ED

Thrombose veineuse des

membres inférieurs et le
rôle
infirmier
BEN AINA ALI
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 CAS CLINIQUE:
 Madame B, femme au foyer âgée de 35 ans consulte pour douleur du
mollet droit d’apparition brutale évoluant depuis 48 heurs.
 Antécédents :
 ATCD de thrombophlébite du post partum il y a 2 ans
Accouchement il y a 7 jours par césarienne.
 A noter quelle n’a pas reçu de traitement anticoagulant a viser
préventive.
 Examen clinique :
 Poids : 80 Kg pour une Taille de 1m 60
 Le mollet droit est rouge et douloureux
 Un signe de Homans positif à droite
 Des varices diffuses sur les membres inférieurs
 TA : 120/70 mmHg , FC :70 b/mn , Température : 38°C
 Le médecin prescrit en urgence: une échographie doppler des
membres inférieurs qui montre une thrombophlébite du mollet droit
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1) Définition
Une thrombose veineuse des membres inférieurs est
l'oblitération d'une veine par un thrombus .
2) les éliment qui ont permis d’évoquer et de confirmer la
phlébite .
 La description de la douleur.
 Le contexte : femme obèse, terrain variqueux la survenue
de cette douleur après accouchement et l’absence de
prévention de la maladie thromboembolique
Confirmation :écho doppler des membres inférieurs
3)la cause de cette phlébite
 Cause obstétricale surtout qu’elle n’a pas eu de prévention
de la maladie thromboembolique

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 Les accidents veineux surviennent chez des sujets dits à risque
(alitement prolongé, chirurgie, insuffisante cardiaque, tabac, pilule,
obésité, sédentarité).
Au stade de phlébite constituée, les soins visent à éviter une
embolie pulmonaire.

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 4) complication de la phlébite
 L’embolie pulmonaire
 Oblitération d'une ou plusieurs branches de
l'artère pulmonaire par un caillot sanguin, à
point de départ veineux, ou par un quelconque
corps étranger circulant
 Conduite à tenir infirmière:
 Position assise ou demi-assise.
 Oxygénothérapie en continu à 6-9 l/min.
 Prendre la tension artérielle et la fréquence
cardiaque, amplitude et fréquence respiratoire,
saturation en oxygène. BEN AINA ALI 14/04/2024 6
 Mettre le patient sous monitoring et effectuer une
(ECG).
 Pose d'une voie d'abord de gros calibre.
 Prélèvement sanguin par ponction veineuse : D-
Dimères (un taux inférieur à 0,5 mg/l élimine à 95
% une maladie thromboembolique), enzyme
cardiaque (CPK, troponine), ionogramme,
hémogramme, hémostase.
 gazométrie.
 Radiographie pulmonaire.
 Repos strict au lit pendant une semaine.
 Bande de contention lors des levés.
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 Oxygénothérapie.
 Surveiller l'hémostase : épistaxis, gingivorragie,
hématurie, hématémèse (vomissement de sang).
5) la prise en charge
-Le repos strict au lit
-La surveillance de la pression artérielle, du pouls,
de la fréquence respiratoire
- Héparine I.V. en perfusion continue par seringue
électrique: 300 à 400 mg/24 h.

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  Ou bien Calciparine (sous cutanée): 2 à 3 fois
par jour
  ou Héparine de bas poids moléculaire en SC: 2
injections par jour
 Fraxiparine®, Lovenox®, Innohep®.
 -Puis relais PO par anti vitamine K: sintrom®
  Surveillance Biologique :
Surveillance du traitement par héparine : TCK , le
prélèvement doit être effectué entre 2 injection
pour la Calciparine et 3 à 4 heures après l’injection
pour les HPBM)
 NFS:(thrombopénie)

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
Arrêter l’allaitement maternel puisque les AVK
-

traversent le lait maternel.

