Neurochirurgie 2Nd Edition College de Neurochirurgie Full Chapter

Neurochirurgie 2nd Edition College De
Neurochirurgie
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Neurochirurgie
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Neurochirurgie
Collège de Neurochirurgie
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Jean-Rodolphe Vignes
Professeur des universités-praticien hospitalier (PU-PH), CHU de Bordeaux
Préface du Professeur Pierre-Hugues Roche
2e édition
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Neurochirurgie, 2e édition, sous l'égide du Collège de Neurochirurgie.

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ISBN : 978-2-294-76032-7
e-ISBN : 978-2-294-76087-7
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Table des matières
Table des compléments en ligne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Les auteurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
Préface. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
Avant-propos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Abréviations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
I Connaissances
1 Item 91 – UE 4 Compression médullaire non traumatique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
I. Rappels anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
II. Évoquer le diagnostic : interrogatoire et examen clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
III. Formes cliniques principales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
IV. Confirmer le diagnostic : examens complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
V. Étiologie des compressions médullaires non traumatiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
VI. Conduite à tenir thérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
VII. Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2 Item 91 – UE 4 Syndrome de la queue de cheval. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

I. Rappels anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
II. Diagnostic positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
III. Formes cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
IV. Diagnostic différentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
V. Examens complémentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 V
VI. Étiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
VII. Prise en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
VIII. Pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
IX. Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3 Item 93 – UE 4 Radiculalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
I. Diagnostiquer une radiculalgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
II. Examens complémentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
III.Étiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
IV. Cas particulier de l'exposition professionnelle pour les affections
dégénératives lombaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
V. Les situations d'urgence et leur prise en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
VI. Attitude thérapeutique et suivi du patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4 Item 93 – UE 4 Syndromes canalaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

I. Démarche diagnostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
II. Syndromes canalaires principaux du membre supérieur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
III. Syndromes canalaires principaux du membre inférieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5 Item 329 – UE 11 Prise en charge d'un traumatisé du rachis. . . . . . . . . . . . . . . . . 65

I. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
II. Stabilité, instabilité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
III. Structures nerveuses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
IV. Prise en charge du traumatisé rachidien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
V. Tableaux cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
VI. Bilan radiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
VII. Critères de gravité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
VIII. Principes du traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
IX. Principaux types lésionnels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Table des matières
6 Item 132 – UE 5 Traitement neurochirurgical de la douleur chronique . . . . . . . 87

I. La douleur chronique : un handicap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
II. Cas clinique 1 : douleurs chroniques lomboradiculaires postdiscopathie lombaire. . . . . . . . 88
III. Cas clinique 2 : algie vasculaire de la face. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
IV. Cas clinique 3 : cancer avec métastases abdominopelviennes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7 Item 97 – UE 4 Névralgie essentielle du trijumeau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

I. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
II. Sémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
III. Diagnostics différentiels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
IV. Traitements médicamenteux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
V. Traitements chirurgicaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
VI. Arbre décisionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
8 Item 296 – UE 9 Hypertension intracrânienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

I. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
II. Élément de physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
III. Signes cliniques et diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
IV. Formes cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
V. Diagnostic différentiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
VI. Examens complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
VII. Diagnostic étiologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
VIII. Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
9 Item 296 – UE 9 Hydrocéphalie de l'adulte et de l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

I. Rappel anatomophysiologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
II. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
III. Signes et symptômes chez le nourrisson et l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
VI IV. Signes et symptômes chez l'adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
V. Principes de prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
10 Item 296 – UE 9 Tumeurs intracrâniennes de l'adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
II. Étiologie des tumeurs intracrâniennes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
III. Présentations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
IV. Examens complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
V. Formes selon le type histologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
VI. Principes des traitements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
VII. Autres éléments de la prise en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
11 Item 296 – UE 9 Tumeurs intracrâniennes de l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
II. Étiologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
III. Classification. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
IV. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
V. Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
VI. Tumeurs sus-tentorielles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
12 Item 242 – UE 8 Adénomes hypophysaires. Aspects neurochirurgicaux . . . . . . 172

I. Rappel anatomique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
II. Modes de découverte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
III. Conduite à tenir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
IV. Les différentes situations rencontrées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
V. Chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
VI. Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
13 Item 330 – UE 11 Traumatisme crânien de l'adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

I. Données générales et épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
II. Mécanismes et lésions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
III. Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme craniofacial. . . . . . . 182
Table des matières
IV. Complications précoces des traumatismes crâniens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

V. Complications retardées et séquelles neurologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
VI. Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
14 Item 330 – UE 11 Hématome sous-dural chronique de l'adulte . . . . . . . . . . . . . . 205

I. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
II. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
III. Diagnostic clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
IV. Facteurs favorisants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
V. Diagnostic radiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
VI. Prise en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
VII. Pronostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
VIII. Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
15 Items 55 et 330 – UE 3 et 11 Traumatisme crânien,

particularités pédiatriques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
I. Les particularités anatomiques et physiologiques et leurs implications
sur la prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
II. Traumatisme crânien léger de l'enfant – conduite à tenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
III. Maltraitance à enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
IV. Traumatisme crânien obstétrical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
16 Item 335 – UE 11 – Accidents vasculaires cérébraux hémorragiques. . . . . . . . . 223

I. Rappels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
II. À l'arrivée aux urgences. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
III. Territoires cérébraux exposés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
IV. Identifier l'hématome intraparenchymateux et sa localisation – bilan d'imagerie. . . . . . . . 225
V. Pronostic des hématomes intraparenchymateux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
VI. Traitement chirurgical dans le cadre des AVC hémorragiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
VII. Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 VII
17 Item 336 – UE 11 Hémorragie méningée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

I. Définitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
II. Pour comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
III.Diagnostic de l'hémorragie sous-arachnoïdienne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
IV. Étiologie des hémorragies sous-arachnoïdiennes et diagnostic étiologique. . . . . . . . . . . . . 239
V. Pronostic et complications spécifiques de l'hémorragie sous-arachnoïdienne
d'origine anévrismale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
VI. Prise en charge de l'hémorragie sous-arachnoïdienne d'origine anévrismale. . . . . . . . . . . . 244
II Entraînement
18 Tests de concordance de script (TCS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Énoncés et questions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Réponses (cotation des experts) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
19 Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Énoncés et questions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Réponses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
20 Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

Questions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Réponses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
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Table des compléments en ligne
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Chapitre 1 – Item 91 : Compression médullaire non traumatique

Vidéo 1
Neurinome.
Vidéo 2
Méningiome.
Vidéo 3
Astrocytome.
Vidéo 4
Moelle attachée (myélolipome).
Vidéo 5
Syringomyélie.
Vidéo 6
Malformation d'Arnold-Chiari.
Vidéo 7
Laminectomie cervicale. IX
Vidéo 8
Discectomie cervicale antérieure.
Chapitre 2 – Item 91 : Syndrome de la queue de cheval

Vidéo 9
Racines lombosacrées.
Vidéo 10
Canal lombaire étroit.
Vidéo 11
Épendymome lombaire.
Chapitre 3 – Item 93 : Radiculalgie et syndromes canalaires

Vidéo 12
Hernie discale cervicale.
Vidéo 13
Hernie discale lombaire.
Chapitre 4 – Item 93 : Syndromes canalaires

Vidéo 14
Canal carpien.
Chapitre 5 – Item 329 : Prise en charge d'un traumatisé du rachis

Vidéo 15
Ostéosynthèse du rachis cervical antérieur.
Vidéo 16
Ostéosynthèse postérieure thoracolombaire.
Chapitre 6 – Item 132 : Traitement neurochirurgical de la douleur

chronique
Vidéo 17
DREZotomie.
Chapitre 7 – Item 97 : Névralgie essentielle du trijumeau

Vidéo 18
Thermocoagulation du ganglion de Gasser (trigéminé).
Vidéo 19
Décompression microchirurgicale (névralgie trigéminale).
Chapitre 8 – Item 296 : Hypertension intracrânienne

Vidéo 20
Dérivation ventriculaire externe.
Vidéo 21
Dérivation ventriculopéritonéale.
Vidéo 22
Ventriculocisternostomie.
Vidéo 23
Craniectomie décompressive.
Chapitre 10 – Item 296 : Tumeurs intracrâniennes de l'adulte

Vidéo 24
X Neurinome de l'acoutisque (schwannome vestibulaire).
Vidéo 25
Kyste colloïde du troisième ventricule.
Vidéo 26
Chirurgie éveillée (gliome de bas grade).
Vidéo 27
Résection de glioblastome.
Vidéo 28
Exérèse d'un méningiome.
Vidéo 29
Exérèse de métastase.
Chapitre 11 – Item 296 : Tumeurs intracrâniennes de l'enfant

Vidéo 30
Médulloblastome.
Vidéo 31
Astrocytome pilocytique.
Chapitre 13 – Item 330 : Prise en charge d'un traumatisé crânien

Vidéo 32
Hématome extradural.
Vidéo 33
Hématome sous-dural aigu.
Vidéo 34
Hématome sous-dural chronique.
Chapitre 16 – Item 335 : Accidents vasculaires cérébraux hémorragiques

Vidéo 35
Hématome intraparenchymateux.
Vidéo 36
Exérèse d'une malformation artérioveineuse.
Vidéo 37
Exérèse d'un cavernome.
Chapitre 17 – Item 336 : Hémorragie méningée

Vidéo 38
Embolisation d'un anévrisme.
Vidéo 39
Clippage d'un anévrisme.
Banque d'images
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pées et accessibles facilement via un moteur de recherche. Et retrouvez d'autres fonction-
nalités.
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accès.
Les auteurs
Collège de Neurochirurgie
Pr Pierre-Hugues Roche, Président.
Pr François Proust, Vice-Président.
Pr Hugues Loiseau, Président du Conseil National des Université, section 49.2.
Coordination de l'ouvrage
Jean-Rodolphe Vignes, professeur des universités-praticien hospitalier, CHU de Bordeaux.
Je tiens à remercier tous les membres du Collège de Neurochirurgie, particulièrement le Pr Philippe
Paquis ainsi que ceux qui ont contribué à la rédaction et la relecture de cet ouvrage.
Rédacteurs
Nozar Aghakani, professeur des universités-praticien hospitalier, Paris
Richard Assaker, professeur des universités-praticien hospitalier, Lille
Gilles Brassier, professeur des universités-praticien hospitalier, Rennes
François Caire, professeur des universités-praticien hospitalier, Limoges
Rémi Chaix, chef de clinique-assistant, Clermont-Ferrand
Guillaume Coll, maître de conférence des universités-praticien hospitalier, Clermont-Ferrand
Sophie Colnat-Coulbois, professeur des universités-praticien hospitalier, Nancy
XIII
Arnaud Dagain, professeur agrégé des Armées, Toulon
Philippe Decq, professeur des universités-praticien hospitalier, Paris
Stéphane Derrey, professeur des universités-praticien hospitalier, Rouen
Federico Di Rocco, professeur des universités-praticien hospitalier, Lyon
Henry Dufour, professeur des universités-praticien hospitalier, Marseille
Sandrine Eimer, maître de conférence des universités-praticien hospitalier, Bordeaux
Evelyne Emery, professeur des universités-praticien hospitalier, Caen
Thomas Gaberel, maître de conférence des universités-praticien hospitalier, Caen
Stéphane Goutagny, praticien hospitalier, Paris
Thomas Graillon, praticien hospitalier, Marseille
Pierre-Louis Hénaux, praticien hospitalier, Rennes
Bechir Jarraya, professeur des universités-praticien hospitalier, Paris
Vincent Jecko, praticien hospitalier, Bordeaux
Emmanuel Jouanneau, professeur des universités-praticien hospitalier, Lyon
Olivier Klein, professeur des universités-praticien hospitalier, Nancy
Jean-Jacques Lemaire, professeur des universités-praticien hospitalier, Clermont-Ferrand
Pierre-Jean Le Reste, assistant hospitalo-universitaire, Rennes
Fabien Litré, professeur des universités-praticien hospitalier, Reims
Nicolas Lonjon, professeur des universités-praticien hospitalier, Montpellier
Guillaume Lot, professeur des universités-praticien hospitalier, Paris
Emmanuel Mandonnet, professeur des universités-praticien hospitalier, Paris
Patrick Mertens, professeur des universités-praticien hospitalier, Lyon
Xavier Morandi, professeur des universités-praticien hospitalier, Rennes
Johan Pallud, professeur des universités-praticien hospitalier, Paris
Les auteurs
Johann Peltier, professeur des universités-praticien hospitalier, Amiens

