Medecine Intensive Reanimation Urgences Et Defaillances Viscerales Aigues 6E Edition Edition Cemir College Des Enseignants de Medecine Intensive Full Chapter

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Les auteurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIII
Avant-propos à la 6e édition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVII
Abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIX
Partie I Défaillances respiratoires aiguës

1 Insuffisance respiratoire aiguë. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
I. Définitions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
II. Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
A. Atteinte de la fonction d'échange pulmonaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
B. Atteinte de la fonction pompe pulmonaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
C. Anomalie du transport de l'oxygène. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
III. Diagnostic positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
A. Dyspnée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
B. Signes d'hypoxémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
C. Signes d'hypercapnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
D. Signes de détresse respiratoire aigüe (signes de gravité) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
IV. Classification et étiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
V. Stratégie diagnostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
A. Clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
B. Paraclinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 V
VI. Prise en charge préhospitalière et hospitalière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
A. Prise en charge préhospitalière. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
B. Prise en charge hospitalière. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2 Infections bronchopulmonaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
I. S'agit-il d'une bronchite ou d'une pneumonie ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
II. La gravité des symptômes justifie-t-elle une hospitalisation ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
III. Quel(s) est(sont) l'(les) agent(s) pathogène(s) en cause ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
IV. Faut-il réaliser des prélèvements microbiologiques respiratoires ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
V. Quel traitement antibiotique faut-il débuter ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
VI. Comment évaluer l'évolution sous traitement ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3 Asthme aigu grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

I. Diagnostic et définitions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
II. Physiopathologie de l'asthme aigu grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A. Conséquences respiratoires de l'obstruction bronchique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
B. Conséquences hémodynamiques de l'obstruction bronchique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
C. Conséquences sur les échanges gazeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
III. Éléments de gravité d'une crise d'asthme ou à risque de le devenir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
A. Profil d'asthme à risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
B. Signes de gravité associés à la crise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
C. Évolution immédiate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
IV. Principes de la prise en charge et orientation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
V. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
A. Oxygénothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
B. Bronchodilatation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
C. Corticothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
D. Traitements adjuvants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
E. Ventilation mécanique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
F. Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4 Exacerbations sévères des BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

I. Définitions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A. Bronchopneumopathie chronique obstructive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
B. Exacerbation aiguë de BPCO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Table des matières
C. Exacerbation sévère de BPCO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

II. Épidémiologie et pronostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
III. Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
A. Équilibre charge–capacité chez le sujet sain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
B. Équilibre charge–capacité chez le patient BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
C. Séquence habituelle de l'exacerbation sévère de BPCO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
D. Cibles thérapeutiques potentielles dans la décompensation de BPCO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
IV. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
A. Diagnostic positif : l'exacerbation de BPCO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
B. Exacerbation sévère de BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
C. Diagnostic étiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
V. Examens complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
VI. Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
A. Mesures générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
B. Traitement d'un facteur déclenchant identifié. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
C. Autres traitements médicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
D. Assistance ventilatoire mécanique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
E. Corticothérapie par voie générale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
F. Traitements adjuvants non médicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5 Syndrome de détresse respiratoire aiguë. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

I. Définitions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
II. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
III. Étiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
A. Atteinte pulmonaire directe ou indirecte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
B. Facteurs de risque de SDRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
C. Facteurs génétiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
IV. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
A. Atteinte de la membrane alvéolocapillaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
B. Perte de volume pulmonaire aéré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
VI C. Lésions pulmonaires induites par la ventilation mécanique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
V. Diagnostic positif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
VI. Diagnostic différentiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
VII. Diagnostic étiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
VIII. Évolution. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
A. Fibroprolifération . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
B. Complications infectieuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
C. Hypertension artérielle pulmonaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
D. Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
E. Évolution à long terme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
IX. Traitement non ventilatoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
A. Moyens pharmacologiques et non pharmacologiques agissant sur l'oxygénation sanguine. . . . 57
B. Apport d'une substance exogène déficiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
C. Modulation de la réponse inflammatoire pulmonaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
D. Modulation de l'équilibre des fluides de part et d'autre de la membrane alvéolocapillaire
pulmonaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
X. Traitement ventilatoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
A. Ventilation mécanique conventionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
B. Ventilation mécanique non conventionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6 Épanchements pleuraux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
I. Épanchement pleural liquidien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
A. Caractéristiques et étiologies des épanchements pleuraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
B. Éléments du diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
II. Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
A. Définitions et étiologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
B. Éléments du diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
III. Ponction et drainage pleuraux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
A. Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
B. Épanchement pleural liquidien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
7 Hémoptysie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
I. Confirmer l'hémoptysie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
II. Évaluer la gravité initiale de l'hémoptysie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
A. Abondance de l'hémoptysie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Table des matières
B. Retentissement respiratoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
C. Autres critères de gravité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
III. Établir le diagnostic de l'hémoptysie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
A. Diagnostic topographique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
B. Diagnostic du mécanisme et de l'étiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
C. Angioscanner thoracique multidétecteur et fibroscopie bronchique à la phase initiale
de la prise en charge d'une hémoptysie grave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
IV. Traitement initial et délai de mise en œuvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
A. Mesures médicales générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
B. Mesures médicales locales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
C. Principales options thérapeutiques des hémoptysies graves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Partie II Défaillances cardiocirculatoires aiguës

8 États de choc : physiopathologie, diagnostic et orientation initiale . . . . . . . . . 81
I. Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
A. Choc cardiogénique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
B. Choc hypovolémique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
C. Choc distributif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
D. Choc obstructif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
II. Diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
A. Diagnostic clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
B. Diagnostic paraclinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
C. Diagnostic étiologique, diagnostic de gravité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
III. Principes de prise en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
A. Traitements généraux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
B. Traitements spécifiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
C. Surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
IV. Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
VII
9
Sepsis, choc septique et cas particulier du purpura fulminans. . . . . . . . . . . . . . . 97
I. Définitions et épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
A. Définitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
B. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
III. Manifestations cliniques et biologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
A. Manifestations cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
B. Identifier la porte d'entrée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
C. Manifestations biologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
IV. Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
A. Traitement symptomatique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
B. Traitement anti-infectieux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
V. Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
10 Choc hypovolémique et hémorragique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

I. Définition et physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
II. Étiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
III. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
A. Clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
B. Paraclinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
IV. Prise en charge immédiate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
A. Préhospitalière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
B. Hospitalière. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
11
Transfusion de produits sanguins labiles : indications, complications.
Hémovigilance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
I. Indications en urgence d'une transfusion de produits sanguins labiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
A. Organisation de l'hémovigilance et mise en place de la traçabilité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
B. Qualification médicale et biologique du don. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
C. Préparation des produits sanguins labiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
D. Caractéristiques et indications des produits sanguins labiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
II. Complications graves des accidents transfusionnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
A. Accidents immunologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
B. Accidents non immunologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Table des matières
12 Choc cardiogénique et œdème aigu pulmonaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

II. Présentations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
A. Œdème pulmonaire aigu sur crise aiguë hypertensive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
B. Décompensation d'une insuffisance cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
C. Insuffisance cardiaque à haut débit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
III. Forme clinique la plus grave : le choc cardiogénique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
B. Étiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
C. Démarche diagnostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
D. Examen clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
E. Bilan biologique initial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
F. ECG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
G. Radiographie de thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
H. Échocardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
IV. Prise en charge thérapeutique du choc cardiogénique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
A. Mesures symptomatiques d'urgence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
B. Mesures spécifiques en fonction de l'étiologie du choc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
C. Autres thérapeutiques symptomatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
D. Monitoring et surveillance hémodynamique : PA, PVC, échographie, PiCCO,
cathéter artériel pulmonaire (Swan-Ganz), Doppler œsophagien… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
E. En cas de choc cardiogénique réfractaire aux thérapeutiques usuelles :
l'assistance circulatoire mécanique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
V. Prise en charge thérapeutique des autres formes cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
A. OAP sur crise aiguë hypertensive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
B. Insuffisance cardiaque chronique décompensée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
13 Choc anaphylactique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
I. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
VIII A. Réaction anaphylactique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
B. Profil hémodynamique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
III. Présentation clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
A. Symptomatologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
B. Diagnostic de gravité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
C. Œdème de Quincke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
D. Facteurs aggravants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
E. Diagnostic différentiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
IV. Investigations diagnostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
A. Bilan immédiat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
B. Bilan allergologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
V. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
A. Traitement d'urgence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
B. Cas particuliers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
C. Autres mesures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
14 Embolie pulmonaire grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
I. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
III. Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
A. Retentissement hémodynamique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
B. Échanges gazeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
IV. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
A. Approche clinique initiale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
B. Dosage plasmatique des D-dimères. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
C. Échocardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
D. Scintigraphie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
E. Angiographie pulmonaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
F. Scanner spiralé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
G. Échographie veineuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
H. Biomarqueurs cardiaques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
V. Traitements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
A. Anticoagulants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
B. Traitement symptomatique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
C. Fibrinolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Table des matières
D. Embolectomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
E. Interruption cave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
15 Arrêt cardiocirculatoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

I. Définition, épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
A. Définition de la mort subite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
B. Épidémiologie de la mort subite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
II. Chaîne de survie préhospitalière. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
A. Reconnaissance de l'arrêt cardiaque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
B. Alerte des secours. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
C. Réanimation cardiopulmonaire de base. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
D. Défibrillation précoce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
III. Réanimation cardiopulmonaire spécialisée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
A. Mise en condition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
B. Médicaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
C. Recherche de cause curable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
D. Place de l'assistance mécanique circulatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
E. Situations particulières . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
IV. Prise en charge hospitalière. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
A. Prise en charge hémodynamique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
B. Prise en charge neurologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Partie III Défaillances neurologiques aiguës

16 Coma non traumatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
I. Définitions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
A. Coma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
B. Autres troubles de la conscience. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
C. États susceptibles d'être confondus avec un trouble de la conscience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
II. Examen d'un malade comateux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 IX
A. Existe-t-il une menace vitale immédiate ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
B. Évaluation du niveau de vigilance et de conscience. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
C. Examen des fonctions du tronc cérébral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
D. Activité motrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
E. Anamnèse et examen somatique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
III. Investigations paracliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
A. Coma fébrile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
B. Coma sans signe focal et avec syndrome méningé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
C. Coma associé à des signes de localisation (avec ou sans fièvre, avec ou sans signe méningé).. . 179
D. Coma sans signe de localisation, sans signe méningé et sans fièvre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
IV. Pronostic, état végétatif et état de conscience minimale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
A. Pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
B. État végétatif et état de conscience minimale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
V. Mort cérébrale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
A. Diagnostic étiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
B. Signes cliniques de mort cérébrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
C. Investigations complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
D. Conditions des prélèvements d'organes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
17 Accidents vasculaires cérébraux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

I. Diagnostic d'accident vasculaire cérébral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
A. Circonstances de découverte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
B. Données cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
C. Examens complémentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
II. Infarctus cérébral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
A. Mode évolutif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
B. Diagnostic topographique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
C. Mécanisme et étiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
D. Traitement des infarctus cérébraux à la phase aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
III. Hémorragie intraparenchymateuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
A. Évolutivité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
B. Topographie et étiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
C. Examens complémentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
D. Traitements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Table des matières
IV. Pronostic des accidents vasculaires cérébraux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

A. Données cliniques directement en rapport avec l'AVC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
B. Données de l'imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
C. Complications précoces des AVC, maladies associées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
D. Étiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
E. Prise en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
F. Autres données générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
V. Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
A. Prise en charge des AVC en réanimation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
B. Unités neurovasculaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
18 Convulsions et état de mal épileptique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

I. Diagnostic et traitement de la crise convulsive généralisée de l'adulte aux urgences. . . . . . . 209
A. Signes et évolution de la crise convulsive généralisée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
B. Facteurs et signes de gravité de la crise convulsive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
C. Étiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
D. Examens complémentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
E. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
II. État de mal épileptique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
A. Classification et diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
B. Diagnostic différentiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
C. Diagnostic étiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
D. Évolution et pronostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
E. Traitement des états de mal épileptiques tonico-cloniques généralisés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
19 Hémorragies sous-arachnoïdiennes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

III. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
A. Éléments cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
X B. Tomodensitométrie cérébrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
C. Angiographie sélective. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
D. Imagerie par résonance magnétique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
IV. Évaluation de la gravité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
V. Étiologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
VI. Complications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
A. Hydrocéphalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
B. Ischémie cérébrale retardée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
C. Récidive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
D. Épilepsie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
E. Complications cardiovasculaires et pulmonaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
VII. Prise en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
VIII. Pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
IX. Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
20 Paralysies extensives : syndrome de Guillain-Barré et myasthénie . . . . . . . . . . 229
Polyradiculonévrite aiguë inflammatoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
I. Définition, épidémiologie, physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
A. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
B. Définition des polyradiculoneuropathies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
C. Physiopathologie du syndrome de Guillain-Barré. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
II. Aspects cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
A. Phase d'extension. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
B. Phase de plateau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
C. Phase de récupération . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
D. Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
III. Examens complémentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
A. Électroneuromyogramme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
B. Ponction lombaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
IV. Diagnostic différentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
V. Principes de la prise en charge thérapeutique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
A. Mesures symptomatiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Myasthénie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
I. Définition, physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
II. Signes de gravité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Table des matières
A. Aggravation rapide du déficit musculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

B. Apparition d'une atteinte des territoires oropharyngés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
C. Déficit des muscles respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
III. Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
A. Traitement d'une poussée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
B. Traitement de fond. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
21 Agitation, angoisse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

Crise d'angoisse aiguë ou attaque de panique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
I. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
A. Symptômes psychiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
B. Symptômes physiques et comportementaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
C. Évolution de la crise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
II. Diagnostic étiologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
III. Diagnostic différentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
IV. Prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
A. Prise en charge en urgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
B. Prise en charge à distance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Agitation et délire aigu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
I. Agitation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
A. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
B. Diagnostic étiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
C. Prise en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
II. Délire aigu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
A. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
B. Formes cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
C. Diagnostic différentiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
D. Prise en charge à la phase initiale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
E. Évolution. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
XI
Partie IV Défaillances métaboliques aiguës
22 Insuffisance rénale aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
I. Première étape : rechercher les signes de gravité immédiate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
II. Deuxième étape : différencier une insuffisance rénale aiguë d'une insuffisance
rénale chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
III. Troisième étape : recherche et traitement de la ou des causes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
A. Diagnostiquer et traiter une IRA obstructive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
B. Diagnostiquer et traiter une IRA fonctionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
C. Diagnostiquer (et traiter) une IRA parenchymateuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
IV. Principes généraux de prise en charge des insuffisances rénales aiguës. . . . . . . . . . . . . . . . . 263
A. Prévention des troubles hydroélectrolytiques et métaboliques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
B. Éviter l'aggravation de l'IRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
C. Indication de l'épuration extrarénale (EER) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
D. Place des diurétiques dans l'IRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
23 Troubles de l'équilibre acido-basique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

I. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
II. Acidoses métaboliques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
A. Définition et diagnostic biologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
B. Présentation clinique et éléments de gravité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
C. Mécanismes et diagnostic étiologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
D. Prise en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
III. Acidoses respiratoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
D. Prise en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
IV. Alcalose métabolique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
D. Prise en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Table des matières
V. Alcalose respiratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

D. Prise en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
24 Dysnatrémies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Hynonatrémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
I. Rappels physiopathologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
A. La régulation du bilan hydrosodé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
B. Régulation du volume cellulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
II. Examen clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
III. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
IV. Diagnostic étiologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
A. Hyponatrémie associée à une osmolarité mesurée normale
(entre 280 et 290 mmol/l) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
B. Hyponatrémie associée à une osmolarité mesurée augmentée (> 290 mmol/l). . . . . . . . . . . . . . 280
C. Hyponatrémie associée à une osmolarité diminuée (< 280 mmol/l). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
V. Principes de traitement symptomatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
A. Axes thérapeutiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
B. Rythme de correction préconisé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
VI. Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Hypernatrémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
I. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
II. Circonstances de survenue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
A. Perte d'eau pauvre en électrolytes non compensés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
B. Perte d'eau et d'électrolytes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
C. Surcharge en solutés non diffusibles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
III. Principes du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
XII A. Correction du déficit du capital hydrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
B. Traitement du mécanisme initiateur de la perte d'eau totale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
IV. Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
25 Dyskaliémie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Hypokaliémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
I. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
II. Mécanismes et étiologies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
A. Perte potassique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
B. Transfert de potassium intracellulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
C. Carence d'apport. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
III. Signes cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
IV. Signes électrocardiographiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
V. Principes du traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Hyperkaliémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
I. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
II. Mécanismes et étiologies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
IV. Signes électrocardiographiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
V. Principes de traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
A. Hyperkaliémies modérées (kaliémie : 5 à 6 mmol/l) ou sans signes ECG menaçants. . . . . . . . . . 295
B. Hyperkaliémies sévères (kaliémie > 6 mmol/l) ou présence de signes
ECG menaçants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
26 Hypercalcémie : diagnostic, prise en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

I. Pour comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
II. Définition et diagnostic positif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
IV. Signes de gravité : hypercalcémie aiguë sévère . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
V. Bilan étiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
A. Hyperparathyroïdies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
B. Causes néoplasiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
C. Autres causes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Table des matières
VI. Prise en charge d'une hypercalcémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

A. Hypercalcémie modérée et sans retentissement clinique majeur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
B. Hypercalcémie aiguë sévère ou maligne (calcémie > 3,5 mmol/l et/ou avec
des signes de gravité) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
C. Traitement de la cause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
27 Déséquilibres glycémiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

Déséquilibres hyperglycémiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
II. États hyperglycémiques hyperosmolaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
A. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
B. Explorations paracliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
C. Traitement et surveillance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
III. Acidocétose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
A. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
B. Explorations paracliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
C. Traitement et surveillance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Hypoglycémie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
I. Diagnostic positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
A. Signes neurologiques de glycopénie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
B. Signes d'activation du système nerveux autonome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
II. Étiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
A. Prises médicamenteuses et toxiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
B. Insuffisance hépatocellulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
C. Insuffisance surrénale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
D. Causes rares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
III. Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
28 Insuffisance surrénale aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

I. Diagnostic d'une insuffisance surrénale aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
A. Signes cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 XIII
B. Signes biologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
C. Dosages hormonaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
II. Étiologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
III. Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
A. Traitement symptomatique/rééquilibration hydroélectrolytique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
B. Hormonothérapie substitutive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
C. Traitement du facteur déclenchant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
D. Traitement préventif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Partie V Défaillances digestives et hépatiques aiguës

29 Hémorragie digestive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
I. Définition, étiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
II. Diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
A. Diagnostic positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
B. Orientation étiologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
III. Pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
A. Traitement symptomatique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
B. Particularités des hémorragies digestives liées à l'hypertension portale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
C. Traitement endoscopique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
D. Traitement médical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
E. Autres traitements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
30 Insuffisance hépatocellulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

I. Sévérité de l'insuffisance hépatocellulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
A. Diminution de synthèse des facteurs de coagulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
B. Encéphalopathie hépatique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
C. Autres signes d'atteinte hépatique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
II. Conséquences viscérales extrahépatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
A. Anomalies circulatoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
B. Anomalies rénales et hydroélectrolytiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Table des matières
C. Anomalies respiratoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

D. Immunodépression et risques infectieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
III. Particularités selon l'étiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Insuffisance hépatocellulaire associée aux hépatopathies chroniques . . . . . . . . . . 336
I. Sévérité de l'insuffisance hépatocellulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
A. Troubles de coagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
B. Score MELD et autres marqueurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
C. Encéphalopathie hépatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
II. Conséquences viscérales extrahépatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
A. Anomalies circulatoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
B. Anomalies rénales et hydroélectrolytiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
C. Anomalies respiratoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
D. Évolution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
31 Pancréatite aiguë. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

I. Diagnostic positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
A. Tableau clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
B. Examens complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
II. Étiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
A. Pancréatite aiguë biliaire (environ 40 % des cas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
B. Pancréatite aiguë alcoolique (environ 40 % des cas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
C. Pancréatite aiguë d'origine tumorale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
D. Autres causes de pancréatite aiguë. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
IV. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
V. Reconnaître la gravité d'une pancréatite aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
A. Facteurs pronostiques liés au terrain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
B. Défaillances d'organes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
C. Scores biocliniques de gravité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
XIV D. Scores morphologiques de gravité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
VI. Complications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
A. Complications hémodynamiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
B. Complications respiratoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
C. Complications rénales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
D. Complications hématologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
E. Complications digestives. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
F. Complications infectieuses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
G. Complications diverses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
H. Complications tardives. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
VII. Principes du traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
A. Pancréatite aiguë bénigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
B. Pancréatite aiguë grave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
C. Traitement de la cause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
D. Traitement des infections de coulées de nécrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
VI Défaillances aiguës du sang et de l'endothélium

32
Accidents hémorragiques des anticoagulants, thrombopénie induite
par l'héparine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
I. Accidents hémorragiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
A. Risque hémorragique et anticoagulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
B. Critères de gravité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
C. Principes du traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
II. Thrombopénie induite par l'héparine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
33
Coagulation intravasculaire disséminée, microangiopathie
thrombotique, syndrome des antiphospholipides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
I. Syndrome de coagulation intravasculaire disséminée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
B. Physiopathologie simplifiée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
C. Démarche diagnostique devant une coagulation intravasculaire disséminée . . . . . . . . . . . . . . . 360
D. Principes de traitement des coagulations intravasculaires disséminées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Table des matières
II. Syndromes de microangiopathie thrombotique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
B. Physiopathologie simplifiée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
C. Principales étiologies et leur traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
III. Syndrome catastrophique des antiphospholipides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
34 Syndrome de lyse tumorale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

II. Terrain et tableau clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
A. Terrain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
B. Diagnostic et tableau clinico-biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
III. Prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
A. Ne pas nuire (tous les patients à risque) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
B. Prévenir le syndrome de lyse (systématiquement chez les patients à haut risque). . . . . . . . . . . . 373
C. Traiter un syndrome de lyse (patient avec syndrome de lyse biologique ou clinique) . . . . . . . . . 373
D. Surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Partie VII Intoxications aiguës

35 Diagnostic et prise en charge des intoxications aiguës . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
I. Affirmer le diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
A. Anamnèse, histoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
B. Symptômes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
C. Investigations complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
D. Analyse toxicologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
E. Tests pharmacodynamiques ou thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
II. Évaluer la gravité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
A. Toxique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
B. Critères cliniques et paracliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
C. Type d'intoxication. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 XV
D. Terrain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
E. Associations de toxiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
III. Prise en charge thérapeutique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
A. Où orienter et traiter le patient ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
B. Prise en charge initiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
C. Traitement ultérieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
IV. Déterminer les mesures préventives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
V. Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
36 Principaux traitements spécifiques des intoxications : antidotes

et décontamination digestive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
I. Charbon activé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
II. N-acétylcystéine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
III. Naloxone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
IV. Flumazénil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
V. Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
37 Intoxications par psychotropes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

I. Benzodiazépines et hypnotiques apparentées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
II. Barbituriques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
III. Antidépresseurs polycycliques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
IV. Antidépresseurs inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
V. Lithium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
VI. Neuroleptiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
VII. Opioïdes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
38 Intoxications par médicaments cardiotropes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

I. Antiarythmiques de classe I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
A. Mécanisme de toxicité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
B. Molécules et doses toxiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
C. Symptômes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
D. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Table des matières
II. Bêtabloquants (antiarythmiques de classe II). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

A. Mécanisme de toxicité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
B. Doses toxiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
C. Symptômes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
D. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
III. Antiarythmiques de classe IV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
A. Mécanismes de toxicité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
B. Doses toxiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
C. Symptômes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
D. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
IV. Digitaliques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
A. Mécanismes de toxicité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
B. Doses toxiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
C. Symptômes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
D. Critères de gravité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
E. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
39 Intoxication par monoxyde de carbone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410

II. Clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
III. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
IV. Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Partie VIII athologie environnementale

P
et circonstancielle
40 Polytraumatismes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
XVI I. Prise en charge préhospitalière et évaluation de la gravité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
A. Évaluation de la gravité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
B. Prise en charge préhospitalière, conditionnement, gestion des voies aérienne. . . . . . . . . . . . . . 418
II. Prise en charge hospitalière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
A. Bilan lésionnel à l'admission. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
B. Stratégie de prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
C. Particularité du choc hémorragique du polytraumatisé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
III. Traumatismes craniofaciaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
IV. Traumatismes thoraciques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
V. Traumatismes abdominaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
VI. Traumatismes du rachis, du bassin et des membres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
A. Traumatisme du rachis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
B. Traumatisme du bassin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
C. Traumatisme des membres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
41
Prise en charge immédiate préhospitalière
et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez un brûlé. . . . . . . . 428
I. Éléments de physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
II. Facteurs de gravité et évaluation du pronostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
A. Surface brûlée et localisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
B. Profondeur des brûlures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
C. Exposition aux fumées d'incendie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
D. Traumatismes associés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
E. Agent vulnérant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
F. Co-morbidités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
G. Complications précoces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
III. Prise en charge initiale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
A. Premiers secours. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
B. Mise en condition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
C. Prise en charge médicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
42 Hypothermie de l'adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435

I. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
II. Éléments du diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
III. Prise en charge thérapeutique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
Table des matières
43 Hyperthermie, coup de chaleur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440

I. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
A. Régulation de l'homéothermie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
B. Altération de la boucle de thermorégulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
C. Inefficacité de la sudation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
III. Facteurs favorisants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
IV. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
V. Évolution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
VI. Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
A. Prise en charge initiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
B. Traitement spécifique : refroidissement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
C. Prise en charge des défaillances d'organes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
D. Traitement préventif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
Partie IX Infections graves

44 Septicémie, bactériémie, fongémie de l'adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
II. Diagnostic d'une bactériémie/fongémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
A. Circonstances de diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
B. Hémocultures et interprétation des résultats. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
III. Portes d'entrée et localisations secondaires des septicémies, bactériémies
et fongémies de l'adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
A. Portes d'entrée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
B. Localisations secondaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
IV. Situations d'urgence et principes de l'antibiothérapie au cours d'une bactériémie
et fongémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
A. Situations d'urgence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 XVII
B. Principes du traitement anti-infectieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
C. Suivi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
45 Endocardite infectieuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458

A. Les différents types d'endocardites infectieuses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
B. Germes en cause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
III. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
A. Clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
B. Hémocultures et autres prélèvements microbiologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
C. Échocardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
D. Autres examens d'imagerie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
E. Critères diagnostiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
IV. Diagnostic de gravité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
A. Complications hémodynamiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
B. Complications neurologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
C. Autres complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
V. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
A. Antibiothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
B. Traitement chirurgical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
C. Traitement symptomatique et autres traitements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
46 Infections cutanéomuqueuses, dermohypodermites bactériennes graves . . . 468
I. Définitions et aspects microbiologiques des dermohypodermites bactériennes . . . . . . . . . . . 468
II. Portes d'entrée et facteurs de risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
A. Portes d'entrée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
B. Facteurs de risque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
III. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A. Clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
B. Examens complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
IV. Principes du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
A. Mesures générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
B. Traitement chirurgical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
Table des matières
C. Traitement antibiotique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472

D. Traitement adjuvant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
V. Pronostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
47 Fièvre chez un patient immunodéprimé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474

A. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
B. Fièvre chez le patient immunodéprimé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
II. Diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
III. Critères de gravité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
IV. Situations d'urgence et prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
A. Neutropénie fébrile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
B. Déficit de l'immunité cellulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
C. Déficit de l'immunité humorale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
D. Infections liées à une pathologie métabolique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
V. Prévention des infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
A. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
B. Transplantation d'organes et de moelle osseuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
C. Splénectomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
D. Déficit en immunoglobuline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
E. Infection par le VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
F. Corticothérapie au long cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
48 Paludisme grave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

I. Physiopathologie des formes graves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
A. Processus amenant aux formes graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
B. Physiopathologie du paludisme cérébral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
II. Diagnostic de paludisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
III. Signes de gravité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
XVIII IV. Traitement du paludisme grave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
A. Traitement curatif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
V. Prévention du paludisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
A. Prévention des piqûres de moustique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
B. Chimioprophylaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
49 Méningites et méningoencéphalites de l'adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493

