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Dr étienne Hoffer
échographie
d’urgence
(& réanimation)
2e édition
Dr Benjamin Javillier
javillier.benjamin@hotmail.com
Anesthésiste-Réanimateur - Belgique
Dr étienne HOFFer
hofferetienne@gmail.com
Cardiologue - Liège – Belgique
avec la collaboration de :
- Pr Luc Pierard
- Dr Giovanni Garau
- Dr Sabrina Joachim
- Dr éric Lecoq
- Dr Maria Melissopoulou
- Dr François Pitance
Éditions Médicilline
599 rue de la Nivelle - 45200 Amilly
contact@medicilline.com
www.medicilline.com
ISBN 978-2-492552014
© 2018 Éditions Médicilline, première édition
© 2020 Éditions Médicilline, deuxième édition
Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consente-
ment de l’auteur ou de ses ayants-droit ou ayants-cause, est illicite (loi du 11 mars
1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction par quelque
procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425
et suivant du Code Pénal.
Préface
L’échographie s’est développée à partir du milieu du siècle dernier et est rapi-
dement devenue un outil incontournable pour une majorité de pathologies.
De nombreuses modalités techniques ont progressivement enrichi les informa-
tions qui peuvent être obtenues. L’ergonomie et la miniaturisation des écho-
graphes permettent de réaliser les examens rapidement, au lit du malade, en
particulier en salle d’urgence ou de soins intensifs y compris en pré-hospitalier
dans l’ambulance.
Disposer d’un ouvrage qui accompagne à tout moment de sa pratique quo-
tidienne l’urgentiste, l’anesthésiste, le réanimateur, le cardiologue et tous les
assistants en formation est précieux. C’est le but du livre échographie d’ur-
gence et réanimation . Il s’agit de la deuxième édition, rédigée et illustrée par
les Docteurs Benjamin Javillier et Etienne Hoffer.
L’ouvrage envisage successivement l’échographie pulmonaire, abdominale
et pelvienne, fémoro-poplitée, cervicale et l’échocardiographie transthora-
cique et transœsophagienne. Sont abordés également l’état de choc, l’assis-
tance circulatoire et l’arrêt cardiaque.
Ce livre ne se limite pas à décrire la sémiologie échographique des patholo -
gies concernées. Les apports échographiques s’insèrent dans une description
synthétique de la pathologie, des étiologies, de la démarche diagnostique et
de la conduite à tenir. Chaque chapitre présente les degrés de sévérité et
décrit les astuces, les pièges et des algorithmes précieux. Cet ouvrage est
particulièrement didactique et richement illustré, incluant des schémas clairs
et des images de haute qualité.
Outre les pathologies rencontrées en salles d’urgence ou de soins intensifs,
figure la description détaillée de la prise en charge des patients traumatisés, de
ceux qui se dégradent rapidement et de l’arrêt cardio-respiratoire. L’ap- port
de l’échographie s’insère dans l’illustration de techniques telles que la
réanimation cardio-pulmonaire, l’intubation endotrachéale, la cricothyroido-
tomie, la mise en place d’une voie centrale par exemple.
Le livre se termine par la description de divers protocoles d’urgence bien vali-
dés pour lesquels l’échographie immédiate joue un rôle-clé.
Cet ouvrage permet de disposer d’un outil didactique de haute qualité qui
ne doit pas figurer dans une bibliothèque mais plutôt au sein des salles d’ur-
gence et de réanimation. Non seulement il constitue un support pour la prise
en charge des patients en situation aiguë mais aussi un outil pédagogique
pour les étudiants et assistants en formation. Sa lecture sera bénéfique pour tous
les acteurs concernés par les soins d’urgence.
Luc Pierard
Professeur ordinaire honoraire, U Liège
Egalement disponible aux éditions
Médiciline
• Collection Doc Protocoles
Si vous avez une suggestion, une idée de projet éditorial papier ou nu-
mérique, n’hésitez pas à nous contacter de façon à voir comment aider à
concrétiser ce projet dans les meilleurs délais.
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guillaumez888@hotmail.com
AVERTISSEMENTS
Malgré tout le soin que nous avons apporté à l’élaboration de cet ouvrage,
une erreur est toujours possible. Les informations publiées dans cet ou-
vrage ne sauraient engager la responsabilité des auteurs.
Copyright : Toute utilisation de mémos de cet ouvrage doit se faire après
acceptation des éditions Médicilline.
Partie 1
échograPhie
PULmonaire
4
-9-
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
de
Image avec la sonde d’écho posée verticalement sur l’upper blue point
Image avec sonde d’écho posée sur le PLAPS (Cf. chapitre BLUE-protocole)
- 10 -
1.1. échographie pleurale normale
➠ Signes statiques
(Lichtenstein D. Int.Care. 2001, 2004)
Lignes a
➠ Signes dynamiques
- 12 -
1.1. échographie pleurale normale
- 13 -
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
Les fusées pleurales diffuses représentent des fusées sur les 4 points anté-
rieurs du thorax. Elles indiquent, principalement, l’œdème pulmonaire aigu.
- 14 -
1.2. épanchement pleural
➠ Rappels d’anatomie
L’épanchement pleural est l’accumulation de liquide dans l’espace pleu-
ral. Il résulte d’un déséquilibre entre les différents processus de formation et
d’épuration du liquide dans la cavité pleurale. Le liquide pleural (produc-
tion de 5-20 cc/j) permet le glissement des deux feuillets pleuraux l’un contre
l’autre. En situation physiologique, le transfert de liquide vers l’espace pleural
se fait selon la loi de Starling (0,1 à 0,2 ml/kg de liquide dans l’espace pleu-
ral), essentiellement à partir du feuillet pariétal vascularisé par la circulation
systémique à haute pression. La résorption est sous la dépendance du drai-
nage lymphatique qui présente de larges réserves d’absorption. Ce sont sur-
tout les réseaux lymphatiques de la plèvre pariétale qui sont impliqués dans
ces phénomènes. Le renouvellement du liquide et des protéines est lent.
➠ Clinique
de
- Dyspnée augmentée par le décubitus - Syndrome pleural : matité à la percus-
- Douleurs thoraciques latérales +/- irra- sion, abolition du murmure vésiculaire et
diation au niveau des épaules ou du dos et abolition de la transmission des vibra-
augmentée par la respiration et la toux tions vocales
- 15 -
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
i. radiographie thoracique
un
iv.
sc
- 16 - ho
1.2. épanchement pleural
- 17 -
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
critères complémentaires
(g/L)
- 18 -
1.2. épanchement pleural
- 19 -
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
- Mise en culture.
➠ Méthode
mode 2d
T
Vert : Foie
Rose : Diaphragme
ou
Orange : Poumon rs:
Jaune : Distance interpleurale
89
43
Lorsque l’épanchement est important, le
91
poumon flotte dans cet épanchement
= « signe du poumon flottant » appelé
également « signe de la méduse 66» .
Nb : Ne pas hésiter à placer la sonde au niveau de la ligne postéro-axillaire5: si
aucun épanchement pleural n’est visualisé.
88
Le poumon étant rempli d’air, il ne laisse pas passer les ultrasons et on 90 ne visualise
pas les structures sous-jacentes. Néanmoins, lors d’un épanchement pleural, le
liquide pleural laisse bien passer les ultrasons, nous permettant ainsi de 64 visualiser la
colonne vertébrale, c’est le « spine sign ».
04
:1
Le volume de l’épanchement peut se quantifier, en pivotant la sonde d’échographie
de 90° afin de la placer dans le sens transversal (entre 2 côtes), par la mesure de
la distance interpleurale (ligne jaune). 96
.2
17
- 20 -
.8
1.2. épanchement pleural
T
. Si distance >15 mm en inspiration et que l’effusion est visualisée dans les espaces
intercostaux adjacents supérieurs et inférieurs, une ponction évacuatrice peut se
ou
faire en sécurité si elle a lieu dans la même position. (Daniel A. Lichtenstein, MD :
rs:
Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit Care Med 2007 Vol, 35, No.
5).
89
43
91
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
- 21 -
.8
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
L’ombre de la L’ombre de la
côte côte inférieure
supérieure
➠ Conduite à tenir
Quand faut-il ponctionner ?
- 22 -
1.2. épanchement pleural
- 23 -
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
➠ Techniques
Ponction pleurale
T
ou
rs:
La ponction s’effectue de façon stérile après désinfection cutanée 89 et mise en
place d’un champ stérile avec un opérateur portant masque et gants stériles.
La première étape est une anesthésie locale avec de la xylocaïne.43 Il convient
de profiter de la petite aiguille d’anesthésie pour avancer sous aspiration jusqu’à
aspirer du liquide de l’épanchement. 91
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
- 24 -
.8
1.2. épanchement pleural
La ponction s’effectue par la suite avec une aiguille de diamètre plus important
en suivant le même trajet lors de l’anesthésie locale. L’avancement de l’aiguille se
fait impérativement sous aspiration et en passant par le bord supérieur de la côte
inférieure de l’espace intercostal en effectuant un trajet perpendiculaire à la paroi
thoracique (ou vers le bas) afin de rester à distance du paquet vasculaire intercostal.
Lorsque la seringue se remplit du liquide d’épanchement, arrêter la progression de
l’aiguille et déconnecter la seringue pour voir le liquide s’écouler.
Insérer dans l’aiguille le mandrin selon la méthode de Seldinger puis retirer l’aiguille
en laissant ce dernier en place dans la cavité pleurale.
T
ou
rs:
89
43
91 sur le
Effectuer une petite incision au scalpel pour faciliter l’insertion du dilatateur
mandrin. Une fois la dilatation effectuée, retirer le dilatateur.
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
- 25 -
.8
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
Insérer le drain sur le mandrin et l’insérer jusqu’à écoulement du liquide pleural puis
retirer le mandrin.
Connecter une seringue sur le cathéter et s’assurer que la ponction est réalisable
puis connecter une tubulure à raccorder à un sachet collecteur.
T
Puis fixer le drain à l’aide d’un fil ou attendre
ou
l’évacuation de tout le liquide et retirer le
drain avant d’appliquer un pansement.
rs:
La radiographie de contrôle post-ponction
ou un examen échographique 89 est
obligatoire pour exclure un pneumothorax
iatrogène.
43
91
66
5:
contre-indications à la ponction pleurale
88
90
absolues relatives
➠ Rappels d’anatomie
La cavité pleurale (virtuelle) a pour principale fonction de distribuer de
façon homogène les forces mécaniques à la surface du poumon. Elle trans-
met et répartit les pressions négatives intra-thoraciques au cours de l’inspira-
tion et s’oppose au collapsus alvéolaire et bronchiolaire.
➠ Clinique
3 mécanismes
- Communication entre plèvre et espace alvéolaire via rupture de la plèvre
viscérale.
- 27 -
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
différentes causes
• Spontanées
•Non spontanées
- Pneumopathie aiguë.
- Emphysème.
➠ Diagnostic du pneumothorax
- Les signes cliniques et anamnéstiques.
- La radiographie thoracique.
- 28 -
1.3. Pneumothorax
de
➠ Méthode
Structure pathologique
Dans le pneumothorax, l’air est confiné dans l’espace pleural et empêche la diffusion
du faisceau d’ultrasons vers la profondeur et donc la visualisation des structures
profondes.
Théoriquement, ce phénomène devrait empêcher l’utilisation de l’écho dans
cette situation.
Cependant, la reconnaissance d’artéfacts échographiques dynamiques fait
de l’écho au lit du patient un outil utile pour la détection et la quantification du
pneumothorax. un
iv.
sc
- 29 - ho
lar
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
mode 2d
T
ou
rs:
89
43
91
66
En revanche, l’association de ces deux signes est hautement suggestive 5: de
pneumothorax. à noter que le moindre glissement, la moindre ligne B éliminent le
diagnostic là où la sonde est posée.
88
90
3. «Point poumon» : (Daniel A. Lichenstein : Ultrasound diagnosis of occult
pneumothorax. Crit Care Med 2005 vol. 33, No 6.) zone de décollement 64 du
poumon observé dans les pneumothorax incomplets. Dans cette zone,
recherchée généralement plus latéralement, alternance de glissement 04 pleural
et d’abolition du glissement pleural. En mode TM : alternance «bord de mer» et
:1
« stratosphère » = lignes horizontales). Plus le point poumon est latéral, plus le
pneumothorax est important. 96
.2
17
- 30 -
.8
1.3. Pneumothorax
mode tm
ligne
hyperéchogène
lignes plates
lignes plates
- 31 -
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
- Hyperéchogènes .
- Non synchrones du glissement pleural.
- Effaçant les lignes A.
- Longues, s’étendent jusqu’en bas de l’écran.
- 32 -
1.3. Pneumothorax
➠ Conduite à tenir
Quand drainer?
➠ Résumé
- 33 -
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
- 34 -
1.3. Pneumothorax
➠ Techniques
- Drainage pleural
- 35 -
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
T
ou
rs:
89avec le
Finir la dissection des tissus plus profonds
doigt.
43
Insérer ensuite le drain avec la pince dans l’œillet
91
et rechercher le plan de dissection afin de faire
avancer le drain dans la cavité pleurale.66
5:
88
90
64
04
:1
La bonne position du drain est confirmée par
l’échappement de l’air piégé dans 96la cavité
pleurale.
.2
17
- 36 -
.8
1.3. Pneumothorax
- 37 -
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
➠ Rappels
Atteinte du secteur interstitiel du poumon, c’est-à-dire des parois alvéo-
laires. L’interstitium pulmonaire normal est trop fin pour être visible sur une
radiographie standard. Des signes radiologiques vont apparaître lorsque
l’interstitium est le siège d’un œdème, d’un infiltrat cellulaire ou de fibrose.
➠ Clinique
- Dyspnée - Cyanose
- Orthopnée - Pâleur
- Tachypnée superficielle - Sueur
de
- Toux nocturne avec grésillement laryngé - HTA
- Expectoration rosée, blanchâtre ou - Tachycardie
mousseuse - Bruit de galop gauche
- Parfois souffle systolique
- Râles crépitants ou sibilants
Signes de gravités :
- Tachypnée > 30/min, bradypnée.
- Cyanose, marbrures.
- Troubles de la conscience.
- PAs < 110 mmHg.
- Rapidité de la détérioration clinique.
Nb : Une crise d’asthme inaugurale de début nocturne chez une personne âgée est un
OAP jusqu’à preuve du contraire.
- 38 -
1.4. Syndrome interstitiel
- 39 -
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
radiographie thoracique
Scanner thoracique
Pas indispensable au diagnostic mais il est plus performant que la radiogra-
phie standard pour faire la différence entre la condensation alvéolaire et
l’épanchement pleural.
- 40 -
1.4. Syndrome interstitiel
ecg
Rechercher des troubles du rythme ou de conduction, des signes d’isché-
mie myocardique, et d’hypertrophie du ventricule gauche.
Biologie
Dosage des enzymes cardiaques +/- BNP pour aider à différencier un OAP
cardiogénique avec une infection pulmonaire ou un OAP non
cardiogénique.
➠ Méthode
mode 2d
Lors d’un OAP, les lignes B sont plus nombreuses (> 2) et confluentes que les
quelques lignes B isolées présentes chez les poumons sains.
Une région positive est définie par la présence d’au moins 3 lignes B dans un
plan longitudinal entre 2 côtes. Un examen positif est défini par au moins 2
régions positives bilatéralement.
- 41 -
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
- pneumonie ou « pneumonitis » ;
- atélectasie ;
- contusion pulmonaire ;
- infarctus pulmonaire ;
- maladie pleurale ;
- néoplasie.
- 42 -
1.4. Syndrome interstitiel
- 43 -
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
➠ En résumé
Un examen positif est un syndrome alvéolo-interstitiel avec étiologies
multiples.
1. Œdème
Cardiogénique = œdème de mécanisme hydrostatique dans lequel
Au départ il s’agit d’un œdème interstitiel (PCP entre 18-25 mmHg) cor-
respondant à une diffusion de liquide dans l’interstitium pulmonaire. On
constate alors une compression des bronchioles, une augmentation du
volume de fermeture des voies aériennes et une redistribution de la per-
fusion vers les sommets. Puis on observe un OAP (PCP > 25 mmHg) corres-
pondant à une diffusion de liquide dans les alvéoles car les possibilités de
drainage lymphatique sont dépassées. On constate un effondrement de la
compliance pulmonaire.
remarques :
- Un examen positif ne veut pas forcément dire PAPO élevée (ARDS = PAPO
non élevée).