-Education du patient quant aux risques des AVK
( interactions, surdosages…..)
6) pour prévenir la récidive de thrombophlébite, et
conseils à donner pour cette patiente .
Mesures préventives :
 *Lever précoce après une chirurgie
 *Mobilisation active ou passive
 *héparinothérapie préventive :
Héparine sous-cutanée : Calciparine®
Héparine de bas poids moléculaire.
 * Contention élastique

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soins infirmières

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 Collecte des données :
 Pour dépister les premiers signes d’une maladie
des veines des jambes, rien ne peut remplacer
une collecte des données minutieuse.les
personnes prédisposées à ce type de maladies
sont celle qui ont des antécédents de varices,
hypercoagulabilité, de cancer et de maladie
cardiovasculaire, celles qui ont subi récemment
une opération ou une blessure. Ainsi que les
obèses, les personnes âgées et les femmes
prenant des contraceptifs oraux.
 La collecte des données doit porter sur les points
suivants
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 *antécédents de douleurs, lourdeurs, incapacité
fonctionnelle et œdème dans les jambes
 *examen des jambes de l’aine aux pieds, en
notant les asymétries
 *augmentation de la température de la peau, de
la jambe affectée (pour déterminer les
différences de température entre les deux
jambes.)
 *dépister des régions sensibles et des
thromboses superficielles (induration de segment
veineux), par palpation de la jambe avec des
mouvements va-et- vient depuis la cheville
jusqu’au genou, et depuis le genou jusqu'à l’aine.
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. L’infirmier insiste:
 sur le repos strict
 jambe allongée et surélevée .
 pour empêcher toute migration de caillot.
 Des applications de chaleur humide sur le
membre affecté ainsi que la prise
d’analgésique peuvent soulager les malaises
qui accompagne la thrombose.
 Les soins d’hygiène sont accompagnés de
mobilisation des membres pour éviter toute
ankylose. Enfin, l’infirmier surveille les risques
du ttt anticoagulant BEN AINA ALI 14/04/2024 14
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  Fiche thérapeutique

LES
ANTICOAGULANTS

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 - DEFINITION.
 Ce sont des médicaments destinés à limiter
l'extension d'une thrombose déjà existante
(éviter la formation d'un nouveau caillot). Ils
ne peuvent en aucun cas dissoudre un caillot
existant.
 Dans un but préventif, ils sont donnés pour
éviter la formation d'un caillot chez un patient
à haut risque (absence de caillot existant).

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 LEUR PLACE EN CARDIOLOGIE
 Curatif.
 Il y a déjà un caillot en place.
 Après un infarctus du myocarde pour éviter une
nouvelle thrombose coronarienne.
 Après la découverte d'une phlébite.
 Après la découverte d'une embolie pulmonaire.
 Après la découverte d'un embole artériel des
membres inférieurs

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 Préventif.
 Patients à risque thromboemboliques (haut
risque).
 Déjà un infarctus du myocarde (risque de
récidive).
 Un patient qui souffre d'Angor instable (angine de
poitrine). Le patient a des coronaires rétrécies par
des plaques d'athérome
 Un patient qui souffre d'un rétrécissement mitral.
Cela peut faire des micros caillots dans l'oreillette
gauche(AVC).
 Un patient ayant une insuffisance cardiaque
importante.
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 EN DEHORS DE LA PATHOLOGIE
CARDIAQUE.
 Les anticoagulants sont très utilisés après une
intervention chirurgicale (orthopédie,
urologie, gynécologie, chirurgie digestive).

