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Tome 1

MEMBRE SUPÉRIEUR
e
2 édition entièrement remaniée

Philippe PEETRONS

avec la collaboration de
R. CHHEM. V. CRETEUR. O.S. RfiSMCJSSEN

11, boulevard Henri IV - 34000 Montpellier


E.maiLsauramps.medical@livres-medicaux.com.
Dédicace

A Arthur, qui vient de naître et à tous


ceux et celles qui le suivront...
PRÉFACE DE LA PREMIÈRE ÉDITION

L'échographie devient une technique exacte. Loin est le temps où l'on pouvait dire, faute de connaissance et
peut-être par jalousie, que l'échographie était "opérateur dépendant" et "peu reproductible".

Philippe Peetrons, Rethy Chhem, Viviane Creteur, Ole Rasmussen et Etienne Cardinal, démontrent, par cet
ouvrage, que l'échographie actuelle de l'appareil locomoteur est une procédure réglée, devant être réalisée avec
des appareils adaptés, donnant des résultats fiables et reproductibles, avec des aspects à ce point précis qu'ils
peuvent donner lieu à publication dans un atlas. On peut reconnaître l'anatomie et la pathologie en examinant
les images à distance de l'examen.

Ce n'est pas pour autant une technique facile. Là, plus qu'ailleurs, les connaissances anatomiques et patholo-
giques doivent être menées au plus haut niveau. L'appareillage ne consent aucune médiocrité. L'opérateur doit
se soumettre à des protocoles méticuleux et doit choisir des images qui emportent non seulement sa convic-
tion mais la conviction. L'échographie de l'appareil locomoteur actuelle n'est pas un moyen d'imagerie mineur.
Les images sont crédibles, à condition d'une recherche permanente de la perfection. L'échographie et, particu-
lièrement l'échographie ostéoarticulaire, doit se faire dans l'hyper-spécialisation du médecin responsable de
l'examen. Il ne faut pas s'y tromper, l'échographie ostéoarticulaire demeure de très haute spécificité. Un livre tel
que \'Atlas d'Echographie du membre supérieur démontre la richesse sémiologique impressionnante, et appor-
te en même temps la possibilité qu'un échographiste "généraliste" puisse accéder à une bonne échographie
ostéoarticulaire, mais seulement aux conditions précédemment citées.

Le livre de P. Peetrons, R. Chhem, V. Creteur, Ole Rasmussen et E. Cardinal se propose de focaliser l'attention
sur tous les aspects d'anatomie, d'anatomopathologique, de technique et d'imagerie concernant chaque région
du membre supérieur. Chaque chapitre développe l'échoanatomie normale, les repères importants à donner
comme critères de réussite de l'examen, les structures importantes à étudier, les différents aspects échogra-
phiques pathologiques. Pour chaque région on précise les indications fréquentes et rares, la position du patient,
du segment, de la sonde. Chaque pathologie est définie par les caractéristiques anatomopathologiques, l'épi-
démiologie, les circonstances de découverte, la place et l'intérêt de l'échographie, les critères de diagnostic, les
images clé, les diagnostics différentiels. L'ouvrage est présenté de façon claire et attractive, associé à des
tableaux récapitulatifs. Les images échographiques sont d'exceptionnelle qualité, associées à des schémas et
un fléchage adéquat, décrites par une légende claire et appropriée.
L'échographie est certes une technique économique, par rapport au scanner, à l'IRM, à la scintigraphie, voire
même à la radiographie, et possède une grande accessibilité. Mais l'échographie de l'appareil locomoteur serait
totalement inutile si les critères de qualité que développe ce livre à chaque chapitre n'étaient pas appliqués de
façon rigoureuse. On peut faire dire n'importe quoi à une échographie insuffisante. On peut démontrer l'anato-
mie et les lésions avec une échographie méticuleuse. Enfin, on doit connaître les limites de l'échographie de
l'appareil locomoteur, qui ne peut résoudre toutes les situations cliniques. Son interprétation demande souvent
l'étude attentive des radiographies sans préparation.

Dans ce premier tome consacré à l'échographie du membre supérieur ces possibilités et limites sont parfaite-
ment exposées dans les différents chapitres :
- épaule, lésions articulaires, lésions de la coiffe des rotateurs, lésions péri-articulaires ;
- coude, lésions articulaires, tendons et nerfs ;
- poignet, lésions articulaires, tendons et nerfs ;
- main, tendons et articulations ;
- bras, avant-bras, muscles.

Il faut ajouter que les auteurs francophones mais non français, de Belgique (P. Peetrons, V. Creteur), du Canada
(E. Cardinal, R. Chhem, bien que ce dernier ait maintenant rejoint son Asie natale), du Danemark
(O.S. Rasmussen) sont parmi les meilleurs représentants mondiaux de l'échographie actuelle de l'appareil
locomoteur. Ils démontrent dans cet ouvrage l'intérêt clinique indiscutable de l'échographie de l'appareil loco-
moteur, et, simultanément, l'importance fondamentale de valeurs, certes non spécifiques, mais médicales,
rigueur de l'appareillage et des protocoles, et aussi long et douloureux apprentissage. On attend d'urgence le
tome II consacré au membre inférieur.

Professeur Alain CHEVROT


Service de Radiologie B, Hôpital Cochin, Université Paris 5.
e
INTRODUCTION A LA 2 EDITION

Réaliser une deuxième édition d'un livre à visée scientifique 5 ans après la première implique deux constats :
D'abord, il faut concevoir que ce livre a rempli son rôle didactique. Il a été épuisé en 4 ans et les lecteurs sem-
blent donc en avoir été satisfaits. Je ne peux que m'en réjouir.

Ensuite, l'auteur doit se remettre au travail, réécrire certains chapitres de fond en comble, une nouvelle biogra-
phie, trouver de nouvelles illustrations et la tâche qui l'attend est infiniment plus lourde que ce qu'il avait sup-
posé. La joie fait place à la peine du lourd travail.

En partant de ces deux constats, j'ai donc suivi l'avis de mon éditeur et me suis remis au travail, en essayant
de compléter les chapitres au mieux de l'avancée de la technologie et des connaissances qui, dans une scien-
ce aussi neuve que l'échographie de l'appareil locomoteur, ne m'avait pas attendu pour progresser à pas de
géant. Ce fut long et douloureux mais captivant et il est juste de dire que la totalité de mon été a été absorbé
dans ce travail beaucoup plus titanesque qu'il n'y paraît.

Vous avez donc entre les mains la deuxième édition du premier tome de l'Atlas d'échographie du système loco-
moteur. Il porte mieux que jamais le nom d'atlas. Les figures y sont extrêmement nombreuses pour un ouvrage
de ce genre. La plupart sont nouvelles, quelques-unes sont restées pour leur intérêt didactique ou leur rareté.

Ce livre est le fruit de plus de 20 ans de travail sur ce sujet, puisque mon premier article (sur les sarcomes des
tissus mous) date de 1984. J'espère vous faire partager une passion, j'espère voir naître un enthousiasme, j'es-
père susciter un engouement pour cette technique extraordinaire qu'est l'échographie. Elle le mérite bien.

Philippe PEETRONS
Bruxelles, septembre 2005
Editeur
Philippe PEETRONS : Professeur à l'université Libre de Bruxelles
Chef de service de Radiologie, Hôpital Molière-Longchamp
1190 Bruxelles - Belgique.

Collaborateurs
Viviane CRETEUR : Adjointe au Service de Radiologie,
CHU de Charleroi - Charleroi, Belgique

Ole Schiffer RASMUSSEN : Chef du département de Radiologie,


Randers Central Hospital - 8900 Randers, Danemark

Rethy KIETH-CHHEM : Professor of Radiology and Anthropology,


Chief, Radiology Department. London Health Sciences Center.
University of Western Ontario - London, Ontario, Canada
SOMMAIRE

11
Epaule
Anatomie de la coiffe des rotateurs 11
Indications de l'échographie de la coiffe des rotateurs 17
Position du patient et de la sonde 19
Conflits potentiels de l'épaule 29
Critères de normalité des tendons de la coiffe 31
Pathologie de la coiffe 35
Calcifications 48
Bursite sous-acromio-deltoïdienne 51
Pathologie du long chef du biceps 53
Lésions des tubérosités 56
Lésions de l'articulation acromio-claviculaire 59
Rôle du Doppler couleur 63
Coiffe opérée 64

Echographie de l'instabilité antérieure 73


Technique d'examen 74

Lésions du bras et de l'avant-bras 77


Echoanatomie 77
Position du patient et de la sonde 78
Aspect normal 79
Pathologie 83
Coude : tendons, nerfs 93
Echoanatomie 93
Caractéristiques échographiquesnormales 99
Technique de l'exploration échographique du coude 100
1
Pathologie 02

Poignet 125
Echoanatomie 125
Indications de l'échographie 130
Pathologie 131

Lésions articulaires du membre supérieur 151


Anatomie articulaire 151
Indications cliniques 155
Pathologie 157

Main 183
Anatomie 183
Indications de l'échographie 185
Méthode d'examen 186
Pathologie 188
Echographie interventionnelle 204
EPAULE

Anatomie de la coiffe des rotateurs


La coiffe des rotateurs est formée de quatre tendons, d'avant en arrière, le subscapulaire, le supraspinatus ou
supra-épineux, l'infraspinatus ou infra-épineux et le teres minor ou teres mineur. Tous s'insèrent sur les
tubérosités humerales, la petite pour le subscapulaire et la grande pour les trois autres. Il existe un hiatus entre
le subscapulaire et le supra-épineux, par lequel passe le tendon du chef long du biceps.

Attaches et trajets

Le subscapulaire provient de la partie antérieure de l'omoplate. Il passe sous l'apophyse coracoïde, en profon-
deur par rapport au coraco-brachial et au chef court du biceps. Il s'insère sur la petite tubérosité humérale
(fig.1).

Le chef long du biceps s'insère sur le rebord glénoïdien supérieur, au tiers antérieur de celui-ci. Le tendon se
dirige d'abord vers l'extérieur, passant sur le sommet de la tête humérale. Puis, il oblique vers le bas et devient
parasagittal, se glissant entre les deux tubérosités humerales, dans la gouttière qui porte son nom (fig. 2). Il est
maintenu dans la gouttière par les fibres terminales du ligament coraco-huméral ainsi que par des fibres entre-
croisées provenant du subscapulaire médialement et du supra-épineux latéralement.

Il est en partie intra-articulaire, sa gaine synoviale n'étant en fait qu'un récessus articulaire communiquant tou-
jours avec le reste de l'articulation scapulo-humérale et se prolongeant vers le bas de manière inconstante, sur
quelques centimètres.

Le supra-épineux provient de la fosse supra-épineuse de l'omoplate, recouvert à sa superficie par le trapèze. Il


se dirige vers l'extérieur, passe sous l'acromion et s'insère sur la face supérieure de la grande tubérosité humé-
rale, à partir du col anatomique de l'humérus (fig. 3). Il a été cité dans la littérature, deux tendons terminaux
pour le supra-épineux, l'un antérieur, l'autre postérieur [35, 89, 90]

L'infra-épineux provient de la fosse infra-épineuse de l'omoplate. Il est constitué de plusieurs chefs qui se ter-
minent en un seul tendon dont les fibres terminales s'entrelacent avec celles de la partie la plus postérieure du
supra-épineux pour aller s'insérer sur la face postéro-supérieure de la grande tubérosité humérale (fig. 4).

Le teres mineur naît du bord axillaire de l'omoplate et suit les fibres les plus inférieures de l'infra-épineux, s'in-
sérant sur la face postéro-inférieure de la grande tubérosité humérale.

11
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 1 : Représentation schématique du trajet du subscapulaire.


Fig. 2 : Représentation schématique des fibres du long biceps.
Fig. 3 : Représentation schématique des fibres du supra-épineux en position de rotation interne.
Fig. 4 : Représentation schématique des fibres du infra-épineux.

Rôle biomécanique

Le subscapulaire est le rotateur interne de l'épaule. Provenant de la face antérieure de l'omoplate, sa contrac-
tion attire la petite tubérosité humérale vers l'intérieur et permet la rotation interne de l'humérus. Ses fibres,
orientées vers le haut et l'extérieur, empêchent aussi accessoirement l'humérus de remonter vers l'acromion,
accroissant de ce fait la congruence entre la tête humérale et la cavité glénoïde.

Le supra-épineux participe à l'élévation du bras, mais beaucoup moins activement que le deltoïde, qui est le plus
puissant abducteur du bras. Une rupture du supra-épineux n'altère d'ailleurs quasiment pas cette abduction. Ce
tendon a un autre rôle plus important ; il empêche par sa contraction, lorsque le bras est en abduction, la sur-
élévation de l'humérus dont on connaît les rapports incongrus avec la cavité glénoïde, trop plate pour la forme
ronde de la tête humérale. Une rupture du supra-épineux entraînera souvent une surélévation de la grande tubé-
rosité humérale vers le plancher acromial (épreuve radiologique de Leclerc ou de Railhac).

L'infra-épineux et le teres mineur sont des rotateurs externes. Ils attirent aussi l'humérus vers le bas, surtout le
teres mineur, participant à la permanence de la congruence articulaire lors de l'élévation du bras.

Le chef long du biceps est essentiellement un tendon coapteur de l'articulation scapulo-humérale. Sa mise en
tension empêche la remontée de la tête humérale vers l'acromion. Lors d'une rupture du supra-épineux, il est mis
à contribution pour continuer cette coaptation alors que le deltoïde entraîne le massif des tubérosités vers le haut.

12
Epaule

Influence de l'âge, du sexe et du côté dominant

Les études autopsiques montrent une incidence croissante des ruptures de coiffe avec l'âge. C'est ainsi que les
lésions transfixiantes ne dépassent pas 6 % avant 60 ans et atteignent 30 % après cet âge avec une moyenne
de 17 %, tous âges confondus [48].

Une étude échographique, incluant les lésions partielles et transfixiantes montre une incidence de 50 % de
lésions à 70 ans et de 80 % au-delà de 80 ans [61].

Le sexe et le côté dominant n'ont pas d'influence sur la survenue des lésions [61]. Une étude sur des joueurs
de tennis de haut niveau, vétérans, a cependant démontré des différences significatives entre le côté dominant
et le côté opposé en ce qui concerne les ruptures du long chef du biceps et les ruptures partielles ou trans-
fixiantes du supra-épineux [11]. L'exercice à haut niveau favorise donc clairement la survenue des ruptures.

Près d'un tiers de ces joueurs (moyenne d'âge 55 ans), soit 43 sur 150, présentait une rupture de coiffe, mais,
et ceci est souvent constaté lors de l'étude systématique de la coiffe réputée saine chez des patients présentant
une rupture, il n'y avait pas de corrélation entre les symptômes douloureux d'une part et la rupture d'autre part.
Seule la bursite sous-acromio-deltoïdienne était statistiquement corrélée avec les symptômes. La rupture de
coiffe est donc très souvent asymptomatique [11,100]. Cependant, il est faux de croire qu'une rupture asymp-
tomatique, découverte par hasard lors de l'examen d'une épaule controlatérale le restera indéfiniment. Environ
50 % des patients non symptomatiques le deviendront dans un intervalle de temps variable (moyenne : 2,8 ans)
[100].

Tableau 1

Origine Insertion Rôle

Subscapulaire Face antérieure Petite tubérosité humérale Rotation interne


omoplate Coaptation scapulo-humérale

L o n g chef Rebord supérieur Corps musculaire biceps Coapteur de l'articulation


du biceps glène Passe dans la gouttière bicipitale scapulo-humérale
Intra-articulaire dans son segment
supérieur

Supra-épineux Fosse supra-épineuse Face supérieure de la grande Abduction du bras (en partie)
de l ' o m o p l a t e tubérosité humérale Coapteur de l'épaule

Infra-épineux Fosse infra-épineuse Face postéro-supérieure de la Rotateur externe


de l ' o m o p l a t e grande tubérosité h u m é r a l e

Teres mineur Bord axillaire de F a c e postéro-inférieure de Rotateur externe


l'omoplate l'omoplate Coapteur de l ' é p a u l e

13
Atlas d'échographie du système locomoteur

Anatomie des structures adjacentes

Col anatomique

Les surfaces d'insertion des tendons de la coif-


fe se font à partir du col anatomique, jusqu'aux
tubérosités. Ce col anatomique est toujours
bien visible sous forme d'une fossette, plus ou
moins accentuée (fig. 5). Elle est particulière-
ment prononcée postérieurement à l'insertion
de l'infra-épineux, la dépression osseuse pou-
vant être tellement importante qu'elle peut être
erronément prise pour une séquelle de fracture
ou pour une enthésopathie (voir chapitres ci-
dessous). Les lésions des tendons qui se font
Fig. 5 : Aspect du supra-épineux nonnal à son insertion. Le col anato-
mique de l'humérus est la limite proximale de l'insertion. en aval de cette fossette seront donc des
lésions de désinsertion, les lésions en amont
seront des ruptures dans le corps tendineux.

La gouttière bicipitale

La gouttière bicipitale s'interpose entre les deux tubérosités, la petite tubérosite humérale en avant et la grande tubé-
rosite humérale en arrière et à l'extérieur. Elle contient le récessus synovial bicipital de l'articulation scapulo-humé-
rale, plus ou moins bien développé selon les individus et le tendon du chef long du biceps qui chemine partielle-
ment dans cette cavité articulaire, puis en sort le plus souvent à la partie distale de la gouttière [24]. Elle est habi-
tuellement évasée et peu profonde. Une trop faible profondeur peut néanmoins être une cause favorisant les luxa-
tions bicipitales [49]. Le tendon est situé légèrement plus médialement que le centre géométrique de la gouttière. Il
est aplati dans la partie distale de la gouttière et a un axe plus oblique dans la partie proximale. Il se voit comme une
zone ovale hyperéchogène dans la coiffe, entre le subscapulaire et le supra-épineux. Il est parfois accompagné d'une
artère qui peut être visible au Doppler ou même par ses pulsations lorsqu'elle est grosse. La présence de liquide
dans la gouttière autour du tendon du biceps, correspond à la présence d'un épanchement intra-articulaire dans l'ar-
ticulation scapulo-humérale, comme cela a été bien montré sur des études échographiques réalisées juste après une
injection articulaire pour une arthrographie [76]. Il ne s'agit donc pas d'une ténosynovite.

La voûte ostéo-ligamentaire

La voûte ostéo-ligamentaire est formée par l'acromion en arrière, la coracoïde en avant et le ligament acromio-
coracoïdien entre eux. La distance entre le bord inférieur de l'acromion et le toit de la tête humérale ne doit pas
Epaule

être inférieur à 10 mm s u r les radiographies dédiées (double obliquité, incidence sous-acromiale de Lamy).
L'épaisseur du ligament acromio-coracoïdien n'a que peu d'importance. Sous lui passe le subscapulaire et le
biceps lorsque le bras est en rotation indifférente et le supra-épineux lorsque le bras est en rotation interne.

La bourse sous-acromio-deltoïdienne

La bourse sous-acromio-deltoïdienne est une cavité semi-virtuelle à l'état normal, dont les parois sont recou-
vertes de tissu synovial. Elle ne communique jamais à l'état normal avec la cavité articulaire scapulo-humérale,
cette communication anormale étant d'ailleurs le signe de rupture de coiffe en arthrographie mais aussi en
échographie ("double épanchement", v. ci-dessous). Elle est de très grande taille, formant la plus grande bour-
se synoviale du corps humain. Elle est non seu-
lement interposée entre la voûte ostéo-ligamen-
taire et le deltoïde d'une part et le supra-épineux
d'autre part, mais déborde aussi vers l'extérieur
entre le deltoïde et la diaphyse humérale, vers
l'arrière, entre le deltoïde et une petite partie de
l'infra-épineux et en avant entre le deltoïde et le
long biceps dans sa gouttière, et même entre le
deltoïde et le subscapulaire. A l'état normal, elle
ne dépasse pas 2 mm d'épaisseur. Elle est quasi
constamment vue avec les appareils d'échogra-
phie actuels (fig. 6) [34]. Elle est séparée du
deltoïde et du bord superficiel de la coiffe par
une fine zone graisseuse, mais celle-ci disparaît
, ( Fig. 6 : Visualisation de la bourse sous acromio-deltoïdienne à la face
SOUVent du COte de la COiffe, la bourse S aCCO- superficielle du supra-épineux. Notez la différence subtile d'échostruc-
lant alors au t e n d o n du SUpra-épineuX. ture entre les deux.

La capsule articulaire

La capsule articulaire est totalement adhérente à la face profonde des tendons de la coiffe. Une rupture de ces
tendons avant leur insertion sur les tubérosités entraînera donc par voie de conséquence inéluctable une rup-
ture capsulaire.

Les bourrelets et ligaments

Les bourrelets et ligaments sont décrits dans le chapitre traitant des lésions articulaires de l'épaule. Les indica-
tions échographiques sont rares dans l'instabilité de l'épaule.

15
Atlas d'échographie du système locomoteur

Le récessus spino-glénoïdien

A la face postérieure de la glène se trouve une dépression formée par le col de l'omoplate et appelée le réces-
sus spino-glénoïdien. Il n'est pas loin du bourrelet postérieur et contient l'important nerf supra-scapulaire
accompagné de son artère et veine satellites (fig. 7). Ce nerf innerve le supra-épineux et l'infra-épineux et peut
faire l'objet de compression par des kystes arthrosynoviaux dans ce récessus [96].

L'articulation acromio-cla vieu la ire

A distance, on prêtera aussi attention à l'articulation acromio-claviculaire, voire à l'articulation sterno-clavi-


culaire. Toutes deux peuvent être responsables de douleurs mimant des lésions de la coiffe pour des examina-
teurs peu au fait de la question. Les variations anatomiques sont importantes, surtout au niveau de l'acromio-
claviculaire, mais les deux côtés du patient sont habituellement symétriques. On mesurera l'interligne au repos,
bras le long du corps, et on jugera d'une éventuelle surélévation de la clavicule par rapport à l'acromion. Ensuite,
on réalisera l'épreuve du "crossarm" en plaçant la main sur l'épaule opposée et on jugera de mouvements anor-
maux (rapprochement) des deux berges dans les cas d'instabilité. La capsule synoviale est plate à l'état normal
(fig. 8). Son épaisseur est au maximum de 4,5 mm, mesurée depuis n'importe quelle berge osseuse autour de
l'espace articulaire. Au niveau sterno-claviculaire, aussi, on notera l'aspect non bombant de la capsule articu-
laire et les rapports entre les surfaces osseuses.

Fig. 7 : Coupe du récessus spino-glénoïdien, en profondeur du Fig. 8 : Coupe de l'articulation acromio-claviculaire normale,
muscle infra-épineux.

16
Epaule

Indications de léchographie de la coiffe des rotateurs

Règle générale

Il faut toujours faire précéder l'échographie par des clichés radiologiques standards. Ceux-ci doivent être com-
plets et comprendre au moins trois clichés en rotation de l'épaule (réalisés en "double obliquité" du patient et
du tube), un cliché de profil de coiffe (incidence de Lamy ou sous-acromiale) et éventuellement une épreuve de
Leclerc, en abduction contrariée debout ou de Railhac, en position couchée pour éviter la descente gravitation-
nelle de l'humérus [3, 70], ainsi qu'une étude de l'articulation acromio-claviculaire à la recherche d'ostéophytes
inférieurs souvent associés avec des lésions de la coiffe [72]. Cliniquement, les patients seront examinés par le
médecin prescripteur et/ou par l'échographiste lui-même. La recherche de signes de conflit sous-acromial
(épreuves de Neer, Jobe et Hawkins), de lésions bicipitales (manœuvre de Gilchrist) ou de l'articulation acro-
mio-claviculaire (crossarm) sera réalisée.

L'interrogatoire

L'interrogatoire recherchera la notion de macrotraumatisme ou de microtraumatismes professionnels ou autres


[3]. Le délai de survenue des symptômes par rapport au moment de l'examen sera noté ainsi que les antécé-
dents à la même épaule ou à l'autre.

L'examen radiologique

Si l'examen radiologique montre une ascension humérale caractéristique de rupture étendue de la coiffe, l'écho-
graphie ne sera pas nécessaire, si ce n'est dans un cas improbable de tentative de traitement chirurgical pour
évaluer la compétence des autres tendons et l'état d'atrophie des muscles correspondants.

L'examen échographique

L'examen échographique sera le plus intéressant lorsque la radiographie est normale ou quasi normale, ne mon-
trant que des érosions osseuses ou des calcifications tendineuses dont on ne sait pas préjuger de la responsa-
bilité dans la survenue des symptômes [70]. De par son innocuité et son faible prix, elle devrait précéder l'ar-
thro-MR dans tous les cas d'épaule douloureuse non instable. Les résultats, à compétences humaines égales
et à qualité d'appareillage comparable, en sont très semblables et l'arthro-MR sera donc réservée aux cas dou-
teux ou aux discordances écho-cliniques [5,14].

17
Atlas d'échographie du système locomoteur

Les résultats de l'examen échographique

Les résultats de l'examen échographique sont diversement interprétés dans la littérature [7, 8,13, 22, 26, 33,
39,40,43,62, 64-66, 75, 81, 84, 86,92-94, 98]. Ils dépendent beaucoup de l'expérience de l'utilisateur, du gold
standard employé (arthrographie dans les premières études, chirurgie ou arthroscopie) et de la qualité de l'ap-
pareillage employé.

Une expérience de plus de 5 ans place l'échographie au même niveau que l'IRM [16].

Actuellement on peut estimer que la méthode a atteint son âge de maturité grâce à la qualité des machines et à
l'expérience des utilisateurs. Une étude récente montre que la variabilité inter-observateur est élevée, de l'ordre
de 80 %, les divergences portant surtout sur l'implication de plusieurs tendons ou d'un seul dans l'évaluation
des ruptures [59]. La plupart des études réalisées dans des conditions de compétence humaine et d'équipe-
ment adéquats donnent les valeurs suivantes [10].

Tableau 2

Valeur prédictive Valeur prédictive


Sensibilité Spécificité
positive négative

Ruptures transfixiantes 9 0 à 97 % 91 à 100 % 87 à 99 % 90 à 97 %

Ruptures partielles et transfixiantes 86 à 95 % 75 à 95 % 86 à 97 % 73 à 92 %

R u p t u r e s partielles seules 4 1 à 97 % 91 à 98 % 82 à 93 % 85 à 98 %

Comparativement à d'autres examens, en particulier l'IRM, l'échographie est préférée par les patients, d'après
une étude récente. Sur une série de 118 patients qui ont subi les deux examens, 93 préféraient l'échographie,
8 l'IRM et 17 étaient sans préférence. Plus important, tous les patients auraient accepté une nouvelle échogra-
phie alors que 10 d'entre eux n'auraient pas accepté une nouvelle IRM [60].

Les mêmes auteurs dans un article préalable ont comparé l'échographie et l'IRM avec les découvertes arthro-
scopiques dans 71 cas consécutifs de lésions de la coiffe (46 ruptures transfixiantes, 19 ruptures partielles,
6 cas négatifs). La comparaison portait sur le diagnostic de rupture partielle ou transfixiante, sur la rétraction
du tendon dans le sens longitudinal et sur la largeur de la rupture dans le sens transversal, perpendiculaire à
l'axe des fibres tendineuses. Les résultats sont repris dans le tableau 2 bis. Il n'y a pas, selon eux, de différen-
ce significative entre les deux examens.

18
Epaule

Tableau 2 bis (d'après Teefey et al. [83])

Echographie IRM

Pertinence (accuracy) globale (toutes lésions confondues) 87 % 87 %

Ruptures transfixiantes 97,8 % 100 %

Ruptures partielles 68 % 63 %

Degré de rétraction des ruptures transfixiantes 73 % 63 %

L o n g u e u r des ruptures partielles 85 % 75 %

Largeur des ruptures transfixiantes 87 % 80 %

Largeur des ruptures partielles 54 % 70 %

Cependant, l'échographie semble être moins performante que l'arthro-MR en ce qui concerne les petites rup-
tures infra-centimétriques [31].

Tableau 3

Indications de l ' e x a m e n

Epaule douloureuse n o n instable (test de N e e r positif) orientant vers un diagnostic de lésion de la coiffe ou
du long biceps

Radiographies normales ou subnormales (érosions osseuses)

Calcifications radiologiques

S y m p t ô m e s n o n expliqués par les découvertes radiologiques

Position du patient et de la sonde


Les tendons de la coiffe des rotateurs n'ont pas la même orientation et leur accès n'est pas identique. Par
exemple, le supra-épineux est partiellement caché par l'ombre acoustique de l'acromion, le subscapulaire par
celle de l'apophyse coracoïde. De plus, il est très important de visualiser ces tendons dans un état de tension
et non de relâchement, générateur potentiel d'artefacts d'anisotropie ou même empêchant la visualisation d'une
petite rupture qui ne sera visible que lors de l'écartement des fibres lié à la mise en tension du tendon.

C'est pourquoi, il n'y a pas UNE position mais DES positions d'examen qui ont chacune leur importance. Etudier
un tendon alors que la position prise par le patient n'est pas optimale est une erreur souvent commise et extrê-
mement répandue chez les débutants en échographie de l'épaule. Il est essentiel de bien retenir les points
importants de ce chapitre (tableau 4) et de s'y référer à chaque examen.

19
Atlas d'échographie du système locomoteur

Tableau 4

Position du patient Position de la sonde Remarque

Long biceps Bras le long du corps, Transversale Aller assez haut > tendon ovale
coude plié, main en Sagittale pas Aller assez bas > jonction musculo-
supination indispensable tendineuse
Supra-épineux Rétropulsion - rotation Parasagittale > parallèle Coupes très antérieures indispensables
interne, main sur la fesse au sens des fibres
Transversale > coupe Voir le tendon du biceps comme repère
globale de coiffe
Subscapulaire Idem biceps mais avec Transversale et sagittale Tension du tendon par la rotation
rotation externe en plus externe
Infra-épineux Main en opposition sur Sagittale (repérer l'épine) Bien tourner autour du moignon de
le sein hétérolatéral puis transversale l'épaule. Présence d'une encoche
parfois profonde voire irrégulière au
niveau du col anatomique

Acromio-claviculaire Bras le long du corps Coronale Repérer à la palpation les berges


osseuses de l'articulation

Bourrelet glénoïdien Position couchée Transversale au niveau Faire des manœuvres passives de
antérieur recommandée, bras le du subscapulaire rotation interne/externe pour voir les
long du corps, coude plié mouvements du bourrelet

Bourrelet glénoïdien Idem infra-épineux Transversale Nécessité d'augmenter la profondeur


postérieur du champ d'exploration

Echancrure spino- Idem infra-épineux Glisser la sonde Nécessité d'augmenter la profondeur


glénoïdienne médialement et un peu du champ d'exploration.
crânialement

Conduite de l'examen

1 - Le patient est assis sur un lit d'examen ou mieux sur une chaise sans dossier, style "tabouret tournant".

2 - Son bras est placé en position neutre ou en rotation interne légère, coude plié à 90°, paume vers le haut
(fig. 9). L'examinateur commence par rechercher le tendon du long chef du biceps entre les 2 tubérosités, dans
la gouttière (fig. 10). Un plan transversal est le plus utile, la coupe sagittale du long chef du biceps n'ayant quasi
jamais d'utilité. La sonde est promenée depuis la partie intra-articulaire du tendon jusqu'à sa jonction myo-ten-
dineuse (au niveau du tendon du grand pectoral) (fig. 11). La sonde doit être orientée vers le haut à la partie
basse de la gouttière pour que le faisceau d'ultrasons reste perpendiculaire aux fibres tendineuses (éviter l'ani-
sotropie qui rend le tendon anéchogène).

3- Le bras est ensuite mis en rotation externe pour voir le tendon subscapulaire (une légère supination de la
main peut être utile pour éviter la tendance naturelle de relever et d'écarter le coude du corps) (fig. 12). Le ten-
don subscapulaire doit être analysé le long de son grand axe (coupe transverse) (fig. 13) et perpendiculaire-

20
Epaule

Fig. 9 : Position du patient


pour 1 etude du long biceps.

Fig. 10 : Coupe transversale


de la gouttière bicipitale.
Image ovale, hyperéchogène,
du biceps.

Fig. 11 : Coupe transversale


du tiers supérieur du bras
démontrant l'insertion du
tendon pectoral sur l'humé-
rus, recouvrant la jonction des
deux chefs du biceps.

Fig. 13 : Coupe dans Faxe du tendon du


subscapulaire montrant les rapports du
subscapulaire terminal et du long biceps au
niveau de la petite tubérosité humérale.
Fig. 12 : Position du
patient pour l'étude
du subscapulaire.

21
Atlas d'échographie du système locomoteur

ment à son axe (coupe sagittale), tout en demandant au patient de réaliser des manœuvres de rotation interne
et externe pour éviter l'anisotropie ainsi que pour voir le plus de tendon possible et son passage sous la cora-
coïde (fig. 14). La sonde doit être glissée de haut en bas pour voir tout le tendon.

Fig. 14 : A) Coupe transversale du bras, dans l'axe du subscapulaire, main sur la cuisse. On note une certaine anisotropie de toute la
partie proximale (à gauche de l'image) rendant le tendon hypoéchogène.
B) Même patient mais avec écartement de la main en rotation externe, démontrant l'hyperéchogénicité du tendon proximal au milieu
de l'image alors que sa parie terminale (à droite de l'image) qui était échogène sur la figure A, devient hypoéchogène sur la figure B.

4 - En glissant la sonde vers le thorax, sur des coupes transverses, on repère l'apophyse coracoïde et le tendon
conjoint du chef court et du coraco-brachial. On regarde aussi s'il n'y pas d'épanchement dans le récessus
sous-coracoïdien.

5 - On place le bras du patient dans son dos, la paume de la main sur la région de l'épine iliaque postéro-supé-
rieure (haut de la poche du pantalon, par exemple), avec le coude fléchi (fig. 15) mais non écarté (fig. 16), poin-
tant vers l'arrière et la ligne médiane. Le supra-épineux sera examiné selon son grand axe et perpendiculaire-
ment. En coupe longitudinale, le biceps sera le repère et sera vu comme un tendon très échogène, vu en lon-
gueur, entouré d'un peu de liquide le plus souvent. On peut se référer au plan de coupe longitudinal du biceps
pour obtenir le bon plan de coupe du supra-épineux, ces deux tendons étant parallèles entre eux dans ce seg-
ment de coiffe. L'examinateur placera donc la sonde de telle sorte qu'il voit un maximum de tendon du biceps
en longueur (fig. 17), puis la déplacera latéralement (postérieurement) pour visualiser le supra-épineux sur
toute sa longueur. Ne pas oublier qu'il existe un récessus de la bourse sous-acromio-deltoïdienne, entre le del-
toïde et l'humérus au-delà de la grande tubérosité.

Une variante de cette position est de placer la main vers l'omoplate hétérolatérale en exerçant donc une traction
plus importante sur le bras [20] (fig. 18). Il a été récemment démontré [32] que cette position surestimait la
taille des lésions dans le sens longitudinal. Par contre, cette position peut rentrer dans le cadre de l'examen
dynamique (voir 3.14.6).

22
Epaule

Fig. 15 : Position du patient pour 1 etude du supra-épineux.

Fig. 16 : Position inadéquate avec le coude trop écarté du


torse, remontant le tendon vers FaCTomion et le rendant
moins bien examinable.

Fig. 17 : Aspect normal du supra-épineux, de la bourse


sous acromio-deltoïdienne et du deltoïde vu dans leur
grand axe (coupe coronale oblique).

Fig. 18 : Manœuvre de Crass modifiée : La traction sur le


tendon est plus importante.

6 - La sonde sera tournée de 90° pour être positionnée dans un plan rappelant le plan sagittal d'IRM, repérant
la quasi-totalité de la coiffe (excepté le subscapulaire, qui est caché sous la coracoïde dans cette position)
(fig. 19). La coiffe devra avoir la même épaisseur d'avant en arrière, à partir de la portion juxta bicipitale du
supra-épineux sur environ 3 cm vers l'arrière. Ceci permettra d'éviter de réaliser inconsciemment des coupes
obliques de la coiffe. Le supra-épineux mesure environ 2 cm de large au niveau de la grande tubérosité (fig. 20).
En arrière de lui, sans séparation nette, on verra l'infra-épineux.

23
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 19 : Coupe globale de coiffe (coupe sagittale) perpendiculaire à


l'axe des tendons.
Fig. 20 : Coupe globale de coiffe. Le supra-épineux mesure environ 20 mm de large. L'échographie tend à sous-estimer ces 20 mm à
cause du plan curviligne que les mesures échographiques ne parviennent pas à mesurer.

7 - Dans quelques cas, il peut être utile de mettre le


supra-épineux en tension en plaçant le dos de la main
sur la fesse opposée (rotation interne forcée), toujours
sans écarter le coude de la paroi thoracique (fig. 18).
Dans cette position, la sonde doit être placée quasi
verticalement sur le bord antérieur du moignon de
l'épaule pour rester dans l'axe du supra-épineux
(fig. 21). Dans cette position, il se peut que le biceps
et le bord le plus antérieur du supra-épineux soient
aussi cachés par la coracoïde et par conséquence, il y
a un risque de ne pas voir des lésions très antérieures
du supra-épineux ou de l'intervalle des rotateurs. Cette
Fig. 21 : Position de la sonde pour l'étude du supra-épineux
position n'est donc pas à réaliser en routine mais uni-
lorsque le bras est en rotation interne. Noter la position para-
sagittale très antérieure de la sonde quement dans un deuxième temps éventuel.

8 - L'examinateur placera la main du patient sur son flanc opposé pour bien suivre l'infra-épineux (fig. 22).
L'épine de l'omoplate servira de repère pour suivre les fibres infra-épineuses qui naissent sous celle-ci et les
distinguer des fibres du supra-épineux au-dessus de l'épine. La sonde sera placée perpendiculairement à l'épi-
ne pour bien distinguer ces 2 muscles différents. Ensuite, en plaçant la sonde dans le plan de l'épine, sous celle-
ci et en la glissant vers le bas, l'infra-épineux puis le teres mineur seront reconnus. Des coupes longitudinales
permettront de le suivre jusqu'au niveau de son insertion sur la grande tubérosité (fig. 23) où il rejoint le ten-
don du supra-épineux pour former un tendon conjoint, sans limite nette entre eux deux (fig. 24).

24
Epaule

Fig. 22 : Position d'examen pour l'étude de l'infra-épineux.

Fig. 23 : Images normales de l'infra-épineux, visible sur presque toute


sa longueur en coupe panoramique (A) et de son tendon terminal sur
le bord postérieur de la grande tubérosité (B).

Fig. 24 : Schéma de la terminaison des tendons de la coiffe sur


l'humérus.

9 - Des manœuvres de rotation interne externe,


avec la sonde dans l'axe de l'infra-épineux permet-
tront de voir le plan capsulaire postérieur avec le
bourrelet glénoïdien postérieur en profondeur par
rapport au muscle (fig. 25) et de vérifier la présen-
ce éventuelle d'un épanchement dans le récessus
postérieur.

Fig. 25 : Rapports de la face profonde du infra-épineux et du


bourrelet glénoïdien postérieur.

25
Atlas d'échographie du système locomoteur

10 - En glissant la sonde plus médialement et légèrement plus crânialement, on verra l'échancrure spino-glé-
noïdienne (fig. 7) et le nerf supra-scapulaire. Attention, il faudra souvent augmenter la profondeur du champ
d'examen, ces structures étant assez profondes.

11 - Ensuite l'examinateur peut placer la sonde entre la coracoïde et l'acromion pour repérer le ligament acro-
mio-coracoïdien (fig. 26). Cette coupe est surtout intéressante pour l'examen dynamique de l'épaule. En effet,
après avoir repéré ce ligament, la sonde sera placée au niveau de ce ligament, perpendiculairement aux fibres
de celui-ci pendant que le bras sera écarté du corps activement par le patient (fig. 27). On pourra alors voir glis-
ser le subscapulaire, le chef long du biceps et le supra-épineux sous ce ligament (c'est le degré de rotation inter-
ne-externe qui permettra de faire glisser plutôt tel ou tel tendon - rotation interne : supra-épineux ; rotation
indifférente : biceps et subscapulaire).

Fig. 26 : Ligament acromio-coracoïdien tendu entre l'acromion et la Fig. 27 : Représentation graphique de la position de la sonde
coracoïde et séparant le deltoïde plus superficiel du supra-épineux pour l'examen dynamique.
en profondeur.

12 - En fin d'examen, reprenant la position décrite en 3.2., la sonde sera placée dans un plan coronal sur l'arti-
culation acromio-claviculaire en la repérant par la palpation. En cas de pathologie (écartement ou resserrement
des berges) une épreuve de crossarm pourra être réalisée en plaçant la main sur l'épaule opposée (fig. 28).

13 - L'étude du bourrelet glénoïdien antérieur n'est pas réellement validée pour l'échographie. Pour le voir, on
aura intérêt à coucher le patient, ce qui diminue l'épaisseur des muscles antérieurs (deltoïde et pectoral). Le
coude sera plié à 90° pour permettre les mouvements décrits ci-dessous. La fréquence de la sonde sera légère-

26
Epaule

ment diminuée. Celle-ci sera placée au niveau du subscapulaire de façon à voir l'écho du rebord antérieur de la
glène et les échos de la tête humérale (fig. 29). Des mouvements passifs de rotation externe/interne permettront
de voir les modifications de forme du triangle échogène représentant le bourrelet.

