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INTRODUCTION ................................................................................................... 3
HISTORIQUE ......................................................................................................... 4
ANATOMIE DU GENOU ......................................................................................... 8
I. Définition ................................................................................................... 9
II. Surfaces articulaires en présence ................................................................ 9
A- L'épiphyse distale du fémur ................................................................... 9
B- La face postérieure de la patella ........................................................... 9
C- L'épiphyse proximale du tibia ................................................................ 9
III. Moyens d'union ......................................................................................... 10
A- La stabilité passive ............................................................................... 10
B- La stabilité active ................................................................................. 14
IV. Anatomie du LCA ..................................................................................... 17
A- Longueur du LCA ................................................................................. 17
B- Vascularisation du LCA......................................................................... 18
C- Histochimie.......................................................................................... 18
D- Innervation .......................................................................................... 19
BIOMECANIQUE ................................................................................................... 20
I. Propriétés biomécaniques du LCA ............................................................ 21
II. Biomécanique du compartiment interne ................................................... 22
III. Biomécanique du compartiment externe .................................................. 24
ANATOMIE-PATHOLOGIE DU LCA ........................................................................ 26
I. Mécanismes de rupture du LCA ................................................................ 27
II. Conséquences de la rupture du LCA sur la biomécanique du genou .......... 30
III. Lésions anatomiques après une rupture du LCA ....................................... 35
DIAGNOSTIC POSITIF ........................................................................................... 41
I. Bilan clinique ........................................................................................... 42
A- Interrogatoire ...................................................................................... 42
B- Examen physique ................................................................................. 45
II. Examens complémentaires....................................................................... 54
A- Radiographie standard ......................................................................... 54
B- Mesure de la laxité ............................................................................... 55
C- Imagerie par résonnance magnétique ................................................... 56
D- L'arthroscanner ................................................................................... 60
1
E- Autres.................................................................................................. 60
III. Formes cliniques ..................................................................................... 60
TRAITEMENT ....................................................................................................... 66
I. Traitement fonctionnel ............................................................................ 67
II. Traitement chirurgical.............................................................................. 68
III. Indications............................................................................................... 78
IV. Suites opératoires .................................................................................... 81
V. Complications ......................................................................................... 82
LA SERIE ............................................................................................................. 85
I. Matériel et méthodes .............................................................................. 86
II. Résultats ................................................................................................. 91
III. Discussion ............................................................................................. 95
CONCLUSION ..................................................................................................... 100
RESUME ............................................................................................................. 101
BIBLIOGRAPHIE................................................................................................... 104
2
INTRODUCTION
l’hôpital militaire MOULAY ISMAIL de MEKNES présentant une laxité antérieure avec
3
HISTORIQUE
4
La chirurgie de reconstruction du LCA est, aujourd’hui, un acte parmi les plus
Dès 1845, les Lyonnais se distinguaient par Amédée Bonnet [2] qui décrivait
En 1903 :F. Lange [5] de Munich réalisait pour la première fois une
En 1920 : Hey Groves [7] décrivait dans « the British Journal of Surgery » ses
leurs réparations.
tibia composé du tiers interne du tendon rotulien en continuité avec le fibreux pré-
et il le suturait au périoste.
5
En 1963 : Kenneth Jones [11,12] reprenait l’idée du transplant utilisant le tiers
moyen du tendon rotulien avec un fragment osseux rotulien mais ce n’est pas la
partir d’un quart du tendon rotulien avec deux pastilles osseuses rotulienne et
tibiale.
En 1972 : D.L. Mac Intosh [13] (Toronto) remettait au goût du jour le ressaut
décrit par Hey Groves en 1920 et lui donnait le nom de "PIVOT SHIFT".
uniquement extra-articulaires.
En 1976 : John Lachman fut connu grâce à un de ses élèves Josef S. Torg [15]
Nouvelle Orléans de 1976, et lui a donnée le nom de son maitre, "le test de
Lachman".
prothèse en fibre de carbone sous arthroscopie. Les résultats étaient médiocres [17].
arthroscopie" s’en emparait pour réaliser une chirurgie rapide, peu agressive et
Les années 90 : Une technique semblait de plus en plus émerger du lot par sa
Jones (K.J).
6
Au début des années 90, le K.J. était associé à une plastie externe puis au
milieu des années 90 il était utilisé seul avec d’aussi bons résultats. Mais le K.J.
n’était pas sans faiblesse [19]. Quelques raideurs, mais surtout des troubles au
(Nashville USA) [20] en 1982 à utiliser les ischio-jambiers comme greffon (Demi-
tendineux et droit interne (DTDI) pédiculés sur le tibia). La première utilisation des
tendons de la patte d’oie en 4 faisceaux était due à M.I Friedman [21] en 1988
utilisant une technique assistée par arthroscopie. Il fut suivi en 1993 par R.L. Larson,
S.M Howell [22], Tom Rosenberg (USA) [23] et Léo Pinczewski [24] qui utilisèrent les
sous forme de bio-implant. Peut-être trouvera-t-on des moyens pour obtenir une
génétique.
7
ANATOMIE
DU GENOU
8
I. Définition
C’est l’articulation qui unit la cuisse à la jambe. C’est une articulation de type
interposés.
• Articulation fémoro-patellaire.
de la patella.
Surface articulaire fémorale constituée de deux facettes séparées par une crête
mousse verticale.
des condyles tibiaux, elles sont séparées par l’éminence et les aires inter-
condyliennes. Le condyle latéral est légèrement plus haut que le condyle médial.
9
III. Moyens d’union
Quels sont les éléments qui permettent aux surfaces articulaires de rester au
A. La stabilité passive.
2. La capsule articulaire :
membrane synoviale qui secrète le liquide synovial ou synovie. Il faut noter que le
diminution de ce liquide, par déshydratation du sportif par exemple, peut avoir des
l’adolescent. Il s’agit là, peut-être, d’une des causes de la fréquence des lésions de
médial d’un « C ouvert ». Les cornes des ménisques sont maintenues par des freins
ménisques sont tirés vers l’arrière ; lors de l’extension, vers l’avant. Ainsi ils
10
4. Les ligaments périphériques du genou.
(Figure 1)
Les ligaments latéraux du genou ont pour rôle de limiter les mouvements de
11
5. Les ligaments croisés.
Les ligaments croisés ont pour rôle de limiter les mouvements de rotation
du genou.