François Proust, professeur des universités-praticien hospitalier, Strasbourg
Stéphanie Puget, professeur des universités-praticien hospitalier, Paris
Jean-Vincent Ramos, praticien hospitalier, Marseille
Philippe Rigoard, professeur des universités-praticien hospitalier, Poitiers
Romuald Seizeur, professeur des universités-praticien hospitalier, Brest
Laurent Thines, professeur des universités-praticien hospitalier, Besançon
François Vasal, praticien hospitalier, Saint-Étienne
Mathieu Vinchon, professeur des universités-praticien hospitalier, Lille
Thomas Wavasseur, assistant hospitalo-universitaire, Bordeaux
Ilyess Zemmoura, maître de conférence des universités-praticien hospitalier, Tours
Michel Zerah, professeur des universités-praticien hospitalier, Paris
Relecteurs
François Caire, professeur des universités-praticien hospitalier, Limoges
Dominique Liguoro, professeur des universités-praticien hospitalier, Bordeaux
Philippe Paquis, professeur des universités-praticien hospitalier, Nice
Laurent Riffaud, professeur des universités-praticien hospitalier, Rennes
Pierre-Hugues Roche, professeur des universités-praticien hospitalier, Marseille
Jean-Rodolphe Vignes, professeur des universités-praticien hospitalier, Bordeaux
Nous tenons à remercier les étudiants qui nous ont aidés : Paul Roblot, Laetitia Le Petit, Mathilde
XIV Guilbourd de Luzinais, Mohamed Karat, Gaetan Lainé, Arthur Durouchoux, internes en neurochirurgie ;
Clarisse Habbouche, externe en médecine ; Candice Castello, étudiante au Louvre.
Préface
Chères étudiantes, chers étudiants,
Les enseignants du Collège de Neurochirurgie proposent, à l'attention des étudiants du deuxième
cycle des études médicales, la deuxième édition du référentiel de neurochirurgie. Vous aviez évalué
très positivement et plébiscité la première édition publiée en 2016. Cette nouvelle version est coor-
donnée par le Pr Jean-Rodolphe Vignes, rompu à cet exercice, et nous saluons la dynamique avec
laquelle il a mené à bien ce projet. Cette actualisation a été rendue nécessaire par les évolutions des
connaissances et la consolidation de certaines recommandations dans différents domaines de notre
spécialité, particulièrement en neuro-oncologie, en pathologie vasculaire, en neurotraumatologie.
Définir le périmètre des items à aborder ne se restreint pas aux questions de l'ECN habituellement
traitées par les neurochirurgiens dans leur enseignement facultaire ; en effet, si nous sommes par-
fois les acteurs exclusifs dans certains actes techniques, notre expertise quotidienne s'intègre plus
largement dans le diagnostic et le traitement de pathologies transversales. Il est donc essentiel que
soient abordés par le prisme neurochirurgical certains items transdisciplinaires sans vouloir rendre les
choses plus complexes mais avec un objectif pédagogique d'enrichissement et de clarification des
connaissances.
Les vidéos et nombreuses illustrations, les encadrés sur les notions clés, mais aussi les évaluations sous
forme de dossiers progressifs proposés servent ce même objectif.
Puisse ce document, à côté des stages cliniques qui constituent un formidable terrain d'appren-
tissage, être un vecteur de votre réussite à l'ECN. Nous vous souhaitons de prendre du plaisir à le
consulter et vous en approprier le contenu que nous continuerons de faire évoluer.
Professeur Pierre-Hugues Roche XV
Président du Collège de Neurochirurgie
Avant-propos
Après le succès du premier référentiel, nous sommes heureux de vous proposer une deuxième ver-
sion, fruit du travail de tout le Collège de Neurochirurgie. Nous avons souhaité mettre l'accent sur
l'« explication » pour une meilleure assimilation des connaissances. Nous avons ainsi rajouté des
éléments d'anatomie, de physiologie, tout en gardant une part importante aux signes cliniques.
Chaque chapitre est illustré avec une iconographie renouvelée, adaptée et permettant une meilleure
compréhension.
Ces notions théoriques représentent un socle de savoir ; elles ne sauraient se substituer à une connais-
sance pratique, notamment la maîtrise de l'examen neurologique. Comme disait Montaigne, « il est
bon d'apprendre la théorique de ceux qui savent bien la pratique ». L'enseignement clinique reste
donc fondamental et indispensable pour tout médecin en devenir ; il deviendra même un élément
important de l'évaluation (ECOS).
Nous avons bien pris en considération la nouvelle réforme de l'internat, qui finalement ne modi-
fiera pas la base des connaissances nécessaires à acquérir pour entreprendre un troisième cycle de
médecine.
Ce référentiel comporte un chapitre dédié à l'auto-évaluation des connaissances et des compétences.
Il a été conçu pour vous, et notre volonté est de valoriser le raisonnement clinique, celui qui permet
d'aller des symptômes exprimés par le patient vers un diagnostic, puis vers une prise en charge
adaptée. Quelle que soit votre orientation de carrière, apprendre à bien penser vous sera toujours
utile. Des compléments d'informations sont disponibles sur le site du Collège de Neurochirurgie
(http://campus.neurochirurgie.fr/).
Nous espérons que ce livre puisse vous accompagne tout au long de vos études, et vous aide dans
XVII
votre formation ; il sera là pour compléter les autres formats pédagogiques qui se mettent en place
(ateliers de simulation, formations en ligne, etc.).
À titre personnel, je remercie le Pr P.-H. Roche pour m'avoir renouvelé sa confiance. Je souhaite à
chacun l'épanouissement procuré par l'exercice médical. Vous vous rappellerez en temps utile que
cette médecine n'est rien sans une éthique professionnelle. Très bonne lecture à tous.
Professeur Jean-Rodolphe Vignes
Collège des Enseignants de Neurochirurgie Responsable du Deuxième Cycle
Abréviations
ACSOS agressions cérébrales secondaires d'origine systémique
ACTH hormone adrénocorticotrope
AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens
AIT accident ischémique transitoire
ARM angiographie en résonance magnétique
ASIA American Spinal Injury Association score
AVC accident vasculaire cérébral
AVF algie vasculaire de la face
AVK antivitamines K
AVP accident de la voie publique
BAV baisse d'acuité visuelle
BOM brèche ostéoméningée
CADASIL Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy
CIVD coagulation intravasculaire disséminée
CRP C-reactive protein (protéine C réactive)
CRRMP Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles
DIPG diffuse intrinsic pontine glioma
DNET dysembryoplastic neuroepithelial tumors
DSC débit sanguin cérébral
DVA dérivation ventriculo-atriale
DVE dérivation ventriculaire externe XIX
DVP dérivation ventriculopéritonéale
EEG électroencéphalogramme
ENMG électroneuromyogramme
EVA échelle visuelle analogique
FCP fosse cérébrale postérieure
FO fond d'œil
FSH follicle stimulating hormone
GCS Glasgow coma scale (score de Glasgow)
GH growth hormone
HAS Haute autorité de santé
HBPM héparine de bas poid moléculaire
HED hématome extradural
HIP hématome intraparenchymateux
HSA hémorragie sous-arachnoïdienne
HSDA hématome sous-dural aigu
HSDC hématome sous-dural chronique
HTA hypertension artérielle
HTIC hypertension intracrânienne
IDH isocitrate déshydrogénase
IK index de Karnofsky
INR International normalized ratio
IRM imagerie par résonance magnétique
LCS liquide cérébrospinal
LIE ligament interépineux
LJ ligament jaune
LLA ligament longitudinal antérieur
Abréviations
LLP ligament longitudinal postérieur

LSE ligament supra-épineux
MAV malformation artérioveineuse
MGMT O6-méthylguanine-DNA méthyltransférase
MRC Medical Research Council
NF1 neurofibromatose de type 1
NF2 neurofibromatose de type 2
NFS numération-formule sanguine
NIH National Institutes of Health
OCT optical coherence tomography (tomographie par cohérence optique)
OMS Organisation mondiale de la santé
PA pression artérielle
PAM pression artérielle moyenne
PC périmètre crânien
PIC pression intracrânienne
PL ponction lombaire
PNN polynucléaires neutrophiles
PPC pression de perfusion cérébrale
RCP réunion de concertation pluridisciplinaire
ROT réflexe ostéotendineux
SCIWORA spinal cord injuries without radiological osseous anomalies
SMR segment mobile rachidien
SNC système nerveux central
TCE traumatisme cranio-encéphalique
XX TDM tomodensitométrie
TENS transcutaneous electrical nerve stimulation (neurostimulation électrique transcutanée)
TSH thyroid stimulating hormone
VIH virus de l'immunodéficience humaine
VS vitesse de sédimentation
WFNS World Federation of NeuroSurgery
I
Connaissances
CHAPITRE
1
Item 91 – UE 4
Compression médullaire
non traumatique
I. Rappels anatomiques
II. Évoquer le diagnostic : interrogatoire et examen clinique
III. Formes cliniques principales
IV. Confirmer le diagnostic : examens complémentaires
V. Étiologie des compressions médullaires non traumatiques
Connaissances
VI. Conduite à tenir thérapeutique
VII. Conclusion
Objectifs pédagogiques
Diagnostiquer une compression médullaire non traumatique.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Décrire les principes de prise en charge des déficiences, incapacités et du handicap
secondaires à une compression médullaire non traumatique. 3
Pour comprendre
Les compressions non traumatiques de la moelle spinale sont des situations d'urgence fréquentes. Le pro
nostic fonctionnel est directement lié à la précocité du diagnostic et à la rapidité de la prise en charge théra
peutique – chirurgicale dans la majorité des cas. Il est donc indispensable de savoir évoquer ce diagnostic
précocement afin d'organiser un bilan étiologique rapide. Le diagnostic de compression médullaire repose
sur une triade clinique classique : syndrome rachidien, syndrome lésionnel, syndrome sous-lésionnel.
I. Rappels anatomiques
• La moelle spinale est contenue dans un étui dure-mérien à l'intérieur du canal vertébral
(ou canal rachidien) et s'étend du bord supérieur de l'atlas (C1) au bord supérieur de la
vertèbre L2. La moelle spinale est donc plus courte que le canal rachidien, ce qui explique
un décalage entre le niveau vertébral et le niveau métamérique, donc médullaire (loi de
Chipault, voir chapitre 5) (fig. 1.1 et 1.2).
• La dure-mère spinale, au contraire de la dure-mère crânienne, n'adhère pas au squelette.
Il existe un espace extradural (ou épidural) qui contient un tissu graisseux et un réseau
veineux très développé qui peut rendre compte de saignements (hématorachis).
Neurochirurgie
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Connaissances
Cr Cr
V D
Foramen magnum Renflement

cervical
Fourreau dural
Renflement
lombaire
L2
Queue
de cheval
4 Filum terminale
Fig. 1.1. Schématisation de la moelle spinale de face et de profil.