Fig. 28 : Position du patient dans l'épreuve de crossarm, utili- Fig. 29 : Image du bourrelet glénoïdien antérieur en coupe trans-
sée dans la pathologie acromio-claviculaire. versale, rotation externe

14 - Echographie dynamique

* Subscapulaire : réaliser des rotations externes/internes dans la position 3.3.

* Luxations réductibles du biceps : réaliser une manœuvre de rotation externe contre résistance du bras du
patient, qui permettra aux luxations de se révéler lorsqu'elles sont réductibles [25].

* Supra-épineux : abduction en rotation interne modérée du bras (pouce en bas) [9] avec la sonde un peu en
avant de l'acromion, après avoir repéré le bord antérieur du ligament acromio-coracoïdien.

* Infra-épineux: réaliser des rotations internes/externes à partir de la position 3.8.

* Articulation acromio-claviculaire / placer la main sur l'épaule opposée à partir de la position 3.2.

* Diagnostic différentiel entre rupture partielle vraie et petite rupture transfixiante du supra-épineux : on
demandera au patient de mettre son supra-épineux en tension en tirant la main du côté lésé avec la main oppo-
sée dans son dos.

27
Atlas d'échographie du système locomoteur

15 - Trucs et astuces

* Par facilité, son accessibilité étant la meilleure de tous les tendons de la coiffe, et aussi parce qu'il est essen-
tiel de très vite reconnaître un épanchement bicipital autour de son tendon, il est conseillé de commencer l'exa-
men par le chef long du biceps.

* Il est fondamental de jouer avec l'axe de la sonde en angulant le poignet pour rechercher l'échostructure
hyperéchogène caractéristique du chef long du biceps. En effet, une image approximative, hypo-échogène,
pourrait aussi bien correspondre au tendon qu'à un épanchement ou une gouttière vide de tendon (luxation ou
rupture du biceps). L'hyperéchogénicité est indispensable à démontrer et est garante de la présence effective
d'un tendon normalement situé et normalement constitué.

* La pression de la sonde sur le tendon du biceps en coupe


longitudinale peut écarter l'épanchement sur les côtés, s'il
est peu important. Cette coupe peut donc être faussement
négative.

* Une constante attention doit être portée au patient, qui,


inconsciemment, aura tendance à modifier sa position au
cours de l'examen en la rendant moins douloureuse, mais en
rendant l'examen aléatoire.

* La position très antérieure du tendon supra-épineux dans


la position décrite en 3.5. est un piège pour l'échographiste
débutant qui aura toujours tendance à ne pas positionner sa
sonde assez antérieurement (fig. 30). Or, c'est sur ce bord le
plus antérieur du tendon que se font la majorité des ruptures.

* D'autres variantes positionnées ont été proposées pour Rg. 30 : Position de la sonde, très antérieure, pour
l'étude correcte du supra-épineux
l'étude du supra-épineux surtout chez des patients peu colla-
borant ou alités : le simple haussement d'épaule permet,
chez les patients pour qui la rotation interne est douloureuse, d'amener le supra-épineux légèrement en avant
de l'acromion [10]. L'examen en position couchée, bras pendant à 90° est une variante employée par certains
[88] (fig. 21). Elle amène aussi le bras en rotation interne et le supra-épineux en avant de l'acromion. Enfin, cer-
tains ont proposé d'interposer un cylindre en plastique sous l'aisselle et d'effectuer une adduction forcée du
bras. Ils gagnent 4 mm de tendon à l'examen en moyenne grâce à la mise en tension de celui-ci [52].

* Pour l'examen dynamique avec abduction, il est souvent préférable de se placer derrière le patient pour ne
pas gêner le mouvement que l'on veut enregistrer. Cette position "par derrière" est préconisée par certains pour
la totalité de l'examen.

28
Epaule

* Le tendon du supra-épineux mesure environ 2 cm de largeur au-dessus de la grosse tubérosité humérale. Les
lésions qui seront situées au-delà de 2 cm mesurés à partir du biceps seront donc dans la partie infra-épineu-
se du tendon conjoint.

Conflits potentiels de l'épaule


Conflit sous-acromial (synonymes : impingement syndrome, conflit antéro-supérieur)

Neer, en 1970, a décrit une source potentielle de conflit entre le tendon du supra-épineux et la voûte ostéo-
ligamentaire acromio-coracoïdienne. En effet, celle-ci joue le rôle d'un agresseur potentiel, de par sa forme,
sa résistance et les déformations qu'elle peut présenter sur sa face inférieure, qui couvre la face supérieure
du supra-épineux, séparées par la bourse sous-acromio-deltoïdienne. Typiquement, le conflit sous-acromial
est un conflit de passage dont les symptômes consistent en une abduction douloureuse du bras, avec un arc
maximum douloureux entre 60° et 120°, c'est-à-dire lorsque le supra-épineux doit passer sous la voûte
ostéo-ligamentaire. Neer a décrit plusieurs stades d'involution tendineuse, commençant par le stade d'œdè-
me et se terminant par la rupture complète. Le test de Neer est censé représenter un bon signe de ce conflit.
II s'effectue par l'élévation du bras, dans un axe de 45° antéro-externe, en légère rotation interne de l'épau-
le. Il a été complété par les tests de Jobe et de Hawkins qui en sont des variantes plus ou moins précises de
lésions du supra-épineux.

Ce conflit se base donc sur la réalité anatomique d'un espace fermé, peu épais, sous l'acromion et le ligament
acromio-coracoïdien, dans lequel doit coulisser le supra-épineux et la bourse qui le recouvre. Bigliani a appor-
té encore plus de crédit à cette hypothèse en décrivant trois formes d'acromion, le plat - Type I -, le concave
- Type II - et l'acromion en crochet - Type III - , les lésions de la coiffe étant plus souvent liées à des Types
III ou II qu'à des Types I. Cette association entre la morphologie de l'acromion et la rupture de coiffe reste
controversée. Une étude de Worland a comparé les deux [99] : la conclusion est qu'il faut être très prudent. En
effet, l'incidence même des types II et III de Bigliani augmente nettement avec l'âge (93 % des plus de 70 ans),
tout comme l'apparition de rupture de coiffes (40 % au-delà de 50 ans ont une rupture complète asymptoma-
tique). Il est donc probable que l'un comme l'autre soient des effets de la dégénérescence naturelle liée à l'âge
plutôt qu'une conséquence de l'un sur l'autre.

Toutes les hypothèses de Neer et de Bigliani qui ont débouché sur les acromioplasties comme traitement de
décompression se heurtent à une constatation anatomopathologique : Les lésions de la coiffe et principalement
du supra-épineux sont beaucoup plus fréquentes à la face profonde du tendon qu'à sa face superficielle qui
serait, elle, en contact avec l'agresseur ostéo-ligamentaire. Il n'empêche que la présence d'ostéophytes sous-
acromiaux et à la face inférieure de l'articulation acromio-claviculaire doivent être recherchées sur les radio-
graphies réalisées avant l'échographie.

29
Atlas d'échographie du système locomoteur

Conflit profond ou conflit de la micro-instabilité

Walch en 1993 [95] a eu une autre conception du pro-


blème. Il explique les lésions de la face profonde des
tendons par des phénomènes d'instabilité multidirec-
tionnelle de la tête humérale, mal adaptée à la glène
surtout lors du mouvement de l'armer du bras, qui est
en fait le mouvement employé lorsque l'on veut jeter
un objet (fig. 31). Dans cette position, il n'y a aucun
renfort ligamentaire ou tendineux qui soit sous tension
et qui permette à la tête humérale de rester parfaite-
ment centrée (dans le sens antéro-postérieur) sur la
glène. Dès lors, les tendons viennent s'impacter sur
les bourrelets glénoïdiens respectifs, réalisant le binô-
me lésion profonde du tendon - SLAP lésion du bour-
relet. Cette hypothèse explique donc les lésions pro-
fondes des tendons.

Lésions de l'insertion
Fig. 31 : Position de l'armer du bras.
A ceci s'ajoutent encore les lésions d'enthésopathie.
Ces lésions, appelées aussi maladroitement tendinites
d'insertion, sont des lésions dégénératives de l'inser-
tion tendineuse sur l'os. Il n'y a pas de phénomène
inflammatoire intratendineux (c'est pourquoi le terme de "tendinite" n'est pas très approprié). Elles sont fré-
quentes et le sont de plus en plus avec l'âge. Elles touchent tous les tendons, mais le supra-épineux est certai-
nement le plus touché. Elles sont si fréquentes que des séries anatomopathologiques montrent que 90 % des
patients de plus de 90 ans autopsiés ont des ruptures bilatérales des tendons de la coiffe. L'enthésopathie, par
définition, touche l'insertion du tendon, c'est-à-dire sa portion située en aval du col anatomique de l'humérus,
réalisant de véritables désinsertions progressives.

Conflit antéro-interne (synonyme : sous-coracoïdien)

Gerber [36-37] a démontré en tomodensitométrie de véritables conflits dus au rapprochement anormal de la


coracoïde et de la métaphyse humérale. A ce niveau chemine le subscapulaire qui peut donc être l'objet de ce
conflit. Normalement, la distance doit être supérieure à 10 mm. Il faut bien avouer que ce conflit est rare et que
le subscapulaire n'est pas souvent mis en cause dans l'apparition d'un conflit douloureux.

30
Epaule

Tableau 5

Synonymes Tendon(s) Clinique Echographie


impliqué(s)

Conflit sous- Conflit antéro-supérieur Supra-épineux Arc douloureux Rupture partielle superficielle
acromial Impingement syndrome lors de l'abduction Rupture complète
Calcifications
Bursite sous-acromio-
deltoïdienne

Conflit antéro- Conflit sous-coracoïdien Subscapulaire Rotation interne Rupture tendineuse


inteme douloureuse Calcifications
Adduction
douloureuse
Conflit postéro- Lésions de micro- Supra-épineux Mouvement Rupture partielle profonde
supérieur instabilités Infra-épineux de " l'armer " Erosions osseuses
douloureux Kystes du bourrelet postérieur

Supra-épineux

Le supra-épineux est un tendon relativement court - environ 4 cm de long - et d'une largeur d'environ 2 cm. Son
échogénicité n'est pas parfaitement homogène et cette hétérogénéité est encore accentuée par trois phénomènes :
1) Chez les patients jeunes, le muscle et ses fibres
moins échogènes que le tendon se continuent au
centre du tendon, réalisant une fausse image
piège de rupture intratendineuse (fig. 32). Le ten-
don apparaît alors fait de plusieurs couches
d'échogénicité variable qui ne sont que des zones
contenant plus ou moins de myofibrilles et de
fibres tendineuses. Il est essentiel de connaître
ce piège et de l'éviter en comparant les coupes
transversales et les coupes dans l'axe du tendon.

2) Dans la zone qui jouxte le col anatomique de l'hu-


mérus, là où 'Commence la grande tubérosité
humérale, existe une petite fossette. Les fibres
tendineuses qui s'y insèrent subissent un artefact
Fig. 32 : Fausse image de rupture intratendineuse due à la persis-
d'anisotropie important qui les rend moins écho-
tance de fibres musculaires dans le tendon terminal chez un
gènes que le restant de l'insertion (fig. 33). patient jeune. Le diagnostic est évident en coupe longitudinale.

31
Atlas d'échographie du système locomoteur

3) L'anisotropie est partout présente et explique souvent les fausses images d'hyperéchogénicité intratendi-
neuses, parfois prises pour des zones de rupture ou de calcifications. La sonde doit être souvent mobilisée,
l'axe du faisceau d'ultrasons doit être modifié pour se défaire de cet artefact générateur de faux positifs [56].

A cause de ces difficultés que pose l'étude de l'échogénicité du tendon, l'attention sera surtout portée sur
d'autres critères comme la morphologie du tendon, nettement plus discriminative que l'échogénicité, source
d'erreur. Les critères de normalité seront donc (fig. 34) :
a) Le tendon du supra-épineux doit avoir une face superficielle convexe. Toute anomalie de cette convexité
sera a priori suspecte et devra être analysée avec une extrême attention.
b) L'épaisseur du tendon, mesurée au niveau de la fossette du col anatomique de l'humérus devra être com-
prise entre 3,5 et 7 mm.
c) Le tendon devra s'amincir régulièrement depuis le col anatomique jusqu'à l'extrémité de la grande tubé-
rosité humérale.
d) La surface osseuse d'insertion sur la grande tubérosité humérale devra être régulière et lisse.

Fig. 33 : Terminaison du supra-épineux sur la grande tubérosité humé- Fig. 34 : Aspect normal du tendon supra-épineux. Bord super-
raie Noter l'aspect légèrement hypoéchogène du tendon au niveau ficiel convexe, progressivement de plus en plus mince (aspect
du col anatomique dû à un effet d'anisotropie. en "bec de flûte") et d'une épaisseur normale (ici : 5,2 mm) au
niveau du col anatomique.

Subscapulaire

Le tendon du subscapulaire est d'épaisseur quasi constante depuis son passage en arrière de la coracoïde jus-
qu'à son insertion sur la petite tubérosité humérale, de l'ordre de 4 à 5 mm (fig. 35). La surface d'insertion
osseuse doit être régulière et lisse. La mise en tension du tendon par rotation externe montrera des mouve-
ments réguliers sans apparition d'une zone hypoéchogène ou d'un amincissement anormal du tendon.

32
Epaule

Fig. 35 : Aspect normal du subscapulaire, d'épaisseur


quasi-constante tout au long de son trajet depuis la
coracoïde jusqu'à la petite tubérosité.

Infra-épineux

Le tendon de l'infra-épineux est nettement plus mince que le supra-épineux, mesurant de 2 à 4 mm. Il est aussi
plus long, commençant à se voir en amont du passage en arrière du bourrelet glénoïdien postérieur. Il existe
une incisure, parfois profonde et légèrement irrégulière, à la jonction entre le col anatomique de l'humérus et
le bord postéro-supérieur de la grande tubérosité humérale (fig. 36). Cette fossette correspond à la zone d'in-
sertion capsulaire postérieure.

Fig. 36 : Insertion de l'infra-épineux sur la grande tubérosité humérale. Noter la fossette sur le col anatomique, parfois assez prononcée (B).

Long chef du biceps

Sa tranche de section est ovale en haut, plus arrondie en bas de la gouttière. Il est nettement plus échogène que
les autres tendons de la coiffe. Cette hyperéchogénicité permet de le reconnaître facilement sur les coupes glo-

33
Atlas d'échographie du système locomoteur

baies de la coiffe (fig. 37). Il est entouré d'une


très petite quantité de liquide articulaire à l'état
normal. Ce liquide n'entoure jamais complète-
ment le tendon à l'état normal. Lorsqu'il est
complètement entouré par une lame liquidienne
de 1 mm d'épaisseur, la quantité de liquide arti-
culaire peut être estimée à plus de 20cc [45], ce
qui est pathologique et doit donc être considéré
comme un épanchement intra-articulaire.

-
Fig. 37 : Coupe globale de coiffe : à l'extrême droite, bonne visualisa- B0UTS6 S0LfS 3Cr0ITIÏ0~d6ltOÏd ¡611116
non du tendon du long chef du biceps, hyperéchogène, et de l'hiatus
de la coiffe qui le sépare du supra-épineux.
A l'état normal elle ne se voit quasiment pas, ne
dépassant pas 1 mm d'épaisseur. Elle devient
pathologique lorsqu'elle atteint 2 mm d'épais-
seur et est asymétrique par rapport au côté sain (fig. 6). Elle est entourée d'une zone hyperéchogène, entre le
deltoïde et la bourse ainsi qu'entre la bourse et le tendon représentant un espace cellulo-graisseux normal. Elle
peut être complètement plaquée contre le bord superficiel du supra-épineux et paraîtra donc, dans ce cas, aug-
menter l'épaisseur du tendon, si l'on ne fait pas attention.

Ligament acromio-coracoïdien

Comme dit dans un autre chapitre, ce ligament n'est pas actuellement tenu pour responsable de la Symptoma-
tologie douloureuse de l'épaule et son apparence n'est que très rarement anormale (fig. 26). Il n'est pas essen-
tiel de lui attacher trop d'importance, sauf pour le repérer lorsqu'on recherche, par échographie dynamique, un
conflit sous-acromial.

Tableau 6

Epaisseur Critères

Supra-épineux 3,5 à 7 m m Convexe


Epaisseur diminuant progressivement

Subscapulaire 3 à 4 mm Epaisseur quasi constante

Infra-épineux 2 à 4 mm Fossette irrégulière au niveau du col anatomique

L o n g biceps 3 à 4 mm Ovale en haut


R o n d en bas de la gouttière
Fine l a m e liquidienne autour

34
Epaule

Pathologie de la coiffe [ 1 5 , 5 0 , 5 1 , 5 5 , 5 7 , 6 9 , 7 0 ]
Définitions

Une rupture peut se voir dans deux plans, le plan de l'axe du tendon et le plan perpendiculaire à cet axe. Elle
peut traverser toute l'épaisseur du tendon, allant de la face superficielle à la face profonde ou n'intéresser
qu'une partie de l'épaisseur du tendon. Elle peut aussi se développer sur toute la largeur du tendon ou laisser
une partie de tendon non rompu à chaque bord. Cette différence entre les deux plans entraîne une différence
sémantique dans la description de la lésion et donc dans le compte rendu :
- rupture transfixiante (full-thickness tear en anglais) : il s'agit d'une rupture qui traverse toute l'épaisseur du
tendon, allant donc de la face superficielle à la face profonde. Elle se voit dans les deux plans de coupe ;
- rupture partielle superficielle (superficial partial-thickness tear) : elle n'intéresse que le bord superficiel du
tendon, le côté bursal de celui-ci. Elle se voit dans les deux plans ;
- rupture partielle profonde (deep partial-thickness tear) : elle se localise à l'insertion, correspond le plus sou-
vent à des lésions d'enthésopathie ou d'instabilité. Elle se voit mieux sur les coupes longitudinales du fait de
sa situation très distale sur le tendon ;
- rupture partielle intra-tendineuse (interstitial partial-thickness tear) : elle se développe dans les fibres ten-
dineuses, laissant le bord superficiel et le bord capsulaire exempts de lésion ;
- rupture complète (complete tear) : elle se développe sur toute la largeur (pour le supra-épineux) ou la hau-
teur (pour l'infra-épineux et le subscapulaire) du tendon. Elle ne peut se voir que sur une coupe perpendicu-
laire à l'axe des fibres. Pour le supra-épineux, une rupture est considérée comme complète si elle atteint ou
dépasse 2 cm de large ;
- rupture incomplète (incomplète tear) : elle n'intéresse qu'une partie de la largeur tendineuse. Elle ne peut
s'apprécier que sur des coupes perpendiculaires à l'axe des fibres.

Une rupture transfixiante incomplète du supra-épineux correspondra donc à une rupture qui traverse toute
l'épaisseur du tendon mais qui ne mesure, par exemple, que 1 cm de large.

Tableau 7

Rupture transfixiante Toute l'épaisseur du t e n d o n 2 plans de c o u p e o r t h o g o n a u x

Rupture partielle superficielle U n i q u e m e n t le bord superficiel 2 plans de coupe orthogonaux

Rupture partielle profonde U n i q u e m e n t le bord profond Plan de coupe longitudinal par


rapport à la fibre

Rupture partielle intra- D a n s les fibres tendineuses 2 plans de coupe orthogonaux


tendineuse Sans communication avec les bords

Rupture complète Toute la largeur ou hauteur du tendon Plan de coupe perpendiculaire à


l'axe des fibres

Rupture incomplète M o i n s de la largeur ou hauteur du Plan de coupe perpendiculaire à


tendon l'axe des fibres

35
Atlas d'échographie du système locomoteur

Rupture transfixiante du supra-épineux

Le terme "rupture transfixiante" est donc en échographie plus adéquat que le terme "rupture complète" qui
porte à confusion et que l'on réservera aux ruptures qui intéressent la totalité de la largeur (pour le supra-épi-
neux) ou de la hauteur (pour le subscapulaire et l'infra-épineux) du tendon. En effet, l'échographie montre bien
le plan de rupture depuis la superficialité du tendon jusqu'à sa face profonde. C'est donc ce signe (atteinte des
deux bords du tendon) qui signifiera la rupture transfixiante. Il y a des ruptures de petite taille, transfixiantes,
mais respectant une partie relativement importante du tendon (transfixiantes incomplètes). Une rupture trans-
fixiante est à considérer comme une rupture grave, mettant en communication la bourse sous-acromio-deltoï-
dienne et la cavité articulaire par le biais d'une brèche capsulaire.

Les signes directs de rupture transfixiante sont [17] (tableau 8) :


1) Une image de "marche d'escalier" correspondant à l'atteinte directe du tendon qui perd soudainement sa
convexité normale pour se réduire à une lame fine et incompétente (fig. 38). Cette image est une des plus
caractéristiques de rupture.
2) Une zone anéchogène séparant deux morceaux de tendon, correspondant à la visualisation directe de la
brèche (fig. 39). Elle peut être petite et mieux vue lors de la mise en tension du tendon en réalisant une écho-
graphie dynamique de l'épaule (voir chapitre sur la position du patient) (fig. 40). Elle disparaît souvent lors
des ruptures anciennes (fig. 35) mais se retrouve pendant plusieurs mois après un épisode aigu de rupture
transfixiante [84].
3) Une absence de toute structure tendineuse : dans ces cas, aucune structure convexe n'est retrouvée au-des-
sus de la tête humérale. Seule une ligne hypoéchogène, plus ou moins épaisse, correspondant à l'accole-
ment de la bourse sous-acromio-deltoïdienne hyperdistendue sur la grande tubérosité humérale se verra
dans ce cas (fig. 41). Elle ne mesure jamais plus de 2 mm ce qui est clairement insuffisant pour la confondre
avec un tendon qui doit avoir plus de 3,5 mm d'épaisseur. De plus, cette ligne ne s'arrête pas sur le bout de
la grande tubérosité humérale comme le ferait un tendon même mince. Elle se continue au-delà de la gran-
de tubérosité humérale et descend le long de la métaphyse humérale (fig. 42). Cette différence fondamenta-
le entre un tendon mince recouvrant la grande tubérosité humérale et une bourse distendue en l'absence de
tendon est très importante à rechercher.

Tableau 8

R u p t u r e c o m p l è t e de coiffe : signes directs R u p t u r e c o m p l è t e de coiffe : signes indirects

Méplat, m a r c h e d'escalier Erosions des tubérosités

Z o n e anéchogène traversant le tendon Bursite sous-acromio-deltoïdienne

A m i n c i s s e m e n t important du tendon É p a n c h e m e n t articulaire

Disparition du tendon (bourse sur tubérosité) Hernie du deltoïde

Atrophie (hyperéchogénicité) musculaire

36
Epaule

Fig. 38 : A (dans l'axe du tendon) et B (coupe globale de coiffe) : images en marche d'escalier. Perte de l'épaisseur normale du supra-
épineux près de son insertion.

Fig. 39 : A à D : zones anéchogènes plus ou moins importantes, caractérisant une rupture du supra-épineux.

37
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 40 : Effet de l'étirement


(manœuvre de Crass modifiée) du
tendon sur l'image d'une petite
rupture pouvant passer pour une
lésion non transfixiante, intratendi-
neuse. La lésion touche manifeste-
ment les deux bords tendineux.

Fig. 41 : A) Coupes comparatives des deux épaules du même patient. Remplacement du tendon par une ligne trop mince que pour
être un tendon compétent sur la partie droite de l'image.
B) Ligne hypoéchogène recouvrant la tête humérale et correspondant à la bourse sous-acromio-deltoïdienne en l'absence de tout ten-
don résiduel.
C) Même patient que B mais sur une coupe dans l'axe du supra-épineux.
D) Rétraction complète du supra-épineux et visualisation de la bourse recouvrant la tête humérale en lieu et place du tendon.

38
4) Une perte de la convexité superficielle du tendon est à regarder de près. En effet, lorsque le tendon est mis
sous tension, elle peut révéler une véritable rupture transfixiante (fig. 43).

Fig. 42 : Confirmation que l'image fléchée correspond bien à la Fig. 43 : Méplat distal important représentant un signe de désin-
bourse et pas au tendon, par le fait qu'elle dépasse la grande tubé- sertion du supra-épineux,
rosité pour plonger vers la diphyse humérale. Le tendon est
rompu et légèrement rétracté.

Les ruptures transfixiantes seront mesurées dans les deux plans, leur longueur et leur largeur (définition de l'as-
pect "complet" ou non de la rupture) étant d'un grand intérêt pour l'éventuel traitement chirurgical, la plupart
des chirurgiens hésitant à réparer directement des ruptures de plus de 2 cm de diamètre (fig. 44). La mesure
de la largeur, sur la coupe globale de coiffe est souvent légèrement sous-estimée si l'on ne prend pas garde à
intégrer le fait que le tendon est curviligne alors que les mesures de distance sur l'écran sont rectilignes. Pour
certains, la taille de la rupture est appréciée correctement dans 70 % des cas à l'échographie, cette méthode se
plaçant entre l'arthrographie (30 %) et l'arthro-TDM ou IRM, plus performants (76 %) [28]. Pour d'autres les
résultats sont équivalents entre l'échographie et l'IRM, sauf pour les ruptures de plus de 3 cm de long où l'écho-
graphie ne voit plus le bout rétracté du tendon [46]. D'autres critères comme la trophicité du muscle intervien-
dront aussi et seront développés plus loin.

Sur les coupes globales de coiffe, perpendiculaire à l'axe des fibres du supra-épineux, il sera intéressant de
localiser la rupture au bord antérieur du supra-épineux (cas le plus fréquent) (fig. 45) ou à la totalité du ten-
don (rupture complète de 2 cm de large ou plus) (fig. 46), voire à son bord postérieur, cas où l'intégrité de
l'infra-épineux sera difficile à évaluer, les fibres des deux tendons s'intriquant à ce niveau (fig. 47 a, b). Cette
intégrité de l'infra-épineux devra être recherchée néanmoins pour distinguer le clivage de ce tendon (fig. 47c).
En effet, une rupture postérieure du supra-épineux aura tendance à décoller l'infra-épineux de son insertion,
voire à se prolonger au sein des fibres de ce tendon [102]. Chirurgicalement il est important de connaître
l'existence de ses plans de clivage intratendineux parce qu'ils entraînent des résultats moins satisfaisants s'ils
ne sont pas réparés.

39
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 44 : Mesure longitudinale d'une large rupture distale du Fig. 45 : Mesure transversale de la largeur d'une rupture
supra-épineux. transfixiante incomplète (moins de 2 cm de large).

Fig. 46 : Rupture transfixiante complète du supra-épineux. 11 n'y a plus aucun tendon recouvrant la tête humérale sur cette coupe glo-
bale de coiffe.
Fig. 47 : A-B) Rupture postérieure du supra-épineux, à la jonction avec le tendon de l'infra-épineux. La rupture est à plus de 2 cm du
biceps et se voit mieux sur une coupe plus postérieure (B).
C) Coupe globale de coiffe. Rupture transfixiante complexe du supra-épineux dont une partie se dirige vers l'arrière, en oblique vers
les fibres de l'infra-épineux, réalisant un plan de clivage.

40
Epaule

La zone de la rupture est aussi très importante à signaler : la différence sera faite entre une désinsertion d'une
part, lorsque le tendon est atteint plus distalement que la fossette formée par le col anatomique et la déchirure
du corps tendineux, d'autre part, lorsque la rupture est proximale par rapport au col (fig. 48). L'échographie est,
à ce propos, nettement plus performante que l'arthrographie qui ne décèle le site exact de la rupture que dans
30 % des cas, l'échographie et l'arthro-TDM la décelant correctement à chaque fois [28].

Il existe également des signes indirects de rupture qui sont presque aussi importants à évaluer :

1) L'épanchement intra-articulaire :la présence d'une collection autour du chef long du biceps dans la gouttière est
un signe de toute atteinte des structures qui se trouvent contenues dans la capsule articulaire, mais aussi de la
capsule elle-même. On la retrouve dans les lésions cartilagineuses, dans les lésions du bourrelet, dans les atteintes
arthrosiques ou arthritiques, dans les luxations scapulo-humérales, mais aussi dans les ruptures transfixiantes de
la coiffe (fig. 49). Il est associé dans les ruptures de coiffe avec une valeur prédictive positive de l'ordre de 60 %
[41,79]. Il est encore plus fréquent chez les patients souffrant d'arthrite rhumatoïde (95,8 %) [80].

2) L'épanchement dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne (fig. 50) : sans être un signe de rupture tendi-
neuse en lui-même, puisqu'il n'a qu'une valeur prédictive positive de 70 % [41], ce signe est nettement plus
intéressant lorsqu'il est associé à l'épanchement intra-articulaire. On parlera alors du signe du double épan-
chement. Hollister [41] cite une valeur prédictive positive de ce signe de 95 %, une spécificité de 99 % et
une sensibilité de 22 %. Plus récemment, la fiabilité de ce signe a été remise en cause [4], citant une valeur
prédictive positive faible de 54 %. De nouvelles études sont donc nécessaires, mais il reste vrai que l'asso-
ciation bursite-épanchement est très rare chez des patients asymptomatiques (1,3 %) [4].

3) L'irrégularité de la grande tubérosité humérale : il s'agit d'un signe accompagnateur de l'enthésopathie


(fig. 51). Il n'est pas spécifique de rupture transfixiante, mais montre que l'extrémité du tendon est dégéné-
rée, malade et qu'une rupture ou une désinsertion de ce tendon est prévisible. On retrouve aussi ce signe en

Fig. 48 : A) Désinsertion du supra-épineux. Fig. 49 : Epanchement intra-articulaire collecté dans le récessus


B) Rupture du corps du tendon avant son insertion. bicipital et entourant le tendon du chef long du biceps.

41
Atlas d'échographie du système locomoteu,

Fig. 50 : Bursite accompagnant une rupture de coiffe. Fig. 51 : Irrégularités de la grande tubérosité numérale en regard
d'une rupture du supra-épineux caractérisée en outre par une
zone anéchogène, une bursite et des calcifications.

cas de rupture partielle profonde (voir ce chapitre). Si, radiologiquement, ce signe ne semble pas apporter
de renseignements cliniques fiables [42], il est bien plus intéressant en échographie car la localisation des
irrégularités peut parfaitement être corrélée à l'enthésopathie qui est visible alentour [99].

4) L'atrophie du muscle correspondant : l'épaisseur et surtout l'échogénicité des fibres musculaires seront
recherchées dans la fosse supra-épineuse et infra-épineuse respectivement pour les tendons homonymes
[79]. Les muscles apparaîtront plus minces que du côté normal et plus échogènes (fig. 52), ce qui signe une
infiltration graisseuse et est de mauvais pronostic pour une éventuelle sanction chirurgicale simple de sutu-
re ou de réinsertion [38]. En effet, l'infiltration graisseuse du muscle est fortement liée à l'importance de la
rétraction tendineuse [63]. L'échographie est moins sensible à cette involution graisseuse que ne lest l'IRM
et surtout la tomodensitométrie. Seules les atrophies de grade III de Goutallier [38] seront repérées par une
augmentation de l'échogénicité du muscle par rapport aux autres muscles de la région. C'est à partir de ce
grade III que les sutures de tendon donnent de mauvais résultats. Dans les cas de rupture transfixiantes
complètes, il est essentiel de terminer l'examen par une appréciation de la trophicité musculaire en le regar-
dant dans la fosse supra-épineuse (en profondeur du trapèze) pour le supra-épineux et dans la fosse infra-
épineuse (pour l'infra-épineux).

5) La hernie du deltoïde :à l'endroit où le tendon du supra-épineux est rompu, le deltoïde présente très sou-
vent une "hernie" profonde, qui pointe littéralement vers la zone rompue (fig. 53).

6) Pour Jacobson [44], la combinaison de liquide dans la gouttière bicipitale et d'irrégularités de la grande
tubérosité ont une valeur prédictive positive de 100 % et une valeur prédictive négative de 100 % avec une
spécificité de 100 %, une sensibilité de 60 % et une pertinence de 84 % pour une rupture de coiffe, quelle
qu'elle soit, transfixiante ou partielle.

42
Epaule

Fig. 52 : Deux cas d'amyotrophie du supra-épineux consécutif à de larges ruptures de son tendon. On note surtout une hyperécho-
génicité du muscle et secondairement une perte de son épaisseur et de son aspect biconvexe.

Fig. 53 : Hernie du deltoïde


pointant vers la rupture du
supra-épineux sous-jacente.

Ruptures transfixiantes du subscapulaire et de l'infra-épineux

Plus rares que celles du supra-épineux, elles doivent tout de même faire l'objet d'un examen spécifique, n'étant
pas toujours associées entre elles ou avec une rupture du supra-épineux.

Les signes directs ne différent pas tellement de celles du supra-épineux :


1) Disparition de l'épaisseur normale des tendons (fig. 54) [2] ;
2) Zone anéchogène correspondant à l'épanchement qui traverse la brèche capsulaire.

Les ruptures du subscapulaire doivent faire rechercher une luxation ou subluxation du tendon du long chef du
biceps, particulièrement fréquente dans ce cas (voir ci-dessous). Farin situe la pertinence (accuracy) de l'écho-
graphie à 86 % dans une étude de 14 cas opérés [23].

43
Atlas d'échographie du système locomoteur

Les ruptures du infra-épineux doivent faire regarder


les fibres musculaires de ce muscle, qui est parti-
culièrement rapidement atrophié, ce qui se voit lors
de l'examen clinique du patient.

L'échographie est adéquate pour faire la distinction


entre les différents tendons atteints, supra-épineux,
infra-épineux et/ou subscapulaire dans la très gran-
de majorité des cas [102].

Fig. 54 : A) Rupture du subscapulaire. Le tendon est anormalement mince.


B) Rupture du subscapulaire. Remplacement du tendon par une ligne hypoéchogène. Comparaison avec l'épaule gauche saine
C) Rupture de l'infra-épineux : le tendon est anormalement mince, d'épaisseur irrégulière et le muscle est anormalement hyperécho-
gène (atrophie graisseuse).

Ruptures partielles du supra-épineux (tableau 9)

Tableau 9

Lésions partielles de la coiffe

Lésions partielles superficielles Abrasion du bord superficiel du tendon


Lésions partielles profondes Z o n e s h y p o é c h o g è n e s profondes, éventuellement centrées sur ligne
hyperéchogène
Erosions de la tubérosité

Lésions partielles intratendineuses Z o n e h y p o é c h o g è n e intratendineuse

44
Epaule

Comme pour les autres tendons, il faut bien se souvenir qu'une rupture partielle n'est pas une petite rupture
transfixiante. Un tendon rompu de part en part, mais pas toute sa largeur (par exemple, uniquement la partie
antérieure du supra-épineux), est à considérer comme une rupture transfixiante incomplète.

Les ruptures partielles profondes sont le plus souvent des avatars de la dégénérescence tendineuse. Il s'agit
d'une zone de dégénérescence avancée, qui fait la place à de petits trous ou "vacuoles" encore appelées "kystes
intratendineux". Ces zones sont de véritables petites ruptures, qui peuvent atteindre le bord profond du tendon
à son insertion (fig. 55). Les ruptures profondes sont assez fréquentes. Elles sont localisées à l'insertion du ten-
don et correspondent à une enthésopathie (synonyme : tendinopathie d'insertion). La zone hypoéchogène est
parfois centrée sur une fine ligne hyperéchogène oblique partant de la grande tubérosité humérale et mesurant
quelques millimètres de long (fig. 56). La signification de cette ligne n'est pas claire. De l'avis de l'auteur, il pour-
rait s'agir de la visualisation chez certains patients de l'interface entre les deux tendons qui composent le supra-
épineux et dont on retrouve trace dans la littérature [89], soit d'une ébauche de calcification ou enthésophyte
(encore invisible à la radiographie standard). Quoi qu'il en soit, la combinaison de cette ligne hyperéchogène et
d'une zone hypoéchogène l'entourant a été décrite comme très suggestive de rupture partielle profonde. Dans
la quasi-totalité des cas de ruptures partielles profondes, s'agissant comme nous l'avons dit d'une dégénéres-
cence de l'insertion, il existe des modifications au niveau de l'enthèse, c'est-à-dire de la corticale osseuse adja-
cente. Des irrégularités apparaissent sur le contour de la grande tubérosité humérale, correspondant à des
géodes radiologiques. Ces irrégularités se voient très bien en échographie et sont très importantes à reconnaître
pour le diagnostic de ruptures partielles profondes.

Les ruptures partielles superficielles sont essentiellement associées à des conflits sous-acromiaux et coexistent
très souvent avec des petites bursites. On se rappellera ici que la bourse épaissie peut s'accoler au bord super-
ficiel du tendon et donner une fausse impression d'épaississement tendineux alors qu'il n'en est rien. Elles se
diagnostiquent par la perte de la convexité superficielle du supra-épineux (fig. 57). Elles correspondent à une
abrasion du tendon, du fait des ostéophytes sous-acromiaux ou provenant de l'articulation acromio-claviculai-
re, dans la majorité des cas. Dans les cas chroniques, le tendon est aminci mais garde une épaisseur supérieure
à 3 mm et est surmonté par une bourse épaisse (fig. 58).

Fig. 55 : Rupture partielle profonde du supra-épineux avec


zone hypoéchogène n'atteignant que le plan profond du ten-
don, mais pas son plan superficiel. Noter les irrégularités de la
grande tubérosité humérale en regard de la zone de rupture.

45
Atlas d'échograplve du système locomoteur

Fig. 56 : A, B & C) Petite ligne hyperéchogène intratendineuse


dont la signification est encore peu claire. 11 pourrait s'agir
d'une rupture partielle profonde (A) à cause de la petite hypo-
échogénicité attenante, de la visualisation de l'interface entre
des fibres d'axe différent à l'insertion du supra-épineux (B), ou
de signes d'enthésopathie (C) à cause des irrégularités de la
grande tubérosité.

Fig. 57 : Rupture partielle superficielle du supra-épineux. Fig. 58 : Rupture partielle superficielle chronique : Amincissement
Hypoéchogénicité superficielle et bursite d'accompagnement. important du tendon, perte de la convexité superficielle et bursite.

46
Epaule

Les ruptures intratendineuses partielles sont raris-


simes. Il faut tout d'abord exclure les artefacts
décrits au début du chapitre : artefacts liés à la pré-
sence de fibres musculaires résiduelles et artefacts
liés à l'anisotropie. Il est indéniable toutefois que de
telles ruptures existent puisqu'elles sont décrites
dans la littérature orthopédique. Il est toutefois
exceptionnel d'en découvrira l'échographie (fig. 59)
et il est tout aussi exceptionnel d'en avoir une
confirmation histologique ou anatomique. Parfois
l'échographie sous-estime l'importance de la ruptu-
re en ne distinguant pas ses bords et en faisant
d'une petite rupture transfixiante, une fausse ruptu- Fig. 59 : Petite rupture intratendineuse du supra-épineux. Pas
d'irrégularité de la surface osseuse. Pas de perte de la convexité
re partielle (voir $ Analyse des erreurs ci-après). superficielle.

Ruptures partielles du subscapulaire et du infra-épineux

Les ruptures partielles du subscapulaire sont souvent associées à des ruptures transfixiantes du supra-épineux.
Sakurai en retrouve dans 37 % de cas autopsiés [77]. Elles sont toujours, dans cette étude, sur le versant profond,
articulaire du tendon. Il existe une corrélation entre les lésions du subscapulaire et les lésions du biceps [77].

Ce sont surtout les signes d'irrégularités des zones d'insertion (fig. 53) qui permettront d'énoncer l'hypothèse
de telles ruptures, sachant que là encore, il n'existe que bien peu de correspondance certaine avec l'anatomie,
ces patients n'étant quasi jamais opérés. Farin, dans son étude en a trouvé 2 sur 3, corrélés avec la chirurgie
[23]. Elles correspondent, comme pour le supra-épineux, à des lésions d'enthésopathie avec dégénérescence
des insertions tendineuses. Elles sont beaucoup moins fréquentes que celles du supra-épineux.

Analyse des erreurs

Les erreurs de l'échographie lorsqu'on compare cet examen à un gold standard comme l'arthroscopie sont rela-
tivement rares [83]. Elles concernent essentiellement de petites lésions inférieures à 5 mm de diamètre, essen-
tiellement sur le subscapulaire et, surtout, des sous-estimations de ruptures transfixiantes en ruptures par-
tielles. En effet, le trajet de la rupture peut ne pas être rectiligne et seule une partie de la rupture (superficielle
ou profonde) peut n'être vue (fig. 60). Dans les larges ruptures complètes, des sous-estimations de la rétrac-
tion tendineuse et donc de la taille de la rupture sont un peu plus fréquentes.

Il est très rare, avec un opérateur entraîné que l'erreur soit liée à une mauvaise interprétation des résultats de
l'examen ou au statut du patient lui-même (patients très obèses par exemple).