12
Figure 2 : Vue antérieure du genou montrant l’insertion antérieure du LCA.
Figure 3 : Vue de face d'un genou droit. L'insertion fémorale du LCA se situe sur la
13
B. la stabilité active : +++
Cette stabilité est assurée par les muscles qui entourent le genou et repose
o En avant : le quadriceps.
position de l’articulation.
mouvement forcé.
14
Figure 4 : Formations périphériques internes et externes.
péronéotibiale supérieure
15
Figure 5 : Formations périphériques internes.
5. tendon direct;
6. tendon réfléchi
7. jumeau interne ;
16
IV. anatomie du LCA
Le LCA a une insertion tibiale au niveau de la surface pré-spinale, au contact
de l’épine tibiale interne et du bord de la glène interne sur une surface ovalaire
estimée à 0,25cm², à grand axe oblique en avant et en dedans. Ses fibres se dirigent
troisième intermédiaire.
face postéro-interne du condyle externe, sur une empreinte verticale haute de 2cm
A. Longueur du LCA :
le plus antérieur et interne (de l’insertion tibiale), du point le plus haut et postérieur
est le plus long dans son trajet horizontal ; c’est lui qui est vu essentiellement lors
17
B. Vascularisation du LCA : [26]
Les ligaments croisés sont recouverts d’un feuillet synovial qui ressemble à un
mésentère et qui divise partiellement l’articulation dans le plan sagittal rendant les
ligament adipeux. Cette membrane synoviale qui forme une enveloppe au ligament
est richement pénétrée par des vaisseaux issus eux même de façon prédominante
Ils représentent l’apport nutritif le plus important car les vaisseaux issus des
insertions osseuses sont quasiment inexistants pour le LCA. Ce qui explique les
C. Histochimie :
surtout de collagène, 70% à 80% du poids sec est représenté par du collagène type I.
Les ligaments sont riches en eau puisqu’elle représente 60% à 80% du poids total. Ils
Issue du nerf tibial, elle est représentée par des fibres qui pénètrent la capsule
substance ligamentaire. Alors que la majorité des fibres nerveuses suivant les
vaisseaux paraissent avoir surtout un rôle vasomoteur, d’autres situées parmi les
des corpuscules de type RUFFINI ou PACINI ont été identifiés au sein de la substance
notions ont une application chirurgicale (conservation des vestiges de LCA autour de
19
BIOMECANIQUE
20
I-Propriétés biomécaniques du LCA
manière d’un chevalet. Le LCA est donc tendu en extension et est un des freins de
l’hyperextension.
par des facteurs actifs (les muscles extenseurs et fléchisseurs) mais surtout par des
facteurs passifs : les ligaments croisés [28]. Ce sont les ligaments croisés qui
rappellent les condyles et les font glisser sur les glènes dans le sens inverse de leur
du glissement du condyle vers l’avant associé au roulement vers l’arrière (sa rupture
En rotation neutre, les ligaments croisés sont croisés l’un par rapport à l’autre
En rotation interne, les ligaments croisés s’enroulent l’un par rapport à l’autre,
interne se trouve ainsi rapidement limitée. Le ligament croisé antérieur est tendu. Le
ligament croisé postérieur est détendu car le centre de rotation des ligaments
21
En rotation externe, les ligaments croisés tendent à devenir parallèles,
n’est pas arrêtée par la mise en tension des ligaments croisés, mais par les
ligament croisé antérieur est détendu, le ligament croisé postérieur est tendu.
4. Propriétés élastiques
Son point de rupture diminue progressivement avec l’âge : pour NOYES [29] il
est de 173 kg chez le sujet jeune (10 à 26 ans dans son étude) et de 73 kg chez le
module d’élasticité diminue avec l’âge. Le ligament croisé antérieur, comme tous les
temps.
collatéral médial proprement dit, et un plan profond capsulaire avec trois chefs :
antérieur oblique.
§ Mouvement d’abduction
22
§ La rotation externe forcée en extension du genou (c’est le tacle du
la stabilité du genou.
On constate :
§ A 90° de flexion : les deux ligaments obliques sont tendus et vont donc
interne.
En flexion à 60 ou 90° : le tiroir est arrêté par les éléments les plus obliques
d’une rupture isolée du ligament croisé antérieur, le tiroir antérieur est de faible
croisé antérieur arrête le tiroir antérieur. C’est toute la valeur du signe de Lachman.
23
3. Dans la rotation
rupture, cette rotation interne s’effectue autour de l’axe fixe que constitue le
La rotation externe : est contrôlée par le ligament antérieur oblique. Dans les
externe).
1. Stabilisation active
24
Le quadriceps et le poplité s’opposent à l’avancée du condyle externe, donc à
la rotation externe.
rotation interne.
2. Stabilisation passive
Pour G. Bousquet [31], les autres éléments n’ont qu’un rôle accessoire.
Conclusion
pathologie dégénérative.
25
ANATOMIE–
PATHOLOGIE DU LCA
26
I. Mécanismes de rupture du LCA
On décrit classiquement quatre mécanismes principaux entraînant une rupture
survient lorsqu’il tourne brusquement du côté opposé à la jambe porteuse (figure 6).
- Prédominance du valgus :
se rompt sur le chevalet que crée le condyle externe. Si la contrainte persiste, c’est
27
Figure 6. Le traumatisme en flexion-rotation externe est bien connu et cause
Les lésions peuvent survenir lors d’un brusque changement de direction sur le
externe, muscle poplité). Si le varus est très important, le ligament collatéral latéral
28
3. Mécanisme en HYPEREXTENSION
handballeur.
lors d’une chute vers l’intérieur, tibia en rotation interne (chasse-neige), au football,
citera :
l’examen clinique.