- Un examen négatif veut dire que la PAPO n’est pas élevée. Un remplissage
peut être entrepris sereinement.
- 44 -
1.4. Syndrome interstitiel
- 45 -
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
- 46 -
1.4. Syndrome interstitiel
➠ Définition
Une consolidation pulmonaire est une zone hypoéchogène signant une
perte massive d’aération pulmonaire, donnant un aspect tissulaire, voire «
hépatisé » au parenchyme. Au sein des consolidations peuvent être visuali-
sés des bronchogrammes aériques représentés par une image hyperécho-
gène punctiforme. Ils représentent un mélange de sécrétion et d’air au sein
des bronches.
➠ Causes
1. atélectasie : se réfère à une expansion incomplète des poumons ou au
collapsus d’un parenchyme pulmonaire préalablement aéré, produisant
des zones de parenchyme relativement non aérées.
- 47 -
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
- ARDS.
- Contusion pulmonaire.
- Atéléctasie.
- Infarctus pulmonaire.
- Tumeur.
- 48 -
1.5. Consolidation
➠ Méthode
mode 2d
Pneumonie infectieuse :
- 49 -
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
ardS :
Lignes B non régulièrement espacées,
irrégularités de la ligne pleurale,
consolidations.
contusion pulmonaire :
Abolissement du glissement pleural, syndrome
alvéolo-interstitiel focale : lignes B.
T
ou
rs:
89
43
atéléctasie :
91
- Absence de bronchogramme dynamique 66
(mais absent dans 1/3 des pneumonies).
5:
- Abolissement du glissement pulmonaire
(signe précoce). 88
- « Lung pulse » : activité cardiaque visible
à travers l’abolissement du glissement
90
pulmonaire (signe précoce). 64
- « Standstill cupola » : hypomobilité 04
diaphragmatique : montrant l’absence
d’expansion pulmonaire (signe précoce). :1
96
.2
17
- 50 -
.8
1.5. Consolidation
Syndrome alvéolaire :
T
ou
rs:
Une ligne pleurale complétement déchiquetée et irrégulière 89
43
- Forme trans-lobaire : le signe pseudo-tissulaire.
91
66
5:
88
90
64
04
:1
Désordre liquidien ressemblant à un organe tissulaire.
Une consolidation translobaire ne peut pas générer de ligne fractale.
96
.2
17
- 51 -
.8
échographie d’urgence / 1. échographie pulmonaire
➠ Introduction
Le Blue Protocole est un protocole d’échographie pulmonaire et du réseau
veineux qui permet le diagnostic d’une défaillance respiratoire aiguë en
classant l’examen en 7 profils caractéristiques correspondant à 97 % des
urgences rencontrées.
➠ Méthodes
- 52 -
1.6. Blue protocole
Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure. The BLUE-
protocol. Chest 2008;134:117-125.
T
ou
Aucune ligne B et absence de rs:
Désordres alvéolaires sur la paroi
glissement pleural. antérieur.
Signe de la stratosphère en mode Signe de la Fractale. 89
TM.
43
91
Profil A/PLAPS : Pneumopathie 66
infectieuse
5:
88
90
64
04
:1
96
Association d’un profil A + d’un PLAPS (postérieur)..2
(antérieur).
17
- 54 -
.8
Partie 2
échograPhie
aBdominaLe
& PeLvienne
- 55 -
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
➠ Rappels
Les anévrismes de l’aorte abdominale sont rares avant l’âge de 60 ans.
Entre 65 et 80 ans la prévalence est de 5 à 10 % chez l’homme. Elle est
beaucoup plus faible chez la femme (10 hommes pour 1 femme).
- 56 -
2.1. Anévrysme de l"aorte abdominale
➠ Clinique
- Troubles digestifs : constipation, vomis- Les doigts qui la palpent sont écar-
-
sement, dysurie, anorexie tés à chaque systole (signe patho-
gnomonique).
- Classiquement, le signe de Bakey
permet d’affirmer le caractère sous-
rénal de l’anévrisme : les doigts de
l’examinateur peuvent être glissés
entre le rebord costal et le pôle
supérieur de l’anévrisme de l’aorte
abdominale.
T
➠ Diagnostics différentiels
ou
rs:
- Perforation de viscère. 89
- Ulcère gastroduodénal.
43
91
- Syndrome coronarien aigu.
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
.8
7.
17
- 57 -
6:
16
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
➠ Méthode
a) Structures normales
Placer la sonde
transversalement,
repère vers la
droite du patient,
entre l’ombilic
et l’appendice
xyphoïde.
T
ou
rs:
89
43 au
- aorte proximale : Placer la sonde d’échographie dans le sens transversal
91
niveau de la ligne médiane en épigastrique. Repère de la sonde vers la droite du
patient : on visualise alors une image comprenant une partie du foie avec l’artère
splénique, cœliaque et hépatique. 66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
- 58 -
.8
2.1. Anévrysme de l"aorte abdominale
T
La sonde peut également être placée en sens longitudinal (rotation de 90° dans
ou
le sens des aiguilles d’une montre) et permet également de visualiser le tronc
cœliaque (orange), l’artère mésentérique supérieure (jaune) et l’aorte abdominale
(marron). rs:
89
43
91
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
- 59 -
.8
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
- aorte moyenne :
- aorte distale
17
- 60 -
.8
2.1. Anévrysme de l"aorte abdominale
b) Structure pathologique
1/ coupe longitudinale
Coupe longitudinale
Coupe transversale T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
Anévrysme sacculaire (pointillés jaunes)
88
90
64
04
:1
96
.2
17
- 61 -
.8
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
- 62 -
2.1. Anévrysme de l"aorte abdominale
➠ Traitement
L’essentiel du traitement médical vise à corriger les facteurs de risques car-
dio-vasculaires : arrêt du tabac, normocholestérolémie, normotension, équi-
libration du diabète et diminution de l’excès de poids.
La mise en place d’une endoprothèse par voie transcutanée est une alter -
native à la chirurgie lorsque la conformation anatomique le permet.
- 63 -
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
➠ Rappels d’anatomie
Le sang qui s’écoule à l’intérieur de l’abdomen, lors d’une hémorragie
interne, va s’accumuler dans les parties les plus déclives (le récessus inter-
hépato-rénal, le récessus inter-spléno-rénal et le cul-de-sac de Douglas).
➠ Clinique
- Tumeur hépatique.
- HELLP syndrome.
- 64 -
2.2. épanchement liquidien : hémopéritoine
➠ Examens complémentaires
- Biologie sanguine : numération formulation sanguine ++, coagulation, gaz
du sang, commande de dérivés sanguins.
➠ Méthode
- 65 -
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
a) Structures normales
Faire glisser la sonde, repère vers le haut, sur la ligne axillaire moyenne du
côté droit du patient, en partant de l’aisselle jusqu’au bassin : la première
structure visualisée est le poumon (profitez-en pour exclure un pneumotho-
rax ou un épanchement pleural), puis apparaît le diaphragme et le foie.
T
ou
de
rs:
89
43
91
66
b) Structure pathologique 5:
88
Une zone anéchogène entre le foie et le rein traduit un hémopéritoine avec
90
du sang dans la loge de Morrisson ou récessus inter -hépato-rénal.
64
04
:1
96
.2
17
.8
7.
17
- 66 -
6:
16
2.2. épanchement liquidien : hémopéritoine
a) Structures normales
de
un
iv.
sc
- 67 - ho
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
b) Structure pathologique
T
ou
rs:
89
III/ Rechercher liquide dans le cul-de-sac de Douglas
43
Femme : le cul-de-sac de Dou- glas 91cul-de-sac
homme : L’équivalent du
correspond au cul-de-sac recto- 66 corres-
de Douglas chez l’homme
vaginal.
5:
pond au cul-de-sac recto-vésical.
88
90
64
04
:1
96
.2
17
.8
un
7.
iv.
17
sc
- 68 -
6:
ho
16
lar
2.2. épanchement liquidien : hémopéritoine
a) Structures normales
1/ Coupe transversale
Femme homme
T
ou
de
rs:
89
43
91
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
.8
7.
17
- 69 -
6:
16
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
2/ Coupe longitudinale
Femme homme
de
- 70 -
2.2. épanchement liquidien : hémopéritoine
b) Structure pathologique
1/ Coupe transversale
T
ou
rs:
89
43
2/ Coupe longitudinale (Sonde placée verticalement sur la ligne91 médiane
sous-ombilicale) 66
5:
Femme : liquide (anéchogène) 88 situé
homme : liquide anechogène
situé derrière l’utérus. 90
entre la vessie et le rectum.
64
04
:1
96
.2
17
.8
7.
17
- 71 -
6:
16
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
- 72 -
2.2. épanchement liquidien : hémopéritoine
- 73 -
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
- Transfusion de plaquettes pour taux > 50 000/m 3 (> 100 000/m3 si trauma
crânien ou persistance du saignement).
- Sonde urinaire.
- 74 -
2.2. épanchement liquidien : hémopéritoine
➠ Indications/limites
indications Limites
➠ Méthode
T
ou
de
rs:
89
43
91
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
.8
un
7.
iv.
17
sc
- 75 -
6:
ho
16
lar
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
On visualise dès lors : le foie (L), l’antre de l’estomac (A), le pancréas (P), l’artère
mésentérique supérieure (SMA) et l’aorte (Ao).
A : Antre gastrique
P : Pancréas
SMA : Artère mésentérique supérieur
L : Foie
Ao : Aorte abdominale
- 76 -
2.3. échographie de l’estomac
Après ingestion de liquide, l’antre prend une forme arrondie avec un contenu
hypoechogène. Après un repas solide, le contenu est hétérogène.
On parlera d’estomac plein pour un volume compris entre 0,4 et 0,8 ml/kg ou la
présence de particules solides. En échographie, une surface antrale supérieur à
340 mm³ correspond à un estomac plein (sensibilité de 91 % et spécificité de 71 %).
(Bouvet et coll., Eur J Anaesthesiol 2009 ; 1015-9) (Bouvet et coll., Anesthesiology
2011 ; 114 : 1086-92).
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
- 77 -
.8
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
➠ Rappels d’anatomie
Augmentation de volume du bassinet, des calices et aussi le plus souvent du
rein, empêchant l’urine de s’écouler normalement.
➠ Diagnostics différentiels
- Syndrome de jonction.
- Lithiases urétérales.
- Polykystose rénale.
- 78 -
2.4. échographie rénale
3) Pathologies neurologiques
- Paraplégie, paraparésie.
➠ Méthode
a) Structures normales
de
un
iv.
sc
- 79 - ho
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
b) Structures anormales
Urétérohydronéphrose modérée
Urétérohydronéphrose sévère
- 80 -
2.4. échographie rénale
T
ou
rs:
89
➠ Traitement 43
91
Le traitement de l’hydronéphrose dépend de la cause de celle -ci. Il s’agit de
supprimer la cause de l’obstruction. 66
5:
88
néphropathie chronique
90
• Inversion du gradient hépato-rénal 64
04 à celle
L’échogénicité du cortex rénal est homogène et un peu inférieure
du foie. Néanmoins, ce gradient d’échogénécité hépato-rénal:1 peut varier
en fonction de pathologies rénales ou hépatiques :
96
.2
17
- 81 -
.8
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
- 82 -
2.4. échographie rénale
Pyélonéphrite
Aspect tuméfié et hyperéchogène du pôle supérieur du rein droit « (atten-
tion, mauvaise sensibilité de l’échographie par rapport au scanner) :
T
ou
- Altérations focales de l’échogénicité : foyers hypoéchogènes (œdème
interstitiel) ou hyperéchogènes (hémorragies), mal délimités. rs:
- +/- Dédiférenciation cortico-médullaire. 89
43
- Défaut de vascularisation au doppler énergie.
91
- Masse ou pseudo-masse. 66
- Augmentation de taille, infiltration péri-rénale. 5:
88
Le plus important est : 90
- La recherche d’un obstacle sur les voies urinaires. 64
- La recherche d’une complication (abcès).
04
:1
- Eliminer un diagnostic différentiel. 96
.2
17
.8
7.
17
- 83 -
6:
16
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
➠ Clinique
➠ Causes
- Augmentation des résistances urétrales.
- Hypercontractilité vésicale.
➠ Diagnostics différentiels
- Rétrécissement de l’urètre.
- Lithiase urétérale.
- Fécalome.
- 84 -
2.5. échographie pelvienne
2) dysfonctionnement neurologique
- Méningite, polyomyélite.
- Traumatisme médullaire.
3) médicaments
- Atropiniques.
- Neuroleptiques.
- Bladder scan :
T
En physiologie, l’envie d’uriner apparaît entre
ou
150 et 250 ml de volume vésical. Cela devient
rs: de 500
impérieux normalement aux alentours
ml. 89
43
C’est à partir de 500 ml qu’on estime que le
91
détrusor commence à souffrir. C’est pourquoi
66
la définition généralement admise du globe vésical est une quantité égale
5:
ou supérieure à 500 ml avec impossibilité de miction spontanée.
88
- Scanner pelvien :
90
64
04
:1
96
.2
17
.8
7.
17
- 85 -
6:
16
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
➠ Méthode
Pour visualiser la prostate, il suffit d’effectuer des mouvements de roulis « vers les
pieds », c’est-à-dire de « coucher le câble de la sonde sur l’abdomen ». La prostate
apparaît alors sous la vessie et permet l’appréciation de calcifications et de son
volume.
- 86 -
2.5. échographie pelvienne
Avant de pivoter votre sonde il est indispensable de bien positionner votre vessie
au milieu de votre écran.
T
ou
rs:
89
43
91
66
Cette coupe permet d’effectuer une deuxième
5:
mesure : le diamètre longitudinal de la vessie
(a) ainsi qu’une troisième mesure, la88
hauteur de
la vessie (b).
90
64
04
:1
96
.2
17
- 87 -
.8
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
Le volume de la vessie peut se calculer grâce aux 3 mesures effectuées sur la vue
longitudinale et transversale :
Vessie pleine
= dôme CONCAVE.
Globe vésical
= dôme CONVEXE.
- 88 -
2.5. échographie pelvienne
➠ Conduite à tenir
Sonde urétérale
Ponction sus-pubienne
Introduire le trocart de
façon perpendiculaire à
la peau jusqu’à ce que de
l’urine s’écoule.
- 90 -
2.5. échographie pelvienne
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
- 91 -
.8
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
➠ Clinique
➠ Causes
hypovolémie hypovolémie hypovolémie
extracellulaire intracellulaire globale
Diminution des stocks Perte d’eau sans élec- Perte liquidienne à faible
d’eau et de sodium trolytes : concentration de sodium
- Pertes digestives : vomis- - Pertes respiratoires : intu- - Pertes extrarénales :
sements, aspiration gas- bation, trachéotomie sudorales, digestives
trique, diarrhée, fistule - Pertes rénales ; diabète - Pertes rénales : diu-
digestive, 3e secteur insipide rèse osmotique,
- Pertes cutanées : fièvre, hypercalcémie
insuffisance rénale chro-
nique, acidose tubulaire
rénale distale, insuffi-
sance surrénalienne,
diurèse osmotique,
diurétiques
- 92 -
2.6. Veine cave inférieure et hypovolémie
➠ Examens complémentaires
électrocardiogramme
Essentiellement signe d’hyperkaliémie, comprenant des ondes T amples,
pointues et symétriques, un allongement de l’espace PR, un élargissement du
QRS, une tachycardie ventriculaire.
➠ Méthode
un
iv.
sc
- 93 - ho
lar
échographie d’urgence / 2. échographie abdominale et pelvienne
Veine cave inférieure non collabée Veine cave inférieure collabée en inspiration
- 94 -
2.6. Veine cave inférieure et hypovolémie
➠ à noter
La volémie peut également être appréciée par :
I/ des indicateurs statiques : (mauvais marqueurs prédictifs sauf s’ils sont très
bas) :
- pression artérielle ;
➠ Conduite à tenir
hypovolémie hypovolémie hypovolémie
extracellulaire intracellulaire globale
- 96 -
2.6. Veine cave inférieure et hypovolémie
- 96 -
T
ou
rs:
Partie 3
PhLéBite
Fémoro-PoPLitée
- 97 -
échographie d’urgence / 3. Phlébite fémoro-poplitée
PhLéBite Fémoro-PoPLitée
➠ Clinique
➠ Causes
Formation d’un caillot dans le réseau veineux des membres inférieurs.
