surprenante
Sterrad
et inquiétante que la pratique de la désinfection soigneuse
des sondes d'échographie et l'utilisation des gaines ne sont Enfin, citons la technologie Sterrad ® (plasma froid de
pas aussi répandues que cela devrait être en Europe (Nyhsen peroxyde d'hydrogène) acceptée comme méthode de
CM, et al 2016).
De même beaucoup de praticiens ne respectent pas l'hy-
giène des mains et le port de gants avant et après les examens.
Solutions techniques
Mousse désinfectante au dioxyde de chlore
(Tristel duo Ultrasound®)
Cette technique est citée car très utilisée au Royaume Uni
et en Australie et recensée dans diverses recommandations.
Elle est simple et rapide (cycle de désinfection 30 secondes)
et relativement peu onéreuse. Deux études (bénéficiant d'un
financement du constructeur) ont montré son efficacité sur
les endoscopes flexibles avec une procédure automatisée et les
naso-endoscopes avec des lingettes. (Coates 2001 et Hitchkock
2016). L'efficacité réelle en mode manuel avec des sondes endo-
cavitaires et vis à vis du HPV reste à démontrer car supportée
par aucune publication à ce jour. Elle n'a pas d'agrément FDA.
https://www.ecomed.eu/sites/ecomed.eu/files/products/files/
tristelduoultrasound_fiche_produit_fr.pdf
GUS Figure 21-4. Antigermix S1®, automate de désinfection des

Une solution plus pratique et moins contraignante est sondes échographiques externes et endocavitaires. Source :
proposée par CIVCO PCI medical (solution GUS) per- www.germitec.com
0003091718.INDD 676 7/7/2017 9:45:38 PM

La clé est notre utilisation innovante du peroxyde d'hydrogène pour nettoyer la sonde.
convertisseur Dispositif médical

breveté
nanosonics
micro
Sonex- HL/NanoNebulant
micro goutelettes
Chambre
de décontamination
chimie Destructeur
peroxyde
nanosonics
B Nébuliseur Oxygène (O2) Eau(H2O)
Figure 21-5. A. Trophon®. B. Comment fonctionne Trophon®.
s térilisation du matériel chirurgical non autoclavable, utili- intermédiaire, évaluation de la qualité des gaines de protec-
sée pour stériliser les sondes d'échographie invasive. tion des sondes, étude d'un protocole de nature à prévenir la
Concernant l'HPV il existe une hétérogénéité d'efficacité contamination des surfaces.
des techniques de désinfection chimiques et physiques de
niveau intermédiaire et beaucoup de résultats sont remis en
cause après les travaux de Meyers. On ne dispose pas d'éva- Désinfection de l'ensemble du poste
luation de l'efficacité des stratégies de désinfection sur HPV La maîtrise du risque infectieux doit prendre en compte le
recommandées en France, avec des techniques virologiques nettoyage et la désinfection de l'ensemble du matériel utilisé
indiscutables. (support de sonde, clavier, etc.). Toutes traces de gel sur les
Le ministère de la Santé a diligenté en 2016 différents porte-sondes et le clavier de l'appareil doivent être retirées.
travaux pour adapter les recommandations : état des lieux Les dispositifs médicaux réutilisables et l'environnement
des pratiques de désinfection des SEE en milieu hospitalier proche (table d'examen,…) doivent être nettoyés et désin-
et en ville, efficacité des procédés de désinfection de niveau fectés entre chaque patient.
0003091718.INDD 677 7/7/2017 9:45:39 PM