29
II. Conséquences de la rupture du LCA sur la biomécanique du
genou :
Chez l’homme, la rupture du LCA entraîne une modification de la cinématique
LCA. Après 30°, les freins de la translation antérieure du tibia sont le LCA et le
augmente dès le début de la flexion. Elle atteint son maximum à 30% de flexion et
sur des clichés radiologiques avec un appareillage soit avec une méthode dynamique
30
Figure 7 : La translation tibiale antérieure avec comme freins primaires le LCA
Pour Neyret [34], elle est le 3,4 ±2,9 mm pour le compartiment médial sur
genou sain. En cas rupture du LCA, la subluxation active est de 5,6 ± 5,8 mm et elle
Cette translation antérieure est plus importance sur genou sain pour le
compartiment latéral (8,9 ± 4mm) avec une différentielle à 6,5 ± 4,4 mm en cas de
lésion du LCA.
montré [35,36,37] trois éléments : un recul significatif des deux condyles fémoraux
par rapport au côté sain avec une translation significativement différente d’un
31
pour le condyle latéral), une subluxation permanente du condyle fémoral latéral
quelque soit le degré de flexion du genou et une rotation interne tibiale de 20° . Ces
études démontrent le rôle joué par le segment postérieur du ménisque médial (MM)
la pente tibiale (figure 8). La pente tibiale, mesurée entre la tangente au plateau
normale entre 7 et 13°. Au delà de 13°, cette pente est dite excessive [38]. Dejour et
Bonnin [39] ont montré qu’il existe une corrélation directe entre la translation tibiale
antérieure et la pente tibiale sur les genoux sains comme pathologiques. Une
compartiment médial surtout en extension complète où elle est maximale (700 N).
une ostéotomie de flexion de 20°). Plus la pente tibiale augmente, plus la translation
tibiale augmente, quelque soit le degré de flexion du genou. Elle est maximale à 30°
de flexion avec une pente de 20° dans l’ostéotomie (7,22 mm). Cette translation
32
antérieure est associée à une élévation supérieure maximale de 4,08 mm pour une
hyperrotation interne (figure 9) entraîne à lui seul une augmentation des contraintes
33
3. Phénomène du ressaut
après rupture du LCA dans certaines activités de pivot. Il a été objectivé et quantifié
avec un déplacement de plus de 15mm pour le condyle latéral [36]. Il favorise les
contraintes postéromédiales.
34
III. Lésions anatomiques primitives ou secondaires après une
rupture du LCA.
1. Lésions méniscales
entre 25 et 58% [44] et les lésions méniscales latérales sont plus fréquentes. De 35 à
lésions en zone rouge–rouge (figure 10) qui ont un grand pouvoir de cicatrisation
[46,47,48]. Pour le ménisque latéral, Ihara [47] observait, à trois mois 69% de
l’ancienneté de la laxité. Elles sont favorisées par des épisodes d’instabilité qui
surviennent pour des mouvements de plus en plus anodins [45]. Ce sont le plus
souvent des lésions traumatiques qui sont masquées cliniquement par l’importance
de la laxité. Pour Dejour [38], après rupture du LCA non opérée, le taux de lésions
35
Toute lésions méniscale ne doit pas signifier méniscectomie [43,46,47]. Les
court et moyen termes [49]. La préservation méniscale est essentielle et doit être
pourcentage de ces lésions dans les laxités chroniques est plus faible, mais s’il
existe une double méniscectomie et que le LCA n’est pas réparé, l’arthrose est de
2. Lésions cartilagineuses.
différencier les lésions dites « occultes » sous forme de contusion osseuse (bone
bruise) objectivée par l’IRM, des lésions chondrales traumatiques vraies primaires et
secondaires.
réalisation d’une IRM dans le cadre du bilan d’une laxité antérieure (Figure 11). Ce
sont des lésions précoces et fréquentes qui sont retrouvées dans 90% des ruptures
36
Figure 10 : Les lésions cartilagineuse postéromédiales sont favorisées par la
développe.
37
Figure 11 : Lésions cartilagineuses bone bruise.
B. Image en miroir avec une lésion du compartiment latéral tibial sur une
coupe sagittale.
38
Plusieurs aspects ont été décrits :
l’os médullaire sous–cortical avec parfois une véritable impaction du condyle ou une
solution de continuité. Ces lésions sont dites occultes car cliniquement silencieuses
(condyle fémoral 41%, plateau tibial : 40%), parfois le compartiment médial (condyle
fémoral : 4,4%, plateau tibial : 14,5%). Ce sont de véritables lésions de passage qui
Pour les patients avec une rupture du LCA, leur fréquence varie de 34,7 à 77%
quel que soit le stade avec une rupture du LCA, leur fréquence varie de 34,7 à 77%
quel que soit le stade [51]. Elles prédominent au condyle fémoral médial dans deux
s’agit plus d’altérations du condyle fémoral latéral (un tiers des cas). Les atteintes
avec le temps. Il faut discuter d’un traitement uniquement dans les lésions évoluées
39
3. Lésions ligamentaires périphériques (médiales ou latérales)
chronique [53].
Cette lésion peut survenir lors du traumatisme initial dans le cadre de la triade
antéro-externe rétroligamentaire (<5% des cas pour Neyret [34]). Les lésions
(PAPE et ligament collatéral latéral) associée à la rupture du LCA sur genu varum
C’est un facteur potentiel d’arthrose qui a bien été décrit par Noyes [54] dans la
Pour Neyret [34] et Dejour [38,42], les lésions prédominent du coté médial. A
40
DIAGNOSTIC POSITIF
41
Le diagnostic d’une laxité chronique est surtout clinique et se base d’abord
I. BILAN CLINIQUE:
A. Interrogatoire:
1- Histoire de la maladie:
sur l’atteinte du LCA qui survient en particulier lors de la pratique d’un sport.
b) Bilan initial:
relever :
• Sensation d’évitement.
• Craquement.
• Gonflement du genou.
42
L’examen clinique notera l’augmentation du volume du genou ainsi qu’une
Il faut préciser le traitement déjà employé par le patient qu’il soit fonctionnel,
orthopédique ou chirurgical.
d) Niveau d’activité:
a) Instabilités
C’est le signe essentiel qui traduit l’atteinte ligamentaire, mais qui n’est pas
déplacement des os, et qui correspond soit à une rupture du LCA soit à
43
altération cartilagineuse ou une insuffisance musculaire (amyotrophie du
b) Douleur:
Dans le cadre d’une atteinte LCA il s’agit d’une douleur mécanique diffuse à tout le
c) Blocage méniscal:
passif), ceci veut dire qu’il existe un blocage mécanique qui interdit au genou de
s’étendre, il peut s’agir d’un moignon du LCA luxé ou d’un ménisque en anse de
d) L’épanchement:
Un genou qui gonfle traduit toujours une lésion articulaire réelle et vraie, dont
e) Autres
aussi lors d’une atteinte méniscale. Sa présence doit faire chercher une
fracture associée.
