D3 ENDOC 3 - Amale LEMOINE

Enoncés
Tuméfaction cervicale mobile à la déglutition chez une femme de 45 ans

Mme N, 45 ans, consulte pour tuméfaction cervicale inférieure gauche, mobile à la déglutition, découverte lors d'une
consultation systématique à la médecine du travail.

QUESTION N° 1

Que recherchez-vous à l'examen clinique ?

QUESTION N° 2

Quels examens complémentaires prescrivez-vous chez Mme N ? Justifiez votre réponse.

QUESTION N° 3

La patiente n'a pas de signe clinique particulier en rapport avec cette masse. On retrouve des adénopathies
jugulocarotidiennes gauches à la palpation. Le nodule est ferme et mesure 3,5 cm de diamètre. A l'échographie, il est
hypoéchogène, avec des contours mal limités et une vascularisation mixte. Quel est le diagnostic le plus probable ? Quelle est
votre prise en charge ?

QUESTION N° 4

Votre prise en charge effectuée, vous obtenez un résultat définitif sur la nature de cette masse, qui confirme formellement
votre hypothèse étiologique. Quelle prise en charge complémentaire prévoyez-vous dans les 2 mois qui suivent ? Quelles en
sont les conditions de réalisation ?

QUESTION N° 5

Quelle sera votre surveillance à l'issue de votre traitement complémentaire ?

QUESTION N° 6

Le suivi ne montre pas d'argument pour une récidive. Mme N se présente ultérieurement aux urgences pour un problème aux
mains avec des doigts semi-fléchis, serrés les uns contre les autres et une contracture musculaire diffuse douloureuse. Etant
donné ses antécédents, quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Quels signes cliniques en faveur
recherchez-vous ?

QUESTION N° 7

Quels examens complémentaires effectuez-vous ?

QUESTION N° 8

Que comportera son ordonnance de sortie ?

Douleur thoracique chez un diabétique de 58 ans

Un patient de 58 ans, est adressé aux urgences par les pompiers pour douleur thoracique. Sur la feuille de ramassage vous
pouvez lire dans la case « antécédents » : « diabète, obésité », et dans la case traitement « Dyamicron ».
A l'arrivée aux urgences, la pression artérielle est à 180/95 mm Hg et la fréquence cardiaque à 87/min.

QUESTION N° 1

Vous réalisez l'ECG suivant en urgence. Décrivez-le. Quel est votre diagnostic ?

QUESTION N° 2

Que recueillez-vous à l'examen clinique ?

QUESTION N° 3

Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence ?

QUESTION N° 4

Le patient est transféré en réanimation cardiaque. Il bénéficie d'une coronarographie avec angioplastie et pose de stent. Que
comportera son ordonnance de sortie sur le plan cardiovasculaire ?

QUESTION N° 5

Selon vous, quel type de diabète présente votre patient ? Justifier votre réponse.

QUESTION N° 6

Sachant que le Diamicron* est un sulfamide hypoglycémiant, que pensez-vous de son traitement ?

QUESTION N° 7

Quelle est la surveillance diabétologique indiquée chez ce patient ? Quelle est sa fréquence et quels sont ses objectifs ?

QUESTION N° 8

A l'occasion du suivi, vous remarquez que le patient reste hypertendu. Vous récupérez les résultats d'examen suivants :
créatinine 72 µmol/l, sodium 141 mmol/l, potassium 3,3 mmol/l. Dans les urines des 24 heures, sodium 90 mmol, potassium
110 mmol.
Quelles sont les causes d'HTA secondaires possibles chez ce patient ?
QUESTION N° 9

Comment complétez-vous le bilan paraclinique ?

QUESTION N° 10

L'aldostérone est à 10 fois la normale et la rénine est freinée.

a. Quel est votre diagnostic ? Comment compléterez-vous le bilan ?
b. Quel traitement radical proposez-vous ? Si le patient refuse, quel est le traitement médical adapté ?

Fracture du poignet chez une femme ménopausée de 59 ans

Mme B, 59 ans, ménopausée depuis 7 ans, ne prenant pas de traitement hormonal substitutif (THS), est admise aux urgences
de votre hôpital pour une fracture du poignet consécutive à une chute de sa hauteur. La radiographie standard du poignet droit
réalisée aux urgences est reproduite ci-dessous.

QUESTION N° 1

Décrivez cette radiographie et votre prise en charge orthopédique en urgence.

QUESTION N° 2

A l'interrogatoire, vous retrouvez par ailleurs, des céphalées, une constipation opiniâtre et un syndrome polyuro-polydipsique
évoluant depuis quelques semaines. Comment approfondissez-vous votre interrogatoire et votre examen clinique devant ce
syndrome polyuro-polydipsique ? Quel sera votre bilan complémentaire de première intention ?

QUESTION N° 3

Votre patiente ne prend aucun traitement. Par ailleurs, le bilan est normal en dehors d'une calcémie à 2,77 mmol/l avec une
albuminémie à 32 g/L. Quelles sont vos hypothèses étiologiques ? Comment complétez-vous votre bilan ?

QUESTION N° 4

Votre bilan retrouve entre autre une phosphatémie à 0,82 mmol/L (N : 0,85-1,40 mmol/L), une créatinine à 72 µmol/L ; une
calciurie à 255 mg/24h (N < 250 mg/24h), une créatininurie des 24h à 7 mmol/24h ; et une PTH à 64 pg/ml (N : 10-65 pg/ml).
Quel est votre diagnostic ? Justifiez votre réponse.
QUESTION N° 5

Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge ?

QUESTION N° 6

Dans ce contexte, une ostéo-densitométrie est réalisée. Cet examen est-il justifié ? Que recherchez-vous comme facteur
favorisant d'ostéoporose chez cette patiente ?

QUESTION N° 7

Mme B vous demande si un traitement hormonal substitutif de la ménopause est justifié chez elle. Que lui répondez-vous ?

QUESTION N° 8

Quelques mois après, elle vous rapporte de nouveaux des céphalées intermittentes que son médecin généraliste a attribué à
des crises hypertensives mal contrôlées par 1 cp d'Esidrex 25 mg/j + Amlor* 10mg/j. Quel est votre diagnostic et votre bilan
complémentaire ? Justifiez votre réponse.