➠ Méthode
de
un
iv.
sc
- 99 - ho
lar
échographie d’urgence / 3. Phlébite fémoro-poplitée
T
ou
rs: que la
On recherchera une absence de compressibilité complète de la veine ainsi
présence d’un caillot hyperéchogène intra-luminale.
Ou 89
43
91
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
- 101 -
.8
échographie d’urgence / 3. Phlébite fémoro-poplitée
Ou
Coupe transversale
Coupe longitudinale
Coupe transversale
➠ Conduite à tenir
Le traitement de la TVP/EP est l’anticoagulation. Il permet d’éviter l’exten-
sion du caillot, de réduire le risque d’embolie pulmonaire, de soulager les
symptômes, de prévenir le syndrome post-thrombotique et la récidive de la
TVP.
- 102 -
3. Phlébite fémoro-poplitée
un
iv.
sc
- 103 - ho
lar
échographie d’urgence / 3. Phlébite fémoro-poplitée
- Hyperhomocystéinémie acquise.
- 104 -
Partie 4
doPPLer
tranScrânien
- 105 -
échographie d’urgence / 4. Doppler transcrânien
➠ Rappels
Le DTC permet le monitorage du débit sanguin cérébral, au même titre que
le monitorage de la saturation veineuse jugulaire en O2 (SvjO2), l’élec- tro-
encéphalogramme ou les tests dynamiques (vasoréactivité au CO2 ou
l’autorégulation cérébrale).
- Mesure de l’HTIC.
➠ Méthode
un
iv.
sc
- 106 - ho
lar
4.. Doppler transcrânien
ACA Temporale - 60 ± 75 90 ± 20 40 ± 10 51 ± 12
(orbitaire)
ACP Te mporale + 70 ± 90 60 ± 15 40 ± 10 44 ± 11
Tronc Temporale ± 50 ± 15 42 ± 10
basilaire occipitale
Siphon
carotidien
Temporale
orbitaire
+ 70 ± 15 70 ± 15
T
35 ± 10
ou
augmentation des vélocités :
rs:
89
Lors d’une diminution des diamètres de l’artère (ACM), on observe une
augmentation des vélocités. 43
Cependant il faut différencier un rétrécissement localisé comme une sténose ou un
91
vasospasme d’une augmentation globale du débit sanguin cérébral (hyperhémie,
malformation artério-veineuse).
66
On utilise alors l’indice de Lindegaard : vélocité moyenne ACM/vélocité 5:carotide
interne homolatérale au niveau du cou. La valeur normale est de 1.7 ± 0.4.
88
Vélocité moyenne ACM Index de Lindegaard 90
< 120 c m/s <3 64
Pas de vasospas me mais
hyperhé mie globale
96
.2
17
- 108 -
.8
4.. Doppler transcrânien
Lors d’une diminution des vélocités de l’ACM, on observe une diminution du débit
sanguin cérébral responsable d’une HTIC. La conséquence est une augmentation
de l’index de résistivité et de pulsatilité, reflets des résistances à l’écoulement du
territoire d’aval.
hypertension intracrânienne
Il est important de faire une évaluation rapide, par conséquent l’étude de toutes les
artères cérébrales ne paraît pas être adaptée. L’artère cérébrale moyenne qui
représente 60 % du flux cérébral de l’hémisphère concerné, est donc l’artère de
choix à analyser.
L’index de pulsatilité (IP) et les vitesses diastoliques (Vd) sont les éléments prédictifs
d’une diminution du débit sanguin cérébral. En effet, la part diastolique du flux pour
les artères cérébrales est importante car les résistances cérébrales distales sont
T
basses et autorisent le passage des globules rouges pour des niveaux bas de
pression artérielle. Une augmentation des résistances cérébrales sera donc
ou
d’abord figurée par une diminution des vélocités diastoliques et par conséquence
une augmentation de l’index de pulsatilité (IP) (S. Le Moigno, K. Tazarourte, B.
Vigué. Intérêt du doppler transcranien : MAPAR 2002). rs:
89
Vigué B, Tazarourte K et All proposent un protocole simple et rapide permettant de
trier les patients à haut risque d’ischémie cérébrale. 43
91
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
- 109 -
.8
échographie d’urgence / 4. Doppler transcrânien
Il est important de maintenir une PAM > 80 mmHg pour l’interprétation du DSC en
DTC et de garder en tête qu’une mydriase aréactive uni ou bilatérale impose
l’administration urgente d’une osmothérapie, tout comme la disparition ou la
négativation des vélocités diastoliques et la présence d’une perfusion pendulaire
qui évoquent l’arrêt de la perfusion cérébrale
Limites de la technique :
- Le patient : mauvaise échogénicité.
- L’anémie aiguë : sur-estimation des vélocités diastoliques.
- Bradycardie : sous-estimation des vélocités diastoliques.
- L’hypocapnie.
- Le vasospasme.
- L’opérateur/expérience.
Fenêtre occipitale
tronc basilaire
64
04
:1
96
.2
17
- 111 -
.8
échographie d’urgence / 4. Doppler transcrânien
T
ou
rs:
➠ Traitement du traumatisé crânien grave 89
- Maintenir la tête en élévation à 30°.
43
91
- Sédation en préservant la stabilité hémodynamique, respiratoire 66 et
métabolique. 5:
- Si ventilation contrôlée, il convient de maintenir une PaCO2 entre88
35 et 40
et une PaO2 > 60. 90
- Maintient hémoglobine > 10 g/dl.
64
04
- Maintient PAs > 90 mmHg. attention : une hypertension associée :1 à une
bradycardie reflète une HTIC (réflèxe de Cushing). Ce réflexe 96 doit être res-
pecté car il s’agit d’un mécanisme de protection cérébrale. .2
17 tels
- Maintenir la volémie. Attention : les solutés cristalloïdes hypotoniques
que glucosé 5 %, ringer lactate sont contre-indiqués. .8
7.
17
- 112 -
6:
16
4.. Doppler transcrânien
- Drainage LCR.
- 113 -
échographie d’urgence / 4. Doppler transcrânien
- 114 -
Partie 5
échograPhie
cervicaLe
d’Urgence
- 115 -
échographie d’urgence / 5. échographie cervicale d’urgence
Elle diffère de la trachéotomie qui est un abord entre deux anneaux cartila-
gineux de la trachée. Cette dernière doit être réalisée par des chirurgiens vu
la proximité de vaisseaux artériels pouvant être responsable d’hémorragie.
- Chirurgicale au scalpel.
➠ Cricothyroïdotomie percutanée
Matériel à préparer :
- Bistouri jetable.
- Seringue de 5 ml.
- Guide.
un
iv.
sc
- 116 - ho
lar
5.1. Cricothyroïdotomie
T
Continuer de déplacer la sonde en direction
céphalique. On aperçoit un gros cône
ou
d’ombre correspondant au cartilage
thyroïdien.
rs:
89
43
La MCT est hyperéchogène et se situe
91
entre les deux cartilages. Notons la 66
présences de lignes « A » de réverbérations
hyperéchogènes sous la MCT. 5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
- 117 -
.8
échographie d’urgence / 5. échographie cervicale d’urgence
➠ Cricothyroïdotomie au scalpel
Matériel nécessaire :
- 118 -
5.1. Cricothyroïdotomie
Si l’opérateur est droitier il doit idéalement être à gauche du patient afin d’effectuer
la technique de sa main dominante.
Le patient doit être positionné avec le cou en extension afin de faciliter l’exposition
de l’anatomie.
On recherche des repères anatomiques beaucoup plus large que la membrane
cricothyroïdienne. On met en évidence tout le complexe conique composé de l’os
hyoïde, du cartilage thyroïdien, du cartilage cricoïdien et de la membrane
cricothyroïdienne (« Laryngeal handshake »).
T
ou
Le majeur et le pouce reposent sur le
rs:
cartilage cricoïde, l’index palpant la
membrane cricothyroïdienne.
89
43
91
66
5:
Effectuer une incision transversale punctiforme au scalpel permettant de traverser la
peau ET la membrane cricothyroïdienne. La main « dominante » tient le scalpel et
l’autre main stabilise fermement le larynx. 88
90
64
04
:1
96
.2
17
- 119 -
.8
échographie d’urgence / 5. échographie cervicale d’urgence
Maintenir une traction sur le bistouri puis insérer la bougie coudée et la faire glisser
dans la trachée par la partie dorsale du bistouri (non tranchante). L’insertion doit
être délicate, perpendiculairement à la trachée avant de s’horizontaliser. La bougie
doit pénétrer d’environ 10 à 15 cm. L’insertion de la bougie se fait de la main «
dominante » pendant que l’autre main tient le scalpel.
Retirer le bistouri, lubrifier le tube trachéal et l’introduire sur la bougie avec la main
gauche. Prendre soin de stabiliser la trachée et de mettre la peau sous tension
avant de faire pénétrer le tube dans la trachée. En se servant de la bougie comme
guide, pousser le tube trachéal dans la trachée. Une fois que le ballonnet a franchi
le trou fait par le scalpel, arrêter l’insertion du tube pour éviter une intubation
sélective. Gonfler le ballonnet du tube et sortir la bougie. Le patient peut être
ventilé. confirmer immédiatement par capnographie la bonne position de la
bougie et l’absence de faux trajet.
- 120 -
5.1. Cricothyroïdotomie
à noter qu’il est possible d’insérer, à la place du tube endotrachéal, une canule
de trachéotomie. Elle offre l’avantage de permettre une fixation plus fiable,
éventuellement par des points de sutures associées à un cordon de fixation.
Néanmoins dans certains cas, notamment dans l’arrêt cardiaque chez des
patients obèses, une confirmation « directe » pourrait être nécessaire. Il est par
ailleurs recommandé de pratiquer l’échographie en temps réel, de façon
concomitante à l’intubation afin de bien visualiser le passage de la sonde.
- 122 -
Partie 6
voie veineUSe
centraLe
- 123 -
échographie d’urgence / 6. Voie veineuse centrale
➠ Rappels d’anatomie
1. Muscle stérno-cléïdo-mastoïdien faisceau
antérieur
2. Muscle stérno-cléïdo-mastoïdien faisceau
moyen
3. Veine jugulaire interne
4. Artère carotide interne
5. Clavicule
6. 1re côte
➠ Indictions/inconvénients
indications complications
➠ Contre-indications
- Thrombose du réseau veineux.
- Lésions cutanées.
- 124 -
6. Voie veineuse centrale jugulaire interne
➠ Méthode
La mise en place d’une voie veineuse centrale se fait chez un patient monitorisé
et, si nécessaire, éventuellement sédaté (ex : Dormicum, Temesta Expidet, MEOPA,
etc.).
T
ou
rs:
89
43
91
Placer la sonde d’échographie linaire
haute fréquence de façon transversale
66
(perpendiculaire) au milieu du cou et 5:
repérer la veine jugulaire interne annexe
à la carotide interne. 88
Pour rappel, la veine est compressible et
90
non pulsatile au doppler et en 2D. 64
04
:1
96
.2
17
- 125 -
.8
échographie d’urgence / 6. Voie veineuse centrale
- 126 -
6. Voie veineuse centrale jugulaire interne
Insérer le dilatateur sur le guide et dilater la peau, les tissus sous-cutanés et la veine.
(Enfoncer le dilatateur jusqu’à la garde). Retirer alors le dilatateur tout en laissant
le guide en place. à ce moment, le point cutané peut saigner, il convient de le
recouvrir par une compresse stérile.
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
- 129 -
.8
- 130 -
Partie 7
échograPhie
cardiaQUe
tranSthoraciQUe
- 131 -
échographie d’urgence / 7. échographie cardiaque transthoracique
- 132 -
7.1. Introduction
- 133 -
échographie d’urgence / 7. échographie cardiaque transthoracique
ASTUCES
Avant toute chose, le bon échographiste doit s’assurer que :
- La machine est dans un état de propreté correct (ne doit pas devenir un vecteur
de transmission de germes) et est en état correct de marche (filtres nettoyés, câbles
des sondes ne traînant pas au sol, batterie chargée).
- Les réglages sont corrects : taille optimale de l’imagerie sur l’écran, gains homo-
gènes, position focale au niveau de la zone d’intérêt, cadence d’image suffisante
(notamment en doppler couleur).
- Le patient doit idéalement se mettre en position de décubitus latéral gauche, élé-
ment qui améliore fortement la qualité des vues transthoraciques (les vues sous-
costales étant prises en décubitus dorsal).
ASTUCES
Effectuer un zoom sur la chambre de chasse VG et la portion proximale de l’aorte
ascendante permet des mesures plus précises.
- 134 -
7.2. Coupes essentielles
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
90
64
- En orientant le capteur vers les pieds du patient et davantage 04 vers la
:1 et de la
gauche, il est possible d’obtenir une belle vision des cavités droites
valve tricuspide (figure 3). 96
.2
attention : l’orientation du flux d’insuffisance tricuspide ne permet pas d’ef-
17
fectuer une mesure fiable du flux d’IT. .8
7.
17
- 135 -
6:
16
échographie d’urgence / 7. échographie cardiaque transthoracique
ASTUCES
La détermination de la dimension de la chambre de chasse VG (élément très impor-
tant pour la détermination du débit cardiaque et l’évaluation des sténoses aor- tiques)
peut être compliquée si :
Utilité de la vue :
- Mesurer l’aorte ascendante.
- Effectuer un mode TM sur la racine aortique et l’OG.
- Effectuer un mode TM sur le VG (juste sous l’extrémité de feuillets mitraux) (calcul
de la FR et de la FEVG par méthode Teicholz).
- 136 -
7.2. Coupes essentielles
Structures visualisées :
Utilité de la vue :
- Visualisation des 4 valves cardiaques (exclusion d’une bicuspidie aortique,
notamment).
- Analyse de la contractilité segmentaire VG à tous les niveaux (hormis l’apex).
- Excellente vue pour évaluer l’interaction VG-VD.
- Mesure des flux d’AP et tricuspide (évaluation des pressions droites).
- Visualisation de l’origine des troncs coronaires.
de
- Visualisation épanchement péricardique.
- Recherche de CIA.
un
iv.
sc
- 137 - ho
lar
échographie d’urgence / 7. échographie cardiaque transthoracique
C’est dans cette vue qu’est enregistré le flux diastolique mitral à l’extrémité
des feuillets ouverts. Les flux veineux pulmonaires peuvent également être T
enregistrés (c’est au niveau de la VPSD que l’enregistrement doppler sera ou
de
- Structures visualisées : voir figure 5B. Au niveau VG, ce sont les segments
plus antérieurs du SIV qui sont visualisés.
Utilité de la vue :
- Enregistrement du flux systolique au niveau de la CCVG (doppler pulsé) et de la
VA (doppler continu).
T
ou
rs:
d
89
43
91
66
5:
88
90
64
04
Utilité de la vue : :1
- évaluation de fonction systolique segmentaire VG (paroi AS et IL). 96
- Belle visualisation des jets d’insuffisance aortique en doppler couleur.
.2
- Visualisation d’épanchement péricardique.
17
.8
attention : ne pas utiliser cette vue pour l’enregistrement des flux aortiques.
7.
u
17
- 139 -
6:
16
échographie d’urgence / 7. échographie cardiaque transthoracique
- Il s’agit d’une vue permettant notamment de bien voir les jets d’insuffi-
sance mitrale en doppler couleur. La coupe correspond en effet à la vue
« bicommissurale » de l’ETO. La zone de coaptation entre feuillet antérieur
et postérieur est largement exposée.
de
Utilité de la vue :
- évaluation des fonctions systoliques globale (planimétrie) et segmentaire VG
(paroi AL et I).
➠ Vue sous-costale
- Curseur orienté à 3H, équivaut à une vue apicale 4 cavités « de profil ».
Utilité de la vue :
- évaluation des fonctions systoliques VG globale (mode TM) et segmentaire (paroi IS
et AL).
- Détection d’HVD.
- Visualisation d’épanchement péricardique.
- Mesure de la VCI.
un
iv.
sc
- 141 - ho
lar
échographie d’urgence / 7. échographie cardiaque transthoracique
➠ Vue sus-sternale
Utilité de la vue :
- Visualisation de la crosse aortique, de la zone isthmique et du départ des troncs
brachio-céphaliques.
T
ou
➠ Autres vues rs:
89
Pour évaluer le gradient trans-aortique lorsqu’une vue apicale ne permet
43
pas de recueillir une mesure doppler fiable, les vues parasternale droite et
91
sus-claviculaire droite sont parfois utiles.