44
B. Examen physique:
1. Etude du morphotype:
Son étude permet le diagnostic d’un genu varum ou valgum par la mesure de
0 et 160 degrés:
45
2. Recherche d’amyotrophie:
limitée du genou. Elle peut être quantifiée par la mesure du périmètre de la cuisse
Les deux mains disposées de part et d’autre de la rotule, le pouce et les trois
recherche le choc rotulien: la rotule qui tout d’abord s’enfonce dans le liquide sous
Figure 12
conséquence soit d’une lésion ligamentaire (apparaît précocement) soit d’une usure
46
a) Le test de Lachman- Trillat:
mou», il est pathognomonique d’une rupture LCA. Le genou sain de référence est
spécificité de 82%.
Il est très important de le réaliser sur un patient détendu, pour se faire, la tête
repose sur la table d’examen. Il peut être utile de faire rouler en dedans, et en
pouce étant placé sur la TTA. L’autre main maintient la cuisse quelques centimètres
47
Résultats :
• Arrêt dur retardé (ADR) : l’arrêt est dur, mais le jeu articulaire est
(LCA en nourrice), une greffe du LCA distendue, une rupture du LCP (le
1000) ou de radiographie sous contrainte. Une force de 134 N (30 livres) est requise
rapport au côté opposé est notée. Une seule valeur est généralement notée. La
valeur absolue a aussi un intérêt et mérite d’être recueillie à des fins prospectives.
48
b) Les ressauts
Nous ne décrirons pas l’ensemble des tests mais les principaux. Selon Noyes [53], la
évidence du ressaut signe la rupture du LCA. Le ressaut est parfois absent alors que
ü Description:
placée à plat sous le tibia translate celui-ci vers l’avant (force postero-antérieure),
genou en extension tandis que l’autre main, au niveau de la cuisse, exerce une force
49
ü Signification:
rapport au condyle externe et les met en contrainte. Le ressaut est très simple à
Décrit par Henri Dejour, il correspond à une amorce de ressaut sans véritable
ressaut. Non reconnu par le patient, il s’exprime par un glissement des plateaux par
sans véritable ressaut, il est présent en cas de rupture cicatrisation partielle du LCA
Figure 16
50
b-3. Le pivot schift de Mac Intoch : [57]
« Quand je pivote, mon genou glisse» : c’est ainsi qu’un joueur de hockey
décrivait ses symptômes. Mac Intoch fit la relation entre cette sensation de
le symptôme basé sur une contrainte appliquée sur le genou associant un valgus,
de telle sorte que la cuisse soit fléchie à 45°, le genou à 90°, la jambe en rotation
interne. La main inférieure saisit le pied qu’elle met en rotation interne tandis que la
main gauche exerce une contrainte en valgus sur l’extrémité supérieure de la jambe.
51
b-5. Le test de Slocum : [57]
membre inférieur n’appuyant sur le plan de la table que par le talon favorisant par la
Losee a décrit une série de cinq tests: le premier est identique au Mac Intoch,
test utilise l’effet fronde du quadriceps, le quatrième et le cinquième sont des tests
articulaire.
52
c) Le tiroir antérieur à 90° de flexion ou tiroir antérieur direct:
genou à 90° de flexion. Il faut s’assurer avec les index de la détente des ischio-
Le tiroir antérieur direct signe une rupture du LCA mais pour qu’il s’exprime, il
signe la rupture du LCA. Toute rupture du LCA ne s’accompagne pas forcément d’un
tiroir antérieur.
53
II. EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
A. Radiographie standard:
• Une incidence de schuss: Genou de face en appui avec 30° de flexion pour
explorer l’échancrure.
rotule ou des corps étrangers intra-articulaires. Dans les laxités chroniques, les
cliché de profil une déformation en cupule du plateau tibial interne qui témoigne
sur le bord postérieur du plateau) est très évocatrice d’une rupture du LCA.
signes indirects significatifs d’une lésion du LCA. La plus ancienne lésion décrite est
LCA. Un remodelé des épines tibiales oriente vers une lésion ancienne du pivot
central.
B. Mesure de la laxité:
1. Radiographies dynamiques:
Elles peuvent faire appel aux Lachman actif et passif utilisant des poids ou des
appareils spécifiques (Telos). La translation tibiale est mesurée entre les tangentes
de la diaphyse tibiale.
quadriceps contre un poids de 7 kg fixé sur la cheville. Le Lachman passif peut être
obtenu au moyen d’appareils, de type Telos (à 150 N) ou dérivés, munis d’un vérin,
poussant la face postérieure du tibia vers l’avant. Le diagnostic repose surtout sur la
Les clichés de face en valgus ou en varus forcés peuvent objectiver une laxité
interne ou externe.
2. Arthromètre:
pour le test de Lachman, ce sont moins les valeurs absolues que les valeurs
55
différentielles qui sont intéressantes: une différentielle supérieure à 3 mm pour une
1,5. La compliance est établie par la différence de translation entre deux valeurs de
maximale).
ligamentaire ou tendineuse.
56
L’IRM est fiable pour le diagnostic des lésions des ligaments croisés (90 à 98%
pour le LCA, 96 à 98% pour le LCP) [59]. Il faut noter que la fiabilité de l’IRM pour le
Le plus souvent le LCA n’est plus visualisé, remplacé par une tuméfaction
57
Figure 22: Absence du LCA
58
Figure 24 : Lésions cartilagineuses bone bruise. A. Lésion fémorale postérolatérale
2. Signes indirects
Les lésions ostéochondrales sont présentes dans deux tiers des cas de rupture
du LCA. Ces lésions siègent surtout sur le condyle et le plateau tibial externe, plus
rarement sur le plateau tibial interne, ces contusions osseuses sont classées en 3
stades [49] .
59
3. Lésions associées:
le radiologue adjoint à l’examen standard des coupes obliques dans l’axe des
structures. Les lésions du ménisque médial (25 à 40%), les désinsertions capsulo-
cicatriser spontanément. Les lésions du ménisque latéral (31 à 65%), il s’agit souvent
de lésions de petites tailles, inférieures à 1cm, siégeant le plus souvent sur la corne
4. Indications de l’IRM:
• Les lésions sévères pour faire le bilan complet des lésions associées
seau méniscale.