47
Atlas d'échographie du système locomoteur

Une publication cite aussi le cas de ruptures hyper-


échogènes [30], qui serait dû à des interpositions
tissulaires (bourse) dans les berges de la rupture.
C'est possible mais il est aussi possible que la rup-
ture soit à un autre endroit et qu'elle n'ait pas été
vue tout simplement.

Les erreurs les plus fréquentes chez l'échographis-


te débutant sont liées à la technique d'examen et
surtout à la qualité de l'appareillage.
Fig. 60 : Faux négatif de l'échographie qui diagnostiquait une rup-
ture partielle alors que l'arthro-CT montrait une rupture trans-
fixiante. Les petites lignes hypoéchogènes partant de la zone cen-
trale ainsi que la réaction bursale ont été mésestimées.

Calcifications
Calcifications intratendineuses [27]

Toutes les calcifications de la région (dépôts d'hydroxyapatite de calcium dans la majorité des cas) naissent dans
les tendons. Leur origine est inconnue, mais elles font presque toujours suite à des phénomènes d'hypersollici-
tation sans que ceci ne soit une règle absolue. Il existe une incidence du sexe, les femmes étant plus atteintes,
et de l'âge, avec un pic entre 30 et 45 ans. Il est rare d'en voir chez les patients âgés, en partie en raison de la
fréquence des ruptures de coiffe chez ces patients qui font disparaître les calcifications, le tendon se rétractant.
Comme chacun le sait, elles ne sont pas toujours liées à une symptomatologie. Comme nous le verrons, cette
association calcification - symptômes peut être abordée par l'échographie bien mieux que par la radiologie.

Les calcifications intratendineuses se voient sur tous les tendons de la coiffe. Elles sont plus fréquentes au niveau
du supra-épineux mais le subscapulaire est bien plus souvent atteint que ne le laisse supposer les radiographies
standards prises en défaut dans cette localisation difficile d'accès par les incidences habituelles. Elles se distin-
guent par des lignes hyperéchogènes, parfois suivies d'une ombre acoustique mais pas de manière constante.
Elles ont souvent une forme en coquille d'œuf caractéristique (fig. 61). Elles peuvent épaissir nettement le tendon
ou au contraire ne pas modifier son épaisseur globale. Elles sont symptomatiques lorsqu'elles épaississent le ten-
don, entraînant un conflit sous-acromial de Neer caractéristique. Par contre, elles sont le plus souvent asympto-
matiques lorsque l'épaisseur du tendon n'est pas modifiée (fig. 62). Certaines calcifications sont cachées derrière
l'acromion et ne sont visibles que sur les radiographies qui précèdent et complètent toujours l'échographie.

Elles peuvent migrer vers la bourse (voir 5 Bursite calcifiante ci-après) ou vers l'os, pénétrant dans la tubéro-
sité humérale (fig. 63).

48
Epaule

Fig. 61 : Volumineuse calcification en coquille d'ceuf avec ombre Fig. 62 : Petite calcification asymptomatique en profondeur
acoustique postérieure située en superficie du supra-épineux. près de la corticale tubérositaire : enthésopathie probable.

Fig. 63 : A) Coupe longitudinale ;


B) Coupe globale de coiffe. Volumineuse calcification très profonde, oblitérant le contour cortical tubérositaire et dont le rayon de
courbure montre qu'elle a au moins en partie migré vers l'os sous-jacent (flèches).

Bursite calcifiante

Les calcifications migrent dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne au cours de leur histoire clinique. Cette
migration est très souvent hautement douloureuse réalisant le syndrome d'épaule gelée hyperalgique. En écho-
graphie, l'image est différente des calcifications intratendineuses. Quatre situations migratrices différentes peu-
vent se rencontrer.

49
Atlas d'échographie du système locomoteur

1) La calcification affleure le bord superficiel du tendon. Elle garde les mêmes caractéristiques qu'une calcifi-
cation intratendineuse (coquille d'oeuf, ombre acoustique...) mais sa situation est très superficielle, refou-
lant le bord profond du deltoïde vers le haut (fig. 64). Cette situation très superficielle doit faire évoquer la
migration de la calcification.
2) La calcification forme une véritable "lithiase" dans la bourse. Elle prend un aspect arrondi ou ovalaire, bien
circonscrit, indépendant des tendons adjacents. Elle ne présente pas d'ombre acoustique dans ce cas
(fig. 65). Il s'agit d'une calcification bursale typique comme on la voit aussi en radiographie standard. Elle
est souvent située près d'une tubérosité, parfois même bien visible sur les coupes transversales de la gout-
tière bicipitale.

Fig. 64 : Calcification superficielle affleurant et envahissant par- Fig. 65 : Calcifications bursales ; Aspect bien circonscrit, sans
tiellement la bourse qui présente une petite réaction alentour ombre acoustique, à un endroit où il n'y a pas de tendon,
(flèches). Patient arrivant en crise d'épaule "gelée" hyperalgique.

3) La calcification se liquéfie dans la bourse. Elle


prend l'aspect de "lait calcique" bien connu en
radiographie. La bourse apparaît distendue et
hyperéchogène en échographie. Il peut exister
une atténuation des échos en profondeurs due à
l'absorption importante du faisceau d'ultrasons
au sein de la zone calcifiée (fig. 66).
4) La calcification peut migrer vers l'os, entrant
dans la région sous-périostée de la grande
tubérosité humérale (fig. 63). Ces cas sont plus
difficiles à voir que les migrations vers la
superficialité. Fig. 66 : Bursite calcifiée : La bourse est nettement hyperéchogène,
pleine d'un "lait calcique" lors de la résorption des calcifications

50
Epaule

Bursite sous-acromio-deltoïdienne
Il s'agit d'une lésion fréquente, dont l'association
avec un conflit n'est pas la seule circonstance de
survenue (voir Chapitre sur les lésions intra-articu-
laires). Il ne faut pas oublier que la bourse a un pro-
longement important entre le deltoïde et la diaphy-
se humérale (voir Chapitre sur l'anatomie). Il ne
suffit donc pas de regarder entre le deltoïde et le
supra-épineux pour exclure une bursite.

L'image de la bursite en échographie correspond à


une augmentation anormale et asymétrique de la
bourse [91]. Un examen bilatéral est donc requis. Fig. 67 : Bursite d'aspect liquidien, située entre le deltoïde et l'humé-
La bourse normale ne dépasse jamais 2 mm rus, sur la face latérale de celui-ci, à côté de la gouttière bicipitale non
visible (les plans de la bursite et de la gouttière sont parallèles).
d'épaisseur. Le contenu de la bourse hypertrophiée
est souvent liquidien (fig. 67) mais pas exclusive-
ment. Bien souvent, la synoviale est hypertrophiée,
parfois hypervascularisée et la bourse ne contient
pas ou peu de liquide (fig. 68). Dans ces cas de bur-
site "chronique", l'examinateur pourra avoir la faus-
se impression que le tendon est hypertrophié, alors
que ce qu'il voit est l'accolement du tendon et de la
bourse hypertrophiée (fig. 69).

I
14LX7
14.0

Fig. 68 : Autres types de bursite :


A) Aspect solide, en couches de lasagnes, située entre le sous-
scapulaire et le biceps en profondeur et le deltoïde en superficie.
B) Aspect solide, située au niveau de l'hiatus de la coiffe.
C) Aspect mixte à paroi épaisse et petite collection centrale.
Même situation que A.

51
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 69 : Fausse hypertrophie du supra-épineux. Une étude atten-


tive de l'image montre qu'il s'agit en fait de la bourse hypertro-
phiée, d'aspect solide, qui recouvre et s'accole au tendon du supra-épineux, entraînant un refoulement du deltoïde vers le haut. La
coupe B montre un faux épaississement de la région de l'hiatus à cause d'une volumineuse bursite interposée.

On a souvent tendance à imaginer ces bursites comme des matelas liquides et à les rechercher comme tels. J'ai
personnellement souvent comparé certaines bursites à des lasagnes, faits de couche successives de tissu syno-
vial hypertrophié (pâte du lasagne) parfois séparées par des fines lames paraliquidiennes (sauce béchamel du
lasagne). L'hypertrophie du tendon ou l'œdème du tendon est très probablement rare si pas inexistant. En effet,
l'histologie nous apprend qu'il n'existe pas de lésion inflammatoire dans un tendon, les lésions étant dégéné-
ratives. Par contre, l'hypertrophie de la bourse qui s'y accole est probablement la raison de l'image suggérant
un diagnostic "d'épaississement".

Le véritable épaississement du tendon supra-épineux est rare, mais je l'ai rencontré quelquefois sans en avoir,
pour le moment, d'explication rationnelle (fig. 70).

Fig. 70 : A) Coupe longitudinale.


B) Coupe globale de coiffe. Epaississement du supra-épineux. Cet aspect, très rare, sans que l'on ne voit de bursite, est accompagné
dans ce cas de lignes hypoéchogènes qui vont jusqu'en superficie du tendon. Aucune explication claire n'est actuellement donnée à
cette image. Vraie tendinopathie ?

52
Epaule

Pathologie du long chef du biceps № 5 8 , 6 9 71 74]

Lésions tendineuses intrinsèques

Le long chef du biceps est également atteint par des


lésions dégénératives allant jusqu'à la rupture com-
plète. Il existe une corrélation entre les ruptures du
supra-épineux et celles du long biceps. Sakurai [77]
a montré 30,4 % de lésions du biceps sur une série
autopsique de lésions du supra-épineux.

Le premier stade d'atteinte sera /'épaississement du


tendon dans la gouttière, la perte de sa forme ovale,
le tendon devenant arrondi à la tranche de section,
l'apparition de microvacuoles ou fissurations (rup-
Fig. 71 : Coupe transversale de la gouttière. Tendinopathie biripi-
tures partielles) intratendineuses et l'hypoéchogéni-
tale : épaississement du tendon, zones de ruptures partielles hypo-
cité anormale (fig. 71). Les coupes longitudinales échogènes intratendineuses et épanchement dans la gouttière.
mettront aussi en évidence de véritables fissura-
tions tendineuses.

En cas de rupture complète, plus aucune hyperéchogénicité tendineuse ne sera reconnaissable dans la gouttiè-
re, celle-ci étant totalement remplie par du liquide intra-articulaire en quantité anormale (fig. 72). Les ruptures
de la jonction musculo-tendineuse, plus basses que la gouttière, seront décrites dans le chapitre traitant des
lésions musculaires du bras.

Fig. 72 : Gouttière vide de biceps. A) Coupe transversale.


B) Coupe longitudinale. Malgré l'oscillation de la sonde, la gouttière reste totalement vide de toute structure tendineuse. Il peut s'agir
d'une rupture complète avec rétraction du tendon ou d'une luxation.

53
Atlas d'échographie du système locomotei

Le biceps étant un des principaux tendons coapteurs de l'humérus face à la glène en élévation du bras, il est
particulièrement mis à l'épreuve lorsqu'il existe une rupture du supra-épineux. Il ne faut donc pas oublier de
l'examiner attentivement devant une telle situation rupturaire.

Lésions extrinsèques

Luxations

Le tendon du biceps est maintenu dans la gouttière par les fibres du ligament coraco-huméral, qui se divisent
à son contact, formant un tunnel parfois appelé ligament transverse et renforcé par des fibres entrecroisées du
supra-épineux et du subscapulaire. Lors de la rupture de ce ligament ou de la rupture du subscapulaire, la ten-
dance naturelle du tendon est de se (sub)luxer vers l'intérieur, sur ou au-delà de la petite tubérosité humérale.
L'échographie ne décèlera plus l'image hyperéchogène du tendon dans la gouttière mais bien à l'aplomb de la
tubérosité (fig. 73) ou au-delà, le long de la tête humérale (fig. 74). La gouttière sera dite "vide". En fait, elle
contient un épanchement intra-articulaire. Celui-ci peut être parfaitement anéchogène, mais le plus souvent, il
sera légèrement échogène, fait de liquide et de synoviale épaisse associés.

Fig. 73 : Subluxation du biceps a l'aplomb de la petite tuberosite. Fig. 74: Luxation du biceps sur le bord interne de l'humerus. Pas
de trace du subscapulaire (rupture).

Le plus souvent, la luxation bicipitale s'accompagne de rupture du subscapulaire et le biceps sera donc accolé
à l'humérus. Dans de rares cas, le subscapulaire n'est pas rompu et le biceps luxé se situera à la face superfi-
cielle de ce tendon (fig. 75).

54
Epaule

Fig. 75 : Luxation du biceps sur le bord interne de l'hu-


mérus mais cette fois, en avant du subscapulaire, qui
le sépare de la diaphyse humérale (cas plus rare que
la fig. 74).

Lésions dans le récessus bicipital

Le récessus peut contenir un épanchement intra-articulaire (fig. 76), dans tous les cas de lésions articulaires,
capsulaires ou tendino-capsulaires (voir chapitre sur les lésions articulaires). Dans cet épanchement, on peut
découvrir des petits corps étrangers libres (ostéochondromes), plus ou moins calcifiés et entraînant plus ou
moins de cône d'ombre acoustique postérieur (fig. 77). Ils seront le signe d'une destruction cartilagineuse intra-
articulaire, qui devra être recherchée par d'autres méthodes (arthro-IRM, arthro-TDM).

Fig. 76 : Epanchement intra-articulaire scapulo-huméral, visible


dans la gouttière, autour du biceps.

Fig. 77 : Petits fragments ostéo-cartilagineux coincés dans le réces-


sus bicipital et visible à côté du tendon du biceps (souris articulaires).

55
Atlas d'échographie du système locomoteur

Lésions des tubérosités

Fractures de la grande tubérosité humérale

Deux types de fractures de la grande tubérosité humérale existent :


1) La fracture par impaction (fracture de Hill-Sachs) [19, 29]. Il s'agit d'une conséquence très fréquente des
luxations antérieures de l'épaule, quand la partie postérieure de la grande tubérosité humérale vient s'im-
pacter sur le rebord glénoïdien antérieur, entraînant une fracture de cette tubérosité humérale et une lésion
du bourrelet glénoïdien antérieur, voire une fracture du rebord osseux antéro-inférieur (lésions de Bankart).
La fracture de Hill-Sachs est recherchée en radiographie standard par des incidences en rotation interne, de
préférence sous scopie télévisée. Mais, malgré tout, il existe des lésions qui échappent à la radiographie
standard. L'échographie est alors d'un intérêt certain, permettant d'évaluer convenablement la totalité de la
grande tubérosité humérale et de rechercher l'enfoncement dû à l'impaction (fig. 78). Il pourra être profond
et à angles aigus (fracture récente) ou au contraire, évasé, à raccords obtus (remodelage sur fracture ancien-
ne). Il faut se méfier de l'encoche normale du col anatomique près de l'insertion du infra-épineux ainsi que
de géodes d'enthésopathie, plus petites et plus irrégulières qu'une fracture de Hill-Sachs (voir 5.3). Elle n'est
quasiment jamais associée à des lésions tendineuses.
2) La fracture par avulsion (fracture isolée de la grande tubérosité humérale). Le mécanisme de cette fracture
diffère de la précédente. Il s'agit d'un contexte de chute, sans luxation. La fracture n'est pas toujours décou-
verte sur les radiographies faites en urgence et le patient est souvent renvoyé quelques jours plus tard pour
un examen échographique à la recherche d'une lésion de la coiffe. En effet, la symptomatologie est identique :
douleurs, limitation de l'amplitude des mouvements, abduction impossible. L'échographie met en évidence
une interruption de la corticale de la grande tubérosité humérale, sans lésion tendineuse associée (fig. 79).
Cette interruption est d'autant plus nette que la fracture est récente et se différencie bien dans ce cas des
géodes irrégulières d'une enthésopathie. Dans certains cas, une partie de la grande tubérosité humérale arra-

Fig. 78 : A & B) Fractures de Hill-Sachs après luxations antérieures de l'épaule. La coupe panoramique globale de coiffe (B) montre bien
la position très postérieure, très loin du biceps, de la fracture-impaction

56
Epaule

chée peut mimer une calcification avec cône d'ombre postérieur (fig. 80). Dans tous les cas de figure, il est
essentiel de refaire des radiographies sous scopie télévisée, en rotation du bras pour confirmer la fracture
passée inaperçue lors du premier examen mais souvent évidente lors du contrôle post-échographie (fig. 81).

Fig. 79 : A) Coupe longitudinale du supra-épineux, montrant une encoche corticale. Diagnostic de fracture confirmé à la radio stan-
dard subséquente.
B) Coupe globale de coiffe montrant une fracture plus ancienne, avec petit soulèvement cortical et irrégularités dues au cal.

Fig. 80 : Petit arrachement cortical de la grosse tubérosité. Le dia-


gnostic différentiel avec une calcification est difficile mais peut se
faire en remarquant qu'il manque un bout de l'écho cortical (pointe
de flèche) de la même longueur que le petit fragment échogène et Fig. 81 : Aspect radiologique de ces petites fractures oper-
juste en regard. culaires de la grosse tubérosité humérale.

57
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fractures de la petite tubérosité humérale

Les mêmes types de fracture existent :

1) Fracture par impaction (fracture de MacLaughlin) (fig. 82) : Il s'agit d'une conséquence de la luxation pos-
térieure de l'épaule avec impaction de la petite tubérosité humérale sur le rebord glénoïdien postérieur.
Nettement plus rare que son homologue de la grosse tubérosité, la fracture de MacLaughlin est visible sous
forme d'un enfoncement triangulaire de la petite tubérosité humérale, respectant la gouttière bicipitale plus
externe et les tendons du biceps et du subscapulaire. Elle est la mieux évaluée en tomodensitométrie. Son
association avec les crises épileptiques (ou les tumeurs cérébrales génératrices de crises) est bien connue
depuis Shaw en 1971 [78] surtout lorsque les lésions sont bilatérales (fig. 83).

2) Fracture par arrachement : De nouveau, il s'agit d'un contexte différent, faisant suite à une violente rotation
externe lors d'une chute ou d'un choc frontal par exemple. Le subscapulaire arrache une partie de la petite
tubérosité humérale. Radiologiquement, la fracture n'est pas toujours évidente, se remarquant comme une
zone de densité accrue sous la coracoïde, représentant le fragment avulse. La tomodensitométrie met par-
faitement la fracture en évidence, mais l'échographie peut aussi contribuer au diagnostic. Le fragment
osseux arraché ressemble à une calcification. Bien entendu, le contexte de survenue est totalement différent.
On recherchera aussi, sur les coupes transversales antérieures, une fosse sur la petite tubérosité humérale,
correspondant à la zone d'où provient le fragment.

Fig. 82 : A) Fracture de Me Laughlin. Coupe du subscapulaire montrant un enfoncement cortical net (flèche) de 9 mm de long et d'en-
viron 2,5 mm de profondeur, au niveau de la petite tubérosité humérale.
B) Arthro-TDM du même patient montrant la même image (flèche). A l'interrogatoire, histoire de luxation dont on peut affirmer qu'el-
le était donc postérieure.

58
Epaule

Fig. 83 : A) Epaule droite.


B) Epaule gauche. Encoches bilatérales de la petite tubérosité après crises convulsives. Fractures de Me Laughlin bilatérales, après
luxations postérieures.

Lésions de l'articulation acromio-claviculaire [53 71 j


Ostéoarthrite post-traumatique (synonyme : arthrose post-traumatique)

Cette lésion est très fréquente, liée aussi bien à des micro- qu'à un macrotraumatisme n'est pas toujours dia-
gnostiquée correctement, pour de multiples raisons. En premier lieu, les signes cliniques sont très proches de
la lésion de la coiffe : douleurs à l'abduction du bras, limitation de l'amplitude des mouvements. Un examen cli-
nique bien conduit orientera néanmoins le diagnostic en démontrant une douleur élective à la pression de l'ar-
ticulation et un signe appelé "crossarm" consistant en une douleur lors du positionnement de la main sur
l'épaule opposée.

L'examen de l'épaule doit contenir un examen de l'articulation acromio-claviculaire. Les signes échographiques
de l'ostéoarthrite post-traumatique sont :
- l'hypertrophie de la capsule synoviale (signe de la mouette) (fig. 84) ;
- l'élargissement de l'articulation liée à la résorption osseuse fréquente de l'extrémité distale de la clavicule
(acrolyse claviculaire) ;
- les érosions sur les berges osseuses acromiale et claviculaire (fig. 85).

L'examen peut aussi se continuer par une épreuve dynamique répétant le signe du "crossarm" (fig. 86). Il s'ap-
parente à l'examen radiologique en charge, mais en démontrant le contraire : le rapprochement anormal des
berges osseuses, qui viennent parfois en contact l'une de l'autre, lors de l'atteinte des structures méniscales et
cartilagineuses intra-articulaires.

59
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 84 : Bombement de la capsule articulaire acromio-humérale Fig. 85 : Erosions du bord acromial de l'articulation acromio-davi-
(flèches). Image en "ailes de mouette", témoin d'une arthropathie culaires (flèches) dans le cadre d'une autre arthropathie.
avec synovite.

Fig. 86 : Même patient que la figure 85.


A) Au repos, main sur la cuisse.
B) Crossami. On note un rapprochement net des berges articulaires, témoignant d'un amincissement cartilagineux dans le cadre
d'une arthrose.
C & D) Epaule contrôlatérale au repos (C) et en crossarm (D). Pas de modification de l'espace articulaire. Pas d'érosion marginale.

60
Epaule

La présence d'un kyste arthrosynovial au niveau de l'ar-


ticulation acromio-claviculaire est souvent le reflet
d'une large communication entre la cavité gléno-humé-
rale et la cavité acromio-claviculaire via une déchirure
de coiffe et une bursite (image de "capsulo-bourse") ;
Ce kyste représente le signe du "geyser" (on voit l'émer-
gence du geyser mais on ne voit pas tout ce qui se
passe sous la terre, sous l'articulation) (fig. 87) [87].

Fig. 87 : Signe du geyser : Présence d'un kyste à l'aplomb de l'acro-


mion. On note un pincement acromio-claviculaire net (arthrose).
On ne voit pas sous l'acromion le trajet complet de ce "kyste" qui
est en fait la partie visible et palpable d'une communication entre
la cavité scapulo-humérale et la bourse (à travers une rupture de
coiffe), puis entre la bourse et l'articulation acromio-claviculaire
dégénérée, puis au-delà dans ce "kyste".

La luxation acromio-claviculaire

Classiquement divisés en trois stades - Tossy I à III -, les stades II et III sont facilement étudiés par la radio-
graphie standard. Le stade I, avec rupture des ligaments intrinsèques acromio-claviculaires mais sans rupture
ligamentaire extrinsèque (ligaments conoïde et trapezoide) et sans désaxation osseuse correspond échogra-
phiquement en tout point aux lésions d'ostéoarthrite post-traumatique décrites ci-dessus, qui en sont proba-
blement la conséquence dans un certain nombre de cas. On retrouve l'épaississement capsulaire (signe de la
mouette) comme signe échographique principal. Ces lésions ne sont pas toujours symptomatiques et doivent
toujours être comparées au côté sain avant d'être considérées comme responsables de la symptomatologie.
L'échographie dynamique est de la plus haute importance pour mettre en évidence ces luxations ; En effet, lors
de l'épreuve du "crossarm", il existe une translation importante entre les deux berges osseuses qui se rappro-
chent et s'écartent suivant que la main est sur l'épaule opposée ou sur le genou homolatéral (fig. 88).

Alasaarela [1] a montré l'efficacité de l'échographie dans le diagnostic de l'arthrite acromio-claviculaire en se


basant sur la distance entre le sommet de la capsule articulaire et le rebord osseux. Une distance de moins de
3 mm exclut l'inflammation articulaire.

Les lésions de luxation avec désaxation osseuse sont aussi visibles en échographie [6]. Il peut être intéressant
de mesurer à l'échographie le diastasis articulaire ainsi que la translation corticale entre les corticales superfi-
cielles de l'acromion et de la clavicule en tirant des lignes tangentes à celles-ci sur les clichés (fig. 89). A nou-
veau, il convient de se méfier de variantes anatomiques fréquentes et souvent bilatérales. A noter toutefois dans
ces cas que la capsule synoviale n'est bien sûr pas hypertrophiée.

61
Atlas d'échographie du système locomoteu

Fig. 88 : Luxation acromio-claviculaire.


A) Au repos : diastasis sur l'épaule gauche par rapport à la droite saine.
B) Crossarm : rapprochement important des berges articulaires gauches avec bombement synovial du côté daviculaire.
C) Autre cas : au repos, diastasis net, mais sans translation verticale des corticales.
D) Crossarm : rapprochement net avec subluxation du disque articulaire, visible sous forme d'un triangle échogène.

Fig. 89 : Luxation acromio-claviculaire avec translation


verticale des surfaces articulaires, mesurée à 1 cm.

62
Epaule

Rôle du Doppler couleur


Le Doppler couleur n'a aucun intérêt dans l'étude des ruptures de coiffe. La découverte d'un hypersignal
Doppler au sain d'un tendon ne signifie bien sûr pas qu'il existe des lésions inflammatoires évolutives ou aiguës,
l'histologie nous ayant démontré que celles-ci n'existent pas. Le signal Doppler couleur correspond donc à une
hypervascularisation d'une autre origine, probablement liée aux lésions dégénératives avec néovascularisation
dans leur phase de tentative de cicatrisation ou de régénération cellulaire. La mise en évidence d'un signal
Doppler couleurs n'a donc pas d'intérêt établi à l'heure actuelle.

Différente est la situation dans le cas d'une bursite ou de calcifications bursales ou d'une masse périarticulaire.
En effet, dans ces cas, la mise en évidence d'un hypersignal Doppler sera la preuve d'une hyperactivité vascu-
laire liée à l'inflammation (fig. 90), à la maladie rhumatoïde ou à une vascularisation tumorale. La visualisation
d'un signal au Doppler couleur à l'intérieur de la gaine du tendon du long chef du biceps est un critère impor-
tant pour réfuter l'origine dégénérative de l'épanchement et suspecter son origine inflammatoire (aucun signal
à l'intérieur de la gaine chez 17 patients avec maladie dégénérative et 22 cas positifs chez 24 patients souffrant
d'arthrite rhumatoïde) [80].

Dans le même ordre d'idée, Chiou a montré que le Doppler couleur pouvait prédire et différentier la phase for-
mative de la phase résorptive des calcifications de la coiffe. En effet, la corrélation entre le signal Doppler et les
symptômes sont excellents [18] (fig. 91).

La recherche d'une synovite par Doppler couleur est aussi intéressante ; de nombreux anneaux hypoéchogènes
autour des tendons correspondent ainsi plutôt à des épaississements synoviaux avec signaux Doppler impor-
tants plutôt qu'à des collections liquidiennes comme on le pensait généralement [12].

Fig. 90 : Importante bursite avec hypervascularisation assez Fig. 91 : Hypervascularisation autour de calcifications bursales
typique de maladie inflammatoire (ici : arthrite rhumatoïde). témoignant d'une phase active de la maladie.

63
Atlas d'échographie du système locomoteur

Coiffe opérée
L'étude échographique de la coiffe opérée n'est jamais chose aisée. En effet, l'échographiste est rarement en
possession du protocole opératoire et le patient ignore le plus souvent totalement le type d'intervention prati-
quée. On peut schématiser celles-ci de la manière suivante :

L'acromioplastie

Consiste à amincir l'acromion aux dépens de sa face inférieure en y gommant les irrégularités et ostéophytes
de façon à élargir au maximum l'espace sous-acromial et à abolir si possible les causes de conflit sous-acro-
mial. Elle s'accompagne parfois d'une excision de la partie distale de la clavicule et/ou du ligament acromio-
coracoïdien ("libération antérieure de l'épaule"). Ces larges libérations sont de plus en plus abandonnées à
cause des instabilités secondaires qu'elles provoquent. L'acromioplastie simple ("selon Neer") est, elle, encore
très largement pratiquée, souvent sous arthroscopie. Elle ne provoque aucune image échographique particuliè-
re puisque seule la face inférieure de l'acromion, inaccessible à l'échographie, est touchée.

La suture de coiffe

Consiste à suturer les morceaux de coiffe déchirés. Elle s'accompagne souvent d'une réinsertion transtrochité-
rienne du tendon maintenu en place par des chevrons métalliques intra-osseux. Bien entendu, ces chevrons
seront vus en radiographie standard et leurs têtes pourront être aperçues à l'échographie, si elles affleurent ou
dépassent la corticale humérale. Dans ce cas, des artefacts de réverbération, typiques des structures métalliques
seront décelés (fig. 92). Cependant la plupart des chevrons métalliques sont bien enfouis dans l'os et invisibles
en échographie (fig. 93). Le tendon est souvent
réinséré légèrement plus proximalement et il ne
faut donc pas s'inquiéter outre mesure d'une
déshabitation tendineuse sur la partie la plus
distale de la grande tubérosité. Le tendon suturé
restera plus hétérogène qu'un tendon normal.

Le diagnostic de re-rupture se basera sur un


tendon anormalement mince, de moins de
3 mm d'épaisseur comme pour les tendons non
opérés (fig. 94) [21]. L'échographie est relative-
ment performante si la question posée est rup-
ture complète ou non. Dans ce cas, l'examen
Fig. 92 : Artefact de réverbération typique de matériel métallique, ici postopératoire a quasi les mêmes résultats que
dans le supra-épineux, pour réinsertion de celui-ci. l'examen préopératoire. Prickett [73] cite des

64
Epaule

chiffres de valeur prédictive positive et négative de


91 %. De manière quasi systématique, dans ces
cas de re-rupture, les muscles seront en involution
graisseuse avancée (fig. 95).

Fig. 93 : Réinsertion du supra-épineux par deux chevrons intra-


tubérositaires. Les chevrons, bien enfouis (au contraire de la
figure 92), ne sont pas visibles échographiquement. Le supra-
épineux a une épaisseur acceptable et a des contours réguliers,
sans marche d'escalier.

Fig. 94 : A & B : Deux cas de re-rupture après réinsertion. Les tendons supra-épineux sont beaucoup trop minces, ressemblant tout à
fait à une rupture complète de coiffe préopératoire.

Fig. 95 : A & B : Aspect des muscles supra-épineux dans les fosses homonymes de la scapula, chez les mêmes patients que la figure
94. Les muscles sont totalement atrophiés, hyperéchogènes.

65
Atlas d'échographie du système locomoteur

Par contre, les discordances écho-cliniques sont très importantes dans ces re-ruptures de tendon. Les examens
morphologiques prouvant souvent une re-rupture ne sont pas toujours en accord avec les plaintes parfois
minimes voire inexistantes des patients.

Une autre étude cite des chiffres moins favorables à l'échographie et compare celle-ci à l'IRM [47]. La spécifi-
cité de l'échographie est de 90,3 % et sa sensibilité de 33,3 % alors que l'IRM a une spécificité de 87,1 % et
une sensibilité de 44,4 %. Le plus important dans cette étude est qu'aucune des deux méthodes ne parvenait à
conclure de manière adéquate sur l'évolution clinique ultérieure des patients. On peut donc se poser la ques-
tion de l'utilité de ces examens postopératoires [47].

Les zones hétérogènes ne pourront jamais être prises en considération dans le diagnostic, surtout s'il y a moins
de 6 mois entre l'opération et l'examen (fig. 96), auquel cas l'examen n'est pas contributif. Parfois, les fils de
suture seront visibles et donneront un petit artefact d'ombre acoustique (fig. 97). La zone de réinsertion pour-
ra être vue comme une profonde dépression souvent assez irrégulière dans la surface de la grande tubérosité
humérale.

Fig. 96 : Examen du supra-épineux trois mois après suture et rein- Fig. 97 : Visualisation des fils de suture (flèches) dans une suture
sertion. Le tendon est encore trop hétérogène, épais et aucun dia- du supra-épineux, en coupe globale de coiffe,
gnostic précis ne peut être évoqué. 11 faut au mois attendre 6 mois
après toute chirurgie tendineuse.

Les translations musculaires et tendineuses

Les translations musculaires et tendineuses entraînant une réfection de la coiffe par des lambeaux de grand pec-
toral ou de grand dorsal par exemple, sont rares et l'expérience échographique de contrôle de ces opérations
sont rarissimes.

66
Epaule

Les opérations de Bankart

Les opérations de Bankart consistant à placer un greffon osseux maintenu par une vis dans le rebord antérieur
de la glène ne font habituellement pas l'objet de contrôle échographique, leurs indications étant celles de l'in-
stabilité antérieure.

L'arthroplastie (prothèse scapulo-humérale)

Peu d'études évaluent l'intérêt de l'échographie dans les suites d'une arthroplastie. Westhoff [97] signale tou-
tefois un intérêt dans l'étude des tissus mous périprothétiques, notamment concernant les lésions de la coiffe,
la bursite sous-deltoïdienne, les modifications autour du biceps et la présence de liquide intra-articulaire en
quantité anormale. Les patients asymptomatiques ne présentaient que peu d'anomalies comparées aux patients
modérément ou nettement symptomatiques.

Les ténodèses bicipitales

Dans les ruptures hautes du tendon du long chef du biceps, le chirurgien réinsérera souvent le biceps à la par-
tie distale de la gouttière. On verra donc un tendon relativement normal depuis le pectoral jusqu'à cette réin-
sertion mais une gouttière proximale vide de tendon (fig. 98).

Fig. 98 : Ténodèse bicipitale ;


A) Le tendon est bien visible dans la partie basse de la gouttière.
B) Aucun tendon n'est reconnaissable dans la partie haute de la gouttière.

67
Atlas d'échographie du système locomoteur

Tableau 10

13 points essentiels à retenir

1. Toujours faire précéder l'échographie de radiographies standards


2. Bien connaître les positions d'examen
3. Rupture du supra-épineux la plus fréquente
4. Désinsertion si après le col anatomique
5. Rechercher ruptures associées du subscapulaire et infra-épineux
6. Ruptures partielles profondes sont souvent de simples dégénérescences
7. Epaississement du tendon est souvent égal au tendon et bourse accolés
8. Rechercher la bourse sous-acromio-deltoïdienne non seulement entre deltoïde et tendons mais
aussi entre deltoïde et diaphyse humérale
9. Rechercher lésion intrinsèque du biceps si rupture de coiffe
10. Rechercher luxation du biceps si rupture du subscapulaire et inversement
11. Penser aux fractures tubérositaires si irrégularités nettes de la corticale et contexte traumatique.
Refaire des radios
12. Terminer par l'étude de l'articulation acromio-claviculaire
13. Ne pas hésiter à comparer avec l'épaule saine pour corréler images et symptômes

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AJR Am J Roentgenol 154:121-123, 1990. AJR Am J Roentgenol 171:229-233, 1998.

72
ECHOGRAPHIE DE L'INSTABILITÉ ANTÉRIEURE

L'instabilité gléno-humérale antérieure est une cause commune de dysfonctionnement de l'épaule surtout chez
des sujets jeunes et actifs. Dans la plupart des cas, le mécanisme causal est un traumatisme en abduction du
bras et rotation externe excessive. La tête humérale est projetée antérieurement, rompant la capsule articulaire,
le bourrelet glénoïdien et fracturant même parfois le rebord antérieur de la cavité glénoïde. Cette entité patho-
logique est connue sous le nom de lésion de Bankart [1].

L'impaction de la partie postéro-latérale de la tête humérale (partie postérieure du trochiter) sur le rebord glé-
noïdien antérieur est, elle, connue sous le nom de déformation ou fracture de Hill-Sachs [3].

Le bourrelet glénoïdien est une des structures principales qui stabilisent le mieux l'épaule. En effet, il compen-
se l'aspect plat de la cavité glénoïde en en surélevant les bords. Dans les traités d'anatomie, ce bourrelet est
invariablement décrit comme une structure fibrocartilagineuse comparable aux ménisques du genou. En fait,
des études microscopiques ont démontré qu'il était constitué de tissu fibreux dense en continuité avec la cap-
sule articulaire et les ligaments gléno-huméraux, le tissu fibrocartilagineux étant confiné à une petite zone de
transition entre le cartilage hyalin de la cavité glénoïde et le tissu fibreux du bourrelet [4].

Une étude post-mortem [8] a démontré une corrélation intéressante entre l'image échographique et les consta-
tations arthroscopiques post-mortem. La concordance était de 86 %, la sensibilité de 63 %, la spécificité de
98 %, la valeur prédictive positive de 94 % et la valeur prédictive négative de 86 %., pour l'ensemble des bour-
relets (antérieur et postérieur).

Dans certains cas bien sélectionnés, l'échographie peut être employée pour rechercher des lésions du bourre-
let. Rasmussen et al. ont, dans un travail pionnier, trouvé une sensibilité de 95 %, une spécificité de 77 % et
une pertinence de 90 % [5, 6].

Schydlowsky et al. [7] ont rapporté des résultats aussi encourageants en utilisant la même technique et les
mêmes critères de diagnostic de lésions du bourrelet.

Enfin, Hammar et al. [2] ont même conseillé l'échographie comme examen préopératoire devant une instabili-
té antérieure, la méthode étant capable de démontrer non seulement la majorité des lésions du bourrelet mais
aussi les fractures associées.

Néanmoins, cette indication de l'échographie n'est pas encore suffisamment validée dans la littérature que pour
suivre ces pionniers aveuglément. D'autres études seront encore nécessaires. Nous nous bornerons donc à éveiller
la curiosité du lecteur en le renseignant sur la méthode d'examen ainsi que les images cardinales à rechercher.

73
Atlas d'échographie du système locomoteur

Technique d'examen
L'examen échographique du bourrelet antérieur est réalisé en position couchée ? En fonction de la morpholo-
gie du patient, une sonde de 5 MgHz courbe ou de 7,5 MgHz à barrette linéaire sera utilisée. La sonde est pla-
cée transversalement sur la partie antérieure de l'épaule immédiatement sous l'apophyse coracoïde (fig. 1). Le
bourrelet glénoïdien normal est vu en coupe transversale comme une structure triangulaire ou légèrement
arrondie, échogène, entre le tendon du sous-scapulaire, la tête humérale et le contour osseux glénoïdien (fig. 2).
En balayant de haut en bas, la totalité du bourrelet antérieur peut ainsi être investiguée.

La capsule articulaire antérieure et son site d'insertion sur l'omoplate sont vus de manière constante, mais il
n'est pas possible de visualiser les ligaments gléno-huméraux qui sont considérés comme étant aussi de très
importants stabilisateurs de l'épaule.

Une évaluation dynamique doit ensuite être réalisée. Le coude est fléchi à 90 degrés et, en maintenant l'avant-
bras du patient, l'examinateur amène l'épaule en rotation externe, puis interne, maximale. Cette manœuvre non
seulement optimalise la visualisation du complexe capsu-
laire antérieur, mais permet de documenter une éventuel-
le avulsion du bourrelet (fig. 3).

Fig. 2 : Coupe transversale d'un bourrelet glénoïdien antérieur gauche


Fig. 1 : Technique d'examen échographique du bourrelet (têtes de flèches). Tête humérale (h) ; omoplate (s) ; Muscle sous-sca-
antérieur. Position de la sonde et du patient. pulaire (sub) ; muscle deltoïde (del).

74
Echographie de l'instabilité antérieure

La présence d'un épanchement articulaire facilite la visua-


lisation de toutes ces structures. En effet, l'épanchement
distend la capsule, remplit le défect dans le bourrelet et
déplace le bourrelet détaché de l'os. Un examen précoce
est donc recommandé pour profiter de l'épanchement,
même si l'évaluation dynamique est limitée ou même
impossible à cause de la douleur.

On peut aussi imaginer suivre l'évolution qui se voit en


IRM et injecter du liquide physiologique dans l'articula-
tion pour augmenter la pertinence de la méthode, mais ce
serait aux dépens de l'innocuité complète de la méthode
et donc difficilement applicable.

Dans le doute, l'étude de l'épaule controlatérale peut


s'avérer utile, bien entendu.
Les critères diagnostiques des lésions du bourrelet glé- Fig. 3 : Lésion de Bankart avec avulsion et déplacement
antérieur du bourrelet (têtes de flèches). La capsule articu-
noïdien sont : laire est dilacérée (flèches). Cavité glénoïde (s) ; tête humé-
- La présence de lignes échogènes traversant le bourrelet rale (h) ; deltoïde (del).
(fig. 4 et 5) ;
- La présence de foyers d'échogénicité accrue dans un
bourrelet habituellement homogène.

Fig. 5 : Lésion de Bankart osseuse. Ligne échogène dans le


bourrelet glénoïdien antérieur avec ombre acoustique
(flèches) et petit arrachement de la capsule articulaire au
Fig. 4 : Lésion incomplète du bourrelet glénoïdien antérieur. Ligne écho- niveau de son insertion sur l'omoplate et le bourrelet (têtes
gène dans le bourrelet non détaché (flèches). Cavité glénoïde (s) ; tête de flèches). Omoplate (s) ; tête humérale (h) ; sous-scapu-
humérale (h) ; sous-scapulaire (sub) ; deltoïde (del). laire (sub) ; deltoïde (del).

75
Atlas d'échographie du système locomoteur

Ces critères correspondent aux découvertes échographiques déjà bien documentées dans les lésions ménis-
cales au niveau du genou. Pour décider d'une avulsion du bourrelet, à nouveau il est essentiel d'étudier l'épau-
le de manière dynamique (fig. 6).