66
5:
➠ Mode 3D
88
90
64 que la
Ce mode est essentiellement utilisé en ETO. En ETT et pour autant
machine soit équipée d’une sonde 3D et du logiciel de traitement04 des
images, il est possible d’effectuer des mesures de volume du :1VG (et de
l’OG), permettant par exemple de calculer une FEVG réelle. Ce 96mode est
appelé à se développer. .2
17
.8
Le tableau 1 reprend les différentes vues et les modes à appliquer pour cha-
cune d’entre elles.
7.
17
- 142 -
6:
16
7.2. Coupes essentielles
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
- 143 -
.8
échographie d’urgence / 7. échographie cardiaque transthoracique
➠ Taille et épaisseurs
• Mesures linéaires
de
ASTUCES
Il faut veiller à être bien perpendiculaire au plan VG, au risque de surestimer les
mesures recueillies. Se rapprocher du sternum, remonter d’un espace intercostal et
basculer l’image du VG vers la gauche peuvent améliorer la chose. Alternative :
tenter une vue sous-costale.
établir une dimension de l’OG est également important car il est connu que
tant la dysfonction systolique que diastolique VG entraîne sa dilatation. Les
mesures se font par :
- Mode TM en vue PSLA centrée sur la racine aortique et l’OG (N < 40 mm)
(figure 12A).
• Mesures volumiques
- 145 -
échographie d’urgence / 7. échographie cardiaque transthoracique
Sévèrement
➠ Fonction systolique VG
La fonction systolique VG s’évalue de façon globale et régionale
(segmentaire).
de visu
Un simple coup d’œil en mode 2D permet d’évaluer l’état de la fonction
systolique VG. Les différents plans de coupe permettent d’étudier plus fine-
ment la cinétique segmentaire et de la qualifier (hyperkinésie, normokinésie,
hypokinésie dont on peut préciser le degré, akinésie, dyskinésie et déforma-
tion anévrismale).
mesures linéaires
La méthode établie par Teicholz permet de calculer la FEVG à partir de
mesures linéaires, pour autant que la cinétique VG soit homogène ( figure
13a). Il existe de grosses limitations à cette méthode :
Il faut dès lors lui préférer les méthodes se basant sur des mesures volumiques.
- 146 -
7.3. Exploration du cœur gauche
Figure 13. coupe tm du vg. Formule de teicholz qui transforme une dimen-
sion en un volume (A). Il est important d’effectuer la mesure perpendiculai-
rement à l’axe du vg. certaines machines sont pourvues d’un mode « tm -
anatomique » qui permet de rectifier l’angle (flèche) (B). Ceci réduit cepen-
dant la qualité de résolution de l’image. en cas d’atteinte contractile affec-
tant largement l’apex VG (ex : Tako-Tsubo), la mesure TM va surestimer la
FEVG qui doit dès lors être mesurée par méthode Simpson (C). Lorsqu’existe
une cinétique septale paradoxale, ce mode sous-évalue la FEVG (D)
T
mesures volumiques
Basée sur la planimétrie de la cavité VG en diastole et systole en vue A4C et
A2C (méthode Simpson), elle fournit une valeur plus fiable (figure 14).
- 147 -
échographie d’urgence / 7. échographie cardiaque transthoracique
• Autres mesures
T
Elles sont basées sur des indices Doppler, T M et d’imagerie en mode Strain :
ou
- dP/dT : se mesure sur le flux d’insuffisance mitrale. Le principe est que plus
rs:
89
votre fonction VG est altérée, plus la montée en pression lors de la sys- tole
sera lente. Conséquence : la pente du flux d’IM est moins abrupte43( figure 16).
91
Figure 16. Mesure du dP/dT sur le flux d’insuffisance mitrale en vue A4C
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
.8
7.
17
- 148 -
6:
16
7.3. Exploration du cœur gauche
stades précoces d’un état de choc…). Il faut capter une imagerie de qualité
(visualisation de tout le massif myocardique) dans les vues A4C, A3C et
A2C (une sonde 3D permet d’enregistrer la boucle sur un cycle). Outre
l’analyse globale de la fonction, le Strain donne des informations sur la
fonction segmentaire. Il permet également de détecter des anomalies
temporelles (figure 19B).
Figure 19. Mesure du GLS. Exemple d’altération sévère du GLS (- 9,5%) (A).
L’atteinte prédomine nettement au niveau des segments basaux. L’image B
illustre l’intérêt de valeur temporelle. Dans cet exemple le BBGC induit un net
retard contractile inféro- et antéro-latéral
Figure 20. calcul du débit cardiaque gauche par mesure de l’itv sous-aortique
- 150 -
7.3. Exploration du cœur gauche
ASTUCES
- Un débit cardiaque peut être sévèrement altéré malgré une FEVG normale par
exemple en cas de bradycardie, de tachycardie (FA) ou lorsque la cavité VG est
de petite taille (constitutionnellement ou en cas d’hypovolémie sévère).
- A contrario, on observe parfois un DC préservé malgré un effondrement de la FEVG
lorsqu’il existe une dilatation nette du VG.
- MAPSE (pour le VG) et TAPSE (pour le VD) ne sont pas des indicateurs fiables de
fonction ventriculaire lorsque l’anneau mitral et/ou tricuspide est rendu peu mobile
(calcification massive, prothèse valvulaire ou annuloplastie).
- 151 -
échographie d’urgence / 7. échographie cardiaque transthoracique
ASTUCES
Si nous voulons simplifier à l’extrême les données Doppler :
- En cas de tachycardie sinusale : fusion E/A > E/E’ lat. > 10 et TRIV < 70 ms suggèrent
élévation PrVG.
- En cas de FA : onde E unique > plaident pour une élévation des PrVG : E/E’ lat. ≥ 11,
un pic E ≥ 1,9 m/s, un TRIV ≤ 65 ms et une pente EF < 150 ms (quand le FEVG est
altérée).
- Lorsqu’une mesure invasive est disponible, intégrer la variation respiratoire de PA et
la PAPO aux données échographiques , les données étant complémentaires.
- 153 -
----------- Anévrysme de l'aorte abdominale
- Cardiopathie restrictive : temps décélération E < 140 ms, TRIV < 50 ms, E/A
> 2,5, E’ < 4cm/s et E/E’ > 10.
de
- 154 -
7.4. Exploration du cœur droit
➠ Taille et épaisseur
mesures linéaires et volumiques
Les différentes dimensions des cavités droites sont renseignées dans la figure
24. à signaler que l’épaisseur de la paroi libre du VD se mesure le mieux en
vue sous-costale en mode zoom.
u
- 155 -
----------- Anévrysme de l'aorte abdominale
➠ Fonction systolique VD
de visu
Tout comme pour le VG, les différents segments de la paroi libre du VD
peuvent être analysés dans diverses vues. La contractilité peut s’apprécier
de la même manière.
mesures linéaire
L’étude de la fonction systolique longitudinale du VD peut se faire par (figure
25) :
- 156 - - 156 -
échographie d’urgence / 5. échographie abdomino -pelvienne-----------
mesures volumiques
- Fraction de raccourcissement de surface. Basée sur la planimétrie de la
cavité VD en diastole et systole en vue A4C (équivalent de la méthode
Simpson mais sur 1 plan), elle fournit une valeur plus fiable mais s’avère fas-
tidieuse avec nécessité de visualiser parfaitement l’endocarde (N ≥ 35 %,
moyenne 49).
autres mesures
- Indice de performance myocardique (ou Tei index). Se mesure de la
même manière qu’au niveau du VG avec pour seule différence le fait que
la mesure doppler ne peut être simultanée. Il convient dès lors d’enregistrer
les flux tricuspide et pulmonaire séparément (N < 0.4).
de
Surcharge en volume du vd
étiologies : shunt gauche-droit (surtout communication inter-auriculaire), fuite
T
ou
tricuspide massive, fuite pulmonaire massive (cardiopathie congénitale),…
de
rs:
Caractéristiques : dilatation VD, shift septal vers la gauche en diastole,
89
index d’excentricité accru en diastole (pas en systole), VD hyper > normo
> hypokinétique.
43
91
Le calcul de l’indice d’excentricité est illustré sur la figure 28.
66
Figure 28. calcul de l’indice d’excentricité
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
.8
7.
17
- 158 - - 158 -
6:
16
échographie d’urgence / 5. échographie abdomino -pelvienne-----------
Surcharge en pression du vd
étiologies : hypertension pulmonaire (HP) secondaire à maladie du cœur
gauche (post-capillaire), HP primitive, HP liée à pathologie pulmonaire («
cœur pulmonaire »), HP liée à maladie thrombo-embolique pulmonaire
aiguë ou chronique, sténose valvulaire pulmonaire (rare chez l’adulte).
ASTUCES
Permettent d’évaluer l’ancienneté de l’HP :
- le degré d’hypertrophie VD ;
- 159 - - 159 -
----------- Anévrysme de l'aorte abdominale
Figure 30. Estimation des pressions pulmonaires sur base du flux éjectionnel
vd.
- 160 - - 160 -
échographie d’urgence / 5. échographie abdomino -pelvienne-----------
Nous renseignons cette mesure à titre indicatif car son emploi est plutôt rare
en situation d’urgence. Le pic protodiastolique permet d’évaluer la pression
moyenne d’AP alors que le pic télédiastolique permet d’évaluer la pression
diastolique d’AP (en ajoutant à ces mesures la POD estimée). La pression
systolique d’AP peut alors être calculée par formule.
Se mesure par doppler tissulaire sur l’anneau tricuspide latéral. Si < 40 ms,
permet d’exclure une HP.
Estimation de la pression OD
Elle est basée sur la mesure du diamètre de la VCI et de sa fluct uation res-
piratoire (collapsus inspiratoire). Elle se mesure en vue sous-costale longitu-
dinale 1 à 2 cm avant son abouchement dans l’OD en fin d’expiration. La figure
31 renseigne les critères de référence.
de
- 161 - - 161 -
----------- Anévrysme de l'aorte abdominale
ASTUCES
Une question quotidienne pour l’urgentiste et le réanimateur est d’estimer les besoins
en remplissage d’un patient. Maintenant que nous avons vu comment évaluer les
pressions gauches et droites, il nous apparaît opportun d’aborder ici ce sujet.
Chez le patient non ventilé, il est parfois souhaitable d’évaluer l’utilité d’un remplis-
sage. Une manière simple et réversible d’évaluation consiste à lever passivement les
membres inférieurs du patient et de voir comment évolue le débit cardiaque et le
profil transmitral.
T
ou
cœur pulmonaire aigu dans le cadre de l’embolie pulmonaire rs:
Le diagnostic d’embolie pulmonaire repose avant tout sur un faisceau
89
43
d’éléments cliniques (dyspnée, polypnée, tachycardie, signes congestifs
91
veineux…), biologiques (gazométrie artérielle, taux de D-dimères,) et radio-
66
logiques (scintigraphie V/P, angioscanner, doppler veineux des MI…). Les
5:
auri- culaire,
expressions électrocardiographiques (tachycardie sinusale, fibrillation88
S1Q3T3…) et échocardiographiques (signes de surcharge en pres- 90 sion du
VD) peuvent ne pas être présents, surtout lorsque l’événement n’est 64 pas aigu
et massif. à contrario, on peut observer des signes échocardiogra- 04 phiques
de surcharge VD en l’absence d’embolie pulmonaire (par exemple :1 chez le
BPCO avec composante emphysémateuse, en cas de 96 défaillance
cardiaque gauche,…). Il existe des scores de probabilité de diagnostic .2 d’EP.
Nous en mentionnons 2 dans la figure 32. 17
.8
7.
17
- 162 - - 162 -
6:
16
échographie d’urgence / 5. échographie abdomino -pelvienne-----------
T
ou
rs:
Les critères échographiques classiques retrouvés dans l’EP massive sont :
89
- Une dilatation du VD en mode 2D et TM (en vue PSPA, l’écrasement septal
donne un aspect en D du VG : « D-Shape »).
43
91
- Une cinétique septale paradoxale surtout observée en mode TM et 2D
PSPA.
66
5:
- Une altération de fonction systolique VD globale (fraction de raccourcisse-
88
ment de surface, TAPSE et onde s’ abaissés) et régionale (hyperkinésie de
90
l’apex et hypo(a)kinésie de la paroi latérale : signe de Mc Connell).
à signaler qu’un même aspect de cœur pulmonaire aigu peut être retrouvé
dans 25 % des cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë (critère pro-
nostic péjoratif).
de
attention
Un examen échographique normal n’exclut pas une embolie pulmonaire :
défaut de spécificité et de sensibilité. L’échographie est normale dans 5 % des
embolies pulmonaires massives.
- 164 - - 164 -
échographie d’urgence / 5. échographie abdomino -pelvienne-----------
conduite à tenir
1/ Traitement de l’hypoxémie : oxygène.
de
Streptokinase : - Si contre-indication - Si contre-indication
250 000 IU en 30 min puis absolue à la thrombolyse absolue à la thrombolyse
100 000 IU/h/12-24h systémique systémique
Urokinase : 4400 IU/kg - Si échec de la thrombo- - Si échec de la thrombo-
en 10min puis 4400 IU/ lyse systémique lyse systémique
kg/h/12-24h - Mortalité de 6-8 % en cas - Alternative à la chirurgie
rtPA : 100 mg en 2 h ou d’EP sub-massive quand celle-ci n’est
0,6 mg/kg en 15 min (maxi- pas immédiatement
mum 50 mg) accessible
Altéplase (Actilyse) : 10 mg
bolus IV puis 45 mg/h
pendant 2 h
- 165 - - 165 -
----------- Anévrysme de l'aorte abdominale
7.5 CARDIOMyOPATHIES
Le terme fait référence à des atteintes et des étiologies variées et multiples.
Lorsqu’il existe une atteinte VG, il faut pouvoir répondre aux interrogations
suivantes :
- Le calcul de la FEVG.
- 166 - - 166 -
échographie d’urgence / 5. échographie abdomino-pelvienne-----------
un
iv.
sc
- 167 - - 167 - ho
lar
----------- Anévrysme de l'aorte abdominale
ASTUCES
- Primitive (génétique).
- Post-stress (Tako-Tsubo).
- Post-myocardite.
- Péri-partum.
ASTUCES
- 169 - - 169 -
----------- Anévrysme de l'aorte abdominale
un
iv.
sc
- 170 - - 170 - ho
échographie d’urgence / 5. échographie abdomino-pelvienne-----------
- 171 - - 171 -
----------- Anévrysme de l'aorte abdominale
- Le degré de calcification.
- 172 - - 172 -
échographie d’urgence / 5. échographie abdomino -pelvienne-----------
évaluation
• De visu
de
- 173 - - 173 -
----------- Anévrysme de l'aorte abdominale
ASTUCES
En cas de FA, soit :
- Effectuer 5 à 10 mesures consécutives et moyenner.
- Prendre la mesure en PW et CW sur des cycles plus longs.
- Enregistrer « la double enveloppe », mesure des gradients simultanés sur la même
éjection (méthode de choix). Pour cela, il faut orienter l’extrémité de la sonde
davantage vers le bas, au départ de l’enveloppe valvulaire aortique.
- 174 - - 174 -
échographie d’urgence / 5. échographie abdomino -pelvienne-----------
ASTUCES
Hormis les petits jets d’insuffisance aortique ne dépassant pas le cadre de la CCVG, toute
fuite aortique survenant dans le cadre d’une instabilité hémodynamique doit faire
l’objet d’une exploration par ETO par un échographiste expérimenté. Une fuite aiguë
massive peut en effet se manifester de façon très insidieuse et doit être évo- quée
lorsqu’une atteinte valvulaire aortique est plausible (endocardite, post-chirur- gie
valvulaire aortique précoce ou tardive, dissection de l’aorte ascendante…).
étiologies
Prolapsus (bicuspidie, dysplasie, rupture trauma ou sur endocardite), rhuma-
tismale, annulo-ectasiante, liée à une dissection aortique ascendante ou
conséquence d’une endocardite.
évaluation
• De visu
Ce sont les vues parasternales (PSLA mais surtout PSPA) qui permettent
d’évaluer au mieux l’anatomie de la valve (nombre de cuspides notam -
ment). Une vue PSLA en doppler couleur avec zoom sur la valve permet de
mesurer le diamètre du jet à l’origine (vena contracta : si > 6 mm, suggère
fuite sévère) alors que la vue PSPA permet de mieux préciser la topographie
de l’insuffisance (commissurale, centrale…).
- 176 - - 176 -
échographie d’urgence / 5. échographie abdomino -pelvienne-----------
ASTUCES
- N’oubliez pas de prendre la PA systémique. En cas de fuite aortique sévère, la PA
diastolique est basse voire très basse. L’auscultation d’un souffle diastolique paras -
ternal gauche évoque une fuite significative.