La moelle s'étend du bord supérieur de l'atlas (juste en dessous du foramen magnum) jusqu'au bord supérieur
de L2. Il existe donc une différence de croissance entre la moelle et son étui osseux (qui débute à partir du 4e mois
de vie intra-utérine), expliquant l'obliquité de plus en plus importante des nerfs spinaux (sens craniocaudal). La
moelle a une longueur moyenne de 45 cm, et un diamètre moyen de 1 cm. il existe deux épaississements, les
renflements : au niveau cervical (de C5 à T1 pour les membres supérieurs) et au niveau lombaire (de T10 à L5 pour
les membres inférieurs). Le cône terminal de la moelle correspond aux derniers métamères (de S1 à S5 pour les
membres inférieurs et le périnée). Le filum terminale solidarise la moelle à la partie caudale de la dure-mère (ou
cul-de-sac dural).
• Comme au niveau intracrânien, le liquide cérébrospinal (LCS) circule dans les espaces sous-
arachnoïdiens et, de façon pathologique, dans la moelle (syringomyélie).
• L'extrémité inférieure de la moelle spinale constitue le cône terminal.
• Enfermée dans ce canal inextensible, la moelle spinale est sensible aux processus méca-
niques directs ou aux perturbations circulatoires entraînant une ischémie qui, si elle est
persistante, provoque des lésions irréversibles.
Item 91 – UE 4 Compression médullaire non traumatique 1
Connaissances
5
Fig. 1.2. Il existe une organisation de la moelle dans le sens craniocaudal, par une superposition de
myélomères.
Chaque myélomère est en rapport avec un territoire périphérique précis : le métamère par l'intermédiaire d'une
paire de nerfs spinaux. Chaque métamère correspond à un territoire cutané (dermatome) et un territoire musculaire
(myotome). Cette organisation est présente dès la naissance et ne se modifie que dans des situations pathologiques.
II. Évoquer le diagnostic : interrogatoire

et examen clinique
A. Interrogatoire
Ce temps est indispensable car, dans la plupart des cas, il permettra très rapidement d'évoquer
le diagnostic et de localiser l'atteinte. Il doit rechercher en particulier :
• les antécédents (surtout néoplasiques) du patient ;
• la prise éventuelle d'un traitement antithrombotique (anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire) ;
• des douleurs rachidiennes ; leur recherche est essentielle. Ces douleurs précèdent volontiers
les signes neurologiques, particulièrement dans un contexte néoplasique ;
• des douleurs de type radiculaire pour le syndrome lésionnel (névralgie cervicobrachiale,
névralgie intercostales, etc.), souvent renforcées ou déclenchées par la toux, la défécation,
etc. (efforts dits « à glotte fermée ») ;
• des signes fonctionnels en lien avec le syndrome sous-lésionnel (gêne fonctionnelle au
niveau des membres supérieurs, difficulté ventilatoire, troubles vésicosphinctériens) ; la
claudication médullaire intermittente est non douloureuse : elle oblige le patient à s'arrêter
Connaissances
au bout d'un certain périmètre de marche (sensations de dérobements des membres infé-
rieurs le plus souvent) ;
• l'horaire de ces douleurs est peu spécifique puisque celles-ci peuvent être plutôt méca-
niques, inflammatoires ou mixtes (néanmoins, une douleur radiculaire avec réveils noc-
turnes doit faire évoquer une origine tumorale) ;
• la chronologie d'apparition de ces symptômes.
Cet interrogatoire devra enfin apprécier l'état général du patient, son autonomie, et préciser
les éventuelles contre-indications chirurgicales. Tous ces éléments sont essentiels à la prise de
décision thérapeutique.
B. Examen clinique
Ce temps ne doit pas être négligé mais ne doit pas retarder l'imagerie qui confirmera le diag
nostic. Cet examen doit rechercher les trois composantes du syndrome de compression médul-
laire. Cet examen doit être prudent car, en cas de compression médullaire par atteinte osseuse,
une instabilité rachidienne peut être associée. Il faut donc éviter les mobilisations rachidiennes
jusqu'à ce que le diagnostic soit clairement établi.
1. Syndrome rachidien
La palpation des épineuses peut retrouver, en cas d'atteinte osseuse, une déformation rachi-
dienne (par exemple, saillie d'une épineuse par rapport aux épineuses adjacentes, scoliose) et
une douleur élective (parfois déclenchée à la percussion des épineuses).
6 La palpation des masses musculaires paravertébrales peut mettre en évidence une contracture
de celles-ci (par exemple lumbago, torticolis) qui est quantifiable par la limitation des ampli-
tudes fonctionnelles.
Cette partie de l'examen a une valeur localisatrice de la zone compressive (torticolis : localisa-
tion cervicale, etc.).
Rarement, le syndrome rachidien peut être le seul élément clinique détectable : toute rachialgie persistante
au-delà de 7 semaines, rebelle aux traitements, associée à une raideur segmentaire, doit faire pratique une
imagerie par résonance magnétique (IRM).
2. Syndrome lésionnel
Ce syndrome correspond à tous les signes cliniques associés à une atteinte du métamère cor-
respondant, que ce soit au niveau sensitif (dermatome correspondant) ou moteur (myotome
correspondant) ; il s'agit donc d'un syndrome de la substance grise (fig. 1.3).
Ce syndrome comprend :
• des douleurs « radiculaires » souvent isolées au début. De topographie constante, signalant
le dermatome lésionnel (névralgies cervicobrachiales, algies thoraciques en ceinture), elles
surviennent en éclairs, par salves, impulsives à la toux. Elles peuvent s'estomper dans la
journée avec l'activité physique et ne se manifester qu'au repos, surtout la nuit, à heures
fixes, pouvant s'atténuer à la déambulation nocturne ;
• un possible déficit radiculaire objectif avec hypoesthésie en bandes dans le territoire dou-
loureux avec abolition, diminution ou inversion d'un réflexe, pouvant aboutir à un défi-
cit moteur dans le même territoire radiculaire avec amyotrophie. Ces symptômes sont au
début plus discrets à l'étage thoracique ou abdominal qu'au niveau cervical, où la névralgie
cervicobrachiale est plus typique.
Ce syndrome permet donc de déterminer le niveau lésionnel et d'orienter les explorations
neuroradiologiques.
Cet examen radiologique est orienté en fonction du dermatome (trouble sensitif) et/ou du
myotome (trouble moteur) et/ou de l'abolition d'un réflexe ostéotendineux. La définition
internationale nécessite de prendre en compte le niveau du dernier segment médullaire sain
(tableau 1.1). La recherche de l'abolition d'un réflexe tendineux correspondra au niveau de à
l'arc réflexe myotatique concerné.
Connaissances
7
Fig. 1.3. Syndrome lésionnel : syndrome de la substance grise.
Tableau 1.1. Échelles de cotation sensitive et motrice.

Grades Définitions
Échelle de cotation sensitive
0 Absente
1 Diminuée
2 Normale
NT Non testable
Échelle de cotation motrice
0 Paralysie totale
1 Contraction visible ou palpable
2 Mouvement actif sans pesanteur
3 Mouvement actif contre pesanteur
4 Mouvement actif contre résistance
5 Mouvement normal
NT Non testable
Connaissances
Exemple
Patient présentant un déficit du réflexe bicipital avec une hypoesthésie notée au niveau de la face externe
du bras : déficit de niveau C4, C4 étant le dernier métamère sain identifié à l'examen clinique.
3. Syndrome sous-lésionnel
Il s'agit d'une atteinte de la substance blanche de la moelle, c'est-à-dire d'un trouble des
voies longues, ascendantes et/ou descendantes (fig. 1.4). Il comporte des troubles moteurs,
sensitifs, vésicosphinctériens et parfois végétatifs. Ces signes sont variables en fonction de la
topographie de la compression :
Fig. 1.4. Syndrome sous-lésionnel : syndrome de la substance blanche.
Troubles moteurs
Un syndrome pyramidal doit être recherché. On notera l'importance du déficit, sa localisation
(notamment para- ou tétraplégie/parésie), les anomalies du tonus (spasticité), la libération des
réflexes (réflexes tendineux vifs, diffusés, polycinétiques), la réapparition de réflexes archaïques,
l'éventuelle présence de syncinésies, la disparition des réflexes cutanés abdominaux.
Syndrome pyramidal et réflexes archaïques :
• au niveau des doigts, signe de Hoffman, signe de Tromner ;
• au niveau des orteils, signe de Babinski, signe de Rossolimo.
Troubles sensitifs à types de crampes, de paresthésies mal

systématisées, de douleurs en éclair de type cordonales
Ces troubles sont longtemps négligés par le patient (fig. 1.5).
• Le classique signe de Lhermitte (décharges électriques des quatre membres lors des mouve-
ments d'hyperflexion/hyperextension du cou par mise en tension des cordons postérieurs)
est caractéristique des compressions cervicales.
Tact protopathique Tact épicritique

Température et douleur
Tact épicritique
Température et douleur
Tact protopathique
Faisceau spinothalamique dorsal
Faisceau spinothalamique ventral
Fig. 1.5. Rappel de l'organisation des voies ascendantes sensitives de la moelle.
• La recherche d'un niveau sensitif supérieur net est un temps incontournable de l'examen.
Selon l'importance de la compression, le niveau sensitif supérieur remonte pour finir par
coïncider avec le niveau lésionnel.
• L'atteinte cordonale postérieure se traduit par une ataxie locomotrice (marche instable,
Connaissances
pseudo-ébrieuse) avec troubles de la pallesthésie (défaut de perception de la sensibilité
vibratoire au diapason) et troubles de la sensibilité arthrokinétique (sens de la position du
segment de membre dans l'espace, notamment du gros orteil). L'ataxie proprioceptive est
fortement aggravée à l'occlusion des yeux.
• La sensibilité spinothalamique (thermique, algésique et protopathique) devra être évaluée.
Ne pas confondre :
• sensibilité protopathique (tact grossier) : voie spinothalamique ; 9
• sensibilité épicritique (tact fin, sensibilité discriminative) : voie cordonale postérieure.
Troubles vésicosphinctériens
Ces troubles concernent la moelle, donc le système nerveux central. La sémiologie sera sous
la forme d'une pollakiurie avec mictions impérieuses, raccourcissement du délai de sécurité
(vessie « centrale » hyperactive). Parfois, il s'agit d'épisodes de rétention, lorsque l'atteinte est
au niveau du cône terminal, et un globe vésical doit être éliminé.
Troubles sexuels
Il s'agit de troubles de l'érection, de l'éjaculation, de dyspareunies à renseigner.
Troubles végétatifs
Ces troubles sont inconstants au niveau sous-lésionnel, mais ils doivent être recherchés (suda-
tion, troubles vasomoteurs, etc.).
Au total, il faut mesurer l'impact de la pathologie dans le quotidien (personnel, social, familial
et professionnel) du patient grâce à la Classification internationale du fonctionnement du
handicap et de la santé (CIH2) :
• Quelles sont ses déficiences ? (Quelles sont les fonctions altérées ? Quels sont la motricité,
la sensibilité, l'aspect génitosphinctérien, etc. ? Utilisation possible du score ASIA [American
Spinal Injury Association score], voir chapitre 5) ;
• Quelles sont ses limitations d'activité (difficulté à effectuer les actes de la vie courant, etc. ;
utilisation du score de Barthel) ?
• Quelles sont ses restrictions de participation (situation de la vie familiale, professionnelle,
etc.) ?
Connaissances
III. Formes cliniques principales

A. En fonction de la hauteur
• Compression cervicale : tétraplégie, attention au niveau C4 (le niveau métamérique C4 cor-
respond à l'innervation diaphragmatique et sera important dans la détection des troubles
ventilatoires).
• Compression thoracique : paraplégie.
• Compression médullaire basse : syndrome du cône terminal. Ce syndrome sera décrit dans
une forme caractéristique (il existe de multiples variations cliniques) :
– syndrome rachidien : possible, parfois discret ;
– syndrome lésionnel : névralgie abdominogénitale ou obturatrice, avec atteinte du psoas
(participation L1) ; parfois, abolition du réflexe crémastérien ;
– syndrome sous-lésionnel : déficit moteur (déficit flasque de la racine du membre infé-
rieur et signes pyramidaux à l'extrémité distale) et sensitif, avec troubles sphinctériens
(rétention urinaire caractéristique) ; parfois, abolition des réflexes cutanés abdominaux
inférieurs.
B. En fonction de la « largeur »
• Syndrome pyramidal prédominant. En cas de compression antérieure de la moelle, peu ou
pas de présence de signes sensitifs : attention au diagnostic différentiel (sclérose latérale
amyotrophique, poliomyélite).
10 • Syndrome cordonal postérieur. En cas de compression postérieure, troubles sensitifs pro-
fonds sous-lésionnels précoces avec troubles de l'équilibre et douleurs cordonales posté-
rieures invalidantes (maladies devenues rares, neurosyphilis ou tabès).
• Syndrome de Brown-Séquard : forme incomplète fréquente ; ou hémisection de moelle,
en cas de compression latérale : il existe un syndrome pyramidal et cordonal posté-
rieur du côté de la compression, et une hypoesthésie thermoalgique controlatérale à la
compression.
• Syndrome centromédullaire. En cas de lésion intramédullaire, il existe un déficit bilatéral
de la sensibilité thermoalgésique, déficit qui est suspendu – c'est-à-dire prédominant sur
les niveaux médullaires concernés : membres supérieurs pour une atteinte cervicale, par
exemple – et peu ou tardivement un syndrome sous-lésionnel. Il est équivalent au syn-
drome syringomyélique.
C. En fonction de l'évolutivité
L'évolution est le plus souvent lentement progressive, mais en réalité imprévisible. Une souf-
france vasculaire, responsable d'une ischémie médullaire, peut entraîner une décompensation
rapide, en quelques heures (pronostic fonctionnel sombre).
Une forme particulière, le syndrome de Schneider, se rencontre chez des patients porteurs
d'un canal cervical étroit (constitutionnel ou acquis par myélopathie cervicarthrosique) : au
décours d'une chute ou d'un traumatisme cervical direct, ils présentent une diplégie bra-
chiale prédominante (déficit moteur des membres supérieurs). Des troubles sensitifs des
membres supérieurs sont précocement associés à des allodynies, et rapidement des douleurs
neuropathiques.
IV. Confirmer le diagnostic : examens