Quant à la lésion de Hill-Sachs, elle fait déjà l'objet d'une description dans le chapitre consacré aux lésions abar-
ticulaires de l'épaule dans ce livre. Elle apparaît comme une zone de dépression dans le contour osseux de la
partie postérolatérale du trochiter.

Fig. 6 : Désinsertion du bourrelet glénoïdien antérieur. En rotation externe (A), le bourrelet est bien en place, formant un triangle hyper-
échogène en face de la glène. En rotation interne (B), il se luxe complètement sur le bord de la glène (flèches).

References
[1] BANKART ASB [4] MOSELEY H.F., OVERGAARD B. [7] SCHYDTLOWSKY P., STRANDBERG
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Recurrent Dislocation of the recurrent anterior dislocation of the The value of ultrasonography in the
shoulder. shoulder. diagnosis of labral lesions in patients
Br J Surg. 26: 23-9, 1938. J Bone Joint Surg. 44: 913-27. 1962. with anterior shoulder dislocation.
[2] HAMMAR M.Y., WINTZELL G.B., [5] RASMUSSEN O.S., KNUDSEN PR., European Journal of Ultrasound 8: 107-
ASTROM K.G., LARSSON S., ELVIN A. SUDER P., HOUGARD K. 113, 1998.
Role of US in the preoperative eva- Sonographic Evaluation of the gle- [8] TALJANOVIC M.S., CARLSON K.L.,
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Radiology 219: 29-34, 2001. J Ultrasound Med 14:S41. 1995. Sonography of the glenoid labrum : a
[3] HILL H.A., SACHS M.D. [6] RASMUSSEN O.S. cadaveric study with arthroscopic
The grooved defect of the humeral Anterior shoulder instability: sono- correlation.
head. graphic evaluation. AJR Am J Roentgenol. 174: 1717-1722,
Radiology. 35: 690-700. 1940. J. Clin. Ultrasound 32: 430-437, 2004. 2000.

76
LÉSIONS DU BRAS ET DE L'AVANT-BRAS

Echoanatomie
Depuis la réforme des termes anatomiques, les traités d'anatomie sont soit obsolètes (anciennes dénomina-
tions), soit perturbent le lecteur qui ne sait plus à quel muscle appartient une nouvelle dénomination qu'il n'a
pas apprise. Nous vous renvoyons donc aux schémas de coupes transversales pour lesquels nous avons repris
la nouvelle et officielle dénomination et, entre parenthèses, l'ancienne.

biceps

Fig. 1 : Coupe transversale du bras, partie proximale. Fig. 2 : Coupe transversale du bras, partie moyenne.

Fig. 3 : Coupe transversale du bras : partie distale. Fig. 4 : Coupe transversale de l'avant-bras, partie proximale.

77
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 5 : Coupe transversale de l'avant-bras, partie moyenne. Fig. 6 : Coupe transversale de l'avant-bras, partie distale.

Abréviations employées dans les schémas anatomiques (ancienne dénomination éventuelle) :

v. ceph. : veine céphalique art brach : artère brachiale (humérale) rue : fléchisseur ulnaire du carpe (cubital
v. bas : veine basilique nr : nerf radial antérieur)
gd pect : grand pectoral br-r : brachio-radial (long supinateur) eue : extenseur ulnaire du carpe (cubital
lg bic : longue portion du biceps
er
1ère : long extenseur radial du carpe (1 radial) postérieur)
cor-br : coraco-brachial cere : court extenseur radial du carpe lep : long extenseur du pouce
triceps ve : (vaste externe)
e
(2 radial) cep : court extenseur du pouce
triceps vi : (vaste interne) fre : fléchisseur radial du carpe (long palmaire) lap : long abducteur du pouce
brach : brachial (antérieur) Ip : long palmaire (petit palmaire) ext d : extenseur commun des doigts
nu (n uln) : nerf ulnaire (cubital) fsd : fléchisseur superficiel des doigts lfp : long fléchisseur du pouce
nm : nerf médian tpd : fléchisseur profond des doigts cp : carré pronateur

Position du patient et de ta sonde


La position du patient dépendra toujours de la région investiguée. Les muscles seront idéalement étudiés au
repos et en contraction, et toujours de manière comparative par rapport au côté sain.

La sonde sera positionnée d'abord en coupes transversales pour aider à la représentation anatomique secto-
rielle que l'on prendra en référence. De plus, les coupes transversales sont idéales pour repérer les tendons
grâce à l'artefact d'anisotropie généré par les mouvements d'oscillation du poignet de l'examinateur. Ensuite,
les lésions musculaires sont plus facilement repérables sur des coupes transverses que sur des coupes longi-
tudinales. Enfin, la comparaison avec le côté sain est plus aisée en coupes transverses, idéalement en gardant
l'image comparative sur l'écran de l'appareil (image duale).

78
Lésions du bras et de l'avant-bras

Aspect normal
Les figures 7 à 9 représentent les coupes échographiques transversales correspondant aux schémas anato-
miques 1 à 6 pour le bras. Les figures 10 à 12 font de même pour les structures de l'avant-bras.

Fig. 7 : Coupe échographique transversale proximale du bras. A) Vue antérieure. B) Vue postérieure.

Fig. 8 : Coupe échographique transversale moyenne du bras. A) Vue antérieure. B) Vue postérieure.

79
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 9 : Coupe échographique transversale proximale du bras. A) Vue antérieure. B) Vue postérieure.

Les muscles ont une échostructure mixte, avec des zones hypoéchogènes représentant les paquets de fibres
musculaires et l'endomysium confondus et des lignes hyperéchogènes représentant le périmysium et les apo-
névroses confondus. En coupe longitudinale, on se rend compte de l'agencement parallèle des fibres donnant
un aspect penné caractéristique du muscle. En coupes transversales, l'aspect penné n'est pas reconnaissable,
mais lorsque l'on bouge rapidement la sonde de haut en bas ou vice versa, on se rend compte du parallélisme
des fibres qui donne un aspect de "vagues" successives, rejoignant l'aponévrose du muscle.

Fig. 10 : Coupe échographique transversale proximale de


l'avant-bras. A) Vue antérieure. B) Vue postérieure.

80
Lésions du bras et de l'avant-bras

Fig. 11 : Coupe échographique transversale moyenne de Favant-bras. A) Vue antérieure. B) Vue postérieure.

Fig. 12 : Coupe échographique transversale distale de l'avant-bras. A) Vue antérieure. B) Vue postérieure.

Les muscles sont modérément sensibles à l'artefact d'anisotropie (fig. 13). Cet artefact se voit surtout lorsque
deux muscles n'ont leurs fibres orientées dans le même axe. L'un, peut paraître nettement moins échogène que
l'autre et cette différence peut s'inverser lorsque l'angle d'incidence du faisceau est modifié par l'opérateur. En
périphérie du muscle, près des aponévroses, aussi bien que près du tendon terminal. Les fibres musculaires
peuvent changer d'orientation. Il faudra être très attentif à ce phénomène qui peut induire une fausse hypo-
échogénicité de certaines fibres, ressemblant parfois à des lésions. La comparaison de coupes identiques sur
les deux membres est alors salvatrice.

Les tendons sont hyperéchogènes par rapport aux muscles, mais sont très sensibles à l'artefact d'anisotropie.
Celui-ci rend le tendon hypoéchogène lorsque le faisceau ultrasonore incident n'est pas perpendiculaire aux
fibres tendineuses et hyperéchogène lorsqu'il l'est (fig. 14).

81
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 13 : Muscle normal. Noter l'ani-


sotropie relative liée à l'inclinaison de
la sonde.

Fig. 14 : Tendon normal. Noter l'ani-


sotropie marquée liée à l'inclinaison
de la sonde.

Les nerfs ont une échostructure dont l'intensité est intermédiaire entre les muscles, moins échogènes, et les
tendons, plus échogènes. L'anisotropie existe aussi dans l'imagerie des nerfs, mais elle est moins prononcée
que pour les tendons. Un nerf sera reconnu d'abord par la connaissance de sa situation anatomique, puis par
sa structure assez particulière, ressemblant à un "petit ovaire" en coupes transversales (fig. 15). En effet, il
semble formé de petites vacuoles ressemblant à des follicules et qui sont en fait les paquets de neurones et
d'endonèvre, séparés par la périnèvre.

Fig. 15 : Nerf médian à l'avant-bras.


Noter les "follicules" représentant les
paquets de neurones séparés par le
périnèvre, le faisant ressembler à un
"petit ovaire".

82
Lésions du bras et de l'avant-bras

La graisse sous-cutanée a aussi un aspect caractéristique, hypoéchogène avec de longues travées hyperécho-
gènes, ondulantes et assez parallèles entre elles.

L'os ne pose bien sûr aucune difficulté de reconnaissance. Il ne doit pas être oublié dans l'étude échographique
et les contours corticaux doivent être reconnus comme une ligne hyperéchogène avec ombre acoustique pos-
térieure. Il y a peu d'enthèses au niveau du bras et de l'avant-bras, celles-ci jouxtant surtout les articulations et
étant donc étudiées avec celles-ci.

Pathologie
Graisse sous-cutanée

Contusions graisseuses

La contusion graisseuse, appelée parfois aussi liponécrose ou cytostéatonécrose, est une raison fréquente d'exa-
men échographique, non pas pour le diagnostic de cette affection très bénigne, mais pour exclure une collection
hématique ou une atteinte plus profonde, des muscles. La graisse perd son aspect hypoéchogène et ses travées
ondulantes caractéristiques et devient quasi uniformément hyperéchogène (fig. 16). Parfois, cette affection peut
s'accompagner de déformations cliniques impor-
tantes de la peau, par perte du tissu de soutien. C'est
surtout le cas lorsque le pannicule adipeux est
important, ce qui n'est pas souvent vrai pour le
membre supérieur. Il n'empêche que des indura-
tions, fossettes ou dépressions cutanées inesthé-
tiques peuvent indiquer l'examen dans certains cas,
en faisant redouter des lésions plus graves.

Fig. 16 A, B & C : Liponécrose post-contusionnelle. La graisse a perdu son aspect hypoéchogène et est hyperéchogène. On ne note
pas de collection liquidienne. Il s'agit de la représentation d'une "ecchymose" dans la graisse.

83
Atlas d'échographie du système locomoteur

Granulomes sous-cutanés

On les retrouve quasi uniquement après une contusion


tranchante ou accompagnant un corps étranger (voir
chapitre sur la main). Parfois, on peut en trouver sur
un site d'injection de vaccin (fig. 17).

Fig. 17 : Granulome post-vaccinal. Masse en cocarde évoquant


un abcès ou un granulome.

Abcès et kystes

Les glandes sudoripares ou sébacées, surtout dans la région axillaire, peuvent donner naissance à des kystes
qui peuvent secondairement s'infecter. Le diagnostic sera fait en mettant en évidence l'origine dermique de la
lésion. Les abcès ont une image en cocarde assez caractéristique et le signal Doppler est très net à leur niveau.

Tumeurs graisseuses

Les lipomes ne sont pas toujours situés dans la graisse sous-cutanée. Certains d'entre eux ont une origine intra-
musculaire, mais la majorité reste confiné à la graisse, refoulant les aponévroses musculaires en profondeur.
Leur échostructure est variable, hyperéchogène pour 25 % d'entre eux, isoéchogènes et ressemblant donc à de
la graisse pour 50 % et hypoéchogènes pour 25 %.

Seuls les lipomes caractérisés par :


- Une échostructure de graisse typique, avec travées ondulantes ;
- Une fine capsule ;
- Un aspect mobile et rénitent à la palpation
seront diagnostiqués avec certitude (fig. 18). Les lésions hyperéchogènes bien encapsulées limitées à la grais-
se sous-cutanée le seront avec une grande probabilité, mais il convient toujours de se méfier des lésions hypo-
échogènes, même bien limitées et encapsulées.

84
Lésions du bras et de l'avant-bras

Fig. 18 : Lipome de l'épaule. La


lésion est profonde, située entre le
trapèze et le grand dorsal. Malgré la
situation profonde, les caractéris-
tiques sont celles d'un lipome, avec
des travées ondulantes dans une
masse hypoéchogène.

Muscles

Déchirures musculaires

Bien moins fréquentes qu'au membre inférieur, elles sont néanmoins importantes à diagnostiquer. Elles siègent
souvent à la jonction musculo-tendineuse soit proximale, soit distale. Certaines comme la lésion distale du
biceps, sont décrites dans le chapitre "coude".

La plus fréquente est sans conteste la lésion proximale du long biceps, entraînant une rupture de la jonction mus-
culo-tendineuse de ce muscle un peu au-dessous de la gouttière bicipitale. Cliniquement, les patients se présen-
tent typiquement avec un signe dit "de Popeye" consistant en une voussure disgracieuse du biceps lésé lors de la
contraction volontaire de ce muscle. En fait, le muscle se contracte sans plus être relié à son tendon et forme donc
une grosse bosse "à la Popeye". Ce signe décroît au cours du temps à cause de l'atrophie progressive du tissu
musculaire mais il est très évident dans les premières semaines suivant la déchirure. Les ruptures récentes libè-
rent également souvent un hématome qui descend jusqu'au pli du coude. L'image échographique est univoque. En
suivant, transversalement le biceps dans sa gouttière vers la périphérie, on voit apparaître un épaississement très
important du tendon (lié à sa rétraction) qui est entouré d'une collection liquidienne donnant un aspect en large
cocarde (fig. 19). Les coupes longitudinales répliquent le signe de Popeye, avec une voussure du muscle liée à la
rétraction surtout visible en contraction. La visualisation de la collection hématique typique de la déchirure est
fonction du délai entre l'examen et l'accident, cette collection étant extra-aponévrotique et donc rapidement libé-
rée dans le tissu cellulo-graisseux de soutien où elle disparaît avec le temps (fig. 20). Lorsque la rupture est ancien-
ne, le chef long du biceps s'atrophie, les fibres étant remplacées par du tissu graisseux hyperéchogène. Une coupe
transversale de la jonction entre le chef long et le chef court montrera l'aspect typique de "black & white" avec le
court biceps en "noir" (muscle normal) et le long chef en blanc (hyperéchogène, graisseux) (fig. 20e).

85
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 19 : A à C) Coupes transversales du bras à la jonction tiers


supérieur - tiers moyen. Ruptures complètes du long biceps.
Présence d'une image en cocarde, représentant le tendon
tuméfié et rétracté et l'hématome autour.

Les lésions distales du biceps, près du coude sont beaucoup plus graves que les lésions proximales n'intéres-
sant que la longue portion (fig. 21). En effet, les lésions distales sont invalidantes et nécessitent un traitement
chirurgical, les lésions proximales, beaucoup plus impressionnantes cliniquement, sont bénignes et ne néces-
sitent quasi jamais de traitement invasif, la courte portion du biceps étant intacte.

D'autres muscles peuvent être touchés par des ruptures, mais nettement plus rarement. A noter, néanmoins,
qu'un muscle qui perd sa fonction, que ce soit par dénervation ou par rupture complète de son tendon, va pro-
gressivement voir son échogénicité augmenter, jusqu'à devenir totalement hyperéchogène, du tissu graisseux
remplaçant complètement le tissu musculaire (fig. 22). Ce tissu graisseux-là, n'est pas hypoéchogène comme
la graisse sous-cutanée mais hyperéchogène.

86
Lésions du bras et de i'avant-bras

Fig. 20 : A à D) Coupes longitudinales du bras à la jonction tiers supérieur-tiers moyen. Rupture complète du long biceps. Stades
d'évolution différents depuis la rupture fraîche (A), à la rupture ancienne avec granulome cicatriciel donnant une ombre acoustique
postérieure (D), en passant par des stades de liquéfaction de l'hématome (B) et de rétraction importante du muscle (C). (E) Coupe
transversale du tiers supérieur du bras dans un cas de rupture ancienne du long chef du biceps. Image en "black & white" repré-
sentant l'atrophie graisseuse du long chef du biceps côte à côte avec l'aspect normal moins échogène du court biceps.

87
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 21 : A) Coupe longitudinale au-dessus du pli du coude. Rupture complète du biceps avec zone hypoéchogène remplaçant l'ima-
ge de tendon terminal.
B) Coupe transversale du même patient.

Fig. 22 : Amyotrophic post traumatique du brachio-radial (long supinateur) ; Aspect anormalement échogène du muscle (A) comparé
au côté sain (B). Cet aspect peut aussi correspondre à une dénervation.

88
Lésions du bras et de l'avant-bras

Myosites

Les myosites bactériennes sont des affections rares. Elles se caractérisent par un aspect anormalement hypo-
échogène du muscle, qui perd son aspect strié. Le muscle est également hypertrophié et douloureux à la pal-
pation. La clinique d'infection vient en aide au diagnostic.

La myosite ossifiante (MO) est une entité très à part. Elle est presque toujours post-traumatique et concerne
souvent les muscles qui sont au contact d'une corticale osseuse. Au niveau du bras, il s'agit donc le plus sou-
vent du brachial. Différencier une MO d'une vraie tumeur des tissus mous est essentiel au stade où elle n'est
pas encore ossifiée, pour éviter un traitement chirurgical intempestif. L'échographie joue un rôle capital à cause
de l'aspect caractéristique de la masse. Par ailleurs, la notion de trauma manque dans 40 % des cas. Les signes
échographiques évocateurs de la MO dépendent du stade évolutif [46]. Dans la phase initiale immature, elle
apparaît comme une masse hypoéchogène entourée d'un anneau hyperéchogène ondulé connue sous le nom
d"'effet de zone". Dans la phase de maturation, l'effet de zone devient moins évident. On peut voir apparaître de
petites calcifications centrales (fig. 23). Enfin, à la phase dite consolidée, la masse devient ossifiée et devient
très échogène avec des cônes d'ombre postérieure. Une myosite ossifiante post-traumatique traitée rapidement
(par le repos) peut totalement disparaître, même si elle est déjà partiellement ossifiée. Dans ce cas, on assiste
à une sorte de "périostalisation" de la lésion dont les contours disparaissent pour faire place à un épaississe-
ment périoste discret.

Fig. 23 : Myosite ossifiante du grand pectoral, suite à un traumatisme


à l'espalier. Présence de zones ossifiées dans une zone hypoéchogène
(A). Noter l'ossification plus périphérique que centrale, bien mise en
évidence sur la radiographie (B), permettant de distinguer cette pseu-
dotumeur d'une tumeur des tissus mous.

89
Atlas d'échographie du système locomoteur

Amyotrophies

Les lésions neurologiques d'amyotrophie


(Duchenne, Déjerine...) ne donnent habituelle-
ment pas lieu à un examen échographique.
L'image est celle d'un muscle hyperéchogène,
sans striations, souvent hypotrophié (fig. 24).

Fig. 24 : Amyotrophic, concernant le deltoïde au membre


supérieur et le quadriceps au membre inférieur (non
démontré ici).

Lésions nerveuses

Les seules lésions nerveuses que l'on rencontre au niveau du bras et de l'avant-bras sont les lésions tumorales
ou les lésions par section lors d'une plaie perforante. Les syndromes canalaires sont, eux, traités dans le cha-
pitre "coude".

Les schwannomes et neurinomes sont des masses hypoéchogènes, bien régulières, typiquement légèrement
ovales, dont les rapports avec un nerf sont souvent démontrables. Il est cité que les schwannomes sont plus
périphériques sur le trajet du nerf, les neurinomes étant plus centrés sur l'axe du nerf. Il est souvent possible
de reconnaître le nerf sur des coupes longitudinales à une des extrémités de la masse, ce qui assied le dia-
gnostic (fig. 24). Mais ce signe n'est visible que lorsqu'il s'agit d'un gros nerf. Or, certains schwannomes nais-
sent aux dépens de nerfs parfois de petite taille, éventuellement intramusculaires.

Les névromes post-traumatiques iatrogènes ou non, sont des masses hypoéchogènes à contour souvent plus
irréguliers que les tumeurs nerveuses primitives (fig. 25). La clinique aide bien sûr au diagnostic.

Masses du bras ou de l'avant-bras

Outre les lipomes, déjà décrits ci-dessus avec les lésions graisseuses, d'autres masses peuvent faire l'objet
d'examens échographiques. Chez les patients sous anti-coagulants, il faut pouvoir diagnostiquer les héma-
tomes spontanés ou non, qui peuvent parfois être très volumineux et non douloureux. Les aspects échogra-
phiques des hématomes varient avec l'âge du saignement. L'échogénicité varie selon un spectre allant d'une
masse hyperéchogène à une masse totalement anéchogène, lorsque l'hématome est organisé (fig. 26).

90
Lésions du bras et de i'avant-bras

Fig. 25 : Névrome iatrogène après tentative de greffe tendineuse et section du nerf médian. Le patient présente une déformation
importante de la main due à la section des branches motrices du nerf Un névrome irrégulier est démontré à l'échographie dans le
site d'intervention.
A) coupe transversale de l'avant-bras, partie distale.
B) Coupe longitudinale du même avant-bras. A noter la parfaite visualisation de la branche proximale du nerf

[Ihémangiome est assez caractéristique. Il apparaît


sous forme d'une masse très vascularisée au
Doppler, et compressible. Des phlébolithes sont par-
fois démontrés comme des nodules échogènes avec
un cône d'ombre, localisés au sein de la masse.

Une autre tumeur caractéristique et méconnue est


\'élastofibrome dorsi. Elle est située à la limite du
membre supérieur puisqu'elle se situe sous
l'omoplate et le grand dorsal. Cette localisation
très spécifique, sa bilatéralité fréquente et l'aspect
échographique de lésion hétérogène avec de mul-
tiples échos linéaires sont des caractéristiques de
ces tumeurs bénignes (fig. 27). L'IRM est souvent
Fig. 26 : Hématome du bord externe du bras chez une patiente
âgée sous anti-coagulants. Image peu spécifique, pouvant, hors du nécessaire pour confirmer le diagnostic et l'exérè-
contexte clinique, aussi être tumorale. se en est recommandée.

91
Atlas d'échographie du système locomoteur

Les tumeurs bénignes ou malignes des tissus mous ont le même type d'échostructure. Si elles sont rares dans
l'absolu (les sarcomes des tissus mous représentent moins de 1 % de l'ensemble des tumeurs malignes), il faut
toujours se méfier d'une lésion hypoéchogène, même régulière, même bien limitée. La grande taille (supérieu-
re à 5 cm), les contours irréguliers, l'envahissement des vaisseaux et la destruction osseuse sont en faveur
d'une tumeur maligne, mais une petite tumeur bien encapsulée peut l'être aussi. L'étude Doppler est toujours
indispensable à la recherche de foyers d'hypervascularisation. La biopsie est nécessaire devant tout doute cli-
nique ou échographique et se fera parfois sous contrôle échographique.

Fig. 27 : Elastofibrome dorsi. Images échographique (A et C) et


IRM (B) correspondante d'une tumeur indolore du dos, située
sous l'omoplate et venant faire saillie au bord inteme de celle-ci.

92
COUDE : TENDONS, NERFS

Echoanatomie
Le coude est une articulation anatomiquement et fonctionnellement complexe et son étude n'est certainement
pas facile à faire ni à intégrer dans un ensemble imagier.
Comme souvent en échographie du système locomoteur, les repères osseux sont utiles pour reconnaître la
topographie de structures musculo-tendineuses ou ligamentaires, alors que les tendons et les vaisseaux ser-
vent à leur tour de repère pour les nerfs.
La connaissance de l'anatomie est donc indispensable.

Tendons

Il est difficile de parler des tendons du coude sans


parler brièvement des muscles dont ils proviennent
et de leur action.
Les muscles du coude sont groupés en fléchisseurs
de l'avant-bras (biceps brachial, brachial antérieur,
brachio-radial, accessoirement rond pronateur) et
extenseurs de l'avant-bras (triceps brachial, acces-
soirement anconé). Le coude peut être de plus sou-
mis à des mouvements de supination et de prona-
tion grâce aux muscles supinateurs et pronateurs
de l'avant-bras (pour la supination : biceps brachial,
court supinateur, accessoirement brachio-radial ;
pour la pronation : rond pronateur, carré pronateur,
accessoirement fléchisseur radial du carpe, autre- Schéma 1 : Coupe transverse
ment appelé grand palmaire) [38].
Bic = Tendon bicipital NR = Nerf radial
BR = Biceps brachial NM = Nerf médian
D'un point de vue topographique, les muscles anté- AR = Artère brachiale NU = Nerfulnaire
rieurs du coude sont le biceps brachial en surface et Ext = Tendons épicondyliens latéraux
Fl = Tendons épicondyliens médiaux
le brachial antérieur en profondeur (schéma 1).

Le muscle biceps brachial est un muscle fusiforme composé de deux chefs d'insertions proximales (courte por-
tion en provenance de l'apophyse coracoïde de l'omoplate, longue portion en provenance du tubercule supra-glé-
noïdien) et d'une seule terminaison tendineuse distale sur le versant postero-interne de la tubérosité du radius.

93
Atlas d'échographie du système locomoteur

Le tendon bicipital, long de 7 cm, est recouvert d'un paraténon et est séparé par une bourse séreuse de la tubé-
rosité radiale sur laquelle il s'insère. Le tendon distal présente une expansion aponévrotique très superficielle et
interne qui s'étend de la jonction myotendineuse jusqu'au fascia profond de l'avant-bras ; cette lame fibreuse,
qui se confond avec l'aponévrose des muscles épitrochléens, recouvre le nerf médian et l'artère humérale qui
se situent en dedans du tendon (schémas 1 & 8). Ce tendon n'est pas facile à voir à cause de son inclinaison
vers la profondeur et de son enroulement autour du col du radius qui lui fait atteindre la tubérosité bicipitale du
radius qui est légèrement postérieure (fig. 1). Une supination forcée est donc nécessaire pour en voir le bout.
Pour aider à le retrouver dans le pli du coude, il faut savoir qu'il est d'abord assez plat quand il est superficiel
(fig. 2) puis qu'il devient plus cylindrique quand il s'enfonce vers la profondeur en gardant des rapports intimes
avec l'artère brachiale et ses 2 veines d'accompagnement (fig. 3). En coupe longitudinale, une inclinaison arti-
ficielle du faisceau d'ultrasons peut aider à garder le tendon hyperéchogène (fig. 4).

Fig. 1 : A) Représentation schématique de l'insertion distale du


biceps sur la tubérosité du radius, qui est légèrement postérieure.
Importance de faire réaliser une hypersupination pour antérioriser
cette tubérosité.
B) Coupe transversale du coude distal au niveau de la tubérosité
bicipitale du radius montrant l'insertion du biceps à côté de l'artère
radiale.

Fig. 2 : Tendon du biceps : Coupe transversale haute au


pli du coude. Le biceps est visible sous forme d'une
structure aplatie hyperéchogène très superficielle.

94
Coude : tendons, nerfs

Fig. 3 : Tendon du biceps. Coupe


transversale plus distale que la figu-
re 2. Le biceps est plus arrondi et se
rapproche de l'artère brachiale et de
ses veines, qui lui sont immédiate-
ment médiales.

Fig. 4 : Coupe longitudinale du biceps. Le tendon est oblique depuis le


haut (à droite de l'image) et la superficiality jusqu'au radius (à gauche
de l'image) et la profondeur.

Le muscle brachial antérieur s'insère proximalement sur la


moitié distale de la face antérieure de l'humérus, et sur des
septa intermusculaires internes et externes, situés de part et
d'autre du muscle biceps brachial ; ses fibres convergent
vers un important tendon qui passe en avant de la capsule
de l'articulation du coude et s'insère sur la partie inféro-
interne de la face inférieure tubérosité de l'apophyse coro-
noïde du cubitus.

Schéma 2 : Vue frontale antérieure


Son tendon est situé plus en dedans et en arrière de celui du
biceps brachial (schéma 2). Nerf MC = nerf musculo-cutané

95
Atlas d'échographie du système locomoteur

Les muscles postérieurs du coude sont en surface le triceps brachial et en profondeur l'anconé.

L'anconé est situé en arrière de la tête radiale et s'insère sur la


partie distale de l'olécrane. Il sert de support dynamique au liga-
ment collatéral externe lors du varus forcé.

Le triceps brachial, plus superficiel, comprend trois chefs (long


triceps, vaste externe, vaste interne) qui convergent à mi-hau-
teur de la masse musculaire en un tendon commun sur la partie
proximale de l'olécrane (fig. 5). La division anatomique de ce
tendon en deux lames (superficielle et profonde) peut se maté-
rialiser par la visualisation d'une bourse séreuse intratendineuse
olécranienne. D'autres bourses séreuses sont également pré-
sentes à ce niveau (bourse sous-cutanée olécranienne, bourse
tricipitale sous-tendineuse) (schémas 1 & 3).

Les muscles internes du coude sont le rond pronateur, très pro-


fond et quasiment horizontal, et les fléchisseurs de la main et du
poignet, plus obliques. Ils s'unissent plus ou moins en un ten- Schéma 3 : Vue frontale postérieure
don gros, épais, à la face antérieure de l'épicondyle médial, la
Tr = tendon du triceps ; Ane = Anconé
zone d'insertion étant relativement peu étendue. Les tendons NU = Nerf cubital ; VM = Vaste médial
épitrochléens (épicondyliens médians) sont donc des fléchis- NR = Nerf radial, branche cutanée
seurs et des pronateurs et constituent un support dynamique du VL = Vaste latéral
ligament collatéral interne au cours du valgus forcé (schémas 4
& 5 ; fig. 6).

Fig. 5 : Tendon du triceps. Coupe longitudinale démontrant l'in- Fig. 6 : Tendons épicondyliens médiaux (épitrochléens). Coupe
sertion olécranienne du tendon tricipital. longitudinale montrant leur zone d'insertion relativement peu
étendue sur la face antérieure de l'épitrochlée.

96
Coude : tendons, nerfs

Les muscles externes du coude sont le supinateur, le brachioradial (anciennement long supinateur) et les exten-
seurs de la main et du poignet. Ils s'insèrent sur l'épicondyle latéral (les épicondyliens) sous forme de 1 ou
2 chefs tendineux séparés parfois par un petit triangle graisseux, sur une surface assez longue (fig. 7). Le court
extenseur radial du carpe forme la grande majorité des fibres profondes, tandis que les fibres superficielles pro-
viennent essentiellement de l'extenseur des doigts [15]. Ils sont donc des tendons extenseurs et accessoire-
ment supinateurs (schéma 6).

Schéma 4 Schéma 5 Schéma 6


Vue coronale médiane, plan superficiel Vue frontale médiane, plan profond Vue frontale postéro-externe

EM = Epicondyle médial (épitrochlée) RP = Rond pronateur EL = Epicondyle latéral


EL = Epicondyle latéral H = Chef humerai EM = Epicondyle médial (épitrochlée)
FRC = Fléchisseur radial du carpe C = Chef cubital EUC = Extenseur ulnaire du carpe (cubital
(grand palmaire) postérieur)
FD = Fléchisseur des doigts EV = Extenseur du 5 doigt e

FUC = Fléchisseur ulnaire du carpe ED = Extenseurs 4 , 3 , 2


e e e

(cubital antérieur) ERC = Court et long extenseurs radiaux


e er
du carpe (2 et 1 radial)

97
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 7 : Tendons épicondyliens.


A) Coupe longitudinale le long du versant externe du coude, montrant l'insertion des tendons extenseurs communs, sous forme ici
de deux chefs tendineux (long extenseur radial du carpe en superficie et courte extenseur radial du carpe en profondeur, contre l'os),
séparés parfois par un petit triangle graisseux. La visualisation de ce triangle est un gage de normalité.
B) Même vue mais dans un plan coronal rappelant celui de l'IRM.

Structures nerveuses

Le nerf médian est situé habituellement en arrière et en dedans du tendon bicipital, dont il est séparé de plus
par l'artère humérale (schéma 1). Il innerve les muscles rond pronateur, fléchisseur radial du carpe (ancienne-
ment grand palmaire), fléchisseur superficiel des doigts et muscles de l'éminence thénar.
L'innervation cutanée du nerf médian se localise à la face palmaire de la main, des 3 premiers rayons, du ver-
e
sant radial du 4 rayon et des extrémités dorsales des 4 premiers rayons.

Le nerf radial est situé en général en dehors du tendon bicipital (schéma 1). Il chemine au coude entre le bra-
chial antérieur et le brachio-radial. Sa branche postérieure, motrice, s'engage à la face postéro-latérale du coude
entre les deux chefs du muscle supinateur au niveau de l'arcade de Fròhse (schéma 11). Il innerve le triceps
brachial, l'anconé, le brachio-radial, le long extenseur radial du carpe, tous les extenseurs et le long abducteur
du pouce. L'innervation cutanée du nerf radial se localise à la face postérieure du bras, de l'avant-bras, du poi-
gnet et de la main, et au versant radial des 4 premiers rayons.

Le nerf ulnaire se loge dans la gouttière épitrochléo-olécranienne (schémas 1 & 3). Il innerve le fléchisseur
ulnaire du carpe, le fléchisseur profond des doigts, les muscles interosseux, l'adducteur du pouce, le chef pro-
fond du court fléchisseur du pouce.

98
Coude : tendons, nerfs

L'innervation cutanée du nerf ulnaire est réser-


vée à la face palmaire et dorsale du dernier
rayon de la main et du versant cubital du
e
4 rayon (fig. 8).

Le nerf musculo-cutané. se terminant au coude


par sa branche sensitive, n'est qu'exceptionnel-
lement visualisé à l'échographie car situé très
profondément, contre la diaphyse humérale et la
face antérieure de l'épicondyle latéral (sché-
ma 2), après être passé sur le muscle brachial. Il
innerve le muscle coraco-brachial, le biceps bra-
chial et le brachial. L'innervation cutanée du nerf
Fig. 8 : Nerf ulnaire. Coupe transversale dans la gouttière épitrochléo-
olécrânienne. La mesure de surface de section comprend le périnèvre musculo-cutané correspond au versant radial,
plus échogène que les faisceaux nerveux et est ici de 11 mm . 2
palmaire et dorsal de l'avant-bras et du poignet.

Caractéristiques échographiques normales

Tendon

Il est hyperéchogène, rond ou ovalaire en coupe transversale, à bords parallèles en vue longitudinale où son
aspect fibrillaire est particulièrement bien visible. Une rotation caractéristique du tendon sur lui-même est obser-
vée en coupe transversale lors des mouvements [4]. L'artefact d'anisotropie est très démonstratif [9, 21, 50].
Si d'une manière générale, la présence d'une petite lame hypoéchogène périphérique en cas de gaine synovia-
le n'est pas pathologique, toutefois, au niveau des tendons du coude, cet aspect est anormal, puisqu'il n'y a pas
de gaine synoviale ; il peut exister cependant une bourse séreuse (comme pour le tendon distal du biceps) dont
l'épaisseur ne doit pas excéder 1 à 2 mm. Les insertions tendineuses du coude sont des enthèses [31].

Nerf

Il est hyperéchogène, moucheté de petits points hypoéchogènes en coupe transversale évoquant un "petit ovai-
re" [17], rond ou ovalaire [21, 22]. Son calibre régresse progressivement vers la périphérie. Le nerf est beau-
coup moins sujet à l'anisotropie et ne subit pas de rotation en coupe transversale lors des mouvements. Les
dimensions des nerfs sont indépendantes de la taille, du poids ou de l'âge du patient ; leur échostructure ne se
modifie pas non plus en cas de neuropathie héréditaire motrice ou sensitive [25].

99
Atlas d'échographie du système locomoteur

Le nerf médian au niveau du coude a un calibre légèrement inférieur à l'artère humérale voisine.
Le diamètre maximal des nerfs au membre supérieur est de 3 mm ; la surface moyenne du nerf ulnaire au coude
2
est estimée à 6.8 m m [12,25]. Actuellement, grâce à leur excellente résolution les machines permettent de dis-
cerner le périnèvre des structures graisseuses adjacentes et de l'inclure dans la surface de section qui augmente
2
donc à l'état normal jusque 12 mm .

Les structures importantes à étudier

Les épicondyliens, le tendon bicipital et tricipital, le nerf médian, le nerf ulnaire et le nerf radial.

Technique de l'exploration échographique du coude


Position du patient : assis, face à l'examinateur.

Position de l'examinateur : assis, confortablement, à la même hauteur que son patient.

Positionnement de la sonde : variable en fonction des éléments étudiés.

• D'une manière générale, les coupes perpendiculaires servent bien à la reconnaissance des structures anato-
miques normales et pathologiques, surtout si le relief osseux est très proéminent, et à la comparaison avec
le côté supposé sain ; les coupes longitudinales servent à mesurer les anomalies, à mieux les repérer par rap-
port à l'environnement tissulaire. La dynamique tendineuse coulissante est bien observée en coupe longitu-
dinale, alors que la mobilité rotatoire est observable en coupe transversale. Au niveau du coude le biceps sera
principalement étudié en coupes transversales, les autres tendons pricipalement en coupes longitudinales. Le
raccord fusiforme en pente douce en cas de tumeur nerveuse est mieux apprécié en coupes longitudinales.

• Cas particuliers :
- muscles épicondyliens (externes) : position en "Napoléon" (fig. 9) ;
- muscles épitrochléens (internes) : position en "incantation" (fig. 10) ;
- tendon tricipital, nerf ulnaire : position "french cancan" (fig. 11) ;
- nerf médian, nerf radiai : coude en extension, supination ;
- tendon du biceps : coude en légère flexion mais en supination forcée (fig. 12).

100
Coude : tendons, nerfs

Fig. 9 : Position du patient : tendons épicondyliens


Coude fléchi à 90°, la main reposant sur sa face cubi-
tale, pouce relevé. Placer la sonde dans l'axe de
l'avant-bras, avec un bout sur le relief osseux épi-
condylien.

Fig. 10 : Position du patient : tendons épitrochléens.


Le coude est en extension, ou en position d'incanta-
tion. Placer la sonde étant dans l'axe de l'avant-bras,
un bout sur le relief osseux de l'épicondyle medial
(épitrochlée).

Fig. 11 : Position du patient : tendon tricipital et nerf


ulnaire. Le poing est sur la hanche, en position "fren-
ch cancan". Réaliser une coupe transversale à partir
du corps charnu du triceps jusqu'à son insertion olé-
crânienne. Repérage de la gouttière épitrochléo-olé-
crânienne.

Fig. 12 : Position du patient pour les tendons bicipi-


tal, brachial, nerf médian et nerf radial. Coude
presque en extension, avant-bras en supination,
coupe transversale.

101
Atlas d'échographie du système locomoteur

Pathologie
L'échographie moderne, alliant économie et créativité, s'adapte particulièrement bien à la pathologie tendineuse
et aux neuropathies du coude. Toute lésion du coude peut sèiraduire par de la douleur, une impotence fonction-
nelle dans la flexion et l'extension et dans les mouvements dé supination et de pronation, des troubles neurolo-
giques périphériques comme des paresthésies ou une atrophie musculaire et/ou des attitudes vicieuses [31,38].
La connaissance des signes, les tests de mobilité active et passive, la comparaison avec le côté sain, de même
que l'interrogatoire guidé, en association avec un appareillage de qualité, permettent de poser le plus souvent
un diagnostic correct [13, 59].

Lésions tendineuses

Les signes majeurs de la lésion tendineuse sont la douleur et l'impotence fonctionnelle, allant d'une vague gêne
à l'incapacité de réaliser certains mouvements de la vie quotidienne, professionnelle, ou sportive.
Les tendons sont composés surtout de faisceaux parallèles de fibres collagènes de type I, assurant la solidité
et la résistance à la traction, et de quelques fibres élastiques, assurant l'élasticité du tendon [9,10, 31].
Leur insertion osseuse [= enthèse] comprend 4 zones de transition progressive et le périoste, absent au niveau
de l'insertion, se poursuit avec le péritendon, en assurant ainsi la vascularisation et l'innervation [31].
Les propriétés des tendons (résistance, extensibilité, élasticité, mobilité, sensibilité) dépendent d'éventuelles
variations dans ses constituants en rapports avec l'âge, à des facteurs locaux tels qu'ischémie, dépôts cristal-
lins, maladies endocriniennes ou affections inflammatoires rhumatologiques.
Des hypersollicitations mécaniques, des traitements médicamenteux locaux ou généraux, stéroïdes ou anti-
biotiques contenant des fluoroquinolones ou des intoxications au fluor peuvent également léser certains
tendons [9, 34].

Les lésions du tendon bicipital

La rupture basse du tendon bicipital n'est pas si exceptionnelle que cela. Elle survient chez le sujet d'âge moyen
(55 ans), mais l'augmentation du nombre de body-builders, ainsi que l'usage abusif de stéroïdes anabolisants
en favorise la survenue plus précoce [57]. Le traitement chirurgical immédiat par réinsertion tendineuse sur la
tubérosité radiale est de mise [29, 45].
Le diagnostic en est clinique : douleur aiguë au niveau de l'avant-bras, avec éventuellement un hématome du
pli du coude, lors d'un effort de soulèvement de poids (haltères, caisses de déménagement, bacs de bière...)
entraînant la chute immédiate de l'objet soulevé. Fonctionnellement, on constate une faiblesse dans la flexion
et dans la supination de l'avant-bras sur le bras. En cas de rupture complète, le relief tendineux n'est plus pal-
pable du tout et on y observe une petite cuvette cutanée [4, 6].