Sont à préciser :
un
iv.
sc
- 177 - - 177 - ho
lar
----------- Anévrysme de l'aorte abdominale
évaluation
• De visu
La mesure de référence est la méthode PISA (figure 41). Elle a ses limites :
- Nécessite un grand soin des réglages de la machine (ligne de base, zoom,
gain) ;
- Pas validée pour les jets multiples, les jets elliptiques (origine ischémique),
les jets à fluctuation systolique (dans le prolapsus, le jet est maximal en
télésystole) et les jets asymétriques.
- 178 - - 178 -
échographie d’urgence / 5. échographie abdomino-pelvienne-----------
ASTUCES
- La méthode PISA perd de sa fiabilité dans les cas suivants : fuites télésystoliques ren -
contrées dans certains prolapsus, aspect asymétrique du rayon de convergence
rencontré dans les fuites très excentrées, fuites très elliptiques souvent de nature
« fonctionnelle », jets multiples (ne pas additionner les rayons de PISA).
- Pas de fuite mitrale sévère sans E > A sur le flux transmitral.
- Les recommandations actualisées concernant les valvulopathies peuvent être
consultées sur le site : escardio.org, rubrique « Guidelines ».
de
➠ Sténose valvulaire mitrale
étiologies
Pathologie de moins en moins fréquente dans nos contrées, elle reste très
présente dans des pays où sévit encore le rhumatisme articulaire aigu,
principale étiologie. Chez nous, les formes sont plutôt dégénératives. Il en
résulte une dilatation progressive de l’OG (avec risque de développer de la
FA) et, à rebours, une élévation des pressions intra-pulmonaires.
Sont à préciser :
- Le degré de sévérité.
- 179 - - 179 -
----------- Anévrysme de l'aorte abdominale
évaluation
• De visu
Sévère
- 180 - - 180 -
échographie d’urgence / 5. échographie abdomino -pelvienne-----------
- Méthode PISA : difficile à appliquer en ETT, surtout dans les conditions ren-
contrées par le lecteur car le rayon de convergence est souvent masqué
et un coefficient d’angle de ce rayon intervient dans l’équation.
Sont à préciser :
- 181 - - 181 -
échographie d’urgence / 7. échographie cardiaque transthoracique
évaluation
• De visu
- Un faible gradient rétrograde sur le flux d’IT avec un pic protosystolique (figure
44c). Un pic télésystolique évoque une dysfonction systolique VD sévère.
- Un reflux systolique dans la VCI et les VSH est un signe de gravité (mode
doppler pulsé et TM couleur) (figures 44D et E).
- Méthode PISA : difficile à appliquer en ETT dans des situations d’urgence (IT
sévère définie comme SOR > 40 mm 2 et VR > 45 ml).
- 182 -
7.6. Valvulopathies acquises
ASTUCES
Toute dégradation clinique, biologique (hémolyse) ou hémodynamique chez un
patient porteur de prothèse valvulaire doit faire l’objet d’une ETO, de préférence par
un praticien chevronné.
- 183 -
échographie d’urgence / 7. échographie cardiaque transthoracique
➠ étiologies
Elles sont multiples :
- Traumatiques.
- Néoplasiques.
- Son abondance.
- La rapidité de sa constitution.
Caractéristiques échographiques
ASTUCES
En vue PSLA, c’est l’aorte descendante qui aide à différencier épanchement péri -
cardique et pleural. La ligne de réflexion péricardique se trouve entre l’aorte tho- racique
descendante et le VG. Ainsi, un épanchement péricardique aura pour limite la zone
située entre l’aorte thoracique descendante, l’OG et le VG alors que l’épanchement
pleural gauche se situe en arrière de l’aorte thoracique descen- dante (figure 45).
- 184 -
7.7. épanchement péricardique
➠ Mode 2D et TM
- épanchement circonférentiel > cœur « dansant (swinging heart) »* : en vue
PSPA, on voit très bien le cœur exécuter un déplacement vertical (descen-
dant en systole, remontant en diastole) telle une balle qui rebondit (figure
46a).
- 185 -
échographie d’urgence / 7. échographie cardiaque transthoracique
➠ Doppler pulsé
- e pente EF*.
- 186 -
7.7. épanchement péricardique
ASTUCES
- Appelé en urgence pour un patient suspect de tamponnade, nous recommandons
de regarder en priorité le diamètre de la VCI. Les exceptions à son absence de
dilatation sont rares : tamponnades dites « à basse pression » en cas d’hypovolémie
sévère notamment.
- Dilatation (anévrisme).
- Athéromasie.
L’ETT est concernée par la dilatation et, dans de rares cas, la dissection de
l’aorte ascendante, sachant que l’ETO (outre le scanner et l’IRM) reste une
méthode de référence (voir section ETO).
➠ Dilatation (anévrisme)
Elle peut toucher tous les segments de l’aorte :
- Aorte ascendante.
- Aorte descendante.
- Aorte abdominale.
ASTUCES
Une bicuspidie aortique implique d’exclure l’association à une coarctation aortique.
➠ Dissection
Sur base de la classification de Stanford, on distingue les dissections de type A
(atteinte obligatoire de l’aorte ascendante) et les dissections de type B
entreprenant l’aorte descendante. Lorsque la qualité de l’imagerie est
correcte, il arrive d’identifier le « flap » de dissection (figure 48) avec asso- ciation
très fréquente d’une fuite aortique. Un trouble contractile VG peut évoquer
une moindre perfusion d’une artère coronaire par le processus de
dissection.
de
ASTUCES
Avec la sonde d’ETT (ou mieux, avec une sonde dédiée à l’étude vasculaire abdo-
minale), visualiser l’aorte abdominale pour en vérifier l’intégrité peut apporter des éléments
pertinents, notamment dans le choix du type de cannulation de CEC. un
iv.
sc
- 189 - ho
échographie d’urgence / 7. échographie cardiaque transthoracique
- Guider le bon positionnement des fils guides puis des canules veineuses.
ASTUCES
La canule veineuse d’aspiration peut être visualisée en ETT, coupe sous xyphoï -
dienne, « incidence hépatique ». La canule apparaît alors dans la veine cave infé-
rieure sous le foie et sa progression peut être suivie jusqu’à l’abouchement de la
veine cave inférieure avec l’oreillette droite (figure 49). Pour la réinjection veineuse,
l’ETO est plus précis. de
- 190 -
7.9. Assistance circulatoire
vv-ecmo
• Pneumonie
• ARDS
• Contusion pulmonaire
• Asthme sévère
• Lésions d’inhalation
de
• Noyade
va-ecmo
• Arrêt cardiaque ou choc cardiogénique (parfois dans l’attente d’une greffe
cardiaque)
• Intoxication sévère
• Embolie pulmonaire
• Hypothermie
• Hémorragie pulmonaire massive
• Sepsis
Quelques précisions :
- hypoxémie réfractaire (PaO2/FiO2 < 10 kPa avec une FiO2 > 80% pendant
plus de 6 h ; ou < 6,5 KPa avec FiO2 > 80 % pendant plus de 3 h) malgré
un
ventilation protectrice (VT < 6 ml/kg, Pplat < 30 cmH2O, curarisation opti-
iv.
male) et recours aux mesures additionnelles (décubitus ventral voire NO).
sc
- 191 - ho
lar
échographie d’urgence / 7. échographie cardiaque transthoracique
- hypercapnie réfractaire (pH < 7,25 pendant plus de 6 h malgré une majo-
ration de FR à 35/min et Pplat < 32 cmH2O).
➠ Contre-indications de l’ECMO
absolues
1. Lésions cérébrales irréversibles :
- Low flow (RCP) > 60 min ou inefficace (EtCO2 < 15, PaO2 < 60 et Pas < 100/
Pad < 40).
- 192 -
7.9. Assistance circulatoire
relatives
1. Âge > 70 ans (> 65 ans si ARCA, > 75 ans si post-CEC)
ASTUCES
- Dobutamine pour SvO2 > 60 %, FC > 50 bpm et débit propre à Swan > 1L / min avec
valve aortique ouverte, EtCO2 > 10.
- PaO2 ECMO initial > 500 mmHg : Attention si < 200 mmHg. un
iv.
sc
- 193 - ho
échographie d’urgence / 7. échographie cardiaque transthoracique
- P1 négative -40 à -60 mmHg ; Si > 80 mmHg risque de cavitation avec emboles et
implosions.
Anticoagulation (Tableau 8)
- ACT ou ACTLR (Low Range) 1x/h tant qu’instable hémodynamiquement, puis
TCA/6 h.
TCA < 45 ACT+ < 125 ACT LR < 180 Héparine + 100 U/h
TCA < 35
ou
Héparine 2 000 U +
rs:
200 U/h
Syndrome d’arLeQUin
à noter qu’un syndrome Arlequin inverse existe si l’oxygénateur de l’ECMO est défail-
lant alors que les poumons sont sains.
7.10. DIVERS
➠ Masses intracardiaques
étiologies
- Thrombus (caillot) récent ou ancien.
- Tumeur.
- « Pseudo-masses ».
eléments importants
- Lire attentivement la motivation de l’examen, ne pas hésiter à se rensei-
gner davantage.
- La localisation.
- La taille.
- La forme.
- La mobilité.
- 196 -
7.10. Divers
ASTUCES
Quand existe un anévrysme apical VG, il arrive fréquemment que le thrombus soit
enclavé dans l’extension inférieure de la zone apico-septale. Dans ce cas, il peut ne
pas être visualisé en vue A4C et A2C « classique ». Il convient alors d’orienter
davantage la sonde vers le bas en vue A4C et davantage vers la droite en vue A2C.
- 197 -
- 198 -
Partie 8
échograPhie
cardiaQUe
tranS-
ŒSoPhagienne
- 199 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
• Imagerie meilleure que par ETT (patients généralement en décubitus dorsal, ventilés
avec thorax encombré d’électrodes et pansements)
• évaluation des effets d’un remplissage par fluides et/ou d’un traitement par amines
Par rapport à l’ETT, l’ETO permet de capter des images à plus haute fré-
quence, ce qui en améliore la résolution.
- 200 -
8.2. Introduction
- 201 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
ASTUCES
- 202 -
8.3. Indications et contre-indications
Les indications de l’ETO sont multiples. Nous les envisagerons plus loin dans
des cadres cliniques précis (tableau 2).
ASTUCES
- Chez les patients porteurs de varices œsophagiennes, l’examen ne semble pas
à risque accru pour les varices de grade 1 et 2. Pour les grades plus élevés, la
balance risque/bénéfice doit être évaluée, éventuellement précédée d’une
évaluation endoscopique digestive. Les paramètres biologiques (taux plaquet-
taire, INR) doivent également être intégrés. Des vues transgastriques avec mani-
pulation en flexion de l’extrémité de la sonde ne sont pas recommandées dans ce
contexte.
- 203 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
Figure 2.
Les niveaux de coupe en eto.
- 204 -
8.4. Coupes essentielles
T
ou
rs:
• à 0° (vue dite « œsophage moyen - 4 et 5 cavités ») 89
- équivalent de la vue apicale 4 et 5 cavités à l’ETT. 43
- Visualisation des 2 oreillettes, des 2 ventricules et des valves 91
mitrale (A2-
P2) et tricuspide (feuillet septal en position médiane et antérieur
66 en posi-
tion latérale lorsqu’on imprime une légère antéflexion, feuillet septal en
5:
position médiane et postérieur en position latérale lorsqu’on imprime une
88
légère rétroflexion) (figure 3A). La valve aortique peut-être visualisée en
90
effectuant un léger retrait et/ou en imprimant une légère antéflexion de la
sonde (figure 3B). 64
- Permet d’effectuer une mesure de FEVG par méthode Simpson.
04
:1
- Permet d’analyser la cinétique des parois inféroseptale et antérolatérale
96
du VG (remarque : la cinétique segmentaire VG par cette vue peut être
.2
17
- 205 -
.8
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
ASTUCE
Par soucis d’efficience et de cohérence, nous recommandons de terminer l’ exa- men
par l’exploration de l’aorte descendante et de la crosse aortique (sauf si un
problème aortique aigu justifie la réalisation de l’examen).
Utilité de la vue : de
- évaluation de la taille des cavités.
- évaluation de la fonction systolique des 2 ventricules.
- Détection problème valvulaire mitral ou tricuspide.
- Détection de CIA-PFO.
- Détection épanchement péricardique.
- 206 -
8.4. Coupes essentielles
Utilité de la vue :
- Détection problème valvulaire aortique, tricuspide (feuillet septal et postérieur)
et pulmonaire.
- Détection CIA-PFO.
- Détection implantation des artères coronaires (essentielle en cas de dissection
de l’aorte.
Utilité de la vue :
- Détection problème valvulaire mitral.
- 207 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
Utilité de la vue :
- Détection d’un thrombus intra-auriculaire gauche (FA).
- évaluation de la fonction systolique VG.
- 208 -
8.4. Coupes essentielles
Utilité de la vue :
- Détection problème valvulaire mitral (notamment le SAM).
- évaluation de la fonction systolique VG.
• à 0°
- Antéflexion de la sonde.
- 209 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
de
Utilité de la vue :
- évaluation de la fonction systolique VG ;
- 210 -
8.4. Coupes essentielles
Utilité de la vue :
- évaluation de la fonction systolique VG (et VD en vue centrée sur les cavités
droites) ;
- détection problème valvulaire mitral et aortique (et tricuspide en vue centrée sur
les cavités droites).
- Lorsque la sonde est poussée plus loin dans l’estomac avec antéflexion
maximale de transducteur, axe à 0°, il est possible d’obtenir une vue api-
cale 5 cavités permettant de mesurer l’ITV aortique (vue dite « transgas-
trique profond - long axe ») (figure 4F).
Utilité de la vue : T
ou
- évaluation de la fonction systolique VG (globale et segmentaire) ;
de
- évaluation de la cinétique du SIV ; rs:
- détection problème valvulaire mitral ou aortique. 89
43
91
➠ Vues transœsophagiennes supérieures (25-30 66 cm
des arcades dentaires) (figure 5) 5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
.8
7.
17
- 211 -
6:
16
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
Utilité de la vue :
- détection pathologie de la crosse aortique.
Utilité de la vue :
- détection pathologie de la crosse aortique ;
- 212 -
8.4. Coupes essentielles
➠ Vues 3D
Bon nombre de machines offrent la possibilité d’acquérir des images en 3D
qui peuvent notamment faire l’objet d’un traitement ultérieur sur station de
travail.
ASTUCE
Il est impossible d’obtenir une imagerie 3D de qualité si l’imagerie 2D ne l’est pas.
➠ Artéfacts
à ce stade, il convient d’attirer l’attention sur la notion d’artéfacts car leur
méconnaissance peut parfois induire des diagnostics erronés aux lourdes
conséquences cliniques. De façon schématique, il existe des artéfacts qui :
- Ne représentent pas une structure existante (on parle « d’image construite »).
- 213 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
- Il s’agit d’un cône d’ombre située au-delà d’une structure empêchant les
ultrasons de passer (exemple classique : calcifications, matériel implanté telles
les prothèses valvulaires,…) (figure 6).
Artéfacts de réverbération
Artéfacts de miroir
- 214 -
8.4. Coupes essentielles
- Construction d’une image car le plan de coupe inclut des structures adja-
centes anatomiquement normales (exemple : visualisation de la jonction
aortique sino-tubulaire pouvant évoquer une dissection de l’aorte ascen-
dante) (figure 9).
- 215 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
- 216 -
8.5. Situations cliniques
Dans 90 % des cas, il s’agit d’une rupture de l’isthme aortique qui peut aller
d’une simple rupture intimale à la rupture complète. Ne pas négliger le fait
que d’autres segments de l’aorte thoracique peuvent être le siège de
lésions traumatiques, notamment la partie distale de l’aorte ascendante, en
amont des vaisseaux brachio-céphaliques. Les lésions isthmiques peuvent
par ailleurs s’étendre à la crosse aortique et aux segments proximaux des
vaisseaux brachio-céphaliques.
- LTA superficielles
• Image pariétale linéaire fine et mobile, sans anomalie des flux doppler
(pas de turbulence).
