ANESTHESIE ET REANIMATION 2009

Epreuve de vérification des connaissances pratiques

Sujet :
1

Mr P., 50 ans, doit bénéficier d’une cure chirurgicale programmée de

hernie inguinale par voie cœlioscopique.

Il s’agit d’un patient obèse (120 kg, 170 cm), ancien fumeur (30 PA, arrêt
il y a 5 ans).

Dans ses antécédents on note une coloscopie sous anesthésie générale

il y a 5 ans, sans problème particulier.

Il présente par ailleurs :

- une hypertension artérielle traitée par

HYDROCHLOROTHIAZIDE et NICARDIPINE.

- un reflux gastro-œsophagien avec oesophagite traitée par

OMEPRAZOLE .

- un diabète non insulino-dépendant traité par METFORMINE

et GLICAZIDE

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Questions :

1) Quels sont les principaux facteurs de risque liés à l’anesthésie que

vous recherchez chez ce patient ?

2) Comment préparez-vous ce patient à l’intervention ?

2

3) Décrivez le protocole d’anesthésie que vous choisissez et sa

réalisation peropératoire.

4) Comment gérez-vous le réveil de ce patient ?

5) Que faites-vous comme prescriptions postopératoires (surveillance,

traitement) ?

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 ANESTHESIE ET REANIMATION 2011

Epreuve de vérification des connaissances pratiques

Vous prenez en charge un homme de 28 ans, motard victime d’un accident à vitesse élevée. 3
Vous êtes médecin en salle d’accueil des urgences vitales de votre hôpital (déchocage). Le
médecin régulateur du SAMU vous informe de son arrivée par la Structure Mobile d’Urgence
et de Réanimation. Le bilan initial met en évidence un patient conscient (Score de Glasgow à
14), pression artérielle 100/65 mmHg, fréquence cardiaque à 110/min, SPo2 à 95% sous O2
au masque facial à 5 L/min. Il mobilise ses membres inférieurs spontanément. Il présente une
déformation importante de l’extrémité inférieure du fémur gauche et un abdomen globalement
douloureux avec une douleur élective à la pression prudente des dernières côtes à gauche.
Une voie veineuse périphérique de 18 Gauge a été posée et 500mL de sérum salé à 0,9% est
en cours. Il a reçu 1 gramme ivl de paracétamol. Le patient est installé dans votre salle
d’accueil. Il présente un poids de 70 Kg pour 1m80.
1/ Quelle est votre prise en charge clinique et para-clinique à l’arrivé du patient ?

2/ 20 minutes après son arrivée, vous constatez une désaturation à 85 % malgré une
augmentation de l’oxygénothérapie à 8L/min. La fréquence respiratoire est à 35 /min et la
fréquence cardiaque à 130 /min. La pression artérielle est à 95/65 mmHg. L’ hémoglobine
capillaire est à 9 g/dl. Il existe un silence auscultatoire à gauche.
Donnez les étiologies possibles de cette défaillance respiratoire

3/ La SpO2 chute à 80%. Vous décidez de pratiquer une intubation trachéale. Décrivez
précisément votre procédure. Donnez les réglages du respirateur ?

4/ Après l’intubation, la situation respiratoire se stabilise. La SpO2 est remontée à 98%. Malgré
2 litres d’un soluté de remplissage, la pression artérielle chute à 85/60 mmHg. L’hémoglobine
capillaire est à 6 g/dl. Le bilan radiologique confirme une fracture de la diaphyse fémorale. La
TDM retrouve une contusion pulmonaire gauche majeure sans épanchement pleural, un
épanchement abondant dans le péritoine et une fracture de rate avec extravasation de produit
de contraste. Il est décidé de l’emmener au bloc opératoire.
Quelle priorité faut-il donner pour la prise en charge des lésions ?
Décrivez la prise en charge per-opératoire que vous proposez à ce patient

5/ Au 3ème jour, alors qu’il avait été extubé, il présente une aggravation respiratoire avec une
polypnée à 30 /min, une SpO2 à 90% et une cyanose.
Quelles étiologies faut-il évoquer ?

6/ Le diagnostic de pneumonie nosocomiale précoce est posé. L’examen bactériologique

direct met en évidence des cocci à Gram positif et des bacilles à Gram négatif associés à de
nombreux polynucléaires neutrophiles.
Quelle sont les principales bactéries à évoquer ?
Quelle antibiothérapie proposer chez ce patient non allergique ?