D. L’arthroscanner:
d’un scanner multi barrette permet une analyse satisfaisante du ligament croisé
60
E. Autres:
1. L’arthroscopie:
2. L’échographie:
diagnostic clinique est parfois difficile : la laxité est souvent peu importante, le test
de Trillat-Lachman montre un arrêt dur parfois retardé et le ressaut n'est pas franc
mais bâtard.
tableau clinique. Ce type de laxité est bien supporté, d'autant plus qu'il existe
rupture totale est fréquente. Pour Noyes 38% des ruptures incomplètes évoluent vers
61
la rupture totale. Dès lors, l'histoire naturelle des ruptures incomplètes du LCA
tiroir antérieur est présent genou fléchi à 90°. La translation tibiale antérieure
différentielle sur les clichés en appui monopodal est très nettement supérieure, de
l'ordre de 4,5 (+/-0,3) mm en moyenne [63]. Sur le plan anatomique, il existe des
le plus souvent des lésions secondaires, résultant d'accidents répétés sur plusieurs
années d'évolution.
horizontale (rotatoire) mais le plus souvent il s'agit d'une laxité mixte. Elle se
caractérise par l'existence d'un Test de Trillat-Lachman arrêt mou, d'un ressaut net,
hypermobilité externe (HME) telle que l'a décrite Gilles Bousquet. [31]
Lorsque la laxité prédomine dans le plan frontal, le LLE peut être mal perçu
avec une laxité externe ou VARFI +. Très souvent, les radiographies de face
montrent une décoaptation externe asymétrique, surtout s'il existe un genu varum.
La translation tibiale antérieure est proche d'une laxité antérieure isolée (2,4 +/-
62
postéro-externe est le plus souvent contemporaine de l'accident initial. L'évolution
tibial interne et la partie antérieure et axiale du condyle interne. Présentes dans 2/3
des cas après 5 années d'évolution, elles sont pratiquement constantes à 10 ans.
63
Figure 25 : les signes radiographiques de la préarthrose
l’ostéophytose postérieure.
64
6. Arthrose sur laxité antérieure
radiologiques observées, le test de Lachman reste positif ainsi que le ressaut mais
interne.
66
I. Traitement fonctionnel
Le traitement fonctionnel a pour objectif d’éviter les accidents d’instabilité
l’avancée du tibia sous le fémur, mais aussi grâce à l’amélioration des facultés
entière dans la stratégie thérapeutique des lésions du LCA. Il peut être utilisé en
amyotrophie.
67
II. Traitement chirurgical
Le but du traitement chirurgical est double :
§ Redonner une stabilité normale, pour toutes les activités, et pour cela il
La lésion méniscale fait souvent le lien avec une évolution ultérieure vers
l’arthrose.
est meilleure (57 à 70%). Elle est plus reproductible et est facilement associée à une
68
tibiale. L’ostéosynthèse est réalisée par des agrafes ou une plaque qui sont parfois
descendante dans le plan coronal est réalisée en arrière de la tubérosité tibiale pour
Figure 26 : les différents traits dans les ostéotomies par addition interne
observe une ouverture asymétrique (vers le haut en avant et vers le bas en arrière)
croisé antérieur.
dans la correction angulaire moins grande (26 à 78 %, [68]). Elle détend le tendon
de la tibiofibulaire supérieure [73]. La pente tibiale est moins modifiée et Lerat [68]
transplant est meilleure car elle se fait dans un tunnel osseux continu, un seul mode
de fixation suffit [75]. L’ostéosynthèse par lame plaque peut entraîner un conflit
intervenir dans le choix du type d’ostéotomie, mais pour Lerat [68], l’expérience de
l’opérateur est aussi déterminante car la fiabilité des techniques d’ostéotomie est
71
Figure 28 : L’ostéotomie de soustraction latérale combinée avec une greffe du
72
2. Technique opératoire
anesthésique.
Le patient est en décubitus dorsal avec le genou fléchi comme pour toute
positionnée sous le pied homolatéral, soit jambe pendante. Cette dernière est la plus
utilisée, car elle permet d’écarter indépendamment les deux membres inférieurs
73
• Mise en place d’un garrot : Il est gonflé après vidange vasculaire du
membre, de 300 à 500 mmHg selon les gabarits. Il peut-être laissé deux
cutanée du membre doit être protégée par un jersey collé, ou mieux par
un plastique adhésif.
• Protocole opératoire :
l’expérience de chacun.
Il s'agit du ligament patellaire qui permet une fixation os–os surtout au tibia
74
Figure 30: Prélèvement tendon rotulien
75
Deuxième temps : le temps intra-articulaire qui complète le bilan des lésions
peut s’agir d’une addition interne ou d’une soustraction externe. Cependant, dans
les deux cas, il est recommandé, avant de réaliser définitivement la section osseuse
d’ostéotomie. Cet artifice permet de vérifier qu’il n’existe pas de conflit entre la
lame scie à la partie inférieure de la broche. Il faut protéger, comme dans les
pente tibiale postérieure qui est facilement augmentée dans les additions médiales.
76
Figure 32 : Ostéotomie d’addition médiale d’un genou droit.
de la pente tibiale.[93]
rigoureusement les mêmes critères techniques que celle d’une plastie primaire sans
[76].
Dans les soustractions latérales, le tunnel tibial est foré ou recalibré s’il avait
été fait avant l’ostéotomie. L’orifice tibial est situé en dessous du trait d’ostéotomie.
fixation tibiale du transplant est meilleure dans un tunnel osseux plein plutôt qu’au
d’interférence. Pour certains [70], une deuxième fixation tibiale par des fils d’acier
77
Dans les additions médiales, le positionnement du tunnel tibial respecte les
Bonnin [71] le réalise dans le fragment proximal tandis que, pour Neyret, [34],
cet orifice doit se faire dans le fragment distal en pontant le trait d’ostéotomie.
III. Indications
L’évaluation du patient doit permettre de donner les éléments de la décision
thérapeutique. Les éléments qui sont parmi les plus importants sont :
deux à la fois.
morphotype
Dans les laxités peu évoluées, la plastie de reconstruction est une méthode
Dejour [38]. Cette classification des laxités tient compte de l’ensemble des
normaux)
• Le capital méniscal est intact, mais il existe une lésion méniscale lors de
termes.
réalisation d’une greffe du LCA est encore possible avec des résultats
79
susceptible de précipiter le patient dans l'évolution arthrosique malgré l'amélioration
le plan frontal, ou sagittal, ou les deux. Ici, le geste prioritaire sera l'ostéotomie
[86,87,88].(figure 33).