complémentaires
Il est important de rappeler que l'évaluation neurologique initiale est primordiale.
En fonction de la clinique, la compression médullaire est parfois une urgence thérapeu-
tique. Il sera donc indispensable de demander une IRM médullaire en urgence, examen
de référence car à taux important de sensibilité et de spécificité pour détecter la com-
pression.
Cependant, il existe des situations cliniques, où la compression est paucisymptomatique, auto-
risant d'organiser l'étape paraclinique de façon moins urgente.
En tout cas, devant toute suspicion de compression médullaire, la ponction lombaire est for-
mellement contre-indiquée. En effet, en cas de compression médullaire, une déplétion de
LCS sous-jacente à la lésion entraîne une majoration de la compression pouvant aggraver ou
compléter le déficit neurologique initial.
Connaissances
A. Radiographies standard
Ces radiographies ne font plus partie d'une obligation, car leur sensibilité et leur spécificité
sont moindres par rapport à l'IRM.
Le bilan comporte des clichés de face, de profil et parfois de trois quarts si on souhaite visua-
liser les trous de conjugaison en cervical, au niveau de la zone de compression suspectée. Ils
peuvent visualiser :
• une ostéolyse : destruction d'un corps vertébral qui peut être responsable d'une fracture 11
pathologique avec recul du mur postérieur de la vertèbre ; attention à la disparition d'un
pédicule (aspect de vertèbre borgne) ou des deux pédicules (aspect de vertèbre aveugle)
très spécifique d'une lyse ;
• une ostéocondensation vertébrale dans le cas de lésions osseuses condensantes (en cas de
métastase d'une néoplasie prostatique) ;
• un élargissement du trou de conjugaison, très spécifique des neurinomes ou schwannomes
radiculaires, associé plus ou moins à une érosion du bord postérieur du corps vertébral
(scalloping) ;
• un trouble de la statique vertébrale (cyphose, scoliose, listhésis, etc.).
B. Scanner rachidien
Le scanner doit être demandé sans, puis avec injection de produit de contraste iodé (fixation
du produit de contraste dans la zone tumorale). Il peut être une alternative à une contre-indi-
cation de l'IRM. Dans les lésions osseuses, il permet de préciser le degré d'atteinte osseuse
et d'évaluer le recul du mur postérieur en cas de fracture pathologique. Il permet également
de juger de la qualité des vertèbres adjacentes – important si une stabilisation chirurgicale
est nécessaire. Enfin, il permet de rechercher une épidurite (extension intracanalaire du tissu
tumoral).
Le myéloscanner est une acquisition scanner après injection intradurale d'iode par ponction
contrôlée. Il permet d'augmenter la sensibilité du scanner.
Connaissances
C. IRM
En dehors des contre-indications absolues (pacemaker, corps étrangers intraoculaires), et en ayant géré
les contre-indications relatives (claustrophobie, agitation notamment), l'IRM médullaire complète (IRM
panmédullaire) est l'examen de référence.
L'IRM doit au minimum comprendre des séquences T1 (sans, puis après injection de gadoli-
nium) et T2. En pratique, sont d'abord réalisées des séquences sagittales sur l'ensemble du
rachis (panrachidienne) et de la moelle (panmédullaire) puis, en fonction des lésions identifiées,
des coupes axiales aux niveaux pathologiques. Dans la zone de compression, l'IRM permet de
préciser l'étendue et la topographie de cette compression. Elle permet de préciser le caractère
épidural, intradural ou intramédullaire de la compression. Le plus souvent, elle donne une
orientation étiologique. Par ailleurs, elle permet, à l'aide de coupes sagittales de l'ensemble du
rachis, de faire un bilan d'extension lésionnel en cas de lésions secondaires. C'est enfin grâce
à l'IRM que pourront être identifiées des lésions qui peuvent passer inaperçues sur le scanner
(hernie discale sténosante, hématome épidural, abcès épidural, neurinome, méningiome, etc.).
Cependant, seul l'examen anatomopathologique permet de confirmer le diagnostic. Il sera
réalisé en fonction des cas soit par prélèvement percutané lors d'une biopsie (guidée par radio-
logie, scanner ou IRM), soit par prélèvement direct si un geste chirurgical est indiqué.
V. Étiologie des compressions médullaires

non traumatiques
12
Nous distinguerons d'abord l'étiologie tumorale, puis l'étiologie non tumorale, et nous évo-
querons pour finir les diagnostics différentiels à évoquer.
A. Causes tumorales
Ces lésions tumorales sont classées en fonction de leur topographie. On distingue ainsi les
lésions extradurales (intracanalaires pures ou ostéo-épidurales) et les lésions intradurales
(extra- et intramédullaires).
1. Lésions épidurales (extradurales)

Ce sont les causes les plus fréquentes de compression médullaire. Dans cette catégorie, on
trouve toutes les tumeurs du rachis primitives ou secondaires. Celles-ci peuvent entraîner une
compression médullaire par deux mécanismes essentiellement : soit par envahissement épidu-
ral, soit par fracture pathologique du corps vertébral responsable d'une compression médul-
laire (recul du mur postérieur ou angulation liée au foyer fracturaire).
Tumeurs osseuses secondaires

Ces tumeurs doivent être évoquées en priorité et jusqu'à preuve du contraire (fig. 1.6). En effet,
les tumeurs osseuses secondaires (métastases osseuses ou ostéo-épidurales) représentent plus
de 50 % des compressions médullaires d'origine osseuse. Les origines de ces métastases sont
essentiellement : sein, prostate, poumon, rein, vessie, thyroïde et peau. Elles concernent le
plus souvent des patients de plus de 40 ans qui présentent un syndrome rachidien majeur.
Lorsqu'elles sont ostéolytiques, le risque fracturaire est important ; il existe donc un risque de
compression médullaire aiguë en cas de fracture pathologique. Lorsqu'elles sont ostéoconden-
santes, le risque fracturaire est faible voire nul ; le risque de compression médullaire est lié à
l'envahissement intracanalaire.
Fig. 1.6. IRM dorsale en coupe sagittale, séquence T1 (sans gadolinium à gauche et après injection à
droite) et séquence T2 (au milieu), montrant des lésions corporéales de T3, T8 et T9, dont une fracture
pathologique en T8 avec recul du mur postérieur.
La découverte d'une telle lésion peut être le mode d'entrée dans la maladie cancéreuse ; il
Connaissances
faudra donc dans ce cas prévoir un bilan complémentaire à la recherche de la lésion primitive
et un bilan d'extension.
Tumeurs osseuses primitives malignes

Le myélome (ou plasmocytome solitaire) est la plus fréquente des tumeurs osseuses malignes
après les lésions secondaires. Il touche essentiellement l'homme de plus de 70 ans et est fré-
quemment à l'origine de compression médullaire en raison de son caractère très ostéolytique
et potentiellement envahissant (fig. 1.7 et 1.8). 13
Les lymphomes touchent le plus souvent l'homme entre 40 et 60 ans et ont tendance à
envahir l'espace épidural (parfois même envahissement purement intracanalaire) ; 85 % des
localisations rachidiennes de lymphome sont en lien avec un lymphome malin non hodgkinien.
Les sarcomes (fibrosarcome, chondrosarcome, ostéosarcome et sarcome d'Ewing) sont des
lésions rares, à l'exception du sarcome d'Ewing qui représente 10 % des tumeurs primitives
malignes (homme de moins de 20 ans).
Fig. 1.7. IRM séquence T2 en coupe sagittale montrant un myélome envahissant T12.
Connaissances
Fig. 1.8. IRM montrant une localisation de myélome thoracique supérieur, avec compression médul-
laire évidente.
Le chordome est une tumeur d'origine embryonnaire rare, touchant plus souvent l'homme
(50–70 ans) et préférentiellement le sacrum.
Tumeurs osseuses primitives bénignes

• L'ostéome ostéoïde (lésion très limitée, < 2 cm de diamètre) et l'ostéoblastome (lésion plus
envahissante) sont des tumeurs préférentielles de l'homme jeune (moins de 30 ans). La
14 compression est exceptionnelle ; les douleurs rachidiennes de rythme inflammatoire sont au
premier plan. Le traitement repose sur les anti-inflammatoires (aspirine), parfois la chirurgie.
• L'ostéochondrome, tumeur d'évolution très lente et ayant souvent un aspect de « chou-
fleur » sur l'imagerie, est une tumeur de l'homme jeune (deuxième décennie).
• L'hémangiome est une lésion touchant préférentiellement les femmes (40–60 ans) ; l'as-
pect grillagé de la trame osseuse sur les radiographies standard est caractéristique. Il est
fréquent dans la population générale et de découverte fortuite.
• La tumeur à cellules géantes touche le plus souvent des femmes de 20 à 50 ans et a un fort
potentiel de récidive.
• Le kyste osseux anévrismal (femme de moins de 20 ans) est une lésion rare mais entraînant
des fractures pathologiques (donc associées à une compression médullaire dans plus de
50 % des cas) (fig. 1.9).
Fig. 1.9. Kyste anévrismal osseux visible sur ce scanner avec ostéolyse progressive chez un sujet jeune
avec douleurs vertébrales inflammatoires.
2. Lésions intradurales extramédullaires
Il s'agit principalement du neurinome ou schwannome (50 % des cas) et du méningiome
(40 %). Leur prise de contraste homogène et intense à l'imagerie ainsi que leur caractère
bien limité sont caractéristiques sur l'IRM. Ces tumeurs sont bénignes et découvertes sur des
tableaux de compression médullaire d'apparition très progressive.
Le neurinome, ou schwannome, est une tumeur bénigne développée à partir des cellules de
Schwann, donc sur le nerf spinal (plus volontiers au niveau cervical ou lombaire) et dont le
développement peut être intracanalaire (risque de compression médullaire ; fig. 1.10) et/ou
extracanalaire via le foramen intervertébral – donnant un aspect typique d'élargissement du
foramen intervertébral et de tumeur « en sablier » (fig. 1.11). Ces lésions touchent un peu plus
Connaissances
15
Fig. 1.10. IRM de neurinome cervical.
De gauche à droite : T1 sagittal sans injection, T1 sagittal avec injection, T1 axial avec injection.
Fig. 1.11. IRM T1 injectée en coronal montrant un neurinome en sablier avec sa composante intra- et
extracanalaire.
Connaissances
les hommes que les femmes (entre 40 et 60 ans le plus souvent) et peuvent être associées à
une neurofibromatose (type 1 ou type 2). La douleur radiculaire pure unilatérale à recrudes-
cence nocturne obligeant le patient à se lever la nuit pour déambuler (ce qui permet de calmer
la douleur), réalisant ainsi une « douleur à dormir debout », est assez évocatrice. L'exérèse
chirurgicale est la règle dès que le neurinome est évolutif ou symptomatique. Dans le cadre des
neurofibromatoses, il est important d'évaluer les dossiers en réunion de concertation pluridis-
ciplinaire (vidéo 1).
Le méningiome est une lésion initialement développée aux dépens de l'arachnoïde mais qui
adhère à la dure-mère. Il est le plus volontiers présent chez la femme ménopausée (plus de
50 ans). Les douleurs sont moins intenses que dans le neurinome et les signes sous-lésionnels
plus nets. Cependant, le diagnostic clinique et radiologique différentiel avec un neurinome
n'est pas toujours très évident. Le pronostic de ces tumeurs est le plus souvent bon après
exérèse chirurgicale (fig. 1.12, vidéo 2).
D'autres lésions existent ; citons par exemple l'hémangiopéricytome, qui est le plus souvent
épidural mais peut envahir la dure-mère et être associé à une composante intradurale, et la
métastase leptoméningée (rare).
16
Fig. 1.12. Méningiome.