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 ANESTHESIE REANIMATION 2012

Epreuve de vérification des connaissances pratiques

Sujet :
4
Un homme de 55 ans d’environ 80 Kg, 1m80, sans antécédent est admis
aux urgences de votre hôpital pour un syndrome douloureux abdominal
évoluant depuis 48h. A l’admission, le patient est conscient Glasgow 15,
FC 120, PA 100/60, Fréquence respiratoire 28/min, SpO2 95% à l’air
ambiant, Température 39°C. L’abdomen présente une contracture
généralisée. Orifices herniaires libres.

Les résultats biologiques obtenus aux urgences sont les suivants :

GB 20.000/mm3, Hb 15g/100ml, Plaquettes 300.000/mm3. Na 145mM, K

4mM, Créatinine plasmatique 120 microM, urée 18mM, Protides 80 g/L.
TP 100%, TCA 30/30.

Question n° 1 :
Vous évoquez le diagnostic de péritonite. Quel examen radiologique vous
semblerait le plus utile au plan du diagnostic ?

Question n° 2 :
Le patient est programmé pour aller au bloc opératoire dans une heure.
Citer les paramètres de surveillance que vous instaurez pendant ce laps
de temps.

Question n° 3 :
Citer les principes du traitement médicamenteux que vous prescrivez en
attendant le passage au bloc opératoire.

Question n° 4 :
Lors de votre examen préanesthésique, vous évaluez l’accès aux voies
aériennes par la classification de Mallampati.

Décrivez les différents stades de celle-ci.

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Question n° 5 :
Le patient est maintenant au bloc opératoire. Il est perfusé. Décrire votre
protocole d’induction de l’anesthésie.

Précisez en particulier les médicaments que vous utilisez (posologies et

séquence d’administration) ?
5
Question n° 6 :
La première tentative d’intubation trachéale est un échec.

Que faites-vous ?

Question n° 7 :
En post-opératoire immédiat, quel est votre protocole d’antalgie incluant
une PCA morphine ?

Question n° 8 :
Quels moyens de surveillance indispensables utilisez-vous pour évaluer
l’efficacité et la tolérance de l’antalgie en SSPI ?

Question n° 9 :
Le patient a finalement été opéré et les chirurgiens ont trouvé une
sigmoïdite perforée. Le patient a bénéficié d’une colectomie gauche,
lavage péritonéal et rétablissement de la continuité d’emblée. Les suites
immédiates ont été simples et le patient avait regagné le secteur
d’hospitalisation de chirurgie viscérale. A J5, vous êtes appelé car le
patient est dyspnéique, confus et agité.

Citez les causes possibles à cet état, sans les expliciter.

Question n° 10 :
Vous examinez le patient : il est fébrile à 39°C (après avoir été apyrétique
pendant deux jours), PA 85/65, FC 130/min, FR 30/min, Sp02 85% à l’air
ambiant. Il est cyanosé, marbré et l’infirmière signale que sa diurèse des
dernières 24 heures est de 300 mL. Il a une douleur généralisée de
l’abdomen qui rend impossible l’examen. Les lames ramènent un liquide
d’aspect digestif.

Comment expliquez vous l’insuffisance respiratoire dont souffre ce patient

?

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Question n° 11 :
Quels sont les principes de votre prise en charge thérapeutique ?

Question n° 12 :
La bactériologie per-opératoire isole un E. Coli producteur de bêta-
lactamase.

Quel antibiotique prescrivez-vous et quelles précautions prendrez-vous ?

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 ANESTHESIE REANIMATION 2013

Epreuve de vérification des connaissances pratiques

Sujet
Une patiente de 70 ans (IMC : 39 Kg/m2) est programmée pour une hystérectomie 7
simple par laparoscopie pour cancer du corps de l’utérus. Le bilan d’extension est
négatif. Sa maladie a été révélée par une embolie pulmonaire il y a 1 mois, traitée par
coumadine (dernier INR à 3).
Dans ses antécédents médicaux on retrouve une HTA traitée par une association d’un
Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion et d’un Beta-Bloquant.

Concernant l’évaluation préopératoire :

QUESTION N°1 :
Quel autre ATCD respiratoire dans ce contexte recherchez vous chez cette patiente.
Avec quels critères cliniques? Quel est l’examen de référence pour diagnostiquer cette
pathologie ?

QUESTION N°2 :
Quel score d’évaluation clinique du risque de complication cardiovasculaire post
opératoire utiliseriez vous? Donnez les items constituant ce score clinique.

QUESTION N°3 :
Quels sont les critères d’intubation difficile à rechercher chez cette patiente ?