Complications chez un diabétique de 80 ans

M. O, 80 ans est adressé par son médecin traitant pour fièvre et trouble de la vigilance. C'est son aide ménagère qui a appelé
les secours. Elle affirme que M. O allait parfaitement bien une semaine auparavant.
Ses antécédents sont un diabète connu depuis l'âge de 60 ans, une AC/FA paroxystique et une cardiopathie rythmique avec
une FEVG à 35%. Son traitement habituel est : Glucophage* 1000 x3/j, Daonil* 5 mg x3/j, Lodoz* 5 mg x1/j, Kardégic* 75 mg/j,
Cordarone* 1 cp/j et Tareg 80 mg/j.
L'examen à l'entrée retrouve un patient somnolent, incohérent, ouvrant les yeux à la douleur avec une réponse motrice
orientée. Sa PA est à 90/50 mmHg, sa FC à 98 bpm, sa saturation à 90% en air ambiant, sa FR à 32/min et sa température à
38°C.

QUESTION N° 1

Que pensez-vous de son traitement pour le diabète ? Justifiez votre réponse.

QUESTION N° 2

Quelles sont principales hypothèses diagnostiques des troubles de la vigilance de ce patient ?

QUESTION N° 3

Sa glycémie capillaire réalisée à l'accueil est « hors limite » (> 5g/l). La BU retrouve : cétone +, glucose +++, nitrites +,
leucocytes ++. Quel est votre diagnostic ? Justifiez votre réponse.

QUESTION N° 4

Quel bilan réalisez-vous en urgence ?

QUESTION N° 5

Quelle est votre prise en charge thérapeutique en urgence ?

QUESTION N° 6

Sa fille, prévenue par l'aide ménagère arrive à l'hôpital. Que lui expliquez-vous ?

QUESTION N° 7

L'évolution est rapidement favorable et M. O est finalement transféré dans votre service d'endocrinologie. Vous recevez le
résultat du dosage de la TSH : 0,01 mUI/l (N : 0,4 - 4 mUI/l). Quels sont votre diagnostic et vos hypothèses étiologiques ? Quel
bilan complémentaire prévoyez-vous ? Justifiez votre réponse.

QUESTION N° 8

L'échographie met en évidence une thyroïde de taille normale, hypo-vascularisée. La scintigraphie réalisée est jointe
ci-dessous. Quel est votre diagnostic ? Justifiez-le. Quelle sera votre prise en charge thérapeutique ?

Corrigés
Tuméfaction cervicale mobile à la déglutition chez une femme de 45 ans

QUESTION N° 1
Que recherchez-vous à l'examen clinique ?

A l'interrogatoire, on recherche : des antécédents d'irradiation cervicale (1), des antécédents familiaux de cancer thyroïdien (1)
ou de NEM 2 (1), une anomalie de l'environnement iodé (surcharge ou carence iodée) (1), des antécédents personnels de
dysthyroïdie.
L'interrogatoire permettra de mettre en évidence : des signes de compression : dysphonie, dysphagie, dyspnée (2) ; une
diarrhée motrice ou des flushes orientant vers un carcinome médullaire de la thyroïde (2) ; ou des signes fonctionnels
d'hyperthyroïdie (1).
L'examen clinique permet de détailler les caractéristiques du nodule (nombre, taille, limite, consistance, homogénéité,
sensibilité, mobilité, évolution) (2) et recherche des adénopathies cervicales (1).

QUESTION N° 2
Quels examens complémentaires prescrivez-vous chez Mme N ? Justifiez votre réponse.

On prescrit :
:
- TSH à la recherche d'un nodule toxique (nodule toxique = cancer rare) (4).
- Calcitonine si symptôme de carcinome médullaire ou si antécédents familiaux évocateur ou avant chirurgie d'exérèse du
nodule .

:
- Une échographie thyroïdienne (3) : elle permet de confirmer le diagnostic et les caractéristiques du nodule (taille,
échogénicité, forme, limites, vascularisation, microcalcifications, nature tissulaire ou kystique) (3) ; elle recherche des
arguments en faveur d'un nodule bénin (hyperéchogénicité, vascularisation périphérique, halo périphérique) (2) ou en faveur
d'un nodule malin (hypoéchogène et tissulaire, mal limité, vascularisation centrale, adénopathie) (2)
- Une cytoponction à l'aiguille fine : en cas de nodule échographiquement suspect ou de plus de 1 cm (4).
- Une scintigraphie à réaliser si la TSH est basse afin de mettre en évidence un nodule toxique ou une hyperthyroïdie diffuse
- Une radiographie cervicale et une radiographie thoracique voire une TDM cervicale si signes de compression

QUESTION N° 3
La patiente n'a pas de signe clinique particulier en rapport avec cette masse. On retrouve des adénopathies
jugulocarotidiennes gauches à la palpation. Le nodule est ferme et mesure 3,5 cm de diamètre. A l'échographie, il est
hypoéchogène, avec des contours mal limités et une vascularisation mixte. Quel est le diagnostic le plus probable ? Quelle est
votre prise en charge ?

L'hypothèse la plus probable est celle d'un cancer thyroïdien différenciévésiculaire ou papillaire (5).

La suite de la prise en charge devra comprendre :

- :
Bilan phosphocalcique avant l'intervention (1).
Calcitonine (si non demandée ci-dessus).
Laryngoscopie pré opératoire.
Groupe sanguin, rhésus, RAI et bilan d'hémostase (1).
- : thyroïdectomie totale (7) avec exploration des aires ganglionnaires jugulocarotidiennes et
curage ganglionnaire central (3) +/- curage homolatéral (pas de consensus) + examen extamporané et anapathologique
définitif. .
- des complications de la chirurgie : fièvre, douleur, hématome, paralysie récurentielle (2),
bilan phosphocalcique (recherche d'une hypoparathyroïdie) (2).

