Examen Chirurgie Vasculaire M1_2021 / EJB

Question 1 :

De garde aux urgences, vous recevez Monsieur L.M., âgé de 75ans, en rupture de suivi médical
depuis plusieurs années, et vivant seul au troisième étage d’un immeuble sans ascenseur. Il est
adressé par SOS Médecins pour des lésions ulcéro-nécrotiques de la malléole externe, de la malléole
interne et du pied droits, visibles sur les photos ci-jointes.
Sa température prise par l’infirmière à l’accueil est de 38,5°C. Dans ses antécédents vous notez une
Hypertension artérielle, un tabagisme depuis l’âge de 14 ans et un surpoids. La glycémie contrôlée à
jeun est à 8mmol/l. Depuis son arrivée, il garde la jambe droite pendante en dehors du lit. A
l’examen clinique, seuls les pouls fémoraux sont perçus de façon bilatérale. Le patient se dit algique
en permanence avec des insomnies. Il n’existe pas de déficit moteur au niveau des deux pieds. La
mesure de l’IPS indique 1,4 à droite et 1,5 à gauche.

Parmi ces propositions la/lesquelles vous semble (nt) la (les) plus vraisemblable (s) ?

A. Il s’agit d’une ischémie critique du membre inférieur droit avec risque majeur d’amputation.

B. Il s’agit d’une insuffisance veineuse chronique vu la localisation malléolaire des ulcères

C. Il s’agit d’une ischémie aigue du membre inférieur droit non déficitaire.

D. Le diagnostic d’AOMI n’est pas retenu compte tenu de la valeur de l’IPS.

E. Le diagnostic d’AOMI n’est pas retenu face à un membre chaud sans déficit moteur.

Rep

Question 2

Monsieur B.C., âgé de 65 ans consulte aux urgences un soir à 23H, pour douleurs abdominales péri
ombilicales se majorant progressivement, accompagnées de nausées et d’un épisode de
vomissements au domicile. Ce patient sportif et très actif physiquement a un très bon état général. Il
pèse 70kg pour 1,72m. Dans ses antécédents, il signale un tabagisme sevré depuis 20 ans, une HTA
contrôlée avec la prise d’un seul médicament, une allergie aux bêtalactamines, et un père décédé
dans la soixantaine de cause inconnue. Ses constantes vitales sont : TA 145/90 - FC : 92 bpm - 96% de
saturation, Température : 37,2°C. A l’examen clinique, l’abdomen est météorisé, sensible à la
palpation profonde de tous les quadrants, avec un fond douloureux permanent en regard de la fosse
iliaque gauche. Les résultats biologiques rendus par le laboratoire sont: ABCE Hémoglobine 14.2g/dl,
Leucocytes 10.3giga/l, Créatinine 99micromol/l pour une clairance calculée à 69ml/min/1.73m2,
bilan hépatique normal, CRP normale. Ayant évoqué un syndrome occlusif, vous faites réaliser une
imagerie abdominale chez ce patient restant stable sur le plan hémodynamique et qui demande vu
l’attente à partir des urgences.

A l’analyse de cet examen, quelle (s) est (sont) parmi les propositions suivantes les conclusions que
vous tirez ?
 A- Ceci est un scanner abdominal normal, avec injection iodée, réalisé au temps artériel
B- Il existe sur ces images un volumineux hématome rétro-péritonéal gauche
C- Vous êtes face à une situation d’urgence vitale pouvant engager le pronostic de votre patient
à court terme
D- Vous appelez le chirurgien digestif immédiatement au vu de l’air visible sur ces images
E- Vous démarrez un traitement par héparines IVSE immédiatement

Rep

Question 3 :

Madame K.B. âgée de 73 ans a été diagnostiquée porteuse d’un anévrisme aortique lors d’une
échographie de routine réalisée à l’inauguration de la nouvelle maison médicale du village. Sa petite
fille, étudiante en soins infirmiers l’accompagne à sa première visite à votre cabinet et a plusieurs
interrogations.

Quelle (s) est (sont) parmi les propositions suivantes les réponses vraies à lui apporter ?