QUESTION N°4 :
Quels sont les critères de ventilation difficile ?

QUESTION N°5 :
Quelle est votre gestion préopératoire des traitements de cette patiente ?
-Rédigez l’ordonnance de relais de l’anti-vitamine K (patiente sans insuffisance
rénale)?
-Quelle est votre gestion de l’ Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion ?
-Quelle votre gestion du Béta-Bloquant ?

QUESTION N°6 :
Quelles sont les modalités d’antibioprophylaxie pour cette intervention chez cette
patiente sans allergie médicamenteuse connue ?

QUESTION N°7 :
Quelle est la stratégie de préoxygénation la plus efficace chez cette patiente ? Quel
est le critère d’efficacité ?

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QUESTION N°8 :
Vous choisissez une induction à séquence rapide (morphinique exclu) : choix des
médicaments, posologie ?

QUESTION N°9 :
Comment expliquez vous l’augmentation de la PETCO2 chez cette patiente en cours
d’intervention ?

QUESTION N°10 :
A l’introduction des trocards, la PETCO2 chute brutalement. Quelles sont vos deux 8
hypothèses diagnostiques ?

QUESTION N°11 :
Principes généraux de l’analgésie pour la période post opératoire ?

QUESTION N°12 :
Quels sont vos critères d’extubation ?

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 ANESTHESIE REANIMATION 2014
Epreuve de vérification des connaissances pratiques
Sujet :
Un homme de 62 ans, 115 kg pour 1,70 m, va être opéré d’une arthroplastie de hanche en
chirurgie réglée, sous anesthésie générale. Il a été victime d’un infarctus du myocarde 5 ans
auparavant et depuis est porteur d’un stent nu coronaire. La cardiopathie ischémique est
stable depuis cette date, le dernier bilan cardiologique remonte à 2 ans. Le patient ne
présente pas de signes cliniques d’insuffisance cardiaque. Il a présenté des épisodes de 9
fibrillation auriculaire ; il est actuellement en rythme sinusal. Il est hypertendu avec une
pression artérielle stabilisée sous traitement. Il est diabétique non insulino-dépendant. Il est
fumeur actif depuis l’âge de 16 ans (environ 1 paquet/jour).
Son traitement comporte :
aspirine (75mg), aténolol (100 mg), candesartan (1 cp), spironolactone 25 mg + altizide 15
mg, atorvastatine (40 mg), metformine (850 mg x 2), dabigatran (150 mg x 2).

Question N°1 :
Dans le bilan préopératoire, vous demandez une échocardiographie, qu’en attendez
vous ?
Question N°2 :
Quelle est la valeur du score de risque cardiaque de Lee ? justifiez

Question N°3 :
Quelle est votre conduite à tenir vis-à-vis du traitement en cours ? (justifiez).

Question N°4 :
Que conseillez vous au patient concernant son tabagisme ?

Question N°5 :
Quels éléments cliniques orientant vers un syndrome d’apnée du sommeil,
recherchez-vous ?

Question N°6 :
Décrivez la stratégie périopératoire d’épargne transfusionnelle que vous prévoyez
pour ce patient ?

Question N°7 :
Décrivez la pré-oxygénation que vous effectuerez, ainsi que la prise en charge
ventilatoire per-opératoire.

Question N°8 :
Au cours de l’anesthésie générale, l’alarme basse de l’ETCO2 se déclenche : conduite
à tenir.

Question N°9 :

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A 48 h postopératoire, le patient présente un déséquilibre brutal de la glycémie à 15
mmol/l. Conduite à tenir ?

Question N°10 :
A 72 h le patient se plaint d’une douleur thoracique avec hypotension artérielle
modérée. Quels diagnostics envisagez-vous et donnez la conduite à tenir ?

10

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 ANESTHESIE REANIMATION 2015

Epreuve de vérification des connaissances pratiques

Sujet :1
Vous devez prendre en charge, pour une amygdalectomie programmée avec pose
d’aérateurs transtympaniques, un enfant de 3,5 ans (15 kg) présentant un syndrome
d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) modéré. L’interrogatoire ne retrouve aucun 11
antécédent personnel ou familial particulier. L’examen clinique est sans grande
particularité. Les parents vous précisent que l’enfant présente un ronflement nocturne.
Par ailleurs, la maman précise qu’elle-même et son fils ainé, âgé de 8 ans, souffrent
du mal des transports.

Question n°1
Prescrivez-vous un bilan préopératoire ? Si oui, lequel ? Argumentez.