QUESTION N° 4
Votre prise en charge effectuée, vous obtenez un résultat définitif sur la nature de cette masse, qui confirme formellement
votre hypothèse étiologique. Quelle prise en charge complémentaire prévoyez-vous dans les 2 mois qui suivent ? Quelles en
sont les conditions de réalisation ?

Dans le mois suivant, il faudra prévoir un traitement adjuvant par :

- radioactif 131 (5) car tumeur de plus de 1 cm :
chez un patient en hypothyroïdie (stimulation des thyréocytes) (1) par arrêt de la T4 pendant 4 semaines (+/- relais par T3
pendant 15 j) (1) ou par administration de TSH humaine recombinante (Thyrogène®) 5 jours avant, et après dosage de la
thyroglobuline, des Ac anti-thyroglobuline, de la TSH et des bétaHCG (2).
On réalise une détection scintigraphique 5 jours après la prise d'iode 131 pour mettre en évidence les reliquats thyroïdiens ou
des métastases à distance (1).
- par L-Thyroxine, (5) pour obtenir une TSH freinée <0.1 mm UI/l, à T3l normale (1).

QUESTION N° 5
Quelle sera votre surveillance à l'issue de votre traitement complémentaire ?

- Bilan clinique : palpation cervicale, recherche d'adénopathies, recherche de signes de mauvaise tolérance du traitement
freinateur (2).
- Bilan biologique : TSH pour évaluer l’efficacité de la freination (2)

- thyroglobuline après stimulation par la TSH recombinante (2), Ac anti-thyroglobuline (1)

(la Tg doit être indétectable après la chirurgie et la totalisation isotopique, mais peut --/--
persister pendant 3 mois, donc à ne pas doser avant le 6ème mois post opératoire)
- échographie cervicale (4),
- scintigraphie corps entier à l'iode 131 et/ou TEP-scanner si thyroglobuline détectable ou argument pour une récidive
QUESTION N° 6
Le suivi ne montre pas d'argument pour une récidive. Mme N se présente ultérieurement aux urgences pour un problème aux
mains avec des doigts semi-fléchis, serrés les uns contre les autres et une contracture musculaire diffuse douloureuse. Etant
donné ses antécédents, quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Quels signes cliniques en faveur
recherchez-vous ?

Il s'agit probablement d'une crise de tétanie sur hypocalcémie (3), secondaire à une hypoparathyroïdie (1) post-chirurgicale (1)
(lésion des parathyroïdes au cours de la thyroïdectomie).

L'examen clinique recherche :

- Des paresthésies des mains et péribuccales (1).
- Des crampes, des fasciculations, des clonies des paupières (1).
- Des symptômes plus généraux : angoisses et pleurs (1).
- Le signes de Chvostek : la percussion de la ligne qui relie la commissure des lèvres au lobe de l'oreille provoque un
mouvement vers l'avant de la bouche (1).
- Le signe de Trousseau : le gonflement du brassard du tensiomètre au dessus de la PAS entraîne au dégonflage une
hyperexcitabilité neuro-musculaire avec fourmillements et contracture (1).
- Le signe de la main de l'accoucheur (décrite dans l'énoncé de la question).

L'examen clinique devra être complété par la réalisation d'un ECG à la recherche d'un allongement du QT (1, si oubli = 0 à la
question) (risque de fibrillation ventriculaire ou de BAV)

QUESTION N° 7
Quels examens complémentaires effectuez-vous ?

Les explorations complémentaires devront comporter un bilan biologique avec un dosage de la calcémie et de la
phosphorémie (2), de la parathormone sanguine (2), de la 25 OH Vitamine D plasmatique (1). En seconde intention, on pourra
réaliser une magnésémie.

QUESTION N° 8
Que comportera son ordonnance de sortie ?

La prescription à la sortie devra comporter :

- une supplémentation par 1-25 OH vitamine D, type Un Alpha* (car en l'absence de PTH, pas d'alpha hydroxylation de la
vitamine D) (2).
- Une supplémentation calcique (2).
- Une hormonothérapie substitutrice par Levothyrox* à visée freinatrice (1).
- Une surveillance de la calcémie hebdomadaire jusqu'à stabilisation en raison d'un risque élevé de surdosage (1).

Douleur thoracique chez un diabétique de 58 ans

QUESTION N° 1
Vous réalisez l'ECG suivant en urgence. Décrivez-le. Quel est votre diagnostic ?

Sur cet ECG 12 dérivations, le rythme est sinusal, régulier, les complexes QRS sont fins (1). On retrouve des ondes de Pardee
(2) (sus décalage ST convexe en haut) dans le territoire antérieur (V2, V3 et V4), latéral bas (V5 et V6) et latéral haut (D1 et
AVL), ainsi que des images en miroir (1) (sous décalage du ST en DII, DIII et AVF). Enfin, il existe des ondes Q de nécrose (2)
en antéro-septo-apical et en latéral (V1 à V6, DI et AVL).

Il s'agit donc d'un syndrome coronarien aigu avec sus décalage du segment ST (infarctus du myocarde) antérieur étendu, semi
récent (ondes de Pardee + ondes Q de nécrose) (4).

QUESTION N° 2
Que recueillez-vous à l'examen clinique ?

A l'interrogatoire, on recherche :
- A préciser les caractéristiques de la douleur (3) :
- Heure de début de la douleur, existence d'un ECG percritique (1).
- Durée, évolution de la douleur (1).
- Localisation (rétrosternale en barre ?).
- Type de douleur (constrictive ?).
- Irradiation (membres supérieurs, mâchoire, épaules).
- Intensité.
- Mode d'installation (brutal, lié à l'effort) (1).
- Arguments en faveur d'un angor stable ou instable préexistant (1).
- Résistance à la trinitrine (1).
- A rechercher des facteurs de risques cardio-vasculaires (2) : tabagisme, dyslipidémie, HTA, antécédents familiaux ou
personnels de maladies cardiovasculaires, sédentarité.

L'examen physique permet de préciser : la saturation en oxygène (1), l'existence de signes d'insuffisance cardiaque droite
et/ou gauche aiguë (crépitants, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire…) (1) et l'existence à l'auscultation
cardiaque d'un souffle systolique, d'un frottement péricardique, ou d'un éventuel quatrième bruit (B4) (1).