Méningites bactériennes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
I. Signes cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
II. Analyse des anomalies du liquide céphalorachidien et des examens sanguins. . . . . . . . . . . . 495
III. Critères de gravité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
A. Troubles neurologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
B. Troubles cardiorespiratoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
IV. Traitement antibiotique de première intention au cours d'une méningite purulente
de l'adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
A. Urgence de l'antibiothérapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
B. Bases de l'antibiothérapie initiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
C. Modalités de l'antibiothérapie initiale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
V. Corticothérapie et traitement symptomatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
A. Corticothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
VI. Prophylaxie des infections invasives à méningocoques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
Méningoencéphalite à liquide céphalorachidien clair de l'adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
I. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
II. Démarche pour le diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
III. Méningoencéphalites virales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
A. Méningoencéphalite herpétique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
B. Autres encéphalites virales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
C. Bactéries rares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
IV. Listériose neuroméningée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
V. Quand débuter un traitement antituberculeux ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
Table des matières
VI. Encéphalites dysimmunitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506

A. Encéphalite aiguë démyélinisante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
B. Autres encéphalites auto-immunes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
VII. Stratégie diagnostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
50 Antibiothérapie en urgence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509

I. Situations dans lesquelles une antibiothérapie urgente doit être instituée. . . . . . . . . . . . . . . 510
II. Indications et modalités pratiques d'un traitement antibiotique probabiliste. . . . . . . . . . . . 512
A. Indications des traitements antibiotiques probabilistes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
B. Sur quoi fonder un traitement antibiotique probabiliste ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
C. Modalités pratiques d'un traitement antibiotique probabiliste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
D. Réévaluation secondaire du traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
Partie X Complications graves de la grossesse

51 Complications graves de la grossesse : pré-éclampsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
I. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
A. Circonstances de découverte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
B. Sévérité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
II. Physiopathologie de la pré-éclampsie et de ses complications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
A. Invasion trophoblastique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
B. Facteurs antiangiogéniques : pont entre la pathologie du placenta et la pathologie systémique. 526
C. Conséquences endothéliales systémiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
A. Organisation de la prise en charge en réseau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
B. Thérapeutiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
V. Surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
XIX
Partie XI Iatrogénie Qualité
52 Événements indésirables liés aux soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
Sécurité du patient, gestion des risques, événements indésirables
associés aux soins (EIAS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536
I. Définitions : qualité, sécurité, événement indésirable grave,
événement porteur de risque, résilience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536
II. Fréquence et nature des EIG dans le système de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
III. Grands principes d'organisation de la sécurité sanitaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
A. Organisation de la sécurité sanitaire en France . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
B. Différences entre France, principaux pays européens et États-Unis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538
C. Sécurité sanitaire aux États-Unis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538
IV. Gestion des risques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
V. Missions relevant du ministère chargé de la Santé et de la HAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540
A. Haute Autorité de Santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540
B. Ministère de la Santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540
Identification et gestion des risques liés aux médicaments
et aux biomatériaux, risque iatrogène, erreur médicamenteuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541
I. Mécanisme des principales pathologies induites par les médicaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541
II. Iatrogénie médicamenteuse : épidémiologie, imputabilité et conséquences
en santé publique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
A. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
B. Imputabilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
C. Conséquences sur la santé publique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
III. Pharmacovigilance, addictovigilance, matériovigilance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
A. Pharmacovigilance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
B. Addictovigilance (pharmacodépendance) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
C. Matériovigilance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
IV. Risques liés à la contrefaçon de médicaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
B. Quelques chiffres (source OMS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
C. Risques liés à la contrefaçon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
Table des matières
V. Identifier et prévenir les erreurs médicamenteuses et celles du circuit du médicament . . . . 544

A. Identifier les erreurs médicamenteuses et celles du circuit du médicament . . . . . . . . . . . . . . . . 544
B. Prévenir les erreurs médicamenteuses et celles du circuit du médicament . . . . . . . . . . . . . . . . . 545
53 Gestion des erreurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546

I. Déclaration des erreurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
II. Gravité de l'erreur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
III. Analyse des erreurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
A. Analyse et traitement simple. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
B. Réunion d'analyse de l'événement (RAE). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
C. Analyse approfondie des causes racines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
D. Comité de retour d'expérience et revue de morbi-mortalité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
IV. Gestion des plaintes et réclamations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
V. Suivi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
VI. Secret professionnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
VII. Aspects juridiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
VIII. Compensation de l'erreur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
54 Surveillance et complications des abords veineux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554

I. Définitions et indications des abords veineux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
A. Voie veineuse périphérique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
B. Cathéter veineux central. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
II. Complications des abords veineux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
A. Complications des voies veineuses périphériques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556
B. Complications des abords veineux centraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556
III. Technique d'insertion et surveillance des abords veineux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
A. Insertion et surveillance des voies veineuses périphériques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
B. Insertion et surveillance des cathéters veineux centraux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
55 Hygiène et infections nosocomiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562

XX I. Infections nosocomiales en réanimation : définitions, épidémiologie générale . . . . . . . . . . . 562
A. Définitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562
B. Caractéristiques évolutives des infections nosocomiales, réservoirs et mode de transmission . . . 563
C. Prévalence et facteurs de risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564
D. Épidémiologie microbienne des infections nosocomiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
II. Principales infections nosocomiales : épidémiologie, diagnostic et prévention . . . . . . . . . . . 566
A. Infections respiratoires et ORL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566
B. Bactériémies primaires et infections liées aux cathéters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
C. Infections urinaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
D. Autres infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
Partie XII Aspects éthiques des défaillances vitales

56 Éthique des soins en réanimation, soins palliatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577
Relation médecin-malade et information du patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
I. Bases réglementaires et principes éthiques de l'information du patient. . . . . . . . . . . . . . . . . 578
II. Particularités des situations d'urgence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579
III. Annonce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579
IV. Consultation du dossier médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581
Admission en réanimation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582
I. Critères d'admission en réanimation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582
II. Rechercher des signes objectifs de gravité au cours des défaillances d'organes. . . . . . . . . . . 583
A. Stigmates d'altération de l'oxygénation tissulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
B. Association de plusieurs défaillances. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
C. Scores de gravité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
D. Situations particulières . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
III. Admission en unité de surveillance continue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
IV. Peut-on définir des critères de non-admission en réanimation ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
Acharnement thérapeutique », limitation et arrêt des thérapeutiques. . . . . . . . . . 586
I. Circonstances au cours desquelles une limitation ou un arrêt
des thérapeutiques actives sont envisagés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
Table des matières
II. Processus de décision de LAT (limitation et arrêt des thérapeutiques actives) . . . . . . . . . . . . 587
A. Définitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
B. Mise en œuvre des arrêts thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588
C. Sédation–analgésie au cours de la fin de vie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588
III. Attitudes pratiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588
A. Processus décisionnel d'une décision de limitation ou arrêt thérapeutique. . . . . . . . . . . . . . . . . 588
B. Mise en œuvre pratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
C. Traçabilité dans le dossier médical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
D. Équipe paramédicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
E. Famille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
G. Gestion des conflits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
Soins palliatifs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591
I. Cadre réglementaire et principes éthiques
de la prise en charge de la fin de vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591
II. Moyens et mise en œuvre des soins palliatifs en réanimation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
A. Soins proprement dits. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
B. Prise en charge de la souffrance morale et accompagnement du patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
C. Accompagnement de la famille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
IV. Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594
Partie XIII Matériel

57 Chariot d'urgence et matériel de suppléance en réanimation. . . . . . . . . . . . . . . 597
I. Accès et mise à jour du chariot d'urgence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597
II. Contenu du chariot d'urgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
III. Matériel de suppléance en réanimation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601
A. Respirateur de réanimation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601
B. Épuration extrarénale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601
C. Cathéter veineux central. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602
D. Circulations extracorporelles (CEC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602 XXI
IV. Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604
Entraînements
58 Cas cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607
Énoncés et questions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607
Réponses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654
59 QCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663
Énoncés et questions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663
Réponses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684
Index. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693
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Les auteurs
Coordination de l'ouvrage
Professeur Cécile Aubron (Brest), Professeur Nicolas Lerolle (Angers), Professeur Carole Schwebel
(Grenoble), Professeur Nicolas Terzi (Grenoble).
Auteurs et collaborateurs membres du Collège des enseignants de médecine intensive -

réanimation
Abid S., CCA, service de réanimation médicale et des maladies infectieuses, hôpital Bichat, AP-HP, Paris.
Annane D., PU-PH, service de réanimation médicale adulte, hôpital Raymond-Poincaré, AP-HP,
Garches.
Argaud L., PU-PH, réanimation médicale, groupe hospitalier Édouard-Herriot, Hospices Civils de Lyon.
Asfar P., PU-PH, département de médecine intensive réanimation et médecine hyperbare, CHU et
faculté de santé de l'université d'Angers, Angers.
Aubron C., PU-PH, service de médecine intensive réanimation, CHRU de Brest, université de Bretagne-
Occidentale, Brest.
Bocher S., CCA, service de médecine intensive réanimation, CHRU de Brest, université de Bretagne
Occidentale, Brest.
Bollaert P.-E., PU-PH, service de réanimation médicale, hôpital central, CHU de Nancy.
Bourenne J., CCA, service de médecine intensive réanimation, réanimation des urgences, groupe
hospitalier de la Timone, Marseille.
Camus C., PH, service de maladies infectieuses et réanimation médicale, unité d'épuration extra XXIII
rénale urgente, CHU de Rennes hôpital Pontchaillou, Rennes.
Cariou A., PU-PH, service de réanimation médicale, groupe hospitalier Cochin-Broca-Hôtel-Dieu,
AP-HP, Paris.
Cartier J.-C., PH, service de réanimation, groupement hospitalier des Portes-de-Provence, Montélimar.
Chalayer E., CCA, médecine intensive réanimation, CHU de Saint-Etienne, Saint-Etienne.
Chastre J., PU-PH, service de médecine intensive réanimation, institut de cardiologie, groupe hospi-
talier Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris.
Combes A., PU-PH, service de réanimation médicale, institut de cardiologie, groupe hospitalier Pitié-
Salpêtrière, AP-HP, Paris.
Corne P., PH, service de réanimation médicale, CHU Lapeyronie, Montpellier.
Darmon M., PU-PH, service de réanimation médicale, hôpital Saint-Louis, AP-HP, Paris.
Deltour S., PH, service des urgences cérébro-vasculaires, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,
AP-HP, Paris.
Demoule A., PU-PH, service de pneumologie et réanimation médicale, groupe hospitalier Pitié-
Salpêtrière, AP-HP, Paris.
Diehl J.-L., PU-PH, service de réanimation médicale, Hôpital Européen Georges Pompidou, AP-HP,
Paris.
Ehrmann S., PU-PH, service de médecine intensive réanimation, CHRU Tours, et faculté de médecine,
université de Tours, Tours.
Fartoukh M., PU-PH, réanimation et USC médico-chirurgicale, hôpital Tenon, AP-HP, Paris.
Gainnier M., PU-PH, service de médecine intensive réanimation, réanimation des urgences, groupe
hospitalier de la Timone, Marseille.
Gandonnière C.S., CCA, service de médecine intensive réanimation, CHRU Tours, et faculté de méde-
cine, université de Tours, Tours.
Garrouste-Orgeas M., PH, service de médecine, Institut franco-britannique, Levallois-Perret.
Les auteurs
Guérin C., PU-PH, service de réanimation médicale, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon.

Guidet B., PU-PH, service de réanimation médicale, hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris.
Hékimian G., PH, service de réanimation médicale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris.
Jonquet O., PU-PH, service de réanimation médicale, CHU Lapeyronie, Montpellier.
Klouche K., PU-PH, service de réanimation médicale, CHU Lapeyronie, Montpellier.
Larcher R., médecin, service de réanimation médicale, CHU Lapeyronie, Montpellier.
Lautrette A., PU-PH, service médecine intensive réanimation, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand.
Lerolle N., PU-PH, service de médecine intensive réanimation et médecine hyperbare, CHU et faculté
de santé de l'université d'Angers, Angers.
Magalhaes E., CCA, service de réanimation médicale et des maladies infectieuses, hôpital Bichat,
AP-HP, Paris.
Maury E., PU-PH, service de réanimation médicale, hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris.
Maxime V., PH, service de réanimation médicale adulte, hôpital Raymond-Poincaré, AP-HP, Garches.
Mégarbane B., PU-PH, service de réanimation médicale et toxicologique, hôpital Lariboisière, univer-
sité Paris-Diderot, INSERM UM RS-1144, Paris.
Mercat A., PU-PH, département de médecine intensive réanimation et médecine hyperbare, CHU et
faculté de santé de l'université d'Angers, Angers.
Mira J.-P., PU-PH, service de réanimation médicale, groupe hospitalier Cochin-Broca-Hôtel-Dieu
AP-HP, Paris.
Outin H, PH, réanimation médico-chirurgicale, centre hospitalier Poissy-Saint-Germain-en-Laye, Poissy.
Pioche P.-A., interne, service médecine intensive réanimation, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand.
Quainon F., pharmacien biologiste, centre de transfusion sanguine, CHU Gabriel-Montpied,
Clermont-Ferrand.
XXIV Richard J.-C., PU-PH, service de réanimation médicale, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon.
Robert R., PU-PH, service de médecine intensive réanimation, CHU Poitiers, Poitiers.
Rohaut B., PH, service de réanimation neurologique, groupe hospitalier Pitié-Salpétrière, AP-HP, Paris
Saulnier F., PU-PH, service de réanimation médicale, hôpital Calmette, Lille.
Schneider F., PU-PH, service de réanimation médicale, hôpital de Hautepierre, Strasbourg.
Schwebel C., PU-PH, service de médecine intensive réanimation, CHU Grenoble-Alpes, Grenoble.
Sharshar T., PU-PH, service de neuroanesthésie-réanimation, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.
Silva S., MCU-PH, service de réanimation, CHU Purpan, Toulouse ; Toulouse NeuroImaging Center,
Inserm 1214, Toulouse.
Sonneville R., MCU-PH, service de réanimation médicale et des maladies infectieuses, hôpital Bichat,
AP-HP, Paris.
Souday V., PH, département de médecine intensive réanimation et médecine hyperbare - CHU
Angers, Angers.
Soufir L., PH, service de réanimation, groupe hospitalier Saint-Joseph, Paris.
Soum E., assistant, service de réanimation médicale polyvalente, CHU Gabriel-Montpied,
Clermont-Ferrand.
Souweine B., PU-PH, service de réanimation médicale polyvalente, CHU Gabriel-Montpied,
Clermont-Ferrand.
Sztrymf B., PH, réanimation polyvalente et surveillance continue, hôpital Antoine-Béclère, AP-HP,
Clamart.
Tadié J.-M., PU-PH, service de réanimation médicale et infectieuse, CHU de Rennes, hôpital
Pontchaillou, Rennes.
Tardy B., PU-PH, service d'accueil des urgences, CHU Bellevue, Saint-Étienne.
Terzi N., PU-PH, service de médecine intensive réanimation, CHU Grenoble-Alpes, Grenoble.
Timsit J.-F., PU-PH, service de réanimation médicale et des maladies infectieuses, hôpital Bichat,
AP-HP, Paris.
Les auteurs
Traoré O., PU-PH, service de microbiologie – hygiène hospitalière, CHU Gabriel-Montpied,