Question n°2

Le chirurgien propose une prise en charge ambulatoire. Quels sont les éléments qui
influencent votre décision d’accepter ou non cette prise en charge ambulatoire ?

Question n°3
Le jour de l’intervention chirurgicale, l’enfant est programmé pour être opéré à 9h00
du matin. Décrivez les modalités et l’horaire de mise à jeun ainsi que la prémédication
éventuelle.

Question n°4
L’enfant arrive au bloc opératoire. Décrivez les différentes étapes et les modalités de
l’induction anesthésique.

Question n°5
A la 4e heure postopératoire, vous êtes contacté par le chirurgien ORL, qui vous
informe qu’il va falloir reprendre d’urgence l’enfant en raison d’une hémorragie
importante au niveau des loges amygdaliennes. Décrivez la prise en charge
anesthésique.

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 Sujet :2
Une jeune femme de 22 ans s’adresse à la maternité pour probable début de travail à
39 semaines d’aménorrhée(SA) un 22 décembre à 22H15.

Elle n’a pas d’antécédents médicaux, sur le plan chirurgical elle a bénéficié d’une
appendicectomie et de l’avulsion des dents de sagesse. Première grossesse, normale
bien suivie. Elle a eu sa consultation d’anesthésie à 36SA et se présente avec son
bilan de péridurale et une carte de groupe à jour.
12
Ce jour à 22H30 elle est en effet en travail avec une dilatation cervicale à 3cm, poche
des eaux intacte.

L’analgésie péridurale obstétricale est mise en place par l’anesthésiste de garde à 1H

le 23 décembre selon le protocole habituel.

Le 23 décembre à 8H l’obstétricien de garde prend la décision de césarienne pour

stagnation de la dilatation cervicale. Il effectue un toucher vaginal « appuyé » et la
patiente décrit alors une sensation de malaise ; l’hémodynamique et les constantes
maternelles restent stables, le rythme cardio fœtal est parfait, la patiente est transférée
au bloc césarienne.

L’anesthésiste réinjecte dans le cathéter de péridurale et la césarienne s’effectue

normalement sous anesthésie péridurale. Il y a naissance d’une petite fille de 2600g,
Apgar 9/10/10. L’utérus est tonique à la stimulation, le protocole d’administration
d’Oxytocine (Syntocinon® )habituel est appliqué, le péritoine est sec à la fermeture.
La sage-femme évalue à 2200mL les pertes sanguines per opératoires.

La patiente est admise en salle de réveil. On note une hypotension avec une systolique
à 80mm de Hg et une tachycardie à 130/min. Des métrorragies importantes sont
constatées à l’expression utérine.

Le diagnostic d’hémorragie du post-partum post césarienne est posé.

Question N°1 :
Comment définissez-vous l’hémorragie du post-partum selon la voie d’accouchement?
L’hémorragie du post-partum grave ?

Question N°2:
Quels étaient dans ce cas les facteurs de risque d’hémorragie du post-partum ?

Question N°3:
Quelle est la cause la plus fréquente d’hémorragie du post-partum ?

Question N°4:
Quels sont les éléments cliniques de gravité chez cette patiente à son arrivée en salle
de réveil ?

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Question N°5:
Quelle est votre attitude immédiate ?

Question N°6:
Quelles sont vos actions secondaires ?quel traitement étiologique proposez vous ?

Question 7:
Quelles sont les recommandations actuelles concernant la transfusion massive en cas
d’hémorragie du post-partum ?

Question N°8:
La patiente s’aggrave malgré une reprise chirurgicale avec hystérectomie d'hémostase 13
et traitement adapté de l’HPP, les troubles de coagulation se majorent et le dernier bilan
transmis par le laboratoire montre : Hb=5,9 g/dL, Plaquettes=17 000/mm³,TP=21%, Ratio
TCA=1,9, Fibrinogène=0,4 g/L, PDF: fortement positifs, DDimères: fortement positifs.

Au vu des données initiales et de cette évolution, quel diagnostic évoquez-vous ?

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 Sujet :3
Une femme de 82 ans fait une chute mécanique et se casse l’extrémité supérieure
du fémur. Elle est hypertendue et traitée par IEC. A l’auscultation, il existe un souffle
systolique au foyer aortique avec abolition de B2.

Question N°1
Comment qualifieriez-vous le risque global de cette chirurgie sur ce terrain?

Question N°2
Quelles sont les informations à recueillir lors de l’interrogatoire (auprès du sujet lui-même 14
ou de sa famille) qui influencent le pronostic de cette pathologie ?