QUESTION N° 3
Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence ?

En urgence et sans retarder la suite de la prise en charge, il faudra prélever le bilan suivant :
- enzymes cardiaques (troponine++) au-delà de la 3e heure depuis l'apparition de la douleur, si besoin répétées à H6 et H12 si
négativité initiale (1).
- glycémie veineuse
- NFS, Groupe sanguin, Rhésus et RAI.
- CRP/fibrinogène (valeur pronostique) (1).
- Ionogramme sanguin, urée et créatinine (injection d'iode) (1).

Ce bilan biologique devra être complété d'un bilan radiologique avec une radiographie de thorax et une échocardiographie
trans-thoracique (évaluation de la FEVG) (1).
Enfin, une coronarographie à visée diagnostique et thérapeutique devra être réalisée en urgence (3).
QUESTION N° 4
Le patient est transféré en réanimation cardiaque. Il bénéficie d'une coronarographie avec angioplastie et pose de stent. Que
comportera son ordonnance de sortie sur le plan cardiovasculaire ?

L'ordonnance de sortie comprendra un Bêta bloquant (1), type Ténormine* 100 mg/j, une association d'Anti-aggrégants
plaquettaires (aspirine + Plavix*) (2) compte tenu de la mise en place d'un stent, une Statine (1), systématique en prévention
secondaire et ce quel que soit le résultat du bilan lipidique, un Inhibiteur du système rénine-angiotensine (1) en cas de
dysfonction VG (IEC ou ARA II) et enfin un spray de trinitrine (1), associé à une information et à des conseils d'utilisation.
Elle sera complétée par la prescription d’un traitement anti-diabétique oral adapté, et de substituts nicotiniques en cas de
tabagisme actif. (Prise en charge des Facteurs de risques cardiovasculaires)

QUESTION N° 5
Selon vous, quel type de diabète présente votre patient ? Justifier votre réponse.

Il s'agit probablement d'un diabète de type 2 (5), insulino-résistant, devant :

- l'âge (1),
- le syndrome métabolique associé (obésité/HTA/diabète) (2),
- l'existence d'un traitement par anti-diabétiques oraux (1),
- et par argument de fréquence (1).

QUESTION N° 6
Sachant que le Diamicron* est un sulfamide hypoglycémiant, que pensez-vous de son traitement ?

Ce traitement n'est pas adapté (2). En effet, il s'agit d'un traitement insulino-sécréteur, alors que le traitement de l'insulino-
résistance doit comporter en première intention un biguanide (2). Si ce traitement est insuffisant, on pourra ajouter un
sulfamide, une glitazone (ici, si pas d'insuffisance cardiaque), un glinide ou un inhibiteur des alpha-glucosidases et en
troisième intention une incrétine (analogue du GLP-1 ou inhibiteur des DPP4) (1).

QUESTION N° 7
Quelle est la surveillance diabétologique indiquée chez ce patient ? Quelle est sa fréquence et quels sont ses objectifs ?

L'interrogatoire et l'examen clinique doivent être réalisés tous les 3 mois par le médecin traitant ou le diabétologue.
L'interrogatoire doit s'appliquer à préciser :
- la survenue d'incident type hypoglycémie, cétose, déséquilibre aigu ou chronique (1)
- l'observance et la tolérance du traitement, du régime et de l'activité physique (1)
- l'autosurveillance glycémique, la tenue du carnet, le fonctionnement du lecteur (1)
- l'existence d'un tabagisme actif (objectif : sevrage) (1)
- l'enquête diététique (1).
L'examen clinique recherche :
- la PA, avec pour objectif <130/80 mmHg (1)
- le poids avec pour objectif l'absence de prise de poids et, si possible, un amaigrissement (1)
- l'état des pieds: recherche de plaie, mycoses, déformations, et l'examen du chaussage (1)
- des lipdystrophies en cas d'insulinothérapie (1).

Un examen clinique plus poussé sera réalisé par le diabétologue de manière annuelle.
Il comportera un examen neurologique détaillé à la recherche d'une neuropathie diabétique (1) (recherche de paresthésies,
test au mono filament, sensibilité au diapason, sensibilité thermoalgique, recherche des réflexes ostéotendineux et du signe de
Tinel (syndrome du canal carpien)).
Cet examen sera complété par un bilan clinique cardiovasculaire à la recherche d'arguments pour une cardiopathie
ischémique ou une artérite (macroangiopathie diabétique) : ECG (1), recherche de douleur thoracique, angor de repos ou
d'effort, signes d'insuffisance cardiaque (1), de claudication, précision du périmètre de marche (1), palpation des pouls
périphériques et calcul de l'Index de Pression Systolique (1), recherche de souffles carotidiens et fémoraux (1).
Enfin, le reste de l'examen clinique recherchera d'autres signes de complications : hépatomégalie (stéatose), capsulite
rétractile, état dentaire, signe de néphropathie (oedèmes…) (1).

Un bilan biologique comprenant une HbA1c devra être réalisé tous les 3 mois, avec pour objectif strict une HbA1C < 6.5% (1).
Il sera complété d'un bilan annuel comprenant :
- Bilan lipidique (LDL inférieur à 1g/l) (1).
- Microalbuminurie (N <30 mg/24h) ou protéinurie (N <30-300 mg/24h) (1) (microangiopathie diabétique).
- Créatinine sanguine, calcul de la clairance (objectif > 80 ml/min) (1).
- Bilan hépatique (stéatose).
Le reste des explorations paraclinique devra comprendre :
- Un fond d'œil annuel et une angiographie à la fluorescéïne si rétinopathie pré proliférante ou proliférante(1)
(microangiopathie diabétique).
- Une échographie-doppler des troncs supra-aortiques après l'épisode d'IDM, puis à renouveler selon l'étendue lésionnelle (1).
- Un doppler des membres inférieurs (1).

- Une épreuve d'effort et une échographie cardiaque seront pratiquées au cours de la surveillance cardiologique.