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LES HEPARINIQUES
 Mode d'action.
 Toutes les héparines standards et calciques
agissent en inhibant la transformation de
prothrombine en thrombine donc il n'y a pas
de transformation de fibrinogène en fibrine
 indications.
 L'héparine standard est un médicament de
l'urgence car elle agit très rapidement en
quelques minutes et son action se prolonge de
2 heures à 4 heures.
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 Surveillance infirmière.
 Liée à l'efficacité du traitement.
 Avec l'héparine il existe un risque majeur de
surdosage qui peut entraîner une hémorragie plus
ou moins grave.
 Il existe une surveillance biologique (Héparinémie
et TCK).
 En début de traitement, l'héparinémie et le TCK
vont être fait 2 fois par 24 heures.
 Lorsque le chiffre est atteint, on espace le TCK et
l'héparinémie.
 Le moment pour faire un prélèvement sanguin
importe peu, du moment que le patient ait une
seringue auto pousseuse.
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 Liée au dépistage des complications
(surdosage).
 Gingivorragies.
 Hématome au point de ponction.
 Hématomes spontanés.
 Hématurie discrète.
 Hématémèse.
 Sang dans les selles.
 Toujours prévenir le médecin.
 Héparinémie, TCK.
 Surveiller les éventuelles hémorragies.
 Informer le patient.
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 L'hémorragie peut s'extérioriser ou rester à
l'intérieur. Dans ce cas, la tension artérielle va
avoir tendance à baisser, le pouls va s'accélérer
et le patient va devenir pâle.
 Il existe un médicament antidote pour
l'héparine, c'est le sulfate de protamine.
 Il existe aussi un risque de thrombopénie, donc
il faut faire une N.F.S. au moins dans la
semaine.
 Les allergies à l'héparine sont très rares.
 Ce traitement va durer quelques jours et il sera
relayé par un autre anticoagulant (calci,
lovenox, anti-vitamines k).
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Les héparines de bas poids
moléculaire (HBPM).
 Mode d'action.
 Elles agissent en inhibant le facteur anti Xa. Ce sont des anti
Xa.
 Utilisations ou indications.
 A ce jour, elles ne sont pas utilisées en urgence.
 Elles sont très utilisées en traitement préventif post
opératoire.
 Elles sont utilisées en prévention des troubles
thromboemboliques (cardiologie)
 Elles sont parfois utilisées à titre curatif, notamment dans
le cas des phlébites en ville (doses plus élevées qu'en
préventif).
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 Voie d'administration.
 En sous cutanée
 Surveillance infirmière.
 Doses préventives.
 Très peu de risque de surdosage. Il n'est donc
pas nécessaire de faire l'examen d'activité anti
Xa. Les HBPM ont une activité anti-
thrombotiques mais il y a beaucoup moins de
risque hémorragique car elles n'agissent pas sur
la globalité de la coagulation.

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 Sites d’injection
 Pour les injections d’anticoagulants, la région
abdominale est recommandée à l’exception
d’une zone de 5 cm autour de l’ombilic et de
toute ligne cicatricielle. Vous pouvez injecter de
chaque côté de l’ombilic et en dessous mais pas
au dessus dans la zone qui forme un U. Il y a
beaucoup moins de saignement dans cette
zone.

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 En cas d’impossibilité d’utiliser cette zone, par
exemple dans des chirurgies abdominales, on
peut utiliser les cuisses et les bras comme
solution alternative.
 L’angle d’injection est généralement de 90 º,
toutefois, chez le client maigre, angle de 45 º.
 Faire la rotation des sites,. Parfois à droite le
matin et à gauche le soir

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 Particularités et procédure
 Il ne faut pas aspirer après l’introduction de l’aiguille
pour éviter les ecchymoses
 Il ne faut pas masser le site après avoir injecté
 Si le client est sujet aux ecchymoses, appliquer un sac
de glace pendant 5 min après l’injection
 AIDE MÉMOIRE (LES 5 P)
 1. Pli de l’abdomen (Région en U, s’éloigner de 5 cm de
l’ombilic)
 2. Piquer à angle de 90º sauf client très maigre 45º
 3. Pincer la peau tout le long de l’injection
 4. Pas aspirer
 5. Patienter 5 sec après l’injection avant le retrait de
l’aiguille
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 LES ANTI-VITAMINES K.
 Mode d'action.
 Ils agissent en inhibant la production de vitamines K qui est
nécessaire à la fabrication des facteurs de la coagulation
(facteurs 2, 7, 9, 10). Ces facteurs vont devenir inactifs.
 Le délai d'action est de 24 heures à 48 heures voire 72 heures
pour certains. Ce ne sont pas des médicaments de l'urgence.
 Voie d'administration.
 Uniquement per-os.
 En cardiologie, c'est utilisé en relais de l'héparine, de la
calciparine ou des héparines de bas poids moléculaire.
 Les anticoagulants per-os sont donnés pour un traitement au
long court (45 jours pour un plâtre) ou chez les patients
porteurs de valve synthétiques (mitrale ou aortique).
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 Surveillance infirmière.