102
Coude : tendons, nerfs

La situation anatomique profonde du tendon distai du biceps sur la tubérosité radiale rend sa visualisation dif-
ficile et en cas de rupture, on n'observera parfois qu'un magma hypoéchogène (fig. 13) en dedans du col du
radius [44]. Toutefois, dans bien des cas, l'échographie pourra démontrer la solution de continuité dans le ten-
don dont le segment d'amont devient ondulant et relâché, ainsi que l'éventuel arrachement osseux associé,
l'épanchement périlésionnel, la rétraction du bout prqximal en "battant de cloche" et la "hernie graisseuse" sus-
jacente correspondant à la déformation cutanée "en buvette" précitée (fig. 14).

Fig. 13 : Rupture du tendon bicipital distal.


A) Coupe transversale montrant un magma hypoéchogène en lieu et place du tendon hyperéchogène habituel.
B) Coupe longitudinale du même patient, montrant une rétraction du tendon (à gauche de l'image) flottant dans un hématome (en
distalité, à droite de l'image).

Fig. 14 : Rupture du tendon bicipital


distal. Coupe longitudinale montrant
un magma hétérogène majoritaire-
ment hypoéchogène dans le pli du
coude à la place de l'image normale
du biceps.

103
Atlas d'échographie du système locomoteur

La rétraction du bout proximal n'est pas toujours observée lorsque l'expansion aponévrotique restée intacte,
l'en empêche [6]. Cette situation peut entraîner un retard au diagnostic clinique. A l'inverse, une rétraction ten-
dineuse de plus de 8 cm signe à coup sûr la déchirure concomitante de l'expansion aponévrotique [33]. Cette
situation qui survient surtout lors de traumatismes répétés [57], bien que mieux investiguée par résonance
magnétique, se traduit à l'échographie, sur des coupes transversales, par une structure rubanée superficielle
hypoéchogène épaissie [6].
Des circonstances peuvent favoriser les ruptures distales du tendon du biceps comme la tendinose.
Dans ce cas, des irrégularités de la tubérosité radiale, voire des calcifications, peuvent être constatées sur des
radiographies [4], et à l'échographie on observera un épaississement hypoéchogène, éventuellement hétérogè-
ne du tendon.

A la partie basse du tendon bicipital siège une bourse, la bourse bicipito-radiale qui peut contenir une quantité
parfois importante de liquide (fig. 15). Le tendon paraîtra dès lors "encerclé" par une collection liquidienne.
Rappelons que le tendon bicipital distal n'a pas de gaine synoviale et qu'un épanchement entourant le tendon
distal ne sera donc jamais une ténosynovite du biceps mais bien une bursite bicipito-radiale, ou à la rigueur un
hématome dans les cas de ruptures bicipitales (mais alors le tendon n'est lui-même plus normal).

Fig. 15 : Bursite bicipito-radiale visible en coupe longitudi-


nale (A) et transversale (B) en arrière du biceps distal près de
son insertion (profonde). (C) Autre cas (de la collection du
Dr Etienne Cardinal, Montreal).

104
Coude : tendons, nerfs

La bursite bicipito-radiale ou des facteurs généraux (arthrite rhumatoïde, amyloïdose, hémodialyse) peuvent
provoquer unetendinose ou une rupture [31]. Enfin, des ruptures partielles du tendon bicipital (fig. 16), ou une
bursite cubitale peuvent aussi se compliquer d'une irritation du nerf médian voisin [57].

Fig. 16 : Rupture partielle du biceps au coude en coupe transversale (A) et longitudinale (B). On remarque des petites zones hypo-
échogènes (flèches) dans la structure majoritairement respectée, hyperéchogène du tendon. En coupe longitudinale, la fissuration est
au centre du tendon.

Les lésions du tendon tricipital

La rupture du tendon tricipital est certainement beaucoup plus rare. Son diagnostic clinique est parfois diffici-
le en raison de l'impotence fonctionnelle, de la douleur et du gonflement. Elle survient lors d'une flexion forcée
du coude alors que le muscle triceps est contracté, ou suite à une chute, coude tendu ou encore à un choc direct
[1], et se traduit par une perte partielle ou complète de la force d'extension de l'avant-bras sur le bras, d'autant
plus que, contrairement au cas du biceps, aucun autre muscle ne peut suppléer efficacement le triceps dans
l'extension du coude. Elle est donc invalidante et mérite un diagnostic et un traitement rapides [45].

Elle peut survenir chez les leveurs de poids, surtout suite à l'usage des stéroïdes anabolisants par voie orale ou
aux injections locales [55].
Elle accompagne fréquemment les fractures de la tête radiale, surtout en cas de chute sur le bras étendu et peut
mimer un syndrome du tunnel cubital [26, 36].

La tendinose tricipitale, associée éventuellement à des calcifications d'insertion, peut préexister à la rupture ten-
dineuse d'autant que chez certains patients, le tendon tricipital, en même temps que le nerf ulnaire d'ailleurs,
peut glisser anormalement sur l'olécrâne [6], réalisant un claquement parfois audible.
La bursite olécrânienne peut aussi provoquer ou accompagner les ruptures tricipitales, d'autant plus s'il y a eu
soit des injections locales, soit résection chirurgicale de la bursite [14].

105
Atlas d'échographie du système locomoteur

Des ruptures spontanées peuvent s'observer en cas d'insuffisance rénale chronique, d'hyperparathyroïdie, de
syndrome de Marfan, au cours du traitement oral corticostéroïdien dans la polyarthrite chronique évolutive ou
le lupus érythémateux diffus [45].
Les signes échographiques de rupture du tendon tricipital sont les mêmes que dans le cas du tendon bicipital.
La rupture survient, en général, à l'insertion olécrânienne ou à proximité immédiat, est associée à un arrache-
ment osseux visible à la radiographie dans plus de 80 % des cas [1], à une rétraction de la portion saine en
amont et à une "cuvette cutanée" postérieure du tiers distal du bras.
En cas de rupture partielle, circonstance beaucoup plus rare que la rupture complète, c'est seulement la partie
superficielle du tendon qui est lésée et devient hypoéchogène [57].

Les lésions des tendons épicondyliens

Dans les "épicondylites" ; mieux appelées "épicondylalgies l a t e r a l e s (professionnelles ou sportives - "tennis


elbow" -, plus rarement traumatisme direct), la douleur se situe classiquement à la face externe du coude avec
des irradiations vers le bras ou l'avant-bras. Disparaissant au repos et s'accentuant dans les mouvements de
supination de l'avant-bras et d'extension-abduction du poignet, les épicondylalgies sont souvent persistantes
(10 % des cas) et/ou récurrentes (26 % des cas) malgré un traitement médical conservateur (injection ou ultra-
sonothérapie) [2]. Des microtraumatismes répétés des tendons extenseurs communs sur l'épicondyle latéral
entraînent leur dégénérescence (tendinose) et des déchirures intratendineuses, le plus souvent sous forme de
fissurations longitudinales.

A l'échographie, le tendon c o m m u n est épaissi, moins


échogène que son homologue contralateral (fig. 17) et
des fissures, des vacuoles hypoéchogènes (fig. 18)
et/ou des calcifications peuvent être présentes au voi-
sinage de son insertion osseuse. Une rupture se tra-
duit parfois mais rarement par une déformation en
cuvette, un méplat (fig. 19).

Une bursite associée peut être visualisée à la face infé-


rieure du court extenseur du carpe [ 3 1 , 3 9 ] . C'est cette
portion (court extenseur radial du carpe) qui est la
plus souvent atteinte dans le tendon c o m m u n .

Fig. 17 : Tendinopathie épicondylienne latérale en coupe corona-


le montrant un gros épaississement des tendons à leur insertion
sur l'épicondyle.

106
Coude : tendons, nerfs

Fig. 18 : A et B : endinopathies épicondyliennes avec hypoéchogénicités intratendineuses correspondant à des micro-fissures tendineuses.

Fig. 19 : Rupture tendineuse épicondylienne latérale avec


rétraction du tendon vert le bas (à droite) et magma hypo-
échogène, sorte de fantôme tendineux, allant jusqu'à l'in-
sertion.

Fig. 20 : Calcification du tendon (entre les curseurs) exten-


seur près de l'insertion sur l'épicondyle latéral.

L'échographie présente une bonne sensibilité


dans le diagnostic d'épicondylite symptoma-
tique, entre 72 % et 88 % mais une faible spé-
cificité, entre 36 % et 48,5 % pour [35]. Dans
l'étude de Miller, la sensibilité est de 64 % à
82 % et la spécificité de 67 % à 100 % pour
deux lecteurs indépendants. L'IRM possède une
meilleure sensibilité dans l'étude de Miller [42].

Bien que les calcifications (fig. 20) témoignent


en général de la chronicité des lésions [ 3 1 , 5 7 ] ,
il n'y a pas de corrélation entre les signes écho-

107
Atlas d'échographie du système locomoteur

graphiques et l'intensité ou la durée de la symptomatologie [39]. Par contre, une hypervascularisation au


Doppler couleur semble signer l'aspect "actif" de la pathologie (fig. 21). Rappelons à ce sujet que les tendino-
pathies épicondyliennes, à l'instar des autres lésions tendineuses du même type, ne sont pas des lésions inflam-
matoires, mais des lésions dégénératives. Le terme "tendinite" ou "épicondylite" est donc fort mal choisi tout
comme le traitement anti-inflammatoire l'est aussi. La néo-vascularisation vue au Doppler couleur est conco-
mitante de la phase la plus douloureuse de la maladie ne signe donc pas un aspect "inflammatoire aigu" comme
on le lit trop souvent, mais un aspect de néo-angiogénèse retrouvée pendant la phase de dégénérescence fibro-
angioblastique des fibrilles tendineux.

Fig. 21 : A et B : Hypervascularisation au Doppler couleur de tendinopathies épicondyliennes.

Des cas d'épicondylite provoquée par la prise de fluoroquinolones [33], antibiotiques utilisés dans le traitement
d'infections urinaires basses (ciproxine, zoroxin...) ont été rapportés ; ces médicaments, entraînant d'habitude
des lésions achilléennes, sont responsables d'une dégénérescence hyaline aspécifique du tendon et/ou de la
tendinose angiofibroblastique, sans signes inflammatoires [47].

Dans de rares cas, des coups directs peuvent


entraîner des ruptures tendineuses (fig. 22).

Le diagnostic différentiel des tendinopathies épi-


condyliennes comprend l'ostéochondrite dissé-
quante de l'épicondyle humérale ou de la tête
radiale, l'ostéochondrose du condyle humerai
(maladie de Panner) qui est en fait une ostéoné-
crose, les souris articulaires, les névralgies cer-
vico-brachiales (racine C8), un épaississement
du ménisque huméro-radial, - la plica synoviale
de l'arthroscopiste - [57] ou encore un syndro- Fig. 22 : Rupture traumatique du tendon commun des extenseurs avec
me canalaire du nerf radial, plus particulière- magma hétérogène remplaçant le tendon normal.

108
Coude : tendons, nerfs

ment de sa branche postérieure interosseuse au


niveau de l'arcade de Frohse, le long du bord
proximal du muscle supinateur [30, 37].

Après tenotomie chirurgicale, les fibrilles tendi-


neuses sont moins bien visualisées, le tendon
cicatrisé garde une épaisseur normale (sauf s'il
y a eu des injections auparavant auquel cas il
est souvent plus mince et sa surface est plus
concave). On observe aussi de petites irrégula- Fig. 23 : Statut postopératoire (14 mois) après tenotomie du tendon
rités de l'os à l'insertion témoignant de petits extenseur commun. Notez le comblement de l'espace graisseux entre
les faisceaux superficiel et profond ainsi que de petites irrégularités des
pertuis réalisés par le chirurgien pour accélérer
contours osseux.
la vascularisation du segment sectionné par la
tenotomie (fig. 23).

Les lésions des tendons épitrochléens

Les "épitrochléites" mieux appelées tendinopathies épicondyliennes médianes (ou épitrochléennes) ("golfer's
elbow" mais aussi base-bail, sports de lancer, volley-ball, escalade) sont moins fréquentes que les latérales,
auxquelles elles sont cependant parfois associées. Ce sont également des traumatismes répétés sur les flé-
chisseurs/pronateurs de la main et des doigts qui sont à l'origine des lésions [58]. Des anomalies concomi-
tantes peuvent exister au niveau du ligament collatéral interne ; l'irritation du nerf ulnaire, observée dans 20 %
à 50 % des cas de tendinopathie épicondylienne médiane, constitue un facteur péjoratif dans le succès d'une
éventuelle réparation chirurgicale [23, 58].
Les signes cliniques sont la douleur au niveau de la face antéro-interne du coude, augmentant lors de la flexion
de la main et des doigts, et les paresthésies éventuelles dans le territoire du nerf ulnaire ; les signes échogra-
phiques sont les mêmes que dans le cas des tendinopathies latérales (fig. 24).

Fig. 24 : Rupture du tendon fléchisseur commun.


Fantôme tendineux hypoéchogène remplaçant l'image
normale du tendon qui est rétracté.

109
Atlas d'échographie du système locomoteur

Atteintes nerveuses

Les nerfs peuvent être l'objet d'une compression extrinsèque (= syndrome canalaire) ou d'une lésion intrin-
sèque (tumeurs, cicatrices, fibrose, section, fracture, inflammation...). Le diagnostic est basé sur la connais-
sance de l'anatomie et l'examen physique, à savoir la palpation, le test neurologique et des manœuvres provo-
catrices. La suspicion diagnostique peut être confirmée par des examens électrophysiologiques, des études de
conduction nerveuse et l'imagerie médicale, surtout la résonance magnétique et l'échographie dans certains
sites-clefs accessibles [ 2 1 , 25, 37].

Six syndromes canalaires peuvent entraîner une pathologie nerveuse compressive au niveau du coude : 3 t o u -
chent le nerf médian, 1 touche le nerf ulnaire, 1 touche le nerf radial, 1 touche conjointement le nerf médian et
le nerf musculo-cutané [9, 57].

Le syndrome sus-épitrochléen

Une excroissance osseuse sous forme d'exostose (apophyse sus-épi-


trochléenne), développée à la face antéro-interne de la métaphyse dis-
tale de l'humérus, reliée au massif épitrochléen par un ligament ("de
Struthers") est présente dans 1 % seulement de la population et est
rarement symptomatique ; le nerf médian et l'artère humérale peuvent
cependant être c o m p r i m é s entre l'exostose, le ligament et le massif épi-
trochléen (schéma 7). Le syndrome se caractérise par des paresthésies
dans le territoire du nerf médian et par la disparition du pouls radial lors
de l'extension-supination de l'avant-bras. Le diagnostic est avant tout
radiologique mais l'échographie peut découvrir cette exostose habituel-
lement fin et assez longue sous forme d'un écho avec ombre acoustique
postérieure.

Le syndrome du rond pronateur

Le nerf médian est c o m p r i m é entre le chef cubital profond, fibreux, et


le chef humerai superficiel du muscle rond pronateur (schéma 7) ; un
chef cubital hypertrophié peut occasionner également ce syndrome. Il Schéma 7
Le syndrome sus-epitrochléen, le syn-
s'agit d'une condition rare où l'échographie n'a pas démontré son utili- drome du rond pronateur
té. On peut toutefois supposer, à l'instar du syndrome de la branche
postérieure du nerf radial que le nerf médian pourrait présenter une P = Processus supra-condylien
NM = Nerf médian
petite tuméfaction juste avant de s'engager dans ce canal musculaire en AB = Artère brachiale
cas de souffrance. RP = Rond pronateur

110
Coude : tendons, nerfs

Le syndrome de l'expansion aponévrotique du biceps

Cette expansion peut comprimer le nerf médian et/ou le nerf musculo-cutané, notamment chez les leveurs de
poids ou en cas d'exercices vigoureux comportant une extension du coude et pronation de l'avant-bras ou une
flexion du coude contre résistance [19, 37, 5 6 ] . Ce syndrome se caractérise par une douleur le long du versant
radial distal de l'avant-bras, et une faiblesse dans la flexion du coude (schéma 8). Aucun cas échographique n'a
pu mettre ce syndrome en évidence.

Le syndrome de l'arcade du fléchisseur

Le fléchisseur c o m m u n superficiel des doigts est un muscle aplati, large et épais, qui s'insère proximalement
par deux chefs, l'un huméro-cubital, l'autre radial, pour se terminer aux quatre derniers doigts (tendons perfo-
rés). Les deux chefs s'unissent sous forme d'une arcade à bord relativement tranchant, sous laquelle s'enga-
gent le nerf médian et l'artère cubitale.
Une compression du nerf médian peut survenir à ce niveau (schéma 9). A nouveau, on peut imaginer que la
surface de section du nerf augmenterait légèrement avant le passage dans cette arcade, mais ceci n'a pas pu
être démontré formellement.

111
Atlas d'échographie du système locomoteur

Le syndrome du tunnel ulna ire

Ce syndrome est presque aussi fréquent que celui du canal carpien au poignet. Le nerf ulnaire peut être c o m -
primé dans sa gouttière épitrochléo-olécrânienne par un ligament de Osborne épaissi (22 % de la population),
par un muscle surnuméraire (11 % de la population) ou se luxer au-dessus et en avant de l'épitrochlée au cours
de la flexion du coude si le ligament de Osborne fait défaut (10-20 % de la population) (schéma 10) [5, 32, 49,
57]. La luxation du nerf ulnaire est souvent bilatérale et peu symptomatique bien que peu agréable à répéter
pour le patient (fig. 25). Elle survient exclusivement en flexion prononcée du coude (habituellement à plus de
90° et le nerf reprend sa place initiale pendant l'extension). L'échographi^dynamique est très sensible pour ce
diagnostic [ 2 7 , 4 0 ] . Le nerf ulnaire peut aussi être atteint dans sa gouttière lors de synovites, lors de lésions du
ligament collatéral interne, de fractures, de luxations [54], d'ostéophytes [30] (fig. 26), de calcifications, de sou-
ris articulaires (fig. 27) ou de bursites olécrâniennes [41].

Schéma 10a : Syndrome du tunnel cubital Schéma 10b : Corrélation radiologique


FUC = Prolongement postéro-interne du fléchisseur ulnaire de ce tunnel ostéo-ligamentaire
du carpe
LigOsb = Ligament de Osbome
N Uln = Nerf ulnaire

Il semble que le nerf ulnaire soit particulièrement sensible lors de son passage dans le tunnel cubital, d'une part
en raison de la configuration anatomique de la gouttière épitrochléo-olécrânienne, et d'autre part parce que sa vas-
cularisation n'y est assurée que par une collatérale cubitale inférieure, juste avant son entrée dans le tunnel [60].

Par ailleurs, il a été démontré anatomiquement que le plus grand développement du processus coronoïde du
cubitus et la moins grande quantité de graisse au versant interne du coude chez l'homme, entraînent une plus
grande susceptibilité masculine à la compression du nerf ulnaire dans sa gouttière, notamment lors d'anesthé-
sie générale [16].

112
Coude : tendons, nerfs

Fig. 25 : Luxation du nerf ulnaire.


A) A gauche, en flexion du coude, le nerf
est passé de l'autre côté de l'épicondyle
médial (épitrochlée). A droite, il reprend
sa place dans la gouttière épitrochlé à
olécrânienne.
B) Mouvements normaux du nerf ulnai-
re lors des manœuvres de flexion (à
gauche) et d'extension (à droite). Le nerf
reste toujours inclus dans la gouttière.

Fig. 26 : Compression du nerf ulnaire qui prend une forme en


"goutte" à cause d'ostéophytes de l'épicondyle médial
(contours mamelonnés).

113
Atlas d'échographíe du système locomoteur

Le test provocateur le plus sensible dans le dia-


gnostic du syndrome du tunnel cubital est la flexion
du coude à 135° combinée à la pression du doigt
sur le nerf [24, 48, 51].

La surface de section du nerf ulnaire au coude est de


2
13,9 m m en cas de syndrome du tunnel cubital
2
(fig. 28), contre 6.8 m m chez les sujets normaux [2,
12] ; le nerf ulnaire atteint apparaissant anormale-
ment hypoéchogène, perdant son aspect fascicule
de "petit ovaire", doit être distingué d'une veine pro-
fonde dilatée par l'usage du Doppler couleur [52].

Les signes indirects de dénervation chronique peu-


vent se retrouver à l'échographie sous forme d'hy-
peréchogénicité diffuse dans les muscles concer-
Fig. 27 : Compression et refoulement du nerf ulnaire vers
nés - atrophie et infiltration graisseuse. l'olécrâne par une souris articulaire dans le récessus capsulaire
postéro-interne.

Fig. 28 : Hypertrophie non spéci-


fique du nerf ulnaire gauche par
rapport au droit. Il perd aussi son
aspect fascicule. Cet aspect se
voit dans les souffrances ner-
veuses souvent chroniques.

Le tunnel radial

La branche postérieure motrice du nerf radial (ou nerf interosseux postérieur) peut être comprimée lors de son
passage dans le tiers proximal du muscle court supinateur, sous lequel il s'engage dans ce qui est appelé l'ar-
cade fibreuse de Frôhse, soit sous l'arcade du deuxième radial, soit par des vaisseaux récurrents en avant de

114
Coude : tendons, nerfs

l'épicondyle (schéma 11), soit encore par des kystes arthro-syno-


viaux, un hémangiome synovial [7], des masses lipomateuses, ou
des nodules rhumatoïdes développés aux dépens de la capsule arti-
culaire antérieure [57], ou encore de manière idiopathique [53].
Cliniquement, ce syndrome se caractérise par des douleurs similaires
aux epicondylites, par des troubles moteurs de tous les extenseurs et
de troubles sensitifs de la face postérieure du bras, de l'avant-bras et
de la main [8].
Le nerf radial apparaîtra légèrement tuméfié à ce niveau, juste avant
de s'engager dans l'arcade [11].
Une atteinte aiguë de la branche postérieure motrice interosseuse du
nerf radial peut être confondue cliniquement avec une rupture du ten-
don tricipital [7].

Schéma 11
Syndrome du tunnel radial
NRM = Nerf radial, branche motrice
NRS = Nerf radial, branche sensitive
Sup = Muscle supinateur formant l'arcade fibreuse de Frôhse au tiers
proximal du muscle court supinateur

Les lésions nerveuses intrinsèques

Des lésions tumorales des nerfs peuvent également


être décelées à l'échographie.
Il peut s'agir de tumeurs bénignes (neurofibrome dans le
cadre de la maladie de Von Recklinghausen ou schwan-
nome) ; la masse, centrée sur le nerf, est fusiforme,
hypoéchogène et à contours souvent réguliers (fig. 29).
Un renforcement acoustique postérieur du faisceau
ultrasonore est typiquement constaté en cas de
schwannome [ 2 1 , 22].
Vu son caractère expansif, un remodelage osseux est
de mise et explique la nécessité d'obtenir, conjointe-
ment à l'échographie, un bilan radiologique complet.
Il peut s'agir de lésions malignes (sarcomes) si la masse
est particulièrement hétérogène, présente des contours
Fig. 29 : Schwannome du nerf ulnaire. Masse fusiforme avec
irréguliers et mal définis et si l'on constate une hyper-
structure nerveuse typique, faite de faisceaux parallèles, à
vascularisation au Doppler couleur ou une nécrose [10]. chaque extrémité (ici on ne voit que l'extrémité distale).

115
Atlas d'échographie du système locomoteur

Un névrome doit être suspecté si l'on observe un renflement hypoéchogène nodulaire au bout d'un nerf précé-
demment sectionné.
Dans le cas de névrite inflammatoire, le nerf lésé est épaissi régulièrement et est hypoéchogène sur un long
segment [9].

Les lésions ligamentaires

Le ligament collatéral ulnaire

Il est formé de 2 faisceaux. Le faisceau antérieur, plus important parce que plus souvent lésé joint l'épicondyle
médial (un peu plus distalement que l'insertion tendineuse) et le bord le plus médial de l'apophyse coronoïde.
Il est mis en tension lors de l'extension du coude avec valgus (mouvement fréquent chez les lanceurs au base-
ball [18, 4 6 ] , au javelot, les joueurs de handball, les golfeurs). Sa lésion ressemble cliniquement à une tendi-
nopathie épicondylienne médiane "aiguë".
Ce ligament s'examine dans la même position "en incantation" que les tendons fléchisseurs. Il est plus profond
que ceux-ci et son orientation vers l'apophyse coronoïde lui donne un axe un peu différent. A l'état normal, il se
voit comme une bande hyperéchogène (pour peu que le faisceau d'ultrasons puisse être angulé soit pas la posi-
tion de la main de l'examinateur, soit par un artifice électronique de l'appareillage bienvenu dans ces cas-là).
Cette bande mesure environ 5 à 6 mm d'épaisseur (fig. 30) [28, 46]. En cas de rupture, elle perd son échogé-
nicité, devient hypoéchogène, hétérogène avec des zones liquidiennes, hématiques (fig. 31) [43]. On peut aussi
y déceler des calcifications (fig. 32).

Fig. 30 : Aspect normal du faisceau antérieur du ligament colla- Fig. 31 : Rupture du ligament collatéral ulnaire ; Remplacement
téral ulnaire à la face profonde des tendons épitrochléens. Notez de la ligne hyperéchogène par un magma hétérogène, principa-
l'inclinaison de l'image (inclinaison du faisceau d'ultrasons pour lement hypoéchogène à la face profonde des tendons.
éviter l'anisotropie).

Des manœuvres dynamiques de stress en valgus peuvent démontrer une instabilité articulaire médiale (humé-
ro-ulnaire) [18].

116
Coude : tendons, nerfs

Le faisceau postérieur du LCU est, lui, tendu, lors de la flexion du coude. Il s'enroule sur le plancher de la gout-
tière épitrochléo-olécrânienne et se verra donc à l'état normal sous forme d'une bande hyperéchogène allant de
l'épicondyle médial vers l'olécrâne, en profondeur par rapport au nerf ulnaire (fig. 33). La position d'examen
sera donc la même que pour le nerf ulnaire. Les lésions de ce faisceau sont rarissimes.

Fig. 32 : Calcification soulevant le ligament collatéral ulnaire. Fig. 33 : Faisceau postérieur du ligament collatéral ulnaire,
concave, sur lequel repose le nerf ulnaire, dans la gouttière
épitrochléo-olécrânienne.

Le ligament collatéral latéral

Il est aussi formé de plusieurs faisceaux parmi lesquels nous retiendrons un faisceau frêle huméro-radial, dans
le même plan mais plus profond que le tendon c o m m u n épicondylien. Il est parfois possible avec de très bons
appareils de distinguer le plan profond du ligament et le plan légèrement plus superficiel du tendon [15]. Le
ligament est beaucoup plus court, s'insérant près de l'espace articulaire entre les 2 os. Il rejoint les fibres les
plus supérieures du ligament annuaire du radius. Il est atteint dans environ 10 % des cas en association avec
des lésions tendineuses profondes du court extenseur radial du carpe [15].
Le faisceau huméro-ulnaire se dirige vers le bord externe de l'apophyse coronoïde et aucune indication écho-
graphique n'a été relevée dans la littérature.

Le ligament annulaire

Véritable manchon autour de la tête radiale, il peut se voir comme un petit renforcement tissulaire autour de
l'écho cortical de la tête radiale.

117
Atlas d'échographie du système locomoteur

Articulation (voir aussi chapitre sur les maladies articulaires)

Les trois surfaces articulaires du coude, huméro-radiale, huméro-ulnaire et radio-ulnaire supérieure sont entou-
rées par une seule capsule articulaire (fig. 34). Le corollaire est qu'un épanchement ou un corps étranger intra-
articulaire ("souris") peu parfois voyager d'un compartiment à l'autre.
Le récessus le plus grand est incontestablement le récessus postérieur, dans la fossette olécrânienne. Les écho-
graphistes débutants oublient souvent de le regarder. En effet, il est assez profondément situé et se voit dans
la position dite du "frenen cancan", celle de l'examen du triceps ou du nerf ulnaire. L'échographiste débutant a
tendance à agrandir l'image pour bien voir ces 2 dernières structures et peut donc complètement "rater" un
épanchement plus profond. Il faut toujours redimensionner l'image quand on regarde la partie postérieure du
coude pour pouvoir bien investiguer la fossette olécranierïne.
En coupe transversale elle a un aspect caractéristique en " U " aplati. En coupe longitudinale, elle ressemble à
une cuvette remplie de tissu graisseux [20]. On ne voit pas de liquide à l'état normal. La présence de liquide au-
delà de 1 à 2 mm d'épaisseur est déjà pathologique. Un épanchement remplacer le tissu graisseux hétérogène
et plutôt échogène par une structure liquidienne (fig. 35) ou pauvre en échos, sauf dans les cas de lipo-hémar-
throse récente où le liquide pourra être très échogène (fig. 36).

Fig. 34 : Représentation schéma- Fig. 35 : Epanchement articulaire


tique de la capsule articulaire dans le récessus postérieur, de la
unique pour les trois articulations fossette olécrânienne.
du coude.

118
Coude : tendons, nerfs

Les 2 autres récessus sont petits (récessus annu-


laire du radius et récessus antérieur, huméro-coro-
noïdien). Ils contiennent rarement du liquide
d'épanchement qui se collecte beaucoup plus
volontiers postérieurement, surtout dans les posi-
tions employées en échographie qui on toutes une
petite flexion. Par contre, il peut être important d'y
rechercher des souris articulaires, tout comme pos-
térieurement, sous forme d'échos "détachés" des
contours osseux habituels et entraînant presque
toujours (même s'ils sont essentiellement cartilagi-
neux) de petites ombres acoustiques (fig. 37).
Fig. 36 : Hémarthrose dans le récessus postérieur avec liquide
échogène.

Fig. 37 : A et B) Corps étrangers intra-articulaire (souris) dans


un épanchement paraliquidien de la fossette olécrânienne ;
C) Corps étranger intra-articulaire dans le récessus antérieur,
huméro-coronoïde.

119
Atlas d'échographie du système locomoteur

Bursite olécrânienne

La bursite olécrânienne est assez évidente cliniquement et ne demande quasi jamais de confirmation par l'image-
rie, entre autre échographique. Elle n'est pas toujours liquidienne sauf dans son stade aigu. En chronique elle res-
semble à une sorte d'œdème sous-cutané avec des lignes liquidiennes ou paraliquidiennes enchevêtrées (fig. 38).
L'aspect des bursites olécrâniennes n'est pas spécifique rj!une étiologie.
Il faut retenir la fréquence assez importante de bursites goutteuses (fig. 39a) parfois accompagnée de calcifi-
cations importantes soit dans la bourse, soit même dans le tendon du triceps (fig. 39b). On peut aussi voir des
bursites aiguës post-traumatiques (fig. 40) ou septiques (fig. 41) ou après hémodialyse. Toutes se ressemblent
et le diagnostic étiologique sera fonction de la clinique et/ou de la ponction.

Fig. 38 : Bursite olécrânienne


chronique.

Fig. 39 : A) Bursite olécrânienne "goutteuse".


B) Tophi goutteux dans le tendon du triceps avec hypervascularisation au Doppler couleur.

120
Coude : tendons, nerfs

Fig. 40 : Bursite olécrânienne post-traumatique. Fig. 41 : Bursite olécrânienne septique.

Les indications fréquentes

Les tendinopathies épicondyliennes latérales,


les masses palpables
les neuropathies
les pathologies tricipitales et bicipitales.
La recherche d'un épanchement

Les indications plus rares

Les tendinopathies épicondyliennes médianes.


Les lésions ligamentaires
La recherche de souris articulaires

121
tías d'échographie du système locomoteur

Points importants du chapitre

1. Faire des coupes transversales guidées par la douleur du patient pour repérer les tendons et les
nerfs et faire des coupes longitudinales pour avoir une vue d'ensemble et mesurer l'étendue des
anomalies.
2. Jouer avec l'artefact d'anisotropie pour différencier les tendons.
3. Utiliser des sondes de très hautes fréquences pour les structures proches de la peau et/ou de
reliefs osseux proéminents
4. Comparer le côté malade avec le côté supposé sain.
5. Comparer l'échogénicité et l'épaisseur des loges musculaires controlatérales supposées saines à
la recherche de signes de dénervation chronique.
6. Utiliser le Doppler couleur dans le diagnostic différentiel veine turgescente/nerf tuméfié et pour
confronter la symptomatologie à l'examen échographique.
7. Rechercher les souris articulaires dans les trois récessus de l'articulation.
8. Faire des radiographies pour apprécier la composante ostéoarticulaire d'une lésion des tissus
mous (souris articulaire, ostéophytes, fracture occulte, tumeurs, calcifications...) ou pour recher-
cher une autre cause à un symptôme (ex : maladie de Panner dans le diagnostic différentiel des
épicondylalgies).

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124
POIGNET

Echoanatomie

Nerf médian

Il faut d'abord le rechercher par des coupes transversales de la face palmaire du poignet. Il est situé antérieu-
rement, en avant des tendons fléchisseurs des doigts, souvent à l'aplomb des fléchisseurs de l'index, médiale-
ment par rapport au tendon fléchisseur radial du carpe (fig. 1).

Lors de la flexion des doigts, le nerf ne fait que se déformer légèrement alors que les tendons bougent franchement.

L'artefact d'anisotropie qui est très évident pour les tendons au point que ceux-ci deviennent quasiment anécho-
gènes lorsque la sonde est mal orientée, est beaucoup plus faible pour le nerf, bien que légèrement présent. Le
nerf est moins échogène que les tendons avec des paquets de fibres hypoéchogènes donnant un aspect follicu-
laire très caractéristique sur une coupe transversale, que l'on peut comparer à celui d'un petit ovaire en phase
folliculaire (fig. 2). Par contre, plus haut dans l'avant-bras, le nerf médian chemine entre les deux faisceaux des
fléchisseurs des doigts et devient relativement plus échogène que les fibres musculaires qui l'entourent.

Vers la périphérie, le nerf médian s'enfonce en profondeur, passant sous le retinaculum des fléchisseurs (liga-
ment transverse du carpe) qui est reconnaissable sous la forme d'une structure échogène en bande allant du

Fig. 1 : Coupe transversale proximale du canal carpien. Le Fig. 2 : Image transversale d'un ovaire en phase folliculaire,
nerf médian (entouré de pointillés) est antérieur par rapport
aux tendons fléchisseurs de l'index et recouvert par le liga-
ment transversal du carpe (retinaculum des fléchisseurs)
(flèche blanche).

125
Atlas d'échographie du système locomoteur 1

scaphoïde au pisiforme pour son bord proximal et du trapèze à l'apophyse unciforme de l'hamatum pour son
bord distal (fig. 3). Ce retinaculum bombe légèrement plus en proximal qu'en distal. Les mesures de bombe-
ment se font en distal et sont indépendantes du sexe et de la main dominante mais sont clairement reliées à
l'âge du sujet, avec un bombement plus marqué chez les patients plus âgés [1].

Fig. 3 : A) Coupe transversale distale du canal carpien. Le retinaculum est plus tendu que sur la figure 1 et le nerf médian est plus aplati.
B) Coupe longitudinale du nerf médian montrant le ligament transverse comme une fine bande hypoéchogène (flèches).

On reconnaîtra facilement la différence entre le


bord antérieur du scaphoïde qui est rond et
celui du trapèze qui est plus plat. De même, du
côté interne du canal carpien, le pisiforme est
plus superficiel et plus gros que le crochet de
l'hamatum qui est plus profond et plus fin.

Le retinaculum des fléchisseurs est plus


bombant sur son bord proximal et plus aplati
sur son tiers distal. Le nerf apparaîtra donc
souvent plus ovalaire proximalement et plus
aplati distalement (fig 4) Fig. 4: Aplatissement du nerfà son passage dans le canal carpien.
A gauche au bord proximal du canal, là où les mesures de surface doi-
vent être prises. A droite, avant de ressortir du canal distalement.
Juste au-dessus du retinaculum, se détache la
branche cutanée palmaire du nerf médian qui
se dirige vers le fléchisseur radial du carpe [54]. Il s'agit d'une minuscule branche que seuls les excellents appa-
reils permettent de voir. Un cas de compression de cette branche par un kyste provenant de la rangée médio-
carpienne et faisant irruption au niveau de l'éminence thénar a été décrit [38] (fig. 5).

126
Poignet

Il existe parfois une variante anatomique sous forme d'une persistance de l'artère médiane qui chemine dans le
canal, le long de la face interne du nerf. Cette artère peut être très fine, mais parfois presque aussi grosse que
les artères ulnaire et radiale. Elle peut, en outre, être thrombosée ou présenter une dilatation anévrysmale.
Enfin, le nerf médian peut apparaître bifide à l'échographie. Il faut distinguer la division haute du nerf, avec deux
périnèvres et donc deux entités différentes, rare, de la séparation du nerf en deux structures échographique-
ment distinctes mais contenues dans une seule périnèvre et donc reconnues comme un seul nerf par les arthro-
scopistes ou chirurgiens. Cette distinction échographique est difficile. Lorsqu'une artère médiane persiste et
accompagne un nerf bifide, elle est toujours au milieu des deux branches du nerf (fig. 6).

Fig. 5 : Proximité d'un kyste de la paume et de la branche Fig. 6 : Nerf médian bifide (flèches) entourant une artère médiane
cutanée motrice du nerf médian. persistante.

Le nerf ulnaire

Le nerf ulnaire est situé dans le canal de Guyon, entre l'artère cubitale qui lui est immédiatement externe et le
tendon du fléchisseur ulnaire du carpe qui est immédiatement médian et antérieur (fig. 7). Il est plus fin que le
nerf médian. Il a le même type d'échostructure folliculaire que le médian. Il mesure au maximum 2 mm de dia-
mètre. Il se divise en deux branches terminales à hauteur du canal carpien distal, c'est-à-dire à hauteur de l'apo-
physe unciforme de l'hamatum. La branche superficielle sensitive suit la branche de division superficielle de
l'artère ulnaire et est très proche du crochet de l'hamatum (fig. 7b). Elle peut être comprimée lors de fractures
de celle-ci ou de microtraumatismes entraînant des lésions vasculaires et/ou nerveuses (syndrome du mar-
teau). La branche profonde motrice suit la branche de division profonde de l'artère ulnaire et est plus médiane
et plus profonde comme son nom l'indique. Un cas de compression de cette branche motrice par un kyste pro-
e
venant de la 3 articulation carpo-métacarpienne a été décrit [38].

127
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 7 : A) Coupe transversale de la partie proximale du canal de Guyon. Le nerf ulnaire est entre l'artère et la styloïde.
B) Coupe transversale distale, au niveau du crochet de rhamatum, montrant les rapports étroits entre les branches de division anté-
rieure et sensitive de l'artère et du nerf ulnaire et l'apophyse unciforme.

Le nerf radial

Le nerf radial chemine le long du bord latéral de l'artère homonyme à la face antéro-externe du poignet. Il donne
des branches terminales sensitives qui se dirigent l'une après l'autre vers l'arrière, passant en arrière de la loge
n° 1 des tendons postérieurs (voir ci-dessous) contenant le long abducteur et le court extenseur du pouce. Elles
rejoignent à ce niveau la veine céphalique. Elles peuvent être atteintes par choc direct sur la face externe du poi-
gnet ou après une ponction veineuse de la veine céphalique [32, 50], formant la cheiralgie paresthésique (neu-
ropathie radiale superficielle) décrite par Wartenberg en 1932.

Les tendons [ 1 3 ]

Il est toujours plus aisé d'étudier les tendons en coupes transversales d'abord. En effet, il est plus facile de compa-
rer l'image obtenue avec des références anatomiques livresques. De plus, l'artefact d'anisotropie aidera à repérer les
différents tendons grâce à leur changement d'échogénicité lors du balancier imprimé à la sonde. Enfin, la recherche
d'une ténosynovite et de son épanchement synovial doit se faire sur des coupes transversales, pas sur des coupes
sagittales où l'épanchement peut être refoulé à droite ou à gauche du tendon, par la simple pression de la sonde.

A la face antérieure du poignet (fig. 8), on reconnaîtra depuis l'intérieur vers l'extérieur ; le fléchisseur ulnaire
du carpe - qui est le seul tendon du poignet à ne pas posséder de gaine synoviale -, les tendons fléchisseurs
des doigts en deux couches, superficielle et profonde, et le fléchisseur radial du carpe. De manière inconstan-
te se devinera aussi parfois le palmaire, sur un plan plus antérieur.

A la face postérieure, on reconnaîtra de l'intérieur vers l'extérieur six zones différentes (fig. 9) : le premier sec-
teur est franchement externe, situé dans la tabatière anatomique. Il comprend le court extenseur et le long
abducteur du pouce et leur gaine. Ils sont connus pour développer la ténosynovite de de Quervain. Ils croisent

128
Poignet

superficiellement les extenseurs radiaux du carpe


proximalement, au niveau du tiers inférieur de
l'avant-bras (premier croisement). A la partie dista-
le de cette zone, le long abducteur forme parfois
plusieurs tendons accessoires, individualisés et
dont la relation avec l'apparition d'une ténosynovite
de de Quervain a été posée. Le deuxième secteur est
occupé par les extenseurs radiaux du carpe, court et
long. Ils sont séparés du secteur suivant par le
tubercule de Lister du radius, promontoire osseux
Fig. 8 : Schéma des tendons et nerfs antérieurs du poignet.
postérieur bien visible. Le troisième groupe c o m -
prend l'extenseur propre du pouce qui a un trajet
particulier, croisant les extenseurs radiaux du carpe
au dos de la main (deuxième croisement). Ensuite,
le groupe des extenseurs communs des doigts, en
deux couches, superficielle et profonde. Le quatriè-
me espace est occupé par l'extenseur propre du
e
5 doigt, assez grêle et situé à l'aplomb de l'articula-
tion radio-ulnaire. Enfin, le sixième groupe derrière
Fig. 9 : Schéma des tendons postérieurs répartis en 6 zones distinctes
la styloïde ulnaire, dans une gouttière creusée dans
l'ulna et occupée par l'extenseur ulnaire du carpe.