QUESTION N° 8
A l'occasion du suivi, vous remarquez que le patient reste hypertendu. Vous récupérez les résultats d'examen suivants :
créatinine 72 µmol/l, sodium 141 mmol/l, potassium 3,3 mmol/l. Dans les urines des 24 heures, sodium 90 mmol, potassium
110 mmol.
Quelles sont les causes d'HTA secondaires possibles chez ce patient ?

Dans ce contexte d'hypertension artérielle sévère associée à une hypokaliémie à kaliurèse élevée (supérieure à 40 mmol/24h)
et natriurèse conservée (entre 75 et 150 mmol/24h), les principales hypothèses diagnostiques à évoquer sont :
- un hypercorticisme (1)
- un hyperaldostéronisme primaire (2)
- une sténose des artères rénales (1)
- une intoxication à la glycerrhizine (pastis sans alcool).

QUESTION N° 9
Comment complétez-vous le bilan paraclinique ?

Le bilan aura pour objectif de mettre en évidence une éventuelle étiologie à l'HTA.
, il faudra réaliser :
- Un cortisol libre urinaire des 24 heures, rapporté à la créatininurie (2).
- Un cortisol de 8h et un dosage de l'ACTH (+/- cycle) .
- Un freinage minute à la déxaméthasone (1).

, le bilan suivant devra être réalisé après arrêt des traitements interférents
(béta-bloquants, diurétiques, IEC, ARA 2, anti-aldostérone) et sous régime normo-sodé (natriurèse > 100mmol/24h) (2) :
- Dosage de la rénine et de l'aldostérone plasmatique couché/debout (1).
- Une aldostéronurie des 24 heures (1).

Enfin , on réalisera un échographie-doppler des artères rénales ou un

angioIRM (si le patient est peu échogène) (2).

Enfin, l'ECG reste indispensable à la recherche de signes de gravité de l'hypokaliémie : aplatissement des ondes T ou
négativation, sous décalage du ST, onde U, trouble du rythme supra ventriculaire ou ventriculaire, extrasystoles auriculaires ou
ventriculaires, au maximum torsade de pointe (2).

QUESTION N° 10
L'aldostérone est à 10 fois la normale et la rénine est freinée.
a. Quel est votre diagnostic ? Comment compléterez-vous le bilan ?
b. Quel traitement radical proposez-vous ? Si le patient refuse, quel est le traitement médical adapté ?

a. Il s'agit d'un hyperaldostéronisme primaire (2), dont le bilan étiologique comprendra une TDM surrénalienne avec injection
(1) à la recherche d'un adénome de Conn (nodule surrénalien de densité < 10UH) ou d'une hyperplasie bilatérale des
surrénales (2). Enfin, ce bilan pourra être complété par un cathétérisme des veines surrénales s'il existe un doute ou une
absence d'image au scanner (1).

b. Le traitement dans ce cas consiste en une surrénalectomie unilatérale sous coelioscopie (3). En cas du refus du patient, on
pourra mettre en place un traitement par Aldactone (mais effet anti-androgène induisant des gynécomasties et des troubles de
la libido chez l'homme) ou du Modamide* (2).

Fracture du poignet chez une femme ménopausée de 59 ans

QUESTION N° 1
Décrivez cette radiographie et votre prise en charge orthopédique en urgence.
Il s'agit d'une radiographie standard du poignet droit de face. On y retrouve une fracture de l'extrémité distale du radius et de
l'ulna (2), devant :
- un trait de fracture simple, transversal, métaphysaire sus articulaire des deux os de l'avant bras (1)
- un tassement externe de l'épiphyse radiale (1)
- une horizontalisation de la ligne bistyloïdienne (1)
- une suppination du fragment distal (1)
- et une déminéralisation osseuse diffuse (1).

La prise en charge comprend :

- Une hospitalisation en urgence en service de chirurgie orthopédique (1).
- La pose d'une attelle d'immobilisation et la surélévation du bras (1).
- L'administration d'un traitement antalgique (1).
- Puis la réduction manuelle sous anesthésie générale ou loco-régionale au bloc opératoire sous contrôle scopique (2).
- Suivi, si besoin (fracture insuffisamment réduites ou instables ou avec déplacement antérieur), d'une ostéosynthèse par
brochage percutané ou plaque selon le déplacement antéro-postérieur (2) puis d'une contention par manchette plâtrée
anté-brachiale pendant 6 semaines (1) avec information du patient sur la surveillance sous plâtre.
- Surveillance clinique et radiologique (1).

QUESTION N° 2
A l'interrogatoire, vous retrouvez par ailleurs, des céphalées, une constipation opiniâtre et un syndrome polyuro-polydipsique
évoluant depuis quelques semaines. Comment approfondissez-vous votre interrogatoire et votre examen clinique devant ce
syndrome polyuro-polydipsique ? Quel sera votre bilan complémentaire de première intention ?

Il vaudra mieux préciser les caractéristiques de ce syndrome à l'interrogatoire et rechercher des arguments étiologiques. On
précisera donc :
- La quantification de la diurèse et de la boisson, l'existence de réveils nocturnes (1).
- L'existence de signes fonctionnels urinaires (1).
- Une éventuelle consommation de diurétiques, de calcium ou de vitamine D (1).
- L'existence de signes fonctionnels d'hyperthyroïdie (1).
- La présence d'un amaigrissement récent (1) ou d'une altération de l'état général.
- La notion d'antécédents familiaux de pathologie rénale (1).
- Une éventuelle consommation d'alcool, qu'il faudra quantifier.
- Des douleurs osseuses périphériques ou du rachis.
L'examen clinique comprend :
- La prise des constantes vitales : PA (debout et couchée), fréquence cardiaque (recherche d'une éventuelle tachycardie) (1),
fréquence respiratoire, saturation en oxygène.
- Une évaluation de l'état d'hydratation (pli cutané, sécheresse des muqueuses…) (1).
- La recherche d'un goitre (1).
Le bilan de première intention devra comprendre :
- Un ECG (1).
- Une glycémie capillaire puis une glycémie veineuse (1).
- Un ionogramme sanguin (kaliémie, natrémie) avec calcul de l'osmolarité plasmatique et la protidémie, afin de mettre en
évidence une hémoconcentration (1).
- Un bilan rénal : urée, créatinine (recherche d'une insuffisance rénale fonctionnelle).
- Un bilan phospho-calcique plasmatique (1).
- Un dosage de la TSH (1).