A- Le plus fréquemment il s’agit d’un anévrisme mycotique du fait de la proximité du tube

digestif
B- Un anévrisme est dit à croissance rapide s’il augmente de plus de 5mm par an.
C- Les anévrismes aortiques peuvent s’étendre aux artères iliaques dans 20% des cas
D- A diamètre égal, le risque de rupture est inférieur chez la femme
E- L’AAA est souvent associé à des lésions de la maladie athéromateuse sur d’autres sites
(coronaires, carotides, artères des membres inférieurs)

Rep

Question 4

Après votre brillante réussite aux ECN, vous êtes nommé interne dans le service de chirurgie
vasculaire du CHU de Nice. L’infirmière du service vous appelle la nuit de votre première astreinte
pour Monsieur A.G, sportif de haut niveau, âgé de 38 ans, opéré il y a 72 heures pour une ischémie
aigue du membre inférieur droit sur une artère poplitée piégée compliquée. Ce malade a été depuis
repris deux fois de suite au bloc opératoire à 24 heures d’intervalle. Elle souhaite avoir des précisions
concernant l’anticoagulation par Héparine Non Fractionnée (HNF) que vous avez prescrite. Quelle(s)
proposition(s) est (sont) vraie(s) Concernant le traitement par HNF?

A. L’HNF est contre indiquée en cas d’insuffisance rénale

B. L’HNF nécessite une surveillance plaquettaire
C. L’HNF nécessite une surveillance de l’héparinémie au moins une fois par jour et après
chaque changement de dose
D. L’héparinémie cible dans cette indication est entre 1.5 et 2.5
E. Le risque de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) sous traitement par HNF est
moindre que sous HBPM

Rep

Question 5

Mme M.A âgée de 83 ans est hospitalisée dans le service de Rhumatologie du CHU de Nice pour une
suspicion de vascularite devant la découverte d’un anévrisme iliaque droit avec épaississement
pariétal fixant intensément au PET scan. Alors qu’elle était sous HBPM (Héparines de Bas Poids
Moléculaire) à dose préventive depuis 5 jours, la patiente a présenté brutalement une douleur de la
jambe gauche. Celle-ci est blanche et froide comparativement à la jambe droite. A l’examen vous
notez une absence des pouls distaux et une impotence fonctionnelle avec un déficit sensitivomoteur
complet du membre inférieur gauche.

Quel (s) examen (s) prescrivez-vous ?

A) Aucun examen

B) Un écho-doppler artério-veineux

C) Une TcPO2

D) Un angioscanner

E) Un test de marche sur 6 min

Rép

Question 6

Médecin traitant de Monsieur L.C., vous recevez régulièrement les résultats des dosages
hebdomadaires de ses plaquettes. Alors que le compte plaquettaire avait jusque-là été dans les
limites de la normale, vous constatez une chute à 40 G/L. Vous suspectez une thrombopénie induite
par l’héparine (TIH).
Que faites-vous ?

A. Vous confirmez la thrombopénie par un dosage sur tube citraté

B. Vous confirmez la thrombopénie par un dosage sur tube hépariné
C. Vous arrêtez immédiatement l’héparine
D. Vous arrêtez l’héparine après confirmation de la thrombopénie
E. Vous remplacez l’HNF par de l’enoxaparine (HBPM)

Rép
Question 7

Votre ami orthopédiste a été récemment confronté à un cas grave d’ischémie aigue de membres
inférieurs ayant abouti à la perte de plusieurs orteils suite à une hémi-arthroplastie de hanche. Le
malade recevait depuis une semaine une anticoagulation préventive par HBPM (héparine de bas
poids moléculaire). L’étiologie retenue par l’équipe des chirurgiens vasculaires appelée pour la prise
en charge de l’ischémie est une thrombopénie induite à l’héparine (TIH). Le midi à l’internat vous
discutez du dossier de ce patient avec votre ami orthopédiste. Concernant la TIH, quelle(s)
proposition(s) est (sont) vraie(s) ?

A) La TIH de type 2 est plus rare mais plus grave que la TIH de type 1

B) Le principal risque de la TIH de type 2 est thrombotique

C) Le principal risque de la TIH de type 2 est dû à l'inactivation de l'héparine

D) La survenue d’une TIH de type 2 contre-indique définitivement la prescription d'HBPM

E) La survenue d’une TIH de type 2 contre-indique le traitement immédiat par AVK

Rép

Question 8

Médecin généraliste en ville, vous recevez pour la première fois Monsieur L, 65 ans. Il se plaint à
l’effort de douleurs à type de crampes du mollet gauche l’obligeant à s’arrêter au bout d’une
centaine de mètres depuis quelques mois. Il vous rapporte un antécédent d’AVC ischémique il y a 10
ans et vous mentionne une dyslipidémie traitée par simvastatine depuis plusieurs années. Il a arrêté
de fumer depuis 2 ans suite au décès de son frère ainé par infarctus du myocarde. L'examen clinique
est sans particularité en dehors d’un pouls poplité droit « trop bien » perçu et de l’absence des pouls
distaux et poplités à gauche. La pression artérielle est à 180/90 mmHg, la fréquence cardiaque est 80
bpm.