Pour retenir de manière mnémotechnique les noms des tendons postéro-externes, on peut se servir du truc sui-
vant : en partant du long extenseur du pouce, on aura un tendon "court" (extenseur radial du carpe) puis un
" l o n g " (extenseur radial du carpe) puis un "court" (extenseur du pouce), puis un " l o n g " (abducteur du pouce).

Les ligaments

Le ligament triangulaire du carpe (complexe fibrocartilagineux triangulaire du carpe) présente un certain intérêt
pour l'échographie. Malheureusement, il est difficile d'accès. Il s'étudie en coupes transversales et longitudi-
nales sous l'apophyse styloïde du cubitus. On voit la structure ménisco-ligamentaire sous l'extenseur ulnaire
du carpe (cubital postérieur), comme une structure triangulaire dont l'épaisseur est au minimum de 2,5 mm
dans les deux plans (fig. 10). L'approche échographique se fait latéralement et légèrement dorsalement à tra-
vers la fenêtre formée par l'extenseur ulnaire du carpe [37].

Une partie non négligeable de ce complexe triangulaire du carpe est mal investigué par l'échographie, notam-
ment les ligaments extrinsèques (collatéral ulnaire, radio-ulnaires dorsal et palmaire) et intrinsèques (ulno-tri-
quétraux), mais aussi l'importante insertion radiale du ligament triangulaire. Il ne s'agit donc pas d'une indica-
tion reconnue de l'échographie, qui est moins performante que l'IRM ou l'Arthro-TDM ou l'Arthro-MR.

129
Atlas d'échographie du système locomoteur

Le ligament dorsal de l'articulation scapholunaire, atteint dans les instabilités intersegmentaires dorsales du
carpe (DISI) et dans les dissociations complètes scapholunaires, est plus facile à investiguer et forme certaine-
ment une bonne indication de l'échographie. Il s'agit d'une mince bande hyperéchogène de 2 mm d'épaisseur
tendue entre les 2 os, visible facilement sur une coupe transversale dorsale du carpe (fig. 11). Il est presque
situé sur la même ligne parasagittale que le tubercule de Lister du radius. En glissant la sonde depuis le tuber-
cule de Lister vers les doigts, on verra immanquablement ce ligament scapholunaire dorsal.

Fig. 10 : Coupe coronale postérieure passant par le tendon de Fig. 11 : Coupe transversale dorsale juste sous l'extrémité du radius.
l'extenseur ulnaire du carpe et montrant en profondeur l'as- Visualisation sous forme d'une bande hyperéchogène nette (flèche)
pect hyperéchogène mal délimité du complexe fibrocartilagi- du ligament scapholunaire dorsal.
neux triangulaire du carpe.

Indications de l'échographie
Nerfs : Syndromes canalaires :
- Canal carpien pour le nerf médian
- Canal de Guyon pour le nerf ulnaire
Tumeurs nerveuses : schwannomes et neurinomes
Lésions post-traumatiques : névromes
Tendons : Lésions traumatiques
Tenosynovites :
- Fibreuses (syndrome de de Quervain)
- Exsudatives (arthrites, notamment rhumatoïdes)
- Post-traumatiques
Tumeurs des gaines tendineuses
Kystes arthro- synoviaux : Originaire des gaines tendineuses ou des capsules articulaires
Articulations : Recherche d'épanchement, d'érosions
Lésions ligamentaires : (ligament triangulaire ?), ligament scapholunaire dorsal
Luxations du semi-lunaire
Os: Fractures et arrachements occultes (scaphoïde)
Vaisseaux : lésions microtraumatiques ou traumatiques de l'artère ulnaire, occlusions

130
Poignet

Le syndrome du canal carpien [5,30]

Le syndrome du canal carpien est essentiellement de diagnostic clinique et électromyographique. L'échographie


n'est pas nécessaire dans la plupart des cas pour confirmer le diagnostic. Très récemment, une étude semble
prouver qu'elle a aussi sa place dans certains cas limites, cliniquement positifs mais avec électromyographie
négative [40]. Cependant, ses apports principaux restent dans les cas classiques avec comme atout essentiel :
- La mise en évidence d'une cause étiologique au syndrome et d'indiquer la meilleure approche possible, endo-
scopique ou à ciel ouvert, en fonction de l'étiologie ;
- La recherche de malformations ou variantes anatomiques, en préopératoire, pour aider le chirurgien ;
- La mise au point des problèmes postopératoires en recherchant la position du nerf et une fibrose éventuelle.

Le syndrome clinique du canal carpien s'accompagne de manière très spécifique d'une augmentation de la sur-
face de section transversale du nerf [7, 8 , 1 0 , 51]. C'est le meilleur critère lésionnel, celui qui est le mieux cor-
rélé à l'EMG [39, 57]. On le mesure, là, où le nerf est le plus épais, soit juste au-dessus du retinaculum des flé-
chisseurs (ligament transverse du carpe), en règle générale (fig. 12). La surface de section du nerf étudiée sur
2
une série autopsique de 40 cas a été mesurée à 9,4 ± 2,2 m m , l'étude échographique préalable ayant ramené
2 2
des mesures très proches de 9,2 ± 2,4 m m [31]. Une surface de section de plus de 12 m m est donc certai-
2
nement pathologique (sensibilité de 100 % ) . Si l'on prend 10 m m de surface section maximale, on obtient une
2
sensibilité de 89 % et une spécificité de 83 %, toutes deux acceptables [57]. Si l'on prend 11 m m , la sensibi-
lité ne se modifie guère, toujours à 89 % selon Kele [34] mais la spécificité augmente à 98 %. D'autres mesures
2
se retrouvent dans la littérature, mais soit au détriment de la spécificité (77,5 % si l'on prend 9,3 m m [35])
(mesures normales trop basses avec trop de faux positifs), soit de la sensibilité (mesures normales plus éle-
2
vées avec trop de faux négatifs). Nous conseillons donc actuellement cette mesure de 11 m m de surface de
section du nerf médian comme limite supérieure de la normale. Il convient de réaliser cette mesure en l'absen-
ce d'une activité préalable de la main (exemple : avant d'étudier le coulissement des tendons ou du nerf). En
effet, il a été démontré que la surface de section du nerf subissait une augmentation immédiatement après une
activité manuelle et mettait environ 10 minutes à revenir à l'état initial [42].

Des résultats contradictoires ont été publiés concernant la relation entre la surface de section du nerf et l'indi-
ce de masse corporelle. Pour Werner, il n'y a pas de différence de taille du nerf médian entre les patients obèses
et les patients minces mais en cas de vitesses de conduction ralenties, il y a une nette correspondance avec la
taille du nerf qui s'agrandit en cas de vitesses faibles [56]. Pour Peeters, il y a une relation mais son étude porte
sur le nerf ulnaire [46].

En passant sous le ligament, au contraire le nerf est souvent rétréci par la compression qu'il subit dans cet espace
clos qu'est le canal carpien. C'est donc clairement juste en amont que la mesure doit être faite. Ce rétrécissement
faisant suite à l'épaississement du nerf est parfaitement retrouvé sur les coupes sagittales, dans l'axe du nerf. Il

131
Atlas d'échographie du système locomoteur

prend alors une forme typique en fuseau (fig. 13). On peut mesurer aussi le quotient d'aplatissement du nerf, dans
le canal carpien distal. Le rapport entre la largeur et l'épaisseur du nerf ne doit pas être supérieur à 3, dans les cas
normaux. Ce signe n'est pas bien corrélé aux constatations électromyographiques et ne devrait plus être utilisé.

Fig. 12 : Coupe transversale palmaire montrant un énorme nerf Fig. 13 : Coupe longitudinale montrant l'aspect en fuseau du
2
médian de 36 m m de surface de section dans un syndrome du canal nerf épais à chaque extrémité et très aplati au centre,
carpien typique.

Parfois l'épaississement est aussi et même préférentiellement situé à la sortie distale du nerf du canal carpien
(fig. 14). Il faut donc aussi regarder cette zone.

Un autre critère est cité dans la littérature : il s'agit du bombement anormal du retinaculum des fléchisseurs
(ligament transverse du carpe) lui-même. Il est pathologique lorsque le ligament bombe plus de 4 mm au-des-
sus de la tangente joignant le trapèze et l'hamatum (fig. 15). Ce critère est moins sensible que le précédent et
plus subjectif, les mesures étant plus aléatoires. Un bombement de maximum 3,7 mm donne une sensibilité de
71,4 % et une spécificité de 55 % donc nettement inférieure à la mesure de la surface de section du nerf [35].

Fig. 14 : Coupe longitudinale démontrant que l'on peut par- Fig. 15 : Bombement anormal du ligament transverse du carpe sur une
fois voir un épaississement plus marqué à la sortie du canal coupe longitudinale au niveau proximal du canal,
qu'à son entrée. Des mesures peuvent être positives pour
une souffrance du nerf, à la sortie du canal aussi

132
Poignet

L'épaississement du retinaculum des fléchisseurs (ligament transverse du carpe) du carpe (retinaculum du


carpe) n'est pas un bon critère diagnostique.

On peut aussi mettre en évidence une hypervascularisation de la périnèvre par rapport au côté sain, en employant
bien sûr les mêmes conditions d'examen et en évitant d'appuyer avec la sonde ce qui a pour corollaire de dimi-
nuer les flux par compression extrinsèque. Cette hypervascularisation est maximale avant que le nerf ne pénètre
dans le canal, c'est-à-dire là où il est le plus épais. Elle est sans doute due à l'inflammation de la périnèvre.

Enfin, des critères de mobilité du nerf lors de la flexion-extension des doigts ont été décrits, soit en coupe longi-
tudinale [19], soit en coupes transversales (il s'agit alors de l'enroulement du nerf médian sur les tendons flé-
chisseurs de l'index). Ces critères présentent le défaut d'être subjectifs et d'être liés à la compliance du patient et
à l'absence de phénomènes douloureux qui l'empêcheraient de fléchir ses doigts de manière symétrique par rap-
port au côté asymptomatique. Cependant, nonobstant ces biais qu'il faut rechercher, ce signe est relativement bon.

Lorsqu'une pathologie du nerf aura été diagnostiquée, la recherche d'une éventuelle lésion causale devra être
effectuée. Cette lésion peut être une ténosynovite des tendons fléchisseurs (fig. 16), une fracture du contenant
osseux du canal, un kyste arthrosynovial (fig. 17), un névrome ou un schwannome du médian (fig. 18), une
lésion extrinsèque par plaie, notamment dans les tentatives de suicide ou dans les cas de "récidive" de canal
carpien, une fibrose du canal (fig. 19), l'apparition d'un névrome postopératoire ou une amyloïdose (essentiel-
lement chez les patients en insuffisance rénale et/ou dialyse) [53].

La cause de compression peut aussi être une variante de la normale comme la persistance d'une artère média-
ne (éventuellement thrombosée [33] ou anévrysmale) ou la progression intra-canalaire d'une jonction myo-apo-
névrotique trop distale au niveau des fléchisseurs des doigts avec "incarcération" de cette portion musculaire
dans le canal. La coexistance d'une variante de la normale, comme par exemple, un nerf bifide et d'une condi-
tion pathologique, comme par exemple, une ténosynovite augmente les chances de symptomatologie (fig. 20).

Il existe de nombreux cas où aucune cause extrinsèque ne peut être définie à l'échographie. Dans ces cas, le
nerf augmenté de volume fait plutôt l'objet d'un œdème endoneural de type perturbation métabolique [56].

Fig. 16 : A) Coupe longitudinale d'une ténosynovite (*) des fléchisseurs des doigts avec refoulement et bombement du nerf médian.
B) Coupe transversale avec ténosynovite à gauche et aspect normal a droite

133
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 17 : A) Coupe longitudinale d'une compression du nerf médian par un kyste antérieurement situé.
B) Coupe transversale du même cas.

Fig. 18 : Coupe longitudinale. Le nerf médian est refoulé et adhé- Fig. 19 : Epaississement de la périnèvre en postopératoire sous
rent à une masse antérieure. Il s'agit d'un schwannome. forme d'une cocarde hyperéchogène autour du nerf médian.

Fig. 20 : Association d'une ténosynovite (*) des fléchis-


seurs et d'une duplication du nerf médian (flèches).

,34
Poignet

Le syndrome du canal de Guyon

Le syndrome du canal de Guyon est plus rare. Là non plus, l'échographie ne se substitue pas à la clinique et à
l'électromyographie pour le diagnostic mais doit rechercher des causes de compression ou de souffrance du nerf
ulnaire [5]. Il peut s'agir d'une compression de celui-ci par une masse extrinsèque comme les kystes arthrosyno-
viaux des toutes proches articulations radio-ulnaire inférieure et piso-triquétrale qui sont les causes les plus fré-
quentes de pathologie compressive à ce niveau (fig. 21) [ 1 8 , 4 4 ] . Des variantes de la normale peuvent aussi exis-
ter, essentiellement la présence d'un muscle abducteur accessoire du V dont la relation avec l'apparition de symp-
tômes a fait couler beaucoup d'encre, tellement cette anomalie est fréquente, atteignant 47 % de la population,
avec une prévalence plus élevée chez l'homme (50 %) que chez la femme (21 %) (fig. 22). Il faut que ce muscle
accessoire soit très épais pour être reconnu comme cause éventuelle d'un syndrome du canal de Guyon [25, 26].

Les ruptures traumatiques par plaies externes de ce nerf, peuvent, comme pour le médian, entraîner l'appari-
tion de névromes post-traumatiques.

La branche sensitive palmaire de division du nerf peut être atteinte au niveau de l'apophyse unciforme de l'ha-
matum dans le syndrome du marteau que l'on retrouve chez les personnes utilisant un marteau très souvent
dans leur pratique professionnelle. Les microtraumatismes répétitifs peuvent endommager le nerf mais le plus
souvent il s'agit d'une lésion secondaire à une compression par un anévrysme, souvent thrombose, de la
branche de division antérieure de l'artère ulnaire, provoqué par les microtraumatismes.

La compression du nerf radial

La compression du nerf radial peut être le fait d'une lésion de la veine céphalique, éventuellement post-ponc-
tion ou une compression par un kyste synovial antéro-externe (fig. 23).

Fig. 21 : Coupe longitudinale du canal de Guyon montrant le Fig. 22 : Coupe transversale du canal de Guyon montrant la pré-
refoulement du nerf ulnaire par un volumineux kyste arthrosyno- sence d'un muscle abducteur accessoire du V (flèche), variante fré-
vial (provenant probablement de l'articulation piso-triquétrale). quente de la normale surtout chez l'homme (prévalence de 50 %).

135
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 23 : Coupe transversale latérale du poignet montrant


un kyste synovial antéro-externe à point de départ radio-
scaphoïdien (non visible sur cette coupe) en contact inti-
me avec une des branches sensitives du nerf radial
(flèche). La patiente se plaignait de paresthésies sur la face
dorsale de la main.

Les tumeurs nerveuses

Les tumeurs nerveuses sont rares au niveau des extrémités. Elles sont surtout le fait du nerf médian et se
découvrent parfois dans la recherche causale d'un syndrome du canal carpien ou de Guyon. Leur image est celle
d'une lésion fusiforme, hypoéchogène et bien définie. Cet aspect ne serait pas spécifique si, en y regardant bien,
on ne décelait une continuité entre la masse et le nerf d'origine. En cas de macrodactylie ou de syndactylie de
l'index et du médius, il faut penser à rechercher une lésion tumorale nerveuse associée, sur le nerf, médian
appelée neurofibrolipome (hamartome neural) (fig. 24) [10].

Fig. 24 : "Hamartome neural" ou neurofibrolipome du


nerf médian. Coupe transversale montrant un énorme
nerf. Cette patiente ne présentait pas de macrodactylie
mais des séquelles de malformation congénitale du
membre supérieur induite par un médicament pris par sa
mère pendant la grossesse.

La recherche de ténosynovite

Le recherche de ténosynovite est une indication fréquente de l'échographie du poignet [21 ], qu'il s'agisse d'une
tendinopathie radiale (court et long extenseurs radiaux du carpe), d'une ténosynovite de de Quervain (court

136
Poignet

extenseur et long abducteur du pouce) (fig. 25), d'une ténosynovite inflammatoire (arthrite rhumatoïde essen-
tiellement) ou d'une lésion (ténosynovite ou luxation) du cubital postérieur (lésion touchant surtout les tennis-
men et golfeurs).

La ténosynovite de de Quervain est de loin la plus fréquente [23]. Elle est liée à des microtraumatismes au
niveau du retinaculum des extenseurs qui entraîne une inflammation de la gaine commune aux deux tendons
avec épaississement dudit retinaculum. Le test de Finkelstein consistant en une douleur à la déviation ulnaire
passive du poignet, pouce fléchi, est diagnostique et l'échographie ne sert qu'à confirmer le diagnostic clinique.
La gaine est souvent très épaisse, quasi anéchogène, mais contenant quand même quelques petits vaisseaux
montrant qu'il ne s'agit pas d'une lésion liquidienne mais bien d'un épaississement synovial intense, constric-
tif et sténosant (fig. 26). Les tendons y sont anormalement ronds et épais, souvent "collés" l'un à l'autre et peu

Fig. 25 : Ténosynovite de de Quervain.


Coupe transversale des tendons court
extenseur et long abducteur du pouce.
Dans ce cas c'est essentiellement le court
extenseur du pouce droit qui est atteint.

Fig. 26 : Ténosynovite de de Quervain.


Coupe longitudinale avec Doppler couleur
montrant l'épaississement de la gaine
autour du long abducteur et l'hypervascula-
risation de la synoviale inflammatoire.

137
Atlas d'échographie du système locomoteur

mobilisables. Parfois, la gaine est divisée par un


septum et seule une partie est atteinte avec un
aspect normal d'un des deux tendons (souvent
le court extenseur). Cette variante de la norma-
le peut être intéressante à diagnostiquer avant
l'infiltration pour que cette dernière soit la plus
efficace possible en atteignant la partie de la
gaine atteinte. On peut aussi y trouver de m u l -
tiples tendons abducteurs accessoires aug-
mentant la taille de la gaine (fig. 27).

Dans la polyarthrite rhumatoïde, au contraire,


Fig. 27 : Ténosynovite de de Quervain. Coupes transversales mon-
ce seront les tendons fléchisseurs et extenseurs trant un cloisonnement entre les tendons et la présence de tendons
des doigts et/ou du carpe et leurs gaines res- accessoires, non discernables d'éventuelles fissurations des tendons.

pectives qui seront le plus souvent atteints [55]


(voir chapitre sur les lésions articulaires du poi-
gnet). Un piège important du diagnostic des
ténosynovites est l'aspect hypoéchogène des fibres musculaires à la jonction musculotendineuse qui peut par-
fois induire un faux diagnostic de liquide dans la gaine. Les épreuves dynamiques de flexion des doigts, la
recherche d'un bon angle d'incidence de la sonde et la comparaison avec le côté sain sont autant de solutions
pour éviter une erreur diagnostique. La présence d'anomalie musculo-tendineuse comme la présence de
muscles ou tendons accessoires (court extenseur des doigts par exemple) [2] ou l'hypertrophie de certains
muscles chez les travailleurs manuels peut entraîner des syndromes conflictuels avec les structures nerveuses
adjacentes. La ténosynovite, elle, se caractérise par une zone anéchogène (liquide synovial) ou hypoéchogène
(hypertrophie synoviale) autour du tendon. Le Doppler couleur montrera souvent des flux dans la seconde
hypothèse. Le tendon est le plus souvent aussi épaissi par rapport au côté sain. Il garde une échogénicité nor-
male dans la plupart des cas mais peut parfois être lésé ou même rompu par l'agressivité de la synoviale inflam-
matoire dans les cas d'arthrite rhumatoïde [41].

Les ruptures de tendon sont moins fréquentes au niveau du poignet que de la main. Elles peuvent faire suite à
des plaies perforantes, une Osteosynthese, en particulier en cas de fracture radiale ou à une arthrite rhumatoï-
de principalement.

Des conflits de passage peuvent survenir au niveau des deux croisements de tendons. Le syndrome du pre-
mier croisement ou aï crépitant ou "ténosynovite des rameurs" est lié à un conflit de passage entre les tendons
de la loge de de Quervain (secteur 6, court extenseur et long abducteur du pouce) et les tendons court et long
extenseur du carpe situés plus en profondeur. Il s'agit rarement d'une ténosynovite (et alors elle est situé au
niveau des extenseurs du carpe), encore moins d'une bursite mais le plus souvent d'un épaississement des
muscles extenseur et abducteur du pouce (sorte de myo-tendinopathie) (fig. 28).

138
Poignet

Le syndrome du deuxième croisement est lié au passage du long extenseur du pouce en arrière des court et
long extenseurs du carpe. Il peut y avoir une ténosynovite du long extenseur du pouce, qui, s'épaississant, peut
même présenter un ressaut avec clic audible douloureux, lors de l'extension forcée du pouce (fig. 29). Ce ten-
don peut même se rompre, le plus souvent à cet endroit précis, montrant une zone hypoéchogène tubulaire cor-
respondant à du liquide, du sang et du tissu cicatriciel dans la gaine [17]

Fig. 28 : A) Ténosynovite des rameurs. Epaississement de la jonction myo-aponévrotique du court extenseur et du long abducteur du
pouce à leur croisement avec les extenseurs radiaux du carpe en profondeur.
B) Image controlatérale normale

Fig. 29 : Ténosynovite du long extenseur du pouce (LEP).


Coupe transversale au niveau du deuxième croisement,
entre le LEP et les extenseurs radiaux du carpe. Le LEP est
épaissi et l'examen dynamique révèle une difficulté de pas-
sage avec clic audible.

La luxation ou subluxation de l'extenseur ulnaire du carpe est une lésion fréquente chez les tennismen (ou women)
et les golfeurs (golfeuses). Il s'agit d'une rupture du retinaculum des extenseurs permettant au tendon de quitter sa
gouttière lors des mouvements de pro-supination (fig. 30). A noter quand même que ce tendon bouge un peu chez
des sujets sains et qu'il ne faut parler de subluxation que quand plus de la moitié du tendon dépasse les contours
de la gouttière [47]. L'examen de la partie dorsale et ulnaire du poignet devra donc toujours comprendre un examen
dynamique en gardant la sonde sur la styloïde ulnaire et en demandant au patient de réaliser une pro-supination. A
force de se luxer et de revenir en place, le tendon peut se fissurer (d'abord une fissure longitudinale dans la plupart
des cas) (fig. 31), puis se rompre tout à fait, laissant la gouttière vide, hypoéchogène (fig. 32).
Il n'y a pas d'enthésopathie particulière au niveau du poignet.

139
Atlas d'échograplve du système locomoteur

Fig. 30 A et B : Luxation de l'extenseur ulnaire du carpe autour de la styloide ulnaire pendant des manœuvres de pro-supination.

Fig. 31 : A) Rupture partielle de l'extenseur ulnaire du carpe qui est épaissi et hypoéchogène.
B) Aspect normal.

Fig. 32 : Rupture complète du tendon de l'extenseur ulnai-


re du carpe avec gouttière vide et contours osseux de la
gouttière irréguliers.

140
Poignet

Les kystes synoviaux (voir aussi le chapitre sur les maladies articulaires) [ 4 , 1 6 , 28, 45, 52]

Dans la grande majorité des cas, le diagnostic est déjà fait avant l'examen échographique. L'intérêt pour le chi-
rurgien est surtout de confirmer la nature liquidienne du kyste, sa taille, ses rapports avec les structures avoisi-
nantes (tendons) et aussi de reconnaître son point de départ en recherchant par tous les moyens son collet arti-
culaire lorsqu'il existe. Un excellent réglage de la
sonde est indispensable ainsi que des épreuves
dynamiques, modifiant la position du poignet,
en flexion puis en extension et la recherche d'un
collet profond qui amène une partie du kyste en
regard d'un interligne articulaire, parfois fort loin
de la face émergée du kyste que le patient a
découvert souvent lui-même et qui est très sou-
vent non symptomatique.

Chaque structure synoviale peut donner nais-


sance à des kystes : les capsules synoviales des
articulations, mais aussi les gaines tendineuses
(fig. 3 3 ) . La proximité de ces kystes et des nerfs fig. 33 : Kyste arthrosynovial le long de la gaine du long extenseur du
est souvent responsable de syndromes cana- pouce,
laires décrits plus hauts.

La face dorsale du poignet est beaucoup plus souvent le siège de ces kystes que la face ventrale. Ces derniers
sont presque exclusivement des kystes provenant de l'articulation scaphotrapézienne. Ils remontent souvent
vers l'apophyse styloïde du radius pouvant comprimer l'artère radiale (fig. 34) et la branche superficielle sensi-
tive du nerf médian.

Fig. 34 : Kyste arthrosynovial antéro-


exteme refoulant l'artère radiale.

141
Atlas d'échographie du système locomoteur

L'échographie est particulièrement pertinente pour le diagnostic des kystes arthro-synoviaux cliniquement
occultes (fig. 35) [9], souvent dorsaux et profonds, près des ligaments scapholunaire ou luno-triquétral, et peut
dans certains cas être choisie pour guider une injection de corticoïdes après aspiration du kyste [6].

Fig. 3 5 :
A) Kyste occulte profond en regard du ligment scapholunaire
dorsal qui est bien visualisé et normal.
B) Autre cas identique.
C) Autre cas identique.
D) Autre cas identique en Arthro-TDM
E) Autre cas de kyste arthrosynovial occulte profond de plus
grande taille, derrière le court extenseur radial du carpe

142
Poignet

Ligaments, os et articulations

La recherche de lésion du complexe triangulaire du carpe n'est pas encore reconnue comme une indication de
l'échographie malgré quelques résultats encourageants à ce sujet mais qui demandent confirmation [20, 37].
La mise en évidence d'un aspect hypoéchogène (fig. 36), avec parfois une fissure hypoéchogène de la structu-
re triangulaire correspondant au complexe fibrocartilagineux est l'argument diagnostique principal. La chon-
drocalcinose articulaire est particulièrement fréquente à ce niveau et sera vue en échographie comme un aspect
très échogène du complexe triangulaire du carpe [22, 3 6 ] .

Les dissociations scapholunaires ou lunotriquétrales peuvent être, dans certains cas, découvertes ou confir-
mées à l'échographie en regardant les faces dorsales des os du carpe et en comparant au côté sain. Le ligament
scapholunaire dorsal est bien vu [24, 29] et il nous est arrivé de contrôler des poignets longtemps après des
traumatismes ligamentaires méconnus et de démontrer des dissociations scapholunaires [12] ou de calcifica-
tions ligamentaires à l'échographie, confirmée par les radiographies subséquentes (fig. 37) L'étude de Finlay
[20] montre une corrélation parfaite (10 cas sur 10) de lésions vues à l'échographie et confirmées à l'arthro-
scopie. L'étude de Dao est moins optimiste avec une sensibilité de 46,2 %, une spécificité de 100 % (pas de
faux positif) et une pertinence globale de 89,1 % [14 ].

Les lésions du ligament luno-triquétral sont mal vues à l'échographie [20].

Les luxations du semi-lunaire ne sont habituellement pas des indications de l'échographie puisqu'elles sont dia-
gnostiquées sur la radiographie préalable. Néanmoins il peut être intéressant de regarder comparativement la
position respective du radius, du semi-lunaire et de la rangée médiocarpienne.

Les fractures occultes du scaphoïde sont parfois "rattrapées" à l'échographie en suivant le contour latéral du
scaphoïde et en réveillant une douleur élective à la palpation (fig. 38) [49]. On peut aussi parfois déceler les
avulsions dorsales du triquétral sous forme d'une petite ligne échogène détachée du contour normal de l'os

Fig. 36 : Rupture traumatique du ligament triangulaire.


Notez la différence avec l'aspect hyperéchogène normal
(fig. 10). La zone du ligament est très hypoéchogène et
aplatie.

143
Atlas d'échographie du système locomoteur

(fig. 39). La mesure de l'angulation osseuse de profil dans une fracture de Pouteau-Colles mal réduite peut aussi
être facilement mesurée à l'échographie mais son importance en médecine d'évaluation du dommage n'est pas
encore établie.

e e
Enfin, la confirmation d'un carpe bossu dû à une hypertrophie du tubercule basai des 2 ou 3 métacarpien est
très aisée en échographie en démontrant que la voussure palpée est bien le métacarpe lui-même (fig. 40).

Fig. 37 : A) Rupture du ligament scapholunaire du poignet gauche (") avec


bombement de cette région chez une patiente déjà opérée pour un kyste
mais avec des douleurs plus intenses depuis un nouvel accident.
B) Radiographie de la même patiente montrant un angle scapholunaire
augmenté à 90°, signant une instabilité en DIS1.
C) Autre cas de rupture du ligament scapholunaire dorsal dont les fibres
ne sont plus visibles (voir fig. 11).
D) Même cas que C. Arthro-TDM montrant un large passage dans l'espa-
ce scapholunaire (flèche).

144
Poignet

Fig. 38 : Fracture du scaphoïde. Contours irréguliers et petite lame Fig. 39 : Avulsion dorsale du triquétrum (entre marqueurs),
liquidienne périostée.

Fig. 40 : Carpe bossu : La voussure palpée correspond à l'arti-


culation trapézoïdo-métacarpienne dont les berges osseuses
sont hypertrophiées.

Les lésions artérielles

Les lésions artérielles, notamment de l'artère ulnaire, dans le canal de Guyon distal, sont les plus communes au
niveau du poignet bien que restant rares. Elles sont dues le plus souvent à des microtraumatismes causant un
épaississement intimai, des dépôts de fibrine, menant à la thrombose ou au pseudo-anévrisme. Un traumatisme
de l'apophyse unciforme de l'hamatum peut aussi endommager l'artère ulnaire. La proximité de l'artère et du nerf
peut entraîner des symptômes canalaires ulnaires. L'absence de pulsation artérielle est bien sûr un signe visible
à l'écran mais c'est le Doppler qui confirmera le diagnostic. De même, on recherchera au Doppler une inversion
de flux dans les arcades artérielles palmaires en cas de thrombose d'une des branches nourricières [15].

Les thromboses artérielles seront faciles à investiguer grâce à l'adjonction du Doppler couleur (fig. 41). Il en
va de même des anévrysmes et bien sûr des anastomoses artérioveineuses dont la perméabilité pourra être
vérifiée facilement.

145
tías d'échographie du système locomoteur

Fig. 41 :
A & B) Anévrysme thrombose de l'artère radiale après morsu-
re de chien. Céchographie montre la lésion anévrysmale fusî-
forme, le Doppler puisé montre un flux très faible, inversé, en
distalité de l'anévrysme, témoignant de la revascularisation via
les arcades artérielles.
C) Thrombose de l'artère radiale droite avec le côté gauche
sain représentés au Doppler couleur.

Points importants du chapitre

• L'échographie ne doit pas être réalisée sans radiographies préalables et sans une connaissance de
l'anamnèse et une intuition clinique ;
• La mesure du nerf médian se fait sur des coupes transversales juste en amont du retinaculum du carpe.
Une mesure en aval, à la sortie du canal, peut s'avérer utile ;
• Les kystes arthrosynoviaux sont des causes fréquentes de syndromes canalaires ;
• La ténosynovite de de Quervain est la plus externe au niveau du poignet et la plus fréquente ;
• Devant un poignet douloureux et radiographie normale, l'attention doit être portée sur les ligaments
accessibles (essentiellement scapholunaire dorsal) et les contours osseux (essentiellement scaphoïde).

146
Poignet

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149
LÉSIONS ARTICULAIRES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

La membrane synoviale est un élément essentiel des articulations. Elle n'est pas détectable dans les conditions
normales [25]. C'est une fine membrane très vascularisée qui recouvre la surface interne de la capsule et des
bourses séreuses. Tout processus pathologique qui l'affecte entraîne une hyperhémie responsable de la sécré-
tion excessive de liquide qui s'accumule dans les récessus articulaires.

L'analyse anatomique des différentes articulations du membre supérieur aura donc toute son importance. La
connaissance des récessus articulaires, des bourses synoviales, des ligaments et d'éventuels bourrelets ou
disques sera déterminante pour l'échographiste [19].

Anatomie articulaire

Epaule

Au niveau de l'articulation gléno-humérale, l'épanchement, les pannus synoviaux et les corps libres intra-arti-
culaires sont localisés essentiellement dans les récessus articulaires antérieur, axillaire et surtout postérieur car
la capsule est plus mince à ce niveau et se laisse donc distendre plus facilement [72]. Le récessus bicipital est
aussi important à connaître parce qu'il est parfaitement visualisé en échographie et que la plupart des épan-
chements libres peuvent s'y collecter. Quant au récessus supérieur, il peut être détecté par l'échographie s'il
communique avec l'articulation acromio-claviculaire. Le récessus inférieur n'est visible que lors d'épanche-
ments importants et uniquement sur les coupes transversales de l'articulation.

Les bourses séreuses de l'épaule sont nombreuses. La bourse sous-acromio-deltoïdienne est la plus large. Elle
apparaît comme un sac aplati avec une cavité hypoéchogène quasi virtuelle, de l'ordre du millimètre, délimitée
par deux lignes hyperéchogènes qui représenteraient la paroi bursale doublée du tissu fibro-adipeux adjacent.
Les autres bourses sont rarement visibles à l'état normal. Ce sont les bourses supra-acromiale, sous-scapulai-
re et coraco-claviculaire. Elles deviennent visibles en cas de bursite. Se pose alors le diagnostic différentiel des
masses kystiques périarticulaires. Dans ces cas, seuls les repères anatomiques permettent de faire le diagnos-
tic spécifique final et de différencier bursites de réels kystes para-articulaires (rares et quasi toujours associés
à des lésions des bourrelets).

Le ligament acromio-coracoïdien est constamment démontré par une étude échographique. La sonde est pla-
cée "en pont" entre l'acromion et l'apophyse coracoïde. Le ligament apparaît comme une bande hyperéchogè-
ne et fasciculée.

151
Atlas d'échograplììe du système locomoteur

Même si le bourrelet glénoïdien postérieur est constamment visualisé lors d'une étude échographique, cette
structure anatomique fondamentale de l'articulation de l'épaule est mieux étudiée par une arthro-TDM ou une
IRM associée ou non à une arthrographie [9].
Le bourrelet glénoïdien postérieur apparaît comme un triangle hyperéchogène reposant sur le rebord postérieur
de la cavité glénoïde, sur une coupe longitudinale de l'infra-épineux.
Le bourrelet glénoïdien antérieur est d'abord difficile mais pas impossible. Son étude est intéressante bien que
rarement pratiquée, l'arthro-TDM et l'IRM étant cités comme plus pertinents que l'échographie. Il s'étudie sur
une coupe transversale antérieure, parfois
mieux en position couchée, et en faisant effec-
tuer au patient des mouvements de rotation
interne-externe, coude fléchi (fig. 1).

Pour compléter l'étude de l'échoanatomie de


l'épaule, il faut insister sur l'approche par
"couche" car elle permet de préciser exacte-
ment le site des lésions dont dépend le dia-
gnostic différentiel. Ainsi une lésion peut se
localiser dans la couche sous cutanée, les
Fig. 1 : Bourrelet glénoïdien antérieur : Coupe transversale sous-cora- muscles, la bourse sous deltoïdienne ou dans
coïdienne du bourrelet glénoïdien antérieur visible sous forme d'un tri-
l'articulation gléno-humérale proprement dite.
angle hyperéchogène (flèche).

Récessus articulaires Bourses

- Gleno-huméral antérieur - Coraco-claviculaire


- Gleno-huméral postérieur - Sous-scapulaire
- Axillaire - Sous-acromio-deltoïdienne
- Acromio-claviculaire supérieur - Supra-acromiale
- Bicipital

Hypertrophie synoviale

- PVNS - Tuberculose
- Goutte - Autres mycobactéries
- Infection fongique - Hémophilie
- Arthrite rhumatoïde - Ostéochondromatose synoviale

152
Lésions articulaires du membre supérieur

Coude
Les structures anatomiques à étudier dans l'investigation des pathologies articulaires du coude sont formées
de divers éléments incluant la capsule et les récessus articulaires et les bourses séreuses.
L'étude échographique du coude est devenue un examen de routine et de première intention chez l'adulte et chez
l'enfant [8, 26, 54, 69, 94].
Une étude systématique est nécessaire pour une évaluation complète de l'articulation.

L'articulation du coude est composée de trois compartiments et de trois récessus. Le récessus coronoïde est
antérieur à la trochlée et au capitellum humerai. Le récessus postérieur occupe la fossette olécranienne en arriè-
re. Enfin, le récessus annulaire délimite latéralement la tête radiale. Les coussins adipeux intra-articulaires sont
au nombre de trois et sont logés dans les fossettes olécranienne, coronoïde et radiale. Lors des épanchements,
ils sont déplacés loin des surfaces osseuses et deviennent alors visibles sur les radiographies du coude.
L'échographie est plus sensible que la radiographie dans la détection des épanchements articulaires.
L'épanchement est au mieux détecté sur un coude en flexion, avec une approche postérieure. Dans cette posi-
tion, le liquide se collecte dans le récessus postérieur.
C'est dans ces récessus que l'on recherche les épanchements, les synovites et les souris articulaires [40]. Par
ailleurs, le récessus radial peut être palpé cliniquement. Il est situé entre trois repères osseux bien identifiables :
la tête radiale, l'olécrane et le condyle latéral. C'est le site d'aspiration des épanchements du coude et des injec-
tions intra-articulaires.

Les bourses séreuses sont au nombre de trois :


- la bourse olécranienne / subdivisée en trois composantes : sous-cutanée, sous tendineuse et intratendineuse
(entre les chefs du triceps). Ces bourses sont en relation intime avec le tendon tricipital avant son insertion
sur le processus olécranien.
- la bourse bicipito-radiale sépare la partie distale du tendon bicipital de la tubérosité radiale avant son inser-
tion sur cette dernière. Le tendon bicipital est également séparé du cubitus et des muscles qui le recouvrent,
par la bourse cubitale interosseuse.
- les bourses épicondyliennes médiale et latérale sont localisées entre les différents plans musculaires, les ten-
dons et les épicondyles. Elles sont habituellement virtuelles.
A l'état normal, les bourses sont des sacs aplatis difficiles à distinguer des tissus mous avoisinants et donc ne
sont pas détectées par l'échographie. On peut seulement suspecter leur présence grâce aux repères anato-
miques tels que décrits plus haut.

Bourses du coude

Olécranienne Epicondylienne Tendon du biceps


- sous-cutanée - médiale - bicipito-radiale
- sous-tendineuse du triceps - latérale - cubitale interosseuse
- intratendineuse du triceps

153
Atlas d'échographie du système locomoteur

Poignet

Le poignet présente de nombreuses articulations arrangées suivant trois rangées normalement non communi-
cantes entre elles et formant 7 compartiments :

Compartiment radiocarpien

Le compartiment radiocarpien est fermé proximalement par le radius prolongé par le ligament triangulaire du
carpe et distalement par la première rangée des os du carpe, pisiforme excepté.
Le ligament triangulaire est une partie du complexe fibrocartilagineux triangulaire du carpe comprenant aussi
un ménisque, des ligaments extrinsèques (radio-ulnaires dorsal et palmaire, collatéral médial) et la gaine du ten-
don extenseur ulnaire du carpe. A l'état normal, il empêche la communication avec l'articulation radio-ulnaire
inférieure. Il n'y a pas non plus de communication entre la radiocarpienne et le compartiment piso-triquétral.
Les communications entre la radiocarpienne et la radio-ulnaire inférieure augmentent avec l'âge pour atteindre
60 % dans des séries autopsiques.
Le ligament triangulaire du carpe a fait l'objet d'études échographiques mais c'est certainement à l'arthro-TDM
et à l'IRM qu'il est le mieux investigué.
Du côté latéral se trouve le ligament collatéral latéral, sans intérêt échographique actuellement.
Les ligaments scapholunaire et lunotriquétral séparent de la médiocarpienne. Ils seront vus avec celles-ci.

Compartiment radio-ulnaire inférieur

Le compartiment radio-ulnaire inférieur est limité par les cartilages ulnaire et radial et par le ligament triangu-
laire. Il n'a pas d'intérêt échographique.

Compartiment médiocarpien

Le compartiment médiocarpien est limité par les ligaments scapho-lunaires luno-triquétraux, qui le séparent,
sans communication, du compartiment radiocarpien. Récemment, ces ligaments, en particulier l'important liga-
ment scapho-lunaire ont été investigues avec succès par l'échographie. Leurs ruptures sont responsables des
instabilités intersegmentaires dorsale (scapho-lunaire, DISI) et ventrale (luno-triquétrale, VISI) du carpe. Sur
des séries autopsiques on observe une communication entre la radiocarpienne et la médiocarpienne dans 40 %
des cas, mais elles sont très rares avant 50 ans.