80
• Déséquilibre sagittal : Une ostéotomie tibiale de déflexion sus-tubérositaire
par soustraction antérieure est réalisée [82,91]. La résection d'un coin osseux
recurvatum. Pour cela, cette ostéotomie de déflexion est associée à une rétention
° Laxité antérieure avec arthrose (20-40 ans d’évolution), genou évoluant sur
le mode douloureux
La laxité antérieure avec arthrose FTI (75%) pose des problèmes spécifiques
du fait du jeune âge du patient. Les traitements sont limités, le traitement médical
physique, kiné) reste possible. L’arthroscopie de nettoyage chez le sujet jeune dans
l’attente de la prothèse totale est possible mais d’un effet limité. Il faut peut-être
garder une petite place pour l’ostéotomie de déflexion qui peut rendre parfois
service.
A la sortie du bloc, tous les moyens doivent être mis en œuvre pour conforter
81
moléculaire poursuivi pendant 3 semaines avec un contrôle plaquettaire
staphylococciques.
b- L’hospitalisation
le deuxième jour. La marche se fait à l’aide de deux cannes. Les drains de redon
c- La rééducation
Qui occupe une place primordiale et doit être effectuée par un professionnel
expérimenté.
V. Complications
a- Les incidents per-opératoires :
Ils sont surtout le fait d’erreurs techniques, et qui sont devenues de plus en
§ Lésion cartilagineuse.
§ Rupture du transplant.
82
§ Risque anesthésique, qui existe mais qui est réduit au minimum grâce à la
consultation préopératoire
b-1) Hémarthrose
Qui provient surtout des tunnels osseux creusés en pleine zone spongieuse
les drains en place jusqu’à tarissement du saignement. Si les drains ont été retiré, il
b-2) L’infection :
Dès que l’on ouvre une articulation, le risque d’y introduire un germe existe.
b-4) L’algodystrophie
systèmes neurovégétatifs qui régulent la douleur. Elle se traduit par des douleurs
permanentes mais volontiers nocturnes. Le genou est alors chaud, rouge et gonflé et
l’on constate uns stagnation voire une régression dans la récupération des
83
mobilités. Diagnostiquée précocement et grâce à un traitement adapté, elle guérit
La reconstitution du LCA par tendon est une greffe, avec une modification de
Une nouvelle rupture du LCA remplacé est toujours possible lors d’un nouveau
traumatisme après la reprise du sport. Le remplacement d’un LCA par une greffe de
tendon rotulien n’aboutit pas à un ligament plus solide que le LCA naturel.
84
LA SERIE
85
Quinze patients ont été opérés pour instabilité liée à la rupture ancienne du
ligament croisé antérieur (LCA), associée à une arthrose interne sur genu varum. Ils
I-Matériel et méthodes
1-La série :
Entre Janvier 2003 et octobre 2008, nous rapportons une série de 15 patients
Ismail de Meknès pour une instabilité antérieure chronique associée à une arthrose
fémorotibiale interne.
de la voie publique.
Tous les patients présentaient des accidents d’instabilité à répétition avec des
Dix patients (67 p. 100) avaient une activité sportive avant leur accident et 3
pratiquaient encore un sport avant leur opération, malgré une gêne fonctionnelle,
mais ils avaient tous changé de niveau sportif ou abandonné certaines activités.
86
2-Méthodes :
résistance à la fatigue était cotée à 5,7 ±1,5 points et la mobilité, qui était
130°).
• la hauteur de la rotule,
classés dans les deux premiers stades d’Ahlback (figure 34), il n’y avait
3 - Techniques chirurgicales:
• Arthrotomie antérieure
• Mise en place du greffon avec fixation par une vis d’interférence au niveau
fémoral et par le fil d’acier sur une vis corticale au niveau tibial.
88
Un élargissement de l’échancrure intercondylienne a été réalisé régulièrement.
l’amplitude de flexion à 100° et une protection par une attelle amovible a été
Stade 4
89
Figure 35: Arthrose fémoro-tibial interne sur laxité antérieure du genou.
90
II-RESULTATS
Les résultats concernant les données morphologiques ont été étudiés sur la
degrés.
L’état du compartiment externe a été parfois modifié par rapport à l’état pré-
opératoire. Des remaniements étaient notés mais l’interligne n’était jamais pincée.
monopodal, dans les suites de ces valgisations (les quelques cas qui avaient été
2- Résultats fonctionnels
(3 à 18).
avant l’opération, malgré leur gêne. Une activité sportive de loisir a pu être reprise
91
• La stabilité lors du contrôle était évaluée à 8,6 points sur 9. Elle était parfaite
pour 11 patients pour l’intensité d’activité qui était la leur et elle restait
• La mobilité était cotée à 8,4 points sur 9 et elle était peu différente de l’état
pré-opératoire.
Le gain fonctionnel moyen a donc été de 3,5 points pour la stabilité et de 2,2
92
3- Rôle de la technique d’ostéotomie sur la pente tibiale:
plateau tibial interne (mesurée par rapport à la corticale postérieure du tibia) était,
3,5°.
précise dans le plan frontal puisque le valgus postopératoire était de 3,2° et elle a
4-Les complications:
anticoagulants.