QUESTION N° 3
Votre patiente ne prend aucun traitement. Par ailleurs, le bilan est normal en dehors d'une calcémie à 2,77 mmol/l avec une
albuminémie à 32 g/L. Quelles sont vos hypothèses étiologiques ? Comment complétez-vous votre bilan ?

Notre patiente présente une hypercalcémie (2), sous estimée sur le chiffre plasmatique du fait d'une hypoalbuminémie : la
calcémie corrigée est de 2,93 mmol/l (1).

Les principales hypothèses étiologiques à évoquer sont :

- Une hyperparathyroïdie primaire (1).
- Des métastases osseuses d'un cancer ostéolytique (1).
- Un myélome (même si la patiente est encore jeune) (1).
- Une hypercalcémie paranéoplasique (sécrétion de PTHrp) (1).
- Une hyperthyroïdie (mais TSH déjà faite ci-dessus et à priori normale).
- Une sarcoïdose (1).
Afin de préciser l'étiologie de cette hypercalcémie, un complément de bilan sera réalisé et comprendra :
- Une calciurie et une phosphaturie des 24h rapportées à la créatininurie des 24h (2).
- Un ionogramme urinaire des 24h (1).
- Un dosage de la PTH (1-84) (1).
- Une électrophorèse des protéines plasmatique et une vitesse de sédimentation (1).
- Un dosage de la 25 OH vitamine D (1) (le déficit en vitamine D peut aggraver l’hyperPTH).
- Une radiographie pulmonaire de face et de profil (1).

QUESTION N° 4
Votre bilan retrouve entre autre une phosphatémie à 0,82 mmol/L (N : 0,85-1,40 mmol/L), une créatinine à 72 µmol/L ; une
calciurie à 255 mg/24h (N < 250 mg/24h), une créatininurie des 24h à 7 mmol/24h ; et une PTH à 64 pg/ml (N : 10-65 pg/ml).
Quel est votre diagnostic ? Justifiez votre réponse.

Il s'agit d'une hyperparathyroïdie primaire (3) devant :

- l'argument de fréquence (4/1000 dans population générale) (1).
- le terrain : femme de plus de 40 ans (1).
- l'existence d'une déminéralisation osseuse sur la radiographie osseuse en faveur d'une ostéoporose (1).
- la notion d'hypercalcémie chronique (asthénie, ostéoporose) et l'hypophosphatémie (1).
- la calciurie des 24h à la limite de la normale alors que la calcémie est élevée (1)

- une PTH anormalement normale (et même limite supérieure de la normale, alors que hypercalcémie) (1).

QUESTION N° 5
Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge ?

Il faut en premier lieu prendre en charge symptomatiquement l'hypercalcémie :

- hospitalisation (USI si calcémie > 3 mmol/L ou signes ECG de gravité) (1).
- pose d'une voie veineuse périphérique : réhydratation et rééquilibration hydro-électrolytique adaptée au ionogramme sanguin
(la réhydratation seule peut déjà faire diminuer la calcémie) (3).
- Contre indication aux médicaments hypercalcémiants (1).
- Pas d'indication à d'autres traitements car calcémie < 3 mmol/L.
- Surveillance : calcémie, ECG (1).

On s'appliquera ensuite à compléter le bilan du retentissement de l'hyperparathyroïdie par une échographie rénale (1) et une
ostéodensitométrie (1).

Il faut ensuite, si l’indication opératoire est retenue, rechercher l'étiologie de cette hyperparathyroïdie primaire par une
échographie cervicale des parathyroïdes (1) et une scintigraphie au sestaMIBI ou au technitium 99 (1).
(détails sur http://www.endocrino.net/download/DCEM/5h_1407.pdf)

Enfin, la prise en charge de l'hyperparathyroïdie reposera principalement sur une chirurgie d'exérèse sous anesthésie
générale (2) (exérèse d'adénome ou parathyroïdectomie subtotale si hyperplasie), suivie d'une surveillance clinique (1) et
biologique (1) rapprochée : hématome, paralysie récurentielle, hypocalcémie post-opératoire (0 à la question si oubli de la
surveillance de la calcémie post-opératoire).
QUESTION N° 6
Dans ce contexte, une ostéo-densitométrie est réalisée. Cet examen est-il justifié ? Que recherchez-vous comme facteur
favorisant d'ostéoporose chez cette patiente ?

Cet examen est parfaitement justifié puisqu'il s'agit d'une femme ménopausée (1) sans traitement hormonal substitutif de la
ménopause, qui présente une hyperparathyroïdie (1) compliquée d'une ostéoporose radiologique (déminéralisation osseuse)
avec fracture (1).

Les principaux facteurs favorisants à rechercher sont:

- Une morphologie grande et mince (1).
- Une sédentarité, un tabagisme et une prise d'alcool (1).
- Une dénutrition, une carence protéique ou calcique (1).
- Des antécédents familiaux d'ostéoporose (1).
- Une autre endocrinopathie : un hypercorticisme, une hyperthyroïdie (1).

QUESTION N° 7
Mme B vous demande si un traitement hormonal substitutif de la ménopause est justifié chez elle. Que lui répondez-vous ?

Non (3), le THS n'est pas indiqué dans le traitement de l'ostéoporose et la prise en charge du risque fracturaire. Il ne sera
indiqué que si la patiente présente des troubles climatériques altérant sa qualité de vie (1).
En effet, il existe d'autres traitements efficaces de l'ostéoporose avec des risques établis moindres (1) : biphosphonates (1),
raloxifène (modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes, SERM), ranélate de strontium (Protélos*, stimulant de
l'ostéoformation et inhibiteur de la résorption osseuse), parathormone (FORSTEO tériparatide).