Clermont-Ferrand.
Vignon P., PU-PH, service de réanimation polyvalente, CHU de Limoges, Limoges.
Vinsonneau C., PH, service de médecine intensive réanimation, centre hospitalier Germon-
et-Gauthier, Béthune.
Wolff M., PU-PH, service de réanimation médicale et des maladies infectieuses, hôpital Bichat,
AP-HP, Paris.
Zahar J.R., PU-PH, département de microbiologie clinique, unité de contrôle et de prévention du
risque infectieux, groupe hospitalier Paris-Seine-, Saint-Denis, CHU Avicenne, AP-HP, Avicennes.
XXV
Avant-propos à la 6e édition
La sixième édition revue et corrigée de l'ouvrage Médecine Intensive, Réanimation et Urgences, réa-
lisée sous l'égide du Collège National des Enseignants de Médecine Intensive Réanimation (CEMIR),
s'intègre dans la collection des Référentiels des Collèges publiée aux éditions Elsevier Masson, spé-
cialement destinée aux étudiants du deuxième cycle dans le contexte de la préparation aux Épreuves
Classantes Nationales.
La Médecine Intensive Réanimation, reconnue internationalement comme « Intensive Care Medicine »
ou « Critical Care Medicine », est une spécialité transversale impliquée dans la prise en charge de
toutes les pathologies et détresses vitales les plus sévères à l'origine de dysfonctions d'organes. Cet
ouvrage a pour objectif de servir de document de référence pour l'enseignement de la médecine
intensive réanimation au cours du deuxième cycle des études médicales et pour la préparation aux
Épreuves Classantes Nationales. Il permettra ainsi aux futurs internes d'acquérir les compétences
indispensables à la prise en charge hospitalière des malades les plus graves.
Cette nouvelle édition a fait l'objet d'une remise à jour complète prenant en compte l'évolution récente
des connaissances. Elle s'est enrichie d'annexes pratiques destinées à aider au quotidien l'étudiant
et le futur interne. Pour répondre aux nouvelles modalités d'évaluation de l'ECN, la dernière partie
de l'ouvrage est constituée de 25 dossiers cliniques progressifs et 199 questions isolées. L'objectif
est ainsi de permettre à l'étudiant de tester ses connaissances et de développer l'auto-apprentissage.
L'ensemble des enseignants du CEMIR et les éditions Elsevier Masson ont rendu possible la rédaction
de cet ouvrage et doivent en être tout particulièrement remerciés.
Alain Combes
Professeur de Médecine Intensive Réanimation,
XXVII
CHU Pitié-Salpêtrière (AP-HP, Paris) et président du CEMIR
Cécile Aubron
Professeur, CHU, Brest
Nicolas Lerolle
Professeur, CHU, Angers
Carole Schwebel
Professeur, CHU, Grenoble
Nicolas Terzi
Professeur , CHU, Grenoble
Abréviations
AAG asthme aigu grave
AAR antiarythmique
ABC Airway, Breathing, Circulation
ACFA arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire
ACR arrêt cardiorespiratoire
ACSOS agressions cérébrales secondaires d'origine systémique
ACTH adrénocorticotrophine
ADC apparent diffusion coefficient
ADH antidiuretic hormone
AEBS artério-embolisation bronchosystémique
AI aide inspiratoire
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien
AIT accident ischémique transitoire
ALAT alanine aminotransférase
AMM autorisation de mise sur le marché
AMP adénosine monophosphate
ANAES Agence nationale de l'accréditation et de l'évaluation de la santé
ANCA anti-neutrophil cytoplasmic antibodies
ANSM Agence nationale de sécurité du médicament
AOD anticoagulant oral direct (cf. NACO)
AOMI artériopathie obstructive des membres inférieurs XXIX
APL anticorps antiphospholipide
ARA II antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II
ARM angiographie par résonance magnétique
ARS agence régionale de santé
ASA American Society of anesthesiologists
ASAT aspartate aminotransférase
ASIA anévrisme du septum interauriculaire
ASMD angioscanner multidétecteur
ASP abdomen sans préparation
ATP adénosine triphosphate
AVC accident vasculaire cérébral
AVK antivitamine K
β-hCG sous-unité bêta de l'hormone chorionique gonadotrophique
BAAR bacille acido-alcolo-résistant
BAV bloc auriculoventriculaire
BAVU ballon autogonflable à valve unidirectionnelle
BMR bactérie multirésistante
BNP brain natriuretic peptid
BPCO bronchopneumopathie chronique obstructive
BU bandelettes urinaires
BZD benzodiazépine
CaO2 contenu artériel en oxygène
CCP concentré des complexes prothrombiniques
CEC circulation extracorporelle
CGA concentré de granulocytes d'aphérèse
Abréviations
CGR concentré de globules rouges

CIM classification internationale des maladies
CIVD coagulation intravasculaire disséminée
CMI concentration minimale inhibitrice
CMV cytomégalovirus
CO monoxyde de carbone
CO2 dioxyde de carbone
CoViRis comité des vigilances et des risques
CPA concentrés de plaquettes d'aphérèse
CPAP continuous positive airway pressure
CPK créatine phosphokinase
CPRE cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
CRCI commission régionale de conciliation et d'indemnisation
CREX comité de retour d'expérience
CRP C reactive protein
CRUA chargé des relations avec les usagers et les associations
CU commission usagers
CV capacité vitale
CVC cathéter veineux central
CvO2 contenu veineux en oxygène
DAV différence artérioveineuse en oxygène
DEP débit expiratoire de pointe
DHB dermohypodermite bactérienne
DHBN dermohypodermite bactérienne nécrosante
XXX DHBNN dermohypodermite bactérienne non nécrosante
DIC déshydratation intracellulaire
DRA détresse respiratoire aiguë
DRESS drug-induced rash with eosinophilia and systemic syndrome
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
DVE dérivation externe
EBLSE entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre élargi
EBV Epstein-Barr virus
ECBC examen cytobactériologique des crachats
ECBU examen cytobactériologique des urines
ECG électrocardiogramme
ECLS extracorporeal life support
ECMO extracorporeal membrane oxygenation
EDTA acide éthylène diamine tétra-acétique
EEG électroencéphalogramme
EER épuration extrarénale
EFS Établissement français du sang
EH encéphalopathie hépatique
EI endocardite infectieuse
EIG événement indésirable grave
EIR effet indésirable receveur
ELISA enzyme-linked immunosorbent assay
EME état de mal épileptique
EMETCG état de mal épileptique tonico-clonique généralisé
ENMG électroneuromyogramme
EP embolie pulmonaire
EPP électrophorèse des protéines plasmatiques
Abréviations
ERO2 extraction périphérique de l'oxygène

ESV extrasystole ventriculaire
ETO échographie transœsophagienne
ETT échographie transthoracique
FA fibrillation auriculaire
FAST focused assesment with sonography for trauma
FC fréquence cardiaque
FDN fiche de distribution nominative
FEVG fraction d'éjection du ventricule gauche
FIG fiche d'incident grave
FiO2 fraction d'oxygène dans l'air inspiré
FLAIR Fluid Attenuated Inversion Recovery
FN Fasciite nécrosante
FOGD fibroscopie œsogastroduodénale
FOP foramen ovale perméable
FR fréquence respiratoire
FT facteur tissulaire
FV fibrillation ventriculaire
GABABR GABA type B receptors
G-CSF granulocyte-colony stimulating factor
GDS gaz du sang
GlyR glycine receptors
GS groupage sanguin
GVH graft versus host
GNRP glomérulonéphrite rapidement progressive XXXI
HACEK Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Capnocytophaga spp.,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
HAS Haute Autorité de santé
Hb hémoglobine
HbCO carboxyhémoglobine
HBPM héparine de bas poids moléculaire
HCG hormone chorionique gonadotrophique
HD hémorragie digestive
HELLP hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count syndrome
HHV human herpes virus
HIA hémorragie intra-alvéolaire
HIC hyperhydratation intracellulaire
HIP hémorragie intraparenchymateuse
HLA human leukocyte antigen
HNA human neutrophil antigen
HNF héparine non fractionnée
HP hématies parasitées
HPA human platelet antigen
HRP hématome rétroplacentaire
HSA hémorragie sous-arachnoïdienne
HSV herpes simplex virus
HTA hypertension artérielle
HTIC hypertension intracrânienne
HTLV1 human T-lymphotropic virus type 1
HVS hypervascularisation systémique
IBTT infection bactérienne transmise par transfusion
Abréviations
IC index cardiaque
IDSA Infectious Diseases Society of America
IEC inhibiteur de l'enzyme de conversion
Ig immunoglobuline
IGS indice de gravité simplifié
IH insuffisance hépatocellulaire
IHA insuffisance hépatique aiguë
IL interleukine
ILC infections liées aux cathéters
IMC indice de masse corporel
IM insuffisance mitrale
IM intramusculaire
INR international normalised ratio
IPP inhibiteur de la pompe à protons
IRA insuffisance rénale aiguë
IRA insuffisance respiratoire aiguë
IRC insuffisance rénale chronique
IRC insuffisance respiratoire chronique
IRM imagerie par résonance magnétique
ISA insuffisance surrénale aiguë
ISO infections de site opératoire
ISTH International Society on Thrombosis and Hemostas
IU infection urinaire
IV intraveineux
XXXII IVL intraveineux lent
IVSE intraveineuse à la seringue électrique
K potassium
KCl chlorure de potassium
Ku kaliurèse
LAM3 leucémie aiguë myéloïde de type 3
LAT limitation et arrêt des thérapeutiques actives
LBA lavage bronchoalvéolaire
LCR liquide céphalorachidien
LDH lactacte-déshydrogénase
LEMP leuco-encéphalopathie multifocale progressive
LIVM lésions pulmonaires induites par la ventilation mécanique
MAT microangiopathie thrombotique
MAV malformation artérioveineuse
MBG membrane basale glomérulaire
MCE massage cardiaque externe
MCPS mélange de concentrés de plaquettes standard
MDRD modification of diet in renal disease
MELD model for end-stage liver disease
MPO myéloperoxydase
MRC Medical Research Council
Na sodium
NAC N-acétylcystéine
NaCl chlorure de sodium
NACO nouveau anticoagulant oral (cf. AOD)
NEM néoplasie endocrinienne multiple
NFS numération formule sanguine
Abréviations
NHS National Health Services

NIHSS National Institute of Health Stroke Score
NMDA N-méthyl-D-aspartate
NNIS National Nosocomial Infection Study
NO monoxyde d'azote
NOi monoxyde d'azote inhalé
NTIA néphropathie tubulo-interstitielle aiguë
NT-proBNP N-terminal pro-brain natriuretic peptide
NYHA New York Heart Association de classification
O2 oxygène
OAP œdème aigu du poumon
OHB oxygénothérapie hyperbare
OMI œdème des membres inférieurs
OMS Organisation mondiale de la santé
ONIAM Office national d'indemnisation des victimes d'accidents médicaux
ORL oto-rhino-laryngologie
PA pancréatite aiguë
PA pression artérielle
PaCO2 pression partielle du sang artériel en gaz carbonique
PAD pression artérielle diastolique
PAF platelet activating factor (facteur d'activation des plaquettes)
PAM pression artérielle moyenne
PaO2 pression partielle du sang artériel en oxygène
PAO2 pression alvéolaire en oxygène
PAPO pression artérielle pulmonaire d'occlusion XXXIII
PAS pression artérielle systolique
PAVM pneumonie acquise sous ventilation mécanique
PBR ponction-biopsie rénale
Pcap pression capillaire
PCR polymerase chain reaction
PCT procalcitonine
PDF produits de dégradation de la fibrine
PE pré-éclampsie
PEEP positive end expiratory pressure
PEP pression expiratoire positive
PES potentiels évoqués somesthésiques
PESI pulmonary embolism severity index
PF4 platelet factor 4
PFC plasma frais congelé
PICC peripherally inserted central veinous catherter
PlGF placental growth factor
PL ponction lombaire
PNN polynucléaires neutrophiles
PR3 protéinase 3
PRES posterior reversible encephalopathy syndrome
PRN polyradiculonévrite
PSL produit sanguin labile
PTH parathormone
PTHrp parathormone relatead protein
PTT purpura thrombotique thrombopénique
PUT protocole d'utilisation thérapeutique
Abréviations
PVC pression veineuse centrale