Contrôle qualité de la procédure Amélioration des connaissances

Les principes généraux des contrôles qualités illustrés par la des risques infectieux
roue de Deming (prévoir, agir, contrôler et corriger si néces-
saire) doivent être évidemment appliqués. La part endogène et environnementale des contaminations
au niveau des SEE reste à préciser.
L'HSCP souligne que les données épidémiologiques
disponibles se limitent à la contamination des sondes par
Formation initiale et continue différents agents infectieux après désinfection de niveau 1.
des professionnels de la santé L'infectivité des agents pathogènes reste en grande partie
inconnue ainsi que les modes de contamination.
Les règles de base et les procédures particulières liées aux
échographies endocavitaires doivent faire partie de l'ensei-
gnement de base et être constamment rappelées dans le Évolution prévisible
cadre de la formation continue. des recommandations
Ce chapitre fait le point sur les données actuelles concer-
Procédures nant le risque infectieux en échographie gynécologique et
les recommandations françaises officielles début 2017.Une
Dans chaque centre, des procédures précises et écrites évolution des recommandations est cependant en cours
doivent être mises en place. Elles sont basées sur l'évalua- au niveau international. La WFUMB a ainsi publié ses
tion des risques par secteur. Elles incluent les cas particu- recommandations en janvier 2017 utilisables partout dans
liers mais très importants que sont les examens réalisés en le monde en les adaptant selon les conditions locales. Des
urgence et l'assistance médicale à la procréation. recommandations européennes sont en cours de publica-
tion par l'European Society of Radiology et il est hautement
probable que de nouvelles recommandations françaises
Traçabilité seront publiées s'appuyant sur ces publications. De légères
différences apparaitront probablement dans les modalités
La traçabilité de l'ensemble de ces étapes, garante indis- mais dans tous les cas, la désinfection de niveau intermé-
pensable de la qualité de cette démarche de désinfection diaire (appelée haut niveau ailleurs) sera recommandée
entre deux examens de ces dispositifs médicaux peut entre chaque patient. Celles-ci devront avoir été validées.
être autom atique avec certains systèmes automatisés, En pratique, l'utilisation et la large diffusion des nouvelles
ou manuelle avec fiche indiquant la date, le produit et recommandations dépendront de la facilité d'utilisation, du
son numéro de référence, la désinfection effectuée, la temps nécessaire, de la validation par les constructeurs et
sonde, etc. du coût par désinfection.
Ces procédures doivent être évaluées périodiquement
par un audit.
En cas d'incident avec une gaine défectueuse dans des Gestion des sondes à échographie
conditions normales d'utilisation, une déclaration en maté- endocavitaire : le risque médiatique
riovigilance est obligatoire. Ce titre emprunté à un article de J. Hajjar (alinéas juin 2013)
résume le malaise perceptible par de nombreux professionnels
de la santé autour du problème sondes endocavitaires et risque
infectieux.
Contrôle qualité des dispositifs L'Académie de médecine l'avait déjà souligné dans son rap-
médicaux port en répondant au questionnement du médiateur de la
République après avoir démontré les erreurs sémantiques de
Il est du rôle de l'ANSM de s'assurer de la qualité des gaines certains confondant niveaux de risque et niveaux de désin-
de protection mais aussi des dispositifs de désinfection. fection « Cette inquiétude a-t-elle été utilisée à des fins mer-
Ces dispositifs sont classés 2B alors que curieusement les cantiles ? Les actions médiatiques de l'association de patients
échographes ne sont que 2A. Des études diligentées par la à l'origine de la lettre du médiateur se sont fondées sur l'ex-
DGS et la DGOS sont en cours, concernant en particulier les ploitation de l'erreur sémantique expliquée ci-dessus. Elles
gaines de protection. eussent été mieux venues, si l'une d'entre elles au moins, la
conférence de presse du 17 janvier 2009, ne s'était pas accom-
pagnée très étroitement de la promotion d'un appareillage.
Cette manipulation de l'opinion à des fins mercantiles, grâce
Collaboration des industriels à l'exploitation d'une méconnaissance des termes scienti-
fiques, est d'autant plus regrettable que l'efficacité de l'appa-
Les échanges avec les industriels sont essentiels concernant
reillage en question n'est pas démontrée, pour ce qui est de la
la compatibilité des sondes avec les méthodes de désinfec- désinfection des DM ».
tion et la mise au point de sondes endocavitaires totalement Cette médiatisation à risque réapparaît en juin 2013 avec une
lisses pour la réalisation d'actes sans biopsie afin d'éliminer conférence de presse le 3 juin, un article dans un journal satirique
toute zone peu accessible au nettoyage et à la désinfection. Il paru le mercredi 5 juin, une émission de télévision le 2 juillet
en est de même pour l'ergonomie des claviers et la facilité de conduisant le 11 juin la Société française d'endoscopie digestive
leur entretien et désinfection. (SFED) à s'alarmer de l'annulation de nombreux rendez-vous en
0003091718.INDD 678 7/7/2017 9:45:39 PM