 Liée à l'efficacité du traitement.

 L'efficacité peut être contrôlée par des examens biologiques
(TP et INR).
 TP: %.
 INR = (Temps de Quick malade / Temps de Quick Témoin) .
 En cardiologie le TP doit être compris entre 25 % et 35 %
pour être considéré comme bien anticoagulé.
 En cardiologie l'INR doit être compris entre 2 et 4 (parfois 5).
 En post opératoire, en chirurgie orthopédique les chiffres ne
sont pas aussi extrêmes.
 Ce TP est demandé en urgence avant une la mise au
traitement, tous les jours au début du traitement et puis une
fois par mois au domicile.
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 Surveillance de l‘INR:
 Premier dosage après 24 à 48 heures selon le
produit.
 Dosage tous les 2 jours jusqu'à stabilisation à deux
contrôles successifs, puis 1 fois par semaine
pendant 15 jours, puis 1 fois par mois.
 INR = 1 : normal (sans traitement par AVK).
 INR entre 2 et 3 : dans la plupart des indications au
traitement sous AVK.
 INR entre 3 et 4,5 : en cas d'embolies systémiques
récidivantes, prothèses valvulaires mécaniques,
après infarctus du myocarde compliqué.
 INR > 5 : risque hémorragique important.
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 Liée au dépistage des complications
(hémorragies).
 Même surveillance et même risque que pour
l'héparine.
 L'antidote des anti vitamines k sont les
vitamines k en injection (intramusculaire ou
intraveineuse). C'est efficace en 3 à 5 heures.
 Pour inhiber l'action des anti vitamines k, on
peut passer en intraveineuse des PPSB
(Fraction coagulante de plasma) en urgence
(saignements).
 Antidote : vitamine K, PPSB.
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 Education du patient.
 Le patient doit partir avec un certain nombre
d'informations.
 Prendre le traitement tous les jours à la même heure.
 Le TP et l'INR doivent être fait tous les mois au
même laboratoire.
 Avoir toujours des médicaments d'avance.
 En cas d'oubli, ne jamais consommer de
médicaments contenant de l'aspirine, ni ses dérivés.
Cela va potentialiser l'action des anticoagulants.
Prendre de préférence du paracétamol.
 Le patient doit être informé du risque hémorragique.

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 - Gingivorragie.
 - Urines rouges.
 - Sang dans les sels.
 Il doit sortir en sachant faire un pansement compressif.
 Le prévenir qu'il y a des activités dangereuses
(bricolage).
 Il doit porter sur lui une carte (remise à sa sortie)
indiquant qu'il est sous anticoagulants.
 Il doit éviter de manger des aliments contenant des
vitamines k (épinards, chou, persil).
 Il doit toujours prévenir son dentiste. Le cardiologue
décidera de la suite à donner en cas d'extraction.
 Il doit toujours informer un nouveau médecin ou le
chirurgien qui doit l'opérer.
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 Ne pas prendre de médicaments sans avis médical.
 Nécessité d'un suivi.
 Rappels de ce que doit savoir une infirmière.
 Penser à comprimer le point de ponction veineux( 2 à 3
minutes).
 Pas d'intramusculaire chez ces patients.
 Ne jamais donner de médicament sans prescription.
 Avant une artériographie ou une coronarographie, le
patient doit être anticoagulé (en cardiologie). Prélever un
TP (la veille et le matin).
 En cas d'extraction dentaire (ou de petite chirurgie) se
conformer au protocole du service.
 Si le patient doit avoir un choc électrique, un TP doit être
prélevés le matin et la veille.
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 MERCI

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