PvO2 pression veineuse en oxygène
QBC quantitative buffy coat
qSOFA quick SOFA
RAE recherche d'anticorps érythrocytaires
RAE réunion d'analyse de l'événement
RAI recherche d'agglutinines irrégulières
RAST radioallergosorbant test
RCF rythme cardiaque fœtal
RCIU retard de croissance intra-utérin
RCP réanimation cardiopulmonaire
RMN revue de morbi-mortalité
ROT réflexe ostéotendineux
RTP rendement transfusionnel plaquettaire
SAMU service d'aide médicale urgente
SaO2 saturation artérielle de l'hémoglobine en O2
SAPL syndrome des antiphospholipides
SARM Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
SBT surface brûlée totale
SCA syndrome coronarien aigu
SCT surface cutanée totale
SDMV syndrome de défaillance multiviscérale
SDRA syndrome de détresse respiratoire aigu
SEC secteur extracellulaire
XXXIV SGB syndrome de Guillain-Barré
SHA solution hydroalcoolique
SHAG stéatose hépatique aiguë gravidique
SHU syndrome hémolytique et urémique
SIADH syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique
SIC secteur intracellulaire
SIDA syndrome de l'immunodéficience acquise
SIRS systemic inflammatory response syndrom
SMUR service mobile d'urgence et réanimation
SNC système nerveux central
SOFA Sepsis-related Organ Failure Assessment score
SPLIF Société de pathologie infectieuse de langue française
SpO2 saturation transcutanée en oxygène ou oxymétrie de pouls
SRAA substance réticulée activatrice ascendante
SvcO2 saturation veineuse centrale en oxygène
SvO2 saturation veineuse en oxygène
TaO2 transport artériel en oxygène
TBEV tick-borne encephalitis virus
TCA temps de céphaline activée
TDM tomodensitométrie
TEP tomographie par émission de positons
TGFβ transforming growth factor β
TIH thrombopénie induite par héparine
TIPMP tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas
TIPS transjugular intrahepatic portosytemic shunt
TNF tumor necrosis factor
TOF time of four
Abréviations
TP temps de prothrombine
TRALI transfusion-related lung injury
UNV unité neurovasculaire
USC unité de surveillance continue
USIC unité de soins intensifs de cardiologie
USV unité de surveillance continue
VA voies aériennes
VEC volume extracellulaire
VEGF vascular endothelial growth factor
VEMS volume expiratoire maximal par seconde
VGKC voltage-gated potassium channel complexes
VIH virus de l'immunodéficience humaine
VH virus de l'hépatite
VMI ventilation mécanique invasive
VNI ventilation non invasive
VO2 consommation d'oxygène
VPP variation de la pression pulsée
VS-PEP ventilation spontanée avec pression expiratoire positive
VR volume résiduel
VRS virus respiratoire syncytial
VS ventilation spontanée
VS vitesse de sédimentation
VT volume courant
VVP voie veineuse périphérique
VZV virus zona-varicelle XXXV
WFNS World Federation of Neurological Surgeons
Partie I
Défaillances
respiratoires aiguës
CHAPITRE
1
Insuffisance respiratoire
aiguë
I. Définitions
II. Physiopathologie
III. Diagnostic positif
IV. Classification et étiologie
V. Stratégie diagnostique
VI. Prise en charge préhospitalière et hospitalière
Item 199. Dyspnée aiguë et chronique.
Connaissances
Item 333. Œdème de Quincke et anaphylaxie.
Item 354. Détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.
Item 355. Insuffisance respiratoire aiguë.
Objectifs pédagogiques
Item 199
Diagnostiquer une dyspnée aiguë chez l'adulte (et l'enfant).
3
Item 333
Diagnostiquer un œdème de Quincke et une anaphylaxie.
Prise en charge immédiate préhospitalière et hospitalière (posologies).
Item 354
Diagnostiquer un corps étranger du carrefour aérodigestif et des voies aériennes.
Diagnostiquer une détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.
Identifier les situations d'urgences et planifier leur prise en charge préhospitalière et
hospitalière.
Item 355
Diagnostiquer une insuffisance respiratoire aiguë.
Connaître les principes de la prise en charge en urgence.
I. Définitions
L'insuffisance respiratoire aiguë est un syndrome défini par une altération aiguë de l'héma-
tose en rapport avec la défaillance d'un ou plusieurs composants du système respiratoire
(voies aériennes, parenchyme pulmonaire, plèvre, vaisseaux, muscles respiratoires et com-
mande respiratoire). On distingue :
• les insuffisances respiratoires aiguës hypoxémiques ou de type I définies par une pres-
sion partielle en oxygène dans le sang artériel (PaO2) < 60 mm Hg ;
• les insuffisances respiratoires aiguës hypercapniques ou de type II définies par une
pression partielle en dioxyde de carbone dans le sang artériel (PaO2) > 45 mm Hg associée
à une chute du pH sanguin traduisant l'acidose respiratoire.
Médecine intensive, réanimation, urgences et défaillances viscérales aiguës

© 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Défaillances respiratoires aiguës
Cette définition est une définition opérationnelle (utilisable en pratique clinique), car elle
repose sur la mesure des gaz du sang artériel, mais elle est restrictive dans la mesure où elle
exclut les hypoxies tissulaires sans hypoxémie (qu'on ne peut détecter en pratique qu'indi-
rectement par le dosage du lactate artériel) liées à une altération du transport de l'oxygène
(anémie, intoxication au monoxyde de carbone, états de choc…) ou à une altération de la
respiration cellulaire (intoxication au cyanure, sepsis grave….). On peut donc aussi définir plus
largement l'insuffisance respiratoire aiguë comme la survenue aiguë d'une hypoxie tissu-
laire. Par ailleurs, l'expression « insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique » est discutable
en l'absence d'hypoxémie et peut être plus strictement remplacée par l'expression « insuffi-
sance ventilatoire aiguë ».
La détresse respiratoire aiguë (DRA) est un tableau clinique respiratoire aigu inquiétant,
faisant craindre la mise en jeu du pronostic vital. Elle peut précéder l'altération des échanges
gazeux et donc l'insuffisance respiratoire aiguë stricto sensu.
La mesure des gaz du sang peut donc être faussement rassurante devant une DRA.
II. Physiopathologie
A. Atteinte de la fonction d'échange pulmonaire
Six mécanismes peuvent être impliqués dans la survenue d'une hypoxémie (tableau 1.1) :
réduction de la pression inspirée en oxygène, shunt droit-gauche vrai, effet shunt par inadé-
quation des rapports ventilation-perfusion, trouble de la diffusion, hypoventilation alvéolaire
et réduction de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé.
4 Le calcul du gradient alvéolo-capillaire en oxygène permet d'identifier, lorsqu'il est normal,
une hypoventilation alvéolaire isolée et d'orienter le diagnostic étiologique d'une hypoxémie,
mais il nécessite la connaissance de la fraction inspirée en oxygène (en air ambiant ou sous
ventilation mécanique). Il augmente avec l'âge et sa valeur normale peut être calculée par la
formule : (âge en année + 10)/4. Lorsque le patient est déjà sous oxygénothérapie pour une
DRA, la réalisation d'un gaz du sang en air est dangereuse et on se passera alors de son calcul,
qui est réalisé de la façon suivante :
• Pression alvéolaire en oxygène (PAO2) = (PB − PH O) × FiO2 − PACO2/QR
2
• Gradient alvéolo-artériel en oxygène (D(A–a)O2) = PAO2 − PaO2
Avec PB, pression barométrique (760 mm Hg au niveau de la mer) ; PH O, pression partielle de
2
la vapeur d'eau (47 mm Hg à 37 °C) ; FiO2, fraction inspirée en oxygène (0,21 en air ambiant) ;
PACO2, pression alvéolaire en dioxyde de carbone (approchée par la valeur de la PaCO2 dans le
sang artériel) ; QR, quotient respiratoire (la valeur de 0,8 est assumée).
B. Atteinte de la fonction pompe pulmonaire

L'atteinte de la fonction pompe pulmonaire au cours des DRA peut être soit primitive (atteinte
de la commande respiratoire, atteinte neuromusculaire respiratoire), soit, le plus souvent,
secondaire à la fatigue des muscles respiratoires, conséquence de l'augmentation du travail
respiratoire induite par la cause de la DRA.
C. Anomalie du transport de l'oxygène

Une diminution du transport en oxygène (TaO2) peut être la cause de la DRA. La TaO2 normale
est égale à 600 ml•min− 1•m− 2, et sa formule de calcul est la suivante :
Tableau 1.1 Mécanismes impliqués dans l'hypoxémie
Réduction Shunt droit-gauche Effet shunt (inadéquation Trouble de la diffusion Hypoventilation alvéolaire Réduction de la SvO2
de la PiO2 vrai des rapports VA/Q)
Définition Réduction de la Passage de sang veineux Présence de zones Altération de la membrane Réduction de la ventilation Diminution de la
pression inspirée en dans la circulation pulmonaires à rapport alvéolocapillaire gênant le alvéolaire saturation en oxygène
oxygène artérielle systémique ventilation-perfusion abaissé passage de l'oxygène du sang veineux mêlé
sans contact préalable (bien ventilées mais mal
avec une alvéole ventilée perfusées)
Causes Altitude Cardiopathies BPCO Fibrose pulmonaire Coma Diminution du débit
Condensation SDRA SDRA… Exacerbations de BPCO, cardiaque
pulmonaire Pneumopathies… asthme Anémie
SDRA Pathologies neuromusculaires Augmentation de
Fistule artérioveineuse SOH la consommation
pulmonaire Cyphoscoliose d'oxygène (stress,
douleur, fièvre…)
Diagnostic D(A–a)O2 normal  D(A–a)O2  D(A–a)O2  D(A–a)O2 D(A–a)O2 normal* SvO2 ≤ 65 mm Hg sur
PiO2 basse (normale Correction incomplète Correction complète de Correction complète de PaO2 + PaCO2 sang artériel pulmonaire
150 mm Hg) avec PiO2 d'une hypoxémie sous l'hypoxémie en oxygène pur l'hypoxémie en oxygène pur > 130 mm Hg** prélevé lors d'un
= FiO2 × (Patm − PH O) oxygène pur (après exclusion des autres cathétérisme cardiaque
2
causes d'hypoxémie) droit ***
Remarques Cause la plus fréquente Exceptionnellement en Responsable
d'hypoxémie cause isolément dans une d'hypoxémie
hypoxémie uniquement en
association avec un
shunt vrai ou un effet
Insuffisance respiratoire aiguë

shunt
* Le D(A-a)O2 n'est calculable que lorsque la fraction inspirée en oxygène est connue de façon précise (en air ambiant ou sous ventilation mécanique). ** Sur des gaz du sang réalisés en air ambiant à une
altitude proche du niveau de la mer. *** La saturation veineuse dans la veine cave supérieure est souvent utilisée en alternative avec une valeur seuil pathologique de 70 %.
BPCO = bronchopneumopathie chronique obstructive ; D(A–a)O2 = gradient alvéolo-artériel pour l'oxygène ; Patm = pression atmosphérique (en mm Hg), PH2O = pression
partielle de la vapeur d'eau (47 mm Hg à 37 °C) ; PiO2 = pression inspirée en oxygène ; SDRA = syndrome de détresse respiratoire aiguë ; SOH = syndrome obésité-hypoventilation ; SvO2 = saturation en
oxygène du sang veineux mêlé (artériel pulmonaire) ; VA/Q = rapports ventilation-perfusion.
1
Connaissances
5
Défaillances respiratoires aiguës
TaO2 = CaO2 ´ IC
Avec IC, index cardiaque en l•min− 1•m− 2 ; CaO2, concentration artérielle en oxygène en ml d'O2•l− 1.
CaO2 = SaO2 ´ Hb ´ 1, 34 + PaO2 ´ 0, 03
Avec SaO2, saturation artérielle de l'hémoglobine en oxygène ; Hb, concentration d'hémoglo-
bine sanguine (g/l).
Il résulte de cette relation que l'oxygène dissous (PaO2 × 0,03) représente une quantité presque
négligeable en comparaison avec l'oxygène lié à l'hémoglobine (SaO2 × Hb × 1,34), et qu'une
SaO2 de 90 % garantit une CaO2 correcte, ce qui en fait un objectif thérapeutique majeur de
l'oxygénothérapie.
III. Diagnostic positif

Le diagnostic de DRA repose exclusivement sur des critères cliniques, les anomalies gazomé-
triques étant requises pour le diagnostic de l'insuffisance respiratoire aiguë et pour l'orienta-
tion étiologique.
A. Dyspnée
Cf. item 199.
6
B. Signes d'hypoxémie
L'hypoxémie peut se manifester cliniquement par une cyanose prédominant aux extrémités,
voire des troubles de conscience allant jusqu'au coma et l'arrêt cardiorespiratoire.
C. Signes d'hypercapnie
Les signes suivants font évoquer la présence d'une hypercapnie : céphalées, astérixis ou
flapping tremor, somnolence jusqu'au coma, désorientation, confusion, hypertension
artérielle, vasodilatation cutanée, hypercrinie (sueurs, hypersialorrhée, encombrement).
D. Signes de détresse respiratoire aigüe (signes de gravité)