Question N°3
Y-a-t-il des contre-indications à cette chirurgie ?

Question N°4
Quels examens complémentaires sont nécessaires ?

Question N°5
La prise d’IEC a-t-elle une conséquence sur la prise en charge?

Question N°6
Quel geste d’anesthésie loco-régionale complémentaire pouvez-vous proposer pour
améliorer le confort de cette patiente ?

Question N°7
Quel antibioprophylaxie proposer dans ce contexte ?

Question N°8
Quel est le risque spécifique lié à la mise en place d’une prothèse intra-médullaire
osseuse et quelle en est la conséquence?

Question N°9
Quel traitement médical devez-vous obligatoirement proposer pour le postopératoire ?

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 Sujet :4
FEMME DE 63 ans, Poids (kg) = 70 Taille (cm) = 160 IMC 27

ANTECEDENTS
Médicaux :
Dyslipidémie
HTA
Polypose colique familiale : père décédé d’une néoplasie colique, 2 frères suivis pour 15
polypes

Obstétricaux :
3 accouchements normaux à terme

Allergiques : Aucun

Toxiques : 0

Familiaux / Mode de vie :

Mariée, retraitée, vit avec son mari

Traitement habituel :
Tahor 10mg, Kardegic 160mg 1/j, Tenormine 100 mg 1/j, Cotareg 160mg/ 12.5mg 1/j

HISTOIRE DE LA MALADIE
Découverte en Août 2014 d’un polype caecal dégénéré de 3-4 cm, non réséquable par
voie endoscopique avec un bilan d’extension négatif. ACE et CA 19-9 normaux. Le 25
/08/ 2014 : colectomie droite sous cœlioscopie avec anastomose iléo transverse termino
latérale en 1 temps.

Le 30/08/ 2015 : extériorisation d’une fistule anastomotique dirigée par la cicatrice

d’extraction au niveau du flanc droit, bien tolérée cliniquement (apyrexie, absence de
choc, absence d’insuffisance rénale, absence de confusion). Décision collégiale de
traitement médical. Antibiothérapie par ceftriaxone et metronidazole.

Le 10/09/2015 : apparition d’une dyspnée avec fièvre. L’examen tomodensitométrique

avec injection de produits de contraste montre une lachage de suture digestive. Décision
de laparotomie.
L’exploration montre une fuite sur l’anastomose iléo-colique avec péritonite de la grande
cavité. Prélèvement bactériologique du liquide.
Réalisation d’une iléostomie terminale et colostomie en canon de fusil en sous costal
droit.
Poursuite antibiothérapie par ceftriaxone et metronidazole et ajout de gentalline.
Apparition peropératoire d’un état de choc nécessitant un support vasopresseur par
noradrénaline et défaillance respiratoire indiquant le transfert en réanimation.

A L’ENTREE DANS LE SERVICE dans la nuit du 10 au 11 septembre

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PA (mmHg) = 65/35 Pouls (bpm) = 130
Température (°C) = 36
SpO2 = 92 sous FiO2 = 80%
Hb (g/dl) = 8 Dextro (g/l) = 1,82
IGS II = 48 Apache II = 22

Examen cardio-vasculaire : Les bruits du cœur sont assourdis, sans souffle. La

pression veineuse centrale est mesurée à 4 mmHg et le Delta PP est mesuré à 9%

L’examen pleuro-pulmonaire met en évidence un souffle tubaire majeur de la base

gauche. Les gaz du sang artériel montrent sous FiO2 = 80% PEEP = 5 cm H2O :
Pa02 = 90 mmHg PaC02 = 42 mmHg pH = 7,32 16

Examen abdominal : Bonne vitalité stomiale.

La diurèse des 4 dernières heures est de 100 ml.

Examen neurologique : Patiente sédatée RASS -5 avec des pupilles en myosis

symétrique réactif.

Bilan biologique :
Kaliémie = 7mmol/L, créatininémie = 185 µmol/L (95 le 09/09), leucocytes = 15 000
éléments/mm3

Bilan échocardiographique :
Absence d’épanchement péricardique. FEVG estimée visuellement à 60%, onde E = 0.5
m/s onde A = 0.6 m/s, intégrale temps/vitesse sous aortique 13 cm. Ventricule Droit
normal sans septum paradoxal. Pas de valvulopathie significative

QUESTION N° 1
Décrivez en l’argumentant votre prise en charge hémodynamique de l’hypotension
artérielle

QUESTION N° 2
Pour la prise en charge et le suivi du traitement hémodynamique, indiquez des
paramètres biologiques dont vous aimeriez disposer.