raison d'une confusion entre échographies endocavitaires et L'essentiel

endoscopies digestives. Le 12 juillet, le HCSP est saisi d'une � Hygiène des mains
demande de la DGS et de la DGOS sur la désinfection des � Nettoyage de la sonde après chaque utilisation
sondes à échographie endocavitaire. Le 16 juillet une lettre � Désinfection intermédiaire : doit toujours être disponible et
ouverte de mise au point intitulée « Sondes d'échographie utilisée si doute ou salissure. Actuellement systématisation
contaminées : de quel risque parle-t-on ? » était publiée par le optionnelle en France
CERF, la SFR, le CNGOF, l'AFU, la FFU, le CFEF, la FNMR et � Protection de sonde adaptée
le SRH. En 2016, une association de patients tentait de nous
démontrer le bien-fondé d'une solution nouvelle qui, en plus
d'être une excellente méthode de désinfection intermédiaire
pour le HPV, nous ferait gagner du temps et de l'argent par
rapport aux préconisations actuelles.
L'information du patient est une évidence et un droit indis-
cutable parfaitement identifié dans la loi du 4 mars 2002.
Elle doit cependant être transparente et être exempte de
tout conflit d'intérêts. Comme le rappelle J Hajjar, (Hygienes
2008 ; 5 : 363) « Toute recommandation mérite d'être réé-
valuée régulièrement par des professionnels compétents et
selon une méthodologie scientifique éprouvée ».
Dans ce cadre, la réalisation d'études scientifiques par des
structures indépendantes sans conflit d'intérêts et loin de
l'agitation médiatique est indispensable sur un sujet sensible
par définition.
Annexe 21.1 Recommandations d'hygiène lors des examens échographiques

SFR, SIU SIGU
Objectif : prévenir la transmission croisée de micro-organismes – gants de protection à usage unique ;
lors des utilisations successives de la sonde d'échographie chez – selon la situation, gaine de protection à usage unique
plusieurs patients. adaptée à la sonde d'échographie.
Recommandations pour le gel d'échographie (Lettre
Recommandations
circulaire du 12 janvier 1996)
■
Attention : les sondes d'échographie étant fragiles, les
Attention :
manipuler avec précaution. ■
choisir le plus petit conditionnement adapté à la situation et
■
Consulter la notice d'entretien fournie par le constructeur :
vérifier la date de péremption avant utilisation ;
– certains produits de désinfection sont susceptibles ■
utiliser du gel stérile en conditionnement individuel (unidose)
d'endommager les sondes (solvants, alcool éthylique
dans 5 cas particuliers
dénaturé, méthanol, acétone, huile minérale, iode, dérivé
– existence d'une cicatrice opératoire récente,
chloré…),
– plaie cutanée,
– pour la désinfection, vérifier si la sonde est immergeable et
– ponction et/ou biopsie,
respecter les conditions d'utilisation.
– examen endocavitaire (endovaginal ou endorectal par exemple).
■
Matériel : ■
En fin de journée, nécessité absolue de jeter tout flacon
– nécessaire pour la réalisation d'une hygiène des mains ;
entamé même s'il n'a pas été totalement utilisé.
– nécessaire pour la réalisation d'une désinfection de bas
Document de référence : « Gaines de protection à usage unique
niveau par essuyage humide avec un détergent-désinfectant
pour dispositifs médicaux réutilisables : recommandations d'utili-
(DDSS) compatible avec le dispositif médical selon
sation, 14 décembre 2007 » – Haut Conseil de santé publique.
recommandation du fabricant ou d'une désinfection par
immersion de niveau intermédiaire selon la situation (voir Quand et comment ?
ci-après) ; Entretien de l'appareil d'échographie
Matériel Quand Comment

Appareil d'échographie Entre chaque patient Réaliser un essuyage humide de toutes les parties manipulées
avec un chiffon imprégné de DDSS
Une fois par jour Effectuer un nettoyage complet par essuyage humide de l'appareil
dans sa totalité (y compris le support* de la sonde d'échographie)
* Les supports ou réceptacles de sonde doivent être faciles à nettoyer.
Les rangements de sondes d'échographie verticaux seront privilégiés.