1. Respiratoires
Les signes de gravité respiratoire suivants traduisent l'augmentation anormale du travail res-
piratoire (signes de lutte) ou la défaillance neuromusculaire du système respiratoire (signes
de fatigue) :
• polypnée > 30/min ;
• bradypnée < 15/min qui doit faire redouter un arrêt respiratoire imminent ;
• tirage (creusement des tissus entourant la cage thoracique lors de l'inspiration) qui traduit
l'utilisation des muscles inspiratoires accessoires : contraction des muscles cervicaux (sterno-
cléido-mastoïdien, scalènes), dépression inspiratoire des espaces intercostaux, dépression
sus-sternale et sus-claviculaire, raccourcissement inspiratoire de la trachée extrathoracique
(signe de Campbell) ;
Insuffisance respiratoire aiguë 1
• contraction expiratoire des muscles abdominaux ;
• signes d'hypercapnie (cf. supra) ;
• respiration paradoxale : dépression inspiratoire du creux épigastrique avec asynchronisme
thoraco-abdominal traduisant la défaillance diaphragmatique ;
• difficulté pour parler, toux inefficace : traduisant la diminution du débit expiratoire dans les
voies aériennes.
2. Cardiovasculaires
• Pouls paradoxal : diminution inspiratoire de la pression artérielle de plus de 20 mmHg,
traduisant les variations de pression intrathoracique liées aux efforts respiratoires.
• Signes de cœur pulmonaire aigu : tachycardie > 120/minute, hypotension, marbrures,
temps de recoloration cutanée > 3 secondes, turgescence jugulaire, hépatalgie, reflux
hépatojugulaire.
3. Neurologiques
Connaissances
• Agitation, confusion, délire, hallucination.
• Obnubilation, coma.
• Convulsions.
IV. Classification et étiologie 7
Les DRA peuvent être classées en quatre groupes, fonction de la présence d'une hypoxémie
isolée, d'une hypercapnie, d'une hypoxémie tissulaire ou de leur absence (tableau 1.2). Ces
phénomènes peuvent toutefois être associés (choc septique et pneumopathie, atélectasie
compliquant une maladie neuromusculaire…). Par ailleurs, il faudra toujours rechercher
un facteur de décompensation au cours des DRA hypercapniques (sepsis respiratoire
ou extrarespiratoire, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque, iatrogénie médicamen-
teuse, atélectasie, pneumothorax, épanchement pleural, traumatisme thoracique, contexte
postopératoire…).
V. Stratégie diagnostique
A. Clinique
• Un contexte évocateur d'intoxication médicamenteuse volontaire doit faire éliminer une
atélectasie, une pneumopathie d'inhalation ou une intoxication au cyanure.
• Des signes de sepsis (cf. chapitres 9 et 44) orientent vers une pneumopathie, un sepsis
extrarespiratoire, ou un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).
• La présence d'une hypotension avec des signes d'hypoperfusion périphérique doit faire
évoquer un état de choc ou une embolie pulmonaire.
• Une asymétrie auscultatoire doit faire rechercher une atélectasie, un pneumothorax, un
épanchement pleural, un obstacle intrabronchique ou une pneumopathie.
• La présence de sibilants doit faire évoquer une exacerbation de bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO), un asthme, une insuffisance ventriculaire gauche, ou un
obstacle intrabronchique.
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duro mais do 800 rs. (L. J. Ribeiro, Critica do rel. de J. S. Carvalho,
34) Havia, pois, um exagero de dez por cento que, com vinte de
reducção no troco do papel, elevavam a quasi um terço o que
realmente o Estado devedor deixava de pagar aos seus crédores.
Ao mesmo tempo que 16 ou 20 mil contos de propriedade caíam
na posse do Estado, o Thesouro tinha de pedir emprestado o
dinheiro para fazer uma composição com os seus crédores: taes
são as consequencias naturaes das revoluções—têem de
enriquecer os seus sectarios. Os clientes do ministro enriqueciam,
com effeito, por ambos, por todos os modos: engulindo os bens
nacionaes o agiotando com a banca-rota. O decreto de julho, porém,
encarava o problema do restabelecimento da circulação
exclusivamente metalica apenas nas suas relações para com o
Thesouro, não attendendo ás relações contractuaes entre
particulares. A isso veiu occorrer a lei de 1 de setembro, cortando os
embaraços pela raiz, dispondo que todas as obrigações entre
particulares se mantivessem taes-quaes até 38, exprimindo-se d’ahi
por diante as sommas na unica moeda legal, o ouro. A natureza
d’esta disposição, tornando solidarios da banca-rota do Thesouro os
particulares que tinham pactuado n’um regime de circulação mixta—
a fórma da lei em que entrava um papel depreciado—obrigou mais
tarde a reformal-a.
Esse incontestavel serviço da restauração da circulação metalica

era pago á custa de graves sacrificios. A historia dos emprestimos
da dictadura (V. Relat. de Carvalho, 34) era um tecido de confusões
em que a maxima parte dos criticos viam trapaças vergonhosas.
Sem duvida, a emissão de emprestimos durante as epochas
desesperadas da guerra só pôde ser feita á custa de enormes agios;
mas a confusão era tal e tão pequena a confiança na limpeza de
mãos dos procuradores do Thesouro que, invertendo com espirito e
agudeza a locução ordinaria, dizia-se «haver muito quem não
duvidasse da boa fé». (Ribeiro, Critica do rel. etc.)
Nos primeiros tempos vivera-se dos subsidios do Brazil: 654 mil
libras ou 2:943 contos, mais 437 gastos pela Junta do Porto, mais
cerca de 300 nos Açores: ao todo 3:700 contos effectivos (V. Relat.
Carvalho) com que Palmella e a primeira regencia liberal se tinham
subsidiado a si, aos emigrados e ás varias tentativas e aventuras
mallogradas. Tal fôra a confusão d’esses gastos, que se passou
uma esponja por cima das contas, prescindindo-se d’ellas,
considerando-se tudo approvado. Com D. Pedro entrou em scena
Mendizabal, e, afóra pequenos emprestimos levantados no Porto e
depois em Lisboa, os principaes recursos da guerra vieram dos
emprestimos londrinos. O de dois milhões (23 de setembro de 31)
de 5 por cento liquidou os encargos anteriores:
Devia-se a Marbeley £ 12:600 deram-se-lhe £ 105:600
bonds por
a commissão de » 52:000 titulos no » 150:000
aprestos vendeu por nominal de
negociando-se a 48 por » 837:312 o resto » 1.744:000
» »
Totaes 901:912 nominal » 2.000:000
D’esse producto só as duas primeiras verbas eram porém reaes:
uma por ser divida positiva, outra por ser dinheiro applicado á
compra de armamentos, soldo de mercenarios, etc. O resto
representa-se d’esta fórma:
Juros e outros encargos £ 253:780
atrazados
Commissões e premio da » 295:003
emissão
Dinheiro » 288:529
De sorte que o producto dos dois milhões era realmente
£353:129, a terça parte (ou £606:909 se se lhe juntarem os juros
atrazados) saíndo ao juro annual effectivo de 16 por cento. (Ribeiro,
Critica, etc.)
O primeiro ensaio não provou feliz, mas o segundo foi ainda peior:
é verdade que as condições tambem tinham peiorado e havia já
muitas esperanças perdidas, mas a politica liberal em materia de
finanças estava conhecida. Que outra cousa podia ser, senão
agiotagem, o systema acclamado pelos bolsistas de Londres? A
emissão de £600:000 (23 de outubro de 32) produzia, liquido de
premios e commissões, £151:925, custando pois a razão de quasi
20 por cento ao anno. Já em Lisboa, depois (14 de setembro de 33),
contratam-se outros dois milhões; e por fim, destinado á conversão
do papel-moeda, um ultimo milhão. Os tres milhões produzem,
ainda captivos de commissões e premios que se encobriam,
£2.356:756, (V. Relatorio, etc.) que não dariam mais de dezoito ou
dezenove centenas de milhares de libras, custando entre 8 e 9 por
cento.
Somma total, a divida externa, que do emprestimo de 1823,
contava um milhão esterlina, subia a quasi sete (6.729:800) ou
29:400 contos da nossa moeda com o encargo annual de 1870.
(Orçamento para 35-6)
Falta-nos vêr agora, para completar o nosso estudo, o estado da

divida interna. A importancia d’ella era em principios de 28: (ap.
Bulhões, Divida port.)
Com Consolidados de 1796 a contos 13:402
juro: 1827
Padrões, a cargo do » 7:000 20:402
Thesouro
Sem Papel-moeda, orçado em » 6:000
juro: Divida fluctuante » 6:490
(atrazados)
Emprestimos diversos » 1:430
Exercicios findos » 4:778 18:698
Total contos 39:100
Depois da conversão do papel-moeda; depois do decreto (23 de
abril de 35) que converteu em 4 por cento, como juro a metal, a
divida antiga de 6 na forma da lei; liquidada a guerra e
consummadas as bancas-rotas, podemos apreciar o estado em que
se achou o Thesouro: (V. Coll. de Contas da Junta; Ribeiro, Critica e
Bulhões, Div. port.)
Divida reconhecida
Com Emprestimos liberaes dos contos 2:520
juro: Açores, do Porto e de
Lisboa
Titulos de divida antiga » 12:375 14:895
Sem Papel-moeda, por » 3:500
juro: amortisar
Divida fluctuante » 5:689
(atrazados)
Juros por pagar » 897 10:086
Somma contos 24:981
Divida não reconhecida

Legitima: Padrões de juros reaes contos 4:800
Outros emprestimos » 1:670
anteriores
Atrazados de 23-4 » 10:543
Indemnisações » 11:000 28:013
approvadas, por pagar;
e diversos
Illegitima: Emprestimos de D. 4:443
Miguel em 28-30
Somma contos 32:456
Total » 57:437
O Thesouro, pois, devia em contos 39:100

1828
e confessava dever
em 1835:
por titulos 29:400 »
passados a
extrangeiros
» » nacionaes 25:000 » 54:400
Excesso » 15:300
Deixando de reconhecer » 28:000
creditos legitimos por
Excesso » 43:300
A esta somma devem juntar-se ainda os titulos naturalmente
amortisados pela abolição das corporações possuidoras d’elles.
Quanto a encargos, porém, a situação do Thesouro é diversa: pois a
divida com juro era, em 1828, de 20 mil contos e agora é de 44:300.
Apesar da somma de bens confiscados, o encargo do orçamento
duplíca, embora se não paguem os juros dos padrões, ainda
representantes de um capital de cinco mil contos.
É impossivel dizer que sommas a crise custou á nação, porque se

não medem por numeros as perdas de riqueza e trabalho por todo o
paiz, e menos ainda a perda de gente e de forca, consumidas pela
guerra e pela intriga. Menos se póde contar ainda o valor perdido
das energias gastas em sustos e afflicções!
Póde talvez, porém, calcular-se o que financeiramente se perdeu,
reunindo numeros conhecidos:
Por parte dos Liberaes
Valor da divida que contrahiram no reino e fóra 27:522
Id. dos subsidios do Brazil, recebidos 2:943
Id. dos atrazados por pagar em 34 4:000
Valor das indemnisações a solver 7:000
Id. das dividas legitimas não reconhecidas 17:013
Id. do terço do papel-moeda, na conversão 2:500
Id. dos confiscos de propriedade inimiga ?
Por parte dos Miguelistas

Valor da divida que contrahiram 4:443
Id. dos vencimentos e juros não pagos durante o seu 8:083
governo
Id. dos dons voluntarios e confiscos ?
Setenta, oitenta, cem mil contos, custou decerto á economia da
nação a guerra que terminára sem conseguir acabar ainda com a
crise, porque á lucta entre o velho e o novo Portugal iam succeder
as luctas dos partidos liberaes. Secco, devastado estava o reino
com os vomitos da cholera, as agonias da fome gemendo por todo
elle: e da mesma fórma o Thesouro, imagem viva do paiz, nú e
vasio, gemia tambem com a lepra da corrupção, da agiotagem, do
puro roubo. O anno de 33-4 dera apenas tres mil contos para uma
despeza de treze mil;[5] e o orçamento de 35-6 apresentava um
deficit de mais de quatro mil,[6] com receitas exageradas.
Começaram a pronunciar-se vivamente os clamores contra a
sociedade Mendizabal-Carvalho e suas combinações em que tantos
lucravam agios, commissões, premios, bonus. Mendizabal furava
pelo meio das bolsas de Paris e Londres, dando luvas aos
Rothschilds, aos Ricardos, aos Foulds, aos Oppenheims, para
pôrem o seu nome nos annuncios das emissões portuguezas. (A
dynastia e a revol. de set. anon.) Carvalho furava pelo meio da selva
das intrigas, como uma estrella caudata de ouro, fechando os olhos:
era dinheiro inglez! O seu processo evitava que a causa se
despopularisasse exigindo impostos, contentava o povo, pagava
tudo em dia, e dava ainda para vencer resistencias que as alfaias
dos conventos e os bens nacionaes não satisfaziam. Era uma chuva
de libras esterlinas: quem viesse depois, que se arranjasse! Não se
podia opprimir o povo, nem ser muito exigente com um
funccionalismo inventado assim, do pé para a mão, para pagar os
serviços á causa. A decima rendia apenas oitocentos contos; e até
1840 nem um dos recebedores geraes nomeados em 34 tinha
prestado contas: uns fugiam, outros escondiam-se; e depois, ainda
em vão o Diario, em 39, publicava a lista dos remissos.
O ministro, indifferente, compassivo, passa-culpas, deixava ir,
considerando que o periodo era transitorio. Afinal, chegára o
momento da desforra: não tinham sido muitos os annos de
amargura? Mas as pretenções da opposição, exigindo limpeza de
mãos ao governo, e ameaçando com essa necessaria banca-rota
onde acabam as viagens de todos os Laws, veio transtornar a
placidez dos dias felizes. Carvalho caiu (27 de maio de 35) e no seu
logar entrou o sincero Campos, mais escrupuloso, menos atilado.
Impellido para além do que a prudencia mandava, o ministro expôz,
em lagrimas, o triste sudario do Thesouro. Chorar é bom;
desacreditar o adversario póde não ser mau; mas que remedio? Diz
o povo que tristezas não pagam dividas. Campos tinha só lagrimas
e invectivas: caiu logo. (15 de julho) O Banco e a agiotagem em
peso exigiam a entrada de Rodrigo e de Silva Carvalho. Saldanha,
na presidencia, que havia de fazer? Deitou ao mar o lastro radical
do gabinete, admittiu os homens habeis em finanças. Estava
imminente a banca-rota: não havia um real, e os da opposição não
mereciam conceito aos argentarios. (Carnota, Memor. of Sald.) O
marechal, entre os dois partidos, com a sua vaidade ingenua, já se
acreditava um arbitro—quasi um rei. Não o tinham convidado para
monarcha no Rio Grande? Não escrevia elle mais tarde, já depois
de ter sido apenas o méro instrumento cabralista, «estou persuadido
que seria um bom chefe n’um Estado qualquer»? (V. carta de 69,
em Carnota, ibid.) Deitou fóra Loulé e Campos; metteu Rodrigo e
Silva Carvalho.
Via-se que o Law portuguez, liberal em todos os sentidos e para
com todos, era indispensavel. Endividamo-nos: que tem isso? O
futuro a Deus pertence—dizem o turco e o portuguez. Nação de
morgados hypothecados, Portugal sentia-se bem empenhando o
futuro. As dividas cresciam; pagavam-se os juros com dividas
novas; e assim se iam pedindo, consolidando e pagando.—Não é o
que ainda hoje[7] succede?—Só a opposição clamava, e como a
intriga era muita, apezar do fiasco do verão, Campos voltou ao
governo no inverno. (18 de novembro)
Desorientaram-se as cousas e o rival expulso esfregava as mãos
satisfeito: bem o dizia! Utopistas os que pretendiam viver dos
recursos d’uma casa arruinada! Pois não era evidentemente melhor
aproveitar do inglez que nos dava o que lhe pediamos? Era dinheiro
que vinha para cá. Tinhamol-o? Não. Custava muito caro? Deixal-o
custar. Quando não houvesse nada para os juros, não se pagavam:
eis ahi está! Quem perdia? O paiz? não; o inglez. Carvalho, que
assim pensava, não deixava de ter rasão; mas a hypocrisia politica
impedia-lhe que o dissesse. D’ahi provinha o ser batido pelas
sonoras palavras dos adversarios.
Como os factos, porém, o vingaram! A desordem continuava a ser
a mesma, aggravada com a suspensão dos pagamentos. Os
mercenarios clamavam pelos soldos, suspirando por voltar para
casa. Já conformados com a falta das terras promettidas, pediam
apenas um dinheiro que não havia. Davam-se-lhes letras sobre
Inglaterra, e empregados do thesouro, que já tinham aprendido
muito, iam a bordo descontar-lh’as a dez por cento e mais. (Shaw,
Letters) Tudo jogava: a vida era uma sorte. Farrobo fôra cudilhado
pela lei do papel-moeda. Faziam-se e desfaziam-se as riquezas
como nuvens passageiras. Bens de sacristão, cantando vêm,
cantando vão!
O rigido Campos não era homem para tal gente, nem para tal
epocha. Levantava-se contra elle um clamor unanime dos
prestamistas sem juros, dos empregados sem vencimentos, dos
soldados sem pret.—«Em que se parece o sr. Campos com um
cometa? Em ser barbato e caudato. E em que mais? Nos resultados
influentes. O do outro dia deixou-nos o frio, e este a fome».
(Bandeira, Artilheiro, n.º 19) Maldito governo que não paga! «Isso é
falta de paciencia ... O sr. Campos, quando entrou para o thesouro,
que achou lá? Pulgas!» (Ibid.) Mas d’esses bichos, Carvalho fazia
libras, e por isso o foram chamar outra vez. (20 de abril de 36) Era
unico na sua especie.
Comtudo os tempos iam durando, e nada ha peior do que o tempo