Sur la base de ces données cliniques, quelle (s) est (sont) votre (vos) hypothèse (s) diagnostiques
quant à sa gêne fonctionnelle ?

• A) AOMI stade II de la classification de Leriche et Fontaine

• B) Canal lombaire étroit

• C) Anévrisme poplité thrombosé

• D) Ischémie critique du membre inférieur gauche

• E) Gonarthrose AB?
Rép

Question 9

Vous revoyez en consultation, avec son imagerie de contrôle, Monsieur B.A, âgé de 80 ans, pour la
surveillance annuelle d’une endoprothèse aortique réalisée 7 ans auparavant. Ce malade ne se
plaint de rien et dit se porter comme un charme. Le radiologue lui a préparé des planches de son
examen et une image a particulièrement interpellé sa belle-fille infirmière aide-opératoire d’un
chirurgien vasculaire en ville. Quelle est votre interprétation en voyant cette planche montrée ci-
dessus ?

A) Il s’agit d’un examen normal au vu des antécédents du patient

C) Il s’agit d’une endofuite sur l’endoprothèse aortique

C) Il s’agit d’un Léiomyosarcome

C) Il s’agit d’un Anévrisme de l’artère poplitée

E) Il s’agit d’une forme rare d’ischémie aigue

Rép
C

Question 10

Monsieur R.H., âgé de 66 ans, a été opéré d’une ischémie aigue du membre inférieur gauche par
occlusion ilio-fémorale gauche dans un contexte d’hospitalisation récente pour COVID-19. Quelques
heures plus tard, l’infirmière du service vous appelle car le patient est à nouveau très algique malgré
les morphiniques. Cliniquement la jambe gauche est œdématiée, inflammatoire et dure à la
palpation, les pouls périphériques sont perçus. Il existe un déficit moteur complet du releveur et des
paresthésies diffuses. Sur la base de ces données cliniques, que suspectez-vous ?

A) Une récidive de l’ischémie aigue

B) Une thrombose veineuse périphérique

C) Un syndrome des emboles de cholestérol

D) Une infection précoce du site opératoire

E) Un syndrome des loges

Rep AE?
Question 11
Madame G, patiente de 46 ans se présente à votre consultation pour sensation de lourdeur
des membres inférieurs depuis plusieurs années. Elle présente dans ses antécédents une HTA
essentielle traitée par inhibiteur calcique et une TVP proximale provoquée il y a 6ans.
Elle est G3P3 et prend une contraception oestro-progestative.
Elle n’a pas d’allergie connue, ne fume pas et ne boit qu’occasionnellement.
Après un interrogatoire et un examen clinique minutieux, vous vous orientez vers un
diagnostic d’insuffisance veineuse chronique.

Vous vous orientez donc vers une IVC. Quel est l’examen de référence qui vous permettra de
confirmer votre diagnostic ?
A/ Angioscanner au temps artériel
B/ Angioscanner au temps veineux
C/ Echo-Doppler artériel
D/ Echo-Doppler Veineux
E/ Angio-IRM

5/ Vous confirmez votre diagnostic d’IVC avec incontinence totale de la GVS droite évaluée à
13mm, multiples varices systématisées et non systématisées bilatérales, multiples
télangiectasies bilatérales ainsi que discrets œdèmes bilatéraux.
Quelles règles d’hygiène de vie pouvez-vous proposer à la patiente en première intention ? (
A/ Surélévation des jambes au couché
B/ Diminution de son activité physique, notamment la marche
C/ Changer sa contraception oestro-progestative
D/ Favoriser les bains chauds
E/ Favoriser l’exposition au soleil l’été pour améliorer l’aspect esthétique
6/ Vous lui conseillez de dormir en surélevant les jambes de 10cm la nuit, d’éviter les bains
chauds et la chaleur et de marcher régulièrement pour favoriser le retour veineux tout en
évitant le piétinement.
Quels thérapeutiques pouvez-vous également lui proposer ?
A/ Compression élastique de classe 2 par bandes
B/ Compression élastique de classe 2 par collants
C/ Traitement veino-tonique
D/ Traitement antiagrégant plaquettaire
E/ Traitement anticoagulant

7/ Vous lui proposez également une prise en charge endo-vasculaire/chirurgicale à ce stade.

Que pouvez-vous lui proposer ?
A/ Stripping de la veine grande Saphène associée à de la sclérothérapie
B/ Laser endo-veineux de la grande veine Saphène associé à de la sclérothérapie
C/ Sclérothérapie seule
D/ Crénothérapie
E/ Aucun traitement endo-vasculaire/chirurgicale n’est nécessaire chez cette
patiente