154
Lésions articulaires du membre supérieur

Compartiment piso-triquétral

Le compartiment piso-triquétral va de la face palmaire du triquetral à la face dorsale du pisiforme, os sésamoï-


de du fléchisseur ulnaire du carpe. Le récessus synovial proximal est large et permet des mouvements relati-
vement importants. Cet aspect large du récessus est important parce qu'un épanchement dans ce récessus
pourra venir comprimer le nerf ulnaire qui ne passe pas loin. Ce compartiment ne communique jamais avec la
radiocapienne avant 50 ans mais cette communication se retrouve dans 34 % des autopsies.

Compartiment carpo-métacarpien commun

Le compartiment carpo-métacarpien commun n'a pas d'importance échographique.

Premier compartiment carpo-métacarpien (artic.trapézo-métacarpienne)

Le premier compartiment carpo-métacarpien (artic. trapézo-métacarpienne) c'est celui qui donnera naissance à
cette arthrose particulière appelée rhizarthrose.

Compartiment intermétacarpien

Le compartiment intermétacarpien n'a pas d'importance échographique.


Il n'y a pas de bourses séreuses au poignet.
Les épanchements articulaires seront essentiellement vus dans la radiocarpienne et dans la médiocarpienne,
côté dorsal.

Indications cliniques
Les indications de l'échographie peuvent être divisées en trois grands groupes. Les deux premiers sont des indi-
cations essentiellement cliniques. Dans le dernier groupe, l'échographie est demandée pour compléter ou cla-
rifier les données de la radiographie standard.

155
Atlas d'échographie du système locomoteur

Les arthropathies

Il s'agit le plus souvent de douleur et de gonflement des articulations. Plus rarement, les lésions articulaires
sont découvertes lors d'une échographie demandée pour une suspicion de lésion mécanique (coiffe des rota-
teurs à l'épaule, épicondylalgies ou syndrome du nerf ulnaire au coude, recherche de kyste arthro-synovial,
voire de tendlnopathie ou de syndrome canalaire au poignet). Ceci souligne donc encore l'intérêt fondamen-
tal de rechercher les anomalies articulaires au-delà des pathologies plus habituelles et plus classiquement
recherchées.

Les masses périarticulaires

Les masses périarticulaires ne sont pas rares. L'échographie est souvent demandée pour confirmer les carac-
téristiques d'une masse telles que sa localisation exacte dans les différentes couches des tissus mous de l'épau-
le, sa structure liquidienne ou solide. Par exemple, l'échographie est aussi indiquée pour rechercher les causes
d'une atrophie localisée des muscles de la coiffe des rotateurs tel un kyste qui comprime le nerf suprascapu-
laire. Au niveau du poignet, les kystes arthro-synoviaux sont nombreux et pas toujours visibles, pouvant être
profonds et de petite taille.

L'échographie

Enfin, l'échographie est demandée pour compléter une étude radiologique normale, alors que l'examen cli-
nique suggérait une lésion articulaire. Dans ce cas, l'échographie peut démontrer des lésions des tissus
mous radiotransparents non visibles sur les films standards. L'échographie est aussi réalisée pour recher-
cher des lésions des tissus mous, qui s'associent aux lésions osseuses, seules, démontrées sur les radio-
graphies. Ce sont les cas d'arthropathies où l'échographie peut démontrer directement les lésions syno-
viales, bursales ou tendineuses.

Indications

Basées sur les symptômes cliniques


Douleurs aiguës - Douleurs chroniques - Raideur - Gonflement - Masse - Traumatisme : unique ou répétés

Basées sur les anomalies radiologiques


Calcifications - Erosions articulaires

156
Lésions articulaires du membre supérieur

Pathologie

Arthropathies

Arthropaties dégénératives (arthroses, "ostéoarthrites" des Anglo-Saxons)

Les arthroses sont presque toujours secondaires. Les changements dégénératits se développent suite à des
micro- ou macro-traumatismes, à des arthropathies chroniques et sévères, à des ostéonécroses avasculaire
(tête humérale, scaphoïde, capitellum).
Le diagnostic est basé sur l'histoire clinique et la radiographie de l'épaule. L'échographie a un rôle très limité
dans les arthroses dont le diagnostic est avant tout radiologique.
Parmi les indications, on peut citer :
- la démonstration d'une déchirure de la coiffe des rotateurs qui peut être associée ou compliquer une des
pathologies qui ont conduit à l'ostéoarthrose. La recherche de ces ruptures larges de coiffe associées à des
atrophies musculaires peut avoir son importance pour le choix d'une éventuelle prothèse. Il faut cependant
dire que les déformations arthrosiques (ostéophytose ou séquelles fracturaires par exemple) gênent consi-
dérablement l'examen échographique en perturbant l'anatomie de la région.
- la recherche de souris articulaires au niveau du coude, non détectées par la radiographie standard. Les corps
libres intra-articulaires apparaissent comme des nodules hyperéchogènes, logés dans les récessus articu-
laires, qui doivent être explorés de façon minutieuse et systématique (fig. 2).

Fig. 2 : Corps étranger intra-articulaire au niveau du coude. Le fragment


ostéo-cartilagineux (croix) est contenu dans un épanchement (flèches).

157
Atlas d'éclìographie du système locomoteur

Arthrite rhumatoïde [80]

Ces dernières années, un intérêt grandissant a vu le jour parmi les rhumatologues qui ont découvert les possi-
bilités de l'échographie, méthode non invasive, pour le diagnostic précoce de l'arthrite rhumatoïde. Les publi-
cations nombreuses font état de cet engouement [82-85] déjà retrouvé dans la littérature radiologique qui atti-
re l'attention sur l'énorme potentiel d'une méthode qui voit parfaitement tous les tissus contenant des cellules
synoviales, à savoir les gaines tendineuses, les bourses et les capsules articulaires elles-mêmes [43,101]. De
plus le Doppler couleur avait déjà été démontré comme un adjuvant précieux pour définir l'hypervascularisation
qui va de pair avec le syndrome inflammatoire.

C'est essentiellement au niveau des doigts et du poignet que l'examen est intéressant, ces localisations étant
prépondérantes au niveau du membre supérieur. Nous y reviendrons plus loin.

Epaule [67, 76]

L'atteinte de l'épaule n'est pas rare et souvent bilatérale. Elle se manifeste sous forme de synovite, de bursite.
Les complications observées dans l'épaule rhumatoïde sont le kyste synovial, la rupture de la coiffe des rota-
teurs ou les surinfections [29].
L'épanchement articulaire et la synovite de l'articulation glénohumérale sont difficiles à confirmer cliniquement,
car l'articulation est entourée de muscles et de nombreux ligaments, L'échographie joue un rôle essentiel dans
la détection de liquide articulaire en excès et de prolifération synoviale [ 1 , 3, 55, 70]. L'épanchement articulaire
est localisé dans la gaine du tendon du biceps (fig. 3) et dans les récessus articulaires. C'est également dans
ces sites que l'on démontre les souris articulaires, qui apparaissent sous forme de nodule échogènes associés
à un cône d'ombre postérieur.

La synovite des articulations acromio-clavicu-


laires n'est pas rare dans la maladie rhumatoïde
[2]. L'échographie démontre une distension du
récessus supérieur de cette articulation, avec
un signe de la mouette (distension rappelant les
ailes d'une mouette en vol). Une étude compa-
rative est utile, car le plus souvent, une arthro-
se simple de l'articulation acromio-claviculaire
entraîne une distension légère de sa capsule.

La bursite sous-acromio-deltoïdienne est sou-


Fig. 3 : Epanchement articulaire de l'épaule, contenu dans la gouttière vent associée à la synovite de l'articulation glé-
bicipitale, entourant le tendon du long chef de biceps. nohumérale [97]. Elle est rarement isolée. Elle

158
Lésions articulaires du membre supérieur

se manifeste sous forme d'une distension de la bour-


se, contenant soit du liquide anéchogène, du liquide
avec des débris internes qui bougent lors de la mobi-
lisation de l'épaule ou de la compression de la sonde
ou encore des masses échogènes flottant dans du
liquide synovial (fig. 4). La paroi de la bourse peut être
épaissie selon la sévérité et l'ancienneté de la maladie.
Enfin, les érosions de la tête humérale peuvent être
reconnues en échographie plus facilement que sur les
lichés radiologiques standards [3, 4, 48].

Ces anomalies échographiques ne sont pas spéci-


fiques et doivent être corrélées avec les données cli-
niques et biologiques et radiologiques. Dans les cas Fig. 4 : Epanchement dans la bourse sous-deltoïdienne. Les
difficiles, une ponction articulaire ou une biopsie syno- franges synoviales apparaissent comme des masses hyper-
viale permet de confirmer le diagnostic de maladie échogènes par rapport au liquide.

rhumatoïde.

Les kystes synoviaux peuvent être détectés autour de l'articulation de l'épaule. Ce sont des masses liquidiennes
qui doivent être différentiées des nombreuses autres bourses de l'épaule. Elles peuvent parfois entraîner une
compression du nerf supra-scapulaire dans la fossette spino-glénoïdienne.

La rupture de la coiffe des rotateurs est une complication classique et tardive de l'arthrite rhumatoïde de l'épau-
le (fig. 5). En général, l'histoire clinique est connue. Sinon, la présence de pannus synovial trop marquée dans
le cadre de la maladie de la coiffe des rotateurs
suggère la présence d'une arthropathie inflam-
matoire de l'épaule qui doit être différentiée des
autres causes telles que la spondylarthrite anky-
losante, la polymyalgia rheumatica ou les
arthropathies microcristallines [56].

Contrairement à la pathologie mécanique de


l'épaule (bursites et/ou épanchements liés à des
ruptures de coiffe), le Doppler couleur est très
souvent positif en cas d'arthrite rhumatoïde
(fig. 6), surtout en phase active [77, 79, 88].
Fig 5 : Arthrite rhumatoïde avancée. La coiffe des rotateurs est com- Actuellement, l'injection de produit de contraste
plètement absente, liée à une déchirure complète. Il y a du liquide dans spécifique a été essayée avec des résultats peu
la bourse recouvrant une tête humérale très irrégulière à cause des
multiples érosions osseuses. significatifs [100].

159
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 6 : Doppler couleur montrant


une activité modérée autour de cette
bursite sous-acromio-deltoïdienne
dans un contexte de PR traitée.

Causes des synovites de l'épaule

- Arthrose - Polymyalgia rheumatica


- Synovite traumatique - Hémophilie
- Arthrite rhumatoïde - Arthrite septique
- Spondylarthrite ankylosante - Goutte

La présence d'une surinfection telle que l'arthrite


ou la bursite septique doit être confirmée par une
ponction bursale ou articulaire, qui se fait très
facilement sous contrôle échoguidé (fig. 7). En
effet l'étude de l'aspect échographique du conte-
nu de l'articulation ou de la bourse distendue est
peu spécifique.

Fig. 7 : Ponction de la bourse sous-acromio-deltoïdienne


à l'aiguille fine (cliché : Dr. Court-Payen, Copenhague).

160
Lésions articulaires du membre supérieur

Coude [62]

Le coude est atteint dans 20 à 50 % des


patients rhumatoïdes. La maladie rhumatoïde
est la première cause des arthropathies du
coude. Elle se manifeste sous forme de synovi-
te ou de bursite. Les anomalies radiologiques et
échographiques dépendent du stade évolutif de
la maladie. Au stade de début, la membrane
synoviale est seule atteinte, alors que le cartila-
ge et la structure osseuse périarticulaire sont
encore normaux. La synovite isolée apparaît
comme un épanchement associé à des villosi-
tés synoviales hyperéchogènes, flottant libre-
ment dans le liquide. La capsule articulaire est
bombée à cause de la présence excessive de
Fig. 8 : Arthrite rhumatoïde du coude. Pannus synovial légèrement
liquide inflammatoire (fig. 8). échogène mais peu spécifique.

Au stade plus tardif, les érosions articulaires


apparaissent et peuvent être détectées par
l'échographie, qui démontre une interruption de
la "surface" osseuse ou des cavités comblées
par le pannus synovial, le plus souvent localisé
dans la zone "nue" des épiphyses (fig. 9). Enfin,
dans les cas graves et non contrôlés, des éva-
ginations de la capsule articulaire peuvent
s'étendre jusqu'au niveau de l'avant-bras.
L'échographie démontre alors des collections
liquidiennes entre les différents plans muscu-
laires de la partie proximale de l'avant-bras.
L'arthrite rhumatoïde peut affecter la bourse
olécrânienne qui devient alors visible à l'écho-
graphie sous forme d'une collection liquidienne,
de taille variable, contenant des villosités hyper-
échogènes représentant le pannus synovial [26,
94]. Ailleurs, la collection peut contenir de mul-
tiples débris bougeant librement dans la cavité
Fig. 9 : Arthrite rhumatoïde plus évoluée. Pannus synovial dans la fos-
bursale. Il est important de mentionner le carac-
sette olécrânienne avec érosions osseuses de la face postérieure de la
palette humérale. tère non spécifique des aspects échogra-

161
Atlas d'échographie du système locomoteur

phiques du contenu de la bourse. L'épaisseur de la paroi de la bourse varie selon la sévérité et l'ancienneté de
la maladie. Dans les cas difficiles, une ponction articulaire ou une biopsie synoviale permet de confirmer le dia-
gnostic de maladie rhumatoïde.

Les complications de la maladie rhumatoïde comme le kyste synovial, les nodules sous-cutanés et les surin-
fections représentent des indications idéales de l'échographie.

Les nodules sont présents dans


20 à 50 % des patients rhuma-
toïdes. Leur présence signe une
maladie agressive et suggère un
pronostic plus sévère. Ils sont le
plus souvent détectés sur la face
des extenseurs du coude et de
l'olécrane ou au-dessus de l'épi-
condyle médial. Ils sont hypo-
échogènes et de taille variable et
sont très susceptibles de s'infecter
à cause de leur localisation super-
ficielle. Ils sont le plus souvent
hypoéchogènes [27] (fig. 10).

Fig. 10 : Ganglion sus-épitrochléen


(confirmé à la ponction) dans un cas d'ar-
thrite rhumatoïde. Petite activité au
Doppler couleur.

162
Lésions articulaires du membre supérieur

Les kystes synoviaux peuvent être détectés autour de l'articulation du coude. Ce sont des masses liquidiennes
qui doivent être différentiées d'une bursite. Ici, seule la localisation de la masse permet d'approcher le dia-
gnostic final [26]. Si cette collection liquidienne périarticulaire ne répond pas à la topographie d'une bourse
connue, elle est alors la manifestation d'un kyste synovial compliquant une maladie rhumatoïde avancée et non
contrôlée. La présence d'une surinfection de la bourse ou de l'articulation, déjà atteinte par la maladie rhuma-
toïde doit être confirmée par une ponction aspiration du liquide. Elle se fait très facilement sous contrôle écho-
guidé. Cette mesure est nécessaire car l'étude de l'aspect échographique du contenu de l'articulation ou de la
bourse distendue est peu spécifique.

Le guidage échographique est intéressant surtout lorsque la paroi bursale est épaissie confinant une petite col-
lection centrale pour laquelle une ponction à l'aveugle a échoué.

Causes des synovites du coude

- Arthrose - Arthrite septique


- Synovite traumatique - Goutte
- Arthrites rhumatoïdes - Maladies de dépôts à pyrophosphates de calcium
- Hémophilie - Maladies de dépôts à hydroxyapatite

Poignet et main

• L'arthrite rhumatoïde touche le poignet de manière préférentielle [37]. Les lésions les plus fréquentes sont
situées sur l'apophyse styloïde ulnaire, le compartiment radiocubital inférieur et la gaine de l'extenseur ulnai-
re du carpe. L'apophyse radiale et le scaphoïde sont moins fréquemment atteints que le côté ulnaire. Par
contre, l'articulation piso-triquétrale est fréquemment touchée ainsi que les articulations trapézo-métacar-
pienne et scapho-trapézienne.
• L'épanchement articulaire est le signe échographique le plus fréquent et le plus précoce d'une synovite du poi-
gnet. La capsule articulaire est refoulée par le liquide synovial en excès. Ce signe est au mieux détecté à la
face dorsale du poignet [54] (fig. 11). Les gonflements des tissus mous sont caractéristiques en particulier
au niveau de la face dorsale du poignet et des doigts. L'échographie confirme le diagnostic de synovite [96]
des articulations radio-carpiennes et médio-carpiennes en démontrant un refoulement de la capsule articulai-
re dorsale qui se décolle des os du carpe [54]. Les érosions articulaires se manifestent sous la forme d'une
rupture du liseré hyperéchogène ou encore, plus tardivement comme une encoche occupée par un pannus
synovial hypoéchogène [26].
• L'association avec des lésions des articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes proximales
est extrêmement fréquente.

163
Atlas d'échographie du système locomoteur

L'échographie permet une étude très complète


de toutes ces articulations [89, 90, 91], soit,
en phase symptomatique, en étudiant préfé-
rentiellement la zone douloureuse, soit en étu-
diant les articulations les plus touchées statis-
tiquement (métacarpo-phalangiennes et inter-
phalangiennes proximales) dans le but de dia-
gnostiquer la maladie à un stade précoce, pré-
radiologique [65].

Les lésions cardinales de l'arthrite rhumatoïde


sont les érosions marginales et la synovite. Les
gonflements des tissus mous sont caractéris-
tiques en particulier au niveau de la face dorsa-
le du poignet et des doigts. L'échographie
confirme le diagnostic de synovite [96] des arti-
culations radio-carpiennes et médio-carpiennes
en démontrant un refoulement de la capsule
articulaire dorsale qui se décolle des os du
carpe [54]. Les érosions articulaires se mani-
F i g . l l : A) Petit épanchement dans l'artiœlation médio-carpienne. f t O U S la forme d'une rupture du liseré
e s t e n S

B) Lésion plus importante dans le cas d'un pannus synovial dorsal.


hyperéchogène ou encore, plus tardivement
comme une encoche occupée par un pannus
synovial hypoéchogène [26].

L'échographie diagnostique plus précocement et de manière plus complète les érosions marginales que la
radiographie standard [5]. Elles sont les plus fréquentes sur le bord radial de la métacarpo-phalangienne du
e e
2 rayon et sur le bord ulnaire de la métacarpo-phalangienne du 5 rayon. L'échographie permet de détecter
6,5 fois plus d'érosions que la radiographie standard chez 7,5 fois plus de patients au cours d'une polyarthrite
débutante [98, 99].

Il convient de se méfier bien sûr des encoches normales à la jonction tête-col mécarpien, que l'on voit également
e e
préférentiellement sur les 2 et 5 rayons et dont les contours sont lisses et réguliers, avec des angles de rac-
cordement nets (au contraire des érosions anfractueuses). La localisation des encoches physiologiques est aussi
légèrement plus proximale que les érosions qui atteignent volontiers la tête métacarpienne par contiguïté.

Sur ces petites articulations métacarpo-phalangiennes, les appareils d'échographie actuels parviennent à voir et
à mesurer le revêtement cartilagineux de la tête métacarpienne et à découvrir précocement des chondrolyses.
L'épaisseur moyenne de ces cartilages est de l'ordre de 0,7 mm. Les bombements synoviaux, dus à la synovite
sont également très facilement mis en évidence, les articulations non touchées servant de modèle sain (fig. 12).

164
Lésions articulaires du membre supérieur

Fig. 12 : A) Synovite (flèches) dans une articulation métacarpo-phalangienne du doigt dans un cas de PR débutante. Il n'y a pas enco-
re d'érosion, mais le revêtement cartilagineux n'est plus visible. Cette synovite est aspécifique en dehors du contexte.
B) Autre doigt de la même patiente, sans lésion. Notez la bonne visualisation de la fine ligne cartilagineuse recouvrant le bord dorsal
du métacarpien (flèche).

La ténosynovite associée des tendons


extenseurs/fléchisseurs des doigts [6]
est typique. Les tendons conservent un
aspect fascicule et hyperéchogène nor-
mal alors que leur gaine s'épaissit, don-
nant un aspect de cible sur les coupes
transversales [25] (fig. 13). Elle est dia-
gnostiquée parfois même avant l'appari-
tion de symptômes cliniques clairs [46].
Enfin, les nodules rhumatoïdes, retrou-
vés dans 17 % des cas au niveau des
doigts, se voient sous forme de nodules
hypoéchogènes, bien délimités, proches
des tendons et habituellement de taille
infra-centimétrique.

L'échographie est cependant limitée à


l'accessibilité de certaines articulations,
particulièrement les intermétacarpiennes
et certaines articulations carpiennes. Des Fig. 13 : Ténosynovite des tendons fléchisseurs de 2 doigts comme signes révé-
lateurs précoces d'une PR, sans atteinte osseuse associée. Notez le "liquide"
érosions à ce niveau peuvent parfois être e e
autour du tendon du 3 et du 2 rayons (A). Il s'agit en fait aussi d'un pannus
plus évidentes en radiologie standard et puisque le Doppler couleur révèle une vascularisation de cette gaine synovia-
surtout en IRM (fig. 14). e
le, au moins autour du 2 rayon (B).

165
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 14 : Polyarthrite rhumatoïde à localisation métacarpo-phalangienne : A) Importante synovite. B) Erosion osseuse.

L'arrivée du Doppler couleur a également modifié l'approche de la maladie. En effet, plusieurs études ont mon-
tré que l'hypervascularisation était un bon signe d'activité de la PR [92, 102] et certaines études ont donc
démontré que le Doppler couleur pouvait servir d'indicateur à la réussite du traitement, une baisse du nombre
et de l'intensité des signaux Doppler allant de pair avec une amélioration clinique [53].

En pratique, devant un cas suspect de PR, l'échographiste examinera bien sûr les articulations douloureuses
mais, si une PR est suspectée, un examen spécifique des doigts complétera l'examen. Nous conseillons d'exa-
miner essentiellement les faces dorsales des articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes
e e e e
proximales, des 2 , 3 , 4 et 5 rayons, bilatéralement. Cet examen "complet" ne devrait pas durer plus de
10 minutes, ce qui le rend acceptable dans une consultation échographique habituelle.

Maladies de dépôts à pyrophosphate de calcium [30]

Elles sont le résultat de dépôts de pyrophosphate de calcium à l'intérieur et autour des articulations, appelé
chondrocalcinose, qui est un terme anatomopathologique. Cliniquement, cette maladie simule une crise de
goutte d'où le terme de pseudo-goutte. Elle existe sous deux formes : primaire ou idiopathique ou secondaire
à diverses maladies telles que l'ostéoarthrose, l'hyperparathyroïdie, l'hypothyroïdie, l'hémochromatose, l'ochro-
nose, l'acromégalie, la maladie de Wilson, l'hypophosphatasie ou l'hypomagnésémie.

Les dépôts de cristaux se font dans le cartilage hyalin ou fibreux, la synoviale, les bourses, les ligaments ou tendons.
Si l'échographie permet le dépistage des calcifications macroscopiques tendineuses ou ligamentaires, elle ne
permet pas de détecter la présence de microcristaux dans le liquide articulaire. Les calcifications apparaissent
comme des structures hyperéchogènes, localisées dans la substance même du tendon ou du ligament [52]. Une
des localisations préférentielles au membre supérieur est le ligament triangulaire du carpe qui apparaîtra alors
comme anormalement hyperéchogène, voire absorbant partiellement ou complètement le faisceau d'ultrasons
(fig. 15). La présence d'un cône d'ombre postérieur est cependant inconstante.

166
Lésions articulaires du membre supérieur

Sur certaines articulations, les cartilages de


recouvrement sont parfaitement visualisés.
C'est le cas, au membre supérieur de la tête
humérale. Les dépôts calciques seront bien vus
dans ce cartilage sous forme de petites lignes
ou points échogènes.

Fig. 15 : Chondrocalcinose (maladie à dépôts de pyro-


phosphates) dans le ligament triangulaire du carpe.

Pathologies associées à la maladie de dépôts à pyrophosphates de calcium [30]

Générale Maladies métaboliques


Vieillesse - Insuffisance rénale Hypothyroïdie - Hyperparathyroïdie
Post-traumatique - Postinfectieuse Hémochromatose - Hypophosphatasie
Autres arthropathies Hypomagnésémie - Maladie de Wilson
Osteoarthrose - Ochronose

Maladies à dépôts d'apatite [30]

Elle se manifeste par une périarthrite (tendinite ou bursite) ou arthrite aiguë ou subaiguë. Elle peut être asso-
ciée à une ostéoarthrose sévère, à une insuffisance rénale chronique traitée par dialyse, ou encore à une arthri-
te destructive sévère de la coiffe des rotateurs.
Les films standards démontrent des calcifications des tendons, essentiellement de la coiffe des rotateurs.
L'aspect échographique des calcifications tendineuses n'est guère différent de celui décrits pour la maladie à dépôts
de pyrophosphate de calcium. Les épanchements de l'articulation glénohumérale et de la bourse sous-acromio-del-
toïdienne ont des aspects échographiques variés allant du liquide anéchogène jusqu'au lait calcique apparaissant
comme des fines particules échogènes mobiles à l'intérieur de la cavité bursale (voir chapitre précédent).

Autres arthropathies inflammatoires

Les signes échographiques fondamentaux de ces arthropathies sont l'épanchement articulaire ou et la synovi-
te. Aucun de ces deux signes ne permet de distinguer les arthropathies inflammatoires entre elles. Le diagnos-
tic final repose sur un faisceau d'arguments cliniques, radiologiques et biologiques.
Atlas d'échographie du système locomoteur

Dans les cas difficiles, seule la biopsie synoviale, échoguidée si nécessaire, permet d'établir le diagnostic définitif.
A part la spondylarthrite ankylosante où l'épaule est atteinte dans 50 % des cas, les autres arthropathies inflam-
matoires telles que la maladie de Reiter, l'arthrite psoriasique ou le lupus affectent rarement le membre supé-
rieur [68]. L'inflammation de la membrane synoviale est moins marquée dans la spondylite ankylosante que
dans l'arthrite rhumatoïde, puisqu'il s'agit d'une enthésopathie [42]. En ce qui concerne l'épaule, il faut retenir
la rare possibilité d'un enthésophyte acromial à l'insertion du deltoïde pouvant mimer un conflit sous-acromial
dans la spondylarthrite ankylosante [35].

La polymyalgia rheumatica affecte l'épaule dans 80 % des cas. Elle se présente le plus souvent comme une
synovite marquée des articulations glénohumérales, acromioclaviculaires ou sterno-claviculaires. Elle est asso-
ciée à une artérite temporale dans 20 % des cas. Inversement 50 % des cas d'artérite temporale sont associées
à une polymyalgia rheumatica [30].

Au niveau du poignet, on doit aussi rappeler que le poignet est, avec les doigts et les pieds, le siège le plus fré-
quent de la goutte. 90 % des personnes atteintes sont des hommes. A la phase aiguë, seule la synovite est pré-
sente (fig. 16). Si le diagnostic est évident cliniquement lorsque le gros orteil est atteint, le diagnostic différen-
tiel, lorsqu'elle atteint les autres articulations, inclut
l'infection, ou les autres arthropathies à cristaux. Les
arthropathies goutteuses n'apparaissent que 5 à
10 ans après la première crise aiguë. Dans les formes
tardives, l'échographie permet de détecter et localiser
avec précision les tophi goutteux qui sont des masses
modérément hyperéchogènes, associées à un renfor-
cement postérieur minime [44]. La bourse olécranien-
ne est la bourse la plus souvent atteinte. La bursite
apparaît comme une collection liquidienne périarticu-
laire, le plus souvent anéchogène, contenant parfois
avec des débris [26]. Un cas de tophus goutteux dans
la coiffe des rotateurs a été décrit récemment [74]
mais ce sont surtout les tendons du membre inférieur
(quadricipital, sous-rotulien et achilléen) qui sont le
Fig. 16 : Arthropathie goutteuse du coude. Pas de spécificité de plus souvent le siège de ces grosses calcifications
l'épanchement. goutteuses.

Arthrite septique

Les arthrites septiques de l'épaule sont rares et de diagnostic clinique difficile entraînant un retard considérable
dans l'installation d'un traitement antibiotique précoce et expliquant la morbidité élevée de cette maladie, pré-
sente dans 3 à 12 % de toutes les arthrites septiques. Elles surviennent exceptionnellement chez un sujet sain

168
Lésions articulaires du membre supérieur

mais plus fréquemment chez des patients immunodéprimés avec une histoire de cancer avancé, de diabète,
d'arthrite rhumatoïde, ou chez les consommateurs de drogues. L'échographie est un examen facile et rapide
pour mettre en évidence l'épanchement articulaire et guider la ponction à l'aiguille fine permettant d'isoler le
germe responsable [7]. Par ailleurs, devant une épaule douloureuse avec gonflement, l'échographie permet
aisément de distinguer un épanchement articulaire d'une bursite [23, 81]. La présence d'une érosion de la tête
humérale fait suspecter une ostéomyélite secondaire à l'arthrite septique.
L'infection de l'articulation acromio-claviculaire est encore plus rare. Elle se voit également chez le patient
immunodéprimé.
L'échographie permet de déceler un épanchement associé à un gonflement de la capsule articulaire et de gui-
der l'aspiration à l'aiguille fine [ 7 , 1 1 , 63,104].

Les arthrites septiques du coude sont rares mais peu-


vent survenir chez les enfants ou immunodéprimés.
Le germe responsable le plus fréquent est le
Staphylococcus Aureus, mais tous les agents micro-
biens peuvent être incriminés, y compris le bacille
tuberculeux (fig. 17).
Tout gonflement articulaire, atteignant une seule arti-
culation, doit être considérée septique jusqu'à preuve
du contraire et impose la réalisation d'une ponction
articulaire est impérative. Devant un gonflement du
coude, l'échographie est réalisée pour rechercher un
épanchement articulaire. Si l'épanchement est absent,
une arthrite septique peut être pratiquement exclue.

L'échographie est un examen facile et rapide pour


mettre en évidence l'épanchement articulaire, lorsque
le déplacement des franges graisseuses articulaires ne Fig. 17 : Arthrite tuberculeuse du coude. Pas de spécificité de
sont pas encore visibles sur la radiographie de profil l'épanchement.
du coude. L'échographie permet également de guider
la ponction à l'aiguille fine, si celle-ci s'était révélée
blanche lors d'une première tentative, réalisée sans
aucun repérage radiographique.

L'arthrite septique du poignet est rare. Elle est monoarticulaire. L'épanchement est le seul signe au début de la
maladie [13]. Très rapidement, en cas de mise en route tardive du traitement, s'y ajoute une prolifération mar-
quée de la membrane synoviale. Le germe le plus fréquemment rencontré est également le Staphylococcus
Aureus (fig. 5), mais le poignet peut être le siège d'une arthrite gonococcique [13], tout comme, rarement ;
l'épaule [31, 95]. Les signes échographiques incluent un épanchement articulaire avec bombement de la cap-
sule articulaire au niveau de la face dorsale du poignet.

169
Atlas d'échographie du système locomoteur

Les tenosynovites isolées de la


main peuvent être d'origine sep-
tiques, surtout si un contexte de
plaie perforante est retrouvé [41]
(fig. 18).

Fig. 18 : Ténosynovite à staphylocoques


dans la paume de la main, atteignant la
gaine d'un tendon fléchisseur des doigts.

Hémophilie

Elle atteint rarement les articulations de l'épaule et du


coude. Il s'agit le plus souvent d'une hémorragie intra-
articulaire. A la phase aiguë, les radiographies démon-
trent une pseudo-luxation de l'épaule lorsque la tête
humérale est déplacée vers le bas par une hémarthro-
se abondante qui distend la cavité articulaire.
L'échographie permet de détecter une hémarthrose de
l'articulation gléno-humérale, huméro-radio-cubitale
(fig. 19), de la bourse sous-acromio-deltoïdienne ou
de la bourse olécrânienne, de démontrer une synovite
ou encore de déceler les hématomes intramusculaires
et de suivre leur évolution [47]. Dans ce cas, l'hémar-
Fig. 19 : Hémarthrose du coude. Le contenu de l'épanchement throse survient dans un contexte clinique particulier
est plus dense que dans les épanchements non sanglants, mais car dans l'immense majorité des cas, la maladie res-
ceci n'est pas obligatoire. Un épanchement quasi anéchogène
n'exclut pas l'hémarthrose. ponsable est connue.

Amyloidose secondaire (fig 6)

Elle survient dans la phase avancée de maladies chroniques telles que l'arthrite rhumatoïde et les autres
arthropathies inflammatoires, l'hémodialyse chronique [57], les néoplasies et les ostéomyélites bactérienne ou
tuberculeuse.

170
Lésions articulaires du membre supérieur

Les atteintes articulaires prédominent au niveau des épaules, coudes et poignets [55].
Elle se manifeste cliniquement par des douleurs et des masses périarticulaires [21, 51]. Ces masses sont le
reflet de dépôts amyloïdes dans la membrane synoviale, les tendons et les tissus mous périarticulaires.
Le diagnostic différentiel se pose avec l'arthrite rhumatoïde et la synovite villonodulaire pigmentaire.
Les signes échographiques de l'amyloïdose de l'épaule incluent l'épaississement de la coiffe des rotateurs, de
la gaine du tendon du biceps, des épanchements de l'articulation et de la bourse sous acromiale et enfin des
masses solides périarticulaires [86]. Occasionnellement, l'échographie peut démontrer des érosions osseuses
de la tête humérale et des coussins échogènes entre les différents plans musculaires.

Ostéochondromatose synoviale

L'échographie a été utilisée pour détecter cette maladie [18, 25].


C'est une hyperplasie chondroïde rare et d'origine inconnue, avec formation de corps cartilagineux libres intra-
articulaires, avec production minime de liquide intra-articulaire [32]. Il s'agit le plus souvent d'une monoar-
thropathie. L'épaule et le coude sont rarement atteints. Elle se manifeste cliniquement par des douleurs de
l'épaule, un gonflement articulaire ou encore un dérangement interne avec blocage de l'articulation.
Au niveau du poignet, une localisation radio-ulnaire distale a été décrite [60].
Le diagnostic est en général basé sur les anomalies démontrées sur la radiographie standard où apparaissant
de multiples calcifications intra-articulaires, parfois associées à des érosions articulaires [71].

L'échographie est intéressante pour éta-


blir un diagnostic précoce en démontrant
les corps libres cartilagineux radiotrans-
parents, avant le stade d'ossification,
observés dans 5 à 33 % selon les séries
(fig. 20). Ces corps libres intra-articu-
laires sont souvent de taille similaire
[16]. Lorsqu'ils sont calcifiés, les masses
synoviales apparaissent comme des
nodules hyperéchogènes avec un cône
d'ombre postérieur. Il est intéressant de
noter la présence souvent minime d'un Fig 20 : Ostéochondromatose synoviale : Multiples formations échogènes (*)
épanchement articulaire. dans l'articulation de l'épaule autour du tendon du long chef du biceps.

Causes de l'ostéochondromatose synoviale secondaire


- Osteoarthrose - Trauma - Arthrite rhumatoïde
- Ostéonécrose - Neuroarthropathie - Tuberculose

171
Atlas d'échographie du système locomoteur

Synovite villo-nodulaire pigmentaire (SVNP)

C'est une métaplasie synoviale d'origine inconnue [34]. Elle se manifeste par des douleurs et un gonflement de
l'articulation ou une raideur de l'épaule ou du coude. C'est le genou qui est le plus souvent atteint. Elle est mono-
articulaire. L'atteinte de l'épaule se voit surtout chez le sujet âgé. L'échographie démontre un épanchement arti-
culaire souvent abondant associé à des masses synoviales multiples [25, 50]. Contrairement à NRM [38], le
caractère hémorragique ne peut être confirmé par l'échographie. Cet aspect n'étant pas spécifique, la SVNP doit
être distinguée des autres maladies entraînant une prolifération de la membrane synoviale telles que l'arthrite
rhumatoïde, l'hémophilie (qui peuvent aussi être hémosidérotiques), le lipome synovial et toutes autres causes
de synovite hypertrophique, comme par exemple le synovialosarcome. Dans 50 % des cas, on trouve des éro-
sions articulaires associées sur les radiographies de l'épaule. Le diagnostic final nécessite souvent la réalisa-
tion d'une biopsie de la membrane synoviale qui démontre alors la présence d'infiltrat de mononucléaires et des
cellules géantes dans la couche sous-membraneuse [14].

Causes d'hypertrophie synoviale

- Arthrite rhumatoïde - Tuberculose articulaire Ostéochondromatose synoviale


- Arthrite inflammatoire - Hémophilie Lipome synovial

Arthropathie à silicone

Elle apparaît entre 1 à 9 ans après l'implantation d'une prothèse métacarpo-phalangienne du pouce, d'une pro-
thèse de remplacement du semi-lunaire après ostéonécrose, ou encore de l'os scaphoïde. Les lésions élémen-
taires pathologiques comprennent la synovite réactionnelle aux microparticules de silicone et la formation de
kystes sous-chondraux [22]. La douleur et le gonflement du poignet ou de l'articulation de la base du pouce
sont les signes cliniques évocateurs [45]. La radiographie standard démontre des érosions osseuses, des
kystes sous-chondraux et la préservation de l'espace articulaire. La synovite doit être recherchée au niveau des
compartiments articulaires impliqués.

Arthropathies du poignet

Fréquentes Rares
Arthrite rhumatoïde - Post-traumatique Infection - Amyloidose - Silicone - Goutte - S N V P
Arthropathies inflammatoires - Arthropathies à Ostéochondromatose synoviale - Hémophilie
cristaux

172
Lésions articulaires du membre supérieur

Masses périarticulaires

Lorsqu'un patient se présente avec une masse des tissus mous périarticulaires, qu'elle soit douloureuse ou non,
le problème du clinicien est de distinguer une masse solide d'une masse liquidienne car le diagnostic différen-
tiel, le traitement et le pronostic sont totalement différents. Une masse des tissus mous développés à partir
d'une lésion osseuse doit être éliminée par une radiographie standard de l'épaule, étape obligatoire dans toute
investigation des masses de l'épaule.
En effet, les masses kystiques sont dans l'immense majorité des cas des lésions bénignes. Les masses solides doi-
vent être définitivement explorées de façon plus agressive à cause du risque de malignité, exceptées pour le lipome
bénin et la myosite ossifiante. Dans ces deux derniers cas, l'échographie présente des signes caractéristiques.

Les masses solides

Comme l'IRM, l'échographie manque de


spécificité dans l'investigation des
tumeurs des tissus mous [15]. Le rôle de
ces deux techniques est limité dans la
différenciation entre tumeur bénigne et
maligne.
La grande taille (supérieure à 5 cm), les
contours irréguliers, l'envahissement des
vaisseaux et la destruction osseuse sont
en faveur d'une tumeur maligne (fig. 21).
Mais une petite tumeur, bien encapsulée,
n'ayant pas envahi les vaisseaux et sans
lésion osseuse peut être en définitive une
tumeur maligne.
Le corollaire de cette constatation est Fig. 21 : Synovialosarcome du coude. Masse aspécifique mais vascularisée.
qu'une masse des tissus mous, mis à
part le lipome superficiel et l'hémangio-
me, doit être considérée comme maligne
jusqu'à preuve histologique du contraire.

Le lipome superficiel développé dans la graisse sous-cutanée est dans l'immense majorité des cas une tumeur
bénigne. L'échographie démontre une masse d'échostructure variable [39], localisé dans la graisse sous cuta-
née, avec des contours réguliers et se déformant sous la compression graduée par la sonde [27]. Les lipomes
peuvent aussi se situer dans le muscle. Le diagnostic est dès lors plus malaisé. L'IRM est plus performante dans
ce cas. Ils sont parfois agressifs dans leur localisation musculaire [103].

173
Atìas d'échographie du système locomoteur

Uhémangiome est assez caractéristique. Il apparaît sous forme d'une masse très vascularisée au Doppler, et
compressible. Des phlébolithes sont parfois démontrés comme des nodules échogènes avec un cône d'ombre,
localisés au sein de la masse.

Enfin, les ruptures chroniques peuvent simuler cliniquement une masse des tissus mous, développée au niveau
du bras dominant et se voient chez les hommes entre 40 et 60 ans. La masse peut être palpée dans la fosset-
te antécubitale ou dans le tiers moyen de la face antérieure du bras. La déchirure survient au niveau de l'inser-
tion du tendon bicipital distal sur la tubérosité radiale dans le premier cas, au niveau de la jonction myo-tendi-
neuse haute du long chef du biceps dans le deuxième. Bien entendu, un examen clinique bien mené fera clai-
rement le diagnostic mais il existe malheureusement encore des cas où c'est l'échographiste qui est amené à
faire ce diagnostic, non suspecté avant son examen. La rupture aiguë complète est heureusement encore plus
facile à affirmer cliniquement.