para todos os Laws. Se as cousas não andassem! Andavam, porém,
e rapidamente: com aquella velocidade progressiva da machina
capitalista, prolifica por meio dos juros, amortisações,
capitalisações. Dois annos tinham bastado para progredir d’este
modo: (V. Coll. de Contas, 10 de setembro de 36)
1834 1836
Divida 29:400 40:398
externa
capital
» interna 14:895 20:748
»
Somma 44:295 61:146
Accrescimos 16:851
—capital
juros 313
Divida sem
juro:
Papel 3:500 3:115
moeda
Diversos 6:586 6:852
Encargos juros 2:334
totaes da
divida:
amort. 627
Divida
mansa
(Padrões, 17:013
atrazados,
etc.)
E n’esses dois annos decorridos, estava consumido, além do
mais, o melhor dos bens nacionaes. Ardia tudo n’um fervor de
appetite que já para muitos começava a infundir receios de uma
indigestão tremenda. Dois annos de paz tinham custado quasi tanto
como seis annos de guerra: muito mais, se se contar o que o
Thesouro não pagou. A guerra fôra cara, mas a victoria era ruinosa.
No meiado do verão (14 de julho de 36) pegou fogo no thesouro. Já
tudo ardia, lá dentro d’esse palacio onde á inquisição religiosa
succedera a inquisição agiota, com as suas tenazes de papel
timbrado, os seus troncos de juros, retornos, commissões, premios;
com a sua algaravia bancaria, herdeira do historico latim das
sentenças singulares ... Qual dos desvarios dos homens valerá
mais?
Ardeu em verdadeiro lume o Thesouro em julho; mas já vinha
ardendo havia muito em lepra que o roía de torpezas, e n’um vasio
que o amargurava de contracções, como as dos estomagos
famintos. O povo dizia que o fogo fôra posto, para saldar muitas
contas; mas o ministro, Pombal da moderna finança, Law portuguez,
iniciador da nação nova nos segredos do capitalismo; o ministro,
como o velho marquez no seu terramoto, mandou pagar o semestre
no dia seguinte. Ardia o Thesouro? Agua ao fogo, e paguem!—
traducção do «enterrar dos mortos e curar dos vivos». Ardia o
Thesouro! Boas, francas labaredas, impellidas por uma ventania
fresca, subiam crepitantes, levantando no ar os farrapos da
papelada. Durou doze horas o incendio, do meio-dia á meia noite.
Muitas horas mais, muitos dias, bastantes annos, ia durar outro
incendio, acceso pelas ambições mal soffridas, pelas illusões
crentes, pelo protesto contra o systema da veniaga e da
delapidação, contra o regabofe que a uns enchia de coleras e a
muitos mais de invejas. Tambem tinham soffrido: tambem queriam
gozar!
Em julho ardeu o Thesouro; em setembro rebentou a revolução.
4.—A FAMILIA DOS POLITICOS
Mas antes de setembro e da nova face que as cousas tomam

n’essa data, falta-nos ainda estudar mais de um dos lados da nação,
no seu primeiro periodo liberal ...
Além das causas anteriores conhecidas, a propria victoria do novo
regime concorria mais ainda para que Portugal fosse uma nação de
empregados publicos. A suppressão dos conventos, o resfriamento
dos sentimentos religiosos, diminuiam a offerta e tambem a procura
de lugares na Egreja. As causas economicas anteriores já tinham,
póde dizer-se, supprimido a navegação; as tentativas industriaes
manufactureiras do marquez de Pombal não tinham vingado; e a
recente crise de oito annos, rematada por um terramoto das velhas
instituições sociaes, viera talar os campos, arruinar a agricultura.
Portugal achava-se, pois, forçado a substituir por um communismo
burocratico o extincto communismo monastico. Durante a guerra, a
nação fôra um exercito; agora, licenceadas as tropas e supprimidos
os soldos, de que viveriam os soldados? É verdade que o governo
podia ter feito como se fazia outr’ora em Roma; mas a distribuição
das terras conquistadas não podia ter lugar, porque os capitães
queriam-n’as para si, por grosso. Força era portanto optar por outra
saída: e qual, senão os empregos publicos?
Por sobre esta necessidade social appareciam as necessidades
politicas. Em que peze ás seccas affirmações doutrinarias e ás
chimeras dos philosophos, todas as nações consistem realmente na
aggregação de clientelas para as quaes um chefe é ao mesmo
tempo um instrumento, um representante e um defensor. Essa
primeira fórma da sociedade romana exprimia uma verdade natural
que os systemas encobrem mal.[8] Quando, mais tarde, se imagina
subordinar a doutrinas abstractas a existencia dos povos, observa-
se que os factos naturaes espontaneos, reagindo, tiram a realidade
ás formulas. Assim, nas velhas monarchias havia chefes e partidos,
cujo poder era maior do que o do rei; assim, nos governos
formalistas liberaes, o poder pessoal dos chefes politicos, apoiado
sobre instrumentos como as eleições, a imprensa, etc., é a força
positiva que impera sophismando uma constituição, a qual os chefes
confessam e dizem respeitar por um sentimento de conveniencia e
de pudor publico, mais ou menos consciente.
Quando a machina social se desorganisa, apparecendo o que se
chama revolução ou crise, vêem-se mais ao vivo como as cousas
são na realidade. Era isto o que succedia entre nós, nos tempos que
agora atravessamos. Constituiam-se as clientelas; e como a
sociedade era ainda quasi um acampamento assente sobre um
territorio desolado; como não havia outros meios de vida patentes a
numerosas classes desorganisadas, essas clientelas eram o que
podiam ser: burocraticas e militares.
«Para um homem ser ministro de Estado basta que um batalhão,
de mãos dadas com um periodico, o queiram». (Bandeira, Artilheiro,
n.º 25) Sociedades como a portugueza, lançadas de chofre n’uma
vida nova, sem precedentes nem raizes na historia immediata;
povos de um temperamento violento ou ardente, sem instrucção
nem riqueza: estão condemnados a um revolvêr desordenado, em
que idéas, ou falsas ou mal concebidas, se combinam com os
instinctos intimos que a anarchia traz á flôr da realidade. Entre os
debates de doutrinas extravagantes e as luctas dos bandos
armados, vae pouco a pouco effectuando-se, de um modo
naturalistamente espontaneo, a reconstituição do corpo social
desorganisado. É como quando o furacão levanta e ennovela o pó
das estradas que se agita, mistura-se, e gradualmente vae outra vez
assentando.
Nada nos deve pois admirar o que succedeu em Portugal:
outrotanto succede ainda hoje á Grecia e aos paizes do Oriente
slavo; e o mesmo que nos aconteceu a nós, foi o que se deu na
Italia e na visinha Hespanha. Os homens da Europa central,
francezes, inglezes, allemães, belgas, filhos de sociedades
differentes, não podiam comprehender, nem o nosso bandidismo,
nem o systema das nossas clientelas ou partidos, nem o nosso
communismo burocratico, nem a nossa furia politica, paixão
dominante que a occasião, o interesse, e a doutrina da anarchia
individualista concorriam para fomentar. D’esta incomprehensão do
caracter da sociedade pelos extrangeiros que mandavam n’um paço
occupado por uma rainha quasi extrangeira, veiu a principal causa
das reacções e revoluções que alagaram o paiz em sangue,
consummando a obra de uma ruina já avançada. Dir-se-ha porém
que, se tal motivo não surgisse, a vida portugueza de 34 a 51 teria
sido uma paz? Não, nunca. Haveria apenas um elemento menos de
guerra. Os diversos bandos, com seus chefes e clientes, seus
principios e interesses, seus programmas e guerrilhas, teriam
combatido da mesma fórma entre si, até que o cansaço universal
impuzesse uma paz que nenhuma clientela podia impôr com a
victoria, por falta de força bastante para a ganhar.
O motivo de uma tal fraqueza está nas condições necessarias de

uma sociedade no caso da nossa. Os debates e as luctas dão-se
entre a minoria minima dos politicos, advogados ou militares, com
discursos ou correrias, formulas ou guerrilhas.
Esta qualidade de homens é quasi a unica que se interessa
nos negocios publicos; occupando todos os cargos da
administração, constitue o que chamam opinião, domina as
eleições e toma assento nas côrtes. D’ella se compõem os
poderes executivo e legislativo, sendo ao mesmo tempo
governo e povo. O numero d’estes politicos não é
consideravel, mas é demasiado relativamente ao magro
orçamento de Portugal. (Lasterie, Portugal etc., na Revue des
deux mond. 1841)
«Cada governamental, dizia o conde da Taipa, é um artigo da
carta.» E se, com effeito, o orçamento era magro de mais para
sustentar os politicos; se o communismo burocratico era bem mais
difficil de manter do que o monastico, pois os pedintes não se
contentavam com o caldo e a brôa das portarias: é tambem facto
que os homens de alguma cousa haviam de comer. E se não havia
outra occupação para onde se voltassem?
Uma nação de empregados

É Portugal? Certamente.
Até D. Miguel do throno
De D. Maria é pretendente.
(Bandeira, Artilheiro, n. 22).