- 217 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
Figure 10. LTA superficielle. Brèche intimale sur laquelle sont greffés 2 thrombi
- Lta sous-adventicielles
Figure 11. LTA sous-adventitielle. Brèche incluant intima et média (flèche) avec
hématome péri-aortique (*). Un thrombus endoluminal est également présent
- 218 -
8.5. Situations cliniques
- transsection aortique
- autres Lta
- 219 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
ASTUCES
T
- Toujours se référer à la position de l’artère sous-clavière gauche pour situer avec
précision le niveau exact de la lésion. ou
- L’analyse mm par mm de l’aorte en vue petit axe est conseillée avant rs:d’effec- tuer
une visualisation longitudinale, car cette dernière peut générer des artefacts
89
menant à de faux diagnostics (avec les conséquences imaginables chez un patient
sévèrement traumatisé).
43
91
- Il arrive parfois que le scanner s’avère « douteux » au niveau de la zone isthmique.
66 crucial
Entre des mains expertes, l’ETO (ou l’IRM si disponible) est alors l’examen
dans le cadre décisionnel. 5:
88 car des
- Effectuer une exploration complète du cœur et de toute l’aorte thoracique
lésions à des niveaux et degrés divers peuvent coexister. 90
- Toujours penser à des lésions cardio-vasculaires fermées en cas de 64 traumatisme
thoracique à haute vélocité car l’avènement des airbags peut soumettre le blessé
04
à une décélération violente en l’absence de traumatisme thoracique visible.
:1
- Les lésions extra-cardiovasculaires (notamment crâniennes) doivent être intégrées
dans le processus décisionnel thérapeutique.
96
.2
17
.8
7.
17
- 220 -
6:
16
8.5. Situations cliniques
- contusion myocardique
aspect échographique
• Hypokinésie de paroi (généralement antérieure) sans signe ECG d’infarctus.
- 221 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
ASTUCE
Une hypokinésie (généralement antéro-septo-apicale) associée à des signes ECG
d’infarctus myocardique aigu (généralement antérieur) doit évoquer le diagnostic
de dissection ou rupture d’artère coronaire (généralement l’IVA).
- Lésions valvulaires
Touche surtout les valves gauches (les ruptures de la valve tricuspide sont
souvent diagnostiquées plus tardivement car bien tolérées au stade aigu).
➠ Chirurgie cardiaque
L’ETO est un examen essentiel en chirurgie cardiaque. Il apporte une multi -
tude d’informations anatomiques, fonctionnelles et hémodynamiques juste
avant la réalisation du geste chirurgical et immédiatement après celle-ci.
L’utilité dans le cadre de la dissection aortique est évoquée dans un cha-
pitre dédié.
ASTUCE
Lorsque l’anesthésiste est en phase d’apprentissage ou s’il a un doute au sujet de
l’interprétation des images, l’aide d’un cardiologue expert en échocardiographie
peut s’avérer crucial pour la prise de décisions. Il est dès lors conseillé de s’assurer de
son aide potentielle.
- 222 -
8.5. Situations cliniques
chirurgie mitrale
chirurgie reconstructrice conservatrice
• Faisabilité
- 223 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
Coupe à 0°
Coupe à 45-60°
un
iv.
sc
- 224 - ho
8.5. Situations cliniques
- 225 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
- 226 -
8.5. Situations cliniques
Coupe à 130-140°
Cette coupe longitudinale long axe permet de balayer l’ensemble des seg-
ments valvulaires par des mouvements de rotation. Il s’agit de la coupe de
choix pour la détection du SAM.
Vue 3D
Lorsqu’on impose à l’image une rotation de 180°, cette vue permet d’obte-
nir la vue « chirurgicale » (avec aorte en haut). Les indentations séparant les
divers segments valvulaires sont souvent bien visualisées, de même que les
cordages rompus et les prolapsus para-commissuraux (figure 18).
Coupe transgastrique à 0°
Suite à l’avènement du 3D, cette vue a perdu une partie de son intérêt. Plus
difficile à obtenir, elle permet toutefois de mieux localiser la zone où se situe la
fuite ainsi qu’une éventuelle fente mitrale (contre-indication à la mise en
place d’un Mitraclip) (figure 19).
Figure 19. Vue 3D d’une fente mitrale (flèche) en systole (gauche) et dias-
tole (droite)
de
- Dans le même ordre d’idées, l’aspect rétractile ou épaissi des tissus valvu-
laire et/ou de l’appareil sous-valvulaire laisse peu d’espoir d’une plastie
efficace (règle générale : le déficit tissulaire est beaucoup plus difficile à gérer
que son excès) (figure 20).
de
- 228 -
8.5. Situations cliniques
- 229 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
- 230 -
8.5. Situations cliniques
Il est important :
remplacement prothétique
L’aide peropératoire est moins utile dans ce contexte mais peut s’avérer
utile dans quelques situations telles :
- 232 -
8.5. Situations cliniques
chirurgie aortique
• Faisabilité
un
iv.
sc
- 233 - ho
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
• Résultat immédiat
On ne peut tolérer qu’une fuite minime, toute autre grade nécessitant une
correction chirurgicale immédiate. Une PA diastolique abaissée est un bon
paramètre hémodynamique.
remplacement prothétique
- 234 -
8.5. Situations cliniques
Figure 25. Exemple de petite chambre de chasse VG (17 mm) qui a induit
une dysproportion prothèse – patient (vue en mode zoom)
de
- 235 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
chirurgie tricuspide
C’est surtout après implantation des greffons que l’ETO apporte un intérêt :
En cas de CEC, la période de « sortie de pompe » et, dans tous les cas, les
premières heures post-opératoires constituent des moments délicats durant
lesquels des complications plus ou moins graves peuvent survenir. S‘il est
évident qu’opérer un patient ayant préalablement une altération sévère de
fonction systolique VG ou une polyvalvulopathie constitue des éléments
pour lesquels on peut craindre la traversée d’une période « critique », il est
des situations où la survenue de complications n’était pas présagée. Les
principales sont :
- 237 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
- Hémorragie.
➠ Monitoring fonction-volémie /
Gestion des états de choc
La perfusion des organes (et par ce biais, leur oxygénation) est l’objet de
toutes les attentions de la part de l’intensiviste. Les signes cliniques et bio-
logiques qui témoignent d’une altération sont souvent aspécifiques et mal-
heureusement assez tardifs. Outre le classique cathétérisme par méthode
de Swan-Ganz et le plus récent PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output),
l’échocardiographie s’est forgée une sérieuse place dans le monitoring
hémodynamique du patient aux soins intensifs car, si les techniques inva-
sives fournissent des données relatives au remplissage (avec les limites
connues pour la PVC et la PAPO) et au débit cardiaque, elles peinent à
affiner la compréhension des mécanismes responsables de processus de
dégradation. ETT et ETO permettent, dans de nombreux cas, d’éclaircir une
situation jugée préoccupante.
- 238 -
8.5. Situations cliniques
estimation de la volémie
Dans le cadre de l’ETO, une mesure fréquemment citée est la surface télé-
diastolique (STDVG) et télésystolique (STSVG) du VG mesurée en vue trans-
gastrique petit-axe passant par les piliers mitraux. Dans ce cadre, il faut
insister sur le fait que :
- La STDVG peut rester dans les normes (23,1 ± 4,1 cm 2) malgré sa réduction
liée à une hypovolémie.
Dans la section ETT, nous avons vu que des indices de fluctuation respiratoire
du flux aortique et du diamètre de la VCI pouvaient nous aider à évaluer les
besoins en remplissage d’un patient ventilé. L’ETO permet d’établir le même
type d’indice grâce à la mesure du diamètre de la VCS : plus la veine cav e
est sensible au collapsus induit par l’insufflation, meilleure est la réponse au
remplissage.
- Un rapport E/A > 2 peut être observé chez des patients dont l’OG, très
dilatée, a perdu son activité mécanique. Dans ce cas, c’est une pente de
décélération de l’onde E (pente EF) abrupte (temps de décélération
- 239 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
< 120 ms) qui traduit l’élévation des pressions de remplissage VG (sensibilité
et spécificité proches de 100 %).
- Tout comme la PVC est peu fiable pour l’évaluation de la POD, la mesure du
diamètre de la VCI doit être interprétée avec discernement. Le fait que le
diamètre de la VCI diminue à l’inspiration tend à indiquer qu’un
remplissage sera probablement bien toléré, sans entraîner de surcharge
de volume pour le VD. On peut en espérer un effet d’accroissement du
débit cardiaque.
ASTUCE
Il est bien évident que la dilatation même marquée de la VCI ne doit pas constituer
un frein au remplissage dans les situations qui le nécessitent (tamponnade, embolie
pulmonaire massive…).
- 240 -
8.5. Situations cliniques
• Système Impella ®
Basée sur le principe de la vis d’Archimède, il s’agit d’un système transi - toire
(maximum 4 jours) inséré de façon percutanée rétrograde et visant à
accroître le débit cardiaque de maximum 2,5L/min pour l’Impella ® 2.5 (et
3,3L/min pour l’Impella ® CP). Le placement peut se faire sous guidance fluo-
roscopique ou par ETO.
indications :
• Ischémie myocardiaque réversible.
• Défaillance VG sévère et aiguë.
• Ablation de tachycardie ventriculaire.
• Geste percutané cardiaque à haut risque chez patient à coronaropathie sévère et
FEVG sévèrement altérée.
contre-indications :
• Défaillance biventriculaire.
• Tamponnade.
• Rupture VG.
• Présence d’une valve aortique mécanique.
• Thrombus intraVG.
• CIA ou CIV.
• Insuffisance aortique sévère.
• Dissection aortique.
- 241 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
- S’assurer que le système ne soit pas positionné trop loin dans le VG (risque
de perforation ou d’induction d’arythmie ventriculaire).
C’est la vue transœsophagienne moyenne – long axe à 120° qui s’avère la plus utile
lors du placement (figure 27).
T
ou
rs:
89
La zone d’admission sanguine (aspect de goutte) doit être positionnée
43
3,5 cm sous le plan valvulaire aortique. L’usage du Doppler couleur 91 et de
66 de la
l’imagerie 3D peut être utile. On vérifie ensuite le positionnement correct
5:
zone de sortie sanguine dans l’aorte ascendante. Les vues transgastriques
long et petit axe sont utiles pour vérifier l’absence d’interférence 88avec l’ap-
pareil sous-valvulaire mitral. La vue petit axe de la valve aortique 90 est utile
pour vérifier le positionnement central du système.
64
Lors du fonctionnement, l’interaction VG-VD est utile à observer de façon à
04
jouer avec le remplissage, l’usage des agents inotropes et le débit pro-
:1
grammé sur l’Impella®. Le septum interventriculaire doit idéalement être en
96
position « neutre ». Dévié vers la droite, il suggère une assistance insuffisante.
.2
17
- 242 -
.8
8.5. Situations cliniques
• ECMO
- Exclure une dissection aortique (CI absolue à l’implantation d’une ECMO VA) ;
- 243 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
ASTUCE
- Toute modification des débits ou pressions dans le système doit impliquer d’exclure un
problème « mécanique » dans le réseau (obstruction des canules par un throm- bus
ou une paroi cardiaque) (figure 29).
T
ou
rs:
89
43
91
66
eto dans l’ecmo vv 5:
Avant et après placement, il est important de déterminer 88 l’état de la
fonction systolique VD (mesure de la taille, TAPSE et onde S), le90 degré d’IT,
l’exclusion d’un PFO, l’estimation de la PSAP et du DC. La détection d’un
64
cœur pulmonaire aigu (CPA) est importante (présent dans 25 % des ARDS).
04
évaluer l’effet sur les cavités droites d’une variation de PEEP est également
recommandé.
:1
96
.2
17
- 244 -
.8
8.5. Situations cliniques
initiation de la ecmo va
Sevrage de la ecmo va
- 245 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
➠ états infectieux
La réalisation d’une ETO est souvent sollicitée lorsqu’il existe un contexte
clinique infectieux ou lorsqu’un germe est retrouvé sur hémocultures sans
qu’une étiologie n’en soit évidente.
- La ou les localisation(s).
- 246 -
8.5. Situations cliniques
Les lésions périvalvulaires tels les abcès doivent être bien décrits car leur pré-
sence conditionne souvent la nature du geste chirurgical à adopter.
Il est parfois difficile d’identifier une végétation comme telle lorsque la valve
native présente des anomalies préexistantes, ce qui est fréquent (calcifica-
tions, épaississement tissulaires, variantes anatomiques…).
- 247 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
- Ne pas oublier de visualiser les 4 valves car des atteintes multiples sont possibles
(figure 32).
de
un
iv.
sc
- 248 - ho
8.5. Situations cliniques
- Urgent en cas de :
- Urgent/électif en cas de :
ASTUCE
- Le taux de complications emboliques décroît avec le temps. Il convient dès lors de
prendre une décision rapide car, à titre d’exemple, une lésion embolique fraîche
au niveau cérébral accroît le risque hémorragique lors de la CEC.
- Aller directement à ce qui doit être visualisé en priorité car en cas d’hyperthermie
du patient, la température de la zone d’ETO va s’élever et entraîner son blocage.
- Bien placer la distance focale à hauteur de la zone à observer, effectuer un zoom
sur la zone (particulièrement pour les petites végétations très mobiles)
- Accroître la cadence d’images > 100/sec et ne pas hésiter à utiliser le mode TM
pour mettre en évidence le fluttering d’une petite végétation car la résolution tem -
porelle de ce mode est imbattable.
- De façon à réduire le risque de faux positif, mettre en évidence par au minimum 2
vues différentes l’éventuelle végétation
- Si l’appareil en est muni, capter une imagerie en 3D de façon à réaliser des coupes
en post hoc.
- 249 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
De pronostic encore plus sombre, les greffes bactériennes sur matériel intra-
cardiaque doivent faire l’objet d’une exploration systématique par ETO.
ASTUCE
La vue transgastrique peut être d’un grand secours.
Figure 33. Aspect après intervention de Bentall. Il est parfois difficile d’inter-
préter le caractère pathologique ou non d’un épaississement péri-aortique.
dans le cas présenté, aucun élément infectieux ne s’est déclaré
- 250 -
8.5. Situations cliniques
Figure 35. vue auriculaire 3d d’une prothèse mitrale bi -disques avec pré-
T
sence d’un épaississement annulaire (flèches) et d’une végétation greffée
sur cet abcès (*)
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
.8
un
7.
iv.
17
sc
- 251 -
6:
ho
16
lar
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans -œsophagienne
Il arrive p ar ailleurs d’observer des élé ments mobiles greffés sur les sondes
de nature no n infectieuse (càd thrombotiq ue) ou e ncore un épaississeme nt
sous forme d’un m anc hon fibrine ux au po urto ur de la so nde V D, p articuliè -
reme nt d ans la zo ne de p assage au travers de la valve tric uspide.
ASTUC E
- En cas d’EI sur sondes, une atteinte valvulaire doit être attentivement recherchée
surtout au niveau tricuspide.
- La coupe transgastrique long axe permet généralement d’observer la sonde VD
dans tout son trajet intracardiaque.
- La vue bi-cavale est utile pour observer l’aspect des sondes dans leur trajet intra-OD.
- Il faut également observer les sondes dans leur trajet intra -VCS (retrait lent de la
sonde en vue transverse à 0°).
- Toujours exclure un épanchement péricardique ou une lésion traumatique de la
valve tricuspide après retrait des sondes (surtout lorsqu’il s’agit de la sonde VD d’un
pacemaker défibrillant).
- Il est classiquement admis qu’on peut extraire des sondes sur lesquelles est greffée
une végétation < 25 mm sans trop de risque embolique pulmonaire d’expression
T
clinique. Ceci doit être préalablement discuté en Heart Team, de même que le
timing de réimplantation éventuelle de matériel.
ou
rs:
Les EI sur cathéters sont assez rares aux soins inte nsifs car le m atériel intra-
89
vasculaire y est fréquem me nt remplacé, notamme nt e n cas de fièvre inex -
43
pliquée. De plus, les patie nts y reçoive nt fréque m ment des antibiotiques.
91so nt plus
C’est dès lors s ur les c athéters de long ue durée que les infections
fréquentes (e n p articulier les cathéters de dialyse et les port-à-c66
aths).
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
- 252 -
.8
8.5. Situations cliniques
Figure 36. exemple de végétation greffée sur la portion intra -vcS d’un
cathéter veineux central
- 253 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans -œsophagienne
T
ou
rs:
89d’un dia-
Le cas de la médiastinite mérite notre attention. Il s’agit en effet
43de sa pré-
gnostic parfois difficile à poser de par le caractère très variable
sentation iconographique. Outre les données cliniques (suintement 91 cicatri-
ciel), biologiques, bactériologiques et l’imagerie par scanner, les éléments
66
échographiques suivants peuvent évoquer le diagnostic :
5:
- Tout épaississeme nt de structure qui ne peut s’expliquer p ar la présence
88
d’un simple hém ato me.