Myosite ossifiante post traumatique (MO)

C'est une pseudo-tumeur. Différencier une MO d'une vraie tumeur des tissus mous est essentiel au stade où
elle n'est pas encore ossifiée, pour éviter un traitement chirurgical intempestif. L'échographie joue un rôle capi-
tal à cause de l'aspect caractéristique de la masse. Par ailleurs, la notion de trauma manque dans 40 % des cas.
Les signes échographiques évocateurs de la MO dépendent du stade évolutif [93]. Dans la phase initiale imma-
ture, elle apparaît comme une masse hypoéchogène entourée d'un anneau hyperéchogène ondulé connue sous
le nom d"'effet de zone" (fig. 8). Dans la phase de maturation, l'effet de zone devient moins évident. On peut
voir apparaître de petites calcifications centrales. Enfin, à la phase dite consolidée, la masse devient ossifiée et
devient très échogène avec des cônes d'ombre postérieure.

Les masses liquidiennes

Si l'échographie manque de spécificité dans l'investigation des masses solides, son rôle est par contre essentiel
dans le bilan diagnostic des masses liquidiennes. Elle empêche la réalisation d'examen plus coûteux comme l'IRM.

L'hématome se voit au décours d'un trauma sportif ou non, particulièrement si le patient est hémophile ou traité
par anticoagulant (fig. 9). Les aspects échographiques des hématomes varient avec l'âge du saignement.
L'échogénicité varie selon un spectre allant d'une masse hyperéchogène à une masse totalement anéchogène,
lorsque l'hématome est organisé. L'échographie permet en outre de localiser le siège exact de l'hématome, soit
dans la graisse cutanée, (rare) mais le plus souvent dans la masse musculaire, signant une déchirure de ce muscle.

Les abcès sont le plus souvent d'origine iatrogène. L'infection survient au décours d'une injection intramuscu-
laire ou lors des tentatives d'injection de la bourse sous-acromiale chez les patients porteurs d'un syndrome
d'accrochage de l'épaule. Ses aspects échographiques sont identiques à ceux décrits pour les hématomes [64].

174
Lésions articulaires du membre supérieur

Le diagnostic est suggéré par l'histoire et les signes infectieux généraux et locaux. Le diagnostic final est
confirmé par la ponction aspiration à l'aiguille, sous contrôle échographique si besoin, suivi ou non d'un drai-
nage percutané.

Les bursites sont d'origines diverses : traumatismos, unique ou répétés, infectieuse (fig. 10), inflammatoire,
microcristalline (fig. 11,12) [7,17, 58, 95]. Les signes échographiques d'une bursite de l'épaule, comme par-
tout ailleurs dans le système locomoteur, sont la présence d'une collection liquidienne périarticulaire. Elle pose
le diagnostic différentiel avec le kyste synovial. L'analyse de l'aspect du contenu de la collection ne permet pas
de confirmer la bursite. Le diagnostic est uniquement basé sur la topographie anatomique de la collection, sou-
lignant l'importance de l'analyse détaillée des structures anatomiques adjacentes à la structure kystique. Les
principales bursites de l'épaule se développent à partir des bourses sous-acromio-deltoïdienne, coraco-clavi-
culaire, sous-scapulaire et supra-acromiale [15].

Etiologies des bursites

- Trauma - Inflammation
- Microtraumatismes répétés (dialyse) - Arthropathies à cristaux
- Infection

Les kystes synoviaux se développent à partir des tissus mous périarticulaires comme le tendon, sa gaine ou la
capsule articulaire [87]. Ils apparaissent comme des structures arrondies, anéchogènes associées à un renfor-
cement postérieur.

Au niveau scapulaire, le plus caractéristique est celui développé dans l'échancrure spino-glénoïdienne, respon-
sable de la compression du nerf sous scapulaire et pouvant entraîner une atrophie du muscle infra-épineux [36].
Il est le plus souvent secondaire à une déchirure du bourrelet glenoïdien postérieur. L'échographie est utile pour
localiser la lésion et parfois pour guider une aspiration percutanée du kyste. Toutefois, la résection chirurgica-
le associée à une réparation de la déchirure du bourrelet, comme dans le cas des kystes méniscaux, est néces-
saire pour éviter la récidive [28, 61].

Ils sont rares au niveau du coude. Certains sont localisés dans la fossette antécubitale, délimitée par les muscles
biceps, pronator teres et brachoradialis. Dans certains cas, la communication avec l'articulation peut être mise
en évidence par l'échographie qui démontre un court canal reliant le kyste à l'articulation. La présence de ce
canal est importante à préciser car sa ligature diminue le risque de récidive du kyste.

Ils sont par contre très fréquents au niveau du poignet. Dans la grande majorité des cas, le diagnostic est déjà
fait avant l'examen échographique [49]. L'intérêt pour le chirurgien est surtout de confirmer la nature liquidien-
ne du kyste, sa taille, ses rapports avec les structures avoisinantes (tendons) et aussi de reconnaître son point

175
Atlas d'échographie du système locomoteur

de départ en recherchant par tous les moyens son collet articulaire lorsqu'il existe [10, 59, 75] (fig. 22). Un
excellent réglage de la sonde est indispensable ainsi que des épreuves dynamiques, modifiant la position du
poignet, en flexion puis en extension et la recherche d'un collet profond qui amène une partie du kyste en regard
d'un interligne articulaire, parfois fort loin de la face émergée du kyste que le patient a découvert souvent lui-
même et qui est très souvent non symptomatique.

Chaque structure synoviale peut donner naissance à des kystes : les capsules synoviales des articulations, mais
aussi les gaines tendineuses. La proximité de ces kystes et des nerfs est souvent responsable de syndromes
canalaires décrits dans un autre chapitre.

La face dorsale du poignet est beaucoup plus souvent le siège de ces kystes que la face ventrale. Ces derniers
sont presque exclusivement des kystes provenant de l'articulation scapho-trapézienne (fig. 23). Ils remontent
souvent vers l'apophyse styloïde du radius pouvant comprimer l'artère radiale (fig. 24) et la branche superfi-
cielle sensitive du nerf médian, parfois une branche sensitive distale du nerf radial (fig. 25).

Fig. 22 : Kyste synovial du poignet. Son collet (flèches) est très long Fig. 23 : Kyste synovial antéro-externe dont le point de départ
et le fait provenir de l'articulation radio lunaire ou scapholunaire. est l'articulation scapho-trapézienne.

L'échographie est particulièrement pertinente pour le diagnostic des kystes arthro-synoviaux cliniquement
occultes [20] (fig. 26) et peut dans certains cas être choisie pour guider une injection de corticoïdes après aspi-
ration du kyste [12]. Les kystes occultes dorsaux de l'articulation scapho-lunaire sont particulièrement respon-
sables de douleurs inexpliquées du poignet et peuvent ne mesurer que quelques millimètres. Ils sont souvent
localisés à la face dorsale du ligament scapho-lunaire qui apparaît intact dans la majorité des cas (fig. 27).

176
Lésions articulaires du membre supérieur

Fig. 24 : Kyste synovial externe "caché" sous l'artère radiale. Fig. 25 : Kyste synovial postéro-externe développé entre
les tendons de la loge de de Quervain et l'artère radiale là
où passent anatomiquement les branches terminales du
nerf radial, dont une est distinguée près du kyste, expli-
quant les paresthésies de la face dorsale de la main (flèche).

Fig. 26 : A et B) Petits kystes occultes dans la région du ligament


scapholunaire dorsal.

Fig. 27 : Kyste occulte dorsal sous le tendon du court extenseur


radial du carpe.

177
Atlas d'échographie du système locomoteur

Points importants à retenir

1. Interpréter les anomalies échographiques en fonction des films radiologiques standards et


de la clinique.
2. Importance de l'échographie pour détecter les épanchements, les synovites et les corps
ostéocartilagineux libres de l'épaule.
3. Etudier l'épaule au-delà de la coiffe des rotateurs.
4. Bien étudier la surface osseuse de la tête humérale et de la grosse tubérosité
5. L'échographie est sensible dans la détection des masses des tissus mous de l'épaule.
6. Les masses kystiques périarticulaires sont le plus souvent bénignes.
7. Le diagnostic de bursite devant une collection liquidienne périarticulaire est basé sur les
repères anatomiques plus que sur l'étude de son contenu.
8. Le manque de spécificité incite à ponctionner ou biopsier les lésions sous contrôle écho-
graphique.
9. Se méfier, comme en radio standard, de l'atteinte mono-articulaire qui doit être considérée
comme une arthrite septique, sauf preuve du contraire.

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182
MAIN

Anatomie
Tendons

Les fléchisseurs et extenseurs du carpe s'arrêtent proximalement sur la main. Leur pathologie est décrite dans
le chapitre "poignet".

La face postérieure de la main comprend les tendons extenseurs des doigts avec leurs gaines, du dehors en
dedans, le long abducteur du pouce, fixé à l'extrémité supérieure du premier métacarpien, le court extenseur
du pouce, fixé à l'extrémité supérieure de la première phalange, le long extenseur du pouce, qui s'étend jusqu'à
la dernière phalange, l'extenseur propre de l'index, qui s'unit à l'extenseur commun destiné à ce doigt, Les ten-
dons de l'extenseur commun, qui se dirigent vers chacun des doigts, l'extenseur propre du petit doigt, qui s'unit
au tendon correspondant commun et l'extenseur ulnaire du carpe qui s'insère à l'extrémité supérieure du cin-
quième métacarpien. La face antérieure comprend les tendons fléchisseurs superficiels et profonds, les pre-
miers formant sur la face antérieure des doigts un anneau dans lequel passe le tendon du fléchisseur profond.
Nous verrons que cela donne lieu à une image échographique particulière. Les muscles lombricaux joignent les
différents tendons fléchisseurs profonds entre eux et les muscles interosseux, les différents métacarpiens.

Les éminences thénar et hypothénar comprennent le court abducteur du pouce, l'opposant, le court fléchisseur
et l'adducteur du pouce d'avant en arrière pour la première et le court fléchisseur, le court adducteur et l'oppo-
sant du petit doigt d'avant en arrière pour la deuxième.

Les tendons fléchisseurs des doigts sont retenus le long des phalanges par des poulies fibreuses portant les
noms A ou C et numérotées de 1 à 4 (fig. 1 ). Les poulies les plus importantes sont A1 pour les doigts à ressort
et A2 et A4, pour la pathologie des grimpeurs.

Fig. 1 : Schéma des poulies fibreuses maintenant les tendons fléchisseurs en place. Fonctionnellement, les plus importantes sont A1,
A2etA4.

183
Atlas d'échographie du système locomoteur

Les tendons extenseurs sont situés à l'aplomb des métacarpiens. Ils sont retenus par des bandes transversales.
Leur luxation interne est la plus fréquente. Ils forment une bandelette sagittale d'où partent des extensions
transversales qui s'insèrent sur les phalanges.

Il est très important de retenir l'expression échographique de l'artefact d'anisotropie lors de l'étude des tendons
des doigts. En effet, les tendons suivent la concavité des phalanges, puis passent en pont sur les articulations
et leur échostructure change à tout moment (fig. 2).

Fig. 2 :
A) Image d'un tendon fléchisseur à la face palmaire du médius. Noter l'artefact d'anisotropie, rendant une partie du tendon hypo-
échogène (longue flèche) et l'autre partie hyperéchogène (flèche courte).
B) Image correcte du tendon, avec le faisceau ultrasonore perpendiculaire à l'alignement des fibres tendineuses. Le tendon est uni-
formément hyperéchogène et mesure 4 mm d'épaisseur (tendon fléchisseur profond + superficiel).

Gaines synoviales

Elles sont toutes communicantes entre elles sur


chaque face de la main. Ces communications
varient selon les individus. Elles peuvent donner
naissance à des kystes ou présenter des épaissis-
sements ou des collections (ténosynovites)

Articulations

La capsule synoviale est plus développée sur le ver-


sant proximal des articulations métacarpo-phalan-
Fig. 3 : Image échographique de la capsule articulaire métacarpo-
giennes et interphalangiennes que sur leur versant phalangienne normale sur la face palmaire (flèches). Noter l'inser-
distal (fig. 3). tion capsulaire sur les os.

184
A la face palmaire, on peut observer un petit triangle hyperéchogène, à base proximale, représentant une struc-
ture fibro-cartilagineuse appelée plaque palmaire (fig. 4).

Fig. 4 :
A) Visualisation de la plaque palmaire normale au niveau de l'articulation interphalangienne proximale (flèches).
B) Absence de plaque palmaire.

Indications de l'échographie

2.1 - Lésions traumatiques 2.3 - Lésions d'arthrite


• Ruptures tendineuses • Lésions débutantes de polyarthrite rhumatoïde
• Luxations tendineuses (luxation ulnaire des • Arthropathies diabétiques
tendons extenseurs) • Tenosynovites
• Lésions du ligament collatéral ulnaire de • Lésions érosives articulaires
l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce
• Synovites
(lésion de Stener)
• Lésions des poulies
2.4 - Tenosynovites suppuratives
• Doigts à ressort
• Tenosynovites post-traumatiques
2.5 - Lésions expansives
• Tumeurs, kystes, etc.
2.2 - Recherche de corps étrangers
• Corps étrangers radiotransparents (bois,
verre, plastique) 2.6 - Echographie interventionnelle
• Injection de Steroides dans les gaines tendi-
neuses ou les capsules synoviales articulaires

185
Atlas d'échographie du système locomoteur

Méthode d'examen

Interposition d'un coussin anéchogène

L'interposition d'un coussin anéchogène, éloignant les tendons de la sonde peut se révéler indispensable dans
l'étude de la main, si la sonde employée n'est pas dédiée à l'examen des extrémités ou si les déformations
ostéo-articulaires ou les masses sous-cutanées empêchent la sonde d'avoir un contact adéquat avec la peau.

Etude des tendons po. 41]

En échographie, un tendon montre un maillage d'échos fins et parallèles qui deviennent de plus en plus nom-
breux et fins avec l'augmentation de fréquence du faisceau. Ces échos sont causés par les réflexions acous-
tiques à l'interface entre les fibres collagènes et les septa de l'endoténon [33]. Les tendons de la main seront
suivis transversalement d'abord, pour pouvoir non seulement les repérer mais aussi pour ne pas mésestimer
une collection liquidienne dans leur gaine qui serait repoussée par les coupes longitudinales. Les tendons
seront comparés entre eux, non seulement avec les tendons homologues des autres doigts de la même main,
mais aussi avec les tendons de l'autre main.

L'artefact d'anisotropie est très important au niveau des phalanges. La sonde devra osciller sans cesse pour res-
ter parallèle aux fibres tendineuses. Faute de quoi, le tendon sera hypoéchogène, comme s'il était pathologique
ou même absent [11].

Le croisement du tendon fléchisseur profond à travers la boutonnière du tendon fléchisseur superficiel peut
donner naissance à une fausse image de rupture liée à l'anisotropie différente de ces deux tendons. Le fléchis-
seur commun superficiel se divise en deux bandelettes et se laisse traverser par le fléchisseur profond. Le flé-
chisseur superficiel entoure alors le profond, puis devient plus profond que ce dernier pour s'insérer sur la pha-
lange. Le fléchisseur commun profond pourra apparaître nettement moins échogène au centre des deux ban-
delettes du fléchisseur commun superficiel. Une inclinaison différente de la sonde inversera cet effet (fig. 5).

La recherche des doigts à ressort se fera en flexion contre résistance (fig. 6) pour évaluer les mouvements ten-
dineux. Le soulèvement du tendon fléchisseur par rapport à la phalange sera noté et comparé aux autres ten-
dons, dans les cas de rupture de poulie.

186
Fig. 5 : Coupe transversale des tendons fléchisseurs à hauteur de l'interligne métacarpo-phalangien
A) Fausse image de rupture tendineuse par perforation du tendon fléchisseur superficiel (bandelettes hyperéchogènes latérales) par
le tendon fléchisseur profond (image hypoéchogène centrale).
B) Changement d'angle d'incidence du faisceau et inversion des images. Le tendon perforant profond est hyperéchogène, le perforé
est hypoéchogène.

Fig. 6 : Manœuvre dynamique de flexion contre


résistance pour l'étude des décollements tendineux
lors de rupture de poulies.

187
Atlas d'échographie du système locomoteur

Etude des nodules

Les paramètres importants devant tout nodule palpé sont toujours les mêmes :
• Dans quelle structure le nodule prend-il naissance ? Tissu sous-cutané, muscle, articulation, gaine tendineuse ?
• Combien mesure-t-il dans tous les axes et à combien de millimètres se trouve-t-il des structures anato-
miques, telles que la peau, les vaisseaux, les tendons, les articulations.
• Quelle est son échogénicité et peut-on en déduire une hypothèse diagnostique ?

Etude des articulations

La lésion de Stener fera l'objet d'un chapitre à part, étant donné sa fréquence et son importance. Les autres arti-
culations seront étudiées en coupes longitudinales, surtout sur leur face palmaire et dorsale, à la recherche
d'épanchements articulaires, d'érosions osseuses.

Pathologie

Lésions du ligament collatéral ulnaire de l'articulation métacarpo-phalangienne du


pouce (lésion de Stener)

Anatomie et indications de l'examen

Le ligament collatéral ulnaire (ligament latéral interne) ferme la capsule articulaire métacarpo-phalangienne sur
son bord interne, cubital. Dans le cas du pouce, ce ligament est fréquemment lésé dans les entorses du pouce.
Primitivement appelés "pouces du garde-chasse", parce que fréquentes dans l'activité de celui-ci quand il tor-
dait le cou des lapins, cette lésion est actuellement plus souvent appelée "pouce du skieur" tellement sa fré-
quence est élevée dans ce sport. Il s'agit de la seconde cause de traumatisme en station de sports d'hiver, après
l'entorse du genou.

Le ligament collatéral ulnaire est profondément situé, sur un plan antérieur par rapport à l'aponévrose musculai-
re de l'adducteur du pouce et de l'interosseux dorsal. Sa rupture peut se compliquer d'une luxation du segment
proximal du ligament rompu, qui, lors de l'abduction forcée liée au mécanisme traumatogène, vient se position-
ner en arrière du plan aponévrotique des muscles. Ceux-ci le séparent donc du segment distal, empêchant toute
cicatrisation spontanée (fig. 7). Cette lésion a été décrite par Bertil Stener en 1967 et porte son nom. Il s'agit d'une
indication opératoire formelle, à réaliser dans les jours ou semaines qui suivent le traumatisme, pour éviter une

188
Main

faiblesse résiduelle et permanente dans les mouve-


ments de pince du pouce et de l'index.

L'échographie est très performante pour la localisa-


tion du ligament rompu [29] et la mise en évidence
de la lésion de Stener devant toute entorse en
abduction du pouce.

Fig. 7 : Schéma de la luxation dorsale proximale du


ligament collatéral (CL) par rapport à l'aponévrose de
l'adducteur (AA).

Méthode d'examen [7]

La main est posée à plat, paume en bas, pouce en abduction (fig. 8). La sonde est placée transversalement sur
e r
la partie distale de l'éminence thénar, avec le 1 métacarpien comme repère osseux. La sonde est dirigée, tou-
re
jours transversalement depuis la fin du métacarpien jusqu'au début de la 1 phalange.

L'examen sera réalisé de manière comparative,


comme presque toujours en échographie mus-
culo-squelettique. On peut aussi imprimer une
manœuvre de stress en abduction pour mieux
différencier les grades de rupture [34].

Fig. 8 : Position de la sonde et de la main pour l'étude


du ligament collatéral ulnaire (ligament latéral interne)
de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce.

Image normale

A l'état normal, rien ne s'interpose entre les tissus cellulo-graisseux sous-cutanés et le plan aponévrotique
(fig. 9a). Le ligament plus profond n'est pas visible sur les coupes transversales [7].

189
Atlas d'échographie du système locomoteur

Image pathologique

Une masse hypoéchogène, correspondant au ligament rétracté et à l'œdème adjacent, se voit contre la tête
métacarpienne, en arrière du plan aponévrotique (fig. 9b) [7,16]. Cette masse sera d'autant plus grosse que la
lésion est récente. Une coupe longitudinale montrera la tuméfaction ligamentaire mais sera moins cruciale que
la coupe transversale pour affirmer la luxation dorsale du fragment proximal du ligament (fig. 10). Dans les
lésions plus anciennes, l'examen peut être faussement négatif, mais parfois la lésion peut se voir pendant plu-
sieurs mois.

Fig.9:
er
A) Coupes transversales de l'extrémité du 1 métacarpien. A gauche, aspect normal. Pas de masse le long du bord interne et dorsal du
métacarpien (flèche).
A droite, présence du segment proximal du ligament collatéral ulnaire (LCU) en arrière du plan aponévrotique formé par l'interosseux
dorsal et l'adducteur du pouce (pointes de flèches).
B) Agrandissement du côté pathologique de la figure 9A.

Fig. 10 : Coupe longitudinale interne montrant


l'épaississement essentiellement proximal du LCU

190
Place de l'examen

Jusqu'il y a peu, le diagnostic de la lésion de Stener


se faisait par l'épreuve de stress en abduction du
pouce et clichés radiologiques comparatifs
(fig. 11). Cette méthode doit être abandonnée ; en
effet, elle présente l'inconvénient majeur de trans-
former en lésion de Stener, irréductible, des simples
déchirures non compliquées du ligament avec
congruence préservée des deux fragments [35].

Fig. 11 : Epreuve de stress chez la patiente de la figure


11, montrant la subluxation importante persistante,
l'empêchant de se servir normalement de la pince
pouce-index.

Par contre, la radiographie simple doit toujours être pratiquée,


40 % des entorses du pouce se compliquant de fractures par-
r e
cellaires de la base de la 1 phalange, qui nécessitera une
immobilisation, mais qui ne se complique pas de lésion de
Stener, le ligament ayant, par définition, résisté si l'os s'est frac-
turé (fig. 12).

L'IRM est parfois employée pour le diagnostic de lésion de


Stener et ses résultats sont meilleurs que l'échographie dans la
littérature, surtout pour des lésions anciennes.

Fig. 12 : Fracture-arrachement de la base interne du 1" métacarpien


après entorse en valgus du pouce. La présence de cette fracture exclut
une lésion de Stener.

191
Atlas d'échographie du système locomoteur

Nombre Pertinence Mode


Sensibilité Spécificité
de cas (accuracy) de contrôle

Hergan et al. [16] 17 88 % 83 % non déplacé Chirurgie


91 % si Stener

Hoglund et al. [18] 39 82 % Chirurgie

Noszian et al. [36] 69 100% 86 % Chirurgie : 43


Follow up : 26

O'Callaghan et al. [37] 48 100% 77 % Chirurgie : 16


100 % si lésions
partielles incluses Follow up : 32

Des erreurs dans le diagnostic échographique de la lésion de Stener surviennent donc dans environ 10 % des
cas. Elles peuvent être dues à la "luxation" de la capsule articulaire de la face palmaire vers le bord ulnaire de
l'articulation, à un refoulement de l'aponévrose de l'adducteur par le ligament collatéral ulnaire rompu, à du
tissu cicatriciel ou à une mauvaise technique [16].

Points à retenir

Lésion de Stener = Déchirure du ligament collatéral ulnaire - L L I - de l'articulation métacarpo-phalan-


gienne du pouce A V E C rétraction du segment proximal du ligament et interposition de l'aponévrose de
l'adducteur du pouce entre les deux fragments ligamentaires.

Si la radiographie montre un arrachement de la base de la phalange, il n'y a jamais de lésion de Stener.


Il faut, par contre, éviter de réaliser des radiographies en stress (valgus forcé du pouce) dans les lésions
récentes.

Echographie : coupes transversales dos de l'éminence thénar.

Lésion récente : masse entre les espaces cellulo-graisseux sous-cutanés et le plan aponévrotique de l'ad-

Polyarthrite rhumatoïde

L'arthrite rhumatoïde est traitée dans le chapitre des maladies articulaires.

192
Lésions tendineuses

Ruptures tendineuses

Une fois les pièges de l'anisotropie écartés, la rupture tendineuse sera diagnostiquée sur les critères suivants [41 ] :
• La discontinuité des fibres : souvent difficile à voir, parce que les fibres sont remplacées par un tissu cicatri-
ciel hypoéchogène qui peut mimer un tendon (fig. 13a). Des manœuvres dynamiques sont indispensables
pour voir d'éventuels mouvements anarchiques ou diminués dans cette zone cicatricielle ;
• Les coupes transversales sont souvent plus facilement interprétables que les coupes longitudinales. En effet,
il est plus facile d'affirmer l'absence de fibres tendineuses dans une cicatrice qui, par ailleurs garde la forme
et la localisation d'une gaine tendineuse normale. De plus les coupes transversales montreront bien mieux la
présence ou non de tendon normal au-dessous et au-dessus de la lésion, ce dernier pouvant être très rétrac-
té et donc à distance de la rupture (fig. 13b) ;
• L'étude proximale du muscle correspondant est essentielle dans les ruptures anciennes. En effet, le muscle
est constamment atrophié, hyperéchogène (fig. 13c et 14) ;
• Dans les ruptures récentes, un épanchement remplissant la gaine tendineuse est de règle et il faut, à nouveau,
être bien attentif à l'absence de fibres continues, le mieux visible en coupes transversales ;
• La vélocimétrie du déplacement tendineux a été décrite au Doppler couleur comme un signe intéressant.
Sinon, la différence de comportement du tendon lors des épreuves de contraction peut être un argument ;
• Dans les cas de rupture dans un contexte de polyarthrite, le tendon pourra avoir l'air aminci et "grignoté",
avec des bords irréguliers.

L'échographie a été décrite aussi dans la confirmation de la reconstruction tendineuse en phase postopératoi-
re, en visualisant les mouvements transmis à tout le tendon.

Fig. 13 : Rupture du long extenseur du pouce :


A) Epaississement du tendon rompu au dos de la main, près de la base métacarpienne.
B) Coupe transversale au niveau du poignet, (croisement du LEP et des extenseurs radiaux du carpe). Structure fibrillaire normale déce-
lée à ce niveau.

193
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 13 C : Rupture du long extenseur du pouce.


Atrophie du muscle LER trop échogène par rapport aux
autres muscles de l'avant-bras (extenseurs des doigts).

Fig. 14 :
A) Atrophie de l'extenseur ulnaire du carpe à l'avant-bras, après ténotomie chirurgicale pour luxation de ce tendon. Catrophie inter-
vient rapidement (cliché 2 mois post-ténotomie).
B) Côté normal

Luxations tendineuses

Les tendons extenseurs peuvent se luxer dans un contexte traumatique (entorses des métacarpo-phalangiennes
ou des IPP) ou microtraumatique [23]. Il s'agit essentiellement de luxation interne, ulnaire. La flexion est
impossible alors que l'extension ne l'est pas. Le patient est même parfois capable de garder l'extension contre
résistance si la luxation peut être réduite. Dans une série, concernant le petit doigt ou l'index, soit la luxation
ulnaire concernait les deux tendons, extenseur commun et extenseur propre, soit les tendons étaient luxés de
chaque côté de l'articulation [30]. Par contre, dans les lésions du médius ou de l'annulaire, les luxations sont
toujours internes.

194
Мат

L'image échographique est obtenue en coupes


transversales. Les tendons se situent sur la face
interne du métacarpien, la lésion se trouvant sou-
vent située sur la bandelette sagittale (fig. 15).

Fig. 15 : Luxation aiguë du tendon extenseur du médius,


en voulant mettre une chaussure. La patiente se présen-
te avec le médius fléchi, dans l'impossibilité d'une flexion
ou extension active. Lextension passive est possible et
peu douloureuse. La flexion passive au-delà de 30° est
impossible. Coupe transversale montrant la situation
interne du tendon extenseur profond.

Amyloïdose

L'amyloïdose est une complication classique de l'hémodialyse. L'envahissement des structures de la main peut
affecter la dextérité des patients. C'est surtout au niveau du canal carpien que les lésions seront les plus symp-
tomatiques, mais certains patients peuvent aussi montrer une raideur des doigts liés à un épaississement des
tendons fléchisseurs ou extenseurs dû à l'envahissement par la substance amyloïde [29].

Tenosynovites

Tenosynovites suppura fives

Les tenosynovites bactériennes ou virales entraînent l'apparition d'anneaux hypoéchogènes autour des tendons
correspondant au pus retrouvé à l'opération dans la gaine synoviale [30]. Les tendons affectés sont aussi hyper-
trophiés par rapport aux autres tendons de la même main (fig. 16-17).

Tenosynovites inflammatoires

Ce chapitre est traité dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde, dans le chapitre des maladies articulaires.

195
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 16 : Ténosynovite à staphylocoques des tendons extenseurs au dos de la main. B) diagnostic étiologique fait par ponction à
l'aiguille fine.

Fig. 17 : Ténosynovite avec liquide échogène.


Image de ténosynovite purulente.

Tenosynovites diabétiques

Dans le cadre de l'arthropathie diabétique, les gaines tendineuses des fléchisseurs sont épaissies comparées
aux patients diabétiques ou à des volontaires ne souffrant pas d'arthropathie [24]. L'épaisseur de la gaine est
égale ou supérieure à 1 mm chez ces patients, restant infra-millimétrique dans le groupe contrôlé. Cette décou-
verte est concomitante du diagnostic de micro-angiopathie dont souffrent ces patients.

196
Main

Ténosyno vîtes post-traumatiques

Après un choc direct sur le tendon, on peut voir


se développer une tuméfaction qui correspond
à une ténosynovite typique avec liquide autour
du tendon et tendon souvent légèrement hyper-
trophié (fig. 18). Le contexte clinique fera son-
ger à cette éventualité diagnostique devant une
telle image.

Fig. 18 : Ténosynovite après contusion directe. Epaississement et épan-


e e
chement dans la gaine tendineuse du 3 doigt comparé au 2 , normal.
Lésions des poulies

Doigts à ressort

L'examen se fait par voie palmaire, au niveau de la tête métacarpienne et de la base de la première phalange
dans le cas des lésions les plus fréquentes concernant la poulie A1. L'examinateur appliquera une extension
passive du doigt. Les tendons impliqués sont plus épais que les tendons normaux (5,4 mm de moyenne pour
3,7 mm normalement dans l'étude de Serafini [40]). La mise en évidence d'un kyste sur la face palmaire du ten-
don n'est pas rare (fig. 19) ainsi qu'un epaississement de la poulie elle-même bien appréciée sur une coupe lon-
gitudinale (fig. 20-21). Bien que le diagnostic de ces doigts à ressort soit clinique, l'échographie peut influen-
cer la sanction thérapeutique : section de la poulie hypertrophiée, éventuellement par voie percutanée, sous gui-
dage échographique [8] ou injection de stéroïdes dans les cas de ténosynovite prédominante.

Fig. 19 : Kyste de la gaine synoviale d'un tendon fléchisseur de l'au- Fig. 20 : Epaississement de la poulie Al dans un doigt à ressort
riculaire en regard d'une lésion de la poulie A l . (flèches). Epaississement concomitant des tendons fléchisseurs.

197
Atlas d'échographie du système locomoteur

On retrouve aussi chez les grimpeurs et les alpi-


nistes des lésions de poulie, la poulie la plus
souvent atteinte étant alors A2 ou A4. L'étude
du déplacement vertical du tendon, qui quitte la
gouttière osseuse lors de la flexion contre résis-
tance du doigt atteint, est préconisée pour
mettre en évidence ces ruptures de poulies [4,
8, 28] (fig. 22).

Fig. 21 : Autre cas d'épaississement de la poulie Al


dans un doigt à ressort (flèches). Epaississement
concomitant des tendons fléchisseurs.

Fig. 22 : Rupture de la poulie A2 en coupes transversales. Au repos (A) présence de liquide (*) entre les tendons fléchisseurs et la pha-
e
lange (pointes de flèches). En flexion contrariée de la 3 phalange (B), le tendon s'écarte encore plus de l'os (**).

Recherche des corps étrangers [ 3 , 5 , 1 3 , 1 7 , 2 5 ]

Les corps étrangers sont fréquents dans les tissus mous de la paume de la main. S'ils ne sont pas retirés, ils
peuvent entraîner une douleur persistante, des abcès ou des infections.

198
Main

L'échographie a souvent été utilisée pour la recherche de corps étrangers radiotransparents dans les tissus
mous de la main ou du pied. En effet, la spécificité et la sensibilité de la méthode sont très acceptables et per-
mettent au chirurgien de repérer convenablement le corps étranger, de le situer en profondeur et de l'extraire
plus aisément.

Les résultats de la littérature sont retranscrits dans le tableau suivant :

Valeur Valeur
Sensibilité Spécificité prédictive prédictive
négative positive

Jacobson et al. [25] 90 % 96,7 % 83 % 98 %

Bray et al. [5] 94 % 99%

Hilletal. [17] 83 % 59 %

La taille des corps étrangers décelés peut être très petite puisque Jacobson signale une sensibilité de 86,7 %
et une spécificité de 96,7 % pour des tailles de 2,5 mm seulement (corps étrangers en bois).

L'image échographique est celle d'une petite ligne échogène dans le tissu sous-cutané (fig. 23), parfois entou-
rée ou centrée sur une zone hypoéchogène grossièrement nodulaire, correspondant au granulome inflamma-
toire s'il existe (fig. 24). Dans les cas de corps étrangers métalliques, un artefact de réverbération typique est
visible (fig. 25). Pour les autres, l'atténuation du faisceau donnant naissance à une ombre acoustique n'est mal-
heureusement pas constante, le fragment étant parfois trop petit ou trop mince pour entraîner une telle ombre.
Dans le cas où elle existe, cette ombre est d'une grande utilité pour le repérage du corps étranger.

Fig. 23 : Corps étranger (arête de poisson) en coupe longitudinale (A) et transversale (B)

199
Atlas d'échographie du système locomoteur

Les faux positifs sont dus à la présence de calcifications ou même d'os sésamoïdes de localisation inhabituel-
le, que la radiographie standard pourra rattraper après marquage de la région affectée par un petit plomb métal-
lique. Lorsque l'examen est trop précoce, la présence d'une blessure ouverte, de sang ou d'air dans les tissus
entraînent une importante limitation à la réalisation de l'examen.

Fig. 24 :
A) Echarde dans la pulpe du doigt depuis 3 mois. Granulome alentour du corps étranger.
B) Granulome entourant un autre corps étranger.

Fig. 25 : Corps étranger métallique avec artefact de réverbération typique en coupe longitudinale (A) et transversale (B). Céchographie
apporte l'information des rapports avec les structures adjacentes que ne donne pas la radiographie.

200
Main

Kystes synoviaux [19]

Chaque gaine tendineuse peut donner naissance à des petits kystes "tendineux", qui sont en fait des kystes
recouverts d'une paroi synoviale, dont la croissance se fait hors de la gaine d'origine. Leur visualisation et leur
diagnostic sont très simples en échographie, pourvu que la focalisation de la machine soit correcte et que le
liquide du kyste soit réellement anéchogène. Le diagnostic clinique est habituellement aisé mais le risque de
confondre un kyste banal avec une lésion tumorale est un argument suffisant pour entraîner la réalisation de
l'échographie.

L'image est celle d'une formation liquidienne habituellement de petite taille, non vascularisée au Doppler, acco-
lée à la gaine tendineuse (fig. 26a). L'échographiste n'aura pas de difficulté à différencier ces kystes de simples
callosités palmaires, de sésamoïdes douloureux ou non (fig. 26b), de lésions tumorales des gaines (tumeurs à
cellules géantes par exemple). A noter toutefois qu'il est faux de croire que ces kystes sont mobiles lors des
mouvements tendineux. Il n'en est rien, s'ils changent de forme parfois, c'est uniquement à cause du change-
ment des rapports tendineux entre eux et pas par des mouvements des kystes eux-mêmes (fig. 26c).

Fig. 26 :
A) Kyste de la gaine tendineuse en coupe longitudinale.
B) Patient venant avec la suspicion de 2 kystes tendineux
du pouce. Palpation de deux masses dures.
L'échographie révèle un kyste et un sésamoïde normal.
C) Déformation d'un kyste tendineux pendant les mou-
vements de flexion-extension du doigt.

201
Atlas d'échographie du système locomoteur

Tumeurs de la main

Les tumeurs de la main ne sont pas différentes


des tumeurs des autres tissus du membre
supérieur.
Une masse hypoéchogène, centrée sur une
gaine synoviale, avec tendon paraissant normal,
doit faire penser à une tumeur à cellules
géantes des gaines tendineuses, parfois appe-
lée synovite pigmentée villonodulaire localisée
(fig. 27). Ces lésions ne montrent pas de ren-
forcement postérieur et peuvent montrer de
petits signes de vascularisation au Doppler cou-
leur. Des érosions des phalanges peuvent se
Fig. 27 : Masse indolore près d'une gaine tendineuse. Céchographie
voir, liées à la compression par la lésion adja-
montre une masse non kystique. Histologie : tumeur à cellules géantes
des gaines tendineuses. cente plutôt que par un envahissement local.

La présence de calcifications dans une masse doit faire évoquer le diagnostic û'hémangiome, surtout si le
Doppler montre un flux à ce niveau. La compressibilité des hémangiomes est une caractéristique de ces tumeurs.

Les masses sous-unguéales doivent faire penser à une tumeur glomique, surtout si la phalange présente des irré-
gularités de ses contours [12]. Ces tumeurs, naissant du glomus neuro-myo-artériel du doigt, récepteur neuro-
sensoriel distal contenant de multiples anastomoses artérioveineuses, entraînent des douleurs exacerbées à la
pression ou au froid. Elles peuvent aussi prendre naissance sur la face palmaire de la dernière phalange. Elles
paraissent très vascularisées au Doppler couleur, ce qui en rend le diagnostic étiologique assez fiable.

Une lésion paraliquidienne dans un contexte trauma-


tique ancien doit faire penser à un kyste à inclusion
épidermoïde, véritable îlot d'épiderme dans le derme
(fig. 28).

Fig. 28 : Petite masse indolore sous-cutanée. Histologie :


Petit kyste épidermoïde sous-cutané

202
Main

Devant toute masse hypoéchogène, même si les contours en sont nets, sans point de départ évident, sans cli-
nique évidente, le diagnostic de tumeur maligne doit être évoqué et des biopsies sont nécessaires. Parmi celles-
ci citons les fibrohistiocytomes, les hémangiopéricytomes ou de très rares sarcomes des tissus mous (fig. 29).

Quant aux neurinomes, schwannomes ou les rares hamartomes fibrolipomateux, ils sont surtout vus au niveau
du poignet ou après un traumatisme sur le nerf en ce qui concerne les neurinomes. Ils donnent naissance à une
masse hypoéchogène à contours bien limités, non spécifique. Ils sont très rares au niveau distal.

Les lipomes dans la main ne se différencient pas des lipomes situés ailleurs. Ils sont parfois larges, lobules (fig. 30).
Ils ne sont typiques que lorsqu'ils contiennent une échostructure striée, en bandes, rappelant celle de la graisse adja-
cente et qu'ils sont mous et mobiles à l'examen clinique. Dans les autres cas, la prudence s'impose toujours.

Fig. 29 : Masse solide hétérogène de la paume de la main, dure Fig. 30 : Lipome géant de la paume de la main
à la palpation. Histologie : sarcome des tissus mous

Divers

Dans la sclérodermie, la mesure de l'épaisseur de la peau par des sondes de très haute fréquence (20 MgHz)
peut être réalisée [21], mais n'est pas du domaine courant des appareils actuels.

De même, le diagnostic de la maladie de Dupuytren reste clinique même si des épaississements de l'aponévro-
se peuvent être vus dans certains cas de cette maladie [32] (fig. 31).

Les lésions perforantes atteignant les artères peuvent mener à la formation de pseudo-anévrismes.
Cliniquement, il s'agit de masses non douloureuses, à croissance souvent lente, soit asymptomatiques, soit
entraînant une ischémie ou des troubles trophlques. Le Doppler couleur est ici d'une aide précieuse, montrant
l'artère afférente, le signal vasculaire dans la masse et éventuellement les signes de thrombose de l'anévrisme.
Atlas d'échographie du système locomoteur

Fig. 31 : Nodule sur l'aponévrose palmaire superficielle


dans le cadre d'une maladie de Dupuytren. Aucun
contact avec les tendons fléchisseurs plus profonds.

Echographie interventionnelle
L'examen échographique est préconisé par certains pour l'injection intra-articulaire ou dans les gaines syno-
viales de corticoïdes, notamment pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde [44].

Dans des cas sélectionnés, il a été décrit des ponctions de kystes synoviaux pour y injecter des corticoïdes [6],
plutôt que pour les vider, puisqu'ils récidivent toujours dans ces cas.

Le diagnostic étiologique des ténosynovites suppuratives peut aussi être obtenu par ponction sous contrôle
échographique [2].

Points à retenir

• Diagnostic précoce de polyarthrite rhumatoïde au niveau des gaines synoviales mais aussi des articulations ;
• Luxations des tendons extenseurs plus souvent sur la face interne, ulnaire, de l'os ;
• Lésions des poulies A1 les plus fréquentes dans le cadre de la PR, des poulies A2 et A4 chez les grimpeurs ;
• Doppler couleur pouvant aider au suivi sous traitement de la PR ;
• L'emploi d'un coussin anéchogène ou d'une poche à eau est recommandé si la sonde n'a pas un bon
contact avec la peau ;
• Attention à l'artefact d'anisotropie au niveau des tendons des doigts.

204
Main

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