93
Cas N°2 : Clichés pré-opératoires
94
III-DISCUSSION
La meilleure méthode de reconstruction du LCA reste, actuellement, la greffe
du tendon rotulien autologue avec ses deux extrémités osseuses, dont on connait la
valeur mécanique par les nombreuses études cliniques dont celles de Dejour [2, 9],
Lerat [11].
même dans les conditions mécaniques les moins favorables sur le plan de la
stabilisation de l’arthrose.
raison qu’il y aurait déjà des lésions arthrosiques évolutives. Le rôle arthrogène
par Noyes [39], mais Dejour [9] note que l’existence d’une plastie externe ne
modifie pas la stabilité. Son utilité n’est pas formellement établie et le doute
95
Le choix du procédé d’ostéosynthèse doit être évoqué. La mise en place d’une
temps opératoire de l’ostéotomie, après avoir pris un soin tout particulier pour la
C’est pourquoi l’on préfère habituellement une simple plaque vissée, moins
l’ostéotomie. Les agrafes sont un procédé facile à utiliser mais dont la stabilité est
mauvaise dans le cas d’une ostéotomie de fermeture (il y a une corrélation entre les
pertes angulaires et les montages par agrafes). Les agrafes constituent, par contre,
un bon moyen d’ostéosynthèse dans les ostéotomies d’ouverture où, par ailleurs, la
Quel est l’angle de valgus correct pour ces ostéotomies ? Les patients qui ont
un varus résiduel ainsi que ceux qui sont normocorrigés, ont un moins bon score
pour la douleur que ceux qui ont un valgus de 3°, ou légèrement supérieur à 3°. On
peut considérer qu’un valgus de 3° est correct pour soulager une arthrose interne
débutante, chez un sujet jeune et qui est susceptible de refaire du sport. On sait
qu’une asymétrie de valgus trop importante entre les deux genoux peut gêner la
n’ont pas apprécié leur nouveau morphotype et ont éprouvé des difficultés
préfère donc ne pas dépasser 3°, et on vise à obtenir un valgus situé entre 1 et 3
degrés.
par certains auteurs après des ostéotomies, nous parait illusoire car les contraintes
96
varisantes demeurent après une ostéotomie lorsqu’il y a une faible hypercorrection
en valgus.
Le contact des surfaces internes ne peut pas être modifié au point de donner
interne (la stabilisation a été constamment obtenue). Il n’a pas été noté de signes de
On pourrait discuter ici, mais nous n’avons pas d’arguments dans cette série
pour le faire, l’intérêt d’associer à l’opération des gestes sur les cartilages, tels que
des greffes de cartilage ou des perforations des zones dépourvues de cartilage, dans
ligamentaire et d’une ostéotomie de valgisation semble être bénéfique sur tous les
acceptable, que pour des patients âgés qui n’auraient pas (ou n’auraient plus)
d’instabilité clinique, ou qui auraient développé une cupule dans le plateau tibial.
Cette option ne nous satisfait pas en cas d’instabilité patente et objectivée par
un test du ressaut dynamique bien reconnu par les patients. De tels patients qui
97
pourrait éventuellement séparer les deux gestes, en faisant d’abord une ostéotomie
ostéotomie de fermeture chez des patients présentant une rupture ligamentaire, une
arthrose fémoro-tibial interne, un varus et une instabilité chronique. Ils ont conclu
qu’un geste en un seul temps avait de très bons résultats avec peu de complications
à court-terme. Bonnin et al. [92] ont trouvé que l’association d'une reconstruction
Nous avons préféré associer les deux gestes dans la même opération car ils
ainsi à nos patients le maximum de chances d’être améliorés autant sur le plan des
de «ceux qui veulent aller loin doivent ménager leur monture », mais sans trouver
toujours un écho.
Les études de la littérature n’ont pas des reculs importants : la série de Dejour
[50] mélange les résultats des patients qui ont un recul de 6 ans et de un an, le recul
moyen étant de 4 ans pour 57 patients. 25 p. 100 des patients ne présentaient pas
de signes d’arthrose. Noyes [53] fait état de 41 cas dont le recul moyen est de 56
mois (2 à 7 ans) et ses patients n’ont pas tous des lésions cartilagineuses mais
seulement un varus.
Les 15 patients que nous étudions ont un recul moyen de 50 mois (2 à 6 ans).
98
L’âge des patients de Dejour [50] était en moyenne de 28 ans (17 à 43 ans)
et celui des patients de Noyes [53] était de 32 ans (16 à 47 ans). Notre série se
caractérise par un âge moyen de 39 ans (28 à 45 ans). La limite d’âge supérieure
semble devoir être dictée par l’importance de l’instabilité pour l’activité quotidienne
plutôt que par l’âge réel. L’âge constitue certainement un élément qui pèse dans
interne et de stabiliser des genoux qui sont instables et qui, de plus, ont un ressaut
dynamique perçu à l’examen et reconnu par les patients comme se produisant dans
Comme cela est classique après toutes les ostéotomies réalisées pour
l’arthrose du genou, la douleur a été très améliorée dans cette série. Les résultats
d’opération et la fiabilité des techniques d’ostéotomie est une des plus incertaines.
La stabilité a été très nettement améliorée, dans la plupart des cas, par la
reconstruction du LCA. Cette amélioration est liée au gain obtenu sur le tiroir.
99
CONCLUSION
Cette étude montre que l’opération associant une reconstruction du LCA avec
liée à un genu varum et à une laxité chronique, donne de bons résultats sur la
douleur et assure une bonne stabilité, même pour la reprise des sports de loisir,
pendant plusieurs années. L’âge ne constitue plus aujourd’hui une barrière pour
réaliser des plasties du pivot central lorsque prime l’instabilité, contrairement aux
idées reçues.
en soi lorsqu’elle est faite selon des règles techniques strictes qui permettent
parait être la meilleure solution quand il existe déjà des lésions cartilagineuses,
Les bons résultats fonctionnels obtenus chez des patients qui sont encore
capables de faire du sport avec une bonne stabilité et sans douleur, plus de 6 ans
après l’opération, ont encore besoin d’être confirmés par un plus long recul.
100
RESUME
Les ruptures du ligament croisé antérieur sont graves, car elles font le lit de
l'arthrose.
ces risques, tout en assurant la stabilité du genou et la reprise du sport, dans bon
d'un genou arthrosique était censée donner un coup de fouet à l'arthrose, si bien
2003 à 2008 à l'hôpital militaire MOULAY ISMAIL de MEKNES sur une cohorte de 15
patients présentant une laxité chronique évoluée avec arthrose débutante, les
méthode de reconstruction du LCA. Aussi, l'ostéotomie tibiale a été dans notre série
Ils ont cependant encore besoin d'être confirmés par un plus long recul.
101
SUMMARY
If the current medical support of patients suffering from previous sprain can
limit these risks, when ensuring the stability of the knee and the sport replay,
surgeons are often confronted with osteoarthritis lesions combined with knee
instability.
accelerate osteoarthritis. Because of that, surgeons were just trying to refocus the
Tibial Osteotomy stabilize not only the osteoarthritis but also the knee itself.