IRM sans, puis avec injection montrant une prise de contraste importante à la partie antérieure du canal verté-
brale en regard de C1-C2.
3. Lésions intradurales intramédullaires

Ce sont des affections rares représentant 2 à 4 % de l'ensemble des tumeurs du système
nerveux central. Elles concernent le plus souvent l'adulte jeune (35 ans), sans prédominance
de sexe.
L'épendymome (fig. 1.13) est la plus fréquente des tumeurs intramédullaires (65 % des cas)
et est développée à partir des cellules épendymaires (canal épendymaire centromédullaire ou
filum terminal). Il touche essentiellement l'homme de 30 à 70 ans. Le développement de cette
lésion est très lent et entraîne donc des tableaux de compression médullaire d'apparition très
progressive.
L'astrocytome (fig. 1.14) représente 30 % des tumeurs intramédullaires (première tumeur
intramédullaire de l'enfant ; fig. 1.15). L'homme et la femme entre 20 et 40 ans sont concer-
nés de façon identique (vidéo 3).
L'hémangioblastome (fig. 1.16) représente 2 à 4 % des tumeurs intramédullaires. Les deux
sexes sont touchés de façon identique (quatrième décennie). Dans 30 % des cas, cette lésion
est associée à une maladie de von Hippel-Lindau.
Le lipome représente 1 % des tumeurs intramédullaires. Il peut être extramédullaire.
Il touche l'homme et la femme de façon identique (20–40 ans) et l'enfant de moins de
5 ans. Il existe une forme malformative (syndrome de moelle attachée sur myélolipome)
pouvant donner à la fois des troubles centraux et périphériques ; elle est visible surtout chez
l'enfant (voir chapitre 2) (vidéo 4).
La métastase intramédullaire est rare (moins de 1 % des tumeurs intramédullaires). Le tableau
neurologique est d'apparition rapide et le pronostic très sombre.
Connaissances
Les causes tumorales :
• épidurales : les deux plus fréquentes sont la métastase et le myélome ;
• intradurales extramédullaires : les deux plus fréquentes sont le méningiome et le neurinome ;
• intramédullaires : les deux plus fréquentes sont l'épendymome et l'astrocytome.
17
Fig. 1.13. IRM, épendymome cervical.

Connaissances
Fig. 1.14. IRM cervicothoracique en coupe sagittale (en haut) séquence T2 (à gauche) et
séquence T1 sans (au milieu), puis après injection de gadolinium (à droite), et en coupe axiale
séquence T1 après injection de gadolinium (en bas), montrant une lésion intramédullaire déve-
loppée en regard de T3 à T6 associée à une cavité syringomyélique sus-jacente (aspect évocateur
18 d'un astrocytome).
Fig. 1.15. IRM montrant un volumineux hypersignal T2 intramédullaire.

Astrocytome chez un enfant.
Connaissances
Fig. 1.16. Hémangioblastome médullaire.
B. Causes non tumorales

1. Causes épidurales et intradurales extramédullaires
Causes discales et discoarthrosiques
19
Une volumineuse hernie discale médiane ou une discopathie instable peut entraîner un tableau
de compression médullaire, qu'elle soit au niveau cervical (fig. 1.17), ou plus rarement au
niveau thoracique (fig. 1.18).
Très fréquente, une sténose arthrosique canalaire (canal cervical étroit) peut entraîner un
tableau de myélopathie cervicarthrosique (fig. 1.19) dont l'évolution est lente, le plus s ouvent
Fig. 1.17. IRM montrant une compression de la moelle cervicale sur hernie discale C4-C5.
Connaissances
Fig. 1.18. IRM dorsale en coupe sagittale séquence T2 montrant une volumineuse hernie discale T6-T7
entraînant une compression médullaire.
20
Fig. 1.19. À gauche, scanner cervical montrant la diminution du diamètre du canal vertébral ; à droite,
IRM montrant la compression médullaire.
à partir de 50 ans, lorsque les éléments arthrosiques se développent (dégénérescence dis-

cale, dégénérescence des uncus, ou uncarthrose, hypertrophie ligamentaire), provoquant
une diminution du diamètre du canal vertébral. Cette situation est plus fréquente chez
l'homme ; elle est aggravée par les mouvements d'hyperextension du rachis cervical (notam-
ment certaines dyskinésies). Les patients se plaignent volontiers de malhabileté, avec gêne
pour les mouvements fins au niveau des doigts (diminution des interosseux). Son diagnostic
repose sur l'IRM, montrant la sténose canalaire et parfois un hypersignal T2 intramédullaire
témoin de la souffrance de la moelle. Dans cette situation, une aggravation secondaire – à
l'occasion d'un traumatisme cervical surajouté – peut entraîner un syndrome de Schneider
(diplégie brachiale).
La myélopathie cervicarthrosique :
• est la cause la plus fréquente de compression médullaire lente ;
• est plus fréquente chez l'homme, à partir de la cinquantaine.
Signes fréquents : claudication médullaire, malhabileté des doigts +++.
Le diagnostic est fait sur l'IRM montrant la compression (disparition du liseré de LCS périmédullaire) et
parfois la myélopathie (hypersignal T2 intramédullaire).
Le traitement est chirurgical.
Hématome épidural
L'hématome épidural (fig. 1.20) peut survenir sans traumatisme en cas de surdosage en anti-
vitamine K ou en cas de prise d'anti-agrégant plaquettaire par exemple ; il peut s'agir d'une
complication après une ponction. Le tableau typique associe une douleur rachidienne en
« coup de poignard » et l'apparition d'un syndrome sous-lésionnel très rapidement progressif.
Il s'agit d'une urgence chirurgicale car le pronostic vital et surtout fonctionnel est excellent en
Connaissances
cas d'évacuation très rapide. Le traitement chirurgical associe l'évacuation de l'hématome et
le traitement du saignement (hémostase).
21
Fig. 1.20. IRM sagittale T2 montrant un volumineux hématome épidural compressif cervicothoracique.
Malformations vasculaires
Des malformations vasculaires peuvent être à l'origine de tableaux de compression médullaire.
Trois causes peuvent être citées :
• la fistule durale, localisée préférentiellement au niveau du cône terminal. Le tableau de
compression médullaire peut être lié à une augmentation du volume de la malformation
(engorgement veineux, thrombose) ;
• la malformation artérioveineuse, potentiellement hémorragique ;
• le cavernome, potentiellement hémorragique.
Connaissances
Infection
Le plus souvent, le syndrome de compression médullaire complique une spondylodiscite
(fig. 1.21). On parle également d'épidurite infectieuse (fig. 1.22). L'atteinte part du disque
(discite) et se diffuse aux vertèbres adjacentes, avec une épidurite antérieure (abcès) et posté-
rieure (épidurite infectieuse compressive).
Il s'agit majoritairement de germes à pyogènes diffusant par voie hématogène.
La maladie de Pott concerne la spondylodiscite tuberculeuse, à suspecter chez les populations
migrantes ou immunodéprimées.
Parfois, il s'agit d'une infection nosocomiale (germes commensaux compliquant une ponction
ou une infiltration).
En cas de signes neurologiques, le traitement est une urgence chirurgicale (décompression et
prélèvements pour identification du germe en cause, voire stabilisation vertébrale par matériel
d'ostéosynthèse).
En l'absence de signe neurologique, le traitement est médical (antibiothérapie adaptée aux
prélèvements qui peuvent être réalisés par ponction guidée par scanner ou IRM). Ne pas
oublier que ces lésions infectieuses fragilisent la stabilité vertébrale ; il s'agit de discuter une
immobilisation de type corset, avec mise en charge progressive, et une imagerie de contrôle
pour le suivi.
Spondylodiscite et IRM :
• l'infection part du disque intervertébral (discite), puis se diffuse aux vertèbres adjacentes (spondylite) ;
• en regard du disque, il existe une diffusion antérieure pathognomonique (abcès) et postérieure (épidu
rite compressive).
22
Fig. 1.21. IRM montrant une discite cervicale d'origine infectieuse.

Connaissances
Fig. 1.22. IRM montrant une spondylodiscite infectieuse avec abcès à la partie antérieure du disque.
23
2. Causes intramédullaires
Les causes non tumorales intramédullaires sont rares. Citons la cavité syringomyélique (ou
syringomyélie) dont l'apparition est liée à un défaut de circulation du LCS périmédullaire,
entraînant une accumulation de LCS au centre de la moelle. La malformation d'Arnold-Chiari
(malformation au niveau de la charnière craniovertébrale avec descente des amygdales
cérébelleuses en dessous du foramen magnum) peut être associée à une syringomyélie
(fig. 1.23, vidéo 5, vidéo 6).
Fig. 1.23. IRM en coupe sagittale séquence T2 montrant à gauche une cavité syringomyélique (flèche du
bas) compliquant une malformation d'Arnold-Chiari (flèche du haut : ptose des amygdales cérébelleuses).
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Chapter VI.
LAW AND JUSTICE.
Though convicts were unhappily supplied at an increasing rate from