90
- Présence d’une collection d’allure hétérogène (a vec parfois présence d’air)
64
au po urtour des structures cardiaques (s urto ut en position rétroster - nale
en cas de chirurgie par sternoto mie).
04
:1
- Progression constante d’une collection refoulant inexorable ment les struc-
tures cardiaques (figure 38). 96
.2
17
- 254 -
.8
8.5. Situations cliniques
Figure 38. Présence d’une collection (flèches) refoulant l’OD apparue après
chirurgie cardiaque. vue 4 cavités
dilatation aortique
Tous les segme nts de l’aorte peuvent être le siège d’une dilatation plus ou
moins éte ndue.
Il convie nt de disting uer les dilatatio ns surve nant dans un contexte de colla-
génopathie (Marfan !) ou d’ano m alie associée (bicuspidie aortiq ue, coarc -
tation aortiq ue …) de celles constatées sans étiologie évidente (o n retro uve
toutefois souve nt un co ntexte familial et/ou d’HT A).
- 255 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans -œsophagienne
• Syndrome de M arfan
• Bicuspidie aortique
Malform atio n cardiaq ue congé nitale la plus fréque nte (1 à 2 % des nais -
sances), prédominant c hez le garço n, elle est fréque m me nt associée à une
dilatatio n de l’aorte asce ndante (souve nt fusiforme). L a recherc he d’une
coarctatio n aortiq ue doit être systém atiq ue.
- 256 -
8.5. Situations cliniques
L’ETO devra bien entendu préciser les diamètres évoqués à l’ETT depuis l’an-
neau jusqu’à l’aorte descendante, en passant scrupuleusement en revue tous
les segments. La naissance des artères coronaires devra être précisée. Une
analyse fine des cuspides aortiques est ess entielle dans le cadre du choix
chirurgical, conservateur ou non.
Selon les recom mand atio ns actuelles de l’ESC, il est recom m andé d’envi -
sager un geste c hirurgical lorsq ue le diamètre est ≥ 55 m m (co m me d ans la
valve tricuspide) sauf s’il existe un facte ur de risque adjuvant (tels l’HTA, les
antécédents d’ané vrisme aortiq ue, la prése nce d’une co arctatio n o u une
progression > 3 m m/an). D ans ce cas, le seuil de ≥ 50 mm est retenu.
ASTUC E
Il convient d’inter venir sur l’aorte ascendante lorsqu’une intervention cardiaque est
réalisée pour un autre motif et lorsque le diamètre est ≥ 45 mm.
Ce chapitre est bien e nte ndu dominé par la dissection aortique, diag nostic
qui n’ad met auc un délai d ans so n établissement. Si la tomode nsitométrie
est actuelleme nt l’exame n de référence de p ar s a disponibilité et rapidité
d’exécution, l’ETO apporte une m ultitude d’inform ations pertine ntes dans
l’optique de l’acte thérape utique à poser. No us re nvoyo ns aux chapitres
antérieurs po ur la classification actuellement habituelle ment e mployée à
savoir celle de Stanford. Les facteurs favoris ants sont ég ale ment renseig nés.
- 257 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans -œsophagienne
De façon sché m atique, lorsque l’aorte ascend ante est entreprise, il existe
généraleme nt une porte d’entrée à ce niveau. D ans le Type B de Stanford,
la porte d’entrée se situe habituelleme nt à haute ur de l’isthme.
Par expérie nce, la difficulté pour l’échograp histe est de définir la porte d’en-
trée et discerner vraie et fausse lumière, outre le repérage des branches de
l’aorte thoracique (avec l’aide de l’ETT).
- 258 -
8.5. Situations cliniques
- Un « flap » (ou voile intimal en bon français) sépare l’aorte en deux che - naux.
Il est souvent ondulant, ce qui facilite son interprétation, les voiles circulaires
et peu mobiles étant plus difficiles à interpréter. La présence de calcifications
sur le flap est un élément pathognomonique.
- Pour disting uer vraie et fausse lumière, il faut se b aser sur la taille (la fausse
lumière occup ant gé nérale me nt la m ajorité de la circonférence en vue petit
axe), la présence de contraste spontané (stase plus fréque nte dans la
fausse lumière) ou de thro mbus d ans le cul-de-sac distal (figure 39).
Figure 39. Exemple typique de dissection avec vraie lumière (VL) de moindre
taille dans laquelle du flux à haute vélocité est enregistré en Doppler-cou- leur
et fausse lumière (FL) dans laquelle de la stase sanguine est présente. à
signaler une petite porte de communication avec flux allant de VL à FL (flèche)
longitudinale à 130° est utile po ur définir l’e xtension antérie ure et l’entre -
prise éve ntuelle de l’artère coronaire droite (dans un no mbre important de
cas, la dissection s’arrête juste à émergence de cette artère ( figure 40).
La vis ualisation de la valve aortique et d’un é ve ntuel dysfonctionne me nt
(fuite) est préférable d ans cette coupe (figure 41).
- 259 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans -œsophagienne
Figure 41. Vue à 120° d’une dissection de l’aorte ascendante dont le « flap»
fait protrusion en diastole dans la chambre de chasse vg, entraînant une
T
éversion des cuspides aortiques (flèches) à l’origine d’une fuite massive
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
.8
7.
17
- 260 -
6:
16
8.5. Situations cliniques
- Pour définir l’entreprise du tro nc comm un, une vue petit axe à 45-60° est
préférable (figure 42). Il en est de même pour l’e ntreprise de la racine aor-
tique dans s a globalité, mieux visualisée dans cette coupe.
ASTUC E
- Un flap doit être visualisé dans au moins 2 plans de coupe, ce qui réduit le risque
d’artéfacts, notamment de réverbération. La vue transverse (petit axe) avec retrait
lent de la sonde d’ETO offre une fiabilité diagnostique supérieure aux brusques
mouvements de rotation en vue longitudinale.
- Pour rappel, se méfier comme la peste des artéfacts de réverbération qui sont comme
« flottants », peu mobiles et systématiquement situés à distance focale double par
rapport au capteur et à sa source.
- Sui vre l’aorte thoracique aussi loin que possible au niveau de l’aorte descendante.
Les premières branches digesti ves sont généralement visualisées, ce qui permet
d’évoquer une potentielle atteinte ischémique des troncs digestifs.
un
- L’insuffisance aortique peut être liée à une atteinte intrinsèque de la valve mais éga-
lement à une éversion d’une cuspide sous la pression diastolique d’un flat très lâche.
iv.
sc
- 261 - ho
lar
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans -œsophagienne
ASTUCE « pErSonnEllE »
Dans bon nombre de cas, le chirurgien est enclin à préserver la racine aortique
notamment lorsque cette dernière est partiellement atteinte par le processus de
dissection. Lorsqu’il existe une altération de la matrice de la média (collagénopa- thie,
dilatation de la racine, à fortiori asymétrique), il est préférable de considérer l’entité
aortique comme « un tout ». Dans ce cadre, préserver la racine dans le but louable
d’éviter une prolongation du geste chirurgical lié à la réimplantation coro- naire
(éventuellement avec le recours à des colles) expose le patient à un risque plus tardif de
rupture de la paroi de la racine, outre l’augmentation du risque de création d’un pseudo-
anévrisme ayant pour point d’entrée la jonction prothèse valvulaire- racine ou racine-
patch prothétique ascendant.
• Hématome de paroi
Figure 43. exemple d’hématome de paroi d’aorte ascendante lié à une pro-
cédure de transseptation interauriculaire à l’aiguille
- 262 -
8.5. Situations cliniques
Les signes de gravité sont la dilatatio n ané vrism ale et la présence de signes
d’extravasatio n quelle qu’en soit la localisation (médiastin, péricarde,
plèvre …). Le traiteme nt est généraleme nt c hirurgical lorsque l’aorte ascen -
dante est concernée.
Pathologie du sujet souvent plus âgé, il s’agit d’une rupture de l’intim a et,
partiellement, de la média. L’aspect classique est celui d’un s accule (conte-
nant du flux au doppler coule ur) ento uré d’un hé m atome focal et, parfois,
d’une dilatation s acciforme de la p aroi externe de l’aorte (figure 44). La sur-
veillance et le traite ment optim al de la PA constitue nt le traite ment habituel.
ASTUC E
Il est parfois préférable d’effectuer l’ETO sous sédation profonde de façon à ne pas
favoriser les pics tensionnels délétères.
- 263 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans -œsophagienne
thrombose de prothèse
Touchant principalement les prothèses mécaniques, la thrombose peut
entraîner des conséquences hémodynamiques variables, en fonction de
son étendue, avec des manifestations qui peuvent êtr e aiguës ou plus
chroniques. L’attitude thérapeutique (optimisation de l’anticoagulation,
thrombolyse ou traitement chirurgical) dépendra du tableau clinique et de
l’aspect échographique (notamment le potentiel risque embolique).
Les éléme nts q ui permette nt de s uspecter une thro mbose de prothèse val -
vulaire sont :
- Une moindre mobilité ou l’im mobilité d’une des ailettes (figure 45), en m ul-
tipliant les plans de coupe (apical et petit-axe en ETT) et en s’aid ant d u 3 D.
Pour les prothèses en position aortique, la visualisation de la cinétique des
ailettes est parfois difficile : la vue transgastrique apicale 5 -cavités peut
être utile.
- 264 -
8.5. Situations cliniques
Figure 46. Illustration d’une asymétrie de flux couleur au travers d’une pro -
thèse aortique à double disques (vue à 45°). Cet aspect doit éveiller l’atten -
tion, surtout s’il est associé à un accroissement des gradients
T
ou
de
rs:
89
43
91
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
- Une m ajoration des gradie nts intraprothétiques mo ye ns (>10 mm Hg e n
.8
position mitrale et > 35 m m Hg e n position aortique). Suggère ntun
7.ég aleme nt
iv.
17
sc
- 265 -
6:
ho
16
lar
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans -œsophagienne
- L’apparition d’une hyperte nsion p ulmo naire sans explicatio n évide nte.
Probable
1,9-2,5 de
≥ 2,5
Probable
6-10
3-4 >>10
4
1-2
20-35 ><35
1
2,2-2,5
1,2-0,8 >
< 2,5
0,8
ASTUC E
- Une application comme EchoCalc renseigne les gradients moyens et surface utile
théorique pour toutes tailles et tous types de prothèses.
- Il ne faut pas confondre thrombus et pannus (voir plus loin).
- 266 -
8.5. Situations cliniques
déhiscence de prothèse
Parfois simplement liée à un lâc hage focal de suture (anne au c alcifié ou
m aladie du tissus élastiq ue), la déhiscence est fréque mme nt la consé -
que nce d’une atteinte infectieuse active o u plus ancienne. Les éléme nts
échograp hiq ues évocate urs sont :
- Une m ajoration des flux antérogrades sans ano m alie de mobilité des
ailettes ou cuspides.
- L’apparition d’une hyperte nsion p ulmo naire sans explicatio n évide nte.
- La visualisatio n e n petit axe (2D et 3D) d’un défect péri-annulaire avec flux
couleur e n so n sein (figures 47 et 48). Si l’étend ue de la dé hiscence concerne
plus de 20 % de la circonférence, on peut craindre une fuite sévère.
- 267 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans -œsophagienne
dysfonction de prothèse
Outre la disproportion prothèse/patient, présente au stade post-opératoire
immédiat, les dysfonctions classiques de prothèse sont :
- 268 -
8.5. Situations cliniques
T
- Le développeme nt d’un p annus fibreux. Prolifération tardive (plusieurs
ou
de
- 270 -
8.5. Situations cliniques
• Thrombus intraVG
• Athéromasie aortique
Tous les stades d’athérom asie peuve nt être re ncontrés, allant d’un simple
épaississement intim al à de volumine ux athéro mes parfois ulcérés et recou-
verts de thromb us ( figure 53 et 54). Des ruptures de plaques pe uvent être
observées (à ne p as confondre avec l’ostium d’une artère bronchiq ue),
pouvant être à l’origine d’hém ato me o u de dissection de la paroi aortiq ue.
un
iv.
sc
- 271 - ho
lar
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans -œsophagienne
Figure 54. vue 3d d’un gros thrombus greffé sur une athéromasie de la crosse
aortique
• Calcification valvulaires
Il est connu que des fragme nts c alcifiés des valves cardiaq ues g auc hes
peuve nt être la source d’embole c alcaire. Il est toutefois surpre nant de
constater le faible pourcentage d’évé ne ments e mboliques d’expression
T
cliniq ue lors de la mise en place de prothèse aortiques p ar voie percutanée
(TAVI) ou lors de valvuloplasties mitrales par voie percutanée.
ou
rs:
• Foramen ovale perméable 89
Incriminé dans la genèse d’AVC-AIT surto ut chez le sujet jeune43 n’ayant p as
d’autre cause potentielleme nt e mboligène, sa présence offre 91quelq ues
particularités intéressant l’inte nsiviste. 66
5:
Les modifications des régimes de pressions gauches -droites, notam me nt
88
chez le p atient ve ntilé, peuvent accroître l’effet shunt hypo xémiant (po u-
90
64 e mbo -
vant parfois justifier sa fermeture par voie percutanée) ou le risque
lique p aradoxal. 04
• Tumeurs intra-cardiaques :1
96
O utre les rares tume urs primitives m alignes o u greffes métastatiques (figure
.2
55), les tume urs les plus fréquem me nt renco ntrées sont : le myxo me dans
17
les oreillettes (figure 56) et les lésions bénignes des valves (fibro-élastome,
.8
figure 57).
7.
17
- 272 -
6:
16
8.5. Situations cliniques
Figure 55. Sarcome intraog envahissant la valve mitrale, générant une sté-
nose sévère
Figure 56. énorme myxome intraOG, laissant peu de place au flux sanguin
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
.8
7.
17
- 273 -
6:
16
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
Figure 58. endocardite marastique sur valve aortique. caractère très hétéro -
gène des lésions avec thrombi très mobiles au pourtour
- 274 -
8.5. Situations cliniques
Shunts intra-cardiaques
Ils doivent être systématiquement recherchés lorsqu’une hypoxémie inexpli -
quée est observée. Ils peuvent être « spontanés » au travers d’un foramen
ovale perméable ou d’une CIA méconnue ou provoqués par un événe - ment
clinique. Exemple de CIV sur infarctus myocardique (figure 59) et per- foration
traum atique (figure 60).
embolie pulmonaire
Dans ce c adre, les caractéristiques liées à la surc harge b aro métriq ue des
cavités droites ont été é voquées d ans le chapitre 7.4. L’ETO permet par -
fois de voir des thro mbi enclavés dans les trabéculations V D ou d ans les
branches proxim ales d’artère pulmo naire.
- 275 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans-œsophagienne
épanchement péricardique
L’ETO est l’examen de choix lorsque l’ETT n’offre pas des images de qualité
permettant d’évaluer l’abondance et les répercussions hémodynamiques d’un
épanchement péricardique. Il permet parfois d’en établir l’origine (dis - section
aortique, rupture d’une paroi cardiaque, envahissement tumoral médiastinal,
tumeur intracardiaque…).
transseptation interatriale
Il s’agit du motif le plus fréque nt de recours à l’ET O en s alle de cathétérisme
cardiaq ue.
L’exame n permet :
- 276 -
8.5. Situations cliniques
u
- 277 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans -œsophagienne
ASTUC E
- Pour une ablation de FA par IVP, la ponction doit être plutôt médiane.
mitraclip
L’ETO joue un rôle essentiel pour :
- Fente mitrale.
Fermeture PFo-cia
Lors de la fermeture d’un PFO, il est important de déterminer :
- 279 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans -œsophagienne
- La qualité des berges. Il est fréque nt que celle -ci soit peu développée (<
5 mm) voire abse nte, partic ulièreme nt au nive au de la zone so us -aor-
tique. Il convie nt alors de déterminer l’éte ndue (e n degré) de ce défect,
sachant qu’il est plus important d’avoir une berge solide au nive au posté -
rieur et inférieur ;
de
ASTUC E
Il est fréquent d’observer un flux doppler-couleur médian en fin de procédure, sans
signification. C’est au pourtour qu’il convient d’être attentif.