QUESTION N° 3
Citez 3 principes possibles de la prise en charge de la défaillance respiratoire.

QUESTION N° 4
Indiquez en l’argumentant votre prise en charge de la défaillance rénale si elle existe.

QUESTION N° 5
Argumentez les principes de l’antibiothérapie (sans citer les molécules).

QUESTION N° 6
Le lendemain, il est évoqué la possibilité de traitement anti fungique. Argumentez
l’indication et le traitement potentiel.

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 ANESTHESIE REANIMATION 2016

Epreuve de vérification des connaissances pratiques

Sujet : 17

Une femme de 30 ans, primipare, primigeste, 1m68, 85 kg (poids de fin

de grossesse), non suivie, est déclenchée à 36 semaines pour pré-
éclampsie en raison de dopplers fœtaux pathologiques.

Question 1.
Quelle est la définition de la pré-éclampsie et citer les critères de gravité ?

Question 2.
Quelles sont les conditions nécessaires à la réalisation d’une analgésie
péridurale ? En cas de contre-indication à l’analgésie péridurale, quelles
seraient les alternatives ?

Question 3.
Quelles sont les principales complications de l’analgésie péridurale ?

Une Césarienne en urgence (code rouge) est indiquée en raison

d’anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal. L’analgésie péridurale
n’est plus efficace.

Question 4.
Décrivez les modalités de prise en charge anesthésique. Listez les
différentes étapes de l’induction anesthésique en les justifiant.

Le nouveau-né ne crie pas, il est bradycarde. En attendant l’arrivée du

pédiatre, vous confiez la surveillance de la patiente à l’infirmière
anesthésiste et vous débutez la réanimation.

Question 5.
Listez de façon chronologique les étapes successives de la prise en
charge du nouveau-né.

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La patiente est réveillée, extubée et transférée en SSPI. Vous êtes appelé
1 heure plus tard car la patiente est pâle, la PAS est à 90 mmHg et la
fréquence cardiaque à 130 b/min. L’examen abdominal ne retrouve pas
de globe utérin.

Question 6. 18
Quel diagnostic évoquez-vous et quelles mesures thérapeutiques et de
surveillance, mettez-vous en œuvre ?

Malgré les actions précédentes, au bout de 30 minutes, le saignement

persiste.

Question 7
Quelles sont les options thérapeutiques en fonction de l’état
hémodynamique ?

Grâce à votre prise en charge, l’hémorragie est résolue et la patiente

retourne en secteur de suites de couches.

Question 8
Quelles sont vos prescriptions postopératoires ?

Lors du premier lever, elle présente une douleur thoracique aiguë.

Question 9
Quel est le principal diagnostic à évoquer et quelles sont les mesures
diagnostiques et thérapeutiques ?

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 ANESTHESIE REANIMATION 2017

Epreuve de vérification des connaissances pratiques

Sujet :
19
Vous voyez en consultation d’anesthésie une femme de 45 ans 160 cm
130 kg, HTA tt par ramipril, AC/FA de découverte fortuite il y a 3 mois sous
apixaban, pour chirurgie de réduction gastrique (Steeve gastrectomy)

Question n° 1 :
Calculez son indice de masse corporelle.

Question n° 2 :
Prescrivez-vous des examens complémentaires en pré-opératoire ? Si oui
le(s)quel(s)

Question n° 3 :
Décrire les modalités de gestion pré-opératoire du traitement anti-
hypertenseur

Question n° 4 :
Décrire les modalités de gestion pré-opératoire du traitement
anticoagulant

Question n° 5 :
Décrire par ordre chronologique les modalités de monitorage et de
contrôle des voies aériennes supérieures avant intubation (drogues
anesthésiques exclus ?

Question n° 6 :
Quelles sont les règles de l’antibioprophylaxie pour cette patiente ?

Question n° 7 :
Vous décidez de faire une induction par propofol et succinyl-choline.
Donner la posologie (en mg) des médicaments que vous utilisez pour cette
patiente ?

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Question n° 8 :
Vous envisagez une intubation potentiellement difficile. Quels moyens
utilisez-vous pour faciliter l’intubation ?

Question n° 9 :
Vous avez décidé de ventiler le patient en volume contrôlé durant la
chirurgie. Précisez les paramètres de réglage du ventilateur.

Question n° 10 :
Vous envisagez d’extuber le patient en fin d’intervention. Quels sont vos 20
critères d’extubation ?