the mother-country, the demand for free labourers throughout Van
Diemen’s Land became more urgent continually. The young men
who settled either as wool-growers, farmers, or labourers, wanted
wives. All above the lowest rank needed servants. The sheep were
too many for the shepherds. There was too little produce in
proportion to the land; and too few dwellings in proportion to the
produce; too much or too little of almost everything, for want of a due
proportion of labour. The same thing is the case at home; only here
the proportions are exactly reversed. It will be very strange if in a
short time we do not rectify the condition of each country by the
exchange which would be equally beneficial to both.
Ireland and Van Diemen’s Land are islands of about the same
size. They are each favoured by nature in an unusual degree, having
all the requisites of fertility, variety and beauty which can fit them to
be the abodes of a thriving and happy population. The arable lands
and pastures of both are excellent. The one has fisheries of salmon,
herring and cod; the other of whales, and seals for export, and of a
large variety of fish for home consumption. Both have fine natural
harbours, ridges of protecting mountains, stores of mineral treasure,
inland lakes, and fresh springs wherever man may incline to fix his
abode. Both have, with all these advantages, their natural hardships
and social troubles.
The natural hardships of each might be almost entirely removed
by a well-conducted reciprocity of assistance. Ireland has a
population of eight million; Van Diemen’s Land of only twenty-five
thousand. In Ireland, multitudes of half-starved wretches pine in
idleness, and many die by the way-side, of that wasting of limb and
heart and life which is the form in which poverty perpetrates murder.
In Van Diemen’s Land, the labourer is liable to be worn out by toil,
and fretted by seeing half his produce rotting on the ground, or
wastefully bestowed on swine; while articles which he has always
considered almost as necessary as food cannot by any means be
procured. With him, abundance is not wealth, and plenty brings not
the happiness for which he looked. If the wide sea did not lie
between, he would beckon to a dozen Irishmen to come and nourish
themselves with his superfluity, while he gathers about him the
comforts which spring out of their industry, and solaces himself with
a due portion of that repose, without a certain share of which the
best ends of life cannot be attained. Why should not a bridge be built
across this wide sea with the capital which is now unproductively
expended on the maintenance of these paupers? Why should not
the charity which cannot in Ireland give subsistence to one without
taking it from another, be employed in a way which gives support to
many, to the benefit of many more? Whatever funds are judiciously
employed on emigration are used as if to bring to a junction with the
over-peopled country a rich region, into which a hungry multitude
may be poured, to the relief of the old, and the great advantage of
the new land. If the wealthy among the inhabitants of the old country
would gladly if they could, call up such a new region, drest in fertility,
from the surrounding sea, why do they delay effecting what is to their
purpose the same thing? Since they cannot move the land to their
poor, why do they not agree to devote what they now give in baneful
charity to removing their poor to the new land? Till such a general
agreement is arrived at, why do not individuals thus apply their
charity, knowing that thus they not only relieve for a time, but
establish for life;—that they not only assist the immediate objects of
their bounty, but provide for their descendants of many generations?
The rich should choose for their almoners the agents of emigration.
Those who have little to give should unite their resources to send
abroad a few of the young labourers of both sexes who are eager to
go. Those who have no money to give, should bestow their services
in spreading the knowledge of the facts how poor-laws aggravate,
and emigration alleviates, if it does not remove, pauperism.
If this had been done long ago, the places whither we now
transport our criminals might at present have been as remarkable for
the good moral condition of their inhabitants as they actually are for
the reverse. If it were now to be done effectually, it is yet possible
that Botany Bay may in time outgrow the odium attached to its name,
and become the chosen resort of the upright and industrious.
Indigence causes crime; and by the prevention of indigence and its
consequent crime, we may become better able than we now fancy
ourselves to dispense with the institution of penal settlements;—
whose results are as disgraceful to British wisdom as that of a legal
pauper provision.
When Jerry and Bob were landed at Launceston, they were as
unable as those who sent them were disinclined, to reflect on the
difference between their being sent there, innocent, to provide an
honest livelihood for themselves, and being deposited as a curse
upon this new region,—both guilty and one hardened, proscribed by
the old country and dreaded by the new, and prepared to baffle all
the professed objects of their punishment. The guilt of these lads
was distinctly referrible to indigence. Their parents could give them
little wherewith to provide for their bodies, and nothing of that care
and instruction which were peculiarly needful to them in their
circumstances of temptation. Being thus made outcasts, they acted
as outcasts; from which time it became a struggle between
themselves and society which could inflict the most misery upon the
other. They put society in fear, violated its rights, mocked its
institutions, and helped to corrupt its yet innocent members. Society
inflicted on them disgrace, bondage, and banishment; and from all
this misery no good resulted, however much was proposed.
The judge who pronounced sentence on Jerry and Bob told them
that it was necessary to the security of society that they should be
prevented from inflicting any further injury by their evil deeds.—
There are two ways by which such prevention may be accomplished;
one by the death, the other by the reformation, of the offender. Death
was too severe a punishment for the offence of these lads; the judge
must therefore have contemplated their reformation, or have thought
only of England when he spoke of society. Did the law gain its
object?
“I say, Bob,” said Jerry one evening, when they had got the leave it
is so easy to obtain to go out of bounds, and work for themselves
over-hours,—“I say, do you remember what that fellow in Newgate
read us about that cursed gaol where the people are mewed up as
close as if they were in a school, and closer?”
“What that where they are shut in by themselves all night, and
hard worked all day, and nobody may speak but the parson, and he
praying and preaching night and morning, till a fellow’s spirit is
downright broken? Remember it! aye; and glad enough I have been
many a time that we are not there. I’d rather be hanged twice over.”
“Hanged! Yes: there’s not much in hanging. I have seen it several
times, and thought to myself, ‘if that’s all, I should not mind it.’ But we
are the best off, after all. I was horribly afraid, when old wiggy began
to whimper, that it was to be the hulks, or a long prison, instead of
going abroad; for one never knows what they mean when they say
‘transportation.’ You would not have looked so downcast as you did if
you had known what was before you.“
“Not I. I never thought to be made of so much consequence. ’Tis
good fun to see them quarrel which shall have us, and to get them to
bid rum and brandy against each other to seduce us away. We that
could not get dry bread at home,—how easy it is for us to fill our
stomachs with the choice of the land, and get drunk with our masters
at the end of the day,—our masters being luckily of our own sort!”
“Yours, that is, Bob; not mine. But I don’t know but I like mine as
well. He gives me plenty of spare hours, on condition of my bringing
back what I earn. You should have seen what a fright he looked in
when somebody said the folks were growing moral at home, and no
more convicts were to be sent out.”
“He was as sorry as some honester folks would be glad, Jerry. But
as for dividing your earnings with your master,—they are a queer
sort of earnings, I have a notion.”
“Easily got enough. ’Tis only just prowling on the downs in a dark
night to meet a stray sheep; or making a venture into the fold. Then,
if one gets so far as into the bush, there are other ways that you
know nothing of yet, Bob.”
“I never can make out how you get seal oil from the woods; being
as we are thirty miles from the sea.”
Jerry laughed, and offered to introduce his brother one day to
somebody in the bush he little dreamed of.
“Do you mean, Frank, poor fellow, or Ellen? They would not go so
far to meet you.”
“Do you think I would ask them? It will be time enough for me to
notice Frank when I have a house of my own to ask him into. I shall
be the master of such as he before his time is out.”
“You need not carry yourself so high, Jerry. You are in a worse
bondage than he just now.”
“Curse them that put me into it, and let them see if I bear it long!
However, hold your tongue about it now. There is the moon through
the trees, and the free turf under our feet. What a pity there is
nobody with a heavy purse likely to pass while we are resting in the
shadow under this clump! ’Tis such dull work when there is nothing
better to be had than sheep and poultry, and so many of them that
they are scarcely worth the taking!”
“I like roving for the sake of roving,” said Bob. “I have plenty of
mutton without stealing it.”
“I like robbing for the sake of robbing,” replied his brother; “and the
mutton is only the price of my frolic. But there is something I like
better. Let us be off, and I will show you, (if you’ll swear not to blab,)
how you may get such sport as you little think for. Learn to handle a
gun, and to cross a farm-yard like a cat, and to tap at a back-door
like a mouse within a wainscot, and you may laugh at the judge and
the law, and all the dogs they have set to worry us.”
“Why no, thank’ee,” replied Bob. “I am trying after a character, you
know, so I shall stay where I am. I’ll light my pipe; and I’ve got rum
enough to last till morning both for myself and somebody I rather
expect to meet me.”
“Take care she be not too deep for you, Bob. If ever you want a
wife with no more sense than a monkey, and not half as many tricks,
ask me, and I will show you how to get one.”
So much for the reformation of the offender. The other kind of
security on which the judge expatiated was that afforded by the
criminal being made a warning.
A waggon load of new convict-labourers arrived at the Dairy Plains
one day, when the accustomed gang was at work on the road which
was not yet completed. The masters who happened to be present
were too much taken up with observing the new-comers to pay any
attention to the looks of their labourers. They did not see the winks,
and the side-long smiles, they did not hear the snapping of fingers
behind their backs; they had no suspicion that some in the waggon
were old acquaintances of those on the road. On the first opportunity
after the fresh men were left with the others, and only one or two
over-lookers near, there was a prodigious hand-shaking and
congratulation, and questioning. “How did you get over?” “How did
you manage to get sent here?” “How do you like transportation?”
“You’ll soon learn to know your own luck.” “This is a fine country, is it
not?” &c. &c.
“I was so cursedly dull after you all went away,” observed one of
the new-comers, “there was nothing to stay for: but I very near got
sent to Sidney.”
“Well; you could soon have got away, either home or here. But
how do you find yourself off?”
“With a bed to myself and a blanket, and rare good living to what I
had when I was an honest man. The thing I don’t like is the work; but
they say we are to have plenty of spirits.”
“To be sure; and as to the work,—what do the poor wretches at
home do but work as hard as you, and for less than you can get in
spare hours. But where’s Sam? Why did not he come too?”
“He got baulked, as he deserved for being a fool. What did he do
but send his sister to the justice to know how much he must steal to
be transported, and no more? The justice set the parson at him; and
between the two, they have cowed him, poor fellow, and he will
never better his condition.”
“Perhaps he is afraid. Perhaps he believes what the judge said
about our being a warning. And yet he tipped me the wink when that
was said, and when some of the pretty ones in the gallery began to
cry.”
“He knows better than you think. If you were as moped as a linnet
in a cage, he would know nothing of it; because you are too far off
for him to see what became of you, in that case; but, being as you
are, a merry, rollicking set, he would like to be among you; and that
sort of news travels fast.”
Another of the party did not like his lot so well. He said nothing of
the disgrace, though he felt it; but he complained of the toil, of the
tyranny of the masters, of the spite and bickerings of his
companions.
“If you don’t like your company, change it,” replied one to whom he
had opened his mind. “Such a good hand as you are at a burglary, I
don’t wonder that you had rather steal enough in one night to live
upon for a month, than work as commoner hands do. You had better
go back. Jerry will tell you how. Nothing is easier.”
“Well; but there is my little woman yonder, that they were so kind
as to send over at the same time; how is she to get back? She can’t
turn sailor, and get her passage home in that way.”
“Trust her for making terms with some gull of a sailor,” replied the
other, laughing. “It is only following an old trade for a particular
reason; and you’ll give her leave till you touch land again. But let me
hear before you go; there are some acquaintance of mine in London
that will be glad to know you; and you may chance to help one
another; though, to be sure, you take a higher line.”
“Are you thinking of sending over the fee they raised for your
defence?”
“I did intend it, as a point of honour; but they assure me they made
a good bargain of it as it was. They could have paid the fee three
times over out of the plate-chest they stole for it. So I don’t know that
I need trouble myself.”
“So while Counsellor H—— was preaching about your being tried
that people might be safe, there was another robbery going on to
pay him his fees. That’s rare! You should go back, (since the way is
so easy,) and pick Counsellor H—’s pocket. That will mend the joke.”
So much for the security to society from the exhibition of this kind
of warning.
Chapter VII.
CHRISTMAS AMUSEMENTS.
Ellen’s wedding day drew near. Frank and Harry Moore had toiled
together at spare hours to erect and fit up a convenient dwelling; and
there was no fear whatever but that she and her husband would be
amply supplied with all the necessaries and many of the comforts of
life. Her father began to smile upon her, though he muttered
complaints of there being so many changes always going on that
none of them ever knew when they were settled. Her step-mother,
though still hinting that the girl knew what she was about when she
was in such a hurry to come away from a poor parish, seemed very
well satisfied to have matters so arranged, and rather proud than
otherwise of belonging to Ellen. The farmer and his wife whom Ellen
served sighed when they found she was going to leave them, and
observed that it was always the way, as soon as they got suited with
a dairy maid; but as she agreed to go on taking care of their cows till
they could obtain another damsel in her place from Hobart Town,
they treated her very graciously. The only serious drawback to her
comfort was that Harry’s fellow-labourers would go on courting her,
though they knew she was engaged, and that this caused Harry to
be more jealous than she felt there was any occasion for, or than she
could easily excuse. She had no other fault to find with Harry; but
she was more than once on the point of breaking off the match on
this account, and if it had not been for Frank’s interposition, and his
assurances that such feelings were very natural in Harry, she would
have thrown away her own happiness for want of being sufficiently
aware of the danger of such a position as hers to a girl of less
principle than herself.—A circumstance happened, a few days before
her marriage, which everybody else thought very disastrous; but
which she could not think so, since it established a perfect
understanding between Harry and herself.
On the morning of the 21st of December,—the height of summer in
Van Diemen’s Land,—Frank appeared, breathless, in the farm-yard
whither Ellen was just going to milk her cows; Castle at the same
moment was seen at some distance, hastening from the downs
where he ought to have been tending his sheep at this hour; Harry
Moore next leaped the gate and wiped his brows, seeming too much
agitated to speak; the farmer pulled his hat over his eyes, in
anticipation of the news that was coming, and the women crowded
together in terror.—Ellen was the first to ask what was the matter.
“Have your men decamped, farmer?” inquired Frank.
“Yes, almost to a man. Have Stapleton’s?”
“Two out of four; and every settler in the neighbourhood misses
more or less this morning.”
“Now the devil and his imps will be on us in the shape of a gang of
bush-rangers,” muttered the farmer.
“Not on us, farmer. They will more likely go to some distant part
where their faces are strange.”
“If they do, they will send strange faces here, which comes to the
same thing; for one bush-ranger’s face is as devilish as another. One
of us must be off in search of a guard, and our shepherds, and
indeed all of us, must carry arms.”
Ellen turned pale at the mention of arms. Harry drew to her side,
and told her in a tone of forced calmness that three of her lovers
were gone.
“Gone!” cried Ellen joyfully. “Gone for good?”
“Gone for ever as lovers of yours.”
“Thank God!” said she. “Better watch night and day with arms in
our hands than have your head full of fancies, Harry. You will never
believe again that I can like such people: and you shall teach me to
fire a gun, so as to defend the house while you are away; and I shall
not be afraid of anything when you are at home.”
Harry was so alert and happy from this moment that one would
have thought there had been a certainty that no bush-rangers would
ever come again, instead of a threatening that those who had till now
been servants would soon reappear as enemies.
Whatever arms could be found up were put into the hands of the
shepherds, as they were most in danger from violence for the sake
of their flocks. They were desired to keep in sight of one another so
far as that each should be able to make a certain signal agreed on,
in case of his having reason to suppose that there were enemies at
hand. Frank departed immediately for Launceston, for powder and
ball, and a further supply of labourers to fill the places of those who
had eloped. Another messenger was sent to the seat of government
to give information of what had happened. During the absence of her
brother, Ellen heard enough of the evils inflicted by runaway convicts
to alarm a stouter heart than any young girl devotedly attached to
her lover ever had; and to add to her uneasiness, her father once
more became gloomy, and poor little Susan clung to her side
wherever she went. Harry left his work twenty times a day to tell her
that all was quiet, and bid her not be alarmed. During the day, she
followed his advice pretty well; but in the evenings, so many tales of
horror went round that, though she did not believe the half of them,
her confidence was shaken; and she went to bed shuddering to think
of what might have happened before morning.
The bush-rangers seemed to be less dreaded by the settlers than
the natives. The bush-rangers came down in a troop, carried off what
they wanted, occasionally shooting a man or two during the process,
and then went completely away. The warfare of the natives was
much more horrible,—their movements being stealthy, their revenge
insatiable, their cruelty revolting. They would hover about for days or
weeks before committing an outrage, planning the most wicked way
of proceeding, and seizing the most defenceless moment for
pouncing on their victims. Castle asked aloud, what Ellen inquired in
her heart, why all this was not told them before they came, and what
there was in wealth which could compensate for such alarms as they
were now suffering under? Frank satisfied her, in some degree,
when he returned on the 24th,—the day before her wedding. He told
her that though the first settlers had suffered dreadfully from the
murders and plunder of the hostile natives and runaway convicts,
this was not a sufficient reason to deter other settlers from following,
since, owing to the vigorous measures of the Australian government,
such outrages had been repressed and nearly put an end to. He
pointed out to her that the horrible tales she had been told related to
former times, and assured her that, except in some districts near the
wilder parts of the island, the face of a savage had not been seen for
years.—Ellen pointed to the mountain wastes on which their
settlement bordered, and Frank acknowledged that the Dairy Plains
lay as open to an attack as most newly-settled districts; but he had
been assured at Launceston that there was no need to terrify
themselves with apprehensions as long as they were armed and
properly careful in their movements; since the sound of a musket
would disperse a whole troop of savages, and they attacked no
place that was not left absolutely defenceless. He had distinctly
ascertained what he had before conjectured,—that it was not the
practice of runaway convicts to plunder settlements where their
faces were known, and that the only danger therefore arose from the
probability that they might injure the savages, who might come down
to wreak their revenge upon the innocent settlers.
“If this is all,” sighed Ellen, “there is nothing——”
“To prevent your being married to-morrow, Ellen. So I have been