QUESTION N° 8
Quelques mois après, elle vous rapporte de nouveaux des céphalées intermittentes que son médecin généraliste a attribué à
des crises hypertensives mal contrôlées par 1 cp d'Esidrex 25 mg/j + Amlor* 10mg/j. Quel est votre diagnostic et votre bilan
complémentaire ? Justifiez votre réponse.

Il s'agit probablement d'un phéochromocytome (2), s'inscrivant dans une Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 2 (1)
devant :
- l'antécédent d'hyperparathyroïdie (NEM2) (1).
- l'HTA évoluant par poussées et résistante au traitement, accompagnées de céphalées d'apparition récente (1).

L'interrogatoire recherche des arguments en faveur d'un phéochromocytome :

- Notion de sueurs et de palpitations concomitantes des crises (1).
- Facteur déclenchant des crises (1).
- Polyurie et polydipsie au décours (1).
- Antécédents familiaux d'hyperparathyroïdie, de phéochromocytome ou de CMT (1).
L'examen clinique est approfondi avec notamment la recherche d'une hypotension orthostatique (phéochromocytome
dopaminergique) (1).

Le bilan biologique complémentaire aura pour objectif d'une part d'évaluer le retentissement avec :
- Ionogramme sanguin, urée créatinine (déshydratation extra cellulaire, hypokaliémie).
- NFS, plaquettes (hémoconcentration).
- Glycémie à jeun (intolérance au glucose, diabète).
- Rénine et aldostérone plasmatiques (élevées en faveur d'une hypovolémie) (1).
D'autre part il permet de confirmer le diagnostic avec :
- Un dosage des métanéphrines et normétanéphrines urinaires des 24h (2).
- Un dosage des catécholamines plasmatiques au cours d'une crise (1).

Enfin le bilan morphologique permettra de localiser la lésion grâce à :

- Un scanner abdominal centré sur les surrénales : tumeur surrénalienne > 10UH hypervascularisée (1).
- Une scintigraphie au MIBG (recherche de foyer de fixation ectopique) (1).
Il faudra en complément prévoir un dépistage de la NEM2 par recherche de la mutation du gène RET (1) et dosage de la
calcitonine plasmatique (1) (recherche d'un CMT).

Complications chez un diabétique de 80 ans

QUESTION N° 1
Que pensez-vous de son traitement pour le diabète ? Justifiez votre réponse.
La metformine est contre-indiquée (2) dans l'insuffisance cardiaque compte tenu du risque de majoration d'une acidose
lactique (2) en cas de décompensation cardiaque.
Par ailleurs, un traitement par sulfamide hypoglycémiants peut se discuter dans ce contexte (sujet âgé, risque
d'hypoglycémie : revoir les objectifs glycémiques).

QUESTION N° 2
Quelles sont principales hypothèses diagnostiques des troubles de la vigilance de ce patient ?

Les principales étiologies à évoquer devant ces troubles de la vigilance sont :

- Un coma hypoglycémique (prise de sulfamides hypoglycémiants) (2).
- Un coma hyperosmolaire (sujet âgé diabétique) (2).
- Une pneumopathie ou une embolie pulmonaire (saturation à 90%, polypnée, fébricule) (1).
- Une décompensation cardiaque (insuffisance cardiaque chronique, saturation à 90%, polypnée) (1).
- Un accident vasculaire cérébral (ischémique ou hémorragique)

QUESTION N° 3
Sa glycémie capillaire réalisée à l'accueil est « hors limite » (> 5g/l). La BU retrouve : cétone +, glucose +++, nitrites +,
leucocytes ++. Quel est votre diagnostic ? Justifiez votre réponse.

Il s'agit donc d'un coma hyper-osmolaire (3), secondaire à une prostatite aigue (1) devant :
- La positivité des nitrites et des leucocytes à la bandelette urinaire (1).
- Les troubles de conscience avec score de Glasgow à 10 (Y2, M5, V3) (1).
- La glycémie capillaire très élevée (1).
- La cétonurie modérée (pas d'insulinopénie) (1).
- Le terrain : sujet âgé, diabétique de type 2, vivant seul (1).
- La déshydratation extracellulaire : hypotension artérielle, tachycardie (1).
- L'hyperthermie (1).

QUESTION N° 4
Quel bilan réalisez-vous en urgence ?

L'interrogatoire est difficile dans ce contexte.

L'examen clinique doit être détaillé à la recherche de :
- Signes de déshydratation : sécheresse des muqueuses, … (1)
- Signes de localisation neurologique (systématique devant un coma) (1).
- Signes de phlébite (1).
- Foyer infectieux clinique (foyer pulmonaire, souffle cardiaque, plaie cutanée…) (1).
- Arguments pour une décompensation cardiaque (1) : crépitants, œdèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire,
reflux hépatojugulaire…
- Globe urinaire, douleurs des fosses lombaires, douleurs à l'ébranlement (signe de Giordano) (1).
- Signes d'IDM, troubles du rythme à l'ECG (1).

Sur le plan biologique, les examens à réaliser sont :

- Une glycémie veineuse (1) à la recherche d'une glycémie très élevée.
- Un ionogramme sanguin à la recherche d'une déshydratation intracellulaire associée (hypernatrémie corrigée), d'une
kaliémie normale haute ou franchement élevée (insuffisance rénale fonctionnelle), d'une hyperosmolarité plasmatique (1).
- Un bilan rénal : insuffisance rénale fonctionnelle avec urée et créatinine élevée (1).
- Des gaz du sang artériel ne retrouvant pas d'acidose métabolique cétosique (1).
- Un ionogramme urinaire à la recherche d'une glycosurie élevée, d'une natriurèse basse avec NA/K urinaire <1.

Enfin, il faut rechercher un facteur déclenchant grâce à :

- Une NFS, un dosage de la CRP (syndrome infectieux) et la réalisation d'un ECBU (1).
- Une radiographie de thorax (1).
- Des hémocultures (même en l'absence de fièvre) (1).
- Un dosage de TSH (systématique car prise de Cordarone*) (1).