Question n° 11 :
A J4, votre patient est confuse. Le pouls est à 120 bpm, la TA à 150/90
mmHg et la température est à 38°5. La SpO2 est à 85%. Quels diagnostics
évoquez-vous ?

Question n° 12 :
Vous décidez de la transférer en réanimation. Le diagnostic de choc
septique est retenu. Quelles sont les premières mesures que vous mettez
en œuvre ?

Question n° 13 :

A J3, la patiente est intubée, ventilée et sédatée par midazolam et

sufetanyl. Elle présente une PaO2 à 85 mmHg sous FiO2 100%. Le
diagnostic de SDRA est retenu. Que pouvez-vous faire pour améliorer les
échanges gazeux ?

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 ANESTHESIE REANIMATION 2018

Epreuve de vérification des connaissances pratiques

Sujet :
Vous voyez en consultation pré anesthésique un homme de 70 ans,
adressé pour colectomie gauche par voie coelioscopique pour cancer.
Les antécédents associent : cardiopathie ischémique avec stent actif 21
datant de mars 2016, hypertension artérielle, fibrillation atriale
paroxystique et diabète type 2. Le patient a été vu en consultation par
son cardiologue en avril 2017.
Son traitement associe : rivaroxaban (Xarelto), bisoprolol (Bisoce),
Kardegic 75 mg, atorvastatine (Tahor), metformine (Glucophage),
ramipril (Triatec).
A l’examen clinique, vous notez un poids de 75 kg pour 175 cm, avec
une perte récente de 10 kg en 3 mois. La pression artérielle mesurée est
130/70 mmHg, la fréquence cardiaque est à 72 bpm. Il n’existe pas de
tabagisme actif et l’auscultation cardio-respiratoire est normale. Le
patient vous indique qu’il peut monter 2 étages.

Question N°1
Quel bilan sanguin prescrivez-vous à la consultation?
Question N°2
Interprétez l’électrocardiogramme suivant :

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Question N°3
Quels sont les éléments du score de Lee ?
Question N°4
Sur quels arguments faites vous réaliser vous une échographie
cardiaque ?
Question N°5
Quels sont les éléments cliniques principaux à rechercher à la
consultation anesthésique pour évaluer le retentissement du diabète ?
Question N°6
Quelle gestion du traitement réalisez vous en préopératoire ? 22
Question N°7
Quel monitoring mettez-vous en place chez ce patient ?
Question N°8
Le bilan préopératoire vous montre un risque d’inhalation. Quel est votre
protocole médicamenteux d’induction anesthésique (avec les doses) ?
Question N°9
Comment est votre stratégie ventilatoire à l’induction et en per
opératoire ?
Question N°10
Antibioprophylaxie (avec doses) ?
Question N°11
La pression artérielle chute brutalement à 60/40 mmHg lors de
l’insufflation coelioscopique. Quelles sont vos hypothèses ?
Question N°12
Prescrivez vous des AINS pour l’analgésie post opératoire ? Quels sont
vos arguments ?
Question N°13
Comment assurez vous la thrombo-prophylaxie ?
Question N°14
A J2, vous êtes appelé car le patient est agité, tachycarde et sa pression
artérielle est à 85/40 mmHg. Citez les 5 diagnostics principaux .
Question N°15
Le patient a été transféré en réanimation car il est oligurique et reste
hypotendu. Sur quels éléments décideriez vous une épuration extra
rénale ? Quelle modalité proposeriez-vous ?
Question N°16
A J5, toujours en réanimation, le patient présente une détresse
respiratoire aiguë. Quelles sont vos 4 hypothèses diagnostiques ?
Question N°17
Après sa sortie de réanimation alors que le patient séjourne en salle, il
est retrouvé en arrêt cardiaque. Quelle est votre prise en charge
initiale (10 premières minutes)?
Question N°18

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Quelles sont les arguments cliniques et paracliniques du pronostic de
l’arrêt cardiaque ?
Question N°19
L’évolution neurologique du patient est défavorable. A J5 post-arrêt,
vous envisagez une limitation des traitements. Quelles en sont les
modalités pratiques ?