telling Harry.”
“There was no occasion, thank you. I never meant to put it off. The
more danger, the more reason for our being together. Besides, it will
help to take father’s mind off from his discontent. He has been
wishing himself back in Kent every hour since you went.”
“Indeed! Well now, I think that such an occasional fright as this is
little to the hardship of living as we did at A——, to say nothing of the
certainty of there soon being an end to it. The only two evils our
settlers suffer from will grow less every year; the scarcity of labour,
and danger of theft. To make up for these, we have the finest climate
in the world, abundance of all that we at present want, and the
prospect of seeing our children, and their children again, well
provided for.—But you must be in a hurry now, dear, considering
what has to be done to-morrow. So go, and cheer up, and trouble
your head no more about black or white thieves.”
Ellen had, however, little more than usual to do this day, as hers
was not the kind of wedding to require preparation. The travelling
chaplain who was to come and perform the Christmas service, was
to marry the young people, and thus only was the day to be marked
as different from any other. The settlers, no doubt, thought much of
their friends in England, and of the festivities which are there enjoyed
by all but those whose poverty deprives them of the means: but the
seasons are so entirely reversed in Van Diemen’s Land,—it is so
impossible amidst the brilliant verdure, the heat and long days of the
Christmas season there, to adopt the festivities carried on at home
beside the hearth and over the punch-bowl, that Christmas-day was
allowed to pass quietly, and the grand holidays of the year were
wisely made on the anniversaries of their settlement in their present
abodes,—of their entrance on a life of prosperity.
No fairer morning ever dawned than that on which Ellen arose
very early, and stole out to find that refreshment in the open air
which she was not disposed to seek in more sleep. She had rested
well for a few hours, but the first rays of the sun finding their way into
her chamber, (which was more like a clean loft than an English
bedroom), roused her to thoughts that prevented her sleeping again.
It was too soon to be looking after her cows; so she took her knitting,
and sat on the bench outside the house, whence she could look over
a vast tract of country, and where she was pretty sure of an hour’s
quiet. She had some thoughts to spare for her old Kentish
neighbours; and began to fancy how her grandmother would be
getting up three hours after, when it would be scarcely dawning, to
make the room tidy, and light the fire to boil the kettle; and how the
old couple would put on their best, and draw over the hearth with
their Christmas breakfast. Then she thought of the many boys and
girls she knew who would be going to church, with red noses, and
shivering in their scanty clothing. Then she sighed when she
remembered that she might never more hear psalms sung in a
church; and again she smiled while fancying Mr. Fellowes’s great
dinner to half the parish,—a dinner of roast beef and ale and plum
puddings, and Mr. Jackson there to say grace, and the clerk to sing a
Christmas carol, and every old man giving a toast by turns, and
some one perhaps to propose the healths of their friends far away.
She blushed, all alone as she was, when she wondered what they
would say if they knew she was to be married so soon, especially if
they could see Harry. It was strange, while her mind was thus full of
pictures of a frosty day, of a smoking table, of a roaring fire, lamps,
and a steaming punch-bowl, to look up and observe what was before
her eyes. The scene was not even like a midsummer morning in
Kent. It was not dotted with villages: there were no hop-grounds, and
all the apples grown within five miles would hardly have made an
orchard. There were no spires among the trees; nor did the morning
mists rise from the dells or hover over the meadows. All was clear
and dry and verdant under the deep blue sky. No haze hung over the
running streams that found their way among the grassy hillocks.
Neither oak nor beech grew on the hill side, nor pines on the ridges
of the mountains behind; but trees to whose strange foliage her eye
was yet unaccustomed reared their lofty stems where it did not
appear that the hand of man was likely to have planted them; and
myrtles and geraniums grew up roof-high, like the finest monthly
roses in England. Instead of the little white butterflies flitting over the
daisied turf, there were splendid ones alighting here and there in the
neighbouring garden, larger and gayer than the finest of the flowers
they fed upon. Instead of the lark rising from her dewy nest into the
pink morning cloud, there were green and crimson parrots glancing
among the lofty evergreens. Instead of flickering swarms of midges,
flies shone like emeralds in the sun. Instead of a field-mouse
venturing out of its hole, or frogs leaping across the path, speckled
and gilded snakes (of which Ellen had learned not to be afraid)
wriggled out into the sunshine, and finding that the world was not all
asleep, made haste to hide themselves again.
“If I could fancy any part of this to be England,” thought Ellen, “it
would be yonder spot behind the range of woodland, where the
smoke is rising. If that were but grandfather’s cottage, how I would
run and bring them here before any body else was up. They will be
so sorry not to have seen me married, and not to know Harry! But I
cannot make out that smoke. I did not know that anybody lived there,
and it looks more than enough to come from a single chimney.
Perhaps the man that found the brick clay, and talked of having a
kiln, may have settled there. I will ask Harry. I wonder what o’clock it
is now! He said he should finish his morning’s work first, that he
might stay when he did come. How odd it seems that there are so
few people to do things here, that a man can scarcely be spared
from his work on his wedding day! They must be all over-sleeping
themselves, I think. I’ll just get the milk-pails, and that may wake
them; and if the cows are milked a little earlier than usual, it will not
signify. I only get fidgetty, sitting here, and fancying noises; from
missing the singing-birds, I dare say, that are busy among the
boughs on such a morning as this in England. It was an odd squeak
and whistle that I heard just now; perhaps a quail or a parroquet, or
some other bird that I don’t know the note of yet. Or it might be one
of those noisy black swans on the lake yonder. I will not stay any
longer to be startled. That was only a butterfly that flew dazzling
before my eyes; and these flies do not sting, so I need not mind their
buzzing. There! I had rather hear that lowing that I have been used
to from a child than any music in the world. I should be sorry indeed
to give up these cows, for all I am going to have one of my own.”
Ellen purposely made some noise in getting her pails, that she
might wake somebody and find out how time went. She could not
account for the sun being so low in the sky till she heard the farmer
growl that he wished people would be quiet till it was time to get up;
which it would not be for two hours yet.
After pausing before the door to watch the distant smoke, which
had much increased, Ellen repaired to the cow-yard, immediately
behind the dwelling. She stumbled on something in the litter which
she mistook for a little black pig, till its cry made her think it was
something much less agreeable to meet with. Stooping down, she
saw that it was certainly a black baby; ugly and lean and dirty; but
certainly a baby. She did not scream; she had the presence of mind
not to touch the little thing, remembering that, for aught she knew,
the parents might be lurking among the sheds, and ready to spring
upon her if she should attempt to carry away the infant, which had
probably been dropped in the hurry of getting out of her way.
Trembling and dreading to look behind her, she stepped back into
the house, and now roused the farmer in good earnest. In a few
minutes, the whole household was in the cow-yard; the men not
choosing to separate, and the women being afraid to leave their
protectors. The child was still there, and nothing was discovered in
the general search of the premises which now took place. When the
farmer saw the smoke at a distance, he ascribed it at once to a party
of natives having set the grass on fire in cooking their kangaroo
repast. He thought it probable that two or three spies might be at
hand, and the rest of the party ready for a summons to fall on the
farm as soon as it should, by any accident, be left undefended. He
would not have the child brought into the house, but fed it himself
with milk, and laid it on some straw near where it was found, in a
conspicuous situation. Beside it he placed some brandy, and a
portion of food for the parents, if they should choose to come for it.
“There is no knowing,” said he, “but they may be looking on; and
one may as well give them the chance of feeling kindly, and making
peace with us.” And he silenced one of his men who began to
expatiate on the impossibility of obtaining any but a false peace with
these treacherous savages.
Nothing could satisfy Harry but standing over his betrothed with a
musket while she was milking. As for her, every rustle among the
leaves, every movement of the cow before her, made her inwardly
start; though she managed admirably to keep her terrors to herself.
The arrival of the chaplain happened fortunately for collecting the
neighbouring settlers; and, by the farmer’s desire, nothing was said
of what had happened till the services he came to perform were
ended. Harry and Ellen were married, amidst some grave looks from
the family of which they had till now made a part, and the smiles of
all the guests. Ellen’s disappointed lovers,—the only people who
could possibly disapprove of the ceremony,—were absent; and she
tried not to think about what they might be doing or planning.
The barking of the dogs next drew the party to the door, and they
saw what was a strange sight to many of the new-comers. A flock of
emus, or native ostriches, was speeding over the plain, almost within
shot.
“What are they?” inquired one.
“’Tis many a month since we have seen an emu,” observed
another. “I thought we had frightened away all that were left in these
parts.”
“What are you all about,” cried a third. “Out with the dogs and after
them! Make chase before it is too late!”
“A decoy! a decoy!” exclaimed the farmer. “Now I am certain that
mine is a marked place. These savages have driven down the emus
before them, to tempt us men out to hunt, and they are crouching
near to fall on while we are away.”
He was as bold, however, as he was discerning. He left three or
four men to guard the women and stock at home, and set off, as if on
a sudden impulse, to hunt emus with the rest of his company,
determining to describe a circuit of some miles, (including the spot
whence the smoke arose) and to leave no lurking place unsearched.
Frank went with him. Castle insisted on following his usual
occupation on the downs, declaring himself safe enough, with
companions within call, and on an open place where no one could
come within half a mile without being seen. This was protection
enough against an enemy who carried no other weapons than
hatchets and pointed sticks, hardly worthy of the name of spears.—
Harry remained, of course, with his bride.
The day wore away tediously while the home guard now patrolled
the premises, now indolently began to work at any little thing that
might happen to want doing in the farm-yard, and then came to sit on
the bench before the door, complaining of the heat. The women,
meanwhile, peeped from the door, or came out to chat, or listened
for the cry of the dogs, that they might learn in which direction the
hunting party was turning.
“Ellen,” said her husband, “I do wonder you can look so busy on
our wedding day.”
“O, I am not really busy! It is only to drive away thought when you
are out of sight.”
“Well then, come with me across the road,—just to our own
cottage, and see how pretty it was made for us to have dined in to-
day, if all this had not happened. Frank was there after you left it last
night; and there is more in it than you expect to see.—Now, don’t
look so afraid. It is no further than yonder saw-pit; and I tell you there
is not a hole that a snake can creep into that we have not searched
within this hour.—I do not believe there is a savage within twenty
miles.—O, the baby!—Aye. I suppose it dropped from the clouds, or
one of the dogs may have picked it up in the bush. ’Tis not for myself
that I care for all this disturbance: ’tis because they have spoiled
your wedding day so that you will never bear to look back to it.”
Ellen wished they were but rid of their black foes for this time, and
then she should care little what her wedding day had been. They
said that one sight of a savage in a life-time was as much as most
settlers had.—She must step in passing to see what ailed the poor
infant, which was squalling in much the same style as if it had had a
white skin;—a squall against which Ellen could not shut her heart
any more than her ears.
“I must take it and quiet it,” said she. “I can put it down again as
we come back in ten minutes.”
So lulling and rocking the little woolly-headed savage in her arms,
she proceeded to her own cottage, to admire whatever had been
suggested by her husband, and added by her neat-handed brother.
“What bird makes that odd noise?” inquired Ellen presently. “A
magpie, or a parrot, or what? I heard it early this morning, and never
before. A squeak and then a sort of whistle. Hark!”
“’Tis no bird,” said Harry in a hoarse whisper. “Shut and bar the
door after me!”
And he darted out of the cottage. Instead of shutting the door,
Ellen flew to the window to watch what became of Harry. He was
shouting and in full pursuit of something which leaped like a
kangaroo through the high grass. He fired, and, as she judged by his
cry of triumph, reached his mark. A rustle outside the door at this
moment caught her excited ear; and on turning, she saw, distinct in
the sunshine on the door-sill, the shadow of a human figure, as of
some one lying in wait outside. Faint with the pang of terror, she
sunk down on a chair in the middle of the room, with the baby still in
her arms, and gazed at the open doorway with eyes that might seem
starting from their sockets. Immediately the black form she dreaded
to see began to appear. A crouching, grovelling savage, lean and
coarse as an ape, showing his teeth among his painted beard, and
fixing his snakelike eyes upon hers, came creeping on his knees and
one hand, the other holding a glittering hatchet. Ellen made neither
movement nor sound. If it had been a wild beast, she might have
snatched up a loaded musket which was behind her, and have
attempted to defend herself; but this was a man,—among all his
deformities, still a man; and she was kept motionless by a more
enervating horror than she would once have believed any human
being could inspire her with. It was well she left the weapon alone. It
was better handled by another. Harry, returning with the musket he
had just discharged, caught a full view of the creature grovelling at
his door, and had the misery of feeling himself utterly unable to
defend his wife. In a moment, he bethought himself of the back
window, and of the loaded musket standing beside it. It proved to be
within reach; but his wife was sitting almost in a straight line between
him and the savage. No matter! he must fire, for her last moment
was come if he did not. In a fit of desperation he took aim as the
creature was preparing for a spring. The ball whistled past Ellen’s
ear, and lodged in the head of the foe.
They were indeed safe, though it was long before they could
believe themselves so, or Ellen could take courage to cross to the
farm to tell what had happened. As there were no more traces of
lurkers in the neighbourhood, it was supposed that the one shot in
the grass was the mother, the one in the door-way, the father of the
infant which no one now knew what to do with. It might be dangerous
to keep it, whether it flourished or died under the care of the settlers;
and there seemed to be no place where it could be deposited with
the hope of its being found by its own tribe. When Frank and his
companions returned from the hunt, they threw light on this and
other curious matters, and brought comfortable tidings to the inmates
of the farm. The Castles, indeed, and they alone, found as much
matter of concern as of comfort in what Frank had to tell.
In following the emu hunt, the farmer and his party had skirted a
tract of woodland, called the bush, within which they perceived
traces of persons having lately passed. On searching further, they
came upon a scene rather different from what they had expected,
and not the most agreeable in the world, though it fully accounted for
the visit of the natives.—Under a large mimosa, which waved its long
branches of yellow flowers over the turf, and made a flickering
shade, lay Jerry, enjoying the perfection of convict luxury; that is,
smoking his pipe, drinking rum, and doing what he pleased, with a
black wife, who, having skinned the kangaroo and lighted the fire,
squatted down on the turf, waiting for further orders. If it had not
been for the child she carried in a hood of hide on her shoulders, she
would have been taken for a tame monkey, so little was there human
in her appearance and gestures; but the tiny face that peeped over
her shoulder had that in it which bespoke humanity, however soon
the dawning rationality might be destined to be extinguished.—On
seeing the hunting-party, Jerry sprang to his feet, seized his arms,
and whistled shrill and long; whereupon so many hootings and
whistlings were heard through the wood, so many ferocious faces
appeared from among the brakes on every hand that it became
prudent to explain that no war was intended by the hunting-party.
Frank and Jerry were the spokesmen; and the result of their
conference was the communication of news of much importance to
both parties. Jerry learned that the settlements below were so well
guarded and reinforced that any attempt at plunder must fail; and he
assured Frank that he was about to depart at once with his band to
one of the islands in Bass’s Strait, to live among, or reign over the
natives, as many a convict had done before him. He owned that his
black wife was stolen, and that her husband having been knocked on
the head in the scuffle, the rest of the savage party had gone down
to wreak their revenge on the first whites they could meet with. He
was really sorry, he declared, to hear how Ellen’s wedding-day had
been disturbed; and solemnly promised to draw off the foe to a
distant quarter, and watch that they did not again molest the Dairy
Plains. Frank could trust to these promises, as poor Jerry, amidst all
his iniquities, retained a rude sense of honour, and a lingering
attachment to his family,—especially a pride in his sister Ellen.—
Frank learned with great satisfaction that Bob’s disappearance from
the neighbourhood was not owing to his having run away. He had
refused to do so, his ambition being to become a great man in the
settlement, provided he could accomplish his object without too
much trouble and self-denial. He had made a merit of remaining at
his work when his comrades eloped, and had, in consequence, got
promoted to a better kind of employment, by which he had it in his
power to make a good deal of money.
“And now, Ellen,” said Frank, on concluding the story of his
morning’s adventures, “I must go and bring you the wedding present
poor Jerry left behind for you.” And he explained that a sun-dial was
hidden in a secure place, whence it should be brought and put up
immediately.
“Is it stolen, do you think?” inquired Ellen timidly. “Indeed, I had
rather not have it.”
“It is not stolen. A watch-maker, a clever man enough, came over
in the same ship with the lads, and Jerry paid him for making this dial
for you, knowing you had no watch. He could easily have sent you
money, he said, but thought you would like this better, since there is
little that can be bought in these parts that you have not without
money.”
“I don’t know how it is,” observed Ellen; “but though it is very
shocking that Jerry has got among these people, and into such a
brutal way of life, I feel less afraid of them now that he is there. If it
were not for this, I should feel that such a fright as we have had will
set against a great deal of the good we have fallen in with here.”
“It always happens, Ellen, all through life, and all over the world,
that there is something to set against other things; and never more
so than when people leave their own country. If a man quits England
through intolerable poverty, he must not expect to find everything to
his mind, and abundance besides. If he goes to Canada, he may
gain what he emigrates for,—food for himself and property to leave
to his children; but he must put up with tremendous toil and hardship
till he can bring his land into order, and with long, dreary winters,
such as he had no notion of before. If he goes to the Cape, he finds
a better climate and less toil; but from the manner of letting land
there, he is out of the way of society and neighbourhood, and cannot
save so as to make his children richer than himself. If he comes
here, he finds the finest climate in the world, and an easy way of
settling; but then there is the plague of having convicts always about
him, and the occasional peril of being robbed;—and in some few of
the wilder parts of the island, of an individual here and there being
murdered. But this last danger is growing less every year, and
cannot exist long.—Now, since there is evil everywhere, the question
is what is the least? I, for one, think them all less than living in
England in hopeless poverty, or even than getting a toilsome
subsistence there with the sight of hopeless poverty ever before
one’s eyes, and the groans or vicious mirth of pauperism echoing
through the alleys of all the cities of England. I, for one, feel it well
worth anything troublesome we have met with, or can meet with