QUESTION N° 5
Quelle est votre prise en charge thérapeutique en urgence ?
En urgence :
- Hospitalisation en unité de soins intensifs (1).
- Scope cardio-tensionnel et pose d'une voie veineuse centrale (1).
- Arrêt du Tareg* et des anti-diabétiques oraux (2, si oubli = 0 à la question).
- Réhydratation (3) et rééquilibration hydro-électrolytique (1) lente et modérée, adaptée à la fonction cardiaque et au
ionogramme sanguin : 1 litre en 1h, puis 1l en 2h, puis 1litre en 3h, puis 3 à 4 litres sur les 18 heures suivantes avec du sérum
salé isotonique les 3 premiers litres puis du glucosé à 5% + 4 g/l NaCl + KCl après le 1er litre à adapter au ionogramme
sanguin.
- Insulinothérapie IVSE 10UI/ heure à adapter aux glycémies capillaires (objectif glycémie < 2g/l) (3).
- Traitement d'un facteur déclenchant : ici antibiothérapie adaptée à l'examen direct de l'ECBU (2).

- Prévention des complications de décubitus et de la déshydratation :

- prévention thromboembolique par héparine non fractionnée (1).
- prévention des escarres : lit fluidisé, soins anti-escarres (1).
- soins de la cavité buccale, collyre antiseptique (1).
- Surveillance :
Toutes les heures : dextro, conscience, pouls, PA, FC, FR, Sp02, température, diurèse (1)
Toutes les 4 heures : ionogramme sanguin, ECG (1).

QUESTION N° 6
Sa fille, prévenue par l'aide ménagère arrive à l'hôpital. Que lui expliquez-vous ?

On lui explique qu'il s'agit d'une complication grave du diabète avec un coma dont la gravité est majeure (1) puisque le risque
de décès est entre 20 à 50% (1). La gravité est liée surtout au terrain et aux complications de l'alitement (1). Le patient reçoit
actuellement le traitement maximal et une surveillance constante (1).
Il faut faire préciser son état clinique antérieur (1) (autonomie, fonctions supérieures, autres antécédents ou traitements
« oubliés ») et relever les coordonnées de la famille et le référent (1). Il faut également noter sur le dossier que la famille a été
vue et les explications données (1).

QUESTION N° 7
L'évolution est rapidement favorable et M. O est finalement transféré dans votre service d'endocrinologie. Vous recevez le
résultat du dosage de la TSH : 0,01 mUI/l (N : 0,4 - 4 mUI/l). Quels sont votre diagnostic et vos hypothèses étiologiques ? Quel
bilan complémentaire prévoyez-vous ? Justifiez votre réponse.

Il s'agit d'une hyperthyroïdie périphérique (2) à l'origine d'une décompensation hyperosmolaire d'un diabète de type 2.

Les principales hypothèses étiologiques à évoquer sont :

- Une hyperthyroïdie par surcharge iodée (Cordarone* ou injection de produit de contraste iodé) (2).
- Un goitre multi-hétéronodulaire toxique (2).
- Un adénome toxique (2).
- Une maladie de Basedow (même si pas vraiment le terrain) (1).
- Une thyroïdite sub-aiguë de De Quervain (même si pas vraiment le terrain) (1).

Les explorations complémentaires comprendront :

:
- Une injection de produit de contraste iodé récente (1).
- L'ancienneté du traitement par Cordarone*.
- La notion de pathologie thyroïdienne sous jacente (1).
- La notion d'autres pathologies auto-immunes connues (2).
- La notion d'épisode viral récent, de douleur cervicale (1).
- Des signes fonctionnels de thyrotoxicose (1) : amaigrissement, palpitations, insomnies, diarrhées, syndrome polyuro-
polydipsique…
- Des douleurs thoraciques angineuses (1).
:
- Des signes de thyrotoxicose (1) : tremblement des extrémités, amyotrophie, éréthisme cardiaque (déviation du choc de
pointe, frémissement à la palpation, HTA systolo-diastolique), hyperthermie…
- A la palpation cervicale, un goitre (+/- soufflant) ou un nodule thyroïdien (1).
- Une orbitopathie basedowienne (1).
- Sur l'ECG des signes d'insuffisance coronaire, des troubles du rythme supra ventriculaires (1).
:
- Un dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK), des anticorps anti-TPO (1).
- Une iodurie des 24h (surcharge en iode) (1).
- Une NFS et un dosage de la CRP (recherche d'un syndrome inflammatoire) (1).
Et enfin un bilan morphologique avec :
- Une échographie-doppler thyroïdienne : volume de la thyroïde, analyse du goitre ou du/des nodules, vascularisation (2).
- Une scintigraphie à l'iode 123 ou au technétium : hyper ou hypofixation homogène ou hétérogène, nodule hyperfixant… (2)

QUESTION N° 8

L'échographie met en évidence une thyroïde de taille normale, hypo-vascularisée. La scintigraphie réalisée est jointe
ci-dessous. Quel est votre diagnostic ? Justifiez-le. Quelle sera votre prise en charge thérapeutique ?

Le diagnostic principal est une hyperthyroïdie induite par l'amiodarone sur corps thyroïde normal, c'est-à-dire une
hyperthyroïdie induite par l'iode de type 2 (3), devant :
- La thyrotoxicose (1).
- L'absence de goitre (1).
- La prise de Cordarone* (1).
- Une thyroïde hypo-vascularisée (1).
- Une scintigraphie blanche (1).

La prise en charge comprendra :

- Un traitement symptomatique (bêta-bloquants, sédatifs, repos) (1).
- Une discussion sur l'arrêt de la Cordarone* avec les cardiologues (selon la cardiopathie sous jacente, le risque emboligène
d'une récidive d'ACFA, la possibilité d'un autre traitement anti-arythmique) (1).
- Une corticothérapie à 0,5 mg/kg/j pendant 1 mois, puis à doses décroissantes (1).
(traitement consensuel mais donc l'efficacité n'a pas été clairement démontrée, évolution fréquente vers la guérison
spontanée).
- Une surveillance (1) : amélioration clinique des signes de thyrotoxicose, ECG, TSH à 4 semaines (phase d'hypothyroïdie
transitoire souvent seulement biologique).