The aim of this work will be to assess, via a retrospective study conducted
cohort of 15 patients with advanced chronic laxity and osteoarthritis, results in the
102
ﻣﻠﺨﺺ
ﺗﻌﺘﺒﺮ ﺗﻘﻄﻌﺎت اﻟﺮﺧﻮات اﻷﻣﺎﻣﯿﺔ ﻟﻠﺮﻛﺒﺔ ﺧﻄﯿﺮة ﺑﺤﯿﺚ أﻧﮭﺎ ﺗﻤﺜﻞ اﺳﺘﻌﺪادا ﻟﻤﺮض اﻟﻔﺤﺠﺎء.
واٍذا ﻛﺎن اﻟﺘﻜﻔﻞ اﻟﺤﺎﻟﻲ ﻟﺤﺎﻻت اﻟﻮﻋﻜﺎت اﻷﻣﺎﻣﯿﺔ ﯾﺴﻤﺢ ﺑﺘﻘﻠﯿﺺ اﻟﻤﺨﺎﻃﺮ اﻟﺘﻲ ﺗﻨﺠﻢ ﻋﻨﮭﺎ ,ﻣﻮازرة ﻣﻊ
ﺿﻤﺎن اﺳﺘﻘﺮار اﻟﺮﻛﺒﺔ و اﺳﺘﺌﻨﺎف اﻟﻨﺸﺎط اﻟﺮﯾﺎﺿﻰ ,ﻓﻲ ﻋﺪد ﻻﺑﺄس ﺑﮫ ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ,ﻓٍﺎن اﻟﻄﺒﯿﺐ اﻟﺠﺮاح ﻛﺜﯿﺮا
ﻣﺎ ﯾﻌﺘﺮﺿﮫ ﻣﺸﻜﻞ اﻹﺻﺎﺑﺎت اﻟﻔﺤﺠﺎﺋﯿﺔ اﻟﻤﺘﻔﺎوﺗﺔ اﻷﺛﺮ و اﻟﻤﺰدوﺟﺔ ﺑﻌﺪم اﻻﺳﺘﻘﺮار اﻟﺒﻠﯿﻎ.
ﻓﻔﻰ اﻟﻌﺸﺮﯾﺎت اﻷﺧﯿﺮة ﻛﺎن ﻣﻦ اﻟﻤﻔﺘﺮض أن ﺗﻜﻮن ﺟﺮاﺣﺔ ﻣﺎ ﺑﯿﻦ ﻣﻔﺎﺻﻞ اﻟﺮﻛﺒﺔ اﻟﻤﺼﺎﺑﺔ ﺑﺎﻟﻔﺤﺠﺎء
ﺳﺒﺒﺎ ﻻﺗﺼﻌﺪ ﻣﻦ آﻻم ھﺬه اﻷﺧﯿﺮة ,ﺣﺘﻰ أﺻﺒﺢ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﺘﺎد اﻻﻛﺘﻔﺎء ﺑﺎﺳﺘﺮﺧﺎء اﻟﻌﻀﻮ دوﻧﻤﺎ ﺣﻞ ﻣﺸﻜﻞ
اﻻﺳﺘﻘﺮار.
و ﺗﺒﺮھﻦ اﻟﺪراﺳﺎت اﻻﺧﯿﺮة أن اﻟﺮﺑﻂ ﺑﯿﻦ ﻗﻄﻊ اﻟﻌﻀﻢ و رأب اﻟﺮﺑﺎط داﺧﻞ اﻟﻤﻔﺼﻞ ﯾُﻤَﻜﻦ ﻣﻦ ﺗﺜﺒﯿﺖ
و ﯾﮭﺪف ھﺬا اﻟﻌﻤﻞ أن ﯾُﻘَﻮم ﻧﺘﺎﺋﺞ ﺣﺎﻟﺔ 15ﻣﺮﯾﻀﺎ ﻓﻲ اﻟﻔﺘﺮة اﻟﻤﻤﺘﺪة ﻣﻦ ﯾﻨﺎﯾﺮ 2003إﻟﻰ أﻛﺘﻮﺑﺮ
2008ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ اﻟﻌﺴﻜﺮي ﺑﻤﻜﻨﺎس .ھﺆﻻء اﻟﻤﺮﺿﻰ ﯾﺸﻜﻮن ﻣﻦ رﺧﺎوة ﻣﺰﻣﻨﺔ و ﻣﺘﻄﻮرة ﻣﻊ ﻋﺮض رﻛﺒﻲ
ﻣﺼﺎﺣﺐ ﺑﻔﺤﺠﺎء ﻣﻔﺼﻠﻲ ﺑﺪاﺋﻲ .و ﺷﻤﻠﺖ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟﻤﺴﺠﻠﺔ اﻻﻣﺪﯾﻦ اﻟﻘﺼﯿﺮ و اﻟﻤﺘﻮﺳﻂ ﻋﻠﻰ أﺳﺎس أﻧﮭﺎ ﺟﻤﻌﺖ
ﺑﯿﻦ اﻟﻌﻤﻠﯿﻦ اﻟﻌﻼﺟﯿﯿﻦ اﻟﻤﺬﻛﻮرﯾﻦ .ﻛﻤﺎ أن ھﺬا اﻟﻌﻤﻞ ﯾﮭﺪف إﻟﻰ ﺗﻌﺮﯾﻒ ﻣﻜﺎﻧﺔ ﻗﻄﻊ اﻟﻌﻀﻢ اﻷروﺣﻲ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ
اﻟﺮﺧﺎوة اﻟﻤﺰﻣﻨﺔ.
-ﯾﺒﻘﻰ ﻏﺮس اﻟﻮﺗﺮ اﻟﻮﺿﯿﻔﻲ أﺣﺴﻦ ﻃﺮﯾﻘﺔ ﻹﻋﺎدة ﺑﻨﺎء اﻟﺮﺑﺎط اﻟﻤﺘﺼﻠﺐ اﻷﻣﺎﻣﻲ.
-ﻗﻄﻊ اﻟﻌﻀﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻓﻲ اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﻨﺎوﻟﻨﺎ دراﺳﺘﮭﺎ ﺟﺪ ﻣﻔﯿﺪ ﺑﺤﯿﺚ أﻧﮫ ﺗﺒﺚ اﻹﺻﺎﺑﺎت اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ
103
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