0003091718.INDD 679 7/7/2017 9:45:39 PM

 Entretien de la sonde d'échographie percutanée
Situations Quand Comment

Échographie sur peau Entre chaque Immédiatement après l'échographie, essuyer la sonde à l'aide d'un papier
saine (sans acte invasif patient doux absorbant pour éliminer les traces de gel
associé) Réaliser un essuyage humide de la sonde et du câble à l'aide d'un chiffon à usage
unique imprégné de détergent-désinfectant (DDSS) compatible
avec les recommandations
du fabricant
Laisser sécher
Échographie dans un – Mettre obligatoirement une gaine de protection** stérile à usage unique (au
contexte aseptique préalable, vérifier l'intégrité de l'emballage et la date limite d'utilisation, s'assurer de
(ponction, biopsie, l'intégrité de la protection et que le positionnement de la gaine sur la sonde se fait
drainage, sur plaie… correctement sans difficulté)
ou peau lésée) – Utiliser 1 sachet de gel unidose stérile
– Réaliser l'examen
– Immédiatement après l'échographie, essuyer la sonde à l'aide d'un papier
doux absorbant pour éliminer les traces de gel
– Réaliser un essuyage humide de la sonde et du câble à l'aide d'un chiffon à usage
unique imprégné de détergent-désinfectant (DDSS) compatible
avec les recommandations du fabricant
– Laisser sécher.
En fin de Réaliser un essuyage humide de la sonde, rincer à l'eau du réseau afin d'éliminer le
programme produit puis sécher avec un linge propre
Entretien de la sonde d'échographie endocavitaire
Situations Quand Comment

Échographie Entre deux actes – Mettre obligatoirement une gaine de protection** stérile à usage unique
endorectale, (au préalable, vérifier l'intégrité de l'emballage et la date limite d'utilisation,
endovaginale,… s'assurer de l'intégrité de la protection et que le positionnement de la gaine sur la
sonde se fait correctement sans difficulté)
– Utiliser 1 sachet de gel unidose stérile
– Réaliser l'examen
– À la fin de l'examen (voir logigramme ci-après) :
- mettre des gants non stériles à usage unique
- examiner la gaine de protection sur la sonde à la recherche d'une perte d'intégrité
- la retirer avec précaution en évitant de souiller la sonde puis l'éliminer dans une
poche DASRI
- déposer la sonde sur une surface propre et sèche
- changer de gants et réaliser une hygiène des mains par frictions hydroalcooliques
- inspecter la sonde à l'œil nu puis l'essuyer avec une compresse sèche blanche en
non-tissé à la recherche de souillures
– En l'absence de souillures et si la gaine de protection est intègre après l'acte :
- éliminer le gel d'échographie avec une lingette sèche
- réaliser un essuyage humide soigneux de la sonde avec une lingette imprégnée de
détergent-désinfectant
- puis laisser sécher spontanément avant une nouvelle utilisation.
– En présence de souillures ou si la gaine de protection n'est plus intègre :
- réaliser une procédure de désinfection avec un simple nettoyage suivi d'une
désinfection de niveau intermédiaire par immersion dans un produit désinfectant
compatible avec la sonde (tracer la procédure)
- réaliser un essuyage humide avec une lingette imprégnée de détergent-
désinfectant du câble ainsi que de toutes les parties manipulées pendant l'examen
En fin de Réaliser une procédure d'entretien avec un simple nettoyage suivi d'une désinfection
programme de niveau intermédiaire
** La gaine de protection à usage unique pour dispositif médical réutilisable :

– a le marquage CE,
– est adaptée au dispositif considéré et prévue pour cet usage,
– n'est pas endommagée par les pattes de fixation d'un guide (biopsie ou ponction)
– ne doit pas être utilisée comme un étui de stockage.
L'utilisation de préservatif est à proscrire.
** Les guides utilisés pour les biopsies ou ponctions doivent être stériles à usage unique ou stérilisés à l'autoclave entre chaque utilisation.

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Procédure à suivre au retrait de la gaine de protection

à usage unique après une échographie endocavitaire
PROCÉDURE À SUIVRE AU RETRAIT DE LA GAINE DE PROTECTION À USAGE UNIQUE

APRÈS UNE ÈCHOGRAPHIE ENDOCAVITAIRE
Fin de l'acte
Inspection macroscopique de la sonde à l'œll nu
Nettoyage
et désinfection
Déchirures de la gaine OUI
de niveau intermédiaire
par immersion
NON
Retirer les gaine sans endommager nl contaminer la sonde puls

déposer celle-cl sur une surface propre et sèche
Ellminer la gaine dans les DASRI

Changer de gants et
Inspection macroscopique de la sonde à l'œll nu
Nettoyage
et désinfection
Présence de salissures OUI
de niveau intermédiaire
par immersion
NON
Essuyer la sonde avec une compresse séche blanche
Nettoyage
Présence de salissures sur et désinfection
OUI
la compresse (sang ...) de niveau intermédiaire
par immersion
NON
Essuyer soigneusement la sonde avec

une lingette à UU imprégnée de DDSS
Attendre le séchage spontané

avant l'utilisation suivante

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Pour en savoir plus Gillepsie J, Arnold KE, Kainer MA, et al. Pseudomonas aeruginosa infections
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