Não podia ser de outro modo, e já vimos o porquê. Mas o
orçamento era magro, magrissimo: se se pagava, honra seja á arte
do nosso Law, que achára em Mendizabal um corretor e em Londres
uma colonia excellente para a lavra das minas de libras. Comtudo
essas fortunas sempre duram pouco; e o Thesouro soffria de
intermittentes, com os ataques de escrupulo da opposição. Os
pobres empregados viam-se n’uma situação triste: «Em que se
parecem com os papa-moscas? Em que estão todos com a bocca
aberta». (Ibid. 31)
Se é verdade que quem «ataca o governo não saiu despachado»;
(Ibid. 8) não é menos verdade, comtudo, que seria injusto vêr na
constituição da familia politica o mobil exclusivo da fome ou da
cubiça. Outros motivos, não menos graves, concorriam para a
formação das gentes o para as rivalidades e luctas dos chefes e
clientes. «Nunca póde haver ministros bons; e porque? Porque os
ministros são seis e os pretendentes seis mil». (Ibid. 28) Nas velhas
sociedades patriarchaes ou feudaes, a tradição e a lei mantinham o
lugar de cada um; mas agora as fórmas de authoridade natural
surgiam do seio da anarchia positiva, e a doutrina da anarchia
individualista e da concorrencia livre de todos a tudo, consagrava a
ambição do mando com a authoridade de uma theoria.
A ambição, eis ahi, pois, o principal dos motivos pessoaes,
superior ainda á cubiça e á fome, cujo papel é mais anonymo e
collectivo, mais talvez dos clientes do que dos patrões. A franqueza
com que todas as portas se abriam a toda a gente; a segurança com
que todo o «individuo» por soberano, se achava apto para tudo; o
systema, que destruira a administração especialisada nas antigas
juntas e conselhos, e confiava a solução de todos os negocios ás
assembléas saídas do cháos da eleição; a victoria que «deitára tudo
abaixo» e enchia de orgulhos os demolidores: tudo concorria para
inchar as vaidades e aquecer as ambições. Pullulavam os homens-
novos, soletrando Volney e Mirabeau, Dupuy, Rousseau e o Citator,
cheios de affirmações, philaucia, e desprezo desdenhoso pelo
antigo saber fradesco. E ao lado dos pedantes, havia por todo o
reino os ingenuos, cheios de crenças quasi religiosas n’um
Evangelho novo. A camara de Ribaldeira escrevia assim a Passos
Manuel:
Não somos doutrinarios nem aristocratas; muito presamos
Montesquieu, mas não é só elle que fórma a nossa propria
bibliotheca; desde Hobbes até Rousseau, desde Machiavelli
até Batham (sic) algües outros temos lido; em nossas aldeas
tambem consultamos a Historia dos Washingtons, dos
Triunvirs (!) dos Neros, etc., etc. (Off. de 20 de dez. autogr. na
corr. dos Passos)
Os jornaes diziam tudo, conheciam todas as questões, resolviam
todos os problemas, porque nada ha mais atrevido do que a
ignorancia. E sentados sobre as ruinas da patria assolada, cuspiam-
lhe em cima, com desprezo, renegando-lhe a historia, com as
cabecinhas empertigadas e occas voltadas para a França,
acclamada em phrases banalmente pomposas. A emigração
educára-os, e voltavam «enfatuados de sábia», escarnecendo dos
goticos, infelizes que nunca tinham saido de Portugal.
Muitos se julgavam sabios por aprender um cumprimento
em francez, misturando de vez em quando um good night
seguido de uma pirueta; por aprender meia duzia de nomes
de autores, usar de charuto, alugar uma cara de tolo, raspar-
lhe a vergonha, namorar a torto e a direito, entrar nos
botequins, lêr por desfastio, fallar de politica e de não sei que
contracto, metter a religião a ridiculo. (Bandeira, Art. 23).
Tudo era necessario e natural, embora seja indubitavelmente
grutesco. A pretensão de que a liberdade era a formula absoluta, o
systema a verdade revelada e a historia uma peta; a pretensão da
infallibilidade da razão individual e da soberania das vontades
humanas, tinham de forçosamente trazer os costumes a um estado
que corresponde aos outros lados da physionomia social. A anarchia
na escola era, e não podia deixar de ser, a anarchia na realidade; e
a negação systematica da authoridade collectiva e do caracter
organico da sociedade, depois de condemnar a historia,
condemnava a actualidade, valendo-se dos abundantes documentos
que ella lhe fornecia. Tudo era peta, burla, infamia:
Em que consiste o direito de votar? É o direito banal pelo
qual eu sou obrigado a conduzir um papel de que não faço
caso ...
Que são os grandes, os chefes, junto ao throno? São
canos reaes por onde se despeja toda a immundicie da alma
dos seus protectores; delegados á latere do vicio, vendem os
interesses do povo por um crachá, fazem e desfazem
ministerios com a mesma sem-ceremonia com que despejam
o regio ourinol ...
Leilões de generos avariados: Boa-fé no largo das
Necessidades; Egualdade de Direitos nas secretarias
d’Estado; Liberdade de voto, nas assembléas eleitoraes, etc.
(Bandeira, Artilheiro, n. 2 e 23).
Com effeito, os chefes não se tornavam crédores de um respeito
demasiado.
Á morte de D. Pedro, segundo vimos, Palmella apoderou-se do
governo, fundindo-se a sua clientela, ou partido, com o da regencia
n’esse momento acabada. O caracter revolucionario do governo da
dictadura terminára, e dos antigos ficavam no ministerio apenas
Freire, e Carvalho o financeiro indispensavel. Era necessario pôr
ponto no «deitar abaixo». Já Palmella, no conselho de Estado, tinha
votado com a maioria contra a extincção dos conventos, que apezar
d’isso Aguiar decretou em secreto accôrdo com D. Pedro; já pozera
depois o seu veto ao remate do plano de Mousinho, a abolição dos
morgados. Moderado sempre e aristocrata, o radicalismo dos
philosophos parecia-lhe tão mau como a demagogia: quer a vencida
demagogia miguelista, quer a demagogia ameaçadora da opposição
radical. Com os olhos invariavelmente voltados para a Inglaterra,
não concebia outro typo de nação, além do typo aristocratico, liberal
e conservador. No governo succedia-lhe agora o que sempre lhe
succedera: era antipathico e ninguem o recebia. Reconhecendo
todos a sua habilidade, parecia a todos que só a ambição pessoal o
movia. O povo, já minado pelas theorias democraticas, considerava-
o um tyranno; e a cauda dos odios pessoaes que as intrigas e os
erros da emigração lhe tinham feito, voltava-se agora e mordia-o.
Quando pela terceira vez a carta se rasgou para casar (1 de
dezembro de 34) a rainha com o primeiro dos seus dois maridos
allemães, quando a opposição pedia «um fidalgo portuguez»,
dissera-se muito que Palmella pensava em fazer da rainha sua nora.
Mas esse principe contratado para dar herdeiros á corôa
portugueza (os nossos visinhos hespanhoes chamam coburgos a
taes maridos) durou pouco; e a sua morte (28 de março de 35) foi
motivo de uma crise. Lisboa appareceu crivada do pasquins
accusando Palmella de envenenador, o attribuindo-lhe a ambição de
querer para seu filho a mão da rainha: Wellington, de lá, apoiava o
plano! O povo acreditou e saíu. Houve tumultos graves (29),
pedindo-se a cabeça do traidor. Terceira que já em 27, nas
Archotadas, carregara essa canalha desembainhou outra vez a
espada fiel e manteve a ordem.
Mas só uma ordem apparente, porque no fundo havia uma
anarchia real. Varias clientelas, com os seus chefes e os seus
programmas varios, ambicionavam o poder. Palmella era um estorvo
e contra elle se fundiam as opposições todas, congregadas para o
ataque.
Um pasteleiro queria
Fabricar um pastelão
E porque tinha de nada
Deu-lhe o nome de fusão
Arde o forno, o pastel dentro

Principia a fermentar
Entornou-se; perde a massa:
Só ficou o alguidar.
(Bandeira, Artilh. 12 set.)

Esse alguidar era Saldanha, que nunca pareceu mais vasio, mais
de barro, que agora. O rival tinha um pensamento, elle apenas um
nome. Palmella dispunha de uma clientela firme; Saldanha, já
desacreditado perante os radicaes, embora ainda representasse o
papel de seu chefe, era um general sem exercito, condemnado a
presidir a um gabinete mixto. Esturrou-se logo o pastel, e o alguidar
appareceu transbordando de gente radical: um ministerio puro de
opposição. (Sá, Loulé, Caldeira, Campos, 25 de nov.)
Varios tempos, licções eloquentes, arrependimentos já tardios,
enchiam a cabeça de Saldanha, lembrando-se do papel que fizera
em 26-7, das cousas que authorisara com o seu nome em Paris.
Achara-se levado por um ardor de gloria nas azas da revolução, e
não tivera podido medir bem o destino d’esse vôo. Já de ha muito
que reconsiderara. O leitor lembra-se dos episodios do Cartaxo.
Mas, sem o talento do rival, que ficaria sendo, se deixasse de ser o
chefe de um radicalismo já então por elle renegado? Uma espada
apenas, prompta sempre a obedecer e incapaz de mandar, como
Terceira? Não: isso não podia admittil-o a sua vaidade. Seria descer
muito. Mas para não descer—elle provavelmente já nem queria
subir mais—era impossivel ficar immovel. O partido de que se dizia
chefe, tinha-o apenas como um rotulo, um pendão, sem dar a
minima importancia ás suas vontades ou desejos pessoaes. Seguia
o seu caminho, guiado por outros; e para que Saldanha, agora no
governo, não fosse francamente renegado, era mistér que saísse da
inacção e se declarasse o dictador que Passos foi no anno seguinte.
Já em 27 succedera o mesmo, e lembrava esse episodio: quando
faltava apenas extender o braço e sagrar-se chefe da revolução,
Saldanha, tendo-a acompanhado até ahi, parava, tremia com
escrupulos, fugindo.
Depois do Cartaxo quizera, como dissemos, remir os erros da
emigração, encostado-se ao cartismo (Hontem, hoje e amanhan, op.
anon.); mas os cartistas que lhe pagariam bem e usariam com
prazer da sua espada, como faziam á de Terceira, não lhe davam
importancia ás opiniões nem o reconheceriam chefe. Por seu lado
os radicaes, vendo a fraqueza inconsistente d’esse chefe theatral,
sem repellirem o instrumento que ainda lhes servia, já se
esforçavam por mostrar bem claro que lhe não obedeciam. Nas
eleições de 34, Saldanha acompanhara D. Pedro ao Porto. Ia n’uma
posição singular, para convencer o principe do poder do seu partido,
dando por tal fórma um grande peso á sua adhesão ao throno. D.
Pedro, por seu lado, levava por fim bater no Porto, com a presença
do marechal, a influencia do radicalismo dirigido pelos irmãos
Passos; e com Saldanha á mão, Saldanha que lhe asseguraria a
obediencia dos que ainda talvez suppozesse seus clientes,
esperava tudo da conversão do caudilho militar ás opiniões
conservadoras. (Macedo, Traços.)
Os chefes enthusiastas e fortes do futuro Setembrismo deram
uma licção ao principe e ao seu acolyto. Saldanha, candidato, foi
batido no primeiro escrutinio da eleição: onde estava o seu poder?
Mas para dizer a D. Pedro que a victoria lhe não pertencia, e para
dizer ao general que apesar do seu procedimento o não renegavam,
usando de uma magnanimidade que talvez o desviasse do tortuoso
caminho que seguia, elegeram-no no segundo escrutinio. (Macedo,
Traços) Era uma victoria mortal, uma estocada em cheio no inchado
balão das esperanças dos dois viajantes. Tornaram ambos a Lisboa
corridos.
Saldanha, apesar de tudo, ainda foi sentar-se no ultimo e mais
elevado banco da esquerda da camara. Illudir-se-hia ainda com a
boa figura que fazia de lá a sua presença nobre e pomposa? Talvez;
porque se tinha ingenuamente n’uma grande conta, e dava ouvidos
abertos á adulação. (Hontem, hoje e am.) Quando Palmella teve de
cahir, o chefe natural do governo era Saldanha: mas, como já vimos,
a sua falsa posição creou um pastel mixto pouco duradouro; (4 de
maio a 18 de nov.) e a entrada do seu partido obrigou-o a elle a
sahir, (25 de nov.) corrido, desacreditado e renegado. Pagava o
devido preço da sua politica dubia: via fugir-lhe toda a clientela; era
um homem perdido e abandonado pelos que tinham sido os seus e
o apeavam definitivamente de um throno que durara oito ou nove
annos. Retirou para Cintra a ensaiar lavouras. (Carnota, Mem.)
Não foi a queda d’esse chefe que pouco podia e já nada queria
fazer, foi a impotencia da nova clientela exaltada quem a precipitou
do governo (19 de abril de 36). Voltou a antiga gente, menos
Palmella que tambem no isolamento remia velhas culpas. Os dois
próceres rivaes, por tanto tempo inimigos poderosos, achavam-se
egualmente reduzidos a nada, agora que já se entendiam, depois de
feitas as pazes. Havia um outro duque, sem idéas politicas á
maneira do diplomata, sem fogachos de ambição e rompantes de
soldado á maneira de Saldanha; um outro duque, boa pessoa,
politicamente nulla e por isso sempre fiel, excellente individuo para
pôr á frente de um governo onde a antiga gente (Freire, Aguiar,
Carvalho) restaurada queria começar uma vida nova, pensando
soffrear com o utilitarismo e uma administração energicamente
pratica, o torvelino de confusões politicas, de ambições pessoaes.
Seria outra dictadura. Mas onde estava D. Pedro? Terceira presidiu
a esse ministerio que a revolução de setembro derrubou,
encerrando o primeiro periodo da vida liberal portugueza.
Afflicto pelos pedintes, pois da sua clientela antiga só os
mendigos restavam fieis, despeitado, ferido no seu orgulho,
prejudicado nos seus interesses, Saldanha via-se na falsa posição
de não poder ser cousa nenhuma. Para o governo, vivamente
atacado e decidido a dissolver as camaras, o general buliçoso e
ávido, era, porém, a ameaça viva de uma revolta militar. Accusaram-
n’o os seus amigos de outr’ora de se ter vendido n’esta occasião:
«desde aquella epocha, de deserções em deserções, chegou á
situação em que hoje (1854) está, desprezado por todos os partidos:
porque se algum ainda lhe faz festa não é porque o estime, é por
ser um tronco velho, sobre que ainda alguem se sustenta».
(Liberato, Mem.)

Medecine Intensive Reanimation Urgences Et Defaillances Viscerales Aigues 6E Edition Edition Cemir College Des Enseignants de Medecine Intensive Full Chapter

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Me■decine intensive, re■animation,

urgences et de■faillances visce■rales

Dans la même collection

Partie I Défaillances respiratoires aiguës

3 Asthme aigu grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

4 Exacerbations sévères des BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

C. Exacerbation sévère de BPCO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

5 Syndrome de détresse respiratoire aiguë. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Partie II Défaillances cardiocirculatoires aiguës

10 Choc hypovolémique et hémorragique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

12 Choc cardiogénique et œdème aigu pulmonaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

15 Arrêt cardiocirculatoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Partie III Défaillances neurologiques aiguës

17 Accidents vasculaires cérébraux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

IV. Pronostic des accidents vasculaires cérébraux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

18 Convulsions et état de mal épileptique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

19 Hémorragies sous-arachnoïdiennes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

A. Aggravation rapide du déficit musculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

21 Agitation, angoisse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

23 Troubles de l'équilibre acido-basique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

V. Alcalose respiratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

26 Hypercalcémie : diagnostic, prise en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

VI. Prise en charge d'une hypercalcémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

27 Déséquilibres glycémiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

28 Insuffisance surrénale aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

Partie V Défaillances digestives et hépatiques aiguës

30 Insuffisance hépatocellulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

C. Anomalies respiratoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

31 Pancréatite aiguë. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

VI Défaillances aiguës du sang et de l'endothélium

II. Syndromes de microangiopathie thrombotique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

34 Syndrome de lyse tumorale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

Partie VII Intoxications aiguës

36 Principaux traitements spécifiques des intoxications : antidotes

37 Intoxications par psychotropes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

38 Intoxications par médicaments cardiotropes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

II. Bêtabloquants (antiarythmiques de classe II). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

39 Intoxication par monoxyde de carbone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410

Partie VIII  athologie environnementale

42 Hypothermie de l'adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435

43 Hyperthermie, coup de chaleur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440

Partie IX Infections graves

45 Endocardite infectieuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458

C. Traitement antibiotique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472

47 Fièvre chez un patient immunodéprimé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474

48 Paludisme grave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

49 Méningites et méningoencéphalites de l'adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493

VI. Encéphalites dysimmunitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506

50 Antibiothérapie en urgence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509

Partie X Complications graves de la grossesse

V. Identifier et prévenir les erreurs médicamenteuses et celles du circuit du médicament . . . . 544

53 Gestion des erreurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546

54 Surveillance et complications des abords veineux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554

55 Hygiène et infections nosocomiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562

Partie XII Aspects éthiques des défaillances vitales

Partie XIII Matériel

Auteurs et collaborateurs membres du Collège des enseignants de médecine intensive -

Guérin C., PU-PH, service de réanimation médicale, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon.

Traoré O., PU-PH, service de microbiologie – hygiène hospitalière, CHU Gabriel-Montpied,

CGR concentré de globules rouges

ERO2 extraction périphérique de l'oxygène

NHS National Health Services

PVC pression veineuse centrale

Partie VIII athologie environnementale