- 280 -
8.5. Situations cliniques
divers
Fermeture des défects périprothétiques valvulaires, des CIV, du c anal
artériel.
valvuloplastie mitrale
Selon que le geste soit ou no n ré alisé sous A G, ET O et ETT peuve nt aider à la
mise en place optimale d u ballon de dilatation. Il est important d’évaluer le
résultat immédiat de la procédure en définissant si possible le type de déchi-
rure ind uite (une o u les 2 com missures, e xclure une déchirure transverse d’un
feuillet) et l’absence d’ind uction d’une fuite mitrale significative.
tavi
Avec l’expérie nce grandissante des centres implante urs, le recours à l’ETO
est de moins en moins répand u, d’autant que le geste est généraleme nt
réalisé sans anesthésie générale.
alcoolisation septale
C’est généraleme nt une ETT qui est ré alisée lors de la procédure. Elle per -
met de définir la zo ne cible lors de l’injection d ans la branche septale cible,
ballon gonflé, d’un pe u de produit de contraste échograp hique, avant d’y
injecter l’alcool.
- La form ation de thro mbi s ur les cathéters, s urtout lorsque l’héparine n’a p as
encore été ad ministrée (figure 66).
- 282 -
8.5. Situations cliniques
Figure 66. thrombus apparu immédiatement sur le cathéter intra -od pen-
dant une ponction transseptale (la flèche renseigne la déformation du sep-
tum par le cathéter)
- 283 -
échographie d’urgence / 8. échographie cardiaque trans -œsophagienne
- S’il existe des ad hére nces à un q uelconq ue nive au (trajet veineux m ais
surtout valve tric uspide, cette dernière pouvant être lésée dans 3 à 19 %
selon les séries).
- S’il existe des élé ments c harnus greffés sur les sondes, à risque e mboligène
pulmo naire.
- 284 -
Partie 9
- 285 -
échographie d’urgence / 9. Place de l’échographie dans l’arrêt cardiaque
Les causes d’arrêts cardiaq ues sont nombre uses : noyade, électrisa - tio n,
intoxicatio n, hypothermie, insuffisance respiratoire aiguë, m ais 90 % so nt
dues à une cause cardio -vasc ulaire, do nt l’infarctus du m yocarde. Il
concerne c haq ue année entre 300 000 et 700 000 personnes/an en E urope.
Les chances de s urvie vont être proportio nnelles à la vitesse de mise en place
d’un e nse mble d’éléme nts appelé la chaîne de survie et définie par :
Pour simplifier, nous utiliserons l’approche ABCDE des « patients qui se dégradent
» et l’ABCDE des « patients en ACR ».
- à risque : le patie nt respire seul m ais une dégrad ation est possible rapide-
me nt (diminution vigilance, bruits respiratoires anorm aux, etc.).
- 286 -
9.1. Arrêt cardiaque d’origine non traumatique
Aspiration
Head tilt/Chin lift Dispositifs endotrachéaux
pharyngotrachéale
B : Breathing
F : Fréquence respiratoire.
c : circulation
Fc : Fréquence cardiaque.
P : Pression artérielle.
1-1,5 <1
- 287 -
échographie d’urgence / 9. Place de l’échographie dans l’arrêt cardiaque
d : disability
L’échelle de Glasgo w (-Liège) est une échelle fiable m ais difficile à utiliser et
souve nt mal interprétée.
T
ou
- Lors de l’évaluation d’un bilan primaire il est donc possible d’utiliser une
rs:
échelle simplifiée de type « avPU ».
89
Sigle Sens anglais Sens Français 43
91
66
5:
88
90
64
04
:1
Ne p as oublier dans l’examen ne urologique : mesure de la glycémie, 96 com -
.2
paraison d u diamètre et de la s ymétrie p upillaire ainsi que la présen ce de
17
signes de latéralisation (sensibilité/motricité) et la mesure de la température
corporelle.
.8
7.
17
- 288 -
6:
16
9.1. Arrêt cardiaque d’origine non traumatique
e : exposure
- Acronyme « SamPLe » :
Signes et symptômes.
allergies.
médicaments.
Passé médical.
evéne me nt.
Résumé :
de
un
iv.
sc
- 289 - ho
échographie d’urgence / 9. Place de l’échographie dans l’arrêt cardiaque
- Hypo- ou hyperkaliémie
- Hypercalcémie
causes métaboliques
- Acidose
- Hypoxie
- Choc septique
- Choc hémorragique
autres
- Choc cardiogénique
- Choc anaphylactique
- 290 -
9.1. Arrêt cardiaque d’origine non traumatique
Les autres membres de l’équipes peuvent être appelés « Team Mem ber » (TM).
Ils doivent respecter les décisions du TL tout en aidant celui-ci dans ses
réflexions et peuvent suggérer des informations (exemple aident le TM à la
recherche des causes réversibles 4H/4T). Ils peuvent ne pas être d’accord avec
le TL et doivent le signaler. Néanmoins la décision « finale » sera émise par le
TL.
- 291 -
échographie d’urgence / 9. Place de l’échographie dans l’arrêt cardiaque
- 292 -
9.1. Arrêt cardiaque d’origine non traumatique
T
de
ou
rs:
89
43
91
66
Le team Leader désigne 2 personnes pour effectuer la RC P.
5:
88
90
commencer les compressions thoraciques.
64
04
:1
96
.2
17
un
.8
iv.
7.
sc
17
- 293 -
ho
6:
lar
16
échographie d’urgence / 9. Place de l’échographie dans l’arrêt cardiaque
- 294 -
9.1. Arrêt cardiaque d’origine non traumatique
• Si rythmes choquables
Fibrillation ventriculaire
tachycardie ventriculaire
sans pouls
s:
La quantité d’énergie délivrée sera entre 150 à 200 J pour le 1 er choc avec
un défibrillate ur biphasique puis 150 à 360J pour les suivants. Avec un ancien
défibrillateur mo nophasiq ue, tous les chocs seront donnés à 360 J.
- 295 -
échographie d’urgence / 9. Place de l’échographie dans l’arrêt cardiaque
- 296 -
9.1. Arrêt cardiaque d’origine non traumatique
Une fois la 1 re dose d’adrénaline injectée, elle sera pours uivie par 1 mg
d’adrénaline IVD un cycle s ur de ux. L’amiodarone pourra éve ntuelleme nt
être poursuivie avec une dose diminuée de moitié après le 5 e CEE (et no n
le 5 e cycle) soit 150 e n IVD p uis elle ne sera plus injectée d urant le reste de
la R CP.
- 297 -
échographie d’urgence / 9. Place de l’échographie dans l’arrêt cardiaque
asystolie
activité électrique sans Tout rythme compatible avec la vie mais sans pouls
pouls (AeSP) perceptible
Nb : Lorsque la différence entre une fibrillation ventriculaire à fine maille et une asystolie
ne peut pas être faite, il faut traiter le patient comme une asystolie et donc ne pas délivrer
de CEE.
• Que faire durant les 2 minutes de rcP ? : « aBcde des patients en acr »
a : airway
- Ventilatio n au BA V U.
L’intub ation n’est p as une priorité d ans la prise en c harge des ACR. Il s’agit
d’un acte techniq ue q ui reste difficile en pré -hospitalier et po urrait ainsi
contribuer à aug me nter le temps sans compressions thoraciq ues. L’ER C
dans ses recom m and atio ns de 2015 stipule qu’un dispositif supra-glottique
- 298 -
9.1. Arrêt cardiaque d’origine non traumatique
(DSG) (I gel, Fast trach, tube laryngé, masque laryngé, etc.) est une alterna-
tive raisonnable à l’intubation et permettrait un gain de temps bénéficiable
au patient.
L’intub ation serait dès lors possible uniq ueme nt p ar des médecins très e xpé-
rimentés, en moins de 10 secondes sans interruptio n de la R CP et en une
seule tentative.
- Position d u tube/DS G.
De plus, une vale ur d’EtCO2 est un critère indispens able pour la décision de
mise en place d’EC MO artério-veine use.
B : Breathing
c : circulation
Le TL vérifie l’acronyme « 4 M ».
- 299 -
échographie d’urgence / 9. Place de l’échographie dans l’arrêt cardiaque
Le 2e M co nsiste à placer par le TL, si cela n’a p as e ncore été fait, les patchs
de défibrillatio n qui permettro nt l’analyse du rythme cardiaq ue.
- Adrénaline.
- Amiodarone.
d : disability
e : exposure
un
iv.
sc
- 300 - ho
9.1. Arrêt cardiaque d’origine non traumatique
résumé
T
réalisation du massage cardiaque et doit être réalisée par un médecin
expérimenté en échographie et durant l’analyse de l’activité cardiaque en
ou
seulement quelques secondes. rs:
89
43
- échographie cardiaque 4 cavités voie sous-xyphoïdienne durant l’ana-
91
lyse du rythme pour exclure une tamponnade ou un cœur droit évoquant
66
une embolie pulmonaire massive (cf. chapitre échographie cardiaque
5:
transthoracique p 131).
88
- échographie pulmonaire au niveau des « Upper Blue-points »90
(cf. chapitre
64 l’ab-
échographie pulmonaire partie « Pneumothorax » p 27) : rechercher
sence de lignes B et de signe du « glissement ». 04
:1
96
.2
17
.8
7.
17
- 301 -
6:
16
échographie d’urgence / 9. Place de l’échographie dans l’arrêt cardiaque
- 302 -
9.2. Arrêt cardiaque d’origine traumatique
- Hypoxie 15 %
- Hypovolémie 50 %
- c : Circulation
- a : Airway
- 303 -
échographie d’urgence / 9. Place de l’échographie dans l’arrêt cardiaque
- B : Breathing
- 304 -
9.2. Arrêt cardiaque d’origine traumatique
T
ou
rs:
89
- c : Circulation. 43
à ce stade, la réalisation d’une échographie transthoracique 91permettra
d’orienter la prise en charge. 66
1 : Persistance d’une asystolie après 10 min d’ALS et le traitement 5:A (Airway)
et B (Breathing) : arrêt de la réanimation. 88
2 : Activité myocardique, cœur collapsique : signe une hypovolémie, 90cause la
plus fréquente d’arrêt cardiaque traumatique. Il faut arrêter le saigne-
64 ment le
plus rapidement possible et débuter une « réanimation de type :
04
« damage control » associant les éléments suivants :
:1
- Remplissage vasculaire via un protocole d’hémorragie massive.
96
- Hypotension permissive (PAS 80-90).
.2
17
- 305 -
.8
échographie d’urgence / 9. Place de l’échographie dans l’arrêt cardiaque
- Péricardiocentèse.
Dans le cas spécifique des plaies thoraciques par lame occasionnant une
tamponnade, la thoracotomie d’urgence de type « Clamshell » a démon - tré
son efficacité. Elle nécessite néanmoins que plusieurs conditions soient
remplies pour être couronnée de succès confinant son usage à des centres
spécialisés dans des zones géographiques où ce genre de recrutement est
fréquent.
- 306 -
9.2. Arrêt cardiaque d’origine traumatique
- 307 -
- 308 -
Partie 10
ProtocoLeS
d’Urgence
- 309 -
échographie d’urgence / 10. Protocoles d’urgence
➠ Introduction
Le FALLS, proposé par le Professeur Lichtenstein, est un outil utilisé pour la
prise en charge d’un état de choc inexpliqué. Il est utilisé en cas d’insuf -
fisance circulatoire aiguë en fournissant un reflet direct de la volémie du
patient et peut être utilisé même en l’absence de fenêtre cardiaque.
- 310 -
10.1. FALLS Protocole
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
- 311 -
.8
échographie d’urgence / 10. Protocoles d’urgence
➠ Introduction
L’approche ABCDE pour l’évaluation des victimes est devenue un Gold
standard tant au niveau des recommandations européenne qu’améri- caine.
Elle est centrée sur le principe qu’il faut traiter en premier ce qui tue en premier.
Le FAST-ABCDE évalue avec les ultrasons tous les items de l’éva- luation
ABCDE : évaluation des voies aériennes (Airway), de la ventilation (Breathing),
de l’état circulatoire (Circulation), de l’état neurologique (Disa- bilities) et du
reste du corps (Exposure). Ce protocole contient une dernière étape appellée
« FAST CRASH » : Focused Assessment with Sonography for Trauma in
Cardiac arrest, Respiratory failure, Acute abdomen and SHock qui permet
d’intégrer des situations cliniques.
➠ Méthodes
➠ Introduction
Le RUSH (Rapid Ultrasound in SHock) est un protocole complet intégrant
l’échographie du patient en état de choc. Il propose une évaluation progressive
définie comme évaluation du cœur (« pompe »), des cavités abdominale et
pleurales « réservoirs » et des vaisseaux artériels et veineux (« Tuyaux »).
Perera P., Mailhot T., Riley D., Mandavia D. The RUSH exam : Rapid Ultra -
sound in SHock in the evaluation of the critically ill. Emerg Med Clin North Am.
2010 Feb;28(1):29-56.
➠ Méthodes
i. ett : évaluation de la « pompe »
- 315 -
échographie d’urgence / 10. Protocoles d’urgence
- 316 -
10.3. RUSH Protocole
- 317 -
échographie d’urgence / 10. Protocoles d’urgence
- Position 2 : A4C.
un
iv.
sc
- 318 - ho
lar
10.4. FATE Protocole
- 319 -
échographie d’urgence / 10. Protocoles d’urgence
Le lecteur avisé constatera que, s’il a pris la peine de lire attentivement les
chapitres consacrés à l’échocardiographie, il peut lui-même appliquer son
propre FATE protocole.
- 320 -
10.5. FEEL Protocole
➠ Introduction
Le FEEL (Focused Echo Evaluation in Life support) est un algorithme d’éva-
luation échocardiographique utilisé lors de la réanimation cardio -pulmo-
naire et qui est conforme aux recommandations européennes de réani -
mation Advanced Life Support (ALS) qui recommande l’identification et le
traitement de 4 causes réversibles sur 8 de l’arrêt cardiaque, en moins de
10 secondes.
Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resusci-
tation management: concept of an advanced life support-conformed algorithm. Crit Care
Med. 2007 May;35(5 Suppl):S150-61.
➠ Méthodes
Phases étapes
- 321 -
échographie d’urgence / 10. Protocoles d’urgence
- 323 -
échographie d’urgence / 10. Protocoles d’urgence
- 324 -
10.5. FEEL Protocole
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
90
64
04
:1
96
.2
17
- 325 -
.8
- 326 -
aLPhaBétiQUe
a c
Anévrisme aorte abdominale P56 Cardiomyopathie P166
Anévrisme aorte thoracique P188, Carpentier (classification ) P177
P255 Chauve-souris P11
Aorte P56, P188 Chirurgie cardiaque P222
Apicale 2 cavités P140 Choc hypovolémique P72, P239
Apicale 3 cavités P139 Coeur droit P155
Apicale 4 cavités P 138 Coeur gauche P144
Apicale 5 cavités P138 Cœur pulmonaire aigu P162
ARDS P43, P44, P50 Consolidation pulmonaire P47
Artéfacts P213 Constriction péricardique P187
Arlequin (syndrome) P195 Contractilité segmentaire P166
Artère cérébrale P107 Contusion pulmonaire P50
Assistance circulatoire P190 Creux poplité P101
Atélectasie P47, P50 Cricothyroïdotomie P116
B d
Balik (méthode de) P21 Damoiseau (ligne) P17
Bat sign P11 Débit cardiaque P150, P158
Bladder scan P84 Delta PP P95
BLUE point P10 Dièse (signe) P21
BLUE protocole P52 Dissection aortique P222, P257
Bord de mer P12 Doppler continu P132
Doppler pulsé P 132
- 327 -
échographie d’urgence / Index alphabétique
- 328 -
Index alphabétique
P S
Para-sternale grand axe P134 Score de Genève P163
Para-sternale petit axe P137 Score de Wells P163
Pelvienne (échographie) P83 Septum paradoxal P146
Phlébite fémoro-poplitée P98 Sinusoïde (signe) P21
PHT (Temps de demi-décroissance) Sinus de valsalva P188, P234
P176, P181
Sniff test P93
PISA P176, P178
Sous-costale 4 cavités P141
PLAPS-point P52
Sous-costale VCI P93
- 329 -
échographie d’urgence / Index alphabétique
t v
- 330 -
aa : aorte ascendante aSm : segment antéro-septo-
aaa : Anévrysme Aorte Abdominale médian du VG
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échographie d’urgence /Lexique
- 332 -
Lexique
- 333 -
échographie d’urgence /Lexique
Excursion droite
- 334 -