23

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 ANESTHESIE REANIMATION

Epreuve de vérification des connaissances pratiques

L’ENSEMBLE DES SUJETS EST A TRAITER
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Sujet : 1
Vous voyez en consultation pré-anesthésie un homme de 80 ans, barbu,
pour chirurgie réglée de résection transurétrale de prostate.
L’intervention est prévue dans 8 jours.
Ses antécédents :
- Hypertension artérielle,
- Arythmie chronique par fibrillation auriculaire,
- Infections urinaires multiples dans les derniers mois.
Son traitement habituel :
- Rivaroxaban (xarelto ®) 1 cp/jour
- Bisoprolol (bisoce ®) 2.5 mg/jour
- Valsartan (tareg ®) 40 mg/jour
A l’examen clinique, il mesure 172 cm, pèse 90 kg. Pas
d’essoufflement. Activité physique limitée par une douleur de hanche
droite. Il ne se plaint pas de reflux oesophagien. Tension Artérielle :
130/75 mmHg. Fréquence cardiaque : 75/min, irrégulière. Clairance de la
créatinine à 70 ml/min/m2 il y a 6 mois (formule MDRD).

Question N° 1 :
Calculez son indice de masse corporelle.

Question N° 2 :
Quels sont les items du score de Lee. Quel est le score de Lee de ce
patient ?

Question N° 3 :
Citez les explorations préopératoires complémentaires indispensables.

Question N° 4 :
Quelles consignes lui donnez-vous pour la gestion de ses traitements
habituels ? justifiez vos décisions.

Question N° 5 :
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Quels sont les critères de ventilation difficile au masque que vous
identifiez chez ce patient ? quels autres critères recherchez-vous ?
TSVP

Question N° 6 :
Quels sont les critères d’intubation difficile que vous recherchez chez ce
patient ?

Question N° 7 :
Quelles consignes pour le jeûne pré-opératoire donnez-vous au patient ? 25

Question N° 8 :
Quelles sont les contre-indications à la rachianesthésie ?

Vous décidez de réaliser une rachianesthésie pour le geste

opératoire avec 10 mg de bupivacaine (injection unique). Dix
minutes plus tard, le patient présente une Pression Artérielle
Moyenne à 50 mmHg.

Question N° 9 :
Citez les vasopresseurs que vous pourriez utiliser ?

Le patient est en salle de surveillance post-interventionnelle. Il

présente une confusion-agitation.

Question N° 10 :
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

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 Sujet : 2

Vous voyez en consultation pré-anesthésique aux urgences une femme

de 75 ans pour fracture de l’extrémité supérieure du fémur gauche pour
laquelle une indication de prothèse de hanche est prévue. La fracture est
secondaire à une chute accidentelle.
Antécédents
26
- Hypertension artérielle. Suivi cardiologique il y a 1 mois avec
échocardiographie normale.
- Pas d’autre antécédent
Son traitement habituel :
- Amlodipine (Amlor ®) 5 mg/jour
A l’interrogatoire, la patiente est autonome, fait son jardinage. A
l’examen clinique, vous ne retrouvez pas de signe prédictif de ventilation
au masque ou d’intubation difficiles. La patiente n’est pas à jeun.
Bilan biologique réalisé aux urgences :
- Numération sanguine normale.
- Bilan d’hémostase normal.
- Groupe sanguin / RAI déterminés.
- ECG normal.
- Ionogramme, urée, créatininémie : pas d’anomalie.

Question N° 1 :
Du point de vue anesthésique, sous quel délai pouvez-vous réaliser
l’anesthésie ?

Vous réalisez une anesthésie générale avec une induction en

séquence rapide. L’intubation trachéale est réalisée sans
complication.

Question N° 2 :
Quels sont les 5 principaux critères d’une bonne antibioprophylaxie ?

Question N° 3 :
Quelles sont les 2 mesures de précaution à prendre avant la pose du
ciment pour la prothèse?

TSVP

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A J3 dans le service d’orthopédie (4ème jour d’hospitalisation au
total), la patiente présente une gêne respiratoire avec une polypnée
à 27/min et une saturation à 90% sous masque à haute
concentration. La pression artérielle moyenne est de 53 mmHg, et la
fréquence cardiaque à 95/min. Sa température est à 38.4°C.

Question N° 4 :
Le diagnostic retenu est une pneumopathie post-opératoire. Quelles
étaient les autres hypothèses diagnostiques ?
27
Question N° 5 :
Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge thérapeutique
immédiate ?

L’évolution est défavorable sous traitement avec une hypoxémie

persistante et l’apparition d’une agitation. La lactatémie est à 3.4
mmol/L. Vous placez la patiente sous ventilation mécanique
invasive. Le ratio PaO2/FiO2 post-intubation est mesuré à 145.

Question N° 6 :
Comment adaptez-vous votre antibiothérapie ?

Question N° 7 :
Comment réglez-vous les paramètres du ventilateur ?

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