Neurochirurgie 2Nd Edition College de Neurochirurgie Full Chapter

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Neurochirurgie 2nd Edition College De

Dans la même collection

Préface du Professeur Pierre-Hugues Roche

Neurochirurgie, 2e édition, sous l'égide du Collège de Neurochirurgie.

2 Item 91 – UE 4 Syndrome de la queue de cheval. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

4 Item 93 – UE 4 Syndromes canalaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

5 Item 329 – UE 11 Prise en charge d'un traumatisé du rachis. . . . . . . . . . . . . . . . . 65

6 Item 132 – UE 5 Traitement neurochirurgical de la douleur chronique . . . . . . . 87

7 Item 97 – UE 4 Névralgie essentielle du trijumeau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

8 Item 296 – UE 9 Hypertension intracrânienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

9 Item 296 – UE 9 Hydrocéphalie de l'adulte et de l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

10 Item 296 – UE 9 Tumeurs intracrâniennes de l'adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

11 Item 296 – UE 9 Tumeurs intracrâniennes de l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

12 Item 242 – UE 8 Adénomes hypophysaires. Aspects neurochirurgicaux . . . . . . 172

13 Item 330 – UE 11 Traumatisme crânien de l'adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

IV. Complications précoces des traumatismes crâniens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

14 Item 330 – UE 11 Hématome sous-dural chronique de l'adulte . . . . . . . . . . . . . . 205

15 Items 55 et 330 – UE 3 et 11 Traumatisme crânien,

16 Item 335 – UE 11 – Accidents vasculaires cérébraux hémorragiques. . . . . . . . . 223

17 Item 336 – UE 11 Hémorragie méningée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

19 Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

20 Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

Chapitre 1 – Item 91 : Compression médullaire non traumatique

Chapitre 2 – Item 91 : Syndrome de la queue de cheval

Chapitre 3 – Item 93 : Radiculalgie et syndromes canalaires

Chapitre 4 – Item 93 : Syndromes canalaires

Chapitre 5 – Item 329 : Prise en charge d'un traumatisé du rachis

Chapitre 6 – Item 132 : Traitement neurochirurgical de la douleur

Chapitre 7 – Item 97 : Névralgie essentielle du trijumeau

Chapitre 8 – Item 296 : Hypertension intracrânienne

Chapitre 10 – Item 296 : Tumeurs intracrâniennes de l'adulte

Chapitre 11 – Item 296 : Tumeurs intracrâniennes de l'enfant

Chapitre 13 – Item 330 : Prise en charge d'un traumatisé crânien

Chapitre 16 – Item 335 : Accidents vasculaires cérébraux hémorragiques

Chapitre 17 – Item 336 : Hémorragie méningée

Johann Peltier, professeur des universités-praticien hospitalier, Amiens

LLP ligament longitudinal postérieur

Foramen magnum Renflement

Fig. 1.1. Schématisation de la moelle spinale de face et de profil.

II. Évoquer le diagnostic : interrogatoire

Fig. 1.3. Syndrome lésionnel : syndrome de la substance grise.

Tableau 1.1. Échelles de cotation sensitive et motrice.

Fig. 1.4. Syndrome sous-lésionnel : syndrome de la substance blanche.

Troubles sensitifs à types de crampes, de paresthésies mal

Tact protopathique Tact épicritique

Faisceau spinothalamique ventral

Fig. 1.5. Rappel de l'organisation des voies ascendantes sensitives de la moelle.

III. Formes cliniques principales

IV. Confirmer le diagnostic : examens

V. Étiologie des compressions médullaires

1. Lésions épidurales (extradurales)

Tumeurs osseuses secondaires

Tumeurs osseuses primitives malignes

Tumeurs osseuses primitives bénignes

Fig. 1.12. Méningiome.

3. Lésions intradurales intramédullaires

Fig. 1.13. IRM, épendymome cervical.

Fig. 1.15. IRM montrant un volumineux hypersignal T2 intramédullaire.

B. Causes non tumorales

à partir de 50 ans, lorsque les éléments arthrosiques se développent (dégénérescence dis-

Fig. 1.21. IRM montrant une discite cervicale d'origine infectieuse.

LAW AND JUSTICE.

Though convicts were unhappily supplied at an increasing rate from

15 Items 55 et 330 – UE 3 et 11 Traumatisme crânien,